DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Sumenep No. 9 Tahun 2014

Nomor: 9
Tahun: 2014
Ditetapkan: 3 September 2014
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 6

Lembaga terkait

Ringkasan

Materi pokok: Mengubah Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor : 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum sebagai berikut: Ketentuan Nomor Urut 38 Pasal 1 diubah, Di antara Nomor 38., dan 39., Pasal 1 disisipkan 1 (satu) Nomor, yakni Nomor 38a, Di antara Nomor 39., dan 40., Pasal 1 disisipkan 7 (tujuh) Nomor, yakni Nomor 39a., 39b., 39c., 39d., 39e., 39f., dan 39g, Ketentuan dalam Pasal 6 diubah, Ketentuan Pasal 6 setelah ayat (10) ditambahkan ayat baru yakni ayat (11) , Ketentuan ayat (1) Pasal 9 diubah, Di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (la) , Ketentuan ayat (2) Pasal 9 diubah, Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (2a), Ketentuan ayat (3) Pasal 9 diubah, Di antara ayat (3) dan ayat (4) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3a) , Ketentuan ayat (5) Pasal 9 diubah, Di antara ayat (5) dan ayat (6) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (5a), Di antara ayat (3) dan ayat (4) Pasal 10 disisipkan l(satu) ayat, yakni ayat (3a), Ketentuan ayat (1) Pasal 11 diubah, Ketentuan ayat (3) Pasal 14 diubah , Ketentuan ayat (1) Pasal 15 diubah, Di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 15 disisipkan l(satu) ayat, yakni ayat (1a), Ketentuan ayat (2) Pasal 16 diubah, Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 16 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (2a), Di antara ayat (3) dan (4) Pasal 16 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3a), Ketentuan pada Paragraf 7 BAB III diubah, Ketentuan ayat (1) dan ayat (3) dalam Pasal 21 diubah, Ketentuan ayat (1) dan Pasal 23 diubah, Di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 23 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (la) , Ketentuan ayat (1) Pasal 24 diubah, Ketentuan dalam Pasal 26 diubah, Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan 1 (satu) Pasal, yakni Pasal 26A, Ketentuan dalam Pasal 27 diubah, Ketentuan pada Lampiran I, diubah, Ketentuan pada Lampiran II, diubah, Ketentuan pada Lampiran III diubah

Isi peraturan

Menimbang

a.bahwa dengan ditetapkannya RSUD Dr. H. Moh. Anwar Sebagai Satuan Kerja Pemerintah Daerah yang menerapkan pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan adanya perubahahan struktur tarif pada Puskesmas beserta jaringannya dan Laboratorium Kesehatan Daerah serta dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu melakukan perubahan Peraturan Daerah Nomor : 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum;
b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

Menetapkan

menetapkan Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor : 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum yang dituangkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep.

1.Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2.Undang-Undang Gangguan (Hinder Ordonantiea Stbl. 1926 Nomor 226);
3.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 9);
4.Undang-Undang Nomor 5 tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-pokok Agraria (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1960 Nomor 104, Tambahan Lembaran RI Nomor 2043);
5.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1970 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2918); 1
6.Undan~-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawman (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1974 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3019);
7.U~d3:ng-U_ndang Nomor 9 Tahun 1992 tentang Ke1m1gras1an (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3474);
8.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1963 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2576);
9.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
10.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1990 ten tang Konservasi Sumber Daya Alam Hayati dan Ekosistemnya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3419);
11.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 Tentang Praktek Monopoli dan Persaingan U saha (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3814);
12.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan ,Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821);
13.Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3886);
14.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesai Nomor 424 7);
15.Undang-undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4235);
16.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2002 tentang Penyiaran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4252);
17.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 ten tang Keuangan Negara (Lembaran Negara tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286);
18.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431; 2
19.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
20.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);
21.Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132; Tambahan Lembaran Negara Nomor 4444);
22.Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial NasionaJ. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20-04 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
23.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4634);
24.Undang-Unda,ng Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4 7265);
25.Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);
26.Unda:ng-Undang Nomor 22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5025);
27.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5049);
28.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5058);
29.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
30.Undang..:Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072); 3
31.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 ten tang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
32.Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 ten tang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tani.bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
33.Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1975 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3050);
34.Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347);
35.Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 1990 tentang Penyerahan Sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Kepada Daerah Tingkat I dan Daerah Tingkat II (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 26 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3410);
36.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 1991 tentang Sungai (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 44, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3445);
37.Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1993 ten tang Prasarana dan Lalu Lintas Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 63, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3529);
38.Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisa Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 59, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3838);
39.Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesai Tahun 1999 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5489);
40.Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2000 tentang Tingkat Ketelitian Peta Untuk Penataan Ruang Wilayah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3934);
41.Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3980); 4
42.Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2000 tentang Penggunaan Spektrum Frekuensi Radio dan Orbit Satelit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3981);
43.Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 153, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4161);
44.Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 86, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4655);
45.Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4736);
46.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
47.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan ,Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5161);
48.Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5372);
49.Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2013 Noor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan;
50.Perpres 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.
51.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah;
52.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
53.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 359 /Menkes/SK/IV /2002 tentang Pedoman Perhitungan Tarif Laboratorium Kesehatan; 5
54.Peraturan Menteri Kesehatan 943/Menkes/SK/VIII/2002 tentang Akreditasi Laboratorium Kesehatan ;
55.Peraturan Menteri Kesehatan 364 /Menkes/ SK/III/2003 ten tang Kesehatan; Nomor Pedoman Nomor Laboratorium
56.Peraturan Menteri Komunikasi clan Informatika Nomor 02/PER/M.KOMINFO/3/2008 tentang Pedoman Pembangunan clan Penggunaan Menara Bersama Telekomunikasi;
57.Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri, Menteri Pekerjaan Umum, Menteri Komunikasi clan Informatika clan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 18 Tahun 2009, Nomor 07 /PRT/M/2009, Nomor 9/PER/M;KOMINFO/03/09, Nomor : 3/P/2009 tentang Pedoman Pembangunan clan Penggunaan Bersama Menara Telekomunikasi;
58.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dam Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara RI Tahun 2013 Nomor 1392);
59.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 Tahun 2013 ten tang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara RI Tahun 2013 Nomor 1400);,
60.Keputusan Menteri Perhubungan Nomor : KM.63 Tahun 1993 tentang Persyaratan Ambang Batas clan Laik Jalan Kendaran Bermotor, Kereta Gandengan, Kereta Tempelan, Karoseri clan bak Muatan serta komponen-komponennya;
61.Keputusan Menteri Perhubungan Nomor : KM. 66 Tahun 1993 tentang Fasilitas Parkir Untuk Umum;
62.Keputusan Menteri Perhubungan Nomor : KM. 71 Tahun 1993 tentang Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor;
63.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/III/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
64.Keputusan Menteri Perhubungan Nomor : KM.9 Tahun 2004 tentang Pengujian Tipe Kendaraan Bermotor;
65.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 666/MENKES/SK/VI/2007 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar;
66.Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Sumenep (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2008 Nomor 14);
67.Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2008 Nomor 15); 6
68.Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 3 Tahun 2011 ten tang Administrasi Kependudukan (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2011 Nomor 4);
69.Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 2);
70.Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Sumenep Nomor 1 Tahun 2013 Tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2013 Nomor 2. Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SUMENEP dan BUPATI SUMENEP MEMUTUSKAN PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Pasal I Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor : 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 2), diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan Nomor Urut 38 Pasal 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
38.Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan selanjutnya disebut Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyediaan pelayanan kesehatan dan pelayanan kesehatan lainnya yang ada di RSUD, Puskesmas atau di LABKESDA yang dibebankan kepada pasien/masyarakat/penjamin yang disusun berdasarkan biaya satuan (Unit Cost) dengan tetap mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan mutu layanan, daya beli masyarakat serta daya saing pelayanan sejenis selain pelayanan terhadap peserta BPJS Kesehatan; 7
2.Di antara Nomor 38., dan 39., Pasal 1 disisipkan 1 (satu) Nomor, yakni Nomor 38a., yang berbunyi sebagai berikut: 38a. Kapitasi adalah pembayaran kepada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama secara praupaya oleh BPJS-Kesehatan berdasarkan kapitasi atas jumlah peserta yang terdaftar di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan (Puskesmas).
3.Di antara Nomor 39., dan 40., Pasal 1 disisipkan 7 (tujuh) Nomor, yakni Nomor 39a., 39b., 39c., 39d., 39e., 39f., dan 39g., yang berbunyi sebagai berikut: 39a. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS- Kesehatan adalah Badan Hukum yang dibentuk Pemerimtah berdasarkan peraturan perundangan untuk menyelenggarakan jaminan kesehatan nasional; 39b. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah; 39c. Penerima Bantuan Iuran Pemerintah selanjutnya disingkat PBI adalah fakir miskin yang pembayaran iurannya kepada BPJS Kesehatan dijamin dan dibebankan pada Pemerintah (APBN); 39d. Pelayanan kesehatan penjaminan adalah pelayanan kesehatan bagi pasien yang retribusi atau biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh RSUD, Puskesmas atau LABKESDA dijamin oleh Pihak Ketiga, Pemeintah, atau Pemerintah Daerah; 39e. Program Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat Program Jamkesda adalah program penjaminan biaya pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di Sumenep yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan yang menjadi kewajiban Pemerintah Kabupaten dengan pembiayaan dari APBD (Pemerintah Daerah), diluar PBI yang sudah dijamin oleh Pemerintah (APBN); 39f. Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama (Puskesmas) berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan; 8 t' 39g. Tarif Indonesioan Case Based Groups yang selanjuttnya disebut INA - CBG's adalah be saran pembayaran klaim pelayanan kesehatan oleh BPJS-Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (RSUD) atas paket layanan yang didasarkan pada pengelompokan diagnosa penyakit dan/ atau prosedur tindakan medik.
4.Ketentuan dalam Pasal 6 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 6

(1)Bagi masyarakat miskin yang dijamin dan/atau ditanggung Pemerintah (APBN) sebagai Penerima Bantuan Iuran BPJS - Kesehatan atau Pemerintah Daerah dalam Program JAMKESDA seluruh retribusi pelayanan kesehatan dibebankan pada anggaran pemerintah (APBN) dan/ atau pemerintah daerah (APBD).
(2)Pelayanan kesehatan tertentu di Puskesmas yang digratiskan bagi penduduk Kabupaten Sumenep dij_amin oleh Pemerintah Daerah.
(3)Dalam hal Kejadian Luar Biasa penyakit menular dan/atau bencana alam yang dinyata~an secara resmi oleh Pemerintah Daerah, masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(4)Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah di be bankan pad a keuangan daerah se bagai subsidi bantuan sosial bidang kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah.
(5)Dalam hal adanya perkembangan bidang ilmu kedokteran atau perkembangan kebutuhan masyarakat ada penambahan jenis jenis pelayanan kesehatan atau dalam bentuk paket paket pelayanan, maka penambahan jenis atau paket pelayan tersebut diataur dalam Peraturan Kepala Daerah.
(6)Dalam menjalankan fungsinya guna meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan di RSUD, atau di Puskesmas, masing-masing dapat mendatangkan dokter spesialis tamu sesuai kebutuhan yang diatur dalam perjanjian kerjasama. 9
(7)Jasa pelayanan dokter spisialis tamu sebagaimana dimaksud ayat (6) disesuaikan dengan perjanjian kerjasama sedangkan jasa sarana sesuai dengan jenis dan klsifikasi pelayanannya yang diatur dalam Peraturan Daerah ini.
(8)Dalam hal keterbatasan kemampuan keuangan daerah, RSUD, Puskesmas atau LABKESDA dapat melakukan kerjasama operasional dalam penyediaan peralatan medik atau peralatan penunjang medik sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.
(9)Kerjasama operasional sebagaimana dimaksud ayat (8) harus menjamin mutu dan akses bagi masyarakat miskin, dan besaran tarif retribusi ditetapkan saling menguntungkan kedua belah pihak dengan memperhatikan kemampuan masyarakat. ( 10) Terif retribusi pelayanan kesehatan dengan pihak ketiga sebagaimana dimaksud ayat (6) dan ayat (8) ditetapkan dalam Keputusan Kepala Daerah.

5.Ketentuan Pasal 6 setelah ayat (10) ditambahkan ayat baru yakni ayat (11) yang berbunyi sebagai berikut:

(11)Pendapatan Kapitasi dari pelayanan praupaya (Manag~d Care) peserta BPJS-Kesehatan diakui sebagai Lain- lain Pendapatan Asli Daerah dan dapat digunakan langsung untuk membiayai operasional Puskesmas dan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Kepala Daerah.

6.Ketentuan ayat (1) Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1)Jenis jenis pelayanan di RSUD sebagai obyek retribusi, meliputi :
1. a.pelayanan kesehatan;
2. b.pelayanan kesehatan lainnya, terdiri dari : 1) pelayanan administrasi dan rekam medik; 2) pelayanan transportasi pas1en dan transportasi jenazah; 3) pelayanan pembakaran sampah medis (incenerator); 4) pelayanan forensik.
  1. 7.Di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (la) yang berbunyi sebagai berikut: ( la) Jenis jenis pelayanan di Puskesmas dan di LABKESDA sebagai obyek retribusi, meliputi :
3. a.pelayanan kesehatan;
4. b.pelayanan kesehatan lainnya, terdiri dari : 10 1 1) pelayanan administrasi clan rekam medik; 2) pelayanan transportasi pasien dan transportasi jenazah.
  1. 8.Ketentuan ayat (2) Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
(2)Jenis pelayanan kesehatan di RSUD dengan jaringannya sebagaimana dimaksud ayat ( 1) huruf a pada jenis pelayanan di rumah sakit, meliputi:
1. a.pelayanan rawat jalan;
2. b.pelayanan rawat darurat;
3. c.pelayanan rawat inap, rawat intensif, rawat invasif, rawat isolasi, rawat intermediate, rawat bersalin,rawat bayi/ neoatus, dan pelayanan rawat sehari (one day care);
4. d.pelayanan medik;
5. e.pelayanan penunjang medik;
6. f.pelayanan keperawatan;
7. g.pelayanan kesehatan ibu, anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi;
8. h.pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
  1. 1.pelayanan pengujian kesehatan (medical check up); J. pelayanan konsultasi;
9. k.pelayanan transfusi darah dan terapi oksigen;
  1. 1.pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental;
10. m.pelayanan perawatan kesehatan masyarakat (public health nursing);
11. n.pelayanan pemularasaraan jenazah dan medico legal;
12. o.pelayanan kesehatan tradisional komplementer.
  1. 9.Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (2a) yang berbunyi sebagai berikut:
(2a)Jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas dengan jaringannya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a pada jenis pelayanan di Puskesmas, meliputi:
1. a.pelayanan rawat jalan;
2. b.pelayanan rawat darurat;
3. c.pelayanan rawat inap, rawat isolasi, rawat intermediate, rawat bersalin, rawat bayi/ neoatus, dan pelayanan rawat sehari (oneday care);
4. d.pelayanan medik dan Keperawatan;
5. e.pelayanan penunjang medik;
6. f.pelayanan kesehatan ibu, anak, keluarga berencana dan kesehatan reproduksi; 11
7. g.pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
8. h.pelayanan pengujian kesehatan (medical check up);
  1. 1.pelayanan konsultasi; J. pelayanan medico legal;
9. k.pelayanan ambulan.
  1. 10.Ketentuan ayat (3) Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
(3)Klasifikasi pelayanan kesehatan di RSUD dikelompokkan berdasarkan:
1. a.Kelas Perawatan (akomodasi), meliputi : 1) Ke las III; 2) Kelas II; 3) Kelas I; 4) Kelas U tama; 5) Non Kelas, berlaku untuk Rawat Intensif, Rawat Intermediate, Rawat Bersalin, Rawat Isolasi, rawat invasif, dan/ a tau rawat bayi (neonatus).
2. b.Kategori pasien, meliputi : 1) Pasien umum, yang berasal dari Kelas III, Kelas II dan non kelas; 2) Pasien privat yang berasal dari Kelas I dan Ke las U tama.
3. c.Kategori tindakan, meliputi: ( 1) Tindakan elektif;
(2)'J'indakan emergenci.

11.Di antara ayat (3) dan ayat (4) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3a) sehingga Pasal 9 berbunyi sebagai berikut:

(3a)Klasifikasi pelayanan kesehatan di Puskesmas dikelompokkan berdasarkan:
1. a.Kelas Perawatan (akomodasi), meliputi: 1) Ke las III; 2) Non Kelas, berlaku untuk Rawat Bersalin dan/ atau rawat bayi (neonatus).
2. b.Kategori pasien, meliputi : 1) Pasien umum, yang berasal dari Kelas II dan non kelas; 2) Pasien privat yang berasal dari Kelas I.
3. c.Kategori tindakan, meliputi: 1) Operatif: a) tindakan elektif; b) tindakan emergency. 2) Non Operatif.
  1. 12.Ketentuan ayat (5) Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
(5)Jenis jenis pelayanan kesehatan di LAB RSUD sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf a, terdiri dari pelayanan laboratorium klinik, meliputi : 12 1) Hematologi Klinik; 2) Kimia Klinik; 3) Immunologi dan serologi; 4) Toksikologi Klinik (Pemeriksaan Narko ba); 5) Pemeriksaan parasitologi dan cairan tubuh (liquor); 6) Pemeriksaan Patologi Anatomi.

13.Di antara ayat (5) dan ayat (6) Pasal 9 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (Sa) yang berbunyi sebagai berikut:

(5a)Jenis-jenis pelayanan kesehatan di LABKESDA sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) h uruf a, terdiri dari :
1. a.pelayanan laboratorium klinik, meliputi : 1) Hematologi Klinik; 2) Kimia Klinik; 3) Immunologi dan serologi; 4) Toksikologi Klinik (Pemeriksaan Narkoba); 5) Pemeriksaan parasitologi.
2. b.pelayanan laboratoium kesehatan masyarakat, meliputi fisika, kimia dan/ a tau bakteriologi dari: 1) Spesimen makanan dan mmuman olahan; 2) Air bersih, air minum, air kolam atau ,air limbah.
3. c.pelayanan paket dan pelayanan lainnya;
4. d.pelayanan pengambilan sampel.
  1. 14.Di antara ayat (3) dan ayat (4) Pasal 10 disisipkan l(satu) ayat, yakni ayat (3a) yang berbunyi sebagai berikut:
(3a)Pasien yang membutuhkan observasi di UGD maksimal 6 jam. Dalam hal lebih dari 6 jam observasi dilakukan di ruang rawat inap atau rawat intensifatau di rujuk.

15.Ketentuan ayat (1) Pasal 11 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1)Klasifikasi tindakan medik dan penunjang medik di RSUD meliputi tindakan emergenci dan elektif bagi pasien Umum (kelas III, kelas II) dan pasien privat (kelas I dan kelas Utama) dan Klasifikasi tindakan medik dan penunjang medik di puskesmas meliputi tindakan emergency dan elektif bagi pasien umum (kelas III, kelas II) dan pasien privat (kelas I). 13

16.Ketentuan ayat (3) Pasal 14 diubah sehingga menjadi sebagai berikut:

(3)Besaran tarif retribusi persalinan yang dijamin oleh BPJS - Kesehatan atau penjamin lain sesuai dengan besaran tarif yang berlaku dalam Peraturan Perundang-undangan atau perjanjian kerjasama.

17.Ketentuan ayat (1) Pasal 15 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :

(1)Pelayanan penunjang medik di RSUD terdiri dari:
1. a.pelayanan laboratorium klinik;
2. b.pelayanan radiodiagnostik;
3. c.pelayanan diagnostik elektromedik;
4. d.pelayanan transfusi darah dan terapi oksigen;
5. e.pelayanan ·rarmasi rumah sakit;
6. f.pelayanan gizi rumah sakit.
  1. 18.Di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 15 disisipkan l(satu) ayat, yakni ayat (la) yang berbunyi sebagai berikut: (la). Pelayanan penunjang medik di Puskesmas terdiri dari: 1) pelayanan radiologi; 2) pelayanan laboratorium; 3) pelayanan kefarmasian. I
  2. 19.Ketentuan ayat (2) Pasal 16 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
(2)Pelayanan farmasi di RSUD, meliputi :
1. a.pelayanan konsultasi/ informasi o bat;
2. b.pelayanan resep obat jadi dan obat racikan (puyer);
3. c.pelayanan handling sitostatica;
4. d.pelayanan/ asuhan farmasi klinik.
  1. 20.Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 16 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (2a) yang be.rbunyi sebagai berikut:
(2a)Pelayanan farmasi di Puskesmas, meliputi :
1. a.pelayanan konsultasi/informasi obat;
2. b.pelayanan resep obat jadi dan obat racikan (puyer). 14
  1. 21.Di antara ayat (3) dan (4) Pasal 16 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3a) yang berbunyi sebagai berikut:
(3a)Untuk penyediaan obat dan sediaan farmasi puskesmas disediakan oleh Dinas Kesehatan, dalam hal stok obat digudang farmasi kesehatan dan gudang farmasi puskesmas tidak tersedia maka puskesmas dapat menyediakan obat non generik sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

22.Ketentuan pada Paragraf 7 BAB III diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
23.Ketentuan ayat (1) dan ayat (3) dalam Pasal 21 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1)pelayanan kesehatan di LABKESDA, meliputi:
1. a.pemeriksaaan laboratorium klinik;
2. b.pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat;
3. c.pelayanan paket dan pelayanan lainnya;
4. d.pelayanan pengambilan sampel.
(3)Setiap pelayanan LABKESDA sebagaimana dimaksud ayat (1) dikenakan tarif retribusi I meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan.

24.Ketentuan ayat (1) dan Pasal 23 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :

(1)Pelayanan kesehatan lainnya di RSUD meliputi:
1. a.pelayanan administrasi rekam medik dan kartu pasien;
2. b.pelayanan administrasi keuangan;
3. c.pelayanan pembakaran sampah medik (incenerator);
4. d.pelayanan pengolahan limbah rumah sakit/klinik pihak ketiga.
  1. 25.Di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 23 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (la) yang berbunyi sebagai berikut: ( 1a) Pelayanan kesehatan lainnya di Puskesmas meliputi:
5. a.pelayanan administrasi dan rekam medik;
6. b.pelayanan transportasi pasien dan transportasi jenazah. 15
  1. 26.Ketentuan ayat (1) Pasal 24 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
(1)Struktur dan besaran tarif retribusi per jenis pelayanan kesehatan di RSUD untuk tarif akomodasi, biaya makan, visite dokter dan pelayanan asuhan keperawatan dirawat inap kelas III se bagaimana tercan tum dalam Lampiran I, sedangkan tarif pelayanan rawat jalan, gawat darurat, akomodasi kelas II, Kelas I, Privat, non kelas, Tindakan Medik dan penunjang medik diatur dalam Peraturan Bupati.

27.Ketentuan dalam Pasal 26 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 26

(1)Pelayanan kesehatan penjaminan pihak ketiga berbentuk Badan, harus diatur dalam perjanjian kerjasama yang mengatur hak dan kewajiban para pihak.
(2)Pelayanan kesehatan penjaminan sebagaimana dimaksud ayat (1), meliputi :
1. a.penjaminan Asuransi Sosial yang dikelola BPJS-Kesehatan;
2. b.penjaminan Asuransi Komersial;
3. c.perj:,tnjian Kerjasama Perusahaan diluar BPJS-Kesehatan;
4. d.penjaminan Program JAMKESDA.
(3)Pelayanan pasien penjaminan BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan dan perjanjian kerjasama.
(4)Pelayanan penjaminan Pasien Program JAMKESDA sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf d diatur dengan Peraturan Bupati.
(5)Dalam hal kerjasama pelayanan dengan penjaminan dengan pihak swasta besaran tarif pelayanan dapat ditetapkan tersendiri sesuai kesepakatan bersama sepanjang tidak merugikan keuangan daerah.
(6)Pasien tahanan kepolisian atau kejaksaan yang membutuhkan rawat inap, maka keamanan maupun pembiayaan tarif retribusi menjadi tanggung jawab Kepolisian atau Kejaksaan dan/ atau Keluarga Pasien.
(7)Dalam hal terjadi selisih lebih atau selisih kurang terhadap penerimaan retribusi pelayanan kesehatan penjaminan, maka pemanfaatan dan pengelolaannya diatur oleh lanjut dengan Peraturan Bupati. 16

28.Diantara Pasal 26 dan Pasal 27 disisipkan 1 (satu) Pasal, yakni Pasal 26A sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 26A

(1)Retribusi pelayanan pasien BPJS-Kesehatan sebagaimana dimaksud Pasal 26 ayat (2) huruf a di Puskesmas dalam bentuk Kapitasi dan non Kapitasi, sedangkan di RSUD dalam bentuk tarif INA - CBG's sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2)Pemanfaatan dan pembagian pendapatan kapitasi digunakan secara langsung untuk biaya operasional yang diatur dalam Keputusan Bupati.
(3)Pendapatan retribusi non kapitasi sebagaimana dimaksud ayat (1) disetor bruto ke Kas Umum Daerah.
(4)Retribusi peserta program Jamkesda, pelayanan pasien korban KLB, dan/ atau Bencana di Puskesmas maupun di RSUD diajukan dalam bentuk klaim pada SKPD yang ditunjuk oleh Bupati.

29.Ketentuan dalam Pasal 27 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 27

(1)Seluruh penenerimaan retribusi pelayanan kesehatan di RSUD yang telah ditetapkan sebagai PPK-BLUD disetor ke Rekening Kas BLUD sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku untuk BLUD.
(2)Seluruh penerimaan retribusi di Puskesmas dan di LABKESDA wajib disetor bruto ke Kas Umum Daerah sesuai peraturan perundangan yang berlaku kecuali pendapatan kapitasi.
(3)Dalam hal Puskesmas dan/atau LABKESDA telah ditetapkan sebagai PPK-BLUD, maka berlaku ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat (1).
(4)Pendapatan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2) digunakan seluruhnya untuk membiayai belanja operasional dan pemeliharaan agar menjamin upaya peningkatan akesibilitas pelayanan kesehatan yang bermutu maupun kelangsungan (sustainabilitas) penyelenggaraan pelayanan di RSUD, di Puskesmas maupun di LABKESDA. 17
(5)Pemanfaatan seluruh pendapatan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (4) menggunakan mekanisme APBD setelah ditetapkan dalam DPA Dinas Kesehatan atau DPA/RBA Definitif untuk BLUD RSUD.
(6)Pengalokasian jasa pelayanan dalam DPA APBD maksimal 44% (empat puluh empat perseratus) a tau disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dari rencana target pendapatan RSUD, Puskesmas maupun LABKESDA.
(7)Pemanfaatan dan pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (6) menggunakan Sistem Remunerasi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
(8)Direktur RSUD, Kepala UPTD Puskesmas maupun Kepala UPTD LABKESDA wajib melakukan pencatatan, pembukuan, dan pelaporan pendapatan dari retribusi pelayanan kesehatan dan pelayanan lainnya secara baik, tertib, dan benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(9)Pedoman teknis pengelolaan keuangan dari retribusi pelayanan kesehatan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

30.Ketentuan pada Lampiran I, diubah sehingga berbunyi se9agaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.
31.Ketentuan pada Lampiran II, diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.
32.Ketentuan pada Lampiran III diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini. 18 Pasal II Peraturan Daerah ·ml mulai berlaku pada tanggal diundangkah. · Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangart Peraturan Dae rah m1 dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep. Ditetapkan di : Sumenep pada tanggal : 3 September 2014 RIM, M.Si Diundangkan di : Sumenep pada tanggal : 3 ptember 2014 SEKRETARIS DA SU Pembi NIP. 1 HKABUPATEN EP Muda 198107 1 002 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP TAHUN 2014 NOMOR 6 19 LAMPIRAN I: Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor : 9 Tahun 2014 Tanggal: 3 September 2014 STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RSUD. Dr. H. MOH. ANWAR SUMENEP A PELAYANAN RAWAT INAP No. URAlAN JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI (Rp) 1 ~ .j RuangPerawatan· IHas 3 45.000

a.Perawatan Dokter Spesialis 25.000
b.Perawatan Dokter Umum 15.000
c.Asuhan Keperawatan Dasar 6.500
d.Asuhan Keperawatan Parsial 13.000
e.Asuhan Keperawatan Total 19.500 B PELAYANAN MAKANAN PASIEN No. URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI . . (Rp) 1 2 3 1 Makanan Biasa / Hari 30.000
a.Menu Pagi / Parsi 10.000
b.Menu Siang / Parsi 10.000
c.Menu Sore / Parsi 10.000 2 Makanan Khusus / Hari 30.000
a.Menu Pagi / Parsi ' 10.000
b.Menu Siang / Parsi 10.000
c.Menu Sore / Porsi 10.000 3 Makanan Diet / Hari
a.MLP/ Cair DM atau DM dengan Komplikasi ~ DM 1500 kal 19.500 ~ DM 1700 kal 23.500 ~ DM RGRL 1500 kal 27.000 ~ DM RGRL 1700 kal 32.500 ~ DM RP 1 700 kal 28.500 ~DM RP 1900 kal 32.500
b.MLP/ Cair Non DM ~ Standar 21.000 ~ N -80 39.000 ~ RP 21.500 ~ F-75 6.500 ~ F-100 15.000 ~ F-135 16.500 ~ RGRL 22.500 ~ F-100 1000 Kal 17.000 ~ F-135 1000 Kal 20.000 LAMPIRAN I: Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor : 9 Tahun 2014 Tanggal: 3 September 2014 STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RSUD. Dr. H. MOH. ANWAR SUMENEP A. PELAYANAN RAWAT INAP No. URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI (Rp) l '.2 j Ruang Perawatan Klas 3 45.000
a.Perawatan Dokter Spesialis 25.000
b.Perawatan Dokter Umum 15.000
c.Asuhan Keperawatan Dasar 6.500
d.Asuhan Keperawatan Parsial 13.000
e.Asuhan Keperawatan Total 19.500 B PELAYANAN MAKANAN PASIEN No. URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI (Rp) 1 2 3 1 Makanan Biasa / Hari 30.000
a.Menu Pagi / Porsi 10.000
b.Menu Siang / Porsi 10.000
c.Menu Sore / Porsi 10.000 2 Makanan Khusus / Hari 30.000
a.Menu Pagi / Porsi I 10.000
b.Menu Siang / Porsi 10.000
c.Menu Sore / Porsi 10.000 3 Makanan Diet / Hari
a.MLP / Cair DM atau DM dengan Komplikasi ~DM 1500 kal 19.500 ~DM 1700 kal 23.500 ~ DM RGRL 1500 kal 27.000 ~ DM RGRL 1700 kal 32.500 ~ DM RP 1700 kal 28.500 ~DM RP 1900 kal 32.500
b.MLP / Cair Non DM ~ Standar 21.000 ~ N -80 39.000 ~ RP 21.500 ~ F-75 6.500 ~ F-100 15.000 ~ F-135 16.500 ~RGRL 22.500 ~ F-100 1000 Kal 17.000 ~ F-135 1000 Kal 20.000 BUPA~MENEP '# KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si LAMPIRAN II: Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor : 9 Tahun 2014 Tanggal : 3 September 2014 TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) A. PELAYANAN RAWAT JALAN Komuonen fRu NO JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif Pelavanan Sarana Retribusi 1 2 3 4 5 1. Pemeriksaan Kesehatan Umum (KARCIS) a.Klinik Umum / Gigi 3.300 4.200 7.500 b.Klinik Spesialis 8.800 11.200 20.000
1. 2.Kartu Identitas Pasien dan Rekam Medik 1.320 1.680 3.000
2. 3.Pelayanan Rekam Medik 880 1.120 2.000 B. PELAYANAN RAWAT DARURAT KOMPONEN NO JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif Pelavanan Sarana Retribusi 1 2 3 4 5
3. 1.Injeksi 440 560 1.000
a.Debridement luka ringan 6.600 8.400 15.000
b.Debridement luka sedang 8.800 11.200 20.000
c.Debridement Iuka berat 17.600 22.400 40.000
d.Jahit Iuka 1-3 jahitan 20.900 26.600 47.500 (penambahan per jahitan Rp. 5.000]
1. 2.Pemasangan sonde/NGT 13.200 16.800 30.000
2. 3.Slym suction 11.000 14.000 25.000
3. 4.Kumbah lambung 13.200 16.800 30.000
4. 5.Transfusi Darah 15.400 19.600 35.000
5. 6.Pengambilan sample darah 5.500 7.000 12.500
6. 7.Pemasangan ransel verban 20.900 26.600 47.500
7. 8.Pemasangan spalk/ bidai 13.200 16.800 30.000
8. 9.Reposisi dislokasi 22.000 28.000 50.000
9. 10.Insisi Hordeolum 29.700 37.800 67.500
10. 11.Pengambilan gram ringan 23.100 29.400 52.500
11. 12.Pengambilan gram sedang 33.000 42.000 75.000
12. 13.Pengambilan gram berat 41.800 53.200 95.000 14. Penanganan Shock 40.000 anafilaktik 17.600 22.400 1 15. Penanganan Status 72.500 Asmatikus 31.900 40.600
13. 16.Pelayanan Resusitasi 17.600 22.400 40.000
14. 17.Pemberian 02 (tiap 1 jam) 15.400 19.600 35.000
15. 18.Pembersihan cerumen 4.400 5.600 10.000 19. Pengambilan benda asmg 20.000 THT 8.800 11.200
16. 22.Bedah minor Ringan 22.000 28.000 50.000
17. 23.Rectal Touche (colok dubur) 8.800 11.200 20.000 24. Pemasangan dan atau oencabutan kateter urine 18.700 23.800 42.500 25. Pemasangan dan atau 30.000 oencabutan infus 13.200 16.800
18. 26.Incisi abses 11.000 14.000 25.000
19. 27.Sirkumsisi/ Sunat 44.000 56.000 100.000 C. PELAYANAN RAWAT INAP Tarif Jasa (Rp) Jenis Pelayanan Kelas Tarif Pelayanan Sarana Retribusi 1 2 3 4 5 6
20. 1.Pelayanan 5.000 Administrasi selama Dewasa 2.200 2.800 rawat inap Bavi I 1.100 1.400 2.500
21. 2.Biaya Akomodasi 10.000 perhari Dewasa Kelas III 4.400 5.600 Bayi Kelas III 2.750 3.500 6.250
22. 3.Biaya Visite Dokter Dewasa Kelas III 6.600 8.400 15.000 Umum Bavi Kelas III 3.300 4.200 7.500
23. 4.Biaya Visite Dokter Dewasa Kelas III 11.000 14.000 25.000 Soesialis Bavi Kelas III 5.500 7.000 12.500
24. 5.Biayajasa Dewasa Kelas III 6.600 8.400 15.000 Keoerawatan Bavi Kelas III 3.300 4.200 7.500 D. PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN Tarif Jasa (Rp) J enis Pelayanan Kelas Tarif Pelayanan Sarana Retribusi 1 2 3 4 5
25. 1.Pemasangan dan atau Kelas III oencabutan Infus 4.400 5. 600 10.000
26. 2.Pemasangan dan atau Kelas III 4.400 5.600 10.000 pencabutan kateter urine
27. 3.Insisi Abses Kelas III 11.000 14.000 25.000
28. 4.Khitan/Circumsisi Kelas III 8.800 11.200 20.000
29. 5.Pengambilan benda asing THT Kelas III 8.800 11.200 20.000 2
30. 6.Angka t j ahi tan Kelas III
31. 7.Extraksi kuku Kelas III
32. 8.Perawatan Iuka 1 - 30 cm Kelas III
33. 9.Pemasangan ransel verban Kelas III
34. 10.Pemasangan dan atau Kelas III Pencabutan Sonde / NGT 11.Kumbah Lambung Kelas III
35. 12.Transfusi darah Kelas III
36. 13.Perawatan Iuka bakar Kelas III
37. 14.Slym suction Kelas III
38. 15.Pemasangan splak kayu, Kelas III ransel, verban
39. 16.Pengambilan darah Kelas III
40. 17.Jahit Luka (1-3) Jahitan, selanjutnya tambahan Kelas III periahitan Ro. 5.000
41. 18.Reposisi tertutup fraktur Kelas III fixsasi external
42. 19.Reposisi tertutup dislokasi Kelas III sendi fixsasi
43. 20.Insisi Hordeulum Kelas III
44. 21.ECG Kelas III
45. 22.Pemeriksaan visus Kelas III
46. 24.Resusitasi Kelas III
47. 25.Pembersihan , Kelas III sekret/ cerument
48. 26.Exterpasi Kelas III E. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
49. 1.RADIOLOGI NO JENIS PELAYANAN Jasa Pelayanan 1 2 3
50. 1.Rongent foto
a.Foto Kepala 1) Biasa 35.200 2) Emergensi 44.000
b.Foto Thoraks 1) Biasa 17.600 2) Emergensi 22.000
c.Foto polos abdomen 1) Biasa 22.000 2) Emergensi 26.400
d.Foto ekstremitas Biasa 30.800 Cito 24.000 3 4.400 5.600 10.000 13.200 16.800 30.000 7.700 9.800 17.500 15.400 19.600 35.000 6.600 8.400 15.000 15.400 19.600 35.000 12.320 15.680 28.000 10.120 12.880 23.000 9.900 12.600 22.500 13.200 16.800 30.000 4.400 5.600 10.000 4.400 5.600 10.000 15.400 19.600 35.000 13.200 16.800 30.000 11.000 14.000 25.000 8.800 11.200 20.000 2.200 2.800 5.000 9.900 12.600 22.500 6.600 8.400 15.000 8.800 11.200 20.000 KOMPONEN Jasa Tarif Sarana Retribusi 4 5 44.800 80.000 56.000 100.000 22.400 40.000 28.000 50.000 28.000 50.000 33.600 60.000 39.200 70.000 56.000 80.000
1. 2.USG Abdomen (per regio)
a.Biasa (tanpa print out) 26.400 33.600 60.000 b.Emergensi (tanpa print 35.200 44.800 80.000 out)
1. 3.Doppler 8.800 11.200 20.000
2. 2.LABORATORIUM NAMA Tarif lRol NO PEMERIKSAAN Kelas Pelayanan Tarif Sarana Retribusi 1 2 3 4 5 6 I. DARAH LENGKAP 1 Darah Lengkap B 15.400 19.600 35.000 (Hematologi Analizer) E 17.600 22.400 40.000 2 Darah Lengkap B 6.600 8.400 15.000 Cito 7.480 9.520 17.000 3 Hb 1.980 2.520 4.500 Cito 2.640 3.360 6.000 4 Evaluasi hapusan B 5.060 6.440 11.500 darah E 5.940 7.560 13.500 5 Laju Endap Darah B 3.080 3.920 7.000 E 3.740 4.760 8.500 6 Leukosit B 3.080 3.920 7.000 I E 3.564 4.536 8.100 7 Hitung Jenis Lekosit B 4.400 5.600 10.000 E 5.500 7.000 12.500 8 Hematokrit B 5.060 6.440 11.500 E 5.940 7.560 13.500 9 Eritrosit B 3.080 3.920 7.000 E 3.740 4.760 8.500 10 Eosinofil B 3.080 3.920 7.000 E 3.300 4.200 7.500 -- 11 Trombosit B 3.080 3.920 7.000 E 3.960 5.040 9.000 12 PCV B 3.080 3.920 7.000 E 3.960 5.040 9.000 -~--- 13 PPT B 9.680 12.320 22.000 E 10.560 13.440 24.000 14 KPTT B 3.080 3.920 7.000 E 3.300 4.200 7.500 15 Bleeding Time B 3.080 3.920 7.000 E 3.300 4.200 7.500 16 Clotting Time B 3.080 3.920 7.000 E 3.300 4.200 7.500 17 Retikulosit B 4.400 5.600 10.000 E 5.280 6.720 12.000 4 -·-·- I 18 Malaria i B 4.400 5.600 10.000 E 5.280 6.7201 12.000 I 19 Golongan Darah B 4.400 5.600 10.000 E 5.280 6.720 12.000 II. URINE LENGKAP 1 Urine Lengkap B 6.380 8.120 14.500 E 7.260 9.240 16.500 2 PH 4.840 6.160 11.000 3 Berat Jenis B 4.620 5.880 10.500 E 5.280 6.720 12.000 4 Albumin B 4.180 5.320 9.500 E 4.620 5.880 10.500 5 Reduksi B 4.180 5.320 9.500 E 4.620 5.880 10.500 6 Bilirubin B 4.400 5.600 10.000 E 5.280 6.720 12.000 7 U ro bilinogen B 3.080: 3.920 7.000 I E 3.740 4.760 8.500 8 Sedimen 3.080 3.920 7.000 III. FECES LENGKAP 1 Feces Lengkap B 4.400 5.600 10.000 E 5.280 6.720 12.000 2 Benzidine test B 2.200 2.800 5.000 E 2.640 3.360 6.000 IV. KIMIA KLINIK GLUKOSA 1 Gula Darah Puasa B 4.400 5.600 10.000 E 5.280 6.720 12.000 2 2 JPP B 6.600 8.400 15.000 E 7.920 10.080 18.000 3 Gula Darah Sewaktu B 4.400 5.600 10.000 E 5.280 6.720 12.000 V FUNGSI GINJAL B 6.600 8.400 15.000 1 Urea 7.920 10.080E 18.000 2 Creatinin B 6.600 8.400 15.000 E 7.920 10.080 18.000 B 6.600 8.400 15.000 3 Urid Acid 7.920 10.080E 18.000 VI FUNGSI HATI 1 SGOT B 6.600 8.400 15.000 E 7.920 10.080 18.000 5 2 SGPT B 6.600 8.400 15.000 E 7.920 10.080 18.000 -- 3 Bilirubin Total 6.600 8.400 15.000 4 Bilirubin Direct B 6.600 8.400 15.000 E 7.920 10.080 18.000 5 Alkali Phospat B 6.600 8.400 15.000 E 7.920 10.080 18.000 6 Protein B 6.600 8.400 15.000 E 7.920 10.080 18.000 7 Albumin B 6.600 8.400 15.Q~~-I E 7.920 10.080 18.000 8 Globulin B 6.600 8.400 15.000 E 7.920 10.080 18.000 VI LEMAKDARAH 1 Cholesterol total B 6.600 8.400 15.000 E 13.200 16.800 30.000 2 HDL Cholesterol B 6.600 8.400 15.000 E 8.800 11.200 20.000 3 LDL Cholesterol B 6.600 8.400 15.000 E 7.920 10.080 18.000 4 Trigliserida B 6.600 8.400 15.000 E 7.920 10.080 18.000 VII TES NARKOBA 1 Amphetamin (rapid B 50.000 test) 22.000 28.000 ···--- E 26.400 33.600 60.000 2 Morphin (rapid test) B 17.600 22.400 40.000 E 21.120 26.880 48.000 VIII TES IMUNOLOGI 1 Widal B 8.800 11.200 20.000 E 10.560 13.440 24.000 2 VDRL B 11.000 14.000 25.000 E 13.200 16.800 30.000 3 HbS Ag (rapid test) B 13.200 16.800 30.000 E 15.840 20.160 36.000 4 HbSAb B 13.200 16.800 30.000 -- E 15.840 20.160 36.000 5 HIV (rapid test) B 28.600 36.400 65.000 E 33.000 42.000 75.000 IX LAIN-LAIN 1 BTA B 8.800 11.200 20.000 E 9.680 12.320 22.000 2 Test Kehamilan 4.400 5.600 10.000 6
3. 3.KEFARMASIAN KOMPONEN I NO JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif Pelayanan Sarana Retribusi 1 2 3 4 5
4. 1.Konsultasi Obat 2.000 2.000 I
5. 2.Pelayanan Resep obat 660 840 1.500 iadi/ R -····--- ------·-···------ ... ----------
6. 3.Pelayanan Resep Obat 1.100 1.400 2.500 racikan/ R F. PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK, KELUARGA BERENCANA DAN KESEHATAN REPRODUKSI Jenis Pelayanan Kelas Tarip Jasa (Rp) Pelayanan Sarana Retribusi 1 2 3 4 5
7. 1.Persalinan normal bidan 375.100 477.400 852.500
8. 2.Persalinan Abnormal bidan di bawah pengawasan dokter 440.000 560.000 1.000.000 umum/ (risio tinggi)
9. 3.Kuretase 375.100 477.400 852.500
10. 4.Perawatan Iuka operasi dan 56.000 Iuka Perineum 24.640 31.360
11. 5.Vaginal Toucher dan Rectal 4.400 5.600 10.000 Thoucher
12. 6.Pemasangan tampon vaginal/ 8.800 11.200 20.000 uterus
13. 7.Pemasangan dan Penarikan 26.400 33.600 60.000 IUD tanpa alkon)
14. 8.Pemasangan pesarium 3.696 4.704 8.400
15. 9.Insisi Abses Bartolini 6.160 7.840 14.000
16. 10.Bio psi servik 24.640 31.360 56.000
17. 11.Exterpasi 25.872 32.928 58.800
18. 12.Pemasangan 26.400 33.600 60.000 /Pencabutan Implant
19. 13.Manual plasenta 74.800 95.200 170.000
20. 14.Pemakaian 2.200 2.800 5.000 Box/ Inkubator / hari '
21. 15.Vakum ekstraksi 154.0-00 196.000 350.000 7 G. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KOMPONEN NO JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif Pelayanan Sarana Retribusi 1 2 3 4 5 1 Tumpatan sementara 6.600 8.400 15.000 2 Tumpatan glass ionomer 8.800 11.200 20.000 3 Tumpatan komposit 13.200 16.800 30.000 4 Pencabutan g1g1 sulung tanpa 4.400 5.600 10.000 injeksi 5 Pencabutan gigi sulung dengan 6.600 8.400 15.000 injeksi 6 Pencabutan g1g1 permanen 8.800 11.200 20.000 (normal) 7 Pencabutan g1g1 permanen dgn 13.200 16.800 30.000 kompikasi 8 Pencabutan gigi miring 22.000 28.000 50.000 9 Pem bersihan karang gigi 11.000 14.000 25.000 H. PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN (MEDICAL CHECK UP) KOMPONEN NO JENIS PELAYANAN Jasa Jasa Tarif I Pelayanan Sarana Retribusi 1 2 3 4 5
22. 1.Pemeriksaan cal on j emaah 50.000 haii 22.000 28.000
23. 2.Keperluan menikah 4.400 5.600 10.000
24. 3.Keperluan melamar 10.000 peker:jaan 4.400 5.600
25. 4.Keperluan sekolah 2.200 2.800 5.000
26. 5.Keperluan pegawai 3.080 3.920 7.000
27. 6.Keperluan asuransi 22.000 28.000 50.000 I. PELAYANAN KONSULTASI KOMPONEN NO JENIS PELAYANAN Jasa Tarif Pelayanan Jasa Sarana Retribusi 1 2 3 4 5
28. 1.Konsultasi Gizi 5.600 4.400 10.000
29. 2.Konsultasi Kesehatan 5.600 4.400 10.000 Lingkungan 8 J. PELAYANAN MEDICO LEGAL KOMPONEN NO JENIS PELAYANAN Jasa Tarif Pelavanan Jasa Sarana Retribusi 1 2 3 4 5
30. 1.Visum Et Repertum Luar 22.000 28.000 50.000 K. PELAYANAN AMBULANCE KOMPONEN NO JENIS PELAYANAN Jasa Tarif Jasa Pelayanan Sarana Retribusi 1 2 3 4 5
31. 1.AMBULANCE
a.Ambulance (10 km pertama) 22.000 28.000 50.000
b.tiap kilometer berikutnya Harga BBM L. PELAYANAN KEPERAWATAN Jenis Pelayanan Kelas Tarif Jasa (Rp) Pelayanan Sarana Total 1 2 3 4 5
1. 1.Pemasangan Kelas III 4.400 5. 600 10.000 clan atau pencabutan Infus
2. 2.Pemasangan dan atau Kelas III 4.400 5.600 10.000 pencabutan kateter urine
3. 3.Insisi Abses Kelas III 11.000 14.000 25.000
4. 4.Khitan/Circumsisi Kelas III 8.800 11.200 20.000
5. 5.Pengambilan benda asing Kelas III 8.800 11.200 20.000 THT
6. 6.Angkat jahitan Kelas III 4.400 5.600 10.000
7. 7.Extraksi kuku Kelas III 13.200 16.800 30.000
8. 8.Perawatan Iuka 1 - 30 cm Kelas III 7.700 9.800 17.500
9. 9.Pemasangan ransel verban Kelas III 15.400 19.600 35.000
10. 10.Pemasangan dan atau Kelas III 6.600 8.400 15.000 Pencabutan Sonde/ NGT 11.Kumbah Lambung Kelas III 15.400 19.600 35.000
11. 12.Transfusi darah Kelas III 12.320 15.680 28.000
12. 13.Perawatan Iuka bakar Kelas III 10.120 12.880 23.000
13. 14.Slym suction Kelas III 9.900 12.600 22.500
14. 15.Pemasangan splak kayu, Kelas III 13.200 16.800 30.000 ransel, verban
15. 16.Pengambilan darah Kelas III 4.400 5.600 10.000 9
16. 17.Jahit Luka (1-3) Jahitan, selanjutnya tambahan Kelas III 4.400 5.600 10.000 perjahitan Rp. 5.000
17. 18.Reposisi tertutup fraktur Kelas III 15.400 19.600 35.000 fixsasi external
18. 19.Reposisi tertutup dislokasi Kelas III 13.200 16.800 30.000 sendi fixsasi
19. 20.Insisi Hordeulum Kelas III 11.000 14.000 25.000
20. 21.ECG Kelas III 8.800 11.200 20.000
21. 22.Pemeriksaan visus Kelas III 2.200 2.800 5.000
22. 24.Resusitasi Kelas III 9.900 12.600 22.500
23. 25.Pembersihan Kelas III 6.600 8.400 15.000 sekret/ cerument
24. 26.Exterpasi Kelas III 8.800 11.200 20.000 0 KARIM, M.Si 10 • LAMPIRAN III: Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor : 9 Tahun 2014 Tanggal: 3 September 2014 TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH A. Pelayanan laboratorium klinik, meliputi :
25. 1.Hematologi Klinik; NO JENIS RETRIBUSI PELAYANAN SARANA
a.Rutin 1 Darah lengkap ( Alat / 15-.400,00 19.600,00 WBC 2 Bensidine Test 4.400,00 5.600,00 3 Trombosit = PVC 6.600,00 8.400,00 4 HB /BJ/ Diff 6.600,00 8.400,00 5 BT/ CT 6.600,00 8.400,00
b.Pewarnaan 1 EV. Hapusan Darah 4.400,00 5.600,00 2 Malaria 4.400,00 5.600,00 3 Gram 4.400,00 5.600,00 4 BTA 4.400,00 5.600,00 5 Neisser 4.400,00 5.600,00 6 Golongan Darah 4.400,00 5.600,00
1. 2.Kimia Klinik; NO JENIS RETRIBUSI PELAYANAN SARANA
a.Faal Hati 1 Billirubin D /I 8.800,00 11.200,00 2 SGOT 6.600,00 8.400,00 3 SGPT 6.600,00 8.400,00 4 Alk Phosphat 6.600,00 8.400,00 5 Total Protein 6.600,00 8.400,00 6 Albumin 6.600,00 8.400,00 7 Globulin 6.600,00 8.400,00 8 Gamma GT 11.000,00 14.000,00
b.Glukose 1 BSN (KGA) 4.400,00 5.600,00 TARIF RETRIBUSI 35.000,00 10.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 'fARIF RETRIBUSI 20.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 25.000,00 10.000,00 2 BSN 2jam PP 4.400,00 5.600,00 3 Gula Darah Puasa 4.400,00 5.600,00 4 HbA lC 52.800,00 67.200,00
c.Faal ginjal 1 Creatinin 6.600,00 8.400,00 2 Asam Urat 6.600,00 8.400,00 3 Urea 6.600,00 8.400,00 4 Asam Urat Urine 11.000,00 14.000,00 5 Creatinin Clearance 13.200,00 16.800,00
d.Lemak Darah 1 Cholesterol 6.600,00 8.400,00 2 Trigliserida 6.600,00 8.400,00 3 HDL Cholesterol 6.600,00 8.400,00 4 LDL Cholesterol 6.600,00 8.400,00
e.Elektrolit 1 Natrium 15.400,00 19.600,00 2 Kalium 15.400,00 19.600,00 3 Chlorida 11.000,00 14.000,00 4 Calsium 11.000,00 14.000,00 5 Phospor 11.000,00 14.000,00 6 Magnesium 11.000,00 14.000,00
1. 3.Immunologi dan serologi; NO JENIS RETRIBUSI PELAYANAN SARANA 1 Urine Lengkap 6.600,00 8.400,00 2 Plano Test (Mono Acu 4.400,00 5.600,00 Slide Event tes 3 Widal 6.600,00 8.400,00 4 HbsA 13.200,00 16.800,00 5 Anti Hbs 33.000,00 42.000,00 6 Anti HIV (Rapid) 28.600,00 36.400,00 7 VDRLTiter 11.000,00 14.000,00 8 CRP Kualitatif 15.400,00 19.600,00 9 CRP Kuantitatif 19.800,00 25.200,00
2. 4.Toksikologi Klinik (Pemeriksaan Narkoba); NO JENIS RETRIBUSI PELAYANAN SARANA 1 Methampetamine 15.400,00 19.600,00 2 Opiate Urine 15.400,00 19.600,00 10.000,00 10.000,00 120.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 25.000,00 30.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 35.000,00 35.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 TARIF RETRIBUSI 15.000,00 10.000,00 15.000,00 30.000,00 75.000,00 65.000,00 25.000,00 35.000,00 45.000,00 TARIF RETRIBUSI 5 35.000,00 35.000,00 • 3 Amphetamine 4 Morfin 5 Barbiturate 6 PCP 7 Benzodiacefine Urine 8 Cocaine Urine 9 Narkoba dalam Urine 10 Narkoba dalam Darah 11 Marijuana Urine
3. 5.Pemeriksaan parasitologi NO JENIS RETRIBUSI 15.400,00 19.600,00 15.400,00 19.600,00 15.400,00 19.600,00 15.400,00 19.600,00 15.400,00 19.600,00 15.400,00 19.600,00 132.000,00 168.000,00 132.000,00 168.000,00 22.000,00 28.000,00 PELAYANAN SARANA 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 35.000,00 300.000,00 300.000,00 50.000,00 TARIF RETRIBUSI B. Pelayanan laboratorium kesehatan masyarakat, meliputi fisika, kimia dan/ a tau bakteriologi dari :
4. 1.Spesimen makanan dan minuman olahan NO JENIS RETRIBUSI PELAYANAN SARANA TARIF RETRIBUSI .··.··:;,;,5. 1 Pemanis Sakarin 17.600,00 22.400,00 40.000,00 Kualitatif 2 Pemanis Sakarin 26.400,00 33.600,00 60.000,00 Kuantitatif 3 Siklamat Kualitatif 17.600,00 22.400,00 40.000,00 4 Siklamat Kuantitatif 24.200,00 30.800,00 55.000,00 5 Formalin 19.800,00 25.200,00 45.000,00 6 Borax 11.000,00 14.000,00 25.000,00 7 Zat Warna (1 jenis) 15.400,00 9.600,00 35.000,00
5. 2.Air bersih, air minum, air kolam atau air limbah NO JENIS RETRIBUSI PELAYANAN SARANA TARIF RETRIBUSI
a.Bakteriologi Air Air minum 19.800,00 25.200,00 45.000,00 1 2 Air Bersih 19.800,00 25.200,00 45.000,00 3 Air Kolam Renang 19.800,00 25.200,00 45.000,00
b.Kimia Air 1 Air Minum 107.800,00 137.200,00 245.000,00 2 Air Bersih 107.800,00 137.200,00 3 Air Limbah Industri 129.800,00 165.200,00 Lengkap 4 Air Limbah Hotel 63.800,00 81.200,00 5 Air Limbah Rumah 63.800,00 81.200,00 Sakit Terbatas 6 Air Badan Air 107.800,00 137.200,00 7 Air Kolam Renang 107.800,00 137.200,00 C. Pelayanan Paket dan Pelayanan Lainnya NO JENIS RETRIBUSI
a.Paket 1 Paket General Chehk Up PELAYANAN SARANA 245.000,00 295.000,00 145.000,00 145.000,00 245.000,00 245.000,00 TARIF RETRIBUSI Paket 1 ( DL, UL, OT, PT, GDA, Kolest, TG, HDL, LDL, Urea, Creat, UA 77.000,00 98.000,00 175.000,00 2 Paket General Chehk Up Paket 2 ( DL, UL, OT, 112.640,00 143.360,00 256.000,00 PT, GDA, Kolest, TG, 3 HDL, LDL, Urea, Creat, , UA, Ron ent Paket Pemeriksaan Haji -Pemeriksaan Dokter (UL,DL, Gula Darah, LDL, Cholesterol, olon an darah
b.Lainnya 1 ECG 2 Rongent 3 Pap Smear 4 Pemeriksaan Fisik 44.000,00 56.000,00 13.200,00 16.800,00 26.400,00 33.600,00 33.000,00 42.000,00 8.800,00 11.200,00 D. Pelayanan Pengambilan Sampel NO 1 2 JENIS RETRIBUSI Pengambilan sampling 1-5 km Pengambilan sampling 6-10 km PELAYANAN SARANA 6.600,00 8.400,00 10.000,00 100.000,00 30.000,00 60.000,00 75.000,00 20.000,00 TARIF RETRIBUSI 7.500,00 15.000,00 3 Tia Km berikutn a 4 Pengiriman Sampling Har a BBM Sesuai Harga Paket dan Bahan Pengawet sam lin KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si

Isi peraturan

Teks6PDFHirarki

Memuat teks peraturan…