DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor 2 Tahun 2023

Nomor: 2
Tahun: 2023
Ditetapkan: 2 Januari 2023
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 6

Lembaga terkait

Pemerintah Provinsi Sulawesi Tenggara

aturan_pelaksanaan

Ringkasan

Peraturan Gubernur Tentang Penetapan Tarif Pelayanan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa

Isi peraturan

Menetapkan

menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif Pelayanan Pada Badan Layanan Uumum Daerah Rumah Sakit Jiwa;

1.Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945;
2.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Nomor 5072) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
3.Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 5571);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856); GUBERNUR SULAWESI TENGGARA, DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHAESA Mengingat Menimbang PERATURANGUBERNUR SULAWESI TENGGARA NOMOR 2 TAHUN 2023 TENTANG PENETAPANTARIF PELAYANANPADA BADANLAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAK.IT JIWA GUBERNURSULAWESITENGGARA SALINAN

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:

1.Daerah adalah Provinsi Sulawesi Tenggara.
2.Pemerintah Daerah adalah Gubernur sebagai unsur Penyelenggara Pemerintah Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3.Gubernur adalah Gubernur Sulawesi Tenggara.
4.Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh unit pelayanan teknis daerah / badan daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan se bagai pengecualian dari keten tuan pengelolaan daerah pada umumnya. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERATURAN GUBERNUR TENTANG PENETAPAN TARIF PELAYANANPADA SADAN LAYANANUMUM DAERAH RUMAHSAKITJIWA.
5.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
6.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);
7.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
8.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
9.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Progran Jaminan Kesehatan (Berita Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2023 Nomor 35);
10.Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor 13 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2016 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor 13) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor 2 Tahun 2023 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara Nomor 13 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun 2023 Nomor 2);
5.Fleksibilitas adalah keleluasaan dalam pola pengelolaan keuangan dengan menerapkan praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat tanpa mencari keuntungan dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa.
6.Praktek Bisnis Yang Sehat adalah penyelenggaraan fungsi organisasi berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik dalam rangka pemberian layanan yang bermutu, berkesinambungan dan berdaya saing.
7.Rencana Bisnis dan Anggaran yang selanjutnya disingkat RBA adalah dokumen rencana anggaran tahunan BLUD, yang disusun dan disajikan sebagai bahan penyusunan rencana kerja dan anggaran Perangkat Daerah.
8.Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara yang selanjutnya disebut RSJ Sultra adalah unit organisasi bersifat khusus yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat untuk semua jenis penyakit dari pelayanan dasar sampai dengan spesialistik sesuai dengan kemampuannya.
9.Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara yang selanjutnya disebut BLUD RSJ adalah Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
10.Pemimpin adalah Direktur Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara yang secara teknis medis dan teknis operasional bertanggung jawab kepada Gubernur Sulawesi Tenggara.
11.Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis.
12.Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan mandiri keperawatan yang diberikan oleh perawat berupa pemeriksaan, konsultasi, dan tindakan keperawatan lain.
13.Pelayanan RawatJalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit.
14.Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan darurat medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ mengurangi resiko kematian a tau cacat.
15.Pelayanan Rawat lnap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan rehabilitasi danatau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah Sakit.
16.Pelayanan Rawat Sehari adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dan menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
17.Tindakan Medis adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan, tindakan dengan menggunakan peralatan kedokteran serta tindakan penunjang

Pasal 2

( 1) Satuan dari pelayanan yang diberikan oleh BLUD RSJ ditetapkan dalam bentuk per tindakan, per paket tindakan, per hari, atau per jenis pelayanan yang diterima. diagnostik lainnya yang dilaksanakan oleh tenaga medis.

18.Tindakan Medis dan Terapi Akut yang selanjutnya disebut Cito adalah tindakan medis yang harus segera dilakukan sebagai hasil pemeriksaan secukupnya yang berkesimpulan bila tidak segera dilakukan tindakan medis akan membahayakan jiwa pasien.
19.Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk menunjang penegakkan diagnosis dan terapi.
20.Pelayanan Penunjang Non Medik adalah Pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain administrasi, laundry dan lain-lain.
21.Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medis dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
22.Pelayanan Rehabilitasi Psikososial adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi psikososial terhadap pasien jiwa untuk meningkatkan kemandirian individu.
23.Pelayanan Medis Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit.
24.Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi Psikologi, keperawatan, gigi dan konsultasi lainnya.
25.Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.
26.Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan adalah bentuk pelayanan proses pembelajaran yang dilakukan oleh Rumah Sakit kepada peserta didik kesehatan untuk meningkatkan dan memenuhi standar kompetensi.
27.Pemeriksaan Pengujian Kesehatan adalah pemeriksaan atas diri seseorang yang memerlukan surat keterangan kesehatan.
28.Pemeriksaan Psikometri adalah pemeriksaan atas diri seseorang yang memerlukan surat kesehatan jiwa.
29.Pemeriksaan Narkoba adalah pemeriksaan atas diri seseorang yang memerlukan surat bebas narkoba.
30.Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. Diundangkan di Kendari pada tanggal 2-1-2023 SEKRETARIS DAERAH PROV1NSISULAWESI TENGGARA, ttd ASRUN LIO BERITA DAERAH PROV1NSISULAWESITENGGARA TAHUN 2023 NOMOR 2 ALI MAZI ttd GUBERNUR SULAWESITENGGARA Ditetapkan di Kendari pada tanggal 2-1-2023 orang mengetahuinya, memerintahkan Peraturan Gubernur mi dengan dalam Berita Daerah Provinsi Sulawesi Agar setiap pengundangan penempatannya Tenggara.

Pasal 5

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Pasal 4

( 1) Dalam hal terdapat pelayanan dan non pelayanan baru yang belum ditetapkan tarifnya dalam Peraturan Gubernur ini, Pemimpin dapat menetapkan tarif sementara dengan keputusan Pemimpin.

(2)Keputusan Pemimpin sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)berlaku paling lama 12 (dua belas) bulan.
(3)Pemimpin mengajukan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) kepada Gubernur untuk dilakukan perubahan atas peraturan Gubernur tentang tarif pelayanan BLUD RSJ.

Pasal 3

Layanan terhadap warga negara asing dikenakan tambahan 30% (tiga puluh persen) dari tarif yang ada.

(2)Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubemur ini. BESARANTARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Ro) (Rp) 1 2 3 4 5 I PELAYANANRAWATINAP A. Rawat Inap

1.Kelas III 50.000 35.000 85.000
2.Kelas II 75.000 50.000 125.000
3.Kelas I 100.000 75.000 175.000
4.Kelas VIP 125.000 100.000 225.000
5.Pelayanan One Day 111.000 74.000 185.000 Care/hari
6.Rawat Inan IGD/PICU 100.000 75.000 175.000 B. Visite Dokter
1.Visite Dokter umum/ dokter zizi Kelas VIP 40.000 60.000 100.000 Kelas I 30.000 50.000 80.000 Kelas II 20.000 40.000 60.000 Kelas III 10.000 30.000 40.000
2.Visite Dokter snesialis Kelas VIP 50.000 90.000 140.000 Kelas I 40.000 80.000 120.000 Kelas II 30.000 70.000 100.000 Kelas III 20.000 60.000 80.000 C. Asuhan Keperawatan
1.Askep 10.000 20.000 30.000
2.Konsultasi/Tindakan 5.000 10.000 15.000 keperawatan
3.Konsultasi perawat 5.000 30.000 35.000 spesialis
4.Assessment awal rawat 10.000 20.000 30.000 inap
5.Assessment lanjutan 5.000 20.000 25.000 rawat inap
6.Perawatan isolasi 20.000 30.000 50.000
7.Perawatan fiksasi 15.000 25.000 40.000
8.Terapi Modalitas 10.000 15.000 25.000
9.Home Visite 100.000 110.000 210.000 II PELAYANANRAWATJALAN A. Pelavanan Rawat Jalan
1.Kuniunzan baru 10.000 10.000 20.000
2.Kuniunzan lama 5.000 5.000 10.000
3.Pemeriksaan dokter 15.000 15.000 30.000 umum/ dokter 21.21.
4.Pemeriksaan dokter 25.000 30.000 55.000 spesialis kedokteran iiwa TARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA LAMPI RAN PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGGARA NOMOR 2 TAHUN 2023 TENTANG PENETAPAN TARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA BESARANTARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Ro\ (Ro)
5.Pemeriksaan dokter 25.000 30.000 55.000 soesialis lainnva
6.Pemeriksaan dokter 25.000 70.000 95.000 sub spesialis
7.Konsultasi Gizi 5.000 10.000 15.000
8.Konsultasi Apoteker 5.000 20.000 25.000
9.Konsultasi/ tindakan 5.000 10.000 15.000 keperawatan B. Pelavanan Keperawatan
1.Askeo 10.000 20.000 30.000
2.Konsultasi atau 5.000 10.000 15.000 Tindakan Keoerawatan
3.Konsultasi 5.000 30.000 35.000 Keoerawatan Spesialis
4.Assessment awal 10.000 20.000 30.000 RawatJalan
5.Assessment lanjutan 5.000 20.000 25.000 rawat ialan
6.Terani modalitas 10.000 15.000 25.000
7.Home Visite 100.000 110.000 210.000 III PELAYANANRAWAT DARURAT A. Kuniunzan IGD
1.Kunjungan dalam jam 10.000 105.000 115.000 keria
2.Kunjungan di luar jam 10.000 130.000 140.000 keria B. Alat-alat IGD
1.Bed Side Monitor 90.000 135.000 225.000
2.Suirinq pump 45.200 67.800 113.000
3.Defibrirator 90.000 135.000 225.000
4.Nebuliser 23.200 34.800 58.000
5.Suction 30.000 45.000 75.000
6.Defibrirator /DC Shock 58.000 75.000 133.000 lx tindakan
7.Syiring pump lx 5.000 15.000 20.000 tindakan
8.Nebuliser lx tindakan 5.000 13.000 18.000
9.Melakukan suction lx 5.000 15.000 20.000 tindakan
10.Infus pump 5.000 15.000 20.000

c.Pelavanan Keoerawatan
1. 1.Asken 10.000 20.000 30.000
2. 2.Konsultasi/Tindakan 5.000 10.000 15.000 keoerawatan
3. 3.Konsultasi perawat 5.000 30.000 35.000 spesialis
4. 4.Assessment awal rawat 10.000 20.000 30.000 inap
5. 5.Perawatan isolasi 20.000 30.000 50.000
6. 6.Perawatan fiksasi 15.000 25.000 40.000
7. 7.Intervensi krisis 60.000 90.000 150.000 BESARAN TARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp) IV PELAYANANMEDIK A. Tindakan Jiwa
8. 1.Psikoterapi 20.000 130.000 150.000 suportif/30 menit
9. 2.Somatoterapi/ 30 40.000 110.000 150.000 menit
10. 3.Familytherapy / 30 60.000 180.000 240.000 menit
11. 4.Psikoterapiu individu 20.000 130.000 150.000 per 30 menit
12. 5.Hinnoterani 50.000 500.000 550.000
13. 6.Terapi perilaku/30 60.000 90.000 150.000 menit
14. 7.In tervensi Krisis 60.000 90.000 150.000
15. 8.Psikoterapi 20.000 30.000 50.000 Kelompok/ 30 menit
16. 9.Psikoanalisa 50.000 150.000 200.000
17. 10.Fiksasi/restrain 15.000 25.000 40.000
18. 11.Play Therapy/ 30 60.000 90.000 150.000 menit
19. 12.Cognitive Behavioural 60.000 140.000 200.000 therapy (CBT)/30 menit
20. 13.Psikoedukasi Keluarza 20.000 60.000 80.000 B. Tindakan Medik
21. 1.Tindakan Hecting/ 1- 15.000 10.000 25.000 10 iahitan
22. 2.Tindakan Heeling/ 11- 30.000 20.000 50.000 20 iahitan
23. 3.Tindakan 60.000 40.000 100.000 Hecting/lebih dari 20 iahitan
24. 4.Tindakan angkat 10.000 6.700 16.700 iahitan sederhana
25. 5.Memberikan 25.000 17.000 42.000 Oksiaen Zliter
26. 6.Merawat Luka 10.000 16.700 26.700
27. 7.Assessmen Awal 18.000 14.000 32.000 Medis
28. 8.Assessment 30.000 20.000 50.000 Comprehensive Geriatric Assessment (ADL, IADL, MMSEl
29. 9.Pungsi cairan sendi 111.000 74.000 185.000
30. 10.Pungsi cairan pleura 300.000 200.000 500.000
31. 11.Punzsi cairan asites 111.000 74.000 185.000
32. 12.Tindakan Intubasi 60.000 40.000 100.000
33. 13.Resusitasi Jantung 25.000 100.000 125.000 Paru
34. 14.Pasana Kateter /NGT 36.000 24.000 60.000
35. 15.Melepas Kateter/NGT 10.800 7.200 18.000
36. 16.Konsultasi ke Dokter 5.000 5.000 10.000 Spesialis via telenon
37. 17.Homecare dengan 100.000 110.000 210.000 Dokter BE SARAN TARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Ro} (Rp}
38. 18.Merawat kateter /NGT 10.000 6.700 16.700 vanz teRoasang
39. 19.Memasang Infus / IV 12.000 8.000 20.000 line
40. 20.Melepas lnfus 6.000 4.000 10.000
c.Pelavanan ECT
1. 1.ECT Konvensional 75.000 50.000 125.000
2. 2.ECT bermonitor 90.000 60.000 150.000
3. 3.ECT beRoremedikasi 210.000 140.000 350.000 D. Pelavanan Medik Gizi
4. 1.Konsultasi
a.Pemeriksaan 10.000 40.000 50.000 tan pa tindakan/konsulta si dokter gigi um um
b.Pemeriksaan 20.000 55.000 75.000 tan pa tindakan/konsulta si dokter gigi spesialis
1. 2.Pencabutan Gizi/Ekstraksi Gigi
a.Pencabutan gigi 60.000 40.000 100.000 susu dengan anastesi topikal
b.Pencabutan gigi 90.000 60.000 150.000 susu dengan anastesi injeksi
c.Pencabu tan gigi 120.000 80.000 200.000 susu dengan penvulit
d.Pencabutan gigi 120.000 80.000 200.000 mesiodens / ektoste ma
e.Pencabu tan gigi 120.000 80.000 200.000 permanen akar tunggal dengan anastesi
f.Pen ca bu tan gigi 150.000 100.000 250.000 permanen akar ganda/lebih denzan anastesi
g.Pencabutan gigi 180.000 120.000 300.000 denzan komplikasi
h.Dry 90.000 60.000 150.000 socket/curretage ner mf:ri
i.Penghentian 90.000 60.000 150.000 perdarahan J. Kon trol pasca 60.000 40.000 100.000 bedah/pencabuta n(buka jahitan/ spooling) BESARAN TARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp}
1. 3.Tindakan Preventif Gi!ri.
a.Aplikasi fluor 90.000 60.000 150.000
b.Scalling/ pem bersi 150.000 100.000 250.000 han karang gigi per region
c.Penyuluhan, 60.000 40.000 100.000 screening dan konseling kesehatan gigi dan mulut
1. 4.Konservasi Gigi
a.Trepanasi/ open 60.000 40.000 100.000 bur
b.Devitalisasi pulpa 60.000 40.000 100.000
c.Mumifikasi 60.000 40.000 100.000
d.Occlusal grinding 60.000 40.000 100.000
e.Perawatan pulpa 60.000 40.000 100.000
f.Tambalan tetap 120.000 80.000 200.000 komposit (kecil)
g.Tambalan tetap 150.000 100.000 250.000 komoosit (besar)
h.Tambalan tetap 180.000 120.000 300.000 komposit sandwich Izic+ kompositl
1. 1.Tambalan tetap 90.000 60.000 150.000 ITT.C J. Preparasi saluran 90.000 60.000 150.000 akar per saluran akar (endo konvensional)
k.Pengisian saluran 90.000 60.000 150.000 akar (per saluran akarl
1. 1.Preparasi saluran 120.000 80.000 200.000 akar per saluran akar (endo konvensional dengan komplikasi)
m.Sterilisasi saluran 60.000 40.000 100.000 akar
n.Pasak 120.000 80.000 200.000 prefabricated (per tindakan}
1. 5.Pengobatan Penyakit Mulut
a.Insisi abses / eksisi 150.000 100.000 250.000 abses
b.Perawatan 90.000 60.000 150.000 kelainan lidah dan jaringan mulut BE SARANTARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp)
1. 6.Bedah Mulut
a.Odontectomy 480.000 320.000 800.000
b.Odontectomy 600.000 400.000 1.000.000 dengan komplikasi
c.Opperculectomy 150.000 100.000 250.000
d.Hecting per simpul 150.000 100.000 250.000
e.Inieksi 60.000 40.000 100.000 E. PELAYANANNEOROLOGI DANINTERNA
1. 1.Pemeriksaan fungsi 86.500 162.500 249.000 luhur ( neurobehavioun
2. 2.Pemeriksaan fungsi 5.500 9.500 15.000 AOL
3. 3.Pemeriksaan 15.000 70.000 85.000 Neuroopthalmologi
4. 4.Screening sleep 10.000 15.000 25.000 disorder
5. 5.Inieksi Intraarticular 48.000 150.000 298.000
6. 6.DrJ,J nedlina 20.000 130.000 150.000
7. 7.Injeksi soft tissue 20.000 130.000 150.000
8. 8.Injeksi intraarticular 100.000 150.000 250.000 tanpa USG Guiding
9. 9.Injeksi intraarticu.lar 100.000 250.000 350.000 denzan USG Guiding
10. 10.Lumbal punksi 155.000 225.000 375.000 F. LAYANANKLINIKVCT Konseling VCT 20.000 40.000 60.000 v PELAYANANREHABILITASI MEDIK ~- Pemeriksaan Fisioterapi
11. 1.Sederhana 16.200 10.800 27.000
12. 2.Sedang 46.800 31.200 78.000
13. 3.Utama 53.400 35.600 89.000
a.Terapiwicara
1. 1.Terapi Wicara Besar 58.000 75.000 133.000
2. 2.Terapi Wicara Sedang 38.500 47.500 86.000
3. 3.Terapi Wicara 28.500 37.500 66.000 Sederhana r" Tindakan'--'·
4. 1.Infra Red (IR) 22.800 15.200 38.000
5. 2.Elekstrikal Stimulasi 24.000 16.000 40.000 (ES)
6. 3.Ultra Sound Therapy 24.000 16.000 40.000 (US)
7. 4.Short Wave Diatermi 24.000 16.000 40.000 (SWDl
8. 5.Paralel Bar 36.000 24.000 60.000
9. 6.Static Bicycle 36.000 24.000 60.000
10. 7.Parafin Bath 24.000 16.000 40.000
11. 8.Theraov Latihan
a.Latihan ROM 36.000 24.000 60.000
b.Muscle Training 36.000 24.000 60.000
c.Muscle 36.000 24.000 60.000 Strengthening
d.Gait Training 36.000 24.000 60.000 BESARAN TARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Roi (Rp)
e.Balance Training 36.000 24.000 60.000
1. 9.Latihan Bobath 60.000 40.000 100.000
2. 10.Chest Theraov
a.Infra Red 24.000 16.000 40.000
b.Massage 24.000 16.000 40.000
c.Deep Breathing 24.000 16.000 40.000 Exercise
1. 11.Postural Drvnase 24.000 16.000 40.000 12.Pemasangan Taping 36.000 24.000 60.000
2. 13.Latihan PNF 60.000 40.000 100.000 VI PELAYANANREHABILITASI PSIKOSOSIAL A. Terapi Psikoanalisa
3. 1.Teraoi Psikoanalisa 44.500 44.500 89.000
4. 2.Terapi Kerja Cuci 6.000 4.000 10.000 Motor
5. 3.Terapi Kerja Cuci 15.000 10.000 25.000 Mobil B. Rehabilitasi Psikososial
6. 1.Seleksi 50.000 50.000 100.000
7. 2.OT/Terani Keria 50.000 20.000 70.000
8. 3.Terapi kelomook 50.000 20.000 70.000
9. 4.Terapi Rohani 50.000 20.000 70.000
10. 5.Terapi Gerak dan 50.000 20.000 70.000 Permainan
11. 6.Terapi Rekreasi 50.000 20.000 70.000
12. 7.Terapi Psikoedukasi 50.000 20.000 70.000
13. 8.Terapi Seni 50.000 20.000 70.000
14. 9.Terapi Rehabilitasi 50.000 20.000 70.000 Koznitif
15. 10.Terapi Funzsi Esekutif 50.000 20.000 70.000
16. 11.Terapi Latihan 50.000 20.000 70.000 Keteramoilan hiduo
17. 12.Home Visite 100.000 110.000 210.000 h Dau Care Satu Paket~-
18. 1.OT/Terapi Keri a 50.000 20.000 70.000
19. 2.TAK 50.000 20.000 70.000
20. 3.Latihan Keterampilan 50.000 20.000 70.000 Hidup
21. 4.Psikoedukasi 50.000 20.000 70.000 D. PEMERIKSAAN PSIKOLOGI
22. 1.Pemeriksaan Psikometri
a.Tes Psikometri 60.000 40.000 100.000 Sederhana (Observasi/ Wawancara/10
b.Tes Psikometri 140.000 110.000 250.000 Sedang (observasi,wawanc ara,IQ ,kepribadian ,minat)
c.Tes Psikometri 200.000 150.000 350.000 Utama (observasi, BESARANTARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp) wawancara, IQ, kepribadian, minat, bakat)
d.Paket Tes 110.000 90.000 200.000 Kesiapan Sekolah
e.Deteksi Dini 160.000 140.000 300.000 Gangguan Mental
f.Stress Analyzer 80.000 70.000 150.000
g.Evaluasi Psikologi 80.000 120.000 200.000 (lapo ran)
1. 2.Intervensi Psikolog
a.Konseling Individu 40.000 60.000 100.000
b.Konseling 60.000 90.000 150.000 Keluarga (2-4 org)
c.Konseling 90.000 110.000 200.000 Keluarga (4-8 org)
d.Visite Ruangan 10.000 30.000 40.000
1. 3.Psikotest
a.Tes Kecerdasan
1. 1.SPM 45.000 30.000 75.000
2. 2.IST 110.000 90.000 200.000
3. 3.WISC 170.000 130.000 300.000
4. 4.WAIS 170.000 130.000 300.000
5. 5.WPPSI 170.000 130.000 300.000
6. 6.TIDI 170.000 130.000 300.000
7. 7.WBIS 170.000 130.000 300.000
8. 8.Binet 220.000 180.000 400.000
9. 9.CFIT SKALA 1 40.000 35.000 75.000 BENTUKA
10. 10.CFiT SKALA 1 40.000 35.000 75.000 BENTUKB
11. 11.CFIT SKALA2 40.000 35.000 75.000 BENTUKA
12. 12.CFiT SKALA2 40.000 35.000 75.000 BENTUKB
13. 13.CFIT SKALA3 40.000 35.000 75.000 BENTUKA
14. 14.CFIT SKALA3 40.000 35.000 75.000 BENTUKB
15. 15.TMI 60.000 40.000 100.000
16. 16.ACER 40.000 35.000 75.000
17. 17.ARMYALPHA 40.000 35.000 75.000
18. 18.TIU 5 60.000 40.000 100.000
19. 19.TIU6 60.000 40.000 100.000
20. 20.APM 40.000 35.000 75.000
21. 21.CPM 40.000 35.000 75.000
b.Tes Kepribadian
1. 1.Grafis 40.000 35.000 75.000
2. 2.Warteg 40.000 35.000 75.000
3. 3.SSCT 40.000 35.000 75.000
4. 4.EPPS 90.000 60.000 150.000
5. 5.16PF 90.000 60.000 150.000
6. 6.CAT 170.000 130.000 300.000
7. 7.TAT 170.000 130.000 300.000
8. 8.Rorschach 220.000 180.000 400.000 BESARANTARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp)
9. 9.DISC 40.000 35.000 75.000
10. 10.M-PACI 60.000 40.000 100.000
11. 11.MACI 75.000 50.000 125.000
12. 12.MCMI-IV 90.000 60.000 150.000
13. 13.Hand test 90.000 60.000 150.000
14. 14.MBTI 40.000 35.000 75.000
15. 15.Bourdon Test 40.000 35.000 75.000
16. 16.Papi Kostick 90.000 60.000 150.000
17. 17.Manson 40.000 35.000 75.000
18. 18.WWQ 40.000 35.000 75.000
19. 19.A.B.V 40.000 35.000 75.000
20. 20.Kraepelin 90.000 60.000 150.000
21. 21.Kuder 60.000 40.000 100.000
22. 22.GATB 60.000 40.000 100.000
23. 23.PAULI 90.000 60.000 150.000
24. 24.RMIB 40.000 35.000 75.000
25. 25.MSDT 75.000 50.000 125.000
26. 26.MMSE 40.000 35.000 75.000
c.Tes Bakat Minat
1. 1.Paket Bakat 110.000 90.000 200.000 Minat (Remaial
2. 2.Paket Bakat 150.000 100.000 250.000 Minat Vokasional (Dewasa)
d.Test Karvawan
1. 1.Tes Karvawan I 600.000 400.000 1.000.000
2. 2.Tes Karvawan II 450.000 300.000 750.000
3. 3.Tes Karyawan 300.000 200.000 500.000 III
4. 4.FGD 150.000 100.000 250.000
e.Tes Sim
1. 1.Tes Psikologi 60.000 40.000 100.000 SIMA
2. 2.Tes Psikologi 60.000 40.000 100.000 SIM B
3. 3.Tes Psikologi 90.000 60.000 150.000 SIM C
4. 4.Tes Psikologi 90.000 60.000 150.000 SIMD
f.Tes Perkembangan dan Gangguan Perkembangan Anak
1. 1.Denver 60.000 40.000 100.000
2. 2.NST 60.000 40.000 100.000
3. 3.Bender Gestalt 60.000 40.000 100.000
4. 4.Frostig 90.000 60.000 150.000
5. 5.CDT 60.000 40.000 100.000
6. 6.Vineland 60.000 40.000 100.000
7. 7.Deteksi Dini 60.000 40.000 100.000 Gangguan Perkembangan
8. 8.VSMS 60.000 40.000 100.000 BESARAN TARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAY ANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp)
9. 9.Terapi Psikologi 90.000 60.000 150.000 Anak VII Rehabilitasi NAPZA li\. Rawat Inap Paket Rawat Inap Napza 3.708.000 2.472.000 6.180.000 30 Hari (di luar obat dan pemeriksaan penunianzl
10. 1.Visite Dokter Umum 32.000 48.000 80.000
11. 2.Visite Dokter Spesialis 40.000 60.000 100.000
12. 3.Askep 24.000 36.000 60.000
13. 4.Konseling Adiksi 28.000 42.000 70.000
14. 5.Psikoterapi individu 44.000 66.000 110.000
15. 6.Familu therapu 32.000 48.000 80.000
16. 7.Intervensi krisis 60.000 90.000 150.000
17. 8.Assessmen NAPZA 52.000 78.000 130.000
18. 9.Moomina Meetina 14.000 21.000 35.000
19. 10.Conflict Resolution 14.000 21.000 35.000 Group
20. 11.Static Group 14.000 21.000 35.000
21. 12.Terapi rekreasi 16.000 24.000 40.000
22. 13.Seminar 28.000 42.000 70.000
23. 14.Outing 160.000 240.000 400.000
24. 15.Family Support Group 36.000 54.000 90.000
25. 16.Olahraza 16.000 24.000 40.000
26. 17.Terapi Seni 28.000 42.000 70.000
27. 18.Terapi Rohani 14.000 21.000 35.000
28. 19.Terani Okunasi 28.000 42.000 70.000
29. 20.Terapi Vokasional 28.000 42.000 70.000
30. 21.Terapi relaksasi 24.000 36.000 60.000
31. 22.Saturdau niahi actioitu 30.000 45.000 75.000
32. 8.Rawat Jalan NAPZA
33. 1.Asessmen NAPZA 52.000 78.000 130.000
34. 2.Konselinz Diksi 28.000 42.000 70.000
35. 3.Psikoterapi Individu 44.000 66.000 110.000
36. 4.Family Theraoi 88.000 132.000 220.000 VIII IPELAYANANMEDICO LEGAL
37. 1.Surat Keterangan Sehat 15.000 20.000 35.000 Jasmani
a.Pemeriksaan dokter 10.000 15.000 25.000 um um
b.Kuniunzan 5.000 5.000 10.000
1. 2.Surat Keterangan Sehat 115.000 75.000 190.000 Jiwa untuk keperluan Administrasi umum (CPNS, Notaris, Sekolah, NIDK/N)
a.Wawancara dengan 10.000 40.000 50.000 Psikiater (Mini ICD 10)
b.Kunjungan 5.000 5.000 10.000
c.Psikometris dengan 100.000 30.000 130.000 MMPIRF (180 item) BE SARAN TARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Roi
1. 3.Surat Keterangan Sehat 215.000 175.000 390.000 Jiwa untuk keperluan administrasi khusus (menduduki jabatan tertentu)
a.Wawancara dengan 10.000 40.000 50.000 Psikiater (Mini ICD 10)
b.Kuniunzan 5.000 5.000 10.000
c.Psikometris dengan 150.000 100.000 250.000 MMPIDX (567 item)
d.Tesintelegensia (sesuai 50.000 30.000 80.000 kebutuhan)
1. 4.Surat Keterangan 111.000 109.000 220.000 Pemeriksaan NAPZA 4 parameter
a.Wawancara dengan 10.000 40.000 50.000 osikiater
b.Kuniunzan 5.000 5.000 10.000
c.NAPZAtes 4 24.000 16.000 40.000 parameter: ../ Benzodeasepin ../ Kana bis 24.000 16.000 40.000 ../ Ooiat 24.000 16.000 40.000 ../ Amohetamin 24.000 16.000 40.000
1. 5.Surat Keterangan 159.000 141.000 300.000 Pemeriksaan NAPZA 6 parameter
a.Wawancara dengan 10.000 40.000 50.000 psikiater
b.Kuniunzan 5.000 5.000 10.000
c.NAPZA tes 6 144.000 96.000 240.000 parameter (AMP, THC, OPI. MET. BZO. COC)
1. 6.Surat keterangan 204.000 136.000 340.000 Pemeriksaan NAPZA 7 parameter
a.Wawancara dengan 10.000 40.000 50.000 osikiater
b.Kuniunzan 5.000 5.000 10.000
c.NAPZA tes 7 168.000 112.000 280.000 parameter (AMP, THC, OPI, MET, BZO, COC, KET)
1. 7.Pelayanan Forensik Visum Et Reoertum Psychiatrium
a.Paket rawat inap 6.054.000 4.036.000 10.090.00 Visum 14 hari di luar 0 obat dan tindakan non iiwa
b.Paket rawat jalan 1.020.000 680.000 1.700.000 visum 14 hari
c.Surat Visum Et 200.000 100.000 300.000 Repertum Psvchiatricum
1. 8.Surat Keterangan Kecakapan Mental (laik 325.000 295.000 620.000 BESARANTARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp} (Rp} kerja, laik study, laik adopsi, pengampuan, hak asuhl
a.Wawancara mendalam 10.000 75.000 85.000 dengan psikiater
b.Psikometri dengan 150.000 100.000 250.000 MMPI (567 item}
c.Tes intelegensis sesuai 150.000 100.000 250.000 kebutuhan
d.Diskusi multidisinlin 10.000 15.000 25.000
e.Kuniunzan 5.000 5.000 10.000
1. 9.Surat Keterangan 25.000 25.000 50.000 dirawat
2. 10.Surat Keterangan Buta 10.000 15.000 25.000 Warna
3. 11.Medical Sertifikat 20.000 80.000 100.000
4. 12.Medical Check UP
a.Paket Dokter Spesialis (Surat Ket. Sehat, 498.400 216.200 714.600 SKBN+Tes Narkoba, DL, UL, GOB, GD2PP, Lipid Profile, Fungsi hati, Funzsi zinial)
b.Paket CPNS laki- laki/wanita tidak hamil (Surat 577.800 332.600 910.400 Ket.Sehat, SKBN+Tes Narkoba, DL, UL, Gula Darah Sewaktu, Fungsi hati, Fungsi Ginjal, Ro, Thorax, Surat Ket. Sehat Jiwa+MPPI 567 item)
c.Paket CPNS wanita 510.600 322.200 832.800 hamil (Surat Ket. Sehat, SKBN, Tes Narkoba, DL, Gula Darah Sewaktu, Fungsi hati, Fungsi Ginjal, EKG, Surat Ket. Sehat Jiwa}
d.Paket mencari 474.600 298.200 772.800 kerja/mencari sekolah (Surat Ket. Sehat, SKBN, Tes Narkoba, DL, Gula Darah Sewaktu, Fungsi hati, Fungsi Giniall
e.Paket Pemeriksaan 118.200 83.800 202.000 Ginjal (DL, BUN, SC, Asam Urat, Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter Um um) BESARAN TARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp)
f.Paket Pemeriksaan 138.000 97.000 235.000 Hati (DL,SGOT, SGPT, HbsAg, Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter)
g.Paket Pemeriksaan Jantung 1 (DL, 146.400 102.600 249.000 GDP/GDS, Cholesterol Total, Trygliserida, EKG, Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter
h.Paket Pemeriksaan Jantung 2 (DL, 319.200 217.000 537.000 GDP/ GDS, Cholesterol Total, Trygliserida, LDL, HDL, Thorax XRay, EKG, Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter
1. 1.Medical Check Up Basic (Foto thorax, 190.200 131.800 322.000 DL, UL, Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter
j.Medical Check Up Medium (Foto Thorax, 328.200 223.800 552.000 DL, UL, Fungsi hati, Fungsi ginjal, GDP, GD2PP, Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter)
k.Medical Check Up Lengkap (EKG, Foto 568.600 384.200 952.800 Thorax, DL, UL, Fungsi hati, Fungsi ginjal, GDP, GD2PP, Lipid Profile, HbsAg, Anti HCV, Free Konsultasi Dokter}
1. 1.Medical Check Up Psikologi untuk 500.000 500.000 1.000.000 Seleksi J abatan tertentu (Pemeriksaan Psikologi, Tes kecerdasan, MMPI, Focus grup discussion, wawancara mendalam dengan psikiater) IX PELAYANANJENAZAH
2. 1.Perawatan Jenazah 140.000 210.000 350.000
3. 2.Penitipan Jenazah/hari 20.000 30.000 50.000
4. 3.Perawatan J enazah 234.000 351.000 585.000 dengan tindakan khusus BE SARAN TARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp) x PELAYANAN PENUNJANG MEDIK Rawat Jalan dan Rawat Inap kelas 1, 2, 3 dan VIP A. Pelayanan Laboratorium Klinik
5. 1.Darah (Hematologi)
a.Darah lengkap (3 36.000 24.000 60.000 cliff)
b.Gambaran darah 90.000 60.000 150.000 tepi
c.Golongan darah 12.000 8.000 20.000
d.LED 18.000 12.000 30.000
e.Retikulosit 24.000 16.000 40.000
f.Golongan darah 18.000 12.000 30.000 ABO+Rhesus g, DL 5 Diff 42.000 28.000 70.000
h.Serum Iron (SI} 36.000 24.000 60.000
1. 1.Totalron Binding 36.000 24.000 60.000 Caoasitv (TIBC)
j.IT Ratio 60.000 40.000 100.000
1. 2.Faal Hemostasis
a.Masa Pendarahan 9.000 6.000 15.000
b.Masa Pembekuan 9.000 6.000 15.000
c.D-dimer (ELFA) 480.000 320.000 800.000
1. 3.Kimia Klinik
a.Bilirubin total 27.000 18.000 45.000
b.Bilirubin direct 27.000 18.000 45.000
c.Biliru bin Indirect 27.000 18.000 45.000
d.SGOT 21.000 14.000 35.000
e.SGPT 21.000 14.000 35.000
f.ALP 31.200 20.800 52.000
g.Ureum 21.600 14.400 36.000
h.Creatinin 21.600 14.400 36.000
1. 1.Asam Urat 24.000 16.000 40.000
j.Cholesterol Total 22.200 14.800 37.000
k.Cholesterol HDL 27.000 18.000 45.000
1. 1.Trigliserida 22.800 15.200 38.000
m.Protein Total 28.200 18.800 47.000
n.Albumin 28.200 18.800 47.000
1. 0.Globulin 56.400 37.600 94.000
p.Cholesterol LDL 42.600 28.400 71.000 Q. Glukosa 14.400 9.600 24.000
r.Elektrolit (3 ion) 90.000 60.000 150.000
s.Troponin 1 360.000 240.000 600.000
t.CK-total 138.000 92.000 230.000
u.Kalium (Kl 30.000 20.000 50.000
v.Kalium (Ca) 39.000 26.400 66.000
w.Urea Clearance 18.000 12.000 30.000
1. 4.Imurioserologi
a.HBSAg 45.000 30.000 75.000
b.Anti HCV 45.000 30.000 75.000
c.Wida[ 33.000 22.000 55.000
d.VDRL 45.000 30.000 75.000
e.Anti HIV (Elisa) 180.000 120.000 300.000 BESARAN TARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp)
f.HSV lg M 100.000 66.000 166.000
g.HSV lg G 75.000 50.000 125.000
h.T3 126.000 84.000 210.000
1. 1.T4 126.000 84.000 210.000
j.TSH 126.000 84.000 210.000
k.FT3 150.000 100.000 250.000
1. 1.Anti H. Pvlorilg M 144.000 96.000 240.000
m.CKMB Mass 200.000 133.000 333.000
n.Mvoglobine 180.000 120.000 300.000
o.Denguelg G 100.000 66.000 166.000
p.Denguelg M 100.000 66.000 304.000 Q. NS 1 Dengue 228.000 76.000 332.000
r.Rapid tes antigen 47.000 31.000 79.000
s.FT4 (ELFA) 264.000 176.000 440.000
t.TSHs (ELFA) 213.000 142.400 356.000
u.HBsAG (ELFA) 132.000 88.000 220.000
v.Anti-HCV (ELFA) 264.000 176.000 440.000
w.H. Pilory lgG 468.000 312.000 780.000 (ELFA)
x.Feritin (ELFA) 186.000 124.000 310.000
y.Anti HAV IgM 340.200 226.800 567.000 (ELFA)
z.Anti HBS (ELFA) 297.600 198.400 496.000 aa. lgG CMV (ELFA) 231.000 154.000 385.000 bb. lgM CMV (ELFA) 183.000 122.000 305.000 cc. IgG Toxoplasma 231.000 154.000 385.000 (ELFA) dd. IgM Toxoplasma 231.000 154.000 385.000 (ELFA)
1. 5.Urine NAPZA
a.Benzodeasepin 27.000 18.000 45.000
b.Kanab is 27.000 18.000 45.000
c.Opiat 27.000 18.000 45.000
d.Amphetamin 27.000 18.000 45.000
e.Cocaine 27.000 18.000 45.000
f.Barbiturat 27.000 18.000 45.000
g.NAPZA 6 162.000 108.000 270.000 parameter (AMP, THC, OPI, MET, BZO, COC)
h.NAPZA7 parameter (AMP, 180.000 120.000 300.000 THC, OPI, MET, BZO, COC, KET)
1. 6.Urinalisis
a.Urin lengkap 36.000 24.000 60.000 (ru tin +sedimen)
b.PPT (Tes 15.000 10.000 25.000 Kehamilan)
c.Sedimen Urin 18.000 12.000 30.000
d.Reduksi Urin 6.000 4.000 10.000
e.Protein Bence 30.000 20.000 50.000 jones
f.Oval fat body 13.200 8.800 22.000
g.Esbach 15.000 10.000 25.000 BESARANTARlF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp} (Rnl
h.Hemosiderin 19.800 13.000 33.000
1. 1.Urine rutin 18.000 12.000 30.000
2. 7.Faeces lenzkap 21.000 14.000 35.000
3. 8.Penyakit Inf eksi I Mikrobiolozi
a.BTA 27.000 18.000 45.000
b.Jamur (KOH} 45.000 18.000 63.000
c.Pewarnaan Gram 45.000 18.000 63.000
1. 9.Biolozi molekuler
a.TCM 260.000 104.000 364.000 Mycobacterium Tuberculosis - RlF
b.Pengambilan 28.500 37.500 66.000 Spesimen Swab Nasofaring/ Orofari ng 10.Pemeriksaan Rutin lain-lain
a.Glukosaliauor 13.200 8.800 22.000
b.None Pandi 12.000 8.800 20.000
c.Protein Liquor 16.200 10.800 27.000
d.Tes Rivalta 9.000 6.000 15.000
e.Analisa cairan otak 120.000 80.000 200.000
f.Analisa cairan 120.000 80.000 200.000 sen di
g.Analisa snerma 60.000 40.000 100.000
h.Tes Benzidin 24.000 16.000 40.000 B. PELAYANAN RADIO DIAGNOSTIK (RADIOLOGil
1. 1.Pemeriksaan Konvensional Non Kontras
a.Pemeriksaan 103.200 68.800 172.000 Radiologi Thorax Pa/Ap
b.Pemeriksaan 103.200 68.800 172.000 Radiologi Thorax Lateral
c.Pemeriksaan 103.200 68.800 172.000 Radiologi Costae PA/AP
d.Pemeriksaan 103.200 68.800 172.000 Radiologi Costae Lateral
e.Pemeriksaan 103.200 68.800 172.000 Radiologi Exstremitas atas AP dan Lateral
f.Pemeriksaan 103.200 68.800 172.000 Radiologi Exstremitas bawah AP dan Lateral
g.Pemeriksaan 103.200 68.800 172.000 Radiologi Abdomen/BOF BESARAN TARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rol
h.Pemeriksaan 171.600 114.400 286.000 Racliologi Abdomen/BOF 3 Posisi
1. 1.Pemeriksaan 91.800 61.200 153.000 Racliologi Kepala AP dan Lateral J. Pemeriksaan 69.000 46.000 115.000 Radiolozi Waters
k.Pemeriksaan 69.000 46.000 115.000 Radiolozi Cadwell
1. 1.Pemeriksaan 69.000 46.000 115.000 Radiolozi Nasal
m.Pemeriksaan 69.000 46.000 115.000 Radiolozi Towne
n.Pemeriksaan 69.000 46.000 115.000 Racliologi Manclibula AP
o.Pemeriksaan 91.800 61.200 153.000 Racliologi Manclibula R+L
p.Pemeriksaan 91.800 61.200 153.000 Racliologi Mastoid R+L
q.Pemeriksaan 91.800 61.200 153.000 Radiolozi TMJ
r.Pemeriksaan 91.800 61.200 153.000 Racliologi Cervical AP dan Lateral
s.Pemeriksaan 141.000 94.000 235.000 Racliologi Cervical, AP, Lateral, Oblique Kanan, Oblique Kiri
t.Pemeriksaan 103.200 68.800 172.000 Racliologi Lumbo Sacral AP, Lateral
u.Pemeriksaan 137.400 91.600 229.000 Rad.iologi Lumbo Sacral, AP, Lateral Oblique kanan, Oblique kiri
v.Pemeriksaan 103.200 86.800 172.000 Racliologi Thoraco Lumbal, AP, Lateral
w.Pemeriksaan 137.400 91.600 229.000 Radiologi Thoraco Lumbal, AP, Lateral, Oblique kanan, Oblique kiri
x.Pemeriksaan 103.200 68.800 172.000 Radiolozi Pelvis
1. 2.Pemeriksaan Konvensional Kontras Pemeriksaan Racliologi 567.600 378.400 946.000 IV P BESARAN TARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp)
2. 3.Pemeriksaan USG
a.Pemeriksaan 210.000 140.000 350.000 Radiologi USG Abdomen atas
b.Pemeriksaan 210.000 140.000 350.000 Radiologi USG Abdomen Bawah
c.Pemeriksaan 321.000 214.000 535.000 Radiologi Abdomen atas bawah
d.Pemeriksaan 210.000 140.000 350.000 Radiologi USG Dopler Kepala Tiroid
e.Pemeriksaan 210.000 140.000 350.000 Radiologi USG Donler Abdomen
f.Pemeriksaan 210.000 140.000 350.000 Radiologi USG Perifer Ekstremitas
g.Pemeriksaan 210.000 140.000 350.000 Radiologi USG Kandungan Transivazi
h.Pemeriksaan 210.000 140.000 350.000 Radiologi USG Prostat
1. 1.Pemeriksaan 210.000 140.000 350.000 Radiologi USG Kepala J. Pemeriksaan 321.000 214.000 535.000 Radiologi USG Mamae
k.Pemeriksaan 183.600 122.400 306.000 Radiologi USG Testis
1. 1.Pemeriksaan 186.000 124.000 310.000 Radiologi USG Urolozi
m.Pemeriksaan 210.000 140.000 350.000 Radiologi USG Thorax
n.Pemeriksaan USG 321.000 214.000 535.000 Dopler Ekstremitas
1. 4.Pemeriksaan Ct-Scan Non Kontras
a.Pemeriksaan 585.000 390.000 975.000 Radiologi CT Kepala Non Kontras
b.Pemeriksaan 810.000 540.000 1.350.000 Radiologi CT Kepala Non Kontras +3D
c.Pemeriksaan 810.000 540.000 1.350.000 Radiologi CT Abdomen Non Kontras BESARANTARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp)
d.Pemeriksaan 810.000 540.000 1.350.000 Radiologi CT Ekstremitas Non Kontr as
e.Pemeriksan 810.000 540.000 1.350.000 Radiologi CT Vertebra Non Kontras
f.Pemeriksaan 810.000 540.000 1.350.000 Radiologi CT Thorax non Kontras
g.Pemeriksaan 810.000 540.000 1.350.000 Radiologi CT-Scan Lain-lain
1. 5.Pemeriksaan Ct-Scan Kon tr as
a.Pemeriksaan 1.590.000 1.060.000 2.650.000 Radiologi CT Kepala Kontras
b.Pemeriksaan 2.250.000 1.500.000 3.750.000 Radiologi CT Abdomen Kontras
c.Pemeriksaan 1.785.000 1.190.000 2.975.000 Radiologi 0 Exstremitas Kon tr as
d.Pemeriksaan 1.890.000 1.260.000 3.150.000 Radiologi Vertebra Kontras
e.Pemeriksaan 2.250.000 1.500.000 3.750.000 Radiologi CT Thorax non Kontras
1. 6.PEMERIKSAAN PANORAMIC
a.Pemeriksaan 120.000 80.000 200.000 Radiologi Panoramic
b.Pemeriksaan 120.000 80.000 200.000 Radiologi TMJ
c.Pemeriksaan 120.000 80.000 200.000 Radiolozi Sinus
d.Pemeri.ksaan 120.000 80.000 200.000 Radiologi Cephalometri K:. Pelayanan Diagnostik dan Tindakan Elektromedik
1. 1.Elektro Kardio Gram 36.000 24.000 60.000 (EKG)
2. 2.Melakukan 210.000 175.000 385.000 pemeriksaan EEG
3. 3.Melakukan 210.000 200.000 410.000 pemeriksaan Brain mapin/QEEG
4. 4.Transcranial Magnetic 219.000 146.000 365.000 Stimulation (TMS) BESARANTARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Rp)
5. 5.Pelayanan 141.000 94.000 234.000 Elektromedik Neurofeedback
6. 6.EMGI
7. 7.(NCV 1 Saraf Tepi, 1 290.000 375.000 665.000 Sisi Tubuh, Tanpa jarum)
8. 8.EMGII 434.500 562.500 997.000 (NCV2 Saraf Tepi, 1 Sisi Tubuh dengan atau tanpa Jarum
9. 9.EMG Khusus I Salah Satu dari yang tersebut di bawah:
a.NCV > 2 Saraf Tepi, 580.000 750.000 1.330.000 Satu Sisi Tu buh dengan atau tanpa Jarum
b.Evoked Potensial: 580.000 750.000 1.330.000 VEP, SSEP, BAEP, MEP
c.Repetitif Nerve 580.000 750.000 1.330.000 Stimulation (RNS) dan Blink Reflek
1. 10.EMG Khusus II Lebih dari 1 Pemeriksaan tersebut di bawah:
a.NCV > 2 Saraf Tepi, 724.500 937.500 1.662.000 1 Sisi Tubuh dengan/ tan pa Jarum
b.Evoked Potensial: 724.500 937.500 1662.000 VEP, SSEP, BAEP, MEP, P300
c.Repetitif Nerve Stimulation (RNS) 724.500 937.500 1.662.000 dan Blink Reflek D. Pelayanan Gizi Pelayanan Gizi Rawat Inap
a.Makan 3 kali : Pagi, Siang, Malam
b.Snack 2 kali: Pukul
1. 10.00 dan Pukul 16.00
2. 1.Konsultasi Gizi 5.000 15.000 20.000
3. 2.Makanan Biasa
a.Kelas III 50.000 30.000 80.000
b.Kelas II 65.000 45.000 110.000
c.Kelas I 70.000 50.000 120.000
d.Kelas VIP 90.000 70.000 160.000
1. 3.Makanan Diet
a.Kelas III 66.600 38.400 105.000
b.Kelas II 77.120 53.080 130.200
c.Kelas I 93.256 70.504 163.760 BES ARANTARIF JASA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN (RP) (Rp) (Ro\
d.Kelas VIP 106.160 72.440 178.600
1. 4.Asuhan Gizi
a.Kelas III 5.000 6.000 11.000
b.Kelas II 8.000 8.500 16.500
c.Kelas I 10.000 11.450 21.450
d.Kelas VIP 13.000 14.500 27.500
1. 5.Pramusaji (J asa Boga)
a.Kelas III 5.000 3.800 8.800
b.Kelas II 9.720 5.280 13.200
c.Kelas I 10.160 7.000 17.160
d.Kelas VIP 15.300 10.000 25.300
1. 6.Rawat Inan HCU Makanan Biasa 70.000 50.000 120.000 Makanan khusus pasien Diet HCU
a.Diet Tinggi kalori 90.000 45.200 135.200 Tinggi protein (TKTP)
b.Diet diabetes 80.000 37.600 117.600 Melitus (OM)
c.Diet Hipertensi 72.000 34.600 106.600 (rendah garam)
d.Diet Rendah 95.200 40.000 135.200 Protein (RP)
e.Diet DM. TP 89.200 35.000 124.200
f.Diet Rendah Purin 80.000 37.600 117.600
g.Diet Kolesterol 89.200 35.000 124.200
h.Diet Preeklampia 72.000 34.600 106.600
i.Diet Pemeriksaan 72.000 34.600 106.600 Benzena
i.Diet Makanan Cair 80.000 37.600 117.600 E. Pelavanan Laundrv
1. 1.Laundry Linen/kg 6.000 4.000 10.000
2. 2.Laundry Pakaian Zkz 6.000 4.000 10.000
3. 3.Cucian Infeksius I kg 9.000 6.000 15.000 F. Pelavanan Sterilisasi
4. 1.Pencucian Alat
a.Selang 02 Re Use 36.584 24.389 53.020
b.Instrumen Bedah 41.062 27.375 59.510
c.Instrumen Bedah 52.143 34.762 75.570 yang korosif G. Pelayanan Farmasi
1. 1.Pelavanan Farmasi 105% 20% 125% Hargajual obat/ perbekalan farmasi adalah harga bila ditambah 25% harga pembelian
2. 2.Pengam.anan, penyediaan, dan distribusi perlembar resep
a.Sediaan obat/ perbekalan 3.300 2.200 5.500 farmasi iadi
b.Sediaan obat/perbekalan 4.620 3.080 7.700 farmasi jadi dan atau racikan
c.Sediaan obat/perbekalan farmasi jadi dan 19.800 13.200 33.000 atau steril non toksik
d.Sediaan obat/ perbekalan 99.000 66.000 165.000 farmasi jadi dan atau steril toksik
e.Sediaan obat/perbekalan 66.000 44.000 110.000 farmasi cito
1. 3.Visite Apoteker 5.000 30.000 35.000 G. Pendidikan, Pelatihan Dan Penelitian
2. 1.Praktik {orang/hari)
a.SMA 6.000 9.000 15.000
b.DI- Diii 6.800 10.200 17.000
c.DIV - SI 7.600 11.400 19.000
d.Profesi/82 8.400 12.600 21.000
e.Fakultas kedokteran 10.000 15.000 25.000
f.PPDS 10.000 15.000 25.000
1. 2.Praktek wawancara (keziatan /hari)
a.SMA sederajat 26.000 39.000 65.000
b.D l-D3 I Akademi 34.000 51.000 85.000
c.D4-Sl 38.000 57.000 95.000
d.Profesi I 82 I 83 42.000 63.000 105.000 • Individu/lembaga/insta n si:
e.Skala regional/lokasi 400.000 600.000 1.000.000
f.Skala 600.000 900.000 1.500.000 nasional/ intemasion al
1. 3.Orientasi + 40.000 60.000 100.000 pengambilan sumpah/ orang
2. 4.Ujian
a.SMA sederai at 12.000 18.000 30.000
b.Dl-D3/Akademi 28.000 42.000 70.000
c.D4-Sl 32.000 48.000 80.000
d.82 36.000 54.000 90.000
e.Profesi 40.000 60.000 100.000 keperawatan/ tenaga kesehatan lainnva
f.Profesi kedokteran 68.000 102.000 170.000
g.PPDS 80.000 120.000 200.000
h.Mahasiswa asing 100.000 150.000 250.000
1. 5.Penelitian (per proposal) Ijin pengambilan data/ orana/judul
a.SMA sederajat 26.000 39.000 65.000
b.Dl-D3/Akademi 30.000 45.000 75.000
c.D4-Sl 34.000 51.000 85.000
d.Profesi/ 82 I 83 38.000 57.000 95.000
e.Mahasiswa asinz 60.000 90.000 150.000
f.lndividu/lembaga/ instansi )> Skala 200.000 300.000 500.000 regional I lokasi )> Skala nasional/ 400.000 600.000 1.000.000 intemasional Ijin penelitian
a.SMA sederaiat 26.000 39.000 65.000
b.D 1-03 I Akademi 34.000 51.000 85.000
c.D4-Sl 38.000 57.000 95.000
d.Profesi I 82 I 83 60.000 90.000 105.000
e.Individu / lembaga/ instansi • Skala 400.000 600.000 1.000.000 rezional I lokasi • Skala nasional/ 600.000 900.000 1.500.000 in ternasional
1. 7.Etical clearance )> Penerbitan surat Etical 60.000 90.000 150.000 clearence
2. 8.Study banding ( I orang/hari) )> lkali makan dan 2 kali 114.000 171.000 285.000 snack
3. 9.Kunjungan lapangan /hospital tour
a.pendampingan 28.000 42.000 70.000
b.siswa/ orang/hari 4.000 6.000 10.000
c.mahasiswa/ orang/hari 8.000 12.000 20.000
d.umum/ orang/hari 10.000 15.000 25.000
1. 10.Magana I orang/ hari
a.SMA sederajat 4.000 6.000 10.000
b.Dl-D3/Akademi 5.200 7.800 13.000
c.D4-Sl 6.000 9.000 15.000
d.Profesi 7.200 10.800 18.000
e.82 9.000 13.500 22.500
f.Karvawan /umum 40.000 60.000 100.000 10.PeRpustakaan
a.Biaya kartu 6.000 9.000 15.000 anzzota/ orang/ tahun
b.Denda keterlambatan 2.000 3.000 5.000 pengembalian /Buku/Hari
c.Denda menghilangkan - buku ( sesuai harga buku terbitan terbaru)
1. 11.Penggandaan dokumen 3.000 2.000 5.000 per lembar
2. 12.Sertifikat 6.000 4.000 10.000
3. 13.Nametag 6.000 4.000 10.000 XI SARANAUMUM
4. 1.Sewa aula utama 1.050.000 450.000 1.500.000
a.Keziatan umum 350.000 150.000 500.000 • Jasa kebersihan 175.000 75.000 250.000 dan staf
b.Keziatan kedinasan 70.000 30.000 100.000 • Jasa kebersihan 210.000 90.000 300.000 dan staf
1. 2.Sewa aula rehabilitasi 350.000 150.000 500.000 psikososial (kegiatan I hari)
2. 3.Sewa aula diklat 1.000.000 500.000 1.500.000 (kegiatan/hari)
3. 4.Sewa ruang pertemuan 700.000 300.000 1.000.000 diklat kecil (keciatan/hari) *Penyewaan aula utama,aula 1.050.000 450.000 1.500.000 rehabilitasi psikososial,dan aula diklat sudah termasuk sound sis tern dan 100 kursi (tanpa sarung) *penyewaan ruang pertemuan umum dan ruang pertemuan diklat kecil sudah termasuk wireless portable, 50 kursi dan jasa kebersihan *pembiyaan penambahan kursi dibebankan kepada penyewa *sewa penambahan kursi (tanpa sarung) Rp. 5.000 *sewa penambahan kursi ( dengan sarung) Rp. 10.000 *sewa penambahan per sarunz kursi RP. 5.000
4. 5.Sewa LCD (set/hari) 105.000 45.000 150.000
5. 6.Sewa manekin/hari 275.000 75.000 350.000
6. 7.Sewa lahan parkir I tahun 7.000.000 3.000.000 10.000.000
7. 8.Sewa rumah dinas tipe 105.000 45.000 150.000 A/bulan
8. 9.Sewa rumah dinas tipe 70.000 30.000 100.000 B/bulan
9. 10.Sewa rumah dinas tipe 35.000 15.000 50.000 C/bulan
10. 11.Sewa lahan 350.000 150.000 500.000 kebun/are/tahun
11. 12.Sewa kantin/tahun 7.000.000 3.000.000 10.000.000
12. 13.Sewa lahan tower sinyal 7.000.000 3.000.000 10.000.000 (per m2 /tahun)
13. 14.Sewa minibus/hari 700.000 300.000 1.000.000
14. 15.Sewa lahan ATM/tahun 14.000.000 6.000.000 20.000.000
15. 16.Sewa lapangan vollv /jam 70.000 30.000 100.000 1 7. Sewa lapangan 35.000 15.000 50.000 takrow/jam
16. 18.Sewa lapangan bulu 70.000 30.000 100.000 tangkis/jam
17. 19.Kontribusi air tanah I m3 3.500 1.500 5.000
18. 20.Pemasangan instalasi air 840.000 360.000 1.200.000 tan ah XII TARIF PENJEMPUTANDAN PENGANTARANPULANG
19. 1.Jasa dokter 80.000 120.000 200.000
20. 2.Jasa perawat/ orang 40.000 60.000 100.000 2 orang perawat yang berangkat ALI MAZI ttd GUBERNUR SULAWESI TENGGARA,
21. 3.Jasa security I orang 30.000 45.000 75.000
22. 4.Jasa driver 30.000 45.000 75.000
23. 5.Transportasi sesuai dengan tarif penggunaan ambulance

Isi peraturan

Teks6PDFHirarki

Memuat teks peraturan…