(3)Dalam hal terdapat sisa dana pada akhir tahun maka Pemerintah Desa wajib menganggarkan kembali pada tahun anggaran berikutnya. 8 Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sulawesi Barat. BERITA DAERAH PROVINSI SULAWESI BARAT TAHUN 2019 NOMOR 41 Ditetapkan di Mamuju pada tanggal 22 November 2019 GUBERNUR SULAWESI BARAT, ttd H. M. ALI BAAL MASDAR Diundangkan di Mamuju pada tanggal 22 November 2019 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI SULAWESI BARAT, ttd MUHAMMAD IDRIS Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd BUJAERAMY HASSAN, SH Pangkat : Pembina Tk. I NIP. : 19750630 200212 1 010 LAMPIRAN I : NOMOR : TANGGAL : TENTANG : BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DARI PEMERINTAH PROVINSI KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN ANGGARAN 2019 NO KABUPATEN NAMA DESA JUMLAH BKK (Rp) JUMLAH 1 2 3 4 5 1 POLEWALI MANDAR Desa Pulliwa Kec. Bulo Kab. Polewali Mandar 300,000,000.00 2,100,000,000.00 Desa Katimbang Kec. Matangnga Kab. Polewali Mandar 300,000,000.00 Desa Rappang Barat Kec. Mapilli Kab. Polewali Mandar 300,000,000.00 Desa Mosso Kec. Balanipa Kab. Polewali Mandar 300,000,000.00 Desa Tammajarra Kec. Balanipa Kab. Polewali Mandar 300,000,000.00 Desa Lekopa'dis Kec. Tinambung Kab. Polewali Mandar 300,000,000.00 Desa Kalimbua Kec. Tapango Kab. Polewali Mandar 300,000,000.00 2 MAJENE Desa Awo Kec. Tammeroddo sendana Kab. Majene 300,000,000.00 900,000,000.00 Desa Lombang Kec. Malunda Kab. Majene 300,000,000.00 Desa Tammero'do Kec. Tammero'do Sendana Kab. Majene 300,000,000.00 3 MAMASA Desa Sendana Kec. Mambi Kab. Mamasa 300,000,000.00 900,000,000.00 Desa Aralleanak Kec. Aralle Kab. Mamasa 300,000,000.00 Desa Minanga Kec. Bambang Kab. Mamasa 300,000,000.00 4 PASANGKAYU Desa Wulai Kec. Bambalamotu Kab. Pasangkayu 300,000,000.00 1,800,000,000.00 Desa Patika Kec. Sarudu Kab. Pasangkayu 300,000,000.00 Desa Sarasa Kec. Dapurang Kab. Pasangkayu 300,000,000.00 Desa Sipakainga Kec. Duripoku Kab. Pasangkayu 300,000,000.00 Desa Ompi Kec. Bulu Taba Kab. Pasangkayu 300,000,000.00 Desa Lariang Kec. Tikke Raya Kab. Pasangkayu 300,000,000.00 5 MAMUJU Desa Losso Kec. Sampaga Kab. Mamuju 300,000,000.00 850,000,000.00 Desa Tamalea Kec. Bonehau Kab. Mamuju 300,000,000.00 Desa Patti'di Kec. Simboro Kab. Mamuju 250,000,000.00 6,550,000,000.00JUMLAH TOTAL PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 31 TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN UMUM ALOKASI DANA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DARI PROVINSI KEPADA PEMERINTAHAN DESA TAHUN ANGGARAN 2019 40 TAHUN 2019 22-Nov-19 GUBERNUR SULAWESI BARAT, ttd H. M. ALI BAAL MASDAR Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, BUJAERAMY HASSAN, SH Pangkat : Pembina Tk. I NIP. : 19750630 200212 1 010 LAMPIRAN VI : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR : 40 TAHUN 2019 TANGGAL : 22 NOVEMBER 2019 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 31 TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN UMUM BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DARI PEMERINTAH PROVINSI KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN ANGGARAN 2019. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KOP DESA …………………....2019 Nomor : Sifat : Lampiran : Perihal : Yth, Gubernur Sulawesi Barat Di. – Berdasarkan Peraturan Gubernur Sulawesi Barat Nomor…….Tahun Tahun……..Tentang Pedoman Umum Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2019 Sebagai dasar alokasi anggaran program MARASA. Sehubungan hal tersebut, untuk mendukung pelaksanaan Program MARASAyang tertuang dalam Peraturan Gubernur Sulawesi Barat Nomor ……Tahun …….tentang Program Mandiri, Cerdas, dan Sehat Provinsi Sulawesi Barat Tahun ……. Dengan ini disampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat ke Pemerintah Desa ………..Tahun Anggaran 2019. Kepala Desa…………………. Nama ………………..……… GUBERNUR SULAWESI BARAT, ttd H. M. ALI BAAL MASDAR Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd BUJAERAMY HASSAN, SH Pangkat : Pembina Tk. I NIP. : 19750630 200212 1 010 LAMPIRAN VII: PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR : 40 TAHUN 2019 TANGGAL : 22 TAHUN 2019 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 31 TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN UMUM BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DARI PEMERINTAH PROVINSI KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN ANGGARAN 2019. FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMERINTAH DESA PENERIMA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KOP DESA SURAT PERNYATAAN PEMERINTAH DESA PENERIMA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS Nomor :……/……./……/2019 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa………….Menyatakan bahwa Pemerintah Desa…………..akan mempergunakan dana transfer bantuan keuangan khusus sesuai Peruntukannya. demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Mamuju,……….……………2019 Kepala Desa.…………. …………………………. (Nama Kepala Desa) GUBERNUR SULAWESI BARAT, ttd H. M. ALI BAAL MASDAR Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd BUJAERAMY HASSAN, SH Pangkat : Pembina Tk. I NIP. : 19750630 200212 1 010 LAMPIRAN VIII: PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR : 40 TAHUN 2019 TANGGAL : 22 NOVEMBER 2019 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 31 TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN UMUM BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DARI PEMERINTAH PROVINSI KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN ANGGARAN 2019. FORMAT SURAT PERNYATAAN SKPD KOP SKPD SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Menyatakan bahwa kami telah melakukan verifikasi Kelengkapan Administrasi Pencairan Tahap I sebesar ……………….. Desa ………Bantuan Keuangan Khusus (BKK) dari Pemerintah Provinsi Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2019 dan Telah memenuhi syarat Administrasi sesuai dengan Peraturan Gubernur Sulawesi Barat Nomor …...... Tahun 2019 Tentang Pedoman Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Dari Pemerintah Provinsi Kepada Pemerintah Desa dalam mendukung pelaksanaan Program MARASA oleh sekretariat Bersama Program Mandiri, Cerdas dan Sehat Tahun Anggaran 2019. demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mamuju……….……………2019 Nama Kepala SKPD…………. GUBERNUR SULAWESI BARAT, ttd H. M. ALI BAAL MASDAR Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd BUJAERAMY HASSAN, SH Pangkat : Pembina Tk. I NIP. : 19750630 200212 1 010