DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Nusa Tenggara Barat Nomor 7 Tahun 2021

Nomor: 7
Tahun: 2021
Ditetapkan: 1 Maret 2021
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 5

Lembaga terkait

Ringkasan

PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 51 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA, yang terdiri atas II Pasal perubahan ketentuan tarif.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa penyesuaian dan penataan kembali dimaksud untuk mengakomodir beberapa pelayanan yang dilakukan oleh Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma yang belum memiliki tarif serta penambahan beberapa obyek pelayanan baru;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 51 Tahun 2019 Tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1649);

2.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2366); BERITA DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2021 PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 51 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT, Menimbang : a. bahwa tarif layanan kesehatan di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma sebagaimana telah ditetapkan dalam Peraturan Gubernur Nomor 51 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma belum dapat menampung perkembangan dan kondisi saat ini sehingga perlu dilakukan penyesuaian dan penataan kembali;

b.bahwa penyesuaian dan penataan kembali dimaksud untuk mengakomodir beberapa pelayanan yang dilakukan oleh Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma yang belum memiliki tarif serta penambahan beberapa obyek pelayanan baru;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 51 Tahun 2019 Tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1649);
1. 2.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2366); BERITA DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2021 PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 51 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT, Menimbang : a. bahwa tarif layanan kesehatan di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma sebagaimana telah ditetapkan dalam Peraturan Gubernur Nomor 51 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma belum dapat menampung perkembangan dan kondisi saat ini sehingga perlu dilakukan penyesuaian dan penataan kembali;
b.bahwa penyesuaian dan penataan kembali dimaksud untuk mengakomodir beberapa pelayanan yang dilakukan oleh Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma yang belum memiliki tarif serta penambahan beberapa obyek pelayanan baru;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 51 Tahun 2019 Tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1649);
1. 2.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2366); BERITA DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2021 PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 51 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT, Menimbang : a. bahwa tarif layanan kesehatan di Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma sebagaimana telah ditetapkan dalam Peraturan Gubernur Nomor 51 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma belum dapat menampung perkembangan dan kondisi saat ini sehingga perlu dilakukan penyesuaian dan penataan kembali;
b.bahwa penyesuaian dan penataan kembali dimaksud untuk mengakomodir beberapa pelayanan yang dilakukan oleh Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma yang belum memiliki tarif serta penambahan beberapa obyek pelayanan baru;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 51 Tahun 2019 Tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1649);
1. 2.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2366);
2. 3.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5060);
3. 4.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1583, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. 5.Undang-undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 5571);
5. 6.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 5571);
6. 7.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
7. 8.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Pemeriksaan Kesehatan Jiwa Untuk Kepentingan Penegakan Hukum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1861);
8. 9.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);
9. 10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 442);
10. 11.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
11. 12.Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2007 Nomor 1) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Nusa Tenggara Barat Tahun 2015 Nomor 12);
12. 13.Peraturan Gubernur Nomor 51 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma (Berita Daerah Nusa Tenggara Barat Tahun 2019 Nomor 51); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 51 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Gubernur Nomor 51 Tahun 2019 Tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma (Berita Daerah Nusa Tenggara Barat Tahun 2019 Nomor 51) diubah sebagai berikut:
13. 1.Ketentuan Pasal 1 angka 5, angka 8, angka 14, angka 16 dan angka 30 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan:

1.Daerah adalah Provinsi Nusa Tenggara Barat.
2.Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai Unsur Penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3.Gubernur adalah Gubernur Nusa Tenggara Barat.
4.Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Badan Layanan Umum di Lingkungan Provinsi Nusa Tenggara Barat yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan jasa, yang dijual tanpa mengutamakan keuntungan dan dalam melakukan kegiatan didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
5.Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
6.Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi Nusa Tenggara Barat yang selanjutnya disingkat RSJ Mutiara Sukma adalah rumah sakit pelayanan khusus kesehatan jiwa di Provinsi Nusa Tenggara Barat yang bertanggung jawab kepada Gubernur melalui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat.
7.Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi Nusa Tenggara Barat.
8.Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis.
9.Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan mandiri keperawatan yang diberikan oleh perawat berupa pemeriksaan, konsultasi, dan tindakan keperawatan lain.
10.Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit.
11.Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan darurat medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/mengurangi resiko kematian atau cacat.
12.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan rehabilitasi medis dan atau kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah Sakit.
13.Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) di Rumah Sakit adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dan menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
14.Tindakan Medis adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan, tindakan dengan menggunakan peralatan kedokteran serta tindakan penunjang diagnostik lainnya yang dilaksanakan oleh tenaga medis.
15.Tindakan Medis dan Terapi Akut (Cito) adalah tindakan medis yang harus segera dilakukan sebagai hasil pemeriksaan secukupnya yang berkesimpulan bila tidak segera dilakukan tindakan medis akan membahayakan jiwa pasien.
16.Tindakan Medis dan Terapi Akut adalah tindakan medis yang harus segera dilakukan sebagai hasil pemeriksaan secukupnya yang berkesimpulan bila tidak segera dilakukan tindakan medik akan membahayakan pasien.
17.Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk menunjang penegakkan diagnosis dan terapi.
18.Pelayanan Penunjang Non Medik adalah Pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain hostel, administrasi laundry dan lain-lain.
19.Pelayanan Rehabilitasi Medis dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitas medis dalam bentuk pelayanan fisikoterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa pisiokologi serta rehabilitasi lainnya.
20.Pelayanan Rehabilitasi Psikosial adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi terhadap pasien jiwa untuk meningkatkan kemandirian individu.
21.Pelayanan Medis Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit.
22.Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi Pisikologi, keperawatan gigi dan konsultasi lainnya.
23.Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.
24.Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan adalah bentuk pelayanan proses pembelajaran yang dilakukan oleh Rumah Sakit kepada peserta didik kesehatan untuk meningkatkan dan memenuhi standar kompetensi.
25.Pemeriksaan Pengujian Kesehatan adalah pemeriksaan atas diri seseorang yang memerlukan surat keterangan kesehatan.
26.Pemeriksaan Psikometri adalah pemeriksaan atas diri seseorang yang memeriksa surat kesehatan jiwa.
27.Pemeriksaan Narkoba adalah pemeriksaan atas diri seseorang yang memerlukan surat bebas narkoba.
28.Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
29.Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif di rumah sakit.
30.Tarif Rumah Sakit adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas jasa dari kegiatan pelayanan maupun non pelayanan yang diberikan kepada pengguna jasa.
31.Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atau jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan lainnya.
32.Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas dan bahan.
33.Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap dengan atau tanpa makan di rumah sakit yang menimbulkan biaya fixed dan biaya variable.
34.Unit Cost adalah biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan rumah sakit yang dihitung sesuai ketentuan.
35.Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai pemegang biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
36.Peserta Asuransi Kesehatan adalah Pegawai Negeri, Pensiunan Pegawai Negeri/ABRI dan Karyawan Perusahaan beserta Anggota Keluarga yang memiliki kartu tanda pengenal PT.ASKES/BPJS yang sah.
2.Ketentuan Pasal 5 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 5

(1)Jenis Pelayanan Kesehatan di RSJ Mutiara Sukma meliputi pelayanan: Kelas Perawatan III, Kelas Perawatan II, Kelas Perawatan I, dan Kelas PerawatanUtama/VIP.
(2)Satuan dari Pelayanan yang diberikan oleh RSJ Mutiara Sukma adalah dalam bentuk per tindakan, per paket tindakan, per hari atau per jenis layanan yang diterima.

3.Diantara Bab XI dan Bab XII disisipkan 1 (satu) bab yakni Bab XIA dan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 18 A yang berbunyi sebagai berikut:

Pasal 18A

(1)Dalam hal terdapat pelayanan dan non pelayanan baru yang belum ditetapkan tarifnya dalam Peraturan Gubernur ini maka Direktur dapat menetapkan tarif sementara dengan Keputusan Direktur.
(2)Keputusan Direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku paling lama 6 (enam) bulan.
(3)Direktur melalui Kepala Dinas Kesehatan mengajukan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) kepada Gubernur untuk dilakukan perubahan atas Peraturan Gubernur tentang Tarif RSJ Mutiara Sukma.

4.Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Gubernur Nomor 51 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma (Berita Daerah Nusa Tenggara Barat Tahun 2019 Nomor 51) diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan mengundangkan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Ditetapkan di Mataram pada tanggal 1 Maret 2021 GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT, ttd H. ZULKIEFLIMANSYAH Diundangkan di Mataram pada tanggal 1 Maret 2021 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI NTB, ttd H. LALU GITA ARIADI BERITA DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2021 NOMOR 7 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, H. RUSLAN ABDUL GANI NIP. 19651231 199303 1 135 LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 51 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA No. Nama Pelayanan Tarif A. PELAYANAN RAWAT JALAN 1 Karcis + KartuIdentitas Berobat (KID) + Dokumen Rekam Medik (Pasien Baru) 30,000 2 Karcis + Dokumen Medik (Pasien Kontrol) 20,000 3 Pemeriksaan Dokter Umum/ Dokter Gigi 50,000 4 Pemeriksaan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 75,000 5 Pemeriksaan Dokter Spesialis Lainnya 75,000 6 Pemeriksaan Dokter Subspesialis 100,000 7 Pemeriksaan Dokter Gigi Spesialis 75,000 8 Konsultasi Perawat Spesialis 30,000 9 Konsultasi Gizi 15,000 10 Konsultasi Farmasi 20,000 11 Asuhan Keperawatan 25,000 12 IPWL (Institusi Penerima Wajib Lapor) Layanan Detoksifikasi dan Rehabilitasi NAPZA :

a.Assesmen NAPZA 70,000
b.Konseling Adiksi 60,000 13 Kartu Identitas Berobat (KID) hilang (bagi pasien lama) 5,000 B. PELAYANAN RAWAT INAP 1 Kelas VIP/ Utama Akomodasi 300,000 Visite Dokter Spesialis 100,000 Visite Dokter Sub Spesialis 125,000 Asuhan Keperawatan 75,000 Visite Farmasi 20,000 Visite Gizi 15,000 Konsultasi Psikolog 50,000 2 Kelas I Akomodasi 200,000 Visite Dokter Spesialis 75,000 Visite Dokter Sub Spesialis 100,000 Asuhan Keperawatan 75,000 Visite Farmasi 20,000 Visite Gizi 15,000 Konsultasi Psikolog 50,000 3 Kelas II Akomodasi 150,000 Visite Dokter Umum 50,000 Visite Dokter Spesialis 75,000 Visite Dokter Sub Spesialis 100,000 Asuhan Keperawatan 75,000 Visite Farmasi 20,000 Visite Gizi 15,000 Konsultasi Psikolog 50,000 4 Kelas III Akomodasi 100,000 Visite Dokter Umum 50,000 Visite Dokter Spesialis 75,000 Visite Dokter Sub Spesialis 100,000 Asuhan Keperawatan 52,500 Visite Farmasi 20,000 Visite Gizi 12,500 Konsultasi Psikolog 50,000 5 Kelas III ISOLASI Akomodasi 125,000 Visite Dokter Umum 50,000 Visite Dokter Spesialis 100,000 Asuhan Keperawatan 90,000 Visite Farmasi 20,000 Visite Gizi 15,000 Konsultasi Psikolog 50,000 6 Ruang Perawatan Intensif Psikiatrik/ High Care Unit Kelas VIP (Akomodasi ) 300,000 Kelas 1 (Akomodasi ) 200,000 Kelas 2 (Akomodasi ) 150,000 Kelas 3 (Akomodasi ) 100,000 Visite Dokter Spesialis 100,000 Visite Dokter Sub Spesialis 125,000 Asuhan Keperawatan 90,000 Visite Farmasi 20,000 Visite Gizi 15,000 7 Pelayanan Visum et Repertum Psychiatricum (paket) 290,000 8 Ruang Detoksifikasi dan Rehabilitasi NAPZA Akomodasi 100,000 Visite Dokter Umum 50,000 Visite Dokter Spesialis 75,000 Visite Dokter Sub Spesialis 100,000 Asesmen NAPZA 100,000 Asuhan Keperawatan ( Konseling Pasien atau Keluarga, Morning Meeting, Wrap Up, Seminar) 105,000 Visite Farmasi 20,000 Visite Gizi 15.000 Konsultasi Psikolog 50,000 Layanan Peksos (Pekerja Sosial) 25,000 *Pembiayaan makanan/minuman diluar menu RSJ Mutiara Sukma ditanggung oleh pasien/keluarga, sesuai peraturan yang berlaku di RSJ Mutiara Sukma C. PELAYANAN GAWAT DARURAT 1 Pelayanan Gawat Darurat Psikiatri Paket Layanan P1 (Red Area) 240,000 Paket Layanan P2 (Yellow Area) 170,000 Paket Layanan P3 (Green Area) 140,000 2 Pelayanan Gawat Darurat Umum (Tanpa Gejala Psikiatri) Paket Layanan P1 (Red Area) 280,000 Paket Layanan P2 (Yellow Area) 210,000 Paket Layanan P3 (Green Area) 180,000 3 Layanan Observasi (jika lebih dari 6 jam) 100,000 4 Pemeriksaan Dokter Spesialis (langsung) 120,000 5 Pemeriksaan Dokter Spesialis (tidak langsung) 60,000 Keterangan :
1. 1.Layanan prioritas 3 (P3/green area) di IGD adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang tidak gawat dan tidak darurat, meliputi: pemeriksaan dokter umum, tindakan keperawatan/ tindakan medik dasar (pasang O2, injeksi, rawat luka ringan sampai sedang) serta observasi kurang dari 6 jam jika diperlukan. (Dengan Kriteria Psikitari: Medikasi Insufisiensi, Tidak Kontrol, Masalah Sosial, Drop Out > 1 tahun tetapi stabil)
2. 2.Layanan prioritas 2 (P2/ yellow area) di IGD adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang gawat dan tidak darurat, meliputi: pemeriksaan dokter umum, tindakan keperawatan/ tindakan medik dasar (pasang O2, injeksi, pasang infus, pasang NGT, pasang kateter urin) serta observasi kurang dari 6 jam jika diperlukan. (Dengan Kriteria Psikiatri: Perilaku mengganggu, kasus dirujuk, datang/rujukan dari instituasi lain)
3. 3.Layanan prioritas 1 (P1/ red area) di IGD adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang gawat darurat dan ada ancaman life saving, meliputi: pemeriksan dokter umum, tindakan keperawatan/ tindakan medik dasar (pasang O2, injeksi, pasang infus, pasang NGT, pasang kateter urin, RJP manual) serta observasi kurang dari 6 jam jika diperlukan.(Dengan kriteria Psikiatri: Prilaku menciderai diri/orang lain, Ide/cendrung Bunuh Diri, Difiksasi/Sedasi, Tendensi Menyerang/Mengancam, parameter tidak stabil, Overdosis psikofarmaka, Efek Samping obat)
4. 4.Paket layanan tersebut di luar tarif pemeriksaan penunjang laboratorium/radiologi yang diberikan.
5. 5.Untuk kasus visum di IGD masuk kategori P1, untuk pembayarannya tidak terpisah dengan pembayaran visum di rawat inap D. PELAYANAN PSIKIATRI 1 Terapi Suportif 145,000 2 Terapi Psikoanalisa 75,000 3 Motivational Interviewing 50,000 4 Brief Intervention 50,000 5 Cognitive Behavior Therapy 50,000 E. PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL 1 Pelayanan Seleksi Pra Rehabilitasi 20,000 2 Pelayanan Rehabilitasi Psikososial pada pasien Rawat Inap 30,000 3 Pelayanan One Day Care (Paket) 165,000
a.Psikoedukasi
b.Manajemen Kasus
c.Latihan Ketrampilan Sosial
d.Latihan Ketrampilan Hidup
e.Terapi Okupasi dan Vokasi
f.Dukungan Hidup ( Life Support )
g.Spiritual
h.Remediasi Kognitif
i.Komunitas Terapeutik F. PELAYANAN TUMBUH KEMBANG ANAK REMAJA 1 Pemeriksaan dan Tindakan Oleh Dokter Subspesialis Jiwa Anak
a.Play Therapy 150,000
b.Cognitive Behavior Therapy (CBT) 150,000
c.Behavior Therapy 150,000
d.Acceptance and Commitment Therapy (ACT) 150,000
e.Relaksasi Hipnoterapi 150,000
f.Family Therapy 200,000 2 Terapi Okupasi
a.Terapi Edukasi 35.000
b.Floor Time 100,000
c.Table Top 50,000
d.Persepsi, Kognitif, Psikomotor 100,000
e.Latihan Sensori Motor 100,000
f.Hand Therapy 80,000
g.Snoezelen 100,000
h.Sensori Integrasi 100,000
i.Terapi ADL 100.000 3 Terapi Wicara
a.Feeding Therapy 80,000
b.Terapi Artikulasi 100,000
c.Terapi Bahasa 100,000
d.Oral Motor Therapy 50.000 4 Fisioterapi Anak
a.Massage 80,000
b.Streching 80,000
c.Strengthening 80,000
d.Neuro Massage 100,000
e.Ambulasi 100,000
f.Standing 80,000
g.Gait Training 100,000
h.Latihan Bobath 100,000
i.Balance Training 80,000 5 Terapi Kelompok 100,000 G. PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1 KONSULTASI
a.Pemeriksaan tanpa tindakan/konsultasi dokter gigi umum 50.000
b.Pemeriksaan tanpa tindakan/konsultasi dokter gigi spesialis 75.000
c.Pemeriksaan tanpa tindakan/konsultasi terapis gigi 15.000 2 PENCABUTAN GIGI/EXTRAKSI GIGI
a.Pencabutan Gigi Susu Dengan Anastesi Topikal 50.000
b.Pencabutan gigi susu dengan anastesi injeksi 75.000
c.Pencabutan gigi susu dengan penyulit 100.000
d.Pencabutan gigi mesiodens 100.000
e.Pencabutan gigi ektostema 150.000
f.Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan anastesi topikal 85.000
g.Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan anastesi injeksi 100.000
h.Pencabutan gigi permanen akar ganda/lebih dengan anastesi topical 125.000
i.Pencabutan gigi permanen akar ganda/lebih dengan anastesi injeksi 150.000
j.Pencabutan gigi dengan komplikasi 180.000
k.Dry socket/curretage per gigi 50.000
l.Penghentian pendarahan 120.000
m.Kontrol pasca bedah/pencabutan (buka jahitan, spooling) 30.000
n.Skin test 30.000 3 PROSTODONSIA A. Gigi tiruan cekat
a.Cetak 1 100.000
b.Cetak 2 200.000
c.Crown acrylic 300.000
d.Crown porcelen 2.500.000
e.Crown metal 1.000.000
f.Pemasangan gigi tiruan cekat 150.000 B. Gigi tiruan lepasan sebagian
a.Cetak 1 100.000
b.Cetak 2 200.000
c.Plat akrilik 300.000
d.Plat metal 1.500.000
e.Plat palpas 1.000.000
f.1 elemen gigi tiruan 100.000
g.Galangan gigit & mmr 150.000
h.Penyusunan gigi &try-in 150.000
i.Pemasangan gigi tiruan lepasan sebagian 100.000 C. Pemasangan gigi tiruan lengkap resin/akrilik
a.Cetak 1 100.000
b.Cetak 2 160.000
c.Plat akrilik 300.000
d.Plat metal 1.500.000
e.Plat palpas 1.000.000
f.1 elemen gigi tiruan 100.000
g.Galangan gigit & mmr 200.000
h.Penyusunan gigi &try-in 200.000
i.Pemasangan gigi tiruan lepasan sebagian 100.000
j.Sendok cetak perorangan 80.000 4 TINDAKAN PREVENTIF GIGI
a.Aplikasi fluor 150.000
b.Scalling/pembersihan karang gigi per region 50.000
c.Penyuluhan,screening dan konseling kesehatan gigi dan mulut 15.000 5 KONSERVASI GIGI
a.Trepanasi/open bur 35.000
b.Devitalisasi pulpa 50.000
c.Mumifikasi 50.000
d.Occlusal grinding 45.000
e.Perawatan pulpa 65.000
f.Tambalan tetap komposit (kecil) 100.000
g.Tambalan tetap komposit (besar) 150.000
h.Tambalan tetap sandwich (gic+komposit) 200.000
i.Tambalan tetap gic (kecil) 75.000
j.Tambalan tetap gic (besar) 100.000
k.Preparasi saluran akar per saluran akar (endo konvensional) 70.000
l.Pengisian saluran akar(per saluran akar) 100.000
m.Preparasi saluran akar per saluran akar (endo konvensional dengan komflikasi) 100.000
n.Pengisian saluran akar (endo konvensional dengan komflikasiper saluran akar) 150.000
o.Sterilisasi saluran akar 50.000
p.Pasak prefabricated (per tindakan) 200.000
q.Core built up 150.000
r.Direct veneer 300.000
s.Post core 200.000
t.Sementase 450.000
u.Preparasi gigi per element 150.000 6 PENGOBATAN PENYAKIT MULUT
a.Incisi abses/eksisi abses 150.000
b.Perawatan kelainan lidah dan jaringan lunak 50.000
c.BEDAH MULUT
d.Odontectomy 750.000
e.Odontectomy dengan komplikasi 1.000.000
f.Opperculectomy 200.000
g.Replantasi gigi 550.000
h.Perawatan dan pembukaan idw/imw 100.000
i.Hecting per simpul 50.000
j.Injeksi 25.000 H. PELAYANAN PSIKOMETRI 1 Konseling/Konsultasi Psikologi/ Psikoterapi per 30 menit 60,000 2 MMPI Singkat (Brief) 100,000 3 MMPI-2 300,000 4 Test IQ Sederhana 60,000 5 Test IQ Kompleks 250,000 6 Test Kepribadian Sederhana 75,000 7 Test Kepribadian Kompleks 150,000 8 Test Psikologi Lengkap 300,000 9 Test Bakat Minat 100,000 10 Asesmen Klinis 85,000 11 Tes Kesiapan Sekolah Dasar 200,000 I. PELAYANAN LABORATORIUM
a.Hematologi 1 Hemoglobin 15000 2 Leukosit 7,000 3 Eosinofil 7,000 4 Laju Endapan Darah 15,000 5 Hitung Jenis 7,000 6 Eritrosit 7,000 7 Hematokrit 7,000 8 MCV 7,000 9 MCH 7,000 10 MCHC 7,000 11 Trombosit 8,000 12 Retikulosit 25,000 13 Sel LE 50,000 14 Masa Pembekuan 15,000 15 Masa Pendarahan 15,000 16 Golongan Darah 30,000 17 Golongan Darah (+Rhesus) 30,000 18 RH Faktor 5,000 19 Morfologi Darah Tepi 60,000 20 TIBC 135,000 21 Ferritin 250,000 22 Hematologi Automatic 45,000 23 Darah Rutin 50,000 24 Darah Lengkap (DR,LED,Morfologi Darah Tepi) 125,000 25 PT 125,000 26 APTT 110,000 27 IT Ratio (Immature to Total Netrophil) 50,000 28 INR/PT (Index Normalized Ratio) 125,000 b Parasitologi 1 Malaria Slide 120,000 2 Malaria Stick 50,000 3 Filaria 120,000
c.Kimia Darah 1 GD puasa 25,000 2 GD 2 Jam PP 25,000 3 GD Sewaktu 25,000 4 Cholesterol 30,000 5 Trigiliseride 30,000 6 HDL 35,000 7 LDL 75,000 8 Bilirubin total 30,000 9 Bilirubin direk 30,000 10 Bilirubin indirek 30,000 11 Protein total 30,000 12 Albumin 30,000 13 Globulin 30,000 14 SGOT 30,000 15 SGPT 30,000 16 Alkali Fosfatase 50,000 17 Amylase 85,000 18 Lipase 85,000 19 LDH 100,000 20 Kreatinin 30,000 21 Ureum 30,000 22 Asam urat 35,000 23 Gama GT 40,000 24 Fe serum 100,000 25 HbA1c 150,000 26 Fibrinogen 150,000 27 Ferritin 120,000
d.Sputum 1 BTA 3 X 75,000 2 Pewarnaan Gram 20,000
e.Liquor 1 Jumlah sel 15,000 2 Hitung jenis 15,000 3 Protein 30,000 4 Glucose 25,000 5 None 15,000 6 Pandy 15,000
f.Transudat/Eksudat 1 Makroskopis 7,500 2 Jumlah sel 15,000 3 Hitung Jenis 15,000 4 Rivalta 15,000 5 Protein cairan 30,000 6 Glukosa cairan 25,000 7 Protein serum 30,000 8 Glukosa serum 25,000 9 Lengkap 163,000
g.Urine 1 Urine Rutin 25,000 2 Urin Lengkap 40,000 3 Test kehamilan 35,000
h.Feces 1 Feces Lengkap (+Benzidin) 35,000 2 Feces rutin 25,000
i.Serologi/Imunologi 1 Widal (4 parameter) 75,000 2 CRP 60,000 3 Procalcitonin 700,000 4 ASTO 60,000 5 RF 60,000 6 HBS Ag 75,000 7 Anti HBS 75,000 8 Anti HAV 150,000 9 IgG TB 100,000 10 Dengeu IgG, IgM 150,000 11 HIV I/II Rapid 125,000 12 PSA 200,000 13 VDRL 50,000 14 Toxo IgM 200,000 15 Toxo IgG 200,000 16 CMV IgM 225,000 17 CMV IgG 150,000 18 Rubella IgM 225,000 19 Rubella IgG 150,000 20 Anti HIV Elisa 225,000 21 Anti HCV Rapid 150,000 22 Anti HBs Elisa 225,000 23 HBsAg Elisa 200,000 24 Anti HAV Total 350,000 25 Salmonella IgM Rapid 125,000 26 Dengeu Antigen Rapid 150,000 27 Salmonella IgM (Semikuantitatif) 175,000 28 TPHA (Trepanoma Palidum Hem Aglutination / Syphilis Ab) 40,000 29 CRP Kuantitatif 125,000 30 Leptospira Ig M 125,000 31 Chikungunya Ig M 150,000 32 Filaria Antibodi 125,000 33 Malaria Anribody 125,000 34 H. Pylori Antibody 125,000 35 HSV I Ig G 150,000 36 HSV I Ig M 225,000 37 HSV II Ig G 150,000 38 HSV II Ig M 225,000 39 Seramoeba / IDT 400,000 40 Rapid Test Antigen Sars Cov-2 150.000 41 Rapid Test Antibody Sars Cov-2 100.000
j.Elektrolit 1 Na, K, Cl 175,000 2 Calsium Total 50,000
k.Analisa Gas Darah 200,000
l.Sperma Analisa 75,000
m.Narkoba 1 Amphetamin 50,000 2 Canabinoid/Ganja 50,000 3 Opiate 50,000 4 Benzodiazepine 50,000 5 Narkoba 6 parameter 200.000
n.Pemeriksaan Mikroskopis 1 Swab Urethra 40,000 2 Swab Vagina 40,000 3 Swab Tenggorokan 40,000 4 Sekret Uretra 50,000 5 Sekret Vagina 50,000 6 Sekret Tenggorok 50,000 7 Sekret Mata 50,000 8 Kerokan kulit (KOH) 50,000 9 Kultur dan Resistensi Mikroorganisme 400,000
o.Pemeriksaan Tiroid 1 T3 125,000 2 T4 250,000 3 TSH 250,000 4 FT3 250,000 5 FT4 250,000 6 TSHs 250,000
p.Pemeriksaan Alergi 290,000
q.Enzim Jantung 1 CK- NAC 100,000 2 CKMB 150,000 3 Troponin I Rapid 200,000 5 Troponin T Kuantitatif 200,000 6 Troponin I Ultra 600,000 7 NT pro BNP 800,000 8 D Dimer 600,000
r.Hormon 1 HCG 150,000 2 LH 150,000 3 Prolactin 150,000 4 Testosteron 150,000 5 Cortisol 150,000
s.Petanda Tumor 1 CEA 200,000 2 AFP 250,000 3 CA 125 200,000 4 CA 153 200,000 5 CA 199 200,000
t.Pelayanan Darah 1 Kantong darah WB, PRC + Cross Match 350.000 2 BPPD – Trombo dan Plasma + Cross Match 400.000 3 Kelas VIP + Cross Match 450.000 J. PELAYANAN RADIOLOGI 1 Kepala AP/Lat 140.000 2 Kepala 3 posisi 200.000 3 Sinus Para Nasal (SPN) 80.000 4 Nasal (Tulang Hidung) 80.000 5 Cervical AP/Lat 140.000 6 Cervical AP/Lat/Obl 280.0000 7 Thoracal AP/Lat 190.000 8 Thoracal AP/Lat/Obl 280.000 9 Thoracal Lumbal AP/Lat 190.000 10 Thoracal Lumbal AP/Lat/Obl 280.000 11 Lumbal AP/Lat 190.000 12 Lumbal AP/Lat/Obl 280.000 13 Lumbal Sacral AP/Lat 190.000 14 Lumbal Sacral AP/Lat/Obl 280.000 15 Pelvis 95.0000 16 Femur AP/Lat 190.000 17 Genu AP/Lat 140.000 18 Cruris AP/Lat 140.000 19 Pedis AP/Lat 140.000 20 Ankle Joint AP/Lat 140.000 21 Thorax PA Dewasa 85.000 22 Thorax PA Lat Dewasa 170.000 23 Thorax Anak AP 70.000 24 Thorax Anak AP/Lat 140.000 25 Abdomen BNO Dewasa 95.000 26 Abdomen BNO Anak 70.000 27 Abdomen 3 Posisi Dewasa 280.000 28 Abdomen 3 Posisi Anak 220.000 29 Dental region (photo gigi) 60.000 30 Panoramic Gigi 85.000 31 Shoulder Joint AP 140.000 32 Humerus AP/Lat 140.000 33 Elbow Joint AP/Lat 140.000 34 Antebrachii AP/Lat 140.000 35 Wrist Joint AP/Lat 140.000 36 Manus AP/Lat 140.000 II. Radiologi Sedang/Kontras Photo Keterangan: Belum termasuk obat yang digunakan 1 Uretrografi 360.000 2 Cystografi 360.000 3 Uretrocystografi 480.000 4 HSG 350.000 5 RPG / APG 420.000 6 OMD 350.000 7 Colon in Loop 450.000 8 IVP 450.000 III. Ultrasonography 1 USG Abdomen Atas 270.000 2 USG Abdomen Bawah 270.000 3 USG Abdomen Atas dan bawah 360.000 4 USG musculoskeletal 270.000 5 USG colli 270.000 6 USG Ginjal 270.000 7 USG Thyroid 270.000 8 USG Testis 270.000 K. PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN ELEKTROMEDIK 1 Pemeriksaan dan tindakan
a.Electro Cardio Graphy (ECG) 100.000
b.Brain Mapping 550.000
c.Electro Encephalo Graphy (EEG) 450.000
d.Baca Hasil EEG 100.000
e.Treadmill 145.000
f.Stress Analyzer 80.000 2 Tindakan Neurofeedback 5 Paket 1.250.000 Per tindakan 250.000 3 Tindakan
a.ECT Non Premedikasi 200.000
b.ECT Premedikasi 400.000 L. PELAYANAN FISIOTERAPIDEWASA 1 Infa Red (IR) 38.000 2 Elekstrikal Stimulasi (ES) 40.000 3 Ultra Sound Therapy (US) 40.000 4 Short Wave Diatermi (SWD) 40.000 5 Paralel Bar 60.000 6 Static bicycle 60.000 7 Parafin Bath 40.000 8 Theraphy Latihan
a.Latihan ROM 60.000
b.Muscle Training 60.000
c.Muscle Strengthening 60.000
d.Gait Training 60.000
e.Balance Training 60.000 9 Latihan Bobath 100.000 10 Chest Terapi
a.Infra Red (IR) 40.000
b.Massage 40.000
c.Deep Breathing Exercise 40.000 11 Postural Drynase 40.000 12 Pemasangan Taping 60.000 13 Latihan PNF 100.000 M. PELAYANAN OKUPASIDEWASA 1 Hand Exercise
a.Stretching 60.000
b.Strengthening 60.000
c.Functional activity 60.000 2 Remediasi Kognitif
a.Kognitif 50.000
b.Persepsi 50.000 3 Sensorik Brushing 50.000 4 Rehabilitatif Adaptasi Alat 50.000 N. PEMULASARAAN JENAZAH 1 Perawatan jenazah umum 325.000 2 Perawatan jenazah dengan tindakan khusus 585.000 O. MEDIKOLEGAL 1 Surat Keterangan Sehat Jiwa untuk keperluan administrasi umum (CPNS, Notaris, Sekolah) MMPI RF 380.000 2 Surat Keterangan Sehat Jiwa untuk keperluan administrasi khusus ( menduduki jabatan tertentu,PNS,Jabatan Publik) MMPI DX 700.000 3 Surat Keterangan Pemeriksaan NAPZA (SKPN) 220.000 4 Surat Keterangan Visum Et Repertum Psychiatricum 500.000 5 Surat Keterangan Kecakapan Mental ( Layak Kerja, Layak Study, Layak Adopsi, Pengampuan, Hak Asuh,NIDN/K) MMPI DX 620.000 7 Surat Keterangan Pernah Dirawat 75.000 8 Surat Keterangan Bebas Buta Warna 25.000 9 Surat Keterangan Sehat Jasmani :
a.Kesehatan Jasmani Silver 70.000
b.Kesehatan Jasmani Gold 948.750
c.Kesehatan Jasmani Platinum 1.143.750 10 Paket Surat Keterangan :
a.PAKET 1 Silver180 (MMPI180,Narkoba, Jasmani Silver) 259.000
b.PAKET 1 Silver567 (MMPI180,Narkoba, Jasmani Silver) 434.000
c.PAKET 1 Gold180 (MMPI180,Narkoba, Jasmani Gold) 874.000
d.PAKET 1 Gold567 (MMPI567,Narkoba, Jasmani Gold) 1.049.000
e.PAKET 1 Gold180 (MMPI180,Narkoba, Jasmani Platinum) 1.011.000
f.PAKET 1 Gold567 (MMPI567,Narkoba, Jasmani Platinum) 1.200.000
g.PAKET II Silver180 (MMPI180, Jasmani Silver) 136.000
h.PAKET II Silver567 (MMPI567, Jasmani Silver) 335.000
i.PAKET II Gold 180 (MMPI180, Jasmani Gold) 839.000
j.PAKET II Gold 567 (MMPI567, Jasmani Gold) 1.039.000
k.PAKET II Platinum 180 (MMPI180, Jasmani Platinum) 995.000
l.PAKET II Platinum 567 (MMPI567, Jasmani Platinum) 1.195.000
m.PAKET III 180 (MMPI180, Narkoba) 240.000
n.PAKET III 567 (MMPI567, Narkoba) 450.000
o.PAKET IV Silver (Narkoba,Jasmani Silver) 216.000
p.PAKET IV Gold (Narkoba,Jasmani Gold) 920.000
q.PAKET IV Platinum (Narkoba,Jasmani Platinum) 1.075.000 Keterangan:  Surat Keterangan Sehat Jiwa meliputi pemeriksaan MMPI, wawancara mendalam/Mini ICD oleh psikiater, form pemeriksaan kesehatan.  Jika membutuhkan tambahan tes psikometri, maka menggunakan tarif yang berlaku  Pemeriksaan Kesehatan Jasmani Silver terdiri dari : surat keterangan, pemeriksaan dokter umum.  Pemeriksaan Kesehatan Jasmani Gold terdiri dari : surat keterangan , pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam, pemeriksaan laboratorium (GDS, DL, UL, LFT, RFT, HbsAg), pemeriksaan radiologi (thorax foto).  Pemeriksaan Kesehatan Jasmani Platinum terdiri dari : surat keterangan , pemeriksaan dokter spesialis penyakit dalam, pemeriksaan laboratorium (GDS, DL, UL, LFT, RFT, profil lipid, HbsAg, TPHA, VDRL), pemeriksaan radiologi (thorax foto), pemeriksaan EKG (opsional)  MMPI 180 dipergunakan untuk pemeriksaan Surat Keterangan Sehat Jiwa untuk keperluan administrasi umum (CPNS, Notaris, Sekolah,NIDN,NIDK,Kasus Adopsi)  MMPI 567 Surat Keterangan Sehat Jiwa untuk keperluan administrasi khusus ( menduduki jabatan tertentu,PNS dan layak kerja) P. TINDAKAN 1 Pemasangan Infus 15.000 - Aff Infus 5.000 2 Jahit Luka Repair Jahitan
a.Kecil (< 5 jahitan) 25.000
b.Sedang (5 s/d 10 jahitan) 65.000
c.Besar (10-20 jahitan) 90.000 3 Rawat Luka
a.Kecil (< 5 cm) 15,000
b.Sedang (5-10 cm) 20.000
c.Besar (10-20 cm) 25.000 4 Rawat Luka Bakar < 10% 30.000 5 Rawat Luka Bakar 10-50% 60.000 6 Rawat Luka Bakar >50% 90,000 7 Debridement dan Necrotomy
a.Luka Kecil 25.000
b.Luka Sedang 55.000
c.Luka Luas 80.000 8 Insisi Abses 30.000 9 Pemasangan Kateter 30.000 10 Cukur Rambut 10.000 11 Gunting Kuku Pasien 2.500 12 Penggunaan Oksigen (O2) lpm/jam 3.000 13 Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 30.000 14 Injeksi Intra Muscular (IM) 10.000 15 Injeksi Intra Vena (IV) 10.000 16 Injeksi Sub Cutan (SC) 10.000 17 Pasang Mayo/oropharengeal Tube* 15.000 18 Suction Aktif/ Slem Suction* 10.000 19 Pemasangan Colar Neck 10.000 20 Terapi Inhalasi Tanpa Obat/ Nebulizer 25.000 21 RJP tanpa Defibrilator 150.000 22 RJP dengan Defibrilator/ DC shock 200.000 23 Ventilasi Manual per jam 25.000 24 Immobilisasi Fraktur dengan Verban
a.Kecil 15.000
b.Sedang 25.000
c.Besar 35.000 25 Angkat Jahitan
a.Kecil (< 5 jahitan) 10.000
b.Sedang (5-10 jahitan) 20.000
c.Besar (10-20 jahitan) 25.000 26 Aff infuse/NGT/Cateter Urine 5.000 27 Tindakan Keperawatan Psikiatrik
a.Perawatan seklusi 20.000
b.Perawatan fiksasi 30.000
c.Terapi Aktivitas Kelompok 15.000
d.Terapi Gerak 10.000 Q. KONSULTASI KEPERAWATAN (Ners Spesialis) 1 TERAPI INDIVIDU
a.Terapi Kognitif 65.000
b.Terapi Perilaku ‘Token Ekonomi’ 50.000
c.Terapi Perilaku ‘Modeling Partisipan’ 50.000
d.Terapi Rational Emotive Behavior 75.000
e.Latihan Keterampilan Sosial 50.000
f.Latihan Keterampilan Sosial Perilaku Kognitif 75.000
g.Cognitive Behavior Play (CBPT) 75.000
h.Relaksasi Otot Progresif 50.000
i.Terapi Penghentian Pikiran 50.000
j.Terapi Latihan Perilaku Asertif 50.000
k.Acoeptance And Commitment Therapy (ACT) 65.000
l.Patient Education Program (PEP) 50.000
m.Pendidikan kesehatan tentang kepatuhan minum obat pada klien dengan skizofrenia 50.000 2 TERAPI KELUARGA
a.Terapi Psikoedukasi keluarga 65.000
b.Triengle Therapy 75.000 3 TERAPI KELOMPOK
a.Logoterapi 75.000
b.Terapi Kelompok Swabantu 65.000
c.Terapi Kelompok Suportif 65.000
d.Terapi Telaah Pengalamn Hidup 75.000
e.Terapi Kenangan 75.000
f.Terapi kelompok terapeutik berdasarkan kelompok umur 65.000 R. PELAYANAN LAIN 1 Tarif laundry
a.Baju/Celana pasien (bahan katun) 1.000
b.Sarung bantal, guling, dll yang sejenis 500
c.Selimut, handuk besar atau sejenis 2.500
d.Jaket, selana panjang bahan woll, jeans, dll 2.000
e.Sprey 2.500
f.Bed Cover 7.000
g.Sapu Tangan 200
h.Cucian per kilogram 5.000 2 Pelayanan cuci motor oleh rehabilitan/klien 10.000 3 Pelayanan cuci mobil oleh rehabilitant/klien 30.000 4 Layanan konsultasi online
a.psikiater 35.000
b.psikolog 25.000
c.ners spesialis 30.000 S. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 1 Praktik (Orang/Hari) SMA 15.000 D I – D III 17.000 D IV – S1 19.000 Profesi/S2 21.000 Fakultas Kedokteran 23.000 PPDS 25.000 2 Praktik Wawancara (Kegiatan/Hari) SMA 65.000 D I – D III 85.000 D IV – S1 95.000 Profesi/S2/S3 105.000 Mahasiswa Asing 160.000 Individu/Lembaga/Instansi: Skala Regional/Lokasi 1.000.000 Skala Nasional/Internasional 1.500.000 3 Orientasi + Pengambilan Sumpah/Orang 50.000 4 Ujian SMA 30.000 D I – D III 40.000 D IV – S1 60.000 S2 21.000 Profesi Keperawatan/Tenaga Kesehatan Lain 90.000 Profesi Kedokteran 170.000 PPDS 200.000 Mahasiswa Asing 250.000 5 Penelitian a Ijin Pengambilan Data/Orang/Judul SMA 65.000 D I – D III 75.000 D IV – S1 85.000 Profesi/S2/S3 95.000 Mahasiswa Asing 150.000 Individu/Lembaga/Instansi - Skala Regional/Lokasi 500.000 - Skala Nasional/Internasional 1.000.000 b Ijin Penelitian SMA 65.000 D I – D III 85.000 D IV – S1 95.000 Profesi/S2/S3 105.000 Mahasiswa Asing 160.000 Individu/Lembaga/Instansi: Skala Regional/Lokasi 1.000.000 Skala Nasional/Internasional 1.500.000 c Etical Clearance Penerbitan Surat Etical Clearence 150.000 6 Study Banding (/Orang/hari) 285.000 *1 kali makan dan 2 kali snack 7 Kunjungan Lapangan/Hospital Tour Pendamping 70.000 Siswa/Orang/Hari 10.000 Mahasiswa/Orang/Hari 20.000 Umum/Orang/Hari 25.000 8 Magang /orang/hari SMA 10.000 D I – D III 13.000 D IV – S1 15.000 Profesi 18.000 SII 22.500 Mahasiswa Asing 120.000 Karyawan/Umum 100.000 9 Perpustakaan Biaya Kartu Anggota/Orang/Tahun 15.000 Denda Keterlambatan Pengembalian/Buku/Hari 5.000 Denda Menghilangkan Buku (Sesuai harga buku terbitan terbaru) - 10 Penggandaan Dokumen (Akreditasi/WBM/WBBK, dll) Per Lembar 5.000 11 Sertifikat 10.000 T. PELAYANAN FARMASI Pelayanan Farmasi 25 % Keterangan: presentase dihitung dari harga beli obat U. SARANA UMUM 1 Wisma Alamanda (Kamar/Hari) * Maksimal 2 orang/kamar 150.000 2 Sewa Aula Edelweis (Kegiatan/Hari) – Aula Utama, Lantai 2
a.Kegiatan Umum 1.500.000 - Jasa Kebersihan dan Staf 500.000
b.Kegiatan Kedinasan 1.000.000 - Jasa Kebersihan dan Staf 500.000 3 Sewa Aula Bougenville (Kegiatan/Hari) – Aula Rehabilitasi Psikososial 600.000 - Jasa Kebersihan dan Staf 300.000 4 Sewa Aula Lavender (Kegiatan/Hari) – Aula Diklat 600.000 Keterangan : Layanan WNA dikenakan tambahan 30% dari Tarif Normal GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT, H. ZULKIEFLIMANSYAH - Jasa Kebersihan dan Staf 300.000 5 Sewa Ruang Tulip (Kegiatan/Hari) – Ruang Pertemuan Umum Lt II 400.000 6 Sewa Aula Sakura (Kegiatan/Hari) – Aula Diklat Lt. II 400.000 * Penyewaan Aula Edelweis, Bougenville dan Lavender sudah termasuk Sound sistem dan 100 kursi (tanpa sarung) * Penyewaan Ruang Tulip dan Sakura sudah termasuk wireless portable, 50 kursi dan jasa kebersihan * Pembiayaan penambahan kursi dibebankan kepada penyewa. * Sewa penambahan per kursi (tanpa sarung) Rp. 5.000 * Sewa penambahan per kursi (dengan sarung) Rp. 10.000 * Sewa penambahan per sarung kursi Rp. 5.000 7 Sewa LCD (Set/Hari) 250.000 8 Kursi Tamu/Sofa + meja tamu (Set/Hari) 150.000 9 Meja bundar/portable/meja seminar (Set/Hari) 25.000 10 Dispenser panas dan biasa (diluar air isi ulang/Hari) 25.000 11 Sewa Sound sistem (Set/hari) 450.000 12 Sewa kendaraan mini bus (Hiace) beserta sopir (kapasitas 14 orang)/12 jam diluar BBM 700.000 13 Sewa Konstruksi Reklame :
a.Billboard (per m²/tahun) 280.000
b.Baliho Insidentil/Spanduk (perm²/minggu) 8.000 V. TARIF PENJEMPUTAN DAN PENGANTARAN PULANG 1 Jasa Dokter 200.000 2 Jasa Perawat /orang 100.000 2 orang perawat yang berangkat 3 Jasa Security /orang 75.000 4 Jasa Driver 75.000 5 Transportasi sesuai dengan tarif penggunaan ambulance W. HOME CARE 1 Kota Mataram 350.000 2 Lombok Barat 400.000 3 Lombok Tengah 500.000 4 Lombok Timur 600.000 Sudah termasuk biaya transportasi, tidak termasuk biaya obat-obatan LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 51 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA TARIF PENGGUNAAN AMBULANCE NO DAERAH Jarak Ambulance Transport Ambulance BLS Ambulance ALS Tarif Tarif Tarif I KOTA MATARAM A Kecamatan Ampenan 1 Bintaro 13.0 336,000 516,000 716,000 2 Ampenan Utara 11.0 312,000 492,000 692,000 3 Dayan Peken 10.0 300,000 480,000 680,000 4 Ampenan Tengah 9.3 291,600 471,600 671,600 5 Banjar 10.0 300,000 480,000 680,000 6 Ampenan Selatan 11.0 312,000 492,000 692,000 7 Taman Sari 9.8 297,600 477,600 677,600 8 Pejeruk 8.4 280,800 460,800 660,800 9 Kebon Sari 8.5 282,000 462,000 662,000 10 Pejarakan Karya 7.5 270,000 450,000 650,000 B Kecamatan Cakranegara 1 Cakra Barat 3.9 240,000 420,000 606,800 2 Cilinaya 4.4 240,000 420,000 620,000 3 Sapta Marga 4.5 240,000 420,000 620,000 4 Mayura 2.1 240,000 420,000 620,000 5 Cakra Timur 3.2 240,000 420,000 620,000 6 Cakra Selatan 2.8 240,000 420,000 620,000 7 Cakra Selatan Baru 2.8 240,000 420,000 620,000 8 Karang Taliwang 3.2 240,000 420,000 620,000 9 Cakra Utara 2.6 240,000 420,000 620,000 10 Sayang-sayang 3.0 240,000 420,000 620,000 C Kecamatan Mataram 1 Pagesangan Barat 8.0 276,000 456,000 656,000 2 Pagesangan 7.4 268,800 448,800 648,800 3 Pagesangan Timur 5.8 249,600 429,600 629,600 4 Pejanggik 4.7 240,000 420,000 620,000 5 Pagutan Barat 8.4 280,800 460,800 660,800 6 Pagutan 10.0 300,000 480,000 680,000 7 Pagutan Timur 6.5 258,000 438,000 638,000 8 Punia 7.1 265,200 445,200 645,200 D Kecamatan Sekarbela 1 Kekalik Jaya 9.7 296,400 476,400 676,400 2 Tanjung Karang Permai 11.0 312,000 492,000 692,000 3 Tanjung Karang 15.0 360,000 540,000 740,000 4 Karang Pule 9.3 291,600 471,600 671,600 5 Jempong Barat 13.0 336,000 516,000 716,000 E Kecamatan Sandubaya 1 Selagalas 1.0 240,000 420,000 620,000 2 Bertais 3.1 240,000 420,000 620,000 3 Mandalika 3.4 240,000 420,000 620,000 4 Babakan 6.4 256,800 436,800 626,800 NO DAERAH Jarak Ambulance Transport Ambulance BLS Ambulance ALS Tarif Tarif Tarif 5 Turida 3.7 240,000 420,000 620,000 6 Dasan Cermen 7.1 265,200 445,200 645,200 7 Abian Tubuh Baru 5.9 250,800 430,800 630,800 F Kecamatan Selaparang 1 Rembiga 7.3 267,600 447,600 647,600 2 Karang Baru 6.5 258,000 438,000 638,000 3 Monjok Timur 4.8 240,000 420,000 620,000 4 Monjok 4.6 240,000 420,000 620,000 5 Monjok Barat 6.2 254,400 434,400 634,400 6 Mataram Barat 6.6 259,200 439,200 639,200 7 Gomong 7.6 271,200 451,200 651,200 8 Dasan Agung 8.5 282,000 462,000 662,000 9 Dasan Agung Baru 7.8 273,600 453,600 653,600 II LOMBOK BARAT 1 Batulayar 17.0 384,000 564,000 764,000 2 Garuda Sekotong 60.0 900,000 1,080,000 1,280,000 3 Gelangsar 8.0 276,000 456,000 656,000 4 Gerung 17.0 384,000 564,000 764,000 5 Gerogol 8.6 283,200 463,200 663,200 6 Gunung Sari 12.0 324,000 504,000 704,000 7 Kediri 8.6 283,200 463,200 663,200 8 Kluwi 21.0 432,000 612,000 812,000 9 Kuripan 11.0 312,000 492,000 692,000 10 Karang bayan 9.8 297,600 477,600 677,600 11 Labuapi 7.7 272,400 452,400 652,400 12 Lembar 27.0 504,000 684,000 884,000 13 Lilin 14.0 348,000 528,000 728,000 14 Lilir atas 14.0 348,000 528,000 728,000 15 Lilir bawah 12.0 324,000 504,000 704,000 16 Lingsar 11.0 312,000 492,000 692,000 17 Malimbu 26.0 492,000 672,000 872,000 18 Mambalan 6.9 262,800 442,800 642,800 19 Mangsit 21.0 432,000 612,000 812,000 20 Mapak 7.9 274,800 454,800 654,800 21 Narmada 7.5 270,000 450,000 650,000 22 Pelangan 56.0 852,000 1,032,000 1,232,000 23 Penarukan 25.0 480,000 660,000 860,000 24 Rumak 9.0 288,000 468,000 668,000 25 Sekotong 45.0 720,000 900,000 1,100,000 26 Sekotong Barat 51.0 792,000 972,000 1,172,000 27 Senggigi 21.0 432,000 612,000 812,000 28 Sepi Sekotong Barat 60.0 900,000 1,080,000 1,280,000 29 Sesaot 21.0 432,000 612,000 812,000 30 Suranadi Timur 12.0 324,000 504,000 704,000 31 Tepos 24.0 468,000 648,000 848,000 III LOMBOK TENGAH 1 Aikbukak 24.0 468,000 648,000 848,000 2 Aikmual 22.0 444,000 624,000 824,000 3 Aiknyet Sesaot 15.0 360,000 540,000 740,000 4 Barabali 22.0 444,000 624,000 824,000 5 Batujai 23.0 456,000 636,000 836,000 6 Batujangkih 34.0 588,000 768,000 968,000 7 Batunyale 28.0 516,000 696,000 896,000 NO DAERAH Jarak Ambulance Transport Ambulance BLS Ambulance ALS Tarif Tarif Tarif 8 Batukliang Selatan 27.0 504,000 684,000 884,000 9 Batukliang Utara 30.0 540,000 720,000 920,000 10 Beleke (Loteng) 24.0 468,000 648,000 848,000 11 Bodak 23.0 456,000 636,000 836,000 12 Bonjeruk 15.0 360,000 540,000 740,000 13 Bonkato 16.0 372,000 552,000 752,000 14 Bonsalak 14.0 348,000 528,000 728,000 15 Bungtiang 49.0 768,000 948,000 1,148,000 16 Darmaji 29.0 528,000 708,000 908,000 17 Dasan Agung Loteng 6.2 254,400 434,400 634,400 18 Dasan Cermen Loteng 15.0 360,000 540,000 740,000 19 Janapria 39.0 468,000 828,000 1,028,000 20 Jangkar Tanjung 26.0 492,000 672,000 872,000 21 Jonggat 15.0 360,000 540,000 740,000 22 Jurang Jaler Loteng 29.0 528,000 708,000 908,000 23 Kateng 36.0 612,000 792,000 992,000 24 Kawo 33.0 576,000 756,000 956,000 25 Ketare 26.0 492,000 672,000 872,000 26 Kopang 28.0 516,000 696,000 896,000 27 Kute 43.0 696,000 876,000 1,076,000 28 Labulie 15.0 360,000 540,000 740,000 29 Mangkung 36.0 612,000 792,000 992,000 30 Mantang 23.0 456,000 636,000 836,000 31 Marong Loteng 37.0 624,000 804,000 1,004,000 32 Mertak Pauk Loteng 39.0 648,000 828,000 1,028,000 33 Montong are 9.0 288,000 468,000 668,000 34 Mujur 34.0 588,000 768,000 968,000 35 Pringgerata Loteng 13.0 336,000 516,000 716,000 36 Pagutan Loteng 20.0 420,000 600,000 800,000 37 Pelambek 24.0 468,000 648,000 848,000 38 Pemepek 18.0 396,000 576,000 776,000 39 Persil 9.0 288,000 468,000 668,000 40 Praya 26.0 492,000 672,000 872,000 41 Pujut 37.0 624,000 804,000 1,004,000 42 Puyung 19.0 408,000 588,000 788,000 43 Rambitan 25.0 480,000 660,000 860,000 44 Selong belanak 42.0 684,000 864,000 1,064,000 45 Sengkol 32.0 564,000 744,000 944,000 46 Surabaya barebali 22.0 444,000 624,000 824,000 47 Tanak Awu 28.0 516,000 696,000 896,000 48 Wajegeseng 26.0 492,000 672,000 872,000 IV LOMBOK TIMUR 1 Anjani 45,0 720,000 900,000 1,100,000 2 Apitaik 59,0 888,000 1,068,000 1,268,000 3 Belanting 104,0 1,428,000 1,608,000 1,808,000 4 Joben (Montong Betok) 56,0 852,000 1,032,000 1,232,000 5 Jurid Kecamatan Pringgesele 39,0 648,000 828,000 1,028,000 6 Kaliantan Keruak 64,0 948,000 1,128,000 1,328,000 7 Kayangan (Labuan Lombok) 73,0 1,056,000 1,236,000 1,436,000 8 Kembang Kuning (Lotim) 44,0 708,000 888,000 1,088,000 9 Keruak 51,0 792,000 972,000 1,172,000 10 Kotaraja (Sikur) 35,0 600,000 780,000 980,000 11 Labuhan Haji 54,0 828,000 1,008,000 1,208,000 NO DAERAH Jarak Ambulance Transport Ambulance BLS Ambulance ALS Tarif Tarif Tarif 12 Lendang nangka 38,0 636,000 816,000 1,016,000 13 Masbagik 39,0 648,000 828,000 1,028,000 14 Montong betook 33,0 576,000 756,000 956,000 15 Montong gamang 30,0 540,000 720,000 920,000 16 Montong sapeh 32,0 564,000 744,000 944,000 17 Obel obel 98,0 1,356,000 1,536,000 1,736,000 18 Pancor 46,0 732,000 912,000 1,112,000 19 Pringgabaya 65,0 960,000 1,140,000 1,340,000 20 Pringgajurang 34,0 588,000 768,000 968,000 21 Pringgasela 45,0 720,000 900,000 1,100,000 22 Rarang 32,0 564,000 744,000 944,000 23 Rambang 46,0 732,000 912,000 1,112,000 24 Rencung 34,0 588,000 768,000 968,000 25 Rensing 46,0 732,000 912,000 1,112,000 26 Rumbuk 44,0 708,000 888,000 1,088,000 27 Sakra 43,0 696,000 876,000 1,076,000 28 Selong 49,0 768,000 948,000 1,148,000 29 Sembalun 82,0 1,164,000 1,344,000 1,544,000 30 Sambelia 104,0 1,428,000 1,608,000 1,808,000 31 Sikur 41,0 672,000 852,000 1,052,000 32 Surabaya lepak 49,0 768,000 948,000 1,148,000 33 Tanjung luar 51,0 792,000 972,000 1,172,000 34 Tanjung teros 51,0 792,000 972,000 1,172,000 35 Terara 34,0 588,000 768,000 968,000 36 Tete batu kecamatan sikur 41,0 672,000 852,000 1,052,000 37 Timbanuh (kecamatan Pringgesele) 46,0 732,000 912,000 1,112,000 38 Wanasaba 56,0 852,000 1,032,000 1,232,000 V LOMBOK UTARA 1 Blongas (Sekotong Barat) 44,0 708.000 888.000 1.088.000 2 Baturinggit gondang 43,0 696.000 876.000 1.076.000 3 Bayan 84,0 1.188.000 1.368.000 1.568.000 4 Beber 21,0 432.000 612.000 812.000 5 Gondang 45,0 720.000 900.000 1.100.000 6 Korangan (Tanjung) 37,0 624.000 804.000 1.004.000 7 Karang Bayan loang seram 41,0 672.000 852.000 1.052.000 8 Karangkates 47,0 744.000 924.000 1.124.000 9 ladinglading Tanjung 38,0 636.000 816.000 1.016.000 10 Lekok Tanjung 38,0 636.000 816.000 1.016.000 11 Lembah Sempage 20,0 420.000 600.000 800.000 12 Lempenge 18,0 396.000 576.000 776.000 13 Leong Tanjung 44,0 708.000 888.000 1.088.000 14 Pemenang 33,0 576.000 756.000 956.000 15 Pesedutan (Tanjung ) 62,0 924.000 1.104.000 1.304.000 16 Santong sesait (Bayan) 66,0 972.000 1.152.000 1.352.000 17 Selelos gondang 49,0 768.000 948.000 1.148.000 18 Tanjung 44,0 708.000 888.000 1.088.000 19 Teluk Nare 32,0 564.000 744.000 944.000 V SUMBAWA + 75 km 1 Alas 122,0 2.814.000 3.264.000 3.814.000 2 Empang 278,0 4.686.000 5.136.000 5.686.000 3 Labuhan Jambu 285,0 4.770.000 5.220.000 5.770.000 4 Lape 215,0 3.930.000 4.380.000 4.930.000 NO DAERAH Jarak Ambulance Transport Ambulance BLS Ambulance ALS Tarif Tarif Tarif 5 Lendangguar 278,0 4.686.000 5.136.000 5.686.000 6 Lopok 216,0 3.942.000 4.392.000 4.942.000 7 Lunyuk 238,0 4.206.000 4.656.000 5.206.000 8 Moyo hilir 199,0 3.738.000 4.188.000 4.738.000 9 Moyo hulu 223,0 4.026.000 4.476.000 5.026.000 10 Plampang 252,0 4.374.000 4.824.000 5.374.000 11 Sumbawa Besar 184,0 3.558.000 4.008.000 4.558.000 VI SUMBAWA BARAT + 75 km 1 Pototano 109,0 2.742.000 3.192.000 3.742.000 2 Jereweh 122,0 2.814.000 3.264.000 3.814.000 3 Sekongkang 147,0 3.114.000 3.564.000 4.114.000 4 Taliwang 116,0 2.658.000 3.108.000 3.658.000 VII DOMPU + 75 km 1 Calabai 439,0 7.068.000 7.968.000 9.068.000 2 Dompu 359,0 6.108.000 7.008.000 8.108.000 3 Huu 409,0 6.708.000 7.608.000 8.708.000 4 Kempo 373,0 6.276.000 7.176.000 8.276.000 5 Kilo 395,0 6.540.000 7.440.000 8.540.000 6 Nangadoro 411,0 6.732.000 7.632.000 8.732.000 7 Pekat 401,0 6.612.000 7.512.000 8.612.000 8 Rasabou Huu 379,0 6.348.000 7.248.000 8.348.000 VIII BIMA + 75 km 1 Bima 386,0 6.432.000 7.332.000 8.432.000 2 Donggo 376,0 6.312.000 7.212.000 8.312.000 3 Hidirasa 451,0 7.212.000 8.112.000 9.212.000 4 Karumbu 424,0 6.888.000 7.788.000 8.888.000 5 Lambu 473,0 7.476.000 8.376.000 9.476.000 6 Monta 413,0 6.756.000 7.656.000 8.756.000 7 Parado 427,0 6.924.000 7.824.000 8.924.000 8 Sanggar 381,0 6.372.000 7.272.000 8.372.000 9 Sape 450,0 7.200.000 8.100.000 9.200.000 10 Sila 380,0 6.360.000 7.260.000 8.360.000 11 Sumi sape 406,0 6.672.000 7.572.000 8.672.000 12 Tente (Woha) 418,0 6.816.000 7.716.000 8.816.000 13 Wawo 458,0 7.296.000 8.196.000 9.296.000 14 Wane 436,0 7.032.000 7.932.000 9.032.000 15 Wera barat 485,0 7.620.000 8.520.000 9.620.000 16 Wera timur (Tawali) 485,0 7.620.000 8.520.000 9.620.000 Keterangan : Bagi wilayah yang belum tercantum pada tarif diatas, tarif menyesuaikan dengan tarif wilayah terdekatnya. GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT, H. ZULKIEFLIMANSYAH

Isi peraturan

Teks5PDFHirarki

Memuat teks peraturan…