Laboratorium Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 dapat digunakan sebagai lahan praktik siswa dan mahasiswa serta konsultasi dokter. TAMBAHANLEMBARANDAERAH KABUPATENTEGAL NOMOR Pasal II Cukup Jelas Pasall Cukup Jelas II. PASAL DEMI PASAL I. UMUM Bahwa dengan ditetapkannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah, Daerah berwenang untuk melakukan pungutan sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada orang pribadi atau Badan di Kabupaten Tegal. Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah sebagai salah satu jenis Retribusi jasa Umum, merupakan salah satu sumber pendapatan daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah. Berkenaan dengan itu, dalam rangka sinkronisasi Peraturan Perundang-undangan di Kabupaten Tegal, perlu mengubah Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 5 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Kesehatan dan Retribusi Pelayanan Kesehatan agar dalam pengaturannya tidak saling tumpang tindih maupun bersimpangan dengan peraturan perundang-undangan lainnya baik peraturan perundang-undangan di tingkat pusat maupun peraturan perundang-undangan di tingkat daerah. PERUBAHAN ATAS PERATURANDAERAH KABUPATENTEGAL NOMOR 5 TAHUN 2011 TENTANG PENYELENGGARAANKESEHATAN DAN RETRIBUSI PELAYANANKESEHATAN TENTANG PERATURANDAERAH KABUPATENTEGAL NOMOR ( fa TAHUN 2020 PENJELASAN ATAS No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3
a.Keperluan sekolah/ pelajar dan mahasiswa. 5.000,-
b.Keperluan pekerjaan 10.000,-
c.Keperluan Asuransi/keperluan lain 15.000,-
d.Keperluan calon mempelai 20.000,-
e.Keperluan calon jemaah haji tahap satu 20.000,-
3.Tindakan Umum
a.Suntik 5.000,-
b.Incisi Abces Kecil (diameter <5 cm) 30.000,-
c.Incisi Abces Besar (diameter >5 cm) 35.000,-
d.Pengambilan Benda Asing 20.000,-
e.Pengambilan Benda Asing dengan penyulit 40.000,-
f.Tindakan Tindik Bayi 20.000,-
g.lrigasi telinga 20.000,-
h.Perawatan luka bakar kurang dari 10% tanpa 30.000,- komplikasi
1.Tindakan jahit Iuka 1- 5 jahitan 30.000,- J. Tindakan jahit Iuka 6 - 10 jahatan 40.000,-
k.Tindakan jahit Iuka > 10 jahitan 55.000,-
1.Bukajahitan 10.000,-
m.Tindakan pemasangan inf us (tidak termasuk 15.000,- bahan dan obat)
n.Tindakan vena seksi (tidak termasuk bahan dan obat) 30.000,-
0.Tindakan pemasangan halon kateter (tidak termasuk bahan dan obat) 20.000,-
p.Lavemen 40.000,-
q.Tindakan perban rensel (tidak termasuk bahan dan obat) 30.000,-
r.Ekstraksi kuku 40.000,-
s.Tindakan terhadap hordiolun (timbil) 45.000,-
t.Pengambilan atherom/ ganglion/ lipoma/ veruca 65.000,-
u.Pengambilan serumen 20.000,-
v.Khitan 150.000,-
w.Tindakan pemasangan bidai/ spalk 30.000,-
x.Pertolongan persalinan normal oleh dokter (tidak termasuk bahan dan obat) 350.000,- A. PUSKESMAS TARIF PELAYANANKESEHATAN LAMPIRAN PERATURANDAERAH KABUPATENTEGAL NOMOR ( ,b TAHUN 2020 TENTANGPERUBAHANATAS PERATURANDAERAH KABUPATENTEGAL NMOR 5 TAHUN 2011 TENTANGPENYELENGGARAANKESEHATANDAN RETRIBUSI PELAYANANKESEHATAN No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3
y.Pertolongan persalinan normal oleh bidan (tidak termasuk bahan dan obat) 250.000,-
z.Persalinan dengan penyulit (tidak termasuk bahan dan obat ) 400.000,-
a.Pertolongan abortus dengan indikasi medis oleh 350.000,- dokter bb. Amputasi ringan (tidak termasuk bahan dan obat) 100.000,- cc. Vasektomi (bukan program) 200.000,- aa. Pemasangan norplan (bukan program, tidak 50.000,- termasuk bahan dan obat) bb.Pencabutan norplan (bukan program, tidak 60.000,- termasuk bahan dan obat) cc. Pencabutan norplan dengan penyulit (bukan 70.000,- program tidak termasuk bahan dan obat) dd. KB suntik (tidak termasuk bahan dan obat) 5.000,- hh. Pemasangan IUD (tidak termasuk bahan dan obat) 60.000,-
11.Pencabutan IUD 60.000,- JJ. Pencabutan IUD dengan penyulit 70.000,- kk. Pemeriksaan IMS 20.000,-
11.Pemasangan inf us umbilical (tidak termasuk 50.000,- bahan dan obat) mm.Pemasangan selang son de lam bung (tidak 40.000,- termasuk bahan dan obat) JJ. Pleura pungsi (tidak tennasuk bahan & obat) 150.000,-
4.Tinclakan I perawatan kesehatan gigi clan mulut
a.Pembersihan karang gigi per zetting 15.000,-
b.Perawatan radang gusi per zetting 10.000,-
c.Pertolongan sederhana (memasang Broogkroon dsb) 15.000,-
d.Tumpatan Amalgam/Silikat 20.000,-
e.Tumpatan Sementara 10.000,-
f.Perawatan Syaraf per gigi/kunjungan 10.000,-
g.Pencabutan Gigi Sulung tanpa suntikan 15.000,-
h.Pencabutan Gigi Sulung dengan suntikan 20.000,-
i.Pencabutan Gigi Tetap tanpa komplikasi 25.000,- J. Pencabutan Gigi Tetap dengan komplikasi 35.000,-
k.Incisi Abses 20.000,-
1.Tumpatan Komposit/Glasslonomer/Fuji/ ART 25.000,-
5.Tinclakan medis operatif spesialistik (tanpa bahan clan obat) a.Kecil 1) Elektif 200.000,- 2) Cito 250.000,- b.Sedang 1) Elektif 500.000,- 2) Cito 600.000,-
c.Besar 1) Elektif 700.000,- 2) Cito 900.000,- No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3 d.Canggih 1) Elektif 1.300.000,- 2) Cito 1.750.000
6.Rawat Kunjungan 20.000
7.Pelayanan Rawat lnap
a.Bangsal Anak per hari 40.000,- b.Bangsal umum per hari 40.000,-
c.Bangsal persalinan per hari 40.000,- d.Bangsal Neonatal per hari 30.000,-
e.Visite dokter per hari per orang 10.000,-
f.Visit dokter spesialis per hari per orang 25.000,-
g.Asuhan keperawatan 5.000,-
8.Konsultasi I Pemeriksaan Kesehatan Dokter Spesialis 25.000,-
9.Pemeriksaan I Tindakan I Pemakaian alat Penunjang lain
a.Radiologi (tidak termasuk bahan dan film) 15.000,-
b.USG ( ultra Sonografi) tidak termasuk bahan 25.000,-
c.EKG ( Elektro Kardiografi) tidak termasuk bahan 20.000,-
d.Refraksi mata 15.000,-
e.Doppler 10.000,-
f.Spyrometer 15.000,-
g.Nebulizer setiap kali pemakaian (tidak termasuk bahan) 20.000,-
h.Oksigen setiap kali pemakaian (tidak termasuk bahan) 10.000,-
i.Inkubator per hari 15.000,-
j.Blue Light 15.000,-
10.Visum Et Repartum
a.Visum et repartum (hidup) 25.000,-
b.Visum et repartum (mati) visum luar 40.000,-
11.Pemanfaatan Mobil Puskesmas Keliling
a.Penggunaan mobil puskesmas keliling sampai jarak 5 km (pulang pergi) dikenakan bahan bakar premium 10 ltr.
b.Penggunaan mobil puskesmas keliling dengan 5.000,- jarak lebih dari 5 km dikenakan biaya tambahan per km.
c.Biaya tunggu mobil puskesmas keliling sampai 5.000,- dengan satu jam & setiap satu jam berikutnya di kenakan biava tambahan.
d.Biaya untuk seorang petugas paramedis 25.000,-
e.Biaya untuk seorang sopir 20.000,-
12.Pengawasan kesehatan lingkungan kerja (lnspeksi 15.000,- Sanitasi)
13.Pemeriksaan Produk lndustri Rumah Tangga (PIRT) 50.000,-
14.Pemeriksaan Lalk Sehat
a.Untuk TIU /I 50.000,- No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3
15.Pemeriksaan laboratorium klinik (penunjang diagnostik)
a.Hematologi 1) Hematologi lengkap Automatic 25.000,- 2) Hematologi lengkap Manual 20.000,- 3) Hemoglobin 5.000,- 4) Lekosit 5.000,- 5) Hitung jenis Leukosit 7.500,- 6) Laju Endap Darah (LED) 5.000,- 7) Eritrosit 6.000,- 8) Trombosit 7.500,- 9) Waktu pendarahan 5.500,- 10) Waktu pembekuan 5.500,- 11) Hematokrit 7.500,- 12) Retikulosit 7.500,-
b.Kimia Klinik 1) Glukosa Puasa 14.000,- 2) Gukosa Sewaktu 14.000,- 3) Glukosa 2 jam PP 14.000,-
c.Lemak 1) Cholesterol 17.000,- 2) Trigliserida 20.000,- 3) Cholesterol HDL 19.000,- 4) Cholesterol LDL 22.000,-
d.Fungsi Ginjal 1) Ureum 15.000,- 2) Kretinin 17.000,- 3) Asam Urat 20.000,-
e.Fungsi Hati 1) SGPT 17.000,- 2) SGOT 17.000,- 3) Bilirubin total 15.000,- 4) BIL direk dan indirek 30.000,- 5) Total Protein 15.000,- 6) Albumin dan Globulin 18.000,-
r.Fungsi Jantung 1) SGOT 17.000,- 2) CPK 51.000,- 3) CKMB 51.000,- 4) LDH 28.000,-
g.Serologi 1) Widal ( 3 typhi) 30.000,- 2) VDRL 25.000,- h.Urine 1) Urin Lengkap 15.000,- 50.000,-! b. Untuk TPMM No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3
1.Pemeriksaan Sampel Air Secara Bakteriologi
a.MPN Coliform 40.000
b.MPN E. Coli 45.000
c.ALT 30.000
d.E. Coli 50.000
e.Salmonella 30.000
f.Vibrio Cholera 55.000
g.Staphyllococcus aureus 30.000
h.Streptococcus 30.000
i.Kapang & Khamir 45.000
j.Shigella 30.000
2.Pemeriksaan Sampel Air Secara Fisika a.Suhu 5.000 b.Bau 5.000
c.Rasa 5.000
d.Warna 7.000 B. LABORATORIUMKESEHATAN No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3 4) Glukosa 8.000,- 5) Bilirubin 8.000,- 6) Sedimen 8.000,-
i.Pemeriksaan Khusus Feces - 1) Pemeriksaan Feces Ru tin 14.000,- 2) Bensidin 14.000,-
j.Pemeriksaan Khusus - 1) BTA 14.000,- 2) BTA SPS 29.000,- 3) Trikhomonas 14.000,- 4) Kandida 14.000,-
k.Imunologi - 1) HBsAg (ITC) 29.000,- 2) IgG+ Igm Anti DHF 116.500,- 3) Anti Hbs 25.500,-
1.Lain - Lain - 1) Malaria 8.000,- 2) Golongan darah + Rhesus 10.000,- 3) Narkoba 56.500,- 4) Gambaran darah tepi 36.500,- 5) Tes kehamilan 10.000,- 8.000,-3) Protein 8.000,-2) Urin Rutin I I No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3
g.Zat Terapung 5.000
h.Kejernihan 5.000
i.TSS 12.000
j.Salinitas 10.000
3.Pemeriksaan Sampel Air Secara Kimia
a.Alumunium (Al) 30.000
b.Amoniak 25.000
c.Arsen (Ar) 31.000
d.Besi (Fe) 25.000
e.BOD 5 hari 30.000
f.COD 30.000
z.Cupprum 35.000
h.Flourida 35.000
i.Kesadahan (CaC03) 15.000
j.Klorida (Cl) 20.000
k.Kromium 30.000
1.Mangaan (Mn) 20.000
m.Nitrat (N03) 41.000
n.Nitrit (N02) 25.000
o.02 terlarut 15.000
p.pH 5.000
q.Phosphat (P04) 25.000
r.Sianida (CN) 40.000
s.Sisa Chlor 40.000
t.Sulfat (S04) 50.000
u.Zat Orzanik (KMn04) 25.000
4.Pemeriksaan Sampel Tanah/ Sayuran Secara Parasit Telur ca cine:I parasi t 20.000
5.Pemeriksaan Sampel Makanan Secara Bakteriologi
a.MPN Coliform 40.000
b.MPN E.coli 45.000
c.ALT 30.000
d.E. Coli 50.000
e.Salmonella 30.000
f.Vibrio Cholera 55.000
g.Staphylococcus aureus 30.000
h.Kapang & Khamir 45.000
i.Shigella 30.000
j.KLB Makanan/Minuman 355.000
k.KLB Makanan/Minuman 355.000
6.Pemeriksaan Sampel Makanan Secara Kimia
a.Formalin 40.000 5.000f. TDS 5.000 I e. Kekeruhan No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3
e.Pengawet 50.000
f.Asam salisilat 50.000
g.Asam Benzoat 50.000 h.Boraks 30.000
i.Pewarna 45.000
i.Rhodamin B 45.000
k.Methanil Yellow 45.000
1.Auramin 45.000
7.Pemeriksaan Sampel Darah Secara Toksikologi Cholinesterase 40.000
8.Pemeriksaan Sampel Darah Secara Kimia Klinik
a.Glukosa Darah sewaktu 25.000
b.Glukosa Darah Puasa 25.000
c.Glukosa Darah 2 Jam PP 25.000
d.Cholesterol Total 30.000
e.Trigliserida 25.000
f.HDL-Cholesterol 35.000
g.LDL-Cholesterol 50.000
h.Asam Urat 25.000
i.Ureum 30.000 _i. Kreatinin 30.000
k.SGOT 30.000
1.SGPT 30.000
m.Bilirubin Total 30.000
n.Bilirubin Direk 30.000
o.Bilirubin Indirek 30.000
9.Pemeriksaan Sampel Darah Secara Hematolod
a.Hemoglobin 15.000
b.Darah lengkap Analyzer 55.000
c.LED [Laiu Endap Darah) 20.000
d.Golongan Darah 15.000
e.Pemeriksaan Malaria 25.000
10.Pemeriksaan Sampel Darah Secara Serologi Widal 35.000
11.Pemeriksaan Sampel Urine Secara Klinis
a.Urine Lengkap 34.500
b.Tes Kehamilan 20.000
12.Pemeriksaan Sampel Udara/Lantai/Ruang Secara Bakteriologi a.ALT 30.000
b.Kuman pathogen 195.000
13.Pemeriksaan Sampel Udara/Lantai/Ruang Secara Fisika
b.Pemanis 50.000
c.Siklamat 50.000
d.Sakarin 50.000 f UM! AZIZAH BUPATITEGJ Q_ No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3
d.Kebisingan 15.000
e.Partikel debu 40.000
14.Pemeriksaan Mikroskopis BTA 30.000
15.Pemeriksaan Narkoba
a.3 parameter 150.000
b.6 parameter 225.000
16.Lahan praktik
a.Praktik siswa (per hari) 20.000
b.Praktik mahasiswa (per mahasiswa per hari) 25.000
17.Konsultasi dokter 15.000 a.Suhu 5.000
b.Kelembaban 10.000
c.Pencahavaan 10.000