Besarnya tarif retribusi pada Pusat Kesehatan Masyarakat ditetapkan sebagai berikut:
a.Rawat Jdan dan Rawat Inap: NO. JEMS PEIAYANAN KETERANGAN I. RA\I'AT JAI^AN
l.Pemeriksaan (Rawat Jnlqn) a- Dokter Spesialis 15.OOO
b.Dolrter Umum/Gigi ro.ooo
c.Perawat/Bidan 5.OOO 2, Konsultasi a- Dokcr Spesinlig 10.000
b.Dolcter Umum/Gigi 3.OOO
c.Sanitasi/Gizi/Antar Foli 2.000
d.Pelayanan Obat Racikan 2.OOO
e.Pelayanan Penambahan Alr dan Racikan _ padaSirupKering l.ooo
3.TindaI@D Fofi Gigi
a.Pencabutan Gigi Susu 8.OOO per 1 giei
b.Pencaburen Gigi Per@an€rr 15.OOO per l ciAi
c.Pencebutan Gigi dengan Komplikqsi 25.OOO
d.Tambalan Gigi Sementara 10.ooo per 1 lobang
e.Tambalan Gigi Tetap 20.oN per I lobaag
f.Buang Karang Gigi 10.ooo per sektan
g.Perawatan Abses r5.oo0
h.Koretase Soket 20.ooo
i.Jahitan 10.ooo
4.Tindakan Foli KIA/KB
a.Pasang/Cabut Inplant 100.ooo
b.Pasang/Cabut IUD 100.ooo
c.Suntik KB r5.ooo
d.PiI KB 2.NO
e.Suntik Calon ftugantin ( TT ) 3.OOO
f.Konseling Calon Pengantin 5.OOO
u.RAWAT INAP/KAMAR BERSAUN 1.. Peracatan Ferhci (Akonodasi) 25.OOO diluar m.aksn
2.Visite Dolder Umum lo.ooo per visite/pasien
3.Visite Dokter Spesinlis 1s.fix) per visite/pasien
4.Asuhan Keperauratan 10.000 perhari
5.Pemakaian Oksigen 2.500 per liter/jam 6, Tindakan Kqrerawatao dgn Kolaborasi 5.OOO p€rtindakaD khusus
7.Pemeriksaan ANC 25.OOO
8.Pemeriksaan PNC 25.OOO
9.Pemeriksaan IVA 25.OOO td 7
b.Unit Gawat Darurat:
c.Tindakan Medik:
10.Papsnear 100.fix)
11.IGio 150.000
12.Persalinan Nornsl t.000.ooo
13.Persalinan densan Fenyulit 1.250.O0O
14.Kuretase 500.ooo NO. JEMS PELAYANAN KETERANGAN Pemeriksaan
a.Pemeriksaan Dolrter 10.ooo
b.Pemeriksaan Perawat/Bidan 5.OOO [- Asuhan Keperawatan 7.OOO NO. JEMS PEI"AYAT,IAN KETERANGAI! I Pasang Infuse ro.ooo
2.Iepas Infuse 5.OOO
3.Injeksi 5.OOO
4.Pasang Kateter 10.000
5.Irpas Kateter 5.000 6 Ilre*sing lerlra 10.ooo
7.Hecting Luka 1 - 5 Jahitaa 25.000
8.Hecting Luka 6 - 10 Jahitan 45.000
9.Hectlng Luka Lebih dari 10 (Perjahitan) 5.OOO
10.Buka Hechting/Jahitan 5.OOO tt Ganti Verban ro.ooo 12, lncisiAbses<3cm 20-ooo 13 locisiAbses>3cm 30.ooo
14.OperasiTumorJinak < 3 cm 100.ooo
15.Operasi Ttrmor Jinak > 3 cm 150.OOO
16.Incisi Hordeulum /I(halasion 60.o(x) t7. Angkat Ptyrigium 100.o00
18.AngfuatVeruca (himer) 20.ooo per buah l9 Angkat Tlrmbal (Clavus) 50.ooo 20 Sirkumcisi /Iftitan 150.OOO 2t Repair Daun Telinga 50.o00
22.Ekstraksi Cerumen hop 25.000
23.Ekstraksi Batu Uretra 150.000
24.filnpuresi Jqri Tangan/ Kaki roo.ooo perJafl
25.Resu gitasi Kardiopulmoaalr/ R"IP 75.OOO
26.Pasang Eudotraktreal Tube 60.000
27.Pasang dan Irpas NGT 25.OOO
24.Melakuken l.avement 50.000 /fl/
29.Melakukan Vena Seksi 150.OOO
30.Angkat BendaAsing Tanpa Peoyulit 25.OOO
31.Angkat B€nda Asing Deogan Penyulit so.ooo
32.Penanganan Keracrruan 100.ux)
33.Ekstraksi Kuku 40.ooo
34.Rosser Plasty 40.000
35.Pasang Spelk 20.000
36.Pasang Gips 60.ooo
37.Reposisi Luxasio Mandiblla 40.o00
38.Fiksasi Fraldur Clavicula 50.(xx) 39 Tin.lik 10.ooo
40.Pgnangpnen Epista}sis 5.OOO
41.Femasangan Orofaringeal Airnray 5.OOO
42.Penanganan Gigitan Hewan 50.ooo
43.Nebulizer 30.oo0
44.Penanganan Awal Luka Bskar 30.000
45.Pemberian Okiigpn ro.ooo di luar harga oksigen
46.Observasi Per Jnm 10.ooo
d.Pemeriksaan Laboratorium: NO. JEMSPEI,AYANAN KETERANGAN I Medical Check Up (MCII) 150.OOO
2.Hb 10.000
3.Darah Rutin 35.000
4.Darah kngfup so.ooo
5.Golongan Darah 10.ooo
6.LED/BBS 10.ooo
7.Aogka Eritrosit 10.ooo
8.Angka Troobosit ro.ooo
9.Aogka lrulosit l5.ooo
10.Hitung Jenis kukosit 15.OOO
11.Widal 25.000 12, Malarie 10.000
13.Mikrofilaria t0.000
14.Hematolait 10.000
15.Makroskopis Urine 5.fiX)
16.Milroslcopis Urine 10.ooo L7 Protien Uriae 10.000
18.Reduksi Urine 10.000
19.Bilirubine Urine lo.oo0
20.Urine Narkoba 50.0q) Peritem Narkotik
21.Test Urine Kehnmilan 10.ooo 22_ Sputum BfA 10.ooo 23- Hanzen BTA lo.ooo
24.Pewarnean Grem 10.ooo o
25.Pemeriksean Jamur (KOH/NaCL ) 10.000
26.Malaosl<opis Feces 5.OOO 27- Milaoskopis Feces 10.ooo
28.Gula Darah r5.ooo
29.Kolesterol 25.OOO
30.Triglicerida 25.000
31.sc,oT/SGPT 25.000
32.Asam Urat r5.ooo
33.Ureum 30.ooo
34.IGeatinin 30.ooo
35.Dengue RDT Ns I 60.ooo
36.Ig G, Ig M Dengue 65.000
37.Hbs Ag RDT 65.0q)
38.Sifilis RDT 45.OOO
39.HIV RDT 65.000
40.Chikungunya RDT 60.000 4l- Ig G, Ig M Thipoid 65.OOO
42.Melaria RDT 40.ooo
43.Mictoalbuminuria 120.OOO
44.HBAIc 160.fi)o NO. JEMS PEU\YANAN KETERANGAN t Radiologi Foto Polos 70.ooo 2 EKG 25.000
3.USG 60.000
4.Dopler 20.ooo
5.qrc 25.OOO
e.Pemeriksaan Penunjang l,ainnya:
f.PelayananMedico-Legal: NO. JEMS PELAYANAN KETERANGAN 1 Surat Keterangan Kesehatan
a.Pelqiar 5.000 b, Umum 15.OOO
c.CaloD Fengantin (l Pasang) 20.000
2.PemerikssaD Kesehatan Haji 50.ooo
3.Pembuatan Visum et Reverhrm (luar) a Korban Hidup 30.000
b.Korban Meninggal 100.ooo
c.Ke TemFat lGjedian Ferkera 100.ooo /( .10-
g.Jasa Ambulance dan Mobil Jenazah:
h.Pelayanan Kesehatan h.rskesmas di Luar Jam Kerja:
i.Pelayanan Kesehatan Gratis:
j.Jasa l"ayanan 1ainnya: NO JEMS PELAYANAN KETERANGAN 1 A.abulpnce Rrskesams lGliliag di Darat a $nmFai dengan 1O krn loo.fix) sdh termasuk BBM
b.Per I(m selrnju-txya 3.OOO NO. JEMS PEI,AYAI{Ai,I KETERANGAN
1.Dolcter Spesialis 15.OOO
2.DokerUmum 10.ooo
3.Bidan/Perawat 5.000 Usaha IGsehatan Sekolah (UKS) / anak sekolah pada saat hari dan jam sekolah Pos Pel,ayanan Terpadu (POSYANDU) Pos Pembina Terpadu (POSBINDU) Pos Upalra Kesehatan l(erja (pOS UKK) Feaghuni Rumah Tahaaan Pos Kesehatan Pesqaten (POSKESTREN) PengobataD Daerah Terpencil Pengobatan Kesehatan di Daerah eks penderita Kusta td . 11- Pasal II Peraturan Daeratr ini mulai berlaku pada tanggat 01 Mei 2019. Agar setiap orang mengetatruinya, memerintahkan pengundangan Perahrran Daeratr ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Tapin. Ditetapkan di Rantau ?019 Diundangkan di Rantau pada tanggal 19 Meret zo79 IGBUPATEN TAPIN, KABUPATEN TAPIN TAHUN 2Ol9 NOMOR oa NOREG PERATURAN DAERAII KABUPATEN TAPIN PROVINSI KALIMAN'TAI{ SEI"ATAN : ( 26 /20l9l tanggal J9 hl{aret l;:-P1t