DokumenPeraturan Menteri (Permen)Dicabut

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015

Nomor: 36
Tahun: 2015
Ditetapkan: 30 April 2015
Status: Dicabut
Pasal terindeks: 33

Lembaga terkait

Kementerian Kesehatan

aturan_pelaksanaan

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat Kecurangan (Fraud) perlu dicegah dengan kebijakan nasional pencegahan Kecurangan (Fraud) agar dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional dalam sistem jaminan sosial nasional dapat berjalan dengan efektif dan efesien;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 20 Tahun 2001 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4150);

2.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3.Undang-Undang ...
3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4.Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
6.Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
7.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
8.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
9.Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
10.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
11.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
12.Peraturan Pemerintah ...
12.Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2013 tentang Badan Pengawas Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 111);
13.Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
14.Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);
15.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 259);
16.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyelengaraan Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
17.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 232);
18.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 360);
19.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2014 tentang Pengendalian Gratifikasi Di Lingkungan Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 416);
20.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 589);
21.Peraturan Menteri ...
21.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 795);
22.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
23.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287);
24.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehataan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:

1.Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
2.Klaim Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.
3.Badan Penyelenggara ...
3.Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
4.Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat nonspesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama.
5.Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
6.Episode adalah proses pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar dari fasilitas kesehatan, termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang, maupun pemeriksaan lainnya.
7.Pemerintah Pusat yang selanjutnya disebut Pemerintah adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
8.Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
9.Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.

BAB II

TINDAKAN KECURANGAN JKN

Pasal 2

Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh:

a.peserta;
b.petugas BPJS Kesehatan;
c.pemberi pelayanan kesehatan; dan/atau
d.penyedia obat dan alat kesehatan.

Pasal 3

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, meliputi:

a.membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
b.memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;
c.memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;
d.memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar;
e.melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan Klaim palsu;
f.memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/atau
g.melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf f.

Pasal 4

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, meliputi:

a.melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatan untuk mengajukan Klaim yang palsu;
b.memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin;
c.menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi;
d.membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan/atau
e.melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf d.

Pasal 5

(1)Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c dilakukan di:
1. a.FKTP; dan
2. b.FKTRL ...
3. b.FKRTL.
(2)Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan kesehatan di FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, meliputi:
1. a.memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. b.memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi;
3. c.menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
4. d.menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan;
5. e.melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau
6. f.tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf e.
(3)Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi:
1. a.penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
2. b.penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
3. c.klaim palsu/phantom billing;
4. d.penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
5. e.pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;
6. f.rujukan semu/selfs-referals;
7. g.tagihan berulang /repeat billing;
8. h.memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
9. i.memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
10. j.membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
11. k.melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
12. l.penyimpangan terhadap standar pelayanan /standard of care;
13. m.melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment;
14. n.menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
15. o.tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
16. p.tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;
17. q.admisi ...
18. q.admisi yang berulang/readmisi;
19. r.melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
20. s.meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
21. t.tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s.
(4)Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya.
(5)Penjiplakan Klaim dari pasien lain/cloning sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b merupakan Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari Klaim pasien lain yang sudah ada.
(6)Klaim palsu/phantom billing sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c merupakan Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.
(7)Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf d merupakan Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya.
(8)Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf e merupakan Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam Episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai Klaim lebih besar pada satu Episode perawatan pasien.
(9)Rujukan semu/selfs-referals sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf f merupakan Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan fasilitas.
(10)Tagihan berulang /repeat billing sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf g merupakan Klaim yang diulang pada kasus yang sama.
(11)Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf h merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap.
(12)Memanipulasi ...
(12)Memanipulasi kelas perawatan /type of room charge sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf i merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya.
(13)Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf j merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan.
(14)Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf k merupakan Klaim atas tindakan yang tidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis.
(15)Penyimpangan terhadap standar pelayanan /standard of care sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf l merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan.
(16)Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf m merupakan Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan.
(17)Menambah panjang waktu penggunaan ventilator sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf n merupakan Klaim yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan kebutuhan.
(18)Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf o merupakan Klaim atas kunjungan pasien palsu.
(19)Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf p merupakan Klaim atas tindakan yang tidak pernah dilakukan.
(20)Admisi yang berulang/readmisi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf q merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu Episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satu Episode.

Pasal 6

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan penyedia obat dan alat kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d meliputi:

a.tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b.melakukan ...
b.melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog; dan
c.melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a dan huruf b.

BAB III

PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

Pasal 7

Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS, harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN.

Pasal 8

BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN melalui:

a.penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN di BPJS kesehatan;
b.pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi yang baik; dan
c.pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN di BPJS Kesehatan.

Pasal 9

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN di FKTP melalui:

a.penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN;
b.pengembangan ...
b.pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya; dan
c.pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik.

Pasal 10

(1)Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN sebagimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a, harus mampu mengatur dan mendorong seluruh sumber daya manusia di FKTP bekerja sesuai etika, standar profesi, dan standar pelayanan.
(2)Substansi kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pengaturan yang akan diterapkan dan prosedur penerapannya termasuk standar perilaku dan disiplin, monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan, serta penerapan sanksi terhadap pelanggarnya.

Isi peraturan

Teks33PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat Kecurangan (Fraud) perlu dicegah dengan kebijakan nasional pencegahan Kecurangan (Fraud) agar dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional dalam sistem jaminan sosial nasional dapat berjalan dengan efektif dan efesien;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

2.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3.Undang-Undang ...
3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4.Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
6.Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
7.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
8.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
9.Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
10.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
11.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
12.Peraturan Pemerintah ...
12.Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2013 tentang Badan Pengawas Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 111);
13.Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
14.Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);
15.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 259);
16.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pedoman Penyelengaraan Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
17.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 232);
18.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 360);
19.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2014 tentang Pengendalian Gratifikasi Di Lingkungan Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 416);
20.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 589);
21.Peraturan Menteri ...
21.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 795);
22.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
23.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287);
24.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehataan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini, yang dimaksud dengan:

1.Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
2.Klaim Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.
3.Badan Penyelenggara ...
3.Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
4.Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat nonspesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama.
5.Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
6.Episode adalah proses pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar dari fasilitas kesehatan, termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang, maupun pemeriksaan lainnya.
7.Pemerintah Pusat yang selanjutnya disebut Pemerintah adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden dan menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
8.Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
9.Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.

BAB II

TINDAKAN KECURANGAN JKN

Pasal 2

Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh:

a.peserta;
b.petugas BPJS Kesehatan;
c.pemberi pelayanan kesehatan; dan/atau
d.penyedia obat dan alat kesehatan.

Pasal 3

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, meliputi:

a.membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
b.memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;
c.memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;
d.memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar;
e.melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan Klaim palsu;
f.memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/atau
g.melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf f.

Pasal 4

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, meliputi:

a.melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatan untuk mengajukan Klaim yang palsu;
b.memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin;
c.menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi;
d.membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan/atau
e.melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf d.

Pasal 5

(1)Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c dilakukan di:
1. a.FKTP; dan
2. b.FKTRL ...
3. b.FKRTL.
(2)Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan kesehatan di FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, meliputi:
1. a.memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. b.memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi;
3. c.menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
4. d.menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan;
5. e.melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau
6. f.tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf e.
(3)Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi:
1. a.penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;
2. b.penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;
3. c.klaim palsu/phantom billing;
4. d.penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;
5. e.pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;
6. f.rujukan semu/selfs-referals;
7. g.tagihan berulang /repeat billing;
8. h.memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;
9. i.memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;
10. j.membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services;
11. k.melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;
12. l.penyimpangan terhadap standar pelayanan /standard of care;
13. m.melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment;
14. n.menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
15. o.tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;
16. p.tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures;
17. q.admisi ...
18. q.admisi yang berulang/readmisi;
19. r.melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu;
20. s.meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
21. t.tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s.
(4)Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya.
(5)Penjiplakan Klaim dari pasien lain/cloning sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b merupakan Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari Klaim pasien lain yang sudah ada.
(6)Klaim palsu/phantom billing sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c merupakan Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.
(7)Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf d merupakan Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya.
(8)Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf e merupakan Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam Episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai Klaim lebih besar pada satu Episode perawatan pasien.
(9)Rujukan semu/selfs-referals sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf f merupakan Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan fasilitas.
(10)Tagihan berulang /repeat billing sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf g merupakan Klaim yang diulang pada kasus yang sama.
(11)Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf h merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap.
(12)Memanipulasi ...
(12)Memanipulasi kelas perawatan /type of room charge sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf i merupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya.
(13)Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf j merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan.
(14)Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf k merupakan Klaim atas tindakan yang tidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis.
(15)Penyimpangan terhadap standar pelayanan /standard of care sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf l merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan.
(16)Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf m merupakan Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan.
(17)Menambah panjang waktu penggunaan ventilator sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf n merupakan Klaim yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan kebutuhan.
(18)Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf o merupakan Klaim atas kunjungan pasien palsu.
(19)Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf p merupakan Klaim atas tindakan yang tidak pernah dilakukan.
(20)Admisi yang berulang/readmisi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf q merupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu Episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satu Episode.

Pasal 6

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan penyedia obat dan alat kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d meliputi:

a.tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b.melakukan ...
b.melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog; dan
c.melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a dan huruf b.

BAB III

PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

Pasal 7

Pasal 8

BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN melalui:

a.penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN di BPJS kesehatan;
b.pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi yang baik; dan
c.pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN di BPJS Kesehatan.

Pasal 9

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN di FKTP melalui:

a.penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN;
b.pengembangan ...
b.pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya; dan
c.pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik.

Pasal 10

(1)Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN sebagimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a, harus mampu mengatur dan mendorong seluruh sumber daya manusia di FKTP bekerja sesuai etika, standar profesi, dan standar pelayanan.
(2)Substansi kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pengaturan yang akan diterapkan dan prosedur penerapannya termasuk standar perilaku dan disiplin, monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan, serta penerapan sanksi terhadap pelanggarnya.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015

Lembaga terkait

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

TINDAKAN KECURANGAN JKN

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

Pasal 10

Peraturan turunan (1)

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

TINDAKAN KECURANGAN JKN

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

Pasal 7

Pasal 8

Pasal 9

Pasal 10

Peraturan turunan (1)

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019