Segala biaya yang timbul untuk pelaksanaan Peraturan Menteri Koordinator ini dibebankan kepada:
1.Meriteri/Kepala Lembaga 2 . ( ) Sekretaris Jenderal Kementerianl Sekretaris Kernenterian ' Sekretaris Lembaga ................. , . "" Berdasarkan hasil pengecekan terhadap tanah tersebut kami berkesimpulan bahwa Rencana Pemanfaatan Tanah diatas untuk Proyek .......... telah sesuai dengan Peraturan ... Nomor ... Tahun ... tentang Rencana Detail Tata Ruang, yang pada Pasal/Bab Peraturan ..... dimaksud berbunyi: ............... m?Luas Tanah dimohon Rencana Pemanfaatan Nama Proyek/Program Menyatakan bahwa karni telah rnelakukan pengecekan kesesuaian dengan dokumen Rencana Detail Tata Ruang terhadap rencana pemanfaatan tanah untuk Proyek sebagaimana dimaksud dibawah ini: Letak Tanah dimohon Desai Kelurahan Kecamatan . Kabupaten/Kota Provinsi . Alarnat Kantor Sekretaris J enderal Kernen ter ian ' Sekretaris Kernen terian I Sekretaris Lernbaga ... Posisr/ Jabatan Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama . TENTANG KESESUAIAN PROYEK ... TERHADAP PERATURAN ... NOMOR ... TAHUN ... TENTANG ... (RDTR) SURAT PERNYATAANSEKRETARIS JENDERAL KEMENTERIAN/SEKRETARIS KEMENTERIANI SEKRETARIS LEMBAGA ... Nomor: . KOP SURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA Form lA Tembusan Yth:
1.. . 2 . ( ) Gubernur /Wali Kota ................. , . "" Berdasarkan hasil pengecekan terhadap tanah terse but kami berkesimpulan bahwa Rencana Pemanfaatan Tanah diatas untuk Proyek .......... telah sesuai dengan Peraturan ... Nomor ... Tahun ... tentang Rencana Detail Tata Ruang, yang pada Pasal/Bab Peraturan ..... dimaksud berbunyi: ............... m-'Luas Tanah dimohon Rencana Pemanfaatan Nama Proyek/Program Menyatakan bahwa kami telah melakukan pengecekan kesesuaian dengan dokumen Rencana Detail Tata Ruang terhadap rencana pemanfaatan tanah untuk Proyek sebagaimana dimaksud dibawah ini: Letak Tanah dimohon Desay Kelurahan Kecamatan . Kabupaten ' Kota Provinsi .. Alamat Kantor Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama . Posisi/ Jabatan Gubernur /Bupati/Wali Kota . TENTANG KESESUAIAN PROYEK ... TERHADAP PERATURAN ... NOMOR ... TAHUN ... TENTANG ... (RDTR) Nomor: . SURAT PERNYATAANGUBERNUR/BUPATI/WALI KOTA KOP SURAT PEMERINTAH DAERAH Form IB Tembusan Yth: 1 . 2 . ( ) Direktur ................. , . "" Berdasarkan hasil pengecekan terhadap tanah tersebut kami berkesimpulan bahwa Rencana Pemanfaatan Tanah diatas untuk Proyek : .. telah sesuai dengan Peraturan ... Nomor ... Tahun ... tentang Rencana Detail Tata Ruang, yang pada Pasal/Bab Peraturan ..... dimaksud berbunyi: ............... rn?Luas Tanah dimohon Rencana Pemanfaatan Nama Proyek/Program Menyatakan bahwa kami telah melakukan pengecekan kesesuaian dengan dokumen Rencana Detail Tata Ruang terhadap rencana pemanfaatan tanah untuk Proyek sebagaimana dimaksud dibawah ini: Letak Tanah dimohon Desai Kelurahan Kecamatan . Kabupaten/Kota Provinsi . Direktur ... Nama PosisiJ Jabatan Alamat Kantor Saya yang bertanda tangan dibawah ini: TENTANG KESESUAIAN PROYEK ... TERHADAP PERATURAN ... NOMOR ... TAHUN ... TENTANG ... (RDTR) Nomor: . SURAT PERNYATAANDIREKTUR BADAN USAHA MILIK NEGARA I KOP SURAT BADAN USAHA MILIK NEGARA I Form Ie Tembusan Yth:
1.. .
2.. . ( ) Sekretaris Jenderal Kementerianj Sekretaris Kementerianj Sekretaris Lembaga . , . Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanggung jawab penuh. ketentuan perundang-undangan. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.Berkomitmen untuk melaksanakan dan menyelesaikan Proyek . sesuai dokumen masterplan kawasan, rencana aksi, dan skema pendanaan yang disampaikan kepada Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian.
2.Seluruh proses pelaksanaan Proyek dilakukan sesuai dengan Alamat Kantor Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama . Posisij Jabatan : Sekretaris Jenderal Kementerianj Sekretaris Kementerianj Sekretaris Lembaga ..... TENTANG KOMITMENUNTUK MELAKSANAKANDAN MENYELESAlKANPROYEK ... Nomor: . SURAT PERNYATAANSEKRETARIS JENDERAL KEMENTERIANjSEKRETARIS KEMENTERIANj SEKRETARIS LEMBAGA .... KOP SURAT KEMENTERIANjLEMBAGA Form 2A 2. Tembusan Yth:
1.. . ( ) Gubernur /Bupati/Wali Kota . , , . Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanggung jawab penuh. Menyatakan derigan sesungguhnya bahwa:
1.Berkomitmen untuk melaksanakan dan menyelesaikan Proyek . sesuai dokumen masterplan kawasan, rencana aksi, dan skema pendanaan yang disampaikan Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian.
2.Seluruh proses pelaksanaan Proyek dilakukan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Gubernur /Bupati/Wali KotaPosisr/ J abatan Alamat Kantor Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama TENTANG KOMITMEN UNTUK MELAKSANAKANDAN MENYELESAlKANPROYEK ... Nomor: . SURAT PERNYATAANGUBERNUR/BUPATI/WALI KOTA KOP SURAT PEMERINTAH DAERAH Form 2B Tembusan Yth: 1 .
2.. . ( ) Direktur . , . Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanggung jawab penuh. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.Berkomitmen untuk melaksanakan dan menyelesaikan Proyek . sesuai dokumen masterplan kawasan, rencana aksi, dan skema pendanaan yang disampaikan Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian.
2.Seluruh proses pelaksanaan Proyek dilakukan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. DirekturPosisi/ Jabatan Alamat Kantor Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama TENTANG KOMITMEN UNTUK MELAKSANAKANDAN MENYELESAlKAN PROYEK ... Nomor: . SURAT PERNYATAANDIREKTUR BADAN USAHA MILIK NEGARA I KOP SURAT BADAN USAHA MILIK NEGARA I Form 2C Tembusan Yth:
1.. .
2.. . ( ) Sekretaris Jenderal Kementerian/ Sekretaris Kementerian/ Sekretaris Lembaga . , . Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanggung jawab penuh. peraturan. dan monitoring terhadap progres pada angka 2 dan 3 sesuai dengan 4. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.Berkomitmen dan bersedia untuk mernbayarkan uang kerohiman/ santunan terkait lahan yang kami butuhkan seluas ......... m? yang terletak di Desa/Kelurahan ...... Kecamatan ...... Kabupaten/Kota ...... Provinsi .....
2.Uang kerohirnan y sa ntu nan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 akan dibayarkan APBN Kementerian/Lembaga ...... Tahun Anggaran ......
3.Berkomitmen untuk melaksanakan pembangunan kontruksi Proyek ................ yang ditargetkan selesai pada Bulan Tahun , dengan sumber anggaran yang berasal dari APBN Kementerian/Lembaga .......... dan/ atau sumber lainnya yang dianggap sah sesuai dengan ketentuan perundang -undangan. Bersedia dilakukan verifikasi pelaksanaan pekerjaan terse but Alamat Kantor Sekretaris J enderal Kernen terian / Sekretaris Kernenterian/ Sekretaris Lembaga .... Nama Posisi/ Jabatan Saya yang bertanda tangan dibawah ini: TENTANG KETERSEDIAAN ANGGARANYANGBERASAL DARI ANGGARANPENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA (APBN)UNTUK PENYEDIAANTANAHDAN PELAKSANAANKONSTRUKSI PROYEK ... SURAT PERNYATAANSEKRETARIS JENDERAL KEMENTERIAN/SEKRETARIS KEMENTERIAN/ SEKRETARIS LEMBAGA Nomor: . KOP SURAT KEMENTERIAN/LEMBAGA Form 3A 2. Tembusan Yth:
1.. . ( ) Gubernur/Bupati/Wali Kota . , . Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanggung jawab penuh. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.Berkomitmen dan bersedia untuk membayarkan uang kerohiman/ santunan terkait lahan yang kami butuhkan seluas m? yang terletak di Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaterr/ Kota Provinsi .
2.Uang kerohiman/ santunan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 akan dibayarkan APBD Provinsi dan/atau APBD Kabupaten/Kota . Tahun Anggaran .....
3.Berkomitmen untuk melaksanakan pembangunan kontruksi Proyek ................ yang ditargetkan selesai pada Bulan Tahun , dengan sumber anggaran yang berasal dari APBD Provinsi dan/ atau APBD Kabupaten/Kota ..... dan/ atau sumber lainnya yang dianggap sah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
4.Bersedia dilakukan verifikasi dan monitoring terhadap progres pelaksanaan pekerjaan tersebut pada angka 2 dan 3 sesuai dengan peraturan. Gubernur /Bupati/Wali KotaPosisi/ Jabatan Alamat Kantor Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama . SURAT PERNYATAANGUBERNUR/BUPATI/WALI KOTA Nomor: . TENTANG KETERSEDIAAN ANGGARANYANG BERASAL DARI ANGGARANPENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH (APBD) UNTUK PENYEDIAANTANAH DAN PELAKSANAANKONSTRUKSI PROYEK ..... KOP SURAT KEPALA DAERAH Form 3B 2. Tembusan Yth: 1 . ( ) Direktur . " . Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanggung jawab penuh. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.Berkomitmen dan bersedia untuk membayarkan uang kerohiman/ santunan terkait lahan yang kami butuhkan seluas rn? yang terletak di Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaterr/Kota Provinsi .
2.Uang kerohiman/santunan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 akan dibayarkan Tahun Anggaran .....
3.Berkomitmen untuk melaksanakan pembangunan kontruksi Proyek ................ yang ditargetkan selesai pada Bulan Tahun )
4.Bersedia dilakukan verifikasi dan monitoring terhadap progres pelaksanaan pekerjaan terse but pada angka 2 dan 3 sesuai dengan peraturan. Direktur Nama Posisi/ Jabatan Alamat Kantor Saya yang bertanda tangan dibawah ini: SURAT PERNYATAANDIREKTUR BADANUSAHA MILIKNEGARA Nomor: . TENTANG KETERSEDIAANANGGARANUNTUK PENYEDIAANTANAHDAN PELAKSANAANKONSTRUKSI PROYEK ..... KOP SURAT BADANUSAHA MILIKNEGARA Form 3C di Priatna ~::::J:j~:;r-'9. 405071999031002 . irian sesuai dengan aslinya ~::=::::::::::- ..... iro Hukum dan Organisasi, AIRLANGGA HARTARTO ttd. MENTERI KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN Pembangunan Nasional. Kriteria dan Mekanisrne Penetapan Non Proyek Strategis Nasional yang Layak Mendapatkan Penanganan Dampak Sosial Kemasyarakatan Dalam Rangka Penyediaan Tanah Untuk Pembangunan Nasional ini disusun agar semua pihak yang terkait dengan pelaksanaan penetapan non proyek strategis nasional yang layak mendapatkan penanganan dampak sosial kemasyarakatan dapat melaksanakan skema dan mekanisme kegiatan dengan benar untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Peraturan Menteri Koordinator ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2018 ten tang Penanganan Dampak Sosial Kemasyarakatan dalam rangka Penyediaan Tanah untuk