a.s u r a t pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermeterai cukup;
b.s u r a t pernyataan memegang t e g u h d a n mengamalkan. Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, s e r t a mempertahankan d a n m e m e l i h a r a k e u t u h a n N e g a r a Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal I k a yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermeterai cukup;
c.f o t o copy ijasah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijasah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
d.f o t o copy Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
e.s u r a t pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermeterai cukup; 5
f.D i h a p u s ;
g.D i h a p u s ;
h.s u r a t pernyataan b a h w a t i d a k p e r n a h d i j a t u h i p i d a n a p e n j a r a berdasarkan putusan pengadilan negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermeterai cukup;
i.s u r a t pernyataan b a h w a t i d a k sedang d i c a b u t h a k pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan negeri yang mempunyai kekuatan hukum tetap yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermeterai cukup;
j.s u r a t keterangan berbadan s e h a t d a n b e b a s n a r k o t i k a , obat-obat terlarang dan zat adiktif lainnya dari dokter Rumah Sakit Umum Daerah;
k.s u r a t pernyataan tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermeterai cukup;
1.s u r a t keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian;
m.daftar riwayat hidup;
n.s u r a t izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS;
o.s u r a t cuti dari Bupati bagi kepala Desa;
p.s u r a t cuti dari Bupati bagi anggota BPD;
q.s u r a t cuti dari kepala Desa bagi perangkat Desa;
r.s u r a t izin dari pimpinan bagi pegawai BUMN/BUMD;
s.s u r a t pengunduran din dari pimpinan bagi anggota TNI/POLRI;
t.p a s foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar;
u.s u r a t pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa yang bersangkutan dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermeterai cukup;
v.s u r a t pernyataan t i d a k mengundurkan d i r i apabila telah ditetapkan menjadi calon yang berhak dipilih yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermeterai cukup;
w.s u r a t pernyataan tidak akan melakukan politik uang yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermeterai cukup;
x.s u r a t pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan kepala Desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermeterai cukup;
y.m e n y u s u n naskah visi dan misi serta program kerja yang dibuat oleh bakal calon kepala Desa; dan
z.S u r a t k e t e r a n g a n b e b a s t e m u a n d a r i I n s p e k t o r at D a e r a h a t a s penyelenggaraan pemerintahan Desa b a g i b a k a l c a l o n y a n g pernah menjabat Kepala Desa.
6.D i antara Pasal 5 2 d a n Pasal 5 3 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal 52A sehingga berbunyi sebagai berikut: