DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kota Serang Nomor 4 Tahun 2025

Nomor: 4
Tahun: 2025
Ditetapkan: 4 Juli 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 6

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Daerah ini mengubah beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, meliputi: perubahan objek dan pengecualian PBB-P2 (Pasal 5), penetapan tarif PBB-P2 paling tinggi 0,5% dengan tarif lebih rendah untuk lahan produksi pangan dan ternak (Pasal 9), perubahan tarif PBJT atas tenaga listrik untuk berbagai kategori konsumen (Pasal 28), pengecualian objek pajak reklame untuk kegiatan politik, sosial, dan keagamaan tanpa iklan komersial (Pasal 31), serta penetapan tarif Pajak MBLB sebesar 20% (Pasal 44). Selain itu, mengubah Lampiran I, II, IV, V, VII, IX, X, dan XII yang memuat rincian tarif retribusi jasa umum (pelayanan kesehatan, kebersihan, parkir), jasa usaha (pasar, tempat pelelangan, parkir luar badan jalan, rumah potong hewan, tempat rekreasi dan olahraga, penjualan hasil produksi, pemanfaatan aset daerah), serta retribusi perizinan tertentu (PBG)

Isi peraturan

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraruran Daerah Nomor 1 Tahun 2024 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;

1.Pasal 18 Ayal (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik indonesia Tabun 1945;
2.Undang-Undang Nomoi" 23 'rabun 2000 tentang Pembenrukan Propinsi Banten (Lembaran Negara Republik lndonesia Tabun 2000 Nomor 182, Tambaban Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 40 I0);
3.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2007 tentang Pembentukan Kota serang di Provinsi Banten [Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 98, Tambaban Lembaran Ncgara Republik Indonesia Nomor 4748);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tabun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Nc:gara Republik Indonesia Tabun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pcmerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 Tentang Cipta Kerja Mcnjadi Undang- Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tabun 2023 Nomor 4], Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 6856);
5.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Aubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara RepubUk Indonesia Nomor 6757);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 ientang Pengelolaan Keuangan Daerah [Lembaran Negara Rcpublik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42. Tambahan Lembaran Negara Republlk Indonesia Nomor 6322);
7.Pcraturan ...
7.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tabun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang dan Jasa Terteatu Atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tabun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republlk Indonesia Nomor 6848);
8.Peraturan Pcmerintah Nomor 35 Tahun 2023 tcnt.a.ng Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lernbaran Negsra Republik Indonesia Tabun 2023 Nomor 85, Tambaban Lernbaran Negara Republlk lndonesia Nomor 6881); Menetapkan Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKlL.AN RAKYAT DAERAH KOTASERANG dan WAU KOTA SERANG MEMUTUSKAN: ; PERATURAN DAERAH TE':NTANG PERUBAHAN A'I'AS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANO PAJAK DAERAH DAN RffiTRJBUSlDAERAH. Pasall Beberapa ketenuian daJam Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerab dan Retribusi Oaerah (Lcmbaran Daerab Kota SerangTabun 2024 Nomor I, Tambahan Lembaran Daerah Kota Scrang Nomor 130) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan humf f ayat (3) Pasa! 5 diubab sehingga berbunyi sebagai berikuu Pasal 5 (I) Objek PBB-P2yaitu Bumi dan/atau Bangunan yangdimiliki, dikuasai, dan/atau dimanIaatkan oleh orang pribadi atau Badan, kecuali kawasan yang digunakan unruk kegiatan usaha perkebunan, perhutanan, dan pertambangan. (21 Bumi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk permukaan Burni hasil kegiaran reklamasi atau pengurukan. (31 Yang dikecualikan dari objek PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (11 adalah kepemilikan, penguasaan, dan/ atau pemanfaatan atas:

a.Bumi dan/atau Bangunan kantor pemerintah, kantor Pemerintahan Daerah, dan kantor penyelenggara negara 1ainnya yang dicatal sebagai barang milik negara atau barang milik Daerah;
b.Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan semata-mata unruk melayani kepentingan umU1J\di bidang keagamaan, panti 8(lsial. Kesehatan, pendidikan, dan kebudayaan nasional, yang tidak dimaksudkan untuk memperoieh keuntungan;
c.Bumi dan/atau Bangunan yang semata-mata digunakan untuk tcmpat makam (kuburan), peninggalan purbakala, atau yang sejenis;
d.Bumi ...
d.Bumi yang merupakan huian lindung, bulan suaka alam, hutan wrisata, taman nasional, tanah penggembalaan yang dilruasai oleh keiurahan, dan tanab negara yang belum dibebani suaru hak;
e.Bumi dan/atau Baogunan yang digunakan oleh perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan asas perlakuan timbal balik;
f.Bum] dan/atau Bangunan yang digunakan oleh Badan atau perwakilan lembaga intemasional sesuai dengan keteotuan peraturan perundang-undangan:
g.Bumi dan/atau Bangunan unruk jalur kereta api, moda mya terpadu (Mass Rapid 7hI1lsit), !intas raya terpadu (Ught Rail Transi1), atau yang sejenis;
h.Bumi dan/atau Bangunan tempat tinggallainnya berdasarkan NJOP tertentu yang ditetapkan oleh Wali Kala; dan
i.Bumi dan/atau Banguoan yang dipungut Pajak Bumi dan Bangunan oleh pernerintah pusat,
1. 2.Ketentuan Pasa! 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 9

(I) TariJ' PBB-P2 diretapkan paling tinggi sebesar 0,5% (nol koma Uma persen).

(2)Tarif PBB·P2 sebagaimana dlmaksud pada ayat (1) yang berupa lahan produksi pangan dan temak ditetspkan lcbih rendah daripada tarif untuk laban lainnya.
(3)Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran tarlf PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peratumn WaH Kola.

3.Ketentuan ayat (3) Pasa! 28 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 28

(l) Tarif PBJT ditetapkan sebesar lOOA>(sepuJuh persen).

(2)Khusus tarif PBJT atas jasa diskotek, karaoke, kelab malam, bar, dan Mandl uap/spa ditetapkan sebesar 40% [empat puluh persen).
(3)Khusus tarif PBJT atas Tcnaga Listrik untuk:
1. a.konsumsi Tenaga Listrik dari sumber lain dengan pembayaran: I. untuk rurnah tangga bersubsidi dengan daya 450 VAsampai dengan 900 VAdltetapkan sebesar 6% (enam persen);
  1. 2.untuk rurnah tangga mampu dengan daya 900 VA sampai dengan 4.400 VA ditetapkan sebesar 8% (delapan persen);
  2. 3.untuk rumah tangga mampu dengan days 5.500 VA sarnpai dengan 11.000 VAditetapkan sebesar goA. (sembilan persenl;
  3. 4.untuk rumah tangga mampu dengan daya sama dcngan diatas 13.200 VA ditetapkan sebesar 100/0(sepuluh persen]:
  4. 5.untuk bisnis industri dan nonindustri ditetapkan sebcsar 10% (sepuluh person]:
  5. 6.untuk publlk diLCtapkan sebesar 10% (sepuJuh persen);
  6. 7.untuk sosial dengan days 450 VA sarnpai dengan 4.400 VA ditetapkan sebesar 6% (enam persen);
  7. 8.untuk sosial dengan daya 5.500 VA sampai dcngan 13.200 VAditetapkan sebesar 7% (tujuh persen); dan
  8. 9.untuk ...
  9. 9.untuk sosial dengan daya sarna dengan dan lebih dari 16.500 VAditetapkan sebesar 8% (dclapan persenl;
2. b.konsumsi Tenaga J..istrik dari sumber lain olch industri. pertambangan mioyak bumi dan gas alam, dltetapkan paling tinggi sebesar 30/0 (tiga persen); dan
3. c.konsumsi Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri, dltetapkan paling tinggi 1,50/0 [satu koma lima persen].
  1. 4.Ketentu8Jl huruf e ayat (3) Pasal 31 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 31

(1)Objek Pajak Reklame yaitu semua penyelengganum Reklame.
(2)Objek Pajak Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (I) meliputi:
1. a.Reklame papan billboardlvideolron/megauon;
2. b.Reklame kain;
3. c.Reklame melekat/ stiker;
4. d.Reklame selebaran;
5. e.Reklame berjalan, termasuk pada kendaraan;
6. r.Reklame udara;
7. g.Reklame apung;
8. h.Rcklamc film/ slide; dan I. Reklame peragaan.
(3)Yang dikccualikan dari objck Pajak Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
1. a.penyelenggaraan Reklame melalui internet, televisi, radio, warta harlan, warta mingguan, warta bulanan, dan sejenisnya;
2. b.label/merck produk yang melekat pada barang yang dipcrdagangkan, yang berfungsi unruk membedakan dari produk sejenis lainnya;
3. c.nama pengenal usaha atau profesi yang dipasang melekat pad a Bangunan dan/atau di datam area tcmpat usaha atau profesi yangjenis, ukuran, bentuk, dan bahan Reklamenya diatur c1alam Peraturan Wall Kota dengan berpedoman pads kctentuan yang mengatur tentang nama pengenal usaha atau profesi tersebut;
4. d.Reklame yang diselenggarakan oleh pemerintah pusat atau Pemerintah Daerah;
5. e.Reklame yang diselenggarakan dalam rangka kegiatan politik, sosial, dan keagamaan yang tidak disertai dengan iklan komersial:
6. f.Reklame datam bentuk tulisan atau benda yang dipasang semata-mata untuk menjamin keselamatan umum; dan
7. g.Reklamc yang sernata rnata memuat nama dan/atau pekerjaan orang atau benda yang menempati tanah atau bangunan paling luas V. mQ(satu per empat meter persegi].
  1. 5.Ketentuan Pasal 44 diu bah sehlngga berbunyi sebagai berikut: Pasa144 Tarlf Pajak MBJ..Bditetapkan sebesar 20% (dua puluh persen].
  2. 6.Ketentuan ... • r, "Clmlu.1n Lamplrhn I. IJImlltmn 11. lAml)lTIlIl IV. lArnp,,"n V. lAmJilrlln \"11.Lrunptnln IX. lAm",",n X dan UunptrRn Xli drubeh .,.hln",II vrll\JII}'1 lI('~i1Mna lC'raJnlum tllliam I.ompimn yanK mc:rupokAn bnl')lln utLlk Icrpos.'lhkon dan f'trnlIlNII1 DIIC'mh inl. Pallllill
  3. 1.Pada sanl Peraturan Oaoroh Inl mllial berloku. nml<a Peratumn Wall KoUl Nomor 7 Tahun 202'1 tentang Pengurongnn Pajak Borong dan JtiJl.'l TCrlenlu AUlSl'cnagn L1slrlk Unluk Konsumsl TcnoJ9l LI~lrlk dari Sumber Lain Olch lndustri, Pertambangan Mlnyok Bumi. dun 0111 Alam IBcnll'l Oaerah Kolli Sc:nlng Tohun 2024 Nomor 3681.dieabut dan dinyaUlkan Udak berWcu.
  4. 2.Peraruran Daerah ini mulai berlaku poda langgaJ diundongkan. A8ar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pcngundangnn Peraturan Daerah ini dengan pcncmpot.:lnnya daJam Lcmbatan O:II:rah Kota Serang, Oiundangkan ill Serang pada tanggal4 JuJj 2025 S£KRETARJS DAERAH KOTA S£RANO. LEMBARAN DAERAH KOTA SERANO TAHUN 2025 NOMOR 4 NOREQ PERATURAN OAERAH KOTA SERANO PROVINSI BANTEN (NOMOR URUT PERDA 4, 14)/rrAHUN 2025) • PENJELASAN PERATURAN DAERAH KOTA SERANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERU BAHAN ATAS PERATURAN OAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK OAERAH DAN RETRIBUSI OAERAH I. UMUM Dalam rangka melaksana kan ketentuan Pasal 128 ayal (3) Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 [,el)tang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, yang menyatakao bahwa K€pala Daerah wajib melak'ukan pcrubahan Peraturao Daerah mengenai Pajak dan Retrlbusi berdasarkan surat pemberitahuan, dalam jangka waktu paling lama 15 (lima belas] had kerja terhinmg sejak tanggal surat pemberitahuan diterirna. Pemerintah Kota Serang rnelakukan penyesuaian atau perubahan terhadap Peraruran Daerah Nomor 1 Tabun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Penyesuaian atau perubaban dilakukao sesuai dengan hasil evaluasi dan Mcnteri Keuangan dan Menteri Oalarn Negeri serta penyesuaian tarif Retribusi berdasarkan jenis layanan yang diberikan oleh Pemerintah Kota Berang, Berdasarkan ketentuan dimaksud perlu ditetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturen Daerah Nomor I Tahun 2024 ten tang Pajak Daerah dan Retribus! Daerah, II. PASA!. OEMI PASA!. Pasall Cukup jelas. Pasal S Cukup jelas, Pass I 9 Cukup jelas, Pasal 28 Cukup jelas.

Pasal 31

Cnkup jelas.

Pasal 44

Cukup jelas. Pasal n Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAB:RAH KOTA SERANG NOMOR 136 ·7 . LAMPIRAN I pgRATURAN OAERAH KOTA SERANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSIDAERAH. REtRIBUSl JASA UM.UM ATAS PELAYANAN KESEHATAN A. PELAYANAN RAWAT JALAN 01 FASILITAS KESEHATAN TINOKAT PER1'AM.A

1.PELAYANAN PENGOBATAN UMUM Tarif No .Jenis Petayansn Retribusi (Rp) 1 Pemeriksaan Pasien Umum Baru Rawat Jalan 15.000,00 2 Pemeriksaan Pasien Umum Lama Rawat Jalan )O,QOO,OO 3 Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah 15.000,00 4 Pemeriksaan Kesehatan dan Buta Wilma 20.000,00 5 Pemeriksaan Kesehatan Umum unruk 1\J.juan 25.000,00 Pekeriaan 6 Pemeriksaan Kesehatan Oleh Dokter Soesialis 50.000,00 7 Pemeriksaan Kesehatan Cajon Je~h Haji 75.000,00
2.PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN 01 UNIT OAWAT DARURAT Tarlf No -Jenls Pelayanan Retribusi (Rp) 1 Pemeriksaan Kesehatan Dokter Umum 25.00000 2 Pemeriksaan Kesehatan Dokter Socsialis 75,00000 3 Pelavanan Observasi < 6 Jam 50.000,00
3.PELAYANAN KESEHA'rAN OIGI DAN MULUT No -Jenis Pelayanan 6 Tumpatan Komposit Light Cured 7 Tumpatan 2 Tanf Retribusi (Rp) 250.000,00 10 ~tan~~~-= ?c; non nn 11 :\c; nno on 12 .I~n~ an 10!Inn 13 Pen~ 1\~ (UpF!lli!!& :\0 10!1,00 14 I\.O~~ ls/llIr, ':I' 100,00 1 '~'~"hll".n ,igi I(CT!&!£:!_ 4 (l1),00 1 )"n"ah.""n ~gi_ ,,~Cil ~n (l(l( )0 1 D.. n~"h"'''n -alii! I:l",,; n;, ,;hl.. ~n (l(l( )C 18 Pencabutan algi Oewasa dengan Spuit Dispcsible An nM DC ~ a··~sa~d 19 ro.ooo.oo 20 enca utan IgJ sa engan llOJecl engan 90.000,00 n llit 2 A ~ ...n Dry...§!; 4°.000,00 22 01 $~!!!!. 60.000,00 23 ?c;n 000 on 24 ~tr~\ ~Yn/Op~Upl 4n 000 nn 25 ?;; ooo.oo 26 A~~O 7().nnn nn ~ (3·5 ~ sn nlll 1,00 i""" 100nOl 1,00 2 ~ig Timan ,(JoInr"A Per a, .." ,c.. L 100.001 Ion Base Pl"h" 30 .j "'~k.L¥£il lc;n 000 on 31 '" .cp,j to rlInit ?<;O.OOO.oo 32 lsi c ial ~A~Ra~ Ic;n nnn 00 13 ,~, sn nnn,OO 14 .n ( ",I, ~ Snllil so.ooo.oo 35 ~ 001 Inn 36 Up 001100 37 ~ ?(l oo Ion 38 lnlCkSi A ::10001 01 39 1(~ 15,001nOI 'I. PELAYANAN KIA DAN KB Tarif No Jenis Pelayanan Retribusi IDn' 1 Pemeriksaaan kehamilan usa

a.Pemeriksaan usa 2D tanpa Film 55.000,00
b.Pemeriksaan usa 20 dcngan Film 85.000,00
c.Pemeriksaan usa 4D Lanpa Film 250.000,00
d.usa 40·' Film ?QOoon on 2 Kesehatan lbu a, , ,tAn ~ ~ ?O nnn nn
b.,.' PAP~ I?C;nnn nn
c.Pemeriksaan IVA (In VISUal Asamasetat 25.000,00 3 0 .. 1, ".n KB
a.Suntik KB ?O 000 00
b.,nan KB Pi! I" OM M C. .n"n KB Kondom I" OM M
d." ,/lml ljlUD 1"" no(l no ]
h.Efek
1. 5.PELAYANANTINDAKANMEDIK TariI No Jerus Pelayanan Rcuibusi IRp) 1 RawatLuka
a.Rawat Luka Ringan adalah luka kecil atau minor yang 15.000,00 tidak memerlukan perawaran eli Rume.h Sakit bisa cliscbabkan trauma, goresan benda tajam, benda h ru 1""n '. luka bakar I kurang dari 5 em.
b.Rawat Luka Besar yairu luka yang lebih parab dati 35.000,00 luka keeil berupa luka bakar derajat 3 atau 2 yang lebarnya leblh 5 sid 7,5 em atau berupa memar pare.h ..I rasa sakit tidak '!.An C. Rawat Luka Combutio <30 0 10 41'11'11'11'1(\(\
d.Rawa t Luka 50,1'11'11'1no 2 . 1t.!.,,1 a." HK 1-5 .1 <t, (\(\(\ no
b.~ 6·10 Sim r:;(\ (\(\(\ on
c.> 10 Sirnpul 70.000,00
d.Up u~~.;.~ Jahitan ')c;; nno on 3 Sirkumsisi I Ivn;i,," I to I~+l ')c;o non on 4 Sirkumsisi n ~Alollf .'~c;n0(1),00 5 EkstraksiKuku c;n ooo.on 6 Ekstraksi Clavus (MAl .. .1 100001'1 nO 7 Ekstraksi CousAlienum Non 0 ')001'11'1nn 8 .; r""e 101;..... ,,'" Mata 40 1'11'11'1nn 9 Ekstraksl ·AH"","m 41)01'11'11'11'1 10 Extraksl Cous Al;~n JIn 1/ ,0 onn (\(\ 1 1 ~ 1 • .0 Ic;n non nn 12 Ekstraksi Serumen ')n nnn nn 13 lncisi Abses ')c; nnn nn 14 lncisi Atheroma 7" non on 15 1lnieksi Keloid ?s nno no 116 I Do." ..." Kateter 7, ~ 1nn 17 I Kateter 1 '.000,00 J8 D~~ft. Infuse 75.noo nn L9 1 eoas lnfus 1c; nOI),OO 20 C>] ')c;.000,00 21 n is.ooo.on 22 I Till ~ . tarneon IUa! ],5.1'11'11'1'1'11'1 23 U dilaku irQ n I l,,!.<>" dokter ')1'1 onn noJ . 24 Pasana scnde 20.000,00 25 Refraksi Mala 25.000,00 28 Memasukkan OOOtlewat Dubur 60.000,00 27 Visumet Repertum Korban Hidup Pemeriksaan Luar 30.000,00 28 Cauterisasi Cutaneus Larva Mi 8J1 60.000,00 29 Cross Incise 20.000,00 30 Pemakaian Oksigen Konsentrator I Jam Pertarna 30.000,00 32 Pemakaian tambahan Oksigen Konsentrator per Jam 15.000,00 33 Nebulasi 50.000,00 34 Penanzaoan Keja.nl!.1 Jam Pertama 70.000,00 35 Ekstrasi Benda Asina oada THT per Tindakan 40.000 00 36 NGT per Tlndakan 75.000,00 37 lnieksi Non Infuse (IV, fM, SCI 20.000 00 38 Penangaaan Gigitan Serangga/Tindakan 25.000,00 39 lnieksi ABU 25.000,00 40 lnjeksi Rabies 25.000,00 41 Pija:t Bavi (30 menit) 60.000 42 Terapl Sinar Infra Red 35.000 43 Piiat Laktasl 100.000 44 Akuoresure 100.000 45 TENS lT~ansouta:ncous Electrical Nerve Stimulation) 50.000 46 Ultra Sound 60.000 47 Terapi Latihan/ fislotherapi 60.000 48 Pemeriksaan DOUCHE pasien IMS 100.000 49 lPemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) 100,000 B. PELAYANAN PERSALl NAN
1. 1.PELAYANAN PERSALlNAN OANPONED Tarif No Jenls Pelayanan Relribusi (Rp) 1 Persalinan Normal Ifislologis] 800.000,00 3 Penzeluaran Manual Plasenta 250.000.00 4 Resusitasi untuk Bavi Asfiksia 100.000,00 5 Pelaksanaan Thermal Control 25.000,00 6 Perawatan Bavi Normal 25.000,00 7 Pemeriksaan Oalam/VT 25.000,00 8 Persalinan dengan presentasi bokona 950.00000 9 Tindakan hectinz perineum arade 3 100.000. 00 10 Tindakan kompresi bimanual 100.000,00 Keterangan: Bag! Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang menjadi pilot project. kerja sama Pernerintah dengan lembaga lain, biaya Kesehatan ibu dan anak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. - II • C. PELAYANANPEMERIKSAAN RADIOLOOI DAN ELEKTROMEDlK Tarif No Jenis PeJayanan ReLribusi [Rp) 1 Pemeriksaan USO 60.00000 2 Perneriksaan EKO 100.00000 3 Pcmeriksaan RONTGEN [X-RaY) 120.00000 4 Ekspertise Hasil Perneriksaan Radiolcgi 70.00000 5 Ekspertise Hasil Pemeriksaan EKO 70.000,00 D. PELAYANANLABORATORIUM TariI No Jenis Pelayanan Retribusi (Rp) .ARORATORfUM KLINIK 1 E sit 12.50000 2 Golongan Darah dan Rhesus 15.00000 3 Rhesus 10.00000 4 Hb (Hemoglobin) 12.500,00 5 HbAIC 150.00000 6 Hematokrit 12.50000 7 Hitungjenis Leukosil 14.500,00 8 Laiu EndaD Darab 15.00000 9 Lekosh 12.500,00 10 Masa Pembekuan 12.500 00 1I Masa Pendarahan 12.500 00 12 Reti kulosi t 15.000 00 L3 Trombosit 12.50000 14 Albumin/Globulin 20.00000 15 Asaro Ural Alat Semi/ Automatic 30.000.00 16 Bilirubin Total 20.000 00 17 Bilirubin lndirek 20.000,00 18 Bilirubin Direk 20.000,00 19 Elektrolit CI 40.000,00 20 Elektrolit K 40.000,00 21 EI.ektrolil MR 40.000,00 22 Elektrolit Na , 40.000,00 23 Oula Darah 2 Jam PP 20.000 00 24 Oula Darah Sewaktu POCT Oula Darah Sewaktu 20.00000 25 Oula Darah Puasa 15.000,00 26 HDL Kolestcrol 50.000,00 27 LDL Kolesterol 75.000,00 28 Kolesterol Total (alat semil automatic) 40.00000 29 Kreatinin 30.00000 30 Protein Total 35.000,00 31 SOOT 20.00000 r~2 SOPT 20.00000 33 Trigliscrida 30.000,00 34 Ureum 30.00000 35 CKMB 120.00000 36 CK 20.000 00 37 Bakteri Tahan Asaro 25.000 00 38 Candida 25.00000 • 39 ~~ -+__~~~~.~~nrnn~O~OI 4~ ~~I~~ ~_g17~CO~~~ 5 ~~~~n------------~~1~7CO~.)~OC,C '~..!A:::.. 145.ooc 01 40 25.000.00 41 ~~~ +-~?~~¥N~II~O~OI 42 ASIV 451,nl00 43 CI<J" ~~ nnn nn 44 R"nin H .f> 4s.nnn nn 45 HIV Q zs.ooo nn 46 1;:)1'1 150.000,00 .47 T3 1::111.000,00 4f :4 1!\1I ooo.oo 52 toM -4__~Ll7~CO~0~()C~0~' 53 NS1 .:z..= 21)0(lOC M Rh, in~~-----------------+--~1~5.~rn~nr~ 55 TesKe ?:; nnn nl 56 Widal 4 . lno In 57 Feses .Rutin ? n 0 58 Urine~~---------+~::1~o~nn~n.o~o 59 p,.nt,,; ... Urine 12.000,00 60 N. atau Non .. a perParameter 30.ono,00 61 ~'-:-----------------_t--~30 ..0~001,,0~0 "*~~~~~m19C====tj~~g:·~QQ~n~nO:':6QQj6 5"41"\,;1( 27500000 65 I Gh, 9 nnn 00 .66 Sedimen1",.; ...1 Fo nnn nn 67 "Ir~; Benedlk(urin) S.nnnnn 68 It r"nn! Fo nnn nn 69 vv [urin Fo nnnnn 70 DR10,,';,.,1 Fo nnon 71 Alh~~~Io,,'~rin\~----------------~---~fi.~OOn~('~ 72 ~ ("nn1 6.000,01 73 . ,hin (urin )00,01 74 .Lip 2~ lno,OO 7: Hbs A~ 4n nnt:l 71 Ant rn; Y 40 Ilnn 77 ';4 nnl 78 A 110:;nnn nl 79 B 'A Isosl 4n.000,00 80 1'" 32.nnnnn 81 ~v; I/Gl'_1 zs.oco.oo ·87 ,lin 15.000.00 88 ~m~".Gl~~============j=j.l~5.,01~,,0~0 M~ ~lnl)O 90 . ~TB 1 ..0' )0 91 ~"I'I.~"t .c 1,00 92 ~~'m~"A~ L_~71\4~.n~nrn~~n~n 93 1>('D + ( KF \ ~1111111111 133 Blood' ,n'"h"'ifi G n...nll ~uJiD M '6~' \....." 1-13-l!!4Hl!!!!IV~ViraJ1 "",,.j 200.000,00 ;Ic;. 1111111111 94 HP.V ~~"~"' l-4"~14~111~111111~11~11 95 1COVID RT tl("j) ~fll1n 1111 96 I!. j.~K T ._ o ?411 (111111111 97 EGFR I',,.j",, ') ')411.000.00 98 c ::;- AAI1.000.00 99 NIl' ,,.;:;, >.01111 111 100 NJI"TPremium . 11411 111 101 NlPl'Microdelition 8.7')11 )00, 102 My DNA Pakel 1 (5 Report) Farmacogenomic, ;I AI1I1 ioo, ~~~='min~ N~~ __~~~~~~ 103 My DNA Paket 2 (4 Report) Farmacogenomic, 4.000.000,00 I~.~ 3N~R ~~.'~'~~--+~~~'n~nft~ftft,..~,.. 104 My DNA Paket (4 eport) Vitamin, Fitness, ., UI./u.''' '" "OJ - '.. N •. utnsi 105 M DNA 4 II 106 B. INA ), 107 ,....:... - TIme pc, tI ? ?40,fll1fl 1111 B, QUw't~, Rcal
2. 2.!78 OO{; 011 2.848.000,00I 10: CMV I:'l 10' "", peR 11 r';MV 111 CMV Tn". 112 CMV_n~IA Urine 113 crI Nt": 1NA 114 ~~,:-.~ 1( .. I-iS .]Ii: .Virus IK;K) 116 Eipstein-Bar Virus I"INl\, It, peR 117 H.(;V t .. 1 ~ F..f)11011111111 Iis mY-!=RNA rReii lime o I1AOI1f)1111(1 119 HI\;" n"lA nti.!!!tif~~~I)('D~-J.~4~.~~OI1I~111111'~1111 120 rti1A !7 I 1 ';011 1111(jon 121 HSV ( 770 (1111).00 122 -ITime peR) 1~ )00.00 123 i}!') -r~~~:-- -I-_~7701~, 11~11111.0~0 124 M ~umrpnm~p==- -+_~771~)~I(I1I1~1.0~O( 125 Df'Dc!:!. ~ ~ '~ZV\ 77 on 00 1261 Rubelh PCR c...!.l!~l!..!:!!..L-----I-____!8~25.~ 111111~()~0 12', ''' ....''n'',.;'' fionl1l1 1() 128 ! 7501111r)0 77n r ')t nn 1.760 f' 'If 1111 770 1111111111 .780 111111on 1.780 1111111111 IUDe 1.780,111111011 7.60011111'1.00 770 001'1 on 4.590.000,00 I Time. 129 ! S~ :!!&'---"..,--------------l--.i!~;~Ol11~11i'11~11 130~ OllOl ~L_ 4-~'~m~nl1~I1I~1111 131 ~m r.AII", "11 1111111111 132lf'~;;i~Darah i/al ~11111111011 • 14· E. PELAYANANKESEHATAN 01 RUMAH SAKIT I. Tarif Pelayanan Medis A. Pemeriksaan, Tindakan dan Akomodasi No Uraian Tan! (Rp) A. I Pemcriksaan Poliklini k R~;.:le::.:r_~-:-_..".,...-:---.----,=-=-=-=..."..,,-I
3. 1.Pemeriksaan otch Doktor UmumJDokter Oi ';-"-1--;,-70",'.;;.00;;;..:0,..0;;;..:0,.,
4. 2.Pemerlksaan oleh Dokter Spesialia/Dokter Gigj 95.000,00 Spesialis
5. 3.Konsultasi antar star Medis Funzsional 70.000 00
6. 4.KonseLing Human Immunodeficiency Virus 65.000,00 (H1V)/ Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) A.2 Pemeriksaan Poliklinik Ekselrutif
7. 1.Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis/Dckter Gigi Spesialis 140.000,00
8. 2.Konsultasi antar Star Medis F'ungsional 140.000 00 A.3 Akomodasi I. One Day Care (ODC) 220.000,00
9. 2.Ruang intensive Care Unit (ICU)/Neonatal Intensive Care Unit (NICU)/Pediatric Intensive Care Unit fPICUl 425.000,00
10. 3.Ruang Pennatolo iJHigh Care Unil (HCUl 220.000,00
11. 4.Ruane Rawat lnap lsolasi Covid 19 425.000,00
12. 5.Ruane Rawallru ~1:.;:so=::I=8S1=·~n:=o!!.n.-"Co~vi",-d...!l~9__ -I_2~2;...4~.000;;;/:.c"00;:.;.!
13. 6.RuanR Rawat Inap Kelas (II 224.000,00
14. 7.Ruane Rawat Inap Kclas nil 150.000 00
15. 8.Ru8.DRRawat lnap Kelas (Ill) 80.000 00
16. 9.Ruang Rawat lnap VIP 327.000 00
17. 10.Ruang Rawat (nap VVIP 425.00000
18. 11.Ruang Bersalin 185.000,00 B. ~ Rawat Ja1an No B.l Pnlilclinilc 'm' • ____ .l.--.I.!.];l 2~ 1,00 Uralan Ii"0 til 100 41 oo 100
19. 4.Imunisasi OPT '). fW'IOO
20. 5.1m, "iris B ?! nno 00
21. 6.1m, Polio 1 1 ooo.oo
22. 7.~~h~I1.I.2 iso.ooo.oo
23. 8.Skiin!g&_T!J IIf ~...::>!:...2..!.!II'OO~llS +-___!I~Ann~\~n~ 5 lina I 1 .000,00 1 lin" N. olch r ! 000,00 II. .01 141l.OOI),OO
24. 12.It. inn ,n I l.OOI ),00
25. 13.Mr'II .n c, or 1 nn
26. 14.~mpnv_~ .Mi~~wnA~Tr~ +-_~365~.nnnl~nn IllS. ~~~_--I_2Q~Qnln~nn.M~ aso 001 1 00 1, . "".. 450 nn. M 1~ ~ """_ 75.0OC M B.: Obstetri dan ni~ ....J 'I ,nal BCG • IS •
27. 39.1(""Q .. 1:"" 1(,.1" {KBl l( Inn B.3 Poliklinik Bedah Umum
28. 1.'n~IWII tanna film 17n non nn paling 197.000,00
29. 4.~"'''~i~'T • (USC) ., Dimcnsipaling ~Qe:;nnn nn
30. 5.Ultrasonography (USQ) Transvaginal tanpa 220.000,00 ~ ?lIn nnn 00
31. 9.Pemeriksaan lnspeksiVisual denganAsaro • liVl\1 200.000,00
32. 10.Pap (PA) II Tin, Ilnl, ,n;
33. 12.,L In; ?flO nco,oo e:;nn.000 .00 . ~.,-;:;nnn )Q
34. 13.AfI ~ln1raU~ (lUDl
35. 14.Afi ~C:I danPasang Intrauterine Device In m ?e:;nnnn In 400.000,00
36. 15.Air/ PelepasanIntrauterine ~~ .. ce .n.~~) "Ie:;n.ooo,OO ~~d~e~Ul~~;r~~{l~~~~~~
37. 16.Afi'lPelepasan u...." ..._... De .~~ (IUD) Mising 300.000,00 Tail
38. 17., nun ?5 ru 1.00 IS. . I " ...." ~(JI Ih <3 ",,,hI 1e:;, (14 1.00
39. 19.~ ~""" IJ~3. 5b~!L..i1-~2~?e:;~nrn~nnn;!..l
40. 20.I." ....a eerai (J~I~. >5~o!:!L_----jf--....!:2~75.M~nl.0~0 21 ~ti ,an 'Ie:;nM.OO
41. 22.Aff~ !!&.1·3 so.ooo.c; 23, All ~ .4·6 sn nnl, or
42. 24.AIJI In inz 7·10 "Ie:;000 nr
43. 2.J"h" ,J:Wliene SO.OOO.OC 21 ~Ilnt>k1(" n"~ 'l'...nA 30.000,00
44. 27.. daD IMn la" ?! ,0011,00 2S. I 1.0ru 00
a.W'I' r< 5 t~:-=--=--=--=--=--=--=--=--=--=--=--=--=--=-1-=--=--=-"""~2~0~1..~000~'~'(14-:-1
b.wr (5 10 em) 311.000 01 l c, WT Mu iple 41100000 luk ..2. .~==--------~------~ _ 16 _
a.Kecil « 5 Jahitan) 30.000,00
b.Sedang 15 s.d 10 .Jahitan 70.000,bo
c.Besar (l0 s.d 20 .Jahitanl 100.00000
d.Khusus (>20 Jahitanl 150.00000
1. 3.Aff/Pele asan Hecdnz
a.Keoil < 5 Jahitanl zo.ooo.oo
b.Sedan (5 s.d 10 .Jahitan 35.00000
c.Besar 11 s.d 20 .Jahitan 50.000,00
d.Khusus (>20 Jahitan) 70.000,00
1. 4.Amputasi Jari 790.00000
2. 5.Blast Punksi 114.00000
3. 6.Dilatasi Pimosls 127.00000
4. 7.Eksisi Clavus 264.00000
5. 8.E:ksisi Condlloma Acuminata 264.000,00
6. 9.Eksisi Granuloma Piogenicum 264.0(:)0,00
7. 10.Eksisi Keloid Besar > :, em 640.000,00
8. 11.Eksisi Keloid Kecil < 5 em 285.000 00 1.2. Eksisi Svirinzoma 235.000,00
9. 13.Eksisi Veruca Vulgaris 235.00000
10. 14.Eksnlorasi Luka 235.000,00
11. 15.Ekstirpasl Fibroma 425.000,00
12. 16.Ekstimasi Ganglion 425.00000
13. 17.Ekstirpasi Kista Aterum 523.000,00
14. 18.Eksti.rpasi Lipoma 425.000,00
15. 19.Ekstraksi Batu Urethra 235.000 00
16. 20.Ekstraksi Corpus Alineum 235.000,00
17. 21.Ekstraksi Kuku 235.000,00
18. 22.Ektraksi Benda Asin!!: 500.00000
19. 23.Inieksi Keloid 78.00000
20. 24.Ineisi Abses 220.000,00
21. 25.Inieksi Hemoroid (tidaJc termasuk obat) 272.000,00
22. 26.lnieksi Varises (tidak termasuk obat) 378.000,00
23. 27.Sirkumsisi 400.00000
24. 28.Sirkumsisi d~ Komollkasi 800.000,00
25. 29.Ganci Balut 20.000,00
26. 30.Ganti Balut Luka Bakar Ringan (Jumlah luka 25.000,00 <3 bush atau luas luka c 5% luas permukaan tubub)
27. 31.Oanti Balut Luka Baker Sedang (Jumlah luka 35.000,00 3 _ 5 buah atau luas luka 5 _ 9% luas I oermukaan tubuh)
28. 32.Ganti Balut Luka Baker Berat Jumlah Iuka >5 45.000,00 buah atau luas luka > 9°~ luas permukaan tubuhl
29. 33.Rectal Toucher 25.00000
30. 34.Reposisi Manual Hernoroid (Prolaps Recti) 30.000,00
31. 35.Businasi Anus 3Q.000,00
32. 36.Tindakan Pleboromv 300.000 00
33. 37.Wire AfIJPelepasan 55.00000
34. 38.Pa~2 Skin Traksi 55.000,00 B.4 Poliklinik Penvakit Dalarn
35. 1.Pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI) 120.00000
36. 2.Pemeriksaan Syaraf Perifer Diabetes Melitus 80.000,00 rOM)
37. 3.'" Kak:i M"la., re JMI SO. Ion
38. 4.~Kardio Granhv l07.00C
39. 5.~ 'n"~ler rcvo ')."nnn nn
40. 6.Ii'Anl K~pervraJ '-- +--_~22.d~Lln~n~nnl
41. 7.I no Ul • fIe. Sc. IV,rID! ')n nnnnn
42. 8.\, ~ i"'~~_-I-_~c;;,c;~.n~fln~n(\
43. 9.~~~~1'L!.!?t~-I-_g<;~c;. n~nn(\!¥-l(\
44. 10.~~ ~ __ ~,,~o~nnn~nn
45. 11._75.nnnnn
46. 12.,Kal . Urine 70.000,nn
47. 13.~ Intra • ..L"I"r go.or 00 14.K~~~~e +-~l~l~rno~r~no.
48. 15.I Wound Toilet ['w 11 'aWTI<5~~~ ~~')~rn~n~ron~l,O~l _ll. WT 15 s.d 10 em] ':In lOt 1.0l
c.Vol I D~ml~ 4( lOO,OO
1. 16.Pungsi Asites/pleural"'-;-;-V:-cSi-;" c-a-::G:-UJ"'"d=-ed-;-----t---: 4:71 ='-='orO~(1o~(1n II" "', Il",r'\
2. 25.1-3 I. jam 1 c;nnonn ~ ~+6~~iila=w~ -+__~3~0'"C~~
3. 27.> 7 !d!;!:. 50.C 28.' Inl.<o !!!:!:.. QO 001 10 8.5~~p ~----------~~~~~ 1 ~ 00(\ nnn00 2: ~"hn 1.327.nnnnn
4. 3.Vascular I M?.OOO,OO
5. 4.Holter 779.lor ,00 _§. ~111 ,,~c; or 1,00
6. 6.~ 487.000,00
7. 7.Iran~~H'''''hn I ~QO Inn 01
8. 8.Transephageal Echo ('l'EE)-Amplatzor Septal I ';"0 100,Ol Occluder (ASO)di r.A I ) 9.. ~ 97Aonnnn
9. 10.~i?emOralis ~74,00I',OO
10. 11.Ankle Index (AB!) l74,nnl',00
11. 12.Flow Mediated Dilation l~MUJ 974.000,00 J 3, ,1(~r.NJnhv IIQ 107.000,00 l4. Ilitasi r ='" L6.8.Ol 00 L5. ~labllitasi Fase IRq n, nn 16: H'~~ ~f ,.001 ,DO
12. 17.Bloqd Pressure. ""624 J~I 'l.C Inn, .00 Ami ., ,,-- ,.. . tAl' W~ . ~~I-~MI+-~~~~
13. 18.3 (3DEI QQI .oor
14. 19.Nonlnvasif"l II",. (Tt'MJ 16:,OOC
15. 20.In . &.I-'-=m:::.c~(ACCT):J_-+ _ _:I~.O~oco,~oc0:-l
16. 21.n. M. 4( ,00000 ~ ~~i~l ;~:I~~:',00 30, ~to~:;L.I~ 370 31, IdS ~tl ~I"'or ~ ezs.ooo.co 32, ITm ~UOP~(I,",UJ B~rn~~-I-_~41~5,,~nnn,~(I1'1~ 33, IcIllpi Ft: ~¥LI.~tUh~\Ju~r~~~~~~=i=j?~?C;,~nnn~'m00
17. 14.IMi)~~ i~S(im~ szs.ooo.oo
18. 15.II Il' 474,(1(1(100 B.6 Poliklinik ~ ,r
19. 1.Refleks 41 c; 001'11'11'1 2, ,iH" .. Event Related PotensiaJ II', "l"ln 001'11'11'1
20. 3.n, 575.001'1 1'11'1 'I. n. Perifer 575,1'11'11'11'11'1 ,5. ~JI ,I, ,oILam~-l-_~411~c;~nnn~.,,00 ~
21. 6.~ RlIlln 474,000,00 F Fm~~'~~~;);;~'~~.~i c )1'11'1 ). ~'L .·I..... ,lI',;MUJ ter ingle ! Inn
22. 9.Elektromiography (EtM:«O)))IE~leermrne;nn:tetc:rrSlii",gie-i-33:7i70o..0(000)o'(,ooXil Fiber I Jarum
23. 10.riCK IC:;L QO lOO,OO I I ~ L ~'--- t---_~?I)~c;)oo~)O~ 1 FunesLt '''';RUUi1 ??! WI)O 1 Ini (per Unit) 47d )1'11'1
24. 14.InJ Ekstra JI~. 47. Inn
25. 15.~ "",.l1l..rlIMJ 47.(11'11'11'11'1
26. 15.1$lntra~~~U'~::=========j===o~n~~nn ~'!.¥(\'.t!.#n~(
27. 17.I~~~~ ~~~~"ln(\~nnln~n 18, ~ 41·"000.00 19, I(pN'n..hon ~~·rI~"nr~l~re~&!./~~=~474~,(\(\O~.OO 20, ~ :.!! -=.:.. 975.1'11'111.00 2 Net an non 1'11'1 2: N"" I so 001'1,00 23, N". E; , Ml 279.001 1.00
28. 24.Paket Neurorestoresi Rawst r, "Minggu 270 tv' ,nn IKhl' Unjt) 575,000,00 25, Ph", ,Ii" 90,1'11'11'1,00
29. 27.,tirivA 41 ),1'11'11'1,00
30. 25.Pakct Transcranial Doppler (TCD)+Dupplek (""
31. 15._g _, Neuromuskular 457.000,00
32. 37.Inl'ra~h\l (USOI N"., " ..In.I..r "l"lnnno"i'ii'l :~ ~~ ~~ ~~4~1,~c;,~00n~nn
33. 4.A Jahitan Tampon Hidung Anterior l l n 01'11'1,n I ' U
34. 5.Angkal.II,hHA" Tampon U;rI.... " An! ')')1'100000
35. 6.I An ..k,,! I, J.lirl"",, ?C;() non no
36. 7.~~ _L __ ~II'Q~n,~nOO'. 8.
37. 9..- 12. l3. ~ I (~I,{,I'I
38. 11.Closed xeu: . II of Tempore Mandibular Joint , (Th Jl ni-L ~~ ;UCI Il. , ~ ')0(1 1'11'11'11'11'1 ~uoi' ,],0, Hirl""'!/Tc ~ ~l'1l'1l'1l'1n 1~I'I1'11'11'1I'll 160 1'11'11'1I'll 315.000,00 k,,; ~A~"~ l~f..,.,'L._---+--.!.!1i40.000,1'I1'1
39. 15.c-;;;: ~ ;-.,:,;.;.; ~ " ')41'1 In I'll
40. 16.Ekstraksi/lrigasi Serumen dengan P""rI.UIL ')111'1111'11'11 l if - -, I--+~
41. 17.Ekstraksljlrigasi Serumen dengan Penyulit Bilateral 14. ~41'11'11'11'1l'lei
42. 18.Ekstraksi Benda Asing Faring .. "'", 1 Ad"" Hidun .. ::11'11'11'11'11'11'11'1 1 "" 1'11'11'11'11'1 -~ ~~~~ilicm~~~i-_~2501.nr~nn~'.0~o
43. 26.Flexible Endoscopic Evaluation of '0 """ 1'11'11'1 1'11'1
44. 27.. Tube INUI 211'1(11'11'1fin
45. 28.Itt; nl'll'l on 29 11 '"V 4f1n 1'1(\(11'11'1 3D. ~ i.4""IJ 241'11'1(1(11'11'1 "3 ~ ~tJ,,; ::11'11').000I'In 6 I~~],o~ un~~ ~~3~1"~;n~nnl(\~n aoi n4S nnn 1'11'1 ~ skoni Te in"" 1.111>'rIlnil"tp .."l!._ -I-_.£'),4~1n~lll~nn,'~I'll 1 M ::=!. I C .~ """ linn 1'1
46. 40.IMl I . If ,)dn (1nn nn 4 L I•• : . ,~;'reunea I .ih ')"".000.00 42: I--..:c; "'8 .. -t . 27( I nnn n 43, ~~~~~~~~=======i===~::Iu~;~(nrllnn~'~n 44, ',~~. ::I1Sn1nn. 45, ~5!!d"" 31S n n 46, su rc Tube (NUT 1c;n (11'11 )',0<
47. 47.Pasang Nasogastric Tube lNUI dengan 3,1" nnt),OO ~ ~ior J.I ~ ~ __ -I-_~277,n~ nrn~nl~rn¥-ll1n '" An, ~11·~~~~__~37S~.n~nnl.m1'11'1 '!Tampon U:..I".,11 3IS.nnn.00 lTaJ lTel~ I rat 150.000.00 'o:Tal . iern 11111nnn.OO ,Test ~~U~n~ila~te~ral~ _J __ ~::Irnl~n~r:n~nln~() !~"4.000.(10 270.(1(\(1nnS5." . .._ ~ rrai !!!i
48. 56.Ri· .r 1:'- .rin"n' ~~~= r
49. 57.Skin Prick Test 31S ooo.oo
50. 58.I· '.. " ,., 540.nnn nn
51. 59.Tes I- 1000n.000,nn 315.000,00 4 i.OOO.)O
52. 6.IB ,r 1.567.n(11)00
53. 7.Ilin 2.573,nnl).00
54. 8.Trans Bronchial Needle inn ,IAI 2.573nnl).OO '9 ~ ,;~1I ..~n . ('rBI ~\ ? "73 (01).0:J
55. 10.~h~ ,lQAII 2.573 ooo.o II IB~~~~~~~ ~~I~.~~~C;~;o~ool.~(OO 12 ~ I 'ItJl Ql;.....-l 1 (1,:;1').000on
56. 13.Puntie ~2()nnn nn
57. 14.I r.......'" '" Tes~ p.,""J.L§,2 1 (1')00 I on 15 W:5U ,I ~AC;on I 00
58. 16.01i.000,00
59. 17.:;-;; Jarum .,_. 377 onn 00 f8. IU1tfa ~";hv 111<:1(\ I .v 44 1.000,nn 19' ~ a., -I-__..g)4:!:g~~nn'(\~'\I., 20, 1~~~~~==========jLJd~~7.1~nrn~I,O~0 21 !8! fiLa :r_ _.l__~31:.!..E...752'~.nn~nliO~O IB.9~ ~~~~~ ~ __ ~~ 1 'A ~~ __ -+-_~9~7·n~nnn~n 2 ' Afrl :-;;-~~L -t._~')~oU'n2f,(o~rn~n • iA"_I~~ +-_~ln~n,~n~n~lo~n, , I Auto~ ?n.OOO.OO ~ rut rs.ooo nn ~-I-!!!~' 765.00000 _ 75.lo,no
60. 230.\0,);00). ~ 10. It 12. 71 10, , nn ,), 10, 1,00 "n'I ~45.nnll.00 1~~~'_~ IY_~_~r_'Ariill_~ L-_'_17_5,_oN_'n~0
61. 13.E:~ Rin~.11 ih < 3 huh,""".ql 64.ono.00
62. 14.E ~11. .1~3 - 5 bulu 12300000 1 ,~ > 5 k"l" lIS,oOO00 1). \.u~' ~u, 115.000,00
63. 17.Fundus r '~~I1i:!..J' (L!:;FF~A) -+_...!fi~,)"~!'i'O~OO'~,OO L8. ,I est 4R001',00 L9. Fundus Q<I. nnl .nn
64. 20.~ ?R? nnn on
65. 21.Ij' , Direk 40 onn 00
66. 22.Balutan '''''.000,00
67. 23.97.000 on
68. 24.In, ' F.4.000,OO .25. l~ c:h 75.1'100
69. 26.~n, ?R? ~ 1" ; S~ ~ ,I 1O:;~( ) 10 ~ In~i" !-In, ~~ -I-_~41)R~0~rO~r'~O~CO 2~ la' 41)ROnn,00
70. 30.Laser Foto .1,,,,, ? 44$1 000,00
71. 31.Laser Ir 947.000,00
72. 32.Laser Retina 1 Mata 1.837.00n.00 .""'. 40 nnn 00
73. 33.Laser Vag 1 Mara 947,000,00
74. 34.1"'''''0 u, ", Pal 142.000,00
75. 35.'('''~2 '1~~~·~nk""~'IU~I,;:'T~'~=j=j4~3;.~000~'"O~0
76. 36.p~ nln--;j':, Anterior 54' onn ,00
77. 37.~, ~ut~~ +-_~4~7~rn~nnn~nn~
78. 38.Pemeriksaan np.trv 14? ooo.on
79. 39.~n ~t,.r sz.ooo nn
80. 40.~n 'an ~~,~~ ~_~4~?R~00n~,0~n 4 W.OOOfIO 4!.. ~".OOOflO
81. 43.,:;. 24.001
82. 44..n Cornea 55.001
83. 45.~;"j 947.( 0,.
84. 46.Slit 1 20 n 01
85. 47.~I .Ho 141)nnn on
86. 48.14?,nno An 4~. T~_ w~~~ -+__ ~?o~oon~nn
87. 50.~ A~ 'JR ooo.oo E1. Toni 20.000,00 Toni ' ~"hinll 10.000,00 (USG) Mata 1 lfi noo 00 B.I0 \\1'"
88. 1.. '''1 nail., ... ving (ADt) ,1,,1 Activity ~ _;;:' Living (JADl [Tes Fungsi , .~..: pes 40 ooo.oo
89. 3.:II 4 ~ IOCl,OO " I<':;L •. r "11 Human Virus (HIV Acquired Immunodeficiency Syndrome iAln~1 4 n'1.00 9 non,OO 6. ,",., 97.000,00
90. 7..M:\:!!t ~!!.!!1l0~rv_j__~?O'R.0~001,.0~0 ~1_t)1
91. 8.Tes Memori. pada Manula/'Mini Mental 40.000,00 ~n (i ~I
92. 9.'''' and • Syndrome Scale (PANSS) MI nnll nn (Tes Monitoring Kemajuan Terapi AP = Jenis • tes
93. 10.Inr"p,~ ~ 1011nnn 00
94. 11.. 1 S.c. 30 m"nit "" Ilnll nn
95. 12.lpi3l8.e60 97. nnn. 00
96. 13.dari 60 J t)" nnn nn
97. 14.nnru In Surat 49.000,00 Pemerik5a~ _.,
98. 15."c; nnll no n Sura!' ~ '" I .k""
99. 16.Pemeriksaan untuk penerbitan Surat 139.000,00 . ~ .
100. 17.un Penerbitan surat 25.000,00 Keterangan Sehat Rohani
101. 18.Pemeriksaan untuk In Sural 347.000,00 - ~, _L', --' ,,~
102. 19.49 tv: 100
103. 20.'l'es~ n~t !I.OI 130.001 1.00 2 ITCSM~ 1011Illlll ,00 2: Tes ~ 3111nnll Illl 23, Tindakan .ni Komplek Tingkat 1 yai.tu 108.000,00 tahap awal proses terapi masalah kesehatan rr I van" kali ,i~
104. 24.I Tindakan Psikoterapi Komplek Tingkat 2 yaitu 142.000,00 tahap lanjutan dan terapi masalah kesehatan atau mental yang lebih kompleks atau resiten • L .tAn
105. 25.Tindakan Psikoterapi Sedang yaitu fin 000 00 pemeriksaan masalah kesehatan mental yang " tidak terlalu . atau In
106. 26.I ... 'V' • 01" ....... " yaitu jenis 55.000,00 terapi untuk rnemberikan dukungan individu yang mengalami masalah kesehatan mental ~aL B.l1 Pnli! . . Ia. ~ Mllh 'I' I ss 000 no
107. 2.Tum: 'I, ilan Glass Ionomer Cement 150.000,00 [I 1 rl;~ .
108. 3.Tumpatan/Tarnbalan Glass ionomer Cement 250 nlln nn 2 ,Q
109. 4.Tumpatan/Tambalan Glass ianomer Cement 350.000,00 ,~,,,. > 2 J. J'. 5. ~rr:: ,",,1,," Resin Komposit Sinar 1 :'lOIlIlllll no, ,. 6. ~ 'on I.... .. v."....2 325. ooo.oo
110. 7.Tum ,",,1.." :'11\0.000,00I nv" > 2 J', ".
111. 8.!§!.t <l.eA 1l()(1.00 9. ~ "" IlIlO,OO 1 J. li"!!!ru ~~ --+_~~~;:;.~"0o~nn~ro
112. 12.~~ ~~;:;~in~rn~n~ro
113. 13.r.~cioor~~ 4-__~5~.0~COI~).0~CO lB. P",m ian Karang Gigi/: per Rahang I--~I::!:!:d illil
114. 19.Pem ,on Karang ..i..i ina per )ohonft Serat 2D. ~nooor~~ ~ __7~r"~nnn~,nn~ 17S.nnnnn -,
115. 10.No ~~nnnnn ??~(In" no
116. 21.Kurctase Lokal pe.rJQ&~ -I-__ 7~5;.n~nrn~nn
117. 22.I-a in.. ,,;:; nnn nn
118. 23.Peneabutan Gi81SUBU "~"ftO" A.. Iv 150.000,00 24., ,tA" Oi . e, .n· ~ An, I"irQI ')nnnnn nn 25, ~" r.i"; Anterior ')n, \n, 26 'N>"1 Gj, Jet ~!I;"~II!E..j..;._....:~~<;~,nl~~
119. 27.nan gig Tetap Anterior dengan 350.000,00 2B. Pencabutan Gig! Tetap uv. 500.000,00 o ~~.JQ~ '~ o;nnooo.oo ~1 -+__~728~,n~nrl.0~o
120. 31.;n" 3: ' nnll.OO 32~ UP , 4,nnnnn -33: '~ ss.ooo.oo 34, ~~~~~ -+__~l~~?,n~no)~,oo 'b i. FUU~ ~ ~ ~~?nnn nn 2.047.000,00 l<t')nnn nn 597 (:Innnn 29, 30,
121. 2.Full Prothesa Acrylic Rahang Atas I'RAI ~"I.n ," !!:!!. (KIll
122. 3.' , ic n:a i Beriki
123. 4.11 ' r.ia
124. 5.Partial, ,cu Frame Rahana AtaS IfRAl~1! ~.~~IP~~r~~~~_~l B. r.u .....Prothesa --;:;-~ Frame Rahang Atas 728.000,00 fRAl"~"h"na Sawah ft?RI 9 'l 1'1 ~ 227f 'In r 937.000,00 ill ~ ~ i.osr.ooo.o
125. 11.Rebase Full Prothesa Rahang Atas (RA~)/7iahaliil___..!~6~3~7].O~00f..0~0~ Bawah {RBI ~ ~~ ~_~387.nn~nn~n12. c.
126. 4..J lolav 59! nnl no
127. 5.,aI' ooo.oo -6. ~~ " 1 e;OA 1"11"11"1nn
128. 7.~: .~: P~n"h All . (in L 1 OAe; nnn nn
129. 5.""I 101'10:; ooo.on
130. 6.Obruraror Paska Bedeb ~nnn nn
131. 7.....110 i'?ri' nnn nn '!: "D;'';;~ ~ln~~Ua1!:!...._ -t-_~7'~:~~:~~~',~~,n
132. 10."on 147.nnr 1 . .It,,~ n""hl"~£!!..... __ I-_y"l17~":~nnn~nn~
133. 8.~ll ..n"), I ,(Fulf r-. i.oos nnn nn i' ~~~~~ ~~1.3~]1~n~nnn~n~n 1.
134. 2.uh Guard 1'11"11"1,00000
135. 3.~ 597.00000
136. 4.Obturator 547 nnn nn ,,~ noo 00
137. 12.lRROOO {\{\
e.I L )oti I. A1_. per Rahang maloldusi kelas 2 ~~~3 ;-~'~n
1. 2.Alat Cekat per Pohonn yaitu rnaloklusi ] s 2 dan 3 .ann .. "pm '.~ or,
2. 3.rAIat oerRabana ""ihl ,ftl_"h"'i~~.!_jIf---~?I~,"~Q~'n~(\(\,~(\(\ 2.339.000,00 ? 4"<; {\(\nnn
3. 4.-AT;;U ~ R" 437. ooo nn
4. 5.~~~iS~~ +-_~'l~?~n~nl~,o(o~
5. 6.~st.l(!v).A"..ID' 95.0(\0,00 1). rlpn". IIt..i" 17, In(\ ·25·
6. 11.Ii"",,; Pllln C; n/
7. 12.Fissure Cl. Fuji 1~~'.01
8. 13.Fi: O,'nl .1 /In, ~ S 100.000
9. 14.~ '"'''' ~~m~A!!:;(:~ryle:.__ +----,,--:1~~!~R,~rnn~r~ I' IUl\_;J per Unit 2,4"" nnn nn IE,. Inlayatau Onlay Composite fn,l; ,.~, (Cetak 431.000,00 ~~!!.ll
10. 17.ms A~~~~~~-----------------+---~~((\~(\~n~o~
11. 18.~ I/H.O. 20.'JOO,10
12. 9.I~, ~ 437.I(\n ~O. Kontrol Pasea an Perawatan ~ """" Inn 'nl1 n/ Akar (pSAI
13. 21.k'n . ~
14. 22.Lining ,," an c;c;ooo. 0 55000.10
15. 23.Logam Cor (Inlay atau UpJay) (Jumlah < 3 nllAn 728,000,00
16. 24.l\A"h'
17. 25.l\A"h! ,'w, J'''''' Tiap Elemen [J'aekct) 728.000,00 uh Logam nap Elemen (Full 728.000,00
18. 26.~per ~!:"""=-----:- -l-_!1~.3:10~n~l:n~rn~(OO~
19. 27..n I' 'J'" atau Cresopben atau 25.000,00 .... .1 atau ~ atau -;
20. 28.G'" ')_'1S oon no
21. 29.Orrl~ 55.00n,OO ;~.~am~~ ~_~~::~~~':~~OOO~fl:~~ ',!!!!).8!!:'l~ L31n non nn , ). 1.3.1n nnn nn
22. 42.,tAn Saluran 4 ro. '~ I~" onn,OO
23. 43.iwaran Saluran Air". k 1.1" nnnnn ~. I ~~~~~POsrericrr2i-~~5W5~.oro~nln~n
24. 45.Perawatan Saluran Akar (r.:51\1Gigi 2 387.000,00 uran
25. 46.Perawatan Saluran Akar (PSA) Gigi Posterior 3 437.000,00 Saluran per Kunii ,
26. 47.Porawatan Salurao Akar lPSAfSi\jl(o;"n~".•:iv7[sr,te-I-2.r)~d!r)25.i'lc;n5CnniOrn:OrooKli ~nam~anp~"ni11"'~~~~' ~~~=-~' 1-:=:)-+::.~='u1P rrfFiiiini :~~.o~~,nn SQ. .Endodontic 51 ~tion o[~ .t;n" 1'll) nnr \0 52 1.....linu; dan n
27. 53.Grine : i4. .'"ttl u :i5. lts.~ ?IIS.00C' nn 74 nor no 55.000,nn 1nn ooo.oo ·26·
28. 16.,Q; K1avus Lokasi 3·5 487.(1(1(1,00
29. 17.1I.Mili 11m ,)R(I(I(I'I.OO lB. .. __~, ~,Granuloma .,,,,, (1(1'1.00 """m ~, 1-2
30. 56.~lnlav/Ohh.v ldc-.C;(I(I(I(I(I
31. 57.Turnpatan ITam~ba;~la;n~G~la;ss~J~o~no;nmrie.e;rCeinen~t____!_,~28~5H.o~o~o~,O~O I I( IJu nlnh> 5~:!J__-----::--_-+----:-=-,=-=-=-=--=-l
32. 58.I Turnp ,ol",n ( tss Ionomer Cement 1"'<: 0(\1) (\1) I (Olrl WUi ili~<~3.~h'~"'A~h.l~~~~__ ~~~~~
33. 59.Tumpatan/Tembalan Resin Komposit Kecil 1R<: 1)1)1\ 0(1 I (JunlJah < 3 hl
34. 60.TumpaLan/Tambalao Resin ,. Kelas n 570.QOO,OO ~t~ ~~~-'~~~~m,61. Tumpatan/Tambalan Resin ang 285.C1(10,OO I (Jumlah 3 - 5 h"oio,l 62.~""'/Tam Semen tara 1(11) (\(1(1(1(1
35. 63.Ire~~~~~~~~==========~=~.,)~,.C;~.(I~(I(lI~(I(I IA_l?~~dan 1 IR~~h ~~l~(l~S~~~\>~~-+__~'(ln~).O~OOI.~OO 2 I R".-1"~!:!!.1f1~I-e:!!!L!sill~.3 -l-__4.!;,~:tt~((I~(I),O~O 3 IBed Ah . (~Qil\I"4~-5 ~~~nC~I)f\~)~0
36. 4.~ Minn' rY"~l_ -+-_~74'1':~:(~~I\~(~ 378 (\(\r n I ,.,I PI '''(1 (In(l(1(1
37. 7.I"',,,,,f"·/R( fA" > 5 , w "Il!.O(\ntl (1(1
38. 8.Electro Cauter IRe o 1·5 IIOJ( ~ (In(l,OO
39. 9.Moluslrum Les >5 .,"'" (Inn on
40. 10.M"I, rrn Lesi l-: 1:;(1 1(11,00 1,. MoluskumLesi e-t 1(11 )0
41. 12.~Anp~~I~~~A'~I ~ __ ~:t4~11~f{\I\~)0~ i~:~k8t~ ~:: ~~~~~.
42. 15.,,,i IUS Lokasi 1·2 ')"''' (1(1(\(1(1
43. 19.Ektirpasi Fibroma MoJe, Granuloma 487 {\n,),OO _. "m Lokasi 3-5
44. 20.I", •Couter ~ Akuminata Lesl > 5 589 (1(11').00 ".1 I Rip '('n"~..r 'mA A~' ~si 1-3 3.B9 {\{\'l,00 ~~.W 'Co~ = A~Lesi 4-5 44' 1(10nn
45. 23.I(n > :J 'ld( , no
46. 24.,~:-aa:n~]K~ur~c~ta~se~18-3t======j===~?4~Q~n~nr.&nn
47. 25.I Rl..~ ""r riAn 1(" ,,;ee~'::2..._ +-__c?~QR·rI~nrln~n
48. 26.~ r.inn~ =- '!I<;C; {\(In 01\
49. 27.I Jnieks~ A ~IITA 10 Mg/CC 97.000 (1(1 2B. I' A ! (TAI4Q Mg/CC 26' I (I
50. 29.II A ,nl;n ')l!.' U I t
51. 30.II, A < 'ml 20'7.(1(\(1.00
52. 31.,oi <14(1 nnn (In 3: La~ it,.h ~ 487.1\{\(\ nn 3, ta~/ Llilll "Ol!. ',00 34, 1.4, lrA"j <ll!.',.(\,1(10(1
53. 35...p"~rr(~ ~~('.n,ol
54. 36.I TUtul I Acid(TCA Lesi > 5 i)i.:i, r
55. 37.ITutul J A.: l_I_ \"M Lesi 1 - 3 10') re« (10 3B. I Tutul A II ... 1\ ~~ q._:.E_5 __ L_.E.:.l)al:A~:{\~(\·~n,~(In 39 WL B.) 3 p"IILoII ...;Lo Ii 50.n(1n nn , ~~~~----------------~-~~:,~~
56. 3.injl:'ksi Carpal Tunnel Syndrome 11"1,11".. 90.000,00 ~ dan A 1".1 •
57. 4.uarv in ~~, da:!!!E"n~A"!!'''L_-+----:~QI~10~0.~0
58. 5.Intra A, ,1,.,.1 Knee [Diluar Bahan 11 nl),OO
59. 6.IlnjekSlia[I~traArtikuler 2 Knee (Diluar R..h"... 230.000,00 I ruin AloH
60. 7.Injeksi Trigger Thumb 2 Jar! (Oil\] 'An 230.000,00 I dan A 10.1
61. 8.lin I Finger 1 Ja.ri (Diluar Bahan dan II" nnO,nn • ,'.>1
62. 9.Injeksi Trigger Finger 2 Jan [Diluar U"""Q." dan 230.000,00 1.0. Tnjeksi "!'riggerTbumb 1Jar! [Diluar Baban dan Alan 115.000,00
63. 11.Nekrotomi : 77 ooo.oo I a. > 10 em Iso nnn nn
b.!!¥. . < 5 em "II nnn nn
c.Nekrotorni Deridcmen Sedang 5 em - 10 ern 105.000,00 i;: ~~",cl~£_------------4---1~1~~;..~~~~~I.~~
1. 14..o ...e "1I.OOO.nl1
2. 15.nf> ~n"I" ~, lnn nl
3. 16.~~ G~.!~ l!. 20 em 3: 11111111
4. 17.19C~Uk. ~S~19~Cttl~------+--~lH~.0~001 ..0~0
5. 18.l~ , I11111').00
6. 19.~~lr~~ ~_~~~~n~n~ro'~o).~(OO~
7. 20.p,~i~~l~L~"h"!Lt t-~I~I'iO'n~"(\~(1I~(O~O
8. 21.~A i~2r.~lIh~ut~ ~_~240~n~nnll1~h 22 UpWlred~~nJah~~n ~~1~~~.~7_.~~~~
9. 23.I Up : pers;;htAn !h" ""'" '" B. 14 Rehabilitasl Medik
10. 1.I Dry ilin 130.0001111 50.000.00 50.0 2 I r.~,...I
11. 3.Elektrikall;l.t;m"la.;,.,,, IEs
12. 4.Exercise Berat dengan durasi lebih dan 30 menit 50 nnn'l1n5 ~durasil~
13. 6.IE: Sedang dengan durasi l~ 1-30. -ri+ 70.000,00 7 ~Il Illlll nn ~:~:~~--------------~--~:
14. 10.M", I. )00.
15. 11.~ nn
16. 12.~ "n I1l1nI1n
17. 13.I' ht1 nnn nn
18. 14.~R"t-h so.ooo.oo
19. 15.'. ~Y__ -I-___;"~I1'~1Vl11~11~11 L..:!:116~.1...!::S~~I 'ncr oc;,ooo.oo
20. 5.~ ".M Berst l' O. \110 10
21. 6.'7.' '7 'A~ Nutrisi Penambahan Berat 1RO )00 ~O
22. 7.Manajemen Nutrisi pada Kon.ctisi Khusus ?~O000,00 ~ . ~.~~m~j"-:~'~~c=== C.I~lnc ~ Tarif (Rp)
23. 1.Ieraoi M'Ulip~~~ -l-_-=::.:~)O~O)~I'OO
24. 1.t m- I iov ~O000,01 1 lens 100.00 2C WhJ ",I QoS norl 01 2: 1OOSnno 00
25. 22.~ ...,: lPi'.. 120 nno 00 ~ I ~'n~n;n~~••n~'I----------------~--~d~lln~I~~.~(\(\ , ~sj 71).0>
26. 30.; C a u~a~.'-~~O~l-=--_-_-_-_-_-_-_-_-_-_l-_-_-_-roJ/o:QrC!0=Qjn B.15~~~~~~ ~~~~ IK~~~Il~";!£!n~;a' --+-__ ~70•.o~,(n~r0t!:!.0n!Ll ~ 'I. BIA ~Analysis) iso nnn on
27. 3.r :Gizi". Anak rAhiTGiZi ~r~nnn ~
28. 4.,Glii 1Ahi(izi) ?~00000 No Utaian
29. 11.< 1. em
30. 12.'nh .. 13. M. ~ " '"
31. 15.Tumor Kulit < 1 em I =--;<' ~ ",., ~ I LTube l.41' (1)0 1 49700 1 407.00 ] .497.000, 1 497 nnn 1.497. nnn 1'1, C.l Bedah Umum ~----07 ~
32. 1.~ 1.497 OOCI00
33. 2.Core 1.497 000 00 3: ",.::: rus 1.497000,00
34. 4.IE~ ,oj Tumor Kulit Besar 3 em 1.497.00n 00
35. 5.IE]; asi 1'l .IZ""Ht 3 em 1.49700Cl,OO 6: ~ Kuku 1.497 nnll 00
36. 7.~.:C;A ~~ ~~l.~4977.~OOOI~;nn
37. 8.~ si <1 1.497.000.00
38. 9.~1~ ~_~1.~~7·~.000~1,0~0
39. 10.~ 1.497.000.00
40. 2.ii..., ll.J/A! <'2 em l.41 I~)O
41. 3.~ Tl R~!._ -l-.:~~~4.'1~1 '>=:.:.!n~ro~(1~I1n.!LJrn
42. 4.~!a~ 3.41'> oon nn . Tumor lh ~ 41 ?OOO.OO F m,,, < 3 em 41?000. lO.
43. 7.In.,'''' A: 1-J em l.4J? 000,1)0 .1,h;t:;n '" "I 4.I Inn)Q II 1-; em 3.41 11'11 )0
44. 10.I~n "1412 nnr 10
45. 11.Meatotoml 3.4'" non nn
46. 12.N"", Iv < 5em 3.41')._000,.OO 1~. Tumor.: 3-5 em 3.4 j" non.OO l~ ~~ ~~3~.4a~L2~..D~DD..D~D 1 ~ 3.41? nnn ).0 1 in". dan 'Do . b 3.4 t') nnn In
47. 17.I ,i 3.41" ono 00
48. 18.Tumor kulit/Al it >3em !\412.DDD,on
49. 19.I 1(,,1 .. < 3 em lumurnl 3.41" nnl'1.0D
50. 20.11\ I(nl••,.Jinak 1~ em 3.41" nnn on
51. 21.Vena Sectle :'l. 41" nnn 00 Operasi Besar A r~ ti $147,0011• .01
52. 2.Vol. "ar Getah Bening $I47.nr 'I'll .:. Iln~' 'AI-dl" >2 em
53. 3."!!!&!.ion F. A4 7 .oce nn 4 ~ < 5 em F. l't47,000.DD 5: Eksisi Mamma Aberans 6~.DDD.on
54. 6.Eksisi Skin~ . " ..sl fi R47.000 00
55. 7.~ ~!!:!UTl:!!.._ ~F.~!'t2:t'4!..!1'7~'.n~nn~rnn~
56. 8.r' .a:S-cm 6.847.onn nn
57. 9.rll .5-7 om 6~DDD.DO LD.r. Ii F..847.0MOO 1 G~ lk!. F.1!47.nnnnn
58. 12.(li"nt~· . ~~ -I-~6 ..~847~.n~M~nn
59. 13.fi.847.00n nn
60. 14.Inmi '$lin. DIn.,... F..847.0M 00
61. 15.Kn l",' I. F..847.DD'o.DD
62. 16.1<,.,1,,0' n ~47.D( •.0.0
63. 17.Nekrotomi 5-7 em '" ~47.01 ),.0.0 J8. Nekrotomi 7-1.0em F. 1347.Inn nn
64. 19.,. Lues '" 147. 00,.0.0 2D~ ~~B~W ~"'~,.8~47.n~nno~0 21 P~~ ~~"',.~8~~,nnn~n~n
65. 22.. r.rRfI "l'!47.DOO..O.O ~!3. . 1(" HI > 0 em 6.847,00.0,0.0 !4. ~I. 1(... ;. 3-: em n.847 Mn.DD
66. 25.1 T1. 1(,,111JillPlt: 5-7 em "!'t47.nn·n.00
67. 26.Cbolesistektomi J 5.472.nnO,D'o
68. 27..lsmolobektomi 11'1 !'to')nnl),.OO 31 Pro :'l. 41 ) nnn no o ,~1Khusus I L A 'i~~ Rectal
69. 2.Eksisi Kista Ouktus Thyroglosus
70. 3.Mamma 5 em 4. 8.798.000 00 8.798 ..0.0.0,.0.0 .zss.oo ',.0.0 .798.001',00 8.798.I)C J.e 1£, ;; ir I 8.798. )1'1" n,
71. 7.~ ~~ __JL.£:8 ..7~98~.(\~(\n,n~n ·30· OperasiKhususD I. A ,; n ' Mpni In RO?OOO.I'I1'1
72. 2.~m' A, , eli atas em I~? 11'11'1,00
73. 3.).1'",;;;';'; ffi\: "-:~:!±!liOL_ -l_!I~~~I,O~O
74. 4., ~~'~ __ -.- ~_!I~n~~~a~?)O~I)~,OO S. Laparatomi dengan Kolostomi ]1'1RO? 1'11'11),00 np.nl7S1n Sirnnle Closure In ,Q;O?1'11'11'11'11'1 ~~J~~ __-J-;I~II'I~,Q;a?~n~l'Inl,O~O
75. 6.I
76. 7.Suhln
77. 8."IUt: Operasi Khusus Ill 1 ~ ~'>r"'1 11,8971'11'11'1,00 I1'1,Q;O?1'11'11'11'11'1 2 'a; ~~ ~l~~~~~?!,~Cnn~coo~
78. 3.~ 11R~Qnnl n( 4, AnA' USUS 11 IQ~:( ~~S.~S~~ ~l~I,~IQ~~:~()O~,
79. 6.S~ LlM-.-ktnm--:-i------------....w.1,!,! 1,Q;~Q"n~nnn~'
80. 7.~ I RO? 1'11'11'11'11'1
81. 8.~ ~I~l~,Q;O?~nM~I'I~O c Khusus N .. ,," kepi ......H.U,"". 'J tanpa atau dengan ulit 13.887.000,00 1::1.887.1'11'11'11'11'12. La~,~~koPiApperulictomy tanpa atau dengan L khusus V
82. 1.Laparoskopi Cholesitectorny tanpa atau dengan ,,,. IS.477 1'11'10,1'11'1 C.2 Mara 'Ql~ 1.497.000,00 1.497.1'11'11'1.00 1.497.000,00 I. ' Tumor
83. 2.' ;c.' n
84. 3.EkSisTT~ • ),00
85. 4.r- us ~ '~~,_~1..4~97.n~l'Inl.0~0 , (Oi tumor < I Ooniop~ 1.497.1'10000 I 11m I 1.497.000,00
86. 7.A '0 I 1.497.1)00,00
87. 8.Irrigasi 1.497,1)00, )0
88. 9.rsi: Col 1 497.000, )0
89. 10.~ Marao Paloe 1.497,1'11'11'1,00
90. 11.Repair Ruptur Palpebra Kecil (Jumlah Iuka < 3 1.497,1'11'10,1'11'1 buah] 1 ' 1'!8~"'" liL ~ 1.497.000,00 1). n"l<rin =-----------I'-'1c:...4=97',~ nnn?-,o~n ~ _.n L Eksisi '~~' ~d~an~O~rali~L -I---'3~.41~i?~'n~nrn~rnn~
91. 2.Tumor Orbits .1 41? 1'11'11'1no
92. 3.~ 3.412 ono 1'10
93. 4.Eksisi Tumor Adneksa Sedang (Diameter rumor 3.412.000,00 < 10- 30 mml n .. ,,1 ",I Aleinrrm ('11".1. ,:3.41? rl(\O (\n ==;'}("n~ ,3.41? nnn on ;;JTumor n;;J '-------I-'3~.4~ll~?n~nr~nn 5. 6.
94. 7.W.l
95. 8.~"J. ~!1.!.. _L.....:3~:..4!:.:.;fl?~n~nnn~o
96. 9.Ooniotomi 3.41'2.0.0.0. DO. 1.0.. lnieksi lntrariktreal 3.412.0.00,0.0.
97. 11.Iridektomi Perifer 3.412.0.0.0.,0.0.
98. 12.Kapsulektoml Posterior 3.412.0.0.0.,0.0.
99. 13.Koreksi Strabismus 1-2 Otot 3.412.0.0.0.,0.0.
100. 14.Kratoolasite L.amelar 3.412.0.0.0. DO.
101. 15.Orbitotomi Anterior 3.412.0.0.0. DO.
102. 16.Parasentesa 3.412.0.0.0. 0.0.
103. 17.Pemasanzan Intraocular Lens (JoLISekunder 3.412.0.0.0. 0.0.
104. 18.Pili Lsis Bulbi (Graft, Mukosa Bibirl 3.412.0.0.0. 0.0.
105. 19.Redcaml Narkose 3.412.0.0.0.,0.0. 20.. Repair Runtur Comeus Sclera 3.'112.0.0.0. DO. '21. Repair Ruptur Palpebra Sedang (Jumlah luka 3 3.412.0.0.0.,0.0. - 5 buahl
106. 22.Reoair Ruotur Paloobra Transkanal 3.412.0.0.0.,0.0.
107. 23.Reoosisi Intraocular Lens 110LI 3.4·12.0.0.0.,0.0.
108. 24.Reoosisi Iris 3.412.0.0.0.,0.0.
109. 25.Reoosisi Perosis Palpebra 3.412.0.0.0.,0.0.
110. 26.Ruptur Palpebra Moderate 3.412.0.0.0.,0.0.
111. 27.Simblcvarektomi 3.412.0.0.0.,0.0.
112. 28.Tarsotomi 3.412.0.0.0.,0.0.
113. 29.Tindakan Conzenital Forniksolastlk 3.412.0.0.0.,0.0. 3D. Tindaksn Cvclodiaterml 3.412.0.0.0.,0.0. Operasi Besar
114. 1.Cataract ExtraksijExtra Capsular Cataract 6.847.0.0.0.,0.0. Extraction
115. 2.Efiserasi/Enuk1erasi + D(g (Dermatografi) 6.847.0.0.0.,0.0.
116. 3.Encerasi/Enucleasi 6.847.0.0.0.,0.0.
117. 4.Excen trasi 6.847.0.0.0.,0.0. S. liA Hlfema 6.847.0.0.0.,0.0.
118. 6.Jahlt MarflolRuptur Palpebra denzan Avulsi 6.847.0.0.0.,0.0.
119. 7..Jahit Ruorur Skera Kornea 6.847.0.0.0. DO.'
120. 8.Pterizium Plasty 6.847.00.0. DO.
121. 9.Rekontruksl Kelooak Mata Bernt 6.847.0.0.0. DO. 10.. Rekontruksi seker Berat 6.847.0.0.0.,0.0.
122. 11.Repair Ruotur Kornea tanoa Prolaps Iris 6.847.0.0.0.,0.0.
123. 12.Scleral Buckle + Cryo t C3F8 6.847.0.0.0.,0.0.
124. 13.Strabismus 3-4 Otot 6.847.000.,0.0. 1.4. ~drom Blctaroehimosis 6.847.00.0.,00
125. 15.Trabeculootomv 6.847.0.00,00
126. 16.Trabeculoctomy + Ip 6.847.0.0.0.,0.0. 1,7. Vitrektorni Anterior 6.847.00.0.,0.0. Ooerasi Khusus I
127. 1.Cataract Extraksi denzan lrnplantasi Lensa 8.798.00.0,00.
128. 2.Ekstripasi Tumor Ganas Adneksa + 8.798.00.0.,00. Rekonstruksi
129. 3.Evicerasi/Enucleasi dengan Pemasangan 8.79S.0QO,DQ ProLhcse
130. 4.Evicerasi I E.nucleasi denzan Renarasi Sooket 8.798.000. DO.
131. 5.Jabit Palpebra dengan Rcposisi Saluran Air 8.798.0.0.0.,0.0 Mata
132. 6..Jahit Ruptur Skiers Kornca 8.79S·Q9Q,QQ
133. 7.Keratonlastl 8.798.0.0..0.,00.
134. 8.'''''.' r,. ur I, rl 8.798.000 no
135. 9.fk,..; r ~ ,1
136. 10.I), ",., Ir Cornea ~
137. 11.~ lr' ..Q.eE ~ I\. II" 11 8.79 ,.000.00 .7~ ,.000,00 '.7C ,00000 1 ~"t"r' + Iris 10.~'~? )00,' 2, Rurhlr~+~~~ ~JO~~~'l~~~~n~~ t lt3'j]ru~nru~llr~~~~~~~:=====~~======tHlnB~Q~010n
138. 4.Th'rlrlp + SO ~OOO 00 5, V '!££ 10AQ?001" 00 6: Vitrektorni Posterior Sch:ral buckling (Vp Sb) + 10 ~Q~ oon 00 Silicon Onil/Gas y'" .!I
139. 7.i~au .... " (VY!"'I; ~J.:IlV~'l'.:!:r-jL2+_~GasL_ j_"!:11o~,~~al)~o~oo~OO Khusus m ',u, vitreus 10.892.000,00 8. li] I 1 .RO?non on •. ,,,; Silicon Oil + Ph + lru Lens 11.892.000,00 ~~~L~l~-= __~~~ __~ __~-4 __~~~
140. 3.Vitrektomi + Ekstraksi Nukleus + Intraocular 11 ~O?0(1),00 I",n" flnll _L ~
141. 4.v....' . "" u,ul' L. 11 SlO'J ooo on 11 ~o~ooo.oo U~OoO(\O ~..tl ..no
142. 1.Antral VVI1"1I Out (AWOl 3.41?noo 00
143. 2.Cavum '"'''' ~.41? 0011 1111
144. 3.~ 3.41.~1100110
145. 4.r.11~..r;nn~r~~n"r~hA--------------~3~..4~Ll1~1?~'0~'1~0'~00
146. 5.3.412.000,00
147. 6.orasi l<l. .~ 41':001,00
148. 7.Granul ..s Cae .41' t.OOI )0
149. 8.1"'111:,Nu 3.4l: I 001 )0
150. 9.Nu 3.41~t.()( )0
151. 10.[nl'l" an 3.412.0110
152. 11.lnoisi CCJ • 3.411) 10
153. 12.lncisi ~~ ~~~ -+--;3~.41.t.;.11?~"0~noo~ ~. ~~ _L~3~.4.1~11?~00~0,r~~ Besar
154. 1.".R47.oon00
155. 2.~ F..84T.001l00
156. 3.Tumor Lidah F..847.000 00
157. 4.Kgb eli Leher F. ltd7 000 Iln ~~ ~~~ I. IS ~' ~:~:~~' 7 ~h"n,,'1In" h ~47,nnr no
158. 8.nn"hl..Antral Wash n..t~r ".847.1'100 on
159. 9."" Sinus Frontalis F..847.000'01
160. 10.Bxt Kista BrachiaJis F..847.001l 01
161. 11.]:rv";, ~!!!II~er~ ~"'~~~47r~..OO~0.~0 ~. ~~L_ _L~6~A~4Iry~n~nco~)n~
162. 13.Incisi Abses Parotis 6.847.000,00
163. 14.lncisi Abses Periph~ 6.847.000,00
164. 15.Incisi Abses Retroph II!: 6.847.000~00
165. 16.Marsupialisasi Ranula 6.847.000,00
166. 17.Marsupialisasi Sialolithiasis 6.841.000,00
167. 18.Polioectomv Nasal 6.847.000,00
168. 19.Repcsisl Fraktur Nasal 6.847.()00,OO 20, Simple WVP 6.847.000,00
169. 21.Sub Mucous Resection 6.847.000,00
170. 22.Tonsl1ektomi 6.847.00000
171. 23.TOD.silektomi+ Adenoidectomy 6.847.00000 Operasi Khusus I
172. 1.AdvanceUWP 8.798.000 00
173. 2.Dekronroressi Nervus F'acialis 8.798,000,00
174. 3.Extirpasi Tumor Akustik [Transmatoid] 8.798.000,00
175. 4.Fess + Tindakan Lain 8.798.00000
176. 5.Foss Bilateral 8.798,00000
177. 6.Juvenile Angiofibroma 8.798.000,00
178. 7.Ligasi Arteri Karotis 8.798,00000
179. 8.Pernasangan Groummet 8.798.00000
180. 9.Rek.rontruksi Maxillo-Faeia! 8.798,00000
181. 10.Reseksi TWang: Temporal 8.798.00000
182. 11.Septo-Rhinoplasty 8.79,8.00000
183. 12.Simple Mastoidectomy 8,798.000,00
184. 13.Timpaniplasty Unila teral 8.798.000,00
185. 14.Tracheosto Cito 8.798.000,00
186. 15.Tympanoplasty + Mastcidectomv 8.798.000,00 Operasi Khusus II
187. 1.Esopha!i:0scopy Explorasi + Ekstrasi Benda 10.892.000,00 Asing
188. 2.Extirpasi Kista Tiroid 10.892.000,00
189. 3.Orif Fraktur Mibula 10.892.000,00
190. 4.OriC Fraktur Maxilla 10.892.000,00
191. 5.Partial Glosektomi 10.892.000 00
192. 6.Radikal Mastoidectomv 10.892.000,00
193. 7.Reooslsi Fraktur Le Fort I 0.892.000 00
194. 8.Rhinotom.i Lateralis 10.892.000 00
195. 9.Simple Fess 10.892.000,00
196. 10.Timpanoblasti Bilateral 10.892,000,00 Operasi Khusus m
197. 1.Advance Fess 11.892.000,00
198. 2.Canuloplasty 11.892.000,00
199. 3.Canuloplasty 11.892.000,00
200. 4.Extirpasi An .ofibroma 11.892.000,00
s.Extlrpasi Kista Ductus Ttroglosus 11.892.000,00
1. 6.Mastodieclomi + Timpanoplasty ~1.892.000,00
2. 7.Parotidektomi 11.892.000,00
3. 8.Pemasan~ Baba 1.1.892.000,00
4. 9.Reposisi Fraktur Le Fort 2 11.892.000,00
5. 10.Strumektomi 11.892.000,00
6. 11.Total Glosektomi 11.892.00000 n. - 34· ''''' IV 1::\ 1117,000,00 13.1187,00000 1~.887J\OO 00 1~.887.000 M 1 (,h, ... ~~--,. -l-2.1~.::tg472~'.O~O(l~COI~
7. 2.R..nn<>i"i· .Larinz 1 >.472.00001
8. 3.I~ S~~=L-~-=--=--=--=--=--=--=--=--=--=-i2:~lL!)~.4~~·72~'.O~OO~,O~O 4, ~~~ ~~15~.4~~·72'.O~Mon~ C.4 Bedab Orthopedi Kecil
9. 1.A , •I I(I,ui ri/Loca I 2, 3. 4. 5. 6. 7, 8. 9. i~'-%~~I 1-:)7-2'+'~~'/Th1.lmh~
10. 13.Up wire With AnA . In" 1 ~teAnltl"~lnl' .Iinn a-ns.ooo.oo 2, ute '~~ __ ~ +-3~ ..4~ll~?~nOn~o~n 3, ~ Glenohi ~,Joint ~~'!!.__-+~3:::!.4~~:112~,,0~00.n~o
11. 4.AI1l1tl. Hip .tinn 1.4J~ 100
12. 5.Acute IlM"~ Joint al ~ )00
13. 6.nasi 1-2 .1,,"; 3.411) nM DO
14. 7.• .t I'I.-wrrewith Anestesia .".1 3.41? nnn DO
15. 8.II Pinl (Uml''''''\ ::1.4-12,10( ,00 .6. II wire An, ' . Umum !l412 lOt 00 ; "" ::I 411)nnn 00 3.4)1) DO,i no 3.412 0C) 1.00 J. 11 12. ~ Under Anasthesi Red' 1 Itif Tunnel :(CT~ !glion
16. 11.ps " Tun' or 1.497.nor no 407 nnr no 1.497.nonno I 497. )00,01 1.497. :)00,' 14c)7.000 1.497.000 10 1.4! nOI 14' 'onl 1.497.000 no 1.497.000.00 1.497. 100,00 L.497. )0000 ~ Bony ~• .... (111'\1,.11 Release pada Kasus Tarsal 1:1, Clos..rI~r~ ~ '"
17. 14.Fraktur Proksimal Tibia Involve Inl ikular C t s- ~h"rt Femur 3.411).non on 3.412.000,00 3.412.000,0015. "r <::h"ft HUJ ".. 3.411)000 no l' O1r<::h"n li .. " 3.412.nnnoo ~~ ~ ~~;;~~---------l-~~~:~:~:~~~:·g~ F'raktur s, utvlAr IIr 1 41? 100 r 0 ~Iinn clan .. Gips ~.412 )00 CD ~~~11~r$£ A
18. 22.Closed Reduction dan Pemasangan Oips Fraktur Ff'JT1ur Anak 16. 17. 18. 19. 20. I' 21. 3.412.000,00
19. 23.3.4)? non nn -35·
20. 24.Debridement dan Soft Tissue Release pada 3.412.000,00 Infeksi Scndi
21. 25.Debridement Fraktur Terbuka pada Anak 3.412.000 00
22. 26.Debridement Fraktur Terbuka pada Anak 3.412.000,00
23. 27.Debridement Luka Luas 3.412.000,00
24. 28.Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization 3.412.000,00 pada Chronic Osteornyelits
25. 29.Elbow (Medical Epicondyle), Fracture, 3.412.000,00 Excision Bony li'rawnent
26. 30.Elbow, Tennis Elbow Release 3.412.00000 3l. Excisi Ganglion Poplitea 3.412.000,00
27. 32.Excision Soft Tissue Tumor e 5 em 3.412.00000
28. 33.Exisi Ganglion Manus 3.412.00000
29. 34.Fiksasi Cannualted Screw pada Slipped 3.412.000,00 Capital Femoral Epiphysis (SCFE)
30. 35.Fracture Acetabulum 1 Collum·ORlF CrR.14l 3.412.000 00
31. 36.Fraktur Acetabulum Pelvic·ORlF Acetabulum 3.412.000,00 Pelvic
32. 37.Fraktur Collum Femur pada Anak Muda «60) 3.412.000,00
33. 38.Fraktur Galeazi 3.412.00000
34. 39.Fraktur lntertrochanter Femur pada Anak 3.412.000,00 Muda «GO)
35. 40.Fraktur Montegia 3.412.000,0Q__ '11. Fraktur Neck Humerus pada Anak Muda [<60} 3.412.00000
36. 42.Fraktur Subtrochanter Femur pada Anak 3.412.000,00 Muda «6O)
37. 43.Fraktur Tulang PaI1jang- Minimal Invasive 3.412.000,00 Plate Osteosynthesis (MlPO)/ORIF dan lmplat Removal Ilona Bonel
38. 44.lncisi Abses dalam Otot 3.412.00000
39. 45.lnjeksi Botoks pada Kasus Cerebral Palsy 3.412.00000
40. 46.Jan, Closed. Tracture/ Dislocation, Reduksi 3.412.000,00 Terbuka dan FixationlSin el
41. 47.Jan, Crush lnjuries (Complex) Wound 3.'112.000,00 Debridement
42. 48.Jan, Orush Injury (Simple), Wound 3.412.000,00 Debridement
43. 49.Jan Deep Infection, Dl'Ilinag_e 3.412.000,00
44. 50.Jan, Deformity, lnstrinsic Muscle Extensor 3.'112.000,00 Relocation
45. 51.Jari, Deformity, lnstrinsic Muscle Release 3.412.000,00
46. 52.Jan Extra Dizit Amputasi 3.412.000,00
47. 53.Jarl, Foreign Body (Superficial), Removal With 3.412.000,00 Mobilization of Neurovascular Bundle
48. 54.Jan, Injury, Debridement 3.412.000,00
49. 55.Jan, Jaringan Lunak Tumor, ~cisio[l 3.412.000,00
50. 56.Jari Macrodactyly, Debulkina 3.412.000,00
51. 57.Jan POlydactyly, Amputasi With Rckonstruksi 3.412.000,00
52. 58.Jan, Ring Construction (single), Koreksi 3.412.000,00
53. 59.Jan Supcrficiallnfcctiop, Drainage 3.412.00°1°0
54. 60.Ja-J'i Syndactyly (Mu.ltiplel 3.412.000,00
55. 61.Jan, Syndactyly (Single) Koreksl 3.412.000,00
56. 62.Jari, Trauma, Terminalisation (Multiple) 3.412.000,00
57. 63.Jar! Trauma Terrninalisation (Sin!(le) 3.41:2.000,00
58. 64.Jarl, Tumors, Xcision with Dissection of Neurovasculer Btl! ".
59. 55.Jari, VI ne I I~
60. 66.Jari, Various 1" ..In"~ . Ray 4"11" 3.4 J '} Ilnn on
61. 67.~i.~ Amnllj"tinn J§!,
62. 68.Jari, ~'I I/NapV11~Excision
63. 69.Jan".a"n GI .• " u "'"'' I-=",.-+~rl.I" I ;:>UI
64. 70.I Jaringan Lunak (Palmar , Abses, Drainage
65. 71.UlOL 3.4J?00000 3.412.000,00 3.41') ooo.oo 3.41 I) ooo.oo 3.412.000,00 3.412 0'110.00
66. 72.Koreksi Curly Toe
67. 73.v Toe Pnli 74. 3.412.00000 3.412.000,00 3.41 '>..OOO,or 3.4? lO,OC 3 411) oon
68. 76.Kll it. dan uan In Subku .. r (Deep) I---=~~-='= n;· :Flap .' ,1
69. 77.Kulit dan uar Subkutis, r I--=--I-~.:::-? ~L~~
70. 78.Limb .~ •.:7Be1ow Knee Amputation Bone Tumor
71. 79.NailR"rl 1 II, ir \"'".!> ....J 3.412.000,00 3.412 nno 00.. 3.41 I) ol1n (Ill
72. 80.Nekrotik TIssue-Debridement 3 41f) nnll 00 . -.. 3.4 '1I) Iln(l no
73. 81.Nekrotik Tissue> 1 Kompartemen- irl"ft'D' 3.4.1'} Illl(l nn
74. 82.1\1.
75. 83..""••e II .R At.. "l Carp~.'FIll Syndorme, Release [Bilateral with -: ~ 3.412.(11111 110 3.41? ooo no
76. 84.Nerve u 1>1 Atas). Entrapment Syndrome (Other) Decompression with Nerve I ~. ·Rncinn",,"·' 3.41? linn 00
77. 85..,,_... , , .....c Atas), ..." ..., ". Syndrome (Other) Decompression (Bilateral) 3.41" ooo.oo
78. 86.""' ..... (Ekstremitas Atasl. li:ntrapmcnt Syndrome (Other), Decompression (U ,11 3.41" nnn nn.,. Nerve (Ekstn::milas Atas), Guyon's TUnnel $yndrome, Release (Bilateral with 1---::-::--+1 -s= '~. ~
79. 88.Nerve {Ekstn::mitas Atas], Guyon's Tunnel Syndrome, Release (Unilateral) u c .412.00000 UI"'~p F.nl ,t'l 1.41? 'non
80. 87.3.412.000,00 3.412.000,00 89. 90. 92. 93. 94.
81. 98.Open Fraktur Shaft Radius Grade I dan 2 3.412.000 00
82. 99.Open Fraktur Shaft TIbia Grade 1 dan 2 3.412.000,00
83. 100.Open Fraktur Shaft Ulna Grade] dan 2 3.412.00000 101- Open Knee Debridement 3.412.0'00,00
84. 102.Pasang Traksi Skeletal 3.412.00000
85. 103.Percutaneous Tendon Tenotomv 3.412.00000
86. 104.Plaster Application of The Spine 3.412.000 00
87. 105.Posteromedial Soft Tissue Release Congenital 3.412.000,00 Talipes EQuinovarus (CTEV)
88. 106.Ray Amputation Jari 3.412.000,00
89. 107.Rd.tbk Fiksasi Interna 1 Tpt 3.412.000,00 J 08. Red. Terbuka dengan K.Wire 3.412.000,00
90. 109.Reduksi Terbuka < 2 Jari 3.412.000,00 I J O. Reposisi Tertutup dan Gips pada Fraktur Anak: 3.412.000,00 Kecuali Fraktur Femur
91. 111.Reposisi Tertutup dan Gips pada Fraktur Anak: 3.412.000,00 Kecuali Fraktur Femur
92. 112.Reposisi Tertutup dan Percutaneous Pinning 3.412.000,00 pada Fraktur Seputar Sendi Siku pada Anak
93. 113.Reposisi Tertutup Fraktur 3.412.00000 1J 4. Reposisi Tertutup, Arthrogram, dan Hemispica 3.4 J 2.000,00 da Developmental Dvsplasia ofHij>lDDHl
94. 115.Sendi [Extrernitas atas) Rush 3.412.000.,00 Rods/Wires/Screw Removal
95. 116.Sendi (Jari), Contracture, 3.412.000,00 Ca,psulcctomy/Capsulotomy
96. 117.Sendi (Jan), Various Lesions, Replacement 3.412.000,00 Arthoplastv
97. 118.Sendi Wrist), Various Lesions Arthrodesis 3.412.00000
98. 119.Skin Graft 3.412.000 00
99. 120.Soft Tissue Release dan Enhancement pada 3.412.000,00 Kasus Habitual Dislokasi Lutut pada Anak
100. 121.Soft Tissue Release pada Kelainan Cerebral 3.412.000,00 PalSV, Arthro iosis. Spina Binda, Torticollis 122.. Synovectomy Arthroscopy pada Penderita 3.412.000,00 Hemoplili
101. 123.Tendon (Ekstrcrnitas atas), Contracture, 3.412,000,00 Tenotomy
102. 124.Tendon Sheath ,Jaringan Subkutis, 3.412.000,00 Ganglion/Small Bursa, Excision
103. 125.Tendon Sheath (Ekstremitas alas), De 3.412.000,00 Quarvain's (Bilateral). Release
104. 126.Tendon Sheath (Ekstremitas atasl, De 3.412.000,00 Quervain's (Unilateral), Release
105. 127.Tendon Sheath (Ekstremitas atas), 3.412.000,00 Tenosynovitis (Multiple), Drainage 1-28. Tendon Sheath (Ekstrcmitas atas], Trigger Jan 3.412.000,00 (Multiple),. Release
106. 129.Tendon Sheath (extremitas atas] 3.412.000,00 Ganglion/Villo Nodular SYT!ovitis Excision 130, Tendon Sheath (Extrernitas atas], 3.412.000,00 Tenosynovitis (Single), 0 . e 13 J. Tendon Sheath (Extremitas atas), Trigger Jari 3.412.000,00 (Single] Release - 38·
107. 132.Tendon-Extensor (EXtr:i.ireiii' ii!ru,·"" .~ilauLaa;s~)InJInjuryucy:;-"-T;33..4"411:2~.OOlOXO),i,oxo)l
108. 133.Tendon-Flexor (Elkstremitas _/ nul' Tenolysis (Single) 3.412.000,00 3.411) nnn nnJ34. Tendon-Flexor (Ekstremitas Alas) Injury, Tendon Graft Ina alas), Adhesion,135. Tendon-Flexor T· 3.412.000,00
109. 136.Tendon- Flexor ~~. u~Uili;;;albta;Us;j:),"'iO)cc;r(fe;Ccl1 - - •.~~~ IS" ••
110. 137.ITiin,nr Jinak T Besar A~ ... IJ.. '!..!m! ".847.nOO,00 A_ ~~:q£(>.~./E3~1 ~~~~,.8~47~.nnn~n~n
111. 3.Am-· , TI.l1ai1I! b~ ~l'!47.nnn nn
112. 4.AI '~'n:...re .Li~~.~,t~~~~~. ~j=j~'~.847~.n~nnl.~00
113. 5.I A. ";'.y, r..,NJP Injury, with nr..f'~,--+~6~.8~4~7~ nnn~),o~o
114. 6.A ~ l47 ),00 ~: ~n.. ~~!_ __ ~~~;~~t~~'O~(O 9 ~ ~l'!4700000 ~~: A ~ "" ~~ -l-2;:~::::!.!~;~~~~~:~~,on.1
115. 12.I ~ lUI ~i " Artl }l-'Y 6.847 nnn nn 1\ Knee 13 .. ~ . Loose Iy 6.847.00(1 00 j4 ~ I ..11!!!:.[_-+-_~.R~!'4.0.7'~nnr~nn~ 3.4 I') nnn nn 3.412.000,00 "' : r.rg~~~----W6~ ..:~:~:.~~~~,nn )",. ;-n;;il- 1<;, ".847 of'ln rin ]A ~ KlI1-'II:!':!.@. i'i.847 nnl'l nn
116. 19.Il"nh. u Plate 6.847.000 ,00
117. 20.Carpus, Fracture/ Dislocation, Reduksi "'.847 nnl1 nn Terbuka dan ~'I i I !l ,,. nidol !1illJ "'.847 nnn nn
118. 22._.~ R~I~II1~~~m~w;mn~~---r~6~.~84i-7~.0~O~0~,0~o~ ~ '()~FI ~3 ,I".,i,r ".847.nno I'ln
119. 14.Ifl ~8~noo.00
120. 20.'" R47 (Ino on 21 iTl"...nr 1'\.847.000.00
121. 27.-'1-' fi.A47()()noO
122. 28.Facet . M"H ~ 347.nl)n 1'10
123. 29..':1no ~(1 I ~4 In DO 3D. Foraminal . ~h ~11 )00 00 Fracture Artikuler . > Minimallnvasive Plate 6.847;000,00· Osteosynthesis (M1PO)/Open Reduction Internal Fixation (ORLF)Arlikuier (Alat Medik Khusi, 31.
124. 32.PractuTC;-Pcj;is"Sh;;;pj;;:Fik'saS'i'E:i(;i:eniil-jio&'.&84ti7;:(.OJOOiO'o,;oooio Pelvic/ Open Reduction Internal Fixation '1 Fracture Pelvic Sim ole
125. 34.Fraktur Intertrochanter Femur pada Orang 1\Ia 6.847.000.00
126. 6.147. 100035. ...r; rl ir Neck Humerus Tua Fraktur Subtrochanter Femur, 1'ua I"", : InJ m (l'R.051
127. 36.f'. 147. 10.00 6.847 onn no37. 38. 39. Jari,~~'''''~ Jari, Deformhies. Koreksi rksll ".847.nnr iOO 6.847.000,00
128. 40.Jari.. e] _ Rcduksi Terbuka dan Piksasl Internal f!'lluJtinlp\
129. 41..1,,"; (Multiple). 6.847.000,00 :>.847.0nn,O( Jari, Swan Neck/Boutonniere Deformity .: R47 .ooo 0142.
130. 43.nint 1/ (\'-""" Arthritis InA) Post Trauma-Total Joint A,"'" _4~. ~Stiffi Liberation 6.847. nnr 00 6.847.000,00 A.847.nnnnn
131. 50.~"''';'';if~~~e~, 5.1 ~iiaj ~~~ '-'~("~Itii,,,~n~=~=~"'-=:!?,l'I"""~d.7~·n~n~n~nn~
132. 52.MI I. Fracture Panjang - Minimal 6.847.000,00 Invasive Plate Osteosyn . (MJPO)/Open Reduction Internal Fixation (ORIFIdan "''''''V'~ [....," > I
133. 53.Na Bl"d. [ Ii ..." (Mulllnl(,' '" 847.nOO,OO )4. 'N In, R47 fi.B47.000.00- ,.
134. 60.Ir~ '1 ma 3 14 )(11 € I. .1=:1'1,,, na 3 14 1011.( 1:2. \!",," ,. .w"" ~n~uJ 6.847.000,00 Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy
135. 63...,m ""u' lbu Jar! '" A47.000 DO
136. 64.lnt ..".... (ORfF) j:, R47.nnn 00 Open Reduction Internal Fixation (ORJF) Cruris 6.847.000,0065. 6.B47.000,00
137. 67.Open Reduction l~n;;;te:;;m;;-;a1y-m;;ji'ix:;;-allt~inn~!rru,iOii;~JIIr::l"J--r~5:'i.8M477.000,00 ur ~Rt~~~~~~--~~~ G8. Opcn ",",U' tion Internal Fixation rJ 6.847.000,00 ~~~==,~~.'n~"~~ _L ~
138. 69.Open Reduction Internal Fixation IORlF) 6.847.000,00 ~~~=i~~Ir~~I~~~~~~~re.~~
139. 70.Open Redu Internal Fixation IORlF) ill, F. R'I,7.000,00 +~~~---------------+~~~~ n ~ h!'!47.000,oo Posterior'",;, ~ h !'!47.0(lOon ~.. Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS 6.847/)00 on
140. 74.uksi ' Ilk", fJI ~ >2 h R47.000 on
141. 75.11 ~. :::= Ii h 147.000 on
142. 76.k.. t In.2 rempat 6. 147.nnr no
143. 77.1( ..", '" Besar 6.847 nnr nn
144. 78.Release I(nn rtur Jan fi.847.onn nn _7f}. R..,.... "'I'I Soft Tissue + Bone -I---Jf..~.li~47'.f~1r~n~n
145. 80.~Te-n~~ 6.847.0'10 no ,1, ovaImnlant. Hu.m~""'usf~-~-'i!-~-~-L-=-=-I j -jE6'..84~7E"oiocna.00~ ,2. ~~~~ h.847.nnooo M. ~PI"j~~~ ~~G,..~~~~.0~011~~\0 84 ~ B Kont:J'Elk-ttlr ,...R47.nnn \0
146. 85." irTendon Luas fi.847.nno on
147. 86.YIk '" 6.847. )0000 S'.. ,,1 rna 11 R47. or no sa. ~s jl'. ,~:~,:';1:~~:~"'"r 6.847. noo nn
148. 89.ten '" dan FiI~~l~nfetem:m;;a~~~'rttmtlh~.848477::C.(I)()'(l,00Poln Tulang Panjang pads ADak
149. 90.Terbuka dan Fiksasi Interns Kasus Fraktur Intra Artikular pads Anak
150. 91.Revlsi'Total Knee h A47 non tll\ _~~:~~Y Arl'~ ~ ::;.~~~ ~~ 6.847.000,00 <14. .r~' ~~ -I-~f'i~.84~7.~noo~no
151. 95.Skin Graft Luas f..A.47.non nn
152. 96.Tendon Transfer Ekstremitas Bawah pada 6.847,000,00 Kasus Neuromuskular Anak
153. 97.Tendon-Extensor (Ekstremilas Atasl lnjury, h A.47.000,00 Repair(Mull ~::~~:~~~'------~~~~
154. 00.Iora ,I h 1l47. lOt 100 o IQIa ~I clan ~~'~k..i__ ~_~fi,~.R4~7~.lO~tl,~OO
155. 102.~Slh, ~ fiR4700nnn ,sI Khusus 1 I 6. .~ s.rsaooo.oo 8.798,000.00 7QR Inn 7Q8 roo 8.7QA.nnn n
156. 2.l "'" 1/Non Union IIk,.1
157. 3.M",aa'qti"
158. 4.I,."; Defcctj'Contracrure IMultiple] I-=-i-'~~onst .1,,: :>. .I..r r HUIU",,". Major ",,'i,," .... dure
159. 6.I~ ( .79A !\nn no 7.. Iar f."1 l!!iE. !.ill, r Tra: 1.798.noooo
160. 8..brl ~""rR"" ntn}mmL" --I--'8~..7~98,0~no'.0!¥-l0
161. 9.I ~mn ~~- _.!__.£:8..~798:~,ooo~,O~()
162. 10.~... ir ).7~11IV\I) 00
163. 11.Nerve I. it';~ Injury, ).71111 11\'1,00
164. 12.l4!! ~ ~ .1~~-I----,8~:'7~COII~n~rnn~)'0!¥-l0
165. 13.;~. . Ini"", M.icrosurgical Repair 8.7QII nn0,00 _r Reduction Inter ..... Fixation (I r-t-
166. 14.M: ., • Bone IQn\ 8.798.000,00 ~--:-::-:=:-::-::-----l-:=~d
167. 15.open -Red Internal Fixation (ORIF) U. 8.'7QSIooo.oo . F' .. ~ - 41 _
168. 17.Tendon [Ekstrernitas atas), ._ 1>.. lip" Rekonstruksi I Tendon, 8~nnn nn ,h P<tir ,~)~ ~Entr~:!!.!, ~~:~:.g!2:~~ , ,,;, )011 nn ." 20. 21. l Tra YVIU" I Soft Tisue Sarcoma 8.798.000,00 .7! ~.7! Operasi Khusus IT I. Arthrodesis Sendi [Panggul, Wrist, Ankle, Triple Arthrodesis)
169. 2.r ' A ,t"tinn
170. 3.:n. ' , r/Hind (\ ..a~ Amn 4.
171. 5.u;; : C!.~ 1~';/Katn
172. 6.Limb Salvage Surgery: Resection dan Rekonstruksl dengan Fibula.
173. 7.~ .s. . '~~'~"'I~a,r!~~~S~lln~'SlmD'),~nnr~lnmn 8 I L . . 'l~~ 1n 110') nn 1.01
174. 9.Limb SalvageHurD ....s- dan Rekonstruksi I n SID'),nr I 01 I--,--:--j-:I d=cnl!anArtrodesis fQ ~ ;-§l r Tahan 1
175. 11.I Il_h ,'1'...hao 2 L2 ~n~ Il'v~.i~innSoft Tissue T1 IM,-;t,i;:;i; Open Reduction Internal Fixation
176. 13.URU, 1</:' 2
177. 14.,.,,~; J:fbhinu.1 ,lin 1n RQ') nl\l\ nn 1 I 110", nnn.00 1 I RO,).nnl '.00 10.RO''n, '.00 In 110' )0.00 In RQ') )n nn :1 0.89Q.C 00, nn . ono nn nr ,nn 10.892.000,00 1 I II' t.OOO. nn Operasi Khusus III 8. 1 I II' I nrm nn 1 1 11AO" nnnnn 11~ nnnnl\
178. 1.Alar Transverse Fusion
179. 2.IA Anak (Mjsalnya Malunion Fraktur "lvl~r I."'A •• 1 _, ~.. 4. ~IACDFI 11~nnl).00 11 RQ? nnn nn ,CAr "I i.,,,, atas
180. 5." ru,'. ;n~ tas Anak [Misalnya Congenital Talipes Equinovarus (CTE:V), Blount Disease, Kelainan Kongenital, ~ Fraktur)
181. 6.Anterior Fusion in TB 11 IIUI)1\(\(\ nn
182. 7.Double Osteotomy Pelvis pada -r- "J 1 In 11RO? nnnnn
183. 9.~n_~tom,y (1Level) padaSimpleSpine 10, r. 11 HO? non nn
184. 11.Mayor .. lIah;na Wound n, "of 1 L.892.000,00 12, ~ ~(1 I u.ssa 0(\000
185. 13.~ !!Y_{l~ -J--!I2..:.~&ll~~?~I1nn~l1n~o~ro
186. 14.~ 11 HOI) onn on
187. 15.. Mul II ROJ.OOO,on
188. 16.:I I . Ala ~~~ 11 AO) nnn on
189. 17.r r: ,,0. 1l.892.oo0,OO , ure '~"i~~~~~~=-_~I~l~HO?~n~nr1I,o~o
190. 19.Posterior Lumbar Interbody fusion (FLIF) + 11.892.000,00 0, "I, _'. ',. " "l .. or A,," BU. ~,,, rv in 13.887.000,00 ~. ~ ~tion/: y~ • ~:--::---I-~=-=-~".-f
191. 3.,.,""_,"" danI "v, Surgeryin Spinal r'l HA7 nnn no Disease with lilizat;nn lnstrumenratlon 18.
192. 20.Posterolateral Fusion 2l. ¢l"nA;
193. 22.ir A Vena If
194. 23.~A il 24.
195. 25.'f'n,1 ,j- (MuJ ( I(h, ""'" rv
196. 1.~, \V"""" Innominate, Pemberton, Dega) pada Kaeus PangguJ
197. 4.An terior+ Posrericr Snine
198. 5.Arterior Debr. + 11 AQ"l non nn 1 AO? ooo.oo 1 AO? ooo.oo 11 ROO.001 1,00 1 RQI) rv: 100
199. 11.RQ~.OOO,OO 11~00000 13.887.000,00 1~ AA" .UIJ.U',OO 1::1RR7, [ lC nn
200. 6.Arfr. PCL RecontrucUon
201. 7.• 1~.887. 1~AA7 1nn
202. 8.Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 13.A&7 001' 00 . n' '~;nn I . for SponcWolisthesis +Sta bilization
203. 10.Decompression Laminectomy for Tumor 9. Stenosis with Stabilization
204. 11.Disectomy Vertebra 1 1: "tAno a ST nrc C::"nl: ,I r ,,,,,, SIal 4. 15,
205. 16.1. 17. Hip tUUM)
206. 22.01 l . Vert 1"I ~87.0( 100
207. 23.',,,';0; Total Hip ,..nO 1~ 887.0( 00
208. 24.KeVlSI, u"., Knee 1"I ~87,O(l0 00 1 ::1.887.0'0000 1 "I.887.nnn 00 13.887.000,00 1',! A117.000,OO 1 !'I AJI7/vln,OO 1 .887.nnn nl 1 ,AA7 1IIIn01 1~.88701)0 00 1~.887.000,OO 1 . I ~7Inn no 1 17. 1\r),OO 13.887.000,00
209. 25.Scoliosis Kurva Kurang dari 70 0 Corrective 13.887.000,00 Su~
210. 26.Soft Tissue dan Bone Procedure pre Club Fool 13.887.000 00
211. 27.Spinal Oateotomv for Allkvlossing Spondylitis 13.887.00000
212. 28.Stabitisilsi Arterio Vert 13.887.000,00
213. 29.Stabilisasi Posterior Vert. 13.887.000,00
214. 30.Total Hip Replacement/ pro (Hip/PinR2Ul) 13.887.000 00
215. 31.Total Knee Prothesa 13.887.000,00
216. 32.Vascular Bone Graft 13.887.000,00 C.5 Bedah Anak Ooeraei Kecil
217. 1.Businasi 1.497.000~00
218. 2.Core Biopsi 1.497.000,00
219. 3.Eksisi Clavus 1.497.00000
220. 4.Eksterpasi Tumor Kulit Besar 3 cm 1.497.00000
221. 5.Eksterpasi Tumor Kulit Kecil 3 cm 1.49700000
222. 6.EkstraksiKuku 1.497.00000
223. 7.Ensisi Abses dalam Otot 1.497.000,00
224. 8.Inslsi Abses < 1 em 1.497.000,00
225. 9.Insisi Abses Hematoma 1.497.000 00
226. 10.Insist Bionsl 1.497.000,00
227. 11.Klavus < 1 cm 1.497.000,00
228. 12.Lobuloplesty 1.497.000,00
229. 13.Meatotomi 1.497.000,00
230. 14.Pleuroaintesis 1.497.000 00
231. 15.Tumor Kulit < 1 em 1.497.00000 rasi Sedans
232. 1.Bioksi Relctum Full Thickness 3.4.12.00000
233. 2.Biopsi/Eksisi Kelenjar Getah Bening (KGB), 3.412.000,00 Lipoma Awroma Ganglion
234. 3.Biopsi Insisi Tumor dengan Narkose 3.4 L2.000,OO
235. 4.Biopsi lnsisi Tumor Lokal 3.4 12.000 00
236. 5.Businasi 3.412.00000
237. 6.Canulas! Vena Dalam ILonfl Line) 3.412.000 00
238. 7.Eksisi ~anuloma Umbllikal 3.412.000,00
239. 8.EksisJ Gvnecomastia 3.412.00000
240. 9.Eksisi Hemangioma 3.412.00000
241. 10.lnsiei Drainase Desridemen Abses 3.4] 2.00000
242. 11.lnsis.i Tongue Tie 3.412.000,00
243. 12.Penvuntikan Bleomycin 3.412.00000
244. 13.Pollpektorni Rektum 3.412.000,00
245. 14.Release SinekhiR Vulve 3.412.00Q,OO
246. 15.Slreurnsisi 3.412.000,00
247. 16.Venasectie 3.412.000,00 Operasi Khusus 1 I. Eksisi Baker Kista/ Cyst 8.798.000,00
248. 2.Eksisi Granuloma Umbilikal 8.798.000,00
249. 3.Eksisi Gynecomastia 8.798.000,00
250. 4.Eksisi Higroma/ Limfangioma AimpJe 8.798.000,00
251. 5.Eksisi Kista Branchial 8.798.00000
252. 6.Eksis! KiS18 Duktus TirOgJ08US(Operasi 8.798.000,00 Systrunk)
253. 7.Fistulektom! Perianal 8.798;000,00 B. Gastroduodenoskord 8.79B.000 00 11 " . ,n; 8.79R.OOO00 1.2. "AnAk 8.79S 000,00
254. 13.~si 1I!}ggj_ 8.79R 000,00
255. 14.8.798000,00
256. 15.ID 8.7S R 000;01 !t
e.~~ ur Ti ~. v.u ;1\ 8.7 e R nOO.OI LI. uu,~~~ ~~8~:.7~QR~nOO~',o~0
1. 18.. ~IP"t~ 8.7QR ooo.oo
2. 19.I~nh l ~~~11~,...,.====i=i8 ..J2!798~.n~no,~nn rv. '''''' Khusus U
l.~ ~ "M"I,
1. 2.Oastrostomi ,", Neonatus 9 1( A~~ ~~8 ..~798~.nnn~nn 8.798.nnn nn 10 to?,.ooo,OO 10 to') 000 on IORQ2 000 no In ~Q,)nnn 00 1n ~Q').OOO00 1n fl92.nno 003. Herniotomi pada Hernia In: . ;tr"n"",I"rA
2. 4.lIAII'''' I n Re') noo no 5..!!!gJ CnIH/l..il· ""nmA
3. 6.l<olostomi Neonatus
4. 7.Turun ,,.,.,;
5. 2.. + ('\c"h;,
6. 3.Eksisi Hemangioma dengan Skin Graft Split Thickness Skin Graft (STSO)/ FuU.Thickness ~kin ,.,. II' 1,,0 11 Ra?noo no I1.892.000,00 It·f. per Lai 1 Ro?' O(
7. 12.rir FisceJ \'T,,\&!!~in'!!!_a ---+_!~IRQ~~')~O~I~
8. 13... 0'" 11 RQ')noo.oo
9. 14.~ n.ass.ooo.oo
10. 2.A PI,ILI ,,'I'll: nson Procedure 11.~'J?'nOI )0 11 R·)') nOI 10 11.~Cl? 000 00 11.892.000,00 La, 'ml + P~ ~si 11Ra? )00,00 ). IAI + I"no H.. ",,/ (nlnn ~-l-~I~ IR~a?~?~I~OO~Oro~
11. 9.r noli.. . "",,0 11 lQ') 100,
12. 10.I Trauma Abdomen 11 ~Q? 100. 1~ Rfl7.000 00 J 3.887.000,00
13. 3.~~,-- ~lq~.8~87.0~00'0~o
14. 4.. unostonu 1~.887.000.00 )lInn ,nol m/D; Nni,.i,. mi 1:1 ~7. 1,00 en 'Ar II.. .~" = 1 ~7. ),00 1- R1\7.ooo.oo.'. .~. 9.~
15. 10.le~B
16. 11.Endarectal-p;-;i Procedure 1 ~ 187.non nn ~~ ~~1~~18~7.~onOI~onl La=. 1'l 187.001100 l1ah • ' 1'l ~87.nnll 00 8. I!l. AA non no
17. 16.. I,e isty, Vaginoplasty, 13.887.000,00 ~~~---~~---+~~~
18. 17.,,,, + Laparatorny +- Reseksi + I!l..887.000 00 A ~. '" lB. I . n::"l" ;tt. Neonatal 1.1,887.0011no 19, Nefrektomi~1 1 .887.001 00 12, F.nrln 13. 'Tet ~ 1:'1saz.ooo no 1!l. AA7000 00 1!l. AA noo 0014. + 15, ~lI",l"nHkAA
19. 20.Tumor w I .887.101 00 2 , ,h,nD" Hernia .tikA 1.'1..BB7.00000
20. 22.Plllr".; , ~ 1.'1.A~7.000 00
21. 23.Postero SagJttafl A~nrKomreceCt(toiiip;jEle.;StytYli/PPco;;sielet(ro)Selg;ittii~.... rt-,tl 'ltJ'l~AI·7.~n~nn_li~OCO Annl ,I;' e+s,'~ >DPI
22. 24.Postero A r "J \' >RIl) + 13.887.000,00 ~~: ~ "'" ". .,l>, -~--l-~::~~~~;~!.'!.j~ 27, ~~~~~~~ __ ~~11~~.B~87·~"n~0010~01 28, Anastomosis pad a Atresia Usus, 13.887.000,00 nt· " .•• ; II....e 1~~~~L-~~~~ __~1~3~.8~87~'O~C()0~()~()
23. 30.Repair Derek nin, Perut [Omphalocele, ]3.887,000 nn (' _' ..'.
24. 31.+' ~·~~ ~~1~3!'~887~',.0~oco~roo~ 32, Gaster 13.887.000.00
25. 33.Reseksi Ir I .Trar 13.887.000,00
26. 34.Retrorectal Pull ~ r'lt III'f' 13.88~'.ono.01 35, rstv + 13,88' .oor 01 36, .\' tin I-li 13.887.nnnol
27. 37.U: ~L_ ~1£3.~.887~,n~~~n~rn UI .: Khusus V
28. 1.j"j R"IIlT"" 15.472. lno nn
29. 2.iI~eaJ It ure \ I, ' 15.477. 10l),no V~I i ran Gaster, GastricPull-Uol
30. 3.~ ~Iure 15.472,,(100 00
31. 4.. I' . ~~---:-----::-- __ +.!:li5~".4~1~7~2.~(IO~OO~o
32. 5.Postern 'LLa Ancrectovaginourethroplasty 15.472.000,00 IPSARvui
33. 6.it Ria, IY
34. 7.Thorao[omi i' Anastomosis "'~nl C.6 Obstetri dan ...." ..! 15.<172000 no I!; 472.01'\0 nn 1.497.000,00 1 497.000,00 1.
35. 2.I AI Ai (JUD) dengan
36. 2..1<01 .. ~ Grade 3 dan 4
37. 3.Loop Electrosurgical " Procedure ·Ii;EPI/L......v Loop Exition Of Transformation "''''''''1 n '". ~ 41" (lQO,OO 3.412.000,00 3.4) IJ onn )Q
38. 4.~n~~lsi~ ~~3..4~I~:'I?~tl~rnl1~I.~OO
39. 5.Cau~ 3.4l2001 10
40. 6.]~~==========b3["4~ll~"(I~(lI~I(I~7. Rinn,.: inA 3.4]" (1(1(1(1(1
41. 8.~ Vvl~ 3.4 I? (1(1(1(1(1
42. 9.F.ntl, 3.41? (1(1(1($1
43. 10.1(';. il isi 1(';0.1.. 3.41" (1(1(1(In 1 ,.];"".1 3.412 ,(10,00 L2. r Servi.k. 3.41? 100.00
44. 13.PoJipektomi 3.4 J 2.000,00
45. 14.Eksthpasi Mioma urt/Subnr 3.41,2.000,00 ppti~~ ~an A~ -t-..:;3~..4:.g112~.0~(l01.0~01 I 3.412 (I(I(I.DC 1
46. 17.I't.lJI r. ·"~~ +-:3~.4~'I~~~0~n'n~',O~C
47. 18.Kista 3,412,000,00
48. 19.Evakuasi Hematom V$I"". dan vOlKina .412,000,O(
49. 20.Kuretase .412,1'If1I'1,O( 21, KUI A •• '''''{ BO/re\8.1 Death 3.412.000,00 22.~ )("r"T"~"Mola 3,412,00000 23, 1(, 1:1; ~ 1--:j:ll:!.!..412~',~(lnn~r(l~( 24, 3.412.000,(lri
50. 25.M ,r; 3.41' !.OOO(In ~), I, nro ;naQ~ Ai ini '141 :.OOO,nn M, It",( n Anp.s,,,,,; 3.41 ~ 000 )0 11m 3.41 ~ onn )(1 3.41? oon on 3.4.1, )00,' 3.41" 11'10 ~). 2'. Hidrctnbasi denaan Anestesi
51. 10."~ : . ' / U] .: Besar 1 ~ "'.84'7.1'1(1(1(1(1
52. 2.H ish'rn, "'.847.(1(1(10(1 1-7--I3.~~'7='·;==-=-:,fi ".847. )O() 0 ~
53. 4.~-I i~ !!!;. "'.847. )()()0')
54. 5.~ A· )r ".847.000.()')
55. 6.F..847.(I()() (I')
56. 7.U ITI" de n "'.847.00001
57. 8.. Un 6. 147. 01
58. 9.u; Ri1,,·, II '" !47 01 lO, c:..ln~ . I ,I '" ~47; (1n 00
59. 11.<::.. Inin, Bilateral (;.Jl.47.000.00
60. 12.c: ~ Un~~ -----+_~""~~1'4~7.~(l0(11~.00
61. 13.I<::,,1 Ii Bilateral 6.847.000,00 f', Jl.47,OOO,OO
f.ll.47,000 •00 r, Ovarium 2(). ln ....ai Dralnase Abses Tubo-Ovarium Abcess It\
1. 21.'I: i/M<~rli" 'Uf,' (I II 147(\(\,,00
2. 22.r '47,1'1(\'',DO
3. 23.Inn Dehislensl Luka .~i 6.847 (I(\n(\(\
4. 24.~~S~ _L~F.~Jl.1'4~17~.n~n(),n~n
5. 28.,~r· (" t'. Q47.000,OO
6. 29..Tuba [I I .1147.00000 ~~~I ~~~Q4H~.0~00~I,O~0
7. 1.Sectio Caesarea (SC) pada Bekas Seotio 8.798 oOQ,OO ~esarea (SCllx A~S~:!...._ __ -l-~8~/7~Q.RO~001.0~0 ~ S.7QR000 00 8.798.000,00 2, 3.
8. 25.I ~. '~~m "'.847.000
9. 26.I. 1;,847.000
10. 27.ir UtertS h R47.ono00 . \. rrif IMUWj 8.798.000,00 6." + .h"", 8.798,nnn no
11. 7.Kistektomi + Miomektomi 8.798.000,nn
12. 8.Miomektomi +- Kromotubasi 8.798,nnn 00
13. 9.Mi omi Mlllti""'_~ ~8~.790~R,~ro~oro~, 10, ~h~ ~ ~ ~:!!...._ -l_~8i.'.~791:R~.0~oro~
14. 11.• "& 8.798.000 00
15. 12.Rekonstruksi H' 8.798.00r 00 13, ~ R'i~¥in~a~_,--~8~,.'.7~91~:R.~ ron~rn~ro
16. 14.Seotion Caesarea (SCI + Medis OperatlI Wanita 8.798.000,00 IMUNj
17. 15.Caesarea SC + Tindakan Lain 8.798.000,00 ~ . dan I..:. Iftinl .~; Khusus [J
18. 1.Section Caesarea (SC) pada Bekas Section .... 2x 10.892.000,00
19. 2.,sr.\"J 10.892.000,00 fP"rl ..l.-"r",., l-I..h,,';--' -
20. 3.~~ u I Il/Su 10 ll.Of)N'f),OO
21. 4.~i 'PI. 10 ll.Of)oro 00
22. 5.H~ . ~j Ah,j~J!""~AI:!1UL\L __ +l~ln~ll.~Qf)M~OI.~OO
23. 5.l~nnnoo
24. 7.1(, + ~ . '" + 1 ·AQ?OOO,OO I--:---I~~lnh
25. 8.A,rh"~s ~"n ~~ j_~IIO~ll.~Qf)O~OOI,~00 Khusus illUI 2. Section Caesarea (SC) pada Bekas Section L f'., ,rpSl (SCI3x 11.892.000,00 Ii rA' i~nall1 ~~I~ l~.RQ?:~.OOO~',n~n
26. 3.LA, ,lenni ,"~IIe II ~?'.0011.00
27. 4.I...n~, 11. ~f) 001 on
28. 5.La~~~U~ni~i~[~===~g'r:'f89~2" °rogno~o _6. 'I .lpr,,1 11 .RQ? non no
29. 7.La! SaW,.,. ~~tl'-- -I-.l.l.l~.8~91~2'~ooo~no
30. 8.Histerektorni Transvaginal + 11 RQ'?non on " ... _,.
31. 9.Histerektomi Abdominal Total (TAH) T ., 11.892.000,00
32. 10... AI inAI I ULtl (TAH) + IJ.89~ noo on ~!. ~~~~~---j-;-;iIiOri(inniV\l
33. 11.I'IJ u" A lillSI I'otal (TAH) + t 1 .RO!)nnn nn Kistektomi Unilateral -,
34. 12.Histerektomi Abdominal Total pf\HJ + 11.892.000,00 Kistektomi DII, .1
35. 13.l r 11 !lO? I1nl').OO --;:: I "a] Khusus IV 1. .- Kistektomi II I~.887 ooo.oo 2. .- 1i 1~.887, )fln O(
36. 3.!gjQg_Ca t L't.887 1no.DC KhususV
37. 1.15.472 nnn nn I~~ 15.4~ n I.e 1.">,4' 0 4, I Ill;..!"ffiks ' 15.471) nnr nn 5.",1 ~ J '''.472 nnn 00 6, IHi 'i~ 15.472,nnn nn C.7~ U"I,,' o --:-;;, l. .ft ~ ~M~'h'" 3.41? nnn nn
38. 2., {l 3.41'l flnn nn
39. 3.," 'A. Mulutl 3.4.1'l ooo nn
40. 4.,,,IDA..l~1. Mulu ~ <1.1 'l. nnn 1n
41. 5.Drainase n Mil 111'1 3.41? )00, )0
42. 6.Bedah ~K.. ll1t\ ~ 41? )nn nn 10 ;:::Berat 1 ~ si Vi l( . MIIIII11 ~7. 1nn.00
43. 2.~ ,,1~.( .A...I... I ( ~47 )nIJ.•O<
44. 3.!I' ~Mt'I ..H t'. $14.7 ,N n,
45. 4.b!iliIiDtra vrruIO~M!:!httl 11.847. ,nr nn 5. . ~~ I'. S147.nnn rin 5, I'. $147.nnn fin
46. 7.rpasi ( I."" 8edah M~ !:; S147.nnn nn
47. 8.Pereeta kan r .lg J--,a.U:; {U"",.."" 6.847.000,00 _M!,I".I 9, . B~..M!ilirtl I'. R47.nnn nn 10. I. IQI 1"1 BloDS I II ''I M\,I"tl ;.. $147non nn
48. 11.A ", ch Bar(OO~"h.tl I'. $1<17,000on I' I,.,r.Ial ~VI r-a Ora : Dft"'_ LMt.h-;t1 F. R4? nnf).OO 1:I. Wi ,. Bedah Mulutl "',847 ooo.oo 14. .~ (0 1Itl f\ .1147.000.00
49. 15.k.. L M"'" 6.847 ooo.o
50. 16.~ lA, "'!E!!:_ ,I. lA""Jt) ~. R4?nnn n, 17. . -; ( Bedah j r,I 6.847 (1(1(1 nIl -fa. ~ io..".h..fu!.!:jQ~ IItl F. $147(1(1(1 (1(\ ~ Khusus 1 I I a ~ ,Q; ,I~ Mulut) 8.798 (I/)n nn. 2-:- tl'n"l;c Bcdah ..H 8.79$1 nr: (I -3~ ~ ~~ r.lni dan A"I.. , 8~nnnnt
51. 4.R..-rl, In: . IF) 8,798.000,00 Uih$ ~~~tl 8.79$1 n/)/) /)15. A (l rnulutl I__.A ,,_h __ .1. lA"I"j\ 8.7~ ,oon n, r • rulr~;Mh.,I~ .h 1,.1 8. 7~ (I(In n
52. 8.Reduction (I Bedah M",'"'' 8.79$1 nnn 00
53. 9.IVoe~ Mulutl 8.791l. '/)/) . Soff Tissue Wajah &dah10. Mulot) (Operasi 8.798.000,0011. 8.
54. 13.Zygoma 8.798.000,00 8.798.000,00 No Uraian 0.2
55. 1.Dokter [00
56. 2.Konsultasi on
57. 3.Pemeriksaan/Konsultasi Dokter Spesialis on Site LuarJam
58. 4.Pemeriksaan/Kensulrasl Dokter Spesialis 90.000,00Dokter on Site 0.3 Pelayanan Prebospital dan Rujukan I. D.41'indakan Medik non-Operatif lnfus ~ ). .n1m 13, ~ Tel ~ .4n 000.00
59. 14.. ~&.~dan!...!I~CO~ern -I-~"~n~n(\n~n~n 1 i~10~~-~~-------~-~70.n~(l(\n~n 1 'em: m R;.!n; ~dari JO..2!!!. on non.OO
60. 17.Pemp In ;";,1,,; :.10 em !...._---l--_..:,I"~nn~nn~nn
61. 18.I .,Ir~In, ,dari 5 em on nnn,OO
62. 19.1,,1,,-".5 em ~10 em ~o onoon
63. 20.Perawatan Luka Jebib dati 10 em ~~~--l--"":4~0.1l~001~,OO
64. 21.1."1,,, ]:I"I,'ar sIOa,{, 30.100 )0
65. 22.~R"Ir"rl~ ,n011
66. 23.~'An ~ R"Ir"r >: 7().000.C
67. 24.~ 25()'00C ' no 2~ I....~ET ~'-!!!'p~A'!...!;llru~'I~"'''l_1 -+-~2~00~n~nnln~n se II.. ~~'~mv -I---!?~nnln~nn~ln~
68. 27.Pu~ ,1 ?nn.ooo, In
69. 28.Pun" ..., ?nn.OOO,no
70. 29.Blast Pungsi ?OO000 00
71. 30.Central Vonous ; (CVel fiOO.OOO.OO
72. 31.• W" .. IS.... Caterer Intra I'" :'1."000000
73. 32.v..,," 1 100
74. 33.nip ('PQt J)pf'nml 1 )00,'
75. 34.~r.lf'<l;n. .lW;:)UJ ,:" nn
76. 15.lmnIlIA";~ "K~11 ~j ~~~--l--~l~"nn~nn~n~n J6. ~ !L.---l-~~ROO~IIO~(ln .k'" KlIla, 1,,0 ono on
a.In : dan 5 em
b.5 em rl, c.IOcm ....
d.lebih dari 20 em, ~,
1. 39.Tn .. ;,,; Abses
a.In, , dari 5 Oll)
b.Sem ':~ IDem !lllll. 30.000,00 70000,00 100.00n,OO 1!';O.OOO,OO ~O000,00 85.00000 In 1') em ~Ocm I
c.LO cm 20 om 120,00n nil
1. 40.'" Alienum
a.In,."",, darl 5 em !O,nno,OO
b.5 om .' .: 10 em .;i0.0011,00
e.LOcm~~~2Qe~m~ ~ __ ~ll0~0.OC~'C!.rOD!:!...j 41 ~t ~!!!ilo!!_r ~...lI '2~on~nnln~n 42, I sn non on
1. 43.isi ~~~:~~SiSendi-sendJ Ked] Extremitas (sendi ..: . Jnn non on 100.000,00 ?no.nnn 00c. . I~ H.aS oerzelansan. "i!l',.l ~ ~ Paru ",,0 noo 4~ ('", .Jr~1 soo.ooe
2. 46.. In~ 1."1-,, ~~~--: __ I-_~"nl n~nt~nn~
3. 47.~und l'~!':Luka 5 em 10 em :'1."nno nn
4. 48.Wo~ I lilt"~ ~~-l--~"n, o~nrn~n
5. 49.~ 1.11It" 1('" dan 100/0 I~" oot: nn
6. 50.'''''VIV' 1.11It" 10(Vo dengan 220.000,00 L-J...:i~
7. 51.Pertolonzan Luka.Bakar lebih dari 25% 325.000,00
8. 52.Pas..!!!&. Tampon AjdUDIl JOO.OOO,OO
9. 53.Pasana Ransel Verban 100.000,00
10. 54.Surface C;ooIinI! 50.000.00
11. 55.Lavaze Lambuna ItO,OOO 00
12. 56.Pasana Nasozastric Tube INGl1Darurat 82.000,00
13. 57.Sirkumsisi Darurat 700.000,00
14. 58.lrigasi Mata (per Sisi) 25.000,00
15. 59.Pemasengan/ Penggarrtian Canula Trachea 170.000,00
16. 60.Bilas Lambung (pada Keracunan Beran 224.000,00 E. Tarif Uraian Alat Anestesi Balon 80.000,00 Kompresi Internal Bimanual Eksterna; Denyut Jantung No Uraian Tarlf 2. 3. 1 SOO000 110 " ' 12, Aku;
17. 13...... In AnA: ~ 9 ..1S0000,00 9SS 000 00
18. 14.In lIRfl
19. 15.u,""'''' ........,,'" rn ~rL
20. 16.r, w. Se~Ufltuk~
21. 17.Inn ,IePA( ,n'nR .~
22. 18.Intuba ,j ,IwJOl( ,n iii ~O! 000 00 9 SSIInnn nn ~ 9sn (:InoI\n
23. 3.R'\O.OOO,no 14.<;0.000,00 1 RhOnno 00 2.250.000,00 1 R4n nnn nn .,
24. 19.• Line
25. 20.\t~, venu ...." ...OJ <U
26. 21.Replacement Kateter Vena Sentral untuk
u.,. iss. 22, .r l lphy J::>lij 2.900.OOO,CO
1. 13.Pemasanga Nasogastric ...."" '" 1-::-:-+17=Tt IVU I I di R""no r: .....
2. 24.Pemasangan Kat,eter Uno di~R~u~an!!:!g~l:-n:-te-n-;si-ve----l~--;A::::r,,,-::o=n~ndon Care 25, Chest '''I'.. di R, I> Intensive Care 70.000,00
3. 26.Askep Rawat Int'" I/"~' ,,<lUll 105.000,00
4. 27.Ambil . 1/v. 'Har 50. 100,00
5. 28.Injeksi ObalIM/lV jSC/Harl eli Ruang Intensive ::In nl'),OO Care
6. 29.)D ~ lnfus ~~;:;:=-_+---19¥:;01\~(l(lI:O~0
7. 30.Via atOrdiI~~~~~l!!:£_e_--+_.,.:2~5.n~nnl~nn
8. 31.E· '. Idi~ ~~e/rH~al1!"!____ ~.2::1n~no~nol.o~0 3:'. skan Settina Ventilato 30. nnn nn
9. 33.ikan \Inn, ,M Inl 1,00 .~ I~sidi nnmll,OO 3S. Pemasangan '" .. Flow Nasal Cannula (HFNC)/ 175.nnn.00 ContimlOt~ ~~m~~~'IPA~\~L_~-=~~
10. 36.FlowO~ e~naDh1liE1<:Gldj_t--49~<;nl n~nnln~n
11. 37.Ti idakan ... ((lOr. ;0 Graphy ,_ " di 100.000,00 Intensive Car-e
12. 38.RPIi"iti,. ,ilnr I nw I 10' . nnr, 00
13. 39.~,(~" ~~~ ~~5~II~rn~nnr~~rnn~
14. 40.Pumn/H iri "0 nnn no
15. 41.PI.'"'" 50.000.00
16. 42.l.Amh"n",/U.,... 50.000 )0
17. 43.1\,4. '/Harl 11.0.00n )0
18. 44.E 1-4Lnm <6 ~H ui~_+_~c;nn,~ non~)~OI
19. 45.(. 1-4 Lprn, 6-11 Jam Hari 1" nno no
20. 46.Pemakaian Oksigen 1-4 Liter per 12- 42.000,00
21. 18.h,m I'" ..: 47.. "'''" Oksigen 1-4 Liter per Menit/ l.pm, > 18 J9,!J)ll-tan 72.000,00
22. 48.Pcmasangan Oksigen 5-7 Liter per Menil/Lpm, <6.IAm/J-lAri 01'; I)nnno
23. 49.Pernakaian Oksigen 5-7 Liter per MI<n;i'/l.nm 6- 111 Han 30.000,00
24. 50.u .." iian ...5-7 Liter per l\,4~ni., Lpm, 6- ll~~ 51 iian ,t ~5.7 n 12-18~'
25. 52.Pemasangan 5-' it""rper Mp.n;t ILpm, >18 J: . A< .000,00 SIC; oon,OO 150.000,00 - 5~ - . 8-10 Lill'r per Menil/Lpm, 751 oen 220.000,00
26. 54.Pernakalan ~ 8-10 I ""' 6-11/r.f~"';
27. 55.Pemakaian Oksigen 8-10 Liter per Menit/Lpm, 6- 11 .1""l/I-I..rl 4R non ln 1~(lon In
28. 56.Pemakaian Oksigen 8-10 Liter per Menill Lpm, 12-18,I"'m. Hari I~dnnn nn
29. 57.Pemasangan Oksigen 8-10 Liter per . l/T.nm > 18 .I..m i1-1,,"';
30. 58.Manajemen High Flow Nasal Cannula (HFNCI/Continuous Positive Airway-Pressure ,Pllrt ",..; 236.000,00 "1dn.ooo nn
31. 59.Tindakan Resusitas.i J!lJ1tung Paru eli Inter Care
32. 60.~ Deft 1
33. 61.I "I;j;."n 1(", , L C di •Ulrc laO nnn flO ').So.OOO,nl Ron nnn 01 one; nnn 0 d,.,n ooo n 500.000,00
34. 62.Rp<>1 Cairan di Iru Care
35. 63.Pendampingan Transfer Pasien dengan /'." lans ~am~ .
36. 64." Transfer Pasien dengan Ambulans I.,,,,r :/24 Jam
37. 65.'" Pasien Kritis untuk I •I, In ~ o lsi
38. 66.Moo< .. • :.rills denp ..n >=3 ('....0,,1 ., "nn nnn nn 2.000.000,00
39. 67.Manajemen Pasien Kritis dengan 1·2 Gagal 300.000,0/'1 220.000,0068. Mona' I 69.~t i I Par ;I Analgesia (per 600.000,00
40. 70.lUlW ITI'I'I (per naru Total sno nnn 00
41. 71.n Mon '0.06 IrA Venous 100.000,00 (C~n"n ~~~'~~~ ~ __ ~~~~
42. 72.Manajemcn Monitoring Analise Gas Da.rah 100.000,00 '3. IoiAI ",i Mon, IRAn: Gas ~ah 20.000,00 rd. ( PiO 000 00 .~. " .. ,,:~';,~,~~,,~a",1"" ' " <o,~elQU < IOJIPer ~ -+__~~~~
43. 75.Continous Renal Replacement Tberapy 850.000,00 rCRR'fl/PIQ, ' : (per lW
44. 76.J re >r ,r ti8.J1J
45. 77...'u, '"'' RAllon Pump (J,AI: :per Hari) 301),000"
46. 78.I Total 101,,",,1 toll . I L .. n, (per II II
47. 79.Ventilator termasuk Recruitment, Continuous _.c' II" Pressure II ~PItlFO 80. 1on lint) nn 380.000,00 81.._.. ..I, Resuccitatlon [termasuk ntu >l/R"'" _. Neonatus 1.657.000,00 1 Rc;n nnn nn
48. 82."",un Venous" ue]. ~. . lnsl'lrtion/Jugular/ Peripherally Inserted Central Catheter (PICC)/ Central Venous ~~~~ "eVe)l ~&~7.au~~~~~~~~
49. 83.Central v '''' Pressurc/Dyalisis Catheter 1 "00 nnn,OO In, '" .1" eular \vith Ultrasonography rL,,,nl, ~r.( 1.200.000,00
50. 84.Chest Tube Insertion I Plew-a} Puncture 820.000,00
51. 85.lruubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 1.450.000,00
52. 86.Double Lumen Tube Intubation 1.050.000,00
53. 87.totra-Aortic Ballon Pump (IABP) - Insertion 2.050.000,00 Removal
54. 88.Intra-Arterial Line Insertion 580.000 00
55. 89.Intracranial Pressure Monitor Inserrtion 1.100.000,00
56. 90.Transfusi Kompgnen Darab 150.00000
57. 91.Tindakan Lumbal Pungsi 675.000,00
58. 92.Tindakan Infus lntraoseus 200.00000
59. 93.Injeksi Intratekal 675.00000
60. 94.Tindakan Aferesis 360.00000
n.Tari! Pelayanan Keperawatan A. B. Pelavanan Tindakan K erawatan/Kebidanan No Uralan Tarlf (Rp)
1. 1.Minimal €.are/ Had 20.00000
2. 2.Partial Care/Harl 30.000,00
3. 3.Tota! Carel Han 50,000,00 No Uraian Tarif
4. 3.Visite
5. 4.Visite Dokter Spesialis Ruang Intensive Care Unit l'tu.,,",uu',uu (lCO)/Neonaml lntensive Care Unit (NICUl/Pediatric Antar Dokter
6. 6.DoktorUmumvia
7. 7.Pemeriksaan/Kcnsultasi Dokter Spesialis 45.000,00 40.000,00 35.000,00 ·55· 10cm U1. . Pelayanan ~edis
8. 1.Pelavanan Hemodialisa No Uraian Tarif (Rp)
9. 1.PerltonealDialisisJI:anDa alatl 730.000,00
10. 2.Hemedialyse Bic Bam. 920.000,00
11. 3.Hemodialyse Bic Reuse 830.00000
12. 4.Mengganri Transfer Set pada Continuous 270.000,00 Ambulatory Peritoneal Dia1lsis (CAPO)
13. 5.Mengganti Cairan Continuous Ambulatory 60.000,00 Peritoneal Dialysis (CAPO)
14. 6.Set Catheter Double Lumen 1.700.0QO00
15. 7.An~kat Jahitan 50.00000
16. 8.Al!@kat Catheter Double Lumen 50.00000
17. 9.Set Catheter Triple Lumen 1.960.000,00 2. Uraian 1'arif No I. Mera.h, Darah Untuk pelayanan transfusi darah, dlkenakan tarif sesual dengan tarif resmi Palang Merah Indonesia (PM!) Provinsi Banten
18. 3.Pelayanan Forensik dan Medlkolegal Urman Tarif No 6. Medis Khusus Kematian
19. 5.Pemeriksaan untuk penerbltan Sural Keterangan Bebas Narkoba. surat Keterangan C.2 Pengelelaan -Jenazah Ruang per C.3 Forensik Kllnik 950.000,00 830.000,00
20. 4.Pemeriksaan li'orensik Klinik Dugaan Kasus Pidana Kecelakaan Lalu LIntas 530.000,00 ·58·
21. 5.Pemerlksaan Forensik Klinik Dugaan Kasus 1.600.000,00 Pidana " .. L Ilh" .....
22. 6.0 ... """ '.''',n I<linik run " (Pit Proper 980.000,00
23. 7.In Forenslk Klinik Uji Paternitas per 9.000.000,00 " loel ~ -, Acid ION.AI C.4 .nAn ForenslkPa~ I. ~L~,J . D~~ A:'Innnn,OO
24. 2.Pemeriksaan Luar Jenazab Dugaan Kasus 830.000,00 ~ ,,,.1 3, . Luar Je h n. •• 9111' 000,00 I' I ..In 1 ;n',,~ " t, In !."Ar.J, ~)~ 1~Khusus 780.000.00 &. " Luar Jcnruo.ah [,,! Kasus Death 150.000,00 on A"";,!!!!.
25. 6.OAnnnn 00Pemeriksaan Luar Jenazah dengan Pernbusukan 7. ~ .:. 2.000.000,00Luar Jenazah WNA
26. 8.n"I,,~ ..I' WN/\ lOO0011,00
27. 9.• " dalam (Otopsi) 160 1"111,I 10 KA""~Umum " . ,
28. 10." '" .(01 iii Dugaa.n 3.500.000,00 Kasus Ita:"," ttan " :. II. Pemeriksaan dalam (?lOpsjj Jenazah Dugaan .d. Ol"ln.OOO00 1(".,1<' 1... 1.. ~ -
29. 12.Pcmeriksaan dalam (Otopsi)Jcnazah Dugaan 5.000.000,00 Kasus Khusus 13, ",n dalam rr ""1"1nn ,00 14. ~:~~~Sidalam Kola 457.1"11).00
30. 15.4.~7_5.nM nn
31. 16.. ~ ~Kor'" 4 A.O:;Onno 00
32. 17.~'nlnOI~ 120.000 nn 18 ?OO 000 00 ~~ .
33. 19.Rekonstruksi Jcnazah Rlngan (s 9°A, luas 461.000,00 .•• Mlh"h\
34. 20.Rekonstruksi Jenazah Scdang (10- 18 % IUBs All I) non nn P ~tububl
35. 21..Jenazah Berat (~ 19% luas 826.000,00 ...."an It ,h"hl C.S P'" .1an Jenazah {Eml' I ~\11"IAn ~~~ Umum 1.917·00n,OO
36. 2.Pengawetan -Jenazah (EmbaliniJtg) dcngan Pcnyakil 2.427.000,00 Khusus
37. 3.Pen~ •...",Jcnazah (F \9) dcngan 2.427.onl1.00 Ul~t
38. 4.D, S!! $-[F' ,"~ P",,"tI 7380nn,OO ). P"n, . .. ,h. ~\ WNA RI4 JOO00
39. 1.~ nil, '!? ijum per .4 0.1)00,00 C.6 .n~iAn(!
l.Pemeriksaan ~ Jena?.ah 1c;00011,00
1. 2.? nno nnn nnPerm .n CT-Scan/ Magnetic Resonance 3. ~ g [MRII .1. iv ~ 250.00000Bercak MRn; ~la ·59·
2. 4.Pemeriksaan Golongan Darah (Bercak/Tulang/ Rambut/Kukul 200.000,00
3. 5.Pemeriksaan Getah Paru/Diatome 250.00000
4. 6.Pemeriksaan Penyering Karbon monoksida (Alkali Dilusil -
5. 7.Pcrneriksaan Toksikoloirll NAPZA Kualltatif 100.000,00 300.000 00
6. 8.Perneriksaan Toksikologi/ NAPZA Kuantitatif per .Jenls
7. 9.Pcmeriksaan Histopa tologi Forensik
8. 4.Pelayanan Kefarmasian No Uraian 400.000,00 250.000,00 Tarif (Rp) 0.1 Pelayanan Obai atas Resep Doktcr (R/I
9. 1.Pelayanan Resep [Telah Resep, Pclayanan Obat+ Bahan Medis Habls Paksi (BJI;1Hp),Telaab Obat, Penyerahan Dengan Informasi Obat) 20.000,00 D.2 Pembuatan Tcnnasuk Pengendalian Mutu Sed.iaan Parmasl I. Penviapan Oballnieksi
a.Pcnyiapan Obat Khusus (Rekonstitusi Obat Inieksi, Parenteral NutriJ.i.onl/h.em 30.000,00
b.Penyiapan Obat Sitostatika/ltcm
1. 2.Pembuatan Obat Oral/Topical Dlhlt~ Tiap R/
a.Racikan Puyer 1-15 Pes
b.Racikan Puyor 16-30 Pes/ Lebih
e.Racika.n Kapsul 1·15 Pes 40.000,00 2.500,00 3.500 00 3.500,00
d.Racikan Kapsul 16·30 Pcs/Lebih 4.00000
e.Racikan Salep, Racikan Krim
1. 1.Visite Aooreker di R",uan:=l=..:RRa=.:;w:=a.::.lJ""n:.:::a~p__ -:- -I 1 (satu) Pasien dihitung per lx periode rawat inap 0.3 Farmasi Klinis
a.Visite dan Pemantauan Terapi Obat Apoteker dl Ruang Rswat Inep High Care Unlt (HCUltlntensive Care Unit (ICUI/Neonatal Intensive Care Unit (NICUJ/Pediatric Intensive Care Unit (PICU)
b.Visite dan Pemantauan Terapi Obat Apoteker di Ruanrt Rawat Inap Kelas WIP VlP I II III
1. 2.Konselina Obat Resep Khusus
2. 3.Home Care
3. 5.?clayanan Medical Check Up No Uralan 3.000,00 20.000,00 10.000,00 30.000,00 125.000,00 Tarlf IR I. Paket A 50.00000 Pcmcriksaan Fisik olch Dokter Umum II. Paket B Pemeriksaan Fisik Dokter Umum+Vlsus'l' BULa Warna tn. PaketC
4. 1.Penll:riksaan Fisik Dokter Umum -2. Spcsiaiis OIruEtllliQokter Penyimpul)
5. 3.Labomtorium HematOID ·;.!R-"'u""tin=- -1
6. 4.Laboralorium Urine Lengkap
7. 5.Laboratorium O";J;':':a":D==a:::rab=Sew::L..- aktu -:--- l /:-:::IC:-:-jL-O---1 80.000,00 320.000,00 6.~ I."" H' Ani (PAl IV. ~D 870.00nno " r~lSlJ( l Irm rm ,n ,k...i. Folo :. ..... "''''~Jl""' Fundus I' .
8. 3.l'! masl II ipul) 4 E;lt:ktro lin (EKOj 5, ,;on'"
9. 6.Pcmeriksaan Laboratorium: - ~RlJtin - G~N~PP _~O rial: - inln - - Asaro Urat ~ Hati; - - Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase . "I - Serum Glutamic Pyruvic rn '0 .... ."" [SOPlj r'rolll LiJilit: -~~ . I.i, rHD!.\- - I . Low , I. I nil - $i !.!:!:l!!.bS~A "~IND~ Urine Le'!8'~ V. E 2.7h,) nno no ~K"".n~r IIm1lm 2, 1 ,Ii" " n"lnm
10. 3.n . lls .; In,
11. 4.• .....,,' . ..,,, Ii!: 1 l.Ii", ..,,, -r II
12. 5.Perneriksaan Dokter SpcsiaHs Mata (Ishihara, n .r .• ,.. , D. FundusT: --'"
13. 6.Perneriksan Dokter Gigi iu n\n,, . ). FOlO Thorax
14. 9.Elektro :!i.Q.Graphym'f(r.1 10~ 1 A tz. (n: ~:usa A ...."~ 13.t II 14~.~ - ~ - Darah - (1"1,, uahN~PP .... '" (. ~~ - Ao~" UT~ ~i ;~ C :Trw- Serum C "u"...~" "VII - Serum Glutamic Pyruvic I.". ,~~. • • J - Alk,,11 '~ Iln;~' ~----------------~------~ • - Low r 1. ILOt - ~ r l!p: ~llc U - " ja t----I--:-~~~=Ip,--__A_n~I_.__ lA_~=====1==::==j VL ~ Fis[k Ilrmrm IAn ~ ~ nnn nnn M 1--t-:2:-=-.~",="" ~ I" .!tit [ -+------l '3, ~~ .I.IInl"n
15. 4., ,n Dokter Spesialis Telinga Hidung ..., ··".n ~hTl ,. ·.n nn Inn. 0 iJti I----t-::-:=-::~:c.';'L ~tl:r lO~ro~G~~ ~ ~
16. 11.• . iill 12"A' 1M
17. 13.U,.!!!!!!!Q!l!!&!!!rhv iuso: Alvin, ~ 14.UI ~h~' II J!=:r:I~ ;;;;.,;,_-i-----i 15, . ~~:O":':-----I---__I ~~~--~H~~~~ ~ --I - }1.1 Nj PP I----t--=-~= S. Pcmcriksaan •oxrer Mata [lshihara, _. ,Lai Punrlt1~' ). In L ~"-"----+-----1 .11 _ 1\., 1;"ln - Ure.um I----I--..!;~-;scrum GlutamicOxal!?8cetic I ~') 11 - ,~.' Glutamic Pyruvic Transaminase 3.~ ~~Ja, f----1-'4:.:...;..., .Ii" THT ;-~B An .n VII. Paket G
18. 1.• " ..,... . .. Fisik Dok(cr Umum t, 2, ~ 11;,,~t D~-'-I- -l
19. 14.UJ c.... . !8!: rt J!'1 n 1 A. !.!:!!.I ...,." 1 Ultra: . IIJ!tr. ~t f----f...:;;l~~~:.;:. t "'" rm- "'-"-----+-----1 I--f----'-~:,=; -GWaDwmhNdan~P=-P-------------+--------~
20. 5.PcmeriksaanDokter lis MlI.ta tara, I---+-:-":; FOlO TO'. ,".-111" ~~-j)_"----l-----_j f----fl~6.~~ Dokter li"~,",,-u +- --I f---f-'7--!:7.~,=:; .n DokterrGj,gL f---f-7'----::8.~:c nln, II: ~ __ --I -I t---I-'~":-O~.~.ron~ Graphv .1. !ill!.
21. 12.All
22. 13.'~"Iri~ f----f-~=-= (11,,1.. 1 ; t--~~~~~~=----------------+-------f f---f-~-~~~1I~~'~'1 ~ ~ f---~_.:..=Ft:un?~lti: - Se~G~lu~ta-m~jc~O~~~l-00-~~ti~'c~~~-n-~~'-a-~-,-+ "1OT) - lerumelI", PyruvicTransaminase I 1 _ Alk,,! I ;n;.-I • . . Low r I n.n! - ,u,J:!!&!!.n",.,d"" r [H0 l.) - Triglisertda Anti HBS nate S Antigen 0 0 ;:)/\1 IIrin-;;:: In "-,, t7.~IC(~ .Inn Ut I/MinnesotaMultipbasicPersonality .Inrv (MMPn VITI. Paket H • In rllUA doktcr 11",..... r. ~L.--I-------l ~: ~~ ~~~----I 4.143.000,00
23. 4.~ IcllcTtIl
24. 5.r~.uo;.. In lalla ••. FOLD FtJ ~. ~jl
25. 6.Pemeriksaan Dokler .Ii" •• .M Dokter i"li.. ~:':'_--l------I ~.~~G~ii~~~~==t===~ 9.~~' 10., c- ·63- 6.
26. 16.Ulli:asonography (USO) Mammae 17.Pemerlksaan Labcrarorium : - Hematologi ~a.p · Oula Darah N dan PP Fungs] Ginjal : - Kreatinin - Ureum - Asam Ura~ Fun i llati : - Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SOOT! - Serum Glutamic Pyruvic Transamlnasc (SGPI'l • Alkali Fosfatase Prolll Lipid ; · Kolesiernl Total - Kolesterol Low Density Lipopmrein {LOLl - Kolesterol H.l&!!.Density Lipoprotein (ROLl - Trigliserida Hepatitis B Surface Antigen (HBsAgl Anti HBS Urine Lengkap IS.EEG (Electro Encephalo Grs:ehyl 19.Psikotcs/MinncSOIl! Multiphasic Personality lnventorv (MMPI) 20.Pemeriksaan Pap Smear Lengkap IX. Analisa Retum to WOt'k 300.00000 Pelayanan CSSD No Uraian Tarif (Rp) I. Alat Malallnslrumen maia 50.000,00
27. 2.Basic Besar 35.00000
28. 3.Basic Craniotomy 35.000,00
29. 4.Basic Orihopedi 35.000,00
30. 5.Basic Ortopedl Besar litem/set ~ 10 item/set 35.000,00
31. 6.Basic Ortopcdi Kecil KecU/item/set~ J sId 5 19.000,00 item/set
32. 7.Basic Sedang /itr.m/sell: 5 sId 10 item/set 35.00000 - B. Basic Spinal NS 35.00000
33. 9.Basic Spinal Ortopedl 35.00000
34. 10.BasicUrol~ 35.00000
35. 11.Biaya Set Umum Opcrasi Kecil (Iteml set a LOsId 300.000,00 20 item/set
36. 12.Biaya Set Urnurn Operasi Sedang/item/sel ~ 20 sid 350.000,00 30 ircm/sc:
37. 13.Blaya Set Umum Operasi Besar/iLem/set ~ 30 sId 400.000,00 40 ilel!!/ set -
38. 14.Biaya Set. Umurn Operas! Khusus litem/set l! 40 450.000,00 ilc:~/sel
39. 15.Biaya Set Orthopcdi Opcrasi Kecll liteml set l! 10 250.000,00 sId 25 item/set
40. 16.Biaya Set Orlhopcdi Operasi Sedallg/iternlset 2 20 350.000,00 sId 30 item/set nl7.7.~S;Biia;ay~allske~tvOrtirbOPei·liQOippccrrarusiii -------1- 500.000,00 ~ ./ Kh V""" 1/s~ :~ 40 item 2 ,1''=;:-se.t.--:---;-;;--;-;--I-~=:::-::-:=::-;:-::-i
41. 18._~ Set . 0",,'0" ~,.m /set ~ 10 sId ')<;0.000.00 I ~5iteml set -,
42. 19.BiayaSet Saraf Operasl Besarj ,o/i Jsel~ 500.000,00 14' sId 50 'PITJ/set
43. 20.Set(·a ~, -+__~"M~O~OOIO~O tl, Set 41 100 nn ~2. ....," £.. )00,nn 2~. Set 35.000,00 2' Hidrofil j ,.4 x 10 em I.O( ~ 01
44. 25.1-1.~~74~)(:f-5~cm -I-_~~'O~I~O~I
45. 26.1-1 drofil ."\ x 6 7 noo 00
46. 27.Instrumen ,nil'" (AV) Sh"nl 14 llnn Oil
47. 28.n i-ess ?? noo 00 2'. lnstrumen 10 ono 00 3' n ona, IQ non no
48. 31.Instrumen T",."" An~1t 10 ono on
49. 32.lnstrumen Maxila 1?000,OO
50. 38.Kasa 125 x 25 em Non .~ Ibr ? non nn
51. 39.Rasa [25 x 25 em Nan X-Rayh. ..~(isiS) I::lnon no
52. 40..L25x~em y_u. :.@L~lb~r~:-- --+_--:-~::l)n~n)~,oo 41 l~llI45x75~Non~-R8V~~lbr -+__~1~2)O~01~(OO~
53. 42.~11l4~/~cmX.D. ~~lliI -+_~13~.O~0~0~,00
54. 43." . B~s au <; nnn no
55. 44.uuiune R, '''' au ~?onn,O(
56. 45.. Set ~" nnn01 46, I Set !lK. UFibrilasiIAFl 41 ooo.oo
57. 47.Sel ,..... 137.000.00
58. 48.Set lnstrurnen Partus 117.000,00
59. 49.Set lntrumen 1"1".". 7:;.ono,(
60. 50.Sel Pace Maker I::;' ooo.c
61. 51.~tTmrhM"rnmlvY -+__l~2!lg.,0~001.o~0
62. 52.se~~ A~.OOO;OO ~i3. SCl~nn~loo~llt~,c~----------------~--~81~10~no,.~00 ~4. Set walerR .."IAtl OrRin""" I 97.000,00
63. 55.T 1nstrumenr 33.00n,OO
64. 56.In: c; onn no
65. 57.t: ,,,.. I C'..., tplhp.r 8' I ooc no
66. 58.lnstrumen 50.oor 00
67. 59.Basic Kecil~.1 sl d 5 1/ set I"oon nil 60.' SClDuk Opcrasi '/ item/sor ~ 10 sid 20 97.000,00 kg
68. 61.Linen Set Duk Operasl Keeil/item/set ~ 10 sId 20 46.000,00 kl!
69. 62.I I l3,O(\O (10
70. 7..• man I. urn No Uraian Tan! I G.11-I~ ~
71. 1.Analisa~A:5ispPiirraa;sii1Si\iumlinSsumum:ruTt:lBni~meMa;;,vOW,-T-334~22.i.O~oiOo~,oiOlo p, 2. 3. Test Darah Lengkap Hemoglobin 1,,"' Trornboslt, Hcmatokrit (1-11'), Diff/Hirung Jenis, LED/LAill li:ntl"n n"".h 187,nl1l1.00 58.000,00 Trombcslt,
72. 8.Hituru
73. 9.IT IO. J~ ta \1 I':nn" n ih . 1. M. I"";,, 110';1".1" Anlisten
74. 12.. lria/Filaria Mp~::;;:-;; 42.000,00 270.nl1l1 )0 sr.ooo )0 '2<1. I1nn on '20 I1l1nI1n 2 '.OOO,nn 19.000,1111 187.oon,OO
75. 33.)01 l3. Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH), Mean Corpuscular ~_jJ'~'~n~' Concentration 1M' I~. wD~ili~s~~.m~I +-__~~~?~rnn~ro
76. 15.l~~nnr.aL-I ~L_ __ ~?on~nn~ 0.2 ;~ ,: ~~ 'HlId ~artiaIThJ 3.
77. 4.r
78. 5.1:Ib
79. 6...,
80. 7.Masa Pendarahan
81. 8.'M"~,,, I
82. 9.PT + INR + AP'IT ?Q::\ 000,00 I 0:'1IInC, 00 270000. 147.oon 2q::\ nn
83. 19.)0,( 1(1 )0) 1 sr.ooo 187.000.00
84. 10.PT/INR
85. 11.ITransl In' Inn no ?Q! lOO on G.a urinalisa
86. 1.50000 )0
87. 2.~kap IR1",n dan u 4n ooo.oo
88. 3.Mi .lh'lmin Urin 150000,00
89. 4.Bence ~(\(\n0,00
90. 5.Kuantit", Hr 60.000.00 6.. I 'res ~..nllk"i Pml ..;n 1-"000.00 G.4~'S~~------------_L--~~~
91. 1.~td< mlUI as.oco.oo
92. 2.PP T ter 17 ooo.oo ). ITes (25 mlU/mll d •• :..1 25.000,00
93. 4.Tes Tiler Human ,it' Gonadotropin \,. _, 300,000 00 u», .: Kuarultatif] G.5 Faeces
94. 1.I u...... mIUl OJ;;ooo.oo
95. 2.PP Titer rrs.ooo no
96. 3.I res Keh~( 25mil 'mJl~~ _J_ ~'25~OrO~O'~00 Gonadotropin (HCG) ':Innnnn nn
97. 1.• In 33.000,01
98. 2.,Ii o! ~~~___ ~ __ ~':I~~~'~rn~,~
99. 3.~ n trek 'l~ ,r
100. 4.~''';n on nn
101. 5.Bilirubin IOUll 35.0.00,00 -6-:- EIektroforesa ""noon.oo
102. 7.An nnn nn
103. 8.I-n~~n_"t Tran 'O~ (01') 4 i.OOO.OC ~9.:........j..~~~ 3iooo.oc IO. Kolines:!!.te-ra-se------------------------~--"':'l~!,;:"II n~[n~(n~,n~n 1 r. rota I 'l'l 001'1.00 11[ ~ . Sui< ioo.oo i~~~~~=========j==~)~OO'-io: rv-;.~,~~ r.h I )00,( .2f. rrfl~ Darah Sewaktu !4 \1'111 n, 22 rm~~~h~.~~~..g'~.'a~----------------~--~~4~.,)~,(n~
104. 23.~ PP !4 '00, '24 I G~ n, ;:;;h ~--------l--~ 24 ..0~OO.0!Ll0 t 5.• (~ F IQ nn,\ on
105. 26.1 1U\ !Les . nil ()r"l1 1onnnn on
106. 27.uerus ." n Prosentase Gh Yang 190.000,00 T - ~..~ ..~L·~~{HbA~IJ~Cl ~~--~~~1 I~ ~~ ':Inooo.oo ~~. I ~Tatin ~r- ~ ~~----+---~~
107. 31.:_ 30.nno nn 3z. uret'~ ao.ooo ~O
108. 33.-i_~darab ?Oonoo ~O
109. 34.I I' -. 10 nn 1.( D
110. 35...~ tn In 1'11'1 • n
111. 36.,,_ [on 26S.0( ,n on ~ff~~~------------------~--~ll:~~:~~~'nn~:~ 39.~A," ,- (SI! Ionooo.oo
112. 40.TOtal Iron ' {,,, 1?0.000. nn 4 1 inc: !}!&e CKI 120.000 nn
113. 42.Crei~ ~ M voe ?nn I nn
114. 43.. kl Sel .Tubuh IT nu. l?n onr, no «: § IPro~ did~ ,,,\ .,,,n nnn nil
115. 45.~n T I: di dal :I"nl~ -I-__~#~'(\~nln~(l
116. 46."'''' 11'\1 , nl In 4' 'I 1.""(\1 (\
117. 48.Chain Reaction Tuberculosis :TBI 1nn nt1f1'nn
118. 49.'In, rs.ooo nn I~?nnA nn '711 nnn nn G.7~ 1 ~(oIAII 65.000,M 2 ~d I I, "Q,,, I X ?4. nnnnn 3, L II. .~ A ':;(J nnnnn
119. 4.IGmm~~ -+__~I1~l~~n~nfO~. ~. H'e 51 nnti ). ' MAN> 11~ nnnnn
120. 7.U a~nnnM 8, 51 )00.00 9, Kultur in Tubuh ~nn )00.00 10, ~ 'lr nn 11 'If n,
121. 15.Snllhlm~ 11'~~I~~rm~)~ 4-__~'l~nn&~n~nl.~OCO
122. 16.rrn nOD Bakteri Tahan A"" ...., IB1'A) 'lnn ooo.oo
123. 17.U..lh,. dan .~; .. r 300. In".oo IS. Urin "Illn Innnn G.S Narkoba 172.nnn.oo 367.0( nn 367.0( nn
124. 4.Free Hermon I (1'3) ::loOn.OOI
125. 5.Free T" (1'4) ??'l fin,
126. 6.~ ~~ ,p 'lO'l nnnnn
127. 7.~ .: ':;-: III '1 'If)n Mn.OO S. \J u. 10n ~ SIS.000.nn
128. 9.~~;~, ~-----------+--~~~l~'~~nnn~.o~o
129. 10.LUI Inn .. (LK) 278.000 nn 11 ~oid !!!p.!!. 732.Mn.00 1: )i )00. 1 in ~ Int
130. 14.T311 (L 'lIn nnl n
131. 5.1'4\I; In'l nnn nn L6. I' "l.f)nnnn nn
132. 17.~ "I"';n"~:!!_ _ _J_ __ l!.::!':~~R~nnn~nn~ IG.I0Umuml ~~~ ~_-=_~ Ant;' A • (ANA) 367. )nn AntiDs ibo A.. ;A Ir1MAI 367. v..-t\ 3, Anti Human Immunodeficiency Virus (HJV) Enzime 1'If) nn,,nn L ,1m' Ace'1y-fRI.ISAI'
133. 4.Ant Human I.... 'Virus (HlV) ;A ,. An ,I {A::>T{'; L A 1 nnn nn
134. 2.Al 'min nnn nn
135. 3.1m F.n)nn.oo
136. 4..h"'qmln F.n)nn.oo
137. 5.{Inn,nn
138. 6.Nadroba 3 I Innl ' nn
139. 7.~6 ~~ _L_~f)~~nn~nnn~n G.9 '. i/'" 1 inp (1'3)
140. 2.HI c h, Gon, min tl-lrr.l 3.
b.("
1. 7.r-: 7.. rvv: nn In'l nnn nn
2. 12.~ "I;n G I..~ f/lmunoglobulin A n"A .t~h"t;:M
3. 13.C9/C4 367.0nn nn .. oos.oon nl'l "1'1" 000.' )0 732.1'11'111 0 278.'111111111 367.000,00 14: ~ ."Anti rs (PAP 'fBI In<l.nno 00
4. 15.'"i»:'~~ .tRFl 60 10 )0 16.~KU~~U~~~~~~~rl ~"~n~
5. 17.Treponema Pallidum U _.,..,'UU' ron Assay IT . !..,) 58,000 01 KualiratiI
6. 8."ft Mil, Imunoglobulin G rr"Glllm In: 9 ~eNS 1 J( ",n".n .~,Virus trttv
7. 19.Imuooglobulio G (lgG)/ I.munoglobulin M (lgM) T" ::i L87 nnn 00
8. 20.v".."...... 'rch 'J'lv!") 11( .. ,,·· ... 52.000,00 2l. Venereal Disease Research Laboratory (VDRJ.,) Kuantitaill 125.000,00
9. 22.Widal '23-:- Anti CMV --.;;;;-, ..l;n G {lI.\UI ITt 5~~.(10,00 2J I r 10 on IGjl~ti~~~~~~~__~ __~ __~~~
10. 1.ACA CMV Imunoglobulln G (lgG)/ Imunoglobulin M "<1.0 nnn {\O I II"MI
11. 2.Antl--.:l a Virus (HAV)Iml~ ,I'", M 1.!&Ml~-l-_ _;J~601..~on(n~(n~o
12. 4.AntiHBe 21400,
13. 5.~~:A\.' Linked lmmunosorbent A 11" 00,
14. 6.Ant HBS leT I r:;?oon.OO
15. 9.Anti HCV lCT /RQn;~ so nnll nn
16. 6.121-1 4.c:;n 1.00 7 ~~;r.r ..n~~ ~_~;I'I~n)o~o~..OO Neuron I~.... Parul i1Il 1(11),00 II ,A.I 4111111l11.00 I. . 0.13 Cairan Tubuh t'';;~,
17. 1.~ ~'-- -l-_....;l~' "~(I~IIIIII'~1111
18. 2.-i~~I~~ . J."Il.OOO.OO
19. 3..nA~~~ +-__~~~no~nnO~I.O~O
20. 4.~mm-~~ _L_~?~r:;nn~nll,~nll - 69·
21. 8.P"I I?"~-----------r--;;:::::;---' No Uraian ;~l H.l v. ,I Kontras I A~~,~~ +-_~~<)OI.~OOO~,oo
22. 2.A 327.000,no
23. 3.117.!. ooo nn
24. 4.Ui 1 4,1nnnn1')0
25. 5.Colon In t "",.. ,Qnonnnn .6. ,,,.,....fi son oon M L ~~~------------------~~~~?nn~nn(l~n $. p ~~nnM,OO
26. 9.Follow 1 ~ 4??M(),OQ O. ~fi IHSP\ -l-~~~7-4.0~001.0!¥_l0 II I. ~ ..J.:..:..::.Ql !7l .000,00
27. 12.~Dl urn 291 In
28. 13.( ~ 327, 01
29. 14.~s~nlln~~,~~~~I~J~MliU~JJI----------_+--~4~~coo~o~o
30. 15.["'~ ~nnv ~l _I_-....:"~')n~nn(n~nn
31. 16.U, 11 874.000,00 17, I ~fi tillrr 969,ono nn 18, ll~I~~ ~~~"?nl~.OOO~,o~o 19,~~ill~~ ~~1~410~nl.~000~"oo so. '"--;t:I,:~~., L5011001 )n ~il Vc!::!&.:~ l ~L._ __l_____:Q~fill0~011~0 B.2 I(nnl ...." .I A~2 Posis~i~~----------------r---="I=-c;nl n=nrn-=('n~rn ? A len 3 Pn.. 4')0 non nn S. AI-.. IAonn'lnn
32. 4.Ankle Joint 21n nno,OO_
33. 5.Ankle Joint Ril~teraJ 327.000,00 ~. M~~~~~================t==~~?~ln~o~n~o~"7. Ani ~ ~' azz.ooo
34. 8.Arlit'r..hit'i 21000000
35. 9.Arli~C~RiIA~~ ~~~3~27.~onn~o~0
36. 10.A n-i,..~ 21 n onn 00
37. 11.Artier.pnll Q ~ -+__~3~27.n~nn~nn
38. 12.Artie Humeri 2 t n nnn on 1 [.I, 327. )00.00 r a/1'hl InJ" l80. )00,00 15, Ill' ,I Alvin, 181 10,00
39. 16.1=1"",.~ ?5, ,0110no J 7, C8Jcaneu:_s------------------------+-~,I~ ')0~0~)9 18, Calcaneus Bilateral 12 00 no t-==-'-I ~Y euJa 14, nnn.OO I ~ ~ ~ .000,00 UU' r ~Ap~~ ~~~~nrn~(n~fn~n I ?~ c-, j" _2l0.nno,OO ~ Cruris Qil,,; 327.000,00 24.Den!~~ ~ l40,o(lo,oo 25, l'eIIlur ---------------------1-----4"':1:111O~~O(ln~"o~o
40. 26.Femur RiIAIl,rnl 327,ono no
41. 27.Hip1Pi.!!S~l.!!$!.~:;-:--;- +~2~' 10~'O~OI'O~'
42. 28.Hip~~:!..!:.llE: Rii~III'''~II,..!.!!r".:!..__il +-~32~7.n~nl~
43. 29.Hl us 2' nnnr00
44. 30.. B~~~ ~_~3~27,n~n(1n~n
45. 31.M", ill ~~.:!!.... -I-_~41·7~C;~,n~nnn~n
46. 32.1'1111ila 21 n nnn nn ! 33. ~I.. " ..~ 2, n non nCI
47. 34.ua Hil ,1 327.000,00 ~~.~~~.~'.~:1l1~==============t=~V~7.)0~CO'~' . '"'U. ~ 140 lnl' ~~'~~ 4-~1~8IJ~.,)~on~1 '"'0, -s== 21 100,
48. 39.327 00,1 40, ""cI~AP 141\ 00,1 4 iS~Fili~~~~~~nrum2o;~j~1.14~nn~nnnfcHn 4~. " "'" Film II: .na (~ Ii1m 20 x 25 95.000,00 eml
49. 43.~ 'Ril~~Il -I-~3~27 ..0~OO,0~0 ::: ~~2~~~~======t==~~il~On·~~~r\l'~n:·g~go ~~ ,"a~"13~ ~~q~nc)~onnl~.00 4 I An ~ ~ --I-_~21In~00~o,!;n~n 4 Ap/Pa 14(') non on 4! I Lateral 140000,00
50. 50.I dfuu'::.r Joint . rMJ 2 J 1;.4 000,00
51. 51.I indfbula .Ioinr o, ~MJ'" 36~on ,,00
52. 52.I Top r. 1 (1(1 ',00
53. 53.Vert Ap I """'11 nO (\(1(',00
54. 54.Vert CervicaJis Ap I ,I Ohlin".. 420.(ln(, nn
55. 55.I ,I Ap L 210000)0 ;~: v..rt ~~ ~. ~.~~ Ohlinl"UP~ --+-_';:~~'on~'~~~~',~~~
56. 58.-:-:==- ,I ~~ == 210, )00,00 59, Vert I j" Ap , 210.000,01
57. 60.Vert I i.: Ap 1 .1 .... 4'>.0.00001 6 L. I ,I Ap ,I 410.00000
58. 2.AII.OOI
59. 113.tl '.001
60. 164.,; .R11"·,1 327,nnn nn
61. 165.~~~~~ ~ __ 1~I'h~n,~()nn~n~n [~~:~~lW~~------+--~;,~C;ll()O~:~~~~~~~ I 68. ~a 2.10 ooo.oo
62. 169.Ap Neutral 140,000,00 roo lP xo dan '0; 21 ),000, a It 32',.,)Or. 73, ~'" ~2;:0~~,OO
63. 74.rr , ..t Ap 3! ') )00.)0 7'v. ~ I.llm~ !!.k 400 )00,1)0 7~ ~~lne\p(~ u ~o(}nnn(} H.3 (''T N n
64. 1.CT .~ ) ) ~"., nnr no 2... GT 3D· ~ .L...!I~~~"(l.n~(\no~o 6, I CT~ 3D Thol 1.352 000 Oil 7, I CT ~"""n Hnlin 1 0')400000 I C' ~....n Brain 1m" 1 ~"'') 000 00 , C' Scan 1.3!'9.000.00 3, ICT~3D~~ ~1~~~~~~0~rOO~I,0~( 4, CT ~r"n3D ~ 1 ::I,," ooo.oo 5, I CT Scan 3D 1 ~"') coo.oc
65. 10.CT Scan 1 ::I!;?000.00
66. 11.1 cr Scan Leber :!'i' )0
67. 12.cr ~ ..n 1.n,,,I" AhA. 1 :!'i~ 10
68. 13.cr Scan Lumbal I :.I!'i?000,00
69. 14.cr Scan Mastoid 1 ::I!'i~~001 , 00
70. 15.CT ~~ ~~I~~~..'.o~no~o
71. 16.CT~ ~ ~nnr nn
72. 17.CT~ is I~ooo,on 18, ~ ~ nn 1 ::1"''' oon.OO 19, ~' 1(.1 1 ::1"''',000,00 20.C n 1.790,0000
73. 21.C' .Ttb (I h :!& 1 C::O'l 000 0
74. 22.CT 1 ::Is'),OOO,)0 23, CT YO A LonnOOC ° ~ CT1 'nl1y 1.790onf1on -25", cr~ . 1.378,nnoon 26, ~h"n Film 3es~ -I-~s~.,~noo~oo~ 27, ~an i'1Im CT ~""n In., noo 00 28, CD <Innoo on , H.4 CT Scan Kontras ]. CT~A~M"~~~ +-::I~~~!'iO~MO~O~O
75. 2.CTM~~~~ ~_4~~~1~1"~O~ooo~o
76. 3.::rJ An0!.egJ y '.' ::Iiso.coo.oa
77. 4.:1 Am ::I Q? 01 I 00
78. 5.CT An~ Thorakal Abdominal 4. l!'i 01 1.00
79. 6.CTAn";~l "l ~..n nOI 1.00 7, 1 CT~ ~~'~ill'"~""~l.1!S:!!'_isi!_ -l_.:i?;"l~~..o~o~onl.o~o
80. 8.CT .Pu~ ~~'!E!!.l::nhu +~::I.~ll.t'..~o"O~000!¥-l0
81. 9.cr ScanB~ I(nn t...." I) oon oon 00 10 ICT~r""R."in '_~ 2.170,00000 11 I cr ~,...n ,ll(nnl es". 2.470 nOIl.DO
82. 13.I cr~ ~ ~-,-1=Sisi -l---:2::.:..:::..0=:00'''7,O=:OO''''=',,0'E-!0 1< I C' ~"An I 1(, .""" ,17( 00000 1). C· A .. , ,.17( loon 00
83. 16.cr ~I"-"nI.lJmh,,1 1(, 2.47( 001),00
84. 17.cr ? nl7l10'01100
85. 18.' CT Scan Haring 2.470, nnn 00 19, cr J2!.!?Lla I("nl-r.." 1.790,non on
86. 120.CT ,I 2.470,00000 2101' lOll 001 '.00 22, CT 141 )'00 00
87. 23.CT 'Th, Kontras 3.114,onr 00
88. 24.CTScan 1· • :2 "~R OOIl nn
89. 125.CT Scan Wbole 'm~n 'l 000 lOO 00
90. 126.cr 111''''"''' nhu 3 nno \00 nn
91. 27.CT~~· ~M~~ __ _l__!"~ll.~f,o;,n~oon~n H.5 usn I. II lL ~!:!!!... +~R~Q5~\nI'~n~nn~
92. 2.Iv~m nvm~~fi ~_~747~.\~~nn~
93. 3.U; .(L;~ ;7.nnl1 nn
94. 4.U' lL nll;n'n". rnao 15nn,; nn
95. 5.U .ILI!':nl I ~1I1!pn".!!:!"'II,-- +_~367f!~,;nn~l1nr~n ~: ~~~ ~~ ~/1l"t)/~ :~~.~~~,~~
96. 8.U: ' mso 'q,. 401.000,00 S ~hy I T' S" 4(lj ,nn II IT' M 551 nn I UJI' ,hv I 4llO ){)1 I: I . (llSC IX 551 ){)1 01
97. 13.UIII I"~r ,I, I 4ru VlIl oo
98. 14.U IT'~r I dnn nnn oo IS. ulu . IL l A !!i!!&!!!!!!!L...._ -+---_~dllnr~n~nr!¥nn~O~cOLj
99. 16.Uh,J . It ~:!:.,...,.__:__:_---_I_~A~OS.O~OO"O~O 17, U11J -tusoiw 4.~----I_~S~SOOll~0~00 1 ul~hy ~~ ()40.000,oo 1 UI., ~i1Y , . .er yll 1 Sisi A/;O 100,00
100. 20.~nnv L ~:!,__ -1-~~;o~ln~o)~.oO ~ UI ~W~u ~~~ -1-~~;o~)n~'I~,OOI ~2. IJ ~nnv L 4S0 Ill< 100 ~3. U ,n,v Sol .... !,:, 4sn 00 00
101. 9.nan AIAI"Et; , III Uraian Tarif (Rp) Alal M;, , di ?OO nnn nn No 2, BedSide~ 50.nnn,OO ~' ~n~~-----------------+--=~I!!~105~,~~~:.~~~ ), ~I ~. ), R,. L!sh.!:.i!.!..!:.._ +-----:-~60.1~~ RII ,If' l00.(\r 11\ ). r.A~dJ Inn n 00 9 r.nnlin.nll" ,..../1"'0401 Innn 00 1). io . (l,;fO) .n. .nn n,; 00
102. 11...... (I,;VI') Inn onn nn
103. 12.~~II'~n\'.~ ~--~llnn~lnn~ol~nn
104. 13.Onnl". ?O nno,OO
105. 14.~ 'til'n""n ~nI' 11",,1\1\1,00
106. 15.~ ~~~--------~--~110~0.~001I,O~0
107. 16.Functional EndosccpySinus Surgery 300,001100 l~ III .
108. 17.In, 301100.00 1). In: us p"...," 50.000,00 I' In "" ,Iar on" nOLl 'lc:.n III 0,
109. 20.I(Qa JeCl' in,,, 50. '''0000,00 roo.ooo 00 so.ooo.oo I• •. Elektro Kardio ~3. 11«
110. 24.-;:;~.. Sekali Pakai
111. 25.,n I( lC; M.....I
112. 26.p,.m ...".~ ~ll:olll + il"rnr 25.000,00 41l0M1.00 ?llnM Inn ·73·
113. 27.Phacoelmusifikae! .. Intraocular Lens (lOLl 450.00.0 00
114. 28.Pompa Susu Elektrik 5.00000
115. 29.Pulse Oxymetry 20.000,00
116. 30.Radiant Warmer 30.000,00
117. 31.Respirator/Ventilator 5.00.000,00
118. 32.Saturasi Oksigen 30.000,00
119. 33.Suction 50.0000.0 34. . e Pump 50;0.00,.0.0
120. 35.Tonsilektomi denzan Laser 40.0 ..00.0,00
121. 36.Ventilator 50.0..0.0000
122. 37.High Flow Nasal Canul fHFNC) 25.0.000.0.0
123. 38.Warming Blanket Operatif 2.0.0.0.0.0 00
124. 39.Warming Blanket Post Operatif 25 ..000,0.0
125. 18.Tarlf Layanan Non Kegiatan Tarif Pelayanan Kesehatan PSC 119 Kota Serang
126. 1.Pela anan Perawatan Kesehatan Mas arakat Home Care No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi fRp) 1 Kunjungan Rumah (Home VISit)
a.Daerah deket Markas PSC 10.0..000,00
b.Oaerah Jauh dar! Markas PSC 150.000,00 2. Sesuai dengan tarif per tindakan yang diterima 2 Pelayanan Kesehatan diRumah (Home Care); disesuaikan dengan pelayanan yang dibutuhkan Jenis Pelayanan Tarif Retribusi I
a.Rawat Luke. sID om No Pcmakaian Konsentrator 1Jam Perrama Pemakaian Tambahan'Oksigen Konsentrator Per Jam 7 8 9 LAMPTRANJJ PERATURAN DAE:RAH KOTA SERANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHU,N 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH RETRlBUSJ JAS,.. U.MUM ATAS PELAYANAN KEBERSrHAN A. Pengumpulan/Pengambilan, Pengangkutan, Pengolahan, dan Pernusnahan Sarnpah Rumah Tangga:
1. 1.Jalan Protokol No. Volume 2. B. C. PengumpulanfPengambilan, Pengangkutan, Peagotahan, dan Pemusnahan Sampah lndustri, Badan Usaha, dan Fasilitas Umum:
2. 1.Kantor 2. 3. 4. 5. 12 tn' 6. 7. 8. 9. 12 m' 12. 3.
3. 14.Pusat Perbelanjaan/SwalayanfSupermarket/Mini marker/Pasar Modem/Mall No. Volume Sampah Satuan Tarif (Rp)
4. 1.Kurang dan 6 m· l Bulan 200.000,00
5. 2.6 m' sampai dengan 12 rn" Bulan 500.000,00
6. 3.Lebih dari 12 m· Bulan 1.500.000 00
7. 15.Puina Banzunan/Tebanaan Pohon No. Volume Samoah Satuan Tarif (Rp) L Kurana dad 6 m' K~i_atan 400.000,00
8. 2.6 m· sampai denaan l2 mO Keltiaran 700.000,00
9. 3.Lebih dari 12 m 3 Kezia tan 1.200.00000 Gedunz Pertcrnuan/Pertuniukan/SeminarIRe.scpsi No. VolumcSam~ Satuan Tarif (Rp) L Kurana dati 6 m' K@tan 150.000,00
10. 2.6 m" samoai denzan 12 rnO Ke . tan 250.000,00
11. 3.tebih dan 12 rna Ke iatan 350.000,00 Asrama/Pondok Pesantren/Kos-Kosan No. Volume Samoah Satuan Tarif (Rp)
12. 1.Kurana dari 6 m' Bulan 100.000,00
13. 2.6 m 3 sampai denaan 12 m' BuJ811 200.00000
14. 3.Lebih dari 12 m' Bulan 350.00000 . - . . 16. 17.
15. 18.Pedagang kaki lima dan.Kios sementara skala kecil Rp3.000,00 per han;
16. 19.Pcmbuangan ke TPSA oleh Pernerintah dan Pemerintah Daerah yang memiliki lzin dengan tarlfRp317.500,00 per ton.
17. 20.Pembuangan keTPSA oleh Badan/Bwasta/Pribadi :
a.yang berada di wilayah Daerah dan merniliki izin dengan tarif Rp275.000,OO per ton,
b.yang berada di luar wilayah Daerah dan rnerniliki izin dengan tarif Rp317.S00,OO ton. D. E.
1. 1.Untuk pelayanan ell dalam radius 10 km dati tempat pengolahan I' b h d k bazai be iku1m a , itetapl an se SRBI r) t RumahSakit Hotel lndustri Ro200:000,OO/m 3 Rp150.000,OO/m 3 Rp250.000,00/m3 • • . .
2. 2.Untuk pelayanan di atas radius 10 km berlaku tariI sebagaimana dimaksud pada angka I, dengan tambahan biaya sebesar Rp20.000,OO per kilo meter. F. MCK MeR Ternea; Pariwisata. dan Rekreasi Tanf (Rp) Satuan
a.MandTlBAB/Cud 2.000,00 Per Pernakaian
b.Urinolr/BAK LOOO,OO Per Pemakaian / BUDI LAM PIRAN III P8RATURAN DAERAH KOTA SERANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANO PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK OAERAH DAN RETRIBUSI OAERAH. Re;nuBUSI JASA UMUM ATAS PEI.J\YANAN PARKlR 01 TEPI JAI.J\N UMUM B. Kendaraan bermotor rode 2 [dua) Rp2.000,OO per kendaraan;
b.Kcndaraan bennot.or roda G[tiga] Rp2.000,OO per kendaraan;
c.Kendaraan bcnnotor roda 4 (empat) Rp3.000,OOper kendaraan;
d.Kendaraan bermotor rode 6 (enam) keatas Rp5.00Q,OOper kendaraan. LAMPlRAN N PERATURANDAERAH KOTA SERANG NOMOR 4 TAJ·rUN 2025 TENTANG PERUBA.HAN A'fAS PERATURANDAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DA~RAH DAN RETRlBUSI DAERAH. RETRlBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PASAR A. PeJayanan Pasar Jenis Bangunan Luas (M2) Tarif (Rp)
a.KiDS sampai dengan 'I 0 m~ 5.000,00 Per Hari
b.Kios lebih dati 10 m~ sId 20 10.000,00 Per Han m·
c.Los sampai dengan 4 IDQ 3.000,00 Per Han
d.Pelatatan pasar Pedagang Kreatif sampai dengan <I m· 3.000,00 Per Hari Lapangan (PKL)J sampai dengan 8 m:! 6.000,00 Per Han Pedagang lainnya sampal dengan 12 m' 9.000,00 Per Han sampai dcngan 16 m' 12.000,00 Per Han sampai dengan 20 m· 20.000,00 Per Hari sampai dcngan 24 m' 30.000,00 Per Hari sampai dengan 28 m' 40.000,00 Per Han sampai dengan 32 m~ 50.000,00 Per Han B. Tcmpatyangdigunakan untuk jual bell hewan No Jenis Punzutan TaclI lRp) Satuan
1. 1.Kerbau Sal)i dan seienisnva 15.00000 Per Ekor
2. 2.Kambing, Biri-biri atau domba dan 5.000,00 Per Ekor scienisnva 'BUD! ~STANDJ LAMPI RAN V PERATURAN DAERAH KOTA SERANQ NOMOR 4 TKElUN2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAR NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRlBUSI DAERAH. RETRlBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT KEOIATAN USARA BElRUPA PASAR GROSm, PERTOKOAN DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LATNNYA No Jcnis Pungutan Tam (RpJ
3. 1.Pertokoan 3.000,00 Per m' Per Hari
4. 2.Supermarket. swalayan, shopping centre dan 3.000,00 Per m' Per Han pusat perbelanjaan LAMPlRAN VI PERATURAN DAERAH KOTA SERANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANGPERUBAHANATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRlBUSr DAERAR. RETRIBuSr JASA USAHA ArAB PENYEDlAAN TEMPAT PELELANGAN lKAN. TERNAK, HASH, BUMl. D,I\N HASlL HUTAN TERMASUK FASILITAS LAlNNYA DALAM LINOKUNGAN TEMPATPELELANGi\N Jenis Pelayanan ranr Satuan (Rp) Penyediaan Tempat Lelang lkan 5.000,00 Per m" ·81· LAMPIRAN Vll PERATURAN DAERAH KOTA SERANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERU BAHAN ATAS PERA1VRAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. RETRlBUSI JASA USAHA.ATAS PELAVANAN1'EMPAT KHUSUS PARKIR DllUAR BADAN JALAN A, Parkir Diluar 8adan Jalan No .Jenis Kendaraan Tan[ 3 Jam Pcrtama Per Jam Sclanjutnya
5. 1.Mobil bus besar 15.000 00 Per kendaraan 5,00000 Per Keodaraan 2, Mobil bus sedang 12,000,00 PC{ Kendaraan 4,00000 PCI' Kendaraan
6. 3.Mobil bus kecll 10.000,00 Per Kendaraan 3.000,00 Pel' Kendaraan
7. 4.Mobil penumpang 1O,QOO 00 Per Kendaraan 3,000,00 Per Kendaraan 5, Mobil barang rinzan 12,000,00 Per Kendaraan 4,000,00 Per Kendaraan
8. 6.Mobil barana eedana 15.000.00 Per Kendaraan 5.000,00 Per Kendaraan
9. 7.Mobil barana bera [ 20.00000 Per Kendaraan 7.000,00 Per Kendaraan
10. 8.Kendaraan khusus 13.000,00 Per Kendaraan 5.000,00 Per Kendaraan
11. 9.Kendaraan roda 2 (dua) 3.000,00 Per Kendaraan 1.000,00 Per Kcndaraan B. Pelayanan Parkir pada Rumah SaldL Umum Daerah Jasa Jasa Tarif No Uraian Sarana Pelayanan (Rp) (Rp) (Rp) B. J Parkir Mobil
12. 1.Mobi13 Jam Pertama 3.000,00 · 3.000 00
13. 2.Mobil per Jam bcrikutnya 1.000,00 · 1.00000
14. 3.Mobil paling banvak ocr Hart 15.00000 - 15.00000 B,2 Parkir Motor I. Motor 3 Jam Pertama I 2.000,00 · 2.000,00
15. 2.Motor per Jam berikutnva 500,00 - 500,00
16. 3.Motor.$..bI;l.nyak per Hari 5.000,00 · 5.00000 C. Pelayanan Parkir Rumah SUSUll Scderhana Sewa I. Kendaraan bermotor roda'2 (dua) Rp2.000,OO per kendaraan/ hari;
17. 2.Kendaraan bermotor roda 4 (empal) Rp3.000,OO per kendaraanrhari: 3, Kendaraan truk/bus Rp5.000,OO per kendaraan/hari; D. Pelayanan parkir pendukung tempat Rekreasi, Pariwisata, Olahraga dan Ternpat Kegiatan Lainnya I. Parkir Kendaraan Masuk Kawasan Tarlf (Rp) Satuan Rekreasl dan Panwisata
a.Kendaraan bermotor beroda leblh dati 4 10.00000 Pcr Kuniunzan
b.Kendaraan bermotor beroda 3 atau 4 3.000,00 Per Kuniunzan
c.Kcndaraan bermotor bercda, 2 2.00000 Per Kuniunzan - --- ..
1. 2.Parkir Keodaraan Kawasan atau Area olahraga:
2. 1.Kendaraan bermetor beroda lebih dar! 4 10.000,00 Per Kendaraan
3. 2.Kendarnan bermotor beroda 3 atau 4 3.000,00 Per Kendaraan
4. 3.Kendaraan bermotor beroda '2 2.000,00 Per Kendaraan
5. 3.Temps! Kegiatan Lainnya yang bersifat instdental;
6. 1.Kendaraan bermotor beroda Jebih darl q 15.000,00 Per Kendaraan
7. 2.Kendaraan bermotor beroda 3 8LaU 4 5.000,00 Per Kcndaraan
8. 3.Kendaraan bermotor bcroda 2 3.000 00 Per Kendaraan BUDI ·83· l..AMPtRAN VIII PERATURAN DAERAH KOTA SERANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TEN1'ANO PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR I 1'AHUN 2024 1'ENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. RETRlBUSI JASA USAHA A1'AS PELAYANAN RUMAH PEMOTONOAN HEWAN TERNAK No Jenia Pungutan Tanr (RpJ Satuan I Kerbau, sapi dan sejenisnya 40.000,00 Per Ekor 2 Karnbing, biri-biri atau domba dan sejenisnya 20.000,00 Per Ekor 3 Ayam, bebek atau ltik dan sejcnisnya 1.000,00 Per Ekor LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KOTA S8RANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANO PERUBAHAN A1'AS PERATURAN DAERAH NOMOR I 1'AHUN 2024 TENTANO PAJAK DAERAH DAN RETRlBUSI DAERAl L RE1'RJBUSI JASA USAHA ATAS PBl.AYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWlSATA DAN OI..AHRAGA No Uraian Sa manTarlf La dan Stadlon Per Orang Per
a.Siang (dari .00 sampai 75.000,00 Per Jam b. han
1. 7.Pcnggunaan Lapangan Stadian Mini Maulana Yusuf I. Sekolah Sepak Bola (SSB)
a.siang (dari jam 07.00 sampai 75.000,00 Per Jam dengan 18.00)
b.malam (dari Jam 18.00 sampai 125.000,00 Per Jam dengan 24.00)
1. 2.umum
a.siang (dari jam 07.00 sarnpai '125.000,00 Per .Jam dengan 18.001
b.malarn (dan jam 18.00 sampai 170.000,00 Per Jam dengan 24.00) 3.
1. 8.Tur Bus Tubagus
a.Wisata Keliling Kesullanan Banten (Kaibon, Benteng Spelwijk, Vihara Avalokltesvara, )lAasjid Agung, Banten Lama) - Regulcr - Group (paling banyak 25) - PelBjar/Mahasiswa 19.000,00 Per Org Per perjalanan 15.000,00 Per Org Per perjalanan 7.500,00 Per Org Per perjalanan ·85· b, Wisata Kcliling Kota Serang 500.000,00 Per Crop Per perjalanan - Group ( paling banyak 25 orang) 50,000,00 Per Orang . Coffee on Lhc bus (18,30-2 L.OOWlB) A. Ocdung 1, GedungGclanggang Rernaja (OGR).
a.Untuk kepentingan sosialjdinas: I) siang (dari jam 07,00 sampai dcngan jam 18,00) sebesar RpSOO,OOO,OO 2) malam (dan jam 18,00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp150.000,00 3) penggunaan gedung per jam: a) siang (dan jam 07,00 sampai dengan jam 18,00) sebesar Rp50,000.00 bl malam [dari jam 18,00 sampai dcngan jam 24.00) sebesar Rp75,000,OO
b.Untuk kepentingan umum: I) siang (dari jam 07.00 sampai dengan jam 18,00) sebesar Rp1.500,OOO,OO 2) rnalam (dari jam 18,00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp2,000,OOO,OO
c.Penggunaan gedung per jam: I) siang (dan jam 07,00 sampa! dengan jam '18,00) sebesar Rp 150,000,00 2) malarn (dan jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp2oo.000,00
d.Untuk kepentingan komersial: 1) siang (dan jam 07,00 sampai dengan jam 18,00) sebesar Rp3.000,000,00 2) malam [dari jam 18,00 sampai dengan jam 24,00) sebesar Rp3,500,000,OO 3) penggunaan gedung per jam : a) siang (dari jam 07.00 sampai dengan jam 18,00) sebesar Rp300.000,00 b) malarn (dari jam 18,00 sampai dengan j801 24,00) sebesar Rp350.000,00
1. 2.Oedung Olah Raga (OOR) Maulana Yusuf: a, Untuk kepentingan sosial/ dinas/ pembinaan: 1) siang (dari jam 07,00 sampai dengan jam 18.00) sebesar Rp500.000 ,00 2) malarn (dari jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp750.000,OO 3) pcnggunaan gedung per jam a) siang [dari jam 07.00 sampai denganjam l8,00) sebesar RpJ O,OOO,OO/iapangan b) malarn (dari jam 18,00 sampai dcngan jam 24,00) sebesar Rp 15.000 ,00 /lapangan b, Untuk kepentingan umum: I) siang (dari jam 07,00 sampai dengan jam 18.00) sebesar Rp 1,500.000,00 2) malam (dari jam 18,00 sampai dengan jam 24,00) sebesar Rp2.000.000,OO 3) penggunaan gedung per jam a) siang [dari jam 07,00 sampaJ dengan jam 18,00) sebessr Rp50,000,OO/lap~gan b) malam (dari jam 18,00 sampai dengan jam 24,00) sebesar Rp75.000,OO/lapangan
c.Untuk kepentingan komersial: 1) siang (dari jam 07.00 sampai dcngan jam 18.00) sebesar Rp2.S00.0oo,OO 2) malam (dati jam J8.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp3.000.000,OO 3) penggunaan gcdung per jam a) sia.ng (dan jam 07.00 sampai dengan jam l8.00) sebesar Rp250.000,OO b) malam (dan jam 18.00 sarnpal dengan jam 24.00) sebesar Rp300.000 ,00
1. 3.Lapangan Tenis Alun-Alun Tirnur :
a.Umum 1) siang (dan jam 07.00 sampai dengan jam L8.00) sebesar Rp2S.000,OO/jam/lapangan 2) malam (dari jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar RpJS.OOO,OO/jam/lapangan 3) hari llbur/besar siang (dan jam 07.00 sampai dengan jam 18.00) sebesar Rp50.000,OO/jamjlapangan. 4) han llbur/besar malam (dan jam 18.00 sampai dengao jam 24.00) sebesar Rp70.000,OO/jam/lapangan.
b.Klub/Pernbinaan Senior 1) siang [dari jam 07.00 sampai dengan jam 18.00) sebesar Rp30.000,00/<l jam/Iapangan 2) malam (dari jam J8.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp40.000,OO/4 Jam/lapangan 3) hari libur/besar Siang (darijam 07.00 !lampai dcnganjam 18.00) sebesar Rp50.000,OO/4 jam/tapangan. 4) han liburj besar malam (dati jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebeser Rp60.000,00/4 jam/Iapangan
c.K1ub/Pemb!naan Junior 1) siang (dan jam 07.00 sampaJ dcngan jam i8.00) sebesar Rp15.000,00/4 jarn/lapangan 2) malam (dari jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp20.000.00/4 jam/Iapangan 3) hari llbur/besar siang (darijam 07.00 sampai dengan jam 18.00) sebesar Rp25.000,OO/4 Jam/lapangan. 4) han libur /besar malam (dari jam 18.00 sampai dengan jam 24.00J sebesar Rp30.000,OO/4 jam/ lapangan.
d.Komersil/evem pertandlngan scbesar Rp3.000.000,OOjhari
1. 4.Lapangan Sepak Bola Stadion Maula.na Yusuf a, Kegiatan siang (dati jam 07.00 sampai dcngan jam 18.00) 1) kegiatan pernbinaan sebesar RplSO.OOO,OO 2) pc.rtandingan umum/instansi sebesar Rp500.000,OO 3) kcgiatan komerslal sebesar Rp500.000,OO 41 penandingan liga sebesar Rp2S.000.000,OO
b.Kcgiatan maJam (da:rijam 18.00 sampai dengan jarn 24.00) I) kegialan pembinaan sebesar Rp300.000,00 2) pertandlngan umum/instansi sebesar Rp2.500.000,O(l 3) kcgintan komersial sebesar Rp1.500.000,OO 4) periandingan lisa scbesar Rp35.000.000,OO
1. 5.Area Stadion MauJana Yusuf
a.kegiatan pembinaan sebesar
b.perr.andingan umum/tnatans! sebesar
c.kegiatan komcrsial sebesar Rp 1.500.000,00 Rp3.500.000,OO Rp 10.000.000,00
1. 6.Gcdung Olah Raga Pemuda II. Untuk kepentingan sosiaJ/dinas: 1) siang (dan jam 07.00 sampaJ dengan jam 18.00) sebesar Rp250.000,00 2) rnalarn (dan jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp400.000,00 3) penggunaan gedung per jam: a) siang (darl Jam 07 00 sampai dengan jam 18.00) scbesar RplO.OOO,OO/lapangan bl maJam (dan Jam 18.00 sarnpai dengan jam 24.00) sebesar Rp20.000,00/lapangan
b.Untuk kepentingan umum: I) Slang (dan jam 07.00 sampai dengan jam 18.00) sebesar Rp750.000,oo/kegialBJl 2) maJam (dari jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp 1.000.000,00/ kegiatan 3) pc:nggunaan gedung per jam a) siang (dari jam 07.00 sampai dengan jam 18.00) sebesar Rp40.000,00/ Iapangan b) malam (dati jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebcser Rp60.000,OO/lapangati c Untuk kepentlngan komersial: I) siang (dari jam 07.00 sarnpai dengan jam 18.00) sebesar Rp1.S00.0OO,OO 2) malam (dan jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp2.0oo.oo0,oo 3) penggunaan gedung per jam a) Siang (dari jam 07.00 sampai dengan jam 18.00) sebesar Rp75.000,OO/lapangan b) rnalam (dari jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp 100.000,OO/iapangan
1. 7.Gedung 8apopsi
a.Untuk kepentmgan soslal/dinas: 1) siang (dari jam 07.00 sampai dengan jam HI.OO) sebesar Rp2SO.0oo,OO 2) maJam (dan Jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp4oo.oo0,00 3) pcnggunaan gedung per jam: a) siang (dari jam 07.00 sampai dcngan jam 18.001 sebesar Rp20.000,OO/lapangan b) malam (dari jam 18.00 sampaJ dengan jam 24.00) scbesar Rp30.000,OO/lapangan b, Untuk kepentingan umum: 1) siang (dari jam 07.00 sarnpai dengan jam lB.OO) sebesar RpJ.500.000,OO 2) maJam (dari jam 18.00 sampai dengan Jam 24.00) scbcsar Rp2.000.000,OO 3) penggunaan gedung per jam 8) siang (dari jam 07.00 sarnpai dengan jam 18.00) sebesar RplS0.000,OO bl malam (dari jam 18.00 sampei dengan jam 24.00) sebesar Rp200.oo0,OO
c.Untuk kepentingan komersial: 1) siang (dan jam 07.00 sampai dengan jam 18.00) sebesar Rp1.750.000,00 2) malam (dari jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp3.000.000,00 3) penggunaan gedung per jam : a) siang (dari jam 07.00 sampai dengan jam 18.00) sebesar Rp200.000,00 b) malam (dan jam 18.00 sampai dengan jam 24.00) sebesar Rp300.000,OO
1. 8.LOOP Arena untuk kepentlngan komersial sebesar Rp3.000.000,00 per keg/han B. Agro Wisata Hutan Kota
2. 1.orang Rp2.000,00
3. 2.motor Rp3.000,OO
4. 3.mobil Rp5.000,00 BUDI STMJbI LAM PI RAN X PERATURAN DAERAH KO'J'A SERANa NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANO PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11'AHUN 2024 TENTANO PAJAK DAERAH DAN RET.R[8USI DAERAH. RETRIBUSJ JASA USAHA ATAS PENJUALAN HASIL PRODUKSl USAHA PEMERlNTAH OAERAH A. Benih ikan H B. Sibil tanaman NO .Jenis Tanarnan UlruranjBerat Tarif(Rp) Satuan 1 Padi Varietas Unggul Ikg 15.000,00. Per Kilo gram Baru 2 Cabe (kriting, besar /batang 400,00 Per Batang dan rawit) 3 Cabe [kriting, besar /pack 150.000,00 Per Pack dan rawit] /10 3 Durian / batang (1 meter 65.000,00 Per Batang sampai dengan 15 rneterl 4 Mangga /batllng (1 meter 45.000,00 Per Batang sarnpal dengan 15 meter) 5 Sawo jbatang (1 meter 50.000,00 Per Batang sarnpai dengan 1 5 meter) 6 Jambu Air !batang (1 meter 40.000,00 Per Barang s.d 1 5 meter] C. Laboratorium Lingkungan Dinas Lingkungan Hidup
5. 1.Pengujian Air No Penzuiian Air jarif (Rp) Satuan L Rasa 2.250,00 Per-uii
6. 2.Bau 2.250,00 Per-uii
7. 3.Warns 6.000,~_ Per-uji
8. 4.TOS ( Mat TDS Me~ 6.00Q,,29 Per-uji r: Kekeruhan 5.000,00 Per-uii 2:
9. 6.Suhu 3.750,00 Per-uii
10. 7.OHL/ Konduktivity 8.250,00 Per-uli 8_ TSS 8.250,00 Per-uii
11. 9.Nitrat 25.50000 Per-uii
12. 10.16.S00 00 n, ..;; 1J IY .. 1fi SOO- (lfl ~., ".; 12 pH .'l'<;00 no n, "..
13. 13.Fluoride 31 soo.oo
n..!l 14. ~ ium 73.fiOOOOI n. -ujir-er
1. 15.Sianida ~onoo on ~ ,ii
2. 16.Saliniti ?O ?<;n,OO Per-uii
3. 17.I 23.2<;0.00 n. ii 18. A ,i" 34 ,.;nn .00 1 D, 'H
4. 19.Timbal 66.750,00 I ~. ,,0;
5. 20.COD 'n. 93.00000 n . .,
6. 21.BOD5 10~.00 n ":;
7. 22.Nibil 20.000 no In. ..:l
8. 22....~ ITi~"'''J 25.000.00 In . ufi
9. 23.urvJt!I:l. 145.000.00 1 D••. "il 200000 00 1 n. ..Ii24 Lemak 25 Fenol 41'\ oon 00 I" "i; 26 ~..,,_.. S~ 000 00 n. ,;~ 27 KJ IllOuU IS noo 00 ". .!l 27 200.000.00 •n. ,,0; 28 Krornium Val. VI ss.oon 00
n..r: 29 " ., 70.00000 Per-uii 30 Alumunium '<;000000 n Iji 31 KJorida FiOOOO 00 Per-uti 32 Sulfide so oonoo I n. .uii 33 O~ Terabsorsi 95.000.00 I Per-uii 34 Total Phosphate: sebagai 110.000,00 Per-uji n' .,. I" 35 Total Kromium 40000.00 'n "li 36 !(M_O· 70.000,00
n..Il 37 s, n 90.00000 n ;-,:; 38 ...£2!?!ll (Co) 40000.00
n..:: 39 Pestislda 4.<; onn nn n. ,I; 40 NikeJ 65.00000 In ~41 Plankton Q'<;000 00 n 42 ~; Ion noo,QQ 1 n. ,;; 43 Polikor Befenil (Ie:; non 00 in ,:; 44 Poliaromatik Hldrokarbon 95.000,00 Per-ujl IIPA1-I\ 45 Tn "I Tin IID I) Q'l nno 00 . " -uii 46 I ~ ) 10.000.no n. uii 47 n. _I">qn I' Total .:; c:; (lno ()O n. uii 48 'h 1500000 n. IIi. 49 Kecerahan fiS 000 on
n.,ii 50 ?;"n ':se~ ss.ooo on p. 'il
1. 2.Pengujian Udara No PenMan Udara Tarif (Rp) Satuan
2. 1.N02 171.750,00 Pcr-lljl
3. 2.HlS 194.250,00 Per-uji
4. 3.S01 194.250,00 Per-uii
5. 4.NH3 216.750,00 Per-uji
6. 5.03 193.500,00 Per-uji
7. 6.TSP 96.75000 Per-uii
8. 7.Kebisingan 104.250,00 Per-nil 8 Dusral 231.000,00 Per-uji 9 Cahaya 139.000,00 Per-uji 10 CO 197.000,00 Per-uji . 11 Cal 197.000,00 Per-uji 12 Particulate Melter 10 (PM 10) 24 Jam 450.000,00 Per-uji 13 Particulate Metter 2,5 (PM 2,5) 24 Jam 450.000,00 Per-uji 14 Tot.a.lsupended Particulate (TSP) 24 Jam 450.000,00 Per-uji . •
9. 3.Pengujian Mfkroblologi No Pen~jian Mikrobiol~ Tarlf_@pJ_ Salusn 1- E. Coli 45.000,00 Per-uu
10. 2.Total Cohfcrrn 45.000,00 Per-uii .
11. 3.SwabAiat 65.000,00 Per-uji
12. 4.Swab Anal 65.000,00 Per-uji
13. 5.Slephylococcus 70.000,00 Per-uii
14. 6.SalmoneJa 65.000,00 Per-uii
15. 7.En terobacterla 70.000,00 Per-uji 8 ALT 65.000.00 Per-ujl 9 Shigela 70.000,00 Per-uji 1- 10 Vibrio 70.000,00 Per-ujl 11 E Coli Phatogen 70.000,00 Per-uji .. . .
16. 4.Pengujian Emisl . No Penzuiien Emlsi Tarif (Rp) Satuan I. Roda 2 100.000,OQ_ Per-oji
17. 2.Roda 4 150.000,00 Per-uji
18. 3.Forklir 500.000,00 Per-uji
19. 4.Gensel 350.000,00 Per Parameter per uj!
20. 5.Cerobong Industri 3.000.000,00 Per litik per uii ..
21. 5.PenguJIllJ1Makanan No Pengu)ian Makanan Tarir(Rp) Saluan I. Formalin 100.000,00 Per-uj! ~
22. 2.Borak 100,000,00 Per-uii
23. 3.Meihanyl Yellow 65.00000 Per-u]i
24. 4.Rhodemln 13 65.000,00 Per-ini - -
25. 5.Na Siklamal 100.000,00 Per-uji
26. 6.Pork DEtection 100.000,00 Per-uji
27. 7.AngkaAsam 50.000,00 Per-uji - 8 Angka Penyabunan 95.000,00 Per-uji 9 Garam Beryodlum 85.000,00 Per-ujl 10 Protein 150.000,00 Per-uji - 11 Lernak Bebas 50.000,00 Per-uji 12 Kadar Air 45.000,00 Per-uji 13 Lemak 150.000,00 Per-uji D. Puskeswan No Jeilis Pungutan Tarlf (Rp) Sotuan 1 Kcnsultas! Kesehatan Hewan 30.00000 Per !<onsulta,si 2 Jasa Medik/Paramedik 30.000 00 Per Tindakan 3 Anti Histamin 10.000 00 Per Dosis Per Ekor 4 Anti Radang 10.00000 Per Dosia Per Ekor 5 Anti Munlah 10.000 00 Per Dosis Per Ekor 6 Anti Jamur Topikal 10.00000 Per Dosis Per Ekor 7 Anti Diare 10.000,00 Per Oasis Per Ekor 8 AnalgetikJ Anliperitik 10.000,00 Per Dosis Per Ekor 9 Tlndakan Infus lntravena SO.OOO00 Per Tindakan 10 Tindakan lnfus subcuian 30.000 00 Per Tindakan 11 AntibioLik 10.000,00 Per Do~is Per Ekor 12 Vitamin 10.000,00 Per Dosis Per Ekor 13 Anti Ekstoparasit 25.000,00 Per Oasis Per Ekor 111 AntiCaci~ 30.000,00 Per Dosis Per Ekor 15 Cairan Bius ToT.al 60.00000 Per Oasis Per Bkor 16 Caimn Bius LoW 25.00000 Per Dosis Pcr Ekor 17 Vaksin Rabies 50.000,00 Per Dosis Per Ekor 18 Tindakan Jabit Luka 250.000,00 Per Tindakan 19 Tindakan Kateter 400.000,00 Per Tindakan 20 Tindakan Operasi Salman 500.000,00 Per Tindakan Reoroduksi 21 Tindakan Operasi Saluran 500.000,00 Per Tindakan Pencernaan 22 O~msl Sterilisasr AnjinB;Jantan - Anjing Kecil (0 - 5 Kg) 600,00000 Pcr Tindakan - Anjing Besar (6 - 10 Kg) 700.000,00 Per Tindakan 23 0 si Sterilisasi Anjing Betina - Anjing Keeil (0 - 5 K_& 800.000.00 Per Tindakan - Anjing Besar (6 - 10 Kg) 900.000,00 Per Tinclakan 24 Tindakan Ovariobisektomi 500.00000 Per Tindakan 25 Tindakan Kaatrasi 400.000,00 Per Tindakan 26 Tindakan Operasi Mala 500.000,00 Per Tindakan 27 vaksin Tricat 180.000 00 Per Oosis Per Ekor 28 Vaksin Foureat 230.00000 Per Dosis Per Ekor 29 Vaksin Pentadog 250.000.00 Per Dosis Per Ekor 30 Vaksin Heksadog 300.000,00 Per Dosis Pcr Ekor 31 Bedah lnsidcndl ~ucin_gJantan 300.000,00 Per Tindakan - - 32 Bedah lnsidentil Kucing Betina 350.000 00 Per 1'indakan 33 Bedah loaidentil AnJing Jantan 400.000 00 Per Tindakan 34 Bedah Insideatll Anjjng Berlna 500.000 00 Per Tindakan 35 Inscminasi Buatan Hewan Besa.r 150.000,00 Per 1'indakan 36 Inseminasi Buat.a.n Hewan Kecil 75.000,00 Per Tind akan 37 Rawat Inap Kucing 70.000,00 Per Ekor Per Han - 38 Rawat lnap Anjing • Sera I 0-5 Kit 70.000.00 Per Ekor Per Hun • Berat 6·l0 Kg 80.000,00 Per Ekor Per Harl - . Per Ekor Per Han - 1-' • Berat I) ·20 KR 90.000 00 · Berat dl atas 20 Kg 100.000,00 Pcr Ekor Per Han 39 Tindakan USG 150.000 00 Per Tindakan 40 Grooming - Grooming/Mundi biasa 50.00000 Per Ekor Per Han Grooming/Mandi Kuru/Scabies 70.000,00 Per Ekor Per IIBei Grooming/Mandi JamUT 70.00000 Per Ekor Pcr Harl Groomingl Ke~ng 35.000,00 Per Ekor Per Hari 41 Pelayanan Ambulator Calam Kola 100000,00 Per Kunjungan Per Ekor 42 Operasi Fraktur 600.000,00 Per Tindakan I E. Uji Laboralarium Tcknik No. Uraian Tarif (Rp) Satuan
28. 1.Uii Kedalaman Tlirulh/Sondlr 1.000.000 00 Per Sample
29. 2.Ujj Kepadaian TanAh/CCP 150.000,00 Per Samplc
30. 3.Uji Ketebalan Aspol/Karine; [Beton} 200.000 00 PerSam£lc _
31. 4.Uji KClcbalan Aspal/Koring (Hounix) 150.000,00 PcrSample
32. 5.Uji Density 125.000,00 Per Sample -
33. 6.' Uji Kekerasan Sand Cone 150000,00 Per Sample -
34. 7.Uji Tuan Beton 100.000,00 Per Sample -
35. 8.Uji Tekan PavingJConblock 50.000,00 Per Sample
36. 9.Uji Agregnl 1.000.000 00 Per Sample
37. 10.· Uji CBR Laps'!&!!!!., 200.00000 Per Sample
38. 11.Uji Hammertest 150.00000 Per Sample: F. Laboratorium KesehalAn Masyarakat No PeJ~n Tam (Rp) I Fisik Air II. Rasa 3.000,00
b.Bau 3.000,00 ,- -
c.Warna 8.000,~
d.TOS 8.000,00
e.Kekeruhan 8.000 00
f.Suhu 5.000,00
g.Benda Terap_ung I 6.000,00
h.KClemihan 6.000,00 . DHL/KondukLivity 11.000,00I.
j.TSS 11.000,00 '-
1. 2.Kirnia Air
a.Nitrel 31.QQO,oo
b.Nit';l 29.000 00 c-
e.Besi I 22.000,<>2_
d.Kesadahan (Tit.rasi) [ 2~,OOO,OO e, Klorida rrilrllsi) ~ 22.000,00
f.Mangan 31.000,00
g.pH 10.OOO,0~
h.SulJal 24.000,012. CI. A·I" ... "n;"", 47.000.00 t--- r, $ 50 t)l\n U. 1'..rnhnea 31.000.01\ r-~..~~~~------------------__-+__~~~ v , 4(\oon 01\ I
i.lorin ftnh,l ?t; 1\1' . n(\ t • t~ Imfntnm. ',vv ,. = = 115.01\1 '.00
k.1~::II\nc 1\1\
l.fo' "" oon 01\
m.um~~V~I -+__~~1n~nn~n
n.I(R~ urn 11\1'1.00
o.I~R-------------------------+--~4n~l\~nIO~OO~
p.Selenium n~ ooo.oo
w.Timbal Q onn nn x, Fenol 51 QOO.OO
s.~lIlliri.. -o.ooo.oo '''-400°.00 aa. ror .~: ,,)nnn )0 bb, BOD5 1.40:;.000"0 ceo o~1I;J 9 1\01\ nn dd. DO 45.000.nn ~k.('~u It (Col ::10:; oon 00 W3~.M~·,n~.~
a.E. ~-------------------------'--~6~OI.n~nn7ro~orn~
b.('nlt.&!:!!!..!!!!!... -+__~"'~ol~nnn~n!¥-l0 C. AL1' 90.000.00 d 30, nA 100.000.01 !!.I! la ,o:;o.onn 01 I 1.000. 4. 1<:. S. 1 I non
h.E.Coli nh..r~:!!... _L_~11.n~nln~nn~00 In n Makanan [ -" Iinn Uji ii'..tif
a._ _ _ """.000.00
b.Ik 26).000.00 ~+~dc.~~~ln~"-.~I------------------~~;~l.~OO " ~ ;)101'11\ (\(\ UiiK~r a Pen~ b.~ c C . KJ B C. :~ Na Siklamat 70.00000 ;0:;oon on ;0:;non nn ,;" oon nn ,;c; not)(l( ?OO non (l( ess non (\(\ 6.1 Ican Lin"lr"~=-- -,- -I a.~ l~.nnnM r--r.i.~-6~~~t~~I-----------------------4~~~l;5~nO.;~~:~ ~ 1 iO.OOI1'11'1 C, A"~" ~~'n~~.~n -4__~II~~~)O~O.)~O d'~~"~~ ~~~911~)~On1~n ~ ~O~~ ~L-~~~~~rn~,~rirn~rOC~ Kac ar Air ''';.000.00
g.I ak "de: 1\1\').00 b r . C02 '>tlll nnnnn C. NOX 1;;0.1'11'11'11'11'1 d.~~ -+~l~w.n~n,,~nn
e.-sO.)f 10;1'1 1'11'1,'.00
f.NH3 1 =:1'1nnnnn ~. 03 150.1'11'11'1nn
1. 5.Kimia kA' dan Minuman """
2. 7.I..:. '" a, sampling Pemeriksaan/Pengujian Alr Bersih/Air minum/Air Kolam Renang (dalam dl ic;n nnn1'11'1
b.Pakbl sampling "jj"," Udara LL 150.000,00 C. .", tanr t-cn liiAn ~WA" Tea
d.Air 'o, 1/Air Limbah ' ,~.'- rrs.ooo nn O. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan pada RSUD 150.000,00 No Uraian A.l Biaya Bahan unruk Tcnaga Kesehatan L A.2 1. n Klinik I\.lInllK Mahasiswa Mahasiswa Kebidanan
1. 5.Ujian Kllnik Mahasiswa A,3 Umum
2. 1.Konsultasi, Pendampiogan dan S-l Tarif (Rp) 150.000,00
3. 3.Pelayanan pingan dan Praktek siswa Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)(per 20.000,00 4.
4. 6.Konsultasi, Pendampingan dan 70.000,00 Data uotuk Kepentingao - Institusi A.4 etlk Pengambilan Data untuk Kepentingan Penelitian H. Pelayan.an Pendidikan dan Pelatihan pada Puskesmas UraianNo· Bahan untuk Pelayanan Konsultasi, Pendampingan dan Praktek Kesehatan Tarif J. Penebangan, Pembersihan dan Pengangkutan Pahon:
a.I (satu) pohon yang dit;ebang dengan diameter pangkal batang sampai dengan 10 em [sepuluh centi meter) dengan tarif sebesar Rpl.OOO.OOO.OO [satu juta rupiah);
b.I (satu] pohon yang ditebang dcngan diameter pangkal batang diatas 10 em (sepuluh centi meter) sampal dcngan 20 em (dua pulub centi meter) dengan tarif sebesar Rp2.000.000.00 [dua juta rupiah);
c.1 (satu) pohon yrulg ditebang dengan diameter pangkal batang mates 20 cm [dua puluh cent! meter) sampai dengan 30 em (liga puluh centl meter] dengan tarif scbesar Rp3.000.000.00 (riga jute rupiah):
d.1 [satu] pohon yang dltebang dengan diameter pangkal batang dlalas 30 em (liga puluh centi meter) sampai dengan 40 em (empat puluh cent! meter) dengan tarif sebesar Rp4.000.000.00 [empat juta rupiah);
e.1 (salU) pohon yang ditebang dengan diameter pangkal batang dims 40 em (empal puluh cent! meter) sampai dengan 50 em (lima. puluh ccnti meter) dengan rarlf sebesar RpS.OOO.OOO.OO(lima jute. rupiah); dan
r.1 [satu) pohon yang ditebang dengan diameter pangkal batang diatas 50 em [lima puJuh centi meter) dengan tarif sebesar Rp6.000.000.00 [enarn [uta rupiah). LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KOTA SERANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHI\N ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PA,JAK DAERAH DAN' RETRIBUSI DAERAH RETRIBUSI LrASA USAHA ATAS PEMANFAATAN ASET DAERAH 'rATA CARA PENGHlTUNGAN BESARAN TARIF RETRiBUSI JASA USAl'IA ATAS PEMANFAATAN ASET DAERAH A. Umum I) Tata cara penghitungan besaran tarn pelayanan pernanfaatan barang rnilik dacrah ditetapkan dengan ketentuan: a, besaran Iarif sewa barang milik daerah dihilung berdasarkan formula tarif sewa yang mcrupakan perkellan antara tarif pokok sewa dan falrlor penyesuai sewa;
b.besaran penerimaan Daerah yang harus disetorkan selama jangka waktu kerja sama pemanJaatan yang merupakan basil kelja sarna pernanfaatan barang mllik daerah dalam rangka penyediaan infrastruktur terdiri alas kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditctapkan oteh Tim berdasarkan basil perhitungan sesuai kclentuan peraturan perundang-undangan;
c.besaran Pendapatan Daerah yang merupakan hasil bangun guna serah/bangun serah guna berupa konrribusi tahunan dihitung oleh Tim yang dlbentuk oleh Wall KOla sesuai ketentuan peraruran perundang-undangan: dan
d.besaran pcndapatan Dacrah dari kCI"j9 sama penyediaan infrastruktur berupa pernbaglan atas kelebihan keuntnngan yang diperoleh dari yang dltentukan pada saat petjanjian dimulai (cJawback) dihitung berdasarkan hasil k~ian oleh Tim kerja same pemanfatan infrastruktur sesuai ketentuan peraruran perundang- undangan. 2) Ketcntuan lebih lanjut rnengenal lata cara penghitungan bessran tarif pelayanan pcmanlaatan barang rnilik daerah dlatur dalam Perat:uran Wali Kota dengan be.rpedoman pada ketentuan peraturan perundang- undangan mcngenai pengelclaan barang millk dacrah. B. lJJhan Tanah
l.Tanah Sawah Luhur No .Jenis Laban TariI (Rpl Satuan 1 Laban Sawah - Ke.las J 3.150.000,00 Per Hektar Per Tabun Lokasi Iahan dan akscsibilitas baik, ingasi/ pengairan balk -Kelas 2 2.100.000,00 Per Hektar Per Tabun Lokasi laban dan aksesibilhas kurang balk, irigasij' pengairan kuraog balk, dckal dengan wilayah perrnuklman 2 Lahan Emoang 1.500.000 00 Per Hektar Per Tahun 3 Lahan Pemukiman 1.50000 Per m~ Per Tahun
1. 2.Tanah Elks Bengkok C. Panggung Rcklame dltetapkan sebcsar Rp375.000,OO Per m' Per 'rahun. D. Retribusi Sews Videotron . No Jenis Lahan Tan! (Rp) Satusn I Lahan Sawah ripe 1 6.000.000,00 Per Hcktar Per Tahun Lokasi laban dan aksesibilhas baik, irigasi / pengairan baik 2 Laban Sawab Tipe 2 5.000.000,00 Per Hektar Per Tahun Lekasi laban dan aksesibilitas kurang balk, irigasl/pengairan kurang balk, dekat dengan wilayab oermukiman 3 Lahan Sawah Tipe 3 3.000.000,00 Per Hektar Per Tahun Lokasi lahan dan aksesibllitas yang buruk, irigasi/ pcngairan yang buruk, lahan berupa taOah daral, dan/atau lahan berupa tanah pertanian kerinJ!: • • - No. Wilayah Tarif Batuan ~
2. 1.perkotaan I meliputi; ] .500,00 Par 30
3. 1.Jalan Jenderal Sudirman detik
4. 2.Jalan Ahmad Yani
5. 3.Jalan Veteran
6. 4.Jalan Brig.• lend. KH. Syam'un
7. 5.Jalan Mayor Syafe'i
8. 6.Jalan Yusuf Martadilaga
9. 7.Jalan Dlponegoro
10. 8..Ialan KH. Abdul Fatah Hasan
11. 9.Jalan Trip Jamaksarl 10.Jalan KH. Socharl
12. 11.J alan Abdul Latif
13. 12.Jalan Abdul Hadl
14. 13.Jalan Lingkar Selatan
15. 14.Jalan Sama'un Bakrl 15 JaJao Ciwaru Raya
16. 16..Ialan Ayip Usrnana 17.Jalan Pasar Rau-Trlp Jameksari 1S. Jalan Bhayangkara
17. 19.Jalan Baimin
18. 20.Jalan RM. Djayadiningrat 21.Jalan Amin Josuta
19. 22.Jalan Kl Tapa
20. 23.Jalan KH. Khatib
21. 24.Jalan Maulal\1l.Yusuf
22. 25.Jalan Jubdi
23. 26.Jalan SA. Tirtayasa
24. 27.Jalao KH. Jamharl
25. 28.Jalan Tb. Makmun 29.Jalan Ki Uju
26. 30.JaJan Empat Lima
27. 31..Jalan Ki Mas Jong
28. 32.Jalan Lontar Barn
29. 33.JaJan Mayor Suprl Jamhari
30. 34.JaJan M. Hasanudln
31. 35.JaJan Ternaya
32. 36.Ja1an RSU
33. 37.Jalan Tb, Bakri
34. 38.JaJan Pangeran Purbaya
35. 39.Jalan Letnan Jlduo
36. 40.Jalan Syeh Nawawi Al-Bantani PaJima
37. 41..Jalan Raya Jakarta-KaJodran WaJantaka
38. 42.Jalan Raya Cilegon- Tilman Raya iaktakan
39. 2.Perkotaan II : 1.000,00 Per 30 Iokasl dl luar \vilayab pcrkotaan I detik E. Alat-alat Bernt F. No. Nama Atat Berst Tarif (Rp) Satuan
40. 1.Tandem Roller kapasitas 7 ton 700.000,00 Per Hari
41. 2.Tandem Roller kapasitas 5 ton 600.000,00 Per Hari
42. 3.Tandem Roller kapasitas 3 ton 500.000,00 Per Reri
43. 4.Baby Roller kapasltas 1 ton 350.000,00 Per Han
44. 5.Bechoe Loader 300.000,00 Per Jam
45. 6.Mini Eixoavator 12~.000,00 Per Jam
46. 7.Dump Truck 350.000,00 PcrHari
47. 8.Truck Krane 400.000,00 Per Han
48. 9.Saveloader 1.250.000,00 Per Had
49. 10.Single Drum Vibro Rollers 650.000,00 Per Jam
50. 11.Aspalt Sprayer 400.00000 Per Han
51. 12.Plat Temper 300.000,00 Per Hari
52. 13.Stamper Kodok 300.00000 Per Hari
53. 14.Gensel 450.000,00 Per Hari
54. 15.Jaok Hammer dan Komnresor 'tOO.OOO,DO Per Hari == 16. Jeck Listrik 300.000,00 Per Hari Rumah Susun Sederhana Sewa No Kategori Ti~ Peruntukan Lantai Satuan Tarif 24 I Pcr Unit Rp300.000,OO Per Bulan 24 2 Per Unit Rp250.000,00 Per Bulan 24 3 Per Unit Rp200.000,00 1 Katcgori I Pcr Bulan 24 4 Per Unit Rp 150.000.00 Per Bulan Kios Ukuran 24 Dasar Per m'i Rp23.000,OO m' ~venLdalam Dasar Per Had Rp1.800.000,00 - 101 • Area Gcdung Event Area Dasar Per Hari Rp 1.000.000,00 Halaman dan Oedung Halarnan 24 I Per Unit Rp300.000,OO Per Bulan - - 24 :2 Per Unit Rp250.000.00 Per Bulan 24 3 Per Unit Rp2S0.000.00 Per Bulan 24 4 Pcr Unil Rp200.000,OO Per Bulan 2 KBlegorl2 24 5 Per Unit Rp200.oooo00 Per Bulan Kios Ukuran 19 Dasar Perm> Rp23.SOO,00 m 2 -- Event dalam Dasar Per Han Rpl.800.000,OO Area Oedung . Event Area Dasar Per Hari Rpl.OOO.OOO,OO Halaman Oedung - - 36 I Per Unit Rp400.000,00 Per Bulan , 36 2 Per Unit Rp37S.000,OO Pem 36 3 Per Unit Rp3SO.ooo,OO Per Bulan 36 4 Per Unit Rp325.000,OO Per Bulan 3 Kategori 3 36 5 Per Unit Rp300.000,OO Per Bulan Kios Ukuran Dasar Perm' Rp23.S00000 19,6 m' . EvcntdoJam Dasar Pcr Han Rp 1.800.000,00 Area Gedung Event Area Dasar Per Hari Rpl.OOO.OOO,OO Halaman Gedung 1 O. Oedung KORPRl I. Aula dengan kapasitas 1.000 orang
a.Untuk anggota KORPRI sebesar Rpl.ooo.ooo,OO Per han Per kegiatan;
b.Unruk Umum sebesar Rp3.000.000,OO per han per kegiatan.
1. 2.Aula dengan kapasiuis 100 orang:
a.untuk anggota KORPRI sebesar Rp500.000,00 per bar! per kegiatan:
b.untuk umum sebesar Rp 1.000.000,00 per hari per kegiatan,
1. 3.Kamar AC sebesar Rp275.000oQO per kamar per hari;
2. 4.Kamar Non AC sebeser Rp200.000000 per kamnr per hari. .J. Alun-alun: I. Alun-Alun Timur untuk kcgiatan . a KomcrsiaJjumum sebesar Rp3.oo0.000,OO per han per kegiatan;
b.Pemenruah Dacrab Kola Serang nonkornersial ndak dipungut biaya;
c.PemerinlahjinstansijTNljPolri umuk kegiatan nonkomersial dengan waktu paling lama 2 (dua) hari tidak dipungut biaya. • 102·
1. 2.Alun-alun Barat untuk kegiatan :
2. 8.komersial/wnum sebesar Rp 10.000.000,00 per hari per kegiatan;
b.nonkornersial sebesar RpS.OOO.OOO,ooper han per kegiatan;
c.Pemerintah Daerah KOlaSerang nonkomersial tidak dipungut biaya.
d.Pemerintah/instansi/TNI/Polri untuk kegiatan nonkomersial dengan waktu paling lama 2 (dua) hari tidak dipungut biaya. K. Penggunaan Area atau Kawasan olahraga untuk Stand Kornersil, Food Truck, dan sejenisnya sebesar Rp300.000,OO Per rn 2 /Per Keg/Han. L. Pc:layanan Ambulans No Uraian Tarif (Rp)
1. 1.Jarak sampai den~ 10 Ian 170.000 00
2. 2.Jarak 11 sampai dengan 21 Ian 230.00000
3. 3.Jarak 21 Ian sampai de~n 30 Ian 300.000 00
4. 4.Jarak 31 Ian sampai de~ 40 Ian 350.000 00
5. 5.Jarak lebib dari 41 km, setiap 10 km dikenakao 12.000,00 tambahan
6. 7.Pelayanan AmbuJans Per Kilometer 15.00000 M. PIeravanan s en' I. Pcn naan Mobil .Jcnazah dalam Kot8 (Radius 10 km) 171.00000
7. 2.Penggunaan Mobil Jeoazah Luar Kota per Ian 10.000,00 IPcnarnbahan Biaval
8. 3.Ambulans Pemakaman dalam KOla 171.00000 Ambulan J azah N. Pelayanan Penggunaan Kamar Pendingin (Cool Room) perTanggal scbesar Rp480.000,oo.
o.man Perawatan .Ian .1. . II - No Jenis Pelayanan Tarif Retribusi (Rp) 1 Kunjungan Rwnah. (j ,__
a.Daerah deka; Puskesrnas { arak kurang dar! 100.000,00 5 Km}
b.Daerah Jauh dari Puskesrns uarak 5 Km 150.000100 ~den~10 illl 2 .. uan d IImnhI, Y-'~l: Ii U~"ef'U' Dis~suaikan dengan Pelayanan yang Tarif per dibutuhkan Tindakan yang nil . Pelayanan Ambulans dan • P. Jcnis Pelayanan Tarif Relribusi (PPPkl LAMPTRAN Xli PJj:RATURANDAERAH KOTA SERANG NOMOR 4 TAIfUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS l'ERA1'URAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRlBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RE1'RlBUSI PERIZINAN TERTe:NTU ATAS PERSETUJUAN BANGUNAN OEDUNG I. Bangunan Gedung A. Struktur dan besaran tarif pelayanan PSG ditetapkan sebagai berikur: 1) Bangunan Gedung Tarif Retribusi PBG untuk Bangunan Oedung dihitung berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan lndeks Lokalitas (no) dikalikan Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Thg) atau dengan rurnus: LLt x (Ilo x SHS1")x It x Tbg 2) prasarana Bangunan GCdUDg TariIRetdbusl PSG untuk Prasarana Bangunan Gedung clihitung berdasarkan Volume M dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) clikalikan lndeks Bangunan Gedung Terbangun (lbgJ dikaJikan harga satuan Retribusi Prasarana Bangunan Oedung (HSpbg) atau dengan rumus: V x ( x Ibg x HSpbg 3) lndeks terintegrasi sebagaimana dimaksud pads ayat (... ) dlhltung berdasarkan indeks Iungsi (ll) dikalikan penjumlahan dan bobot parameter [bp] dikalikan indeks parameter [lp] dlkalikan faktor kepernilikan (Fm) atau dengan rurnus: If x ~ (bp x Ip) x Fm B. Stander Harga Satuan Tertinggi (SHST) SHST yang dipakai dalam perhitungan Retrlbusi, merupakan SHST Bangunan Gedung Negara Sederhana dan ditetapkan sebesar Rp4.710.000,00 1m'. Tabel L Indeks Terin tegrasi (tt) Indeks Bobot lndeks Fungsi Fungsi I<losifikasi Parameter Parameter Parameter (IF) (BP) ~p) Usaha 0,7 Kemplcksitas 0,3 a, sederhana I
b.tidak 2 sederahana Usaha (UMKM- 0,5 Permanensi 0,'2 a. non 1 Prototipc) permanen
b.permanen 2 Hunian 0,15 Ketinggian 0,5 ·)mengikuti ·)mengikuti a, < lOa co' dan label tabeJ < 2 lanlal kocfisicn koefisicn
b.~100 co' dan 0,~7 jumlah jumlah > 2 lantai lantai lantai Keagaroaan a Fungsi Kbusus J SosiaJ Budaya 0,3 Faktor kepemilikan [Fm] 1 a. Negara :0 gandaj campuran b. PeroranganJ Badan. usaha : 1 a.Iuas c 500 m' 0.6 dan < 21antai
b.luas > 500 Ql' 0,8 dan > 2 lantai Tabel z. Indeks BO Terbangun (Ibg) Jenis Pembangunan lndeks BO Tcrbangun Ban'" GeduDI1. Baru 1 Rehabilitasi/Rcnovasi Bangunan Oedung
a.Sedang 0,45 x 50 0 /0 ,. 0,225
b.Berat 0,65 x 50010 ~ 0,325 Pelestarian / Pomugaran a Pratama 0,65 x 50% '" 0,325
b.Madya 0,45 x 50% a 0,225
c.Utarna 0,30 x 50% ,. 0,150 Tabel 3. Koefi.sienJumlah Lant.a.i .Jurnlah Lantal Koefisicn Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) 1393 + 0,1 (0) Basemen 3 lapis 1,393 Basemen 2 lapis 1,299 Basemen I lapis 1,197 I 1 2 1.090 3 1,120 4 1 135 5 1 162 6 1 197 7 1,236 8 1,265 9 1,299 10 1.333 11 1.364 12 1393 13 1420 14 1,445 15 1468 16 1489 17 1,508 18 1,525 19 1,541 20 1,556 21 1570 22 1.584 23 1.597 24 1610 25 1,622 26 1,634 27 1,645 28 1,656 29 1.666 30 1,676 Jumlah Lantai Koc.:fisien Jumlah Lantai 31 1.686 32 1,695 33 1.704 34 1.7 L3 35 1,722 36 1730 37 1738 38 1.746 39 1.754 40 1.761 41 1.768 42 1775 43 1.782 44 1789 45 1 795 46 1801 47 1807 48 1813 49 1.818 50 1.823 51 1.828 52 1.833 53 1837 54 1.841 55 1845 56 1.849 57 L853 58 1.856 59 1.859 60 1.862 60 + (0) 1.862 + 0.003 (0) Keterangan :
1. 1.Untuk basemen disebut Koelisien jumlah lapis;
2. 2.Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai;
3. 3.Koefisien jumlah lantai/Japis digunakan sesua idengan jumlah lantai atau lapis basemen pada Bangunan Oedung.
4. 4.Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya.
5. 5.Diatas 60 lantai, koelisien ditambahkan 0.003 setiap lantainya. Koefisien Ketinggian BO~ (E (Lli x KL) + E (Lbi x KBl E (L1.i x ELBJ) LLi : Luas Lantai ke-i KL : Kocfisien jumlah lantai LBi: Luas Basemen ke-i KBi: Koefisicn .Jumlah lapis
a.Perhi tungan Retribusi Prasarana BO Rumus perhitungan Retribusi prasarana BO ~ V x I x Ibg x HSpbg Keterangan: V 1 lbg HSpbg - Volume '" Indeks prasarana Bangunan Gedung = lndeks SO Terbangun : Harga satuan Retribusi prasarana Bangunan Oedung
b.Contoh Penghitungan Retribusi 8angunan Gedung dengan Sludi Kasus l , Studi Kasus rumah tinggaJ baru tipe 36 di Kota X Data bangunan: Fungsi Luas bangunan (Lit) Kctinggian Kepemilikan SHST Bangunan Gedung Sederhana Indeks lokalitas Cara penghitungan nilai: : hunian : 36 mO : 1 lantai : pribadi : Rp4.810.000,OO : 0,4% bp x lp Klasifikasi dan ParameterFungsi 0,1 x 1 w 0,3 0,20 x 2,00 - 0,40 0,50 x l,OO" 0,50 t Rumah 'I'i nggal Faktor Kepmilikan : sederhana Permanensi : permanen : 1 Lantai cara Penghirungan Nilai · Lues Total Lantai (LLt)x (Indeks lokalitas · x SHST) x Indeks Terinlegrasi (It)x IndeksTe~n · 36 xj_O.4°A,x ~810.000.001 xO,lS)( J · • Rp 124 .676._OO• · 107·
1. 2.Studi Kasus gedung restoran baru di Kota X Data bangunan: Fungsi : usaha (UMKM) Luas bangunan (Lit) : 400 m~ Ketinggian : 2 lantai Kepemilikan : pribadi SHST Bangunan Gcdung Sederhana : Rp4.81 0.000,00 Indeks Jokalitas : 0,5 0 /0 Cara penghirungan nilai: F'ungsi bp x Ip Klasifikasi dan Parameter usaha (UMKM) 0,3 x I • 0,20 x 2,00 ,. 0,40 0,50 x 1,09 • 0,545 Pennanensi : penmanen Ketinggian : 2 Lantai Faktor Kepemilikan Cara Penghitungan Nilai Luas Total Lantai (LLI)x x SHST) x lndeks Terintegrasi (It) x Indeks I (JR - · I Ru.ok ~ ,.1.,... $.'~ R~t7\t.".. f'r ___ ;Ru.a.k fh7.1 Plrk..,,_-.n ~ '~I«q Pnnbac..cuQIIU '&uu.t.ruW Srbr_' I'\~ ..l\L .-a N. ~ml.~""',- a..op,r.n e.r.~n.1\natun. ""'" &&.d tk, •.,..n.,.:_~nt' ~~I'(11$- (I!p! Iddooh h ••t.ri.-_ ~:.: 'I:rw:Idrs I I J 3 • ~- 6 , L It;.oruU'U "" f...~..,!2S1-' 1.00 O,():'I. \0 0,45.50 ....., IO~,~_.~,j,'C"C".' •• , P'l'nahanl ,......... waJI .. 000 lUI' '.<>0 o (,~.. 50 "" ;_-:;;;;;::; 1'_ lliU_'" . n llOU,J~.!.t 1,00 O.§:; .», 0>4$ "_ SO '" 2- .u-,,"ru1uoi ,,,,,,,,,,,,,,.,,. _~FfT. •':1,,.. - I.~ 065.50· ... • O....-'!'i!- 50'" IU.lIILIk .iI••• 1·,;IU'u" 100 I,O.65:a_~1o ,OJ""5~"'" , • .tn klti_JloD"kcr • .an J...., ,I l't'.:-'S,J_rl\!._ 1,00 · o.!os-.~'h, MS_It.!iO ,., ~e Up!U!!!il t_ )~lL'rn· I ,«lCl lo,!'.&:><J ... ..1..~,..~_" LapanSf'? Q1.Q,hr~ IItC'lou"'" ~ ?_-"!l_L~~' 1 00 O,65,W 0 ..5 K 50 \0. 4, Kou.~ pc1'~'n""'l\ .. 2M /"". 1.00 0,"'''1 .. -,0 '" 0,..,s ...I!oQ Olio ,.~p.l,~ ~, .Kou.'n~1u;cpn1u;T1I..u a t)on /m' I,CIQ' C).b5 x:,4)~" 0, ·U5 x 5(1 'k. I .lIjJ,\ •• b~~ ~ ~, I'tfmlt"lW """""'"'" 7 Jt7&/m' 1,00 · Q.~ x 5() 'I., 0 ..6.50 'K. ~~bon .. - - ._ 1-a-.~cuhlU\ ,.," 7 '-';unl" ""., '1 -'"'& 1m· I.au n,M,,50 ..... 04S.50'J( I =Ubunll ~"Ib.lI.n
e.Kon,,1'\&Imt 7 Jf7,\ 1m- 1.00 U.05.6O" o "''1 .. 50 '" pdII@bUbunIU"-baun ....':~-:.:; ItM'fII,~.' bArfll,n - 100 Y. Xon.lr'Uk.1 "~/m' 1..00 O.G!. A SO~ 0 ....5:1t 50 q,., PMFubon& ~betiI.n k....&b~1 umkrcl .....j 10 Kon"nlk. leal_I Kot.m~& .. 6.2$' .... 1.00 0.65 • SO"'" 0.4$ lCSO "" '~r ......."tNUtb kolam ~1Ahan ....- )A7~1m- 1.00 0.65"," 5O-.c. 0.4$_ SO,.. "",";oab diba.wah ,~ II ~ndl-' wptIct.anlc. 3.000 1m- 1,00 O.65....50~ 0,4S. 5U~ f-;. _uml.l.r "'~""I'\ KftnJlUUbt _"'V" Jd~ tCCl"oir- -'3.ii?6/~ (u' 1,00 O,&S x -SO "" 0,45", 50'".... Co_ 3 "..,,,1$ w' 1,00 O.6S.aGfIrfIo 0.45x 50~
1. 13.Ku,,'.,\.1 ktil 1111':"_111.1ff WI" 5.000 IS m' 1.00 U,b:ioA 50 .... 0 ....5 .. SO 'tf. I - " J(01'tI!!Inlk.lnanum('ft T'UI\I :/J.O,OOO,OO I Unit 1,00 0.65 x 150" 0,45. 5O~ f- IIoIiIII'''I) .!.!!~J :Pnnrna 22&.000.00 I Unit. 1.00 0.65 .. SO" O,451l so,... ' ....... 3wJ -Dt dnJam pt'!I' .. ,1 1~,00(I1 \Jnil 1,00 0.65450'" ~~",M"'t, Dt IUIlrPL"nIiJ 12.000 I Unit. 1.00 0,1)" It lW It., 0,-15 x aD """ IS ~.uWoi fn,.Ulf.JuIi I In"UIIJ~I..i..,rilt N1.6OO I U nat Ih-t.aJl 1.00 O.65x50~ 0,46 .. :00% p,"" UtuUc rtW'k,lllmllm 1Q m'l AI*btltl unit lebih dari lOm"dl~ ~.t""'I~" (,-2'$C) 1m- ...t JO- In.llI.la.' 1(:lcJlo)rI/1«>mW'llkaitJ: 62.500 f. Uw:- !1UDS _J.OO a,OS_30,. O,"5·.50~ rn,q~lmYm IQ 01"1, ApnbU.. unit l;:totb dnri 10 mll dr)ote:n.Alou1 hl-r~Usmbi!.lum. tl.:uIO IU· lnMuJtlll4 pcm.gnlablln 00,000 'Urdt (tUft. 1,00 0.155·x 5() "" O,45~ 50 j.(o mn~hruun 10 ",:, Apl:lbiJ. unit; Icbm di.l1 10 nr diken.knn bl.)·ji l)ltulmluul ~~Om" 16- Korum-u1isi Bllboanl-pQ_pIW Udall ras.eoo , tr,> dun 1,00 O,651150~ O,~SX50'~ r-eldam~J;:'~nlU1.-nama .=p",>(t;n Il.lua (badiri tscmdiri 12S.000 ,Unit ctufl I,QO 0.6:;' x·SO tl(, 0,'.5 x 5O!Y.. .14U bcnln.: tc:mbbkPM _;p£I12!m,.bahunn:vu 17 ~ mcllin tdUua.- 400.000,00 IUnil 1,00 0.65x -SO '" 0.+5 x SO 'Mi bfUt •• 1nanL-_ m...au ___,.... ..__,
2. 18.Kunst..rl.l.bf-w.emu:a. 15,000.000.00 IUni, -'-,00 0,65.50 'tI', 0,45 x 50 '}L 'cl.t;Vi_i U,(n= I)O.HI~b1:t1'yl)~ 100 m, _"'kbll\,I_YU Whiluu., kdiDQ~ 1s, KonLVUk5i nn:teirA . r.oo n.6s x ftC) ",', 0.0\.5.50 9t. ,,,4'1,1,,
3. 1.St'U)(iin" ~ Kctinggilm 25.S0-n. ·'.IJIJO.OOO,UO ,Unit I.OQ 0.,65 x !'IO 0/.. 0,45 JC SO '" d.engNl kOJl,'arruk81.a.- ~iltl $1-75 an 9.00a.OOO.OQ1,Un~r- l.tiO 0,65,., 50 'fl'. 0,45 x SO '"' .. Imki; -~il ~IC)(J m I I.OOO.OOO.OOtUnh 00 06tiixGO% 0.45~.so ~ .,"'~lrlJWlITl 101_ l2.!tm J 3~OOO..oOO OOI'Umt 1.00 I O,IiS lIt!lO % 0.4,; ... 50 % • ttl· ~pn~ , R.a - R~tc Bc-rDl 2.. NS - fl,....... &-dana ..,CJlb, kon.U"Ubi _npn:an lainl'1,fa}'ang tenIUlauk 1W'WUl,..lflnbunKUnan itCdunRc:lit.ctapkan ok:h ~Dft'--h D»"..h Tabel 5. Indeks Lokalilas Fungsi Ket.erangan Ja1an~~Bangunan Jalan JaJan N",·:· ,I " L~ Hunian ~n~~ 0.5 ).5 I" Tidak 0.5 0,5 0,5 0,4 I kro O.~ 0.'1 0,4 0.3M O.~ 0.5 0,5 0.5 .1 PAUDs/d SLTA 0, .1 Budaya ......suman -0.2 J,. ),2 I Ti .1 0,3 0.3 0,3 0.3 D. • KllUSUS 0,5 0.5 0.5 0.5

Isi peraturan

Teks6PDFHirarki

Memuat teks peraturan…