DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Tojo Una-Una No. 1 Tahun 2016

Nomor: 1
Tahun: 2016
Ditetapkan: 22 Februari 2016
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 2

Lembaga terkait

Ringkasan

Dalam Peraturan Daerah ini merubah beberapa ketentuan dalam Pasal 18 dan Lampiran Peraturan Daerah Kabupaten Tojo Una-Una Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

Isi peraturan

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Tojo Una- Una Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; . Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; . Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Tojo Una-Una di Propinsi Sulawesi Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 147, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4342); . Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009-Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); . Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia. Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); . Peraturan Daerah Kabupaten Tojo Una-Una Nomor 6 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Tojo Una-Una (Lembaran Daerah Kabupaten Tojo Una-Una Tahun 2008 Nomor 6); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA dan BUPATI TOJO UNA-UNA MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Tojo Una-Una Nomor 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Tojo Una-Una Tahun 2012 Nomor 3) diubah sebagai berikut:

1.Ketentuan ayat (1) Pasal 18 ditambahkan 1 (satu) huruf, yakni huruf c dan ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3) sehingga Pasal 18 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 18

(1)Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan, meliputi sebagai berikut:
1. a.Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Ampana;
2. b.Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya;
3. c.Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Wakai.
(2)Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(3)Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Wakai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

2.Ketentuan Lampiran I diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
3.Ketentuan Lampiran II diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Tojo Una-Una, Ditetapkan di Ampana pada tanggal 22 Februan 2016 BUPATI TOJO UNA-UNA, \ MOHAMMAD LAHAY NOREG 138 PERATURAN DAERAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA, PROVINSI SULAWESI TENGAH : (17/2015) LAMPIRANI:PERATURANDAERAH KABUPATENTOJOUNA-UNA NOMOR 2 Ol TAHUN Solc TANGGAL : 23 FEBRUARI S016 TENTANG : PERGBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA NOMOR3TAHUN2012TENTANGRETRIBUSIPELAYANANKESEHATAN. TARIFRETRIBUS]PELAYANANKESEHATANPADARUMAHSAKITUMUMDAERAH AMPANA I. Tarif Pelayanan Rawat Jalan. A. Pemeriksaan B. Tindakan Poliklinik Pp aANnNAagAwWHE Spesialis Penyakit Dalam Spesialis Anak Spesialis Bedah Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan Spesialis Radiologi Spesialis Patologi Klinik Spesialis Mata Spesialis THT Spesialis Syaraf . Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah . Spesialis Kulit dan Kelamin . Spesialis Jiwa . Spesialis Paru . Spesialis Ortopedi . Spesialis Urologi . Spesialis Bedah Syaraf . EKG / Tredmil Tes . Poli Gigi . Pemeriksaan Rehabilitasi Medik:/ Fisioterapi . Psikologi
21.Hemodialisa Il. Tarif Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Il. Tarif Pelayanan Rawat Inap IV. Tarif Visite / Konsultasi Antar Dokter V. ‘Tarif Tindakan VI, Tarif Pelayanan Medik (Tindakan Operatif) VII. Tarif Pelayanan Kebidanan VII. Tarif Pelayanan Penunjang Non Medik
1.Tarif Ambulance & Mobil Jenazah
2.Tarif Pemulasaran Jenazah
3.Tarif Medico Legal
4.Tarif Konsultasi Gizi IX. Tarif Pelayanan Farmasi X. ‘Tarif Pelayanan Darah I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN (Poliklinik) A. Pemeriksaan JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Format Rekam Medik 15.000 6.000 9.060 Konsultasi Dokter Spesialis 50.000 20.000 30.000 Konsultasi Dokter 3 | Umum / Asisten 30.000 12.000 18.000 4 | Konsultasi Dokter Gigi 30,000 12.000 18.000 5 | Konsultasi Psikologi 30.000 12.000 18.000 Pengujian Kesehatan 6 | Biasa 30.000 12.000 18.000 7 | General Check Up * Catatan : * General Check Updibayarkan berdasarkan tarif yang ada didalam perda sesuai dengan pemeriksaan atau permintaan perorangan/kelompok/Instansi/Swasta/Perusahaan. B. Tindakan Poliklinik
1.Spesialis Penyakit Dalam JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | USG Ginjal 150.000 60.000 90.000 2 | USG Abdomen 150.000 60.000 90.000
3.} Plebotomi 150.000 60.000 90.000 4 | Aspirasi Sum — Sum Tulang 150.000 60.000 90.000 5 | Biopsi Inspirasi Jaringan Halus 150.000 60.000 90.000 6 | Caterisasi Buli — buli 100.000 40.000 60.000 7 | Defebrilasi 200.000 80.000 120.000 8 | Pemasangan Sonde Lambung 200.000 80.000 120.000 9 | Ventilasi 200.000 80.000 120.000 10 | Pungsi Cairan Pleura 200.000 80.000 120.000 11 | Pungsi Cairan Sendi 200.000 80.000 120.060 12 | Pungsi Cairan Ascites 200.000 80.000 120.000
2.Spesialis Anak JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH SAKIT PELAYANAN 1_{ Imunisasi per Vaksin 25.000 10.000 15.000 2_ | Tindik Telinga 75.000 30.000 45.000 3 | Inhalasi/ Nebulizer 75.000 30.000 45.000
3.Spesialis Bedah JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH SAKIT PELAYANAN 1 | Pengeluaran Corpus Alienum 100.000 40.000 60.000 2 | Sirkumsisi 250.000 100.000 150.000 3 | Pelepasan (aff) Gips 100.000 40.000 60.000 4 | Pelepasan (aff) jahitan 50,000 20,000 30,000 5 | Ganti Verban 35,000 14,000 21,000 6 | Drainage Incisi 150.000 60.000 90.000 7 | Drainage Aspirasi 100.000 40.000 60.000 8 | Perawatan Luka Bakar Kecil (<30%) 75.000 30.000 45.000 9 | Perawatan Luka Bakar Sedang (30% - 60%) 150.000 60.000 90.000 10 | Perawatan Luka Bakar Besar (260%) 200.000 80.000 120.000 11 | Perawatan Luka Kotor - Kecil 30.000 12.000 18.000 - Sedang 50.000 20.000 30.000 - Besar 60.000 24.000 36.000 12 | Perawatan Luka Bersih - Kecil 20.000 8.000 12.000 - Sedang 30.000 12.000 18.000 - Besar 50.000 20.000 30.000 13 | Perawatan Luka Gangren - Kecil 50.000 20.000 30.000 - Sedang 75.000 30.000 45.000 - Besar 100,000 40.000 60.000 14 | Perawatan Luka Diabetes - Non Infeksi 75.000 30.000 45.000 - Infeksi 150.000 60.000 90.000 4.SpesialisKebidanandanPenyakitKandungan JASA No. JENIS PELAYANAN TARIF | RUMAH JASA SAKIT PELAYANAN Pengambilan Sampel Untuk i | Pap Smear 75.000 30.000 45.000 2_| Pemeriksaan IVA 75.000 30.000 45.000 3__| Pemeriksaan Inspeculo 60.000 24.0600 36.000 4 | Pasang IUD 175.000 70.000 105.000 S| Kontrol IUD 60.000 24.000 36.000 6_| Pasang Implant 175.000 70.000 105.000 7 | AFFIUD 100.000 40.000 60.000 8 | AFF Implant 100.000 40.000 60.000 9 _ | Perawatan Luka Operasi 30.000 12.000 18.000 10 | Perawatan Luka Infeksi 30.000 12.000 18.000 11 | Vulva Hygiene 30.000 12.000 18.000 12 | Pasang Pesarium (Cincin) 150.000 60.000 90.000 13_ | Pemakaian Doppler 30,000 12.000 18.000 5S. Spesialis Radiologi ; JASA JASA NO.; JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH KET SAKIT PELAYANAN A | Pemeriksaan radiologi sederhana 1 | Kepala AP / Lateral 75.000 45.000 30.000 | Perlembar 2 | Cervical AP - lateral 75.000 45.000 30.000 | Perlembar 3 | Thorakolumbal AP - lateral 85.000 51.000 34.000 | Perlembar 4 ) Lumbosacral AP — lateral 85.000 51,0060 34.000 | Perlembar | 5 | Pelvis AP 85.000 51.000 34.000 | Perlembar 6 | Thoraks PA 85.000 51.000 34.000 | Perlembar 7 | Shoulder joint AP 85.000 51.000 34.000 | Perlembar 8 | Humerus AP - lateral 75.000 45.000 30.000} Perlembar 9 | Elbow joint AP — lateral 75.000 45.000 30.000 | Perlembar 10 | Antebrachium AP — lateral 75.000 45.000 30.000 | Perlembar 11 | Wrist joint AP — lateral 75.000 45.000 30.000] Perlembar 12 | Manus AP — Oblik 75.000 45.000 30.000 | Perlembar 13 | Femur AP - lateral 85.000 51.000 34.000 | Perlembar 14 | Genu joint AP -— lateral 85.000 51,000 34.000 | Perlembar 15 | Cruris AP / lateral 85.000 51.000 34.000 | Perlembar 16 | Ankle joint AP ~— lateral 75.000 45.000 30.000 | Perlembar 4 Pedis AP — oblik1775.00045.00030.000|Perlembar 18|Sinusparanasalis( water’s}75.000 45.000 30.000 |Perlembar 19|Abdomenpolos85.000 51.00034.000]Perlembar 20|Mastoid 75.000 45.006 30.000|Perlembar 21|Panoramic100.000 60.000 40.000|Perlembar B|Pemeriksaanradiologikhusus 1|BNO-—IVP135.000 81.00054.000|Perlembar 2|Uretrosistografi135.000 81.00054.000}Perlembar 3|HysteroSalpingo Graphy(HSG)135.000 81.00094.000|Perlembar 4|Fistulografi135.000 81.000 54.000|Perlembar 9__|Oesofagografi135.060081.00054.000}Perlembar 6|OesofagusMaag Duodenography(OMD)135,000 81.000 54.000|Perlembar 7|Coloninloop135.000 81.000 54.000 | Perlembar 8|Appendikografi135.000 81.000__54.000|Perlembar 9|Cystografi135.000 81.000 24.000|Perlembar 10|BarrumMeal135.000 81.000 54.000|Perlembar 11| Abdomen3posisi85.000 51,000 34.000|Perlembar C|Pemeriksaanultrasonografi(USG) 1|Kepala 100.000 60.00040.000|Perlembar 2|Leher100.000 60.00040.000|Perlembar 3| Payudara100.000 60.00040.000|Perlembar 4{|Abdomen120.000 72.000 48.000|Perlembar 5|Obstetri120.000 72.000 48.000|Perlembar 6|Ginekologik 100.000 60.000 40.000|_Perlembar 7}Doppler Vaskuler150.000 90.000 60.000|Perlembar 8|DopplerJantung150.000 90.000 60.000|Perlembar 9|Muskuloskeletal100.000 60.000 40.000 |Perlembar 10|Testis100.000 60.000 40.000|Perlembar 11|USG2Dimensi126.000 72.000 48.000 | Perlembar 12|USG4Dimensi 400.000 240,000 160.000|Perlembar 13|USG4Dimensi+CD (Kaset)500.000 300.000 200.000|Perlembar D|CTScan Non Kontras 1| Thorax 1.100.000 660.000 440.000 2| Abdomen1.500.000 900.000 600.000 3.|Kepala 1.200.000 720.000 480.000 E.|CTScanDenganKontras 1|Thorax 1.300.000 780.000 220.000 2| Abdomen1.700.000 1.020.000 680.000 3| Kepala 1.400.000 840.000 560.000
6.Patologi Klinik/Laboratorium JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH SAKIT PELAYANAN A | HEMATOLOGI ~ Hematologi Rutin 3 diff 60.000 36.000 24.000 - Hematoiogi Rutin 5 diff 75.000 45.000 30.000 - LED (Laju Endap Darah) 10.000 6.000 4.000 - Golongan Darah 20.000 12.000 8.000 - Rhesus 10.000 6.000 4.000 - Waktu Pendarahan (BT) 15.000 9.000 6.000 - Waktu Pembekuan (CT) 15.000 9.000 6.000 - Waktu Protrombin 150.000 90.000 60.000 - Waktu Trombin 175.000 105.000 70.000 - Fibrinogen 150.000 90.000 60.000 - APTT 100.000 60.000 40.000 - Hemaglobin 20.000 12.000 8.000 B_ | KIMIA KLINIK - Glukosa Puasa 25.000 15.000 10.000 - Glukosa 2 Jam PP 25.000 15.000 10.000 - Glukosa Sewaktu 25.000 15,000 10.000 - Cholesterol Total 30.000 18.000 12.000 - Cholesterol HDL 40.000 24.000 16.000 - Cholesterol LDL 40.000 24.000 16.000 - Trigliserida 40.000 24.000 16.000 - CKMB 150.000 90.000 60.000 - Ureum 30.000 18.000 12.000 - Creatinin 30.000 18.000 12.000 - Asam Urat 30.000 18.000 12,000 - Albumin 30.000 18.000 12.000 - Gamma GT 30.000 18.000 12.000 - Alkali Pospatase 40.000 24.000 16.000 - SGOT 40.000 24.000 16.000 - SGPT 30.000 18.000 12.000 - Bilirubin Total 30.000 18.000 12.000 - Bilirubin Dieret 30.000 18.000 12.000 - Bilirubin Indieret 30.000 18.000 12.000 - Elektrolit 250.000 150.000 100.000 - Analisa Gas Darah 300.000 180.000 120.000 C | IMUNOLOGI/SEROLOGI - HbsAg 50.000 30.000 20.000 - Anti HCV 60,000 36.0C0 24.000 - Anti Hbs 50.000 30.000 20.000 - Sipilis 60.000 36.000 24.000 - HIV 60.000 36.000 24.000 - Widal 30.000 18.000 12.000 - CRP 75.000 45.000 30.000 - Dengue IeG/IgM 180.000 108.000 72.000 - AFP 200.000 120.000 80.000 - CEA 200.000 120.000 80.000 - PSA 200.000 120.000 80.000 - CA 125 300.000 180.000 120.000 - CA 27-4 400.000 240.000 160.000 - CA 19-9 500.000 300.000 200.000 - 8 - HCG 150,000 90.000 60.000 ~ Analisa Sperma 200.000 120.000 80.000 - Troponin I 200.000 120.000 80.000 - Myoglobin 200.000 120.000 80.000 - C - Peptide 200.000 120.000 80.000 - HbAIc 150.000 90.000 60.000 - Insulin 150.000 90.000 60.000 - TSH 150,000 90.000 60.000 -T3 150.000 90.000 60.000 - T4 150.000 90.000 60.000 - FT3 200.000 120.000 80.000 - FT4 200.000 120.000 80.000 - ASTO 200.000 120.000 80.000 - RF 200.000 120.000 80.000 PARASITOLOGI - Faeses Rutin 30.000 18.000 12.000 - Malaria 50.000 30.000 20.000 BAKTERIOLOGI - Sputum BTA 36.000 18.000 12.000 URINE - Urinelisis 30.000 18.000 12.000 - Plano Tes 50.000 30.000 20.000 - Sedimen 20.000 12.000 8.000 - Esbach 30.000 18.000 12.000 - Narkoba Multi 5 150.000 90.000 60.000 - Narkoba Multi 3 100.000 60.000 40.000
7.Spesialis Mata JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF | RUMAH JASA SAKIT PELAYANAN 1_| Refraksi (Koreksi Visus) 50.000 20.000 30.000 2_|Tono Meter Examination 35.000 14.000 21.000 3 Funduscopy Examination 30.000 12.000 18.000 4 | Autorefraktometer Examination 100.000 40.000 60.000 -3__| Genioscopy Examination 30.000 12.000 18.000 6 | Kampimetri Examination 50.000 20.000 | 30.000 7__| Keratometri Examination 120.000 48.000 72.000 8 _ | Schimer Test Examination 50.000 20.000 30.000 9 | Gunting Verban (GV) 15.000 6.000 9.000 10 | Slit Lamp Examination 50,000 20.000 30.000 11 | Epilasi 29.000 10.000 15.000 12 | Irigan 80.000 32.000 48.000 13 | Eksisi 180.000 72.000 108.000 14 | Insisi 180.000 72.000 108.000 15_| Ekstraksi Corpus Alienum 100.000 40.000 60.000 16 | Tes Anel 80.000 32.000 48.000
8.Spesialis THT JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF en PELAYANAN A_| Telinga 1 | Ekstraksi Cerumen 40.000 16.000 24.000 2 | Ekstraksi Corpus Alienum Telinga/ Ekstraksi Polip 50.000 20.000 30.000 3 | Tampon Telinga 20.000 8.000 12.000 4 | Audiometri 40.000 16.000 24.000 5 | Parasentese 90.000 36.000 54.000 B | Hidung 1_ | Nasal Toilet 35.000 14.000 21.000 2 | Belog Tampon 35.000 14.000 21.000 3 | Kaustik Konka 45.000 18.000 27.000 4 | Ekstraksi Corpus alineum konka 40.000 16.000 24.000 C_| Tenggorokan 1 | Corpus Alienum Faring 40.000 16.060 24.000 2 | Kaustik Faring 40,000 16.000 24.000 3 {| Audiometri 100.000 40.000 60.000 4|LaringoskopiIndirec40.00016.00024,000 D_|Tes Alergi 1_|TesTempel25.00010.000 15.000 2_|Ekstrakmakanan40.00016.00024.000 9.SpesialisSyaraf JASA NO.JENISPELAYANANTARIF|RUMAHJASA -SAKITPELAYANAN 1_|PemeriksaanNeurologiDasar35.00014.00021.000 2_|Funduscopy45.00018.00027.000 3__|PemberianObatInjeksi15.000 6.000 9.000 4|PenangananPasien ResikoTinggi| 45.00018.00027.000 5|KonsultasidenganAlat45.00018.00027.000 6|ECTBiasa45.000138.00027.000 7|TestGarpuTala35.00014.00021.000 8|TestPespirasi35.00014.000 21.000 9|TestSensibilitas35.00014.00021.000 10|TestVestibuler 35.000 14.000 21,000 11|PenangananNeuropaticPain45.00018.00027.000 12|TestMMSE45.00018.00027.000 13|TestPOAG45.000 18.000 27.000 14|TestClockDrawing45.00018.00027.000 15|TestHalpike 45.00018.00027.000 16|TestGangguan Keseimbangan45.000 18.000 27.000 17|Test ClinicalDemensiaRating45.000 18.000 27.000 18|InjeksiVerorab 30.000 12.000 18.000 19|PemeriksaanFungsiKortikal Luhur180.000 72.000 108.000 20|PemeriksaanEEG250.000 100.000 150.000 21|PemeriksaanTesKognisi60.000 24.000 36.000 10.SpesialisJantungdanPembuluhDarah JASA JASA NO.JENISPELAYANANTARIFRUMAHPELAYANAN SAKIT 1|CarotidDoppler 210.000 84.000 126.000 2|CarotidDuplek Doppler 210.000 84.000 126.000 3| Echo 245.000 98.000 147.000 4|HolterMonitoring 190.000 76,000 114.000 5|StressEchoDobutamin300.000 120.000 180.000 6|StressEcho Treadmill 300.000 120.000 180.000 7|TEE 400.000 160.000 240.000 8|Treadmill145.00098.00087.000 9|VaskularDoppler160.000 64.00096.000 11.SpesialisKulitdanKelamin JASEJASA NO.JENISPELAYANANTARIFRUMAH PELAYANAN SAKIT 1_|ElektrokauterisasiWajahdan Leher a.Besar500.000200.000 300.000 b.Kecil300.000 120.000 180.000 2_|ElektrokauterisasiKelamin a,Besar 750.000300,000 450.000 b.Kecil500.000200.000 300.000 3|ElektrokauterisasiMoluskum Kontangiosum200.000 80.000 120.000 4|InjeksiKeloid(Paket)150.000 60.000 90.000 9|ElektrokauterisasiVerukaVulgaris a.Besar500.000200.000 300.000 b.Kecil300.000 120.000 180.000 12.SpesialisJiwa JASA JASA NO.JENISPELAYANANTARIFRUMAH PELAYANAN SAKIT 1|Penanganan GangguanCemas (Anxiety Disorder)49.000 19.600 29.400 2|PenangananGangeguan (Affect/Mooddisorder)49.00019.600 29.400 3_|Penanganan GangguanPanik49,00019.600 29.400 4| Penanganan GangguanSulit Tidur (Insomnia) 49.000 19.600 29.400 5|Penanganan GangeuanPsikotik49.000 19.600 29.400 6| PemeriksaanTkt.Depresi (Back DepressionInventory)63.000 25.200 37.800 7|Penanganan GangguanJiwa Berat(Psikotik,Skkizofrenia)63.000 25.200 37.800 8|Penanganan GangguanObsesi Compulsif63.000 25.200 37.800 9|PenangananPenyalahGunaan Napza63.000 25.200 37.800 10| Penanganan PercobaanBunuh Diri(TentamenSuicide)63.000 25.200 37.800 11|PenangananRetardasi Mental 63.000295.20037.800 10 12 | Penanganan Yang Membutuhkan Psikoterapi (Suportif, CBT, dll) 63.000 25.200 37.800 13 | Penanganan yang membutuhkan ECT 63.000 25.200 37.800 14 | Konsultasi Kesehatan Jiwa Masyarakat 91.000 36.400 54.600 15 | Penanganan Penggulangan Psikotik Agresif 91.000 36.400 54.600 16 | Penanganan Kesulitan Belajar 91.000 36.400 54.600 17 | Penanganan Anak Hiperaktif 91.000 36.400 54.600 18 | Penanganan Gangeguan Perkembangan Pervasive 91.000 36.400 54.600 19 | Penanganan Gangguan Perkembangan Pervasive {(Autisme, Rett Syn) 91.000 36.400 54.600 20 | Penanganan Tes Kesehatan Jiwa (MMPI) 200.000 _ 80.000 120.000 21 | Test Psikiatri sederhana (HDRS, HARS, MINI) 42.000 16.800 25.200 22, | Tes Tingkat Intelegensi 56.000 22.400 33.600 23 | Psikoterapi Anxietas 63.000 25.200 37.800 24 | Psikoterapi Gangguan tidur 63.000 25.200 37.860 25 | Psikoterapi Depresi 63.000 25.200 37.800 Psikoterapi bagian psikotik, 26 | bagian atektif 63.000 25.200 37.800 27 | Penanganan Pasien Akut 50.000 20.000 30.000 28 | Terapi Aktifitas 90.000 20.000 30.000
13.Spesialis Paru JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1_| Inhalasi 35.000 14.000 21.000 2 | Spiromeri 175.000 70.000 105.000 3 | Uji Bronchodilatasi 40.000 16.000 24.000 4 | Uji Mantuk 55.000 22.000 33.000 5 | Tes Fungsi Paru 70.000 28.000 42.000 6 | Biopsi Asparasi Jarum Halus (BAJH)_ 225.000 90.000 135.000 7_| Biopsi Pleura 325.000 130.000 195.000 8 | Torakosintesis Paru 500.000 200.000 300.000 9 | USG Paru 225.000 90.000 135.000 10 | Konsultasi Berhenti Merokok 90.000 20.000 30.000 11
14.Spesialis Ortopedi JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Imunisasi Per Vaksin 25.000 10.000 15.000 2 | Tindik Telinga 75.000 30.000 45.000 3 | Inhalasi/ Nebulizer 75.000 30.000 45.000 4 | Insisi 50.000 20.000 30.000 5S_ | Angkat Layer/Pen 175.000 70.060 105.000 1S. Spesialis Urologi JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Pemeriksaan Rectal Toucher 35.000 14.000 21.000 2_| Pasang/Ganti Cateter 75.000 30.000 45.000 3 | Uroflow Metri 175.000 79.000 105.000 4 | USG Urologi 175.000 70.000 105.000
16.Spesialis Bedah Syaraf JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH ; PELAYANAN SAKIT 1 | Aspirasi (Puncti) 200.600 80.000 120.000
17.EKG / Treadmill Tes JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Pemeriksaan EKG 150.000 60.000 90.000 2 | Pemeriksaan Treadmil Tes 300.000 120.000 180.000 12
18.Poli Gigi JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Ekstraksi gigi tetap tanpa komplikasi 40.000 12.000 18.000 2 | Ekstraksi gigi tetap tanpa komplikasi dengan alat canggih 50.000 20.000 30.000 3 | Ekstraksi gigi tetap dengan komplikasi 50.000 20.000 30.000 4 | Ekstraksi gigi tetap dengan komplikasi dengan alat canggih 80.000 24.000 36.000 5 | Ekstraksi gigi sulung tanpa komplikasi / injeksi 20.000 6.000 9.000 6 | Ekstraksi gigi sulung dengan komplikasi / injeksi 30.000 9.000 13.500 7 | Perawatan Endodontik (urat syaraf)/Perawatan Saluran Akar 50.000 15.000 22.500 8 | Tambalan amalgam gigi tetap 70.000 21.000 31.500 9 | Tambalan sementara gigi tetap 50.000 15.000 22.500 10 | Tambalan Silikat gigi tetap 70.000 21.000 31.500 11 | Tambalan permanen gigi sulung 50.000 15.000 22.500 12 | Tambalan sementara gigi sulung 30.000 9.000 13.500 13 | Insisi Abses 90.000 36.000 54.000 14 | Insisi Mukosa 90.000 36.000 54.000 15 | Trepanasi 90.000 36.000 54.000 16 | Kurretage 90.000 36.000 54.000 17 | Scalling (Pembersihan karang gigi) 2 rahang simple 150.000 60.000 90.000 18 | Scalling (Pembersihan karang gigi) 2 rahang kronis 300.000 | 120.000 180.000 19 | Upperculectomy 150.000 60.000 90.000 20 | Alveolectomy 150.000 60.000 90.000 21 | Frenektomy 150.000 60.000 90.000 22 | Frenectomy dengan komplikasi 375.000 150.000 225.000 23 | Flap approach (FO) 225.000 90.000 135.000 24 | Fistollectomy 200,000 80.000 120.000 25 ) Odonfectomy Sederhana (tidak buka flap) 225.000 90.000 135.000 26 | Odonfectomy dengan komplikasi (tidak buka flap) 375.000 150.000 225.000 27 _| Ginggivectomy 400.000 160.000 240.000 28 | Enuklease kista 750.000 300.000 450.000 29 | Reparasi protesa parsial

a.Direbus (Heat Curing Acrylic) 225.000 90.000 135.000 13
b.Tidak direbus (Self Curing Acrylic) 150.000 60.000 90.000 30 | Jaket Crown 375.000 150.000 225.000 31 | Odontectomy lebih dari 2 elemen gigi 1.125.000 | 450.000 675.000 32 | Light Curing Komposit
a.Lubang Kecil 150.000 60.000 90.000
b.Lubang Sedang 225.000 90.000 135.000
c.Lubang Besar 300.000 120.000 180.000 33 | Tambalan Permanen Komposit
a.Mesin (Sinar Laser) Kat. Kecil 200.000 80.000 120.000
b.Mesin (Sinar Laser) Kat. Sedang 250.000 100.000 150.000
c.Mesin (Sinar Laser} Kat. Besar 300.000 | 120.000 180.000 34 | Ekstraksi mucocele + epulis (extirpasi tumor) 750.000 {| 300.000 450.000 35 | Fiksasi fraktur rahang sederhana 750.000 | 300.000 450.000 36 | Partial dental protesa (pergigi) 150.000 60.000 90.000 37 | Full Dental Protesa 3.000.000 | 1.200.000 1.800.000 38 | Perawatan Ortodontic alat lepasan
a.Kasus ringan 750.000 | 300.000 450.000
b.Kasus Sedang 1.125.000 | 450.000 675.000
c.Kasus Berat 1.500.000 | 600.000 900.000 39 | Kontrol Orthoclontik Cetak (Ortho Fixed) 2.900.000 | 1.000.000 1.500.000 40 | Perawatan Ortodontik alat cekat | 9.000.000 | 3.600.000 9.400.000 41 } Bleaching 1 paket (4X kunjungan) pemulihan gigi 2.250.000} 900.000 1.350.000
1. 19.Pemeriksaan Rehabilitasi Medik/Fisioterapi JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH KET. PELAYANAN SAKIT 1 Sederhana 45.000 18.000 27.000 | Per kali 2 | Sedang 60.000 24.000 36.000 | Per kali Catatan :
2. 1.Sederhana : - Latihan fisik - Diatermy - US (Ultra Sound) — Ultraviolet/Infrared ~ Massage - TENS 14 MMT (Manual Muscle Testing) Taping Streching Breathing Exercise Mobilisasi Range Of Motion
3. 2.Sedang : Hydro terapi Parafin Bath Interferensi Sono terapi Calcanic Medik Semua pelayanan psikososial Pelayanan untuk mengembalikan fungsi pendengaran dan wicara Lumbal Traksi
4. 20.PSIKOLOGI J JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Konseling Anak / Remaja 30.000 12.000 18.000 2 | Konseling Dewasa 33.000 13.200 19.800
5. 21.HEMODIALISA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH JASA SAKIT PELAYANAN 1 | Hemodialisa Tanpa Reuse 1.045.000 418.000 627.000 2 | Hemodialisa Dengan Reuse 905.000 362.000 543.000 3 | Paket Alkes Standar CVF HD 80.000 32.000 48.000 4 | Pelayanan CAPD 100.000 40.000 60.000 Konsultasi awal dan pelatihan setelah operasi pergantian transfer sel 5 | Pemasangan CVP HD 840.000 336.000 504.000 6 | Perawatan Post Pemasangan CVP HD 80.000 32.000 48.000 7 | Post Pemasangan Double Lumen 80.000 32.000 48.000 15 II.TARIFPELAYANANINSTALAS]GAWATDARURAT(IGD) JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF | RUMAH JASA PELAYANAN SAKIT 1_| Pemeriksaan Dokter Umum 40,000 16,000 24,000 2_| Konsultasi Dokter Spesialis 75,000 30,000 45,000 3 {| One Day Care 100,000 40,000 60,000 4 | Pemakaian Oksigen Per Liter Per Menit 300 180 120 5 | Membersihkan Luka 30,000 12,000 18,000 6 | Ganti Verban Luka Kecil 20,000 8,000 12,000 7 | Ganti Verban Luka Besar 35,000 14,000 21,000 8 | Buka Jahitan Diatas 10 50,000 20,000 30,000 9 | Buka Jahitan Dibawah 10 40,000 16,000 24,000 10 | Pasang Infus Orang Dewasa 30,000 12,000 18,000 1] | Pasang Infus Pada Anak 40,000 16,000 24,000 12 | Pasang Infus Intra Oseus 100,000 40,000 60,000 13 | Spooling, Extraksi Cerumen 20,000 8,000 12,000 14 | Pasang Tampon pada Hidung & Telinga 20,000 8,000 12,000 15 | Merawat Tali Pusat 50,000 20,000 30,000 16 | Tindakan Nebulizer 75,000 30,000 45,000 17_} Jahitan Luka 1 s/d 5 Jahitan 75,000 30,000 45,000 18 | Jahitan Luka 6 s/d 10 Jahitan 150,000 60,000 90,000 19 | Jahitan Luka 11 s/d 50 Jahitan 200,000 80,000 120,000 20 | Jahitan Luka di atas 50 Jahitan 500,000 - 200,000 300,000 21 | Perawatan Luka Bakar < 30% 75,000 30,000 45,000 22 | Perawatan Luka Bakar 30 s/d 60% 150,000 60,000 90,000 23 | Perawatan Luka Bakar > 60% 200,000 80,000 120,000 24 | Insisi Abses 75,000 30,000 45,000 25 | Lavament 75,000 30,000 45,000 26 | Aspirasi Hematom 75,000 30,000 45,000 27 | Ekstraksi Kuku 75,000 30,000 45,000 28 | Cateterisasi 75,000 30,000 45,000 29 | Ekstraksi Corpus Alienum pada hidung dan telinga 75,000 30,000 45,000 30 | Ekstraksi Corpus Alienum pada mata 100,000 40,000 60,000 31 | Ekstraksi Corpus Pada Kulit 75,000 30,000 45,000 32 | Cross Incisi 75,000 30,000 45,000 16 33|PerawatanLukagigitan Binatang/Serangea75,00030,000 45,000 34|PemasanganGips100,000 40,000 60,000 35_|PembukaanGips100,000 40,000 60,000 36|PasangeSpalak75,000 30,000 45,000 37|VenaSectie200,00080,000 120,000 38|Reposisi/FexasiAnastesi200,00080,000 120,000 39|Reposisi/FexasiNon Anastesi150,00060,000 90,000 40|PungsiHydrocel 150,000 60,000 90,006 41|PungsiPleura/Lumbal200,00080,000 120,000 42.|PungsiVesica Urinaria100,000 40,000 60,000 43|PungsiAscites200,00080,000 120,000 44|PasangMaagslang(NGT)100,000 40,000 60,000 45_|KumbahLambung100,000 40,000 60,000 46|InsisiHordeolum150,000 60,000 90,000 47|CircumsisiDenganLocal Anastesi250,000 100,000 150,000 48|EksterpasiDenganLocal Anastesi150,000 60,000 90,000 49|TindakanResusitasi200,00080,000 120,000 50|Tindakansuction100,000 40,000 60,000 51|AffDrain35,00014,00021,000 52_|InjeksiIntravena 20,0008,000 12,000 53{InjeksiIntramuskuler20,0008,000 12,000 o4¢|InjeksiIntrakutan20,0008,000 12,000 so|InjeksiSubkutan20,0008,00012,000 56|MemberikanTetesMata19,000 4,000 6,000 57|Nekrotomi100,000 40,000 60,000 58|OralHigiene40,00016,00024,000 59|EKG150,000 60,000 90,000 60| PasangBidai50,000 20,000 30,000 61} PasangGudel 50,000 20,000 30,000 62| PasangOxymetri/SPO230,000 12,000 18,000 63|Perawatan Decubitus75,000 30,000 45,000 64|Perawatan Gangren75,000 30,000 45,000 65|SkirenKepala 20,000 8,000 12,000 66|Skiren Pubis 30,000 12,000 18,000 67| Spooling Kateter50,000 20,000 30,000 68|VT/RT 40,000 16,000 24,000 69|Vulva Hygiene 25,000 10,000 15,000 17 Ill. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP NO! JENIS PELAYANAN TARIF JASA RUMAH JASA SAKIT PELAYANAN 1 |} Kelas It a, Dewasa, Anak, Bayi 50,000 20,000 30,000 | b. Perawatan Gabung 60,000 24,000 36,000 2 | Kelas II
a.Dewasa, Anak, Bayi 90,000 36,000 54,000
b.Perawatan Gabung 100,000 40,000 60,000 3 | Kelas I
a.Dewasa, Anak, Bayi 170,000 68,000 102,000
b.Perawatan Gabung 185,000 74,000 111,000 4 |VIPA
a.Dewasa, Anak, Bayi 400,000 160,000 240,000
b.Perawatan Gabung 420,000 168,060 252,000 5 | VIPB
a.Dewasa, Anak, Bayi 350,000 140,000 210,000
b.Perawatan Gabung 370,000 148,000 222,000 6 | Ruangan Pemulihan/RR 150,000 60,000 90,000 7 | Ruangan ICU 350,000 140,000 210,000 8 | Ruangan HCU/intermedik 200,000 80,000 120,000 9 | Perawatan Khusus Neonatus / Bayi 75,000 30,000 45,000 IV.TARIF VISITE / KONSULTAS! ANTAR DOKTER JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Visite Dokter Ahli 50,000 20,000 30,000 Visite Dokter Gigi dan 2 | Dokter Umum (Asisten} 30,000 12,000 18,000 Konsul Dokter Umum /Gigi ke Dokter 3 | Ahli 50,000 20,000 30,000 Konsul Dokter Ahli ke 4 | Dokter Ahli 50,000 20,000 30,000 V. TARIF TINDAKAN JASA JASA NO JENIS TINDAKAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT Fungsi Lumbal 1 | Anak/Bayi baru Lahir 120,000 48,000 72,000 2 | Pungsi Pleura 250,000 100,000 150,000 3 | Pasang Ventilator 500,000 200,000 300,000 4 | Pasang Infusion Pump 40,000 16,000 24,000 Pasang Kateter 5 | Umbilikal 85,000 34,000 51,000 6 | Pasang Kateter Urine 75,000 30,000 45,000 7 | Pasang Monitor 35,000 14,000 21,000 8 | Pasang NGT 60,000 24,000 36,000 9 | Pasang Syringe Pump 60,000 24,000 36,000 Pasang Back Slab 10 | Humerus/Antebrachi 270,000 108,000 162,000 Pasang Back Slab Tibia 11 | Fibula 270,000 108,000 162,000 Pasang Back Slab 12 | Above Knee 270,000 108,000 162,000 13 | Pasang Gibs Club Foot 360,000 144,000 216,000 14 | Pasang Gibs Spica 540,000 216,000 324,000 Pasang Gibs Bady 15 | Jacket 540,000 216,000 324,000 Pasang Splint Pada Jari 16 | Tangan 270,000 108,000 162,000 Resusitasi Bayi Baru 17 | Lahir 180,000 | 72,000 108,000 18 | Resusitasi Pada anak 120,000 48,000 72,000 19 | Terapi Inhalasi 40,000 16,000 24,000 Terapi Sinar Bayi Baru 20 | Lahir 120,000 ‘48,000 72,000 21 | Pemasanean WSD 200,000 80,000 120,000 Buka Jahitan > 10 22 | Jahitan 50,000 20,000 30,000 Buka Jahitan 5-10 23 | Jahitan 40,000 16,000 24,000 24 | Austipan 40,000 16,000 24,000 25 | Bronchial toilet /hari 45,000 18,000 27,000 26 | Cross Insisi 100,000 40,000 60,000 27 | Detoksikasi lambung 100,000 40,000 60,000 28 | Defribilasi (DC-Shock) 90,000 36,000 54,000 29 | Ekstrasi Kuku 100,000 40,000 60,000 Ekstubasi 42,000 30 | Endotracheal 70,000 28,000 19 31 | Ganti Balutan Kecil 50,000 20,000 30,000 32 | Ganti Balutan Sedang 60,000 24,000 36,000 33 | Inspekulo 40,000 16,000 24,000 34 | Klisma Gliserin 60,000 24,000 36,000 35 | Kumbah Lambung 90,000 36,000 54,000 36 | Lavement 90,000 36,000 94,000 37 | Lepas CVP/CVC 22,500 9,000 13,500 38 | Lepas Drain 25,000 10,000 15,000 39 | Lepas Gips 125,000 50,000 75,000 40 | Lepas Kateter Foley 25,000 10,000 15,000 41 | Lepas Tampon 45,000 18,000 27,000 42 | Lepas Tampon Obgyn 50,000 20,000 30,000 Mantoux Test 43 | Anak/Dewasa 90,000 36,000 54,000 Suntikan Obat 44 | Emergency/hari 40,000 16,000 24,000 Suntik obat 45 | IV/IM/SC/hari 20,000 8,000 12,000 Memberi tetes Mata 46 | bayi/hari 15,000 6,000 9,000 47 | Nekrotomi/hari 60,000 24,000 36,000 48 | Oral Hygiene /hari 50,000 20,000 30,000 Pasang/lepas skin 49 | traksi 50,000 20,000 30,000 Pasang Bedside 30 | Monitor 15,000 6,000 9,000 _51 | Pasang Bidai 60,000 24,000 36,000 52 | Pasang Infus anak/bayi 40,000 16,000 24,000 53 | Pasang Infus dewasa 35,000 14,000 21,000 54 | Pasang Nebulizer/hari 30,000 12,000 18,000 55 | Pasang NGT 70,000 28,000 42,000 Pasang Oropharygeal 56 | Tube (GUDEL) 45,000 18,000 27,000 57 | Pasang Pulse Oxymetri 20,000 8,000 12,000 58 | Pasang Pelvik Sling 50,000 20,000 30,000 59 | Pasang Plester Lebar 35,000 14,000 21,000 | 60 | Pasang Stopper 30,000 12,000 18,000 61 | Pasang Pesarium 90,000 20,000 30,000 62_| Pasang/Lepas IUD 100,000 40,000 60,000 63 | Pasang/Lepas susuk 100,000 40,000 60,000 Pemberian Diit Sonde 64 | (per hari) 45,000 18,060 27,000 | Pengawasan Infus 65 | Pump (per hari) 60,000 24,000 36,000 Pengawasan Inkubator 66 | (per hari) 40,000 16,000 24,000 20 Pengawasan Ventilator 67|(per hari)150,00060,000 90,000 PengukuranCVC(per 68|hari)30,00012,00018,000 PerawatanBayi(per 69|hari)35,000 14,00021,000 Perawatan Colostomy 70|(perhari)_75,000 30,000 45,000 Perawatandecubitus 71|GRIV(per hari)79,00030,000 45,000 Perawatan Luka DecubitusGRIII(per 72|hari)60,00024,000 36,000 Perawatandecubitus 73|GRI—II(per hari)50,00020,00030,000 74|PerawatanICP/EVG25,00010,000 15,000 PerawatanLukabakar 73|<20%(perhari)40,00016,00024,000 PerawatanLukabakar 76|>20%(per hari)80,00032,000 48,000 Perawatan Gangren< 77|10Cm45,000 18,00027,000 Perawatan Gangren> 78|10Cm90,000 36,000 54,000 Perawatan Luka 79| Operasi 40,000 16,00024,000 80_|PerawatanPaceMaker37,50015,00022,500 PerawatanTampon 81|THT30,00012,000 18,000 Perawatan 82{|Trakheoustomi/hari60,000 24,000 36,000 83| PerawatanWSD/hari30,000 12,000 18,000 84| Phlebotomy535,00022,000 33,000 85|RectalSwab35,000 14,000 21,000 ResusitasiJantung 86|Paru 100,000 40,000 60,000 87|SkinTest(perKali)20,0008,000 12,000 88|Skiren Kepala( Paket)20,0008,000 12,000 89|Skiren Pubis(Paket}20,000 8,000 12,000 90| Slym Suction(per hari)52,000 20,800 31,200 91| Spoolingkateter Urine30,000 12,000 18,000 92|Suntik KB 20,000 8,000 12,000 93|PengawasanTransfusi 30,000 12,000 18,000 94|Transfusi Tukar(Bayi)90,000 36,000 94,000 95| Vagina Toucher 30,000 12,000 18,000 96| Vulva Hygine 20,000 8,000 12,000 21 97 | Cuci Rambut 15,000 6,000 9,000 98 | Memandikan Pasien 30,000 12,000 18,000 99 | Ambulasi/ROM 25,000 10,000 15,000 100 | Asuhan Keperawatan - Minimal Care 20,000 8,000 12,000 - Partial Care 30,000 12,000 18,000 - Total Care 40,000 16,000 24,000 - Intensif Care 50,000 20,000 30,000 Resusitasi Jantung 101 | Tanpa ETT (Beasing) 80,000 40,000 60,000 102 | Fiksasi Pediatrik 50,000 20,000 30,000 Pemasangan String 103 | Pump 60,000 24,000 36,000 104 | Rehidrasi Plan B 40,000 20,000 30,000 105 | Rehidrasi Plan C 60,000 24,000 36,000 Penatalaksanaan 106 | Kejang 60,000 24,000 36,000 Pemasangan Infus 107 | Intraseus 60,000 24,000 36,000 108 | Therapy Supositoria 30,000 12,000 18,000 109 | Pengawasan NGT 25,000 10,000 15,000 110 | Spooling IV Kateter 30,000 12,000 18,000 VIL.TARIF PELAYANAN MEDIK (Tindakan Medik Operatif) JASA JASA NO.| JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | OPERASI KECIL 2,025,000 810,000 1,215,000 2 | OPERASI SEDANG 2,700,000 1,080,000 1,620,000 3 | OPERASI BESAR 3,375,000 1,350,000 2,025,000 4| OPERASI KHUSUS 4,050,000 1,620,000 2,430,000 Ket:untuk tindakanbedahkasusCito/Emergensi ditambah 25%darijasa pelayanan dari tarif di atas
1. 1.OPERASI KECIL A. ANAK Biopsi insisi tumor Biopsi rectum fuil thickness Biopsi/eksisi KGB, Lipoma, Ganglion, Atheroma Eksisi Granulamo Umbilikal Eksisi Hemangioma Kecil Insisi Drainase/Debridemen Abses Release Synechia Vulva G0 FI] S| 91) BLO Iho pe Release Tongue Tie 22 9.Sirkumsisi padaPhymosis denganNarkose B. DIGESTIF 1, Apendektomi Akut Ekstraksibendaasingdisaturancernabagianatas/ bawah Hemoroidektomi Hemostasissalurancernabagianatas/bawah Kelostomi Pemasangan Flocare Pelipektomi Saturan Cerna Bagianatas/bawah 90 |] |B Go [bo Savary Baougie Skiwroterapi Varises Esofagus al Ae) o|'Operasi Hernia tanpa Komplikasi GIGI DAN MULUT Alveolektomi Apek reseksi Enucleatie Kista Excochliasi Ekstirpasi Tumor Fistulektomi Frenectomi Ginggivektomi SO [90 |] OV 11) |Co [ho 1 Insisi mucocele marsupialisasi ranula Odontectomy >2 Elemen dengan Narkose Operculectomy Pencabutan gigi dengan komplikasi penutupan oroantral fistula Sequestractomi dengan narkose D. KEBIDANAN
2. 1.| Cone Biopsi / Konisasi LETZ Ekstirpasi Kista bartholin/Abses Batolini /Insisi Kista
3. 2.| barner
4. 3.| Laparatomy Percobaan
5. 4.| Marsupialisasi Abses Bartholin
6. 5.| Repair perinium Grade III-IV pasca Persalinan
7. 6.| Sirklase
8. 7."| Tindakan manual plasenta
9. 8.| Tuba plasty
10. 9.| Vasektomi
11. 10.| Fungsi Douglas Ket.
12. 11.| Kauterisasi
13. 12.| Biopsi E. MATA
14. 1.| Eksisi tumor adneksa kecil 2 Foto Koagulasi Laser 23 Gonioplasty Goniotomi Laser Iridotomi Perifer Pterigium +CLG Repair ruptur Palpebra Simple Reposisi IOL Reposisi iris RetCam + Narkose bf 1 100 S110 OTB [Co BSIYAG Laser - ONKOLOGI Biopsi Eksisional dalam narkose Biopsi Incisional dalam narkose oo no | [ns Eksisi FAM <5 cm Ekstirpasi tumor jinak kulit @ <3 cm (lipoma, atheroma, dll) Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm Pengangkatan Fibro Adenom Mamae YS O B Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang ORTHOPEDI Amputasi + rekonstruksi jari polydactil Amputasi Jari Extra digit (single) Angkat K - Wire dengan Hekting Angkat Pen / Screw Angkat Ganglion Popliptea dengan narkose Aff Plate / Screw daerah tangan/ kaki Arthoplasty Sendi (jari), Various lesions Arthrodesis sendi $100 PIO) OT) 1S [AY Biopsy Nerve, Various Lesions Bony Bridge Release pada kasus Tarsal Coalition Biopsi nervus / tulang/ jaringan tumor Capsulectomy / Capsulotomy Sendi (jari) Contracture Closed Reduction dan pemasangan gips pada infeksi sendi Curettage + bonegraft Tumor Jinak tulang Debridement Nekrotik Tissue Debridementdansofttissue releasepadainfeksisendi Debridement Fraktur terbuka Debridement jari Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits Debulking Jari (macrodactyly) Defect grafting(single)Tendon-flexor (ekstremitasatas) Dekompresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas Drainage jari, superfical/deep infection Drainage Jaringan lunak (Palmarspace),abscess Drainage Tendon Sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (single / multiple) 24
15. 26.| Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (jari, tumors) Eksisi bony fragment, elbow (medical epicondyle),
16. 27.| fracture
17. 28.| Eksisi jari, jaringan lunak tumor/wart/com/naevus Eksisi Tendon Sheath (extremitas atas) & jaringan
18. 29.| Subkutis ganelion/vallo nodular synavitis
19. 30.| Fiksasi Cannualted screw pada SCFE 31, | Fiksasi Externa sederhana
20. 32.| Fiksasi Interna sederhana Fraktur Tulang Panjang — MIPO / ORIF & Implat
21. 33.| Removal (Long Bone) Free Full thickness graft kulit dan jaringan subkultis,
22. 34.| defect (single digit) Graft Nerve defect/ Peripheral /Tendon-Flexor
23. 35.| (Ekstremitas atas) Injury
24. 36.| Koreksi syndactyly kaki
25. 37.| Koreksi Curly toe
26. 38.| Koreksi Overriding toe polidactily
27. 39.| Lengthening Open Achilles Tendon Limb ablation: above / below knee amputation soft Tissue
28. 40.| Tumor/sarcoma/Bone Tumor Local Flap kulit dan jaringan subkulis, defect (multiple
29. 41.| digits)
30. 42.| Nekrotomy
31. 43.| Open Biopsy Bone Tumor
32. 44.| Open knee Debridement Operasi Flap (Defect (deep) staged Distant flap (division)
33. 45.| (kulit dan jaringan subkus)) ORIF Closed Fraktur shaft
34. 46.| femur/radius/uina/humerus/ tibia ORIF Open Fraktur Shaft
35. 47.| tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1 & 2)
36. 48.| Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve
37. 49.| (Ekstemitas atas) Release (Unilateral) Nerve (Ekstremitas atas), Guyon’s
38. 50.) Tunnel Syndrome
39. 51.| Release Jari, deformity, instrinsic muscle
40. 52.| Release kompartemen otot
41. 53.| Release Tendon Sheath (ekstremitas atas)
42. 54.| Relokasi Jari, deformity, instrinsic muscle extensor Removal sendi (extremitas atas) Rush
43. 55.| Rods/ Wires / Screw
44. 56.| Repair suture Nerve various lesions
45. 57.| Reposisi joint dislocation Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali
46. 58.| fraktur femur Reposisi tertutup dan percutaneous Pinning pada 59, | fraktur seputar sendi siku pada anak
47. 60.| Reposisi tertutup, Arthrogram dan hemispica pada DDH 25
48. 61.| Skin Graft Orthopedi
49. 62.| Synovectomy arthroscopy
50. 63.| Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (eckstremitas atas)
51. 64.| Tenotomy Tendon (Ekstremitas atas), Contracture
52. 65.| Terminalisation Jari, Trauma
53. 66.| Transposisi Nerve Ulnar, Entrapment H. PLASTIK
54. 1.| Angkat Arch Bar
55. 2.| Eksisi Fibroma
56. 3.| Eksisi fistel Preauricular
57. 4.| Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft)
58. 5.| Eksisi Tragus Acsesories
59. 6.| Eksisi Xantelasma
60. 7.| Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simple)
61. 8.| Repair fistel urethra pascauretroplasti
62. 9.| Repair muscle / tendon
63. 10.| Reposisi fraktur sederhana os nassal
64. 11.| Terapi Sklerosing
65. 12.| Trauma Jaringan Lunak Wajah Sederhana I. SARAF
66. 1.| Biopsi saraf kutaneus/otot
67. 2.| Blok saraf tepi
68. 3.| Punksi cairan otak dengan narkose J. THT
69. 1.| Belloque Tampon dalam narkose _
70. 2.| Biopsi Telinga
71. 3.| Biopsi tumor hidung, lidah, nasofaring THT 4, | Extirpasi Polip
72. 5.| Insisional biopsi kelenjar leher
73. 6.| Irigasi Sinus / DAWO
74. 7.| Lobulaplasti (1 telinga / 2 telinga) Pemasangan gromment dengan Narkose (diluar alkes
75. 8.| Gromet) 9, | Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty
76. 10.| Revisi Parut THT
77. 11.| Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
78. 12.| Somnoplasty
79. 13.| Tonsilektomi
80. 14.| Turbinektomi
81. 15.| Turbinoplasty K. BEDAH
82. 1.| Sirkumsisi dengan General Anestesi
83. 2.|Dorsumsisi dengan General Anestesi Ekstirpasi Tumor ( Kista/Lipoma / Ganglion ) < 3 cm
84. 3.| dengan GA 26 Hemangioma Kecil ( ukuran < 3 cm) Businase Urethra Vasektomi Biopsi / Eksisi Tumor kecil dalam GA 4 5 6.
85. 7.| Debridement_/ Insisi drainase Abses dengan GA 8 9 Ekstirpasi Polip
86. 10.| Pemasangan WSD dengan GA
87. 11.| Eksisi Hemangioma kecil ( < dari diameter 1 cm }
88. 12.| Eksisi Nevus pigmentosus tahi lalat diameter < 3 cm)
89. 13.| Exsisi Fistel pre aurikuler
90. 14.| Reposisi fraktur Nasal sederhana
91. 2.OPERASI SEDANG A. ANAK Appendectomy simple Eksisi Baker Cyst/Ganglion Eksisi Gynaecomasti Eksisi Hemangioma sedang Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple Eksisi Kista Brachialis Eksisi Kista Ductus Thyroglosus Fistulektomy perianal $9 ]90 || OV |B [09 [ho Je Gastroduodenoskopi Ligasi Tinggi Unilateral Orchidectomy /Orchidopexy Unilateral Polypectomy rectum Potong Stump (Rectum) Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) Septectomy (Potong Septum) Sphyngterotomy B. DIGESTIF
92. 1.Apendektomi Perforata Herniotomi . GIGI DAN MULUT Condilotomi mandibula reposisi fraktur rahang simple Extirpatie Plunging Ranula Reposisi Fixatie (Compucate) PION 1 Tindakan Blok Resectie KEBIDANAN Ekstirpasi Adenomiosis Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) SymiHisterektomi parsial 27 Ekstirpasi Miom Geburt DrainasePusPada Tuboovarial AbsesdenganPunksiDouglasi Kuretase/DilatasiKuretasedenganNarkose NYS ou Tubektomi MATA Anterior/PosteriorSklerotomi Biopsi tumor orbita Eksisi Tumor adneksa Sedang Goniotomi Koreksi ekstropion /Entropion Koreksi Symblepharon TUONO | 109 [BO Pthisis Bulbi ( graft mukosa bibir) repair ruptur palpebra transkanal Trabekulektomi Tindakan cyclodiatermi me 1 (10 100 miotindakan congenital fornix plastic a ONKOLOGI Drainage Kista pankreas Eksisi FAM >5 cm Eksisi Kista duktus tiroglosus Eksisi mamae abberant | Eksisi multiple FAM Ekstirpasi tumor jinak kulit @ > 3cm (lipoma, atheroma, dil) Mastektomi Subkutaneus Pemasangan traksi servikal Potong Flap Salphingo Oophorektomi Unilateral FATES AO [90 [OV OTB Go [do pe myeySegmentektomi ORTOPEDI Liberation Joint Stiffness Osteotomi jari Deformitas Total Joint Arthroplasty Amputasi Transmedular Biopsy Vertebra (1 Level) Closed Fraktur Intercondylar femur Closed Fraktur Proksimal tibia involve intraartikular Closed Fraktur supracondylar femur $0 190 | |OV or) R109 | rg) Closed Reduksi dengan anastesi umum Discograph (1 level / multilevel) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder Facet Block (1 level / multilevel) Fiksasi Interna yang kompleks Foraminal Block (1 level / multilevel) Fracture Acetabulum 1 Collum — ORIF Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Artikuler 28
93. 17.| Fraktur Acetabulum & Pelvic ORIF Acetabulum & Pelvic
94. 18.| Fraktur Neck humerus pada orang tua (>60) 19, | Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60)
95. 20.| Hemiarthroplasty bahu
96. 21.| Hemiarthroplasty Fraktur collum ferum pada orang tua (>60)
97. 22.| Hemiarthroplasty : Metastatic Bone Disease
98. 23.| Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel 24, | Koreksi Disartikulasi
99. 25.| Koreksi Jari/Ring construction (single / multiple) /deformitas
100. 26.| Limb salvage Surgery Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF dan Removal
101. 27.| Implant >1
102. 28.| Open Biopsy : Soft Tissue Open Reduction dislokasi panggung dengan acetabuloplasty
103. 29.| dan Femoral Osteomy
104. 30.| Operasi Rekonstruksi ibu jari kaki dan pada hallux valgus 31, | Oppnens Plasty Thumb, paralysis
105. 32.| ORIF : MBD
106. 33.| ORIF Fracture Pelvic simple
107. 34.| ORIF Shaft tibia /femur/radius/ulna/humerus grade 3 35, | Ostomyelitia
108. 36.| Plater application of extremity & spine
109. 37.| Ray Apmputetion Jari
110. 38.| Reconstruktion Anterior Cruciate Ligament (anterior / Posterior /Lateral / Medial)
111. 39.| Recurrent Shuolder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
112. 40.| Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari, Carpus, Fracture / disiocation
113. 41.| Rekonstruksi Jari, Defect /contracture (single /mutiple)
114. 42.| Rekontruksi Limb Leg Inequality-Bone Lengthening Transport
115. 43.| Rekontruksi Negleted Case — Bone
116. 44.| Rekontruksi Instability Joint Infection
117. 45.| Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/ entrapment
118. 46.| Removal of implants (Plate,Nail, Screw)
119. 47.| Repair Nerve-digital, injury, (microsurgical)
120. 48.| Repair Tendon-extensor (extremitas atas) / nail bed/nerve Digital
121. 49.| Rekontruksi Jari ec. Defek atau kontraktur
122. 50.| Remove of implane ( Plate, Nail, Screw]
123. 51.| Repair Nerve digitaL, INJURY
124. 52.| Reposisi fraktur / dislokasi dalam narkose
125. 53.| Revisi Total Knee/shoulder replacement
126. 54.| Revisi Total Knce/Shoulder replacement
127. 55.| Tendon transfer ekstremitas bahwa pada kasus Neumuskular Anak
128. 56.| Total Knee/shoulder replacement
129. 57.| Total Patellectomy dan rekoontruksi 29
130. 98.| Transfer Jari, deformity, instrinsic muscle H. PLASTIK
131. 1._| Repair luka robek sederhana pada wajah
132. 2.| Debridement dengan akingrafting kecil 3._| Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm
133. 4.| Labiplasti Uniateral d.__| Rekons defek/kelainan tubuh yg simple
134. 6.| Release Kontraktur
135. 7.| Reposisi disloksi Temporo Mandibula Joint (TMJ) I. THT
136. 1.| Tonsiloadenoidektomi
137. 2.| Eksplorasi abses mandibula
138. 3.| Reseksi sepum
139. 4.| Trakeostomi
140. 9.| Eksplorasi Kista_Branchial
141. 6.| Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
142. 7.| Eksplorasi Kista Tiroid
143. 8.| Eksplorasi nasofaring 9, | Eksplorasi Kista Bronchialis 10, | Eksplorasi Papiloma
144. 11.| Eksplorasi tumor jinak sinonasal, oral cavity
145. 12.| Eksisi Ca Laring dengan laser
146. 13.| Ethmoidektomi (Intranasal)
147. 14.| Labioplasti Unilateral
148. 15.| Laringofisure 16, | Laringoskopi dengan Ekstirpasi
149. 17.| Meotoplasti
150. 18.| Oprasi Laringoscopi biopsi
151. 19.| Pemasangan Pipa Shepard
152. 20.| Pemasangan T Tube
153. 21.| Pembukaan lubang hidung THT
154. 22.| Regional Flap
155. 23.| Septum Reseksi
156. 24.| Skingerafting tidak lias THT
157. 25.| Tonsilo Adenoidectomi
158. 26.| Tracheostomi
159. 27.| Trakestomi dengan penyulit J. THORAX
160. 1.| Reviring Sternum
161. 2.| Tracheostomi K. UROLOGI
162. 1.| Biopsi Prostat
163. 2.| Biopsi Ginjal Perkutan
164. 3.| Biopsi Testis 30
165. 4.| Drainage Periureter
166. 5.| Hidrokel per skotral
167. 6.| Oprasi Priapismus (prosedur Winter)
168. 7.| Orchidektomi / Orchidektomi Subkapsuler
169. 8.| Pasang kateter Tenckhff untuk CAPD
170. 9.| Sistoskopi
171. 10.| Sistoskopi ODS
172. 11.| Sistostomi perkutan
173. 12.| Sistostomi Terbuka
174. 13.| Spermatokelektomi
175. 14.| Uretroskopi/ uretrosistoskopi
176. 15.| Varikokelektomi (Palomo)
177. 16.| Vasografi
178. 17.| Vesicolithotomi/Sectio Alta L. VASKULER
179. 1.| Eksplorasi Abses Multiple M. BEDAH
180. 1.| Appendektomi tanpa perforasi
181. 2.| Herniotomi/Herniorafi tanpa komplikasi unilateral
182. 3.| Orchidektomi / orchidopleksi unilateral
183. 4.| Eksisi multipel tumor Eksisi / Ekstirpasi Tumor jinak (lipoma/atheroma/ kista)
184. 5.| diameter > 3 cm
185. 6.| Labioplasti (Bibir Sumbing) simpel/ unilateral
186. 7.| Hemangioma Besar ( ukuran diameter > 3 cm)
187. 8.| Hidrokelektomi
188. 9.Eksisi Kista baker / ganglion regio popliptea
189. 10.| Eksisi Kista Brachialis
190. 11.| Eksisi Kista ductus Thyrogiosus
191. 12.| Fistelektomi perianal
192. 13.| Release Kontraktur
193. 14.| Debridement dengan skingraft kecil (Diameter < 5 cm )
194. 15.| Reposisi dislokasi TMJ ( temporomandibular Joint)
195. 3.OPERASI BESAR “ A. ANAK
196. 1.| Anoplasti sederhana (Cut Back} 2, | Biopsi/ Proof laparatomy
197. 3.| Detorsi Testis dengan Orchidopexi 4, | Eksisi Kista Urachus
198. 5.| Gastroduodenoskopi
199. 6.| Khordektomy pada hyspopadia
200. 7.| Kolostomi / ileostomy
201. 8.| Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi)
202. 9.| Laparatomy pada perforasi usus pada anak 31 10.Laparatomypadatraumaabdomen 11.|Scrotoplastypadahyspopadia 12.|Splenectomypadatrauma B.DIGESTIF 1.|EkplorasiDuktusKoledoktus 2.__|LaparatomiEkplorasi 3.LaparatomiVC 4.|ReseksiAnastomoss 3.|Transeksi Esofagus Cc.GIGIDANMULUT 1.Arthrosplasty 2._|CondylotomyMandibula 3.__|ReposisiFrakturRahangSimple 4.__|ResectieRahang D. KEBIDANAN
203. 1.Ekstipasi Adenomiosis 2. HisterektomiTotaldan SalpingoooforektomiBilateral/ HisterektomiTotaldan SalpingoooforektomiSinistra
204. 3.Histerektomi Total + Kistektomi Birateral Histerektomi Total dan Salpingo ooforektomi Sinistra + Kistektomi Histerektomi Total subtotal + Salpingo ooforektomi Dextra Histerektomi Total dan Salpingo ooforektomi Birateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva Myomectomy
205. 1.Miomektomi Bilateral
206. 2.Miomektomi + Kromotubasi Kistektomi :
207. 1.Kistektomi Bilateral
208. 2.Miomektomi + Miomektomi + Kromotubasi
209. 3.Kistektomi + Kromotubasi
210. 4.Kistektomi + Miomektomi Oprasi Tumor Jinak Ovarium 0olSeksio Sesaria (sectio Caesaria} MATA Ektropion sikatriks / entropion dengan laser Kapsulektomi posterior Keratoplasti lamellar Koreksi Strabismus 1-2 otot mata Operasi Katarak ICCE/ECCE Orbitotomi anterior Parasentesa repair ruptur kerneosklera 20 190 | OV IST |GO ko |e BS Ruptur palpebra moderat 32
211. 10.| Scleral Buckling F, ONKOLOGI
212. 1.| Amputasi Eksisi Kista
213. 2.| Breats Conserving Surgery
214. 3.__| Eksisis Higroma
215. 4.__| Eksisi luas local
216. 3.| Eksisi Mamma Aberran
217. 6.| Enuccleatie Kista D 42
218. 7.| Hemiglosektomi
219. 8.| Hemimandibulektomi
220. 9.Isthmoliobektomi
221. 10.| Isthobektomi
222. 11.| Lobektomi Uroid
223. 12.| Maksilektomi Partialis
224. 13.| Mandibulektomi Marginalis
225. 14.| Near total tiroidektomi
226. 15.| Pembedahan Kompertamental
227. 16.| Rekontruksi sedang (STSG, FTSG, Flap lokal)
228. 17.| Salphingo oophorektomi bilateral
229. 18.| Tirodektomi
230. 19.| Tirodektomi subtotal
231. 20.| Total tiroidektomi
232. 21.| Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekontruksi G. ORTHOPEDY Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) ° pada
233. 1.| Kasus panggul
234. 2.| Alar transverse fusion
235. 3.| Amputasi anggota gerak atas /bawah
236. 4._| Anterior cervcal discetomi + Pusion (ACDF)
237. 5.__| Anterior cervcal Corpectomi + Pusion (ACDF) Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle, triple
238. 6.| arthrodesis)
239. 7.| Arthroscopy Therapeutik
240. 8.| Arthrotomi / Synevectomi Bony Reconstruktion pada ekstremitas atas anek (misalnya
241. 9.| Malunion fraktur supracondylar, lateral condile) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital, malunion
242. 10.| fraktur)
243. 11.| Debridement and anterior fusion in TB spine
244. 12.| Debridement Mayor desloughing Double osteotomy pelvis anterior pada bladder
245. 13.| Ekstrophy
246. 14.| Koreksi CTEV (congenital talipes equine varus) 33 15.|Laminectomy(lLevel)padasimplesinestenosis LimbLengtheningatauoprasirekonstruksi padaanak 16.|yangMenggunakanalatkhusus 17.|MicroendoscopicDisectomy 18.|MicroscopicDisectomy 19.|Open Disectomy 20.|OpenDisectomyMuitilevel 21.| OpenReductiondanstabilisationofSpinalFracture 22.|OpenReuctiondislokasipanggultanpaAcetabuloplasty 23.|Osteotomijariec.Deformitas 24.|Posterior CervicalFusion PosteriorLumbarinterbody Fusion(FLIF)+Posterior 25.|Stabilisation 26.|PosterolateralFusion 27.| RekontruksiJariec.Defekataukontraktur 28.|Removeofimplane(Plate,Nail,Screw) 29.|Repair Nervedigital 30.|Reposisifrakturfemur/humerusdalam narkose 31.|Revisi TotalKnee/shoulderreplacement 32.| Repiantasi 33.|Total DiscReplacement(Multilevel)(SP.23) H.PLASTIK 1.|AmputasiJari(Multiple) 2._|Debridementdgnflap 3.|Debridementdenganskin grafting luas 4._|Debridementpadalukabakar 5._|Eksisi/Reduksi Neurofibroma kompleks 6.|EksisiChordae Hysospadia 7.|Eksisigiantnevus+skingraft 8.|Eksisihemangiomakompleks 9.|EksisiLimfedema+akingraft(CharlesProsedur) 10.|Foreheadflap 11.|Koreksi+rekontruksiPtosis 12.|LatisimusDorsiFlap 13.|Palatoplasti 14.| Pharingoplasty 15.| Rekonstruksiavulsikulit 16.| RekonstruksiClubhand 17.| RekonstruksiCraniosinostosis 18.|Rekonstruksidefekdenganflapjauh 19.| Rekonstruksidefekdenganflaplokal 20.| RekonstruksiDeglovingInjury 21.| Rekonstruksi Duktuslacrimalis/stenosissederhana 22.|Rekonstruksi Gigantomastia 23.|Rekonstruksikelainan Craniofacial Cngenila_ Rekonstruksi kalainanarikompleks(sindaktili, constriction 24.|Band 34 25.|RekonstruksiKelopakmata/kontrakturpalpebra 26.|RekonstruksiKontrakturDifus 27.|Rekonstruksi koreksi_camplodactyl/Clinodctyl 28.|RekonstruksiKoreksiMakrodactyl 29.|RekonstruksiMammaedenganmiocutaneus 30._|Rekonstruksi MeningoEncephaloceleAnterior(MEA) 31.|RekonstruksiRepairtendonComplikata
247. 32.| Rekonstruksi Ring Avulsion 33.|RekonstruksiUlkus decubitusdenganflap
248. 34.| Rekonstruksi Vagina 35.|RekonstruksiDefek/KelainanTubuhyangkompleks
249. 36.| Release Syndactil kompleks Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal /
250. 37.| Kelenjar liur 38.| Reposisi&Fiksasifrakturtumggaltulangwajah
251. 39.| Reposisi Fraktur maksila/zygoma
252. 40.| Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks
253. 41.| Reposisi Fraktur Mandibula sederhana
254. 42.| Salvaging operasi mikro
255. 43.| Tram Flap
256. 44.| Trauma kompleks jaringan linak wajah
257. 45.| Uretroplast I. THT
258. 1.| BSEF / FESS 1 : Mini
259. 2.{| BSEF / FESS 2: Mini + Maksila/ etmoid
260. 3.Eksplorasi Abses Multiple THT
261. 4._| Eksplorasi Preaurikuler Fistel THT
262. 5.| Eksplorasi Tumor jinak kel liur THT
263. 6.| Fere Head flap
264. 7.| Faringotomi &. Forehead Flap THT
265. 9.| Frontoethmoidektomi (Ekstranasal)
266. 10.| Hemiglosektomi THT
267. 11.| Konkoplasti
268. 12.| Labiopalateplasti Bilateral
269. 13.| Ligasi A. Karotis Eksterna
270. 14.| Maksilektomi Partialis
271. 15.| Mandibulektomi parsial THT
272. 16.| Mastoldektomi sederhana
273. 17.| Mastoldektomi sederhana
274. 18.| Miringoplasti
275. 19.| Myringoplasty
276. 20.| Otoplasty THT Penendoskopi (Eksplorasi NF, laringoskopi, esofagoskopi,
277. 21.| Bronkoskopi dengan biopsi)
278. 22.| Parotidektomi Partialis 35 23.|RegionalFlaptidakjuasTHT 24.|RekonstruksifrakturrahangTHT 25.|RekonstruksiKontrakturKompieks 26.|RFDasarLidahTHT 27.|RinoplastyTHT 28.|Septoplasti 29.|SeptoPlastyectraumahidung 30.| TindakanPharyngealFlap 31.|TiroidektomiTHT 32.|Wideeksisitumortonsil,orofaring J.UROLOGY ].Biopsiginjalterbuka 2.|TVP/TMP 3.Ureterolisis 4.Ureterolithomi 3.__|Ureterolithomiproksimal 6.|Ureterostomi 7.|Anastomosisendtoendureter 8._|Deroofing/unroofingkista 9.Divertikulumuretra 10.|Eksisiwebbedpenis 11.| Ekstraksibatu 12.|Evakuasibekuandarah(clot) 13.|Fusteloktomi/RepairFistelUretra 14.|HidrokelperIngunal/LigasiTinggi 15.|InsersiDJstent 16.|Johanson 17.|JohansonI 18.| Laparotomieksplorasi 19.|MMK/slinguretra 20.| Nefropeksi/Renopeksi 21.|Nefrostomiterbuka/permanen 22,| Oprasirepairbulitrauma 23.|Orkhidektomiextended 24.| OrkhidektomiLigasiTinggi 25.| Orkhidopeksi(Torsiotestis) 26.| PenektomiParsial 27.|Pielolitotomi 28.| Prostatektomi Retropubik 29.| Prostatektomi terbuka 30.| Prostatektomi terbuka danSectio Alta 31.| RepairFistelvesikokutan 32.| Skrotoplasti K.VASKULER 1,|OprasiTumor PembuluhDarah 2.| Skin LaserTreatment 36 Splenektomi PIOUrethrektomi . BEDAH Hernia Inkarserata Appendicitis infiltrat Appendicitis Perforata | Kolostomi / ileostomi bayi baru lahir Laparatomi Eksplorasi Vesicolithiasis { batu Buli-buli) Anoplasti simple G9 | Tj OAYB | C0 [BO es Labioplasti komplet
279. 4.OPERASI KHUSUS A. ANAK Cystoyeyunostomy Duodenoduodenostomy /Duoedenoyeyunostomy Eksisi hemangioma besar / multiple Eksisi Higroma Colli / Axilla pada neonatus Eksisi Kista Duktus Kholedokhus Eksisi Neuroblastoma Eksisi Teratoma ovarium Eksisi Teratoma Retroperitoncal $0190 |] OV |G | G9 180 J Eksisi Teratoma Saccrococcygeal 2° Endoskopi terapeutik == Esofageal ReplacementProcedure _Myr Esofagomytomy (Oprasi Heller)
280. 13.| Fundoplikasi gaster
281. 14.| Genitoplasty (Clitoroplasty, vaginoplasty)
282. 15.| Herniotomi + laparatomy + Reseksi usus
283. 16.| Hygroma colli / Lympangioma besar
284. 17.| Ladd’s Procedure pada malrotasi
285. 18.| Laparoscopy Kompieks _a Laparoscopy simple
286. 20.| Laparotommy + reseksi usus pada neonatus
287. 21.| Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi)
288. 22.| Laparotomy + reseksi usus pada anak
289. 23.| Laparotomy peronitis pada neonatus
290. 24.| Nefrektomi parsial
291. 25.| Nefroureterectomy Tumot Wilms
292. 26.| Oprasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata)
293. 27.| Oprasi Kasai
294. 28.| Postero Sagital Anorectoplaty (PSARP) Postero Sagital anorekto vagino unetra plasty
295. 29.| (PSARVUP)
296. 30.| PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy)
297. 31.| Pull Through ( Ssoave, Duhamel, Swenson) 37
298. 32.| Pyeloplasty
299. 33.| Pyloromyotomy
300. 34.| Repair Bladder / Kloaka Extrophy
301. 35.| Reimplantasi ureter pada Vasico Uretheral Reflux
302. 36.| Repair defek Omphalocele / Gastroschizis
303. 37.| Repair fistula Recto vaginal
304. 38.| Repair Henia Diaphragma/Plikasi
305. 39.| Reseksi Gaster
306. 40.| Scrotoplasty + khordektomy pada hyspopadia
307. 41.| Splenektomy (Thalassemia, Hypersplenisme). Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada (Atresia
308. 42.| esofagus) B. DIGESTIF
309. 1.| Apendektomi laparoscopi
310. 2.| Gastrectomi (Bilroth 1 & 2)
311. 3.| Herniatomi Bilateral
312. 4.| Koledoko Jejunostomi
313. 5.| Kolesistektomi
314. 6.| Laparoskopik Kolesistektomi
315. 7.Ligasi VE (varises esofagus)
316. 8.| Miles Operation
317. 9.| Operasi Mega Kolon (Hirschprung}
318. 10.| Pankreaktektomi
319. 11.| Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
320. 12.| Reseksi Hepar Cc. KEBIDANAN Adenomyolisis Eksisi Kista Urachus Histrecktomy Radikal Histerektomy Total Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Repair Fistel Surgical Staging $0 00) |r |B Lo pO fr Tindakan pada kolpoktleisis Vulvektomi Histtectomi Trans Vagina/TransAbdominalEtSOB Laparascopy Operatif - Histeroscopy D. MATA DRC + silikon tube Eksenterasi EkstirpasiTumor Ganas Adneksa+rekonstruksi Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf) Keratoplasti DISTR (ON I Koreksi simblefaron berat 38
321. 7.| Operasi Fraktur Tripot / Multiple
322. 8._| Orbitotomi Lateral
323. 9.Phacoemulsifikasi
324. 10.| Ptosis
325. 11.| Rekonstruksi Kelopak Mata Berat 12, | Rekonstruksi Orbita Congenital
326. 13.| Rekonstruksi Soket Berat i4. | Scheral Buckel + Cryo + C3F8
327. 15.| Strabismus 3 - 4 otot
328. 16.| Syndroma blefarophimosis
329. 17.| Traekulektomi
330. 18.| Trabekulektomi + ECCE/ Phacoemulsifikasi
331. 19.| Vitrektomi + Endo Laser + SB + Silikon Oil/Gas E. ONKOLOGI
332. 1.| Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
333. 2.| Debulking
334. 3._| Diseksi Kelenjar Inguinal
335. 4.| Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
336. 5._| Eksesi Luas Radikal + Rekonstruksi
337. 6.| Glosektomi Totalis
338. 7.| Hemiglosektomi + RND
339. 8.| Hemipelvektomi
340. 9.| Maksilektomi Totalis
341. 10.| Mandibulektomi Partialis dengan rekonstruksi.
342. 11.| Mandibulektomi Totalis
343. 12.| Mastektomi Radikal
344. 13.| Mastektomi Simpleks
345. 14.| Operasi Commando
346. 15.| Parotidektomi
347. 16.| Pembelahan Forequester
348. 17.| Rekonstruksi Mayor F. ORTHOPEDY
349. 1.Amputasi Forequarter
350. 2.Amputasi Hind Quarter Anterior dan Poterior Surgery in Deformity with Stabilization / Instrumentation Anterior dan Poterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization / Instrumentation Decompression Laminectomy + Stabilization OvDecompression Laminectomy for HNP with Stabilization Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis With Stabilization Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks FS [0 [ON Koreksi Scoliosis 39
351. 11.| Koreksi Spondilitis
352. 12.| Microsurgery
353. 13.| Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang,
354. 14.| Pelvis)
355. 15.| Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral
356. 16.| Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral
357. 17.| Spinal Osteotomy Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward
358. 18.| Gaze kurang dari 3 m 19, | Synovektomy G. SARAF
359. 1.| Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb /
360. 2.| Visceral block Complicated Functional Neuro Percuteneus Stereotaxy
361. 3.kompleks Complicated Functional Neuro Percuteneus Stereotaxy
362. 4.sederhana
363. 5.| Dekompresi Syaraf
364. 6.| Dekompresi Syaraf tepi
365. 7.| Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
366. 8.| EMG/ Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM)
367. 9.Koreksi Fraktur Impresif
368. 10.| Krniotomi / trenpanasi konvensional
369. 11.| Kraniotomi + Bedah Mikro
370. 12.| Kraniotomi + Endoskopi
371. 13.| Laminektomi Kompleks
372. 14.| Laminektomi Sederhana
373. 15.| Neurektomi / Neurelise
374. 16.| Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior
375. 17.| Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior Operasi Konvesional Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis/
376. 18.| Cranialis / Spinalis Perifer
377. 19.| Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur
378. 20.| Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer
379. 21.| Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbialis Sacralis Oerasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah
380. 22.| syaraf Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan
381. 23.| HaloVest
382. 24.| Operasi Tumor Spinal Daerah Cervikal 25, | Operasi Tumor Spinal Daerah Kraniospinal
383. 26.| Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal
384. 27.| Rekonstruksi Mengokel Kranial (anterior /pasterior) 40
385. 28.| Rekonstruksi Meningokel Spina bifida 29, | Simple Functional Neuro Surgery
386. 30.| Ventrukulostomi / VE Drainage H. THT 1, | BSEF / FESS 3 : Mini + frontal / sfenoid BSEF / FESS 4: Mini + Maksila/ etmoid + frontal/
387. 2._| sfenoid BSEF / FESS Lanjut : Ekstirpasi Tumor, penutupan defek
388. 3.__ | Intrakranial
389. 4.| Eksisi Angiofibroma Nasofaring
390. 5.Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
391. 6.| Implantasi Koklea
392. 7.| Kanaloplasti / Pengangkatan massa tulang
393. 8.| Laringektomi 9, | Laringektomi + RND THT
394. 10.| Mastoidektomi Radikal
395. 11.| Mastoidektomi Radikal dengan penyulit
396. 12.| Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor
397. 13.| Neurektomi Saraf Vidian
398. 14.| Radical Neck Dissection
399. 15.| Rekonstruksi fraktur muka dengan Plate Screw THT
400. 16.| Rekonstruksi Hidung dengan defek THT
401. 17.| Rekonstruksi Mandibula THT
402. 18.| Rinoplaty dengan Augmentasi Tulang Rawan THT
403. 19.| Rinotomi Lateralis
404. 20.| Septorinoplasty THT
405. 21.| Stapedektomi
406. 22.| Temporal Bone Resection
407. 23.| Timpano Plastik
408. 24.| Tindakan Dekompresi Fasialis
409. 25.| Rekontruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2} I. THORAX Explorasi Arteri J. UROLOGI
410. 1.| Adrenalektomi (Aabdominotorakal)
411. 2.| Augmentasi buli
412. 3.__| Bladder Neck Rekonstruksi
413. 4.| Deroofing Kista Ginjal per laporoscopi
414. 5.| Diseksi kelenjar getah bening Inguinal
415. 6.| Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laporoskopi
416. 7.| Divertikulektomi Buli
417. 8.| Eksisi Chordae / Chordektomi
418. 9.| Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
419. 10.| Eksisi plaque (Peyronie disease) 41 11.| Ekstrofibulirekonstruksi 12.|Epispadia 13.| Explorasitestismikrosurgery 14.|ExtendedPyelolithotomy 15.|Hipospadia subkoronal 16.| HorshesoeKidneyKoreksi 17.|Insisiposterior urethralvalve 18.|JohansonII 19.|KoreksiPriapismus 20.| LaporoskopiAdrenalektomi 21.|LimfadenektomiIleoinguinal 22.|Litholapaksi 23.|Lithotripsi 24.|MikrosurgeriLigasiVenaSprematika 20.|NefrektomiDonorTransplant 26.|NefrektomiPartial 27.|NefrektomiPerLaparoskopi 28.|NefrektomiRadikal 29.|NefroUreterektomi 30.|NefrostomiPerKutan/Temporer 31.|Nefrostomi Percutan 32.|Neobladder 33.|OperasiIlealCondut(Bricker) 34.| Operasisistokel 35.| Operasitraumaginjal 36.|Operasiurakhus/reseksiurakhus 37.| Orkhidopeksi(UDT) 38.| Orkhidopeksiperlaparoskopi 39.| Penektomitotal/amputasipenis 40.|PER(primaryendoscopicrealignment} 41.|PercutaneousNephrolithostripsy(PCNL) 42.|Pielokalikotomi 43.|PieloplastiPerLaparoskopi 44.|PsoasHitch/Boariflap 45.|Punksidansklerosingkistaginjal 46,| Pyelopasty 47,|Railroading ruptururetra 48.| Reimplantasiureter Unilateral 49.| Reimplantasiureter Unilateral/Ureteroneosistostomi 50.| Rekonstruksi Renovaskuler 51.|Repairfistelenterovesika 52.|Repairfistelvesikorektal 33.|Repairfistelvesikovagina o4.| Reseksi-anastomosisuretra 55.|Retro PeritonealLympNode Dissection(RPLND) 56.| Sistektomiparsial/ sistoplastireduksi 57.| Sistektomiperlaparoskopi 58.| SistektomiTotal/Radikal 42
420. 09.| Tailoring ureter
421. 60.| Transuretero-ureterostomi
422. 61.| Trans Urethral Resection (TUR) Prostat
423. 62.| Trans Urethral Resection (TUR) Tumor Buli-buli
424. 63.| Ureterokutaneostomi
425. 64.| Ureterolithotomi distal
426. 65.| Ureterouretostomi
427. 66.| Ureterorenoscopy (URS)
428. 67.| Uretroplasti hipospadia
429. 68.| Uretrotomi interna (Sachse)
430. 69.| Vasovasostomi K. VASKULER
431. 1.| AV Shunt cubiti
432. 2.| AV Shunt dengan graft vena/ sintesis
433. 3.| AV Shuni radial (Brescia-Cimino)
434. 4.| AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen D. Debridement AVM
435. 6.| Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik
436. 7.| Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa Wksisi dan rekonstruksi vaskuler pada maiformasi
437. 8.| vaskuler Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler
438. 9.sederhana
439. 10.| Eksisi luas malformasi vaskuler Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma
440. 11.| vaskuler akut
441. 12.| Endovenous Laser Treatment Endovenous Laser Treatment dengan multipel
442. 13.| flebektomi
443. 14.| Graf Vena membuat A Fistula
444. 15.| Grafting pada Arterial Insufisiensi
445. 16.| Karotis endarterektomi
446. 17.| Lumbal Simpatektomi bilateral
447. 18.| Lumbal Simpatektomi Unilateral
448. 19.| Operasi Aneurisma Aorta
449. 20.| Operasi Arteri Carotis
450. 21.| Operasi Arteri Renalis Stenosis
451. 22.| Operasi Shunting Femoralis
452. 23.| Operasi Shunting Poplitea / Tibialis
453. 24.| Operasi Shunting Splenorenal Operasi Vaskuler yang memerlukan tehnik Operasi
454. 25.| Khusus
455. 26.| Pasang akses port celsite Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT
456. 27.| Kronik atau CVI
457. 28.| Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV 29, | fistula/ pseudoaneurisma) 43
458. 30.| Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic
459. 31.| Cristical Limb Ischemic
460. 32.| Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri ilika per
461. 33.| laparoomi
462. 34.| Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis
463. 35.| Simpatektomi
464. 36.| Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral
465. 37.| Skleroterapi dengan anestesi Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kalainan hematologi
466. 38.| lain
467. 39.| Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi Stripping varises 1 tungkai, debridement ligasi vena
468. 40.| Perforantes / penyulit
469. 41.| Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi
470. 42.| Trombertomi dengan atau tanpa debridement L. PLASTIK
i.| Alveolar Bone Graft
1. 2.| Cross Leg flap
2. 3.__| Fraktur tulang wajah multipel atau segmental
3. 4.| Free Flap
4. 5.| Labioplasti Bilateral
5. 6.| Lefort Advancement / Set back maksiiektomy
6. 7.| Mandibulektomi Operasi fronto-orbital advancement pada
7. 8.| craniosynostosis
8. 9.| Rekonstruksi Telingan
9. 10.| Repair fraktur penis
10. 11.| Repair tendon jari
11. 12.| Replantasi
12. 13.| Reposisi/fiksasi Fr. Orbita
13. 14.| Reposisi / fiksasi Fr maksilla & mandibula
14. 15.| Reposisi / fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE) M. BEDAH
15. 1.| Eksisi Hemangioma Besar ( Ukuran > 5cm) pada bayi
16. 2.| Reseksi usus end to end anastomose
17. 3.| Reseksi Gaster
18. 4.Splenektomi
19. 5.| Open Prostatektomi
20. 6.| Radikal mastektomi
21. 7.| Laparatomi Peritonitis pada bayi/neonates
22. 8.| Herniotomi Bilateral
23. 9.Reseksi Hepar N. GIGI DAN MULUT 1.|Condilotomimandibula 2.reposisifrakturrahangsimple Vil.TARIFPELAYANAN KEBIDANAN JJASA NO.|JENISPELAYANANTARIFRUMAH ;PELAYANAN SAKIT 1.|Doppler 30,00612,00018,000 PemasanganInfus 2.|UmbilicalisBayi (UVC)|100,000 40,000 60,000 3.|BeggingManual100,00040,000 60,000 4.|CTG(MonitorBGA)15,000 6,0009,000 3.|Nebulizer75,000 30,000 45,000 Marsupialisasi/ 6.|Bartholini200,000200,000 300,000 7.}InsisiDrainase 300,000 120,000 180,060 Curet/Manual 8.|Placenta700,000280,000 420,000 PartusPenyulit/ 9.|Vacum/Gemelli700,000 280,000 420,000 10.|PartusNormal550,000220,000 330,000 11.|USG120,000 48,000 72,000 PerawatanKhusus 12.|Neonatus/Bayi100,000 40,000 60,000 VII.TARIFPELAYANAN PENUNJANGNONMEDIK 1.TarifAmbulance&MobilJenazah ._JASA JASA NO.|JENISPELAYANANTARIFRUMAHKET PELAYANAN SAKIT Penggunaanmobil Ambulance/Jenazah dalamKota, Mengantar(max.10Per 1.|Km) 100,000 60,000 40,000|Kali Mengantarjenazah darirumahdukake pekuburan(Max10Per 2.|Km) 125,000 80,000 75.000|Kali Mengantar/Menjemput Luar Kota(lebihDariPer 3.|10KM) 7,000 4,500 3,000|Km MobilJenazahKeluarPer
24. 4.|kota 5,000 3,000 2,000 |Km 2.TarifPemulasaranJenazah JASA NO.| JENIS PELAYANAN| TARIF | RUMAH JASA KET SAKIT PELAYANAN Perawatan jenazah
25. 1.| Tanpa pengafanan 100,000 40,000 60,000 | Per kali Perawatan Jenazah
26. 2.| dengan pengafanan 200,000 80,000 120,000 | Per kali Pengawetan Jenazah (diluar 3._ | Obat/BHP) 1,000,000 400,000 600,000 | Per kali Penggunaan Kamar Jenazah /
27. 4.| Penyimpanan 50,000 20,000 30,000 | Perhari
28. 3.Tarif Medico Legal JASA JASA NO. | JENIS PELAYANAN | TARIF RUMAH KET SAKIT PELAYANAN Visum et repertum
29. 1.{Luar / Obgyn 100,000 40,000 60,000 | Perkali Visum et repertumDalam
30. 2.| (autopsi) 1,000,000. 400,000 600,000 | Perkali Visum Et Repertum
31. 3.| Psikiatricum 250,000 100,000 150,000 | Perkali Tes Ketergantungan
32. 4.| Napza 84.000 33.600 50.400 | Perkali 4, Tarif Konsultasi Gizi JASA JASA NO. | JENIS PELAYANAN | TARIF RUMAH PELAYANAN KET SAKIT
33. 1.| Konsultasi Gizi 12,000 4,800 7,200 | Perkali
34. 5.Tarif Pemeriksaan Kesehatan JASA JASA NO. | JENIS PELAYANAN | TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT Untuk melanjutkan
35. 1.| Pendidikan 15,000 6,000 9,000 46 IX. Untuk berbadan
36. 2.| sehat 15,000 6,000 9,000
37. 3.| Untuk Bebas NAPSA 15,000 6,000 9,000 Untuk sedang
38. 4.| dirawat 15,000 6,000 9,000
39. 5.| Untuk telah dirawat 15,000 6,000 9,000 Untuk Tidak Buta
40. 6.| Warna 15,000 6,000 9,000
41. 7.| Untuk Ibu Hamil 15,000 6,000 9,000 Untuk Pengujian
42. 8.| Kesehatan 15,000 6,000 9,000 Untuk Santunan
43. 9.| Jasa raharja 15,000 6,000 9,000
44. 10.{ Untuk cuti Hamil 15,000 6,000 9,000 Untuk sakit /
45. 11.| Istirahat 15,000 6,000 9,000 Untuk pemeriksaan Kesehatan
46. 12.| CPNS/PNS 15,000 6,000 9,000 Untuk Berobat
47. 13.| Lanjut 15,000 6,000 9,000
48. 14.| Untuk Catat Tetap 15,000 6,000 9,000 Untuk selesai Berobat /
49. 15.| Keterangan Sakit 15,000 6,000 9,000 TARIF PELAYANAN FARMASI JENIS PELAYANAN = Jasa RS|_, 785° | HARGA JUAL Pelayanan Harga Jual Apotik (HJA) = Harga Netto Apotek(HNA) + 30 10% 20 % HNA + 30 % % 47 X, PELAYANAN DARAH JASA JENIS JASA NO. PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN KET. SAKIT , 1 | Tranfusi darah 360,000 252,000 108,000 Pemeriksaan Golongan Darah 15,000 6,000 9,000 2 | ABO Pemeriksaan Golongan Darah 15,000 6,000 9,000 3 | Rhesus Pemeriksaan Cross Per Matching pra kantong 4 | Tranfusi 50,000 30,000 20,000 Catatan : Pembagian jasa terdiri dari : - Jasa Medik / Pelayanan : 60 % - Jasa Sarana / BHP: 40% - Jasa Administrasi dan Manajemen 10 % dari Jasa Medik dan Pelayanan BUPATI TOJO UNA-UNA, MOHAMMAD LAHAY 48 000°00%dyanungs1qndeidng3 000°00EdyaeyséyAeuNeI,UepeiolIoyyUy‘eulodTtsediayxq‘J 000°00TdayaloesBua;“a 0GO"OOTdyByNGI19}NpeYeped usuepriqegq‘Pp 000°00€daISYeSyoUTA“Oo 000°00Edyasejaing-q 000'00¥dayyerejeyisvsiadQ‘eB SuupesHIPVeR_upuyL|Z 000'0STdayISByIsnsey“nN 000°SZdayBSUS)Surnds*3 000‘00Tdy Suels seeuluUeduesetiag‘S 000°0SdaySnyUIUesUeSeeg“1 o00'04day'Tlyexsury(Z 000°0Sdy{yexxourL(T reyxegBx]usyemelog*b 000°0STdyTSISUETLOIEG“cd 000°09¢dyuejeseseyUBUIOAUY“Oo 000°00Tdyniweinqeousg-u 000°00TdyCNuesuesemay“uw G00°00Tdyjueldunweinqesuag‘| 0000Sdayyue[dunuesueseuleg4 000°SZdy Ja}oyeyUeynqeouag“I 000°0SdyJajoyexyUesueseulag‘t 000'0SdaTANISALSHSA“Y 000°Szdyueuex/EbyVsuTs}UNepxIpUlL“s 000'00TdyTanjpoepsioyISU]J 000'SzdaySSIOUr situa/seoqeIsfoul“oO 000°SLdydnjnj19}Impeyepedxyedswesueseurag“p 000°0£dycy<uequer(p 000°0%, daST-11uewyer(¢ O00'STdaOT-9Beyer(Z 000"0Tda g-7wenger(T Teyyereng°9 000°0+dyGI<sunpoH(pF 000°0€deyST-TTsunoay(¢ 000°SzdyOI-9sunoay(c 000°0¢daySG -Tsumoazy[T :SuQoayUexBpuULy‘G 000'02dayBYN]UsMaprigqaq‘e WesUTYAPOVeHXepUEL)T dRIVL NVNVAV1adSINar|ON HIPeM usuedeped/ADI“Z a00"0Sdysl[eisedsJaypjopueyeyssoyUeesylieulsg]yp 000°STdySUTT]eNSeUIssysngIpUeyeyoseyUeesyoueg|¢ 000°STdyTyueqiieg seurssysugTpUBjeyaseyUresyxLouag|7% 000'0ZdaySPUISSySNgIPUBJEYSsoyUPeSyIsMIag]T ATv.LNUNVAV1adSINar‘|ON 2 WEEP JEMEY “7 SVAISSHNSAd Id NVIVHASA NYNVAVdd ISNERILAY AIL VANAVSAE UNLANULS “NVLVHASW NVNVAV Tad ISNdeLad ONVINGL 210% NOHV.L € YONON VNO-VNO OPOL NELVdNaVa HVAAVC NVANLVadd SVIV NVHVENaad? = DNVINAL Joe rdynaaey TC: TWOONVL 9TO? NNHVL |e : JONON , VYNO-VNN OfOL NELVdNEVS HVAAVC NVANLVaad I NVAIdA'I
50. 3.Rawat inap 4) Suhu NOJENISPELAYANANTARIF I|Dewasa/anak/bayi/hariRp30.000 2[PemakaianOksigen/liter/jamRp25.000 3_|Perawatanrumah(HomeCare}Rp25.000 4,PelayananKebidanan NOJENISPELAYANANTARIF 1{Pertolonganpersalinannormal/biasaRp500.000 2|PertolonganpersalinandenganpenyulitRp650.000 3[PerawatanNeonatusInkubator/hariRp50.000 4|ManualPlasentaRp150.000 5.Tindakan Laboratorium NOJENISPELAYANANTARIF 1|Pemeriksaan Darah/Urine a.DarahrutinRp10.000 b.Pemeriksaandarah/jenisRp5.000 c.UrinerutinRp5.000 d.UrinelengkapRp20.000 e.Sedimenurine Rp5.000 f.Tinja Rp10.000 g.Malaria/DDRRp5.000 h.GolongandarahRp15.000 i,TestkehamilanRp10.000 2.|Pemeriksaan KimiaKlinik a.CholesterolTotal|Rp20.000 ‘b.CholesterolLDLRp50.000_ c.CholesterolHDLRp20.000 d.Glukosa puasaRp20.000 e.Glukosa sewaktuRp20.000 f.Glukosa2jamPPRp20.000 g.Glukosa1jamPP Rp20.000 h.UreumRp20.000 i,CreatininRp20.000 ij.Uric acidRp20.000 k.AlbuminRp20.000 1.SGOTRp20.000 m.SGPTRp20.000 n.BilirubintotalRp20.000 o.Bilirubindirect Rp20.000 p.TrigliseridaRp40.000 6.LaboratoriumSanitasi NOJENISPELAYANANTARIF 1|Fisik a.Air 1}BauRp10.500 2)WarnaRp20.000 3)RasaRp 10.500 4)SuhuRp 15.000 5)KekeruhanRp20.000 b.Lingkungan 1)KebersihanRp 10.500 2)PencahayaanRp 10.500 3)KelembabanRp 10.500 Rp 10.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF 2 |Kimia
a.Air 1) Florida Rp 35.000 2) Oksigen Rp 20.000 3) CO Agresif Rp 20.000 4) PH/Derajat keasaman Rp 20.000 5) Zat organik Rp 20.000 6) Kesadahan (Kmn04) Rp 20.000 7) Calsium Rp 20.000 8) Mangaan Rp 35.000 9) Nitrat Rp 35.000 10) Besi Rp 35.000 11) Klorida Rp 20.000 12) Nitrit Rp 35.000 13) Sisa Klor Rp 30.000 14) Magnesium Rp 30.000 15) Zat pada terlarut Rp 30.000 16) Air Raksa Rp 35.000 17) Aluminium Rp 35.000 18) Amen Rp 20.000 19) Barlum Rp 20.000 20) Kadrium Rp 20.000 21) Kromium Rp 35.000 22) Natrium Oksida Rp 20.000 23) Perak Rp 35.000 24) Selenium Rp 60.000 25) Seng Rp 60.000 26) Cymid Rp 35.000 27) Sulfat Rp 35.000 28) Sulfida Rp 50.000 29) Tembaga Rp 60.000 30) Timbal Rp 60.000 31) Fosfat Rp 35.000
b.Makanan / Minuman 1) Pengawet Rp 150.000 2} Pemanis Rp 150.000 3) Pewarna Rp 150.000 4) Kadar protein Rp 30.000 5) Kadar lemak Rp 25.000 6) Kadar air Rp 25.000 7) Kadar karbohidrat Rp 15.000 8) Kadar alkohol Rp 25.000 9) Kadar gula reduksi Rp 15.000 10) Kadar sakarosa Rp 15.000 11) Kadar garam Rp 15.000 12) Kadar yodium dalam garam Rp 15.000 13) Logam berat (Cu, Pb, Hg) Rp 20.000 14) Arsen Rp 20.000 15) Cianida Rp 20.000 16) Minyak mineral Rp 25.000 17) Minyak nabati Rp 25.000 18) Formalin cair Rp 20.000 19) Formalin padat Rp 25.000 20) Borax Rp 20.000 21) Sukrosa Rp 15,000 NO JENIS PELAYANAN TARIF 3 |Bakteriologis
a.Biakan 1) Pemeriksaan coli form dan coli tinja a) air bersih / kolam renang Rp 90.000 b) air minum Rp 90.000 c) air limbah Rp 90.000 d) makan minum Rp 90.000 2) Pemeriksaan angka kuman Rp 17.560 3) Pemeriksaan vebrio cholera Rp 22.000 4) Pemeriksaan Stapylocooccus Rp 22.500 5) Pemeriksaan E. Coli Rp 30.000 6) Pemeriksaan Salmonella Rp 27.500 b, Mikropis 1) Kapang / kamir Rp 21.000 2) Cacing / telur telur Rp 10.000 4 |Pemaparan Pestisida Cholinestrase Rp 150.000
1. 7.Pelayanan Penunjang Non Medik NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 |Penanganan Jenazah
a.Perawatan Jenazah Rp 50.000 b, Pengawetan Mayat Rp 250,000
c.Visum ET Repartum Rp 100.000 2 |Penggunaan Puskesmas Keliling / Ambulance
a.Dalam Kota Rp 50.000
b.Luar Kota (per Km) Rp 5.000
c.Puskesmas Keliling Air, biaya diluar bahan bakar Rp 250.000 3 |Konsultasi Gizi Rp 25.000 4 |Konsultasi Sanitasi Rp 25.000
1. 8.Tindakan Medik Gigi NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 |Ekstrak gigi normal Rp 50.000 2 |Ekstrak gigi sulit Rp _ 75.000 3 |Perawatan saraf gigi Rp 100.000 4 |Filing / Tambalan gigi sementara Rp 50.000 5 |Filing / Tambalan gigi tetap Rp 150.000 6 |Filing / Tambalan gigi saraf Rp 200.000 7 |Scalling RA / RB Rp 100.000 8 |Incisi Abces Rp 100.000 9 |Reparasi Protesa a, Full Rp 200.000
b.Parsial Rp 150.000
1. 9.Visite / Konsultasi antar dokter NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 |Visite / Konsultasi antar Dokter Rp 70.000
2. 10.Farmasi NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 |Harga Jual Apotik HNA + 30% Catatan: Pembagian jasa terdiri dari: - jasa medik/pelayanan : 60% - jasa sarana/BHP : 40% BUPATI TOJO UNA-UNA, MOHAMMAD LAHAY LAMPIRAN III NOMOR. TANGGAL TENTANG : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA, : Ol TAIN S016 > a2 FeBruaRi AME : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA NOMOR 3 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAKAI I. Tarif Pelayanan Rawat Jalan. A. Pemeriksaan B. Tindakan Poliklinik 21. OPN oe Oh Spesialis Penyakit Dalam Spesialis Anak Spesialis Bedah Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan Spesialis Radiologi Spesialis Patologi Klinik Spesialis Mata Spesialis THT Spesialis Syaraf . Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah . Spesialis Kulit dan Kelamin . Spesialis Jiwa . Spesialis Paru . Spesialis Ortopedi . Spesialis Urologi . Spesialis Bedah Syaraf . EKG / Tredmil Tes . Poli Gigi . Pemeriksaan Rehabilitasi Medik / Fisioterapi . Psikologi Hemodialisa II. Tarif Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Ill. Tarif Pelayanan Rawat Inap IV. Tarif Visite / Konsultasi Antar Dokter V. ‘Tarif Tindakan VI. Tarif Pelayanan Medik (Tindakan Operatif) VII. Tarif Pelayanan Kebidanan VIH. Tarif Pelayanan Penunjang Non Medik
3. 1.Tarif Ambulance & Mobil Jenazah
4. 2.Tarif Pemulasaran Jenazah
5. 3.Tarif Medico Legal
6. 4.Tarif Konsultasi Gizi xR Tarif Pelayanan Farmasi Tarif Pelayanan Darah ‘oy I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN (Poliklinik) A. Pemeriksaan JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Format Rekam Medik 13.500 4.500 9.000 2 | Konsultasi Dokter Spesialis 45.500 13.500 27.000 3 | Konsultasi Dokter Umum / Asisten 27.000 9.000 18.000 4 | Konsultasi Dokter Gigi 27.000 9.000 18.000 5 | Konsultasi Psikologi 27,000 9.000 18.000 6 | Pengujian Kesehatan Biasa 27.000 9.000 18.000 7 |General Check Up * Catatan : 1.GeneralCheckUpdibayarkanberdasarkantarifyangadadidalamperdasesuaidengan pemeriksaanataupermintaanperorangan/kelompok/Instansi/Swasta/Perusahaan.* B. Tindakan Poliklinik
7. 1.Spesialis Penyakit Dalam JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1_| USG Ginjal 135.000 45,000 90.000 2 | USG Abdomen 135.000 45.000 90.000 3 | Plebotomi 135.000 45.000 90.000 4 | Aspirasi Sum — Sum Tulang 135.000 45.000 90.000 Biopsi Inspirasi Jaringan s | Halus 135.000 45.000 90.000 6 | Caterisasi Buli — buli 90.000 30.000 60.000 7__| Defebrilasi 180.000 60.000 120.000 8 | Pemasangan Sonde Lambung 180.000 60.000 120.000 9 | Ventilasi 180.000 60.000 120.000 10 | Pungsi Cairan Pleura 180.000 60.000 120.000 11 | Pungsi Cairan Sendi 180.000 60,000 120.000 12 | Pungsi Cairan Ascites 180.000 60.000 120.000
8. 2.Spesialis Anak JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Imunisasi per Vaksin 22.500 7.500 15.000 2 | Tindik Telinga 67.500 22.500 45.000 3 | Inhalasi/ Nebulizer 67.500 22.500 45.000
9. 3.Spesialis Bedah J JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Tindakan Pengeluaran Corpus Alienum 90.000. 30.000 60.000 2 Sirkumsisi 225.000 75.000 150.000 3 | Pelepasan (Aff) Gips 90.000 30.000 60.000 4 | Up Jahitan 45.000 15.000 30.000 5 | Ganti Verban 30.000 12.000 18.000 4 | Drainage Incisi 135.000 45.000 90.000 5 | Drainage Aspirasi 90.000 30.000 60.000 Perawatan Luka Bakar Kecil 6 | (s30%) 67.500 22.500 45.000 7 | Perawatan Luka Bakar Sedang (30% - 60%) 135.000 45.000 90.000 8 | Perawatan Luka Bakar Besar (260%) 180.000 60.000 120.000 9 | Perawatan Luka Kotor - Kecil 27.000 9.000 18.000 - Sedang 45.000 15.000 30.000 - Besar 54.000 18.000 36.000 10 | Perawatan Luka Bersih - Kecil 18.000 6,000 12.000 - Sedang 27.000 9.000 18.000 - Besar 45.000 15.000 30.000 11 | Perawatan Luka Gangren - Kecil 45.000 15.000 30.000 - Sedang 67.500 22.500 45.000 - Besar 90.000 30.000 60.000 12 | Perawatan Luka Diabetes - Non Infeksi 67.500 22.500 45.000 - Infeksi 135.000 45.000 90.000
10. 4.Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH SAKI PELAYANAN T Pengambilan Sampel Untuk Pap 1 Smear 67.500 22.500 45.000 2 Pemeriksaan IVA 67.500 22.500 45.000 3 Pemeriksaan Inspeculo 54.000 18.000 36.000 4 Pasang IUD 157.500 52.500 105.000 5 Kontrol IUD 54.000 18.000 36.000 6 Pasang Implant 157.500 52.500 105.000 7 AFF TUD 90.000 30.000 60.000 8 AFF Implant 90.000 30.000 60.000 9 Perawatan Luka Operasi 27.000 9.000 18.000 10 | Perawatan Luka Infeksi 27.000 9.000 18.000
11. 11.‘| AFF Hecting Luka Perineum 45.000 15.000 30.000 12 | Vulva Hygiene 27.000 9.000 18.000 13 | Pasang Pesarium (Cincin) 135.000 45.000 90.000
12. 14.| Pemakaian Doppler 27.000 9.000 18.000
13. 5.Spesialis Radiologi J JASA NO. | JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH KET PELAYANAN SAKIT A_| Pemeriksaan radiologi sederhana 1 | Kepala AP / Lateral 67.500 37,500 30.000 | Perlembar 2 | Cervical AP - lateral 67.500 37.500 30.000 | Perlembar 3 | Thorakolumbal AP — lateral 76.500 42.500 34.000 | Perlembar 4 | Lumbosacral AP - lateral 76.500 42.500 34.000 | Perlembar 5 | Pelvis AP 76.500 42.500 34.000 | Perlembar 6 | Thoraks PA 76.500 42.500 34.000 | Perlembar 7 | Shoulder joint_AP 76.500 42.500 34.000 | Perlembar 8 | Humerus AP - lateral 67.500 37.500 30.000 | Perlembar Elbow joint AP — lateral 67.500 37.500 30.000 | Perlembar 10 | Antebrachium AP — lateral 67.500 37.500 30.000 Perlembar 11 | Wrist joint AP - lateral 67.500 37.500 30.000 | Perlembar 12 | Manus AP -- Oblik 67.500 37.500 30.000 | Perlembar 13 | Femur AP - lateral 76.500 42.500 34.000 | Perlembar 14 | Genu joint AP— lateral 76.500 42.500 34.000 | Perlembar 15 | Cruris AP / lateral 76.500 42.500 34.000 | Perlembar 16 ; Ankle joint AP — lateral 67.500 37.500 30.000 | Perlembar 17 | Pedis AP — oblik 67.500 37.500 30.000 | Perlembar 18 | Sinus paranasalis ( water's } 67.500 37.500 30.000; Perlembar 19 | Abdomen polos 76.500 42.500 34.000 | Perlembar 20 | Mastoid 67.500 37.500 30.000 | Perlembar 21 | Panoramic 90.000 50.000 40.000 | Perlembar B | Pemeriksaan radiologi khusus 1 | BNO-IVP 121.500 67.500 54.000 | Perlembar 2 | Uretrosistografi 121.500 67.500 54.000 | Perlembar 3 | Hystero Salpingo Graphy(HSG) 121.500 67.500 54.000 | Perlembar 4 | Fistulografi 121.500 67.500 54.000 | Perlembar 5 | Oesofagoprafi 121.500 67.500 54.000 | Perlembar 6 | Oesofagus Maag Duodenography (OMD) 121.500 67.500 54.000 | Perlembar 7 | Colon inloop 121.500 67.500 54.000 | Perlembar 8 | Appendikografi 121.500 67.500 54.000 | Perlembar 9 Cystografi 121.500 67.500 54.000 |] Perlembar 10 | Barium Meal 121.500 67.500 54.000 | Perlembar 11 | Abdomen 3 posisi 76.500 42.500 34.000 | Perlembar C | Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 1 | Kepala 90.000 50.000 40.000 | Perlembar 2 | Leher 90.000 50.000 40.000 | Perlembar 5 3 | Payudara 90.000 50.000 40.000 | Perlembar 4 | Abdomen 108.000 60.000 48.000 | Perlembar 5 | Obstetri 108.000 60.000 48.000 | Perlembar 6 | Ginekologik 90.000 50.000 40.000 | Perlembar 7 | Doppler Vaskuler 135.000 75.000 60.000 | Perlembar 8 | Doppler Jantung 135.000 75.000 60,000 | Perlembar 9 | Muskuloskeletal 90.000 50.000 40.000 | Perlembar 10 | Testis 90.000 50.000 40.000 | Perlembar 11 | USG 2 Dimensi 108.000 60.000 48.000 | Perlembar 12 | USG 4 Dimensi 360.000 200.000 160.000 | Perlembar 13 | USG 4 Dimensi + CD (Kaset) 450.000 250.000 200.000 | Perlembar D | CT Scan Non Kontras 1 | Thorax 990.000 550.000 440.000 2 | Abdomen 1.350.000 750.000 600.000 3 | Kepala 1.080.000 600.000 480.000 E._| CT ScanDengan Kontras 1 | Thorax 1.170.000 650.000 520.000 2 | Abdomen 1.530.000 850.000 680.000 3 | Kepala 1.260.000 700.000 560.000
14. 6.Patologi Klinik/Laboratorium JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT A | HEMATOLOGI - Hematologi Rutin 3 diff 54.000 30.000 24.000 ~ Hematologi Rutin 5 diff 67.500 37.500 30.000 - LED (Laju Endap Darah) 9.000 5.000 4.000 - Golongan Darah 18.000 10.000 8.000 - Rhesus 9.000 5.000 4.060 - Waktu Pendarahan (BT) 13.500 7.500 6.000 - Waktu Pembekuan (CT) 13.500 7.500 6.000 - Waktu Protrombin 135.000 75.000 60.000 - Waktu Trombin 157.500 87.500 70.000 - Fibrinogen 135,000 75.000 60.000 - APTT 90.000 50.000 40.000 - Hemagiobin 18,000 10.000 8.000 KIMIA KLINIK - Glukosa Puasa 22.500 12.500 10.000 - Glukosa 2 Jam PP 22.500 12.500 10.000 - Glukosa Sewaktu 22.500 12.500 10.000 - Cholesterol Total 27.000 15.000 12.000 - Cholesterol HDL 36.000 20.000 16.000 - Cholesterol LDL 36.000 20.000 16.000 - Trigliserida 36.000 20.000 16.000 - CKMB 135.000 75.000 60.000 - Ureum 27.000 15.000 12.000 - Creatinin 27.000 15.000 12.000 - Asam Urat 27.000 15.000 12.000 - Albumin 27.000 15.000 12.000 - Gamma GT 27.000 15.000 12.000 - Alkali Pospatase 36.000 20.000 16.000 - SGOT 36.006 20.000 16.000 - SGPT 27.000 15.000 12.000 - Bilirubin Total 27.000 15.000 12.000 - Bilirubin Dieret 27.000 15.000 12.000 - Bilirubin Indieret 27.000 15.000 12.000 - Elektrolit 162.006 90.000 72.000 - Analisa Gas Darah 180.000 100.000 80.000 IMUNOLOGI/SEROLOGI - HbsAg 45.000 25.000 20.000 - Anti HCV 54.000 30,000 24.000 - Anti Hbs 45.000 25.000 20.000 - Sipilis 54,000 30.000 24.000 - HIV 54.000 30.000 24.000 - Widal 27.000 15.000 12.000 - CRP 67.506 37.500 30.000 - Dengue IgG/IgM 162.000 90.000 72.000 - AFP 180,000 100.006 80.000 - CEA 180.000 100.000 80.000 - PSA 180.000 100.900 80.000 -CA 125 270.000 150.000 120.000 - CA 27-4 360.000 200.000 160.000 - CA 19-9 450.000 250.000 200.000 - &- HCG 135.000 75.000 60.000 - Analisa Sperma 180.000 100.000 80.000 - Troponin I 180.000 100.000 80.000 - Myoglobin 180.000 100.000 80.000 - C - Peptide 180.000 100.000 80.000 - HbAIc 135.000 75.000 60.000 - Insulin 135.000 75.000 60.000 ~ TSH 135.000 75.000 60.000 -T3 135.000 75.000 60.000 - T4 135.000 75.000 60.000 - FT3 180.000 100.000 80.000 - FT4 180.000 100,000 80.000 - ASTO 180.000 100.000 80.000 7. = REF 180.000 100.000 80.000 D | PARASITOLOGI - Faeses Rutin 27.000 15.000 12.000 - Malaria 18.000 10.000 8.000 E | BAKTERIOLOGI - Sputum BTA 27.000 15.000 12.000 F | URINE - Urinelisis 27.000 15.000 12.000 - Plano Tes 9.000 5.000 4.000 - Sedimen 18.000 10.000 8.000 - Esbach 27.000 15.000 12.000 - Narkoba Multi 5 135.000 75.000 60.000 - Narkoba Muiti 3 90.000 50.000 40.000 Spesialis Mata JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Refraksi (Koreksi Visus) 45.000 15.000 30.000 2 | Tono Meter Examination 31.500 10.500 21.000 3 | Funduscopy Examination 27.000 9.000 18.000 Autorefraktometer 4 | Examination 90.000 30.000 60.000 5 Genioscopy Examination 27.000 9.000 18.000 6 | Kampimetri Examination 45.000 15.000 30.000 7 | Keratometri Examination 108.000 36.000 72.000 8 | Schimer Test Examination 45.006 15.000 30.000 9 | Gunting Verban (GV} 13.500 4.500 9.000 10 | Slit Lamp Examination 45.000 15.000 30.000 11 | Epilasi 22.500 7.500 15.000 12 | Irigan 72.000 24.000 48.000 13 | Eksisi 162.000 54.000 108.000 14 | Insisi 162.000 54.000 108.000 15 | Ekstraksi Corpus Alienum 90.000 30.000 60.000 16 | Tes Anel 72.000 24.000 48.000 _Spesialis THT JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT A | Telinga 1 | Ekstraksi Cerumen 36.000 12.000 24.000 2 | Eksiraksi Corpus Alienum Telinga/ Ekstraksi Polip 45.000 15.000 30.000 3 | Tampon Telinga 18.000 6.000 12.000 4 | Audiometri 36.000 12.000 24.000 o_| Parasentese 81.000 27.000 54,000 B | Hidung 1_ | Nasal Toilet 31.500 10.500 21.000 2 | Belog Tampon 31.500 10.500 21.000 3 | Kaustik Konka 40.500 13.500 27.000 4 | Ekstraksi Corpus alineum konka 36.000 12.000 24,000 C | Tenggorokan 1} Corpus Alienum Faring 36.000 12.000 24.000 2 | Kaustik Faring 36.000 12.G00 24.000 3 | Audiometri 90.000 30.000 60.000 4 | Laringoskopi Indirec 36.000 12.000 24.000 D | Tes Alergi 1_ | Tes Tempel 22.500 7.500 15.000 2 | Ekstrak makanan 36.000 12.000 24.000 10 9._ Spesialis Syaraf JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH < SAKIT PELAYANAN 1_| Pemeriksaan Neurologi Dasar 31.500 10.500 21.000 2 | Funduscopy 40.500 13.500 27.000 3 | Pemberian Obat Injeksi 13.500 4.500 9.000 4 | Penanganan Pasien Resiko Tinggi | 40.500 13.500 27.000 5 Konsultasi dengan Alat 40.500 13.500 27.000 6 {ECT Biasa 40.500 13.500 27.000 7 | Test Garpu Tala 31.500 10.500 21.000 8 | Test Pespirasi 31.500 10.500 21.000 9 | Test Sensibilitas 31.500 10.500 21.000 10 | Test Vestibuler 31.500 10.500 21.000 11 | Penanganan Neuropatic Pain 40.500 13.500 27.000 12 | Test MMSE 40.500 13.500 27.000 | 13 | Test POAG 40.500 13.500 27.000 14 | Test Clock Drawing 40.500 13.500 27.000 15 | Test Halpike 40.500 13.500 27.000 16 | Test Gangguan Keseimbangan 40.500 13.500 27.000 17 | Test Clinical Demensia Rating 40.500 13.500 27.000 18 | Injeksi Verorab 27.000 9.000 18.000 Pemeriksaan Fungsi Kortikal 19 | Luhur 162.000 54.000 108.000 70 Pemeriksaan EEG 225.000 75.000 150.000 21 | Pemeriksaan Tes Kognisi 54.000 18.0600 36.000 11
15. 10.Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Carotid Doppler 189.000 63.000 126.000 2 | Carotid Duplek Doppler 189.000 63.000 126.000 3 | Echo 220.500 73.500 147.000 4 | Holter Monitoring 171.000 57.000 114.000 5 | Stress Echo Dobutamin 270.000 90.000 180.000 6 {| Stress Echo Treadmill 270.000 90.000 180.000 7 | TEE 360,000 120.000 240.000 8 | Treadmill 130.500 43.500 87.000 9 | Vaskular Doppler 144.000 48.000 96.000
16. 11.Spesialis Kulit dan Kelamin JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT " 1 | Elektrokauterisasi Wajah dan Leher
a.Besar 450.000 150.000 300.000
b.Kecil 270.000 90.000 180.000 2 | Elektrokauterisasi Kelamin
a.Besar 675.000 225.000 450.000
b.Kecil 450.060 150.000 300.000
1. 3.| Elektrokauterisasi Moluskum Kontangiosum 180.000 60.000 120.000 4 | Injeksi Keloid (Paket) 135.000 45.000 90.000 5 | Elektrokauterisasi Veruka Vulgaris
a.Besar 450.000 150,000 300.000
b.Kecil 270.000 90.000 180.000 12
1. 12.Spesialis Jiwa JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT Penanganan Gangguan Cemas 1) (Anxiety Disorder) 44,000 14,600 29.400 2 | Penanganan Gangguan (Affect /Mood disorder) 44,000 14,600 29.400 3 Penanganan Gangguan Panik 44,000 14,600 29.400 Penanganan Gangguan Sulit 4 | Tidur (Insomnia) 44,000 14,600 29.400 5 Penanganan Gangeuan Psikotik 44,000 14,600 29.400 Pemeriksaan Tkt. Depresi (Back 6 | Depression Inventory) 56,500 18,700 37.800 7 | Penanganan Gangguan Jiwa Berat (Psikotik, Skkizofrenia) 56,500 18,700 37.800 8 | Penanganan Gangguan Obsesi Compulsif 56,500 18,700 37.800 9 | Penanganan Penyalah Gunaan Napza 56,500 18,700 37.800 10 | Penanganan Percobaan Bunuh Diri (Tentamen Suicide) 56,500 18,700 37.800 11 Penanganan Retardasi Mental 56,500 18,700 37.800 Penanganan Yang Membutuhkan Psikoterapi 12 | (Suportif, CBT, dll) 56,500 18,700 37.800 13 | Penanganan yang membutuhkan ECT 56,500 18,700 37.800 14 | Konsultasi Kesehatan Jiwa Masyarakat 82,000 27,400 54.600 15 | Penanganan Penggulangan Psikotik Agresif 82,000 27,400 54.600 16 Penanganan Kesulitan Belajar 82,000 27,400 54.600 82,000 17 | Penanganan Anak Hiperaktif 27,400 54.600 Penanganan Gangguan 82,000 18 {| Perkembangan Pervasive 27,400 54.600 19 | Penanganan Gangguan 82,000 Perkembangan Pervasive (Autisme, Rett Syn) 27,400 54.600 20 | Penanganan Tes Kesehatan Jiwa (MMPI) 75,500 25,100 50.400 21 | Test Psikiatri sederhana (HDRS, . HARS, MINI) 38,000 12,800 25.200 22 Tes Tingkat Intelegensi 50,000 16,400 33.600 23 | Psikoterapi Anxietas 54,000 18,000 36.000 13 24 | Psikoterapi Gangguan tidur 54,000 18,000 36.000 25 | Psikoterapi Depresi 54,000 18,000 36.000
2. 13.Spesialis Paru JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Inhalasi 31,500 10,500 21.000 2 | Spiromeri 157,500 52,500 105.000 3 | Uji Bronchodilatasi 36,000 12,000 24.000 4 | Uji Mantuk 49,500 16,500 33.000 5 | Tes Fungsi Paru 63,000 21,000 42.000 Biopsi Asparasi Jarum 6 | Hatus (BAJH) 202,500 67,500 135.000 7 Biopsi Pleura 292,500 97,500 195.000 8 | Torakosintesis Paru 450,000 150,000 300.000 USG Paru 202,500 67,500 135.000 Konsultasi Berhenti 10 | Merokok 45,000 15,000 30.000 14, Spesialis Ortopedi JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Insisi 45,000 15,000 30,000 2 | Angkat Layer/Pen 157,500 52,500 105.000
3. 15.Spesialis Urologi JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Pemeriksaan Rectal Toucher 31,500 10,500 21.000 2 | Pasang/Ganti Cateter 67,500 22,500 45.000
4. 3.| Uroflow Metri 157,500 52,500 105,000 4 | USG Urologi 157,500 52,500 105.000 14
5. 16.Spesialis Bedah Syaraf JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Aspirasi (Puncti) 180,000 60,000 120.000
6. 17.EKG / Treadmil Tes JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH ' PELAYANAN SAKIT 1 | Pemeriksaan EKG . 135,000 45,000 90.000 2 | Pemeriksaan Treadmil Tes 270,000 90,000 180.000
7. 18.Poli Gigi JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Ekstraksi gigi tetap tanpa komplikasi 36,000 8,000 18.000 2 | Ekstraksi gigi tetap tanpa komplikasi dengan alat canggih 45,000 15,000 30.000 3 | Ekstraksi gigi tetap dengan komplikasi 45,000 15,000 30.000 4 | Ekstraksi gigi tetap dengan komplikasi dengan alat canggih 72,000 16,000 36.000 5 | Ekstraksi gigi sulung tanpa komplikasi / injeksi 18,000 4,000 9.000 6 | Ekstraksi gigi sulung dengan komplikasi / injeksi 27,000 6,000 13.500 7 | Perawatan Endodontik (urat syaraf) /Perawatan Saluran Akar 45,000 10,000 22.500 8 | Tambalan amalgam gigi tetap 63,000 14,000 31.500 9 | Tambalan sementara gigi tetap 45,000 10,000 22.500 10_| Tambalan Silikat gigi tetap 63,000 14,000 31.500 11 | Tambalan permanen gigi sulung 45,000} 10,000 22.500 12 | Tambalan sementara gigi sulung 27,000 6,000 13.500 13 | Insisi Abses 81,000 27,000 94,000 14 | Insisi Mukosa 81,000 27,000 54.000 15 | Trepanasi 81,000 27,000 54.000 16 | Kurretage 81,000 27,000 54.000 15 17| Scalling(Pembersihankarang gigi)2rahangsimple135,000 45,00090.000 18|Scalling(Pembersihankarang gigi)2rahangkronis270,00090,000180.000 19|Upperculectomy135,000 45,00090.000 20|Alveolectomy135,000 45,00090.000 21|Frenektomy135,000|45,00090.000 22|Frenectomydengankomplikasi337,500 112,500225.000 23_|Flapapproach(FO)202,50067,500135.060 24|Fistollectomy180,00060,000120.000 25|Odonfectomy Sederhana(tidak bukaflap)202,500 67,500135.000 26|Odonfectomydengan komplikasi(tidakbukaflap)337,500112,500225.000 27|Ginggivectomy360,000120,000240.000 28|Enukleasekista675,000225,000450,000 29|Reparasiprotesaparsial a.Direbus(HeatCuringAcrylic)202,50067,500135.000 b.Tidak direbus(SelfCuring135,000 Acrylic) 45,00090.000 30|JaketCrown337,500 112,500225.000 31|Odontectomylebihdari2 elemengigi1,012,500}337,500675.000 32|LightCuringKomposit a.LubangKecil135,000 45,00090.000 b.Lubang Sedang202,500 67,500135.000 c.LubangBesar 270,00090,000180.000 33|Tambalan PermanenKomposit a.Mesin(Sinar Laser)Kat. Kecil20,000 60,000120.000 b.Mesin(Sinar Laser)Kat. Sedang25,000 75,000150.000 c.Mesin(Sinar Laser)Kat. Besar30,000 90,000180.000 34|Ekstraksimucocele+epulis (extirpasitumor)75,000 675,000 450.000 35|Fiksasi frakturrahang sederhana75,000 675,000 450.000 36|Partialdental protesa(pergigi)15,000 135,000 90.000 37|FullDental Protesa 2,700,000 900,000 1.800.000 16 38| PerawatanOrtodonticalatlepasan a.Kasusringan 675,000 225,000450.000 b.KasusSedang1,012,500337,500675.000 c.KasusBerat1,356,000450,000900.000 39|KontrolOrthoclontikCetak (OrthoFixed)2,250,000750,0001.500.000 40|PerawatanOrtodontikalatcekat8,100,000|2,700,0605.400.000 41 Bleaching1paket(4X kunjungan)pemulihangigi2,025,000675,0001.350.000
8. 19.Pemeriksaan Rehabilitasi Medik/Fisioterapi JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH SAKIT JASA PELAYANAN 1_ | Sederhana 40,500 13,500 27.000 | Per kali 2 | Sedang 54,000 18,000 36.000 | Per kali Catatan:
9. 1.Sederhana: — Latihan fisik — Diatermy — US (Ultra Sound) — Ultraviolet/Infrared — Massage - TENS — MMT (Manual Muscle Testing) - Taping — Streching - Breathing Exercise - Mobilisasi — Range Of Motion
10. 2.Sedang : — Hydro terapi — Parafin Bath — Interferensi — Sono terapi — Calcanic Medik — Semua pelayanan psikososial — Pelayanan untuk mengembalikan fungsi pendengaran dan wicara — Lumbal Traksi 17
11. 20.PSIKOLOGI JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH SAKIT PELAYANAN 1 | Konseling Anak 27,000 9,000 18.000 2 | Konseling Remaja 27,000 9,000 18.G00 3 | Konseling Dewasa 29,500 9,700 19.800
12. 21.HEMODIALISA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH JASA SAKIT PELAYANAN 1 | Hemodialisa Tanpa Reuse 940,500 313,500 627.000 2 | Hemodialisa Dengan Reuse 814,500 271,500 543.000 3 | Paket Alkes Standar CVF HD 72,000 24,000 48.000 4 | Pelayanan CAPD 90,000 30,000 60.000 Konsultasi awal dan pelatihan setelah operasi pergantian transfer sel 5 | Pemasangan CVP HD 756,000 252,000 504.000 6 | Perawatan Post Pemasangan CVP HD 72,000 24,000 48.000 7 | Post Pemasangan Double Lumen 72,000 24,000 48.000 Tl, TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | Pemeriksaan Dokter Umum 36,000 12,000 24,000 2 | Konsultasi Dokter Spesialis 67,500 22,500 45,000 3 | One Day Care 90,000 30,000 60,000 4 | Pemakaian Oksigen Per Liter Per Menit 300 180 120 5 | Membersihkan Luka 27,000 9,000 18,000 6 | Ganti Verban Luka Kecil 18,000 6,000 12,000 7 | Ganti Verban Luka Besar 31,500 10,500 21,000 8 | Buka Jahitan Diatas 10 45,600 15,000 30,000 9 | Buka Jahitan Dibawah 10 36,000 12,000 24,000 10 | Pasang Infus Orang Dewasa 27,000 9,000 18,060 11 | Pasang Infus Pada Anak 36,000 12,000 24,000 12 | Pasang Infus Intra Oseus 90,000 30,000 60,000 13 | Spooling, Extraksi Cerumen 18,000 6,000 12,000 14 | Pasang Tampon pada Hidung & Telinga 18,000 6,000 12,000 15 | Merawat Tali Pusat 45,000 15,000 30,000 16 | Tindakan Nebulizer 67,500 22,500 45,000 18 17 | Jahitan Luka 1 s/d 5 Jahitan 67,500 22,500 45,000 18 | Jahitan Luka 6 s/d 10 Jahitan 135,000 45,000 90,000 19 | Jahitan Luka 11 s/d 50 Jahitan 180,000 60,000 120,000 20 | Jahitan Luka di atas 50 Jahitan 450,000 150,000 360,000 21 | Perawatan Luka Bakar < 30% 67,500 22,500 45,000 22 | Perawatan Luka Bakar 30 s/d 60% 135,000 45,000 90,000 23 | Perawatan Luka Bakar > 60% 180,000 60,000 120,000 24 | Insisi Abses 67,500 22,500 45,000 25 | Lavament 67,500 22,500 45,000 26 | Aspirasi Hematom 67,500 22,500 45,000 27 | Ekstraksi Kuku 67,500 22,500 45,000 28 | Cateterisasi 67,500 22,500 45,000 29 | Ekstraksi Corpus Alienum pada hidung dan telinga 67,500 22,500 45,000 30 | Ekstraksi Corpus Alienum pada mata 90,000 30,000 60,000 31 | Ekstraksi Corpus Pada Kulit 67,500 22,500 45,000 32 | Cross Incisi 67,500 22,500 45,000 33 | Perawatan Luka gigitan Binatang/Serangga 67,500 22,500 45,000 34 | Pemasangan Gips 90,000 30,000 60,000 35 | Pembukaan Gips 90,000 30,000 60,000 36 | Pasang Spalak 67,500 22,500 45,000 37 | Vena Sectie 180,000 60,000 120,006 38 | Reposisi / Fexasi Anastesi 180,000 60,000 120,000 39 | Reposisi / Fexasi Non Anastesi 135,000 45,000 90,000 40 | Pungsi Hydrocel 135,000 45,000 90,000 41 | Pungsi Pleura / Lumbal 180,000 60,000 120,000 42 | Pungsi Vesica Urinaria 90,000 30,000 60,000 43 | Pungsi Ascites 180,000 60,000 120,000 44 | Pasang Maagslang (NGT) 90,000 30,000 60,000 45 | Kumbah Lambung 90,000 30,000 60,000 46 | Insisi Hordeolum 135,000 45,000 90,000 47 | Circumsisi Dengan Local Anastesi 225,000 75,000 150,000 48 | Eksterpasi Dengan Local Anastesi 135,000 45,000 90,000 49 | Tindakan Resusitasi 180,000 60,000 120,000 50 | Tindakan suction 90,000 30,000 60,000 19 Til. 51|AffDrain31,50010,50021,000 92|InjeksiIntravena18,000 6,00012,000 53.|InjeksiIntramuskuler18,000 6,00012,000 54|InjeksiIntrakutan18,0006,00012,000 55|InjeksiSubkutan18,000 6,00012,000 56|MemberikanTetesMata9,000 3,0006,000 57|Nekrotomi90,000 30,00060,000 58|OralHigiene36,00012,00024,000 59|EKG135,00045,00090,000 60|PasangBidai45,00015,00030,000 61|PasangGudel45,00015,00030,000 62| PasangOxymetri/SPO227,0009,00018,000 63| PerawatanDecubitus67,500 22,50045,000 64|Perawatan Gangren67,500 22,50045,000 65|SkirenKepala18,000 6,00012,000 66|Skiren Pubis27,0009,00018,000 67|SpoolingKateter 45,00015,00030,000 68|VT/RT36,000 12,00024,000 69|Vulva Hygiene22,5007,50015,000 TARIFPELAYANAN RAWATINAP NOJENISPELAYANANTARIF Butta JASA SAKITPELAYANAN 1|KelasIII a.Dewasa,Anak,Bayi 45,000 15,00030,000 b.PerawatanGabung54,000 18,00036,000 2|KelasIl a.Dewasa,Anak,Bayi 81,000 27,00054,000 b.PerawatanGabung90,000 30,00060,000 3|KelasI a.Dewasa,Anak,Bayi 135,000 45,00090,000 b.PerawatanGabung148,50049,50099,000 6|Ruangan Pemulihan/RR90,000 30,00060,000 7_|Ruangan HCU180,000 70,000110,000 8| Perawatan Khusus Neonatus/Bayi 67,500 22,50045,000 9| Konsultasi Dokter Spesialis 45,000 15,00030,000 20 IV. TARIF VISITE / KONSULTASI ANTAR DOKTER JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 {| Visite Dokter Ahli 45,000 15,000 30,000 Visite Dokter Gigi dan 2 | Dokter Umum (Asisten )} 27,000 9,000 18,000 Konsul Dokter Umum /Gigi ke Dokter 3 | Ahli 45,000 15,000 30,000 Konsul Dokter Ahli ke 4 | Dokter Ahli 45,000 15,000 30,000 V. TARIF TINDAKAN JASA JASA NO JENIS TINDAKAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT Fungsi Lumbal 1 | Anak/Bayi baru Lahir 135,000 45,000 90,000 2 | Fungsi Pleura 297,000 99,000 198,000 3 | Pasang Ventilator 450,000 150,000 300,000 4 __| Pasang Infusion Pump 36,000 12,000 24,000 Pasang Kateter 5 | Umbilikal 76,500 25,500 51,000 6 | Pasang Kateter Urine 67,500 22,500 45,000 7 | Pasang Monitor 31,500 10,500 21,060 8 | Pasang NGT 54,000 18,000 36,000 9 | Pasang Syringe Pump 54,000 18,000 36,000 Pasang Back Slab 10 | Humerus/Antebrachi 243,000 81,000 162,000 Pasang Back Slab Tibia 11 | Fibula 243,000 81,000 162,000 Pasang Back Slab 12 | Above Knee 243,000 81,000 162,000 13 | Pasang Gibs Club Foot 324,000 108,000 216,000 14 | Pasang Gibs Spica 486,000 162,000 324,000 Pasang Gibs Body 15 | Jacket 486,000 162,000 324,000 Pasang Splint Pada Jari 16 | Tangan 243,000 81,000 162,000 Resusitasi Bayi Baru 17 | Lahir 162,000 54,000 108,000 18 | Resusitasi Pada anak 108,000 36,000 72,000 19 | Terap: Inhalasi 36,000 12,000 24,000 Terapi Sinar Bayi Baru 20 | Lahir 108,000 36,000 72,000 21 21 | Pemasangan WSD 180,000 60,000 120,000 Buka Jahitan > 10 22 | Jahitan 45,000 15,000 30,000 Buka Jahitan 5-10 23 | Jahitan 36,000 12,000 24,000 24 | Austipan 36,000 12,000 24,000 25 | Bronchial toilet/hari 40,500 13,500 27,000 26 | Cross Insisi 90,000 30,000 60,000 27 | Detoksikasi lambung 90,000 30,000 60,000 28 | Defribilasi (DC-Shock) 81,000 27,000 54,0006 29 | Ekstrasi Kuku 90,000 30,000 60,000 Extubasi 30 | Endotracheal/ETT 63,000 21,000 42,000 31 | Ganti Balutan Kecil 45,000 15,000 30,000 32 | Ganti Balutan Sedang 54,000 18,000 36,000
13. 33.| Inspekulo 36,000 12,000 24,000 34 | Klisma Gliserin 54,000 18,000 36,000 35 | Kumbah Lambung 81,000 27,000 54,000 36 | Lavement 81,000 27,000 04,000 37 | Lepas CVP/CVC 20,000 | 6,000 13,500 38 | Lepas Drain 22,500 7,500 15,000 39 | Lepas Gips 112,500 37,500 75,000 40 | Lepas Kateter Foley 22,500 7,900 15,000 41 | Lepas Tampon 40,500 13,500 27,000 42 |Lepas Tampon Obgyn 45,000 15,000 30,000 Mantoux Test 43 | Anak/Dewasa 81,000 27,000 54,000 Suntikan Obat 44 | Emergency /hari 36,000 12,000 24,000 Suntik obat 45 |IV/IM/SC/hari 18,000 6,000 12,000 Memberi tetes Mata 46 | bayi/hari 13,500 4,500 9,000 47 | Nekrotomi/hari 54,000 18,060 36,000 48 | Oral Hygiene/hari 45,000 15,000 30,000 Pasang/lepas skin 49 | traksi 45,000 15,000 30,000 Pasang Bedside 50 | Monitor 13,500 4,500 9,000 51 | Pasang Bidai 54,000 18,000 36,000 52 | Pasang Infus anak/bayi 36,000 12,000 24,000 53 | Pasang Infus dewasa 31,500 10,500 21,000 54 | Pasang Nebulizer/hari 27,000 9,000 18,0006 56 | Pasang NGT 63,000 21,000 42,000 Pasang Oropharygeal 57 | Tube (GUDEL) 40,500 13,500 27,000 22 58 | Pasang Pulse Oxymetri 18,000 6,000 12,000 59 | Pasang Pelvik Sling 45,000 15,000 30,000 60 | Pasang Plester Lebar 31,500 10,500 21,000 61 | Pasang Stopper 27,000 9,000 18,000 62 | Pasang Pesarium 45,000 15,000 30,000 63 | Pasang/Lepas IUD 90,000 30,000 60,000 64 | Pasang/Lepas susuk 90,000 30,000 60,000 Pemberian Diit Sonde 65 | (per hari) 40,500 13,500 27,000 Pengawasan Infus 66 | Pump (per hari) 36,000 12,000 24,000 Pengawasan Inkubator 67 | (per hari) 36,000 12,000 24,000 Pengawasan Ventilator 68 | (per hari) 135,000 45,000 90,000 Pengukuran CVC (per 69 | hari) 27,000 9,000 18,000 Perawatan Bayi (per 7Q | hari) 31,500 10,500 21,000 HCU 45,000 15,000 30,000 Perawatan Colostomy 71 = | (per hari) 67,500 22,500 45,000 Perawatan decubitus 72 | GRIV (per hari) 67,500 22,500 45,000 HCU 90,000 30,000 60,000 Perawatan Luka Decubitus GR III (per 73 | hari) 54,000 18,000 36,000 Perawatan decubitus 74 |GRI-TI (per hari) 45,000 15,000 30,000 75 | Perawatan ICP/EVG 22,500 7,500 15,000 Perawatan Luke bakar 76 | <20% { per hari) 36,000 12,000 24,000 Perawatan Luka bakar 77 | > 20% (per hari) 72,000 24,000 48,000 Perawatan Gangren < 78 |10Cm 40,500 13,500 27,000 Perawatan Gangren > 79 |10Cm 81,000 27,060 54,000 Perawatan Luka 80 Operasi 36,000 12,000 24,000 81 Perawatan Pace Maker 33,750 11,250 22,500 Perawatan Tampon 82 | THT 27,000 9,000 18,000 Perawatan. 83 | Trakheoustomi/hari 54,000 18,000 36,000 84 | Perawatan WSD/hari 27,000 9,000 18,000 85 | Perawatan WSD/hari 49,500 16,500 33,000 23 86|RectalSwab31,50010,50021,000 ResusitasiJantung 87|Paru90,000 30,00060,000 88|SkinTest(perKali)18,000 6,00012,000 89|Skiren Kepala( Paket}18,0006,00012,000 90|Skiren Pubis(Paket)18,000 6,00012,000 91|SlymSuction(perhari)47,00015,80031,200 92|Spoolingcatheter27,0009,00018,000 93| SuntikKB18,000 6,00012,000 94|PengawasanTransfusi.27,0009,00018,000 95|TransfusiTukar(Bayi)81,000 27,00054,000 96|VaginaToucher27,0009,00018,000 97|Vulva Hygine18,000 6,00012,000 98|CuciRambut13,5004,500"9,000 MemandikanPasien27,0009,00018,000 99|Ambulasi/ROM22,5007,00015,000 100|AsuhanKeperawatan -MinimalCare18,000 6,00012,000 ~PartialCare27,0009,00018,000 -TotalCare36;000 12,00024,000 -IntensifCare45,00015,00030,000 ResusitasiJantung 101|TanpaETT(Beasing) 72,000 32,00060,000 _102|FiksasiPediatrik 45,00015,00030,000 PemasanganString 103|Pump54,00018,00036,000 104|RehidrasiPlanB36,00016,00030,000 105| RehidrasiPlanC54,00018,00036,000 Penatalaksanaan 106|Kejang54,000 18,00036,000 PemasanganInfus 107| Intraseus54,000 18,00036,000 108|TherapySupositoria27,0009,00018,000 109|Pengawasan NGT22,5007,50015,000 120 27,0009,00018,000Spooling Kateter 24 VI.TARIF PELAYANAN MEDIK (Tindakan Medik Operatif) JASA JASA NO.| JENISPELAYANAN | TARIF | RUMAH PELAYANAN SAKIT 1 | OPERASI KECIL 1,822,500 607,500} _ 1,215,000 2 | OPERASI SEDANG 2,430,000 810,000| _ 1,620,000 3 | OPERASI BESAR 3,037,500{ _1,012,500| 2,025,000 4 | OPERASI KHUSUS 3,645,000] 1,215,000} _ 2,430,000 Ket : untuk Operasi Cito / Emergensi ditambah 25% dari tarif di atas
14. 1.OPERAS! KECIL A. ANAK Biopsi insisi tumor Biopsi rectum full thickness Biopsi/eksisi KGB, Lipoma, Ganglion, Atheroma Eksisi Granulamo Umbilikal Eksisi Hemangioma Kecil Insisi Drainase/Debridemen Abses Release Synechia Vulva Release Tongue Tie Sirkumsisi pada Phymosis dengan Narkose DIGESTIF PATE |80 | 00 || OV |G |B | G9 [hO | Apendektomi Akut bawah Ekstraksi benda asing di saluran cerna bagian atas / Hemoroidektomi Hemostasis saluran cerna bagian atas / bawah Kelostomi Pemasangan Flocare Pelipektomi Saluran Cerna Bagian atas / bawah Savary Baougie Sklwroterapi Varises Esofagus Operasi Hernia tanpa Komplikasi GIGI DAN MULUT Alveolektomi Apek reseksi Enucleatie Kista Excochliasi Ekstirpasi Tumor Fistulektomi Frenectomi Ginggivektomi QO ]O0 |mV] OV |r |B C9 [BS Jr ODL 150 |00 | YT) BO JO Insisi mucocele
15. 10.| marsupialisasi ranula
16. 11.| Odontectomy >2 Elemen dengan Narkose
17. 12.| Operculectomy 25 13.Pencabutangigidengankomplikasi
18. 14.penutupan oroantral fistula
19. 15.Sequestractomi dengan narkose D. KEBIDANAN
20. 1.Cone Biopsi / Konisasi LETZ EkstirpasiKistabartholin/AbsesBatolini/InsisiKista barner Laparatomy Percobaan Marsupialisasi Abses Bartholin RepairperiniumGradeIII-IVpasca Persalinan Sirklase Tindakan manual plasenta Tuba plasty £0100) OV 7 | 169 bo Vasektomi _2 Fungsi Douglas Ket. =—_Kauterisasi _a Biopsi E. MATA Eksisi tumor adneksa kecil Foto Koagulasi Laser Gonioplasty Goniotomi Laser Iridotomi Perifer Pterigium +CLG Repair ruptur Palpebra Simple Reposisi IOL Reposisi iris RetCam + Narkose Pe 00 (CONT ON OT | Be Go Ro RIOYAG Laser - ONKOLOGI Biopsi Eksisional dalam narkose Biopsi Incisional dalam narkose G2 [09 | [oy Eksisi FAM <5 cm Ekstirpasi tumor jinak kulit @ <3 cm (lipoma, atheroma, dll) Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm Pengangkatan Fibro Adenom Mamae NYS ou Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang ORTHOPEDI Amputasi + rekonstruksi jari polydactil Amputasi Jari Extra digit (single) Angkat K — Wire dengan Hekting Angkat Pen / Screw Angkat Ganglion Popliptea dengan narkose Aff Plate / Screw daerah tangan/ kaki DUO 9 [eg Arthoplasty Sendi {jari), Various lesions 26
21. 8.| Arthrodesis sendi
22. 9.| Biopsy Nerve, Various Lesions
23. 10.| Bony Bridge Release pada kasus Tarsal Coalition
24. 11.| Biopsi nervus / tulang/ jaringan tumor
25. 12.| Capsulectomy / Capsulotomy Sendi (jari) Contracture
26. 13.Closed Reduction dan pemasangan gips pada infeksi sen
27. 14.| Curettage + bonegraft Tumor Jinak tulang
28. 15.| Debridement Nekrotik Tissue
29. 16.| Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
30. 17.| Debridement Fraktur terbuka
31. 18.| Debridement jari 19 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic * | Osteomyelits
32. 20.| Debulking Jari (macrodactyly) 21, | Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas)
33. 22.| Dekompresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas
34. 23.| Drainage jari, superfical/deep infection
35. 24.| Drainage Jaringan lunak (Palmar space}, abscess Drainage Tendon Sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis
36. 25.| (single / multiple)
37. 26.| Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle {jari, tumors)
38. 27.| Eksisi bony fragment, elbow (medical epicondyle), fracture
39. 28.| Eksisi jari, jaringan lunak tumor/wart/com/naevus Eksisi Tendon Sheath (extremitas atas) & jaringan
40. 29.| Subkutis ganglion /vallo nodular synavitis
41. 30.| Fiksasi Cannuaited screw pada SCFE
42. 31.| Fiksasi Externa sederhana
43. 32.| Fiksasi Interna sederhana Fraktur Tulang Panjang — MIPO / ORIF & Implat Removal 33. (Long Bone) 34 Free Full thickness graft kulit dan jaringan subkultis, * | defect (single digit) 35 Graft Nerve defect /Peripheral/Tendon-Flexor (Ekstremitas * | atas) Injury
44. 36.| Koreksi syndactyly kaki
45. 37.| Koreksi Curly toe
46. 38.| Koreksi Overriding toe polidactily
47. 39.| Lengthening Open Achilles Tendon 40 Limb ablation: above/below knee amputation soft Tissue * | Tumor/sarcoma/Bone Tumor 4l Local Flap kulit dan jaringan subkulis, defect (multiple ” | digits)
48. 42.| Nekrotomy
49. 43.| Open Biopsy Bone Tumor
50. 44.| Open knee Debridement 45 Operasi Flap (Defect (deep) staged Distant flap (division) * | (kulit dan jaringan subkus)} ORIF Closed Fraktur shaft
51. 46.| femur/radius/ulna/humerus/ tibia 27 47 ORIF Open Fraktur Shaft " | tibia /femur/radius/ulna/humerus (grade 1 & 2)
52. 48.| Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (Ekstemitas
53. 49.| atas) Release (Unilateral) Nerve (Ekstremitas atas), Guyon’s
54. 90.| Tunnel Syndrome
55. 51.| Release Jari, deformity, instrinsic muscle o2. | Release kompartemen otot
56. 93.| Release Tendon Sheath (ekstremitas atas)
57. 54.| Relokasi Jari, deformity, instrinsic muscle extensor
58. 55.| Removal sendi (extremitas atas) Rush Rods/Wires/Screw
59. 96.| Repair suture Nerve various lesions
60. 37.| Reposisi joint dislocation Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali
61. 58.| fraktur femur Reposisi tertutup dan percutaneous Pinning pada fraktur
62. 59.| seputar sendi siku pada anak
63. 60.| Reposisi tertutup, Arthrogram dan hemispica pada DDH
64. 61.| Skin Graft Orthopedi
65. 62.| Synovectomy arthroscopy
66. 63.| Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas)
67. 64.| Tenotomy Tendon (Ekstremitas atas), Contracture
68. 65.| Terminalisation Jari, Trauma
69. 66.| Transposisi Nerve Ulnar, Entrapment H. PLASTIK
70. 1.| Angkat Arch Bar
71. 2.| Eksisi Fibroma
72. 3.| Eksisi fistel PreaurHCUlar 4.__| Exsisi Giant Nevus (tanpa skin graft)
73. 5.| Eksisi Tragus Acsesories
74. 6.| Eksisi Kantelasma
75. 7.| Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simple)
76. 8.| Repair fistel urethra pascauretroplasti
77. 9.| Repair muscle / tendon
78. 10.| Reposisi fraktur sederhana os nassal
79. 11.| Terapi Sklerosing
80. 12.| Trauma Jaringan Lunak Wajah Sederhana I. SARAF
81. 1.| Biopsi saraf kutaneus/otot
82. 2.| Blok saraf tepi
83. 3.| Punksi cairan otak dengan narkose J. THT
84. 1.| Belloque Tampon dalam narkose
85. 2.| Biopsi Telinga 28
86. 3._| Biopsi tumor hidung, lidah, nasofaring THT
87. 4.| Extirpasi Polip
88. 5.| Insisional biopsi keienjar leher
89. 6.| Irigasi Sinus / DAWO
90. 7.| Lobulaplasti (1 telinga / 2 telinga) Pemasangan gromment dengan Narkose (diluar alkes
91. 8.| Gromet)
92. 9.| Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty
93. 10.| Revisi Parut THT
94. 11.| Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan
95. 12.| Somnoplasty
96. 13.| Tonsilektomi
97. 14.| Turbinektomi
98. 15.| Turbinoplasty K. BEDAH
99. 1.|Sirkumsisi dengan General Anestesi
100. 2.| Dorsumsisi dengan General Anestesi Ekstirpasi Tumor ( Kista/Lipoma / Ganglion) < 3 cm
101. 3.| dengan GA 4.._| Hemangioma Kecil ( ukuran < 3 cm)
102. 5.| Businase Urethra
103. 6.| Vasektomi
104. 7.|Debridement / Insisi drainase Abses dengan GA
105. 8.| Biopsi / Eksisi Tumor kecil dalam GA
106. 9.| Ekstirpasi Polip
107. 10.| Pemasangan WSD dengan GA
108. 11.| Eksist Hemangioma kecil ( < dari diameter 1 cm }
109. 12.| Eksisi Nevus pigmentosus tahi lalat diameter < 3 cm)
110. 13.| Eksisi Fistel pre aurikuler 14, | Reposisi fraktur Nasal sederhana
111. 2.OPERASI SEDANG A. ANAK Appendectomy simple Eksisi Baker Cyst/Ganglion Eksisi Gynaecomasti Eksisi Hemangioma sedang Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple Eksisi Kista Brachialis Eksisi Kista Ductus Thyroglosus Fistulektomy perianal $0 190 |] O | 1) BGO [ho |e Gastroduodenoskopi Ligasi Tinggi Unilateral Orchidectomy /Orchidopexy Unilateral Polypectomy rectum 29
112. 13.Potong Stump (Rectum)
113. 14.Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) 15, Septectomy (Potong Septum)
114. 16.Sphyngterotomy B. DIGESTIF 1, Apendektomi Perforata
115. 2.Herniotomi . GIGI DAN MULUT Condilotomi mandibular reposisi fraktur rahang simple Extirpatie Plunging Ranula Reposisi Fixatie (Compucate] CBO | 1 Tindakan Blok Resectie . KEBIDANAN Ekstirpasi Adenomiosis Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Histerektomi parsial Ekstirpasi Miom Geburt Drainase Pus Pada Tuboovarial Abses dengan Punksi Douglasi Kuretase / Dilatasi Kuretase dengan Narkose NYS 1 | pei Tubektomi . MATA Anterior /PosteriorSklerotomi Biopsi tumor orbita Eksisi Tumor adneksa Sedang Goniotomi Koreksi ekstropion /Entropion Koreksi Symblepharon Pthisis Bulbi ( graft mukosa bibir) repair ruptur palpebra transkanal Trabekulektomi Tindakan cyclodiatermi 3 [hs 180 100 |] ON 1) BOO J myotindakan congenital fornix plastic ONKOLOGI Drainage Kista pankreas Eksisi FAM >5 cm Eksisi Kista duktus tiroglosus Eksisi mamae abberant Eksisi multiple FAM Ekstirpasi tumor jinak kulit @ > 3cm (lipoma, atheroma, dil) Mastektomi Subkutaneus Pemasangan traksi servikal $000 I} [Om |B G9 JRO a Ts Potong Flap 30 _° Salphingo Oophorektomi Unilateral —_~~ Segmentektomi © ORTOPEDI Liberation Joint Stiffness Osteotomi jari Deformitas Total Joint Arthroplasty Amputasi Transmedular Biopsy Vertebra (1 Level) Closed Fraktur Intercondylar femur Closed Fraktur Proksimal tibia invelve intraartikular Closed Fraktur supracondylar femur $100 | OV) 7 |B G91 |e Closed Reduksi dengan anastesi umum _2° Discograph (1 level / multilevel) —= Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder Heto Facet Block (1 level / multilevel) _ ~& Fiksasi Interna yang kompleks - Foraminal Block (1 level / multilevel} ui Fracture Acetabulum 1 Collum — ORIF —_o Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Artikuler _N Fraktur Acetabulum & Pelvic ORIF Acetabuhim & Pelvic _o& Fraktur Neck humerus pada orang tua (>60) _— Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) bo2 Hemiarthroplasty bahu i)e Hemiarthroplasty Fraktur collum ferium pada orang tua (>60) nNNir Hemiarthroplasty : Metastatic Bone Disease no& Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel 9* Koreksi Disartikulasi )on Koreksi Jari/Ring construction (single / multiple) /deformitas reOI Limb salvage Surgery 27. Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF dan Removal Implant >1
116. 28.Open Biopsy : Soft Tissue 29. Open Reduction dislokasi panggung dengan acetabuloplasty dan Femoral Osteomy 30,OperasiRekonstruksiibujarikakidanpadahallux valgus
117. 31.Oppnens Plasty Thumb, paralysis
118. 32.ORIF : MBD
119. 33.ORIF Fracture Pelvic simple 34.ORIFShafttibia/femur/radius/ulna/humerusgrade3
120. 35.Ostomyelitia
121. 36.Plater application of extremity & spine
122. 37.Ray Apmputetion Jari
123. 38.Reconstruktion Anterior Cruciate Ligament {anterior / Posterior / Lateral/ Medial) 39.Recurrent ShuolderDislocation RepairTUBSandAMBRI 40.Reduksi terbuka danfiksasiinternaJari,Carpus, Fracture/disiocation 41.RekonstruksiJari,Defect/contracture(single/mutiple) 31 42.|RekontruksiLimbLegInequality-BoneLengthening Transport 43.|RekontruksiNegleted Case—Bone 44.|RekontruksiInstabilityJointInfection 45.|RekontruksiPulleyTendon(ekstremitasatas), Bowstringing/entrapment 46.|Removalofimplants(Plate,Nail,Screw) 47.|RepairNerve-digital,injury,(microsurgical) 48.|RepairTendon-extensor(extremitasatas)/nailbed/nerve Digital 49.|RekontruksiJariec.Defekataukontraktur 50.|Removeofimplane(Plate,Nail,Screw) 51.|Repair NervedigitaL,INJURY 52.|Reposisifraktur/dislokasidalamnarkose 53.|Revisi TotalKnee/shoulderreplacement 54.|Revisi TotalKnce/ Shoulder replacement 55.|Tendontransferekstremitasbahwapada kasusNeumuskular Anak 56.|TotalKnee/shoulderreplacement 97.|TotalPatellectomydanrekoontruksi 58.|TransferJari,deformity,instrinsicmuscle H.PLASTIK 1.|Repairlukarobeksederhanapada wajah 2.|Debridementdenganakingraftingkecil 3._|Ekstirpasitumorjinaklain>5cm 4.|LabiplastiUniateral 5.|Rekonsdefek/kelainan tubuhygsimple 6.|ReleaseKontraktur 7.|ReposisidisloksiTemporo MandibulaJoint (TMJ) I,THT 1.| Tonsiloadenoidektomi 2.|Eksplorasiabsesmandibular _3.|Reseksisepum 4.__|Trakeostomi o.|EksplorasiKistaBranchial 6.|EksplorasiKistaDuctusTiroglosus 7.|EksplorasiKista Tiroid 8.|Eksplorasi nasofaring 9.|EksplorasiKistaBronchialis 10.|EksplorasiPapiloma 11.|Eksplorasitumorjinak sinonasal,oralcavity 12,| Eksisi Ca Laringdenganlaser 13.|Ethmoidektomi(Intranasal) 14.|Labioplasti Unilateral 15.|Laringofisure 16.|Laringoskopi denganEkstirpasi 17.|Meotoplasti 32
124. 18.| Oprasi Laringoscopi biopsi
125. 19.| Pemasangan Pipa Shepard
126. 20.| Pemasangan T Tube
127. 21.| Pembukaan lubang hidung THT
128. 22.| Regional Flap
129. 23.| Septum Reseksi
130. 24.| Skingrafting tidak luas THT
131. 25.| Tonsilo Adenoidectomi
132. 26.| Tracheostomi
133. 27.| Trakestomi dengan penyulit J. THORAX
134. 1.| Reviring Sternum
135. 2.| Tracheostomi K. UROLOGI
136. 1.| Biopsi Prostat
137. 2.| Biopsi Ginjal Perkutan
138. 3.| Biopsi Testis
139. 4.| Drainage Periureter
140. 5.| Hidrokel per skotral
141. 6.| Oprasi Priapismus (prosedur Winter)
142. 7.| Orchidektomi / Orchidektomi Subkapsuler
143. 8.| Pasang kateter Tenckhif untuk CAPD
144. 9.| Sistoskopi
145. 10.| Sistoskopi ODS
146. 11.| Sistostomi perkutan
147. 12.| Sistostomi Terbuka
148. 13.| Spermatokelektomi
149. 14.| Uretroskopi/ uretrosistoskopi
150. 15.| Varikokelektomi (Palomo)
151. 16.| Vasograft
152. 17.| Vesicolithotomi/Sectio Alta L. VASKULER
153. 1.| Eksplorasi Abses Multiple M. BEDAH
154. 1.| Appendektomi tanpa perforasi
155. 2.| Herniotomi/Herniorafi tanpa komplikasi unilateral
156. 3.| Orchidektomi / orchidopleksi unilateral
157. 4.| Eksisi multipel tumor 5 Eksisi / Ekstirpasi Tumor jinak (lipoma/atheroma/ kista) * | diameter > 3.cm
158. 6.| Labioplasti ( Bibir Sumbing } simpel/ unilateral
159. 7.| Hemangioma Besar ( ukuran diameter > 3.cm)
160. 8.| Hidrokelektomi
161. 9.Eksisi Kista baker / ganglion regio popliptea 33
162. 10.| Eksisi Kista Brachialis
163. 11.| Eksisi Kista ductus Thyroglosus
164. 12.| Fistelektomi perianal
165. 13.| Release Kontraktur
166. 14.| Debridement dengan skingraft kecil ( Diameter < 5 cm )
167. 15.| Reposisi dislokasi TMJ ( temporomandibular Joint)
168. 3.OPERASI BESAR A. ANAK Anoplasti_ sederhana (Cut Back) Biopsi/ Proof laparatomy Detorsi Testis dengan Orchidopexi Eksisi Kista Urachus Gastroduodenoskopi Khordektomy pada hyspopadia Kolostomi / ileostomy Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) LO 190 [IV] OV) | [BO Laparatomy pada perforasi usus pada anak Laparatomy pada trauma abdomen Scrotoplasty pada hyspopadia re [Re tee w|e\oSplenectomy pada trauma . DIGESTIF Ekplorasi Duktus Koledoktus Laparatomi Ekplorasi Laparatomi VC Reseksi Anastomoss oi] 8] ]ro|— [ps Transeksi Esofapus . GIGI DAN MULUT Arthrosplasty Condylotomy Mandibula Reposisi Fraktur Rahang Simple PIS INTE a Resectie Rahang D. KEBIDANAN
169. 1.Ekstipasi Adenomiosis Histerektomi Total dan Salpingo ooforektomi Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo ooforektomi Sinistra Histerektomi Total + Kistektomi Birateral Histerektomi Total dan Salpingo ooforektomi Sinistra + Kistektomi Histerektomi Total subtotal + Salpingo ooforektomi Dextra HisterektomiTotaldan Salpingo ooforektomiBirateral+ Apendiktomi+BiopsiPolipVulva Myomectomy 34
170. 1.Miomektomi Bilateral
171. 2.Miomektomi + Kromotubasi Kistektomi :
172. 1.Kistektomi Bilateral
173. 2.Miomektomi + Miomektomi + Kromotubasi
174. 3.Kistektomi + Kromotubasi
175. 4.Kistektomi + Miomektomi Oprasi Tumor Jinak Ovarium Seksio Sesaria (sectio Caesaria) E. MATA Ektropion sikatriks / entropion dengan laser Kapsulektomi posterior Keratoplasti lamellar Koreksi Strabismus 1-2 otot mata Operasi Katarak ICCE/ECCE Orbitotomi anterior Parasentesa repair ruptur korneosklera Ruptur palpebra moderat E> |80 100 [11 OV] OT) | G9 [h | rs Scleral Buckling Oo NKOLOGI Amputasi Eksisi Kista Breats Conserving Surgery Eksisis Higroma Eksisi luas local Eksisi Mamma Aberran Enuccleatie Kista D 42 Hemiglosektomi Hemimandibulektomi $0 00 JT] ONTO) | 00 BO pr |g Isthmolobektomi =2 Isthobektomi —cy Lobektomi Uroid = Maksilektomi Partialis _& Mandibulektomi Marginalis =# Near total tiroidektomi =on Pembedahan Kompertamental —_n Rekontruksi sedang (STSG, FTSG, Flap lokal) iNn Salphingo oophorektomi bilateral —g Tirodektomi —so Tirodektomi subtotal No2 Total tiroidektomi bo7 Tumor Ganas / Adneksa Iuas dengan rekontruksi G. ORTHOPEDY Acetabuloplasty(SalterInnominate, Pemberton,Dega)
176. 1.pada Kasus pangeul 35
177. 2.__| Alar transverse fusion
178. 3.| Amputasi anggota gerak atas /bawah
179. 4.| Anterior cervcal discetomi + Pusion (ACDF)
180. 5._| Anterior cervcal Corpectomi + Pusion (ACDF) Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle, triple
181. 6.| arthrodesis)
182. 7.| Arthroscopy Therapeutik
183. 8.| Arthrotomi / Synevectomi Bony Reconstruktion pada ekstremitas atas anak (misalnya
184. 9.| Malunion fraktur supracondylar, lateral condile) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital, malunion
185. 10.| fraktur)
186. 11.| Debridement and anterior fusion in TB spine
187. 12.| Debridement Mayor desloughing Double osteotomy pelvis anterior pada bladder
188. 13.| Ekstrophy
189. 14.| Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus)
190. 15.| Laminectomy (1Level] pada simple sine stenosis Limb Lengthening atau oprasi rekonstruksi pada anak yangg
191. 16.| Menggunakan alat khusus
192. 17.| Micro endoscopic Disectomy
193. 18.| Microscopic Disectomy
194. 19.| Open Disectomy
195. 20.| Open Disectomy Multilevel
196. 21.| Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture
197. 22.| Open Reuction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty
198. 23.| Osteotomi jari ec. Deformitas
199. 24.| Posterior Cervical Fusion Posterior Lumbar interbody Fusion (FLIF) + Posterior
200. 25.| Stabilisation
201. 26.| Posterolateral Fusion
202. 27.| Rekontruksi Jari ec. Defek atau kontraktur
203. 28.| Remove of implane ( Plate, Nail, Screw)
204. 29.| Repair Nerve digital
205. 30.| Reposisi fraktur femur /humerus dalam narkose
206. 31.| Revisi Total Knee/shoulder replacement
207. 32.| Replantasi
208. 33.| Total Disc Replacement (Multilevel) (SP.23) H. PLASTIK
209. 1.| Amputasi Jari (Multiple)
210. 2.| Debridement dgn flap
211. 3.| Debridement dengan skin grafting luas
212. 4.| Debridement pada luka bakar
213. 5._| Eksisi/Reduksi Neurofibroma kompleks 36
214. 6.| Eksisi Chordae Hysospadia
215. 7.| Eksisi giant nevus + skin graft
216. 8._| Eksisi hemangioma kompleks
217. 9.| Eksisi Limfedema + akin graft (Charles Proseduy)
218. 10.| Fore head flap
219. 11.| Koreksi_+ rekontruksi Ptosis
220. 12.| Latisimus Dorsi Flap
221. 13.| Palatoplasti
222. 14.| Pharingoplasty
223. 15._ | Rekonstruksi avulsi kulit 16._| Rekonstruksi Club hand
224. 17.| Rekonstruksi Craniosinostosis
225. 18.| Rekonstruksi defek dengan flap jauh 19, | Rekonstruksi defek dengan flap lokal
226. 20.| Rekonstruksi Degloving Injury
227. 21.{| Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stenosis sederhana
228. 22.| Rekonstruksi Gigantomastia
229. 23.| Rekonstruksi kelainan Craniofacial Cngenila Rekonstruksi kalainan ari kompleks (sindaktili, constriction
230. 24.| Band
231. 29.| Rekonstruksi Kelopak mata/kontraktur palpebra
232. 26.| Rekonstruksi Kontraktur Difus
233. 27.| Rekonstruksi koreksi camplodactyl / Clinodctyl
234. 28.| Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl
235. 29.| Rekonstruksi Mammae dengan miocutaneus
236. 30.| Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA)
237. 31.| Rekonstruksi Repair tendon Complikata
238. 32.| Rekonstruksi Ring Avulsion
239. 33.| Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap
240. 34.| Rekonstruksi Vagina
241. 35.| Rekonstruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks
242. 36.| Release Syndactil kompleks Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal/
243. 37.| Kelenjar liur
244. 38.| Reposisi & Fiksasi fraktur tumggal tulang wajah
245. 39.| Reposisi Fraktur maksila/zygoma
246. 40.| Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks
247. 41.| Reposisi Fraktur Mandibula sederhana
248. 42.| Salvaging operasi mikro
249. 43.| Tram Flap 44, | Trauma kompleks jaringan lunak wajah
250. 45.| Uretroplast I. THT
l.BSEF / FESS 1: Mini
1. 2.| BSEF / FESS 2: Mini + Maksila/ etmoid
2. 3.| Eksplorasi Abses Multiple THT 37
3. 4.| Eksplorasi Preaurikuler Fistel THT
4. 5.| Eksplorasi Tumor jinak kel liur THT
5. 6.| Fere Head flap
6. 7.| Faringotomi
7. 8.| Forehead Flap THT
8. 9.| Frontoethmoidektomi (Ekstranasal]
9. 10.| Hemiglosektomi THT
10. 11.| Konkoplasti
11. 12.| Labiopalatoplasti Bilateral
12. 13.| Ligasi A. Karotis Eksterna
13. 14.| Maksilektomi Partialis
14. 15.| Mandibulektomi parsial THT
15. 16.| Mastoldektomi sederhana
16. 17.| Mastoldektomi sederhana
17. 18.| Miringoplasti
18. 19.| Myringoplasty
19. 20.| Otoplasty THT Penendoskopi (Eksplorasi NF, laringoskopi, esofagoskopi,
20. 21.| Bronkoskopi dengan biopsi)
21. 22.| Parotidektomi Partialis
22. 23.| Regional Flap tidak luas THT 24, | Rekonstruksi fraktur rahang THT
23. 25.| Rekonstruksi Kontraktur Kompleks
24. 26.| RF Dasar Lidah THT
25. 27.| Rinoplasty THT
26. 28.| Septoplasti
27. 29.| SeptoPlasty ec trauma hidung
28. 30.| Tindakan Pharyngeal Flap
29. 31.| Tiroidektomi THT
30. 32.| Wide eksisi tumor tonsil, orofaring J. UROLOGY
31. 1.| Biopsi ginjal terbuka
32. 2.|TVP / TMP
33. 3.Ureterolisis
34. 4.Ureterolithomi
35. 5.| Ureterolithomi proksimal
36. 6.| Ureterostomi
37. 7.| Anastomosis end to end ureter
38. 8.| Deroofing / unroofing kista
39. 9.| Divertikulum uretra
40. 10.| Eksisi webbed penis
41. 11.| Ekstraksi batu
42. 12.| Evakuasi belkuan darah (clot)
43. 13.| Fusteloktomi /Repair Fistel Uretra
44. 14.| Hidrokel per Ingunal / Ligasi Tinggi
45. 15.{| Insersi DJ stent 38
46. 16.| Johanson
47. 17.| Johanson J 18, | Laparotomi eksplorasi
48. 19.| MMK/sling uretra
49. 20.| Nefropeksi/Renopeksi 21.|Nefrostomiterbuka/permanen
50. 22.| Oprasi repair buli trauma
51. 23.| Orkhidektomi extended
52. 24.| Orkhidektomi Ligasi Tinggi
53. 29.| Orkhidopeksi (Torsio testis)
54. 26.| Penektomi Parsial
55. 27.| Pielolitotomi
56. 28.| Prostatektomi Retropubik
57. 29.| Prostatektomi terbuka
58. 30.| Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta
59. 31.| Repair Fistel vesikokutan
60. 32.| Skrotoplasti VASKULER Oprasi Tumor Pembuluh Darah Skin Laser Treatment Splenektomi A ¢0 [20 | [on Urethrektomi . BEDAH Hernia Inkarserata Appendicitis infiltrat Appendicitis Perforata Kolostomi / ileostomi bayi baru lahir Laparatomi Eksplorasi Vesicolithiasis ( batu Buli-buli) Anoplasti simple 90 JI] ON OTB COIN Labioplasti komplet
61. 4.OPERASI KHUSUS A, ANAK Cystoyeyunostomy Duodenoduodenostomy /Duodenoyeyunostomy Eksisi hemangioma besar / muitiple Eksisi Higroma Colli / Axilla pada neonatus Eksisi Kista Duktus Kholedokhus Eksisi Neuroblastoma Eksisi Teratoma ovarium Eksisi Teratoma, Retroperitoncal Eksisi Teratoma Saccrococcygeal Endoskopi terapeutik 21S [SO | [OV OT LB 109 [bO | m\oEsofageal ReplacementProcedure 39 12.|Esofagomytomy(OprasiHeller) 13.|Fundoplikasigaster 14.|Genitoplasty(Clitoroplasty,vaginoplasty) 15.|Herniotomi+laparatomy+Reseksiusus 16.|Hygromacolli/Lympangiomabesar 17.|Ladd’sProcedurepadamalrotasi 18.|Laparoscopy Kompleks 19.| Laparoscopysimple 20.|Laparotommy+reseksiusus padaneonatus 21.|Laparotomy+milking/reseksi (invaginasi) 22.|Laparotomy+reseksiusus padaanak 23.| Laparotomyperonitispadaneonatus 24.| Nefrektomiparsial 29.| NefroureterectomyTumotWilms 26.|Oprasi HerniadenganKomplikasi(herniaincarcerata) 27.|OprasiKasai 28.|PosteroSagitalAnorectoplaty (PSARP) PosteroSagitalanorektovaginounetraplasty 29.|(PSARVUP) 30.|PSARP+Abdominoperineal(Laparotomy) 31.|PullThrough(Ssoave,Duhamel,Swenson)_ 32.|Pyeloplasty 33.|Pyloromyotomy 34.|RepairBladder/KloakaExtrophy 35.| ReimplantasiureterpadaVasico UretheralReflux 36.|RepairdefekOmphalocele/Gastroschizis 37.|RepairfistulaRecto vaginal 38.|RepairHeniaDiaphragma/Plikasi 39.| Reseksi Gaster 40.| Scrotoplasty+khordektomypadahyspopadia 41.|Splenektomy(Thalassemia,Hypersplenisme) Thoracotomy+anastomosisEsofagus pada(Atresia 42.|esofagus) B.DIGESTIF 1.|Apendektomilaparoscopi 2.|Gastrectomi(Bilroth1&2) 3.| HerniatomiBilateral 4.| Koledoko Jejunostomi 5.__|Kolesistektomi 6.|LaparoskopikKolesistektomi 7.|LigasiVE(varisesesofagus) 8.MilesOperation 9.|OperasiMegaKolon (Hirschprung) 10.| Pankreaktektomi 11.|Reseksi Esofagus+InterposisiKolon 12.| Reseksi Hepar 40 . KEBIDANAN Adenomyolisis Eksisi Kista Urachus Histrecktomy Radikal Histerektomy Total Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Repair Fistei Surgical Staging Tindakan pada kolpokleisis Vulvektomi Histtectomi Trans Vagina / Trans Abdominal Et SOB Laparascopy Operatif — Histeroscopy D. MATA DRC + silikon tube Eksenterasi Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekonstruksi Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf) Keratoplasti Koreksi simblefaron berat Operasi Fraktur Tripot / Multiple Orbitotomi Lateral Phaccemulsifikasi Fa, [SO 90 |] TB 1 | Te 2 Ptosis Rekonstruksi Kelopak Mata Berat Rekonstruksi Orbita Congenital Rekonstruksi Soket Berat Scheral Buckel + Cryo + C3F8 Strabismus 3 - 4 otot Syndroma blefarophimosis Traekulektomi Trabekulektomi + ECCE/ Phacoemulsifikasi Vitrektomi + Endo Laser + SB + Silikon Oil/Gas E. ONKOLOGI Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Debulking Diseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksesi Luas Radikal + Rekonstruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi $B 100 |TV) 7) B 109 tho Maksilektomi Totalis —2 Mandibulektomi Partialis dengan rekonstruksi == Mandibulektomi Totalis =NS Mastektomi Radikal 41
62. 10.| Krniotomi / trenpanasi konvensional
63. 11.| Kraniotomi + Bedah Mikro 12, | Kraniotomi + Endoskopi
64. 13.| Laminektomi Kompleks
65. 14.| Laminektomi Sederhana
66. 15.| Neurektomi / Neurelise
67. 16.| Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior
68. 17.| Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior Operasi Konvesional Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis/
69. 18.| Cranialis / Spinalis Perifer
70. 19.| Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur
71. 20.| Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer
72. 21.| Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbialis Sacralis Oerasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah
73. 22.| syaraf Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan
74. 23.| HaloVest
75. 24.| Operasi Tumor Spinal Daerah Cervikal
76. 25.| Operasi Tumor Spinal Daerah Kraniospinal
77. 26.| Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal
78. 27.| Rekonstruksi Mengokel Kranial (anterior/pasterior)
79. 28.| Rekonstruksi Meningokel Spina bifida
80. 29.| Simple Functional Neuro Surgery
81. 30.| Ventrukulostomi / VE Drainage H. THT
82. 1.| BSEF / FESS 3: Mini + frontal / sfenoid BSEF / FESS 4 : Mini + Maksila/ etmoid + frontal/
83. 2.sfenoid BSEF / FESS Lanjut : Ekstirpasi Tumor, penutupan defek 3.__| Intrakranial
84. 4.| Eksisi Angiofibroma Nasofaring
85. 5.| Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
86. 6.| Implantasi Koklea
87. 7.| Kanaloplasti / Pengangkatan massa tulang
88. 8.| Laringektomi
89. 9.| Laringektomi + RND THT
90. 10.| Mastoidektomi Radikal
91. 11.| Mastoidektomi Radikal dengan penyulit
92. 12.| Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor
93. 13.| Neurektomi Saraf Vidian
94. 14.| Radical Neck Dissection
95. 15.| Rekonstruksi fraktur muka dengan Plate Screw THT
96. 16.| Rekonstruksi Hidung dengan defek THT
97. 17.| Rekonstruksi Mandibula THT
98. 18.| Rinoplaty dengan Augmentasi Tulang Rawan THT
99. 19.| Rinotomi Lateralis 43
100. 20.| Septorinoplasty THT.
101. 21.| Stapedektomi
102. 22.| Temporal Bone Resection
103. 23.| Timpano Plastik
104. 24.Tindakan Dekompresi Fasialis
105. 25.| Rekontruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2) I. THORAX
106. 1.| Explorasi Arteri J. UROLOGI
107. 1.| Adrenalektomi (Aabdominotorakal)
108. 2.| Augmentasi buli
109. 3.| Bladder Neck Rekonstruksi
110. 4.| Deroofing Kista Ginjal per laporoscopi
111. 3.| Diseksi kelenjar getah bening Inguinal
112. 6.| Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laporoskopi
113. 7.| Divertikulektomi Buli
114. 8.| Eksisi Chordae / Chordektomi
115. 9.| Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis
116. 10.| Eksisi plaque (Peyronie disease)
117. 11.| Ekstrofi buli rekonstruksi
118. 12.| Epispadia
119. 13.| Explorasi testis mikro surgery
120. 14.| Extended Pyelolithotomy
121. 15.| Hipospadia subkoronal
122. 16.| Horshesoe Kidney Koreksi
123. 17.| Insisi posterior urethral valve
124. 18.| Johanson II
125. 19.| Koreksi Priapismus
126. 20.| Laporoskopi Adrenalektomi
127. 21.| Limfadenektomi Ileoinguinal
128. 22.| Litholapaksi
129. 23.| Lithotripsi
130. 24.| Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
131. 25.| Nefrektomi Donor Transplant
132. 26.| Nefrektomi Partial
133. 27.| Nefrektomi Per Laparoskopi
134. 28.| Nefrektomi Radikal 29, | Nefro Ureterektomi Nefrostomi Per Kutan / Temporer
135. 31.| Nefrostomi Percutan
136. 32.| Neobladder
137. 33.| Operasi Ileal Condut (Bricker)
138. 34.| Operasi sistokel
139. 35.| Operasi trauma ginjal
140. 36.| Operasi urakhus / reseksi urakhus
141. 37.| Orkhidopeksi (UDT) 44
142. 7.Mandibulektomi
143. 8._| craniosynostosis Operasi fronto-orbital advancement pada 9 Rekonstruksi Telingan 10, | Repair fraktur penis
144. 11.| Repair tendon jari
145. 12.| Replantasi
146. 13.| Reposisi/fiksasi Fr. Orbita 14, | Reposisi / fiksasi Fr maksilla & mandibula
147. 15.| Reposisi / fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE) M. BEDAH Eksisi Hemangioma Besar ( Ukuran > 5cm) pada bayi Reseksi usus end to end anastomose Reseksi Gaster Splenektomi Open Prostatektomi Radikal mastektomi Laparatomi Peritonitis pada bayi/neonates Herniotomi Bilateral $0 190 |] ON | | | G0 [RO fe Reseksi Hepar N. GIGI DAN MULUT
148. 1.| Condilotomi mandibular
149. 2.| reposisi fraktur rahang simple Vil. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN SAKIT
150. 1.| Doppler 27,000 9,000 18,000 Pemasangan Infus
151. 2.| Umbilicalis Bayi (UVC) 90,000 30,000 60,000
152. 3.Begging Manual 90,000 30,000 60,000
153. 4.| CTG (Monitor BGA) 13,500 4,500 9,000
154. 5.| Nebulizer 67,500 22,500 45,000 Marsupialisasi /
155. 6.| Bartholini 450,000 150,000 300,000
156. 7.| Insisi Drainase 270,000 90,000 180,000 Curet/Manual
157. 8.| Placenta 630,000 210,000 420,000 Partus Penyulit /
158. 9.| Vacum / Gemelli 630,000 210,000 420,000 47
159. 12.| Endovenous Laser Treatment Endovenous Laser Treatment dengan multipel
160. 13.| flebektomi
161. 14.| Graf Vena membuat A Fistula
162. 15.| Grafting pada Arterial Insufisiensi
163. 16.| Karotis endarterektomi
164. 17.| Lumbal Simpatektomi bilateral
165. 18.| Lumbal Simpatektomi Unilateral
166. 19.| Operasi Aneurisma Aorta
167. 20.| Operasi Arteri Carotis
168. 21.| Operasi Arteri Renalis Stenosis
169. 22.| Operasi Shunting Femoralis
170. 23.| Operasi Shunting Poplitea / Tibialis
171. 24.| Operasi Shunting Splenorenal Operasi Vaskuler yang memerlukan tehnik Operasi
172. 25.| Khusus
173. 26.| Pasang akses port celsite Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT
174. 27.| Kronik atau CVI
175. 28.| Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV
176. 29.| fistula/ pseudoaneurisma)
177. 30.| Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic
178. 31.| Cristical Limb Ischemic
179. 32.| Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri ilika per
180. 33.| laparcomi
181. 34.| Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis
182. 35.| Simpatektomi
183. 36.| Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral
184. 37.| Skleroterapi dengan anestesi Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kalainan hematologi
185. 38.| lain
186. 39.| Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi Stripping varises 1 tungkai, debridement ligasi vena 40, | Perforantes / penyulit
187. 41.| Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi
188. 42.| Trombertomi dengan atau tanpa debridement L. PLASTIK
189. 1.| Alveolar Bone Graft
190. 2.| Cross Leg flap
191. 3.| Fraktur tulang wajah multipel atau segmental
192. 4.| Free Flap
193. 9.| Labioplasti Bilateral
194. 6.Lefort Advancement / Set back maksilektomy 46
195. 38.| Orkhidopeksi per laparoskopi
196. 39.| Penektomi total /amputasi penis
197. 40.| PER (primary endoscopic realignment)
198. 41.| Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL)
199. 42.| Pielokalikotomi
200. 43.| Pieloplasti Per Laparoskopi
201. 44.| Psoas Hitch/Boari flap
202. 45.| Punksi dan sklerosing kista ginjal
203. 46.| Pyelopasty 47, | Railroading ruptur uretra
204. 48.| Reimplantasi ureter Unilateral
205. 49.| Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi
206. 50.| Rekonstruksi Renovaskuler
207. 51.| Repair fistel enterovesika
208. 52.| Repair fistel vesikorektal
209. 53.| Repair fistel vesikovagina
210. 54.| Reseksi-anastomosis uretra
211. 55.| Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND)
212. 56.| Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi
213. 57.| Sistektomi per laparoskopi
214. 58.| Sistektomi Total /Radikal
215. 59.| Tailoring ureter
216. 60.| Transuretero-ureterostomi
217. 61.| Trans Urethral Resection (TUR) Prostat
218. 62.| Trans Urethral Resection (TUR) Tumor Buli-buli
219. 63.| Ureterokutaneostomi
220. 64.| Ureterolithotomi distal
221. 65.| Ureterouretostomi
222. 66.| Ureterorenoscopy (URS)
223. 67.| Uretroplasti hipospadia
224. 68.| Uretrotomi interna (Sachse)
225. 69.| Vasovasostomi K. VASKULER
226. 1.| AV Shunt cubiti 2, | AV Shunt dengan graft vena/ sintesis
227. 3.| AV Shunt radial (Brescia-Cimino)
228. 4.| AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen
229. 5.| Debridement AVM
230. 6.| Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik
231. 7.| Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi
232. 8.| vaskuler Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler
233. 9.| sederhana
234. 10.| Eksisi luas malformasi vaskuler Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma
235. 11.| vaskuler akut 45
236. 13.| Mastektomi Simpleks
237. 14.| Operasi Commando
238. 15.| Parotidektomi
239. 16.| Pembelahan Forequester
240. 17.| Rekonstruksi Mayor F. ORTHOPEDY
241. 1.| Amputasi Forequarter
242. 2.| Amputasi Hind Quarter Anterior dan Poterior Surgery in Deformity with Stabilization /
243. 3.| Instrumentation Anterior dan Poterior Surgery in Spinal Disease with
244. 4.| Stabilization / Instrumentation
245. 5.| Decompression Laminectomy + Stabilization
246. 6.| Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis
247. 7._| With Stabilization
248. 8.Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat
249. 9.| Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks
250. 10.| Koreksi Scoliosis
251. 11.| Koreksi Spondilitis
252. 12.| Microsurgery
253. 13.| Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang,
254. 14.| Pelvis)
255. 15.| Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral
256. 16.| Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral
257. 17.| Spinal Osteotomy Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward
258. 18.| Gaze kurang dari 3 m
259. 19.| Synovektomy G. SARAF
260. 1.| Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb /
261. 2.| Visceral block Complicated Functional Neuro Percuteneus Stereotaxy
262. 3.| kompleks Complicated Functional Neuro Percuteneus Stereotaxy
263. 4.| sederhana
264. 5.Dekompresi Syaraf
265. 6.| Dekompresi Syaraf tepi
266. 7.Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium
267. 8.| EMG/ Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM)
268. 9.| Koreksi Fraktur Impresif 42 10|PartusNormal495,000165,000330,000 11.|USG108,00036,00072,000 PerawatanKhusus 12.|Neonatus/Bayi 90,000306,00060,000 VOI.TARIFPELAYANAN PENUNJANGNONMEDIK 1.TarifAmbulance&MobilJenazah JASAJASA NO.|JENISPELAYANANTARIFRUMAHKET SAKIT PELAYANAN Penggunaanmobil Ambulance/Jenazah dalamKota, Mengantar(max.10Per 1.|Km)90,000 50,00040,000| Kali Mengantarjenazah darirumahdukake pekuburan(Max10Per 2.|Km)112,000 67,00075.000|Kali Mengantar/Menjemput Luar Kota(lebihDariPer 3.|10KM)7,000 4,0003,000|Km MobilJenazahKeluarPer 4.|kota4,500 2,9002,000|Km 2.TarifPemulasaran Jenazah JASA JASA NO.|JENISPELAYANANTARIFRUMAHPELAYANANKET SAKIT Perawatanjenazah 1.|Tanpa pengafanan90,000 30,00060,000 |Perkali Perawatan Jenazah 2.| denganpengafanan180,000 60,000120,000| Perkali Pengawetan Jenazah(diluar 3.|Obat/BHP)900,000 300,000600,000| Perkali Penggunaan Kamar Jenazah/ 4.|Penyimpanan45,000 15,00030,000 |Perhari 48
269. 3.Tarif Medico Legal JASA No. | JENIS PELAYANAN| TARIF | RUMAH JASA KET SAKIT PELAYANAN Visum et repertum
270. 1.| Luar / Obgyn 90,000 30,000 60,000 } Perkali Visum et repertumDalam
271. 2.| (autopsi) 900,000 300,000 600,000 | Perkali Visum Et Repertum
272. 3.| PsikiatrHCUm 220,500 73,500 147,000 | Perkali Tes Ketergantungan
273. 4.| Napza 76,000 25,600 50.400 | Perkali
274. 4.Tarif Konsultasi Gizi JASA JASA NO. | JENIS PELAYANAN | TARIF RUMAH KET SAKIT PELAYANAN
275. 1.| Konsultasi Gizi 11,000 3,800 7,200 | Perkali
276. 5.Tarif Pemeriksaan Kesehatan JASA JASA NO. | JENIS PELAYANAN | TARIF RUMAH SAKIT PELAYANAN Untuk melanjutkan
277. 1.| Pendidikan 13,500 4,500 9,000 Untuk berbadan
278. 2.| sehat 13,500 4,500 9,000
279. 3.| Untuk Bebas NAPSA 13,500 4,500 9,000 Untuk sedang
280. 4.| dirawat 13,500 4,500 9,000 5, | Untuk telah dirawat 13,500 4,500 9,000 Untuk Tidak Buta
281. 6.| Warna 13,500 4,500 9,000
282. 7.| Untuk Ibu Hamil 13,500 4,500 9,000 Untuk Pengujian
283. 8.| Kesehatan 13,500 4,500 9,000 Untuk Santunan
284. 9.| Jasa raharja 13,500 4,500 9,000
285. 10.| Untuk cuti Hamil 13,500 4,500 9,000 Untuk sakit /
286. 11.| Istirahat 13,500 4,500 9,000 Untuk pemeriksaan Kesehatan
287. 12.| CPNS/PNS 13,500 4,500 9,000 49 Untuk Berobat
288. 13.| Lanjut 13,500 4,500 9,000
289. 14.| Untuk Catat Tetap 13,500 4,500 9,000 Untuk selesai Berobat /
290. 15.| Keterangan Sakit 13,500 4,500 9,000 IX. TARIF PELAYANAN FARMASI JENIS PELAYANAN | Jaca RS pop tena n| HARGA JUAL Harga Jual Apotik (HJA) = HargaNettoApotek+30%10%20%|HNA+30% X. PELAYANAN DARAH - JASA JENIS JASA NO. PELAYANAN TARIF RUMAH PELAYANAN KET. SAKIT Per 1 | Tranfusi Darah 324,000 216,000 108,000 | kantong Pemeriksaan Cross Matching pra en, L2_|Tranfusi 40,000 24,000 16,000 Catatan : Pembagian jasa terdiri dari : - Jasa Medik / Pelayanan : 60 % - Jasa Sarana / BHP: 40% BUPATI TOJO UNA-UNA, \ MOHAMMAD LAHAY

Isi peraturan

Teks2PDFHirarki

Memuat teks peraturan…