6.Pelunasan cukai secara kredit : dibukukan dalam buku rekening kredit nomor urut penundaan pembayaran berakhir tanggal - jenis jaminan nilai jaminan nomor dan tanggal bukti penerimaan jaminan (............... (36) . .... .. .... .. . ...) ................. (37) . . . . : . . . . . .. . . ... ................. (38) . . . . . . . .. .. . . . . . . . ................. (39) . .. . . .... ... . . .. . ................. (40) .................. ................. (41) ................. ................. (42) ................ . Rp ... .. . ... .. .. (4.3) ................. (................ (44) .................) ................. (45) ................ . ............ (46) ......, · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . Bendaharawan D,JBC, ............ (47) ... ............ ........ NIP................................... .'-----------------·--------··-··- --·- ------------------- -------� II. Tanda Terima Pita Cukai l. 2. Nama penerima pita cukai Alamat penerima pita cukai 3. . Kuasa dari ·-----·-------------------------------, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (48) ............................... ........................................... (49) .............................. ........................................... (50} ............................... Pada hari ini telah menerima pita cukai yang dipesan dengan dokumen CK-1 Nomor ......... (51) . . . . . . tanggal ... . . . (52) . .. . . . . . .. . .. dengan lengkap. Yang menycrahkan Pejabat Bea dan Cukai, ............ {53)�-'..:.�:..:. NIP ............................. . III. Penyerahan Pita Cukai ............ (54) ..... ' . .. .. . . . . . ... . Yang menerima Pengusaha Pabrikl lmportir I Kuasa, .............. (55) ................ . -----·------- Diberitahukan kepada Bendaharawan DJBC di . . . . . . . . (56) .. . . . .. . bahwa pita cukai yang dipesan dengan dokumen pemesanan CK-1 Nomor . . . . (57) . . . . . . tanggal . . . . . . (58) . . . . .. telah diserahkan pad a tanggal . . . . . . (59) ...... ............ (60) ..... ' .. . . . . . . .. .... . . . . . Yang menyerahkan Pejabat Bea dan Cukai, .:..; · · · · · · · · · · (61) ................. --- __ }'!_!�-�-· .. _ .. :.:.:..�::.:_· :.:. . :.:::..:.:.:.:.:.:..:.·c.:..· -------' www.jdih.kemenkeu.go.id Nomor (1) Nomor (2) Nomor (3) Nomor (4) Nomor (5) Nomor (6) Nomc)r (7) Nomor (8) Nomor (9) Nomor (10) Nomor (11) Nomor (12) Nomor (13) Nomor (14) Nomor (15) Nomor (16) Nomor (17) Notnor ( 18) Nomor (19) Nomen (20) Nomor (21) Nomor (22) Nomor (23) Nomor (24) Nomor (25) Nomor (26) Nomor (27) Nomor (28) MENTERI KEUANGAN PETUNJUK PENGISIAN Diisi nomor, tanggal penerimaan dokumen, dan kode kantor penerima dokumen. Diisi dengan nama pabrik apabila pemesan pita cukai bertindak sclaku pengusaha pabrik, atau diisi dengan nama importir apabila pemesan pita cukai bertindak selaku importir. D,iisi alamat pabrikjimportir. Diisi nama pengusaha pabrik/importir. Diisi Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cuk;ai. Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak. Diisi nama yang diberi kuasa. Diisi cara pcmbayaran, misalnya: tunai, kredit. Diisi jcnis hasil tembakau, misalnya: TIS, SKT. · Diisi warna pita cukai. Diisi seri pita cukai, misalnya seri I, II, III. Diisi merck hasil tembakau. Diisi jumlah isi per kemasan. Diisi Harga cJual Eceran (HJE) hasil tembakau. Diisi tarif cukai per batang atau per gram, misalnya: 200 untuk Rp200,00 jbatang. Diisi jumlah lembar pita cukai yang dipesan. Diisi jumlah cukai yang seharusnya dibayar. Diisi jcnis, nomor, dan tanggal dokumcn pengembalian cukai. Diisi nilai pengembalian cukai yang dikompensasikan. Diisi jumlah nilai pengembalian cukai yang dikompensasikan. Diisi jumlah nilai cukai yang dibayar yang dihitung berdasarkim nilai cukai yang seharusnya dibayar dikurangi nilai pengembalian cukai. Diisi jumlah PPN hasil tembakau yang seharusnya dibayar. Diisi masa pajak dan tahun pajak. Diisi nomor dan tanggal bukti penerimaan surat dari kantor pajak. . Diisi nilai kompensasi PPN hasil tembakau. Diisi jumlah Pajak Pcrtambahan Nilai (PPN) hasil tembakau yang dibayar yang dihitung berdasarkan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Hasil tembakau yang seharusnya dibayar dikurangi kompensasi Pajak Pertambahan Nilai (PPN) hasil tembakau. Diisi jumlah pungutan negara lainnya yang dibayar. Diisi tanda tangan, nama dan Nomor lnduk Pc gawai pejabat yang mcmbcrikan persetujuan. d ' . www.jdih.kemenkeu.go.id Nomor (29) Nomor (30) Nomor (31) Nomor (32) Nomor (33) Nomor (34) Nomor (35) Nomor (36) Nomor (37) Nomor (38) Nomor (39) Nomor (40) Nomor (41) Nomor (42) Nomor (43) Nomor (44) Nomor (45) Nomor (46) Nomor (47) Nomor (48) Nomor (49) Nomor (50) Nomor (51) Nomor (52) Nomor (53) Nomor (54) · Nomor (55) Nomor (56) Nomor (57) Nomor (58) Nomor (59) Nomor (60) MENTERIKEUANGAN Diisi nama kota, tanggal, bulan dan tahun permohonan. Diisi tanda tangan, nama pengusaha pabrik/ importirjkuasa, dan stempel perusahaan. Diisi kantor tempat permohonan diajukan. Diisi nama pabrik/importir. D,iisi nama kotajkabupaten tempat kedudukan pahrik/ importir. Diisi nomor dan tanggal dokumen pemesanan pita cukai. Diisi angka, jumlah nilai cukai yang dibayar. Diisi huruf, jumlah nilai cukai yang dibayar. Diisi nomor dan tanggal Surat Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak Dalam Rangka Impor (SSPCP). Diisi Nomor Transaksi Bank (NTB) beserta tanggalnya. Diisi Nomor Transaksi Penerimaan Negara (NTPN) beserta tanggalnya. Diisi berdasarkan nomor urut buku rekening kredit. Diisi tanggal jatuh tempo penundaan. Diisi jenis jaminan yang diserahkan. Diisi angka, nilai jaminan yang diserahkan. Diisi huruf, nilai jaminan yang diserahkan. Diisi nomor dan tanggal bukti penerimaan jaminan. Diisi nama kota tempat kantor, tanggal, bulan, dan tahun. Diisi tanda tangan, nama, dan Nomor Induk Pegawai pejabat di bidang perbendaharaan, dan stempel kantor. Diisi nama yang menerima pita cukai. Diisi alamat yang menerima pita cukai sesuai tanda pengenal. Diisi nama perusahaanjnama pengusaha pabrik/importir. Diisi nomor dokumen pemesanan pita cukai. Diisi tanggal dokumen pemesanan pita cukai. Diisi tanda tangan, nama, dan Nomor Induk Pegawai pejabat yang menyerahkan pita cukai. Diisi nama kota, tanggal, bulan, dan tahun diterima. Diisi tandatangan dan nama penerima pita cukai. Diisi nama kantor tempat permohonan diajukan. Diisi nomor dokumen pemesanan. Diisi tanggal dokumcn pemesanan. Diisi tanggal penyerahan pita cukai. Diisi nama kota, tanggal, bulan, dan tahun penyerahan pita cukai. fr www.jdih.kemenkeu.go.id Nomor (6il) MENTER! KEUANGAN REPDBLI K INDONESIA Diisi tanda tangan, nama pejabat, Nomor Induk Pegawai pejabat yang menyetujui penyerahan. MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. Salinan sesuai den BAMBANG P. S . .BRODJONEGORO KEPALA BI www.jdih.kemenkeu.go.id