Peraturan Gubernur ini berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Kalimantan Tengah. Ditetapkan di Palangka Raya pada tanggal 31 Juli 2017 GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd SUGIANTO SABRAN Diundangkan di Palangka Raya pada tanggal 31 Juli 2017 Plt. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH, ttd MUGENI BERITA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2017 NOMOR 27 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd AGUS RESKINOF NIP. 19601103 199303 1 003 6 LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2017 TANGGAL 31 JULI 2017 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN/KESANGGUPAN MEMBERIKAN SUMBANGAN KEPADA PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH NOMOR: ............. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.Nama :
2.Jabatan :
3.Alamat :
4.Badan Usaha/Organisasi : Sebagai wujud partisipasi aktif dan kepedulian terhadap Pelaksanaan Pembangunan di Provinsi Kalimantan Tengah, dengan ini menyatakan kesediaan/kesanggupan untuk memberikan partisipasi kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah pada Tahun ....... dengan perincian sebagai berikut: Bentuk sumbangan:
a.Uang Dalam bentuk uang disetor pada Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Kalimantan Tengah pada Bank Pembangunan Kalimantan Tengah Nomor Rekening : 100.001.000005278-7 dengan kode rekening ……….. sebesar Rp …………………………..…… (dengan huruf : ………………………………….)
b.Barang / Jasa Dalam Bentuk Barang/Jasa*) diserahkan kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah melalui Badan Keuangan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah berupa: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………… Demikian Surat Pernyataan Kesediaan/Kesanggupan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemberi Sumbangan , (Nama Lengkap / Jabatan) Keterangan : Lembar I Asli untuk Pihak Ketiga (Pemberi Sumbangan); Lembar II Untuk Badan Keuangan Daerah Provinsi Kalimantan Tengah; Lembar III Untuk Perangkat Daerah Provinsi Kalimantan Tengah; Lembar IV Untuk Pemerintah Kabupaten/Kota …...... GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd SUGIANTO SABRAN meterai Rp.6000 7 LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2017 TANGGAL 31 JULI 2017 BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG/BARANG/JASA*} NOMOR : ............. Pada hari ini ......... tanggal …….. bulan …...... tahun ……., bertempat di ......... Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.Nama : Jabatan : Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………… Selanjutnya disebut PIHAK KESATU (Pemberi Sumbangan)
2.Nama : NIP : Jabatan : Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Gubernur Kalimantan Tengah Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Penerima Sumbangan) Sebagai wujud partisipasi aktif dan kepedulian terhadap Pelaksanaan Pembangunan di Provinsi Kalimantan Tengah, dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan:
a.uang sebesar Rp ………………..
b.barang/jasa*) berupa: ………………… kepada PIHAK KEDUA sebagai hak Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah untuk mengelola dan memanfaatkan uang/barang/jasa*) tersebut. Demikian Berita Acara Serah Terima uang/barang/jasa*) ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU, Nama Lengkap Nama Lengkap Pangkat.... Jabatan NIP..... Saksi- Saksi:
1.Dari PIHAK KESATU ....................................
2.Dari PIHAK KEDUA ..................................... *)Coret yang tidakperlu GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd SUGIANTO SABRAN