(1)(2\ Dr" H. IRIANTO LAMBRIE LAMPIRAII I : PERATURAN GUBERNUR NOMOR 48 TAHUN 2Ot4 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN, PENYALURAN DAN PERTANGGUITGJAWABAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH PROVINSI I(ALIMANTAIT UTARA. CONTOH FORTU KLARIFII(ASI RI(A BAIYKEU KLARIFII{ASI RI(A BANTUAN XEUAT{GAIT PROVINSI KALIMANTAN UTARA KEPADA KABUPATEN/KOTA APBD TATIUN ANGGARAI{ XXXX Kabupaten/Kota Kegiatan Jumlah Dana Tahun Anggaran XX Pembangunan Puskesmas X Rp. 2.000.000.000,00 xxxx I. Bappeda Provinsi Kalimantan Utara : U. Biro Perekonomian dan Pembangunan Setdaprov Kalimantan Utara : III. Biro Keuangan dan Aset Setdaprov Kalimantan Utara PJ. GUBTRITUR TIALIMAITTAIT UTARA, SEKRTTARIS DATRAII PROVINSI KALIMANTAII UTARA, Drs. H. BADRUN, M.Si LAMPIRAIT I I : CONTOH PERATURAN GUBERNUR I(ALIMAIITAN UTARA NOMOR 48 AAIIUN 2014 TEI{TANG TATA CARA PE,IUBERIAN, PENYALURAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA BAITTUA}{ KEUANGAN PEMSRIITTAH PROVIITSI KALIMANTAII UTARA LAPORAIT TRIWITLAN RTALISASI BANTUAN KEUAIIGAN ( rORM F-1) LAPOR/IN TRIUN'LA}{ PERTAMA REALISASI BANTUAN I(EUANGAN DI I(ABUPAfEN X TATIUN AI{GGARAIT X:OIX (Laooran sampal dengan Bulan Maret XIllIXl Ketetanqan Kolom 1 - NomorUrut 2 = Uraian Kegiatan 3 = Anggaran XXXX 4 = Aobot=(3/Total3)x100 5 = Reallsasi TEnsferdari Provinsi (BlockGrand) 6 = % Realisasi Transfer dari Provinsi (Block Grand) 7 = 06 Realisasi Fisik di Lapangan 910111213 o,5 Tertimbang Fisik = (4-7) I 1@ % Keuangan Realisasi Pembiayaan (Penggunaan Dana) % Tertimbang Keuangan = (9 x 4) / lm SKPD Pelaksna Poinier Masalah yang dihadapi Pointer Tindaklanjut atasi Masalah FORM I..1 10 April XXXX HSPALA BAPPTDA KABUPATEN X ttd SEKRETARIS DAERAH PROVIilSI KALIMAI{TAIV UTARA, Drs. H. BADRUII, M.Si PJ. GUBERNUR KALIMAI{TAI{ UTAFA, No KEGIATAN ANGGARAN 2015 (Rp) BOBOT o/. REALISASI SKPD Pelaksana PERMASALAHAN TINDAK LANJUT IRANSFER Block Orant (Rp) TRANSFER rl Fisik(Rp) TERTIMBANG FISIK f/6) Keuangan (%) TERTIMBANC KEU (o/o) 8,000,000,000 100.00 2,000,000,000 25.00 124 2embangunan Pusksmas 2embangunan Sskolah )smbangunan Sekolah Dembangunan Pusk6mas ?,000,@0,0002,000,m0,0002.000,000,0002,000,@0,000 25.0025.0025.0025.00 0.0c0.0c0.0c0.0c 0.000.000.000.00 LADIPIRAN III ; CONTOH Keteranoan Kolom 1 = Nomor Urut 2 = K€giatan 3 = Anggaran Tahun XXXX 4 = Bobot= (3/Totat3)x100 5 = TransferRupiah(BlockGEnd) 6 = %Transf€rRupiah(BlockGrand) 7 = Realissi Fisik di Lapangan PERATURAN GUBERIIUR XALIMANTAT{ UTAnA NOMOR 48 TAHUN 2014 TENTANG TATA CARA PEMBERIAn, PEmTALURAN DAN PERTANGGUN(LTAWABAN BELANJA BAIITUAN I{EUANGAN PEMERIIITAI{ PROVINSI KALIMANTAN UTARA LAFORAN TruWULAII REALISAST BANTUAN HTUANGAN I FORM F-2) LAPORAN TATIUNAN REALISASI BAT{TUAIT I{TUANGAIiI DI I(ABUPATEN X TANGGAL 1O rlanuarl XXXX FORM T-2 I1011121314 % Tortimbang Fisik = (7 x 4l I 1@ % Keuangan Realisasi Pembiayaan (P€nggunaan Dana) % Tettimbang Keuangan = (9 x 4) / 100 SKPD PelaksanaNama Pelaksana KegiatanPointer Maslah Pointer Tindaklanjut atasi Masalah Dialokasikan kembali TA. 2016 ( YalTidak) ...................., 1O APril XXXX KIPALA BAPPEDA I(ABUPATEN X rtd SEKREf,ARIS DAERAII PROVIilSI KALIMAI|TAN UTARA, Dre. H. BADRUI{, M.Si PJ. GUBERIiTUR XALIMANTAIT UTANA. No KEGIATAN ANGGARAN 20'6 (Rpl BOBOT'I REALISASI SKPD Pengelola Nama PelakBanaKegiatan PERMASALAHAN Dian0garkan kembal ks TA- 2018 YA/TIDAK TRANSFER (Rp) TRANSFER {Rp) Fisik(RP) TERTIMBANG FtstK (%) X€uangan r/"1 TERTIMBANG r(EU {%) lanjut t 2 3 I 5 6 1 9 ,0 11 12 t3 14 t5 1)4 Pembangunan Puskesmas Pmbangunan Sekolah P€mbangunan Sekolah P€mbangunan Puskesmas 2.0@,000.0002,000,@0.0002,000,000.0002,000,000.0@ 25.@25.0025.0025.m +lEL(5JI0oa BLoJI(Joe 100100100't00 25.0025.0025.@25.00 100.0(80.0(E0.mEO.0( 40.0( 8.0c 1E.0(8.0c 8,000,000,000 100.0( 8,000,000,000 'r00.0( 74.O4 LAMPIRAIT IV: COITTOH PERATURAIY GUBERJTUR I(r|I,IUAITTAtr UTARA NOXOR 4A TAIIUT 2(}14 TEIYTAJTG TATA CAR.A, PEUBERIAIII, PETYALURAX DAIY PERTATIC.GI'NGT'AITABAI| AELAITJA BAIIITUAIIT NTI'AITGAIII PEMTRIIVTAII PROVTXSI XATI}I'ETTATV UTARA I"APIORAIT RSALISASI PETTERAPA]T BA]TTT'Afi rTUAIIGAtr UffUDI {T'ORU tr-j| KOP SURAT roRlr F - 3 LAFORATT REALIAAAI PEITYERAFA,!' BAN"TUAIT I(EIIAITGAIT SUI'U IAEUIT AI$GGARAIT:OOO( ITABI'PA?EIV X ?ahap I Yang bertanda tangan diba$'air ini Btpati Iiabupaten X ueryalakarr lHhs'a sa)'a hertangguDs jawal) penuh atas keberurflr Laporatr Realixsi Penerapan Bantnan IierErlgatl Uuru Tahm Alggaan XXXX TalEp I l{abupaten X sebagai berikut : PeaeriEalE dart Reh.entng Kas DaeEh koptEli ?ahrP I Tabap U total Realte6d Pembayuan ke Pibrt l(ettge aelalul 8P2D Daertb Trhap lot Xomulattf s.d Trhip Irt Per$[tae Komuletlf Sis DEr Eaatuaa Xeuargu dt ReEedag Ka3 I'EE DaeEh PeRnt.e sls Dua Butum Xeusga! trhur Argglre:QOi:( 1,OOO,OOO,OOO I,OOO,0OO,OOO .ltlo,OOO,OOt) uroo,ooo,ooo 10.oo o/" 3,600,O@,OOO 90,oo 06 lfo Biding Pagu Realisri PcEbilEaa Daa't Rekenlrg I(r UmuE Daqab ,melrlul FIP2D Iherrhl sia l,agu Tabap 8€belllmv. Tahap Id qo Komulrtlf s.d vo 1 2 3 4 5 6 7 a 9 l PembaoquDruf Puskesmas 2,OOO,OOO,OOO O.00 o/o o/o 2,000,000,000 PemhangrLrmr Sekolal SDN 2,O00,ooo,ooo {00,o00,ooo 1O.O0 9/o 4{)0,ooo,000 10.00 0./o I,600,ooo,ooo JuBlih 4,OOO,(xX,.OOO /too,@o,ooo 10.oo "o 4OOtOfl)iOOO 1O.OO 9vo 3.600.@o.ooo Bukti-bukti lealimsi pembayararr ke,pada pilEk ketiga yaflg ter'(ultmr dalam laporm ini,disiulm wsui dengan ketentuo ]€r€ berl,aku untrk kelengkapu adminstlasi dan keperfuan lreueriksaal apuat fxngawas frutgsional. Deuikian Laporu iai dibut dengan selEmmya. SEI{NETARIS DAERAH PROVITS;I I{ALIMA}ITAIT UTARA, Drs, H. BAITRUil, lt.St 15 ApdIIAAC[ AUPATI x E. crrBEarun KALTMA$TAn UTAnA LAUBRIE LAMPIRAN V: eo$ToH PERATI'RAT{ GUBERT{UR TALIIUANTAI{ UTARA XONOR 48 TAIIUN 2014 TEITTAI{G TATA CARA PEUBERIAI{, PEXYALITRAI{ DAI{ PERTAI{GGU$GJASAAAN BELAT{.,A BANTUAI{ KEITAI{GAil PEilERINTAII PROVIilSI KALIMANTAI{ UTARA LAPORAN REATISASI PEN?ERAPA}I BANTUAI{ KEUAT{GAN I<HUSUS (I.C}R"U T-4I KOP roRMr-4 SURAT LAPIORAN REALISASI PETTERAPAI{ BAITUAI{ I@UA]|GAN KHUSI'S TA$ !( ANGGARA.I{ 'O<'O( I(ABUPATEN X ?ahap I Yartg ber.tanda rargal dibawah futi Rupati liabupaten X ilenyatakar bahs.a Mya lxrrtarggurg-iawab peouh atas kebenaan l,aporall Realisasi Penyerapm Bartusn Kelrangan lthusns Tairtur Anggarun XXXX Tshap I iiabupaten X sebagai trerikut : Peuerlmaa dul Rekenlug Xc Daera-h ProplBsl Ta.hap I Tahap II Total Reallsml Penbayaaa ke Piha& Kctlga. melalul SP2D Dacrab ?alap Ini Komulatlf s.d Tahap Iat Pere[tffi ltomulatlf Slaa Dea Betua, I(euangen dl ReLealng liaa Umum Daerah Persentse sls Dea Butuu l(eualgaE ?ahun AaEgile IO(IO( 2,Ofi),fiX),Ofl) 2,OOO,(X)O,fiX) 4(X),O(X),(XX) zrqr,ooo,fix, 5.(X) o/o ?,6OO,O{x),Ofr} 95.OO Yo l{o Aldrr{ P.IE FE.t Pea5i*taii D..l ReL@Ing Xrt Uam Dreah {EehIEl IFZD Drqrhl Sl3r PagE ,Ilh.p TaL.o Inl NoBrl.t$ &d SBt 1 3 4 I 6 7 a 9 1 BoSDA DikDen 3,068.500,000 400,000,000 5.00 % 400,000,000 5.O0 % 2,668,500,000 2 Tmbahan Penghasilian Gurr 3,890,000,o00 0.00 % o/o 3,890,000,000 3 TtrlOR PAT'D 1 ,04 r ,500,O00 0.00 % o/o 1,041,500.000 Jumlah 8,OOO,(XXr,(XXt 4{Xr,{XX},(Xrc 5.OO % 4{}o,(xx),(xx) 5.OO o/o 7.6{x),(xx},fiX) Bukti,bukti reaiisasi pembayrm kepada pihak ketiga yang tercantum dalam laporan ini,disimpm sesuai dengan ketentum yang berlaku untuk kelengkapil adminstrasi dan keperlum pemeriksmn apilat pengawas fungsional. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. 15 April )ECX)( BUPATI X SEKRETARIS DAERAH PROVINSI KATIUANTAN UTARA, PJ. GUBERITUR ISI,IMA.!{TAN UTARA Drs. H. BADRUII, M.Si Ih. H. IRIANTO LA"MBRIE