Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempata:rnya dalam Berita Daerah Provinsi Kalimantan Utara. Ditetapkan di Tanjung Selor pada tanggal
q.GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd Dr. H. IRIANTO LAMBRIE Diundangkan di Tanjung Selor pada tanggal SEKRET AERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA, Drs. H. BADRUN. M.Si BERITA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2015 NOMOR I{o ilAXA JABATAN PARAF l I Dm,H.tur0nTY0h,M.A{ Att ttt I 2 Sthqrto, $H Knro Hurum dqn 0rqRnttqH , 3 1 PrAuoto dqn A ':ff' iol_-. Lampiran I : Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor : Tanssal: FORMAT SURAT PERMOHONAN PERGESERAN KOP SKPD Nomor Lampiran Perihal .. : 1 (satu) berkas : Permohonan Pergeseran Anggaran SKPD [tempat, tanggal, bulan dan tahun] Kepada Sekretaris Daerah Provinsi Kalimantan Utara Di- Tanjung Selor dst. ....... dsl dsL Kepala SKPD [nama] tNP] Pi. GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd Dr. H. IRIANTO LAMBRIE SEKRETARIS PROVINSI UTARA, ( Drs. H. BADRUN, M.Si Lampiran II : Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor : Tanseal: FORMAT REGISTER SP2D TU Urugn PGmcritrtahar Eidang P.mcrirtahan Utrit Orgrnb.3i Sub Unit Organblsi x
x.)o(
x.)c(. n(
x.)c(. )c( )g PEM ERII{TAH PROVIilSI KALIMAI{TA'{ UTAPd REGISTER SP2D TU Periode : n(-)000000(-201s s/d )C(-)00000C(-2015 t{o. TAt{GGIL NO. SP2D URATAH PROGRAI,I '{II.AI SP2D KEGIATAI{ BEUIi{'A 1 x{-nccofi-)cod PROGMMW KEGIATAI,IxM Eelanjaffi B€,lanjaffi )c00( m 2 xx-xnofix-)Co(x PROGRAI'Ixffi IGGIATANre 8€lanjam Belanjaffi Dofi m -1UI{LAH Tanjrmg Selor, Pengguna Anggaran .,* ( Namalenglap ) SEKRETARIS DA PROVINSI KA UTARA, Pi. GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd Dr. H. IRIANTO LAMBRIE Drs. H. BADRUN, M.Si I{o NAMA JABATAN PARA F I m.H.6ttn0ns'r0h,MA? Art ttt 2 tu Ytu*0, E H kuro Hulcum dan 0rqnn te o n 3 [turn1 0rqwo$ Knro Keu0nqffn davr Atst fr 4 Lampiran III :Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor : FORMAT KARTU KENDALI KEGIATAN PEMERINTAH PROVIilsI KALIMANTAil UTARA KARTU IGNDALI TEGIATAN per )0( )000000( 2015 Urusan Pemerintahan Bidang Pemerinbhan Unit Organisai Sub Unit Organisasi Program Kegiatan I{ama PPTK NO- KODE REKEHII{G URAIAN PAGU AI{GGARA}I KEGUTTAN REALISASI KEGIATAN (sP2D) SISA PAGU ANGGARAN UP/GU/IU LS 1 5.2. x. ro<. lo< Belanja nooooooo( )cOc( )COC( )00c( rcoc( JUMI.AH )mo( x,oo( )mcx )m( Tanjung Selor, Pengguna Anggaran Nama Lengkap )( NIP. Pi. GUBERNUR KALIMANTAN [.[ARA, ttd Dr. H.IRIANTO LAMBRIE SEKRETARIS D PROVINSI KA trlAR& Drs. H. BADRUN, M.Si I I{o NAMA JABATAN PARA F I Drr.t{.&non[$h,M.AP Att Iil * 2 tuhono, tH kuro t{uKurn ilfin 0rqunrrod ,il 3 Itqrn Prqooto K0ro kruur46on dun AEe,t- 7 4 Lampiran I : Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor : Tansual: FOR]\{AT SURAT PERMOHONAN PERGESERAN KOPSKPD Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu) berkas : Permohonan Pergeseran Anggaran SKPD [tempat tanggal, bulan dan tahun] Kepada Sekretaris Daerah Provinsi Kalimantan Utara Di- Tanjung Selor dst ....... dst dsL Kepala SKPD, [nama] [NP] PJ. GUBERNUR KALIMANTAN TTTARA, ftd Dr. H.IRIANTO LAMBRIE SEKRETARIS PROVINSI KA UTARA, t !to NAUA JABATAN PARAT I Drt-tl.Nn0nflOh,M'AI Att ttt + 2 hllilruo,tt{ knro HuKum don 0r$unteo$ / 3 ,{ Itar{ QThtooto knro }ou0h0un dqn A[tt' :g Drs. H. BADRUN M.Si Lampireun II ; Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor : Tanssal: FORMAT RECISTER SP2D TU Urusn Pemcriotahar Eldang Pemerintah.n Unlt Organisasi Sub Unit (Xgani$si x
x.)c(
x.)o(. )fi
x.)x. )0(. )c(. PEIII ERINTA}I PROVII{SI KALII,IAT{TAN UTARA REGISTER SP2D TU Perlrde : H-)000000(-2015 s/d )0(-)000000(-2015 l"anjung Selor, Penggurn Anggaran { Namalengkap ) NO. TANGGIL ilo. sPzD URAIAI{ PROGRAI.I NILAI SP2D XEGIATAI BELAN'A 1 )c(-$od)c(-)ccfl PROGMMffi I€GIAT/Nffi Behniam 8€lanjaffi )000( ffi 2 )fr-n0000(-)ccry PROGMM )@06 KEGrA-TA'{ ffi Belanjaffi Behnjaffi noil m ]UMI.AH xxxr xxxx SEKRETARIS D / Drs. H. BADRUN, M.Si Pi. GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, nd Dr. H. IRIANTO LAMBRIE Urusan PemGrintahan Bidang Pemerintahan Unit Organisad Sub Unit Organisasi Program Kegiatan Nama PPTK FORMAT KARTU KENDALI KECIATAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAil UTARA KARTU KENDALI KEGIATAN per )C( )0000OC( 2015 x -,.... X. )H
x.x( )c(
x.)c(. )0(. )0(.
x.x(' )o(. n(. fr
x.xx. xx. xx. xx. xx Lampiran III :Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor : Tanssal; Tanjung Selor. ... Pengguna Anggaran ( NIP. Nama Lengkap ) NO. KODE REKENING URAIAN PAGU ANGGARAN XEGIATAN REALISASI KEGIATA'{ (sP2D) SISA PAGU ANGGARAN UP/GU/TU LS 1 5,2. x. lo<, lo< Belanja )ooo6oao( )c0(x )COC( ffi rcCC( JUMI.AH )oofi )om( )oocx )om( Pi. GUBERNUR KALIMANTAN t_r"rARA, ttd Dr. H.IRIANTO LAMBRIE SEKRETARIS D PROVINSI KALI LJ-IAR& Drs. H. BADRUN, M.Si LAMPIRAN SURAT PERN4OHONAN PERGESERAN Uiusn Pemcrht!hrn 8Hatrg Pem€rlntahan Unlt Org.nisol Sub Unit Organbasl Prcgrtml(cgiatanLok iiKcgbtatr L.tar belakang pcrubahan /dhngeark.n dlbm Pcrubahan APBD nIilCIAN PERGESENAil BELA}I'A PEMERII{TAH PROVINSI KALTMANTAil UTARA Tahun Anggaran ffi :x: x,xx ; x, xx. x, )fr. )c( : x. xx. x. )cx. )c(. xx : x. xx. x. x(. )fr. )fr. xx : x. xx. x. )fi. )c(. )c(, xx. xx nll{CllAl{ PERCESERAR AIIGOARAII BELAIITA LAI{€SUNG PROGRAII DAt{ PER rcClAT }I STTUAN l(ER A PERANGKAT DAGRAH KODE REXEl{ING URAIAI{ SETII-AH PERGESERAil Eartambih/(8ar*urrng) RINCIAN PERHITUNCAH Jumlch trumlah vokrmo Satuan H.rg.Satuar Voluma Satutn Hrle. (R6) olo 1 2 3 4 5 6=3Xs 7 a 9 10=7x9 1t t2 5.25.2.X5.2.X.u5.2.X.u./s BELANJA BELAN]A LAT{GSUil6 Bchn axffi Belanjaffix Belanja mxaoo( Hnxx-ffi XX XX X( xx u xx )fr )0( )fr XX SEKRETARIS PRCA/INS] UTARA, PJ. CUBERNUR Tanjrmg Selor, .. Penggurxr Arggaran Namalengkap ) AN U"TARA, KALI H. BADRUN, M.Si LAMBRIE Lampiran IV FORMAT PERGESERAN ANCGARAN KAS PEMERINTAH PROVINSI KATIMAHTAT{ UTARA PERGESERAN ANGGARAN I(AS : Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor : Tanggal: 'l'anjurg Selor, Pcnggura Arrggaran, MANTAN UTAR.& ttd SEKRETARIS D PROVINSI UTARA, KD. REXENIT{G URAIAN AHGGARAT{TAHUN TNI SEBTLUM PERUEAHAN SEEELUM FERUBAHAN TRIWUI-AN I TRII"ULAN II TRIWULAII III TRIWULAN IV THWULAI{ I TRIWULAI{ II TRIWULAN III TRIWULAI{ IV 5.2 BELATT'A LANGSUNG noo( Do(x m(x m(x )ccxx )o{xx )ocry )oc(x m(x 5.2-XX Program X)O(XXX XKXX )o(xx Dofi xxxx )frxx )xxx )c(xx )cofi )ccxx 5,2.XX. XX Kegiabn XXXX(XXX }c(XX )frxx xxxx X}XX XXXX rfix xxxx xxxx )vxx 5,2XX. XX. X. X, X BelanJa Mxux xru )cc(x DfiX )cflx xxxx xxxx )cfix x(Xx }CCXX JUirLAll xno( )oflx xx)o( xxxx xnu )ooo( xxfi )ooo( tfixx Drs. H. BADRUN, M.Si LAMBRIE ,x +€]?+*i\@rUrustr Pemerintahail Bldang Pemelirtahan Unt Organissisub UnE Org.nbasl InamalNIP, LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PERGESERAN ru ]rcIAil PERGESEMfl AELAII'A PEI{ERII{IAH PROYINSI TALIITIA'{fA'{ UTARA Tahufl Anggaran ffi Uruan PGmGrhtlhrn Bld.ng P!mGrintahan Unft org.nbasi sub Urt orgrnka3l PrcgramKegi.ltonLokael (cghtan Latar bcLktng Frub.hrn /dLngg.rk.r d.hm Pcrubahan APBD :x: x,xx :
x.)c(. x. D(, )0( : x. xx. x. )c(. )o(. )t : x. xx. x. )fr. )o(. x(. xx : x. xx. x. )0(. )c(. )c{. xx. xx RINCIAN PERCESERAN AI{GGTNAN BELAT{JA LAI{GSUNG PROGRAII DAI{ PER KEGIATATI SATUAI{ KET'A PERAT{GKAT OAERAH KODE NEKENING UR IAN SEBELUM PERGESERAII SETEUTH PERGESENAN gart!mbah/(B..kurrng) RINCIAN PERHITUTIGATT' !umbh RII{CIAI{ PERHITUNGAN Jumlah vofumG Satuan H!reeSatuatr volumc Satuan HargrSatuan ,anl I 2 3 4 5 6=3Xs 7 a I 10=7x9 1l L2 5.25.2.X5.2.X.u5.2.X.u.)(x EELANJA BELANJA LANGSUI{G EcbnJaxxxxx BelanJa)ffiffiH BehnjaxM ffi-M xx )c( )fr )x )fr XX X( )fr )c( XX Tanjung Selor, Pengguna Anggaran "-:::"*u:l l ( MP.. SEKRETARIS D PROVINSI KALIN,I UTARA, t PJ. CUBERNUR KALIMANT'AN UTARA, ttd Dr. H. IRIANTO LAMBRIE Drs. H. BADRUN, M.Si FORMAT PERGESERAN ANGGARAN KAS PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAI{ UTARA PERGESERAN ANGGARAN KAS Lampiran IV :Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor : Tanssal: Tarjurg Selor, Pengguna Anggararq [namalN{P. KD, REKENI]{G URAIA'T Al'lOGAIlAl{TAHUN I}{I SEEEI.UM PERUBAHAI{ SEBELUM PERUEAHAN TRIWULAT{ I TRIWUUI{ II TRIWULAI{ III TRIWULAI{ IV TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAT{ IV 5.2 EELATT'A LAI{GSUNG )occ( )co(x )ccfi )oc(x xxxx )ocfi D0(x )ooq ncfi 5.2XX ProUram X)OIXXX D(xx xlxx nc(X )txx Imi( )cofi )oc(x )CfiX )ccfi 5.2tX, )C( Kegiatan )OAn&lX x{fi rux $xx }CCfi )c0c( )0(xx )axx )cc(x )DOfi 5.2.XX. XX. X. X. X Belanra ffixffi )oqx )co(x )c(xx )ccfi DfrX xxxx xgx )xxx )ccff JUMLAH xxxx xxxx xxxx )oux xxxx )offx xxxx n)o( lfixx SEKRETARIS DA PROVINSI KALIM UTARA, rJ. GUBERNUR KALIMANTAN L]TARA, ttd Dr. H.IRIANTO LAMBRIE Drs. H. BADRUN, M.Si +'".;-!r,*,,'l#'.,'n !AJ:,t5.ry -.qy Ur[sn Pemerlntahan Bidang Pcmqintahan Unit Org.nlr!si Sub Un& Org.nbasl