DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (Pergub) Provinsi Jawa Tengah Nomor 34 Tahun 2024

Nomor: 34
Tahun: 2024
Ditetapkan: 2 Desember 2024
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 8

Lembaga terkait

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

aturan_pelaksanaan

Ringkasan

Di dalam Peraturan Gubernur ini mengatur tentang Ketentuan Umum, Tarif Retribusi dan Ketentuan Penutup

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 83 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, Pemerintah Daerah berwenang

Menetapkan

menetapkan Peraturan Gubernur mengenai tarif layanan badan layanan umum Daerah;

c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Penyesuaian Tarif Retribusi Daerah Atas Pelayanan Yang Diselenggarakan Oleh Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
1. 2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
2. 3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
3. 4.Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2023 tentang Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6867);
4. 5.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 Tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
5. 6.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
6. 7.Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 153);
7. 8.Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 64 Tahun 2023 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 Nomor 64); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI DAERAH ATAS PELAYANAN YANG DISELENGGARAKAN OLEH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT DAERAH.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan:

1.Daerah adalah Provinsi Jawa Tengah.
2.Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
3.Rumah Sakit Daerah Provinsi Jawa Tengah yang selanjutnya disebut Rumah Sakit Daerah adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
4.Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh satuan kerja perangkat daerah/unit satuan kerja perangkat daerah pada satuan kerja perangkat daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya.
5.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
6.Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah yang dapat bersifat mencari keuntungan karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.

BAB II

TARIF RETRIBUSI

Pasal 2

(1)Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan penyesuaian tarif Retribusi atas pelayanan yang diselenggarakan oleh BLUD Rumah Sakit Daerah.
(2)Penyesuaian tarif Retribusi sebagaimana diatur pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Pasal 3

BLUD Rumah Sakit Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) meliputi:

a.Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi;
b.Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Margono Soekarjo;
c.Rumah Sakit Umum Daerah dr. Rehatta;
d.Rumah Sakit Umum Daerah dr. Adhyatma, MPH;
e.Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo;
f.Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Arif Zainudin; dan
g.Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. RM. Soedjarwadi.

Pasal 4

(1)Penyesuaian tarif Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 meliputi struktur dan besaran tarif:
1. a.Retribusi Jasa Umum, meliputi Retribusi Pelayanan Kesehatan; dan
2. b.Retribusi Jasa Usaha, meliputi:
  1. 1.Retribusi Penyediaan Tempat Kegiatan Usaha; dan
  2. 2.Retribusi Pemanfaatan Aset Daerah.
(2)Dalam hal terdapat penyesuaian detail rincian objek atas tarif Retribusi yang diselenggarakan oleh BLUD Rumah Sakit Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3)Penyesuaian detail rincian objek sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan sepanjang detail rincian objek yang baru merupakan bagian dari rincian objek yang telah diatur dalam Peraturan Daerah tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.

Pasal 5

Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 21 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 Nomor 21) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 58 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 21 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2020 Nomor 58), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 6

Peraturan Gubernur ini berlaku pada tanggal diundangkan dan dilaksanakan mulai 1 Januari 2025. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah. Diundangkan di Semarang pada tanggal 2 Desember 2024 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH, ttd SUMARNO BERITA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2024 NOMOR 35 Ditetapkan di Semarang pada tanggal 2 Desember 2024 Pj. GUBERNUR JAWA TENGAH, ttd NANA SUDJANA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM IWANUDDIN ISKANDAR Pembina Utama Muda NIP.197110207 199503 1 003 A. PELAYANAN KESEHATAN1. RAWAT JALAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah (Rp.) (Rp.) (Rp.) 40.000 55.000 95.000 Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif (pagi/jam kerja) 50.000 125.000 175.000 50.000 155.000 205.000 50.000 100.000 150.000 Keterangan tambahan :1. Tarif berlaku 1 kali kunjungan2. Konsultasi antar poliklinik hanya dikenakan Jasa PelayananPelayanan Rawat Jalan Reguler (pagi)Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif Sore (Pel. jam 15.30 - selesai)Pelayanan Konsultasi Jarak Jauh3. Biaya Bahan Habis Pakai dan alat kesehatan yang digunakan dalam pelayanan rawat jalan dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar oleh pihak pasien KATEGORI PELAYANAN I. RETRIBUSI JASAS UMUM 1

2.RAWAT GAWAT DARURAT Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah (Rp.) (Rp.) (Rp.) 25.000 45.000 70.000 40.000 85.000 125.000 Keterangan tambahan :1. Tarif berlaku 1 kali kunjungan2. Konsultasi antar spesialis/sub-spesialis hanya dikenakan jasa pelayanan3. Konsultasi dokter via telepon dikenakan tarif 30% dari tarip dan hanya dikenakan 1 (satu) kali3. TARIF RAWAT INAP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah (Rp.) (Rp.) (Rp.) 20.000 20.000 40.000 80.000 45.000 125.000 100.000 75.000 175.000 350.000 150.000 500.000 525.000 175.000 700.000 800.000 200.000 1.000.000 15.000 75.000 90.000 15.000 60.000 75.000 Dokter Umum/TriageDokter Spesialis KATEGORI PELAYANAN
4.Biaya bahan habis pakai dan alat kesehatan yang digunakan dalam pelayanan rawat jalan dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar oleh pihak pasienPerawatan Kelas IIIPerawatan Kelas IIPerawatan Kelas IPerawatan Kelas VIPPerawatan Kelas DeluxePerawatan Kelas VVIPVisite Dokter Spesialis DPJP Utama KELAS PERAWATAN Visite Dokter Spesialis DPJP Raber 2 15.000 85.000 100.000 20.000 5.000 25.000 75.000 - 75.000 Keterangan tambahan :1. Tarif berlaku per hari perawatan.4. Tarif rawat inap bayi sehat (rawat gabung) sebesar 50% tarip rawat inap.5. Tarif rawat inap bayi sakit sebesar tarip rawat inap yang ditempati.4. TARIF RAWAT INTENSIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah (Rp.) (Rp.) (Rp.) 300.000 150.000 450.000 600.000 250.000 850.000 225.000 140.000 365.000 375.000 200.000 575.000 325.000 175.000 500.000 ICU/ICVCU/PICU/NICU (dan sekelas) VIPHCU/Intermediate Care RegulerHCU/Intermediate Care VIPRuangan IsolasiKonsultasi Dokter SpesialisAdministrasi Rekam Medis (sekaliselama perawatan)Paket Personal Hygiene2. Tarif visite atau konsultasi yang dilakukan di hari libur nasional/cuti bersama ditambah 25% jasa pelayanan
3.Biaya bahan habis pakai dan alat kesehatan yang digunakan dalam pelayanan rawat inap dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar olehpihak pasien.6. Penghitungan hari rawat inap adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk ditambah 1 (satu) hari, apabila jam masuk Rumah Sakitnya sebelum jam 18.00WIB.7. Paket Personal Hygiene diberikan kepada Pasien kelas perawatan VIP, Deluxe, dan VVIP.ICU/ICVCU/PICU/NICU (dan sekelas) Reguler KELAS PERAWATAN 3 15.000 80.000 95.000 15.000 65.000 80.000 15.000 90.000 105.000 Keterangan tambahan :1. Tarif berlaku per hari perawatan.2. Tarif visite yang dilakukan di hari libur nasional/cuti bersama ditambah 25% jasa pelayanan4. Konsultasi Medik dikenakan biaya sebesar visite dokter sesuai kelas perawatan I. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK
1.TINDAKAN MEDIK OPERATIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah (Rp.) (Rp.) (Rp.) KECIL A Per Tindakan 60.000 90.000 150.000 KECIL B Per Tindakan 90.000 135.000 225.000 KECIL C Per Tindakan 130.000 195.000 325.000 KECIL D Per Tindakan 160.000 240.000 400.000 KECIL E Per Tindakan 195.000 280.000 475.000 KECIL F Per Tindakan 225.000 325.000 550.000 KECIL Satuan Sub Kategori Kategori Visite Dokter Spesialis DPJP UtamaVisite Dokter Spesialis DPJP RaberKonsultasi Dokter Spesialis3. Biaya bahan habis pakai dan alat kesehatan yang digunakan dalam pelayanan rawat inap dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar olehpihak pasien.5. Penghitungan hari rawat inap adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk ditambah 1 (satu) hari, apabila jam masuk Rumah Sakitnya sebelum jam 18.00WIB. 4 KECIL G Per Tindakan 260.000 390.000 650.000 KECIL I Per Tindakan 280.000 420.000 700.000 KECIL J Per Tindakan 334.000 334.000 835.000 SEDANG A Per Tindakan 380.000 570.000 950.000 SEDANG B Per Tindakan 630.000 950.000 1.580.000 SEDANG C Per Tindakan 850.000 1.300.000 2.150.000 SEDANG D Per Tindakan 960.000 1.440.000 2.400.000 SEDANG E Per Tindakan 1.060.000 1.590.000 2.650.000 SEDANG F Per Tindakan 1.200.000 1.800.000 3.000.000 SEDANG G Per Tindakan 1.400.000 2.100.000 3.500.000 SEDANG H Per Tindakan 1.480.000 2.220.000 3.700.000 SEDANG I Per Tindakan 1.550.000 2.250.000 3.800.000 BESAR A Per Tindakan 1.600.000 2.400.000 4.000.000 BESAR B Per Tindakan 1.270.000 3.230.000 4.500.000 BESAR C Per Tindakan 1.860.000 4.340.000 6.200.000 BESAR D Per Tindakan 2.130.000 4.970.000 7.100.000 BESAR E Per Tindakan 2.430.000 5.670.000 8.100.000 BESAR F Per Tindakan 2.950.000 6.850.000 9.800.000 KHUSUS A Per Tindakan 3.500.000 8.000.000 11.500.000 KHUSUS C Per Tindakan 4.860.000 7.290.000 12.150.000 KECIL KHUSUSSEDANG BESAR 5 KHUSUS B Per Tindakan 3.900.000 9.200.000 13.100.000 KHUSUS D Per Tindakan 5.600.000 8.400.000 14.000.000 KHUSUS E Per Tindakan 5.450.000 10.150.000 15.600.000 KHUSUS F Per Tindakan 7.000.000 10.500.000 17.500.000 KHUSUS G Per Tindakan 7.500.000 11.200.000 18.700.000 KHUSUS H Per Tindakan 9.000.000 13.500.000 22.500.000 KHUSUS I Per Tindakan 10.500.000 15.800.000 26.300.000 KHUSUS J Per Tindakan 12.000.000 18.000.000 30.000.000 KHUSUS K Per Tindakan 12.500.000 31.600.000 44.100.000 KHUSUS J Per Tindakan 13.000.000 36.000.000 49.000.000 Keterangan tambahan :2. Tindakan CITO, dikenakan tambahan biaya sebesar 25% dari jasa pelayanan KHUSUS
1.Biaya tindakan medik operatif dengan dokter spesialis , jasa pelayanannya di tambah maksimal 50% dari jasa pelayanan3. Biaya bahan habis pakai dan alat kesehatan yang digunakan dalam tindakan medis Operarif dihitung sendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar olehpihak pasien.4. Dalam hal terjadi 2 (Dua) atau lebih tindakan medis operatif dalam waktu yang bersamaan terhadap pasien yang sama dan dilakukan oleh 2 (dua) orang dokteratau lebih dengan spesialis/sub spesialis yang berbeda, tarif tindakan medik operatif pertama (oleh dokter pertama) dihitung 100% (seratus persen) dari tariftersebut diatas. Tarif tindakan medik operatif kedua dan seterusnya (oleh dokter kedua dan seterusnya) sebesar 100% dari komponen tarif jasa pelayanan diatas.5. Dalam hal terjadi 2 (Dua) atau lebih tindakan medis operatif dalam waktu yang bersamaan terhadap pasien yang sama dan dilakukan oleh 2 (dua) orang dokteratau lebih dengan spesialis/sub spesialis yang berbeda, tarif tindakan medik anestesi ditentukan berdasarkan durasi waktu tindakan pembedahan sebagaiberikut : durasi pertama penambahan anestesi sebesar 50% dari Jasa Pelayanan (1-5 jam), durasi ke dua penambahan anestesi sebesar 25% dari Jasa Pelayanan(> 5 jam) 6
2.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. KECIL A Per Tindakan 20.000 30.000 50.000 KECIL B Per Tindakan 34.000 51.000 85.000 KECIL C Per Tindakan 44.000 66.000 110.000 KECIL D Per Tindakan 60.000 90.000 150.000 KECIL E Per Tindakan 80.000 120.000 200.000 KECIL F Per Tindakan 120.000 175.000 295.000 SEDANG A Per Tindakan 140.000 210.000 350.000 SEDANG B Per Tindakan 170.000 250.000 420.000 SEDANG C Per Tindakan 220.000 330.000 550.000 SEDANG D Per Tindakan 260.000 350.000 610.000 SEDANG E Per Tindakan 280.000 400.000 680.000 SEDANG F Per Tindakan 320.000 480.000 800.000 SEDANG G Per Tindakan 370.000 530.000 900.000 BESAR A Per Tindakan 410.000 610.000 1.020.000 BESAR B Per Tindakan 470.000 710.000 1.180.000 BESAR C Per Tindakan 540.000 810.000 1.350.000 BESAR D Per Tindakan 610.000 900.000 1.510.000 BESAR Satuan Sub Kategori Kategori KECIL SEDANG 7 BESAR E Per Tindakan 750.000 1.150.000 1.900.000 BESAR F Per Tindakan 856.000 1.284.000 2.140.000 BESAR G Per Tindakan 980.000 1.470.000 2.450.000 KHUSUS A Per Tindakan 1.260.000 1.890.000 3.150.000 KHUSUS B Per Tindakan 1.890.000 2.835.000 4.725.000 KHUSUS C Per Tindakan 2.850.000 4.250.000 7.100.000 KHUSUS D Per Tindakan 4.240.000 6.360.000 10.600.000 KHUSUS E Per Tindakan 5.100.000 7.650.000 12.750.000 KHUSUS F Per Tindakan 6.380.000 9.570.000 15.950.000 Keterangan :2. Tindakan CITO, dikenakan tambahan biaya sebesar 25% dari jasa pelayanan3. TINDAKAN MEDIK INVASIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. KECIL A Per Tindakan 90.000 130.000 220.000 KECIL B Per Tindakan 130.000 195.000 325.000 KECIL C Per Tindakan 190.000 280.000 470.000 BESARKECIL Satuan Sub Kategori KHUSUSKategori
1.Tarif tindakan medik Non Operatif dengan dokter spesialis anestesi, jasa pelayanannya ditambah maksimal 50% dari jasa pelayanan.3. Biaya bahan habis pakai dan alat kesehatan yang digunakan dalam tindakan medik Non Operatif dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dandibayar oleh pihak pasien 8 KECIL D Per Tindakan 210.000 315.000 525.000 KECIL E Per Tindakan 252.000 378.000 630.000 KECIL F Per Tindakan 280.000 420.000 700.000 KECIL G Per Tindakan 380.000 570.000 950.000 SEDANG A Per Tindakan 480.000 720.000 1.200.000 SEDANG B Per Tindakan 530.000 795.000 1.325.000 SEDANG C Per Tindakan 630.000 945.000 1.575.000 SEDANG D Per Tindakan 660.000 990.000 1.650.000 SEDANG E Per Tindakan 1.100.000 1.650.000 2.750.000 SEDANG F Per Tindakan 1.272.000 1.908.000 3.180.000 BESAR A Per Tindakan 1.730.000 2.590.000 4.320.000 BESAR B Per Tindakan 1.920.000 2.880.000 4.800.000 BESAR C Per Tindakan 1.950.000 3.450.000 5.400.000 BESAR D Per Tindakan 2.000.000 4.660.000 6.660.000 BESAR E Per Tindakan 2.575.000 6.010.000 8.585.000 BESAR F Per Tindakan 2.950.000 6.850.000 9.800.000 KHUSUS A Per Tindakan 3.085.000 7.200.000 10.285.000 KHUSUS B Per Tindakan 3.400.000 8.100.000 11.500.000 KHUSUS C Per Tindakan 4.100.000 9.350.000 13.450.000 KHUSUS D Per Tindakan 4.560.000 10.640.000 15.200.000 KECIL KHUSUSSEDANG BESAR 9 KHUSUS E Per Tindakan 7.500.000 11.250.000 18.750.000 KHUSUS F Per Tindakan 8.750.000 13.100.000 21.850.000 KHUSUS G Per Tindakan 9.100.000 13.500.000 22.600.000 KHUSUS H Per Tindakan 10.500.000 15.800.000 26.300.000 KHUSUS I Per Tindakan 11.000.000 26.200.000 37.200.000 Keterangan :2. Tindakan CITO, dikenakan tambahan biaya sebesar 25% dari jasa pelayanan4. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. Minimal Care A 2.500 2.500 5.000 Minimal Care B 3.500 3.500 7.000 Minimal Care C 4.500 4.500 9.000 Partial Care A 5.500 5.500 11.000 Partial Care B 6.750 6.750 13.500 Partial Care C 7.500 7.500 15.000 Total Care Total Care A 8.750 8.750 17.500 KHUSUS Sub Kategori Kategori Minimal Care Partial Care
1.Tarif tindakan medik INVASIF dengan dokter spesialis anestesi, jasa pelayanannya ditambah maksimal 50% dari jasa pelayanan.3. Biaya bahan habis pakai dan alat kesehatan yang digunakan dalam tindakan Invasif dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam tarif dan dibayar oleh pihakpasien. 10 Total Care B 9.750 9.750 19.500 Total Care C 10.500 10.500 21.000 Critical Care A 8.800 13.200 22.000 Critical Care B 10.000 15.000 25.000 Critical Care C 11.400 17.100 28.500 Keterangan : II. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
1.Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. KECIL A Per Tindakan 4.550 1.950 6.500 KECIL B Per Tindakan 7.000 3.000 10.000 KECIL C Per Tindakan 6.000 6.000 12.000 KECIL D Per Tindakan 9.400 4.100 13.500 KECIL E Per Tindakan 10.800 4.700 15.500 SEDANG A Per Tindakan 15.750 6.750 22.500 SEDANG B Per Tindakan 17.850 7.650 25.500 SEDANG C Per Tindakan 25.200 10.800 36.000 SEDANG D Per Tindakan 31.500 13.500 45.000 Total Care Satuan Sub Kategori Kategori KECIL SEDANG Critical Care
1.Biaya bahan dan alat habis pakai yang diperlukan dalam asuhan keperawatan dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar oleh pihakpasien. 11 BESAR A Per Tindakan 57.700 24.800 82.500 BESAR B Per Tindakan 63.000 27.000 90.000 BESAR C Per Tindakan 68.000 29.000 97.000 BESAR D Per Tindakan 69.300 29.700 99.000 KHUSUS A Per Tindakan 126.000 54.000 180.000 KHUSUS B Per Tindakan 157.500 67.500 225.000 KHUSUS C Per Tindakan 240.000 160.000 400.000 KHUSUS D Per Tindakan 270.000 180.000 450.000 Keterangan tambahan :Biaya bahan dan alat habis yang diperlukan dalam asuhan keperawatan dihitung tersendiri,tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar oleh pihak pasien2. Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi Klinik dan Parasitologi Klinik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. KECIL A Per Tindakan 15.000 35.000 50.000 KECIL B Per Tindakan 18.000 42.000 60.000 KECIL C Per Tindakan 21.000 49.000 70.000 SEDANG A Per Tindakan 22.500 52.500 75.000 SEDANG B Per Tindakan 24.000 56.000 80.000 SEDANG C Per Tindakan 25.500 59.500 85.000 SEDANG Satuan Sub Kategori BESAR KHUSUSKategori KECIL 12 SEDANG SEDANG D Per Tindakan 27.000 63.000 90.000 BESAR A Per Tindakan 33.000 77.000 110.000 BESAR B Per Tindakan 45.000 105.000 150.000 BESAR C Per Tindakan 51.000 119.000 170.000 KHUSUS A Per Tindakan 60.000 140.000 200.000 KHUSUS B Per Tindakan 75.000 175.000 250.000 Keterangan :Biaya bahan dan alat habis yang diperlukan dalam asuhan keperawatan dihitung tersendiri,tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar oleh pihak pasien3. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. KECIL A Per Tindakan 45.000 80.000 125.000 KECIL B Per Tindakan 50.000 100.000 150.000 KECIL C Per Tindakan 50.000 110.000 160.000 KECIL D Per Tindakan 50.000 130.000 180.000 SEDANG A Per Tindakan 60.000 145.000 205.000 SEDANG B Per Tindakan 60.000 175.000 235.000 SEDANG C Per Tindakan 60.000 225.000 285.000 SEDANG D Per Tindakan 140.000 210.000 350.000 SEDANG E Per Tindakan 172.000 258.000 430.000 Satuan Sub Kategori KHUSUSKategori KECIL SEDANG BESAR 13 BESAR A Per Tindakan 150.000 450.000 600.000 BESAR B Per Tindakan 200.000 600.000 800.000 BESAR C Per Tindakan 175.000 675.000 850.000 KHUSUS A Per Tindakan 200.000 900.000 1.100.000 KHUSUS B Per Tindakan 200.000 925.000 1.125.000 KHUSUS C Per Tindakan 250.000 1.200.000 1.450.000 Keterangan tambahan :biaya bahan dan alat habis pakai yang diperlukan dalam pelayanan laboratorium patologianatomi dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar oleh pihak pasien4. Pelayanan Radio Diagnostik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. KECIL A Per Tindakan 56.000 40.000 96.000 KECIL B Per Tindakan 72.000 50.000 122.000 KECIL C Per Tindakan 80.000 55.000 135.000 KECIL D Per Tindakan 92.000 70.000 162.000 KECIL E Per Tindakan 104.000 70.000 174.000 KECIL F Per Tindakan 115.000 76.000 191.000 SEDANG A Per Tindakan 126.000 84.000 210.000 SEDANG B Per Tindakan 139.000 92.000 231.000 SEDANG C Per Tindakan 204.000 160.000 364.000 SEDANG Satuan Sub Kategori BESAR KHUSUSKategori KECIL 14 SEDANG D Per Tindakan 225.000 175.000 400.000 SEDANG E Per Tindakan 347.000 231.000 578.000 SEDANG F Per Tindakan 416.000 277.000 693.000 SEDANG G Per Tindakan 452.000 300.000 752.000 SEDANG H Per Tindakan 485.000 324.000 809.000 SEDANG I Per Tindakan 545.000 364.000 909.000 BESAR A Per Tindakan 680.000 420.000 1.100.000 BESAR B Per Tindakan 818.000 545.000 1.363.000 BESAR C Per Tindakan 923.000 497.000 1.420.000 BESAR D Per Tindakan 856.000 672.000 1.528.000 BESAR E Per Tindakan 1.154.000 905.000 2.059.000 BESAR F Per Tindakan 1.123.000 1.122.000 2.245.000 BESAR G Per Tindakan 1.303.000 1.593.000 2.896.000 KHUSUS A Per Tindakan 1.564.000 1.912.000 3.476.000 KHUSUS B Per Tindakan 1.877.000 2.294.000 4.171.000 KHUSUS C Per Tindakan 2.064.000 2.523.000 4.587.000 KHUSUS D Per Tindakan 2.252.000 2.752.000 5.004.000 KHUSUS E Per Tindakan 2.477.000 3.028.000 5.505.000 KHUSUS F Per Tindakan 2.973.000 3.633.000 6.606.000 Keterangan tambahan : SEDANG BESAR KHUSUS 15 Bila bahan dan alat habis pakai yang diperlukan dalam pelayanan Radiologi dihitung tersendiri,tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar oleh pihak pasien.5. Pelayanan Radioterapi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. KECIL A Per Tindakan 137.500 112.500 250.000 KECIL B Per Tindakan 165.000 135.000 300.000 KECIL C Per Tindakan 206.250 168.750 375.000 KECIL D Per Tindakan 247.500 202.500 450.000 KECIL E Per Tindakan 275.000 225.000 500.000 SEDANG A Per Tindakan 302.500 247.500 550.000 SEDANG B Per Tindakan 313.500 265.500 579.000 SEDANG C Per Tindakan 330.000 270.000 600.000 SEDANG D Per Tindakan 429.000 351.000 780.000 SEDANG E Per Tindakan 467.500 382.500 850.000 SEDANG F Per Tindakan 495.000 405.000 900.000 BESAR A Per Tindakan 786.060 643.140 1.429.200 BESAR B Per Tindakan 1.375.000 1.125.000 2.500.000 BESAR C Per Tindakan 1.540.000 1.260.000 2.800.000 BESAR D Per Tindakan 1.650.000 1.350.000 3.000.000 BESAR Satuan Sub Kategori Kategori KECIL SEDANG 16 BESAR E Per Tindakan 1.760.000 1.440.000 3.200.000 BESAR F Per Tindakan 1.870.000 1.530.000 3.400.000 KHUSUS A Per Tindakan 1.980.000 1.620.000 3.600.000 KHUSUS B Per Tindakan 2.090.000 1.710.000 3.800.000 KHUSUS C Per Tindakan 2.200.000 1.800.000 4.000.000 KHUSUS D Per Tindakan 2.310.000 1.890.000 4.200.000 KHUSUS E Per Tindakan 2.475.000 2.025.000 4.500.000 KHUSUS F Per Tindakan 2.640.000 2.160.000 4.800.000 Keterangan tambahan :1. Biaya bahan dan alat habis pakai yang diperlukan dalam pelaanan Radioterapi dihitungtersendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar oleh pihak pasien2. Tarif dikenakan per kali tindakan6. Pelayanan Kedokteran Nuklir Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. KECIL A Per Tindakan 80.000 120.000 200.000 KECIL B Per Tindakan 165.000 135.000 350.000 KECIL C Per Tindakan 206.250 168.750 375.000 KECIL D Per Tindakan 247.500 202.500 450.000 KECIL E Per Tindakan 275.000 225.000 500.000 SEDANG SEDANG A Per Tindakan 302.500 247.500 550.000 BESAR Satuan Sub Kategori KHSUSUS Kategori KECIL 17 SEDANG B Per Tindakan 313.500 265.500 579.000 SEDANG C Per Tindakan 330.000 270.000 600.000 SEDANG D Per Tindakan 429.000 351.000 780.000 SEDANG E Per Tindakan 467.500 382.500 850.000 SEDANG F Per Tindakan 495.000 405.000 900.000 BESAR A Per Tindakan 786.060 643.140 1.429.200 BESAR B Per Tindakan 1.375.000 1.125.000 2.500.000 BESAR C Per Tindakan 1.540.000 1.260.000 2.800.000 BESAR D Per Tindakan 1.650.000 1.350.000 3.000.000 BESAR E Per Tindakan 1.760.000 1.440.000 3.200.000 BESAR F Per Tindakan 1.870.000 1.530.000 3.400.000 KHUSUS A Per Tindakan 1.980.000 1.620.000 3.600.000 KHUSUS B Per Tindakan 2.090.000 1.710.000 3.800.000 KHUSUS C Per Tindakan 2.200.000 1.800.000 4.000.000 KHUSUS D Per Tindakan 2.310.000 1.890.000 4.200.000 KHUSUS E Per Tindakan 2.475.000 2.025.000 4.500.000 KHUSUS F Per Tindakan 2.640.000 2.160.000 4.800.000 Keterangan tambahan :1. Biaya bahan dan alat habis pakai yang diperlukan dalam pelaanan Radioterapi dihitungtersendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar oleh pihak pasien2. Tarif dikenakan per kali tindakan SEDANG BESAR KHSUSUS 18 III. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK1.Pelayanan Fisoterapi, Okupasi, Terapi Wicara, dan Petugas Sosial Medik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 12.000 18.000 30.000 14.000 21.000 35.000 16.000 24.000 40.000 18.000 27.000 45.000 20.000 30.000 50.000 24.000 36.000 60.000 26.000 39.000 65.000 28.000 42.000 70.000 30.000 45.000 75.000 32.000 48.000 80.000 36.000 54.000 90.000 40.000 60.000 100.000 48.000 72.000 120.000 54.000 81.000 135.000 60.000 90.000 150.000 66.000 99.000 165.000 Kelas Perawatan Kategori KECIL SEDANG BESAR KHSUSUS BESAR ABESAR BBESAR CBESAR DBESAR E KHUSUS AKHUSUS B KECIL AKECIL BKECIL CKECIL D SEDANG ASEDANG BSEDANG CSEDANG DSEDANG E 19 72.000 108.000 180.000 80.000 120.000 200.000 Keterangan :1. Tarif tersebut dihitung untuk satu kali tindakan.2. Dalam hal tindakan dilaksanakan secara seri, maka tarif pada tindakan yang pertama dantindakan berikutnya dikenakan sesuai tarif di atas.3. Pasien rawat inap yang diberikan pelayanan di poliklinik rehabilitasi medik, besaran tarifsesuai dengan tarif tindakan pada kelas rawat inao yang bersangkutan.2. Pelayanan Ortotik Prostetik Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 30.000 35.000 65.000 60.000 40.000 100.000 72.000 48.000 120.000 80.000 75.000 155.000 80.000 90.000 170.000 250.000 205.000 455.000 250.000 220.000 470.000 300.000 200.000 500.000 330.000 220.000 550.000 372.000 248.000 620.000 Kelas Perawatan KECIL SEDANGKategori KHSUSUS SEDANG E KECIL AKECIL BKECIL CKECIL DKECIL E SEDANG ASEDANG BSEDANG CSEDANG DKHUSUS CKHUSUS D 20 400.000 319.000 719.000 400.000 355.000 755.000 492.000 328.000 820.000 540.000 360.000 900.000 900.000 620.000 1.520.000 900.000 680.000 1.580.000 1.200.000 800.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 2.500.000 1.800.000 1.200.000 3.000.000 2.100.000 1.400.000 3.500.000 Keterangan tambahan :Biaya bahan habis pakai yang digunakan dalam pelayanan Ortotik Prostetik dihitung tersendiridan menjadi beban pihak yang bersangkutan IV. PELAYANAN FARMASI1. PELAYANAN FARMASI KLINISa. Pelayanan Rekonstitusi obat kemoterapi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 5.000 8.000 13.000 11.000 18.000 29.000 10.000 13.000 23.000 16.000 23.000 39.000 Sub Kategori BESAR KHSUSUS Kategori Pelayanan untuk Pasien RSUD Dr.Moewardi Pelayanan untuk PasienLuar RSUD Dr.Moewardi SEDANG KHUSUS BKHUSUS C Non VIP VIP Non VIP VIP SEDANG FSEDANG G BESAR ABESAR BBESAR CBESAR DBESAR E KHUSUS A 21 Keterangan tambahan :Biaya bahan habis pakai yang digunakan dalam pelayanan Ortotik Prostetik dihitung tersendiridan menjadi beban pihak yang bersangkutanb. Pelayanan Konsultasi Farmasi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 10.000 15.000 25.000 Keterangan tambahan :Biaya bahan habis pakai yang digunakan dalam pelayanan Ortotik Prostetik dihitung tersendiridan menjadi beban pihak yang bersangkutan2. PELAYANAN FARMASI NON KLINIS Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 110% 15% 125% 104% 6% 110% Keterangan tambahan :3. Harga beli obat atau bahan farmasi adalah termasuk Pajak-pajak Kategori Kategori / Jenis Layanan kurang dari Rp. 5.000.000,-Harga Satuan Obat/Bahan FarmasiLebih Besar atau sama Rp. 5.000.000,-1. Harga jual obat atau bahan farmasi dengan harga satua kurang dari Rp. 5.000.000,- = harga beli obat atau bahan farmasi x 125% (yang terdiri dari jasa saranasebesar 110% dan jasa pelayanan 15%)2. Harga jual obat atau bahan farmasi dengan harga satuan lebih besar atau sama dengan Rp. 5.000.000,- = harga beli obat atau bahan farmasi x 110% (yangterdiri dari jasa sarana sebesar 104% dan jasa pelayanan 6%). Pelayanan Konsultasi Farmasi Pelayanan Obat/Bahan FarmasiHarga Satuan Obat/Bahan Farmasi 22 V. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDICOLEGAL Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 60.000 90.000 150.000 70.000 105.000 175.000 80.000 120.000 200.000 120.000 180.000 300.000 40.000 60.000 100.000 60.000 90.000 150.000 80.000 120.000 200.000 100.000 120.000 220.000 80.000 120.000 200.000 100.000 150.000 250.000 120.000 180.000 300.000 140.000 210.000 350.000 80.000 120.000 200.000 120.000 180.000 300.000 200.000 300.000 500.000 280.000 420.000 700.000 Pemeriksaan/Bedah Mayat 200.000 300.000 500.000 Sub Kategori Pelayanan Jenazah Penyimpanan Jenazah Konservasi Jenazah Jenis Pelayanan Pemeriksaan Jenazah SEDANG BESAR KHUSUSKECIL A KECIL SEDANG BESAR KHUSUS KECIL SEDANG BESAR KHUSUS KECILKECIL SEDANG BESARKHUSUS 23 300.000 450.000 750.000 400.000 600.000 1.000.000 500.000 750.000 1.250.000 600.000 900.000 1.500.000 800.000 1.200.000 2.000.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 20.000 30.000 50.000 VI. PELAYANAN PSIKOLOGI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 10.000 40.000 50.000 10.000 55.000 65.000 10.000 65.000 75.000 10.000 75.000 85.000 10.000 85.000 95.000 10.000 95.000 105.000 10.000 114.000 124.000 10.000 134.000 144.000 Sub Kategori Kategori KECIL Pemeriksaan/Bedah Mayat SEDANG SEDANG BSEDANG CKHUSUS AKHUSUS B Pembuatan Surat Kematian KECIL AKECIL BKECIL CKECIL DKECIL E SEDANG A KECIL B SEDANG ASEDANG B BESAR ABESAR B 24 10.000 154.000 164.000 10.000 174.000 184.000 10.000 244.000 254.000 10.000 294.000 304.000 10.000 344.000 354.000 10.000 394.000 404.000 10.000 444.000 454.000 Keterangan tambahan : VII. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK
1.PELAYANAN SANITASI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 65.000 45.000 110.000 70.000 55.000 125.000 90.000 60.000 150.000 105.000 75.000 180.000 130.000 80.000 210.000 200.000 90.000 290.000 250.000 100.000 350.000 Sub Kategori BESAR KategoriSEDANG Tarif diatas adalah per 20 menit, jika lebih ditambah biaya pelayanan berlaku kelipatan per 20 menitnya KECIL AKECIL B SEDANG ASEDANG B BESAR ABESAR BBESAR C KECIL SEDANG BESAR SEDANG DSEDANG E BESAR ABESAR BBESAR CBESAR DBESAR E 25
2.KONSULTASI GIZI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 7.500 17.500 25.000 15.000 35.000 50.000 15.000 35.000 50.000 30.000 70.000 100.000 10.000 10.000 20.000 10.000 15.000 25.000 15.000 20.000 35.000 15.000 15.000 30.000 15.000 25.000 40.000 20.000 30.000 50.000 3.TARIF MENU CAFE SEHAT JENIS LAYANAN Asuhan Gizi SedangAsuhan Gizi Besar
2.Spesialis Gizi Klinis Asuhan Gizi KecilAsuhan Gizi SedangAsuhan Gizi BesarA. Poli Reguler
1.Ahli Gizi2. Spesialis Gizi Klinis B. Poli Eksekutif
1.Ahli Gizi2. Spesialis Gizi Klinis RAWAT INAP
1.Ahli Gizi Asuhan Gizi KecilRAWAT JALAN 26 Keterangan tambahan :4. PELAYANAN AMBULANCE Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp.

a.Siang hari 52.000 13.000 65.000
b.Malam hari 52.000 20.000 72.000
a.Siang hari tambahan Per KM 6.000 3.000 9.000
b.Malam hari tambahan Per KM 6.000 4.000 10.000 Menunggu setiap Jam 52.000 13.000 65.000 15.000 55.000 65.000 30.000 95.000 125.000 60.000 185.000 245.000 100.000 400.000 500.000 Keterangan tambahan : JENIS LAYANAN Pendampingan Perawat/Dokter di Ambulance3 Jam6 Jam12 Jam24 jam MAKANAN KECIL 7.500 - 15.000 MAKANAN LENGKAP 15.000 - 30.000 MAKANAN DIET KHUSUS 8.000 - 30.000 untuk tarif cafe sehat, penetapannya dengan SK Direktur, dengan prosentase jasa sarana minimal 65%Jarak tempuh dengan 8 km (ring 1)Jarak tempuh dengan 8 km (lebih dari ring 1) MENU JUMLAH (Rp.) MINUMAN 4.000 - 12.000 27 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 150.000 100.000 250.000 300.000 200.000 500.000 50.000 35.000 85.000
1. 5.PELAYANAN MEDICAL CHECK UP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 30.000 40.000 70.000 32.000 48.000 80.000 40.000 60.000 100.000 60.000 90.000 150.000 80.000 120.000 200.000 JENIS LAYANAN Sub Kategori
2. 5.Jika selama perjalanan terdapat pengeluaran lain yang sah dikenakan tambahan tarifDalam kota surakarta dan atau luarkota dengan jarak tempuh kurang atausama dengan 50 KMLuar kota Surakarta dengan jaraktempuh lebih dari 50 Km s/d 75 KMLuar kota Surakarta dengan jaraktempuh lebih dari 75 KM dikenakantarif kelipatan setiap penambahan 50KM BRONZE ABRONZE BBRONZE CBRONZE DBRONZE E KategoriBRONZE
3. 1.Perhitungan tarif yang melebihi ring 1 dihitung tarif ring 1 ditambah tarif tambahan per KM2. Biaya pelayanan Ambulance Emergency wilayah Soloraya tidak dikenakan biaya3. Biaya pelayanan Ambulance Eksekutif dikenakan dua kali tarif4. Untuk pelayanan pasien tertentu yang sudah diatur dalam perundangan maka mengikuti aturan perundangan yang berlaku 28 100.000 150.000 250.000 120.000 180.000 300.000 160.000 240.000 400.000 200.000 300.000 500.000 240.000 360.000 600.000 280.000 420.000 700.000 320.000 480.000 800.000 360.000 540.000 900.000 400.000 600.000 1.000.000 440.000 660.000 1.100.000 520.000 780.000 1.300.000 600.000 900.000 1.500.000 680.000 1.020.000 1.700.000 800.000 1.200.000 2.000.000 920.000 1.380.000 2.300.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 1.100.000 1.650.000 2.750.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 1.320.000 1.980.000 3.300.000 1.400.000 2.100.000 3.500.000 SILVER GOLD PLATINUM PLATINUM CPLATINUM D SILVER G GOLD AGOLD BGOLD CGOLD DGOLD EGOLD F PLATINUM APLATINUM B BRONZE FBRONZE GBRONZE H SILVER ASILVER BSILVER CSILVER DSILVER ESILVER F BRONZE 29 1.500.000 2.250.000 3.750.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000
4. 6.TARIF KHUSUS PELAYANAN HOME VISIT Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. 20.000 50.000 70.000 25.000 75.000 100.000 25.000 100.000 125.000 5.000 20.000 25.000 5.000 15.000 20.000 5.000 10.000 15.000 100.000 400.000 500.000
a.Oksigen Set termasuk isi dan Regulator - - Isi ulang tabung ukuran 2 M3 35.000 5.000 40.000 - Biaya pemakaian per/hari 3.000 - 3.000 JENIS LAYANAN PLATINUM 1 Jam(2 s/d 12 jam)/jam(13 s/d 23 jam)/jam24 jamPelayanan transportasi sesuai dengantarif AmbulancePemakaian Alat PLATINUM EPLATINUM F Visite :Visite dokter umum Pasien Non VIPVisite dokter umum pasien VIPVisite dokter spsialisPendampingan perawat di RumahPasien 30
b.Kasur anti decubitus per/hari 20.000 5.000 25.000
1. 7.TARIF PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN KHUSUS Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp. Rp. Rp. Infus Pump/Sringe Pump 25.000 5.000 30.000 Bed Side Monitor 55.000 10.000 65.000 Ventilator (Per/Hari) 300.000 25.000 325.000 JENIS LAYANAN 31 VIII.TARIF PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH KETERANGAN 5.250.000 9.750.000 15.000.000 598 JPL 5.250.000 9.750.000 15.000.000 342 JPL 7.000.000 13.000.000 20.000.000 853 JPL 5.250.000 9.750.000 15.000.000 752 JPL 2.450.000 4.550.000 7.000.000 83 JPL 2.100.000 3.900.000 6.000.000 65 JPL 1.575.000 2.925.000 4.500.000 32 JPLMinimal 10 peserta 5.075.000 9.425.000 14.500.000 465 JPL 1.575.000 2.925.000 4.500.000 45 JPLMinimal 20 peserta 1.575.000 2.925.000 4.500.000 Minimal 20 peserta 700.000 1.300.000 2.000.000 44 JPLMinimal 20 peserta 525.000 975.000 1.500.000 27 JPLMinimal 20 peserta 5.250.000 9.750.000 15.000.000 351 JPL 1.050.000 1.950.000 3.000.000 33 JPLMinimial 20 peserta 700.000 1.300.000 2.000.000 19 JPL 875.000 1.625.000 2.500.000 33 JPLMinimial 20 peserta 500.0000 Pelatihan Elektrokardiogram (EKG) bagi Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (blended/daring) Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Tingkat Dasar (PKKvTD) bagi Perawat di Pelayanan Kesehatan Pelatihan Audit Keperawatan Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) bagi Tenaga Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Pelatihan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dasar Bagi Tenaga Kesehatan Di Rumah Sakit Institusional Fee biaya kerjasama pelatihan 1-100 peserta Pelatihan Dialisis bagi Perawat di Rumah Sakit dan Klinik Khusus Dialisis Pelatihan Dialisis bagi Dokter Umum Pelatihan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) bagi Perawat Pelatihan Continous Ambulatory Peritoneal Pelatihan Bronkoskopi Untuk Perawat Pelatihan Penatalaksanaan Perioperatif Pasien di Kamar Bedah bagi Perawat Pelatihan Keperawatan Medikal Bedah Dasar Basic Neuro Cardiac life Support (BNLS) Pelatihan Elektrokardiogram (EKG) bagi Perawat di Rumah Sakit JENIS KEGIATAN Pelatihan Pelayanan Keperawatan Intensif (ICU) Pelatihan Penatalaksanaan Pasien PICU NICU bagi Perawat 32 JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH KETERANGAN JENIS KEGIATAN 1.000.0001.500.0002.000.0002.500.0003.000.000 Dan seterusnya, Kelipatan 100, naik sebesar Rp. 500.000 50 % dariPembiayaan 50 % dariPembiayaan BIAYA PENYELENGGARAAN KEGIATANPENINGKATAN KOMPETENSI MANDIRI 97.500 97.500 195.000 Profesi Dokter Muda 357.500 357.500 715.000 PPDS/Residen 338.000 507.000 845.000 Subspesialis 650.000 650.000 1.300.000 Mahasiswa Asing 16.000 24.000 40.000 D1-D3/sederajat 20.800 31.200 52.000 D4-S1/sederajat 23.400 35.100 58.500 Profesi 36.400 54.600 91.000 S2/PPDS/Sederajat 130.000 195.000 325.000 Mahasiswa Asing 52.000 78.000 130.000 D1-D3/sederajat 65.000 97.500 162.500 D4-S1/sederajat 78.000 117.000 195.000 Profesi 104.000 156.000 260.000 S2/PPDS/Sederajat 780.000 1.170.000 1.950.000 Mahasiswa Asing 98.000 147.000 245.000 D1-D3/sederajat 117.600 176.400 294.000 D4-S1/sederajat 168.000 252.000 420.000 Profesi 280.000 700.000 980.000 S2/PPDS/Sederajat 2.240.000 3.360.000 5.600.000 Mahasiswa Asing Kunjungan/Observasi 104.000 156.000 260.000 Umum 156.000 234.000 390.000 D1-D3/sederajat 208.000 312.000 520.000 D4-S1/sederajat 312.000 468.000 780.000 Profesi 600.000 900.000 1.500.000 S2/PPDS/Sederajat 1.820.000 2.730.000 4.550.000 Mahasiswa Asing 442.000 663.000 1.105.000 Umum 2.000.000 2.000.000 Pembuatan PKS Institusi Pendidikan 3.000.000 3.000.000 Pembuatan PKS Institusi Pendidikan 4.000.000 4.000.000 Pembuatan PKS Institusi Pendidikan 104.000 156.000 260.000 Mahasiswa ( belum termasuk biaya konsumsi dan materi) 373.000 412.000 785.000 Karyawan/Umum ( belum termasuk biaya konsumsi dan materi) 182.000 273.000 455.000 Materi per Bagian ( belum termasuk biaya konsumsi dan materi) Praktik Mahasiswa FKUNS Praktik MahasiswaInstitusi Pendidikan Magang/PeningkatanKeterampilanStudi Banding Orang/BulanOrang/Bulan Perpanjangan/PKS Baru 1 Prodi Perpanjangan/PKS Baru 2-5 Prodi Perpanjangan/PKS Baru Lebih dari 5 Prodi Orang/HariOrang/HariOrang/HariOrang/BulanOrang/BulanOrang/BulanOrang/BulanOrang/HariOrang/BulanOrang/BulanOrang/BulanOrang/BulanOrang/HariOrang/HariOrang/Hari Orang/MingguOrang/MingguOrang/MingguOrang/MingguOrang/MingguOrang/Bulan Institusional Fee biaya kerjasama pelatihan 401-500 peserta Institusional Fee biaya kerjasama pelatihan 501-600 peserta Peningkatan Kompetensi secaradaring/online dan tatap muka Orang/bulanOrang/bulanOrang/bulanOrang/bulanOrang/HariOrang/Hari Institusional Fee biaya kerjasama pelatihan 101-200 peserta Institusional Fee biaya kerjasama pelatihan 201-300 peserta Institusional Fee biaya kerjasama pelatihan 301-400 peserta 33 JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH KETERANGAN JENIS KEGIATAN 875.000 1.625.000 2.500.000 525.000 975.000 1.500.000 100.000 90.000 190.000 2.625.000 4.875.000 7.500.000 5.250.000 9.750.000 15.000.000 7.700.000 14.300.000 22.000.000 700.000 1.300.000 2.000.000 1.400.000 2.600.000 4.000.000 2.100.000 3.900.000 6.000.000 1.750.000 3.250.000 5.000.000 875.000 1.625.000 2.500.000 525.000 975.000 1.500.000 40.000 60.000 100.000 400.000 600.000 1.000.000 40.000 60.000 100.000 60.000 90.000 150.000 80.000 120.000 200.000 100.000 150.000 250.000 160.000 240.000 400.000 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 115.500 49.500 165.000 115.500 159.500 275.000 Etical Clearence Karyawan/Dosen Etical Clearence Umum Biaya Hibah Technical Assistance (Orientasi/Pradik & Pembekalan Praktek) Non Medis, penunjang (1 hari) Technical Assistance (Orientasi/Pradik & Pembekalan Praktek) Perawat & Bidan (2 hari) Short course tenaga paramedis 1 (satu) bulan SMF Paru 2014 Short course tenaga paramedis 1 (satu) bulan Mandiri Kunjungan/Observasi Pra Penelitian Umum Biaya Hibah Etical Clearence SMU/Sederajat Etical Clearence D1-DIII/SederajatEtical Clearence DIV-S1/ Sederajat Etical Clearence S2 /PPDS/Sederajat Etical Clearence S3 Sederajat Short course tenaga paramedis 1 (satu) bulan Mandiri Penelitian (per kegiatan) Etical ClearenceShort course tenaga dokter 1 (satu) bulan Short course tenaga dokter 2 (dua) bulanShort course tenaga dokter 3 (tiga) bulan Short course tenaga paramedis 1 (satu) bulanShort course tenaga paramedis 2 (satu) bulanShort course tenaga paramedis 3 (satu) bulan Short course tenaga dokter 1 (satu) bulan SMF Paru 2014 Short course tenaga paramedis 1 (satu) bulan SMF Paru 2014 34 JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH KETERANGAN JENIS KEGIATAN 337.500 112.500 450.000 870.000 580.000 1.450.000 2.100.000 1.200.000 3.300.000 3.840.000 5.760.000 9.600.000 5.160.000 7.740.000 12.900.000 5.250.000 9.750.000 15.000.000 7.000.000 13.000.000 20.000.000 80.000 120.000 200.000 200.000 300.000 500.000 5.250.000 9.750.000 15.000.000 6.000.000 34.000.000 40.000.000 orang/semester 5.250.000 29.750.000 35.000.000 orang/semester 5.250.000 29.750.000 35.000.000 orang/semester 4.200.000 23.800.000 28.000.000 orang/semester 8.100.000 45.900.000 54.000.000 orang/semester 13.500.000 76.500.000 90.000.000 orang/semester 13.500.000 76.500.000 90.000.000 orang/semester 13.500.000 76.500.000 90.000.000 orang/semester 6.750.000 38.250.000 45.000.000 orang/semester 3.375.000 19.125.000 22.500.000 orang/semester 5.250.000 29.750.000 35.000.000 orang/semester 12.000.000 68.000.000 80.000.000 orang/semester 12.000.000 68.000.000 80.000.000 orang/semester 12.000.000 68.000.000 80.000.000 orang/semester 6.750.000 38.250.000 45.000.000 orang/semester 30.000 45.000 75.000 SMU/Sederajat 50.000 75.000 125.000 DI-DIII/Sederajat 60.000 90.000 150.000 DIV-S1/Sederajat 120.000 180.000 300.000 S2/PPDS/Sederajat 200.000 300.000 500.000 S3 Sederajat 200.000 300.000 500.000 Karyawan/Dosen 800.000 1.200.000 2.000.000 Mahasiswa Asing 30.000 45.000 75.000 SMU/Sederajat 60.000 90.000 150.000 DI-DIII/Sederajat 80.000 120.000 200.000 DIV-S1/Sederajat 100.000 150.000 250.000 S2/PPDS/Sederajat Pra PenelitianMini Penelitian Per KegiatanPer KegiatanPer KegiatanPer Kegiatan Fellowship Penggunaan Antibiotik Tahap Lanjut (Penyakit Dalam) Fellowship Radiologi Intervensional Per KegiatanPer KegiatanPer KegiatanPer KegiatanPer KegiatanPer KegiatanPer Kegiatan Fellowship Critical Care (FCC) Fellowship Endoskopi Ginekologi Reproduksi dan Fertilitas Fellowship Infertilitas Fellowship Obstetri Emergensi Fellowship Neonatologi Fellowship Kardiologi Intervensi Fellowship Pembedahan Endovaskular pada Aorta dan Vena Sentral (BTKV) Fellowship Tatalaksana Penyakit Saluran Cerna dengan Endoskopi Tahap Dasar Fellowship Tatalaksana Penyakit Ginjal dengan Dialisis Tahap Dasar Pelatihan ICU 4 bulan Pelatihan Dialisis Perawat 5 bulan Kunjungan (Observasi) Materi & Bimbingan Per Topik Pelatihan Penatalaksanaan Pasien PICU NICU bagi Perawat Fellowship Pendidikan Neuro Intervensi Fellowship Pendidikan Neuro ImagingFellowship Pendidikan Neuro Restorasi Fellowship Pulmologi dan Pendidikan Respirasi Terapi Sistemik Onkologi Thoraks Technical Assistance (Orientasi/Pradik & Pembekalan Praktek) Profesi Dokter (3 Hari) Technical Assistance (Orientasi/Pradik & Pembekalan Praktek) PPDS/Residen Short Course 1 BulanShort Course 2 BulanShort Course 3 Bulan 35 JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH KETERANGAN JENIS KEGIATAN 300.000 450.000 750.000 S3 Sederajat 40.000 60.000 100.000 SMU/Sederajat 80.000 120.000 200.000 DI-DIII/Sederajat 120.000 180.000 300.000 DIV-S1/Sederajat 180.000 270.000 450.000 S2/PPDS/Sederajat 400.000 600.000 1.000.000 S3 Sederajat 400.000 600.000 1.000.000 Karyawan/Dosen 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Mahasiswa Asing 400.000 600.000 1.000.000 Umum Biaya Hibah 40.000 60.000 100.000 SMU/Sederajat 60.000 90.000 150.000 DI-DIII/Sederajat 80.000 120.000 200.000 DIV-S1/Sederajat 100.000 150.000 250.000 S2/PPDS/Sederajat 160.000 240.000 400.000 S3 Sederajat 200.000 300.000 500.000 Karyawan/Dosen 400.000 600.000 1.000.000 Umum Biaya Hibah 30.000 45.000 75.000 SMU/Sederajat 40.000 60.000 100.000 DI-DIII/Sederajat 50.000 75.000 125.000 DIV-S1/Sederajat 70.000 105.000 175.000 S2/PPDS/Sederajat 100.000 150.000 250.000 S3 Sederajat 120.000 180.000 300.000 Karyawan/Dosen 240.000 360.000 600.000 Umum Biaya Hibah Ethical Clearance Pengajuan Baru Ethical Clearance Review Ulang Penelitian Per KegiatanPer KegiatanPer KegiatanPer KegiatanPer KegiatanPer KegiatanPer KegiatanPer KegiatanPer Kegiatan 36 II. RETRIBUSI JASA USAHA Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Kantin/toko/kios (Food Court) 800.000 -2.500.000 Menyesuaikan dengan PKS Kantin/toko/kios (Gedung Kenanga) 214.000 - 250.000 Menyesuaikan dengan PKS Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Sewa ruang kelas 1 gd Flamboyan 11 550.000 Sewa ruang kelas include kursi sejumlah kursi kapasitas kelas , LCDdan proyektor Sewa ruang kelas 2 gd Flamboyan 11 300.000 Sewa ruang kelas include kursi sejumlah kursi kapasitas kelas , LCDdan proyektor Sewa ruang kelas lab skill Gd Flamboyan 11 300.000 Sewa ruang kelas include kursi sejumlah kursi kapasitas kelas , LCDdan proyektor Manikin Intubasi Dewasa manual 500.000 Sewa manikin belum termasuk biaya apabila terjadi kerusakanpenggunaan. Maka peminjamwajib mengganti sesuai barang yang rusak Manikin RJP ½ badan manual 500.000 Sewa manikin belum termasuk biaya apabila terjadi kerusakanpenggunaan. Maka peminjamwajib mengganti sesuai barang yang rusak Manikin RJP 1 badan utuh manual 600.000 Sewa manikin belum termasuk biaya apabila terjadi kerusakanpenggunaan. Maka peminjamwajib mengganti sesuai barang yang rusak Manikin RJP ½ badan elektronik 750.000 Sewa manikin belum termasuk biaya apabila terjadi kerusakanpenggunaan. Maka peminjamwajib mengganti sesuai barang yang rusak Manikin RJP 1 badan utuh elektronik 1.000.000 Sewa manikin belum termasuk biaya apabila terjadi kerusakanpenggunaan. Maka peminjamwajib mengganti sesuai barang yang rusak A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA B. PEMANFAATAN ASET DAERAH 37 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Manikin Lengan Injeksi 400.000 Sewa manikin belum termasuk biaya apabila terjadi kerusakanpenggunaan. Maka peminjamwajib mengganti sesuai barang yang rusak Manikin Baby RJP Manual 250.000 Sewa manikin belum termasuk biaya apabila terjadi kerusakanpenggunaan. Maka peminjamwajib mengganti sesuai barang yang rusak Manikin Baby RJP elektronik 500.000 Sewa manikin belum termasuk biaya apabila terjadi kerusakanpenggunaan. Maka peminjamwajib mengganti sesuai barang yang rusak Manikin panggul & baby 500.000 Sewa manikin belum termasuk biaya apabila terjadi kerusakanpenggunaan. Maka peminjamwajib mengganti sesuai barang yang rusak Ruangan Yudhistira 750.000 Include LCD dan Sound Ruangan Puntadewa 750.000 Include LCD dan Sound Ruangan Werkudara 500.000 Include LCD dan Sound Ruangan Bima 500.000 Include LCD dan Sound Ruangan Janaka 500.000 Include LCD dan Sound Ruangan Arjuna 500.000 Include LCD dan Sound Ruangan Nakula 500.000 Include LCD dan Sound Ruangan Sadewa 500.000 Include LCD dan Sound Ruangan Pandu Dewanata 1.750.000 Include LCD dan Sound Sewa rumah dinas type 250/bulan 500.000 Sewa rumah dinas type 120/bulan 250.000 Sewa rumah dinas type 70/bulan 135.000 Sewa Aula Ruang parang kusumo /perhari 1.750.000 Include LCD dan Sound Sewa Aula Ruang Sekar jagad /perhari 3.000.000 Include LCD dan Sound Sewa Aula Ruang Sido Mukti /perhari 500.000 Sewa Aula Ruang Sido Luhur /perhari 500.000 Sewa Kursi per/pcs 1.500 Per Kursi Sewa Sound System 500.000 Per hari Sewa Ruangan ATM 30.000.000 - 50.000.000 Per Tahun sesuai dengan PKS Sewa Ruangan Bank 30.000.000 - 50.000.000 Per Tahun sesuai dengan PKS 38 I. RETRIBUSI JASA UMUMA. PELAYANAN KESEHATANI. INSTALASI RAWAT JALAN A. RAWAT JALAN REGULER Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Pemeriksaan Rawat Jalan 44.000 66.000 110.000 Catatan :1. Konsul Rawat Jalan hanya dikenakan jasa pelayanan.2. Tarif pelayanan Sub Spesialis ditambah 50% dari tarif jasa pelayanan (Ketentuannya ditetapkan dg SK Direktur)
2. 3.Tarif Telemedicine sesuai dengan tarif rawat jalan B. RAWAT JALAN REGULER ( SORE ) Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Pemeriksaan Rawat Jalan 64.000 96.000 160.000 Catatan :1. Konsul Rawat Jalan hanya dikenakan jasa pelayanan.2. Tarif pelayanan Sub Spesialis ditambah 50% dari tarif jasa pelayanan (Ketentuannya ditetapkan dg SK Direktur)
3. 3.Tarif Telemedicine sesuai dengan tarif rawat jalan C. RAWAT JALAN EKSEKUTIF ( NON REGULER ) Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Pemeriksaan Rawat Jalan 64.000 96.000 160.000 Catatan :1. Konsul Rawat Jalan hanya dikenakan jasa pelayanan.2. Tarif pelayanan Sub Spesialis ditambah 50% dari tarif jasa pelayanan (Ketentuannya ditetapkan dg SK Direktur)
4. 3.Tarif Telemedicine sesuai dengan tarif rawat jalan TARIF KET
5. 2.RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO KATEGORI PELAYANAN TARIF KET KATEGORI PELAYANAN TARIF KET KATEGORI PELAYANAN 39 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Pemeriksaan Rawat Jalan 63.000 147.000 210.000 Catatan :1. Konsul Rawat Jalan hanya dikenakan jasa pelayanan.2. Tarif pelayanan Sub Spesialis ditambah 50% dari tarif jasa pelayanan (Ketentuannya ditetapkan dg SK Direktur)
6. 3.Tarif Telemedicine sesuai dengan tarif rawat jalanII. INSTALASI GAWAT DARURAT Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Pemeriksaan dokter Umum 34.000 51.000 85.000 Pemeriksaan dokter spesialis (on site) 64.000 96.000 160.000 Konsultasi Dokter Spesialis 90.000 90.000 Catatan : Untuk konsultasi per telp jasa sarana dan jasa pelayanan 30 % III. INSTALASI RAWAT INAP Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Pelayanan Rawat Inap - Kelas III 90.000 60.000 150.000 - Kelas II 180.000 120.000 300.000 - Kelas I 240.000 160.000 400.000 - Kelas Utama 300.000 200.000 500.000 - Kelas VIP A 360.000 240.000 600.000 - Kelas VIP B 420.000 280.000 700.000 - Kelas VVIP A 480.000 320.000 800.000 - Kelas VVIP B 600.000 400.000 1.000.000 - Kelas Super VVIP 900.000 600.000 1.500.000 Konsultan * Raber ** Rawat Gabung bayi baru lahir jasa sarana dan pelayanan sebesar 50 % tarif perawatan ibu Catatan :1. * Jasa pelayanan konsultan adalah 50 % dari jasa pelayanan sesuai kelas
7. 2.** Jasa pelayanan rawat bersama untuk dokter kedua dan seterusnya adalah 25% dari jasa pelayanan sesuai kelas3. AHP dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil4. Jasa Pelayanan untuk sub spesialis (sesuai SK Direktur) adalah 125% dari jasa pelayanan sesuai kelas KATEGORI PELAYANAN TARIF KET KATEGORI PELAYANAN TARIF KET KATEGORI PELAYANAN TARIF KET 40 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET
8. 5.Pemeriksaan dokter umum dirawat inap dikenakan tarif sesuai pemeriksaan dokter umum di IGD (Ketentuannya ditetapkan dg SK Direktur) IV. INSTALASI RAWAT INTENSIF Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Rawat Intermediate (HCU) 450.000 300.000 750.000 Rawat Intensif (ICU/ICCU/PICU/NICU) 600.000 400.000 1.000.000 Konsultan 300.000 300.000 V. PELAYANAN MEDIK/TINDAKAN MEDIK A. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
9. 1.TINDAKAN MEDIK DENGAN ANESTESI LOKAL KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah SEDERHANA A 125.000 125.000 250.000 SEDERHANA B 175.000 175.000 350.000 SEDERHANA C 225.000 225.000 450.000 SEDERHANA D 250.000 250.000 500.000 KECIL A 275.000 275.000 550.000 KECIL B 350.000 350.000 700.000 KECIL C 425.000 425.000 850.000 KECIL D 450.000 450.000 900.000 SEDANG A 500.000 500.000 1.000.000 SEDANG B 750.000 750.000 1.500.000 SEDANG C 1.250.000 1.250.000 2.500.000 SEDANG D 1.750.000 1.750.000 3.500.000 SEDANG E 2.500.000 2.500.000 5.000.000
10. 2.TINDAKAN MEDIK DENGAN ANESTESI UMUM KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah TINDAKAN MEDIK KECIL A 600.000 600.000 1.200.000 TINDAKAN MEDIK KECIL B 750.000 750.000 1.500.000 TINDAKAN MEDIK KECIL C 1.000.000 1.000.000 2.000.000 TINDAKAN MEDIK SEDANG A 1.250.000 1.250.000 2.500.000 KATEGORI PELAYANAN TARIF KET TARIF KET TARIF KET 41 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET TINDAKAN MEDIK SEDANG B 1.500.000 1.500.000 3.000.000 TINDAKAN MEDIK BESAR A 1.750.000 1.750.000 3.500.000 TINDAKAN MEDIK BESAR B 2.250.000 2.250.000 4.500.000 TINDAKAN MEDIK BESAR C 2.750.000 2.750.000 5.500.000 TINDAKAN MEDIK BESAR D 3.250.000 3.250.000 6.500.000 TINDAKAN MEDIK KHUSUS A 3.750.000 3.750.000 7.500.000 TINDAKAN MEDIK KHUSUS B 4.250.000 4.250.000 8.500.000 TINDAKAN MEDIK KHUSUS C 4.750.000 4.750.000 9.500.000 TINDAKAN MEDIK KHUSUS D 5.250.000 5.250.000 10.500.000 TINDAKAN MEDIK KHUSUS E 5.750.000 5.750.000 11.500.000 TINDAKAN MEDIK KHUSUS F 7.250.000 7.250.000 14.500.000 TINDAKAN MEDIK KHUSUS G 9.500.000 9.500.000 19.000.000 TINDAKAN MEDIK KHUSUS H 10.500.000 10.500.000 21.000.000 TINDAKAN MEDIK KHUSUS I 11.500.000 11.500.000 23.000.000 TINDAKAN MEDIK KHUSUS J 12.500.000 12.500.000 25.000.000 TINDAKAN MEDIK KHUSUS K 15.000.000 15.000.000 30.000.000 CATATAN:
11. 1.AHP dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil2. Tindakan CITO, biaya ditambah 35% dari jasa pelayanan3. Tindakan Operasi lebih dari 1, operasi pertama tarif 100%, operasi berikutnya tarif yang di kenakan sesuai jasa pelayaan B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah SEDERHANA A 25.000 25.000 50.000 SEDERHANA B 50.000 50.000 100.000 SEDERHANA C 75.000 75.000 150.000 SEDERHANA D 125.000 125.000 250.000 SEDERHANA E 150.000 150.000 300.000 SEDERHANA F 175.000 175.000 350.000 SEDERHANA G 225.000 225.000 450.000 SEDERHANA H 250.000 250.000 500.000 SEDERHANA I 300.000 300.000 600.000 SEDERHANA J 350.000 350.000 700.000 CRRT 1.250.000 1.250.000 2.500.000 TARIF KET 42 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET Catatan :
12. 1.AHP dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil2. Tindakan CITO, biaya ditambah 35% dari jasa pelayananC. TINDAKAN INVASIVE KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah INVASIVE KECIL A 375.000 375.000 750.000 INVASIVE KECIL B 500.000 500.000 1.000.000 INVASIVE KECIL C 750.000 750.000 1.500.000 INVASIVE SEDANG A 1.500.000 1.500.000 3.000.000 INVASIVE SEDANG B 2.000.000 2.000.000 4.000.000 INVASIVE SEDANG C 2.500.000 2.500.000 5.000.000 INVASIVE BESAR A 3.250.000 3.250.000 6.500.000 INVASIVE BESAR B 3.750.000 3.750.000 7.500.000 INVASIVE BESAR C 4.250.000 4.250.000 8.500.000 INVASIVE KHUSUS A 4.750.000 4.750.000 9.500.000 INVASIVE KHUSUS B 5.250.000 5.250.000 10.500.000 INVASIVE KHUSUS C 6.000.000 6.000.000 12.000.000 INVASIVE KHUSUS D 6.750.000 6.750.000 13.500.000 INVASIVE KHUSUS E 7.500.000 7.500.000 15.000.000 Catatan :
13. 1.AHP dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil2. Tindakan CITO, biaya ditambah 35% dari jasa pelayanan VI. PELAYANAN KEBIDANAN KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah A. PERSALINAN NORMAL 750.000 750.000 1.500.000 B. PERSALINAN PATOLOGIS 1.125.000 1.125.000 2.250.000 C. PERSALINAN DG. TINDAKAN 1.375.000 1.375.000 2.750.000 D. Resusitasi bayi baru lahir Sebesar 35% dari jasa pelayanan Catatan : TARIF KET TARIF KET 43 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET
14. 1.Tindakan CITO, biaya ditambah 35% dari jasa pelayanan2. Persalinan Normal oleh Bidan Tarif sebesar 50 % dari tarif persalinan normal oleh dokter spesialis VII. PELAYANAN PENUNJANG MEDIKA. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah SEDERHANA A 10.500 4.500 15.000 SEDERHANA B 14.000 6.000 20.000 SEDERHANA C 17.500 7.500 25.000 SEDERHANA D 21.000 9.000 30.000 KECIL A 24.500 10.500 35.000 KECIL B 28.000 12.000 40.000 KECIL C 31.500 13.500 45.000 KECIL D 35.000 15.000 50.000 SEDANG A 38.500 16.500 55.000 SEDANG B 42.000 18.000 60.000 SEDANG C 45.500 19.500 65.000 SEDANG D 56.000 24.000 80.000 SEDANG E 63.000 27.000 90.000 KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah BESAR A 70.000 30.000 100.000 BESAR B 94.500 40.500 135.000 BESAR C 105.000 45.000 150.000 BESAR D 133.000 57.000 190.000 BESAR E 140.000 60.000 200.000 KHUSUS A 175.000 75.000 250.000 KHUSUS B 259.000 111.000 370.000 KHUSUS C 315.000 135.000 450.000 KHUSUS D 350.000 150.000 500.000 KHUSUS E 420.000 180.000 600.000 KHUSUS F 455.000 195.000 650.000 KHUSUS G 490.000 210.000 700.000 KHUSUS H 560.000 240.000 800.000 TARIF KET. TARIF 44 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET KHUSUS I 630.000 270.000 900.000 KHUSUS J 700.000 300.000 1.000.000 KHUSUS K 875.000 375.000 1.250.000 KHUSUS L 1.050.000 450.000 1.500.000 TINDAKAN LABORATORIUM KHUSUSBMP 128.000 192.000 320.000 CATATAN: Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah SEDANG A 60.000 40.000 100.000 SEDANG B 90.000 60.000 150.000 SEDANG C 120.000 80.000 200.000 SEDANG D 180.000 120.000 300.000 SEDANG E 189.000 126.000 315.000 BESAR A 210.000 140.000 350.000 BESAR B 225.000 150.000 375.000 BESAR C 270.000 180.000 450.000 KHUSUS A 330.000 220.000 550.000 KHUSUS B 360.000 240.000 600.000 KHUSUS C 450.000 300.000 750.000 KHUSUS D 600.000 400.000 1.000.000 KHUSUS E 900.000 600.000 1.500.000 C. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah SEDERHANA A 16.250 8.750 25.000 SEDERHANA B 22.750 12.250 35.000 SEDERHANA C 32.500 17.500 50.000 SEDERHANA D 42.250 22.750 65.000 SEDERHANA E 48.750 26.250 75.000 SEDERHANA F 55.250 29.750 85.000 TARIF KET. TARIF KET. 45 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET KECIL A 61.750 33.250 95.000 KECIL B 71.500 38.500 110.000 KECIL C 104.000 56.000 160.000 KECIL D 120.250 64.750 185.000 SEDANG A 169.000 91.000 260.000 SEDANG B 201.500 108.500 310.000 SEDANG C 227.500 122.500 350.000 BESAR A 273.000 147.000 420.000 BESAR B 292.500 157.500 450.000 Pemeriksaan CT Scan Tanpa Kontras KHUSUS A 336.000 144.000 480.000 KHUSUS B 399.000 171.000 570.000 KHUSUS C 476.000 204.000 680.000 Pemeriksaan CT Scan dengan Kontras KHUSUS D 700.000 300.000 1.000.000 KHUSUS E 805.000 345.000 1.150.000 KHUSUS F 945.000 405.000 1.350.000 Pemeriksaan MRI tanpa Kontras KHUSUS G 840.000 360.000 1.200.000 KHUSUS H 910.000 390.000 1.300.000 KHUSUS I 945.000 405.000 1.350.000 KHUSUS J 1.225.000 525.000 1.750.000 Pemeriksaan MRI dengan Kontras KHUSUS K 1.085.000 465.000 1.550.000 KHUSUS L 1.400.000 600.000 2.000.000 Catatan :
15. 1.Pemeriksaan termasuk bahan kontras
16. 2.Pelayanan Cito, biaya ditambah 35 % dari jasa pelayanan3. Konsultasi Bacaan / Expertise Hasil dari Luar RS biaya yang di kenakan sesuai jasa pelayaan pemeriksaan D. PEMERIKSAAN RADIOTERAPI KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah Simulator + Treatment Planning 156.000 84.000 240.000 Prosedur Radiasi Eksterna A 221.000 119.000 340.000 Prosedur Radiasi Eksterna B 260.000 140.000 400.000 TARIF KET. 46 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET Brachytherapy SEDERHANA 221.000 119.000 340.000 KECIL 442.000 238.000 680.000 SEDANG 552.500 297.500 850.000 BESAR 650.000 350.000 1.000.000 LINAC SEDERHANA 552.500 297.500 850.000 KECIL 617.500 332.500 950.000 SEDANG A 650.000 350.000 1.000.000 SEDANG A 682.500 367.500 1.050.000 SEDANG A 715.000 385.000 1.100.000 BESAR 975.000 525.000 1.500.000 CT SIMULATOR SEDERHANA 325.000 175.000 500.000 KECIL 520.000 280.000 800.000 SEDANG 585.000 315.000 900.000 BESAR 695.500 374.500 1.070.000 TREATMENT PLANNING SYSTEMSEDERHANA 260.000 140.000 400.000 KECIL 292.500 157.500 450.000 SEDANG 552.500 297.500 850.000 BESAR 695.500 374.500 1.070.000 E. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN KHUSUS KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah Kecil 60.000 40.000 100.000 Sedang A 75.000 50.000 125.000 TARIF KET. 47 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET Sedang B 90.000 60.000 150.000 Besar A 120.000 80.000 200.000 Besar B 135.000 90.000 225.000 Besar C 150.000 100.000 250.000 Besar D 180.000 120.000 300.000 Besar E 195.000 130.000 325.000 Khusus A 240.000 160.000 400.000 Khusus B 510.000 340.000 850.000 Khusus C 990.000 660.000 1.650.000 Khusus D 1.650.000 1.100.000 2.750.000 Khusus E 1.950.000 1.300.000 3.250.000 F. PELAYANAN HEMODIALISIS KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah Hemodialisis 1 kali 360.000 240.000 600.000 CATATAN:
17. 1.Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil2. Tindakan CITO, biaya ditambah 35% dari jasa pelayanan VIII. PEMERIKSAAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTAL KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah SEDERHANA A 25.000 25.000 50.000 SEDERHANA B 37.500 37.500 75.000 SEDANG A 50.000 50.000 100.000 SEDANG B 62.500 62.500 125.000 SEDANG C 75.000 75.000 150.000 SEDANG D 100.000 100.000 200.000 BESAR A 125.000 125.000 250.000 BESAR B 150.000 150.000 300.000 BESAR C 175.000 175.000 350.000 KATEGORI PELAYANAN / TINDAKAN Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah TARIFTARIF KET. TARIF KET.KET. 48 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET PELAYANAN REHABILITASI NARKOBA A. KONVENSIONAL 80.000 20.000 100.000 B. DETOKSIFIKASI 360.000 90.000 450.000 Catatan :
18. 1.Pelayanan konsultasi narkoba konvensional per hari2. Pelayanan konsultasi narkoba detoksifikasi per tindakan G. ALAT BANTU PROSTESIS Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Protesis A 720.000 180.000 900.000 Protesis B 1.200.000 300.000 1.500.000 Protesis C 1.600.000 400.000 2.000.000 Protesis D 2.000.000 500.000 2.500.000 Protesis E 2.800.000 700.000 3.500.000 Protesis F 3.200.000 800.000 4.000.000 Protesis G 4.000.000 1.000.000 5.000.000 Protesis H 5.200.000 1.300.000 6.500.000 Protesis I 6.800.000 1.700.000 8.500.000 Protesis J 9.200.000 2.300.000 11.500.000 Protesis K 12.400.000 3.100.000 15.500.000 H. ALAT BANTU ORTOSIS Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Ortosis A 28.000 7.000 35.000 Ortosis B 68.000 17.000 85.000 Ortosis C 80.000 20.000 100.000 Ortosis D 104.000 26.000 130.000 Ortosis E 120.000 30.000 150.000 Ortosis F 140.000 35.000 175.000 Ortosis G 160.000 40.000 200.000 Ortosis H 280.000 70.000 350.000 Ortosis I 360.000 90.000 450.000 KEGIATAN TARIF KET. KEGIATAN TARIF KET. 49 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET Ortosis J 440.000 110.000 550.000 Ortosis K 480.000 120.000 600.000 Ortosis L 600.000 150.000 750.000 Ortosis M 720.000 180.000 900.000 Ortosis N 760.000 190.000 950.000 Ortosis O 880.000 220.000 1.100.000 Ortosis P 960.000 240.000 1.200.000 Ortosis Q 1.400.000 350.000 1.750.000 Ortosis R 1.600.000 400.000 2.000.000 Ortosis S 1.800.000 450.000 2.250.000 Ortosis T 2.000.000 500.000 2.500.000 Ortosis U 2.800.000 700.000 3.500.000 Ortosis V 3.600.000 900.000 4.500.000 I. ABM ( ALAT BANTU MOBILISASI ) Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Axial Crutch Alumunium 120.000 30.000 150.000 IX. FARMAKOLOGI KLINIK / FARMASI Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah Harga Obat 110% 15% 125% Catatan :
19. 1.Pelayanan penghantaran obat untuk pasien VIP ditentukan dengan kerjasama RS dengan Pihak ke 3 X. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK A. PELAYANAN LAUNDRY DAN STERILISASI Jasa Sarana Js. Pelayanan Jumlah
20. 1.Laundry/Kg 4.500 3.000 7.500
21. 2.Laundry / Buah 1.800 1.200 3.000
22. 3.Dry Clean / Buah 6.000 4.000 10.000
23. 4.Instrumen Set Operasi Steam 60.000 40.000 100.000
24. 5.Dressing set 9.000 6.000 15.000 KEGIATAN TARIF KET. KATEGORI PELAYANAN TARIF KET. KATEGORI PELAYANAN TARIF KET. 50 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET
25. 6.Sterilisasi Suhu Rendah : PAKET A (ukuran 35x40 cm ) 60.000 40.000 100.000 PAKET B (ukuran 20x20 cm) 45.000 30.000 75.000 PAKET C (ukuran 15x20 cm) 30.000 20.000 50.000 PAKET D (ukuran 10x10 cm) 18.000 12.000 30.000 Drapping Set Linen 15.000 10.000 25.000 Catatan :
26. 1.Biaya laundry berlaku untuk pelayanan non pasien2. Biaya Instrumen Set Operasi Steam, biaya sterilisasi suhu rendah dan Drapping set linen berlaku untuk pelayanan dari luar rumah sakit.
27. 3.Dressing set dikenakan pada pasien umum yang menggunakan pelayanan dressing set.B. PELAYANAN INSTALASI FORENSIK DAN MEDICO LEGAL
28. 1.KORBAN MATI Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Pemeriksaan Luar - Korban Dugaan Pidana ( umum / lalu lintas) 150.000 150.000 300.000 - Korban Dugaan Natural Sudden Death 350.000 350.000 700.000 Pemeriksaan Luar DalamWNI - Biasa ( Umum penganiayaan, lalu lintas ) 450.000 450.000 900.000 - Khusus (Kejahatan seksual, sudden death, tenggelam,keracunan, infanticide) 600.000 600.000 1.200.000 WNA - Biasa ( Umum penganiayaan, lalu lintas ) 750.000 750.000 1.500.000 - Khusus (Kejahatan seksual, sudden death, tenggelam,keracunan, infanticide) 1.250.000 1.250.000 2.500.000 Rekonstruksi Jenasah - Ringan 75.000 75.000 150.000 - Sedang 100.000 100.000 200.000 - Berat 150.000 150.000 300.000 KATEGORI PELAYANAN TARIF KET. 51 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET Identifikasi Jenasah - Identifikasi Sekunder 150.000 150.000 300.000 - Identifikasi Primer 350.000 350.000 700.000
29. 2.KORBAN HIDUP Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Pemeriksaan luar 100.000 100.000 200.000
30. 3.PELAYANAN MEDIKO LEGAL Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Visum Et Repertum 100.000 100.000 200.000 Surat Keterangan Kematian 25.000 25.000 50.000 Surat Keterangan Asuransi 50.000 75.000 150.000 Surat Keterangan Dokter 25.000 25.000 50.000 Surat Keterangan Lahir 15.000 15.000 30.000
31. 4.PELAYANAN PEMULASARAAN JENASAH Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Perawatan Jenasah - Biasa 100.000 100.000 200.000 - Khusus 150.000 150.000 300.000 Perawatan Jenasah dari Luar RS - Biasa 150.000 150.000 300.000 - Khusus 200.000 200.000 400.000 Penitipan Jenasah 75.000 75.000 150.000 per hari
32. 5.PELAYANAN RUMAH DUKA Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Sewa Rumah Duka 600.000 150.000 750.000 per hari Pelayanan Pengawetan Jenasah - Biasa (formalin) 375.000 375.000 750.000 KATEGORI PELAYANAN TARIF KET. KATEGORI PELAYANAN TARIF KET. KATEGORI PELAYANAN TARIF KET. KATEGORI PELAYANAN TARIF KET. 52 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET - Khusus (zat khusus) 750.000 750.000 1.500.000 Rias Jenasah 250.000 Catatan : Bila Pelayanan Rumah Duka dilaksanakan dengan Pihak lain dengan ketentuan minimal 60% untuk untuk RS, 40 % untuk pihak lain dg komposisi JS 80 % JP 20 % C. PELAYANAN INSTALASI KESEHATAN LINGKUNGAN Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Sampah Medis/ Kg 7.000 5.000 12.000 Pelayanan di luar RS :1. Sterilisasi ruang / m² 30.000 20.000 50.000
33. 2.Fogging ruang / 30 m² 24.000 16.000 40.000
34. 3.Pencahayaan 12.000 8.000 20.000
35. 4.Kebisingan 12.000 8.000 20.000
36. 5.Kadar debu 18.000 12.000 30.000
37. 6.Gas Co 12.000 8.000 20.000
38. 7.Suhu, Kelembaban 15.000 10.000 25.000
39. 8.Jumlah kuman udara 30.000 20.000 50.000
40. 9.Koliform air 24.000 16.000 40.000
41. 10.Kuman linen /dinding /lantai /alat makan 48.000 32.000 80.000 D. PELAYANAN INSTALASI AMBULANCE / MOBIL JENASAH Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah A. DALAM KOTA 45.000 30.000 75.000 B. LUAR KOTA /KM 6.000 4.000 10.000 C. MENUNGGU (per jam) 12.000 8.000 20.000 Catatan :
42. 1.Jasa Pelayanan Dokter/Perawat Pendamping disesuaikan dengan standar Peraturan Gubernur dan SK Direktur tentang perjalanan dinas
43. 2.Dalam kota jarak maksimal 10 km, lebih dari 10 km dikenakan tarif luar kota3. Tarif tersebut belum termasuk tarif TOL4. Bila kerjasama pelayanan mobil jenazah dilaksanakan dengan Pihak lain dengan ketentuan minimal 40% untuk , Rumah Sakit 60% untuk pihak lain dg komposisi JS 80 % JP 20 %E. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP KATEGORI PELAYANAN TARIF KET. KEGIATAN TARIF KET. 53 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET Tarif pelayanan Medical Check Up disesuaikan dengan jenis - jenis Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Medical Check Up Paket 1 297.500 297.500 595.000 Medical Check Up Paket 2 210.000 210.000 420.000 Medical Check Up Paket 3 190.000 190.000 380.000 Medical Check Up Paket 4 172.500 172.500 345.000 Medical Check Up Paket 5 135.000 135.000 270.000 Medical Check Up Paket 6 120.000 120.000 240.000 Medical Check Up Paket 7 110.000 110.000 220.000 F. PELAYANAN DARAH Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Pemeriksaan Persiapan transfusi Darah - 1 Kolf 51.000 34.000 85.000 - 2 Kolf 69.000 46.000 115.000 - 3 Kolf 87.000 58.000 145.000 - 4 Kolf 114.000 76.000 190.000 Catatan :
44. 1.Produksi darah sesuai aturan Pemerintah
45. 2.Produksi Plasma diatur tersendiri dengan SK Direktur G. PELAYANAN POLIKLINIK ALERGI Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Konsultasi 25.000 25.000 50.000 Tes Eosinophil 19.000 19.000 38.000 Alergen Hirup 44.000 44.000 88.000 Alergen Makanan 44.000 44.000 88.000 H. PELAYANAN KONSELING GIZI Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Pasien Rawat Inap. Konseling 15.000 15.000 30.000 Catatan : Konsultasi dilakukan atas permintaan dokter KATEGORI PELAYANAN TARIF KET KATEGORI PELAYANAN TARIF KET. KATEGORI PELAYANAN TARIF KET. KATEGORI PELAYANAN TARIF KET. Per OrangPer OrangPer OrangPer OrangPer OrangPer OrangPer Orang 54 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET I. PELAYANAN KONSELING FARMASI Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah Pasien Rawat Jalan. Konseling 10.000 10.000 20.000 Pasien Rawat Inap. Konseling 15.000 15.000 30.000 Catatan : Dengan Bukti Verifikasi PENDIDIKAN DAN PELATIHANPELAYANAN KERJA PRAKTIK, BIMBINGAN / PELATIHAN, PENELITIAN Js. Sarana Js. Lainnya Jumlah
46. 1.Praktik A. Kunjungan (Observasi) 60.000 90.000 150.000 B. Praktik Non Profesi /Orang/Minggu SMU/Sederajat 20.000 30.000 50.000 DIII/Sederajat 30.000 45.000 75.000 DIV 40.000 60.000 100.000 S1 50.000 75.000 125.000 S2 60.000 90.000 150.000 Mahasiswa Asing 240.000 360.000 600.000 C. Praktik Non Profesi/Orang/Bulan SMU/Sederajat 60.000 90.000 150.000 DIII/Sederajat 90.000 135.000 225.000 DIV 120.000 180.000 300.000 S1 150.000 225.000 375.000 S2 180.000 270.000 450.000 Mahasiswa Asing 800.000 1.200.000 2.000.000 D.Praktik Profesi/ Orang/ Minggu Ners / Pharmasis / Coass 120.000 80.000 200.000 PPDS 270.000 180.000 450.000 KEGIATAN TARIF KET. KATEGORI PELAYANAN TARIF KET 55 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET E.Praktik Profesi/ Orang/ Bulan Ners 180.000 120.000 300.000 Dokter Muda / Coass 210.000 140.000 350.000 Apoteker 210.000 140.000 350.000 Dietizen / Nutrisionis 210.000 140.000 350.000 Psikolog 210.000 140.000 350.000 Residen ( Pelayanan ) 450.000 300.000 750.000 Profesi Setara DIII 150.000 100.000 250.000 Profesi Setara DIV 180.000 120.000 300.000 Profesi Setara SI 225.000 150.000 375.000 Konsultan 600.000 400.000 1.000.000 Mahasiswa Asing 1.650.000 1.100.000 2.750.000 PPDS 1.050.000 700.000 1.750.000
47. 2.Magang /orang /bulan/Unit A. Medis 320.000 480.000 800.000 B. Paramedis DIII 240.000 360.000 600.000 DIV 250.000 375.000 625.000 S1 270.000 405.000 675.000 S2 300.000 450.000 750.000 Mahasiswa Asing 1.320.000 1.980.000 3.300.000 C. Non Medis SMU/Sederajat 160.000 240.000 400.000 DI-DIII/Sederajat 220.000 330.000 550.000 DIV 240.000 360.000 600.000 S1 260.000 390.000 650.000 S2 280.000 420.000 700.000 Mahasiswa Asing 1.220.000 1.830.000 3.050.000 Js. Sarana Js. Lainnya Jumlah
48. 3.Penelitian /Kegiatan/Bulan A. Pra Penelitian/unit SMU/Sederajat 30.000 45.000 75.000 KEGIATAN TARIF KET. 56 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET DI - DIII/Sederajat 40.000 60.000 100.000 DIV/S1 Sederajat 50.000 75.000 125.000 S2/PPDS/Sederajat 120.000 180.000 300.000 S3 Sederajat 140.000 210.000 350.000 140.000 210.000 350.000 Mahasiswa Asing 520.000 780.000 1.300.000 B. Penelitian/ unit kerja SMU/Sederajat 40.000 60.000 100.000 DI-DIII /Sederajat 60.000 90.000 150.000 DIV - S1/ Sederajat 140.000 210.000 350.000 S2/PPDS/Sederajat 200.000 300.000 500.000 S3 Sederajat 320.000 480.000 800.000 140.000 210.000 350.000 Mahasiswa Asing 800.000 1.200.000 2.000.000 C. Review Etik Penelitian / Ethical Clearance SMU/Sederajat 30.000 45.000 75.000 DI-DIII /Sederajat 60.000 90.000 150.000 DIV - S1/ Sederajat 80.000 120.000 200.000 S2/PPDS/Sederajat 100.000 150.000 250.000 S3 Sederajat 120.000 180.000 300.000 120.000 180.000 300.000 Mahasiswa Asing 200.000 300.000 500.000
49. 4.Technical Assistance (Orientasi & Pembekalan Praktek 5 kemampuan Dasar) Paramedis/ Umum 100.000 150.000 250.000 Medis 120.000 180.000 300.000
50. 5.Studi Banding/Orang/Hari Siswa TK 50.000 75.000 125.000 SMA 60.000 90.000 150.000 Mahasiswa 100.000 150.000 250.000 136.000 204.000 340.000 Khusus penelitian yangberesiko tehadap etika dan eksperimen 57 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET
51. 6.Pelatihan A. Medis Kategori A 400.000 600.000 1.000.000 Kategori B 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Kategori C 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Kategori D 2.200.000 3.300.000 5.500.000 Kategori E 3.000.000 4.500.000 7.500.000 Kategori F 4.000.000 6.000.000 10.000.000 B. Paramedis Kategori A 300.000 450.000 750.000 C. PELAYANAN LAINNYA. Kategori B 400.000 600.000 1.000.000 Kategori C 600.000 900.000 1.500.000 Kategori D 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Kategori E 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Kategori F 2.200.000 3.300.000 5.500.000 Kategori G 3.000.000 4.500.000 7.500.000 C. Administrasi Kategori A 200.000 300.000 500.000 Kategori B 400.000 600.000 1.000.000 Kategori C 600.000 900.000 1.500.000 Kategori D 800.000 1.200.000 2.000.000 Kategori E 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Kategori F 1.200.000 1.800.000 3.000.000 D. Short Course 3.000.000 4.500.000 7.500.000 E. Pelatihan Khusus A 2.400.000 3.600.000 6.000.000 F. Pelatihan Khusus B 2.600.000 3.900.000 6.500.000 G. Pelatihan Khusus C 2.800.000 4.200.000 7.000.000 H. Pelatihan Khusus D 3.200.000 4.800.000 8.000.000 I. Pelatihan Khusus E 4.000.000 6.000.000 10.000.000 J. Pelatihan Khusus F 7.200.000 10.800.000 18.000.000 J. LOKAKARYA Medis 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Keperawatan/Paramedis 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Manajemen 1.000.000 1.500.000 2.500.000 K. SEMINAR/SIMPOSIUM Medis 400.000 600.000 1.000.000 Tarif Daring 50% dari Normal 58 Js. Sarana Js. Pelayanan Jumlah KATEGORI PELAYANAN TARIF KET Keperawatan/Paramedis 300.000 450.000 750.000 Manajemen 300.000 450.000 750.000 L. PENDAMPINGAN/NARASUMBER Pendampingan 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Narasumber 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Konsulen 1.400.000 2.100.000 3.500.000 M. KONSULTAN MANAJEMEN Sederhana 3.000.000 2.000.000 5.000.000 Kompleks 6.000.000 4.000.000 10.000.000 59 A. PEMANFAATAN ASET DAERAHI. SEWA No Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 1 Sewa Aula Pringgondani Per Hari Per Hari 2.500.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 2 Sewa Aula Amarta Per Hari Per Hari 1.000.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 3 Sewa Hostel Per Hari Per Hari 200.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 4 Sewa Aula Direktur Per Hari Per Hari 500.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 5 Sewa Aula Serayu Per Hari Per Hari 3.500.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 6 Sewa Aula Logawa/Bagian Serayu Per Hari Per Hari 1.500.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 7 Sewa Aula Diklit Per Hari Per Hari 1.000.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 8 Sewa Aula Radioterapi Per Hari Per Hari 1.000.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 9 Sewa Asrama D Per Bulan Per Kamar (Maks 2 Orang) Per Bulan / Kamar(maks 2 Orang) 750.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 10 Sewa Asrama D Per Tahun Per Orang Per Tahun / Orang 3.000.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama II. RETRIBUSI JASA USAHA 60 No Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 11 Sewa Asrama Edelweis Per Hari Per Hari 200.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 12 Sewa Asrama Edelweis Per Minggu Per Minggu 700.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 13 Sewa Asrama Edelweis Per Bulan Per Bulan 1.500.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 14 Sewa Rumah Dinas Per Bulan Per Bulan 2.000.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 15 Sewa Lahan Luar Area Per Meter Persegi Per Bulan Per MeterPersegi/bulan 40.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 16 Sewa Dalam Gedung Per Meter Persegi Per Bulan Per MeterPersegi/bulan 100.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 17 Sewa Lahan Parkir Rsms Per Bulan Per Bulan 60.000.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 18 Sewa Lahan Parkir Geriatri Per Bulan Per Bulan 30.000.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 19 Sewa Ruang Senam 1 X Penggunaan 2 Jam per kegiatan 150.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 20 Sewa Lapangan Bulu Tangkis 1 X Penggunaan 4 JamPer Hari (8 Jam Kerja) per kegiatan 100.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 21 Sewa Satu Ruang Gor Lt 3 Per Hari 8 Jam Kerja per hari (8 jam Kerja) 350.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 22 Sewa Satu Ruang Gor Lt 2 Per Hari (8 Jam Kerja) per hari (8 jam Kerja) 500.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 61 No Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 23 Sewa Kursi Per Hari Per Buah Per hari / buah 2.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 24 Sewa Meja Per Hari Per Buah Per hari / buah 2.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 25 Sewa Ekstra Bed Per Hari Per hari / buah 100.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 26 Sewa Fasilitas (Lapangan Bulu Tangkis, Dll) Per 4 Jam Per kegiatan 100.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 27 Sewa LCD Per hari 100.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 28 Sewa Fasilitas Fitnes per kegiatan 200.000 Untuk tarif Sewa tersebut adalah minimal,dapat dinaikan sesuai perjanjian kerjasama 29 Sewa Mobil Isi Silinder maksimal 1200 CC Tanpa SopirDan BBM per hari 250.000 tanpa sopir dan bbm, Jasa sopir sesuaidengan index gubernur dan SK Direktur 30 Sewa Mobil Isi Silinder diatas 1200 CC sd 1500 CCTanpa Sopir Dan BBM per hari 350.000 tanpa sopir dan bbm, Jasa sopir sesuaidengan index gubernur dan SK Direktur 31 Sewa Mobil Isi Silinder diatas 1500 CC sd 2000 CCTanpa Sopir Dan BBM per hari 650.000 tanpa sopir dan bbm, Jasa sopir sesuaidengan index gubernur dan SK Direktur 32 Sewa Mobil Isi Silinder diatas 2000 CC sd 2500 CCTanpa Sopir Dan BBM per hari 750.000 tanpa sopir dan bbm, Jasa sopir sesuaidengan index gubernur dan SK Direktur 33 Sewa Mobil Isi Silinder diatas 2500 CC sd 3000 CCTanpa Sopir Dan BBM per hari 1.000.000 tanpa sopir dan bbm, Jasa sopir sesuaidengan index gubernur dan SK Direktur II. MERCHANDISE RS No Sub Rincian Objek Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 1 Gantungan Kunci Exclusive Per Buah 35.000 62 No Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 2 Gantungan Kunci Biasa Per Buah 25.000 3 Ballpoint Per Buah 10.000 4 Mug Cantik Per Buah 30.000 5 Mug Biasa Per Buah 20.000 6 Mug Special Per Buah 40.000 7 Tumbler Sedang Per Buah 75.000 8 Tumbler Besar Per Buah 100.000 9 Buku Agenda Per Buah 70.000 10 Buku Notepad Per Buah 15.000 11 Payung Biasa Per Buah 80.000 12 Payung Besar Per Buah 125.000 13 Payung Lipat Per Buah 50.000 14 Tempat Tisu Kecil Per Buah 35.000 15 Tempat Tisu Besar Per Buah 50.000 16 Tas Kecil Per Buah 75.000 17 Tas Sedang Per Buah 125.000 18 Tas Ransel Per Buah 200.000 19 Tas Laptop Per Buah 50.000 20 Tempat Pensil Per Buah 50.000 21 Taplak Per Buah 50.000 22 Handuk Kecil Per Buah 30.000 23 Handuk Besar Per Buah 75.000 24 Kalender Duduk Per Buah 35.000 25 Kalender Per Buah 60.000 26 Paket Photo Studio Per Buah 50.000 27 Sandal Per Buah 25.000 28 Topi Per Buah 40.000 29 Sendok-Garpu Per Buah 25.000 30 Gelas Per Buah 10.000 31 Termos Air Per Buah 80.000 32 T-Shirt Pendek Per Buah 100.000 33 T-Shirt Panjang Per Buah 120.000 34 Stiker Souvenire Kecil Per Buah 7.500 35 Stiker Souvenire Besar Per Buah 10.000 36 Jam Dinding Per Buah 100.000 37 Jam Meja Per Buah 50.000 38 Dus Snack Per Buah 1.000 39 Pin Berlogo Per Buah 25.000 63 No Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan III. PERLENGKAPAN PASIEN No Sub Rincian Objek Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 1 Perlengkapan pasien Per Buah 1 Jenis barang yang termasuk dalamperlengkapan pasien diatur dengan PeraturanDirektur IV. CETAKAN No Sub Rincian Objek Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 1 Kartu Perpustakaan Per Tahun Per Tahun 15.000 2 Kartu Kontrol Pasien Per Kartu Per Kartu 10.000 3 Kartu Tunggu Per 1 Bulan Per Buah 25.000 4 Nametag Per Buah Per Buah 20.000 5 Denda Buku Per Buah Per Hari Per Buah Per Hari 1.000 6 Kartu Peminjaman Rekam Medik Per Bulan Per Bulan 25.000 7 Print Detail Per Lembar Per Lembar 500 8 Photocopy Per Lembar Per Lembar 300 9 Jilid Biasa Per Buah 5.000 10 Jilid Spiral Per Buah 10.000 11 Laminating Ukuran 1/2 Hvs Ukuran 1/2 HVS 5.000 12 Materai Per Buah(sesuai hargayang ditetapkanpemerintah) 10.000 13 Sertifikat Per Buah 10.000 14 Print Film Ct Scan/Mri Per Lembar Per Lembar 80.000 15 Print Film Cr Ukuran Kecil Per Lembar 50.000 16 Print Film Cr Ukuran Sedang Per Lembar 70.000 17 Print Film Cr Ukuran Besar Per Lembar 85.000 18 Cetak Cd Radiologi Per Keping 25.000 19 Legalisir Perpaket Max 10 Lembar 10.000 20 PIN Berlogo Per Buah 25.000 21 SCAN Per Lembar 1.000 V. SIM RS No Sub Rincian Objek Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 64 No Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 1 Internet/Jam Per Jam 5.000 2 Internet/Bulan Per Bulan 125.000 3 Install Os Diluar Harga Software Per Paket 100.000 Diluar harga software 4 Install Aplikasi Paket Standar Diluar Harga Software Per Paket 30.000 Diluar harga software 5 Install Aplikasi / Aplikasi Diluar Harga Software Per Paket 15.000 Diluar harga software 6 Re-Install Os Diluar Harga Software Per Paket 80.000 Diluar harga software 7 Re-Install Aplikasi Diluar Harga Software Per Paket 27.000 Diluar harga software 8 Perakitan Komputer Dengan Instalasi Diluar HargaSpare Part Dan Software Per kegiatan 370.000 Diluar harga Spare Part dan Software 9 Perakitan Komputer Tanpa Instalasi Diluar HargaSpare Part Dan Software Per kegiatan 250.000 Diluar harga Spare Part dan Software 10 Perbaikan Printer Di Luar Harga Spare Part Per kegiatan 70.000 Diluar harga Spare Part 11 Program Sederhana Tanpa Mentoring Per kegiatan 10.000.000 12 Program Sederhana Dengan Mentoring Per kegiatan 20.000.000 13 Program Sedang Tanpa Mentoring Per kegiatan 75.000.000 14 Program Sedang Dengan Mentoring Per kegiatan 125.000.000 15 Program Komplek Tanpa Mentoring Per kegiatan 200.000.000 16 Program Komplek Dengan Mentoring Per kegiatan 275.000.000 17 Konsultan Sistem Sederhana Per kegiatan 4.000.000 18 Konsultan Sistem Sedang Per kegiatan 30.000.000 19 Konsultan Sistem Komplek Per kegiatan 80.000.000 20 Pembuatan Video Sederhana Non animasi Per kegiatan 1.500.000 21 Pembuatan Video Presentasi dengan Animasi Per kegiatan 2.500.000 22 Pembuatan Video Profil Perusahaan, Kompleks Per kegiatan 5.000.000 23 Photo Dokumentasi Kegiatan / Event Per kegiatan 500.000 Diluar Transport, maksimal 3 jam 24 Photobook baby born Umum / diluar RS Per kegiatan 750.000 25 Photobook baby born di dalam RS Per kegiatan 500.000 27 Photo Pre Wedding Durasi 1 sd 3 jam Per kegiatan 1.000.000 Diluar Transport 28 Photo Pre Wedding Durasi > 3 jam Per kegiatan 1.500.000 Diluar Transport 30 Photo Wedding Durasi 1 sd 3 jam Per kegiatan 1.000.000 31 Photo Wedding Durasi > 3 jam Per kegiatan 1.500.000 33 Id Card Per Buah 25.000 VI. GIZI No Sub Rincian Objek Satuan Tarif (Rp.) Keterangan Makan Penunggu Pasien: 65 No Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Paket A Paket 20.000 Paket B Paket 25.000 Paket C Paket 30.000 Paket D Paket 35.000 Minuman Paket A Paket 10.000 Paket B Paket 12.500 Paket C Paket 15.000 Paket D Paket 20.000 Snack Paket A Paket 10.000 Paket B Paket 15.000 Paket C Paket 20.000 Makan Tamu Paket Nasi Box Paket 25.000 Paket Prasmanan / Orang Paket 40.000 Eating Equipment Kit Paket 10.000 VII. PERAWATAN No Sub Rincian Objek Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 1 Home Care Perawatan Ganti Balut Luka Bersih < 10cm Per Kegiatan 100.000 Diluar AHP / BHP dan transport 2 Home Care Perawatan Ganti Balut Luka Bersih > 10cm / Luka Kotor < 10 cm Per Kegiatan 200.000 Diluar AHP / BHP dan transport 3 Home Care Perawatan Ganti Balut Luka Luka Kotor > 10 cm Per Kegiatan 300.000 Diluar AHP / BHP dan transport 4 Cuci Rambut Dengan shampo dan Conditioner Per Kegiatan 25.000 5 Cuci Rambut Dengan shampo, Conditioner, Hair Tonicdan Vitamin Per Kegiatan 35.000 6 Cuci Rambut Dengan shampo, Conditioner dan HairTonic Per Kegiatan 40.000 7 Blow Rambut Biasa Per Kegiatan 25.000 8 Blow Rambut + Hair Tonic Per Kegiatan 35.000 9 Blow Rambut + Hair Tonic + Vitamin Per Kegiatan 40.000 10 Potong Rambut Per Kegiatan 25.000 11 Cuci + Potong Rambut Per Kegiatan 35.000 12 Cuci + Potong Rambut + Hair Tonic Per Kegiatan 40.000 13 Lulur Paket A ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 75.000 66 No Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 14 Lulur Paket B ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 125.000 15 Lulur Paket C ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 150.000 16 Massage Durasi 30 Menit Per Kegiatan 100.000 17 Massage Durasi 45 Menit Per Kegiatan 150.000 18 Menicure Per Kegiatan 35.000 19 Pedicure Per Kegiatan 50.000 20 Hair Mask A ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 60.000 21 Hair Mask B ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 80.000 22 Hair Mask C ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 100.000 23 Creambath A ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 50.000 24 Creambath B ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 75.000 25 Creambath C ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 100.000 26 Catok Per Kegiatan 75.000 27 Keramas + Catok Per Kegiatan 125.000 28 Keramas + Catok + Vitamin Per Kegiatan 150.000 29 Totok Wajah Per Kegiatan 35.000 31 Facial Paket A ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 100.000 32 Facial Paket B ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 150.000 33 Facial Paket C ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 200.000 34 Peeling A ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 50.000 35 Peeling B ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 125.000 36 Peeling C ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 150.000 37 Setrika Wajah Durasi 30 Menit Per Kegiatan 200.000 38 Setrika Wajah Durasi 45 Menit Per Kegiatan 250.000 39 Ear Candle Per Kegiatan 30.000 40 Make Up A ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 75.000 41 Make Up B ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 125.000 42 Make Up C ( Produk Tertentu ) Per Kegiatan 150.000 43 Sanggul Sederhana Per Kegiatan 75.000 44 Sanggul Modern Per Kegiatan 100.000 45 Sanggul Modern dan Pemberian Hiasan Per Kegiatan 125.000 46 Pijat Reflexi durasi 30 Menit Per Kegiatan 50.000 47 Pijat Reflexi durasi 45 Menit Per Kegiatan 75.000 48 Pijat Reflexi durasi 60 Menit Per Kegiatan 100.000 49 Kursi Pijat 10 Menit Per Kegiatan 10.000 50 Kursi Pijat 20 Menit Per Kegiatan 20.000 67 No Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan VIII. PEMELIHARAAN No Sub Rincian Objek Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 1 Cuci Mobil + Vacum Interior Per Buah 50.000 2 Cuci Mobil + Vacum Interior + engine care Per Buah 75.000 3 Cuci Mobil + Vacum Interior + engine care + Anti Tikus Per Buah 100.000 4 Cuci Motor < 150 CC Per Buah 20.000 5 Cuci Motor > 150 CC Per Buah 25.000 6 Cuci Motor Gede ( Moge ) Per Buah 30.000 7 Cuci Karpet ukuran < 2,5 Meter persegi Per Buah 20.000 8 Cuci Karpet ukuran > 2,5 sd 4,2 Meter persegi Per Buah 30.000 9 Cuci Karpet ukuran > 4,2 Meter persegi Per Buah 50.000 10 Poles Mobil Per Buah 500.000 IX. HIDROPONIK / ORGANIK No Sub Rincian Objek Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 1 Sayuran Hidroponik / Organik Per Ikat Per Ikat 6.000 2 Sayuran Hidroponik / Organik Per Kilogram Per Kilogram 15.000 3 Buah Hidroponik / Organik Per Pack 10.000 X. SURAT KETERANGAN No Sub Rincian Objek Satuan Tarif (Rp.) Keterangan 1 Surat Keterangan Kematian Per Surat 50.000 2 Surat Keterangan Asuransi Per Surat 150.000 3 Surat Keterangan Dokter Per Surat 50.000 4 Surat Keterangan Lahir Per Surat 30.000 XI PELATIHAN No Sub Rincian Objek Satuan Tarif (Rp.) Keterangan Tarif Kerja sama Pelatihan : 1 Peserta 1-100 Per Kegiatan 500.000 2 Peserta 101-200 Per Kegiatan 1.000.000 3 Peserta 201-300 Per Kegiatan 1.500.000 4 Peserta 301-400 Per Kegiatan 2.000.000 5 Peserta 401-500 Per Kegiatan 2.500.000 Setiap kelipatan peserta sd 100 tarif bertambah Rp. 500,000 68
52. 3.RETRIBUSI JASA UMUMA. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Pelayanan Rawat JalanPemeriksaan Dokter Umum per pemeriksaan 13.000 52.000 65.000 Pemeriksaan Dokter Spesialis per pemeriksaan 20.000 80.000 100.000 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis per pemeriksaan 25.000 100.000 125.000 Pemeriksaan Poli Eksekutif Dokter Spesialis per pemeriksaan 40.000 160.000 200.000 Pemeriksaan Poli Eksekutif Dokter Sub Spesialis per pemeriksaan 50.000 200.000 250.000 Pelayanan Rawat DaruratPemeriksaan Dokter Umum per pemeriksaan 15.000 60.000 75.000 Pemeriksaan Dokter Spesialis per pemeriksaan 23.000 92.000 115.000 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis per pemeriksaan 28.000 112.000 140.000 Konsultasi Dokter Spesialis via Telepon per konsul 8.000 32.000 40.000 Visum Et Repertum per pemeriksaan 80.000 120.000 200.000 Akomodasi Pelayanan One Day Care per hari 90.000 10.000 100.000 Visite Dokter Umum Pelayanan One Day Care per hari 4.000 36.000 40.000 Visite Dokter Spesialis Pelayanan One Day Care per hari 7.000 63.000 70.000 Asuhan Keperawatan One Day Care per hari 4.000 36.000 40.000 Pelayanan Rawat InapBiaya Akomodasi Rawat Inap Kelas III per hari 90.000 10.000 100.000 Biaya Akomodasi Rawat Inap Kelas II per hari 135.000 15.000 150.000 Biaya Akomodasi Rawat Inap Kelas I per hari 180.000 20.000 200.000 Biaya Akomodasi Rawat Inap Kelas VIP per hari 270.000 30.000 300.000 Biaya Akomodasi Rawat Inap Kelas VVIP per hari 382.500 42.500 425.000 Biaya Akomodasi Rawat Inap Isolasi per hari 135.000 15.000 150.000 Visite Dokter Umum Kelas III per hari 2.500 22.500 25.000 Visite Dokter Umum Kelas II per hari 3.000 27.000 30.000 Visite Dokter Umum Kelas I per hari 3.500 31.500 35.000 Visite Dokter Umum Kelas VIP per hari 4.000 36.000 40.000 Visite Dokter Umum Kelas VVIP per hari 5.000 45.000 50.000 Visite Dokter Umum Kelas Isolasi per hari 3.000 27.000 30.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 69 3. RSUD Dr. REHATTA PROVINSI JAWA TENGAH Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Visite Dokter Spesialis Kelas III per hari 5.000 45.000 50.000 Visite Dokter Spesialis Kelas II per hari 8.000 72.000 80.000 Visite Dokter Spesialis Kelas I per hari 9.500 85.500 95.000 Visite Dokter Spesialis Kelas VIP per hari 11.000 99.000 110.000 Visite Dokter Spesialis Kelas VVIP per hari 12.500 112.500 125.000 Visite Dokter Spesialis Kelas Isolasi per hari 8.000 72.000 80.000 Visite Dokter Sub Spesialis Kelas III per hari 7.500 67.500 75.000 Visite Dokter Sub Spesialis Kelas II per hari 9.000 81.000 90.000 Visite Dokter Sub Spesialis Kelas I per hari 10.500 94.500 105.000 Visite Dokter Sub Spesialis Kelas VIP per hari 12.000 108.000 120.000 Visite Dokter Sub Spesialis Kelas VVIP per hari 13.500 121.500 135.000 Visite Dokter Sub Spesialis Kelas Isolasi per hari 9.000 81.000 90.000 Asuhan Keperawatan Rawat Inap per hari 8.000 32.000 40.000 Pelayanan Rawat IntensifBiaya Akomodasi ICU/PICU dan NICU per hari 274.500 30.500 305.000 Visite Dokter Spesialis Kelas ICU / PICU dan NICU per hari 15.000 135.000 150.000 Visite Dokter Sub Spesialis Kelas ICU / PICU dan NICU per hari 17.500 157.500 175.000 Asuhan Keperawatan ICU, PICU dan NICU per hari 32.000 48.000 80.000 Penggunaan Nebulizer Dengan Ventilator per hari 21.000 14.000 35.000 Penggunaan Suction Pump per hari 21.000 14.000 35.000 Penggunaan Blood Warmer per hari 21.000 14.000 35.000 Penggunaan Ekg per hari 24.000 16.000 40.000 Penggunaan Infuse Pump per hari 27.000 18.000 45.000 Penggunaan Syringe Pump per hari 27.000 18.000 45.000 Penggunaan Hypo-Hyperthermia ( Blanket Roll) per hari 30.000 20.000 50.000 Penggunaan CPAP per hari 93.000 62.000 155.000 Penggunaan Inkubator per hari 93.000 62.000 155.000 Penggunaan Infant Warmer per hari 93.000 62.000 155.000 Penggunaan Bedside Monitor per hari 93.000 62.000 155.000 Penggunaan Ventilator per hari 270.000 180.000 450.000 Tindakan Medis Non Operatif Sederhana A per tindakan 12.000 18.000 30.000 Sederhana B per tindakan 16.000 24.000 40.000 Sederhana C per tindakan 20.000 30.000 50.000 70 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Sederhana D per tindakan 22.000 33.000 55.000 Kecil A per tindakan 28.000 42.000 70.000 Kecil B per tindakan 32.000 48.000 80.000 Kecil C per tindakan 44.000 66.000 110.000 Kecil D per tindakan 48.000 72.000 120.000 Sedang A per tindakan 56.000 84.000 140.000 Sedang B per tindakan 60.000 90.000 150.000 Sedang C per tindakan 66.000 99.000 165.000 Sedang D per tindakan 70.000 105.000 175.000 Besar A per tindakan 84.000 126.000 210.000 Besar B per tindakan 88.000 132.000 220.000 Besar C per tindakan 100.000 150.000 250.000 Besar D per tindakan 110.000 165.000 275.000 Besar E per tindakan 140.000 210.000 350.000 Khusus A per tindakan 150.000 225.000 375.000 Khusus B per tindakan 192.000 288.000 480.000 Khusus C per tindakan 200.000 300.000 500.000 Khusus D per tindakan 220.000 330.000 550.000 Pelayanan Instalasi Bedah SentralTindakan Medis Operatif Dengan Anestesi LokalTindakan Medis BesarKelas III per tindakan 600.000 900.000 1.500.000 Kelas III (CITO) per tindakan 600.000 1.215.000 1.815.000 Kelas II per tindakan 700.000 1.050.000 1.750.000 Kelas II (CITO) per tindakan 700.000 1.417.500 2.117.500 Kelas I per tindakan 780.000 1.170.000 1.950.000 Kelas I (CITO) per tindakan 780.000 1.579.500 2.359.500 Kelas VIP per tindakan 980.000 1.470.000 2.450.000 Kelas VIP (CITO) per tindakan 980.000 1.984.500 2.964.500 Kelas VVIP per tindakan 1.180.000 1.770.000 2.950.000 Kelas VVIP (CITO) per tindakan 1.180.000 2.389.500 3.569.500 Tindakan Medis KhususKelas III per tindakan 800.000 1.200.000 2.000.000 Kelas III (CITO) per tindakan 800.000 1.620.000 2.420.000 Kelas II per tindakan 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Kelas II (CITO) per tindakan 1.000.000 2.025.000 3.025.000 Kelas I per tindakan 1.120.000 1.680.000 2.800.000 71 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Kelas I (CITO) per tindakan 1.120.000 2.268.000 3.388.000 Kelas VIP per tindakan 1.120.000 1.680.000 2.800.000 Kelas VIP (CITO) per tindakan 1.120.000 2.268.000 3.388.000 Kelas VVIP per tindakan 1.120.000 1.680.000 2.800.000 Kelas VVIP (CITO) per tindakan 1.120.000 2.268.000 3.388.000 Tindakan Medis Operatif Dengan Anestesi UmumTindakan Medis KecilKelas III per tindakan 480.000 720.000 1.200.000 Kelas III (CITO) per tindakan 480.000 972.000 1.452.000 Kelas II per tindakan 528.000 792.000 1.320.000 Kelas II (CITO) per tindakan 528.000 1.069.200 1.597.200 Kelas I per tindakan 600.000 900.000 1.500.000 Kelas I (CITO) per tindakan 600.000 1.215.000 1.815.000 Kelas VIP per tindakan 672.000 1.008.000 1.680.000 Kelas VIP (CITO) per tindakan 672.000 1.360.800 2.032.800 Kelas VVIP per tindakan 800.000 1.200.000 2.000.000 Kelas VVIP (CITO) per tindakan 800.000 1.620.000 2.420.000 Tindakan Medis SedangKelas III per tindakan 640.000 960.000 1.600.000 Kelas III (CITO) per tindakan 640.000 1.296.000 1.936.000 Kelas II per tindakan 840.000 1.260.000 2.100.000 Kelas II (CITO) per tindakan 840.000 1.701.000 2.541.000 Kelas I per tindakan 974.000 1.461.000 2.435.000 Kelas I (CITO) per tindakan 974.000 1.972.350 2.946.350 Kelas VIP per tindakan 1.028.000 1.542.000 2.570.000 Kelas VIP (CITO) per tindakan 1.028.000 2.081.700 3.109.700 Kelas VVIP per tindakan 1.078.000 1.617.000 2.695.000 Kelas VVIP (CITO) per tindakan 1.078.000 2.182.950 3.260.950 Tindakan Medis BesarKelas III per tindakan 800.000 1.200.000 2.000.000 Kelas III (CITO) per tindakan 800.000 1.620.000 2.420.000 Kelas II per tindakan 1.280.000 1.920.000 3.200.000 Kelas II (CITO) per tindakan 1.280.000 2.592.000 3.872.000 Kelas I per tindakan 1.690.000 2.535.000 4.225.000 Kelas I (CITO) per tindakan 1.690.000 3.422.250 5.112.250 Kelas VIP per tindakan 2.096.000 3.144.000 5.240.000 72 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Kelas VIP (CITO) per tindakan 2.096.000 4.244.400 6.340.400 Kelas VVIP per tindakan 2.300.000 3.450.000 5.750.000 Kelas VVIP (CITO) per tindakan 2.300.000 4.657.500 6.957.500 Nama Tindakan:Tindakan Medis KhususKelas III per tindakan 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Kelas III (CITO) per tindakan 1.200.000 2.430.000 3.630.000 Kelas II per tindakan 2.488.000 3.732.000 6.220.000 Kelas II (CITO) per tindakan 2.488.000 5.038.200 7.526.200 Kelas I per tindakan 2.700.000 4.050.000 6.750.000 Kelas I (CITO) per tindakan 2.700.000 5.467.500 8.167.500 Kelas VIP per tindakan 2.900.000 4.350.000 7.250.000 Kelas VIP (CITO) per tindakan 2.900.000 5.872.500 8.772.500 Kelas VVIP per tindakan 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Kelas VVIP (CITO) per tindakan 3.120.000 6.318.000 9.438.000 Tindakan Medis Orthopedi SedangKelas III per tindakan 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Kelas III (CITO) per tindakan 1.400.000 2.835.000 4.235.000 Kelas II per tindakan 1.800.000 2.700.000 4.500.000 Kelas II (CITO) per tindakan 1.800.000 3.645.000 5.445.000 Kelas I per tindakan 2.200.000 3.300.000 5.500.000 Kelas I (CITO) per tindakan 2.200.000 4.455.000 6.655.000 Kelas VIP per tindakan 2.200.000 3.300.000 5.500.000 Kelas VIP (CITO) per tindakan 2.200.000 4.455.000 6.655.000 Kelas VVIP per tindakan 2.200.000 3.300.000 5.500.000 Kelas VVIP (CITO) per tindakan 2.200.000 4.455.000 6.655.000 Tindakan Medis Orthopedi BesarKelas III per tindakan 2.040.000 3.060.000 5.100.000 Kelas III (CITO) per tindakan 2.040.000 4.131.000 6.171.000 Kelas II per tindakan 2.440.000 3.660.000 6.100.000 Kelas II (CITO) per tindakan 2.440.000 4.941.000 7.381.000 Kelas I per tindakan 2.840.000 4.260.000 7.100.000 Kelas I (CITO) per tindakan 2.840.000 5.751.000 8.591.000 Kelas VIP per tindakan 2.840.000 4.260.000 7.100.000 Kelas VIP (CITO) per tindakan 2.840.000 5.751.000 8.591.000 Kelas VVIP per tindakan 2.840.000 4.260.000 7.100.000 73 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Kelas VVIP (CITO) per tindakan 2.840.000 5.751.000 8.591.000 Tindakan Medis Orthopedi Khusus 1Kelas III per tindakan 4.400.000 6.600.000 11.000.000 Kelas III (CITO) per tindakan 4.400.000 8.910.000 13.310.000 Kelas II per tindakan 4.800.000 7.200.000 12.000.000 Kelas II (CITO) per tindakan 4.800.000 9.720.000 14.520.000 Kelas I per tindakan 5.200.000 7.800.000 13.000.000 Kelas I (CITO) per tindakan 5.200.000 10.530.000 15.730.000 Kelas VIP per tindakan 5.200.000 7.800.000 13.000.000 Kelas VIP (CITO) per tindakan 5.200.000 10.530.000 15.730.000 Kelas VVIP per tindakan 5.200.000 7.800.000 13.000.000 Kelas VVIP (CITO) per tindakan 5.200.000 10.530.000 15.730.000 Tindakan Medis Orthopedi Khusus 2Kelas III per tindakan 4.800.000 7.200.000 12.000.000 Kelas III (CITO) per tindakan 4.800.000 9.720.000 14.520.000 Kelas II per tindakan 5.200.000 7.800.000 13.000.000 Kelas II (CITO) per tindakan 5.200.000 10.530.000 15.730.000 Kelas I per tindakan 5.600.000 8.400.000 14.000.000 Kelas I (CITO) per tindakan 5.600.000 11.340.000 16.940.000 Kelas VIP per tindakan 5.600.000 8.400.000 14.000.000 Kelas VIP (CITO) per tindakan 5.600.000 11.340.000 16.940.000 Kelas VVIP per tindakan 5.600.000 8.400.000 14.000.000 Kelas VVIP (CITO) per tindakan 5.600.000 11.340.000 16.940.000 Pelayanan KebidananPersalinan Vaginal Normal:Kelas III per tindakan 260.000 390.000 650.000 Kelas II per tindakan 320.000 480.000 800.000 Kelas I per tindakan 400.000 600.000 1.000.000 Kelas VIP per tindakan 600.000 900.000 1.500.000 Kelas VVIP per tindakan 720.000 1.080.000 1.800.000 Persalinan Vaginal Dengan Stimulasi &/ DilatasiKelas III per tindakan 300.000 450.000 750.000 Kelas II per tindakan 360.000 540.000 900.000 Kelas I per tindakan 440.000 660.000 1.100.000 Kelas VIP per tindakan 800.000 1.200.000 2.000.000 Kelas VVIP per tindakan 900.000 1.350.000 2.250.000 74 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Persalinan Vaginal Dengan Prosedur Selain Stimulasi &/ DilatasiKelas III per tindakan 520.000 780.000 1.300.000 Kelas II per tindakan 600.000 900.000 1.500.000 Kelas I per tindakan 700.000 1.050.000 1.750.000 Kelas VIP per tindakan 900.000 1.350.000 2.250.000 Kelas VVIP per tindakan 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Pelayanan Gigi dan MulutPemeriksaan Dokter Umum Gigi per pemeriksaan 13.000 52.000 65.000 Tindakan Medis Gigi dan Mulut Sederhana A per tindakan 26.000 39.000 65.000 Sederhana B per tindakan 28.800 43.200 72.000 Sederhana C per tindakan 32.000 48.000 80.000 Kecil A per tindakan 34.000 51.000 85.000 Kecil B per tindakan 38.000 57.000 95.000 Kecil C per tindakan 44.000 66.000 110.000 Sedang A per tindakan 54.000 81.000 135.000 Sedang B per tindakan 60.000 90.000 150.000 Sedang C per tindakan 74.000 111.000 185.000 Besar A per tindakan 108.000 162.000 270.000 Besar B per tindakan 112.000 168.000 280.000 Besar C per tindakan 116.000 174.000 290.000 Khusus A per tindakan 178.000 267.000 445.000 Khusus B per tindakan 316.000 474.000 790.000 Khusus C per tindakan 360.000 540.000 900.000 Canggih A per tindakan 800.000 1.200.000 2.000.000 Canggih B per tindakan 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Canggih C per tindakan 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Pelayanan HemodialisaTindakan Hemodialisa Single Use per tindakan 600.000 150.000 750.000 Tindakan Hemodialisa Re-Use per tindakan 450.000 150.000 600.000 Tindakan Hemodialisa Single Use CITO per tindakan 600.000 202.500 802.500 Tindakan Hemodialisa Re-Use CITO per tindakan 450.000 202.500 652.500 75 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Pelayanan Laboratorium Patologi KlinikKecil A per tindakan 8.000 12.000 20.000 Kecil B per tindakan 10.000 15.000 25.000 Sedang A per tindakan 12.000 18.000 30.000 Sedang B per tindakan 16.000 24.000 40.000 Khusus A per tindakan 18.000 27.000 45.000 Khusus B per tindakan 20.000 30.000 50.000 Canggih A per tindakan 40.000 60.000 100.000 Canggih B per tindakan 60.000 90.000 150.000 Pelayanan FisioterapiKecil A per tindakan 12.000 18.000 30.000 Kecil B per tindakan 16.000 24.000 40.000 Sedang A per tindakan 20.000 30.000 50.000 Sedang B per tindakan 24.000 36.000 60.000 Besar A per tindakan 28.000 42.000 70.000 Besar B per tindakan 32.000 48.000 80.000 Khusus A per tindakan 36.000 54.000 90.000 Khusus B per tindakan 40.000 60.000 100.000 Pelayanan PsikologiPsikologi Sederhana A per tindakan 4.000 16.000 20.000 Psikologi Sederhana B per tindakan 5.000 20.000 25.000 Psikologi Sederhana C per tindakan 6.000 24.000 30.000 Psikologi Kecil A per tindakan 8.000 32.000 40.000 Psikologi Kecil B per tindakan 9.000 36.000 45.000 Psikologi Kecil C per tindakan 12.000 48.000 60.000 Psikologi Sedang A per tindakan 15.000 60.000 75.000 Psikologi Sedang B per tindakan 18.000 72.000 90.000 Psikologi Sedang C per tindakan 20.000 80.000 100.000 Psikologi Kompleks/Besar A per tindakan 30.000 120.000 150.000 Psikologi Kompleks/Besar B per tindakan 40.000 160.000 200.000 Psikologi Kompleks/Besar C per tindakan 50.000 200.000 250.000 Pelayanan Radiagnostik per tindakan 34.000 51.000 85.000 Sederhana A per tindakan 39.000 58.500 97.500 Sederhana B per tindakan 49.000 73.500 122.500 Sedang A per tindakan 72.000 108.000 180.000 Belum termasuk Bahan Pakai Habis 76 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Sedang B per tindakan 87.000 130.500 217.500 Sedang C per tindakan 96.000 144.000 240.000 Khusus A per tindakan 140.000 210.000 350.000 Khusus B per tindakan 162.000 243.000 405.000 Khusus C per tindakan 328.000 492.000 820.000 Canggih A per tindakan 480.000 720.000 1.200.000 Canggih B per tindakan 600.000 900.000 1.500.000 Canggih C per tindakan 720.000 1.080.000 1.800.000 Canggih D per tindakan 900.000 1.350.000 2.250.000 Canggih E per tindakan 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Pelayanan FarmasiPelayanan Konsultasi Farmasi - Konsultasi Rawat Jalan per kegiatan 1.500 13.500 15.000 Pelayanan Konsultasi Farmasi - Konsultasi Rawat Inap per kegiatan 2.500 22.500 25.000 Pelayanan Konsultasi Farmasi - Pencampuran Obat Sitostatika per kegiatan 2.500 22.500 25.000 Pelayanan Visitasi Farmasi per visite 2.500 22.500 25.000 Pelayanan GiziPelayanan Konsultasi Gizi per kegiatan 1.500 13.500 15.000 PelayananKonsultasi Gizi + Komplikasi per kegiatan 2.500 22.500 25.000 Pelayanan CSSDInstrumen Set Operasi Steam -Pouches -PAKET A (ukuran 7,5 x 30 cm ) per paket 1.800 1.200 3.000 Pouches -PAKET B (ukuran 10 x 20 cm ) per paket 3.000 2.000 5.000 Pouches -PAKET C (ukuran 15 x 35 cm) per paket 5.000 3.000 8.000 Pouches -PAKET D (ukuran 20 x 30 cm) per paket 6.000 4.000 10.000 Pouches -PAKET E (ukuran 25 x 35 cm) per paket 7.200 4.800 12.000 Pouches -PAKET F (ukuran 35 x 30 cm) per paket 8.400 5.600 14.000 Pouches -PAKET G (ukuran 40 x 30 cm) per paket 9.600 6.400 16.000 Wrapping - PAKET A (ukuran 50 x 50 cm ) per paket 6.000 4.000 10.000 Wrapping - PAKET B (ukuran 75 x 75 cm) per paket 10.800 7.200 18.000 Wrapping - PAKET C (ukuran 100 x 100 cm) per paket 21.000 14.000 35.000 SterilisasiSterilisasi Suhu Rendah - PAKET A (ukuran 30 x 40 cm ) per paket 36.000 24.000 60.000 Sterilisasi Suhu Rendah - PAKET B (ukuran 25 x 30 cm) per paket 27.000 18.000 45.000 Sterilisasi Suhu Rendah - PAKET C (ukuran 20 x 25 cm) per paket 21.000 14.000 35.000 Sterilisasi Suhu Rendah - PAKET D (ukuran 15 x 25 cm) per paket 18.000 12.000 30.000 77 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Sterilisasi Suhu Rendah - PAKET E (ukuran 10 x 25 cm) per paket 15.000 10.000 25.000 Sterilisasi Suhu Rendah - PAKET F (ukuran 7,5 x 20 cm) per paket 12.000 8.000 20.000 Sterilisasi Suhu Rendah - PAKET G (ukuran 7,5 x 20 cm) per paket 9.000 6.000 15.000 Wraping Set Linen (ukuran 100 x 100 cm) per paket 21.000 14.000 35.000 Pelayanan Perawatan JenazahOutopsi per tindakan 150.000 100.000 250.000 Pemeriksaan Toksikologi per jenis per tindakan 75.000 50.000 125.000 Pemeriksaan Jenazah Luar Kecil per tindakan 60.000 90.000 150.000 Pemeriksaan Jenazah Luar Sedang per tindakan 70.000 105.000 175.000 Pemeriksaan Jenazah Luar Besar per tindakan 80.000 120.000 200.000 Perawatan Jenazah Kecil per tindakan 44.000 66.000 110.000 Perawatan Jenazah Sedang per tindakan 50.000 75.000 125.000 Perawatan Jenazah Besar per tindakan 56.000 84.000 140.000 Pengawetan Jenazah Kecil per tindakan 240.000 360.000 600.000 Pengawetan Jenazah Sedang per tindakan 250.000 375.000 625.000 Penitipan Jenazah dari Rumah Sakit per tindakan 68.000 102.000 170.000 Penitipan Jenazah dari luar Rumah Sakit per tindakan 138.000 92.000 230.000 Pemulasaran Jenazah per tindakan 330.000 220.000 550.000 Pelayanan Medico LegalVisum et repertum Luar per pemeriksaan 80.000 120.000 200.000 Pelayanan Medical CheckupPemeriksaan Kesehatan Paket 1 per paket 20.000 80.000 100.000 Pemeriksaan Dokter Spesialis Dalam 20.000 80.000 100.000 Pemeriksaan Kesehatan Paket 2 per paket 136.800 92.000 228.800 Pemeriksaan Dokter Spesialis Dalam 20.000 80.000 100.000 Tes Narkoba 116.800 12.000 128.800 Pemeriksaan Kesehatan Paket 3 per paket 112.500 262.500 375.000 Pemeriksaan Dokter Spesialis Jiwa - - - SKKJ Umum 112.500 262.500 375.000 Pemeriksaan Kesehatan Paket 4 per paket 229.300 274.500 503.800 Pemeriksaan Dokter Spesialis Jiwa - - - SKKJ Umum 112.500 262.500 375.000 Tes Narkoba 116.800 12.000 128.800 Pemeriksaan Kesehatan Paket 5 per paket 132.500 342.500 475.000 Pemeriksaan Dokter Spesialis Dalam 20.000 80.000 100.000 Pemeriksaan Dokter Spesialis Jiwa - - - 78 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SKKJ Umum 112.500 262.500 375.000 Pemeriksaan Kesehatan Paket 6 per paket 156.800 172.000 328.800 Pemeriksaan Dokter Spesialis Dalam 20.000 80.000 100.000 Pemeriksaan Dokter Spesialis Jiwa 20.000 80.000 100.000 Tes Narkoba 116.800 12.000 128.800 Pemeriksaan Kesehatan Paket Lengkap per paket 249.300 354.500 603.800 Pemeriksaan Dokter Spesialis Dalam 20.000 80.000 100.000 Pemeriksaan Dokter Spesialis Jiwa - - - SKKJ Umum 112.500 262.500 375.000 Tes Narkoba 116.800 12.000 128.800 Pelayanan Ambulancesampai dengan 10 km per kegiatan 90.000 10.000 100.000 Lebih dari 10 km per km 9.000 1.000 10.000 Menunggu per kegiatan 2.000 2.000 Pendampingan Dokter dalam kota per kegiatan 30.000 30.000 Pendampingan Dokter dalam daerah per kegiatan 100.000 100.000 Pendampingan Dokter luar daerah per kegiatan 150.000 150.000 Pendampingan Perawat / Driver dalam kota per kegiatan 30.000 30.000 Pendampingan Perawat / Driver dalam daerah per kegiatan 100.000 100.000 Pendampingan Perawat / Driver luar daerah per kegiatan 150.000 150.000 Pelayanan Akupuntur MedisPenjaruman per tindakan 20.000 30.000 50.000 Penjaruman Dengan Alat Elektrostimulator per tindakan 28.000 42.000 70.000 Penjaruman Dengan Alat Tdp per tindakan 30.000 45.000 75.000 Penjaruman Dengan Moksibusi per tindakan 30.000 45.000 75.000 Pelayanan Orthotik ProstetikSederhana A per tindakan 10.000 15.000 25.000 Sederhana B per tindakan 20.000 30.000 50.000 Kecil A per tindakan 30.000 45.000 75.000 Kecil B per tindakan 60.000 90.000 150.000 Sedang A per tindakan 80.000 120.000 200.000 Sedang B per tindakan 120.000 180.000 300.000 Besar A per tindakan 600.000 900.000 1.500.000 Besar B per tindakan 800.000 1.200.000 2.000.000 Khusus A per tindakan 1.400.000 2.100.000 3.500.000 belum termasuk biaya tol 79 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Khusus B per tindakan 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan
53. 1.PelatihanA. LuringA.1. 3 Hari OK 1.291.000 1.409.000 2.700.000 A.2. 4 Hari OK 1.650.000 1.750.000 3.400.000 A.3. 5 Hari OK 2.035.000 2.165.000 4.200.000 A.4. 10 Hari OK 3.850.000 4.150.000 8.000.000 B. DaringB.1. 3 Hari OK 230.000 1.170.000 1.400.000 B.2. 4 Hari OK 235.000 1.565.000 1.800.000 B.3. 5 Hari OK 240.000 1.940.000 2.180.000 B.4. 10 Hari OK 480.000 3.795.000 4.275.000 C. BlendedC.1. 2 Hari Luring 1 Hari Daring OK 1.360.000 794.000 2.154.000 C.2. 2 Hari Luring 2 Hari Daring OK 1.221.000 1.779.000 3.000.000 C.3. 2 Hari Luring 3 Hari Daring OK 1.559.000 2.141.000 3.700.000 C.4. 4 Hari Luring 6 Hari Daring OK 2.188.000 4.112.000 6.300.000
54. 2.MagangA. Tanpa MenginapA.1. 1 Bulan OK 575.000 925.000 1.500.000 A.2. 3 Bulan OK 1.575.000 2.425.000 4.000.000 A.3. 6 Bulan OK 3.325.000 4.675.000 8.000.000 B. MenginapB.1. 1 Bulan OK 1.275.000 925.000 2.200.000 B.2. 3 Bulan OK 3.575.000 2.425.000 6.000.000 B.3. 6 Bulan OK 7.325.000 4.675.000 12.000.000
55. 3.PraktikA. MingguanA.1. 1 Minggu OK 120.000 225.000 345.000 A.2. 2 Minggu OK 200.000 320.000 520.000 A.3. 3 Minggu OK 275.000 410.000 685.000 80 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan A.4. 4 Minggu OK 350.000 500.000 850.000 B. BulananB.1. 2 Bulan OK 575.000 825.000 1.400.000 B.2. 3 Bulan OK 845.000 1.165.000 2.010.000
56. 4.PenelitianA. Penelitian Objek Manusia OK 161.000 289.000 450.000 B. Penelitian Non Objek Manusia OK 134.000 206.000 340.000 C. Ethical Clearance OK 78.000 212.000 290.000
57. 5.Studi BandingA. 1 Hari Tanpa Menginap OK 410.000 350.000 760.000 B.1. 2 Hari Menginap 1 Hari OK 755.000 420.000 1.175.000 B2. 3 Hari Menginap 2 Hari OK 1.065.000 485.000 1.550.000 81 II. RETRIBUSI JASA USAHA Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Pertokoan
a.Lahan Pecinan per m2/bulan 2.500
b.Pertokoan Matbah per m2/bulan 45.000
c.Toko Bersama Perawat per m2/bulan 45.000
d.Kantin per m2/bulan 30.000 Pedagang Kaki Lima
a.PKL Klopo Sewu per m2/bulan 25.000
b.PKL Mokra Makmur per m2/bulan 25.000
c.PKL Alun-Alun per m2/bulan 10.000
d.Gua Manik per m2/bulan 4.500
e.Putri Mandalika per m2/bulan 4.500 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Lapangan TenisPemakaian Lapangan Olahraga Tenis per hari 50.000 Gedung Pertemuana. Gedung Walet 1) Masyarakat Umum per kegiatan / hari 500.000 2) Organisasi Masyarakat per kegiatan / hari 500.000 3) BUMD/BUMN/Perusahaan Swasta per kegiatan / hari 500.000 4) Instansi Pemerintah per kegiatan / hari 250.000
b.Pendopo Agung 1) Masyarakat Umum per kegiatan / hari 500.000 2) Organisasi Masyarakat per kegiatan / hari 500.000 3) BUMD/BUMN/Perusahaan Swasta per kegiatan / hari 750.000 4) Instansi Pemerintah per kegiatan / hari 250.000
c.Pendopo Guamanik 1) Masyarakat Umum per kegiatan / hari 300.000 A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA B. PEMANFAATAN ASET DAERAH 82 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 2) Organisasi Masyarakat per kegiatan / hari 300.000 3) BUMD/BUMN/Perusahaan Swasta per kegiatan / hari 400.000 4) Instansi Pemerintah per kegiatan / hari 500.000
d.Gedung Litbang 1) Masyarakat Umum per kegiatan /hari/lantai 1.750.000 2) Organisasi Masyarakat per kegiatan /hari/lantai 1.750.000 3) BUMD/BUMN/Perusahaan Swasta per kegiatan /hari/lantai 2.000.000 4) Instansi Pemerintah per kegiatan /hari/lantai 1.000.000 Rumah Dinasa. Kamar AC & Kamar Mandi dalam per kamar / bulan 650.000
b.Kamar AC per kamar / bulan 500.000
c.Kamar tanpa AC dan tanpa Kamar Mandi dalam per kamar / bulan 250.000 Asrama
a.Kamar AC kamar mandi dalam Perkamar/Perbulan 500.000 Sound System
a.Sound System golongan 1 per kegiatan / hari 2.000.000
b.Sound System golongan II per kegiatan / hari 1.000.000
c.Sound System golongan III per kegiatan / hari 500.000
d.Sound System golongan IV per kegiatan / hari 350.000 Sewa Lokasi Kampoeng Rehatta/ Area Outbond
a.Masyarakat Umum per hari 250.000
b.Organisasi Masyarakat per hari 300.000
c.Instansi Pemerintah per hari 500.000
d.BUMD/BUMN/Perusahaan Swasta per hari 750.000 Pedok BurungSewa Pedok
a.Latihan Rutin per minggu 150.000 83 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
b.Latihan Bersama per kegiatan 200.000
c.Lomba Tingkat Kabupaten per kegiatan 500.000
d.Lomba Tingkat Provinsi per kegiatan 750.000
e.Lomba Tingkat Nasional per kegiatan 1.000.000 Lahan Alun-Alun (Paket Event)
a.Masyarakat Umum per kegiatan 1.500.000
b.Organisasi Masyarakat per kegiatan 1.500.000
c.Instansi Pemerintah per kegiatan 1.000.000
d.BUMD/BUMN/Perusahaan Swasta per kegiatan 2.000.000 Guamanik dan Putri MandalikaTiket Masuk :
a.Hari biasa per orang 5.000
b.High Season : Jumat, Sabtu, minggu dan hari libur per orang 10.000
c.Event Tertentu : festival/parade/pertunjukan per orang 15.000 Sewa Lokasi (Paket Event) :
a.Masyarakat Umum per hari 250.000
b.Organisasi Masyarakat per hari 300.000
c.Instansi Pemerintah per hari 350.000
d.BUMD/BUMN/Perusahaan Swasta per hari 700.000 Sewa Lahan Garapan/PipilanLahan Produktif A per m2 / tahun 300 Lahan Kurang Produktif B per m2 / tahun 200 Sewa Lahan Hunian/Perumahan per m2 / tahun 200 Sewa Fasilitas LainnyaSewa LCD + Projector per pemakaian 250.000 Sewa Flying Fox per orang 15.000 Sewa High Rope per orang 15.000 Sewa Organ Tunggal per paket 1.500.000 Sewa Kendaraan Bus 3/4 per kendaraan 250.000 Kursi per 100 unit 300.000 Genset 35 KVA (tidak termasuk BBM) per hari 300.000 84
1. 4.RSUD dr. ADHYATMA, MPHI. RETRIBUSI JASA UMUMA. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANI. RAWAT JALAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Poli Dokter Umum/Gigi Per Pasien 22.000 25.500 47.500 Poli Dokter Umum/Gigi Konsultasi poli lain Per Pasien - 25.500 25.500 Poli Spesialis Reguler Per Pasien 37.000 48.000 85.000 Poli Spesialis Reguler konsultasi poli lain Per Pasien - 48.000 48.000 Poli Sub Spesialis Reguler Per Pasien 43.000 57.000 100.000 Poli Sub Spesialis Reguler konsultasi poli lain Per Pasien - 57.000 57.000 Poli Spesialis melalui online Per Pasien 37.000 48.000 85.000 Poli Sub Spesialis melalui online Per Pasien 43.000 57.000 100.000 Poli Spesialis Eksekutif (Non Reguler) Per Pasien 60.000 140.000 200.000 Poli Sub Spesialis Eksekutif (Non Reguler) Per Pasien 65.000 150.000 215.000 Poli Spesialis Eksekutif (Non Reguler) konsultasi poli lain Per Pasien - 140.000 140.000 Poli Sub Spesialis Eksekutif (Non Reguler) konsultasi poli lain Per Pasien - 150.000 150.000 Poli Psikolog melalui online Per Pasien 34.000 51.000 85.000 Pemeriksaan MCU (Spesialis) Per Pasien 27.500 87.500 115.000 Pemeriksaan MCU (Dokter Umum) Per Pasien 22.000 25.500 47.500 Pemeriksaan MCU (Spesialis) konsultasi poli lain Per Pasien - 87.500 87.500 One day care Per Pasien 52.500 22.500 75.000 Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Tarif tersebut belum termasuk bahan habispakai. 85 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Akupunktur ringan Per tindakan 20.000 30.000 50.000 Akupunktur sedang Per tindakan 30.000 45.000 75.000 Akupunktur berat Per tindakan 40.000 60.000 100.000 II. RAWAT GAWAT DARURAT (PERKUNJUNGAN) Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Pemeriksaan Dr. Umum Per Pasien 27.500 57.500 85.000 Pemeriksaan Dr. Spesialis Per Pasien 39.500 85.500 125.000 Konsultasi dr. Spesialis Via Telepon Per Konsul - 40.000 40.000 Konsultasi dr. Sub Spesialis Via Telepon Per Konsul - 50.000 50.000 III. RAWAT INAP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Visite DPJP Utama Sub Spesialis Per pasien per hari - 100.000 100.000 Visite DPJP Utama Spesialis Per pasien per hari - 75.000 75.000 Visite DPJP Raber Per pasien per hari - 60.000 60.000 Visite Raber Sub Spesialis Per pasien per hari - 70.000 70.000 Visite Dokter Spesialis ( Selain DPJP ) Per pasien per hari - 75.000 75.000 Visite Dokter Umum Per pasien per hari - 37.500 37.500 Visite dr Spesialis Hari Libur Per pasien per hari - 100.000 100.000 Visite dr Sub Spesialis Hari Libur Per pasien per hari - 125.000 125.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
2. 1.Tarif tersebut belumtermasuk penggunaan alat-alat, obat-obatan &bahan habis pakai2. Biaya konsul viatelpon hanya dihitung 1kali sehari pada pasienyang sama.Tarif tersebut belumtermasuk bahan habis pakai. Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 86 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Konsultasi dr. Spesialis Via Telepon Per pasien per hari - 40.000 40.000 Konsultasi dr. Sub Spesialis Via Telepon Per pasien per hari - 50.000 50.000 Kelas Rawat Inap Standar Per pasien per hari 100.000 75.000 175.000 Tarif Bayi Rawat Gabung Per pasien per hari 25.000 25.000 50.000 Rawat Inap Isolasi Per pasien per hari 280.000 120.000 400.000 Kelas III Per pasien per hari 64.000 36.000 100.000 Kelas II Per pasien per hari 80.000 45.000 125.000 Kelas I Per pasien per hari 100.000 75.000 175.000 Kelas VIP Per pasien per hari 240.000 110.000 350.000 Kelas VVIP Per pasien per hari 630.000 270.000 900.000 IV. RAWAT INTENSIVE Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah ICU/ICCU /PICU/NICU Per pasien per hari 455.000 195.000 650.000 HCU/Perinatologi Per pasien per hari 280.000 120.000 400.000 Visite DPJP Utama/KIC Per pasien per hari - 100.000 100.000 Visite DPJP Raber Per pasien per hari - 75.000 75.000 Visite Raber dr. Sub Spesialis Intensive Per pasien per hari - 85.000 85.000 Visite dr. Sub Spesialis Intensive Per pasien per hari - 100.000 100.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
3. 2.Biaya konsul viatelpon hanya dihitung 1kali sehari pada pasienyg sama1. Tarif belum termasukpenggunaan obat-obatan& bahan habis pakai 87 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Visite dr. Umum Intensive Per pasien per hari - 50.000 50.000 Visite dr. Spesialis Hari Libur Intensive Per pasien per hari - 100.000 100.000 Visite Raber dr. Sub Spesialis Hari Libur Intensive Per pasien per hari - 125.000 125.000 Konsultasi dr. Spesialis Via Telepon Per Konsul - 40.000 40.000 Konsultasi dr. Sub Spesialis Via Telepon Per Konsul - 50.000 50.000 V. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK A. TINDAKAN MEDIK OPERATIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
4. 1.TINDAKAN MEDIK DENGAN ANESTESI LOKALSederhana A Per Tindakan 100.000 100.000 200.000 Sederhana B Per Tindakan 125.000 125.000 250.000 Sederhana C Per Tindakan 175.000 175.000 350.000 Kecil A Per Tindakan 225.000 225.000 450.000 Kecil B Per Tindakan 275.000 275.000 550.000 Sedang A Per Tindakan 350.000 350.000 700.000 Sedang B Per Tindakan 450.000 450.000 900.000 Sedang C Per Tindakan 550.000 550.000 1.100.000
5. 2.TINDAKAN MEDIK DENGAN ANESTESI UMUM Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
6. 3.Tarif ruang isolasisesuai dengan tarifruangan ditambah 25%.Tarif tersebut belumtermasuk penggunaanobat-obatan & bahanhabis pakaiyg sama Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Tarif (Rp) Uraian Satuan Keterangan 88 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Kecil A Per Tindakan 480.000 720.000 1.200.000 Kecil B Per Tindakan 600.000 900.000 1.500.000 Sedang A Per Tindakan 920.000 1.380.000 2.300.000 Sedang B Per Tindakan 1.040.000 1.560.000 2.600.000 Sedang C Per Tindakan 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Besar A Per Tindakan 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Besar B Per Tindakan 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Besar C Per Tindakan 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Khusus A Per Tindakan 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Khusus B Per Tindakan 2.600.000 3.900.000 6.500.000 Khusus C Per Tindakan 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Khusus D Per Tindakan 3.000.000 4.500.000 7.500.000 Khusus E Per Tindakan 3.200.000 4.800.000 8.000.000
7. 3.Tarif tindakan cito ditambah 25% dari jasapelayanan Khusus F Per Tindakan 3.700.000 5.550.000 9.250.000 Khusus G Per Tindakan 4.000.000 6.000.000 10.000.000 Khusus H Per Tindakan 4.400.000 6.600.000 11.000.000 Khusus I Per Tindakan 5.000.000 7.500.000 12.500.000
8. 1.Tarif tersebut belumtermasuk penggunaan obat-obatan & bahanhabis pakai 2. Apabila tindakan operasi dilaksanakanoleh 2 operator/lebihdokter spesialis maka berlaku :
9. 4.Untuk tindakan SCtarif dokter spesialisanak ditambah 30%dari jasa medis
a.Tindakan operasi dilakukan 2operator/lebih spesialistarif ditambah jasamedikb. Jasa medis untuk subspesialis adalah 125%dari jasa medis5. Tarif dokter spesialisanak dengan penyulitditambah 50% dari jasa 89 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Khusus J Per Tindakan 5.800.000 8.700.000 14.500.000 B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF1. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF PER KSM Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Sederhana A Per Tindakan 25.000 25.000 50.000 Sederhana B Per Tindakan 37.500 37.500 75.000 Kecil A Per Tindakan 50.000 50.000 100.000 Kecil B Per Tindakan 75.000 75.000 150.000 Sedang A Per Tindakan 125.000 125.000 250.000 Sedang B Per Tindakan 150.000 150.000 300.000 Besar A Per Tindakan 175.000 175.000 350.000 Besar B Per Tindakan 225.000 225.000 450.000 Khusus A Per Tindakan 300.000 300.000 600.000 Khusus B Per Tindakan 375.000 375.000 750.000 Khusus C Per Tindakan 550.000 550.000 1.100.000 Khusus D Per Tindakan 750.000 750.000 1.500.000
1. 2.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF (TMNO) KEPERAWATAN Tarif tersebut belumtermasuk obat & bahan habis pakai. Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan ditambah 50% dari jasamedis Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 90 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Sederhana A Per Tindakan 25.000 25.000 50.000 Sederhana B Per Tindakan 37.500 37.500 75.000 Kecil A Per Tindakan 50.000 50.000 100.000 Kecil B Per Tindakan 75.000 75.000 150.000 Sedang A Per Tindakan 125.000 125.000 250.000 Sedang B Per Tindakan 150.000 150.000 300.000 Besar A Per Tindakan 175.000 175.000 350.000 Besar B Per Tindakan 225.000 225.000 450.000 Khusus A Per Tindakan 300.000 300.000 600.000 Khusus B Per Tindakan 375.000 375.000 750.000
2. 3.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF PELAYANAN KEFARMASIAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Konsultasi pelayanan rawat jalan Per pasien 10.000 10.000 20.000 Konsultasi rawat Inap Per pasien per hari 25.000 25.000 50.000 Pencampuran obat sitostastika Per Tindakan 75.000 75.000 150.000 Dispensing Sediaan Steril Per pasien per hari 50.000 25.000 75.000
3. 4.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF PELAYANAN RADIOLOGI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Uraian Satuan Keterangan Tarif belum termasukobat dan bahan habispakai. 91 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Sederhana B Per Tindakan 37.500 37.500 75.000 Kecil A Per Tindakan 50.000 50.000 100.000 Kecil B Per Tindakan 75.000 75.000 150.000 C. PELAYANAN HOME CARE Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Visite Dokter Umum Per pasien per hari 150.000 150.000 Visite Dokter Spesialis Per pasien per hari 300.000 300.000 Visite Dokter Sub Spesialis Per pasien per hari 350.000 350.000 Tele Konsultasi Dokter Spesialis Per pasien per hari 75.000 75.000 Tele Konsultasi Dokter Umum Per pasien per hari 50.000 50.000 Tele Konsultasi Perawat, Farmasi, Gizi Per pasien per hari 30.000 30.000 Pendampingan perawat s/d 1 Jam 75.000 75.000 Pendampingan perawat (1jam<sd<12jam)/jam 50.000 50.000 Pendampingan perawat (12jam<sd<23jam) 25.000 25.000 Pendampingan perawat 24 jam 450.000 450.000 Pelayanan transportasi dalam Kota 100.000 50.000 150.000 Pelayanan transportasi luar Kota 200.000 100.000 300.000 VI. PELAYANAN MEDIK/ TINDAKAN MEDIK KEJIWAAN/ PSIKIATRIS Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Psikiatris tes (WW - Mensons - Eysink Test) Per Tindakan 66.000 44.000 110.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Uraian Satuan Tarif (Rp)
4. 1.Tarif tersebut belumtermasuk Bahan habispakai2. Tarif tersebut belumtermasuk jasa Ambulace(jika pasienmenggunakanAmbulance). Tarif tersebut belum KeteranganKeterangan 92 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Psikoterapi Individu / keluarga Per Tindakan 45.000 30.000 75.000 Psikoterapi Kognitif / Supportif Per Tindakan 45.000 30.000 75.000 Psikoterapi (Cognitif - Reality - Supportive Therapy ) Per Tindakan 66.000 44.000 110.000 Interview Awal Per Tindakan 45.000 30.000 75.000 Hipnoterapi / hypnotherapy Per Tindakan 45.000 105.000 150.000 MMPI - 2 Per Tindakan 135.000 90.000 225.000 VII. PELAYANAN KEBIDANAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Persalinan normal dengan dokter spesialis Per Tindakan 500.000 750.000 1.250.000 Persalinan Patologis Per Tindakan 820.000 1.230.000 2.050.000 Persalinan dengan tindakan Per Tindakan 1.020.000 1.530.000 2.550.000 Pendampingan Dokter Spesialis Anak Pada Partus DenganPenyulit Per Tindakan - 300.000 300.000 Partus Dr. Umum Per Tindakan 260.000 390.000 650.000 Senam hamil Per pasien per tindakan 10.000 20.000 30.000 VIII. TINDAKAN MEDIS GIGI / MULUT Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Bedah Mulut ( Bila dikerjakan dengan anestesi lokal oleh dokter gigi umum )Sederhana A Per Tindakan 16.000 24.000 40.000 Sederhana B Per Tindakan 20.000 30.000 50.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Uraian Satuan Tarif (Rp) Tarif tersebut belum termasuk obat danbahan habis pakai. Tarif tersebut belum termasuk obat danbahan habis pakai.
5. 1.Tarif tersebut belum termasuk obat danbahan habis pakai. KeteranganKeterangan 93 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Sederhana C Per Tindakan 24.000 36.000 60.000 Kecil A Per Tindakan 32.000 48.000 80.000 Kecil B Per Tindakan 40.000 60.000 100.000 Kecil C Per Tindakan 60.000 90.000 150.000 Sedang A Per Tindakan 100.000 150.000 250.000 Sedang B Per Tindakan 140.000 210.000 350.000 Sedang C Per Tindakan 180.000 270.000 450.000 Besar A Per Tindakan 280.000 420.000 700.000 Besar B Per Tindakan 300.000 450.000 750.000 Besar C Per Tindakan 340.000 510.000 850.000 Canggih A Per Tindakan 600.000 900.000 1.500.000 Canggih B Per Tindakan 700.000 1.050.000 1.750.000 Canggih C Per Tindakan 800.000 1.200.000 2.000.000 IX. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil Per Pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
6. 1.Belum termasuk BHP Sedang Per Pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 Besar per pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Satuan Tarif (Rp)Tarif (Rp) Keterangan
7. 2.Tarif tindakan cito ditambah 25% dari Jasa Pelayanan Keterangan Uraian Satuan Uraian
8. 2.Untuk pembuatan gigipalsu dan orthodontisbelum termasuk jasatekniker. 94 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Sedang A Per Tindakan/Per Pemeriksaan 60.000 90.000 150.000
9. 1.Tarif pemeriksaan luarmenyesuaikanlaboratorium rujukan. Sedang B Per Tindakan/Per Pemeriksaan 130.000 195.000 325.000
10. 2.Tarif tersebut belumtermasuk bahan habispakai Besar B Per Tindakan/Per Pemeriksaan 160.000 240.000 400.000 Besar C Per Tindakan/Per Pemeriksaan 180.000 270.000 450.000
11. 3.Tarif tindakan citoditambah 25% dari JasaPelayanan Khusus A Per Tindakan/Per Pemeriksaan 240.000 360.000 600.000 Khusus B Per Tindakan/Per Pemeriksaan 300.000 450.000 750.000 C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil Per pemeriksaan 6.000 9.000 15.000
12. 1.Tarif belum termasukBHP Sedang Per pemeriksaan 20.000 30.000 50.000 Besar Per pemeriksaan 90.000 60.000 150.000 D. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Sederhana A Per pemeriksaan 36.000 24.000 60.000
13. 1.Tarif belum termasukobat kontras & Bahan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
14. 2.Tarif tindakan citoditambah 25% dari JasaPelayanan 95 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Sederhana B Per pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 Sederhana C Per pemeriksaan 48.000 32.000 80.000 Sederhana D Per pemeriksaan 60.000 40.000 100.000 Sederhana E Per pemeriksaan 72.000 48.000 120.000 Sedang A Per pemeriksaan 78.000 52.000 130.000 Sedang B Per pemeriksaan 80.000 120.000 200.000 Sedang C Per pemeriksaan 100.000 150.000 250.000 Besar A Per pemeriksaan 120.000 180.000 300.000 Besar B Per pemeriksaan 200.000 300.000 500.000 Besar C Per pemeriksaan 260.000 390.000 650.000 Khusu A Per pemeriksaan 420.000 280.000 700.000 Khusus B Per pemeriksaan 600.000 400.000 1.000.000 Khusus C Per pemeriksaan 900.000 600.000 1.500.000 Khusus D Per pemeriksaan 1.050.000 700.000 1.750.000 Khusus E Per pemeriksaan 1.500.000 1.000.000 2.500.000 Khusus F Per pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 2.700.000 E. PEMERIKSAAN RADIOTERAPI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil A Per Tindakan 375.000 375.000 750.000 Kecil B Per Tindakan 340.000 510.000 850.000 Kecil C Per Tindakan 380.000 570.000 950.000 obat kontras & BahanHabis PakaiTarif belum termasukobat dan bahan habispakai.2. Tarif tindakan citoditambah 25% dari JasaPelayanan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 96 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Sedang A Per Tindakan 500.000 750.000 1.250.000 Sedang B Per Tindakan 600.000 900.000 1.500.000 Sedang C Per Tindakan 700.000 1.050.000 1.750.000 Besar A Per Tindakan 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Besar B Per Tindakan 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Besar C Per Tindakan 3.000.000 4.500.000 7.500.000 Khusus A Per Tindakan 4.000.000 6.000.000 10.000.000 Khusus B Per Tindakan 6.000.000 9.000.000 15.000.000 Khusus C Per Tindakan 10.000.000 15.000.000 25.000.000 Khusus D Per Tindakan 14.400.000 21.600.000 36.000.000 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN KHUSUS Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil A Per Tindakan 112.500 112.500 225.000 Kecil B Per Tindakan 120.000 180.000 300.000 Kecil C Per Tindakan 200.000 200.000 400.000 Sedang A Per Tindakan 400.000 400.000 800.000 Sedang B Per Tindakan 550.000 550.000 1.100.000 Besar A Per Tindakan 650.000 650.000 1.300.000 Besar B Per Tindakan 750.000 750.000 1.500.000 Besar C Per Tindakan 800.000 800.000 1.600.000 Tarif belum termasukobat dan bahan habispakai. Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 97 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Khusus A Per Tindakan 850.000 850.000 1.700.000 Khusus B Per Tindakan 1.000.000 1.000.000 2.000.000 Khusus C Per Tindakan 1.500.000 2.250.000 3.750.000 G. PELAYANAN DIALISIS Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Hemodialisis Per Tindakan 330.000 220.000 550.000 CAPDPasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD Per Tindakan 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Pelepasan cateter tenckhoff untuk CAPD Per Tindakan 550.000 550.000 1.100.000 Perbaikan cateter tenckhoff untuk CAPD Per Tindakan 600.000 900.000 1.500.000 perawatan Exit site untuk CAPD Per Tindakan 75.000 75.000 150.000 Penggantian transfer set untuk CAPD Per Tindakan 150.000 150.000 300.000 Training / Penggantian Cairan CAPD Per Tindakan 175.000 175.000 350.000 Pemeriksaan PET (Peritoneal Equilibrium Test ) CAPD Per Tindakan 175.000 175.000 350.000 H. PELAYANAN TERAPI SISTEMIK KANKER Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Terapi Sistemik kanker Padat Per Tindakan 375.000 375.000 750.000 Terapi Sistemik kanker Darah Per Tindakan 450.000 450.000 900.000 I. PELAYANAN UROLOGY Tarif belum termasukobat dan bahan habispakai. Tarif belum termasuk obat dan bahan habispakai Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 98 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah ESWL Per Tindakan 1.500.000 2.250.000 3.750.000 J. PELAYANAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH1. CATHLAB Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil A Per tindakan 600.000 1.400.000 2.000.000 Kecil B Per tindakan 750.000 1.750.000 2.500.000 Kecil C Per tindakan 900.000 2.100.000 3.000.000 Kecil D Per tindakan 1.200.000 2.800.000 4.000.000 Kecil E Per tindakan 1.500.000 3.500.000 5.000.000 Sedang A Per tindakan 2.100.000 4.900.000 7.000.000 Sedang B Per tindakan 2.400.000 5.600.000 8.000.000 Sedang C Per tindakan 2.700.000 6.300.000 9.000.000 Sedang D Per tindakan 3.000.000 7.000.000 10.000.000 Sedang E Per tindakan 3.300.000 7.700.000 11.000.000 Besar A Per tindakan 3.600.000 8.400.000 12.000.000 Besar B Per tindakan 4.500.000 10.500.000 15.000.000 Besar C Per tindakan 4.800.000 11.200.000 16.000.000 Besar D Per tindakan 5.400.000 12.600.000 18.000.000 Besar E Per tindakan 6.000.000 14.000.000 20.000.000 Khusus A Per tindakan 6.300.000 14.700.000 21.000.000 BELUM TERMASUK OBAT & BMHP Uraian Satuan Keterangan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 99 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Khusus B Per tindakan 7.500.000 17.500.000 25.000.000 Khusus C Per tindakan 8.400.000 19.600.000 28.000.000 Khusus D Per tindakan 9.900.000 23.100.000 33.000.000 Tarif sewa TPM mulai hari ke-1 dst Per hari 1.000.000 0 1.000.000
15. 2.EVLA (ENDOVENOUS LASER ABLATION ) Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah EVLA grade A Per tindakan 2.100.000 4.900.000 7.000.000 EVLA grade B Per tindakan 2.700.000 6.300.000 9.000.000 EVLA grade C Per tindakan 3.600.000 8.400.000 12.000.000 EVLA grade D Per tindakan 5.400.000 12.600.000 18.000.000 X. PEMERIKSAAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTALA. PELAYANAN FISIOTERAPI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil Per Tindakan 8.000 12.000 20.000 Sedang Per Tindakan 12.000 18.000 30.000
16. 1.Pada tindakanpertama dikenakan biayasesuai tarif (untuk 1paket), pada tindakanberikutnya pasiendikenakan jasa tindakansesuai yang dilakukankepada pasien kecuali Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Termasuk penyadapan jantung dan penggunaan transesofageal echo Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan BELUM TERMASUK OBAT & BMHP 100 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Besar Per Tindakan 18.000 27.000 45.000 Khusus Per Tindakan 20.000 30.000 50.000
17. 2.Tarif belum termasukBahan habis pakai B. PELAYANAN TERAPI WICARA Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil Per Tindakan 12.000 18.000 30.000 Sedang Per Tindakan 18.000 27.000 45.000 Khusus Per Tindakan 24.000 36.000 60.000 C. PELAYANAN OKUPASI THERAPI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil Per Tindakan 12.000 18.000 30.000 Sedang Per Tindakan 18.000 27.000 45.000 Khusus Per Tindakan 24.000 36.000 60.000 D. PELAYANAN PSIKOLOGI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Pemeriksaan awal psikologi dasar Per Pemeriksaan 12.000 18.000 30.000 Tarif belum termasuk Bahan habis pakai kepada pasien kecualijika pasienmenginginkan konsultasidengan dokter Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 101 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Pemeriksaan lanjutan konsultasi Per Pemeriksaan 24.000 36.000 60.000 PsikotesPsikotes Sederhana Per Pemeriksaan 16.000 24.000 40.000 Psikotes Sedang A Per Pemeriksaan 28.000 42.000 70.000 Psikotes Sedang B Per Pemeriksaan 30.000 45.000 75.000 Psikotes Besar Per Pemeriksaan 50.000 75.000 125.000 Asesmen Psikologis PPDB Per Pemeriksaan 160.000 240.000 400.000 E. PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil Per pelayanan 10.000 18.000 28.000 Sedang Per pelayanan 14.000 21.000 35.000 Khusus Per pelayanan 18.000 27.000 45.000 F. ORTOTIK PROSTETIK Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil Per Tindakan/Per Unit 18.000 27.000 45.000 Sedang Per Tindakan/ Per Unit 30.000 45.000 75.000 Pembuatan Alat Bantu A Per Unit 48.000 72.000 120.000 Pembuatan Alat Bantu B Per Unit 75.000 60.000 135.000 Pembuatan Alat Bantu C Per Unit 110.000 40.000 150.000 Pembuatan Alat Bantu D Per Unit 125.000 60.000 185.000 Satuan Tarif (Rp) KeteranganKeterangan Uraian Satuan Tarif (Rp) Uraian 102 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Pembuatan Alat Bantu E Per Unit 235.000 60.000 295.000 Pembuatan Alat Bantu F Per Unit 300.000 50.000 350.000 Pembuatan Alat Bantu G Per Unit 325.000 60.000 385.000 Pembuatan Alat Bantu H Per Unit 200.000 300.000 500.000 Pembuatan Alat Bantu I Per Unit 525.000 60.000 585.000 Pembuatan Alat Bantu J Per Unit 260.000 390.000 650.000 Pembuatan Alat Bantu K Per Unit 625.000 150.000 775.000 Pembuatan Alat Bantu L Per Unit 350.000 525.000 875.000 Pembuatan Alat Bantu M Per Unit 360.000 540.000 900.000 Pembuatan Alat Bantu N Per Unit 2.200.000 300.000 2.500.000 Pembuatan Alat Bantu O Per Unit 3.700.000 800.000 4.500.000 G. PELAYANAN REHABILITASI NARKOBA Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah KONVENSIONAL Per Tindakan 30.000 45.000 75.000 DETOKSIFIKASI Per Tindakan 275.000 275.000 550.000 XI. PELAYANAN KONSULTASI GIZI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Asuhan Gizi (Pasien Rawat Inap) Per Pasien 10.000 15.000 25.000 Asuhan gizi di rawat inapdikenakan satu kalidalam satu periodeperawatan, kecualiuntuk pasien malnutrisi XII. PELAYANAN KONSULTASI TENAGA KESEHATAN Keterangan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Uraian Satuan Tarif (Rp) 103 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Pelayanan Konsultasi Tenaga Kesehatan ( Pasien Rawat Jalan ) Per Pasien 10.000 15.000 25.000 XIII. PELAYANAN LAIN-LAIN.A. PELAYANAN PERAWATAN JENAZAH / MEDICOLEGAL1. PELAYANAN / TINDAKAN OPERATIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Otopsi Per Tindakan 220.000 330.000 550.000 Tarif tersebut belumtermasuk bahan habispakai
18. 2.TINDAKAN NON OPERATIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil A Per Tindakan 40.000 60.000 100.000 Kecil B Per Tindakan 80.000 120.000 200.000 Kecil C Per Tindakan 120.000 80.000 200.000 Sedang A Per Tindakan 100.000 150.000 250.000 Sedang B Per Tindakan 120.000 180.000 300.000 Sedang C Per Tindakan 160.000 240.000 400.000 Besar A Per Tindakan 240.000 360.000 600.000 Besar B Per Tindakan 300.000 450.000 750.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Tarif tersebut belumtermasuk obat danbahan habis pakai Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Satuan Tarif (Rp) Keterangan Uraian 104 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Besar C Per Tindakan 320.000 480.000 800.000 Khusus A Per Tindakan 400.000 600.000 1.000.000 Khusus B Per Tindakan 480.000 720.000 1.200.000 Khusus C Per Tindakan 600.000 900.000 1.500.000
19. 3.PELAYANAN MEDIKO LEGAL Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kecil Per Tindakan 40.000 60.000 100.000 Sedang Per Tindakan 260.000 390.000 650.000 Besar Per Tindakan 300.000 450.000 750.000 Khusus A Per Tindakan 525.000 225.000 750.000 Khusus B Per Tindakan 700.000 300.000 1.000.000 Khusus C Per Tindakan 875.000 375.000 1.250.000 B. PELAYANAN PENGOLAHAN LIMBAH Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Pengelolaan sampah medis Per Kg 4.800 7.200 12.000 Pengolahan air limbah Per Liter 4.000 6.000 10.000 PELAYANAN KELUARA. Fogging ruang sampai 30 meter kubik Per Pemeriksaan 12.000 18.000 30.000 B. Sterilisasi ruang dengan UV / Hepafilter S/D 30 M3 Per Pemeriksaan 6.000 9.000 15.000 Suhu dan kelembaban Per Pemeriksaan 7.600 11.400 19.000 1.Tarif tersebut untuk pengiriman dari luar
20. 1.Biaya pembongkaranjenazah belum termasukbiaya transport2. Tarif belum termasukBahan dan alat habispakai Satuan Tarif (Rp) Keterangan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
21. 2.Tarif belum termasukobat dan bahan habispakai Uraian 105 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Pencahayaan Per Pemeriksaan 4.800 7.200 12.000 Kebisingan Per Pemeriksaan 4.600 6.900 11.500 C. PELAYANAN AMBULANCE/MOBIL JENASAH Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
22. 1.Dalam Kota s/d 20 km Per Unit 80.000 120.000 200.000
23. 2.Lebih dari 20 km , ditambah setiap 1 km Per Km 5.500 4.500 10.000
24. 3.Menunggu per jam Per Jam 10.000 15.000 25.000
25. 4.Desinfeksi Mobil Jenazah Per Tindakan 50.000 50.000 100.000 Catatan : - Biaya pendampingan oleh dokter Rp. 150.000,- untuk dalam kota, Rp. 300.000,- untuk luar kota (dalam provinsi)Rp. 500.000,- untuk (luar provinsi) - Biaya pendampingan perawat Rp. 100.000,- untuk dalam kota, Rp. 150.000,- untuk luar kota (dalam provinsi)Rp. 250.000,- untuk (luar provinsi) - Biaya pendampingan satpam atau sopir Rp. 75.000,- untuk dalam kota, Rp. 100.000,- untuk luar kota ( dalam provinsi )Rp. 200.000,- untuk ( luar provinsi ) - Tarip tersebut tidak termasuk obat dan tindakan yang dilakukan pada saat proses pengiriman pasien.- Paket Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (Dokter, perawat, sopir ) Biaya Dokter Rp. 250.000,- untuk dalam kota Biaya Perawat Rp. 100.000,- untuk dalam kota Biaya sopir Rp. 75.000,- untuk dalam kota - Paket Pertolongan Pertama Pada kecelakaan untuk luar kota biaya pendampingan sesuai MOU Satu kali penjemputan,Belum termasuk tenagamedis / dokter Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 106 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan D. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah MCU Dasar Per Pasien 22.000 25.500 47.500 MCU Dasar 2 Per Pasien 29.000 43.500 72.500 MCU Dasar 3 Per Pasien 70.000 105.000 175.000 MCU Dasar 4 Per Pasien 125.000 187.500 312.500 MCU Lengkap 1 Per Pasien 180.000 270.000 450.000 MCU Lengkap 2 Per Pasien 196.000 294.000 490.000 MCU Lengkap 3 Per Pasien 520.000 780.000 1.300.000 MCU Haji - Pria Per Pasien 586.000 879.000 1.465.000 MCU Haji - Wanita Per Pasien 596.000 894.000 1.490.000 MCU Eksekutif - Pria Per Pasien 1.480.000 2.220.000 3.700.000 MCU Eksekutif - Wanita Per Pasien 1.568.000 2.352.000 3.920.000 Pemeriksaan Medical Check Up (MCU) lain Per Orang Tarif pelayanan MedicalCheck Up disesuaikandengan jenis - jenispemeriksaan yang dibutuhkan E. PELAYANAN DARAH Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah UraianUraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Satuan Tarif (Rp) Keterangan 107 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Golongan darah slide Per Pemeriksaan 8.000 8.000 16.000 Golongan Darah Rhesus Per Pemeriksaan 15.000 15.000 30.000 Direk / Indirek Per Pemeriksaan 15.000 15.000 30.000 Golongan darah ABO (Gel ) Per Pemeriksaan 40.000 40.000 80.000 Crosmatch Per Pemeriksaan 40.000 40.000 80.000 Direk Coomb Test Per Pemeriksaan 40.000 40.000 80.000 F. ALAT BANTU ORTOTIK PROSTETIK ( TETAP ) Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Pembuatan Assistive Device (Alat Bantu ASDL) Per Unit 48.000 72.000 120.000 Perbaikan Dinamit Splint Per Unit 75.000 60.000 135.000 Pembuatan Cervical Collar Per Unit 110.000 40.000 150.000 Pembuatan Foot Drop Spring Per Unit 125.000 60.000 185.000 Pembuatan Dinamic Splint Per Unit 235.000 60.000 295.000 Pembuatan Lumbo Sacral Ortosis /Spinal Corset (LSO) Per Unit 300.000 50.000 350.000 Pembuatan Thoraco Lumbo Sacral Ortosis (TLSO)/Spiral Corset Per Unit 300.000 50.000 350.000 Pembuatan Kruk Aluminium Per Unit 295.000 55.000 350.000 Pembuatan Back Slap Per Unit 325.000 60.000 385.000 Pembuatan Splint Anak Bahan Gips Per Unit 200.000 300.000 500.000 Pembuatan TLSO Rigid (Suporting Spinal) Per Unit 525.000 60.000 585.000 Pembuatan Splint Dewasa ()Bahan Gips) Per Unit 260.000 390.000 650.000 Pembuatan Ankle Foot Ortotsis (AFO) Per Unit 625.000 150.000 775.000 Pembuatan Splint Anak (Bahan Orthoplast) Per Unit 350.000 525.000 875.000 Pembuatan Splint Dewasa (Bahan Orthoplast) Per Unit 360.000 540.000 900.000 Pembuatan Prostesis Per Unit 2.200.000 300.000 2.500.000
26. 1.Belum termasukBahan habis pakai2. Tarif tindakan citoditambah 25% dari JasaPelayanan Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 108 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan Pembuatan Munster Spinal Orthosis Per Unit 3.700.000 800.000 4.500.000 G. FARMAKOLOGI KLINIK/FARMASI Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Harga Obat Per Item 107% 15% 122% H. PRAKTIK, MAGANG, PENELITIAN DAN STUDI BANDING Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah I. PRAKTIKA. Praktik (Orang/hari)
27. 1.SMU Sederajat 9.000 11.000 20.000
28. 2.DI-DIII Sederajat 15.000 16.000 31.000
29. 3.DIV-S1 Sederajat 21.000 21.500 42.500
30. 4.Profesi/ S2/ Co. Ass 24.000 31.000 55.000
31. 5.PPDS 1 Sederajat 30.000 20.000 50.000
32. 6.Mahasiswa Asing 45.000 30.000 75.000 B. Praktik (Orang/minggu)
33. 1.SMU Sederajat 24.000 36.000 60.000
34. 2.DI-DIII Sederajat 30.000 45.000 75.000
35. 3.DI-DIII Kesehatan 36.000 49.000 85.000
36. 4.DIV-S1 Sederajat 45.000 60.000 105.000
37. 5.Profesi/ S2/ Co. Ass 60.000 90.000 150.000
38. 6.PPDS 1 Sederajat 150.000 175.000 325.000
39. 7.Mahasiswa Asing 240.000 235.000 475.000 C. Praktik (Orang/bulan)
40. 1.SMU Sederajat 48.000 72.000 120.000
41. 2.DI-DIII Sederajat (Non Kesehatan) 75.000 120.000 195.000
42. 3.DI-DIII Sederajat (AKPER/AKBID) 120.000 150.000 270.000
43. 4.DIV-S1 Sederajat 150.000 175.000 325.000
44. 5.Profesi/ S2 210.000 390.000 600.000 Satuan Tarif (Rp) Keterangan UraianUraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 109 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan
45. 6.Co. Ass 300.000 450.000 750.000
46. 7.PPDS 1 Sederajat 450.000 550.000 1.000.000
47. 8.Mahasiswa Asing 900.000 850.000 1.750.000 II . MAGANG KARYAWAN/UMUM
48. 1.Magang (Orang/Hari) 30.000 45.000 75.000
49. 2.Magang (Orang/Minggu) 120.000 180.000 300.000
50. 3.Magang (Orang/Bulan) 400.000 600.000 1.000.000 III. PENELITIAN A. Pra Penelitian (Per Kegiatan)
51. 1.SMU Sederajat 10.000 15.000 25.000
52. 2.DI-DIII Sederajat 16.000 24.000 40.000
53. 3.DIV-S1 Sederajat 20.000 30.000 50.000
54. 4.S2/PPDS 1 Sederajat 40.000 60.000 100.000
55. 5.S3 Sederajat 60.000 90.000 150.000
56. 6.Mahasiswa Asing 400.000 600.000 1.000.000
57. 7.Karyawan Umum 80.000 120.000 200.000 B. Penelitian
58. 1.SMU Sederajat Per Penelitian/Kegiatan 60.000 40.000 100.000
59. 2.DI-DIII Sederajat Per Penelitian/Kegiatan 120.000 80.000 200.000
60. 3.DIV-S1 Sederajat Per Penelitian/Kegiatan 195.000 130.000 325.000
61. 4.S2/PPDS 1 Sederajat Per Penelitian/Kegiatan 300.000 200.000 500.000
62. 5.S3 Sederajat Per Penelitian/Kegiatan 600.000 400.000 1.000.000
63. 6.Mahasiswa Asing Per Penelitian/Kegiatan 1.200.000 800.000 2.000.000
64. 7.Karyawan Umum/Dosen Per Penelitian/Kegiatan 420.000 280.000 700.000 IV. Studi Banding (Orang/hari)
65. 1.Siswa 21.000 14.000 35.000
66. 2.Mahasiswa 60.000 40.000 100.000
67. 3.Karyawan Umum 150.000 100.000 250.000
68. 4.Materi per bagian 100.000 150.000 250.000 V. Pradik / Orientasi peserta didik
69. 1.Semua Peserta Didik Per Kegiatan 90.000 60.000 150.000 VI. Name Tag dan Sertifikat 110 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan
70. 1.Name Tag Per Kegiatan 5.000 5.000
71. 2.Sertifikat Per Kegiatan 20.000 20.000 VII. Ethical Clearance
72. 1.SMU Sederajat Per Kegiatan 20.000 30.000 50.000
73. 2.DI-DIII Sederajat Per Kegiatan 80.000 120.000 200.000
74. 3.DIV-S1 Sederajat Per Kegiatan 100.000 150.000 250.000
75. 4.S2/PPDS 1 Sederajat Per Kegiatan 120.000 180.000 300.000
76. 5.S3 Sederajat Per Kegiatan 160.000 240.000 400.000
77. 6.Karyawan / Dosen Per Kegiatan 200.000 300.000 500.000
78. 7.Umum Per Kegiatan 200.000 300.000 500.000 VIII. Institusional fee :
79. 1.Pembuatan MOU Institusi Pendidikan Per Kegiatan 2.000.000 2.000.000
80. 2.Pengiriman nara sumber per orang per kegiatan Per Kegiatan 500.000 500.000 IX. Pelatihan/Peningkatan Kompetensi
81. 1.Biaya Pelatihan/Peningkatan Kompetensi yangdikerjasamakana. Biaya Kerjasama- Jumlah Peserta 1-100 500.000 500.000 - Jumlah Peserta 101-200 1.000.000 1.000.000 - Jumlah Peserta 201-300 1.500.000 1.500.000 - Jumlah Peserta 301-400 2.000.000 2.000.000 - Jumlah Peserta 401-500 2.500.000 2.500.000
b.Biaya penyelenggaraan per orang per hari- Secara Klasikal 25.000 25.000 - Secara Daring (Online) 10.500 10.500
1. 2.Biaya Pelatihan/Peningkatan Kompetensi MandiriA. Tenaga Medis Kategori A 360.000 540.000 900.000 Kategori B 960.000 1.440.000 2.400.000 Kategori C 1.320.000 1.980.000 3.300.000 Kategori D 2.100.000 3.150.000 5.250.000 Kategori E 2.940.000 4.410.000 7.350.000 Kategori F 3.800.000 5.700.000 9.500.000 Dan seterusnya sesuaikelipatan 100 peserta akan ada kenaikan sebesar Rp 500 ribu per kegiatan 111 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Tarif (Rp) Satuan Uraian Keterangan B. Tenaga Kesehatan Kategori A 280.000 420.000 700.000 Kategori B 320.000 480.000 800.000 Kategori C 560.000 840.000 1.400.000 Kategori D 920.000 1.380.000 2.300.000 Kategori E 1.360.000 2.040.000 3.400.000 Kategori F 2.140.000 3.210.000 5.350.000 Kategori G 2.900.000 4.350.000 7.250.000 C. Administrasi Kategori A 160.000 240.000 400.000 Kategori B 360.000 540.000 900.000 Kategori C 500.000 750.000 1.250.000 Kategori D 720.000 1.080.000 1.800.000 Kategori E 920.000 1.380.000 2.300.000 Kategori F 1.100.000 1.650.000 2.750.000 D. Pelatihan Khusus Kategori A 2.200.000 3.300.000 5.500.000 Kategori B 2.120.000 3.180.000 5.300.000 Kategori C 2.720.000 4.080.000 6.800.000 Kategori D 3.000.000 4.500.000 7.500.000 Kategori E 3.400.000 5.100.000 8.500.000 Kategori F 6.400.000 9.600.000 16.000.000 112 II. RETRIBUSI JASA USAHAA. PEMANFAATAN ASET DAERAHA. PELAYANAN LAUNDRY DAN STERILISASI Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Laundry Per Kg 11.000 Instrumen dan Linen Set Operasi Steam Per Kg 35.000 Sterilisasi Suhu Rendah PAKET A (ukuran 30 x 40 cm ) Per Bungkus 90.000 PAKET B (ukuran 25 x 30 cm) Per Bungkus 72.000 PAKET C (ukuran 20 x 25 cm) Per Bungkus 60.000 PAKET D (ukuran 15 x 25 cm) Per Bungkus 42.000 PAKET E (ukuran 10 x 25 cm) Per Bungkus 30.000 PAKET F (ukuran 7,5 x 20 cm) Per Bungkus 24.000 PAKET G (ukuran 7,5 x 20 cm) Per Bungkus 18.000 B. ALAT BANTU LAUNDRY DAN STERILISASI Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan KASA TAMPON SILVER PLUS 10 X 5 STERIL 18.000 ROLL TAMPON STERIL 23.000 KASA TAMPON SILVER PLUS 5 X 5 STERIL 17.000 KASA TAMPON SILVER PLUS 3 X 3 STERIL 16.000 KASA TAMPON SILVER PLUS 4 X 4 STERIL 17.000 VERBAN ( CSSD ) 14.000 Khusus Untuk Pelayanandari luar 113 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan VERBAN STERIL 16.000 COTTON ROL KECIL STERIL 13.000 COTTON ROL BESAR STERIL 20.000 BOLDUN STERIL 33.000 KASA HIDROFIL STERIL ( IBS ) 199.000 KASA HIDROFIL ( IGD ) 79.000 COMBUSTIO GAAS STERIL 56.000 KASA TAMPON SILVER PLUS 15 X 15 STERIL 66.000 KASA DEPPER ( STILL DEPPER ) STERIL 20.000 DEPPER STERIL 25.000 KAPAS LIDI STERIL @ 5 BUAH 13.000 ROLL GAAS KECIL STERIL 27.000 ROLL GAAS BESAR STERIL 49.000 TUPPERS 44.000 KAPAS GULUNG STERIL 13.000 KASA 10 X 10 STERIL ( 1 LEMBAR ) 13.000 KASA DEPPER MATA STERIL 17.000 KASA OROPHARENGEAL PACK STERIL 13.000 C. SISTEM INFORMASI Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan HardwareJasa Instalasi OS ( Office, addobe, dll ) kali 125.000 Jasa Instalasi Aplikasi Ringan kali 75.000 Diluar harga software 114 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Jasa Instalasi Aplikasi berat kali 100.000 Jasa Reinstal OS kali 125.000 Jasa Perakitan PC dengan Instalasi kali 462.500 Jasa Perakitan PC dengan Instalasi kali 312.500 Jasa Perbaikan printer kali 87.500 Jasa Pemasangan Jaringan per titik ( ringan ) kali 187.500 Jasa Pemasangan Jaringan per titik ( berat ) kali 375.000 Jasa maintenance ( preventif per pc ) kali 43.750 Software paket 12.500.000 Tanpa Monitoring paket 25.000.000 Dengan Monitoring paket 93.750.000 Tanpa Monitoring paket 156.250.000 Dengan Monitoring paket 250.000.000 Tanpa Monitoring paket 343.750.000 Dengan Monitoring Jasa konsultan sistem sederhana paket 5.000.000 Jasa konsultan sistem sedang paket 37.500.000 Jasa konsultan sistem komplek paket 100.000.000 D. PEMAKAIAN ASET Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan A. Pemakaian Auditorium & Wisma1. Auditorium
a.Sewa Gedung Siang Kegiatan 9.000.000 Per 8 jam, tambahRp.200.000,- per jam Jasa Pembuatan program sederhanaJasa Pembuatan program sedangJasa Pembuatan program komplek 115 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
b.Sewa Gedung Malam Kegiatan 10.000.000 Per 8 jam, tambahRp.200.000,- per jam
c.Sewa LCD Auditorium Kegiatan 500.000 Per 8 jam, tambahRp.50.000,- per jam
d.Ruang Transit Auditorium Kegiatan 220.000 Per 8 jam, tambahRp.50.000,- per jam
e.LCD Mobile Kegiatan 300.000 Per 8 jam, tambahRp.50.000,- per jam
1. 2.Wisma
a.1 Tempat Tidur Per Hari / Kamar Kamar 250.000 Per Minggu / Kamar Kamar 1.000.000 Per Bulan / Kamar Kamar 2.000.000
b.2 Tempat Tidur Per Hari / Kamar Kamar 240.000 Per Minggu / Kamar Kamar 1.000.000 Per Bulan / Kamar Kamar 2.000.000
c.3 Tempat Tidur Per Hari / Kamar Kamar 300.000 Per Minggu / Kamar Kamar 1.200.000 Per Bulan / Kamar Kamar 2.200.000 116 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan B. Pemakaian Aula, dan lahan lainnya
1. 1.Aula lantai 3 RSUD dr. Adyatma, MPH
a.Ruang Aula Kegiatan 1.250.000 Per 8 jam, tambahRp.50.000,- per jam
b.LCD Aula Kegiatan 500.000 Per 8 jam, tambahRp.50.000,- per jam
c.Ruang Aula + Vidiotron Kegiatan 2.750.000 Per 8 jam, tambahRp.50.000,- per jam
1. 2.Sewa Kelas Diklat - Kelas A Hari 500.000 - Kelas B Hari 350.000
2. 3.Sewa Lahan/ M2 Bulan 50.000 Tidak termasuk pemakaianlistrik
3. 4.Sewa Tenant Bulan 1.500.000 Tidak termasuk pemakaianlistrik
4. 5.Counter ATM Bulan 2.500.000 Termasuk listrik
5. 6.Counter Bank dan lain-lain Bulan 5.500.000 Termasuk listrik
6. 7.Sewa Mobil Hiace Hari 1.000.000 Tidak termasuk driver danBBM E. ADMINISTRASI Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 117 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Surat Keterangan Untuk Asuransi lembar 100.000 Legalisir per Lembar (Surat Keterangan Medis dll) lembar 1.000 F. PELAYANAN GIZI Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Snack A per paket 3.400 Snack B per paket 4.250 Snack C per paket 5.526 Paket snack A per paket 15.000 Paket snack B per paket 20.000 Paket snack C per paket 25.000 Nasi Diet A per paket 17.000 Nasi Diet B per paket 25.000 Nasi Diet C per paket 30.000 Nasi Diet D per paket 35.000 One Dish Meal A per paket 12.750 One Dish Meal B per paket 25.000 Jus Sehat per paket 10.000 Milkshake sehat per paket 15.000 Minuman sehat per paket 10.000 118 I. RETRIBUSI JASA UMUMA. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Layanan PsikiatriAsesmenAssesment Psikogeriatri Mini Mental State Examination (MMSE) OK 30.000 45.000 75.000 Assesment Psikogeriatri Moca Ina OK 30.000 45.000 75.000 Assesment Psikogeriatri Geriatri Deppression Scale (GDS) OK 17.500 32.500 50.000 Assesment Psikogeriatri Clock Drawing Test (CDT) OK 17.500 32.500 50.000 Assesment Anak Remaja Psikiater OK 22.400 17.600 40.000 Tes MMPI OK 80.000 120.000 200.000 Asesmen & Rencana Terapi (IPWL) OK 65.000 35.000 100.000 Asesmen Bundle HAIs OK 12.000 18.000 30.000 Asesmen NAPZA ASI/IPWL OK 48.000 72.000 120.000 Scanning MMPI/Lembar OK 12.000 8.000 20.000 Paket Pemeriksaan Kesehatan Fisik, Jiwa dan Narkoba Siswa/PencariKerja OK 189.600 284.400 474.000 Paket Pemeriksaan Kesehatan Fisik dan Jiwa Siswa/Pencari Kerja OK 123.200 184.800 308.000 Paket Pemeriksaan Kesehatan Narkoba Siswa/Pencari Kerja OK 116.000 174.000 290.000 TindakanBeck Depression Inventory (BDI) OK 20.000 30.000 50.000 Bio feedback OK 130.000 70.000 200.000 Clinical Global Impressions (CGI) OK 20.000 30.000 50.000 Extra Pyramidal Symptom Rating Scale (ESRS) OK 26.250 48.750 75.000 Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) OK 20.000 30.000 50.000 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) OK 20.000 30.000 50.000 Hypnoterapy OK 70.000 130.000 200.000 Konseling Psikiater OK 60.000 90.000 150.000 Konsultasi Dokter Spesialis via telepon OK 30.000 45.000 75.000 Jasa Psikiater Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) OK 20.000 30.000 50.000 Paket Keswa (Adopsi anak, cuti sakit, pengampuan hak waris, promosijabatan, pen OK 285.500 504.500 790.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 5 . RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO 119 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan PANSS 6 OK 20.000 30.000 50.000 PANSS EC (Max 4 kali untuk satu kali rawat inap) OK 20.000 30.000 50.000 PANSS Remisi OK 20.000 30.000 50.000 PANSS Score/Lengkap OK 40.000 60.000 100.000 Pelayanan Psikiatri Emergensi Ekstramural (I) 0 - 20 Km OK 50.000 200.000 250.000 Pelayanan Psikiatri Emergensi Ekstramural (II) 20 - 60 Km OK 100.000 300.000 400.000 Pelayanan Psikiatri Emergensi Ekstramural (III) 60 - 100 Km OK 150.000 450.000 600.000 Pelayanan Psikiatri Emergensi Ekstramural (IV) 100 - 130 Km OK 200.000 600.000 800.000 Pelayanan Psikiatri Emergensi Ekstramural (V) > 130 Km OK 250.000 750.000 1.000.000 Pemeriksaan KESWA Anak sekolah, melamar pekerjaan, perangkatdesa, dosen, guru OK 70.000 130.000 200.000 Pemeriksaan KESWA Eksekutif/Legislatif/Yudikatif/Notaris OK 145.250 269.750 415.000 Progressive Supranuclear Palsy (PSP) OK 20.000 30.000 50.000 Psikoedukasi OK 40.000 60.000 100.000 Psikoterapi Analitik / Dinamik OK 80.000 120.000 200.000 Psikoterapi Cognitiv Behavior Terapi (CBT) OK 80.000 120.000 200.000 Psikoterapi Dialectical Behavior Terapi (DBT) OK 80.000 120.000 200.000 Psikoterapi singkat/suportif OK 40.000 60.000 100.000 Skala Penilaian Anak Hiperaktif (SPAHI) OK 20.000 30.000 50.000 Skala Penilaian Autis (SPA) OK 20.000 30.000 50.000 Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) OK 20.000 30.000 50.000 TMNO Sedang - ECT Premedikasi OK 150.000 100.000 250.000 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) OK 130.000 70.000 200.000 Visite Dokter Spesialis / Spesialis Gigi OK 40.000 60.000 100.000 Visite Dokter Spesialis / Spesialis Gigi di hari libur OK 60.000 90.000 150.000 Visite Dokter Spesialis di UPIP / HCU OK 50.000 75.000 125.000 Visite Dokter sub Spesialis OK 50.000 75.000 125.000 Visite DPJP raber ICU/ICCU/PICU/NICU OK 40.000 60.000 100.000 Visite DPJP Utama ICU/ICCU/PICU/NICU OK 60.000 90.000 150.000 Visite MPP OK 16.000 24.000 40.000 Young Mania Rating Scale (YMRS) OK 20.000 30.000 50.000 Layanan Non PsikiatriKlinik KulitAff hecting/ ganti verban OK 70.000 105.000 175.000 ASST OK 260.000 390.000 650.000 Biopsi I OK 1.080.000 1.620.000 2.700.000 120 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Biopsi II OK 1.120.000 1.680.000 2.800.000 Biopsi III OK 1.160.000 1.740.000 2.900.000 Catharidin I (<5 lesi) OK 190.000 285.000 475.000 Catharidin II ( >5 lesi) OK 190.000 285.000 475.000 Cryosurgery OK 380.000 570.000 950.000 Debridement OK 380.000 570.000 950.000 Ekstraksi komedo OK 100.000 150.000 250.000 Enukleasi moloskim II( >5 lesi) OK 200.000 300.000 500.000 Enukleasi moloskum I ( 1-5 lesi) OK 190.000 285.000 475.000 Fototerapi targeted OK 250.000 375.000 625.000 Fototerapi whole body OK 250.000 375.000 625.000 Injeksi botox (<50 unit) OK 750.000 1.125.000 1.875.000 Injeksi botox (>50 unit) OK 780.000 1.170.000 1.950.000 Injeksi filler I (1 syringe) OK 750.000 1.125.000 1.875.000 Injeksi filler II (2 syringe) OK 780.000 1.170.000 1.950.000 Injeksi steroid OK 100.000 150.000 250.000 Kauter berat OK 580.000 870.000 1.450.000 Kauter ringan OK 540.000 810.000 1.350.000 Kauter sedang OK 560.000 840.000 1.400.000 Konsultasi Dokter Spesialis Kulit OK 40.000 60.000 100.000 Laser Co2 berat OK 580.000 870.000 1.450.000 Laser Co2 ringan OK 540.000 810.000 1.350.000 Laser Co2 sedang OK 560.000 840.000 1.400.000 Laser Ndyag 1/2 wajah OK 560.000 840.000 1.400.000 Laser Ndyag 1/4 wajah OK 540.000 810.000 1.350.000 Laser Ndyag full face OK 580.000 870.000 1.450.000 Patch test OK 280.000 420.000 700.000 Peeling wajah OK 260.000 390.000 650.000 Peeling wajah dan leher OK 260.000 390.000 650.000 Pemeriksaan pH vagina OK 100.000 150.000 250.000 Pemeriksaan spesimen pus untuk gram OK 100.000 150.000 250.000 Pengambilan spesimen duh tubuh pria OK 100.000 150.000 250.000 Pengambilan spesimen duh tubuh wanita dengan inspekulum OK 100.000 150.000 250.000 Pengambilan spesimen duh tubuh wanita tanpa inspekulum OK 100.000 150.000 250.000 Pengambilan spesimen kerokan kulit untuk KOH/ jamur OK 100.000 150.000 250.000 Pengambilan spesimen kerokan kulit+woods lamp OK 100.000 150.000 250.000 Peniskopi OK 180.000 270.000 450.000 121 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Perawatan ulkus (>5 lesi) OK 220.000 330.000 550.000 Perawatan ulkus (1-5 lesi) OK 200.000 300.000 500.000 Podopilin 25% (1-5 lesi) dan (>5 lesi) OK 190.000 285.000 475.000 Skin prick test obat OK 260.000 390.000 650.000 Skin prick test standar OK 260.000 390.000 650.000 Subsisi I (1-2 lesi) OK 190.000 285.000 475.000 Subsisi II (3-5 lesi) OK 200.000 300.000 500.000 Subsisi III (6-8 lesi) OK 210.000 315.000 525.000 Tes amin untuk BV OK 100.000 150.000 250.000 Klinik SarafBrain Mapping OK 162.500 87.500 250.000 Electroencephalogram (EEG) OK 162.500 87.500 250.000 Electroencephalogram (EEG) dan Brain Mapping OK 292.500 157.500 450.000 Injeksi Botok OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Injeksi Ekstra artikular OK 100.000 150.000 250.000 Injeksi In artritis OK 400.000 600.000 1.000.000 Injeksi Intra artikular OK 60.000 90.000 150.000 Injeksi Intra artikular Blinded OK 60.000 90.000 150.000 Injeksi Intra artikular USG Blinded OK 160.000 240.000 400.000 Lumbal Pungsi OK 200.000 300.000 500.000 Px Fungsi Kognitif/neurobehavior OK 260.000 140.000 400.000 Px Kognitif Fungsi Memori OK 130.000 70.000 200.000 Screening Fx Kognitif/neurobehavior OK 130.000 70.000 200.000 Tindakan Brain Stimulation OK 97.500 52.500 150.000 Tindakan Neurofeedback OK 97.500 52.500 150.000 Klinik GigiApex Resseksi OK 87.500 162.500 250.000 Askep Rawat Jalan/Poli Gigi/sore OK 12.000 18.000 30.000 Cabut 1 gigi depan dengan penyulit OK 57.120 44.880 102.000 Cabut Gigi Anak OK 25.060 19.690 44.750 Cabut Gigi Dewasa OK 81.250 43.750 125.000 Exponsure Gigi C OK 900.000 600.000 1.500.000 Konsultasi Online Dokter Spesialis OK 19.200 76.800 96.000 Konsultasi online Dokter Spesialis (Rawat Inap) OK 21.000 39.000 60.000 Konsultasi online Perawat Spesialis (Rawat Inap) OK 17.500 32.500 50.000 122 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Konsultasi Via Telepon dr. Spesialis OK 21.000 39.000 60.000 Odontectomi 1 elemen gigi OK 168.000 132.000 300.000 Ortho - Alat lepas 1 rahang OK 525.000 975.000 1.500.000 Ortho - Kontrol OK 52.500 97.500 150.000 Ortho Alat lekat 1 rahang OK 1.050.000 1.950.000 3.000.000 Pemeriksaan dokter Gigi pagi/sore OK 20.000 30.000 50.000 Pemeriksaan dokter Spesialis/Spesialis Gigi pagi/sore OK 44.000 66.000 110.000 Pemeriksaan dokter spesialis poli eksekutif Eksekutif OK 80.000 120.000 200.000 Pemeriksaan dokter Sub spesialis poli eksekutif Eksekutif OK 90.000 135.000 225.000 Pemeriksaan gigi (Abses) OK 4.480 3.520 8.000 Pemeriksaan gigi (Periodontal) OK 4.480 3.520 8.000 Pemeriksaan dokter Sub Spesialis pagi/sore OK 50.000 75.000 125.000 Pencabutan Gigi Anak (dengan Injeksi Anasthesi) OK 43.750 81.250 125.000 Pencabutan Gigi Anak (dengan Topical Anasthesi) OK 35.000 65.000 100.000 Pencabutan Gigi dengan komplikasi/ Penyulit (Anxiloosing, Fraktur,Bleeding) OK 87.500 162.500 250.000 Pencabutan Gigi Dewasa OK 52.500 97.500 150.000 Pengisian Surat Dokumen Klaim Asuransi oleh DPJP OK 42.000 78.000 120.000 Pengobatan 1 Saluran akar OK 24.500 45.500 70.000 Pengobatan 1 Saluran akar atau lebih OK 52.500 97.500 150.000 Premedikasi OK 22.400 17.600 40.000 Prothesa Cekat (Bahan Acrylic) - Jacket Crown OK 262.500 487.500 750.000 Prothesa Cekat (Bahan Acrylic) - Jembatan Gigi 1 Pontic / 1 Abutment OK 262.500 487.500 750.000 Prothesa Cekat (Bahan Porselin) - Cor Pin Metal OK 70.000 130.000 200.000 Prothesa Cekat (Bahan Porselin) - Jacket Crown OK 420.000 780.000 1.200.000 Prothesa Cekat (Bahan Porselin) - Jembatan Gigi 1 Pontic / 1 Abutmnet OK 420.000 780.000 1.200.000 Prothesa Full Denture 1 Rahang OK 525.000 975.000 1.500.000 Prothesa Gigi - Berikutnya per Gigi OK 35.000 65.000 100.000 Prothesa Gigi - Lepas Sebagian OK 157.500 292.500 450.000 Relining Gigi Palsu OK 70.000 130.000 200.000 Reparasi Gigi palsu OK 61.250 113.750 175.000 Scalling (pembersih karang gigi)8 OK 31.500 58.500 90.000 Spulling dan Hetching aff OK 22.400 17.600 40.000 Tambal Gigi Sementara OK 21.000 39.000 60.000 Tambal permanen dengan amalgam (Anak) OK 65.000 35.000 100.000 123 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Tambal permanen dengan amalgam (Dewasa) OK 65.000 35.000 100.000 Tambal permanen dengan glass lonomer (Anak) OK 81.250 43.750 125.000 Tambal permanen dengan glass lonomer (Dewasa) OK 43.750 81.250 125.000 Tambal permanen dengan komposit resin (sinar) (Anak) OK 130.000 70.000 200.000 Tambal permanen dengan komposit resin (sinar) (Dewasa) OK 70.000 130.000 200.000 Telekonseling Dokter Spesialis OK 24.000 36.000 60.000 Tindakan Hecting <=5 OK 42.000 33.000 75.000 Tindakan Hecting >5 (per jahitan) OK 4.200 3.300 7.500 Tindakan Inlay OK 140.000 110.000 250.000 Tindakan Ordontectomy dgn posisi horizontal OK 315.000 585.000 900.000 Tindakan ordontectomy dgn posisi vertikal OK 297.500 552.500 850.000 TMO Besar (SmileTrain) OK 1.120.000 880.000 2.000.000 Valplast /1 Gigi acrylic OK 20.000 30.000 50.000 Aff hecting OK 20.000 30.000 50.000 Alveolectomy (per regio) OK 200.000 300.000 500.000 Alveolektomi atau torektomi OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Alveolektomi per-regio. OK 160.000 240.000 400.000 Apicoectomy 1 Gigi OK 200.000 300.000 500.000 Askep Gigi OK 9.750 5.250 15.000 Augmentasi bone graft OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Bleaching OK 160.000 240.000 400.000 Bleaching gg non vital per-visit. OK 160.000 240.000 400.000 Bone Graft alveolar untuk gnathoscihizis OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Crown acrylic OK 160.000 240.000 400.000 Debridement dan jahit luka sampai 3 jahitan OK 100.000 150.000 250.000 Dislokasi TMJ OK 120.000 180.000 300.000 Dry Socket OK 100.000 150.000 250.000 Eksisi/Eksterpasi OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Eksodonsia dengan komplikasi OK 120.000 180.000 300.000 Eksodonsia tanpa komplikasi OK 80.000 120.000 200.000 Ekstirpasi/biopsi insisional kecil OK 160.000 240.000 400.000 Ekstraksi gigi dengan komplikasi OK 160.000 240.000 400.000 Ekstraksi gigi permanen (luksasi) OK 100.000 150.000 250.000 Ekstraksi gigi permanen (multiple root) OK 100.000 150.000 250.000 Ekstraksi gigi permanen sederhana (single root) OK 100.000 150.000 250.000 Ekstraksi gigi susu (injeksi) OK 100.000 150.000 250.000 Ekstraksi gigi susu (topikal anestesi) OK 40.000 60.000 100.000 124 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Enukleasi kista diameter kurang dari 2 cm OK 400.000 600.000 1.000.000 Enukleasi kista diameter lebih dari 2 cm OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Exposure gigi C OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Extirpasi tumor diameter kurang dari 2 cm OK 400.000 600.000 1.000.000 Extirpasi tumor diameter lebih dari 2 cm OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Frenectomy OK 200.000 300.000 500.000 TMO KHUSUS A TINDAKAN BEDAH MULUT - Glossektomi OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Gnathoplasti OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Graft dan membran OK 400.000 600.000 1.000.000 Incisi abses ekstra oral. OK 160.000 240.000 400.000 Incisi abses intra oral. OK 100.000 150.000 250.000 Insersi Pasak. OK 100.000 150.000 250.000 Insisi abses OK 80.000 120.000 200.000 Insisi drainase abses OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Kondilektomi OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Labioplasti Primer OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Labioplasti Sekunder OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Lepas IDW (arch bar) perrahang. OK 100.000 150.000 250.000 Lepas Transzygoma Wiring. OK 100.000 150.000 250.000 Lepas wire IMW. OK 100.000 150.000 250.000 Odontektomi OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Odontektomi kelas II OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Odontektomi kelas III OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Odontektomi SEDERHANA OK 400.000 600.000 1.000.000 Open Reduction Fraktur kondil OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Open Reduction Fraktur maksila lefort I OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Open Reduction Fraktur maksila lefort II OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Open Reduction Fraktur maksila lefort III OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Open Reduction Fraktur mandibula multiple OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Open Reduction Fraktur mandibula single OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Open Reduction Fraktur panfasial OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Open Reduction Fraktur zygoma OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Operculectomi. OK 100.000 150.000 250.000 Operculectomy OK 120.000 180.000 300.000 Osteotomi premaksila OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Palatoplasti Primer OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Palatoplasti Sekunder OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 125 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Pembuatan GTL per-rahang. OK 240.000 360.000 600.000 Pemeriksaan CTG OK 40.000 60.000 100.000 Pemeriksaan dokter spesialis OK 48.000 72.000 120.000 Pemeriksaan/konsultasi/DHE OK 40.000 60.000 100.000 Pencabutan Gigi Anak (Dengan Topical Anasthesi) OK 35.000 65.000 100.000 Pencabutan Gigi Dengan komplikasi/ Penyulit (Anxiloosing, Fraktur,Bleeding) OK 87.500 162.500 250.000 Pencabutan Gigi dengan Penyulit OK 41.440 32.560 74.000 Pencabutan Gigi Dewasa (Dokter Tamu/Sore) OK 47.600 37.400 85.000 Pencabutan Gigi Sulung (Dokter Tamu/Sore) OK 25.200 19.800 45.000 Penutupan oro antral fistula. OK 400.000 600.000 1.000.000 Penutupan oroantral fistula OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Perawatan Dry socket OK 80.000 120.000 200.000 Perawatan Pulpa Caping OK 40.000 60.000 100.000 Plat Acrylic GTS + 1 gigi OK 100.000 150.000 250.000 Prothesa Cekat (Bhn Acrylic) - Jembatan Gigi 1 Pontic / 1 Abutment OK 125.000 125.000 250.000 Prothesa Cekat (Bhn Porselin) - Jembatan Gigi 1 Pontic / 1 Abutmnet OK 125.000 125.000 250.000 PSA (multiple root) OK 100.000 150.000 250.000 PSA (single root) OK 40.000 60.000 100.000 Pulpektomi OK 100.000 150.000 250.000 Pulpektomi one visit (gg anterior). OK 160.000 240.000 400.000 Pulpotomi OK 40.000 60.000 100.000 Pungsi (gigi) OK 40.000 60.000 100.000 Rebasing Gigi Palsu 1 Rahang OK 97.500 52.500 150.000 Relining/rebasing OK 100.000 150.000 250.000 Reparasi prothesa gigi OK 20.000 30.000 50.000 Replantasi gigi OK 160.000 240.000 400.000 Reposisi & fiksasi IDW per-rahang. OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Reposisi dislokasi mandibula unilateral. OK 100.000 150.000 250.000 Reseksi maksila OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Reseksi mandibula OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Scaling per-rahang. OK 40.000 60.000 100.000 Sialolithotomi OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Sinus lifting dan augmentasi graft OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Splinting gigi (persatu gigi) OK 80.000 120.000 200.000 126 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Splinting per gigi OK 100.000 150.000 250.000 Transplantasi / Replantasi gigi dengan IDW per-rahang. OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Trepanasi OK 40.000 60.000 100.000 Tumpatan Veneer/Pelapisan gg anterior OK 160.000 240.000 400.000 Valplast GTS + 1 gigi OK 100.000 150.000 250.000 Visite OK 10.000 15.000 25.000 Visite Dokter Spesialis / Spesialis Gigi OK 40.000 60.000 100.000 Visite Dokter Spesialis / Spesialis Gigi di hari libur OK 60.000 90.000 150.000 Visite Dokter Spesialis di UPIP / HCU OK 50.000 75.000 125.000 Visite Dokter sub Spesialis OK 50.000 75.000 125.000 Visite Dokter Umum / Dokter Gigi OK 20.000 30.000 50.000 Visite DPJP raber ICU/ICCU/PICU/NICU OK 40.000 60.000 100.000 Apicoectomy OK - 250.000 250.000 Odontektomi Insisi OK 450.000 300.000 750.000 Odontektomi Kelas I OK 450.000 300.000 750.000 Klinik ParuUSG Paru 100.000 150.000 250.000 Biopsi Pluera 240.000 360.000 600.000 Beronkoskopi 300.000 450.000 750.000 Terapi Inhalasi/ Nebulasi 24.000 36.000 60.000 Bronkodilator Test 30.000 45.000 75.000 Imunisasi Influenza 150.000 100.000 250.000 Imunisasi Miningitis 210.000 140.000 350.000 Imunisasi Pnemunia 210.000 140.000 350.000 Cross Insisi / Window 140.000 210.000 350.000 FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) 180.000 270.000 450.000 TTB (Transthocal Biopsy) 280.000 420.000 700.000 Trans Thoracal Biopsy (TTB) / Trans Thoracal Needle Aspiration (TTNA) 188.000 282.000 470.000 Punctie pleura / Irigasi Pleura 240.000 360.000 600.000 Pasang Thoraks Drain/WSD (diluar alat)* 480.000 720.000 1.200.000 Thoraks WSD dengan lokal anestesi 480.000 720.000 1.200.000 USG Thorak oleh dokter paru 140.000 210.000 350.000 Bilasan Bronkus 34.000 51.000 85.000 Klinik Jantung 127 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Electrocardiogram (EKG) OK 65.000 35.000 100.000 Holter Monitoring OK 120.000 180.000 300.000 Cardiopulmonary Exercise Test OK 140.000 210.000 350.000 Pericardiocentesis OK 220.000 330.000 550.000 Layanan Dokter UmumSurat Sehat Fisik oleh Dokter Umum OK 19.500 10.500 30.000 Pemeriksaan Dokter Umum pagi/sore OK 20.000 30.000 50.000 Pemeriksaan Dokter Umum IGD OK 24.000 36.000 60.000 Permohonan salinan surat kelahiran/kematian OK 19.500 10.500 30.000 Layanan LaboratAlbumin OK 32.500 17.500 50.000 Alkali Phospatase OK 78.000 42.000 120.000 Analisa Gas Darah/BGA OK 216.000 144.000 360.000 Analisis Cairan Ascites kimia dan mikroskopis OK 195.000 105.000 300.000 Analisis Cairan Pleura kimia dan mikroskopis OK 195.000 105.000 300.000 Analisis Cairan Sendi kimia dan mikroskopis OK 195.000 105.000 300.000 Analisis LCS kimia dan mikroskopis OK 195.000 105.000 300.000 Anti HAV OK 266.500 143.500 410.000 Anti HBs (Titer) OK 126.750 68.250 195.000 Anti HCV OK 204.100 109.900 314.000 Anti-HBs Kwalitatif OK 65.000 35.000 100.000 Asam Urat OK 16.250 8.750 25.000 Asto Titer OK 97.500 52.500 150.000 Benzidine OK 9.750 5.250 15.000 Bilirubin direct OK 35.750 19.250 55.000 Bilirubin Indirect OK 35.750 19.250 55.000 Bilirubin total OK 35.750 19.250 55.000 Bilirubin total, direct dan indirect OK 84.500 45.500 130.000 BNN/IPWL OK 13.000 7.000 20.000 Ca 125 OK 344.500 185.500 530.000 Calsium OK 45.500 24.500 70.000 Carcinoembryonic Antigen (CEA) OK 195.000 105.000 300.000 CD4 Program OK 156.000 84.000 240.000 CD4 Umum OK 78.000 42.000 120.000 Chlorida OK 35.750 19.250 55.000 128 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Creatine Kinase-MB (CKMB) OK 160.550 86.450 247.000 Creatinin OK 32.500 17.500 50.000 CRP/ hsCRP OK 104.000 56.000 160.000 DDimer OK 260.000 140.000 400.000 Darah diperiksa NAT OK 520.000 280.000 800.000 Darah Lengkap Otomatis OK 55.250 29.750 85.000 Dengue NS 1 OK 182.000 98.000 280.000 Ekspertise oleh Dokter Sp.PK OK 71.500 38.500 110.000 Electrolyt Analyzer OK 81.250 43.750 125.000 Faeces Rutin OK 22.750 12.250 35.000 Ferritin OK 188.500 101.500 290.000 Filaria OK 7.000 3.000 10.000 Free T3 (fT3) OK 130.000 70.000 200.000 Free T4 (fT4) OK 130.000 70.000 200.000 Triiodothyronine (T3) OK 117.000 63.000 180.000 Thyroxine (T4) OK 117.000 63.000 180.000 Fresh Frozen Plasma (FFP) OK 325.000 175.000 500.000 Gambaran Darah Tepi OK 65.000 35.000 100.000 Globulin OK 16.250 8.750 25.000 Golongan Darah OK 7.000 3.000 10.000 Golongan Darah (A,B,O) OK 22.750 12.250 35.000 Gula Darah 2 jpp OK 27.300 14.700 42.000 Gula Darah Puasa OK 27.300 14.700 42.000 Gula Darah Sewaktu OK 27.300 14.700 42.000 HbA1c OK 74.750 40.250 115.000 HBsAG OK 55.250 29.750 85.000 HBsAg (ELISA) OK 81.250 43.750 125.000 HBsAg Kwalitatif OK 22.750 12.250 35.000 HDL Cholesterol OK 58.500 31.500 90.000 Hitung jenis /DIFF OK 10.500 4.500 15.000 HIV OK 65.000 35.000 100.000 HIV-AIDS OK 65.000 35.000 100.000 IgG IgM Salmonella OK 65.000 35.000 100.000 IgM IgG ANTI DENGUE OK 178.750 96.250 275.000 IgM Salmonela OK 110.500 59.500 170.000 IL-6 OK 188.500 101.500 290.000 Isoenzim Kreatin Fosfokinase (CPK) OK 58.500 31.500 90.000 129 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Kalium OK 35.750 19.250 55.000 Kalium Urin OK 97.500 52.500 150.000 Klorida Urin OK 97.500 52.500 150.000 Kolesterol OK 39.000 21.000 60.000 Kultur BACTEC OK 340.200 226.800 567.000 Kultur dan Resistensi OK 340.200 226.800 567.000 Kwalitatif OK 48.750 26.250 75.000 Kwantitatif OK 65.000 35.000 100.000 LDL Cholesterol OK 61.750 33.250 95.000 LED/BBS OK 19.500 10.500 30.000 Leococyt (SDP) OK 4.200 1.800 6.000 Magnesium OK 48.750 26.250 75.000 Malaria OK 26.000 14.000 40.000 Malaria ICT OK 152.750 82.250 235.000 Malaria Mikroskopis OK 58.500 31.500 90.000 Medical Check Up Basic OK 201.500 108.500 310.000 Medical Check Up Fungsi Ginjal OK 104.000 56.000 160.000 Medical Check Up Fungsi Hati OK 146.250 78.750 225.000 Medical Check Up Lemak Darah OK 130.000 70.000 200.000 Medical Check Up Resiko Diabetes OK 130.000 70.000 200.000 Medical Check Up Skrining Lengkap OK 513.500 276.500 790.000 Medical Check Up Paket Fungsi Paru OK 143.000 77.000 220.000 Microalbumin OK 130.000 70.000 200.000 Mikrobiologi OK 45.500 24.500 70.000 Natrium OK 35.750 19.250 55.000 Natrium Urin OK 97.500 52.500 150.000 NS 1 OK 136.500 73.500 210.000 Pack Red Cell (PRC) OK 325.000 175.000 500.000 Pack Red Cell (PRC) - b OK 455.000 160.000 615.000 Paket Malaria (Mikroskopis dan ICT) OK 97.500 52.500 150.000 Paket Pemeriksaan Golongan Darah dan Crossmath OK 81.900 44.100 126.000 Paket T3, T4, TSHs OK 312.000 168.000 480.000 Patologi Anatomi Canggih OK 650.000 350.000 1.000.000 Patologi Anatomi Sedang OK 487.500 262.500 750.000 Patologi Anatomi Sederhana OK 325.000 175.000 500.000 Pembacaan oleh Spesialis Patologi Klinis (Gambaran Darah Tepi) OK 65.000 35.000 100.000 Pemeriksaan APTT OK 48.750 26.250 75.000 130 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Pemeriksaan golongan darah ABO OK 39.000 21.000 60.000 Pemeriksaan Patologi Anatomi (Canggih) OK 325.000 175.000 500.000 Pemeriksaan Patologi Anatomi (Processing Jaringan/ Slide) OK 32.500 17.500 50.000 Pemeriksaan Patologi Anatomi (Sedang) OK 243.750 131.250 375.000 Pemeriksaan Patologi Anatomi (Sederhana) OK 97.500 52.500 150.000 Pemeriksaan PPT OK 48.750 26.250 75.000 Pemeriksaan PTT/ APTT OK 91.000 49.000 140.000 Pemeriksaan rhesus dan D OK 39.000 21.000 60.000 Pemeriksaan TUBEX OK 110.500 59.500 170.000 Pemeriksaan Gas Darah (Blood Gas Analysis) OK 130.000 70.000 200.000 Pengambilan Swab PCR/ Antigen - Dokter Umum OK 32.500 17.500 50.000 Pengecatan Gram OK 78.000 42.000 120.000 Plasma konvalescence OK 1.482.000 798.000 2.280.000 Plebotomi dengan eritroferesis OK 2.359.500 1.270.500 3.630.000 Procalcitonin (PCT) OK 195.000 105.000 300.000 Protein Total, Albumin dan Globulin OK 107.250 57.750 165.000 Prothrombin Time (PT) OK 71.500 38.500 110.000 Rapid Test Covid19 OK 42.250 22.750 65.000 Retikulosit OK 5.600 2.400 8.000 Rhematoid Faktor OK 78.000 42.000 120.000 Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) OK 32.500 17.500 50.000 Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT) OK 32.500 17.500 50.000 Sputum OK 22.750 12.250 35.000 Sputum BTA OK 35.750 19.250 55.000 Sputum(NEW) OK 29.250 15.750 45.000 Tes Narkoba 3 panel OK 87.750 47.250 135.000 Tes Narkoba 6 panel OK 122.200 65.800 188.000 Tes Narkoba 7 Panel OK 130.000 70.000 200.000 Test Kehamilan OK 26.000 14.000 40.000 Total Protein OK 16.250 8.750 25.000 Treponema Pallidum Hemagglutination (TPHA) OK 68.250 36.750 105.000 Trigliserida OK 35.750 19.250 55.000 Trombocyte Concentrate (TC) OK 325.000 175.000 500.000 Troponin I OK 165.750 89.250 255.000 Troponin T OK 227.500 122.500 350.000 TSH OK 117.000 63.000 180.000 TSHs OK 130.000 70.000 200.000 131 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Ureum OK 32.500 17.500 50.000 Uric Acid OK 39.000 21.000 60.000 Urine Rutin OK 29.250 15.750 45.000 Urine Rutin dan Mikroskopis Urin OK 35.750 19.250 55.000 Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) OK 65.000 35.000 100.000 Waktu Pembekuan OK 16.250 8.750 25.000 Waktu Pendarahan OK 16.250 8.750 25.000 Whole Blood OK 455.000 160.000 615.000 Widal OK 48.750 26.250 75.000 Paket pemeriksaan urin bebas narkotika /IPWL OK 193.700 104.300 298.000 Gamma GT- MitraGlukosa Darah 2 Jam- MitraGlukosa Darah Puasa/SEWAKTU- MitraGolongan Darah - MitraHB Elektroforesis - MitraHBA1C- MitraHBEAG- MitraHBS Ag (ELISA)- MitraHDL Cholesterol-Direct- MitraHematest/Benzedine Test- MitraIGE TOTAL- MitraIGM ANTI HAV- MitraIGM ANTI HBC- MitraIGM LEPTOSPIRA- MitraIGRA- MitraINR- MitraKadar CD 4 - MitraKadar CD 8 - MitraKalium- MitraKalsium- MitraKultur BACTEC- MitraKultur dan Resistensi- MitraL.D.H- MitraLaboratorium di luar RS CA125Laboratorium di luar RS CKMB 1LDL Cholesterol-Direct- MitraLE - CELL - Mitra 132 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan LE TEST- MitraLemak/Sudan- MitraLH- MitraLipase- MitraLP (A)- MitraMagnesium (LCS) - Mitra Magnesium- MitraMalaria - MitraMalaria ICT (3 Jenis) - MitraMCV/MCH/MCHC - MitraNatrium- MitraProstate-Specific Antigen (PSA)- MitraPaket Elektrolit 4 (K, Na, Ca, Cl)- MitraPaket ElektrolitT 3 (K, Na, Cl)- MitraPAP SMEAR- MitraPapsmear Liquid Preparat- MitraPHOSPOR ANORGANIK- MitraPlasma Prothrombin Time (PPT)- MitraPack Red Cell (PRC) - nbProtein Ascites - Mitra Protein Elektroforesis- MitraProtein Total-Albumin-Globulin - MitraRetikulosit - MitraRF TITER- MitraRheumatoid Faktor- MitraSedimen Preparat Go- MitraSeramoeba- MitraSerumiron (FE)- MitraSerum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT)- MitraSerum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT)- MitraSmall Dense LDL- MitraSputum Gram CTSWAB RT-PCR- MitraTreponema Pallidum Hemagglutination (TPHA)- MitraTriiodothyronine (T3)- MitraThyroxine (T4)- MitraAgregrasi Trombosit/TAT - Mitra 133 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan TC - nbTes Cepat Molekuler (TCM)Total Iron Binding Capacity (TIBC) - MitraTRIGLISERID- MitraTroponin-T- MitraTSHS- MitraUreum- MitraUrine Lengkap- MitraVenereal Disease Research Laboratory (VDRL)- MitraWaktu Rekalsifikasi - MitraWidal- MitraIMLTD jantung - MitraLaborat apheresis – PMIPelayanan darah tromboferesis - MitraPack Red Cell (PRC) Lekodepleted (Leukosit <1x106 per unit) - MitraTerapeutic Plasma Exchange (TPE) - MitraWashed eritrosit (WE) - MitraWE dengan leucoreduced - MitraWE dengan NAT - MitraAlfa Feto Protein - MitraAlkali Phospatase - MitraAmilase- MitraAnalisa Batu Empedu - MitraAnalisa Ascites - MitraAnalisa Batu Ginjal - MitraAnalisa Cairan Lambung - Mitra Analisa Cairan Pleura - Mitra Analisa Cairan LCS - MitraAnalisa Cairan Sendi - MitraAnalisa Sperma - MitraAnti CMV IGG- MitraAnti CMV IGM- MitraAnti DENGUE IgG IgM- MitraAnti HAV- MitraAnti HBC- MitraAnti HBE- Mitra Tarif sesuaikesepakatandengan mitra pemberi layanan 134 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Anti HBS TITER- MitraAnti HCV- MitraAnti HIV- MitraAnti HSV I IgG- MitraAnti HSV I IgM- MitraAnti HSV II IgG- MitraAnti HSV II IgM- MitraAnti RUBELLA IGM- MitraAnti TOKSOPLASMA IGG- MitraAnti TOKSOPLASMA IGM- MitraAPO A- MitraAPO B- MitraAPTT/PTTK - MitraAsam Laktat- MitraAsam Urat - MitraAsto Screning- MitraAsto Titer - MitraAnalisa Batu Ginjal - MitraBence Jones- MitraBeta HCG- MitraBilirubin total-direct-Indirect- MitraPeptida C/ C Peptide - MitraCarcinoembryonic Antigen (CEA)- MitraC-Reactive Protein (CRP)- MitraC-Reactive Protein (CRP) TITER- MitraCa 125 (OVARIUM)- MitraCa 15-3 (MAMAE)- MitraCa 19-9 (PANCREASE)- MitraCa 72-4- MitraChlorida - MitraCholesterol Total- MitraCholinesterase- MitraCikungunya- MitraCreatine Kinase-MB (CKMB)- MitraIsoenzim Kreatin Fosfokinase (CPK)- MitraCreatinin- MitraDarah Lengkap Analizer (sengan LED) - Mitra 135 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan DDimer- MitraDengue NS1 Antigen- MitraDS DNA- MitraEosinofil Absolut - MitraESBACH- MitraFeritin- MitraFibrinogen- MitraFree T3- MitraFree T4- MitraFSH- MitraGambaran Darah Tepi - MitraDarah dengan leukodepleted dn NAT - MitraDarah leucoreduced (Leukosit <1,2 x 109 per unit) - MitraKeterangan: Tarif Pelayanan Laboratbelum termasuk BMHPLayanan RadiologiExtremitas Atas (AP/Lat) OK 84.500 45.500 130.000 Pemeriksaan Rujukan Keluar CT Scan Kepala (Non Kontras) OK 428.350 230.650 659.000 Pemeriksaan Rujukan Keluar CT Scan Kepala (Non Kontras) OK 428.350 230.650 659.000 Pemeriksaan Rujukan Keluar CT Scan Kepala (Kontras) OK 1.638.000 882.000 2.520.000 I.V.P OK 196.000 154.000 350.000 Collon In Loop OK 169.000 154.000 323.000 Manus AP/LAT OK 42.250 22.750 65.000 Dental OK 26.000 14.000 40.000 Thorax Lateral OK 42.280 33.220 75.500 Cranium (AP/Lat) OK 104.000 56.000 160.000 SPN (Waters & FBL) OK 104.000 56.000 160.000 Cervical (AP / Lat) OK 95.760 75.240 171.000 Cervical (AP / Lat / Obliq) OK 143.640 112.860 256.500 Lumbosacral (AP / Lat) OK 117.000 63.000 180.000 Lumbosacral (AP / Lat / Obliq) OK 175.500 94.500 270.000 Thoracolumbal (AP / Lat) OK 117.000 63.000 180.000 Thoracolumbal (AP / Lat / Obliq) OK 175.500 94.500 270.000 Mastoid (Townes / Sculler) OK 104.000 56.000 160.000 Pedis AP/LAT OK 53.480 42.020 95.500 Pedis Perbandingan (Dx & Sn) OK 106.960 84.040 191.000 136 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Ankle Joint AP/LAT OK 53.480 42.020 95.500 Genu AP/LAT OK 53.480 42.020 95.500 Genu Perbandingan (Dx & Sn) OK 106.960 84.040 191.000 Femur AP/LAT OK 53.480 42.020 95.500 Femur Perbandingan (Dx & Sn) OK 106.960 84.040 191.000 USG Abdomen 3 Dimensi OK 113.750 61.250 175.000 Cranium (AP/LAT) OK 100.100 53.900 154.000 SPN OK 81.900 44.100 126.000 Nasal OK 86.450 46.550 133.000 Thorax Anak AP OK 63.700 34.300 98.000 Thorax Anak AP/LAT OK 109.200 58.800 168.000 Thorax Dewasa PA OK 84.500 45.500 130.000 Thorax Dewasa PA/LAT OK 103.058 55.493 158.550 Chepalometry OK 95.550 51.450 147.000 TMJ (Temporo Mendibula Joint) OK 198.608 106.943 305.550 Mandibula OK 100.100 53.900 154.000 Mastoid OK 100.100 53.900 154.000 Abdomen/BNO Polos Anak OK 63.700 34.300 98.000 Abdomen/BNO Polos Dewasa OK 86.450 46.550 133.000 Abdomen 2 Posisi OK 150.150 80.850 231.000 Blass Nier Overzicht (BNO) 3 Posisi OK 177.450 95.550 273.000 Cervical (AP/LAT) OK 100.100 53.900 154.000 Cervical 3 Posisi OK 277.550 149.450 427.000 Lumbal (AP/Lat) OK 109.200 58.800 168.000 Thoracal AP/LAT OK 109.200 58.800 168.000 Pelvis OK 218.400 117.600 336.000 Extremitas atas :Manual AP/LAT OK 72.800 39.200 112.000 Wristjoint OK 72.800 39.200 112.000 Antebrachi AP/LAT OK 145.600 78.400 224.000 Cubiti OK 72.800 39.200 112.000 Humerus OK 72.800 39.200 112.000 Shoulder Join OK 145.600 78.400 224.000 Clavicula AP OK 72.800 39.200 112.000 Clavicula Perbandingan OK 81.900 44.100 126.000 Scapula AP OK 154.700 83.300 238.000 Scapula AP/LAT OK 86.450 46.550 133.000 137 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Extremitas bawah :Pedis AP/LAT OK 72.800 39.200 112.000 Pedis Perbandingan OK 86.450 46.550 133.000 Angle Joint AP/LAT OK 86.450 46.550 133.000 Cruris AP/LAT OK 86.450 46.550 133.000 Genu AP/LAT OK 145.600 78.400 224.000 Genu Perbandingan OK 145.600 78.400 224.000 Femur AP/LAT OK 86.450 46.550 133.000 Pelvis AP OK 86.450 46.550 133.000 Panoramic OK 72.800 39.200 112.000 Bone Survey OK 773.500 416.500 1.190.000 Babygram OK 95.550 51.450 147.000 Pemeriksaan Dengan Kontras OK - USG Abdomen 2 Dimensi OK 182.000 98.000 280.000 IVP (mitra) OK Calon In Loop OK HSG OK CT Scan Non Kontras : OK CT Scan Non Kontras Kepala (Brain) OK CT Scan Non Kontras Full Head OK CT Scan Non Kontras Kepala Coronal OK CT Scan Non Kontras Kepala dengan Bone Window OK CT Scan Non Kontras SPN/Nasopharing/Leher/Mastoid OK CT Scan Non Kontras Pelvis/Testis/Inguinal OK CT Scan Non Kontras Whole Body OK CT Scan Non Kontras Orbita OK CT Scan Abdomen (Upper/Lower) OK CT Scan Non Kontras Extremitas Atas OK CT Scan Non Kontras Extremitas Bawah OK CT Scan Non Kontras Thorax OK CT Scan Non Kontras Thyroid OK CT Scan Non Kontras Lumbal/Thoracal/Cervical OK CT Scan dengan Kontras : OK CT Scan dengan Kontras Kepala (Brain) OK CT Scan dengan Kontras SPN/Orbita/Nasopharing/Leher/Mastoid OK CT Scan dengan Kontras Thorax/Abdomen(Atas/Bawah)/Lumbal/Pelvis OK Tarif sesuaikesepakatandengan mitra pemberi layanan 138 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan CT Scan dengan Kontras Thyroid OK CT Scan dengan Kontras Whole Body OK CT Scan dengan Kontras Extremitas Atas OK CT Scan dengan Kontras Extremitas Bawah OK CT Scan dengan Kontras Pelvis OK Layanan Rehabilitasi MedikAssesment awal fisioterapi oleh dokter spesialis rehab medik OK 42.000 78.000 120.000 Fisioterapi - ES Galvanic OK 26.000 14.000 40.000 Fisioterapi - Infrared OK 26.000 14.000 40.000 Fisioterapi - Lokal Exercise Terapi OK 16.000 24.000 40.000 Fisioterapi - Micro Wave Diathermy (MWD) OK 26.000 14.000 40.000 Fisioterapi - Nebulizer OK 26.000 14.000 40.000 Fisioterapi - Parafin bath OK 26.000 14.000 40.000 Fisioterapi - SWD OK 26.000 14.000 40.000 Fisioterapi - TENS OK 26.000 14.000 40.000 Fisioterapi - Traksi Cervical OK 26.000 14.000 40.000 Fisioterapi - Treadmill OK 26.000 14.000 40.000 Fisioterapi - ES Faradisasi OK 29.250 15.750 45.000 Fisioterapi - Traksi Lumbal OK 29.250 15.750 45.000 Fisioterapi - Ultrasound Diatermi OK 29.250 15.750 45.000 Fisioterapi - ESWT OK 32.500 17.500 50.000 Fisioterapi - General Exercise Terapi OK 20.000 30.000 50.000 Fisioterapi - Laser OK 32.500 17.500 50.000 Fisioterapi - NDT/ Bobath OK 32.500 17.500 50.000 Kineosiotapping OK 39.000 26.000 65.000 Okupasi Terapi - Terapi Belajar/Remedial OK 32.500 17.500 50.000 Okupasi Terapi - Terapi Bermain OK 32.500 17.500 50.000 Okupasi Terapi - Terapi Melukis/Menggambar/Art Terapi OK 32.500 17.500 50.000 Okupasi Terapi - Terapi Musik OK 32.500 17.500 50.000 Okupasi Terapi - Terapi Perilaku OK 32.500 17.500 50.000 Okupasi Terapi - Terapi Sensori Integrasi OK 32.500 17.500 50.000 Okupasi Terapi - Terapi Snozelen OK 32.500 17.500 50.000 Terapi Wicara - Terapi Bahasa OK 22.000 33.000 55.000 Terapi Wicara - Terapi Wicara OK 22.000 33.000 55.000 Terapi Wicara - Terapi Menelan OK 24.000 36.000 60.000 Terapi Wicara - Terapi Suara OK 24.000 36.000 60.000 139 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Terapi Wicara - Terapi Irama Kelancaran OK 26.000 39.000 65.000 Terapi Wicara - Terapi Oral Motor OK 26.000 39.000 65.000 Shockwave Therapy OK 48.000 32.000 80.000 Static Bycycle OK 24.000 16.000 40.000 Telting Table OK 24.000 16.000 40.000 Terang Bulan FT (1 X Kunjungan) OK 100.000 150.000 250.000 Terang Bulan Paket FT (3X Kunjungan) OK 280.000 420.000 700.000 Terang Bulan Paket TW (3X Kunjungan) OK 280.000 420.000 700.000 Terang Bulan TW (1X Kunjungan) OK 100.000 150.000 250.000 Terapi Relaksasi Individual OK 19.250 35.750 55.000 Vitalstim OK 75.000 50.000 125.000 Baby Gym OK 12.000 18.000 30.000 Baby Massage OK 24.000 36.000 60.000 Baby Spa OK 60.000 90.000 150.000 Cryoterapy OK 29.250 15.750 45.000 Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) OK 32.500 17.500 50.000 Faradisasi OK 29.250 15.750 45.000 Fisioterapi - Terapi ADL OK 16.000 24.000 40.000 Terapi Okupasi OK 20.000 30.000 50.000 Assisting Exercise OK 16.000 24.000 40.000 Latihan Aktif Muskuloskeletal OK 16.000 24.000 40.000 Latihan Penguatan Otot OK 16.000 24.000 40.000 Latihan Gerak Sendi OK 16.000 24.000 40.000 Latihan Pernapasan OK 16.000 24.000 40.000 Latihan Ambulasi dan Keseimbangan OK 16.000 24.000 40.000 Myofascial Release OK 16.000 24.000 40.000 Chestterapy OK 16.000 24.000 40.000 Evaluasi Uji Fungsi Diagnosis Fungsional oleh Dokter RehabilitasiMedik OK 16.000 24.000 40.000 Layanan Rehabilitasi SosialTerapi Aktifitas Kelompok Sosial OK 12.000 18.000 30.000 Terapi Aktivitas Kelompok Sosial (Rehabilitasi Psikososial) OK 13.000 7.000 20.000 Terapi asertif OK 16.000 24.000 40.000 Terapi Bermain OK 16.000 24.000 40.000 Terapi calming bed room OK 16.000 24.000 40.000 Terapi Kerja OK 16.000 24.000 40.000 140 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Terapi Keterampilan Hidroponik OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Keterampilan Makrame OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Keterampilan Marketing (Café) OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Keterampilan Melukis OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Keterampilan Menjahit OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Keterampilan Menyulam OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Keterampilan Mobil Mainan OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Keterampilan Pembuatan Sandal OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Keterampilan Pembuatan Telur Asin OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Keterampilan Pertanian dan Taman OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Keterampilan Pirografi OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Keterampilan Tembaga OK 150.000 100.000 250.000 Terapi Keterampilan Ubi Bakar Cilembu OK 90.000 60.000 150.000 Terapi Kognitif OK 20.000 30.000 50.000 Terapi mindfullness spiritual OK 16.000 24.000 40.000 Terapi Modalitas OK 16.000 24.000 40.000 Terapi Musik OK 16.000 24.000 40.000 Terapi Olah Raga OK 16.000 24.000 40.000 Terapi pemasaran OK 16.000 24.000 40.000 Terapi Perilaku OK 20.000 30.000 50.000 Terapi Rekreasi OK 26.000 14.000 40.000 Terapi Relaksasi Kelompok OK 16.000 24.000 40.000 Terapi rohani OK 16.000 24.000 40.000 Terapi tata boga OK 16.000 24.000 40.000 Rawat Siang (Day Care) OK 13.000 7.000 20.000 Layanan PsikologiAsesmen Psikologi OK 16.000 24.000 40.000 Asesmen Psikologi Kompleks OK 20.000 30.000 50.000 Asesmen VSMS OK 16.800 13.200 30.000 CAT OK 55.250 29.750 85.000 CFIT OK 29.250 15.750 45.000 Children Progressive Matrices OK 29.250 15.750 45.000 Cognitiv Behavior Terapi (CBT) OK 80.000 120.000 200.000 Edwart Personal Preference sch OK 42.250 22.750 65.000 FGD/LGD OK 140.000 210.000 350.000 Konseling OK 30.000 45.000 75.000 141 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Konseling Psikologi OK 60.000 90.000 150.000 Konsultasi Online Psikolog (Rawat Inap) OK 17.500 32.500 50.000 Konsultasi Online Psikolog/ Konseling Psikologi OK 21.000 39.000 60.000 Papikostik OK 42.250 22.750 65.000 Psikotes Anak Berkebutuhan Khusus OK 110.000 165.000 275.000 Psikotes Anak Berkebutuhan Khusus dan Konseling OK 140.000 210.000 350.000 Psikotes Kematangan Sekolah (SD) OK 136.000 204.000 340.000 Psikotes Kematangan Sekolah + Assesment OK 156.000 234.000 390.000 Psikotes Minat Bakat OK 90.000 135.000 225.000 Psikotes Minat Bakat dan Konseling OK 150.000 225.000 375.000 Psikotes Pekerjaan dan Wawancara OK 110.000 165.000 275.000 Psikotes Pekerjaan Lengkap OK 160.000 240.000 400.000 Psikotes Syarat Masuk Sekolah OK 90.000 135.000 225.000 Psikotes Kesiapan Sekolah OK 160.000 240.000 400.000 RMIB OK 29.250 15.750 45.000 Rorshach OK 55.250 29.750 85.000 Seleksi Rehabilitasi OK 22.000 33.000 55.000 Standart Progressive Matrices OK 29.250 15.750 45.000 Telekonseling Psikolog OK 20.000 30.000 50.000 Terapi Kelompok Psikologi OK 20.000 30.000 50.000 Terapi Psikologi Anak OK 40.000 60.000 100.000 Terapi Psikologi Dewasa OK 60.000 90.000 150.000 Tes 16 PF OK 42.250 22.750 65.000 Tes Binet Simon OK 55.250 29.750 85.000 Tes Intelegensi Kolektif Indonesia (TIKI) D OK 55.250 29.750 85.000 Tes Intelegensi Kolektif Indonesia (TIKI) M OK 55.250 29.750 85.000 Tes Intelegensi Kolektif Indonesia (TIKI) T OK 55.250 29.750 85.000 Tes Intelegensi Umum OK 29.250 15.750 45.000 Tes IQ (SPM/CPM/CFIT) OK 30.000 45.000 75.000 Tes IQ (SPM/CPM/CFIT) dan Konseling OK 60.000 90.000 150.000 Tes IQ dan Kepribadian OK 70.000 105.000 175.000 Tes IQ, Kepribadian dan Konseling OK 100.000 150.000 250.000 Tes IST OK 42.250 22.750 65.000 Tes Kepribadian OK 33.600 26.400 60.000 Tes Kreaplin OK 42.250 22.750 65.000 Tes Pauli OK 42.250 22.750 65.000 Tes SSCT OK 29.250 15.750 45.000 142 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Tes Wartegg OK 42.250 22.750 65.000 Tindakan Psikologi Komplek OK 64.000 96.000 160.000 Wawancara Pekerjaan OK 84.000 66.000 150.000 Wawancara/ Seleksi OK 29.250 15.750 45.000 Wechsler Adult Intelegence Scale OK 55.250 29.750 85.000 Wechsler Intelegence Scale for OK 55.250 29.750 85.000 Woodworth's Quest OK 29.250 15.750 45.000 WPPSI OK 55.250 29.750 85.000 Pelayanan FarmasiObat-obatan (harga satuan kurang dari Rp50.000) 116,25% 11,75% 128,00% Obat-obatan (harga satuan lebih dari Rp50.000) 116,25% 9,75% 126,00% Pelayanan Farmasi Klinik OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Farmasi - Konseling PIO/KIE oleh Apoteker OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Farmasi - PIO OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Farmasi - Pengkajian dan pelayanan resep OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Farmasi - Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Farmasi - Rekonsiliasi Obat OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Farmasi - Visite OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Farmasi - PTO OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Farmasi - MESO OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Farmasi - Evaluasi Penggunaan Obat OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Farmasi - Dispensing Sediaan Steril OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan GiziKonsultasi Ahli Gizi Rawat Inap OK 8.800 13.200 22.000 Konsultasi Ahli Gizi Rawat Jalan OK 5.250 9.750 15.000 Konseling makanan Diet khusus OK 6.000 9.000 15.000 Asuhan Gizi Ahli Gizi (Nutrisionis) OK 12.000 18.000 30.000 Konsultasi Dokter Spesialis Gizi OK 44.000 66.000 110.000 Konsumsi Snack per Orang/ hari OK 15.000 - 15.000 Pemberian Makan Diet Khusus OK 20.000 - 20.000 Pelayanan Gas MedisPelayanan Oksigen Lpm 60 40 100 Pelayanan N2O Lpm 480 320 800 Pelayanan Oksigen (HFNC) Lpm 60 40 100 Belum termasuk BMHP Liter per menit (Lpm) tarif x LPM 143 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Pelayanan Oksigen (kanul/masker) Lpm 60 40 100 Pelayanan Oksigen (ventilator) Lpm 60 40 100 Pelayanan CO2 Lpm 90 60 150 AkomodasiAkomodasi Bayi Rawat Gabung Kelas III OK 24.375 13.125 37.500 Akomodasi ICU/ICCU/PICU/NICU OK 325.000 175.000 500.000 Akomodasi Isolasi OK 162.500 87.500 250.000 Akomodasi Isolasi ICU OK 487.500 262.500 750.000 Akomodasi Isolasi Tanpa Tekanan Negatif OK 162.500 87.500 250.000 Akomodasi Isolasi Tekanan Negatif OK 162.500 87.500 250.000 Akomodasi Kelas VIP OK 292.500 157.500 450.000 Akomodasi Kelas I OK 227.500 122.500 350.000 Akomodasi Kelas II OK 162.500 87.500 250.000 Akomodasi Kelas III OK 48.750 26.250 75.000 Akomodasi Kelas III Akut OK 65.000 35.000 100.000 Akomodasi Perinatologi OK 195.000 105.000 300.000 Akomodasi Rawat Inap OK 162.500 87.500 250.000 Akomodasi Rawat Siang (Day Care) OK 26.000 14.000 40.000 Akomodasi Ruang Intensif Care (ICU/PICU/ NICU/ISOLASI) OK 325.000 175.000 500.000 Akomodasi Ruang Intensif Care (ICU/PICU/ NICU/ISOLASI) OK 325.000 175.000 500.000 Akomodasi UPIP/HCU OK 260.000 140.000 400.000 Keperawatan, Kebidanan dan Rekam MedisTindakan Edukasi Perawat OK 5.600 4.400 10.000 Asuhan Keperawatan di ruang isolasi OK 14.000 26.000 40.000 Asuhan Keperawatan di UPIP OK 14.000 26.000 40.000 Asuhan keperawatan kritis/critical care OK 20.000 30.000 50.000 Asuhan keperawatan Minimal Care OK 16.000 24.000 40.000 Asuhan keperawatan Partial Care OK 18.000 27.000 45.000 Asuhan keperawatan Terapi Aktifitas Kelompok OK 16.000 24.000 40.000 Asuhan keperawatan Total Care OK 20.000 30.000 50.000 Askep Rawat Jalan OK 8.750 16.250 25.000 Biaya Administrasi Rawat Inap ( RM ) OK 19.500 10.500 30.000 Biaya cetak kartu pasien baru OK 3.360 2.640 6.000 Day Care Anak / Penitipan Anak OK 32.500 17.500 50.000 Senam Hamil OK 12.000 18.000 30.000 (Lpm) tarif x LPM x Menit 144 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Pendidikan kesehatan pada pasien OK 12.000 18.000 30.000 Edukasi Keluarga / Care Giver OK 24.000 16.000 40.000 Imunisasi OK 75.000 50.000 125.000 Konsultasi Online/ Konsultasi Perawatan Kesehatan Jiwa OK 21.000 39.000 60.000 Pelayanan Home CarePelayanan Home Care Dokter Spesialis OK 200.000 300.000 500.000 Pelayanan Home Care Dokter Umum OK 100.000 150.000 250.000 Pelayanan Home Care Perawat/Bidan OK 60.000 90.000 150.000 Pelayanan Home Care Nakes lain OK 40.000 60.000 100.000 Pelayanan AnestesiKonsultasi Dr Anestesi OK 16.800 13.200 30.000 Tindakan Anastesi Moderat OK 120.000 180.000 300.000 Tindakan Anestesi Eracs OK 700.000 1.300.000 2.000.000 Tindakan Anestesi TMNO Besar OK 80.000 120.000 200.000 Tindakan Anestesi TMNO Kecil OK 20.000 30.000 50.000 Tindakan Anestesi TMNO Khusus OK 120.000 180.000 300.000 Tindakan Anestesi TMNO Sedang OK 50.000 75.000 125.000 Tindakan Anestesi TMNO Sederhana OK 10.000 15.000 25.000 Tindakan Anestesi TMO Besar A OK 600.000 900.000 1.500.000 Tindakan Anestesi TMO Besar B OK 700.000 1.050.000 1.750.000 Tindakan Anestesi TMO Besar C OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Tindakan Anestesi TMO Besar D OK 900.000 1.350.000 2.250.000 Tindakan Anestesi TMO Kecil OK 200.000 300.000 500.000 Tindakan Anestesi TMO Khusus A OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Tindakan Anestesi TMO Khusus B OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Tindakan Anestesi TMO Khusus C OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Tindakan Anestesi TMO Khusus D OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Tindakan Anestesi TMO Sedang OK 400.000 600.000 1.000.000 Tindakan Anestesi TMO Sederhana A OK 40.000 60.000 100.000 Tindakan Anestesi TMO Sederhana B OK 60.000 90.000 150.000 Tindakan Anestesi TMO Sederhana C OK 80.000 120.000 200.000 Tindakan Anestesi TMO Sederhana D OK 100.000 150.000 250.000 Jasa Tindakan Anestesi Aff implant OK 100.000 150.000 250.000 Jasa Tindakan Anestesi Alveolectomy (peregio) OK 60.000 90.000 150.000 Jasa Tindakan Anestesi Alveolektomi atau torektomi OK 400.000 600.000 1.000.000 145 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Jasa Tindakan Anestesi Amputasi + Jari Extra digit (single) OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Amputasi + Rekonstruksi Jari Polydactil OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Amputasi femur OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Amputasi tumor tulang diatas lutut (aboveknee) OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Amputasi tumor tulang dibawah lutut (belowknee) OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Angkat K-Wire dengan Heacting OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Angkat Pen Screw OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Arthrodesis Sendi OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Augmentasi bone graft OK 400.000 600.000 1.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Biopsi OK 400.000 600.000 1.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Biopsi servik OK 100.000 150.000 250.000 Jasa Tindakan Anestesi Bone Graft alveolar untuk gnathoscihizis OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Cervix Cerclage OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Closed Fraktur Intercondylar Femur OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Closed Fraktur Proksimal Tibia InvolveIntraartikular OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Debridement Fraktur Terbuka OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Debridement Jari OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Debridement, nekrotomi dan sequesterectomy OK 400.000 600.000 1.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Dislokasi Bahu OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Dislokasi pada jari OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Dislokasi Panggul OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Dislokasi Siku OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Dislokasi TMJ OK 50.000 75.000 125.000 Jasa Tindakan Anestesi Dredging OK 450.000 675.000 1.125.000 Jasa Tindakan Anestesi ECT Premedikasi OK 180.000 120.000 300.000 Jasa Tindakan Anestesi Eksisi / Eksterpasi OK 500.000 750.000 1.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Eksisi jari, jaringan lunaktumor/wart/com/naevus OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Eksisi luas tumor tulang OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Eksisi tumor tulang OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Eksisi/kauterisasi kondiloma kecil OK 200.000 300.000 500.000 Jasa Tindakan Anestesi Eksodonsia dengan komplikasi OK 50.000 75.000 125.000 Jasa Tindakan Anestesi Eksodonsia tanpa komplikasi OK 40.000 60.000 100.000 146 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Jasa Tindakan Anestesi Ekstirpasi/ biopsi insisional kecil OK 80.000 120.000 200.000 Jasa Tindakan Anestesi Fiksasi Externa Sederhana OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Fiksasi IDW IMW OK 500.000 750.000 1.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur artikuler (MIPO/ORIF Artikuler) OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Collum Femur AMP denganSpinal/Regional Anestesi OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Collum Femur non AMP OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Cruris, Tibia OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Femur Distal OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Femur Medial OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Humeri OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Neck Humeri OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Olecranon OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur pad pergelangan tangan dan tangan OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Patella OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Radius OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Radius + Ulna OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Supra Condiler Humeri OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Fraktur Ulna OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Frakture pada tangan (Metacarpal, Phalang) OK 900.000 1.350.000 2.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Frakture Pedis (Metatarsal, Ankle) OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Frenectomy OK 80.000 120.000 200.000 Jasa Tindakan Anestesi Ganglion OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Ganti sendi (total knee, hip, elbow) OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Ganti sendi lutut/total kneearthroplasty/osteoarthritis derajat berat OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Glossektomi OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Gnathoplasti OK 700.000 1.050.000 1.750.000 Jasa Tindakan Anestesi Graft + membran OK 200.000 300.000 500.000 Jasa Tindakan Anestesi Heacting portio OK 100.000 150.000 250.000 Jasa Tindakan Anestesi Infeksi pada sendi OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Infeksi sendi lutut/OA/Antroskopi OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Infeksi sendi lutut/OA/Artroskopi OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Insisi abses OK 40.000 60.000 100.000 147 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Jasa Tindakan Anestesi Insisi drainase abses OK 400.000 600.000 1.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Kistektomi OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Kondilektomi OK 700.000 1.050.000 1.750.000 Jasa Tindakan Anestesi Koreksi Syndactili Kaki OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Kuretase OK 300.000 450.000 750.000 Jasa Tindakan Anestesi Labioplasti Primer OK 500.000 750.000 1.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Labioplasti Sekunder OK 550.000 825.000 1.375.000 Jasa Tindakan Anestesi Laparatomi dengan penyulit OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Laparatomi pada kehamilan ektopik terganggu OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Laparatomi tanpa penyulit OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Limb Ablation : Above/Below Knee, AmputationSoft tissue Tumor/Sarcoma/Bone Tumo OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Luka berat pada jari, tangan (perlu amputasi) OK 900.000 1.350.000 2.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Manual plasenta OK 200.000 300.000 500.000 Jasa Tindakan Anestesi Marsuapialisasi OK 400.000 600.000 1.000.000 Jasa Tindakan Anestesi OA Lutut derajat ringan (1-2) / AntroscopyDebridement OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Jasa Tindakan Anestesi OA Sendi perlu THR OK 900.000 1.350.000 2.250.000 Jasa Tindakan Anestesi OA Sendi perlu TKR OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Odontektomi OK 700.000 1.050.000 1.750.000 Jasa Tindakan Anestesi Odontektomi Insisi OK 150.000 225.000 375.000 Jasa Tindakan Anestesi Odontektomi kelas I OK 150.000 225.000 375.000 Jasa Tindakan Anestesi Odontektomi kelas II OK 200.000 300.000 500.000 Jasa Tindakan Anestesi Odontektomi kelas III OK 400.000 600.000 1.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Oophorectomy OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Open Knee Debridement OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Open Reduction Fraktur kondil OK 500.000 750.000 1.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Open Reduction Fraktur maksila lefort I OK 500.000 750.000 1.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Open Reduction Fraktur maksila lefort II OK 700.000 1.050.000 1.750.000 Jasa Tindakan Anestesi Open Reduction Fraktur maksila lefort III OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Open Reduction Fraktur mandibula multiple OK 500.000 750.000 1.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Open Reduction Fraktur mandibula single OK 400.000 600.000 1.000.000 148 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Jasa Tindakan Anestesi Open Reduction Fraktur panfasial OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Open Reduction Fraktur zygoma OK 500.000 750.000 1.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Operculectomy OK 50.000 75.000 125.000 Jasa Tindakan Anestesi Osteotomi premaksila OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Palatoplasti Primer OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Palatoplasti Sekunder OK 700.000 1.050.000 1.750.000 Jasa Tindakan Anestesi Pasang Gips OK 400.000 600.000 1.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Pasang implant OK 100.000 150.000 250.000 Jasa Tindakan Anestesi Penutupan Oroantral Fistula OK 150.000 225.000 375.000 Jasa Tindakan Anestesi Penutupan oroantral fistula OK 400.000 600.000 1.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Perawatan Dry socket OK 40.000 60.000 100.000 Jasa Tindakan Anestesi Persalinan dengan tindakan OK 500.000 750.000 1.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Persalinan normal dengan dokter spesialiskebidanan OK 400.000 600.000 1.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Persalinan normal dengan dokter umum/bidan OK 300.000 450.000 750.000 Jasa Tindakan Anestesi Persalinan patologis OK 500.000 750.000 1.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Release Kompartment otot OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Repair Cervix OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Reposisi dan pasang gips ekstremitasatas/bawah OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Reposisi fraktursederhana/dislokasi dalamnarkose OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anakkecuali fraktur femur (Dr. Anastesi OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Reseksi maksila OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Reseksi mandibula OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Ruptur Meniscus/Artoskopi OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Ruptur tendon Achilles OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Salphingektomi OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Jasa Tindakan Anestesi Sectio Caesaria dengan penyulit OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Sectio Caesaria tanpa penyulit OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Section Caesaria Dengan Penyulit -EMERGENCY OK 1.250.000 1.875.000 3.125.000 Jasa Tindakan Anestesi Section Caesaria Tanpa Penyulit - EMERGENCY OK 750.000 1.125.000 1.875.000 Jasa Tindakan Anestesi Sequestrektomy OK 600.000 900.000 1.500.000 149 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Jasa Tindakan Anestesi Sialolithotomi OK 500.000 750.000 1.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Sinus lifting dan augmentasi graft OK 500.000 750.000 1.250.000 Jasa Tindakan Anestesi Smiletrain OK 176.000 264.000 440.000 Jasa Tindakan Anestesi Sterilisasi/MOW OK 300.000 450.000 750.000 Jasa Tindakan Anestesi Tendoplasty OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas)Contracture OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Tumor ganas pada ekstremitas atas OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Vaginoplasty OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Anestesi Vaginoraphy OK 600.000 900.000 1.500.000 Jasa Tindakan Dokter Anak Section Caesaria Dengan Penyulit OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Dokter Anak Section Caesaria Dengan Penyulit OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Jasa Tindakan Dokter Anak Section Caesaria Dengan Penyulit -EMERGENCY OK 1.250.000 1.875.000 3.125.000 Jasa Tindakan Dokter Anak Section Caesaria Dengan Penyulit -EMERGENCY OK 1.250.000 1.875.000 3.125.000 Jasa Tindakan Dokter Anak Section Caesaria Tanpa Penyulit OK 300.000 450.000 750.000 Jasa Tindakan Dokter Anak Section Caesaria Tanpa Penyulit OK 300.000 450.000 750.000 Jasa Tindakan Dokter Anak Section Caesaria Tanpa Penyulit -EMERGENCY OK 375.000 562.500 937.500 Jasa Tindakan Dokter Anak Section Caesaria Tanpa Penyulit -EMERGENCY OK 375.000 562.500 937.500 Tindakan Non PsikiatriAff Implant OK 300.000 200.000 500.000 APM OK 14.000 11.000 25.000 Biopsi OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Biopsi eksisional simpel OK 160.000 240.000 400.000 Biopsi insisional OK 100.000 150.000 250.000 Biopsi Servik OK 300.000 200.000 500.000 Bone Marrow Punction (BMP) OK 450.000 300.000 750.000 Breast Message OK 32.500 17.500 50.000 CAQ OK 42.250 22.750 65.000 Comprehension OK 14.000 11.000 25.000 Curaplus OK 24.000 16.000 40.000 Dargm Kassa (15 x 20 cm) OK 32.500 17.500 50.000 Debridement, nekrotomi dan sequesterectomy OK 800.000 1.200.000 2.000.000 150 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Dispensing Sediaan Steril OK 10.000 15.000 25.000 Dredging OK 1.350.000 900.000 2.250.000 Dry Needling OK 90.000 60.000 150.000 Eksisi/Kauterisasi Kondiloma Sedang-Besar OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Ekstripasi/Biopsi Insisional Kecil OK 160.000 240.000 400.000 Fiksasi IDW IMW OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Fisioterapi - Cryoterapi OK 29.250 15.750 45.000 Fisioterapi - Galvanic OK 26.000 14.000 40.000 Foto Terapi /hari (promo) OK 19.500 10.500 30.000 General Exercise Terapi OK 20.000 30.000 50.000 Incenerator/Kg OK 8.400 6.600 15.000 Incubator Transport /Tindakan OK 81.250 43.750 125.000 Infant Warmer /hari OK 150.000 - 150.000 Infra Red OK 26.000 14.000 40.000 Instrumen dan Linen Set Operasi Steam / Kg OK 22.750 12.250 35.000 Kistektomi OK 2.400.000 1.600.000 4.000.000 Kompresi Bimanual OK 240.000 160.000 400.000 Konseling Adiksi Napza (IPWL) OK 17.500 32.500 50.000 Konseling Psikologi Sederhana OK 26.250 48.750 75.000 Konsul Rawat Jalan (Pemeriksaan Lain Diluar RS) OK 100.000 - 100.000 Konsultasi Dokter Spesialis antar klinik pagi/sore OK 24.000 36.000 60.000 Konsultasi via telp/online OK 40.000 60.000 100.000 LASER OK 32.500 17.500 50.000 Latihan Motorik Halus OK 20.000 30.000 50.000 Latihan Sensorik OK 20.000 30.000 50.000 Layanan CPAP /hari OK 350.000 - 350.000 Layanan Infuse pump OK 60.000 - 60.000 Layanan Instrument Bedah Mulut OK 112.000 88.000 200.000 Layanan Kamar Operasi per Pasien OK 1.200.000 - 1.200.000 Layanan Monitor /hari OK 75.000 - 75.000 Layanan Paket Syringe/Infuse pump OK 200.000 - 200.000 Layanan Suction Pump / hari OK 30.000 - 30.000 Layanan Syringe pump OK 60.000 - 60.000 Layanan Ventilator /hari OK 600.000 900.000 1.500.000 Layanan Ventilator hari kedua dan seterusnya OK 1.000.000 - 1.000.000 Logika Verbal OK 14.000 11.000 25.000 Lokal Exercise Terapi OK 16.000 24.000 40.000 151 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Mantaux Test OK 75.000 50.000 125.000 Medikamentosa perwatan TMD OK 40.000 60.000 100.000 MOU Penggunaan Incenerator/ 3 Tahun OK 560.000 440.000 1.000.000 Oophorectomy OK 2.400.000 1.600.000 4.000.000 Paket Rehabilitasi Psikososial (Latihan Kerja) OK 164.950 120.050 285.000 Paket Rehabilitasi Psikososial (Seleksi) OK 100.100 61.900 162.000 Paket Tindakan ERACS OK 6.500.000 3.500.000 10.000.000 Pasang CVP (tidak termasuk alat) OK 210.000 390.000 600.000 Pasang ET OK 122.500 227.500 350.000 Pasang Infus Umbilical OK 336.000 264.000 600.000 Pasang Tampon OK 240.000 160.000 400.000 Pelayanan Kebidanan Persalinan dengan Tindakan OK 875.000 1.625.000 2.500.000 Pelayanan Kebidanan Persalinan Normal OK 700.000 1.300.000 2.000.000 Pelayanan Kebidanan Persalinan Patologis OK 875.000 1.625.000 2.500.000 Pelayanan Satu Hari Rawat (6 jam)/Observasi Kedaruratan maksimal 6jam OK 100.000 150.000 250.000 Pemakaian kamar jenazah OK 75.000 75.000 Pemasangan Infus Tali Pusar OK 150.000 100.000 250.000 Pembelian Darah di luar Rumah Sakit OK 100.000 - 100.000 Pembuatan Surat Keterangan Kematian oleh DPJP OK 42.000 78.000 120.000 Pemeriksaan Psikiater dan Psikolog OK 390.250 724.750 1.115.000 Pemeriksaan Radiologi di luar Rumah Sakit OK 100.000 - 100.000 Pemeriksaan Tim Dokter Spesialis OK 260.000 140.000 400.000 Pemeriksaan Visum Luar OK 35.000 65.000 100.000 Perawatan luka besar OK 100.000 150.000 250.000 Perawatan luka kecil OK 30.000 45.000 75.000 Perawatan luka sedang OK 60.000 90.000 150.000 Perawatan luka sederhana OK 20.000 30.000 50.000 Persalinan Normal OK 700.000 1.300.000 2.000.000 Psikodiagnostik Anak Remaja OK 20.000 30.000 50.000 Psikoterapi Keluarga OK 35.000 65.000 100.000 PTO OK 10.000 15.000 25.000 Relaksasi progresif OK 16.000 24.000 40.000 Remediasi Kognitif OK 70.000 130.000 200.000 Repair Cervix OK 1.800.000 1.200.000 3.000.000 Reposisi fraktur / dislokasi dalam narkose OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Resusitasi Bayi OK 150.000 100.000 250.000 152 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Resusitasi Bayi Eracs OK 300.000 450.000 750.000 Rhematoc Aperception Test OK 55.250 29.750 85.000 Electroconvulsive therapy (ECT) OK 105.000 195.000 300.000 Salpingektomi OK 2.400.000 1.600.000 4.000.000 Screening OK 8.400 6.600 15.000 Screening TB (Tuberculosis) OK 4.100 7.650 11.750 Section Caesaria Dengan Penyulit - EMERGENCY OK 3.500.000 2.750.000 6.250.000 Section Caesaria Tanpa Penyulit - EMERGENCY OK 2.100.000 1.650.000 3.750.000 Setting Ventilator / orang OK 87.500 162.500 250.000 Simposium/lokakarya 1 Hari OK 97.500 52.500 150.000 Simposium/lokakarya 2 Hari OK 162.500 87.500 250.000 Skala Rayuan OK 14.000 11.000 25.000 Skreening Perkembangan OK 150.000 100.000 250.000 Social skill training OK 16.000 24.000 40.000 Sterilisasi Instrumen Paket A (uk. 30 x 40 cm) OK 48.750 26.250 75.000 Sterilisasi Instrumen Paket B (uk. 25 x 30 cm) OK 39.000 21.000 60.000 Sterilisasi Instrumen Paket C (uk. 20 x 25 cm) OK 32.500 17.500 50.000 Sterilisasi Instrumen Paket D (uk. 15 x 25 cm) OK 22.750 12.250 35.000 Sterilisasi Instrumen Paket E (uk. 10 x 25 cm) OK 16.250 8.750 25.000 Sterilisasi Instrumen Paket F (uk. 7,5 x 20 cm) OK 13.000 7.000 20.000 Sterilisasi Instrumen Paket G (uk. 5 x 20 cm) OK 9.750 5.250 15.000 Sterilisasi Kassa Paket A ISI 5 (uk. 15 x 15 cm) OK 16.250 8.750 25.000 Sterilisasi Kassa Paket B ISI 10 (uk. 15 x 20 cm) OK 19.500 10.500 30.000 Sterilisasi Kassa Paket C ISI 20 (uk. 15 x 25 cm) OK 32.500 17.500 50.000 Sterilisasi Kassa Paket D ISI 30 (uk. 15 x 30 cm) OK 26.000 14.000 40.000 Sterilisasi Kassa Paket ISI 40 (uk. 15 x 35 cm) OK 29.250 15.750 45.000 Sterilisasi Low Temperature Paket A (uk. 30 x 40 cm) OK 48.750 26.250 75.000 Sterilisasi Low Temperature Paket B (uk. 25 x 30 cm) OK 39.000 21.000 60.000 Sterilisasi Low Temperature Paket D (uk. 15 x 25 cm) OK 22.750 12.250 35.000 Sterilisasi Low Temperature Paket E (uk. 10 x 25 cm) OK 16.250 8.750 25.000 Sterilisasi Low Temperature Paket F (uk. 7,5 x 20 cm) OK 13.000 7.000 20.000 Surat Keterangan Bebas Narkoba OK 16.800 13.200 30.000 Surat Keterangan Kematian OK 19.500 10.500 30.000 Surat Keterangan Sakit/Sehat Jiwa (untuk proses hukum) OK 56.000 44.000 100.000 Telekonseling Perawat OK 20.000 30.000 50.000 Tens OK 26.000 14.000 40.000 Tes Neurokognitif Lengkap OK 80.000 120.000 200.000 153 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Tes PPD OK 75.000 50.000 125.000 Tes Skrinning Hipotiroid Kongenital (SHK) OK - - - Tindakan Akupuncture Dengan Alat OK 35.000 65.000 100.000 Tindakan Akupuncture Sederhana OK 17.500 32.500 50.000 Tindakan Edukasi Dokter Spesialis OK 11.200 8.800 20.000 Tindakan SC Eracs (Dokter Obsgyn) OK 1.400.000 2.600.000 4.000.000 Tindakan Transfusi Darah OK 30.000 20.000 50.000 Tindakan Visum ET Repertum Psikiatrikum OK 770.000 1.430.000 2.200.000 Tindik Telinga OK 75.000 50.000 125.000 Tintum OK 16.800 13.200 30.000 TMNO Kecil - Aff Tampon OK 22.400 17.600 40.000 TMNO Kecil - Benda Asing di telinga dan mata OK 60.000 40.000 100.000 TMNO Kecil - Bilas Lambung OK 60.000 40.000 100.000 TMNO Kecil - Biopsi Cervix OK 22.400 17.600 40.000 TMNO Kecil - Dokter Operator OK 14.080 21.120 35.200 TMNO Kecil - Dokter Spesialis Anak OK 9.152 13.728 22.880 TMNO Kecil - Dokter Spesialis Anak Dengan Penyulit OK 10.560 15.840 26.400 TMNO Kecil - Nekrotomi Ringan OK 60.000 40.000 100.000 TMNO Kecil - Pap Smear OK 22.400 17.600 40.000 Papsmear OK 120.000 80.000 200.000 TMNO Kecil - Pasang Pesarium OK 22.400 17.600 40.000 TMNO Kecil Hecting OK 65.000 35.000 100.000 TMNO Sedang - Dokter Operator OK 52.800 79.200 132.000 TMNO Sedang - Dokter Spesialis Anak OK 34.320 51.480 85.800 TMNO Sedang - Dokter Spesialis Anak Dengan Penyulit OK 39.600 59.400 99.000 TMNO Sedang - Ganti Balut / Rawat Luka Berat dengan Komplikasi OK 84.000 66.000 150.000 TMNO Sedang - Hitop OK 150.000 100.000 250.000 TMNO Sedang - Resusitusi Jantung Paru OK 150.000 100.000 250.000 TMNO Besar - Defibrilator OK 168.000 132.000 300.000 TMNO Besar - Dokter Operator OK 105.600 158.400 264.000 TMNO Besar - Dokter Spesialis Anak OK 68.640 102.960 171.600 TMNO Besar - Dokter Spesialis Anak Dengan Penyulit OK 79.200 118.800 198.000 TMNO Besar - Partus Normal OK 168.000 132.000 300.000 TMNO Besar - Pelayanan DC Shock OK 168.000 132.000 300.000 TMO Sederhana OK 175.000 325.000 500.000 TMO Sederhana - Dokter Operator OK 35.200 52.800 88.000 154 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan TMO Sederhana - Dokter Spesialis Anak OK 22.880 34.320 57.200 TMO Sederhana - Dokter Spesialis Anak Dengan Penyulit OK 26.400 39.600 66.000 TMO Sederhana - Ekstraksi Kuku OK 300.000 200.000 500.000 TMO Sederhana - Incisisi OK 800.000 1.200.000 2.000.000 TMO Sederhana - Pasang ET OK 227.500 122.500 350.000 TMO Kecil OK 350.000 650.000 1.000.000 TMO Kecil - Dokter Operator OK 88.000 132.000 220.000 TMO Kecil - Dokter Spesialis Anak OK 57.200 85.800 143.000 TMO Kecil - Dokter Spesialis Anak Dengan Penyulit OK 66.000 99.000 165.000 TMO Kecil - Puncti Pleura OK 350.000 650.000 1.000.000 TMO Sedang OK 700.000 1.300.000 2.000.000 TMO Sedang - Dokter Operator OK 176.000 264.000 440.000 TMO Sedang - Dokter Spesialis Anak OK 114.400 171.600 286.000 TMO Sedang - Dokter Spesialis Anak Dengan Penyulit OK 132.000 198.000 330.000 TMO Besar - Dokter Operator OK 704.000 1.056.000 1.760.000 TMO Besar - Dokter Spesialis Anak OK 457.600 1.144.000 1.144.000 TMO Besar - Dokter Spesialis Anak Dengan Penyulit OK 528.000 1.320.000 1.320.000 TMO Besar A OK 1.050.000 1.950.000 3.000.000 TMO Besar B OK 1.225.000 2.275.000 3.500.000 TMO Besar C OK 1.400.000 2.600.000 4.000.000 TMO Besar D OK 1.575.000 2.925.000 4.500.000 TMO Khusus A OK 1.750.000 3.250.000 5.000.000 TMO Khusus B OK 2.100.000 3.900.000 6.000.000 TMO Khusus C OK 2.450.000 4.550.000 7.000.000 TMO Khusus D OK 2.800.000 5.200.000 8.000.000 Tracheostomy/PDT OK 350.000 650.000 1.000.000 Traksi Lumbal OK 29.250 15.750 45.000 Traksi Servical OK 26.000 14.000 40.000 Tumpatan Komposit pasca PSA (besar) OK 160.000 240.000 400.000 Tumpatan Komposit pasca PSA (kecil) OK 100.000 150.000 250.000 Tumpatan Komposit Resin kelas I,III,V OK 100.000 150.000 250.000 Tumpatan Komposit Resin kelas II, IV OK 100.000 150.000 250.000 Tumpatan Semen Ionomer Kaca (SIK) Kecil OK 40.000 60.000 100.000 Tumpatan sementara / Devitalisasi Pulpa OK 40.000 60.000 100.000 Tumpatan SIK Besar OK 100.000 150.000 250.000 USG OK 56.000 44.000 100.000 USG 3 Dimensi OK 98.000 77.000 175.000 155 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Vaginoplasty OK 1.800.000 1.200.000 3.000.000 Vaginoraphy OK 1.800.000 1.200.000 3.000.000 Visum ET Repertum Umum OK 42.000 78.000 120.000 Pelayanan ElektrodiagnostikElectromyography (EMG) OK 162.500 87.500 250.000 TCD OK 81.250 43.750 125.000 Stres Analiyzer OK 130.000 70.000 200.000 Sleep Terapi OK 78.000 42.000 120.000 Densitometri OK 65.000 35.000 100.000 Epilepsi Monitor OK 97.500 52.500 150.000 Tindakan Medik Opertif (TMO)TMO KecilTindakan Bedah UmumExtraksi Corpus Alienum OK 400.000 600.000 1.000.000 Repair Tendo OK 400.000 600.000 1.000.000 Vena Sectie OK 400.000 600.000 1.000.000 Sistostomi OK 400.000 600.000 1.000.000 Sircumsisi OK 400.000 600.000 1.000.000 Pemasangan WSD OK 400.000 600.000 1.000.000 TMO SedangTindakan OrthopediPasang Gips OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Tindakan Bedah UmumDebridement OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Incisi OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Excisi OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Biopsi soft tissue tumor OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Extirpasi OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Tindakan ObsgynKuretase OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Biopsi ekstirpasi OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Marsupialisasi OK 800.000 1.200.000 2.000.000 TMO Besar A 156 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Tindakan OrthopediAmputasi dan Rekonstruksi Jari Polydactil OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Angkat K-Wire dengan Heacting OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Angkat Pen Screw OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Arthrodesis Sendi OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Closed Fraktur Intercondylar Femur OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve Intraartikular OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Debridement Fraktur Terbuka OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Debridement Jari OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Dislokasi Bahu OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Dislokasi Panggul OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Dislokasi pada jari OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Dislokasi Siku OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Eksisi Jari, Jaringan Lunak Tumor/Wart/Com/Naevus OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Eksisi tumor tulang OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Fiksasi Externa Sederhana OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Koreksi Syndactili Kaki OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Limb Ablation : Above/Below Knee, Amputation Soft tissueTumor/Sarcoma/Bone Tumor OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Open Knee Debridement OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Release Kompartment otot OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Reposisi dan pasang gips ekstremitas atas/bawah OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Reposisi fraktur sederhana/dislokasi dalam narkose OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Ruptur tendon Achilles OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Skin Graft Orthopedi OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Sequestrektomy OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Tendoplasty OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas) Contracture OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Tindakan Bedah UmumHemoroidektomi OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Herniorafi OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Appendiktomi OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Tindakan ObsgynMOW OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Perineoraphy/repair ruptur perineum total OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 157 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Ektirpasi + kuretase myoma geburt OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Kuretase dengan penyulit/guiding USG OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 TMO Besar BTindakan OrthopediAmputasi Jari Extra Digit (Single) OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Tindakan Bedah UmumCholesistektomi OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 TMO Besar CTindakan OrthopediAmputasi femur OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Amputasi tumor tulang diatas lutut (above knee) OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Amputasi tumor tulang dibawah lutut (below knee) OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Eksisi luas tumor tulang OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Fraktur artikuler (MIPO/ORIF Artikuler) OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Fraktur pada pergelangan tangan dan tangan OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Fraktur Pedis (Metatarsal, Ankle) OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 TMO Besar C Tindakan Orthopedi - Ganglion OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Infeksi pada sendi OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Tindakan Bedah UmumLaparomi OK 1.600.000 2.400.000 4.000.000 TMO Besar DTindakan OrthopediFrakture pada tangan (Metacarpal, Phalang) OK 1.800.000 2.700.000 4.500.000 OA Sendi perlu THR OK 1.800.000 2.700.000 4.500.000 Luka berat pada jari, tangan (perlu amputasi) OK 1.800.000 2.700.000 4.500.000 TMO KhususTMO Khusus ATindakan OrthopediFraktur Patella OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Fraktur Radius OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Fraktur Ulna OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Reduksi turbuler dan fixasi interna clavicula OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Tindakan Obsgyn 158 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Laparotomi Tanpa Penyulit OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Ooforektomi tanpa penyulit OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Salfingektomi tanpa penyulit OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Miomektomi kecil/tanpa penyulit OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 TMO Khusus BTindakan OrthopediFraktur Neck Humeri OK 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Fraktur Olecranon OK 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Fraktur Supra Condiler Humeri OK 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Tindakan Bedah UmumProstatektomi OK 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Tindakan ObsgynSectio caesarea tanpa penyulit OK 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Laparatomi dengan Penyulit OK 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Histerektomi abdominal/vaginal tanpa penyulit OK 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Ooforektomi dengan penyulit OK 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Salfingektomi dengan penyulit OK 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Miomektomi besar/dengan penyulit OK 2.400.000 3.600.000 6.000.000 TMO Khusus CTindakan OrthopediFraktur Collum Femur non AMP OK 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Fraktur Femur Distal OK 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Fraktur Femur Medial OK 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Tumor ganas pada ekstremitas atas OK 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Fraktur Humeri OK 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Fraktur Radius + Ulna OK 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Tindakan ObsgynSectio caesarea dengan penyulit OK 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Sectio caesarea + oovorektomi/kistektomi/tubektomi OK 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Histerektomi abdominal/vaginal dengan penyulit OK 2.800.000 4.200.000 7.000.000 TMO Khusus CTindakan OrthopediGanti sendi (total knee, hip, elbow) OK 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Fraktur Collum Femur AMP dengan Spinal/Regional Anestesi OK 3.200.000 4.800.000 8.000.000 159 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Fraktur Cruris, Tibia OK 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Infeksi sendi lutut/OA/Antroskopi OK 3.200.000 4.800.000 8.000.000 OA Lutut derajat ringan (1-2) / Antroscopy Debridement OK 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Ruptur Meniscus/Artoskopi OK 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Ganti sendi lutut/total knee arthroplasty/osteoarthritis derajat berat OK 3.200.000 4.800.000 8.000.000 OA Sendi perlu TKR OK 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Caesarean histerektomi (SC yang diikuti histerektomi) OK 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Tindakan Medik Non Operatif (TMNO)TMNO SederhanaTMNO Sederhana - Injeksi Intraartikuler OK 30.000 20.000 50.000 TMNO Sederhana - Suction OK 30.000 20.000 50.000 Tindakan Bedah MulutLepas Jahitan OK 20.000 30.000 50.000 Kontrol dg luka bekas operasi. OK 20.000 30.000 50.000 Check up OK 20.000 30.000 50.000 Kuretase OK 20.000 30.000 50.000 Tindakan Bedah UmumPasang DC OK 20.000 30.000 50.000 Pasang NGT OK 20.000 30.000 50.000 Tindakan ObsgynInspeculo OK 20.000 30.000 50.000 Pasang kateter OK 20.000 30.000 50.000 Pasang infus OK 20.000 30.000 50.000 Ganti balut/rawat luka OK 20.000 30.000 50.000 Injeksi (24 jam) OK 20.000 30.000 50.000 TMNO KecilTindakan Bedah MulutTindakan ObsgynUSG 2D obsgyn (abdominal) OK 40.000 60.000 100.000 Pemeriksaan CTG OK 40.000 60.000 100.000 TMNO SedangTindakan Bedah MulutTindakan Obsgyn 160 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Lepas IUD OK 100.000 150.000 250.000 Lepas implant OK 100.000 150.000 250.000 Pasang pesarium OK 100.000 150.000 250.000 Lepas pesarium OK 100.000 150.000 250.000 Manual plasenta OK 100.000 150.000 250.000 USG trans vaginal OK 100.000 150.000 250.000 TMNO BesarTindakan ObsgynHecting portio OK 160.000 240.000 400.000 Hecting laserasi perineum OK 160.000 240.000 400.000 Lepas IUD dengan penyulit/guiding USG OK 160.000 240.000 400.000 Pasang implant OK 160.000 240.000 400.000 Pasang IUD OK 160.000 240.000 400.000 USG 4D OK 160.000 240.000 400.000 TMNO KhususTindakan ObsgynHecting ruptur perineum total (VK) OK 240.000 360.000 600.000 Layanan Kesehatan LainnyaTindakan Pemulasaraan Jenazah Biasa OK 162.500 87.500 250.000 Tindakan Pemulasaraan Jenazah Khusus OK 195.000 105.000 300.000 Plastik Pembungkus Jenazah OK 100.000 - 100.000 Kain Kafan OK 100.000 - 100.000 Kantong Jenazah OK 100.000 - 100.000 Biaya Peti Jenazah (Biasa) OK 1.000.000 - 1.000.000 Biaya Peti Jenazah (Infeksius) OK 2.000.000 - 2.000.000 Bill Blanket OH 75.000 - 75.000 Tampon Kassa Isi 1 (uk. 15 x 20 cm) OK 16.250 8.750 25.000 Biaya MOU Integrasi RSU/Tahun OK 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan KesehatanPelayanan Praktik Kesehatan SMA/SMK sederajat (Harian) OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Praktik Kesehatan D I-D III sederajat (Harian) OK 10.000 15.000 25.000 Pelayanan Praktik Kesehatan D IV/S1 sederajat (Harian) OK 10.000 15.000 25.000 161 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Pelayanan Praktik Kesehatan Profesi (Coass, Apt, Ns, Psi) (Harian) OK 20.000 30.000 50.000 Pelayanan Praktik Kesehatan S2/ PPDS 1 sederajat (Harian) OK 30.000 45.000 75.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Mahasiswa Asing (Harian) OK 100.000 150.000 250.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Umum (Harian) OK 40.000 60.000 100.000 Pelayanan Praktik Kesehatan SMA/SMK sederajat (Mingguan) OK 20.000 30.000 50.000 Pelayanan Praktik Kesehatan D I-D III sederajat (Mingguan) OK 30.000 45.000 75.000 Pelayanan Praktik Kesehatan D IV/S 1 sederajat (Mingguan) OK 50.000 75.000 125.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Profesi (Coass, Apt, Ns, Psi) (Mingguan) OK 60.000 90.000 150.000 Pelayanan Praktik Kesehatan S2/PPDS 1 sederajat (Mingguan) OK 80.000 120.000 200.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Umum (Mingguan) OK 120.000 180.000 300.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Mahasiswa Asing (Mingguan) OK 180.000 270.000 450.000 Pelayanan Praktik Kesehatan SMA/SMK sederajat (Bulanan) OK 50.000 75.000 125.000 Pelayanan Praktik Kesehatan D I-D III sederajat (Bulanan) OK 90.000 135.000 225.000 Pelayanan Praktik Kesehatan D IV/S 1 sederajat (Bulanan) OK 110.000 165.000 275.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Profesi 4 Mg (Bulanan) OK 120.000 180.000 300.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Profesi 5 Mg (Bulanan) OK 140.000 210.000 350.000 Pelayanan Praktik Kesehatan S2/PPDS 1 sederajat (Bulanan) OK 160.000 240.000 400.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Umum (Bulanan) OK 240.000 360.000 600.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Mahasiswa Asing (Bulanan) OK 600.000 900.000 1.500.000 Pelayanan Magang Kesehatan SMA/SMK sederajat (Bulanan) OK 50.000 75.000 125.000 Pelayanan Magang Kesehatan D I-D III sederajat (Bulanan) OK 90.000 135.000 225.000 Pelayanan Magang Kesehatan D IV/S1 sederajat (Bulanan) OK 130.000 195.000 325.000 Pelayanan Magang Kesehatan Profesi (Coass, Apt, Ns, Psi) (Bulanan) OK 130.000 195.000 325.000 Pelayanan Magang Kesehatan S2/PPDS 1 sederajat (Bulanan) OK 180.000 270.000 450.000 Pelayanan Magang Kesehatan Mahasiswa Asing (Bulanan) OK 340.000 510.000 850.000 Pelayanan Magang Kesehatan Umum (Bulanan) OK 220.000 330.000 550.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Pra Penelitian/Observasi/SurveySMA/SMK sederajat (Harian) OK 14.000 21.000 35.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Pra Penelitian/Observasi/Survey D I-D IIIsederajat (Harian) OK 20.000 30.000 50.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Pra Penelitian/Observasi/Survey D IV/S 1sederajat/Profesi Ns/Psikologi (Harian) OK 30.000 45.000 75.000 162 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Pelayanan Praktik Kesehatan Pra Penelitian/Observasi/Survey S2/PPDS 1 sederajat (Harian) OK 40.000 60.000 100.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Pra Penelitian/Observasi/Survey S 3sederajat (Harian) OK 60.000 90.000 150.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Pra Penelitian/Observasi/SurveyMahasiswa Asing (Harian) OK 400.000 600.000 1.000.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Pra Penelitian/Observasi/Survey Umum(Harian) OK 120.000 180.000 300.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Penelitian SMA/SMK sederajat (Bulanan) OK 30.000 45.000 75.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Penelitian D I-D III sederajat (Bulanan) OK 60.000 90.000 150.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Penelitian D IV/S1 sederajat (Bulanan) OK 90.000 135.000 225.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Penelitian S 2/PPDS 1 sederajat (Bulanan) OK 220.000 330.000 550.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Penelitian S 3 sederajat (Bulanan) OK 400.000 600.000 1.000.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Penelitian Mahasiswa Asing (Bulanan) OK 600.000 900.000 1.500.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Penelitian Umum (Bulanan) OK 160.000 240.000 400.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Studi Banding Siswa (Harian) OK 20.000 30.000 50.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Studi Banding Mahasiswa (Harian) OK 40.000 60.000 100.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Studi Banding Umum (Harian) OK 130.000 195.000 325.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Uji Etik Penelitian SMA/SMK sederajat OK 30.000 45.000 75.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Uji Etik Penelitian D3 OK 60.000 90.000 150.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Uji Etik Penelitian S1/DIV OK 110.000 165.000 275.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Uji Etik Penelitian S2 OK 140.000 210.000 350.000 Pelayanan Praktik Kesehatan Uji Etik Penelitian S3 OK 200.000 300.000 500.000 Pelayanan Praktik Kesehatan PKS (Baru) 3 Tahun OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Pelayanan Praktik Kesehatan PKS (Baru) 5 Tahun OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Pelayanan Praktik Kesehatan PKS Perpanjangan 3 Tahun OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Pelayanan Praktik Kesehatan PKS Perpanjangan 5 tahun OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Pelayanan Pelatihan Kesehatan 1 hari OK 200.000 300.000 500.000 Pelayanan Pelatihan Kesehatan 2 hari OK 400.000 600.000 1.000.000 163 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Pelayanan Pelatihan Kesehatan 3 hari OK 600.000 900.000 1.500.000 Pelayanan Pelatihan Kesehatan 4 hari OK 800.000 1.200.000 2.000.000 Pelayanan Pelatihan Kesehatan 5 hari OK 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Pelayanan Pelatihan Kesehatan 6 hari OK 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Pelayanan Pelatihan Kesehatan 1 minggu OK 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Pelayanan Pelatihan Kesehatan 2 minggu OK 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Pelayanan Pelatihan Kesehatan 3 minggu OK 3.000.000 4.500.000 7.500.000 Pelayanan Pelatihan Kesehatan 1 bulan OK 4.000.000 6.000.000 10.000.000 Pelayanan Simposium/Lokakarya Kesehatan 1 hari OK 100.000 150.000 250.000 Pelayanan Simposium/Lokakarya Kesehatan 2 hari OK 140.000 210.000 350.000 Pelayanan Seminar Kesehatan OK 40.000 60.000 100.000 Pelayanan Workshop Kesehatan OK 140.000 210.000 350.000 Pelayanan Webinar Kesehatan OK 20.000 30.000 50.000 Pelayanan Bimbingan Teknis Kesehatan OK 40.000 60.000 100.000 Pelayanan Sewa Ruang Kelas (Harian) OK 400.000 - 400.000 Pelayanan Sewa LCD/Proyektor (Harian) OK 200.000 - 200.000 Pelayanan Sewa Alat Peraga/Manekin (Harian) OK 200.000 - 200.000 Catatan :* Biaya lain-lain di luar Tarif sesuai kesepakatan bersama.* Untuk tarif pelatihan/ simposium/ seminar/ lokakarya/ workshop/bimtek belum termasuk biaya akomodasi 164 II. RETRIBUSI JASA USAHA Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Sewa Kantin Bulan 650.000 Sewa Waserda Bulan 1.000.000 Sewa Mess Non AC Hari 50.000 Sewa Mess AC Hari 75.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Legalisir Ketatausahaan Lembar 10.000 Listrik Kantin Bulan 150.000 Listrik Lahan Parkir Bulan 150.000 Listrik Waserda Bulan 500.000 Penjemputan Pasien Area 1 (Dengan Dokter) OK 750.000 Penjemputan Pasien Area 1 (Tanpa Dokter) OK 600.000 Penjemputan Pasien Area 2 (Dengan Dokter) OK 1.000.000 Penjemputan Pasien Area 2 (Tanpa Dokter) OK 850.000 Penjemputan Pasien Area 3 (Dengan Dokter) OK 1.200.000 Penjemputan Pasien Area 3 (Tanpa Dokter) OK 1.050.000 Sewa Alat Peraga/Manekin Hari 200.000 Sewa Ambulans Dalam Kota / per Kegiatan OK 125.000 Sewa Ambulans dengan pendampingan dokter untuk dalam kota OK 200.000 Sewa Ambulans dengan pendampingan dokter untuk luar kota dalamprovinsi OK 300.000 Sewa Ambulans dengan pendampingan dokter untuk luar provinsi OK 500.000 A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYAB. PEMANFAATAN ASET DAERAH 165 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Sewa Ambulans dengan pendampingan keamanan untuk dalam kota OK 75.000 Sewa Ambulans dengan pendampingan keamanan untuk luar kota dalamprovinsi OK 100.000 Sewa Ambulans dengan pendampingan keamanan untuk luar provinsi OK 150.000 Sewa Ambulans dengan pendampingan perawat untuk dalam kota OK 100.000 Sewa Ambulans dengan pendampingan perawat untuk luar kota dalamprovinsi OK 200.000 Sewa Ambulans dengan pendampingan perawat untuk luar provinsi OK 300.000 Sewa Ambulans lebih dari 20 Km, ditambah setiap 1 Km Km 10.000 Sewa Ambulans Luar Kota OK 300.000 Sewa Ambulans s/d 20 Km OK 150.000 Sewa Bus (AC) dalam kota (16 jam) Hari 500.000 Sewa Bus (AC) Luar kota (16 jam) Hari 600.000 Sewa Counter ATM Sesuai kesepakatan dalamperjanjian Sewa Kamar Operasi per Pasien OK 1.200.000 Sewa Lapangan Tenis (4 kegiatan)/group Bulan 200.000 Sewa LCD/ Proyektor Hari 200.000 Sewa Mobil Jenazah Dalam Kota / per Kegiatan OK 125.000 Sewa Mobil Jenazah Luar Kota OK 300.000 Desinfektan mobil ambulans/jenazah OK 100.000 Sewa Pengelolaan Parkir Sesuai kesepakatan dalam perjanjian Sewa Penggunaan Laundry Kg 5.000 Sewa Ruang Kelas Hari 400.000 Sewa Ruang Rapat Borobudur Hari 500.000 Sewa Ruang Rapat Prambanan Hari 300.000 166 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Sewa Tempat ATM Sesuai kesepakatan dalam perjanjian 167 6.RUMAH SAKIT JIWA DAERAH Dr. ARIF ZAINUDINI. RETRIBUSI JASA UMUMA. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah I. PELAYANAN RAWAT JALANPemeriksaan Rawat Jalan Dokter Sub Spesialis Org/pemeriksaan 31.250 93.750 125.000 Pemeriksaan Rawat Jalan Dokter Spesialis / Dokter GigiSpesialis Org/pemeriksaan 27.500 82.500 110.000 Telekonseling Dokter Spesialis Org/pemeriksaan 15.000 45.000 60.000 Pemeriksaan Rawat Jalan Dokter Umum/Dokter Gigi Org/pemeriksaan 12.500 37.500 50.000 Pemeriksaan/Konseling Psikolog Org/pemeriksaan 15.000 35.000 50.000 II. PELAYANAN GAWAT DARURAT Pemeriksaan dokter umum Org/pemeriksaan 15.000 45.000 60.000 Pemeriksaan dokter spesialis Org/pemeriksaan 30.000 90.000 120.000 Konsultasi Dokter Spesialis via telepon Org/pemeriksaan 30.000 45.000 75.000 Asuhan keperawatan kritis/critical care Org/pemeriksaan 20.000 30.000 50.000 Pelayanan Satu Hari Rawat (6 jam)/Observasi Kedaruratanmaksimal 6 jam Org/Tindakan 100.000 150.000 250.000 SEDERHANA A Org/Tindakan 3.050 1.950 5.000 SEDERHANA B Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 SEDERHANA C Org/Tindakan 9.150 5.850 15.000 KECIL A Org/Tindakan 12.200 7.800 20.000 KECIL B Org/Tindakan 15.250 9.750 25.000 KECIL C Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 SEDANG A Org/Tindakan 24.400 15.600 40.000 SEDANG B Org/Tindakan 27.450 17.550 45.000 SEDANG C Org/Tindakan 30.500 19.500 50.000 BESAR A Org/Tindakan 36.600 23.400 60.000 BESAR B Org/Tindakan 48.800 31.200 80.000 BESAR C Org/Tindakan 61.000 39.000 100.000 KHUSUS A Org/Tindakan 122.000 78.000 200.000 KHUSUS B Org/Tindakan 152.500 97.500 250.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 168 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan KHUSUS C Org/Tindakan 183.000 117.000 300.000 KHUSUS D Org/Tindakan 442.250 282.750 725.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilIII. PELAYANAN RAWAT INAPAkomodasi Kelas VVIP org / hari 366.000 234.000 600.000 Akomodasi Kelas VIP org / hari 305.000 195.000 500.000 Akomodasi Kelas I org / hari 183.000 117.000 300.000 Akomodasi Kelas II org / hari 91.500 58.500 150.000 Akomodasi Kelas III org / hari 45.750 29.250 75.000 Visite DPJP Utama org / kunjungan 16.250 48.750 65.000 Visite DPJP Kedua org / kunjungan 12.500 37.500 50.000 IV. PELAYANAN RAWAT INSTENSIF Akomodasi Rawat Inap Intensif (HCU/PICU/NICU) org / hari 152.500 97.500 250.000 Akomodasi Rawat Inap Intensif (ICU) Jiwa org / hari 122.000 78.000 200.000 Akomodasi Rawat Inap Intensif (ICU) Non Jiwa org / hari 152.500 97.500 250.000 Catatan :1. Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riil2. Tarif sudah termasuk Pemakaian bed side monitor, danPemakaian alat kesehatan lainnyaV. PELAYANAN MEDIK/TINDAKAN MEDIKV.A. TINDAKAN MEDIK OPERATIFSEDERHANA A Org/Tindakan 9.150 5.850 15.000 SEDERHANA B Org/Tindakan 22.875 14.625 37.500 SEDERHANA C Org/Tindakan 45.750 29.250 75.000 KECIL A Org/Tindakan 54.900 35.100 90.000 KECIL B Org/Tindakan 73.200 46.800 120.000 KECIL C Org/Tindakan 91.500 58.500 150.000 SEDANG A Org/Tindakan 114.375 73.125 187.500 SEDANG B Org/Tindakan 160.125 102.375 262.500 SEDANG C Org/Tindakan 228.750 146.250 375.000 169 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan BESAR A Org/Tindakan 320.250 204.750 525.000 BESAR B Org/Tindakan 457.500 292.500 750.000 BESAR C Org/Tindakan 686.250 438.750 1.125.000 KHUSUS A Org/Tindakan 915.000 585.000 1.500.000 KHUSUS B Org/Tindakan 1.372.500 877.500 2.250.000 KHUSUS C Org/Tindakan 1.830.000 1.170.000 3.000.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilV.B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIFV.B.1. TINDAKAN MEDIK PSIKIATRISEDERHANA A Org/Tindakan 24.400 15.600 40.000 SEDERHANA B Org/Tindakan 36.600 23.400 60.000 SEDERHANA C Org/Tindakan 51.850 33.150 85.000 KECIL A Org/Tindakan 73.200 46.800 120.000 KECIL B Org/Tindakan 91.500 58.500 150.000 KECIL C Org/Tindakan 106.750 68.250 175.000 SEDANG A Org/Tindakan 137.250 87.750 225.000 SEDANG B Org/Tindakan 152.500 97.500 250.000 SEDANG C Org/Tindakan 213.500 136.500 350.000 BESAR A Org/Tindakan 305.000 195.000 500.000 BESAR B Org/Tindakan 366.000 234.000 600.000 BESAR C Org/Tindakan 457.500 292.500 750.000 KHUSUS A Org/Tindakan 549.000 351.000 900.000 KHUSUS B Org/Tindakan 732.000 468.000 1.200.000 KHUSUS C Org/Tindakan 915.000 585.000 1.500.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riil 170 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan V.B.2. TINDAKAN MEDIK SARAFSEDERHANA A Org/Tindakan 27.450 17.550 45.000 SEDERHANA B Org/Tindakan 45.750 29.250 75.000 SEDERHANA C Org/Tindakan 91.500 58.500 150.000 KECIL A Org/Tindakan 137.250 87.750 225.000 KECIL B Org/Tindakan 183.000 117.000 300.000 KECIL C Org/Tindakan 274.500 175.500 450.000 SEDANG A Org/Tindakan 366.000 234.000 600.000 SEDANG B Org/Tindakan 549.000 351.000 900.000 SEDANG C Org/Tindakan 732.000 468.000 1.200.000 BESAR A Org/Tindakan 915.000 585.000 1.500.000 BESAR B Org/Tindakan 1.143.750 731.250 1.875.000 BESAR C Org/Tindakan 1.372.500 877.500 2.250.000 KHUSUS A Org/Tindakan 1.830.000 1.170.000 3.000.000 KHUSUS B Org/Tindakan 2.287.500 1.462.500 3.750.000 KHUSUS C Org/Tindakan 2.745.000 1.755.000 4.500.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilV.B.3. TINDAKAN MEDIK ANAKSEDERHANA A Org/Tindakan 22.875 14.625 37.500 SEDERHANA B Org/Tindakan 27.450 17.550 45.000 SEDERHANA C Org/Tindakan 32.025 20.475 52.500 KECIL A Org/Tindakan 36.600 23.400 60.000 KECIL B Org/Tindakan 45.750 29.250 75.000 KECIL C Org/Tindakan 59.475 38.025 97.500 SEDANG A Org/Tindakan 68.625 43.875 112.500 SEDANG B Org/Tindakan 91.500 58.500 150.000 SEDANG C Org/Tindakan 137.250 87.750 225.000 BESAR A Org/Tindakan 183.000 117.000 300.000 BESAR B Org/Tindakan 228.750 146.250 375.000 171 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan BESAR C Org/Tindakan 274.500 175.500 450.000 KHUSUS A Org/Tindakan 366.000 234.000 600.000 KHUSUS B Org/Tindakan 457.500 292.500 750.000 KHUSUS C Org/Tindakan 549.000 351.000 900.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilV.B.4. TINDAKAN MEDIK PENYAKIT DALAMSEDERHANA A Org/Tindakan 27.450 17.550 45.000 SEDERHANA B Org/Tindakan 45.750 29.250 75.000 SEDERHANA C Org/Tindakan 68.625 43.875 112.500 KECIL A Org/Tindakan 91.500 58.500 150.000 KECIL B Org/Tindakan 160.125 102.375 262.500 KECIL C Org/Tindakan 228.750 146.250 375.000 SEDANG A Org/Tindakan 274.500 175.500 450.000 SEDANG B Org/Tindakan 366.000 234.000 600.000 SEDANG C Org/Tindakan 457.500 292.500 750.000 BESAR A Org/Tindakan 686.250 438.750 1.125.000 BESAR B Org/Tindakan 915.000 585.000 1.500.000 BESAR C Org/Tindakan 1.143.750 731.250 1.875.000 KHUSUS A Org/Tindakan 1.372.500 877.500 2.250.000 KHUSUS B Org/Tindakan 1.830.000 1.170.000 3.000.000 KHUSUS C Org/Tindakan 2.287.500 1.462.500 3.750.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilV.B.5. TINDAKAN MEDIK KULIT DAN KELAMINSEDERHANA A Org/Tindakan 22.875 14.625 37.500 SEDERHANA B Org/Tindakan 45.750 29.250 75.000 SEDERHANA C Org/Tindakan 68.625 43.875 112.500 KECIL A Org/Tindakan 91.500 58.500 150.000 172 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan KECIL B Org/Tindakan 114.375 73.125 187.500 KECIL C Org/Tindakan 137.250 87.750 225.000 SEDANG A Org/Tindakan 183.000 117.000 300.000 SEDANG B Org/Tindakan 228.750 146.250 375.000 SEDANG C Org/Tindakan 274.500 175.500 450.000 BESAR A Org/Tindakan 457.500 292.500 750.000 BESAR B Org/Tindakan 686.250 438.750 1.125.000 BESAR C Org/Tindakan 915.000 585.000 1.500.000 KHUSUS A Org/Tindakan 1.372.500 877.500 2.250.000 KHUSUS B Org/Tindakan 1.830.000 1.170.000 3.000.000 KHUSUS C Org/Tindakan 2.287.500 1.462.500 3.750.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilV.B.6. TINDAKAN ANESTESITindakan Anestesi TMO Sederhana A Org/Tindakan 40.000 60.000 100.000 Tindakan Anestesi TMO Sederhana B Org/Tindakan 60.000 90.000 150.000 Tindakan Anestesi TMO Sederhana C Org/Tindakan 80.000 120.000 200.000 Tindakan Anestesi TMO Sederhana D Org/Tindakan 100.000 150.000 250.000 Tindakan Anestesi TMO Kecil Org/Tindakan 200.000 300.000 500.000 Tindakan Anestesi TMO Sedang Org/Tindakan 400.000 600.000 1.000.000 Tindakan Anestesi TMO Besar A Org/Tindakan 600.000 900.000 1.500.000 Tindakan Anestesi TMO Besar B Org/Tindakan 700.000 1.050.000 1.750.000 Tindakan Anestesi TMO Besar C Org/Tindakan 800.000 1.200.000 2.000.000 Tindakan Anestesi TMO Besar D Org/Tindakan 900.000 1.350.000 2.250.000 Tindakan Anestesi TMO Khusus A Org/Tindakan 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Tindakan Anestesi TMO Khusus B Org/Tindakan 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Tindakan Anestesi TMO Khusus C Org/Tindakan 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Tindakan Anestesi TMO Khusus D Org/Tindakan 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Tindakan Anestesi TMNO Sederhana Org/Tindakan 10.000 15.000 25.000 Tindakan Anestesi TMNO Kecil Org/Tindakan 20.000 30.000 50.000 Tindakan Anestesi TMNO Sedang Org/Tindakan 50.000 75.000 125.000 Tindakan Anestesi TMNO Besar Org/Tindakan 80.000 120.000 200.000 Tindakan Anestesi TMNO Khusus Org/Tindakan 120.000 180.000 300.000 Catatan : 173 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilVI. PELAYANAN OBSGYN / KEBIDANANSEDERHANA A Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 SEDERHANA B Org/Tindakan 30.500 19.500 50.000 SEDERHANA C Org/Tindakan 36.600 23.400 60.000 KECIL A Org/Tindakan 61.000 39.000 100.000 KECIL B Org/Tindakan 152.500 97.500 250.000 KECIL C Org/Tindakan 244.000 156.000 400.000 SEDANG A Org/Tindakan 457.500 292.500 750.000 SEDANG B Org/Tindakan 762.500 487.500 1.250.000 SEDANG C Org/Tindakan 915.000 585.000 1.500.000 BESAR A Org/Tindakan 1.220.000 780.000 2.000.000 BESAR B Org/Tindakan 1.525.000 975.000 2.500.000 BESAR C Org/Tindakan 1.830.000 1.170.000 3.000.000 KHUSUS A Org/Tindakan 3.050.000 1.950.000 5.000.000 KHUSUS B Org/Tindakan 3.660.000 2.340.000 6.000.000 KHUSUS C Org/Tindakan 4.270.000 2.730.000 7.000.000 KHUSUS D Org/Tindakan 4.880.000 3.120.000 8.000.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilVII. TINDAKAN MEDIS GIGI / MULUTCabut Gigi Anak Org/Tindakan 20.000 30.000 50.000 Cabut Gigi Dewasa Org/Tindakan 25.200 37.800 63.000 Cabut 1 Gigi dengan Penyulit Org/Tindakan 45.200 67.800 113.000 Pulpa Capping Org/Tindakan 17.200 25.800 43.000 Pulpotomi/pulpectomi Org/Tindakan 24.000 36.000 60.000 Tambal permanen dengan sinar Org/Tindakan 54.000 81.000 135.000 Tambal permanen dengan fuji Org/Tindakan 36.000 54.000 90.000 Pembersihan Karang Gigi (per Rahang) Org/Tindakan 35.000 52.500 87.500 Insisi Abses Intra oral Org/Tindakan 34.000 51.000 85.000 Fluor Aplikasi Org/Tindakan 24.000 36.000 60.000 174 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilVIII. PELAYANAN PENUNJANG MEDIKVIII.A. PELAYANAN LABORATORIUMSEDERHANA A Org/Tindakan 3.660 2.340 6.000 SEDERHANA B Org/Tindakan 7.686 4.914 12.600 SEDERHANA C Org/Tindakan 9.882 6.318 16.200 KECIL A Org/Tindakan 14.274 9.126 23.400 KECIL B Org/Tindakan 18.666 11.934 30.600 KECIL C Org/Tindakan 24.156 15.444 39.600 SEDANG A Org/Tindakan 29.646 18.954 48.600 SEDANG B Org/Tindakan 35.136 22.464 57.600 SEDANG C Org/Tindakan 40.260 25.740 66.000 BESAR A Org/Tindakan 43.920 28.080 72.000 BESAR B Org/Tindakan 54.900 35.100 90.000 BESAR C Org/Tindakan 65.880 42.120 108.000 KHUSUS A Org/Tindakan 109.800 70.200 180.000 KHUSUS B Org/Tindakan 164.700 105.300 270.000 KHUSUS C Org/Tindakan 219.600 140.400 360.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilVIII.B. PELAYANAN RADIOLOGI SEDERHANA A Org/Tindakan 60.390 38.610 99.000 SEDERHANA B Org/Tindakan 71.370 45.630 117.000 SEDERHANA C Org/Tindakan 76.860 49.140 126.000 KECIL A Org/Tindakan 104.920 67.080 172.000 KECIL B Org/Tindakan 150.060 95.940 246.000 KECIL C Org/Tindakan 183.000 117.000 300.000 SEDANG A Org/Tindakan 217.770 139.230 357.000 175 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDANG B Org/Tindakan 241.560 154.440 396.000 SEDANG C Org/Tindakan 252.540 161.460 414.000 BESAR A Org/Tindakan 274.500 175.500 450.000 BESAR B Org/Tindakan 329.400 210.600 540.000 BESAR C Org/Tindakan 384.300 245.700 630.000 KHUSUS A Org/Tindakan 590.175 377.325 967.500 KHUSUS B Org/Tindakan 777.750 497.250 1.275.000 KHUSUS C Org/Tindakan 1.052.250 672.750 1.725.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilVIII.C. PELAYANAN PSIKOLOGISEDERHANA A Org/Tindakan 9.150 5.850 15.000 SEDERHANA B Org/Tindakan 13.725 8.775 22.500 SEDERHANA C Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 KECIL A Org/Tindakan 22.875 14.625 37.500 KECIL B Org/Tindakan 27.450 17.550 45.000 KECIL C Org/Tindakan 36.600 23.400 60.000 SEDANG A Org/Tindakan 45.750 29.250 75.000 SEDANG B Org/Tindakan 54.900 35.100 90.000 SEDANG C Org/Tindakan 68.625 43.875 112.500 BESAR A Org/Tindakan 91.500 58.500 150.000 BESAR B Org/Tindakan 137.250 87.750 225.000 BESAR C Org/Tindakan 183.000 117.000 300.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilVIII.D. PELAYANAN ELEKTROMEDIKSEDERHANA A Org/Tindakan 36.600 23.400 60.000 SEDERHANA B Org/Tindakan 45.750 29.250 75.000 SEDERHANA C Org/Tindakan 68.625 43.875 112.500 176 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan KECIL A Org/Tindakan 100.650 64.350 165.000 KECIL B Org/Tindakan 128.100 81.900 210.000 KECIL C Org/Tindakan 137.250 87.750 225.000 SEDANG A Org/Tindakan 183.000 117.000 300.000 SEDANG B Org/Tindakan 205.875 131.625 337.500 SEDANG C Org/Tindakan 228.750 146.250 375.000 BESAR A Org/Tindakan 251.625 160.875 412.500 BESAR B Org/Tindakan 274.500 175.500 450.000 BESAR C Org/Tindakan 320.250 204.750 525.000 KHUSUS A Org/Tindakan 366.000 234.000 600.000 KHUSUS B Org/Tindakan 457.500 292.500 750.000 KHUSUS C Org/Tindakan 640.500 409.500 1.050.000 KHUSUS D Org/Tindakan 777.750 497.250 1.275.000 KHUSUS E Org/Tindakan 1.143.750 731.250 1.875.000 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilVIII.E. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATANHigh Care org / shift 24.400 15.600 40.000 Intensive care org / shift 30.500 19.500 50.000 Critical care org / shift 42.700 27.300 70.000 TAK Org / kegiatan 73.200 46.800 120.000 PenKes Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 Terapi spiritual Org/Tindakan 73.200 46.800 120.000 Keterangan :1. High care adalah pengkajian, diagnosa, intervensi danimplementasi keperawatan di ruang perawatan sub akut.2. Intensif Care adalah pengkajian, diagnosa, intervensi danimplementasi keperawatan di ruang perawatan akut.3. Critical Care adalah asuhan keperawatan kritis dengankomorbid. 177 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
7. 4.Terapi Modalitas/Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) dilakukandengan sistem per paket5. Penkes/ Edukasi dilakukan dengan sistem per tindakan.6. Terapi spiritual dilakukan dengan sistem per pasien pertindakanPengaturan posisi Fowler, Semi Fowler Org/Tindakan 3.050 1.950 5.000 Pemberian makanan enteral/ parenteral/ melalui SelangNasogastrik (NGT) Org/Tindakan 3.050 1.950 5.000 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia/ hipoglikemia org/per shift 3.050 1.950 5.000 Pengambilan spesimen Org/Tindakan 3.050 1.950 5.000 Pemantauan tanda vital per shift org/per shift 3.050 1.950 5.000 Pemberian kompres dingin/ hangat Org/Tindakan 3.050 1.950 5.000 Pemberian teknik relaksasi per tindakan Org/Tindakan 3.050 1.950 5.000 Pemantauan efek samping obat pada pasien pengawasankhusus Org/Tindakan 3.050 1.950 5.000 Pemantauan kepatuhan minum obat per tindakan Org/Tindakan 3.050 1.950 5.000 Pemantauan risiko bunuh diri per shift org/per shift 3.050 1.950 5.000 Pemantauan risiko infeksi per shift org/per shift 3.050 1.950 5.000 Pemantauan risiko jatuh per shift org/per shift 3.050 1.950 5.000 Pemantauan risiko perilaku kekerasan per shift org/per shift 3.050 1.950 5.000 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK, mandi, berpakaian,makan Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Perawatan kaki/ kuku/ mulut/ rambut Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Perencanaan pulang Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Identifikasi reaksi alergi pada pemberian Antibiotik Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Pemberian terapi seni Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Pemberian teknik distraksi Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Penyusunan jadwal aktivitas dan istirahat harian Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Persiapan prosedur ECT Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Pemantauan efek samping pasca ECT Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Pengambilan sampel darah kapiler Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Pemberian ( Administering ) Obat inhalasi per tindakan Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Pemberian oksigen dengan nasal canul, masker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing per tindakan Org/Tindakan 6.100 3.900 10.000 Pengekangan fisik Org/Tindakan 9.150 5.850 15.000 Catatan : 178 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilIX. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN PSIKOSOSIALIX.A. PELAYANAN REHAB MEDIKSEDERHANA A Org/Tindakan 15.250 9.750 25.000 SEDERHANA B Org/Tindakan 20.130 12.870 33.000 SEDERHANA C Org/Tindakan 21.960 14.040 36.000 KECIL A Org/Tindakan 24.400 15.600 40.000 KECIL B Org/Tindakan 27.450 17.550 45.000 KECIL C Org/Tindakan 28.670 18.330 47.000 SEDANG A Org/Tindakan 30.500 19.500 50.000 SEDANG B Org/Tindakan 33.550 21.450 55.000 SEDANG C Org/Tindakan 35.075 22.425 57.500 BESAR A Org/Tindakan 39.650 25.350 65.000 BESAR B Org/Tindakan 42.700 27.300 70.000 BESAR C Org/Tindakan 45.750 29.250 75.000 KHUSUS A Org/Tindakan 70.150 44.850 115.000 KHUSUS B Org/Tindakan 91.500 58.500 150.000 KHUSUS C Org/Tindakan 114.375 73.125 187.500 Catatan :Tarif tindakan di atas tidak termasuk AHP/BHP dan dihitungtersendiri sesuai kebutuhan riilX. FARMAKOLOGI KLINIK / FARMASIPenelusuran Riwayat Penggunaan Obat Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 Kegiatan Penyerahan obat/KIE oleh Apoteker Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 PIO Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 Rekonsiliasi Obat Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 Visite apoteker (maksimal 2 kali dalam 1 periode) Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 PTO Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 MESO Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 Evaluasi Penggunaan Obat Org/Tindakan 18.300 11.700 30.000 XI. PELAYANAN INSTALASI GIZI 179 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Konseling Gizi Rawat Jalan Org/Tindakan 10.000 15.000 25.000 Konseling Gizi Rawat Inap Org/Tindakan 15.250 9.750 25.000 Asuhan gizi RI (diberikan satu paket dalam 1 periode perawatan) Org/Tindakan 12.200 7.800 20.000 Pemberian makanan ekstra Org/hari 30.500 19.500 50.000 XII. PEMAKAIAN ALAT MEDISPemakaian Ventilator hari pertama Org/hari 1.500.000 - 1.500.000 Pemakaian Ventilator hari kedua dan seterusnya Org/hari 1.000.000 - 1.000.000 Pemakaian CPAP Org/hari 350.000 - 350.000 Pemakaian Monitor ICU Org/hari 200.000 - 200.000 Pemakaian Monitor Non ICU Org/hari 75.000 - 75.000 Pemakaian Syringe pump Org/hari 60.000 - 60.000 Pemakaian Infuse pump Org/hari 60.000 - 60.000 Pemakaian Paket Syringe/infuse pump Org/hari 200.000 - 200.000 Pemakaian suction Pump Org/hari 30.000 - 30.000 Foto terapi Org/hari 150.000 - 150.000 Bill Balnket Org/hari 75.000 - 75.000 Infant Warmer Org/hari 150.000 - 150.000 Incubator Org/hari 150.000 - 150.000 CTG Org/hari 60.000 - 60.000 Pemakaian WSD Org/hari 30.000 - 30.000 XIII. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAHPemulasaran Jenazah (Tidak termasuk biaya perlengkapan(Kain kafan, minyak, peti jenazah dll) Org/Tindakan 183.000 117.000 300.000 B. RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESEHATANPembuatan MoUPembuatan MoU Baru Per Naskah 1.220.000 780.000 2.000.000 Pembuatan MoU Perpanjangan Per Naskah 915.000 585.000 1.500.000 Institusional FeeInstitusional Fee Nilai paket s.d Rp. 10.000.000,- Per paket 915.000 585.000 1.500.000 Institusional Fee Nilai paket s.d Rp. 25.000.000,- Per paket 1.220.000 780.000 2.000.000 Institusional Fee Nilai paket s.d Rp. 50.000.000,- Per paket 1.830.000 1.170.000 3.000.000 Institusional Fee Nilai paket s.d Rp. 75.000.000,- Per paket 3.050.000 1.950.000 5.000.000 Institusional Fee Nilai paket s.d Rp. 100.000.000,- Per paket 4.575.000 2.925.000 7.500.000 Institusional Fee Nilai paket diatas Rp. 100.000.000,- Per paket 6.100.000 3.900.000 10.000.000 180 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Studi Banding (Stuba)Stuba untuk Siswa Org/hari 12.200 7.800 20.000 Stuba untuk Mahasiswa Org/hari 15.250 9.750 25.000 Stuba untuk Karyawan/Umum tanpa konsumsi Org/hari 183.000 117.000 300.000 Stuba untuk Karyawan/Umum dengan makan besar 1 kali Org/hari 213.500 136.500 350.000 Stuba untuk Karyawan/Umum dengan Snack Org/hari 195.200 124.800 320.000 Stuba untuk Karyawan/Umum dengan Snack dan makan 1 kali Org/hari 244.000 156.000 400.000 Kunjungan/Orientasi Lapangan (OL)Kunjungan/OL Siswa Org/hari 24.400 15.600 40.000 Kunjungan/OL Mahasiswa (tanpa interaksi dengan pasien) Org/hari 30.500 19.500 50.000 Kunjungan/OL Mahasiswa (dengan interaksi dengan pasien) Org/hari 30.500 19.500 50.000 Praktik Reguler MingguanPraktik Reguler Mingguan SMU/sederajat Org/minggu 61.000 39.000 100.000 Praktik Reguler Mingguan D1-D3/sederajat Org/minggu 76.250 48.750 125.000 Praktik Reguler Mingguan D4-S1/sederajat Org/minggu 91.500 58.500 150.000 Praktik Reguler Mingguan Profesi/S2/Coass Org/minggu 106.750 68.250 175.000 Praktik Reguler Mingguan PPDS/sederajat Org/minggu 152.500 97.500 250.000 Praktik Reguler Mingguan Mahasiswa Asing Org/minggu 457.500 292.500 750.000 Praktik Reguler BulananPraktek Reguler Bulanan SMU/sederajat Org/bulan 122.000 78.000 200.000 Praktek Reguler Bulanan D1-D3/sederajat Org/bulan 183.000 117.000 300.000 Praktek Reguler Bulanan D4-S1/sederajat Org/bulan 213.500 136.500 350.000 Praktek Reguler Bulanan Profesi/S2/Coass Org/bulan 305.000 195.000 500.000 Praktek Reguler Bulanan PPDS/sederajat Org/bulan 518.500 331.500 850.000 Praktek Reguler Bulanan Mahasiswa Asing Org/bulan 1.067.500 682.500 1.750.000 Praktik Magang BulananPraktik Magang Bulanan SMU/sederajat Org/bulan 183.000 117.000 300.000 Praktik Magang Bulanan D1-D3/sederajat Org/bulan 213.500 136.500 350.000 Praktik Magang Bulanan D4-S1/sederajat Org/bulan 244.000 156.000 400.000 Praktik Magang Bulanan Profesi Org/bulan 305.000 195.000 500.000 Praktik Magang Bulanan Karyawan/umum Org/bulan 518.500 331.500 850.000 Sertifikat Magang Org/Dokumen 15.250 9.750 25.000 181 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Praktik Magang Profesional (PMP) Umum/KaryawanPMP Keperawatan Jiwa Dasar Org/Kegiatan 457.500 292.500 750.000 PMP Keperawatan Jiwa Advance Org/Kegiatan 762.500 487.500 1.250.000 PMP Keperawatan Jiwa Komunitas Org/Kegiatan 610.000 390.000 1.000.000 PMP Kegawatdaruratan Psikiatri Terintegrasi Org/Kegiatan 457.500 292.500 750.000 PMP Pelayanan NAPZA terintegrasi Org/Kegiatan 305.000 195.000 500.000 PMP Psikogeriatri Terintegrasi Org/Kegiatan 305.000 195.000 500.000 PMP Anak Remaja Terintegrasi Org/Kegiatan 305.000 195.000 500.000 PMP Terapi Modalitas Org/Kegiatan 457.500 292.500 750.000 PMP ECT / TMS Org/Kegiatan 305.000 195.000 500.000 PMP Sertifikat Magang Org/Dokumen 15.250 9.750 25.000 Pra Penelitian per-kegiatanPra Penelitian SMU/sederajat Org/Kegiatan 30.500 19.500 50.000 Pra Penelitian D1-D3/sederajat Org/Kegiatan 45.750 29.250 75.000 Pra Penelitian D4-S1/sederajat Org/Kegiatan 61.000 39.000 100.000 Pra Penelitian S2/Profesi Org/Kegiatan 76.250 48.750 125.000 Pra Penelitian PPDS / Sederajat Org/Kegiatan 91.500 58.500 150.000 Pra Penelitian S3 sederajat Org/Kegiatan 122.000 78.000 200.000 Pra Penelitian Mahasiswa Asing Org/Kegiatan 610.000 390.000 1.000.000 Pra Penelitian Karyawan/umum Ekternal tanpa peneliti dalam Org/Kegiatan 152.500 97.500 250.000 Pra Penelitian Karyawan/umum Ekternal dgn peneliti dalam Org/Kegiatan 76.250 48.750 125.000 Pra Penelitian Pegawai Internal RSJD dr. Arif Zainudin Org/Kegiatan - - - Tidak dikenakan biaya Penelitian per-kegiatanPenelitian SMU/sederajat Org/Kegiatan 76.250 48.750 125.000 Penelitian D1-D3/sederajat Org/Kegiatan 152.500 97.500 250.000 Penelitian D4-S1/sederajat Org/Kegiatan 213.500 136.500 350.000 Penelitian S2/Profesi Org/Kegiatan 305.000 195.000 500.000 Penelitian PPDS / Sederajat Org/Kegiatan 366.000 234.000 600.000 Penelitian S3 sederajat Org/Kegiatan 610.000 390.000 1.000.000 Penelitian Mahasiswa Asing Org/Kegiatan 1.220.000 780.000 2.000.000 Penelitian Karyawan/umum Ekternal tanpa peneliti dalam Org/Kegiatan 457.500 292.500 750.000 Penelitian Karyawan/umum Ekternal dgn peneliti dalam Org/Kegiatan 305.000 195.000 500.000 Penelitian Pegawai Internal RSJD dr. Arif Zainudin Org/Kegiatan - - - Tidak dikenakan biaya 182 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Ethical Clearence (EC) Ethical Clearence D1-D3/sederajat Org/Kegiatan 91.500 58.500 150.000 Ethical Clearence D4-S1/sederajat Org/Kegiatan 122.000 78.000 200.000 Ethical Clearence S2/Profesi Org/Kegiatan 152.500 97.500 250.000 Ethical Clearence PPDS / Sederajat Org/Kegiatan 183.000 117.000 300.000 Ethical Clearence S3 sederajat Org/Kegiatan 213.500 136.500 350.000 Ethical Clearence Mahasiswa Asing Org/Kegiatan 305.000 195.000 500.000 Ethical Clearence Karyawan/umum Org/Kegiatan 213.500 136.500 350.000 Ethical Clearence Pegawai Internal RSJD dr. Arif Zainudin Org/Kegiatan - - Tidak dikenakan biaya 183 II. RETRIBUSI JASA USAHA Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Sewa kantin depan Ruang Sumbadra Per bulan 4.000.000 Sewa kantin belakang IGD Per bulan 3.000.000 Sewa kantin GOR Per bulan 3.500.000 Sewa lahan untuk ATM Per tahun 36.750.000 Sewa Ruang untuk Toko di Gedung Baladewa Per bulan 3.000.000 Sewa ruang untuk Toko di Gedung Sudamala Per bulan 750.000 Sewa ruang untuk Foto copy di Gedung Indraprasta Per bulan 700.000 Sewa lahan untuk jualan dengan luas maksimal 4 meter persegi Per bulan 600.000 Sewa Lahan/bangunan untuk Kantor Fungsional Bank Jateng Per tahun 75.000.000 Sewa Lahan luas maksimal 5 meter persegi Kegiatan/hari 350.000 Sewa Lahan luas diatas 5 s/d 10 meter persegi Kegiatan/hari 500.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Sewa Aula/RuangSewa Aula Indraloka fasilitas :10 roundtable @ 8 kursi, AC, Sound System Kegiatan/hari 3.500.000 Sewa Aula Indraloka fasilitas :10 roundtable @ 8 kursi, AC, Sound System, Videowall Kegiatan/hari 3.750.000 Sewa Aula Indraloka fasilitas : 200 kursi tanpa meja, AC dan sound System Kegiatan/hari 2.500.000 Sewa Aula Indraloka fasilitas : 200 kursi tanpa meja, AC, sound System dan Videowall Kegiatan/hari 2.750.000 Sewa Aula Indraprasta fasilitas : 50 kursi tanpa meja, AC dan Sound system Kegiatan/hari 1.000.000 Sewa Aula Abiyasa fasilitas : 150 kursi, AC, sound system dan LCD Proyektor Kegiatan/hari 1.875.000 Sewa Aula Gedung Pendidikan Kedokteran fasilitas : 20 kursi permanen, AC dan SoundSystem Kegiatan/hari 700.000 Sewa Aula Gedung Pendidikan Kedokteran fasilitas : 20 kursi permanen, AC, SoundSystem dan LCD Proyektor Kegiatan/hari 800.000 A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYAB. PEMANFAATAN ASET DAERAH 184 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Sewa Aula Gedung Pendidikan Kedokteran fasilitas : 20 kursi permanen, AC, SoundSystem dan Videotron Kegiatan/hari 1.000.000 Sewa Meeting Room Marakata fasilitas : 50 kursi, 25 meja, AC, sound system danVideowall Kegiatan/hari 1.000.000 Sewa Ruang Kelas A Gedung Diklat fasilitas : kursi kuliah 50 buah, LCD Proyektor, AC dan Sound system Kegiatan/hari 750.000 Sewa Ruang Kelas B Gedung Diklat fasilitas : kursi kuliah 50 buah, LCD Proyektor, AC dan Sound system Kegiatan/hari 750.000 Sewa Asrama Mahasiswa fasilitas : kipas angin, 4 bed per kamar Orang/Hari 25.000 Sewa Asrama Mahasiswa fasilitas : AC, 1 bed per kamar Orang/hari 100.000 Rumah Residen dengan kapasitas : 1 kamar tidur, 1 bed, 1 kamar mandi dan AC Orang/hari 150.000 Sewa PeralatanSewa Manekin Full Body dengan komputer Buah/hari 750.000 Sewa Manekin Full Body tanpa komputer Buah/hari 500.000 Sewa Manekin Setengah Badan Buah/hari 250.000 Sewa Kursi tanpa cover Buah/hari 5.000 Sewa Kursi dengan cover Buah/hari 7.500 Sewa Meja dengan taplak Buah/hari 10.000 Sewa KendaraanSewa Mobil AmbulanceSewa Ambulance Dalam kota hanya dengan sopir Per Kegiatan 400.000 Sewa Ambulance Dalam kota dengan sopir dan 1 orang perawat Per Kegiatan 500.000 Sewa Ambulance Dalam kota dengan sopir, 1 orang perawat dan 1 orang dokter umum Per Kegiatan 700.000 Sewa Ambulance Luar kota hanya dengan sopir (dihitung sejak 5 km setelah batas kotasurakarta) Per Kegiatan 400.000 ditambah Rp. 7.500 perkm Sewa Ambulance Luar kota dengan sopir dan 1 orang perawat (dihitung sejak 5 km setelahbatas kota Surakarta) Per Kegiatan 500.000 ditambah Rp. 7.500 perkm Sewa Ambulance Luar kota dengan sopir, 1 orang perawat dan 1 orang dokter umum(dihitung sejak 5 km setelah batas kota Surakarta) Per Kegiatan 700.000 ditambah Rp. 7.500 perkm Sewa Mobil Jenazah 185 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Sewa Mobil Jenazah Dalam Kota dengan sopir dan 1 perawat Per Kegiatan 400.000 Sewa Mobil Jenazah Luar kota dengan sopir dan 1 perawat (dihitung sejak 5 km setelahbatas kota Surakarta) Per Kegiatan 400.000 ditambah Rp. 7.500 perkm Sewa Kendaraan LainnyaSewa Bis (tanpa Sopir dan tanpa BBM) Per 12 Jam 600.000 Sewa Mobil Isuzu ELF (tanpa Sopir dan tanpa BBM) Per 12 Jam 300.000 Sewa Mobil Toyota Hiace (tanpa sopir dan tanpa BBM) Per 12 Jam 750.000 Jasa Lain-lainLaundry Pakaian Harian Per kg 6.000 Laundry Selimut Per kg 5.000 Laundry Jas Almamater Per kg 5.000 Laundry Bed Cover Per kg 20.000 Laundry Gorden Per kg 15.000 Laundry Jas Dokter Per kg 6.000 186
8. 7.RSJD Dr. RM. SOEDJARWADII. RETRIBUSI JASA UMUMA. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah I. PELAYANAN RAWAT JALAN Klinik Spesialis per pemeriksaan 31.500 58.500 90.000 Klinik Sub Spesialis per pemeriksaan 45.500 84.500 130.000 Psikoterapi Spesialis Kedokteran JiwaPsikoterapi Spesialis Kedokteran Jiwa A per pemeriksaan 17.500 32.500 50.000 Psikoterapi Spesialis Kedokteran Jiwa B per pemeriksaan 28.000 52.000 80.000 Psikoterapi Spesialis Kedokteran Jiwa C per tindakan 87.500 162.500 250.000 Klinik Umum per pemeriksaan 17.500 32.500 50.000 Klinik Gigi dan Mulut per pemeriksaan 17.500 32.500 50.000 Pelayanan Napza/IPWL per pemeriksaan 35.000 65.000 100.000 Konsultasi/KonselingKonseling Adiksi Psikolog (maks. 15 menit) per pemeriksaan 17.500 32.500 50.000 Konseling Gizi Nutrisionis (maks. 15 menit) per pemeriksaan 14.000 26.000 40.000 Konsultasi Dokter Spesialis Gizi Klinik (maks. 20 menit) per pemeriksaan 27.000 48.750 75.000 Konsul Dokter Spesialis via telepon (maks. 15 menit) per pemeriksaan 17.500 32.500 50.000 TelekonselingTelekonseling Dokter Spesialis /telemedisin (maks. 15 menit) per pemeriksaan 28.000 52.000 80.000 Telekonseling Psikolog (maks. 30 menit) per pemeriksaan 21.000 39.000 60.000 Telekonseling Perawat (maks. 30 menit) per pemeriksaan 17.500 32.500 50.000 Telekonseling Ahli Gizi Diet Biasa (maks. 20 menit) per pemeriksaan 15.750 29.250 45.000 Telekonseling Ahli Gizi Diet Khusus (maks. 30 menit) per pemeriksaan 19.250 35.750 55.000 Telekonseling Ahli Gizi Diet kunjungan ulang/Monitoring dan Evaluasi Diet Ke-1 (maks. 15 menit) per pemeriksaan 12.250 22.750 35.000 Telekonseling Ahli Gizi Diet kunjungan ulang/Monitoring dan Evaluasi Diet selanjutnya (maks. 15 menit) per pemeriksaan 7.000 13.000 20.000 Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Pasien Baru Rawat Jalan per pemeriksaan 7.000 13.000 20.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 187 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Pasien Lama RawatJalan per pemeriksaan 4.375 8.125 12.500 Asuhan Kebidanan Rawat Jalan per pemeriksaan 7.200 13.000 20.000 Asuhan Keperawatan Rawat Jalan per pemeriksaan 7.200 13.000 20.000 Keterangan: Semua tarif pelayanan Rawat Jalan belumtermasuk Biaya BHPII. PELAYANAN GAWAT DARURAT
a.Pemeriksaan Gawat Darurat Pemeriksaan Dokter Umum IGD per pemeriksaan 21.000 39.000 60.000 Pemeriksaan Dokter Spesialis on site per pemeriksaan 42.000 78.000 120.000 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis on site per pemeriksaan 52.500 97.500 150.000 ObservasiObservasi A per tindakan 17.500 32.500 50.000 Observasi B per tindakan 35.000 65.000 100.000 Observasi C per tindakan 42.000 78.000 120.000 Observasi D per tindakan 52.500 97.500 150.000 Observasi E per tindakan 70.000 130.000 200.000 Jaga konsulen ( on call ) per pemeriksaan 26.250 48.750 75.000
b.Tindakan Medik Operatif Gawat Darurat SEDERHANA A per tindakan 35.000 65.000 100.000 SEDERHANA B per tindakan 52.500 97.500 150.000 SEDERHANA C per tindakan 70.000 130.000 200.000 SEDERHANA D per tindakan 87.500 162.500 250.000 KECIL A per tindakan 105.000 195.000 300.000 KECIL B per tindakan 122.500 227.500 350.000 KECIL C per tindakan 140.000 260.000 400.000 KECIL D per tindakan 157.500 292.500 450.000 SEDANG A per tindakan 175.000 325.000 500.000 SEDANG B per tindakan 192.500 357.500 550.000 SEDANG C per tindakan 210.000 390.000 600.000 188 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDANG D per tindakan 227.500 422.500 650.000 BESAR A per tindakan 245.000 455.000 700.000 BESAR B per tindakan 262.500 487.500 750.000 BESAR C per tindakan 280.000 520.000 800.000 BESAR D per tindakan 297.500 552.500 850.000 KHUSUS A per tindakan 315.000 585.000 900.000 KHUSUS B per tindakan 332.500 617.500 950.000 KHUSUS C per tindakan 350.000 650.000 1.000.000 KHUSUS D per tindakan 367.500 682.500 1.050.000
c.Tindakan Medik Non Operatif Gawat Darurat SEDERHANA A per tindakan 1.750 3.250 5.000 SEDERHANA B per tindakan 3.500 6.500 10.000 SEDERHANA C per tindakan 5.250 9.750 15.000 SEDERHANA D per tindakan 7.000 13.000 20.000 KECIL A per tindakan 8.750 16.250 25.000 KECIL B per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL C per tindakan 12.250 22.750 35.000 KECIL D per tindakan 14.000 26.000 40.000 SEDANG A per tindakan 17.500 32.500 50.000 SEDANG B per tindakan 21.000 39.000 60.000 SEDANG C per tindakan 26.250 48.750 75.000 SEDANG D per tindakan 28.000 52.000 80.000 BESAR A per tindakan 35.000 65.000 100.000 BESAR B per tindakan 52.500 97.500 150.000 BESAR C per tindakan 70.000 130.000 200.000 BESAR D per tindakan 87.500 162.500 250.000 KHUSUS A per tindakan 105.000 195.000 300.000 KHUSUS B per tindakan 175.000 325.000 500.000 KHUSUS C per tindakan 280.000 520.000 800.000 KHUSUS D per tindakan 350.000 650.000 1.000.000 189 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
d.Tindakan Invasif Gawat Darurat KECIL A per tindakan 1.750 3.250 5.000 KECIL B per tindakan 3.500 6.500 10.000 KECIL C per tindakan 5.250 9.750 15.000 KECIL D per tindakan 7.000 13.000 20.000 KECIL E per tindakan 8.750 16.250 25.000 SEDANG A per tindakan 10.500 19.500 30.000 SEDANG B per tindakan 12.250 22.750 35.000 SEDANG C per tindakan 14.000 26.000 40.000 SEDANG D per tindakan 15.750 29.250 45.000 SEDANG E per tindakan 17.500 32.500 50.000 BESAR A per tindakan 21.000 39.000 60.000 BESAR B per tindakan 28.000 52.000 80.000 BESAR C per tindakan 35.000 65.000 100.000 BESAR D per tindakan 42.000 78.000 120.000 BESAR E per tindakan 49.000 91.000 140.000 KHUSUS A per tindakan 52.500 97.500 150.000 KHUSUS B per tindakan 70.000 130.000 200.000 KHUSUS C per tindakan 87.500 162.500 250.000 KHUSUS D per tindakan 105.000 195.000 300.000 KHUSUS E per tindakan 122.500 227.500 350.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Gawat Darurat belumtermasuk Biaya BHPIII. PELAYANAN RAWAT INAP
a.Akomodasi Rawat Inap Akomodasi Kelas III per hari 48.750 26.250 75.000 Akomodasi Intensif Psikiatri/Visum Psikiatri per hari 178.750 96.250 275.000 Akomodasi Intensif HCU per hari 195.000 105.000 300.000 Akomodasi Intensif ICU/PICU/NICU per hari 260.000 140.000 400.000 Akomodasi Isolasi Non Tekanan Negatif per hari 178.750 96.250 275.000 Akomodasi Isolasi Tekanan Negatif per hari 292.500 157.500 450.000 Akomodasi Ruang Perinatologi level I per hari 130.000 70.000 200.000 190 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Akomodasi Ruang Perinatologi level 2 per hari 195.000 105.000 300.000
b.Visite Rawat Inap Dokter Spesialis (DPJP Utama) per pemeriksaan 22.750 42.250 65.000 Dokter Sub Spesialis (DPJP Utama) per pemeriksaan 28.000 52.000 80.000 Jaga konsulen Dokter Spesialis (on call) per pemeriksaan 17.500 32.500 50.000 Dokter spesialis (DPJP Raber) per pemeriksaan 19.250 35.750 55.000 Dokter Umum per pemeriksaan 14.000 26.000 40.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Rawat Inap belum termasukBiaya Bahan Alkes habis pakaiIV. TINDAKAN MEDIK
a.Tindakan Medik Non Operatif SEDERHANA A per tindakan 1.750 3.250 5.000 SEDERHANA B per tindakan 3.500 6.500 10.000 SEDERHANA C per tindakan 4.200 7.800 12.000 SEDERHANA D per tindakan 5.250 9.750 15.000 KECIL A per tindakan 7.000 13.000 20.000 KECIL B per tindakan 8.750 16.250 25.000 KECIL C per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL D per tindakan 14.000 26.000 40.000 SEDANG A per tindakan 17.500 32.500 50.000 SEDANG B per tindakan 24.500 45.500 70.000 SEDANG C per tindakan 28.000 52.000 80.000 SEDANG D per tindakan 35.000 65.000 100.000 BESAR A per tindakan 52.500 97.500 150.000 BESAR B per tindakan 70.000 130.000 200.000 BESAR C per tindakan 78.750 146.250 225.000 BESAR D per tindakan 87.500 162.500 250.000 KHUSUS A per tindakan 105.000 195.000 300.000 KHUSUS B per tindakan 131.250 243.750 375.000 KHUSUS C per tindakan 175.000 325.000 500.000 KHUSUS D per tindakan 183.750 341.250 525.000 191 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan KHUSUS E per tindakan 1.050.000 1.950.000 3.000.000 TMNO Obgyn SEDERHANA A per tindakan 17.500 32.500 50.000 SEDERHANA B per tindakan 35.000 65.000 100.000 SEDERHANA C per tindakan 52.500 97.500 150.000 SEDERHANA D per tindakan 70.000 130.000 200.000 KECIL A per tindakan 87.500 162.500 250.000 KECIL B per tindakan 105.000 195.000 300.000 KECIL C per tindakan 122.500 227.500 350.000 KECIL D per tindakan 140.000 260.000 400.000 SEDANG A per tindakan 157.500 292.500 450.000 SEDANG B per tindakan 175.000 325.000 500.000 SEDANG C per tindakan 192.500 357.500 550.000 SEDANG D per tindakan 210.000 390.000 600.000 BESAR A per tindakan 227.500 422.500 650.000 BESAR B per tindakan 245.000 455.000 700.000 BESAR C per tindakan 262.500 487.500 750.000 BESAR D per tindakan 280.000 520.000 800.000 KHUSUS A per tindakan 297.500 552.500 850.000 KHUSUS B per tindakan 315.000 585.000 900.000 KHUSUS C per tindakan 332.500 617.500 950.000 KHUSUS D per tindakan 350.000 650.000 1.000.000 KHUSUS E per tindakan 367.500 682.500 1.050.000 TMNO Anak SEDERHANA A per tindakan 17.500 32.500 50.000 SEDERHANA B per tindakan 21.000 39.000 60.000 SEDERHANA C per tindakan 24.500 45.500 70.000 SEDERHANA D per tindakan 28.000 52.000 80.000 KECIL A per tindakan 31.500 58.500 90.000 KECIL B per tindakan 35.000 65.000 100.000 192 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan KECIL C per tindakan 38.500 71.500 110.000 KECIL D per tindakan 42.000 78.000 120.000 SEDANG A per tindakan 45.500 84.500 130.000 SEDANG B per tindakan 49.000 91.000 140.000 SEDANG C per tindakan 52.500 97.500 150.000 SEDANG D per tindakan 56.000 104.000 160.000 BESAR A per tindakan 63.000 117.000 180.000 BESAR B per tindakan 66.500 123.500 190.000 BESAR C per tindakan 70.000 130.000 200.000 BESAR D per tindakan 73.500 136.500 210.000 KHUSUS A per tindakan 87.500 162.500 250.000 KHUSUS B per tindakan 122.500 227.500 350.000 KHUSUS C per tindakan 157.500 292.500 450.000 KHUSUS D per tindakan 192.500 357.500 550.000 KHUSUS E per tindakan 227.500 422.500 650.000 TMNO Bedah Umum SEDERHANA A per tindakan 1.750 3.250 5.000 SEDERHANA B per tindakan 3.500 6.500 10.000 SEDERHANA C per tindakan 4.200 7.800 12.000 SEDERHANA D per tindakan 5.250 9.750 15.000 KECIL A per tindakan 7.000 13.000 20.000 KECIL B per tindakan 8.750 16.250 25.000 KECIL C per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL D per tindakan 14.000 26.000 40.000 SEDANG A per tindakan 17.500 32.500 50.000 SEDANG B per tindakan 24.500 45.500 70.000 SEDANG C per tindakan 28.000 52.000 80.000 SEDANG D per tindakan 35.000 65.000 100.000 BESAR A per tindakan 52.500 97.500 150.000 BESAR B per tindakan 70.000 130.000 200.000 BESAR C per tindakan 78.750 146.250 225.000 193 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan BESAR D per tindakan 87.500 162.500 250.000 KHUSUS A per tindakan 105.000 195.000 300.000 KHUSUS B per tindakan 131.250 243.750 375.000 KHUSUS C per tindakan 175.000 325.000 500.000 KHUSUS D per tindakan 183.750 341.250 525.000
b.Tindakan Medik Operatif
1. 1.Tindakan Medik Operatif sederhanaSEDERHANA A per tindakan 17.500 32.500 50.000 SEDERHANA B per tindakan 52.500 97.500 150.000 SEDERHANA C per tindakan 87.500 162.500 250.000 SEDERHANA D per tindakan 140.000 260.000 400.000 SEDERHANA E per tindakan 175.000 325.000 500.000 SEDERHANA F per tindakan 262.500 487.500 750.000 2.Tindakn Medik Operatif Bedah Umum KECIL A per tindakan 350.000 650.000 1.000.000 KECIL B per tindakan 437.500 812.500 1.250.000 KECIL C per tindakan 525.000 975.000 1.500.000 KECIL D per tindakan 612.500 1.137.500 1.750.000 SEDANG A per tindakan 700.000 1.300.000 2.000.000 SEDANG B per tindakan 787.500 1.462.500 2.250.000 SEDANG C per tindakan 875.000 1.625.000 2.500.000 SEDANG D per tindakan 962.500 1.787.500 2.750.000 BESAR A per tindakan 1.050.000 1.950.000 3.000.000 BESAR B per tindakan 1.225.000 2.275.000 3.500.000 BESAR C per tindakan 1.400.000 2.600.000 4.000.000 BESAR D per tindakan 1.575.000 2.925.000 4.500.000 KHUSUS A per tindakan 1.750.000 3.250.000 5.000.000 KHUSUS B per tindakan 1.925.000 3.575.000 5.500.000 KHUSUS C per tindakan 2.100.000 3.900.000 6.000.000 KHUSUS D per tindakan 2.275.000 4.225.000 6.500.000 194 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan 3.Tindakn Medik Operatif Orthopedi dan Traumatologi KECIL A per tindakan 210.000 390.000 600.000 KECIL B per tindakan 350.000 650.000 1.000.000 KECIL C per tindakan 560.000 1.040.000 1.600.000 KECIL D per tindakan 700.000 1.300.000 2.000.000 SEDANG A per tindakan 787.500 1.462.500 2.250.000 SEDANG B per tindakan 875.000 1.625.000 2.500.000 SEDANG C per tindakan 962.500 1.787.500 2.750.000 SEDANG D per tindakan 1.050.000 1.950.000 3.000.000 BESAR A per tindakan 1.225.000 2.275.000 3.500.000 BESAR B per tindakan 1.400.000 2.600.000 4.000.000 BESAR C per tindakan 1.575.000 2.925.000 4.500.000 BESAR D per tindakan 1.750.000 3.250.000 5.000.000 KHUSUS A per tindakan 1.925.000 3.575.000 5.500.000 KHUSUS B per tindakan 2.100.000 3.900.000 6.000.000 KHUSUS C per tindakan 2.275.000 4.225.000 6.500.000 KHUSUS D per tindakan 2.450.000 4.550.000 7.000.000 4.Tindakn Medik Operatif Obgyn KECIL A per tindakan 70.000 130.000 200.000 KECIL B per tindakan 105.000 195.000 300.000 KECIL C per tindakan 210.000 390.000 600.000 KECIL D per tindakan 262.500 487.500 750.000 KECIL E per tindakan 280.000 520.000 800.000 SEDANG A per tindakan 315.000 585.000 900.000 SEDANG B per tindakan 350.000 650.000 1.000.000 SEDANG C per tindakan 367.500 682.500 1.050.000 SEDANG D per tindakan 437.500 812.500 1.250.000 SEDANG E per tindakan 455.000 845.000 1.300.000 BESAR A per tindakan 525.000 975.000 1.500.000 BESAR B per tindakan 595.000 1.105.000 1.700.000 195 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan BESAR C per tindakan 665.000 1.235.000 1.900.000 BESAR D per tindakan 700.000 1.300.000 2.000.000 BESAR E per tindakan 840.000 1.560.000 2.400.000 KHUSUS A per tindakan 945.000 1.755.000 2.700.000 KHUSUS B per tindakan 1.015.000 1.885.000 2.900.000 KHUSUS C per tindakan 1.050.000 1.950.000 3.000.000 KHUSUS D per tindakan 1.137.500 2.112.500 3.250.000 KHUSUS E per tindakan 1.225.000 2.275.000 3.500.000 5.Tindakn Medik Operatif Ginekologi KECIL A per tindakan 157.500 292.500 450.000 KECIL B per tindakan 385.000 715.000 1.100.000 KECIL C per tindakan 525.000 975.000 1.500.000 KECIL D per tindakan 612.500 1.137.500 1.750.000 SEDANG A per tindakan 700.000 1.300.000 2.000.000 SEDANG B per tindakan 805.000 1.495.000 2.300.000 SEDANG C per tindakan 875.000 1.625.000 2.500.000 SEDANG D per tindakan 945.000 1.755.000 2.700.000 BESAR A per tindakan 962.500 1.787.500 2.750.000 BESAR B per tindakan 1.050.000 1.950.000 3.000.000 BESAR C per tindakan 1.137.500 2.112.500 3.250.000 BESAR D per tindakan 1.225.000 2.275.000 3.500.000 KHUSUS A per tindakan 1.312.500 2.437.500 3.750.000 KHUSUS B per tindakan 1.400.000 2.600.000 4.000.000 KHUSUS C per tindakan 1.487.500 2.762.500 4.250.000 KHUSUS D per tindakan 1.575.000 2.925.000 4.500.000 6.Tindakn Medik Operatif Laparoskopi/Histeroskopi KECIL A per tindakan 420.000 780.000 1.200.000 KECIL B per tindakan 560.000 1.040.000 1.600.000 KECIL C per tindakan 700.000 1.300.000 2.000.000 KECIL D per tindakan 840.000 1.560.000 2.400.000 196 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDANG A per tindakan 980.000 1.820.000 2.800.000 SEDANG B per tindakan 1.050.000 1.950.000 3.000.000 SEDANG C per tindakan 1.120.000 2.080.000 3.200.000 SEDANG D per tindakan 1.190.000 2.210.000 3.400.000 BESAR A per tindakan 1.225.000 2.275.000 3.500.000 BESAR B per tindakan 1.330.000 2.470.000 3.800.000 BESAR C per tindakan 1.470.000 2.730.000 4.200.000 BESAR D per tindakan 1.575.000 2.925.000 4.500.000 KHUSUS A per tindakan 1.750.000 3.250.000 5.000.000 KHUSUS B per tindakan 1.925.000 3.575.000 5.500.000 KHUSUS C per tindakan 2.100.000 3.900.000 6.000.000 KHUSUS D per tindakan 2.275.000 4.225.000 6.500.000
c.Tindakan Invasif KECIL A per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL B per tindakan 14.000 26.000 40.000 KECIL C per tindakan 17.500 32.500 50.000 KECIL D per tindakan 26.250 48.750 75.000 KECIL E per tindakan 35.000 65.000 100.000 SEDANG A per tindakan 52.500 97.500 150.000 SEDANG B per tindakan 61.250 113.750 175.000 SEDANG C per tindakan 70.000 130.000 200.000 SEDANG D per tindakan 78.750 146.250 225.000 SEDANG E per tindakan 87.500 162.500 250.000 BESAR A per tindakan 105.000 195.000 300.000 BESAR B per tindakan 122.500 227.500 350.000 BESAR C per tindakan 140.000 260.000 400.000 BESAR D per tindakan 157.500 292.500 450.000 BESAR E per tindakan 175.000 325.000 500.000 KHUSUS A per tindakan 350.000 650.000 1.000.000 KHUSUS B per tindakan 420.000 780.000 1.200.000 197 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan KHUSUS C per tindakan 490.000 910.000 1.400.000 KHUSUS D per tindakan 560.000 1.040.000 1.600.000 KHUSUS E per tindakan 630.000 1.170.000 1.800.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Tindakan Medik belumtermasuk Biaya BHP V. TINDAKAN MEDIS GIGI/MULUT KECIL A per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL B per tindakan 12.250 22.750 35.000 KECIL C per tindakan 14.000 26.000 40.000 KECIL D per tindakan 17.500 32.500 50.000 KECIL E per tindakan 21.000 39.000 60.000 SEDANG A per tindakan 24.500 45.500 70.000 SEDANG B per tindakan 28.000 52.000 80.000 SEDANG C per tindakan 31.500 58.500 90.000 SEDANG D per tindakan 33.250 61.750 95.000 SEDANG E per tindakan 35.000 65.000 100.000 BESAR A per tindakan 38.500 71.500 110.000 BESAR B per tindakan 43.750 81.250 125.000 BESAR C per tindakan 47.250 87.750 135.000 BESAR D per tindakan 52.500 97.500 150.000 BESAR E per tindakan 61.250 113.750 175.000 KHUSUS A per tindakan 70.000 130.000 200.000 KHUSUS B per tindakan 87.500 162.500 250.000 KHUSUS C per tindakan 122.500 227.500 350.000 KHUSUS D per tindakan 136.500 253.500 390.000 KHUSUS E per tindakan 140.000 260.000 400.000 MAYOR per tindakan 245.000 455.000 700.000 Ket: Penyulit (Anhylosing, Resiko Bleeding, Separasi Akar Gigi, Cabut Gigi utk kepentingan Orthodonsia)Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Tindakan Medik Gigi/mulutbelum termasuk Biaya BHPVI. TINDAKAN ANESTESI 198 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan KECIL A per tindakan 35.000 65.000 100.000 KECIL B per tindakan 42.000 78.000 120.000 KECIL C per tindakan 52.500 97.500 150.000 KECIL D per tindakan 70.000 130.000 200.000 KECIL E per tindakan 77.700 144.300 222.000 SEDANG A per tindakan 84.000 156.000 240.000 SEDANG B per tindakan 87.500 162.500 250.000 SEDANG C per tindakan 105.000 195.000 300.000 SEDANG D per tindakan 122.500 227.500 350.000 SEDANG E per tindakan 140.000 260.000 400.000 BESAR A per tindakan 157.500 292.500 450.000 BESAR B per tindakan 186.900 347.100 534.000 BESAR C per tindakan 192.500 357.500 550.000 BESAR D per tindakan 210.000 390.000 600.000 BESAR E per tindakan 227.500 422.500 650.000 KHUSUS A per tindakan 367.500 682.500 1.050.000 KHUSUS B per tindakan 385.000 715.000 1.100.000 KHUSUS C per tindakan 420.000 780.000 1.200.000 KHUSUS D per tindakan 525.000 975.000 1.500.000 KHUSUS E per tindakan 595.000 1.105.000 1.700.000 KHUSUS F per tindakan 665.000 1.235.000 1.900.000 KHUSUSKeterangan: Semua Tarif Pelayanan Tindakan anestesi belumtermasuk Biaya BHPVII. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATANSEDERHANA A per tindakan 6.125 11.375 17.500 SEDERHANA B per tindakan 8.750 16.250 25.000 KECIL A per tindakan 14.000 26.000 40.000 KECIL B per tindakan 17.500 32.500 50.000 SEDANG A per tindakan 21.000 39.000 60.000 SEDANG B per tindakan 26.250 48.750 75.000 199 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan BESAR A per tindakan 28.000 52.000 80.000 BESAR B per tindakan 31.500 58.500 90.000 KHUSUS A per tindakan 35.000 65.000 100.000 KHUSUSB per tindakan 42.000 78.000 120.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Asuhan Keperawatan belumtermasuk Biaya BHPVIII. TERAPI MODALITAS KEPERAWATANSEDERHANA A per tindakan 7.000 13.000 20.000 SEDERHANA B per tindakan 8.750 16.250 25.000 KECIL A per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL B per tindakan 12.250 22.750 35.000 SEDANG A per tindakan 14.000 26.000 40.000 SEDANG B per tindakan 15.750 29.250 45.000 BESAR A per tindakan 17.500 32.500 50.000 BESAR B per tindakan 19.250 35.750 55.000 KHUSUS A per tindakan 21.000 39.000 60.000 KHUSUSB per tindakan 22.750 42.250 65.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Terapi ModalitasKeperawatan belum termasuk Biaya BHPIX. PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIALSEDERHANA A per tindakan 5.250 9.750 15.000 SEDERHANA B per tindakan 7.000 13.000 20.000 SEDERHANA C per tindakan 8.750 16.250 25.000 KECIL A per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL B per tindakan 12.250 22.750 35.000 KECIL C per tindakan 14.000 26.000 40.000 SEDANG A per tindakan 15.750 29.250 45.000 200 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDANG B per tindakan 17.500 32.500 50.000 SEDANG C per tindakan 19.250 35.750 55.000 BESAR A per tindakan 21.000 39.000 60.000 BESAR B per tindakan 22.750 42.250 65.000 BESAR C per tindakan 26.250 48.750 75.000 KHUSUS A per tindakan 28.000 52.000 80.000 KHUSUS B per tindakan 31.500 58.500 90.000 KHUSUS C per tindakan 35.000 65.000 100.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan rehabilitasi psikososial belumtermasuk Biaya BHP X. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS
a.Pelayanan Dokter Spesialis Rehab Medik Uji Fleksibilitas dan lingkup gerak sendi per tindakan 28.000 52.000 80.000 Uji fungsi kognisi per tindakan 26.250 48.750 75.000 Uji Kemampuan fungsional dan perawatan diri per tindakan 28.000 52.000 80.000 Uji komunikasi per tindakan 28.000 52.000 80.000 Uji Sensibilitas per tindakan 28.000 52.000 80.000 Injeksi intraartikular joint, tendon per tindakan 87.500 162.500 250.000 Tapping per tindakan 35.000 65.000 100.000 Uji fungsi menelan per tindakan 35.000 65.000 100.000 Uji kekuatan otot per tindakan 28.000 52.000 80.000 Uji kardiorespirasi ( 6MWT) per tindakan 52.500 97.500 150.000
b.Pelayanan Fisioterapi SEDERHANA A per tindakan 3.500 6.500 10.000 SEDERHANA B per tindakan 5.250 9.750 15.000 SEDERHANA C per tindakan 6.125 11.375 17.500 SEDERHANA D per tindakan 7.000 13.000 20.000 KECIL A per tindakan 7.875 14.625 22.500 KECIL B per tindakan 8.750 16.250 25.000 KECIL C per tindakan 9.625 17.875 27.500 KECIL D per tindakan 10.500 19.500 30.000 201 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDANG A per tindakan 11.375 21.125 32.500 SEDANG B per tindakan 12.250 22.750 35.000 SEDANG C per tindakan 13.125 24.375 37.500 SEDANG D per tindakan 14.000 26.000 40.000 BESAR A per tindakan 14.875 27.625 42.500 BESAR B per tindakan 15.750 29.250 45.000 BESAR C per tindakan 16.625 30.875 47.500 BESAR D per tindakan 17.500 32.500 50.000 KHUSUS A per tindakan 19.250 35.750 55.000 KHUSUS B per tindakan 21.000 39.000 60.000 KHUSUS C per tindakan 22.750 42.250 65.000
c.Pelayanan Okupasi Terapi SEDERHANA A per tindakan 7.000 13.000 20.000 SEDERHANA B per tindakan 7.875 14.625 22.500 SEDERHANA C per tindakan 8.750 16.250 25.000 KECIL A per tindakan 9.625 17.875 27.500 KECIL B per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL C per tindakan 11.375 21.125 32.500 SEDANG A per tindakan 12.250 22.750 35.000 SEDANG B per tindakan 14.000 26.000 40.000 SEDANG C per tindakan 15.750 29.250 45.000 BESAR A per tindakan 17.500 32.500 50.000 BESAR B per tindakan 19.250 35.750 55.000 BESAR C per tindakan 21.000 39.000 60.000 KHUSUS A per tindakan 22.750 42.250 65.000 KHUSUS B per tindakan 24.500 45.500 70.000 KHUSUS D per tindakan 26.250 48.750 75.000
d.Pelayanan Terapi Wicara 202 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDERHANA A per tindakan 5.250 9.750 15.000 SEDERHANA B per tindakan 7.000 13.000 20.000 SEDERHANA C per tindakan 8.750 16.250 25.000 KECIL A per tindakan 9.625 17.875 27.500 KECIL B per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL C per tindakan 11.375 21.125 32.500 SEDANG A per tindakan 12.250 22.750 35.000 SEDANG B per tindakan 14.000 26.000 40.000 SEDANG C per tindakan 15.750 29.250 45.000 BESAR A per tindakan 17.500 32.500 50.000 BESAR B per tindakan 19.250 35.750 55.000 BESAR C per tindakan 21.000 39.000 60.000 KHUSUS A per tindakan 22.750 42.250 65.000 KHUSUS B per tindakan 24.500 45.500 70.000 KHUSUS C per tindakan 26.250 48.750 75.000
e.Pelayanan Akupunktur SEDERHANA A per tindakan 7.000 13.000 20.000 SEDERHANA B per tindakan 8.750 16.250 25.000 SEDERHANA C per tindakan 9.625 17.875 27.500 KECIL A per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL B per tindakan 11.375 21.125 32.500 KECIL C per tindakan 12.250 22.750 35.000 SEDANG A per tindakan 14.000 26.000 40.000 SEDANG B per tindakan 15.750 29.250 45.000 SEDANG C per tindakan 17.500 32.500 50.000 BESAR A per tindakan 18.375 34.125 52.500 BESAR B per tindakan 19.250 35.750 55.000 BESAR C per tindakan 21.000 39.000 60.000 203 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
f.Pelayanan Peksos/Latihan Keterampilan Sosial dan TerapiPsikososial SEDERHANA A per tindakan 5.250 9.750 15.000 SEDERHANA B per tindakan 7.000 13.000 20.000 SEDERHANA C per tindakan 8.750 16.250 25.000 KECIL A per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL B per tindakan 12.250 22.750 35.000 KECIL C per tindakan 14.000 26.000 40.000 SEDANG A per tindakan 15.750 29.250 45.000 SEDANG B per tindakan 17.500 32.500 50.000 SEDANG C per tindakan 19.250 35.750 55.000 BESAR A per tindakan 21.000 39.000 60.000 BESAR B per tindakan 22.750 42.250 65.000 BESAR C per tindakan 24.500 45.500 70.000 KHUSUS A per tindakan 28.000 52.000 80.000 KHUSUS B per tindakan 31.500 58.500 90.000 KHUSUS C per tindakan 35.000 65.000 100.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik belumtermasuk Biaya BHP XI. PELAYANAN PSIKOLOGIa. Pelayanan Psikologi SEDERHANA A per pemeriksaan 5.250 9.750 15.000 SEDERHANA B per pemeriksaan 7.875 14.625 22.500 SEDERHANA C per pemeriksaan 10.500 19.500 30.000 KECIL A per pemeriksaan 13.125 24.375 37.500 KECIL B per pemeriksaan 15.750 29.250 45.000 KECIL C per pemeriksaan 21.000 39.000 60.000 SEDANG A per pemeriksaan 26.250 48.750 75.000 SEDANG B per pemeriksaan 31.500 58.500 90.000 204 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDANG C per pemeriksaan 35.000 65.000 100.000 BESAR A per pemeriksaan 39.375 73.125 112.500 BESAR B per pemeriksaan 52.500 97.500 150.000 BESAR C per pemeriksaan 63.000 117.000 180.000 KHUSUS A per pemeriksaan 70.000 130.000 200.000 KHUSUS B per pemeriksaan 78.750 146.250 225.000 KHUSUS C per pemeriksaan 87.500 162.500 250.000
b.Pelayanan Psikologi Mobile SEDERHANA A per pemeriksaan 14.000 26.000 20.000 SEDERHANA B per pemeriksaan 17.500 32.500 25.000 SEDERHANA C per pemeriksaan 26.250 48.750 30.000 KECIL A per pemeriksaan 14.000 26.000 40.000 KECIL B per pemeriksaan 17.500 32.500 50.000 KECIL C per pemeriksaan 26.250 48.750 75.000 SEDANG A per pemeriksaan 35.000 65.000 100.000 SEDANG B per pemeriksaan 43.750 81.250 125.000 SEDANG C per pemeriksaan 52.500 97.500 150.000 BESAR A per pemeriksaan 70.000 130.000 200.000 BESAR B per pemeriksaan 87.500 162.500 250.000 BESAR C per pemeriksaan 105.000 195.000 300.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Psikologi belum termasukBiaya BHP XII. PELAYANAN HOME CARE KECIL A per pemeriksaan 28.000 52.000 80.000 KECIL B per pemeriksaan 31.500 58.500 90.000 KECIL C per pemeriksaan 35.000 65.000 100.000 KECIL D per pemeriksaan 38.500 71.500 110.000 KECIL E per pemeriksaan 42.000 78.000 120.000 0 0 SEDANG A per pemeriksaan 45.500 84.500 130.000 205 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDANG B per pemeriksaan 49.000 91.000 140.000 SEDANG C per pemeriksaan 52.500 97.500 150.000 SEDANG D per pemeriksaan 56.000 104.000 160.000 SEDANG E per pemeriksaan 59.500 110.500 170.000 0 0 BESAR A per pemeriksaan 63.000 117.000 180.000 BESAR B per pemeriksaan 66.500 123.500 190.000 BESAR C per pemeriksaan 70.000 130.000 200.000 BESAR D per pemeriksaan 73.500 136.500 210.000 BESAR E per pemeriksaan 77.000 143.000 220.000 0 0 KHUSUS A per pemeriksaan 80.500 149.500 230.000 KHUSUS B per pemeriksaan 84.000 156.000 240.000 KHUSUS C per pemeriksaan 87.500 162.500 250.000 KHUSUS D per pemeriksaan 91.000 169.000 260.000 KHUSUS E per pemeriksaan 94.500 175.500 270.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Psikologi belum termasukBiaya BHPXIII. PELAYANAN PENJEMPUTAN PASIEN JIWA Pendampingan dokter Dalam kota per tindakan 70.000 130.000 200.000 Pendampingan Dokter luar Kota Dalam Provinsi per tindakan 105.000 195.000 300.000 Pendampingan Dokter Luar Provinsi per tindakan 175.000 325.000 500.000 Pendampingan Perawat dalam kota per tindakan 35.000 65.000 100.000 Pendampinga Perawat Luar kota dalam provinsi per tindakan 70.000 130.000 200.000 Pendampingan Perawat Luar Provinsi per tindakan 105.000 195.000 300.000 Pendampingan Satpam Dalam Kota per tindakan 26.250 48.750 75.000 Pendampingan Satpam Luar Kota Dalam Provinsi per tindakan 43.750 81.250 125.000 Pendampingan Satpam Luar Provinsi per tindakan 52.500 97.500 150.000 Driver Dalam Kota per tindakan 26.250 48.750 75.000 Driver Luar Kota Dalam Provinsi per tindakan 43.750 81.250 125.000 Driver Luar Provinsi per tindakan 52.500 97.500 150.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Penjemputan Pasien belumtermasuk Biaya BHP/Biaya transportXIV. PELAYANAN MEDIKOLEGAL SEDERHANA A per tindakan 5.250 9.750 15.000 206 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDERHANA B per tindakan 7.000 13.000 20.000 SEDERHANA C per tindakan 8.750 16.250 25.000 SEDERHANA D per tindakan 10.500 19.500 30.000 KECIL A per tindakan 12.250 22.750 35.000 KECIL B per tindakan 14.000 26.000 40.000 KECIL C per tindakan 15.750 29.250 45.000 KECIL D per tindakan 17.500 32.500 50.000 SEDANG A per tindakan 21.000 39.000 60.000 SEDANG B per tindakan 24.500 45.500 70.000 SEDANG C per tindakan 28.000 52.000 80.000 SEDANG D per tindakan 31.500 58.500 90.000 BESAR A per tindakan 35.000 65.000 100.000 BESAR B per tindakan 43.750 81.250 125.000 BESAR C per tindakan 52.500 97.500 150.000 BESAR D per tindakan 70.000 130.000 200.000 XV. PELAYANAN GIZI RAWAT INAP Konsultasi/Asuhan Gizi Rawat Inap per tindakan 14.000 26.000 40.000 XVI. PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN SEDERHANA A per tindakan 3.500 6.500 10.000 SEDERHANA B per tindakan 5.250 9.750 15.000 SEDERHANA C per tindakan 7.000 13.000 20.000 SEDERHANA D per tindakan 8.750 16.250 25.000 SEDERHANA E per tindakan 10.500 19.500 30.000 SEDERHANA F per tindakan 12.250 22.750 35.000 SEDERHANA G per tindakan 14.000 26.000 40.000 SEDERHANA H per tindakan 15.750 29.250 45.000 SEDERHANA I per tindakan 17.500 32.500 50.000 KECIL A per tindakan 19.250 35.750 55.000 KECIL B per tindakan 21.000 39.000 60.000 KECIL C per tindakan 24.500 45.500 70.000 KECIL D per tindakan 26.250 48.750 75.000 KECIL E per tindakan 35.000 65.000 100.000 207 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDANG A per tindakan 42.000 78.000 120.000 SEDANG B per tindakan 45.500 84.500 130.000 SEDANG C per tindakan 52.500 97.500 150.000 SEDANG D per tindakan 70.000 130.000 200.000 SEDANG E per tindakan 87.500 162.500 250.000 BESAR A per tindakan 91.000 169.000 260.000 BESAR B per tindakan 105.000 195.000 300.000 BESAR C per tindakan 140.000 260.000 400.000 BESAR D per tindakan 157.500 292.500 450.000 BESAR E per tindakan 210.000 390.000 600.000 KHUSUS A per tindakan 262.500 487.500 750.000 KHUSUS B per tindakan 280.000 520.000 800.000 KHUSUS C per tindakan 315.000 585.000 900.000 KHUSUS D per tindakan 525.000 975.000 1.500.000 KHUSUS E per tindakan 735.000 1.365.000 2.100.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Kebidanan belum termasukBiaya BHPXVII. PELAYANAN ELEKTRODIAGNOSTIK DAN ELEKTRO THERAPISEDERHANA A per pemeriksaan 48.750 26.250 75.000 SEDERHANA B per pemeriksaan 52.000 28.000 80.000 SEDERHANA C per pemeriksaan 65.000 35.000 100.000 SEDERHANA D per pemeriksaan 81.250 43.750 125.000 KECIL A per pemeriksaan 97.500 52.500 150.000 KECIL B per pemeriksaan 130.000 70.000 200.000 KECIL C per pemeriksaan 162.500 87.500 250.000 KECIL D per pemeriksaan 182.000 98.000 280.000 SEDANG A per pemeriksaan 195.000 105.000 300.000 SEDANG B per pemeriksaan 208.000 112.000 320.000 SEDANG C per pemeriksaan 214.500 115.500 330.000 208 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDANG D per pemeriksaan 227.500 122.500 350.000 BESAR A per pemeriksaan 292.500 157.500 450.000 BESAR B per pemeriksaan 812.500 437.500 1.250.000 BESAR C per pemeriksaan 910.000 490.000 1.400.000 BESAR D per pemeriksaan 1.040.000 560.000 1.600.000 BESAR E per pemeriksaan 1.105.000 595.000 1.700.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Elektrodiagnostik dan ElektroTherapi belum termasuk Biaya BHP XVIII. PELAYANAN HAEMODIALISA Priming Hemodialisis per tindakan 1.750 3.250 5.000 Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino Shunt) per tindakan 1.522.500 2.827.500 4.350.000 Pasang Double Lumen hemodialysis (HD Cath) per tindakan 875.000 1.625.000 2.500.000 di luar alat Hemodialise per tindakan 70.000 130.000 200.000 Paket Hemodialisa NIPRO per tindakan 306.250 568.750 875.000 BHP 655.400 XIX. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK SEDERHANA A per tindakan 26.000 14.000 40.000 SEDERHANA B per tindakan 32.500 17.500 50.000 SEDERHANA C per tindakan 42.250 22.750 65.000 SEDERHANA D per tindakan 68.250 36.750 105.000 SEDERHANA E per tindakan 71.500 38.500 110.000 SEDERHANA F per tindakan 74.750 40.250 115.000 KECIL A per tindakan 78.000 42.000 120.000 KECIL B per tindakan 81.250 43.750 125.000 KECIL C per tindakan 84.500 45.500 130.000 KECIL D per tindakan 87.750 47.250 135.000 KECIL E per tindakan 97.500 52.500 150.000 KECIL F per tindakan 120.250 64.750 185.000 SEDANG A per tindakan 126.750 68.250 195.000 SEDANG B per tindakan 136.500 73.500 210.000 209 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDANG C per tindakan 146.250 78.750 225.000 SEDANG D per tindakan 159.250 85.750 245.000 SEDANG E per tindakan 162.500 87.500 250.000 SEDANG F per tindakan 195.000 105.000 300.000 BESAR A per tindakan 260.000 140.000 400.000 BESAR B per tindakan 292.500 157.500 450.000 BESAR C per tindakan 357.500 192.500 550.000 BESAR D per tindakan 422.500 227.500 650.000 BESAR E per tindakan 487.500 262.500 750.000 BESAR F per tindakan 624.000 336.000 960.000 KHUSUS A per tindakan 812.500 437.500 1.250.000 KHUSUS B per tindakan 975.000 525.000 1.500.000 KHUSUS C per tindakan 1.137.500 612.500 1.750.000 KHUSUS D per tindakan 1.202.500 647.500 1.850.000 KHUSUS E per tindakan 1.300.000 700.000 2.000.000 KHUSUS F per tindakan 1.527.500 822.500 2.350.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Radiodiagnostik belumtermasuk Biaya BHP XX. PELAYANAN LABORATORIUM SEDERHANA A per tindakan 6.500 3.500 10.000 SEDERHANA B per tindakan 8.125 4.375 12.500 SEDERHANA C per tindakan 9.750 5.250 15.000 SEDERHANA D per tindakan 13.000 7.000 20.000 SEDERHANA E per tindakan 16.250 8.750 25.000 SEDERHANA F per tindakan 21.450 11.550 33.000 SEDERHANA G per tindakan 22.750 12.250 35.000 SEDERHANA H per tindakan 26.000 14.000 40.000 SEDERHANA I per tindakan 29.250 15.750 45.000 KECIL A per tindakan 32.500 17.500 50.000 KECIL B per tindakan 39.000 21.000 60.000 KECIL C per tindakan 42.250 22.750 65.000 KECIL D per tindakan 45.500 24.500 70.000 KECIL E per tindakan 46.800 25.200 72.000 210 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan KECIL F per tindakan 48.750 26.250 75.000 KECIL G per tindakan 55.250 29.750 85.000 KECIL H per tindakan 58.500 31.500 90.000 KECIL I per tindakan 61.750 33.250 95.000 SEDANG A per tindakan 65.000 35.000 100.000 SEDANG B per tindakan 68.250 36.750 105.000 SEDANG C per tindakan 97.500 52.500 150.000 SEDANG D per tindakan 110.500 59.500 170.000 SEDANG E per tindakan 126.750 68.250 195.000 SEDANG F per tindakan 130.000 70.000 200.000 SEDANG G per tindakan 162.500 87.500 250.000 SEDANG H per tindakan 169.000 91.000 260.000 SEDANG I per tindakan 171.600 92.400 264.000 BESAR A per tindakan 195.000 105.000 300.000 BESAR B per tindakan 227.500 122.500 350.000 BESAR C per tindakan 260.000 140.000 400.000 BESAR D per tindakan 292.500 157.500 450.000 BESAR E per tindakan 325.000 175.000 500.000 BESAR F per tindakan 341.250 183.750 525.000 BESAR G per tindakan 357.500 192.500 550.000 BESAR H per tindakan 422.500 227.500 650.000 BESAR I per tindakan 487.500 262.500 750.000 KHUSUS A per tindakan 552.500 297.500 850.000 KHUSUS B per tindakan 585.000 315.000 900.000 KHUSUS C per tindakan 812.500 437.500 1.250.000 KHUSUS D per tindakan 975.000 525.000 1.500.000 KHUSUS E per tindakan 1.137.500 612.500 1.750.000 KHUSUS F per tindakan 1.202.500 647.500 1.850.000 KHUSUS G per tindakan 1.300.000 700.000 2.000.000 KHUSUS H per tindakan 1.527.500 822.500 2.350.000 KHUSUS I per tindakan 1.625.000 875.000 2.500.000 Keterangan :Pemeriksaan sudah termasuk Bahan Habis Pakai XXI. PELAYANAN DARAH 211 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDERHANA per pemeriksaan 7.000 13.000 20.000 KECIL per pemeriksaan 10.500 19.500 30.000 BESAR per pemeriksaan 17.500 32.500 50.000 KHUSUS per pemeriksaan 35.000 65.000 100.000 XXII PELAYANAN FARMASI Visite Apoteker per tindakan 7.000 13.000 20.000 Konseling obat per tindakan 7.000 13.000 20.000 Pelayanan resep rawat jalan non racikan per tindakan 2.625 4.875 7.500 Pelayanan resep rawat jalan racikan per tindakan 5.250 9.750 15.000 Pelayanan resep/ obat UDD per tindakan 5.250 9.750 15.000 Pelayanan dispensing sediaan steril per tindakan 8.750 16.250 25.000 'Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Farmasi belum termasukBiaya BHP (Obat-obatan, Alkes Pakai Habis) XXIII. PEMULASARAAN JENAZAH SEDERHANA A per pemeriksaan 17.500 32.500 50.000 SEDERHANA B per pemeriksaan 35.000 65.000 100.000 SEDERHANA C per pemeriksaan 43.750 81.250 125.000 SEDERHANA D per pemeriksaan 52.500 97.500 150.000 KECIL A per pemeriksaan 61.250 113.750 175.000 KECIL B per pemeriksaan 87.500 162.500 250.000 KECIL C per pemeriksaan 91.000 169.000 260.000 KECIL D per pemeriksaan 91.875 170.625 262.500 SEDANG A per pemeriksaan 131.250 243.750 375.000 SEDANG B per pemeriksaan 153.125 284.375 437.500 SEDANG C per pemeriksaan 240.625 446.875 687.500 SEDANG D per pemeriksaan 243.250 451.750 695.000 per pemeriksaan 0 0 212 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan BESAR A per pemeriksaan 245.000 455.000 700.000 BESAR B per pemeriksaan 253.750 471.250 725.000 BESAR C per pemeriksaan 262.500 487.500 750.000 BESAR D per pemeriksaan 271.250 503.750 775.000 KHUSUS A per pemeriksaan 280.000 520.000 800.000 KHUSUS B per pemeriksaan 297.500 552.500 850.000 KHUSUS C per pemeriksaan 315.000 585.000 900.000 KHUSUS D per pemeriksaan 350.000 650.000 1.000.000 Keterangan :a. Tarif Pemulasaraan Jenazah belum termasuk biaya lainnya ( sabun, minyak, dll )b. Penguburan Jenazah tidak termasuk biaya upacara keagamaan dan harga tanah kuburan XXIV. PEMAKAIAN GAS MEDIS Pemakaian Oksigen Dihitung tiap liter per jam liter/jam 3900 2.100 6.000 Pemakaian N2O per liter liter/jam 39.000 21.000 60.000 Pemakaian C2O per liter liter/jam 9.750 5.250 15.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan Pemakaian Gas Medisbelum termasuk Biaya BHP lainnyaXXV. PELAYANAN IPWL SEDERHANA A per pemeriksaan 12.250 22.750 20.000 SEDERHANA B per pemeriksaan 14.000 26.000 25.000 SEDERHANA C per pemeriksaan 15.750 29.250 30.000 KECIL A per pemeriksaan 12.250 22.750 35.000 KECIL B per pemeriksaan 14.000 26.000 40.000 KECIL C per pemeriksaan 15.750 29.250 45.000 SEDANG A per pemeriksaan 17.500 32.500 50.000 SEDANG B per pemeriksaan 19.250 35.750 55.000 NAMA PELAYANAN 213 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan SEDANG C per pemeriksaan 21.000 39.000 60.000 BESAR A per pemeriksaan 22.750 42.250 65.000 BESAR B per pemeriksaan 29.750 55.250 85.000 BESAR C per pemeriksaan 35.000 65.000 100.000 Keterangan: Semua Tarif Pelayanan IPWL belum termasukBiaya BHP/Biaya transportXXVI. PELAYANAN VAKSINASIVaksin PPD Test per tindakan 5.950 11.050 17.000 Vaksinasi Hepatitis B/DPT/Campak per tindakan 12.950 24.050 37.000 Vaksinasi BCG Anak per tindakan 12.950 24.050 37.000 Vaksinasi PPI (non Suntik ) per tindakan 5.250 9.750 15.000 Vaksinasi PPI (suntik) per tindakan 5.950 11.050 17.000 Vaksinasi non PPI per tindakan 29.750 55.250 85.000 K'eterangan: Semua Tarif Pelayanan Vaksinasi belum termasukBiaya BHPXXVII. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN1. Praktik A. Praktik (orang/hari)
1. 1.SMU/Sederajat orang/hari 3.500 6.500 10.000
2. 2.DI-DIII/Sederajat orang/hari 7.000 13.000 20.000
3. 3.DIV/S1/Sederajat orang/hari 10.500 19.500 30.000
4. 4.Profesi (Ko. Ass, Apt, Ners) orang/hari 14.000 26.000 40.000
5. 5.S2/PPDS1/Sederajat orang/hari 17.500 32.500 50.000
6. 6.Karyawan/Umum orang/hari 52.500 97.500 150.000
7. 7.Mahasiswa Asing orang/hari 87.500 162.500 250.000 B. Praktik (orang/minggu)
8. 1.SMU/Sederajat orang/minggu 14.000 26.000 40.000
9. 2.DI-DIII/Sederajat orang/minggu 26.250 48.750 75.000
10. 3.DIV/S1/Sederajat orang/minggu 35.000 65.000 100.000 214 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
11. 4.Profesi (Ko. Ass, Apt, Ners) orang/minggu 52.500 97.500 150.000
12. 5.S2/PPDS1/Sederajat orang/minggu 70.000 130.000 200.000
13. 6.Karyawan/Umum orang/minggu 175.000 325.000 500.000
14. 7.Mahasiswa Asing orang/minggu 245.000 455.000 700.000
15. 2.Magang/Peningkatan Keterampilan (orang/bulan) A. SMU/Sederajat orang/bulan 52.500 97.500 150.000 B. DI-DIII/Sederajat orang/bulan 87.500 162.500 250.000 C. DIV/S1/Sederajat orang/bulan 122.500 227.500 350.000 D. Profesi (Ko. Ass, Apt, Ners) orang/bulan 140.000 260.000 400.000 E. S2/PPDS1/Sederajat orang/bulan 192.500 357.500 550.000 F. Karyawan/Umum orang/bulan 262.500 487.500 750.000 G. Mahasiswa Asing orang/bulan 525.000 975.000 1.500.000
16. 3.Orientasi/Studi Banding/Fieldtrip A. Siswa (SD-SMA) orang/kegiatan 14.000 26.000 40.000 B. Mahasiswa orang/kegiatan 26.250 48.750 75.000 C. Umum orang/kegiatan 140.000 260.000 400.000 D. Orientasi Khusus (Technical Assisten) orang/kegiatan 35.000 65.000 100.000 E. Narasumber Manajemen orang/kegiatan 122.500 227.500 350.000 F. Narasumber Pelayanan/Profesi orang/kegiatan 87.500 162.500 250.000
17. 4.Penyusunan Perjanjian Kerjasama (PKS) atau MoU A. Pendidikan Klinik/Penelitian/Pengabdian Masyarakat 1. Baru (3 tahun) per PKS/MOU 350.000 650.000 1.000.000 2. Lama/Perpanjangan (3 tahun) per PKS/MOU 280.000 520.000 800.000 B. Pelatihan / Peningkatan Kompetensi (per kegiatan) 1. Peserta 1-100 per kegiatan 175.000 325.000 500.000 2. Peserta 101-200 per kegiatan 350.000 650.000 1.000.000 3. Peserta 201-300 per kegiatan 525.000 975.000 1.500.000 4. Peserta 301-400 per kegiatan 700.000 1.300.000 2.000.000 5. Peserta 401-500 per kegiatan 875.000 1.625.000 2.500.000 215 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
18. 5.Pelatihan / Kegiatan Pengembangan Kompetensi(Seminar/Simposium/Lokakarya/Workshop/BimbinganTeknis) per orang A. Pelatihan 1 hari orang/1 hari 175.000 325.000 500.000 B. Pelatihan 2 hari orang/2 hari 350.000 650.000 1.000.000 C. Pelatihan 3 hari orang/3 hari 525.000 975.000 1.500.000 D. Pelatihan 4 hari orang/4 hari 700.000 1.300.000 2.000.000 E. Pelatihan 5 hari orang/5 hari 875.000 1.625.000 2.500.000 F. Pelatihan 1 minggu orang/1 minggu 1.050.000 1.950.000 3.000.000 G. Pelatihan 2 minggu orang/2 minggu 1.750.000 3.250.000 5.000.000 H. Pelatihan 3 minggu orang/3 minggu 2.625.000 4.875.000 7.500.000 I. Pelatihan 1 bulan orang/1 bulan 3.500.000 6.500.000 10.000.000 J. Simposium/Lokakarya 1 hari orang/1 hari 87.500 162.500 250.000 K. Simposium/Lokakarya 2 hari orang/2 hari 122.500 227.500 350.000 L. Seminar offline Grade 1 (1 hari) orang/1 hari 35.000 65.000 100.000 M. Seminar offline Grade 2 (1 hari) orang/2 hari 52.500 97.500 150.000 N. Seminar offline Grade 3 (1 hari) orang/3 hari 70.000 130.000 200.000 O. Seminar / Workshop online Grade 1 (1 hari) orang/1 hari 17.500 32.500 50.000 P. Seminar / Workshop online Grade 2 (1 hari) orang/1 hari 28.000 52.000 80.000 Q. Seminar / Workshop online Grade 3 (1 hari) orang/1 hari 35.000 65.000 100.000 R. Workshop offline Grade 1 (1 hari) orang/1 hari 122.500 227.500 350.000 S. Workshop offline Grade 2 (1 hari) orang/1 hari 175.000 325.000 500.000 T. Warkshop offline Grade 3 (1 hari) orang/1 hari 262.500 487.500 750.000 U. Bimbingan Teknis Grade 1 (1 hari) orang/1 hari 35.000 65.000 100.000 V. Bimbingan Teknis Grade 2 (1 hari) orang/2 hari 52.500 97.500 150.000 W. Bimbingan Teknis Grade 3 (1 hari) orang/3 hari 70.000 130.000 200.000 XXVIII. PELAYANAN PENELITIANA. Pra Penelitian
19. 1.SMU/Sederajat orang/kegiatan 52.500 97.500 150.000
20. 2.DI-DIII/Sederajat orang/kegiatan 70.000 130.000 200.000 Keterangan: biaya Pelatihan / Peningkatan Kompetensi (per kegiatan) 500.000/ Kelipatan 100 peserta 216 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
21. 3.DIV/S1/Sederajat orang/kegiatan 87.500 162.500 250.000
22. 4.Profesi (Ko. Ass, Apt, Ners) orang/kegiatan 105.000 195.000 300.000
23. 5.S2/PPDS1/Sederajat orang/kegiatan 122.500 227.500 350.000
24. 6.Karyawan/Umum orang/kegiatan 210.000 390.000 600.000
25. 7.S3/Sederajat orang/kegiatan 175.000 325.000 500.000
26. 8.Mahasiswa Asing orang/kegiatan 350.000 650.000 1.000.000
27. 9.Warga Negara Asing orang/kegiatan 525.000 975.000 1.500.000 B. Penelitian
28. 1.SMU/Sederajat orang/kegiatan 70.000 130.000 200.000
29. 2.DI-DIII/Sederajat orang/kegiatan 105.000 195.000 300.000
30. 3.DIV/S1/Sederajat orang/kegiatan 122.500 227.500 350.000
31. 4.Profesi (Ko. Ass, Apt, Ners) orang/kegiatan 140.000 260.000 400.000
32. 5.S2/PPDS1/Sederajat orang/kegiatan 192.500 357.500 550.000
33. 6.Karyawan/Umum orang/kegiatan 280.000 520.000 800.000
34. 7.S3/Sederajat orang/kegiatan 245.000 455.000 700.000
35. 8.Mahasiswa Asing orang/kegiatan 700.000 1.300.000 2.000.000
36. 9.Warga Negara Asing orang/kegiatan 875.000 1.625.000 2.500.000 C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat
37. 1.DI-DIII/Sederajat orang/kegiatan 70.000 130.000 200.000
38. 2.DIV/S1/Sederajat orang/kegiatan 105.000 195.000 300.000
39. 3.Profesi (Ko. Ass, Apt, Ners) orang/kegiatan 122.500 227.500 350.000
40. 4.S2/PPDS1/Sederajat orang/kegiatan 140.000 260.000 400.000
41. 5.Karyawan/Umum orang/kegiatan 157.500 292.500 450.000
42. 6.S3/Sederajat orang/kegiatan 175.000 325.000 500.000
43. 7.Mahasiswa Asing orang/kegiatan 210.000 390.000 600.000
44. 8.Warga Negara Asing orang/kegiatan 227.500 422.500 650.000 XXIX. PELAYANAN LAUNDRYCuci linen keluarga pasien Per kg 1.400 2.600 4.000 Keterangan: *Biaya lain-lain diluar institusional fee sesuai dengan kesepakatan bersama ; *Besaran tarif Pelatihan/KegiatanPengembangan Kompetensi (Seminar/Simposium/Lokakarya/Workshop/Bimbingan Teknis) melalui aplikasi LMS dikenakan tambahanbiaya 1 -3 rupiah dengan metode pembayaran melalui transfer bank 217 II. RETRIBUSI JASA USAHA Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan Kantor Kas Bank per tahun 25.000.000 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan I. Penyewaan Ruang/Tempat Webinar/ZoomPenyewaan Ruang Kelas Kapasitas 25 orang (per hari) per hari 350.000 Penyewaan Ruang Kelas Kapasitas 30 orang (per hari) per hari 400.000 Penyewaan Aula (per hari) per hari 1.000.000 Penyewaan Tempat Webinar (per hari/ruangan,internet,computer, sound sistem, aplikasi zoom) per hari/ruangan,internet, computer, sound sistem, aplikasi zoom 800.000 Penyewaan Zoom (per kegiatan/kapasitas 1000) per hari 150.000 II. Penyewaan PeralatanPenyewaan LCD/Proyektor (per hari) per hari 200.000 Penyewaan Alat Peraga/Manikin (per hari) per hari 200.000 Penyewaan Layar LCD per hari 100.000 III. Penyewaan Ambulance/Mobil JenazahA. AmbulanceDalam Kota 250.000 Luar Kota- AmbulanceA. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN DAN TEMPAT KEGIATAN USAHAB. PEMANFAATAN ASET DAERAH 218 Uraian Satuan Tarif (Rp) Keterangan
a.30 - 60 Km per jarak 30-60 km 400.000
b.60 - 100 Km per jarak 60-100 km 600.000
c.100 - 130 Km per jarak 100-130 km 800.000
d.> 130 Km (per 100 KM ditambah @ Rp. 100.000) per jarak > 130 Km 1.000.000 per 100 KM ditambah @ Rp. 100.000 * Belum termasuk tolB. Mobil JenazahDalam Kota 350.000 0-10 km 250.000 Luar Kota :- Jarak tempuh 10 Km Pertama per jarak Jarak 0-10 km 360.000
a.30 - 60 Km per jarak 30-60 km 400.000
b.60 - 100 Km per jarak 60-100 km 600.000
c.100 - 130 Km per jarak 100-130 km 800.000
d.> 130 Km (per 100 KM ditambah @ Rp. 100.000) per jarak > 130 Km 1.000.000 per 100 KM ditambah @ Rp. 100.000 Keterangan:* Belum termasuk tolIV. Penyewaan Lahan RSA. Sewa Lahan ATM per tahun per tahun 15.000.000 * Tidak termasuk biaya air dan listrikV. Sewa Asrama (per hari)Non AC Kapasitas per orang per hari 10.000 219 PJ. GUBERNUR JAWA TENGAH NANA SU D JANA

Isi peraturan

Teks8PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Gubernur (Pergub) Provinsi Jawa Tengah Nomor 34 Tahun 2024

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

TARIF RETRIBUSI

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

Dasar hukum (1)

Peraturan Menteri Dalam Negeri (Permendagri) Nomor 79 Tahun 2018

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

TARIF RETRIBUSI

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

Dasar hukum (1)

Peraturan Menteri Dalam Negeri (Permendagri) Nomor 79 Tahun 2018