(1)Pelaksanaan Peijalanan Dinas wajib menyampaikan dokumen pertanggungjawaban biaya Perjalanan Dinas kepada bendahara pengeluaran paling lambat 5 (lima) hari keija dari tanggal akhir surat tugas.
(2)Kelengkapan dokumen pertanggungjawaban biaya Perjalanan Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a.SPT yang sah.
b.SPD yang telah ditandatangani oleh pejabat instansi tujuan;
c.bukti tiket transportasi;
d.boarding pass pulang pergi;
e.daftar pengeluaran riil;
f.dokumentasi Peijalanan Dinas sesuai dengan kegiatan;
g.fotokopi sertifikat/ijazah bagi yang mengikuti pendidikan dan pelatihan/bimbingan teknis, atau surat keterangan dari penyelenggara;
h.bul^ pembayaran hotel atau tempat menginap lainnya; dan
i.laporan pelaksanaan tugas.
(3)Format laporan pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat
(2)huruf i tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini.
(4)Gubemur, Wakil Gubemur, pimpinan dan anggota DPRD, PNS,CPNS, Tenaga Non ASN, Diluar ASN, Tenagp Ahli DPRD, TGUPP, Tenaga Ahli Gubemur, ketua/wakil ketua dan anggota TP-PKK, Dekranasda, dan Komisi Informasi yang melakukan Peijalanan Dinas ke luar negeri wajib menyampaikan laporan tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari keija kepada Menteri Dalam Negeri atau pejabat yang memberi perintah Peijalanan Dinas, sejak kedatangan di Indonesia (di tempat kedudukan).
a.Contoh Telahaan Staf I’EMERIN I'AH PROVINSI KALIMANTAN UTARA SEKREFARIAT DAERAH Jalaii Kolonel H. Soetadji Nonior 01 Tanjung Selor Kode Pos 77212 .’elp./ Fax. 0552-222454 Email: kaltara@Qmail.com Website; tvvw.kaltaraorov.go.id TELAAHAN STAF Yth. Dari Tanggal Nomor Lampiran Hal I. Persoalan II. Praanggapan III. Fakta-fakta yang mempengaruhi IV. Analisis V. Kesimpulan VI. Saran Nama Jabatan, Nama Pangkat/Golongan NIP
b.Contoh Surat Peijalanan Dinas PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA DINAS , Kode Pos .. Email: TANJUNG SELOR No. Telp Website: Lembar Ke Kode No. Nomor SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan peijalanan dinas 3 a. Pangkat dan Golongan
b.Jabatan/Instansi
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas a. b. c. 4 Maksud Peijalanan Dinas 5 Alat angkut yang dipergunakan 6 a. Tempat berangkat
b.Tempat Tujuan a. b. 7 a. Lamanya Perjalanan Dinas
b.suTanggal berangkat
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) Pengikut: a. b. c. 8 Tanggal LahirNama Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. 9 Pembebanan Anggaran
a.Instansi
b.Akun a. b. Keterangan lain-lain10 Dikeluarkan di Tanggal Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna Anggaram * coret yang tidak perlu NIP. Kuasa Pengguna Anggaran/Pengguna Anggaran NIP. Berangkat dari : (Tempat Kedudukan) I Ke Pada Tanggal Kepala NIP. II Tiba di Pada Tanggal Kepala Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala NIP. NIP. Ill Tiba di Pada Tanggal Kepala Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala NIP. NIP. IV Tiba di Pada Tanggal Kepala Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala NIP. NIP. V Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : Berangkat dari : Ke Pada Tanggal Kepala NIP. NIP. VI Tiba Kembali di : .... (tempat kedudukan) Pada tanggal : Kepala Dinas ; Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan sematar-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya. NIP. Catatan Lain-lainVII VII PERHATIAN; PPTK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan peijalan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. II
c.Contoh Surat Perintah Tugas ^ PEMERINTAH PROVINSI KAIJMANTAN UTARA SEKRETARIAT DAERAH ^ Jalan Kolonel H. Soetadji Nomor 01 Taiijimg Selor Kode Pos 77212 Telp./ Fax. 0552-222454 Email: kaltara@qmail.com Website: ivvw.kattaraorov.go.id SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR Dasar MEMERINTAHKAN ; Kepada :
1.Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan
2.Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan
3.Dst. Untuk : Tempat berangkat Tempat tujuan Lamanya Tanggal berangkat Tanggal kembali Beban biaya Setelah melaksanakan tugas segera membuat laporan. Demikian surat perintah tugas ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pada tanggal PEJABAT YANG BERWENANG NAMA JELAS NIP PANGKAT
d.Contoh Surat Pemyataan Menginap PEMERIN'FAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA SEKRE l’ARIA r DAERAH Jalan Kolonel H. Soetadji Nonior 01 Taiijung Selor Kode Pos 77212 Telp./ Fax. 0552-222454 Email: kaltara@Qmail.com Website; www.kaltaraDrov.ao.id CONTOH SURAT PERNYATAAN MENGINAP Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Gol/Ruang Jabatan Berdasarkan surat perjalanan dinas nomor dengan maksud perjalanan dinas yaitu , dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa selama melaksanakan peijalanan dinas menginap di Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. tanggal Tanjung Selor, Nama NIP
e.Contoh Surat Pemyataan Pembatalan Tugas SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS JABATAN NOMOR : Yang bertanda tangan dibawah ini; Nama NIP Jabatan Unit Organisasi Lembaga
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Peijalanan Dinas Jabatan atas nama : Nama NIP Jabatan Unit Organisasi Lembaga
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)Dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan disebabkan adanya keperluan dinas lainnya yang sangat mendesak/penting dan tidak dapat ditunda yaitu
(11)Sehubungan dengan pembatalan tersebut, pelaksanaan peijalanan dinas tidak dapat digantikan oleh pejabat/PNS/Pegawai Tidak Tetap. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya dan apabila di kemudian hari temyata surat ini tidak benar, saya bertanggungjaw ab penuh dan bersedia diproses sesuai dengan prosedur ketentuan hukum yang berlaku.
(12)Yang membuat pemyataan,
(13)Petunjuk Pengisian Format Surat Pemyataan Pembatalan Tugas Peijalanan Dinas Jabatan :
(1)Diisi nama pejabat penerbit Surat Tugas;
(2)Diisi NIP pejabat Penerbit Surat Tugas;
(3)Diisi jabatan Penerbit Surat Tugas;
(4)Diisi unit keija Penerbit Surat Tugas;
(5)Diisi nama' SKPD Penerbit Surat Tugas;
(6)Diisi nama Pelaksana SPD;
(7)Diisi NIP Pelaksana SPD;
(8)Diisi jabat^ Pelaksana SPD;
(9)Diisi nama unit Pelaksana SPD;
(10)Diisi nama! SKPD Pelaksana SPD;
(11)Diisi alasan pembatalan pelaksanaan perjalanan dinas;
(12)Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun ditandatangani surat pernyataan;
(13)Diisi tanda tangan dan nama jelas pejabat penerbit surat tugas.
f.Contoh Pemyataan Pembebanan Biaya Pembatalan Peijalanan Dinas Jabatan PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS 'JABATAN Yang bertanda tangan dibawah ini:
(1)Nama NIP Jabatan Unit Organisasi Lembaga
(2)
(3)
(4)
(5)Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Peijalanan Dinas Jabatan berdasarkan Surat Tugas Nomor Tanggal tanggal Dan SPT Nomor atas nama : Nama (6)
(7)NIP Jabatan Unit Organisasi Lembaga
(8)
(9)
(10)Dibatalkan sesuai dengan Surat Pemyataan Pembatalan Tugas Peijalanan Dinas Jabatan Nomor tanggal Berkenaan dengan pembatalan tersebut, biaya transportasi bempa Dan biaya penginapan yang telah terlanjur dibayarkan atas beban DPA-SKPD tidak dapat dikembalikan/ refund (sebagian / seluruhnya) sebesar SKPD Nomor
(11)
(12)sehingga dibebankan pada DPA- SKPDtanggal Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pemyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara, saya bertanggungjawab penuh dan bersedia menyetorkan kemgian daerah tersebut ke Kas Daerah.
(13).
(14)Yang membuat pemyataan,
(15)Petunjuk Pengisian Format Surat Pemyataan Pembebanan Biaya Pembatalan peijalanan dinas jabatan:
(1)Diisi nama PA / KPA SKPD / Unit keija SKPD yang dibebani biaya perjalanan dinas;
(2)Diisi NIP PA / KPA SKPD / Unit keija SKPD yang dibebani biaya peijalanan dinas;
(3)Diisi jabatan PA / KPA SKPD / Unit Keija SKPD yang dibebani biaya perjalanan; dinas;
(4)Diisi Unit keija SKPD yang dibebani biaya peijalanan dinas;
(5)Diisi nama SKPD y^g dibebani biaya peijalanan dinas;
(6)Diisi nama Pelaksana SPPD;
(7)Diisi NIP Pelaksana! SPPD;
(8)Diisi jabatan Pelaksana SPPD;
(9)Diisi nama Unit keija SKPD yang dibebani biaya peijalanan dinas;
(10)Diisi nama SKPD yang dibebani biaya peijalanan dinas;
(11)Diisi transport yang digunakan;
(12)Diisi dengan jumlah rupiah biaya transport dan penginapan yang tidak dikembalikan (refund sebagian/seluruhnya)
(13)Diisi Nomor DPA-SKPD, tangg^, dan nama SKPD yang dibebani biaya peijalanani dinasnya;
(14)Diisi dengan tempat dan tanggal menandatangani surat pernyataan;
(15)Diisi tanda tangan dan nama jelas PA / KPA pada SKPD / Unit kerja SKPD yang dibebani biaya peijalanan dinasnya.
g.Contoh Surat Laporan Pelaksanaan Tugas LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1.Nomor/tanggal SPPD An 86 Jabatan
2.Maksud Perjalanan
3.Tujuan Peijalanan Dinas (instansi & kota tujuan
4.Tanggal Pelaksanaan
5.Hasil Peijalanan Dinas a. b. c.
d.Dst Demikian laporan ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanjung Selor, Yang membuat, laporan,
1.Nama NIP
2.Nama NIP. I
h.Contoh Surat Keterangan Perpanjangan Tugas SURAT KETERANGAN PERPANJANGAN TUGAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan (Pemberi Tugas) Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor Atas Nama sesungguhnya bahwa : Adanya perpanjangan tugas kelalaian pelaksanaan SPPD. tanggal Dengan ini kami menyatakan dengan Hari disebabkan bukan oleh , tanggal, bulan, tahun Pemberi Tugas,
i.Contoh Surat Keterangan Perpanjangan Tugas Tanjung Selor, 20... Kepada Yth. Sekretaris Daerah Prov. Kalimantan Utara Di- Tanjung Selor FORMULIR PERMOHONAN PERJALANAN DINAS DI ATAS 15 HARI I. PELAKSANA PERJALANAN DINAS Nama NIP Jabatan Unit Kerja II. PERJALANAN DINAS SEBELUMNYA PADA BULAN INI Jumlah Hari Peijalanan Dinas Maksud Peijalanan Dinas 1. 2. 3. 4. 5. dst III. PERJALANAN DINAS YANG AKAN DILAKSANAKAN Maksud Perjalanan Dinas Lama Peijalanan Dinas Tujuan Tanggal Berangkat Tanggal Kembali IV. PELAKSANA PERJALANAN DINAS Hormat saya, Nama NIP V. PERTIMBANGAN KEPALA SKPD DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI Kepala SKPD Nama NIP VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI Sekretaris Daerah / Pejabat yang ditunjuk Nama NIP
j.Contoh Surat Kuitansi KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Tahun Anggaran : No. Kuitansi: KUITANSI Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pembantu Sudah terima dari Pengeluaran Sebesar Terbilang Rupiah Untuk pengeluaran Rp. Biaya peijalanan dinas dalam rangka melaksanakan kegiatan Dengan rincian :
1.Uang harian
2.Biaya transportasi
3.Biaya penginapan
4.Uang representasi peijalanan dinas : Rp,
5.Biaya taksi Rp. Rp, Rp, Rp. 20.. Penerima ttd Menyetujui Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara pengeluaran / Bendahara Pengeluaran Pembantu, Ttd ttd NIP NIP GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd ZAINAL ARIFIN PALIWANG Salinan sesuai dengan aslinya Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Utara Pit. Kepala Biro Hukum Radiah BT Yolohio, S.H., M.AP NIP. 19731002 200604 2 012