DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor 36 Tahun 2021

Nomor: 36
Tahun: 2021
Ditetapkan: 23 Juni 2021
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 2

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan tersebut mengatur mengenai Perubahan Ketiga atas Lampiran III dan Lampiran IV Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 25 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dengan adanya Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor : HK. 02.02/1/3713/2020 tanggal 5 Oktober 2020 ten tang Batasan Tarif Tertinggi Pemeriksaan Real TI.me Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dan mempertimbangkan beban pembiayaan Rumah Sakit Umum Daerah Prof DR. W. Z. Johannes Kupang maupun Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur terkait pemeriksaan Covid-19, maka perlu dilakukan peninjauan kembali khususnya terhadap tarif Rapid Test dan Real Ti.me Polymerase Chain Reaction {RT-PCR) pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof DR. W. Z. Johannes Kupang;
c.bahwa terdapat penambahan pemeriksaan/tindakan dari Satuan Medis Fungsional (SMF) pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof DR. W. Z. Johannes Kupang, sehingga Peraturan Gubernur Nomor 25 Tahun 2020 dan Perubahannya sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu disesuaikan; .~
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Ketiga Atas Lampiran III dan Lampiran IV Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 25 Tahun 2020 Tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof Dr. W. Z. Johannes Kupang; 1 . Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1 1 5 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1649);

2.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2 0 1 1 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 1 1 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2 0 1 1 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398); 4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 1 1 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); d.
5.Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1 7 1 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
6.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 1 5 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 ten tang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
7.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1 2 1 3 ) ;
8.Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 25 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof Dr. W. Z. Johannes Kupang (Berita Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2020 Nomor 025) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 6 1 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Lampiran IV Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 25 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof Dr. W. Z. Johannes Kupang (Berita Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2020 Nomor 061 ¢ MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS LAMPIRAN III DAN LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR 25 TAHUN 2020 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF DR. W. Z. JOHANNES KUPANG. Pasal I Ketentuan Lampiran III dan Lampiran IV Peraturan Gubemur Nusa Tenggara Timur Nomor 25 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof Dr. W. Z. Johannes Kupang (Berita Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2020 Nomor 025) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Gubemur Nusa Tenggara Timur Nomor 61 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Lampiran IV Peraturan Gubemur Nusa Tenggara Timur Nomor 25 Tahun 2020 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof Dr. W. Z. Johannes Kupang (Berita Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2020 Nomor 061) yang telah diubah adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini. Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur. Ditetapkan diKupang pada tan�· -·-2.� jup1 2021r/ � ' '\ t { GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMU i ' [ p . N'2 () VIKTORBUNGTILU LAISKODAT V < ( ' ; el --- Diundangkan di Kupang pada tanggal 2021 SEKRETARIS DAERAH PROVINS N U S } TENOGARA TIMUR -- ( B E NE {KT J S POLO MAING BERITA DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN 2021 NOMOR 0 3 ) . . LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR TAHUN 2021 TANGGAL : 2021 TARIF PELAYANAN MEDIS NON-OPERATIF 1.SMFBEDAH KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOBDH01 Excisis Clavus 234.000 NOBDH02 Excisis Keloid 234.000 NOBDH03 Extirpasi kistalathroma/ lipoma/ganglion/fibramaldll 492.000 NOBDH04 Extraksi Kuku 214.000 NOBDH05 Extraksi benda asing superficial 249.000 NOBDH06 lnsisi (cross} 234.000 NOBDH07 lnsisi abses 234.000 NOBDH08 Mucocelle 700.000 NOBDH09 Nekrotomi 234.000 NOBDH10 Pasang gips untuk kaki 148.000 NOBDH11 Pasang gips untuk tangan 148.000 NOBDH12 Rehecting 74.000 NOBDH13 Sirkumsisi / sunat 680.000 NOBDH14 Reposisi manual proaps rekti / hemoroid 56.000 NOBDH15 Ransel verban 190.000 NOBDH16 Buka gips 60.000 NOBDH17 Pasang spalk ext atas pdk 30.000 NOBDH18 Pasang spalk ext atas pjg 46.000 NOBDH19 Pasang spalk ext bwh pdk 46.000 NOBDH20 Pasang spalk ext bwh pjg 70.000 NOBDH21 Perawatan Port Kemoterapi 155.009, �/ I 23
2.SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN JENIS TINDAKAN TARIF KODE (Rupiah) NOKKK01 Persalinan normal 2.400.000 NOKKK02 Persalinan pervaginam abnormal tanpa alat 2.850.000 NOKKK03 Persalinan pervaginam abnormal dengan alat 3.700.000 NOKKK04 Cryotherapi 2.500.000 NOKKK05 lrigasi vagina 80.000 NOKKK06 Kateter umbilikalis 260.000 NOKKK07 Kauterisasi elektrik 200.000 NOKKK08 Lepas implant liud 155.000 NOKKK09 Lepas tampon 65.000 NOKKK10 USG Transvaginal 400.000 NOKKK11 Laminaria stif atau kateter intra uterin 103.000 NOKKK12 Pemasangan implant 135.000 NOKKK13 Pemasangan iud 160.000 NOKKK14 Pemasangan tampon vagina 73.000 NOKKK15 Perawatan Iuka perineum 62.500 NOKKK16 Pungsi kavum dauglas (kuldosentesis) 103.000 NOKKK17 Reposisi non operasi uterus prolapse 170.000 NOKKK18 Vagina swab 242.000 NOKKK19 Perawatan Iuka non infeksi 221.300 NOKKK20 Angkat jahitan 221.300 NOKKK21 Perawatan Iuka infeksi 250.000 NOKKK22 Tindik telinga 52.500 NOKKK23 Melakukan perawatan payu dara dengan bendungan asi 104.600 NOKKK24 Melakukan digital placenta 180.000 NOKKK25 Melakukan manual palcenta 2.340,000 NOKKK26 Pemeriksaan ante partum 153.000 NOKKK27 Pemeriksaan post partum 104.000, nl 24
3.SMFTHT KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOTHT01 ASPIRASI ABSES 100.000 NOTHT02 AUDIOMETRI TEST 140.000 NOTHT03 AURAL TOILET 60.000 NOTHT04 BIOPSI ASPIRASI ONKO 400.000 NOTHT05 BIOPSI ENDOSKOPI 400.000 NOTHT06 BIOPSI HIPOFARING ONKO 400.000 NOTHT07 BIOPSI LIDAH PALATUM 400.000 NOTHT08 BIOPSI NASOFARING FIBER ONKO 400.000 NOTHT09 BIOPSI NASOFARING RIGID ONKO 400.000 NOTHT10 BIOPSI NASOPHARYNX 400.000 NOTHT11 BIOPSI SINUS MAKSILA ONKO 400.000 NOTHT12 BIOPSI TERBUKA 400.000 NOTHT13 BIOPSI TUMOR HIDUNG 400.000 NOTHT14 BIOPSI TUMOR ORAL CAVITY 400.000 NOTHT15 CAUSTIK KIMIA 140.000 NOTHT16 DECANULASI 400.000 NOTHT17 DEKAMULASI 200,000 NOTHT18 EKSTERPASI TUMOR JINAK 400.000 NOTHT19 EKSTRAKSI BENDA ASING DENGAN PENYULIT 400.000 NOTHT20 EKSTRAKSI JARINGAN GRANULASI 400.000 NOTHT21 EKSTRAKSI KOLESTEATOM EKSTERNA 400.000 NOTHT22 EKSTRAKSISERUMEN 100.000 NOTHT23 EVAKUASI BENDA ASING DI HIDUNG 100.000 NOTHT24 EVAKUASI BENDA ASING DI TELINGA 100.000 NOTHT25 EVAKUASI BENDA ASING DI TENGGOROK 100.000 NOTHT26 EVAKUASI CERUMEN 100.000 NOTHT27 EVALUASI THT DENGAN ENDOSKOPI 600.000 NOTHT28 EXTERPASI TUMOR JINAK 600.000 NOTHT29 FARINGOSCOPI 60.000 NOTHT30 GANTI I cue, KANUL TRACHEOSTOMI 200.000 NOTHT31 GANTI CUCI KANUL 400.000 NOTHT32 INDIREK LARYNGOSKOPI 400.000 NOTHT33 INJEKSI KENACORT THT 100.000 NOTHT34 INSISI ASSES HEMATOM SEPTUM NASI 400.000 NOTHT35 INSISI ABSES LAIN 140.000 NOTHT36 INSISI ASSES MASTOID 200.000 NOTHT37 INSISI ASSES PERITONSILER 200.000 NOTHT38 INSISI ABSES SUB-MANDIBULA 200.000 NOTHT39 INSISI MASTOID 140.000 NOTHT40 INSISI OTEMATOMA 200.000 NOTHT41 INSISI PERITONSILER ABSES 140.000 NOTHT42 INTRA DERMAL TEST THT 400.000 NOTHT43 IRIGASI SINUS MAKSILARIS 400.000 NOTHT44 IRIGASI TELINGA 100.000 ( 25 KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) NOTHT45 KALORI TEST 140.000 NOTHT46 KAUSTIK FARING 100.000 NOTHT47 KAUSTIK HIDUNG 100.000 NOTHT48 KAUSTIK JARINGAN GRANULASI 100.000 NOTHT49 LARYNGOSCOPI INDIRECT 140.000 NOTHT50 MYRINGOPSLASTI SEDERHANA 400.000 NOTHT51 MYRINGOTOMI / PARASENTESIS 400.000 NOTHT52 NASAL TOILET 100.000 NOTHT53 NASALANCE (KOMUNITAS) 100.000 NOTHT54 NASO ENDOSKOPI FIBER 400.000 NOTHT55 NASO ENDOSKOPI RIGID 400.000 NOTHT56 NASOPHARYNGOSKOPI 100.000 NOTHT57 OAE 140.000 NOTHT58 OBSERVASI KECERDASAN (KOMUNIKASI) 100.000 NOTHT59 OTOSKOPI 60.000 NOTHT60 PAPER PATCH THREAPY 400.000 NOTHT61 PATCH TEST DIAGNOSTIC 100.000 NOTHT62 PEMASANGAN TAMPON TELINGA 100.000 NOTHT63 PENGELUARAN CORPUS ALIENUM 100.000 NOTHT64 PENGOBATAN EPISTAXIS 100.000 NOTHT65 PROETZ DISPLACEMENT 100.000 NOTHT66 PUNKS! HEMATOM TELINGA 100.000 NOTHT67 REPOSISI DAUN TELINGA 400.000 NOTHT68 REPOSISI HIDUNG 600.000 NOTHT69 REVISI JARINGAN PARUT THT 400.000 NOTHT70 RHINOSKOPI 60.000 NOTHT7 SKIN PRICK TEST 400.000 NOTHTT2 SPEECH ASSESMENT (KOMUNITAS) 100.000 NOTHTT3 SPOOLING SERUMEN TELINGA 100.000 NOTHTT4 SPOOLING SINUS 100.000 NOTHTT5 TAMPAN TELINGA 60.000 NOTHTT6 TAMPON HIDUNG ANTERIOR 100.000 NOTHT77 TAMPON POSTERIOR/ BELOQ 600.000 NOTHT78 TERAPI BICARA (PAKET 4 KALI) 400.000 NOTHT79 TINDAKAN CRYOSURGERY (BEDAH BEKU) 400.000 NOTHT80 TINDAKAN CUCI SINUS (PERAWATAN) 100.000 NOTHT81 TINDAKAN NEBULIZER 100.000 NOTHT82 VESTIBULER TEST 140.000 NOTHT83 WATER DRINKING TEST 100.000 ~ 1 26
4.SMF KULIT DAN KELAMIN KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOKLK01 ANGKAT DRAIN/TAMPON 100.000 NOKLK02 ANGKAT JAHITAN 100.000 NOKLK03 BIOPSI 700.000 NOKLK04 CHEMICAL FEELING 562.000 NOKLK05 DARK FIELD MOCROKOP 200.000 NOKLK06 EKSISI CLARUS 500.000 NOKLK07 EKSTERPASI/ ELEKTROCAUTER 600.000 NOKLK08 EKSTRAKSIKUKU 700.000 NOKLK09 ENUKLEASI KLAVUS (OBAT ANEST BELi SENDIRI) 500.000 NOKLK10 EXISIS KELOID 600.000 NOKLK11 EXTERPASI KISTA/ ASHEOMA/ 700.000 LIPOMA/GANGLION/PAPILOMA/ FIBROMA. DLL NOKLK12 EXTRAKSIKUKU 260.000 NOKLK13 GRAM + BASAH 200.000 NOKLK14 INSENTIF PULSE LIGHT 406.000 NOKLK15 INSISI ABSES (OBAT ANEST BELI SENDIRI) 500.000 NOKLK16 INSISI ABSES BARTOLINING 1.000.000 NOKLK17 KENACORT-A.ID (OBAT BELi SENDIRI) 86.000 NOKLK18 KURET KULIT (OBAT ANEST BELI SENDIRI) 300.000 NOKLK19 LASER CO2 546.000 NOKLK20 LASER PHOTO REJUVANATION 406.000 NOKLK21 MESOTHERAPI (OBA T BELI SENDIRI) 194.000 NOKLK22 MIKRO DERMORBRASI 442.000 NOKLK23 NECROTOMI 500.000 NOKLK24 PATCH TEST/ ALERGI TEST 900.000 NOKLK25 PEMASANGAN TAMPON/DRAIN 160.000 NOKLK26 RAWAT LUKA 87.000 NOKLK29 SEDIMEN + GRAM 50.000 NOKLK31 SLIDE BTA 50.000 NOKLK35 VAGINA SWAB 290.000 NOKLK37 ROOSTER PLASTY SATU KUKU(OBAT BIUS BELi 300.000 SEDIRI) NOKLK38 CSRATCH TEST 200.000 NOKLK39 PENGAMBILAN SLIDE BTA 100.000 NOKLK40 PENAMBILAN SEDIAAN + GRAM 100.000 NOKLK41 SRAY LARFA MIGRAN (OBAT BELI SENDRI) 80.000 NOKLK42 TCA35% 150.000 NOKLK43 TIMTURA PODOPHILINE 25% 150.000 NOKLK44 WOOD LAMP 50.000 NOKLK45 DIASKOPI TES 30.000 NOKLK46 PEMSENSIBILITAS, PEM PENEBALAN SARAF, PEMFOLUMTARIMUCIE TEST 50.000 NOKLK47 PEM AUSPITZ SIGN, PEMFEHOMENA TETESANN LILIN,PEMFENOMENA FOEPNER 40.000 NOKLK48 PENGAMBILAN SAMPEL KOM 30.000 NOKLK49 PEMERIKSAAN INSPEKULO (PENGAMBILAN SAMPEL VAGINA 150.000 ILI 27 '
5.SMF GIGI DAN MULUT KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) DOKTER GIGI SPESIALIS (KONSERVASI GIGI) NOGML01 PERAWATAN SALURAN AKAR & TAMBAL SEMENTARA 125.000 NOGML02 PERAWATAN SALURAN AKAR 1 KALI KUNJUNGAN 300.000 NOGML03 TAMBAL GIC KECIL 241.000 NOGML04 TAMBAL GIC BESAR 280.000 NOGML05 TAMBAL RESIN KOMPOSIT KECIL 241.000 NOGML06 TAMBAL RESIN KOMPOSIT BESAR 280.000 NOGML07 MAHKOTA JAKET KOMPOSIT/ UNIT 800.000 NOGML08 MAHKOTA JAKET PORSELEN/ UNIT 1.000.000 NOGML09 APIKOEKTOMI 1.000.000 NOGML10 PASAKFIBER 250.000 NOGML11 VENEER DIRECT KOMPOSIT PER REGIO 500.000 NOGML12 APEKSIFIKASI/ PENUTUPAN PERFORASI DENGAN MTA 500.000 DOKTER GIGI UMUM NOGML13 REPARASI GIGI TIRUAN 150.000 NOGML14 SKELING PER RAHANG 100.000 NOGML15 GIGI TIRUAN PERTAMA 250.000 NOGML16 PENAMBAHAN 1 GIGI BERIKUTNYA 100.000 NOGML17 GIGI TIRUAN LENGKAP/PENUH PER RAHANG 1.750.000 NOGML18 EKSTRAKSI DENGAN ETHY CHLORIDE 75.000 NOGML19 EKSTRAKSI SEDERHANA ANESTESI 150.000 NOGML20 EKSTRAKSI KOMPLIKASI 190.000 NOGML21 EKTRAKSI DENGAN PENYULIT 226.000 NOGML22 TAMBALAN SEMENTARA 50.000 NOGML23 TUMPATAN GIC/KOMPOSIT KECIL 150.000 NOGML24 TUMPATAN GIC/KOMPOSIT BESAR 200.000 NOGML25 BUKA JAHITAN 50.000 NOGML26 RELIEF OF PAIN 50.000 NOGML27 PLAT ORTHODONTIC 550.000 NOGML28 MAHKOTA JACKET AKRILIK PER UNIT 700.000 NOGML29 MAHKOTA JACKET PORSELEN PER UNIT 800.000 NOGML30 MAHKOTA JACKET METAL PORSELEN PER UNIT 900.000 NOGML31 PENJAHITAN 100.000 NOGML32 DEBRIDEMENT 100.000 NOGML33 GANTI DRAIN 100.000 NOGML34 KONTROL DAN PEMBERSIHAN LUKA 100.000 NOGML35 APLKASI FLUOR TOPIKALPER REGIO 100.000 " L 28 4 t
6.SMFPARU TARIF KODE JENIS TINDAKAN (Rupiah) NOPPR01 BRONCHOSCOPY 2.800.000 NOPPR02 BRONCOSCOPY OENGAN SIKATAN, BILASAN, BIOPSI 3.200.000 NOPPR03 BRONCOCOPY DENGAN BRONKOALVEOLAR, 3.200.000 LAVAGA NOPPR04 BRONCOCOPY EKSTRA BENDA ASING 5.600.000 NOPPR05 SPIROMETRI 399.000 NOPPR06 PUNGSI PLEURA DIAGNOSTIK 250.000 NOPPR07 PUNGSI PLEURA TERAPEUTIK 1.500.000 NOPPR08 USG THORAX 399.000 NOPPR09 BIOPSI JARUM HALUS/FNAB 1.100.000 NOPPR10 BIOPSI PLEURA 1.100.000 NOPPR11 WATER SEAL DRAINAGE 1.800.000 NOPPR12 CABUT SELANG WSD 500.000 NOPPR13 PLEOURODESIS 1.200.000 NOPPR14 BIOPSI PARU DENGAN JARUM CORE 2.800.000
7.SMFJIWA TARIF KODE JENIS TINDAKAN (Rupiah) NOJW01 TEST DIAGNOSTIC PSIKIATRI 50.000 NOJW02 PEMERIKSAAN DAN WAWANCARA PSIKIATRI 110.000 NOJW03 PSIKOANALISIS 110.000 NOJW04 HIPNOTERAPI 200.000 NOJW05 TERAPI PERILAKU 110.000 NOJW06 PSIKOTERAPI PSIKOSEKSUAL 110.000 NOJW07 KRISIS INTERVENSI, BREAKING BAD NEWS 110.000 NOJW08 TERAPI BERMAIN 110.000 NOJW09 PSIKOTERAPI TERSTRUKTUR (CBT, BT, FFT, EFT) 110.000 NOJW10 PSIKOTERAPI SUPORTIF 110.000 NOJW11 PSIKOEDUKASI KELUARGA 110.000 m 29 TARIF KODE JENIS TINDAKAN (Rupiah) NOJW12 TERAPI KELOMPOK 35.000/ORANG NOJW13 PSIKOTERAPI INDIVIDUAL 110.000 NOJW14 PSIKOTERAPI KELUARGA 110.000 NOJW15 TERAPI RELAKSASI 50.000 NOJW16 KONSELING ADIKSI 110.000 NOJW17 KONSELING ALKOHOL 110.000 NOJW18 MARITAL THERAPI 250.000 NOJW19 HOME VISIT 250.000 NOJW20 DETOKSIFIKASI NAPZA 360.000 NOJW21 REHABILITASI NAPZA 360.000 NOJW22 SURAT VISUM ET REPERTM (VER) PSIKIATRI 1.750.000 NOJW23 PEMERIKSAAN AHLI UNTUK BAP 300.000 NOJW24 ELEKTRO CONVULSIVE THERAPY (ECT) 200.000 KONVENSIONAL NOJW25 ELEKTRO CONVULSIVE THERAPY (ECT) MONITOR 375.000 NOJW26 FIKSASI MEKANIK/FISIK 55.000 NOJW27 FIKSASI MEDIKAMENTOSA 55.000
8.UMUM TARIF KODE JENIS TINDAKAN (Rupiah) NOUMU01 ABI TEST 46.000 NOUMU02 ANGKAT DRAIN 46.000 NOUMU03 ANGKAT JAHITAN/ AFF HECTING 22.000 NOUMU04 ATROPINISASI 183.000 NOUMU05 BIOPSI 298.000 NOUMU06 BIOPSI (CUTER) / COUTERISASI 298.000 NOUMU07 SLADER TRAINING/ HARi 48.000 NOUMU08 BMP 348.000 NOUMU09 BRONCHIAL WASHING/ HARi 176.000 m 30 I I KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOUMU10 BUKA GIPS -- ANAK 54.000 NOUMU11 BUKA GIPS - DEWASA 70.000 NOUMU12 BUSINASI REKTUM 72.000 NOUMU14 CARDIOVERSISDEFIBRILASI 107.000 NOUMU16 CVP (MERAWAT) 42.000 NOUMU17 CVP PEMASANGAN 426.000 NOUMU19 EMBRYOTOMI (DEKAPITAS / EVISERASI) 1.316.000 NOUMU20 ERGOCYCLE / EXERCUSW TEST/ 92.000 NOUMU21 EXTUBASI (ETT) 260.000 NOUMU22 F. N. A. B (TANPA USG) 106.000 NOUMU23 FISIOTHERAPHY NAPAS 128.000 NOUMU24 FORCE SLAB 64.000 NOUMU25 FOTO THERAPHY 84.000 NOUMU26 INKUBATOR / HARi 84.000 NOUMU27 INSISI LUKA KECIL 72.000 NOUMU28 INSISI LUKA SEDANG 104.000 NOUMU29 INTRATEKAL SITOSTATIS 180.000 NOUMU30 INTUBASI 1.348.000 NOUMU31 IRIGASI LUKA 36.000 NOUMU32 MMSE + MOCA INA 250.000 NOUMU33 KATETER UMBILIKALIS 138.000 NOUMU34 KAUTETERISASI ELEKTRIK 94.000 NOUMU35 KUMBAH LAMBUNG /HARI 54.000 NOUMU36 LAVEMENT STERILISASI USUS 84.000 NOUMU37 LEPAS TAMPON 70.000 NOUMU38 MELAKUKAN DC SHOCK 324.000 NOUMU39 MELAKUKAN PEMBIDAIAN 54.000 NOUMU40 ME MASUKAN OBAT SITOSTATIK/ KALI 76.000 NOUMU41 MEMASUKAN OBAT SITOSTATIK AMBILATOR 41.000 NOUMU42 MEMASUKAN OBAT SITOSTIKA / 1 PROGR 340.000 NOUMU43 MEMBERI HUKNAH RENDAH 88.000 NOUMU44 MEMBERI HUKNAH TINGGI 118.000 NOUMU45 MENJAHIT LUKA/5 JAHITAN 132.000 NOUMU46 MMPI TEST 250.000 NOUMU48 NEBULIZER 190.000 NOUMU49 PEMASANGAN INJEKSI PERIBULBULER 90.000 NOUMU50 PEMASANGAN KATETER (OLEH DOKTER) 138.000 NOUMU51 PEMASANGAN KATETER (OLEH PERAWAT) 138.000 NOUMU52 PEMASANGAN KATETER DOBLE LUMEN 244.000 NOUMU53 PEMASANGAN MONITOR 22.000 NOUMU54 PEMASANGAN NGT (OLEH DOKTER) 114.000 NOUMU55 PEMASANGAN NGT (OLEH PERAWAT) 104.000 NOUMU56 PEMAKAIAN CPAP/JAM 35.000 NOUMU57 PEMAKAIAN VENTILATOR/JAM 56.000 NOUMU58 PEMASANGAN SB TUBE 144.000, Lt 31 t ' KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOUMU59 PEMERIKSAAN / TEST RUMPLE LEED 34.000 NOUMU60 PEMERIKSAAN DIMENSIA 30.000 NOUMU61 PERAWATAN LUKA BAKAR < 15% 132.000 NOUMU62 PERAWATAN LUKA BAKAR < 25% 200.000 NOUMU63 PERAWATAN LUKA BAKAR > 30% 382.000 NOUMU64 PERAWATAN LUKA BAKAR > 50% 660.000 NOUMU65 PERAWATAN LUKA BAKAR 15-30% 238.000 NOUMU66 PERAWATAN LUKA BAKAR 30%- 50% 396.000 NOUMU67 PERAWATAN LUKA GANGGREN / DECUBITUS / 164.000 INFEKSI / HARi NOUMU68 PERAWATAN TRACHEOSTOMIE / HARi 148.000 NOUMU69 PUNKSI ASCITES DIAGNOSTIK 82.000 NOUMU70 PUNKS! ASCITES THEURAPI 128.000 NOUMU71 PUNKSI BULi BULi 84.000 NOUMU72 PUNKSI CHRANIAL 176.000 NOUMU73 PUNKSI LUMBAL 166.000 NOUMU74 PUNKSI PERICARD 212.000 NOUMU75 PUNKSI PLEURA DIAGNOSTIK 102.000 NOUMU76 PUNKSI PLEURA THERAPI 138.000 NOUMU77 PUNKSI SENDI 204.000 NOUMU79 REGULASI CEPAT INSULIN PADA BAYI 264.000 NOUMU80 RESUSITASI BAYI (PER HARI) 144.000 NOUMU81 RESUSITASI JANTUNG PARU/ KALI 144.000 NOUMU82 ROZAR PLASTY 540.000 NOUMU83 STE 450.000 NOUMU84 SYRING PUMP/ HARi 80.000 NOUMU85 TRANFUSITUKAR 536.000 NOUMU86 PEMBERIAN TROMBOITIK 4.080.475 NOUMU87 VAXATIE JARI 76.000 NOUMU88 VENA SECTIE 152.000 NOUMU89 WEDGING 66.000 NOUMU90 WSD (MENCABUT) 52.000 NOUMU91 WSD (PEMASANGAN) 246.000 NOUMU92 WSD (PERAWATAN PASIEN) / HARi 54.000 NOUMU93 TINDAKAN PHLEBOTOMI 300.000 NOUMU94 INTRA ARTICULAR INJEKSI 500.000 NOUMU95 BIOPSI TRANS TORACAL 620.000 NOUMU96 PEMERIKSAAN TEST ASD 140.000 NOUMU97 PEMERIKSAAN TEST ADHD 140.000 NOUMU98 PEMERIKSAAN PSC 17 140.000 NOUMU99 VULVA HYGIENE 60.000 (l l 32 t '
9.PSIKOLOGI KLINIS KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOPK01 TESTINTELEGENSISEDERHANA 55.000 NOPK02 TESTINTELEGENSISEDANG 80.000 NOPK03 TEST INTELEGENSI KOMPLEKS 190.000 NOPK04 TEST KEPRIBADIAN SEDERHANA 80.000 NOPK05 TEST KEPRIBADIAN SEDANG 110.000 NOPK06 TEST KEPRIBADIAN KOMPLEKS 190.000 NOPK07 TEST KEMAMPUAN KERJA: LOGIKA VERBAL 55.000 NOPK08 TEST KEMAMPUAN KERJA: RMIB 55.000 NOPK09 TEST KEMAMPUAN KERJA: KREAPLIN 80.000 NOPK10 KONSELING PSIKOLOGI: INDIVIDU 80.000 NOPK11 KONSELING PSIKOLOGI: KELUARGA 110.000 NOPK12 KONSELING PSIKOLOGI: KELOMPOK 110.000 NOPK13 KONSELING PSIKOLOGI: KARIER 110.000 NOPK14 PAKET TEST PSIKOLOGI: KESIAPAN MASUK SEKOLAH 110.000 {TK/SD) NOPK15 PAKET TEST PSIKOLOGI: MINAT BAKAT SEKOLAH 150.000 (SMP/SMA) NOPK16 PSIKOTEST LENGKAP 250.000 NOPK17 PSIKOTEST EKSEKUTIF {INSTANSI, PERUSAHAN, 350.000 BANK) NOPK18 PEMERIKSAAN DAN WAWANCARA PSIKOLOGIS 110.000
10.POLIKLINIK TUMBUH KEMBANG ANAK DAN REMAJA KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOPTAR01 ANTROPOMETRI 50.000 NOPTAR02 PEMERIKSAAN KPSP 50.000 NOPTAR03 PEMERIKSAN DENVER II 140.000 NOPTAR04 PEMERIKSAAN CAPUT SCALE 140.000 NOPTAR05 PEMERIKSAAN ACRS / GPPH 140.000 NOPTAR06 PEMERIKSAAN M-CHAT R/F 140.000 NOPTAR07 PEMERIKSAAN CARS 140.000 NOPTAR08 PEMERIKSAAN PSC-17 140.000 NOPTAR09 PEMERIKSAAN CBCL 140.000 NOPTAR10 PEMERIKSAAN SDQ 140.000 NOPTAR11 PEMERIKSAAN ASQ 140.000 NOPTAR12 PEMERIKSAAN PEDS 140.000 NOPTAR13 PEMERIKSAAN PEDS QoL 140.000 NOPTAR14 PEMERIKSAAN NBO 140.000 NOPTAR15 PEMERIKSAAN GMs 180.000 NOPTAR16 TERAPIKELUARGA 150.000 NOPTAR17 TERAPI BERMAIN 150.000, ( I 33 t '
11.HEMODIALISA KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) PUHDE01 PAKET LENGKAP HD 1.500.000 PUHDE02 TINDAKAN HD RE - USE / 1 KALI 1.300.000 PUHDE03 CAPD PAKET TINDAKAN AWAL / HR SELAMA 14 HARL 545.600 PUHDE04 CAPD PAKET TINDAKAN LANJUTAN / KONTROL 303.600 PUHDE05 PENGGANTIAN TRANSFER SET 545.600 PUHDE06 CAPD PAKET TINDAKAN LANJUTAN / KONTROL 303.600 V 4 34 LAMPIRAN II : PERATU RAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR TAHUN 2021 TANGGAL : 2021 TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
1.PATOLOGI ANATOMI KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) PPMPA01 Bone Marrow Biopsy dan Asoirasi 346.000 PPMPA02 Biopsy Endoskopi 1 Blok 286.000 PPMPA03 Biopsi Endoskopi 2 Blok 346.000 PPMPA04 Biopsi Endoskopi 3 Blok 413.000 PPMPA05 Pulasan Khusus Sederhana (Tiap Pulasan /Blok) 110.000 PPMPA06 PAP'S SMEAR/Kiriman Slide 76.000 PPMPA07 PAP'S SMEAR/Tindakan 107.000 PPMPA08 Urin Sputum Cairan Bilasan Sikatan 173.000 PPMPA09 Urin dan Sputum Serial (3 kali) 282.000 PPMPA10 FNAB/ Kiriman Slide 227.000 PPMPA11 FNAB/ Tindakan -- Per Organ 321.000 PPMPA12 FNAB/ Ruangan (Tanpa Tuntunan Radiologi) - Per 346.000 Organ PPMPA13 FNAB/Tindakan -{Tanpa Tuntunan Radiologi)- Tambahan Per Organ 130.000 PPMPA14 FNAB/Ruangan (Tuntunan Radiologi) - Per Organ 516.000 PPMPA15 FNAB/ Ruangan (Tuntunan Radiologi) - Tambahan Per Organ 156.000 PPMPA16 PA Jaringan kecil per- organ 511.000 PPMPA17 PA Jaringan sedang per - organ .618.000 PPMPA18 PA Jarinqan besar per - organ 754.000 PPMPA19 PA Jaringan (kecil/sedang/besar)tambahan per - organ 307.000 PPMPA20 PA potong bekuVC)kecil 661.000 PPMPA21 PA potong beku(VC)sedang-besar 727.000 PPMPA22 Pulasan khusus sederhana (tiap pulasan) 363.000 PPMPA23 PAP SMEAR/tindakan 191000 PPMPA24 PAP SMEAR/tindakan/kiriman slider 126.000 PPMPA25 Urine/ sputum/cairan bilasan 253.000 PPMPA26 Urine/ sputum serial 3x 338.000 PPMPA27 FNAB/kiriman slide 272.300 PPMPA28 FNAB/tindakan(tanpa Tuntutan radiologis)-per organ 525.000 PPMPA29 FNAB/tindakan(tanpa Tuntutan radiologis)tambahan -per organ 250.000 PPMPA30 FNAB/ tindakan( tuntutan radiologis )-per organ 619.000 PPMPA31 FNAB/ tindakan( tuntutan radiologis )tambahan-per organ 287.000 PPMPA32 Peminjaman preparat 50,000 PPMPA33 lmmunohistokimia per Anti Body 622.000 PPMPA34 Sitologi liquid base 325.000 TARIF PENELITIAN /KEPERLUAN LAIN PPMPA36 Tissue Procesing 20.000/kaset PPMPA37 Embedding/Blok 10.000/Blok,_ ( l 35 KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) PPMPA38 Penyayatan I potong Microtome 15.000/Blok PPMPA39 Pewamaan s/d pelabelan 20.000/slide PPMPA40 Tissue processing s/d embedding 30.000/kaset PPMPA41 Tissue Procesing s/d pelbelan 65.000/kaset TARIF PENELITIAN HISTOPATOLOGI PPMPA42 Tissue Procesing 20.000/kaset
2.PATOLOGI KLINIK KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) A HEMATOLOGILENGKAP PPMPK01 Hematologi Rutin/CBC (Hemoglobin, Leukosit, 80.000 Trombosit, Eritrosit, Hematrokit, Nilai-nilai MC) PPMPK02 Golongan Darah A,B,O & Rh 60.000 PPMPK03 Hemoglobin 60.000 PPMPK04 LED 35.000 B ANEMIA PPMPK05 Retikulosit 95.000 PPMPK06 Besi 155.000 PPMPK07 TIBC 135.000 PPMPK08 Ferritin 275.000 PPMPK09 Transferrin 375.500 PPMPK10 Vitamin B12 850.000 PPMPK11 Asam Folat 850.000 PPMPK12 Gambaran Darah Tepi 175.000 PPMPK13 Gambaran Sumsum Tulang 850.000 C FAAL HEMOSTASIS PPMPK14 Waktu Perdarahan 50.000 PPMPK15 Waktu Pembekuan 50.000 PPMPK16 Waktu Protrombin 250.000 PPMPK17 Waktu Trombin 150.000 PPMPK18 APTT 150.000 PPMPK19 Fibrinoaen 275.000 PPMPK20 0-Dimer 745.000 PPMPK21 Protein C 850.000 PPMPK22 Protein S 1.100.000 PPMPK23 FaktorVIII 1.800.000 PPMPK24 Faktor IX 975.000 PPMPK25 Von Willebrand Factor 1.200.000 PPMPK26 Agregasi Trombosit (TAT) 375.000 PPMPK27 A C A l g G 775.000 PPMPK28 A C A lgM 775.000 PPMPK29 Lupus Antikoagulan 800.000 PPMPK30 Anti-32-Gliprotein 1 925.000 D HEMATOLOGI LAIN PPMPK31 Analisis Hb (HPLC) 525.000 PPMPK32 G6PD 275.000 PPMPK33 G6PD Neonatus 70.000 PPMPK34 Coombs' Test 110.000 PPMPK35 Subtioe Limfosit 2.000.000 PPMPK36 CD4 350.000 PPMPK37 CD 8 350.000 PPMPK38 CD34 650.000 PPMPK39 Leukemia Phenotypinq a4s.00,, I 36 + 38 KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) N GINJAL - HIPERTENSI PPMPK89 Urea N 60.000 PPMPK90 Kreatinin 65.000 PPMPK9f Urea N Urine 60.000 PPMPK92 Kreartinin Urine 65.000 PPMPK93 Kreatinin Clearance 110.000 PPMPK94 Cystatin-C 295.000 PPMPK95 Asam Urat 65.000 PPMPK96 Asam Urat Urine 65.000 PPMPK97 Albumin Urine Kuantitatif (Urine 24 jam) 105.000 PPMPK98 Rasio Albumin-Kreatinin Urin Sewaktu 115.000 PPMPK99 32-Microglobulin 780.000 0 ELEKTROLIT-GAS DARAH PPMPK101 Na, K, Cl 275.000 PPMPK102 Kalium 97.000 PPMPK103 Kalium Urine 97.000 PPMPK104 Natrium 97.000 PPMPK105 Natrium Urine 97.000 PPMPK106 Chlorida 97.000 PPMPK107 Chlorida Urine 97.000 PPMPK108 Calcium 90.000 PPMPK109 Calcium Urine 90.000 PPMPK110 Calcium Ion 105.000 PPMPK111 Fosfor Anorqanik 95.000 PPMPK112 Fosfor Anorganik Urine 95.000 PPMPK101 Maanesium 100.000 PPMPK113 Analisis Gas Darah 250.000 p PROTEIN PPMPK114 laA 475.000 PPMPK115 lgG 511.000 PPMPK116 laM 511.000 PPMPK117 hs-CRP 275.000 PPMPK118 Protein Electrophoresis PPMPK119 Aqarose Gel Electrophoresis 185.000 PPMPK120 Capillary Electrophoresis 185.000 PPMPK121 Immunotvpinq 855.000 Q HEPATITIS PPMPK122 HbsAg 155.000 PPMPK123 HBsAa Konfirmasi 850.000 PPMPK124 HBsAq Kuantitatif 325.000 PPMPK125 Anti- HBs 125.000 PPMPK126 Anti-HBc 325.000 PPMPK127 Anti-HBc lgM 550.000 PPMPK128 HbeAg 475.000 PPMPK129 Anti-HCV 435.000 PPMPK130 Anti-HAV laG 425.000 PPMPK131 Anti-HAV IgM 400.000 R TORCH PPMPK132 Anti-Toxoplasma lgG 275.000 PPMPK133 Anti-Toxoplasma lgM 275.000 PPMPK134 Aviditas Anti-Toxoplasma lgG 575.000 PPMPK135 Anti-Rubella lgG 300.000 PPMPK136 Anti-Rubella laM 400.000 PPMPK137 Anti-CMV laG 275.000 PPMPK138 Anti-CMV IgM as./j 39 KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) PPMPK139 Aviditas Anti-CMV IgG 575.000 PPMPK140 Anti-HSV1 laG 340.000 PPMPK141 Anti-HSV1 lgM 340.000 PPMPK142 Anti-HSV2 laG atau Anti-HSV2 laM 320.000 PPMPK143 Rapid-Test (covid-19) 150.000 s INFEKSI LAIN PPMPK144 Anti-Dengue lgG & lgM 475.000 PPMPK145 Dengue NS1 Antigen 350.000 PPMPK146 Anti-Chikunqunya laM 325.000 PPMPK147 Anti-Salmonella typhi lgM 275.000 PPMPK148 Anti-Amoeba 315.000 PPMPK149 Anti-H Pylori lgG 715.000 PPMPK150 Urea Breath Test 1.500.000 PPMPK151 Anti-Leptospira lgM 100.000 PPMPK152 Malaria (mikroskopik) 75.000 PPMPK153 Microfilaria (mikroskopik) 75.000 PPMPK154 Anti-HIV 375.000 PPMPK155 Anti-HIV Konfirmasi 500.000 PPMPK156 Anti-Chlamydia pneumonia lgG 750.000 PPMPK157 Clostidrium difficile (GDH) 315.000 PPMPK158 Clostidrium difficile (Toksin A/B) 515.000 T REMATIK PPMPK159 A S T O 90.000 PPMPK160 RF 90.000 PPMPK161 C R P Kualitatif 175.000 PPMPK162 Anti-CCP lgG 725.000 PPMPK163 ANA (IF) 700.000 PPMPK164 ANA PROFILE 1.100.000 PPMPK165 ANCA 500.000 PPMPK166 Sel-LE 100.000 PPMPK167 C3 Komplemen 525.000 PPMPK168 C4 Komplemen 525.000 PPMPK169 Anti-dsDNA-NcX 535.000 u SEPSIS PPMPK170 Procalcitonin (PCT) 950.000 V URINALISA PPMPK171 Urine Rutin 35.000 PPMPK172 Urine Rutin Flow Cvtometry 85.000 PPMPK173 Protein Total (Urin 24 jam) 115.000 w ANALISA FEACES PPMPK174 Feaces Rutin 75.000 PPMPK175 Darah Samar 150.000 X TIROID PPMPK176 FT3 400.000 PPMPK177 FT4 375.000 PPMPK178 TSHs 225.000 PPMPK179 TSH Neonatus 50.000 PPMPK180 T3 (Total) 225.500 PPMPK181 T4 (Totall 225.500 PPMPK182 TRAb 475.000 PPMPK183 Tiroglobulin 515.000 PPMPK184 Anti-Tiroglobulin 315.000 PPMPK185 Anti-TPO 850.000 y REPRODUKI-GESTASL PPMPK186 LH 350.000 PPMPK187 Anti Mullerian Hormon (AMH) 550.000 PPMPK188 FSH 355.000 PPMPK189 Prolactin 325.009- 1 ( 0 KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) PPMPK190 Progesteron 485.000 PPMPK191 Estradiol 425.000 PPMPK192 Estrogen Total 1.300.000 PPMPK193 g-Hog 515.000 PPMPK194 Testosterone 415.000 PPMPK195 Tes Kehamilan 95.000 z HORMONLAIN PPMPK196 Cortisol 475.000 PPMPK197 Cortisol-Free 1.300.000 PPMPK198 Calcitonin 695.000 PPMPK199 PTH Intact 695.000 PPMPK2OO IGF-1 850.000 PPMPK201 Growth Hormone 500.000 PENCERNAAN PPMPK202 Amylase Pancreatic 315.000 PPMPK203 Amylase Pancreatic Urine 300.000 PPMPK204 Lipase 195.000 PENANDA TUMOR PPMPK205 AFP 315.000 PPMPK206 CEA 275.000 PPMPK207 CA 19-9 685.000 PPMPK208 CA72-4 850.000 PPMPK209 HE4 425.000 PPMPK210 CA 125 615.000 PPMPK211 CA 15-3 695.000 PPMPK212 Cyfra 21-1 425.000 PPMPK213 NSE 785.000 PPMPK214 sec 525.000 PPMPK215 PSA 385.000 PPMPK216 Free PSA 750.000 MIKROBIOLOGI PPMPK217 Kultur Resistensi Aerob : PPMPK218 Darah 375.000 PPMPK219 Urin 425.000 PPMPK220 Gall 350.000 PPMPK221 Feaces 425.000 PPMPK222 Feaces Vibrio 400.000 PPMPK223 GO 305.000 PPMPK224 Jamur Candida 400.000 PPMPK225 Cairan Tubuh 400.000 PPMPK226 Kultur Lainnya 415.000 PPMPK227 Mikroskopik PPMPK228 Pengecetan Gram 65.000 PPMPK229 Jamur Mikroskopik 75.000 PPMPK230 Trichomonas Mikroskopik 75.000 PPMPK231 Diphteri 85.000 TUBERKOLOSIS PPMPK232 IFN- Gamma Release Assay (IGRA) 850.000 PPMPK233 BTA (Mikroskopik) 55.000 PPMPK234 KulturBTA 715.000 PPMPK235 Adenosine Deaminase (ADA) 335.000 ALERGI PPMPK236 Eosinofil Absolut 75.000 PPMPK237 lE Total 395.000 LAIN-LAIN PPMPK238 Analisa Sperma 325.000 PPMPK239 Analisa Batu Ginial 195.000 PPMPK240 Analisa Batu Empedu 75.000 PPMPK241 Urine Narkoba a3093 ( 3 RADIOLOGI 1 KODE JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rupiah) PDRDB01 Abdomen polos 3 posisi 700.000 PDRDB02 Abdomen polos AP 205.000 PDRDB03 Ankle joint 200.000 PDRDB04 Antebrachi AP/Lat 200.000 PDRDB05 Appendicogram 1.300.000 PDRDB06 Basis 110,000 PDRDB07 BNO Erect 205.000 PDRDB08 BNO/KUB/BOF 205.000 PDRDB09 BNO/LLD 3 posisi 700.000 PDRDB10 Bone Survey 1.250.000 PDRDB11 Cadwell 190.000 PDRDB12 Cervical AP -Lat 250.000 PDRDB13 Cervical AP - Lat - Oblique 510.000 PDRDB14 Cevical Sof Tissue 300.000 PDRDB15 Cervikothoracal 350.000 PDRDB16 Clavicula Kiri dan Kanan 200.000 PDRDB17 Colon lnloop 1.750.000 PDRDB18 CorAnalisa 380.000 PDRDB19 Cruris AP/Lat 200.000 PDRDB20 Crystografi 700.000 PDRDB21 CT Scan Abdomen Atas/Bawah denaan Kontras 1.950.000 PDRDB22 CT Scan Abdomen Atas/Bawah tanpa Kontras 1,470,000 PDRDB23 CT scan columna cervical contras 1.568.040 PDRDB24 CT scan columna cervicalls 940,000 PDRDB25 CT Scan Columna Lumbalis denqan Kontras 1,530.860 PDRDB26 CT Scan Columna Lumbalis tanpa Kontras 770,000 PDRDB27 CT scan columna thoracalls 940,000 PDRDB28 CT scan columna thoracalls contras 1,642.400 PDRDB29 CT scan coxae / sacrum I pelvis 890 000 PDRDB30 CT scan cruris contras 1,530.860 PDRDB31 CT scan cruris non contras 710,000 PDRDB32 CT scan femur contras 1,530.860 PDRDB33 CT scan femur non contras 710,000 PDRDB34 CT Scan Head dengan Kontras 1,530.860 PDRDB35 CT Scan Head tanoa Kontras 700,000 PDRDB36 CT Scan Larynx Pita Suara denqan Kontras 2.250.000 PDRDB37 CT Scan Larynx Pita Suara tanpa Kontras 1.100.000 PDRDB38 CT scan leher (soft tissue) kontras 1.530.860 PDRDB39 CT Scan Lumbal tanpa Kontras 810,000 PDRDB40 CT scan mastoid 940,000 PDRDB41 CT Scan Nasopharinx. Lidah denaan/tanpa Kontras 1.530.860 PDRDB42 CT Scan Orbita denaan Kontras 1.530.860 PDRDB43 CT Scan Pelvis denoan Kontras 1sow KODE JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rupiah) PDRDB44 CT Scan Pelvis tanpa Kontras 800,000 PDRDB45 CT scan sinus paranasal 940,000 PDRDB46 CT Scan Telinga dengan Kontras 1250,000 PDRDB47 CT Scan Thorax dengan Kontras 2,100.000 PDRDB48 CT Scan Thorax tanpa Kontras 1,270,000 PDRDB49 CT Scan Thyroid dengan Kontas 1,530.860 PDRDB50 CT Scan Whole Addomen denqan Kontras 2,250,000 PDRDB51 CT Scan Whole Addomen tanpa Kontras 1,500,000 PDRDB52 CT Scan Whole Body denqan Kontras 3.250,000 PDRDB53 Cubiti Ap/lat 200,000 PDRDB54 Cystografi 470,000 PDRDB55 Eisler / Mandibula 200,000 PDRDB56 ektrimitas atas (keseluruhan) 750,000 PDRDB57 Elbow joint AP -Lat 190.000 PDRDB58 Femur AP/Lat 200,000 PDRDB59 Fistulografi (Kutan) 1.000,000 PDRDB60 Fistulografi (rektovesikal / regtovaginal) 1.250,000 PDRDB61 Follow through 1.300.000 PDRDB62 Genu Ap/Lat 320.000 PDRDB63 Genu bilateral 300.000 PDRDB64 Gigi 150.000 PDRDB65 HSG 1.800.000 PDRDB66 Humerus AP/Lat 200,000 PDRDB67 IVP 1,350,000 PDRDB68 IVP Doble Dose 1.500.000 PDRDB69 IVP Metoda lnfususion 1,500,000 PDRDB70 Kepala AP/Lat 300,000 PDRDB71 Kepala lateral / soft tissue 370,000 PDRDB72 Kepala tangensial 200,000 PDRDB73 Knee joint 320.000 PDRDB74 Lapografi 1.099.504 PDRDB75 Larrynx (kontras negatif) 900.000 PDRDB76 Lumbal AP - Lat 200.000 PDRDB77 Lumbal AP - Lat - Oblique 300.000 PDROB78 Lumbosacral AP-Lat 300.000 PDRDB79 Lumbosacral AP - Lat - Oblique 400.000 PDRDB80 Mammografi 500.000 PDRDB81 Mandibula 310.000 PDRDB82 Manus AP/Lat Oblique 200.000 PDRDB83 Mastoid 200,000 PDRDB84 Maxila 200.000/j l 42 KODE JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rupiah) PDRDB85 Oesophagografi 1.050.000 PDRDB86 OMD 1.500.000 PDRDB87 Orbita 200.000 PDRDB88 OS clavicula (kiri/kanan) 200.000 PDRDB89 OS nasal 170.000 PDRDB90 Panoramic 285.000 PDRDB91 Pedis AP/Lat 200.000 PDRDB92 Pelvis AP 200.000 PDRDB93 Rheeze 220.000 PDRDB94 Scapulla 200.000 PDRDB95 Sella Khusus 170.000 PDRDB96 Sella tursika 160.000 PDRDB97 Shoulder AP (kiri - kanan) 200.000 PDRDB98 Shoulder exo dan endorotasi 200.000 PDRDB99 Sialografi 1.200.000 PDRDB100 Soft tissue cervical 160.000 PDRDB101 Sandage Uterus 180.000 PDRDB102 SPN Waters - Lat 360.000 PDRDB103 Sternum (costae) 350.000 PDRDB104 Temporal 160.000 PDRDB105 Thoracal AP-Lat 250.000 PDRDB106 Thoracal AP - Lat - Oblique 300.000 PDRDB107 Thoraco Lumbal AP - Lat 350.000 PDRDB108 Thorax AP/PA 1 posisi 170.000 PDRDB109 Thorax PA-Lat 350.000 PDRDB110 Thorax top lordotic 225.000 PDRDB111 TMJ 500.000 PDRDB112 Towne 160.000 PDRDB113 Urethografi 1.250.000 PDRDB114 Urethorocystografi 1.350.000 PDRDB115 USG Abdomen atas/bawah 400.000 PDRDB116 USG Musculoskeletal 425.000 PDRDB117 USG Mammae 510.000 PDRDB118 USG Dopler Vaskuler 750.000 PDRDB119 USG Guided Biopsi 1.000.000 PDRDB120 USG Thorax 500.000 PDRDB121 Extremitas (per Extremitas) 750.000 PDRDB122 Vertebrae Cevical AP/Lat 160.000 PDRDB123 Wangenstein/ Atreasia Ani 220.000 PDRDB124 Waters 190.000 PDRDB125 Wrist joint 180.000 PDRDB126 Wrist joint bilateral 290.009) 43
4.DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS. KODE JENI$ PEMERIKSAAN TARIF (Rupiah) PDEMB01 Anel Test 206.000 PDEMB02 Argon Laser 836.000 PDEMB03 Auto Refrectometer 52.000 PDEMB04 Bronchoskopi lnvestigasi 274.000 PDEMB0S Colonoskopi 311.000 PDEMB06 CTG 147.000 PDEMB07 Echokardiografi 558.000 PDEMB08 ECT 112.000 PDEMB09 EEG 513.000 PDEMB10 EKG (Monitoring) I hari 78.000 PDEMB11 EKG Rekaman 90.000 PDEMB12 EMNG 544.000 PDEMB13 Endoskopi lnvestigasi 274.000 PDEMB14 Ergocycle I Execise TEST/ 41.000 PDEMB15 FFA 626.000 PDEMB16 Treadmill 318.000 PDEMB17 YAG laser 1.496.000 CATHLAB PDEMB18 Tindakan Corangiografi + artheriografy/corangiografy+katrisasi 10.317.270 PDEMB19 Tindakan PTCA Tanpa Stant 30.358.229 PDEMB20 Tindaka PTCA 1 stant( standar) 44.551.458 PDEMB21 Tindakan PTCA 2 stant (Standar) 55.505.708 PDEMB22 Tindakan PTCA 3 stant ( Standar) 68.459.958 PDEMB23 Tindakan PTCA 4 stent ( Standar ) 80.414.208 PDEMB24 Tindakan PTCA 1 stant (Des ) 70.943.191 PDEMB25 Tindakan PTCA 2 stent ( Des ) 110.066.191 PDEMB26 Tindakan PTCA 3 stant ( Des) 149.189.192 PDEMB27 Tindakan PTCA 4 stent ( Standar ) 188.312.191 PDEMB28 Tindakan Tapping pericard 5.296.844 PDEMB29 PTCA 4 stent Standar+ TPM 50.248.165 PDEMB30 Tindakan WIR 55.612.048 PDEMB31 Tindakan Anglografi + TPM 16.013.974 PDEMB32 Tindakan DDDR 76.15.424] 44 l
5.ENDOSKOPI KODE JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rupiah) PDEKB01 Esofagusgastro duodenuskopi 1.063.125 PDEKB02 Kolonoskopi 1.822.500 PDEKB03 Rektosigmodoskopi 1.215.000 PDEKB04 Skleroterapi 2.176.875 PDEKB05 STE Histoacryl 3.240.000 PDEKB06 Ligasi Esofag0s 1.974.375 PDEKB07 Bouginasi Hurtz 455.625 PDEKB08 Savariy Bougienasi 2.632.500 PDEKB09 STE Hemorrhoid 556.875 PDEKB10 Polipectomi SCBA 2.379.375 PDEKB11 Polipectomi SC8B 2.895.750 PDEKB12 Hemostasis SCBA 2.379.375 PDEKB13 Hemostasis SCBB 2.936.250 PDEKB14 ERCP Sfirengterotomi 5.832.000 PDEKB15 ERCP Ekstrasi Batu termasuk Litotriptdr 6.844.500 PDEKB16 ERCP Sfirengterotomi 6.581.250 PDEKB17 ERCP Diaanostik 3.847.500 PDEKB18 PEG SCBA 7.441.875 PDEKB19 Ekstrasi Benda Asing di SCBA 2.379.375 PDEKB20 Ekstrasi Benda Asing di SCBB 2.895.750 PDEKB21 Pemasangan FLOCARE/Guide by Endoskopi 2.379.375 PDEKB22 Clips Endoskopi 2.835.000 PDEKB23 Gastrokopi + NGT 2.379.375 PDEKB24 Bougie denqan NGT 911.250 PDEKB25 Hemorrhoid Kontrol 405.000 PDEKB26 UBT 708.750 PDEKB27 Manometri 1.518.750 PDEKB28 Phmetri 1.215.000 PDEKB29 Enteroskopi Single Baloon 6.075.000 PDEKB30 Enteroskopi Doble Saloon 6.075.000 PDEKB31 EUS Diaanostik 7.593.750 PDEKB32 EUS Teraupetik 11.390.625 PDEKB33 Kapsul Endoskopi 10.125.000 PDEKB34 Pemakaian APC 506.250 PDEKB35 Pemakaian C-ARM 1.113.750 PDEKB36 ERCP Sfirengterotomi Stent 33.750 PDEKB37 PEG SCBs/Gastrokopi 33.750 PDEKB38 Leaasi VE 8.974.125 PDEKB39 STE VE Histoacry 14.726.250 PDEKB40 Skleroterapi VE 2.070.000, { ' 45 «
6.FARMASI KODE URAIAN TARIF (Rupiah) PUFAR01 OBAT GENERIK 125% xHARGA BELI + PPN PUFAR02 OBATPATENT 125% xHARGA BELI+ PPN PUFARO3 BAHAN MEDIS HABIS PAKAL 125% ¥ HARGA BEL + PPN I T 46

Isi peraturan

Teks2PDFHirarki

Memuat teks peraturan…