4.Kepala Biro Hukum 5. Kabag. Peraturan Peraturan Perundang-Undangan Provinsi 6. Kasubag. Penyusunan Produk Hukum Pengaturan BERITA DAERAH PROVINSI SULAWESI BARAT TAHUN 2021 NOMOR 40 Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd ARIANTO,AP,MM Pangkat : Pembina Utama Muda/IV.c NIP :19740112 199311 1 001 Diundangkan di Mamuju pada tanggal 31 Desember 2021 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI SULAWESI BARAT, ttd MUHAMMAD IDRIS Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Hibah ………………….. Kepada Yth. GUBERNUR SULAWESI BARAT Di Mamuju LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR : 40 TAHUN 2021 TANGGAL : 31 DESEMBER 2021 TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 9 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL. A. Proposal Hibah ditujukan kepada Gubernur. CONTOH FORMAT USULAN/PROPOSAL HIBAH KOP ORGANISASI/LEMBAGA ……………, ................. 200... Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di wilayah ProvinsiSulawesi Barat, dan dalam rangka menunjang kegiatan lembaga/Organisasi/Pemerintah ................................, kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa ..........................................., sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di daerah. Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan: a.......................................................................................................... b.......................................................................................................... c.......................................................................................................... d.......................................................................................................... dst Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya berkenan untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberian hibah ....................................................................... Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksud. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon (Kepala Ormas/LSM/Perorangan) Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Hibah ………………….. Kepada Yth. GUBERNUR SULAWESI BARAT Cq. Kepala Perangkat Daerah Terkait Di Mamuju GUBERNUR SULAWESI BARAT, ttd M. ALI BAAL MASDAR B. Proposal Hibah ditujukan kepada Gubernur melalui Kepala SKPD. CONTOH FORMAT USULAN/PROPOSAL HIBAH KOP ORGANISASI/LEMBAGA ……………, ................. 200... Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di wilayah ProvinsiSulawesi Barat, dan dalam rangka menunjang kegiatan lembaga/Organisasi/Pemerintah ................................, kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa ..........................................., sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembangunan daerah dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di daerah. Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan: a.......................................................................................................... b.......................................................................................................... c.......................................................................................................... d.......................................................................................................... dst Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya berkenan untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberian hibah ....................................................................... Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan proposal permohonan hibah dimaksud. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon (Kepala Ormas/LSM/Perorangan) Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd ARIANTO,AP,MM Pangkat : Pembina Utama Muda/IV.c NIP. : 19740112 199311 1 001 Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Penggunaan Dana Hibah Kepada Yth. GUBERNUR SULAWESI BARAT Di Mamuju LAMPIRAN X : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR : 40 TAHUN 2021 TANGGAL : 31 DESEMBER 2021 TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 9 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL. A. Laporan Penggunaan Belanjah Hibah Berupa Uang ditujukan kepada Gubernur. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH ............................ TRIWULAN: ..................... TA ................... ……………, ................. 200... Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur, Laporan Penggunaan Dana Hibah untuk Triwulan ...... sejumlah Rp........................ (.................................................................................................... rupiah) Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut : RINCIAN PENGGUNAAN DANA HIBAH TRIWULAN ......... NO PENGGUNAAN JUMLAH KETERANGAN 1 2 3 4 1. 2. 3. 4. TOTAL Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Hormat kami, Penerima Hibah, ............................... Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Penggunaan Dana Hibah Kepada Yth. GUBERNUR SULAWESI BARAT Cq. Kepala Perangkat Daerah Terkait Di Mamuju GUBERNUR SULAWESI BARAT, ttd M. ALI BAAL MASDAR B. Laporan Penggunaan Belanja Hibah Berupa Uang ditujukan kepada Gubernur melalui Kepala SKPD. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH ............................ TRIWULAN: ..................... TA ................... ……………, ................. 200... Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur, Laporan Penggunaan Dana Hibah untuk Triwulan ...... sejumlah Rp........................ (.................................................................................................... rupiah) Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut : RINCIAN PENGGUNAAN DANA HIBAH TRIWULAN ......... NO PENGGUNAAN JUMLAH KETERANGAN 1 2 3 4 1. 2. 3. 4. TOTAL Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Hormat kami, Penerima Hibah, ............................... Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd ARIANTO,AP,MM Pangkat : Pembina Utama Muda/IV.c NIP. : 19740112 199311 1 001 Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Penggunaan Dana Hibah Kepada Yth. GUBERNUR SULAWESI BARAT Di Mamuju LAMPIRAN X.A : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR : 40 TAHUN 2021 TANGGAL : 31 DESEMBER 2021 TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 9 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL. A. Laporan Penggunaan Dana Hibah Berupa Barang/Jasa ditujukan kepada Gubernur. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA BARANG/JASA YANG DITERIMA OLEH ............................ TAHUN ANGGARAN................... ……………, ................. 200... Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur, Laporan Penggunaan Hibah sebanyak ............. unit dengan nilai Rp........................ (.......................................................................................................rupiah) Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya. Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Hormat kami, Penerima Hibah, ............................... Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Penggunaan Dana Hibah Kepada Yth. GUBERNUR SULAWESI BARAT Cq. Kepala Perangkat Daerah Terkait Di Mamuju GUBERNUR SULAWESI BARAT, ttd M. ALI BAAL MASDAR B. Laporan Penggunaan Dana Hibah Berupa Barang/Jasa ditujukan kepada Gubernur melalui Kepala SKPD. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA BARANG/JASA YANG DITERIMA OLEH ............................ TAHUN ANGGARAN................... ……………, ................. 200... Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur, Laporan Penggunaan Hibah sebanyak ............. unit dengan nilai Rp........................ (.......................................................................................................rupiah) Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya. Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Hormat kami, Penerima Hibah, ............................... Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd ARIANTO,AP,MM Pangkat : Pembina Utama Muda/IV.c NIP. : 19740112 199311 1 001 Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Kepada Yth. GUBERNUR SULAWESI BARAT Di Mamuju LAMPIRAN XI : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR : 40 TAHUN 2021 TANGGAL : 31 DESEMBER 2021 TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 9 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL. A. Proposal Bantuan Sosial ditujukan kepada Gubernur. CONTOH FORMAT USULAN/PROPOSAL BANTUAN SOSIAL KOP ORGANISASI/LEMBAGA ……………, ................. 200... Sehubungan dengan adanya kegiatan ......................................., kami ................... (Kelompok/Anggota Masyarakat) .................... bermaksud mengusulkan permohonan bantuan kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi kegiatan dan bantuan biaya sebesar Rp.................................. ......................................(.............................................................................. .....................rupiah). Bantuan tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biaya sebagai berikut : a. b. c. Jumlah : Rp .............................................. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap kami lampirkan proposal kegiatan dimaksud. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon (Kepala Kelompok/Anggota Masyarakat) Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Kepada Yth. GUBERNUR SULAWESI BARAT Cq. Kepala Perangkat Daerah Terkait Di Mamuju GUBERNUR SULAWESI BARAT, ttd M. ALI BAAL MASDAR B. Proposal Bantuan Sosial ditujukan kepada Gubernur melalui Kepala SKPD. CONTOH FORMAT USULAN/PROPOSAL BANTUAN SOSIAL KOP ORGANISASI/LEMBAGA ……………, ................. 200... Sehubungan dengan adanya kegiatan ......................................., kami ................... (Kelompok/Anggota Masyarakat) .................... bermaksud mengusulkan permohonan bantuan kepada Bapak untuk dapat memfasilitasi kegiatan dan bantuan biaya sebesar Rp.................................. ......................................(.............................................................................. .....................rupiah). Bantuan tersebut akan dipergunakan untuk biaya-biaya sebagai berikut : a. b. c. Jumlah : Rp .............................................. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, secara lengkap kami lampirkan proposal kegiatan dimaksud. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon (Kepala Kelompok/Anggota Masyarakat) Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd ARIANTO,AP,MM Pangkat : Pembina Utama Muda/IV.c NIP. : 19740112 199311 1 001 Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Penggunaan Bel anja Bantuan Sosial Kepada Yth. GUBERNUR SULAWESI BARAT Di Mamuju LAMPIRAN XVIII : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR : 40 TAHUN 2021 TANGGAL : 31 DESEMBER 2021 TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 9 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL. A. Laporan Pengunaan Belanja Bantuan Sosial Berupa Uang ditujukan kepada Gubernur. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH ............................ TRIWULAN: ..................... TA ................... ……………, ................. 200... Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur, Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial untuk Triwulan ...... sejumlah Rp................, Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya dengan rincian sebagai berikut : RINCIAN PENGGUNAAN BELANJA BANSOS TRIWULAN ......... NO PENGGUNAAN JUMLAH KETERANGAN 1 2 3 4
3.Pemeliharaan Rumah Panti Jompo 4. Dst TOTAL Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Hormat kami, Penerima Bantuan Sosial, ............................. Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd ARIANTO,AP,MM Pangkat : Pembina Utama Muda/IV.c NIP. : 19740112 199311 1 001 Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Penggunaan Bel anja Bantuan Sosial Kepada Yth. GUBERNUR SULAWESI BARAT Di Mamuju LAMPIRAN XVIII.A : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR : 40 TAHUN 2021 TANGGAL : 31 DESEMBER 2021 TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 9 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL. A. Laporan Pengunaan Belanja Bantuan Sosial Berupa Uang ditujukan kepada Gubernur. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH ............................ TRIWULAN: ..................... TA ................... ……………, ................. 200... Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial sebanyak ...................... unit dengan nilai Rp........................................ (.............................................................. .................. rupiah) Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya. Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Hormat kami, Penerima Bantuan Sosial, ............................. Nomor : Lamp. : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Penggunaan Bel anja Bantuan Sosial Kepada Yth. GUBERNUR SULAWESI BARAT Cq. Kepala Perangkat Daerah Terkait Di Mamuju GUBERNUR SULAWESI BARAT, ttd M. ALI BAAL MASDAR B. Laporan Pengunaan Belanja Bantuan Sosial Berupa Uang ditujukan kepada Gubernur melalui Kepala SKPD. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG YANG DITERIMA OLEH ............................ TRIWULAN: ..................... TA ................... ……………, ................. 200... Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial sebanyak ...................... unit dengan nilai Rp........................................ (.............................................................. .................. rupiah) Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukkannya. Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Hormat kami, Penerima Bantuan Sosial, ............................. Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd ARIANTO,AP,MM Pangkat : Pembina Utama Muda/IV.c NIP. : 19740112 199311 1 001 GUBERNUR SULAWESI BARAT, ttd M. ALI BAAL MASDAR LAMPIRAN XX : PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR : 40 TAHUN 2021 TANGGAL : 31 DESEMBER 2021 TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 9 TAHUN 2021 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL. CONTOH DAFTAR NORMATIF CALON PENERIMAN HIBAH/BANSOS Mamuju, Nomor Sifat Lamp. Perihal : : : : Yth, Kepada Bapak Gubernur Sulawesi Barat Di, Mamuju Sesuai dengan Peraturan Gubernur ……………………….………………, serta memperhatikan hasil evaluasi permohonan belanja dari Dinas/ Badan/Biro, kami telah melakukan penelaah disesuaikan dengan kemampuan keuangan daerah, dan mempertimbangkan prioriatas pemenuhan belanja urusan wajib yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. Berdasarkan hasil penelaahaan tersebut, kami melaporkan bahwa yang melakukan evaluasi permohonan ……….. uang/Barang oleh Dinas/Badan/Biro,dengan jumlah permohonan sebanyak 1 (satu) proposal senilai ……….. dan berdasarkan hasil penelaahan kami, dapat dipertimbangkan untuk disetujui sebanyak 1 (satu) proposal senilai …………. yang terdiri dari : No. SKPD Jumah Proposal Nilai (Rp) Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan Berita Acara Evaluasi dan Daftar Nominatif Calon Penerima ………….. dimaksud. Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian Bapak diucapkan terimakasih. Sekretaris Daerah ............................................. Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, ttd ARIANTO,AP,MM Pangkat : Pembina Utama Muda/IV.c NIP. : 19740112 199311 1 001