KPPS dilarang melaksanakan Pemungutan Suara yang bertentangan dengan asas langsung dan rahasia.”
43.Ketentuan BAB VII KETENTUAN PENUTUP diubah, sehingga BAB VII KETENTUAN PENUTUP berbunyi sebagai berikut: “BAB VIII KETENTUAN PENUTUP”
44.Ketentuan Pasal 110 ayat (2) dan ayat (3) dihapus, sehingga Pasal 110 berbunyi sebagai berikut: “Pasal 110 …
7.Model C2 : Catatan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi Dalam Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara dalam Pemilihan Umum Tahun 2014
8.Model C3 : Surat Pernyataan Pendamping Pemilih
9.Model C4 : Surat Pengantar
10.Model C5 : Tanda Terima Berita Acara Pemungutan Suara dan Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan Suara dalam Pemilu Tahun 2014
11.Model C6 : Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih BERITA ACARA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA UNTUK PEMILU ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI, DAN DPRD KABUPATEN/KOTA TAHUN 2014 Pada hari ini ...... tanggal ........ bulan ……… tahun dua ribu empat belas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Tahun 2014 yang dihadiri oleh saksi dari Partai Politik/Saksi dari Calon Anggota DPD *), dan Pengawas Pemilu Lapangan, bertempat di : Tempat Pemungutan Suara (TPS) No............ Desa/Kelurahan*) : ............. Kecamatan : ................................................................. Kabupaten/Kota*) : .........................................Provinsi : .......... A. PERSIAPAN DAN PEMUNGUTAN SUARA DI TPS Kegiatan KPPS dalam Acara Pemungutan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai pukul 07.00 waktu setempat dan berakhir pada pukul 13.30 waktu setempat dengan melakukan kegiatan :
1.Mengumumkan DPT, DPTb, dan DPK dan memberikan salinannya kepada saksi dan pengawas pemilu lapangan yang hadir.
2.Pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS, dipandu oleh Ketua KPPS.
3.Membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara.
4.Mengidentifikasi dan menghitung jenis dan jumlah dokumen serta peralatan pemungutan dan penghitungan suara.
5.Memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih.
6.Memberikan penjelasan kepada pemilih mengenai proses dan tata cara pemberian suara di TPS. B. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS Penghitungan suara dimulai pukul 13.30 waktu setempat dengan melakukan kegiatan :
1.Menghitung dan mencatat jumlah Pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap, Daftar Pemilih Tambahan dan Daftar Pemilih Khusus serta Daftar Pemilih Khusus Tambahan/Pemilih menggunakan KTP dan KK.
2.Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai.
3.Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak atau salah dalam cara memberikan suara.
4.Menghitung dan mencatat sisa surat suara cadangan.
5.Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan yang berisi surat suara sah dan surat suara tidak sah. MODEL C 2 MODEL C HALAMAN 2 C. LAMPIRAN BERITA ACARA Berita Acara (Model C) ini dilampiri :
1.Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS dalam Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota (Model C1) dan lampirannya.
2.Pernyataan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi dalam pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS untuk Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi, dan DPRD Kab/Kota (Model C2)
3.Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C3).
4.Tanda Terima penyampaian Model C dan Model C1 serta lampirannya kepada Saksi dan PPL (Model C5).
5.Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih (Model C6) atau Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain (Model A5-KPU).
6.Salinan Daftar Pemilih Tetap (Model A3-KPU), Salinan Daftar Pemilih Tambahan (Model A4-KPU), Salinan Daftar Pemilih Khusus (Model A.Khusus-KPU), dan Salinan Daftar Pemilih Khusus Tambahan (Model AT. Khusus-KPU). D. PENJELASAN PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRANNYA :
1.Model C dan seluruh lampirannya sebanyak 1 (satu) rangkap di dalam kotak suara, disampaikan kepada PPS untuk digunakan rekapitulasi tingkat kelurahan/desa atau nama lain.
2.Model C1 dan lampirannya sebanyak 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS untuk keperluan pengumuman di kantor PPS.
3.Model C1 dan lampirannya disampaikan kepada Pengawas Pemilu Lapangan dan Saksi Partai Politik/Calon Anggota DPD masing-masing sebanyak 1 (satu) rangkap.
4.Model C1 dan lampirannya disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota masing-masing sebanyak 1 (satu) rangkap. *) Coret yang tidak perlu KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA No. Jabatan Nama Lengkap Tanda tangan
1.Ketua 1.
2.Anggota 2.
3.Anggota 3.
4.Anggota 4.
5.Anggota 5.
6.Anggota 6.
7.Anggota 7. 3 SAKSI PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU No. Urut Partai Nama Lengkap Saksi dari Partai Politk Peserta Pemilu Tanda tangan 1. Partai NasDem 1. .............. 2. Partai Kebangkitan Bangsa
2................... 3. Partai Keadilan Sejahtera
3................. 4. PDI Perjuangan 4. .................. 5. Partai Golongan Karya 5. .................... 6. Partai Gerindra 6. .................. 7. Partai Demokrat 7. .................... 8. Partai Amanat Nasional 8. .................. 9. Partai Persatuan Pembangunan
9..................... 10. Partai Hati Nurani Rakyat
10................. 14. Partai Bulan Bintang 14. ............ 15. Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia 15................. MODEL C HALAMAN 3 4 SAKSI DARI CALON DPD No. Nama Lengkap Saksi dari Calon DPD Tanda tangan
1...............
2...................
3.................
4...................
5.....................
6...................
7.....................
8...................
9.....................
10.................
11.............
12.................
13.................
14.................
15.....................
16.................
17.....................
18.................
19.....................
20.................
21.............
22.................
23.................
24.................
25.....................
26.................
27.....................
28.................
29.....................
30................. MODEL C HALAMAN 3 Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor……………………………….. Desa/Kelurahan *) ……………………………………………………. Kecamatan ………………………………………………………… Kabupaten/Kota *) ………………………………………………………………………. Provinsi …………………………………………………………….. Daerah Pemilihan ……………………………………………………………………….. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (dengan huruf) 8 9 10 14 15 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 4 5 6 7 7 4 5 8 2 3 9 NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 Rincian Perolehan Suara Jumlah Nomor/Nama Partai dan Calon
1.PARTAI NASDEM 6 1 7 10 CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA SETIAP PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPR DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILU TAHUN 2014 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon MODEL C 1 DPR PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 6 7 8 9 10 14 8 9 10 5 6 7 4 3 4 5 2 3 1 NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 (dengan huruf) 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 15 Jumlah
2.PARTAI KEBANGKITAN BANGSA Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara 1 2 3 4 5 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon MODEL C 1 DPR PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 6 7 8 9 10 14 15 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 4 5 7 2 3 8 9 10 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
3.PARTAI KEADILAN SEJAHTERA (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 1 2 3 MODEL C 1 DPR PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 8 9 10 14 15 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 4 6 Nomor/Nama Partai dan Calon 3 8 7 5
4.PDI PERJUANGAN 1 2 Rincian Perolehan Suara Jumlah 9 10 MODEL C 1 DPR PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 8 9 10 14 15 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
5.PARTAI GOLONGAN KARYA 1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 MODEL C 1 DPR PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 8 9 10 14 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 15 9 10 7 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 6 8 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
6.PARTAI GERINDRA 1 2 3 5 6 7 4 MODEL C 1 DPR PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 8 9 10 14 15 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 10 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) 8 9 6 7 4 5 2 3 1 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
7.PARTAI DEMOKRAT 1 2 MODEL C 1 DPR PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 8 9 10 14 15 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 9 10 7 8 5 6 3 4 1 2 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
8.PARTAI AMANAT NASIONAL MODEL C 1 DPR PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 8 9 10 14 15 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 9 10 7 8 5 6 3 4 1 2 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
9.PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN MODEL C 1 DPR PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 8 9 10 14 15 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 10 6 7 8 9 6 7 4 5 2 3 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
10.PARTAI HATI NURANI RAKYAT 1 MODEL C 1 DPR PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 8 9 10 14 15 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 9 10 7 8 5 6 3 4 1 2 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
14.PARTAI BULAN BINTANG MODEL C 1 DPR PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) 9 10 7 8 5 6 3 4 1 2 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
15.PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA (dengan huruf) SUARA TIDAK SAH MODEL C 1 DPR PLANO DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 1 2 3 No. 1 2 3 4 5 6 7 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 Jumlah Seluruh Suara Sah Jumlah Suara Tidak Sah Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (dengan huruf) (dengan huruf) (dengan huruf) ……………………………………………….., 9 April 2014 Jabatan Nama Lengkap Tanda Tangan Ketua 1. ……………………….. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
2.……………………….
3.………………………..
4.………………………. SAKSI DARI PARTAI POLITIK
5.………………………..
6.……………………….
7.……………………….. Nama Lengkap Partai Politik Peserta Pemilu Tanda Tangan Partai NasDem 1. ……………………….. Partai Kebangkitan Bangsa 2. ………………………. Partai Keadilan Sejahtera 3. ……………………….. PDI Perjuangan 4. ………………………. Partai Golongan Karya 5. ……………………….. Partai Gerindra 6. ………………………. Partai Demokrat 7. ……………………….. Partai Bulan Bintang 14. ……………………….. Partai Amanat Nasional 8. ………………………. Partai Persatuan Pembangunan 9. ……………………….. Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia 15. ………………………. Partai Hati Nurani Rakyat 10. ………………………. Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor ……………………………….. Desa/Kelurahan *) ……………………………………………………. Kecamatan ………………………………………………………… Kabupaten/Kota *) ………………………………………………………………………. Provinsi …………………………………………………………….. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 9 10 Nomor dan Nama Calon Anggota DPD NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON DPD 7 NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 Rincian Perolehan Suara Jumlah 4 3 2 1 6 5 8 7 CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA SETIAP CALON ANGGOTA DPD DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILU TAHUN 2014 MODEL C 1 DPD PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON DPD Nomor dan Nama Calon Anggota DPD NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 Rincian Perolehan Suara Jumlah MODEL C 1 DPD PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nomor dan Nama Calon Anggota DPD Rincian Perolehan Suara Jumlah Jumlah Suara Sah Seluruh Calon Anggota DPD Suara Tidak Sah (dengan huruf) MODEL C 1 DPD PLANO DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 1 2 3 No. 1 2 3 4 5 6 7 No. ……………………….. ……………………….. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….. ………………………. (dengan huruf) Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (dengan huruf) Jumlah Suara Tidak Sah (dengan huruf) Jumlah Suara Sah ……………………….. ……………………….. ………………………. ……………………….. ……………………………………………….., 9 April 2014 Jabatan Nama Lengkap Tanda Tangan ………………………. ……………………….. Ketua 1. ……………………….. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
2.……………………….
3.………………………..
4.………………………. SAKSI DARI CALON ANGGOTA DPD
5.………………………..
6.……………………….
7.……………………….. Nama Lengkap Nama Calon Anggota DPD Tanda Tangan ………………………. ………………………. ……………………….. ………………………. ……………………….. ………………………. ……………………….. ………………………. ……………………….. ………………………. ………………………. ……………………….. ………………………. ……………………….. ………………………. ……………………….. ………………………. ……………………….. ………………………. ……………………….. ……………………….. ………………………. ……………………….. ……………………….. ………………………. MODEL C 1 DPD PLANO Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor……………………………….. Desa/Kelurahan *) ……………………………………………………. Kecamatan ………………………………………………………… Kabupaten/Kota *) ………………………………………………………………………. Provinsi …………………………………………………………….. Daerah Pemilihan ……………………………………………………………………….. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA SETIAP PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILU TAHUN 2014 10 6 1 11 Rincian Perolehan Suara Jumlah Nomor/Nama Partai dan Calon
1.PARTAI NASDEM 12 9 7 NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 8 2 3 4 5 4 5 6 7 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 8 9 10 14 15 (dengan huruf) MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon 11 4 51 2 3 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
2.PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 12 (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 15 1 NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 14 MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 1 2 3 11 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
3.PARTAI KEADILAN SEJAHTERA 12 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon 10 8 9 7 2 3 4 5 6 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 11 12 Rincian Perolehan Suara Jumlah
4.PDI PERJUANGAN 9 10 2 1 7 5 8 6 Nomor/Nama Partai dan Calon 3 4 5 7 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 8 9 10 14 15 MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 11 12 9 10 7 8 5 6 4 3 2 1 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
5.PARTAI GOLONGAN KARYA Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 11 12 6 7 4 5 2 3 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
6.PARTAI GERINDRA 1 6 8 9 10 7 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 15 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 8 9 10 14 MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 11 12 21 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
7.PARTAI DEMOKRAT 2 3 1 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 8 9 10 14 15 MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 11 12 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
8.PARTAI AMANAT NASIONAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 11 12 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
9.PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 11 12 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
10.PARTAI HATI NURANI RAKYAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 7 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 11 12 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
14.PARTAI BULAN BINTANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 12 (dengan huruf) SUARA TIDAK SAH Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
15.PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA 1 2 3 4 5 6 7 8 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) 9 10 11 MODEL C 1 DPRD PROVINSI PLANO DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 1 2 3 No. 1 2 3 4 5 6 7 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia 15. ………………………. Partai Hati Nurani Rakyat 10. ………………………. Partai Bulan Bintang 14. ……………………….. Partai Amanat Nasional 8. ………………………. Partai Persatuan Pembangunan 9. ……………………….. Partai Gerindra 6. ………………………. Partai Demokrat 7. ……………………….. PDI Perjuangan 4. ………………………. Partai Golongan Karya 5. ……………………….. Partai Kebangkitan Bangsa 2. ………………………. Partai Keadilan Sejahtera 3. ……………………….. Nama Lengkap Partai Politik Tanda Tangan Partai NasDem 1. ……………………….. SAKSI DARI PARTAI POLITIK
5.………………………..
6.……………………….
7.………………………..
2.……………………….
3.………………………..
4.………………………. Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota ……………………………………………….., 9 April 2014 Jabatan Nama Lengkap Tanda Tangan Ketua 1. ……………………….. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (dengan huruf) (dengan huruf) (dengan huruf) Jumlah Seluruh Suara Sah Jumlah Suara Tidak Sah Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor ……………………………….. Desa/Kelurahan *) ……………………………………………………. Kecamatan ………………………………………………………… Kabupaten/Kota *) ………………………………………………………………………. Provinsi …………………………………………………………….. Daerah Pemilihan ……………………………………………………………………….. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA SETIAP PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILU TAHUN 2014 1 Rincian Perolehan Suara Jumlah Nomor/Nama Partai dan Calon
1.PARTAI NASDEM 2 3 4 5 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon 10 6 11 12 9 7 NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 8 5 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI (dengan huruf) 1 2 3 4 5 6 7 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 8 9 10 14 15 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
2.PARTAI KEBANGKITAN BANGSA 1 2 3 4 5 6 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon 11 4 51 2 3 12 (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 6 7 8 9 10 6 74 51 2 3 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 15 6 7 8 9 10 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
3.PARTAI KEADILAN SEJAHTERA 2 3 4 5 6 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 11 12 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon 10 8 9 7 5 6 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Rincian Perolehan Suara Jumlah
4.PDI PERJUANGAN 2 1 5 6 Nomor/Nama Partai dan Calon 3 4 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 11 12 9 10 7 5 8 6 5 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 5 7 1 2 3 4 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 8 9 10 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 5 6 4 3 2 1 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
5.PARTAI GOLONGAN KARYA MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 11 12 9 10 7 8 5 6 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 6 4 5 2 3 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
6.PARTAI GERINDRA 1 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 11 12 6 7 5 6 8 9 10 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 6 7 1 2 3 4 5 15 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 8 9 10 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
7.PARTAI DEMOKRAT 2 3 1 4 5 6 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 11 12 5 6 7 8 9 10 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 21 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 8 9 10 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
8.PARTAI AMANAT NASIONAL 1 2 3 4 5 6 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 11 12 5 6 7 8 9 10 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
9.PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN 1 2 3 4 5 6 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 11 12 5 6 7 8 9 10 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
10.PARTAI HATI NURANI RAKYAT 1 2 3 4 5 6 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 11 12 5 6 7 8 9 10 6 7 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 6 71 2 3 4 5 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
14.PARTAI BULAN BINTANG 1 2 3 4 5 6 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 11 12 6 7 8 9 10 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nomor/Nama Partai dan Calon Rincian Perolehan Suara Jumlah
15.PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA 1 2 3 4 5 6 MODEL C 1 DPRD KABUPATEN/KOTA 12 (dengan huruf) SUARA TIDAK SAH 5 6 7 8 Jumlah Suara Sah Partai Politik dan Calon (dengan huruf) 9 10 11 (dengan huruf) SUARA TIDAK SAH DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 1 2 3 No. 1 2 3 4 5 6 7 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia 15. ………………………. Partai Hati Nurani Rakyat 10. ………………………. Partai Bulan Bintang 14. ……………………….. Partai Amanat Nasional 8. ………………………. Partai Persatuan Pembangunan 9. ……………………….. Partai Gerindra 6. ………………………. Partai Demokrat 7. ……………………….. PDI Perjuangan 4. ………………………. Partai Golongan Karya 5. ……………………….. Partai Kebangkitan Bangsa 2. ………………………. Partai Keadilan Sejahtera 3. ……………………….. Nama Lengkap Partai Politik Peserta Pemilu Tanda Tangan Partai NasDem 1. ……………………….. SAKSI DARI PARTAI POLITIK
5.………………………..
6.……………………….
7.………………………..
2.……………………….
3.………………………..
4.………………………. Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota ……………………………………………….., 9 April 2014 Jabatan Nama Lengkap Tanda Tangan Ketua 1. ……………………….. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (dengan huruf) (dengan huruf) (dengan huruf) Jumlah Seluruh Suara Sah Jumlah Suara Tidak Sah …………………………, .............. 2014 KPPS, KETUA ………………………………………… Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor................ Desa/Kelurahan *) : ................................. Kecamatan : ......……………………………Kabupaten/Kota *) ..……………….. Provinsi : ..…………………………………………………………………………… Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) : …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN …………………………………………….. *) Coret yang tidak perlu Keterangan :
1.Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS;
2.Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dari Partai Politik/calon Anggota DPD dan Ketua KPPS pada hari pemungutan suara. MODEL C2 CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILU TAHUN 2014 SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : …………………………………………………..……… Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : …………………………………………………..……… A l a m at : ………………………………………………………..… Atas permintaan pemilih N a m a : ….……………..................................................... Nomor Urut DPT/DPTb/DPK *) : ................TPS ................................................. Desa/Kelurahan *) : ........................................................................ Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilu Tahun 2014 dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang bersangkutan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum. ……………………., ............ 2014 Yang Membuat Pernyataan (………………………………..) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu. MODEL C3 Mengetahui Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (.......................................) SURAT PENGANTAR Perihal : Penyampaian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di TPS. ---------------------------------- Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di : Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor ………… Desa/Kelurahan *) ..…............…….…..... Kecamatan ……………….…………………… Kabupaten/Kota *) ….......................................... Provinsi …………………………….…………………………………………............…………...…………. Dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara, terdiri dari : 1 Model C Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS. Model C1 Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS. Lampiran Model C1 DPR Rincian Penghitungan Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota DPR di TPS. Lampiran Model C1 DPD Rincian Penghitungan Perolehan Suara Calon Anggota DPD. Lampiran Model C1 DPRD Provinsi Rincian Penghitungan Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota DPRD Provinsi. Lampiran Model C1 DPRD Kabupaten/Kota Rincian Penghitungan Perolehan Suara Partai Politik dan Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota. 2 Model C1 DPR Plano Catatan Penghitungan Suara Setiap Partai Politik dan Calon Anggota DPR. Model C1 DPD Plano Catatan Penghitungan Suara Calon Anggota DPD. Model C1 DPRD Provinsi Plano Catatan Penghituangan Suara Setiap Partai Politik dan Calon Anggota DPRD Provinsi. Kepada Yth. Ketua PPS ………....…….… di - …………………………………….. MODEL C4 A. 2 Model C1 DPRD Kabupaten/ Kota Plano Catatan Penghituangan Suara Setiap Partai Politik dan Calon Anggota DPRD Kabupaten/ Kota. 3 Model C2 Catatan Kejadian Khusus dan Keberatan Saksi di TPS. 4 Model C3 Surat Pernyataan Pendamping Pemilih. 5 Model C5 Tanda Terima Penyampaian Model C dan Model C1 serta Lampiran kepada Saksi dan PPL. 6 Model C6 Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih. 7 Model A 3 KPU Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT). 8 Model A 4 KPU Salinan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb). 9 Model A. KHUSUS KPU Salinan Daftar Pemilih Khusus (DPK). 10 Model A 5 KPU Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain. 11 Model A.T. KHUSUS KPU Daftar Pemilih Tambahan Khusus (DPKTb) Bagi Pemilih Yang Memberikan di TPS Menggunakan KTP dan Identitas lain. B. Surat suara Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota yang digunakan, tidak terpakai, surat suara cadangan yang digunakan untuk mengganti surat suara yang rusak/salah coblos dan sisa surat suara cadangan. C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi dimasukkan ke dalam kotak suara dalam keadaan tersegel. YANG MENYERAHKAN, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA ……………………………………… Nama Lengkap …………………….., ……………………. 2014 YANG MENERIMA, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ……………………………………… Nama Lengkap *) Coret yang tidak perlu; Keterangan : Formulir C4 dicopy sebanyak 1 (satu) lembar untuk arsip KPPS TANDA TERIMA BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN SERTIFIKAT HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TPS DALAM PEMILU TAHUN 2014 TPS : ________________________________ DESA / KELURAHAN *) : ________________________________ KECAMATAN : ________________________________ KABUPATEN/KOTA *) : ________________________________ PROVINSI : ________________________________ No N a m a Saksi dari Partai Politik /Calon Anggota DPD/PPL Tanda tangan
1.………………... Partai NasDem 1………………………...
2.………………... Partai Kebangkitan Bangsa 2………………...
3.………………... Partai Keadilan Sejahtera 3………………………...
4.………………... PDI Perjuangan 4………………...
5.………………... Partai Golkar 5………………………...
6.………………... Partai Gerindra 6………………...
7.………………... Partai Demokrat 7………………………...
8.………………... Partai Amanat Nasional 8………………... 9. ………………... Partai Persatuan Pembangunan 9………………………...
10.………………... Partai Hati Nurani Rakyat 10……………….
11.………………... Partai Bulan Bintang 11………………………... 12. ………………... Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia 12………………
13.………………... Calon DPD ……………………… 13……………………… 14 ………………... Calon DPD ……………………… 14……………… 15 ………………... Calon DPD ……………………… 15………………………... 16 ………………... Calon DPD ……………………… 16……………… 17 ………………... Calon DPD ……………………… 17………………………... 18 ………………... Calon DPD ……………………… 18……………… 19 ………………... Calon DPD ……………………… 19………………………... 20 ………………... Calon DPD ……………………… 20……………… 21 ………………... Calon DPD ……………………… 21………………………... 22 ………………... Calon DPD ……………………… 22……………… 23 ………………... Calon DPD ……………………… 23………………………... 24 ………………... Calon DPD ……………………… 24……………… 25 ………………... Calon DPD ……………………… 25………………………... 26 ………………... Calon DPD ……………………… 26……………… 27 ………………... Calon DPD ……………………… 27………………………... 28 ………………... Calon DPD ……………………… 28……………… 29 ………………... Calon DPD ……………………… 29………………………... 30 ………………... Calon DPD ……………………… 30……………… 31 ………………... Calon DPD ……………………… 31………………………... 32 ………………... Calon DPD ……………………… 32……………… 33 ………………... Calon DPD ……………………… 33………………………... 34 ………………... Calon DPD ……………………… 34……………… 35 ………………... Calon DPD ……………………… 35………………………... MODEL C5 36 ………………... Calon DPD ……………………… 36……………… 37 ………………... Calon DPD ……………………… 37………………………... 38 ………………... Calon DPD ……………………… 38……………… 39 ………………... Calon DPD ……………………… 39………………………... 40 ………………... Calon DPD ……………………… 40……………… 41 ………………... Calon DPD ……………………… 41………………………... 42 ………………... Calon DPD ……………………… 42……………… 43 ………………... Calon DPD ……………………… 43………………………... 44 ………………... Calon DPD ……………………… 44……………… 45 ………………... Calon DPD ……………………… 45………………………... 46 ………………... Calon DPD ……………………… 46……………… 47 ………………... Calon DPD ……………………… 47………………………... 48 ………………... Calon DPD ……………………… 48……………… 49 ………………... Calon DPD ……………………… 49……………… 50 ………………... Pengawas Pemilu Lapangan 50……………… .................................., .............. 2014 Yang Menyerahkan Ketua KPPS (……………………………..)