DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Tulungagung Nomor 1 Tahun 2025

Nomor: 1
Tahun: 2025
Ditetapkan: 19 Juni 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 5

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Daerah ini mengubah beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, meliputi perubahan tarif Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan (PBB-P2), penyesuaian ketentuan objek dan pengecualian Pajak Barang dan Jasa Tertentu (PBJT) atas makanan dan minuman, penyisipan ketentuan peralihan mengenai Peraturan Bupati tentang PBB-P2, serta perubahan tarif retribusi pelayanan kesehatan pada lampiran-lampiran yang mencakup berbagai jenis pelayanan medis dan diagnostik di rumah sakit.

Isi peraturan

Teks5PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Menteri Dalam Negeri menyampaikan evaluasi terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana tertuang dalam Surat Nomor : 900.1.13.1/2134/Keuda tanggal 26 Mei 2025 Hal Penyampaian Surat Pemberitahuan Hasil Evaluasi Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 11 Tahun 2023 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten di Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah» diubah \ * 2 dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kota Praja Surabaya dan Dati II Surabaya Dengan Mengubah Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten di Lingkungan Propinsi Djawa Timur dan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
3.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Tahun 2022 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6801);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
5.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat i Daerah 3 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 187, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6402);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6628);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6646);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang dan Jasa Tertentu Atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6762);
12.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881); Dengan Persetujuan Bersama, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG dan BUPATI TULUNGAGUNG MEMUTUSKAN : MENETAPKAN : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2023 Nomor 1 Seri B), diubah sebagai berikut : \\ 4 4
1.Ketentuan ayat (1) Pasal 8 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 8

(1)Tarif PBB-P2 ditetapkan sebesar 0,2% (nol koma dua persen).
(2)Tarif PBB-P2 atas objek pajak berupa lahan produksi pangan dan ternak ditetapkan sebesar 0,08% (nol koma nol delapan persen).

2.Ketentuan ayat (2) Pasal 16 diubah, sehingga Pasal 16 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 16

(1)Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 huruf a meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh :
1. a.restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian makanan dan/atau minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum;
2. b.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Dikecualikan dari objek Pajak PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penjualan dan/atau penyerahan makanan dan/atau minuman:
1. a.dengan peredaran usaha tidak melebihi Rp. 9.000.000,00 (sembilan juta rupiah) per bulan;
2. b.dilakukan oleh toko swalaya n dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual makanan dan/atau minuman;
3. c.dilakukan oleh pabrik makanan dan/atau minuman;
  1. 3.Diantara Pasal 117 dan Pasal 118 disisipkan 1 (satu) Pasal yaitu Pasal 117A, yang berbunyi:

Pasal 117A

Peraturan Bupati mengenai PBB-P2 yang ditetapkan berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, masih tetap berlaku sampai dengan ditetapkannya Peraturan. Bupati mengenai PBB-P2 berdasarkan Peraturan Daerah ini.Vy W 4 5

4.Ketentuan Lampiran I, Lampiran III, Lampiran IV, Lampiran V, Lampiran VI, Lampiran VII, Lampiran IX, Lampiran X, Lampiran XI, Lampiran XII, dan Lampiran XIV diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tersebut dalam Lampiran Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung. Diundangkan di Tulungagung pada tanggal 19 Juni 2025 Plh. SEKRETARIS DAERAH Ditet 19 Juni 2025 UNGAGUNG, U WIBOWO an di Tulungagung pad§f tangg BUPATI TU GATU7XSU SOEROTO, S.Sos., M.M. Pembina Utama Muda NIP. 19700402 199003 1 006 Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2025 Nomor 1 Seri B NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 69-1/2025 PARAF KOORDINASI JABATAN PARAF Sekretaris Daerah Asisten Pemerintahan dan Kesra 4 Kabag Hukum 6 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH L UMUM Dengan ditetapkannya Peraturan Daerah Kabupetan Tulungagung Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka berdasarkan Pasal 99 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah Menteri Keuangan dan Menteri Dalam Negeri melakukan evaluasi terhadap Peraturan Daerah guna menguji kesesuaian antara Peraturan Daerah dimaksud dengan kepentingan umum, ketentuan peraturan perundang- perundangan yang lebih tinggi dan kebijakan fiskal nasional. Bahwa berdasarkan hasil evaluasi dari Menteri Keuangan dan Menteri Dalam Negeri tersebut Pemerintah Daerah harus menindaklanjuti hasil evaluasi dimaksud dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja. Berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut diatas, maka perlu melakukan perubahan terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas Pasal II Cukup jelas LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : 1 TAHUN 2025 TANGGAL : 19 JUNI 2025 A. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV
1.PELAYA NAN KESEHAT AN
1.Pelayanan Rawat Jalan Poliklinik
1.Pemeriksaan Dokter /pemeriksaan 55.000 130.000
2.Konsultasi Dokter spesialis lain (raw'at jalan) /konsultasi 35.000 100.000
3.Konsultasi Gizi /konsultasi 25.000 25.000
2.Pelayanan Dialisis Hemodialisa /kunjungan 850.000 850.000
3.Pelayanan Psikiatri
1.Family Therapi /kunjungan 150.000 187.500
2.Hipnoterapi /kunjungan 500.000 625.000
3.MMSE /pemeriksaan 270.000 337.500
4.Pemeriksaan NCT /pemeriksaan 300.000 375.000
5.Psikoterapi Awal /tindakan 130.000 162.500
6.Psikoterapi Lanjutan. /tindakan 95.000 118.750
7.Psikotest /pemeriksaan 95.000 118.750
8.Tes MMPI 2 /pemeriksaan 190.000 237.500
9.Wawancara Kesehatan Jiwa /pemeriksaan 150.000 187.500
10.TestlQ /pemeriksaan 150.000 187.500
11.Test Bakat Dan Minat /pemeriksaan 150.000 187.500
12.TKMI /pemeriksaan 190.000 237.500
4.Pelayanan Gigi 1. Kelompok Bedah A /tindakan 8.000.000 10.400.000

a.Insersi Endosseous Implant Dan Healing Screw Dengan GBR Membran
b.GTR Dengan GA
c.Endosseus Dental Implant GTR DG GA Per Gigi
d.Insersi Ulang Endosseus Implant Dg GBR
1. 2.Kelompok Bedah B /tindakan 6.000.000 7.800.000
a.Insersi Endosseous Implant Dan Healing Screw Dengan GBR Pergigi
b.GBR Dengan GA
c.Endosseus Dental Implant DG GA Per Gigi
d.Odontektomy dengan GA ganda
1. 3.Kelompok Bedah C /tindakan 5.000.000 6.500.000
a.Insersi Endoseous Impian Body + Healing Cap Anterior
b.Perio Alveolar Ridge Augmentation Dg Graft Dan Membran
1. 4.Kelompok Bedah D /tindakan 4.000.000 5.200.000
a.Prepostetik Multiple Ekstraksi
b.Preprostetik Reposisi Dan Fiksasi Gigi
c.Insersi Endoseous Implan Body + Healing Cap Posterior
d.Apicoectomy With Root Canal Therapy Besar
e.Apicoectomy Besar
f.Reimplantasi Dental Kompleks/ Multiple Region
g.Perio GBR Dg Membran Dan Bone Graft
h.Reposisi Dan Fiksasi Trauma Dentoalveolar Multiple Per Regio DG GA
i.Lepas Protesa Disertai Ekstraksi Gigi Multiple Dengan GA
j.Perio Alveoplasty Besar
k.Perio GBR Dg Membran
1. 1.Perio Alveoplasty DG GA
m.Odontektomy dengan GA
1. 5.Kelompok Bedah E 1 /tindakan 3.000.000 3.900.000
a.Apicoectomy With Root Canal Therapy Sedang
b.Apicoectomy Without Root Canal Therapy Sedang
c.Perio Gingival Graft
d.Perio GBR k NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV
e.Perio Vestibuloplasty Dengan GA
1. 6.Kelompok Bedah F /tindakan 2.500.000 3.250.000
a.Apicoectomy With Root Canal Therapy Kecil
b.Apicoectomy Without Root Canal Therapy Sedang
c.Perio Vestibuloplasty Dengan Osteotomy (Per Regio)
d.Perio Alveolar Preservation Dengan Pencabutan Gigi
e.Insersi Perio Miniscrew Implant
f.Socket Preservation Osteotomi Dengan GA
g.Surgical Exposure Dengan Osteotomi GA
h.Surgical Ekposure Dengan Osteotomy
i.Perio Gingivoplasti Per Regio Sedang
j.Perio Alveoplasty Sedang
k.Perio Connective Tissue Graft
1. 1.Perio Gingivectomy Dengan GA Peregio
m.Ekstraksi Multiple Dengan GA
n.Socket Preservation Dengan GA
o.Surgical Eksposure Dengan GA
p.Odontektomy berat
1. 7.Kelompok Bedah G /tindakan 1.500.000 1.950.000
a.Reimplantasi Dental Simple/Single Region
b.Surgical Ekposure Non Osteotomy
c.Perio Gingivoplasti Per Regio Kecil
d.Pendalaman Vestibulum Per Regio
e.Preprostetik Alveolektomi
f.Preprostetik Crown Lengthening
g.Depigmentasi Gingiva (Per Regio)
h.Circumferential Supracrestal Fiberoromy (CSF) Per Gigi
i.Perio Crown Lenghtening (Dengan Osteotomi)
j.Perio Crown Lenghtening (Tanpa Osteotomi)
k.Perio Socket Preservation Dengan Pencabutan Gigi
1. 1.Perio Frenektomi Dengan GA
m.Perio Gingivectomy (Sedang)
n.Perio Alveoplasty Kecil
o.Odontektomy sedang
1. 8.Kelompok Bedah H /tindakan 1.000.000 1.300.000
a.Reposisi Dislokasi TMJ
b.Perio Frenektomi Dengan Fiberotomi
c.Perio Vestibuloplasty (Per Regio)
d.Upperculectomy
e.Reposisi Dan Fiksasi Trauma Dentoalveolar Per Regio
f.Perio Gingivectomy (Kecil) Per Regio
g.Frenektomi
h.Eksisi Mucocele
i.Ekstraksi Gigi Permanen Komplikasi
j.Odontektomy ringan
1. 9.Kelompok Restorasi A /tindakan 900.000 1.170.000
a.Insersi Restorasi All Porcelain
1. 10.Kelompok Restorasi B /tindakan 700.000 910.000
a.Insersi Restorasi Logam/All Metal
1. 11.Kelompok Restorasi C /tindakan 400.000 520.000
a.Insersi Pasak & Built-Up
b.Pencetakan Model Kerja Uplay
c.Preparasi Gigi Penyangga Bridge/Splint Crown
d.Preparasi RBCFPD
e.Preparasi Veneer
f.Insersi Oklusal Splint/ JIG
g.Restoration Of Tooth By Filling
h.Fabricated Post/Insersi Fabricated Post
i.Tumpat Komposit Besar
j.Pembongkaran Veneer/ Crown/ RBCFPD/ Bridge
1. 12.Kelompok Restorasi D /tindakan 300.000 390.000
a.Insersi Pasak Coping Logam
b.Prefabricated Post K NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV
c.Core Build Up
d.Veneer Direct
e.Tumpat GIC Besar
f.Tumpat Komposit Sedang
g.Fissure Sealant
h.PRR
i.Pemeriksaan Screening
j.Mock Up
k.Pencatatan Gigit
1. 1.Pencetakan Saluran Akar
m.Preparasi Crown/ Uplay
n.Pasang Coba Protesa Hidung/ Telinga
o.Pasang Coba Protesa Sklera
p.Penetapan Gigit
q.Pasang Coba Susunan Gigi
r.Preparasi Saluran Akar Dan Seat
s.WAX UP
t.Pasang Coba Malam Protesa Maksilofasial EO & Jari
u.Pasang CobaProtesa Jari
v.Insersi Acrylic Crown
w.Insersi Mahkota Sementara
1. 13.Kelompok Prostetik A /tindakan 2.000.000 2.600.000
a.Pencetakan Model Kerja Impian
b.OpenTray
c.Insersi Obturator/Bottle
d.Feeding Dengan Gigi Tiruan
e.Insersi Pencetakan Model
1. 14.Kelompok Prostetik B /tindakan 1.000.000 1.300.000
a.Insersi Abutment Impian
b.Insersi Naso Alveolar Moulding (NAM)
c.Insersi Obturator/Bottle Feeding/ PSO
d.Insersi Crown Implant
e.Pembuatan PSO
1. 15.Kelompok Prostetik C /tindakan 800.000 1.040.000
a.Insersi Abutment Impian
b.Insersi Naso Alveolar Moulding (NAM)
c.Insersi Obturator/Bottle Feeding/ PSO
1. 16.Kelompok Prostetik D /tindakan 600.000 780.000
a.Insersi GTL
b.Pencetakan Model Kena GTL
1. 17.Kelompok Prostetik E /tindakan 500.000 650.000
c.Insersi Crown/ Brigde/Uplay
d.Insersi GTL Immediate Dekaputasi/Ekstraksi
e.Insersi GTSL Immediate Dekaputasi/ Ekstraksi
f.Pencetakan Model Kerja Crown/ Bridge
g.Insersi Protesa Maksilofasial EO & Jari
h.Pasang CobaProtesa Orbita
i.Pencetakan Model Kerja Maksilofasial EO & Jari
j.Lepas Perio Miniscrew Implant
k.Insersi Maryl and Bridge
1. 1.Pencetakan Model Kerja All GTSL
m.Insersi GTSL
n.Pembongkaran GT Permanen
1. 18.Kelompok infeksi dan penyakit mulut A /tindakan 1.300.000 1.690.000
a.Aplikasi Bahan MTA
1. 19.Kelompok infeksi dan penyakit mulut B /tindakan 400.000 520.000
a.Endodontic Infection Retreatment
b.Koreksi Bad Habbit
c.Splinting Fiber (Per Gigi)
d.Ekstraksi Gigi Permanen Berat »
e.Ekstraksi Gigi Permanen Komplikasi \ t NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV
1. 20.Kelompok infeksi dan penyakit mulut C /tindakan 300.000 390.000
a.Dental Relief Of Pain
b.Endodontic Infection Treatment
c.Apeksifikasi/Regeneratif Endo
d.Pengisian Pulpektomi Gigi Sulung
e.Pengisian Pulpektomi Gigi Permanen
f.Pengisian Pulpotomi Gigi Sulung
g.Sterilisasi
h.Ekstraksi Gigi Permanen Sedang
i.Ekstraksi Gigi Sulung Dengan Anastesi Infiltrasi
j.Skaling Semua Regio
k.Emergency Oral Medicine
1. 1.Oral Health Care
m.Root Planning Per Gigi
n.Perio Kuretase Per Gigi
o.Pasang Coba Fixed Splinting
p.SRP Subgingiva Per Regio
q.Splinting Composite Wire (Per Gigi)
r.Reparasi Splinting (Per Gigi)
s.Preparasi Fixed Splinting Per Gigi
t.TAF
u.Splinting Fiber (Per Gigi) Post Avulsi
v.Space Maintainer
w.Perawatan Berkala Oral Medicine
x.DHE
y.Konseling Oral Medicine
1. 21.Kelompok infeksi dan penyakit mulut D /tindakan 150.000 195.000
a.Pengisiaan Post Devitalisasi
b.Open Bur/Devital Pulpa
c.Ekstraksi Gigi Permanen Ringan
d.Srp Supragingiva Per Regio
e.Oklusal Equilibrium
f.Skaling 1 Regio
g.Kontrol Post Endo Surgery
h.Tumpat GIC Sedang
i.Oklusal Grinding
j.Dressing Luka
k.Aplikasi Bahan Kalsium Hidroksida
1. 1.Pengambilan Sampel Sitologi
m.Pengambilan Sampel Hapusan Mikroba
n.Terapi Hipersensitif Dentin Per Gigi
o.Ekstraksi Gigi Sulung Dengan Topikal Anastesi
p.Pengukuran Flow Saliva
q.Kontrol Berkala Oral Medicine
r.Terapi Oklusal Per Gigi
s.Bone Sounding (Per Gigi)
t.Dental X Ray
u.Aplikasi PRF
v.Kontrol /post op/affhecting
w.Terapi penghentian perdarahan
1. 22.Kelompok Estetik A /tindakan 5.000.000 6.500.000
a.Pemasangan Ortho Cekat (Atas Bawah)
b.Minor orthodontik perio (rahang)
1. 23.Kelompok Estetik B /tindakan 1.500.000 1.950.000
a.Bleaching Eksternal
b.Pemasangan Ortho Lepasan (Atas-Bawah)
c.Insersi Restorasi All Porcelain Estetik
d.Pencetakan Model Kerja Impian Open Tray (per rahang)
1. 24.Kelompok Estetik C /tindakan 500.000 650.000
a.Insersi Veneer
b.Pencetakan Model Kerja Veneer \\ tf NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV
c.Bleaching Internal
d.Debonding Ortho
e.Space Regainer
f.Insersi Retainer
1. 25.Kelompok Estetik D /tindakan 150.000 195.000
a.Tumpat Komposit Kecil
b.Kontrol Ortho
c.Pencetakan Model Awal
d.Tumpat GIC Kecil
e.Penggantian Alat Ortho (Hilang/Rusak)
1. 5.Pelayanan Paraklinik Pelayanan GCU :
2. 1.Surat Sehat /pemeriksaan 55.000
a.Identifiaksi Pasien;
b.Pemeriksaan Dokter (Umum).
1. 2.GCU Dasar /pemeriksaan 310.000
a.Identifiaksi Pasien;
b.Pemeriksaan Dokter (Umum);
c.Pemeriksaan Radiologi (Thorax AP);
d.Pemeriksaan Laboratorium (Analisa Darah Rutin, Urin Kimia, Urin Sedimen);
e.Buku Catatan GCU.
1. 3.GCU Dasar Plus /pemeriksaan 415.000
a.Identifikasi Pasien;
b.Pemeriksaan Dokter (Umum);
c.Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata;
d.Pemeriksaan Dokter Spesialis THT;
e.Pemeriksaan Radiologi (Thorax AP);
f.Pemeriksaan Laboratorium (Analisa Darah Rutin, Urin Kimia, Urin Sedimen);
g.Pemeriksaan Jantung (Rekam Jantung Elektrokardiografi);
h.Buku Catatan GCU.
1. 4.GCU Standart /pemeriksaan 520.000
a.Identifikasi Pasien;
b.Pemeriksaan Dokter (Umum);
c.Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata;
d.Pemeriksaan Dokter Spesialis THT;
e.Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam;
f.Pemeriksaan Dokter Spesialis Saraf;
g.Pemeriksaan Dokter Gigi;
h.Pemeriksaan Radiologi (Thorax AP);
i.Pemeriksaan Laboratorium (Analisa Darah Rutin, Urin Kimia, Urin Sedimen);
j.Pemeriksaan Jantung (Rekam Jantung Elektrokardiografi);
k.Buku Catatan GCU.
1. 5.GCU Khusus /pemeriksaan 710.000
a.Identifikasi Pasien;
b.Pemeriksaan Dokter (Umum);
c.Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam;
d.Pemeriksaan Radiologi (Thorax AP);
e.Pemeriksaan Laboratorium (Analisa Darah Rutin, Urine Kimia, Urine Sedimen, Lemak Darah, HDL Kolesterol, LDL Kolesterol, Trigliserida, Gula Darah Acak, SGOT, SGPT, Gamma GT. Kreatinin, BUN / Urea, Uric Acid);
f.Pemeriksaan Jantung (Rekam Jantung Elektrokardiografi);
g.Buku Catatan GCU.
1. 6.GCU Eksekutif /pemeriksaan 1.309.000
a.Identifikasi Pasien;
b.Pemeriksaan Dokter (Umum);
c.Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata;
d.Pemeriksaan Dokter Spesialis THT;
e.Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam;
f.Pemeriksaan Dokter Spesialis Jantung;
g.Pemeriksaan Dokter Spesialis Paru;
h.Pemeriksaan Dokter Spesialis Saraf;
i.Pemeriksaan Dokter Spesialis Obygn; \
j.Pemeriksaan Dokter Gigi; \
k.Pemeriksaan Radiologi (Thorax AP); NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV
1. 1.Pemeriksaan Laboratorium (Analisa Darah Rutin, Urine Kimia, Urine Sedimen, Gula Darah Puasa, HBSAG Rapid, HDL Kolesterol, LDL Kolesterol, Trigliserida, SGOT, SGPT, Gamma GT, Kreatinin, BUN / Urea, Uric Acid);
m.Pemeriksaan Jantung (Rekam Jantung Elektrokardiografi, Treadmil);
n.Buku Catatan GCU.
1. 7.GCU CPMI /pemeriksaan 770.000 Pemeriksaan menyesuaikan dengan persyaratan yang ditetapkan oleh Lembaga yang berwenang.
2. 8.GCU Haji /pemeriksaan 345.000 Pemeriksaan menyesuaikan dengan persyaratan yang ditetapkan oleh Lembaga yang berwenang.
3. 6.Pelayanan Gawat Darurat
4. 1.Prioritas 3 / Green Zone
a.Konsul Dokter Spesialis On Call /konsultasi 75.000
b.Konsul Dokter Spesialis On Site /konsultasi 100.000
c.Pelayanan Gawat Darurat /kunjungan 50.000
d.Pemeriksaan Pre Hospital /pemeriksaan 80.000
1. 2.Prioritas 2 / Yellow Zone
a.Konsul Dokter Spesialis On Call /konsultasi 75.000
b.Konsul Dokter Spesialis On Site /konsultasi 100.000
c.Pelayanan Gawat Darurat /kunjungan 70.000
d.Pemeriksaan Pre Hospital /pemeriksaan 80.000
1. 3.Prioritas 1 / Red Zone
a.Konsul Dokter Spesialis On Call /konsultasi 75.000
b.Konsul Dokter Spesialis On Site /konsultasi 100.000
c.Pelayanan Gawat Darurat /kunjungan 350.000
d.Pemeriksaan Pre Hospital /pemeriksaan 80.000
1. 4.Pelayanan Hospital Without Walls
a.Pelayanan Pre-Hospital /kunjungan 500.000
b.Pelayanan Post Hospital, Home Care /kunjungan 250.000
c.Pelayanan P3K /kunjungan 750.000
1. 7.Pelayanan Rawat Inap
2. 1.Rawat Inap Kelas III
a.Kamar Orang /perhari 50.000
b.Visite dokter Spesialis /visite 50.000
c.visite dokter umum /visite 35.000
d.Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 50.000
e.Konsultasi dokter sub- spesialis /konsultasi 75.000
f.Perawatan Dasar Orang/perhari 30.000
g.Perawatan Parsial Orang/perhari 40.000
h.Perawatan Total Orang/perhari 50.000
1. 2.Rawat Inap Kelas II
a.Kamar Orang /perhari 70.000
b.Visite dokter Spesialis /visite 50.000
c.visite dokter umum /visite 35.000
d.Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 50.000
e.Konsultasi dokter sub- spesialis /konsultasi 75.000 NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV
f.Perawatan Dasar Orang/perhari 30.000
g.Perawatan Parsial Orang/perhari 40.000
h.Perawatan Total Orang/perhari 50.000
1. 3.Rawat Inap Kelas I
a.Kamar Orang /perhari 90.000
b.Visite dokter Spesialis /visite 50.000
c.visite dokter umum /visite 35.000
d.Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 50.000
e.Konsultasi dokter sub- spesialis /konsultasi 75.000
f.Perawatan Dasar Orang/perhari 30.000
g.Perawatan Parsial Orang/perhari 40.000
h.Perawatan Total Orang/perhari 50.000
1. 4.Rawat Inap VIP
a.Kamar Orang /perhari 180.000
b.Visite dokter Spesialis /visite 100.000
c.visite dokter umum /visite 60.000
d.Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 100.000
e.Konsultasi dokter sub- spesialis /konsultasi 125.000
f.Perawatan Dasar Orang/perhari 40.000
g.Perawatan Parsial Orang/perhari 50.000
h.Perawatan Total Orang/perhari 60.000
1. 5.Rawat Inap VVIP
a.Kamar Orang /perhari 500.000
b.Visite dokter Spesialis /visite 100.000
c.visite dokter umum /visite 60.000
d.Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 100.000
e.Konsultasi dokter sub- spesialis /konsultasi 125.000
f.Perawatan Dasar Orang/perhari 40.000
g.Perawatan Parsial Orang/perhari 50.000
h.Perawatan Total Orang/perhari 60.000
1. 6.Rawat Inap President Suite
a.Kamar Orang /perhari 750.000
b.Visite dokter Spesialis /visite 100.000
c.visite dokter umum /visite 60.000
d.Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 100.000
e.Konsultasi dokter sub- spesialis /konsultasi 125.000
f.Perawatan Dasar Orang/perhari 40.000
g.Perawatan Parsial Orang/perhari 50.000
h.Perawatan Total Orang/perhari 60.000
1. 7.Rawat Inap Perinatal
a.Kamar Orang /perhari 70.000
b.Visite dokter Spesialis /visite 50.000
c.visite dokter umum /visite 35.000
d.Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 50.000
e.Konsultasi dokter sub- spesialis /konsultasi 75.000
f.Perawatan Dasar Orang/perhari 30.000
g.Perawatan Parsial Orang/perhari 40.000
h.Perawatan Total Orang/perhari 50.000
1. 8.Rawat Inap ICU / ICVCU /PICU/NICU/HCU/ Stroke Unit
a.Kamar Orang /perhari 250.000 .
b.Visite dokter Spesialis /visite 100.000 \ 4 NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV
c.visite dokter umum /visite 75.000
d.Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 100.000
e.Konsultasi dokter sub- spesialis /konsultasi 150.000
f.Perawatan Dasar Orang/perhari 60.000
g.Perawatan Parsial Orang/perhari 70.000
h.Perawatan Total Orang/perhari 80.000
1. 9.Rawat Inap Isolasi Intensif, Isolasi VVIP
a.Kamar Orang /perhari 375.000
b.Visite dokter Spesialis /visite 100.000
c.visite dokter umum /visite 75.000
d.Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 100.000
e.Konsultasi dokter sub- spesialis /konsultasi 150.000
f.Perawatan Dasar Orang/perhari 60.000
g.Perawatan Parsial Orang/perhari 70.000
h.Perawatan Total Orang/perhari 80.000
1. 10.Rawat Inap Isolasi
a.Kamar Orang /perhari 180.000
b.Visite dokter Spesialis /visite 80.000
c.visite dokter umum /visite 55.000
d.Konsultasi dokter spesialis /konsultasi 80.000
e.Konsultasi dokter sub- spesialis /konsultasi 100.000
f.Perawatan Dasar Orang/perhari 40.000
g.Perawatan Parsial Orang/perhari 50.000
h.Perawatan Total Orang/perhari 60.000
1. 11.Rawat Inap Program Rehabilitasi Narkoba
a.Kamar (termasuk makan dan rehabilitasi) Orang/perhari 150.000
b.Konsultasi dokter spesialis Orang/perhari 50.000
c.Konsultasi dokter Umum Orang/perhari 40.000
d.Konsultasi psikolog /Konsultasi 40.000
e.Perawatan: - Perawatan Dasar - Therapy Aktivitas Kelompok Orang/perhari 150.000
f.Bimbingan Rohani /pelayanan 50.000
g.Family Therapy /pelayanan 250.000
1. 8.PELAYANAN KAMAR BERSALIN
2. 1.Persalinan
a.Persalinan normal oleh bidan /tindakan 700.000 1.100.000
b.Persalinan normal oleh dokter /tindakan 1.000.0 00 1.800.000
c.Partus Sungsang Bracht /tindakan 1.500.0 00 2.000.000
d.pendampingan persalinan /tindakan 200.000 300.000
1. 2.Tindakan Obstetri Dan Ginekologi
a.Tindakan Kebidanan Kecil A /tindakan 140.000 210.000 1) Pasang Laminaria
b.Tindakan Kebidanan /tindakan 300.000 4001000 1) Partus Gemmely \ 4 NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV 2) Heading Perineum Totalis 3) Heading Porsio
c.Tindakan Kebidanan Sedang A /tindakan 400.000 600.000 1) Manual Plasenta 2) Curettage
d.Tindakan Kebidanan Sedang B /tindakan 500.000 750.000 1) Curettage MollaHydatidosa 2) Induksi Persalinan 3) Manual Aid
e.Tindakan Kebidanan Besar /tindakan 850.000 1.300.000 1) Vacum Extraksi/ ForcepExtrasi/ Versi Extraksi/Embriotomi
1. 9.PELAYANAN KARDIOVASK ULER
2. 1.Pelayanan Diagnostik Kardiovaskuler
a.Aortografi/ Angiografio Ventrikel /tindakan 4.900.000
b.Arteriografi /tindakan 3.490.000
c.Diagnostic Coroner Angiography (DCA) /tindakan 3.490.000
d.Diagnostik Jantung Kanan - Kiri /tindakan 5.550.000
e.Efusi Perikard /tindakan 3.175.000
f.IABP /tindakan 27.500.000
g.Pasang TPM /tindakan 3.375.000
h.Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) /tindakan 11.500.000
i.Permanent Pace Maker (PPM)ZPermanent Pace Maker Single Chamber Verity /tindakan 25.000.000
j.PCI 1 DES /tindakan 45.000.000
k.PCI 2 DES /tindakan 53.000.000
1. 1.PCI 3 DES /tindakan 60.000.000
m.Reposisi PPM /tindakan 12.500.000
n.Reposisi TPM /tindakan 2.925.000
o.PCI 1 DES dengan Rotablator /tindakan 69.000.000
p.PCI 2 DES dengan Rotablator /tindakan 77.000.000
q.PCI 3 DES dengan Rotablator /tindakan 84.000.000
r.PCI 1 DES dengan Ivus /tindakan 66.000.000
s.PCI 2 DES dengan Ivus /tindakan 74.000.000
t.PCI 3 DES dengan Ivus /tindakan 81.000.000
u.PCI 1 DES dengan Rotablator dan Ivus /tindakan 90.000.000
v.PCI 2 DES dengan Rotablator dan Ivus /tindakan 98.000.000
w.PCI 3 DES dengan Rotablator dan Ivus /tindakan 105.000.000
x.Resetting PPM Rawat Jalan /tindakan 275.000
y.Resetting PPM Rawat Inap /tindakan 400.000
z.Fractional Flow Reserve /tindakan 27.000.000
1. 2.Pelayanana Intervensi «f- NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV Kardiovaskuler
a.Radiologi Intervensi A /tindakan 2.000.000 1) Core Biopsi Guiding CT Scan 2) FNAB Guiding Biopsy USG 3) Core Biopsy guiding USG 4) FNAB Guiding Biospy CT Scan 5) USG Guiding aspirasi/pungsi cairan 6) CT Scan Guiding aspirasi/pungsi cairan
b.Radiologi Intervensi B /tindakan 6.000.000 1) Core Biopsi Guiding CT Scan 2) FNAB Guiding Biopsy USG 3) Core Biopsy guiding USG 4) FNAB Guiding Biospy CT Scan 5) USG Guiding aspirasi/pungsi cairan 6) CT Scan Guiding aspirasi/pungsi cairan
c.Radiologi Intervensi C /tindakan 10.000.000 1) RTF (Recanalization Tuba Falopii) 2) Chemoport 3) Intra Arterial Heparin Flushing (IAHF) 4) PTC (Percutaneous Transbadominal Cholangiography) 5) PTBD (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage) 6) PTGBD (Percutaneous Transhepatic Gallbladder Biliary Drainage) 7) Percutaneous drainage 8) Insersi PICC
d.Radiologi Intervensi D /tindakan 13.00.000 1) TACI (Trans Arterial Chemo Infusion) 2) TAE (Transarterial Embolization) atau Intra Arterial Embolization (IAE) 3) Scleroterapy 4) PTBG/PTGBD dengan General Anastesi 5) Angioplasty dan vascular stenting, Baloning 6) Venoplasty
e.Radiologi Intervensi E /tindakan 15.000.000 1) TACE (Transarterial Chemo Embolization) 2) Ablasi 3) TAE (Tran Arterial Embolization) dengan General Anastesi 4) Thrombectomy, Thrombolisis arteri dan vena
f.Intervensi Anak A /tindakan 15.000.000 1) Balloon Valvuloplasly
g.Intervensi Anak B /tindakan 50.000.000 1) PDA Closure by Device; 2) ASD Closure by Device; 3) VSD Closure by Device
h.Intervensi Anak C | /tindakan 75.000.000 -
1. 10.PELAYANAN 1. Kelompok 1 1 /tindakan 15.000 | 22.500 TINDAKAN a. Cross Insisi MEDIK NON b. Darm Buis OPERATIF c. Ganti Nefrostomy
d.Injeksi perhari
e.kondom kateter
f.Lavemen/Klisma gliserin
g.Suction perhari
1. 2.Kelompok 2 | /tindakan 25.000 | 37.500
a.Ambulasi
b.Anel Test
c.CTG/NST
d.EKSTERVASI
e.Ekstraksi Kuku
f.Epilasi(cabut bulu mata)
g.Funduscopy
h.Gonioscopy NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV
i.Gymnastic Ball
j.Infant Warmer (per hari)
k.Irigasi mata
1. 1.Keratometeri (ARK)
m.Latihan Cerebral palsy
n.Latihan dengan matras
o.Latihan dengan OHP
p.Latihan dengan Quadricep Bench
q.Mantoux test
r.Nebuleizer
s.Paralel Bar
t.Pasang Catheter
u.Pasang infus
v.Pasang infus pump
w.PASANG MAAGSALANG/NGT
x.Pasang Maagslang
y.Pasang monitor
z.Pasang syring pump aa. PEMASANGAN MASKER ESTETIKA bb.PEMASANGAN WARM AIR SHEET cc. Pengambilan sediaan papsmear dd. Perawatan Colostomy ee. RAWAT TALI PUSAR ff. Refraksi gg. Reposisi dislokasi mandibula hh.Retinometri ii. Senam hamil/Senam nifas j j. Shake (tes cairan ketuban dari lambung neonatus) kk. SONDE FEEDING PER HARI
1. 11.Static Bicycle mm. Tindakan Cold Pack nn. Tindakan Exercise oo. Tindakan Parafin Bath pp.Tonometri qq.Treadmill Exercise rr. Wall Climbing
2. 3.Kelompok 3 /tindakan 35.000 | 52.500
a.Assesment Fungsi Luhur
b.doppler per hari
c.Ekstraksi corpus alienum sederhana
d.Injeksi Hormon
e.Latihan Okupasi Terapi/OT
f.Latihan Strengthx-Stratcing-LGS
g.ORAL HIGIEN
h.Oral motor exercise (OME)
i.Pasang Skin Traksi
j.Pasang urine catheter dengan lubrikasi
k.PENGAMBILAN DARAH ARTERI
1. 1.PENGAMBILAN SPESIMEN DUH PRIA
m.PENGAMBILAN SPESIMEN DUH WANITA
n.PENGAMBILAN SPESIMEN KEROKAN KULIT
o.PENGAMBILAN SPESIMEN PUS UNTUK GRAM
p.Pengukuran & pemasangan collar
q.Pengukuran & pemasangan Foot Ortosis
r.Pengukuran & pemasangan Korset
s.Pijat bayi
t.Proper Body Mechanic
u.Ransel Verban Anak
v.Ransel Verban Dewasa
w.Rekam Jantung Electro Cardio Graphy (ECG)
x.Shoulder Whell
y.Slit Lamp Examination
z.Terapi ADL (Activity Of Daily Living ) \ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV aa. Terapi dengan Assistive Devices bb.Terapi Gangguan Sensasi Somatosensori cc. Terapi Kognitif dd.Terapi Laser ee. Terapi Leisure ff. Terapi pre vokasional dan okupasi gg.Terapi Sensori Integrasi hh. Terapi Snoezelen/ Audio-visual ii. Terapi Wicara (Speech Theraphy) jj. Terapi Wicara Bahasa kk.Terapi Wicara Bicara
1. 11.Terapi Wicara Irama kelancaran mm. Terapi Wicara Menelan nn.Terapi Wicara Pendengaran oo.Terapi Wicara Suara pp. Tindakan Elektrical Stimulasi qq.Tindakan Infra merah rr. Tindakan Show Wave Diathermy ss. Tindakan Ten's / Interferensi tt. Tindakan Traksi Leher uu. Tindakan Traksi pinggang
w.Tindik telinga ww. Ultra Sound Diathermy
1. 4.Kelompok 4 /tindakan 60.000 | 90.000
a.ANGKAT JAHITAN LUKA DI WAJAH KECIL
b.Atropinisasi
c.Audiometri
d.Biometri
e.BIOPSI
f.Bouginasi Anus
g.CRYOTHERAPY
h.Debridement kecil
i.Debridement sedang
j.EKSTRAKSI JERAWAT
k.Extraksi corpus alienumTHT
1. 1.Fiksasi fraktur kosta
m.Insersi/Ekstraksi IUD
n.Insersi/Ekstraksi Pesarium
o.Insisi Abses
p.Irigasi kandung kemih(per hari)
q.Irigasi telinga
r.Kontra Ventile
s.Kumbah lambung (perhari)
t.Latihan Gait
u.Latihan Mobilisasi
v.Lumbal Punctie
w.Necrotomi
x.Nedlee thorakosintetis
y.Pasang catheter dengan spanner
z.Pasang eksternal pace maker aa. Pemeriksaan MMT bb. Pengeluaran Cerumen cc. PENGELUARAN SERUMEN SEDERHANA dd.Pengkajian Asesment Severity Index (ASI) ee. Pengkajian Awal Kemoterapi One Day Care (ODC) ff. Pengukuran & pemasangan Ankle Foot Ortosis gg. Pengukuran & pemasangan Denis Brown hh. Pengukuran & pemasangan Hand Splint ii. Perawatan RR jj. PUNKSI HEMATOMA TELINGA kk. Regulasi Cepat
1. 11.Spooling meconeum plug(per hari) mm. SUBSICION SCAR I (< 5 cm PERSEGI) NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV nn.TERAPI LASER REHAB MEDIK oo. Tympanometri
2. 5.Kelompok 5 /tindakan 95.000 | 210.000
a.ANGKAT JAHITAN LUKA DI WAJAH SEDANG
b.Bidan / Perawat Pendamping SC
c.Bouginasi Vagina
d.bronchial toilet
e.Closed Cystotomy
f.Debridement besar
g.Douglass pungtie
h.Electro cauter Kecil (1-10)
i.ELECTRODESSICATION KECIL (1-10)
j.FACIAL
k.Foto Therapi (per hari)
1. 1.Injeksi Botox per titik (rehab medik)
m.INJEKSI HEMOFILIA
n.Injeksi Intra Artikuler
o.Injeksi Keloid
p.Injeksi sub Cunjungtiva
q.Insersi/Ekstraksi Implant
r.Intra osseos fussion
s.Jahit telinga
t.Konseling Andrologi
u.Marsupialisasi
v.MASSAGE WAJAH PASCA OPERASI
w.Microdermabration
x.Morning Meeting
y.PASANG TAMPON
z.PEELING (AHA,TCA) I (WAJAH) aa. PEMANTAUAN PEMBERIAN OBAT-OBATAN DENGAN MENGGUNAKAN TITRASI bb. Reposisi Dislokasi Shoulder cc. REPOSISI WSD dd. Session 1 ( Study) ee. Session 3 (Terapi Spiritual) ff. SPEECH AUDIOMETER gg. SPOOLING CATHETHER hh.Tes fungsi paru (spirometry test) ii. TES PERSPIRASI jj. Ultra Sono Graphy (tanpa bacaan) kk.VACUM DRAINAGE/LIMFATIC DRAINAGE
1. 6.Kelompok 6 | /tindakan 140.000 | 232.500
a.Acne Mesotherapy
b.ANGKAT JAHITAN LUKA DI WAJAH BESAR
c.Bellock Tampon
d.Calm Mesotherapy
e.Cauter choncha
f.Cauter jaringan granulasi
g.Cauterisasi
h.Clinical Analysis Mens Health
i.Crico tyroidostomy
j.Debridement besar dengan block anastesi
k.Defibrilasi(per kali,maksimal 3 kali)
1. 1.Electro cauter Sedang (1 1-30)
m.ELECTRODESSICATION SEDANG (11-110)
n.Fulgurasi
o.Insisi bartholinitis
p.Kondom Kateter Metode Sayeba
q.MICROGALVANIC IONTOPORATION
r.Pasang Balon Kateter Induksi IUFD
s.Pasang Gibs Sirkuler lengan/tungkai
t.Pasang Laminaria .
u.Pemeriksaan mental dan emosi anak \ 4- NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV
v.Pemeriksaan Tumbuh Kembang
w.Pengambilan Swab Nasofaring dan Sejenis
x.Spooling Pleura
y.TINDAKAN SKIN ANALYSIS
z.Trombolitik
1. 7.Kelompok 7 /tindakan 190.000 | 285.000
a.Anti aging mesotherappy
b.Cardioversi
c.Drainage Cairan Abdomen
d.Drainage Cairan Pleura
e.Eksisi Basalioma
f.Eksisi Granuloma
g.Eksisi Granuloma Pyogenikum
h.Eksisi Kista Atherum
i.Eksisi Kista Epidermoid
j.Eksisi Lipom ganglion <2cm
k.Electro cauter (>30)
1. 1.Heacting Perineum TK I/II
m.INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) BAYI BARU LAHIR
n.INJEKSI BOTOX ANTIAGING PER AREA KECIL
o.INJEKSI MESOLIPO PER AREA KECIL (PIPI / DOUBLE CHIN)
p.Injeksi TRT (Testoterone Replacement Therapy)
q.Intubasi endotracheal
r.Microdermabration-Meso Acne
s.Microdermabration-Meso Anti aging
t.Microdermabration-Meso Calm
u.Microdermabration-Meso Pigment
v.OAE
w.Pasang Continuous Positive Airway Pressure ( CPAP)
x.Pasang gibs body jaket/spica cast/halo vest(tanpa gibs)
y.Pasang Gibs Hemispica
z.Pasang Implant (tidak termasuk implant) aa. Pasang laringo mask airway (LMA) bb.PASANG SPLINT NASAL cc. Pasang Ventilator (per hari) di luar oksigen dd. Pengangkatan Neuro Fibrom ee. Pengangkatan Skin tag ff. Phlebotomy pada policytemia vera (satu kali per hari) gg. Pigment mesotherappy hh.Pleurodhesis ii. Prosthesis jj. Repair Tendon kk.Resusitasi Jantung Paru (RJP)
1. 11.Rozar Plasty mm. Spinal Ortosis
2. 8.Kelompok 8 1 /tindakan 300.000 j 450.000
a.Analisis Semen Rutin Andrologi
b.Bubble Echo
c.Echocardiography
d.Elastography Hati
e.ELECTRODESSICATION BESAR (> 30)
f.INFUS IMMUNE BOOSTER
g.INJEKSI BOTOX ANTIAGING PER AREA BESAR
h.INJEKSI MESOLIPO PER AREA BESAR (LENGAN / PERUT)
i.Jahit Luka
j.Kemoterapi rawat jalan
k.PEELING (AHA.TCA) III (badan/per area)
1. 1.Strain Echo
m.Tes Cukit Kulit
n.Treadmill
o.Ultra Sonography (USG) 4D
p.Vena seksi \
1. 11.PELAYANAN 1. Operasi Umum (t- NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK TINDAKAN MEDIK OPERATIF DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV
a.Khusus A /tindakan 20.000.00 0 26.500.000 -
b.Khusus B /tindakan 15.000.00 0 20.000.000 -
c.Khusus C /tindakan 10.000.00 0 13.500.000 -
d.Besar Khusus A /tindakan 8.010.000 10.235.000 1) ACETABULOPLASTY 2) ACL/PCL/MCL/LCL open reconstruction 3) Alveolar Bone Graft dengan Allograft, GA 4) Arthroscopy therapeutic (repair, reconstruction) 5) Artificial bowel sphincter 6) BIVALVE NEFROL1THOTOMY CALICORAPHY 7) BLEPHAROPLASTY + MIDFACE 8) Buccal Muccosa Grafty (BMG) 9) Closure dinding perut (gastroschisis, omfalokel kecil) 10) Closure hernia diafragmatika 11) Conventional right thoracotomy 12) Corretive surgery pada Spinal deformity (Scoliosis, Sagital malalignment) 13) Debridement dan/ rekonstruksi pada spondilitis TB atau pyogenik 14) Deseksi Kelenjar leher radikal 15) Distance flap (pedicle, free vascularized, dll) 16) Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 17) DRUJ reconstruction (Lasso technique, dll) 18) DSA Tanpa Tindakan Tambahan 19) DSAEK 20) Eksisi teratoma sacrococcygeal 21) Eksisi tumor retroperitoneal 22) END TO END ANASTOMOSE URETER 23) END TO END ANASTOMOSE URETHRA (RESEKSI ANASTOMOSE) 24) Endoscopic submucosal resection 25) Endoskopi DCR + silikon tube 26) fraktur maxilla lefolt III (Internal fiksasi) 27) Fraktur mutiple (mata) 28) GASTRECTOMY PADA TRAUMA/PARSIAL 29) Graciloplasty 30) Hemiarthroplasty (shoulder, elbow, hip) 31) Hemipelvectomy 32) Hip resurfacing surgery 33) Illizarov 34) Insersi Catheter Hemodialisis Tunnelling 35) Instrinsic muscle transfer for finger deformities 36) Jahit luka di wajah dengan kerusakan komplek 37) Keratoplasty tembus/ Keratoplasty Lameler 38) KOREKSI LIQUOR 39) Koreksi Scoliosis 40) Laminotomy discectomy, Microdiscectomy, Laminectomy decompression, Laminoplasty 41) LAPARASKOPI UROLOGY 42) Laringektomi total dengan diseksi leher 43) Lasik 44) LEFT HEPATECTOMY (SEGMENTS 2,3) 45) LEFT LATERAL HEPATECTOMY (SEGMENTS 2,3,4) 46) Limb salvage surgery (other) 47) Limb salvage Surgery : rekonstruksi dengan artrodesis 48) Limb salvage Surgery : resection dan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty \ ________ 49) Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction____________ \______ £ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV 50) LIPOSUCTION LOWER BODY 51) Mastectomy extended simple Unilateral 52) METASTATECTOMY 1 NON ANATOMICAL RESECTION 53) Neck dissection radical bilateral 54) NEFROPEKSI REPAIR KIDNEY 55) Open reduction dislocation (Elbow, shoulder, Hip) 56) Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy 57) Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 58) Oponens plasty of Thumb paralysis 59) Orbital dekompresi 3 tulang 60) Orbitotomi lateral + superior / medial 61) ORIF Acetabulum & Pelvic fractures 62) Parotidectomy Total 63) PELD 64) PERCUTANEUS NEFROLITHOTOMY (PNL) 65) Plikasi diafragma 66) Posterior vitektomi + SB + Endo laser + silikon oil/ gas 67) Posteromedial soft tissue release CTEV 68) PYELO NEFRO LITHOTOMY 69) RADIKAL SISTECTOMI 70) Reconstruction of bone defect (fibular graft, Papineu, Iliac, Bone grafting, Hydroxyapatile) 71) Reconstruction patellar instability 72) Reconstruction procedure for finger deformities 73) Recurrent Shoulder Dislocation Repair (TUBS and AMBRI) 74) Reimplantasi ureter bilateral 75) Rekonstruksi fraktur dasar orbita 76) REKONSTRUKSI SIKATRIKALIS PENIS 77) Rekonstruksi soket kontraktur 78) RELEASE CHORDEE + URETROPLASTY HYPOSPADIAS 79) Repair microsurgical Nerve injury (single) 80) Repair microsurgical vascular injury 81) Repair Vascular dg Graft 82) Repair Vascular kompleks 83) Replantasi dan atau Micro surgery (nerve dan atau vascular) 84) Replantasi/Revaskularisasi 85) RETROGRADE INTRA RENAL SURGERY (RIRS) 86) Revision Total Joint Arthroplasty 87) Sacral nerve stimulation insertion 88) SDH/ICH/TUMOR KONVEKSITAS 89) SPHINCTER REPAIR 90) Stabilisasi posterior (trauma, non trauma) 91) Tendon transfer (Jones, Tibialis anterior, dll) 92) Thoracoscopy 93) Thorakotomy lobectomy tumor paru 94) Thorakotomy pada hematothorax dg lobectomy paru 95) Thorakotomy pada PDA ( patent ductus ateriosus persistent) 96) Thorakotomy pada tamponade jantung 97) Thorakotomy pada tumor pleura 98) Total Elbow Arthtoplasty 99) Total Hip Arthtoplasty 100) Total Join Arthtoplasty ( Shoulder, Elbow, Knee, Hip) 101) Total Knee Arthtoplasty 102) Total Shoulder Arthtoplasty 103) TRANS URETHRAL RESECTION BLADDER TUMOR (TURBT/BULI) 104) TREPANASI BEDAH MIKRO BASIS KRANI 105) Tubes implan+phaco+IOL dengan GA 106) Unicompartment Knee arthroplasty 107) UNROOFING LIVER CYST OPEN1 LAPAROSCOPIC 108) Uretero litotomi batu ureter 1/3 distal + neo implantasi ureter \ 109) VASKULAR [\ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 110) Vertebral fusion (ACDF, ACCF, PLIF, TLIF, ALIF, dll
e.Besar Khusus B /tindakan 5.562.500 | 7.120.000 1) ABDOMINAL GRAVIDITAS/ECTOPIC PREGNANCY 2) Anastomosis Other small-to-large intestinal 3) Anastomosis Small-to-small intestinal 4) ANATROPIC NEFRO LITHOTOMY 5) Arthroscopy Diagnostic dan Debridement 6) Biopsy Vertebra (1 level) 7) BIVALVE NEFROLITHOTOMY 8) BLADDER NECCK INSITION (BNI) 9) BLADDER NECK REKONSTRUKSI 10) Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 11) Brescia AV Fistula 12) Capsulectomy/ capsulotomy kontraktur jari 13) Core Biopsi Mediastinum 14) Core Biopsi Paru 15) Corrective surgery for finger deformities 16) Corrective surgery for Syndactyly 17) Corrective surgery for thumb deformity 18) Corrective surgery swan neck/ Boutonniere deformity 19) Deseksi kelenjar inguinal 20) Deseksi kelenjar leher 21) Discograph (1 level) 22) DISEKSI KELENJAR GETAH BENING INGUINAL 23) Eksisi higroma colli neonates 24) Ekstirpasi Tumor adneksa + rekontruksi 25) EPISPADIA 26) Extended Eksenterasi 27) EXTERNAL URETHROTOMY 28) Facet Block (1 level) 29) Foraminal Block (1 level) 30) Fraktur Costae dg internal fiksasi (pasang shapp plate) multiple 31) Fraktur maxilla lefolt II (internal fiksasi) 32) Glossectomy total ( complate) 33) Hernia femoralis bilateral dengan atau tanpa graft 34) Herniotomy hernioraphy anostomosis 35) Herniotomy hernioraphy stoma 36) HIL bilateral ( Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia ) dengan atau tanpa graft 37) HIM bilateral ( Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia) dengan atau tanpa graft 38) IDET 39) Illeustomi pada anak 40) Insersi Heimlich valve 41) Insersi Indwelling Pulmonary Catheter 42) INSERSI URETER KATETER (UK) 43) Internal bleeding ruptur ginjal/hepar/lien/sebab lain 44) Internal fiksasi (pasang shapp plate )Fraktur Costae multiple 45) Jahit luka di wajah dengan kerusakan sedang 46) KOREKSI HORSHOE KIDNEY (ISHMECTOMY) 47) KRANIO PLANY > 4 JAM 48) Kyphoplasty 49) Laparotomy Biopsi/Adhesiolisis 50) Laparotomy eksplorasi dengan stoma 51) Laringektomi total 52) Limb ablation Forequarter/hindquarter amputation (disartikulasi shoulder, hip) 53) Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 54) LITHOTRIPSI 55) Liver biopsy 56) Local skin flap (rotational, advancement, etc) 57) MRM ( Modified radical mastectomy ) k 58) Neck dissection radical unilateral \\ (f NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 59) NEOIMPLANTASI URETER 60) Nerve grafting 61) Open and other resection colon transfersum 62) Open and other sigmoidectomy 63) Open reduction cervical 64) Open reduction dislocation (Manus, pedis) 65) Orbital dekompresi 2 tulang 66) ORIF : Metastatic bone disease 67) ORIF ACL/PCL avulsion 68) ORIF fraktur dengan penyulit (segmental, comminuted, neglected) 69) ORIF Fraktur dengan teknik MIPO/percutaneous 70) ORIF Fraktur femur proksimal (collumn, trochanter, subtrochanter) 71) ORIF fraktur pada foot (talus, calcaneus, midfoot) 72) ORIF fraktur periartikuler (radius, ulna, humerus, femur, tibia, fibula) 73) ORIF fraktur scapula 74) ORIF fraktur tulang panjang dengan penyulit (pediatrik, osteoporotik, dll) 75) ORIF intraarticular fracture (radius, ulna, humerus, femur, tibia, fibula, etc) 76) Other and unspecified partial excision of large intestine 77) Other foot/hand reconstruction 78) Pedicle flaps (advanced) 79) PENEKTOMI 80) Penutupan stoma pada colostomy (Closure of stoma of large intestine) 81) Penutupan stoma pada ileustomy (Closure of stoma of small intestine ) 82) Phaco + IOL Aspheris 83) Phaco dengan atau tanpa IOL dengan GA 84) Pharyngoplasty, GA 85) Posterior viterctomy 86) Reconstruction hallux valgus 87) Reconstruction malunion fractures 88) Reconstruction osteotomy/bony reconstruction (Congenital, delayed/malunion/non union fraktur, degeneratif, dll) 89) Reconstruction polydactyly 90) Rectal Prolapse 91) Rekonstruksi Soket Landai 92) REPAIR EPISPADIA 93) Repair fistel enterovesica 94) Repair fistel vesicorectal 95) Repair fistel vesicovagina 96) Repair large arteries injury with grafting 97) Repair recto vaginal fistula 98) Repair Total perianal rupture dengan stoma 99) Repair vascular (arteri/vena) 100) Replacement arthroplasty 101) Revisi/rewiring CDL 102) Ruptur gaster jahit primer omental patch 103) SC+ B-LYNCH 104) SC + KOMPLIKASI 105) Screwing SCFE 106) SCROTAL FLAP 107) Soft tissue procedure pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis 108) Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak 109) Strabismus 4 otot dengan GA 110) Surgical Implantasi Pace Maker 111) Tendon grafting 112) Therapeutic Upper GI endoscopy 113) Thorakotomy pada emphiema 114) Thorakotomy pada hematothorax 115) Thyreoidectomy total » 116) THYROIDECTOMY TOTAL \ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV 117) TOILORING URETER 118) Tubes implant 119) Uretero litotomi batu ureter pasang stent 120) URETERO RENOSCOPY 121) URETEROCUTANEOSTOMY 122) URETHROPLASTY HIPOSPADIA 123) Uretroplasty pada hypospadias 124) VAGINAL HISTRECTOMY 125) VATS Biopsi 126) Vertebroplasty
f.Besar Khusus C /tindakan 5.117.500 6.452.500 1) Abdominoplasty (prune belly, hernia ventralis) 2) Arthrodesis sendi (Shoulder, genu, hip) 3) Arthrodesis sendi (wrist, elbow, ankle) 4) Arthroscopy debridement 5) Blefaroplasty 2 kelopak 6) Boary Flap 7) Bone grafting 8) Deseksi Kelenjar leher fungsional 9) ECCE/SICS + IOL dg GA 10) ECCE/SICS dg GA 11) Eksenterasi 12) Eksisi ductus thyroglosus 13) Eksternal DCR + silikon tube 14) Enukleasi 15) EVAKUASI BEKU AN DARAH (CLOT) 16) Eviscerasi dengan atau tanpa impian 17) Excisi Siliconoma Penis 18) Excision tumor with dissection of neurovasculer bundle 19) External fixation dengan penyulit (transartikuler, severe soft tissue injury, severe contamination, pelvic) 20) Fraktur mandibula complicated (internal fiksasi) 21) GENIOPLASTY 22) Glossectomy partial 23) Haemorroidectomi/ Procedures on hemorrhoids complicated (Stappler) 24) Hernia Cicatrixalis Repair 25) HISTERORAPHI / REPAIR PERFORASI UTERUS 26) HISTEROTOMY 27) Injeksi Facet/Nerve Root (Cathlab) 28) Instrinsic muscle extensor relocation 29) Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire complicated 30) Invaginasi 31) keratoprosthesis 32) Koreksi curly toe 33) KOREKSI FRAKTUR DEPRESSED/IMPRESI <4 JAM 34) Koreksi horshoe kidney (ishmectomy) 35) Open Prostatectomy 36) OPERASI TRAUMA GINJAL 37) Orbital dekompresi 2 tulang 38) Orbitotomi lateral 39) Orchidectomy Bilateral 40) Orchidopeksi pada undescensus testis Bilateral 41) ORIF fracture/dislocation Carpus 42) ORIF ac joint disruption 43) Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 44) Other gastroenterostomy 45) Other reconstructive procedure of the shoulder 46) PER (PRIMARY ENDOSCOPIC REALIGNMENT) 47) Phaco dengan atau tanpa IOL dengan LA 48) Phaco+IOL multifokal/torik 49) PHACOEMULSIFIKASI DENGAN TANPA IOL DENGAN GA 50) Reconstruction Bowstringing/entrapment pulleyTendon \ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 51) Reconstruction defect/contracture of the finger (single) 52) Reconstruction of bone defect (Papineau, etc) 53) Reconstruction of Carpus fractures (delayed/non union) 54) REKONSTRUKSI MENINGOCELE SPINAL 55) Rekonstruksi Palpebra dengan Graft 56) Release kontraktur luas 57) Removal of spinal instrumentation dg penyulit 58) Repair of laceration, cornea, and/or scelera, perforating 59) Repair Total perianal rupture tanpa stoma 60) RHINOPLASTY ESTETIK 61) Rupture canalis lacrimalis dengan repair ruptur palbera 62) SC + IUD POST PLASENTAL 63) Sectio Caesaria + Hysterectomy 64) SLING URETHRA 65) Soft tissue tumor (kompartment reseksi) 66) Spinal fusion (PLIF/ALIF) 67) Splenectomy thalassemia mayor 68) Supra Vaginal Histerectomy/Total Abdominal Histerectomy 69) Thyroidectomy subtotal 70) TRANS URETHRAL RESECTION OF PROSTATE 71) TUBO OVARIAL ABCESS 72) UNI / BILATERAL OOVERECTOMY 73) UNI / BILATERAL SALPHINGECTOMY 74) URETHRO CYSTOSCOPY 75) Wide excision Soft Tissue Sarcoma
g.Besar A 1 /tindakan 1 4.500.000 6.007.500 1) Amputasi forequarter 2) Amputasi hindquarter 3) Anastomose vascular end to end 4) Anterior lamellar keratopalsty 5) Anterior lamellar keratopalsty dengan GA 6) Appendiktomi dan drainage appendikceal abses 7) Arthrodesis sendi (jari tangan, jari kaki, manus, pedis) 8) ARTHROSCOPY DIAGNOSTIC 9) Atikoantrostomi GA 10) Atikoantrotomi Miringoplasti GA 11) Bedah laring mikroskopik GA 12) Bedah laring mikroskopik GA3. DRAINASE PEURETER 13) BLOCK FACES 14) Bristow procedure 15) BSEF/FESS 2: Mini+Maksila/Etimoid 16) Caldwell Luc Anstrostomi GA 17) Cholesistectomy 18) Colostomy Atresia ani letak tinggi 19) Combined Trabeculotomi dan trabeculektomy 20) CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEUM DIALYSIS (CAPD) 21) Corrective surgery for ring constriction 22) Cystektomi 23) Debridement crushed injuries dg pinning/extemal fixation 24) Debridement, Necrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits dg external fixation 25) Debulking macrodactily 26) Disartikulasi Hip 27) Disartikulasi Shoulder 28) Disartikulasi wrist, elbow, ankle, genu 29) Discectomy 30) Diseksi leher fungsional 31) Diseksi leher radikal 32) ECCE/ICCE/SICS 33) ECCE/SICS/+IOL 34) Eksisi Kista Ductus Tiroglosus 35) Ekstirpasi tumor + Rekonstruksi (orthopedi) i 36) EKSTRAKSI FORCEP + PAINLESS LABOR \ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 37) EKSTRAKSI KATARAK PASANG IOL DENGAN L4 _ 38) Ektropion 1 kelopak dengan GA 39) Elevation of skull fracture fragments 40) Evakuasi silicon oil 41) EVISCERASI + IMPLAN dengan GA 42) EXISI PLEXUS PAMPINIFORMIS 43) EXSTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) 44) Extended pyelolithotomy 45) Exteriorization of small intestine 46) External fixation tulang panjang (radius, ulna, humerus, femur, tibia) 47) FESS (Fungsional Endoscopy Sinus Surgery)/ BSEF 48) Fistulektomi THT GA 49) Fraktur Costae dg internal fiksasi ( pasang shapp plate) singgle 50) Fraktur mandibula Simple (internal fiksasi+ pasang arch bar) 51) Haemorroidectomi/ Procedures on hemorrhoids complicated 52) Hemangioma: injeksi intralesi 53) HEMIARTHROPLASTY (AMP, BIPOLAR) COMPLICATED 54) Illeustomi/ Exteriorization of small intestine 55) Implantasi iris artifisial dengan GA 56) Implantasi Piggyback IOL dengan GA 57) INSERSI URETER KATETER (UK) 58) Koreksi atresia koanal 59) Koreksi Ptosis 60) KRANIO PLANY < 4 JAM 61) Laparatomi pada anak 62) Laparoscopic appendectomy 63) Laparoscopy Diagnostic 64) LIGASI Arteri UTERINA / OVARIKA / HIPOGASTRIKA 65) Ligasi Varises Esofagus 66) Mastectomy subcutaneous unilateral 67) Mastectomy Simple Unilateral 68) Mastectomy Sub total Unilateral 69) MASTECTOMY UNILATERAL 70) Mastoidektomi 71) Mastoidektomi Sederhana 72) Meatoplasti dengan GA derajat 1 73) Meatoplasti dengan GA derajat 2 74) Miringoplasti GA 75) Nefrektomi (complate nefrectomy) 76) Nefrolithotomy 77) NEO IMPLANTASI BOARY FLAP 78) Open Drainage abses hepar 79) Operasi avulsi PCL/ACL 80) Orbital dekompresi 1 tulang 81) Orbitotomi anterior dengan GA 82) ORIF fraktur clavicula 1/3 medial/lateral 83) ORIF Fraktur clavicula 1/3 tengah 84) ORIF Fraktur galeazzi 85) ORIF Fraktur montegia 86) ORIF Fraktur shaft femur 87) ORIF Fraktur shaft humerus 88) ORIF Fraktur shaft radius ulna 89) ORIF Fraktur shaft tibia fibula 90) Ovarektomi Bilateral 91) Panendoskopi (eksplorasi NF Laringoskopi Esofangoskopi. Bronskopi dengan biopsi) GA 92) Parotidectomy superfisial 93) PHACOEMULSIFIKASI DENGAN TANPA IOL DENGAN LA 94) PTK : Photottherapautik karatectomy dengan GA 95) Pupilloplasty, mebranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL 96) REKONSTRUKSI MENINGOCELE KRANIAL 97) Removal of implant DHS/ABP/hip prothesis dengan penyulit \ 98) Removal of spinal instumentation \ f NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 99) Repair iridodyalisis dengan GA 100) Repair Ruptur Comea+sclera 101) Repair Sub total perianal rupture 102) Repeated Sectio Caesaria 103) Reseksi hemi mandibula (hemimandibulektomi) 104) Reseksi mandibula parsial 105) RetCam + Narkose (Pediatric) 106) Rinoplasti THT 107) Rinotomi Lateralis 108) Salphingo Oophorectomy Bilateral 109) Salphingo Oophorectomy Unilateral 110) Screal bucling 111) Sectio Caesaria + Cystektomy/Ovarektomy Bilateral 112) Sectio Caesaria + Miomektomy 113) Sectio Caesaria + Salphingo Oophorectomy Bilateral 114) Sectio Caesaria Gemelly 115) Septoplasti 116) Skin Grafting non combustio, GA 117) Skleroterapi Varises Gaster/Esofagus 118) Skunder IOL 119) Strabismus 1 otot dengan GA 120) Strabismus 2 atau 3 otot dengan GA 121) Strabismus 2 atau 3 otot dengan LA 122) Strabismus 4 otot dengan LA 123) Sub Total Unilateral isthmo lobectomy 124) Temporal bone resection 125) Timpanoplasti 126) Trabekulektomi 127) Vaginal Histerectomy
h.Besar B | /tindakan | 3.500.000 4.672.500 1) Adenoidektomi 2) Adenotonsilectomi 3) Aff Catheter Hemodialisis Tunnelling /Chemoport 4) Aff Heimlich valve 5) Anastomose ureter end to end 6) Anastomose urethra end to end 7) Anterior lamellar keratopalsty dengan LA 8) Bone graft iliac/fibular/autograft lainnya 9) Bronkoskopi dengan broko alveolar lavage ( BAL ) GA 10) Bronkoskopi dengan bronkial toilet GA 11) Bronkoskopi dengan Endobronkial Ultra Sound (EBUS ) GA 12) Bronkoskopi dengan pemasangan stent GA 13) Bronkoskopi dengan pengambilan corpus alienum GA 14) Bronkoskopi dengan sikatan, bilasan, biopsi GA 15) Bronkoskopi dengan transbronkial nedle Aspiration GA 16) Bronkoskopi ekstraksi/biopsy GA 17) Bronkoskopi paska bedah GA 18) BSEF/FESS l:Mini 19) Chest tube Thoracostomy 20) Closed Reduction + Archbarr, GA 21) Curettage Molla Hydatidosa 1 22) CURRETAGE ABORTUS INKOMPLET > 12 MGG 23) CURRETAGE DEAD CONCEPTUS 24) Debridement crushed injuries 25) Debridement j aringan nekrotik 26) Debridement pada infeksi sendi (septik arthritis, abses, TB) 27) Debridement, Necrotomy, sequesterectomy dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits 28) Debulking 29) Dekompresi Fasialis 30) Divertikulektomy buli ft 31) Eksisi pterygium + jahit graft LA \\ 32) Eksplorasi Abses Multiple \\ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 33) EKSPLORASI KISTA DUCTUS TIROGLUSUS 34) Ekstirpasi tumor orbita 35) ENDOBRONKIAL ULTRA SOUND (EBUS) LA 36) ENDOSCOPIC URETERIC STENT INSERTION 37) Endoskopy disertai Therapy (Ligasi dll) 38) Esofagoskopi dengan ekstraksi/biopsi 39) EVISCERASI DENGAN GA 40) Exchange IOL dengan GA 41) Flap konjungtiva / amnion garft 42) Gonioplasty / goniotomy GA 43) Graft bibir pada ptisis bulbi 44) HEMIARTHROPLASTY (AMP, BIPOLAR) 45) Hemiglosektomi 46) Implantasi iris artifisial dengan LA 47) Implantasi Piggyback IOL dengan LA 48) Insersi Catheter Hemodialisis USG guided 49) Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS 50) Internal fiksasi fraktur femur dengan plate & screw complicated 51) Internal fiksasi fraktur humerus complicated 52) Internal fiksasi fraktur pelvis 53) Internal fiksasi fraktur radius complicated 54) Internal fiksasi fraktur radius ulna complicated 55) internal fiksasi fraktur scapula 56) Internal fiksasi fraktur symphisis pubis/symphisiolisis complicated 57) Internal fiksasi fraktur tibia complicated 58) Internal urethrotomy (sache) 59) Johanson II 60) Killian 61) Konkoplasti 62) Labio genatopalatoschisis 63) Liberation 64) Lithotripsi 65) Marginal Excision Soft Tissue Tumor 66) Mediastinostomi 67) MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY 68) Mini WSD/pigtail 69) Miomektomi 70) Nefropeksi 71) Nefroureterectomy 72) Open nefrostomy GA 73) Open reduction dislocation 74) OPERASI PRIAPISMUS WINTER'S PROCEDURE (GA) 75) Orbitotomi anterior dengan LA 76) ORIF Fraktur shaft fibula 77) ORIF Fraktur shaft radius 78) ORIF Fraktur shaft tibia 79) ORIF Fraktur shaft ulna 80) Other operations on mouth and face 81) Other reconstruction of the toe 82) Patellar stabilization 83) Pengambilan implant tulang belakang 84) Pengangkatan encircling silicone band GA 85) Percutaneus transhepatic biliary drainage 86) PIELOLITHOTOMY 87) Pieloplasty 88) PTK : Photottherapautik karatectomy dengan LA 89) Pyelolithotomy 90) Radikal nefrectomy 91) Radikal orchidektomy 92) Railroading ruptur urethra 93) Rekonstruksi bunion 94) Rekonstruksi Kelopak Mata Berat N 95) Rekonstruksi Sindaktili \\ C NO. OBYEK RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ TARIF RETRIBU SI SATUAN NON. PAV PAV 96) Rekontruksi digiti 97) REKRONSTRUKSI PENIS 98) Release contracture 99) Release contracture Simple/Sederhana 100) Release tennis elbow, golf elbow 101) Removal of impant DHS/ABP/hip prothesis 102) Removal of implants (Plate, Nail, Screw) dengan penyulit 103) Repair fistel vesikokutan 104) Repair iridodyalisis dengan LA 105) Repair iridodyalisis GA 106) Repair muscle (musculoraphy) 107) Repair Palatum/uvula 108) Repair Ruptur Comea/sclera 109) Repair ruptur palbera tanpa repair canalis lacrinalis dengan GA 110) Repair Ruptur palpebra transkanal dengan GA 111) Repair traumabuli 112) Repair urethra 113) Repair Vascular sederhana 114) Reposisi IOL dengan GA 115) Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH 116) RF dasar lidah THT 117) RF reduksi konka 118) RF reduksi palatum 119) RF reduksi tonsil 120) Scleral Bucling 121) Sectio Caesaria 122) Sectio Caesaria + Cystektomy/Ovarektomy Unilateral 123) Sectio Caesaria + Salphingo Oophorectomy Unilateral 124) Sectio Caesaria + Tubektomy Pomeroy 125) Septoplasty ec trauma Hidung 126) Septum Reseksi 127) Sistectomy parsial 128) SISTOSCOPYGA 129) Soft tissue tumor (muscle reseksi) 130) Strabismus 1 otot dengan LA 131) Suture of laceration of duodenum 132) Suture of laceration of small intestine 133) Tindakan cyclodia termi 134) TRANS URETHRAL BIOPSI OF BLADDER TUMOR 135) Transkeral foto coagulasi GA 136) Uretero litotomi batu ureter 1/3 distal tanpa neo implantasi ureter 137) Uretero litotomi distal 138) Ureterocutaneostomy 139) Vaginal Reconstruction 140) Wide eksisi tumor tonsil orofaring
i.Besar C | /tindakan | 2.800.000 | 4.200.000 1) Achilles Tendon Lengthening 2) Amputasi trans humeral, below elbow, Transfemoral, below knee 3) Appendiktomi pada apendicities akut/kronis 4) Arthroscopy other procedures 5) Aspirasi kista hati 6) Basalioma ( Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue ) dengan graft 7) Biopsi Hati Percutan 8) Bronkoskopi dengan broko alveolar lavage (BAL ) LA 9) Bronkoskopi dengan bronkial toilet LA 10) Bronkoskopi dengan Endobronkial Ultra Sound (EBUS ) LA 11) Bronkoskopi dengan pemasangan stent LA 12) Bronkoskopi dengan pengambilan corpus alienum LA 13) Bronkoskopi dengan sikatan , bilasan, biopsi LA 14) Bronkoskopi dengan transbronkial nedle Aspiration LA \ 15) Bronkoskopi paska bedah LA \ 16) Criptorchismus h NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 17) Curettage + bonegraft/bone cement Tumor jinak tulang 18) Cyclo cryo GA 19) CYSTOSCOPY GA 20) Debridement open fracture 21) Debridement open wound, degloving 22) Decompression nerve entrapment syndrome (other) 23) Disisi Aspirasi Katarak dengan GA 24) Drainage abscess jaringan lunak (palmar space) 25) Drainage deep infection manus/jari 26) Drainage Tendon sheath, tenosynovitis 27) Drainase cairan asites Continue 28) Drainase/aspirasi abses hati 29) Eksisi fibro sarcomamae mama 30) Eksisi kelenjar liur 31) Eksisi limfangioma luas 32) Eksisi tumor jinak tulang 33) Eksisi tumor kelenjar leher / Axylla 34) EKSPLORASI KISTA TIROID 35) Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal (Rinotomi Lateral) 36) Ekstraksi corpus alienum segmen anterior dengan GA 37) Ekstraksi ephitelial down growth G A 38) ENDOSCOPIC RELEASE OF URETHRAL STRICTURE 39) Entropion 1 kelopak dengan LA 40) Epidermoid carsinoma (Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue ) dengan graft 41) Evakuasi bekuan darah (clot) 42) Exchange IOL dengan LA 43) Excision bony fragment (fr caput radius, dll) 44) Excision or destruction of lesion or tissue of tongue 45) Excision Soft Tissue Tumor > 5 cm (besar) 46) Fasciotomy sindroma kompartemen 47) Fraktur Hemimaksila (internal fiksasi) 48) Fraktur mandibula simple (internal fiksasi) 49) Fraktur maxilla lefolt I (internal fiksasi) 50) Free skin graft not otherwise specified 51) Funikokelektomy 52) Haemorroidectomi/ Procedures on hemorrhoids 53) Hernia femoralis unilateral dg atau tanpa graft ( Unilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis) 54) Hemiotomi hemioraphi selain HIM atau HIL dengan graft 55) Hemiotomi pada anak 56) Hemitomy hernioraphi HIL unilateral dg atau tanpa graft (Other and open repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis) 57) Hemitomy hemioraphi HIM unilateral dg atau tanpa graft ( Other and open repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis) 58) Hidrocele komunikan 59) Hidrocele punikuli 60) Hidrocele testis ( Hidrocele / Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) 61) Hirschprung's / colostomy pada hirsprung's 62) Hydrokelektomy per inguinal 63) Hydrokelektomy per scrotal 64) Implantasi Chemoport 65) Insisi posterior urethral valve 66) Instrinsic muscle release 67) Internal fiksasi fraktur carpalia 68) internal fiksasi fraktur clavikula complicated 69) Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire 70) Internal fiksasi fraktur femur dengan nail 71) Internal fiksasi fraktur femur dengan plate & screw 72) Internal fiksasi fraktur fibula complicated 73) Internal fiksasi fraktur olecranon complicated 74) Internal fiksasi fraktur Patella complicated I 75) Internal fiksasi fraktur tibia plateau complicated k NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV 76) Internal fiksasi fraktur ulna complicated 77) Iridektomi perifer GA 78) Johanson I 79) Kista radicular ( eksisi) 80) Konkotomi GA 81) Koreksi priapismus alghorab 82) Koreksi simblefaron 83) Lateral Collateral Ligament Repair 84) MEATOTOMI (GA) 85) Medial Collateral Ligament Repair 86) Melanoma maligna (Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue) dengan deseksi kelenjar skip metastase dengan atau tanpa graft 87) Nephrotomy and nephrostomy 88) Open Biopsy Bone Tumor 89) Open Biopsy Soft Tissue tumor 90) Open nefrostomy LA 91) Open reduction dislokasi IPJ/MCPJ/MTPJ/TMTJ/CMCJ 92) Orchidectomi + Orchidopexy contra lateral 93) Orchidopeksi (torsio testis) 94) Orchidopeksi (undescencus testis) 95) Orchidopeksi pada undescensus testis unilateral 96) ORIF fraktur phalang/metacarpal/metatarsal 97) Other tendon lengthening 98) Palatoplasty 99) Palomo 100) Partial Nefrektomi 101) Pedicle flaps sederhana 102) PER (primary endoscopy realignment) 103) PERCUTANEOUS TROICHART CHYSTOSTOMY 104) Percutaneus injection ethanol theraphy 105) Radio frequency ablation 106) Reduksi Macrodactili 107) Release carpal tunnel syndorme (CTS) 108) Release chordae( Release of chordae) 109) Release cubital tunnel syndorme (CuTS) 110) Release De Quarvain's tenosynovitis 111) Release Guyon's Tunnel Syndrome 112) Release lacertus tunnel syndrome 113) Release Tendon Sheath, Trigger finger/thumb 114) Removal foreign bodies with mobilization of neurovascular bundle 115) Removal of implants (Plate, Nail, Screw) 116) Repair AC joint dislocation 117) Repair hernia umbilikalis 118) Repair lacerasi nail bed 119) Repair Ruptur Moderate 120) Repair ruptur palbera tanpa repair canalis lacrinalis dengan LA 121) Repair Ruptur palpebra transkanal 122) Repair suture Nerve various lesions 123) Repair tendon besar (achiles, patella, biceps, dll) 124) Repair Tendon manus/pedis 125) Reposisi Acute Ankle joint dislocation 126) Reposisi Acute elbow joint dislocation 127) Reposisi Acute glenohumeral joint dislocation 128) Reposisi Acute Hip joint dislocation 129) Reposisi Acute Knee joint dislocation 130) Reposisi Acute patellar dislocation 131) Reposisi fraktur dan plastering (LAC, BEC, BKC, LLC, etc) 132) Reposisi IOL dengan LA 133) Revisi stump 134) Soft tissue tumor (eksisi) 135) Split Thickness Skin Graft (STSG) \ 136) Tendon transfer for stabilization of patella \ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 137) Tenolysis adhesion Tendon-flexor (ekstremitas atas) ..... ............. 138) Tenotomy contracture 139) Tonsilektomi GA 140) Transposition ulnar Nerve entrapment 141) Tumor palatum (eksisi) 142) Unilateral orchidectomy 143) Uretero litotomi batu ureter 1/3 progsimal 144) Uretero litotomi batu ureter 1/3 tengah 145) Uretero litotomi proksimal 146) Vasografi 147) VESICOSTOMY
j.Sedang A /tindakan | 2.300.000 3.450.000 1) Anoplasty pada setriktura anus 2) Anterior/posterior sklerotomi 3) Apeks reseksi posterior 4) Arhtrodesis pantalar 5) Arhtrodesis shoulder 6) Arthrodesis elbow 7) Arthrodesis genu 8) Arthrodesis hip 9) Arthrodesis subtalar 10) Arthrodesis talocrural 11) Arthrodesis triple 12) Arthrodesis wrist 13) Basalioma ( Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue) tanpa graft 14) Batu buli - buli ( Sectio alta) 15) Biopsi rectum (open biopsy) 16) Bone graft allograft/xenograft/hydroxyapatite 17) Choncotomi GA 18) Closed Drainage abses hepar dengan GA 19) Closed Nefrostomy / Nefrostomi Tertutup 20) Colostomi 21) Cordektomi 22) CURETTAGE AB INKOMPLET < 12 MGG 23) CURETTAGE AB INSIPIENS 24) Curettage Molla Hydatidosa 2 (ulang) 25) CURRETAGE ABORTUS INKOMPLET < 12 MGG 26) CURRETAGE ABORTUS INSIPIENS 27) CURRETAGE HPP POST PARTUM 28) Cyclo cryo LA 29) Cystektomi/Ovarektomi Unilateral 30) Debridement abses 31) Debridement osteomyelitis 32) Dekanulasi GA 33) DILATASI & CURRENTAGE BLIGHTED OVUM 34) DILATASI & CURRETAGE PUA 35) Drainage abses, infeksi superfisial pada jari 36) Drainage of appendiceal abscess 37) Drainage periureteral, abdominal abses 38) Drainase periureter 39) EKSISI CALAZION/HORDEOLUM > 1 40) Eksisi fibroma 41) Eksisi hemangioma 42) Eksisi kelenjar inguinal 43) Eksisi limfangioma 44) Eksisi mamae aberan 45) Eksisi plaque (peyronie disease) 46) Eksisi tumor adneksa besar 47) Eksisi tumor kecil kelopak dengan GA 48) Eksisi web penis 49) Eksisi/ ligasi granuloma umbilical \ 50) Eksplorasi Abses Mandibula \ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / TARIF SATUAN NON. PAV PAV — 51) Eksplorasi Abses Parafaringial GA .................... —— 52) Eksplorasi Abses Peritonsil GA _______ -- ------------- 53) Eksternal fiksasi pelvis — 54) Eksternal fiksasi wrist ___________ 55) EKSTIRPASI & CURRETAGE POLIP CERVIX 56) Ekstirpasi Corpus Alienum cornea dengan GA _________ 57) Ekstirpasi kista kelenjar ludah _________ 58) Ekstirpasi Pterigyum + Jahit 59) Ekstirpasi Ranula ___ 60) Ekstirpasi tumor + Rekonstruksi (di luar orthopedi) 61) Ekstirpasi tumor j inak GA 62) Ekstraksi benda asing dengan penyulit GA 63) Ekstraksi corpus alienum segmen anterior dengan LA 64) Ekstraksi ephitelial down growth LA 65) Ekstraksi IOL 66) EKSTRASISI EPHITELIAL DOWN GROWTH LA 67) Endoscopic Ultrasonography 68) Epidermoid carsinoma ( Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue) dengan graft 69) Excisi bone tumor 70) Excision of varicocele and hydrocele of spermatic cord 71) Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) 72) Excision wart/com/naevus 73) Exici polip recti dengan GA 74) Exteriorization of large intestine 75) Extirpasi Baker's cyst 76) Extirpasi Ganglion cyst 77) EXTIRPASI GEBURT MYOMA 78) FTSG (Full-thickness skin graft to other sites) 79) Full thickness skin garft /FTSG 80) Gastrostomy 81) Gonioplasty / goniotomy LA 82) INCISI HIMEN INFERPORATA 83) Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 84) Insisi abses ( hematoma septumnasi / peritonsil) GA 85) Insisi Abses Sub Mandibula GA 86) Insisi Perikondritis Auricularis GA 87) internal fiksasi fraktur clavikula 88) Internal fiksasi fraktur fibula 89) Internal fiksasi fraktur humerus 90) Internal fiksasi fraktur radius 91) Internal fiksasi fraktur radius ulna 92) Internal fiksasi fraktur tibia 93) Internal fiksasi fraktur tibia fibula 94) Internal fiksasi fraktur ulna 95) Iridektomi perifer LA 96) Irigasi Sinus/DAWO GA 97) Koreksi Entropion 98) Koreksi Extropion 99) Labioplasti/ Repair of cleft lip 100) laser Fotokoagulasi 101) Laser Goniotomi 102) Laser iridotomy GA 103) Laser trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT) 104) Limbal relaxing Incision (LRI) 105) Liposarcoma (eksisi) 106) Lobulaplasti (1 Telinga / 2 Telinga GA) 107) MOW INTERVAL 108) MOW LAPAROSCOPY 109) MOW POSPARTUM 110) Necrotomy t 111) NEFROSTOMI LA ft 112) Osteotomy sederhana \\ k NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV ---------------- 113) Parasentese GA -----------—--- 114) Pemasangan gromet GA ----------- —--- 115) Pemasangan pipa gromet ----------—---- 116) Pemeriksaan TEE ____________________ _ — 117) Pengambilan implant ABP ——------------ 118) Pengambilan implant DHS 119) Pengambilan implant pelvis 120) Pengambilan nail/plate termasuk implant symphisis pubis complicated 121) Pengangkatan encircling silicone band LA 122) Percutaneous nephrostomy without fragmentation 123) Percutaneous Tendon achiles Tenotomy dan plastering (pada CTEV) 124) Percutaneus Endoscopic gastrostomy 125) Perianal Fistulectomy 126) Polipektomi rektum open 127) Preauricula Fistulectomy 128) Prolaps recti (repair) 129) Pungsi asites 130) Rekonstruksi Palpebra 131) Relaxation of scar or web contracture of skin 132) Release constriction band 133) Release CTS dg GA 134) Release De Quarvain's tenosynovitis 135) Release Tendon Sheath, Trigger finger/thumb 136) Release torticolis 137) Relese kontraktur sederhana 138) Removal K-wire (multiple/dengan penyulit) 139) Removal osteophytes (open) 140) Repair anus 141) Repair iridodyalisis LA 142) Repair lacerasi nail bed 143) Repair of testis 144) Repair Old Perineal Ruphture 145) REPAIR TENDON ACHILES COMPLICATED 146) Repair tendon patella complicated 147) Repair uracus 148) Reposisi dislokasi IPJ/MCPJ/MTPJ/TMTJ/CMCJ 149) Reposisi fraktur dan plastering 150) Reposisi fraktur phalang/metacarpal/metatarsal 151) Reposisi Hidung dengan GA 152) Reposisi Hidung Tertutup GA (Bedah Umum. Bedah Plastik, THT) 153) Reseksi urachus 154) Revisi Jaringan Parut/keloid dengan GA 155) Root canal therapy with apicoectomy 156) RPG (retrograde pielografi) 157) Saucerization 158) Sequestrectomy 159) Skin graff flap sederhana 160) Skin graft (STSG) 161) STAPLER HAEMORROIDECTOMI 162) STSG ( Skin graf: Free skin graft) 163) Subcapsuler orchidectomi 164) Syme reduction 165) Tailoring ureter 166) Tarsorafi 167) Terminalisasi/stump plasty 168) Thiersch's procedure 169) Tindakan cyclodia termi 170) Tonsilektomi LA 171) Total penektomi 172) Trakeostomi dengan Penyulit 173) Transkeral foto coagulasi LA 174) Tumor maxilla ( eksisi) \ 175) Vaginoplasty \\ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 176) Vasoepididimostomy 177) Vesikolithotomy _________
k.Sedang B /tindakan 1.800.000 | 2.700.000 1) Adductor tenotomy _____ 2) Amputasi above elbow 3) Amputasi above knee 4) Amputasi below elbow 5) Amputasi below knee 6) Amputasi Chopart 7) Amputasi Jari, extra digit, polidactily 8) Amputasi Lisfranc 9) Amputasi Syme 10) Arthrodesis ankle 11) Arthrodesis phalang manus 12) Arthrodesis phalang metacarpal 13) Arthrodesis phalang metatarsal 14) Arthrodesis phalang pedis 15) Aspirasi Katarak Sekunder 16) A-V Shunt ( Cimino ) 17) Biopsi Endoskopi GA 18) Biopsi tumor orbita 19) Body jacket/hemispica cast/halo vest application 20) Bronkoskopi GA 21) Cistectomy ginj al 22) Closed Drainage abses hepar dengan LA 23) Colonoscopi disertai Biopsi 24) Cryo / cauter pada trichiasis 25) Debridement Arhtritis TB ankle 26) Debridement coxitis TB 27) Debridement Excisional of wound 28) Debridement incisi & drainage septic arthritis 29) Debridement Infection or bum 30) Debridement open fracture 31) Disartikulasi ankle 32) Disartikulasi Elbow 33) Disartikulasi Knee 34) Disartikulasi wrist 35) Disisi Aspirasi Katarak dengan LA 36) Divertikulektomy urethra 37) Eksisi calazion/hordeolum multiple 38) Eksisi fibro adenoma (fam ) dengan GA 39) Eksisi Tumor Adneksa Sedang 40) Eksisi tumor kecil kelopak dengan LA 41) Eksisi tumor kel.submandibula 42) Eksisi tumor multiple 43) Eksternal fiksasi tulang panjang 44) Ekstirpasi Korpal dengan penyulit (GA) 45) EKSTRAKSI TRANSLOKASI IUD 46) Ekstrasi Corpus alienum dengan komplikasi/Penyulit 47) Endoscopy disertai Extirpasi Tumor/ Biopsi 48) Endoskopi hemostatik lainnya 49) Enteroscopi 50) Epidermoid carsinoma ( Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue ) tanpa graft 51) Esofagogastroskopi Diagnostik 52) Excision of lesion of breast dengan GA 53) Exici polip recti dengan LA 54) Fasciotomy 55) Finger tip injury ( repair v-y flap ) dg GA 56) Fistulectomy 57) Flap Konjungtiva I 58) Fraktur Alfeolaris (pasang archbar) \ 59) Ganglion carpi / tarsal \ NO. OBYEK RETR1BU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV 60) Ganglion poplitea ____ 61) Gastroscopi disertai Sclero 1 erapi Endoskopi (ME)___________ _________ HOLIN __62) INCISI & DRAINAGE ABCESS BARI ---------------- 63) Insersi DJ stent ____________ 64) Insersi selang tenckhof CAPD 65) INSISI ABSES SCROTUM (GA) ___ 66) Internal fiksasi fraktur Metacarpal complicated ___ 67) Internal fiksasi fraktur olecranon __ 68) Internal fiksasi fraktur Patella 69) Internal fiksasi fraktur Phalang complicated 70) Internal fiksasi manus multiple 71) Jahit Lid Margin 72) Kanalisasi lakrimal 73) Kemoterapi 74) Laser Nd-YAG 75) Limbai relaxing Incision (LRI) 76) Lipoma nochae (ekstirpasi) 77) Open Cistostomi dg GA 78) Osteoclasis 79) Other repair of urinary bladder 80) Parasentesa 81) Pasang skeletal traksi 82) Pelepasan eksternal fiksasi 83) Pengambilan nail/plate termasuk implant symphisis pubis 84) Perianal fistulotomi 85) Pungsi dan sklesrosing kista ginjal 86) Repair fistel urethra 87) REPAIR LASERASI KONJUNGTIVA 88) REPAIR LASERASI KORNEA 89) REPAIR LASERASI SCLERA 90) Repair tendon achiles 91) Repair tendon ekstensor pedis 92) Repair tendon fleksor pedis 93) Repair Tendon manus/pedis (single/simple) 94) Repair tendon patella 95) Reposisi Hidung dengan LA 96) Revisi Jaringan Parut/keloid dengan LA 97) Ruptur Palpebra Moderate 98) Sialo lithiasis (ekstraksi batu dan marsupialisasi) 99) Skrotoplasty 100) Tendon achiles lengthening 101) Tindakan cuci sinus GA 102) Tonsilektomi 103) Transient elastography (Fibroscan) 104) Urethro litotomi batu uretra anterior dengan atau tanpa meatothomy (dengan GA) 105) Urethrolithotomy(GA) 106) VTP (VASECTOMY TANPA PISAU) (GA)
1. 1.Sedang C 1 /tindakan I 1.300.000 1.950.000 1) Adductor tenotomy off the hip 2) Amputasi (single) Jari, various lesions, ray amputasi 3) Amputasi metacarpal 4) Amputasi metatarsal 5) Amputasi phalang manus dengan GA(General Anaesthesia) 6) Amputasi phalang pedis dengan GA(General Anaesthesia) 7) Anoplasty Atresia ani letak rendah ( cutback incision) 8) Apeks reseksi anterior 9) Apicoectomy 10) Apikal kuretase 11) Aspirasi/ irgasi/reformasi COA 12) Ateroma ekstirpasi dengan GA 13) Belloque Tampon GA . 14) Biopsi Insisional Tumor Leher GA \ (r NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV — 15) Biopsi tumor kelopak 16) Biopsy of skin and subcutaneous tissue dengan GA ________ 17) Bronchoscopy via tracheostomy ................................. 18) Bronkoskopi LA .. .............. 19) BUSINASI/DILATASI URETHRA 20) Chemical Peeling 21) Choncotomi LA 22) Closed tenotomy Achiles (Achilotenotomy ) .. .... 23) Couterisasi clavus/veruca dengan GA 24) Curettage abortus Incipien (Inkomplit) 25) Curettage HPP (Late HPP) 26) Curettage Meno (metorrhagia) 27) Curettage Missed abortion (Death Conceptus, Blighted Ovum) 28) Curettage Molla Hydatidosa 29) CYSTOSCOPY (LA) 30) Dilatasi esofagus 31) Eksisi calazion/Hordiolum 32) Eksisi fibro adenoma ( fam) dengan LA 33) EKSISI KELOID DENGAN GA (GENERAL ANAESTHESIA) 34) Eksisi Tumor Adneksa Kecil 35) Eksisi tumor dengan GA 36) Eksplorasi + Incisi Abses Peritonsil LA 37) EKSPLORASI ABSES PERITONSIL LA 38) Ekstirpasi Granuloma 39) Ekstirpasi Korpal dengan penyulit (LA) 40) Ekstirpasi Polip telinga GA 41) Ekstraksi jaringan Granulasi GA 42) Ekstraksi kolesteatom Ekstema GA 43) Ekstrasi Corpus alienum Cornea dengan operating microscope 44) Ektirpasi Papiloma GA 45) Esofagoskopi 46) Excision of lesion of breast dengan LA 47) Excision of the bone 48) Exstraksi polip nasi 49) Extirpasi Ganglion carpi / tarsal dg LA 50) Extirpasi pterygium 51) Fiksasi arch bar dengan GA 52) Finger tip injury ( repair v-y flap) dg LA 53) Finger tip injury (repair v-y flap) 54) Gastroscopi disertai Ligasi Varises Esofagus (LVE) 55) Hymenorapi 56) In growing nail ( ekstraksi kuku) dg GA 57) Incisi Hymen imperforate 58) Inj eksi botok pada blefarospasme 59) Injeksi botox pada strabismus 60) INSISI ABSES PERINEUM (LA) 61) INSISI ABSES SCROTUM (LA) 62) Internal fiksasi fraktur Metacarpal 63) Internal fiksasi fraktur Phalang 64) INTERNAL FIKSASI FRAKTUR TIBIA PLATEAU 65) Jahit Laserasi mulut/bibir 66) Jahit Laserasi Palatum 67) Kista dermoid eksisi dengan GA 68) LARINGOSKOPI 69) Laringoskopi dengan Ekstirpasi GA 70) Laser 71) Laser iridotomy LA 72) Laser trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT) LA 73) Lavage 74) Lipoma ( ekstirpasi) dengan GA 75) Liposuction 76) Lithiasis |\ 77) Lobuloplasty bilateral NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV ---- —--------- 78) Miringoplasti LA _________ -- ------------- 79) Nail extraction _______________ ----------------- 80) NASOENDOSKOPI --- -- ---- ------ 81) Neurofibroma (eksisi) dengan GA ... .............. 82) Nevus pigmentosus ( eksisi) dengan GA 83) Nevus pigmentosus wajah multiple dua/ lebih( eksisi) dengan LA 84) Open biopsy of breast dengan GA 85) Open Cistostomi dg LA 86) OPERASI PRIAPISMU S WINTER'S PROCEDURE (LA) 87) Paracetensis 88) Pasang Central Venous Cateter (CVC) / Double Lumen (BLIND/TANPA GUIDING) 89) Pasang Central Venous Presure(CVP) / CVC (DENGAN IMAGING) 90) PASANG KATETER DENGAN SPANNER 91) Pasang Skeletal traksi dg GA 92) Patch Test (gendang telinga) GA 93) Patch/Paper Test Diagnostik (Gendang Telinga) GA 94) Pelepasan CAPD dengan GA(General Anaesthesia) 95) Pemasangan belog tampon GA 96) Pemasangan epidural di luar kamar operasi / ICU 97) Pengambilan intramedulary nail (femur, tibia) 98) Pengambilan K Wire Dengan GA 99) Percutaneous cystostomy(Closed Cystotomy) 100) Photo dynamic therapy (PDT) 101) Plastering/casting 102) Pneumatic retinopexy 103) Polip ekstraksi LA 104) Potong stoma pada soave 105) Probing 106) Re hechting 107) Re hechting dengan GA 108) Re hechting dengan GA pada burst abdomen 109) Reformasi COA 110) Rekonstruksi polidaktili 111) Rekontruksi prolap iris 112) Release de Quervain tenosynovitis GA 113) Release Trigger finger GA 114) Removal K-Wire (singe/simple) 115) Repair Perineum/Vagina (Perineoraphy) 116) Repair Ruptur Konjungtiva 117) Repair Ruptur Palpebra Simple 118) Repair tendon fleksor / ekstensor pedis 119) Repair tendon fleksor / ekstensor manus (1 tendon) 120) Repair Vagina/Cerviks/Portio 121) Reposisi Iris 122) Revisi blab GA 123) Seconderi repair ephisiotomi 124) SISTOSCOPY (LA) 125) Skleroterapi dan ligasi hemoroid 126) Spermatocele 127) Spermatokelectomy 128) Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) LA 129) Tofus (eksisi) dengan GA 130) Tracheostomi permanent 131) Transfusi Tukar 132) Tubektomy Laparoscopy 133) Tubektomy Minilaparotomy 134) Urethro litotomi batu uretra anterior dengan atau tanpa meatothomy (dengan LA) 135) Vitrektomi 136) VTP (VASECTOMY TANPA PISAU) (LA)
m.Kecil A | /tindakan 700.000 1 1*350.000 1) Amputasi phalang manus dengan LA(Local Anaesthesia) ft a- NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 2) Amputasi phalang pedis dengan LA(Local Anaesthesia) _____ 3) Angkat jahitan kornea ... .... 4) Anuscopy Biopsi dengan GA(General Anaesthesia) 5) Aspirasi/ irgasi/reformasi COA 6) Atheroma ekstirpasi dengan LA 7) Biopsi Endoskopi LA _ 8) Biopsi Insisional Tumor Leher LA 9) Biopsi Lidah/Palatum 10) Biopsi Nasofaring dengan nasoendoskopi 11) Biopsi Sinus Maksila LA 12) Biopsi Telinga LA 13) Biopsy of skin and subcutaneous tissue dengan LA 14) Cabut D J Stent 15) Circumsisi dengan GA(General Anaesthesia) 16) Closed Reduction fractur nasal 17) Couterisasi clavus/veruca dengan LA 18) Dilatasi uretra /bouginasi caterisasi 19) EKSISI HORDIOLUM 20) Eksisi tumor dengan LA 21) Eksterpasi cysta bartolin 22) Ekstirpasi Lithiasis 23) Ekstirpasi tumor jinak LA 24) Ekstirpasi Tumor Telinga LA 25) Ekstraksi jaringan Granulasi LA 26) Ektirpasi Papiloma LA 27) Exercise stress echo 28) EXPLORASI CORPUS ALIENUM DENGAN PENYULIT 29) GANTI KATETER NEFROSTOMY 30) GANTI KATETER SISTOSTOMY 31) GANTI KATETER URETEROKUTANEOSTOMY 32) Goniotomi 33) Hair Treatment > 1 Regio 34) HOLTER 35) Incisi abces dengan GA (General Anaesthesia) 36) Injeksi intravitreal 37) INJEKSI SKINBOOSTER BESAR 38) Insisi Abses Sub Mandibula LA 39) Irigasi sinus 40) Irigasi Trauma Kimia Perdrip 41) Jahit luka diwajah dengan GA(General Anaesthesia) 42) Kemoterapi One Day Care (ODC) 43) Kista dermoid eksisi dengan LA 44) LASER RESURFACING CO2 45) Lipoma ( ekstirpasi) dengan LA 46) Lobuloplasty unilateral 47) Meatotomy 48) Mediastinoskopi 49) Nevus pigmentosus wajah tunggal (eksisi) dengan LA 50) Operasi priapismus winter’s procedure 51) Panendoscopy 52) Pasang WSD 53) Patch Test (gendang telinga) LA 54) Pelepasan CAPD dengan LA(Local Anaesthesia) 55) Pelepasan eksternal fiksasi dengan GA(General Anaesthesia) 56) Pemasangan belog tampon LA 57) Pemasangan T tube 58) Pemerikaan DSE 59) Radio Frekuensi (RF) LA 60) Radiofrecuency + Cavitasi 61) Radiofrecuency + Elektroporation 62) Release CTS dg LA » 63) Release de Quervain tenosynovitis 64) Release Triger finger & NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 65) Reposisi fraktur/Dislokasi dg GA 66) Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast dengan GA(General Anaesthesia) 67) Reposisi tertutup fraktur dengan gips dengan GA (General Anaesthesia) 68) Revisi blab LA 69) Revormasi COA 70) Serial plastering CTEV 71) Sitoscopy 72) Sondage Canaliculi lacrimalis 73) Suture of laceration of lip dengan GA(General Anaesthesia) 74) Suture of laceration of other part of mouth dengan GA(General Anaesthesia) 75) Suture of laceration of palate dengan GA(General Anaesthesia) 76) Tofus (eksisi) dengan LA 77) Torakoskopi 78) Tracheostomi Temporer 79) Vasectomy (narkose) 80) Water Drinking Test
n.Kecil B | /tindakan 500.000 750.000 1) ASSR 2) BERA 3) Biopsi Nasofaring 4) Biopsi prostat 5) Biopsi Sinus Maksila LA 6) Biopsi Telinga LA 7) Biopsi testis 8) Biopsi Tonsil LA 9) Biopsi Tumor Hidung 10) Biopsi Tumor Oral Cavity LF 11) Casting 12) Circumsisi dengan LA (Local Anaesthesia) 13) Dekanulasi LA 14) Dermaroller Platellet Rich Plasma (PRP) 15) Ekstirpasi corpus alienum cornea dengan operating microscope 16) Ekstraksi benda asing dengan penyulit LA 17) ELECTROSURGERY NEVUS 18) Enukleasi Moluscum dengan GA 19) Explorasi corpus alienum simple dengan LA 20) Extirpasi Gebom Myoma 21) Extirpasi Polip Cervik 22) Extirpasi Tumor Jinak Vagina 23) Fiber Optic Laringoscopy 24) Fistulektomi THT LA 25) Hair Treatment 1 Regio 26) In growing nail (ekstraksi kuku) dg LA 27) Incisi Drainase Liang Telinga 28) Injeksi Antiaging Intraartikular 29) Injeksi Antiaging Intracavemosa 30) INJEKSI SKINBOOSTER KECIL 31) Insisi Absces Bartholini + Marsupialisasi 32) Insisi absces perineum 33) Insisi abses (hematoma septumnasi / peritonsil) LA 34) Insisi ansces scrotum 35) Insisi Perikondritis Auricularis LA 36) Irigasi Sinus/DAWO LA 37) Jahit luka diwajah dengan LA (Local Anaesthesia) 38) Jahit Palpebra Kecil 39) Konkotomi LA 40) Laringoskopi (FOL) 41) Laringoskopi dengan Ekstirpasi LA 42) Laser CO2 II (>= 5 cm persegi) 43) Neurofibroma ( eksisi) dengan LA \ 44) Nevus pigmentosus di luar wajah (eksisi) dengan LA \ k NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV 45) Oklusi puctum dengan silicone plug 46) Oklusi punctum lakrimal 47) Open biopsy broncoscopy 48) Open biopsy of breast dengan LA 49) Pasang skeletal traksi dg LA 50) Patch/Paper Test Diagnostik (Gendang Telinga) LA 51) PEELING KIMIAWI WAJAH KOMBINASI 52) Pelepasan eksternal fiksasi dengan LA(Local Anaesthesia) 53) Pemasangan gipsona (otematum) 54) Pemasangan Gromet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet) LA 55) Pengeluaran Corpus Alienum 56) Pheriperal Incersi Central Cateter (PICC) 57) Pungsi Aspirasi Abses 58) Punksi Hematoma Telinga 59) Radiofrecuency Wajah + Leher 60) Repair tendon sederhana (1 tendon) 61) Reposisi inversio uteri 62) Reposisi trauma hidung sederhana LA 63) Revisi Sinekia Hidung 64) Sedasi di radiologi, endoskopi, dll 65) Sinuscopi (anestesi lokal) 66) Skraping Cornea 67) SUBSISI SKAR ACNE 68) Suture of laceration of lip dengan LA (Local Anaesthesia) 69) Suture of laceration of other part of mouth dengan LA (Local Anaesthesia) 70) Suture of laceration of palate dengan LA (Local Anaesthesia) 71) THREAD LIFT PIPI 72) Vasectomi LA
o.Kecil C /tindakan 300.000 | 450.000 1) anastesi sedasi 2) Anuscopy Biopsi dengan LA(Local Anaesthesia) 3) Biopsi penis 4) doppler carotis/vascular 5) eksisi keloid dengan LA 6) Ekstrasi Corpus alienum Cornea 7) Electro Encephalography(EEG) 8) Electromyographi (EMG) 9) Extirpasi Tumor Jinak Kulit atau Bawah Kulit 10) Extraksi Corpus Alienum sederhana/bedah) 11) Extraksi Corpus Alienum Vagina 12) Incisi abces dengan LA (Local Anaesthesia) 13) Incisi pd hidung 14) Injeksi Antiaging Intramuskular 15) Injeksi Sub Konjungtiva 16) Injeksi tulang belakang dengan C Arm 17) Pengambilan K wire denga LA 18) Plastering 19) Radiofrecuency Wajah / Leher 20) Re hechting dengan LA 21) Reposisi dislokasi femur 22) Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast dengan LA(Local Anaesthesia) 23) Reposisi tertutup fraktur dengan gips dengan LA(Local Anaesthesia)
1. 2.Operasi Khusus
a.Pelayanan Bedah Digestif 1) Pelayanan Bedah Digestive A /tindakan 8.900.000 11.125.000 a) Cysto Jejunostomy Roux N Y Pada Kista Empedu b) Cysto Jejunostomy Roux N Y Pada Kista Pankreas \ c) Pyloric Stenosis \ 2) Pelayanan Bedah | /tindakan | 10.680.00 | 1A350.000 NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV Digestive B o 1 a) Ablative Treatment (EgRfa) For Liver Tumour b) Achlasia Aesophagus c) Anastomosis Of Small Intestine To Rectal Stump (Pancolectomy) d) Anoplasty PSA (PosteroSagital Anoplasty ) e) Bilio-Enteric ByPass f) Central Pancreatectomy g) Choledochojejunustomy Roux N Y h) Choledochoscopy (Exploration Of CBD) i) Colonoscopic Decompression Of Volvulus Or Pseudobstruction j) Colonoscopic Dilatation And/Or Metal Stent Isertion k) ColonoscopicEndomucosal Resection Of Tumour 1) Distal Gastrectomy ( DI Node Dissection) m) Distal Gastrectomy (D2 Node Dissection) n) Distal Pancreatectomy o) Duodenal Preserving Pancreatectomy (Begers) p) Enucleation Of Pancreatic Endocrine Rumour q) Epiphrenic Diverticulectomy r) ERCP (Endoscopic Retrograde Cholaneopancreatography) s) External Drainage Pseudocyst t) Freys Procedure u) Fundoplication v) Gastric Tumour, Local Excision w) Hand Sewn To Anal Canal +/- Colonic Pouch x) Hartmann'S Resection y) Heller Procedur ( Oesophageal Myotomy ) + Achlasia Esophagus z) Ileocolic Resection aa) Laparoscopic Cholecystectomy bb)Laparoscopic Cholecystectomy + CBD Exploration cc) Laparoscopic Hepatectomy dd)Laparoscopic Pancreatectomy ee) Laparoscopy Cholesistectomy ff) LAR And To End Anastomose gg)LAR Dengan Colostomy hh)Liver Transplantation ii) Local Excision Duodenal Tumour jj) Milles Prosedur kk)Oesophageal Myotomy + Fundoplasty 11) Oesophagectomy mm) Oesophagectomy Gastric Interposition nn)Oesophagectomy, Colonic Interposition oo)Oesophagectomy, Free Jejunal Graft pp)Oesophagectomy, Gastric Interposition qq)Open And Other Left Hemicolectomy rr) Open And Other Right Hemicolectomy ss) Open Cholecystectomy + Cbd Exploration tt) Open Cholecystectomy + IOC uu)Pancreatectomy Roux N Y vv)Pancreatic Duct Sphincteroplasty ww) Pancreatic Necrosectomy (Open/Percutaneous) xx)Pancreaticoduodenectomy yy)Pancreaticojejunostomy zz) Para-Oesophageal Hernia Repair aaa) Perineal Repair Of Rectal Prolapse (Delorme, Altemeier) bbb) Proximal Gastrectomy (DI Node Dissection) ccc) Proximal Gastrectomy (D2 Node Dissection) ddd) Pseudocyst Gastrostomy/Enterostomy eee) Resection Of Choledocal Cyst fff)Retroperitoneal Node Dissection ggg) Right Hepatectomy hhh) Roux EN Y Gastric ByPass (Laparoscopic) iii) Roux EN Y Gastric ByPass (Open) jjj) Roux EN Y Gastric ByPass (Revisional) . NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV kkk) Ruptur Gaster Gastrojejunustomy + Jejunustomy Feeding 111) Sigmoid Colectomy mmm) Soave nnn) Stapled To Anal Canal +/- Colonic Pouch ooo) Sternotomy Pada Tumor Mediastinum ppp) Thoracotomy For Gut Interposition qqq) Total / Sub Total Colectomy rrr)Total Gastrectomy ( DI Node Dissection) sss) Total Gastrectomy ( D2 Node Dissection) ttt) Total Pancreatectomy uuu) Transabdominal Resection Or Fixation Of Rectal Prolapse vw) Transduodenal Resection www) Transduodenal Sphincteroplasty xxx) Tube Gastrectomy (Laparoscopic Or Open) yyy) Wedge Excision Or Segmentectomy (Hepar) zzz) Zenker'S Diverticulectomy ( Open) 3) Pelayanan Bedah Digestive C /tindakan 13.350.00 0 16.687.500 a) Gastric Band (Laparoscopic) b) Gastric Band (Removal) c) Gastric Band (Revision) 4) Pelayanan Bedah Digestive D /tindakan 17.800.00 0 22.250.000 a) Duodenal Exclusion Procedures/Ruptur Perforasi Duodenum
b.Pelayanan Bedah Plastik 1) Bedah Plastik A /tindakan 6.675.000 8.010.000 a) Commissuroplasty b) Debridement + Skin Flap Dan NekrotomiDekubitus, GA c) Distant Flap, GA d) Fasciocutaneous Flap, GA e) Skin Flap, GA 2) Bedah Plastik B /tindakan 11.570.00 0 13.795.000 a) Debridement + Skin Graft Luka Bakar FaseAkut< 15%, GA b) Eksisi Tragus Asesorius 3) Bedah Plastik C /tindakan 13.350.00 0 16.465.000 a) Orif + Orbital Wall Reconstruction 4) Bedah Plastik D /tindakan 16.020.00 0 19.135.000 a) Debridement + Skin Graft Luka Bakar FaseAkut 15-30%, GA b) Faciotomy Bum Compartment Syndrome, GA 5) Bedah Plastik E /tindakan 19.580.00 0 24.030.000 a) Debridement + Skin Graft Luka Bakar FaseAkut> 30%, GA 6) Bedah Plastik F /tindakan 22.250.00 0 26.700.000 a) ABDOMINOPLASTY ESTETIK b) FACELIFT c) MAMMOPLASTY ESTETIK d) Mandibular Atau Maxillary Reconstruction 7) Bedah Plastik G /tindakan 40.050.00 0 47.170.000 a) HAIR TRANSPLANTATION b) Mandibular Dan Maxillary Reconstruction 8) Bedah Plastik H /tindakan 71.200.00 0 85.440.000 a) Bedah Mikro, GA
c.Pelayanan Bedah Syaraf 1) Bedah Syaraf A /tindakan 4.005.000 V-007.500 (t- NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV a) Stabilisasi Posterior 2) Bedah Syaraf B /tindakan 8.010.000 1 8.900.000 a) Dekompresi Saraf Tepi / Release Carpal Tunnel Syndrome b) Injeksi Facet / Nerve Root DenganAnalgetik + Steroid 3) Bedah Syaraf C /tindakan 12.905.00 0 14.240.000 a) Eksisi Meningocele / Encephalocele / Myelocele b) Eksplorasi Spinal Canal / Open Biopsi c) VA Shunt d) Ventriculostomi / EVD e) VP Shunt 4) Bedah Syaraf D /tindakan 14.240.00 0 15.130.000 a) Craniotomi b) Trepanasi CVA Bleeding c) Cranioplasty 5) Bedah Syaraf E /tindakan 15.130.00 0 16.020.000 a) Laminotomi Disektomi / Mikrodisektomi HNP / Dekompresi Stenosis 1 Level 6) Bedah Syaraf F /tindakan 16.910.00 0 18.690.000 a) Trepanasi Tumor Otak 7) Bedah Syaraf G /tindakan 18.690.00 0 20.470.000 a) Laminektomi Eksisi Tumor Spine (TanpaStabilisasi) b) Laminoplasti c) Laminotomi Disektomi / Mikrodisektomi HNP / Dekompresi Stenosis > 1 Level d) Cerebral Digital Subtraction Angiography (DSA) e) Ventrikulostomi(EVD/VA Shunt/VP Shunt) (> 1 Regio) f) Craniotomi/Tre]janasi Trauma + Ventrikulostomi 8) Bedah Syaraf H /tindakan 20.470.00 0 21.360.000 a) Craniotomi/Tre panasi Trauma (>1 Regio) 9) Bedah Syaraf I /tindakan 21.360.00 0 22.250.000 a) Eksisi Tumor + Ventrikulostomi 10) Bedah Syaraf J /tindakan 23.140.00 0 24.920.000 a) Disektomi Fusi
d.Pelayanan Bedah Thoraks Kardiovaskuler 1) Bedah Toraks Kardiovaskular A /tindakan 11.250.00 0 15.000.000 a) Bypass Vasclular b) chamberlain biopsy mediastinum c) Ligasi Diafragma d) Open Pericardiostomy Sub Xyphoid e) Peripheral End arterectomy I) Repair Pseudoaneurisma g) Repair/Plikasi Diafragma h) Revisi AV-Shunt i) Thrombectomy j) Torakotomi Open Biopsi k) Transposisi Basilica 1) VATS Korpus Alienum m) VATS Reseksi Wegde n) VATS Simpatektomi 2) Bedah Toraks Kardiovaskular B /tindakan 15.000.00 0 20.000.000 a) Angioplasty/Venoplasty \ € NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV b) Eksplorasi Vascular c) EVLA d) Stripping Varises e) Thorakotomi Dekortikasi 3) Bedah Toraks Kardiovaskular Khusus A /tindakan 92.000.00 0 122.500.000 a) CABG b) CABG + MVR atau AVR c) CABG + Eksisi Aneurisma Left Ventricle (Dor) d) CABG + DVR 4) Bedah Toraks Kardiovaskular Khusus B /tindakan 150.000.0 00 200.000.000 -
e.Pelayanan Neuro Intervensi 1) Neuro Intervensi A /tindakan 9.000.000 9.900.000 a) EMBOLISASI TUMOR / AVM / AVF 2) Neuro Intervensi B /tindakan 9.500.000 10.400.000 a) EMBOLISASI BALON 3) Neuro Intervensi C /tindakan 11.000.00 0 12.100.000 a) DSA DENGAN GA 4) Neuro Intervensi D /tindakan 13.000.00 0 14.300.000 a) EMBOLISASI TUMOR / AVM / AVF DENGAN GA 5) Neuro Intervensi E /tindakan 14.500.00 0 16.000.000 a) EMBOLISASI BALON DENGAN GA
1. 12.Pelayanan Tindakan Keperawatan
2. 1.Kelompok 1 /tindakan 35.000 52.500
a.Melakukan Bladder Training
b.MelakukanPerawatan CVC Dan Port A Cath
c.MelakukanPerawatan Luka Ringan
d.Memberikan Nutrisi Parenteral
1. 2.Kelompok 2 /tindakan 60.000 90.000
a.Melakukan Pengkajian Keperawatan Rawat Inap (AssesmentPerawat)
b.MelakukanPerawatan Luka Sedang
c.Persiapan Peri Operatif
1. 3.Kelompok 3 /tindakan 95.000 142.500
a.Melakukan Perawatan Luka Berat (Termasuk Luka Bakar)
1. 13.Pelayanan Pendamping Ambulans
2. 1.Pelayanan Perawat Pendamping dalam ambulans
a.Dalam Kota /kegiatan 150.000
b.Luar Kota /kegiatan 250.000
1. 2.Pelayanan Dokter Pendamping dalam ambulans
a.Dalam Kota /kegiatan 250.000
b.Luar Kota /kegiatan 350.000
1. 14.Pelayanan Laboratorium
2. 1.Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik 1) AFP/Alfa Feto Protein /Pemeriksaan 217.000 2) ALB/Albumin /Pemeriksaan 22.000 3) Alkohol Tiup /Pemeriksaan 52.000 4) ALP/Alkali Phospatase /Pemeriksaan 40.000 5) Amilase /Pemeriksaan 94.000 6) Analisa Cairan Acites /Pemeriksaan 192.000 7) Analisa Cairan Pericard /Pemeriksaan 192.000 \ 8) Analisa Cairan Pleura /Pemeriksaan 192.000 \ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV 9) Analisa Cairan Sendi /Pemeriksaan 192.000 10) Aso/Asto /Pemeriksaan 92.000 11) BCRABLAtau HBV DNA Atau HCV RNA /Pemeriksaan 1.852.000 12) Berat Jenis Plasma /Pemeriksaan 32.000 13) Bil Direk /Pemeriksaan 26.000 14) Bill Total /Pemeriksaan 22.000 15) BSN/Glukosa Puasa /Pemeriksaan 24.000 16) BUN/Urea /Pemeriksaan 23.000 17) CA/KALSIUM /Pemeriksaan 21.000 18) CK/Cretinin Kinase /Pemeriksaan 43.000 19) CKMB/Creatinin Kinase Myoglo /Pemeriksaan 58.000 20) Cortisol S /Pemeriksaan 282.000 21) Creatinin /Pemeriksaan 28.000 22) Creatinin Urine /Pemeriksaan 20.000 23) CRP /Pemeriksaan 115.000 24) Elektroforesis Protein /Pemeriksaan 322.000 25) Estradiol /Pemeriksaan 302.000 26) Evaluasi Cadangan Besi /Pemeriksaan 44.000 27) Feritin /Pemeriksaan 170.000 28) GGT/Gamma GT /Pemeriksaan 42.000 29) Glukosa 2 JPP /Pemeriksaan 20.000 30) Gula Darah Acak (GDA) /Pemeriksaan 20.000 31) HBA1C /Pemeriksaan 207.000 32) HDL Kolesterol /Pemeriksaan 36.000 33) Serum Iron /Pemeriksaan 31.000 34) Kolesterol /Pemeriksaan 35.000 35) Lactat /Pemeriksaan 77.000 36) LDH/Lactat Dehidrogenase /Pemeriksaan 38.000 37) LDL Kolesterol /Pemeriksaan 36.000 38) LH /Pemeriksaan 262.000 39) LIPASE /Pemeriksaan 95.000 40) Analisa Liquor Cerebra Spinalis (LCS) /Pemeriksaan 170.000 41) Serum Elektrolit (NA, K, CL) /Pemeriksaan 67.000 42) NA. K, CL Urine /Pemeriksaan 67.000 43) NA, K, CL, CA Urine /Pemeriksaan 88.000 44) NT PRO BNP /Pemeriksaan 403.000 45) Phospor /Pemeriksaan 80.000 46) Procalcitonin /Pemeriksaan 372.000 47) Progesteron /Pemeriksaan 250.000 48) Prolactin /Pemeriksaan 312.000 49) SGOT /Pemeriksaan 27.000 50) SGPT /Pemeriksaan 27.000 51) S perma Analisa /Pemeriksaan 154.000 52) Washing Sperma /Pemeriksaan 1.500.000 53) Testosteron /Pemeriksaan 312.000 54) TP/Total Protein /Pemeriksaan 31.000 55) Trigliserida /Pemeriksaan 30.000 56) Troponin T /Pemeriksaan 207.000 57) Troponin-I /Pemeriksaan 207.000 58) UA/Uric Acid /Pemeriksaan 26.000 59) UIBC /Pemeriksaan 60.000 . 60) Analisa Batu Ginjal /Pemeriksaan 105.000 \ 4- NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 61) CD4 /Pemeriksaan 197.000 62) Kreatinin Klirens /Pemeriksaan 67.000 63) Urine Kimia /Pemeriksaan 39.000 64) Urine Bence Jones /Pemeriksaan 102.000 65) Urine Sedimen /Pemeriksaan 26.000 66) Magnesium (Mg) /Pemeriksaan 143.000 67) Inter Leukin 6 /Pemeriksaan 202.000 68) Analisa Batu Empedu /Pemeriksaan 210.000 69) Anti DS-DNA /Pemeriksaan 552.000 70) Feses Lengkap /Pemeriksaan 42.000 71) FOBT /Pemeriksaan 124.000 72) Malaria Tetes Tebal /Pemeriksaan 51.000 73) Analisis Darah Rutin /Pemeriksaan 65.000 74) BMP /Pemeriksaan 700.000 75) COOMBS Tes /Pemeriksaan 94.000 76) D-Dimer /Pemeriksaan 297.000 77) Elektroforesis HB /Pemeriksaan 382.000 78) ESBACH /Pemeriksaan 65.000 79) Golongan Darah /Pemeriksaan 15.000 80) HAM Test /Pemeriksaan 191.000 81) HB/Hemoglobin /Pemeriksaan 44.000 82) HBF /Pemeriksaan 80.000 83) HDT/Hapusan Darah Tepi /Pemeriksaan 99.000 84) Hematokrit Manual /Pemeriksaan 16.000 85) ICT Malaria /Pemeriksaan 103.000 86) LED/Laju Endap Darah /Pemeriksaan 20.000 87) Retikulosit /Pemeriksaan 28.000 88) Sezari Cell Atau LE Sel/Lupus /Pemeriksaan 50.000 89) ANA Tes /Pemeriksaan 312.000 90) Anti HBC /Pemeriksaan 282.000 91) Anti HBE /Pemeriksaan 282.000 92) Anti HBS /Pemeriksaan 197.000 93) Beta HCG /Pemeriksaan 211.000 94) C3 /Pemeriksaan 180.000 95) CMVIGG /Pemeriksaan 187.000 96) CMV IGM /Pemeriksaan 187.000 97) FSH /Pemeriksaan 262.000 98) FT3 /Pemeriksaan 118.000 99) FT4 /Pemeriksaan 118.000 100) HAV IGM Atau HAV Total /Pemeriksaan 282.000 101) HBEAG /Pemeriksaan 282.000 102) HBSAG Kuantitatif /Pemeriksaan 125.000 103) HBSAG Rapid /Pemeriksaan 54.000 104) HBVDNAKuanti /Pemeriksaan 1.800.000 105) HCG/Plano Test /Pemeriksaan 23.000 106) HCV /Pemeriksaan 151.000 107) HIV-Kuantitatif /Pemeriksaan 114.000 108) HIV-Rapid/ Human Imunodefisiensi Virus /Pemeriksaan 117.000 109) HSCRP /Pemeriksaan 125.000 110) ICTTB /Pemeriksaan 190.000 111) IGA /Pemeriksaan 200.000 112) IGE /Pemeriksaan 200.000 113) IGG-IGM Dengue /Pemeriksaan 135.000 114) IGM Salmonella /Pemeriksaan 187.000 115) Leptospira /Pemeriksaan 150.000 (f- NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 116) NS 1 AG /Pemeriksaan 217.000 117) NSE /Pemeriksaan 432.000 118) PSA/Prostat Spesifik Antigen /Pemeriksaan 247.000 119) Rapid Test Covid- 19 Antibody /Pemeriksaan 150.000 120) RF/Rematoid Faktor /Pemeriksaan 198.000 121) Rubella IGG /Pemeriksaan 164.000 122) Rubella IGM /Pemeriksaan 228.000 123) T3 /Pemeriksaan 130.000 124) T4 /Pemeriksaan 130.000 125) ToxoIGG /Pemeriksaan 190.000 126) ToxoIGM /Pemeriksaan 190.000 127) TPHA/Treponema Palida Haem Aglutinasi /Pemeriksaan 150.000 128) TSHS /Pemeriksaan 130.000 129) VDRL/Veneral Disease Riset Laboratorium /Pemeriksaan 60.000 130) Widal /Pemeriksaan 48.000 131) BGA/Blood Gas Analysis /Pemeriksaan 130.000 132) BGAVena /Pemeriksaan 130.000 133) Amphetamine /Pemeriksaan 250.000 134) Metamphetamin /Pemeriksaan 62.000 135) Benzodiazepin /Pemeriksaan 62.000 136) Cocain /Pemeriksaan 62.000 137) Mariyuana /Pemeriksaan 62.000 138) Opiate /Pemeriksaan 62.000 139) APTT/Activated Partial Trombo Time /Pemeriksaan 45.000 140) OFT/Osmotik Fragility Tes /Pemeriksaan 112.000 141) PT/Protrombin Time /Pemeriksaan 60.000 142) CA125 /Pemeriksaan 277.000 143) CA153 /Pemeriksaan 352.000 144) CAI99 /Pemeriksaan 350.000 145) CEA/Chorio Embrionik Antigen /Pemeriksaan 222.000 146) C4 KOMPLEMEN /Pemeriksaan 180.000 147) Transferin /Pemeriksaan 170.000 148) C-Peptide /Pemeriksaan 350.000 149) ANA Profile /Pemeriksaan 312.000 150) ANA IF /Pemeriksaan 312.000 151) HSV1G /Pemeriksaan 187.000 152) HSV IM /Pemeriksaan 187.000 153) HSV2G /Pemeriksaan 187.000 154) HSV2M /Pemeriksaan 187.000 155) Anti Mullerian Hormon (AMH) /Pemeriksaan 850.000 156) IRON /Pemeriksaan 25.000 157) Elektrolit (NA, K, CL) /Pemeriksaan 60.000 158) VITAMIN D /Pemeriksaan 250.000 159) ANCA /Pemeriksaan 312.000 160) Anti-HIV /Pemeriksaan 117.000
3. 2.Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi 1) Tissue processing /Pemeriksaan 50.000 2) Pengecatan khusus ( ZN, DQ, WF. PAS, /Pemeriksaan 75.000 \ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV MT, DLL) 3) Pap Smear /Pemeriksaan 175.000 4) Kerokan endometrium /cervix /Pemeriksaan 300.000 5) Biopsi 1 bahan /Pemeriksaan 300.000 6) Tumor payudaral bahan /Pemeriksaan 300.000 7) Sitologi Cairan 1 bahan /Pemeriksaan 350000 8) Biopsi organ dalam (ginjal, hepar, lambung) /Pemeriksaan 500.000 9) Biopsi permukaan 1 bahan (kulit) /Pemeriksaan 500.000 10) Biopsi lebih 1 bahan (THT) /Pemeriksaan 500.000 11) Biopsi + kerokan /Pemeriksaan 500.000 12) Kerokan prostat /Pemeriksaan 500.000 13) Tumor kandungan 1 bahan /Pemeriksaan 500.000 14) Tumor thypoid 1 lobus / uninodosa /Pemeriksaan 500.000 15) Prostatektomi /Pemeriksaan 500.000 16) Tumor kelenjar /Pemeriksaan 500.000 17) Appendix /Pemeriksaan 500.000 18) Tumor bola mata /Pemeriksaan 500.000 19) Kista ovarium kanan/kiri /Pemeriksaan 500.000 20) FNAB (I lokasi pengambilan) /Pemeriksaan 650.000 21) FNAB Guiding (1 lokasi pengambilan) /Pemeriksaan 700.000 22) Imunohistokimia /Pemeriksaan 650.000 23) Bahan TAH-BSO /Pemeriksaan 700.000 24) Mastektomi + kelenjar /Pemeriksaan 700.000 25) Reseksi Usus + kelenjar /Pemeriksaan 700.000 26) Tumor Thyroid Multinodosa /Pemeriksaan 700.000 27) Neprektomi /Pemeriksaan 700.000 28) Prostatektomi /Pemeriksaan 700.000 29) Tumor dengan radikalitas /Pemeriksaan 700.000 30) Tumor bola mata dengan otot jaringan sekitar /Pemeriksaan 700.000 31) Frozen section /Pemeriksaan 1500000 32) Histopatologi Kecil /Pemeriksaan 300.000 33) Histopatologi Sedang /Pemeriksaan 500.000 34) Histopatologi Besar /Pemeriksaan 700.000 35) Histopatologi Khusus (Tulang) /Pemeriksaan 700.000 36) Cell Blok /Pemeriksaan 350.000
4. 3.Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi Klinik 1) BTA SPS /Pemeriksaan 49.000 2) Diphteri /Pemeriksaan 104.000 3) Kultur Bahan Lain /Pemeriksaan 320.000 4) Kultur Cairan Pleura /Pemeriksaan 320.000 5) Kultur Darah /Pemeriksaan 320.000 6) Kultur Feses /Pemeriksaan 320.000 7) Kultur Gali /Pemeriksaan 320.000 8) Kultur LCS /Pemeriksaan 320.000 \ <6 NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV 9) Kultur Pus /Pemeriksaan 320.000 10) Kultur Kualitas Udara Ruang Kerja /Pemeriksaan 320.000 11) Kultur Sputum /Pemeriksaan 320.000 12) Kultur Swab Tenggorok /Pemeriksaan 320.000 13) Kultur Urine /Pemeriksaan 320.000 14) MH (Morbus Hansen) (3) Lokasi /Pemeriksaan 40.000 15) Micro Albumin /Pemeriksaan 125.000 16) Seramoeba /Pemeriksaan 95.000 17) Pewarnaan Gram/VVP /Pemeriksaan 75.000 18) Rectal Swab /Pemeriksaan 250.000 19) Pengambilan Swab Nasofaring dan Sejenis /Pemeriksaan 300.000 20) Pemeriksaan Udara Lingkungan Kerja /Pemeriksaan 500.000 21) Pemeriksaan screening MRSA /Pemeriksaan 250.000 22) PCRCovid-19 /Pemeriksaan 275.000 23) PCR HPV DNA /Pemeriksaan 275.000 24) PCR CMV /Pemeriksaan 275.000 25) Mikrobiologi Air /Pemeriksaan 320.000 26) Mikrobiologi Makanan /Pemeriksaan 320.000 27) Biopsi limfadenitis MTb 60.000 28) bouginasi vagina /Pemeriksaan 90.000 29) Kultur Sputum MTbc / MGIT /Pemeriksaan 500.000 30) Kultur swab Luka / jaringan /Pemeriksaan 320.000 31) Kultur Jamur 320.000
5. 15.PELAYANAN RADIOLOGI
6. 1.Pelayanan Radiologi Konvensional 1) Ankle AP Dan Lateral /Pemeriksaan 85.000 2) Ankle Mortis View Unilateral /Pemeriksaan 120.000 3) Antebrachii AP/Lateral /Pemeriksaan 80.000 4) Axial Projection Foramen /Pemeriksaan 80.000 5) Baby Gram /Pemeriksaan 150.000 6) Barium Follow Trough /Pemeriksaan 547.000 7) Barium Oesophagus /Pemeriksaan 480.000 8) Basis Cranii AP/Submentovertic al /Pemeriksaan 60.000 9) Basis Cranii Pa/V erticosubmenta 1 /Pemeriksaan 60.000 10) Bipolar V oiding uretro cystography(BVCU G) /Pemeriksaan 850.000 11) BOF 1/2 Duduk /Pemeriksaan 70.000 12) BOF AP /Pemeriksaan 70.000 13) BOF Lateral /Pemeriksaan 70.000 14) BOF LL (Latero Lateral) /Pemeriksaan 70.000 15) BOFLLD /Pemeriksaan 70.000 . 16) BOF Tampak Penis /Pemeriksaan 105.000 \ 17) Bone Age /Pemeriksaan 114.000 \ Q" NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV 18) Burning Film Dengan CD Per CD Multi Slice /Pemeriksaan 50 .000 19) Calcaneus AP/Lateral /Pemeriksaan 75.000 20) Cervical 4 Posisi /Pemeriksaan 300.000 21) Cervical AP /Pemeriksaan 60.000 22) Cervical Lateral /Pemeriksaan 60.000 23) Cervical Oblique /Pemeriksaan 65.000 24) Clavicula PA/AP /Pemeriksaan 70.000 25) Colon Inloop /Pemeriksaan 680.000 26) Columna Femoris AP /Pemeriksaan 70.000 27) Coxae AP /Pemeriksaan 70.000 28) Coxae Oblique /Pemeriksaan 70.000 29) Cranium AP /Pemeriksaan 60.000 30) Cranium Lateral /Pemeriksaan 60.000 31) Cruris AP Dan Lateral /Pemeriksaan 85.000 32) Cubiti AP/Lateral /Pemeriksaan 80.000 33) Cystografi /Pemeriksaan 415.000 34) Dental X Ray /Pemeriksaan 80.000 35) Digiti Manus AP/Lateral /Pemeriksaan 75.000 36) Digiti Pedis AP/Lateral /Pemeriksaan 75.000 37) Eisler Dextra /Pemeriksaan 65.000 38) Eisler Sinistra /Pemeriksaan 65.000 39) Extremitas Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 40) Extremitas Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 2.300.000 41) Femur AP Dan Lateral /Pemeriksaan 115.000 42) Fistulografi /Pemeriksaan 380.000 43) Foramen Opticum AP /Pemeriksaan 60.000 44) Foramen Opticum Lateral /Pemeriksaan 60.000 45) Foramen Opticum Oblique /Pemeriksaan 60.000 46) Foto Dynamic (Flexi Extension) /Pemeriksaan 240.000 47) Genu AP Dan Lateral /Pemeriksaan 85.000 48) Genu AP Sky Line /Pemeriksaan 100.000 49) HIP AP /Pemeriksaan 90.000 50) HIP Axial /Pemeriksaan 90.000 51) HRCT Thorax Multi Slice /Pemeriksaan 4.000.000 52) HSG (Hysterosal Phyngography) /Pemeriksaan 530.000 53) Humeri AP/Lateral /Pemeriksaan 85.000 54) rvp /Pemeriksaan 550.000 55) Kepalaleher Multi Slice /Pemeriksaan 2.500.000 56) Kepala Multi Slice /Pemeriksaan 900.000 57) Kepala Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 1.550.000 58) Knee Chest /Pemeriksaan 115.000 59) Larynx Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 60) Larynx Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 2.300.000 61) Lopografi /Pemeriksaan 750.000 \ 6- NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 62) Lumbal AP /Pemeriksaan 70 .000 63) Lumbal Lateral /Pemeriksaan 70.000 64) Lumbosacral 4 Posisi /Pemeriksaan 320.000 65) Lumbosacral AP /Pemeriksaan 70.000 66) Lumbosacral Lateral /Pemeriksaan 70.000 67) Mandibula AP /Pemeriksaan 60.000 68) Mandibula Lateral /Pemeriksaan 60.000 69) Manus Bilateral /Pemeriksaan 70.000 70) Manus Multilateral /Pemeriksaan 100.000 71) Mastoid Dextra /Pemeriksaan 60.000 72) Mastoid Sinistra /Pemeriksaan 60.000 73) Muskuloskeletal /Pemeriksaan 285.000 74) Myelografi/Caudogr afi /Pemeriksaan 605.000 75) Nasal Lateral /Pemeriksaan 60.000 76) Nasopharynx Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 77) Nasopharynx Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 2.300.000 78) Oesophagogram /Pemeriksaan 700.000 79) Orbita Lateral /Pemeriksaan 60.000 80) Orbita Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 81) Orbita Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 2.300.000 82) Orbita Oblique /Pemeriksaan 60.000 83) Orbita PA /Pemeriksaan 60.000 84) Panoramic /Pemeriksaan 125.000 85) Pedis Bilateral /Pemeriksaan 85.000 86) Pedis Multilateral /Pemeriksaan 100.000 87) Pelvis AP /Pemeriksaan 70.000 88) Pelvis Frog Position /Pemeriksaan 90.000 89) Pelvis Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 3.500.000 90) Pemakaian C Arm /Pemeriksaan 50.000 91) Print Ulang Film CR (20 X 25), Tanpa Bacaan /Pemeriksaan 15.000 92) Print Ulang Film CR (26 X 36), Tanpa Bacaan /Pemeriksaan 25.000 93) Print Ulang Film CR (35X43), Tanpa Bacaan /Pemeriksaan 35.000 94) Reflux Study /Pemeriksaan 600.000 95) Rontgen Photo Gigi /Pemeriksaan 25.000 96) Sacrum AP /Pemeriksaan 70.000 97) Sacrum Lateral /Pemeriksaan 70.000 98) Scapula PA/AP /Pemeriksaan 70.000 99) Shoulder AP Dextra - Sinistra /Pemeriksaan 80.000 100) Shoulder Exo- Endo /Pemeriksaan 80.000 101) Sinus Paranasalis Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 102) Sinus Paranasalis Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 2.300.000 103) Standart Scoliosis /Pemeriksaan 320.000 104) Tambah Irisan CT Scan Myelo Per Corpus Dg Kontras /Pemeriksaan 660.000 105) Tambah Irisan CT /Pemeriksaan 320.000 \ 6- NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV Scan Vertebrae Per Corpus 106) Tambahan Print Film Per Lembar Multi Slice /Pemeriksaan 100.000 107) Temporal Bone / Mastoid + Kontras Multi Slice /Pemeriksaan 2.750.000 108) Thoracal AP /Pemeriksaan 70.000 109) Thoracal Lateral /Pemeriksaan 70.000 110) Thoraco Lumbal AP /Pemeriksaan 70.000 111) ThoracoLumbal Lateral /Pemeriksaan 70.000 112) Thorax AP /Pemeriksaan 115.000 113) Thorax Lateral /Pemeriksaan 70.000 114) Thorax Lateral Decubitus /Pemeriksaan 80.000 115) Thorax Lordotic /Pemeriksaan 70.000 116) Thorax Multi Slice /Pemeriksaan 2.500.000 117) Thorax Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 3.700.000 118) Thorax PA Dan AP /Pemeriksaan 115.000 119) TMJ Bilateral /Pemeriksaan 185.000 120) TMJ Unilateral /Pemeriksaan 100.000 121) UGI /Pemeriksaan 585.000 122) Uretrography /Pemeriksaan 600.000 123) Chepalometri /Pemeriksaan 140.000 124) Mammography Bilateral /Pemeriksaan 800.000 125) Mammography Dextra/Sinistra /Pemeriksaan 400.000 126) Vertebrae 3 Dimensi Multi Slice /Pemeriksaan 3.000.000 127) Vertebrae Multi Slice /Pemeriksaan 1.600.000 128) Waters PA/Sinus PA /Pemeriksaan 60.000 129) Wrist Join AP/Oblique /Pemeriksaan 80.000 130) Zygoma AP /Pemeriksaan 60.000 131) Zygoma Axial /Pemeriksaan 60.000 132) Zygoma Tangensial /Pemeriksaan 60.000
7. 2.Pelayanan Radiologi Canggih 1) CT Scan Abdomen Atas 3 Phase Multi Slice Dengan Kontras /Pemeriksaan 3.750.000 2) CT Scan Abdomen Atas Multi Slice / Abdomen Bawah Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 3.500.000 3) CT Scan Abdomen Total Multi Slice 3 Phase Dengan Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 4) CT Scan Abdomen Total Multi Slice Dengan Kontras /Pemeriksaan 4.750.000 5) CT Scan Abdomen Total Multi Slice Tanpa Kontras / CT Stonografy /Pemeriksaan 3.000.000 NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV 6) CT Abdomen Angiografi Multi Slice /Pemeriksaan 6.000.000 7) CT Angiografi Ferifer Vascular Multi Slice /Pemeriksaan 6.500.000 8) CT Angiografi Kepala Multi Slice /Pemeriksaan 3.500.000 9) CT Angiografi Multi Slice /Pemeriksaan 5.000.000 10) CT Cardiac Multi Slice /Pemeriksaan 7.500.000 11) CT Gaiding Biopsi Multi Slice /Pemeriksaan 1.500.000 12) CT Kepala Perfusi Multi Slice /Pemeriksaan 5.350.000 13) CT Myelo Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan 2.750.000 14) CT Scan Abdomen Total Dengan Kontras 2 Fase /Pemeriksaan 2.500.000 15) CTScanAngio Abdomen /Pemeriksaan 2.000.000 16) CT Scan Angio Extremitas (Perifer) /Pemeriksaan 2.000.000 17) CT Scan Angio Kepala /Pemeriksaan 2.000.000 18) CTScanAngio Kepala Leher /Pemeriksaan 2.000.000 19) CT Scan Angio Thorax /Pemeriksaan 2.000.000 20) CT Scan Cardiac /Pemeriksaan 2.000.000 21) CT Scan Colonoscopi /Pemeriksaan 1.500.000 22) CT Scan Extremitas /Pemeriksaan 745.000 23) CT Scan Extremitas Unilateral Dengan Kontras /Pemeriksaan 1.000.000 24) CT Scan Extremitas Unilateral Tanpa Kontras /Pemeriksaan 850.000 25) CT Scan Guiding /Pemeriksaan 2.000.000 26) CT Scan Kepala Kontras /Pemeriksaan 890.000 27) CT Scan Kepala Leher Dengan Kontras /Pemeriksaan 1.200.000 28) CT Scan Kepala Leher Tanpa Kontras /Pemeriksaan 830.000 29) CT Scan Kepala Tanpa Kontras /Pemeriksaan 725.000 30) CT Scan Laryng Dengan Kontras /Pemeriksaan 2.000.000 31) CT Scan Laryng Tanpa Kontras /Pemeriksaan 1.500.000 32) CT Scan Mastoid Dengan Kontras /Pemeriksaan 680.000 33) CT Scan Mastoid Tanpa Kontras /Pemeriksaan 425.000 34) CT Scan Maxilo Facial 3D Tanpa Kontras /Pemeriksaan 1.500.000 35) CT Scan Panoramic /Pemeriksaan 1.500.000 NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 36) CT Scan Myelo ( 3 Corpus) /Pemeriksaan 1.970.000 37) CT Scan Nasopharynx Dengan Kontras /Pemeriksaan 890.000 38) CT Scan Nasopharynx Tanpa Kontras /Pemeriksaan 765.000 39) CT Scan Orbita Dengan Kontras /Pemeriksaan 930.000 40) CT Scan Orbita Tanpa Kontras /Pemeriksaan 830.000 41) CT Scan Pelvic Dengan Kontras /Pemeriksaan 2.000.000 42) CT Scan Pelvic Tanpa Kontras /Pemeriksaan 1.500.000 43) CT Scan Sinus Paranasalis Dengan Kontras /Pemeriksaan 1.090.000 44) CT Scan Sinus Paranasalis Tanpa Kontras /Pemeriksaan 955.000 45) CT Scan Thorax Dengan Kontras /Pemeriksaan 1.870.000 46) CT Scan Thorax Tanpa Kontras /Pemeriksaan 1.290.000 47) CT Scan Vertebrae (3 Corpus) /Pemeriksaan 970.000 48) CT Scan Vertebrae 3D Per Segment /Pemeriksaan 800.000 49) CT Scan Vertebrae 3D Rekontruksi Per Corpus /Pemeriksaan 800.000 50) CT Temporal Bone / Mastoid Multi Slice /Pemeriksaan 2.000.000 51) CT Urografi Multi Slice /Pemeriksaan 3.750.000 52) USG Abdomen Atas /Pemeriksaan 200.000 53) USG Abdomen Bawah /Pemeriksaan 200.000 54) USG Abdomen Inguinal /Pemeriksaan 345.000 55) USG Abdomen Total /Pemeriksaan 300.000 56) USG Doppler - Abdomen Atas / Bawah /Pemeriksaan 470.000 57) USG Doppler - Abdomen Total /Pemeriksaan 630.000 58) USG Doppler Thyroid /Pemeriksaan 245.000 59) USG Doppler Akses Hemodialisis /Pemeriksaan 720.000 60) USG Doppler Carotis /Pemeriksaan 720.000 61) USG Doppler Coli Tanpa Thyroid Dan Salivary Gland /Pemeriksaan 280.000 62) USG Doppler Deep Vein Thrombosis (DVT) /Pemeriksaan 630.000 63) USG Doppler Deep /Pemeriksaan __________ 720.000 \ NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV Vein Thrombosis (DVT) Unilateral 64) USG Doppler Kandungan 4 D /Pemeriksaan 300.000 65) USG Doppler Kepala /Pemeriksaan 300.000 66) USG Doppler Musculoskeletal /Pemeriksaan 300.000 67) USG Doppler Per Organ /Pemeriksaan 285.000 68) USG Doppler Salivary Gland /Pemeriksaan 540.000 69) USG Ginjal Bilateral /Pemeriksaan 330.000 70) USG Ginjal Unilateral /Pemeriksaan 205.000 71) USG Guiding /Pemeriksaan 300.000 72) USG Hepar /Pemeriksaan 205.000 73) USG Kandungan /Pemeriksaan 165.000 74) USG Kandungan (Ginekologi) /Pemeriksaan 190.000 75) USG Kehamilan (Obstetri) /Pemeriksaan 190.000 76) USG Kepala /Pemeriksaan 300.000 77) USG Mamma Bilateral /Pemeriksaan 335.000 78) USG Mamma Unilateral /Pemeriksaan 215.000 79) USG Prostat /Pemeriksaan 175.000 80) USG Testis /Pemeriksaan 230.000 81) USG Thorax /Pemeriksaan 105.000 82) USG Thorax Marker /Pemeriksaan 120.000 83) USG Urologi /Pemeriksaan 200.000 84) MRI Kepala Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 85) MRI Kepala dengan Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 86) MRI Kepala Advanced /Pemeriksaan 5.500.000 87) MRI Cervical Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 88) MRI Cervical dengan Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 89) MRI Upper Extremity Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 90) MRI Upper Extremity dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 91) MRI Lower Extremity Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 92) MRI Lower Extremity dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 93) MRI Spine- Cervical Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 94) MRI Spine- Cervical dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 95) MRI Spine - Thoracal Non /Pemeriksaan 4.000.000 NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME/ SATUAN TARIF NON. PAV PAV Kontras 96) MRI Spine- Thoracal dgn Kontras /Pemeriksaan 5.500.000 97) MRI Spine- Lumbal Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 98) MRI Spine- Lumbal dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 99) MRI Wole Spine Non Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 100) MRI Thorax Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 101) MRI Thorax dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 102) MRI upper - Abdomen non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 103) MRI Upper- Abdomen dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 104) MRI Lower- Abdomen (Pelvis) non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 105) MRI Lower- Abdomen (Pelvis) dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 106) MRI MRCP /Pemeriksaan 4.500.000 107) MRI Pelvis dan Hip Joint Non Kontras /Pemeriksaan 4.000.000 108) MRI Pelvis dan Hip Joint dgn Kontras /Pemeriksaan 5.000.000 109) CBCT /Pemeriksaan 450.000 110) USG TRANSVAGINA /Pemeriksaan 630.000 111) ELASTOGRAFI /Pemeriksaan 720.000 112) COLANGIOGRAFI /Pemeriksaan 800.000 113) CTIVP /Pemeriksaan 4.000.000 114) MRI CERVICOTHORA CAL NON KONTRAS /Pemeriksaan 7.000.000 115) MRI CERVICOTHORA CAL KONTRAS /Pemeriksaan 8.000.000 116) MRI THORACOLUMB AL NON KONTRAS /Pemeriksaan 7.000.000 117) MRI THORACOLUMB AL KONTRAS /Pemeriksaan 8.000.000 118) MRI BRAIN ADVANCE /Pemeriksaan 6.500.000 119) MRA EXTREMITAS /Pemeriksaan 6.500.000 120) MRI UPPER ABDOMEN /Pemeriksaan 6.500.000 1 NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 121) MRI LIVER “PRIMOV1T” KONTRAS /Pemeriksaan 8.000.000 122) MRI UROLOGI "RENAL" /Pemeriksaan 6.500.000 123) MRI BRAIN “STROKE PROTOCOL” /Pemeriksaan 5.000.000 124) MRI CARDIAC STRESS /Pemeriksaan 9.000.000 125) MRI PROSTATE /Pemeriksaan 6.500.000 126) MRI FISTULE KONTRAS /Pemeriksaan 6.000.000 127) MRI WHOLESPINE KONTRAS /Pemeriksaan 8.000.000 128) MRI SOFT TISSUE KONTRAS /Pemeriksaan 6.000.000 129) USG CARDIAC /Pemeriksaan 650.000 130) CITOBED /Pemeriksaan 250.000
8. 16.PELAYANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS) 1) Pelayanan Darah /kantong 490.000 2) Pemeriksaan Golongan Darah /kunjungan 15.000 3) Pemeriksaan Uji Silang Serasi Teknik Gel Testing /kunjungan 35.000
9. 17.PELAYANAN FORENSIK
10. 1.Pengelolaan Jenazah 1) Pengelolaan Jenazah Infeksius /paket 1.500.000 2) Pengelolaan Jenazah Non Infeksius /paket 675.000 3) Pengelolaan Jenazah yang berpotensi masalah hukum /paket 1.350.000 4) Pelayanan Jenazah /paket 35.000 5) Penyimpanan Refrigerator jenazah (per 24 jam) /hari 200.000 6) Penyimpanan Refrigerator jenazah (per jam) /jam 25.000 7) Perawatan dan Pemakaman jenazah tak dikenal /paket 1.000.000
11. 2.Forensik Klinik 1) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana umum penganiayaan /Pemeriksaan 350.000 2) Pemeriksaan forensik korban dugaan kejahatan seksual /Pemeriksaan 350.000 3) Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan narkoba /Pemeriksaan 350.000 4) Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan racun /Pemeriksaan 350.000 NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV 5) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana KDRT /Pemeriksaan 350.000 6) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana penganiayaan anak /Pemeriksaan 350.000 7) Pemeriksaan forensik korban dugaan KTA+jahsus /Pemeriksaan 350.000 8) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana lalu lintas /Pemeriksaan 350.000 9) Pemeriksaan forensik uji patemitas /Pemeriksaan 16.015.000 10) Pemeriksaan forensik tahanan /Pemeriksaan 350.000
12. 3.Pemeriksaan Jenazah 1) Pemeriksaan Luar
a.Dugaan pidana penganiayaan ringan (tanpa rekonstruki ringan) /Pemeriksaan 350.000
b.Dugaan pidana penganiayaan sedang (dengan rekonstruksi sedang) /Pemeriksaan 515.000
c.Dugaan pidana penganiayaan berat (dengan rekonstruksi berat) /Pemeriksaan 515.000
d.Infanticide /Pemeriksaan 2.700.000
e.Kejahatan Seksual /Pemeriksaan 2.700.000
f.Aborsi /Pemeriksaan 2.700.000
g.Intoksikasi /Pemeriksaan 2.700.000
h.Sudden natural death /Pemeriksaan 2.030.000
i.Sudden Unnatural death /Pemeriksaan 2.030.000
j.Undeterminate death /Pemeriksaan 2.030.000
k.Pembusukan lanjut /Pemeriksaan 2.030.000 2) Pemeriksaan dalam
a.Dugaan pidana penganiayaan ringan (tanpa rekonstruksi- rekonstruki ringan) /Pemeriksaan 2.055.000
b.Dugaan pidana penganiayaan sedang (dengan rekonstruksi sedang) /Pemeriksaan 2.055.000
c.Dugaan pidana penganiayaan berat (dengan rekonstruksi berat) /Pemeriksaan 2.055.000
d.Infanticide /Pemeriksaan 2.175.000 1 «f- NO. OBYEK RETRIBU SI RINCIAN OBYEK DETAIL RINCIAN OBYEK VOLUME / SATUAN TARIF NON. PAV PAV
e.Kejahatan Seksual /Pemeriksaan 2.175.000
f.Aborsi /Pemeriksaan 2.175.000
g.Intoksikasi /Pemeriksaan 2.175.000
h.Ekshumasi /Pemeriksaan 5.175.000
1. 4.Identifikasi Jenazah 1) Identifikasi Personal
a.Pemeriksaan kerangka /Pemeriksaan 1.350.000
b.Pemeriksaan satu jenazah utuh /Pemeriksaan 1.350.000
c.Pemeriksaan potongan tubuh (1 body parts, kecuali kepala) /Pemeriksaan 1.350.000
d.Pemeriksaan potongan tubuh (1 body parts, kepala) /Pemeriksaan 1.350.000
e.Pemeriksaan potongan tubuh (>1 body parts) /Pemeriksaan 1.350.000 2) Identifikasi massal
a.1 jenazah utuh /Pemeriksaan 1.370.000
b.1 jenazah pembusukan lanjut /Pemeriksaan 1.370.000
1. 5.Pengawetan Jenazah 1) Jenazah umum /paket 2.050.000 2) Jenazah dengan penyakit menular khusus /paket 2.175.000 3) Jenazah pasca otopsi /paket 2.175.000
2. 18.PELAYANAN FARMASI Handling Obat Sitostatika /paket 95.000
3. 19.PELAYANAN 1. Pemakaian Oksigen /liter/jam 3.500 GAS MEDIS 2. Pemakaian N2O /liter/jam 150.000 B. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KELAS STANDART APS 1 2 3 4 A JASA UMUM Jenis Pelayanan Kesehatan 1 Rawat Jalan;
a.Pelayanan Poliklinik umum, Gigi dan Spesialistik; 1) Pemeriksaan Dokter /pemeriksaan Rp 35.000 2) Konsultasi Dokter spesialis (rawat jalan) / konsultasi Rp 35.000 3) Konsultasi Gizi / konsultasi Rp 25.000
b.Pelayanan Tindakan Poliklinik Gigi dan Mulut; dan 1) Prepostetik Multiple Ekstraksi / tindakan Rp 4.000.000 2) Bleaching Eksternal / tindakan Rp 3.000.000 3) Pemasangan Ortho Lepasan (Atas- Bawah) / tindakan Rp 1.500.000 4) Pemasangan Ortho Cekat (Atas- Bawah) / tindakan Rp 5.000.000
c.Pelayanan Paraklinik; 1) Surat Sehat / pemeriksaan Rp 55.000 Karcis Pemeriksaan Dokter 2) GCU Dasar /pemeriksaan Rp 310.000 Karcis Pemeriksaan Dokter Umum Radiologi Analisa Darah Urine Buku 3) GCU Dasar Plus / pemeriksaan Rp 360.000 Karcis Pemeriksaan Dokter Umum Radiologi Analisa Darah Urine Gula Darah Pemeriksaan Jantung Buku 4) GCU Standart /pemeriksaan Rp 450.000 Karcis Pemeriksaan Dokter Umum Pemeriksaan Dokter Spesialis Pemeriksaan Dokter Gigi Radiologi Analisa Darah Urine Gula Darah Pemeriksaan Jantung Buku 5) GCU Khusus / pemeriksaan Rp 710.000 Karcis Pemeriksaan Dokter Umum Pemeriksaan Dokter Spesialis Pemeriksaan Dokter Gigi Radiologi Analisa Darah Urine Profil Lemak Gula Darah Faal Hati Faal Ginjal Pemeriksaan Jantung Buku 6) GCU Pra Nikah / pemeriksaan Rp 500.000 Karcis Pemeriksaan Dokter Umum Pemeriksaan Dokter Spesialis Obgyn Pemeriksaan Dokter Gigi Analisa Darah Rutin Urine Kimia Urine Sedimen Plano Test Golongan Darah Rhesus Hepatitis B Rapid HIV/AIDS VDRL (Veneral Disease Riset Laboratorium ) Buku 7) GCUCPMI / pemeriksaan Rp 770.000 Karcis Pemeriksaan Dokter Umum Pemeriksaan Dokter Spesialis Dalam Radiologi Analisa Darah Urine Golongan Darah Rhesus Hepatitis B Rapid HIV/AIDS VDRL (Veneral Disease Riset Laboratorium ) Profil Lemak Gula Darah Faal Hati Faal Ginjal Pemeriksaan Jantung Buku 8) GCU Haji / pemeriksaan Rp 345.000 Karcis Pemeriksaan Dokter Umum Pemeriksaan Dokter Spesialis Radiologi Kolesterol Faal Ginjal Pemeriksaan Jantung Plano Test (Untuk wanita ) Buku 2 Gawat Darurat;
a.Pelayanan Gawat Darurat 1 ( Area Resusitasi) 1) Pemeriksaan Dokter /pemeriksaan Rp 35.000 2) Konsul Dokter Spesialis On Call /konsultasi Rp 75.000 3) Konsul Dokter Spesialis On Site /konsultasi Rp 100.000 4) Pelayanan Gawat Darurat /kunjungan Rp 350.000 5) Pemeriksaan Pre Hospital /pemeriksaan Rp 80.000
b.Pelayanan Gawat Darurat 2 (Area Tindakan ) 1) Pemeriksaan Dokter / pemeriksaan Rp 35.000 2) Konsul Dokter Spesialis On Call /konsultasi Rp 75.000 3) Konsul Dokter Spesialis On Site /konsultasi Rp 100.000 4) Pelayanan Gawat Darurat /kunjungan Rp 70.000 5) Pemeriksaan Pre Hospital /pemeriksaan Rp 80.000
c.Pelayanan Gawat Darurat 3 (Area Observasi) 1) Pemeriksaan Dokter / pemeriksaan Rp 35.000 2) Konsul Dokter Spesialis On Call /konsultasi Rp 75.000 3) Konsul Dokter Spesialis On Site /konsultasi Rp 100.000 4) Pelayanan Gawat Darurat /kunjungan Rp 50.000 5) Pemeriksaan Pre Hospital /pemeriksaan Rp 80.000
d.Pelayanan di luar rumah sakit 1) Pelayanan Pra Rumah sakit /kunjungan Rp 500.000 2) Pelayanan pasca rumah sakit /kunjungan Rp 250.000 3) Pelayanan P3K / 8 Jam kegiatan Rp 750.000 4) Pelayanan P3K dengan dokter umum / 8 Jam kegiatan Rp 1.000.000 3 Rawat Inap;
a.Rawat Inap Kelas III 1) Kamar Orang/perhari Rp 50.000 2) Visite dokter Spesialis Orang/perhari Rp 50.000 3) Visite dokter umum Orang/perhari Rp 35.000 4) Konsultasi dokter spesialis Orang/perhari Rp 50.000
b.Rawat Inap Kelas II 1) Kamar Orang/perhari Rp 70.000 2) Visite dokter Spesialis Orang/perhari Rp 50.000 3) visite dokter umum Orang/perhari Rp 35.000 4) Konsultasi dokter spesialis Orang/perhari Rp 50.000
c.Rawat Inap Kelas I 1) Kamar Orang/perhari Rp 90.000 2) Visite dokter Spesialis Orang/perhari Rp 50.000 3) visite dokter umum Orang/perhari Rp 35.000 4) Konsultasi dokter spesialis Orang/perhari Rp 50.000
d.Rawat Inap APS 1) APS 1 a) Kamar Orang/perhari Rp 180.000 b) Visite dokter Spesialis Orang/perhari Rp 100.000 c) visite dokter umum Orang/perhari Rp 60.000 d) Konsultasi dokter spesialis Orang/perhari Rp 100.000 2) APS 2 a) Kamar Orang/perhari Rp 500.000 b) Visite dokter Spesialis Orang/perhari Rp 100.000 c) visite dokter umum Orang/ perhari Rp 60.000 d) Konsultasi dokter spesialis Orang/perhari Rp 100.000
e.Rawat Inap Perinatal 1) Kamar Orang/perhari Rp 70.000 2) Visite dokter Spesialis Orang/perhari Rp 50.000 3) visite dokter umum Orang/perhari Rp 35.000 4) Konsultasi dokter spesialis Orang/perhari Rp 50.000 5) Perawatan Bayi Orang/perhari Rp 50.000
f.Rawat Inap intensif 1) Kamar Orang/perhari Rp 210.000 2) Visite dokter Spesialis Orang/ perhari Rp 100.000 3) visite dokter umum Orang/perhari Rp 75.000 4) Konsultasi dokter spesialis Orang/perhari Rp 100.000
g.Rawat Inap Isolasi 1) Kamar Orang/perhari Rp 180.000 2) Visite dokter Spesialis Orang/ perhari Rp 80.000 3) visite dokter umum Orang/perhari Rp 55.000 4) Konsultasi dokter spesialis Orang/perhari Rp 80.000
h.Rawat Inap Isolasi Intensif, Isolasi VIP 1) Kamar Orang/perhari Rp 375.000 2) Visite dokter Spesialis Orang/perhari Rp 100.000 3) visite dokter umum Orang/perhari Rp 75.000 4) Konsultasi dokter spesialis Orang/perhari Rp 100.000 4 Pelayanan Bersalin; Kelas Standart APS
a.Partus Normal /tindakan Rp 700.000 Rp 1.100.000
b.Partus Gemmely / tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.800.000
c.Partus Sungsang Bracht /tindakan Rp 1.500.000 Rp 2.000.000
d.Pasang Laminaria /tindakan Rp 140.000 Rp 210.000
e.Vacum Extraksi/ Forcep Extrasi/ Versi Extraksi / Embriotomi / tindakan Rp 850.000 Rp 1.3001000 iv 5 Pelayanan Tindakan Medik;
a.Tindakan Medik Operatif; 1) Besar Khusus A ACL/PCL/MCL/LCL open reconstruction /tindakan RP 8.010.000 Rp 10.235.000 Alveolar Bone Graft dengan Allograft, GA /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Arthroscopy therapeutic (repair, reconstruction) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Artificial bowel sphincter /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Buccal Muccosa Grafty (BMG) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Conventional right thoracotomy /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Corretive surgery pada Spinal deformity (Scoliosis, Sagital malalignment) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Debridement dan/ rekonstruksi pada spondilitis TB atau pyogenik /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Deseksi Kelenjar leher radikal /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Distance flap (pedicle, free vascularized, dll) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 DRUJ reconstruction (Lasso technique, dll) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 DSAEK /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 END TO END ANASTOMOSE URETER /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 END TO END ANASTOMOSE URETHRA (RESEKSI ANASTOMOSE) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Medik Operatif Non Pav - Besar Khusus A - Endoscopic submucosal resection /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Endoskopi DCR + silikon tube /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 fraktur maxilla lefolt III (Internal fiksasi ) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Fraktur mutiple ( mata ) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 GASTRECTOMY PADA TRAUMA / PARSIAL /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Graciloplasty /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Hemiarthroplasty (shoulder, elbow, hip) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Hemipelvectomy /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Hip resurfacing surgery /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Illizarov /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Instrinsic muscle transfer for finger deformities /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Jahit luka di wajah dengan kerusakan komplek /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Keratoplasty tembus / Keratoplasty Lameler /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 KOREKSI LIQUOR /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Koreksi Scoliosis /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Laminotomy discectomy, Microdiscectomy, Laminectomy decompression, Laminoplasty /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 LAPARASKOPI UROLOGY /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Laringektomi total dengan diseksi leher /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Lasik /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Limb salvage surgery (other) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Limb salvage Surgery : rekonstruksi dengan artrodesis /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Limb salvage Surgery : resection dan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Medik Operatif Non Pav - Besar Khusus A - Limb salvage surgery : Rekontruksi dengan arthrodesis /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Limb salvage surgery : Resection dan rekontruksi dengan fibular transfer / hemiartroplasty /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Mastectomy extended simple Unilateral /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Medik Operatif Non Pav - Besar Khusus A - METASTATECTOMY NON ANATOMICAL RESECTION /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Medik Operatif Non Pav - Besar Khusus A - Neck dissection radical bilateral /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Medik Operatif Non Pav - Besar Khusus A - NEFROPEKSI REPAIR KINDNEY /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Open reduction dislocation (Elbow, shoulder, Hip) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Oponens plasty of Thumb paralysis /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.2^5.000 (f- Orbital dekompresi 3 tulang /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Orbitotomi lateral + superior / medial /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 ORIF Acetabulum & Pelvic fractures /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Parotidectomy Total /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 PELD /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 PERCUTANEUS NEFROLITHOTOMY (PNL) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + silikon oil/ gas /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Posteromedial soft tissue release CTEV /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Posteromedical soft tissue release CTEV /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 RADIKAL SISTECTOMI /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Reconstruction of bone defect (fibular graft, Papineu, Iliac, Bone grafting, Hydroxyapatite) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Reconstruction patellar instability /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Reconstruction procedure for finger deformities /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Recurrent Shoulder Dislocation Repair (TUBS and AMBRI) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Reimplantasi ureter bilateral /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Rekonstruksi fraktur dasar orbita /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Rekonstruksi soket kontraktur /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Repair microsurgical Nerve injury (single) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Repair microsurgical vascular injury /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Repair Vascular dg Graft /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Repair Vascular kompleks /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Replantasi dan atau Micro surgery (nerve dan atau vascular) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Medik Operatif Non Pav - Besar Khusus A - Replantasi / Revaskularisasi /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 RETROGRADE INTRA RENAL SURGERY (RIRS) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Revision Total Joint Arthroplasty /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Sacral nerve stimulation insertion /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 SDH/ICH/TUMOR KONVEKSITAS /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Sphincter repair /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Sphincter repair /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Stabilisasi posterior (trauma, non trauma) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Tendon transfer (Jones, Tibialis anterior, dll) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Thoracoscopy /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Thorakotomy lobectomy tumor paru /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Thorakotomy lobectomy tumor paru /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Thorakotomy pada PDA ( patent ductus ateriosus persistent) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Thorakotomy pada tamponade jantung /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Thorakotomy pada tumor pleura /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Total Elbow Arthtoplasty /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Total Hip Arthtoplasty /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Total Join Arthtoplasty ( Shoulder, Elbow, Knee, Hip ) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Total Knee Arthtoplasty /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Total Shoulder Arthtoplasty /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 TRANS URETHRAL RESECTION BLADDER TUMOR (TURBT/BULI) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 TRANS URETHRAL RESECTION BLADDER TUMOR (TURBT/BULI) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Tubes implan+phaco+IOL dengan GA /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Unicompartment Knee arthroplasty /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 UNROOFING LIVER CYST OPEN1 LAPAROSCOPIC /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Uretero litotomi batu ureter 1/3 distal + neo implantasi ureter /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 VASKULAR /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Vertebral fusion (ACDF, ACCF, PLIF, TLIF, ALIF, dll) /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Medik Operatif Non Pav - Besar Khusus A - Eksisi teratoma sacrococcygeal /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Medik Operatif Non Pav - Besar Khusus A - DSA Tanpa Tindakan Tambahan /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Medik Operatif Non Pav - Besar Khusus A - Eksisi tumor retroperitoneal /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 Thorakotomy pada hematothorax dg lobectomy paru /tindakan Rp 8.010.000 Rp 10.235.000 2) Besar Khusus B ABDOMINAL GRAVIDITAS/ECTOPIC PREGNANCY /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.1^0.000 Anastomosis Other small-to-large intestinal /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Anastomosis Small-to-small intestinal /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Arthroscopy Diagnostic dan Debridement /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Medik Operatif Non Pav - Besar Khusus B - Arthroscopy Diagnostic dan Debridement /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Biopsy Vertebra (1 level) / tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 BIVALVE NEFROLITHOTOMY /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 BLADDER NECCK INSITION (BNI) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 BLADDER NECK REKONSTRUKSI /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Capsulectomy/ capsulotomy kontraktur jari /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Corrective surgeiy for finger deformities /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Corrective surgery for Syndactyly /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Corrective surgery for thumb deformity /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Corrective surgeiy swan neck/ Boutonniere deformity /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Deseksi kelenjar inguinal /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Deseksi kelenjar leher /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Discograph (1 level) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 DISEKSI KELENJAR GETAH BENING INGUINAL /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Ekstirpasi Tumor adneksa + rekontruksi /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 EPISPADIA /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 EXSTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) / tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Extended Eksenterasi /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Extended Eksenterasi /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Facet Block (1 level) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Foraminal Block (1 level) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Fraktur Costae dg internal fiksasi ( pasang shapp plate ) multiple /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Fraktur maxilla lefolt II (internal fiksasi) / tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Glossectomy total ( complate ) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Hernia femoralis bilateral dengan atau tanpa graft /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Herniotomy hemioraphy anostomosis /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Herniotomy hemioraphy stoma /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 HIL bilateral ( Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia ) dengan atau tanpa graft /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 HIM bilateral ( Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia) dengan atau tanpa graft / tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 IDET /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Illeustomi pada anak /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Internal bleeding ruptur ginjal/hepar/lien/sebab lain /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Internal fiksasi ( pasang shapp plate (Fraktur Costae multiple /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Jahit luka di wajah dengan kerusakan sedang /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 KOREKSI HORSHOE KIDNEY (ISHMECTOMY) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 KRANIO PLANY > 4 JAM /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Kyphoplasty /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 LAPARASCOPY DIAGNOSTIC /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Laparotomy Biopsi/Adhesiolisis /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Laparotomy eksplorasi dengan stoma /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Laringektomi total /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Limb ablation Forequarter/hindquarter amputation (disartikulasi shoulder, hip) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Limb salvage Surgeiy : Tumor Resection only /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 LITHOTRIPSI /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Local skin flap (rotational, advancement, etc) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 MRM ( Modified radical mastectomy ) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Neck dissection radical unilateral /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 NEOIMPLANTASI URETER /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Nerve grafting /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Open and other resection colon transfersum /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Open and other sigmoidectomy /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Open reduction cervical /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Open reduction dislocation (Manus, pedis) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.12^1.000 Orbital dekompresi 2 tulang /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.12&000 ORIF : Metastatic bone disease /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120^00 0- ORIF ACL/PCL avulsion /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 ORIF fraktur dengan penyulit (segmental, comminuted, neglected) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 ORIF Fraktur dengan teknik MIPO/percutaneous /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 ORIF Fraktur femur proksimal (collumn, trochanter, subtrochanter) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 ORIF fraktur pada foot (talus, calcaneus, midfoot) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 ORIF fraktur periartikuler (radius, ulna, humerus, femur, tibia, fibula) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 ORIF fraktur scapula /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 ORIF fraktur tulang panjang dengan penyulit (pediatrik, osteoporotik, dll) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 ORIF intraarticular fracture (radius, ulna, humerus, femur, tibia, fibula, etc) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Other and unspecified partial excision of large intestine /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Other foot/hand reconstruction /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Pedicle flaps (advanced) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 PENEKTOMI /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Penutupan stoma pada colostomy ( Closure of stoma of large intestine ) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Penutupan stoma pada ileustomy ( Closure of stoma of small intestine ) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Phaco + IOL Aspheris /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Phaco dengan atau tanpa IOL dengan GA /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Pharyngoplasty, GA /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 PIELOPLASTY /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Posterior viterctomy /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Reconstruction hallux valgus /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Reconstruction malunion fractures /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Reconstruction osteotomy/bony reconstruction (Congenital, delayed/malunion/non union fraktur, degeneratif, dll) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Reconstruction polydactyly /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Rectal Prolapse /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Rekonstruksi Soket Landai /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 REPAIR EPISPADIA /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Repair fistel enterovesica /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Repair fistel vesicorectal /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Repair fistel vesicovagina /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Repair large arteries injury with grafting /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Repair recto vaginal fistula /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Repair Total perianal rupture dengan stoma /tindakan Rp 5.562.500 RP 7.120.000 Repair vascular (arteri/vena) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Replacement arthroplasty /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Ruptur gaster jahit primer omental patch /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 SC + B - LYNCH /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 SC + KOMPLIKASI /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Screwing SCFE /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Soft tissue procedure pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, torticollis /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Strabismus 4 otot dengan GA /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Tendon grafting /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Therapeutic Upper GI endoscopy /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Thorakotomy pada emphiema /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Thorakotomy pada hematothorax /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Thyreoidectomy total /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 THYROIDECTOMY TOTAL /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 TOILORING URETER /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 TRANS URETRA RESECTION OF THE PROSTATE ( TURP) /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Tubes implan /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Uretero litotomi batu ureter pasang stent /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 URETERO RENOSCOPY /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 URETEROCUTANEOSTOMY /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 URETEROURETEROSTOMY /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 URETHROPLASTY HIPOSPADIA /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Uretroplasty pada hypospadias /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 VAGINAL HISTRECTOMY /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Medik Operatif Non Pav - Besar Khusus B - VATS Biopsi /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Vertebroplasty /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Eksisi hygroma colli neonates /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Insersi Heimlich valve /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 Insersi Indwelling Pulmonary Catheter /tindakan Rp 5.562.500 Rp 7.120.000 3) Besar Khusus C Eviscerasi dengan atau tanpa impian /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Repair of laceration, cornea, and/or scelera, perforating /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Arthrodesis sendi (Shoulder, genu, hip) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Arthrodesis sendi (wrist, elbow, ankle) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Arthroscopy debridement /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Blefaroplasty 2 kelopak /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Boary Flap /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Bone grafting /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Deseksi Kelenjar leher fungsional /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 ECCE/SICS + IOL dg GA /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 ECCE/SICS dg GA /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Eksenterasi /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Eksisi ductus thyroglosus /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Eksternal DCR + silikon tube /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Enukleasi /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 EVAKUASI BEKUAN DARAH (CLOT) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Excisi Siliconoma Penis /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Excision tumor with dissection of neurovasculer bundle /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 External fixation dengan penyulit (transartikuler, severe soft tissue injury, severe contamination, pelvic) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Fraktur mandibula complicated ( internal fiksasi) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Glossectomy partial /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Haemorroidectomi/ Procedures on hemorrhoids complicated (Stappler) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Hernia Cicatrixalis Repair /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 HISTERORAPHI / REPAIR PERFORASI UTERUS /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 HISTEROTOMY /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Instrinsic muscle extensor relocation /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire complicated /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Invaginasi /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 keratoprosthesis /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Koreksi curly toe /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 KOREKSI FRAKTUR DEPRESSED/ IMPRESI < 4 JAM /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Koreksi horshoe kidney (ishmectomy) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Open Prostatectomy /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Operatif TRAUMA GINJAL /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Orbital dekompresi 2 tulang /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Orbitotomi lateral /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Orchidectomy Bilateral /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Orchidopeksi pada undescensus testis Bilateral /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 ORIF fracture/dislocation Carpus /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 ORIF ac joint disruption /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Other gastroenterostomy /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Other reconstructive procedure of the shoulder /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 PER (PRIMARY ENDOSCOPIC REALIGNMENT) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Phaco dengan atau tanpa IOL dengan LA /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Phaco+IOL multifokal/torik /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Reconstruction Bowstringing/entrapment pulleyTendon /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Reconstruction defect/contracture of the finger (single) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Reconstruction of bone defect (Papineau, etc) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Reconstruction of Carpus fractures (delayed/non union) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 REKONSTRUKSI MENINGOCELE SPINAL /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Release kontraktur luas /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Release Torticolis /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Removal of spinal instrumentation dg penyulit /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Repair Total perianal rupture tanpa stoma /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Rupture canalis lacrimalis dengan repair ruptur palbera /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 SC + IUD POST PLASENTAL /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Sectio Caesaria + Hysterectomy /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 SLING URETHRA /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Soft tissue tumor ( kompartment reseksi) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Spinal fusion (PLIF/ALIF) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Supra Vaginal Histerectomy/Total Abdominal Histerectomy /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Thyroidectomy subtotal /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 TRANS URETHRAL RESECTION OF PROSTATE /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 TUBO OVARIAL ABCESS /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 UNI / BILATERAL OOVERECTOMY /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 UNI / BILATERAL SALPHINGECTOMY /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Wide excision Soft Tissue Sarcoma /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Abdominoplasty (prune belly, hernia ventralis) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Injeksi Facet / Nerve Root (Cathlab) /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 Splenectomy thalassemia mayor /tindakan Rp 5.117.500 Rp 6.452.500 4) Besar A Amputasi forequarter /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Amputasi hindquarter /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Anastomose vascular end to end /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Anterior lamellar keratopalsty /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Anterior lamellar keratopalsty dengan GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Appendiktomi dan drainage appendikceal abses /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Arthrodesis sendi (jari tangan, jari kaki, manus, pedis) /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 ARTHROSCOPY DIAGNOSTIC /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Atikoantrostomi GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Atikoantrotomi Miringoplasti GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Bedah laring mikroskopik GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Bedah laring mikroskopik GA3. DRAINASE PEURETER /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 BLOCK FACES /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Bristow procedure /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 BSEF/FESS 2: Mini+Maksila/Etimoid /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Caldwell Luc Anstrostomi GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Cholesistectomy /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Colostomy Atresia ani letak tinggi /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Combined Trabeculotomi dan trabeculektomy /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEUM DIALYSIS (CAPD) /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Corrective surgery for ring constriction /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Cystektomi /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Debridement crushed injuries dg pinning/external fixation /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Debridement, Necrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits dg external fixation /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Debulking macrodactily /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Disartikulasi Hip /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Disartikulasi Shoulder /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Disartikulasi wrist, elbow, ankle, genu /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Discectomy /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Diseksi leher fungsional /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Diseksi leher radikal /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 ECCE/ICCE/SICS /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 ECCE/SICS/+IOL /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Eksisi Kista Ductus Tiroglosus /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Ekstirpasi tumor + Rekonstruksi (orthopedi) /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 EKSTRAKSI FORCEP + PAINLESS LABOR /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Ektropion 1 kelopak dengan GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Elevation of skull fracture fragments /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Evakuasi silicon oil /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 EXISI PLEXUS PAMPINIFORMIS /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Extended pyelolithotomy /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Exteriorization of small intestine /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 External fixation tulang panjang (radius, ulna, humerus, femur, tibia) /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 FESS (Fungsional Endoscopy Sinus Surgery)/ BSEF /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Fistulektomi THT GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Fraktur Costae dg internal fiksasi ( pasang shapp plate ) singgle /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Fraktur mandibula Simple (internal fiksasi+ pasang arch bar) /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Haemorroidectomi/ Procedures on hemorrhoids complicated /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Hemangioma : injeksi intralesi /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 HEMIARTHROPLASTY (AMP, BIPOLAR) COMPLICATED /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Illeustomi/ Exteriorization of small intestine /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Implantasi iris artifisial dengan GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Implantasi Piggyback IOL dengan GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 INSERSI URETER KATETER (UK) /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Koreksi atresia koanal /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Koreksi Ptosis /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 KRANIO PLANY < 4 JAM /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Laparatomi pada anak /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Laparoscopic appendectomy /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Laparoscopy Diagnostic /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 LIGASI Arteri UTERINA / OVARIKA / HIPOGASTRIKA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Ligasi Varises Esofagus /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Mastectomy subcutaneous unilateral /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Mastectomy Simple Unilateral /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Mastectomy Sub total Unilateral /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 MASTECTOMY UNILATERAL /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Mastoidektomi /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Mastoidektomi Radikal dg Penyulit /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Mastoidektomi Sederhana /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Meatoplasti dengan GA derajat 1 /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Meatoplasti dengan GA derajat 2 /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Miringoplasti GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Nefrektomi ( complate nefrectomy ) /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Nefrolithotomy /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 NEO IMPLANTASI BOARY FLAP /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Open Drainage abses hepar /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Operatif avulsi PCL/ACL /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Orbital dekompresi 1 tulang /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Orbitotomi anterior dengan GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 ORIF fraktur clavicula 1/3 medial/lateral /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 ORIF Fraktur clavicula 1 /3 tengah /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 ORIF Fraktur galeazzi / tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 ORIF Fraktur montegia /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 ORIF Fraktur shaft femur /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 ORIF Fraktur shaft humerus /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 ORIF Fraktur shaft radius ulna /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 ORIF Fraktur shaft tibia fibula /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Ovarektomi Bilateral /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Panendoskopi (eksplorasi NF Laringoskopi Esofangoskopi. Bronskopi dengan biopsi) GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Parotidectomy superfisial /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 PTK : Photottherapautik karatectomy dengan GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Pupilloplasty, mebranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 REKONSTRUKSI MENINGOCELE KRANIAL /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Removal of implant DHS/ABP/hip prothesis dengan penyulit /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Removal of spinal instumentation /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Repair iridodyalisis dengan GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Repair Ruptur Comea+sclera /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Repair Sub total perianal rupture /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Repeated Sectio Caesaria /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Reseksi hemi mandibula ( hemimandibulektomi ) /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Reseksi mandibula parsial /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 RetCam + Narkose (Pediatric) /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Rinoplasti THT /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Rinotomi Lateralis /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Salphingo Oophorectomy Bilateral /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Salphingo Oophorectomy Unilateral /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Screal bucling /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Sectio Caesaria + Cystektomy/Ovarektomy Bilateral / tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Sectio Caesaria + Miomektomy /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Sectio Caesaria + Salphingo Oophorectomy Bilateral /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Sectio Caesaria Gemelly /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Septoplasti /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Skin Grafting non combustio, GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Skleroterapi Varises Gaster/Esofagus /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Skunder IOL /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Strabismus 1 otot dengan GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Strabismus 2 atau 3 otot dengan GA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Strabismus 2 atau 3 otot dengan LA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Strabismus 4 otot dengan LA /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Sub Total Unilateral isthmo lobectomy /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Temporal bone resection /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 timpanoplasti /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Trabekulektomi /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 Vaginal Histerectomy /tindakan Rp 4.500.000 Rp 6.007.500 5) Besar B Repair Ruptur palpebra transkanal dengan GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Adenoidektomi /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Adenotonsilectomi /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Anastomose ureter end to end /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Anastomose urethra end to end /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Anterior lamellar keratopalsty dengan LA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Bone graft iliac/fibular/autograft lainnya /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Bronkoskopi dengan broko alveolar lavage ( BAL ) GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Bronkoskopi dengan brohkial toilet GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Bronkoskopi dengan Endobronkial Ultra Sound ( EBUS ) GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Bronkoskopi dengan pemasangan stent GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Bronkoskopi dengan pengambilan corpus alienum GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Bronkoskopi dengan sikatan , bilasan, biopsi GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Bronkoskopi dengan transbronkial nedle Aspiration GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Bronkoskopi ekstraksi/biopsy GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Bronkoskopi paska bedah GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 BSEF/FESS 1: Mini /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Closed Reduction + Archbarr, GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Curettage Molla Hydatidosa 1 /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 CURRETAGE ABORTUS INKOMPLET > 12 MGG /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 CURRETAGE DEAD CONCEPTUS /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 CURRETAGE HPP POST SC /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Debridement crushed injuries /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Debridement jaringan nekrotik /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Debridement pada infeksi sendi (septik arthritis, abses, TB) /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Debridement, Necrotomy, sequesterectomy dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Debulking /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Dekompresi Fasialis /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Divertikulektomy buli /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Eksisi pterygium + jahit graft LA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Eksplorasi Abses Multiple /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 EKSPLORASI KISTA DUCTUS TIROGLUSUS /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Ekstirpasi tumor orbita /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 ENDOBRONKIAL ULTRA SOUND (EBUS) LA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Endoskopy disertai Therapy (Ligasi dll) /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Esofagoskopi dengan ekstraksi/biopsi /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Exchange IOL dengan GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Flap konjungtiva / amnion garft /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Gonioplasty / goniotomy GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Graft bibir pada ptisis bulbi /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 HEMIARTHROPLASTY (AMP, BIPOLAR) /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Hemiglosektomi /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Implantasi iris artifisial dengan LA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Implantasi Piggyback IOL dengan LA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Internal fiksasi fraktur femur dengan plate & screw complicated /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Internal fiksasi fraktur humerus complicated /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Internal fiksasi fraktur pelvis /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Internal fiksasi fraktur radius complicated /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Internal fiksasi fraktur radius ulna complicated /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 internal fiksasi fraktur scapula /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis/symphisiolisis complicated /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Interned fiksasi fraktur tibia complicated /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Internal urethrotomy (sache) /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Johanson II /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Killian /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Konkoplasti /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Labio genatopalatoschisis /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Liberation /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Lithotripsi /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Marginal Excision Soft Tissue Tumor /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Miomektomi /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Nefropeksi /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Nefroure terectomy /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Open nefrostomy GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Open reduction dislocation /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Operatif PRIAPISMUS WINTER'S PROCEDURE (GA) /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Orbitotomi anterior dengan LA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 ORIF Fraktur shaft fibula /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 ORIF Fraktur shaft radius /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 ORIF Fraktur shaft tibia /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 ORIF Fraktur shaft ulna /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Other craniotomy/boor hole /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Other operations on mouth and face /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Other reconstruction of the toe /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Patellar stabilization /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Pengambilan implant tulang belakang /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Pengangkatan encircling silicone band GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Percutaneus transhepatic biliary drainage /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 PIELO LITHOTOMY /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Pieloplasty /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 PTK : Photottherapautik karatectomy dengan LA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Pyelolithotomy /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Radikal nefrectomy /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Radikal orchidektomy /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Railroading ruptur urethra /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Rekonstruksi bunion /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Rekonstruksi Kelopak Mata Berat /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Rekonstruksi Sindaktili / tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Rekontruksi digiti /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 REKRONSTRUKSI PENIS /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Release contracture /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Release contracture Simple/Sederhana /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Release tennis elbow, golf elbow /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Removal of impant DHS/ABP/hip prothesis /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) dengan penyulit /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Repair fistel vesikokutan /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Repair iridodyalisis dengan LA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Repair iridodyalisis GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Repair muscle (musculoraphy) /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Repair Palatum/uvula /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Repair Ruptur Cornea/sclera /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Repair ruptur palbera tanpa repair canalis lacrinalis dengan GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Repair trauma buli /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Repair urethra /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Repair Vascular sederhana /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Reposisi IOL dengan GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 RF dasar lidah THT /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 RF reduksi konka /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 RF reduksi palatum / tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 RF reduksi tonsil /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Scleral bucle + Cryo + C3F8 /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Scleral Bucling /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Sectio Caesaria /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Sectio Caesaria + Cystektomy/Ovarektomy Unilateral /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Sectio Caesaria + Salphingo Oophorectomy Unilateral /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Sectio Caesaria + Tubektomy Pomeroy /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Septoplasty ec trauma Hidung /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Septum Reseksi /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Sistectomy parsial /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 SISTOSCOPY GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Soft tissue tumor ( muscle reseksi) /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Strabismus 1 otot dengan LA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Suture of laceration of duodenum /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Suture of laceration of small intestine /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Tindakan cyclodia termi /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 TRANS URETHRAL BIOPSI OF BLADDER TUMOR /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Transkeral foto coagulasi GA /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Uretero litotomi batu ureter 1/3 distal tanpa neo implantasi ureter /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Uretero litotomi distal /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Ureterocutaneostomy /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Vaginal Reconstruction /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Wide eksisi tumor tonsil orofaring /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Aff Catheter Hemodialisis Tunelling / Chemoport /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 Aff Heimlich valve /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 ENDOSCOPIC URETERIC STENT INSERTION /tindakan Rp 3.500.000 Rp 4.672.500 6) Besar C Achilles Tendon Lengthening /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Amputasi trans humeral, below elbow, Transfemoral, below knee /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Appendiktomi pada apendicities akut/kronis /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Arthroscopy other procedures /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Aspirasi kista hati /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Basalioma ( Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue ) dengan graft /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Biopsi Hati Percutan /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Bronkoskopi dengan broko alveolar lavage ( BAL ) LA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Bronkoskopi dengan bronkial toilet LA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Bronkoskopi dengan Endobronkial Ultra Sound ( EBUS ) LA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Bronkoskopi dengan pemasangan stent LA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Bronkoskopi dengan pengambilan corpus alienum LA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Bronkoskopi dengan sikatan , bilasan, biopsi LA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Bronkoskopi dengan transbronkial nedle Aspiration LA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Bronkoskopi paska bedah LA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Criptorchismus /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Curettage + bonegraft/bone cement Tumor jinak tulang /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Cyclo ciyo GA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 CYSTOSCOPY GA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Debridement open fracture /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Debridement open wound, degloving /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Decompression nerve entrapment syndrome (other) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Disisi Aspirasi Katarak dengan GA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Drainage abscess jaringan lunak (palmar space) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Drainage deep infection manus/jari /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Drainage Tendon sheath, tenosynovitis /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Drainase cairan asites Continue /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Drainase/aspirasi abses hati /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Eksisi fibro sarcomamae mama /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Eksisi kelenjar liur /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Eksisi limfangioma luas /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Eksisi tumor jinak tulang /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Eksisi tumor kelenjar leher / Axylla /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 EKSPLORASI KISTA TIROID /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal (Rinotomi Lateral) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Ekstraksi corpus alienum segmen anterior dengan GA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Ekstraksi ephitelial down growth GA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Entropion 1 kelopak dengan LA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Epidermoid carsinoma ( Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue ) dengan graft /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Evakuasi bekuan darah (clot) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Exchange IOL dengan LA /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Excision bony fragment (fr caput radius, dll) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Excision or destruction of lesion or tissue of tongue /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Excision Soft Tissue Tumor > 5 cm (besar) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Fasciotomy sindroma kompartemen /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Fraktur Hemimaksila (internal fiksasi) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Fraktur mandibula simple (internal fiksasi) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Fraktur maxilla lefolt I ( internal fiksasi) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Free skin graft not otherwise specified /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Funikokelektomy /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Haemorroidectomi/ Procedures on hemorrhoids /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Hernia femoralis unilateral dg atau tanpa graft ( Unilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Hemiotomi hemioraphi selain HIM atau HIL dengan graft / tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Hemiotomi pada anak /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Hemitomy hemioraphi HIL unilateral dg atau tanpa graft ( Other and open repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Hemitomy hemioraphi HIM unilateral dg atau tanpa graft ( Other and open repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis ) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Hidrocele komunikan /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Hidrocele punikuli /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Hidrocele testis ( Hidrocele / Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Hirschprung's / colostomy pada hirsprung's /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Hydrokelektomy per inguinal /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Hydrokelektomy per scrotal /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Insisi posterior urethral valve /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Instrinsic muscle release /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Internal fiksasi fraktur carpalia /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 internal fiksasi fraktur clavikula complicated /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Internal fiksasi fraktur femur dengan nail /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Internal fiksasi fraktur femur dengan plate 8s screw /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Internal fiksasi fraktur fibula complicated /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Internal fiksasi fraktur olecranon complicated /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Internal fiksasi fraktur Patella complicated /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Internal fiksasi fraktur tibia plateau complicated /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Internal fiksasi fraktur ulna complicated /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Iridektomi perifer GA / tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Johanson I /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Kista radicular ( eksisi) /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 ENDOSCOPIC RELEASE OF URETHRAL STRICTURE /tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 Implantasi Chemoport / tindakan Rp 2.800.000 Rp 4.200.000 7) Sedang A Anoplasty pada setriktura anus /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Anterior/posterior sklerotomi /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Apeks reseksi posterior /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Arhtrodesis pantalar /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Arhtrodesis shoulder /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Arthrodesis elbow /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Arthrodesis genu /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Arthrodesis hip /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Arthrodesis talocrural /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Arthrodesis triple /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Arthrodesis wrist /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Medik Operatif Non Pav - Sedang A - Arhtrodesis wrist /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Basalioma ( Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue ) tanpa graft /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Batu buli - bull ( Sectio alta ) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Bone graft allograft/xenograft/hydroxyapatite /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Choncotomi GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Closed Drainage abses hepar dengan GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Closed Nefrostomy / Nefrostomi Tertutup /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Colostomi /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Cordektomi /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Curettage Molla Hydatidosa 2 (ulang) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 CURRETAGE ABORTUS INKOMPLET < 12 MGG /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 CURRETAGE ABORTUS INSIPIENS /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 CURRETAGE HPP POST PARTUM /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Cyclo cryo LA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Cystektomi/Ovarektomi Unilateral /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Debridement abses /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Debridement osteomyelitis /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Dekanulasi GA /tindakan Rp 2.300.000 RP 3.450.000 DILATASI & CURRENT AGE BLIGHTED OVUM /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 it DILATASI & CURRETAGE PUA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Drainage abses, infeksi superfisial pada jari /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Drainage of appendiceal abscess /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Drainage periureteral, abdominal abses /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Drainase periureter /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksisi fibroma /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksisi hemangioma /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksisi kelenjar inguinal /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksisi limfangioma /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksisi mamae aberan /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksisi plaque (peyronie disease) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksisi tumor adneksa besar /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksisi tumor kecil kelopak dengan GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksisi web penis /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksplorasi Abses Mandibula /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksplorasi Abses Parafaringial GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksplorasi Abses Peritonsil GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksternal fiksasi pelvis /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Eksternal fiksasi wrist /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 EKSTIRPASI & CURRETAGE POLIP CERVIX /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Ekstirpasi Corpus Alienum comea dengan GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Ekstirpasi kista kelenjar ludah /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Ekstirpasi Pterigyum + Jahit /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Ekstirpasi Ranula /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Ekstirpasi tumor + Rekonstruksi (di luar orthopedi) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Ekstirpasi tumor jinak GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Ekstraksi benda asing dengan penyulit GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Ekstraksi corpus alienum segmen anterior dengan LA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Ekstraksi ephitelial down growth LA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Ekstraksi IOL /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 EKSTRASISI EPHITELIAL DOWN GROWTH LA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Endoscopic Ultrasonography /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Epidermoid carsinoma ( Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue ) dengan graft /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Excisi bone tumor /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Excision of varicocele and hydrocele of spermatic cord /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Excision wart/ com / naevus /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Exici polip recti dengan GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Exteriorization of large intestine / tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Extirpasi Baker's cyst /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Extirpasi Ganglion cyst /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 EXTIRPASI GEBURT MYOMA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 FTSG ( Full-thickness skin graft to other sites ) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Full thickness skin garft /FTSG /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Gastrostomy /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Gonioplasty / goniotomy LA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 INCISI HIMEN INFERPORATA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Insisi abses ( hematoma septumnasi / peritonsil) GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Insisi Abses Sub Mandibula GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Insisi Perikondritis Auricularis GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 internal fiksasi fraktur clavikula /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Internal fiksasi fraktur fibula /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Internal fiksasi fraktur humerus /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Internal fiksasi fraktur radius ulna /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Internal fiksasi fraktur radius /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Internal fiksasi fraktur tibia /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Internal fiksasi fraktur tibia fibula /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Internal fiksasi fraktur ulna /tindakan Rp 2.300.000 RP 3.450.000 Iridektomi perifer LA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Irigasi Sinus/DAWO GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Koreksi Entropion /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Koreksi Extropion /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Labioplasti/ Repair of cleft lip /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 laser Fotokoagulasi /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Laser Goniotomi /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Laser iridotomy GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Laser trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Limbal relaxing Incision (LRI) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Liposarcoma (eksisi) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Lobulaplasti (1 Telinga / 2 Telinga GA) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 MOW INTERVAL /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 MOW LAPAROSCOPY /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 MOW POSPARTUM /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Necrotomy /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 NEFROSTOMI LA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Osteotomy sederhana /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Parasentese GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Pemasangan gromet GA / tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Pemasangan pipa gromet /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Pemeriksaan TEE /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Pengambilan implant ABP /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Pengambilan implant DHS /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Pengambilan implant pelvis /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Pengambilan nail/plate termasuk implant symphisis pubis complicated /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Pengangkatan encircling silicone band LA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Percutaneous nephrostomy without fragmentation /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Percutaneous Tendon achiles Tenotomy dan plastering (pada CTEV) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Percutaneus Endoscopic gastrostomy /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Perianal Fistulectomy /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Repair anus /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Preauricula Fistulectomy /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Prolaps recti ( repair ) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Pungsi asites /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Rekonstruksi Palpebra /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Relaxation of scar or web contracture of skin /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Release constriction band /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Release CTS dg GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Release De Quarvain's tenosynovitis /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Release Tendon Sheath, Trigger finger/thumb /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Release torticolis /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Relese kontraktur sederhana / tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Removal K-wire (multiple/dengan penyulit) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Removal osteophytes (open) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Repair anus /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Repair iridodyalisis LA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Repair lacerasi nail bed /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Repair of testis /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Repair Old Perineal Ruphture /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 REPAIR TENDON ACHILES COMPLICATED /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Repair tendon patella complicated /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Repair uracus /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Reposisi dislokasi IPJ/MCPJ/MTPJ/TMTJ/CMCJ /tindakan Rp 2.300.000 RP 3.450.000 Reposisi fraktur dan plastering /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Reposisi fraktur phalang/metacarpal/metatarsal /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Reposisi Hidung dengan GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Reposisi Hidung Tertutup GA (Bedah Umum, Bedah Plastik, THT) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Reseksi urachus /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Revisi Jaringan Parut/keloid dengan GA /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Root canal therapy with apicoectomy /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 RPG (retrograde pielografi) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Saucerization /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Sequestrectomy /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Skin graft flap sederhana /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Skin graft (STSG) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 STAPLER HAEMORROIDECTOMI /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 STSG ( Skin graf: Free skin graft) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Subcapsuler orchidectomi /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Syme reduction / tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Tailoring ureter /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Tarsorafi /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Terminalisasi/ stump plasty /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Tindakan cyclodia termi /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Tonsilektomi LA / tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Total penektomi /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Trakeostomi dengan Penyulit /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Transkeral foto coagulasi LA / tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Tumor maxilla ( eksisi) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Vaginoplasty /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Vasoepididimostomy /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Vesikolithotomy /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Biopsi rectum (open biopsy) /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 Thiersch procedure /tindakan Rp 2.300.000 Rp 3.450.000 8) Sedang B Adductor tenotomy /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Amputasi above elbow /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Amputasi above knee /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Amputasi below elbow /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Amputasi below knee /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Amputasi Chopart /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Amputasi Jari, extra digit, polidactily /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Amputasi Lisfranc /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Amputasi Syme /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Arthrodesis ankle /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Arthrodesis phalang manus /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Arthrodesis phalang metacarpal /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Arthrodesis phalang metatarsal /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Arthrodesis phalang pedis /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Aspirasi Katarak Sekunder /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 A-V Shunt ( Cimino ) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Biopsi Endoskopi GA / tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Biopsi tumor orbita /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Body jacket/hemispica cast/halo vest application /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Bronkoskopi GA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Cistectomy ginjal /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Closed Drainage abses hepar dengan LA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Colonoscopi disertai Biopsi /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Cryo / cauter pada trichiasis /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Debridement Arhtritis TB ankle /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Debridement coxitis TB /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Debridement Excisional of wound /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Debridement incisi & drainage septic arthritis /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Debridement Infection or bum /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Debridement open fracture /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Disartikulasi ankle /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Disartikulasi Elbow /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Disartikulasi Knee /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Disartikulasi wrist /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Disisi Aspirasi Katarak dengan LA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Divertikulektomy urethra /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Eksisi calazion/hordeolum multiple /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Eksisi fibro adenoma ( fam ) dengan GA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Eksisi Tumor Adneksa Sedang /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Eksisi tumor kecil kelopak dengan LA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Eksisi tumor kel.submandibula /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Eksisi tumor multiple /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Eksternal fiksasi tulang panjang /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Ekstirpasi Korpal dengan penyulit (GA) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 EKSTRAKSI TRANSLOKASI IUD /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Ekstrasi Corpus alienum dengan komplikasi/Penyulit /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Endoscopy disertai Extirpasi Tumor/ Biopsi /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Endoskopi hemostatik lainnya /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Enteroscopi /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Epidermoid carsinoma ( Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue ) tanpa graft /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Esofagogastroskopi Diagnostik /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Excision of lesion of breast dengan GA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Exici polip recti dengan LA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Fasciotomy /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Finger tip injury ( repair v-y flap ) dg GA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Fistulectomy /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Flap Konjungtiva /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Fraktur Alfeolaris ( pasang archbar ) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Ganglion carpi / tarsal /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Ganglion poplitea /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Gastroscopi disertai Sclero Terapi Endoskopi (STE) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 INCISI & DRAINAGE ABCESS BARTHOLIN /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Insersi DJ stent /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Insersi selang tenckhof CAPD /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 INSISI ABSES SCROTUM (GA) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Internal fiksasi fraktur Metacarpal complicated /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Internal fiksasi fraktur olecranon /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Internal fiksasi fraktur Patella /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Internal fiksasi fraktur Phalang complicated /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Internal fiksasi manus multiple /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Jahit Lid Margin /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Kanalisasi lakrimal /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Kemoterapi /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Laser Nd-YAG /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Limbal relaxing Incision (LRI) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Lipoma nochae ( ekstirpasi) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Open Cistostomi dg GA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Osteoclasis /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Other repair of urinary bladder /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Parasente sa /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Pasang skeletal traksi /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Pelepasan eksternal fiksasi /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Pengambilan nail/plate termasuk implant symphisis pubis /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Perianal fistulotomi /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Pungsi dan sklesrosing kista ginjal / tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Repair fistel urethra /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Repair tendon achiles /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Repair tendon ekstensor pedis /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Repair tendon fleksor pedis /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Repair Tendon manus/pedis (single/simple) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Repair tendon patella /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Reposisi Hidung dengan LA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Revisi Jaringan Parut/keloid dengan LA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Ruptur Palpebra Moderate /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Sialo lithiasis ( ekstraksi batu dan marsupialisasi) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Skrotoplasty /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Tendon achiles lengthening /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Tindakan cuci sinus GA /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Tonsilektomi /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Transient elastography (Fibroscan) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Urethro litotomi batu uretra anterior dengan atau tanpa meatothomy (dengan GA) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Urethrolithotomy(GA) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 VTP (VASECTOMY TANPA PISAU) (GA) /tindakan Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 9) Sedang C Adductor tenotomy off the hip /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Amputasi (single) Jari, various lesions, ray amputasi /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Amputasi metacarpal /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Amputasi metatarsal /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Amputasi phalang manus dengan GA(General Anaesthesia) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Amputasi phalang pedis dengan GA(General Anaesthesia) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Anoplasty Atresia ani letak rendah ( cutback incision ) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Apeks reseksi anterior /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Apicoectomy /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Apikal kuretase /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Aspirasi/ irgasi/reformasi COA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Ateroma ekstirpasi dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Belloque Tampon GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Biopsi Insisional Tumor Leher GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Biopsi tumor kelopak /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Biopsy of skin and subcutaneous tissue dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Bronkoskopi LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 BUSINASI/DILATASI URETHRA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Chemical Peeling /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Choncotomi LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Closed tenotomy Achiles (Achilotenotomy ) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Colonoscopi/Endoscopy diagnostik /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Couterisasi clavus/veruca dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Curettage abortus Incipien (Inkomplit) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Curettage HPP (Late HPP) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Curettage Meno (metorrhagia) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Curettage Missed abortion (Death Conceptus, Blighted Ovum) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Curettage Molla Hydatidosa /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 CYSTOSCOPY (LA) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Dilatasi esofagus /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Eksisi calazion/Hordiolum /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Eksisi fibro adenoma ( fam ) dengan LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Eksisi Tumor Adneksa Kecil /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Eksisi tumor dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Eksplorasi + Incisi Abses Peritonsil LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 EKSPLORASI ABSES PERITONSIL LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Ekstirpasi Granuloma /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Ekstirpasi Korpal dengan penyulit (LA) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Ekstirpasi Polip telinga GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Ekstraksi jaringan Granulasi GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Ekstraksi kolesteatom Ekstema GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Ektirpasi Papiloma GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Esofagoskopi /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Excision of lesion of breast dengan LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Excision of the bone /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Exstraksi polip nasi /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Extirpasi Ganglion carpi / tarsal dg LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Extirpasi pterygium /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Fiksasi arch bar dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Finger tip injury ( repair v-y flap ) dg LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Finger tip injury (repair v-y flap) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Gastroscopi disertai Ligasi Varises Esofagus (LVE) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Hymenorapi /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 In growing nail ( ekstraksi kuku ) dg GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Incisi Hymen imperforate /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Injeksi botok pada blefarospasme /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Injeksi botox pada strabismus /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Injeksi intra artikuler / tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 INSISI ABSES PERINEUM (LA) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 INSISI ABSES SCROTUM (LA) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Internal fiksasi fraktur Metacarpal /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Internal fiksasi fraktur Phalang /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Jahit Laserasi mulut/bibir /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Jahit Laserasi Palatum /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Kista dermoid eksisi dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Laringoskopi dengan Ekstirpasi GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Laser iridotomy LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Laser trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT) LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Lavage /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Lipoma ( ekstirpasi) dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Liposuction /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Lithiasis /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Lobuloplastv bilateral /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Miringoplasti LA / tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Nail extraction /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Neurofibroma ( eksisi) dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Nevus pigmentosus ( eksisi) dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Nevus pigmentosus wajah multiple dua/ lebih( eksisi) dengan LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Open biopsy of breast dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Open Cistostomi dg LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Operatif PRIAPISMUS WINTER'S PROCEDURE (LA) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Paracetensis /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Pasang Central Venous Cateter (CVC) / Double Lumen (BLIND/TANPA GUIDING) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Pasang Central Venous Presure(CVP) / CVC (DENGAN IMAGING) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 PASANG KATETER DENGAN SPANNER /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Pasang Skeletal traksi dg GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Patch Test (gendang telinga) GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Patch/Paper Test Diagnostik (Gendang Telinga) GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Pelepasan CAPD dengan GA(General Anaesthesia) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Pemasangan belog tampon GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Pemasangan epidural di luar kamar Operatif / ICU /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Pengambilan intramedulary nail ( femur, tibia) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Pengambilan K Wire Dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Percutaneous cystostomyfClosed Cystotomy) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Photo dynamic therapy (PDT) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Plastering / casting /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Pneumatic retinopexy /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Polip ekstraksi LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Potong stoma pada soave /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Probing /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Re hechting /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Re hechting dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Re hechting dengan GA pada burst abdomen /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Reformasi COA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Rekonstruksi polidaktili /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Rekontruksi prolap iris /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 £ Release de Quervain tenosynovitis GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Release Trigger finger GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Removal K-Wire (singe/simple) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Repair Perineum/Vagina (Perineoraphy) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Repair Ruptur Konjungtiva /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Repair Ruptur Palpebra Simple /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Repair tendon fleksor / ekstensor pedis / tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Repair tendon fleksor / ekstensor manus (ltendon) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Repair Vagina/Cerviks/Portio /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Reposisi Iris /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Revisi blab GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Seconder! repair ephisiotomi /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Serial plastering CTEV /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 SISTOSCOPY (LA) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Skleroterapi dan ligasi hemoroid /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Spermatocele /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Spermatokelectomy /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) LA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Tofus ( eksisi) dengan GA /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Tracheostomi permanent /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Transfusi Tukar /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Tubektomy Laparoscopy /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Tubektomy Minilaparotomy /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Urethro litotomi batu uretra anterior dengan atau tanpa meatothomy (dengan LA) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 Vitrektomi /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 VTP (VASECTOMY TANPA PISAU) (LA) /tindakan Rp 1.300.000 Rp 1.950.000 10) Kecil A /tindakan Rp 700.000 1.050.000 Amputasi phalang manus dengan LA(Local Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Amputasi phalang pedis dengan LA(Local Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Angkat jahitan kornea /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Anuscopy Biopsi dengan GA(General Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Aspirasi/ irgasi/reformasi COA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Atheroma ekstirpasi dengan LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Endoskopi LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Insisional Tumor Leher LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Lidah/Palatum / tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Nasofaring dengan nasoendoskopi /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Sinus Maksila LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Telinga LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsy of skin and subcutaneous tissue dengan LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Cabut DJ Stent /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Circumsisi dengan GAfGeneral Anaesthesia ) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Closed Reduction fractur nasal /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Couterisasi clavus/veruca dengan LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Dilatasi uretra /bouginasi caterisasi /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Eksisi tumor dengan LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Eksterpasi cysta bartolin /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Ekstirpasi Lithiasis /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Ekstirpasi tumor jinak LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Ekstirpasi Tumor Telinga LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Ekstraksi jaringan Granulasi LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Ektirpasi Papiloma LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 EXPLORASI CORPUS ALIENUM DENGAN PENYULIT /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 GANTI KATETER NEFROSTOMY /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 GANTI KATETER SISTOSTOMY /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 GANTI KATETER URETEROKUTANEOSTOMY /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Goniotomi /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 HOLTER /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Incisi abces dengan GA (General Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Injeksi intravitreal /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Insisi Abses Sub Mandibula LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Irigasi sinus /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Irigasi Trauma Kimia Perdrip /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Jahit luka diwajah dengan GA(General Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Kista dermoid eksisi dengan LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Lipoma ( ekstirpasi) dengan LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Lobuloplasty unilateral /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Meatotomy /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Mediastinoskopi /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Nevus pigmentosus wajah tunggal ( eksisi) dengan LA / tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Operatif priapismus winter’s procedure /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Panendoscopy /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Pasang WSD /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Patch Test (gendang telinga) LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Pelepasan CAPD dengan LA(Local Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Pelepasan eksternal fiksasi dengan GA(General Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Pemasangan belog tampon LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Pemasangan T tube /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Pemeriksaan DSE /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Radio Frekuensi (RF) LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Radiofrecuency + Cavitasi /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Radiofrecuency + Elektroporation /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Release CTS dg LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Release de Quervain tenosynovitis /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Release Triger finger / tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Reposisi fraktur/Dislokasi dg GA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast dengan GA(General Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Reposisi tertutup fraktur dengan gips dengan GA (General Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Revisi blab LA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Revormasi COA /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Serial plastering CTEV /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Sitoscopy /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Sondage Canaliculi lacrimalis /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Suture of laceration of lip dengan GA(General Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Suture of laceration of other part of mouth dengan GA(General Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Suture of laceration of palate dengan GA(General Anaesthesia) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Tofus ( eksisi) dengan LA / tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Torakoskopi /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Tracheostomi Temporer /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Vasectomy (narkose) /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Water Drinking Test /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Exercise stress echo /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 11) Kecil B /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 ASSR /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 BERA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Nasofaring /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi prostat /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Sinus Maksila LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Telinga LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi testis /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Tonsil LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Tumor Hidung /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi Tumor Oral Cavity LF /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Casting /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Circumsisi dengan LA (Local Anaesthesia) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Dekanulasi LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Dermaroller Platellet Rich Plasma (PRP) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Ekstirpasi corpus alienum cornea dengan operating microscope /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Ekstraksi benda asing dengan penyulit LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Ekstraksi kolesteatom Ekstema LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Enukleasi Moluscum dengan GA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Explorasi corpus alienum simple dengan LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Extirpasi Gebom Myoma /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Extirpasi Polip Cervik /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Extirpasi Tumor Jinak Vagina /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Fiber Optic Laringoscopy /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Fistulektomi THT LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 In growing nail ( ekstraksi kuku ) dg LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Incisi Drainase Liang Telinga /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Insisi Absces Bartholini + Marsupialisasi /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Insisi absces perineum /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Insisi abses ( hematoma septumnasi / peritonsil) LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Insisi ansces scrotum /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Insisi Perikondritis Auricularis LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Irigasi Sinus/DAWO LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Jahit luka diwajah dengan LA (Local Anaesthesia) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Jahit Palpebra Kecil /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Konkotomi LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Laringoskopi (FOL) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Laringoskopi dengan Ekstirpasi LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Laser CO2 II (>= 5 cm persegi) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Neurofibroma ( eksisi) dengan LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Nevus pigmentosus di luar wajah ( eksisi) dengan LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Oklusi puctum dengan silicone plug /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Oklusi punctum lakrimal /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Open biopsy broncoscopy /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Open biopsy of breast dengan LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Pasang skeletal traksi dg LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Patch/Paper Test Diagnostik (Gendang Telinga) LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Pelepasan eksternal fiksasi dengan LA(Local Anaesthesia) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Pemasangan gipsona (otematum) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Pemasangan Gromet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet) LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Pengeluaran Corpus Alienum /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Pheriperal Incersi Central Cateter (PICC) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Pungsi Aspirasi Abses /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Punksi Hematoma Telinga /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Radiofrecuency Wajah + Leher /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Repair tendon sederhana (1 tendon) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Reposisi inversio uteri /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Reposisi trauma hidung sederhana LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Revisi Sinekia Hidung /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Sedasi di radiologi, endoskopi, dll /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Sinuscopi (anestesi lokal) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Skraping Cornea /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Suture of laceration of lip dengan LA (Local Anaesthesia) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Suture of laceration of other part of mouth dengan LA (Local Anaesthesia) /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Suture of laceration of palate dengan LA (Local Anaesthesia) / tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Vasectomi LA /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 12) Kecil C /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 anastesi sedasi /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Anuscopy Biopsi dengan LA(Local Anaesthesia) /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Tindakan Pengambilan Bahan Biopsi penis /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 doppler carotis/vascular /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 eksisi keloid dengan LA /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Ekstrasi Corpus alienum Cornea /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Electro Encephalography(EEG) /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Electromyographi (EMG) /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Extirpasi Tumor Jinak Kulit atau Bawah Kulit /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Extraksi Corpus Alienum sederhana(bedah) /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Extraksi Corpus Alienum Vagina /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Incisi abces dengan LA (Local Anaesthesia) /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Incisi pd hidung /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Injeksi Sub Konjungtiva /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Injeksi tulang belakang dengan C Arm /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Pengambilan K wire denga LA /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Plastering /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Radiofrecuency Wajah / Leher /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Re hechting dengan LA /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Reposisi dislokasi femur /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast dengan LA (Local Anaesthesia) /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Reposisi tertutup fraktur dengan gips dengan LA(Local Anaesthesia) /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Lingual frenotomy / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Labial frenotomy /tindakan Rp 300.000 Rp 450.000
b.Tindakan Medik Non Operatif 1) Kelompok 1 pemberian obat supposutorial / tindakan Rp 15.000 Rp 22.500 Cross Insisi / tindakan Rp 15.000 Rp 22.500 Darm Buis / tindakan Rp 15.000 Rp 22.500 Ganti Nefrostomy / tindakan Rp 15.000 Rp 22.500 Injeksi / tindakan Rp 15.000 Rp 22.500 kondom kateter / tindakan Rp 15.000 Rp 22.500 Lavemen/Klisma gliserin / tindakan Rp 15.000 Rp 22.500 Suction / tindakan Rp 15.000 Rp 22.500 Pasang tampon Hidung / Epistaksis / tindakan Rp 15.000 Rp 22.500 Pengambilan darah Vena / tindakan Rp 15.000 Rp 22.500 2) Kelompok 2 Transfusi Darah / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Ambulasi / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Anel Test / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Ekstraksi Kuku / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Epilasi(cabut bulu mata) / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Funduscopy / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Gonioscopy / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Gymnastic Ball / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Infant Warmer (per hari) / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Irigasi mata / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Keratometeri (ARK) / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Latihan Cerebral palsy / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Latihan dengan matras / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Latihan dengan OHP / tindakan RP 25.000 Rp 37.500 Latihan dengan Quadricep Bench / tindakan RP 25.000 Rp 37.500 Mantoux test / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Nebuleizer / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Paralel Bar / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Pasang Catheter / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Pasang infus / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Pasang infus pump / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Pasang Maagslang / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Pasang monitor / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Pasang syring pump / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Pengambilan sediaan papsmear / tindakan RP 25.000 Rp 37.500 Perawatan Colostomy / tindakan RP 25.000 Rp 37.500 Rawat Luka Babras / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Refraksi / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Reposisi dislokasi mandibula / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Retinometri / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Senam hamil/Senam nifas / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Shake (tes cairan ketuban dari lambung neonatus) / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Static Bicycle / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Tindakan Cold Pack / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Tindakan Exercise / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Tindakan Parafin Bath / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Tonometri / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Treadmill Exercise / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Wall Climbing / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 NST / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Perawatan Bayi (Per Bayi) / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Rawat Luka Perineum / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 Rawat Luka Post SC / tindakan Rp 25.000 Rp 37.500 3) Kelompok 3 Pengambilan sediaan biopsi serviks ringan / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Jahit Luka Kecil 1-5 / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Assesment Fungsi Luhur / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 doppler / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Ekstraksi corpus alienum sederhana / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Injeksi Hormon / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Latihan Okupasi Terapi/OT / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Latihan Strength-Stratcing-LGS / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Pasang Skin Traksi / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Oral motor exercise (OM E) / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Pasang urine catheter dengan lubrikasi / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Pengukuran & pemasangan collar / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Pengukuran & pemasangan foot ortosis / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Pengukuran & pemasangan korset / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Pijat bayi / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Proper Body Mechanic / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Ransel Verban Anak / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Ransel Verban Dewasa / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Rekam Jantung Electro Cardio Graphy (ECG) / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Shoulder Whell / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Slit Lamp Examination / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi ADL / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi dengan Assistive Devices / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Gangguan Sensasi Somatosensori / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Kognitif / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Laser / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Leisure / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi pre vokasional dan okupasi / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi sensori integrasi / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Snoezelen / Audio-visual / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Wicara (Speech Theraphy) / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Wicara Bahasa / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Wicara Bicara / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Wicara Irama kelancaran / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Wicara Menelan / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Wicara Pendengaran / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Terapi Wicara Suara / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Tindakan Elektrical Stimulasi / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Tindakan Infra merah / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Tindakan Short Wave Diathermy / tindakan Rp 35.000 RP 52.500 Tindakan Ten's / Interferensi / tindakan Rp 35.000 RP 52.500 Tindakan Traksi Leher / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Tindakan Traksi pinggang / tindakan RP 35.000 Rp 52.500 Tindik telinga / tindakan RP 35.000 Rp 52.500 Ultra Sound Diathermy / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Cupfeeding / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Pijat oksitosin / tindakan RP 35.000 Rp 52.500 Therapeutic Breast Massage for Lactation / tindakan RP 35.000 Rp 52.500 Pasang skin to skin metode Kanguru / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Pemasangan Spalk Lengan / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Pemasangan, Pelepasa, dan Perawatan Pesarium / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Oral Hygiene / tindakan Rp 35.000 Rp 52.500 Pengambilan darah Arteri Rp 35.000 RP 52.500 4) Kelompok 4 Pemasangan Spalk Kaki Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Atropinisasi Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Audiometri Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Biometri Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Bouginasi Anus Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Debridement kecil Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Debridement sedang Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Extraksi corpus alienumTHT Tindakan/ per hari RP 60.000 Rp 90.000 Fiksasi fraktur kosta Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Insersi/Ekstraksi IUD Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Insersi/Ekstraksi Pesarium Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Insisi Abses Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Irigasi kandung kemihfpcr hari) Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Irigasi telinga Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Kontra Ventile Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Kumbah lambung (perhari) Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Latihan Gait Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Latihan Mobilisasi Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Lumbal Punctie Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Necrotomi Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Nedlee thorakosintetis Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Pasang catheter dengan spanner Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Pasang eksternal pace maker Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Pemeriksaan MMT Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Pengeluaran Cerumen Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Pengukuran & pemasangan Ankle Foot Ortosis Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Pengukuran & pemasangan Denis Brown Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Pengukuran & pemasangan Hand Splint Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Regulasi Cepat Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Spooling meconeum plugfper hari) Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Tympanometri Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 Pemasangan alat suplementer Tindakan/ per hari Rp 60.000 Rp 90.000 1 Jahit Luka Sedang 6-15 Tindakan/ per Rp 60.000 hari 5) Kelompok 5 Dental X Ray / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Terapi Oklusal Per Gigi Tindakan/ per gigi Rp 75.000 Rp 112.500 Pengambilan Sampel Hapusan Mikroba / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Pengukuran Flow Saliva / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Kontrol Berkala Oral Medicine / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Bronchial Toilet / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Injeksi Sub Konjungtiva / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Bouginasi Vagina / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Closed Cystotomy / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Debridement besar / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Douglass pungtie / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Electro cauter Kecil (1-10) / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Foto Therapi (per hari) / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Injeksi Botox per titik (rehab medik) / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Injeksi Intra Artikuler / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Injeksi Keloid / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Injeksi sub Cunjungtiva / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Insersi/Ekstraksi Implant / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Intra osseos fussion / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Jahit telinga / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Konseling Andrologi / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Marsupialisasi / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Microdermabration / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Reposisi Dislokasi Shoulder / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Tes fungsi paru (spirometry test) / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Ultra Sono Graphy (tanpa bacaan) / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Ekstraksi nipple pore / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 Jahit Luka Besar >15 tanpa penyulit / tindakan Rp 75.000 Rp 112.500 6) Kelompok 6 Pendampingan Persalinan oleh dokter umum / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 Pendampingan SC oleh dokter umum / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 Pencetakan Model AwaL / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 Aplikasi Bahan Kalsium Hidroksida / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 Tumpat GIC Kecil / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 Konseling Oral Medicine / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 Pengambilan Sampel Sitologj / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 Oklusal Grinding / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 Dressing Luka / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 Terapi Hipersensitif Dentin Per Gigi / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 Ekstraksi Gigi Sulung Dengan Topikal Anastesi / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 Penggantian Alat Ortho (Hilang/Rusak) / tindakan Rp 100.000 Rp 150.000 7) Kelompok 7 Jahit Luka Besar >15 dengan penyulit / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Acne Mesotherapy / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Bellock Tampon / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Calm Mesotherapy / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Cauter choncha / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Cauter jaringan granulasi / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Cauterisasi / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Crico tyroidostomy / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Debridement besar dengan block anastesi / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Defibrilasifper kali,maksimal 3 kali) / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Electro cauter Sedang (11-30) / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Fulgurasi / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Insisi bartholinitis / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Pasang Gibs Sirkuler lengan/tungkai / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Pasang Laminaria / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Pemeriksaan mental dan emosi anak / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Pemeriksaan Tumbuh Kembang / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Pengambilan Swab Nasofaring dan Sejenis / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Spooling Pleura / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Trombolitik / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Skaling 1 Regio / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Kontrol Post Endo Surgery / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Tumpat GIC Sedang / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Perawatan Berkala Oral Medicine / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 DHE / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Ekstraksi Gigi Sulung Dengan Anastesi Inilltrasi / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Kontrol Ortho / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 Melepas WSD / tindakan Rp 140.000 Rp 210.000 8) Kelompok 8 Ekstraksi Gigi Permanen Ringan / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Sterilisasi / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Oksigen dengan ventilator / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Anti aging mesotherappy / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Cardioversi / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Drainage Cairan Abdomen / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Drainage Cairan Pleura / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Eksisi Basalioma / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Eksisi Granuloma / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Eksisi Granuloma Pyogenikum / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Eksisi Kista Atherum / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Eksisi Kista Epidermoid / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Eksisi Lipom ganglion <2cm / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Electro cauter (>30) / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Intubasi endotracheal / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Microdermabration-Meso Acne / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Microdermabration-Meso Anti aging / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Microdermabration-Meso Calm / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Microdermabration-Meso Pigment / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Pasang Continuous Positive Airway Pressure ( CPAP) / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Pasang gibs body jaket/spica cast/halo vest(tanpa gibs) / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Pasang Gibs Hemispica / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Pasang Implant (tidak termasuk implant) / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Pasang laringo mask airway (LMA) / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Pasang Ventilator (per hari) di luar oksigen / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Pengangkatan Neuro Fibrom / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Pengangkatan Skin tag / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Phlebotomy pada policytemia vera (satu kali per hari) / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Pigment mesotherappy / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Pleurodhesis / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Prosthesis / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Repair Tendon / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Resusitasi Jantung Paru (RJP) / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Rozar Plasty / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 Spinal Ortosis / tindakan Rp 175.000 Rp 262.500 9) Kelompok 9 Insersi Mahkota Sementara / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Pasang Coba Susunan Gigi / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Penetapan Gigit / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Preparasi Saluran Akar Dan Seat / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Ekstraksi Gigi Permanen Sedang / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Dental Relief Of Pain / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Open Bur/Devital Pulpa / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Core Build Up / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Tumpat Komposit Kecil / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Pemeriksaan Screening / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Sanitasi Lesi / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Root Planning Per Gigi / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Perio Kuretase Per Gigi / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Pasang Coba Fixed Splinting / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Pengisian Pulpotomi Gigi Sulung / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Splinting Composit Wire (Per Gigi) Post Avulsi) / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Pendampingan persalinan oleh dokter spesialis Anak / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Pendampingan SC Oleh dokter spesialis anak / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 Ekstraksi Gigi Permanen Berat / tindakan Rp 200.000 Rp 300.000 10) Kelompok 10 Ekstraksi Gigi Permanen Komplikasi / tindakan Rp 250.000 Rp 375.000 Skaling Semua Regio / tindakan Rp 250.000 Rp 375.000 Pengisiaan Post Devitalisasi / tindakan Rp 250.000 Rp 375.000 Reparasi Splinting (Per Gigi) / tindakan Rp 250.000 Rp 375.000 Preparasi Fixed Splinting Per Gigi / tindakan Rp 250.000 Rp 375.000 TAF / tindakan Rp 250.000 Rp 375.000 Splinting Fiber (Per Gigi) Post Avulsi / tindakan Rp 250.000 Rp 375.000 11) Kelompok 11 Insersi GTSL / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Insersi Pasak Coping Logam / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Pembongkaran GT Permanen / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Pencatatan Gigit / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Pencetakan Saluran Akar / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Preparasi Crown/ Uplay / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Endodontic Infection Treatment / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Prefabricated Post / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Veneer Direct / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Tumpat Komposit Sedang / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Tumpat GIC Besar / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Oral Health Care / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Splinting Composite Wire (Per Gigi) / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Fissure Sealant / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 PRR / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Pengisian Pulpektomi Gigi Sulung / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Pengisian Pulpektomi Gigi Permanen / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Insersi Acrylic Crown / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Space Maintainer / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Insersi Retainer / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Reacting Perineum Totalis / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Reacting Porsio / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Partus Gemmely / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Analisis Semen Rutin Andrologi / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Bubble Echo / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Echocardiography / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Strain Echo / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Tes Cukit Kulit / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Treadmill / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Ultra Sonography (USG) 4D / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 Vena seksi / tindakan Rp 300.000 Rp 450.000 12) Kelompok 12 Pembongkaran Veneer/ Crown/ RBCFPD I Bridge /tindakan Rp 350.000 Rp 525.000 Splinting Fiber (Per Gigi) /tindakan Rp 350.000 Rp 525.000 Manual Plasenta /tindakan Rp 350.000 Rp 525.000 13) Kelompok 13 Insersi Pasak & Built-Up / tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Insersi Maryl and Bridge /tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Pencetakan Model Keija AU GTSL /tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Pencetakan Model Keija Uplay /tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Preparasi Gigi Penyangga Bridge/Splint Crown /tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Preparasi Veneer /tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Endodontic Infection Retreatment /tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Fabricated Post / tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Tumpat Komposit Besar /tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Insersi Fabricated Post / tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Koreksi Bad Rabbit /tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Curettage /tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 Frenektomi /tindakan Rp 400.000 Rp 600.000 14) Kelompok 14 Space Regainer /tindakan Rp 450.000 Rp 675.000 Curettage MoUa Hydatidosa /tindakan Rp 450.000 Rp 700.000 15) Kelompok 15 Insersi Crown/ Brigde/ Uplay /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Insersi GTL Immediate Dekaoutasi/Ekstraksi /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Insersi GTSL Immediate Dekaputasi/ Ekstraksi /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Insersi Veneer /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Pencetakan Model Keija Crown/ Bride /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Pencetakan Model Keija Veneer /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Debonding Ortho /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Induksi Persalinan /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Manual Aid /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 Eksisi Mucocele /tindakan Rp 500.000 Rp 750.000 16) Kelompok 16 Insersi GTL /tindakan Rp 600.000 Rp 900.000 Pencetakan Model Kerja GTL /tindakan Rp 600.000 Rp 900.000 17) Kelompok 17 Insersi Restorasi Logam/ All Metal /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 Tindakan Persalinan Spontan Yang Dilakukan Bidan /tindakan Rp 700.000 Rp 1.050.000 18) Kelompok 18 Pencetakan Model Kerja GTL Dengan Penvulit /tindakan Rp 800.000 Rp 1.200.000 Pencetakan Abutment Level Single /tindakan Rp 800.000 Rp 1.200.000 19) Kelompok 19 Bleaching Internal /tindakan Rp 900.000 Rp 1.350.000 Insersi Restorasi All Porcelain /tindakan Rp 900.000 Rp 1.350.000 20) Kelompok 20 Reposisi Dislokasi TMJ /tindakan Rp 1.000.000 Rp 1.500.000 Upperculectomy /tindakan Rp 1.000.000 Rp 1.500.000 Reposisi Dan Fiksasi Trauma Dentoalveolar PerRegio /tindakan Rp 1.000.000 Rp 1.500.000 Pembuatan PSO /tindakan Rp 1.000.000 Rp 1.500.000 Tindakan Persalinan Spontan Yang Dilakukan Dokter /tindakan Rp 1.000.000 Rp 1.500.000 6 Pelayanan Hemodialisa; /kunjungan Rp 850.000 7 Pelayanan Psikiatri;
a.family terapi /kunjungan Rp 150.000
b.hipnoterapi /kunjungan Rp 500.000
c.MMSE /Pemeriksaan Rp 270.000
d.NCT /Pemeriksaan Rp 300.000
e.Psikoterapi awal /tindakan Rp 130.000
f.Psikoterapi lanjutan /tindakan Rp 95.000
g.Psikotes /Pemeriksaan Rp 95.000
h.tes MMPI 2 /pemeriksaan Rp 190.000
i.wawancara kesehatan jiwa /Pemeriksaan Rp 150.000
j.tes IQ /Pemeriksaan Rp 150.000
k.tes bakat minat /Pemeriksaan Rp 150.000
1. 1.TKMI /Pemeriksaan Rp 150.000 8 Pelayanan Penunjang Medik;
a.Pelayanan Laboratorium ; 1) BCR ABL Atau HBV DNA Atau HCV RNA /Pemeriksaan Rp 1.852.000,00 2) LH /Pemeriksaan Rp 270.000,00 3) NT PRO BNP /Pemeriksaan Rp 403.000,00 4) Washing Sperma /Pemeriksaan Rp 1.500.000,00 5) Elektroforesis HB /Pemeriksaan Rp 382.000,00 6) HBV DNA Kuanti /Pemeriksaan Rp 1.800.000,00 7) NSE /Pemeriksaan Rp 432.000,00 9) Pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid- 19 /Pemeriksaan Rp 99.000,00 10) Frozensection Rp 1.500.000,00 11) Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Lainnya a). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 1 /Pemeriksaan Rp 20.000 Golongan Darah /Pemeriksaan Rp 20.000 Hematokrit Manual /Pemeriksaan Rp 20.000 LED/Laju Endap Darah /Pemeriksaan Rp 20.000 Creatinin Urine /Pemeriksaan Rp 20.000 Glukosa 2 JPP /Pemeriksaan Rp 20.000 Gula Darah Acak (GDA) /Pemeriksaan Rp 20.000 Clotting Time /Pemeriksaan Rp 20.000 Bleeding Time /Pemeriksaan Rp 20.000 CA/KALSIUM /Pemeriksaan Rp 20.000 ALB/Albumin /Pemeriksaan Rp 20.000 Bill Total /Pemeriksaan Rp 20.000 b). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 2 /Pemeriksaan Rp 25.000 HCG/Plano Test /Pemeriksaan Rp 25.000 BUN/Urea /Pemeriksaan Rp 25.000 BSN/Glukosa Puasa /Pemeriksaan Rp 25.000 Bil Indirect /Pemeriksaan Rp 25.000 Bil Direk /Pemeriksaan Rp 25.000 UA/Uric Acid /Pemeriksaan Rp 25.000 Urine Sedimen /Pemeriksaan Rp 25.000 SGOT /Pemeriksaan Rp 25.000 SGPT /Pemeriksaan Rp 25.000 c). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 3 /Pemeriksaan Rp 30.000 Retikulosit /Pemeriksaan Rp 30.000 Creatinin /Pemeriksaan Rp 30.000 Trigliserida /Pemeriksaan Rp 30.000 TP/Total Protein /Pemeriksaan Rp 30.000 Serum Iron /Pemeriksaan Rp 30.000 Berat Jenis Plasma /Pemeriksaan Rp 30.000 d). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 4 /Pemeriksaan Rp 35.000 Genxpert SPS /Pemeriksaan Rp 35.000 Kolesterol /Pemeriksaan Rp 35.000 HDL Kolesterol /Pemeriksaan Rp 35.000 LDL Kolesterol /Pemeriksaan Rp 35.000 LDH/Lactat Dehidrogenase /Pemeriksaan Rp 35.000 e). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 5 /Pemeriksaan Rp 40.000 Urine Kimia /Pemeriksaan Rp 40.000 MH (Morbus Hansen) /Pemeriksaan Rp 40.000 ALP/Alkali Phospatase /Pemeriksaan Rp 40.000 Feses Lengkap /Pemeriksaan Rp 40.000 FL/ Analisa Batu Empedu /Pemeriksaan Rp 40.000 GGT/Gamma GT /Pemeriksaan Rp 40.000 CK/Cretinin Kinase /Pemeriksaan Rp 40.000 f). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 6 /Pemeriksaan Rp 45.000 HB / Hemoglobin /Pemeriksaan Rp 45.000 Evaluasi Cadangan Besi /Pemeriksaan Rp 45.000 APTT/Activated Partial TromboTime /Pemeriksaan Rp 45.000 Widal /Pemeriksaan Rp 45.000 g). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 7 /Pemeriksaan Rp 50.000 BTA SPS /Pemeriksaan Rp 50.000 Sezari Cell Atau LE Sel/Lupus /Pemeriksaan Rp 50.000 Tissue Processing /Pemeriksaan Rp 50.000 Malaria Tetes Tebal / Pemeriksaan Rp 50.000 Malaria Rapid /Pemeriksaan Rp 50.000 Alkohol Tiup /Pemeriksaan Rp 50.000 HBSAG Rapid /Pemeriksaan Rp 50.000 h). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 8 /Pemeriksaan Rp 60.000 CKMB/ Creatinin Kinase Myoglo / Pemeriksaan Rp 60.000 UIBC /Pemeriksaan Rp 60.000 VDRL/Veneral Disease RisetLaboratorium /Pemeriksaan Rp 60.000 PT/Protrombin Time /Pemeriksaan Rp 60.000 Metamphetamin /Pemeriksaan Rp 60.000 Benzodiazepin /Pemeriksaan Rp 60.000 Cocain /Pemeriksaan Rp 60.000 Mariyuana /Pemeriksaan Rp 60.000 Opiate /Pemeriksaan Rp 60.000 i). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 9 /Pemeriksaan Rp 65.000 Analisis Darah Rutin /Pemeriksaan Rp 65.000 ESBACH /Pemeriksaan Rp 65.000 Urine Lengkap (urine kimia+urine sedimen) /Pemeriksaan Rp 65.000 Kreatinin Klirens /Pemeriksaan Rp 65.000 Serum Elektrolit (NA, K, CL) /Pemeriksaan Rp 65.000 NA, K, CL Urine /Pemeriksaan Rp 65.000 j). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 10 /Pemeriksaan Rp 75.000 Secret Vagina/VVP/Gram /Pemeriksaan Rp 75.000 FNAB Guiding (1 lokasi pengambilan) /Pemeriksaan Rp 75.000 Pewarnaan Gram/WP /Pemeriksaan Rp 75.000 Pengecatan Khusus (ZN,DQ,WF,PAS,MT,DLL) /Pemeriksaan Rp 75.000 Lactat /Pemeriksaan Rp 75.000 Phospor /Pemeriksaan Rp 75.000 HBF /Pemeriksaan Rp 75.000 k). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 11 /Pemeriksaan Rp 95.000 NA, K, CL, CA Urine /Pemeriksaan Rp 95.000 Aso/Asto /Pemeriksaan Rp 95.000 COOMBS Tes /Pemeriksaan Rp 95.000 Amilase /Pemeriksaan Rp 95.000 Seramoeba /Pemeriksaan Rp 95.000 LIPASE /Pemeriksaan Rp 95.000 Rapid Antigen /Pemeriksaan Rp 95.000 1). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 12 /Pemeriksaan Rp 115.000 HDT/Hapusan Darah Tepi /Pemeriksaan Rp 115.000 Urine Bence Jones /Pemeriksaan Rp 115.000 ICT Malaria /Pemeriksaan Rp 115.000 Diphteri /Pemeriksaan Rp 115.000 Analisa Batu Ginjal /Pemeriksaan Rp 115.000 OFT/Osmotik Fragility Tes /Pemeriksaan Rp 115.000 HI V- Kuantitatif /Pemeriksaan Rp 115.000 HIV-Rapid/ Human Imunodefisiensi Virus /Pemeriksaan Rp 115.000 CRP /Pemeriksaan Rp 115.000 m). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 13 /Pemeriksaan Rp 125.000 FT3 /Pemeriksaan Rp 125.000 FT4 /Pemeriksaan Rp 125.000 FOBT /Pemeriksaan Rp 125.000 HBSAG Kuantitatif /Pemeriksaan Rp 125.000 HSCRP /Pemeriksaan Rp 125.000 Micro Albumin /Pemeriksaan Rp 125.000 T3 /Pemeriksaan Rp 125.000 T4 /Pemeriksaan Rp 125.000 TSHS /Pemeriksaan Rp 125.000 BGA/Blood Gas Analysis /Pemeriksaan Rp 125.000 BGA Vena /Pemeriksaan Rp 125.000 n). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 14 /Pemeriksaan Rp 150.000 IGG-IGM Dengue /Pemeriksaan Rp 150.000 Pengambilan Swab Nasofaring dan Sejenis /Pemeriksaan Rp 150.000 Magnesium (Mg) / Pemeriksaan Rp 150.000 Leptospira /Pemeriksaan Rp 150.000 Rapid Test Covid-19 Antibody /Pemeriksaan Rp 150.000 TPHA/Treponema Palida Haem Aglutinasi /Pemeriksaan RP 150.000 HCV /Pemeriksaan Rp 150.000 Sperma Analisa /Pemeriksaan Rp 150.000 o). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 15 /Pemeriksaan Rp 200.000 Rubella IGG /Pemeriksaan Rp 200.000 Analisa Liquor Cerebra Spinalis (LCS) /Pemeriksaan Rp 200.000 Feritin /Pemeriksaan Rp 200.000 Pap Smear /Pemeriksaan Rp 200.000 C3 /Pemeriksaan Rp 200.000 CMV IGG /Pemeriksaan Rp 200.000 CMV IGM /Pemeriksaan Rp 200.000 IGM Salmonella /Pemeriksaan Rp 200.000 ICTTB /Pemeriksaan Rp 200.000 Toxo IGG /Pemeriksaan Rp 200.000 Toxo IGM /Pemeriksaan Rp 200.000 HAM Test /Pemeriksaan Rp 200.000 Analisa Cairan Acites /Pemeriksaan Rp 200.000 Analisa Cairan Pericard /Pemeriksaan Rp 200.000 Analisa Cairan Pleura /Pemeriksaan Rp 200.000 Analisa Cairan Sendi /Pemeriksaan Rp 200.000 CD4 /Pemeriksaan Rp 200.000 Anti HBS /Pemeriksaan Rp 200.000 RF/Rematoid Faktor /Pemeriksaan Rp 200.000 IGA /Pemeriksaan Rp 200.000 IGE /Pemeriksaan Rp 200.000 Inter Leukin 6 /Pemeriksaan Rp 200.000 p). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 16 /Pemeriksaan Rp 210.000 Troponin T /Pemeriksaan Rp 210.000 Troponin-I /Pemeriksaan Rp 210.000 HBA1C /Pemeriksaan Rp 210.000 Analisa Batu Empedu /Pemeriksaan Rp 210.000 q). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 17 / Pemeriksaan Rp 225.000 Beta HCG /Pemeriksaan Rp 225.000 NS 1 AG /Pemeriksaan Rp 225.000 AFP/Alfa Feto Protein /Pemeriksaan Rp 225.000 CEA/Chorio Embrionik Antigen /Pemeriksaan Rp 225.000 Rubella IGM /Pemeriksaan Rp 225.000 r). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 18 /Pemeriksaan Rp 250.000 PSA/ Prostat Spesifik Antigen /Pemeriksaan Rp 250.000 Progesteron /Pemeriksaan Rp 250.000 Amphetamine /Pemeriksaan Rp 250.000 Rectal Swab /Pemeriksaan Rp 250.000 Pemeriksaan MRSA /Pemeriksaan Rp 250.000 s). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 19 /Pemeriksaan Rp 300.000 FSH /Pemeriksaan Rp 300.000 Pemeriksaan PCR (Poly chain Reaction) /Pemeriksaan Rp 300.000 CA 125 /Pemeriksaan Rp 300.000 Anti HBC /Pemeriksaan Rp 300.000 Anti HBE /Pemeriksaan Rp 300.000 HAV IGM Atau HAV Total /Pemeriksaan Rp 300.000 HBSAG /Pemeriksaan Rp 300.000 Cortisol S /Pemeriksaan Rp 300.000 D-Dimer /Pemeriksaan Rp 300.000 Kerokan Endometrium /Pemeriksaan Rp 300.000 Biopsi 1 bahan /Pemeriksaan Rp 300.000 Tumor Payudara 1 Bahan / Pemeriksaan Rp 300.000 Hispatologi Kecil /Pemeriksaan Rp 300.000 Estradiol /Pemeriksaan Rp 300.000 t). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 20 /Pemeriksaan Rp 320.000 Prolactin /Pemeriksaan Rp 320.000 Testosteron /Pemeriksaan RP 320.000 ANA Tes /Pemeriksaan Rp 320.000 Kultur Bahan Lain /Pemeriksaan Rp 320.000 Kultur Cairan Pleura /Pemeriksaan Rp 320.000 Kultur Darah /Pemeriksaan Rp 320.000 Kultur Feses /Pemeriksaan Rp 320.000 Kultur Gali /Pemeriksaan Rp 320.000 Kultur LCS /Pemeriksaan Rp 320.000 Kultur Pus /Pemeriksaan Rp 320.000 Kultur Kualitas Udara Ruang Kerja /Pemeriksaan Rp 320.000 Kultur Sputum /Pemeriksaan Rp 320.000 Kultur Swab Tenggorok /Pemeriksaan Rp 320.000 Kultur Urine /Pemeriksaan Rp 320.000 u). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 21 /Pemeriksaan Rp 350.000 Elektroforesis Protein /Pemeriksaan Rp 350.000 Sitologi Cairan 1 bahan /Pemeriksaan Rp 350.000 CAI 99 /Pemeriksaan Rp 350.000 CA 153 /Pemeriksaan Rp 350.000 v). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 22 /Pemeriksaan Rp 375.000 Procalcitonin /Pemeriksaan Rp 375.000 w). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 23 /Pemeriksaan Rp 500.000 Pemeriksaan Udara Lingkungan Kerja /Pemeriksaan Rp 500.000 Biopsi organ dalam (ginjal, hepar, lambung) /Pemeriksaan Rp 500.000 Biopsi permukaan 1 bahan (kulit) /Pemeriksaan Rp 500.000 Biopsi lebih 1 bahan (THT) /Pemeriksaan Rp 500.000 Biopsi + kerokan /Pemeriksaan Rp 500.000 Kerokanprostat /Pemeriksaan Rp 500.000 Tumor kandungan 1 bahan /Pemeriksaan Rp 500.000 Tumorthypoid 1 lobus / uninodosa /Pemeriksaan Rp 500.000 Prostatektomi /Pemeriksaan Rp 500.000 Tumor kelenjar /Pemeriksaan Rp 500.000 Appendix /Pemeriksaan Rp 500.000 Tumor bola mata /Pemeriksaan Rp 500.000 Kista ovarium kanan / kiri /Pemeriksaan Rp 500.000 Hispatologi Sedang /Pemeriksaan Rp 500.000 Anti DS-DNA /Pemeriksaan Rp 500.000 x). Kelompok Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 24 /Pemeriksaan Rp 700.000 FNAB ( 1 lokasi pengambilan) /Pemeriksaan Rp 700.000 Imunohistokimia /Pemeriksaan Rp 700.000 BMP /Pemeriksaan Rp 700.000 Bahan TAH - BSO /Pemeriksaan Rp 700.000 Mastektomi + kelenjar /Pemeriksaan Rp 700.000 Reseksi Usus + kelenjar /Pemeriksaan Rp 700.000 Tumor Thyroid Multinodosa /Pemeriksaan Rp 700.000 Neprektomi /Pemeriksaan Rp 700.000 Prostatektomi /Pemeriksaan Rp 700.000 Tumor dengan radikalitas /Pemeriksaan Rp 700.000 Tumor bola mata dengan otot jaringan sekitar /Pemeriksaan Rp 700.000 Hispatologi Besar /Pemeriksaan Rp 700.000 Hispatologi Khusus (Tulang) /Pemeriksaan Rp 700.000
b.Pelayanan Radiologi; 1) Pemakaian C Arm /Pemeriksaan Rp 50.000 2) Print Ulang Film CR (20 X 25), Tanpa Bacaan / Pemeriksaan Rp 15.000 3) Print Ulang Film CR (26 X 36) , Tanpa Bacaan /Pemeriksaan Rp 25.000 4) Print Ulang Film CR (35 X 43), Tanpa Bacaan /Pemeriksaan Rp 35.000 5) Reflux Study /Pemeriksaan Rp 600.000 6) Chepalometri /Pemeriksaan Rp 140.000 7) Kelompok Pemeriksaan Radiologi Lainnya a). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 1 /Pemeriksaan Rp 75.000 Burning Film Dengan CD Per CD Multi Slice /Pemeriksaan Rp 75.000 Basis Cranii AP/Submentovertical /Pemeriksaan Rp 75.000 Basis Cranii Pa/Verticosubmental /Pemeriksaan Rp 75.000 Cervical AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Cervical Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Cranium AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Cranium Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Foramen Opticum AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Foramen Opticum Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Foramen Opticum Oblique /Pemeriksaan Rp 75.000 Mandibula AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Mandibula Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Mastoid Dextra /Pemeriksaan Rp 75.000 Mastoid Sinistra /Pemeriksaan Rp 75.000 Nasal Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Orbita Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Orbita Oblique /Pemeriksaan Rp 75.000 Orbita PA /Pemeriksaan Rp 75.000 Waters PA/Sinus PA /Pemeriksaan Rp 75.000 Zygoma AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Zygoma Axial /Pemeriksaan Rp 75.000 Zygoma Tangensial /Pemeriksaan Rp 75.000 Cervical Oblique /Pemeriksaan Rp 75.000 Eisler Dextra /Pemeriksaan Rp 75.000 Eisler Sinistra /Pemeriksaan Rp 75.000 BOF 1/2 Duduk /Pemeriksaan Rp 75.000 BOF AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 BOF LL (Latero Lateral) /Pemeriksaan Rp 75.000 BOF LLD /Pemeriksaan Rp 75.000 Clavicula PA/AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Columna Femoris AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Coxae AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Coxae Oblique /Pemeriksaan Rp 75.000 Lumbal AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Lumbal Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Lumbosacral AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Lumbosacral Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Manus Bilateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Pelvis AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Sacrum AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Sacrum Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Scapula PA/AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Thoracal AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Thoracal Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Thoraco Lumbal AP /Pemeriksaan Rp 75.000 Thoraco Lumbal Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Thorax Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Thorax Lordotic /Pemeriksaan Rp 75.000 Calcaneus AP/Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Digiti Manus AP/Lateral / Pemeriksaan Rp 75.000 Digiti Pedis AP/Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Cubiti AP/Lateral /Pemeriksaan Rp 75.000 Dental X Ray /Pemeriksaan Rp 75.000 V b). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 2 /Pemeriksaan Rp 85.000 Antebrachii AP/Lateral /Pemeriksaan RP 85.000 Axial Projection Foramen /Pemeriksaan Rp 85.000 Shoulder AP Dextra - Sinistra /Pemeriksaan Rp 85.000 Shoulder Exo - Endo /Pemeriksaan Rp 85.000 Thorax Lateral Decubitus /Pemeriksaan Rp 85.000 Wrist Join AP/Oblique /Pemeriksaan Rp 85.000 Ankle AP Dan Lateral /Pemeriksaan Rp 85.000 Cruris AP Dan Lateral /Pemeriksaan Rp 85.000 Genu AP Dan Lateral /Pemeriksaan Rp 85.000 Humeri AP/Lateral /Pemeriksaan Rp 85.000 Pedis Bilateral /Pemeriksaan Rp 85.000 HIP AP /Pemeriksaan Rp 85.000 HIP Axial /Pemeriksaan Rp 85.000 c). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 3 /Pemeriksaan Rp 100.000 Pelvis Frog Position /Pemeriksaan Rp 100.000 Genu AP Sky Line /Pemeriksaan Rp 100.000 Manus Multilateral /Pemeriksaan Rp 100.000 Pedis Multilateral /Pemeriksaan Rp 100.000 TMJ Unilateral /Pemeriksaan Rp 100.000 BOF Tampak Penis /Pemeriksaan Rp 100.000 USG Thorax /Pemeriksaan Rp 100.000 d). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 4 /Pemeriksaan Rp 125.000 Femur AP Dan Lateral /Pemeriksaan Rp 125.000 Bone Age /Pemeriksaan Rp 125.000 Thorax AP /Pemeriksaan Rp 125.000 Thorax PA Dan AP /Pemeriksaan Rp 125.000 Ankle Mortis View Unilateral /Pemeriksaan Rp 125.000 USG Thorax Marker /Pemeriksaan Rp 125.000 Panoramic /Pemeriksaan Rp 125.000 e). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 5 /Pemeriksaan Rp 200.000 Baby Gram /Pemeriksaan Rp 200.000 USG Prostat /Pemeriksaan Rp 200.000 TMJ Bilateral /Pemeriksaan Rp 200.000 USG Kandungan (Ginekologi) /Pemeriksaan Rp 200.000 USG Kehamilan (Obstetri) /Pemeriksaan Rp 200.000 USG Urologi /Pemeriksaan Rp 200.000 USG Abdomen Atas /Pemeriksaan Rp 200.000 USG Abdomen Bawah /Pemeriksaan Rp 200.000 USG Ginjal Unilateral /Pemeriksaan Rp 200.000 USG Hepar /Pemeriksaan Rp 200.000 USG Mamma Unila.teral /Pemeriksaan Rp 200.000 f). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 6 /Pemeriksaan Rp 250.000 USG Testis /Pemeriksaan Rp 250.000 Foto Dynamic (Flexi Extension) /Pemeriksaan Rp 250.000 USG Doppler Thyroid /Pemeriksaan Rp 250.000 g). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 7 /Pemeriksaan Rp 300.000 USG Doppler Coli Tanpa Thyroid Dan salivary Gland /Pemeriksaan Rp 300.000 Muskuloskeletal /Pemeriksaan Rp 300.000 USG Doppler Per Organ /Pemeriksaan Rp 300.000 Cervical 4 Posisi /Pemeriksaan Rp 300.000 USG Doppler Kepala /Pemeriksaan Rp 300.000 USG Doppler Musculoskeletal / Pemeriksaan Rp 300.000 USG Guiding /Pemeriksaan Rp 300.000 USG Kepala /Pemeriksaan Rp 300.000 USG Abdomen Total /Pemeriksaan Rp 300.000 USG Doppler Kandungan 4 D /Pemeriksaan Rp 300.000 h). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 8 /Pemeriksaan Rp 350.000 Lumbosacral 4 Posisi /Pemeriksaan Rp 350.000 Standart Scoliosis /Pemeriksaan Rp 350.000 USG Ginjal Bilateral /Pemeriksaan Rp 350.000 USG Mamma Bilateral /Pemeriksaan Rp 350.000 USG Abdomen Inguinal /Pemeriksaan Rp 350.000 Fistulografi /Pemeriksaan Rp 350.000 i). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 9 /Pemeriksaan Rp 400.000 Cystografi /Pemeriksaan Rp 400.000 Mammography Dextra/Sinistra /Pemeriksaan Rp 400.000 j). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 10 /Pemeriksaan Rp 450.000 CT Scan Mastoid Tanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 450.000 k). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 11 /Pemeriksaan Rp 500.000 USG Doppler - Abdomen Atas / Bawah. /Pemeriksaan Rp 500.000 Barium Oesophagus /Pemeriksaan Rp 500.000 1). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 12 /Pemeriksaan Rp 550.000 HSG (Hysterosal Phyngography) /Pemeriksaan Rp 550.000 USG Doppler Salivary Gland /Pemeriksaan Rp 550.000 Barium Follow Trough /Pemeriksaan Rp 550.000 IVP /Pemeriksaan Rp 550.000 m). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 13 /Pemeriksaan Rp 600.000 UGI /Pemeriksaan Rp 600.000 Uretrography /Pemeriksaan Rp 600.000 Myelografi / Cardiografi /Pemeriksaan Rp 600.000 n). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 14 /Pemeriksaan Rp 650.000 USG Doppler - Abdomen Total /Pemeriksaan Rp 650.000 USG Doppler Deep Vein Thrombosis (DVT) bilateral /Pemeriksaan Rp 650.000 CT Scan Mastoid Dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 650.000 o). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 15 /Pemeriksaan Rp 750.000 Oesophagogram /Pemeriksaan Rp 750.000 USG Doppler Deep Vein Trombosis (DVT) Unilateral /Pemeriksaan Rp 750.000 USG Doppler Akses Hemodialisis /Pemeriksaan Rp 750.000 USG Doppler Carotis /Pemeriksaan Rp 750.000 Colon Inloop /Pemeriksaan Rp 750.000 CT Scan Nasophaiynx Tanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 750.000 p). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 16 /Pemeriksaan Rp 850.000 CT Scan Vertebrae 3D Per Segment /Pemeriksaan Rp 850.000 CT Scan Vertebrae 3D Rekontruksi Per Corpus /Pemeriksaan Rp 850.000 CT Scan Extremitas /Pemeriksaan Rp 850.000 Mammography Bilateral /Pemeriksaan Rp 850.000 CT Scan Orbita Tanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 850.000 Bipolar Voiding uretro cystography (BVCUG) /Pemeriksaan Rp 850.000 CT Scan Nasopharynx Dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 850.000 q). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 17 /Pemeriksaan Rp 1.000.000 CT Scan Extremitas Unilateral Tanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 1.000.000 CT Scan Kepala Tanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 1.000.000 CT Scan Orbita Dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 1.000.000 CT Scan Vertebrae (3 Corpus ) /Pemeriksaan Rp 1.000.000 CT Scan Extremitas Unilateral Dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 1.000.000 CT Scan Sinus Paranasalis dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 1.000.000 CT Scan Sinus Paranasalis Tanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 1.000.000 r). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 18 /Pemeriksaan Rp 1.250.000 CT Scan Kepala Leher Tanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 1.250.000 CT Scan Thorax Tanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 1.250.000 s). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 19 /Pemeriksaan Rp 1.500.000 CT Scan Kepala Leher Dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 1.500.000 CT Gaiding Biopsi Multi Slice /Pemeriksaan Rp 1.500.000 CT Scan Cardiac /Pemeriksaan Rp 1.500.000 CT Scan Laryng Tanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 1.500.000 CT Scan Maxilo Facial 3D Tanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 1.500.000 CT Scan Panoramic /Pemeriksaan Rp 1.500.000 CT Scan Pelvic lanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 1.500.000 Nasopharynx Multi Slice /Pemeriksaan Rp 1.500.000 Extremitas Multi Slice /Pemeriksaan Rp 1.500.000 t). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 20 /Pemeriksaan Rp 2.000.000 CT Scan Thorax Dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 2.000.000 CT Scan Myelo (3 Corpus) /Pemeriksaan Rp 2.000.000 CT Scan Angio Abdomen /Pemeriksaan Rp 2.000.000 CT Scan Angio Extremitas (Perifer) /Pemeriksaan Rp 2.000.000 CT Scan Angio Kepala /Pemeriksaan Rp 2.000.000 CT Scan Angio Kepala Leher /Pemeriksaan Rp 2.000.000 CT Scan Angio Thorax /Pemeriksaan Rp 2.000.000 CT Scan Laryng Dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 2.000.000 CT Scan Pelvic Dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 2.000.000 CT Temporal Bone / Mastoid Multi Slice /Pemeriksaan Rp 2.000.000 u). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 21 /Pemeriksaan Rp 2.500.000 Nasopharynx MultiSlice + Kontras /Pemeriksaan Rp 2.500.000 Extremitas Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan Rp 2.500.000 Cr Scan Abdomen Total Dengan Kontras 2 Fase /Pemeriksaan Rp 2.500.000 CT Scan Thorax multislice Tanpa Kontras /Pemeriksaan Rp 2.500.000 v). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 22 /Pemeriksaan Rp 3.000.000 CT Scan Abdomen Total Multi Slice Tanpa Kontras / CT Stonografy /Pemeriksaan Rp 3.000.000 CT Myelo Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan Rp 3.000.000 Pelvis Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan Rp 3.000.000 w). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 23 /Pemeriksaan Rp 3.500.000 Temporal Bone / Mastoid + Kontras Multi Slice /Pemeriksaan Rp 3.500.000 CT Scan Abdomen Atas Multi Slice / Abdomen Bawah Multi Slice + Kontras /Pemeriksaan Rp 3.500.000 CT Angiografi Kepala Multi Slice /Pemeriksaan Rp 3.500.000 x). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 24 /Pemeriksaan Rp 4.000.000 CT Scan Thorax multislice dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 4.000.000 CT Urografi Multi Slice /Pemeriksaan Rp 4.000.000 HRCT Thorax Multi Slice /Pemeriksaan Rp 4.000.000 CT Scan Abdomen Atas 3 Phase Multi Slice Dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 4.000.000 y). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 25 /Pemeriksaan Rp 5.000.000 CT Scan Abdomen Total Multi Slice 3 Phase Dengan Kontras /Pemeriksaan Rp 5.000.000 CT Scan Abdomen Total Multi Slirp Dpnpfln Kontras /Pemeriksaan Rp 5.000.000 z). Kelompok Pemeriksaan Radiologi 26 /Pemeriksaan Rp 5.500.000 CT Kepala Perfusi Multi Slice /Pemeriksaan Rp 5.500.000 9 Pelayanan Gizi 1) Pelayanan penyediaan makanan diet umum per porsi / porsi Rp 18.000 2) pelayanan penyediaan makanan diet khusus (DM, RG, TKTP, KV, RP, RL) / porsi Rp 20.000 3) Formula 75 per hari /hari Rp 45.000 4) Formula 100 per hari /hari Rp 50.000 5) Diet cair (DM, RG, TKTP, KV, RP, RL) / hari Rp 50.000 6) Konsultasi gizi pasien rawat inap / visite Rp 20.000 10 Pelayanan Farmasi
a.Konsultasi Farmasi (PIO) /konsultasi. Rp 10.000
b.Pelayanan Resep obat regular /resep Rp 5.000
c.Pelayanan Resep narkotika/ Psikotropika / item obat Rp 1.000
d.Pelayanan Resep Racikan /resep Rp 5.000
e.Konsultasi khusus /Konseling Rp 10.000
f.Asuhan kefarmasian Klinik / Asuhan Rp 20.000 11 Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS);
a.Kantong Darah /kunjungan Rp 585.000
b.Pemeriksaan Golongan Darah /kunjungan Rp 15.000
c.Pemeriksaan Uji Silang Serasi Teknik Gel Testing /kunjungan Rp 35.000 12 Pelayanan Forensik;
a.Visum Luar Hidup (Visum et Repertum); /kasus Rp 50.000
b.Pemulasaraan Jenazah 1) Pelayanan Jenazah /jenazah Rp 35.000 2) Penyimpanan (Refrigerator) Jenazah (Per 24 Jam) /hari Rp 310.000 3) Penyimpanan (Refrigerator) Jenazah (Per Jam) Liam Rp 15.000 4) Perawatan Dan Pemakaman Jenazah Tak Dikenal (Exhumatio) /jenazah Rp 600.000 5) Perawatan Jenazah Tanpa Kain Kafan Non Infeksius /jenazah Rp 275.000 6) Perawatan Jenazah Tanpa Kain Kafan Infeksius /jenazah Rp 550.000 7) Visum Luar Jenazah /kasus Rp 200.000 8) Kain Kafan /jenazah Rp 500.000 9) Kantong Jenazah /jenazah Rp 500.000 10) Pelayanan Kerohanian Jenazah /jenazah Rp 150.000 11) Plastik Erat Jenazah /jenazah Rp 260.000 12) Rekonstruksi < 2 Regio sedalam otot /jenazah Rp 250.000 13) Rekonstruksi 3>regio £ 5 Regio sedalam otot /jenazah Rp 500.000 14) Rekonstruksi > 5 Regio sedalam otot /jenazah Rp 700.000 15) Rekonstruksi i 2 Regio sedalam tulang /jenazah Rp 400.000 16) Rekonstruksi 3aregio s 5 Regio sedalam tulang /jenazah Rp 1.000.000 17) Rekonstruksi Berat /jenazah Rp 1.500.000 18) Pemeriksaan di TKP /jenazah Rp 150.000
c.Administrasi 1) Surat Keterangan Asuransi /Surat Rp 50.000 2) Surat Keterangan Visum /kasus Rp 50.000 13 Gas Medik;
a.N20 /liter/j am Rp 15.000
b.02 /liter/jam Rp 2.500 14 Pelayanan di rumah pasien / home care; /kunjungan Rp 250.000 15 Pelayanan Tindakan Keperawatan;
a.Melakukan Bladder Training /tindakan Rp 35.000
b.Melakukan Pengkajian Keperawatan Rawat Inap (Assesment Perawat) /kunjungan Rp 60.000
c.Melakukan Perawatan CVC Dan Port A Cath /tindakan Rp 35.000
d.Melakukan Perawatan Luka Berat (Termasuk Luka Bakar) /tindakan Rp 95.000
e.Melakukan Perawatan Luka Ringan /tindakan Rp 35.000
f.Melakukan Perawatan Luka Sedang / tindakan Rp 60.000
g.Memberikan Nutrisi Parenteral /tindakan Rp 35.000
h.Persiapan Peri Operatif /tindakan Rp 60.000 C. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 6 1 PELAYANAN RAWAT JALAN Pemeriksaan di Poli Puskesmas / Kali 10.000 Pemeriksaan di Pustu dan Pusling, Ponkedes/Ponkeskel/ Polindes / Kali 8.000 2 PELAYANAN KONSULTASI —
a.Konsultasi Gizi, Sanitasi perorangan, Kesehatan Reproduksi, Pra Nikah, Upaya Berhenti Merokok, Narkoba bagi pasien dalam keadaan kecanduan (rekomendasi BNN), Penyakit menular dan tidak menular / Konsultasi 10.000
b.Psikolog Klinis / Konsultasi 50.000 3 PELAYANAN KESEHATAN DALAM BENTUK KUNJUNGAN RUMAH
a.Kunjungan kerumah pasien (Home Visite) / Kunjungan 75.000
b.Perawatan di rumah pasien (Home Care) / Kunjungan 100.000 4 PELAYANAN RAWAT DARURAT
a.Pelayanan Unit Gawat Darurat/kegawatdaruratan / Kali 20.000
b.Biaya Rawat Sehari (One Day Care) / Kegiatan 250.000 5 PELAYANAN RAWAT INAP
a.Paket Rawat Inap
1. 1.Kelas I / Hari 400.000
2. 2.Kelas II / Hari 350.000 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
3. 3.Kelas III / Hari 300.000
4. 4.Ruang isolasi / Hari 750.000
b.Paket Rawat Gabung / Hari 350.000 6 PELAYANAN PERSALINAN DAN PONED
a.Persalinan Normal / Paket 1.000.000
b.Persalinan dengan penyulit / Paket 1.250.000
c.Pengambilan sisa plasenta di Puskesmas PONED / Paket 250.000
d.Perawatan pasca Abortus / Paket 300.000
e.Kuretase di Puskesmas PONED / Paket 500.000
f.Pertolongan Gadar pada bayi baru lahir di Puskesmas PONED / Paket 300.000 7 PELAYANAN MEDIK (SELAIN RAWAT INAP)
a.TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1. 1.Jahit luka per 5 jahitan/ per lokasi / Tindakan 35.000
2. 2.Angkat jahitan per 5 jahitan / per lokasi / Tindakan 10.000
3. 3.Insisi / Tindakan 25.000
4. 5.Insisi infeksi pada mata / Tindakan 100.000
5. 6.Tindik per daun telinga/titik / Tindakan 25.000
6. 7.Repair per daun telinga / Tindakan 100.000
7. 8.Pemasangan IUD / Tindakan 105.000
8. 9.Pencabutan IUD / Tindakan 105.000
9. 10.Pencabutan dan pemasangan IUD / Tindakan 210.000
10. 11.Kontrol IUD / Tindakan 50.000
11. 12.Pemasangan Implant / Tindakan 105.000
12. 13.Pencabutan Implant / Tindakan 105.000
13. 14.Pencabutan dan Pemasangan Implant / Tindakan 210.000
14. 15.Pengambilan benda asing THT dan mata / Tindakan 30.000
15. 16.Pengambilan serumen per telinga / Tindakan 25.000
16. 17.Operasi tumor kulit
a.Kecil / Tindakan 100.000
b.Sedang / Tindakan 200.000
1. 18.Pemasangan kateter / Tindakan 100.000
2. 19.Pencabutan kateter / Tindakan 25.000
3. 20.Pencabutan kuku / Tindakan 30.000
4. 21.Pelayanan kumbah lambung / Tindakan 100.000
5. 22.Pelayanan Pencahar / Tindakan 50.000
6. 23.Perawatan Luka ringan / Tindakan 20.000
7. 24.Perawatan Luka sedang / Tindakan 30.000
8. 25.Reposisi Fraktur/Fiksasi Fraktur / Tindakan 100.000
9. 26.Resusitasi anak dan dewasa / Tindakan 100.000
10. 27.Injeksi / Tindakan 10.000
11. 28.Pemasangan infus (non rawat inap) / Tindakan 75.000
12. 29.Tindakan medis ringan lainnya / Tindakan 10.000
13. 30.Sircumsisi / khitan / Tindakan 400.000
14. 31.Vasektomi / Tindakan 350.000 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
15. 32.Venaseksi / Tindakan 150.000
16. 33.Operasi Tumor dengan Pembekuan (ciyo surgery) / Tindakan 500.000
17. 34.Ekstirpasi tumor sedang / Tindakan 200.000
18. 35.Swab Naso/Oro / Tindakan 75.000
b.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1. 1.Pap Smear / Tindakan 125.000
2. 2.IVA / Tindakan 25.000
3. 3.Cryo therapy / Tindakan 300.000
4. 4.Pemakaian oksigen / Liter / Jam 3.000
5. 5.Penguapan saluran nafas / Tindakan 60.000
6. 6.Suntik KB 1 bulan / Tindakan 20.000
7. 7.Suntik KB 3 bulan / Tindakan 20.000 8 PELAYANAN MEDIK PSIKIATRIK
a.Biaya Rawat isolasi pasien jiwa / Hari 300.000
b.Biaya Rawat pasien jiwa yang stabil / Hari 200.000 9 PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT
a.Pembersihan karang gigi (per kuadaran) / Kuadran 50.000
b.Pencabutan gigi sulung / Gigi 50.000
c.Pencabutan gigi sulung dengan injeksi / Gigi 75.000
d.Pencabutan gigi permanen / Gigi 100.000
e.Pencabutan gigi permanen dengan penyulit / Gigi 150.000
f.Pencabutan gigi permanen impaksi / Gigi 750.000
g.Insisi abses / Tindakan 150.000
h.Eksisi jaringan / Tindakan 150.000
i.Perawatan pulpa per gigi / Tindakan 100.000
1. 1.Pulpcapping /Gigi 75.000
2. 2.Devitalisasi /Gigi 90.000
3. 3.Sterilisasi Pulpa /Gigi 75.000
4. 4.Perawatan saraf gigi akar tunggal /Gigi 120.000
5. 5.Perawatan saraf gigi akar ganda /Gigi 150.000
j.Tambal gigi tetap dengan Glass Ionomer / Gigi 120.000
k.Tambal gigi tetap dengan Composite / Gigi 150.000
1. 1.Trepanasi (open boor) / oklusal grinding / Gigi 50.000
m.Fissure Sealant / Gigi 120.000
n.Topikal Aplikasi Fluor / Tindakan 150.000
o.Perawatan luka di mulut / Tindakan 50.000
p.Jahit luka 1 s/d 5 jahitan per lokasi / Tindakan 50.000
q.Angkat jahitan 1 s/d 5 jahitan / Tindakan 30.000
r.Lepas Partial Denture cekat / Tindakan 100.000
s.Bleaching / Tindakan 750.000 10 PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS
a.PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK HEMATOLOGI (Item disamakan dengan Labkes) NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
1. 1.Hemoglobin / Tindakan 20.000
2. 2.Hematokrit / Tindakan 20.000
3. 3.Eritrosit / Tindakan 20.000
4. 4.Trombosit / Tindakan 20.000
5. 5.Eosinofil / Tindakan 20.000
6. 6.Lekosit, Hitung jumlah / Tindakan 20.000
7. 7.Lekosit, hitung jenis / Tindakan 25.000
8. 8.Laju Endap Darah / Tindakan 20.000
9. 9.Masa Perdarahan / Tindakan 20.000
10. 10.Masa Pembekuan / Tindakan 20.000
11. 11.Darah Lengkap Automatik / Tindakan 80.000
12. 12.Hapusan Darah Tepi / Tindakan 100.000 KIMIA KLINIK (Item disamakan dengan Labkes)
13. 1.Glukosa Glukosa metode Strip / Tindakan 10.000 Glukosa metode Fotometri / Tindakan 20.000
14. 2.Protein / Tindakan 45.000
15. 3.Albumin / Tindakan 45.000
16. 4.Bilirubin Total / Tindakan 45.000
17. 5.Bilirubin Direk / Tindakan 45.000
18. 6.SGOT / Tindakan 40.000
19. 7.SGPT / Tindakan 40.000
20. 8.Alkali fosfatase / Tindakan 50.000
21. 9.Asam urat Asam urat metode Elektrometri/Strip / Tindakan 20.000 Asam urat metode Fotometri / Tindakan 40.000
22. 10.Ureum/ BUN / Tindakan 30.000
23. 11.Kreatinin / Tindakan 30.000
24. 12.Trigliserida / Tindakan 50.000
25. 13.Kolesterol total / Tindakan 45.000
26. 14.Kolesterol HDL / Tindakan 60.000
27. 15.Kolesterol LDL / Tindakan 45.000
28. 16.Kolesterol Metode Strip / Tindakan 25.000 Metode Fotometri / Tindakan 45.000
29. 17.Globulin / Tindakan 40.000
30. 18.Gamma GT / Tindakan 110.000
31. 19.HBA IC / Tindakan 200.000 MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI (Item disamakan dengan Labkes)
32. 1.BTA (Mycobacterium tuberculose) / Tindakan 30.000
33. 2.Diplococcus gram negative (Neisseri a gonnorrhoeae) / Tindakan 30.000
34. 3.Trichomonas vaginalis / Tindakan 30.000
35. 4.Candida albicans / Tindakan 30.000
36. 5.Bacterial vaginosis / Tindakan 30.000
37. 6.Malaria & NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) Malaria metode Mikroskopis / Tindakan 30.000 Malaria metode Rapid test / Tindakan 150.000
38. 7.Microfilaria / Tindakan 20.000
39. 8.Jamur permukaan / Tindakan 20.000
40. 9.Pewarnaan gram / Tindakan 25.000
41. 10.Benzidine Test / Tindakan 20.000 IMUNOLOGI / SEROLOGI (Item disamakan dengan Labkes sampai 12)
42. 1.Tes Golongan darah / Tindakan 20.000
43. 2.Tes WIDAL / Tindakan 40.000
44. 3.Sypilis / VDRL (Veneral Disease Riset Laboratorium) / Tindakan 40.000
45. 4.Sypilis / RPR ( Rapid Plasma Reagen) / Tindakan 40.000
46. 5.TPHA (Treponema Palida Haem Aglutinasi) / Tindakan 50.000
47. 6.HBsAg rapid test / Tindakan 40.000
48. 7.Anti HIV / Tindakan 50.000
49. 8.Antigen/ antibodi dengue / Tindakan 130.000
50. 9.Tes Narkoba (3 Panel) / Tindakan 100.000
51. 10.Tes Narkoba (6 panel) / Tindakan 325.000
52. 11.Rapid test Covid-19 / Tindakan 150.000
53. 12.RT- PCR TCM / Tindakan 900.000
54. 13.Tes HPV / Tindakan 250.000 URINALISA (Item disamakan dengan Labkes)
55. 1.Makroskopis: Warna, Bau, Kejernihan, Volume / Tindakan 15.000
56. 2.pH / Tindakan 15.000
57. 3.Berat Jenis / Tindakan 15.000
58. 4.Protein/ Albumin / Tindakan 15.000
59. 5.Glukosa/ Reduksi / Tindakan 15.000
60. 6.Bilirubin / Tindakan 15.000
61. 7.Urobilinogen / Tindakan 15.000
62. 8.Keton / Tindakan 15.000
63. 9.Nitrit / Tindakan 15.000
64. 10.Sedimen / Tindakan 20.000
65. 11.Lekosit, Penetapan semi kuantitatif / Tindakan 15.000
66. 12.Eritrosit, Penetapan semikuantitatif / Tindakan 15.000
67. 13.Albumin urine / Tindakan 60.000
68. 14.Urin Lengkap / Tindakan 40.000
69. 15.Tes Kehamilan
a.Metode Strip / Tindakan 15.000
b.Metode Test Pack Kehamilan / Tindakan 40.000 TINJA (Item disamakan dengan Labkes)
1. 1.Analisa tinja: Konsistensi, warna, bau lendir, darah / Tindakan 25.000
2. 2.Darah samar / Tindakan 20.000
3. 3.Mikroskopis
a.Telur cacing / Tindakan 30.000^ £ NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
b.Amuba / Tindakan 30.000
c.Eritrosit / Tindakan 30.000
d.Leukosit / Tindakan 30.000
e.Sisa makanan / Tindakan 30.000
f.lain-lain (bakteri, jamur) / Tindakan 30.000
1. 4.Feses lengkap / Tindakan 40.000
b.PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK LAINNYA
1. 1.Elektrokardiogram (EKG) / Tindakan 30.000
2. 2.Ultrasonography (USG)
a.Tanpa Print out / Tindakan 50.000
b.Dengan Print Out / Tindakan 60.000
1. 3.Doppler / Tindakan 5.000 11 PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN PEMERIKSAAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT SEHAT
a.Pelajar / Dokumen 5.000
b.Masyarakat Umum / Dokumen 5.000
c.Calon Jamaah Haji / Dokumen 5.000
d.Calon Pengantin / Dokumen 5.000 12 PELAYANAN MEDIKO LEGAL
a.Visum et Repertum korban hidup (pemeriksaan luar) / Dokumen 20.000
b.Visum et Repertum korban mati (pemeriksaan luar) / Dokumen 25.000
c.Resume Medis / Dokumen 15.000 13 PELAYANAN FARMASI
a.Pembuatan sediaan Puyer / Resep 5.000
b.Pembuatan sediaan Kapsul / Resep 10.000 14 PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL, ALTERNATIF, KOMPLEMENTER DAN INTEGRATIF
a.Akupunktur / Tindakan 65.000
b.Pijat Bayi / Tindakan 50.000
c.Akupressure / Tindakan 50.000
d.Bekam / Tindakan 30.000
e.Pijat Ibu Hamil / Nifas/ Laktasi / Tindakan 50.000 15 PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
a.Pelayanan Rehabilitasi Medik
1. 1.Infra Red (IR) / Tindakan 10.000
2. 2.Micro Wave Diathermi (MWD) / Tindakan 10.500
3. 3.Traksi Manual / Tindakan 90.500
4. 4.Electro Stimulasi (ES) / Tindakan 17.500
5. 5.Ultra Sound Diathermi (USD) / Tindakan 17.500
6. 6.Ice Massage / Tindakan 11.000 NO JENIS PELAYANAN
7. 7.Massage Lokal SATUAN / Tindakan TARIF (Rp) 11.500
8. 8.Hidroterapi / Tindakan 10.500
9. 9.Exercise Pasien Anak / Tindakan 8.000
10. 10.Exercise Pasien Dewasa / Tindakan 12.500
b.Pelayanan Fisioterapi
1. 1.Light therapy/ solux / Tindakan 10.000
2. 2.Short Wave Diathermy / Tindakan 25.000
3. 3.Traksi / Tindakan 25.000
c.Pelayanan Rehabilitasi Mental / Tindakan 30.000 D. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM PELAYANAN KESEHATAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4 B LABORATORIUM KESEHATAN 1 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
a.PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK HEMATOLOGI
1. 1.Hemoglobin / Tindakan 20.000
2. 2.Hematokrit / Tindakan 20.000
3. 3.Eritrosit / Tindakan 20.000
4. 4.Trombosit / Tindakan 20.000
5. 5.Lekosit, Hitung jumlah / Tindakan 20.000
6. 6.Lekosit, hitung jenis / Tindakan 25.000
7. 7.Laju Endap Darah / Tindakan 20.000
8. 8.Masa Perdarahan / Tindakan 20.000
9. 9.Masa Pembekuan / Tindakan 20.000
10. 10.Darah Lengkap Automatik / Tindakan 80.000
11. 11.Hapusan Darah Tepi / Tindakan 100.000 KIMIA KLINIK
12. 1.Glukosa Glukosa metode Elektrometri/Strip / Tindakan 10.000 Glukosa metode Fotometri / Tindakan 20.000
13. 2.Protein / Tindakan 45.000
14. 3.Albumin / Tindakan 45.000
15. 4.Bilirubin Total / Tindakan 45.000 $ NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4
16. 5.Bilirubin Direk / Tindakan 45.000
17. 6.SGOT / Tindakan 40.000
18. 7.SGPT / Tindakan 40.000
19. 8.Alkali fosfatase / Tindakan 50.000
20. 9.Asam urat Asam urat metode Elektrometri/Strip / Tindakan 20.000 Asam urat metode Fotometri / Tindakan 40.000
21. 10.Ureum/ BUN / Tindakan 30.000
22. 11.Kreatinin / Tindakan 30.000
23. 12.Trigliserida / Tindakan 50.000
24. 13.Kolesterol total / Tindakan 45.000
25. 14.Kolesterol HDL / Tindakan 60.000
26. 15.Kolesterol LD L / Tindakan 45.000
27. 16.Kolesterol Kolesterol metode elektrometri / strip / Tindakan 25.000 Kolesterol metode fotometri /Tindakan 45.000
28. 17.Globulin / Tindakan 40.000
29. 18.Gamma GT / Tindakan 110.000
30. 19.HBA IC / Tindakan 200.000 MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI
31. 1.BTA (Mycobacterium tuberculose) / Tindakan 30.000
32. 2.Diplococcus gram negative (Neisseri a gonnorrhoeae) / Tindakan 30.000
33. 3.Trichomonas vaginalis / Tindakan 30.000
34. 4.Candida albicans / Tindakan 30.000
35. 5.Bacterial vaginosis / Tindakan 30.000
36. 6.Malaria Malaria metode Mikroskopis / Tindakan 30.000 Malaria metode Rapid test / Tindakan 150.000
37. 7.Microfilaria / Tindakan 20.000
38. 8.Jamur permukaan / Tindakan 20.000
39. 9.Pewarnaan gram / Tindakan 25.000
40. 10.Benzidine Test / Tindakan 20.000
41. 11.Analisa Sperma / Tindakan 100.000
42. 12.Pemeriksaan Slide Uji Silang BTA / Slide 5.000
43. 13.Pemeriksaan Slide Uji Silang Malaria / Slide 10.000 IMUNOLOGI
44. 1.Tes Golongan darah / Tindakan 20.000
45. 2.Tes WIDAL / Tindakan 40.000
46. 3.Sypilis / VDRL (Veneral Disease Riset Laboratorium) / Tindakan 40.000
47. 4.Sypilis / RPR (Rapid Plasma Reagen) / Tindakan 40.000 1 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4
48. 5.TPHA (Treponema Palida Haem Aglutinasi) / Tindakan 50.000
49. 6.HBsAg rapid test / Tindakan 40.000
50. 7.Anti HIV / Tindakan 50.000
51. 8.Antigen/ antibodi dengue / Tindakan 130.000
52. 9.Tes Narkoba 7 parameter / Tindakan 300.000
53. 10.Rapid testCovid-19 / Tindakan 150.000
54. 11.RT-PCRTCM / Tindakan 900.000
55. 12.Tes HPV / Tindakan 250.000
56. 13.Tes TSHs / Tindakan 125.000
57. 14.Tes FT4 / Tindakan 125.000
58. 15.Tes T3 / Tindakan 120.000
59. 16.TesT4 / Tindakan 120.000 URINALISA
60. 1.Makroskopis: Warna, Bau, Kejernihan, Volume / Tindakan 15.000
61. 2.pH / Tindakan 15.000
62. 3.Berat Jenis / Tindakan 15.000
63. 4.Protein/ Albumin / Tindakan 15.000
64. 5.Glukosa/ Reduksi / Tindakan 15.000
65. 6.Bilirubin / Tindakan 15.000
66. 7.Urobilinogen / Tindakan 15.000
67. 8.Keton / Tindakan 15.000
68. 9.Nitrit / Tindakan 15.000
69. 10.Sedimen / Tindakan 20.000
70. 11.Lekosit, Penetapan semi kuantitatif / Tindakan 15.000
71. 12.Eritrosit, Penetapan semikuantitatif / Tindakan 15.000
72. 13.Albumin urine / Tindakan 60.000
73. 14.Urin Lengkap / Tindakan 40.000
74. 15.Tes Kehamilan
a.Metode strip / Tindakan 15.000
b.Metode Test Pack Kehamilan / Tindakan 40.000 TINJA
1. 1.Analisa tinja: Konsistensi, warna, bau lendir, darah / Tindakan 25.000
2. 2.Darah samar / Tindakan 20.000
3. 3.Mikroskopis
a.Telur cacing / Tindakan 30.000
b.Amuba / Tindakan 30.000
c.Eritrosit / Tindakan 30.000
d.Leukosit / Tindakan 30.000
e.Sisa makanan / Tindakan 30.000
f.lain-lain (bakteri, jamur) / Tindakan 30.000
1. 4.Feses lengkap / Tindakan 40.000 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4 2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT A. PEMERIKSAAN MAKANAN DAN MINUMAN
2. 1.Pemeriksaan Bakteriologi :
a.ALT /Angka Kuman / Sampel 80.000
b.Total Coliform / Sampel 80.000
c.E. Coli / Sampel 80.000
d.Angka Kapang/Jamur / Sampel 150.000
e.Identifikasi Bakteri / Sampel 200.000
1. 2.Pemeriksaan Kimia :
a.Pengawet (Kualitatif) : - Borax / Sampel 100.000 - Formalin / Sampel 100.000
b.Pewarna (Kualitatif) / Sampel - Rhodamin B / Sampel 100.000 - Methyl Yellow / Sampel 100.000
c.Pemanis (Kualitatif) : / Sampel - Sodium Siklamat / Sampel 100.000 - Sakarin / Sampel 100.000
1. 3.Pemeriksaan Swab Rektal / Spesimen 150.000
2. 4.Pemeriksaan Swab Alat / Sampel 200.000
3. 5.Pemeriksaan Swab Dinding / Sampel 150.000
4. 6.Pemeriksaan Swab Lantai / Sampel 150.000
5. 7.Pemeriksaan Air Minum
a.Pemeriksaan Fisik 1) Rasa / Sampel 15.000 2) TDS / Sampel 15.000 3) Kekeruhan / Sampel 15.000 4) Suhu / Sampel 15.000 5) Warna / Sampel 15.000 6) Bau / Sampel 15.000
b.Pemeriksaan Bakteriologi 1) Total Coliform / Sampel 80.000 2) E. Coli / Sampel 80.000
c.Pemeriksaan Kimia l)pH / Sampel 15.000 2) Besi / Sampel 40.000 3) Fluoride / Sampel 40.000 4) Kesadahan ( CaCo3) / Sampel 40.000 5) Mangan / Sampel 40.000 6) Nitrat / Sampel 100.000 7) Nitrit / Sampel 40.000 8) Sianida / Sampel 40.000 9) Deterjen / Sampel 40.000 & NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4 10) Pestisida Total / Sampel 40.000 11) Air Raksa / Sampel 40.000 12) Arsen / Sampel 40.000 13) Kadnium / Sampel 40.000 14) Kromium / Sampel 40.000 15) Selenium / Sampel 40.000 16) Seng / Sampel 40.000 17) Sulfat / Sampel 40.000 18) Timbal / Sampel 40.000 19) Kromium valensi 6 (Cr 6+) terlarut / Sampel 40.000 20) Sisa Khlor / Sampel 40.000 21) Aluminium (Al) terlarut / Sampel 40.000 22) Pemeriksaan Total Kimia air minum / Sampel 600.000 B. PELAYANAN PENGAMBILAN SAMPEL Pengambilan sampel klinik / lingkungan / Lokasi 75.000 PARAF KOORDINASI JABATAN PARAF Sekretaris Daerah Asisten Pemerintahan dan Kesra Kabag Hukum LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : 1 TAHUN 2025 TANGGAL : 19 TAHUN 2025 A. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM PELAYANAN PARKIR NON BERLANGGANAN DI TEPI JALAN UMUM B. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM PELAYANAN PARKIR BERLANGGANAN DI TEPI JALAN UMUM NO. OBYEK RESTRIBUSI YANG DIPUNGUT BESARAN RESTRIBUSI KETERANGAN 1 2 3 4 L PENGENDARA RODA 2 /RODA 4 / LEBIH
1. 1.Sepeda Motor
2. 2.Mobil Penumpang, Mobil Barang (JBB <3500 kg)
3. 3.Mobil Penumpang, Mobil Barang (JBB > 3500 kg) Rp. 2000 / parkir Rp. 3000 / parkir Rp. 5000 / parkir Untuk kendaraan dengan plat nomor polisi luar Tulungagung NO. OBYEK RESTRIBUSI YANG DIPUNGUT BESARAN RESTRIBUSI KETERANGAN 1 2 3 4 I. PENGENDARA RODA 2 /RODA 4 / LEBIH
4. 1.Sepeda Motor
5. 2.Mobil Penumpang, Mobil Barang (JBB <3500 kg)
6. 3.Mobil Penumpang, Mobil Barang (JBB > 3500 kg) Rp. 20.000/ tahun Rp. 40.000/ tahun Rp. 60.000/ tahun Untuk kendaraan dengan plat nomor polisi AG (Q,R,S,T) C. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM PELAYANAN PARKIR INSIDENTAL DI TEPI JALAN UMUM NO. OBYEK RESTRIBUSI YANG DIPUNGUT BESARAN RESTRIBUSI KETERANGAN 1 2 3 4 I. PENGENDARA RODA 2 /RODA 4 / LEBIH
7. 1.Sepeda Motor
8. 2.Mobil Penumpang, Mobil Barang Rp. 3.000/ parkir Rp. 5.000/ parkir Parkir Insidental di tepi jalan umum adalah tempat parkir di tepi jalan umum yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah secara tidak tetap dikarenakan adanya kegiatan dalam bidang kepariwisataan, olahraga, otomotif, ekonomi, budaya dan seni BUPATI TULUNGAGUNG, PARAF KOORDINASI GATUT SUNU WIBOWO JABATAN PARAF Sekretaris Daerah f Asisten Pemerintahan dan Kesra Kabag Hukum LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : 1 TAHUN 2025 TANGGAL : 19 JUNI 2025 TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PASAR NO. OBJEK LAYANAN BESARAN TARIF KELAS I KELAS II KELAS III I. II. III. KIOS Menghadap Jalan Umum 11.000 9.000 8.000 M2/Bln Menghadap Dalam Pasar 9.000 7.000 6.500 M2/Bln LOS 500 400 400 M2/H r HALAMAN / PE LATARAN Pedagang Menetap 400 300 300 Ma/Hr Pedagang Tidak Menetap (Ojokan) 2.000 1.500 1.000 /Hr HEWAN TERNAK Sapi, Kerbau, Kuda 2.500 2.500 2.500 /Sekali Tambat/Hr Kambing/Domba 1.000 1.000 1.000 /Sekali Tambat/Hr UNGGAS Ayam, Itik dan Sejenisnya 1.000 1.000 1.000 /Obrog/Hr TIMBANGAN TERNAK Timbangan Ternak 1.500 1.500 1.500 /Sekali Timbang/H r NO. KELAS I KELAS II KELAS III 1 Pasar Ngemplak Pasar Dagang Sepeda Pasar Dahlia 2 Pasar Wage Pasar Taman an Pasar Domasan 3 Pasar Bandung Pasar TPS Ngunut Pasar Mulyosari 4 Pasar Ngunut Pasar Kauman Pasar Besuki 5 Pasar Campurdarat Pasar Bendilwungu Pasar Tanggunggunung 6 Pasar Hewan Terpadu Pasar Sumbergempol Pasar Pojok 7 Pasar Panjerejo Pasar Boyolangu Pasar Srikaton 8 Pasar Burung Beji 9 Pasar Ngantru 10 Pasar Karangrejo 11 Pasar Gondang 12 Pasar Pagerwojo 13 Pasar Sendang 14 Pasar Dono 15 Pasar Ngentrong 16 Pasar Rejotangan 17 Pasar Karangtalun S BUPA/TI TULUNGAGUNG, PARAF KOORDINASI JABATAN .PARAF Sekretaris Daerah 1 / Asisten Pemerintahan dan Kesra A Kabag Hukum GATUT '6UNU WIBOWO LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : 1 TAHUN 2025 TANGGAL : 19 JUNI 2025 TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN PASAR GROSIR, PERTOKOAN DAN/ATAU TEMPAT USAHA LAINNYA NO OBYEK LAYANAN JENIS/KEGIATAN BESARAN TARIF SATUAN
9. 1.PASAR GROSIR Lokasi I Rp. 26.000 M2/Bulan Lokasi II Rp. 16.000 M2/Bulan Lokasi III Rp. 13.000 M2/Bulan Lokasi IV Rp. 11.000 M2/Bulan
10. 2.FASILITAS PENUNJANG STADION REJOAGUNG Berdagang Rp. 40.000 Orang/bulan Pameran dan sejenisnya Rp. 300.000 Kegiatan/hari
11. 3.FASILITAS PENUNJANG GOR LEMBU PETENG TULUNGAGUNG Berdagang Rp. 70.000 Orang/bulan Pameran dan sejenisnya Rp. 500.000 Kegiatan/ hari PARAF KOORDINASI JABATAN PARAF Sekretaris Daerah f Asisten Pemerintahan dan Kesra /- Kabag Hukum A- LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : 1 TAHUN 2025 TANGGAL : 19 JUNI 2025 TARIF RETRIBUSI JASA USAHA PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN NO. OBYEK RETRIBUSI YANG DIPUNGUT BESARAN RESTRIBUSI KETERANGAN 1 2 3 4 L Jasa Penimbangan Ikan Rp, 3.000 / sekali timbang tersebut dibebankan kepada nelayan sebesar Rp. 1.000 dan kepada pedagang sebesar Rp. 2.000 PARAF KOORDINASI JABATAN PAI3AF Sekretaris Daerah Asisten Pemerintahan dan Kesra A Kabag Hukum ^0- LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : 1 TAHUN 2025 TANGGAL : 19 JUNI 2025 TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN NO. OBYEK RESTRIBUSI YANG DIPUNGUT BESARAN RESTRIBUSI JENIS TANDA PEMBAYARAN 1 2 3 4 PENGENDARA RODA 2 DAN RODA 4
12. 1.Sepeda Motor :
a.Per 4 jam pertama
b.Per jam selanjutnya
c.Maks. 24 jam
1. 2.Mobil Penumpang, Mobil Barang (JBB <3500 kg)
a.Per 4 jam pertama
b.Per jam selanjutnya
c.Maks. 24 jam
1. 3.Mobil Barang, Mobil Bus (JBB >3500 kg)
a.Per 4 jam pertama
b.Per jam selanjutnya
c.Maks. 24 jam Rp. 2.000 Rp. 1.000 Rp. 10.000 Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 15.000 Rp. 5.000 Rp. 5.000 Rp. 20.000 Karcis Karcis Karcis Karcis Karcis Karcis Karcis Karcis Karcis NO. OBYEK LAYANAN TARIF RETRIBUSI (per sekali parkir) II. PARKIR DALAM PASAR Roda 2 dan Roda 3 Rp. 1.000,- Roda 4 Rp. 2.000,- III. KENDARAAN MASUK PASAR Sepeda, Becak Rp. 500,- Sepeda Motor Roda 2 dan Roda 3 Rp. 1.000,- Mobil Roda 4 Rp. 2.000,- Mobil Roda 6 dan lebih Rp. 3.000,- NO. OBYEK LAYANAN VOLUMEN / SATUAN TARIF IV. PARKIR DI RSUD DR. Iskak
1. 1.Sepeda Motor
a.Per 6 Jam Pertama / Per 6 Jam Pertama 2.000
b.4 Jam Selanjutnya / 4 Jam Selanjutnya 1.000
c.Maks. 24 Jam / 24 Jam 5.000
d.Langganan / bulan 30.000
1. 2.Mobil
a.Per 6 Jam Pertama / Per 6 Jam Pertama 3.000
b.4 Jam Selanjutnya / 4 Jam Selanjutnya 2.000
c.Maks. 24 Jam / 24 Jam 10.000
d.Langganan / bulan 60.000
1. 3.Truk / Mobil Box
a.Per 6 Jam Pertama / Per 6 Jam Pertama 5.000
b.4 Jam Selanjutnya / 4 Jam Selanjutnya 10.000
c.Maks. 24 Jam / 24 Jam 25.000 NO. OBYEK LAYANAN TARIF V. PARKIR DI PANTAI INDAH POPOH DAN SIDEM
1. 1.Kendaraan Roda 2 Rp. 1.500,-
2. 2.Kendaraan Roda 4 Rp. 2.000,-
3. 3.Bus Rp. 5.000,- PARAF KOORDINASI JABATAN PARAF Sekretaris Daerah Jf Asisten Pemerintahan dan Kesra X Kabag Hukum «r LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : 1 TAHUN 2025 TANGGAL : 19 JUNI 2025 TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN RUMAH POTONG HEWAN TERNAK NO. JENIS HEWAN TERNAK JENIS DAN FASILITAS PELAYANAN TARIF 1. 2. 3. 4. 5. Sapi dan Kerbau Jantan Sapi dan Kerbau Betina Sapi dan Kerbau Pemotongan Darurat Babi Kambing dan Domba Layanan fasilitas pemotongan hewan termasuk layanan pemeriksaan Kesehatan sebelum (antemortem) dan sesudah (postmortem) dipotong Rp. 35.000,-/ekor Rp. 50.000,-/ekor Rp. 100.000,-/ekor Rp. 35.000,-/ekor Rp. 25.000,-/ekor bupt/ti tulAjngagung, GATUT SWNU WIBOWO PARAF KOORDINASI JABATAN PARAF Sekretaris Daerah f Asisten Pemerintahan dan Kesra X Kabag Hukum t LAMPIRAN X : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : 1 TAHUN 2025 TANGGAL : 19 JUNI 2025 TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA DAN OLAHRAGA A. TEMPAT REKREASI No Objek Layanan Jenis Waktu Tarif Retribusi (per sekali masuk) Keterangan
4. 1.Pantai Indah Popoh dan Sidem Orang Senin s/d Jumat Sabtu s/d Minggu Rp. 8.500,- Rp. 10.000,- Pengunjung rombongan minimal 50 (lima puluh) orang yang dikoordinir dapat diberikan reduksi sebesar 20% (dua puluh persen) dari tarif perorangan.
5. 2.Pantai Sine Orang Senin s/d Jumat Sabtu s/d Minggu Rp. 5.000,- Rp. 7.500,-
6. 3.Pesanggrahan Argowilis Orang Senin s/d Minggu Rp. 5.000,- B. TEMPAT OLAHRAGA No. Objek Layanan Jenis Kegiatan Satuan Pemakaian Tarif Retribusi (Rp) 1 2 3 4 6
7. 1.Stadion Olahraga Rejoagung Kegiatan latihan olahraga yang bersifat insidentil /jam 50.000,- Kegiatan latihan olahraga yang bersifat rutin (maksimal 2 kali seminggu) /bulan 300.000,- Kegiatan Olahraga yang dilombakan /hari 300.000,-
8. 2.Lapangan Basket Rejoagung Kegiatan latihan olahraga yang bersifat insidentil /jam 25.000,- Kegiatan latihan olahraga yang bersifat rutin (maksimal 2 kali seminggu) /bulan 150.000,- Kegiatan Olahraga yang dilombakan /hari 150.000,- No. Objek Layanan Jenis Kegiatan Satuan Pemakaian Tarif Retribusi (Rp) 1 2 3 4 6 3 Lapangan Bola Volley Rejoagung Kegiatan latihan olahraga yang bersifat insidentil /jam 20.000,- Kegiatan latihan olahraga yang bersifat rutin (maksimal 2 kali seminggu) /bulan 100.000,- Kegiatan Olahraga yang dilombakan /hari 100.000,- 4 Lapangan Tenis Sasana Krida Rejoagung - Pemakaian/Latihan Rutin Sekali Seminggu 06.00 s/d 10.00 14.00 s/d 17.00 18.00 s/d 22.00 50.000,- 50.000,- 50.000,- - Pertandingan antar klub dalam Daerah 06.00 s/d 10.00 14.00 s/d 17.00 18.00 s/d 22.00 100.000,- 100.000,- 100.000,- - Pertandingan antar klub dari luar Daerah (tingkat regional) 06.00 s/d 10.00 14.00 s/d 17.00 18.00 s/d 22.00 100.000,- 100.000,- 100.000,- 5 Lapangan Bulutangkis Mandala Krida Rejoagung - Pemakaian/Latihan Rutin sekali seminggu 06.00 s/d 10.00 14.00 s/d 17.00 18.00 s/d 22.00 50.000,- 50.000,- 50.000,- - Pertandingan antar klub dalam Daerah 06.00 s/d 10.00 14.00 s/d 17.00 18.00 s/d 22.00 100.000,- 100.000,- 100.000,- - Pertandingan antar klub dari luar Daerah (tingkat regional) 06.00 s/d 10.00 14.00 s/d 17.00 18.00 s/d 22.00 100.000,- 100.000,- 100.000,- 6 Fasilitas Penunjang Stadion Rejoagung Latihan Senam, pameran, dan kegiatan lainnya Kegiatan/hari 100.000,- 7 Lapangan Basket Indoor GOR Lembu Peteng Tulungagung Kegiatan latihan olahraga yang bersifat insidentil /jam 50.000,- Kegiatan latihan olahraga yang bersifat rutin (maksimal 2 kali seminggu) /bulan 300.000,- Kegiatan Olahraga yang dilombakan /hari 300.000,- 8 Lapangan GOR Lembu Peteng Tulungagung Kegiatan latihan olahraga yang bersifat insidentil /jam 50.000,- Kegiatan latihan olahraga yang bersifat rutin (maksimal 2 kali seminggu) /bulan 300.000,- Kegiatan Olahraga yang dilombakan /hari 300.000,- Kegiatan Lain Pameran/ Seminar/Fashion Show/ Kesenian/Pentas Seni/Pesta Kegiatan/hari 500.000,- No. Objek Layanan Jenis Kegiatan Satuan Pemakaian Tarif Retribusi (Rp) 1 2 3 4 6
9. 9.Lapangan Bola Volley Outdoor GO R Lembu Peteng Tulungagung Kegiatan latihan olahraga yang bersifat insidentil /jam 20.000,- Kegiatan latihan olahraga yang bersifat rutin (maksimal 2 kali seminggu) /bulan 200.000,- Kegiatan Olahraga yang dilombakan /hari 300.000,- 10 Fasilitas Penunjang GO R Lembu Peteng Tulungagung Latihan Senam dan sejenisnya kegiatan/hari 100.000,- Latihan Balap : Sepeda motor / hari 300.000,- Perlombaan : Sepeda motor /hari 1.000.000,- 11 Lapangan Olahraga Samar Kecamatan Pagerwojo Kegiatan olahraga yang bersifat latihan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 20.000,- 20.000,- 40.000,- Kegiatan olahraga yang dilombakan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 65.000,- 12 Lapangan Olahraga PEMA Kecamatan Ngunut Kegiatan olahraga yang bersifat latihan 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 20.000,- 20.000,- 30.000,- Kegiatan olahraga yang dilombakan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 65.000,- Kegiatan sepakbola yang tidak dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 25.000,- 25.000,- 40.000,- Kegiatan sepakbola antar klub (lokal) dalam Kabupaten yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 75.000,- Kegiatan sepakbola antar klub yang mengikutsertakan klub dari luar Kabupaten (regional) yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 100.000,- 100.000,- 150.000,- 13 Lapangan Olahraga Boyolangu Kecamatan Boyolangu Kegiatan olahraga yang bersifat latihan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 20.000,- 20.000,- 35.000,- Kegiatan olahraga yang dilombakan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 65.000,- Kegiatan sepakbola yang tidak dipungut biaya/tiket 06.00 - 10.00WIB 25.000,- H- No. Objek Layanan Jenis Kegiatan Satuan Pemakaian Tarif Retribusi (Rp) 1 2 3 4 6 masuk. 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 25.000,- 35.000,- Kegiatan sepakbola antar klub lokal dalam Kabupaten yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 75.000,- Kegiatan sepakbola antar klub yang mengikutsertakan klub dari luar Kabupaten (regional) yang dipungut biaya/ tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 100.000,- 100.000,- 150.000,- 14 Lapangan Olahraga Wonokromo Kecamatan Gondang Kegiatan olahraga yang bersifat latihan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 20.000,- 20.000,- 40.000,- Kegiatan olahraga yang dilombakan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 75.000,- Kegiatan sepakbola yang tidak dipungut biaya/ tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 25.000,- 25.000,- 50.000,- Kegiatan sepakbola antar klub lokal dalam Kabupaten yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 100.000,- Kegiatan sepakbola antar klub yang mengikutsertakan klub dari luar Kabupaten (regional) yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 100.000,- 100.000,- 150.000,- 15 Lapangan olahraga Sumberdadap Kecamatan Pucanglaban Kegiatan olahraga yang bersifat latihan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 20.000,- 20.000,- 40.000,- Kegiatan olahraga yang dilombakan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 75.000,- Kegiatan sepakbola yang tidak dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 25.000,- 25.000,- 50.000,- Kegiatan sepakbola antar klub lokal dalam Kabupaten yang dipungut biaya/ tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 100.000,- Kegiatan sepakbola antar klub (regional) dari luar Kabupaten yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 100.000,- 100.000,- 150.000,- 16 Lapangan Olahraga Sumberdadi Kecamatan Kegiatan olahraga yang bersifat latihan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 20.000,- 20.000,- 40.000,- No. Objek Layanan Jenis Kegiatan Satuan Pemakaian Tarif Retribusi (Rp) 1 2 3 4 6 Sumbergempol Kegiatan olahraga yang dilombakan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 75.000,- Kegiatan sepakbola yang tidak dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 25.000,- 25.000,- 50.000,- Kegiatan sepakbola antar klub lokal dalam Kabupaten yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 100.000,- Kegiatan sepakbola antar klub dari luar Kabupaten (regional) yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 100.000,- 100.000,- 150.000,- 17 Lapangan Olahraga Pakisrejo Kecamatan Tanggunggunung Kegiatan olahraga yang bersifat latihan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 20.000,- 20.000,- 40.000,- Kegiatan olahraga yang dilombakan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 75.000,- Kegiatan sepakbola yang tidak dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 25.000,- 25.000,- 50.000,- Kegiatan sepakbola antar klub lokal dalam Kabupaten yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 100.000,- Kegiatan sepakbola antar klub (regional) dari luar Kabupaten yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 100.000,- 100.000,- 150.000,- 18 Lapangan Olahraga Tanggunggunung Kecamatan T anggunggunung Kegiatan olahraga yang bersifat latihan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 20.000,- 20.000,- 40.000,- Kegiatan olahraga yang dilombakan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 75.000,- Kegiatan sepakbola yang tidak dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 25.000,- 25.000,- 50.000,- Kegiatan sepakbola antar klub lokal dalam Kabupaten yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 100.000,- Kegiatan sepakbola antar klub (regional) dari luar Kabupaten yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 100.000,- 100.000,- 150.000,- No. Objek Layanan Jenis Kegiatan Satuan Pemakaian Tarif Retribusi (Rp) 1 2 3 4 6 19 Lapangan Olahraga Campurdarat Kecamatan Campurdarat Kegiatan olahraga yang bersifat latihan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 20.000,- 20.000,- 40.000,- Kegiatan olahraga yang dilombakan. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 75.000,- Kegiatan sepakbola yang tidak dipungut biaya/ tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 25.000,- 25.000,- 50.000,- Kegiatan sepakbola antar klub lokal dalam Kabupaten yang dipungut biaya/ tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 50.000,- 50.000,- 100.000,- Kegiatan sepakbola antar klub (regional) dari luar Kabupaten yang dipungut biaya/tiket masuk. 06.00 - 10.00WIB 14.00 - 17.00WIB 18.00 - 22.00WIB 100.000,- 100.000,- 150.000,- PARAF KOORDINASI JABATAN PARAF Sekretaris Daerah Asisten Pemerintahan dan Kesra Kabag Hukum 0. LAMPIRAN XI : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : 1 TAHUN 2025 TANGGAL : 19 JUNI 2025 TARIF RETRIBUSI PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH A. DINAS PERTANIAN NO JENIS PRODUKSI UKURAN/KELAS BESARAN TARIF SATUAN
10. 1.Benih Padi Benih Pokok (SS) Rp. 8,300 Kilogram
11. 2.Benih Ikan Hias Mas Koki 1-2 cm Rp. 150 Ekor 3-4 cm Rp. 300 Ekor 5-6 cm Rp. 600 Ekor
12. 3.Benih Ikan Koi 1-2 cm Rp. 200 Ekor 3-4 cm Rp. 400 Ekor 5-6 cm Rp. 800 Ekor 7-8 cm Rp, 1.000 Ekor
13. 4.Benih Ikan Gurame 1-2 cm Rp. 250 Ekor 3-4 cm Rp. 850 Ekor 5-6 cm Rp. 1.000 Ekor 7-8 cm Rp. 1.500 Ekor
14. 5.Benih Ikan Lele 1-2 cm Rp. 50 Ekor 3-4 cm Rp. 100 Ekor 5-6 cm Rp. 150 Ekor 7-8 cm Rp. 200 Ekor
15. 6.Benih Ikan Nila 1-2 cm Rp. 100 Ekor 3-4 cm Rp. 150 Ekor 5-6 cm Rp. 175 Ekor NO JENIS PRODUKSI UKURAN/KELAS BESARAN TARIF SATUAN 7-8 cm Rp. 200 Ekor
16. 7.Benih Ikan Tawes 1-2 cm Rp. 100 Ekor 3-4 cm Rp. 150 Ekor 5-6 cm Rp. 175 Ekor 7-8 cm Rp. 200 Ekor
17. 8.Benih Ikan Tombro 1-2 cm Rp. 100 Ekor 3-4 cm Rp. 150 Ekor 5-6 c m Rp. 175 Ekor 7-8 cm Rp. 200 Ekor
18. 9.Benih Ikan Patin 1 cm Rp. 50 Ekor 2 cm Rp. 75 Ekor 3 cm Rp. 100 Ekor 4 cm Rp. 125 Ekor 5-6 cm Rp. 175 Ekor 7-8 cm Rp. 250 Ekor W. Bibit Sapi Pedaging Rp. 40,000 Kilogram Berat Hidup
19. 11.Sapi Pedaging Rp. 35,000 Kilogram Berat Hidup B. DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN KODE GOLONGAN PENYAKIT/ TINDAKAN/ DIAGNOSA/ HEWAN SATUAN TARIF (RP) KETERANGAN A. Tint Gast akan Medik dan Terapi rointestinal/Pencemaan
20. 1.Bloat (Kembung) /tindakan 60,000 Hewan Kecil
21. 2.Bloat (Kembung) /tindakan 75,000 Hewan Besar
22. 3.Cachexia (Kelemahan Umum) /tindakan 60,000 Hewan Kecil
23. 4.Cachexia (Kelemahan Umum) /tindakan 75,000 Hewan Besar
24. 5.Enteritis (Radang Usus) /tindakan 60,000 Hewan Kecil
25. 6.Enteritis (Radang Usus) /tindakan 100,000 Hewan Besar
26. 7.Indigesti (Ganguan Pencernaan) /tindakan 60,000 Hewan Kecil
27. 8.Indigesti (Ganguan Pencernaan) /tindakan 100,000 Hewan Besar
28. 9.Intoksikasi (Keracunan) /tindakan 60,000 Hewan Kecil
29. 10.Intoksikasi (Keracunan) /tindakan 100,000 Hewan Besar B. Tint Resj: akan Medik dan Terapi >irasi/Pemafasan 1 Choke (sumbatan benda asing) /tindakan 75,000 Hewan Kecil 2 Pneumonia (Radang paru- paru) /tindakan 100,000 Hewan Besar 3 Pneumonia (Radang paru- paru) /tindakan 75,000 Hewan Kecil 4 Rhinitis (Radang hidung) /tindakan 75,000 Semua jenis C. Tine Infes akan Medik dan Terapi stasi Endo/Ektoparasit 1 Coccidiosis (Berak darah) /tindakan 50,000 Hewan Kecil 2 Coccidiosis (Berak darah) /tindakan 75,000 Hewan Besar 3 Helminthiasis (Cacingan) /tindakan 50,000 Hewan Kecil 4 Helminthiasis (Cacingan) /tindakan 75,000 Hewan Besar 5 Myasis (infestasi larva lalat) /tindakan 50,000 Hewan Kecil 6 Myasis (infestasi larva lalat) /tindakan 75,000 Hewan Besar 7 Scabies (kudis) /tindakan 50,000 Hewan Kecil 8 Scabies (kudis) /tindakan 75,000 Hewan Besar 9 Acariasis (kutu) /tindakan 50,000 Hewan Kecil 10 Acariasis (kutu) /tindakan 75,000 Hewan Besar D. Tine Repi akan Medik dan Terapi reduksi 1 Abortus (keguguran) /tindakan 75,000 Hewan Kecil 2 Abortus (keguguran) /tindakan 150,000 Hewan Besar 3 Distokia (kesulitan beranak) /tindakan 150,000 Hewan Kecil 4 Distokia (kesulitan beranak) /tindakan 250,000 Hewan Besar 5 Endometritis (radang rahim) /tindakan 75,000 Hewan Kecil 6 Endometritis (radang rahim) /tindakan 100,000 Hewan Besar 7 Mastitis (radang kelenjar susu) /tindakan 75,000 Hewan Kecil 8 Mastitis (radang kelenjar susu) /tindakan 150,000 Hewan Besar 9 Ganguan reproduksi ringan /tindakan 75,000 Hewan Kecil 10 Ganguan reproduksi ringan /tindakan 100,000 Hewan Besar 11’ Gangguan reproduksi berat /tindakan 100,000 Hewan Kecil 12 Gangguan reproduksi berat /tindakan 250,000 Hewan Besar 13 PKB (pemeriksaan kebuntingan per rectal) /tindakan 30,000 Hewan Besar 14 Prolabs vagina /tindakan 100,000 Hewan Kecil 15 Prolabs vagina /tindakan 150,000 Hewan Besar 16 Prolabs uteri /tindakan 200,000 Hewan Kecil 17 Prolabs uteri /tindakan 350,000 Hewan Besar 18 Retensi Plasenta (ari-ari tertahan) /tindakan 150,000 Hewan Besar 19 Torsi Uteri (rahim terpuntir) /tindakan 300,000 Hewan Besar 20 Sectiocaesaria /tindakan 500,000 Hewan Kecil 21 Sectiocaesaria /tindakan 2,000,000 Hewan Besar E. Tine Infe akan Medik dan Terapi csi Mikroba 1 BEF (Demam 3 Hari) /tindakan 50,000 Hewan Kecil 2 BEF (Demam 3 Hari) /tindakan 75,000 Hewan Besar 3 Orf (Berengen) /tindakan 50,000 Hewan Kecil 4 Orf (Berengen) /tindakan 75,000 Hewan Besar 5 Pinkeye (Radang mata) /tindakan 50,000 Hewan Kecil 6 Pinkeye (Radang mata) /tindakan 75,000 Hewan Besar 7 Bottle Jaw /tindakan 100,000 Hewan Besar 8 footroot /tindakan 150,000 Hewan Besar F. Tine Den akan Medik dan Terapi nal Syaraf dan Musculus 1 Abses (bisul) /tindakan 100,000 Hewan Besar 2 Abses (bisul) /tindakan 75,000 Hewan Kecil 3 Dermatitis (Radang kulit) /tindakan 50,000 Hewan Kecil 4 Dermatomicosis /tindakan 75,000 Hewan Kecil 5 Pyoderma /tindakan 50,000 Hewan Kecil 6 Ringworm /tindakan 50,000 Hewan Kecil 7 Hernia (tedun) /tindakan 300,000 Hewan Kecil 8 Hernia (tedun) /tindakan 500,000 Hewan Besar 9 Inkoordinasi syaraf /tindakan 100,000 Hewan Besar 10 Omphalitis (radang tali pusar) /tindakan 50,000 Hewan Kecil 11 Omphalitis (radang tali pusar) /tindakan 100,000 Hewan Besar 12 Papillomatous (tumor kulit) /tindakan 60,000 Hewan Kecil 13 Papillomatous (tumor kulit) /tindakan 100,000 Hewan Besar 14 Vulnus (luka) /tindakan 50,000 Hewan Kecil 15 Vuhius (Iuka) /tindakan 100,000 Hewan Besar G. Tint Gan akan Medik dan Terapi gguan Metabolik 1 Hipokalsemia /tindakan 150,000 Hewan Besar 2 Paralisis/syndrome sapi ambruk /tindakan 150,000 Hewan Besar 3 Malnutrisi/kurang gizi /tindakan 150,000 Hewan Besar, Hewan kecil H. Tine Ur in akan Medik dan Terapi aria/ Kurang gizi 1 Cystitis (infeksi kandung kencing) /tindakan 75,000 Semua jenis (Tidak termasuk harga alat yang harus digunakan) 2 Nefritis {infeksi ginjal) /tindakan 100,000 Semua jenis (Tidak termasuk harga alat yang harus digunakan) 3 Urolithiasis (infeksi saluran Kecing) /tindakan 100,000 Semua jenis (Tidak termasuk harga alat yang harus digunakan) L Tine term akan Medik dan Terapi Pada ik Pemerintah/ PHMS/Pengobatan Massal Semua tindakan medis /tindakan 0 Semua jenis J. Tine Tern akan Medik dan Terapi Pada ak Unggas 1 Vaksinasi per 100 ekor /tindakan 30,000 Unggas 2 Desinfeksi per 100 m2 /tindakan 30,000 Unggas 3 Diagnose/ nekropsi per ekor /tindakan 30,000 Unggas 4 Pengambilan sampel per 10 ekor (darah/lainnya) /tindakan 50,000 Unggas K. Tine akan Pemeriksaan Kesehatan 1 Unggas komersial (per 100 ekor) /tindakan 2,000 Unggas 2 Unggas Hias (per 10 ekor) /tindakan 30,000 Unggas 3 Sapi/Kerbau/Kuda 9per 10 ekor) /tindakan 40,000 Hewan besar 4 Kambing/ domba (per 10 ekor) /tindakan 30,000 Hewan kecil 5 Babi (per 20 ekor) /tindakan 30,000 Hewan kecil 6 Anj ing/kucing/kelinci /tindakan 20,000 Hewan kecil 7 Satwa liar, eksotis /tindakan 100,000 8 Rapit test /tindakan 160,000 Semua jenis L. Pelayanan Inseminasi Buatan 1 Sapi/Kerbau /tindakan 50,000 Hewan besar (tidak termasuk biaya straw dan biaya tambahan kunjungan) 2 Kambing/domba /tindakan 50,000 Hewan kecil (tidak termasuk biaya straw dan biaya tambahan kunjungan) M. Pada kinik hewan 1 Rawat jalan Pemeriksaan medis /tindakan 30,000 tidak termasuk harga vaksin 2 Vaksinasi Biaya pemeriksaan medis /tindakan 30,000 tidak termasuk harga vaksin 3 Tindakan medis non operasi
a.Ringan /tindakan 30,000
b.Sedang /tindakan 50,000
c.Berat /tindakan 80,000 4 Tindakan medis dengan operasi ringan
a.Kucing /tindakan 50,000
b.Anjing /tindakan 50,000
c.Kelinci /tindakan 30,000
d.Unggas /tindakan 30,000
e.Sapi, kuda, kerbau dan sejenisnya /tindakan 80,000
f.Kambing, domba, rusa, dan sejenisnya /tindakan 50,000 g- Reptile, musang, kura- kura, dan sejeisnya /tindakan 80,000 5 Tindakan medis dengan operasi sedang
a.Kucing /tindakan 80,000
b.Anjing /tindakan 80,000
c.Kelinci /tindakan 50,000
d.Unggas /tindakan 50,000
e.Sapi, kuda, kerbau dan sejenisnya /tindakan 360,000
f.Kambing, domba, rusa, dan sejenisnya /tindakan 140,000 g- Reptile, musang, kura- kura, dan sejeisnya /tindakan 140,000 6 Tindakan medis dengan operasi berat
a.Kucing /tindakan 140,000
b.Anjing besar /tindakan 360,000
c.Anjing kecil /tindakan 140,000 Hewan kesayangan
d.Kelinci /tindakan 80,000 Hewan kesayangan
e.Sectio caesaria(anj ing/kucing) /tindakan 500,000 Hewan kesayangan Anak hidup per ekor /tindakan 30,000
f.Steril anj ing/kucing (betina) /tindakan 750,000 Hewan kesayangan g- Steril anj ing/kucing (jantan) /tindakan 250,000 Hewan kesayangan
h.Unggas /tindakan 80,000 Hewan kesayangan
i.Sapi, kuda, kerbau dan sejenisnya /tindakan 500,000 Hewan kesayangan j- Kambing, domba, rusa, dan sejenisnya /tindakan 300,000 Hewan kesayangan
k.•Reptile, musang, kura- kura, dan sejeisnya /tindakan 300,000 Hewan kesayangan 7 Tarif Persalinan normal
a.Kucing /tindakan 50,000
b.Anjing / tindakan 80,000
c.Anak hidup per ekor /tindakan 30,000 8 USG
a.Pemeriksaan USG Kucing /tindakan 65,000
b.Pemeriksaan USG Anjing /tindakan 75,000 9 Rongent Fotorongent /tindakan 180,000 Semua Jenis 10 Grooming
1. 1.Biasa a Kucing /tindakan 50,000 b Anjing Besar Bulu Pendek /tindakan 60,000 c Anjing Besar Bulu Panjang /tindakan 100,000 d Anjing Kecil Bulu Pendek /tindakan 50,000 e Anjing Kecil Bulu Panjang /tindakan 60,000 f Kelinci /tindakan 50,000 2.1Dengan tindakan medis a Kucing /tindakan 75,000 b Anjing Besar Bulu Pendek /tindakan 80,000 c Anj ing Besar Bulu Panjang /tindakan 150,000 d Anjing Kecil Bulu Pendek /tindakan 70,000 e Anjing Kecil Bulu Panjang /tindakan 80,000 f Kelinci /tindakan 70,000 PEMERIKSAAN LABORATORIUM VETERINER KODE JENIS SAMPEL SATUAN TARIF (RP) KETERANGAN A. Pemeriksaan sampel hewan
a.UjiRBT /sampel 10,000
b.Uji HI Al /sampel 5,000
c.Uji HI ND /sampel 5,000
d.Pemeriksaaan ektoparasit /sampel 5,000
e.Pemeriksaan Ulas Darah (PUD) /sampel 10,000
f.Uji IB /sampel 16,000 g- Uji EDS /sampel 12,000
h.Uji Sero logis Micoplasma /sampel 5,000
i.Uji Serologis Pulorum /sampel 5,000 j- Uji Ektoparasit /sampel 15,000 B. Pemeriksaan sampel pakan
a.Kadar air /sampel 50,000
b.Kadar abu /sampel 50,000
c.Lemak kasar /sampel 100,000
d.Serat kasar /sampel 100,000
e.Protein kasar /sampel 175,000
f.Proksimat /sampel 450,000 g- Kalsium (tidak termasuk biaya pengabuan) /sampel 150,000
h.Fosfor (tidak termasuk biaya pengabuan) /sampel 150,000
i.Alfatoksin total /sampel 500,000 j- MBM /sampel 400,000
k.Urea /sampel 200,000
1. 1.aNDF /sampel 350,000
m.TDN (perhitungan) /sampel 50,000
n.BEEN (perhitungan) /sampel 50,000
1. 0.Bahan kering (perhitungan) /sampel 50,000 P- Proksimat+kalsium+fosfor /sampel 650,000 q- Proksimat+BETN+TDN /sampel 475,000
r.Proksimat+kalsium+fosfor+BETN+TDN /sampel 750,000
s.Proksimat+bahan kering /sampel 450,000
t.Proksimatikalsium+fosfor+alfatoksin total+urea /sampel 1,300.000
u.Proksimat+kalsium+fosfor+alfatoksin total+aNDF+BETN+TDN /sampel 1,500,000 V. Proksimat+kalsium+fosfor+alfatoksin total+aNDF+TDN /sampel 1,450,000 C. Daging/ Jerohan/hasil olahan asal hewan
a.Pengujian Organoleptik /sampel 20,000
b.Pengujian pembusukan daging /sampel 30,000
c.Pengujian Formalin /sampel 40,000
d.Pengujian Alkohol /sampel 40,000
e.Pengujian Boraks /sampel 40,000
f.Pengujian Residu Antibiotik /sampel 175,000 g- Pengujian Ayam Tiren /sampel 200,000 D. Pengujian Mutu susu segar/olahan
a.Pengujian organoleptik /sampel 20,000
b.Pengujian Kadar Protein /sampel 30,000
c.Pengujian Kadar lemak /sampel 30,000
d.Pengujian PH /sampel 30,000
e.Pengujian formalin /sampel 40,000
f.Pengujian Alkohol /sampel 40,000 g- Pengujian Residu Antibiotik /sampel 175,000 E. Pengujian Telur
a.Pengujian organoleptik /sampel 20,000
b.Pengujian Residu Antibiotik /sampel 175,000 F. Pengujian kulit
a.Pengujian organoleptik /sampel 20,000
b.Pengujian formalin /sampel 40,000 C. LABORATORIUM DINAS LINGKUNGAN HIDUP KODE JENIS SAMPEL SATUAN TARIF (RP) KETERANGAN A. Kelompok Pengujian Air Badan, air limbah, air bersih dan air minum L Biological Oxygen Demand j BOD ) /sampel 80,000
1. 2.Chemical Oxygen Demand ( COD ) /sampel 90,000
2. 3.Zat Padat Terlarut (TDS) / sampel 30,000
3. 4.Zat Padat Tersuspensi (TSS) /sampel 30,000
4. 5.pH / sampel 15,000
5. 6.Tembaga ( Cu ) /sampel 55,000
6. 7.Sianida ( CN ) /sampel 75,000
7. 8.Besi ( Fe ) /sampel 50,000
8. 9.Timbal ( Pb ) / sampel 50,000
9. 10.Magnesium ( Mg) / sampel 50,000
10. 11.Mangan ( Mn ) /sampel 50,000
11. 12.Nikel ( Ni) / sampel 52,500
12. 13.Nitrat (NO3-N ) /sampel 31,000
13. 15.Nitrogen Total ( N- Total) / sampel 60,000
14. 16.Oxygen Terlarut ( DO ) /sampel 25,000
15. 17.Ammonia ( NH3-N ) / sampel 40,000
16. 18.Phenol / sampel 95,000
17. 19.Phosphate (ortho-phosphate) /sampel 37,000
18. 20.Phosphate (total phosporus) /sampel 40,000
19. 21.Sulfate / sampel 35,000
20. 22.Sulfide ( H2S ) / sampel 55,000
21. 23.Sulfite ( SO4 ) /sampel 30,000
22. 24.Surfactans/Detergen ( MBAS ) / sampel 111,000
23. 25.Tin/Timah putih ( Sn ) / sampel 150,000
24. 26.Kesadahan Total ( CaCO3 ) / sampel 40,000
25. 27.Seng ( Zn ) /sampel 54,000
26. 28.Mercury /sampel 100,000
27. 29.Daya Hantar Listrik ( DHL ) / sampel 18,000
28. 30.Turbidity/ Kekeruhan / sampel 20,000
29. 31.Klorida ( Cl- ) / sampel 40,000
30. 32.Krom 6 {Cr (VI)} / sampel 55,000
31. 33.Krom Total (Cr total) /sampel 80,000
32. 34.Kadmium ( Cd ) / sampel 62,000
33. 35.Klorin ( C12 ) / sampel 28,000
34. 36.Fluor ( F ) j sampel 35,000
35. 37.Arsen (As ) /sampel 115,000
36. 38.Color/ Warna / sampel 25,000
37. 39.Molibdenum ( Mo ) / sampel 156,000
38. 40.Natrium ( Na) /sampel 54,500
39. 41.Kalium ( K) / sampel 54,500
40. 42.Kalsium ( Ca) /sampel 27,500
41. 43.Silicat ( SiO2 ) /sampel 54,500
42. 44.Kobal ( Co ) /sampel 54,500
43. 45.Karbon Organik Total ( TOC ) /sampel 270,000
44. 46.Karbon Inorganik Total ( TIC ) /sampel 270,000
45. 47.Selenium / sampel 58,000
46. 48.Perak /sampel 35,000
47. 49.Zat Organik sebagai KmnO4 /sampel 103,500
48. 50.Pengukuran Debit Sungai /sampel 350,000
49. 51.Pengukuran Debit Air Limbah / sampel 15,000
50. 52.Temperatur/ Suhu / sampel 7,000
51. 53.Kadar Garam / Salinitas /sampel 23,500
52. 54.Kecerahan / sampel 11,500
53. 55.Rasa /sampel 5,000
54. 56.Bau /sampel 5,000
55. 57.Minyak dan Lemak / sampel 78,000 B. Kelompok Bakteri
56. 1.Total Bakteri / sampel 95,000
57. 2.E-coli /sampel 95,000
58. 3.Total Coli /sampel 95,000 C. Uji Udara Emisi
59. 1.Total Partikel Debu Metode Isokinetik /sampel 285,000
60. 2.Total Partikel Debu Metode Isokinetik dan Destruksi Logam / sampel 380,000
61. 3.Kobalt ( Co ) /sampel 65,500
62. 4.Kadmium ( Cd ) /sampel 65,500
63. 5.Tembaga ( Cu ) / sampel 65,500
64. 6.Kromium ( Cr ) / sampel 93,000
65. 7.Nikel ( Ni) / sampel 65,500
66. 8.Selenium ( Se) /sampel 133,500
67. 9.Seng ( Zn ) / sampel 65,500
68. 10.Stanum ( Sn ) /sampel 133,500
69. 11.Timah Hitam ( Pb ) /sampel 65,500
70. 12.Arsen (As) /sampel 214,000
71. 13.Amoniak ( NH3 ) /sampel 110,000
72. 14.Klorin Bebas ( C12 ) /sampel 195,000
73. 15.Hidrogen Florida ( HF) / sampel 220,000
74. 16.Hidrogen Klorida ( HC1) / sampel 183,000
75. 17.Hidrogen Sulfida ( H2S ) /sampel 193,000
76. 18.NOX / sampel 195,000
77. 19.Sulfurdioksida ( SO2 ) / sampel 100,000
78. 20.Opasitas /sampel 138,000
79. 21.Komposisi Gas ( CO2, CO, 02 ) /sampel 260,000
80. 22.Kadar Air /sampel 100,000
81. 23.Laju Air / sampel 100,000
82. 24.Mercury ( Hg) / sampel 244,000
83. 25.Hidro Carbon ( HC-JCH4 / sampel 230,000 D. Uji Udara Ambien
84. 1.Amoniak ( NH3 ) /sampel 100,000
85. 2.Hidrogen Sulfida ( H2S ) / sampel 120,000
86. 3.Hidrokarbon ( HC, THC, CH4 ) / sampel 130,000
87. 4.Karbondioksida ( CO2 ) / sampel 250,000
88. 5.Karbonmonoksida ( CO ) /sampel 90,000
89. 6.Nitrogendioksida ( NO2 ) /sampel 100,000
90. 7.Oksidan ( Ox ) / sampel 100,000
91. 8.Sulfurdioksida ( SO2 ) / sampel 90,000
92. 9.Timah Hitam ( Pb ) / sampel 100,000
93. 10.Total Partikulat ( TSP ) / sampel 125,000
94. 11.Kecepatan Angin /sampel 34,000
95. 12.Oksigen ( 02 ) /sampel 213,000
96. 13.Temperatur dan kelembaban /sampel 28,000
97. 14.Sulfat indek / sampel 213,000
98. 15.Dustfall / sampel 200,000
99. 16.Particulate Matter 10 ( PM 10 ) / sampel 130,000
100. 17.Particulate Matter 2,5 ( PM2,5 ) /sampel 130,000
101. 18.Passive Sampler /sampel 200,000
102. 19.Pengukuran SO2, Nox, CO, Particulate Matter 10 dan Ozon dengan Alat Otomatis ( Mobile Station ) /sampel 3,000,000 D. LABORATORIUM PADA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KODE JENIS SAMPEL SATUAN TARIF (RP) KETERANGAN A. Pengujian Tanah
103. 1.Kepadatan Lapangan (Sandcone) / titik 50,000 minimal 5 titik
104. 2.DCP (Dynamic Cone Penetrometer) /titik 150,000 minimal 3 titik
105. 3.Sondir /titik 2,000,000
106. 4.Trial Timbunan /uji 500,000
107. 5.JMD Timbunan /uji 1,000,000
108. 6.Kadar Air /sampel 50,000
109. 7.Berat Jenis / sampel 50,000
110. 8.Analisa Saringan /sampel 50,000
111. 9.Atterberg LL/ PL / PI / sampel 100,000
112. 10.Pemadatan Ringan /sampel 100,000
113. 11.Pemadatan Berat / sampel 150,000
114. 12.a. CBR Ringan (Sebelum Rendaman) / sampel 600,000 Terdiri Beberapa macam Pengujian
b.CBR Ringan (Sesudah Rendaman) /sampel 600,000 Terdiri Beberapa macam Pengujian
c.CBR Ringan (Sebelum + Sesudah Rendaman) / sampel 900,000 Terdiri Beberapa macam Pengujian
1. 13.a. CBR Berat (Sebelum Rendaman) /sampel 600,000 Terdiri Beberapa macam Pengujian
b.CBR Berat (Sesudah Rendaman) / sampel 600,000 Terdiri Beberapa macam Pengujian
c.CBR Berat (Sebelum + Sesudah Rendaman) /sampel 900,000 Terdiri Beberapa macam Pengujian
1. 14.CBR Lapangan /sampel 200,000 Per Titik / Sampel B. Penjgujian Aspal
2. 1.Penetrasi / sampel 50,000
3. 2.Titik nyala/titik bakar / sampel 50,000 C. Penjpujian Campuran Aspal
4. 1.Telford /titik 50,000 minimal 3 titik
5. 2.Lapen /titik 100,000 minimal 3 titik
6. 3.Berat jenis hotmix / sampel 50,000
7. 4.Kadar aspal dalam campuran (test refluks) /sampel 250,000 D. Pengujian Agregat Kasar dan Halus
8. 1.JMD LPA Agregat sendiri - sendiri /sampel 1,500,000
9. 2.JMD LPA Agregat sudah dicampur / sampel 1,350,000
10. 3.Abrasi /uji 150,000 satu kali uji 2 sampel
11. 4.Berat Isi / sampel 50,000
12. 5.Analisa Saringan (Gradasi) / sampel 70,000
13. 6.Kadar Lumpur /sampel 50,000
14. 7.Berat jenis agregat kasar / sampel 55,000
15. 8.Berat jenis agregat halus / sampel 50,000
16. 9.Kadar Air / sampel 50,000 E. Pengujian Benda Uji Beton dan Campuran Beton
17. 1.Kuat Tekan Kubus / sampel 40,000
18. 2.Kuat Tekan Silinder / sampel 40,000
19. 3.Kuat Tekan Core Beton inti / sampel 55,000
20. 4.Kuat Tekan Paving /sampel 30,000 minimal 5 titik
21. 5.Kuat Tekan Mortar / sampel 30,000
22. 6.Kuat Tekan dengan Hammer /uji 100,000 per uji 10 titik
23. 7.Slump test / sampel 25,000
24. 8.Job Mix Beton /uji 1,000,000
25. 9.Trial Beton /uji 750,000
26. 10.JMF (Job Mix Formula) /uji 1,500,000 F. Uji Kuat Tekan Beton Lentur dengan dua sisi pembebanan / sampel 60,000 A. Pengujian parameter baru yang telah didukung dengan alat yang baru dan belum diperdakan. B. Pengujian parameter baru yang belum diperdakan. C. Penentuan harga berdasarkan kajian retribusi lab. Upt. Prov Jatim, Upt. Lab. PUPR Kab. Trenggalek, Lab. Balai PJK Jogja dan Lab PUPR Kab. Malang. G. Uji Besi /sampel 25,000 E. LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT KODE JENIS SAMPEL SATUAN TARIF (RP) KETERANGAN I. PEMERIKSAAN AIR UNTUK HIGIENE SANITASI A. Pemeriksaan Fisik 15000
27. 1.Rasa / Sampel 15000
28. 2.TDS / Sampel 15000
29. 3.Kekeruhan / Sampel 15000
30. 4.Suhu J Sampel 15000
31. 5.Warna /Sampel 15000
32. 6.Bau / Sampel 15000 B. Pemeriksaan Bakteriologi
33. 1.Total Coliform /sampel 80000
34. 2.E coli /sampel 80000 C. Pemeriksaan Kimia L pH /Sampel 15000
35. 2.Besi / Sampel 40000
36. 3.Fluoride / Sampel 40000
37. 4.Kesadahan (CaCo3) / Sampel 40000
38. 5.Mangan /Sampel 40000
39. 6.Nitrat /Sampel 100000
40. 7.Nitrit / Sampel 40000
41. 8.Sianida / Sampel 40000
42. 9.Deterjen /Sampel 40000
43. 10.Pestisida total / Sampel 40000
44. 11.Air Raksa / Sampel 40000
45. 12.Arsen /Sampel 40000
46. 13.Kadnium /Sampel 40000
47. 14.Kromium / Sampel 40000
48. 15.Selenium /Sampel 40000
49. 16.Seng / Sampel 40000
50. 17.Sulfat /Sampel 40000
51. 18.Timbal /Sampel 40000
52. 19.Kromium valensi 6 (Cr 6+) terlarut / Sampel 40000
53. 20.Pemeriksaan total kimia air bersih / Sampel 600000 II. PEMERIKSAAN AIR KOLAM RENANG A. Pemeriksaan Fisik
54. 1.Kejernihan /sampel 15000
55. 2.Kepadatan Perenang /sampel 15000
56. 3.Kekeruhan /sampel 15000
57. 4.Suhu / sampel 15000
58. 5.Bau /sampel 15000 B. Pemeriksaan Bakteriologi
59. 1.HPC / Sampel 80000
60. 2.E coli /Sampel 80000
61. 3.Pseudomonas aeruginosa / Sampel 80000
62. 4.Staphytococcus aereus /Sampel 80000
63. 5.Legiunela Spp /Sampel 80000 C. Pemeriksaan Kimia Terbatas
64. 1.pH / Sampel 15000
65. 2.Alkalinitasi /Sampel 85000
66. 3.Sisa Khlor bebas / Sampel 50000
67. 4.Sisa Khlor terikat / Sampel 50000
68. 5.Total Bromine /Sampel 50000
69. 6.Sisa Bromine / Sampel 50000
70. 7.ORP /Sampel 50000
71. 8.Pemeriksaan total kimia air kolam renang /Sampel 350000 III. PEMER [KSAAN AIR UNTUK SPA A. Pemeriksaan Fisik
72. 1.Kejernihan /Sampel 15000
73. 2.Kekeruhan / Sampel 15000
74. 3.Suhu /Sampel 15000
75. 4.Bau / Sampel 15000 B. Pemeriksaan Bakteriologi
76. 1.HPC / Sampel 80000
77. 2.E coli / Sampel 80000
78. 3.Pseudomonas aeruginosa /Sampel 80000
79. 4.legiunela spp / Sampel 80000 C. Pemeriksaan Kimia Terbatas
80. 1.pH / Sampel 15000
81. 2.Alkalinitasi / Sampel 85000
82. 3.Sisa Khlor bebas / Sampel 50000
83. 4.Sisa Khlor terikat / Sampel 50000
84. 5.Total Bromine /Sampel 50000
85. 6.Sisa Bromine /Sampel 50000
86. 7.ORP / Sampel 50000
87. 8.Pemeriksaan total kimia air spa / Sampel 350000 IV. • PEMER UMUM [KSAAN AIR UNTUK PEMANDIAN A. Pemeriksaan Fisik
88. 1.Kejernihan /Sampel 15000
89. 2.Indeks Sinar Matahari / Sampel 15000
90. 3.Suhu /Sampel 15000 B. Pemeriksaan Bakteriologi
91. 1.Enterococci /Sampel 80000
92. 2.E coli / Sampel 80000 C. Pemeriksaan Kimia Terbatas
93. 1.pH / Sampel 15000
94. 2.Oksigen Terlarut / Sampel 85000
95. 3.Pemeriksaan total kimia air pemandian umum / Sampel 250000 V. PEMER DALAM [KSAAN KUALITAS UDARA RUANG A. Pemeriksaan Fisik
96. 1.Pencahayaan / Sampel 15000
97. 2.Kelembaban / Sampel 15000
98. 3.Suhu /Sampel 15000
99. 4.Laju ventilasi / Sampel 50000
100. 5.PM-10 /Sampel 50000
101. 6.PM-2,5 / Sampel 50000 VI. PEMER [KSAAN AIR LIMBAH
102. 1.PH / Sampel 15000
103. 2.BOD /Sampel 65000
104. 3.COD /Sampel 65000
105. 4.TSS / Sampel 15000
106. 5.Minyak dan Lemak /Sampel 50000
107. 6.Amoniak / Sampel 50000
108. 7.Total Coliform / Sampel 150000 BUPATI TULUNGAGUNG, GATU'CJBUNU WIBOWO PARAF KOORDINASI JABATAN PA.RAF Sekretaris Daerah Asisten Pemerintahan dan Kesra t — Kabag Hukum —fix----- LAMPIRAN XII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : 1 TAHUN 2025 TANGGAL : 19 JUNI 2025 STRUKTUR DAN TARIF RETRIBUSI PEMANFAATAN ASET DAERAH NO. JENIS PENGGUNAAN KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF KETERANGAN PEMAKAIAN RETRIBUSI 1 2 3 4 5 I. PEMAKAIAN TANAH
109. 1.Untuk Toko beserta halamannya 1. Zonasi wilayah meliputi: 1.1 Perkotaan m2/tahun 100,000 a. Perkotaan : 1.2 Non Perkotaan m2/tahun 75,000 1) Tulungagung 2) Kedungwaru
110. 2.Untuk Pemasangan Konstruksi Media Reklame Bando/ 3) Boyolangu Bilboard/Neonbox/Videotron : 4) Ngunut 2.1 Kelompok jalan kelas utama m’ / bidang reklame / tahun 200,000 5) Kauman 2.2 Kelompok jalan kelas A m’/bidang reklame/tahun 160,000 6) Bandung 2.3 Kelompok jalan kelas B m’/bidang reklame/tahun 140,000 7) Campurdarat 2.4 Kelompok jalan kelas C m’/bidang reklame/tahun 120,000 b. Non Perkotaan : 2.5 Kelompok jalan kelas D, dan E m’/bidang reklame/tahun 100,000 1) Karangrejo 2) Gondang II. PEMAKAIAN GEDUNG/BANGUNAN/RUANGAN 3) Pakel
111. 1.Untuk Rumah/Tempat Tinggal 4) Rejotangan 1.1 Perkotaan 5) Sumbergempol 1.2 Non Perkotaan 6) Besuki
112. 2.Untuk Rumah Toko (Ruko) 7) Kalidawir 2.1 Perkotaan 8) Ngantru
a.Klasifikasi A m2/tahun 425,000 9) Sendang
b.Klasifikasi B m2/tahun 325,000 10) Pagerwojo
c.Klasifikasi C m2/tahun 250,000 11) Tanggunggunung 2.2 Non Perkotaan 12) Pucanglaban
a.Klasifikasi A m2/tahun 300,000
b.Klasifikasi B m2/tahun 250,000 2. Klasifikasi untuk Media Reklame
c.Klasifikasi C m2/tahun 200,000 dikelompokkan berdasarkan nilai strategis
1. 3.Untuk Rumah Dinas Sekolah/Kesehatan kawasan dan/atau jalan sebagai berikut: 3.1 Ibukota Kabupaten m2/tahun 50,000 a. Kelompok jalan kelas Utama 3.2 Ibukota Kecamatan m2/tahun 40,000 Dinilai berdasarkan sudut pandang yang 3.3 Desa m2/tahun 30,000 luas / atau banyak / bebas dan
2. 4.Untuk Perkantoran strategis, antara lain yang berlokasi di 4.1 Perkotaan komplek / pusat pertokoan, meliputi:
a.Perbankan m2/tahun 150,000 1) Alun-alun
b.Perkantoran lainnya m2/tahun 120,000 2) Jalan RA. Kartini 4.2 Non Perkotaan 3) Perempatan TT
a.Perbankan m2/tahun 110,000 4) Jalan A. Yani
b.Perkantoran lainnya m2/tahun 90,000 5) Perempatan RSU Lama
1. 5.Untuk Kepentingan Komersil lainnya 6) Perempatan Gorga 5.1 Perkotaan m2/tahun 130,000 7) Jalan KH. Agus Salim 5.2 Non Perkotaan m2/tahun 95,000 8) Jalan Diponegoro
2. 6.Untuk Kepentingan lainnya 9) Jalan Panglima Sudirman 6.1 Perkotaan m2/tahun 90,000 10) Jalan Hassanudin (Ruko Panglima 6.2 Non Perkotaan m2/tahun 60,000 Sudirman)
3. 7.Untuk Jasa Usaha dan sejenisnya 7.1 Perkotaan m2/tahun 110,000 7.2 Non Perkotaan m2/tahun 90,000 b. Kelompok jalan kelas A
4. 8.Untuk Kios/Warung dan sejenisnya Dinilai berdasarkan kepadatan 8.1 Perkotaan m2/tahun 80,000 pemanfaatan tata ruang, antara lain 8.2 Non Perkotaan m2/tahun 60,000 berlokasi di persimpangan jalan / atau
5. 9.Untuk Toko dan sejenisnya perempatan jalan / pertigaan jalan / 9.1 Perkotaan m2/tahun 100,000 tikungan meliputi: 9.2 Non Perkotaan m2/tahun 80,000 1) Perempatan Prayit
6. 10.Gedung Sabha Husada Bakti 2) Perempatan BTA Resepsi, Pertemuan, Komersil 3) Jalan I.Gusti Ngurah Rai 10.3.1 Tanpa sound system /hari 600,000 4) Perempatan Jepun 10.3.2 Dengan sound system yang ada /hari 700,000 5) Perempatan Tamanan 10.3.3 Dengan sound system yang ada dan led /hari 750,000 6) Jalan Supriyadi
7. 11.Gedung Pertemuan Kelurahan Jepun 7) Jalan Mayor Sujadi Resepsi, Pertemuan, Komersil 8) Jalan Mayor Sujadi Timur 11.3.1 Tanpa sound system /hari 500,000 9) Jalan Yos Sudarso 11.3.2 Dengan sound system yang ada /hari 600,000 10) Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husodo 11.3.3 Dengan sound system yang ada dan led /hari 700,000
8. 12.Gedung Pertemuan Kelurahan Botoran 12) Perempatan Kemuning Resepsi, Pertemuan, Komersil, Olahraga 13) Jalan P. Antasari 12.3.1 Tanpa sound system /hari 500,000 14) Jalan Teuku Umar 12.3.2 Dengan sound system yang ada /hari 600,000 15) Jalan Wahid Hasyim 12.3.3 Dengan sound system yang ada dan led /hari 700,000 16) Jalan Dr. Soetomo 12.3.3 Pemakaian Olahraga 17) Jalan Basuki Rahmat - Pemakaian untuk Latihan / 4 jam 50,000 18) Jalan Jayeng Kusuma -Pemakain untuk pertandingan/kejuaraan / 4 jam 100,000 19) Jalan Pattimura 13 Gedung Pertemuan Kelurahan. Sembung 20) Jalan Ki Mangun Sarkoro Resepsi, Pertemuan, Komersil, Olahraga 21) Jalan Soekarno Hatta 13.3.1 Tanpa sound system /hari 500,000 22) Jalan Urip Sumohaijo 13.3.2 Dengan sound system yang ada /hari 600,000 23) Jalan WR. Supratman 13.3.3 Dengan sound system yang ada dan led /hari 700,000 24) Jalan Kapten Kasihin 13.3.3 Pemakaian Olahraga 25) Jalan Pahlawan - Pemakaian untuk Latihan / 4 jam 50,000 c. Kelompok jalan kelas B -Pemakain untuk pertandingan/kejuaraan / 4 jam 100,000 Dinilai berdasarkan aspek kegiatan di J 4. Gf^itng Ruang Ped^uanSoenaryo.Sadikin.RSLID_Dr. Jakak hidang usaha, antara Jain berlokasi di 14.1 Dengan Sound System yang ada Pasar, lokasi obyek wisata, Terminal
a.Per 8 jam pertama /8 jam 750,000 Bus/Taxi/ Angkot/ Lapangan/ Gelanggang
b.Per jam setelahnya /jam 75,000 Olahraga dan tidak termasuk klasifikasi A, 14.2 Dengan Sound System yang ada dan LCD meliputi:
a.Per 8 jam pertama /8 jam 1,000,000 1) Kawasan Pasar Kauman Kalangbret
b.Per jam setelahnya /jam 100,000 2) Kawasan Pasar Ngunut
1. 15.Aula RSUD Dr. Iskak 3) Kawasan Pasar Rejotangan 15.1 Dengan Sound System yang ada 4) Kawasan Pasar Bandung
a.Per 8 jam pertama / 8 jam 1,000,000 5) Kawasan Pasar Gondang _b. Per jam setelahnya /jam ipo/ioo 6) Kawasan -Pasar Boyolangu 2 1 2 3 4 5 III IV 15.2 Dengan Sound System yang ada dan LCD
a.Per 8 jam pertama
b.Per jam setelahnya 15.3 Dengan Sound System Tambahan
a.Per 8 jam pertama
b.Per jam setelahnya
1. 16.Gedung Ruang Pertemuan IDIK 16.1 Dengan Sound System yang ada
a.Per 8 jam pertama
b.Per jam setelahnya 16.2 Dengan Sound System yang ada dan LCD
a.Per 8 jam pertama
b.Per jam setelahnya 16.3 Dengan Sound System yang ada dan Videotron
a.Per 8 jam pertama
h.Pet-jam setelahnya
1. 17.Sewa Videotron (Outdoor) 17.1 Sosial 17.2 Komersial
2. 18.Aula RSUD Campurdarat 18.1 Dengan Sound System yang ada 18.2 Dengan Sound System yang ada dan LCD 18.3 Dengan Sound System Tambahan
3. 20.Sewa Bangunan Lainnya di RSUD Dr. Iskak dan RSUD Campurdarat 20.1 Komersial 20.2 Perkantoran 20.3 Koperasi PEMAKAIAN KENDARAAN/MESIN/ALAT BERAT :
4. 1.Hand Roller (600 kg) Tahun 2004
5. 2.Walles Mim (2-3 Ton) Tahun 1982
6. 3.Walles (6-8 Ton) Tahun 2001
7. 4.Buldozer (D 3 G) Tahun 2004
8. 5.Excavator PC 200 Tahun 2015 6 Excavator PC 70 Tahun 2017
9. 7.Backhoe Loader Tahun 1992
10. 8.Wheel Loader Tahun 1987
11. 9.Stamper Tahun 2019
12. 10.Mobil Toilet
13. 1.Dalam Kota
14. 2.Luar Kota
15. 11.Mobil Sedot Tinja
16. 1.Rumah Tinggal
17. 2.Kantor/ Toko Swasta
18. 3.Kantor Pemerintah, Lembaga Pendidikan dan Sosial PELAYANAN AMBULANS A. RSUD Dr. ISKAK
19. 1.Pelayanan Ambulans Transportasi Jenazah
a.5 Km Pertama
b.Selanjutnya per km
1. 2.Pelayanan Ambulans Emergency
a.5 Km Pertama
b.Selanjutnya per km
1. 3.Pelayanan Ambulans Transportasi Pasien
a.5 Km Pertama
b.Selanjutnya per km B. RSUD Campurdarat
1. 1.Pelayanan Ambulans Transportasi Pasien
a.5 Km Pertama
b.Selanjutnya per km
1. 2.Pelayanan Ambulans Transportasi Jenazah
a.5 Km Pertama
b.Selanjutnya per km C. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
1. 1.Pelayanan Ambulans Transportasi Pasien
a.5 Km Pertama
b.Selanjutnya per km / 8 jam /jam / 8 jam /-jam / 8 jam /jam / 8 jam /jam / 8 jam 7 jam / Ijam / Ijam / hari / hari i hari m2/tahun m2/tahun m2/tahun /jam /jam /jam /jam /jam /jam /jam /jam /hari /hari / hari /m3 /m3 /m3 /5km /km /5km /km /5km /km /5km /km /5km /km /5km /km 1,250,000 125,000 1,500,000 1-50,000 1,500,000 150,000 2,000,000 200,000 3,000,000 300,000 300,000 500,000 500,000 750,000 1,500,000 1,750,000 750,000 300,000 40,000 50,000 65,000 150,000 165,000 140,000 140,000 140,000 250,000 400,000 500,000 150,000 200,000 150,000 100,000 30,000 100,000 35,000 60,000 30,000 100,000 35,000 100,000 30,000 100,000 35,000 7) Kawasan Pasar Campurdarat 8) Kawasan Pasar Ngantru 9) Kawasan Pasar Sumbergempol 10) Jalan R. Abdul Fattah 11) Jalan Adi Sucipto 12) Jalan MH. Thamrin 13) Jalan MT. Haiyono 14) Jalan Letjen Suprapto 15) Jalan Mastrip 16) Jalan Pierre Tendean 17) Jalan Arief Rahman Hakim
d.Kelompok jalan kelas C Dinilai dari jalan Provinsi maupun jalan Nasional dan tidak termasuk dalam klasifikasi utama A dan B meliputi: 1) Jalan Raya Ngantru 2) Jalan Raya Sumbergempol 3) Jalan Raya Ngunut 4) Jalan Raya Rejotangan 5) Jalan Raya Gondang 6) Jalan Raya Kauman 7) Jalan Raya Boyolangu 8) Jalan Raya Campurdarat 9) Jalan Raya Bandung
e.Kelompok jalan kelas D dan E Dinilai dari jalan Kabupaten dan tidak termasuk klasifikasi A dan B, merupakan klasifikasi utama A dan B meliputi: 1) Jalan Raya Karangrejo 2) Jalan Raya Sendang 3) Jalan Raya Panjerejo 4) Jalan Raya Srikaton 5) Jalan Raya Kalidawir 6) Jalan Raya Tanggunggunung 7) Jalan Raya Pakel 8) Jalan Raya Besole 9) Jalan Raya Pagerwojo 10) Jalan Raya Besuki 11) Pasar Tunggangri 12) Pasar Ngrance 13) Pasar Dono 14) Pasar Bangoan Mobil Tarik dan Mobil Tangki Air Mobil Tarik dan Mobil Tangki Air untuk luar kota (Kediri, Blitar, dan Trenggalek) 3 1 2 3 4 5 V VI vn VIII
1. 2.Pelayanan Ambulans Transportasi Jenazah
a.5 Km Pertama
b.Selanjutnya per km PEMAKAIAN LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT PELAYANAN REGIONAL MAINTENANCE CENTRE (RMC)
1. 1.Pemeliharaan / Perbaikan Alat Kesehatan
a.Autoclave
b.Baby Incubator
c.Centrifuge
d.Dental Unit
e.ECG
f.Incubator
g.Infarwarmer
h.Lampu Operasi L Microscope
j.Nebulizer
k.Phototherapy
1. 1.Spectrophotometer
m.Spygnomanometer n, Sterilisator
o.Suction Pump
p.Thermometer Clinical
q.Timbangan Badan
r.W Sterilizer
s.Vaksin Refriferator t Water Bath
1. 2.Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
a.Autoclave
b.Cardiofotograph (CTG)
c.Centrifuge
d.Defibrilator /DC shock
e.Dental Unit
f.Doppler
g.ECG tanpa monitor
h.Elektrosurgical Unit (ESU, Elektrocouter)
i.Flow meter / Regulator Oksigen
j.Frezzer
k.Incubator
1. 1.Incubator laboratorium
m.Infant warmer
n.infus pump
o.Lampu operasi
p.Lampu tindakan / Light source
q.Micropipet Ex volume
r.Micropipet variable volume
s.Microscope
t.Nebulizer
u.Oksigen concentrator
v.Patient monitor
w.Phototherapy
x.Pulse oximeter (Saturasi-Oksigen)
y.Refrigerator / Kulkas vaksin
z.Rotatoi' aa. Shortwafe diathermy bb. Spectrophotometer cc. Tensimeter / Spygnomanometer dd. Sterilisator ee. Suction Pump ff. Syringe pump gg. Tensimeter Digital / NIBP Monitor hh. Thermometer Clinical ii. Threadmill jj. Threadmill with ECG / Cardiac test kk. Timbangan Badan U. USG mm. UV Sterilizer nn. Vakum Extra tor oo. Ventilator Anaesthesi pp. Water Bath qq. Timbangan Bayi PEMAKAIAN LABORATORIUM RSUD DR ISKAK Pemeriksaan Udara Lingkungan Keija PEMAKAIAN LABORATORIUM VETERINER GOLONGAN PENYAKIT/TINDAKAN/DIAGNOSA/HEWAN A. Biaya pemakaian straw B. Pada kinik hewan
1. 1.Rawat Inap a Kucing b Anjing Besar
c.Anjing Kecil d Kelinci e Unggas
1. 2.Penitipan a Kucing b Anjing Besar c Anjing Kecil d Kelinci e Unggas C. Biaya tambahan kunjungan berdasarkan jarak tempuh
a.Jarak 10 Km (berlaku untuk kelipatannya) PEMANFAATAN MOBIL DEREK
1. 1.Mobil Penumpang, Mobil Barang dan Mobil Bus Kecil 1.1 Dalam Kota Wilayah Tulungagung 1.2 Wilayah Tulunagagung (non perkotaan) /5km /km /Unit /Unit /Unit /Unit /Unit /Unit /Unit /UnH /Unit /Unit /Unit /Unit /Unit /Unit /Unit /Unit /Unit /Unit /Unit /Unit /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 output /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 output /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan 1 alat /Pemeriksaan /straw /harian /harian /harian /harian /harian /harian /harian /harian /harian /harian /kunjungan / Kendaraan/ perjalanan / Kendaraan/ perjalanan 100,000 30,000 90,000 480,000 90,000 240,000 600,000 90,000 480,000 180,000 150,000 90,000 90,000 900,000 63,000 90,000 63,000 90,000 60,000 90,000 240,000 90,000 312,000 175,000 240,000 156,000 205,000 156,000 180,000 348,000 192,000 384,000 324,000 252,000 240,000 288,000 192,000 325,000 288,000 384,000 135,000 228,000 260,000 588,000 204,000 180,000 400,000 350,000 250,000 120,000 85,000 204,000 144,000 288,000 162,000 216,000 250,000 500,000 300,000 300,000 180,000 280,000 650,000 216,000 180,000 500,000 15,000 50,000 80,000 50,000 50,000 50,000 50,000 80,000 50,000 50,000 30,000 20,000 350,000 450,000 Hewan besar/kecil Hewan kesayangan Hewan kesayangan Hewan kesayangan Hewan kesayangan Hewan kesayangan Hewan kesayangan Hewan kesayangan Hewan kesayangan Hewan kesayangan Hewan kesayangan Hewan besar, Hewan kecil
2. 1.Klasifikasi untuk Mobil
a.Mobil Penumpang meliputi: 1) Sedan 2) Jeep 4 1 2 3 4 5 2. 1.3 Diluar Wilayah Tulungagung Mobil Bus 2.1 Dalam Kota Wilayah Tulungagung 2.2 Wilayah Tulunagagung (non perkotaan) 2.- 3 Diluar Wilayah Tulungagung / Kendaraan/ perjalanan / Kendaraan/ perjalanan / Kendaraan/ perjalanan / Kendaraan/perjalanan 450,000 400,000 500,000 500;00O 3) station wagon
b.Mobil Barang meliputi : 1) Pick Up 2) Mobil Box 3) Light Truck 4) dan sejenisnya
c.Mobil Bus Kecil meliputi: 1) Mikrolet 2) APK 3) dan sejenisnya
d.Penambahan biaya diluar wilayah Tulungagung sesuai Penambahan jarak(Km) sejumlah 5000/Km , yang dihitung dari perbatasan Wilayah Tulungagung sampai dengan tujuan perjalanan IX PEMANFAATAN RUSUNAWA
1. 1.Lantai 1
2. 2.Lantai 2
3. 3.Lantai 3
4. 4.Lantai 4
5. 5.Lantai 5 /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan 300,000 300,000 275,000 250,000 225,000 X PEMANFAATAN DAMIJA UNTUK UTILITAS
6. 1.Jaringan Utilitas
7. 2.Jaringan Kabel Optic
a.Jaringan kabel serta optic di atas Tanah
b.Jaringan kabel serta optic di bawah Tanah
c.Tiang / Mainhole jaringan kabel optic Meter/Tahun Per-Meter/ Tahun Per-Meter/Tahun Per-Tiang/Tahun 6,000 1,750 1,500 100,000 PARAF KOORDINASI JABATAN PARAF Sekretaris Daerah 11 Asisten Pemerintahan dan Kesra A Kabag Hukum £ LAMPIRAN XIV : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : 1 TAHUN 2025 TANGGAL : 19 JUNI 2025 RETRIBUSI PBG A. Perhitungan Retribusi Bangunan Gedung Retribusi dikenakan kepada pemohon PBG oleh Pemerintah Daerah atas layanan pemeriksaan pemenuhan standar teknis, penerbitan PBG, inspeksi bangunan gedung, penerbitan SLF dan SBKBG, serta pencetakan plakat SLF Rumus Perhitungan Retribusi Nilai retribusi (Nr) : LLt x (Iio x SHST) x It x Ibg LLt : I (LLi + LBi) It : If x £ (bp x Ip) x Fm LLt : Luas Total Lantai SHST : Standar Harga Satuan Tertinggi, atau yang sebelum Peraturan Pemerintah ini dikenal dengan HSBGN (Harga Satuan Bangunan Gedung Negara). Ilo : Indeks Lokalitas, yang merupakan persentase pengali terhadap SHST yang ditetapkan oleh pemerintah daerah Kabupaten Tulungagung. It : Indeks Terintegrasi Ibg : Indeks BG Terbangun LLi : Luas Lantai ke-i LBi : Luas Basemen ke-i If : Indeks Fungsi bp : bobot parameter Ip : Indeks parameter Fm : Faktor kepemilikan B. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST)
a.SHST yang dipakai dalam perhitungan retribusi merupakan SHST untuk Bangunan Gedung Negara Sederhana tahun 2024 yang ditetapkan sebagai berikut :
1. 1.Harga Satuan Pembangunan Gedung Negara (dalam rupiah/meter persegi bangunan ) : Gedung Tidak Sederhana Gedung Sederhana 6.750.000 5.150.000
2. 2.Harga Satuan Pembangunan Rumah Negara (dalam rupiah / meter persegi bangunan ) : Tipe A Tipe B Tipe C,D,E 6.460.000 5.980.000 5.100.000
3. 3.Harga Satuan Pembangunan Pagar (dalam rupiah / meter bangunan) : Pagar Gedung Negara Pagar Depan Pagar Belakang Pagar Samping 2.870.000 2.360.000 2.270.000 Pagar Rumah Negara Pagar Depan Pagar Belakang Pagar Samping 2.640.000 1.530.000 1.440.000
b.SHST untuk selanjutnya ditetapkan secara berkala setiap tahun oleh Bupati. C. Indeks Lokalitas (Ilo) yang digunakan dalam perhitungan Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung ditetapkan sebesar 0,3 % (nol koma tiga per seratus). D. Indeks Terintegrasi (It) Tabel Indeks Terintegrasi (It) Fungsi Indeks Fungsi (If) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter (IP) Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 a. Sederhana
b.Tidak Sederhana 1 2 Usaha (UMKM- Prototipe) 0,5 Permanen si 0,2 a. Non Permanen
b.Permanen 1 2 Hunian
a.<100 m2 dan <2 lantai 0,15 Ketinggian 0,5 *) Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai *) Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai
b.>100 m2 dan >2 lantai 0,17 Keagamaan 0 Fungsi Khusus 1 Sosial Budaya 0,3 Faktor Kepemilikan (Fm) a. Negara 0
b.Perorangan / Badan 1 Usaha Ganda / Campuran
a.Luas <500 m2 dan <2 lantai 0,6
b.Luas >500 m2 dan > 2 lantai 0,8 E. Indeks BG Terbangun (Ibg) Tabel Indeks BG Terbangun (Ibg) JENIS PEMBANGUNAN INDEKS BG TERBANGUN Bangunan Gedung Baru 1 Rehabilitasi/ Renovasi BG
a.Sedang
b.Berat 0,45 X 50% = 0,225 0,65 X 50% = 0,325 Pelestarian / Pemugaran
a.Pratama
b.Madya C. Utama 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 0,30 X 50% = 0,150 F. Koefisien Jumlah Lantai Tabel Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) Basemen 3 lapis 1,393 Basemen 2 lapis 1,299 Basemen 1 lapis 1,197 1 1 2 1,090 3 1,120 4 1,135 5 1,162 6 1,197 7 1,236 8 1,265 9 1,299 10 1,333 11 1,364 12 1,393 13 1,420 14 1,445 15 1,468 16 1,489 17 1,508 18 1,525 19 1,541 20 1,556 21 1,570 22 1,584 23 1,597 24 1,610 25 1,622 26 1,634 27 1,645 28 1,656 29 1,666 30 1,676 Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai 31 1,686 32 1,695 33 1,704 34 1,713 35 1,722 36 1,730 37 1,738 38 1,746 39 1,754 40 1,761 41 1,768 42 1,775 43 1,782 44 1,789 45 1,795 46 1,801 47 1,807 48 1,813 49 1,818 50 1,823 51 1,828 52 1,833 53 1,837 54 1,841 55 1,845 56 1,849 57 1,853 58 1,856 59 1,859 60 1,862 60+(n) 1,862+ 0,003 (n) Keterangan : • Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis; • Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai; • Koefisien jumlah lantai/ lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung. • Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya. • Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. (E(LLi x KL')') + Z (LBi x KB)) (S LLi + z LBI) LLi KL LBi KBi Luas Lantai ke-i Koefisien jumlah lantai Luas Basemen ke-i Koefisien Jumlah lapis
a.Contoh Penetapan Indeks Penghitungan Besarnya Retribusi Bangunan Gedung Fungsi hunian Rumah Indeks 0,3 x 1 = 0,3 Kompleksitas Sederhana tinggal Fungsi 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi Permanen 0,15 0,50 x 1,00 = 0,50 Ketinggian 1 lantai S (bp X Ip) 1,2 Kepemilikan perorangan Faktor Kepemilikan (perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 Fungsi Keagamaan Masjid Indeks 0,3 x 2,00 = 0,60 Kompleksitas Tidak sederhana Fungsi 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi Permanen 0,0 0,50 x 1,090 = 0,545 Ketinggian 2 lantai L (bp x Ip) 1,545 Kepemilikan perorangan Faktor Kepemilikan [perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0 x 1,545 x 1 = 0,0 Fungsi Usaha Mali Indeks 0,3 x 2,00 = 0,60 Kompleksitas Tidak sederhana Fungsi 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi Permanen 1 0,50 x 1,265 = 0,6325 Ketinggian 8 lantai S (bp X Ip) 1,6325 Kepemilikan Badan Usaha Faktor Kepemilikan (perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 1 x 1,6325 x 1 = 1,6325
b.Contoh Perhitungan Retribusi dengan Studi Kasus
1. 1.Studi kasus rumah tinggal baru tipe 36 di Kabupaten Tulungagung Data Bangunan Fungsi Luas Bangunan (Lit) Ketinggian Lokasi Kepemilikan SHST BG Sederhana Indeks Lokalitas Hunian 36 m2 1 lantai Kabupaten Tulungagung Pribadi Rp 4.970.000,- 0,3% Rumah Indeks 0,3 x 1 = 0,30 Kompleksitas sederhana Tinggal Fungsi 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi Permanen 0,15 0,50 x 1,00 = 0,50 Ketinggian 1 lantai I (bp x Ip) 1,2 Kepemilikan perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 Cara Hitung : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun ; 36 x (0,3% x Rp.4.970.000,-) x 0.18 x 1 : Rp 96.617,-
2. 2.Studi kasus gedung restoran baru di Kabupaten Tulungagung Data Bangunan Fungsi Luas Bangunan (Lit) Ketinggian Lokasi Kepemilikan SHST BG Sederhana Indeks Lokalitas Usaha 750 m2 3 Lantai Kabupaten Tulungagung Pribadi Rp 4.97O.OOO,- 0,3%. Rumah Indeks 0,3 x2 = 0,60 Kompleksitas tidak sederhana Tinggal Fungsi 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi Permanen 0,7 0,50 x 1,12 = 0,56 Ketinggian 3 lantai Z (hp xlp) 1,56 Kepemilikan perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,7 x 1,56 x 1 = 1,092 Cara Hitung : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun : 750 x (0.3% x Rp.4.970.000,-) x 1.092 x 1 : Rp. 12.211.290,-
c.Perhitungan Retribusi Prasarana BG V x I x Ibg x HSpbg Keterangan : V = Volume I = Indeks prasarana Bangunan Gedung Ibg = Indeks BG Terbangun HSpbg = Harga satuan retribusi prasarana Bangunan Gedung G. Indeks prasarana Bangunan Gedung Tabel IV Indeks prasarana Bangunan Gedung NO JENIS PRASARANA BANGUNAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSpbg) (Rp) PEMBANGUNAN BARU RUSAK BERAT / PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG / PERKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEGUNG Indeks Indeks Indeks 1 2 3 4 5 6 7
1. 1.Konstruksi pembatas /penahan / pengaman Pagar Rp 10.000,00 / mi 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Tanggul/ retaining wall Rp 10.000,00 / mi 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Turap batas Kaveling / persil Rp 10.000,00 / mi 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
2. 2.Konstruksi penanda masuk lokasi / Pos satpam /Pos jaga / ATM Gapura Rp 10.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Gerbang Rp 10.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Pos satpam / Pos jaga Rp 10.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% ATM Rp 100.000,00 / Unit (luas maksimum 6 m2, apabila ada penambahan luas unit, dikenakan biaya tambahan Rp 10.000/m2) 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
3. 3.Konstruksi perkerasan Jalan Rp 10.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Lapangan upacara Rp 5.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Lapangan olahraga terbuka Rp 5.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
4. 4.Konstruksi perkerasan aspal, beton Rp 10.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
5. 5.Konstruksi perkerasan grassblock Rp 10.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% 6
6. 6.Konstruksi penghubung Jembatan Rp 100.000,00 / Unit (luas maksimum 5 m2, apabila ada penambahan luas unit, dikenakan biaya tambahan Rp 5.000/m2) 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Box culvert Rp. 30.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
7. 7.Konstruksi penghubung (jembatan antar gedung) Rp. 40.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
8. 8.Konstruksi penghubung (Jembatan penyebrangan orang/barang) Rp. 40.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
9. 9.Konstruksi penghubung (Jembatan bawah tanah / underpass) Rp. 40.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
10. 10.Konstruksi kolam/ reservoir bawah tanah Kolam renang Rp. 15.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Kolam pengolahan air reservoir di bawah tanah Rp. 15.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
11. 11.Konstruksi septic tank, sumur resapan Rp. 15.000,00 / m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
12. 12.Konstruksi menara Menara reservoir Rp. 50.000,00 / 5 m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Cerobong Rp. 50.000,00 / 5 m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
13. 13.Konstruksi menara air Rp. 50.000,00 / 5 m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
14. 14.Konstruksi monumen Tugu Rp. 250.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Patung Rp. 250.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Di dalam persil Rp. 350.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Di luar persil Rp. 350.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
15. 15.Konstruksi instalasi / gardu listrik Instalasi listrik Rp. 100.000,00 / Unit (luas maksimum 10 m2, apabila unit lebih dari 10 m2 dikenakan biaya tambahan Rp 10.000/m2) 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Instalasi telepon / komunikasi Rp. 100.000 / Unit (luas maksimum 10 m2, 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% /i apabila unit lebih dari 10m2 dikenakan biaya tambahan per m2) Instalasi pengolahan Rp. 150.000,00 / Unit (luas maksimum 10 m2), apabila unit lebih dari 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Kabel / pipa tanam Rp. 250.000,00 / km 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
16. 16.Konstruksi reklame / papan nama Billboard luas bidang reklame s/d 8 m2 Rp. 500.000,00 / Unit dan penambahannya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Billboard luas bidang reklame 8,01 m2 s/d 20,00 m2 Rp. 1.000.000,00 / Unit dan penambahannya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Billboard luas bidang reklame 20,01 m2 s/d 48,00 m2 Rp. 2.000.000 / Unit dan penambahannya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Billboard luas bidang reklame 48,01 m2 s/d 128,00 m2 Rp. 3.000.000,00 / Unit dan penambahannya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Neon Box Rp. 750.000,00/unit (luas maksimum 6m2) apabila unit lebih dari 10 m2 dikenakan biaya tambahan per 150.000,00/m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Baliho luas bidang reklame s/d 8 m2 Rp. 250.000,00/unit dan penambahannya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Baliho luas bidang reklame 8,01 m2 s/d 20 m2 Rp. 500.000,00/unit dan penambahannya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Baliho luas bidang reklame 20,01 m2 s/d 48 m2 Rp. 1.000.000,00/unit dan penambahannya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% ' Baliho luas bidang reklame 48 m2 s/d 128 m2 Rp. 2.500.000,00 /unit dan penambahannya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% papan nama (berdiri sendiri atau berupa tembok pagar) Rp. 350.000,00/unit dan penambahannya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Videotron luas bidang reklame s/d 8 m2 Rp. 1.500.000,00/unit dan penambahannya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Videotron luas bidang reklame 8,01 m2 s/d 20 m2 Rp. 3.000.000,00/unit dan 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Videotron luas bidang reklame 20,01 m2 s/d 48 m2 Rp. 6.000.000,00/unit dan 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Videotron luas bidang reklame 48,01 m2 s/d 128 m2 Rp. 15.000.000,00/unit dan 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
17. 17.Pondasi mesin (diluar bangunan) Rp. 250.000,00 / Unit mesin 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
18. 18.Konstruksi menara televisi Rp. 25.000.000,00 / Unit (tinggi maksimal 100 m, selebihnya dihitung kelipatannya) 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
19. 19.Konstruksi antena radio 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% 1) Standing tower dengan konstruksi 3-4 kaki: Ketinggian 25-50 m Rp. 350.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian 51-75 m Rp. 600.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian 76-100 m Rp. 800.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% \ Ketinggian 101- 125 m Rp. 1.000.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian 126- 150 m Rp. 1.250.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian diatas 150 m Rp. 1.500.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% 2) Sistem guy wire/ bentang kawat: Ketinggian 0-50 m Rp. 500.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian 51-75 m Rp. 750.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian 76-100 m Rp. 1.000.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian diatas 100 m Rp. 1.500.000,00 / Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
20. 20.Konstruksi antena (tower telekomunikasi} Menara bersama a) Ketinggian kurang dari 25 m Rp. 12.000.000,00 / unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% b) Ketinggian 25- 50 m Rp. 17.000.000,00 / unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% c) Ketinggian diatas 50m Rp. 22.000.000,00 / unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Menara mandiri a) Ketinggian kurang dari 25 m Rp. 10.000.000,00 / unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% b) Ketinggian 25- 50 m Rp. 15.000.000,00 / unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% c) Ketinggian diatas 50 m Rp. 20.000.000,00 / unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
21. 21.Tangki tanam bahan bakar Rp. 500.000,00 / unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
22. 22.Pekerjaan drainase (dalam persil) 1) Saluran Rp. 1.500,00/m1 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% k 2) Kolam tampung Rp. 3.500,00/m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% ZL
23. 23.Konstruksi penyimpanan/silo Rp. 200.000,00/m3 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
24. 24.Pemeriksaan Rencana Teknis Bongkaran Rp. 500.000,00/unit Keterangan:
25. 1.RB - Rusak Berat
26. 2.RS = Rusak Sedang
27. 3.Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh pemerintah PARAF KOORDINASI JABATAN PARAF Sekretaris Daerah ... .... ’ Asisten Pemerintahan dan Kesra X Kabag Hukum

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Tulungagung Nomor 1 Tahun 2025

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 8

Pasal 16

Pasal 117A

Dasar hukum (1)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Tulungagung Nomor 11 Tahun 2023