DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 4 Tahun 2021

Nomor: 4
Tahun: 2021
Ditetapkan: 29 September 2021
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 4

Lembaga terkait

Ringkasan

Mengubah ketentuan Pasal 4, Pasal 9 dan Lampiran dalam Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 yang telah beberapa kai diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 5 Tahun 2013; Nomor 1 Tahun 2018; Nomor 10 Tahun 2019; dan Nomor 5 tahun 2020

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dengan adanya perkembangan sarana dan prasarana kesehatan di Kabupaten Flores Timur yang belum menjadi objek retribusi pelayanan kesehatan dan tarif retribusi yang harus disesuaikan dengan perkembangan perekonomian saat ini maka perlu dilakukan perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur mengenai retribusi jasa umum;
c.bahwa untuk menjamin kepastian hukum dalam melaksanakan pemungutan retribusi terhadap jasa pelayanan kesehatan yang belum menjadi objek retribusi saat ini dan sesuai dengan ketentuan Pasal 155 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah mengenai peninjauan kembali tarif retribusi maka Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 5 Tahun 2020 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum perlu diubah;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum;

1.Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tal\un 1945;/
2.Undang-Undang ...
2.Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II Dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
3.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
4.Undang-Undang Noror 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 1I Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR dan BUPATI FLORES TIMUR Menetapkan MEMUTUSKAN: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. Pasal I Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2011 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 0062) yang telah beberapa kali diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur:

a.Nomor 5 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2013 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 089);
b.Nomor 1 Tahun 2018 (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2018 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 0153);/
c.Nomor ... .c.. Nomor 10 Tahun 2019 (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2019 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 1069); dan
d.Nomor 5 Tahun 2020 (Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Tahun 2020 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 0176), diubah sebagai berikut:
1. 1.Ketentuan Pasal 4 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 4

(1)Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, meliputi pelayanan kesehatan pada:
1. a.Rumah Sakit Umum Daerah;
2. b.Puskesmas;
3. c.Puskesmas Keliling;
4. d.Puskesmas Pembantu;
5. e.Balai Pengobatan;
6. f.Pos Kesehatan Desa;
7. g.Polindes; dan
8. h.Pelayanan keschatan lainnya yang sejenis, yang dimiliki dan/ atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(2)Dikecualikan dari Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan yaitu:
1. a.Pelayanan pendaftaran;
2. b.Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan Pihak Swasta; dan
3. c.Pelayanan Visum bagi perempuan dan anak korban kekerasan.
  1. 2.Ketentuan Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 9

(1)Struktur Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Objek Retribusi Rumah Sakit Umum Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi:
1. a.Rawat jalan;
2. b.Rawat darurat medik;
3. c.Rawat inap, terdiri dari:
  1. 1.Dewasa dan anak;
  2. 2.Bayi baru lahir / bari baru lahir normal;
  3. 3.Ruang perinatalogi / ruang neonates;
  4. 4.Ruang isolasi;
  5. 5.Ruang perawatan penyakit menular;
  6. 6.Kamar bersalin;
  7. 7.Perawatan intensif; dan/atau
  8. 8.Pelayanan rekam medik.
4. d.Konsultasi medis rawat inap, rawat darurat dan rawat khusus;
5. e.Tindakan dan terapi, terdiri dari:
  1. 1.Tindakan medik dan Tindakan keperawatan;
  2. 2.Tindakan medik operatif;
  3. 3.Pemeriksaan laboratorium klinik/
  4. 4.Unit ... .
  5. 4.Unit tranfusi darah;
  6. 5.Radio diagnostig;
  7. 6.Pemeriksaan clektro medik;
  8. 7.Rehabilitasi medik (Tindakan fisioterapi);
  9. 8.Konsultasi gizi;
  10. 9.Pelayanan kefarmasian;
  11. 10.Pelayanan jenazah;
  12. 11.Penggunaan mobil jenazah;
  13. 12.Penggunaan mobil ambulance; dan
  14. 13.Pelayanan hemodialisa.
6. f.Lain-lain.
(2)Struktur Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Obyek Retribusi Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf b meliputi:
1. a.Rawat jalan;
2. b.Rawat inap;
3. c.Pelayanan gawat darurat;
4. d.Perawatan di rumah;
5. e.Tindakan medik, pelayanan invasif dan pelayanan Kesehatan lainnya;
6. f.Pemeriksaan laboratorium; dan/atau
7. g.Penggunaan ambulans dalam wilayah kerja puskesmas.
(3)Ketentuan mengenai struktur Pelayanan Kesehatan Objek Retribusi Puskesmas scbagamana dimaksud pada ayat (2) berlaku secara mutatis mutandis terhadap struktur retribusi pelayanan kesehatan pada Objek Retribusi:
1. a.Puskesmas Keliling;
2. b.Puskesmas Pembantu;
3. c.Balai Pengobatan;
4. d.Pos Kesehatan Desa;
5. e.Polindes; dan
6. f.Pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis, yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(4)Rincian struktur dan besaran tarif Retribusi pada objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(5)Pengelolaan pembagian jaa pelayanan di RSUD diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati./ Pasal II ... Ditetapkan di Larantuka pada tanggal 29 September 2021 BUPATI FORES TIMUR, ttd ANTONIUS HUBERTUS GEGE HADJON Diundangkan di Larantuka pada tanggal 1 Oktober 2021 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR ttd PAULUS IGO GERODA LEMBARAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR TAHUN 2021 NOMOR 4 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR: 04/2021 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Flores Timur. Salinan sesuai dengan asliny1/ KEPALA BAGIAN HUKUM, •.=- PEMBINA TK.I NIP. 19780426 200212 1 007 PENJELASAN ... NOMOR 4 TAHUN 2021 TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR NOMOR 0185 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN FLORES TIMUR TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATA PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM I. UMUM Kabupaten Flores Timur merupakan salah satu kabupaten di Provinsi Nusa Tenggara Timur yang melihat potensi dari penerimaan pendapatan asli daerah melalui retribusi, khususnya retribusi jasa umum. Oleh karena itu di Tahun 2011 telah diundangkan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 5 Tahun 2020 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. Dalam upaya meningkatkan pendapatan daerah, pungutan retribusi merupakan salah satu potensi pendapatan yang strategis. Pemerintah Daerah telah berupaya menyesuaikan sejumlah obyek Retribusi yang belum terakomodir. Penambahan objek retribusi merupakan upaya pemerintah daerah untuk memberikan pelayanan yang cepat dan tepat kepada masyarakat sebagai subjek retribusi. Kondisi di daerah saat ini adalah masih terdapat objek retribusi baru khususnya retribusi pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Hendrikus Fernandez Larantuka khususnya pemanfaatan peralatan dan jenis tindakan, sehingga dipandang perlu untuk mengubah Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 5 Tahun 2020 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum untuk disesuaikan dengan kondisi dan perkembangan masyarakat saat ini. Berdasarkan pertimbangan dan pemikiran sebagaimana dalam deskripsi sebelumnya, maka dengan ini Pemerintahan Daerah Kabupaten Flores Timur melakukan perubahan kelima atas Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. I NOMOR 4 TAHUN 2021 LAMPIRAN PERATURAN DAER~H KABUPATEN FLORES TIMUR TENTANG PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM RINCIAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN A. PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

1.Rincian struktur dan besarnya tarif Retribusi Rawat Jalan sebagai berikut: NO ENIS PELAYANAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN I. ADMINISTRASI Dihapus
1.Kuniungan baru - Rekan medik Dihanus
2.Kuniungan Lama - Rekan Medik . Dihapus IL PELAYANAN KESEHATAN
1.Dokter Soesialis 6.000,- 5.000,- 11.000.-
2.DokterUmum 4.500,- 2.500.- 7.000,-
3.Perawat/ Bidan - 1.500,- 1.500,- III. KONSULTASI GIZI 3.000.- 2.500.- 5.500.- IV. PELAYANAN VISUM ET REPERTUM - Pemeriksaan Luar 10.000.- 50.000.- 60.0000,-
2.Rincian struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan Rawat Darurat Medik sebagai berikut: NO JENIS PELAYANAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1.Pemeriksaan Dokter 5.000,- 10.000,-/ 15.000,-/ Umum/ Dokter Spesialis 15.000.- 20.000,-
2.Perawatan - 5.000,- 5.000,-
3.Pelayanan Paripurna sampai 6 30.000,- 30.000,- iam tanpa inap -
4.Lebih dari 6 jam tanpa inap oleh 60.000,- 5.000,-/ 65.000,/ Dokter Umum/S ... 10.000.- 70.000.-s
5.Asuhan Farmasi 10.000,- 25.000,- 35.000,-
3.Rincian struktur dan besarnya tarif Retribusi Rawat !nap perhari sebagai berikut: a) Dewasa dan Anak NO KOMPONEN TARIF KELAS VIP I II III
1.Jasa Sarana 300.000.- 160.000.- 125.000,- 15.000.-
2.Jasa Dokter Umum/Jasa 15.000,-/ 10.000,-/ 10.0000,-/ 10.000,-/ Dokter Soesialis 26.000,- 15.000,- 15.000,- 15.000,-
3.Jasa Perawat/Bidan 13.000.- 5.000.- 5.000.- 5.000,-
4.Asuhan Gizi 25.000,- 20.000,- 20.000.- 20.000.-
5.Asuhan Farmasi 25.000,- 20.000,- 20.000.- 20.000.- TOTAL 378.000,-/ 215.000,-/ 180.000,-/ 75.000,-/ 389.000.- 220.000.- 185.000.- 80.000.- b) Bayi Baru Lahir/Bayi Baru Lahir Normal: / NO KOMPONEN TARIF KELAS VIP I II III

l.Jasa Sarana 75.000.- 35.000. 20.000. 5.000.- 2. Jasa Dokter Umum/Jasa 15.000,-/ 10.000,-/ 10.000,-/ 10.000,-/ Dokter Spesialis 20.000,- 15.000.- 15.000.- 15.000.-
1. 3.Jasa Perawat/ Bidan 7.500.- 5.000.- 5.000.- 5.000.-
2. 4.Asuhan Farmasi 25.000.- 20.000.- 20.000,- 20.000,- TOTAL 122.500,-/ 70.000,-/ 55.000,-/ 40.000,-/ 127.500.- 75.000,- 60.000,- 45.000.- c) Bayi baru lahir bermasalah (Ruang Neonatus/ Ruang Perinatalogi): NO KOMPONEN TARIF TARIF
3. 1.Jasa Akomodasi 120.000,-
4. 2.Jasa Dokter/Jasa Dokter Soesialis 15.000,-/20.000.-
5. 3.Jasa Perawat/Bidan 7.500,-
6. 4.Asuhan Farmasi 25.000.- TOTAL 167.500,-/172.500,- d) Ruang Isolasi: NO KOMPONEN TARIF TARIF
7. 1.Jasa Sarana 15.000,-
8. 2.Jasa Dokter Umum/Jasa Dokter Spesialis 10.000,-/15.000,-
9. 3.Jasa erawat/ Bidan 10.000.-
10. 4.Asuhan Farmasi 35.000,-
11. 5.Asuhan Gizi 35.000.- TOTAL 105.000,-/110.000,- e) Ruang Perawatan Penyakit Menular: NO KOMPONEN TARIF KELAS VIP I II III
12. 1.Jasa Sarana 300.000.- 165.000,- 130.000,- 120.000.-
13. 2.Jasa Dokter Umum/Jasa 25.000,-/ 15.000,-/ 15.000,-/ 15.000,-/ Dokter Soesialis 30.000,- 20.000,- 20.000, 20.000,-
14. 3.Jasa Perawat/Bidan 18.000- 10.000,- 10.000,- 10.000.-
15. 4.Asuhan Gizi 35.000.- 35.000,- 35.000.- 35.000,-
16. 5.Asuhan Farmasi 35.000,- 35.000,- 35.000,- 35.000,- TOTAL 413.000,-/ 260.000,-/ 225.000,- 215.000,- 418.000,- 265.000.- 230.000,- 220.000,- f) Kamar Bersalin: NO KOMPONEN TARIF TARIF
17. 1.PERSALINAN NORMAL Jasa Sarana 100.000,- Jasa Pelayanan
a.Dokter Umum 20.000,-
b.Dokter Spesialis 30.000,- C. Bidan 20.000,- Total ditolong Dokter Umum 140.000,- Total ditolong Dokter Spesialis 150.000,- Total ditolong Bidan 120.000,-
1. 2.PERSALINAN PATOLOGIS-KELAINAN LETAK Jasa Sarana 125.000,- Jasa Pelavanan
a.DokterUmum 30.000,-
b.Dokter Soesialis 45.000,- C. Bidan 30.000.- Total ditolong dokter umum 185.000,- Total ditolong dokter spesialis 200.000,- Total ditolong Bidan 155.000.-
1. 3.PERSALINAN DENGAN TINDAKAN Jasa Sarana 125.000.- Jasa Pelavanan
a.Dokter Umum 35.000,-
b.Dokter Soesialis 50.000.-
c.Bidan 10.000,- Total ditolong dokter umum 170.000,- Total ditolong dokter spesialis 185.000,- Total ditolong Bidan 135.000,-
1. 4.Asuhan Farmasi 25.000,-
2. 5.Asuhan Gizi 25.000.- / g) Perawatan Intensif: NO KOMPONEN TARIF TARIF (RD)
3. 1.Jasa Sarana
a.Perawatan intensive Regular 250.000,-
b.Perawatan intensive Isolasi 300.000.-
c.Perawatan Perinatologi 150.000.-
1. 2.Jasa Pelavanan
2. 1.Pemeriksaan dr Soesialis di Ruang Intensif 100.000.-
3. 2.Konsultasi dr, Spesialis di Ruang Intensif 100.000.-
4. 3.Pemeriksaan dr. Spesialis(DPJP] 100.000.-
5. 4.Konsultasi dr. Spesialis via telpon 50.000.-
6. 5.Asuhan Keperawatan Intensif 80.000,-
7. 6.Pemeriksan dr. Urmum menpant DPJP 36.000-
8. 7.Pemeriksaan Dokter Jaga 30.000.-
9. 8.Asuhan Gizi 20.000,-
10. 9.Asuhan Farmasi 20.000.- h) Pelayanan Rekam Medik: Dihapus. 4.a. Rincian struktur dan besarnya tarif konsultasi medis rawat inap, rawat darurat dan rawat khusus sebagai berikut: No. Ruang Perawatan Jasa Jasa Pelavanan Total Sarana dr.Gisi dr.Soesialis dr.Gisi dr.Soesialis
11. 1.Kelas III 3.750,- 7.250,- 11.250,- 11.000,- 15.000,-
12. 2.Kelas Il 6.250.- 10.750.- 18.750.- 17.000.- 25.000.-
13. 3.Kelas I 9.500,- 16.500,- 28.500,- 26.000,- 38.000,-
14. 4.Kelas VIP 13.750,- 23.250,- 41.250,- 37.000,- 55.000,-
15. 5.ICU /!CCU /NICU /PICU 13.750,- 23.250,- 41.250,- 37.000,- 55.000,-
16. 6.HCU dan Ruang 9.500,- 16.500,- 28.500,- 26.000,- 38.000,- Perawatan Perinatologi
17. 7.Ruang Isolasi 6.250.- 10.750.- 18.750.- 17.000.- 25.000.-
18. 4.Rincian struktur dan besarnya tarif Retribusi Tindakan dan Terapi sebagai berikut:
a.Tindakan Medik dan Tindakan Keperawatan: / TARIF NO JENIS PELAYANAN TINDAKAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Keterisasi
a.Laki-laki 7.000,- 20.000,- 27.000.-
b.Perempuan 7.000,- 10.000.- 17.000.- Aff Kateter 5.000.- 5.000.- 10.000.-
1. 2.Perawatan Luka
a.Luka Infeksi 13.000. 10.000. 23.000.-
b.Luka Non Infeksi 8.000.- 5.000.- 13.000.-
1. 3.Peniahitan Luka Ringan 10.000.- 5000.- 15.000.-
2. 4.Peniahitan Luka Sedang 15.000.- 10.000.- 25.000.-
3. 5.Peniahitan Luka Berat 35.000.- 25.000.- 60.000.-
4. 6.Peniahitan luka robekan perineum:
a.Deraiat I 10.000.- 5.000.- 15.000.-
b.Deraiat II 13.000,- 5.000.- 18.000.-
c.Deraiat III 20.000.- 10.000.- 30.000.-
d.Deraiat IV 35.000.- 25.000.- 60.000.-
1. 7.Luka Gangren Ringan 15.000,- 10.000.- 25.000,-
2. 8.Luka Gangren Sedang 30.000,- 10.000,- 40.000,-
3. 9.Luka Gangren Berat 45.000,- 15.000,- 60.000,-
4. 10.Perawatan Luka Bakar
a.Luka Bakar Rinan/deraiat I 10.000,- 10.000.- 20.000.-
b.Luka Bakar Sedang/deraiat II 20.000,- 10.000,- 30.000,-
c.Luka Bakar Berat/deraiat III 40.000.- 15.000.- 55.000.-
1. 11.Debridemen Luka 5.000,- 3.500,- 8.500,-
2. 12.Suntikan lx/hari-Suntikan/kali 500,- 1.000,- 1.500,- (IM. IV.SC.IC). /
3. 13.Pemasangan infus dan transfusi darah:
a.Bavi 7.000,- 10.000,- 17.000.-
b.Anak 7.000,- 10.000,- 17.000,- C. Dewasa 7.000.- 5.000,- 12.000,- Aff infus 3.000,- 1.000,- 4.000,-
1. 14.Lavemen 5.000.- 7.500,- 12.500.-
2. 15.Suction perhari
a.Suction/kali 10.000,- 5.000,- 15.000,-
b.Suction Lebih dari I kali/ hari 15.000,- 10.000,- 25.000.- C. Suction Khusus 10.000,- 25.000,- 35,000,-
1. 16.Cabut iahitan/aff iahitan 1.500.- 1.000,- 2.000,-
2. 17.Laminaristik 2.000,- 2.000,- 4.000,-
3. 18.Transfusi Darah Pemasangan NGT/OGT
a.Bavi dan Anak 3.000,- 10.000.- 13.000,-
b.Dewasa 3.000,- 8.000,- 11.000.- AMT NGT 1.000,- 1.500,- 2.500,-
1. 19.Pengambilan spesimen darah
a.Darah Vena 2.000,- 2.000.- 4.000,-
b.DarahArteri 2.000,- 5.000.- 7.000.-
1. 20.Rectal Swab 2.500.- 2.500.- 5.000.-
2. 21.Vagina Swab 2.500.- 2.500,- 5.000,-
3. 22.Paps Smear 2.500,- 5.000,- 7.500,-
4. 23.Pemasangan Tampon 10.000.- 5.000.- 15.000.-
5. 24.Bilas Lam bung 5.000,- 10.000.- 15.000.-
6. 25.Insisi Kecil < 5 cm 25.000,- 5.000,- 30.000.-
7. 26.Insisi 6-1 O cm 30.000,- 10.000,- 40.000,-
8. 27.Insisi > 1 O cm 35.000,- 15.000.- 50.000,-
9. 28.Punksi Asites 20.000.- 20.000,- 40.000.-
10. 29.Punksi Pleura 20.000,- 25.000.- 45.000.-
11. 30.Punksi Kandung Kemih 10.000.- 10.000.- 20.000.-
12. 31.Circumisi 30.000.- 50.000,- 80.000.-
13. 32.Amputasi ringan 15.000,- 10.000,- 25.000,-
14. 33.Ekstraksi kuku 10.000,- 5.000,- 15.000.-
15. 34.Vena sectio 25.000.- 25.000,- 50.000.-
16. 35.Reposisi dan Spalk 20.000.- 15.000,- 35.000.-
17. 36.Reposisi Mandibula 20.000.- 15.000.- 35.000.-
18. 37.Pemasangan Gibs 5.000.- 15.000.- 20.000.-
19. 38.Buka Gibs 5.000,- 15.000.- 20.000.-
20. 39.Punksi Douglas 10.000.- 25.000.- 35.000,-
21. 40.Epistaksis Packing Posterir 15.000,- 25.000.- 40.000.-
22. 41.Eoistaksis Packing Anterior 5.000,- 5.000.- 10.000.-
23. 42.Pe ilan Benda Asing 20.000.- 5.000.- 25.000,-
24. 43.Tindik Daun Telinga 5.000.- 2.500.- 7.500.-
25. 44.Pengambilan Serumen 15.000.- 5.000.- 20.000.-
26. 45.Spooling Telinga 15.000. 5.000, 20.000,-
27. 46.Kaustik Pharing 15.000,- 10.000.- 25.000.-
28. 47.Tampon Telinaa 15.000,- 5.000.- 20.000.-
29. 48.Tampon Hidung 15.000,- 5.000,- 20.000,-
30. 49.Irigasi Mata 7.500.- 5.000.- 12.500.-
31. 50.Epilasi Bulu Mata 2.500.- 2.500.- 5.000.-
32. 51.Pemeriksaan Refraksi Mata 10.000.- 5.000,- 15.000.-
33. 52.Pemeriksaan Buta Warna 5.000.- 3.000.- 8.000,-
34. 53.Tonometri 10.000.- 5.000,- 15.000.-
35. 54.Pemeriksaan Ginekologi 15.000,- 10.000,- 25.000,-
36. 55.Pemasangan alat Kontraspsi IUD 10.000.- 15.000.- 25.000.-
37. 56.Melepaskan Kontrasepsi IUD 5.000.- 10.000,- 15.000,-
38. 57.Pemasangan alat kontrasepsi 20.000,- 10.000,- 30.000,- susuk
39. 58.Melepas alat Kontrasepsi Susuk 20.000,- 20.000,- 40.000.-
40. 59.Biopsi jaringan 15.000.- 15.000.- 30.000.-
41. 60.Irigasi Vagina 10.000.- 10.000,- 20.000.-
42. 61.Dilatasi dan Curatase 20.000.- 30.000,- 50.000.- /
43. 62.Manual Plasenta 15.000.- 30.000.- 45.000.-
44. 63.Embriotomi 40.000,- 75.000,- 115.000.-
45. 64.Tindakan Vaccum ekstraksi/ 40.000,- 65.000,- 105.000,- Forceos
46. 65.Tindakan Resusitasi 25.000,- 10.000,- 35.000.- 65a. Pengawasan Khusus atas perintah 4.000,- 6.000,- 10.000,- dokter [perhari) 65b. lrigasi Bladder (perhari) 2.400,- 3.600,- 6.000,- 65c. Businasi anus 20.000,- 30.000,- 50.000,-
47. 66.Tindakan densan Nebulizer/ Kali 20.000.- 10.000,- 30.000,-
48. 67.Ekstraksi batu Uretra 10.000,- 25.000,- 35.000,-
49. 68.WSD 15.000,- 25.000,- 40.000,-
50. 69.Fototeraoi 7.500,- 5.000.- 12.500.-
51. 70.Neorotomi
a.Berat 20.000,- 10.000, 30.000,
b.Rinsan 15.000.- 5.000, 20.000,
1. 71.Transfusi tukar 17.000,- 20.000.- 37.000,-
2. 72.Pemakaian Oksigen
a.Konsentrator - 20.000,- - 20.000,-
b.Tabung/liter 200,- - 200,-
c.Senttrul/liter/menit 500,- - 500,-
1. 73.Pemberian sonde perhari 2.500,- 2.500,- 5.000.-
2. 74.Pemakaian dopler Perkali 5.000,- 2.500.- 7.500,-
3. 75.Pemberian Kirbat ES 2.000,- 1.000,- 3.000,-
4. 76.Pemeriksaan KTG/ kahi 17.500.- 5.000,- 22.500.-
5. 77.Melavani Obat V I/ Rectal 5.000,- 5.000,- 10.000.-
6. 78.Kateter Unbilikalis 25.000.- 20.000,- 45.000.-
7. 79.Pemakaian Monitor 10.000,- 10.000,- 20.000.-
8. 80.Pemakaian Svrvns Pump/hari 10.000.- 10.000.- 20.000,-
9. 81.Pemasangan Respirator 55.000,- 60.000,- 115.000.-
10. 82.Intubasi ETT 8.000.- 22.000.- 30.000.-
11. 83.Ekstubasi 8.000,- 15.000,- 23.000.-
12. 84.Pemasangan CVP 40.000.- 60.000.- 100.000.-
13. 85.Pengukuran CVP 10.000,- 25.000,- 35.000.-
14. 86.Pencabutan CVP 5.000.- 20.000.- 25.000.-
15. 87.Perawatan Decobitus 5.000.- 10.000,- 15.000.-
16. 88.Broncho Toilet 10.000.- 15.000.- 25.000.-
17. 89.Fisioterapv dada 2.500,- 5.000.- 7.500.-
18. 90.TindakanDefibrilator 25.000.- 75.000.- 100.000.-
19. 91.Pemasangan Monitor Hemodinamik 5.000,- 10.000,- 15.000.-
20. 92.Pemasangan bloodwarmer 15.000.- 5.000.- 20.000.-
21. 93.Pemasangan blanket roll 15.000,- 10.000,- 25.000.-
22. 94.Personal Hvgiene Dewasa 5.000.- 20.000.- 25.000.-
23. 95.Personal Hvgiene bavi 5.000,- 10.000.- 15.000.-
24. 96.Pemasangan Arteri line 10.000.- 15.000.- 25.000.-
25. 97.Resusitate iantung paru 10.000,- 40.000,- 50.000,-
26. 98.Cabut satu Gigi
a.Gigi Sulung Tropikal 7.500,- 5.000,- 12.500.-
b.Gisi sulung suntik 7.500,- 5.000.- 12.500.-
c.Gigi Tetap 1.00O,- 7.500,- 8.500,-
d.Gigi tetap dengan komplokasi 10.000,- 10.000.- 20.000.-
e.Gigi M3 10.000,- 20.000,- 30.000,-
f.Gigi M3 dengan komplikasi 25.000,- 30.000,- 55.000.-
1. 99.Penambalan Satu Gigi
a.Tambahan Sementara 10.000.- 5.000.- 15.000.-
b.Pulo Cuooing 12.000.- 5.000,- 17.000,-
c.Tambahan Amalgam Simplek 23.500.- 20.000.- 43.500.-
d.Tambahan Amalgam Kompleks 25.000.- 25.000,- 50.000.-
e.Tambalan GIC 36.400.- 28.600,- 65.000.-
f.Tambalan Composit 36.400,- 28.600,- 65.000.-
g.Devital Gigi 67.200.- 52.800.- 120.000.- '
1. 100.Skaling per region
a.Manual 8.000,- 20.000,- 28.000.-
b.Mesin 13.000,- 15.000.- 28.000,-
1. 101.Pengobatan sederhana/ spoiling 25.000,- 5.000,- 30.000,- drainase
2. 102.Pengobatan periodental 7.500,- 15.000,- 22.500,-
3. 103.Protesa
a.Elemen Pertama 60.000.- 150.000.- 210.000,-
b.Elemen berikut/per gioi 30.000.- 150.000,- 180.000,-
c.Satu rahang penuh 195.000,- 450.000,- 645.000,- latas/ bawahl
d.Satu region (setengah rahang 97.500,- 225.000,- 322.500,- atas/ bawah) 103.a Endodonti
a.EkstirDasi Pulpa 20.000,- 15.000.- 35.000.-
b.Preparasi Saluran Akan 20.000,- 15,000,- 35.000,-
c.Sterilisai 20.000,- 15,000,- 35.000.-
d.Pengisian Saluran Akar 25,000,- 20,000,- 45.000,-
e.Insisi Abses 47.600,- 37.400,- 80.000.- 103.b Bedah Mulut Minor
a.Odontektomi 924.000,- 726.000,- 1.650.000,-
b.Operkulektomi 120.00,- 82.500,- 202.000,-
c.Splinting Gigi 103,600,- 81.400,- 185.000,-
d.Curetase 106.400,- 83.600,- 190.000,-
1. 104.Resusitasi dengan ETT 30,000,- 70,000,- 100,000,-
2. 105.Resusitasi tanpa ETT 60,000,- 140,000,- 200,000,-
3. 106.Perawatan ETT 15,000,- 10,000,- 25,000,-
4. 107.Balans cairan/hari 5.000.- 10.000,- 15.000,-
5. 108.Infusion pump 20.000,- 10.000,- 30.000,-
6. 109.Transport incubator 50,000,- 30,000,- 80,000,-
7. 110.Infant warmer 15,000,- 10,000,- 25,000,-
8. 111.Babv puff 15,000,- 10,000,- 25,000,-
9. 112.CPAP 150,000,- 10,000,- 160,000,-
10. 113.Bed side monitor 60.000.- 40,000,- 100,000,-
11. 114.Ventilator portable 60,000,- 40.000.- 100,000,-
12. 115.Pemasangan Pesarium 15.000,- 10.000,- 25.000,-
13. 116.Pelepasan Pesarium 10.000,- 5.000,- 15.000.0
14. 117.Pemeriksaan Dalam (GIN 15.000. 10.000,- 25.000,-
15. 118.Repair Perineum Tk I 10.000,- 5.000.- 15.000.-
16. 119.Repair Perineum Tk. I 15.000.- 10.000,- 25.000,-
17. 120.Perawatan Kateter 5.000,- 5.000.- 10.000.-
18. 121.Perawatan Infus 5.000.- 5.000,- 10.000,-
19. 122.Perawatan NGT 5.000,- 5.000.- 10.000,-
20. 123.Perawatan CVC 20.000.- 20.000,- 40.000.-
21. 124.Perawatan Ventilator 15.000,- 20.000.- 25.000.-
22. 125.Pemakaian Saturasi 02 10.000,- 5.000,- 15.000,-
23. 126.Perawatan Arteri Line 15.000,- 10.000.- 25.000,-
24. 127.Perawatan Cvstostomic 15.000.- 10.000,- 25.000,-
25. 128.Perawatan Kateter Umbilikalis 15.000,- 10.000.- 25.000,-
26. 129.Irigasi Vagina 22.000,- 54.500.- 76.500,-
27. 130.Perawatan Pavudara 5.000,- 11.000.- 16.000,-
28. 131.Perawatan Tali Pusat 9.000,- 21.500.- 30.500.-
29. 132.Tindakan Eoisiotomi 12.000,- 28.000,- 40.000,-
30. 133.Bilas Lambung 8.000.- 12.000,- 20.000,-
b.Tindakan Medik Operatif: / NO JENIS TARIF TOTAL PELAYANAN SARANA OPERATOR ANASTESI ASISTEN
1. 1.Bedah Mavor
a.Bedah Besar 350.000,- 495.000.- 350.000.- 117.000.- 1.312.000,-
b.Bedah Sedang 275.000.- 341.000,- 250.000.- 117.000.- 983.000,- C. Bedah Kecil 200.000.- 110.000.- 100.000,- 65.000.- 475.000.-
1. 2.Bedah Minor 150.000,- 82.500,- - 32.500.- 265.000.-
2. 3.Bedah Kosmetik 550.000.- 715.000,- 330.000,- 110.000,- 1.705.000.- /
3. 4.Bedah Khusus 600.000.- 1.000.000.- 350.000,- 117.000,- 2.067.000.- 4a. Bedah Obcvn
a.SC 800.000,- 750.000,- 975.000,- 400.000,- 2.925.000,-
b.Mvoma Uterus 900.000.- 850.000.- 1.105.000.- 420.000.- 3.275.000.- C. Cvstectomv 700.000.- 650.000.- 795.000,- 355.000,- 2.500.000.-
d.MOW 600.000.- 500.000.- 670.000.- 330.000.- 2.100.000.-
e.Curet 250.000.- 200.000.- 260.000,- 90.000,- 800.000.-
f.K.E.T 600.000.- 500.000.- 670.000,- 330.000.- 2.100.000.-
g.Kelenjar 300.000,- 200.000,- 260.000,- 140.000,- 900.000,- Bartolin
h.Torsi Ovari 500.000,- 300.000,- 260.000.- 140.000.- 1.200.000,-
i.Repair Perineum 300.000,- 200.000,- 260.000.- 140.000.- 900.000,-
i.Repair Vagina 300.000,- 200.000.- 260.000,- 140.000,- 900.000.- 4b. BedahUmum
a.APP 600.000,- 500.000,- 675.000,- 330.000,- 2.105.000,-
b.Hernia 600.000,- 500.000.- 675.000,- 330.000,- 2.105.000,- C. Laparatomv APP 900.000,- 850.000,- 1.105.000.- 321.000,- 3.176.000,-
d.BPH 950.000,- 850.000,- 1.075.000,- 321.000,- 3.196.000,- (Prostatectomvl
e.Struma (Total 950.000,- 1.000.000,- 1.250.000,- 520.000,- 3.720.000,- Tiroidectomv)
f.Hemoroidectomv 600.000,- 500.000,- 670.000,- 320.000,- 2.090.000,-
g.lieus 900.000.- 700.000.- 900.000,- 350.000,- 2.850.000,-
h.Mastectomie 900.000,- 750.000.- 975.000,- 400.000,- 3.025.000.-
i.Labioschisis 400.000,- 600.000,- 795.000,- 340.000,- 2.135.000,-
i.Palatoschisis 500.000,- 650.000.- 845.000,- 340.000.- 2.335.000.-
k.Skin Graft 300.000,- 200.000,- 260.000,- 140.000,- 900.000,-
l.Torsilektomie 300.000.- 250.000,- 315.000,- 140.000,- 1.005.000,-
m.Vesicolitotomie 350.000,- 300.000.- 365.000,- 140.000,- 1.155.000,-
n.Amputasi Kaki 600.000,- 500.000,- 675.000,- 320.000,- 2.095.000,- dan Tangan
o.Amoutasi Jari 200.000.- 150.000,- 200.000.- 110.000.- 660.000,- D. Colostomie 600.000.- 550.000.- 730.000,- 330.000,- 2.210.000.-
a.Cystostomie 400.000,- 300.000- 370.000.- 144.000.- 1.214.000,-
r.Dcbridcment 450.000,- 400.000,- 475.000,- 151.000,- 1.476.000,- Fraktur
s.Debridement 350.000,- 300.000,- 370.000,- 144.000,- 1.164.000,- Luka Bakar
t.Insisi Abses 200.000,- 150.000.- 200.000,- 110.000,- 660.000,-
u.Hidrocelle 600.000.- 500.000,- 550.000,- 110.000.- 1.760.000.-
v.Reposisi + Gips 300.000,- 250.000.- 315.000,- 114.000.- 979.000,-
w.Nefrolitotomi 600.000.- 500.000.- 675.000,- 330.000,- 2.105.000.-
x.Nefrektomi 600.000.- 500.000,- 675.000,- 330.000,- 2.105.000,-
v.Insisi Bioosi 250.000.- 200.000,- 260.000,- 140.000,- 850.000.-
z.Eksisi Tumor 250.000.- 200.000.- 260.000,- 140.000,- 850.000.- aa. Ekstirpasi 250.000,- 200.000,- 260.000,- 140.000,- 850.000,- ab. Sirkumsisi 350.000,- 300.000,- 365.000,- 146.000,- 1.161.000,- ac. Pasang WSD 300.000.- 250.000,- 0,- 0,- 550.000.- ad. Pasang CVC 300.000,- 250.000,- 0.- 0.- 550.000,- ae. Rekonstruksi 350.000,- 300.000,- 260.000,- 150.000,- 1.060.000,- Soft Tissue af. Vena sectie 300.000,- 250.000,- 0.- 0.- 550.000,- ag. Isthmulobectomy 700.000,- 650.000,- 825.000,- 360.000,- 2.535.000,- ah. Ekstraksi 600.000,- 500.000,- 675.000,- 330.000,- 2.105.000,- • " ai. Limfadenectomi 600.000.- 500.000.- 675.000,- 330.000,- 2.105.000.- aj. Reposisi Tertutup dalam 350.000,- 300.000,- 365.000,- 146.000,- 1.161.000,- GA ak. Repair Tendon 350.000.- 300.000.- 365.000.- 146.000.- 1.161.000.- al. Nefrostomi Open 800.000,- 750.000,- 950.000,- 330.000.- 2.830.000.- lam. Nefrostomi 800.000,- 750.000,- 1.000.000,- 345.000,- 2.895.000,- Percutancus an. Drainase Abses Hepar 450.000,- 400.000,- 475.000,- 152.000,- 1.477.000,- Percutancus ao. 500.000,- 450.000,- 530.000,- 173.000,- 1.653.000,- Pericorcliosintesis
1. 5.Dihaous.
c.Pemeriksaan Laboratorium Klinik: / TARAF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Urine lengkao 14.500,- 1.000,- 15.500,-
2. 2.Tes kehamilan 12.000.- 1.000.- 13.000,-
3. 3.Analisa sperma 3.500.- 2.000.- 5.500.-
4. 4.Pemeriksaan darah rutin
a.HB sahli 3.000,- 1.000.- 4.000,-
b.HB Fotometer 6.500,- 2.000.- 8.500.-
c.Leucocvt 3.000.- 2.000.- 5.000,-
d.LED 2.500,- 2.000.- 4.500.-
e.Diferensial . 4.500,- 2.000.- 6.500.- f Malaria 4.000.- 2.500.- 6.500.-
g.Trombocvt 4.000,- 2.500.- 6.500.-
h.Ervtrocvt 4.000.- 2.500.- 6.500,-
i.Hematocrvt 11.000.- 2.000,- 13.000.-
i.l APIT 65.000.- 15.000.- 80.000.- i.2 PT 70.000,- 15.000,- 85.000.- i.3 Pemeriksaan CD4 350.000.- 30.000.- 380.000,- i.4 Mikrofilaria 25.000,- 30.000.- 55.000,- i.5 Coombo Test 35.000,- 15.000,- 50.000,-
i.CT/BT 1.500,- 2.000.- 3.500,-
k.Analisa darah teoi 4.500,- 3.000.- 7.500.- I. Golongan darah tanpa kartu 9.000,- 1.000.- 10.000.-
m.Golongan darah dengan 10.000,- 1.000,- 11.000,- kartu
n.HB AlC 45.000.- 2.500.- 47.500,- 4a. Darah Lengkap Analizer 60.000,- 15.000.- 75.000,-
1. 5.Pemeriksaan Faeces
a.Faeces lengkap 3.500,- 2.000,- 5.500.-
b.Benzdin Test 19.500,- 2.000,- 21.500,-
1. 6.Sputum BTA 8.000.- 3.000.- 11.000.-
2. 7.Pengecatan Gram 8.000,- 3.000,- 11.000,- 7.a Analisah Carian Pleura 120.000.- 55.000.- 175.000.- 7.b Analisah Carlan Sendi 120.000,- 55.000,- 175.000.- 7.c Pemeriksaan TCM TB 35.000.- 15.000.- 50.000.-
3. 8.Jamur/KOH 8.000,- 3.000.- 11.000.-
4. 9.KimiaDarah
a.Gula darah I kali 34.000.- 2.500.- 36.500.-
b.SGOT 35.500.- 2.500.- 38.000.- C. AGPT 35.500.- 2.500.- 38.000.-
d.Bilirubin Direct/Total 39.000.- 2.500.- 41.500.-
e.ALP 35.500.- 2.500.- 38.000.-
f.GGT 39.000.- 2.500.- 41.500,-
g.Albumin 34.000.- 2.500.- 36.500.-
h.Ureum 42.000.- 2.500.- 44.500.-
i.Kreain 42.500.- 2.500.- 45.000.-
i.Asam Urat 34.000.- 2.500.- 36.500,-
k.Colesterol Total 35.000,- 2.500,- 37.500,- I. HDLCHOL 44.000.- 2.500.- 46.500.-
m.LDLCHOL 34.000.- 2.500,- 36.500,-
n.Trisliserida 53.000,- 2.500.- 55.500,-
1. 10.Serologi/ Urolosi /Imunologi
a.WIDL 29.500,- 2.500,- 32.000.-
b.HBSAG 24.000.- 2.500.- 26.500,- C. ANTI HBS 37.000,- 2.500.- 39.500,-
d.ANTI HCW 37.000.- 2.500,- 39.500,-
e.Dengue blood I6G/1gM 82.000.- 2.500.- 84.500.-
f.Rapid Tes Antigen Cov-19 220.000,- 55.000,- 275.000,-
g.Tes PCR Cov-19 1.250.000.- 250.000.- 1.500.000.-
h.CKMB 230.000.- 10.000,- 240.000,-
i.Glukosa Stik 100.000.- 20.000.- 120.000.-
i.Anti HN Raoid 35.000.- 10.000,- 45.000,-
k.TPHA Raoit 35.000.- 10.000.- 45.000.- I. T3 90.000.- 10.000,- 100.000,-
m.T4 60.000.- 10.000.- 70.000.-
1. 11.Test Narkoba
a.Morphin 56.000,- 2.000,- 58.000,-
b.Amphetamine 56.000.- 2.000,- 58.000,-
c.THC 56.000.- 2.000,- 58.000.-
d.Benzodiasephine 56.000.- 2.000,- 58.000,-
1. 12.Mantoux test 37.500.- 2.500.- 40.000,-
2. 13.Elektrolit Darah
a.Natrium 77.500,- 2.500,- 80.000.-
b.Calium 77.500,- 2.500,- 80.000.-
c.Clorida 77.500,- 2.500.- 80.000.-
1. 14.Analisa Gas Darah IAGDl 200.000.- 25.000.- 225.000,-
2. 15.Dihaous.
d.Unit Transfusi Darah Rumah Sakit: TARIF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.HBSAG 24.000.- 2.500,- 26.500.-
2. 2.ANTI HCW 37.000.- 2.500,- 39.500.-
3. 3.TPHA 34.000.- 2.500.- 36.500.-
4. 4.ANTI HIV 37.000,- 2.500,- 39.500,- 4a. HB Stk 20.000.- 15.000.- 35.000.
5. 5.HB CuSO4 6.500.- 2.500,- 9.000.-
6. 6.Crossmatch 19.000,- 2.500,- 21.500,- 6a. Rhesus 13.500,- 2.500,- 16.000,- 6b. Pelavanan Darah 50.000.- 2.500,- 52.500,-
7. 7.Plebotomi Terapis 70.000,- 10.000,- 80.000,-
e.Radio Diagnostik: / TARIF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.Foto tanpa kontras
a.Torax PA ( Anakl 62.500,- 62.500,- 125.000,-
b.Torax PA I Dewasal 62.500.- 62.500,- 125.000,- C. Torax PA/Lat 87.500,- 87.500.- 175.000.-
d.Abdomen AP (BOF) 62.500,- 62.500,- 125.000,-
e.Abdomen 3 Posisi 112.500,- 112.500.- 225.000.-
f.Abdommen 2 Posisi (AP/LLD) Anak 87.500.- 87.500.- 175.000.-
g.Abdomen BNO [Dengan Persiapan) 75.000,- 75.000,- 150.000,-
h.Kepala 1 Posisi 62.500.- 62.500.- 125.000.-
i.Kepala 2 Posisi 87.500,- 87.500.- 175.000.-
i.Kepala 3 Posisi 112.500.- 112.500.- 225.000.-
k.Mandibula AP 62.500,- 62.500.- 125.000.- I. Mastoid Bolateral 87.500.- 87.500.- 175.000,-
m.TMJ Open/Clos Mounth Bilateral 150.000,- 150.000,- 300.000.-
n.Gigi ( Dental Apikall 30.000,- 30.000,- 60.000.-
o.Panoramic ( 0PG 75.000,- 75.000,- 150.000.- D. Soft Tisue Leber AP/Lat 87.500.- 87.500.- 175.000,-
a.Vert Cervical AP/Lat 87.500,- 87.500.- 175.000.-
r.Vert Cervical AP/Lat/Oblik Bilateral 150.000.- 150.000,- 300.000,-
s.Vert Toracal AP /Lat 87.500,- 87.500,- 175.000.-
t.Vert Toracolumbal AP/Lat 87.500,- 87.500,- 175.000,-
u.Vert Lumbosacral AP/ Lat . 87.500,- 87.500,- 175.000.-
v.Vert Lumbal AP/Lat/Oblik Bilateral 150.000.- 150.000.- 300.000.-
w.Sacrum Coccvx AP/Lat 87.500, 87.500,- 175.000,-
x.Vertebrae 4 Posisi 150.000.- 150.000,- 300.000.-
v.Clavicula AP 62.500,- 62.500,- 125.000.-
z.Clavicula AP Bilateral 75.000.- 75.000.- 150.000.- aa. Scapula AP 62.500,- 62.500.- 125.000,- ab. Scapula AP Bilateral 87.500.- 87.500,- 175.000.- ac. Shoulder Endo/Ekso Rotasi 87.500,- 87.500.- 175.000.- ad. Shoulder Endo/Ekso Rotasi Bilateral 150.000.- 150.000.- 300.000.- ae. Humerus AP/Lat 87.500,- 87.500,- 175.000.- af. Humerus AP/Lat Bilateral 150.000,- 150.000,- 300.000.- ag. Cubiti/Elbow AP/Lat 87.500,- 87.500,- 175.000,- ah. Culit/ EILow AP/ Lat Bilateral 112.500.- 112.500.- 225.000.- ai. Antebrachii AP/Lat 87.500,- 87.500,- 175.000,- ai. Antebrachii AP/ Lat Bilateral 112.500.- 112.500.- 225.000.- ak. Wrist AP/Lat 87.500,- 87.500, 175.000,- al. Wrist AP/ Lat Bilateral 112.500.- 112.500.- 225.000.- am. Manus PA/Oblik 87.500,- 87.500,- 175.000,- an. Manus PA(Oblik Bilateral 112.500.- 112.500.- 225.000.- ao. Pelvis/Coxae AP 62.500,- 62.500.- 125.000,- ap. Femur AP/Lat 87.500,- 87.500.- 175.000.- ao. Femur AP/Lat Bilateral 150.000.- 150.000.- 300.000, ar. Genu AP/Lat 87.500,- 87.500.- 175.000,- as. Genu AP/Lat Bilateral 112.500,- 112.500,- 225.000,- at. Genu/Patella 1 Posisi Tambahan 50.000,- 50.000,- 100.000,- au. Cruris AP/Lat 87.500.- 87.500,- 175.000,- av. Cruris AP/Lat Bilateral 112.500,- 112.500,- 225.000,- aw.Ankle AP/Lat 87.500.- 87.500.- 175.000,- ax. Ankle AP/ Lat Bilateral 112.500,- 112.500,- 225.000.- av. Pedis AP/Lat 87.500,- 87.500,- 175.000,- az. Pedis AP/ Lat Bilateral 112.500,- 112.500,- 225.000,- ba. Pedis Khusus CTEV 2 Posisi 87.500,- 87.500,- 175.000,- bb. Babv 62.500,- 62.500,- 125.000,- bc. Wangenstein ( Atresia Ani) 62.500.- 62.500.- 125.000.- bd. Expertise Foto dari Luar RSUD 10.000,- 25.000,- 35.000.-
1. 2.Dua foto dengan 1 film 40.000.- 10.000.- 50.000,-
2. 3.Foto Gigi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
3. 4.Foto dengan Kontras
a.Oesofagografi 150.000,- 150.000,- 300.000,-
b.0MD 225.000,- 225.00,- 450.000,-
c.Apendicopram 112.500,- 112.500,- 225.000,-
d.Calon IN Loop/Barium Enema 250.000,- 250.000,- 500.000,-
e.Lopografi 200.000,- 200.000,- 400.000.-
f.Barium Folow Through 250.000,- 250.000.- 500.000,-
g.Cvstografi 150.000,- 150.000,- 300.000.-
h.Urethrografi 170.000,- 170.000.- 340.000,-
i.Urethrocvstografi/Bipolar 250.000,- 250.000.- 500.000.-
i.APG 175.000,- 175.000.- 350.000,-
k.RPG 175.000,- 175.000,- 350.000.- I. BNO-IVP 250.000.- 250.000.- 500.000.-
m.HSG 200.000,- 200.000,- 400.000.-
n.Pelvis/Uterus Sande 110.000,- 110.000,- 220.000,-
o.Cholangiograpfi 200.000,- 200.000,- 400.000,- D. Sialografi 200.000,- 200.000,- 400.000,-
a.Fistulografi 175.000,- 175.000,- 350.000,- 4.a. Dihaous
f.pemeriksaan Elektro Medik: / TARIF (RD) NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
1. 1.EKG 20.000,- 10.000,- 30.000,-
2. 2.USG 30.000,- 10.000,- 40.000,- 2a. USG 4 Dimensi [inier)
a.USG Abdomen 110.000,- 90.000,- 200.000,-
b.USGBahu 85.000.- 65.000.- 150.000.- C. USG Fast 95.000,- 87.000,- 182.000,-
d.USG Kandungan/Kebidanan 85.000.- 72.500.- 157.000.-
e.USGMammae 105.000,- 85.000,- 190.000,-
f.USGTvroid 105.000.- 85.000.- 190.000,-
g.USG Urologi 75.000,- 75.000,- 150.000,-
h.USG Ginekoloi 100.000.- 100.000,- 200.000.-
i.USG Kehamilan 85.000,- 85.000,- 170.000,-
i.USG Testis 100.000,- 100.000,- 200.000.-
k.USG lain-Lain 110.000,- 110.000,- 220.000,- I. USG Keoala Bayi 100.000,- 100.000,- 200.000,-
m.USG Muskuloskeletal 110.000,- 110.000,- 220.000,-
n.USG Thorax/ Marker 85.000,- 85.000,- 170.000,-
o.USG Doppler per item 175.000,- 175.000,- 350.000,- D. USG Guiding 85.000.- 85.000,- 170.000.- Q. USG Colli 110.000,- 110.000,- 220.000,-
r.USG 2 Fase 110.000,- 110.000,- 220.000,-
s.USG Soft Tissue 75.000.- 75.000.- 150.000.-
t.USG Lvmnhnode 125.000,- 125.000,- 250.000,- 2b. Dihapus.
1. 3.CT SCAN
a.CT Kepala Tanna Kontras 550.000.- 450.000,- 1.000.000,-
b.CT Kepala Dengan Kontras 962.500,- 787.500,- 1.750.000.- C. CT Kepala Tanpa Kontras Dengan 3D 825.000,- 675.000,- 1.500.000,-,
d.CT Sinus Paranasal Tanna Kontrak 550.000,- 450.000,- 1.000.000,-
e.CT Kepala Leher Tanoa Kontras 825.000,- 675.000,- 1.500.000,-
f.CT Kepala Leher Dengan Kontras 1.237.500,- 1.012.500,- 2.250.000,-
g.CT Leher Tanpa Kontras 550.000,- 450.000,- 1.000.000.-
h.CT Leher Dengan Kontras 825.000,- 675.000,- 1.500.000,-
i.CT Torax Tanoa Kontras 825.000,- 675.000,- 1.500.000,-
j.CT Torax Dengan Kontras 1.237.500,- 1.012.500,- 2.250.000.-
k.CT Abdomen Tanpa Kontras 825.000.- 675.000,- 1.500.000.- I. CT Abdomen Dengan Kontras 1.237.500,- 540.000,- 1.777.500,-,
m.CT Mastoid/Temporal Tanpa Kontras 660.000,- 810.000.- 1.470.000.-
n.CT Mastoid/Temporal Dengan 990.000,- 540.000,- 1.530.000,- Kontras
1. 0.CT Orbita Tanpa Kontras 660.000.- 810.000. 1.470.000.
p.CT Orbita Dengan Kontras 990.000,- 1.350.000,- 2.340.000,-
q.CT Cardiac 1.650.000,- 675.000.- 2.325.000.-
r.CT Ekstremitas atas ata Bawah 825.000,- 675.000,- 1.500.000,- Tanpa Kontras
s.CT Ekstremitas Atas atau Bawah 1.237.500,- 1.012.500,- 2.250.000,- Dengan Kontras
t.CT Urosrafi 990.000.- 810.000.- 1.800.000,-
u.CT Vertebrae 825.000,- 675.000,- 1.500.000,-
v.CT Angiografi Kepala 1.100.000.- 900.000.- 2.000.000.-
w.CT Angiografi Abdomen 1.375.000,- 1.125.000,- 2.500.000.-
x.CT Angiografi Lainnva 1.237.500.- 1.012.500.- 2.250.000.-
y.Harga Film per Lem bar - - 100.000,-
z.Burning CD - - 50.000,-
g.Rehabilitasi Medik (tindakan fisioterapi): / TARIF (Rol NO JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN A. PEMERIKSAAN REHABILITASI MEDIK
1. 1.Evaluasi fungsional 8.000,- 12.000,- 20.000.-
2. 2.Evaluasi Ortrosis 10.000.- 15.000.- 25.000.-
3. 3.Evaluasi Prosthesis 10.000,- 15.000,- 25.000.-
4. 4.Elektro Mvoaraphv 120.000.- 80.000.- 200.000.-
5. 5.Surface EMG/EMG Biofeedback 120.000,- 80.000,- 200.000,-
6. 6.Uii Fungsi Kognisi/LOTCA 14.000.- 21.000. 35.000.- 7.· Uii Fungsi Kardiorespirasi/ Spirometri . 14.000,- 21.000,- 35.000,- Uju Kemampuan Fungsional clan
7. 8.Keperawatan Diri/ ADL/Kemampuan 14.000,- 21.000,- 35.000,- Fungsi Tangan B. KETERAPIAN FISIK/FISIOTERAPI
l.Latihan Sederhana/ Ringan 10.000,- 5.000,- 15.000,-
1. 2.IRR/IFR 10.000.- 7.500.- 17.500.-
2. 3.Traksi 10.000,- 5.000,- 15.000,-
3. 4.Latihan Sedang 10.000.- 10.000,- 20.000.-
4. 5.Cangih
a.UsD 17.500.- 10.000.- 27.500,-
b.lnterferensi 10.000,- 5.000,- 15.000,-
c.Nebuliser 18.375.- 5.000.- 23.375.-
1. 6.Khusus
a.Latihan Stroke 10.000,- 20.000,- 30.000,-
b.Latihan CP 10.000,- 15.000,- 25.000,-
c.Luka Bakar 10.000.- 10.000.- 20.000,- 6a. Terapi dengan Menggunakan Alat 7.500,- 12.500,- 20.000,-
1. 7.Short Wave Diatermv (SWD 15.000.- 10.000,- 25.000.-
2. 8.Tens Cutaneus Electro Nerve Stimultion 10.000,- 10.000,- 20.000,- (TENS .
3. 9.Paradisasi-Galvanisasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
4. 10.Latihan Pernapasan 10.000,- 5.000.- 15.000.-
5. 11.Teraoi Okuoasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
6. 12.Terapi Wicara 10.000.- 10.000.- 20.000.- 8.a. Konsultasi Cizi TARIF NO RUANG PERAWATAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
l.Kelas Ill 2.500,- 5.000,- 7.500,-
1. 2.Kelas II 4.000,- 7.500,- 11.500,-
2. 3.Kelas I 5.500,- 9.000,- 14.500,-
3. 4.Kelas VIP 8.000,- 12.500,- 20.500,-
4. 5.ICU /ICCU /NICU /PICU 7.000.- 10.000,- 17.000.-
5. 6.HCU dan Ruang Perawatan Perinatologi 5.500,- 9.000,- 14.500,-
6. 7.Ruang Isolasi 4.000.- 7.500,- 11.500,- g.a.a Pelayanan Kefarmasian NO JENIS TINDAKAN JASASARANA JASA PELAYANAN KEFARMASIAN
l.Pembuatan dan pengendalian mutu sediaan Farmasi
a.Racikan sirup, salep, Rp. 5.000 + harga bahan Rp. 5.000 crem dan lotion
b.Sediaan steril ( Nutrisi Rp. 10.000 + harga bahan Rp. 20.000 Parentral, IV Admixtur) C. Pengemasan kembali Ro. 10.000/perkemasan Ro. 1.000/kemasan
d.Pulveres/racikan Rp. 2.000/resep Rp. 250/bungkus- kapsul kapsul
1. 2.Pelayanan obat/ Alkes atas Rp. 5.000 Rp. 1.000/R resep Dokter (R/)
2. 3.Konseling Farmasi Ro. 3.000 RD. 2.000/5 menit
h.Besamya Retribusi Pelayanan Jenazah: / BARU NO JENIS TINDAKAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
l.Perawatan Jenazah 10.000.- 15.000. 25.000,-
1. 2.Pengawetan Mavat 1.000,- 200.000,- 201.000,-
2. 3.Penitioan Jenazah
a.Tanna pendingin per hari 5.000, 5.000, 10.000,-
b.Dengan pendingin per hari 25.000, 30.000. 55.000,-
1. 4.PELAYANAN VISUM ET REPERTUM
a.Pemeriksaan Luar 10.000.- 50.000.- 60.0000.-
b.Otopsi 150.000.- 350.000,- 500.000,- I c. Otopsi mayat yang sudah di kubur
i.Penggunaan Mobil Ambulance: 250.0o@,-] 5@@.oo@,-T 75@.@@@,-] BAHAN JASA JASA JASA JARAK PEMAKAIAN DAN ALAT SARANA PELAYANAN PELAYANAN SOPIR PERAWAT Kurang/sama dengan 5 km 20.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- Setiap pertambahan 1 km 3.000,- 500,- 250,- 250,- selaniutnva
j.Mobil Jenazah: BAHAN JASA JASA JASA JARAK PEMAKAIAN DAN ALAT SARANA PELAYANAN PELAYANAN SOPIR PERAWAT Kurang/sama dengan 5 km 20.000.- 5.000.- 5.000.- 2.500.- Setiap pertambahan 1 km 3.000,- 500,- 500,- 250,- selanjutnya
k.Pelayanan Hemodialisa - TARI JENJS PEMERIKSAAN JASASARANA JASA TOTAL PELAYANAN Tindakan Hemodialisa 800.000,- 250.000,- 1.050.000,-
1. 5.Lain-lain:

(1)Biaya pemakaian obat-obatan, bahan medis habis pakai dan atau barang farmasi lainnya untuk pelayanan kesehatan dihitung sendiri sesuai jenis dan jumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditambah 10% (sepuluh persen) untuk jasa sarana danjasa pelayanan.
(2)Dihapus.
(3)Tarif retribusi pemakaian reagensia dan/atau bahan medis habis pakai pada pemeriksaan laboratorium klinik dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga beli di tambah 10% (sepuluh persen) untukjasa sarana.
(4)Tarif retribusi pemakaian bahan radio diagnostik dan/atau bahan habis pakai pada pemeriksaan radio diagnostik dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditambah 10% (sepuluh persen) untuk jasa sarana.
(5)Tarif retribusi pemakaian bahan dan/ atau bahan habis pakai pada pemeriksaan tindakz rehabilitaei medik fsiter2pi)} dihitsedii sesai jamlah pemal2i2 berdasarkan harga beli ditambah 10% (sepuluh persen) untuk jasa sarana.
(6)Tarif retribusi pemakaian bahan dan/atau bahan habis pakai pada pelayanan jenazah dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditambah 10% (sepuluh persen) untuk jasa sarana.
(7)Tarif retribusi pemakaian bahan dan/atau habis pakai pada pelayanan mobil ambulance dihitung sendiri sesuai jumlah pemakaian berdasarkan harga beli ditanbah 10% (sepuluh persen) untukjasa sarana.
(8)Besamya tarif retribusi penggunaan oksigen ditetapkan sebagai berikut:
1. a.Oksigen tabung disesuikan dengan harga pasaran dengan perhitungan pemakaian liter per menit berdasarkan harga beli yang tertera pada faktur pembelian;
2. b.Oksigen konsentrasi {mobile Rp 15.000/jam; dan
3. c.Oksigen central (gas medis) 500/liter/menit. (Sa) Besamya biaya Pelayanan pengisian tabung oksigen bagi pihak yang membutuhkan di luar RSUD dr. Hendrikus Fernandez Larantuka adalah:
4. a.Tabung besar (6.000 liter) sebesar Rp.250.000.-/Tabung; dan
5. b.Tabung besar (1.000 liter] sebesar Rp. 75.000.-/Tabung,
(9)Dihapus.
(10)Besamya tarif retribusi pelayanan tertanggung Jamkesmas ditentukan sebesar tarif yang tercantum dalam INA CBGs.
(11)Dihapus.
(12)Dihapus. (13,-Dihapus.; B: PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS

1.Rincian struktur dan besarnya tarif Retribusi Rawat Jalan sebagai berikut: TARIF NO JENIS KEGIATAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN I. PELAYANAN KESEHATAN
1.Dokter 2.000,- 3.000,- 5.000,-
2.Perawat/ Bidan 2.000.- 2.000.- 4.000.-
3.Obat dan Bahan Kesehatan Habis Pakai 5.000,- 1.000,- 6.000,-
4.Tim Dokter/Perawat/Bidan/ 2.000,- 5.000,- 7.000,- Tenaga Kesehatan Lain II. PEMERIKSAAN JENAZAH

a.Pemeriksaan oleh Tim Dokter/Perawat, 2.000,- 5.000,- 7.000,- Bidan/Nakes Lain untuk Surat Keterangan Biasa
b.Visum Et Repertum oleh Tim Dokter/ 2.000,- 5.000,- 7.000,- Perawat Bidan/Nakes Lain
1. 1.Pemeriksaan Luar 10.000,- 50.000,- 60.0000,-
2. 2.Oto0si 150.000,- 350.000,- 500.000,-
3. 3.Otopsi mavat vang sudah di kbur 250.000.- 500.000.- 750.000.-
4. 2.Rincian struktur dan besarnya tarifRetribusi Rawat !nap Perhari sebagai berikut: TARIF NO JENIS KEGIATAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
5. 1.Inap dengan Makan 15.000,- 3.000,- 18.000,-
6. 2.Inap Tanpa Makan 5.000,- - 5.000.-
7. 3.Palavanan Dokter - 5.000.- 5.000,-
8. 4.Pelayanan Perawat, Bidan - 5.000.- 5.000,-
9. 5.Obat-obatan dan Bahan Kesehatan Habis Pakai 20.000,- - 20.000.-
10. 3.Rincian struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Gawat Darurat sebagai berikut: TARIF NO JENIS KEGIATAN JASA JASA SARANA PELAYANAN TOTAL
11. 1.Pelavanan Tindakan Gawat Darurat
a.Pemeriksaan Dokter 2.000,- 5.000,- 7.000,-
b.Perawatan 2.000.- 3.000,- 5.000,-
1. 2.Pelavanan Paripurna Sampai 6 Jam Tanpa Inap 20.000,- - 20.000,-
2. 4.Rincian struktur dan besarnya tarif Retribusi Perawatan di Rumah sebagai berikut: TARIF NO JENIS KEGIATAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN
3. 1.Pelavanan Tindakan Gawat Darurat
a.Pemeriksaan Dokter 5.000,- 10.000,- 15.000,-
b.Perawatan 10.000,- 15.000,- 25.000,- C. Waktu Tempuh 2 1 Jam 15.000,- 25.000.- 40.000.-
1. 2.Obat dan Bahan Kesehatan Habis Pakai - 15.000,- 15.000,-
2. 5.Rincian struktur dan besarnya tarif Retribusi Tindakan Medik, Penanganan Jnvasif dan Penanganan Kesehatan Lainnya sebagai berikut: / TARIF NO JENIS KEGIATAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN A. TINDAKAN MEDIS RINGAN
3. 1.Jahit Luka {< 5 Jahitan) 5.000,- 5.000,- 10.000.-
4. 2.Jahit Luka (5-10 Jahitan) 10.000,- 10.000,- 20.000,-
5. 3.Jahit Luka Berat (> 10 Jahitan) 15.000,- 20.000,- 35.000,-
6. 4.Insisi Abses Rincan 5.000,- 5.000,- 10.000,-
7. 5.Insisi Abses Sedang 5.000,- 10.000.- 15.000.-
8. 6.Insisi Abses Berat 10.000,- 20.000,- 30.000,-
9. 7.Exterpatie Ringan 5.000,- 5.000.- 10.000,-
10. 8.Exterpatie Sedang 10.000,- 10.000,- 20.000,- /
11. 9.Exterpatie Berat 15.000.- 15.000.- 30.000.-
12. 10.Sircumcitie 25.000,- 50.000,- 75.000,-
13. 11.Rawat Luka Ringan 2.500,- 2.500,- 5.000,-
14. 12.Rawat Luka Sedang 5.000,- 5.000,- 10.000,-
15. 13.Rawat Luka Berat 10.000.- 10.000.- 20.000.-
16. 14.Perawatan Luka Bakar Ringan 5.000,- 5.000,- 10.000,-
17. 15.Perawatan Luka Bakar Sedang 10.000.- 10.000.- 20.000.-
18. 16.Perawatan Luka Bakar Berat 15.000,- 15.000,- 30.000,-
19. 17.Punksi Douglas 5.000,- 10.000.- 15.000.-
20. 18.Pengambilan Benda Asing 5.000,- 10.000,- 15.000,-
21. 19.Tindik Daun Telinga 2.500.- 2.500.- 5.000,-
22. 20.Pengambilan Serumen 2.500,- 2.500,- 5.000,-
23. 21.Spooling Telinga 2.500.- 2.500,- 5.000.-
24. 22.Tampon Hidung 2.500,- 2.500,- 5.000,-
25. 23.Irigasi Mata 2.500,- 2.500.- 5.000.-
26. 24.Pemeriksaan Refraksi Mata 5.000,- 10.000,- 15.000,-
27. 25.Pemeriksaan Buta Warna 5.000,- 10.000,- 15.000,-
28. 26.Pemeriksaan Ginekologi 10.000,- 10.000.- 20.000,-
29. 27.Pero a+ Alat Kontrasepsi IUD 5.000,- 15.000,- 20.000.-
30. 28.Melepaskan Kontrasepsi IUD 3.000.- 10.000.- 13.000,-
31. 29.Pemasangan Alat Kontrasepsi Susuk 5.000,- 10.000,- 15.000,-
32. 30.Melepas Alat Kontrasepsi Susuk 5.000,- 15.000,- 20.000.-
33. 31.Irigasi Vagina 2.500,- 2.500,- 5.000,-
34. 32.Irigasi Uretra 2.500,- 2.500,- 5.000,-
35. 33.Tindakan Resusitasi 20.000,- 30.000,- 50.000,-
36. 34.Pemakaian Oksigen Kosentrat Per 30 600,- - 600,- Menit
37. 35.Pemakaian Oksigen Tabung Per 30 15.000,- - 15,000,- Menit
38. 36.Nebulizer 5.000,- 5.000,- 10.000,-
39. 37.Suntikan 1x/ hari 250,- 750,- 1.000,-
40. 38.Suntan 2-5x / hnari 500.- 1.000,- 1.500.-
41. 39.Suntikan 6-10 x / hari 1.000,- 1.500,- 2.500,-
42. 40.Suntikan > 10 x / Harl 1.000,- 2.500,- 3.500,-
43. 41.Skin Test 1.000,- 1.000,- 2.000,-
44. 42.Pemasangan Infus 5.000,- 5.000,- 10.000,-
45. 43.Pemberian Huknah 2.500,- 2.500.- 5.000,-
46. 44.Pemasangan Naso Gastric Tube 2.500,- 2.500.- 5.000.
47. 45.Pemberian Makanan Per NGT 2.500,- 2.500,- 5.000,-
48. 46.Pemasangan Kateter 2.500,- 2.500,- 5.000,-
49. 47.Melepas Kateter 2.500,- 2.500,- 5.000,-
50. 48.Pemberian Kompres Dingin dan Hangat 500,- 1.000.- 1.500,-
51. 49.Pertolonean Persalinan Normal 100.000,- 100.000,- 200.000,-
52. 50.Persalinan dengan Kelainan Letak 100.000.- 150.000.- 250.000.-
53. 51.Persalinan Gameli 100.000,- 125.000,- 225.000,-
54. 52.Persalinan dengan Komplikasi 100.000.- 125.000.- 225.000.- 52.1 Penvutikan formalin 300.000.- 200.000,- 500.000,- 52.2 Pemeriksaan IVA 15.000.- 10.000.- 25.000.- 52.3 Krvotherapie 90.000,- 60.000.- 150.000.- 52.4 EKG 18.000,- 12.000,- 30.000,- 52.5 USG 24.000.- 16.000.- 40.000,- 52.6 USG 4 dimensi (linier)
a.USG Abdomen 120.000.- 80.000.- 200.000.-
b.USGBahu 90.000.- 60.000.- 150.000.- C. USG Fast 109.200.- 72.800,- 182.000,-
d.USG Kandungan / Kebidanan 94.200,- 62.800,- 157.000,-
e.USG Mamame 114.000.- 76.000.- 190.000,-
f.USG Tyroid 114.000,- 76.000,- 190.000,- 52.7 Latihan sederhana / ringan 9.000.- 6.000,- 15.000.- 52.8 IRR I IFR 10.500,- 7.000.- 17.500.- 52.9 Traksi 9.000.- 6.000,- 15.000,- 52.10 Latihan sedang 12.000,- 8.000,- 20.000.- 52.11 Canggih
a.USO 16.500.- 11.000.- 27.500.-
b.lnterferensi 9.000.- 6.000.- 15.000,-
c.Nebuliser 15.000.- 10.000.- 25.000.- 52.12 Terapi dengan menggunakan alat 12.000.- 8.000.- 20.000.- 52.13 Short Wave Diatermy (SWD) 15.000.- 10.000.- 25.000,- 52.14 Tens Cutaneus Electro Nerve 12.000,- 8.000,- 20.000,- Stimultion (TENS) 52.15 Paradisasi Galvanisasi 12.000,- 8.000,- 20.000,- 52.16 Latihan pernapasan 9.000,- 6.000.- 15.000.- 52.17 Terapi Okupasi 12.000,- 8.000.- 20.000,- 52.18 Terapi Wicara 12.000,- 8.000,- 20.000,- B. TINDAKAN MEDIK SEDANG
1. 1.Manual Plasenta 5.000,- 25.000.- 30.000,-
2. 2.Kuretasi 25.000,- 75.000,- 100.000,-
3. 3.Vakum Ekstrasi/Forceps 10.000,- 50.000,- 60.000,- C. TINDAKAN MEDIK GIGI
4. 1.Pembersihan Karang Gigi
a.Manual 5.000,- 15.000,- 20.000,-
b.Mesin 10.000,- 10.000,- 20.000.-
1. 2.Pencabutan Gisi
a.Dengan Anastesi Tropikal Per Gigi 5.000.- 10.000.- 15.000.-
b.Dengan Anastesi Suntik Per Gigi 5.000,- 10.000,- 15.000.-
1. 3.Pencabutan Gigi dan Komplikasi 10.000,- 10.000,- 20.000,-
2. 4.Insisi Abses 10.000,- 20.000,- 30.000,-
3. 5.Tumpatan Gigi 10.000,- 10.000.- 20.000,- 5.1 Post Extraksi 18.000,- 12.000.- 30.000,- 5.2 Jahit Luka Intra Oral 18.000,- 12.000,- 30.000,-
4. 6.Rincian struktur dan besamya tarif Retribusi Pemeriksaan Laboratorium sebagai berikut: / TARlF NO JENIS KEGIATAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN 1 Pemeriksaan darah rutin:
a.Hb. Sahli 9.000.- 6.000.- 15.000.-
b.Hb. Fotometer 9.000,- 6.000,- 15.000.- C. Leucocvt 9.000,- 6.000.- 15.000,-
d.Diferensial 9.000,- 6.000.- 15.000.-
e.Malaria 4.000,- 2.000.- 6.000.-
f.Trombocvt 9.000.- 6.000,- 15.000.-
g.Hematocrvt 9.000,- 6.000.- 15.000.-
h.Erictrocit 9.000.- 6.000.- 15.000.-
i.Analisa darah teoi / reoit 9.000,- 6.000,- 15.000,-
i.Golongan darah tanpa kartu 9.000.- 6.000.- 15.000.-
k.Golongan darah dengan kartu 9.000.- 6.000.- 15.000,- 2 Urine Rutin 4.000.- 2.000,- 6.000.- 2.1 Test kehamilan 9.000,- 6.000,- 15.000,- 2.2 Darah lengkap analvzer 9.000.- 6.000.- 15.000.- 2.3 Pemeriksaan faeces
a.Faeces lengkap 9.000.- 6.000.- 15.000.-
b.Bensidin test 9.000,- 6.000.- 15.000,- 2.4 Sputum BTA 15.000,- 10.000.- 25.000,- 2.5 Pengecetan gram 9.000.- 6.000.- 15.000.- 2.6 BTA lepra 9.000,- 6.000,- 15.000,- 2.7 Kimiadarah:
a.Gula darah 1 kali 21.000,- 14.000,- 35.000,-
b.SgoT 21.000.- 14.000.- 35.000,- C. AGPT 21.000.- 14.000.- 35.000,-
d.Bilirubin direct / total 21.000,- 14.000,- 35.000,-
e.ALP 21.000,- 14.000,- 35.000.-
f.GET 21.000.- 14.000.- 35.000,-
g.Albumin 21.000,- 14.000,- 35.000,-
h.Ureum 21.000,- 14.000.- 35.000,- BUPATI FORES TIMUR, ttd ANTONIUS HUBERTUS GEGE HADJON
i.Kreatinin 21.000.- 14.000,- 35.000,-
i.Asam urat 21.000.- 14.000,- 35.000.-
k.Kolesterol total 21.000,- 14.000,- 35.000,- I. HDLchol 21.000,- 14.000.- 35.000,-
m.LDLchol 21.000.- 14.000,- 35.000.-
n.Trisliserida 21.000,- 14.000,- 35.000.- 2.8 Serologi / urologi:
a.WIDL 18.000,- 12.000.- 30.000.-
b.HBSAG 18.000,- 12.000,- 30.000,- C. Anti HBS 18.000.- 12.000,- 30.000.-
d.Anti HCW 18.000,- 12.000,- 30.000,-
e.Dengue 1g6 / Igm 18.000,- 12.000,- 30.000,- 2.9 Pengambilan darah:
a.Vena 3.000,- 2.000,- 5.000.-
b.Arteri 3.000,- 2.000.- 5.000,- 2.10 Test narkoba:
a.Morpoin 15.000,- 10.000,- 25.000,-
b.Amphetamine 15.000,- 10.000,- 25.000,- C. THC 15.000,- 10.000,- 25.000,- 2.11 Montoux test:
a.Natrium 39.000,- 26.000,- 65.000,-
b.Calium 39.000,- 26.000, 65.000,-
c.Clorida 39.000,- 26.000,- 65.000,- 2.12 Analisa Gas Darah (AGD) 108.000,- 72.000,- 180.000.- 2.13 Pengambilan darah untuk test 9.000,- 6.000,- 15.000,-
1. 7.Rincian struktur dan besamya tarif Retribusi Penggunaan Ambulance Dalam Wilayah Kerja Puskesmas sebagai berikut: TARIF NO JENIS KEGIATAN JAsA [ JAsA [ TOTAL SARANA PELAYANAN PENGGUNAAN AMBULANCE DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS
2. 1.Kurang/sama dengan 5 Km 5.000,- ) 10.000,- l 15.000.-
3. 2.Setiao Pertambahan 1 Km selaniutnva - I 500,- [ 500, Salinan sesuai dengan asliny1/ KEPALA BAGIAN HUKUM, ..- PEMBINA TK.I NIP. 19780426 200212 1 007

Isi peraturan

Teks4PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 4 Tahun 2021

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 4

Pasal 9

Dasar hukum (3)

Undang-undang (UU) Nomor 28 Tahun 2009

Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 5 Tahun 2020

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 4

Pasal 9

Dasar hukum (3)

Undang-undang (UU) Nomor 28 Tahun 2009

Peraturan Daerah Kabupaten Flores Timur Nomor 12 Tahun 2011

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Flores Timur Nomor 5 Tahun 2020