Peraturan Menteri m1 mulai berlaku pada tanggal diundangkan. www.jdih.kemenkeu.go.id Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta pada tanggal 19 Februari 2016 DIREKTUR JENDERAL Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 19 Februari 2016 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P.S. BRODJONEGORO PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 264 Salinan sesuai dengan aslinya Kepala BiEo Um:um •( � ·�u: I ,.. /.� ·u:b ,;:" //,� '-/ _� Kepail�' ffa ian T. �]€m� enterian ' ... \ , &c ,, ,tf .M .., I ---- / I GIARTG , /'I-· /J NIP 19590' 42CH'9B4021001 www.jdih.kemenkeu.go.id LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 22/PMK.07 /2016 TENTANG PENYALURAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN DAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA TAHUN ANGGARAN 2016 FORMAT LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN KOP KEPALA DAERAH LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN · DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) TAHUN ANGGARAN 2016 PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .. . (lJ TRIWULAN ... (2J Kumulatif Sisa BOK di Rekening Kas Umum Rp Daerah s.d. Triwulan sebelumnya Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara - Triwulan I Rp - Triwulan II Rp - Triwulan III Rp - Triwulan IV Rp - Jumlah Rp Realisasi Penyaluran BOK ke Puskesmas/Rumah Sakit/Rumah Tunggu Persalinan melalui Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Provinsi/Kabupaten/Kota Kumulatif s.d. Triwulan sebelumnya Triwulan ini Rp Rp
(9)
(10)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)Kumulatif s.d. Triwulan ini Rp (11) = (9)+(10) - Sisa BOK di Rekening Kas Umum Daerah s.d. Triwulan ini : Rp (121 = (3)+(8)-(11) Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. Tempat (13), Tanggal (14) Gubernur/Bupati/Walikota (15) (tanda tangan asli dan stempel basah) (16) Nama (171 www.jdih.kemenkeu.go.id NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN URAIAN Diisi nama provinsi/kabupaten/kota. Diisi triwulan berkenaan dan laporan dibuat per triwulan (tidak digabung). Diisi seluruh sisa BOK yang terdapat pada Rekening Kas Umum Daerah s.d. triwulan sebelumnya. Diisi jumlah transfer BOK dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I. Diisi jumlah transfer BOK dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan II. Diisi transfer BOK dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan III. Diisi transfer BOK dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan IV. Diisi jumlah transfer BOK dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada triwulan I, II, III dan IV. Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOK ke Puskesmas/Rumah Sakit/Rumah Tunggu Persalinan s.d. triwulan sebelumnya. Diisi jumlah penyaluran BOK ke Puskesmas/Rumah Sakit/Rumah Tunggu Persalinan triwulan berkenaan. Jumlah 1n1 harus sama dengan jumlah yang tercantum pada Rekapitulasi Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) atas penggunaan BOK pada triwulan berkenaan. Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOK ke Puskesmas/Rumah Sakit/Rumah Tunggu Persalinan s.d. triwulan berkenaan. Diisi jumlah kumulatif sisa BOK yang terdapat pada Rekening Kas Umum Daerah s.d. triwulan berkenaan. Diisi tempat dibuatnya laporan. Diisi tanggal dibuatnya laporan. Diisi nama jabatan. Diisi tanda tangan asli dan stempel basah. Diisi nama lengkap penandatangan laporan. MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO www.jdih.kemenkeu.go.id LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 22/PMK.07/2016 TENTANG PENYALURAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN DAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA TAHUN ANGGARAN 2016 FORMAT LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA KOP KEPALA DAERAH LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA (BOKB) TAHUN ANGGARAN 2016 KABUPATEN/ KOTA ... (ll TRIWULAN . . . (2J Kumulatif Sisa BOKB di Rekening Kas Umum Rp (3) Daerah s.d. Semester sebelumnya Penerimaan dari Rekening Kas Umum Negara - Semester I Rp - Semester II Rp - Jumlah Rp Realisasi Penyaluran BOKB ke Balai Penyuluhan Keluarga Berencana melalui Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Kabupaten/ Kota Kumulatif s.d. Semester sebelumnya Semester ini Kumulatif s.d. Semester ini Rp Rp Rp
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)= (7)+(8) - Sisa BOKB di Rekening Kas Umum Daerah s.d. Semester ini : Rp (10) = (3J+(6J-(9J Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. Tempat (l lJ, Tanggal (12J Bupati/ Walikota (13) (tanda tangan asli dan stempel basah) (14) Nama (l5J www.jdih.kemenkeu.go.id NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA URAIAN Diisi nama kabupaten/kota. Diisi semester berkenaan clan laporan dibuat per semester (tidak digabung) . Diisi seluruh sisa BOKB yang terdapat pada Rekening Kas Umum Daerah s.d. semester sebelumnya. Diisi jumlah transfer BOKB dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada semester I. Diisi jumlah transfer BOKB dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada semester II. Diisi jumlah transfer BOKB dari Rekening Kas Umum Negara ke Rekening Kas Umum Daerah pada semester I dan II. Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOKB ke Balai Penyuluhan Keluarga Berencana s.d. semester sebelumnya. Diisi jumlah penyaluran BOKB ke Balai Penyuluhan Keluarga Berencana semester berkenaan. Jumlah !Ill harus sama dengan jumlah yang tercantum pada Rekapitulasi Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) atas penggunaan BOKB pada semester berkenaan. Diisi jumlah kumulatif penyaluran BOKB ke Balai Penyuluhan Keluarga Berencana s.d. semester berkenaan. Diisi jumlah kumulatif sisa BOKB yang terdapat pada Rekening Kas Umum Daerah s.d. semester berkenaan. Diisi tempat dibuatnya laporan. Diisi tanggal dibuatnya laporan. Diisi nama jabatan. Diisi tanda tangan asli dan stempel basah. Diisi nama lengkap penandatangan laporan. enterian . :'- ' MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO www.jdih.kemenkeu.go.id LAMPIRAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 2/PMK .07 /2016 TENTANG PENYALURAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN DAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA TAHUN ANGGARAN 2016 FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) TAHUN ANGGARAN 2016 PROVINSI/KABUPATEN/KOTA . . . TRIWULAN . . . No. Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nilai Keterangan Nomor Jumlah Salinan �� spai. d€£t?'ati aslinya Kepala Biro mu :( � 11 -�(11 b -:;· Kepala Bagian T. U. Kem -nterian .J!. c.11.., • 'M I 1/1'"1< ' ) GIARTGr' r,, �" , NIP 19590420_'._� 4021001 Tanggal (Rp) Tempat . .. , Tanggal . . . Kepala Biro/Dinas/Bagian . .. l (tanda tangan asli dan stempel basah) Nama . . . NIP . . . MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANGP.S. BRODJONEGORO www.jdih.kemenkeu.go.id LAMPIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 22/PMK. 07 /2016 TENTANG PENYALURAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN DAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA TAHUN ANGGARAN 2016 FORMAT REKAPITULASISURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA No. REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KELUARGA BERENCANA (BOKB) TAHUN ANGGARAN 2016 KABUPATEN/KOTA ... SEMESTER ... Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nilai Keterangan Nomor Jumlah Tanggal (Rp) Tern pat ..., Tanggal ... Kepala Biro/Dinas/Bagian ...l (tanda tangan asli dan stempel basah) Nama ... NIP ... MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO www.jdih.kemenkeu.go.id