DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Toraja utara Nomor 2 Tahun 2020

Nomor: 2
Tahun: 2020
Ditetapkan: 20 Juli 2020
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 8

Lembaga terkait

Ringkasan

Dalam Peraturan Daerah ini diatur Tentang Pasal I Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi pelayanan Kesehatan. Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 87); diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Pasal 8 diubah. 2. Ketentuan Pasal 16 diubah.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam huruf a, Perlu Peraturan Daerah tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

Mengingat

1.Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari t BUPATI TORAJA UTARA PROVINSISULAWESISELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 2 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TORAJA UTARA, Menimbang Mengingat

a.bahwa ketentuan dalam Pasal 8 dan Pasal 16 Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 15 Tahun 2017, khususnya mengenai struktur dan besamya tarif Retribusi serta biaya operasional Rumah Sakit Umum Daerah, sudah tidak sesuai perkembangan masyarakat, dan perkembangan perekonomian Daerah, sehingga perlu diubah dan ditetapkan dengan Peraturan Daerah;
b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.

1.Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari 1 Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Talrun 1999 Nomor 75, Tambatran kmbaran Negara Rebuplik Indonesia Nomor 3851) sebagaimana telah diubah dengan Undang'Undang Nomor 3O Tahun 2AA2 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tatrun 2OO2 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a250l;
4.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OA4 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Rrsat Dan Pemerintahan Daeratr (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO+ Nomor t26, Tambahan Iembaran Negara Republik lndonesia Nomor 44381;
5.Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2OA4 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Iembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor lS0, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor aa56l;
6.Undang-Undang Nomor 28 Tatrun 2OO8 tentang Pembentukan I(abupaten Toraja Utara di provinsi Sulawesi Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO8 Nomor 1O1, Tambahan kmba-ran Negara Republik Indonesia Nomor aBTa\
7.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2OOg tentang pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor l3O, Tambahan kmbaran Negara Repubtik Indonesia Nomor 5Oa9);
8.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OOg tentang Kesehatan (Iembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2AO9 Nomor 144, Tambahan Iembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5O63);
9.Undang-Undang Nomor 24 Tatrun zOLl tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Iembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20ll Nomor l 16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
10.Undang-Undang Nomor 23 Tatrun 2Ol4 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Al4 Nomor 244, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor SS87), sebagaimana telatr diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tatrun 2OL4 tentang Pemerintatran Daeratr (kmbaran 2 Korupsi,KolusidanNepotisme(LembaranNegara RepublikIndonesiaTahun1999Nomor75,Tambahan LembaranNegaraRebuplikIndonesiaNomor3851) sebagaimanatelahdiubahdenganUndang-Undang Nomor30Tahun2002tentangKomisiPemberantasan TindakPidanaKorupsi(LembaranNegaraRepublik IndonesiaTahun2002Nomor137,Tambahan LembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor4250); 4.Undang-UndangNomor33Tahun2004tentang PerimbanganKeuanganAntaraPemerintahPusatDan PemerintahanDaerah(LembaranNegaraRepublik IndonesiaTahun2004Nomor126,Tambahan LembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor4438); 5.Undang-UndangNomor40Tahun2004tentang SistemJaminanSosialNasional(LembaranNegara RepublikIndonesiaTahun2004Nomor150, TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor4456); 6.Undang-UndangNomor28Tahun2008tentang PembentukanKabupatenTorajaUtaradi Provinsi Sulawesi Selatan(LembaranNegaraRepublik IndonesiaTahun2008Nomor101,Tambahan LembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor4874); 7.Undang-UndangNomor28Tahun2009tentangPajak DaerahdanRetribusiDaerah(LembaranNegara RepublikIndonesiaTahun2009Nomor130, TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor5049); 8.Undang-UndangNomor36Tahun2009tentang Kesehatan(LembaranNegaraRepublikIndonesia Tahun2009Nomor144, TambahanLembaranNegara RepublikIndonesiaNomor5063); 9.Undang-UndangNomor24Tahun2011tenta.ng BadanPenyelenggaraJaminanSosial{Lembaran NegaraRepublikIndonesiaTahun2011Nomor116, TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor5256);
10.Undang-UndangNomor23Tahun2014 tentang PemerintahanDaerah(LembaranNegaraRepublik IndonesiaTahun2014Nomor244, Tambahan LembaranNegaraRepublikIndonesiaNomor5587), sebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir denganUndang-UndangNomor9 Tahun2015 tentang PerubahanKeduaAtasUndang-UndangNomor23 Tahun2014 tentang PemerintahanDaerah(Lembaran 2 Negara Rebublik Indonesia Tahun 2Ol5 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 56791;
11.Peraturan Presiden Nomor 12 Tatrun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Iembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OL3 Nomor 29);
12.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2406, tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daeratr, sebagaimana telah diubah beberapa kali teraktrir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2L Tahun zOlL tentamg Perubatran Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2AI1- Nomor 31O);
13.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tatrun 2OL6 tentang Standar Tarif Pel,ayanan Kesehatan dalam Penyelenggaran Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tatrun 2016 Nomor 1601) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatam Nomor 6 Tahun 2Ol8 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tatrun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol8 Nomor aa4;
14.Peraturan Daerah Kabupaten Tora-ia Utara Nomor 11 Tahun 2O1O tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daeratr Kabupaten Torqia Utara Tatrun 2O1O Nomor Ll, Tambatran Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 3);
15.Peraturan Daeratr Kabupaten Toraja Utara Nomor 11 Tahun 2OLl tentang Retribusi Pel,ayanan Kesehatan (Iembaran Daerah I(abupaten Tora$a Utara Tahun 2011 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utaxa Nomor 13) sebagaimana telah diubatr beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah l(abupaten Toraja Utara Nomor 15 Tahun 2Ol7 (Iembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Tatrun 2Ol7 Nomor 15, Tambahart kmbaran Daeratr Kabupaten Tor4ia Utaxa Nomor 87);
16.Peraturan Daerah Kabupa.ten Toraja Utara Nomor 4 Tahun 2At6 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daeralr (Iembaran Daeratr Kabupaten 3 Negara Rebublik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
11.Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29);
12.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
13.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaran Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 442);
14.Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 11 Tahun 2010 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Tahun 2010 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 3);
15.Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 11 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Tahun 2011 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 13) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 15 Tahun 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Tahun 2017 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 87);
16.Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten 3 Toraja Utara Tahun Iembaran Daerah Nomor 61). 2016 Nomor 4, Tambahan I(abupaten Toraja Utara Menetapkan Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKII,AN RAI(YAT DAERAH KABUPATEN TORA"IA UTARA dan BUPATI TORA"'A UTARA MEMUTUSKAN: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORA.IA UTARA NOMOR 1I TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PEI,AYANAN KESEHATAN. Pasal I Peraturan Daerah Kabupaten Tor4ia Utara Nomor 11 Tahun 2oll tentang Retribusi pelayanan Kesehatan (Iembaran Daerah I(abupaten Toraja Utara Tatrun 2oll Nomor 11, Tambahan Iembaran Daerah I(abupaten Toraja utara Nomor 13) yang telatr beberapa kali diubah dengan Peraturan Daeratr: a.. Nomor I Tahun 2016 fi,embaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Tahun 2016 Nomor l, Tambahan Lembaran Daerah I(abupaten Torqia Utara Nomor 59);

b.Nomor 15 Tahun 2olz (Iembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara Tatrun 2OlT Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah I(abupaten Torqia utara, Tarrrbahan kmbaran Daeratr Ikbupaten Tor4ia Utara Nomor g7); diubah sebagi berikut:
1. 1.Ketentuan Pasal 8 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 8

(1)Struktur dan besarnya tarif Retribusi pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat I^anjutan terrcantum dalam Larrrpiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 4 TorajaUtaraTahun2016Nomor4,Tambahan LembaranDaerahKabupatenTorajaUtara Nomor61). DenganPersetujuanBersama DEWANPERWAKILANRAKYATDAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA dan BUPATITORAJAUTARA MEMUTUSKAN: MenetapkanPERATURANDAERAHTENTANG PERUBAHAN KETIGAATASPERATURAN DAERAHKABUPATEN TORAJA UTARANOMOR11TAHUN2011TENTANG RETRIBUSIPELAYANANKESEHATAN. PasalI PeraturanDaerahKabupatenTorajaUtaraNomor11 Tahun2011tentangRetribusiPelayananKesehatan (LembaranDaerahKabupatenTorajaUtara Tahun2011Nomor11,TambahanLembaranDaerah KabupatenTorajaUtaraNomor13)yangtelahbeberapa kali diubahdenganPeraturanDaerah: a.Nomor1Tahun2016(LembaranDaerahKabupaten TorajaUtaraTahun2016Nomor1,Tambahan LembaranDaerahKabupatenTorajaUtara Nomor59);
1. b.Nomor15Tahun2017(LembaranDaerahKabupaten TorajaUtaraTahun2017Nomor15,Tambahan LembaranDaerahKabupatenTorajaUtara,Tambahan LembaranDaerahKabupatenTorajaUtaraNomor87); diubahsebagiberikut: 1.KetentuanPasal8diubahsehinggaberbunyisebagai berikut:

Pasal 8

(1)Strukturdanbesarnya tarifRetribusi Pelayanan KesehatanRawat Jalan danRawatInap pada FasilitasKesehatanTingkatPertamadanFasilitas KesehatanTingkatLanjutan tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PeraturanDaerah ini. 4
(2)Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persalinan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertana dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan tercantum dalam I^ampiran II yang merupakan bagan yang tidak terpisatrlcan dari Peraturan Daerah ini.
(3)Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pel,ayanan Pengganti Transport pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan tercantum dalam La.mpiran III yaortg merupakan bagian yang tidak terpisatrkan dari Peraturan Daerah ini.

2.Ketentuan Pasal 16 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 16

(1)Pemanfaatan dari Retribusi Pelayanan Kesehatan diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
(2)Pemanfaatan Penerimaan Retribusi dialokasikan sebagai jasa srarana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) dialokasikan sebagai berikut:
1. a.Rrskesmas yaitu:
  1. 1.4tr/o (empat puluh perseratus) untuk Daeratr;
  2. 2.Str/o (lima puluh persemtus) untuk Operasional Rrskesrras; dan
  3. 3.l0P/o (sepuluh perseratus) untuk Operasional Dinas Kesehatan.
2. b.Rumah Sakit yaihr:
  1. 1.6V/o (enam puluh pereeratus) untuk Daerah;
  2. 2.35o/o (tiga puluh lima perselatus ) untuk Operasional Rurnah Sakit;
  3. 3.5o/o (lima perseratus) untuk Operasional Dinas Kesehatan.
(3)Hasil hrngutan Retribusi sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) dan ayat (2) disetor ke Kas Daerah paling lama tx24 (satu kali dua puluh empat)jam. (a) Femanfaatan Jasa Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, Rawat Inap dan Jaminan Persalinan, dilokasikan sebagai berikut: 5
(2)StrukturdanbesarnyatarifRetribusiPelayanan PersalinanpadaFasilitasKesehatanTingkat PertamadanFasilitasKesehatanTingkatLanjutan tercantumdalamLampiranIIyangmerupakan bagianyangtidakterpisahkandariPeraturan Daerahini.
(3)StrukturdanbesarnyatarifRetribusiPelayanan PenggantiTransportpadaFasilitasKesehatan TingkatPertamadanFasilitasKesehatanTingkat LanjutantercantumdalamLampiranIIIyang merupakanbagianyangtidakterpisahkandari PeraturanDaerahini. 2.KetentuanPasal16diubahsehinggaberbunyisebagai berikut: Pasa.116
(1)PemanfaatandariRetribusi PelayananKesehatan diutamakan untukmendanai kegiatanyang berkaitanlangsungdenganpenyelenggaraan pelayanankesehatan.
(2)PemanfaatanPenerimaanRetribusidialokasikan sebagai jasa saranasebagaimanadimaksuddalam Pasal8ayat(2)dialokasikansebagai berikut: a.Puskesmasyaitu: 1.400/o(empatpuluhperseratus)untuk Daerah; 2.50%(lima puluhperseratus)untuk OperasionalPuskesmas;dan 3.100/o(sepuluhperseratus)untuk OperasionalDinasKesehatan. b.RumahSakityaitu: 1.60%(enam puluhperseratus)untuk Daerah; 2.35%(tiga puluhlima perseratus)untuk OperasionalRumahSakit; 3.So/o(lima perseratus)untukOperasional DinasKesehatan.
(3)HasilPungutanRetribusisebagaimanadimaksud pada ayat(1)dan ayat(2)disetor keKasDaerah paling lama lx24(satu kali duapuluhempat)jam.
(4)PemanfaatanJasaPelayananKesehatanRawat Jalan,Rawat lnap danJaminanPersalinan, dilokasikan sebagai berikut: 5
1. a.Rrskesmas yaihr:
2. l.T/o (dua pcrserahrs) unhrk Operasional 2. g/o (ddepen peruatusf uat* Dinas Keechataa; rrrn
  1. 3.9tP/o (mbilan prfuh pereralrrs) untuk
3. b.RumahSahtyaitr: l- tt% fiima persatu4 unhrk Rogdda Dinas I(ecehatan; dcn 2. g5ffo (mbilan puluh lirnq pqsdatusf untukRumah SakiL m tnl ini dengart Toraja pada +ontSel 20 Juli 2o2o DiteUpkan di Rentepao psda tansal 20 Juli 2O2O :_: t. c 1 a D RIAI NOITilOR 8.HK.O2.41.2O. 2020 NOMOR 2
4. a.Puskesmas yaitu:
  1. 1.2°A, (dua perseratus) untuk Operasional Gudang Farmasi;
  2. 2.Solo (delapan perseratus) untuk Pengelolaan Dinas Kesehatan; dan
  3. 3.9()0A, (sembilan puluh perseratus) untuk Puskesmas.
5. b.Rumah Sakit yaitu:
  1. 1.5% (lima perseratus) untuk Pengelola Dinas Kesehatan; dan
  2. 2.95% (sembilan puluh lima perseratus) untuk Rumah Sakit. Pasal II Peraturan Daerah ini muJai berlaku pa.da tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah mt dengan penempatannya da]am Lembaran Daerah Kabupaten Toraja Utara. Ditetapkan di Rantepao pada tanggal 20 Juli 2020 ( �� RAJA UTARA, . '-<.,',.,' i . ' � ·\'' ( .. � CJ .(;g � ;k.<JPAEMBONAN : . } . --��:_: > }��·:i/,i Diundangkan di Rantepao pada tanggal 20 Juli 2020 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA PROVINSI SULAWESI SELATAN NOMOR B.HK.02.41.20. 6 PENJEI"ASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORA"IA UTARA NOMOR 2 TAHUN 2O2O TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TOR^&IA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PEI"AYANAN KESEHATAN I. UMUM Peraturan Daeratr Kabupaten Toraja Utara Nomor 11 Tatrun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, telah mengalami beberapa perubatran, yaitu:
6. a.Perubahan pertama dengan Peraturan Daeratr Kabupaten Toraja Utara Nomor I Tahun 2O16; dan
7. b.Perubatran kedua dengan Peraturan Daeratr KabupaGn Toraja Utara Nomor 15 Tahun 2017. Seiring perjalanan waktu, perkembangan masyarakat begitu cepat mempengaruhi perkembangan Daerah. Salah satu perkembangan Daerah dapat dilihat pada perkembangan kebutuhan pelayanan kesehatan oleh masyarakat. Sel,ain itu, Rumah Sakit Umum Daerah mengalami perkembangan baik sanana dan prasarana maupun kegiatan pelayanan kesehatan. Dengan demikian, maka kebljakan Daerah perlu menyesuaikan dengan perkembangan masyarakat. Penyesuaian kebiiaf<an Daerah terhadap perkembangan masyarakat dilakukan melalui Perubahan Peraturan Daerah. Dan berdasarkan kqiian terhadap Peraturan Daeratr l(abupaten Toraja Utara Nomor 11 Tahun 2OlL tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, dan perubahannya, perlu melakukan melakukan perubahan ketiga terutama:
8. a.Dalam Pasal 8 mengenai struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan; dan
9. b.Dalam Pasal 16 mengenai alokasi untuk operasional Rumah sakit Umum Daerah. Dengan diundangfuannya Peraturan Daerah hi, maka perlu menindaklanjuti pelaksanaan pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan dengan Perattrran Bupati. 7 PENJELASAN ATAS PERATURANDAERAHKABUPATENTORAJAUTARA NOMOR2 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHANKETIGA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATENTORAJAUTARANOMOR11TAHUN2011 TENTANGRETRIBUSIPELAYANANKESEHATAN I.UMUM PeraturanDaerahKabupatenTorajaUtaraNomor11Tahun 2011tentangRetribusiPelayananKesehatan,telahmengalami beberapaperubahan,yaitu: a.PerubahanpertamadenganPeraturanDaerahKabupatenToraja UtaraNomor1Tahun2016;dan b.PerubahankeduadenganPeraturanDaerahKabupatenToraja UtaraNomor15Tahun2017. Seiringperjalananwaktu, perkembanganmasyarakatbegitu cepatmempengaruhi perkembanganDaerah. Salah satu perkembanganDaerahdapatdilihatpadaperkembangankebutuhan pelayanankesehatanolehmasyarakat.Selainitu,RumahSakitUmum Daerahmengalamiperkembangan baik saranadanprasaranamaupun kegiatanpelayanankesehatan.Dengandemikian,makakebijakan Daerahperlumenyesuaikandenganperkembanganmasyarakat. Penyesuaian kebijakanDaerahterhadap perkembangan masyarakatdilakukanmelaluiPerubahanPeraturanDaerah. Dan berdasarkan kajianterhadapPeraturanDaerahKabupatenToraja UtaraNomor11Tahun2011tentangRetribusiPelayananKesehatan, danperubahannya,perlumelakukanmelakukan perubahan ketiga terutama: a.DalamPasal8 mengenai strukturdanbesarnya tarifRetribusi PelayananKesehatan;dan b.DalamPasal16mengenai alokasiuntukoperasionalRumah sakit UmumDaerah. Dengan diundangkannyaPeraturanDaerah ini,makaperlu menindaklanjuti pelaksanaan pemungutanRetribusi Pelayanan Kesehatan dengan PeraturanBupati. 7 II. PASAL DEMI PASAL Pasal I

Pasal 8

- Yang dimaksud dengan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah Fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas dan Jaringannya. - Yang dimaksud dengan PeLayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan adalah Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa Rumah Sakit Umum Daeratr.

Pasal 16

Cukup Jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TORA"IA UTARA NOMOR E II.PASAL DEMIPASAL PasalI Pasal 8 YangdimaksuddenganPelayananKesehatanTingkat PertamaadalahFasilitasKesehatanberupa PuskesmasdanJaringannya. YangdimaksuddenganPelayananKesehatanTingkat Lanjutan adalahFasilitasKesehatan rujukantingkat lanjutanberupaRumahSakitUmumDaerah. Pasa.116 CukupJelas. PasalII Cukupjelas. TAMBAHAN LEMBARANDAERAHKABUPATENTORAJA UTARA NOMOR 8 I,AMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORA"IA UTARA NOMOR 2 TAHUN 2O2O TANGGAL 20 JULI 2O2O TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORA"IA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2O1I TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN I. TARIF PEI,AYAI{AN FASILITAS KESEHATAI{ TINGKAT PERTAMA

1.Pemeriksaan Kesehatan dan pengobatan
2.Pemeriksaan Kesehatan Berbadan Sehat dan Visum
3.Tindakan Rawat Jatan No Jenis Kunjungan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Total Medis(Rp) Spesialis (Rp) Medis(Rp) Spesialis (Rp) 1 Kunjungan Baru Rp15.0OO,00 Rp25.OO0,0O Rp40.OOO,OO Rp4O.OOO,OO Rp55.OOO,OO 2 Kunjungan Lana Rp1O.O00,OO Rp25.OOO,OO Rp40.0OO,O0 Rp35.O0O,OO Rp50.0OO,OO 3 Home Care Rp15.OOO,OO RpSO.O00,0O Rp75.OOO,OO Rp65.000,O0 Rp9O.0OO,O0 4 Konsultasi Gizi Rp10.OO0.OO Rp2O.0OO.OO Rp3O-OOO,OO No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan(Rp) Total (Rp) 1 Untuk Keperluan Sekolah Rp1O.OO0,OO Rp15.0O0,O0 Rp25.O0O,OO 2 Untuk tvlasyarakat Umum Rp15.OOO,0O Rp35.0OO,OO Rp50.OO0,OO 3 Pegawai Negeri Sipil Rp15.00O,O0 Rp35.O0O,O0 Rp50.O0O,OO 4 TNI/POLRT Rp15.00O,OO Rp35.O00,O0 Rp50.O0O,OO 5 Pemeriksaan CalonPengantin per orang Rp2O.OOO,OO Rp35.0OO,00 Rp55.OOO,00 6 Visum OrangHidup Rp3O.OOO,OO RpSO.O0O,O0 Rp8O.O0O,OO 7 Pemeriksaan Luar Jenasah RpSO.00O,OO Rp10O.OOO,OO Rp150.OO0,0O No Jenis Pel,ayanan Jasa Sarana JasaPelayanan Total Baru (Rp) Lama (Rp) Baru (Rp) Lama (Rp) Baru (Rp) Lama (Rp) 1 Pembersihan Luka/Debridenent a- Ringan

b.Sedang
c.Berat Rp10.0O0,00 Rp1O.O0O,OO RpIO.OOO,OO Rp10.0OO,OO Rp10.000,0O Rp1O.OOO,O0 Rp20.00O,O0 Rp3O.OO0,OO Rp35.OOO,OO Rp2O.000,0C Rp30.0O0,00 Rp35.OOO,O0 Rp35.0OO,00 Rp45.O0O,0O RpSO.OOO,0O Rp3O.O0O,O0 Rp40.OO0,O0 Rp45.0OO,O0 9 LAMPIRANI PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJAUTARA NOMOR2TAHUN2020TANGGAL20JULI2020 TENTANG PERUBAHANKETIGA ATASPERATURAN DAERAH KABUPATENTORAJAUTARANOMOR11 TAHUN2011TENTANGRETRIBUSIPELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR DAN BESARANTARIFPELAYANANKESEHATANRAWATJALAN DAN RAWATINAPPADAFASILITASKESEHATANTINGKATPERTAMA DAN FASILITASKESEHATANTINGKAT LANJUTAN I.TARIFPELAYANANFASILITASKESEHATANTINGKATPERTAMA 1.PemeriksaanKesehatandanPengobatan JasaSaranaJasaPelayananTotal NoJenisKunjungan (Rp)Medis(Rp)Spesialis(Rp)Medis(Rp)Spesialis(Rp) 1KunjunganBaruRp15.000,00Rp25.000,00Rp40.000,00Rp40.000,00Rp55.000,00 2KunjunganLamaRpl0.000,00Rp25.000,00Rp40.000,00Rp35.000,00RpS0.000,00 3Home CareRp15.000,00Rp50.000,00Rp75.000,00Rp65.000,00Rp90.000,00 4KonsultasiGizi Rpl0.000,00Rp20.000,00Rp30.000,00 2.PemeriksaanKesehatanBerbadanSehatdanVisum NoJenisPemeriksaanJasaSarana(Rp) Jasa Total(Rp) Pelayanan(Rp) 1UntukKeperluanSekolahRpl0.000,00Rp15.000,00Rp25.000,00 2 UntukMasyarakatUmumRplS.000,00Rp35.000,00RpS0.000,00 3 PegawaiNegeriSipilRplS.000,00Rp35.000,00RpS0.000,00 4TNI/POLRI RplS.000,00Rp35.000,00RpS0.000,00 5 PemeriksaanCalonPengantinperorangRp20.000,00Rp35.000,00Rp55.000,00 6VisumOrangHidupRp30.000,00RpS0.000,00Rp80.000,00 7 PemeriksaanLuarJenasahRpS0.000,00Rpl00.000,00RplS0.000,00
1. 3.TindakanRawatJalan Jasa.Sarana JasaPelayananTotal NoJenisPelayanan Baru(Rp)Lama(Rp)Baru(Rp)Lama(Rp)Baru(Rp)Lama(Rp) 1Pembersihan Luka/Debridement Rp20.000,00a.RinganRp10.000,00Rpl0.000,00Rp20.000,00Rp35.000,00Rp30.000,00
b.Se dangRp10.000,00Rpl0.000,00Rp30.000,00Rp30.000,00 Rp45.000,00Rp40.000,00 c.BeratRpl0.000,00Rpl0.000,00Rp35.000,00Rp35.000,00 RpS0.000,00Rp45.000,00 9 2 Ferawataa Post Qperasi Rp15.OO0,OO Rpl5.O@,OO RpSO.OOO,OO 3 Tindakan Jahitan Luka a- l- 4 Jahitan RplS.fiD,OO RF35.O()0,OO b.5-lOJahitao Rp25.O(X),OO RlrzlO.fiX),OO RI65.OOO,OO
c.11 Jahitan atau lebih Rps5.ff)O,(X) Rp65.fiX),OO Rplfi).fi)O,fi) 4 BukaJahitan RpIO.OOO,OO Rp25.OOO,OO &,35.OOO,OO 5 tanbulrg RpSO.OOO,OO RpsO.(X)O,OO Rp8O.OOO,(X) 6 Lambt'ng NGT Rp3O.fi)O,OO RIISO.O0O,OO RIISO.(XX),OO 7 Pasarg l(atcter Rf3O.OOO,(X) RpSO.OOO,OO RISO.OOO,OO 8 AfrCateter RplO.Ofl),@ Rp15.OOO,OO Rtr 25.OOO,OO 9 Iftitanall (nrnat) RpsO.O0O,oo Rpl(X!.OOO,O o RplSO.OOO,OO to TindikTetinga RpIO.OOO,OO Rpl5.O0O,OO Rp25.OOO,OO 11 Insisi Abses Rpl5.OOO,OO Rp2O.(XD,(X) RIIS5.OOO,OO t2 Rp1S.(X)O,OO Rp2O.OOO,(X) Rtr 35.OOO,OO l3 Spooling oata/telinga RplS.OOO,OO RID25.OOO,()0 RII4O.O(X},OO Corpus Rp15.fi)O,OO Rp25.OO0,O0 Rp4O-Ooo,o() 15 Rpl Rp25.O0O,0O Rp4o.ooo,oo Copus Rp25.0OO,OO RIr40.()0O,OO t7 Cross Insisi RpIO.OOO,OO RpIS.OOO,OO Rp25.OOO,OO l8 Ekstraksi Cenrmea RplS.fi)O,OO Rp2O.OOO,(X) &r35.Ooo,()o 19 fkstirpasi Clavus Rp15.O0O,OO RISO.OOO,OO Rp45.OOO,OO 20 eks&pasiHporna Rpl5.0OO,OO Rp85.firO,OO RIrlOO.fiX),OO 2l Pemeriksaan EKG Rp25.OOO,OO Rp3O.OOO,@ RIr55.Ooo,oo 22 PeneriksaanUSG &r4O.OOO,(X) Rp6O.O0O,OO Rpl0O.OOO,0O 23 Akupressure Rp1O.OO0,0O RpsO.O0O,OO RII6O.(X)O,OO 24 Fisioterapi rlengan alat RpSO.OOO,OO RpsO.Ooo,OO RpIOO.OOO,OO Pemasangaa /Rawrat Infrrs RpzO.O(X),OO Rp2O.O(X),OO RII4O.oo0,OO 26 Perawatan hfta Raksr a- < 1896 Rp1S.Ofi),OO RII3O.Ofi),OO Rp45.OOO,OO
b.la%bW/o Rp2O.OOO,O0 Rp4O.OOo,OO Rp6O.OOO,OO
c.>30/o Rt2O.OOO,fr) RpSO.fiX),OO Rp7O.(DO,OO 27 terma.suk I I Rp25.OOO,0O Rp15.00o.0o RIT4O.OOO,OO 2A Obsernaei pasicrr UGD Rp15-O0O,OO Bp35.fl)O,OO RIISO.ooO,OO 29 Pasaog Spalk RpSO.OOO,OO RplS.fl)O,OO Rp45.OOO,OO 30 IVATest RplO.0OO,O0 Rp2O.OOO,OO Rrio.0OO.Oo 31 Cabut lUD/Implant Rp25.OOO,0O RpSO.OOO,OO Rp75.OOO,O0 32 EkstrakdAukr Rp2O.fiD,fi) RISO.OOO,OO &r5O.OOO,OO 33 Iqieksi RplO.O0O,OO Rp15-OOO,OO Rtr25.OOO,oo 10 2PerawatanPostOperasiRplS.000,00RplS.000,00Rp30.000,00 3 TindakanJahitanLuka
a.1-4JahitanRplS.000,00Rp20.000,00Rp35.000,00 b.5-10JahitanRp25.000,00Rp40.000,00Rp65.000,00 c.11JahitanataulebihRp35.000,00Rp65.000,00Rpl00.000,00 4BukaJahitanRpl0.000,00Rp25.000,00Rp35.000,00 5KumbahLambungRp30.000,00RpS0.000,00Rp80.000,00 6 SondeLambung/Pasang Rp30.000,00RpS0.000,00RpS0.000,00 NGT 7 PasangKateterRp30.000,00RpS0.000,00RpS0.000,00 8AffCateterRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 9Khitanan(sunat)RpS0.000,00 Rpl00.000,0 RplS0.000,00 0 10TindikTelingaRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 11InsisiAbsesRplS.000,00Rp20.000,00Rp35.000,00 12TamponHidungRplS.000,00Rp20.000,00Rp35.000,00 Sementara 13Spoolingmata/telingaRplS.000,00Rp25.000,00Rp40.000,00 14EkstraksiCorpusRplS.000,00Rp25.000,00Rp40.000,00 AlienumMata 15Ekstraksi. CorpusRplS.000,00Rp25.000,00Rp40.000,00 AlienumTelinza 16Ekstraksi.CorpusRplS.000,00Rp25.000,00Rp40.000,00 AlienumHidUD2 17CrossInsisi. Rpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 18EkstraksiCerumenRplS.000,00Rp20.000,00Rp35.000,00 19EkstirpasiClavusRplS.000,00Rp30.000,00Rp45.000,00 20EkstirpasiLipoma RplS.000,00Rp85.000,00Rpl00.000,00 21 PemeriksaanEKGRp25.000,00Rp30.000,00RpSS.000,00 22PemeriksaanUSGRp40.000,00Rp60.000,00Rpl00.000,00 23 AkupressureRpl0.000,00RpS0.000,00Rp60.000,00 24Fisiot.era.pidenganalatRpS0.000,00RpS0.000,00Rpl00.000,00 25Pemasangan/RawatRp20.000,00Rp20.000,00Rp40.000,00 Infus t26PerawatanLuka Bakar a<18% RplS.000,00Rp30.000,00Rp45.000,00 b.18o/o-3CJ>/oRp20.000,00Rp40.000,00Rp60.000,00 c.>3CJ>/oRp20.000,00RpS0.000,00Rp70.000,00 27PemakaianOksigen(tidakRp25.000,00RplS.000.00Rp40.000,00 termasukmaterial)1 skala/1001 28Observasi pasienUGO RplS.000,00Rp35.000,00RpS0.000,00 29PasangSpalkRp30.000,00RplS.000,00Rp45.000,00 30IVATestRpl0.000,00Rp20.000,00Rp30.000.00 31CabutIUD/ImplantRp25.000,00RpS0.000,00Rp75.000,00 32Ekstraksi kukuRp20.000,00Rp30.000,00RpS0.000,00 33 InjeksiRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 10
1. 4.Tindakan Poliklinik Gigi dan Mulut No Jenis Pelayanan Jasa Sararra JasaPelayanan Total Baru (Rp) Lana (Rp) Baru (Rp) I.ama (Rp) Baru (Rp) Lana{Rp} 1 Sencabutan glgr tetap iap elemen Rp15.OOO,OO Rp2O.OOO,0O RII3S.OOO,OO 2 lencabutan gg tetap lengan komplikasi tiap :lemen Rp15.OO0,OO Rp3O.OOO,OO Rp45.OOO,OO 3 lencabutan gigi sulung iap etremen Rp15.fiD,00 Rp2O.00O,OO Rp35.O0O,OO 4 Pencabutan gigi :omptreted Rp75,OOO,OO Rpl.75.OOO,OO Rp25O.OOO,OO 5 Itrmpatan semerrtara flap elemen Rp2O.O@,fi) RpSO.OOO,OO RpSO.OOO,OO 6 fumpatan tetap glass Lonomer tiaF elernen Rp4O.fiX),OO Rtr60.000,00 Rpl(X).fiX),OO 7 hrlpotomi tiatrr iuniungan Rp3O.OOO,OO Rp45.OOO,OO Rp75.OOO,OO 8 Singgiveldomi tiap ruadran RpSO.OOO,fi) RplOO.@O,OO Rp1So.fi)O,fi) 9 Pembersihen lkra11g Sisi TiaD Kuadran Rp2O.OOO,OO Rp45.OOO,OO Rp65.OOO,OO 10 ?embuatan Alat )rthodonti Fix tiaf Rahang flidak lermasuk Materiall Rp1SO.Ofi),OO Rp250.OOO,OO Rp4fi).OOO,OO 11 ?embuatan Alat )rtlrodonti Ircpasan tiap Rahang ftidak lermasuk Itlateriall RpIOO.OOO,OO Rp2OO.O0O,OO Rp3OO.OOO,OO 72 lontrol Orthodonti RpIO.OOO,OO Rp1S.OOO,(X Rp25.OOO,OC 13 tlvelectomi ttap ruadrarr RpsO.OOO,O0 Rp100.OOO,O0 Rp150.OOO,O( 14 Protesa [acrilik) /tidak termasuk a- Grgt Pertama Rp3O.OOO,O0 Rp12O.OOO,O0 RplSO.O0O,OC
b.Penambahan Satu G.rsi Rp3O.fiX),O0 RpI2O.OOO,O0 Rp15O.OOO,O( 15 Protesa Penuh. (tidak lermasrk materiall Rpl20.firc,ff RI850.firc,O0 Rp950.OU),OC L6 Kontrol Protesa RpIO.OOO,O( Rp1S.Ofi),O( Rp2S.OOO,O0 t7 trigasi saluran akar tiaf elemen Rp15.OOO,O( Rp15.OOO,O( Rp3O.OOO,OC 18 Protesa Sulit (Ocrylic) tidak termssuk material) a- Gisi Pertama RD4O.OOO.fi 85.OOO.O( RD125.OOO.O0
b.Penambalran satu qisi Rp25.OOO,O( 45.OOO,O( Rp7O.OOO,O0 19 fnmFatan tctap tiap element komposit Liglt Cure Rp75.fi)O,O( 125.OOO,O( Rp25O.O@,O0 20 Kuretase Gingiva Rp25.Ofi),0( RpSO.OOO,O( Rp75.OOO,(X 2L Devitalisasi pulpa RplO.OOO,ff Rp.3O.OOO,O( MO.OOO,O0 22 Irepanasi pulpa Rp3O.(Xn,O( Rp4S.OOO,ff Rp75.OOO,O0 23 tnsisi Abses Intra Oral Rp2O.O(}O,O( Rp35.fiX),O( Rps5.OOO,O0 2+ Iecting Intra Oral 1-3 ,attitan Rp25.OOO,O( ryo.un,o( Rp65.OOO,O0 11
1. 4.Tindakan Poliklinik Gigi dan Mulut JasaSarana JasaPelayanan Total No Jenis Pelayanan Baru (Rp) Lama (Rp) Baru (Rp) Lama (Rp) Baru (Rp) Lama(Rp) 1 Pencabutan gigi tetap RplS.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 tian elemen 2 0 encabutan gigi teta.p RplS.000,00 Rp30.000,00 Rp45.000,00 (iengan komplikasi tiap elemen 3 Pencabutan gigi sulung RplS.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 tian elemen 4 Pencabutan gigi. Rp75.000,00 Rpl 75.000,00 Rp250.000,00 completed 5 [I'umpatan sementara Rp20.000,00 Rp30.000,00 RpS0.000,00 ltiap elemen 6 Tumpata.n tetap glass Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 ILonomer tiap elemen 7 IPulpotomi tiap Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 lkuniungan 8 IGinggivektomi tiap RpS0.000,00 Rpl00.000,00 Rp150.000,00 lkuadran 9 Pembersihan Karang Rp20.000,00 Rp45.000,00 Rp65.000,00 Guri Tian Kuadran Pembuatan Alat ·- 10 RplS0.000,00 Rp250.000,00 Rp400.000,00 Orthodonti Fix tiap Rahang (Tidak I'ermasuk Material) 11 Pembuatan Alat Rpl00.000,00 Rp200.000,00 Rp300.000,00 Orthodonti Lepasan tiap Rahang (Tidak !l'ermasuk Material) 12 Control Orthodonti Rpl0.000,00 RplS.000,0(] Rp25.000,00 13 ruvelectomi tiap RpS0.000,00 Rpl00.000,00 Rp150.000,00 lkuadran 14 Protesa sebagian [acrilik] /tidak ltermasuk
a.Gigi Pertama Rp30.000,00 Rp120.000,0<J Rp150.000,00 lb. Penambahan Satu Rp30.000,00 Rp120.000,0C RplS0.000,00 Gim. 15 IProtesa. Penuh (tidak Rp 120.000,0(] Rp850.000,0C Rp950.000,00 ltermasuk material) 16 IKontrol Protesa Rpl0.000,0<J RplS.000,00 Rp25.000,00 17 l[rigasi saluran akar tiap RplS.000,00 RplS.000,0C Rp30.000,0C elemen 18 Protesa Sulit (Ocrylic) tridak termasuk material) la. Guri Pertama Rp40.000,0C 85.000,0C Rpl25.000,00 lb. Penambahan sa.tu Rp25.000,00 45.000,0C Rp70.000,00 zizi 19 Tumpatan teta.p tiap Rp75.000,0C 125.000,0( Rp250.000,0C element komposit Light ICure 20 Kuretase Gingiva Rp25.000,00 RpS0.000,0C Rp75.000,0C 21 Devitalisasi pulpa Rpl0.000,00 Rp30.000,00 Rp40.000,00 22 !l'repanasi pulpa Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 23 Insisi Abses Intra Oral Rp20.000,00 Rp35.000,00 RpSS.000,00 24 Hecting Intra Oral 1-3 Rp25.000,00 Rp40.000,0C Rp65.000,00 kJahitan 11 25 Iopikal Aplikasi Flour Rp5O.fiX),O0 Rp1OO.0OO,O0 Rn1sO.fXrc,O{ 26 Pit dan Fisstrre Sealant oer elemeo Rp2O.OOO,O0 Rp3O.OOO,O0 RnsO.OOO,Of 27 Kontrol pa$a perawatan Rp15.(XX),(X &r3O.OOO,O0 Rp45.OOO,Oq 28 Protesa 'akriliH tidak t€rnasuk naterial safi.r elemen Rp6O.(rcO,(X Rp140.OOO,0( Bp2OO.OOO,Ol
1. 5.Tarif Rawat Inap Puskesmas No Jenis Felayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Baru (Rp) Lama (Rp) Baru (Rp) Lama {Rp} Baru (Rp) Lama(Rp) 1 Medical Record RplS.OOO,OO RpI5.OOO,OO RpSO.OOO,OO 2 Akomodasi Perhari RpSO.OOO,OO RpsO.OOO,OO 3 Konsul doker Umum Rp3O.OOO,OO Rp3O,fi)0,OO 4 Visite Per Kunj"n*rt Rp30.OOO,OO Rp3O.OOO,OO 5 Pemasangan/Rawat Infus Rp2O.OOO,OO Rp2O.OOO,OO Rp4O.OOO,OO 6 Kuretage RpIOO.OOO,OO Rp1SO.Ofi),OO Rp25O.OOO,OO 7 Marruel Ptasenta Rp75.OOO,OO Rp15O.OOO,OO Rp225.OOO,OO 8 Episiotomy RIr6O.OOO,OO Rpl(X)-OOO,(X) 9 Tampon Vagina Rp3O.OOO,OO Rp4O.OOO,OO Rp7O.OOO,@ 10 Klisma Rp2O.OOO,OO Rp30.OOO,OO Rp50.OOO,OO 11 tvlakan pasien- 3x znrkan/fos1i Rpl0o.fiX),fi) Rp1OO.(}0O,OO L2 Pemaltaiant Oksigen (tidak termasuk material) slrala/ lOO I Rp25.OOO,OO Rp15.0OO.OO Rp4O.OOO,OO 13 Perawatan Ibu Mel,ahirkan/hari Rp25.OOO,OO Rp25.OOO,O0 RpSO.0OO,OO t4 Perawatare brvi/hari (dalam gedund Rp25.Ofi),OO Rp25.fi)O,OO Rp50.OOO,fi) 15 Perawatan umum /hari untuk Rp25.OOO,OO Rp25.OOO,OO RpSO.OO0,OO 16 Injeksi RplO.OOO,fi) Rp15.0OO,O0 Rp25.Ofi),fi) 77 Konsultasi Gizi RpIO.OOO,OO Rp2O.fiX),fi) 8p3O.OOO,OO 18 Sonde Lambung/Pasang NGT Rp3O.OOO,0O Rp50.Ofi),OO Rp8O.OOO,OO 19 AtrNGT Rp1O.fi)O,OO Rp15.O0O,OO Rp25.OOO,OO 20 Pasang l(ateter Rp3O.Ofi),OO RpSO.(Xn,OO RpSO.OOO,OO 2L AffCat€ter/AfrNGT RpIO.OOO,OO RpLS.OOO,OO RIr25.OOO,OO 22 Perawatan Luka Bakar
a.< l8o/o Rp15.OOO,0O RpSO.OOO,OO Rp45.OOO,OO
b.L8o/o- 3(P/o Rp2O.fiD,OO RIr40.fin,OO RIT6O.OOO,OO
c.>3Wo Rp2O.fi)O,OO Rp50.OOO,OO RpTO.OOO,OO 23 Insisi Abses Rp15.OOO,OO Rp2O.OOO,fi) Rp35.OOO,OO L2 25Topika1AplikasiFlourRpS0.000,00Rpl00.000,00RplS0.000,00 26PitdanFissureSealantRp20.000,00Rp30.000,00RpS0.000,00 perelemen 27 Kontrolpasca RplS.000,00Rp30.000,00Rp45.000,00 perawatan 28ProtesasebagianRp60.000,00Rp140.000,00Rp200.000,0CJ 'akrilik)tidaktermasuk materialsatuelemen
1. 5.TarifRawatlnap Puskesmas Jasa.SaranaJasaPelayananTotal NoJenisPelayanan Baru(Rp)Lama(Rp)Baru(Rp)Lama(Rp)Baru(Rp)Lama(Rp) 1MedicalRecordRplS.000,00RplS.000,00Rp30.000,00 2AkomodasiPerhariRpS0.000,00RpS0.000,00 3Konsul dokterUmumRp30.000,00Rp30.000,00 4VisitePerKunjunganRp30.000,00Rp30.000,00 5Pemasangan/Rawat Rp20.000,00Rp20.000,00Rp40.000,00 Infus 6KuretageRpl00.000,00RplS0.000,00Rp250.000,00 7ManuelPlasentaRp75.000,00RplS0.000,00Rp225.000,00 8 EpisiotomyRp60.000,00Rpl00.000,00 9TamponVaginaRp30.000,00Rp40.000,00Rp70.000,00 10KlismaRp20.000,00Rp30.000,00RpS0.000,00 11Makanpasien:3x Rpl00.000,00Rpl00.000,00 makan/hari 12PemakaianOksigenRp25.000,00RplS.000.00Rp40.000,00 (tidaktermasuk material)skala/100I 13PerawatanlbuRp25.000,00Rp25.000,00RpS0.000,00 Melahirkan/hari 14Perawatan bayi/hariRp25.000,00Rp25.000,00RpS0.000,00 (dalamgedung) 15Perawatan untukRp25.000,00Rp25.000,00RpS0.000,00 umum/hari 16lnjeksiRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 17KonsultasiGiziRpl0.000,00Rp20.000,00Rp30.000,00 18Sonde Rp30.000,00RpS0.000,00Rp80.000,00 Lambung/PasangNGT 19AffNGTRp10.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 20Pasang KateterRp30.000,00RpS0.000,00Rp80.000,00 21AffCateter/AfINGT Rpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 22PerawatanLukaBakar a.<18%RplS.000,00Rp30.000,00Rp45.000,00 b.18 %- 300/oRp20.000,00Rp40.000,00Rp60.000,00 c.>30%Rp20.000,00RpS0.000,00Rp70.000,00 23 InsisiAbsesRplS.000,00Rp20.000,00Rp35.000,00 12 24 Pemeriksaan EKG Ep25.OOO,OO RpSO.OOO,OO RI,55.fin,OO II. TARIF PEI.AYAT,TAN FASILITAS KESEIIA:TA}.I TINGKAT IANJUTA}I A. TARIF RAWAT JAI.{N
2. 1.Tarif Pelayanan Poliklinik
3. 2.Tarif Pemeriksaan Kesehatan Keterangan: - Visum Et Reperhrm dibuat hanya atas permintaan pihak yang bennenang - Pemeriksaan Kesehatan secara menyeluruh {general check up} termasuk pemeriksaan kesehatan CPNS disesuaikan dengan tarif per jenis pemeriksaan. B. TARIF TINDAKAT{ MEDIK
4. 1.Tarif Tindakan Poliklinik Kebidanan dan Kandungan No Poliklinik Jasa Sarana {Rp} Jasa Pelayanan{Rp} Total (Rp) I Pemerflrsaan Dokter Umum/Dolrter Gigi Rp15.OO0,OO Rp35-OOO,OO RpSO-O(}o,fi) 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp15.OOO,OO RpSO.OOO,OO Rp65.OOO,OO 3 Konsultasi Antar Poliklinik Rp50.fiX),OO RpSO"OOO,OO No Jerris Pemeriksam Jasa Sarana Ep) Jasa eelayanan(Rp) Total {Rp) 1 Anak Sckolah/ Sisrwa/Irfahasisra Rp15.OOO,OO RplS.fiX),OO Rp3O.OOO,OO 2 PNS/TM/ FOLRI/ I{ar5'awan/ Pensiunanl Umum Rpl5.OOO,OO BpS5.OOO,OO RpSO.OOO,OO 3 Visum Et Repertum: a- Visum lfurban Hidup Rp35.fi)O,OO Rp65.fi)0,OO RpIOO.OOO,OO
b.Visula Kejahatan Selssual Rp35.OOO,OO RpIOO.OOO,OO Rp135.OOO,OO
c.Visum Luar Mayat Rp50.OOO,OO Rp2OO.OOO,OO Rp25O.OOO,OO No JenisTindakan JasaSarana (Rp) Jassa Pelayanan{Rp) Total (Rpl 1 VaginaToilet Rp30.fi)O,O0 Rp35.fiX),O0 Rp65.OOO,O0 2 VaginaToucher Rp15.OOO,O0 Rp25.OOO,OC Rpz*O.OOO,O( 3 Biopsi/Pap*mer Rp4O.OOO,O0 Rp6O.OOO,O0 RpIOO.OOO,O( 4 Pemasangan IUD /Implant Rp50.OOO,O0 Rp65.OOO,O( 5 Pencabutazr IUD /Implant Rp50.OOO,O0 Rp75.OOO,OC 6 Suntik tr(B Rp25.OOO,O0 Rp15.fi[,O0 Rp4O.OOO,OC 7 Penmmngan/ Iepas Pessarium Rp2O.OOO,O0 Rp3O.fiX),00 RpSO.OOO,O( 8 Famng/Cabut Tampon Vagina/Uterus Rp15.OOO,O0 Rp2S.flX),(X Rp4O.OOO,OC 9 Kuldosintesis Rp6O.OOO,O0 RpIOO.OOO,OC 13 24 Pemeriksaan EKG Rp25.000,00 Rp30.000,00 RpSS.000,00 II. TARIF PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. TARIF RAWAT JAL.AN
1. 1.Tarif Pelayanan Poliklinik No Poliklinik JasaSarana Jasa Total (Rp) Pelayanan(Rp) (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Umum/Dokter Gigi RplS.000,00 Rp35.000,00 RpS0.000,00 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis RplS.000,00 RpS0.000,00 Rp65.000,00 3 Konsultasi Antar Poliklinik - RpS0.000,00 RpS0.000,00
2. 2.Tarif Pemeriksaan Kesehatan No Jenis Pemeriksaan JasaSarana Jasa Total (Rp) Pelayanan(Rp) (Rp) 1 Anak Sekolah/Siswa/Mahasiswa RplS.000,00 RplS.000,00 Rp30.000,00 2 PNS/TNI/POLRI/Karyawan./Pensiunan/Umum RplS.000,00 Rp35.000,00 RpS0.000,00 3 Visum Et Repertum :
a.Visum Korban. Hidup Rp35.000,00 Rp65.000,00 Rpl00.000,00
b.Visum Kejahatan Seksual Rp35.000,00 Rpl00.000,00 Rp135.000,00
c.Visum Luar Mayat RpS0.000,00 Rp200.000,00 Rp250.000,00 Keterangan : Visum Et Repertum dibuat hanya atas permintaan pihak yang berwenang Pemeriksaan Kesehatan secara menyeluruh (general check up) termasuk pemeriksaan kesehatan CPNS disesuaikan dengan tarif per jenis pemeriksaan. B. TARIF TINDAKAN MEDIK
1. 1.Tarif Tindakan Poliklinik Kebidanan dan Kandungan Jenis Tindakan. Jasa Sarana (Rp) Jasa Total (Rp)No Pelayanan(Rp) 1 Vagina Toilet Rp30.000,00 Rp35.000,00 Rp65.000,00 2 Vagina Toucher RplS.000,00 Rp25.000,0C Rp40.000,00 3 Biopsi/Papsmer Rp40.000,00 Rp60.000,0C Rpl00.000,00 4 Pemasangan IUD /Implant Rp 15.000,00 RpS0.000,00 Rp65.000,00 5 Pencabutan IUD /Implant Rp25.000,00 RpS0.000,00 Rp75.000,00 6 Sunt:ik KB Rp25.000,00 RplS.000,00 Rp40.000,00 1 Pemasangan./Lepas Pessarium Rp20.000,00 Rp30.000,00 RpS0.000,00 8 Pasang/ Cabut Tampon Vagina/Uterus RplS.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 9 Kuldosintesis Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 13 10 Hi&otubasi RpIOO.OOO,O0 Rp1SO.fi)O,(X Rp250.OOO,O0 11 Perawatan erosilrcrtio Rp15.OOO,O0 Rp25.fiD,O0 Rp4O.OO0,O0 12 Perawatan luka postoperasi RP20.OOO,O0 Rp25.(XD,O0 Rp45.OOO,O0 13 Pasa.ng batamg laainaria/pasaneg balon ka.ret Rp2O.OOO,O0 Rp3O.OOO,O0 RpSO.OOO,O0 l4 Jahit Perinerrm. / I,abia: -Tingkat I dan II Rp2O.fi)O,O0 RIT3O.OOO,OO RpSO.OOO,O0 -Tingkat trI dan IV Rp8O.OOO,O0 Rp120.fin,O0 Rp2OO.OOO,O0 15 Jalrit Portio Rp4O.OOO,O0 Rp1OO.0OO,O0 Rp14O.OOO,OC 16 Manerral Plasereta. RpIOO.OOO,O0 Rpl5O.OOO,O0 Rp25O.OOO,O0 L7 Per.a.sanganirofus Rp2O.fi)O,O0 Rp25.fi)0,O0 Rp45.OOO,O0 18 Pem.asangan ka.teter Rp3O.OOO,O0 Rp50.fi)O,OO Rp8O.OOO,O0 19 Affkateter Rp1O.OO0,O0 Rp15.OOO,O0 Rp25.OOO,O0 20 Spulling Ka.teter Rp1O.OOO,O0 Rp1S.flD,O0 Rp25.OOO,O0 23 Pema,sa.ngan 02: Rp15.0fi),O0 Rpl5.OOO,O0
2. 2.Tarif Tindakan psliklinik Gigi dan Mulut No JenisTindakan Jasa Sarana tRpl Jasa Pelayanm (Rpl Total (RP) 1 Penca.brrtan Gigi Tiap Elemen Rp/+O.OOO,O0 Rp6O.Ofi),Ot RpIOO.OOO,OC 2 Penca.brrtan gigi srrsrr dengan: fopikal anastesi [.oksl anastesi Rp2O.OOO,O0 RIT3O.OOO,OO Rp3O.O0O,O0 Rp,+s.OOO,O0 3 Pea.cabutan gigi dengan komptikasi; -Ringan Rp2O.OOO,O0 RP30"(XX),O0 Rp5O.0OO,O0 -Sedeng Rp28.OOO,O0 Rp42.fi)O,O{ Rp7O.OOO,O0 -E!,erat Rtr 4O.Ofi),O0 Rp6O.fin,O0 &rlOO.OOO,O0 4 Iambalan Gigi: -f arnba.lanr senentara / perawatanr, Rp3O.OOO,O0 Rp45.OOO,O{ Rp75.OOO,O0 5 Endodontik perkrrnjungan - tam.balan glasionom.er Rp50.OOO,00 Rp5O.OOO,O0 Rp1OO.OOO,O0 - tam'balan silikat RpsO.OOO,O0 RpSO.OOO,O0 Rp1OO.OOO,O0 - tornbala.11 6qrnFrosite: Cavitas Kecil Rp50.O(X),(X) Rp50.O(X),O0 Rp1OO.OOO,O0 Cavitas Sedarlg Rp6O.OOO,O0 Rp9O.0OO,O0 Rpl5O.OOO,O0 Cavitas Besar Rp7O.O0O,O0 Rp13O.fiD,O0 Rp2OO.OOO,O0 6 Exterpasi Kista Eksisi Tiap Elem.en Rp4O.OOO,O0 Rp6O.fi)O,O0 Rp10O.OOO,O0 7 Fulpektomi ryo.0oo,o0 Rp6O.OOO,O0 Rp1OO.OOO,O0 t4 10HidrotubasiRpl00.000,00RplS0.000,00Rp250.000,0C 11PerawatanerosiportioRplS.000,00Rp25.000,00Rp40.000,0C 12PerawatanIukapostoperasiRP'l0.000,00Rp25.000,00Rp45.000,0C 13Pasangbatanglru:ninaria/pasang Rp20.000,00Rp30.000,00RpS0.000,00 halonkaret 14JahitPerineum/Labia: -TingkatIdanIIRp20.000,00Rp30.000,00RpS0.000,00 -TingkatIIIdanIVRp80.000,00Rpl20.000,00Rp200.000,00 15JahitPortioRp40.000,00 Rpl00.000,00 Rp140.000,00 16ManualPlasentaRpl00.000,00RplS0.000,00Rp250.000,00 17 Pe:rnasanganinfusRp20.000,00 Rp25.000,00Rp45.000,00 18Pe:rnasangankateterRp30.000,00RpS0.000,00RpS0.000,00 19AflkateterRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 20SpullingKateterRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 23 Pemasangan02:-RplS.000,00RplS.000,00
3. 2.TarifTindakanPolildinikGigidanMulut Jasa.Jasa. Total NoJenisTindakan SaranaPelayanan (Rp)(Rp) (Rp) 1PencabutanGigiTiapElemenRp40.000,00Rp60.000,00Rpl00.000,00 2Pencabutangigisusudengan: rropikalanastesiRp20.000,00Rp30.000,00 RpS0.000,00 LokalanastesiRp30.000,00Rp45.000,00 Rp75.000,00 3IPencabutangigidengankomplikasi: 1-RinganRp20.000,00RP30.000,00 RpS0.000,00 -SedangRp28.000,00Rp42.000,00Rp70.000,00 -BeratRp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 4rramba.lanGigi: -tambalansementara/perawatanRp30.000,0 Rp45.000,�Rp75.000,00 5Endodontikperkunjungan -ta:rnbalanglasiono:rnerRpS0.000,00 RpS0.000,00Rpl00.000,00 -tambalansilikatRpS0.000,00 RpS0.000,00Rpl00.000,00 -ta:rnbalancomposite: CavitasKecil RpS0.000,00RpS0.000,0CRpl00.000,0C CavitasSedang Rp60.000,00 Rp90.000,0CRp150.000,00 CavitasBesarRp70.000,00Rp130.000,0CRp200.000,00 6 ExterpasiKistaEksisi Tiap ElemenRp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 7 PulpektomiRp40.000,00 Rp60.000,0<JRpl00.000,00 14 a 9 Ginggipektomi Tiap Krradran Rp15O.OOO,O0 Tiap Daerah 10 lnsisi Abses Rp3O.OOO,O0 RpSO.OOO,OC RpSO.OOO,O( 11 Splinting (perawatan patah trrlang| Rp2O.OOO,O0 Rp3O.OOO,O0 RpSO.OOO,O0 L2 Pernbuata.n Gigi Palsu - GrgI RpSOO.OOO,O( Rp2OO.OOO,O0 Rp7OO.OOO,O0 Gtgt II Rprl0o.OOO,fi . GigiTirran ftahang Elawah a.ta.rr Rahans Atas Penrrh Rp1.5OO.OOO,O0 13 Funksi Sirrrs Maksilaris Rp3O.OOO,OC Rp7O.OOO,ff RpIOO.OOO,OC t4 Scalling RA sa.ja. atam Rts saja Rp40.firc,O0 Itr Scalling RAdan RB Rp8O.OOO,O0 Rp16O.OOO,O0 Rp24O.OO0,00 16 Scafling bi F krradran Rp45.OOO,O0 RI,65.OOO,O0 penetrasi akartia,p elemen Rp6O.OOO,O( RpIOO.OO0,O0 18 Irepanasi / EksisiPolip RI,6O.OOO,O( I9 Iacketr/ FullCrown Rp55O.OOO,(X Heacting lrrka Rp25.0ffi,(X Rp65.OO0,O( 2L Odoretelrtomi:
a.Ringan RpSO.OOO,OC
b.Sedang RpIOO.fiX),OO Rp45O.OOO,fi Rp55O.OOO,O0 ;. Berat Rp1SO.fl)O,O0 Rp6OO.OOO,O{ Rp75O.OOO,O0
1. 3.Tarif Tindakan Poliklinik Bedah No Jenis Tindakarr Ja.sa. Sarana {Rp) Ja.sa. Pelayanan IPd Total (Rp) 1 Ranrrat Lrrka : a.Lrrka kecil (<Scm) Rp1O.OO0,O0 Rp15.OOO,O0 Rp25.OOO,OC b.Luka sedang (5-locm) Rp15,OOO,O0 Rp2O.OOO,O0 Rp35.OOO,OC
c.Lrrka besar {>locm} Rp25.OOO,O0 Rp25.flX),(X Rp5O.fr)O,O( 2 Brrka JaJritan:
a.<3jahitane Rp1O.OOO,O0 Rpl5.Ofi),O0 Rp25.OOO,O(
b.3-6 jahitan
c.>6jahitan RIr25.OOO,O{ Rp25.000,O( Rp50.OOO,OC 3 Pemasangan kateter &r3O.OOO,O0 RpSO.OOO,0( RpSO.OOO,O0 4 Affkateter Rp1O.OOO,O0 Rp25.OOO,O0 5 Spulling Kateter Rp1O.OOO,O0 Rp25.OOO,O0 6 Sirkumsisi RpIOO.OOO,O0 Rp25O.OOO,O0 15 8 Ginggipektomi Tiap Kuadran Rp50.000,00 Rpl00.000,00 Rp150.000,00 9 IAlveolektomi Tiap Daerah Rp50.000,00 Rpl00.000,00 Rpl50.000,00 10 Insisi Abses Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 11 Splinting (perawatan patah tulang) Rp20.000,00 Rp30.000,00 RpS0.000,00 12 Pembuatan Gigi Palsu ... Gigi I Rp500.000,00 Rp200.000,00 Rp700.000,00 ,_ Gigill IRp 1.000.000,00 Rp400.000,00 !Rpl.400.000,00 - Gigi Tiruan Rahang Bawah atau �pl.500.000,00 tRp 1.000.000,00 tRp2.500.000,00 Rahana Atas Penuh 13 tf>unksi Sinus Maksilaris Rp30.000,0C Rp70.000,0C Rpl00.000,00 14 Scalling RA saja ata.u RB saja Rp40.000,0C Rp80.000,0C Rp120.000,0C 15 Scalling RA dan RB Rp80.000,00 Rp160.000,00 Rp240.000,00 16 Scalling tiap kuadran Rp20.000,00 Rp45.000,00 Rp65.000,00 17 IAm.putasi penetrasi akartiap elemen Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 18 Trepanasi / EksisiPolip Rp20.000,00 Rp40.000,00 Rp60.000,00 19 Jacket/ FullCrown Rp550.000,00 Rp450.000,00 !Rp 1.000.000,00 20 Heacting Iuka Rp25.000,00 Rp40.000,00 Rp65.000,00 21 Odontektom.i:
a.Ringan RpS0.000,00 Rp300.000,00 Rp350.000,00 th. Sedang Rpl00.000,00 Rp450.000,00 RpSS0.000,00 IC. Berat Rp 150.000,00 Rp600.000,00 Rp750.000,00
1. 3.Tarif Tindakan Poliklinik Bedah Jasa Sarana Jasa Total No Jenis Tindakan (Rp) Pelayanan (Rp) fRn\ 1 !Rawat Luka : a.Luka kecil (<Scm) Rpl0.000,00 RplS.000,00 Rp25.000,0C th.Luka sedang (5-lOcm) RplS.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,0C le. Luka besa.r (>10cm) Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp50.000,0C 2 IBuka Jahitan:
a.<3 jahitan Rpl0.000,00 RplS.000,00 Rp25.000,0C th. 3-6 jahitan RplS.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00
c.>6 jahitan Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp50.000,00 3 Pemasangan kateter Rp30.000,00 RpS0.000,00 Rp80.000,00 4 Affkateter Rpl0.000,00 RplS.000,00 Rp25.000,00 5 $pulling Kateter Rpl0.000,00 RplS.000,00 Rp25.000,00 6 Sirkumsisi Rpl00.000,00 Rp150.000,00 Rp250.000,00 15 7 Daun Telinga. Torrcher a 9 10 Booginasi Rpso.ooo,o{ xnrzo.ooo,{ Rp2OO.OOO,OC
1. 4.Tarif Tindakan Poliklinik penyakit Dalam
2. 5.Tarif Tindakan Poliklinik Penyakit Anak
3. 6.Tarif Tindakan Poliklinik THT No JenisTindakan Jasa Sarana Ep) Jasa Pel,a5ranan (Rp) Totaf (Rp) 1 Funksi Rp8O.OOO,O0 2 A,scites Prrnksi Rp3O.OOO,O0 RpsO.OOO,O0 Rp8O.OOO,O0 3 EKG RpSO.OOO,O0 RpSO.OOO,O0 RpIOO.OOO,O0 4 Lumbal Punfr.si Rp3O.OOO,O0 Rp1OO.OOO,00 Rp13O.OOO,O0 No 1 2 JenisTindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanaa Bp) Total [Rp) Funksi Punksi Brvi 3 4 5 Konsultasi Lalrtasi RpS.OOO,OC Rp15.OOO,O0 Rp2O.OOO,O0 6 Rumple lide RplO.OOO,(X Rp25.OOO,O0 No JenisTindakar JASA SARIINA JASA PEII\YANAN Total [Rp] Tindakan Medik (Rp) Tindakan Anastesi (Rp)
a.TELINGA 1 brrrorrri Rtr 2O.OOO,O0 Rp3O.(X)O,O0 2 Spoting telinga, / irigasi telinga. Rp2O.OOO,O0 Rp3O.O0O,O0 3 Extraksi ceruilrenobtarans Rp2O.OOO,O0 Rp3O.OOO,O0 4 E <tf,aksi corprrsalienum. Rp2O.fiX),00 5 Karrstik jarirrgan granrrla.si Rp2O.OOO,(X ryo.u,,,o. 6 tnsisi abses liang telinga Rp+O.OOO,O0 Rp8O.OO0,O0 15 7rl'indikDaunTelingaRp25.000,00Rp25.000,00RpS0.000,00 8lnjeksikeloidRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 9RectalToucherRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 10IBooginasiRp80.000,00Rp120.000,00Rp200.000,00 4.TarifTindakanPoliklinikPenyakitDalam Jasa.Sarana Jasa NoJenisTindakanPelayananTotal(Rp) (Rp) (Rp) 1PleuralPunksiRp30.000,00RpS0.000,00Rp80.000,00 2AscitesPunksiRp30.000,00RpS0.000,00Rp80.000,00 3EKGRpS0.000,00RpS0.000,00Rpl00.000,00 4LumbalPunksiRp30.000,00 Rpl00.000,00Rp130.000,00 5.TarifTindakanPoliklinikPenyakitAnak Jasa.Sarana Jasa NoJenisTindakan (Rp) PelayananTotal(Rp) (Rp) 1PleuralPunksiRp30.000,00RpS0.000,00Rp80.000,00 2 EKGRpS0.000,00RpS0.000,00Rpl00.000,00 3Lum.balPunksiRp30.000,00Rp100.000,00Rp130.000,00 4ResusitasiBa.yiRp60.000,00Rp90.000,00RplS0.000,00 5Konsulta.si LaktasiRpS.000,00RplS.000,00Rp20.000,00 6RumpleLideRpl0.000,00Rp15.000,000Rp25.000,00 6.TarifTindakanPoliklinikTHT JASA PELAYANAN JASA NoJenisTindakan SARANA Tindakan Total(Rp) Tindakan Anastesi Medik:(Rp) (Rp) a.TELINGA 1 Tampontelinga/tam.pon Rp20.000,00Rp30.000,00RpS0.000,00 burowi 2Spolingtelinga/irigasitelingaRp20.000,00Rp30.000,00RpS0.000,00 3 ExtraksiceruID.enobtaransRp20.000,00Rp30.000,00RpS0.000,00 4 Extraksicorpusalienum.Rp20.000,00Rp40.000,00Rp60.000,00 5iKaustik jaringangranulasiRp20.000,00 Rp40.000,00Rp60.000,00 6OCnsisi absesliangtelingaRp40.000,00Rp80.000,00Rp120.000,00 16 7 Ioilet telinga"+zalf nors.ooo,o{ nnroooopo[ Rp45.OOO,O0 8 Parasintesis / miringotomi Rp3o.ooo,oq -r.r-fiq- Rp6O.OOO,O0 9 &rtertrnsigranulo"t a liang telinga Rp2O.OOO,Oof Rp45.OOO,O0 1() Kateterisa.si trrbaerrsta.ctirrs Rp3o.oooP0{ Rp55.OOO,O0 11 Toilet telinga. RplO ry b. 1 Iaapore hidrrrrg sementara Rp Rpzoooo,oE Rp35.O0O,O0 2 boorzalf / ta.m.pon tetap Rptry Rp65.OOO,O0 3 sinrrs maxilaris Rp+o.ooo,o{ Rpoooo"o{ RpTO.OOO,OO 4 corprrsalienrrm. Rp2o.ooo,o{ npqo.ooo,oq- Rp6O.OOO,O0 5 bsesseptrrm.nasi Rp4O.OOO,Oq Rp65.OOO,O0 c. ustik jarirrgan gramrrlasi Rpl I 2 corpresaliereum. (ketrrlanga.n! 8e4O.OOO,Oq Rp7O.O0O,O0 3 / insisiabses 145.ooo,o{ Rp8O.OOO,O0 4 tenggorok Rp d 1 2 -rry9rP{ RpIOO.OOO,O0 3 Rp25.OOO,O0 4 hecting Bpl Rp25.OOO,O0
1. 7.Tarif Tindakan poliklinik Gizi
2. 8.Tindakan Medik Poliklinik Saxaf No JenisTindakan Jasa Sarana Ep) Jasa Pela5ranan (Rp) Total (Rp) 1 Pen^atalaksanaan Diet tuetr.rk Malnrrtrisi Rpl 2 Diet rrrrtuk Obesitas 3 Pengaturan Diet untuk perryakit Tertentrr Rp 15.OOO + BIA Rp5O No JenisTrudakan JasaSarana (Rp) Jasa Pelajranan (Rp) Total (Rp) 1 Ir$eksi Trigger Point/ Mrrskufoskfetaf RpSO.OOO,O0 Rp12O.OOO,O0 Rp15O.OOO,O0 2 Blok Saraf Rp66.fiX),O0 Bpl54.Ofi),00 Rp22O.O0O,OO 3 Lumbal Plrnksi Rtr 3O.OOO,O0 Rp1OO.OOO,O0 Rp13O.OOO,O0 17 Rp25.OOO,ffi Rp35.OOO,O0 Rp15.OOO,O0 RpSO.OOO,O0 Rp15.OOO,O0 8p15.OOO,O0 Rp2O.OOO,O0 Rp35.OOO,O0 Rp35.OOO,00 Rp7O.OOO,O0 7rroilettelinga+zalfRp15.000,00 Rp30.000,00Rp45.000,00 8[Parasintesis/miringotomiRp30.000,00Rp30.000,00Rp60.000,00 9 ExterpasigranulornaJiang Rp25.000,00Rp20.000,00Rp45.000,00 lelinga 10KateterisasitubaeustactiusRp25.000,00Rp30.000,00Rp55.000,00 11ToilettelingaRpl0.000,00Rp25.000,00 Rp35.000,00 b.lHIDUNG 1rrarnponhidungsementaraRplS.000,00Rp20.000,00Rp35.000,00 2rl'a.mponboorzalf/tampontetapRp40.000,00Rp25.000,00 Rp65.000,00 3Spolingsinusm.axilarisRp40.000,00Rp30.000,00Rp70.000,00 4 ,__ sicorpusalienui:nhidungRp20.000,00Rp40.000,00Rp60.000,00�u 5[nsisiabsesseptumnasiRp40.000,00Rp25.000,00Rp65.000,00 c.rrENGGOROKAN 1KaustikjaringangranulasiRp20.000,00RplS.000,00Rp35.000,00 �rglrsicorpusalienui:n 2 rrenggorokkan(ketulangan) Rp40.000,00Rp30.000,00Rp70.000,00 3 IAspirasiabses Rp45.000,00Rp35.000,00Rp80.000,00 IJ>erinatologi/insisiabses 4lE:xplorasitenggorokRpl0.000,00Rp15.000,00Rp25.000,00 d.ILARING 1!Ex-plorasilaringRp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 2IBiopsiRpS0.000,00RpS0.000,00Rpl00.000,00 3IGantiverbanRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 4IAfIhectingRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 7.TarifTindakanPoliklinikGizi NoJenisTindakan Jasa.Saran.aJasa.Pelayanan Total(Rp) (Rp)(Rp) 1Penatala.k.sa.naanDietuntukMalnutrisiRplS.000,00Rp20.000,00 Rp35.000,00 2PenatalaksanaanDietuntukObesitasRplS.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 3Pengatura.nDietuntukPenyakitTertentuRplS.000,00 Rp20.000,00Rp35.000,00 4 PemeriksaanBIA RpS0.000,00 Rp20.000,00Rp70.000,00 8.TindakanMedikPoliklinik Saraf NoJenisTind.akan Jasa.Sarana JasaPelayanan Total(Rp) (Rp) (Rp) 1Injeksi TriggerPoint/MuskuloskletalRp30.000,00Rp120.000,00RplS0.000,00 2�njeksi BlokSarafRp66.000,00Rp154.000,0<JRp220.000,00 3Lumbal PunksiRp30.000,0<JRpl00.000,00 Rp130.000,00 17
3. 9.Tindakan Medik Poliklinik Jiwa C. TARIF DAN TINDAKATiI MEDIK TERAPI PADA I,JNIT GAWAT DARURAT
l.Tarif Pemeriksaan Gawat Danrrat No JenisTindakan JasaSarana (Rp) Jasa Pelqranan Ep) Totaf {Rp} 1 Irlieksi RpIO.OOO,O0 Rpl5.fiD,O0 2 Klrusus termasuk Psikotest Rp3OO.OOO,O( No JenisTindakarr Jasa Sarana Bp) Jasa Pela5mnan {Rp} Total {Rp) I Konsultasi dokter speSatls Rp50.OOO,OO RpSO.OOO,OO 2 Konsultasi dolrter gigi Rp35.OOO,OO Rp35.OOO,OO 3 One Day Care RpSO.OOO,OO Rp75.OOO,OO Rpl25.OOO,OO - one Day care : tarif pelayanan kepada pasien yang dirawat setelah 6 jarn dan kurang dari 2a jam.
1. 2.Tarif Tindakan Medik dan Terapi No JenisTindakan Jasag46rla (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total (Rp) 1 Kompres Luka a- Lukatanpadiverban Rp1O.O(X),(X) Rp2O.(X)O,(X) Rp3O.OOO,OO
b.Lukadengan diverban per pasien Rp2O.Ofi),OO Rp3O.OOO,OO RpSO.OOO,OO 2 Jahit Luka a- <2cm(ringad Rp2O.OO0,OO Rp3O.OOO,OO RpsO.OOO,OO
b.2-5 on (sedang) Rp3O.OOO,OO Rp45.OOO,OO Rp75.OOO,OO
c.> 5cm (beraQ Rp50.OOO,OO RpIOO.OOO,OO Rp15O.OOO,OO 3 BukaJahitarr a- < 3 jahitan RplO.Ofi),OO Rp15.OOO,OO Rp25.OOO,OO
b.3-6jahitan RplS.fiD,OO Rp2O.OOO,OO Rp35.OOO,OO
c.> 6 jahitan Rp25.OOO,fi) Rp25.(XX),OO Rpfl).OOO,OO 4 Ganti Verban a- LukaKecil (<5 cm) Rp1O.fi)O,(X) Rp1S.OOO,fi) Rp25.OOO,OO
b.Luka sed,ng (S-fO oa) RplS.fiX),fi) 8p2O.OOO,OO &r35.fiX),OO
c.Luka besar (>1O c'.) Rp25.OOO,OO Rp25.OOO,OO RpSO.OOO,OO 18 9.TindakanMedikPoliklinikJiwa NoJenisTindakan Jasa.SaranaJasaPelayanan Total(Rp) (Rp)(Rp) 1InjeksiRpl0.000,00 RplS.000,00Rp25.000,00 2PemeriksaanKhusus termasukPsikotestRpl00.000,00Rp200.000,00Rp300.000,00 C.TARIFDANTINDAKANMEDIKTERAPIPADAUNIT GAWATDARURAT 1.TarifPemeriksaanGawatDarurat Jasa.Sarana Jasa Total NoJenisTindakan (Rp) Pelayanan (Rp) (Rp) 1Konsultasi dokter spesialis-Rp50.000,00RpS0.000,00 2Konsultasidoktergigi-Rp35.000,00Rp35.000,00 3OneDayCareRpS0.000,00Rp75.000,00Rp125.000,00 -One Day Care:tarifpelayanankepadapasienyangdirawatsetelah6jam dankurangdari24jam. 2.TarifTindakanMedik danTerapi Jasa.Sarana Jasa Total NoJenisTindakan (Rp) Pelayanan (Rp) (Rp) 1KompresLuka a.Luka tanpadiverbanRpl0.000,00Rp20.000,00Rp30.000,00 b.Lukadengandiverbanper Rp20.000,00Rp30.000,00RpS0.000,00 pasien 2JahitLuka a.<2cm(ringan)Rp20.000,00Rp30.000,00RpS0.000,00
b.2-5cm(sedang)Rp30.000,00Rp45.000,00Rp75.000,00 c.>5 cm(berat)Rp50.000,00Rpl00.000,00RplS0.000,00 3Buka.Jahitan a.<3jahitanRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 b.3-6jahitanRp15.000,00Rp20.000,00Rp35.000,00 c.>6jahitanRp25.000,00Rp25.000,00RpS0.000,00 4GantiVerban a.LukaKecil(<5cm)Rpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00
b.Lukasedang(5-10cm)Rp15.000,00Rp20.000,00Rp35.000,00
c.Luka besar(>10cm)Rp25.000,00Rp25.000,00RpS0.000,00 18 5 Perawatan LukaBakar
a.Lukabakar sld 3oo/o Rp3O.(rcO,OO Rp50.OOO,fi) RpSO.OOO,OO
b.Lukabakar > ffiYo RI/m,OO0,OO Rp6O.OOO,OO RpIOO.OOO,OO 6 Cuci luka (nekrotomi, gigitan binatanc, dlll Rp2O.fi)O,OO Rp3O.U)O,OO RpSO.OOO,OO 7 Fiksasi eksterna snfilotabadan (sealk) per Rp1S.fi)O,OO Rp2O.Ofr),(D Rp35.OOO,OO E Hcstraksi (cabut) kuku per jari Rp3O.0OO,OO Rp4O.Ofl),OO Rp7O.OO0,OO 9 Cross irisisi luka RplS.Ofl),OO Rp2O.fi)O,fi) RIr35.il)O,OO 10 Insisi abses / punksi abses Rp2O.fiX),OO Rp3O.O00,OO RpSO.fi)O,OO 11 Sirkumsisi (I(hitan) Rpl0o.fiX),fi) Rp150.0OO,fi) Rp250.0OO,OO L2 Ekstraksi corpus alineum Rp2O.fiD,OO Rp4O.OOO,OO Rp6O.OOO,OO l3 Spooling telinga / hidune / mata Rp2O.OOO,OO Rp3O.OOO,OO Rp50.OOO,OO t4 ?ampon epistakismasif Rp2O.Ofi),OO Rp3O.OOO,OO RpSO.OOO,OO 15 Pemasangan/Rawat infus Rp2O.Ofi),fi) Rp25.OOO,OO M5.OOO,OO 16 Pemasangan katetcr Rp3O.fi)O,(X) Rp5O.OOO,OO &8O.OOO,OO t7 Penasangan katcter dengan alat (mandrain) Rp8O.fi)O,OO Rp12O.O0O,OO Rp2OO.OOO,OO 18 Affkateter RpIO.OOO,OO Rp15.0O0,OO Rp25.OOO,OO 19 Kumbatr (cuci) lambung pada keracunan Rp4O.OOO,OO RpOO.OOtl,OO RpIOO.OOO,OO 20 Resusitasi lGrdioputmonar (RtrGl Rp4O.fin,OO Rp6O.OOO,OO RpIOO.OOO,OO 2t Rrnksi blass Rp30.OOO,OO Rp+s.OOO,OO Rp75.OOO,OO 22 Pemasangan NGT / pasien Rp3O.OOO,OO RpSO.OOO,OO RpSO.OOO,OO 23 Reposisi tulang sendi / tcmporo mandibular joint (Xt\fI) Rp40.OOO,OO Rtr 6,0.000,00 Rp1OO.OO0,OO 24 Pe&asangan Endo Traclreal Trrbe (Ef,Il Rp4O.fi)O,OO Rp6O.OOO,OO Rp1OO.0OO,OO 25 Tindakan srlction (afat hisap) / pasien Rp2O.Ofi),OO Rp2O.OOO,OO Rp4O.OOO,O0 26 Pemasangan gips &r4O.(rcO,OO Rp6O.OOO,OO Rp1OO.0OO,O0 27 Bukagips Rp3O.fi)0,OO rys.OOO,OO Rp75.OOO,OO 28 Pemakaian DC Syock Rp3O.OOO,fi) Rp5O.OOO,fi) Rp8O.OOO,OO 29 Pemasaagan Sonde Rp3O.fin,OO Rp50.fiX),OO RpSO.OOO,OO 30 Spu[inS I(ateter Rp1O.OOO,00 Rp15.OOO,OO Rp25.OOO,OO 31 Pemasangan Nebulizer / pasien Rp2O.OOO,OO Rp35.OOO,OO Rp55.OOO,OO 32 Pemasangan alat moaitor / pasien Rp1S.fi)O,OO Rp2S.(XX),(X) Rp4O.OOO,OO 33 Pemasangan 02 / pa"den Rp15.O0O,OO RplS.OOO,OO 34 Pemeriksaan EKG / pa.sien RpSO.fiX),OO Rp5O.OOO,OO Rp1fi).OOO,OO 35 RectalToucher Rp2O.fiD,OO Rp2O.fi)O,OO Rp4O.OOO,OO 19 5 Perawatan Luka Bakar
a.Luka bakar s/ d 30 % Rp30.000,00 RpS0.000,00 Rp80.000,00
b.Luka bakar > 30 % Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 6 Cuci luka (nekrotomi, gigitan Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 binatang, d.11) 7 Fiksasi eksterna (spalk) per Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 anggota badan 8 Ekstraksi (cabut) kuku per jari Rp30.000,00 Rp40.000,00 Rp70.000,00 9 Cross irisisi luka Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 10 Insisi abses / punksi abses Rp20.000,00 Rp30.000,00 RpS0.000,00 11 Sirkumsisi (Khitan) Rpl00.000,00 RplS0.000,00 Rp250.000,00 12 Ekstraksi corpus alineum Rp20.000,00 Rp40.000,00 Rp60.000,00 13 Spooling telinga / hidung / mata Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 14 Tampon epistaksis massif Rp20.000,00 Rp30.000,00 RpS0.000,00 15 Pemasangan/Rawat infus Rp20.000,00 Rp25.000,00 Rp45.000,00 16 Pemasangan kateter Rp30.000,00 Rp50.000,00 RpB0.000,00 17 Pema.sangan kateter dengan alat Rp80.000,00 Rp 120.000,00 Rp200.000,00 (mandrain) 18 Affkateter Rpl0.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 19 Kumbah (cuci) lambung pada Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 keracunan 20 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP) Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 21 Punksi blass Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 22 Pemasangan NGT / pasien Rp30.000,00 RpS0.000,00 Rp80.000,00 23 Reposisi tulang sendi / temporo Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 mandibular joint (fMJ) 24 Pemasangan Endo Tracheal Tube Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 (ETT) 25 Tindakan suction (alat hisap) / Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 pasien 26 Pemasangan gips Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 27 Bukagips Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 28 Pemakaian DC Syock Rp30.000,00 RpS0.000,00 Rp80.000,00 29 Pemasangan Sonde Rp30.000,00 RpS0.000,00 RpB0.000,00 30 Spulling Kateter Rpl0.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 31 Pemasangan Nebulizer / pasien Rp20.000,00 Rp35.000,00 Rp55.000,00 32 Pemasangan alat monitor / Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 pasien 33 Pemasangan 02 / pasien - Rp15.000,00 RplS.000,00 34 Pemeriksaan EKG / pasien RpS0.000,00 RpS0.000,00 Rpl00.000,00 35 Rectal Toucher Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 19 36 CVP ( central venapressure) Rpzto.OOO,OO Rp6O.OOO,OO RpIOO.OOO,OO 37 Pemberian sitostatika / Kemotherapi 1rcr siklus Rp172.OOO,OO Rp258.OOO,OO Rp43O.OOO,OO 38 Resusitasi Cairan RplO.(XX),(X) Rp2O.OOO,OO Rp.1O.OOO,OO 39 Lumbal Rrnksi Rp3O.fi)O,OO Rp1OO.firc,OO Rp13O.0OO,OO D. TARIF PEIAYAI.IAI{ RAWAT INAP
1. 1.Tarif Ruang Rawat Inap Keterangaa: - Penggunaan tabung oksigen perjam Rpl00,-/liter/menit
2. 2.Tarif Ruang Rawat Inap Khusus
3. 3.Tarif Konsul Dokter AhIi Atau Konsul Antaxa Bagian Berdasarkan Kelas Perawatan Keterangan: - Tarif konsultasi dokter gigi sebesar S(P/o dari tarif konsul dokter spesialis untuk setiap nrang perawatan. No Kelas Perawatan Jasa Sararra (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Total {np} 1 Itulas: a- VIP
b.Kelas t
c.Kel,as tr
d.Kelas III Rp350.OOO,00 Rp175.OOO,O0 Rp15O.000,OO Rp9O.OOO,OO Rp15O.OOO,OO Rp75.OOO,OO RpSO.OOO,OO Rp35.OOO,OO RpSOO.O0O,OO Rp25O.O0O,OO Rp2OO.OOO,OO Rp125.OOO,OO 2 Untuk Pasien yang membayar selisih R'p4OYo Rp6O% RpIOO % 3 Untuk Pasien yang rawat bersama ditambatr 6O o/o dari Jasa Pelayanan per doher No RuangPerawatan Jasa Saraaa (Rp) Jasa Pelayanarr {np} Totaf {Rp) 1 ICU Rp140.(XX),OO Rp2lo.Off),fi) Rps50.OOO,OO 2 INCTJBATOR Rplfi).Ofr),Oo RpIOO.OOO,OO Rp2OO.OOO,0O 3 Unhrk Pasien yang memba5rar selisih Rp4O o/" Rp6O 7o RpIOO o/o 4 Uatuk Pasien yang rawat bersama ditanbah 6O o/o dari Jo* Pelayanan per dokter No Kelas Perawatan Jasa Sarana (Rpl Jasa Pelayanan tRPl Total (Rp) 1 Kelas: a- VIP
b.Kel,as t
c.Kelas II
d.Ituhsm RpIOO.(DO,OO Rp85.OOO,OO Rp7O.(XX),OO RpSO.@O,0O RpIOO.OOO,OO Rp85.OOO,OO RpTO.OOO,OO RpSO.OOO,OO 20 36 CVP ( central vena pressure) Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 37 Pemberian sitostatika / Rpl 72.000,00 Rp258.000,00 Rp430.000,00 Kemotherapi per siklus 38 Resusitasi Cairan Rpl0.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 39 Lumbal Punksi Rp30.000,00 Rpl00.000,00 Rp130.000,00 D. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
1. 1.Tarif Ruang Rawat Inap Jasa.Sarana Jasa Total No Kelas Perawatan (Rp) Pelayanan (Rp) (Rp) 1 Kelas:
a.VIP
b.Kelas I Rp350.000,00 RplS0.000,00 RpS00.000,00
c.Kelas II Rp175.000,00 Rp75.000,00 Rp250.000,00
d.Kelas III RplS0.000,00 RpS0.000,00 Rp200.000,00 Rp90.000,00 Rp35.000,00 Rpl25.000,00 2 Untuk Pasien yang membayar selisih Rp40% Rp60% Rp100% 3 Untuk Pasien yang rawat bersama ditambah 60 % dari Jasa Pelayanan per dokter Keterangan : - Penggunaan tabung oksigen per jam RplOO,-/liter/menit
1. 2.Tarif Ruang Rawat Inap Khusus Jasa No Ruang Perawatan Jasa Sarana (Rp) Pelayanan Total (Rp) (Rp) 1 ICU Rp 140.000,00 Rp210.000,00 Rp350.000,00 2 INCUBATOR Rpl00.000,00 Rpl00.000,00 Rp200.000,00 3 Untuk Pasien yang membayar selisih Rp40% Rp60% Rp100% 4 Untuk Pasien yang rawat bersama ditambah 60 % dari Jasa Pelayanan per dokter
2. 3.Tarif Konsul Dolder Ahli Atau Konsul Antara Bagian Berdasarkan Kelas Perawatan Jasa.Sarana Jasa Total No Kelas Perawatan (Rp) Pelayanan (Rp) (Rp) 1 Kelas:
a.VIP - Rpl00.000,00 Rpl00.000,00
b.Kelasl - RpBS.000,00 RpBS.000,00
c.Kelas II - Rp70.000,00 Rp70.000,00
d.Kelas III - RpS0.000,00 RpS0.000,00 Keterangan : Tarif konsultasi dokter gigi sebesar 500/o dari t.arif konsul dokter spesialis untuk setiap ruang perawatan. 20
1. 4.Tarif Tindakan Medik dan Terapi di Ruang Raurat rnap
2. 5.Tarif Perawatan Bayi Baru Lahir No Jerris Tindakan Jasa Sarana (RP) Jasa Fel,ayanan Ep) Total (Rp) 1 Pem.asangan NGT / pasien Rp3O.OOO,O0 RpSO.OOO,(X Rp8O.OOO,O0 2 Garrti verbanr Lr.rka. kecil (<Scm! - Luka sedang (5-10cm) - Luka besar (>locm) 3 Perawata.n hrka. bakar - Lrrka bkar/d3Oo/o - Luka bakar >3Qo/o Rp 4 Pemasangan kateter 5 Aftkateter 6 Perr.asangan / Rawat infus 7 Spulling Kateter a I Punksi Plerrra 1() Funksi Blass Rp7 11 t2 Resrrsitasi Kardio pulrnonar (RKP) 13 Pernakaieur DC Syock 14 15 16 17 18 Nebulizer Peuggrxaaan AIat Monitor Rp25.OOO,O0 RpsO.fiX),O0 Rp55.OOO,O0 Rp15"fl)O,O0 Rpl Rp40.OOO,O0 Peruasangan 02 Rp15.OOO,O0 Perneriksa.a.n EKG CVP (Central Vena. Pressure) RpSO.OOO,00 Rp50.OOO,O0 RpIOO.OOO,O( Rtr 4O.OOO,O0 MO,OOO,O0 RpIOO.OOO,O( 19 Cairan sitostatika / Kemotlrerapi per RplO.fi)O,O0 Rp2O.OOO,00 Rtr 3O.OOO,O0 20 Rp1 Rp43O.OOO,OC 2L Pemberian Sonde ldakanan /hari Rp15.OOO,O0 Rp2O.fi}O,O0 Rp35.OOO,O0 No Jenis Perawatan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pel,ay"anan Ed Total {Rp) 1 Perawatan Bayi Fisiologirs {rawat gabung} Sarna dengafl perawatan ibu 2 Perawatan Bayi Patologirs Rp50.fi)O,OO RpIOO.OOO,OO Rpl5O.OOO,OO 2l
3. 4.TarifTindakan Medik dan Terapi di Ruang Rawat Inap Jasa Jasa No Jenis Tindakan Sarana Pelayanan Total (Rp) (Rp) (Rp) 1 Pemasangan NGT / pasien Rp30.000,0<J RpS0.000,00 Rp80.000,00 2 Ganti verban - Luka kecil (<Scm) Rpl0.000,00 RplS.000,00 Rp25.000,00 - Luka sedang (5-lOcm.) RplS.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 - Luka besar (> 10cm) Rp25.000,00 Rp25.000,00 RpS0.000,00 3 Perawatan Iuka bakar - Luka baka.r/d30% Rp30.000,00 RpS0.000,00 Rp80.000,00 - Luka bakar >30% Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 4 Pemasangan kateter Rp30.000,00 RpS0.000,00 Rp80.000,00 5 Affkateter Rpl0.000,00 RplS.000,00 Rp25.000,00 6 Pemasangan / Rawat infus Rp20.000,00 Rp20.000,0C Rp40.000,00 7 Spulling Kateter RplS.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 8 Tindakan suction (alat Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 hisa:p) / hari 9 Punksi Pleura Rp30.000,00 RpS0.000,0C Rp80.000,00 10 Punksi Blass Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 11 Pemasangan Endo Tracheal Tube Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 (ETT) 12 Resusitasi Kardio pulm.onar (RKP) Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp 100.000,00 13 Pem.akaian DC Syock Rp30.000,00 RpS0.000,00 Rp80.000,00 14 Nebulizer Rp25.000,00 Rp30.000,00 RpSS.000,00 15 Pengguna.an Ala.t Monitor RplS.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 16 Pemasangan 02 - RplS.000,00 Rp15.000,00 17 Pemeriksaan EKG RpS0.000,00 RpS0.000,00 Rpl00.000,00 18 CVP (Central Vena Pressure) Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rpl00.000,00 19 Resusitasi Cairan Rpl0.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 20 Pemberian sitostatika / Kemotherapi per Rp172.000,00 Rp258.000,00 Rp430.000,00 mkl.us 21 IPemberian Sonde Makanan /hari RplS.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00
4. 5.Tarif Perawatan Bayi Barn Lahir Jasa Jasa Total No Jenis Perawatan Sarana Pelayanan (Rp) (Rp) (Rp) 1 Perawatan Bayi Fisiologis (rawat gabung) Sama dengan perawatan ibu 2 Perawatan Bayi Patologis RpS0.000,00 Rpl00.000,00 RplS0.000,00 21
5. 6.Tarif Tindakan Resusitasi Bayi
6. 7.Tarif Tindakan Medik Operasi Terencana (Elektif) Keterangan: Khusus untuk tindakan Sectio :
a.Tarif diatas ditambah 15 o/o dari Jasa Operator apabila dihadiri oleh Dokter Spesialis Anak;
b.Tarif diatas ditambah 5 % dari Jasa Operator apabila dihadiri oleh Bidan.
1. 8.Tarif Tindakan Operasi CITO (fidak Berencana) No JenisTindakan Jasa Sarana Ep) Jasa Petrayanan Bp) Total (Rp) 1 Restrs,itaci bayi patologis Rp6O.fin,OO Rp9O.ffiO,&) RpI5O.OOO,OO 2 Pasang Sonde Rp4O.OOO,OO Rp6O.OOO,OO RpIOO.OOO,OO 3 Intake per sonde/hari Rp15.OOO,OO Rp2O.OOO,fi) Rp35.0OO,OO No Jenis Operasi Jasa Sararra (Rp) JasaPelayanan (Rp) Total (Rp) Op€rator (Rp) Anastesi [Rp) I Kelompok t fiingan) RpSOO.OOO,OO Rp887.5OO,OO Rp362.5OO,OO Rp2.O5O.OOO,OO 2 Kelompok II (Sedang! Rpl.1OO.OOO,OO Rp1.225.OOO,OO Rp475.OOO,OO Rp2.8OO.OOO,OO 3 Kelompok III (Berat) Rp1.5OO.OOO,OO Rp1.475.OOO,fi) Rp525.OOO,OO Rp3.fl)O.OOO,OO 4 Keloapok Khusus RIr2.fiX).fiX),OO RIrt.725.fin,Oo Rp725.fiX),OO Rp4.450.OOO,OO Jasa pela5ranan dan Jasa Anastcsi Tambahan 35 o/o dari Tindakan Medik Otrrerasi Terencana (Elektif) Keterangan: Jasa Sarana sama denganJasa Sarana pada tindakan medic Operasi Terencana (Elekti$
2. 9.Pelayanan Bedah Sehari (One Day Care) E. TARIF PEMERIKSAAN PENI.'NJANG DI,AGNOSTIK
3. 1.Pemeriksaan Penur{ang Diagnostik No Jenis Operasi J.s. Sarala (Rp) Jasa Pelayanan(Rp) Total Bp)Op€rator tRp) Anastesi (Rpl 1 Ringan Rp616.000,00 Rp68O.sfi),OO Rp293.50O,OO Rp1.59O.OOO,OO 2 Sedang Rp83O.OOO,OO Rp921.25O,00 Rp373.75O,OO Rp2.125.OOO,OO No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pela5ranan (Rp) Total {Rp) I Hematologi Rrrtin Arrtom.atik Rp24.fi)O,O0 Rpl6.Ofl),O0 Rp4O.OOO,O0 2 Hemoglobin Manrral Rp1O.OO0,O0 Rp1O.OOO,O0 Rp2O.OOO,O0 22
4. 6.TarifTindakanResusitasiBayi JasaJasa Total NoJenisTindakan SaranaPelayanan (Rp) (Rp)(Rp) 1ResusitasibayipatologisRp60.000,00Rp90.000.00RplS0.000,00 2Pasang SondeRp40.000,00Rp60.000,00Rpl00.000,00 3Intakepersonde/hariRplS.000,00Rp20.000,00Rp35.000,00 7.TarifTindakanMedikOperasiTerencana(Elektif) NoJenisOperasiJasaPelayanan(Rp) TotalJasa.Sarana (Rp) Operator(Rp) Anastesi(Rp)(Rp) 1KelompokI(Ringan)Rp800.000,00Rp887.500,00Rp362.500,00Rp2.050.000,00 2 KelompokII(Sedang)Rp1.100.000,00Rp1.225.000,00Rp475.000,00Rp2.800.000,00 3KelompokIII(Berat)Rpl.500.000,00Rpl.475.000,00Rp525.000,00Rp3.500.000,00 4KelompokKhususRp2.000.000,00Rpl.725.000,00Rp725.000,00Rp4.450.000,00 Keterangan: KhususuntuktindakanSectio: a.Tarif diatasditambah15% dariJasaOperatorapabiladihadirioleh DokterSpesialisAnak; b.Tarif diatasditambah5% dariJasaOperatorapabiladihadirioleh Bidan.
5. 8.TarifTindakanOperasiCITO(TidakBerencana) JasapelayanandanJasaAnastesiTambahan35 % dariTindakanMedik OperasiTerencana(Elektit) Keterangan: JasaSaranasama denganJasaSarana pada tindakan medic Operasi Terencana(Elektif)
6. 9.PelayananBedahSehari(OneDay Care) Jasa.Sarana JasaPelayanan(Rp) Total NoJenisOperasi (Rp)OperatorAnastesi(Rp) (Rp)(Rp) 1RinganRp616.000,00Rp680.500,00Rp293.500,00Rpl.590.000,00 2 SedangRp830.000,00Rp921.250,00Rp373.750,00Rp2.125.000,00 E.TARIFPEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.PemeriksaanPenunjang Diagnostik JasaJasa Total NoJenisPemeriksaan SaranaPelayanan (Rp) (Rp)(Rp) 1Hematologi RutinAutom.atikRp24.000,00Rp16.000,00Rp40.000,00 2 Hemoglobin ManualRp10.000,00 Rpl0.000,00Rp20.000,00 22 3 Lekosit Manrral Rp1O.OOO,O0 RpIO.OOO,OC 4 Trombosit Manrral 5 Hernatolrrit Manual RpIO.OOO,OC 6 Eritr:osit Ma.nrra.l RplO.fiX),(X 7 Hituna Jenis Lekosit Rp2O.OOO,O0 Rp1O.OO0,O{ 8 LED Rp2O.OOO,O0 Rp1O.OOO,(X 9 Retikrrlosit Rp2O.OOO,O0 RpIO.OOO,(X 10 Fe {Besi) RpsO.OO,O0 Rp2O.OOO,O0 11 TIBC Rp28.OOO,O0 72 Elaprrsan Darah Tepi BMPdan Evalrra.si Waktu Bekrranr Rp 13 L4 15 \f,Iaktu Pendaraham Rp 16 \[Ial<tu Pnothrombirr [PT) t7 API]T Rp 18 Thrombine Time (I1) 19 Golongan darah ABO 20 Golonga.rc' Darah Rhesrrs 2L Retra.ksi Bekrra.n 22 Coorrb Test 23 Resistensi Osmotik 24 Urine Rrrtin RpLO.OOO,O0 Rp2O.OOO,O0 Rp+8.OOO,O0 Rp12O.OOO,O0 Rp4a.OOO,00 Rp12O.OOO,O0 Rp48.OOO,O0 Rp12O.OOO,O0 Rp1O.O0O,O0 Rp2O.OOO,00 Rp1O.0O0,O0 Rp2O.OOO,O0 Rp1O.OOO,O0 Rp2O.OOO,O0 Rp1O.OOO,O0 Rp3O.OOO,O0 Rp1O.OOO,O{ Rp3O.OOO,O0 25 Sedirnen rrrine RplS.fiX),OC 26 Protein Urine Rp1S.fiX),O0 27 Reduksi Urine RplS.OOO,OC 28 Urine Keharnilan Rp1S.fi)O,OO 29 Test Narkoba (1test) Rp4O.OOO,OC 31 Test Narkoba. (3 test) Rp66.OOO,m Rp11O.OOO,O( 32 Test Narkoba (5 test) Rp9O.(XX},m RplSO.OOO,OC ilT|STltfrf;rir;fX 1 Ghrkosa. Darah Sewalrtrr (strip) Rpl5.OOO,O0 Rp1O.OOO,O0 Rp25.O0O,O0 2 Glukosa Darah Puasa Rp15.fi[,O0 RplO.OOO,O0 3 Glrrkosa Darah 2 ja,n PP Rp1O.fi)O,O0 + Glukosa Tolerrransi Test Rp3O.OOO,00 5 IJrerrrn Rpl5.OOO,O0 Rp1O.OOO,(X Rp25.O0O,O0 6 Kretinin Rp1S.fiD,O0 Rp1O.OOO,O0 Rp25.OOO,OC 7 Kreatinin Clirens Rp3O.UlO,O0 Rp2O.OOO,O0 Rp5O.OOO,O0 8 Bilirubin Direk Rp15.0O0,00 Rp1O.Ofi),O0 Rp25.OO0,O0 9 Bilirubin Total Rp1S.fiX),O0 RplO.fiX),OO Rp25.OOO,O0 23 3 Lekosit Manual Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 4 Trombosit Manual Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 5 Hem.atokrit Manual Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 6 Eritrosit Manual Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 7 Hitung Jenis Lekosit Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 8 LED Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 9 Retikulosit Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 10 Fe (Besi) Rp30.00,00 Rp20.000,00 RpS0.000,00 11 TIBC Rp42.000,0C Rp28.000,00 Rp70.000,00 12 Hapusa.n Darah Tepi Rp30.000,0(] Rp20.000,00 RpS0.000,00 13 BMP dan Evaluasi Rp60.000,0C Rp40.000,00 Rpl00.000,00 14 Waktu Bekuan Rpl0.000,0C Rpl0.000,00 Rp20.000,00 15 Waktu Pendarahan Rpl0.000,0C Rpl0.000,00 Rp20.000,00 16 waktu Prothrom.bin (P11 Rp72.000,0C Rp48.000,00 Rp120.000,00 17 APTT Rp 72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 18 Thrombine Time (TI') Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rpl20.000,00 19 Golongan darah ABO Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 20 Golongan Darah Rhesus Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 21 Retra.ksi Bekuan Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 22 CoombTest Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 23 Resistensi Osm.otik Rp20.000,00 Rp 10.000,00 Rp30.000,00 24 Urine Rutin Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 25 Sedimen urine Rp15.000,00 Rp 10.000,00 Rp25.000,00 26 Protein Urine Rp15.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 27 Reduksi Urine Rp15.000,0C Rpl0.000,00 Rp25.000,00 28 Urine Keham.ila.n Rp15.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 29 Test Narkoba (1 test) Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 31 Test Narkoba (3 test) Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 32 Test Narkoba (5 test) Rp90.000,0C Rp60.000,00 RplS0.000,00 KDIIADARAB 1 Glukosa Darah Sewaktu (strip) RplS.000,00 Rpl0.000,0C Rp25.000,0C 2 Glukosa Darah Puasa Rp 15.000,0(] Rpl0.000,0(] Rp25.000,0C 3 Glukosa Darah 2 jam PP RplS.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,0C 4 Glukosa Tolenransi Test Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 5 Ureum. Rp15.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 6 Kretinin Rp15.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 7 Kreatinin Clirens Rp30.000,00 Rp20.000,00 RpS0.000,00 8 Bilirubin Direk Rp15.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 9 Bilirubin Total Rp15.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 23 10 SGOT Rnls.ooo,o{ Rnlo.ooo,ool Rp25.OOO,O0 11 SGPT Rrrs.ooo,o{ Rnro.ooo,{ Rp25.OOO,O0 L2 Alkali Fosfata.se Rp1s.ooo,oq Rrlo.ooo,o{ Rp25.OOO,O0 13 Protein Total Rnls.ooo,o{ Rnlo.ooo,ool Rp25.OOO,O0 t4 Globulin Rnls.ooo,o{ Rnlo.ooo,o{ Rp25.OOO,O0 15 Albumin Rnrs.ooo,o{ Rnro.ooo,ool Rp25.OOO,O0 16 Garnrna GT Rn2+.rxn,o{ Re16.ooo,4 Rp/$O.OOO,O0 17 Kolesterol Total nn15.OOO,O{ RnfO.OOO,O{ Rp25.OOO,O0 18 Kolesterol HDL Rp2l.ooo,Oq Rnra.ooo,o{ Rp35.OOO,O0 L9 Kolesterol LDL Rp3o.ooo,oq Rn2o.ooo,{ Rp50.OOO,O0 20 Trigtiserida Rf21.OOO,O{ Rpl-rooq Rp35.OOO,O0 21 Asarrr Urat Rf15.OOO,O{ i19.*o,oq Rp25.OOO,O0 22 I(alsium lru.o*,oq Rp25.OOO,O0 23 Elektrolit 31o-ooo,oq Rp 24 Widal i-.ooo,oa{ Rp 25 VDRL g"{T,q 26 Sputum EITA Rp12.fixl,o{- 27 LDH 3a'*4 28 HBSAS Rn2a.OOO,O{ Rp1 29 CPK 30 WR. Khan 31 DDR Malaria RP Rp
7. 1.Pemeriksaan Radiologi
a.Pemeriksaan Sederhana No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Bp) Jasa Pela5ranan fnp) Total Bp) 1 RpSO.OOO,OO Bp4O.fi)O,OO Rp90.OOO,OO 2 Sernical RpSO.O0O,OO Rp4O.OOO,OO Rp9O.OOO,OO 3 RpSO.Ofi),fl) Rpzt0.OOO,OO Rp9O.OOO,OO 4 Lumlral Rp50.OO0,@ Rp4O.OOO,OO Rp9O.OO0,OO 5 /B.NO RpSO.Ofr),@ Bp4O.OOO,OO Rp9O.OOO,OO 6 Pelvis RpSO.OOO,OO Rpzl0.OOO,OO Rp9O.OOO,OO 7 Rp50.(XX),(X) Rtr 4O.O00,OO Rp9O.OOO,OO a Hip Joint(Serrdi Paha) Rp50.Ofi),00 Rp4O.OOO,OO Rp9O.OOO,OO 9 Thora:< RpSO.OOO,OO Rp4O.OOO,OO Rp9O.OOO,OO 1() Clavicula RpSO.OOO,OO Rp4O.OOO,OO Rp9O.OOO,OO 11 Scaprrla Rp50.OOO,OO Rp4O.O0O,OO Rp9O.OOO,0O 24 Rp1O.OOO,O0 Rp8.fi)O,O0 RpSO.OOO,OC Rp4O.OOO,O0 Rp32.fi)O,O0 Rp4O.OOO,OC Rp25.OOO,O0 10SGOTRp15.000,00Rpl0.000,00Rp25.000,00 11SGPTRp15.000,00Rpl0.000,00Rp25.000,00 12AlkaliFosfataseRp15.000,00Rpl0.000,00Rp25.000,00 13ProteinTotalRplS.000,00 Rpl0.000,00Rp25.000,00 14GlobulinRp15.000,00Rpl0.000,00Rp25.000,00 15AlbuminRp15.000,00Rpl0.000,00Rp25.000,00 16GammaGTRp24.000,00Rp16.000,00Rp40.000,00 17KolesterolTotalRp15.000,00Rpl0.000,00Rp25.000,00 18Kolesterol HDLRp21.000,00Rp14.000,00Rp35.000,00 19KolesterolLDLRp30.000,00Rp20.000,00Rp50.000,00 20 TrigliseridaRp21.000,00Rp14.000,00 Rp35.000,00 21AsamUratRplS.000,00Rpl0.000,00Rp25.000,00 22 KalsiumRp15.000,00 Rpl0.000,00Rp25.000,00 23ElektrolitRp90.000,0CJRp60.000,0<JRplS0.000,00 24WidalRp78.000,0CRp52.000,00 Rp130.000,00 25VDRLRplS.000,0CRpl0.000,00 Rp25.000,00 26 SputumBTA Rp12.000,0CRpB.000,00Rp20.000,00 27LDHRp48.000,0<JRp32.000,00 RpB0.000,00 28HBSAgRp24.000,00Rpl6.000,00Rp40.000,00 29CPK Rp48.000,00Rp32.000,00 RpB0.00,00 30WR.KhanRp24.000,0CJRpl6.000,00Rp40.000,00 31DORMalariaRp15.000,00Rpl0.000,00Rp25.000,00 1.PemeriksaanRadiologi a.PemeriksaanSederhana JasaJasa Total NoJenisPemeriksaanSaranaPelayanan (Rp){Rp) (Rp) 1CraniUin(kepala)RpS0.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 2 ServicalRpS0.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 3ThoracalRpS0.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 4Lumba!RpS0.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 5Abdomen/BNORpS0.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 6 PelvisRp50.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 7 SacrumRpS0.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 8 HipJoint(Sendi Paha)Rp50.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 9 ThoraxRpS0.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 10ClaviculaRpS0.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 11 ScapulaRpS0.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 24 L2 Shoulder Joint{Sendi Bahu} RpSO.OOO,OO Rp4O.OO0,OO RpgO.OOO,OO 13 Rp50.00O,OO Rp3O.OOO,OO R1SO.OOO,OO L4 Joint(Sendi Sikul RpSO.OOO,OO Rp3O.OOO,OO RpSO.OOO,OO 15 Antebrachi Rp50.OOO,OO Rp3O.OOO,m RITSO.OOO,OO L6 Joirrt t7 18 19 (Sendi Lrrtut) 20 RpSO.OOO,OO Rp3O.OOO,OO RpSO.OOO,OO RpSO.OOO,OO RpSO.OOO,OO Rp3O.OOO,OO RpSO.OOO,OO RpsO.OOO,OO RpSO.OOO,OO RpSO.OOO,OO Rp3O.OOO,OO RpSO.OOO,OO Rp50.OOO,OO Rp50.OOO,OO RpSO.OOO,OO RpsO.OOO,OO RpSO.OOO,OO 2L Anlde.Ioint RpSO.OOO,OO 22 RpSO.OOO,OO RpSO.OOO,OO BpSO.OOO,OO RpSO.OOO,ffi RpsO.OOO,OO RI,8O.OOO,OO Rp6O.OOO,OO Rp40.OOO,OO RpIOO.OOO,OO Mastoid Rp6O.OOO,OO Rp4O.OOO,OO RpIOO.OOO,OO lumba.l Rp6O.OOO,OO Rp4O.OOO,OO RpIOO.OOO,OO Lrrm.bo sakral Rp6O.OOO,OO Rpz+o.ooo,oo RpIOO.OOO,OO Sinrrs Para. na.sal Rp6O.0OO,OO Rp4O.OOO,OO RpIOO.OOO,OO 23 2+ 25 26 27 2A
b.Pemeriksaan Sedang F. TARIF PEI,AYANAI{ GIZI No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Total (Rp) 1 Ultra Sonografi (USGI Rp9O.OOO,00 Rp15O.OOO,O0 2 Ei,one Sunrey Rp150.OOO,O{ Rp25O.OOO,O0 No Jenis lbnsultasi Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanau (Rp) Rp7 Total BP) 1 Skrening Gizi Laqiut Ketras: a- VIP
b.Kelasl
c.Kel,as II
d.Kelas trI RpS.OOO,O0 RIr4.OOO,O0 Rp3.5OO,O0 Rp3.OOO,O0 Rp9.OOO,O0 Rp8.OOO,O0 Ep7.OOO,O0 Rp6.OOO,O0 2 (7 Hari) Kelas: a- VIP
b.Kelas I
c.Ketras II
d.Kelas III Penatalaksarraarl Hilroalbu.aia Kelas: a- VIP
b.Kelas I
c.Kelas II
d.Kelas III Rp9.OOO,00 Rp8.fi)O,O0 Rp7.OOO,O0 Rp6.oooP0 Rp7 RP 3 Rp79.OOO,O0 Rp73.OOO,OC Rp68.OOO,OC Rp62.OOO,O( 25 12ShoulderJoint(SendiBahu)RpS0.000,00Rp40.000,00Rp90.000,00 13HumerusRpS0.000,00Rp30.000,00Rp80.000,00 14ElbowJoint(SendiSiku)RpS0.000,00Rp30.000,00Rp80.000,00 15AntebrachiRpS0.000,00Rp30.000,00Rp80.000,00 16WristJointRpS0.000,00Rp30.000,00Rp80.000,00 17ManusRpS0.000,00Rp30.000,00Rp80.000,00 18FemurRpS0.000,00Rp30.000,00Rp80.000,00 19KneeJoint(SendiLutut)RpS0.000,00Rp30.000,00Rp80.000,00 20CrurisRpS0.000,00Rp30.000,00Rp80.000,00 21AnkleJointRpS0.000,00Rp30.000,00Rp80.000,00 22Ped.isRpS0.000,00Rp30.000,00Rp80.000,00 23DentalRpS0.000,00Rp30.000,00Rp80.000,00 24MandibulaRp60.000,00Rp40.000,00Rpl00.000,00 25MastoidRp60.000,00Rp40.000,00Rpl00.000,00 26ThoracolurnbalRp60.000,00Rp40.000,00Rp100.000,00 27LumbosakralRp60.000,00Rp40.000,00Rpl00.000,00 28SinusParanasalRp60.000,00Rp40.000,00Rpl00.000,00 b.PemeriksaanSedang JasaJasa Total NoJenisPemeriksaanSaranaPelayanan (Rp) (Rp)(Rp) 1UltraSonogra.fi(USG)Rp90.000,00 Rp60.000,00RplS0.000,00 2 BoneSuiveyRplS0.000,00Rpl00.000,00 Rp250.000,00 F.TARIFPELAYANANGIZI JasaJasa Total NoJenisKonsultasi SaranaPelayanan (Rp) (Rp)(Rp) 1SkreningGiziLanjut Kelas: a.VIP RpS.000,0Rp4.000,0Rp9.000,00 b.KelasIRp4.000,0Rp4.000,0Rp8.000,00
c.KelasilRp3.500,0Rp3.500,0Rp7.000,00 d.KelasIII Rp3.000,0Rp3.000,0Rp6.000,00 2SkreningGiziPeriodik (7Harl) Kelas:Rp9.000,0Rp9.000,Rp9.000,00
a.VIP Rp8.000, Rp8.000,Rp8.000,00 b.KelasI Rp7.000,0Rp7.000,0Rp7.000,00
c.KelasIIRp6.000,0Rp6.000,0Rp6.000,00
d.KelasIII 3 Pena.talaksanaan Hipoalbum.in Kelas:
a.VIPRp61.000,0
b.KelaslRp57.000,
c.KelasII Rp52.000,
d.KelasIII Rp48.000, 25 + Pelayanan Penyedizran Makanan : Pengatrrran Diet d-n pelaya.nan Di Instala.si Gizi: I(elas : a" VIP
b.Kelas I
c.Kelas II
d.Kelas III RpS1.OOO,00 Rp49.OOO,O0 Rp44.OOO,O0 Rp38.OOO,O0 Rp39.Ofi),00 Rp38.OOO,O0 Rp34.OOO,O0 Rp3O.OOO,(X Rp9O.fi)O,O0 Rp87.OOO,O0 Rp78.OOO,O0 Rp68.OOO,O0 G. TARIF TRAI.ISzuSI DARAH H. TARIF PEI,AYAI.IAI.I FARMASI Keterangan : HPP : Harga Pokok kmbelian I. TARIF PEI,AYANAIiI REHABILITASI MEDIK No Jenis Pemeriksaart Blood/PRS/Ikntong/ Jasa Sarana fnp) Jasa Pelayanan Bp) Total (np) 1 Rp135.OOO,O0 Rp9O.OOO,O0 Rp225.OOO,O( 2 Irrlatching Rp21 Golongan Darah ABO Darah Resus Rp Rp35.OOO,O0 3 Rp15.OOO,O0 4 Rp 5 No Jenis Pela5ranan Jasa Saraaa (Rp) Jasa Pela5ranaa Bp) Harga Jual Bp) 1 HPP + 15 L5o/o HPP + 30 Farmasi B HPP+ 30 Total (Rp) Jasa Pelayanan FP) Jasa Sarana (Rp) JenisTindakanNo Rp 1 rfurga.n Rp 2 3 E:sercise4 5 IJltra. Sorrred TheraPY Rp 6 Bath T?rera14r 7 Rp 8 per kali 9 FisioteraPi10 11 Faradissa.siL2 Rp 13 Senam Hamil 26 4 Pelayanan Penyediaan Makanan: Pengaturan Diet dan pelayanan Di Instalasi Gizi: Kelas:
a.VIP
b.Kelas I
c.Kelas II
d.Kelas III G. TARIF TRANSFUSI DARAH Rp51.000, Rp49.000,0 Rp44.000,0 Rp38.000,0 Rp39.000, Rp38.000,0 Rp34.000,0 Rp30.000,0 Rp90.000,0 Rp87.000,0 Rp78.000,0 Rp68.000,0 Jasa Jasa No Jenis Pemeriksaan Sarana Pelayanan Total (Rp) (Rp) (Rp) 1 Whole Blood/PRS/Kantong/ Rp 135.000,00 Rp90.000,00Screening Rp225.000,00 2 Cross Matching Rp2 l.OOO,OO Rp14.000,0(] Rp35.000,00 3 Golongan Darah ABO Rpl0.00,00 Rp5.000,00 RplS.000,00 4 Golongan Darah Resus Rpl0.00,00 Rp5.000,0C RplS.000,00 5 Flebotom.i Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 H. TARIF PELAYANAN FARMASI Jasa Jasa Harga No Jenis Pelayanan Sarana Pelayanan Jual (Rp) (Rp) (Rp) 1 Farm.asi A HPP + 15 o/c 15%HPF HPP + 30 o/c 2 Farmasi B HPP+ 15°/« 15%HPF HPP + 30 o/c Keterangan : HPP : Harga Pokok Pembelian I. TARIF PELAYANAN REHABIUTASI MEDIK Jasa Jasa Total No Jenis Tindakan Sarana Pelayanan (Rp) (Rp) (Rp) 1 Exercise ringan Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rpl0.000,00 2 Traksi Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00 3 Diatermytherapi Rp12.000,00 Rp8.000,0CJ Rp20.000,00 4 Manual Exercise Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rpl0.000,00 5 Ultra Sound Therapy Rp12.000,00 RpB.000,00 Rp20.000,00 6 Pazafirr Bath Therapy Rp 12.000,00 RpB.000,00 Rp20.000,00 7 InfraRed Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00 8 Massage per kali Rp12.000,00 RpB.000,00 Rp20.000,00 9 Hidroterapi Rp 18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 10 Test Fisioterapi Rp12.000,00 RpB.000,00 Rp20.000,00 11 Elektroterapi Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 12 Stim.ulasi / Faradissasi Rp12.000,00 RpB.000,00 Rp20.000,00 13 Sen.am Hamil RplS.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 26 14 iEE &asrm,00 &a'n(m,o0 l5 Rpr5.o@,O0 E@16 I J. TARIF PERAWATAI{ JE.T{AZIIH rrqrirkm E) f,a=1 n'E'! 3 ir,|fl E] hrawafurJoaaah/ .rcortab dEi IIE Ruoah Satit @afioal S hr{ &1(x).(m,00 1 2 1 IJIARA, I L7 14SenamNifasRplS.000,Rpl0.000,Rp25.000, 15Massageba.yiRpl0.000,RplS.000,Rp25.000,0 16 Exercise denpn Rp6.000, Rp4.000, Rpl0.000, mengunakanala.t J.TARIFPERAWATANJENAZAII Jase.Jasa. Total NoSanmaPelaJanan (Rp) (Rp)(Rp) 1 PerawatanJenamhIRpl00.000, Rpl00.000,Rp200.000,0 memandjlmn 2MaterialJenazahRp84.000, Rp66.000,RplS0.000, RplS0.000,Rpl00.000,Rp250.000, Rp200.000,Rpl00.000,Rp300.000, ._'l{.ALATIKUPAEMBONAN 17 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORA"IA UTARA NOMOR 2 TAHUN 2O2O TANGGAL 20 JULI 2O2A TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 1I TAHUN 2OII TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSALINAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN I. TARIF FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana (Rp) Jasa Petrayanan Bp) Total (Rp) I Pemeriksaan AnGnatal Care (AI.IC)/kunjungan Rp1O.O00,O0 Rp15.0OO,O0 Rp25.000,00 2 Persalinan Normal Rp200.000,00 Rp600.000,00 Rp800.000,00 3 Penanganan Perdarahan Pasca Keguguran, Persalinan Pervaginam dengan tindakan emergensi dasar Rp200.000,00 Rp550.000,00 Rp750.000,00 4 Pemeriksaan Post Natal Care/Neonatus Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 5 Pelayanan prarujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 6 Pelayanan KB:
a.Pemasangan IUD
b.Pemasangan Implant
c.Pencabutan IUD
d.Pencabutan Implant
e.Suntik Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp20.0O0,OO Rp50.000,00 Rp10.000,00 Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp30.000,00 Rpl50.O00,O0 Rp15.000,00 Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp50.000,00 Rp2OO.OO0,00 Rp25.000,00 7 Penanganan Komplikasi pasca persalinan Rp25.000,00 Rp100.000,00 Rp125.000,00 28 LAMPIRANII PERATURANDAERAH KABUPATEN TORAJAUTARA NOMOR2TAHUN2020TANGGAL20JULI2020 TENTANG PERUBAHANKETIGA ATASPERATURANDAERAH KABUPATENTORAJAUTARANOMOR11 TAHUN2011TENTANGRETRIBUSIPELAYANAN KESEHATAN STRUKTURDAN BESARANTARIFRETRIBUSIPELAYANANPERSALINAN PADAFASILITASKESEHATANTINGKATPERTAMADAN FASILITAS KESEHATANTINGKAT LANJUTAN I.TARIFFASILITASKESEHATANTINGKATPERTAMA JasaJasa Total NoJenisPemeriksaanSaranaPelayanan (Rp) (Rp)(Rp) 1PemeriksaanAntenatalCareRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 (ANC)/kunjungan 2PersalinanNormalRp200.000,00Rp600.000,00Rp800.000, 00 3PenangananPerdarahanRp200.000,00RpSSO.000,00Rp750.000,00 PascaKeguguran,Persalinan Pervaginam dengan tindakan emergensidasar 4PemeriksaanPostNatalRpl0.000,00Rp20.000,00Rp30.000,00 Care/Neonatus 5 PelayananprarujukanpadaRpSO.000,00Rpl00.000,00RplS0.000,00 komplikasikebidanandan neonatal 6 PelayananKB: a.PemasanganIUD RpSO. 000,00Rpl00.000,00Rp150.000,00 b.PemasanganImplantRpSO. 000,00Rpl00.000,00RplS0.000,00
c.PencabutanIUD Rp20.000,00Rp30. 000,00RpSO.000,00 d.PencabutanImplantRpS0.000,00RplS0.000,00Rp200.000,00
e.SuntikRpl0.000,00RplS.000,00Rp25.000,00 7 PenangananKomplikasi Rp25.000,00Rpl00.000,00Rp125.000,00 pascapersalinan 28 tr. TARIF FASILTTAS TESEIIATAIT IINGT'IT IAT{JT}TAI{ Tindatan kurctage dcugna oartooe dihmbah 20% UTARA, , tl No Jasa Sarana Jasa Felayanan Jcnis TindaLan Tffit(Rpl Fersalinan NormalI Ohh Dokbr Spesblie Rp3O0.OOO,0O Rp1.00O.0OO,0O 2 atauta,lln abtOkhDokter SpeSats Rp1.2fi).0OO,00 Rp75.(X)O,0O Rp6OO. 3 Irfitrflis 4 KlIrGtAbortus L',tt II. TARIF FASIUTAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN Jasa Sarana Jase. Pelayanan No Jenis Tindakan Tot.al (Rp) (Rp) (Rp) 1 Persalinan Normal Oleh Dolder SpesuaJis Rp300.000,00 Rp700.000,00 Rpl.000.000,00 2 Persalinan Patologi dengan . Rp400.000,00 Rp800.000,00 Rpl.200.000,00 atau tanpa alat Oleh Dokter Spesialis 3 Induksi Persalinan Rp75.000,00 Rp225.000,00 Rp300.000,00 4 Kuret Abortus RP'J00.000,00 Rp600.000,00 Rp800.000,00 Keterangan : Tindakan kuretage dengan narkose ditambah 20% STRUKTI,}R DAN BESARAN TARIF PENCdiANfi IRANSPORT PADA FASIUTA,S KESEHATAN fiNGKAT PERTAMA DAN F,{,SILITAS KESEHATAN TINGKAT I.ANJU?A}I TORA.IA UTARA, I.AMPTRAN M PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORA"IA UTARA NOMOR 2 TAHUN 2A2O TAIiIGGAL 20 JULI 2O2O TENTANG PERUBAHAN KSIIGA ATAS PERATT'RA}'{ DAERAH I(ABUPATEN TORAIA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2O1I TENTAIVG RETRIBUSI PELAYAI{AN KESEHATAN PAEI',[BONAI.I No Jenis Tfansport Jumlah Biaya (Rp)
1. 1.Biaya penganti transport rujukan
a.Rujukan dari Rrskesmas ke Rumatr Sakit dalam l(abupaten: U Jarat< s5 KM 2) Jarak >5 KM
b.Rujukan dari Rumeh Sekit Kabupaten ke Rumah Sakit Rujukan: 1) Tarif Abodemen 2) Tarif Argometer 3)Jasa Perawat/Bidan (1 orang!: allvlakassar b) Palopo c) fvlakale d) Rantepao 4) Jasa Sopir : a)lvlakassar b) Falopo c) Ivlakale d! Rantepao Rp20O.OOO,@ Rp2OO.OO0,@+ Rp25.00O,O0/Km Rp1ffi.000,@ Rp5.0O0,00/I(m Rp860.OOO,OO Rp3OO.OOO,OO Rpf 50.OOO,OO Rp50.0OO,OO Rp86O.O0O,OO Rp3O0.O00,O0 Rp15O.OOO,OO Rp50.@0,00
1. 2.Tlansport Petugas dari Ptrskesmas ke Kelurahan/Iembang :
a.Dekat
b.Jauh
c.SangatJauh Rp6O.0O0,OO Rp75.OOO,OO Rp100.000,00 ta LAMPIRANIII PERATURANDAERAHKABUPATENTORAJAUTARA NOMOR2TAHUN2020TANGGAL20JULI2020 TENTANG PERUBAHANKETIGAATASPERATURANDAERAH KABUPATENTORAJAUTAR,ANOMOR11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSIPELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR DANBESARANTARIFPENGGANTITRANSPORTPADA FASILITASKESEHATANTINGKATPERTAMADAN FASILITASKESEHATANTINGKATLANJUTAN NoJenisTransport Jum1ahBiaya(Rp) 1.Biayapenggantitransportrujukan a.RujukandariPuskesmaskeRum.ahSakit dalamKabupaten: 1)Jarak�5KMRp200.000,00· 2)Jarak>5KMRp200.000,00+ Rp25.000,00/Km b.RujukandariRum.ahSakitKabupatenke Rum.ahSakitRujukan: 1)TarifAbodemenRpl00.000,00 2)TarifArgometerRpS.000,00/Km 3)JasaPerawat/Bidan(1orang): a)MakassarRp860.000,00 b)PalopoRp300.000,00 clMakale .. RplS0.000,00 d)Rantepao RpS0.000,00 4)JasaSopir: a)MakassarRp860.000,00 b)Palopo Rp300.000,00 c)MakaleRplS0.000,00 d)Rantepao RpS0.000,00
1. 2.TransportPetugasdari Puskesmas ke Kelurahan/Lembang: a.DekatRp60.000,00 b.JauhRp75.000,00 c.Sangat JauhRpl00.000,00 .>·:·BUf!*�lORAJA UTARA, .:'t:'\.,,;,�'\\ �o

Isi peraturan

Teks8PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Toraja utara Nomor 2 Tahun 2020

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 8

Pasal 8

Pasal 16

Pasal 8

Pasal 16

Dasar hukum (6)

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945

Undang-undang (UU) No. 8 Tahun 1981

Undang-undang (UU) No. 28 Tahun 1999

PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2011

Peraturan Daerah tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 11 Tahun 2011

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Toraja utara Nomor 15 Tahun 2017

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 8

Pasal 8

Pasal 16

Pasal 8

Pasal 16

Dasar hukum (6)

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945

Undang-undang (UU) No. 8 Tahun 1981

Undang-undang (UU) No. 28 Tahun 1999

PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2011

Peraturan Daerah tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Toraja Utara Nomor 11 Tahun 2011

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Toraja utara Nomor 15 Tahun 2017