Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Kalimantan Utara. Ditetapkan di Tanjung Selor pada tanggal 21 Juni 201 GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd IRIANTO LAMBRIE Diundangkan di Tanjung Selor pada tanggal 21 Juni 2019 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA, ttd SURIANSYAH BERITA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2019 NOMOR 23 Salinan sesuai dengan aslinya Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Utara Kepala Biro Hukum Djoko Isworo, S.H.,M.H. NIP. 19620915 198803 1 002 Ditetapkan di Tanjung Selor pada tanggal GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd IRIANTO LAMBRIE LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA NOMOR 23 TAHUN 2019 TENTANG TENTANG TATA CARA PENYALURAN BAGI HASIL PAJAK DAERAH KEPADA PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA DI PROVINSI KALIMANTAN UTARA LEMBAR KONFIRMASI TRANSFER BAGI HASIL PAJAK DARI PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA Yang bertanda tangan di bawah ini Bupati/Walikota*)…………………………………… (diisi nama daerah) menyatakan bahwa pemerintah Kabupaten/Kota *)…………… (diisi nama daerah) telah menerima transfer Bagi Hasil Pajak dari Pemerintah Kalimantan Utara untuk Triwulan:….. Tahun Anggaran….. dengan rincian sebagai berikut: No. Jenis Realisasi Penerimaan pada Rek. BUD Pemerintah Kabupaten/Kota Jumlah Bulan Januari Bulan Februari Bulan Maret dst…… ………. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
(1)(2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) 2 Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor (BBNKB) 3 dst.nya…………….. Jumlah Dana tersebut telah diterima pada Rekening Kas Daerah sebagai berikut: Nomor Rekening :………………………… Nama Rekening :………………………….. Nama Bank :…………………………… Diterima Tanggal :…………………………….. Tempat, Tanggal…….. Bupati/Walikota*)……….. (tanda tangan asli dan stempel basah) Nama…………. *) coret yang tidak perlu KOP KEPALA DAERAH S A L I N A N Salinan sesuai dengan aslinya Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Utara Kepala Biro Hukum Djoko Isworo, S.H.,M.H. NIP. 19620915 198803 1 002