Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan' Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan per.errrpatarrnya dalan Berita Daerah Pnrvinsi Nusa Tenggara Timur. Diundangkan di Kupang pada tanggalMOANUft?l 2016 SE v FuNsIsxus stLEM BERITADAERAHPRoVINSINUSATENGGARATIMURTAHUN2016NoMoRa9 Ditetapkan di Kupang pada tanggal €A O&r' u*P-l 20t6)16 /l 1rlMUR,(- I oumnruun Nusa L LAIPIRAI I : PERA'n RAr OITBERTUR rUaA TEtr|GGARA ?lXIrR roroR rq TAHUN 2016 rAIIcrcAL'&L)A.pukE 2ot6 SURAT PENDAFTARAN DAN PENDATMN KENDARMN BERMOTOR No. No- Pendafta6n : SURAI PEXDAFTANAN DAI{ PENDATAAI{ KENDANAAI{ IETMOION ISFDI(II INBERS l enhanlam, ltqrhon &n l4€otar tlo. lNS,mnD(/'1989, tl,o. 29 Tahun 19gg dan No. 6/lil(01{/19$ &r SKB Kapoti, Ditsn POUD dan Dirut PT. Jasa Rahada tlo. Skep,06ix/1999, I'lo. 9791228 dan ilotrDr SXEP,Drfiggg A. IDENT]TAS PEMIUI( 1, Nama lengkap pemilik/Badan
2.Kebangsaan 3, Status rcpemilikan
4.Tanda Jati Diri 5.Alamat B. IDEI'IfITAS KEI{OARAAN BERMOTOR
1.No. Polisi
2.Me*/rype 3, Jenis Kendaraan
4.Thn Pembuatan/Perakitan
5.lsi Cylinder/HP
6.lvama
7.No. Rangka/NlK
8.No. Mesin
9.warna TNKB
10.No. BPKB/Register 11, Kode Lokasi
12.STNK Xhusus/Rahasia
13.Jumlah sumbu/As/ :
14.JBg/umlah Penun :
15.Bahan Bakar r) i
16.Type Mesin 17- Kemudi
18.Jumlah Pintu
19.Negara Asal @ aensin Q xta, @ uin-t"in o tr Campur C. JEI{IS PENDAFTARAN 1, PendaftaGn Penama
2.Pengesahan Tiap Tahun
3.Perpaniangan sTNx setelah 5 (limalTahun 4- Pendaftaran Mutasi
5.Aefidana.a? (h(.strs
6.STN( Khusus/Rahasia Tanda Terima SPPI(B GuntlrydiCni ------ No, No. Pendaftaran :
1.Nama
2.No. Polisi
3.Lampiran
a.STNK Asli
b.TandajatiDiri
c.Bukti lunas P(8/BBN-K8/SwDKtU/Premi
d.BP(B Asli e, Hasil Gesekan No. Raryka dan No. Mesin
f.Faktur/Kwitansi
g.Lain-lain Petugas, fi cuaenr.run NUSA TENGGARA TI I/ (_) EE') ts xn E' Frl H >1 a{ ZHEE E flXH E S6E E G A h* H ; $ EE E "HH - pPz z oYd E abB ,( rl EE U6 zn !Y Fl .ZT KE toe 7 I I I I I I I I I tA iE lo lo I rit r# rO .o 'o lO ,o ,(O tJ r { tiL I flg hti iiiil I .t il li" ti'l ril li: Iit l11o *i,l tiii! iiiiii t$ f,i iiil -,J , t II 3g ir iH r -3 rri als -tE t B{{r 5r.f,t trlt i*i r lriti itl{t ,li iiti illi,fii ffi lg $ ll; {$rli!i tiHiii I I [. ti nt lltr t I I H H t t I # r .a f( :t 1r Ir sl il It e* , n t , I t It IE -= CI C Edr t{} hr-nr 'zt A T fr i , ( 7l o(aa E{)> E\ B €\z E'-^LE D\g \\ I 3 C F 1\ t, ,l LAUPIRAT III: PERATIIRAI5 GT BERI{I,R IUSA TETGGARA TItIrn ITOUOR zg TAHUN 2016 TANGGAL zfua+oqr*l 2016 SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH Y- PEMERIMAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR DINAS PENDAPATAN DAN ASET DAERAH Nomor : Kepa& Yth. BpMbdsdr. ................... Di T€mpat B€rdasarkan ketctapar yarg tercantun pada SKPD, SPDKB, SKPDKBT, TanggBl Saudara b€lum mehmasi PKB/BBNKB atas Kerdaraan Bermotor : NomorPolisi/Registrssi : Nomor Kohir : Nomorskum : SURAT TAGIHA]T PA'AT DAERAH (srPDl temyata Tempat Pembayaran : Kepala Ulrf. Dinas Pendapatan Dan Aset Deerah Provinsi Nusa Tenggara Timur wilayah Kab/Kota.... Jatuh Tempo Pembayaran : Sonksi oAninistrasi kdtw banga 2 % Setiap bulon untul paling lario I 5 bulo Sejoh saot terutangtyo pajok Junbh t@ae.4.t bel@t terfiasuk SWDKLIJ, Biayo Adrninisttosi STNKB dan TNKB . Jenis Pungutan Pokok Sanksi Adm (27o) Pedulan Jumlah PKB EBN-XB lumlah Jumlah yang harus dibayar ') Nomor Polisi/Rctistasi Nama No. Kohir/Skun Taoggal Penerbitan Nomor Telp/RumaMlP/lkmtor WAJIB PAJAIqKUASA STATUS XDNDARAIN LAPORAN ruAL RUSAK HIIANC KECEI,A.XAAN LA(A ALAMAT TIDAK JELAS PETUGAS DINAS LUAR, L TANDA TERIMA DAN STATUS KENDARAAN SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH (sTPD) f1 fI E tl E n (............................................) FRAI(S LEBU (............................................) GUBERNUR NUSA