LAIN-LAIN ( I ) Penerima Hibah bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran dan keabsahan dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Gubernur.
2.FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA HIBAH TAHUN ANGGARAN BERKENAAN KOP SURAT LEMBAGA/ORMAS/SARANA::..c.cK�EA�G=--cA�M�AA�N������� . . . . . . . . . . . . . ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Lamp. Perihal Permohonan Pencairan Dana Hibab Tahun Anggaran . Yth. Bapak Gubemur Sulsel Cq. Sekretaris Daerah Provinsi Sulawesi Selatan di- Tern pat Dengan Hormat, Menunjuk surat kami yang terdahulu tentang , Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Tanggal , dalam rangka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang kemudian rnendapat tanggapan dengan pemberian alokasi anggaran dana hibah melalui APBD Provinsi Sulawesi Selatan Tahun Anggaran , maka kami atas nama dimohon kiranya Bapak berkenan mencairkan dana hibah kami tersebut dan terlarnpir Rencana Anggaran Biaya (RAB). Demikianlah permohonan kami, atas bantuan Bapak kami haturkan banyak terima kasih. Ketua, <nama lengkap> Sekretaris, <nama lengkap> - 1 4 -
3.FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB KOPSURAT LEMBAGA/ORMAS/SARANA KEAGAMAAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/ HP /Fax Bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan belanja dana hibah, kami sebagai penerima hibah dengan ini menyatakan:
1.Bertanggung jawab baik formal maupun materii\ atas penggunaan belanja hibah yang karni terima sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
2.Akan menggunakan belanja dana hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.
3.Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia rnenerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4.Wajib menyampaikan laporan pertanggungjawaban hibah paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak dana hibah tersebut diterima.
5.Apabila tidak menyampaikan laporan pertanggung jawaban dimaksud maka penerima hibah siap dikenakan sanksi berupa teguran tertulis dan apabila tidak menindaklanjuti teguran tertulis selama 1 5 (lima belas) hari kerja, maka bersedia untuk tidak akan dimasukkan dalam daftar calon penerima hibah pada tahun-tahun berikutnya dan bersedia menerima sanksi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6.sanksi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. <tempat>, <tanggal, bulan, tahun> Saya Yang Menyatakan, 'vlarcrar RplOOOO '---- <nama lengkap> - 1 5 -
4.FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT KOP SURAT LEMBAGA/ORMAS/SARANA KEAGAMAAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon /HP/ Fax Bahwa untuk mernenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah, kami sebagai penerima hibah dengan ini menyatakan bersedia diaudit oleh lembaga auditor yang ber.venang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Dernikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. <ternpat>, <tanggal, bulan, tahun> Saya Yang Menyatakan, I Matcrar L".".'.u ooo I <nama lengkap> · 16 -
5.FORMAT PAKTA JNTEGRITAS KOP SURAT LEMBAGA/ORMAS/SARANA KEAGAMAAN �������������- PAKTA INTEGRJTAS Komitmen Penerima Hibah dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan. Saya Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/HP/Fax Bersama ini menyatakan janji, berkenaan dengan penerimaan Dana Belanja Hibah dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan untuk kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
1.Saya menjamin, bahwa segala proses yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan yang tertera dalam proposal akan dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan peraturan .rang ditetapkan oleh Pemerintah Provinsi Sulawesi Sela tan.
2.Saya memegang teguh komitrnen, bahwa transparansi akan diterapkan dalarn pelaksanaan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
3.88)'8 akan menyediakan informasi dan hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan yang berada di dalam kewenangan saya.
4.Saya bersedia memberikan laporan penggunaan Dana Belanja Hibah secara tertulis kepada Gubernur Sulawesi Selatan.
5.Saya bersedia menerima sanksi berupa teguran tertulis dan apabila tidak menindaklanjuti teguran tertulis selama 1 5 (lima betas) hari kerja, maka bersedia untuk tidak akan dimasukkan dalam daftar calon penerima hibah pada tahun-tahun berikutnya dan bersedia menerima sanksi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6.Saya bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Tim Pemeriksa. Atas pelanggaran janji yang saya nyatakan dalam Pakta lntegritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian pemyataan janji ini saya buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. <ternpat>, <tanggal, bulan, tahun> Saya Yang Berjanji, �'"" l RplOtk� <nama lengkap> · I 7 ·
6.F'ORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH GANDA UNTUK KEGIATAN YANG SAMA KOPSURAT LEMBAGA/ORMAS/SARANA KEAGAMAAN SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH GANDA UNTUK KEGIATAN YANG SAMA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon /HP/ Fax Dengan ini menyatakan kesiapan kami bahwa tidak menerima hibah/bantuan lain untuk kegiatan yang sama dengan yang ada dalam pennohonan ini, Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana rnestinya. <ternpat>, <tanggal, bulan, tahun> Saya Yang Menyatakan, -- Mmcrar RpJOOOO <nama lengkap>
7.FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KOP SURAT LEMBAGA/ OR MAS/ SARA NA KEAGA_:_:M:.:cAA=N"-------- SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYAMPAJKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/HP/Fax 1 . Bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana hibah, kami sebagai penerima hibah dengan ini menyatakan bersedia untuk menyampaikan Japoran pertanggungjawaban penggunaan dana hibah sesegera mungkin dalam waktu yang tidak terlalu lama setelah pelaksanaan kegiatan.
2.Bahwa kami sebagai penerima hibah bersedia dikenakan sanksi berupa teguran tertulis dan apabila tidak menindaklanjuti teguran tertulis selama 1 5 (Iima belas) hari kerja, maka bersedia untuk tidak akan dimasukkan dalam daftar calon penerima hibah pada tahun-tahun betikutnya dan bersedia menerima sanksi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. <tempat>, <tanggal, bulan, tahuri> Saya Yang Menyatakan, Matcrm RplO O(Xl <11ama Jengkap>
8.FORMAT SURAT KUASA KOP SURAT LEMBAGA/ORMAS/SARANA KEAGAMAAN SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah i n i : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/HP/Fax Memberikan kuasa kepada KEPALA SADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH selaku BUD dan/atau Pejabat lain yang ditunjuk oleh Gubernur sebagai Ordonateur untuk memindahbukukan dana dari SP2D atas nama kami ke dalam rekening sebagai berikut: Nomor Rekening melalui <nama bank> Ca bang . an. <nama lembaga/organisasi/yayasan/sarana peribadatan Sejumlah Rp . Terbilang: ( ) Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. <tempat>, <tanggal, bulan, tahun> Yang Memberi Kuasa, ,\1atcr:u RplO 000 <nama lengkap>
9.FORMAT SURAT PENGANTAR DITUJUKAN KEPADA GUBERNUR KOPSURAT LEMBAGA/ORMAS/SARANA KEAGAMAAN . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Lamp. Perihal Penyampaian Laporan Penggunaan Hibah Yth. Bapak Gubernur Sulsel Cq. Sekretaris Daerah Prov. Sulsel di Tempat Dengan Hormat, Sehubungan dengan telah diterimanya dana bantuan hibah sebesar R p . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( ), maka bersama ini terlampir kami sampaikan laporan pertanggungjawaban dan bukti bukti pengeluaran dana bantuan penggunaan hibah tersebut sebanyak 2 (dua) rangkap. Demikianlah surat penyarnpaian ini dibuat, atas bantuan Bapak kami ucapkan ban yak terima kasi h. Ketua, <nama lengkap> Sekretaris, <nama Jengkap> Tembusan: 1 . Kepala Sadan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Sulawesi Selatan;
2.Arsip. - 21 ·
10.FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KOP SURAT LEMBAGA/ORMAS/SARANA KEAGAMMN
a.Latar Belakang;
b.Maksud dan Tujuan;
c.Ruang Lingkup Kegiatan;
d.Realisasi Pelaksana Kegiatan;
e.Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Belanja Hibah Berupa Uang atau Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Hibah Berupa Barang/Jasa;
f.Daftar Personalia Pelaksana;
g.Dokumentasi/F'oto Kegiatan;
h.Penutup; dan i, Larnpiran-Lampiran. Ketua, Sekretaris, <nama lengkap> <nama lengkap> LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN NOMOR TENTANG PERUHAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR SULAWESI SELATAN NOMOR 1 1 TAHUN 2022 TENTANG PERATURAN PEI.AKSANAAN ATAS PERATURAN OAP.RAH PROVINS! SULAWJ,Sl SELATAN NOMOR 7 TAJ-JUN 2021 TENTANG l'ENGELOLAAN KEUANGAN DAERN-1 L FORMAT SURAT USULAN KEPALA SKPD PERGESERAN ANGGARAN BELANJA DAERAH. KOP SURAT SKPD . . . . . . . . . . . . . . , 20xx Norn or Si fat Lampi ran Hal : Usulan perubahan/pergeseran Yth. Sekretaris Daerah (*) Selaku Ketua TAPD Yth. Kepala BKAD selaku PPKD (*) cli Makassar Dengan memperhatikan ketentuan pergesaran anggaran yang tercantum Peraturan Gubernur Nomor Tahun tentang , dengan ini kami mengajukan usulan pergeseran antar Objek belanja dalam Jenis yang sama/antar Rincian Objek belanja dalam Objek yang sama/antar Sub Rincian Objek belanja dalam Rincian Objek yang sama/Peru bahan atau pergeseran atas uraian belanja dari sub rincian objek belanja (**) pada DPA/DPPA-SKPD (***) Tahun Anggaran 202x, dengan alasan dan pertimbangan sebagai berikut: 1 . 2 .
3.dst . Berdasarkan ha! tersebut di atas, kami mohon Persetujuan Bapak/lbu untuk dapat menjadi dasar perubahan pada DPA-SKPD, selanjutnya dituangkan dalam Persetujuan pergeseran antar Objek belanja dalam Jenis yang sama/antar Rincian Objek belanja dalam Objek yang sama/antar Sub Rincian Objek belanja dalam Rincian Objek yang sama/Perubahan atau pergeseran atas uraian belanja sebagaimana terlampir. Demikian untuk dimaklumi dan atas pertimbangan Bapak/lbu diucapkan terima kasih. KEPALA SKPD , Tembusan: 1 . Kepala Bappelitbangda Provinsi Sulawesi Selatan.
2.Arsip. (*) sesuai kcwcnangan (**) sesuai ketentuan dalam pergeseran anggaran (***) scsuai tahapan APBD • - >:'. w --, Ol 0 z <( o z 0: Ol :::, (J) z <( <( 0: :::, i2 w --, Ol 0 z <( o z 0: x N co 0 N :::, z(J) i2 � w <( --, oco 0 o z z <( <( z z u :::, < z I 0: 0: <( <( i2 .... 0 w 0 --, z co <( 0 z z -c �0: w w (J) (J) w w 0 o 0: 0: w w a.. a.. z z <( <( :::, g >< � � x o --, x x z :::, >< >< >< x .... 0: w z "' (J) -c -c 0: I w !;: a.. -c - E- < z z 0 5 "' (J) < z :::, w (J) z -c (J) ::;; z -c "' :::, w E- <( -c 5:: a.. 0 � z ::;; z 0: -c <( 0 -c <( 0 "' E- w ....l (J) 0 <( "':::, t: 0 0 Ol 0: z 0: w :::, - :::, :::, 0.. "' (J) - - � � � � � x.. .. • • x .. . ! ] � " " .. .. .. - .. � � � � � x • x -a •.., "' .. x .. :: • • Q• .. " .. " • • - li :,: .. -• .. •... " • Q• • li• .. • • • x = .!! (ll .. 0 • .!! • "' .!0: ,!! Q 8 :,: • • a a a a a .• B • "a, .. � � � � � x .!! x a •.., "' .. x .. • • x :: • .. x.. =• " • :,: .• ,;: .. .. • i " •• x .. li x • • x .!! "'•... 0 .!! • •0: .. ,!! Q 8 :,: • • a a a a a - x • " Qa, � • � � 1 � � �:,: � � � � x x x x � x x x x x KOP SURAT SKPD . . . . . . . . . . - . . . . . ' Nomor Si fat Lampiran: - Perihal : Persetujuan perubahan/pergeseran atas uraian sub rincian objek belanja Yth. Kepala SKPD di- Tempat Menindaklanjuti surat Kepala SKPD Nomor: . . tanggal perihal , maka dengan ini disampaikan kepada Bapak/Jbu sebagai berikut: 1 . Bahwa berdasarkan isi surat tersebut di atas, maka bersama ini diajukan perubahan/pergeseran atas uraian sub rincian objek Belanja . . . . ,
2.Usulan perubahan/pergeseran atas uraian dari sub rincian objek belanja yang diajukan oleh Kepala SKPD dikarenakan ;
3.Ketentuan Pasal 74 ayat (3) Peraturan Gubernur Nomor . . . . tentang tercanturn sebagai berikut:
a.Pergeseran antar objek dalam jenis yang sama, pergeseran ini dapat dilakukan atas persetujuan Sekretaris Daerah;
b.Pergeseran antar rincian objek dalam objek yang sarna, pergeseran ini dapat dilakukan atas persetujuan PPKD;
c.Pergeseran an tar sub rincian objek dalam rincian objek yang sama, pergeseran ini dapat dilakukan atas persetujuan PPKD;
d.Perubahan atau pergeseran atas uraian dari sub rincian objek dilakukan atas persetujuan PA dan PPKD;
e.pergeseran anggaran kas dapat dilakukan atas persetujuan PPKD.
4.Memperhatikan ketentuan pada angka l dan 2 tersebut di atas, maka berdasarkan pertimbangan angka 3 huruf d, maka usulan perubahan/pergeseran atas uraian sub rincian objek belanja Kepala SKPD dapat diproses sesuai dengan keientuan perundang-undangan.
5.Sehubungan dengan hal tersebut, maka perubahan/pergeseran atas uraian sub rincian objek belanja dimaksud dapat dilakukan atas persetujuan Pengguna Anggaran dan PPKD untuk selanjutnya dilakukan penyesuaian pada aplikasi Sistem lnformasi Pemerintahan Daerah. Perubahan/pergeseran atas uraian sub rincian objek belanja dimaksud menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan DPA/DPPA-SKPD (*) Tahun Anggaran . . . untuk ditandatangani. Demikian disampaikan , atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. KEPALA SADAN, .............................. Pangkat: . N I P : . (') sesuai dengan tahapan APBD III. PORMAT PERTANGGUNGJAWABAN PERGESERAN ANGGARAN KOPSURAT SKPD SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : ( Kepala SKPD ) Berdasarkan Pasal , Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor . Tahun tentang , tercantum bahwa "melampirkan surat pernyataan Kepala SKPD yang memuat alasan terjadinya pergeseran anggaran, dan bertanggung jawab penuh terhadap resiko yang ditimbulkan atas pergeseran anggaran yang dimohonkan"'. Maka dengan ini saya atas nama Pengguna Anggaran bertanggungjawab terhadap usu Ian pergeseran anggaran sesuai surat Nomor tanggal . perihal dengan alasan bahwa Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Makassar, KEPALA SKPD I vtatcrar L RplOOUO Pangkat: . NIP . IV. PORMAT PERTIMBANGAN TERTULIS PERGE:SERAN ANGGARAN DARI SKPD SELAKU TAPD BERDASARKAN KEWENANGANNYA A. Pergeseran an tar objek dalam jenis yang sama KOP SURAT NOTA DINAS Yth. Dali Tembusan Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal Sekretaris Daerah Kepala Badan Kcuangan dan 1\set Dacrah Pertimbangan Persctujuan Pcrgescran Anggaran Menindaklanjuti surat Ke pala SK.PD Nomor. .. Tanggal . . . Perilla! ... , maka dengan ini disampaikan pertimbangan kcpada Bapak/Ibu hal-hal sebagai berikut:
1.Bahwa sebagai persyaratan alas pengajuan usulan pergeseran anggaran scbagaimana tercantum dalam Pasal 77 ayat (6) Pera turan Gubemur Sulawesi Selatan Nomor ... Tahun ... tentang ... . Usulan pergesernn m1ggaran dapat diproses setelah mendapatkan pertimbangan terrulis dari PPKD sesuai dcngan kewenangannya.
2.Pertimbangan usulan pergeseran anggaran yang kami ajukan mcrupakan keadaan darurat dan/atau keperluan mcndcsak yang diuraikan scbagai bcrikut:
a.Pergeseran antar objek belanja dalam jcnis yang sama dengan alasan ... (menjelaskan alasan keadaan darurat dan/atau keperluan mendesak} pada sub kegiatan ... dengan kode rekening sebaga.i berikut: ( l) x.x.xx.xx.xx.xxxx belanja ... ; 12) Ost.
b.Ost.
3.Ketentuan Pasal 74 ayat (3) huruf a Peraturan Gubcrnur Sulawesi Selatan Nomor ... Tahun ... tentang ... , menya takan bahwa Pergeseran antar objek dalam jenis yang sama. Pergeseran ini dapat dilakukan atas persetujuan Sekretaris Daerah.
4.Mempcrhatikan ura.ian pada angka 1 dan 2 tersebut diatas, ma.ka berdasarkan pertimbangan angka 3, usulan pcrgeseran antar objek belanja pada SKPD ... Prov. Sulsel dapat diproses sesuai dengan ketentuan pcrundang-undangan.
5.Sehubungan dengan hal tersebut, atas pcrkcnan Bapak/Ibu terlampir persetujuan atas pergeseran antar objek yang menjadi satu kesatuan yang tidak tcrpisahkan dengan DPA/DPPA-SKPD {*) ... Prov. Sulsel Tahun J\nggaran ... untuk dit.andatangan.i. Demikian pertirnbangan ini diajukan, atas perkcnan dan persetujuan Bapak/lbu, kami ucapkan tcrima kasih. KEPALA GADAN Pangkat: . NIP . (*) sesuai dengan tahapan APBD B. Pergeseran antar rincian objek dalam objek yang sama/ Pergeseran antar sub rincian objek dalam rincian objek yang sama KOP SURAT NOTA DINAS Yth. Dari Tembusan Tanggal Nomor Si fat Lampiran Hal Kepala Sadan Kcuangan dan Aset Dacrah Kepala Bidang . . . Pertimbangan Pcrsetujuan Pergeseran Anggaran Menindaklanjuti surat Kepala SKPD ... Nomor ... Tanggal ... Perihal ... , maka dengan ini disampaikan pertimba.ngan kcpada Bapak/lbu hal-hal sebagal berikut:
1.Bahwa sebagai persyaratan atas pengajuan usulan pergeseran anggaran sebagaimana tercantum dalam Pasal 78 ayat (5) /Pasal 79 ayat (5) Pcraturan Oubernur Sulawesi Selatan Nomor Tahun ... tentang ... , Usulan perg,·�enm anggaran dapat diproscs setelah mendapatkan pertimbangan tertulis dari Kepala Bidang sesuai dengan kewenangannya.
2.Perlimbangan usu Ian pergescran anggaran yang karni ajukan diuraikan scbagai berikut:
a.Pcrgeseran antar rincian objek bdanja <.lalam objek yang sruna/sub rincian objek belanja dalam rincian objek yang sarna ("*) dengan alasan ... {menietaekan a/asan perubohant pada sub kegiatan ... dengan kodc rekening sebagai benkut: