a.Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah Fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas dan Jaringannya; dan
b.Pelayanan Kesehatan Tingkat l,anjutan adalah Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa Rumah Sakit Umum Daerah. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 37 7 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 15 TAHUN 2017 TANGGAL 8 SEPIEMBER 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN I. TARIF PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 1 Pemeriksaan Kesehatan dan pengobatan No Jenis Kunjungan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelavanan Total Medis (Rp) Spesialis (Rp) Medis (Rp) Spesialis (Rp) 1 Kunjungan Baru Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.0O0,00 Rp40.000,00 Rp55.000,00 2 Kunjungan Lama Rp10.000,00 Rp25.000,00 Rpa0.000,00 Rp35.000,00 Rp50.000,00 3 Home Care Rp15.O00,00 Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp65.000,00 Rp9O.000,00 4 Konsultasi Gizi Rp10.00O,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 8 I I
2.Pemeriksaan Kesehatan Berbadan Sehat dan Visum
3.Tindakan Rawat Jalan a No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) i Untuk Keperluan Sekolah Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.0O0,00 2 Untuk Masyarakat Umum Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 ) .) Pegawai Negeri Sipil Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 TNr/POLRT Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 5 Pemeriksaan Calon Pengantin Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 6 Visum Orang Hidup Rp30.000,00 Rp50.000,O0 7 Pemeriksaan Luar Jenasah Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 No JenisPelayanan Jasa Sarana Jasa Pelavanan Total Baru (Rp) l,ama (Rp) Baru (Rp) Lama (Rp) Baru (Rp) Lama (Rp) 1 Pembersihan Luka/ Debridement a Ringan Rp12.500,00 Rp22.500,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 Rp30.000,00
b.Sedang Rp12.500,00 Rp10.000,00 Rp32.500,00 Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rpa0.000,00
c.Berat Rp12.500,00 Rp10.000,00 Rp37.500,00 Rp35.000,00 Rp50.000,00 Rp45.000,00 c Perawatan Post Operasi Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00 Tindakan Jahitan Luka
a.l- 4 Jahitan Rp15.000,0O Rp20.000,00 Rp35.000,00 9 4 Rp20.000,00 | Rp10.000,00 I
b.5-10 Jahitan Rp40.000,00 Rp65.000,00
c.1 1 Jahitan atau lebih Rp65.000,00 Rp100.000,00 4 Buka Jahitan Rp25.000,00 Rp35.000,00 5 Kumbah l,ambung Rp80.000,00 6 Sonde Lambung / Pasang NCT Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 7 Pasang Kateter Rp30.000,00 Rps0.000,00 Rp80.0O0,00 8 Aff Cateter Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 I Khitanan (sunat) Rp100.000,00 Rp150.000,00 10 Tindik Telinga Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 11 Insisi Abses Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 t2 Rp15.000,00 Rp35.000,00 13 Spooling mata/ telinga Rp15.O0O,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 t4 Ekstraksi Corpus Alienum Mata Rp15.000,00 15 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 16 Rp25.000,0O Rp40.00O,00 t7 Cross Insisi Rp10.000,00 Rp25.O00,00 18 Ekstraksi Cerumen Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 t9 Rp15.o00,00 Rp30.000,00 Rp45.00O,00 10 Rp25.000,00 | Rp35.000,00 I I npro.ooo,oo I I Rp30.000,00 | lnpso.ooo,oo I Rp50.000,00 ] Tampon Hidung Sementara lorro.ooo,oo I l*rrr.ooo,o, l*roo.ooo,oo I I I Ekstraksi Corpus Alienum L _ - _ I Hidung lRPls'ooo'oo I I Rpls.ooo,oo I I Ekstirpasi Clavus 20 Ekstirpasi Lipoma Rp15.000,00 Rp85.000,00 Rp 100.000,00 21 Pemeriksaan EKG Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp55.000,00 Pemeriksaan USG Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 23 Akupressure Rp10.000,00 Rp2s.000,00 Rp3s.000,00 24 Fisioterapi dengan alat Rps0.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 25 Pemasangan / Rawat Infus Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 26 Perawatan Luka Bakar < lSYo Rp15.000,00 Rp30.000,00 Rp45.000,00 18 0h- 300 Rp20.000,00 Rp60.000,00 >3Oo/o Rp20.000,00 27 Pemakaian Oksigen(tidak termasuk material) 1 skala/l0O 1 Rp25.000,00 Rp15.000.00 Rp40.000,00 28 Observasi pasien UGD Rp15.000,00 Rp35.000,00 Rp50.000,00 29 Pasang Spalk Rp30.000,00 Rp15.000,00 Rp45.000,00 30 IVA Test Rp20.000,00 Rp30.000.00 JI Cabut IUD/lmplant Rp25.000,00 Rp50.000,00 Rp75.000,00 32 Ekstraksi kuku Rp20.000,00 Rp3O.000,00 Rps0.000,00 JJ Injeksi Rp10.000,0O Rp10.000,00 Rp20.000,O0 11 I 22 Rp40.000,00 Rn50.000,00 | lRpTo.ooo,oo Rp10.000,00 I
4.Tindakan Poliklinik Gigi dan Mulut No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Baru (Rp) Lama (Rp) Baru (Rp) r"ama (Rp) Baru (Rp) Lama (Rp) I Rp20.000,00 Rp35.000,00 2 Pencabutan gigi dengan komplikasi elemen tetap tiap Rp15.000,00 Rp30.000,00 3 Pencabutan gigi sulung tiap elemen Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.0O0,00 4 Pencabutan gigi completed Rp75.O00,00 Rp175.000,00 Rp250.000,00 5 Tumpatan sementara tiap elemen Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 6 Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 7 Pulpotomi tiap kunjungan Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 8 Ginggivektomi tiap kuadran Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp150.O00,00 9 Pembersihan Tiap Kuadran Karang Gigi Rp20.000,00 Rp45.000,00 Rp65.000,00 10 Pembuatan Alat Orthodonti Fix tiap Rahang (Tidak Termasuk Material) Rp150.0O0,00 Rp250.000,00 L2 I I Pencabutan gigi tetap tiap [.p15.000,00 lelemen I lRe4s.ooo,oo Tumpatan tetap glass Lonomer tiap elemen l*oooo ooo,o] 11 Pembuatan Alat Orthodonti lrpasan tiap Rahang (Tidak Termasuk Material) Rp200.000,00 t2 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp2s.000,00 13 Alvelectomi tiap kuadran Rp50.00O,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 14 Protesa sebagian (acrilik)/ tidak termasuk
a.Gigi Pertama Rp30.000,00 Rp120.000,00 Rp150.O00,00
b.Penambahan Satu Gigi Rp30.000,00 Rp120.000,00 Rp150.000,00 15 Protesa Penuh termasuk material) (tidak Rp120.000,00 Rp850.000,00 Rp970.000,00 16 Kontrol Protesa Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 17 Irigasi saluran akar tiap elemen Rp15.0O0,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00 18 Protesa Sulit (Ocrylic) (Tidak termasuk material)
a.Gigi Pertama Rp85.000,00 Rp125.000,00
b.Penambahan satu gigi Rp25.000,00 Rp45.000,00 19 Tumpatan tetap tiap element komposit Light Cure Rp75.000,00 Rp125.000,00 Rp200.000,00 20 Kuretase Gingiva Rp25.000,00 Rp50.000,00 Rp75.000,00 2t Devitalisasi pulpa Rp30.000,00 Rp40.000,00 Trepanasi pulpa Rp45.000,00 Rp75.000,00 23 Insisi Abses Intra Oral Rp20.000,00 Rp300.000,0 13 nntOO.OOO,OOl I Control Orthodonti I Rp4O.OOO,O0 | Rp70.000.001 Rp10.000,00 Rp30.000,00 Rp35.000,00 Rp55.000,001 22 24 Hecting Intra Oral 1-3 Jahitan Rp25.000,00 Rp40.000,00 25 Topikal Aplikasi Flour Rp50.000,00 Rr150.O00,0Ol 26 Pit dan Fissure Sealant per elemen Rp2O.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,0 27 Kontrol pasca perawatan Rp15.000,00 Rp45.OOO,00l I 28 Protesa Sebagian tidak termasuk satu elemen (akrilik) material Rp60.000,00 Rp140.00O,00 Rp200.000,00 Rp65.000,0
5.Tarif Rawat Inap Puskesmas No Jenis Pelayanan JasaSarana JasaPelayanan Total Baru (Rp) Lama (Rp) Baru (Rp) Lama (Rp) Baru (Rp) Lama (Rp) 1 Medical Record Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 2 Akomodasi Perhari Rp50.000,00 Rp50.000,00 a J Konsul dokter Umum Rp30.000,00 Rp30.000,00 4 Visite Per Kunjungan Rp30.000,00 Rp30.000,00 5 Pemasangan / Rawat Infus Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp4O.000,00 6 Kuretage Rp100.000,00 Rp150.000,00 7 Manuel Plasenta Rp75.000,00 Rp1s0.000,O0 Rp225.000,00 B Episiotomy Rp20.000,00 Rp60.000,00 RpS0.000,00 74 Rp100.000,00 | I Rp30.000,000 Rp250.000,00 9 Tampon Vagina Rp40.000 ,00 Rp70.000,00 10 Klisma Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 11 Makan pasien: 3x makan per hari Rp100.000,00 Rp100.000,00 12 Pemakaian Oksigen(tidak termasuk material) 1 skala/100 I Rp25.000,00 Rp15.000.00 Rp40.000,0C 13 Perawatan IbuMelahirkan/hari Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp50.000,00 t4 Perawatan bayi/hari (dalam gedung) Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp50.000,00 15 Perawatan untuk l}:.an umum Rp25.000,00 Rp50.000,00 16 Injeksi Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 17 Konsultasi Gizi Rp10.000,00 Rp30.000,00 18 Sonde Lambung/ Pasang NGT Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 19 Aff NGT Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 20 Pasang Kateter Rp30.000,00 RpS0.000,00 Rp80.000,00 21 Aff Cateter/Aff NGT Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 22 Perawatan Luka Bakar < 18o/o Rp1s.000,00 Rp30.000,00 Rpa5.000,00 15 l*r.o.ooo,oo nnzs ooo,o] Rn20.000,00 | I I I 18 o/o- 3OYo Rp20.000,00 Rp40.000,0O Rp6O.OOO,Ool >3O"/o Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp70.000,001 23 Insisi Abses Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rr35.OO0,0Ol 24 Pemeriksaan EKG Rp2s.000,00 Rp30.000,00 Rp55.OOO,0Ol
6.Laboratorium No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) 1 Hemoglobin (Hb) Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 2 Hematokrit Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00 3 Laju Endapan Darah (LED/BBS) Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00 4 Hitung Eritrosit (HE) Rp20.000,00 Rp15.000,00 Rp35.000,00 5 Rp20.000,00 Rp15.000,00 Rp35.000,00 6 Hitung Trombosit Rp20.000,00 Rp15.000,00 Rp35.000,00 7 Hitung Jenis Leukosit Rp25.000,00 Rp15.000,00 Rp40.000,00 8 DDR (malaria) Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00 9 Waktu Bekuan Rp10.000,00 Rp30.000,00 10 Waktu Perdarahan Rp10.000,00 Rp30.000,00 11 Urine Sedimen Rp10.000,00 'Rp25.000,00 Protein Urine Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 16 I Hitung Leukosit Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp15.000,00 | t2 13 Reduksi Urine Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 14 Bilirubin Urine RP25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 15 Rp20.000,O0 Rp15.000,00 Rp35.000,00 16 PH Urine Rp1s.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 I7 Berat Jenis Urine Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 18 Ketone Urine Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 l9 Faeces Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00 20 Sputum Rp25.000,00 Rp35.000,00 2L Golongan darah Rp10.000,00 Rp25.000,00 22 Re? Serum/ Skin Smear Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00 23 Widal Test Rp25.000,00 Rp20.000,00 24 Pregnancy Test Rp10.000,O0 Rp15.000,00 25 Gula Darah (GDS) Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 26 Hbs Ag Rp35.000,O0 Rp25.000,00 Rp60.000,00 27 Hbs Ab Rp35.000,00 Rp25.000,00 Rp60.000,00 28 Uric Acid Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 29 .Jamur Rp10.000,00 Rp25.000,00 30 Cholesterol Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 31 HIV/AIDS Rp30.000,00 Rp10.000,00 Rp40.000,00 32 IVA Rp10.000,00 Rp30.000,00 Rp40.000,00 L7 I Urobilin Urine I Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp45.000,00 Rp25.000,00 I I I Rp15.000,00 I
7.Penelitian, Praktek Lapangan dan Kaji Banding II. TARIF PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. TARIF RAWAT JALAN
1.Tarif Pelayanan Poliklinik
2.Tarif Pemeriksaan Kesehatan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) Penelitian per orang Rp25.000,00 Rp50.000,00 Rp7s.000,00 c Peserta Praktek per orang Rp2s.000,OO Rp50.000,00 Rp75.000,00 J Peserta Kaji Banding per orang Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 No Poliklinik Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Umum/ Dokter Gigi Rp10.000,00 Rp1s.000,00 Rp25.000,00 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp15.000,00 Rp25.o00,00 Rp40.000,00 3 Konsultasi Antar Poliklinik Rp25.000,00 Rp25.000,00 No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (np) Total (Rp) 1 Anak Sekolah/Siswa/ Mahasiswa Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 18 I I 1 I 2 Rp10.000,00 Rp2O.000,00 a J Visum Et Repertum :
a.Visum Korban Hidup Rp20.000,00 Rp50.000,00
b.Visum Kejahatan Seksual Rps0.000,00 Rp80.000,00
c.Visum Luar Mayat Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 Rp10.000,00 Keterangan : - Visum Et Repertum dibuat hanya atas permintaan pihak yang berwenang - Pemeriksaan Kesehatan secara menyeluruh (general check up) termasuk pemeriksaan kesehatan CPNS disesuaikan dengan tarif per jenis pemeriksaan. B. TARIF TINDAKAN MEDIK
1.Tarif Tindakan Poliklinik Kebidanan dan Kandungan No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) fro,.r 1np1 1 Vagina Toilet Jenis Tindakan Rp20.000,00 np2z.oooool Rp47.000,00 .) Vagina Toucher Rp15.000,00 Rp15.000 ,0Ol Rp30.000,00 J Biopsi / Papsrner Rp40.000,00 Rp60.000,001 Rp100.000,00 4 Pernasangan lUD / Irnplant Rp15.000,00 Rp25.OO0,OOl Rp40.000,00 5 Pencabrrta-n IUD ,/ lrrrplant Rp25.000,00 Rp25.000 ,OOl Rp50.000,00 6 Suntik KB Rp10.000,00 Rp10.000,0 ol Rp20.000,00 7 Pernasangan / T-epas Pessariurn Rp20.000,00 Rp30.000,0ol Rp50.000,00 19 PNS/TNI/POLRI/Karyawan/Pensiunan I Rp30.000,00 I Rp30.000,00 I 8 Pasang/ Cabut Tampon Rp16.000,00 Rp24.000,00 Rp40.000,00 9 Kuldosintesis Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 10 Hidrotubasi Rp100.000,00 Rp150.000,00 Rp250.000,00 11 Perawatan erosi portio Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 12 Perawatan luka post operasi RP20.000.00 Rp25.00O,00 Rp45.000,O0 13 Pasa"ng ba-tang la-rninaria./pa-sa-ng balon karet Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 74 Jahit Perirteurn / l,abia: 15 -Tingkat I dan II Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 16 -Tingkat III dan IV Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 t7 Jahit Portio Rp4O.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 18 Manual Plasenta- Rp100.000,00 Rp150.000,00 Rp250.000,00 19 Pernasangan infus Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 20 Pernasangan kateter Rp30.000,00 Rps0.000,00 Rp80.000,00 27 Aff kateter Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 22 Spulling Kateter Rp10.O00,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 23 Pernasangan 02 / pasien Rp15.000,00 Rp15.000,00
2.Tarif Tindakan Poliklinik Gigi dan Mulut No Jenis Tinda-kan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) FotJ tnpt 1 Pencabutan Gigi Tiap Elernen Rp15.000,00 npio.ooo,ool Rp35.000,00 20 2 Pencabutan Slgi srtsll dengar toreikal anastesi Rp20.000,00 Rp35.000,00 3 Perr cablt tan gigi dengan kornplikasi: -Ringan RP30.000,00 Rp50.000,00 -Sedang Rpa2.000,00 Rp70.000,00 -Berat (gigi terbenarn) Rp60.000,00 Rp100.000,00 4 Tarnbalan Gigi : -tarnbalan sementa.ra / perawatan Rp30.000,00 Rp50.000,00 5 Endodontik perkunjungan -tarnbalan arnalgan sirnpel Rp3O.000,00 Rp50.000,00 -tarnbalan arnalgan sulit Rp3o.000,00 Rp50.000,00 -tarnbalan silikat Rp30.000,00 Rp50.000,00 -tarnbalan cornposite simpel Rp30.000,00 Rp50.000,00 -tarnbalan cornposite sulit Rp35.000,00 Rp60.000,00 6 Exterpasi I(ista Eksisi Tiap Elernen Rp60.000,00 Rp100.000,0O 7 Pulpektorni Rp45.000,00 Rp75.000,00 a Ginggipektomi Tiap Kuadran Rp50.0O0,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 9 Alveolektomi Tiap Daerah Rp50.0O0,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 10 Insisi Abses Rp35.000,00 Rp55.000,00 11 Splinting (perawatan patah tulang) Rp30.000,00 Rp50.000,0O Rnls.o0o,00l Rp20.OOO,OOl Rp28.OOO,OOl Rpa0.000.001 Rp2O.OOO,OOl Rp20.0OO,OOl Rp2O.0OO,OOl Rp20.O0O,OOl Rp2O.OOO,OOl Rp25.0OO,0Ol Rpao.OO0,O0l Rp30.OOO,O0l Rp20.0OO,0Ol nnZO.OOO,OOl 2L t2 Pernbuatan Gigi Palsu -Gigi I npso.ooo-@ Rp100.000,00 Rp150.000,00 -Gigi II Rp+0.O0O,OOl Rp60.000,00 Rp100.000,00 -Gigi Tiru an Rahang Bawatr atau Ratrang Atas Penuh Rp400.000,0.l Rp600.000,00 Rp 1.000.000,00 13 Punksi Sinus Maksilaris Rp30.00o.ool Rp60.000,00 Rp90.000,00 l4 Scalling RA sa-j a. a-tau RB s4ia Rp4o ooo-oT Rp120.000,00 15 Scalling RAdan RB Rp+O.0OO,OOl Rp80.000,00 Rp120.000,00 t6 Scalling tiap kuadran Rp2O.OO0,O0l Rp45.000,00 Rp65.000,00 t7 Arnputasi penetrasiakar tiap Rpao.oo0,0ol Rp60.000,00 Rp100.000,00 1a Trepa-nasi / Eksisi Polip Rp10.00o,0ol Rp20.000,00 RP30.000,00 t9 Jacket / Full Crown Rp6O.OO0,00l Rp90.000,00 Rp150.000,00 RerS-000,001 Rp65.000,00
3.Tarif Tindakan Poliklinik Bedah No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) 1 Rawat Lr-rka Rp20.000,00 Rp30.000,00 RpS0.000,00 2 Ganti verban: Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00
b.Luka sedang (5- lOcm) Rp13.200,00 Rp16.800,00 Rp30.000,00
c.Luka besar (> lOcrn) Rp22.4O0,00 Rp17.6O0,00 Rp40.000,00 22 Rp8O.OOO,0Ol 20 lHeacting lr.ka RpaO.OOO,OOl a.Luka kecil (<Scm) .) Buka Ja-Lrita-n a.<3 jahitan Rp6.00O,O0l Rp15.000,00 b.3-6 jahitan Rp8.OOO,OOl Rp20.000,00
c.>6 jahitan Rp1O.OO0,OOl Rp25.000,00 4 Pernasangan kateter Rp30.0OO,0Ol Rp80.000,00 5 Aff kateter RplO.OO0,OOl Rp15.000,00 Rp25.000,00 6 Spulling Kateter ipro.ooo,ool Rp25.000,00 7 Sirkumsisi Rp9O.OO0,0Ol Rp180.000,00 Rp25.0OO,0Ol Rp2s.000,00 Rp50.000,00 9 Injeksi keloid RplO.00O,OOl Rp15.000,00 Rp25.000,00 10 Rectal Toucher Rp10.0OO,OOl Rp2s.000,00 npio.oooo-l Rp50.000,00
4.Tarif Tindakan Poliklinik Penvakit Dalam No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) 1 Pleura] Punksi Rp30.0O0,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 Ascites Punksi Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 EKG Rp40.000,00 Rp40.000,00 RpS0.000,00 4 Lurnbal Punksi Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 23 Rp9.0OO,0Ol Rp12.OOO,OOl Rp 15.000,001 Rps0.OOO,OOl Rp 15.O0O,OOl Rpeo.00o,o0l a lfinait Daun Telinga Rp15.OOO,OOl 11 lBooginasi Rp30.0OO,O0l 2 3
5.Tarif Tindakan Poliklinik Penvakit Anak
6.Tarif Tindakan Poliklinik THT No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Total (Rp) 1 Pleural Punksi Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 2 EKG Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00 3 Lurnbal Punksi Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 4 Resusitasi Ba5ri Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00 5 Konsultasi I-al<tasi Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 6 Rurnple Lide Rp10.000,00 Rp15.000,000 Rp25.000,00 No Jenis Tindakan JASA SARANA JASAPELAYANAN Total (Rp)Tindakan Medik (Rp) Tindakan Anastesi a.. TELINGA 1 Tarnpon telinga / tarnpon br-rrowi Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 2 Spoling telinga / irigasi telinga Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 3 Extra-ksi cerurrlen obtara"ns Rp19.600,00 Rp9.200,00 Rp6.200,00 Rp35.000,00 4 Extraksi corpLrs a-lienr,rrn Rp22.a00,00 Rp10.600,00 Rp7.000,0O Rp40.000,00 5 Kaustik jaringan granulasi Rp19.600,00 Rp9.200,00 Rp6.200,00 Rp35.000,00 24 Jasa Pelayanan(Rp) 6 Insisi abses liang telinga Rp22.400,00 Rp10.500,00 Rp7.000,00 Rp40.000,00 7 Toilet telinga+zalf Rp12.350,00 Rp9.650,00 Rp22.000,00 a Parasintesis / rniringotomi Rp28.000,00 Rp13.200,00 Rp8.800,00 Rp50.000,00 9 Exterpasi granulorna liang telinga Rp22.400,00 Rp10.600,00 Rp7.100,00 Rp40.000,00 Kateterisasi trlba eustactius Rp19.600,00 Rp15.400,00 Rp35.000,00 11 Toilet telinga Rp1 1.200,00 RpS.800,00 Rp20.000,00
b.HIDUNG Tarnpon hidung sernentara Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 Tarnpon boorzalf / tarnpon teta-p Rp36.400,00 Rp17.100,00 Rp 1 1 .500,00 Rp65.000,00 Spoling sim:s rnaxilaris Rp39.200,00 Rp18.500,00 Rp12.300,00 Rp70.000,00 Extraksi corpus alienurn hidung Rp28.000,00 Rp13.200,00 Rp8.800,00 Rp50.000,00 5 Insis abses septurrr nasi Rp36.400,00 Rp17. 100,00 Rp1 1.500,00 Rp65.000,00
c.TENGGOROKAN 1 Kaustik jaringan granulasi Rp19.600,00 Rp9.200,00 Rp6.200,00 Rp35.000,00 2 Extraksi corpus alienum enggorok (ketulanga.n) Rp36.400,00 Rp17.10O,00 Rp11.500,00 Rp65.000,00 3 Aspirasi abses perinatologi / insisi Rp44.800,00 Rp21.200,00 Rp14.000,00 Rp80.000,00 4 Explorasi tenggorok Rp25.000,00
d.LARING 1 Explorasi laring Rp3s.000,00 2 Biopsi Rp56.O00,00 Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp100.000,00 3 Ganti verban Rp25.000,00 25 Rp10.000,001 Rp1s.000,001 Rpl s.000,00l Rp20.000,001 Rp10.O00,001 Rp1s.00o,00l 10 Ir El E 4 Aff hecting Rp l0.oo0,ool Rp 15.00o,00 Rp25.000,00 C. TARIF DAN TINDAKAN MEDIK TERAPI PADA UNIT GAWAT DARURAT
1.Tarif Pemeriksaan Gawat Darurat No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan(Rp) Total (Rp) 1 Pemeriksaan dokter umum RpS.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 2 Konsultasi dokter spesialis Rp35.000,00 Rp35.000,00 3 Konsultasi dokter gigi Rp20.000,00 Rp20.000,00 4 One Day Care Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 - One Day Care : tarif pelayanan kepada pasien yang dirawat setelah 6 jam dan kurang dari 24 jam
2.Tarif Tindakan Medik dan Terapi No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) 1 Kompres Luka
a.Luka tanpa diverban Rp10.00O,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
b.Luka dengan diverban per pasien Rp20.000,O0 Rp30.000,00 Rp50.000,00 2 Jahit Luka a < 2 cm (ringan) Rp15.000,00 Rp35.000,00 26 np2o.OOO,OO I
b.2-5 cm (sedang) Rp25.000,00 Rp40.000,00 Rp65.000,00 c.> 5 cm (berat) Rp35.000,00 Rp65.000,00 Rp100.000,00 Buka Jahitan a < 3 jahitan Rp9.000,00 Rp15.000,00
b.3-6 jahitan Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00
c.> 6 jahitan Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 4 Ganti Verban a Luka Kecil (<5 cm) Rp 8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00
b.Luka sedang (5-10 cm) Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00
c.Luka besar (>10 cm) Rp16.000,00 Rp24.000,00 Rp40.000,00 5 Perau'atan Luka Bakar
a.Luka bakar s/d > 30 Yo Rp40.000,00 Rp60.000,00
b.Luka bakar > 3O 7o Rp50.000,00 Rp70.000,00 6 Rp2a.000,00 Rp40.000,00 7 Fiksasi eksterna (spatk) per anggota badan Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 B Ekstraksi (cabut) kuku per jari Rp36.000,00 9 Cross insisi luka Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 10 Insisi abses / punksi abses Rp16.000,00 Rp40.000,00 11 Sirkumsisi (Khitan) Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 I 3 Rp6.000,00 I I I Rp20.000,00 I npzo.ooo,oo Cuci luka (nekrotomi, gigitan binatang, d11) | npfO.OOO,OO Rp24.000,00 I Rp60.000,00 I Rp24.000,00 t2 Ekstraksi corpus alineum 13 Spooling telinga / hidung / mata Rp15.000,00 Rp25.000,00 14 Tampon epistaksis massif Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 15 Pemasangan/Rawat infus Rp 20.000,00 Rp20.000,00 Rp40,000,00 16 Pemasangan kateter Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 17 Pemasangan kateter dengan alat (mandrain) Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,0o 18 Aff kateter Rp15.000,00 Rp25.000,00 19 Kumbah (cuci) lambung pada keracunan Rp80.000,00 20 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP) Rp75.000,00 2t Punksi blass Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 22 Pemasangan NGT / pasien Rp50.000,00 Rp80.000,00 23 Reposisi tulang sendi / temporo mandibular oint Rp60.000,00 Rp100.000,00 24 Pemasangan Endo Tracheal Tube (ETT) Rp40.000,00 Rp60.000,00 25 Tindakan suction (alat hisap) / pasien Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 26 Pemasangan gips Rpa0.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,0o 27 Buka gips Rp75.000,00 28 Pemakaian DC Syock Rp30.000,00 Rps0.000,00 Rp80.000,00 29 Pemasangan Sonde Rp30.000,00 Rp80.000,00 28 Rp16.000,00] npz+.000,001 np+o.ooo,oo I RplO.oOO,OO I Rp30.000,00 | np50.000,00 Rp3O.000,00 Rp4O.000,00 Rp100.000,00 Rp30.000,o0 | Rpas.OOO,Oo Rp40.000,00 Rp3O.000,00 Rp45.000,00 I Rp50.000,o0 30 Spulling Kateter Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 31 Pemasangan Nebulizer / pasien Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 32 Pemasangan alat monitor / pasien Rp15.000,O0 Rp40.000,00 aa Pemasangan 02 / pasien Rp15.000,00 Rp15.000,00 34 Pemeriksaan EKG / pasien Rp40.00O,00 Rp40.000,00 Rp80.O00,00 35 Rectal Toucher Rp40.000,00 Rp80.000,00 36 CVP ( central vena pressure) Rp40.000,00 Rp60.000,00 37 Rpa30.000,00 38 Resusitasi Cairan Rp5.000,00 Rp20.000,00 D. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
1.Tarif Ruang Rawat Inap Kelas Perawatan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan(Rp) Total (Rp) 1 Kelas III Rp150.000,00 Rp200.000,00 2 Untuk Pasien yang membayar selisih Rp40 % Rp60 % Rp100 % 3 Untuk Pasien yang rawat bersama di tambah 60 o/o dari Jasa Pelayanan per dokter Keterangan: - Biaya Kartu Catatan Medical Record penderita sebesar Rp. 10.000,00 - Penggunaan tabung oksigen per jam Rp. 20.000,- 29 Rp100.000,00 Rp25.000,00 I Rpa0.000,00 Pemberian sitostatika / Kemotherapi per siklus I nprZZ.OOO,OO I RpZSS.OOO,OO I I Rp15.000,00 Nol Rp50.000,00
2.Tanf Ruang Rawat Inap Khusus
3.Tarif Konsul Dokter Ahli Atau Konsul Antara Bagian Berdasarkan Kelas Perawatan No Kelas Perawatan Jasa Sarana (Rp) Tota.l (Rp) 1 Kelas III Rp25.000,00 Rp25.000,00 Keterangan : - Tarif konsultasi dokter umum/dokter gigi sebesar 50% dari tarif konsul dokter spesialis untuk setiap ruang perawatan.
4.Tarif Tindakan Medik dan Terapi di Ruang Rawat Inap No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan(Rp) Total (Rp) Pemasangan NGT/ pasien Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 2 Ganti vertran
a.Luka kecil (<5cm) Rp8.00O,00 Rp12.000,0o Rp20.000,00
b.Luka sedang (5-1Ocm) Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 No Ruang Perawatan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan(Rp) Total (Rp) 1 ICU Rp140.000,00 Rp210.000,00 Rp350.000,00 2 INCUBATOR Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp40 % Rp60 % Rp100 % 4 Untuk Pasien yang rawat bersama di tambah 60 o/o dari Jasa Pelayanan per dokter 30 Rp150.000,00 Jasa Pelayanan(Rp) 1 S I Untut Pasien yang membayar selisih C Lr.rka besar (> l Ocrn) Rp16.000,00 Rp24.000,00 Rp40.000,00 3 Perawatan hl ka bakar
a.Ltrka bakar s / d3Oo/o Rp20.000,00 Rp40.000,00 Rp60.000,00
b.Luka bakar >3O7o Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp70.000,00 Pernasangan kateter Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 6 Pernasangan / Rawat infus Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Spulling Kateter Rp15.0O0,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 Tindakan suction (alat hisap) / }:,an Rp20.000,00 Rp20.0O0,00 Rp40.000,00 Punksi Pleura- Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 Punksi Blass Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 Rp40.OO0,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 13 Pernakaian DC Syock Rp30.000,00 Rp50.0O0,00 Rp80.000,00 Nebulizer Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 Penggunaan Alat Monitor Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 t6 Pernasangan 02 Rp15.0O0,00 Rp15.000,00 Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00 CVP (Central Vena Pressure) Rp40.O00,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 t9 Resusitasi Cairan Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 berian sitostatika / Kemotherapi per siklus Rp172.000,00 Rp258.000,00 Rp43O.000,00 37 s laff kateter 11 lPernasangan Endo Tracheal Tube (ETT) 12 lResusitasi Kardio pulrnonar (RKP) l4 17 lPerneriksaan EKG t- 4 ls ls 110 [1 lrs F" F,
5.Tarif Perawatan Bayi Baru Lahir
6.Tarif Tindakan Resusitasi Bavi 7 . "farif Tindakan Medik Operasi Terencana (Elektif) Keterangan : Khusus untuk tindakan Sectio :
a.Tarif diatas ditambah 15 7o dari Jasa Operator apabila dihadiri oleh Dokter Spesialis Anak
b.Tarif diatas ditambah lO o/o dari Jasa Operator apabila dihadiri oleh Dokter Umum No Jenis Perawatan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan(Rp) Total (Rp) 1 Perawatan Bayi Fisiologis (rawat gabung) Sama dengan perawatan ibu 2 Perawatan Bayi Patologis RpS0.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan(Rp) Total (Rp) 1 Resusitasi bayi patologis Rp60.000,00 Rp150.000,00 2 Pasang Sonde Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 a Intake per sonde/hari Rp20.000,00 Rp30.000,00 No Jenis Operasi Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) Operator (Rp) Anastesi (Rp) Kelompok I (Ringan) Rp700.00O,00 Rp7B7.5O0,O0 Rp262.500,00 Rp1.750.000,00 2 Kelompok II (Sedang) Rp1.00.000,00 Rp375.000,00 Rp2.500.000,00 Jasa Sarana (Rp) Rp90.000,00 RpS0.000,00 I Rp1.125.000,00 32
c.Tarif diatas ditambah 5 %o dari Jasa Operator apabila dihadiri oleh Bidan
8.Tarif Tindakan Operasi CITO (Tidak Berencana) Jasa pelayanan dan Jasa Anastesi Tambahan 35 7o dari Tindakan Medik Operasi Terencana (Elektif) Keterangan : Jasa Sarana sama dengan Jasa Sarana pada tindakan medic Operasi Terencana (Elektif)
9.Pelayanan Bedah Sehari (One Day Care) E. TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
1.Pemeriksaan Laboratorium Klinik No Jenis Operasi Jasa Pelayanan(Rp) Total (Rp) Operator (Rp) Anastesi (Rp) 1 Ringan RpS16.000,00 Rp580.s00,00 Rp193.500,00 Rp1.290.000,00 2 Sedang Rp821.250,00 Rp273.7s0,00 Rp1.825.000,00 No Jenis Pemeriksaan Jasa Pelayanan(Rp) Total (Rp) 1 Hematologi Rutin Autornatik Rp24.000,O0 Rp16.000,00 Rp40.000,00 2 Hemoglobin Manual Rp20.000,00 3 Lekosit Manual Rp1O.000,00 Rp20.000,00 33 Jasa Sarana (Rp) Rp730.000,00 Jasa Sarana (Rp) Rp1O.OOO,O0I Rp10.00o,Ool Rp10.OO0,OOl 4 T?ornbosit Manrlal Rp30.000,00 5 Hernatokrit Manual Rp20.000,00 Rp30.000,00 6 Eritrosit Manual Rp30.000,00 7 Hitung Jenis Lekosit Rp10.000,00 Rp30.000,00 8 LED Rp30.000,00 I Retikrrlosit Rp30.O00,00 10 Fe (Besi) Rp30.00,00 Rp50.000,00 11 TIBC Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00 t2 Haprlsan Dara.h Tepi Rp20.000,00 Rp50.000,00 13 BMP dan Evaluasi Rp40.000,00 Rp100.000,00 l4 Waktu Bekua-n Rp10.000,00 Rp20.000,00 15 Waktu Pendarahan Rp10.000,00 Rp2o.000,00 Rp120.000,00 t7 Rp120.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 I9 Golongan darah ABO Rp20.000,00 20 Golongan Daratr Rhesus Rp10.000,00 Rp20.000,00 2l Retraksi Bekuan Rp10.000,00 Rp20.000,00 22 Coornb Test Rp10.000,00 Rp30.000,00 23 Resistensi Osmotik Rp30.000,00 24 Urine Rutin Rp20.OO0,O0 Rp30.000,00 25 Sedirnen urine Rp10.000,00 Rp25.000,00 34 Rp20.000,001 Rp10.000,001 Rp1O.0oO,O0l Rp2O.0OO,O0l RplO.OOO,Ool Rp20.OOO,O0l Rp2O.00O,00l Rp10.000,001 Rp20.O0O,OOl Rpl0.OOO,OOl Rp2O.0OO,OOl Rp3O.O0o,OOl Rp60.000,001 Rp10.O0O,OOl Rp1O.O0O,OOl 16 lWaktu Prothrombin (PT) Rp72.O0O,O0I Rpa8.OOO,OOl lerrr Rp 72.000,001 np+s.ooo,ool 1a lThrornbine Tirne (TT) Rp72.OOO,OOl RplO.OOO,OOl RplO.O00,Ool Rp10.O00,0Ol RplO.OOO,OOl Rp20.O00,0Ol Rp2O.OOO,OOl RplO.OoO,OOl Rp1O.0OO,0Ol Rp15.0OO,OOl 26 Protein Urine Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 28 Urine Kehamilan Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 29 Test Narkoba (1 test) Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 31 Test Narkoba (3 test) Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00 32 Test Narkoba (5 test) Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00 KIMIADARAH 1 Gh.rkosa Da-rah Sewaktu (strip) Rp15.000,00 Rp10.o00,00 Rp25.000,00 2 Glukosa Darah Puasa Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 3 Glr.rkosa Daralr 2jatn PP Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 4 Glukosa Tolenransi Test Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 5 lJreurn Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,O0 6 Kretinin Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 7 Kreatinin Clirens Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 a Bilirubin Direk Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 9 Bilirubin Total Rp15.000,O0 Rp10.000,00 Rp25.000,00 10 Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 11 SGPI Rp15.O00,00 Rp10.O00,00 Rp25.000,00 t2 Alkali P6s1s1r=. Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp2s.000,00 13 Protein Total Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 t4 Globulin Rp15.000,00 Rp1O.000,00 Rp25.000,00 15 Albumin Rp15.000,O0 Rp10.000,00 Rp25.000,00 35 27 lReduksi Urine lscor t6 Garnrna GT Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 t7 Kolesterol Total Rp25.000,00 1B Kolesterol HDL Rp35.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 20 Trigliserida Rp14.000,00 Rp35.000,00 2l Rp10.000,00 Rp25.000,00 22 Kalsium Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 23 Elektrolit Rp90.000,00 Rp150.000,00 24 Rp130.000,00 25 VDRL Rp10.000,00 Rp25.000,00 26 Sputum BTA Rp8.000,00 Rp2O.000,00 Rp32.000,00 RpSO.000,00 28 HBSAg Rp24.000,00 Rp40.000,00 29 CPK Rp48.000,00 Rp80.00,00 30 WR. Kharr Rp16.000,00 Rp40.000,00 31 DDR Malaria Rp10.000,00 Rp25.000,00
2.Pemeriksaan Radiologi
a.Pemeriksaan Sederhana No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) asa Pelayanan (Rp) t, otal (Rp) L Cranium(kepala) Rp33.OO0, np-7.ooo,ool Rp60.000,00 36 Rp1s.o0o,ool Rp1o.ooo,o0l Rp21.ooo,ool Rp1a.ooo,ool 19 lKolesterol LDL Rp3O.OO0,0Ol Rp21.OOO,0Ol lAsarn Urat Rpl5.OOO,OOl Rp60.OOO,O0l lwidal Rp78.O0O,OOl Rps2.O0O,OOI Rp15.OOO,O0l Rpl2.OOO,OOl 27 ILDH Rpa8.OOO,0Ol Rp16.0OO,ool Rp32.OOO,OOl Rp2a.OOO,OOl Rp15.OOO,O0l 2 Servical Rp33.000,00 Rp27.000,00 Rp60.000,00 3 Thoracal Rp33.000,00 Rp27.000,00 Rp60.000,00 4 Lurnbal Rp60.000,00 5 Abdomen/BNO Rp33.000,00 Rp27.000,00 Rp60.000,00 6 Pelvis Rp33.000,00 Rp27.000,00 Rp60.000,00 7 Sacrurn Rp33.000,00 Rp27.000,00 Rp60.000,00 a Hip Joint (Sendi Paha) Rp27.000,00 Rp60.000,00 9 Thora>< Rp60.000,00 10 Clavicula Rp30.2s0,00 Rp24.750,00 Rp55.000,00 Rp30.250,00 Rp24.750,00 Rp55.000,00 l2 Shoulder Joint (Sendi Bahu) Rp30.250,00 Rp24.750,00 Rp55.000,00 13 Hurnertts Rp30.250,00 Rp24.750,00 Rp55.000,00 t4 Elbow Joint (Sendi Siku) Rp55.000,00 15 Ante brachi Rp30.250,00 Rp24.750,00 Rp55.000,00 t6 Wrist Joint Rp30.250,00 Rp24.750,00 Rp55.000,00 l7 Manus Rp30.250,00 Rp24.750,00 Rp55.000,00 Rp55.000,00 19 Knee Joint (Sendi Lr.rtut) Rp30.2s0,00 Rp24.750,00 Rp55.000,00 Rp3O.250,00 Rp24.750,00 Rp55.000,0O 2t Ankle Joint Rp24.750,00 Rp55.000,00 22 Pedis Rp30.250,00 Rp24.750,00 Rp55.000,00 23 Dental Rp30.250,00 Rp24.750,00 Rp55.000,00 Rp33.000,00 Rp27.000,00 Rp60.000,00 Rp27.000,00 Rp60.000,00 37 Rp33.000,001 Rp27.000,001 Rp33.000,001 Rp33.000,001 Rp27.ooo.0ol 11 lScapula Rp30.250,001 Rp2a.750,O0l 18lFernur Rp30.2s0,001 Rp2a.750,001 20 lCruris Rp3O.250,O0l 24 lMandibula. 25 lMastoid Rp33.000,001 26 Thoraco lurnbal Rp33.000,001 Rp27.000,001 Rp60.000,00 27 Lurnbo sakral Rp33^OOO^OOr npiZ.OOO,OOl Rp60.000,00 2A Sinus Para nasal npas.ooo,ool Rp27.ooo,ool Rp60.000,00
b.Pemeriksaan Sedang F. TARIF PELAYANAN GIZI G. TARIFTRANSFUSI DARAH No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (np) Total (Rp) 1 Ultra Sonografi (USG) Rp96.000,00 Rp64.000,00 Rp160.000,00 2 Bone Survey Rp1s0.000,00 Rp100.000,00 Rp250.000,00 No Jenis Konsultasi Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) 1 Diet Tanpa Kornplikasi Rp15.000,00 Rp15.000,00 2 Diet Dengan Kornplikasi Rp20.000,00 Rp20.000,00 No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) 1 Whole Blood/ PRS / Kantong/ Screening Rp135.000,00 Rp90.000,00 Rp225.000,00 2 Cross Matching Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00 38 .) Golongan Darah ABO Rp7.200,00[ Rp12.000,00 4 Golongan Darah Resus Rp?200,00] Rp4.800,00 Rp12.000,00 5 Flebotomi nfoo.ooo,ool Rp4o.ooo,oo Rp100.000,00 H. TARIF PELAYANAN FARMASI Keterangan : HPP : Harga Pokok Pembelian I. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Harga Jual (Rp) 1 Farrnasi A HPP + 12,5% 12,5 0h HPP HPP + 25o/o 2 Farmasi B HPP + 10% I5 % HPP HPP + 25o/o No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) Exercise ringan Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00 2 Tra-ksi Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00 3 Diaterrnytherapi Rp12.000,00 Rp8.0O0,00 Rp20.000,00 4 Manual Exercise Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.00O,00 5 UltraSound Therapy Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00 6 Parafin Bath Therapy Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00 7 InfraRed Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rpi5.000,00 39 Rpa.80o,ool 1 a Massage perkali Rp20.000,00 9 Hidroterapi Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 10 Test Fisioterapi Rp20.000,00 11 Elektroterapi Rp30.000,00 t2 Stirnulasi / Faradissasi Rp8.000,00 Rp20.000,00 13 Senarn Hamil Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 14 Senarn Nifas Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 Massage bayi Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 L6 Exercise dengan rrrenggunakan alat Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00 J. TARIF PERAWATAN JENAZAH K. TARIF PENELITIAN, PRAKTEK LAPANGAN dan KAJI BANDING No Jenis Perawatan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) 1 Perawatan Jenaz,ah / rnernandikan Rp50.000,00 Rp35.000,00 Rp85.000,00 2 Material Jenazah Rp84.000,00 Rp66.000,00 Rp 150.000,00 3 Penyimpanan Jenazah (maks. 3 hari) Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00 4 Penyimpanan Jenaz,ah dari Luar Rumah Sakit (maksimal 3 hari) Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00 Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) 1 Penelitian per orang Rp25.000,00 Rp50.000,00 Rp75.000,00 40 Rpr 2.000,ool Rp8.o00,0ol Rp12.OO0,0OI Rp8.ooO,OOl Rp18.O00,OOI Rp12.OOO,OOI Rp12.00O,OOl 15 No 2 Peserta Praktek per orang Rp25.000,00 Rp50.000,00 Rp75.000,00 3 Peserta Kaji Banding per or€rng Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 BUPATI TORAJA UTARA, KALATIKU PAEMBONAN 47 I LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR15TAHUN20IT TANGGAL 8 SEPTEMBER 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSALINAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN I. TARIF FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) I Pemeriksaan Antenatal Care (ANC) /kunjungan Rp10.000,00 Rp15.O00,00 Rp25.000,00 2 Persalinan Normal Rp200.000,00 Rp600.000,00 Rp800.000,00 J Penanganan Perdarahan Pasca Keguguran, Persalinan Pervaginam dengan tindakan emergensi dasar Rp200.000,00 Rp55O.000,00 Rp750.000,00 4 Pemeriksaan Post Natal Care/Neonatus Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.0O0,00 5 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 4Z I 6 Pelayanan KB:
a.Pemasangan IUD
b.Pemasangan Implant
c.Pencabutan IUD
d.Pencabutan Implant
e.Suntik Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp10.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp30.000,00 Rp150.000,00 Rp10.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp50.000,00 Rp200.000,00 Rp20.000,00 7 Penanganan Komplikasi pasca persalinan Rp25.000,00 Rp100.000,00 Rp125.000,00 II. TARIF FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) 1 Persalinan Normal a Oleh Dokter Spesialis Rp300.000,00 Rp700.000,00 Rp1.000.000,00
b.Oleh Bidan Rp600.000,00 Rp800.000,00 Persalinan Patologi dengan atau tanpa alat Oleh Dokter Spesialis Rp400.000,00 Rp800.0O0,00 Rp 1.200.000,00 3 Induksi Persalinan Rp7s.000,00 Rp225.000,00 Rp3O0.000,00 43 Rp200.000,00 ,l 4 Kuret Abortus RP200.000,00 Rp600.000,00 Rp800.O00,00 Keterangan :
1.Tindakan kuretage dengan narkose ditambah 20 o/o BUPATI TORAJA UTARA, KALATIKU PAEMBONAN 44 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 15 TAHUN 2017 TANGGAL 8 SEPTEMBER 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH TORAJA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2O1I TENTANG PELAYANAN KESEHATAN KABUPATEN RETRIBUSI STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PENGGANTI TRANSPORT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN No Jenis Transport Jumlah Biaya (Rp) 1 Biaya pengganti transport rujukan
a.Rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit dalam Kabupaten: 1) Jarak <5 KM 2) Jarak >5 KM
b.Rujukan dari Rumah Sakit Kabupaten ke Rumah Sakit Rujukan : 1) Tarif Abodemen 2) Tarif Argometer 3) Jasa Perawat/Bidan (2 orang) 4) Jasa Sopir Rp200.000,00 Rp200.000,00 + Rp25.00o,00/Km Rp100.000,00 Rp5.00o,00/Km Rp860.000,00 Rp860.000,00 , Transport Petugas dari Puskesmas ke Kelurahan/kmbang :
a.Dekat
b.Jauh c Sangat Jauh Rp60.000,00 Rp100.00O,00 .) Pelayanan Mobil Jenasah :
a.Dalam Kota 1) Jasa Sarana Rp120.000,00 45 Rp75.000,00 2) Jasa Pelayanan Rp80.O00,O0
b.Luar Kota 1) Jasa Sarana 2) Jasa Pelayanan Rp1s.000/Km Rp10.000,0o/Km BUPATI TORAJA UTARA, KALATIKU PAEMBONAN 46 i