DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 22 Tahun 2022

Nomor: 22
Tahun: 2022
Ditetapkan: 18 April 2023
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 2

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Gubernur ini Mengatur Tentang Perubahan Ketujuh Atas Peraturan Gubernur Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa beberapa ketentuan dalam Peraturan Gubemur Kalimantan Selatan Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin sudah tidak sesuai dengan kebutuhan hukum saat ini, maka perlu dilakukan perubahan Ketujuh atas Peraturan Gubemur Kalimantan Selatan Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelaysnan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalarn huraf a dan huraf 13, 'perha

Menetapkan

menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Ketujuh Atas Peraturan Gubemur Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin; Mengingat: 1. Pasal 18 a.yat (6) Undattg-Undang Dasar Neg-ara. Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286);
3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4.Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan. Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6.Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nnmnr RO1R);
7.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); o Undang-Und-ang Namor -4r 4 Tatrun 2009 tcntang Rumati Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
9.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398);
10.Undang-Undang Nomor 24 Tabun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jarninan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201.1 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
11.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
12.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, lWjlUdlldll JCIUULUt1I DI Cgill JRCIJU U112%. 111.U.U1ICblia 1UII1Ui U I )
13.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2022 tentang Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Alnmnr 6779);
14.Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
15.Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pela.poran Keuangan dan Kinetja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614);
16.Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738);
17.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
18.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan. Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
19.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Pelayanan Umum Daerah;
20.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287);
21.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
22.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di Rumah Sakit;
23.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
24.Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 13 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2007 Nomor 13);
25.Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 3 Tahun 2011 tentang Pots Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Seiatan 'Tah.un 2011 Nomor 3);
26.Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi Kalimantan Selatan (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2016 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 100);
27.Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin (Berita. Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2019 Nomor 3) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 036 Tahun 2021 tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Gubernur Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan "Fahun 2021 Nomor 50),
28.Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 095 Tahun 2019 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi, dan Tata Kerja Perangkat Daerah Provinsi Kalimantan Selatan (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2019 Nomor 95); MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN KETUJUH ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN. Pasal I Ketentuan Peraturan Gubernur Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2019 Nomor 3) yang telah beberapa kali diubah dengan Peraturan Gubernur:

a.Nomor 052 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2019 Nomor 52);
b.Nomor 098 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2019 Nomor 98);
e.Nomor 0109 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Gubernur Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah unn Baftja1ina8ift (Befita Pit-Atli-1Si TI'Nlailifflail tan Selaian. ianuii 020 Nomor 109);
d.Nomor 08 Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Gubernur Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2021 Nornor 8); . '
e.Nomor 036 Tahun 2021 tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Gubernur Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin (Betita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2021 Nomor 36);
f.Nomor 050 Tahun 2021 tentang Perubahan Keenam Atas Peraturan Gubernur Nomor 03 Tahun 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun 2021 Nomor 50); diubah sebagai berikut: Ketentuan dalam Lampiran XXIV, Lampiran LX, Lampiran LXX, Lampiran XIV, dan Lampiran XXXI diubah sehingga keseluruhan menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran XXIV, Lampiran LX, Lampiran LXX Lampiran XIV, dan Lampiran XXXI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Kalimantan Selatan. Diundangkan di Banjarbaru pada tanggal 18 April 2022 Ditetapkan di Banjarbaru pada tanggal 18 April 2022 BERITA DAERAH PROVINS! KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2022 NOMOR LAMPIRAN XXIV PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN NOMOR TAHUN 2022 TENTANG PERUBAHAN KETUJUH ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAICIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN TARIF PELAYANAN KLINIK GIGI DAN MULUT No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. 1.Dental x-ray Pasien rujukan dari luar 50.000 Pasien Klinik 50.000
2. 2.Konservasi
a.Tambalan Sementara (Open Bor) 50.000
b.Tambalan Amalgam Besar 100.000
c.Tambalan Amalgam Kecil - Sedang 70.000
d.Tambalan Silicate Besar 150.000
e.Tambalan Silicate Kecil/ Sedang 100.000
f.Tambalan Composite Kecil 150.000
g.Tambalan Composite Sedang 180.000 h Tambalan Composite Besar 220.000
1. 3.' Perawatan Endodontic
a.Extirpasi Pulpa 130.000
b.Dreshing 100.000
c.Obsturasi Single Root 130.000
d.Obsturasi Multiple Root 170.000
e.Trepanasi dan drainage 130.000
1. 4.Perawatan Operative Dentistry
a.Tumpatan Estetik sedang 220.000
b.Tumpatan Estetik besar 390.000
c.Penambahan Pin Crown 170.000
1. 5.Oral Surgery
a.Cabut Gigi tetap 150.000
b.Cabut Gigi tetap dengan Komplikasi 260.000
c.Cabut Gigi Susu 50.000
d.tJperculectomy 240.000
e.Alveoiectomy per regio 240.000
f.Extirpasi Mucocele 240.000
g.Extirpasi Epulis 240.000 h Insesi Abscess Extra Oral 240.000
i.Odontectomy/ Gigi Miring Tertanam 580.000
j.Fixasi Fracture Rahang (1 Rahang) 580.000
k.Aff Hecting Post Odotectomy/ Gigi Miring/ Tindakan lain 170.000 I. Topical Alvogyl 50.000
1. 6.Orthodontie Perawatan Orthodontik Removable 1.880.000 Plate Acrylic/ Reparasi 480.000 Labial Bow (penggantian) 150.000 Lingual Arch (penggantian) 150.000 Adam Clas, Finger Clasp, Arrow Clasp, Clasp lainnya(per 1/ penggantian) 150.000 Sekrup ekspansi 1 arah (per 1 bh) 480.000 Sekrup ekspan.si 2 arah (per 1 bh) 760.000 Tongue Spring 380.000 Lips Bumper 380.000 Activator 1.880.000 Slinding Acrylic 380.000 Peninggi Gigitan 380.000 Perawatan Orthodontik Retainer 950.000 Hawley Retainer/ Removable 950.000 Perangkat Retainer Fixed 1.880.000 Perawatan Myofunctional 1.880.000 Chin Cap 1.880.000 Face Mask 1.880.000 Extra Oral Anchorage 1.880.000 Intra Oral Anchorage 3.380.000 Elastic Extra Oral 150.000 Elastic Intra Oral 30.000 Perawatan Orthodontik Traction Impacted Teeth 1.880.000 Perawatan Orthodontik Fixed Logam 6.210.000 Perangkat Fixed Logam 1.500.000 Perawatan Orthodontik Fixed Non T,ogam Transparan 7.980.000 Perawatan Orthodontik Fixed Non Logam Warna 10.590.000 Perawatan Orthodontik Lingual System 13.360.000 Arch Wire Nitanium/ set perawatan 290.000 Arch Wire Stenless steel/ set perawatan 150.000 Molar Tribp/ 1 buah 150.000 Molar Band/ Convertible/ 1 buah 380.000 Pergantian Bracket Logam/ 1 buah 150.000 Pergantian Bracket Transparan/ 1 buah 180.000 Coil Spring/ 1 buah 150.000 utton 150.000 Uprighting Spring 150.000 Bayonet Coil 150.000 Aktivasi Alat Ortho Cekal (kontrol) 130.000 Pasien Pindahan dengan alat cekal 4.000.000 fr A DTV irvilart A V' AM ODU'OT A T TO rtTrIT rs Am ANT TT T I LLN.1.1." 1 IiJ.JA 1111111 111,7 ILI11...1 •...1 AAA 1 .1.04 1.1. V 1,11/4/ 11%." 1 I. S esialis Konservasi Gi No JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Diagnosa 1 on.000 2 Restorasi Penambalan Sementara 100.000 3 Kontrol Konservasi Gigi 100.000 4 Kontrol Nyeri (Control of Pain) Dengan Anestesi Lokal 100.000 5 Kaping Pulpasa Dewasa 150.000 6 7 Restorasi Glass Ionomer Cement Kelas III/V Restorasi Resin Komposit Kelas II/IV 215.000 595.000 8 Restorasi Resin Komposit Core Build Up Inti Pasak 500.000 9 Pencetakan Restorasi dengan Alenat 207.000 10 Restorasi Mahkota Akrilik/Veneer Indirek 300.000 1 '1 Pence+okari Psectoratai rieng,. Acuhle, imi:3r.,0s."tz. 4 St Stnn .0(St10 12 Inlay/onlay/uplay/pasak costum 305.000 13 Restorasi Permanen (Mahkota/Pasak/Inlay/Onlay/ uplay) 300.000 14 Pemasangan Restorasi Permanen dengan Resin Komposit 171.-.-,.....1.1.. 111/1"....1,..1.-..4.... /T1.-.......1.- /1'...1.--- /r1-1--- i[T.-....--... T......4:......1-% l'IlIVVCI.IJIG kivicu.i.n.w.cv .I. CLOCI.P./ 1111Cly / %al./lay/ v GlIGG1 11.1.U.11G1,9 300.000 15 Pembongkaran Restorasi Mahkota/pin (per unit) 330.000 16 Endo Retreatment / Pembongkaran Obturasi (Diluar Perawatan Saluran Akar) 300.000 17 Endo Bedah Incisi Drainase 300.000 18 Endo Bedah Apeks Reseksi Standar 1.000.000 19 Endo Bedah Apeks Reseksi Dengan MTA 2.000.000 20 Endo Bedah Bikuspidasi / Hemiseksi Tanpa Splinting 500.000 21 Endo Bedah Splinting (Resin Komposit/Wire/Fiber) 150.000 22 Endo Bedah Apical Kuretase 500.000 r 23 Endo Apeksifikasi / Resorbsi I Perforasi Dengan. Kalsium Hidroksid (Tiap Kunjungan)
2. 1.. 21 S.J.AWJ ,A.peksifikasi / 13Zesorbsi / Perforazi S.tSA 2.000.000 25 Endo Obturasi Dengan Gutta Percha Point Standar (1 Saluran Akar) 150.000 26 Endo Obturasi Dengan Gutta Percha Point Protaper (1 Saluran Akar) 250.000 27 Endo Obturasi Dengan Gutta Percha Thermoplastis (1 Saluran Akar) 350.000 28 Endodontik 1 kali kunjungan akar tunggal 1.500.000 29 30 Endodontik 1 kali kunjungan akar ganda 2.000.000 3.000.000 Endodontik 1 kali kunjungan dengan kondisi khusus (Posisi Sulit) ' 31 PSA Akar Tunggal (Kunjungan ke I) 200.000 32 PSA Akar Ganda (Kunjungan ke I) 200.000 33 Preparasi Saluran Akar Tunggal (Kunjungan Ke II dan seterusnya) 300.000 34 Preparasi Saluran Akar Ganda (Kunjungan Ke II dan seterusnya) 350.000 35 Preparasi Saluran Akar Kondisi Khusus (Akar Bengkok, Posisi Sulit) 450.000 36 Retreatment Per Saluran Akar 350.000 37 Ganti Obat atau Tambalan Sementara Akar Tunggal 200.000 38 Ganti Obat atau Tambalan Sementara Akar Ganda 300.000 39 Devitalisasi Pulpa 250.000 40 Pengisian Saluran Akar Tunggal 350.000 41 Pengisian Saluran Akar Ganda 4 - 600.000 42 Bleaching Gigi Non Vital (Satu (Mgi) per kunjungan 425.000 43 44 Bleaching Gigi Vital Rahang Atas dan Rahang Bawah Perawatan Absorbsi/PSA dengan MTA 3.630.000 2.200.000 45 Pulpotomi/Mumifikasi 325.000 46 Kontrol atau Premedikasi 175.000 47 Tumpatan Sandwich (GIC + LC) 380.000 AR PraiaI-oil-tt>er Tumpatan 127.000 49 Pin Screw 500.000 50 Jaket Crown Metal 930.000 51 Jaket Crown Metal Wirron 800.000 52 Jaket Crown Akrilik 750.000 b3 Jaket Crown Metal Akrilik 1.000.000 54 Jaket Crown All Porselen 5.000.000 55 Jaket Crown Metal Porselen 3.000.000 56 Jaket Crown Porselen Wirron 1.700.000 57 Pin Dowel 470.000 58 Pin Dowel Wirron 600.000 59 Pin Parapost 250.000 60 Trepanasi 169.000 61 Apeksifikasi Tunggal 500.000 t.: rt VG A, - ...1--!..C.1 -- -2 r.t - - -.1 - rIpC/1Z.11111..CILZ1 ik-10.11U.C1, 0 "" """ Ot. 0 V . %A . i ll 63 Flouridasi/Per Rahang 100.000 64 Construct Fiber Reinforce (per aplikasi) 490.000 65 ' Bedah Endo Apikal Curretage 1.500.000 66 Bedah Endo Apikoektomi Gigi Anterior 3.000.000 67 Bedah Endo Apikoektomi Gigi Posterior 4.500.000 68 Bedah Endo Hemiseksi/Radisektorni/Amputasi Akar 1.500.000 69 Anesthesi (Bukan. Tindakan PSA) 75.000 70 Bongkar Restorasi 175.000 71 Rnnekar Crown/In1oy/On1Fly 400 000 72 Tumpatan GIC II dan IX Kecil 250.000 73 Tumpatan GIC II dan IX Besar 300.000 74 Tumpatan RM GIC Kecil (GIC dengan Sinai-) 300.000 75 Tumpatan RM GIC Besar (GIC dengan Sinar) 429.000 76 Tumpatan Komposit/Kompomer (Light Curing) Kecil 411.000 77 Tumpatan Komposit/Kompomer (Light Curing) Besar 565.000 78 Tumpatan Komposit Direk 850.000 79 Tumpatan Inlay, Onlay Komposit Indirek 1.500.000 80 Tumpatan Estetik Komposit Bahan Khusus 750.000 81 Penutupan Pit dan Fissure dengan Komposit 300.000 82 Inlay, Onlay Logam Biasa. 1.200.000 83 Inlay, Onlay Logam Khusus (Belum Termasuk Harga Logam) 1.500.000 84 Inlay; (Inlay PorgrAien 9 000 000 85 Inlay Targis (Adoro) 1.500.000 86 Labial Veneer Komposit/Layering 1.000.000 87 Labial Veneer Porselen 3.146.000 88 Pin Stabilok 150.000 89 Pasak inn Tuang/Custom Post Core 600.000 90 Pasak Scrup Ready Made 350.000 91 Sementasi Inlay,Onlay/Crown dengan SIK/GIC (Sementasi Ulang) 200.000 5 92 Sementasi Inlay,Onlay/Crown dengan Cement Resin/Reli-X 250.000 93 Konsultasif Pemeriksaan tanpa tindakan 70.000 94 Pin Fiber 794.750 95 Mahkota Sementara Direk 493.000 96 Mahkota Sementara Indirek 585.000 97 Occlusal Adjustment 126.500 98 Penghilangan Pulpa Polip dengan Electrosurgery per gigi 265.000 .99 13.-righiln.grl Pulpa %lip dengar. S.,-..,alpel; El;.ekamator per (gigi 01A . onn II. Spesialis Prostodontik No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp) 1 Din gn (ma Perawatan / Kern tro1 Perawata n 100.000 2 Bongkar Gigi Tiruan Tetap 350.000 3 Pencetakan (Hidrocolloid irreversibel) 100.000 4 Pencetakan (Pasta Silikon) 150.000 5 Pencetakan (Double impression) 200.000 A PpnAritilan Malcilln-Marylihrtlar Ro.nt-trri lnn.nnn 7 Catatan gigit tanpa penyulit 100.000 8 Catatan gigit dengan penyulit 250.000 9 Mahkota Sementara (Protemp) 350.000 10 Gigi Tinian Mahkota Akrilik 750.000 1 .1 cligi $+LLA (PF1',1) 3.000.000 12 Gigi Tiruan Mahkota. (All Porcelain) 5.000.000 13 Maryland Bridge/ Adhesive Bridge 4.000.000 14 Sementasi GTC 250.000 15 Gigi Tiruan Sebagian Akrilik 1 Gigi 1.500.000 16 Gigi Tirtia.m Sebag,ian. Akrilik 1 Gigi cra- rribahan Gigi Derikutriya) A C" ISININ £. ...Ai . VVV 17 Gigi Tiruan Sebagian Imidiat 1 Gigi 2.500.000 18 Gigi Tiruan Sebagian Imidiat 1 Gigi (Tambahan Gigi Berikutnya) 250.000 19 Gigi Tiruan Sebagian Metal 1 Gigi 4.000.000 20 Gii Tiruan Sebagian Metal 1 Gigi (Tambahan Gigi Berikutnya) 300.000 21 Magnit / Ball Attachment / penambaha.n retensi Attachment 3.500.000 22 GTSL Fleksibel (Valplast) 1 Gigi 3.000.000 23 GTSL Fleksibel (Lucitonei Thermosens) 1 Gigi 3. 500.000 24 GTSL Fleksibel 1 Gigi (Tambahan Gigi Berikutnya) 250.000 25 Overdenture Sebagian 1 Gigi 2.000.000 26 Overdenture Sebagian i Ciigi (Tambahan Ciigi Berikutnya) 250.000 27 Gigi Tiruan Lengkap Akrilik 1 Rahang 4.000.000 28 Gigi Tiruan Lengkap Akrilik RA+RB 7.500.000 29 Gigi Tiruan Lengkap 1 Rahang (flat) 6.000.000 30 Gigi Tiruan Lengkap RA+RB (flat) 11.500.000 31 Gigi Tiruan Lengkap Imidiat 1 rahang 6.000.000 32 Gigi Tiruan Lengkap Imidiat 1 Rahang (Tambahan Gigi Imidiat Berikutnya) 250.000 33 Overdenture Lengkap 1 Rahang 5.000.000 34 Overdenture Bare Root 500.000 35 Overdenture Root Coping 1.000.000 36 Relining Gigi Tiruan Lepasan 500.000 37 Rebasing Gigi Tiruan Lepasan 750.000 38 Reparasi Gigi Tiruan Lepasan 500.000 39 Perawatan TMD tanpa BELAT 1.500.000 40 Perawatan TMD dengan BELAT 3.000.000 41 Partial Occlusal Splint 1.500.000 42 Full Occlusal Splint 3.000.000 6 43 Obturator Paska Bedah 1.000.000 44 Obturator Bayi 1.000.000 45 Obturator Bayi (dengan Anestesi) 3.000.000 46 Obturator Sebagian 1 Gigi (Akrilik) 3.000.000 47 Obturator Sebagian 1 Gigi (Metal) 5.000.000 48 Obturator Sebagian 1 Gigi (Tambahan Gigi Berikutnya) 250.000 49 Obturator Lengkap 1 Rahang 6.000.000 50 Protesa Hidung 3.500.000 51 Protesa Mata Okular 3.500.000 52 Protesa Telinga 3.500.000 III. St,esialis Periodontik No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp) 1 Konsultasi dan Diagnosa 100.000 ,.. G Hecting 4 ,7f1 "'IAA '1'1 "...),LIILI 3 Kontrol Pasca Bedah / AffHecting 447.300 4 Kontrol + Repack 500.000 5 Scalling root planning / rahang 540.000 6 Kuretase Gingiva / Gigi 447.300 7 Periodontal Flap tanpa bone graft / Regio 1.800.000 8 Periodontal Flap dengan bone graft /Regio 5.300.000 9 Alveolektomi / alveoplasty / 1-3 gigi 1.250.000 10 Gingival Graft 2.400.000 11 Growth Factor Therapy / PRF 600.000 1 A Frenectomv 1.750.000 13 Ostectomi komplek 2.500.000 14 Gingivectomy / Gigi 660.000 15 Depigmentasi gingiva I Regio 660.000 16 Incisi Abses Intra Oral 800.000 17 Eksisi Epulis (I) <2 cm 1.250.000 18 Eksisi Epulis (13 > 2 cm 2.000.000 19 Eksisi mucocele 1.750.000 20 Vestibuloplastv 2.250.000 21 Crown Lengthening 1.500.000 7 1.750.000 24 Coronoplasty/ occlusal adjustment 447.300 25 Insersi Dental Implant (tanpa abutment + crown) 6.500.000 26 Perawatan Dentin Sensitif / prophylaksis 447.300 27 Operculectomy 600.000 28 Reposition flap (laterally, apically, coronally) 1.800.000 IV. SDesialis Bedah Mulut No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp) 1 Konsultasi dan Diagnosa 100.000 2 Alveolekomi Komplek per Regio (Torus Kecil) 2.250.000 3 Alveolekomi Komplek per Regio (Torus Besar) 3.250.000 4 Alveolekomi Komplek per Regio 4-6 Gigi 1.750.000 5 Alveolekomi Sederhana Per Regio 1-3 Gigi 1.250.000 6 Apeks Reseksi Akar Ganda / Gigi 3.250.000 7 Apeks Reseksi Akar Tunggal 2.750.000 8 Augmentasi Rahang Per Regio (Tdk Termasuk Bahan ) 1.250.000 9 Eksisi (Kista Jar. Lunak, Odontoma, Epilis) 2.750.000 10 Eksisi Epilis Berat & Tumor 2.000.000 11 Eksisi Epilis Ringan & Tumor 1.250.000 12 Enukleasi (Kista Besar) (13 > 1 cm 3.250.000 13 Enukleasi (Kista Kecil) ill< 1 cm 2.250.000 14 Exteasi /Marsupialisasi (Mucocele Besar) 2.750.000 15 Exteasi /Marsupialisasi (Mucocele Kecil) 1.750.000 16 Incisi Extra Oral 1.250.000 17 Incisi Intral Oral 800.000 18 Kontrol (Trauma) Dengan Pelepasan Arch Bar Per Rahang 500.000 19 Kontrol + Cetak Kompleks (Obturator )/ (Elastomir) RA/RB Dengan alat 1.250.000 20 Kontrol + Cetak Sederhana (Obturator)/ (Alginat) RA/RB Tanpa alat 1.000.000 21 Kontrol Dengan Perawatan (Keradangan Akut/Dry Socket) 400.000 22 Kontrol Tanpa Perawatan (Keradangan ICronis /Angkat Jahitan) 350.000 23 Odontektomi Kasus Mudah 2.500.000 24 Odontektomi Kasus Sedang 3.000.000 25 Odontektomi Kasus S-ulit 3.500.000 26 Odontektomi Kasus Unusual 4.500.000 27 Operasi Eksposure Mahkota Gigi (Ortho) Dengan Teknik Flap 2.250.000 28 Operasi Frenektomi 1.750.000 29 Opperculectomy Dewasa 600.000 8 30 Pemasangan Dental Implant (Tidak Termasuk Bahan, Abutmen 6.500.000 Dan Crown) 31 Pemasangan Dental ImpIan Lengkap Dengan Abutmen Dan Crown 13.500.000 32 Pemeriksaan + Biopsi Jaringan Keras 1.750.000 33 Pemeriksaan + Biopsi Jaringan Lunak 1.250.000 34 Pemeriksaan + Open BUR/Oclusal Grinding 250.000 35 Pemeriksaan + Punksi 250.000 36 Pemerk.Kasus Baru ( Tanpa Perwtn) Diagnosa /Konsultasi 200.000 37 Penarabahan Absorbable Suture /Bilah 300.000 38 Penambahan Anestesi Lokal Setiap Ampul 350.000 39 Penc.Gigi Pada Penderita Jantung / Diabet 800.000 40 Pencabutan Gigi Dengan OPEN METHOD 1.750.000 41 Pencabutan Gigi Dengan Anestesi Topikal 400.000 42 Pencabutan Gigi Dengan Kompl. Ringan (Telmik Split/Jahit) 1.000.000 43 Pencabutan Gigi Dengan Kompl Sedang (Teknik Split+Jahit) 1.250.000 44 Pencabutan Gigi Dgn Anaestesi Infiltrasi 500.000 45 Pengambilan Sisa Akar Di Sinus Maksilaris 2.250.000 46 Penutupan Oro-Anthral Fistula 2.250.000 47 Replantasi (Endo+Eyelet) / Akar Ganda 3.750.000 48 Replantasi (Endo +Eyelet) / Akar Tunggal 2.750.000 49 Sialolitotomi Berat (Tidak Termasuk Surflo) 2.750.000 50 Sialolitotorni Ringan (Tidak Termasuk Surflo) 1.750.000 51 Splinting Dengan Bahan Arch BAR + WIRE 300.000 52 Splinting dgn Bracket, Etsa, Bonding, Arch Wire SS, Wire 1.250.000 53 Splinting Per Rahang ( Tanpa Bahan) 2.500.000 54 Splinting Per Rahang Wire (Eyelet)/Rahang 1.750.000 55 Surgical Exposure 2.250.000 56 Vestibulatoplasti Per regio 2.250.000 57 Implant Anterior 16.000.000 58 Implant Posterior 15.000.000 59 Reposisi Malposisi RB 500.000 V. S esialis Pen akit Mulut No JENIS TINDAICAN Tarif (Rp) 1 Konsultasi dan Diagnosa 100.000 2 Pemeriksaan Awal (Diagnosa Perawatan) 250.000 3 Pemeriksaan Aliran Saliva 250.000 4 Pemeriksaan Hapusan Mikroba 250.000 5 Pemeriksaan Sitologi 250.000 6 Pemeriksaan Velscope 200.000 7 Pemeriksaan Velscope + Print 250.000 VII. Spesialis Pedodonsi No JENIS TINDAKAN Tarif (Rp) 1 Konsultasi dan Diagnosa 100.000 2 Dental Health Education 100.000 3 Perawatan Darurat / Turnpatan Sementara 150.000 4 Bottle Feeding Plate 600.000 5 Reparasi Bottle Feeding Plate 350.000 6 Pencabutan Gigi Dgn Anastesi Topikal 150.000 7 Pencabutan Gigi Anak Dgn Anastesi Infiltrasi 200.000 8 Pencabutan Gigi Anak dgn Komplikasi 300.000 9 Pencabutan Gigi Anak Permanen 250.000 10 Pencabutan Gigi Anak Berkebutuhan Khusus 350.000 11 Apeksifikasi Anak 500.000 12 Insisi / Eksisi Anak 250.000 13 Pulp Capping Anak 200.000 14 Pulpektomi Gigi Permanen (Apeksogenesis) 350.000 15 Pulpektomi Gigi Permanen Pasien Anak 300.000 16 Pulpektomi Gigi Sulung 250.000 17 Pulpotomi Gigi Sulung 200.000 18 Preorthopaedic Trainer 350.000 19 Pre Surgical Ortopedic (PSO) + STRAP 700.000 20 Splinting Anak dgn Komposit &Wire 500.000 21 Splinting Anak Dengan Fiber 350.000 22 Frenektomi Pasien Anak 450.000 23 Opperculectomy Anak 500.000 24 Pengambilan Mucocele Pasien Anak 450.000 25 Pembersihan Karang Gigi Anak 400.000 26 Fissure Sealant / Preventive Resin Restoration (PRR) TIPE A 250.000 27 Preventive Resin Restoration (PRR) TIPE B / TIPE C 350.000 28 Surgical Exposure 2.250.000 29 Topikal Aplikasi Fluoride 250.000 30 Ganti Piranti Cekat Anak 200.000 31 Incline Bite Plane 350.000 32 Kontrol Ortodonsi Lepas/SM/PD 200.000 33 Kontrol Piranti Cekat 250.000 34 Piranti Cekat Menutup Diastema 1.750.000 35 Piranti Cekat RA8sRB 7.750.000 36 Piranti Cekat TWO BY FOUR 2.750.000 37 Piranti Lepasan Menutup Diastema 600.000 38 Piranti Lepasan Pasien Anak 1.250.000 39 Reparasi Piranti Lepasan Anak 350.000 40 PIN Screw/ Rebuild Mahkota 300.000 41 Mahkota Jacket Acrylic 400.000 42 Mahkota Porcelain Fused to Metal 550.000 43 Mahkota Preformed Stainless Steel (SSC) : Preparasi 600.000 44 Removable Partial Denture + 1 Anasir Gigi 600.000 45 Space Maintainer Cekat Bilateral 350.000 46 Space Maintainer Cekat Unilateral 350.000 47 Space Maintainer Lepasan 350.000 48 Space Regainer Cekat Bilateral 350.000 49 Space Regainer Cekat Unilateral 350.000 50 SpaceRegainer Lepasan 350.000 51 Tumpatan Glass Ionomer Non Sinar Besar 250.000 52 Tumpatan Glass Ionomer Non Sinar Kecil 200.000 53 Tumpatan Glass Ionomer Sinar 300.000 54 Tumpatan Inlay Komposit Pasien Anak 300.000 55 Tumpatan Kompomer 250.000 56 Tumpatan Komposit Non Crown Form 300.000 57 Tumpatan komposit dengan crown form 350.000 TARIF PELAYANAN TINDAKAN OPERATIF BEDAH MULUT & MAKSILOFASIAL DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD ULIN BANJARMASIN KELOMPOK KECIL NO NAMA TINDAKAN KETERANGAN 1 Biopsi Eksisional VVIP 9.360.000 2 Biopsi Incisional VIP 7.880.000 3 Ektirpasi Tumor 0 <3cm KELAS I,H,DAN HI 6.390.000 4 Ektirpasi Polip 5 Angkat Arch Bar 6 Eksisi Fibroma 7 Trauma Jaringan Lunak Sederhana 8 Angkat Pen/Screw 9 Angkat . 1strire Denan Heeling 10 CullMetW=MMII.im inak Tulang Sederhana 11 Debridement Necrotik Tissue 12 Debridement Fraktur Terbuka 13 Debridement Dan Jahit Luka Sampai 3 Jahitan 14 Insisi Abses Simple 15 Operkulektomi 16 Ekstirpasi Mucocele 17 Multiple Ekstraksi <5 Gigi 18 Lepas Idw 19 Reposisi Dislokasi Tmj Mandibula Sederhana 20 Frenektomi 21 Enuldeasi Kista 0 <2cm 22 Marsupialisasi Kista 23 Odontektomi Sederhana 24 Reposisi Dan Fiksasi Fraktur Dentoalveolar 25 Apeks Reseksi Per Gigi 26 Ekstraksi 1 Gigi Dengan Komplikasi (Open Methode) 27 Pengambilan Korpus Allineum Pada Jaringan Keras Dan Lunak ICELOMPOK SEDANG NO NAMA TINDAKAN KETERANGAN 1 Caldwell Luc VVIP 13.500.000 2 Labioplasti Unilateral Inkomplit VIP 11.250.000 3 Regional Flap KELAS IJI,DAN III 9.000.000 4 Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah 5 Release Kontraktur Multiple Ekstraksi > 5 Gigi Alveolektomi > 2 Regio 8 Jahitan Debridement Dan Jahit Luka > 3 Fistulektomi Insisi Abses Kompleks Bedah Ortohodonsi (Gigi Masih Tertutup Tulang) Sialolitektomi Intraoral Reposisi Dan Fiksasi Fraktur Rahang 13 Dengan Kawat (Idw) Rahang Atas Dan Bawah 14 Odontektomi Moderate 6 7 9 10 11 12 KELOMPOK BESAR NO NAMA TINDAKAN KETERADIGAN 1 Insisi Abses Multiple Intra Oral Dan Ekstra Oral VVIP 18.000.000 2 Hemiglosektotni VIP 14.900.000 3 Enukleasi Kista 0 >2cm KELAS I,II,DAN III 11.790.000 4 Multiple Odontektomi Kompleks 5 Sequesterektomi 6 Ektirpasi Tumor 0 >3cm 7 Vestibuloplasti 1 Rahang 8 Transplantasi Autogenic 1 Gigi 9 Transplantasi Allogenik 1 Gigi 10 Replantasi 1 Gigi 11 Reposisi Dan Fiksasi Fraktur Rahang Dengan Archbar 1 Rahang 12 Penutupan Oroantral Fistula 13 Transplantasi Tulang Autogenus 14 Labioplasti Unilateral Komplit 15 Labioplasti Bilateral Inkomplit 16 Sialodenektomi 17 Palatoplasty 18 Reseksi Mandibular Segmental/Marginal 19 Hemimandibulektomi 20 Hemimaksilektomi KELOMPOK KHUSUS NO NAMA TINDAKAN KEIERANGAN 1 Reposisi 86 Fiksasi Fraktur Tunggal Tulang Wajah VVIP 28.800.000 VIP 23.000.000 KELAS I,II,DAN III 17.190.000 2 Alveolar Bone Graft VVIP 28.800.000 VIP 23.000.000 KELAS I,II,DAN III 17.190.000 3 1Labioplasti Bilateral Komplit VVIP 28.800.000 VIP 22.640.000 KELAS I,II,DAN III 16.490.000 4 Lefort Advancement / Set Back Maksilektomy / Bsso Per Rahang VVIP 28.800.000 VIP 22.590.000 KELAS I,II,DAN III 16.380.000 5 Mandibulektotni VVIP 28.800.000 VIP 23.860.000 KELAS I,II,DAN III 18.920.000 6 Reposisi 86 Fiksasi Fr Maksila Dan Mandibula VVIP 28.800.000 VIP 23.130.000 KELAS I,II,DAN III 17.460.000 7 Reposisi 8s Fiksasi Fr Noe VVIP 28.800.000 VIP 23.130.000 KELAS I,II,DAN III 17.460.000 8 Refrakturing VVIP 28.800.000 VIP 23.130.000 KELAS I,II,DAN III 17.460.000 9 Maksilektomi VVIP 28.800.000 VIP 23.860.000 KELAS I,II,DAN III 18.920.000 10 Dreging VVIP 28.800.000 VIP 23.860.000 KELAS I,II,DAN III 18.920.000 11 Gnatoplasty VVIP 28.800.000 VIP 23.000.000 KELAS I,II,DAN III 17.190.000 12 Eksisi Kelenjar Liur VVIP 28.800.000 VIP 23.000.000 KELAS I,II,DAN III 17.190.000 13 Parotidektomi VVIP 28.800.000 VIP 23.000.000 KELAS I,II,DAN III 17.190.000 14 Chinplasty VVIP 28.800.000 VIP 23.000.000 KELAS IJI,DAN III 17.190.000 TARIF PELAYANAN TINDAKAN OPERATIF DOKTER GIG! SPESIALIS PERIODONTIK DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD ULIN BANJARMASIN KELOMPOK KECIL NO NAMA TINDAKAN ICETERANGAN 1 Insisi Drainase abses Periodontal VVIP 9.360.000 2 Kuretase Ginci.va VIP 7.880.000 3 Ekstraksi gigi Hopeless disertai kuretase KELAS I,Il,DAN Ill 6.390.000 KELOMPOK SEDANG NO NAMA TINDAKAN KETERANGAN 1 Ginsrivektomi / e:insrivoplasti WIP 13.500.000 2 Bedah flap periodontal VIP 11.250.000 3 Frenektomi / frenuloplasti KELAS I,11,DAN III 9.000.000 4 Crown lemrthening 5 Vestibuloplasti 6 Operkulektomi 7 Depil!Illentasi Gimriva 8 Alveolektomi / Ostektomi KEWMPOK BESAR NO NAMA TINDAKAN KETERANGAN 1 Eksisi Epulis IE � 2 cm WIP 18.000.000 2 Crown Lenfrthening disertai Ostektomi VIP 14.900.000 3 Bedah flap periodontal + Bone graft + KELAS I,11,DAN III 11.790.000 Membran 4 Papilla Preservation flap 5 Lip Repositioning 6 Ginsrival reconstruction 7 Dental root amputation 8 Reseksi Akar srim (Hemiseksi} 9 Windowing 10 Alveolektomi Kompleks KEWMPOK KHUSUS NO NAMA TINDAKAN KETERANGAN 1 Dental Implant WIP 23.925.000 2 Sinus Lifting (Crestal I Lateral VIP 19.937.500 Approach) 3 Connective Tissue Graft KELAS I,11,DAN III 15.950.000 4 Ginsrival Graft 5 Guided Bone Regeneration (Autoeraft) 6 Guided Tissue Regeneration 7 Alveolar Ridge Aul!Illentation 8 Growth factor Theraov (PRF /PRP) GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN, SAHBIRIN NOOR Ttd. LAMPIRAN LXX PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN NOMOR TAHUN 2022 TENTANG PERUBAHAN KETUJUH ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN TARD' PltLAYA!fA!f TOfDAKAN PERA.WAT.Alf INTENSD' DA!f ISOLASI PASIEN COVID -19 NO 1 I 2 I No. 1 2 3 4 5 6 7 JJtNIS AKOIIODASI ICU Tipe Tekanan Negative Ruangan Perawatan Isolasi Tipe Tekanan Negative (Non Kelas) TARIII' PltLAYA!fAN' PEIIERJKSAAN PASIEN COVID-19 DI LABORATORIUM PATOLOOI KLINJK JBNIS PEIIERIKSAAlf Rapid Test Covid-19 Tes Polymerase Chain Reaction(PCR}/Tes Cepat Molekuler (TCM) Swab Oropharing Swab Nasopharing CRP Kuantitatif IgG Anti SARS CoV2 Kuantitatif Dengan Cut-Off Pa.ket Screening, Apheresis dan Penyimpanan Plasma Konvalesen isi 400 cc TARD' (Rp) 750.000 650.000 TARD' (Rp) 109.000 300.000 400.000 400.000 100.000 250.000 3.963.000 Tinda.kan operasi pada Pasien dengan Pemantauan dan Pasien Terkonfirmasi COVID-19 setara dengan tinda.kan Operasi Cito Tinda.kan hemodialisa pada Pasien dengan Pemantauan dan Pasien Terkonfirmasi COVH>-19 setara dengan tinda.kan hemodialisa Cito Tinda.kan Foto thorax pada Pasien dengan Pcmantauan dan Pasien Terkonfirmasi COVID-19 setara dengan tinda.kan Foto thorax Cito Tarif ini diberla.kukan untuk pasien yang tida.k memiliki Nomor Rekam Medis Rumah Daerah Ulin Banjarmasin atau Pasien Umum. Sakit Umum BO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. LAMPIRAN XXXI PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN NOMOR TAHUN 2022 TENTANG PERUBAHAN KETUJUH ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN TARJF PELAYA1'Alf POLIKLllOK SARAF/ BEUROELEKTROMEDIK JENIS PELAYAXAR TARD' (Rp) EEG 700.000 BERA 425.000 Carotis Dupplos 600.000 Lumbal Punksi (LP) 410.000 ENMG 875.000 Transcranial Doppler (TCD) 700.000 Transcranial Mametic Stimulation (TMS) 500.000 LAMPIRAN XIV PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN NOMOR TAHUN 2022 TENTANG PERUBAHAN ICETUJUH ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARIvLASIN TARIF PELAYAPIAN TINDAKAN OPERATIF BEDAH PARU DI INSTALA.SI BEDAH szwrRAL NO JUTS TINDAKAN TARIF (Rp) I. OPERATIF KELOMPOK I (KECIL) VVIP 9.360.000 VIP 7.880.000 Kelas I 6.390.000 Kelas II 4.910.000 Kelas III 3.420.000 H. OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) VVIP 12.600.000 VIP 10.440.000 Kelas I 8.280.000 Kelas II 6.120.000 Kelas III 3.960.000 HI. OPERATIF KELOMPOK III (BESAR) VVIP 18.000.000 VIP 14.900.000 Kelas I 11.790.000 Kelas II 8.690.000 Kelas III 5.580.000 IV. OPERATIF KELOMPOK KHUSUS VVIP 48.460.000 VIP 40.220.000 Kelas I 31.990.000 Kelas II 23.750.000 Kelas III 15.520.000 Paket Bedah Paru terdiri dari - Air Plumbage - Pn.emonektomi - Se21llentektomi - Torakoplastv - Omentooexv - Reseksi Trachea - Sleeve Lobektomi - Pn.eumonektomi - Trakeoplasti V Bronkoskopi Diamostik dengan Narkose Umum WIP 13.500.000 VIP 11.250.000 Kelas I/II/Ill 9.000.000 VI Torakoskopi dengan Narkose Umum WIP 13.500.000 VIP 11.250.000 Kelas 1/U/UI 9.000.000 VII Pemasangan Indwelling Pleural Catheter WIP 13.500.000 VIP 11.250.000 Kelas I/II/III 9.000.000 Catatan:
3. 1.Operasi Elektif jam 15.00 s/ d 20.00 Wita maka jasa pelayanan Tindakan ditambahkan 100/o
4. 2.Operasi Elektif jam 21.00 s/ d 06.00 Wita dan Cito maka jasa pelayanan Tindakan ditambahkan 15%
5. 3.Jasa tindakan Anestesi untuk pasien PS ASA I dan II: 40% dari Operator
6. 4.Jasa tindakan Anestesi untuk pasien PS ASA III dan IV: 400/o+lOO/o dari Operator
7. 5.Konsultan tindakan ditambahkan 25% dari jasa operator
8. 6.Tarif Pelayanan Tindakan VVIP yang tidak tercantum di dalam Pergub dihitung 3x visite
9. 7.Asisten medik non operasi yang tidak tercantum di dalam tarif Rp 150.000/ org
10. 8.Konsul per Telpon 500/o dari visite dokter dihitung Maksimal 2x dalam sehari
11. 9.BAKHP dan obat obatan di luar tarif LAMPIRAN LX PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN NOMOR TAHUN 2022 TENTANG PERUBAHAN ICETUJUH PERATURAN GUBERNUR NOMOR 03 TAHUN 2019 TENTANG TARIF PELAYANAN PADA RUIvIAH smor UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI INSTALASI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK No JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 1 2 3
12. 1.Glukosa 25.000
13. 2.Cholesterol 35.000
14. 3.Trigliserida 35.000
15. 4.Alkali Fosfatase 40.000
16. 5.SGOT 30.000
17. 6.SGPT 30.000
18. 7.Bilirubin Total 35.000
19. 8.Bilirubin Direk 35.000
20. 9.Protein Total 40.000
21. 10.Albumin 40.000
22. 11.Ureum 30.000
23. 12.Kreatinin 30.000
24. 13.Asam Urat 30.000
25. 14.LDH 75.000
26. 15.Darah Rutin Otomatis (DRO) 60.000
27. 16.Urin Lengkap 50.000
28. 17.Elektrolit 200.000
29. 18.Gamma GT 75.000
30. 19.Kalsium 50.000
31. 20.PO4 100.000
32. 21.HDL-Cholesterol 35.000
33. 22.CK-MB 125.000
34. 23.HbAlc 185.000
35. 24.ESR (Laju Endap Darah) 35.000
36. 25.PT (Prothrombine Time) 125.000
37. 26.AP'IT 125.000
38. 27.Fibrinogen 250.000
39. 28.LDL - kolesterol (direk) 95.000
40. 29.HBs Ag (Elisa) 125.000
41. 30.Kultur Resistensi 450.000
42. 31.Anti HBs 125.000
43. 32.Anti HCV 300.000
44. 33.HS-CRP 200.000
45. 34.TSH-HS 200.000
46. 35.Free T3 200.000
47. 36.Free T4 200.000
48. 37.Toxoplasma IgG 210.000
49. 38.Toxoplasma IgM 210.000
50. 39.Rubella IgG 230.000
51. 40.Rubella IgM 230.000 -2
52. 41.CMV IgG 230.000
53. 42.CMV IgM 230.000
54. 43.HSV I IgG 220.000
55. 44.HSV I IgM 220.000
56. 45.HSV II IgG 220.000
57. 46.HSV II IgM 220.000
58. 47.CEA 300.000
59. 48.AFP 300.000
60. 49.CA-19-9 450.000
61. 50.PSA 300.000
62. 51.LH 275.000
63. 52.FSH 275.000
64. 53.Progesteron 325.000
65. 54.Estradiol 425.000
66. 55.BAKHP / Pasien 15.000
67. 56.Anti HIV 300.000
68. 57.MDT 150.000
69. 58.Malaria 75.000
70. 59.Mikrofilaria 75.000
71. 60.Retikulosit 100.000
72. 61.Analisa Gas Darah 300.000
73. 62.'<limns Kreatinin 100.000
74. 63.Asto 75.000
75. 64.CRP (Presipitasi) 150.000
76. 65.RF (Rhematoid Faktor) 60.000
77. 66.TPHA 75.000
78. 67.VDRL 75.000
79. 68.Widal 75.000
80. 69.Ampetarnin 55.000
81. 70.Benzodiazepin 55.000
82. 71.Canabis 55.000
83. 72.Morphine 55.000
84. 73.PPT / Tes Kehamilan 30.000
85. 74.Benzidine 35.000
86. 75.Feces 125.000
87. 76.BTA-Hansen 175.000
88. 77.Gram 75.000
89. 78.KOH 75.000
90. 79.Sputum 75.000
91. 80.Cairan Pleura 250.000
92. 81.Cairan Otak 250.000
93. 82.Eksudat 80.000
94. 83.Transudat 80.000
95. 84.HIV (Rapid) 125.000
96. 85.SI (Serum Iron) 125.000
97. 86.TIBC 125.000
98. 87.SI / TIBC (Paket) 220.000
99. 88.SI / TIBC/ Feritin (Paket) 425.000
100. 89.Feritin 225.000
101. 90.Dengue IgG + IgM 225.000
102. 91.Troponin T 250.000
103. 92.Lipase 200.000
104. 93.Amilase 200.000
105. 94.C3 250.000
106. 95.C4 250.000
107. 96.Laktat 300.000
108. 97.Protein cairan otak 100.000
109. 98.D-Dimer 300.000
110. 99.FVIII 800.000
111. 100.FIX 800.000
112. 101.DLO sangat lenllkao 100.000
113. 102.BMA (Bone Marrow Aspiration} 1.000.000
114. 103.Elektroforesis Hb 700.000
115. 104.Elektroforesis Protein 500.000
116. 105.CA 125 350.000
117. 106.CA 15.3 450.000
118. 107.ANTI-SALMONELLA IGM (TUBEX} 145.000
119. 108.ANTI-HAV lgM 350.000
120. 109.IT Ratio 50.000
121. 110.BCR-ABL 2.250.000
122. 111.CD4 225.000
123. 112.Chlamidia IgG 1.250.000
124. 113.Chlamidia lgM 1.250.000
125. 114.Anti-EBV EA hzM 1.350.000
126. 115.Anti-EBV CA lgM 1.477.000
127. 116.Estradiol 400.000
128. 117.Globulin 10.000
129. 118.Immunofiksasi 800.000
130. 119.Ma�esium 215.000
131. 120.Cyfra 211 960.000
132. 121.Calsium (Cal Urine 40.000
133. 122.Creatinin Urine 35.000
134. 123.Urium Urine 30.000
135. 124.Elektolit Urine 135.000
136. 125.Elektolit Urine 24 Jam 135.000
137. 126.Phospor 215.000

Isi peraturan

Teks2PDFHirarki

Memuat teks peraturan…