DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Temanggung Nomor 1 Tahun 2026

Nomor: 1
Tahun: 2026
Ditetapkan: 2 Maret 2026
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 8

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Daerah ini mengatur tentang perubahan ayat (2) Pasal 11, perubahan ayat (2) huruf a Pasal 26, perubahan ayat (1) Pasal 67, perubahan ayat (2) huruf a dan ayat (3) Pasal 75, penyisipan ayat (1a) Pasal 112, perubahan ayat (2) Pasal 112, penghapusan ayat (4) Pasal 118, perubahan Lampiran I, Lampiran II dan Lampiran III.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa sehubungan dengan perkembangan yang tidak sesuai dengan kepentingan umum dan kebijakan fiskal nasional, maka Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu ditinjau kembali;
c.bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 99 Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah serta menindaklanjuti hasil evaluasi Kementerian Keuangan dan Kementerian Dalam Negeri atas Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu mengubah Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2026 tentang Penyesuaian Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2026 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 7153);
4.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
5.Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2023 tentang Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6867);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
7.Peraturan Daerah Kabupaten Temanggung Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Temanggung Tahun 2023 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Temanggung Nomor 161); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG dan BUPATI TEMANGGUNG MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Temanggung Tahun 2023 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Temanggung Nomor 161), diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan ayat (2) Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 11

(1)Tarif PBB-P2 ditetapkan sebesar:
1. a.0,1% (nol koma satu persen) per tahun untuk NJOP sampai dengan Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah); dan
2. b.0,2% (nol koma dua persen) per tahun untuk NJOP di atas Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).
(2)Khusus bagi lahan produksi pangan dan ternak, tarif PBB- P2 ditetapkan sebesar:
1. a.0,075% (nol koma nol tujuh lima persen) per tahun untuk NJOP sampai dengan Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah); dan
2. b.0,09% (nol koma nol sembilan persen) per tahun untuk NJOP di atas Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).
  1. 2.Ketentuan ayat (2) huruf a Pasal 26 diubah, sehingga Pasal 26 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 26

(1)Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 huruf a meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh:
1. a.Restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum; dan
2. b.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penyerahan Makanan dan/atau Minuman:
1. a.dengan peredaran usaha/omset di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan;
2. b.dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman; atau
3. c.dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman.
  1. 3.Ketentuan ayat (1) Pasal 67 diubah, sehingga Pasal 67 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 67

(1)Hasil penerimaan Opsen PKB dialokasikan paling sedikit 20% (dua puluh persen) untuk pembangunan dan/atau pemeliharaan jalan serta peningkatan moda dan sarana transportasi umum.
(2)Hasil penerimaan PBJT atas Tenaga Listrik dialokasikan paling sedikit 10% (sepuluh persen) untuk penyediaan penerangan jalan umum.
(3)Kegiatan penyediaan penerangan jalan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi penyediaan dan pemeliharaan infrastruktur penerangan jalan umum serta pembayaran biaya atas konsumsi Tenaga Listrik untuk penerangan jalan umum.
(4)Hasil penerimaan PAT dialokasikan paling sedikit 10% (sepuluh persen) untuk pencegahan, penanggulangan, dan pemulihan pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan hidup dalam Daerah yang berdampak terhadap kualitas dan kuantitas air tanah, meliputi:
1. a.penanaman pohon;
2. b.pembuatan lubang atau sumur resapan;
3. c.pelestarian hutan atau pepohonan; dan
4. d.pengelolaan limbah.
  1. 4.Ketentuan ayat (2) huruf a dan ayat (3) Pasal 75 diubah, sehingga Pasal 75 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 75

(1)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk menyelenggarakan jasa yang bersangkutan.
(2)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum ditetapkan dengan ketentuan:
1. a.Pelayanan kesehatan dihitung atas komponen biaya yang dikeluarkan dalam menghasilkan layanan kesehatan diantaranya sarana prasarana kesehatan, jasa pelayanan, dan bahan medis/bahan habis pakai;
2. b.pelayanan kebersihan dihitung atas komponen biaya yang dikeluarkan dalam menghasilkan layanan kebersihan diantaranya sarana prasarana kebersihan, petugas kebersihan, asuransi, dan pajak kendaraan bermotor;
3. c.pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur menurut zona parkir, jenis kendaraan, frekuensi, dan waktu penggunaan tempat parkir; dan
4. d.pelayanan pasar dihitung atas komponen biaya yang dikeluarkan dalam menghasilkan layanan pasar diantaranya biaya pemeliharaan pasar, keamanan, kebersihan, dan petugas pasar.
(3)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan kesehatan yang dikenakan atas pasien dengan lembaga penjamin layanan kesehatan, dihitung atas komponen biaya yang dikeluarkan dalam menghasilkan layanan kesehatan meliputi sarana prasarana kesehatan, jasa pelayanan, dan bahan medis/bahan habis pakai dengan berpedoman pada perjanjian kerja sama dengan lembaga penjamin.

5.Di antara ayat (1) dan (2) Pasal 112 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (1a), serta ketentuan ayat (2) Pasal 112 diubah, sehingga Pasal 112 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 112

(1)Pemerintah Daerah dan Pemerintah Provinsi melaksanakan sinergi dalam rangka optimalisasi penerimaan Pajak dan Opsen Pajak atas:
1. a.PKB dan Opsen PKB; dan
2. b.BBNKB dan Opsen BBNKB.
(1a)Sinergi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa sinergi pendanaan untuk biaya yang muncul dalam Pemungutan PKB, Opsen PKB, BBNKB, Opsen BBNKB, atau bentuk sinergi lainnya.
(2)Sinergi antara Pemerintah Daerah dan Pemerintah Provinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

6.Ketentuan ayat (4) Pasal 118 dihapus, sehingga Pasal 118 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 118

(1)Wajib Pajak yang tidak melaksanakan kewajiban pelaporan SPTPD dikenakan sanksi administratif berupa denda.
(2)Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan SPTPD sebesar Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah) untuk setiap SPTPD.
(3)Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dikenakan jika Wajib Pajak mengalami keadaan kahar (force majeure).
(4)Kriteria kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yaitu:
1. a.bencana alam;
2. b.kebakaran;
3. c.kerusuhan massal atau huru-hara;
4. d.wabah penyakit; dan/atau
5. e.dihapus.
  1. 7.Ketentuan Lampiran I Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  2. 8.Ketentuan Lampiran II Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  3. 9.Ketentuan Lampiran III Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Temanggung. Ditetapkan di Temanggung pada tanggal 2 Maret 2026 BUPATI TEMANGGUNG, ttd. AGUS SETYAWAN Diundangkan di Temanggung pada tanggal 2 Maret 2026 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG, ttd. TRI WINARNO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG TAHUN 2026 NOMOR 1 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG, PROVINSI JAWA TENGAH: (1-26/2026) PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG NOMOR 1 TAHUN 2026 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan, Pemerintah Kabupaten Temanggung selaku daerah otonom mempunyai hak dan kewajiban mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahannya. Pajak Daerah dan Retribusi Daerah merupakan salah satu sumber pendapatan asli daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah. Pajak Daerah adalah kontribusi wajib kepada Daerah yang terutang oleh orang pribadi atau badan yang bersifat memaksa berdasarkan peraturan perundang-undangan, dengan tidak mendapatkan imbalan secara langsung dan digunakan untuk keperluan Daerah bagi sebesar-besarnya kemakmuran rakyat. Sedangkan Retribusi Daerah adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. Pemerintah Kabupaten Temanggung telah menetapkan Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagai dasar pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah di Daerah. Berdasarkan Pasal 99 ayat (2) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah, Kementerian Dalam Negeri melakukan evaluasi atas Peraturan Daerah tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Daerah serta telah berlaku untuk menguji kesesuaian antara Peraturan Daerah dimaksud dengan kepentingan umum, ketentuan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, dan kebijakan fiskal nasional. Pengaturan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu dilakukan evaluasi seiring dengan perkembangan waktu. Evaluasi atas pengaturan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah meliputi penyesuaian atas perkembangan peraturan perundang-undangan lain, penambahan objek Retribusi Daerah, dan peninjauan tarif Retribusi Daerah yang sudah tidak relevan. Atas hal tersebut, perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diperlukan sebagai dasar hukum agar pelayanan kepada masyarakat menjadi lebih optimal serta pendapatan asli daerah dapat meningkat. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG NOMOR 191 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG NOMOR 1 TAHUN 2026 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. PELAYANAN KESEHATAN A. PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I. TARIF RAWAT JALAN
  4. 1.LAYANAN DOKTER SARANA PELAYANAN 1 Dokter Umum/ Dokter Gigi Pertindakan 5.000 25.000 30.000 2 Dokter Umum VIP/ Dokter Gigi Pertindakan 5.000 30.000 35.000 3 Dokter Spesialis Pertindakan 5.000 45.000 50.000 4 Dokter Spesialis konsultan/Sub Spesialis Pertindakan 5.000 50.000 55.000 5 Dokter Spesialis VIP Pertindakan 5.000 70.000 75.000 6 Dokter Spesialis Konsultan VIP Pertindakan 5.000 90.000 95.000
  5. 2.TARIF VAKSIN SARANA PELAYANAN 1 Influenza Pertindakan 5.000 43.000 48.000 2 Miningitis Pertindakan 65.000 43.000 108.000 3 Paket Meningitis dan Influenza Pertindakan 65.000 43.000 108.000 II. TARIF RAWAT GAWAT DARURAT
  6. 1.LAYANAN DOKTER A. TARIF LAYANAN DI IGD SARANA PELAYANAN 1 Dokter Umum / Dokter Gigi Pertindakan 5.000 30.000 35.000 2 Konsul Dokter Spesialis Pertindakan 5.000 55.000 60.000 3 Konsul Dokter Sub Spesialis Pertindakan 5.000 65.000 70.000 JASA(Rp) TARIF RETRIBUSI JASA UMUM NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN JASA(Rp) JUMLAH NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN JUMLAH ( Rp) JASA(Rp) NO SATUAN JUMLAHKATEGORI PELAYANAN B. TARIF LAYANAN KONSUL LEWAT TELEPON BAIK IGD DAN RAWAT INAP SARANA PELAYANAN 1 Dokter Spesialis Pertindakan 5.000 30.000 35.000 2 Konsul Dokter Sub Spesialis Pertindakan 5.000 40.000 45.000 III. TARIF RAWAT INAP
  7. 1.LAYANAN RAWAT INAP A. TARIF RUANG RAWAT INAP SARANA PELAYANAN 1 Kelas III Perhari 83.000 33.000 116.000 2 Kelas II Perhari 143.000 33.000 176.000 3 Kelas I Perhari 163.000 33.000 196.000 4 Kelas VIP Perhari 368.000 33.000 401.000 5 Kelas VVIP Perhari 593.000 33.000 626.000 6 Kelas President Suite Perhari 838.000 33.000 871.000 7 Bayi Sehat Perhari 83.000 33.000 116.000 8 Rehabilitasi Napza Perhari 63.000 33.000 96.000 9 Transit IGD Perhari 143.000 33.000 176.000 10 Unit Stroke Perhari 143.000 33.000 176.000 B. LAYANAN DOKTER, VISITE, KONSULTASI DAN RAWAT BERSAMA SARANA PELAYANAN 1 Dokter Umum Pertindakan 5.000 25.000 30.000 2 Dokter Umum Rehabilitasi Napza Pertindakan 5.000 15.000 20.000 3 Dokter Spesialis Pertindakan 5.000 40.000 45.000 4 Dokter Spesialis Rehabilitasi Napza Pertindakan 5.000 25.000 30.000 5 Dokter Spesialis Konsultan Pertindakan 5.000 50.000 55.000
  8. 2.LAYANAN RAWAT HCU A. AKOMODASI DAN JASA PENGELOLA SARANA PELAYANAN 1 HCU Perhari 298.000 55.000 353.000
  9. 3.LAYANAN RAWAT INTENSIF A. AKOMODASI DAN JASA PENGELOLA SARANA PELAYANAN 1 Ruang Intensif Perhari 398.000 65.000 463.000 JASA(Rp) NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN JUMLAH ( Rp) NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA(Rp) JUMLAH ( Rp) JASA(Rp) JASA(Rp) JUMLAH ( Rp) NO SATUAN JUMLAH ( Rp)KATEGORI PELAYANAN JASA(Rp) NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN KATEGORI PELAYANAN SATUAN JUMLAH ( Rp)NO B. LAYANAN DOKTER : VISITE, KONSULTASI DAN RAWAT BERSAMA SARANA PELAYANAN 1 Dokter Umum Intensif Pertindakan 5.000 30.000 35.000 2 Dokter Spesialis Intensif Pertindakan 5.000 75.000 80.000 3 Dokter Spesialis Konsultan Intensif Pertindakan 5.000 100.000 105.000
  10. 4.KONSULTASI PENGELOLAAN PASIEN SARANA PELAYANAN 1 Kelolaan Perawat Pertindakan 5.000 30.000 35.000 2 Kelolaan Dokter Pertindakan 5.000 40.000 45.000 IV. PENUNJANG
  11. 1.TARIF PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK SARANA PELAYANAN 1 HEMATOLOGI Retikulosit Perpemeriksaan 5.000 22.500 27.500 Hitung Jenis Manual Perpemeriksaan 10.000 30.000 40.000 Total Limfosit Count Perpemeriksaan 10.000 30.000 40.000 Total Eosinophil Count Perpemeriksaan 10.000 30.000 40.000 Faeces Konsentrat Perpemeriksaan 5.000 45.000 50.000 Pengecatan Perpemeriksaan 10.000 45.000 55.000 Analisa Sperma Perpemeriksaan 15.000 45.000 60.000 Darah Malaria Perpemeriksaan 10.000 57.000 67.000 Darah Filariasis Perpemeriksaan 10.000 57.000 67.000 Morfologi darah tepi Perpemeriksaan 10.000 75.000 85.000 I/T Ratio Perpemeriksaan 10.000 75.000 85.000 Pembacaan bone marrow punksi Perpemeriksaan 30.000 240.000 270.000 Golongan Darah ABO Perpemeriksaan 3.000 5.000 8.000 Golongan Darah ABO & RH Perpemeriksaan 3.800 5.000 8.800 Laju endap darah Perpemeriksaan 5.000 5.000 10.000 CD4 Perpemeriksaan 5.000 15.000 20.000 Darah rutin Perpemeriksaan 10.000 15.000 25.000 Darah Lengkap (Hem. Analyz) Perpemeriksaan 10.000 15.000 25.000 INR Perpemeriksaan 10.000 15.000 25.000 Clothing Time (CT) / Bleeding Time (BT) Perpemeriksaan 4.000 24.000 28.000 PT dan APTT Perpemeriksaan 10.000 15.000 25.000 2 FUNGSI HATI Protein Total Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 Albumin Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 Bilirubin Total Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 Bilirubin Indirek Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 AST ( SGOT ) Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 ALT ( SGPT ) Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 JUMLAH ( Rp)NO SATUAN JASA(Rp) KATEGORI PELAYANAN JASA(Rp) NO SATUAN JUMLAH ( Rp) SATUAN JASA(Rp) JUMLAH ( Rp)JENIS PELAYANANNO JENIS PELAYANAN ALP2S Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 3 FUNGSI GINJAL Ureum Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 Creatinin Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 Asam Urat Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 4 PROFIL LIPID Cholesterol Total Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 Trigliserida Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 Cholesterol HDL (Direct) Perpemeriksaan 10.000 8.000 18.000 5 METABOLISME GULA Gula darah puasa Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 Gula darah 2 jam PP Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 Gula Darah Sewaktu Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 6 DIET GLUKOSA Hb A 1c Perpemeriksaan 26.600 21.000 47.600 7 ENZIM JANTUNG CKMB Perpemeriksaan 18.000 10.000 28.000 Troponin Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 BNP Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 8 METABOLISME BESI Ferritin Perpemeriksaan 30.000 50.000 80.000 9 LAIN-LAIN PH Ketuban Perpemeriksaan 4.000 6.000 10.000 Tindakan Pengambilan Swab Perpemeriksaan - 25.000 25.000 CRP ( C-Reactive Protein ) Perpemeriksaan 20.000 20.000 40.000 Analisa Hb Perpemeriksaan 30.000 30.000 60.000 Analisa Gas Darah (BGA) Perpemeriksaan 50.000 15.000 65.000 Pemeriksaan BNP Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 D-D Mer Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 Pemeriksaan RT-PCR Perpemeriksaan 15.000 40.000 55.000 Pemeriksaan Sampel Swab PCR RS lain Perpemeriksaan 15.000 40.000 55.000 Paket Darah Lengkap, Ureum, Creatinin Perpemeriksaan 18.000 31.000 49.000 Perpemeriksaan 38.000 71.000 109.000 Paket Darah Lengkap, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT Perpemeriksaan 26.000 47.000 73.000 Lepra Perpemeriksaan 4.000 12.000 16.000 HIV Inpres Perpemeriksaan 5.000 15.000 20.000 BTA Perpemeriksaan 4.000 12.000 16.000 CD4 Inpres Perpemeriksaan 5.000 15.000 20.000 Pembuatan PRP (Platelet Rich Plasma) Perpemeriksaan 30.000 100.000 130.000 Tes Alkohol Perpemeriksaan 20.000 15.000 35.000 Syphilis Inpres Perpemeriksaan 5.000 15.000 20.000 10 ELEKTROLIT Kalium, Natrium, Clorida (paket) Perpemeriksaan 20.000 15.000 35.000 11 PEMERIKSAAN THYPOID Antigen widal O + H Perpemeriksaan 4.000 8.000 12.000 12 PEMERIKSAAN FESES Feses Rutin Perpemeriksaan 3.000 10.000 13.000 13 URIN ANALISA Urin Lengkap Perpemeriksaan 3.000 12.000 15.000 Urin makroskopis Perpemeriksaan 2.000 5.000 7.000 Urin Esbach Perpemeriksaan 5.000 10.000 15.000 Paket Darah Lengkap, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT, Asam Urat, Kolesterol, Trigliserid 14 FERTILITAS HCG Pregnancy TEST Perpemeriksaan 3.000 10.000 13.000 Analisa Sperma Perpemeriksaan 15.000 150.000 165.000 15 NARKOBA N1P Perpemeriksaan 14.000 10.000 24.000 N3P Perpemeriksaan 14.000 10.000 24.000 N6P Perpemeriksaan 14.000 10.000 24.000 16 PEMERIKSAAN HEPATITIS HBsAg Perpemeriksaan 14.000 10.000 24.000 HCV Perpemeriksaan 20.000 15.000 35.000 HAV Ig M / Ig M Perpemeriksaan 70.000 20.000 90.000 17 PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI dan SERULOGI CD4 Perpemeriksaan 5.000 15.000 20.000 Viral Load INPRES Perpemeriksaan 5.000 15.000 20.000 HIV Perpemeriksaan 10.000 15.000 25.000 Antibodi Syphilis ( TPHA ) Perpemeriksaan 12.000 15.000 27.000 Dengue Ig G / Ig M Perpemeriksaan 36.000 10.000 46.000 Chikungunya Ig M Perpemeriksaan 41.000 15.000 56.000 Antigen NS I Perpemeriksaan 50.000 10.000 60.000 18 MIKROBIOLOGI Kultur Non darah Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 Kultur Darah Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 Pemeriksaan Swab Perpemeriksaan 15.000 40.000 55.000 19 SARANA ALAT TCM Tes Cepat Molekuler (TCM) Perpemeriksaan 10.000 15.000 25.000 20 CARDIAC MARKER Troponin Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 21 THYROID T3 Perpemeriksaan 20.000 20.000 40.000 T4 Perpemeriksaan 20.000 20.000 40.000 TSH3 Perpemeriksaan 30.000 20.000 50.000 22 LAIN-LAIN Swab PCR Covid-19 Perpemeriksaan 15.000 110.000 125.000 Swab Antigen Perpemeriksaan 10.000 39.500 49.500 Fibrinogen Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 23 TARIF LABORAT RUJUKAN Perpemeriksaan - 5.000 5.000
  12. 2.TARIF PENGEMASAN SPESIMEN SARANA PELAYANAN 1 Pengemasan Spesimen Perpemeriksaan 20.000 10.000 30.000
  13. 3.TARIF PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI SARANA PELAYANAN 1 SITOLOGI Hapusan vagina Perpemeriksaan 10.000 73.000 83.000 Sitologi (spuntum etfusi pleura asites) Perpemeriksaan 14.000 100.000 114.000 Sitologi Urine Serial 3X Perpemeriksaan 17.000 180.000 197.000 JASA(Rp) JUMLAH ( Rp)KATEGORI PELAYANAN KATEGORI PELAYANAN SATUAN NO SATUAN JASA(Rp) JUMLAH ( Rp) NO FNAB (slide) Perpemeriksaan 20.000 194.000 214.000 Sitologi dengan blok Perpemeriksaan 25.000 203.000 228.000 Paket hormonal Perpemeriksaan 40.000 254.000 294.000 FNAB dengan tindakan Perpemeriksaan 20.000 320.000 340.000 2 JARINGAN - Histopatologi < 2 cm (kecil) Perpemeriksaan 25.000 155.000 180.000 Histopatologi 2-8 cm (sedang) Perpemeriksaan 35.000 173.000 208.000 Biopsi Esof Gaster Colon (1-2 botol) Perpemeriksaan 25.000 203.000 228.000 Histopatologi > 8 cm (besar) Perpemeriksaan 40.000 220.000 260.000 VC (Vries Coupe/Frozen Section) jaringan Kecil Perpemeriksaan 50.000 281.000 331.000 Biopsi Esof Gaster Colon (3-4 botol) Perpemeriksaan 35.000 305.000 340.000 Histopatologi Radikalitas Perpemeriksaan 80.000 272.000 352.000 VC (Vries Coupe/Frozen Section) Jaringan Besar Perpemeriksaan 60.000 336.000 396.000 3 LAIN-LAIN - CRP (C-Reactive Protein) Perpemeriksaan 20.000 20.000 40.000 Peminjaman Blok / Preparat Perpemeriksaan 20.000 36.000 56.000 Pemeriksaan BNP Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 Pemeriksaan HB V-VL Perpemeriksaan 50.000 25.000 75.000 CD15 Perpemeriksaan 90.000 120.000 210.000 CD30 Perpemeriksaan 90.000 120.000 210.000 CD117 Perpemeriksaan 90.000 120.000 210.000 Konsultasi Slide Perpemeriksaan 10.000 205.000 215.000 DOG1 Perpemeriksaan 105.000 140.000 245.000 ROSE Perpemeriksaan 258.000 212.000 470.000 AJH dengan Panduan USG Perpemeriksaan 258.000 212.000 470.000 Tarif IHK paket lengkap "Limfoma" Perpemeriksaan 327.000 450.000 777.000 Tarif IHK paket lengkap "Breast Carcinoma" Perpemeriksaan 327.000 450.000 777.000 Tarif IHK paket "Breast Carcinoma" tanpa Ki67 Perpemeriksaan 327.000 450.000 777.000 Pemeriksaan jaringan dari luar RSUD Temanggung (blok parafin dan preparat slide) 1 cassette Perpemeriksaan 38.000 32.000 70.000 2-3 cassete Perpemeriksaan 66.000 64.000 130.000 4-6 cassete Perpemeriksaan 66.000 84.000 150.000 7-10 cassete (>10 cassete kelebihannya ditambah tarif percassete) Perpemeriksaan 64.000 96.000 160.000 Pemeriksaan sitologi dari luar RSUD Temanggung - Slide apusan (per 1 slide) Perpemeriksaan 12.600 10.400 23.000 Cell Block Perpemeriksaan 36.000 40.000 76.000
  14. 4.TARIF PELAYANAN BANK DARAH SARANA PELAYANAN 1 Pemeriksaan Direct Coombs Test (DCT) Perpemeriksaan 17.000 15.000 32.000 2 Pemeriksaan Crossmatch Pertindakan 17.000 15.000 32.000 3 BPPD PMI Luar Kota Perkantong 22.000 15.000 37.000 4 Pelayanan Darah PMI Rujukan Pertindakan 22.000 15.000 37.000 5 Pemberian darah bayi dengan volume kecil Perkantong 20.000 20.000 40.000 6 BPPD PRC Leucodepleted PMI Temanggung Perkantong 20.000 30.000 50.000 7 Phlebotomi Pertindakan 20.000 80.000 100.000 NO JASA(Rp) KATEGORI PELAYANAN SATUAN JUMLAH ( Rp)
  15. 5.TARIF PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIOLOGI INTERVENSI A. TARIF PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIOLOGI INTERVENSI REGULER SARANA PELAYANAN 1 Foto Cranium AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 2 Foto Cranium Tangensial Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 3 Foto Os. Nasal Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 4 Foto Zygomaticum Arc. Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 5 Foto Mandibula Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 6 Foto Mastoid Perpemeriksaan 50.000 45.000 95.000 7 Foto Temporo Mandibular Joint Perpemeriksaan 50.000 45.000 95.000 8 Foto Sinus Paranasal Perpemeriksaan 50.000 45.000 95.000 9 Foto vertebra Cervical AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 10 Foto vertebra Cervical Obl Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 11 Foto vertebra Thoracal AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 12 Foto vertebra Thoracal Oblique Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 13 Foto vertebra Thoracolumbal AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 14 Foto vertebra Lumbal AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 15 Foto vertebra Lumbosacral AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 16 Foto vertebra Sacrum AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 17 Foto Clavicula Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 18 Foto Scapula Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 19 Foto Shoulder Joint/Bahu Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 20 Foto Humerus AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 21 Foto Artic Cubiti AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 22 Foto Antebrachii AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 23 Foto Wrist Joint AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 24 Foto Manus AP-obliqueique Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 25 Foto Manus AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 26 Foto Pelvis Oblique Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 27 Foto Pelvis Sonde Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 28 Foto Collum Femur AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 29 Foto Sympisis Pubis AP Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 30 Foto Femur AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 31 Foto Genu AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 32 Foto Patella Axial/Sky Lina Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 33 Foto Crucis AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 34 Foto Ankle AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 35 Foto Pedis AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 36 Foto Pedis AP-oblique Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 37 Foto Calcaneus Axial/Lateral Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 38 Foto Thorax AP Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 39 Foto Thorax PA Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 40 Foto Thorax Lateral Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 41 Foto Thorax Oblique Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 42 Foto Sternum AP-Lateral Perpemeriksaan 50.000 70.000 120.000 43 Foto Sternoclavicular Joint Ap Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 44 Foto Abdomen 1 Posisi Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 45 Foto Abdomen 2 posisi Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 JUMLAH ( Rp)NO JASA(Rp) KATEGORI PELAYANAN SATUAN 46 Foto Abdomen 3 Posisi Perpemeriksaan 75.000 125.000 200.000 47 Stitching (Vertebra de extremitas inferior) Perpemeriksaan 100.000 130.000 230.000 48 Babygram Perpemeriksaan 25.000 100.000 125.000 49 Foto BNO Sonde Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 50 Foto Panoramik Perpemeriksaan 25.000 65.000 90.000 51 Foto Cephalo Perpemeriksaan 25.000 65.000 90.000 52 Foto TMJ (Temporo Mandibular Joint) Perpemeriksaan 25.000 150.000 175.000 53 Foto Bone Survey Perpemeriksaan 100.000 175.000 275.000 54 Scoliosis Series Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 55 Adenoid Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 56 Bone Age Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 57 C-Arm Perpemeriksaan 100.000 200.000 300.000 58 Bone Densitimeter (BMD) Perpemeriksaan 400.000 500.000 900.000 59 Mammografi Perpemeriksaan 200.000 100.000 300.000 60 Foto Rontgen Waters Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 61 Perpemeriksaan 100.000 200.000 300.000 62 Scanogram Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 PEMERIKSAAN USG 63 USG Abdomen Atas Perpemeriksaan 50.000 150.000 200.000 64 USG Abdomen Bawah Perpemeriksaan 50.000 150.000 200.000 65 USG Whole Body Perpemeriksaan 60.000 200.000 260.000 66 USG Mamae Perpemeriksaan 60.000 200.000 260.000 67 USG Scrotum Perpemeriksaan 60.000 200.000 260.000 68 USG Leher/Tyroid Perpemeriksaan 60.000 200.000 260.000 69 USG Obsgyn Perpemeriksaan 20.000 80.000 100.000 70 USG Kepala Bayi Perpemeriksaan 60.000 160.000 220.000 71 USG Jantung (ECHO) Perpemeriksaan 60.000 230.000 290.000 72 USG MSK Perpemeriksaan 60.000 230.000 290.000 73 USG Colour Doppler Perpemeriksaan 60.000 250.000 310.000 74 USG 4 Dimensi Perpemeriksaan 60.000 250.000 310.000 75 USG Guiding Perpemeriksaan 25.000 50.000 75.000 FOTO DENGAN KONTRAS 76 Uretro-Cystografi Perpemeriksaan 125.000 220.000 345.000 77 Cystografi Perpemeriksaan 100.000 220.000 320.000 78 Fistulografi Perpemeriksaan 100.000 160.000 260.000 79 H.S.G Perpemeriksaan 100.000 300.000 400.000 80 Oesophagus Perpemeriksaan 125.000 260.000 385.000 81 O.M.D Perpemeriksaan 120.000 240.000 360.000 82 Colon-Inloop Perpemeriksaan 140.000 285.000 425.000 83 BNO-IVP Perpemeriksaan 140.000 285.000 425.000 84 Pemeriksaan Pelvis Sonde Perpemeriksaan 100.000 160.000 260.000 85 Lopografi Perpemeriksaan 140.000 240.000 380.000 86 Appendicogram Perpemeriksaan 50.000 90.000 140.000 CT SCAN NON KONTRAS 87 CT Scan Pelvis Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 88 CT Scan Orbita Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 89 CT Scan Sinus Paranasalis Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 90 CT. Scan Nasopharyxn Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 91 CT Urologi Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 92 CT Scan Oesogus Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 93 CT Scan Laring Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 CBCT 94 CT Scan Extremitas 3D Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 95 CT Scan Mandibula/Maxilla 3D Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 96 CT Scan Guiding/Biopsy Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 97 CT Scan Scapula Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 98 CT Scan Vertebrata + 3D Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 99 CT Scan Kepala Perpemeriksaan 300.000 375.000 675.000 100 CT Scan Abdomen Perpemeriksaan 350.000 425.000 775.000 101 CT Scan Thorax Perpemeriksaan 350.000 425.000 775.000 102 CT Kepala 3D Perpemeriksaan 300.000 425.000 725.000 103 CT Scan Colli Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 104 CT Scan Mastoid Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 105 CT scan shoulder Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 106 CT scan Clavicula Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 107 CT scan HIP Perpemeriksaan 200.000 350.000 550.000 108 CT scan thorax TTNA Perpemeriksaan 200.000 450.000 650.000 CT SCAN DENGAN KONTRAS KELOMPOK I 109 CT. Scan Pelvis dengan Kontras Perpemeriksaan 400.000 400.000 800.000 110 CT. Scan Orbita dengan Kontras Perpemeriksaan 400.000 400.000 800.000 111 CT. Scan Sinus Paranasalis dengan Kontras Perpemeriksaan 400.000 400.000 800.000 112 CT. Scan Nasopharyxn dengan Kontras Perpemeriksaan 400.000 400.000 800.000 113 CT. Scan Kepala dengan Kontras Perpemeriksaan 500.000 450.000 950.000 114 CT. Scan Vertebrata dengan Kontras Perpemeriksaan 400.000 400.000 800.000 115 CT Scan Urologi Kontras dengan Kontras Perpemeriksaan 400.000 400.000 800.000 116 CT Scan Extremitas dengan kontras Perpemeriksaan 400.000 400.000 800.000 CT SCAN DENGAN KONTRAS KELOMPOK II 117 CT. Scan Abdomen Atas / Bawah dengan Kontras Perpemeriksaan 500.000 600.000 1.100.000 118 CT. Scan Whole Abdomen dengan Kontras Perpemeriksaan 600.000 1.000.000 1.600.000 119 CT. Abdomen Tripase dengan Kontras Perpemeriksaan 600.000 1.100.000 1.700.000 120 CT. Scan Thorax dengan Kontras Perpemeriksaan 500.000 600.000 1.100.000 121 CT. Angiografi dengan Kontras Perpemeriksaan 600.000 1.000.000 1.600.000 122 CT. Scan Thorax TTNA dengan Kontras Perpemeriksaan 500.000 600.000 1.100.000 MRI 123 MRI Non Spinal Perpemeriksaan 400.000 450.000 850.000 124 MRI Spinal Perpemeriksaan 1.000.000 550.000 1.550.000 125 MRI Kontras Perpemeriksaan 600.000 1.000.000 1.600.000 SARANA PELAYANAN 1 ESWL Pertindakan 1.500.000 1.500.000 3.000.000
  16. 6.TARIF PELAYANAN PENILAIAN EXPERTISE RADIOLOGI SARANA PELAYANAN 1 Foto Cranium AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 2 Foto Cranium Tangensial Perexpertise 10.000 30.000 40.000 3 Foto Os. Nasal Perexpertise 10.000 30.000 40.000 4 Foto Zygomaticum Arc. Perexpertise 10.000 30.000 40.000 5 Foto Mandibula Perexpertise 10.000 30.000 40.000 6 Foto Mastoid Perexpertise 10.000 25.000 35.000 7 Foto Temporo Mandibular Joint Perexpertise 10.000 25.000 35.000 NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN JUMLAH ( Rp) JUMLAH ( Rp)NO JASA(Rp) KATEGORI PELAYANAN SATUAN JASA(Rp) 8 Foto Sinus Paranasal Perexpertise 10.000 25.000 35.000 9 Foto vertebra Cervical AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 10 Foto vertebra Cervical Obl Perexpertise 10.000 30.000 40.000 11 Foto vertebra Thoracal AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 12 Foto vertebra Thoracal Oblique Perexpertise 10.000 30.000 40.000 13 Foto vertebra Thoracallumbal AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 14 Foto vertebra Lumbal AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 15 Foto vertebra Lumbosacral AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 16 Foto vertebra Sacrum AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 17 Foto Clavicula Perexpertise 10.000 30.000 40.000 18 Foto Scapula Perexpertise 10.000 30.000 40.000 19 Foto Shoulder Joint/Bahu Perexpertise 10.000 30.000 40.000 20 Foto Humerus AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 21 Foto Artic Cubiti AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 22 Foto Antebrachii AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 23 Foto Wrist Joint AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 24 Foto Manus AP-obliqueique Perexpertise 10.000 50.000 60.000 25 Foto Manus AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 26 Foto Pelvis AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 27 Foto Pelvis Oblique Perexpertise 10.000 30.000 40.000 28 Foto Pelvis Sonde (2-3)x Perexpertise 10.000 55.000 65.000 29 Foto Collum Femur AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 30 Foto Sympisis Pubis AP Perexpertise 10.000 30.000 40.000 31 Foto Femur AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 32 Foto Genu AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 33 Foto Patella Axial/Sky Lina Perexpertise 10.000 50.000 60.000 34 Foto Crucis AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 35 Foto Ankle AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 36 Foto Pedis AP-Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 37 Foto Pedis Ap-Obl Perexpertise 10.000 50.000 60.000 38 Foto Calcaneus Axial/Lateral Perexpertise 10.000 50.000 60.000 39 Foto Thorax AP Perexpertise 10.000 30.000 40.000 40 Foto Thorax PA Perexpertise 10.000 30.000 40.000 41 Foto Thorax Lateral Perexpertise 10.000 30.000 40.000 42 Foto Thorax Oblique Perexpertise 10.000 30.000 40.000 43 Foto Sternum AP-Lateral Perexpertise 10.000 40.000 50.000 44 Foto Sternoclavicular Joint Ap Perexpertise 10.000 30.000 40.000 45 Foto Abdomen 1 Posisi Perexpertise 10.000 30.000 40.000 46 Foto Abdomen 2 posisi Perexpertise 10.000 55.000 65.000 47 Foto Abdomen 3 posisi Perexpertise 10.000 75.000 85.000 48 Perexpertise 10.000 80.000 90.000 49 Babygram Perexpertise 10.000 60.000 70.000 50 Foto BNO Sonde Perexpertise 10.000 30.000 40.000 51 Foto Panoramik Perexpertise 10.000 35.000 45.000 52 Foto Cephalo Perexpertise 10.000 35.000 45.000 53 Foto Bone Survey Perexpertise 10.000 80.000 90.000 54 Scoliosis Series Perexpertise 10.000 50.000 60.000 55 Adenoid Perexpertise 10.000 30.000 40.000 56 Bone Age Perexpertise 10.000 30.000 40.000 57 C-Arm Perexpertise - 50.000 50.000 58 Bone Densitimeter (BMD) Perexpertise 10.000 300.000 310.000 Stitching (Vertebra de extremitas inferior) 59 Mammografi Perexpertise 50.000 55.000 105.000 60 Foto Rontgen Waters Perexpertise 10.000 30.000 40.000 FOTO DENGAN KONTRAS 61 Uretro-Cystografi Perexpertise 30.000 120.000 150.000 62 Cystografi Perexpertise 30.000 120.000 150.000 63 Fistulografi Perexpertise 30.000 90.000 120.000 64 H.S.G Perexpertise 30.000 200.000 230.000 65 Oesophagus Perexpertise 30.000 140.000 170.000 66 O.M.D Perexpertise 30.000 130.000 160.000 67 Colon-Inloop Perexpertise 30.000 160.000 190.000 68 BNO-IVP Perexpertise 30.000 160.000 190.000 69 Radiologi Brio sonde/Pelvis Sonde Perexpertise 30.000 90.000 120.000 70 Lopografi Perexpertise 30.000 160.000 190.000 71 Appendicogram Perexpertise 30.000 50.000 80.000 CT SCAN NON KONTRAS 72 CT Scan Pelvis Perexpertise 30.000 200.000 230.000 73 CT Scan Orbita Perexpertise 30.000 200.000 230.000 74 CT Scan Sinus Paranasalis Perexpertise 30.000 200.000 230.000 75 CT. Scan Nasopharyxn Perexpertise 30.000 200.000 230.000 76 CT Urologi Perexpertise 30.000 200.000 230.000 77 CT Scan Oesogus Perexpertise 30.000 200.000 230.000 78 CT Scan Laring Perexpertise 30.000 200.000 230.000 79 CT Scan Extremitas 3D Perexpertise 30.000 200.000 230.000 80 CT Scan Mandibula/Maxilla 3D Perexpertise 30.000 200.000 230.000 81 CT Scan Guiding/Biopsy Perexpertise 30.000 200.000 230.000 82 CT Scan Scapula Perexpertise 30.000 200.000 230.000 83 CT Scan Vertebrata + 3D Perexpertise 30.000 200.000 230.000 84 CT Scan Kepala Perexpertise 30.000 200.000 230.000 85 CT Scan Abdomen Upper / Atas Perexpertise 30.000 250.000 280.000 86 CT Scan Abdomen Lower / Bawah Perexpertise 30.000 250.000 280.000 87 CT Scan Thorax Perexpertise 30.000 250.000 280.000 88 CT Scan Colli Perexpertise 30.000 200.000 230.000 89 CT Scan Mastoid Perexpertise 30.000 200.000 230.000 90 CT scan shoulder Perexpertise 30.000 200.000 230.000 91 CT scan Clavicula Perexpertise 30.000 200.000 230.000 92 CT scan HIP Perexpertise 30.000 200.000 230.000 93 CT scan thorax TTNA Perexpertise 30.000 200.000 230.000 CT SCAN DENGAN KONTRAS KELOMPOK I 94 CT. Scan Pelvis dengan Kontras Perexpertise 50.000 230.000 280.000 95 CT. Scan Orbita dengan Kontras Perexpertise 50.000 230.000 280.000 96 CT. Scan Sinus Paranasalis dengan Kontras Perexpertise 50.000 230.000 280.000 97 CT. Scan Nasopharyxn dengan Kontras Perexpertise 50.000 230.000 280.000 98 CT. Scan Kepala dengan Kontras Perexpertise 50.000 250.000 300.000 99 CT. Scan Vertebrata dengan Kontras Perexpertise 50.000 230.000 280.000 100 CT Scan Urologi Kontras dengan Kontras Perexpertise 50.000 230.000 280.000 101 CT Scan Extremitas dengan kontras Perexpertise 50.000 230.000 280.000 CT SCAN DENGAN KONTRAS KELOMPOK II 102 CT. Scan Abdomen Atas / Bawah dengan Kontras Perexpertise 50.000 350.000 400.000 103 CT. Scan Whole Abdomen dengan Kontras Perexpertise 50.000 600.000 650.000 104 CT. Abdomen Tripase dengan Kontras Perexpertise 50.000 650.000 700.000 105 CT. Scan Thorax dengan Kontras Perexpertise 50.000 350.000 400.000 106 CT. Angiografi dengan Kontras Perexpertise 50.000 600.000 650.000 107 Perexpertise 50.000 280.000 330.000 108 Perexpertise 50.000 400.000 450.000 109 Perexpertise 50.000 600.000 650.000
  17. 7.TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK SARANA PELAYANAN
6. a.KFR Assesmen Pertindakan 15.000 30.000 45.000 Konsultasi Komprehensif Pertindakan 15.000 30.000 45.000 Dryneedliing Pertindakan 50.000 100.000 150.000 Injeksi Into Muscle / Tendo Pertindakan 50.000 100.000 150.000 Injeksi Into Soft Tissue Pertindakan 50.000 100.000 150.000 Injeksi Into Joint (articular) Pertindakan 50.000 100.000 150.000 Aspirasi Sendi Pertindakan 50.000 100.000 150.000 Manipulasi Extrimitas Pertindakan 30.000 50.000 80.000 Manipulasi Odhesi Sendi Pertindakan 30.000 50.000 80.000 Manipulasi Spray aid Stretch Pertindakan 30.000 50.000 80.000 Manipulasi Myo Facial Relbose Pertindakan 30.000 50.000 80.000
7. b.Fisioterapi Sederhana Infrared Pertindakan 15.000 15.000 30.000 Parafin Bath Pertindakan 15.000 15.000 30.000 Cold Pack Pertindakan 15.000 15.000 30.000 Puley Pertindakan 15.000 15.000 30.000 Static Bycicle Pertindakan 15.000 15.000 30.000 Shoulder Wheel Pertindakan 15.000 15.000 30.000 Fisioterapi Sedang General Infra Red Pertindakan 20.000 20.000 40.000 Diathermi Pertindakan 20.000 20.000 40.000 Nebulizer Pertindakan 20.000 20.000 40.000 Quadriceps Benc Pertindakan 20.000 20.000 40.000 Pasif Exercise Pertindakan 20.000 20.000 40.000 Massage Pertindakan 20.000 20.000 40.000 Ultra Sound Therapi Pertindakan 20.000 20.000 40.000 Elektrical Traksi Pertindakan 20.000 20.000 40.000 Fisioterapi Canggih Manual Traksi Pertindakan 60.000 60.000 120.000 General Exercise Pertindakan 60.000 60.000 120.000 PNF Pertindakan 60.000 60.000 120.000 Terapi Manipulasi Pertindakan 60.000 60.000 120.000 MLDV Pertindakan 60.000 60.000 120.000
8. c.Assesment OT 15.000 30.000 45.000 Okupasi Terapi Sederhana PBM/Orgonomi Pertindakan 15.000 15.000 30.000 Vokasional Pertindakan 15.000 15.000 30.000 Okupasi Terapi Sedang Kongnitif Training Pertindakan 12.000 18.000 30.000 Relaxasi /Leasure Pertindakan 12.000 18.000 30.000 MRI MRI Non Spinal MRI Spinal MRI Kontras NO KATEGORI PELAYANAN JASA(Rp) JUMLAH ( Rp)SATUAN Okupasi Terapi Canggih Fungsional ADL/Produktivitas Pertindakan 20.000 20.000 40.000 Sensori Integrasi Pertindakan 20.000 20.000 40.000
9. d.Assesment TW 15.000 30.000 45.000 Terapi Wicana sederhana Gangguan Bahasa Pertindakan 12.000 14.000 26.000 Gangguan Bicara Pertindakan 12.000 14.000 26.000 Gangguan Irama/Kelancaran Pertindakan 12.000 14.000 26.000 Terapi Wicara Sedang Gangguan Menelan Pertindakan 15.000 15.000 30.000
  1. 8.TARIF PELAYANAN REHABILITASI NARKOBA SARANA PELAYANAN
  2. 1.Pertindakan 40.000 60.000 100.000
  3. 2.Pertindakan 10.000 40.000 50.000
  4. 3.Pertindakan 5.000 25.000 30.000
  5. 4.Pertindakan 5.000 25.000 30.000
  6. 9.LAYANAN GIZI SARANA PELAYANAN 1 Konsultasi Gizi Pertindakan 4.800 10.000 14.800
  7. 11.TARIF HEMODIALISIS SARANA PELAYANAN 1 Hemodialisis Paket Single Use Pertindakan 111.000 114.000 225.000
  8. 11.TARIF PELAYANAN KEMOTERAPI DAN RADIOTERAPI SARANA PELAYANAN 1 Kemoterapi Pertindakan 200.000 390.000 590.000 2 Pertindakan 25.000 50.000 75.000
  9. 12.TARIF PELAYANAN ENDOSCOPY DAN BRONCHOSCOPY SARANA PELAYANAN 1 Esofagosgastroskopi fleksibel Pertindakan 531.000 354.000 885.000 2 Gastroskopi Pertindakan 664.000 442.000 1.106.000 3 Duodenoskopi Pertindakan 664.000 442.000 1.106.000 4 Anuskopi Pertindakan 227.000 151.000 378.000 5 Sigmoidoskopi Pertindakan 314.000 208.000 522.000 6 Colonoskopi Pertindakan 607.000 404.000 1.011.000 7 Nasoparingoskopi fleksibel Pertindakan 180.000 120.000 300.000 JASA(Rp) JUMLAH ( Rp) JUMLAH ( Rp) JASA(Rp) KATEGORI PELAYANAN SATUAN JASA(Rp) JUMLAH ( Rp) NO SATUAN Assesmen awal dan penyusunan terapi Konseling adiksi rawat jalan Evaluasi Psikologis Intervensi Psikososial NO KATEGORI PELAYANAN KATEGORI PELAYANAN JASA(Rp) NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN Jasa Pelayanan Pencampuran Obat NO SATUAN JASA(Rp) JUMLAH ( Rp) JUMLAH ( Rp) NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN 8 Laringoskopi Pertindakan 180.000 120.000 300.000 9 Bronkoskopi fleksibel Pertindakan 724.000 483.000 1.207.000
  10. 13.TARIF FARMASI SARANA PELAYANAN 1 Layanan Obat Obat Racik ≤ 30 Pertindakan 1.500 1.500 3.000 Obat Racik > 30 Pertindakan 2.000 2.000 4.000 Obat Salep Pertindakan 1.500 1.500 3.000 2 Visite dan PTO Perpasien Perhari 5.000 15.000 20.000 3 Konseling obat Perpasien Perhari 5.000 10.000 15.000 4 Dispensing Steril Perpasien Perhari 2.000 20.000 22.000 V. LAYANAN LAIN
  11. 1.TARIF LAYANAN TUMBUH KEMBANG A. Paket Tumbuh Kembang SARANA PELAYANAN 1 Paket Tumbang Dasar Perpaket 30.000 110.000 140.000 B. Paket Tindakan Tumbuh Kembang SARANA PELAYANAN 1 Assement awal gangguan tumbuh kembang Pertindakan 15.000 30.000 45.000 2 Assement lanjutan gangguan tumbuh kembang Pertindakan 30.000 80.000 110.000 3 Konseling gangguan tumbuh kembang Pertindakan 30.000 80.000 110.000 4 Tes Cat Clams Pertindakan 20.000 30.000 50.000 5 M Chat R/F Pertindakan 20.000 60.000 80.000 6 Abbreviated conners rating scale Pertindakan 20.000 60.000 80.000 7 Autisme mental status examination Pertindakan 20.000 60.000 80.000 8 KMME/ TDD/ TDL/ Gangguan Belajar Pertindakan 20.000 30.000 50.000
  12. 2.TARIF ONE DAY CARE A. BAGIAN UROLOGI (RAWAT JALAN DI POLI) SARANA PELAYANAN 1 Meatotomi Pertindakan 153.000 503.000 656.000 2 Ext Tumor Spr, Fisial gen externa Pertindakan 103.000 303.000 406.000 3 Kouterisasi kondiloma Pertindakan 103.000 303.000 406.000 4 Biopsi tumor superfisial Pertindakan 103.000 403.000 506.000 5 Biopsi testis Pertindakan 103.000 403.000 506.000 6 Ekstrasi batu uretra dengan anestesi lokal Pertindakan 103.000 303.000 406.000 7 Pungsi Buli buli / sitotomi Pertindakan 103.000 303.000 406.000 8 Katerisasi businasi Pertindakan 103.000 153.000 256.000 9 MOP Pertindakan 150.000 250.000 400.000 JASA(Rp) JUMLAH ( Rp) NO JENIS LAYANAN SATUAN KATEGORI PELAYANAN JASA(Rp) JUMLAH ( Rp) JUMLAH ( Rp)JENIS LAYANAN JASA(Rp) TINDAKAN JASA(Rp) NO SATUAN JUMLAH ( Rp) NO SATUAN NO SATUAN 10 Pemasangan selang nefrostomi Pertindakan 103.000 153.000 256.000 11 Pelepasan selang nefrostomi Pertindakan 103.000 153.000 256.000 B. BEDAH UROLOGI (RAWAT JALAN DI IBS) SARANA PELAYANAN 1 sistoskopi Aff DJ Stent Pertindakan 103.000 303.000 406.000 C. BAGIAN MATA (RAWAT JALAN DI IBS) SARANA PELAYANAN 1 Reposisi iris Pertindakan 374.000 740.000 1.114.000 2 Hecting/repair palpebra/konjungtiva Pertindakan 394.000 740.000 1.134.000 3 Pachoemulsifikasi Pertindakan 1.129.000 1.994.000 3.123.000 4 SICS Pertindakan 414.000 780.000 1.194.000 5 Incisi dan kuretase abses Pertindakan 64.000 344.000 408.000 6 Tindakan Laser ND Yag Pertindakan 1.364.000 947.000 2.311.000 7 Insisi Hordeolum / Kalazion / Granoloma Mata Pertindakan 53.000 153.000 206.000 8 Eksisi / Ekstirpasi benjolan area mata Pertindakan 64.000 344.000 408.000 D. BAGIAN BEDAH (RAWAT JALAN DI IBS) SARANA PELAYANAN 1 Pemasangan AV Shunt Pertindakan 344.000 674.000 1.018.000 2 Pemasangan Double Lumen Pertindakan 344.000 674.000 1.018.000 E. BAGIAN BEDAH (RAWAT JALAN KHUSUS PASIEN UMUM DAN POLI VIP) SARANA PELAYANAN 1 Pungsi Hematoma Pertindakan 68.000 603.000 671.000 2 Extirpasi Lipoma Sederhana Pertindakan 68.000 603.000 671.000 3 Eksisi Papiloma Pertindakan 68.000 603.000 671.000 4 Eksisi Keloid Sederhana Pertindakan 68.000 603.000 671.000 5 Ekstirpasi Kista Pertindakan 68.000 603.000 671.000 6 Ekstirpasi Ganglion Sederhana Pertindakan 68.000 603.000 671.000 7 Sirkumsisi bius lokal Pertindakan 68.000 603.000 671.000 8 One Day Care Bedah Umum Pertindakan 48.000 353.000 401.000
  13. 3.TARIF KLINIK NYERI SARANA PELAYANAN 1 Injeksi Musculus Piriformis / ITBS Pertindakan 50.000 100.000 150.000 2 Injeksi Spine Pertindakan 50.000 200.000 250.000 3 Aspirasi cairan kista beker Pertindakan 50.000 100.000 150.000 4 Injeksi Intratendon Pertindakan 50.000 100.000 150.000 5 Injeksi Intra Artikuler Non Spine Pertindakan 50.000 100.000 150.000 6 Injeksi Saraf Tepi Pertindakan 50.000 100.000 150.000 NO TINDAKAN SATUAN JASA(Rp) JUMLAH ( Rp) NO SATUAN JUMLAH ( Rp)TINDAKAN JASA(Rp) NO TINDAKAN SATUAN JASA(Rp) JUMLAH ( Rp) NO TINDAKAN SATUAN JASA(Rp) SATUANNO TINDAKAN JUMLAH ( Rp) JUMLAH ( Rp) JASA(Rp) 7 Tindakan Radio Frekuensi Pertindakan 900.000 600.000 1.500.000 8 USG Guiding Pertindakan 25.000 50.000 75.000 9 C-ARM Guiding Pertindakan 100.000 200.000 300.000
  14. 4.TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN MEDICAL CHECK UP A. Pemeriksaan Dokter SARANA PELAYANAN Dokter Spesialis 1 Non Keperluan Asuransi Perpemeriksaan 10.000 50.000 60.000 Dokter Umum 2 Non Keperluan Asuransi Perpemeriksaan 10.000 25.000 35.000 B. Paket Medical Check Up 1 Perpaket 408.000 2 Perpaket 467.000 3 Perpaket 857.500 4 Perpaket 1.357.500 C. Medical Check Up di Luar Paket 1 Jasa Pelaksana MCU Pertindakan 20.000
  15. 5.TARIF HOME CARE SARANA PELAYANAN 1 Home care (pulang pergi sampai dengan 14 km ) Perkunjungan 40.500 52.500 93.000 2 Home care (pulang pergi lebih dari 14 km) Perkunjungan 60.500 52.500 113.000 NO SATUAN JUMLAH ( Rp) NO KEGIATAN SATUAN JENIS MCU JUMLAH ( Rp) JUMLAH ( Rp)NO SATUAN NO SATUANKEGIATAN JASA(Rp) JENIS MCU JUMLAH ( Rp) JASA(Rp) Bronze (hematologi rutin, GDP, Kolesterol total, Asam Urat, EKG, Rontgen Thorak, Dokter Penyakit Dalam) Silver (hematologi rutin, urin rutin, kimia darah, GDP, Gula 2 Jam PP, Kolesterol total, trigliserida, SGOT,SGPT, Bilirubin total, ureum kreatinin, Dokter Penyakit Dalam) Gold (hematologi rutin, urin rutin, kimia darah, GDP, Gula 2 Jam PP, Kolesterol total, trigliserida, SGOT,SGPT, Bilirubin total, ureum kreatinin, HDL, LDL, Asam Urat, HbsAg, EKG, Rontgen Thorak, Dokter Penyakit Dalam Dokter Spesialis Saraf) Platinum (hematologi rutin, urin rutin, kimia darah, GDP, Gula 2 Jam PP, Kolesterol total, trigliserida, SGOT,SGPT, Bilirubin total, ureum kreatinin, HDL, LDL, Asam Urat, HbsAg, EKG, Rontgen Thorak, Audiometri, Dokter Penyakit Dalam, Dokter Mata, Dokter THT, Dokter Spesialis Saraf, Dokter Gigi)
  16. 6.TARIF PEMULASARAAN JENAZAH SARANA PELAYANAN 1 Jasa Transit Jenazah Pertindakan 20.000 30.000 50.000 2 Pemulasaraan Jenazah bayi / anak Pertindakan 60.000 100.000 160.000 3 Penyimpanan Jenazah di freezer (Mortuary refrigerator) (per 24 jam) Per 24jam 300.000 50.000 350.000 4 Rekonstruksi -
10. a.1 s.d. 5 jahitan Pertindakan 50.000 75.000 125.000
11. b.6 s.d. 10 jahitan Pertindakan 50.000 100.000 150.000
12. c.lebih dari 10 jahitan Pertindakan 50.000 150.000 200.000 5 Penitipan Jenasah dikamar mayat per hari Perhari 60.000 - 60.000 6 Pemulasaraan diruang rawat inap Pertindakan 20.000 50.000 70.000 7 Pengawetan jenazah dikamar mayat dengan suntik formalin Pertindakan 100.000 300.000 400.000 8 Paket, Pemulasaraan jenazah muslim Perpaket 60.000 320.000 380.000 9 Paket, Pemulasaraan jenazah non muslim Perpaket 60.000 320.000 380.000 10 Pemulasaraan jenazah sebagian anggota tubuh (post amputasi) Perpaket 60.000 150.000 210.000
  1. 7.TARIF VISUM ET REPERTUM 1 Visum Luar Hidup Pertindakan 30.000 100.000 130.000 2 Visum Jenazah Pertindakan 60.000 140.000 200.000 3 Autopsi Pertindakan 300.000 800.000 1.100.000 8 TARIF PENDAMPING AMBULANS NO SOPIR PERAWAT DOKTER 37.500 37.500 57.500 1.875 1.875 2.875 37.500 1.875
  2. 9.TARIF TINDAKAN CODE BLUE SARANA PELAYANAN 1 Tindakan Code Blue Pertindakan 20.000 100.000 120.000 VI. LAYANAN TINDAKAN
  3. 1.LAYANAN TINDAKAN TARIF PELAYANAN TINDAKAN GAWAT DARURAT, POLIKLINIK, DAN RUANG PERAWATAN SARANA PELAYANAN A BAGIAN ANAK 1 Aff gift CTEV Pertindakan 100.000 200.000 300.000 2 Imunisasi Pertindakan 5.000 30.000 35.000 PELAYANAN JUMLAH ( Rp) KATEGORI PELAYANAN 1 Ambulans Tarif 10 Km pertama Penambahan per 1 Km diatas 10 km JASA (Rp) JUMLAH ( Rp)KATEGORI PELAYANAN JASA (Rp) NO NO NO SATUAN 2 Mobil jenazah Tarif 10 Km pertama Penambahan per 1 Km diatas 10 km SATUAN SATUAN NO JUMLAH ( Rp)KATEGORI PELAYANAN JASA (Rp) SARANAKATEGORI PELAYANAN JENIS PEMULASARAAN JUMLAH ( Rp)SATUAN 3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pertindakan 10.000 30.000 40.000 4 Injeksi intra cutan Pertindakan 22.000 80.000 102.000 5 Injeksi sub cutan Pertindakan 5.000 30.000 35.000 6 Irigasi Kandung Kemih Pertindakan 20.000 30.000 50.000 7 Lavement Pertindakan 20.000 30.000 50.000 8 Mauntox Test Pertindakan 5.000 30.000 35.000 9 Nebulizer Pertindakan 12.000 40.000 52.000 10 Pasang RT Pertindakan 20.000 30.000 50.000 11 Pemasangan ET Pertindakan 24.000 100.000 124.000 12 Pemberian Obat Suppositoria/Rectal Touche Pertindakan 12.000 30.000 42.000 13 Pemberian sonde via syringe pump Pertindakan 48.000 30.000 78.000 14 Penanganan epitaksis Pertindakan 22.000 80.000 102.000 15 Pengambilan sampel darah vena Pertindakan 10.000 30.000 40.000 16 Resusitasi Jantung Paru (RJP) Pertindakan 24.000 100.000 124.000 17 Tatalaksana hypo-hyperglykemi Pertindakan 20.000 30.000 50.000 18 Transfusi via syringe pump Pertindakan 40.000 10.000 50.000 19 Terapi Surfactan Pertindakan 450.000 300.000 750.000 20 Konseling Laktasi Pertindakan 20.000 80.000 100.000 21 Pemasangan Laktasi AID Pertindakan 20.000 30.000 50.000 B BAGIAN BEDAH 1 Angkat Batu di Meatus Eksterna Pertindakan 20.000 50.000 70.000 2 Aff Hecting > 5 Pertindakan 20.000 50.000 70.000 3 Aff Hecting 1-5 Pertindakan 20.000 30.000 50.000 4 Aspirasi Hematome Pertindakan 22.000 80.000 102.000 5 Dilatasi Phimosis Pertindakan 20.000 50.000 70.000 6 Eksisi Clavus Pertindakan 42.000 100.000 142.000 7 Ekstraksi Kuku Multipel Pertindakan 42.000 90.000 132.000 8 Ekstraksi Kuku Tunggal Pertindakan 20.000 50.000 70.000 9 Incisi Abses < 6 cm Pertindakan 40.000 50.000 90.000 10 Incisi Abses > 6 cm Pertindakan 50.000 100.000 150.000 11 Jahitan kulit > 5 Pertindakan 42.000 90.000 132.000 12 Jahitan Kulit 1-5 Pertindakan 42.000 50.000 92.000 13 Medikasi Besar (diameter lebih dari 10 cm/luka terkontaminasi) Pertindakan 33.000 83.000 116.000 14 Medikasi Kecil (luka bersih/1 s.d. 5 cm) Pertindakan 15.000 33.000 48.000 15 Medikasi Sedang (luka bersih 6 s.d. 10 cm) Pertindakan 23.000 53.000 76.000 16 Nekrotomi Pertindakan 20.000 50.000 70.000 17 Pasang/Buka Gips Sirkular Pertindakan 50.000 100.000 150.000 18 Reposisi sederhana dengan anastesi lokal Pertindakan 52.000 250.000 302.000 19 Tindakan Roser Plasty Pertindakan 52.000 250.000 302.000 20 Vena Seksi Pertindakan 70.000 200.000 270.000 21 Aff DC Pertindakan 20.000 30.000 50.000 22 Aff NGT Pertindakan 20.000 30.000 50.000 23 Perawatan Stoma Pertindakan 20.000 70.000 90.000 24 Strapping Pertindakan 40.000 100.000 140.000 25 Eksisi Soft tisue tumor Pertindakan 48.000 353.000 401.000 BAGIAN BEDAH ANAK 1 Perawatan Stoma Pertindakan 20.000 70.000 90.000 2 Tindakan Businasi Pertindakan 42.000 120.000 162.000 3 Aspirasi Hematome Pertindakan 22.000 80.000 102.000 4 Dilatasi Phimosis Pertindakan 20.000 50.000 70.000 5 Eksisi Clavus Pertindakan 42.000 100.000 142.000 6 Reposisi sederhana dengan anastesi lokal Pertindakan 52.000 250.000 302.000 7 Tindakan Roser Plasty Pertindakan 52.000 250.000 302.000 8 Vena Seksi Pertindakan 70.000 200.000 270.000 9 Pemeriksaan Fistule Pertindakan 42.000 120.000 162.000 C BAGIAN KULIT 1 Bedah Kimia TC4/Podofilm Pertindakan 20.000 80.000 100.000 2 Biopsi Pertindakan 12.000 80.000 92.000 3 Condiloma Accuminata Pertindakan 52.000 150.000 202.000 4 Eksterpasi Komedo Pertindakan 12.000 80.000 92.000 5 Guamlona Pyogenicem Pertindakan 52.000 150.000 202.000 6 Injeksi Intakutan Keloid Pertindakan 20.000 80.000 100.000 7 Injeksi Intra Muscula Pertindakan 10.000 30.000 40.000 8 Injeksi Intra Vena Pertindakan 10.000 30.000 40.000 9 Injeksi Kenacort/Keloid Pertindakan 20.000 80.000 100.000 10 Insisi Pertindakan 12.000 80.000 92.000 11 Kaustik Pertindakan 20.000 80.000 100.000 12 Kerotosi Seborclik Pertindakan 52.000 150.000 202.000 13 Laser CO2 Regio Kecil (< 5 titik ) Pertindakan 42.000 80.000 122.000 14 Laser CO2 Regio Luas (> 10 titik) Pertindakan 72.000 225.000 297.000 15 Laser CO2 Regio Sedang (5-10 titik) Pertindakan 72.000 150.000 222.000 16 Microdermabrasi Pertindakan 100.000 110.000 210.000 17 Nekrotomi Pertindakan 12.000 80.000 92.000 18 Siringoma Pertindakan 52.000 150.000 202.000 19 Skin Tag Pertindakan 52.000 150.000 202.000 20 Veruka Vulgaris Pertindakan 52.000 150.000 202.000 21 Tindakan facial Pertindakan 20.000 60.000 80.000 22 Tindakan facial serum Pertindakan 30.000 80.000 110.000 23 Peeling jerawat Pertindakan 30.000 120.000 150.000 24 Peeling rejuve Pertindakan 30.000 120.000 150.000 25 Injeksi Acne - Grade I (1-5 lesi) Pertindakan 20.000 60.000 80.000 - Grade II (6-10 lesi) Pertindakan 30.000 80.000 110.000 - Grade III (>10 lesi) Pertindakan 30.000 100.000 130.000 26 Dermapen Pertindakan 50.000 200.000 250.000 27 Skin booster Pertindakan 50.000 300.000 350.000 28 Injeksi botox Pertindakan 50.000 300.000 350.000 - BAHP per unit 30.000 29 Tindakan facial serum + LAT Pertindakan 70.000 80.000 150.000 30 Injeksi Intradermal Pertindakan 50.000 200.000 250.000 31 Tindakan IPL Pertindakan 100.000 250.000 350.000 32 Tindakan cauter Pertindakan 20.000 100.000 120.000 Catatan : D BAGIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 1 Pasang Pesarium Pertindakan 12.000 50.000 62.000 2 Pemberian MGSO4 Pertindakan 12.000 50.000 62.000 3 Vaginal Touche Pertindakan 12.000 50.000 62.000 4 Manual Plasenta Pertindakan 12.000 50.000 62.000 5 Pasang Laminaria/Folley Catheter Pertindakan 12.000 50.000 62.000 6 Douglas Punksi Pertindakan 22.000 50.000 72.000 BAHP tindakan injeksi acne, dermapen, skin booster, injeksi botox, dan injeksi intradermal diresepkan tersendiri sesuai kebutuhan 7 Inspeculo Pertindakan 12.000 30.000 42.000 8 Papsmear (Pengambilan Sekret) Pertindakan 12.000 80.000 92.000 9 Pasang/Angkat Implant/IUD Pertindakan 20.000 130.000 150.000 10 Konseling KB Pertindakan 20.000 80.000 100.000 11 USG Obsgyn Perpemeriksaan 20.000 80.000 100.000 12 USG Transvaginal Perpemeriksaan 60.000 150.000 210.000 13 USG 3D Perpemeriksaan 60.000 150.000 210.000 14 USG 4D Perpemeriksaan 70.000 250.000 320.000 E BAGIAN MATA 1 Biometri Pertindakan 37.500 75.000 112.500 2 Biomikroskopi Pertindakan 10.000 30.000 40.000 3 Eksoftalmometer Hertel Pertindakan 10.000 30.000 40.000 4 Ekstraksi Corpus Alienum Cornea/Conjungtiva Pertindakan 22.000 80.000 102.000 5 Ekstraksi Silia Trikhiasis Pertindakan 20.000 50.000 70.000 6 Epilasi Bulu Mata Pertindakan 20.000 50.000 70.000 7 Funduscopi Pertindakan 37.500 75.000 112.500 8 Irigasi Pertindakan 37.500 75.000 112.500 9 Ishihara Test Pertindakan 10.000 30.000 40.000 10 Kampimetri Pertindakan 10.000 30.000 40.000 11 Massase Pertindakan 13.000 33.000 46.000 12 Pemeriksaan Campusvisi Pertindakan 20.000 50.000 70.000 13 Pemeriksaan Fluorescin Pertindakan 10.000 30.000 40.000 14 Pemeriksaan Refraksi Pertindakan 10.000 30.000 40.000 15 Pemeriksaan Sudut Pertindakan 20.000 50.000 70.000 16 Penanganan Glaukoma Akut Pertindakan 10.000 30.000 40.000 17 Tonometri Kontak Pertindakan 10.000 30.000 40.000 18 Tonometri Non Kontak Pertindakan 15.000 30.000 45.000 19 Water Drinking Test Pertindakan 10.000 30.000 40.000 20 Pemeriksaan Dry eyes Pertindakan 20.000 50.000 70.000 F BAGIAN THT 1 Pungsi ot hematom & gibs Pertindakan 22.000 80.000 102.000 2 Buka Gibs Aurikula Pertindakan 12.000 40.000 52.000 3 Ear Telinga Pertindakan 12.000 40.000 52.000 4 Evakuasi Corpus Alienum Pertindakan 12.000 40.000 52.000 5 Evakuasi kholesteatoma eksterna Pertindakan 22.000 80.000 102.000 6 Evakuasi Serumen 1 Telinga Pertindakan 12.000 40.000 52.000 7 Evakuasi Serumen 2 Telinga Pertindakan 12.000 60.000 72.000 8 Injeksi Intra kutan keloid Pertindakan 22.000 80.000 102.000 9 Irigasi kavum nasi Pertindakan 22.000 80.000 102.000 10 Irigasi Telinga Pertindakan 12.000 40.000 52.000 11 Irigasi Sinus Pertindakan 42.000 80.000 122.000 12 Kack Pungsi Pertindakan 52.000 150.000 202.000 13 Melepas sinekia septum nasi Pertindakan 22.000 80.000 102.000 14 Melepas Tampon Belloq Pertindakan 22.000 80.000 102.000 15 Melepas Tampon Sinus Pertindakan 52.000 150.000 202.000 16 Parasintesis Pertindakan 22.000 80.000 102.000 17 Pasang Tampon hidung Anterior Pertindakan 22.000 80.000 102.000 18 Melepas Tampon Telinga Pertindakan 12.000 40.000 52.000 19 Pasang tampon telinga Pertindakan 12.000 40.000 52.000 20 Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga) Pertindakan 12.000 50.000 62.000 21 Pemasangan Tampon Belloq Pertindakan 52.000 150.000 202.000 22 Pemeriksaan Vestibulometri Pertindakan 42.000 80.000 122.000 23 Penanganan epistaksis Pertindakan 22.000 80.000 102.000 24 Perawatan kanul trachea Pertindakan 22.000 80.000 102.000 25 Prick Tes Alergy Pertindakan 52.000 150.000 202.000 26 Pungsi atau Insisi Abses Mastoid Pertindakan 52.000 150.000 202.000 27 Pungsi atau Insisi Abses Peritonsil Pertindakan 52.000 150.000 202.000 28 Pungsi atau Insisi Abses Sub Mandibula Pertindakan 52.000 150.000 202.000 29 Laringoscope rigid Pertindakan 50.000 150.000 200.000 G BAGIAN GIGI 1 Tindakan premedikasi Pertindakan 15.000 28.000 43.000 2 Cabut Gigi Anak (clorethil) Pertindakan 15.000 30.000 45.000 3 Cabut Gigi/Eksatraksi Pertindakan 22.000 45.000 67.000 4 Tumpatan sementara Pulp Cappig Pertindakan 20.000 40.000 60.000 Devitalisasi Pertindakan 20.000 40.000 60.000 Sterilisasi Pertindakan 20.000 40.000 60.000 Obsturasi Pertindakan 20.000 40.000 60.000 5 Tumpatan Permanen Amalgam Pertindakan 20.000 40.000 60.000 Glass ionomer Pertindakan 20.000 45.000 65.000 Komposit Pertindakan 30.000 50.000 80.000 6 Scalling/pembersihan karang gigi Pertindakan 25.000 50.000 75.000 7 Pengobatan radang /Trepanasi Pertindakan 20.000 41.000 61.000 8 Ekstraksi dengan komplikasi dan M3 Pertindakan 35.000 75.000 110.000 9 Ekstraksi gigi impaksi Pertindakan 50.000 150.000 200.000 10 Ekstirpasi mukokel, epulis Pertindakan 50.000 150.000 200.000 H BAGIAN GIGI & GIGI ANAK TINDAKAN 1 Spooling Pertindakan 20.000 25.000 45.000 2 Debridement post bedah minor Pertindakan 20.000 100.000 120.000 3 Reposisi rahang karena dislokasi Pertindakan 100.000 350.000 450.000 4 Dressing perawatan saluran akar Pertindakan 20.000 30.000 50.000 5 Reposisi gigi per gigi Pertindakan 600.000 1.500.000 2.100.000 6 Replantasi per gigi Pertindakan 900.000 2.000.000 2.900.000 7 Splinting per gigi Pertindakan 150.000 500.000 650.000 8 IDW / IMW / Rahang Pertindakan 900.000 2.500.000 3.400.000 9 Hecting per simpul Pertindakan 20.000 50.000 70.000 10 AFF Splinting per gigi Pertindakan 20.000 75.000 95.000 11 AFF IDW / IMW per rahang Pertindakan 100.000 300.000 400.000 12 Lepas bracket per rahang Pertindakan 20.000 75.000 95.000 13 Oklusal Adjusment Pertindakan 20.000 40.000 60.000 RINGAN / KECIL 1 Pencabutan gigi permanen anterior Pertindakan 20.000 35.000 55.000 2 Pencabutan gigi permanen posterior Pertindakan 20.000 50.000 70.000 3 Kuretage dry socket pasca pencabutan Pertindakan 20.000 125.000 145.000 4 Pencabutan gigi desidui anterior '2 Pertindakan 20.000 50.000 70.000 5 Pencabutan gigi desidui posterior '2 Pertindakan 20.000 75.000 95.000 6 Odontectomy ringan Pertindakan 100.000 500.000 600.000 7 Mukokel ( Ø 0-2mm ) Pertindakan 100.000 350.000 450.000 8 Operkulectomi ( gigi erupsi sempurna, operkulum menutup distal ) Pertindakan 90.000 150.000 240.000 9 Gingivectomy ( gingival enlargement pd interdental e.c karies kl II ) Pertindakan 90.000 150.000 240.000 10 Alveolectomy ( post pencabutan dg penyulit ) Pertindakan 50.000 80.000 130.000 11 Frenectomy ( frenulum tinggi 1/3 servico-incisal insisivus sentral ) Pertindakan 100.000 150.000 250.000 12 Ranula ( Ø 0-2mm ) Pertindakan 150.000 500.000 650.000 13 Insisi abses ( Ø 0-2mm dan atau gumboil ) Pertindakan 20.000 40.000 60.000 14 mukokel pada anak ( Ø 0-2mm ) Pertindakan 150.000 500.000 650.000 15 Penambalan gigi permanen anterior SIK Pertindakan 25.000 50.000 75.000 16 Penambalan gigi permanen anterior komposit Pertindakan 40.000 80.000 120.000 17 Penambalan gigi permanen posterior SIK Pertindakan 25.000 40.000 65.000 18 Penambalan gigi permanen posterior komposit Pertindakan 40.000 56.000 96.000 19 Fissure Sealant Pertindakan 40.000 40.000 80.000 20 Pulpektomi gigi permanen akar tunggal ( post traumatic ) Pertindakan 20.000 35.000 55.000 21 Pulpektomi gigi permanen akar ganda ( post traumatic ) Pertindakan 30.000 50.000 80.000 22 Pulpotomi gigi permanen akar tunggal Pertindakan 20.000 35.000 55.000 23 Pulpotomi gigi permanen akar ganda Pertindakan 30.000 50.000 80.000 24 Kuretage per regio ( kalkulus subgingiva grade I ) Pertindakan 30.000 35.000 65.000 25 Pemasangan drain ( < 5cm ) Pertindakan 20.000 50.000 70.000 26 Eksisi epulis ( melibatkan < 3 gigi) Pertindakan 100.000 300.000 400.000 27 Cetak model gigi per regio Pertindakan 50.000 50.000 100.000 28 Eksisi Mukokel Pertindakan 50.000 150.000 200.000 29 Operkulectomi Pertindakan 50.000 150.000 200.000 30 Gingivectomy Pertindakan 50.000 150.000 200.000 31 Alveolectomy Pertindakan 50.000 150.000 200.000 32 Frenectomy Pertindakan 50.000 150.000 200.000 33 Ranula Pertindakan 50.000 150.000 200.000 34 Insisi abses Pertindakan 40.000 100.000 140.000 SEDANG 1 Pencabutan gigi permanen anterior Pertindakan 20.000 40.000 60.000 2 Pencabutan gigi permanen posterior Pertindakan 20.000 50.000 70.000 3 Insisi abses ( Ø 2-5mm intra oral ) Pertindakan 20.000 50.000 70.000 4 Pencabutan gigi desidui anterior '`1 Pertindakan 25.000 60.000 85.000 5 Pencabutan gigi desidui posterior '1 Pertindakan 25.000 85.000 110.000 6 Odontectomy sedang Pertindakan 350.000 750.000 1.100.000 7 Mukokel ( Ø 2-5mm ) Pertindakan 150.000 400.000 550.000 8 Operkulectomi ( Operkulum > 1/2 jarak mesial - distal oklusal ) Pertindakan 100.000 175.000 275.000 9 Gingivectomy ( meibatkan 2-6 per rahang) Pertindakan 100.000 175.000 275.000 10 Alveolectomy ( post pencabutan melibatkan > 1 gigi ) Pertindakan 50.000 90.000 140.000 11 Frenectomy ( trenulum tinggi 1/3 servico-incisal insisivus sentral ) Pertindakan 100.000 175.000 275.000 12 Ranula ( Ø 2-5mm ) Pertindakan 150.000 750.000 900.000 13 mukokel pada anak ( Ø 2-5mm ) Pertindakan 150.000 600.000 750.000 14 Penambalan gigi permanen anterior SIK Pertindakan 30.000 60.000 90.000 15 Penambalan gigi permanen anterior komposit Pertindakan 40.000 90.000 130.000 16 Penambalan gigi permanen posterior SIK Pertindakan 30.000 50.000 80.000 17 Penambalan gigi permanen posterior komposit Pertindakan 40.000 70.000 110.000 18 Pulpektomi gigi permanen akar tunggal ( post abses ) Pertindakan 40.000 40.000 80.000 19 Pulpektomi gigi permanen akar ganda ( post abses ) Pertindakan 40.000 75.000 115.000 20 Pulpotomi gigi permanen akar tunggal Pertindakan 40.000 40.000 80.000 21 Pulpotomi gigi permanen akar ganda Pertindakan 40.000 75.000 115.000 22 Kuretage per regio ( kalkulus subgingiva grade II disertai luksasi '1) Pertindakan 30.000 40.000 70.000 23 Pemasangan drain ( 5-10 cm ) Pertindakan 30.000 60.000 90.000 24 Eksisi epulis ( melibatkan 3-6 gigi) Pertindakan 150.000 350.000 500.000 25 Pulpektomi gigi desidui akar tunggal Pertindakan 30.000 50.000 80.000 26 Pulpotomi gigi desidui akar tunggal Pertindakan 30.000 50.000 80.000 BERAT 1 Pencabutan gigi permanen anterior Pertindakan 25.000 45.000 70.000 2 Pencabutan gigi permanen posterior Pertindakan 25.000 55.000 80.000 3 Pencabutan gigi tambahan anterior Pertindakan 25.000 65.000 90.000 4 Pencabutan gigi desidui anterior dg injeksi Pertindakan 30.000 70.000 100.000 5 Pencabutan gigi desidui posterior dg injeksi Pertindakan 30.000 90.000 120.000 6 Odontectomy berat Pertindakan 350.000 900.000 1.250.000 7 Mukokel ( Ø 6-10mm ) Pertindakan 150.000 450.000 600.000 8 Operkulectomi ( Operkulum > 3/4 jarak mesial - distal oklusal ) Pertindakan 100.000 200.000 300.000 9 Gingivectomy ( meibatkan 7-12 per rahang) Pertindakan 100.000 200.000 300.000 10 Alveolectomy ( melibatkan pembuatan flap ) Pertindakan 150.000 200.000 350.000 11 Frenectomy (melibatkan frenulum lingualis) Pertindakan 100.000 200.000 300.000 12 Ranula ( Ø 6-10mm ) Pertindakan 200.000 900.000 1.100.000 13 mukokel pada anak ( Ø 6-10mm ) Pertindakan 200.000 700.000 900.000 14 Penambalan gigi permanen anterior SIK ( 2 permukaan ) Pertindakan 40.000 70.000 110.000 15 Penambalan gigi permanen anterior komposit (2 permukaan) Pertindakan 55.000 125.000 180.000 16 Penambalan gigi permanen posterior SIK (post pulp capping) Pertindakan 40.000 70.000 110.000 17 Penambalan gigi permanen posterior komposit (post pulp capping) Pertindakan 50.000 100.000 150.000 18 Pulp Capping gigi posterior Pertindakan 40.000 50.000 90.000 19 Scalling per regio (kalkulus supragingiva grade III,stain ) Pertindakan 40.000 40.000 80.000 20 Kuretage per regio ( kalkulus subgingiva grade III disertai luksasi '2) Pertindakan 40.000 50.000 90.000 21 Pemasangan drain ( 11-15cm ) Pertindakan 40.000 70.000 110.000 22 Eksisi epulis ( melibatkan 6-10 gigi) Pertindakan 500.000 1.500.000 2.000.000 23 Pulpektomi gigi permanen akar tunggal (e.c GP partial) Pertindakan 40.000 50.000 90.000 24 Pulpektomi gigi permanen akar ganda ( e.c GP Partial ) Pertindakan 40.000 90.000 130.000 25 Pulpotomi gigi permanen akar tunggal berat Pertindakan 40.000 50.000 90.000 26 Pulpotomi gigi permanen akar ganda berat Pertindakan 40.000 90.000 130.000 27 Pulpektomi gigi desidui akar ganda Pertindakan 40.000 125.000 165.000 28 Pulpotomi gigi desidui akar ganda Pertindakan 40.000 125.000 165.000 29 Insisi abses berat (ekstra oral dg fistula ) Pertindakan 150.000 350.000 500.000 KHUSUS 1 Pencabutan gigi permanen anterior khusus (disertai fraktur apikal) Pertindakan 35.000 75.000 110.000 2 Pencabutan gigi permanen posterior khusus (dg fraktur / split Pertindakan 35.000 75.000 110.000 3 Pencabutan gigi tambahan posterior Pertindakan 35.000 75.000 110.000 4 Pencabutan gigi desidui anterior khusus ( apikal penetrasi ) Pertindakan 30.000 75.000 105.000 5 Pencabutan gigi desidui posterior khusus ( apikal penetrasi ) Pertindakan 35.000 75.000 110.000 6 Odontectomy khusus Pertindakan 500.000 1.500.000 2.000.000 7 Mukokel Khusus ( Ø > 10mm ) Pertindakan 350.000 750.000 1.100.000 8 Operkulectomi khusus( melibatkan penghilangan tulang alveolar ) Pertindakan 350.000 750.000 1.100.000 9 Gingivectomy khusus ( melibatkan >12 per rahang) Pertindakan 350.000 750.000 1.100.000 10 Alveolectomy khusus ( melibatkan 2 rahang ) Pertindakan 350.000 750.000 1.100.000 11 Frenectomy (melibatkan pada anak < 18th ) Pertindakan 350.000 750.000 1.100.000 12 Ranula khusus ( Ø 10-15mm ) Pertindakan 500.000 1.500.000 2.000.000 13 mukokel pada anak ( Ø >10mm ) Pertindakan 350.000 900.000 1.250.000 14 Penambalan gigi permanen anterior SIK ( post insersi pasak ) Pertindakan 40.000 80.000 120.000 15 Penambalan gigi permanen anterior komposit (post insersi pasak) Pertindakan 55.000 125.000 180.000 16 Insersi pasak Pertindakan 40.000 50.000 90.000 17 Penambalan gigi permanen posterior SIK (post pulpektomi/pulpo) Pertindakan 40.000 80.000 120.000 18 Penambalan gigi permanen posterior komposit (post pulpek/pulpo) Pertindakan 50.000 125.000 175.000 19 Pulpektomi gigi permanen akar tunggal khusus ( one visit ) Pertindakan 60.000 125.000 185.000 20 Pulpektomi gigi permanen akar ganda khusus ( one visit ) Pertindakan 60.000 150.000 210.000 21 Pulpotomi gigi permanen akar tunggal khusus (one visit) Pertindakan 60.000 125.000 185.000 22 Pulpotomi gigi permanen akar ganda khusus ( one visit ) Pertindakan 60.000 150.000 210.000 23 Pulpektomi gigi desidui akar tunggal khusus ( one visit ) Pertindakan 50.000 125.000 175.000 24 Pulpektomi gigi desidui akar ganda khusus ( one visit ) Pertindakan 70.000 180.000 250.000 25 Pulpotomi gigi desidui akar tunggal khusus ( one visit ) Pertindakan 50.000 125.000 175.000 26 Pulpotomi gigi desidui akar ganda khusus ( one visit ) Pertindakan 70.000 180.000 250.000 27 Pulp capping gigi anterior khusus ( one visit ) Pertindakan 50.000 80.000 130.000 28 Pulp capping gigi posterior khusus ( one visit ) Pertindakan 70.000 100.000 170.000 29 Insisi Abses khusus ( ekstra oral disertai pemasangan drain ) Pertindakan 150.000 350.000 500.000 30 Pemasangan drain khusus ( > 15cm ) Pertindakan 40.000 80.000 120.000 31 Scalling per regio khusus ( kalkulus supragingiva grade III,luksasi '2 Pertindakan 50.000 50.000 100.000 32 Kuretage per regio khusus(kalkulus subgingiva grade III dg splinting) Pertindakan 50.000 80.000 130.000 33 Pertindakan 150.000 350.000 500.000 I BAGIAN BEDAH MULUT 1 Biopsi Pertindakan 50.000 154.000 204.000 2 Insisi abses ekstra oral Pertindakan 50.000 154.000 204.000 3 Aff Fixatie archbar Pertindakan 25.000 70.000 95.000 4 Aff Fixatie wire Pertindakan 20.000 50.000 70.000 5 Alvelektomi, gingivektomi, operkulektomi, frenektomi Pertindakan 50.000 154.000 204.000 6 Apek reseksi Pertindakan 50.000 154.000 204.000 7 Eksterpasi Epulis Pertindakan 50.000 160.000 210.000 8 Eksterpasi Mucucele Pertindakan 50.000 160.000 210.000 9 Enuklease kista Pertindakan 50.000 160.000 210.000 10 Extrasi gigi anak Pertindakan 15.000 30.000 45.000 11 Extrasi gigi dewasa Pertindakan 22.000 45.000 67.000 12 Fistulektomi Pertindakan 50.000 120.000 170.000 13 Kontrol archbar/wire/DW Pertindakan 12.000 26.000 38.000 14 Lepas jahitan Pertindakan 12.000 26.000 38.000 15 Pencabutan gigi impaksi Pertindakan 50.000 160.000 210.000 16 Penutupan oroantral fistula Pertindakan 50.000 120.000 170.000 17 Perawatan Abses Pertindakan 20.000 41.000 61.000 18 Reposisi dan fiksasi fraktur RA/RB dg arc bar Pertindakan 50.000 180.000 230.000 19 Reposisi dan Fiksasi Fraktur RA/RB dg kawat Pertindakan 50.000 160.000 210.000 20 Odontectomy Pertindakan 200.000 950.000 1.150.000 J BAGIAN UMUM 1 Bilas Lambung Pertindakan 10.000 30.000 40.000 2 Pungsi Kandung Kencing Pertindakan 20.000 50.000 70.000 3 Evakuasi Corpus Alienum hidung Pertindakan 20.000 30.000 50.000 4 Irigasi Kandung Kemih Pertindakan 20.000 30.000 50.000 5 Lavement/Gliceryn Pertindakan 12.000 30.000 42.000 6 Pasang NGT / Sonde Pertindakan 20.000 30.000 50.000 7 Observasi < 2 jam Pertindakan 12.000 30.000 42.000 8 Pasang DC Pertindakan 12.000 30.000 42.000 9 Pemasangan Infus Pertindakan 20.000 30.000 50.000 10 Pengambilan Darah Arteri Pertindakan 20.000 40.000 60.000 11 Pasang Infus Umbilicalis Pertindakan 20.000 80.000 100.000 12 Pengambilan Darah Vena Pertindakan 10.000 30.000 40.000 13 Injeksi Intra Vena Pertindakan 10.000 30.000 40.000 14 Injeksi Intramuscula Pertindakan 10.000 30.000 40.000 15 Ransel Verban Pertindakan 12.000 40.000 52.000 AFF protesa khusus ( protesa dr tukang gigi,membutuhkan AL & kuretage) 16 Rectal Touche Pertindakan 12.000 30.000 42.000 17 Reposisi Luksasi TMJ (Tempora Mandibola Joint) Pertindakan 12.000 40.000 52.000 18 Clift Plester Tunggal Pertindakan 12.000 40.000 52.000 19 Suction Pertindakan 12.000 40.000 52.000 20 Water Drinking Test Pertindakan 12.000 40.000 52.000 21 Aspirasi Pneumotoraks Pertindakan 32.000 80.000 112.000 22 Amputasi Jari Pertindakan 50.000 100.000 150.000 23 Circumsisi Pertindakan 100.000 210.000 310.000 24 Punksi Sumsum Tulang Pertindakan 100.000 250.000 350.000 25 Vena Seksi Pertindakan 70.000 200.000 270.000 26 Tindakan Pungsi Asites Pertindakan 75.000 200.000 275.000 27 Tindakan Anastesi pada procedure radiologi Pertindakan 68.000 132.000 200.000 28 Pemasangan PDT (trakeostomi perkutan) Pertindakan 344.000 674.000 1.018.000 K BAGIAN ORTHOPEDI 1 Lepas slab Pertindakan 20.000 40.000 60.000 2 Perbaikan slab Pertindakan 20.000 40.000 60.000 3 Pasang neck collar Pertindakan 20.000 40.000 60.000 4 Pemasangan elastic bandage Pertindakan 20.000 40.000 60.000 5 Perbaikan gips Pertindakan 20.000 80.000 100.000 6 Ransel verband Pertindakan 20.000 100.000 120.000 7 Plaster neighbouring/buddy tapping Pertindakan 30.000 100.000 130.000 8 Valveau bandage Pertindakan 40.000 100.000 140.000 9 Thumb spica Pertindakan 40.000 100.000 140.000 10 Slab jari Pertindakan 40.000 100.000 140.000 11 Buka gips sirkuler Pertindakan 50.000 100.000 150.000 12 Nail extraksi Pertindakan 50.000 200.000 250.000 13 Knee slab/kocker slab Pertindakan 50.000 200.000 250.000 14 Knee cast/kocker cast Pertindakan 50.000 200.000 250.000 15 Long leg cast Pertindakan 50.000 200.000 250.000 16 Short leg cast Pertindakan 50.000 200.000 250.000 17 Long leg slab Pertindakan 50.000 200.000 250.000 18 Shoulder spica/aeroplane Pertindakan 50.000 200.000 250.000 19 Frog plaster Pertindakan 50.000 250.000 300.000 20 Punksi haemarthrosis Pertindakan 50.000 250.000 300.000 21 Short arm cast Pertindakan 50.000 250.000 300.000 22 Long arm cast Pertindakan 50.000 250.000 300.000 23 Collar & cuff Pertindakan 50.000 250.000 300.000 24 Closed reduction Pertindakan 50.000 250.000 300.000 25 Sarmiento cast Pertindakan 50.000 250.000 300.000 26 Salut position cast Pertindakan 50.000 250.000 300.000 27 Reposisi dislokasi Pertindakan 50.000 250.000 300.000 28 Koreksi CTEV satu kaki <1 tahun Pertindakan 100.000 200.000 300.000 1-5 tahun Pertindakan 100.000 200.000 300.000 5-10 tahun Pertindakan 100.000 200.000 300.000 >10 tahun Pertindakan 100.000 200.000 300.000 29 Boot slab Pertindakan 100.000 200.000 300.000 30 Pasang U slab Pertindakan 100.000 200.000 300.000 31 Pasang short leg slab Pertindakan 100.000 200.000 300.000 32 Pasang short arm slab Pertindakan 180.000 200.000 380.000 33 Koreksi CTEV dua kaki Pertindakan 100.000 250.000 350.000 <1 tahun Pertindakan 100.000 200.000 300.000 1-5 tahun Pertindakan 100.000 200.000 300.000 5-10 tahun Pertindakan 100.000 200.000 300.000 >10 tahun Pertindakan 100.000 200.000 300.000 34 Body jacket/corset gips Pertindakan 100.000 250.000 350.000 35 Kocher slab/knee slab Pertindakan 100.000 300.000 400.000 36 Kocher cast/knee cast Pertindakan 100.000 300.000 400.000 37 Long leg slab Pertindakan 50.000 200.000 250.000 38 Long arm slab Pertindakan 100.000 300.000 400.000 39 Aero plane/shoulder spica Pertindakan 100.000 300.000 400.000 40 Frog plaster Pertindakan 50.000 250.000 300.000 41 Punksi haemarthrosis Pertindakan 50.000 250.000 300.000 42 Sarmiento cast Pertindakan 50.000 250.000 300.000 43 Reposisi dislokasi Pertindakan 50.000 250.000 300.000 44 Hemispica cast Pertindakan 100.000 200.000 300.000 45 Body jacket cast Pertindakan 100.000 200.000 300.000 46 Removal K wire Pertindakan 100.000 200.000 300.000 47 Release de Quairvain single dg LA Pertindakan 100.000 200.000 300.000 48 Release trigger finger single dg LA Pertindakan 100.000 200.000 300.000 49 Extirpasi ganglion dengan diameter < 2 cm dg LA Pertindakan 100.000 200.000 300.000 L BAGIAN DALAM, ONKOLOGI MEDIK DAN HEMATOLOGI 1 Biopsi Kelenjar Limfe Pertindakan 52.000 200.000 252.000 2 Pungsi Ascites Diagnostic Pertindakan 20.000 50.000 70.000 3 Pasang NGT Pertindakan 20.000 30.000 50.000 4 Bilas Lambung Pertindakan 10.000 30.000 40.000 5 Lavement Pertindakan 20.000 30.000 50.000 6 Pengambilan darah arteri Pertindakan 20.000 40.000 60.000 7 Pungsi Genu Pertindakan 30.000 90.000 120.000 8 Resusitasi cairan Pertindakan 35.000 80.000 115.000 9 Sliding scale terapi insulin Pertindakan 12.000 50.000 62.000 10 Debridement luka DM Pertindakan 12.000 70.000 82.000 11 Bone Marrow Punction Pertindakan 170.000 330.000 500.000 12 Pungsi vesica urinaria Pertindakan 52.000 100.000 152.000 13 Resusitasi Jantung Paru Pertindakan 30.000 50.000 80.000 14 Koreksi kalium Pertindakan 20.000 30.000 50.000 15 Tata laksana Hipoglikemi Pertindakan 20.000 30.000 50.000 16 Tata laksana keracunan Organofosfat Pertindakan 30.000 100.000 130.000 17 Tata laksana keracunan Amoniak Pertindakan 30.000 100.000 130.000 18 Kemoterapi pada All Pertindakan 100.000 300.000 400.000 19 Terapi Intraperitonial Ascites pasien HD Pertindakan 42.000 100.000 142.000 20 Biopsi Kelenjar Tiroid Pertindakan 20.000 30.000 50.000 21 Imunisasi Hepatitis Pertindakan 20.000 30.000 50.000 22 Koreksi natrium Pertindakan 24.000 36.000 60.000 M BAGIAN SYARAF 1 Injeksi Intravena Pertindakan 10.000 30.000 40.000 2 Injeksi Intramuscula Pertindakan 10.000 30.000 40.000 3 Pemeriksaan fungsi luhur Screning (MMSE) Pertindakan 20.000 50.000 70.000 4 Kolorik Test Pertindakan 20.000 50.000 70.000 5 Pemeriksaan mati batang otak (MPO) Pertindakan 30.000 90.000 120.000 6 Pungsi cairan sendi Pertindakan 50.000 100.000 150.000 7 Lumbal Pungsi Pertindakan 100.000 200.000 300.000 8 Injeksi Epidural dan Intratechal Pertindakan 100.000 200.000 300.000 9 Tensilon Test Pertindakan 100.000 200.000 300.000 10 Perspirasi Test Pertindakan 75.000 200.000 275.000 11 Injeksi Periarticular Pertindakan 50.000 75.000 125.000 12 Injeksi Trigger point Pertindakan 50.000 75.000 125.000 N BAGIAN JANTUNG DAN JANTUNG INTERVENSI 1 EKG Perpemeriksaan 20.000 40.000 60.000 2 USG Jantung (ECHO) Perpemeriksaan 60.000 230.000 290.000 3 Injeksi Intramuscula Pertindakan 10.000 30.000 40.000 4 Injeksi Intravena Pertindakan 10.000 30.000 40.000 O BAGIAN ONKOLOGI 1 Pungsi Hematom/Aspirasi Hematom Pertindakan 22.000 80.000 102.000 P BAGIAN PARU 1 Pungsi Pleura Terapi Pertindakan 50.000 250.000 300.000 2 Pungsi Pleura Diagnostik Pertindakan 50.000 150.000 200.000 3 Nebulizer Pertindakan 12.000 40.000 52.000 4 Aspirasi Pleura Pertindakan 24.000 60.000 84.000 5 Spirometri Pertindakan 50.000 150.000 200.000 6 Pemasangan WSD/WSD paru Pertindakan 200.000 665.500 865.500 7 pleurodesis 50.000 250.000 300.000 Q BAGIAN UROLOGI 1 Businasi Pertindakan 42.000 100.000 142.000 2 Irigasi Cloth Retensi Pertindakan 50.000 150.000 200.000 3 Memberikan Obat lewat DC Pertindakan 30.000 100.000 130.000 R BAGIAN JIWA 1 GCU Mental Lengkap, termasuk MMPI3/paket Perpemeriksaan 115.000 135.000 250.000 2 GCU Mental Lengkap, termasuk MMPI 3 dengan alat Tes online Perpemeriksaan 115.000 135.000 250.000 3 Test WW Perpemeriksaan 45.000 55.000 100.000 4 Psikoedukasi keluarga / sesi Pertindakan 45.000 50.000 95.000 5 Psikoterapi Individu / sesi Pertindakan 45.000 55.000 100.000 6 Psikoterapi Kelompok / sesi Pertindakan 90.000 100.000 190.000 7 Psikoterapi Keluarga Pertindakan 45.000 50.000 95.000 8 Tes Kesehatan Mental Perpemeriksaan 115.000 135.000 250.000 S BAGIAN VCT 1 Konselor VCT Perawat Pertindakan 6.000 25.000 31.000 2 Konselor CST Perawat Pertindakan 6.000 25.000 31.000 3 Konselor VCT Dokter Pertindakan 6.000 25.000 31.000 4 Konselor CST Dokter Pertindakan 5.000 15.000 20.000 5 Konselor Assesment=KFR Pertindakan 15.000 30.000 45.000 6 Konselor VCT Dokter Spesialis Pertindakan 6.000 45.000 51.000 7 Konselor CST Dokter Spesialis Pertindakan 6.000 45.000 51.000 T BAGIAN PSIKOLOGI 1 Psikotes Sederhana (menggunakan 1 alat tes, dg waktu kurang dari 30 menit misal tes TIU, CFIT, BDI, DASS-42 ) Perpemeriksaan 20.000 30.000 50.000 2 Psikotes Sedang (menggunakan 1 atau 2 alat tes dg waktu 30 menit) Perpemeriksaan 30.000 60.000 90.000 3 Psikotes Besar (menggunakan 1 atau 2 alat tes dg waktu 45 menit) Perpemeriksaan 40.000 90.000 130.000 4 Psikotes Kompleks (menggunakan 1 atau 2 alat tes dengan waktu 60 menit) Perpemeriksaan 50.000 100.000 150.000 5 Psikotes Canggih (menggunakan 1 atau gabungan alat tes dengan waktu 60 - 75 menit) Perpemeriksaan 60.000 125.000 185.000 6 Asesmen Psikologi / Psikologi Dasar Perpemeriksaan 15.000 20.000 35.000 7 Konsultasi < 45 menit Perpemeriksaan 20.000 40.000 60.000 8 Konsultasi > 45 menit Perpemeriksaan 25.000 65.000 90.000 9 Konsultasi > 45 menit + MCMI Perpemeriksaan 25.000 65.000 90.000 10 Psikoedukasi Perpemeriksaan 17.500 32.500 50.000 11 Psikoterapi < 45 menit Perpemeriksaan 30.000 60.000 90.000 12 Psikoterapi > 45 menit Perpemeriksaan 40.000 90.000 130.000 13 Tes Kesiapan Sekolah Perpemeriksaan 40.000 90.000 130.000 U BAGIAN DOTS 1 Konseling DOTS Pertindakan 6.000 25.000 31.000 V BAGIAN FORENSIK 1 Pemeriksaan Korban Kekerasan Seksual/ Perlukaan/ Keracunan dll dan VER Perpemeriksaan 50.000 150.000 200.000 2 Identifikasi Odontologi Perpemeriksaan 50.000 150.000 200.000 3 Identifikasi Antropilogi Perpemeriksaan 50.000 150.000 200.000
  4. 2.TARIF PELAYANAN TINDAKAN POLIKLINIK VIP, RUANG PERAWATAN VIP, ICU, PICU, NICU SARANA PELAYANAN A BAGIAN ANAK 1 Aff gift CTEV Pertindakan 120.000 240.000 360.000 2 Imunisasi Pertindakan 6.000 36.000 42.000 3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pertindakan 12.000 36.000 48.000 4 Injeksi intra cutan Pertindakan 26.400 96.000 122.400 5 Injeksi sub cutan Pertindakan 6.000 36.000 42.000 6 Irigasi Kandung Kemih Pertindakan 24.000 36.000 60.000 7 Lavement Pertindakan 24.000 36.000 60.000 8 Mauntox Test Pertindakan 6.000 36.000 42.000 9 Nebulizer Pertindakan 14.400 48.000 62.400 10 Pasang RT Pertindakan 24.000 36.000 60.000 11 Pemasangan ET Pertindakan 28.800 120.000 148.800 12 Pemasangan Sonde Lambung Pertindakan 24.000 36.000 60.000 13 Pemberian Obat Suppositoria/Rectal Touche Pertindakan 14.400 36.000 50.400 14 Pemberian sonde via syringe pump Pertindakan 57.600 36.000 93.600 15 Penanganan epitaksis Pertindakan 26.400 96.000 122.400 16 Pengambilan sampel darah vena Pertindakan 12.000 36.000 48.000 17 Resusitasi Jantung Paru (RJP) Pertindakan 28.800 120.000 148.800 18 Scorsten Pertindakan 24.000 36.000 60.000 19 Tatalaksana hypo/hyperglykemi Pertindakan 24.000 36.000 60.000 20 Transfusi via syringe pump Pertindakan 48.000 12.000 60.000 21 Pemberian Terapi Surfactan Pertindakan 180.000 330.000 510.000 22 Konseling Laktasi Pertindakan 24.000 96.000 120.000 23 Pemasangan Laktasi AID Pertindakan 24.000 36.000 60.000 B BAGIAN BEDAH 1 Angkat Batu di Meatus Eksterna Pertindakan 24.000 60.000 84.000 2 Aff Hecting > 5 Pertindakan 24.000 60.000 84.000 3 Aff Hecting 1-5 Pertindakan 24.000 36.000 60.000 4 Aspirasi Hematome Pertindakan 26.400 96.000 122.400 5 Dilatasi Phimosis Pertindakan 24.000 60.000 84.000 6 Eksisi Clavus Pertindakan 50.400 120.000 170.400 7 Incisi Abses < 6 cm Pertindakan 48.000 60.000 108.000 8 Incisi Abses > 6 cm Pertindakan 60.000 120.000 180.000 9 Jahitan kulit > 5 Pertindakan 50.400 108.000 158.400 10 Jahitan Kulit 1-5 Pertindakan 50.400 60.000 110.400 11 Medikasi Besar (diameter > 10 cm/luka terkontaminasi) Pertindakan 39.000 99.000 138.000 KATEGORI PELAYANANNO SATUAN JASA (Rp) JUMLAH ( Rp) 12 Medikasi kecil (luka bersih/1-5cm) Pertindakan 17.400 39.000 56.400 13 Medikasi Sedang ( luka bersih /6-10cm) Pertindakan 27.000 63.000 90.000 14 Pasang/Buka Gips Sirkular Pertindakan 60.000 120.000 180.000 15 Punksi terapi / Irigasi Pleura Pertindakan 74.880 360.000 434.880 16 Reposisi sederhana dengan anastesi lokal Pertindakan 62.400 300.000 362.400 17 Tindakan Roser Plasty Pertindakan 62.400 300.000 362.400 18 Vena Seksi Pertindakan 84.000 240.000 324.000 19 Aff DC Pertindakan 24.000 36.000 60.000 20 Aff NGT Pertindakan 24.000 36.000 60.000 21 Perawatan Stoma Pertindakan 24.000 84.000 108.000 22 Strapping Pertindakan 48.000 120.000 168.000 23 Eksisi soft tisue tumor 57.600 423.600 481.200 BAGIAN BEDAH ANAK 1 Perawatan Stoma Pertindakan 24.000 84.000 108.000 2 Tindakan Businasi Pertindakan 50.400 144.000 194.400 3 Aspirasi Hematome Pertindakan 26.400 96.000 122.400 4 Dilatasi Phimosis Pertindakan 24.000 60.000 84.000 5 Eksisi Clavus Pertindakan 50.400 120.000 170.400 6 Reposisi sederhana dengan anastesi lokal Pertindakan 62.400 300.000 362.400 7 Tindakan Roser Plasty Pertindakan 62.400 300.000 362.400 8 Vena Seksi Pertindakan 84.000 240.000 324.000 9 Pemeriksaan Fistule Pertindakan 50.400 144.000 194.400 C BAGIAN KULIT 1 Bedah Kimia TC4/Podofilm Pertindakan 24.000 96.000 120.000 2 Biopsi Pertindakan 14.400 96.000 110.400 3 Condiloma Accuminata Pertindakan 62.400 180.000 242.400 4 Eksterpasi Komedo Pertindakan 14.400 96.000 110.400 5 Guamlona Pyogenicem Pertindakan 62.400 180.000 242.400 6 Injeksi Intakutan Keloid Pertindakan 24.000 96.000 120.000 7 Injeksi Intra Muscula Pertindakan 12.000 36.000 48.000 8 Injeksi Intra Vena Pertindakan 12.000 36.000 48.000 9 Injeksi Kenacort/Keloid Pertindakan 24.000 96.000 120.000 10 Insisi Pertindakan 14.400 96.000 110.400 11 Kaustik Pertindakan 24.000 96.000 120.000 12 Kerotosi Seborclik Pertindakan 62.400 180.000 242.400 13 Laser CO2 Regio Kecil (< 5 titik ) Pertindakan 50.400 96.000 146.400 14 Laser CO2 Regio Luas (> 10 titik) Pertindakan 86.400 270.000 356.400 15 Laser CO2 Regio Sedang (5-10 titik) Pertindakan 86.400 180.000 266.400 16 Microdermabrasi Pertindakan 120.000 132.000 252.000 17 Nekrotomi Pertindakan 14.400 96.000 110.400 18 Siringoma Pertindakan 62.400 180.000 242.400 19 Skin Tag Pertindakan 62.400 180.000 242.400 20 Veruka Vulgaris Pertindakan 62.400 180.000 242.400 21 Tindakan facial Pertindakan 24.000 72.000 96.000 22 Tindakan facial serum Pertindakan 36.000 96.000 132.000 23 Peeling jerawat Pertindakan 36.000 144.000 180.000 24 Peeling rejuve Pertindakan 36.000 240.000 276.000 25 Injeksi Acne Pertindakan - Grade I (1-5 lesi) Pertindakan 24.000 72.000 96.000 - Grade II (6-10 lesi) Pertindakan 36.000 96.000 132.000 - Grade III (>10 lesi) Pertindakan 36.000 120.000 156.000 26 Dermapen Pertindakan 60.000 240.000 300.000 27 Skin booster Pertindakan 60.000 360.000 420.000 28 Injeksi botox Pertindakan 60.000 360.000 420.000 - BAHP per unit 30.000 Pertindakan 29 Tindakan facial serum + LAT Pertindakan 84.000 96.000 180.000 30 Injeksi Intradermal Pertindakan 60.000 240.000 300.000 31 Tindakan IPL Pertindakan 120.000 300.000 420.000 32 Tindakan cauter Pertindakan 24.000 120.000 144.000 Catatan : D BAGIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 1 Pasang Pesarium Pertindakan 14.400 60.000 74.400 2 Pemberian MGSO4 Pertindakan 14.400 60.000 74.400 3 Vaginal Touche Pertindakan 14.400 60.000 74.400 4 Manual Plasenta Pertindakan 14.400 60.000 74.400 5 Pasang Laminaria/Folley Catheter Pertindakan 14.400 60.000 74.400 6 Douglas Punksi Pertindakan 26.400 60.000 86.400 7 Inspeculo Pertindakan 14.400 36.000 50.400 8 Papsmear (Pengambilan Sekret) Pertindakan 14.400 96.000 110.400 9 Pasang/Angkat Implant/IUD Pertindakan 24.000 156.000 180.000 10 Konseling KB Pertindakan 26.400 96.000 122.400 11 USG Obsgyn Perpemeriksaan 20.000 80.000 100.000 12 USG Transvaginal Perpemeriksaan 60.000 150.000 210.000 13 USG 3D Perpemeriksaan 60.000 150.000 210.000 14 USG 4D Perpemeriksaan 70.000 250.000 320.000 E BAGIAN MATA 1 Amosio Corpus alienum Pertindakan 26.400 96.000 122.400 2 Biometri Pertindakan 45.000 90.000 135.000 3 Biomikroskopi Pertindakan 12.000 36.000 48.000 4 Eksoftalmometer Hertel Pertindakan 12.000 36.000 48.000 5 Ekstraksi Corpus Alienum Cornea/Conjungtiva Pertindakan 26.400 96.000 122.400 6 Ekstraksi Silia Trikhiasis Pertindakan 24.000 60.000 84.000 7 Epilasi Bulu Mata Pertindakan 24.000 60.000 84.000 8 Foto Fundus Angiografi Pertindakan 45.000 90.000 135.000 9 Funduscopy Pertindakan 45.000 90.000 135.000 10 Ishihara Test Pertindakan 12.000 36.000 48.000 11 Kampimetri Pertindakan 12.000 36.000 48.000 12 Massase Pertindakan 15.000 39.000 54.000 13 Pemeriksaan Campusvisi Pertindakan 24.000 60.000 84.000 14 Pemeriksaan Fluorescin Pertindakan 12.000 36.000 48.000 15 Pemeriksaan Refraksi/Refraktometer Pertindakan 12.000 36.000 48.000 16 Pemeriksaan Sudut Pertindakan 24.000 60.000 84.000 17 Penanganan Refraksi Mata Pertindakan 12.000 24.000 36.000 18 Tonometri Kontak Pertindakan 12.000 36.000 48.000 19 Tonometri Non Kontak Pertindakan 18.000 36.000 54.000 20 Water Drinking Test Pertindakan 12.000 36.000 48.000 F BAGIAN THT 1 Aspirasi /pungsi ot hematom & gibs Pertindakan 26.400 96.000 122.400 2 Buka Gibs Aurikula Pertindakan 14.400 48.000 62.400 BAHP tindakan injeksi acne, dermapen, skin booster, injeksi botox, dan injeksi intradermal diresepkan tersendiri sesuai kebutuhan 3 Ear Telinga Pertindakan 14.400 48.000 62.400 4 Evakuasi Corpus Alienum Pertindakan 14.400 48.000 62.400 5 Evakuasi kholesteatoma eksterna Pertindakan 26.400 96.000 122.400 6 Evakuasi Serumen 1 Telinga Pertindakan 14.400 48.000 62.400 7 Evakuasi Serumen 2 Telinga Pertindakan 14.400 72.000 86.400 8 Injeksi Intra kutan keloid Pertindakan 26.400 96.000 122.400 9 Irigasi kavum nasi Pertindakan 26.400 96.000 122.400 10 Irigasi Telinga Pertindakan 14.400 48.000 62.400 11 Irigasi Sinus Pertindakan 50.400 96.000 146.400 12 Kack Pungsi Pertindakan 62.400 180.000 242.400 13 Melepas sinekia septum nasi Pertindakan 26.400 96.000 122.400 14 Melepas Tampon Belloq Pertindakan 26.400 96.000 122.400 15 Melepas Tampon Sinus Pertindakan 62.400 180.000 242.400 16 Parasintesis Pertindakan 26.400 96.000 122.400 17 Pasang Tampon hidung Anterior Pertindakan 26.400 96.000 122.400 18 Melepas Tampon Telinga Pertindakan 14.400 48.000 62.400 19 Pasang tampon telinga Pertindakan 14.400 48.000 62.400 20 Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga) Pertindakan 14.400 60.000 74.400 21 Pemasangan Tampon Belloq Pertindakan 62.400 180.000 242.400 22 Pemeriksaan Vestibulometri Pertindakan 50.400 96.000 146.400 23 Penanganan epistaksis Pertindakan 26.400 96.000 122.400 24 Perawatan kanul trachea Pertindakan 26.400 96.000 122.400 25 Perawatan Luka Pertindakan 14.400 48.000 62.400 26 Prick Tes Alergy Pertindakan 62.400 180.000 242.400 27 Pungsi atau Insisi Abses Mastoid Pertindakan 62.400 180.000 242.400 28 Pungsi atau Insisi Abses Peritonsil Pertindakan 62.400 180.000 242.400 29 Pungsi atau Insisi Abses Sub Mandibula Pertindakan 62.400 180.000 242.400 30 Laringoscope rigid Pertindakan 60.000 180.000 240.000 G BAGIAN GIGI 1 Tindakan premedikasi Pertindakan 17.400 33.000 50.400 2 Cabut Gigi Anak (clorethil) Pertindakan 18.000 36.000 54.000 3 Cabut Gigi/Eksatraksi Pertindakan 26.400 54.000 80.400 4 Tumpatan sementara Pertindakan Pulp Cappig Pertindakan 24.000 48.000 72.000 Devitalisasi Pertindakan 24.000 48.000 72.000 Sterilisasi Pertindakan 24.000 48.000 72.000 Obsturasi Pertindakan 24.000 48.000 72.000 5 Tumpatan Permanen Pertindakan Amalgam Pertindakan 24.000 48.000 72.000 Glass ionomer Pertindakan 24.000 54.000 78.000 Komposit Pertindakan 36.000 60.000 96.000 6 Scalling karang gigi Pertindakan 30.000 60.000 90.000 7 Trepanasi Pertindakan 24.000 49.200 73.200 8 Ekstraksi dengan komplikasi dan M3 Pertindakan 42.000 90.000 132.000 9 Ekstraksi gigi impaksi Pertindakan 60.000 180.000 240.000 10 Ekstirpasi mukokel, epulis Pertindakan 60.000 180.000 240.000 H BAGIAN GIGI & GIGI ANAK TINDAKAN 1 Spuling Pertindakan 24.000 30.000 54.000 2 Debridement post bedah minor Pertindakan 24.000 120.000 144.000 3 Reposisi rahang karena dislokasi Pertindakan 120.000 420.000 540.000 4 Dressing perawatan saluran akar Pertindakan 24.000 36.000 60.000 5 Reposisi gigi per gigi Pertindakan 720.000 1.800.000 2.520.000 6 Replantasi per gigi Pertindakan 1.080.000 2.400.000 3.480.000 7 Splinting per gigi Pertindakan 180.000 600.000 780.000 8 IDW / IMW / Rahang Pertindakan 1.080.000 3.000.000 4.080.000 9 Hecting per simpul Pertindakan 24.000 60.000 84.000 10 AFF Splinting per gigi Pertindakan 24.000 90.000 114.000 11 AFF IDW / IMW per rahang Pertindakan 120.000 360.000 480.000 12 Lepas bracket per rahang Pertindakan 24.000 90.000 114.000 13 Oklusal Adjusment Pertindakan 24.000 48.000 72.000 RINGAN / KECIL 1 Pencabutan gigi permanen anterior Pertindakan 24.000 42.000 66.000 2 Pencabutan gigi permanen posterior Pertindakan 24.000 60.000 84.000 3 Kuretage dry socket pasca pencabutan Pertindakan 24.000 150.000 174.000 4 Pencabutan gigi desidui anterior '2 Pertindakan 24.000 60.000 84.000 5 Pencabutan gigi desidui posterior '2 Pertindakan 24.000 90.000 114.000 6 Odontectomy ringan Pertindakan 120.000 600.000 720.000 7 Mukokel ( Ø 0-2mm ) Pertindakan 120.000 420.000 540.000 8 Operkulectomi ( gigi erupsi sempurna, operkulum menutup distal ) Pertindakan 108.000 180.000 288.000 9 Gingivectomy ( gingival enlargement pd interdental e.c karies kl II ) Pertindakan 108.000 180.000 288.000 10 Alveolectomy ( post pencabutan dg penyulit ) Pertindakan 60.000 96.000 156.000 11 Frenectomy ( frenulum tinggi 1/3 servico-incisal insisivus sentral ) Pertindakan 120.000 180.000 300.000 12 Ranula ( Ø 0-2mm ) Pertindakan 180.000 600.000 780.000 13 Insisi abses ( Ø 0-2mm dan atau gumboil ) Pertindakan 24.000 48.000 72.000 14 mukokel pada anak ( Ø 0-2mm ) Pertindakan 180.000 600.000 780.000 15 Penambalan gigi permanen anterior SIK Pertindakan 30.000 60.000 90.000 16 Penambalan gigi permanen anterior komposit Pertindakan 48.000 96.000 144.000 17 Penambalan gigi permanen posterior SIK Pertindakan 30.000 48.000 78.000 18 Penambalan gigi permanen posterior komposit Pertindakan 48.000 67.200 115.200 19 Fissure Sealant Pertindakan 48.000 48.000 96.000 20 Pulpektomi gigi permanen akar tunggal ( post traumatic ) Pertindakan 24.000 42.000 66.000 21 Pulpektomi gigi permanen akar ganda ( post traumatic ) Pertindakan 36.000 60.000 96.000 22 Pulpotomi gigi permanen akar tunggal Pertindakan 24.000 42.000 66.000 23 Pulpotomi gigi permanen akar ganda Pertindakan 36.000 60.000 96.000 24 Kuretage per regio ( kalkulus subgingiva grade I ) Pertindakan 36.000 42.000 78.000 25 Pemasangan drain ( < 5cm ) Pertindakan 24.000 60.000 84.000 26 Eksisi epulis ( melibatkan < 3 gigi) Pertindakan 120.000 360.000 480.000 27 Cetak model gigi per regio Pertindakan 60.000 60.000 120.000 28 Eksisi Mukokel Pertindakan 60.000 180.000 240.000 29 Operkulectomi Pertindakan 60.000 180.000 240.000 30 Gingivectomy Pertindakan 60.000 180.000 240.000 31 Alveolectomy Pertindakan 60.000 180.000 240.000 32 Frenectomy Pertindakan 60.000 180.000 240.000 33 Ranula Pertindakan 60.000 180.000 240.000 34 Insisi abses Pertindakan 48.000 120.000 168.000 SEDANG 1 Pencabutan gigi permanen anterior Pertindakan 24.000 48.000 72.000 2 Pencabutan gigi permanen posterior Pertindakan 24.000 60.000 84.000 3 Insisi abses ( Ø 2-5mm intra oral ) Pertindakan 24.000 60.000 84.000 4 Pencabutan gigi desidui anterior '`1 Pertindakan 30.000 72.000 102.000 5 Pencabutan gigi desidui posterior '1 Pertindakan 30.000 102.000 132.000 6 Odontectomy sedang Pertindakan 420.000 900.000 1.320.000 7 Mukokel ( Ø 2-5mm ) Pertindakan 180.000 480.000 660.000 8 Operkulectomi ( Operkulum > 1/2 jarak mesial - distal oklusal ) Pertindakan 120.000 210.000 330.000 9 Gingivectomy ( meibatkan 2-6 per rahang) Pertindakan 120.000 210.000 330.000 10 Alveolectomy ( post pencabutan melibatkan > 1 gigi ) Pertindakan 60.000 108.000 168.000 11 Frenectomy ( trenulum tinggi 1/3 servico-incisal insisivus sentral ) Pertindakan 120.000 210.000 330.000 12 Ranula ( Ø 2-5mm ) Pertindakan 180.000 900.000 1.080.000 13 mukokel pada anak ( Ø 2-5mm ) Pertindakan 180.000 720.000 900.000 14 Penambalan gigi permanen anterior SIK Pertindakan 36.000 72.000 108.000 15 Penambalan gigi permanen anterior komposit Pertindakan 48.000 108.000 156.000 16 Penambalan gigi permanen posterior SIK Pertindakan 36.000 60.000 96.000 17 Penambalan gigi permanen posterior komposit Pertindakan 48.000 84.000 132.000 18 Pulpektomi gigi permanen akar tunggal ( post abses ) Pertindakan 48.000 48.000 96.000 19 Pulpektomi gigi permanen akar ganda ( post abses ) Pertindakan 48.000 90.000 138.000 20 Pulpotomi gigi permanen akar tunggal Pertindakan 48.000 48.000 96.000 21 Pulpotomi gigi permanen akar ganda Pertindakan 48.000 90.000 138.000 22 Kuretage per regio ( kalkulus subgingiva grade II disertai luksasi '1) Pertindakan 36.000 48.000 84.000 23 Pemasangan drain ( 5-10 cm ) Pertindakan 36.000 72.000 108.000 24 Eksisi epulis ( melibatkan 3-6 gigi) Pertindakan 180.000 420.000 600.000 25 Pulpektomi gigi desidui akar tunggal Pertindakan 36.000 60.000 96.000 26 Pulpotomi gigi desidui akar tunggal Pertindakan 36.000 60.000 96.000 BERAT 1 Pencabutan gigi permanen anterior Pertindakan 30.000 54.000 84.000 2 Pencabutan gigi permanen posterior Pertindakan 30.000 66.000 96.000 3 Pencabutan gigi tambahan anterior Pertindakan 30.000 78.000 108.000 4 Pencabutan gigi desidui anterior dg injeksi Pertindakan 36.000 84.000 120.000 5 Pencabutan gigi desidui posterior dg injeksi Pertindakan 36.000 108.000 144.000 6 Odontectomy berat Pertindakan 420.000 1.080.000 1.500.000 7 Mukokel ( Ø 6-10mm ) Pertindakan 180.000 540.000 720.000 8 Operkulectomi ( Operkulum > 3/4 jarak mesial - distal oklusal ) Pertindakan 120.000 240.000 360.000 9 Gingivectomy ( meibatkan 7-12 per rahang) Pertindakan 120.000 240.000 360.000 10 Alveolectomy ( melibatkan pembuatan flap ) Pertindakan 180.000 240.000 420.000 11 Frenectomy (melibatkan frenulum lingualis) Pertindakan 120.000 240.000 360.000 12 Ranula ( Ø 6-10mm ) Pertindakan 240.000 1.080.000 1.320.000 13 mukokel pada anak ( Ø 6-10mm ) Pertindakan 240.000 840.000 1.080.000 14 Penambalan gigi permanen anterior SIK ( 2 permukaan ) Pertindakan 48.000 84.000 132.000 15 Penambalan gigi permanen anterior komposit (2 permukaan) Pertindakan 66.000 150.000 216.000 16 Penambalan gigi permanen posterior SIK (post pulp capping) Pertindakan 48.000 84.000 132.000 17 Penambalan gigi permanen posterior komposit (post pulp capping) Pertindakan 60.000 120.000 180.000 18 Pulp Capping gigi posterior Pertindakan 48.000 60.000 108.000 19 Scalling per regio (kalkulus supragingiva grade III,stain ) Pertindakan 48.000 48.000 96.000 20 Kuretage per regio ( kalkulus subgingiva grade III disertai luksasi '2) Pertindakan 48.000 60.000 108.000 21 Pemasangan drain ( 11-15cm ) Pertindakan 48.000 84.000 132.000 22 Eksisi epulis ( melibatkan 6-10 gigi) Pertindakan 600.000 1.800.000 2.400.000 23 Pulpektomi gigi permanen akar tunggal (e.c GP partial) Pertindakan 48.000 60.000 108.000 24 Pulpektomi gigi permanen akar ganda ( e.c GP Partial ) Pertindakan 48.000 108.000 156.000 25 Pulpotomi gigi permanen akar tunggal berat Pertindakan 48.000 60.000 108.000 26 Pulpotomi gigi permanen akar ganda berat Pertindakan 48.000 108.000 156.000 27 Pulpektomi gigi desidui akar ganda Pertindakan 48.000 150.000 198.000 28 Pulpotomi gigi desidui akar ganda Pertindakan 48.000 150.000 198.000 29 Insisi abses berat (ekstra oral dg fistula ) Pertindakan 180.000 420.000 600.000 KHUSUS 1 Pencabutan gigi permanen anterior khusus (disertai fraktur apikal) Pertindakan 42.000 90.000 132.000 2 Pencabutan gigi permanen posterior khusus (dg fraktur / split Pertindakan 42.000 90.000 132.000 3 Pencabutan gigi tambahan posterior Pertindakan 42.000 90.000 132.000 4 Pencabutan gigi desidui anterior khusus ( apikal penetrasi ) Pertindakan 36.000 90.000 126.000 5 Pencabutan gigi desidui posterior khusus ( apikal penetrasi ) Pertindakan 42.000 90.000 132.000 6 Odontectomy khusus Pertindakan 600.000 1.800.000 2.400.000 7 Mukokel Khusus ( Ø > 10mm ) Pertindakan 420.000 900.000 1.320.000 8 Operkulectomi khusus( melibatkan penghilangan tulang alveolar ) Pertindakan 420.000 900.000 1.320.000 9 Gingivectomy khusus ( melibatkan >12 per rahang) Pertindakan 420.000 900.000 1.320.000 10 Alveolectomy khusus ( melibatkan 2 rahang ) Pertindakan 420.000 900.000 1.320.000 11 Frenectomy (melibatkan pada anak < 18th ) Pertindakan 420.000 900.000 1.320.000 12 Ranula khusus ( Ø 10-15mm ) Pertindakan 600.000 1.800.000 2.400.000 13 mukokel pada anak ( Ø >10mm ) Pertindakan 420.000 1.080.000 1.500.000 14 Penambalan gigi permanen anterior SIK ( post insersi pasak ) Pertindakan 48.000 96.000 144.000 15 Penambalan gigi permanen anterior komposit (post insersi pasak) Pertindakan 66.000 150.000 216.000 16 Insersi pasak Pertindakan 48.000 60.000 108.000 17 Penambalan gigi permanen posterior SIK (post pulpektomi/pulpo) Pertindakan 48.000 96.000 144.000 18 Penambalan gigi permanen posterior komposit (post pulpek/pulpo) Pertindakan 60.000 150.000 210.000 19 Pulpektomi gigi permanen akar tunggal khusus ( one visit ) Pertindakan 72.000 150.000 222.000 20 Pulpektomi gigi permanen akar ganda khusus ( one visit ) Pertindakan 72.000 180.000 252.000 21 Pulpotomi gigi permanen akar tunggal khusus (one visit) Pertindakan 72.000 150.000 222.000 22 Pulpotomi gigi permanen akar ganda khusus ( one visit ) Pertindakan 72.000 180.000 252.000 23 Pulpektomi gigi desidui akar tunggal khusus ( one visit ) Pertindakan 60.000 150.000 210.000 24 Pulpektomi gigi desidui akar ganda khusus ( one visit ) Pertindakan 84.000 216.000 300.000 25 Pulpotomi gigi desidui akar tunggal khusus ( one visit ) Pertindakan 60.000 150.000 210.000 26 Pulpotomi gigi desidui akar ganda khusus ( one visit ) Pertindakan 84.000 216.000 300.000 27 Pulp capping gigi anterior khusus ( one visit ) Pertindakan 60.000 96.000 156.000 28 Pulp capping gigi posterior khusus ( one visit ) Pertindakan 84.000 120.000 204.000 29 Insisi Abses khusus ( ekstra oral disertai pemasangan drain ) Pertindakan 180.000 420.000 600.000 30 Pemasangan drain khusus ( > 15cm ) Pertindakan 48.000 96.000 144.000 31 Scalling per regio khusus ( kalkulus supragingiva grade III,luksasi '2 Pertindakan 60.000 60.000 120.000 32 Kuretage per regio khusus(kalkulus subgingiva grade III dg splinting) Pertindakan 60.000 96.000 156.000 33 AFF protesa khusus ( protesa dr tukang gigi,membutuhkan AL & kuretage) Pertindakan 180.000 420.000 600.000 I BAGIAN BEDAH MULUT 1 Biopsi Pertindakan 60.000 184.800 244.800 2 Insisi abses ekstra oral Pertindakan 60.000 184.800 244.800 3 Aff Fixatie archbar Pertindakan 30.000 84.000 114.000 4 Aff Fixatie wire Pertindakan 24.000 60.000 84.000 5 Alvelektomi, gingivektomi, operkulektomi, frenektomi Pertindakan 60.000 184.800 244.800 6 Apek reseksi Pertindakan 60.000 184.800 244.800 7 Eksterpasi Epulis Pertindakan 60.000 192.000 252.000 8 Eksterpasi Mucucele Pertindakan 60.000 192.000 252.000 9 Enuklease kista Pertindakan 60.000 192.000 252.000 10 Extrasi gigi anak Pertindakan 18.000 36.000 54.000 11 Extrasi gigi dewasa Pertindakan 26.400 54.000 80.400 12 Fistulektomi Pertindakan 60.000 144.000 204.000 13 Kontrol archbar/wire/DW Pertindakan 14.400 31.200 45.600 14 Lepas jahitan Pertindakan 14.400 31.200 45.600 15 Pencabutan gigi impaksi Pertindakan 60.000 192.000 252.000 16 Penutupan oroantral fistula Pertindakan 60.000 144.000 204.000 17 Perawatan Abses Pertindakan 24.000 49.200 73.200 18 Reposisi dan fiksasi fraktur RA/RB dg arc bar Pertindakan 60.000 216.000 276.000 19 Reposisi dan Fiksasi Fraktur RA/RB dg kawat Pertindakan 60.000 192.000 252.000 20 Odontectomy Pertindakan 240.000 1.140.000 1.380.000 J BAGIAN UMUM 1 Bilas Lambung Pertindakan 12.000 36.000 48.000 2 Blass Phungsi Pertindakan 24.000 60.000 84.000 3 Evakuasi Corpus Alienum hidung Pertindakan 24.000 36.000 60.000 4 Ganti Balut Pertindakan 14.400 24.000 38.400 5 Ganti Balut (khusus gangrene diabetika & luka bakar luas > 25%) Pertindakan 18.000 84.000 102.000 6 Hecting Sederhana < 15 jahitan Pertindakan 50.400 60.000 110.400 7 Irigasi Kandung Kemih Pertindakan 24.000 36.000 60.000 8 Lavement/Gliceryn Pertindakan 14.400 36.000 50.400 9 Pasang NGT / Sonde Pertindakan 24.000 36.000 60.000 10 Observasi < 2 jam Pertindakan 14.400 36.000 50.400 11 Pasang DC Pertindakan 14.400 36.000 50.400 12 Pemasangan Infus Pertindakan 24.000 36.000 60.000 13 Pengambilan Darah Arteri Pertindakan 24.000 48.000 72.000 14 Pasang Infus Umbilicalis Pertindakan 24.000 96.000 120.000 15 Pengambilan Darah Vena Pertindakan 12.000 36.000 48.000 16 Injeksi Intramuscula Pertindakan 12.000 36.000 48.000 17 Ransel Verban Pertindakan 14.400 48.000 62.400 18 Rectal Touche Pertindakan 14.400 36.000 50.400 19 Reposisi Luksasi TMJ (Tempora Mandibola Joint) Pertindakan 14.400 48.000 62.400 20 Clift Plester Tunggal Pertindakan 14.400 48.000 62.400 21 Suction Pertindakan 14.400 48.000 62.400 22 Water Drinking Test Pertindakan 14.400 48.000 62.400 23 Aspirasi Pneumotoraks Pertindakan 38.400 96.000 134.400 24 Resusitasi Pertindakan 42.000 96.000 138.000 25 Amputasi Jari Pertindakan 60.000 120.000 180.000 26 Circumsisi Pertindakan 120.000 252.000 372.000 27 Punksi Sumsum Tulang Pertindakan 120.000 300.000 420.000 28 Vena Seksi Pertindakan 84.000 240.000 324.000 29 Tindakan Pungsi Asites Pertindakan 90.000 240.000 330.000 30 Tindakan Anastesi pada procedure radiologi Pertindakan 81.600 158.400 240.000 31 Pemasangan PDT Pertindakan 412.800 808.800 1.221.600 K BAGIAN ORTHOPEDI 1 Lepas slab Pertindakan 24.000 48.000 72.000 2 Perbaikan slab Pertindakan 24.000 48.000 72.000 3 Pasang neck collar Pertindakan 24.000 48.000 72.000 4 Pemasangan elastic bandage Pertindakan 24.000 48.000 72.000 5 Perbaikan gips Pertindakan 24.000 96.000 120.000 6 Ransel verband Pertindakan 24.000 120.000 144.000 7 Plaster neighbouring/buddy tapping Pertindakan 36.000 120.000 156.000 8 Valveau bandage Pertindakan 48.000 120.000 168.000 9 Thumb spica Pertindakan 48.000 120.000 168.000 10 Slab jari Pertindakan 48.000 120.000 168.000 11 Buka gips sirkuler Pertindakan 60.000 120.000 180.000 12 Nail extraksi Pertindakan 60.000 240.000 300.000 13 Knee slab/kocker slab Pertindakan 60.000 240.000 300.000 14 Knee cast/kocker cast Pertindakan 60.000 240.000 300.000 15 Long leg cast Pertindakan 60.000 240.000 300.000 16 Short leg cast Pertindakan 60.000 240.000 300.000 17 Long leg slab Pertindakan 60.000 240.000 300.000 18 Shoulder spica/aeroplane Pertindakan 60.000 240.000 300.000 19 Frog plaster Pertindakan 60.000 300.000 360.000 20 Punksi haemarthrosis Pertindakan 60.000 300.000 360.000 21 Short arm cast Pertindakan 60.000 300.000 360.000 22 Long arm cast Pertindakan 60.000 300.000 360.000 23 Collar & cuff Pertindakan 60.000 300.000 360.000 24 Closed reduction Pertindakan 60.000 300.000 360.000 25 Sarmiento cast Pertindakan 60.000 300.000 360.000 26 Salut position cast Pertindakan 60.000 300.000 360.000 27 Reposisi dislokasi Pertindakan 60.000 300.000 360.000 28 Koreksi CTEV satu kaki <1 tahun Pertindakan 120.000 240.000 360.000 1-5 tahun Pertindakan 120.000 240.000 360.000 6-10 tahun Pertindakan 120.000 240.000 360.000 >10 tahun Pertindakan 120.000 240.000 360.000 29 Boot slab Pertindakan 120.000 240.000 360.000 30 Pasang U slab Pertindakan 120.000 240.000 360.000 31 Pasang short leg slab Pertindakan 120.000 240.000 360.000 32 Pasang short arm slab Pertindakan 216.000 240.000 456.000 33 Koreksi CTEV dua kaki Pertindakan 120.000 300.000 420.000 <1 tahun Pertindakan 120.000 240.000 360.000 1-5 tahun Pertindakan 120.000 240.000 360.000 6-10 tahun Pertindakan 120.000 240.000 360.000 >10 tahun Pertindakan 120.000 240.000 360.000 34 Body jacket/corset gips Pertindakan 120.000 300.000 420.000 35 Kocher slab/knee slab Pertindakan 120.000 360.000 480.000 36 Kocher cast/knee cast Pertindakan 120.000 360.000 480.000 37 Long leg slab Pertindakan 60.000 240.000 300.000 38 Long arm slab Pertindakan 120.000 360.000 480.000 39 Aero plane/shoulder spica Pertindakan 120.000 360.000 480.000 40 Frog plaster Pertindakan 60.000 300.000 360.000 41 Punksi haemarthrosis Pertindakan 60.000 300.000 360.000 42 Sarmiento cast Pertindakan 60.000 300.000 360.000 43 Reposisi dislokasi Pertindakan 60.000 300.000 360.000 44 Hemispica cast Pertindakan 120.000 240.000 360.000 45 Body jacket cast Pertindakan 120.000 240.000 360.000 46 Removal K wire Pertindakan 120.000 240.000 360.000 47 Release de Quairvain single dg LA Pertindakan 120.000 240.000 360.000 48 Release trigger finger single dg LA Pertindakan 120.000 240.000 360.000 49 Extirpasi ganglion dengan diameter < 2 cm dg LA Pertindakan 120.000 240.000 360.000 L BAGIAN DALAM, ONKOLOGI MEDIK DAN HEMATOLOGI 1 Biopsi Kelenjar Limfe Pertindakan 62.400 240.000 302.400 2 Pungsi Ascites Diagnostic Pertindakan 24.000 60.000 84.000 3 Bilas Lambung Pertindakan 12.000 36.000 48.000 4 Lavement Pertindakan 24.000 36.000 60.000 5 Pengambilan darah arteri Pertindakan 24.000 48.000 72.000 6 Pungsi Genu Pertindakan 36.000 108.000 144.000 7 Resusitasi cairan Pertindakan 42.000 96.000 138.000 8 Sliding scale terapi insulin Pertindakan 14.400 60.000 74.400 9 Debridement luka DM Pertindakan 14.400 84.000 98.400 10 Bone Marrow Punction Pertindakan 204.000 396.000 600.000 11 Pungsi vesica urinaria Pertindakan 62.400 120.000 182.400 12 Resusitasi Jantung Paru Pertindakan 36.000 60.000 96.000 13 Koreksi kalium Pertindakan 24.000 36.000 60.000 14 Tata laksana Hipoglikemi Pertindakan 24.000 36.000 60.000 15 Tata laksana keracunan Organofosfat Pertindakan 36.000 120.000 156.000 16 Tata laksana keracunan Amoniak Pertindakan 36.000 120.000 156.000 17 Kemoterapi pada All Pertindakan 120.000 360.000 480.000 18 Terapi Intraperitonial Ascites pasien HD Pertindakan 50.400 120.000 170.400 19 Biopsi Kelenjar Tiroid Pertindakan 24.000 36.000 60.000 20 Imunisasi Hepatitis Pertindakan 24.000 36.000 60.000 M BAGIAN SYARAF 1 Injeksi Intravena Pertindakan 12.000 36.000 48.000 2 Injeksi Intramuscula Pertindakan 12.000 36.000 48.000 3 Pemeriksaan fungsi luhur Screning (MMSE) Pertindakan 24.000 60.000 84.000 4 Kolorik Test Pertindakan 24.000 60.000 84.000 5 Pemeriksaan mati batang otak (MPO) Pertindakan 36.000 108.000 144.000 6 Pungsi cairan sendi Pertindakan 60.000 120.000 180.000 7 Lumbal Pungsi Pertindakan 120.000 240.000 360.000 8 Injeksi Epidural dan Intratechal Pertindakan 120.000 240.000 360.000 9 Tensilon Test Pertindakan 120.000 240.000 360.000 10 Perspirasi Test Pertindakan 90.000 240.000 330.000 11 Injeksi Periarticular Pertindakan 60.000 90.000 150.000 12 Injeksi Trigger point Pertindakan 60.000 90.000 150.000 N BAGIAN JANTUNG DAN JANTUNG INTERVENSI 1 EKG Perpemeriksaan 24.000 48.000 72.000 2 USG Jantung (ECHO) Perpemeriksaan 72.000 276.000 348.000 3 Injeksi Intramuscula Pertindakan 12.000 36.000 48.000 4 Injeksi Intravena Pertindakan 12.000 36.000 48.000 O BAGIAN ONKOLOGI 1 Pungsi Hematom/Aspirasi Hematom Pertindakan 26.400 96.000 122.400 P BAGIAN PARU 1 Pungsi Pleura Terapi Pertindakan 60.000 300.000 360.000 2 Pungsi Pleura Diagnostik Pertindakan 24.000 60.000 84.000 3 Nebulizer Pertindakan 14.400 48.000 62.400 4 Aspirasi Pleura Pertindakan 28.800 72.000 100.800 5 Spirometri Pertindakan 60.000 180.000 240.000 6 Pemasangan WSD/WSD paru Pertindakan 240.000 798.600 1.038.600 Q BAGIAN UROLOGI 1 Businasi Pertindakan 50.400 120.000 170.400 2 Irigasi Cloth Retensi Pertindakan 60.000 180.000 240.000 3 Memberikan Obat lewat DC Pertindakan 36.000 120.000 156.000 R BAGIAN JIWA 1 GCU Mental Lengkap, termasuk MMPI3/paket Perpemeriksaan 138.000 162.000 300.000 2 Tes WW Perpemeriksaan 54.000 66.000 120.000 3 Psikoedukasi keluarga / sesi Pertindakan 54.000 60.000 114.000 4 Psikoterapi Individu / sesi Pertindakan 54.000 66.000 120.000 5 Psikoterapi Kelompok / sesi Pertindakan 108.000 120.000 228.000 6 Psikoterapi Keluarga Pertindakan 54.000 60.000 114.000 7 Tes Kesehatan Mental Perpemeriksaan 138.000 162.000 300.000 S BAGIAN VCT 1 Konsultasi Perawat Pertindakan 7.200 30.000 37.200 2 Konselor VCT Pertindakan 7.200 30.000 37.200 3 Konselor CST Pertindakan 7.200 30.000 37.200 4 Konselor VCT Dokter Pertindakan 6.000 18.000 24.000 5 Konselor VCT Dokter Spesialis Pertindakan 7.200 54.000 61.200 6 Konselor CST Dokter Spesialis Pertindakan 7.200 54.000 61.200 7 Konselor Dokter Pertindakan 6.000 18.000 24.000 8 Konselor Assesment=KFR Pertindakan 18.000 36.000 54.000 T BAGIAN PSIKOLOGI 1 Perpemeriksaan 24.000 36.000 60.000 2 Psikotes Sedang (menggunakan 1 atau 2 alat tes dg waktu 30 menit) Perpemeriksaan 36.000 72.000 108.000 3 Psikotes Besar (menggunakan 1 atau 2 alat tes dg waktu 45 menit) Perpemeriksaan 48.000 108.000 156.000 4 Psikotes Kompleks (menggunakan 1 atau 2 alat tes dengan waktu 60 menit) Perpemeriksaan 60.000 120.000 180.000 5 Psikotes Canggih (menggunakan 1 atau gabungan alat tes dengan waktu 60 - 75 menit) Perpemeriksaan 72.000 150.000 222.000 6 Konsultasi Sederhana Perpemeriksaan 18.000 24.000 42.000 7 Konsultasi < 45 menit Perpemeriksaan 18.000 24.000 42.000 8 Konsultasi > 45 menit Perpemeriksaan 24.000 48.000 72.000 9 Konsultasi > 45 menit + MCMI Perpemeriksaan 30.000 78.000 108.000 10 Psikoedukasi Perpemeriksaan 21.000 39.000 60.000 11 Psikoterapi < 45 menit Perpemeriksaan 36.000 72.000 108.000 12 Psikoterapi > 45 menit Perpemeriksaan 48.000 108.000 156.000 13 Tes Kesiapan Sekolah Perpemeriksaan 48.000 108.000 156.000 U BAGIAN DOTS 1 Konseling DOTS Pertindakan 7.200 30.000 37.200 V BAGIAN FORENSIK 1 Pemeriksaan Korban Kekerasan Seksual/ Perlukaan/ Keracunan dll dan VER Pertindakan 60.000 180.000 240.000 2 Identifikasi Odontologi Pertindakan 60.000 180.000 240.000 3 Identifikasi Antropilogi Pertindakan 60.000 180.000 240.000 SARANA PELAYANAN TINDAKAN DOKTER 1 Partus Spontan/Normal Pertindakan 225.000 450.000 675.000 2 Penyulit Pertindakan 225.000 750.000 975.000 TINDAKAN BIDAN 1 Partus Spontan/Normal Pertindakan 225.000 225.000 450.000 2 Penyulit Pertindakan 225.000 400.000 625.000
  5. 3.TARIF PELAYANAN ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN KHUSUS SARANA PELAYANAN 1 Akupuntur Pertindakan 15.000 30.000 45.000 2 Audiometri Pertindakan 35.000 70.000 105.000 3 Audiometri nada murni Pertindakan 22.000 80.000 102.000 4 Audiometri nada tutur Pertindakan 22.000 80.000 102.000 NO NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN JASA (Rp) JUMLAH ( Rp) KATEGORI PELAYANAN JASA (Rp) JUMLAH ( Rp) Psikotes Sederhana (menggunakan 1 alat tes, dg waktu kurang dari 30 menit misal tes TIU, CFIT, BDI, DASS-42 ) SATUAN 5 Bed Side Monitor Perhari 55.000 5.000 60.000 6 Blood Warmer Perhari 22.000 - 22.000 7 CPAP Perhari 80.000 120.000 200.000 8 CPAP Perjam 8.000 12.000 20.000 9 CTG Pertindakan 55.000 85.000 140.000 10 Doppler DJJ Perhari 5.000 10.000 15.000 11 EEG Brain Mapping Pertindakan 75.000 240.000 315.000 12 EKG Pertindakan 20.000 40.000 60.000 13 Endoskopi THT Pertindakan 55.000 100.000 155.000 14 Foto Terapi Perhari 120.000 30.000 150.000 15 Infus Pump Perhari 40.000 10.000 50.000 16 Inkubator Perhari 35.000 - 35.000 17 BERA / ASSR Pertindakan 80.000 90.000 170.000 18 Mikrodermabrasi Pertindakan 100.000 110.000 210.000 19 Oksigen Central Perhari 30.000 - 30.000 20 Oksigen Tabung Perhari 20.000 - 20.000 Catatan : BAHP per hari Rp 20.000,- 21 Pemakaian kasur Decubitus Perhari 22.000 - 22.000 22 Pemeriksaan DP OAE Pertindakan 80.000 90.000 170.000 23 Radian Warmer Perhari 40.000 - 40.000 24 Senam Hamil atau Nifas Pertindakan 5.000 10.000 15.000 25 Suction Pump Perhari 30.000 5.000 35.000 26 Syring pump Perhari 40.000 10.000 50.000 27 TMS Cranial Pertindakan 50.000 200.000 250.000 28 TMS Periferal Pertindakan 50.000 150.000 200.000 29 Treadmill Pertindakan 100.000 170.000 270.000 30 Tympanometri Pertindakan 80.000 90.000 170.000 31 Ventilator Perhari 405.000 150.000 555.000 32 WMCS Pertindakan 40.000 25.000 65.000 33 EKG Holter Pertindakan 70.500 205.000 275.500 34 Tindakan Fototerapi kulit (2 x tindakan) Pertindakan 12.000 30.000 42.000 35 DC shock atau cardioversi Pertindakan 150.000 100.000 250.000 36 EMG Pertindakan 200.000 100.000 300.000
  6. 4.TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN SARANA PELAYANAN 1 Ekstubasi selang endotrakheal (paket suction dan hiperoksigenasi) Pertindakan 30.000 30.000 60.000 2 Clapping, vibrasi dan postural drainage Pertindakan 21.000 25.000 46.000 3 Irigasi kateter urine Pertindakan 12.000 20.000 32.000 4 Irigasi kolostomi Pertindakan 18.000 15.000 33.000 5 Bladder training Pertindakan 9.000 11.000 20.000 6 Latihan menyusi bayi Pertindakan 9.000 20.000 29.000 7 Memandikan pasien Pertindakan Bayi/neonatus Pertindakan 9.000 6.000 15.000 Partial care Pertindakan 12.000 20.000 32.000 Total care Pertindakan 24.000 30.000 54.000 8 Oral hygiene Pertindakan 15.000 15.000 30.000 9 Pemasangan OPA/NPA/headtilt chinlift/jaw trust Pertindakan 6.000 14.000 20.000 10 Pemberian makanan enteral Pertindakan 18.000 12.000 30.000 NO SATUAN JUMLAH ( Rp)KATEGORI PELAYANAN JASA (Rp) 11 Pemberian obat intraoseus Pertindakan 18.000 12.000 30.000 12 Pemberian obat secara titrasi Pertindakan 9.000 20.000 29.000 13 Pembarian obat vaginal Pertindakan 9.000 10.000 19.000 14 Pembidaian Pertindakan 12.000 10.000 22.000 15 Pengambilan sampel urine tengah Pertindakan 9.000 6.000 15.000 16 Pengekangan fisik Pertindakan 12.000 28.000 40.000 17 Perawatan bayi Pertindakan 18.000 12.000 30.000 18 Perawatan kanguru Pertindakan 9.000 20.000 29.000 19 Perawatan kateter sentral perifer Pertindakan 12.000 10.000 22.000 20 Perawatan kateter urine Pertindakan 9.000 6.000 15.000 21 Perawatan selang dada Pertindakan 30.000 30.000 60.000 22 Perawatan selang gastrointestinal Pertindakan 6.000 10.000 16.000 23 Perawatan selang umbilikal Pertindakan 12.000 20.000 32.000 24 Perawatan trakheostomi Pertindakan 18.000 25.000 43.000 25 Pijat laktasi Pertindakan 18.000 20.000 38.000 26 Pijat bayi Pertindakan 10.000 50.000 60.000 27 Lakukan manuver valsava Pertindakan 9.000 10.000 19.000 28 Lakukan massase karotis unilateral Pertindakan 9.000 10.000 19.000 29 Transfer pasien Pertindakan 4.500 10.000 14.500 30 Pemberian obat secara supositoria anal Pertindakan 6.000 4.000 10.000 31 Tindik bayi Pertindakan 15.000 30.000 45.000 32 Pemberian terapi trombolitik Pertindakan 60.000 180.000 240.000
  7. 5.TARIF TELEMEDICINE SARANA PELAYANAN 1 Telemedicine Dokter Umum Perkonsultasi 21.000 14.000 35.000 2 Telemedicine Dokter Spesialis Perkonsultasi 30.000 20.000 50.000
  8. 6.TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF SARANA PELAYANAN I. BAGIAN PENYAKIT PERINATOLOGI 1 TINDAKAN OPERATIF SEDANG Pungsi sumsum tulang Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 2 TINDAKAN OPERATIF BESAR Transfusi tukar Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 II BAGIAN MATA 1 TINDAKAN OPERATIF KECIL Probing kanalis lakrimalis bayi Pertindakan 213.650 604.512 818.162 2 TINDAKAN OPERATIF SEDANG Ekskokleasi hordeolum/kalazion/granuloma Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Ekstirpasi pterygium Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 3 TINDAKAN OPERATIF BESAR 513.000 1.488.780 2.001.780 Blepharoplasty Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Repair wound toilet Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Ekstirpasi tumor EED Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 JUMLAH ( Rp)NO SATUANKATEGORI PELAYANAN JASA (Rp) NO SATUAN JASA (Rp) JUMLAH ( Rp)KATEGORI PELAYANAN Repair palpebra Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Repair Cornea Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Debidemen mata Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 ekstraksi corpus alienum Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 4 TINDAKAN OPERATIF BESAR KHUSUS Ekstraksi katarak dan implantasi IOL Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eviscerasio bulbi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Enukleasi bulbi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksentersi orbita Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ekstraksi katarak Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Filtrasi glaukoma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Operasi Ablasio retina Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Trabekulektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 III BAGIAN BEDAH 1 TINDAKAN OPERATIF KECIL Ekstirpasi lipoma sederhana Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Ekstirpasi papiloma Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Eksisi keloid sederhana Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Ekstirpasi kista Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Ekstirpasi ganglion sederhana Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Sircumsisi bius lokal Pertindakan 213.650 604.512 818.162 MOP Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Amputasi/diartikulasi tulang kecil Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Reposisi sederhana dengan anastesi lokal Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Tindakan roser plasty Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Straping Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Tindakan debridemen diamter < 10 cm Pertindakan 213.650 604.512 818.162 2 TINDAKAN OPERATIF SEDANG Sircumsisi dalam GA Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi abses besar Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Ekstirpasi lipoma besar Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Eksisi keloid besar Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi biopsi tumor Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Eksisi biopsi tumor Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Drainase peritonitis Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Repair tendo kecil Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Fasciotomi sederhana Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Repair wound dehisciency Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Pemasangan gips back-rectal Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Kateterisasi dengan madrin Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Biopsi tumor trans-rectal Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Nekrotomi luas Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Fistulektomi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 3 TINDAKAN OPERATIF BESAR Tutup Stoma Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Appendektomi retrosekal Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Appendektomi dengan adhesi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Herniotomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi tumor payudara Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Reposisi fraktur/dislokasi tulang besar Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Water sealed drainage Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Amputasi tulang besar Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Repair tendo /tendoplasty besar Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksplorasi corpus alienum Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Hemoroidektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Debridement < 20 % Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Vesikolitotomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Bladder neck incision Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Meatotomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Orchidectomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Varikokelektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi tumor jaringan lunak > 10 cm Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Interdental intermaxillary wiring Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Divertikelektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Skin grafting < 10 cm Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Colostomy Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Ileostomy Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Jejunostomy feeding Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Z-plasty Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Double lumen Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi kista brankhialis Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi kista ductus thyroglossus Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Limfadenektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Aff plate Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Omentektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 A-V shunting Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi polidaktili Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Repair ruptur otot Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Repair hernia umbilikalis Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Repair hernia insisional Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi varises Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Reposisi dislokasi sendi rahang Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eskarektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eskarotomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Fakciotomi luas Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Dilatasi anus Evakuasi Skibala Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Rehecting > 10 cm Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Drainase Ascites/Abses Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 4 TINDAKAN OPERATIF BESAR KHUSUS ORIF Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF/FSE Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hemoroidektomi grade 4 + trombektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Simple mastektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Radikal mastektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Herniorafi inkarserata /strangulata Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomi eksplorasi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Anastomosis vaskuler Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Reseksi usus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Kolesistektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair perforasi gaster Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hemikolektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 By-pas usus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Prostatektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Nefrolitotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ureterolitotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Total tiroidektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Subtotal tiroidoktomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Isthmolobektomi /krainotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Diseksi leher Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Krainektomi /krainotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Thoracotomy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Nefrektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pyelolitotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pungsi efusi pericardial Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Splenektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Packing hepar Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hepatorafi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi tumor intra abdomen Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Miles procedure Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair prolaps recti Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair prolaps colostomy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Labioplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Palatoplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Anoplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Urektrotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Supervisial parotidektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Release adhesi usus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hartmann procedure Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Release Kontraktur Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomi Explorasi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Diseksi axilla Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 diseksi inguinal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 omentektomi/omentek patch/omentopexy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Adhesiolisis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair Anus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Flap Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi luas jaringan lunak Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomi-Appendektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Debridement luas > 10 cm Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Skin graft luas > 10 cm Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Herniorafi Inkarserata/ strangulata Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Explorasi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Amputasi jari > 1 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Disartikulasi jari Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Amputasi anggota gerak Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparaskopi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 5 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH Gastrectomy roux n y Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Low anterior resection (LAR) Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 6 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH II Hemoroidektomi stappler Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 Anastomosis usus stappler Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 IV BAGIAN THT 1 TINDAKAN OPERATIF SEDANG Biopsi tumor hidung Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Biopsi tumor lidah Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Biopsi tumor telinga Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Biopsi tumor tonsil Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Ekstraksi serumen dengan general anastesi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Ekstirpasi jaringan granulasi telinga Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Eksterpasi keloid Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi abses para faring Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi abses peritonsil Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi abses submandibula Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi abses mastoid Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi abses sebtum Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi dan kuret ot hematom Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi dan kuret psedo ot hematom Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Curet dan jaringan granulasi orofaring Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Melepas tampon sinus dengan GA Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Narrow antral window / NAW Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Polip kavum nasi tingkat 1 Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Pasang bellog tampon Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Penutupan stoma trachea Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Pelepasan sinekia kavum nasi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Repair Vulnus Area THT Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 2 TINDAKAN OPERATIF BESAR Pertindakan Adenoidektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Irigasi sinus maksila metode proozt Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Edmoidektomi intranasal Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Ekplorasi abses deptum nasi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Ekstirpasi kista preaurikular Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Ekstirpasi tumor THT KL dengan diameter < 2 cm Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Konkoktomi / turbinektomi parsial Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Laryngoskopi rigid / kaku Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Labuloplasty 1 telinga/2 telinga Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Nasoskopi rigid/kaku Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Nasofaringoskopi rigit/kakau dengan tanpa biopsi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Polip kavum nasi tingkat II, III Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Parotidektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Reposisi fraktur os nasal Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Sinuskopi rigid / kaku Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Tonsilektomi (tonsilitis kronik) Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Laryngoskopi fleksibel Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 3 TINDAKAN OPERATIF BESAR KHUSUS Caldwelluc/CWL (Anthrostomi extra nasal) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Dekompresi nervus fasialis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Edmoidektomi ekstra nasal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksplorasi abses parafaring Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksplorasi abses mandibula Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksplorasi abses peritonsil Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ekstraksi kholesteatoma eksterna dengan general anastesi Ekstraksi korpus alienum, telinga/hidung/rongga mulut dengan GA Eksplorasi peritonsil infiltrate Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksplorasi kista duktus tiroglosus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi kista brakhialis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ekstirpasi polip koano Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksterpasi THT KL dengan diameter >2 cm Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ekstirpasi tumor tonsil Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ekstirpasi tumor hidung (cara degloving) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ekstirpasi tumor hidung (cara weber verguson) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ekstirpasi tumor hidung (cara rinotomi lateral) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ekstirpasi fibroma nasofaring Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ekstirpasi angiofibrom nasofaring Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ekstraksi korpus alienum asofagus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Esofaguskopi rigid/kaku Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 FESS (Fungsionaly Endoskopi Sinus Surgery) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Fronto - Edmoidektomi ekstra nasal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Faringeal flap Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Glosektomi / hemi glosektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Konkoplasty/ turbinektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Konkotomi / turbinektomi total Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laryndektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Mastoidektomi/ deseksi ostemporal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Maksilektomiparsial Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Mandibulektomi parsial Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Myringoplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Palatoplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Paper patch theraphy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pasang gromet (diluar akses grommet) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pembukaan koano yang tertutup Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rhinoplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Septoplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Sub mucosa reseksy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Trakeostomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Tyroidektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Unsinektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Wide eksisi tumor tonsil Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Adenotonsilektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 4 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH Eksisi tumor laring dengan laser Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Eksisi papiloma dgn laser Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Konkoplasty dengan mikrodebrider Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Meaptoplasty Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Otoplasty Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Somnoplasty/pasang pilar implant Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 5 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH II Pertindakan Bronkoskopy flexsibel Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 Esofagoskopi flexsibel Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 pasang pipa shaped Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 Pasang T tube Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 Pemeriksaan laryngopharryngeal syndrop (LPR) Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 Radikal neck dissection/RND (Diseksi leher) unilateral Pemeriksaan obstruktif sleep apnue sindrom (OSA) Regional flap Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 V BAGIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 1 TINDAKAN OPERATIF KECIL Pungsi asites Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Pungsi kista Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Krioterapi Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Elektrokauter Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Hidrotubasi Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Insisi hymen imperforatus Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Biopsi serviks Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Biopsi kegenasan (PA) Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Biopsi endometrial Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Kolposkopi Pertindakan 213.650 604.512 818.162 2 TINDAKAN OPERATIF SEDANG Ekstirpasi kista bertholini Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Ekstirpasi kondiloma Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Serklasi serviks inkompeten Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Manual plasenta Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Pasang radium Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Pasang after loading Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi abses Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Histeroskopi kontak Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Kolpotomi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi himen imperforata Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Digital sisa abortus/plasenta Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Repair ruptur perineum derajad III Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Repair robekan portio/serviks Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Kuretase / kuretase AVM Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Ekstrasi vakum/forsep rendah Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 3 TINDAKAN OPERATIF BESAR Repair ruptur perineum dearajat III Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Ventrovikasi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Hematokelektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Versi ekstraksi dengan GA Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Repair ruptur perineum totalis Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Repair ruptur/robekan serviks uteri Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Laparaskopi diagnostik Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Ruptur operatif Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Hematom vulva Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Laparotomi aff IUD Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Marsupialisasi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi kista ductus gartner Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Konisasi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 LLETZ Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 4 TINDAKAN OPERATIF BESAR KHUSUS Histerorafi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Operasi fistula ginekologi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Operasi plastik vaginal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparoskopi kehamilan ektopik Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair robekan dinding vagina dan ruptur perineum Ekstirpasi+kuretase (myoma geburt, polip cervix, polip endometrium) Plastik perineum Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Plastik uterus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparoskopi diagnostik Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Histeroskopi panoramik Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparoskopi ambil IUD Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Operasi plastik perinium Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Operasi septum vagina Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rekanalisasi tuba Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Tumor ganas kandungan Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Reposisi fistel tuba Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Caesarean histerektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Section+ Steril (MOW) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Kolporofi anterior Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Radikal vulvektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 B-Lynch Suture Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Sectio caesaria Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomi KET Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 SC pada riwayat SC ( + penyulit ) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Salpingooforektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Kistektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Miomektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 5 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH Laparascopy Ovarian drilling Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Laparascopy Miomektomi Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Laparascopy Histerektomi Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Laparascopy Kistektomi Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Laparascopy Salphingektomi Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Vaginal histerektomi perlaparoskopi Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Laparoskopi operatif Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 6 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH 2 Pan Histerektomi Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 Radikal histerektomi / total his Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 VI BAGIAN PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN 1 TINDAKAN OPERATIF KECIL Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Kuretase kulit Pertindakan 213.650 604.512 818.162 2 TINDAKAN OPERATIF SEDANG Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Nevus pigmentosus Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Dermabrasi lesi < 3 cm Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Skar revisi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Bedah beku Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 VII BAGIAN UROLOGI 1 TINDAKAN OPERATIF KECIL Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Ext Tmr Spr, Fisial gen externa Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Kouterisasi kondiloma Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Ekstrasi batu di uretra Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Ext tumor bawah kulit dengan diameter <2cm Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Ext tumor kulit dengan diameter < 1 cm Pertindakan 213.650 604.512 818.162 2 TINDAKAN OPERATIF SEDANG Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Circumsisi dengan narkose umum Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 RPG Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Hidrokelektomi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Verikokelektomi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Funikukelektomi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Spermatokelektomi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Periostomi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Sistostomi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Fimosis Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Fistelektomi (non komplikata) Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Sistokopi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Katerisasi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Katerisasi businasi Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Aff DJ atent Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 3 TINDAKAN OPERATIF BESAR Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Meatotomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Biopsi tumor supervisial Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Dorsumsisi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Sistektomi parsial Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Karunkula uretra Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Orkhidektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Khordektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Uretrolitotomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Divertikulektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Biopsi ginjal Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Panektomi partial Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Epididitektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Vesico kolektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Repair vistel uretra Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Repair vistel buli Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Vasektomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Incisi infiltrate urine Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Incisi parineal abses Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Drainase pionefrosis Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Nefrostomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 4 TINDAKAN OPERATIF BESAR KHUSUS Pielolitotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Blood clot evacuation Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Partial nefrektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Vesico vaginal vistel Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Elik evakuasi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair ruptur buli buli Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Open prostatektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ligasi tinggi varikokel Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair kriptok hismus dan orchidopeksi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ureterolitotomi 1/3 tengah dan proksimal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ureterolitotomi dan sectio alta Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Uretero-ileo-shunt Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Vesikolitotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Sistektotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Uretrolitotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Kistektomi renal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 5 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH End to end anastomose ureter Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Repair uretra, ureter, ginjal (trauma) Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Tur biopsi Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Reseksi ureterocele trans Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Nefrektomi radikal ( PD Tumor) Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Neo inplantasi ureter Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Sistektomi radikal Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Operasi bricker Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Sistoplasty Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Tur prostat Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Sachse (uretrotomi interna) Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Plastik plelum Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Vaso-Vasostomi Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Diseksi LNN retroperitoneal Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Panektomi radikal Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Hipospadi Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Horse shoe kidney Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Uretroplasti Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Tumor retro peritonial Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Operasi adrenal Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 BNI Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Pieloplasi Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Operasi incontinence Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 External/ ureterocutaneustomi Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 6 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH II URS Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 Tur tumor buli Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 Litrotripsi Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 TURP Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 PER ( Primary endoscopy realigment Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 Nefrolitotomi open Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 VIII BAGIAN ONKOLOGI 1 TINDAKAN OPERATIF KECIL Ekstirpasi papiloma Pertindakan 213.650 604.512 818.162 2 TINDAKAN OPERATIF SEDANG Exsisi tumor jinak lipoma kecil Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Eksisi tumor jinak cyste arthrm Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Exsisi tumor jinak fibroma Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Exsisi tumor jinak ( Itk Keslt) Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Biopsi kelenjar Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Biopsi jaringan Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Exsisi tumor bawah kulit < 2 cm Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Exsisi tumor jaringan lunak NA Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Mamae fibrodenoma tunggal Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Open biopsi mamae Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 3 TINDAKAN OPERATIF BESAR Mamae accesoir Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Tumor jinak lipoma besar / sedang Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Tumor jinak cyste aterum Besar Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Tumor jinak ganglion Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Tumor jinak lain tangan dll Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Biopsi tumor supervisial Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Hemangioma Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Ulcus rhodent Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Limpangium Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Open biopsi (lokal dan general anestesi) Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Ganti trakheostomi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 4 TINDAKAN OPERATIF BESAR KHUSUS Struma lobektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Struma Isth molobektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Tumor jinak lain dari kelenjar tiroid Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Mamae simple mastektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Multiple fibroadenoma / Deep Fam Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Exsisi cyste fibreus dysplasi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Tumor kelenjar ludah Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Exsisi tumor jaringan lunak Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Amputasi tumor tulang Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hemimandibulektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Basedow struma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Tumor ganas total tiroid strum Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Diseksi leher radikal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Modified radikal mastektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Radikal mastektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Breast preserving surgery Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Compartemental surgery jaringan Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Supervisial parotidektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hemimaxilektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 TGJL (Tumor Ganas jaringan lunak) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Exsisi kelenjar ludah Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksterpasi tumor dg penyulit Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksterpasi tumor besar > 10 cm Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pasang water shield drainage Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Lepas vena port kemoterapi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi luas tumor kulit Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Basal cell carcinoma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Karsinoma Sel Squamosa (KSS/SCC) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Nevi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Granuloma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Melanoma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi luas tumor jaringan lunak Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Sarkoma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Lipoma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Fibroma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Neurofibroma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Kista baker Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ganglion Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pasang trakheostomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Debulking tumor Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Debridement dan netrotomi tumor dg ulkus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pasang vena port kemoterapi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rehecting luka operasi (lokal dan general anastesi) Ganti tampon/drain (lokal dan general anastesi) Lepas kawat IDW (inter dental wiring) /IMW (inter maxiler wiring) (lokal dan general anastesi) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Diseksi inguinal unilateral Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Diseksi axillia unilateral Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi tumor payudara multipel Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksenterasi bola mata Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Modified radikal mastektomi (MRM) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Breast Konserving Treatment (BCT) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi tumor submandibula unilateral Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi tumor parotis unilateral Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hemimandibulektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hemimaksilektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rekonstruksi maksilla Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rekonstruksi mandibulla Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rekonstruksi saraf facialis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rekontruksi payudara dg grafting/flap Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Total tiroidektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi duktus tyroglosus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi kista brankial Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Amputasi pedis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Amputasi shoulder Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Amputasi forequarter Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Amputasi hindquarter Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 IX BAGIAN ORTHOPAEDI 1 TINDAKAN OPERATIF KECIL Pemasangan ransel verband Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Traksi kulit Pertindakan 213.650 604.512 818.162 Slab jari Pertindakan 213.650 604.512 818.162 2 TINDAKAN OPERATIF SEDANG Open biopsi superficial Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Exsisi keloid kecil < 3 cm Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Incisi hematom kulit kecil < 3 cm Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Excisi ganglion diameter < 3 cm Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Insisi abses Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Skeletal traksi tanpa release Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Hecting primer Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 Rehecting Pertindakan 346.750 997.520 1.344.270 3 TINDAKAN OPERATIF BESAR Debridement open fracture Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Amputasi 1 jari Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Open reduction Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Closed reduction Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Exsisi keloid > 3 cm Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Insisi hematom kulit >3 cm Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Excisi ganglion > 3 cm Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Reposisi dan immobilisasi dislokasi dg GA Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Angkat K wire Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi tumor kulit dilanjutkan rekonstruksi grafting/flap Eksisi tumor jaringan lunak dilanjutkan rekonstruksi grafting/flap Radikal neck dissection/RND (Diseksi leher) unilateral Rekontruksi defek kulit/jaringan lunak dg grafting/flap Extirpasi tumor kulit dan bawah kulit (sub cutis) diameter <3 cm Extirpasi tumor kulit dan bawah kulit (sub cutis) diameter >3 cm Angkat nail simple Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Release CTS single Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Angkat plate phalanx simple Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Angkat plate metacarpal/tarsal multiple Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Angkat plate radius Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Angkat plate tibia Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Angkat plate ulna Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Angkat plate fibula Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Explorasi orthopedi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Gips korset/body jacket Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Open biopsi (lokal dan general anestesi) Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Punksi sendi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Release de quervain Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Release CTS Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Angkat external fiksasi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Repair finger tip injury single Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Angkat plate/pinning clavicula Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Angkat screw (ankle/patella/condylair) Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Angkat ilizarov Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Abdominal flap 1 (satu) jari Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Tenotomy Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Revisi stump Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Ray amputasi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Marginal eksisi soft tissue tumor Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Marginal eksisi bone tumor Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi tumor jinak Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 4 TINDAKAN OPERATIF BESAR KHUSUS Roi plating acetabulum Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Disarticulatio elbow Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi head radius Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Angkat screw humeri Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Angkat screw hip Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF clavicula Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF metacarpal <3 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF metatarsal <3 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF phalanx manus <3 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF phalanx pedis <3 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF radius Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF ulna Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF coronoid ulna Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF maleolus lateral Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF maleolus medial Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Removal of implant femur Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Removal of implant antebrachii Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Removal of implant humerus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Amputasi extermitas atas dan bawah Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Disartikulasi hip Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Arthrodesis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF galeazzi/montegia tanpa repair ligament Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Close reduction dan short arm cast/long arm cast dg GA/LA Close reduction dan short leg cast/long leg cast dg GA/LA Achilles tendon lengthenig (ATL) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF calcaneal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF olecranon Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Release constriction band Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Debridement + drilling Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Debridement + squestrectomi/guttering Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Debridement hip/knee joint/sendi2 lain Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksternal fikasasi pada OF grade IIIA-IIIB Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksternal fiksasi pelvis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Fibular graft Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Fibular graft Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF dislokasi coxae Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF fr bimaleolar Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF lateral end clavicula Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF fr ankle Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF fr femur Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF fr tibia Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF fr fibula Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Debridement osteomyelitis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF fr patella Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF fr supracondyler femur Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF condylus lateral humeri Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF condylus medial humeri Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF AC joint ruptur Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF fr tibial plateau simple Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF/eksisi proc coracoid Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 OMPG (terpisah dengan tind screwing/ORIF) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Release Z plasty <3 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Release dupuytren Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rekonstruksi tendo achilles Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair ligament Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair arteri single Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair nervus single Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair patellar tendon Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Reattachment avulsi patellar tendon Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Tendoraphy double Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Tendoraphy tendo achilles Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Angkat K wire multiple dg GA (>7) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Angkat plate phalanx multiple Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Angkat plate dg penyulit Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Angkat kirschner/pin dg penyulit Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Roi dan debridement osteomyelitis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Angkat nail dan plate femur/cruris Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Abdominal flap Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF galeazzi/montegia Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF condylus lateral/medial femur Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Release polidactily/syndactily single Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Limb ablation/amputasi above/below knee Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Limb ablation extremitas atas Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 ORIF fr tibial plateau comminutif tanpa bone graft ORIF fr humerus prox third/distal third/middle third fragmented ORIF sternoclavicular dislokasi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Angkat plate tulang belakang Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Tendoraphy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Synovectomy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Release compartement syndrome Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Autologous bone graft Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Release/refrakturasi/skeletal traksi mal union Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Debridement coxae/hip Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Girdlestone procedure Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Amputasi jari >1 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 5 TINDAKAN OPERATIF BESAR KHUSUS+PENYULIT - CRIF (closed reduction internal fixation) Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi patella Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Repair MCL/LCL Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Reattachment/repair ACL/PCL Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF scapula Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi CTEV tanpa kontraktur Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi bicipitalis tendinitis Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF symphysiolisis Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Hip arthrodesis Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF fr collum femur Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF head radius Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF processus coronoid ulna Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF fr proximal femur Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF fibula segmental Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Interlocking nail Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF metacarpal >2 Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF metatarsal >2 Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF phalanx manus >2 Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF phalanx pedis >2 Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Release Z plasty >2 Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Free vascularized muscle flap Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi malunion/non union Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Arthrodesis triple ankle joint Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Bone lenghtening procedure Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Cassebaum procedure Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 High tibial osteotomy Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF fr acetabulum anterior/posterior Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF fr intercondyler humeri Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF fr intercondyler femur Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF supracondyler humeri Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 French osteotomy Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Open reduction old shoulder dislokasi Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Open reduction old hip dislokasi Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF trimaleolar Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF tibial pilon Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Release/refrakturasi/skeletal traksi neglected fraktur femur Release/refrakturasi/skeletal traksi mal union cruris Release/refrakturasi/skeletal traksi old unreduced dislokasi hip Debridement coxae/hip dan girdlestone procedure External fiksasi pada fraktur terbuka grade IIIC ORIF fr collum humeri Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF trochanter femur Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF fr tibia segmental Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Osteotomy, realignment, ORIF Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Refrakturasi, ORIF Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi habitual dislokasi shoulder Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi habitual dislokasi patella Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Release Z plasty >2 Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Release volkman iskemik kontrakture Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Release elbow kontraktur Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Release torticolis Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Repair arteri, syaraf, vena Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Repair bankart lesion Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Tendoraphy multiple Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Fore quarter amputation Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Hemipelvictomy Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Pemasangan/ revisi ilizarov Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF sacroiliac joint disruption Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Disartikulasi hip/shoulder Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Removal AMP, THR Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 ORIF tibia fibula segmental Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi CTEV Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Release polidactily/syndactily multiple Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Adduktur tenotomy of the hip Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Knee disartikulasi Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi blount disease Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Release hip dan knee Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rotation muscle flap Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Muscle skin flap Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 6 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH - Repair meniscus/ menisectomy Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Debridement spondylitis TB Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Juvara procedure Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Rekonstruksi ACL (open) Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 THR/TKR/TSR/TER/total joint replacement Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Rekonstruksi CTEV dengan kontraktur Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Rekonstruksi vertical talus Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Revisi hemiarthroplasty Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Laminotomy Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Laminectomy Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 ORIF spine Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 ORIF pelvis Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Joint arthroscopy Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 ORIF acetabulum Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Tendon transfer Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Free vascularized fibular graft Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Laterjet procedure Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 7 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH II - ORIF tibia segmental Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 ORIF humerus segmental Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 ORIF fr femur segmental Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 ORIF radius ulna segmental Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 Hemiarthroplasty Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 X BAGIAN BEDAH ANAK - 1 TINDAKAN OPERATIF BESAR - Appendectomy Simple / Akut Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Biopsi Insisi Tumor Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi Granuloma Umbilikal Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Insisi Drainase / Debrimen Abses Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Sirkumsisi pada Phymosis dengan Narkose Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi (Higroma Kistik) Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Marsupialisasi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi (Kista Dermoid) Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi Hemangioma Sedang Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Eksisi Hygroma / Lymphagioma Simple Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Drain Intraperitoneal Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Release syndactil Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Skleroterapi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 2 TINDAKAN OPERATIF BESAR KHUSUS - Debridement Cavum Abdomen Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair Hernia Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Biopsi Rectum Full Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi Hemangioma Kecil Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hepatic Portoeneterostomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hepaticojejenostomy Rouxen Y Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rekonstruksi Buli Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rekonstruksi Hymen Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair Defek Diafragma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Reseksi Hepar Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Vaginoplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi Hepar Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hepatektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hepatoraphy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Monfort Abdominoplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pancreactomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Umbilcoplasty (Urakhus Remnant) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Orcidopexy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Thoracotomi Reseksi Anastomse Esofagus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Anoplasti Sederhana (Cut Back) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Biopsi Hepar Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi (Baker Cyst) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi Baker Cyst / Ganglion Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi Gynaecomasti Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi Kista Brachialis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi Teratoma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi Tumor Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Fistulektomy Perianal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Orchidektomy / Orchidopexy Unilateral Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Polypectomy Rectum Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Posterior Sagitalano Rectovaginaplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Biopsi / Eksisi KGB, Lipoma, Ganglion, Atheroma Umbilcoplasty (Omphalomesenterik Us Remnant) Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Repair Defek Hernia Umbilikal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Reseksi Tumor Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Spelenektomi (Lesi Limpa) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Spelenektomi (Trauma Abdomen) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Splenorhapy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi Ductus Tioglossus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Strumectomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Lads Procedure Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy Gastropexy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy Milking Procedure Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy Reseksi Anatomose Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy Reseksi Striping Mukosa Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Primary Abdominal Clossur Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Reseksi Endblock Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Silversulfadiasin Tropical Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Anoplasti Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Detorsi Testis dengan Orchidopexi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Kolostomi / Ileostomy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy pada Perforasi Usus pada Anak Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy pada Trauma Abdomen Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Splenectomy pada Trauma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Abdomino Perineal Pulltrough Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Duodenostomy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Duodenostomy Pankreas Annulare Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hemangioma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi Neoplasma Intestinal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Eksisi Uretrocele Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Funduplikasi Nilsen Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Gastrotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Heller Esotagomyotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Kistodoudenostomy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparascopy Simple Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy + Milking / Reseksi (Invaginasi) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy + Peritonitis pada Neonatus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy + Reseksi Usus pada Anak Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy + Reseksi Usus pada Neonatus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy Eksisi Urachus Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Leveling Colostomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Nefrektomi (Kista Ginjal) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Nefrektomi (Tumor Wilm's) Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Plikasi Diafragma Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pyeloplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pyloromiotomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pyloroplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Reimplamantasi Ureter Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rekonstruksi Phenii Korde Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparatomy Bishop / Santuli Procedur (Mekonium Ileus) Operasi Hernia dengan Komplikasi (Hernia Incarcerata) Laparatomy Bishop/ Santuli Procedure (Atresia Jejuno Ilial) Rekonstruksi Urethra Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laveling Colostomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Abdomino Perineal Pullthrough Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Colostomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Anoplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Psarp Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Rekonstruksi Phenil Chordae Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Uretroplasti Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Ligasi Tinggi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Hidrocolektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparotomi Eksisi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Laparotomi Reseksi Anastomose Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Elongatio Phenis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Fistulektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 XI BAGIAN BEDAH MULUT 1 TINDAKAN OPERATIF BESAR Multiple extraksi > 6 gigi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Pengambilan korpal gigi Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Debridemen <10 % Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Rehecting Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 Lepas implan bedah mulut Pertindakan 513.000 1.488.780 2.001.780 2 TINDAKAN OPERATIF BESAR KHUSUS Marginal Reseksi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Dredging Tumor Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Torus Removal Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Squerestektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Fiksasi Dentalveolar Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Graft Kecil < 2 cm Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Graft Sedang < 2 - 4 cm Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Bone Harvesting Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Antrosinestesis Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Tindakan en blok reseksi RA/RB Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Labioplasty dan rhinoplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Palatoplasty dan uvuloplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Gnatoplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Segmental reseksi RA/RB Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Multiple odontektomy Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Enuklease tumor jinak ukuran besar Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Frenektomi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Uvuloplasty Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Reshaping Tumor Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Biopsi Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Enuklease kista besar Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Penutupan oroontral fistula extra oral Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Enuklease tumor jinak ukuran kecil Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Marsupilasi ranula Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 Debridemen Luas Pertindakan 612.950 1.783.536 2.396.486 3 Rekonstruksi simphisis mandibula Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi angulus mandibula Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Pengambilan sumbatan batu pada saluran kelenjar ludah mayor TINDAKAN OPERATIF BESAR KHUSUS DENGAN PENYULIT Rekonstruksi parasimfisis mandibula Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi corpus mandibula Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi Lefort 1 Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi Lefort 2 Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi Infraorbita Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi Zygoma Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi Frontal Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Rekonstruksi Temporal Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Graft Besar > 4 cm Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Hemimandibulektomi Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 Hemimaksilektomi Pertindakan 762.687 2.214.186 2.976.873 4 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH Rekonstruksi processus condylaris mandibula Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 Pertindakan 2.602.900 4.588.800 7.191.700 5 TINDAKAN OPERATIF CANGGIH II Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 Rekonstruksi Maxilo facial Pertindakan 1.414.000 3.623.000 5.037.000 XII BAGIAN BEDAH SARAF 1 KATEGORI I Eksisi meningoencefalokel simpel Pertindakan 1.214.000 10.459.525 11.673.525 Release N Medianus / ulnaris / radialis / peroneus Pertindakan 1.214.000 10.459.525 11.673.525 Debridement open fraktur carnium Pertindakan 1.214.000 10.459.525 11.673.525 Trepanasi EDH supratentorial simpel Pertindakan 1.214.000 10.459.525 11.673.525 Craniplasty EDH supratentorial simpel Pertindakan 1.214.000 10.459.525 11.673.525 Pertindakan 1.214.000 10.459.525 11.673.525 2 KATEGORI II Trepanasi EDH+ICP/SDD Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Trepanasi EDH+ Cerebellum Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Trepanasi EDH+ Cranioplasty Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Trepanasi EDH+ Craniektomi dekompresi Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Trepanasi EDH+ICH, laserasi (trauma) Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Inserasi SDD bilateral Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Burhole drainage SDH kronis/sub akut satu sisi Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Rekonstruksi fraktur cranium Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Suturektomi simpel Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Cranioplasty acrilic Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Cranioplasty autograf komplikated/luas Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Inseral ICPM intraventrikel dan inserasi SDD Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Eksisi meningoencefalokel besar tanpa graft Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Laminectomi desectomi multilevel Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 laminectomi desectomi foraminotomi Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Laminectomi canal stenosis cervical Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Laminectomi desectomi+ stabilisasi Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 Laminectomi canal stenosis thorakal lumbal Pertindakan 1.734.000 14.931.400 16.665.400 3 KATEGORI III Eksisi meningoencephalocele+graft Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Eksisi myelokel Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Burhole drainage SDH kronis sub akut bilateral Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Trepanasi ICH Cerebelium Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Trepanasi deep ICH Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Trepanasi ICH, SDH+ subgalleal bona preservasi Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Rekonstruksi segmental tetrapoid ( zygoma, temporal, orbita, maksila ) Rekonstruksi hemimandibulektomi dengan rekons plate Laminektomi canal stenosis thoracal/ lumbal satu level Trepanasi ACM ( sub occipital decompresi) Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Trepanasi abses cerebri Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Trepanasi tumor otak Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Suturektomi transposisi Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Syringo sub arachnoid shunt Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Ventriculo atrial shunt Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Neurotisasi plexus Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Repair dan graft saraf ( mikro ) Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Micro discectomi Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Laminoplasty multi level Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Anterior disectomy dan graft Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Costotransversectomy V Thoracal Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Laminectomy discectomi foraminotomi+ stabilisasi Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Trepanasi vascular / MVD Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Eksisi AVM Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Cliping aneurysma Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Trapping CCF Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Tumor myelum+ stabilisasi Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Laminetomy foraminotomi cervical spondilitis+ stabilisasi Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Anterior discectomidan graft + stabilisasi Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 Costotransversectomy v thoracal + stabilisasi Pertindakan 1.974.000 16.961.300 18.935.300 4 KATEGORI I A VP Shunt congenital Pertindakan 1.214.000 6.175.000 7.389.000 VP Shunt aquired non congenital Pertindakan 1.214.000 6.175.000 7.389.000 Insersi ICPM subdural Pertindakan 1.214.000 6.175.000 7.389.000 Insersi ICPM intraventrikel Pertindakan 1.214.000 6.175.000 7.389.000 Insersi EVD Pertindakan 1.214.000 6.175.000 7.389.000 Insersi Subdural drain (SDD) Pertindakan 1.214.000 6.175.000 7.389.000 Burhole diagnostik Pertindakan 1.214.000 6.175.000 7.389.000 XIII PENDAMPING SC 1 DOKTER ANAK Pertindakan 50.000 287.100 337.100 2 DOKTER UMUM Pertindakan 50.000 172.260 222.260 Catatan : 1 Tarif belum termasuk BAHP 2 Jika dokter operator melakukan tindakan dengan diagnosa dan tindakan yg berbeda, maka perhitungannya, masing-masing diperhitungkan kecuali RR hanya 1 kali. Laminectomy/ laminostomy foraminotomy cervical spondilolistesis Laminectomy discectomi canal stenosis cervical+ stabilisasi B. PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUAN LAYANAN NON MEDIS: 1. Pelayanan akomodasi rawat inap termasuk layanan gizi, visit dokter, keperawatan dan kefarmasian 300.000 per hari
  9. 2.Pelayanan konsultasi gizi untuk rawat jalan 5.000 per konsultasi
  10. 3.Pelayanan konsultasi kesehatan lingkungan 5.000 per konsultasi
  11. 4.Pelayanan konsultasi kesehatan reproduksi 5.000 per konsultasi
  12. 5.Pelayanan fisioterapi
13. a.Infra Red 30.000 per tindakan
14. b.Vibrator 25.000 per tindakan
15. c.Electrical Stimulasi 25.000 per tindakan
16. d.Ultrasonic Therapi 25.000 per tindakan
17. e.Diathermi 25.000 per tindakan
18. f.Traksi 25.000 per tindakan
19. g.Exercise Therapy Manual 25.000 per tindakan
20. h.Exercise Therapy dengan alat 25.000 per tindakan
21. i.Kursi Massage 20.000 per 10 menit
  1. 6.Pelayanan Kesehatan Tradisional
22. a.Pelayanan Akupresur 20.000 per pasien
23. b.Pelayanan Akupuntur 50.000 per pasien
24. c.SPA Bayi / Ibu hamil 50.000 per pasien
25. d.Klinik jamu saintifik 50.000 per pasien 8. Pemeriksaan sanitasi (rumah makan, restoran, hotel) 100.000 per kegiatan
  1. 9.Konsultasi psikologi 30.000 per pasien
  2. 10.Pijat Laktasi 35.000 per pasien
  3. 11.Pijat Bayi 60.000 per pasien
  4. 12.Telemedicine Dokter 35.000 per pasien LAYANAN MEDIS:
  5. 1.Pelayanan rawat jalan 15.000 per pasien
  6. 2.Pelayanan kedaruratan (UGD) 30.000 per pasien
  7. 3.Pelayanan kebidanan dan neonatal
26. a.Ante Natal Care (ANC): 1) oleh dokter 80.000 per pasien 2) oleh Bidan 60.000 per pasien
27. b.Persalinan normal : 1) oleh dokter 1.000.000 per pasien 2) oleh bidan 800.000 per pasien
28. c.Persalinan dengan tindakan emergensi : 1) oleh dokter 1.100.000 per pasien 2) oleh bidan 950.000 per pasien
29. d.Tindakan pasca persalinan 175.000 per pasien
30. e.Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan atau neonatal 125.000 per pasien
31. f.Perawatan bayi baru lahir 100.000 per pasien
32. g.Pemeriksaan pasca persalinan (PNC) 40.000 per pasien
  1. 4.Tindakan Pelayanan Medis / Perawatan :
33. a.Suntikan/injeksi (selain program) di rawat jalan 20.000 per tindakan
34. b.Pembersihan serumen discharge 20.000 per telinga
35. c.Pengambilan serumen dengan penyulit 30.000 per telinga
36. d.Pengambilan swab nasopharing 40.000 per telinga
37. e.Pengambilan benda asing di panca indera 30.000 per tindakan
38. f.Tampon telinga 20.000 per telinga
39. g.Tampon hidung anterior 20.000 per tindakan
40. h.Tampon hidung posterior 50.000 per tindakan
41. i.Reposisi 75.000 per tindakan
42. j.Spalk 30.000 per tindakan
43. k.Ganti balut 25.000 per tindakan
44. l.Tindik telinga 20.000 per tindakan
45. m.Pasang cateter 30.000 per tindakan
46. n.Pelepasan cateter 20.000 per tindakan
47. o.Ransel perban 20.000 per tindakan
48. p.Perawatan luka ringan (2 cm s.d. 10 cm) 20.000 per tindakan
49. q.Perawatan luka sedang (11 cm s.d. 15 cm) 30.000 per tindakan
50. r.Perawatan luka berat (lebih dari 15 cm) 50.000 per tindakan
51. s.Pasang infuse 50.000 per tindakan
52. t.Lavement (glycerin) 20.000 per tindakan
53. u.Circumsisi (khitan) 350.000 per tindakan
54. v.Circumsisi (khitan) dengan kesulitan 450.000 per tindakan
55. w.Electro Kardio Grafi (EKG) 50.000 per tindakan
56. x.Ultra Sono Grafi (USG) 60.000 per tindakan
57. y.Incisi 50.000 per tindakan
58. z.Extraksi kuku 50.000 per tindakan aa. Jahit luka :  Kurang dari 6 jahitan 25.000 per lokasi/pasien  6 - 10 jahitan 30.000 per lokasi/pasien  Di atas 10 jahitan 65.000 per lokasi/pasien  Jahitan dengan penyulit 100.000 per pasien bb. Lepas jahitan 1 – 10 15.000 per pasien cc. Lepas jahitan 11 – 30 25.000 per pasien dd. Extraksi korpus alienium 40.000 per pasien ee. Pemasangan Naso Gastric Tube 100.000 per pasien ff. Irigasi Vagina 30.000 per pasien gg. Irigasi Telinga 20.000 per pasien hh. Resusitasi Jantung Paru 100.000 per pasien ii. Nebulizer 75.000 per pasien jj. Bongkar Gips 30.000 per pasien kk. Injeksi ABU 700.000 per pasien ll. Injeksi ATS 200.000 per pasien mm. Injeksi Tetagam 300.000 per pasien nn. Pemberian O2 (per 1 jam) 30.000 per pasien oo. Pemeriksaan Spirometri 50.000 per pasien pp. Pemeriksaan smokerlyzer 20.000 per pasien qq. Pelayanan VCT/PITC (kecuali program) 25.000 per pasien
  1. 5.Tindakan Pelayanan Gigi dan Mulut
59. a.Scalling gigi rahang atas /bawah per region 25.000 per pasien
60. b.Aplikasi flour per rahang 35.000 per pasien
61. c.Pemotongan akar gigi susu pada kasus apical penestrasi 15.000 per pasien
62. d.Konservasi/penambalan per gigi :  Sementara 20.000 per pasien  Fissure sealant 30.000 per pasien  Tetap Semen Ionomer Kaca lubang kecil (sampai dengan 2 permukaan gigi) 50.000 per pasien  Tetap Semen Ionomer Kaca lubang besar (lebih dari 2 permukaan gigi) 70.000 per pasien  Komposit lubang kecil (sampai dengan 2 permukaan gigi) 80.000 per pasien  Komposit lubang besar (lebih dari 2 permukaan gigi) 120.000 per pasien  Devitalisasi pulpa 25.000 per pasien  Perawatan syaraf 50.000 per pasien  Pengambilan tumpatan (up filling) 20.000 per pasien
63. e.Extraksi/pencabutan gigi :  Gigi susu tanpa injeksi 15.000 per pasien  Gigi susu dengan injeksi 20.000 per pasien  Gigi tetap tanpa penyulit/ komplikasi 50.000 per pasien  Gigi tetap dengan penyulit/ komplikasi 100.000 per pasien  Incissi abses dengan injeksi 50.000 per pasien  Drainase 20.000 per pasien  Curetase 20.000 per pasien
64. f.Perawatan dengan dry socket 30.000 per pasien
65. g.Trepanasi 30.000 per pasien
66. h.Operculectomy sederhana 50.000 per pasien
67. i.Reposisi rahang bawah sederhana 75.000 per pasien
68. j.Protesa gigi tiruan lepasan berbahan akrilik 500.000 per gigi  tambah per gigi 200.000 per gigi
  1. 6.Pelayanan Kesehatan Khusus :
69. a.One day care 250.000 per pasien
70. b.Home care - dalam wilayah Puskesmas - Luar wilayah 100.000 150.000 per pasien per pasien
71. c.Pelayanan visum hidup - di jam kerja - di luar jam kerja 25.000 40.000 per pasien per pasien
72. d.Pemeriksaan luar jenazah - di jam kerja - di luar jam kerja 50.000 75.000 per pasien per pasien
73. e.Pelayanan visum luar hidup di luar jam kerja 50.000 per pasien
74. f.Pelayanan visum di TKP 70.000 per pasien
75. g.Pemeriksaan kesehatan/Kir umum 15.000 per pasien
76. h.Pemeriksaan kesehatan/Kir anak sekolah 15.000 per pasien
77. i.Pemeriksaan kesehatan calon mempelai per orang 20.000 per pasien
78. j.Kir Asuransi 30.000 per pasien
79. k.Pemeriksaan kesehatan /Kir calon haji 50.000 per pasien
80. l.Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) kecuali program 50.000 per pasien
81. m.Terapi Krio 150.000 per pasien
82. n.Thermal Ablasi 150.000 per tindakan
83. o.Pemeriksaan kesehatan/Kir CPNS, calon legistalif, pemeriksaan kesehatan khusus 30.000 per pasien
  1. 7.Tindakan Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
84. a.Injeksi Kontrasepsi 15.000 per pasien
85. b.Pasang susuk/implan 100.000 per pasien
86. c.Bongkar susuk/implan 100.000 per pasien
87. d.Pasang IUD 100.000 per pasien
88. e.Bongkar IUD 100.000 per pasien
89. f.Penanganan komplikasi KB 125.000 per pasien
  1. 8.Pra Rujukan Pasien Gawat Darurat 125.000 per pasien
  2. 9.Operasi Lipoma/Aterum 400.000 per pasien
  3. 10.Vaksinasi Influenza 190.000 per pasien
  4. 11.Eksisi Clavus 150.000 per pasien
  5. 12.Perawatan Luka Gangraen 75.000 per pasien LAYANAN LABORATORIUM:
  6. 1.HEMATOLOGI (Sederhana):
90. a.Hemoglobin (Hb) 20.000 per pasien
91. b.Laju Endap Darah (LED) 20.000 per pasien
92. c.Ct/BT 20.000 per pasien
93. d.Hematokrit 20.000 per pasien
94. e.Lekosit/Eritrosit/Trombosit 20.000 per pasien
95. f.Gambaran darah tepi 20.000 per pasien
  1. 2.HEMATOLOGI ANALYZER 75.000 per pasien
  2. 3.URINALISA (Rutin) 25.000 per pasien
  3. 4.URINALISA Lengkap 50.000 per pasien
  4. 5.IMUNOSEROLOGI
96. a.Golongan Darah + kartu 15.000 per pasien
97. b.Widal 30.000 per pasien
98. c.Human Hepatitis B Surf ace Antigen (Hbs Ag) kecuali program 50.000 per pasien
99. d.Human Hepatitis B Surf ace Antibodi (Hbs Ab) 30.000 per pasien
100. e.Test Kehamilan 10.000 per pasien
101. f.Analisa Sperma 15.000 per pasien
102. g.Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) 20.000 per pasien
103. h.Thyroid Stimulating Hormone (TSH) 150.000 per pasien
104. i.Tiroksin (T4) 150.000 per pasien
105. j.Triodothyronine (T3) 150.000 per pasien
  1. 6.KIMIA Klinik
106. a.Gula darah 20.000 per pasien
107. b.Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase 20.000 per pasien
108. c.Serum Glutamic Pyruvate Transaminase 20.000 per pasien
109. d.Ureum 20.000 per pasien
110. e.Creatinin 20.000 per pasien
111. f.Asam urat 20.000 per pasien
112. g.Cholesterol 40.000 per pasien
113. h.Trigliserida 40.000 per pasien
114. i.Bilirubin 25.000 per pasien
115. j.Protein total 20.000 per pasien
116. k.Albumin 30.000 per pasien
117. l.Cholinesterase 30.000 per pasien
118. m.High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol 25.000 per pasien
119. n.Low Density Lipoprotein (LDL) Cholesterol 20.000 per pasien
120. o.Very Low Density Lipoprotein (VLDL) 20.000 per pasien
121. p.HbSaG 20.000 per pasien
122. q.Test Narkoba 75.000 per pasien
  1. 7.MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI
123. a.Jamur 15.000 per pasien
124. b.Kecacingan 15.000 per pasien
125. c.Pewarna Cek-Gram (selain program) 20.000 per pasien
126. d.Pewarna Basil Tahan Asam (selain program) 10.000 per pasien
127. e.Malaria (selain program) 10.000 per pasien
128. f.Filaria (selain program) 25.000 per pasien
129. g.Kultur Pus 50.000 per pasien
130. h.Kultur Darah 50.000 per pasien
131. i.Kultur Swab / Hapusan 50.000 per pasien
132. j.Kultur Bahan Makanan 50.000 per pasien
133. k.Test Sensitivy 25.000 per pasien
  1. 8.VIROLOGI
134. a.Rapid Test Antibodi SARS CoV-2 50.000 per pasien
135. b.Rapid Antigen SARS CoV-2 75.000 per pasien
136. c.Ns1 110.000 per pasien
137. d.IgG/IgM Dengue 100.000 per pasien
138. e.Mantoux 35.000 per tindakan
139. f.HIV 25.000 per pemeriksaan
140. g.Tes Cepat Molekuler (TCM) 25.000 per pemeriksaan LAYANAN LAIN-LAIN
  1. 1.Pelayanan P3K pada even 200.000 per kegiatan
  2. 2.Pengemasan Specimen Dahak Untuk Pemeriksaan TB 25.000 per sampel C. PELAYANAN KESEHATAN DI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUAN I. PATOLOGI KLINIK IMMUNO SEROLOGI
  3. 1.Anti Streptolysin O (ASTO) 70.000 per pemeriksaan
  4. 2.Rhematoid Factor 65.000 per pemeriksaan
  5. 3.Test Kehamilan 10.000 per pemeriksaan
  6. 4.Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) 250.000 per pemeriksaan
  7. 5.Anti HAV - IgM 180.000 per pemeriksaan
  8. 6.HAV – IgM (Elisa) 80.000 per pemeriksaan
  9. 7.Anti HAV Ab 190.000 per pemeriksaan
  10. 8.HAV – Ab (Elisa) 80.000 per pemeriksaan
  11. 9.Anti HBC (anti Hepatitis B) 140.000 per pemeriksaan
  12. 10.HBC Ig M 200.000 per pemeriksaan
  13. 11.Anti HBe (Anti Hepatitis Be) 170.000 per pemeriksaan
  14. 12.Anti HBS kuantitatif 140.000 per pemeriksaan
  15. 13.HBsAg (Elisa) 30.000 per pemeriksaan
  16. 14.HBsAg (High Sensitivity 0.1 IU) CE 30.000 per pemeriksaan
  17. 15.HBsAg kuantitatif (Elisa) 80.000 per pemeriksaan
  18. 16.Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) Kuantitatif 145.000 per pemeriksaan
  19. 17.Anti HCV Kualitatif 40.000 per pemeriksaan
  20. 18.Anti HIV 125.000 per pemeriksaan
  21. 19.Rapid Test Antibody SARS CoV-2 87.000 per pemeriksaan
  22. 20.Rapid Test Antigen SARS CoV-2 125.000 per pemeriksaan
  23. 21.PCR Covid-19 484.000 per pemeriksaan
  24. 22.Paket Anti HIV 325.000 per pemeriksaan
  25. 23.Aviditas Anti CMV 200.000 per pemeriksaan
  26. 24.Aviditas Toxo IgG 250.000 per pemeriksaan
  27. 25.Cytomegallovirus (CMV) IgG 140.000 per pemeriksaan
  28. 26.Cytomegallovirus (CMV) IgM 160.000 per pemeriksaan
  29. 27.C-Reaktif Protein (CRp ) 30.000 per pemeriksaan
  30. 28.C-Reaktif Protein (CRp ) TITER 175.000 per pemeriksaan
  31. 29.Dengue Blot IgG 150.000 per pemeriksaan
  32. 30.Dengue Blot IgM 150.000 per pemeriksaan
  33. 31.Hbe Ag (Hepatitis Be Ag) 170.000 per pemeriksaan
  34. 32.Hepatitis B Makro 140.000 per pemeriksaan
  35. 33.Hepatitis B Mikro 140.000 per pemeriksaan
  36. 34.HSV I IgG 175.000 per pemeriksaan
  37. 35.HSV I IgM 175.000 per pemeriksaan
  38. 36.HSV II IgG 175.000 per pemeriksaan
  39. 37.HSV II IgM 175.000 per pemeriksaan
  40. 38.Leptospirosis 65.000 per pemeriksaan
  41. 39.Rubella IgG 140.000 per pemeriksaan
  42. 40.Rubella IgM 180.000 per pemeriksaan
  43. 41.Treponema Pallidum Haemaglutination (TPHA) 40.000 per pemeriksaan
  44. 42.TPHA - TITER 92.000 per pemeriksaan
  45. 43.Toxoplasma IgG 140.000 per pemeriksaan
  46. 44.Toxoplasma IgM 140.000 per pemeriksaan
  47. 45.Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) 50.000 per pemeriksaan
  48. 46.Widal (Tubex) TF 110.000 per pemeriksaan
  49. 47.Test Widal 30.000 per pemeriksaan
  50. 48.CD 4 Umum 200.000 per pemeriksaan
  51. 49.T3 145.000 per pemeriksaan
  52. 50.T3 Uptake 160.000 per pemeriksaan
  53. 51.T4 145.000 per pemeriksaan
  54. 52.Thyreoid Stimulan Hormon (TSH) 145.000 per pemeriksaan
  55. 53.Deteksi Hipotiroid Kongenital 90.000 per pemeriksaan
  56. 54.HVC Ab (Elisa) 94.000 per pemeriksaan
  57. 55.HVC Ab Plus (Elisa) 114.000 per pemeriksaan
  58. 56.HBeAg (Elisa) 30.000 per pemeriksaan
  59. 57.HBcAb (Elisa) 30.000 per pemeriksaan
  60. 58.HBcAb – IgM (Elisa) 73.000 per pemeriksaan
  61. 59.HBV-NRAg (Elisa) 306.000 per pemeriksaan
  62. 60.HBV-Pre-S1 Ag (Elisa) 113.000 per pemeriksaan
  63. 61.HIV 1+2 Ab (Elisa) 80.000 per pemeriksaan
  64. 62.HIV 1+2 Ag/Ab (Elisa) 108.000 per pemeriksaan
  65. 63.Syphilis TRUST (Elisa) 16.000 per pemeriksaan
  66. 64.Syphilis Anti – TP (Elisa) 75.000 per pemeriksaan
  67. 65.HDV-IgG (Elisa) 225.000 per pemeriksaan
  68. 66.HDV-IgM (Elisa) 225.000 per pemeriksaan
  69. 67.HEV-IgM (Elisa) 285.000 per pemeriksaan
  70. 68.HEV-IgG (Elisa) 285.000 per pemeriksaan
  71. 69.HEV-Ab (Elisa) 270.000 per pemeriksaan
  72. 70.HEV-Ag (Elisa) 270.000 per pemeriksaan
  73. 71.HEV-Ag Plus (Elisa) 285.000 per pemeriksaan
  74. 72.HTLV 1+2Ab (Elisa) 298.000 per pemeriksaan
  75. 73.AFP Kuantitatif (Elisa) 75.000 per pemeriksaan
  76. 74.CEA (Elisa) 91.000 per pemeriksaan
  77. 75.PSA (Elisa) 168.000 per pemeriksaan
  78. 76.EV71-IgM (Elisa) 358.000 per pemeriksaan
  79. 77.CoxA16-IgM (Elisa) 358.000 per pemeriksaan
  80. 78.TB-IgG (Elisa) 194.000 per pemeriksaan
  81. 79.Influenza A H1N1 Ag (Elisa) 537.000 per pemeriksaan
  82. 80.CMV-IgM (Elisa) 373.000 per pemeriksaan
  83. 81.Dengue NS1 Ag (Elisa) 626.000 per pemeriksaan PEMERIKSAAN URINE
  84. 1.Protein kuantitatif (Esbach) 12.000 per pemeriksaan
  85. 2.Analisa Sperma 30.000 per pemeriksaan
  86. 3.Urine Lengkap 30.000 per pemeriksaan
  87. 4.Urine Sediment 20.000 per pemeriksaan
  88. 5.Bilirubin urine 22.000 per pemeriksaan
  89. 6.Methampethamin 30.000 per pemeriksaan
  90. 7.Morphine 30.000 per pemeriksaan
  91. 8.Canabinoid 30.000 per pemeriksaan
  92. 9.Benzodiasepine 30.000 per pemeriksaan
  93. 10.Pemeriksaan Paket Narkotika (Met, Mor, Can, Benz) 115.000 per pemeriksaan KIMIA KLINIK
  94. 1.Gula darah Puasa 20.000 per pemeriksaan
  95. 2.Gula darah 2 Jam PP 15.000 per pemeriksaan
  96. 3.Gula darah Sewaktu 20.000 per pemeriksaan
  97. 4.Bilirubin Total 20.000 per pemeriksaan
  98. 5.Bilirubin Direct 20.000 per pemeriksaan
  99. 6.Bilirubin Indirect 20.000 per pemeriksaan
  100. 7.S G P T 30.000 per pemeriksaan
  101. 8.S G O T 30.000 per pemeriksaan
  102. 9.Albumin 20.000 per pemeriksaan
  103. 10.Globulin 30.000 per pemeriksaan
  104. 11.Protein Total 20.000 per pemeriksaan
  105. 12.Alkali pospatase 20.000 per pemeriksaan
  106. 13.Uric Acid 25.000 per pemeriksaan
  107. 14.Ureum 25.000 per pemeriksaan
  108. 15.Creatinin 25.000 per pemeriksaan
  109. 16.Kholesterol 40.000 per pemeriksaan
  110. 17.HDL Kholesterol 25.000 per pemeriksaan
  111. 18.LDL Kholesterol Direct 40.000 per pemeriksaan
  112. 19.Trigliserid 40.000 per pemeriksaan
  113. 20.Gama GT 25.000 per pemeriksaan
  114. 21.Cholinesterase 30.000 per pemeriksaan
  115. 22.HBA1C 115.000 per pemeriksaan
  116. 23.Mikro albumin 200.000 per pemeriksaan
  117. 24.CKMB 90.000 per pemeriksaan
  118. 25.Troponin I 140.000 per pemeriksaan
  119. 26.Troponin T 140.000 per pemeriksaan
  120. 27.Ferritin 120.000 per pemeriksaan
  121. 28.Serum Ion 35.000 per pemeriksaan
  122. 29.TIBC 80.000 per pemeriksaan
  123. 30.Kalsium 30.000 per pemeriksaan
  124. 31.Magnesium 30.000 per pemeriksaan
  125. 32.Kalium 30.000 per pemeriksaan
  126. 33.Natrium 30.000 per pemeriksaan
  127. 34.Chlorida 30.000 per pemeriksaan HEMATOLOGI
  128. 1.Darah Rutin 3 Diff 75.000 per pemeriksaan
  129. 2.Darah Rutin 6 Diff 125.000 per pemeriksaan
  130. 3.Laju Endap Darah (LED) 15.000 per pemeriksaan
  131. 4.Hitung Jumlah Retikulosit 15.000 per pemeriksaan
  132. 5.Hematokrit Microkaplier 24.000 per pemeriksaan
  133. 6.Hematokrit 10.000 per pemeriksaan
  134. 7.Masa Perdarahan 10.000 per pemeriksaan
  135. 8.Masa Pembekuan 10.000 per pemeriksaan
  136. 9.Golongan Darah 10.000 per pemeriksaan
  137. 10.Hemoglobin 20.000 per pemeriksaan
  138. 11.Gambaran Darah Tepi 30.000 per pemeriksaan II. PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI KLINIK PARASITOLOGI
  139. 1.Mikrofilaria 30.000 per pemeriksaan
  140. 2.Malaria (Plasmodium sp) 30.000 per pemeriksaan
  141. 3.ICT Malaria (Plasmodium sp) 40.000 per pemeriksaan
  142. 4.Telur Cacing /Amuba 28.000 per pemeriksaan BAKTERIOLOGI
  143. 1.Mikroskopis Gram 30.000 per pemeriksaan
  144. 2.Swab Vagina 86.000 per pemeriksaan
  145. 3.Pemeriksaan E. Coli, Salmonela dengan Rectal Swab 110.000 per pasien
  146. 4.Pemeriksaan Shigela, V. Cholera dengan Rectal Swab 90.000 per pasien PAKET MYCOBACTERIUM TUBERKULOSIS
  147. 1.Mikroskopis BTA SPS 40.000 per pemeriksaan
  148. 2.Mycotec TB/ Atibodi TB 75.000 per pemeriksaan III. LAIN-LAIN
  149. 1.Protein Urin Stik 25.000 per pasien
  150. 2.Rapid Antibodi HIV 30.000 per pasien
  151. 3.Rapid Antibodi Sifilys 30.000 per pasien
  152. 4.Rapid Antibodi HbsAg 50.000 per pasien
  153. 5.HPV DNA (semi otomatis) 45.000 per pasien
  154. 6.HPV DNA (sistim otomatis) 40.000 per pasien
  155. 7.Venereal Disease Research Laboratory (VDRDL) 30.000 per pasien
  156. 8.Analisa Sperma 75.000 per pasien
  157. 9.Narkoba 6 Parameter 147.000 per pasien
  158. 10.Narkoba 3 Parameter 93.000 per pasien
  159. 11.Mikroskopis BTA (Uji Silang LRI) 5.000 per slide
  160. 12.Pelayanan pengambilan sampel kurang dari 5 km 25.000 per sampel
  161. 13.Pelayanan pengambilan setiap kelipatan 5 km 25.000 per sampel II. PELAYANAN KEBERSIHAN A. PELAYANAN PERSAMPAHAN NO. RINCIAN LAYANAN KLASIFI- KASI TARIF (Rp) SATUAN KETERANGAN A. RUMAH TANGGA
  162. 1.Lingkungan kampung perkotaan (non perumahan) 8.000 per bulan
  163. 2.kompleks perumahan 9.500 per bulan
  164. 3.kompleks Perumahan elit 35.000 per bulan
  165. 4.Pinggir jalan raya 14.000 per bulan B. KOMERSIAL
  166. 1.Hotel Bintang 4 288.000 per bulan Bintang 3 272.000 per bulan Bintang 2 256.000 per bulan Bintang 1 240.000 per bulan Melati 3 160.000 per bulan Melati 2 120.000 per bulan Melati 1 96.000 per bulan
  167. 2.Penginapan /losmen 80.000 per bulan
  168. 3.Pertokoan Kelompok A Besar 48.000 per bulan Besar: penghuni/ pegawai > 50 orang Sedang: penghuni/ pegawai 10-50 orang Kecil: penghuni/ Pegawai < 10 Kelompok A: berlokasi di jalan nasional atau provinsi Kelompok B: berlokasi di jalan kabupaten Kelompok C: berlokasi di jalan lingkungan/desa Sedang 32.000 per bulan Kecil 16.000 per bulan Kelompok B Besar 40.000 per bulan Sedang 24.000 per bulan Kecil 12.800 per bulan Kelompok C Besar 32.000 per bulan Sedang 16.000 per bulan Kecil 12.000 per bulan
  169. 4.Rumah Makan Kelompok A Besar 104.000 per bulan Besar: lebih dari 60 kursi Sedang: 30-60 kursi Kecil: < 30 kursi, termasuk warung makan, depot dan lesehan Kelompok A: berlokasi di jalan nasional atau provinsi Kelompok B: berlokasi di jalan kabupaten Kelompok C: berlokasi di jalan lingkungan/desa Sedang 64.000 per bulan Kecil 24.000 per bulan Kelompok B Besar 80.000 per bulan Sedang 40.000 per bulan Kecil 16.000 per bulan Kelompok C Besar 48.000 per bulan Sedang 24.000 per bulan Kecil 16.000 per bulan
  170. 5.Pedagang Kaki Lima 1.000 per hari
  171. 6.Fasilitas Olahraga/ Kesehatan 32.000 per bulan futsal, fitness, panti pijat dll
  172. 7.Tempat Hiburan 24.000 per bulan karaoke, Playstation 8. Pergudangan/ garasi usaha Besar 200.000 per bulan Luas > 500 m2 Sedang 80.000 per bulan Luas = 150 - 500 m2 Kecil 40.000 per bulan Luas < 150 m2
  173. 9.Industri Besar/ Pabrik 320.000 per bulan karyawan/ penghuni > 50 Sedang 216.000 per bulan karyawan/ penghuni = 10- 50 Kecil 56.600 per bulan karyawan/ penghuni < 10
  174. 10.Usaha jasa Salon kecantikan 32.000 per bulan Potong rambut 24.000 per bulan pondokan/kos2an 24.000 per bulan
  175. 11.Bengkel Mobil Besar 96.000 per bulan Jumlah pegawai > 10 Sedang 72.000 per bulan pegawai 5 - 10 Kecil 48.000 per bulan Pegawai < 5 Sepeda motor Besar 48.000 per bulan Jumlah pegawai > 10 Sedang 32.000 per bulan pegawai 5 - 10 Kecil 24.000 per bulan Pegawai < 5 Sepeda 8.000 per bulan
  176. 12.Toko Modern Besar 160.000 per bulan Luas bangunan > 400 m2 Sedang 96.000 per bulan Luas bangunan < 400 m2
  177. 13.Apotek 40.000 per bulan C. NON KOMERSIAL 1. Rumah Sakit Tipe B 346.000 per bulan Tipe C 320.000 per bulan 2. Puskesmas Rawat Inap 160.000 per bulan
  178. 3.Puskesmas 80.000 per bulan 4. Puskesmas Pembantu 60.000 per bulan
  179. 5.Klinik Kesehatan 60.000 per bulan
  180. 6.Klinik Kecantikan 60.000 per bulan 7. Lembaga Pendidikan Formal Besar 80.000 per bulan Perguruan Tinggi (PTS/PTN) Sedang 1 80.000 per bulan SMP, MTs, SMA, SMK, MA siswa > 240 Sedang 2 64.000 per bulan SMP, MTs, SMA, SMK, MA siswa s.d. 240 Kecil 1 32.000 per bulan SD, MI, TK, PAUD siswa > 180 Kecil 2 16.000 per bulan SD, MI, TK, PAUD siswa s.d. 180 Boarding School 320.000 per bulan 8. Lembaga Pendidikan Non Formal Pondok Pesantran 40.000 per bulan LPK 32.000 per bulan Bimbel 24.000 per bulan 9. Kantor tempat praktek profesi 32.000 per bulan Notaris, Pengacara, dokter, dan yang sejenisnya 10. Perkantoran pemerintah dan non pemerintah, termasuk perbankan Besar 160.000 per bulan Pegawai lebih dari 100 Sedang 120.000 per bulan Pegawai 51 s.d. 100 Kecil 80.000 per bulan Pegawai s.d. 50 11. Satuan Pelayanan Pemenuhan Gizi (SPPG) Jarak s.d. 10 km 350.000 per bulan Jarak 11 km s.d. 20 km 400.000 per bulan Jarak 21 km s.d. 30 km 450.000 per bulan Jarak lebih dari 30 km 500.000 per bulan D. PENYELENGGARAAN KERAMAIAN Hari 480.000 per bulan Besar 240.000 per bulan lebih dari 2.000 orang Sedang 160.000 per bulan 501 s.d. 2.000 orang Kecil 120.000 per bulan s.d. 500 orang E. Pengangkutan sampah Mandiri Desa 50.000 per ton F. Pengangkutan yang dilakukan Pemerintah Daerah pada Desa/Kelurahan di 1 (satu) titik/TPS3R/ TPSD
  181. 1.Truk Jarak 0-10 km 215.000 per pengangkutan Jarak 11-20 km 228.000 per pengangkutan Jarak 21-30 km 242.000 per pengangkutan Jarak > 30 km 256.000 per pengangkutan
  182. 2.Pick Up Jarak 0-10 km 164.000 per pengangkutan Jarak 11-20 km 178.000 per pengangkutan Jarak 21-30 km 192.000 per pengangkutan Jarak > 30 km 206.000 per pengangkutan B. PELAYANAN PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUAN
  183. 1.PENYEDIAAN WC/MCK 1.1 Pemakaian WC portabel 40.000 per jam 1.2 Pemakaian bilik WC 40.000 per hari 1.3 Penyediaan MCK: 1.3.1 Buang air kecil/besar 1.000 per orang per sekali pemakaian 1.3.2 Mandi 2.000 per orang per sekali pemakaian 2 PENGAMBILAN DAN/ATAU PENGOLAHAN LUMPUR TINJA 2.1 Umum 2.1.1 Jarak 0 km s.d. 10 km 450.000 per pengambilan 2.1.2 Jarak lebih dari 10 km s.d. 20 km 600.000 per pengambilan 2.1.3 Jarak lebih dari 20 km s.d. 30 km 750.000 per pengambilan 2.1.4 Jarak lebih dari 30 km s.d. 40 km 900.000 per pengambilan 2.1.5 Jarak lebih dari 40 km 1.100.000 per pengambilan 2.2 Badan Usaha 2.2.1 Jarak 0 km s.d. 10 km 550.000 per pengambilan 2.2.2 Jarak lebih dari 10 km s.d. 20 km 700.000 per pengambilan 2.2.3 Jarak lebih dari 20 km s.d. 30 km 950.000 per pengambilan 2.2.4 Jarak lebih dari 30 km s.d. 40 km 1.100.000 per pengambilan 2.2.5 Jarak lebih dari 40 km 1.300.000 per pengambilan 2.3 Pembuangan lumpur tinja ke IPLT yang pengangkutannya dilaksanakan oleh perorangan, lembaga, kelompok, dan swasta 40.000 per m3 III. PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM NO JENIS KENDARAAN TARIF (Rp.) SATUAN
  184. 1.Andong/Dokar 500 per unit
  185. 2.Sepeda Angin 500 per unit
  186. 3.Kendaraan Bermotor Roda Dua 1.000 per unit
  187. 4.Kendaraan Bermotor Roda Tiga dan Roda Empat 2.000 per unit
  188. 5.Kendaraan Bermotor Roda Enam 3.000 per unit
  189. 6.Kendaraan Bermotor Roda Lebih Dari Enam 5.000 per unit IV. PELAYANAN PASAR NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUAN A. Pasar Rakyat Tipe A
  190. 1.Kelas Utama:
141. a.Ruko 5.500 per hari
142. b.Toko 3.000 per hari
  1. 2.Kelas I:
143. a.Kios 2.500 per hari
144. b.Los/Pelataran 1.500 per hari
145. c.Los Daging 2.000 per hari
  1. 3.Kelas II:
146. a.Kios 2.000 per hari
147. b.Los/Pelataran 1.500 per hari B. Pasar Rakyat Tipe B
  1. 1.Kelas I:
148. a.Kios 2.500 per hari
149. b.Los/Pelataran 1.500 per hari
150. c.Los Daging 2.000 per hari
  1. 2.Kelas II:
151. a.Kios 2.000 per hari
152. b.Los/Pelataran 1.000 per hari C. Pasar Rakyat Tipe C
  1. 1.Kelas I:
153. a.Kios 2.000 per hari
154. b.Los/Pelataran 1.500 per hari
155. c.Los Daging 1.500 per hari Keterangan Klasifikasi Pasar Pasar Tipe A adalah:
  1. 1.Pasar Kliwon Rejo Amertani Temanggung
  2. 2.Pasar Legi Parakan
  3. 3.Pasar Temanggung Permai
  4. 4.Pertokoan Temanggung Indah Pasar Tipe B adalah:
  5. 1.Pasar Wage Adiwinangun Ngadirejo
  6. 2.Pasar Pon Kranggan
  7. 3.Pasar Entho Parakan
  8. 4.Pasar Agro Kranggan Pasar Tipe C adalah:
  9. 1.Pasar Candiroto
  10. 2.Pasar Pingit BUPATI TEMANGGUNG, ttd. AGUS SETYAWAN
  11. 2.Kelas II:
156. a.Kios 1.500 per hari
157. b.Los/pelataran 1.000 per hari LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG NOMOR 1 TAHUN 2026 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH TARIF RETRIBUSI JASA USAHA I. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUAN A. Kegiatan Usaha di Pasar Ikan dan Pasar Hewan
  1. 1.Los benih ikan 1.000 per hari 365.000 per tahun
  2. 2.Los ikan konsumsi 1.000 per hari 365.000 per tahun
  3. 3.Kios Pasar Ikan 5.000 per hari 1.825.000 per tahun
  4. 4.Tambatan Ternak Besar (sapi, kerbau, kuda) 4.000 per titik tambatan
  5. 5.Tambatan Ternak Kecil (kambing, domba) 2.000 per titik tambatan
  6. 6.Kios Pasar Hewan 2.000 per hari
  7. 7.Los Pasar Hewan 1.000 per hari
  8. 8.Kolam di Pasar Ikan Dangkel
158. a.Kolam no. 1 31.000 per bulan 365.000 per tahun
159. b.Kolam no. 2 40.000 per bulan 474.500 per tahun
160. c.Kolam no. 3 77.000 per bulan 912.000 per tahun
161. d.Kolam no. 4 77.000 per bulan 912.500 per tahun
162. e.Kolam no. 5 52.000 per bulan 620.500 per tahun
163. f.Kolam no. 6 82.500 per bulan 985.500 per tahun
164. g.Kolam no. 7 52.000 per bulan 620.500 per tahun
  1. 9.Kolam Air Deras (KAD) Mudal
165. a.Kolam no. 1 91.500 per bulan 1.095.000 per tahun
166. b.Kolam no. 2 85.500 per bulan 1.022.000 per tahun
167. c.Kolam no. 3 85.500 per bulan 1.022.000 per tahun
168. d.Kolam no. 4 319.500 per bulan 3.832.500 per tahun
169. e.Kolam no. 5 198.000 per bulan 2.372.500 per tahun
170. f.Kolam no. 6 122.000 per bulan 1.460.000 per tahun
171. g.Kolam no. 7 91.500 per bulan 1.095.000 per tahun
172. h.Kolam no. 8 91.500 per bulan 1.095.000 per tahun B. Kegiatan usaha pada fasilitas lainnya
  1. 1.Los Taman Kartini 1.080.000 per tahun
  2. 2.Kios Puja Sera 6.000.000 per tahun
  3. 3.Gedung UMKM 35.000.000 per tahun
  4. 4.Coffee Shop Rest Area Kledung 6.000.000 per tahun
  5. 5.Rumah Makan Rest Area Kledung 30.000.000 per tahun
  6. 6.Kios Terminal Candiroto 2.000 per hari
  7. 7.Kios Terminal Maron 2.000 per hari
  8. 8.Los Terminal Kerkop 1.500 per hari
  9. 9.Kios Terminal Kranggan 2.000 per hari
  10. 10.Kios Terminal Pingit 2.000 per hari
  11. 11.Kios Terminal Ngadirejo 5.000 per hari II. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN A. TARIF UMUM NO. JENIS KENDARAAN TARIF (Rp) SATUAN
  12. 1.Andong/Dokar 500 per unit
  13. 2.Sepeda Angin 500 per unit
  14. 3.Kendaraan Bermotor Roda Dua dan Tiga 1.000 per unit
  15. 4.Kendaraan Bermotor Roda Empat 2.000 per unit
  16. 5.Kendaraan Bermotor Roda Enam 3.000 per unit
  17. 6.Kendaraan Bermotor Roda Lebih dari Enam 5.000 per unit B. TARIF KHUSUS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NO. JENIS KENDARAAN TARIF (Rp) SATUAN TANPA MENGINAP MENGINAP 1. Kendaraan Bermotor Roda Dua dan Tiga 2.000 4.000 per unit 2. Kendaraan Bermotor Roda Empat 3.000 6.000 per unit 3. Kendaraan Bermotor Roda Enam 4.000 8.000 per unit C. TARIF KHUSUS BONGKAR MUAT DI PASAR D. TARIF KHUSUS DI PUSKESMAS NO. JENIS KENDARAAN TARIF (Rp) SATUAN
  18. 1.Kendaraan roda empat 2.000 per unit
  19. 2.Kendaraan roda enam atau lebih 4.000 per unit NO. JENIS KENDARAAN TARIF (Rp) SATUAN
  20. 1.Kendaraan roda dua 1.000 per unit
  21. 2.Kendaraan roda empat 2.000 per unit E. TARIF ACARA KHUSUS (INSIDENTIL) NO. JUMLAH PENGUNJUNG TARIF (Rp) SATUAN
  22. 1.Kurang dari 1.000 orang 250.000 per acara
  23. 2.1.000 – 2.500 orang 350.000 per acara
  24. 3.2.501 – 5.000 orang 500.000 per acara
  25. 4.5.001 – 7.500 orang 650.000 per acara
  26. 5.7.501 – 10.000 orang 750.000 per acara
  27. 6.Lebih dari 10.000 orang 1.000.000 per acara Keterangan: Lokasi Titik Parkir di Aset Pemerintah Daerah III. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILA NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUAN KETERANGAN
  28. 1.Mess/penginapan Mina Uceng
173. a.Umum 175.000 Per hari/kamar 1.750.000 per bulan/kamar 6.387.500 per tahun/kamar Bila sewa tahunan, wajib sewa semua unit kamar (13 unit kamar)
174. b.Kedinasan 150.000 per hari/kamar 1.500.000 per bulan/kamar 5.475.000 per tahun/kamar Bila sewa tahunan, wajib sewa semua unit kamar (13 unit kamar)
  1. 2.Guest House Mina Melem
175. a.Umum 325.000 per hari/unit 3.250.000 per bulan/unit 11.862.500 per tahun/unit
176. b.Kedinasan 225.000 per hari/unit 2.250.000 per bulan/unit 8.212.500 per tahun/unit
  1. 3.Mess Wisma Atlet 175.000 per hari/kamar 4. Asrama Balai Latihan Kerja (BLK) 50.000 per hari/orang IV. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUANSAPI, KERBAU, KUDA KAMBING, DOMBA UNGGAS
  2. 1.Pemeriksaan medik hewan 3.500 300 100 per ekor 2. Penggunaan kandang peristirahatan 5.000 300 - per ekor 3. Penggunaan tempat pemotongan 7.000 800 - per ekor
  3. 4.Pemeriksaan medik daging 3.500 300 200 per ekor
  4. 5.Pengawasan medik kulit 1.000 300 - per ekor 6. Penggunaan tempat sarana lainnya 5.000 500 - per ekor V. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUAN
  5. 1.Gedung Olahraga Bambu Runcing
177. a.Bulu Tangkis Umum 15.000 per jam/lapangan Sekolah 10.000 per jam/lapangan Komersil (kegiatan/event dengan sponsorship, mencari keuntungan dan/atau bertiket) 1.000.000 per hari Non Komersil (latihan bersama) 500.000 per hari
178. b.Bola Basket Umum 20.000 per jam/lapangan Sekolah 12.500 per jam/lapangan Komersil (kegiatan/event dengan sponsorship, mencari keuntungan dan/atau bertiket) 1.000.000 per hari Non Komersil (latihan bersama) 500.000 per hari
179. c.Bola Voli Umum 20.000 per jam/lapangan Sekolah 12.500 per jam/lapangan Komersil (kegiatan/event dengan sponsorship, mencari keuntungan dan/atau bertiket) 1.000.000 per hari Non Komersil (latihan bersama) 500.000 per hari
180. d.Cabang Olah Raga Lainnya Umum 20.000 per jam/lapangan Sekolah 12.500 per jam/lapangan Komersil (kegiatan/event dengan sponsorship, mencari keuntungan dan/atau bertiket) 1.000.000 per hari Non Komersil (latihan bersama) 500.000 per hari
181. e.Lapangan Tenis - Dalam gedung/in door tanpa penerangan Umum 25.000 per jam/lapangan Sekolah 17.500 per jam/lapangan Pertandingan 600.000 per hari - Dalam Gedung/in door dengan penerangan Umum 30.000 per jam/lapangan Sekolah 22.500 per jam/lapangan Pertandingan 1.000.000 per hari - Luar Gedung/out door Umum 20.000 per jam/lapangan Sekolah 17.500 per jam/lapangan Pertandingan 600.000 per hari
182. f.Area Parkir GOR 750.000 per hari
  1. 2.Stadion Bhumi Phala
183. a.Komersil (kegiatan/event dengan sponsorship, mencari keuntungan dan/atau bertiket) 1.950.000 per hari
184. b.Komersil/Pertandingan Nasional/Divisi 1 6.200.000 per hari
185. c.Komersil/Pertandingan/Divisi 2 5.000.000 per hari
186. d.Komersil/Pertandingan/Divisi 3 3.800.000 per hari
187. e.Dinas/Instansi 600.000 per pertandingan
188. f.Sekolah 600.000 per pertandingan
189. g.Latihan 600.000 per pertandingan
190. h.Pertandingan Non Komersil (latihan bersama) 600.000 per pertandingan
191. i.Area Parkir Wisma Atlet 170.000 per even/hari
192. j.Area Parkir Lingkar Stadion 25.000 per hari Keterangan:  Komersil = Jenis layanan yang akan diterima pemanfaat yaitu berupa lapangan dan sarana pendukung lapangan berupa gawang, bendera sudut, Nett dan akan mendapatkan tambahan fasilitas berupa Tiket Box, Ruang Official pemain, Ruang Panitia Pelaksana, Ruang Wasit dan Papan Iklan.  Non Komersil = Jenis layanan yang akan diterima pemanfaat yaitu berupa lapangan dan sarana pendukung lapangan. VI. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH A. PENJUALAN PRODUKSI IKAN DI BALAI BENIH IKAN (BBI) NO. RINCIAN LAYANAN UKURAN TARIF (Rp) SATUAN
  1. 1.Benih Ikan
193. a.Lele > 3 - 5 cm 200 per ekor > 5 - 7 cm 300 per ekor > 7 - 9 cm 500 per ekor > 9 - 12 cm 600 per ekor Size 50 - 70 700 per ekor
194. b.Mas/Karper > 3 - 5 cm 320 per ekor > 5 - 7 cm 415 per ekor > 7 - 9 cm 560 per ekor > 9 - 12 cm 690 per ekor
195. c.Nila Merah > 3 - 5 cm 95 per ekor > 5 - 7 cm 185 per ekor > 7 - 9 cm 270 per ekor > 9 - 12 cm 380 per ekor
196. d.Nila Hitam > 3 - 5 cm 85 per ekor > 5 - 7 cm 175 per ekor > 7 - 9 cm 250 per ekor > 9 - 12 cm 350 per ekor
  1. 2.Ikan Konsumsi
197. a.Mas - 32.000 per kg
198. b.Nila - 30.000 per kg B. PENJUALAN ENTRES KOPI ROBUSTA DI BALAI BENIH PERTANIAN NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUAN
  1. 1.Entres Kopi Robusta 1.000 per batang C. PELAYANAN DI PUSKESWAN NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUAN
  2. 1.Tindakan Medis non Operasi 20.000 per ekor D. PELAYANAN DI LABORATORIUM LINGKUNGAN NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUAN A. ANALISA AIR DAN LIMBAH CAIR I. Fisik
  3. 1.Daya Hantar Listrik 20.000 per sampel
  4. 2.Kekeruhan 25.000 per sampel
  5. 3.Suhu (Air) 5.000 per sampel
  6. 4.Salinitas 15.000 per sampel
  7. 5.Warna 15.000 per sampel
  8. 6.Kecerahan 15.000 per sampel
  9. 7.Bau 15.000 per sampel
  10. 8.Rasa 15.000 per sampel
  11. 9.Padatan Terlarut (TDS) 30.000 per sampel
  12. 10.Padatan Tersuspensi (TSS) 30.000 per sampel
  13. 11.Total Solid (TS) 30.000 per sampel
  14. 12.Debit 30.000 per titik II. Kimia
  15. 1.Ammonia (NH3-N) 65.000 per sampel
  16. 2.Sulfida (H2S) 40.000 per sampel
  17. 3.Nitrit (-NO2) 25.000 per sampel
  18. 4.Nitrat (-NO3) 25.000 per sampel
  19. 5.Ph 15.000 per sampel
  20. 6.Karbondioksida/bicarbonate Ion 15.000 per sampel
  21. 7.Flourida (F) 20.000 per sampel
  22. 8.Klorida (Cl) 30.000 per sampel
  23. 9.Alkaliniti 25.000 per sampel
  24. 10.Posfat sebagai P 20.000 per sampel
  25. 11.Total Nitrogen 125.000 per sampel
  26. 12.Sulfat (SO4) 25.000 per sampel
  27. 13.Sulfit 40.000 per sampel
  28. 14.Zat Organik (KMnO4) 30.000 per sampel
  29. 15.Kesadahan Total 30.000 per sampel
  30. 16.Kesadahan Calsium (Ca Hardness) 30.000 per sampel
  31. 17.Kesadahan Magnesium (Mg Hardness) 30.000 per sampel
  32. 18.Sianida (CN) 30.000 per sampel
  33. 19.Free Chlorine (Cl2) 20.000 per sampel
  34. 20.Zat Padat Terendapkan 30.000 per sampel III. Khusus
  35. 1.COD 90.000 per sampel
  36. 2.BOD 80.000 per sampel
  37. 3.DO 25.000 per sampel
  38. 4.Detergent (ekst Carbon Chloroform) 50.000 per sampel
  39. 5.Minyak dan Lemak 100.000 per sampel
  40. 6.Minyak Nabati 90.000 per sampel
  41. 7.Minyak Mineral 90.000 per sampel
  42. 8.Fenol 50.000 per sampel
  43. 9.Cyanida (CN) 30.000 per sampel
  44. 10.Silikat (SI O2) 30.000 per sampel
  45. 11.Senyawa aktif biru metilen (Surfaktan) 50.000 per sampel IV. Mikrobiologi
  46. 1.Escherchia Coli (E.Coli) 60.000 per sampel
  47. 2.Fecal Coliform 80.000 per sampel
  48. 3.Total Coliform 100.000 per sampel
  49. 4.Bakteri Coliform 80.000 per sampel V. Logam
  50. 1.Besi (Fe) terlarut 35.000 per sampel
  51. 2.Cadmium (Cd) terlarut 70.000 per sampel
  52. 3.Timah Hitam (Pb) terlarut 70.000 per sampel
  53. 4.Tembaga (Cu) terlarut 40.000 per sampel
  54. 5.Seng (Zn) terlarut 30.000 per sampel
  55. 6.Nikel (NI) terlarut 35.000 per sampel
  56. 7.Mangan (Mn) terlarut 35.000 per sampel
  57. 8.Chromium Total (Cr) 35.000 per sampel
  58. 9.Chromium Hexavalen(Cr +6) 35.000 per sampel
  59. 10.Aluminium (Al) 35.000 per sampel
  60. 11.Kalium (K) 30.000 per sampel
  61. 12.Kalsium (Ca) 30.000 per sampel
  62. 13.Magnesium (Mg) 30.000 per sampel
  63. 14.Natrium (Na) 35.000 per sampel
  64. 15.Selenium (Se) 35.000 per sampel
  65. 16.Air Raksa (Hg) 70.000 per sampel
  66. 17.Arsen (As) 50.000 per sampel
  67. 18.Barium (Ba) 50.000 per sampel
  68. 19.Boron (Bo) 50.000 per sampel
  69. 20.Silver (Ag) 50.000 per sampel
  70. 21.Strontium 50.000 per sampel
  71. 22.Cobalt 50.000 per sampel B. ANALISA UDARA AMBIENT DAN EMISI I. Udara Ambient
  72. 1.Gas carbon monoksida (CO) 100.000 per sampel
  73. 2.Gas carbon dioksida (CO2) 100.000 per sampel
  74. 3.Gas sulfur dioksida (SO2)
199. a.Sesaat 100.000 per sampel
200. b.24 Jam 500.000 per sampel
  1. 4.Gas nitrogen dioksida (NO2) 100.000 per sampel
  2. 5.Gas chlor (Cl2) 100.000 per sampel
  3. 6.Gas ozone / Oksidan (O3) 100.000 per sampel
  4. 7.Patikel/ debu 24 jam (TSP) 500.000 per sampel
  5. 8.Partikel/ debu 1 – 3 jam (TSP) 250.000 per sampel
  6. 9.Timbal (Pb) dalam debu
201. a.Sesaat 100.000 per sampel
202. b.24 Jam 125.000 per sampel
  1. 10.Silikat Dalam debu 150.000 per sampel
  2. 11.Gas ammonia (NH3) 100.000 per sampel
  3. 12.Gas nitrogen sulfide (H2S) 100.000 per sampel
  4. 13.PM 10
203. a.Sesaat 250.000 per sampel
204. b.24 Jam 1.000.000 per sampel
  1. 14.PM 2,7
205. a.Sesaat 250.000 per sampel
206. b.24 Jam 1.000.000 per sampel II. Emisi Sumber Tidak Bergerak Non Logam:
  1. 1.Gas carbon monoksida (CO) 250.000 per sampel
  2. 2.Gas carbon dioksida (CO2) 250.000 per sampel
  3. 3.Gas sulfur dioksida (SO2) 250.000 per sampel
  4. 4.Gas nitrogen dioksida (NO2) 250.000 per sampel
  5. 5.Gas Amoniak (NH3) 150.000 per sampel
  6. 6.Gas Klorin (CL2) 100.000 per sampel
  7. 7.Hidrogen klorida (HCL) 250.000 per sampel
  8. 8.Hidrogen Fluorida (HF) 250.000 per sampel
  9. 9.Total Sulfur Tereduksi (H2S) 150.000 per sampel
  10. 10.Opasitas (Ketebalan Asap) 200.000 per sampel
  11. 11.Partikulat 250.000 per sampel
  12. 12.Suhu Gas 20.000 per titik Logam:
  13. 1.Air Raksa (Hg) 250.000 per sampel
  14. 2.Arsen (As) 250.000 per sampel
  15. 3.Antimon (Sb) 250.000 per sampel
  16. 4.Kadmium (Cd) 150.000 per sampel
  17. 5.Seng (Zn) 150.000 per sampel
  18. 6.Timbal (Pb) 150.000 per sampel
  19. 7.Tembaga (Cu) 100.000 per sampel
  20. 8.Chromium Total (Cr) 150.000 per sampel
  21. 9.Silver (Ag) 100.000 per sampel
  22. 10.Titanium (Ti) 100.000 per sampel
  23. 11.Talium (TI) 250.000 per sampel III. Emisi Sumber Bergerak
  24. 1.Gas carbon monoksida (CO) 250.000 per sampel
  25. 2.Gas carbon dioksida (CO2) 250.000 per sampel
  26. 3.Hidrokarbon (HC) 150.000 per sampel
  27. 4.Oksigen (O2) 250.000 per sampel
  28. 5.Opasitas 200.000 per sampel
  29. 6.Suhu Gas 20.000 per titik IV. Analisa lain-lain
  30. 1.Kebisingan
207. a.Sesaat 50.000 per titik
208. b.24 Jam 500.000 per titik
  1. 2.Suhu udara 20.000 per titik
  2. 3.Kelembaban 25.000 per titik
  3. 4.Pengukuran titik Koordinat 25.000 per titik
  4. 5.Tekanan Udara 25.000 per titik
  5. 6.Arah Angin 20.000 per titik
  6. 7.Kecepatan Angin 20.000 per titik C. PENGAMBILAN SAMPEL I. Sampel Kualitas Air
  7. 1.Dalam Daerah < 8 Jam 201.000 per sampel
  8. 2.Dalam Daerah > 8 Jam 261.000 per sampel
  9. 3.Kab Wonosobo, Kab/Kota Magelang 664.000 per sampel
  10. 4.Luar Daerah dalam Provinsi Jateng 1.403.000 per sampel II. Sampel Kualitas Udara Ambien
  11. 1.Dalam Daerah < 8 Jam 201.000 per sampel
  12. 2.Dalam Daerah > 8 Jam 261.000 per sampel
  13. 3.Dalam Daerah (24 Jam) 461.000 per sampel
  14. 4.Kab Wonosobo, Kota/ Kab Magelang 664.000 per sampel
  15. 5.Kab Wonosobo, Kota/Kab Magelang (24 Jam) 1.144.000 per sampel
  16. 6.Luar Daerah dalam Provinsi Jateng 1.403.000 per sampel
  17. 7.Luar Daerah dalam Provinsi Jateng (24 Jam) 2.440.000 per sampel E. PELAYANAN DI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH NO. RINCIAN LAYANAN TARIF (Rp) SATUAN I. PEMERIKSAAN FISIKA DAN KIMIA AIR BERSIH DAN AIR MINUM
  18. 1.Bau 5.000 per sampel
  19. 2.TDS (Total Disolved Solid) 20.000 per sampel
  20. 3.Kekeruhan 15.000 per sampel
  21. 4.Rasa 5.000 per sampel
  22. 5.Suhu 5.000 per sampel
  23. 6.Warna 10.000 per sampel
  24. 7.Arsen 40.000 per sampel
  25. 8.Besi 20.000 per sampel
  26. 9.Fluorida 30.000 per sampel
  27. 10.Kesadahan 25.000 per sampel
  28. 11.Klorida 20.000 per sampel
  29. 12.Mangan 25.000 per sampel
  30. 13.Nitrat 25.000 per sampel
  31. 14.Nitrit 25.000 per sampel
  32. 15.pH 10.000 per sampel
  33. 16.Sianida 40.000 per sampel
  34. 17.Sulfat 20.000 per sampel
  35. 18.Zat Organik 20.000 per sampel
  36. 19.TSS (Total Suspended Solid) 15.000 per sampel
  37. 20.BOD 35.000 per sampel
  38. 21.COD 40.000 per sampel
  39. 22.Amoniak 35.000 per sampel
  40. 23.Phosphat 20.000 per sampel
  41. 24.Benda Terapung 5.000 per sampel
  42. 25.Kejernihan 5.000 per sampel
  43. 26.Aluminium 20.000 per sampel
  44. 27.Kebasaan 30.000 per sampel
  45. 28.O2 Terabsorbsi 30.000 per sampel
  46. 29.Sisa chlor 10.000 per sampel
  47. 30.Tembaga 40.000 per sampel
  48. 31.Daya Sergap Klor 60.000 per sampel
  49. 32.Formaldehid 22.000 per sampel
  50. 33.Magnesium 20.000 per sampel
  51. 34.Kalsium 15.000 per sampel
  52. 35.Oksigen Terlarut (DO) 25.000 per sampel
  53. 36.Salinitas 15.000 per sampel
  54. 37.CO2 Agresif 15.000 per sampel
  55. 38.Natrium (Na) 15.000 per sampel
  56. 39.Kalium (K) 15.000 per sampel
  57. 40.Cadmium (Cd) 50.000 per sampel
  58. 41.Chrom (Cr) 30.000 per sampel
  59. 42.Mercury (Hg) 50.000 per sampel
  60. 43.Timbal (Pb) 50.000 per sampel
  61. 44.Fenol 50.000 per sampel
  62. 45.Detergent 50.000 per sampel
  63. 46.Pestisida 150.000 per sampel
  64. 47.Zat Terendap 25.000 per sampel
  65. 48.Hidrokarbon 25.000 per sampel
  66. 49.Minyak dan lemak 25.000 per sampel
  67. 50.Barium (Ba) 50.000 per sampel
  68. 51.Boron (B) 100.000 per sampel
  69. 52.Timah (Sn) 50.000 per sampel
  70. 53.Kobalt (Co) 20.000 per sampel
  71. 54.Nikel (Ni) 50.000 per sampel
  72. 55.Selenium (Se) 50.000 per sampel
  73. 56.Seng (Zn) 50.000 per sampel
  74. 57.Litium (Li) 50.000 per sampel
  75. 58.Silikat 50.000 per sampel
  76. 59.Kromium Valensi 6 50.000 per sampel
  77. 60.Daya Hantar Listrik (DHL) 17.000 per sampel II. PEMERIKSAAN KIMIA MAKANAN DAN MINUMAN
  78. 1.Siklamat 45.000 per sampel
  79. 2.Sakarin 45.000 per sampel
  80. 3.Salisilat 45.000 per sampel
  81. 4.Benzoat 50.000 per sampel
  82. 5.Formalin 45.000 per sampel
  83. 6.Borax 45.000 per sampel
  84. 7.Metanil Yellow 50.000 per sampel
  85. 8.Rhodamin B 50.000 per sampel
  86. 9.Kadar Abu 40.000 per sampel
  87. 10.Sianida 45.000 per sampel
  88. 11.Arsenic 45.000 per sampel
  89. 12.Enzim Diastase Madu 45.000 per sampel
  90. 13.Kadar Gula 40.000 per sampel
  91. 14.Kadar Air 40.000 per sampel
  92. 15.Protein Kualitatif 20.000 per sampel
  93. 16.Protein Kuantitatif 40.000 per sampel
  94. 17.Lemak Kualitatif 25.000 per sampel
  95. 18.Lemak Kuantitatif 25.000 per sampel
  96. 19.Nitrit 40.000 per sampel
  97. 20.Benzoat Kwalitatif 40.000 per sampel
  98. 21.Gula Reduksi 30.000 per sampel
  99. 22.Lactosa 30.000 per sampel
  100. 23.Angka Asam Dalam Lemak 30.000 per sampel
  101. 24.Angka Penyabunan 30.000 per sampel
  102. 25.Angka Peroksida 30.000 per sampel
  103. 26.Iodium 25.000 per sampel
  104. 27.Garam NaCl 20.000 per sampel
  105. 28.Garam Beryodium 20.000 per sampel
  106. 29.Mercury 50.000 per sampel
  107. 30.Timbal 50.000 per sampel
  108. 31.Arsen 50.000 per sampel
  109. 32.Tembaga 50.000 per sampel
  110. 33.Seng 50.000 per sampel
  111. 34.Cadmium 50.000 per sampel
  112. 35.Antimon 50.000 per sampel
  113. 36.Pemeriksaan Usap Alat Makan 110.000 per sampel III. PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI AIR/MAKANAN/MINUMAN 1.1. Jamur secara kualitatif 40.000 per sampel 2.2. Pemeriksaan Telur Cacing 30.000 per sampel 3.3. Angka Kuman 70.000 per sampel 4.4. Uji Sterilitas 150.000 per sampel 5.5. Total Coliform 75.000 per sampel 6.6. Coli Tinja 60.000 per sampel 7.7. E Coli 75.000 per sampel 8.8. Angka Kuman E Coli 80.000 per sampel 9.9. Staphylococcus sp 60.000 per sampel 10.10. Steptococcus sp 60.000 per sampel 11.11. Vibrio sp 60.000 per sampel 12.12. Salmonella sp 60.000 per sampel 13.13. Shigella sp 60.000 per sampel 14.14. Bacillus sp 60.000 per sampel 15.15. Pseudomonas 60.000 per sampel 16.16. Clostridium 60.000 per sampel 17.17. Enterococcus 60.000 per sampel 18.18. Enterobacter 60.000 per sampel 19.19. Chorine Bacterium Dipteri 60.000 per sampel 20.20. Angka Jamur 200.000 per sampel 21.21. Mikroskopik bakteri/jamur 40.000 per sampel 22.22. Kultur jamur (inokulasi) 80.000 per sampel IV. PEMERIKSAAN OBAT 1.1. Infus dan larutan 40.000 per sampel 2.2. Minuman beralkohol 50.000 per sampel 3.3. Alkaloid 40.000 per sampel 4.4. Glikosida 40.000 per sampel 5.5. Asam sorbat 40.000 per sampel 6.6. Asam melenamat 40.000 per sampel 7.7. Teofilin 40.000 per sampel 8.8. Dexametason 40.000 per sampel 9.9. Antalgin 40.000 per sampel 10.10. Paracetamol 40.000 per sampel 11.11. Diazepam 40.000 per sampel 12.12. CTM 40.000 per sampel 13.13. Piperin citrat 40.000 per sampel 14.14. Vitamin K 40.000 per sampel 15.15. Amphetamin 50.000 per sampel 16.16. Mariyuana 50.000 per sampel 17.17. Opium 50.000 per sampel 18.18. Benzodiazepin 50.000 per sampel V. PEMERIKSAAN KUALITAS UDARA
  114. 1.Kebisingan sesaat 25.000 per sampel
  115. 2.Kebisingan 24 jam 150.000 per sampel
  116. 3.Angka Kuman Udara 70.000 per sampel
  117. 4.Kultur Kuman Udara RS; Identifikasi (non Legionella dan jamur) 550.000 per sampel
  118. 5.Paket Kultur Udara Hotel 400.000 per sampel
  119. 6.Kultur Udara Hotel; identifikasi Streptococcus α Hemoliticus 120.000 per sampel
  120. 7.Kultur Udara Hotel; identifikasi kuman Staphylococcus Aureus 120.000 per sampel
  121. 8.Kultur Udara Hotel; identifikasi kuman Pseudomonas Aeruginosa 120.000 per sampel
  122. 9.Kultur Udara Hotel; identifikasi Jamur 250.000 per sampel 10.Debu terendap 25.000 per sampel 11.Pencahayaan 15.000 per sampel 12.Kelembaban 15.000 per sampel 13.Suhu 15.000 per sampel 14.Amonia Bebas (NH3) 70.000 per sampel 15.Hidrogen Sulfida (H2S) 40.000 per sampel 16.Hidro Carbon Total (HC) 40.000 per sampel 17.Karbon Dioksida (CO2) 40.000 per sampel 18.Karbon Monoksida (CO) 40.000 per sampel 19.Khlorin 40.000 per sampel 20.Nitrogen Monoksida (NO) 40.000 per sampel 21.Nitrogen Dioksida (NO2) 40.000 per sampel 22.Ozon (O3) 40.000 per sampel 23.Sulfur Dioksida (SO3) 40.000 per sampel 24.Timbal (Pb) 40.000 per sampel VI. PEMERIKSAAN KUALITAS TANAH
  123. 1.Terhadap telur cacing 25.000 per sampel
  124. 2.Terhadap residu pestisida 150.000 per sampel VII. LAIN-LAIN
  125. 1.Pelayanan pengambilan sampel kurang dari 5 km 25.000 per sampel
  126. 2.Pelayanan pengambilan setiap kelipatan 5 km 25.000 per sampel VII. PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH DENGAN TIDAK MENGUBAH STATUS KEPEMILIKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN A. TARIF PEMANFAATAN ASET DAERAH NO. RINCIAN LAYANAN/ ASET DAERAH TARIF (Rp) SATUAN KETERANGAN 1. Dinas Ketahanan Pangan, Pertanian, dan Perikanan
  127. 1.Graha Mina Bakti
209. a.Umum 800.000 per hari
210. b.Kedinasan 600.000 per hari
211. c.Sosial 550.000 per hari
  1. 2.Showroom Dangkel persyaratan: tidak diperkenankan untuk merubah layout fasilitas yang ada
212. a.Harian 30.000 per hari
213. b.Bulanan 900.000 per bulan
214. c.Tahunan 10.220.000 per tahun
  1. 3.Pemanfaatan Reproduksi Kontainer /Inseminasi Buatan
215. a.Kapasitas Kontainer 1,5 s.d. 3 liter 30.000 per bulan
216. b.Kapasitas Kontainer 30 s.d. 50 liter 50.000 per bulan
  1. 4.Pemanfaatan Dapur 200.000 per hari
  2. 5.Penyewaan Fasilitas Gantangan Burung 20.000 per hari 2. Dinas Koperasi, Usaha Kecil, Menengah, dan Perdagangan Lapak Pedagang kaki lima 3.000 per lapak/hari berjualan siang atau malam 5.000 per lapak/hari berjualan siang dan malam 3. Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
  3. 1.Tanah Tanah Tempat Reklame - Reklame tetap 60.000 m2/tahun pemungutan berdasarkan ukuran luas tanah yang digunakan untuk tempat reklame - Reklame insidentil/temporer /tidak tetap (spanduk/baliho) 5.000 m2/bulan 1.500 m2/minggu - Reklame insidentil/temporer /tidak tetap (rontek/banner) 2.500 bh/minggu - Reklame insidentil/temporer /tidak tetap (umbul-umbul) 6.000 bh/minggu
  4. 2.Tempat Media Reklame Tetap Milik Pemerintah Daerah - Tempat strategis I 750.000 m2/tahun Daftar rincian tempat strategis diatur dalam Peraturan Bupati - Tempat strategis II 450.000 m2/tahun - Tempat strategis III 250.000 m2/tahun
  5. 3.Alat Berat tarif retribusi termasuk operator biaya bahan bakar dan biaya angkut alat berat menjadi tanggung jawab penyewa
217. a.Mesin Gilas Besar (4 Ton dan 6-8 Ton) 150.000 per hari
218. b.Mesin Gilas Sedang (1,5 Ton dan 2,5 Ton) 75.000 per hari
219. c.Mesin Gilas Kecil (0,5 Ton dan 1 Ton) 50.000 per hari
220. d.Mesin Pemadat 30.000 per hari
221. e.Backhoe Loader 600.000 per hari
222. f.Excavator 800.000 per hari
223. g.Dump Truck 125.000 per hari
  1. 4.Alat Laboratorium Konstruksi
224. a.Mesin Cutter 50.000 per titik tarif retribusi termasuk operator untuk alat pada huruf a, b, dan d, biaya bahan bakar dan biaya angkut alat berat menjadi tanggung jawab penyewa
225. b.Alat Core Drill 10.000 per titik
226. c.Alat Sand Cone 25.000 per titik
227. d.Alat Dynamic Cone Penetrometer 25.000 per hari
228. e.Ayakan Analisa Saringan 25.000 per hari
  1. 4.Dinas Perindustrian dan Tenaga Kerja Gedung Aula
229. a.Resepsi 250.000 per hari
230. b.Komersial 200.000 per hari
  1. 5.Dinas Pendidikan, Kepemudaan, dan Olahraga
  2. 1.Ruang Pertemuan Wisma Atlet 500.000 per hari
  3. 2.Kantin 125.000 per bulan
  4. 3.Ruang PABBSI 250.000 per bulan
  5. 4.Sewa Kursi GOR 1.000 per kursi
  6. 6.Bagian Umum, Sekretariat Daerah
  7. 1.Gedung Pemuda
231. a.Resepsi 7.000.000 per hari (tanpa ac) 10.000.000 per hari (dengan ac)
232. b.Komersial 9.000.000 per hari (tanpa ac) 12.000.000 per hari (dengan ac)
233. c.Sosial 2.000.000 per hari (tanpa ac) 5.000.000 per hari (dengan ac)
  1. 2.Halaman Gedung Pemuda untuk Kepentingan Komersial 3.500.000 per hari
  2. 3.Gedung Juang ‘45
234. a.Resepsi 2.500.000 per hari (tanpa ac) 5.500.000 per hari (dengan ac)
235. b.Komersial 3.500.000 per hari (tanpa ac) 6.500.000 per hari (dengan ac)
236. c.Sosial 1.000.000 per hari (tanpa ac) 4.000.000 per hari (dengan ac)
  1. 7.Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Gedung Sasana Budaya Bhumi Phala
237. a.Komersial (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 9.000.000 per hari
238. b.Non komersial (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 2.000.000 per hari 8. Rumah Susun Sederhana Sewa DPRKPLH
  1. 1.Kranggan I
239. a.Lantai 1 30.000 per bulan per petak untuk ruang komersil 90.000 per bulan untuk difabel 230.000 per bulan untuk umum
240. b.Lantai 2 220.000 per bulan untuk umum
241. c.Lantai 3 205.000 per bulan untuk umum
242. d.Lantai 4 190.000 per bulan untuk umum
243. e.Lantai 5 180.000 per bulan untuk umum
  1. 2.Kertosari
244. a.Lantai 1 90.000 per bulan untuk difabel 230.000 per bulan untuk umum
245. b.Lantai 2 220.000 per bulan untuk umum
246. c.Lantai 3 205.000 per bulan untuk umum
247. d.Lantai 4 190.000 per bulan untuk umum
248. e.Lantai 5 180.000 per bulan untuk umum
  1. 3.Parakan Kauman
249. a.Lantai 1 30.000 per bulan per petak untuk ruang komersil 90.000 per bulan untuk difabel 230.000 per bulan untuk umum
250. b.Lantai 2 220.000 per bulan untuk umum
251. c.Lantai 3 205.000 per bulan untuk umum
252. d.Lantai 4 190.000 per bulan untuk umum
253. e.Lantai 5 180.000 per bulan untuk umum
  1. 4.Parakan Wetan
254. a.Lantai 1 130.000 per bulan untuk difabel 300.000 per bulan untuk umum
255. b.Lantai 2 280.000 per bulan untuk umum
256. c.Lantai 3 270.000 per bulan untuk umum
257. d.Lantai 4 260.000 per bulan untuk umum
258. e.Lantai 5 250.000 per bulan untuk umum
  1. 5.Manggong
259. a.Lantai 1 30.000 per bulan per petak untuk ruang komersil 130.000 per bulan untuk difabel 350.000 per bulan untuk umum
260. b.Lantai 2 335.000 per bulan untuk umum
261. c.Lantai 3 320.000 per bulan untuk umum
  1. 6.Kranggan II
262. a.Lantai 1 30.000 per bulan per petak untuk ruang komersil 150.000 per bulan untuk difabel 400.000 per bulan untuk umum
263. b.Lantai 2 380.000 per bulan untuk umum
264. c.Lantai 3 360.000 per bulan untuk umum
  1. 9.Rumah Sakit Umum Daerah
  2. 1.Asrama Mahasiswa - RSUD 150.000 per minggu
  3. 2.Sewa Alat Kesehatan
265. a.Kursi Roda 15.000 per hari 400.000 per bulan
266. b.Bed Pasien 30.000 per hari 800.000 per bulan
267. c.Matras Dekubitus 15.000 per hari 400.000 per bulan
268. d.Tabung Oksigen 5.000 per hari
269. e.Oxygen Concentrator 50.000 per hari 1.300.000 per bulan
270. f.Ventilator 200.000 per peserta
271. g.Radian Warmer 100.000 per peserta
272. h.T-Piece Resustasi 50.000 per peserta
273. i.Buble CAP 50.000 per peserta
274. j.Incubator 25.000 per peserta
275. k.Suction Pump 25.000 per peserta
276. l.Syrenge Pump 25.000 per peserta
277. m.Infused Pump 25.000 per peserta
278. n.Bedside Monitor 50.000 per peserta
279. o.Set Laryngoscope 25.000 per peserta
280. p.Set Resusitasi Neonatus 25.000 per peserta
  1. 3.Lain-lain
281. a.Sewa LCD 200.000 per 6 jam
282. b.Sewa Aula (jam 08.00 – 14.00 WIB 400.000 per 6 jam
283. c.Tambahan Sewa Aula 50.000 per jam
284. d.Sewa Mannequin 250.000 per hari
  1. 4.Pelayanan Ambulans
285. a.10 km pertama 135.652 10 km pertama
286. b.penambahan per km di atas 10 km 10.553 per km
  1. 5.Pelayanan Mobil Jenazah
287. a.10 km pertama 96.731 10 km pertama
288. b.penambahan per km di atas 10 km 3.279 per km
  1. 10.Puskesmas
  2. 1.Rujukan/Pelayanan Ambulance
289. a.0 s.d. 10 km 130.000 per rujukan
290. b.11 s.d. 20 km 225.000 per rujukan
291. c.21 s.d. 30 km 320.000 per rujukan
292. d.31 s.d. 40 km 415.000 per rujukan
293. e.lebih dari 40 km 455.000 per rujukan ditambah BBM Rp15.000 setiap 5 km
  1. 2.Persewaan Tabung Oksigen
294. a.Tabung Oksigen dengan isi 50.000 per tabung
295. b.Tabung Oksigen kosong dengan regulator 10.000 per hari
  1. 3.Persewaan Bed Pasien 30.000 per hari
  2. 11.Kelurahan Kertosari Gedung/Balai Kelurahan
296. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 300.000 per hari
297. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 250.000 per hari
298. c.Warga Kelurahan Setempat 150.000 per hari
299. d.Olah Raga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 12.Kelurahan Kowangan
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
300. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 250.000 per hari
301. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 200.000 per hari
302. c.Warga Kelurahan Setempat 100.000 per hari
  1. 2.Lapangan
303. a.Penjemuran Tembakau - Angkutan roda 6 15.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 10.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 13.Kelurahan Madureso
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
304. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 300.000 per hari
305. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 250.000 per hari
306. c.Warga Kelurahan Setempat 150.000 per hari
307. d.Olah Raga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 2.Lapangan
308. a.Olahraga 50.000 perhari
309. b.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 250.000 perhari
310. c.Penjemuran Tembakau - Angkutan roda 6 15.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 10.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 14.Kelurahan Jampirejo
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
311. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 400.000 per hari
312. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 300.000 per hari
313. c.Warga Kelurahan Setempat 150.000 per hari
314. d.Olah Raga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 2.Lapangan
315. a.Olahraga 50.000 per hari
316. b.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 250.000 per hari
317. c.Penjemuran tembakau - Angkutan roda 6 20.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 15.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 15.Kelurahan Banyuurip
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
318. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 275.000 per hari
319. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 225.000 per hari
320. c.Warga Kelurahan Setempat 125.000 per hari
321. d.Olah Raga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 2.Lapangan
322. a.Olahraga 50.000 per hari
323. b.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 250.000 per hari
324. c.Penjemuran tembakau - Angkutan roda 6 15.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 10.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 16.Kelurahan Jurang
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
325. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 300.000 per hari
326. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 250.000 per hari
327. c.Warga Kelurahan Setempat 150.000 per hari
328. d.Olah Raga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 2.Lapangan
329. a.Olahraga 50.000 per hari
330. b.Komersil 250.000 per hari
331. c.Penjemuran tembakau - Angkutan roda 6 15.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 10.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 17.Kelurahan Mungseng
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
332. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 500.000 per hari
333. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 450.000 per hari
334. c.Warga Kelurahan Setempat 350.000 per hari
335. d.Olahraga 20.000 per kegiatan/hari
336. e.Kegiatan Umum/ Kegiatan latihan anak sekolah 30.000 per hari
  1. 2.Lapangan
337. a.Olahraga 75.000 per hari mobil tidak boleh masuk lapangan
338. b.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 350.000 per hari
339. c.Penjemuran tembakau - Angkutan roda 6 35.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 25.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 18.Kelurahan Temanggung II Gedung/Balai Kelurahan
340. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 500.000 per hari
341. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 400.000 per hari
342. c.Warga Kelurahan Setempat 250.000 per hari
343. d.Olahraga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 19.Kelurahan Jampiroso Gedung/Balai Kelurahan
344. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 350.000 per hari
345. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 300.000 per hari
346. c.Warga Kelurahan Setempat 150.000 per hari
347. d.Olahraga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 20.Kelurahan Butuh Gedung/Balai Kelurahan
348. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 400.000 per hari
349. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 300.000 per hari
350. c.Warga Kelurahan Setempat 150.000 per hari
351. d.Olahraga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 21.Kelurahan Kebonsari
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
352. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 375.000 per hari
353. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 325.000 per hari
354. c.Warga Kelurahan Setempat 225.000 per hari
355. d.Olahraga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 2.Lapangan
356. a.Olahraga 50.000 per hari
357. b.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 250.000 per hari
358. c.Penjemuran tembakau - Angkutan roda 6 20.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 10.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 22.Kelurahan Purworejo Gedung/Balai Kelurahan
359. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 250.000 per hari
360. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 200.000 per hari
361. c.Warga Kelurahan Setempat 100.000 per hari
  1. 23.Kelurahan Giyanti
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
362. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 275.000 per hari
363. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 225.000 per hari
364. c.Warga Kelurahan Setempat 125.000 per hari
365. d.Olahraga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 2.Lapangan
366. a.Olahraga 75.000 per hari
367. b.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 300.000 per hari
368. c.Penjemuran tembakau - Angkutan roda 6 20.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 15.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 24.Kelurahan Tlogorejo
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
369. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 300.000 per hari
370. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 250.000 per hari
371. c.Warga Kelurahan Setempat 150.000 per hari
372. d.Olahraga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 2.Lapangan
373. a.Olahraga 50.000 per hari
374. b.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 300.000 per hari
375. c.Penjemuran tembakau - Angkutan roda 6 20.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 10.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 25.Kelurahan Manding
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
376. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 400.000 per hari
377. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 325.000 per hari
378. c.Warga Kelurahan Setempat 250.000 per hari
379. d.Olahraga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 2.Lapangan
380. a.Olahraga 50.000 per hari
381. b.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 200.000 per hari
382. c.Penjemuran tembakau - Angkutan roda 6 20.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 10.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 3.Ganset 100.000 per hari
  2. 26.Kelurahan Sidorejo
  3. 1.Gedung/Balai Kelurahan
383. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 450.000 per hari
384. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 400.000 per hari
385. c.Warga Kelurahan Setempat 275.000 per hari
386. d.Olahraga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 2.Lapangan
387. a.Olahraga 50.000 per hari
388. b.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 300.000 per hari
389. c.Penjemuran tembakau - Angkutan roda 6 15.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 10.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 27.Kelurahan Parakan Kauman
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
390. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 450.000 per hari
391. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 350.000 per hari
392. c.Warga Kelurahan Setempat 250.000 per hari
393. d.Olahraga 20.000 per kegiatan/hari
  1. 2.Lapangan
394. a.Olahraga 50.000 per hari
395. b.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 350.000 per hari
396. c.Penjemuran tembakau - Angkutan roda 6 30.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 20.000 per 1 angkutan mobil/hari
  1. 28.Kelurahan Parakan Wetan Gedung/Balai Kelurahan
397. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 450.000 per hari
398. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 400.000 per hari
399. c.Warga Kelurahan Setempat 300.000 per hari
400. d.Olahraga 10.000 per kegiatan/hari
401. e.Sewa Gudang Tembakau 10.000.000 per 3 bulan atau per musim
  1. 29.Kelurahan Kranggan
  2. 1.Gedung/Balai Kelurahan
402. a.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 350.000 per hari
403. b.Umum (kegiatan/acara tanpa mencari keuntungan) 300.000 per hari
404. c.Warga Kelurahan Setempat 200.000 per hari
405. d.Olahraga 10.000 per kegiatan/hari
  1. 2.Lapangan
406. a.Olahraga 50.000 per hari
407. b.Komersil (kegiatan/acara dengan tujuan mencari keuntungan) 250.000 per hari
408. c.Penjemuran tembakau - Angkutan roda 6 15.000 per 1 angkutan mobil/hari - Angkutan roda 4 10.000 per 1 angkutan mobil/hari B. TATA CARA PENGHITUNGAN TARIF DAN NILAI RETRIBUSI JASA USAHA TERUTANG ATAS PELAYANAN PEMANFAATAN ASET DAERAH BERUPA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH 1) Tata cara penghitungan besaran Retribusi Jasa Usaha terutang atas pelayanan pemanfaatan barang milik daerah ditetapkan dengan ketentuan:
409. a.Nilai retribusi terutang dari sewa yang masa sewanya lebih dari 1 (satu) tahun dihitung berdasarkan perkalian antara tarif pokok sewa dan faktor penyesuai sewa;
410. b.Nilai retribusi terutang dari Kerja Sama Pemanfaatan (KSP) yang terdiri atas kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh Bupati;
411. c.Nilai retribusi terutang dari hasil Bangun Guna Serah (BGS) atau Bangun Serah Guna (BSG) berupa kontribusi tahunan dihitung oleh Tim yang dibentuk oleh Bupati sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
412. d.Nilai retribusi terutang dari kerja sama penyediaan infrastruktur berupa pembagian kelebihan keuntungan (clawback) ditetapkan oleh Bupati dengan mempertimbangkan hasil kajian dari Tim KSPI sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 2) Tata cara perhitungan besaran Retribusi Jasa Usaha atas pemanfaatan aset daerah berupa pemanfaatan barang milik Daerah dan penetapan tarifnya diatur lebih lanjut dalam Peraturan Bupati dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan barang milik Daerah. BUPATI TEMANGGUNG, ttd. AGUS SETYAWAN LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG NOMOR 1 TAHUN 2026 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU I. PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG
  1. 1.BANGUNAN GEDUNG A. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) dan Tarif Retribusi Prasarana Bangunan Gedung sebagai tarif untuk menghitung besaran Retribusi Perizinan Tertentu atas PBG terutang ditetapkan sebesar Rp5.510.000,00 (lima juta lima ratus sepuluh ribu rupiah). B. Perhitungan Retribusi Bangunan Gedung Retribusi dikenakan kepada pemohon PBG oleh Pemerintah Kabupaten Temanggung atas layanan pemeriksaan pemenuhan standar teknis, penerbitan PBG, inspeksi bangunan Gedung, penerbitan SLF, dan SBKBG, serta pencetakan plakat SLF. LLt : Luas Total Lantai SHST : Standar Harga Satuan Tertinggi, atau yang sebelum Peraturan Pemerintah ini dikenal dengan HSBGN (Harga Satuan Bangunan Gedung Negara) Ilo : Indeks lokalitas, yang merupakan persentase pengali terhadap SHST yang ditetapkan oleh pemerintah daerah, dengan nilai paling tinggi 0,5% It : Indeks terintegrasi Ibg : Indeks BG Terbangun Lli : Luas Lantai ke-i LBi : Luas Basemen ke-i If : Indeks fungsi Bp : bobot parameter Ip : Indeks parameter Fm : Faktor kepemilikan Keterangan: SHST yang dipakai dalam perhitungan retribusi merupakan SHST untuk bangunan Gedung Negara sederhana. SHST ini digunakan untuk perhitungan retribusi seluruh Bangunan Gedung (milik pemerintah dan bukan milik pemerintah) Rumus Perhitungan Retribusi Nilai Retribusi (Nr) : LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg LLT : ∑ (LLi + LBi) It : If x ∑ (bp x Ip) x Fm C. Indeks Lokalitas Tabel Indeks Lokalitas (Ilo) Fungsi Bangunan Keterangan Indeks Lokalitas Jalan Nasional Jalan Provinsi Jalan Kabupaten Jalan Lingkungan Hunian Sederhana 0,5 0,5 0,5 0,4 Tidak Sederhana 0,5 0,5 0,5 0,4 Usaha Mikro 0,5 0,5 0,5 0,4 Non Mikro 0,5 0,5 0,5 0,5 Sosial Budaya PAUD s/d SLTA 0,2 0,2 0,2 0,2 Perguruan Tinggi 0,3 0,3 0,3 0,3 Sosial Budaya 0,4 0,4 0,4 0,4 Khusus 0,5 0,5 0,5 0,5 BGCB 0,2 0,2 0,2 0,2 D. Indeks Terintegrasi (It) Tabel Indeks Terintegrasi (It) Fungsi Indeks Fungsi (IF) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter (Ip) Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 a. Sederhana
413. b.Tidak Sederhana 1 2 Usaha (UMKM- Prototipe) 0,5 Permanensi 0,2 a. Non Permanen
414. b.Permanen 1 2 Hunian
415. a.< 100 m2 dan < 2 lantai 0,15 Ketinggian 0,5 *) Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai *) Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai
416. b.> 100 m2 dan > 2 lantai 0,17 Keagamaan 0 Fungsi Khusus 1 Sosial Budaya 0,3 Faktor Kepemilikan (Fm)
417. a.Negara 0
418. b.Perorangan /Badan Usaha 1 Ganda / Campuran
419. a.Luas < 500 m2 dan < 2 lantai 0,6
420. b.Luas > 500 m2 dan > 2 lantai 0,8 E. Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) Tabel Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) Jenis Pembangunan Indeks BG Terbangun Bangunan Gedung Baru 1 Rehabilitasi/Renovasi BG
421. a.Sedang
422. b.Berat 0,45 x 50% = 0,225 0,65 x 50% = 0,325 Pelestarian/pemegaran
423. a.Pratama
424. b.Madya
425. c.Utama 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 0,30 x 50% = 0,150 F. Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) Basemen 3 lapis 1,393 Basemen 2 lapis 1,299 Basemen 1 lapis 1,197 1 1 2 1,090 3 1,120 4 1,135 5 1,162 6 1,197 7 1,236 8 1,265 9 1,299 10 1,333 11 1,364 12 1,393 13 1,420 14 1,445 15 1,468 16 1,489 17 1,508 18 1,525 19 1,541 20 1,556 21 1,570 22 1,584 23 1,597 24 1,610 25 1,622 26 1,634 27 1,645 28 1,656 29 1,666 30 1,676 31 1,686 32 1,695 33 1,704 34 1,713 35 1,722 36 1,730 37 1,738 38 1,746 39 1,754 40 1,761 41 1,768 42 1,775 43 1,782 44 1,789 45 1,795 46 1,801 47 1,807 48 1,813 49 1,818 50 1,823 51 1,828 52 1,833 53 1,837 54 1,841 55 1,845 56 1,849 57 1,853 58 1,856 59 1,859 60 1,862 60+(n) 1,862 + 0,003(n) Keterangan:  Untuk basemen disebut koefisien jumlah lapis  Untuk lantai disebut koefisien jumlah lantai  Koefisien jumlah lantai / lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan Gedung.  Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya  Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya Koefisien Ketinggian BG = LLi : Luas Lantai ke i KL : Koefisien jumlah lantai LBi : Luas Basemen ke i KBi : Koefisien Jumlah Lapis
  1. 2.PRASARANA BANGUNAN GEDUNG A. Perhitungan retribusi Prasarana BG Rumus Perhitungan retribusi Prasarana BG = V x I x Ibg x HSpbg Keterangan : V : Volume I : Indeks prasarana Bangunan Gedung Ibg : Indeks BG Terbangun HSpbg : Harga satuan retribusi prasarana Bangunan Gedung B. Indeks Prasarana Bangunan Gedung Tabel Struktur dan Besaran Tarif Retrribusi Prasarana Bangunan Gedung dan Indeks Prasarana Bangunan Gedung NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSpbg) INDEKS PRASARANA BANGUNAN GEDUNG (I) PEMBANGUNAN BARU RUSAK BERAT /PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG/ PEKERJAAN KONTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Konstruksi pembatas/ penahan/ pengaman Pagar m Rp. 5.000,00/m 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Tanggul/ retaining wall m Rp. 5.000,00/m 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Turap batas kaveling/ persil m Rp. 5.000,00/m 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 2 Konstruksi penanda masuk lokaso Gapura m2 Rp. 10.500,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Gerbang m2 Rp. 10.500,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 3 Konstruksi perkerasan Jalan m2 Rp. 8.000,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Lapangan Upacara m2 Rp. 8.000,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Lapangan Olahraga Terbuka m2 Rp. 8.000,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 4 Konstruksi perkerasan aspal, beton m2 Rp. 8.000,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50 5 Konstruksi perkerasan grassblock m2 Rp. 5.500,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 6 Konstruksi Penghubung Jembatan m2 Rp. 16.700,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Box culvert m2 Rp. 16.700,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 7 Konstruksi penghubung (jembatan antar gedung) m2 Rp. 10.000,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,325 0,45 x 50% 8 Konstruksi penghubung (jembatan penyebrangan orang/ barang) m2 Rp. 34.800,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSpbg) INDEKS PRASARANA BANGUNAN GEDUNG (I) PEMBANGUNAN BARU RUSAK BERAT /PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG/ PEKERJAAN KONTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Konstruksi penghubung (jembatan bawah tanah/ underpass) m2 Rp. 36.700,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 10 Konstruksi kolam / reservoir bawah tanah Kolam renang m2 Rp. 33.300,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Kolam pengolahan air reservoir di bawah tanah m2 Rp. 33.300,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Kolam Ikan/Tambak m2 Rp. 20.000,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 11 Konstruksi septic tank, sumur resapan m2 Rp. 16.000,00/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 12 Konstruksi menara Menara reservoir Per 5m2 Rp. 49.950,00/5m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Cerebong Per 5m2 Rp. 214.500,00/5m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 13 Konstruksi menara air Per 5m2 Rp. 214.500,00/5m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 14 Konstruksi monumen Tugu Unit Rp. 170.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Patung Unit Rp. 170.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Di dalam persil Unit Rp. 333.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Di luar persil Unit Rp. 333.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSpbg) INDEKS PRASARANA BANGUNAN GEDUNG (I) PEMBANGUNAN BARU RUSAK BERAT /PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG/ PEKERJAAN KONTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 15 Konstruksi instalasi / gardu listrik Instalasi listrik Unit (luas maksimum 10 m2), apabila unit lebih 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m2 Rp. 133.500,00/unit (luas maksimum 10 m2) 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Instalasi telepon / komunikasi Unit (luas maksimum 10 m2), apabila unit lebih 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m2 Rp. 133.500,00/unit (luas maksimum 10 m2) 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Instalasi pengolahan Unit (luas maksimum 10 m2), apabila unit lebih 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m2 Rp. 75.000,00/unit (luas maksimum 10 m2) 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSpbg) INDEKS PRASARANA BANGUNAN GEDUNG (I) PEMBANGUNAN BARU RUSAK BERAT /PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG/ PEKERJAAN KONTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 16 Konstruksi reklame / papan nama Billboard papan iklan Unit dan penambahan nya Rp. 1.000.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Papan nama (berdiri sendiri atau berupa tembok pagar) Unit dan penambahan nya Rp. 750.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 17 Fondasi Mesin (diluar bangunan) unit mesin Rp. 300.000,00/unit mesin 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 18 Konstruksi Menara televisi Unit (tinggi maksimal 100m, selebihnya dihitung kelipatannya) Rp. 1.050.000,00/unit (tinggi maksimal 100 m, apabila ada penambahan ketinggian, dihitung kelipatannya) 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 19 Konstruksi antena radio 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 1) Standing tower dengan konstruksi 3-4 kaki : Ketinggian 25-50 m Unit Rp. 1.000.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Ketinggian 51-75 m Unit Rp. 1.100.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Ketinggian 76-100 m Unit Rp. 1.200.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Ketinggian 101-125 m Unit Rp. 1.300.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSpbg) INDEKS PRASARANA BANGUNAN GEDUNG (I) PEMBANGUNAN BARU RUSAK BERAT /PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG/ PEKERJAAN KONTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 Ketinggian 126-150 m Unit Rp. 1.400.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Ketinggian diatas 150 m Unit Rp. 1.500.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 2) Sistem guy wire/ bentang kawat: Ketinggian 0-50 m Unit Rp. 1.000.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Ketinggian 51-75 m Unit Rp. 1.100.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Ketinggian 76-100 m Unit Rp. 1.200.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Ketinggian diatas 100 m Unit Rp. 1.300.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 20 Konstruksi antenna (tower telekomunikasi) Menara bersama a) Ketinggian kurang dari 25 m Unit Rp. 25.000.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% b) Ketinggian 25-50 m Unit Rp. 30.000.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% c) Ketinggian diatas 50 m Unit Rp. 35.000.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Menara mandiri a) Ketinggian kurang dari 25 m Unit Rp. 15.000.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% b) Ketinggian 25-50 m Unit Rp. 20.000.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% c) Ketinggian diatas 50 m Unit Rp. 25.000.000,00 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 21 Tangki tanam bahan bakar Unit Rp. 300.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 1) Saluran m Rp. 8.000/ m 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 2) Kolam tampung m2 Rp. 8.000/m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSpbg) INDEKS PRASARANA BANGUNAN GEDUNG (I) PEMBANGUNAN BARU RUSAK BERAT /PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG/ PEKERJAAN KONTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 22 Konstruksi Penyimpanan/silo m3 Rp. 100.000/ m3 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% 23 Pekerjaan Drainase Saluran m Rp. 8.000/ m 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Kolam Tampung m2 Rp. 8.000/ m2 1,00 0,65 x 50% 0,45 x 50% Keterangan:
  2. 1.RB = Rusak Berat
  3. 2.RS = Rusak Sedang Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan Gedung ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Temanggung. II. PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING JENIS LAYANAN TARIF SATUAN Pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (PTKA) perpanjangan 100 USD per orang per jabatan per bulan BUPATI TEMANGGUNG, ttd. AGUS SETYAWAN

Isi peraturan

Teks8PDFHirarki

Memuat teks peraturan…