DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Riau Nomor 1 Tahun 2023

Nomor: 1
Tahun: 2023
Ditetapkan: 9 Januari 2023
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 3

Lembaga terkait

Ringkasan

Ketentuan dalam Lampiran Peraturan Gubernur Riau Nomor 36 Tahun 2022 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelaksana Teknis Bersifat Khusus Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi Provinsi Riau (Berita Daerah Provinsi Riau Tahun 2022 Nomor 36), diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Isi peraturan

Menimbang

a.bahwa untuk efektifitas Pelayanan Kesehatan di Unit Pelaksana Teknis Bersifat Khusus Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi Provinsi Riau maka Peraturan Gubernur Riau Nomor 36 Tahun 2022 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelaksana Teknis Bersifat Khusus Rumah Sakic Umum Daerah Petala Bumi Provinsi Riau perlu dilakukan perubahan;
b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Riau Nomor 36 Tahun 2022 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelaksana Teknis Bersifat Khusus Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi Provinsi Riau; I. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679;
4.Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2022 tentang Provinsi Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 162, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6808); Menetapkan: -2
5.Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 20 I 2 Nomor 1 7 1 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
7.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
8.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Sadan Layanan Umum Daerah (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
9.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781); MEMUTUSKAN: PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOR 36 TAHUN 2022 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS BERSIFAT KHUSUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PETALA BUMI PROVINS! RIAU.

Pasal 1

1.Ketentuan dalam Lampiran Peraturan Gubernur Riau Nomor 36 Tahun 2022 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelaksana Teknis Bersifat Khusus Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi Provinsi Riau (Berita Daerah Provinsi Riau Tahun 2022 Nomor 36), diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
2.Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Lampiran Peraturan Gubernur Riau Nomor 36 Tahun 2022 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelaksana Teknis Bersifat Khusus Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi Provinsi Riau (Berita Daerah Provinsi Riau Tahun 2022 Nomor 36), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. -3 Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Riau. Ditetapkan di Pekanbaru pada tanggal GUBERNUR RIAU, 8YAMSUAR Diundangkan di Pekanbaru pada tanggal SEKRETARIS DAERAH PROVINSI RIAU, S. HARIYANTO BERITA DAERAH PROVINSI RIAU TAHUN 2022 NOMOR: ai Denga · ya ma Utama Muda 650823 199203 2 003 LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOR TAHUN 202 TENT ANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOR 36 TAHUN 2022 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS BERSIFAT KHUSUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PETALA BUMI PROVINS! RIAU TARIF PELAYANAN KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS BERSIFAT KHUSUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PETALA BUMI PROVINS! RIAU NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Biaya Administrasi (Pasien baru) Kartu I5,000 2 Biaya Administrasi Pasien Lama Kunjungan 5,000 3 Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter;

a.Dokter Spesialis Pemeriksaan 65.000 b Dokter Umum/Gigi Pemeriksaan 40.000 I. PELAYANAN MEDIS A. INSTALASI RAWAT JALAN Tarif Pemeniksaan dan Konsultasi Dokter
1. 2.Tarif Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) NO JENIS PELA YANAN SA TUAN TARIF I Kecil I Tindakan 40,000 2 Kecil 2 Tindakan 80.000 3 Kecil 3 Tindakan 120.000 4 Sedang I Tindakan 160.000 5 Sedang 2 Tindakan 200.000 6 Sedang 3 Tindakan 285,000 7 Besar 1 Tindakan 330.000 8 Besar 2 Tindakan 380.000 9 Besar 3 Tindakan 425.000 Keterangan I) Tindakan medis non operatif dengan anestesi, dikenakan tambahan biaya bahan dan jasa pelayanan yang dipergunakan untuk pelayanan. Biaya jasa pelayanan ditetapkan sebesar 40% (empat puluh persen) dari tarif tindakan 2) Biaya obat dan alat kesehatan yang dipergunakan untuk pelayanan tindakan medik non operatif dihitung tersendiri 3) Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radio terapi serta pelayanan rehabilitasi medik, maka besaran tarif dibayar secara terpisah oleh pasien sesuai tarif yang ditetapkan untuk setiap jenis pemeriksaan maupun tindakan. CHT fP I., . ar1 eavanan ome are NO PELAYANAN SATUAN TARIF I Dokter Umum Tindakan 175.000 2 Perawat Tindakan 120.000 3 Fisioterapis Tindakan 120,000 4 Terapi Wicara Tindakan 120.000 5 Psikologi Tindakan 120.000 -2 . NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF A. KONSERVASI Penambalan Composite I a. Besar Tindakan 200.000
b.Kecil Tindakan 125,000 Penambalan Glassionomer 2 a. Besar Tindakan 100.000
b.Kecil Tindakan 80.000 B. ENDODONTI I. Pulp Capping Tindakan 50.000 2 Devitalisasi Pulpa Tindakan 50,000 Rotation
1. 3.a. Besar Tindakan 95,000 b Kecil Tindakan 65.000 Pengisian Saluran Akar
2. 4.a. Besar Tindakan 150,000
b.Kecil Tindakan 100.000
1. 5.Open Bur Tindakan 75.000 C. PERIODONTT Pembersihan Karang Gigi l a. 2 Rahang Tindakan 200,000 b . I Rahang Tindakan 150.000 D. EKSODONTI Pencabutan Gigi Susu: I . a Dengan Chlor Ethyl Tindakan 75.,000
b.Dengan Anestesi lnfilrrasi Tindakan 100.000 2 Pencabutan Gigi Permanent
a.Dengan Chlor Ethyl Tindakan 100,000
b.Dengan Anestesi Infiltrasi Tindakan 150.000 Keterangan. I) Apabila dilakukan tindakan maka biaya tindakan sesuai dengan tarif biaya tindakan yang sudah ditetapkan 2) Biaya pemakaian obat dan BMHP ditetapkan sesuai tarif yang sudah ditetapkan 3) Jenis Pelayanan Home care. I. Perawatan orang sakit di rumah (home care service) pada pasien;
1. 2.Pemulihan pasca rawat inap di RSUD:
2. 3.Pasien dengan stroke; dan
3. 4.Pasien dengan penyakit kronik seperti: Gagal ginjal, diabetes dll 4) Perawatan luka di rumah (Home wound care) pada:
a.Pasien dengan luka diabetes;
b.Pasien luka di kubitus:
c.Pasien luka bakar:; dan
d.Pasien post khitan di Rumah Sakit. 5) Perawatan kesehatan lainnya:
a.Pasang sonde;
b.Pemasangan selang kencing:;
c.Pemasangan selang NGT/lambung;
d.Rckam jantung;
e.Pemeriksaan laboratorium; dan
f.Konsultasi gizi
1. 4.Tanf Pelavanan Tindakan Medik Gigi dan Mulut, Orthodontie NO JENIS PELA YANAN SA TUAN TARIF ' Pencabutan Gigi Dengan Komplikasi Tindakan 200.000•• 4 Trepanasi Tindakan 75.000
2. 5.Kuretase Tindakan 75.000 Incisi Abses
3. 6.a. Besar Tindakan 75.000
b.Kecil Tindakan 55,000 Hecting 7 a. Besar Tidakan 75,000
b.Kecil Tindakan 70.000
1. 8.Open Hecting Tindakan 100.000
2. 9.Grinding Tindakan 150,000
3. 10.Operculectomy Tindakan 375.000 I Alveolectomy Per Regio Tindakan 200,000 E. ODONTECTOMY 12 a. Simple Tindakan 375.000
b.Penyulit Tindakan 550.000 F.ORTHODONTIE 13 Orthodontic Fixed RA + RB Tindakan 5,775.000 14 Orthodontic Fixered RA/RB Tindakan 3.150.,000 15 Orthodontic Removable RA / RB Tindakan 575,000 16 Orthodontic Removable RA + RB Tindakan 1,150.000 17 Bracket lepas/ burir Tindakan 132.000 18 Brecket Hilang / butir Tindakan 115,000 19 Band Lepas / butir Tindakan 132.000 20 Band Rusak/ butir Tindakan 172.000 21 Kawat Rusak / butir Tindakan 57.000 22 Pemasangan lingual button Tindakan 143.000 )7 Pemasangan crimpable hook Tindakan 51,000,0 24 Kontrol Orthodontic Fixed Tindakan 86.000 25 Kontrol Orthodontic Removable Tindakan 51.000 26 Kontrol Pasien drg lain Tindakan 115,000 27 Ganti Archwire per rahang Tindakan 115,000 28 Screw exspansi I rahang Tindakan I5.000 29 Bracket Removal post treatment 2 rahang Tindakan 460,000 30 Bracket Removal post treatment I rahang Tindakan 230.000 31 Transfer pasien dari luar ( non Orthodontist) Tindakan 2,875,000 ,, Hawley Retainer I rahang Tindakan 287.000,_ 33 Cetak RA + RB Tindakan 172.000 NO JENIS PELA YANAN SATUAN KETERANGAN l CARPAL TUNEL SYNDROME MANUAL kecil 3 Spesialis Saraf 2 DE QUERVEIN SYNDROMEMANUAL kecil 3 Spesialis Saraf 3 ECG kecil 2 Spesialis Saraf 4 EEG sedang > Spesialis Saraf
1. 5.Klasifikasi Tindakan Medik Non Operatif Instalasi Rawat Jalan
a.Poli Saraf 5 EMG sedang > Spesialis Saraf 6 EMG+NCU sedang Spesialis Saraf 7 GOLFER ELBOW MANUAL kecil 3 Spesialis Saraf 8 GUYON SYNDROME MANUAL kecil 3 Spesialis Saraf 9 INJEKSI INTRA ARTICULAR sedang I Spesialis Saraf IO LUMBAL PUNGSI sedang 2 Spesialis Saraf II PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR kecil 2 Spesialis Saraf (NEUROBEHAVIOR) 12 PIRIFORMIS SYNDROME MANUAL kecil 3 Spesialis Saraf 13 TCD sedang 2 Spesialis Saraf 14 TENDINITIS BISIPITALIS MANUAL kecil 3 Spesialis Saraf 15 TENNIS ELBOW MANUAL kecil 3 Spesialis Saraf 16 TES TENSIL.ON kecil 2 Spesialis Saraf 17 TIGGER POINT MANUAL kecil 3 Spesialis Saraf 18 TMS (TERAPEUTIK) I - V sedang > Spesialis Saraf
b.Poh Anak NO JENIS PELA YANAN SATUAN KETERANGAN I Ambil Darah Astrup kecil 2 Spesialis Anak 2 Biopsi Sumsum Tulang sedang 3 Spesialis Anak • BMP sedang 2 Spesialis Anak 4 Ekstraksi Benda Asing sedang l Spesialis Anak 5 Fungsi Asites sedang ? Spesialis Anak - 6 Fungsi Limbal sedang 3 Spesialis Anak 7 Fungsi Pleura sedang > Spesialis Anak 8 Fungsi Subdural sedang 3 Spesialis Anak 9 Ganti Perban keeil 2 Spesialis Anak 10 Imunisasi (Ix) keel 2 Spesialis Anak II inhalasi (Nebulizer) kecil 2 Spesialis Anak 12 Insisi Abses kecil 2 Spesialis Anak 13 Intubasi Lambung sedang > Spesialis Anak 14 Ligasi Umbilical Eksternal sedang > Spesialis Anak 15 Ligasi varises esofagus dengan biopsi sedang > Spesialis Anak 16 Mantoux test sedang I Spesialis Anak 17 Membersihkan luka kecil 3 Spesialis Anak 18 Pemasangan keteter urin keeil 3 Spesialis Anak 19 Pemasangan OGT (NGT) kecil 3 Spesialis Anak 20 Pemberian Rectal Suppositoria kecil 2 Spesialis Anak 21 Pengambilan benda asing dengan biopsi sedang Spesialis Anak 22 Polip Ekstraksi dengan biopsi sedang 3 Spesialis Anak 23 Scorstein kecil 2 Spesialis Anak 24 Vena Seksi sedang 2 Spesialis Anak
e.Poli THT NO JENIS PELAYANAN SATUAN KETERANGAN I Audiogram + Tympanigrafi sedang I Spesialis THT 2 Ekstraksi benda asing di rongga mulut kecl2 Spesialis THT 3 Ekstraksi benda asing ditelinga atau hidung kecil 2 Spesialis THT 4 Ekstraksi serumen keeil 2 Spesialis THT -5 5 Endoskopi hidung, telinga, tenggorok sedang l Spesialis THT 6 Fungsi Aspirasi Perichodritis (tanpa gips) kecil 2 Spesialis THT 7 Inisisi abses paritonsil keeil 3 Spesialis THT 8 Insisi abses mastoid kecil 3 Spesialis THT 9 lnsisi abses septum kecil 3 Spesialis THT 10 Insisi dan kuret pada perichodritis (dengan gips) keeil 3 Spesialis THT 11 Kaustik kecil 2 Spesialis THT 12 Kuretase jaringan granulasi telinga kecil 2 Spesialis THT 13 Laringoskopi fiber optik sedang I Spesialis THT 14 Laryngoskopi langsung (pakai ylocaine spray) sedang I Spesialis THT 15 Nasolaringoskopi + Biopsi sedang I Spesialis THT - 16 Parasentese telinga sedang I Spesialis THT 17 Pengangkatan benda asing kecil 3 Spesialis THT 18 Pengobatan epistaksis - kecil 3 Spesialis THT 19 Spoling dari suction cerumen telinga kecil 2 Spesialis THT 20 Tes Kalori kecil 3 Spesialis THT 21 Tes Pendengarana bayi baru lahir Sedang 2 Spesialis THT d Poli Mata NO JENIS PELAYANAN SATUAN KETERANGAN 1 Anel Canaciuli Lacrimalis kecil 2 Spesialis Mata 2 Angkat Jahitan di kelopak mata kecil Spesialis Mata 3 Angkat Jahitan di kornea kecil 2 Spesialis Mata 4 Auto refraktometer / refraksi kecil I Spesialis Mata 5 Bioretri Kccil 2 Spesialis Mata 6 Corpus alienum konjungtiva kecil Spesialis Mata 7 DBR sedang l Spesialis Mata 8 Ekstraksi Kalisium Ocalat/ lithrasis kecil 2 Spesialis Mata 9 Epilasi kecil I SpesialisMata I0 Esktraksi benda asing di kornea kecil 2 Spesialis Mata 11 Esktraksi Litiasis keel 2 Spesialis Mata 12 ERG /VEP Sedang 2 SpesialisMata 13 Foto Fundus kecil 3 Spesialis Mata 14 Gunioskopi kecil 1 Spesialis Mata 15 Indirek Opthalmoskopi kecil 2 Spesialis Mata 16 lnsisi Chalazion Besar 3 Spesialis Mata 17 Kamprimetri kecil 3 Spesialis Mata 18 Opthalmoskopi Indirect kccil 2 SpesialisMata l9 OCT ( Optical coheronce tonography) Sedang I Spesialis Mata 20 Perimetri Humprey Sedang I SpesialisMata 21 Retmnometri kecil I Spesialis Mata 22 Retinoskopi keeil I Spesialis Mata ,, Sondage Canaciuli Lakrimalis kecil 3 Spesialis Mata ' - 24 Spooling bola mata pada trauma ecil I Spesialis Mata 25 Streak retinoskopi kecil 2 Spesialis Mata 26 Tarsoraphy Besar 3 Spesialis Mata 27 Test Anel kecil Spesialis Mata 28 Tindakan Diagnosis non bedah dengan Narkose sedang I Spesialis Mata 29 Tonometri kecil I Spesialis Mata -6 30 Tonometri nonkontak kecil 2 Spesialis Mata 31 USG Mata/ B Scan scdang I Spesialis Mata
e.Poli Kulit dan Kelamin NO JENIS PELA YANAN SA TUAN KETERANGAN - I Aspirasi Bula Ringan kecil I Spesialis Kulit/Kel 2 Aspirasi Bula Sedang keel 2 Spesialis Kulit /Kel 3 Aspirasi Bula Berat kecil 2 Spesialis Kulit/Kel 4 Bedah Listrik Berat Besar 3 Spesialis Kulit/Kel 5 Bedah listrik ringan sedang 2 Spesialis Kulit/Kel 6 Bedah listrik sedang sedang ° Spesialis Kulit/Kel 7 Biopsi Kulit besar Spesialis Kulit/Kel 8 Buka Jahitan keeil 2 Spesialis Kulit/Kel 9 Chemical Feeling sedang Spesialis Kulit/Kel 10 ChlorEthyl Spray sedang l Spesialis Kulit/Kel 1 1 Comedo Ekstraksi Ringan Sedang I Spesialis Kulit/Kel 12 Comedo Ekstraksi Sedang Scdang 2 Spesialis Kulit /Kel 13 Comedo Ekstraksi Berat Sedang 3 Spesialis Kulit/Kel 14 Debridement sedang > Spesialis Kulit /Kel 15 Ekspresi Curretage Kecil I Spesialis Kulit/Kel 16 Ganti Verban Sedang 2 Spesialis Kulit /Kel 17 Hapus spesimen kecil 2 Spesialis Kulit/Kel I8 Injeksi BOtox per treatment besar 3 Spesialis Kulit/Kel 19 Injeksi Filler sedang 2 Spesialis Kulit/Kel 20 Injeksi Intralesi steroid rage seda.ng 3 Spesialis Kulit/Kel 21 Injeksi Steroid intraleg sedang kecil 3 Spesialis Kulit/Kel 22 Injeksi Steroid intraleg berat sedang 3 Spesialis Kulit/Kel 2 Insisi Abses Lesi Multiple kecil 3 Spesialis Kulit/Kel - 24 lnsisi Abscs Lesi Simple sedang Spesialis Kulit/Kel 25 Kompres Terbuka kecil I Spesialis Kulit/Kel 26 Lifting Vit.C sedang 2 Spesialis Kulit/Kel 27 Mikrodermabrasi besar l Spesialis Kulit/Kel 28 Pengambilan Kerokan Kulit sedang 3 Spesialis Kulit'Kel 29 Pengambilan Swab Vagina keeil 2 Spesialis Kulit/Kel 30 Pemeriksaan PH vagina sedang 3 Spesialis Kulit Kel 31 Perawatan komedo / Milla Ringan sedang I Spesialis Kulit/Kel -, Perawatan Komedo / Milla Sedang sedang 2 Spesialis KulitKel 33 Perawatan Komedo / Milla Berat Sedang 3 Spesialis Kulit Kel 34 Perawatan Luka ringan sedang 1 Spesialis Kulit/Kel 35 Perawatan Luka sedang sedang 2 Spesialis Kulit /Kel ·� 36 Perawatan Luka berat sedang ? Spesialis Kulit' Kel 37 Pengambilan jaringan kulit untuk pemeriksaan BTA kecil 2 Spesialis Kulit/Kel 38 Pengambilan sediaan keeil 2 Spesialis Kulit/Kel 39 Punksi Bula sedang > Spesialis Kulit/Kel 40 Subcisson sedang Spesialis Kulit/Kel 41 Tes Alergi · Prick Test ( Uji Tusuk) sedang I Spesialis Kulit/Kel 42 Tes Amin sedang 3 Spesialis Kulit/Kel 43 Tes Asam Asetat sedang ? Spesialis Kulit/Kel 44 Total TCA 90 % Ringan kecil 2 Spesialis Kulit/Kel 45 Total TCA 90 % Sedang kecil 3 Spesialis Kulit/Kel 46 Total TC A 90 % Berat I sedang 3 Spesialis Kulit/ Kel f Pol Paru NO JENIS PELA YANAN SATUAN KETERANGAN I Biopsi Kalenjar Getah Bening kecil 2 Spesialis Paru 2 Fungsi Pleura / Mini WSD/ WSD sedang Spesialis Paru 3 Mantoux Test sedang l Spesialis Paru 4 Spirometri sedang l Spesialis Paru Tindakan Medis Bronchoscopv NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Bronkhoskopi Tindakan 925,000 2 Bronkhoskopi + Biopsi Tindakan 1,200,000 4 Bronkhoskopi + BRUSH Tindakan 2.000.000 P P e ak1 D l0 0. 1 envy1t a. am NO JENIS PE LA YANAN SATUAN KETERANGAN I Ambil Darah Astrup kecil 2 Spesialis Penyakt Dalam 2 Anuskopi scdang 3 Spesialis Penyakt Dalam 3 Aspirasi Abses Hati / Limpa / Ginjal sedang 2 Spesialis Penyakt Dalam 4 Aspirasi Cairan Lambung sedang > Spesialis Penyakt Dalam 5 Aspirasi sumsum tulang sedang 3 Spesialis Penyakt Dalam 6 Aspirasi Tiroid sedang > Spesialis Penyakt Dalam 7 Biopsi Hati / Ginjal sedang 2 Spesialis Penyakt Dalam 8 Biopsi Jaringan Halus besar 3 Spesialis Penyakt Dalam 9 BMP besar 2 Spesialis Penyakt Dalam 10 Colonoscopy besar 3 Spesialis Penyakt Dalam 1 1 CVP sedang > Spesialis Penyakt Dalam 12 Dcbridcman Ulkus I sedang 2 Spesialis Penyakt Dalam 13 Endoskopi sedang > Spesialis Penyakt Dalam 14 Fungsi Pericard / Pleura sedang ?> Spesialis Penyakt Dalam 15 lnjeksi Haemoroid besar 3 Spesialis Penyakt Dalam 16 Injeksi Intra Artikuler sedang 2 Spesialis Penyakt Dalam 17 Injeksi Sendi sedang 2 Spesialis Penyakt Dalam I8 Kemoterapi sedang 2 Spesialis Penyakt Dalam 19 Kontrol Bed Side Monitor sedang l Spesialis Penyakt Dalam 20 Necrotomi sedang I Spesialis Penyakt Dalam 2 ] Pemasangan Kareter Ubin kecil 3 Spesialis Penyakt Dalam 22 Pemasangan NGT kecil 3 Spesialis Penyakt Dalam ,- Pemasangan SB Tube sedang > Spesialis Penyakt Dalam " 24 Pemberian Rectal Suppositoria kecil 2 Spesialis Penyakt Dalam 25 Prick Test sedang ? Spesialis Penyakt Dalam 26 Pungsi Asites sedang > Spesialis Penyakt Dalam 27 Pungsi Cairan Sendi sedang 2 Spesialis Penyakt Dalam 28 Resusitasi sedang > Spesialis Penyakt Dalam 29 Sklerosing Kista Tiroid scdang 2 Spesialis Penyakt Dalam 30 Spirometri sedang > Spesialis Penyakt Dalam 3 I Suction kecil 2 Spesialis Penyakt Dalam -, Supra Pubic Puncture (SPP) sedang l Spesialis Penyakt DalamJ_ 33 Treadmill besar 3 Spesialis Penyakt Dalam
h.Poli Jantung NO JENIS PELA YANAN SATUAN KETERANGAN I Ambulatory Holter monitoring besar 5 Spesialis Jantung 2 CAROTID DOPPLER besar 3 Spesialis Jantung 5 EKG Resting besar > Spesialis Jantung 4 ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) keci! 3 Spesialis Jantung I 5 HOLTER MONITORING besar 2 Spesialis Jantung ' 6 PROSEDUR KARDIOVERSI sedang Spesialis Jantung I 7 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH besar 3 Spesialis Jantung DARAH 8 PROSEDUR RESUSITASI besar 3 Spesialis Jantung 9 VASCULAR DOPPLER TERBATAS besar 1 Spesialis Jantung I0 ECHOC ARDIOGRAPHY besar 3 Spesialis Jantung 1 1 TREADMIL besar Spesialis Jantung Poli Kebidanan dan Kandungan " NO JENIS PELA YANAN SATUAN KETERANGAN I Aplikasi CTG kecil 2 Spesialis Kandungan 2 Biops Vaginal sedang I Spesialis Kandungan 3 Biopsi Serviks terarah sedang 2 Spesialis Kandungan 4 Eksterpasi tumor vagina / vulva (dikerjakan di sedang 2 Spesialis Kandungan ok) 5 Fungsi cairan trans abdominal sedang 2 Spesialis Kandungan 6 Gant Verban kecil I Spesialis Kandungan 7 Hecting kecil 3 Spesialis Kandungan 8 Imunisasi keel 2 Spesialis Kandungan 9 Insisi Abses keeil 2 Spesialis Kandungan JO Inspeculo kecil 2 Spesialis Kandungan -- 1 1 Paps Smear sedang 3 Spesialis Kandungan 12 Pemakaian Infant Wanner sedang 2 Spesialis Kandungan I3 Pemakaian Inkubator kecil 3 Spesialis Kandungan 14 Pemakaian monitor ruangan kecil I Spesialis Kandungan 15 Pemasangan anting dan tindik telinga kecil 2 Spesialis Kandungan I6 Pemasangan balon Cateter sedang I Spesialis Kandungan 17 Pemasangan infus anak sedang 2 Spesialis Kandungan I8 Pemasangan infus dewasa kecil 3 Spesialis Kandungan 19 Pemasangan IUD non komplikasi besar Spesialis Kandungan 20 Pemasangan Kateter Two Way no 6 sedang 1 Spesialis Kandungan 21 Pemasangan Kateter Two Way urin no 18 sedang 2 Spesialis Kandungan 22 Pemasangan KB Implan besar l Spesialis Kandungan ,- Pemasangan Laminaria sedang I Spesialis Kandungan 24 Pemasangan NGT sedang I Spesialis Kandungan 25 Pemberikan rectal supp kecil 2 Spesialis Kandungan 26 Pencabutan drain post operasi I kecil 3 Spesialis Kandungan 27 Pencabutan IUD non Komplikasi sedang l Spesialis Kandungan 28 Pencabutan KB implan sedang l Spesialis Kandungan 29 Pengambilan Sampel Darah kecil 2 Spesialis Kandungan 30 Resusitasi Bayi besar 2 Spesialis Kandungan -9 31 Scorstain kecil 2 Spesialis Kandungan -, Swab vaginal keeil 3 Spesialis Kandungan,_ 33 Tindakan uterus bmmanual besar I Spesialis Kandungan 34 Transfusi darah besar 2 Spesialis Kandungan 35 USG Abdomen kecil 3 Spesialis Kandungan 36 USG transvaginal sedang I Spesialis Kandungan P I B d I0. 1 en an NO JENIS PELAYANAN SA TUAN KETERANGAN I Pemberian Rectal Suppositoria kecil I Spesialis Bedah 2 Pengambilan crosinct kecil I Spesialis Bedah - Pemasangan Oksigen Canule kecil l Spesialis Bedah • 4 Debridement luka keel keeil Spesialis Bedah 5 Penyemprotan dengan kloretil sekali datang kecil2 Spesialis Bedah 6 Tindakan Pemberian Injeksi kecil 2 Spesialis Bedah 7 Pengambilan darah vena keeil 2 Spesialis Bedah 8 Pengambilan Sampel Darah kecil 2 Spesialis Bedah 9 Rithossvnthesisi keel 2 Spesiahrs Bedah JO Pemakaian Blood Warmer kecil 2 Spesialis Bedah I I Clysma keel 2 Spesialis Bedah 12 Cuci Iuka kecil kecil 2 Spesialis Bedah 13 Schorstein scdang I Spesialis Bedah 14 Supra Public Fungsi (SPP) sedang I Spesialis Bedah I 5 Perawatan Luka Kecil kedalaman 2-5 cm, luas sedang 2 Spesialis Bedah 10 cm 16 Ekstraksi K- Wire sedang 2 Spesialis Bedah 17 Injeksi toxoid anti tetanus sedang 2 Spesialis Bedah 18 Perawatan Luka Bakar 10-20% sedang 5 Spesialis Bedah 19 Perawatan Luka Bakar kurang dari 10% tanpa bcsar I Spesialis Bedah komplikasi (Per HT) 20 Penyuntikan interdelmal dengan triamsinolon besar 2 Spesialis Bedah astenoid keloid sekahi datang 21 AIT hecting kecil 3 Spesialis Bedah 22 Pemasangan Ransel Perban kecil2 Spesialis Bedah 1 Pasang Skin Traksi kecil 2 Spesialis Bedah 24 Ganti Balut (S) sedang 2 Spesialis Bedah 25 Necrotmi luka kecil kedalaman 2-5 c m . luas + sedang 2 Spesialis Bedah 10 em - 26 Pemasangan NGT sedang 2 Spesialis Bedah 27 Insisi Abses Sedang 2 Spesialis Bedah 28 Pungsi besar l Spesialis Bedah 29 Pemasangan Kateter Urin besar I Spesialis Bedah 30 Dilatasi phymosis besar I Spesialis Bedah 31 Injeksi kenacort/ ganglion besar l Spesialis Bedah 5 Perawatan luka bakar 21-50% besar l Spesialis Bedah . 33 Melakukan wash out pada bayi meteorismus besar 3 Spesialis Bedah 34 Buka/ Pasang Slab Gips besar 3 Spesialis Bedah 35 Operasi Kosmetik (S) besar 3 Spesialis Bedah 36 Ransel Verban kecil 2 Spesialis Bedah 37 Resusitasi Dewasa kecil 2 Spesialis Bedah - 38 Buka/ Pasang Slab Gips Besar kecil 3 Spesialis Bedah 39 Ekstraksi kuku keeil 3 Spesialis Bedah 40 Eksplorasi Luka kecil 3 Spesialis Bedah 41 Ekstirpasi kecil 3 Spesialis Bedah : -10 42 Nekrotomi besar kecil 3 Spesialis Bedah 43 Pungsi Cairan Trans Abdominal sedang I Spesialis Bedah 44 Pengambilan Cairan Lambung sedang 2 Spesialis Bedah 45 Pemasangan Bedside Monitor untuk rawat nap sedang 2 Spesialis Bedah Han 46 Pemasangan Ransel Verban Besar sedang 2 Spesialis Bedah 47 lnfus Pump/ Hari sedang 2 Spesialis Bedah 48 Syring Pump / Hari sedang 2 Spesialis Bedah 49 Sekunder Hecting sedang 2 Spesialis Bedah 50 Injeksi Kenacort / Ganglion sedang 2 Spesialis Bedah 51 Biopsi besar l Spesialis Bedah 52 Perawatan Luka Bakar 4 1 - 50% besar l Spesialis Bedah � - 53 Bust Ureta / Rektal besar 3 Spesialis Bedah 54 Aspirasi Tiroid besar ~ Spesialis Bedah 55 Reposisi dislokasi tertutup tanpa gps, spt besar 3 Spesialis Bedah dislokas rahang 56 Katerisasi sedang I Spesialis Bedah 57 Sirkumsisi besar 3 Spesialis Bedah 58 Vasektomi besar 3 Spesialis Bedah 59 Gips Reposis utk keahlian equino varus I besar > Spesialis Bedah 60 Labula Plasti besar Spesialis Bedah
k.Poh Eksekutf I Tarif Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF I Pelayanan poli spesialis Pasien 200.000 2 Pelayanan Poli sub spesialis Pasien 300.000 2 Tarif Tindakan Medis Non Operatif NO JENIS PELA YANAN SA TUAN TARIF 1 Pelayanan poli spesialis Kecil 217.000 Sedang 296.000 Besar 435.000 2 Pelayanan poli sub Spesialis Kecil 335,000 Sedang 420.000 Besar 550,000
1. 3.Asuhan Keperawatan NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF I Askep parsial care poli spesialis Pasien 35.000 2 Askep parsial care poli sub spesialis Pasien 40,000 B. INSTALASI RAWAT INAP I Akomodast NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF Kelas Non Standar:
a.Kelas II Hari 200.000
b.Kelas I Har 250.000
c.Kelas VIP Hari 422.000
e.ICU/PICU/NlCU Hart 308.000 f Perina Hari 260.000
g.Isolasi Hari 190.,000 I h. Isolasi PIE Hari 200,000 Keterangan: I) Kelas Non Standar adalah kelas rawat inap setara dengan kelas I L L VIP dan VVIP 2) Rawat Inap, Tarif Akomodasi tidak Termasuk:
a.Tindakan Medik
b.Visite Dokter 3) Tarif Akomodasi termasuk:
a.Sewakamar
b.Biaya makan
c.BHP Dasar 4) Untuk Kelas Rawat ICU/PICUNICUHCU:
a.Tanif tidak termasuk Visite Dokter
b.Tarif termasuk sebagai berikut: I Biaya Sewa Karnar
1. 2.Biaya Makan
2. 3.Tindakan Perawatan Dasar 4, Tindakan Monitoring
3. 5.Tindakan Syringe Pump
4. 6.Infant Warmer
5. 7.Tindakan Infus Pump
6. 8.Tindakan Suction
7. 9.Oksigenasi I 0. Incubator 1 I Pasang NGT,Sonde dan Mayo 12 Trombolitik 5) Untuk Kelas Rawat lsolasi dan Isolasi PIE sudah termasuk:
a.Sewa kamar
b.Biaya makan
c.Asuhan keperawatan total care
d.BHP Dasar Tanf One Day Care -· NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I One Day Care Hari 100.000 Tarif One Day Care Tidak Termasuk Tindakan Medik dan Visite Dokter 3 Visite dan Konsultasi Doktet NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Dokter Spesialis Visite 125.000 2 Dokter Umum Visite 50.,000
1. 4.Visite dan Konsultasi Ruang Isolasi dan Isolasi PIE NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Dokter Spesialis Visitc 165.000 2 Dokter Umum Visite 75.000 3 Visite Ahli Gizi Visite 30.000 4 Visite Apoteker Visite 30.000 5 Visite dan Konsultasi Ruanean Intensive Care/ICU NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Dokter Spesialis Visite 150.000 2 Dokter Umum Visite 65,000 3 Visite Ahli Gizi Visite 30,000 -12 4 ] v i si t e Apoteker Visite 30.000
2. 6.Visite dan Konsultasi Ruangan Intensive Care/ICU PIE NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Dokter Spesialis Visite 175.000 2 Dokter Umum Viste 85,000 3 Visite Ahli Gizi Visite 30.000 4 Visite Apoteker Visite 30.000 7 A hsuhan Keperawatan NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Askep Minimal Care Hari 20.000 2 Askep Parsial Care Hari 40.000 3 Askep Total Care Hari 50.000 f08 P leavanan e« hi s Non oerati (TMNO) NO JENIS PELA YANAN SA TUAN TARIF I Kecil I Tindakan 48.000 2 Kecil 2 Tindakan 96.000 3 Kecil 3 Tindakan 145,000 4 Sedang I Tindakan 193.000 5 Sedang 2 Tindakan 245.000 6 Sedang 3 Tindakan 345,000 7 Besar I Tindakan 405.000 8 Besar 2 Tindakan 465,000 9 Besar 3 Tindakan 525,000 9 Klasifikasi Tindakan Medis Non Operatif ( ICU/NICUPIE) NO JENIS PELA YANAN SATUAN KETERANGAN I Angkat iahitan < 5 jahitan kecil I ICU/NICUIPIE 2 Angkat jahitan > 10 jahitan kecil 2 ICU/NlCU/PIE 3 Angkat jahitan 5-10 jahitan kecil ICU/NI CU/PIE 4 aspirasi pneumothoraks sedang ICU/NICUIPIE 5 Cek GDSkali kecil 2 ICU/NICU/PIE 6 Defibrilasi/ Cardioversi besar ICU/NICU/PIE 7 Extubasi/kali kecil 3 ICU/NICUIPIE 8 Ganti Balut (anuren diabetika dan luka bakar) keel 2 ICU/NICU/PIE 9 Ganti balutan kecil kecil I ICU/NICU/PIE 10 Ganti Balutan sedang keeil I ICU/NICUIPI E 1 1 Ganti Kasa steril kecil 1 ICU/NICU/PIE 12 Gant Verband kecil I ICU/NICU/PIE 13 infus vena jugularis / vena femoralis besar 3 ICU/NICUIPIE 14 Intubasi Tracheal/'kali besar 3 ICU/NICUPIE I5 Jahit luka I-5 cm keeil 2 ICU/NICU/PIE 16 Kumbah Kandung Kemih keeil 3 ICU/NICU/PIE 17 Kumbah Lambung kecil 3 ICU/NICU/PIE 18 Lepas CVC besar 3 ICU/NICU/PIE ' 19 lepas drain keeil 2 ICU/NICUPIE 20 Memasukkan obat emergencev / hari kecil 2 ICU/NICU/PIE ' -13 Memasukkan obat IV/ IM/ Sup/ han/ lnjeksi I 21 ienis obat / hari keeil I ICU/NICU/PIE 22 memberikan salp mata keel I ICU/NICUIPIE 52 monitoring th/hipertensi emergensi sedang ICU/NICU/PIE + 24 monitoring th/insulin sedans > ICU/NI CU/PIE 25 monitoring th/konvulsi scdang ICU/NICU/PIE 26 monitoring th/shock sedang 3 ICU/N\CU/PIE 27 Nebulzer/kali kecil 2 ICU/INICU/PIE 28 Necrotomi/kali sedane I ICU/NICUIPIE 29 pelepasan catheter / mfus / NGThar kecil l ICU/NICU/PIE 30 Pemakaian bedside monitor/hari sedane 2 ICU/NI CU/PIE 3 1 Pemakaian Blanket warmer/hari kecil 2 ICU/NICU/PIE 32 Pemakaian Blood Warmer/hari kecil 3 ICU/NICU/PIE I 33 Pemakaian DC Shock + Sewa Alat/hari sedang I ICU/NICU/PIE 34 Pemakaian Feeding Pump + Sewa Alat/hari kecil 3 ICU/NICU/PIE 35 Pemakaian Infusion PumpSewa Alat/hari keen! 3 ICU/NICU/PIE 36 Pemakaian Matras Dekuibitus/hari kecil 2 ICU/NICU/PIE 37 Pemakaian Svringe Pump/hart kecil 2 ICU/NI CU/PIE 38 Pemakaian Temporary Pace Maker/hart ' ICU/NICU/PIEbesar 3 39 Pemakaian Ventilator + Sewa Alat/hart besar 3 ICU/NI CU/PIE 40 Pemakaian Pulse Oxvmetri /hari Kecil 3 ICU/NI CU/PIE 41 Pemakaian inkubator/hari Sedane 3 ICU/NICU/PIE 42 Pemakaran infant warmer/hari Sedang ICU/NICU/PIE 43 Pemakaian phototerav/hari Sedang I lCUIN!CU/PlE 44 Pemasangan Arteri Line/kali sedans 2 ICU/NICU/PIE 45 Pemakaran neopuff/hari besar 3 ICU/NICU/PIE 46 Pemasanuan CVPkali besar 3 ICU/NICUPIE 47 Pemasangan dawer chateter/kali keel 2 ICU/NICU/PIE 48 Pemasangan Infus/kali kecil 3 ICU/NI CU/PIE 49 Pemasangan kateter/kali kecil 3 ICU/NICUPIE ' 50 Pemasangan NGT/kali sedang ICU/NICU/PIE 51 Pemasangan NIV/kali besar ICU/NICU/PIE 52 Pemasangan Oksigen/kali kecil 2 ICUINICUIPIE 53 Pemasangan HFNC/kalt Besar 2 ICU/NICU/PIE 54 Pemasangan Restrain/kali kecil 2 ICU/NlCU/PlE 55 Pemasangan WSD kali besar ICU/NICUIPIE 56 Pemasangan mim WSD/kah besar > ICU/NICU/PIE 57 Pemasangan CVC guide USG/kali besar > ICU/NICU/PIE 58 Pemasangan long line /kali besar > ICU/NI CU/PIE 59 Pemasangan umblikal cateter/kali sedans ICU/NICU/PIE 60 bemberian obat diet sonde/hari kecil I ICU/NlCU/PlE 61 pemberian obat suppositoria/hari kecil I lCU/NICU/PIE 62 Pemberian obat topikal/hari kecil I ICU/NI CU/PIE 63 Pemeriksaan Cardiometri/kali C kecil 3 lCU/NICU/PIE 64 Pemeriksaan EKG/kali kecil 3 ICUINICU/PlE 65 Pemenksaan TFU/kali kecil 2 ICU/NICU/PIE 66 Pemeriksaan GDS/kali keel 2 ICU/NICUIPIE 67 Pemeriksaan AGD/kali sedans 2 ICU/NICU/PIE 68 Pengambilan Darah Arteri/kali kecil3 ICU/NICU/PIE 69 Peneambilan sample darah/kali kecil I ICU/NICUPIE 70 Pengambilan spesimen urine/kal keeil I ICU/NICU/PIE 71 Pengambilan Sputum /kalt keel 2 ICU/NICU/PIE 72 Pengukuran CVP / hari kecil 2 ICU/NI CU/PIE 73 Perawatan Colostom/hari sedang2 JCU/NlCU/PIE -14 74 Perawatan dekubitus GR I - IL /hari kecil 2 ICU/NI CU/PIE 75 Perawatan dekubitus GR ILhari kecil 3 ICU/NI CU/PIE 76 Perawatan dekubitus GR IV/hari sedang I ICUNICU/PIE 77 Perawatan Jenazah diruangan kecil 3 ICU/NICUIPIE 78 Perawatan Luka Bakar < 20 % / hari kecil 2 ICUINICU/PIE 79 Perawatan Luka Bakar > 2 0. % / h ari kecil 3 JCUINJCU/PIE - 80 Perawatan Luka Episiotomi/hari keel I ICUINICUIPIE 81 Perawatan Luka Kotor (gangren) < I0 cm / hari kecil 2 ICUINICUIPIE 82 Perawatan Luka Kotor (gangren)> 10 cm / hari keel 3 ICUINICUIPI E 83 Perawatan luka Operasi/hari kecil 2 ICU/NICU/PIE 84 Perawatan WSD/ hari kecil 2 ICU/NICUIPIE 85 Personal hvgiene/hari kecil I ICU/NICU/PIE 86 Dungsi lumbal besar 3 ICU/NICU/PIE 87 Dungsi pneumothorax sedang I ICU/NI CU/PIE 88 Resusitas / CPR/kali besar ICU/NICU/PIE 89 Scoorstain/kali kecil I JCUINICUIPIE 89 Setting Awal Ventilator + Sewa Alat/kali besar 3 ICU/NICU/PIE 90 setting Ventilator/kal sedang 3 ICU/NJ CU/PIE 91 Setting phototerapi/kali kecil JCUINICUIPIE 92 Sewa alat CPAP Sedang 2 !CU/NI CU/PIE 93 Sewa alat Neopuff Kecil 3 ICU/NICUPIE 94 Sewa alat water sealed drainage (WSD) Kecil 3 ICU/i\ICU/PIE 95 Sewa alat Jakson reese Kecil 3 ICU/NICU/PIE 96 Skin test/kali kecil I ICUINICU/PIE 97 Spooling kateter/kali kecil 2 ICU/NI CU/PIE 98 Suction / Bronchial Washing/kali keel 3 ICU/NICU/PIE ' 99 Therapv trombohik/kali sedang l ICU/NICU/PIE JOO Tindakan CRRT besar 3 ICUINICUIPIE IOI Transfusi kecil I JCUINICUIPIE 102 Transfusr Tukar besar 3 ICU/NICU/PIE 103 Vena Sectie/kali sedang > ICU/NICUIPIE 104 Weaning ventilator / T.Piece sedang 3 ICU/NI CU/PIE 105 Suction /hari
a.Chateter suction ETT Sedang I ICU/NICU/PIE b Chateter suction mulut keel 2 ICU/NICU/PIE l c Close suction kecil 2 ICU/NICU/PIE NJO KI . fik . T d k M d N Oas1 1-.as1 n aan e+ I s on )peratt ntalas erawatan Neonatal NO JEN IS PELA YANAN SATUAN KETERANGAN I I Broncial Washing/kali kecil 3 IPN I 2 Ekstubasi/kali kccil 3 IPN I 3 Fungsi Asistes/kali besar ~ IPN 4 Fungsi Pleura/kali besar 3 IPN 5 Intubasi/kali Besar 3 IPN 6 Lumbal Fungsi/kali kecil 2 IP\N 7 Nebulizer/kal kecil 2 JPN 8 Oral Higiene/kali kccil I IPN 9 Pemasangan Arteri Line/kali sedang 2 IPN JO Pemasangan infus/kali kecil 3 IPN I I Pemasangan Longline'kali besar > IPN 12 Pemasangan OGT/NGT Aali kecil 3 IP 13 Pemasangan Umbilical Cateter/kali sedang IP\N -15 NO JENIS PELA YANAN SATUAN KETERANGAN 14 Pemasangan Venaseksi/kali ' sedang > IPN 15 Pemasangan WSD/kali besar > IPN 16 Pemeriksaan AGD + Elektrolit/kal sedang 2 IPN 17 Pemeriksaan dextrostika/kali kecil 3 IPN 18 Pengambilan sampel darah arteri I darah kecil I IPN rutin/kali 19 Personal Higiene/kali kecil I IPN 20 Resusitasi Neonatus/kali Besar 3 IP\N 21 Scorstein/kali kecil IPN 22 Setting Circuit CPAPkali besar > JPN )1 Setting Fhototerapi/kali kecil I IPN - 24 Squiz Kantong gastrischisis / Oniphalocell kecil 3 IP\N 25 Subdural Tap/kali kecil 3 IPN 26 Suction kateter/kal kecil 2 IPN 27 Suction kateter ETT/kali Sedang I JPN 28 Setting awal sirkuit ventilator/kali Besar 3 IPN 29 Pemakaian CPAPhari Besar IPN 30 Pemakaian Ventilator/hari Besar 3 IPN 31 Pcmakaian blood warmer /hari Kecil 3 IPN -, Pemakaian pulse oximetry/hari Kecil 3 IPN • 33 Pemakaian infuse pump /hari Kecil 3 IPN 34 Pemakaian syring pump/hari Kee1l 3 IP 35 Pemakaian monitor /hari Sedang 2 IPN 36 Pemakaian mkubator/hari Sedang 3 IPN 37 Pemakaian infant warmer/hari Sedang I IPN 38 Pemakaian fhototerapi/hari I Sedang l IPN 39 Pemakaian neopuff /hari Kecil 3 IPN 40 Pemeriksaan GDS/kali Kecil 2 IPN 41 Pemeriksaan EKG kali Keeil 3 IPN 42 Kumbah Lambung/kali Kecil 3 IPN 43 Perawatan colostomi /kali Sedang 2 IPN 44 PerawatanMetode Kangguru Kecil 2 IPN - 45 Perawatan Tali Pusat Kecil I IPN 46 Pemasangan kateter/kali Kecil 3 IPN 47 Pemasangan mini WSD/kali Besar 3 IPN 48 Transfusi Tukar Besar3 IPN 49 Weaning Ventilator Sedang s IPN 50 Transfusi Bayi Kecil 3 IPN 51 Pemasangan Infus anak/kali Kecil 3 IPN 52 Pemasangan OGT Bayi /kali Kecil 3 IPN 53 Pemasangan PICCkali Sedang 2 lPN 54 Personal Hygiene /kali Keeil I IPN 55 Resusitasi Jantung Paru/kali Besar 3 IPN 56 Pemasangan Oksigen /kali Kecil 2 IPN 57 Induced Sputum Sedang I IPN I I Kebidanan dan Kanduneans NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF Persalinan Normal: I a. Dokter Spesialis Tindakan 1,350.000 b Bidan Tindakan 900.000 2 Persalinan Dengan Penyulit:
a.Penvulit Rmngan Tindakan 1,350.000 -16 NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Spontan Bracht Tindakan 1.350.000 2 [nduksi akselerasi dengan oksitosin
b.Penyulit Sedang Tindakan 1.350.000
1. 1.Persalinan Spontan Gemelli Tindakan 1.350.000 3 2 Manual plascnta tanpa Ancstcsi Tindakan 1.350.000
2. 3.Kompresi bimanual eksterna/interna Tindakan 1.350.000 4 Manual aid sungsang (ekstraksi parsial) c Penyulit Berat 4 I. Ekstraksi vakum Tindakan 2,400,000 2 Ekstraksi total Bokong/kaki Tindakan 2.400.000 5 Resusitas1 BBLR Tindakan 187.500 Keterangan: I. Tarif tidak Termasuk Visite Dokter
3. 2.Tarif sudah termasuk:
a.Sewakamar dan BHP Dasar C. INSTALASI GAWAT DARURAT ( U M U M DAN PIE) I Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter:
a.Dokter Umum Per pemeriksaan 50.000
b.Dokter Spesialis ON SITE Per pemeriksaan 95,000
c.Dokter Spesialis ON CALL Per pemeriksaan 65,000 f2 Pelayanan Medis Non Operati, (TMNO) NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Keci! ! Tindakan 45.000 2 Kecil 2 Tindakan 90.000 3 Kecil 3 Tindakan 135.000 4 Sedang I Tindakan 178.000 5 Sedang 2 Tindakan 225.000 6 Sedang 3 Tindakan 320.000 7 Besar 1 Tindakan 375,000 8 Besar 2 Tindakan 427.000 9 Besar 3 Tindakan 480,000 A h K5 sur an eperawatan NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Askep Minimal Hari 30.,000 2 Askep Parsial Har 40,000 3 Askep Total Hari 50.000
1. 4.Pemakaran Alat NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF I EKG Kal 170.000 2 DC Shock Kali 175,000 3 Infus Pump/hari Kal 45,000 4 Syringe Pump/hari Kali 50.000 5 Pulse Oxymetri Kali 52.000 NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF 6 USG Kali 75.000 7 CTG Kali 40,000 DTI al. GKI 'Tk. 'Tindak M d N. O5 as1 1as1 In an I e s on )perat1 nst as awat arurat NO JENIS PELA YANAN SATUAN KETERANGAN I Debridement Luka keeil I IGD 2 Debridement Luka Bakar Kecil kecil I IGD 3 Eksis dan Insisi Abses keci\ 2 IGD 4 Debridement Luka Bakar sedang Sedang 1 IGD 5 Debridement Luka Bakar besar Besar I IGD 6 Eksplorasi Luka kecil I IGD 7 Ekstraksi Kuku keen! 2 IGD 8 Ekstubasi Tracheal sedang 2 IGD 9 Ganti Verban kecil I IGD JO lnhalasi / Nebulizer kecil 3 IGD 1 1 Inspektulo Sedang I !GD 12 Intubasi Tracheal besar 2 IGD 13 lrigasi Mata kecil I IGD 14 Jahitan Luka (I -3 jahitan) kecil 3 IGD 15 Jahitan Luka (4- 6 jahitan) scda.ng I IGD ' 16 Jahitan Luka ( 7 - 9 jahitan) Sedang 2 \GD 17 Jahitan Luka >>10 jahitan Sedang 3 !GD 17 Klisma kecil I IGD 18 Komposisi Mandibula kecil 3 !GD 19 Kumbah Lambung kecil 2 IGD 20 Monitoring tanpa alat keel I IGD 21 Needle Thorax / Pungsi Thorax sedang > IGD 22 Partus dengan Gemelli besar 3 !GD ,. Partus Normal / Fisiologis besar 3 IGD 24 Pasang arm slink kecil I IGD Pasang NGT / OGT a.nak sedang 2 !GD -26 Pasang NGT /OGT dewasa sedang 2 1GD 27 Pasang Spalak besar (> 60 cm) kecil 3 IGD 28 Pasang Spalak kecil ( 1 - 30 em) kecil 3 IGD ' 29 Pasang Spalak sedang(30-60 cm) kecil 3 \GD 30 Pemantauan Alat keeil 3 IGD 31 Pemasangan Gips - Back Slab lengan kecil 3 IGD 5 Pemasangan Gips - Back Slab sirkuler sedang I IGD,_ 33 Pemasangan Gips - Back Slab tungkai sedang I IGD 34 Pemasangan Inf~us bayi Sedang l !GD ' 35 Pemasangan Infus anak Kecil 3 IGD I 36 Pemasangan Infus dewasa Kecil 2 IGD 37 Pemasangan Kateter urin kecil I 1GD 38 Pemasangan Ransel Verban kecil I IGD 39 Pemasangan Ventilator sedang l IGD 40 Pengambilan Corpus Alineum kecil I IGD 41 Perawatan Luka Bakar <10% kecil l JGD 42 Perawatan Iuka bakar >30% kecil 3 IGD 43 Perawatan luka bakar 10%- 30% kecil 2 IGD 44 Perawatan Luka Tanpa Hecting kccil I !GD -18 45 Resusitasi Bayi Besar I 1GD 46 Resusitasi dewasa Besar 3 IGD 47 Scorstein kecil I !GD 48 Suction kecil I IGD 49 Tindakan Injeksi kecil I IGD 50 Tindakan periksa Gula Darah (GOS) kecil I IGD 51 Vagina toucher kecil I \GD Vena Sectic anak sedang 2 IGD2 53 Vena Sectic dewasa sedang 2 !GD 54 Infus Pump Kecil 2 \GD 55 Syringe pump Kecil 2 IGD 56 Visum luar Keci! I \GD D. INSTALASI BEDAH SENTRAL I. Pelavanan Instalasi Bedah Sentral NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Sewa Kamar Operasi Jam 100.000 2 Laundry Kamar Operasi Tindakan 200.000 3 Sterilisasi alat kamar operasi kg 80.000 u n/ s2 Tindakan Medis Operatif (TMO) Bius mu pmna NO JENIS PELA YANAN SA TUAN TARIF I Kecil I Tindakan 797.000 2 Kecil 2 Tindakan 1.275.000 3 Kecil 3 Tindakan 1,755,000 4 Sedang l Tindakan 2.072.000 5 Sedang 2 Tindakan 2.690.000 6 Sedang 3 Tindakan 3,048.,000 8 Besar l Tindakan 3,407.,000 9 Besar 2 Tindakan 3.765.000 10 Besar 3 Tindakan 4.305,000 1 1 Khusus I Tindakan 5,380.000 12 Khusus 2 Tindakan 6.455,000 13 Khusus Tindakan 7.532.000 Keterangan: I. Tindakan medis operatif dengan komplikasi dan resiko anestesi tinggi, dikenakan tambahan biaya bahan dan jasa yang dipergunakan untuk pelayanan. Biaya jasa anestesi ditetapkan scbesar 50% (lima puluh persen) dari tarif tindakan
2. 2.Obar dan bahan habis pakai dalam kasus khusus dihitung tersendiri tidak masuk dalam tmdakan
3. 3.Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radio terapi serta pelayanan rehabilitasi medik, maka besaran tarif dibayar secara terpisah oleh pasien sesuai tarif yang ditetapkan untuk setiap jenis pemeriksaan maupun tindakan
4. 3.Klasifikasi Tindakan Medik Operatif Bedah Umum NO JENIS PELA YANAN SATUAN KETERANGAN I Biopsi Kalenjar sedang l Bedah Umum 2 Debridement dan Jahit luka < 5 cm besar Bedah Umum 3 Ekstraksi tanpa komplikasi sedang I Bedah Umum 4 Injeksi hemorhoid sedang I Bedah Umum � 5 Luka Bakar < 10% tanpa komplikasi sedang 2 Bedah Umum 6 Vena Sectic sedang > Bedah Umum I -19 7 Amputasi besar I Bedah Umum 8 Anterior resection khusus I Bedah Umum 9 Appendectomi dengan komplikasi sedang 2 Bedah Umum 10 : Appendectomi for laparatomi besar Bedah Umum 1 1 Appendectomi Simpel keel 2 Bedah Umum 12 Biopsi Hepar besar I Bedah Umum 13 Biopsi laparatomi besar 3 Bedah Umum 14 Blower / Ultra Low khusus I Bedah Umum � Bedah Umum15 Bypass usus ke usus khusus l 16 Cholecistectomy + explore CBD Bypass bilio khusus 3 Bedah Umum digestif 17 Cholecystectomy dengan komplikasi khusus 2 Bedah Umum 18 Cholesistectomi simple ( < 1 . 5 jam) khusus I Bedah Umum 19 Cholicystectomi + explore CBD + Pasang tube khusus 2 Bedah Umum 20 CIMINO besar I Bedah Umum 21 Colon tranversectomy / sigdectomy besar Bedah Umum - 22 Cysto pada ca pankreas khusus I Bedah Umum ,- Debridement abses dengan infeksi sekunder sedang 2 Bedah Umum -" 24 . Double / Devided by Colostomi khusus 2 Bedah Umum 25 Drainase abses hepar khusus 2 Bedah Umum 26 Eksplorasi appendicular infiltrat abses ' khusus I Bedah Umum 5 Eksplorasi benda asing dalam rongga badan sedang 2 Bedah Umum 28 Eksplorasi entero fistula khusus l Bedah Umum 29 Eksplorasi entero fistula khusus I Bedah Umum 30 Eksplorasi fistula esofagus khusus l Bedah Umum 31 Eksplorasi fistula esofagus khusus l Bedah Umum -, Ekstirpasi tumoe superfisial kecil 3 Bedah Umum , Ekstirpasi tumor payudara, leher. dan sejenisnya khusus I Bedah Umum • 34 Extended tensicolectomi khusus I Bedah Umum 35 Fistulektomi simpel sedang 2 Bedah Umum 36 Fraktur terbuka derajat Ill sedang 2 Bedah Umum 37 Gastrostomi besar I Bedah Umum 38 Hemorhoidectomy dengan komplikasi khusus l Bedah Umum 39 hemorrhoidectomy Simpel sedang l Bcdah Umum 40 Hermangioma sedang l Bedah Umum 41 Hernia incarcerata dengan reseksi usus khusus 3 Bedah Umum 42 Hernia incarcerata tanpa reseksi usus khusus l Bedah Umum 43 Hernia incarcerata tanpa reseksi usus besar 3 Bedah Umum 44 Hernicolektromi dextra/ sinitra khusus 3 Bedah Umum 45 Hernio Laparatomi khusus I Bedah Umum 46 Hernioplasty bilateral (salah satu s1SI tension khusus I Bedah Umum free herniourafi) 47 Hernioplasy simple bilateral besar 3 Bedah Umum 48 hernioraphy dengan komplikasi sedang 3 Bedah Umum 49 Hernioraphy Simpel keel 3 Bedah Umum 50 Hidrocel sedang I ' Bedah Umum 51 Insisi Abses peri anal dengan komplikasi besar 1 Bedah Umum 52 lnsisi abses peri anal simple kecil 3 Bedah Umum 53 lnsisi abses perianal komplek besar l Bedah Umum 54 Insisi dengan infeksi sekunder kecil 3 Bedah Umum 55 Jejunostomi besar I Bedah Umum 56 Kelainan tangan bawaan besar l Bedah Umum 57 Laparoskopi appendectomi khusus l Bedah Umum 58 ]Laparoskopi cholicystectomi khusus I Bedah Umum -20 59 Laparoskopi diagnosik besar l Bedah Umum 60 LAR/ular dengan stepler anterior resection khusus I Bedah Umum ' 61 Lobectomi Hepar khusus l Bedah Umum 62 Loup colostomi khusus l Bedah Umum 63 Marsupalisasi sedang 2 Bedah Umum 64 Mastectomy khusus I Bedah Umunm 65 Myotomi khusus l Bedah Umum 66 Open tumor lien khusus I Bedah Umum 67 Operasi bersama beda dan obgyn besar I Bedah Umum 68 Operasi tumor bledder khusus l Bedah Umum 69 Pankreatectomy khusus l Bedah Umum 70 Partise gastrektomi khusus 1 Bedah Umum 71 Pasang WSD khusus I Bedah Umum 72 Penanganan endoprofise khusus l Bedah Umum 73 Repair diafragma khusus I Bedah Umum - 74 Repair tendon besar I Bedah Umum 75 Repair ulcus / perforasi gaster khusus l Bedah Umum 76 Repoisisi dislokasi dan fraktur tertutup I sedang I Bedah Umum pemasangan gips 77 Reseksi & anostomus duodenum khusus l Bedah Umum 78 Resekst akibat trombosis khusus l Bedah Umum 79 Reseksi esofagus 1/3 distal khusus I Bedah Umum 80 Reseksi csofagus 13 tengah I proximal + khusus I Bedah Umum rekonstruksi 81 Reseksi kista system biller khusus 1 Bedah Umum 82 Reseksi tumor system biller khusus I Bedah Umum 83 Reseksi usus pada lebih satu tempat akibat khusus I Bedah Umum trauma 84 Reseksi usus pada satu tempat akibat trauma khusus l Bedah Umum 85 Revisi SCAR besar 3 Bedah Umum 86 Shunt pada portal hypertension khusus I Bedah Umum 87 Shunt pada portal hypertension k.husus I Bedah Umum 88 Sirkumsisi besar 3 Bedah Umum 89 Splenectomy I segmentectomi repair ak1bat khusus 1 Bedah Umum trauma 90 Sprinectomy akibat trauma khusus l Bedah Umum 91 Stapler hemorrhoidectomi besar I Bedah Umum ' 92 Tension free hemiodafi besar 3 Bedah Umum 93 Strumadectomy khusus Bedah Umum 94 I Total colectomy anal pouch khusus I Bedah Umum 95 Total gastrectomy khusus I Bedah Umum 96 Total gastrectomy khusus I Bedah Umum 97 Total mesorectal excision khusus l Bedah Umum 98 Transplantasi kulit khusus > Bedah Umum 99 Transposisi: Kolon usus/ baster khusus l Bedah Umum 100 Whiphle operation khusus I Bedah Umum IOI Eksisi Kista Tirogiosus sedang 2 Bedah Umum 102 Ekstirpasi/Eksisi tumor jinak jaringan lunak sedang 2 Bedah Umum ukuran < 2 cm 103 Ekstirpasi Kista Dermoid sedang 2 Bedah Umum 104 Eksisi Tumor pembuluh darah besar 2 Bedah Umum perifer/Hemangioma 105 Debridement nekrotomi luka gangren besar 2 Bedah Umum 106 Drainage of Appediceal Abscess besar 2 Bedah Umum 107 Anal fistulectomy besar 2 Bedah Umum -21 108 Anal fistulotomy besar 2 Bedah Umum 109 lleostomy not otherwise specified besar 2 Bedah Umum 1 1 0 Other Lysis of Peritoneal adhesions besar 2 Bedah Umum 1 1 1 Parathyroidectomy superficial besar 2 Bedah Umum 1 1 2 Fascioctomy besar 2 Bedah Umum 1 1 3 Revision of Stoma of Large Intestine besar 2 Bedah Umum 1 1 4 Revision of Stoma o~small Intestine besar 2 Bedah Umum 1 1 5 Ruptur Buli buli besar 2 Bedah Umum 1 1 6 Ruptur Tendon Achiles besar 2 Bedah Umum 1 1 7 Colostomynotother wise specipiffied khusus l Bedah Umum 1 1 8 Comartement Excition khusus I Bedah Umum 1 1 9 Complete thyroidectomy khusus I Bedah Umum 120 Left Hernicolectomy khusus I Bedah Umum 1 2 1 Other Partial Excision of Large Intestine khusus l Bedah Umum 122 Other Partial Thyroidectomy khusus l Bedah Umum 12° Other Repair of Intestine khusus I Bedah Umum - 124 Other Small to Large Intestinal Anastomosis khusus I Bedah Umum 1 2 ° Other Umbilical Heriorraphy khusus l Bedah Umum • 126 Permanent Colostomy khusus I Bedah Umum - 127 Permanent lleostomy khusus I Bedah Umum 128 Right Hemicolectomy khusus I Beda.h Umum 129 Sigmoidectomy khusus l Bedah Umum 130 Total Splenectomy khusus I Bedah Umum 1 3 1 Parathroidectomy sub total khusus 2 Bedah Umum [ Parathroidectomy total khusus 2 Bedah Umum . 133 Parotidectomi Total khusus2 Bedah Umum 134 Partial Splenectomy khusus 2 Bedah Umum 135 Repair of Laceration of Gallbladder khusus 2 Bedah Umum 2 Bedah Mata NO JENIS PELAYANAN SATUAN KETERANGAN A Anestesi Lokal: 1 Eksisi / Ekstirpasi / Biopsi Tumor Konjungtiva sedang I Bedah Mata kecil / superfisial 2 Eksisi / Ekstirpasi / Biopsi Tumor Palpebra kecil sedang I Bedah Mata / superfisial B Anestesi Umum: 1 ALR. Anterior Lamelar Reposition sedang 2 Bedah Mata 2 Amnion graft miktransplantasi di kornea besar 3 Bedah Mata 3 Blefaroplasty khusus l Bedah Mata 4 DCR (Dacrio Cysto Rhinostomy) + pemasangan khusus I Bedah Mata pita sihikon 5 Dekompresi orbita khusus I Bedah Mata 6 EKEK (Esktraksi Katarak Esktra Kapsuler) besar l Bedah Mata 7 EKEK dengan pemasangan lensa intra occular khusus I Bedah Mata (ECCE + 1OL) 8 EKIK (Esktraksi Katarak Intra Kapsuler) sedang 2 Bedah Mata 9 Eksenterasi khusus l Bedah Mata 10 Eksisi / Ekstirpasi / Biopsi Tumor Konjungtiva keel3 Bedah Mata luas / deep 1 1 Eksisi / Ekstirpasi / Biopsi Tumor Palpebra luas kecil 3 Bedah Mata / dceo 12 Eksisi / Tumor palpbera + rekonstruksi palpebra besar 3 Bedah Mata 1 ; Fletirpasi t1tor orbit (Semi ek senterasi I khusus I Bedah Mata ekserentasi orbita) I -22 14 Ekstraksi IOL sedang 2 Bedah Mata 15 Enukleasi besar 3 Bedah Mata I 16 Enukleasi + DFG (Dermain Fat Graft) khusus I Bedah Mata 17 Eviserasi besar 3 Bedah Mata 18 Eviserasi + DFG (Demmain Fat Graft) khusus l Bedah Mata I 19 Fat Aquous ecil 3 Bcdah Mata 20 FEKO + IOL khususs Bedah Mata 21 FFA (Fundus Flovresent Angiografi) kecil 3 Bedah Mata 22 Flap konjungtiva keeil 3 Bedah Mata 1 Fotp Coagulasi Laser Retina kecil 3 Bedah Mata 24 Graft lascia lata I Graf Periostium/amnion Besar 2 Bedah Mata membran transplans ' - Graft mukosa bibir pada ptisis bulbi sedang 2 Bedah Mata •• 26 Implantasi IOL sekunder sedang Bedah Mata 27 Injeksi obat intra vitreal / intra kamera sedang 2 Bedah Mata 28 insersi Beban Emas besar 1 Bedah Mata 29 lnsisi + Kuret kalazion / hordelum kecil I Bedah Mata 30 IOL Exchange Khusus I Bedah Mata 31 ridektomi perifer kecil 3 Bedah Mata -, irigasi / aspirasi sisa kortek lensa sedang I Bedah Mata% 33 Kantoplasty kecil 3 Bedah Mata 34 Laser lridotomi besar Bedah Mata 35 Laser Trabekuloplasti keeil 3 Bedah Mata 36 Laser yag Besar 2 Bedah Mata 36 Levator resection ( operas pada penurunan khusus l Bedah Mata kelopak mata) 37 Operasi katarak bilateral (ODS) EKEK. EKIK khusus l Bedah Mata 38 Operasi strabismus 1-2 0tot Khusus I Bedah Mata 39 Orbitotomi interal khusus l Bedah Mata 40 Orbitotomi interal + kantopeksi khusus I Bedah Mata 41 Ptegirium plasty besar 3 Bedah Mata - 42 pterigium bare sclera sedang l Bcdah Mata 43 Reformasi bilik mata depan sedang I Bedah Mata 44 Release Sinekia keen! 3 Bedah Mata 45 Repair iridodialisis (penjahitan iris yang lepas) sedang I Bedah Mata 46 Repair rupture kornea/ Heacting komea besar l Bedah Mata 47 Repair rupture sclera besar I Bedah Mata 48 Reposisi IOL i sedang > Bedah Mata 49 Reposisi iris ' sedang I Bedah Mata 50 Scleral Bucling (SB) khusus 2 I Bedah Mata 51 SICS dengan pemasangan lensa intra occular khusus l Bedah Mata (SICS + 1OL) SICS, Small Incission Cataract Surgery sedang > Bedah Mata,_ 53 Simblefariolisis kecil 3 Bedah Mata ' ' 54 Skin graft pada palpebra besar > BedahMata 55 Tarsal Strip khusus I Bedah Mata 56 Tattoo kornea keeil 3 BedahMata 57 Trabekulektomi Khusus l BedahMata ' 58 Vitrektomi + SB khusus l ' Bedah Mata 59 V-Y Plasty sedang > ' BedahMata 60 WEIS Procedure kecil 3 Bedah Mata 6l Aminion Membran Tranplantasi besar ~ BedahMata
5. 3.Bedah THT -23 NO JENIS PELAYANAN SATUAN KETERANGAN A Anestesi Lokal: I Ekstirpasi koloid telinga kecil 3 Bedah THT B Anestesi Umum: I AWO kecil 3 Bedah THT 2 Bronchoscopy (benda Asing) keeil 3 Bedah THT 3 Caldwell luc sedang I Bedah THT 4 Corpus allenum telinga dengan narcosis sedang l Bedah THT2 5 Cryo Surgery Choncha kecil 3 Bedah THT 6 Dekompreso N. Fasialis khusus I Bedah THT 7 Eksplorasi naso pharynx kecil 3 Bedah THT 8 Ekstirpasi Kista Aterom sedang 2 Bedah THT 9 Ekstirpasi kista ductus thyroglasus sedang 1 Bedah THT 10 Esophagoscopy (benda asing) kecil 3 Bedah THT 1 1 Fess + Tindakan lain khusus l Bedah THT 12 Fess Unilateral khusus I Bedah THT 13 Juvenile angiofibroma khusus I Bedah THT 14 Kuretase jaringan granulasi telinga kecil 3 Bedah THT 15 Laringectomi khusus I Bedah THT I6 Maksilektomi khusus I Bedah THT 17 Microlaryngoscopy (+ Biopsi) kecil 3 Bedah THT 18 Myringo Plasty sedang > Bedah THT 19 Osteotomi Nasal besar I Bedah THT 20 Palato Plasty scdang I Bedah THT 21 Rekonstruksi maksilofasial khusus I Bcdah Tl IT 22 Reposisi Fraktur Tulang hidung kecil 3 Bedah THT 2 Rhino Plasty besar 3 Bedah THT - 24 Rhinotomi lateral sedang > Bedah THT 25 SMR / Septoplasti kecil 3 Bedah THT 26 SMR/Septoplasti + Tindakan lain sedang I Bedah THT 27 Trakeostomi sedang I Bedah THT 28 T/TA besar 2 Bedah THT 4 Bedah Kebidanan dan Kandungan NO JENIS PELAYANAN SATUAN KETERANGAN A Anestesi Lokal: I Biopsi sedang l Bedah Kebidanan 2 Ekstirpasi Kecil sedang 2 Bedah Kebidanan 3 Hidrotubasi kecil 2 Bedah Kebidanan 4 Histeroskopi Diagnostik sedang > Bedah Kebidana 5 Insisi himen Imperforata sedang I Bedah Kebidanan 6 Kauterisasi Kondiloma sedang I Bedah Kebidanan 7 Plasenta Manual keeil 2 Bedah Kebidanan B Anestesi Umum: I Debulking besar 2 Bedah Kebidanan 2 Eksisi / Kronisasi Serviks sedang I Bedah Kcbidanan 3 Ekstirpasi / Marsupialisasi sedang 2 Bedah Kebidanan 4 flerirpasi dan Kuretase scdang l Bedah Kebidanan -24 5 Histerektomi Radikal 6 Histerektomi Sesarean besar 2 Bedah Kebidanan besar 2 Bedah Kebidanan7 Histerektomi Subtotal khusus I Bedah Kebidanan8 Histerektomi Total besar 2 Bedah Kebidanan 9 Histerektomi Trans Vaginal besar 2 Bedah Kebidanan 10 Histerektomi Trans Vaginal + Kolpoklesis besar 2 II Histerorafi Bedah Kebidanan 12 Histerotomi sedang 2 Bedah Kebidanan I3 Inseminasi Intra Uteri sedang 3 Bedah Kebidanan besar 2 Bedah Kebidanan 14 Kauterisasi Servik/ Kriosurgeri sedang I Bedah Kebidanan 15 Kistektomi besar 2 Bedah Kebidanan 16 Kolpo Perineorafi sedang 2 Bedah Kebidanan 17 Kolpokleisis besar 3 Bedah Kebidanan 18 Kolporafi Anterior I Posterior besar 2 Bedah Kebidanan 19 Kuretase sedang I Bedah Kebidanan 20 Laparaskopi Operatif Kistektomi besar 2 Bedah Kebdanan 21 Laparaskopi Operatif Miomektomi besar 2 Bedah Kebidanan 22 Laparaskopi Operatif Salfingo ooforektomi besar 2 Bedah Kebidanan,, Laparatomi dengan Penyulit besar 2 Bedah Kebidanan 24 Laparatomi Eksplorasi / Percobaan besar 2 Bedah Kebidanan Laparoskopi Assisted Vaginal Histerektomi khusus I Bedah Kebidanan-. 26 Laparoskopi Diagnostik sedang I Bedah Kebidanan 27 Laparoskopi Operatif Histerektomi Radikal besar 2 Bedah Kebidanan 28 Laparoskopi Operatif Tubektomi sedang I Bedah Kebidanan 29 Laparoskopi Salpingektomi besar 2 Bedah Kebidanan 30 Laparoskopi Salpinghostomi besar 2 Bedah Kebidanan 31 laparotomi Surgical Staging sedang l Bedah Kebidanan '? Ligasi a. uterinal / a. Hipogastrika besar I Bedah Kebidanan% 33 Manchester Fortegill khusus 1 Bedah Kebidanan ' 34 Manual Plasenta dengan Anestesi besar 3 Bedah Kebidanan 35 Melepas IUD dengan Anestesi (IUD dengan sedang > Bedah Kebidanan Penvulit) 36 Miomektomi besar 2 Bedah Kebidanan 37 Neo Vagina besar 2 Bedah Kebidanan 38 Operasi Bersama / Joint Operasi besar 2 Bedah Kebidanan 39 Operasi Tumor Ovarium sedang > Bedah Kebidanan 40 Ovum Pick Up (Petik Ovarium) besar 2 Bedah Kebidanan 41 Pemasangan Sirklase sedang 1 Bedah Kebidanan 42 Penjahitan / Eksplorasi Vagina sedang 2 Bedah Kebidanan 43 Penjahitan B -Lynch besar I Bedah Kebidanan 44 Penjahitan Sekunder luka operasi besar 2 Bedah Kebidanan 45 Purendare khusus I Bedah Kebidanan 46 Repair Fistula besar 2 Bedah Kebidanan 47 Repair Perineum Grade I I I - IV besar 2 Bedah Kebidanan 48 Repair Vagina besar 3 Bedah Kebidanan 49 Reposisi Uteri sedang I Bedah Kebidanan 50 Reseksi Adenomiosis sedang 2 Bedah Kebidanan 51 Reseksi Adenomiosis besar 2 Bedah Kebidanan 52 Salfingo ooforektomi unilateral besar 2 Bedah Kebidanan 53 Salpingo ooforektomi bilateral besar Bedah Kebidanan 54 Secsio Saesarea dengan Penyulit (Adhesiolisis) khusus I Bedah Kebidanan 55 Seksio Sesaria tanpa Penyulit besar 2 Bedah Kebidanan 56 Transfer Embrio khusus I Bedah Kebidanan 57 Vasektomi sedang I Bedah Kebidanan 58 Vulvektomi Radikal khusus I Bedah Kcbidanan 59 Tubektomi/ MOW Besar I Bedah Kebidanan
6. 5.Bedah orthopedi dan traumatologi NO JENIS PELAY ANAN SATUAN KETERANGAN Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) khusus > Bedah orthopedi dan 1 Dada kasus panggul traumatologi 2 Acute Ankle jomt dislocation besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi Acute glenohumeral joint dislocation kecl 3 Bedah orthopedi dan • traumatologi 4 Acute Hip joint dislocation besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 5 Acute nee joint dislocation besar 2 Bedah orthopedi dan traumatoloqi 5 Alar transverse fusion khusus2 Bedah orthopedi dan traumatologi 7 Angkat K-Wire with anestesia regional sedang 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 8 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 9 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) khusus2 Bedah orthopedi dan traumatologi 10 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction besar 3 Bedah orthopcd.i dan traumatologi 1 1 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with khusus 3 Bedah orthopedi dan Stabilization/ Instrumentation. traumatoloui 12 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with khusus 3 Bedah orthopedi dan Stabihzation/ Instrumentation traumatologi 13 Artery, large, injury, repair with grafting besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 14 Arthrodesis sendi ( panggul, wrist, ankle, triple khusus 2 Bedah orthopedi dan arthrodesis ) traumatologi 15 Arthroscopy Debridement Knee besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 16 Arthroscopy Debridement Shoulder khusus I Bedah orthopedi dan traumatoloui 17 Arthroscopy Diagnostic besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 18 Arthroscopy Diagnostic Shoulder khusus 1 Bedah orthopedi dan traumatoloui 19 Arthroscopy Meniscus Repair besar > Bedah orthopedi dan traumatologi 20 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy khusus I Bedah orthopedi dan Knee traumatoloui 21 Arthroscopy Remove Loose Body besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 22 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder khusus l Bedah orthopedi dan traumatologi ); Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma khusus 3 Bedah orthopedi dan - aberans) traumatologi 24 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, khusus 2 Bedah orthopedi dan not otherwise specified traumatologi 25 Bilateral multipel excision of lesion of breast khusus 2 Bedah orthopedi dan withnarcose traumatologi 26 Bilateral multipel excision of lesion of breast besar 2 Bedah orthopedi dan withnarcose traumatologi 27 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or besar > Bedah orthopedi dan prosthctis traumnat0lo 28 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of besar s Bedah orthopedi dan -26 prosthesis traumatologi 29 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or besar 2 Bedah orthopedi dan prosthesis traumatologi 30 Bilateral repair of inguinal hrnia, not otherwisesspecified sedang > Bedah ortho dantraumatologi i Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one besar Bedah orthopedi dan I fitm 1rec! -, Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one besar 2 Bedah orthopedi dan "- indirect, with graft or prosthesis traumatoloui 33 Biopsy Vertebra (1 level) besar > Bedah orthopedi dan traumatologi 34 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( khusus > Bedah orthopedi dan 35 Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral traumatologi condvle) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak khusus Bedah orthopedi dan 36 (Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital, traumatologi malunion fraktur) 37 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 38 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi besar Bedah orthopedi Jan interna traumatologi 39 Closed Fraktur distal tibia besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 40 Closed Fraktur intercondylar femur I besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 41 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular besar 3 Bedah orthopedi dan traumatolog 42 Closed Fraktur shaft femur sedang 1 Bedah orthopedi dan traumatologi 43 Closed Fraktur shaft humerus sedang I Bedah orthopedi dan traumatologi 44 Closed Fraktur shaft radius besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 45 Closed Fraktur shaft tibia besar 2 Bedah orthopedi dan traumatolog 46 Closed Fraktur shaft ulna besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologt 47 Closed Fraktur supracondylar femur besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 48 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur besar I Bedah orthopedi dan oada anak traumatologi 49 Debridement and anterior fusion in TB Spine khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 50 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi bcsar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 5 1 Debridement fraktur terbuka pada anak besar I Bedah orthopedi dan traumatologi e Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada besar 2 Bedah orthopedi dan 2. Chronic Osteomvelits traumatologi Decompression Laminectomy for HNP with khusus 2 Bedah orthopedi dan 53 Stabilization traumatologi 54 Decompression Laminectomy for khusus 2 Bedah orthopedi dan Spondilolsthesis + Stabilization traumatologi 55 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal khusus 2 Bedah orthopedi dan Stenosis with Stabilization traumatologi 56 Discograph (I level) khusus l Bedah orthopedi dan traumatologi 57 Discograph Multilevel khusus l Bedah orthopedi dan traumatolog1 -27 58 Double Osteoromy pelvis pada exstrophy bladder khusus Bedah orthopedi dan traumatologi 59 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony besar 2 Bedah orthopedi dan fragment traumatologi 60 Elbow, tennis elbow, release besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 6 1 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) besar 2 Bcdah orthopcdi dan traumatologi 62 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 63 Foraminal Block (I level) khusus I Bedah orthopedi dan traumatoloui 64 Foraminal Block Multilevel khusus I Bedah orthopedi dan traumatoloui 65 Forequarter amputation khusus2 Bedah orthopedi dan traumatoloui 66 Fracture Acetabulum I Collum - ORIF (TR.14) besar 3 Bedah orthopedi dam traumatoloqi 67 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat besar 3 Bedah orthopedi dan medik khusus) traumatoloui 68 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic /ORIF besar 3 Bedah orthopedi dan Fracture Pelvic Simple traumatologi 69 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & besar 3 Bedah orthopedi dan Pelvic traumatologi 70 Fraktur collum femur pada anak muda (<60) besar Bedah orthopedi dan traumatoloui 71 Fraktur collum femur pada orang tua khusus l Bedah orthopedi dan traumatologi 72 Fraktur galeazi besar 3 Bedah orthopedi dan traumatoloui 73 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) besar > Bedah orthopedi dan traumatologi 74 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua I khusus l Bedah orthopedi dan traumatoloui 75 Fraktur montegia besar Bedah orthopedi dan traumatologi 76 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60) besar 3 Bedah orthopedi dan traumatoloui 77 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) khusus I Bedah orthopedi dan traumatologi 78 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60) besar > Bedah orthopedi dan traumatologi 79 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) khusus l Bedah orthopedi dan traumatoloui 80 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat besar 2 Bedah orthopedi dan Removal (Long Bone) traumatologi 81 Hemiartroplasty · Metastatic Bone Disease khusus2 Bedah orthopedi dan traumatoloqi 82 Hemipelvectomy khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 83 lnjeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 84 Instability Joint Infection (TR.05) besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 85 Jani, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan besar s Bedah orthopedi dan fixation (single) traumatoloei 86 Jari, crush injuries (complex) wound debridement besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi I besar 2 Bedah orthopedi dan 87 Jari, crush injury (simple), wound debridement traumatoloui 88 Jari, deep infection, drainage besar 2 Bedah orthopedi dan traumatolouf -28 89 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi khusus I Bedah orthopedi dan traumatologi 90 Jari, deformities, major reconstruction procedure khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 91 Jari, deformities, osteotomy khusus 2 Bedah onhopedi dan traumatologi 92 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 93 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 94 Jari, deformity, instrinsic muscle release besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 95 Jari, extra digit, amputasi sedang 2 Bedah orthopedi dan traumatoloui 96 Jari, foreign body (superficial), removal with besar 2 Bedah orthopedi dan mobilization of neurovascular bundle traumatologi 97 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi I besar 3 Bedah orthopedi dan intema (multiple) traumatologi 98 Jari, injury, debridement besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 99 Jari, jaringan lunak tumor, excision besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 100 Jari, macrodactyly, debulking besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi IOI Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi besar2 Bedah orthopedi dan traumatologi 102 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi besar 3 Bedah orthopedi dan traumatolog 103 Jari, superficial infection, drainage besar 2 Bedah orthopedi dan traumatoloui 104 Jari, syndactyly (multiple) besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 105 Jari, various lesions, amputasi (multiple) sedang 2 Bedah orthopedi dan traumatoloui 106 Jari, various lesions, Ray amputasi (single) sedang 2 Bedah orthopedi dan traumatoloqi 107 Jari, various, amputation (single) keel 3 Bedah orthopedi dan traumatoloui 108 Jari, wart/com/naevus. excision besar 2 Bcdah orthopedi dan traumatologi 109 Jaringan Granulasi - STSG bcsar 2 Bedah orthopedi dan traumatoloui 1 1 0 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage besar 2 Bedah orthopedi dan traumatoloui 1 1 1 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total khusus I Bedah orthopedi dan Joint Arthroplastv traumatologi 1 1 2 Joint Stiffness - Liberation khusus I Bedah orthopedi dan traumatologi 1 1 3 Kompartemen Otot besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 1 1 4 Koreksi syrdactyly kaki besar2 Bedah orthopedi dan traumatoloui 1 1 5 Koreksi curly toe besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 1 1 6 Koreksi overriding toe polidactily besar 2 Bedah orthopedi dan traumatolog 1 1 7 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (superficial of besar Bedah orthopedi dan more than 7 cm. repair) traumatoloqi 1 1 8 Laminectomy (I Level) pada simple spine stenosis khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 1 1 9 Lateral Collateral Ligament Reconstruction besar 3 Bedah orthopedi dan traumatolog -29 Limb ablation ; above below knee amputation Bone besar 2 Bedah orthopedi dan 120 Tumor traumatologi Limb ablation: above/below knee amputation Soft khusus 1 Bedah orthopedi dan 121 Tissue Tumor/sarcoma traumatologi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport besar 3 Bedah orthopedi dan 122 traumatologi Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada khusus 3 Bedah orthopedi dan 123 traumatologi--" anak yang menggunakan alat khusus Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi khusus 2 Bedah orthopedi dan 124 dengan fibular transfer / hemiartroplasty traumatoloui . Scapular Reconstruction I khusus 2 Bedah orthopedi dan 1 2 ° Limb salvage Surgery • traumatologi Limb salvage Surgery : Tumor Resection only khusus 2 Bedah orthopedi dan 126 traumatoloui Limb salvage Surgery dan reckonstruksi dengan khusus 2 Bedah orthopedi dan 127 artrodesis traumatoloui 128 Limb salvage Surgery Tahap I khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatoloui Limb salvage Surgery Tahap 2 khusus 2 Bcdah orthopedi dan 129 traumatolog1 130 Manipulation & Reduction of simple fracture and khusus I Bedah orthopedi dan dislocation with general anaesthesia traumatologi 1 3 1 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 1 Mayor desloughing, wound debridement of the spine khusus 2 Bedah orthopedi dan ± traumatoloui 1 Medial Collateral Ligament Reconstruction besar 3 Bcdah orthopedi da.n •• traumatologi 134 Micro endoscopic Disectomy (I level) khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatolog 135 Microscopic Disectomy (I Level) khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 136 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & besar Bedah orthopedi dan Removal Implant> I traumatoloqi 137 Nail Bed. Laceration, Repair (multiple) khusus l Bedah orthopedi dan traumatologi 138 Nail bed, Laceration, repair (single) besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 139 Neglected Case - Bone Reconstruction khusus l Bedah orthopedi dan traumatoloei 140 Nekrotik Tissue - Debnidement besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 14 I Nekrotik Tissue> p Kompartemen Debridement besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 142 Nekrotomy besar I Bedah orthopedi dan traumatolog 143 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, besar 2 Bedah orthopedi dan release (bilateral with traumatologi Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) besar 2 Bedah orthopedi dan 144 decompression with nerve transportation/ traumatologi endoneurolvsis 145 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) besar 2 Bedah orthopedi dan decompression (bilateral) traumatoloui 146 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), besar 2 Bedah orthopedi dan Decompression (unilateral) traumatologi 147 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, besar 2 Bedah orthopedi dan release (bilateral with endoneurolvsis) traumatologi 148 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, besar 2 Bedah orthopedi dan Release (unilateral traumatoloqi 149 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, khusus2 Bedah orthopedi dan repair (single) traumatoloi 150 Nerve defect, peripheral graft besar 2 Bedah orthopedi dan -30 traumatologi 1 5 1 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 152 Nerve digital, injury, primary repair besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 153 Nerve various lesions, primary/ secondary suture besar 2 Bedah orthopedi dan traumatoloui 154 Nerve, Various Lesions, biopsy sedang 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 155 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) khusus2 Bedah orthopedi dan traumatoloui 156 Non Union = Bone graft bcsar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 157 Open Fraktur shaft tibia grade I dan 2 besar 2 Bedah orthopedi dan traumatolo 158 Open Fraktur shaft tibia grade 3 besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 159 Open Achilles Tendon Lengthening besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 160 Open Biopsy · Soft Tissue besar Bedah orthopedi dan traumatologi 161 Open Biopsy Bone Tumor besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 162 Open Disectomy Multilevel khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologt 163 Open Disestomy (I Level)--> Alat Medis Khusus khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 164 Open Fraktur shaft femur grade I dan 2 besar 2 Bedah orthopedi dan traumatolog1 165 Open Fraktur shaft femur grade 3 besar 3 Bedah orthopedi dan traumatologt 166 Open Fraktur shaft humerus grade I dan 2 I besar 3 Bedah orthopedi dan traumatoloui 167 Open Fraktur shaft humerus grade 3 besar Bedah orthopedi dan traumatoloui 168 Open Fraktur shaft radius grade I dan 2 besar2 Bedah orthopedi dan traumatolog 169 Open Fraktur shaft radius grade 3 besar > Bedah orthopedi dan traumatologi 170 Open Fraktur shaft ulna grade I dan 2 besar 2 Bedah orthopedi dan traumatolog 1 7 1 Open Fraktur shaft ulna grade 3 besar 3 Bedah orthopedi dam traumatologi 172 Open Knee Debridement besar 2 Bedah orthopedi dan traumatolog1 173 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 174 Open Reduction dislokasi panggul dengan khusus I Bedah orthopedi dan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy traumatologi 175 Open Reduction dislokasi panggul tanpa khusus 3 Bedah orthopedi dan Acetabuloplastv traumatologi 176 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus khusus l Bedah orthopedi dan traumatolog 177 ORIF · MBD khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 178 Osteomyelitis besar Bedah orthopedi dan traumatologi 179 Percutaneous Tendon Tenotomy besar 2 Bedah orthopedi dan traumatoloui I80 Posterior Cervical Fusion khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi -31 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction besar 3 Bedah orthopedi dan 181 traumatolog1 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior khusus2 Bedah orthopedi dan 182 stabilisation traumatologi Posterolateral Fusion khusus 2 Bedah orthopedi dan 183 traumatolog Posteromedial soft tissue release CTEV besar 2 Bedah orthopedi dan 184 traumatologi 185 Ray Amputation Jari sedang > Bedah orthopedi dan traumatoloui Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and khusus l Bedah orthopedi dan 186 AMBRI traumatologi 187 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) khusus l Bedah orthopedi dan traumatoloui Reposisi terbuka & Fiksasi Intermna pada kasus fraktur khusus I Bedah onhopcdi dan 188 Salter Harris H I - IV traumatologi - 189 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang khusus l Bedah orthopedi dan panjang pada anak traumatologi 190 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra khusus 1 Bedah orthopcdi dan Artikular pada anak traumatoloui 191 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali besar l Bedah orthopedi dan fraktur femur traumatolopi 192 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada besar2 Bedah orthopedi dan fraktur seputar sendi siku pada anak traumatolog 193 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada besar 2 Bedah orthopedi dan DDH traumatologi 194 Revisi Total knee replacement khusus l Bedah orthopedi dan traumatologi 195 Revisi Total Shoulder replacement khusus I Bedah orthopedi dan traumatolog 196 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy khusus I Bedah orthopedi dan traumatologi 197 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery khusus Bedah orthopedi dan traumatoloui 198 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery khusus 3 Bedah orthopedi dan traumatologi 199 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw besar 2 Bedah orthopedi dan Removal traumatoloqui 200 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy besar l Bedah orthopedi dan traumatoloui 201 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 202 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis besar 2 Bedah orthopedi dan traumatolougi 203 Shoulder Hemiarthroplasty khusus l Bedah orthopedi dan traumatologi 204 Skin Graft besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 205 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual besar 2 Bedah orthopedi dan dislokast lutut pada anak traumatologi 206 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, besar 2 Bedah orthopedi dan Arthrogrvoosis, Spina Bifida, torticollis traumatologi 207 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan khusus Bedah orthopedi dan forward gaze kurang dari 3 m traumatologi 208 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis khusus 3 Bedah orthopedi dan traumatoloui 209 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili besar 2 Bedah orthopedi dan traumatoloui 2 1 0 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, khusus 2 Bedah orthopedi dan bullev rekonstruksi traumatoloi 2 1 1 Tendon (wkstremitas atas), contracture, tenotomy besar 2 Bedah orthopedi dan traumatologi -32 212 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small besar 2 Bedah orthopedi dan bursa, excision traumatologi 2 1 3 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's besar 2 Bedah orthopedi dan (bilateral). release traumatolog 214 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's besar 2 Bedah orthopedi dan (unilateral), Release traumatolog1 2 1 5 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis besar 2 Bedah orthopedi dan (multiple), drainage traumatoloui 2 1 6 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari besar 2 Bedah orthopedi dan (multiple). Release traumatoloui 2 1 7 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular besar 2 Bedah orthopedi dan svnovitis, excision traumatologi 2 1 8 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), besar 2 Bedah orthopedi dan drainage traumatologi 2 1 9 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) besar 2 Bedah orthopedi dan release traumatologr 220 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus khusus l Bedah orthopedi dan Neuromuskular anak traumatologi 221 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair besar > Bedah orthopedi dan (multiple) traumatologi 222 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair single) besar > Bedah orthopedi dan traumatoloui ))2 Tendon-flexor (ekstremitas atas ) adhesion, tenolysis besar 2 Bedah orthopedi dan • (single) traumatologi 224 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft besar 2 Bedah orthopedi dan traumatoloui 225 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion. Tenolysis besar 2 Bedah orthopedi dan (multiple) traumatologi 226 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting besar 2 Bedah orthopedi dan (single) traumatologi 227 Thumb, paralysis, oppnens plasty khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 228 Total Disc Replacement (Multilevel) khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi 229 Total Knee Replacement besar 3 Bedah orthopedi dan traumatoloqi 230 Total Patellectomy dan rekonstruksi besar Bedah orthopedi dan traumatologi 231 Total Shoulder Replacement besar > Bedah orthopedi dan traumatologi 2 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) besar 3 Bedah orthopedi dan_,_ traumatoloi 233 Wide excision Soft Tisue Sarcoma khusus 2 Bedah orthopedi dan traumatologi
7. 6.Bedah Mulut NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF Gant Drain Kista 1 . a. Kecil tindakan 50.000 b Besar tindakan 100.000 Ganti Dram Abses 2 a. Kecil tindakan 50.000
b.Besar tindakan 100,000 Ganti Verban 3 a. Kecil tindakan 50.000
b.Besar tindakan 100.000 4 Ganti Jahitan
a.Kecil tindakan 50.000 -33 NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF
b.Besar tindakan 100.000 Buka Obturator 5 a Kecil tindakan 50.000 b Besar tindakan 100.000 6 Buka Rubber
a.Kecil tindakan 50.000
b.Besar tmndakan 100.000 Pasang Rubber 7 tindakan 50.000a. Keeil
b.Besar tindakan 100,000 Buka Archbar 8 a. Kecil tindakan 50.000
b.Besar tindakan 100,000 BukaMulut (Trismus)
1. 9.a. Kecil tindakan 50.000
b.Besar tindakan 100.000 Pencabutan gigi tanpa komplikast 10 a. Kccil tindakan 180.,000
b.Besar tndakan 250.000 Pencabutan ggi dengan komplikasi 1 I a. Kecil tindakan 375.000 b Besar tindakan 550.,000 Alveolectomv per reuio
1. 12.a. Kecil tindakan 100.000
b.Besar tindakan 200,000 Alveolectomv 3-4 kwadran 1° a. Kecil tindakan 300.0005.
b.Besar tindakan 400.000 Operculectomv per reuio/ open window
1. 14.a. Kecil tindakan 250.,000 b Besar tindakan 375,000 Extirnasi Mucocele I5. a. Kecil tmdakan 300.000 b Besar tindakan 500.000 Extroas Eouhs
2. 16.a. Kecil tindakan 300,000
b.Besar tindakan 500.000 ncisi Abses Extra Oral
1. 17.a. Kecil tindakan 150.000
b.Besar tindakan 250,000 Hecting 2 - 5 jahitan
1. 18.a. Kecil tindakan 150.000
b.Besa t.indakan 200.000 19. Fiksasi Fraktur Rahane
a.Kecil tindakan 300.000 -34 NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF
b.Besar tindakan 600.000 Odontectomv 20. tindakan 1.000.000a. Kecil
b.Besar tindakan 2,500,000 Reposis1 Mandibula 21 tindakan 250.000a. Kecil
b.Besar tindakan 375.000 Keterangan L. Tarif tidak Termasuk Viste Dokter
1. 2.Tarif sudah termasuk:
a.Sewakamar
b.BHP Dasar e a anan emo 1 Isa NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Hemodialisa dengan Dialiser Baru Tindakan 980.000 2 Hemodialisa dengan Dialiser Reuse Tindakan 890.000 3 Hemodialisa Emergency Tindakan 1.090.000 4 Pemasangan HD Cath Tindakan 2.855.000 5 Perawatan HD Cath Tindakan 320.000 6 Pelepasan HD Cath Tindakan 410.000 E. PENUNJANG MEDIS I Pele H diali Keterangan Tarif sudah termasuk BHP dasar
1. 2.Pelavanan Medichal Cek Up NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF I SURAT KETERANGAN SEHAT 35.000 Pemeriksaan Fisik 2 MEDICAL CHEK UP KECIL Paket 175,000 I. Pemeriksaan fisik
2. 2.Thorax ap/ pa (dewasa)
3. 3.Pemeriksaan Laboratorium:
a.Darah Rutin
b.Urin Lengkap c HbsAg 3 MEDICAL CHEK UP SEDANG Paket 300.000 I. Pemeriksaan fisik
1. 2.Thorax ap / pa (dewasa)"
2. 3.Pemeriksaan Mata 4 Pemeriksaan Gigi
3. 5.Pemeriksaan THT I
4. 6.Pemeriksaan Laboratorium:
a.Darah Rutin
b.Urin Lengkap C. GDS - gula darah sewaktu
d.Ureum c Kreatinin
f.$GOT g SGPT h HbsAg 4 MEDICAL CHEK UP LENGKAP Paket 550,000 I. Pemeriksaan fisik 35 NO JENIS PELAYANAN SATUAN I TARIF 2 Thorax ap/ pa (dewasa)" 3 Pemeriksaan Mata 4 Pemeriksaan Gigi
1. 5.Pemeriksaan THT
2. 6.Pemeriksaan EKG 7 Pemeriksaan Laboratorium:
a.Darah rutin
b.Urine Lengkap c GDP - gula darah Puasa
d.Gula Darah 2 JPP (2 jam setelah makan) e Ureum f Kreatinn s Asam urat h Profil Lipid (Khol total,TG,HDL.LDL) ' SGOT J SGPT k Protein total I Albumin / Globulin
m.HbsAe 5 MEDICAL CHEK UP HAJI KHUSUS Pak.ct 550.000 I. Pemeriksaan fisik 2 Pemeriksaan Laboratorium
a.Darah rutin b Urine Lengkap c GDP - gula darah Puasa
d.Gula Darah 2JPP (2 jam setelah makan)
e.Ureum r Kreatinin 0 Asam urat2 h Profil Lipid (Khol total,TG,HDL,LDL) • SGOT J SGPT k Protein total I Albumin / Globulin m, HBsAg
n.HCG test 6 PEMERIKSAAN BUTA WARNA tindakan 30.000 7 LIVER SEHAT Paket 450.,000 I Pemeriksaan fisik 2 Radiologi USG Abdomen (upper & lower)
1. 3.Pemeriksaan Laboratorium a SGOT
b.SGPT c Bilirubin Direct
d.Bilrubin Indirect , Kolesterol totale f Trigliserida g HDLi
h.LDL I. HbsAg I Anti HBs
k.Anti HCV 4 Konsultasi dokter spesialis NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF 8 GINJAL SEHAT Paket 350.000 I Pemeriksaan fisik 2 Radiologi b USG Ginial
1. 3.Pemcriksaan Laboratorium: a Urine Lengkap b BUN
c.Serum Creatin
d.Asam Urat 9 JANTUNG KUAT Paket 800.000 I. Pemeriksaan fisik 2 Pemeriksaan Jantung a ECG
b.Treadmill 3 Pemeriksaan Laboratorium:
a.Kolesterol total
b.Trigliserida c HDL d LDL
e.Gula darah puasa ¢ Gula darah 2 iam PP 4 Konsultasi dokter spesialis 10 PAKET PRA NMKAH CERIA Pak et 450,000 I . Pemeriksaan fisik 2 Pemeriksaan Laboratorium
a.Darah Lengkap
b.Urine Lengkap
c.SGOT d SGPT
e.Kolesterol total r Trigliserida e HDL h LDL L. Gula darah puasa J Gula darah 2 jam PP
k.Anti HBs I Anti HCV Ill. Golongan Darah dan Rhesus n HBsA
1. 3.Konsultasi dokter spesialis Keterangan
2. 1.Pemeriksaan awal/fisik oleh dokter umum dan konsultasi oleh dokter spesialis (terbatas pada interpretasi hasil Lab).
3. 2.Apabila ditemukan indikasi kelainan konsultasi lanjutan di luar paket MCU.
4. 3.Pelayanan Laboratorium 1 Pataloei Klinik NO JENIS PELA YANAN SATUAN I TARIF I PEMERIKSAAN HEMATOLOGI I Darah Rutin (Hemoglobin, leukosit, hitung Tindakan 75.000 ienis 2 Eosinofil Count Tindakan 75.000 3 IT Ratio Tindakan 75.000 4 Retikulosit Tindakan 75.,000 5 BMP Tindakan 600.000 6 Morfologi darah Tepi (MDT) Tindakan 165,000 7 LED Tindakan 25.000 8 Golongan Darah A,B,O. Rh Tindakan 25.000 37. 9 Rumple Leede Tindakan 20.000 10 Waktu Perdarahan (BT) Tindakan 15.000 1 1 Waktu Pembekuan (CT) Tindakan 15.,000 12 PT/ INR Tindakan 150.000 13 APTT Tindakan 160.000 14 Thrombme Time Tindakan 160.000 15 Trombo test Tindakan 185,000 16 Fibrinogen Tindakanm 230.000 17 Malaria Preparat tebal dan tipis Tindakan 35.000 18 Sel LE Tindakan 60.000 19 Mikrofilaria Tindakan 50.000 20 D-Dimer Tindakan 450.000 21 Elektrofores1s HB Tindakan 245.000 II PEMERIKSAAN URINE LENGKAP I Urine Lengkap Tindakan 35.000 2 Protein Urine Tindakan 25.000 3 Protei.n Urine 24 Jam Tindakan 50.000 4 Protein Bence jones Tindakan 35.000 5 Mikroalbumin urine Tindakan 250.000 6 Albumin Kreatinin Ratio Tindakan 250.000 7 Elektrolit Urine Tindakan 220.000 8 Ureum Urine Tindakan 52,000 9 Cortisol Urine Tindakan 615.000 10 Amylase Urine Tindakan 115.000 1 1 Klirens Amylase Tindakan 160.000 12 HCG Test Tindakan 25,000 13 Narkoba ( 3 Parameter) Tindakan 150.000 14 Narkoba ( 5 Parameter ) Tindakan 200.000 15 Narkoba ( 6 Parameter) Tindakan 250.,000 Ill PEMERIKSAAN KIMIA DARAH I GDP - gula darah Puasa Tindakan 40.000 i 2 GDS - gula darah sewaktu Tindakan 40.000 3 Gula Darah 2JPP (2 jam setelah makan ) Tindakan 40,000 4 GDS (Stik) Tindakan 10.000 5 Insulin Puasa Tindakan 300.000 6 Insulin 2jam PP Tindakan 300,000 7 Insulin Adrandom Tindakan 300.000 8 GTT Tindakan 130.000 9 C-Peptide Tindakan 575.000 10 Ureum Tindakan 40,000 1 1 Kreatinin Tindakan 45,000 12 Klirens Kreatinin Tindakan 60.000 13 Klirens Urea Tindakan 60.000 14 Asam urat Tindakan 40,000 15 Profil Lipid (Kolesterol total,TG,HDL.LDL) Tindakan 140.000 16 Trigliserida(TG) Tindakan 42,500 1 7 Kolesterol Total Tindakan 37.500 18 Kolesterol HDL Tindakan 52.500 19 Kolesterol LDL (bila permintaan hanya LDL) Tindakan 140,000 20 Ratio Kolesterol/ HDL Tidakan 90.000 21 Apo B Tindakan 170,000 - - - -38 22 Apo Al Tindakan 350.000 1 L.p (a) Tindakan 300.000 - 24 SGOT Tindakan 37.500 25 SGPT Tindakan 37.500 26 Bilirubin total ( B T ) Tindakan 42.500 y7 Bilirubin direct (BD) & Bilirubin indirect (BI) Tindakan 40.000 28 Protein total Tindakan 37.500 29 Albumin/ Globulin Tindakan 40.000 30 Globulin (bila pemmintaan hanya globulin) Tindakan 77.000 31 H b A I C Tindakan 180,000 -, Gamma GT Tindakan 50,000 .± 33 Alkali Fosfotase Tindakan 40.000 34 CKMB Tindakan 195.000 35 CK-Nae/ CK Tindakan 100.000 36 LDH Tindakan 80.000 37 Magnesium Tindakan 60.000 38 Kalsium Tindakan 70.000 39 Lipase Tindakan 110.000 40 Amilase Tindakan I 05.000 41 Kohnesterase Tindakan 75,000 42 Serum IRON Tindakan 75.000 43 TIBC Tindakan 100,000 44 Feritin Tindakan 190.000 45 Lacrat Tindakan 50.,000 I 46 Calsium lon Tindakan 150.000 47 Analisis Gas Darah (AGD) Tindakan 225.000 48 Elektrolit (Na, K, CI) Tindakan 95.000 49 Analisis Cairan Pleura Tindakan 250,000 50 Glukosa Cairan Pleura Tindakan 25,000 51 Total Protein Cairan Pleura Tindakan 35,000 LDH Cairan Pleura Tindakan 80.0005 53 Analisis Cairan Ascites Tindakan 250.000 54 Glukosa Cairan Ascites Tindakan 25.000 55 Total Protein Cairan Aseites Tindakan 35.000 56 LOH Cairan Ascites Tindakan 80.000 57 Analisis Cairan Sendi Tindakan 250,000 58 Glukosa Cairan Sendi Tindakan 25.000 ' 59 Total Protein Cairan Sendi Tindakan 35.000 60 L.DH Cairan Sendi Tindakan 80.000 61 Analisis Cairan LCS Tindakan 250.000 62 Glukosa Cairan LCS Tindakan 25.000 63 Total Protein Cairan LCS Tindakan 35.000 64 LDH Cairan LCS Tindakan 80.000 65 Cairan Nonne Pandi Tindakan 160,000 IV PEMERIKSAAN IMUNOLOGI DAN SEROLOGI I Widal Tindakan 50.000 2 Tubex test Tindakan 155,000 3 1GM Salmonella Tindakan 175.000 4 Anti Dengue lgG/lgM Tindakan 150.000 5 Anti Dengue NS1 Tindakan 150.000 6 Rheumatoid Factor (RF) kualitatif Tindakan 70,000 -39 7 ASTO kualitatif Tindakan 70,000 8 JCT Malaria Tindakan 100.000 9 ICT TB Tindakan 100.000 10 ICT Sifilis Tindakan 60.000 I I RPR Tindakan 60.000 12 VDRL Kualitatif Tindakan 60.,000 I 3 VDRL Kuantitatif Tindakan 130.000 14 TPHA Kualitatif Tindakan 65,000 I 5 TPHA Kuantitatif Tindakan 117.000 16 IL-6 Tindakan 200.000 17 C3 Tindakan 415.000 18 c4 Tindakan 415,000 19 CRP Kualitatif Tindakan 80,000 20 CRP Kuantitatif Tindakan 210.000 21 hs CRP Tindakan 250.000 22 HBsAg kualitatif Tindakan 50.000 23 HbsAg Kuantitatif Tindakan 130.000 24 Anti HBs kualitatif Tindakan 60.,000 25 Anti HBs Kuantitatif Tindakan 150.000 26 Ant i HCV kualitatif Tindakan 100,000 27 Anti HCV kuantitanf Tindakan 370,000 28 Anti HAV Total Tindakan 370,000 29 lgM Anti HAV Tindakan 340.000 30 HbeAg Tindakan 370.,000 3 1 Anti Hbe Tindakan 400,000 I -, Anti HBc Tindakan 445.000% 33 lgM Anti HBe Tindakan 460.,000 34 HBV DNA Tindakan 1,850,000 35 HCV RNA Tindakan 2.200.000 36 ANA Tindakan 435,000 37 Anti ds DNA Tindakan 435.000 38 ANA Profile Tindakan 1,390.000 39 LE Test Tindakan 200.000 40 Anti HIV kualitatif Tindakan 100.000 41 Anti HIV Kuantitatif Tindakan 375,000 42 Viral Load Tindakan 1,400,000 43 CD4 Tindakan 230.000 44 Vitamin D Tindakan 350,000 45 Vitamin D25 OH Tindakan 430.000 46 IgM Anti Toxo Tindakan 230.000 47 lgG Anti Toxo Tindakan 230.000 48 lgG Avidity Toxoplasma Tindakan 575,000 49 lgM Anti Rubella Tindakan 300.000 50 lgG anti Rubella Tindakan 250.000 51 lgM Anti CMV Tindakan 320.000 lgG Anti CMV Tindakan 250,0002. 53 lgM Anti HSV I Tindakan 320.000 54 lgG Anti HSV I Tindakan 310.000 55 lgM Anti HSV 2 Tindakan 320.000 56 lgG Anti HSV2 Tindakan 315,000 57 lgM Anti Chlamydia Tindakan 415,000 -40 58 lgG Anti Chlamydia Tindakan 415.000 59 Helicobacter Pylori Tindakan 275.000 60 lgM B2GPI Tindakan 435.000 61 lgG B2GPI Tindakan 435,000 62 lgM ACA Tindakan 415.000 63 lgG ACA Tindakan 415.000 64 Troponin I Tindakan 325,000 65 Troponin T Tindakan 325.000 66 Procalsitonin Tindakan 550.000 67 Total lg E Tindakan 255.000 68 lg G Tindakan 460,000 69 l g M Tindakan 460,000 70 lg A Tindakan 460.000 71 Rapid Test Antigen SARS €OV-2 Tindakan 72 Rapid Test Antibodi SARS COV-2 Tindakan Untuk Tes Antigen dan Antibodi SARS COV-2 memakai harga resmi Pemerintah V PEMERIKSAAN TIROID I TSH Tindakan 210.,000 2 FT3 Tindakan 320.000 3 FT4 Tindakan 300.000 4 T3 I Tindakan 185.000 5 T4 Tindakan 185.000 VI PEMERIKSAAN PENANDA TUMOR I CEA Tindakan 300.000 2 AFP Tindakan 280.000 3 PSA Tindakan 325.000 5 CA 125 Tindakan 455,000 6 CA 15-3 Tindakan 435,000 7 CA 19-9 Tindakan 460,000 8 sec Tindakan ' 775.000 Vil PEMERIKSAAN HORMON I LH Tindakan 258.000 2 FSH Tindakan 258,000 ' 3 Prolactin Tindakan 258,000 4 Progesteron Tindakan 370,000 5 Testostcron Tindakan 400.000 6 Kortisol Tindakan 615.000 7 Estradiol Tindakan 275.000 8 B-HCG Tindakan 120.000 9 AMH (Anti Mullerian Hormon) Tindakan 675,000 VII PEMERIKSAAN FESES I Feses rutin Tindakan 30.000 2 Darah Samar Tindakan 100.000 Ix ANALISIS SPERMA Analisis Sperma I Tindakan 100,000 -· Mikrot0lout NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I BTA Lepra Tindakan 80.000 41 2 Pewaraan Gram Tindakan 50,000 3 Kultur Oarah Tindakan 415.000 4 Kultur Urine Tindakan 415.000 5 Kultur Faeces Tindakan 415.000 6 Kultur Sputum Tindakan 415.000 7 Kultur Pus Tindakan 415.000 8 Kultur Secret Tindakan 415,000 9 Kultur Thorat Swab Tindakan 415.000 i 10 Kultur Cairan Otak Tindakan 415,000 1 1 Kultur dan Kepekaan 2x Tindakan 828.000 12 Kultur Jamur 2x Tindakan 828.000 13 Kultur dan Kepekaan Tindakan 415,000 14 Kultur Carran Pluera Tindakan 415,000 15 Kultur Jamur Tindakan 415,000 16 Kultur Cairan None Pandi Tindakan 415,000 17 Kultur lngus Tindakan 415,000 18 Kultur Caran Ascites Tindakan 415.000 19 Kultur Cairan Cysta Tindakan 415.000 20 Kultur Sperma Tindakan 415,000 21 Direct Smear Tindakan 85.000 22 Jamur Tindakan 85.000 )2 Triehomonas Tindakan 85,000_J 24 Gonorrhoc Tindakan 85,000 25 Secret Vagina/ Urethra Tindakan 85,000 26 KOH Tindakan 75.000 27 KOH 2 Tindakan 150,000 28 Sputum BTA 3x Tindakan 130.000 29 Sputum BTA 5 Tindakan 230.000 30 Sputum BTA Tindakan 45,000 31 Sputum BT A II Tindakan 45,000 -, Sputum BTA III Tindakan 45,000 33 Sputum BTA IV Tindakan 45,000 34 Sputum BTA V Tindakan 45.000 35 Urine BTA Tindakan 35.,000 36 Urine BTA I Tindakan 35.000 37 Urine BTA 11 Tindakan 35.,000 38 Urine BTA III Tindakan 35.000 39 Kultur BTA Tindakan 415,000 40 Kultur BTA 3x Tindakan 1.,240.000 3 Patalog1 Anatomi - NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Ascites Tindakan 133,000 2 Bronchus Tindakan 133,000 3 Bilateral excision of ectopic breast tissue Tindakan 888.000 (mamma aberans ) 4 Bilateral inguinal hernia repair with graft or Tindakan 830,000 prosthesis, not otherwise specified 5 Bilateral multipel excision of lesion of breast Tindakan 830.000 withnarcose 6 Bilateral repair of direct inguinal hernia with Tindakan 805,000 graft or prosthetis 7 Bilateral repair of femoral hernia with/without Tindakan 468.000 graft of prosthesis 42 8 Bronchus Tindakan 133.000 9 Colon(PA=H.plyori) Tindakan 4 71.000 I 10 Colonektomi + omentum + batas sayatan Tindakan 518.000 1 1 Cairan tubuh Tindakan 283.000 12 Duodenum Tindakan 485,000 13 Esofagus Tindakan 471,000 14 FISH (fluorecence in-situ hybridization) Tindakan 790.000 15 Fungsi plasenta Tindakan 365,000 16 FNA superfisial Tindakan 1,045.000 17 FNA deep Tindakan 1,230,000 18 FNABbiopsy aspirasi (Dr.PA ) -klinikus I Tindakan 377.000 19 Gaster Tindakan 471.000 20 Ginjal Tindakan 518.000 21 Hati Tindakan 518,000 22 Histerktomi SOB ( uterus +ovarium +tuba ) Tindakan 754.000 1 Jaringan kecil Tindakan 330.000 _, 24 Jaringan sedang Tindakan 424.000 Jaringan besar Tindakan 613.000-2 26 k-ras Tindakan 790,800 27 Kurretase I bagian (endromentrium/polycervix) Tindakan 330.000 28 Kurretase 2 bagian (endromentrium + Tindakan 613.000 endocervix) 29 Kista ovarium Tindakan 613,000 30 Mastektomi radikal Tindakan 1,132,000 31 Neuroendedokrine Tindakan 5.217,000 -, Otak Tindakan 465,000,_ 33 Panel GIST Tindakan 3.885,000 34 Paket Breast Tindakan 3.330.000 35 Pemeriksaan caran/blasan/sikatan Tmdakan 465,000 36 Pemeriksaan aspirat Tindakan 925,000 37 Pemeriksaan histokimia Tindakan 480.000 38 Panel kanker payudara Tindakan 775,000 39 Panel Lymphoma Tindakan 4,995.000 40 Paps smear (baca slide Tindakan 133,000 41 Prostat Tindakan 330.000 42 Potong beku tanpa batas sayatan Tindakan 1.448.000 I 43 Potong beku dengan batas sayatan Tindakan 1,628.000 I 44 Pleura Tindakan 133.000 45 Pus Tindakan 133.000 46 Sumsum tulang Tindakan 518.000 47 Sendi Tindakan 133,000 48 Serviks Paps smear Tindakan 220.000 49 Serviks hormonal Tindakan 650.000 50 Serviks liquid base Tindakan 368.000 51 Sputum Ix Tindakan 133,000 • Sputum 3x/urin serial 3x Tindakan 580.000 53 Urine Ix Tindakan 133.000 54 Uterus Tindakan 613,000 4 P e l c Be k D: he avanan an- ara NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Whole Blood (WB) Tindakan 480.000 2 Packed Red Cell (PRC) Tindakan 480.000 NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF 3 Trombocyte Concentrate (TC) Tindakan 480.000 4 Pediatrik Tindakan 480.000 5 Fresh Frozen Plasma (FFP) Tindakan 480.000 6 Liquid Plasma (LP) Tindakan 480,000 7 Anti Hemofilia Faktor (AHF) Tindakan 480.000 8 Wash Erytrocyte (WE) Tindakan 480.000 9 Coombs Test Tindakan 100.000 10 Crosmatching Tindakan 150,000 1 1 Plasma Konvalesen (TPK) Tindakan 4,500,000 12 Tromboferesis Tindakan 3.750.000
5. 4.Pelavanan Radiodragnostik dan Radio Terapi NO JENIS PELAY ANAN SATUAN TARIF I PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK TANPA KONTRAS I Abdomen 3 Posisi Tindakan 233.000 2 Ankle Joint AP + L Tindakan 117,000 - Antebrachi AP - L Tindakan 117,000 ' 4 Atresia Ani/Knee Chest Tindakan 145,000 5 Babygram Tindakan 124.000 6 BNO AP (Polos) Tindakan 111,000 7 Caldwell Tindakan 105,000 8 Cephalometri Tindakan 140,000 9 Cervical Lateral Tindakan 147.000 10 Cervical Oblique Tindakan 147.000 1 1 Cervical AP Tindakan 147.000 12 Cervical AP + Lateral Tindakan 261.000 13 Cervical AP+ Lateral + Oblique Tindakan 275.000 14 Calcaneus AP + L Tindakan 1 1 1.000 ' 15 Clavicula AP Tindakan 117,000 16 Cruris AP + L Tindakan 131,000 17 Elbow Joint AP + L Tindakan 131,000 18 Femur AP + L Tindakan 161.000 19 Genu AP + L Tindakan 124.000 20 Humerus AP + L Tindakan 124,000 21 Lumbo Sacral Lateral Tindakan 139,000 22 Lumbo Sacral Oblique Tindakan 139.000 1 Lumbo Sacral AP Tindakan 139.000--" 24 Lumbo Sacral AP + Lateral Tindakan 209,000 25 Mammografi Kanan / Kiri Tindakan 299,000 26 Mandibula Lateral Tindakan l \ 1,000 f 7 Mandibula AP Tindakan 111.0 0 0 28 Mandibula AP + Lateral Tindakan 160.000 29 Manus AP + L Tindakan I l l \,000 30 Mastoid Tindakan 111,000 31 Maxila Lateral Tindakan 111.000 32 Maxila AP Tindakan 140,000 33 Nasal Lateral Tindakan 105,000 34 Nasal AP Tindakan 111.000 35 Orbita Lateral Tindakan 111.000 36 Orbita AP Tindakan 111.000 - 37 Panoramic Tindakan 140,000 NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF 38 Pedis AP + L Tindakan 124.000 39 Pelvic Lateral Tindakan 150.000 40 Pelvic Oblique Tindakan 150.000 41 Pelvic AP Tindakan 150.000 42 Rontgen Gigi Perapical Tindakan 100.000 43 Scapula AP Tindakan 117.000 44 Schadel Lateral Tindakan 111,000 45 Schadel AP Tindakan 124.000 46 Schadel AP + Lateral Tindakan 194,000 47 Schuller Lateral Tindakan I I 1.000 48 Schuller AP Tindakan 150.000 49 Schuller AP + Lateral Tindakan 115.,000 50 Sendi dengan Pcrbandingan Tindakan 166.000 51 Shoulder Jomt AP Tindakan 124,000 ) Smus Para.nasal 3 Posisi Tindakan 200.0002 53 Thoraco Lumbal Lateral Tindakan 149,000 54 Thoraco Lumbal Oblique Tindakan 149.000 55 Thoraco Lumbal AP Tindakan 149.000 56 Thoraco Lumbal AP + Lateral Tindakan 220.000 57 Thorax Lateral Tindakan 131,000 58 Thorax Lordotic Tindakan 124.000 59 Thorax AP/PA Tindakan 100,000 60 Thorax RLD Tindakan 124.000 61 Thoracal Lateral Tindakan 149.000 ' 62 Thoracal Oblique Tindakan 149.000 63 Thoracal AP Tindakan 149,000 64 Thoracal AP+ Lateral Tindakan 220.000 65 TMJ Tindakan 299.000 66 Water's (Sinus Pranasal/SPN) Tindakan 111.000 67 Wrist Joint AP + L Tindakan 111,000 II PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK DENGAN KONTRAS I Appendikogram Tindakan 400,000 2 Barium Enema/Calon in Loop Tindakan 452.000 3 Barium Flow Through Tindakan 565.000 4 Cholecy stografi Tindakan 470.000 5 Cystografi Tindakan I 390.000 6 Esofagografi Tindakan 370,000 7 Fistulografi Tindakan 385,000 8 HSG Tindakan 600.000 9 IVP Tindakan 466.,000 10 Myelografi Tindakan 535,000 1 1 OMD Tindakan 520,000 12 RPG Tindakan 600,000 13 Urethrocystografi Tindakan 508.000 14 Uretrografi Tindakan 339,000 Ill PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI (USG) I USG Upper Abdomen Tindakan 335.000 2 USG Lower Abdomen Tindakan 335,000 3 USG Abdomen (Whole Abdomen) Tindakan 375.000 4 USG Doplar (Carotis/Scrotum/Mamea/Thyroid) Tindakan 400.000 5 USG Kepala Tindakan 340.000 6 USG Linier Tindakan 349,000 (Mamea/Thvroid/Scrotum/Eketrimitas/Skeletal -45 NO JENIS PELA YANAN SA TUAN TARIF 7 USG Thorax Tindakan 340,000 IV PEMERIKSAAN CT SCAN TANPA KONTRAS I CT Abdomen Tindakan 1,400.000 2 CT Thorax Tindakan 1,420,000 3 CT Sinus Paranasal Tindakan 1,100,000 4 CT Mastoid Tindakan 1,400.000 I 5 CT Nasopharing Tindakan I. 100,000 6 CT Orbita Tindakan 1.350.000 7 CT Extremitas Tindakan 1.150.000 8 CT Pelvis Tindakan 1,400.000 9 CT Vertebrae Tindakan 1,100,000 10 CT Kepala Tindakan 900.000 1 1 CT axilla Mandibula Tindakan 1,500,000 V PEMERIKSAAN CT SCAN DENGAN KONTRAS I CT Abdomen Tindakan 2.800.000 2 CT Thorax Tindakan 2,750.000 3 CT Sinus Paranasal Tindakan 2.200.000 4 CT Mastoid Tindakan 2.700.000 5 CT Nasopharing Tindakan 2,200.000 - 6 CT Orbita Tindakan 2.750.000 7 CT Extremitas Tindakan 2,200,000 8 CT Pelvic Tindakan 2.750.000 I 9 CT Vertebrae Tindakan 2.250.000 JO CT Kepala Tindakan 1.800.000 1 1 CT Maxilla Mandibula Tindakan 3.000.000 VI PEMERIKSAAN ENDOSCOPY I EGD Tindakan 500,000 2 EGD + BIOPS Tindakan 700.000 3 KOLONOSKOPI Tindakan 1.500.000 4 KOL+ BIOPSI Tindakan 1,750.000 5 LIGASI VE Tindakan 1,950.000 5 P I MRIe.avanan TARIF NO JENIS PELA YANAN NON KONTRAS KONTRAS I MRI Kepala MRA Keoala 2,000.000 3,000,000 MRI + MRA Kepala 3,000.,000 4,000.000 MRI Kepala Perfusion 5.000.000 2 MRI NECK MRI Nasopharing 1,500,000 2.500.000 MRI Mouth 1,500,000 2.500.000 MRI Laring 1,500,000 2.500.000 3 MRI Spine MRI Whole Spine 2.500,000 3,500,000 MRI Cervical 1,500,000 2.500.000 MRI Cervicothoracal 2.500.000 3,500.000 MRI Thoracal 1.500.000 2.500.000 MRI Thoracolumbal 2.500.000 3.500.,000 MRI Lumbal 1.500,000 2,500,000 MRI Lumbosacral 1,500,000 2.500.000 -- . 4 MRI Abdomen + Pelvis MRI Upper Abdomen 2.000.000 3,000.000 -46 TARIF NO JENIS PELA YANAN NON KONTRAS KONTRAS MRI Lower Abdomen (Pelvis) 2,000.000 3,000,000 MRI Whole Abdomen 4.000.000 5,000.000 MRCP 2.000.000 3,000.000 MRI Abdomen+ MRCP 5,000.000 MRA Kepala 2.500.000 MRA Thoracal 3.500,000 MRA Abdominal 3.500,000 5 MRI MUSCULOSKELETAL MRI Knee Joint 1.000,000 2.000.000 MRI Shoulder Joint 1.000.000 2.000.000 MR1 Elbow 1.000.000 2.000.000 MRI Wrist Joint 1,000,000 2.000.000 MRI Pedis 1.000.000 2.000.000 MRI Ankle 1,000,000 2,000,000 MRI Hip Joint 1,500,000 2,000.000 MRI TMJ 1.000.000 2.000.000 MRI Upper Eksterimitas 1.000.000 2.000.000 MRI UDDer EkstremitasMRA 3.500.000 6 MRI BREAST ' 1,500,000 2.500,000 7 Tambahan Persequence Klirens 300.000 8 Tambahan Second Opinion 250.000 h b: l i6. Pelelavanan R eh a b / r t a s t M et h NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Kecil 1 Tindakan 28.000 2 Kecil 2 Tindakan 55,000 3 Kecil 3 Tindakan 68.000 4 Sedang I Tindakan 84.000 5 Sedang 2 Tindakan 95,000 6 Sedang 5 Tindakan 109.000 7 Besar I Tindakan 122.000 8 Besar 2 Tindakan 141,000 9 Besar 3 Tindakan 149.000 JO Khusus I Tindakan 244.000 II Khusus2 Tindakan 312.000 12 Khusus 3 Tindakan 325.000 Keterangan: I. tarif belum termasuk penggunaan alat
6. 2.pemeriksaan oleh dr Spesialis sesuai dengan tarf pemeriksaan dan konsultasi di Rawat Jalan T dak, M d i P l R e h bih MedikIn .an e 1s eavanan ch a 1 1tast e I NO JENIS PELA YANAN SATUAN I ASESSMENT dr. Spesialis Keterapian Fisik Rehabilitas Medik A PEMERIKSAAN PASIEN BARU DEWASA I DENGAN VISUAL 2 DENGAN ALAT 8 EVALUASI PASIEN LAMA DEWASA I I DENGAN VISUAL 2 I DENGAN ALA T C PEMERIKSAAN PASIEN BARU ANAK I I PEMERIKSAAN IO MENIT - 15 MENIT 2 PEMERIKSAAN I5 MENIT - 45 MENIT D EVALUASI PASIEN LAMA ANAK I DENGAN VISUAL I 2 DENGAN ALAT I E KONSULTASI/ PEMERIKSAAN dokter spesialis KFRM Dada ORTHOSE -47 NO JENIS PELAYANAN SA TUAN Anak / Dewasa I Untuk pemakaian Hand Splinting 2 Untuk Pemakaian Orthopedi shoes , Untuk Pemakaian Brace tungkai / Lower extrimitas, 4 Untuk Pemakaian CAFO / AFO 5 Untuk pemakaian Body Brace 6 Fitting Prostesis Kaki, Nos 7 Fitting prostesis Lengan Atas Dan Bahu 8 Fitting prostesis Lengan Bawah Dan Bahu I I 9 Fitting prostesis Lengan, Nos 10 Fitting prostesis Lutut Atas 1 1 Fitting prostesis Lutut Bawah D Konsultasi dokter spesialis KFRM Dada PROSTESA Dada Anak /Dewasa 1 Protesa untuk tangan 2 Protesa untuk kaki F UJI FUNGI a UJI FUNGSI PADA PASIEN ANAK I Barel index Anak SEDANG 2 b UJI FUNGSI PADA PASIEN DEWASA 1 Barel index Dewasa SEDANG2 2 Uii Fleksibilitas dan LGS SEDANG 2 , Uii Funusi Eksekusi Gerak SEDANG 2, 4 Uii Funus Kognis SEDANG 2 5 Uii Fungsi Komunikasi SEDANG 2 6 Uii Funesi Lokomotor SEDANG 2 7 Un Integrasi Sensori Motor SEDANG 2 8 Uii Kekuatan Otot SEDANG 2 9 Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan Diri SEDANG 2 10 Uii Keseimbangan Statis & Dinamis SEDANG 2 1 1 Uii Kontrol Postur SED ANG 2 12 Uii Motorik Halus SEDANG 2 13 Uii Pola Jalan SEDANG 2 14 Uji Fungsi Berkemih SEDANG 2 15 Uii Fungsi Kardiorespirasi SEDANG 2 I 16 Uii Fungsi Menelan SEDANG 2 17 Uii Sensibilitas SEDANG 2 18 Un fungsi kognisi SEDANG2 / 19 Uii inteurasi sensori motor SEDANG 2 20 Uii keseimbangan statis dan dinamis SEDANG 2 21 Uii kontrol postur SEDANG 2 22 Uii berkemih SEDANG 2 1 Uii kemampuan fungsional dan perawatan diri SEDA NG 2_, 24 Uji kekuatan otot SEDANG 2 25 Uii fleksibilitas dan lingkuperak sendi SEDANG 2 26 Uii motorik halus SEDANG 2 27 Uj fungsi lokomotor SEDANG 3 28 Un pola ialan SEDANG 3 29 Uji fungsi kardiorespirasi SEDANG3 30 Evaluasi Sepatu koreksi BESAR 3 31 Evaluasi Alat bantu jalan BESAR 3 2 ASSESMENT FISOTERAPL a Pemeriksaan dan konsultasi fisioterapi denan format pasien baru b Evaluasi fisioterapi dengan format pasien lama 3 ASSESMENT TERAPI WICARA /SPEECH THERAPY a Pemeriksaan dan konsultasi terapi wicara dengan format pasien baru b Evaluasi Terapi Wicara dengan format pasien lama C ASSESSMENT AWAL TERAPI WICARA Paket PASIEN UMUM -48 NO JENIS PELA YANAN SA TUAN d ASSESMENT AKHIR /EVALUASI TERAPI WICARA Paket PASIEN ' UMUM ' 4 ASSESMENT OKUPASI TERAP a Pemeriksaan dan konsultasi Okupasi Terapi dengan format pasien baru b Evaluasi Okupasi Terapi dengan format pasien lama 5 TINDAKAN DI INSTALASI REHABILITASI MEDIS ' A Tindakan dr. Spesialis Keterapian Fisik Rehabilitas Medik ' I Sprav dan Strecth BESAR I 2 Inieksi BESAR I 3 Acupreser BESAR I B TINDAKAN FISIOTERAPIS a TINDAKAN DENGANMODALITAS FISIOTERAP I Infra Merah KECL 2 2 vibrator untuk anak KECILS J Cravo terapt SEDANG I 4 Diatennv / S WD SEDANG I 5 Diatermv/MWD SEDANG I 6 Parafin Bath SEDANG 1 ' 7 cool pack /kompres dingin dan panas SEDANG I 8 edukasi ocmakaian komores SEDANG I 9 Ten's SEDANG 2 IO us SEDANG 2 II ES SEDANG 2 I 12 Galvanik SEDANG 2 13 Traksi SEDANG2 b Exercise / Latihan Fisioterapi dengan alat I Pengukuran alat bantu (Kruk) SEDANG 2 2 Quadricep sitting SEDANG 2 3 Pullav SEDANG 2 4 Shoulder Will SEDANG 2 5 Fingger ledder / Stap ledder SEDANG 2 6 Statis Bicvcle/Ergocvcle SEDANG 2 I 7 Para.lei Bar SEDANG 2 I I 8 PCM (Pasif Corection Muovement SEDANG 2 I 9 Latihan ialan dengan alat bantu SEDANG 2 IO Cheech therapy + IR ) SEDANG 2 I I Robotic lower BESAR - - 12 Ouadricen Exercise SEDANG 2 C Exercise / Latihan Fisioterapi tanpa alat I chest Physical Therapv SEDANG I 2 Latihan Ambulasi SEDANG I 3 Latihan keseimbangan SEDANG I 4 latihan koordinasi SEDANG I 5 latihan kasus LBP ( william flexion ) SEDANG 6 LATIHAN LUAS GERAK SENDI SEDANG 7 LATIHAN NECK CALLIET SEDANG 1 8 LATIHAN PENGUATAN SEDANG 1 9 LATIHAN PEREGANGAN SEDANG I 10 LATIHAN OSTEOPOROSIS SEDANg!/ I I LATHAN PADA BAYI SEDANG T 12 LATHAN PARKINSON SEDANG I I 13 LATIHAN SKOLIOSIS SEDANG I 14 Manual traksi mamroulasi SEDANG I I 15 Traksi Manual SEDANG 1 f 16 Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif (termasuk SEDANG -49 NO JENIS PELAYANAN SATUAN latihan otot dasar panggul) l 17 Latihan peneuatan otot SEDANG I 18 Latihan pernapasan SEDANG I 19 Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik ( Frenkel exercise, SEDANG I 20 Terapi latihan lain ( skoliosis, osteoporosis, korcksi postur) SEDANG I 21 Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, anaerobic) SEDANG 1 22 Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan alat bantu SEDANG jalan , Massage facial SEDANG 1 - ... 24 Chest Fisioterap1 BESAR I ' 25 LATIHAN MET ODE BOBATH BESAR ' 26 LATHAN METODE PNF BESAR I 27 MANUAL TERAPI BESAR I 28 MOBILISASI EXERCISE BESAR I - 29 POSTURAL DRAINAGE BESAR I 30 SOFT MANIPULATION BESAR I 31 Ambulasi dan Lat. Endurance BESAR I 'J Lat. Streching Otot atau Tendon BESAR I • 33 Latihan Lingkup Gerak Sendi BESAR I ' 34 LATHAN STROKE BESAR I 35 LATIHAN VERTIGO BESAR I 36 GENERAL EXERCISE BESAR I 37 Chest Physical Therapy dengan postural drainage BESAR I I (Postural Drainage, dll) c TINDAKAN TERAPI WICARA A LATIHAN DENGAN ALAT KECIL I I kartu bereambar KECIL I 2 Kartu kateuonr KECIL I I 3 Buku artikulasi KECIL I I 4 Tadir KECIL 2 5 Kartu artikulasi KECIL 2 6 Tedvva KECIL3 7 Spirometer SEDANG I 8 Vitastim SEDANG 2 I B LATHAN TANPA ALAT KEC1LS I I Plav Therapv/ Terapi Bermain SEDANG 2 2 LA Tl HAN FEEDING/ ORAL STIMULAS SEDANG 2 ' 3 MANUAL TERAP SEDANG 2 I 4 Plav Therapv / Terapi Bermain SEDANG3 I 5 Latihan Pernapasan SEDANG 3 6 Uji Fungsi Komunikasi SEDANG 3 7 lrama / Kelancaran SEDANG 3 ' 8 Oral mottor SEDANG 3 9 Pemeriksaan dan konsultasi terapi wicara SEDANG3 I 10 Bahasa Rinsan BESAR I I 1 1 Suara Ringan BESAR I 12 Gagan BESAR 2 13 Disartri BES AR 2 14 Keterlambatan bicara bahasa BESAR2 15 Cleft Palate BESAR 2 16 Gangg Bahasa Tidak Spesifik (Mis Disleksia) BESAR 2 17 Gangguan Bahasa (Afasia) BESAR3 18 Disfagia BESAR3 19 Ui Fungsi Menelan BESAR 3 20 Disfonia BESAR 3 � - 21 Pasca laringektomi BESAR 3 I NO JENIS PELA YANAN SATUAN I C Latihan Tindakan Terapi Wicara Pasien Umum Perpaket I ' I Daket terapi wicara 4x datang BESAR 3 2 paket terapi wicara 8x datang BESAR 3 I D TINDAKAN OKUPASI TERAPI I A Latihan / Exercise Okunasi Terapi I I Latihan Ketangkasan / Aktiviti KECIL 2 2 Latihan Koordinasi KECIL 2 3 Lathan Fungsi Tangan KECIL 2 - � 4 Relaxation Theran KECIL 3 I 5 Analisis Lingkungan dan Ergonomt KECIL 3 I 6 Penanganan Persepsi - Kounisi SEDANG I ' 7 Latihan ADL (i.e Proper Body Mechanism, Hand Skills, I Analisis Lingkungan dan Ergonomik, Terapi Sensorimotor) SEDANG I 8 Play Therapy / Terapi Bermain SEDANG I 9 Rehabilitasi Vokasional SEDANG I 10 Terapi Edukasi (i.e Preschooler, Writing Skill) SEDANG I I 1 1 Castine SEDANG I I 12 Latihan JalanMenggunakan Prostesis, Orthosis dan Kruk SEDA NG I I 13 Lat. Mobilisasi (i.e Tilting Table) SEDANG I I 14 Lat. Koord dan Ketr. Motorik SEDANG I 15 Latihan alat bantu ADL SEDANG I 16 Latihan Hand Splint SEDANG I 17 Tcrani Edukasi SEDANG I 18 Latihan Cerebral Palsv SEDANG 2 19 Sensori Integration SEDANG 2 20 Koanitif dan Perceptual Skills SEDANG 2 I 21 Recreation therapy (Group therapv, Plav therapv) SEDANG 3 22 Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (teknik SEDANG 3 remediasi, teknik adaptasi, adaptive equipment) 23 Terapi multi sensori terintegrasi SEDANG 3 24 Rehabilitasi pre-vokasional dan rehabilitasi okupasi SEDANG 3 ' 25 Penanganan gangguan persepsi kognisi SEDANG 3 26 Tatalaksana gangguan sensasi somatosensori SEDANG 3 27 Music therapy SEDANG 3 28 sensorimotorik Skills SEDANG3 29 Leisure Activity / Psikosos1al Skill SEDANG 3 Keterangan untuk tarif Dokter Spesialis Rehabmedik menyesuaikan dengan tarif Dokter Spesialis Rawat Jalan 7 P Ieavanan 1 0I0: NO JENIS PELAYANAN I SATUAN TARIF I A. PSIKOTES CALON PEGAWAI I. Seleksi/ Penempatan calon Pegawai Tindakan
a.Staf 65.000 b Koordinator / Supervisi 75.000 C. Manager 90,000 d Promosi 90,000
e.Bimbingan Karier 90,000 2 .Uji Kelayakan (Fit & Proper Test) Psikologi Tindakan 225.000 2 TEST PERKEMBANGAN a Tumbuh Kembang Anak (Psikometri) Tindakan 110,000
b.Tumbuh Kembang Remaia (Psikometri Tindakan 110,000 3 TEST PENDIDIKAN
a.Persiapan Masuk Sekolah TK, SD, SMP) Tindakan 100.000
b.Kesulitan Belajar anak Tindakan 100,000 -51 NO JENIS PELAYANAN I SATUAN TARIF C Bimbingan Studi/ Penjurusan/Minat dan Bakat Tindakan 110.000 4 TES KEPRIBADIAN Pemeriksaan / Konsultast Tindakan 110.000 - 5 KONSELING PSIKOLOGI
a.Konseling Kerja Tindakan 120,000
b.Konseling Pribadi Tindakan 120.000 C konseling pasangan Tindakan 120.000
d.konseling pranikah Tindakan 120,000
e.konseling sekolah Tindakan 120.000 f konseling keluarga Tindakan 120.000 8 konseling Napza Tindakan 120.000
h.konseling Perusahaan Tindakan 120.000 I. Konseling persiapan rawat mandiri Tindakan 120.000 J. Konseling pasen rawat inap Tmdaka.n 120.000 6 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
a.Utuk pelajar / Mahasiswa Tindakan 18.000 b Untuk CPNS /PNS Tindakan 27.000 c Untuk Swasta Tindakan 45.000 7 SURAT PEMERIKSAAN KESEHATAN KHUSUS
a.Berbadan sehat Tindakan 20.000
b.Bebas Narkoba Tindakan 36.000
c.Surat Keterangan Psikologi Tindakan 27.000
1. 8.Pelayanan Instalasi Pemulasaran Jenazah
a.Umum NO JENIS PELA YANAN SA TUAN TARIF A Perawatan Jenazah I Perawatan Jenazah Muslim Dewasa Tindakan 1,100,000 2 Perawatan Jenazah Non Muslim Tindakan 800,000 3 Perawatan Jenazah Balita (0- 5 tahun) Tindakan 300.000 4 Perawatan Jenazah Anak Tindakan 500.000 5 Penggunaan Kamar Pendingin Hari 300.000 6 Penggunaan Formalin Liter 225.000 7 Peti Jenazah buah 1,500,000 B. Surat Keterangan dan Visum I Visum Luka. kecelakaan dan Tindakan Tindakan 75.000 kekerasan 2 Visum kejahatan seksual Tindakan 75.000 ' 3 Visum Luar Jenazah Tindakan 75.,000 ' 4 Visum dalam dan luar jenazah Tindakan 300.000 b PIE Keterangan :Untuk pelayanan Jenazah Infeksius, tidak termasuk pakaian Hazmat untuk keluarga Pasien NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Perawatan Jenazah Infeksius Tindaka.n 2.000.000 2 Perawatan Jenazah Non Muslim Tindakan I. 750.000 - 3 Perawatan Jenazah Balita(0 -- 5 tahun) Tindakan 800.000 4 Perawatan Jenazah Anak Tindakan 1,300,000 5 Penggunaan Kamar Pendingin Hart 300.000 6 Penggunaan Formalin Liter 225,000 7 Peti Jenazah Buah 1.500,000 , 52 9 Pelavanan Loundrv NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Linen Infeksius Kg 17.000 2 Linen Non Infeksius (linen umum) Kg 9,000 3 Perlak Kg 19.0002
1. 10.Pelavanan CSSD NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I STERILISASI LINEN (MESIN STEAM) A Pelayanan tanpa proses Packing I Bungkus Kecil s. d 2 k g Kg 9.000 2 Diatas 2 kg Kg 7.000 8 Pelayanan dengan proses packing memakai wrapping paper I Bungkus Kecil s. d 2 k g Kg 11.000 2 Diatas 2 kg Kg 9.000 11 STERILISASI INSTRUMEN (MESIN AUTCLAVE/STEAM) A Pelayanan Tanpa Proses Dekontaminasi dan Packing I Pouches sampai dengan2kg Kg 9.000 2 Pouches diatas 2 kg Kg 7.000 8 Pelayanan Dengan Proses Dekontaminasi I Pouches sampai dengan 2 kg Kg 15,000 2 Pouches diatas 2 kg Kg 10,000 C Pelayanan Dengan Packing tanpa Dekontaminasi I Pouches sampai dengan 2 kg Kg 11,000 2 Pouches diatas 2 kg Kg 9.000 I Ill STERILISASI INSTRUMEN DENGAN MESIN PLASMA STERRAD (LOW TEMPERATURE) A Pelayanan dengan Packing tanpa dekontaminasi I Tyvek sd2kg Kg 86,000 2 Tyvek diatas 2 kg Kg 80.000 B Pelayanan Dengan Packing dan Dekontaminasi I Tyveks/d2kg Kg 98.000 2 Tyvck diatas 2 kg Kg 92.000 12 Pelavanan Ambulance NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF I Dalam kota Sudah Termasuk BBM a Dari RSUD ke RS lainnya KM sesuai tarif BBM b Dani Rumah Duka/ RS ke kuburan KM yang berlaku c Jcmput/antar dari rumah pasien ke RSUD KM ditambah 20% 2 Luar Kota/Pulau Sudah Termasuk BBM a Dari RSUD ke RS lainnya KM sesuai tarif BBM b Dani Rumah Duka/ RS ke kuburan KM yang berlaku C Jemput/antar dari rumah pasien ke RSUD KM ditambah 20% -53 Keterangan: Untuk pelayanan Ambulan luar kota:
2. 1.Ditambah jasa pendamping
3. 2.Untuk akomodasi dan konsumsi petugas ambulan mengikuti tarifSBU yang berlaku di Rumah Sakit 3.jika menginap, mengikuti tarif SBU perjalanan dinas yang berlaku di Rumah Sakit
4. 4.Untuk pelayanan Ambulan Luar Kota/Pulau belum termasuk biaya penycberangan dan Tol F13 Pel5, eavanan armas NO JENIS PELA YANAN I SATUAN TARIF A Pelayanan Resep obat obatan dan BMHP: Harga obat-obatan dan alat-alat kesehatan yang disediakan di RSUD ditetapkan sebesar harga pembelian netto ditambah paling tinggi 25% (dua puluh lima persen) B Asuhan Kefarmasian I Konseling obat I Lembar Resep 20.000 2 Visite Rawat Inap I Pasien 25.000 I 3 Jasa Resep I Lembar Resep 5.000 . 14 P I. eavanan 1z1 No. Jenis Pelayanan Satuan Tarif I Konsultas Gizi Rawat Jalan I Pasien 20,000 2 Asuhan Gizi Rawat lnap I Pasien I 25,000 3 PAKET A (MENU STA NDAR) I Paket I 18.000 4 PA KET 8 (MENU PROVIT / DIET) Paket I 22.000 . PAKET C (MENU PROVIT + MINUMAN)5 Paket 25.000 6 SARAPAN A (MENU STANDAR) Pak.ct 15.000 SARAPAN B (MENU PROVIT SARAPAN + Paket 20.0007 MINUMAN) Keterangan: I Biaya Makanan Dan Minuman Pasien:
5. 2.Biaya makan dan minum pasien untuk Intensive Care dan High Care disamakan dengan tarif Sonde per kalori
6. 3.Paket makanan dan minuman sehat untuk pelayanan gizi umum/keluarga 5 eavanan enc. an an enetan NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF A Praktek Belajar Lapangan I nstitusi Pendidikan Negeri a SMA/'SMU sederajat /org/ hari 15.000 b Program D3 /org /hari 15,000 C Program D 4 dan SI, Profesi /org/ hari 20,000 d Program S2, S3 /org/ hari 20,000 2 Institusi Pendidikan Swasta a SMA/SMU sederajat /org / han 20,000 b Program D3 /org/ hari 35.000 C Program D 4 dan S I , Profesi /org / hari 40,000 d Program $2, $3 /org/ hari 40.000 B Magang / Orientasi / Peningkatan Keterampilan lorg I han 65,000 c unjungan / Studi Banding (termasuk konsumsi) / org/ hari I l s/ d 5 orang 500.000 2 6s/d 10 orang 475.000 3 l s/ d I5 orang 450.000 4 Lebih dari 16 orang 425,000 -54 NO JENIS PELA YANAN I SA TUAN TARIF Keterangan: Untuk jasa pembimbing.koordinasi/pengelola D Penelitian / org /judul I Penelitian dan uji validitas a Program D3 50.000 b Program D4 dan SI 75,000 C Program S2 dan S3 dengan seminar 500,000 d Program S2 dan S3 tanpa seminar 150.000 E Pelatihan/Dik lat I Inhouse Training /Workshop a Honorarium narasumber dari luar RS OJP 300.000 b Honorarium narasumber dari interal RS OJP 200.000 F Lain- lam a Tanda pengenal 5,000 b Presentasi Produk 500,000 Keterangan I. Untuk Pelatihan inhouse training/workshop
a.Jam pembelajaran /OJP yang digunakan untuk kegiatan penyelenggaraan diklat adalah 45 (empat puluh lima ) menit untuk I (satu) 0JP
b.Standar honorarium narasumber mengikutii standar biaya umum Pemerintah Provinsi Riau
1. 2.Untuk Presentasi Produk :
a.Konsumsi untuk Presentasi produk menjadi tanggungjawab pihak yang presentasi
b.Belum termasuk sewa aula atau ruangan T h d BRs16 P Ie ayanan ewa uangan, ana an an eunan NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF A Sewa Ruangan I Aula/Tempat Pertemuan a Halfdav 4 jam 150,000 b Fullday 8jam 300.000 B Sewa Bangunan I Sewa Bangunan (Per tahun m ) Tarif Pokok Sewa = 6,64% luas bangunan x harga bangunan (m) 2 Faktor Penyesuai Sewa: Persentase Keterangan a Perorangan 100% Untuk Bisnis b Perusahaan Swasta 100% Untuk Bisnis c BUMN/BUMD 100% Untuk Bisnis d Koperasi 80% Untuk Bisnis e Yayasan 50% Untuk Sosial C Sewa Tanah/Lahan I Sewa Tanah/Lahan (Per tahun m?) Tarif Pokok Sewa = 3,34% x luas tanah x nilai pasar tanah ( m) 2 Faktor Penyesuai Sewa: Persentase Keterangan I Perorangan 100% Untuk Bisnis 2 Perusahaan Swasta 100% Untuk Bisnis 5 BUMN/BUMD 100% Untuk Bisnis 4 Koperasi 80% Untuk Bisnis 5 Lainnya 50% Untuk Sosial eterangan Tarif Pokok Sewa sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku 55
1. 2.Jika nilai wajar atas tanah sebagaimana dimaksud dalam Tarif Sewa Pokok atas Tanah/lahan tidal dapat ditentukan maka nilai tanah dihitung berdasarkan hasil penilaian dengan estimasi terendah menggunakan Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) per m
2. 3.Harga bangunan dalam komponen tarif sewa pokok atas bangunan diambil dari SHBJ yang berlaku d Rumah Sakit
3. 4.Besaran faktor penyesuai sewa untuk periode sewa ditetapkan sebagai berikut:
a.Per tahun 100%
b.Per bulan 130%
e.Hari 160%
d.Per jam 190%
1. 5.Dalam hal sewa bangunan termasuk prasarana bangunan, tarif pokok sewa bangunan ditambahkan tarif pokok sewa prasarana bangunan
2. 6.Contoh Perhitungan Formula tarif Sewa:
a.Jenis Kegiatan Usaha Bisnis
1. 1.Tarif Pokok Sewa = 6,64%
2. 2.luas bangunan yg disewa = 20 M
3. 3.harga bangunan = Rp 4,000.000 per meter
4. 4.Besarnya Faktor Penyesuaian Sewa unt Usaha Bisnis = 100%
5. 5.Persentase Periodisitas sewa ( per tahun) = 100%
6. 6.Sewa yang harus dibayar = tarif sewa pokok x luas bangunan x harga bangunan x jenis kegiatan usaha x % periodisitas sewa)
7. 7.Sewa yang harus dibayar = 6.64% x 20 M x Rp 4.000.000 x 100% x 100% = Rp5. 312.000 s7 ponsorship NO JENIS PELA YANAN SATUAN TARIF Sponsorship spanduk I Spanduk/Banner a Ukuran kecil 300.000 b Ukuran sedang 450.000 c Ukuran besar 600.000 2 Iklan Majalah/Tabloit RS baris/halaman a per baris 100.000 b setengah halaman 200.000 c satu halaman penuh (facing page) 350.000 3 Iklan elektronik di TV RS meter/running per meter running text 12,000 Keterangan: I. ukuran spandukbanner kecil, sedang, dan besar mengikuti besaran ukuran yang berlaku umum
8. 2.teknis pelaksanaan untuk sponsorship akan diatur dengan Keputusan Direktur RSP GUBERNUR RIAU, SYAMSUAR

Isi peraturan

Teks3PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Riau Nomor 1 Tahun 2023

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 1

Dasar hukum (1)

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Kepulauan Riau Nomor 36 Tahun 2022

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 1

Dasar hukum (1)

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Kepulauan Riau Nomor 36 Tahun 2022