DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 5 Tahun 2020

Nomor: 5
Tahun: 2020
Ditetapkan: 16 Juni 2020
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 4

Lembaga terkait

Ringkasan

Mengubah ketentuan Lampiran I Pasal 9 dalam Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 10 Tahun 2019

Isi peraturan

Menimbang

a.bahwa sehubungan dengan adanya penambahan objek retribusi jasa umum pada jenis retribusi pelayanan kesehatan maka Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum, sebagairnana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 10 Tahun 2019 tentang Perubahan Ketiga Atas Peratur�aerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun',2011 tentang Retribusi Jasa Umum, perlu disesuaikan;
b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagairnanaa dimaksud dalam huruf a, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum; I. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

Mengingat

2.Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II Dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat, dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
3.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana . telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5.Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2011 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 0063), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 10 Tahun 2019 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 ten tang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2019 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 0169); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR dan BUPATI FLORES TIMUR,

Menetapkan

MEMUTUSKAN: Menetapkan PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEEMPAT ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. Pasal I Ketentuan Lampiran I Pasal 9 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2011 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 0063), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 10 Tahun 2019 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2019 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 0169), diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 9

(1)Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Daerah, Puskesmas, Puskesmas keliling, Puskesmas pembantu, balai pengobatan dan tempat pelayanan kesehatan lainnya di kenakan kepada masyarakat yang mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dasar dan pelayanan kesehatan rujukan.
(2)Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan meliputi jasa pelayanan dan jasa sarana, scbagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini./ Ditetapkan di Larantuka pada tanggal 16 Juni 2020 BUPATI FORES TIMUR, ttd ANTONIUS HUBERTUS GEGE HADJON Diundangkan di Larantuka pada tanggal 16 Juni 2020 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR ttd PAULUS IGO GERODA LEMBARAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR TAHUN 2020 NOMOR 5 NOMOR REGISTRASI PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR: 05 TAHUN 2020 . Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, / �NUS HOGA DATON PEMBINA NIP. 19780426 200212 1 007 NOMOR 5 TAHUN 2020 TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR NOMOR 0176 . . PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR TENTANG PERUBAHAN KEEMPAT ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM I. UMUM Retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan asli daerah yang sangat penting dalam mendukung pelaksanaan pembangunan di daerah, sehingga ekstensifikasi sangat dibutuhkan dalam rangka perluasan basis retribusi khususnya dari retribusi jasa umum. Jasa umum adalah jasa yang disediakan oleh pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. Salah satu objek retribusi jasa umum adalah retribusi pelayanan kesehatan. Kondisi di daerah saat ini adalah masih terdapat objek retribusi baru khususnya retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Hendrikus Fernandez Larantuka, sehingga dipandang perlu untuk mengubah Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah beberapa ka1i diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 1 0 Tahun 2019 ten tang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum untuk disesuaikan dengan kondisi dan perkembangan masyarakat saat ini. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. NOMOR : 5 TAHUN 2020 TANGGAL : 16 JUNI 2020 . LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN A. Pelayanan Rujukan/RSUD

1.Besarnya tarif retribusi rawatjalan Dihapus
2.Besarnya tarif retribusi pelayanan Rawat Darurat Medik adalah: NO JENIS PELAYANAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1.Pemeriksaan Dokter Umum/Dokter 5.000,- 10.000,-/15.000,- 15.000,-/ Soesialis 20.000,-
2.Perawatan 5.000,- 5.000,-
3.Pelayanan Paripurna sampai 6 jam 30.000,- 30.000,- tanpa inap -
4.Lebih dari 6 jam tanpa 5.000,- 65.000,- inap 60.000,- 10.000,- 70.000,-
3.Besarnya tarif retribusi Rawat !nap perhari adalah: a) Dewasa dan Anak. NO KOMPONEN TARIF KELAS VIP I II III
1.Jasa Sarana 300.000.- 160.000.- 125.000.- 15.000.-
2.Jasa Dokter Umum/Jasa 15.000,-/ 10.000,-/ 10.0000,-/ 10.000,-/ Dokter Soesialis 26.000,- 15.000,- 15.000,- 15.000,-
3.Jasa Perawat/ Bidan 13.000.- 5.000.- 5.000,- 5.000.- TOTAL 328.000,-/ 175.000,-/ 140.000,-/ 30.000,-/ 339.000.- 180.000.- 145.000.- 40.000,- b) Bayi Baru Lahir/Bayi Baru Lahir Normal: NO KOMPONEN TARIF KELAS VIP I II III
1.JasaSarana 75.000.- 35.000,- 20.000.- 5.000.- 2. Jasa Dokter Umum/Jasa 15.000,-/ 10.000,-/ 10.000,-/ 10.000,-/ Dokter Soesialis 20.000.- 15.000.- 15.000.- 15.000.-
3.Jasa Perawat/ Bidan 7.500,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- TOTAL 97.500,-/ 50.000,-/ 35.000,-/ 20.000,-/ 102.500.- 55.000.- 40.000.- 25.000.- c] Ruang Perinatalogi/Ruang Neonatus (Bayi bermasalah]: NO KOMPONEN TARIF TARIF
1.Jasa Akomodasi 120.000.-
2.Jasa Dokter/Jasa Dokter Spesialis 15.000.-/ 20.000.-
3.Jasa Perawat/Bidan 7.500.- TOTAL 142.500,-/147.500,- d) Ruang lsolasi: / NO KOMPONEN TARIF TARIF
1.Jasa Sarana 15.000.-
2.Jasa Dokter Umum/Jasa Dokter Soesialis 10.000,-/15.000,-
3.Jasa Perawat/Bidan 10.000.- TOTAL 35.000,-/40.000,- e) Ruang Perawatan Penyakit Menular: . NO KOMPONEN TARIF KELAS VIP I II III
1.Jasa Sarana 300.000,- 165.000,- 130.000,- 120.000,-
2.Jasa Dokter Umum/Jasa 25.000,-/ 15.000,-/ 15.000,-/ 15.000,-/ Dokter Soesialis 30.000.- 20.000.- 20.000.- 20.000.-
3.Jasa Perawat/Bidan 18.000,- 10.000.- 10.000.- 10.000,- TOTAL 343.000,-/ 190.000,-/ 155.000,- 145.000,- 348.000,- 195.000,- 160.000,- 150.000,- f) Kamar Bersalin: NO KOMPONEN TARIF TARIF
1.PERSALINAN NORMAL JasaSarana 100.000,- Jasa Pelayanan

a.DokterUmum 20.000,-
b.Dokter Spesialis 30.000,-
c.Bidan 20.000,- Total ditolong Dokter Umum 140.000,- Total ditolong Dokter Spesialis 150.000,- Total ditolong Bidan 120.000,-
1. 2.PERSALINAN PATOLOGIS-KELAINAN LETAK Jasa Sarena 125.000,- Jasa Pelavanan
a.Dokter Umum 30.000.-
b.Dokter Soesialis 45.000,- C. Bidan 30.000.- Total ditolong dokter umum 185.000,- Total ditolong dokter spesialis 200.000.- Total ditolong Bidan 155.000,-
1. 3.PERSALINAN DENGAN TINDAKAN JasaSarana 125.000,- Jasa Pelavanan
a.DokterUmum 35.000,-
b.Dokter Spesialis 50.000.- C. Bidan 10.000,- Total ditolong dokter umum 170.000.- Total ditolong dokter spesialis 185.000,- Total ditolong Bidan 135.000.- g) Perawatan Intensif: NO KOMPONEN TARIF TARIF (RD)
1. 1.Jasa Sarana
a.Perawatan intensive Regular 250.000,-
b.Perawatan intensive lsolasi 300.000.-
c.Perawatan Perinatoloi 150.000.-
1. 2.Jasa Pelayvanan
2. 1.Pemeriksaan dr Spesialis di Ruang Intensif 100.000,-
3. 2.Konsultasi dr, Spesialis di Ruang Intensif 100.000.-
4. 3.Pemeriksaan dr. Spesialis(DPJP) 100.000,-
5. 4.Konsultasi dr. Spesialis via telpon 50.000,-
6. 5.Asuhan Keperawatan Intensif 80.000.-
7. 6.Pemeriksaan dr. Umum mengganti DPJP 36.000.-
8. 7.Pemeriksaan Dokter Jaga 30.000,-
9. 8.AsuhanGizi 20.000,-
10. 9.Asuhan Farmasi 20.000.- h) Pelayanan Rekam Medik: NO KOMPONEN TARIF JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
11. 1.Rekam Medik Rawat Jalan 4.000,- 2.000,- 6.000.-
12. 2.Rekam Medik Rawat Inao 15.000.- 3.000.- 18.000,-
13. 3.Rekam Medik IGD 6.500,- 2.000,- 8.500.-
14. 3.a. Besarnya tarif konsultasi medis rawat inap,rawat darurat dan rawat khusus. Jasa Jasa Pelavanan Total No. Ruang Perawatan Sarana dr.Gisi dr.Socsialis dr.Gisi dr.Spesialis I. Kelas III 3.750.- 7.250.- 11.250.- 11.000.- 15.000.-
15. 2.Kelas II 6.250,- 10.750,- 18.750,- 17.000,- 25.000,-
16. 3.Kelas I 9.500,- 16.500,- 28.500,- 26.000,- 38.000,-
17. 4.Kelas VIP 13.750,- 23.250,- 41.250,- 37.000,- 55.000,-
18. 5.ICU /ICCU /NICU /PICU 13.750,- 23.250,- 41.250,- 37.000,- 55.000,-
19. 6.HCU dan Ruang Perawatan 9.500,- 16.500,- 28.500,- 26.000,- 38.000,- Perinatologi
20. 7.Ruang Isolasi 6.250,- 10.750.- 18.750.- 17.000.- 25.000,-
21. 4.Besaran Tarif Retribusi tindakan dan tempi adalah:
a.Tindakan Medik dan Tindakan Keperawatan: / TARIF NO JENIS PELAYANAN TINDAKAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN I. Keterisasi
a.Laki-laki 7.000.- 20.000.- 27.000.-
b.Perempuan 7.000,- 10.000,- 17.000,- AfT Kateter 5.000,- 5.000.- 10.000.-
1. 2.Perawatan Luka
a.Luka Infeksi 13.000.- 10.000.- 23.000.-
b.Luka Non Infeksi 8.000,- 5.000,- 13.000,-
1. 3.Peniahitan Luka Ringan 10.000,- 5000,- 15.000,-
2. 4.Peniahitan Luka Sedang 15.000.- 10.000.- 25.000.-
3. 5.Penjahitan Luka Berat 35.000,- 25.000,- 60.000,-
4. 6.Peniahitan luka robekan perineum:
a.Derajat I 10.000,- 5.000,- 15.000,-
b.Deraiat II 13.000.- 5.000.- 18.000.- C. Derajat Ill 20.000,- 10.000,- 30.000,-
d.Deraiat IV 35.000.- 25.000.- 60.000,-
1. 7.Luka Gangren Ringan 15.000,- 10.000,- 25.000,-
2. 8.Luka Gangren Sedang 30.000.- 10.000.- 40.000.-
3. 9.Luka Gangren Berat 45.000,- 15.000,- 60.000,-
4. 10.Perawatan Luka Bakar
a.Luka Bakar Ringan/deraiat I 10.000,- 10.000,- 20.000.-
b.Luka Bakar Sedans/deraiat II 20.000.- 10.000.- 30.000.- C. Luka Bakar Berat/deraiat III 40.000,- 15.000,- 55.000,-
1. 11.Debridemen Luka 5.000.- 3.500.- 8.500,-
2. 12.Suntikan 1x/hari-Suntikan/kali 500,- 1.000,- 1.500,- (IM. IV.SC.IC).
3. 13.Pemasangan infus dan transfusi darah:
a.Bavi 7.000,- 10.000,- 17.000.-
b.Anak 7.000.- 10.000,- 17.000.-
c.Dewasa 7.000,- 5.000,- 12.000.- Aff infus 3.000.- 1.000.- 4.000.-
1. 14.Lavemen 5.000,- 7.500,- 12.500,-
2. 15.Suction perhari
a.Suction/kali 10.000,- 5.000,- 15.000,-
b.Suction Lebih dari 1 kali/ hari 15.000.- 10.000.- 25.000.-
c.Suction Khusus 10.000,- 25.000,- 35,000,-
1. 16.Cabut iahitan/aff iahitan 1.500.- 1.000.- 2.000.- 17 Laminaristik 2.000.- 2.000,- 4.000,-
2. 18.Transfusi Darah Pemasangan NGT/ OGT
a.Bavi dan Anak 3.000.- 10.000.- 13.000.-
b.Dewasa 3.000.- 8.000,- 11.000,- AT NGT . 1.000.- 1.500.- 2.500.-
1. 19.Pengambilan spesimen darah
a.Darah Vena 2.000.- 2.000.- 4.000.-
b.Darah Arteri 2.000.- 5.000,- 7.000,- . . .
1. 20.Rectal Swab 2.500,- 2.500,- 5.000,-
2. 21.Vagina Swab 2.500.- 2.500.- 5.000.-
3. 22.Paps Smear 2.500,- 5.000,- 7.500,-
4. 23.Pemasangan Tampon 10.000.- 5.000.- 15.000.-
5. 24.Bilas Lambung 5.000.- 10.000,- 15.000,-
6. 25.Insisi Kecil < 5 cm 25.000,- 5.000,- 30.000.-
7. 26.Insisi Kecil 6-10 cm 30.000,- 10.000,- 40.000,-
8. 27.Insisi Kecil « 10 cm 35.000.- 15.000.- 50.000.-
9. 28.Punksi Asites 20.000.- 20.000,- 40.000,-
10. 29.Punksi Pleura 20.000.- 25.000.- 45.000.-
11. 30.Punksi Kandun Kemih 10.000.- 10.000,- 20.000,-
12. 31.Circumisi 30.000,- 50.000,- 80.000.-
13. 32.Amputasi ringan 15.000,- 10.000,- 25.000,-
14. 33.Ekstraksi kuku 10.000.- 5.000.- 15.000.-
15. 34.Vena sectio 25.000,- 25.000,- 50.000,-
16. 35.Reposisi dan Soalk 20.000.- 15.000.- 35.000.-
17. 36.Reposisi Mandibula 20.000,- 15.000,- 35.000,-
18. 37.Pemasangan Gibs 5.000,- 15.000,- 20.000,-
19. 38.Buka Gibe - 5.000,- 15.000,- 20.000,-
20. 39.Punksi Douglas 10.000,- 25.000,- 35.000.-
21. 40.Epistaksis Packing Posterir 15.000.- 25.000.- 40.000,-
22. 41.Epistaksis Packing Anterior 5.000,- 5.000.- 10.000.-
23. 42.Pengambilan Benda Asing 20.000,- 5.000,- 25.000,-
24. 43.Tindik Daun Telinga 5.000,- 2.500,- 7.500.-
25. 44.Pengambilan Serumen 15.000.- 5.000.- 20.000,-
26. 45.Spooling Telinga 15.000,- 5.000.- 20.000,-
27. 46.Kaustik Pharing 15.000.- 10.000.- 25.000,-
28. 47.Tampon Telinsa 15.000,- 5.000,- 20.000.-
29. 48.Tampon Hidung 15.000,- 5.000,- 20.000,-
30. 49.Irigasi Mata 7.500,- 5.000,- 12.500,-
31. 50.Eoilasi Bulu Mata 2.500,- 2.500,- 5.000,-
32. 51.Pemeriksaan Refraksi Mata 10.000,- 5.000.- 15.000.-
33. 52.Pemeriksaan Buta Warna 5.000.- 3.000.- 8.000,-
34. 53.Tonometri 10.000,- 5.000,- 15.000,-
35. 54.Pemeriksaan Ginekologi 15.000.- 10.000.- 25.000,-
36. 55.Pemasangan alat Kontraspsi IUD 10.000,- 15.000,- 25.000.-
37. 56.Melepaskan Kontrasepsi IUD 5.000.- 10.000.- 15.000,-
38. 57.Pemasangan alat kontrasepsi susuk 20.000.- 10.000.- 30.000.-
39. 58.Melepas alat Kontrasepsi Susuk 20.000.- 20.000,- 40.000,-
40. 59.Biopsi jaringan 15.000,- 15.000,- 30.000.-
41. 60.Irigasi Vagina 10.000,- 10.000,- 20.000,-
42. 61.Dilatasi dan Curatase 20.000,- 30.000.- 50.000.-
43. 62.Manual Plasenta 15.000.- 30.000.- 45.000,-
44. 63.Embriotomi 40.000,- 75.000.- 115.000.-
45. 64.Tindakan Vaccum ekstraksi/Forceps 40.000,- 65.000.- 105.000,-
46. 65.Tindakan Resusitasi 25.000,- 10.000,- 35.000.- 65a. Pengawasan Khusus atas perintah 4.000,- 6.000,- 10.000,- dokter (perharil 65b. Irigasi Bladder (perhari) 2.400,- 3.600,- 6.000,- 65c. Businasianus 20.000,- 30.000,- 50.000,-
47. 66.Tindakan dengan Nebulizer/ Kali 20.000,- 10.000,- 30.000,-
48. 67.Ekstraksi batu Uretra 10.000.- 25.000,- 35.000.-
49. 68.WSD 15.000,- 25.000,- 40.000,-
50. 69.Fototerapi 7.500,- 5.000.- 12.500.-
51. 70.Neorotomi
a.Berat 20.000,- 10.000. 30.000
b.Ringan 15.000,- 5.000, 20.000,
1. 71.Transfusi tukar 17.000.- 20.000,- 37.000,-
2. 72.Pemakaian Oksigen
a.Konsentrator . 20.000,- - 20.000,-
b.Tabung/liter 200,- - 200,-
c.Senttrul/liter/menit 500,- - 500,-
1. 73.Pemberian sonde perhari 2.500,- 2.500.- 5.000.- / . . .
2. 74.Pemakaian dopler Perkali 5.000.- 2.500.- 7.500.-
3. 75.Pemberian Kirbat ES 2.000.- 1.000.- 3.000,-
4. 76.Pemeriksaan KTG/kali 17.500.- 5.000.- 22.500.-
5. 77.Melavani Obat V / Rectal 5.000,- 5.000.- 10.000.-
6. 78.Kateter Unbilikalis 25.000.- 20.000.- 45.000,-
7. 79.Pemakaian Monitor 10.000,- 10.000.- 20.000.-
8. 80.Pemakaian Svrvng Pump/hari 10.000.- 10.000.- 20.000.-
9. 81.Pemasangan Respirator 55.000.- 60.000,- 115.000.-
10. 82.Intubasi E'IT 8.000.- 22.000.- 30.000.-
11. 83.Ekstubasi 8.000.- 15.000,- 23.000.-
12. 84.Pemasangan CVP 40.000.- 60.000,- 100.000,-
13. 85.Pengukuran CVP 10.000,- 25.000.- 35.000.-
14. 86.Pencabutan CVP 5.000.- 20.000.- 25.000.-
15. 87.Perawatan Decobitus 5.000.- 10.000.- 15.000.-
16. 88.Broncho Toilet 10.000.- 15.000.- 25.000.-
17. 89.Fisioterapv dada 2.500.- 5.000.- 7.500.-
18. 90.TindakanDefibrilator 25.000.- 75.000.- 100.000.-
19. 91.Pemasangan Monitor Hemodinamik 5.000.- 10.000.- 15.000.-
20. 92.Pemasangan bloodwarmer 15.000.- 5.000.- 20.000,-
21. 93.Pemasangan blanket roll 15.000,- 10.000.- 25.000,-
22. 94.Personal Hygiene Dewasa 5.000.- 20.000.- 25.000.-
23. 95.Personal Hygiene bavi 5.000.- 10.000.- 15.000.-
24. 96.Pemasangan Arteri line 10.000.- 15.000,- 25.000,-
25. 97.Resusitate jantung paru 10.000.- 40.000,- 50.000.-
26. 98.Cabut satu Gisi
a.Gigi Sulung Tropikal 7.500.- 5.000.- 12.500.-
b.Gisi sulung suntik 7.500.- 5.000.- 12.500.-
c.Gigi Tetap 1.000.- 7.500.- 8.500.-
d.Gigi tetap dengan komplokasi 10.000.- 10.000.- 20.000.-
e.Gigi M3 10.000.- 20.000.- 30.000.-
f.Gigi M3 dengan komplikasi 25.000.- 30.000.- 55.000.-
1. 99.Penambalan Satu Gigi
a.Tambahan Sementara 10.000.- 5.000.- 15.000.-
b.Pulp Cupping 12.000.- 5.000.- 17.000.-
c.Tambahan Amalgam Simplek 23.500.- 20.000.- 43.500.-
d.Tambahan Amalgam Kompleks 25.000.- 25.000.- 50.000.-
1. 100.Skaling per region
a.Manual 8.000.- 20.000.- 28.000.-
b.Mesin 13.000.- 15.000.- 28.000.-
1. 101.Pengobatan sederhana/ spolling 25.000,- 5.000,- 30.000,- drainase
2. 102.Pensobatan periodental 7.500.- 15.000.- 22.500.-
3. 103.Protesa
a.Elemen Pertama 60.000.- 150.000.- 210.000.-
b.Elemen berikut/per gigi 30.000.- 150.000.- 180.000.-
c.Satu rahang penuh (atas/ bawah) 195.000.- 450.000.- 645.000.-
d.Satu region (setengah rahang atas/ 97.500,- 225.000,- 322.500,- bawah)
1. 104.Resusitasi dengan ETT 30,000,- 70.000.- 100.000.-
2. 105.Resusitasi tanpa ETT 60.000.- 140.000.- 200.000.-
3. 106.Perawatan ETT 15,000,- 10.000.- 25.000.-
4. 107.Balans cairan/hari 5.000,- 10.000.- 15.000.-
5. 108.Infusion pump 20.000,- 10.000.- 30.000.-
6. 109.Transport incubator 50,000,- 30.000.- 80.000.-
7. 110.Infant warmer 15,000,- 10,000,- 25.000.-
8. 111.Babv puff 15.000.- 10,000,- 25.000.-
9. 112.CPAP 150,000,- 10.000.- 160.000.-
10. 113.Bed side monitor 60.000.- 40.000.- 100.000.-
11. 114.Ventilator portable 60,000,- 40.000.- 100.000.- ¥/
b.Tindakan Medik Operatif: .. NO JENIS TARIF TOTAL PELAYANAN SARANA OPERATOR ANASTESI ASISTEN
1. 1.Bedah Mayor
a.Bedah Besar 350.000.- 495.000.- 350.000.- 117.000,- 1.312.000.-
b.Bedah Sedang 275.000,- 341.000,- 250.000,- 117.000,- 983.000,-
c.Bedah Kecil 200.000.- 110.000.- 100.000,- 65.000.- 475.000.-
1. 2.Bedah Minor 150.000,- 82.500,- - 32.500,- 265.000,-
2. 3.Bedah Kosmetik 550.000.- 715.000,- 330.000,- 110.000.- 1. 705.000,-
3. 4.Bedah Khusus 600.000.- 1.000.000.- 350.000.- 117.000.- 2.067.000.-
4. 5.Tindakan dan terapi bedah mayor, bedah minor, bedah kosmetik dan khusus, apabila dilakukan tindakan segera (Cto) besaran tarif ditambah 50 % (lima puluh persen) dari tarif vans ditetapkan.
c.Besarnya tarif retribusi Pemeriksaan Laboratorium Klinik adalah: TARAF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Urine lengkap 14.500.- 1.000.- 15.500.-
2. 2.Tes kehamilan 12.000,- 1.000.- 13.000,-
3. 3.Analisa s 3.500.- 2.000,- 5.500.-
4. 4.Pemeriksaan darah rutin
a.HB sahli 3.000.- 1.000.- 4.000.-
b.HB Fotometer 6.500.- 2.000,- 8.500,-
c.Leucocvt 3.000,- 2.000.- 5.000,-
d.LED 2.500,- 2.000,- 4.500,-
e.Diferensial 4.500.- 2.000.- 6.500.-
f.Malaria 4.000,- 2.500,- 6.500,-
g.Trombocvt 4.000.- 2.500.- 6.500.-
h.EYU . ,_ 4.000,- 2.500 • 6.500,-
i.Hematocrvt 11.000.- 2.000.- 13.000.-
i.CT/BT 1.500,- 2.000,- 3.500,-
k.Analisa darah tepi 4.500.- 3.000.- 7.500.- I. Golongan darah tanpa kartu 9.000.- 1.000.- 10.000,-
m.Golongan darah den@an kartu 10.000- 1.000.- 11.000.-
n.HBAlC 45.000,- 2.500,- 47.500,- 4a. Darah Lenskao Analizer 60.000.- 15.000.- 75.000.-
1. 5.Pemeriksaan Faeces
a.Faeces lengkap 3.500.- 2.000.- 5.500.-
b.Benzidin Test 19.500,- 2.000,- 21.500,-
1. 6.Soutum BTA 8.000.- 3.000.- 11.000.-
2. 7.Pengecatan Gram 8.000,- 3.000,- 11.000,-
3. 8.Jamur/KOH 8.000.- 3.000.- 11.000.-
4. 9.KimiaDarah
a.Gula darah 1 kali 34.000.- 2.500.- 36.500.-
b.SGOT 35.500,- 2.500,- 38.000,-
c.AGPT 35.500.- 2.500.- 38.000.-
d.Bilirubin Direct/Total 39.000,- 2.500,- 41.500,- /
e.ALP 35.500.- 2.500.- 38.000.-
f.GGT 39.000,- 2.500,- 41.500,-
g.Albumin 34.000,- 2.500.- 36.500.-
h.Ureum 42.000,- 2.500,- 44.500,-
i.Kreain 42.500.- 2.500.- 45.000.-
i.Asam Urat 34.000,- 2.500,- 36.500,-
k.Colesterol Total 35.000.- 2.500.- 37.500.- I. HDLCHOL 44.000,- 2.500,- 46.500,-
m.LDL CHOL 34.000.- 2.500.- 36.500.-
n.Trigliserida 53.000,- 2.500,- 55.500,-
1. 10.Serologi / Urologi
a.WIDL 29.500.- 2.500,- 32.000,-
b.HBSAG . 24.000.- 2.500.- 26.500.-
c.ANTIHBS 37.000.- 2.500,- 39.500,-
d.ANTIHCW 37.000.- 2.500.- 39.500.-
e.Dengue blood IG /IgM 82.000.- 2.500,- 84.500,- .
1. 11.Test Narkoba
a.Morohin 56.000,- 2.000,- 58.000.-
b.Amphetamine 56.000.- 2.000,- 58.000.- C. THC 56.000,- 2.000.- 58.000,-
d.Benzodiasephine 56.000,- 2.000.- 58.000.-
1. 12.Mantoux test 37.500.- 2.500.- 40.000.-
2. 13.Elektrolit Darah
a.Natrium 77.500,- 2.500.- 80.000,-
b.Calium 77.500.- 2.500.- 80.000.- C. Cloride 77.500.- 2.500.- 80.000,-
1. 14.Analisa Gas Darah fAGDI 200.000,- 25.000,- 225.000,-
2. 15.Pemeriksaan Laboratorium Klinik karena indikasi medis sehingga memerlukan pemeriksaan tindakan segera (Cyto) maka besarnya tarif ditambah 25% (dua puluh lima ) dari besarnva tarif vang ditetapkan.
d.Unit Transfusi Darah Rumah Sakit: TARIF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.HBSAG 24.000,- 2.500.- 26.500,-
2. 2.ANTI HCW 37.000.- 2.500.- 39.500,-
3. 3.TPHA 34.000.- 2.500,- 36.500,-
4. 4.ANTI HIV 37.000.- 2.500,- 39.500.-
5. 5.HB CuSO4 6.500,- 2.500,- 9.000.-
6. 6.Crossmatch 19.000.- 2.500.- 21.500.- 6a. Rhesus 13.500.- 2.500.- 16.000,- 6b. Pelavanan Darah 50.000,- 2.500.- 52.500,-
e.Besamya Tarif Radio Diagnostik: TARIF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Foto tanpa kontras (besar atau kecill 35.000.- 10.000.- 45.000.-
2. 2.Dua foto dengan 1 film 40.000.- 10.000.- 50.000.-
3. 3.Foto Gisi 10.000.- 10.000.- 20.000.-
4. 4.Foto denan Kontras 35.000.- 10.000.- 45.000.- 4.a. Untuk Pelayanan tindakan segera (Cyto) ditambah 25% (dua puluh lira persen) dari total tarif pemeriksaan vang dilakukan.
f.Besamya tarif retribusi pemeriksaan Elektro Medik adalah: TARIF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.EKG 20.000.- 10.000.- 30.000.-
2. 2.USG 30.000,- 10.000.- 40.000.- 2a. USG 4 Dimensi [linier)
a.USG Abdomen 110.000.- 90.000.- 200.000,-
b.U'SGBahu 85.000.- 65.000.- 150.000.-
c.USG Fast 95.000.- 87.000.- 182.000.-
d.USG andungan/Kebidanan 85.000.- 72.500.- 157.000.-
e.USGMammae 105.000,- 85.000.- 190.000.-
r.USG Tyroid 105.000.- 85.000.- 190.000.- Untuk Pelayanan tindakan segera (Cyto) ditambah 25% (dua puluh lima persen) 2b. dari total tarif pemeriksaan vang dilakukan.
g.Besarnya tarif retribusi Rehabilitasi Medik (tindakan fisioterapi) adalah: / TARIF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Latihan Sederhana/ Ringan 10.000.- 5.000.- 15.000.-
2. 2.IRR/IFR 10.000.- 7.500,- 17.500,-
3. 3.Traksi 10.000,- 5.000,- 15.000.-
4. 4.Latihan Sedang 10.000.- 10.000.- 20.000,- .
5. 5.Cangsih
a.USO 17.500,- 10.000,- 27.500,-
b.Interferensi 10.000,- 5.000.- 15.000,- C. Nebuliser 18.375,- 5.000,- 23.375,-
1. 6.Khusus
a.Latihan Stroke 10.000,- 20.000,- 30.000,-
b.Latihan CP 10.000.- 15.000.- 25.000.- C. LukaBakar 10.000,- 10.000,- 20.000.- 6a. Terapi dengan Menggunakan Alat 7.500,- 12.500.- 20.000.-
1. 7.Short Wave Diatenny(SWDJ 15.000,- 10.000,- 25.000,-
2. 8.Tens Cutaneus Electro Nerve 10.000,- 10.000,- 20.000,- Stimultion ITENSI
3. 9.Paradisasi-Galvanisasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
4. 10.Latihan Pernapasan 10.000.- 5.000,- 15.000,-
5. 11.Terapi Okupasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
6. 12.Terapi Wicara 10.000.- 10.000.- 20.000,- g.a. Besarnya tarif Konsultasi Gizi TARIF NO Ruang Perawatan JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
7. 1.Kelas III 2.500.- 5.000.- 7.500,-
8. 2.Kelas II 4.000,- 7.500,- 11.500,-
9. 3.Kelas I 5.500,- 9.000,- 14.500,-
10. 4.Kelas VIP 8.000,- 12.500,- 20.500,-
11. 5.ICU/ICCU/NICU/PICU 7.000.- 10.000.- 17.000.-
12. 6.HCU dan Ruang Perawatan Perinatologi 5.500,- 9.000,- 14.500,-
13. 7.Ruang Isolasi 4.000.- 7.500.- 11.500.-
h.Besarnya Retribusi Pelayanan Jenazah: BARU NO JENIS TINDAKAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Perawatan Jenazah 10.000.- 15.000.- 25.000.-
2. 2.Pengawetan Mayat 1.000,- 200.000,- 201.000,-
3. 3.Penitipan Jenazah
a.Tanpa pendingin per hari 5.000, 5.000. 10.000.
b.Dengan pendingin per hari 25.000, 30.000, 55.000,
i.Besamya Tarif Penggunaan Mobil Ambulance: BAHAN JASA JASA JASA JARAK PEMAKAlAN PELAYANAN PELAYANAN DAN ALAT SARANA SOPIR PERAWAT Kurang/sama dengan 5 km 20.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000.- Setiap pertambahan 1 km 3.000,- 500,- 250,- 250,- selaniutnva
j.Mobil Jenazah: BAHAN JASA JASA JASA JARAK PEMAKAlAN DAN ALAT SARANA PELAYANAN PELAYANAN SOPIR PERAWAT Kuras/ sama densan 5 km 20.000.- 5.000.- 5.000.- 2.500.- Setiap pertambahan 1 km 3.000,- 500,- 500,- 250,- selaniutnva
1. 5.Lain-Iain:

(1)Biaya pemakaian obat-obatan, bahan medis habis pakai dan atau barang farmasi lainnya untuk pelayanan kesehatan dihitung sendiri sesuai jenis dan jumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditambah 10% (sepuluh persen) untuk jasa sarana dan jasa pelayanan.
(2)Penunggu pasien rawat inap Iebih dari 1 (satu) orang dikenakan tarif atas penggunaan fasilitas rumah sakit per hari untuk semua kelas perawatan Rp. 500,- (lima ratus rupiah). / BUPATI FORES TIMUR, ttd ANTONIUS HUBERTUS GEGE HADJON .
(3)Tarif retribusi pemakaian reagensia dan atau bahan medis habis pakai pada pemeriksaan laboratorium klinik dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga beli di tambah 10% (sepuluh persen) untuk jasa sarana.
(4)Tarif retribusi pemakaian bahan radio diagnostik dan atau bahan habis pakai pada perneriksaan radio diagnostik dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditambah 10% (sepuluh persen) untuk jasa sarana.
(5)Tarif retribusi interprestasi hasil radio diagnostik oleh dokter speasialis radiologi ditetapkan sebesar Rp 10.000 (sepuluh ribu rupiah) per kasus.
(6)Tarif retribusi pemakaian bahan dan atau bahan habis pakai pada pemeriksaan tindakan rehabilitasi medik (fisioterapi) dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditambah 10% (sepuluh persen) untukjasa sarana.
(7)Tarif retribusi pernakaian bahan dan atau bahan habis pakai pada pelayanan jenazah dihitung sendiri sesuai jumlah pernakaian berdasarkan harga beli ditambah 10% (sepuluh persen) untuk jasa sarana.
(8)Tarif retribusi pemakaian bahan dan atau habis pakai pada pelayanan mobil ambulance dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditanbah 10% (sepuluh persen) untuk jasa sarana.
(9)Besarnya tarif retribusi penggunaan oksigen ditetapkan sebagai berikut:
1. a.Oksigen tabung disesuikan dengan harga pasaran dengan perhitungan pemakaian liter per menit berdasarkan harga beli yang tertera pada faktur pembelian;
2. b.Oksigen konsentrasi (mobile) Rp 15.000/jam; dan
3. c.Oksigen central (gas medis) 500/liter/rnenit.
(9a)Besarnya biaya Pelayanan pengisian tabung oksigen bagi pihak yang rnembutuhkan di Juar RSUD dr. Hendrikus Femanddez Larantuka adalah:
1. a.Tabung besar (6.000 liter) sebesar Rp.250.000.-/Tabung; dan
2. b.Tabung besar (l.000 liter) sebesar Rp. 75.000.-/Tabung.
(10)Besarnya tarif retribusi pelayanan tertanggung askes dan jamkesda ditentukan sebesar tarif yang ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara RSUD dr. Hendrikus Fernanddez Larantuka dengan PT.Askes dengan berdasarkan pada Peraturan Perundang-undangan.
(11)Besamya tarifretribusi pelayanan tertanggung Jamkesmas ditentukan sebesar tarif yang tercantum dalam CBGs.
(12)Besarnya jasa pelayanan sebagai berikut:
1. a.Jasa pelayanan Askes, Jamkesda, Jamkesmas sebesar 40% dari pendapatan; dan
2. b.Jasa pelayanan tertanggung umum sesuai Peraturan Daerah.
(13)Pembagian layanan sebagaimana dimaksud pada point 12 diatur lebih lanjut dengan Surat Keputusan Bupati.
(14)Pengelolaan pembagian jasa pelayanan di RSUD diatur lebih lanjut dengan Sumat Keputusan Direktur. Salinan sesuai dengan asliny/a KEPALA BAGIAN HUKUM, �NUS HOGA DATON PEMBINA NIP. 19780426 200212 1 007

Isi peraturan

Teks4PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 5 Tahun 2020

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 9

Peraturan turunan (1)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 4 Tahun 2021

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 9

Peraturan turunan (1)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 4 Tahun 2021