8.TARIF RETRIBUSIPELAYANANDI DALAMRUMAH SAKIT 28 Manganese LR 14,520.00 9,680.00 24,200.00 29 Manganese HR 6,600.00 4,400.00 11,000.00 30 Melanium 10,560.00 7,040.00 17,600.00 31 Nike!HR 60,000.00 40,000.00 100,000.00 32 Nitrate 8,580.00 5,720.00 14,300.00 33 Nitrite HR 4,620.00 3,080.00 7,700.00 34 Nitrite LR 4,620.00 3,080.00 7,700.00 35 Dissolved Oxygen 9,240.00 6,160.00 15,400.00 36 pH 3,300.00 2,200.00 5,500.00 37 Phosphate HR 3,960.00 2,640.00 6,600.00 38 Phosphate LR 4,620.00 3,080.00 7,700.00 39 Phosporus 3,960.00 2,640.00 6,600.00 40 Silica 7,260.00 4,840.00 12,100.00 41 Silver 21,120.00 14,080.00 35,200.00 42 Seng 60,000.00 40,000.00 100,000.00 43 Kebisingan 27,720.00 18,480.00 46,200.00 44 COD 33,000.00 22,000.00 55,000.00 45 BOD 21,000.00 14,000.00 35,000.00 46 Kesadahan 7,920.00 5,280.00 13,200.00 47 Zat Organik(KMn04) 7,920.00 5,280.00 13,200.00 48 Timbal (Pb) 60,000.00 40,000.00 100,000.00 49 Cadmium (Cd) 60,000.00 40,000.00 100,000.00 50 Arsen (As) 45,000.00 30,000.00 75,000.00 51 Sulfat 45,000.00 30,000.00 75,000.00 KUALITAS KOLAM PEMANDIAN 1 MPN Coliform 23,760.00 15,840.00 39,600.00 2 MPN Colitinja 23,760.00 15,840.00 39,600.00 3 Sisa Klar 5,280.00 3,520.00 8,800.00 r SERTIFIKASI HIGIENE SANITASI 1 Hotel Melati 72,000.00 48,000.00 120,000.00 2 Hotel Berbintang 108,000.00 72,000.00 180,000.00 3 Rumah Makan 72,000.00 48,000.00 120,000.00 4 Restoran 108,000.00 72,000.00 180,000.00 5 Depot Air Minum (DAM) 72,000.00 48,000.00 120,000.00 6 Air Minum Dalam Kemasan 108,000.00 72,000.00 180,000.00 7 Kolam Pemandian 72,000.00 48,000.00 120,000.00 8 Industri Rumahan 72,000.00 48,000.00 120,000.00 VI PEMERIKSAAN RADIOLOGI 1 Fata Rontgen 39,000.00 26,000.00 65,000.00 (Fata Thorax, Pelvic, Extrimitas superior/inferior, Scull, BOF) VII PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK PENERBITAN 1 Surat keterangan sehat 9,000.00 6,000.00 15,000.00 2 Surat keterangan visum luar 9,000.00 6,000.00 15,000.00 3 Surat keterangan kehamilan 9,000.00 6,000.00 15,000.00 4 Surat keterangan bebas narkoba 9,000.00 6,000.00 15,000.00 5 Surat keterangan bebas buta warna 9,000.00 6,000.00 15,000.00 14 Insisi Abses kecil sedang 12.000 18.000 30.000 14 Insisi Abses besar 24.000 36.000 60.000 15 Eksterpasi Lypoma 180.000 270.000 450.000 16 Rawat Luka Debridemen 80.000 120.000 200.000 17 Buka Gips 48.000 72.000 120.000 18 Pasang Gips 110.000 165.000 275.000 19 Reposisi 110.000 165.000 275.000 20 Dilatasi Piamosis 50.000 75.000 125.000 21 Aff drain 60.000 90.000 150.000 22 Eksterpasi Kuku 28.000 42.000 70.000 23 Sirkumsisi laki laki 120.000 180.000 300.000 B TINDAKANPOLI KANDUNGAN 1 Rawat Iuka post operasi 20.000 30.000 50.000 2 Dopler 8.000 12.000 20.000 3 Periksa Dalam 10.000 15.000 25.000 4 inspeculum 10.000 15.000 25.000 5 Pasang katether 20.000 30.000 50.000 6 Aff katether 10.000 15.000 25.000 7 Off heeling kecil 10.000 15.000 25.000 8 Off heeling sedang besar 16.000 24.000 40.000 9 AFF IUD tanpa penyulit 40.000 60.000 100.000 10 AFF IUD dengan penyulit 60.000 90.000 150.000 11 Cuci pesarium 20.000 30.000 50.000 12 Kontrol IUD 20.000 30.000 50.000 13 Aff Implant tanpa penyulit 40.000 60.000 100.000 14 Aff implant dengan penyulit 60.000 90.000 150.000 15 USG 40.000 60.000 100.000 ......_ 16 Pemasangan IUD 60.000 90.000 150.000 17 Papsmear 300.000 450.000 750.000 18 Pasang pesariurn 60.000 90.000 150.000 19 Pasang implant 60.000 90.000 150.000 20 Suntik KB / Obat / Vaksin 14.000 21.000 35.000 21 Kardiotokografi 40.000 60.000 100.000 22 swab vagina 20.000 30.000 50.000 23 Krio terapy 100.000 150.000 250.000 24 Pemeriksaan iva 20.000 30.000 50.000 24 Sirkumsisi perernpuan 40.000 60.000 100.000 c TINDAKANPOLI ANAK 1 MantoxTes 40.000 60.000 100.000 2 Nebulizer 30.000 45.000 75.000 3 Denver Test 10.000 15.000 25.000 D TINDAKAN PENYAKIT DALAM 1 Punksi Pleura 80.000 120.000 200.000 2 Punksi Acites 100.000 150.000 250.000 3 Injeksi Intraarticular 60.000 90.000 150.000 4 Endoscopi 400.000 600.000 1.000.000 5 Colonoscopi 500.000 750.000 1.250.000 6 USG 40.000 60.000 100.000 - 7 EKG 32.000 48.000 80.000 8 Spirometri 24.000 36.000 60.000 E TINDAKANMEDISGIGI 1 Ondotectomy 120.000 180.000 300.000 2 Ekstraksi Gigi tetap Biasa tanpa lnjeksi 24.000 36.000 60.000 3 Ekstraksi Gigi tetap Biasa dengan Injeksi plus Komplikasi 64.000 96.000 160.000 4 Ekstraksi Gigi susu dengan Injeksi 24.000 36.000 60.000 5 Extraksi gigi susu tanpa injeksi 16.000 24.000 40.000 6 Tumpatan sementara 14.000 21.000 35.000 7 Tumpatan Amalgam I 24.000 36.000 60.000 8 Tumpatan Amalgam II 32.000 48.000 80.000 9 Tumpatan Fuji IX 32.000 48.000 80.000 10 Tumpatan Komposit Sinar (LC) 60.000 90.000 150.000 11 Skaling per region manual 8.000 12.000 20.000 12 Skaling per region Elektrik 16.000 24.000 40.000 13 Perawatan Syaraf 24.000 36.000 60.000 14 Alveolectomy 48.000 72.000 120.000 15 Exsisi 16.000 24.000 40.000 16 lncisi Abses 16.000 24.000 40.000 17 Reposisi Fiksasi 24.000 36.000 60.000 18 Buka Fiksasi 20.000 30.000 50.000 19 Ekstraksi Gigi M3 tanpa Ondotectomy 60.000 90.000 150.000 20 Tambalan Glass Ionorner 24.000 36.000 60.000 21 Operasi Pengangkutan Epulis - - - Kecil 24.000 36.000 60.000 - Sedang 48.000 72.000 120.000 - Besar 64.000 96.000 160.000 . 22 Pembuatan Gigi palsu per satu gigi 240.000 360.000 600.000 Bongkar tam balan 16.000 24.000 40.000 Perawatan dry Socket 16.000 24.000 40.000 curetase 16.000 24.000 40.000 F PELAYANAN MEDIS MATA 1 Pemeriksaan Refraksi 20.000 30.000 50.000 2 Pemeriksaan Buta Warna 16.000 24.000 40.000 3 Ekstraksi Corpus 88.000 132.000 220.000 4 Insisi Hordealum 300.000 450.000 750.000 5 Eksisi Pterigium 300.000 450.000 750.000 6 Perawatan Luka 20.000 30.000 50.000 7 Lithiasis 52.000 78.000 130.000 8 Jahit Konjungtifa 72.000 108.000 180.000 9 Epilasi 32.000 48.000 80.000 10 Kalazion 280.000 420.000 700.000 11 Granuloma 280.000 420.000 700.000 12 Nevus 240.000 360.000 600.000 13 Kista Konjungtiva 240.000 360.000 600.000 14 Eviserasi 1.000.000 1.500.000 2.500.000 15 Ekstrasi Katarak tanpa iol 1.200.000 1.800.000 3.000.000 16 Trabekulektomi 1.200.000 1.800.000 3.000.000 G PELAYANANMEDIS THT 1 Pemeriksaan dengan Audiometri 20.000 30.000 50.000 2 Evakuasi Carpal 20.000 30.000 50.000 3 Suction THT 20.000 30.000 50.000 ........__ 4 Tampon THT 20.000 30.000 50.000 H PELAYANAN KESEHATAN LAIN 1 Pelayanan Rekam Medis : - Pembuatan Visum Et Repertum 12.000 18.000 30.000 - Pengujian Kesehatan Umum 6.000 9.000 15.000 - Surat keterangan bebas buta warna 6.000 9.000 15.000 - Pembuatan Resume Medis untuk Asuransi 12.000 18.000 30.000 - Pembuatan Klaim Asuransi 12.000 18.000 30.000 - Keterangan diagnosa 6.000 9.000 15.000 - Keterangan bebas narkoba + konsul dokter 6.000 9.000 15.000 - Keterangan lain ( layak terbang, tidak tuli, tidak bertato, tidak 6.000 9.000 15.000 - Keterangan Bebas HIV + konsul dokter 6.000 9.000 15.000 - Status Rawat Inap 6.000 9.000 15.000 2 Pelayanan General Check Up Dengan Paket 1 361.000 - EKG 80.000 - Rontegen Thorak 65.000 - Urine Lengkap 26.000 - Darah Lengkap 60.000 - Mata 80.000 - Gigi 15.000 - Poli Umum 20.000 - - Keterangan Kesehatan 15.000 3 Pelayanan General Check Up Dengan Paket 2 875.000 - EKG 80.000 - Rontegen Thorak 65.000 - Urine Lengkap 26.000 - Darah Lengkap 60.000 - Faal hati (SGOT/SGPT) 50.000 - Faal Ginjal (BUN, Creatinin, Asam Urat) 110.000 - Profid Lipid (cholest, trigliserid, HDL,LDL) 190.000 - Gula Darah 19.000 - Test Narkoba 110.000 - Mata (Visus, Ischihara} 80.000 - Pemeriksaaan Fisik Diagnostik 20.000 - Poli Umum / eek Up 20.000 - Karcis 15.000 - Keterangan Kesehatan 15.000 - surat bebas narkoba 15.000 4 Konsultasi Gizi 12.000 18.000 30.000 5 Penggunaan Oksigen Tabung - Penggunaan 1 Tabung Oksigen 300.000 300.000 - Rp 125/L x Jumlah Liter pemakaian x Lama pemakaian dalam menit - Penggunaan oksigen konsentrat 100.000 100.000 - Penggunaan oksigen konsentrat / jam 5.000 5.000 6 Saksi Ahli - Dokter Spesialis 20.000 100.000 120.000 - Dokter Umum / Apoteker 15.000 75.000 90.000 - Para.med.is 10.000 50.000 60.000 I FISIOTERAPI - VIP dan Kls 1 Utama 1 Infra Red 24.000 36.000 60.000 2 Ultra fiolet 24.000 36.000 60.000 3 Diathermi 26.000 39.000 65.000 4 Tens 24.000 36.000 60.000 5 Traksi Lumba!/ Cervical 24.000 36.000 60.000 6 Ultra sonic 26.000 39.000 65.000 7 Paravin bath 26.000 39.000 65.000 8 Chest therapi 26.000 39.000 65.000 9 Exsercise terapi ringan 28.000 42.000 70.000 10 Exsercise terapi sedang 38.000 57.000 95.000 11 Exsercise terapi berat 46.000 69.000 115.000 12 Exsercise terapi khusus 56.000 84.000 140.000 13 Konsultasi 28.000 42.000 70.000 - Rawat Jalan, Kelas I, II, III 1 Infra Red 20.000 30.000 50.000 2 Ultra fiolet 20.000 30.000 50.000 3 Diathermi 20.000 30.000 50.000 4 Tens 20.000 30.000 50.000 5 Traksi Lumba! / Cervical 20.000 30.000 50.000 6 Ultra sonic 24.000 36.000 60.000 7 Paravin bath 24.000 36.000 60.000 8 Chest therapi 24.000 36.000 60.000 9 Exsercise terapi ringan 26.000 39.000 65.000 - 10 Exsercise terapi sedang 34.000 51.000 85.000 11 Exsercise terapi berat 42.000 63.000 105.000 12 Exsercise terapi khusus 60.000 90.000 150.000 13 Konsultasi 26.000 39.000 65.000 J RADIO DIAGNOSTIK 1 Rawat Jalan dan Kelas I, II, III 1 THORAX PA 34.000 51.000 85.000 2 THORAX LATERAL 34.000 51.000 85.000 3 DIGIT! AP/LAT/OBL 50.000 75.000 125.000 4 MANUS AP/OBL 50.000 75.000 125.000 5 WRIST JOINT AP/LAT 50.000 75.000 125.000 6 ANTEBRACHII AP/LAT 50.000 75.000 125.000 7 ELBOW JOINT AP/LAT 50.000 75.000 125.000 8 HUMERUS 34.000 51.000 85.000 9 SHOULDER 34.000 51.000 85.000 10 HIP JOINT AP 34.000 51.000 85.000 11 HIP JOINT OBL 34.000 51.000 85.000 12 FEMUR AP 34.000 51.000 85.000 13 FEMUR LAT 34.000 51.000 85.000 14 GENU AP/LAT 64.000 96.000 160.000 - 15 CRURIS AP/LAT 64.000 96.000 160.000 16 ANKLE JOINT AP/LAT 64.000 96.000 160.000 17 PEDIS AP/OBL 64.000 96.000 160.000 18 THORAX LAT/OBL 64.000 96.000 160.000 19 ABDOMEN POLOS 340.000 510.000 850.000 20 THORAX 1/2 DUDUK 34.000 51.000 85.000 21 THORAX LLD 340.000 510.000 850.000 22 CRANIUM AP 34.000 51.000 85.000 23 CRANIUM LATERAL 34.000 51.000 85.000 24 CRANIUM 1 PROYEKSI 34.000 51.000 85.000 25 PELVIC LAT 34.000 51.000 85.000 26 PELVIC OBL 34.000 51.000 85.000 27 ABDOMEN LLD 34.000 51.000 85.000 28 ABDOMEN 1/2 DUDUK 34.000 51.000 85.000 29 COLLUMNAE VERTEBRAE OBL 34.000 51.000 85.000 30 COLUMMNA VERTEBRAE LAT 34.000 51.000 85.000 31 COLUMNAE VERTEBRAE AP 34.000 51.000 85.000 32 LOKALISASI CORPAL AP 34.000 51.000 85.000 33 LOKALISASI CORPAL LAT 34.000 51.000 85.000 34 OMD 102.000 153.000 255.000 35 CYSTOGRAFI 102.000 153.000 255.000 36 COLON IN LOOP 150.000 225.000 375.000 37 !VP 15.000 22.500 37.500 38 FISTULOGRAFI 102.000 153.000 255.000 39 DENTAL PERIAPIKAL 34.000 51.000 85.000 2 VIP DAN KLS 1 UTAMA 1 THORAX PA 38.000 57.000 95.000 2 THORAX LATERAL 38.400 57.600 96.000 3 DIGIT! AP/LAT/OBL 54.000 81.000 135.000 4 MANUS AP/OBL 54.000 81.000 135.000 5 WRIST JOINT AP/LAT 54.000 81.000 135.000 6 ANTEBRACHII AP/LAT 54.000 81.000 135.000 7 ELBOW JOINT AP/LAT 54.000 81.000 135.000 8 HUMERUS 38.000 57.000 95.000 9 SHOULDER 38.000 57.000 95.000 10 HIP JOINT AP 38.000 57.000 95.000 11 HIP JOINT OBL 38.000 57.000 95.000 12 FEMUR AP 38.000 57.000 95.000 13 FEMUR LAT 38.000 57.000 95.000 14 GENU AP/LAT 68.000 102.000 170.000 15 CRURlS AP/LAT 68.000 102.000 170.000 16 ANKLE JOINT AP/LAT 68.000 102.000 170.000 17 PEDIS AP/OBL 68.000 102.000 170.000 18 THORAX LAT/OBL 68.000 102.000 170.000 19 ABDOMEN POLOS 38.000 57.000 95.000 20 THORAX 1/2 DUDUK 38.000 57.000 95.000 21 THORAX LLD 38.000 57.000 95.000 22 CRANIUM AP 38.000 57.000 95.000 23 CRANIUM LATERAL 38.000 57.000 95.000 24 CRANIUM 1 PROYEKSI 38.000 57.000 95.000 25 PELVIC LAT 38.000 57.000 95.000 26 PELVIC OBL 38.000 57.000 95.000 27 ABDOMEN LLD 38.000 57.000 95.000 - 28 ABDOMEN 1/2 DUDUK 38.000 57.000 95.000 29 COLLUMNAE VERTEBRAE OBL 38.000 57.000 95.000 30 COLUMMNA VERTEBRAE LAT 38.000 57.000 95.000 31 COLUMNAE VERTEBRAE AP 38.000 57.000 95.000 32 LOKALISASI CORPAL AP 38.000 57.000 95.000 33 LOKALISASI CORPAL LAT 38.000 57.000 95.000 34 OMO 106.000 159.000 265.000 35 CYSTOGRAFI 106.000 159.000 265.000 36 COLON IN LOOP 154.000 231.000 385.000 37 !VP 154.000 231.000 385.000 38 FISTULOGRAFI 106.000 159.000 265.000 39 DENTAL PERIAPIKAL 38.000 57.000 95.000 K LABORATORlUM VIP DAN KLS 1 UTAMA 1 HEMA TO LOG! 1 HB 8.000 12.000 20.000 2 AT 8.000 12.000 20.000 3 AL 8.000 12.000 20.000 4 KED 8.000 12.000 20.000 5 HMT 6.000 9.000 15.000 , ........ 6 DIFFEL 6.800 10.200 17.000 7 RETIKULOSIT 10.000 15.000 25.000 8 PENGECATAN ACID POS ATASE/MDT 24.000 36.000 60.000 9 GOLDARAH 8.000 12.000 20.000 10 LPB 8.000 12.000 20.000 11 MALARIA 8.000 12.000 20.000 12 MALARIA !CT 28.000 42.000 70.000 13 DARAH LENGKAP AUTOMATIC (HB,AL,AE,DIF,AT 30.000 45.000 75.000 HMT,MCV,MCH,MCHC) 2 HEM OSTAS IS 1 PPT 48.000 72.000 120.000 2 APTT 48.000 72.000 120.000 3 FIBRIN OGEN 48.000 72.000 120.000 4 D DIMER 68.000 102.000 170.000 5 CT 6.000 9.000 15.000 6 BT 6.000 9.000 15.000 3 URlNALISA 1 PH/ REAKSI 4.000 6.000 10.000 2 PROTEIN 4.000 6.000 10.000 3 REDUKSI 4.000 6.000 10.000 4 BJ 4.000 6.000 10.000 5 BILIRUBIN 4.000 6.000 10.000 6 UROBILIN 4.000 6.000 10.000 7 KETON 4.000 6.000 10.000 8 DARAH 4.000 6.000 10.000 9 SEDIMEN 6.000 9.000 15.000 11 URIN RUTIN ( PROT,BJ,SED,UROB,BIL) 10.000 15.000 25.000 12 URIN LEGKAP ( PH,PROT,RED,BJ,SED,UROB,BIL) 12.000 18.000 30.000 13 FAECES LENGKAP 8.000 12.000 20.000 4 IMUNOLOGI/SEROLOGI 1 WI DAL 18.000 27.000 45.000 2 HBSAG 10.000 15.000 25.000 3 HBSAG KUATITATIF 44.000 66.000 110.000 4 ANTI HBS TITER 40.000 60.000 100.000 5 HBEAG 84.000 126.000 210.000 6 PP TEST 10.000 15.000 25.000 7 TEST NARKOBA 48.000 72.000 120.000 8 ANTI HCV 24.000 36.000 60.000 9 ANTI HIV 24.000 36.000 60.000 10 ANTI HIV ELISA 40.000 60.000 100.000 11 IgM ANTI DENGUE 56.000 84.000 140.000 12 IgM ANTI LESTOSPIRA 44.000 66.000 110.000 13 IgG ANTI LESTOSPIRA 44.000 66.000 110.000 14 IgM SALMONELLA 40.000 60.000 100.000 15 IgM CIKUNGUNYA 52.000 78.000 130.000 16 NS 1 100.000 150.000 250.000 17 CRP 48.000 72.000 120.000 18 T3 100.000 150.000 250.000 19 T4 100.000 150.000 250.000 20 FT3 100.000 150.000 250.000 - 21 FT4 100.000 150.000 250.000 22 TSHs 48.000 72.000 120.000 23 ASTO SCRENENG 30.000 45.000 75.000 24 ASTO TITER 40.000 60.000 100.000 25 RF 30.000 45.000 75.000 26 SIPILIS DIPSTIK 22.000 33.000 55.000 5 KIMIA KLINIK 1 GLUCOSA 16.000 24.000 40.000 2 SGOT 20.000 10.000 40.000 3 SGPT 20.000 10.000 40.000 4 UREA 20.000 10.000 50.000 5 CREATININ 20.000 10.000 50.000 6 CHOLESTEROL 25.000 10.000 55.000 7 TRIGLISERIDA 30.000 10.000 55.000 8 ASAM URAT (URIC ACID ) 20.000 10.000 50.000 9 HDL CHOLESTEROL 30.000 10.000 75.000 10 LDL CHOLESTEROL 45.000 10.000 75.000 11 BILIRUBIN TOTAL 20.000 10.000 75.000 12 BILIRUBIN DIREK 20.000 10.000 75.000 13 BILIRUBIN INDIREK 20.000 10.000 75.000 14 TOTAL PROTEIN 20.000 10.000 75.000 - 15 ALBUMIN 20.000 10.000 75.000 16 GLOBULIN 20.000 10.000 75.000 17 NATRIUM 40.000 10.000 75.000 18 KALIUM 40.000 10.000 75.000 19 CLORIDA 40.000 10.000 75.000 20 CALSIUM 45.000 10.000 75.000 21 MAGNESIUM 40.000 10.000 75.000 22 CKMB 70.000 10.000 90.000 23 CPK 60.000 10.000 90.000 24 LDH 35.000 10.000 55.000 25 GAMMA GT 40.000 10.000 60.000 26 HBA 1 C 130.000 15.000 150.000 27 SERUM IRON / SI 50.000 20.000 80.000 28 TIBC 100.000 15.000 125.000 29 FERITIN 160.000 15.000 200.000 6 BAKTERIOLOGI 1 KULTUR SENSITIFITAS HITUNG KUMAN URINE 120.000 180.000 300.000 2 KULTUR SENSITIFITAS PUS 120.000 180.000 300.000 3 KULTUR SENSITIFITAS SKRET 120.000 180.000 300.000 4 KULTUR SENSITIFITAS DARAH / BACTECK 120.000 180.000 300.000 5 KULTUR SENSITIFITAS SPUTUM 120.000 180.000 300.000 6 KULTUR SENSITIFITAS BTA 120.000 180.000 300.000 7 KULTUR SENSITIFITAS CAIRAN TUBUH 120.000 180.000 300.000 8 KULTUR SENSITIFITAS SWAB 120.000 180.000 300.000 9 PENGECATAN GRAM 16.000 24.000 40.000 10 PENGECATAN BTA 16.000 24.000 40.000 . 7 PATOLOGJ ANATOMI 1 FROZEN SECTION 140.000 210.000 350.000 2 JARlNGAN KECIL 80.000 120.000 200.000 3 JARlNGAN SEDANG 100.000 150.000 250.000 4 JARlNGAN BESAR 120.000 180.000 300.000 5 RADIKALITAS 60.000 90.000 150.000 6 SITOLOGJ PAP SMEAR 40.000 60.000 100.000 7 SITOLOGJ DENGAN BLOK PARAFIN 50.000 75.000 125.000 8 SITOLOGJ SELAIN PAP SMEAR 40.000 60.000 100.000 9 AJH 100.000 150.000 250.000 10 PENGAMBILAN SAMPEL AJH 48.000 72.000 120.000 8 UTD 1 WOOL BLOOD 120.000 180.000 300.000 2 PRC 120.000 180.000 300.000 3 FRES PLASMA 120.000 180.000 300.000 4 TROMBOSIT 120.000 180.000 300.000 5 RICH PLASMA 120.000 180.000 300.000 6 DARAH TANPA CROS 100.000 150.000 250.000 KELAS I, II, III 1 HEMATOLOGJ 1 HB 8.000 12.000 20.000 2 AT 6.000 9.000 15.000 3 AL 6.000 9.000 15.000 .......... 4 KED 6.800 10.200 17.000 5 HMT 4.800 7.200 12.000 6 DIFFEL 4.800 7.200 12.000 7 RETIKULOSIT 48.000 72.000 120.000 8 PENGECATAN ACID POS ATASE/MDT 20.000 30.000 50.000 9 GOLDARAH 7.600 11.400 19.000 10 LPB 8.000 12.000 20.000 11 MALARIA 6.800 10.200 17.000 12 MALARIA ICT 24.000 36.000 60.000 13 DARAH LENGKAP AUTOMATIC (HB,AL,AE,DIF,AT 28.000 42.000 70.000 HMT,MCV,MCH,MCHC) 2 HEM OSTAS IS 1 PPT 40.000 60.000 100.000 2 APTT 40.000 60.000 100.000 3 FIBRIN OGEN 40.000 60.000 100.000 4 D DIMER 60.000 90.000 150.000 5 CT 4.000 6.000 10.000 6 BT 4.000 6.000 10.000 3 URlNALISA ,- 1 PH/ REAKSI 2.800 4.200 7.000 2 PROTEIN 2.800 4.200 7.000 3 REDUKSI 2.800 4.200 7.000 4 BJ 2.800 4.200 7.000 5 BILIRUBIN 2.800 4.200 7.000 6 UROBILIN 2.800 4.200 7.000 7 KETON 2.800 4.200 7.000 8 DARAH 2.800 4.200 7.000 9 SEDIMEN 4.800 7.200 12.000 11 URIN RUTIN ( PROT,BJ,SED,UROB,BIL) 8.000 12.000 20.000 12 URIN LEGKAP ( PH,PROT,RED,BJ,SED,UROB,BIL) 10.000 15.000 25.000 13 FAECES LENGKAP 8.000 12.000 20.000 4 IMUNOLOGI/SEROLOGJ 1 WI DAL 14.000 21.000 35.000 2 HBSAG 12.000 18.000 30.000 3 HBSAG KUATITATIF 30.000 45.000 75.000 4 ANTI HBS TITER 30.000 45.000 75.000 5 HBEAG 70.000 105.000 175.000 6 PP TEST 8.000 12.000 20.000 7 TEST NARKOBA 44.000 66.000 110.000 8 ANTI HCV 20.000 30.000 50.000 9 ANTI HIV 20.000 30.000 50.000 10 ANTI HIV ELISA 40.000 60.000 100.000 11 IgM ANTI DENGUE 40.000 60.000 100.000 12 IgM ANTI LESTOSPIRA 40.000 60.000 100.000 13 IgG ANTI LESTOSPIRA 40.000 60.000 100.000 I 14 IgM SALMONELLA 36.000 54.000 90.000 15 IgM CIKUNGUNYA 36.000 54.000 90.000 16 NS 1 80.000 120.000 200.000 17 CRP 40.000 60.000 100.000 18 T3 80.000 120.000 200.000 19 T4 80.000 120.000 200.000 20 FI'3 80.000 120.000 200.000 21 FI'4 80.000 120.000 200.000 22 TSHs 40.000 60.000 100.000 23 ASTO SCRENENG 20.000 30.000 50.000 24 ASTOTITER 32.000 48.000 80.000 25 RF 24.000 36.000 60.000 26 SIPILIS DIPSTIK 20.000 30.000 50.000 5 KIMIA KLINIK 1 GLUCOSA 14.000 21.000 35.000 2 SGOT 14.000 21.000 35.000 3 SGPT 14.000 21.000 35.000 4 UREA 16.000 24.000 40.000 5 CREATININ 16.000 24.000 40.000 6 CHOLESTEROL 22.000 33.000 55.000 7 TRIGLISERIDA 22.000 33.000 55.000 8 ASAM URAT (URIC ACID ) 16.000 24.000 40.000 9 HDL CHOLESTEROL 22.000 33.000 55.000 10 LDL CHOLESTEROL 22.000 33.000 55.000 11 BILIRUBIN TOTAL 22.000 33.000 55.000 12 BILIRUBIN DIREK 22.000 33.000 55.000 - 13 BILIRUBIN INDIREK 22.000 33.000 55.000 14 TOTAL PROTEIN 22.000 33.000 55.000 15 ALBUMIN 22.000 33.000 55.000 16 GLOBULIN 22.000 33.000 55.000 17 NATRIUM 22.000 33.000 55.000 18 KALIUM 22.000 33.000 55.000 19 CLORIDA 22.000 33.000 55.000 20 CALSIUM 22.000 33.000 55.000 21 MAGNESIUM 22.000 33.000 55.000 22 CKMB 30.000 45.000 75.000 23 CPK 30.000 45.000 75.000 24 LOH 22.000 33.000 55.000 25 GAMMA GT 24.000 36.000 60.000 26 HBAlC 54.000 81.000 135.000 27 SERUM IRON / SI 24.000 36.000 60.000 28 TlBC 48.000 72.000 120.000 29 FERITIN 70.000 105.000 175.000 6 BAKTERIOLOGI 1 KULTUR SENSITIFITAS HITUNG KUMAN URINE 88.000 132.000 220.000 2 KULTUR SENSITIFITAS PUS 88.000 132.000 220.000 - 3 KULTUR SENSITIFITAS SKRET 88.000 132.000 220.000 4 KULTUR SENSITIFITAS DARAH / BACTECK 100.000 150.000 250.000 5 KULTUR SENSITIFITAS SPUTUM 88.000 132.000 220.000 6 KULTUR SENSITIFITAS BTA 100.000 150.000 250.000 7 KULTUR SENSITIFITAS CAIRAN TUBUH 88.000 132.000 220.000 8 KULTUR SENSITIFITAS SWAB 88.000 132.000 220.000 9 PENGECATAN GRAM 10.000 15.000 25.000 10 PENGECATAN BTA 10.000 15.000 25.000 7 PATOLOGI ANATOMI 1 FROZEN SECTION 120.000 180.000 300.000 2 JARINGAN KECIL 68.000 102.000 170.000 3 JARINGAN SEDANG 80.000 120.000 200.000 4 JARINGAN BESAR 100.000 150.000 250.000 5 RADIKALITAS 40.000 60.000 100.000 6 SITOLOGI PAP SMEAR 30.000 45.000 75.000 7 SITOLOGI DENGAN BLOK PARAFIN 40.000 60.000 100.000 8 SITOLOGI SELAIN PAP SMEAR 40.000 60.000 100.000 9 AJH 88.000 132.000 220.000 10 PENGAMBILAN SAMPEL AJH 48.000 72.000 120.000 8 UTD 1 WOOL BLOOD 100.000 150.000 250.000 2 PRC 100.000 150.000 250.000 3 FRES PLASMA 100.000 150.000 250.000 4 TROMBOSIT 100.000 150.000 250.000 v 5 RICH PLASMA 100,000 150,000 250,000 6 DARAH TANPA CROS 80,000 120,000 200,000 L POLIEDUKASIMATERNAL 1 Konsultasi 24,000 36,000 60,000 2 Terapi Psikoterapi/ lnduksi alami/ hipnobraeting dll 40,000 60,000 100,000 II INSTALASIFARMASI 1 Obatjadi / obat 400 600 1,000 2 Obat racik ,; 30 bungkus 6,000 9,000 15,000 3 Obak racik > 30 bungkus 12,000 18,000 30,000 4 Obat kapsul (racik) s 30 capsul 6,000 9,000 15,000 5 Obat kapsul (racik) > 30 capsul 12,000 18,000 30,000 6 Obat salep racik / item obat 2,000 3,000 5,000 7 Konsultasi Obat 6,000 9,000 15,000 8 Konsultasi Obat dengan penyakit komplikasi 10,000 15,000 25,000 9 Visite Apoteker 14,000 21,000 35,000 10 Monitoring efek samping obat 20,000 30,000 50,000 III INSTALASIGAWAT DARURAT 1 Visite dan Konsultasi Dokter - Visite Dokter Jaga 12,000 18,000 30,000 - Visite Dokter Spesialis 30,000 45,000 75,000 - Konsul Dokter Spesialis 24,000 36,000 60,000 - Konsul Dokter Spesialis (BY. PHONE) 24,000 36,000 60,000 2 Perawatan 1 hari (one day care)/ observasi > 6 jam 24,000 36,000 60,000 3 Tindakan 1 Jahit Luka 1-5 cm 18,000 27,000 45,000 _,,---. 2 Ekstraksi Kuku 28,000 42,000 70,000 3 Corpus alineum pada hidung 16,000 24,000 40,000 4 Corpus alineum pada telinga 20,000 30,000 50,000 5 Catheterisasi 20,000 30,000 50,000 6 Catheterisasi dengan penyulit 30,000 45,000 75,000 7 Affkateter 10,000 15,000 25,000 8 NGT 20,000 30,000 50,000 9 AffNGT 10,000 15,000 25,000 10 Insisi Kecil 14,000 21,000 35,000 11 lrigasi Mata 20,000 30,000 50,000 12 Medikasi Luka kecil 8,000 12,000 20,000 13 injeksi / pasien 4,000 6,000 10,000 14 Pemberian Obat Supositoria / hari 4,000 6,000 10,000 15 Infus di !GD dewasa 10,000 15,000 25,000 16 Infus di !GD anak anak 20,000 30,000 50,000 17 Afflnfus 4,000 6,000 10,000 18 Cross Eksisi 20,000 30,000 50,000 19 Rawat Luka Bakar < 10 % 18,000 27,000 45,000 20 Skin test 6,000 9,000 15,000 21 Angkatjahit kecil 10,000 15,000 25,000 22 Arnbil sampel darah vena 8,000 12,000 20,000 ~ 23 Sunction 14,000 21,000 35,000 24 Pemasangan OPA/NPA 20,000 30,000 50,000 25 Ganti balutan kecil 10,000 15,000 25,000 26 Ganti balutan sedang 20,000 30,000 50,000 27 Pemberian oksigen / !tr 2,000 3,000 5,000 28 Perawatan Jenazah 20,000 30,000 50,000 29 Mengantar Pasien keruang perawatan 6,000 9,000 15,000 30 Mengukur TTV / kali/ tindakan 4,000 6,000 10,000 31 Jahit Iuka 6-10 cm 28,000 42,000 70,000 32 Rawat Luka Bakar 20 - 60 % 36,000 54,000 90,000 33 Blas Puncti 50,000 75,000 125,000 34 Pasang Gips Spalk 60,000 90,000 150,000 35 Pasang Spalk Kayu (tangan) 20,000 30,000 50,000 36 Pasang Spalk Kayu (kaki) 22,000 33,000 55,000 37 Nebulizer 30,000 45,000 75,000 38 EKG 32,000 48,000 80,000 39 Reposisi Luksasi Mandibula 20,000 30,000 50,000 40 Cuci Lambung 30,000 45,000 75,000 41 Medikasi Iuka sedang 12,000 18,000 30,000 42 Angkatjahitan sedang 14,000 21,000 35,000 43 Angkatjahitan besar 16,000 24,000 40,000 44 Ganti balut Besar 20,000 30,000 50,000 45 Perawatan Luka dicubitus ulcus OM sedang 18,000 27,000 45,000 46 Perawatan Luka dicubitus ulcus DM besar 36.000 54.000 90.000 47 Nidle thorakosintesis 60.000 90.000 150.000 48 Pasang LMA 60.000 90.000 150.000 49 Pemasangan rangsel verban 40.000 60.000 100.000 50 Jahit Iuka> 11 cm 60.000 90.000 150.000 51 Perawatan Iuka Bakar > 60 80.000 120.000 200.000 52 DC Shock 40.000 60.000 100.000 53 RJP 60.000 90.000 150.000 54 Pasang ETT 100.000 150.000 250.000 55 Sirkumsisi 120.000 180.000 300.000 56 Amputasi Jari 50.000 75.000 125.000 57 PasangWSD 316.000 474.000 790.000 58 Vena Sectie 90.000 135.000 225.000 59 Off VS 12.000 18.000 30.000 60 Syringe Pump 30.000 45.000 75.000 61 Infus Pump 20.000 30.000 50.000 62 Pemasangan monitor 30.000 45.000 75.000 IV RAWATINAP 1 Akomodasi Rawat !nap - VIP 120.000 180.000 300.000 - Kelas I Utama 100.000 150.000 250.000 - Kelas I 80.000 120.000 200.000 - Kelas II 60.000 90.000 150.000 - Kelas III 40.000 60.000 100.000 - ICU 40.000 60.000 100.000 - NICU 40.000 60.000 100.000 - Rawat Bayi Baru Lahir (Setengah dari biaya !bu) - 2 Visite Dokter a Dokter Spesialis - VIP 40.000 60.000 100.000 - Kelas I Utama 30.000 45.000 75.000 - Kelas I 24.000 36.000 60.000 - Kelas II 20.000 30.000 50.000 - Kelas III 16.000 24.000 40.000 - ICU 30.000 45.000 75.000 - NICU 30.000 45.000 75.000 b DokterUmum - VIP 24.000 36.000 60.000 - Kelas I Utama 20.000 30.000 50.000 - Kelas I 16.000 24.000 40.000 - Kelas II 12.000 18.000 30.000 - Kelas III 8.000 12.000 20.000 - ICU 16.000 24.000 40.000 - NICU 16.000 24.000 40.000 3 Konsultasi Kepada Dokter Spesialis Lain - VIP 24.000 36.000 60.000 - Kelas I Utama 20.000 30.000 50.000 - Kelas I 16.000 24.000 40.000 ----- - Kelas II 12.000 18.000 30.000 - Kelas III 8.000 12.000 20.000 - ICU 16.000 24.000 40.000 - NICU 16.000 24.000 40.000 - Jika Dokter Konsulen Mengunjungi pasien yang di konsulkan, v TINDAKAN KEPERAWATAN DAN MEDIK TERAPI A Tindakan Keperawatan terdiri dari : 1 KLS1,II,III 1 Pasang lnfus dewasa 10.000 15.000 25.000 2 Pasang lnfus anak 20.000 30.000 50.000 3 Injeksi / siff 4.000 6.000 10.000 4 Pemberian 02 2.000 3.000 5.000 5 Transfusi Darah 20.000 30.000 50.000 6 Vulva Higiene 8.000 12.000 20.000 7 Suction / siff 14.000 21.000 35.000 8 Pengambilan Sampel Laboratorium 8.000 12.000 20.000 9 Merawat Infus / hari 4.000 6.000 10.000 10 Pelepasan catheter 10.000 15.000 25.000 11 Pelepasan Infus 4.000 6.000 10.000 12 Pelepasan NGT 8.000 12.000 20.000 13 Bilas Lambung / siff 30.000 45.000 75.000 14 Lavement 8.800 13.200 22.000 15 Pemberian Obat Supppositoria / hari 4.000 6.000 10.000 16 Perawatan coloctomy / siff 20.000 30.000 50.000 17 Perawatan Jenazah di ruangan 20.000 30.000 50.000 18 Perawatan Iuka kecil 8.000 12.000 20.000 19 Skeren 4.000 6.000 10.000 20 Spooling BPH / siff 14.000 21.000 35.000 21 Pemberian Obat pervaginam / siff 6.000 9.000 15.000 22 Pemberian Tetes hidung 4.000 6.000 10.000 23 Mengukur TTV / siff 4.000 6.000 10.000 24 Mengantar Pasien dengan kursi roda / hari 4.000 6.000 10.000 25 Mengompres 2.000 3.000 5.000 26 Menolong BAK 4.000 6.000 10.000 27 Menolong BAB 4.000 6.000 10.000 28 Menyuapi / siff 4.000 6.000 10.000 29 Pasang Kateter tanpa penyulit 20.000 30.000 50.000 30 Pasang Kateter degan penyulit 30.000 45.000 75.000 31 Pasang NGT 20.000 30.000 50.000 32 Nebulizer / siff 30.000 45.000 75.000 33 Perawatan Iuka sedang 18.000 27.000 45.000 34 Fiksasi Fraktur dengan spalk 20.000 30.000 50.000 35 Pemasangan alat infus pump / hari 30.000 45.000 75.000 36 Pemakaian/Pemasangan Syringe pump 36.000 54.000 90.000 37 Monitor Side 30.000 45.000 75.000 38 Dopler DJJ 8.000 12.000 20.000 39 Memandikan pasien (personal higiene] 14.000 21.000 35.000 40 Kemoterapi 80.000 120.000 200.000 41 Melepas WSD 22.000 33.000 55.000 42 Perawatan Iuka besar 24.000 36.000 60.000 43 Perawatan WSD 8.000 12.000 20.000 44 Vena Sectio 90.000 135.000 225.000 45 Rawat Luka Bakar < 10 % 18.000 27.000 45.000 - 46 Rawat Luka Bakar 20 - 60 % 36.000 54.000 90.000 47 Rawat Luka Bakar > 60 % 60.000 90.000 150.000 48 Angkatjahit kecil 10.000 15.000 25.000 49 Angkat jahitan sedang 16.000 24.000 40.000 50 Angkat jahitan besar 16.000 24.000 40.000 51 Irigasi BPH / Siff 10.000 15.000 25.000 52 Intake per sonde / siff 4.000 6.000 10.000 53 DC Shock 40.000 60.000 100.000 54 RJP 60.000 90.000 150.000 55 Pasang E'IT 100.000 150.000 250.000 56 Drambuise 10.000 15.000 25.000 57 OffVS 12.000 18.000 30.000 58 Pemasangan SP02 manual 4.000 6.000 10.000 59 Balance cairan 12.000 18.000 30.000 60 Skin test 6.000 9.000 15.000 61 EKG 32.000 48.000 80.000 62 Ganti Cairan 4.000 6.000 10.000 2 VIP DAN KLS 1 UTAMA 1 Pasang Infus dewasa 10.800 16.200 27.000 2 Pasang Infus anak 20.800 31.200 52.000 3 Injeksi / siff 4.000 6.000 10.000 - 4 Pemberian 02 2.000 3.000 5.000 5 Transfusi Darah 20.000 30.000 50.000 6 Vulva Higiene 10.000 15.000 25.000 7 Suction / siff 16.000 24.000 40.000 8 Pengambilan Sampel Laboratorium 8.800 13.200 22.000 9 Merawat Infus / hari 4.800 7.200 12.000 10 Pelepasan catheter 10.800 16.200 27.000 11 Pelepasan Infus 4.800 7.200 12.000 12 Pelepasan NGT 8.800 13.200 22.000 13 Bilas Lambung / siff 30.000 45.000 75.000 14 Lavernent] 10.800 16.200 27.000 15 Pemberian Obat Supppositoria / hari 4.800 7.200 12.000 16 Perawatan coloctomy / siff 20.800 31.200 52.000 17 Perawatan Jenazah di ruangan 20.800 31.200 52.000 18 Perawatan Iuka kecil 10.000 15.000 25.000 19 Skeren I 4.800 7.200 12.000 20 Spooling BPH / siff 16.000 24.000 40.000 21 Pemberian Obat pervaginarn / siff 8.000 12.000 20.000 22 Pemberian Tetes hidung 4.800 7.200 12.000 23 Mengukur TTV / siff 4.800 7.200 12.000 24 Mengantar Pasien dengan kursi roda / hari 4.800 7.200 12.000 25 Mengompres 2.800 4.200 7.000 26 Menolong BAK 4.800 7.200 12.000 27 Menolong BAB 4.800 7.200 12.000 28 Menyuapi / siff 4.800 7.200 12.000 29 Pasang Kateter tanpa penyulit 20.000 30.000 50.000 30 Pasang Kateter dengan penyulit 30.000 45.000 75.000 31 PasangNGT 20.000 30.000 50.000 32 Nebulizer / siff 30.000 45.000 75.000 33 Perawatan Iuka sedang 18.000 27.000 45.000 34 Fiksasi Fraktur dengan spalk 26.000 39.000 65.000 35 Pemasangan alat infus pump 30.000 45.000 75.000 36 Pemakaian/Pemasangan Syringe pump/ hari 36.000 54.000 90.000 37 Monitor Side 30.000 45.000 75.000 38 Dopler DJJ 12.800 19.200 32.000 39 Memandikan pasien (personal higiene) 16.000 24.000 40.000 40 Kemoterapi 120.000 180.000 300.000 41 Melepas WSD 26.000 39.000 65.000 42 Perawatan Iuka besar 26.000 39.000 65.000 43 Perawatan WSD 10.000 15.000 25.000 44 Vena Sectio 110.000 165.000 275.000 45 Rawat Luka Bakar < 10 % 20.000 30.000 50.000 46 Rawat Luka Bakar 20 - 60 % 38.000 57.000 95.000 47 Rawat Luka Bakar > 60 % 60.000 90.000 150.000 48 Angkat jahit kecil 12.000 18.000 30.000 49 Angkat jahitan sedang 14.000 21.000 35.000 50 Angkat jahitan besar 18.000 27.000 45.000 51 Irigasi BPH / Siff 12.000 18.000 30.000 52 Intake per sonde / siff 4.800 7.200 12.000 53 DC Shock 48.000 72.000 120.000 54 RJP 68.000 102.000 170.000 55 Pasang E'IT 110.000 165.000 275.000 56 Drambuise 12.000 18.000 30.000 ,__ 57 Off VS 14.000 21.000 35.000 58 Pemasangan SP02 manual 4.800 7.200 12.000 59 Balance cairan 14.000 21.000 35.000 60 Skin test 6.800 10.200 17.000 61 EKG 32.000 48.000 80.000 62 Ganti Cairan 4.800 7.200 12.000 3 ICU/ NICU 1 Pasang Infus dewasa 10.000 15.000 25.000 2 Pasang Infus anak 20.000 30.000 50.000 3 Injeksi / siff 4.000 6.000 10.000 4 Pemberian 02 2.000 3.000 5.000 5 Transfusi Darah 20.000 30.000 50.000 6 Vulva Higiene 8.000 12.000 20.000 7 Suction / siff 14.000 21.000 35.000 8 Pengambilan Sampel Laboratorium 8.000 12.000 20.000 9 Merawat Infus / hari 4.000 6.000 10.000 10 Pelepasan catheter 10.000 15.000 25.000 11 Pelepasan lnfus 4.000 6.000 10.000 12 Pelepasan NGT/ OGT 8.000 12.000 20.000 13 Bilas Lambung / siff 30.000 45.000 75.000 14 Lavement 8.800 13.200 22.000 15 Pemberian Obat Supppositoria / hari 4.000 6.000 10.000 16 Perawatan coloctomy / siff 20.000 30.000 50.000 17 Perawatan Jenazah di ruangan 20.000 30.000 50.000 18 Perawatan Iuka kecil 8.000 12.000 20.000 19 Skeren 4.000 6.000 10.000 20 Spooling BPH / siff 14.000 21.000 35.000 21 Pemberian Obat pervaginam / siff 6.000 9.000 15.000 22 Pemberian Tetes hidung 4.000 6.000 10.000 23 Mengukur TTV / siff 4.000 6.000 10.000 24 Mengantar Pasien dengan kursi roda / hari 4.000 6.000 10.000 25 Mengompres 2.000 3.000 5.000 26 MenolongBAK 4.000 6.000 10.000 27 Menolong BAB 4.000 6.000 10.000 28 Menyuapi / siff 4.000 6.000 10.000 29 Pasang Kateter tanpa penyulit 20.000 30.000 50.000 30 Pasang Kateter degan penyulit 30.000 45.000 75.000 31 Pasang NGT 20.000 30.000 50.000 32 Nebulizer / siff 30.000 45.000 75.000 33 Perawatan Iuka sedang 18.000 27.000 45.000 34 Fiksasi Fraktur dengan spalk 20.000 30.000 50.000 35 Pemasangan alat infus pump/ hari 30.000 45.000 75.000 36 Pemakaian/Pemasangan Syringe pump 36.000 54.000 90.000 37 Monitor Side 30.000 45.000 75.000 38 Dopler DJJ 8.000 12.000 20.000 39 Memandikan pasien (personal higiene) 14.000 21.000 35.000 40 Kemoterapi 80.000 120.000 200.000 41 Melepas WSD 22.000 33.000 55.000 42 Perawatan Iuka besar 24.000 36.000 60.000 43 Perawatan WSD 8.000 12.000 20.000 44 Vena Sectio 90.000 135.000 225.000 45 Rawat Luka Bakar < 10 % 18.000 27.000 45.000 46 Rawat Luka Bakar 20 - 60 % 36.000 54.000 90.000 47 Rawat Luka Bakar > 60 % 60.000 90.000 150.000 48 Angkatjahit kecil 10.000 15.000 25.000 49 Angkatjahitan sedang 16.000 24.000 40.000 50 Angkatjahitan besar 16.000 24.000 40.000 51 lrigasi BPH / Siff 10.000 15.000 25.000 52 Intake per sonde / siff 4.000 6.000 10.000 53 DC Shock 40.000 60.000 100.000 54 RJP 60.000 90.000 150.000 55 Pasang E'IT 100.000 150.000 250.000 56 Drarnbuise 10.000 15.000 25.000 57 Off VS 12.000 18.000 30.000 58 Pemasangan SP02 manual 4.000 6.000 10.000 59 Balance cairan 12.000 18.000 30.000 60 Skin test 6.000 9.000 15.000 61 EKG 32.000 48.000 80.000 62 Ganti Cairan 4.000 6.000 10.000 63 Incubator transport 30.000 45.000 75.000 64 Pembuatan dan observasi pemeberian susu 8.000 12.000 20.000 65 Pemasangan CPAP / kali 100.000 150.000 250.000 66 Perawatan CPAP / hari 60.000 90.000 150.000 67 lnfat Warmer/ hari 10.000 15.000 25.000 ~ 68 Fototerapi / blue lihgt / hari 12.000 18.000 30.000 69 Memandika bayi / nyeka 6.000 9.000 15.000 B Tindakan Medik dan terapi Terencana terdiri dari : a Tindakan Medik dan terapi Terencana Kecil 1 Tindakan medik non operatif - VIP dan Kelas I Utama 125.000 350.000 475.000 - Kelas I, II, Ill 100.000 250.000 350.000 1 Dilatasi vemosis 2 Ekstraksi kuku 3 Debridemen Iuka ringan 4 Punksi suprapubik 5 Lobulaplasti unilkateral (ltelinga) 6 buka gips sirkuler 7 Aff wire dengan anastesi lokal 8 Corpus alienum ringan 9 Debridemen Iuka 10 Digital 2 Tindakan medik operatif VIPA 400.000 2.025.000 2.425.000 VIPB 300.000 1.825.000 2.125.000 ,~ Kelas I 250.000 1.600.000 1.850.000 Kelas II 250.000 1.410.000 1.660.000 Kelas Ill 2 1.250.000 1.250.002 Tindakan terdiri dari : 1 Dilatasi / Businasi (anus uretra] 2 Lipoma dengan anastesi lokal < 4cm 3 Reposisi / pasang gips tanpa anastesi umum 4 Maetotomi dengan anastesi lokal 5 Circumsisi dengan anastesi lokal 6 lokal 7 Jahit Iuka palpebra 8 Eksterpasi tumor palpebra 9 Vena Sectie 10 Neroktomi/fasiotomidengan anastesi lokal b Tindakan Medik dan terapi Terencana Sedang - VIPA 700.000 2.025.000 2.725.000 VIPB 600.000 1.825.000 2.425.000 - Kelas I 500.000 1.600.000 2.100.000 Kelas II 400.000 1.410.000 1.810.000 Kelas Ill 400.000 1.250.000 1.650.000 Terdiri dari : BEDAHUMUM 1 Phimosis ( sirkumsisi dengan anestesi umum ) 2 Meatotomi dengan GA 3 Biopsi testis, prostat 4 Open sistostomi dengan cystofix 5 Insisi Abses dengan anestesi umum 6 Lipoma besar dengan anestesi umum 7 AV Shunt 8 Angkat Plat, Nail 9 Reposisi dengan anestesi umum 10 Amputasi sedang 11 Appendiktomi simple (akut,kronis) pada dewasa 12 Marsupialisasi Ranula 13 Debridement, Nekrotomi, Fasiotomi, dengan anestesi umum/ regional 14 Eksterpasi kelenjar limfe ( limfadenitis,/ limfadenopati) 15 Fibri Adenoma Mamae / Fibrokistik Mamae (tunggal) 16 Biopsi dalam narkosa umum 17 Tracheostomi 18 Water Seal drainage/ WSD 19 Eksisi tumor testis 20 Fisulektomi 21 Eksterpasi polip recti 22 Hemorrhoidektomi stadium 2-3 23 Herniotomi tanpa komplikasi ( pada dewasa ) 24 Pengangkatan ganglion dengan anestesi umum 25 Fraktur nasal sederhana 26 Repair Iuka robek sederhana pada wajah 27 Kelainan jari polidactili, sindactili 28 Eksisi granuloma umbilicus 29 Eksisi mucocele 1,- 30 Eksterpasi Kista Dermoid 31 Eksisi Fibroma Nevus 32 Debridemen Iuka 33 Eksisi Tragus Acsesories 34 Exterpasi / Eksplorasi benda asing (Carpal)/ Hematoma/ Rehecting 35 Hemostasis saluran cerna bagian atas/Bawah 36 Vasektomi 37 Eksisi Hygroma / Limpangioma simple 38 Insisi furunkel / abses kecil 39 Insisi hematoma 40 Ganglion dengan anastesi lokal 41 Pemberian sitostika 42 Lepas WSD BEDAHTHORAKDANVASCULAR 1 Debridemen Vasculer 2 Fasciotomi 3 Flebectomi 4 Rekontruksi vaskuler sederhana 5 Repair Komplikasi AV Shunt 6 Trombektomi / Lysis dengan Catheter , 7 Explorasi Abses Multiple ONKOLOG! 1 Biopsi dengan anestesi Umum 2 Insisi Abses dengan anestesi umum 3 Eksisi lipoma soliter dengan anestesi umum 4 Ekterpasi kelenjar limfe, (limfadenitis,/ limfadenopati) 5 Water Seal Drainage / WSD 6 Pengankatan Ganglion dengan anestesi umum 7 Eksisi Fibrorna, Nevus, papiloma THT 1 Antral Window 2 Conchektomi 3 Reposisi os nasale 4 Tampon permanen 5 Aviometri 6 Granulektomi 7 Tampon Supratul 8 Evaluasi cendesteatoma 9 lnsisi Abses 10 Miningotomi 11 Tracheostomi 12 Tonsilektomi ORTOPED! 1 Aff implant k- WIRE 2 Exterpasi tumor jinak 3 Debridement sedang 4 Open Biopsy 5 Nekrotomy 6 Fasciotomy 7 Release DeQuervain, trigger finger. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN - VIPA 900.000 2.025.000 2.925.000 VIPB 800.000 1.825.000 2.625.000 - Kelas I 700.000 1.600.000 2.300.000 Kelas II 600.000 1.410.000 2.010.000 Kelas III 500.000 1.250.000 1.750.000 1 Curetase cavum uteri 2 Cervic inkopeten 3 Polip dengan curetase 4 MOW/ MOP 5 Cryo surgery 6 Cyste bartolini marsupialisasi 7 Curetase mola ke II 8 Curetase missed aborsi 9 Punksi vacuum douglas 10 Microcuret 11 Exterpasi Candiloma 12 Exterpasi Polip 13 Rehecting '-- 14 Manual placenta 15 Digital 16 KBE UROLOGI 1 RPG 2 Pasang DJ Stent 3 Ganti DJ Stent 4 Sitoskopi-VCUG BEDAHMULUT 1 Cabut gigi dengan komplikasi satu regio 2 Biopsi > 2 cm ( Besar ) 3 Ekterpasi mucocele > 2 cm (besar) 4 Ekterpasi papiloma > 2 cm (Besar) 5 Odontektomi posisi ringan 6 Fiksasi 1 rahang dengan wire 7 Apikoectomi 8 Alveolectomi 9 Gingivectomi 10 Insisi Abses - 11 Enukleasi kista < 2 cm (kecil) 12 Angkat skrew /Kawat/Wire KULIT DAN KELAMIN 1 Biopsi sedang dengan anestesi lokal 2 Exisisi sedang dengan anestesi lokal e TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCA BESAR - VIPA 1.000.000 2.570.000 3.570.000 VIPB 900.000 2.170.000 3.070.000 - Kelas I 800.000 1.915.000 2.715.000 Kelas II 700.000 1.760.000 2.460.000 Kelas III 600.000 1.535.000 2.135.000 BEDAHUMUM Terdiri dari : 1 Herniotomi pada hernia mkarserata/ residif/ dengan komplikasi / oenvulit 2 Herniotomi dengan herniamesh 3 Ligasi hidrokel ( Pada anak ) 4 Hemiotomi ( pada anak / bayi ) 5 Repair rupture blaas / vesica urinaria 6 Repair defek Hernia Umbilikal 7 Vesikolitektomi 8 Vericocele ( operasi palomo / ivanossevich ) 9 Hidrokolektomi ( hidrokel per scrotal ) 10 Orchiodectomi subkapsuler ( pada Ca. prostat) 11 Eksplorasi tarsi testis dengan Orchiodectomi 12 Mastopatia / Giant FAM / Lumpektomi 13 Subcutan Mastektomi / Ginekomasti 14 Fibro Adenoma mamae multiple / bilateral 15 Eksplorasi kista ductus tiroglosus 16 Ekplorasi kista tiroid 17 Fistulektomi besar 18 Hemorrhoidektomi stadium 4 19 Appendektomi dengan penyulit ( Perforasi, perlengketan ) 20 Appendektomi simple ( Pada Anak ) 21 Debridement pada Iuka bakar 22 Koreksi ada kontraktur 23 Labioplasti 24 Repair Iuka pada wajah komplek 25 Amputasi 26 Colostomi. 27 Operasi Tumor Pembuluh darah 28 Skin Laser Treathment 29 AV Shunt Cubiti 30 AV Shunt Radial 31 Hemangioma dengan anestesi umum 32 Eksisi luas basalioma tanpa skin graf / flap 33 Ekstraksi batu uretra distal BEDAHTHORAKDANVASCULAR 1 Operasi Tumor Pembuluh darah 2 Skin Laser Treathment 3 AV Shunt Cubiti 4 AV Shunt Radial ONKOLOGI 1 Radikal orchidektomi unilateral 2 Eksisi kelenjar submandibula unilateral 3 Nefrektomi unilateral 4 Eksisi mamae aberans unilateral 5 Eksisi FAM/ Mastopati / Fibrokistik bilateral / duplek 6 Cistrunk procedure 7 Eksplorasi kista branchial 8 Tiroidektomi total / near total / subtotal / radikal 9 Mastektomi radikal / modified radikal / Mastectomy unilateral 10 lstmolobektomi unilateral 11 Parotidektomi unilateral 12 Grafting / Flap simple (lokal dan regional ) 13 Eksisi hemangioma 14 Eksisi luas tumor ganas kulit 15 Eksisi luas tumor ganas jaringan lunak 16 Debulking tumor ganas kulit / jaringan lunak 17 Groin Disection unilateral 18 Radikal Neck Disection unilateral -... 19 Rekontruksi payudara dengan flap lokal dan regional 20 Forequarter amputasi 21 Operasi komando 22 Hemiglosektomi 23 Amputasi tulang panjang TELINGAN,HIDUNG, TENGGOROKAN(THT) 1 Polipektomi Nasale 2 Koreksi septum nasi 3 Tonsilo archemoidektomi 4 Maxilectomy 5 Luxatio canal 6 Etmaidektomi 7 Adenotonsilektomi. ORTHOPED! 1 ORIF Pinning 2 ORIF metacarpal, metatarsal, phalanx 1-2 jari 3 Affimplant plate & Screw, nail 4 Closed reduction dengan narcose 5 Closed reduction+ peercuteus pinning tan pa fluoroscopi guilding 6 Closed reduction + skeletal traksi 7 Amputasi transmeduller long bone ( humerus, antebrachii, femur, cruris l 8 Amputasijari & ray amputation 1-2 jari 9 Repair tendo 1-2 jari 10 Debridement luas, degloving injwy 11 Debridement osteomyelitis + saucerization 12 Skin Grafting sedang 13 Eksisi luas tumor jinak 14 Curettage + bonegrafting 15 Rekontsruksi dengan bonegrafting 16 Arthroscopy diagnostic / debridement 17 Biopsi vertebra 18 Foraminal dan facet block vertebra 19 Percutaneus tendon tenotomy 20 Soft tissue release kontaktur 21 Drainage infeksi manus. UROLOGJ 1 Operasi Hidrokel 2 Orchidektomy sub kabsuler 3 Sperrnatokel 4 Open renal biopsy 5 Ureterolysisi 6 Ureterostomi 7 Hidrokelligasi tingggi 8 Torsio testis 9 Orchidopeksi 10 Koreksi priapesmus 11 Vasografi 12 Venectomi 13 Vasicolitotomi / Sectio alta 14 Drainage periureter 15 Eksisi punikokel BEDAHMULUT 1 Fiksasi 2 rahang IDW - !MW 2 Fiksasi !OW(Intra Oseus Wire) 3 Fiksasi rahang dengan miniplate 4 Fiksasi zygoma 5 Enukleasi kista > 2 cm (besar)) 6 Marsupialisasi kista > 2 cm (besar 7 Odontektomi posisi sulit 8 Dredging 9 Biopsi Eksisi 10 Squesterektomi 11 Labioplasty 12 Palatoplasty KULITDANKELAMIN 1 Skin Grafting 2 Revisi perut KEBIDANAN DAN KANDUNGAN BESAR '-'---., - VIPA 1.000.000 2.570.000 3.570.000 VIPB 900.000 2.170.000 3.070.000 - Kelas I 800.000 1.915.000 2.715.000 Kelas II 700.000 1.760.000 2.460.000 Kelas III 600.000 1.535.000 2.135.000 1 KETKehamilan Extopik 2 Laparatomi rupture uteri 3 Myomectomi 4 Cystektomi 5 Salphinoforektomi 6 Ovarictomi bilateral 7 Suspensi uterus 8 Myoma gebert dan curetase 9 Curetase mola hidatidosa pertama 10 Exterpasi Kista Vagina 11 Laparascopi Eksplorasi 12 Sectio caesarea d TINDAKANMEDIK DAN TERAPI TERENCANA / AKUTKHUSUS - VIPA 1.500.000 3.350.000 4.850.000 - VIPB 1.250.000 2.550.000 3.800.000 - Kelas I 1.000.000 2.210.000 3.210.000 Kelas II 750.000 1.970.000 2.720.000 Kelas III 750.000 1.850.000 2.600.000 Terdiri dari : BEDAHUMUM 1 Open Prostatektomi 2 Divertikulektomi ( Vesica urinaria) 3 Slader Neck 4 Destorsi testis dengan orchidopeksi 5 Hypospadia distal / chordektomi 6 Anoplasti Sederhana ( cut back) 7 Eksisi kelenjar submandibula 8 Pyelolitektomi 9 Uretererolitektomi 10 Nefrostomi open 11 Nefroktomi 12 Uretroplasti, reseksi anastomosis uretra 13 Eksisi Mamae Aberans 14 Mastektomi radikal / Modified Radical Mastectomy 15 Tiroidektomi / Strumektomi 16 Isthmolobektomi 17 Parotidektomi 18 Skin Graf yang luas 19 Eksisi hemangioma komlek 20 Eksisi luas tumor ganas kulit dengan skin graf / tandur kulit 21 Herniotomi bilateral 22 Herniotomi pada sliding hernia 23 Herniotomi pada reseksi anastomosis / wedge eksisi 24 Laparatomi eksplorasi 25 Laparotomi dengan reseksi usus 26 Kolesistektomi 27 Splenektomi, Splenografi 28 Gastrektomi 29 Shunting Gastrojejunostomi 30 Hemikolektomi 31 Reseksi kolon transversum 32 Shunting ileotransversostomi 33 Reseksi rektosigmoid 34 Prosedur Hartman 35 Operasi mile's 36 Deseksi kelenjar getah bening inguinal (Groin Disection) 37 Radical Neck Disection 38 Muscle Group Excision 39 Operasi Rekonstruksi / dengan Flap 40 Orchidopexi pada UDT 41 Reposisi, fiksasi faktur maxilla / mandibula 42 Eksisi luas radikal dan rekonstruksi 43 Forquanter amputasi 44 Operasi debulking 45 Operasi komando 46 Hemiglusektomi 47 Colostomi pada bayi / anak 48 Hernia Incarserata pada anak --.., 49 Palatoplasti 50 Reseksi urachus 51 Amputasi Penis 52 Debridement dan tutup defek ganggren DM 53 Eksisi dan Rekontruksi Vaskuler 54 Eksisi dan Rekontruksi Lympadema BEDAHVASCULERDANTHORAX 1 Debridement dan tutup defek ganggren DM 2 Eksisi dan Rekontruksi Vaskuler 3 Eksisi dan Rekontruksi Lympadema ONKOLOGI 1 Radikal orchidektomi unilateral 2 Eksisi kelenjar submandibula unilateral 3 Nefrektomi unilateral 4 Eksisi mamae aberans unilateral 5 Eksisi FAM/ Mastopati / Fibrokistik bilateral/ duplek 6 Cistrunk procedure 7 Eksplorasi kista branchial 8 Tiroidektomi total / near total / subtotal / radikal 9 Mastektomi radikal / modified radikal / Mastectomy unilateral 10 lstmolobektomi unilateral 11 Parotidektomi unilateral 12 Grafting / Flap simple (lokal dan regional ) 13 Eksisi hemangioma 14 Eksisi luas tumor ganas kulit 15 Eksisi luas tumor ganas jaringan lunak 16 Debulking tumor ganas kulit / jaringan lunak 17 Groin Disection unilateral 18 Radikal Neck Disection unilateral 19 Rekontruksi payudara dengan flap lokal dan regional 20 Forequarter amputasi 21 Operasi komando 22 Hemiglosektomi 23 Amputasi tulang panjang 24 Hemimandibulaktomi dengan rekonstruksi kawat 25 Hemimaksilektomi TELINGAN, HIDUNG, TENGGOROKAN (THT) 1 Mastoidektomy 2 Tymphanoplasty 3 Reposisi Os zygoma 4 Reposisi Os masilla 5 Radical Mastridens ORTHOPED! 1 ORIF fraktur intraartikuler (Fraktur Barton, Pillon, tibial Plateau, intercondyar femur, intercondylar humeri, olecranon, patella, maleolus medial ) 2 ORIF periartikuler (Fraktur collum humeri, supracondylar humeri,Smith,Collum femur) 3 Intertrochanter femur, supracondylar femur -, 4 ORIF Plate & Screw, nailing 5 ORIF fraktur dislokasi ( Monteggia, Galeazzi, Essex Lopresty ) 6 ORIF metacarpal, metatarsal, phalanx 3 jari atau lebih 7 Open rediction & Fiksasi External 8 Closed reduction + percutaneus pinning dengan guiding fluoroskopi 9 Open reduction neglected dislocation 10 Debridement spine 11 Laminectomy 12 Repair tendon Achilles 13 Repair tendon 2 jari atau lebih 14 Rekonstruksi pulley tendon 15 Tendon Lengthening 16 CTEVsoft tissue procedure 17 Amputasi forequarter, hindquarter, disartikulasi shoulde / hip, hemipelvectomy 18 Amputasijari & ray amputation 3 jari atau lebih 19 Soft tissue reconstruction (flap, skin graf luas ) 20 Wide / radical exicision tumor ganas 21 Soft tissue release Cerebral palsy 22 Release nerve entrapment 23 Reconstruksi deformitas manus (Mallet, Boutoniere, Swan neck, ~ Synduktyly, polydactyly. 24 Reconstruksi deformitas pedis (hallux Valgus) 25 Patellectomy 26 Debridement arthrotomy 27 Synovectomy 28 Rekonstruksi ligament 29 Arthrodesis. UROLOGJ 1 Tur Prostat 2 TurBuli 3 BNI 4 URS Dilatasi 5 Lithotripsi 6 Sachse 7 Ligasi vena Spermatika (micro surgery) 8 Eksplorasi testis (micro surgery ) 9 Nefrostomy perkutan 10 V arikokelektomi 11 Interna Urotrhrotomi 12 Urotrhrotomi 13 Prostatelektomi retropublik 14 Vulgurasi urethra 15 Otis 16 Punksi Kista Ginjal KEBIDANANDANKANDUNGANKUSUS - VIPA 1.500.000 3.350.000 4.850.000 - VIPB 1.250.000 2.550.000 3.800.000 . - Kelas I 1.000.000 2.210.000 3.210.000 Kelas II 750.000 1.970.000 2.720.000 Kelas III 750.000 1.850.000 2.600.000 1 SC dengan gamely 2 SC dengan Hystrektomi 3 Hystrektomi totalis 4 Kistektomi intra ligament 5 Tuboplasty 6 Vaginoplasty 7 Adnexa perlengketan 8 Cysta Ovarii permagna 9 SC dengan penyulit 10 Colporasianteriort et port on e Tariftindakan medik yang tidak direncanakan (acut/clto) dikenakan tambahan biava sebesa.r 25 % dari fua oelavanan VI PELAYANANKEBIDANANDAN GYNEKOLOGI TERDIRIDARI: 1 Paket Persalinan Normal a Dokter Spesialis 200.000 1.000.000 1.200.000 b DokterUmum 200.000 750.000 950.000 c Bidan 200.000 650.000 850.000