DokumenPeraturan Daerah (Perda)Dicabut

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Buton Tengah Nomor 4 Tahun 2020

Nomor: 4
Tahun: 2020
Ditetapkan: 18 April 2020
Status: Dicabut
Pasal terindeks: 29

Lembaga terkait

Ringkasan

BAB I KETENTUAN UMUM BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI BAB III GOLONGAN RETRIBUSI BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI BAB VII WILAYAH PEMUNGUTAN BAB VI MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG BAB IX PEMUNGUTAN RETRIBUSI BAB X PENGEMBALIAN KELEBUIAN PEMBAYARAN BAB XI KEDALUWARSA PENAGIHAN BAB XII PEMERIKSAAN BAB XIII INSENTIF PEMUNGUTAN BAB XIV PENYIDIKAN BAB XV KETENTUAN PIDANA BAB XVI KETENTUAN PERALIHAN BAB XVII KETENTUAN PENUTUP

Isi peraturan

Menimbang

c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu membentuk Peraturan Daerah Kabupaten Buton Tengah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

Mengingat

1.Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Mengingat

b.bahwa berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi pelayanan Kesehatan merupakan jenis Retribusi Jasa Umum yang clipungut/ dikelola oleh Pemerintah Kabupaten/Kota dan cliatur dalam Peraturan Daerah;
a.bahwa dalam upaya mengoptimalkan pelayanan kesehatan masyarakat, maka sarana dan prasarana kesehatan perlu dikelola secara lebih berdaya guna dan berhasil guna; Menimbang BUPATI BUTON TENGAH, DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUTON TENGAH NOMOR TAHUN 2020 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SA.KIT UMUM DAERAH KABUPATEN BUTON TENGAH BUPATI BUTON TENGAH PROVINSISULAWESITENGGARA BABI KETENTUAN UMUM PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAIUT UMUM DAERAH KABUPATEN BUITON TENGAH. rfenetapkan

Menetapkan

MEMUTUSKAN :

14.Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Buton Tengah Tahun 2015 Nomor 1 );
13.Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
12.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (LembagaNegara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8.Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pembentukan Kebupaten Buton Tengah di Provinsi Sulawesi Tenggara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5562);
7.Undang-Undang Nomor 36 Tehuri 2009 tentang Keseaaten (Lembaran Negara Indonesia Tahun 2004 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2
2.Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3.Bupati adalah Bupati ButonTengah.
4.Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten ButonTengah.
5.Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah.
6.Pejabat adalah Pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
7.Peraturan Bupati adalah Peraturan Bupati Buton Tengah.
8.Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/ atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
9.Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya.
10.Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
11.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinik:matioleh orang pribadi atau Badan.
12.Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya.
13.Pelayanan Rawat lnap adalah pelayanan terhadap orang yang masuk Rumah Sakit dan menempati tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/ a tau pelayanan kesehatan lainnya.
14.Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal/dirawat inap.
15.Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan Pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
16.Badan adalah sekumpulan orang dan/ atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
17.Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
18.Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
19.Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
20.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB,adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan oembavaran retribusi karena iumlah kredit retribusi lebih besar dari pada 3 BABV

Pasal 6

Tingkat penggunaanjasa Pelayanan Kesehatan diukur berdasarkanjenis:

a.jasa sarana yang diberikan kepada subjek retribusi oleh RSUD;
b.jasa pelayanan kesehatan;
c.jasa tindakan medik/penunjang medik; dan
d.jenis/jumlah pelayanan.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

Pasal 5

BABm GOLONGAN RETRIBUSI

(1)Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan fasilitas di RSUD.
(2)Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD.

Pasal 4

(1)Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di RSUD yang dimiliki dan/ a tau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.
(2)Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan Pihak Swasta.

Pasal 3

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas pelayanan kesehatan di RSUD.

Pasal 2

23.Penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menem ukan tersangkanya. 4 Jasa Jasa Jenis Pelayanan Sarana Jumlah No Pemeriksaan (Rp) (Rp) (Rp)
1.Paramedis/Perawat/Bidan 7.280,- 5.720,- 13.000,-
2.Dokter umum/Dokter Guzi 8.400,- 6.600,- 15.000,- I
3.Dokter Spesialis 11.200,- 8.800,- 20.000,-
4.Dokter Sub Spesialis 14.000,- 11.000,- 25.000,-
5.Ruiukan dari RS luar ke
2.Tarif Pemeriksaan Rawat Jalan : Jenis Jasa Jasa Jumlah No Pemeriksaan Pelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Rp)
1.Paramedis/Perawat/Bidan 8.400,- 6.600,- 15.000,-
2.Dokter umum/Dokter Gigi 11.200,- 8.800,- 20.000,-
3.Dokter Spesialis. 14.000,- 11.000,- 25.000,-
4.Dokter Sub Spesialis. 16.800,- 13.200,- 30.000,-
1.Tarif Pemerlksaan Rawat Darurat : U. TARIF PEMERIKSAAN : Jenis Jasa Jasa Sarana Jum1ab No. Pelayanan Pelayanan (Rp) (Rp) (Rp) 1. Kartu Identitas 1.000,- 1.000, Bero bat - Berkas Rekam Medik
2.Kunjunan Barn - 12.500,- 5.000,- 17.500,-- - Kunjungan Lama 4.000,- 1.000,- 5.000,-
3.Status Opname 10.000,- 10.000,- Tarlf Format Rekam medik ditetapkan sebagai berikut : I. TARIF FORMAT REKAM MEDIK :

BAB II

NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI keterangan dan/ atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk mengikuti kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan/ a tau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan Perundang- undangan retribusi daerah.

Pasal 9

Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang ditetapkan sebagai berikut :

Pasal 8

(1)Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2)Peninjauan tarif Retnbusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperha tikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.
(3)Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
(2)Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemelibaraan, biaya bunga, dan biaya modal. Jenis Kelas Fasilitas No_ - ·-A ·-

1.PAVILLIUN/ - Kamar Mandi/WC VIP -AC = 1 buah -'IVWarna = 1 buah - Kulkas = 1 buah - Lemari Pakaian = 1 buah - Kursi Tamu = 1 set - Tempat Tidur = 2 buah ( 1 buah u/ Pasien & 1 • Jenis dan Fasilitas Kelas Perawatan terdiri dari : Jenis Kelas Jasa Jasa Jumlah No. Perawatan Pelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Rp)
1.PAVILLIUN/VIP 112.000,- 88.000, 200.000,-
2.KELAS I. 67.200,- 52.800,- 120.000,-
3.KELAS II. 33.600,- 26.400,- 60.000, 4 KELAS III. 25.200,- 19.800,- 45.000,-
2.Tarif Akomodasi Kelas Perawatan : Jenis Pelayanan/ Jasa Jasa Jumlah Pelayanan Sarana No. Tindakan (Rp) (Rp) (Rp)
1.Observasi per jam 10.000,- - 10.000,- {Maksimal 6 iam)
1.Tarif Observasi Rawat Darurat: III. TARIF OBSERVASI DAN AKOMODASI: Jenis Jasa Jasa Jumlah No Pemeriksaan Pelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Rp)
1.Tenaga Gizi/Nutrionis 10.000, 10.000, 2 Dokter umum/ Spesialis 15.000, 15.000,-
3.Dokter Ahli Gizi. 20.000, 20.000,-
4.Tarif Konsultasi Pelayanan Gizi : Jenis Jasa Jasa Jumlah No Pelayanan Sarana Pemeriksaan (Rp) (Rp) (Rp)
1.Dokter umum/Dokter Gigi 8.400,- 6.600, 15.000,-
2.Dokter Spesialis. 11.200,- 8.800,- 20.000,-
3.Dokter Sub Spesialis 14.000,- 11.000,- 25.000,-
4.Asuhan Keperawatan 6.720,- 5.280,- 12.000,-
3.Tarif Pemeriksaan/Visite/Konsul Rawat Inap: 10.000,- 10.000,- Rujukan intern antar dokter Spesialis 6. 6 Jumlah Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jenis I __ I
6.Tarif Perawatan dalam Inkubator .= Tarif Perawatan Kelas I. No. Jenis Jasa Jasa Jumlah Perawatan Pelayanan Sarana (Rp) (Ro) (Rp)
1.PERINATOLOGI 44.800,- 35.200,- 80.000,-
5.Tarif Perawatan di Ruang Perinatologi = Tarif Perawatan Kelas D Jenis Kelas Jasa Jasa Jumlah No. Perawatan Pelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Rp)
1.PAVILLIUN/ 50.400,- 39.600, 90.000,-
2.KELAS I. 33.600,- 26.400, 60.000,-
3.KELAS II. 22.400,- 17.600, 40.000,-
4.KELAS III. 16.800,- 13.200, 30.000.-
4.Tarif Perawatan Bayi Bani Lahir (Rawat Gabung) = 500/o x Tarif Rawat lnap Kelas Perawatan Jenis Kelas Jasa Jasa Jumlah No. Perawatan Sarana Sarana (Rp) (Rp) (Rp)
1.PAVILLIUN /VIP 168.000 - 132.000 - 300.000 -
2.KELAS I. 100.800.- 79.200 - 180.000 -
3.KELAS II. 67.200,- 52.800,- 120.000,-
4.KELAS III. 50.400,- 39.600,- 90.000.-
3.Tarif Akomodasi Perawatan ICU = 150% x Tarlf Rawat lnap Kelas Perawatan
4.KELAS III - Kamar - Lemari Pakaian = 6 buah - Kursi = 6 buah u/Penjaga Pasien - Tempat Tidur = 6 buah u/ 6 orang Pasien -Makanan = Menu Standar RSUD Buton Tengah
2.KELAS I - Kamar Mandi/WC -AC = 1 buah -TVWarna = 1 buah - Lemari Pakaian = 2 buah - Tempat Tidur = 2 buah u / 2 orang Pasien - Makanan = Menu Kelas I
3.KELAS II - Kamar Mandi/WC - Lemari Pakaian = 4 buah - Kursi = 4 buah u/Penjaga Pasien - Tempat Tidur = 4 buah u/4 orang Pasien - Makanan = Menu Kelas II I Jasa Jasa Pelayanan Sarana Jumlah No. Jenis Pelayanan/ 1'indakan (Rp) (Rp) (Rp) Suntik 1 - Intra Vena (IV)/ hari 3.360,- 2.640,- 6.000,- - Intra Muscular (IM), 11.200,- 8.800,- 20.000,- Subcutan, Intracutan Pasang Infus
2.- Bayi dan Lansia 16.800,- 13.200,- 30.000,- - Dewasa 15.680,- 12.320,- 28.000,-
3.Pasana Bidai. 14.000,- 11.000,- 25.000,-
4.Pasana Kateter. 15.680,- 12.320,- 28.000,-
5.Terapi Nebulizer. 28.000,- 22.000,- 50.000,-
6.Suction. 15.680,- 12.320,- 28.000,-
7.Spoling. 16.800,- 13.200, 30.000,-
8.Pasang Sering Pump. 28.000,- 22.000, 50.000, Pasang 02 / Hari 3.360,- 2.640, 6.000,-
9.- Oksigen Tabung 250/Lb: 250/Ltr - Oksigen Listrik 10.000/Hari - 10.000/HI
10.Injeksi Keloid< 2 Cm 28.000,- 22.000, 50.000,-
11.Pasana NGT. 33.600,- 26.400, 60.000,
12.Bouzienasi, 36.400,- 28.600, 65.000, ,~ J:i'l,c,t-ra 1,c,; Un lrn 1 Q_600_- 1 S-400_ ssooo
3.TARIF TINDAKAN KECIL : Jasa Jasa Jenis Pelayanan/ Pelayanan Sarana Jumlah No. Tindakan (Rp) (Rp) (Rp) 1. Pengobatan Iuka dengan 8.400,- 6.600,- 15.000,- Verban 2. Pengobatan luka tanpa 5.600,- 4.400,- 10.000,- Verban Selanjutnya setiap penambahan 5 jahitan Rp. 30.000,-
2.TARIF TINDAKAN LUKA TANPA JAHITAN : TARIF TINDAKAN LUKA DENGAN JAHITAN (Hecti112): Jasa Jasa Pelayanan Sarana Jumlah No. Jumlah Jahitan (Rn\ (Rp) (Rp) 1 1- 5 Jahitan 22.600,- 17.400,- 40.000,- 2 6-10 Jahitan 84.000,- 66.000,- 150.000,- 3 11-15 Jahitan 112.000,- 88.000,- 200.000,- 1. IV. TARIF TINDAKAN : • Biaya pemeriksaan Penunjang Diagnostik pada pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap disesuaikan dengan tarif yang berlaku. • Biaya pemakaian Baban dan Alat Kesehatan Habis Pakai yang berkaitan dengan segala tindakan, dibayar secara terpisah/tersendiri sesuai harga yang berlaku di pasaran. • Biaya obat-obatan pada pelayanan Rawat Jalan dan Rawat inap disesuaikan dengan tarif yang berlaku. • Biaya pembuatan Asuhan Keperawatan / Asuhan Kebidanan sebesar 10.000/ pasien 8 • Tarif Tindakan Besar : disesuaikan dengan Tarif Tindakan Medik Operatip di Ka.marOperasi. Jenis Pelayanan/ Jasa Jasa Jumlah No Pelayanan Sarana Tindakan (Rp) (Rp) (Rp) 1 Visum Et Repertum Mayat. 84.000,- 66.000,- 150.000,- 2 Pemeriksaan Visus 51.520,- 40.480,- 92.000,- 3 Pemeriksaan Slit Lamp 51.520,- 40.480,- 92.000,- 4 Ekstraksi Corpu Alineum 53.200,- 41.800,- 95.000,- 5 Pengukuran Tekanan Intra 53.200,- 41.800,- 95.000,- Okuler 6 Eksisi 56.000,- 44.000,- 100.000. 7 TnriQi T(plnn~l< M~t~ 64 4(H> - 50 nOO - 11 S.000 8 Biopsi 67.200,- 52.800,- 120.000.
9.Blass Functie. 67.200,- 52.800,- 120.000.
10.Eksterpasi. 84.000,- 66.000,- 150.000,-
11.Resusitasi. 112.000,- 88.000,- 200.000,-
12.Vena Seksi. 84.000,- 66.000,- 150.000,-
13.Kumbah Lambunz. 67.200,- 52.800,- 120.000.
14.Visum Et Repertum Mavat di 112.000.- 88.000 - 200.000 -
15.Amputasi Jari. 84.000,- 66.000,- 150.000,-
16.Pasana Monitor. 112.000.- 88.000 - 200.000 -
17.Sirkumsisi (Anastesi Lokall 196.000.- 154.000.- 350.000
18.Perawatan Luka Bakar Derajat 84.000,- 66.000,- 150.000,- Sedang
19.Perawatan Iuka bakar derajat 140.000,- besar 110.000,- 250.000,-
20.Punksi lumbal 84.000,- 66.000,- 150.000,-
4.TARIF TINDAKAN SEDANG :
17.Aff Kateter. 5.600, 4.400,- 10.000,- 18. Perawatan LukaBakar 16.800,- 13.200,- 30.000,- Ringan
19.Insisi 14.000,- 11.000,- 25.000,- 20 Irigasi telinga 8.40( 6.600,- 15.000,-
21.Tindik Telinga 22.400,- 17.600,- 40.000,-
22.Pasang Gibs 28.000,- 22.000, 50.000,- 23 Pasang elastis verband 8.400,- 6.600, 15.000,- 24 Pemberian obat suposutoria 5.600,- 4.400, 10.000,- 25 Tindan keperawatan ( TTV, 3.360,- 2.640, 6.000,- em 9 Jenis Jasa Jasa No. Tindakan/ Pelayanan Pelayanan Sarana Jumlah (Rp) (Rp) (Rp)
1.Tambalan Light Curing (LC): 1.1.Kecil 44.800,- 35.200, 80.000,- 1.2.Sedang 84.000,- 66.000, 150.000,- 1.3.Besar 112.000,- 88.000,- 200.000,-
2.Odontectomy (Impaksi Molar 3 RB): 2.1. Kasus Biasa 112.000,- 88.000,- 200.000, 2.2.Kasus Sulit 140.000.- 110.000.- 250.000
3.Curet, Incisi, Eksisi, Operculectomy, Epulis, 44.800,- 35.200,- 80.000,- Frenectomy
4.Scalling (Rahang Atas dan Bawah): 4.1. Scalling 1 (Ringan) 84.000,- 66.000, 150.000,- 4.2. Scalling 2 (Sedang) 112.000,- 88.000,- 200.000,- 4.3. Scalling 3 (Berat) 140.000,- 110.000,- 250.000,-
5.Enucleasi Kista Rahanz 168.000,- 132.000.· 300.000,
6.Gigi Tiruan Lepas/ 280.000,- 220.000,- 500.000, Elemen 5.2. Tarif Tindakan lstimewa Gigi dan Mulut : No Extra.ksi Dengan Jasa Jasa Jumlah Komlikasi Pelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Rol
1.Pencabutan (Extraksi): 1.1.Gigi Sulung/Susu 16.800,- 13.200,- 30.000,- 1.2. Gigi Permanen: · Extraksi Biasa. 22.400,- 17.600,- 40.000,- · Extraksi Dengan 42.000,- 33.000,- 75.000,- Komplikasi ringan -Extraksi Dengan 84.000,- 66.000,- 150.000,- Komplikasi sedang -Extraksi Dengan 140.000,- 110.000,- 250.000,- Komplikasi berat
2.Tambalan Glass Ionomer: 2.1. Cavitas sedang 28.000,- 22.000,- 50.000,- 2.2.Cavitas berat 42.000.- 33.000,- 75.000.-
3.Perawatan Syaraf Gigi: 3.1.Buka Pulpa, Pengisian 42.000,- 33.000,- 75.000,- Saluran kar. 3.2.Ganti obat, Pulp Capping, 14.000,- 11.000,- 25.000,- Tambal sementara.
4.Alvelectomv Per Regio. 56.000,- 44.000,- 100.000,-
5.Hee ting 22.400,- 17.600,- 40.000,-
6.Reoosisi Mandibula 84.000,- 66.000,- 150.000,- 5.1.Tarif Tindakan Biasa/Sederhana Gigi dan Mulut:
5.TARIF TINDAKAN GIGI DAN MULUT : 10 . . a D a D e a nan an enya t an ungan L nnva: Jenis Jasa Jasa Jum.lah No. Pelayanan Sarana Tindakan (Rp) (Rp) (Rp)
1.Suntikan KB 14.000, 1.000, 25.000,-
2.Pasanag Implan. 42.000,- 33.000, 75.000.-
3.Cabut Imnlan, 28.000- 22.000. 50.000.- aiki K dd p6 6 T rif Ti d ka K bid • Tarif tindakan Opersi tidak termasuk biaya obat dan Bahan Habis Pakai No. Jenis Kelas Jasa Jasa Jumlah IPelayanan Sarana Perawatan (Rp) (Rp) (Rp)
1.VIP 3.360.000,- 2.640.000,- 6.000.000,-
2.Kelas I 3.080.000.- 2.420.000.- 5.500.000,-
3.Kelas II 2.800.000,- 2.200.000,- 5.000.000.-
4.Kelas III 2.520.000,- 1.980.000,- 4.500.000,- 6.5.Tarif Tindakan SC (Seksio Caesaria): No. Jenis Kelas Jasa Jasa Jumlah tpelayanan Sarana Perawatan (Rp) (Rp) (Rp)
1.VIP 1.008.000,- 792.000,- 1.800.000,-
2.Kelas I 952.000,- 748.000,- 1.700.000,-
3.Kelas II 896.000,- 704.000,- 1.600.000,-
4.Kelas III 840.000,- 660.000,- 1.500.000,- 6.4. Tarif Tindakan Kuretase: No. Jenis Kelas Jasa Jasa Jumlah Perawatan Pelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Rp)
1.VIP 1.848.000,- 1.452.000,- 3.300.000,-
2.Kelas I 1.680.000,- 1.320.000,- 3.000.000,-
3.Kelas II 1.512.000, 1.188.000,- 2.700.000,-
4.Kelas III 1.400.000,- 1.100.000,- 2.500.000,- 6.3. Tarif Persalinanan Patologis: No. Jenis Kelas Jasa IJasa Sarana Jumlah Perawatan Pelayanan (Rp) (Rp) CRn\
1.VIP 1.680.000,- 1.320.000,- 3.000.000,-
2.Kelas I 1.456.000,- 1.144.000,- 2.600.000,-
3.Kelas II 1.288.000,- 1.012.000,- 2.300.000,
4.Kelas III 1.120.000,- 880.000,- 2.000.000, 6.2.Tarif Persalinan Normal oleh Dokter Spesialis: Jenis Kelas Jasa Jasa Jumlah Pelayanan Sarana No. Perawatan (Rp) (Rp) (Rp)
1.VIP 1.120.000,- 880.000,- 2.000.000,-
2.Kelas I 1.008.000, 792.000,- 1.800.000,-
3.Kelas II 896.000,- 704.000,- 1.600.000-
4.Kelas III 840.000,- 660.000,- 1.500.000,- 6.1. Tarif Tindakan Persalinan Normal oleh Dokter /Bidan:
6.TARIF TINDAKAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 11 1 Anak - Hernia tanpa komplikasi - Hidrokel 2 Digesti - Apendektomi Akut. - Fistulektomi. - Hemoroidektomi. - Herniatomi. - Kolostomi 3 Gigi dan Mulut - Enucleatie Kista. - Excochliasi. - Extirpasi Tumor. - Marsupialisasi Ranula. - Odontectomy lebih dari 2 elemen. - Reshaping untuk Torus/ Tumor Tulang. - Suquestractomy. 4 Obgyn - Eksisi/ Konisasi - Laparatomy Percobaan. - Sirklase. - Vacum ekstrasi 5 Onkology - Biopsi dalam Narkose Umum - Fibro Adenoma Mamae (FAM) 6 Plastik - Fraktur Sederhana Os Nasal - Kelaianan Jari/ Ekstremitas (Polidaktili, Sindaktili, Contruction Hanf) sederhana. - Labioplasty unilateral. - Repair Iuka robek sederhanan pada Wajah. - Repair Fistel urethra caurethroplasti. 'T'Pr<lni ~lrlPrn,;:,ina Jenis Tindakan Medik Operatip Kecil, yaitu: No. Jenis Kelas Jasa Jasa Jumlah Perawatan Pelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Rp)
1.VIP 2.240.000 - 1.760.000,- 4.000.000.-
2.Kelas I 1.960.000, 1.540.000,- 3.500.000.-
3.Kelas II. 1.680.000, 1.320.000,- 3.000.000.-
4.Kelas III. 1.400.000, 1.100.000,- 2.500.000.-
7.TARIF TINDAKA.NMEDIK OPERATIF (Tindakan di Kamar Bedah): 7.1. Tarif Tindakan Medik Operatif Kecil :
6.Cabutan IUD. 140.000,- 110.000, 250.000,-
7.Cabut Pasang IUD 168.000, 132.000, 300.000,- Manual Plasenta: 500.000,-
8.· Tanpa Anastesi 280.000,- 220.000- · Dengan Anastesi 840.000,- 660.000,- 1.500.000. -
9.Vagina Toucher (VT) 11.200,- 8.800.- 20.000.-
10.Kompresi Bimanual 30.800,- 24.200,- 55.000,-
11.Pemasangan Tampon 11.200,- 8.800,- 20.000,-
12.Oksitosin Drips 11.200,- 8.800,- 20.000,- 12 - Reposisi Fraktur/Dislokasi dengan Narkose. - Fixasi Interna yang Kompleks (tidak +n..__ -1-4--\ Amputasi Transmeduler Disartikulasi Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar liur Submandibula. Eksisi Kista Tiroglosus. Mastektomi Subcutaneus. Potong Flap. Segmentektomi. Tracheostomi. Adenolisis Exflorasi Vagina. Hysterectomy Parsial. Kehamilan Ektopik Terganggu. Kistektomy. Kolpodeksisi. Manchester Fortegil. Myomectomy. Repair Fistel. Salpingofortektomi. Seksio Sesaria. Tu bektomi/ vasektomi Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula. Fraktur Rahang Simple. Reposisi Fixatie (Comoucate) 6 Orthopedi Onkologi5 Obgyn4 Gigi dan Mulut3 Apendektomi Perforata Hernia lncarcerata Digestive2 Hernia dengan Komplikasi. Hypospadia. Anak1 Jenis Tindakan Medik Operatip Sedang, yaitu: Jasa Jasa No Jenis Kelas IPelayanan Sarana Jumlah Perawatan (Rp) (Rp) (Rp)
1.VIP 2.240.000,- 1. 760.000,- 4.000.000 -
2.Kelas I. 2.072.000,- 1.628.000,- 3. 700.000,-
3.Kelas II. 1.904.000,- 1.496.000,- 3. 400. 000 ,-
4.Kelas III. 1.680.000,- 1.320.000,- 3.000.000,- 7.2. Tarif Tinclak:an Medik Operatip Sedang : 7 Urology - Biopsi Prostat. - Biopsi Testis. - Meatotomy. - Sirkumsisi dengan Phymosis. - Sistostomi. - Sistoskopi. 13 1 Ana.k - Atresia Ani. 2 Digestive - Eksplorasi Koledokus. - Heniaotomi Bilateral. - Kolesistektomi. - Laparatomy Eksplorasi. - Reseksi Anastomosis. - Transeksi Esofam 1 s. 3 Gigi dan Mulut - Arthrospls ty. - Fraktur Rahang Multiple. - Orthognatie Surgery. - Resectie Rahanz. 4 Obgyn - Hysterectomy Total - Laparatomy VC. - Operasi Perineum. - Operasi Tumor Jinak Ovarium. - Reseksi Adenomiosis. Q,....1-"J..t.; ___ ni...----•--·· Jenis 1'indakan Medik Operatif Berat, yaitu: Jasa Jasa Jenis Kelas Pelayanan Sarana Jumlah No. Perawatan (Rp) (Rp) (Rp) 1 VIP 2.800.000,- 2.200.000,- 5.000.000,- 2 Kelas I. 2.520.000,- 1.980.000,- 4.500.000,- 3 Kelas II. 2.240.000,- 1.760.000,- 4.000.000,- 4 Kelas III. 1.960.000,- 1. 540. 000, - 3.500.000,- 7.3. Tarif Tindakan Medik Operatif Berat : - Operasi Mik:rotia. - Pala toplasty. - Repair Luka Wajah Kompleks. - Repair Tendon Jari / Tendoplasty. - Skinzraftinz vane: tidak luas 8 Urology - Orchidectomy Subkapsuler - Spermatocele. - Open Renal Biopsi. - Ureterolysis. - Ureterostomy. - Drainage Periureter. - Torsio Testis. - Koreksi Priapismus. - Vasografi. - Penektomi - Eksisi Chodee. - Vesicilithotomi (Sectio Alta) - Varicocele I Palomo. 9 Mata - Reposisi Iris - Operasi Pterigium. - Hectinz Kornea 14 No. Jenis Kelas Jasa Jasa Sarana Jumlah Perawatan Pelayanan (Rp) (Rp) (Rp) 1. VIP 4.200.000, 3.300.000,- 7.500.000,-
2.Kelas I. 3.640.000,- 2.860.000,- 6.500.000,- ?• • ?? 7.4. Tarlf Tindakan Med.ik Operatip Khusus: - Mandibulektomi Marginalis. - Masilektomi Partialis. - Mastektomi Simpleks. - Parotidektomi. - Pembedahan Kompartemental. - Salpingo Ophorektomi Bilateral - Tirodektomi 6 Orthopedi - CTEV. - Open Reduksi Fraktur I Dislokasi lama 7 Plastik - Eksisi Hemangioma Kompleks - Fraktur Maksila / Zygoma. - Kontraktur Kompleks. - Labiopaltoplasti Bilateral - Rekonstruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks. - Salvaging Operasi Mikro. - Skingrafting yang luas. - Urethronlasti. 8 Urology - Divertikulektomi - Enukleasi Kista Gimjal - Fistula Eterovesika - Internal Urethrotomi - Lithrotipsi - Nefropexie - Operasi Peyronie - Orchidektomi Ligasi Tinggi - Orchidopexi - Prostatektomi Retropubik - Psoas Hiscth / Boari Flap - Pyelolithotomi - Pyeloplasty - Rekonstruksi Blassemeck - Rekonstruksi Vesica - Reparasi Fistula Vesici Vaginal - Reseksi Partial Vesica - Reseksi Urachus - Sistoplasti Reduksi - Uretero Sigmoidostomi - Uretero Ureterostomi - Ureterocutaneostomi - Ureterolithotomi - Urethrektomi. 9 Mata - Operasi Katarak (Tidak Termasuk Lensa) - Onerasi Glaucoma 15 1 Anak - Atresia Esofagus - Dunamel - PSA - Splenektomi Partial 2 Digestif - Gastrectomi ( Bilroth l& 2 ) - Koledoko Jejunostomi - Laparoskopik Kolesistektomi - Megakolon Hierchprung - Miles Operation - Pankreatektomi - Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon - Reseksi Hepar - Spleenektomi 3 Obgyn - De bulking - Histerektomi Radikal - Laparaskopy Operatif - Operasi Tumor Ganas Ovarium - Surgical Staging - Vulvektomi 4 Onkology - Deseksi Kelenjar Inguinal - Diseksi Leher Radikal - Modifikasi/ Fungsional - Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi - Glosektomi Totalis - Hemiglosektomi + RND - Hemipelvektomi - Maksilektomi Totalis - Mandibulektomi Totalis - Mandibulektomi Partialis dengan Rekonstruksi - Mastektomi Radikal - Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi - Pembedahan Forequarter 5 Orthopedi - Amputasi Forequarter - Amputasi Hind Quarter - Arthroscopy - Fraktur yang Kompleks (Fraktur Acetabulum, Tulang Belakang, Fraktur Pelvis) - Ganti Sendi (Total Knee,HIP,Elbow) tidak termasuk alat - Microsurgery - Scoliosis - Spondilitis 6 Plastik - Fraktur Muka Multiple (tanpa Miniplate Screw) - Free Flap Surgery - Fronto-Orbital advancement pada Craniosynosstosis - Le-Ford advancement Surgery - Orthognatic Surgery - Replantasi. 7 Urology - Adrenalektomi abdominotorakal - Bladder Neck Incision - Diseksi KGB Pelvis nivPrti'knlPWnn,i VPc:.:ir!:I 16 1.3.Pemeriksaan Laboratorium Lainnya : Jenis Jasa Jasa Sarana Jumlah No. Pemeriksaan Pelayanan (Rp) (Rp) (Rp)
1.LED7BBS. 8.400.- 6.600.- 15.000.-
2.Hemozlobin 8.400.- 6.600,- 15.000.-
3.Lekosit 8.400.- 6.600.- 15.000.-
4.Eritrosit. 8.400,- 6.600,- 15.000.-
5.Trombosit. 8.400.- 6.600.- 15.000.-
6.Hematokrit. 8.400.- 6.600,- 15.000.-
7.CT. 8.400 - 6.600.- 15.000.-
8.BT. 8.400.- 6.600.- 15.000.-
9.Differencial Count 8.400.- 6.600 - 15.000.- 1.2.Pemeriksaan Darah : Jenis Jasa Jasa Sarana Jumlah No. Pemeriksaan Pelayanan (Rp) (Rp) (Rnl
1.Albumin 8.400 6.600, 15.000,-
2.Reduksi 8.400. 6.600. 15.000.
3.Bilirubin 16.800. 13.200,- 30.000
4.Urobilin 8.400. 6.600. 15.000.
5.Sedimen Urine 14.000,- 11.000,- 25.000,- 1.1.Pemeriksaan Urine :
1.PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA: V. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG DIAGNOSTIK Untuk tindakan yang multiple operasi yang dilakukan secara bersamaan, pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi ditambah dengan maksimal 50% tindakan operasi Kedua Tarif tindakan Opersi tidak termasuk biaya obat dan Bahan Habis Pakai - Beal Condoit (Bricker) - Limfadenektomi Ileoinguinal - Limfadenektomi Retroperitoneal - Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) - Mikrosurgery Ligasi Vena Spermatika - Nefrektomi Partial - Nefro Ureterektomi - Nefrostomi Percutan - Percutaneus Nephrolithostripsy (PCNL) - Radikal Cystektomi - Radikal Nefrektomi - Radikal Prostatektomi - Rekontruksi Renovaskuler - Repair Vesico Vagina fistel Complex - RPLND - 1UR Prostat - TUR Tumor Buli-Buli - Ureteroneo Cystosthomi - Urethroolastv 8 Mata - Pengangkatan Bola Mata (Episerasi) 17 No. Jenis Jasa Jasa Sarana Jumlah Pemeriksaan Pelayanan (Rp) (Rp) (Rol
1.PST 19.600, 15.400,- 35.000,-
2.4 Pemeriksaan Serologik : . . eme aan ra llJl. LI> : No. Jenis Jasa Jasa Sarana Jumlah Pemeriksaan Pelayanan (Rp) (Rp) (Rp)
1.Darah Lenzkan 36.400,- 28.600,- 65.000 - Da hLe kariks2 3 P . . eme aan rme Leid'. ,1>: Jenis Jasa Jasa sarana Jumlah No. Pemeriksaan Pelayanan (Rp) (Rp) (Rp)
1.Urine Lengkap 25.200,- 19.800,- 45.000, kau·riks2 2 P Jenis Jasa Jasa Jumlah No. Pemeriksaan Pelayanan Pelayanan (Rp) (Rol (Rp} 1 GDS 16.800,- 13.200,- 30.000,- 2 GD 2 Jam.PP 16.800,- 13.200,- 30.000,- 3 GD Puasa 16.800,- 13.200,- 30.000,- 4 Kolesterol 16.800,- 13.200,- 30.000,- 5 HDL 17.920,- 14.080,- 32.000,- 6 LDL 19.600,- 15.400,- 35.000, 7 Trigliserida 16.800,- 13.200,- 30.000, 8 SGOT 16.800,- 13.200,- 30.000,- 9 SGPT 22.400,- 17.600,- 40.000,- 10 Bil.Total 16.800,- 13.200,- 30.000,- 11 Bil.Indirek 16.800,- 13.200,- 30.000, 12 Ureum 19.600,- 15.400,- 35.000, 13 Kreatinin 16.800,- 13.200,- 30.000, 14 Asam Urat 16.800,- 13.200,- 30.000, 15 Albumin 16.800,- 13.200,- 30.000, 16 Protein Total 16.800,- 13.200,- 30.000, 17 Fosfatase Alkali 16.800,- 13.200,- 30.000, 2.1.Pemeriksaan Darah :
2.PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDANG: 3 Sputum BTA3x 22.400,- 17.600,- 40.000,- 4 Feses. 11.200, 8.800,- 20.000,- 5 Cairan Pleura. 19.600,- 15.400,- 35.000,- 6 Cairan Asites. 19.600, 15.400,- 35.000,- 7 Mikrofilaria 16.800,- 13.200,- 30.000,- 8 DDR. 11.200, 8.800,- 20.000,- 9 Plano Test 14.000, 11.000,- 25.000,- 10 M.Hansend 11.200, 8.800,- 20.000,- 11 Jamur/KOH 11.200, 8.800,- 20.000,- Kimia Darah Strip 12

a.Keloesterol 19.600,- 15.400,- 35.000,-
b.Asa Urat 14.000,- 11.000,- 25.000,-
c.Glukosa 14.000,- 11.000,- 25.000,- 18 Jasa Jasa Jumlah No. Jenis Pelayanan Sarana Pemeriksaan (Rp) (Rp) (Rp) 1 Abdomen Polos / BNO 44.800,- 35.200,- 80.000,- 2 Abdomen 3 Posisi 84.000,- 66.000,- 150.000,- 3 Ankle Joint 39.200,- 30.800,- 70.000,- 4 Antebrachii 54.400,- 39.600,- 90.000,- 5 Clavicula 39.200,- 30.800,- 70.000,- 6 Cruris 50.400,- 39.600,- 90.000,- 7 Dental I Gigi 22.400,- 17.600,- 40.000,- 8 Digiti / Phalanges 42.000,- 33.000,- 75.000,- 9 Elbow Joint 42.000,- 33.000,- 75.000-. 10 Femur 50.400,- 39.600,- 90.000,- 11 Hip Joint 50.400,- 39.600,- 90.000,- 12 Humerus 47.600,- 37.400,- 85.000,- 13 Knee I Genu Joint 50.400,- 39.600,- 90.000,- 14 Mandibula 53.200,- 41.800,- 95.000,- 15 Manus 42.000,- 33.000,- 75.000,- 16 Mastoid 42.000,- 33.000,- 75.000,- 17 Nasal 33.600,- 26.400,- 60.000,- 18 Panoramic 50.400,- 39.600,- 90.000,- 19 Pedis 53.200,- 41.800,- 95.000,- ')() p.,.1,,;.,
1. 1.PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK NON-KONTRAS VU. TARIF PELAYANAN RADIOLOGI No. Jenis Pelayanan/ Jasa Jasa sarana Jumlah Tindakan Pelayanan (Rp) (Rp) (Rp)
2. 1.Kantong Darah 140.000,- 110.000,- 250.000, VI. TARIF PEMBAYARAN KANTONG DARAH : No. Jenis Jasa Jasa Sarana Jumlah Pemeriksaan Pelayanan (Rp) (Rp) (Rp)
3. 1.Elektrolit 84.000,- 66.000,- 150.000,-
4. 2.Narkoba: - 1 parameter 56.000,- 44.000,- 100.000, - 3 parameter 140.000,- 110.000,- 250.000,- - 5 parameter 224.000,- 176.000,- 400.000,- Spermalisa 39.200, 30.800,- 70.000,-
5. 4.Cross Matching 28.000, 22.000,- 50.000,-
6. 5.Eval Darah Teoi 22.400, 17.600,- 40.000,-
7. 6.HIV/AIDS 84.000, 66.000,- 150.000 -
8. 7.Pap Smear 140.000,- 110.000,- 250.000,- 3.PEMERIKSAAN LABORATORIUM CANGGIH : 19 No. Jenis Pelayanan/ Jasa Jasa Jumlah Tindakan IPelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Ro)
9. 1.Snozelem Room 39.200,- 30.800, 70.000, I) ~l=>TlCn.ri lT"li-~IY""I""~ 1 ~o ')()() - ~() Q()() - 7() ()()() -
10. 2.Tarif Pemeriksaan Okupasi Terapi: an emen saan SlO erapr : Jenis Pelayanan/ Jasa Jasa Jumlah IPelayanan Sarana No. Tindakan (Rp) (Rp) (Rp) 1 Diathermy Terapi 30.800,- 24.200,- 55.000, 2 Manual Terapi 14.000,- 11.000,- 25.000,- 3 Infra Red Ravs (IRR) 30.800,- 24.400, 55.000, 4 Faradisasi 22.400- 17.600, 40.000, 5 Traksi Lumbal/ Cervical 33.600,- 26.400,- 60.000.- 6 Exercuse Terapi 33.600,- 26.400, 60.000. 7 Ultra Sound Diatermi 28.000,- 22.000, 50.000, 8 Hidro Terapi 28.000,- 22.000,- 50.000 9 Laser Terapi 28.000,- 22.000,- 50.000. 10 Para.fin Bath 28.000,- 22.000,- 50.000,- 11 Ultraviolet 33.600,- 26.400,- 60.000. Fi . t'k1. T ·r P IX. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK: Jenis Pemeriksaan Jasa Jasa sarana Jumlah No. pelayanan (Rp) (Rp) (Rp) 1. EKG (Elektro 33.600,- 26.400, 60.000,Kardiozrafi) vm.TARIF PEMERIKSAAN EKG (Elektro karcliografi): Jenis Pelayanan/ Jasa Jasa Sarana Jumlah Pelayanan No. Tindakan (Rp) (Rp) (Rp)
11. 1.USG (Ultra Sonografi) 84.000, 66.000,- 150.000,
12. 3.PEMERIKSAAN USG (Ultra Sonografi): Jenis Jasa Jasa Jumlah No. Pemeriksaan Pelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Rp)
13. 1.IVP 140.000,- 110.000,- 250.000,-
14. 2.Colon 235.200,- 184.800,- 420.000,-
15. 3.HSG 252.000,- 198.000,- 450.000,-
16. 2.PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTDC DENGAN KONTRAS 24 Sinus Paranasal / SPN 39.200,- 30.800,- 70.000,- 25 Thoraks Anak 36.400,- 28.600,- 65.000,- 26 Thoraks Dewasa 44.800,- 35.200,- 80.000,- 27 Vertebra Torakolumbal 67.200,- 52.800,- 120.000,- I T .n m hn~i:i lrrJ:i 1 28 Wrist Joint 42.000,- 33.000,- 75.000,- 20 Jasa Jasa Jumlah No. J enis Pemeriksaan Pelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Rp)
17. 1.Pemeriksaan Kesehatan : Tanpa Pemeriksaan 28.000,- 22.000,- 50.000,- Penunjang diagnostik. Konsul dokter spesialis. 28.000,- 22.000,- 50.000,- Bila memerlukan Tindakan Medik, Terapi dan ata.u pemeriksaan penunjang diagnostik, dibayar tersendiri sesuai dengan biaya/ tarif yang . . . DAN SURAT-SURATXII. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN, KETERANGAN : • Pelayanan Makan Pasien Perhari terdiri dari :
18. 1.Makan 3 X (Pagi, Makan Siang dan Makan Malam).
19. 2.Snack 2 X (Snack Pagi dan snack Sore).
20. 3.Menu Makanan disesuaikan degan Kelas Perawatan, Kelas Jasa Jasa Jumlah No. Perawatan Pelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Rp)
21. 1.PAVILLIUN/ VIP 53.200,- 41.800,- 95.000,- 2 Kelas I 44.800,- 35.200,- 80.000,- 3 Kelas II 55.000,- 10.000,- 65.000,- 4 Kelas III 32.500,- 7.500,- 40.000,- XI. TARIF BIAYA MAK.AN PASIEN PERHARI : No. Jenis Pelayanan/ Jasa Jasa Jumlah Tindakan Pelayanan Sarana (Rp) (Rp) (Rp)
22. 1.HBOT 168.000.- 132.000 - 300.000.- X. TARIF PELAYANAN CHA.MBERS/HBOT (Hyperbarik Oxygen Therapy): Jenis Pelayanan/ Jasa Jasa No. Tindakan Pelayanan Sarana Jumlah (Rp) (Rp) (Rp)
23. 1.Cruk 336.000,- 264.000,- 600.000,
24. 2.Tangan Palsu Standar 3.920.000,- 3.080.000,- 7.000.000,
25. 3.Tangari Palsu Silikon 8.960.000,- 7.040.000,- 16.000.000,-
26. 4.Ka.ki Palsu di atas Lutut 8.400.000,- 6.600.000,- 15.000.000,
27. 5.Ka.ki Palsu di bawah Lutut 3.920.000,- 3.080.000,- 7.000.000,-
28. 6.Sepatu 280.000,- 220.000,- 500.000.
29. 7.Sendal 336.000,- 264.000,- 600.000,
30. 3.Tarif Pemerlksaan Ortetik Prostetik :
31. 6.Analisa Persiapan Kerja 28.000, 22.000,- 50.0000.-
32. 7.Latihan Relaksasi 28.000 22.000,- 50.0000.
33. 8.Analisa dan Intervensi Persepsi, Kognitif, 33.600,- 26.400, 60.000, Psikomotor. 21

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

Pasal 11

BABVDI MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 10

Retribusi yang terutang dipungut di Wilayah Daerah tempat penyediaan fasilitas Pelayanan Kesehatan di RSUD. - Tarif terse but merupakan jasa pelayanan 56% dan jasa Sarana 44%, dimana jasa pelayanan tersebut terdiri dari jasa petugas pengantar sebesar 50%, jasa sopir sebesar 30%, jasa administrasi dan menajemen sebesar 15% dan dana taktis sebesar 5%. - Biaya penyeberangan melalui laut menjadi tanggungjawab pemakai/penyewa. - Pembagianjasa pelayanan pada semua unit/instansi pelayanan pada RSUD diatur sebagai berikut:

a.35% untuk dokter spesialis / dokter / dokter gigi ;
b.45% untuk tenaga paramedik ;
c.15% jasa pelayanan administrasi dan jasa pelayanan manajemen
d.5% dana taktis. No. Jenis Jasa Jasa Jumlah Tindakan/ Pelayanan Pelayanan sarana (Rp) (Rp) (Rp)
1. 1.Mobil Ambulance/ Mobil Jenazah. - Dalam Kota. 56.000-, 44.000,- 100.000,-
2. 2.Jasa Laundry/Pasien 3.000,- - 3.000,-
3. 3.Jasa Pelayanan Farmasi: - Per R/ obat jadi. 5.000,- 5.000,- - Per R/ obat racikan. 10.000,- 10.000,-
4. 4.Jasa Pelayanan Informasi Obat . - Per Lembar R/ 10.000,- 10.000,-
5. 5.Jasa Pelayanan Praktek Kerja Lapangan, Study 8.400,- 6.600,- 15.000,-/Hr. Banding, Penelitian dan Magang.
6. 6.Pengisian Tabung Aqualum. 28.000,- 22.000,- 50.000, XIII. LAIN-LAIN:
7. 6.Surat Keterangan Istrahat 8.400,- 6.600 - 15.000 -
8. 7.SKBS (untuk pendidikan) 14.000,- 6.000, 20.000,-
9. 8.SKBS (Untuk 17.500,- 7.500, 25.000,- Pekeriaan Zumum)
10. 9.Surat Keterangan Lainnya 7.500,- 6.600, 15.000,- 22

Isi peraturan

Teks29PDFHirarki

Memuat teks peraturan…