2.<nama lcngkap> ejabatan dalam tim>
3.<nama lcngkap> <jabatan dalam tim>
4.<nama lengkap> <jabatan dalam tim>
5.dst. ejabatan struktural> I.-------- <jabatan struktural> 2. ------- <jabatan struktural> 3. ------- <jabatan struktural> 4. ------- MENYATAKAN BAHWA: Pada Bab Ill Bagian Kcdua Pasnl 10 Vcrifikasi dan Alokasi Anggaran Peraturan Oubemur Sulawesi Sclalan Nomor ... Tahun 2024 tcntang Pcrubahan Atas Pcraturan Gubcrnur Sulawesi Selatan Nomor 2 Tahun 2022 tentang T;Ha Cara Pcmbcrian dan Pcrtanggungjawaban Bantuan Kcuangan Khusus Yang Bersumber Dari Anggarau Pendapatan dan Belanja Oacrah, tun verifikasi TAPD Provinsi Sulawesi Selatan tclah melakukan verifikasi terhadap kcabsahan dan kclcngkapan persyaratan pennohonan Barnuan Keuangan Kabupatcn/Kota, sesuai dcngan surat pennohonan nomor dan tanggaJserta pcrihal. Dcmikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Tim Anggaran Pemerintah Daerah dalam rangkap 2 (dua) untuk dapal dipcrgunakan scbagaimana mestinya. Mengctnhui, <jabatan dalam tim>
2.CONTOH SURAT KUASA OUBl�RNUR/HUPATI/WALIKOTA SURAT KUASA Yang b-rtanda Langan di bawah ini: Nama Lengkap Alamat Jabatan GUBERNUR/BUPATJ/WALIKOTA Dalam hal ini bcrtindak untuk dan atas 111-1nrn : Kabupaten/Kota Alamat Memberikan kUAAA kcpada Kcpala Badan Keuangnn dn.n Aset Daerah Provinsi Sulmvcsi Sclatan chm/atau Pejabat Lain yang ditunjuk olch Gubernur Sulawesi Setatan scoagai Ordonateur untuk memindahbukukan dana dari SPMU atas nama kami ke dalam rekening sebagai berikut : Nama Dank BANK SULSELDAR CASANO . Nomor Rckening Nama Nasabah Scjumlah Demikian Surat Kuasa ini dibua t dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. <nama kota, lAnggal, bulan, tabuns vang Membcri Kuasa, GUBERNUR/ BUPATI/ W ALIKOTA <nama Jcngkap> Rp . ( )
3.CONTOH SURAT PERNYATMN TANGGUNG JAWAfl MUTLAK SURAT PERl'NATAAN TA.i�GGUNG JAWAO MUTLAK PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan alas nama AJamat Dalam rangka trnnsparansi dan akuntabihtas Dana Bantuan Keuangan Khusus dari Pemcrintah Provinsi Sulawesi Selatan maka dengan ini menyatakan bahwa: I . Be rta n gg u n gjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan bantuan keuangan yang diterima.
2.Mcnggunakan bantuan kcuangan sesuai dengan rencana usulan yang telah disetujui.
3.Bersedia diaudit sccara independen sesuai pcraturan perundang- undangan.
4.Apabila t:idak menyetorkan laporan pertanggungjawuban bantuan sesuai dengan waktu yang ditetapkan olch pcmbeli bantuan maka pencrima bantuan bersedia diberikan sanksi bcrupa tcguran tertulis dan tidnk dimasukkan dalam daftar calon penerima bantuan keuangan khusus untuk tahun-tahun berikutnya. Demikian pcmyataan ini dihwn dcngan pen uh kesadaran dan rasa ui.nggung jawab scrta tldak ada unsur paksnan dnri pihak manapun. <nama daerah, tanggal, bulan, tahun> Pcncrimn Bantuan Keuangan (GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA) <namu lcngkap> . 4 .
5.CONTOH PAKTA INTEGRITAS PAKTA - INTEGRITAS Komitmen Pcmcrinuth Provinsi/Knb/Kota selaku Penerima Bantuan Kcuengan dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Sclatan dalam rangka . Pada hari ini tanggal bertanda ta.ngan di bawah ini: Nam a bulan tahun , saya yang Jabatan Gu bcmur / Bu pati/W alikota . Alamat Bcrsama ini menyatakan janji, clalam hubungnn dengan pencrima bontuan dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan akan melakuknn hal-hn l scbagat hctikut:
1.Saya mcnjamin, bahwa segata proses yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan, tertera dalam proposal akan dilaksanakan scsuai dengan bunyi dokumcn terkait dcngan pclaksanaan tcrscbut.
2.Saya memegong teguh komitmcn, bahwa u·ansparnnsi akan diternpkan di scluruh kcgiaton yang diperbolchkan pcmturun perundang-undangan yang berlaku.
3.Saya akan menycdiakan rincian informasi secepat mungkin ketika diminta oleh pcrorangan, \embaga atau organisasi yang berkepcntingun berkaitan dengan hal-hal dan kegiatan yang bcrada di dalam kewenangan sa) a.
4.Saya bersedia memberikan Japornn pcuggunaan dana bantuan sccara tcrtulis kepada Gubcrnur Sulawesi Sctatan.
5.Saya bcrsedia membcrikan kctcran.gan, baik lbnn maupun tertulis kcpada Tim Pemcriksa.
6.Saya bersedia diberikan sanksi tx-rupa teguran tenutts dan tidak dimasukkan dalam daftar calon pencrima bantuan keuangan khusus untuk tahun-tahun bcrikutnya apabila tidak menyetorkan lnpornn pcrteuggungjawaban bantuan scsuai dengan waktu yang Lelah ditctapkan. Demikian pemyataan janji i.ni sava buat dengan sesungguhnya. Atas pclanggaran janjt yang saya nyataJmn dalam Pakta lntegritas ini,saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi ndministrasi sertn tumuurn ganu rugi dan pidana scsuai dengan pcraturan pcrundang-uudangan yang tx-rlaku. Saya Yang Bcrjanji, Gubem ur / Bu pa ti/W alikota <Namn Lcngkap>
5.CONTOH PERTANGGUNGJAWAB/\N BANTUAN KEUANGAN
1.LAPORAN PENGGUNMN BANTUAN KEUANGAN DAFTAR ISl LAPORAN HALAMAN JUDUL xx KATA PENGANTAR xx SURAT PERNYATAAN TANGGUNG,JAWAI3 xx DAF'TAR ISL................................................... . xx BAB I PENDAHULUAN xx A. Latar Bclakang Masalah . xx
8.Maksud dan Tujuan . . xx C. Jcnis Kcgiatan yang dilaksanakan . xx
0.Waktu dan Tempat Pelaksanaan xx E. Pclaksanaan dan Penanggung jawab Kcgiatan xx F. HasiJ dan Manfaat Bantuan Keuangan xx BAB II HASIL-HASIL KEGIATAN DARI BANTUAN KEUANGAN xx A. Hasil Kcgia tan . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . xx B. Kcndala clan permasalahan xx C. Rincian Anggaran Biaya Kegiatan yang telah digunakan xx
0.Foto Copy foto Lokasi/Tempat/Uarang Basil Kcgiatan {100°/� xx E. Foto Copy Gambar Rencana/Konstruksi Bangunan sesuai usulan bantuan........ . xx BAB nI PENUTUP .. .. .. . . xx A. Simpulan xx
8.Saran . xx LAMPIRAN xx I. Foto Copy Bukti Transfer berupa Rekening Koran/Buku Tabungan dari Bank/bukti lainnya yang sah.
6.CONTOII LAPORAN PENYERAPAN PENCrGUNAAN ANGGARAN BJ\NTUAN KEUANGAN KHUSUS TAJ IUN ANGGARAN ... LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN ANGGARAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS TAJIUN ANGGARAN . Yang bertanda tangan dibawah ini Gubernur/Bupati/Walikota Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran Laporan kealisasi Pcnyerapan Dana Khusus Tahun Anggaran sebagai betikut: Penerima dari Kas Umum Daerah : Tahap I : . Tahap II Rcahsasl Pembayaran kcpihak Kettga melalui SP2D Duerah : Tahap I : . Tahap II Sisa Bantuan Kcuangan di Kas Umum Daerah : Persentase Sisa Bantuan Keuangan :. REALISASI PEMUA\ARAN DARI REKENINC KASUMU�l DAER,\H (MELALUI SP'..!D NO KEGIATAN PAGU DAE RAH) SISA PAGU Tahnp TahRp Im Kumulatif SelJ,eJumnva s/d tahap Im I 2 3 ' 5 6 7 I. 2. dst i Bukti-bukti realisasi pcmbayaran kepada prhak kenga yang tercantum dalam laporan ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang bcrlaku untuk kelengkapan administrasi dan kcperluan pemeriksaan aparat pengawes fungsional. Dcmila.an Surat Pcmyataan ini dibuat dcngan sebenarnya. GUOEKNUR / BUPATI/W ALIKOTA < nama lengkap >
7.CONTOH SURAT PERNYATAAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA UNTUK MEMASUKKAN DALAM APBD - SURAT PERNYATAAN PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA UNTUK MEMASUKKAN DALAM APBD Nomor Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak alas nama Pemerintah Pro vi nsi / Kabupaten/Kota/Desa . Menyatakan akan memasukkan Dan1:1. Transfer bcrupa Uang Bantuan Keuangan Khusus dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Sclatan untuk dimasukkan dalam Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota/ Desa....... tentang APBD/Perubahan APBD dan Pcraturan Gubernur/Bupati/Walikota/Kepa]a Desa tentang Penjabaran APBD/Pcrubahan APBD Tahun . . . . . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dcngan scbcnarnya. . . . . . . . . . . . . . . . . ' GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA < nama lengkap >
8.CONTOH SURAT PERMOHONAN VERlFIKi\Sl BANTUAN KOPSKPD . . . . . . . . • . . . . . . . . . . Norn or Lamp Pcrihal : Verifikasi Pennohonan Bantuan Ylh. Koordinator TAPD Di- Tempat Sehubungan dengan surat Koordinator TAPD Nomor Tanggal . Perihal verifikasi Pennohonan Bantuan Kcuangan Pr o v i n si y Kab/Kota ............ , maka dengan inisampaikan bahwa proposal bantuan yang diajukan dengan program kegiatan sbb.
1.Pembangunan jalan lingkungan .
2.Pembangunan jembatan
3.Ost Setelah karni menccrmati dan mengkaji proposal bantuan dimaksud baik dilihat darikewenangan, alokasi anggaran maupun program/kegiatan yang diusulkan sebagaia dasar pengalokasian anggaran pada dasarnye Layak dibantu sesuai kemampuan keuangan daerah. Demikian verifikasi ini disampaikan sebagat bahan kclcngkapan dokumen proposal untuk proses selanjutnya. . sebesar Rp . scbesar Rp Tim verifikasi: I . Nama
2.Nama
3.Nama jabatan jabatan jabatan tanda tangan tanda tangan tanda tangan KEPALA BADAN/DINAS <name lcngkap> PARAF HIRARJ<fiH.: J�b:;t.:tn 1-ft
1.�elnJa • 2 '""" ; h [-:..
3.lbr,;, H�k.uin I ) .. . .. . .. . PJUi.Af" )\\),�,{' · ,i �j- iY. 5itl'O U..A KHja ' .. _ ........ - l'j. G BERNUR S AWES! SELATAN, �F-fr!AR BA RUDDIN