DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 10 Tahun 2019

Nomor: 10
Tahun: 2019
Ditetapkan: 21 November 2019
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 4

Lembaga terkait

Ringkasan

Mengubah ketentuan Pasal 9 Ayat (2) dalam Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 1 Tahun 2018

Isi peraturan

Menimbang

a.bahwa sehubungan dengan adanya penambahan objek retribusi pelayanan kesehatan maka Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum, perlu disesuaikan;
b.bahwa berdasarkan pertirnbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum;

Mengingat

1.Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2.Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II DaJam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
3.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- U ndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Scanned with CamScanner
5.Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2011 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 0063), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 1 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2018 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 0153); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR dan BUPATI FLORES TIMUR

Menetapkan

MEMUTUSKAN: Menetapkan PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. Pasal I Ketentuan Pasal 9 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2011 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 0063), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 1 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2018 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 0153), diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 9

(1)Retribusi Pelayanan Kesehatan di rumah sakit daerah, puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang belum menerapkan Badan Layanan Umum Daerah dikenakan kepada masyarakat yang mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dasar dan pelayanan kesehatan rujukan.
(2)Struktur dan besarnya tarif retribusi yang dikenakan meliputi jasa pelayanan dan jasa sarana, sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Scanned with CamScanner Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur. ERODA DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR TAHUN 2019 NOMOR IO Ditetapkan di Larantuka f pada tanggal 2 HovarNo "E /ANTONIUS ERTUS GEGE HADJON Diundangkan di Larantuka pada tanggal 2\ Hov&ml%r 2019 SEKRETARI DAERAH I /KABUPATE L7TIMUR, /f" <PAULUS I NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR \0 TAHUN 2019 Scanned with CamScanner PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2019 TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM I. UMUM Pemerintah Daerah memiliki fungsi dan tanggung jawab menyelenggarakan pelayanan publik yang salah satunya adalah untuk menyediakan jasa umum. Terkait dengan itu Pemerintah Daerah dapat memungut Retribusi Jasa Umum sesuai kewenangan yang diberikan oleh Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah. Pelaksanaan kewenangan memungut retribusi tersebut dituangkan ke dalam Peraturan Daerah. Peraturan Daerah ini merupakan Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. Perubahan Peraturan Daerah tersebut harus mencerminkan keadilan serta mempertimbangkan aspek keterbukaan dan akuntabilitas dalam rangka pembebanan retribusi kepada masyarakat. Pertimbangan tersebut juga tetap memperhatikan tuntutan kewajiban Pemerintah Daerah untuk tidak membebani masyarakat secara berlebihan atas pelayanan jasa yang diberikan berdasarkan pertimbangan untuk mencari keuntungan. Pertimbangan keadilan menghendaki supaya beban yang ditanggung Pemerintah Daerah sebagai penyediaan jasa sepadan dengan kemampuan bayar atau daya beli masyarakat (ability to pay) sesuai tingkat penggunaan jasa dan biaya penyediaan jasa. Hal ini berkorelasi dengan kemampuan Pemerintah Daerah dalam menjaga atau mempertahankan keberlanjutan (sustainability) pelayanan jasa pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas. Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2011 terletak pada obyek pungutan pada pelayanan dasar kesehatan yang telah disediakan oleh pemerintah daerah. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR NOMOR \069 -,- Scanned with CamScanner LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR NOMOR : \0 TAHUN 2019 TANGGAL : 2Z\ Nov€10€ 2019 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN A. Pelayanan Rujukan/RSUD

1.Besarnya tarif retribusi rawatjalan adalah: NO. JENIS KEGIATAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN I. ADMINISTRASI
1.Kunjungan Baru 1.500.- - Rekam Medik 1.000,- 500,- 1.500,-
2.Kunjungan Lama 1.250,- Rekam Medik 1.000.- 250.- 1.250,-
11.PELAYANAN KESEHATAN
1.Dokter Spesialis 6.000,- 5.000.- 11.000,-
2.Dokter Umum 4.500,- 2.500,- 7.000.-
3.Perawat/Bidan - 1.500,- 1.500.- Ill. KONSULTASI GIZI 3.000,- 2.500,- 5.500,-
2.Besarnya tarif retribusi pelayanan Rawat Darurat Medik adalah: NO JENIS PELAYANAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1.Pemeriksaan Dokter Umum/Dokter 5.000,- 10.000,-/15.000,- 15.000,-/ Spesialis 20.000,-
2.Perawatan 5.000.- 5.000,-
3.Pelayanan Paripuma sampai 6 jam 30.000,- 30.000,- tanpa inap -
4.Lebih dari 6 jam tan pa 5.000,- 65.000,- inao 60.000.- 10.000,- 70.000,-
3.Besarnya tarif retribusi Rawat I nap perhari adalah: a) Dewasa dan Anak. NO KOMPONEN TARIF KELAS VIP I 11 III

l.Jasa Sarana 300.000.- 160.000,- 125.000,- 15.000.-
1. 2.Jasa Dokter Umum/Jasa 15.000,-/ 10.000,-/ 10.0000,-/ 10.000,-/ Dokter Soesialis 26.000,- 15.000.- 15.000.- 15.000,- 3. Jasa Perawat/ 13.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- Bidan TOTAL 328.000,-/ 175.000,-/ 140.000,-/ 30.000,-/ 339.000,- 180.000,- 145.000,- 40.000,- b) Bayi Baru Lahir/Bayi Baru Lahir Normal: NO KOMPONEN TARJF KELAS VIP l IL Ill
l.Jasa Sarana 75.000,- 35.000,- 20.000,- 5.000,- 2. Jasa Dokter Umum/Jasa 15.000,-/ 10.000,-/ 10.000,-/ 10.000,-/ Dokter Spesialis 20.000,- 15.000,- 15.000,- 15.000,- 3. Jasa Perawat/ 7.500,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- Bidan TOTAL 97.500,-/ 50.000,-/ 35.000,-/ 20.000,-/ 102.500.- 55.000,- 40.000,- 25.000,- - Scanned with CamScanner c) Ruang Perinatalogi/Ruang Neonatus (Bayi bermasalah): NO KOMPONEN TARIF TARIF
1. 1.Jasa Akomodasi 120.000,-
2. 2.Jasa Dokter/Jasa Dokter Spesialis 15.000,-/ 20.000,-
3. 3.Jasa Perawat/Bidan 7.500.- TOTAL 142.500,-/147.500,- d) Ruang lsolasi: NO KOMPONEN TARIF TARIF
4. 1.Jasa Sarana 15.000.-
5. 2.Jasa Dokter Umum/Jasa Dokter Spesialis 10.000,-/15.000,-
6. 3.Jasa Perawat/Bidan 10.000.- TOTAL 35.000,-/40.000,- e) Ruang Perawatan Penyakit Menular: NO KOMPONEN TARIF KELAS VIP I II w
7. 1.Jasa Sarana 300.000,- 165.000,- 130.000,- 120.000,-
8. 2.Jasa Dokter Umum/ Jasa 25.000,-/ 15.000,-/ 15.000,-/ 15.000,-/ Dokter Spesialis 30.000,- 20.000,- 20.000.- 20.000,-
9. 3.Jasa Perawat/ Bidan 18.000,- 10.000.- 10.000,- 10.000,- TOTAL 343.000,-/ 190.000,-/ 155.000,- 145.000,- 348.000.- 195.000,- 160.000,- 150.000,- f) Kamar Bersalin: NO KOMPONEN TARIF TARIF
10. 1.PERSALINAN NORMAL Jasa Sarana 100.000,- Jasa Pelayanan
a.Dokter Umum 20.000,-
b.Dokter Spesialis 30.000,- C. Bidan 20.000,- Total d.itolong Dokter Um um 140.000,- Total d.itolong Dokter Spesialis 150.000,- Total ditolong Bidan 120.000,-
1. 2.PERSALi NAN PATOLOGIS - KELAINAN LETAK Jasa Sarana 125.000,- Jasa Pelavanan
a.Dokter Umum 30.000,-
b.Dokter Soesialis 45.000,-
c.Bidan 30.000,- Total ditolong dokter umum 185.000,- Total ditolong dokter spesialis 200.000,- Total ditolong Bidan 155.000,-
1. 3.PERSALINAN DENGAN TIN DAKAN Jasa Sarana 125.000,- Jasa Pelayanan
a.Dokter Umum 35.000,-
b.Dokter Spesialis 50.000.- C. Bidan 10.000.- Total ditolong dokter umum 170.000.- Total ditolong dokter spesialis 185.000,- Total ditolong Bidan 135.000,- Scanned with CamScanner g) Perawatan Intensif: NO KOMPONEN TARIF TARIF
1. 1.Jasa Sarana 225.000,-
2. 2.Jasa Pelavanan
a.Dokter Umum 40.000,-
b.Dokter Spesialis 55.000,- C. Perawat 30.000,- Total ditolong dokter umum 295.000,- Total ditolong dokter spesialis 310.000,- h) Pelayanan Rekam Medik: NO KOMPONEN TARIF JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Rekam Medik Rawat Jalan 4.000,- 2.000,- 6.000,-
2. 2.Rekam Medik Rawat Inap 15.000,- 3.000,- 18.000,-
3. 3.Rekam Medik IGO 6.500.- 2.000,- 8.500,-
4. 3.a. Besarnya tarif konsultasi medis rawat inap,rawat darurat dan rawat khusus. Jasa Jasa Pelayanan Total No. Ruang Perawatan Sarana dr.Gigi dr.Spesialis dr.Gigi dr.Spesialis
5. 1.Kelas III 3.750,- 7.250.- 11.250,- 11.000,- 15.000,-
6. 2.Kelas II 6.250,- 10.750,- 18.750,- 17.000,- 25.000,-
7. 3.Kelas I 9.500,- 16.500,- 28.500,- 26.000,- 38.000,-
8. 4.Kelas VIP 13.750,- 23.250,- 41.250,- 37.000,- 55.000,-
9. 5.ICU /ICCU /NICU /PICU 13.750,- 23.250,- 41.250,- 37.000,- 55.000,-
10. 6.HCU dan Ruang Perawatan 9.500,- 16.500,- 28.500,- 26.000,- 38.000,- Perinatologi
11. 7.Ruang Isolasi 6.250,- 10.750,- 18.750,- 17.000,- 25.000,-
12. 4.Besaran Tarif Retribusi tindakan dan terapi adalah:
a.Tindakan Medik dan Tindakan Keperawatan: TARIF NO JENIS PELAYANAN TINDAKAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Keterisasi
a.Lak:i-laki 7.000,- 20.000,- 27.000,-
b.Perempuan 7.000,- 10.000,- 17.000,- Aff Kateter 5.000,- 5.000,- 10.000,-
1. 2.Perawatan Luka
a.Luka Infeksi 13.000,- 10.000,- 23.000,-
b.Luka Non Infeksi 8.000,- 5.000,- 13.000,-
1. 3.Penjahitan Luka Ringan 10.000,- 5000,- 15.000,-
2. 4.Penjahitan Luka Sedang 15.000,- 10.000,- 25.000,-
3. 5.Peniahitan Luka Berat 35.000,- 25.000,- 60.000,-
4. 6.Penjahitan Iuka robekan perineum:
a.Derajat I 10.000,- 5.000,- 15.000,-
b.Derajat II 13.000,- 5.000,- 18.000,-
c.Derajat ill 20.000,- 10.000,- 30.000,-
d.Deraiat IV 35.000,- 25.000,- 60.000,-
1. 7.Luka Gangren Ringan 15.000,- 10.000,- 25.000.-
2. 8.Luka Gangren Sedang 30.000.- 10.000.- 40.000,-
3. 9.Luka Gangren Berat 45.000,- 15.000,- 60.000,-
4. 10.Perawatan Luka Bakar
a.Luka Bakar Ringan/ derajat I 10.000,- 10.000,- 20.000,-
b.Luka Bakar Sedang/ derajat II 20.000,- 10.000,- 30.000,- C. Luka Bakar Berat/ deraiat II 40.000,- 15.000.- 55.000,-
1. 11.Debridemen Luka 5.000,- 3.500,- 8.500,-
2. 12.Suntikan lx/hari-Suntikan/ kali ( 500,- 1.000,- 1.500,- IM.IV.SC.IC). Scanned with CamScanner
3. 13.Pemasangan infus dan transfusi darah:
a.Bayi 7.000,- 10.000,- 17.000
b.Anak » C. Dewasa 7.000,- 10.000,- 17.000,- 7.000,- 5.000,- 12.000,- Aff infus 3.000,- 1.000,- 4.000,-
1. 14.Lavemen 5.000,- 7.500.- 12.500,-
2. 15.Suction perhari
a.Suction/kali 10.000,- 5.000,- 15.000,-
b.Suction Lebih dari 1 kali/ hari 15.000,- 10.000,- 25.000,-
c.Suction Khusus 10.000,- 25.000.- 35,000,-
1. 16.Cabut jahitan/aff jahitan 1.500,- 1.000,- 2.000,- 17 Laminaristik 2.000.- 2.000,- 4.000,-
2. 18.Transfusi Darah Pemasangan NGT/OGT 13.000,-a. Bayi dan Anak 3.000,- 10.000,-
b.Dewasa 3.000, 8.000,- 11.000,- AffNGT 1.000,- 1.500,- 2.500,-
1. 19.Pengambilan spesimen darah
a.Darah Vena 2.000,- 2.000,- 4.000,-
b.Darah Arteri 2.000,- 5.000,- 7.000,-
1. 20.Rectal Swab 2.500,- 2.500,- 5.000,-
2. 21.Vagina Swab 2.500,- 2.500,- 5.000,-
3. 22.Paps Smear 2.500,- 5.000,- 7.500,-
4. 23.Pemasangan Tampon 10.000,- 5.000,- 15.000,-
5. 24.Bilas Lambung 5.000,- 10.000,- 15.000,-
6. 25.lnsisi Kecil < 5 cm 25.000,- 5.000,- 30.000,-
7. 26.Insisi Kecil 6-10 cm 30.000.- 10.000,- 40.000,-
8. 27.lnsisi Kecil < 10 cm 35.000,- 15.000,- 50.000,-
9. 28.Punksi Asites 20.000,- 20.000,- 40.000,-
10. 29.Punksi Pleura 20.000,- 25.000.- 45.000,-
11. 30.Punksi Kandung Kemih 10.000,- 10.000,- 20.000,-
12. 31.Circumisi 30.000,- 50.000,- 80.000,-
13. 32.Amputasi ringan 15.000,- 10.000,- 25.000,-
14. 33.Ekstraksi kuku 10.000,- 5.000.- 15.000,-
15. 34.Vena sectio 25.000.- 25.000,- 50.000,-
16. 35.Reposisi dan Spalk 20.000,- 15.000,- 35.000,-
17. 36.Reposisi Mandibula 20.000,- 15.000,- 35.000,-
18. 37.Pemasangan Gibs 5.000.- 15.000,- 20.000,-
19. 38.Buka Gibs 5.000,- 15.000,- 20.000,-
20. 39.Punksi Douglas 10.000.- 25.000,- 35.000,-
21. 40.Epistaksis Packing Posterir 15.000.- 25.000,- 40.000,-
22. 41.Epistaksis Packing Anterior 5.000,- 5.000,- 10.000,-
23. 42.Pengambilan Benda Asing 20.000.- 5.000.- 25.000,-
24. 43.Tindik Daun Telinga 5.000,- 2.500,- 7.500,-
25. 44.Pengambilan Serumen 15.000,- 5.000,- 20.000,-
26. 45.Spooling Telinga 15.000,- 5.000.- 20.000,-
27. 46.Kaustik Pharing 15.000,- 10.000,- 25.000,-
28. 47.Tampon Telinga 15.000,- 5.000,- 20.000,-
29. 48.Tampon Hidung 15.000,- 5.000,- 20.000,-
30. 49.Irigasi Mata 7.500,- 5.000,- 12.500,-
31. 50.Epilasi Bulu Mata 2.500,- 2.500,- 5.000,-
32. 51.Pemeriksaan Refraksi Mata 10.000,- 5.000,- 15.000,-
33. 52.Pemeriksaan Buta Warna 5.000.- 3.000,- 8.000,-
34. 53.Tonometri 10.000,- 5.000.- 15.000,-
35. 54.Pemeriksaan Ginekologi 15.000.- 10.000,- 25.000.
36. 55.Pemasangan alat Kontraspsi IUD 10.000.- 15.000,- 25.000,-
37. 56.Melepaskan Kontrasepsi IUD 5.000.- 10.000.- 15.000,-
38. 57.Pemasangan alat kontrasepsi susuk 20.000.- 10.000,- 30.000,-
39. 58.Meleoas alat Kontrasepsi Susuk 20.000,- 20.000,- 40.000,-
40. 59.Biopsi jaringan 15.000.- 15.000.- 30.000,-
41. 60.Irigasi Vagina 10.000.- 10.000,- 20.000,-
42. 61.Dilatasi dan Curatase 20.000.- 30.000.- 50.000,-
43. 62.Manual Plasenta 15.000.- 30.000, 45.000,- Scanned with CamScanner , 63. Embriotomi 64. Tindakan Vac 40.000,- 75.000.- 115.000 .-
44. 65.T. ccum ekstraksi/Forceps 40.000,- 65.000,- 105.000.- 65a. indakan Resusitasi 25.000,- 10.000,- 35.000.- Pengawasan Khusus atas perintah dokter (perhari) 4.000,- 6.000,- 10.000,- 65b. lrigasi Bladder (perhari) 65c. 2.400,- 3.600,- 6.000,- Businasi anus 20.000,- 30.000,- 50.000,- 66. Tindakan dengan Nebulizer/ Kali 20.000,- 10.000.- 30.000,- 67. 68. Ekstraksi batu Uretra 10.000.- 25.000,- 35.000.- WSD 15.000,- 25.000,- 40.000,-
45. 69.Fototeraoi 7.500,- 5.000.- 12.500,-
46. 70.Neorotomi
a.Berat 20.000,- 10.000,- 30.000,-
b.Ringan 15.000,- 5.000,- 20.000,-
1. 71.Transfusi tukar 17.000,- 20.000.- 37.000,-
2. 72.Pemakaian Oksigen
a.Konsentrator 20.000,- - 20.000,-
b.Tabung/liter 200,- - 200,-
c.Senttrul/liter/ me nit 500.- - 500.-
1. 73.Pemberian sonde perhari 2.500,- 2.500.- 5.000
2. 74.Pemakaian dopler Perkali 5.000,- 2.500,- 7.500
3. 75.Pemberian Kirbat ES 2.000.- 1.000,- 3.000
4. 76.Pemeriksaan KTG / kali 17.500,- 5.000,- 22.500
5. 77.Melayani Obat Vaginal/ Rectal 5.000,- 5.000.- 10.000
6. 78.Kateter Unbilikalis 25.000,- 20.000.- 45.000
7. 79.Perawatan Jenasah 7.500,- 20.000,- 27.500
8. 80.Pemakaian Monitor 10.000,- 10.000,- 20.000
9. 81.Pemakaian Svrvng Pump/hari 10.000.- 10.000,- 20.000
10. 82.Pemasangan Respirator 55.000,- 60.000,- 115.000
11. 83.Intubasi ETT 8.000,- 22.000,- 30.000
12. 84.Ekstubasi 8.000.- 15.000.- 23.000
13. 85.Pemasangan CVP 40.000,- 60.000,- 100.000
14. 86.Pengukuran CVP 10.000,- 25.000,- 35.000
15. 87.Pencabutan CVP 5.000,- 20.000,- 25.000
16. 88.Perawatan Decobitus 5.000.- 10.000.- 15.000
17. 89.Broncho Toilet 10.000.- 15.000,- 25.000
18. 90.Fisioteranv dada 2.500,- 5.000,- 7.500
19. 91.TindakanDefibrilator 25.000,- 75.000, 100.000,-
20. 92.Pemasangan Monitor 5.000,- 10.000,- 15.000,- Hemodinamik
21. 93.Pemasangan bloodwarmer 15.000,- 5.000,- 20.000,-
22. 94.Pemasangan blanket roll 15.000,- 10.000,- 25.000,-
23. 95.Personal Hygiene Dewasa 5.000,- 20.000,- 25.000,-
24. 96.Personal Hygiene bavi 5.000,- 10.000,- 15.000,-
25. 97.Pemasangan Arteri line 10.000,- 15.000,- 25.000,-
26. 98.Resusitate jantung paru 10.000,- 40.000,- 50.000,-
27. 99.Cabut satu Gigi
a.Gigi Sulung Tropikal 7.500,- 5.000,- 12.500,-
b.Gigi sulung suntik 7.500,- 5.000,- 12.500,-
c.Gigi Tetap 1.000,- 7.500,- 8.500,-
d.Gigi tetap dengan komplokasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
e.Gigi M3 10.000,- 20.000,- 30.000,-
f.Gigi M3 dengan komplikasi 25.000,- 30.000,- 55.000,-
1. 100.Penambalan Satu Gigi
a.Tambahan Sementara 10.000,- 5.000,- 15.000,-
b.Pulp Cupping 12.000,- 5.000,- 17.000,-
c.Tambahan Amalgam Simplek 23.500,- 20.000,- 43.500,-
d.Tambahan Amalgam Kompleks 25.000,- 25.000.- 50.000,-
1. 101.Skaling per region
a.Manual 8.000,- 20.000,- 28.000,-
b.Mesin 13.000,- 15.000,- 28.000,-
1. 102.Pengobatan sederhana / spoiling 25.000,- 5.000,- 30.000,- drainase
2. 103.Pengobatan periodental 7.500,- 15.000,- 22.500,- Scanned with CamScanner
3. 104.Protesa
a.Elemen Pertama 60.000,- 150.000,- 210.000,-
b.Elemen berikut/per gigi 30.000,- 150.000,- 180.000,-
c.Satu rahang penuh (atas/ bawah) 195.000,- 450.000,- 645.000,-
d.Satu region (setengah rahang 97.500,- 225.000,- 322.500,- atas/ bawah)
b.Tindakan Medik Operatif: NO JENIS TARIF TOTAL PELAYANAN SARANA OPERATOR ANASTESI ASISTEN
1. 1.Bedah Mayor
a.Bedah Besar 350.000,- 495.000,- 350.000,- 117.000,- 1.312.000,-
b.Bedah Sedang 275.000,- 341.000,- 250.000,- 117.000,- 983.000,-
c.Bedah Kecil 200.000,- 110.000,- 100.000,- 65.000,- 475.000,-
1. 2.Bedah Minor 150.000,- 82.500,- - 32.500,- 265.000,-
2. 3.Bedah Kosmetik 550.000,- 715.000,- 330.000.- 110.000,- 1.705.000,-
3. 4.Bedah Khusus 600.000,- 1.000.000,- 350.000,- 117.000.- 2.067.000,-
4. 5.Tindakan dan terapi bedah mayor, bedah minor, bedah kosmetik dan khusus, apabila dilakukan tindakan segera (Cyto) besaran tarif ditambah 50 % (lima puluh persen) dan tarif yang ditetapkan.
c.Besarnya tarif retribusi Pemeriksaan Laboratorium Klinik adalah: TARAF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Urine lengkap 14.500,- 1.000,- 15.500,-
2. 2.Tes kehamilan 12.000,- 1.000,- 13.000,-
3. 3.Analisa sperma 3.500,- 2.000,- 5.500,-
4. 4.Pemeriksaan darah rutin
a.HB sahli 3.000,- 1.000,- 4.000,-
b.HB Fotometer 6.500,- 2.000,- 8.500,-
c.Leucocyt 3.000,- 2.000,- 5.000,-
d.LED 2.500,- 2.000,- 4.500,-
e.Diferensial 4.500,- 2.000,- 6.500,-
f.Malaria 4.000,- 2.500,- 6.500,-
g.Trombocvt 4.000,- 2.500,- 6.500,-
h.Ervtrocvt 4.000,- 2.500,- 6.500,-
i.Hematocrvt 11.000,- 2.000,- 13.000,-
i.CT/BT 1.500,- 2.000,- 3.500,-
k.Analisa darah tepi 4.500,- 3.000,- 7.500,- I. Golongan darah tanpa kartu 9.000,- 1.000,- 10.000,-
m.Golongan darah dengan kartu 10.000,- 1.000,- 11.000,-
n.HBAlC 45.000,- 2.500,- 47.500,- 4a. Darah Lengkap Analizer 60.000.- 15.000,- 75.000,-
1. 5.Pemeriksaan Faeces
a.Faeces lengkap 3.500,- 2.000,- 5.500,-
b.Benzidin Test 19.500,- 2.000,- 21.500,-
1. 6.Sputum BTA 8.000,- 3.000,- 11.000,-
2. 7.Pengecatan Gram 8.000,- 3.000.- 11.000,-
3. 8.Jamur/KOH 8.000,- 3.000,- 11.000,-
4. 9.Kimia Darah
a.Gula darah 1 kali 34.000,- 2.500,- 36.500,-
b.SGOT 35.500,- 2.500,- 38.000,-
c.AGPT 35.500,- 2.500.- 38.000,-
d.Bilirubin Direct/'Total 39.000, 2.500,- 41.500,-
e.ALP 35.500,- 2.500,- 38.000,- [. GGT 39.000,- 2.500,- 41.500,-
g.Albumin 34.000,- 2.500,- 36.500.-
h.Ureum 42.000,- 2.500,- 44.500,-
i.Kreain
i.Asam Urat 42.500.- 2.500,- 45.000.-
k.Colesterol Total 34.000,- 2.500,- 36.500,- I. HDLCHOL 35.000,- 2.500,- 37.500,-
m.LDL CHOL 44.000,- 2.500,- 46.500,-
n.Trigliserida 34.000,- 2.500,- 36.500,- 53.000,- 2.500,- 55.500,- Scanned with CamScanner
1. 10.Serologi/ Urologi
a.WIDL 29.500,- 2.500,- 32.000,-
b.HBSAG 24.000,- 2.500,- 26.500,- C. ANTI HBS 37.000,- 2.500,- 39.500,-
d.ANTI HCW 37.000,- 2.500.- 39.500,-
e.Dengue blood 1gG/1gM 82.000, 2.500, 84.500,-
1. 11.Test Narkoba
a.Morphin 56.000, 2.000,- 58.000,-
b.Amphetamine 56.000,- 2.000,- 58.000,- C. THC 56.000,- 2.000,- 58.000,-
d.Benzodiasephine 56.000,- 2.000,- 58.000,-
1. 12.Mantoux test 37.500,- 2.500,- 40.000,-
2. 13.Elektrolit Darah
a.Natrium 77.500,- 2.500,- 80.000,-
b.Calium 77.500,- 2.500,- 80.000,- C. Clorida 77.500,- 2.500,- 80.000,-
1. 14.Analisa Gas Darah (AGO) 200.000,- 25.000,- 225.000,-
2. 15.Pemeriksaan Laboratorium Klinik karena indikasi medis sehingga memerlukan pemeriksaan tindakan segera (Cyto) maka besarnya tarif ditambah 25% (dua puluh lima oersen) dari besarnva tarif yang ditetapkan.
d.Unit Transfusi Darah Rumah Sakit: TARIF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.HBSAG 24.000,- 2.500,- 26.500,-
2. 2.ANTI HCW 37.000,- 2.500,- 39.500,-
3. 3.TPHA 34.000,- 2.500,- 36.500,-
4. 4.ANTI HIV 37.000,- 2.500,- 39.500,-
5. 5.HB CuSO4 6.500,- 2.500,- 9.000,-
6. 6.Crossmatch 19.000,- 2.500,- 21.500,- 6a. Rhesus 13.500,- 2.500,- 16.000,- 6b. Pelavanan Darah 50.000,- 2.500,- 52.500,-
e.Besarnya Tarif Radio Diagnostik: TARIF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Foto tanpa kontras (besar atau kecill 35.000,- 10.000,- 45.000,-
2. 2.Dua foto dengan 1 film 40.000,- 10.000,- 50.000,-
3. 3.Foto Gigi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
4. 4.Foto dengan Kontras 35.000,- 10.000,- 45.000,- 4.a. Untuk Pelayanan tindakan segera (Cyto) ditambah 25% (dua puluh lima persen) dari total tarif pemeriksaan yang dilakukan.
f.Besarnya tarif retribusi pemeriksaan Elektro Medik adalah : NO 1. 2. 2a. JENIS PEMERIKSAAN EKG USG USG 4 Dimensi (linier) JASA SARANA 20.000,- 30.000,- TARIF JASA PELAYANAN 10.000,- 10.000,- TOTAL 30.000,- 40.000,- 95.000,- 87.000, 182.000,- 85.000,- 72.500,- 157.000,- 110.000,- 90.000,- 200.000,- 85.000,- 65.000,- 150.000,-
a.USG Abdomen
b.USG Bahu
c.USG Fast
d.USG andungan/Kebidanan
e.USG Mammae 1@5.000,- 85.000,- 190.000,-
f.USG Tyroid 105.000,- 85.000,- 190.000.- Untuk Pelayanan tindak (Cy ) ii, ' ' ' 2b. da' . <an segera yto) ditambah 25% (dua puluh lima persen) !<91Maritotaltarifpemcriksaanyangdilakukan.) Scanned with CamScanner
g.Besarnya tarif retribusi Rehabilit · 1 elal itasi Medik (tindakan fisioterapi) adalah · NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF JASA JASA TOTAL SARANA PELA YANAN
1. 1.Latihan Sederhana/ Ringan 10.000,- 5.000,- 15.000,-
2. 2.IRR / IFR 10.000,- 7.500,- 17.500,-
3. 3.Traksi 10.000,- 5.000.- 15.000.-
4. 4.Latihan Sedang 10.000,- 10.000,- 20.000,-
5. 5.Canggih
a.USD 17.500,- 10.000,- 27.500,-
b.lnterferensi 10.000,- 5.000,- 15.000,- C. Nebuliser 18.375,- 5.000,- 23.375,-
1. 6.Khusus
a.Latihan Stroke 10.000,- 20.000,- 30.000,-
b.Latihan CP 10.000,- 15.000,- 25.000,- C. Luka Bakar 10.000,- 10.000,- 20.000,- 6a. Terapi dengan Menggunakan Alat 7.500,- 12.500,- 20.000,-
1. 7.Short Wave Diatermv(SWD) 15.000,- 10.000,- 25.000,-
2. 8.Tens Cutaneus Electro Nerve 10.000,- 10.000,- 20.000,- Stimultion (TENS)
3. 9.Paradisasi - Galvanisasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
4. 10.Latihan Pernapasan 10.000,- 5.000,- 15.000,-
5. 11.Terapi Okupasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
6. 12.Terapi Wicara 10.000,- 10.000,- 20.000,- g.a. Besarnya tarif Konsultasi Gizi TARIF NO Ruang Perawatan JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
7. 1.Kelas III 2.500,- 5.000,- 7.500,-
8. 2.Kelas II 4.000,- 7.500,- 11.500,-
9. 3.Kelas I 5.500,- 9.000,- 14.500,-
10. 4.Kelas VIP 8.000.- 12.500.- 20.500,-
11. 5.ICU /ICCU /NICU / PICU 7.000,- 10.000,- 17.000,-
12. 6.HCU dan Ruang Perawatan Perinatologi 5.500,- 9.000,- 14.500,-
13. 7.Ruang Isolasi 4.000,- 7.500,- 11.500,-
h.Besarnya Retribusi Pelayanan Jenazah: BARU NO JENIS TINDAKAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Perawatan Jenazah 10.000,- 15.000,- 25.000,-
2. 2.Pengawetan Mayat 1.000,- 200.000,- 201.000,-
3. 3.Penitipan Jenazah
a.Tanpa pendingin per hari 5.000,- 5.000,- 10.000,-
b.Dengan pendingin per hari 25.000,- 30.000,- 55.000,-
i.Besarnya Tarif Penggunaan Mobil Ambulance: BAHAN JASA JASA JASA JARAK PEMAKAIAN PELA YANAN PELAYANAN DAN ALAT SARANA SOPIR PERAWAT Kurang/sama dengan 5 km 20.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- Setiap pertambahan 1 km 3.000,- 500,- 250,- 250,- selanjutnva
j.Mobil Jenazah: BAHAN JASA JASA JASA JARAK PEMAKAIAN DAN ALAT SARANA PELAYANAN PELAYANAN Kurang/ sama dengan 5 km SOPIR PERAWAT 20.000,- 5.000.- 5.000,- 2.500,- Setiap pertambahan 1 km selanjutnya 3.000,- 500,- 500,- 250,- Scanned with CamScanner
1. 5.Lain-lain (l) Biaya pemakaian obat-obatan, bahan medis habis pakai dan atau barang farmasi lainnya untuk pelayanan kesehatan dihitung sendiri sesuai jenis dan jumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditambah 10% untuk jasa sarana dan jasa pelayanan.

(2)Penunggu pasien rawat inap lebih dari 1 orang dikenakan tarif atas penggunaan fasilitas rumah sakit per hari untuk semua kelas perawatan Rp. 500,-
(3)Tarif retribusi pemakaian reagensia dan atau bahan medis habis pakai pada pemeriksaan laboratoriumn klinik dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga bell di tam bah 10%untukjasa sarana.
(4)Tarif retribusi pemakaian bahan radio diagnostik dan atau bahan habis pakai pada pemeriksaan radio diagnostik dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditambah 10% untuk jasa sarana.
(5)Tarif retribusi interprestasi basil radio diagnostik oleh dokter speasialis radiologi ditetapkan sebesar Rp 10.000 per kasus.
(6)Tarif retribusi pemakaian bahan dan atau bahan habis pakai pada pemeriksaan tindakan rehabilitasi medic (fisioterapi) dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditambah 10% untuk jasa sarana.
(7)Tarif retribusi pemakaian bahan dan atau bahan habis pakai pada pelayanan jenazah dihitung sendiri sesuaijumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditambah 10% untukjasa sarana.
(8)Tarif retribusi pemakaian bahan dan atau habis pakai pada pelayanan mobil ambulance dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga bell ditanbah 10% untukjasa sarana.
(9)Besamya tarif retribusi penggunaan oksigen ditetapkan sebagai berikut:
1. a.Oksigen tabung disesuikan dengan harga pasaran dengan perhitungan pemakaian liter per menit berdasarkan harga beli yang tertera pada faktur pembelian;
2. b.Oksigen consentrasi (mobile) Rp 15.000/jam; dan
3. c.Oksigen central (gas medis) 500/liter/menit.
(9a)Besarnya biaya Pelayanan pengisian tabung oksigen bagi pihak yang membutuhkan di luar RSUD Larantuka adalah:
1. a.Tabung besar (6.000 liter) sebesar Rp.250.000.-/Tabung; dan
2. b.Tabung besar (1.000 liter) sebesar Rp. 75.000.-/Tabung.
(10)Besarnya tarif retribusi pelayanan tertanggung askes dan jamkesda ditentukan sebesar tarif yang ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara RSUD Larantuka dengan PT.Askes dengan berdasarkan pada Peraturan Perundang-undangan.
(11)Besarnya tarif retribusi pelayanan tertanggung Jamkesmas ditentukan sebesar tarif yang tercantum dalam CBGs.
(12)Besamyajasa pelayanan sebagai berikut:
1. a.Jasa pelayanan Askes, Jamkesda, Jamkesmas sebesar 40% dari pendapatan; dan
2. b.Jasa pelayanan tertanggung umum sesuai Peraturan Daerah.
(13)Pembagian layanan sebagaimana dimaksud pada point 12 diatur Iebih lanjut dengan Surat Keputusan Bupati.
(14)Pengelolaan pembagianjasa pelayanan di RSUD diatur lebih lanjut dengan Surat Keputusan Direktur. Scanned with CamScanner B. PELAYANAN DASAR
1. a.Besarnya Tarif Retribusi Rawat Jalan adalah NO TARIF JENIS KEGIATAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN I. PELAYANAN KESEHATAN
  1. 1.Dokter 2.000.- 3.000.- 5.000.-
  2. 2.Perawat/ Bidan 2.000.- 2.000,- 4.000,-
  3. 3.Obat dan Bahan Kesehatan Habis Pakai 5.000,- 1.000.- 6.000,-
  4. 4.Tim Dokter/Perawat/Bidan/ 2.000,- 5.000,- 7.000,- Tenaga Kesehatan Lain I. PEMERIKSAAN JENAZAH
2. a.Pemeriksaan oleh Tim Dokter/Perawat, 2.000,- 5.000,- 7.000,- Bidan/Nakes Lain untuk Surat Keterangan Biasa
3. b.Visum Et Repertum oleh Tim 2.000,- 5.000,- 7.000,- Dokter/Perawat. Bidan/Nakes Lain
  1. 1.Pemeriksaan Luar 10.000,- 50.000,- 60.0000,-
  2. 2.Otopsi 150.000,- 350.000,- 500.000,-
  3. 3.Otopsi mavat vang sudah di kubur 250.000,- 500.000,- 750.000,- b Besarnya Tarif Retribusi Rawat Jnap Perhari adalah: TARlF NO JENIS KEGIATAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
  4. 1.Inap dengan Makan 15.000,- 3.000,- 18.000,-
  5. 2.Inap Tanpa Makan 5.000,- - 5.000,-
  6. 3.Palavanan Dokter - 5.000,- 5.000,-
  7. 4.Pelayanan Perawat, Bidan - 5.000,- 5.000,-
  8. 5.Obat-obatan dan Bahan Kesehatan Habis 20.000,- - 20.000,- Pakai
4. c.Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Gawat Darurat adalah : TARlF NO JENIS KEGIATAN JASA JASA SARANA PELAYANAN TOTAL
5. l.Pelavanan Tindakan Gawat Darurat
6. a.Pemeriksaan Dokter 2.000,- 5.000,- 7.000,-
7. b.Perawatan 2.000,- 3.000,- 5.000,-
  1. 2.Pelayanan Paripurna Sampai 6 Jam Tanpa 20.000,- - 20.000,- Inap
8. d.Perawatan di Rumah: TARlF NO JENIS KEGIATAN JASA JASA SARANA PELAYANAN TOTAL
  1. 1.Pelayanan Tindakan Gawat Darurat
9. a.Jarak Tempuh < 30 Menit 5.000,- 10.000,- 15.000,-
10. b.Waktu Tempuh 30 Menit - 1 Jam 10.000,- 15.000,- 25.000,- C. Waktu Tempuh 2 1 Jam 15.000,- 25.000,- 40.000,-
  1. 2.Obat dan Bahan Kesehatan Habis Pakai - 15.000,- 15.000,-
11. e.Tindakan Medik, Penanganan Invasif dan Penanganan Kesehatan Lainnya· NO TARIF JENIS KEGIATAN JASA JASA SARANA PELAYANAN TOTAL A. TINDAKAN MEDIS RlNGAN
  1. 1.Jahit Luka (< 5 Jahitaml 5.000,-
  2. 2.Jahit Luka (5-10 Jahitan) 5.000.- 10.000,- 3. Jahit Luka Berat (>10 Jahitan) 10.000,- 10.000,- 20.000,-
  3. 4.Insisi Abses Ringan 15.000,- 20.000,- 35.000,- 5.000,- 5.000.- 10.000,- ' Scanned with CamScanner
  4. 5.Insisi Abses Sedang
  5. 6.Insisi Abses Berat 5.000,- 10.000,- 15.000,-
  6. 7.Exterpatie Ringan 10.000,- 20.000,- 30.000,- 5.000,- 5.000,- 10.000,-
  7. 8.Exterpatie Sedang 10.000,- 10.000,- 20.000,-
  8. 9.Exterpatie Berat 15.000,- 15.000,- 30.000,-
  9. 10.Sircumcitie 25.000, 50.000,- 75.000,-
  10. 11.Rawat Luka Ringan 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  11. 12.Rawat Luka Sedang 5.000,- 5.000,- 10.000,-
  12. 13.Rawat Luka Berat 10.000,- 10.000,- 20.000,-
  13. 14.Perawatan Luka Bakar Ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-
  14. 15.Perawatan Luka Bakar Sedang 10.000,- 10.000,- 20.000,-
  15. 16.Perawatan Luka Bakar Berat 15.000,- 15.000,- 30.000,-
  16. 17.Punksi Douglas 5.000,- 10.000,- 15.000,-
  17. 18.Pengambilan Benda Asing 5.000,- 10.000,- 15.000,-
  18. 19.Tindik Daun Telinsa 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  19. 20.Pengambilan Serumen 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  20. 21.Spooling Telinga 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  21. 22.Tampon Hidung 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  22. 23.Irigasi Mata 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  23. 24.Pemeriksaan Refraksi Mata 5.000,- 10.000,- 15.000,-
  24. 25.Pemeriksaan Buta Warna 5.000,- 10.000,- 15.000,-
  25. 26.Pemeriksaan Ginekologi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
  26. 27.Pemasangan Alat Kontrasepsi IUD 5.000,- 15.000,- 20.000,-
  27. 28.Meleoaskan Kontraseosi IUD 3.000,- 10.000,- 13.000,-
  28. 29.Pemasangan Alat Kontrasepsi Susuk 5.000,- 10.000,- 15.000,-
  29. 30.Meleoas Alat Kontrasepsi Susuk 5.000,- 15.000,- 20.000,-
  30. 31.Irigasi Vagina 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  31. 32.Irigasi Uretra 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  32. 33.Tindakan Resusitasi 20.000,- 30.000,- 50.000,-
  33. 34.Pemakaian Oksigen Kosentrat Per 30 600,- - 600,- Menit
  34. 35.Pemakaian Oksigen Tabung Per 30 15.000,- - 15,000,- Menit
  35. 36.Nebulizer 5.000,- 5.000,- 10.000,-
  36. 37.Suntikan 1 x / hari 250,- 750,- 1.000,-
  37. 38.Suntikan 2-5 x / hari 500,- 1.000,- 1.500,-
  38. 39.Suntikan 6-10x hari 1.000,- 1.500,- 2.500,-
  39. 40.Suntikan > 10 x / Hari 1.000,- 2.500,- 3.500,-
  40. 41.Skin Test 1.000,- 1.000,- 2.000,-
  41. 42.Pemasangan Infus 5.000,- 5.000,- 10.000,-
  42. 43.Pemberian Huknah 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  43. 44.Pemasangan Naso Gastric Tube 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  44. 45.Pem berian Makanan Per NGT 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  45. 46.Pemasangan Kateter 2.500.- 2.500,- 5.000,-
  46. 47.Melepas Kateter 2.500,- 2.500,- 5.000,-
  47. 48.Pemberian Kompres Dingin dan Hangat 500,- 1.000,- 1.500,-
  48. 49.Pertolongan Persalinan Normal 100.000,- 100.000,- 200.000,-
  49. 50.Persalinan dengan Kelainan Letak 100.000,- 150.000,- 250.000,-
  50. 51.Persalinan Gameli 100.000,- 125.000,- 225.000,-
  51. 52.Persalinan dengan Komplikasi 100.000,- 125.000,- 225.000,- 52.1 Penvutikan formalin 300.000,- 200.000,- 500.000,- 52.2 Pemeriksaan IVA 15.000,- 10,000,- 25.000,- 52.3 Kryotherapie 90.000,- 60.000,- 150.000,- 52.4 EKG 18.000,- 12.000,- 30.000,- 52.5 USG 24.000,- 16.000,- 40.000,- 52.6 USG 4 dimensi (linier)
12. a.USG Abdomen 120.000,- 80.000,- 200.0O0,-
13. b.USG Bahu 90.000,- 60.000,- 150.000,- C. USG Fast 109.200,- 72.800,- 182.000,-
14. d.USG Kandungan / Kebidanan
15. e.USG Mamame 94.200,- 62.800,- 157.000,-
16. f.USG Tvroid 114.000,- 76.000,- 190.000,- 114.000,- 76.000,- 190.000,- � Scanned with CamScanner r 52.7 Latihan sederhana / ringan 52.8 9.000.- 6.000- 15.000.-IRR / IFR 52.9 Traksi 10.500,- 7.000,- 17.500.- 52.10 Latihan sedang 9.000- 6.000.- 15.000,- 52.11 Canggih 12.000- 8.000.- 20.000.-
17. a.USD 16.500- J 1.000,- 27.500-
18. b.Interferensi 9.000,- 6.000- 15.000,- C. Nebuliser 15.000,- 10.000,- 25.000,- 52.12 Terapi dengan menggunakan alat 12.000.- 8.000,- 20.000.- 52.13 Short Wave Diatermy (SWDJ 15.000,- 10.000,- 25.000,- 52.14 Tens Cutaneus Electro Nerve 12.000,- 8.000,- 20.000,- Stimultion (TENS) 52.15 Paradisasi - Galvanisasi 12.000,- 8.000,- 20.000- 52.16 Latihan pernapasan 9.000,- 6.000,- 15.000,- 52.17 Terapi Okupasi 12.000,- 8.000.- 20.000.- 52.18 Terapi Wicara 12.000,- 8.000.- 20.000.- B. TINDAKAN MEDIK SEDANG
  1. 1.Manual Plasenta 5.000,- 25.000.- 30.000.-
  2. 2.Kuretasi 25.000,- 75.000.- 100.000.-
  3. 3.Vakum Ekstrasi/Forceps 10.000,- 50.000.- 60.000.- C. TINDAKAN MEDIK GIGI
  4. 1.Pembersihan Karang Gigi
19. a.Manual 5.000.- 15.000,- 20.000,-
20. b.Mesin 10.000.- 10.000,- 20.000,-
  1. 2.Pencabutan Gigi
21. a.Dengan Anastesi Tropikal Per Gigi 5.000,- 10.000,- 15.000,-
22. b.Dengan Anastesi Suntik Per Gigi 5.000,- 10.000,- 15.000,-
  1. 3.Pencabutan Gigi dan Komplikasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
  2. 4.Insisi Abses 10.000,- 20.000,- 30.000.-
  3. 5.Tumpatan Gigi 10.000,- 10.000,- 20.000,- 5.1 Post Extraksi 18.000.- 12.000,- 30.000,- 5.2 Jahit Luka Intra Oral 18.000,- 12.000,- 30.000,-
23. f.Pemeriksaan Laboratorium: TARIF NO JENJS KEGIATAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN 1 Pemeriksaan darah rutin: '
24. a.Hb. Sahli 9.000,- 6.000,- 15.000,-
25. b.Hb. Fotometer 9.000,- 6.000,- 15.000,- C. Leucocyt 9.000,- 6.000,- 15.000,-
26. d.Diferensial 9.000,- 6.000,- 15.000,-
27. e.Malaria 4.000,- 2.000,- 6.000,-
28. f.Trombocyt 9.000,- 6.000,- 15.000,-
29. g.Hematocryt 9.000,- 6.000,- 15.000,-
30. h.Erictrocit 9.000,- 6.000,- 15.000,- I. Analisa darah tepi / repit 9.000,- 6.000,- 15.000,-
31. j.Golongan darah tanpa kartu 9.000,- 6.000,- 15.000,-
32. k.Golongan darah dengan kartu 9.000,- 6.000,- 15.000,- 2 Urine Rutin 4.000,- 2.000,- 6.000,- 2.1 Test kehamilan 9.000,- 6.000,- 15.000,- 2.2 Darah lengkap analizer 9.000,- 6.000,- 15.000,- 2.3 Pemeriksaan faeces
33. a.Faeces lengkap 9.000,- 6.000,- 15.000,-
34. b.Bensidin test 9.000,- 6.000,- 15.000,- 2.4 Sputum BTA 15.000,- 10.000,- 25.000,- 2.5 Pengecetan gram 9.000,- 6.000,- 15.000,- 2.6 BTA lepra 9.000,- 6.000,- 15.000,- Scanned with CamScanner 2.7 Kimia darah:
35. a.Gula darah 1 kali
36. b.SGoT C. AGPT
37. d.Bilirubin direct / total
38. e.ALP
39. f.GET
40. g.Albumin
41. h.Ureum
42. i.Kreatinin
43. j.Asam urat
44. k.Kolesterol total
45. l.HDL chol
46. m.LDLchol 21.000,- 21.000,- 21.000,- 21.000,- 21.000,- 21.000,- 21.000,- 21.000,- 21.000,- 21.000,- 21.000,- 21.000,- 21.000,- 14.000,- 14.000,- 14.000,- 14.000,- 14.000,- 14.000,- 14.000,- 14.000,- 14.000,- 14.000,- 14.000,- 14.000,- 14.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- 2.8
47. n.Trigliserida Serologi / urologi:
48. a.WIDL
49. b.HBSAG
50. c.Anti HBS
51. d.Anti HCW
52. e.Dengue Ig6 / Igm 21.000,- 18.000,- 18.000,- 18.000,- 18.000,- 18.000,- 14.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 12.000,- 35.000,- 30.000,- 30.000,- 30.000,- 30.000,- 30.000,- 2.9 Pengambilan darah:
53. a.Vena
54. b.Arteri 2.10 Test narkoba:
55. a.Morpoin
56. b.Amphetamine
57. c.THC 2.11 Montoux test:
58. a.Natrium
59. b.Calium
60. c.Clorida 2.12 Analisa Gas Darah (AGDJ 2.13 Pengambilan darah untuk test 3.000,- 3.000,- 15.000,- 15.000,- 15.000,- 39.000,- 39.000,- 39.000,- 108.000,- 9.000,- 2.000,- 2.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,- 26.000,- 26.000,- 26.000,- 72.000,- 6.000,- 5.000,- 5.000,- 25.000,- 25.000,- 25.000,- 65.000,- 65.000,- 65.000,- 180.000,- 15.000,-
61. g.Penggunaan Ambulance Dalam Wilayah Kerja Puskesmas: TARIF NO JENTS KEGIATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL PENGGUNAAN AMBULANCE DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS 1.
  1. 2.Setiap Pertambahan 1 Km selanjutnya 500,- 15.000, 50/ Kurang/sama dengan 5 Km 5.000,- 10.000,- 'n: /ANTONIUS � �"US GEGE HADJON

Isi peraturan

Teks4PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 10 Tahun 2019

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 9

Dasar hukum (6)

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945

Undang-undang (UU) No. 69 Tahun 1958

Undang-undang (UU) Nomor 28 Tahun 2009

Undang-undang (UU) Nomor 23 Tahun 2014

Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 1 Tahun 2018

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 9

Dasar hukum (6)

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945

Undang-undang (UU) No. 69 Tahun 1958

Undang-undang (UU) Nomor 28 Tahun 2009

Undang-undang (UU) Nomor 23 Tahun 2014

Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 1 Tahun 2018