DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor 4 Tahun 2023

Nomor: 4
Tahun: 2023
Ditetapkan: 1 Februari 2023
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 2

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan tersebut mengatur mengenai perubahan atas Lampiran III, Lampiran IV dan Lampiran VII Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 88 Tahun 2021 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. W. Z. Johanes Kupang

Isi peraturan

Menimbang

a.bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 88 Tahun 2021 teiah ditetapkan Tarif Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang;
b.bahwa terdapat penambahan pemeriksaan/tindakan pelayanan penunjang medis pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang, sehingga Peraturan Gubernur sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu disesuaikan;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Lampiran III, Lampiran IV dan Lampiran VII Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 88 Tahun 2021 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang;

1.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 238, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6841); - 1
2.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2 0 1 1 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah beberapa kaii terakhir dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua Atas Undang Undang Nomor 12 Tahun 2 0 1 1 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6801);
3.Undang-Undang Nomor 2 1 Tahun 2022 tentang Provinsi Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 164, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6810);
4.Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1 7 1 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
5.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
6.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213); - 2
7.Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 88 Tahun 2021 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Sadan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang (Serita Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2021 Nomor 090); MEMUTUSKAN : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS LAMPIRAN III, LAMPIRAN IV DAN LAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR 88 TAHUN 2021 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF DR. W. Z. JOHANNES KUPANG. Pasal I Ketentuan Lampiran III, Lampiran IV dan Lampiran VII Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 88 Tahun 2021 tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Sadan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang (Serita Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2021 Nomor 090) yang telah diubah adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, Lampiran II dan Lampiran III dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Serita Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur. Ditetapkan di Kupang pada tanggal [1 reeoAa 2023 J 1 GUSERNUR N A TENGGARA TIMUR 2 f VIKTOR BUNGTILU LAISKODAT Diundangkan di Kupang pada tanggal t, repent 2023 Pj. SEKR ARIS DAERAH (PROViN JS TENGGARA TIMUR,f BERITA DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN 2023 NOMOR 004 - 3 LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 4 TAHUN 2023 TANGGAL : 1 ear+Ru 2023 TENTANG TARIF PELAYANAN MEDIS NON-OPERATIF
1.SMF BEDAH KODE JENIS TINDAKAN TARIF [Rupiah) NOBDH0l Excisis Clavus 234.000 NOBDH02 Excisis Keloid 234.000 NOBDH03 Extirpasi kista/ athroma/ 492.000 lipoma/ ganglion/ fibrama/ dll NOBDH04 Extraksi Kuku 214.000 NOBDH0S Extraksi benda asing superficial 249.000 NOBDH06 Insisi (cross) 234.000 NOBDH07 Insisi abses 234.000 NOBDH08 Mucocelle 700.000 NOBDH09 Nekrotomi 234.000 NOBDHl0 Pasang gips untuk kaki 148.000 NOBDHll Pasang gips untuk tangan 148.000 NOBDH12 Rehecting 74.000 NOBDH13 Sirkumsisi / sunat 680.000 NOBDH14 Reposisi manual proaps rekti / hemoroid 56.000 NOBDHlS Ransel verban 190.000 NOBDH16 Buka gips 60.000 NOBDH17 Pasang spalk ext atas pdk 30.000 NOBDH18 Pasang spalk ext atas pjg 46.000 NOBDH19 Pasang spalk ext bwh pdk 46.000 NOBDH20 Pasang spalk ext bwh pjg 70.000 NOBDH21 Perawatan Port Kemoterapi 155.000 1
2.SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN JENIS TINDAKAN TARIF KODE (Rupiah) NOKKK0l Persalinan normal 2.400.000 NOKKK02 Persalinan pervaginam abnormal tanpa alat 2.850.000 NOKKK03 Persalinan pervaginam abnormal dng alat 3.700.000 NOKKK04 Cryotherapi 2.500.000 NOKKK05 Irigasi vagina 80.000 NOKKK06 Kateter umbilikalis 260.000 NOKKK07 Kau terisasi elektrik 200.000 NOKKK08 Lepas implant / iud 155.000 NOKKK09 Lepas tampon 65.000 NOKKKlO USG Transvaginal 400.000 NOKKKll Laminaria stif atau kateter intra uterin 103.000 NOKKK12 Pemasangan implant 135.000 NOKKK13 Pemasangan iud 160.000 NOKKK14 Pemasangan tampon vagina 73.000 NOKKK15 Perawatan luka perineum 62.500 NOKKK16 Pungsi kavum daug!as {kuldosentesis) 103.000 NOKKK17 Reposisi non operasi uterus prolapse 170.000 NOKKK18 Vagina swab 242.000 NOKKK19 Perawatan Iuka non infeksi 221.300 NOKKK20 Angkat jahitan 221.300 NOKKK21 Perawatan Iuka infeksi 250.000 NOKKK22 Tindik telinga 52.500 NOKKK23 Melakukan perawatan payu dara dengan 104.600 bendungan asi NOKKK24 Melakukan digital placenta 180.000 NOKKK25 Melakukan manual palcenta 2.340,000 NOKKK26 Pemeriksaan ante partum 153.000 NOKKK27 Pemeriksaan post partum 104.000 25
3.SMF THT KODE JENIS TINDAKAN TARIF ( Rupiah) NOTHT0l ASPIRASI ABSES 100.000 NOTHT02 AUDIOMETRI TEST 140.000 NOTHT03 AURAL TOILET 60.000 NOTHT04 BIOPSI ASPIRASI ONKO 400.000 NOTHTO5 BIOPSI ENDOSKOPI 400.000 NOTHT06 BIOPSI HIPOFARING ONKO 400.000 NOTHT07 BIOPSI LIDAH PALATUM 400.000 NOTHT08 BIOPSI NASOFARING FIBER ONKO 400.000 NOTHT09 BIOPSI NASOFARING RIGID ONKO 400.000 NOTHTl0 BIOPSI NASOPHARYNX 400.000 NOTHTll BIOPSI SINUS MAKSILA ONKO 400.000 NOTHT12 BIOPSI TERBUKA 400.000 NOTHT13 BIOPSI TUMOR HIDUNG 400.000 NOTHT14 BIOPSI TUMOR ORAL CAVITY 400.000 NOTHT15 CAUSTIK KIMIA 140.000 NOTHT16 DECANULASI 400.000 NOTHT17 DEKAMULASJ 200,000 NOTHT18 EKSTERPASI TUMOR JJNAK 400.000 NOTHT19 EKSTRAKSJ BENDA ASING DGNPENYULIT 400.000 NOTHT20 EKSTRAKSI JARINGAN GRANULASI 400.000 NOTHT21 EKSTRAKSI KOLESTEATOM EKSTERNA 400.000 NOTHT22 EKSTRAKSI SERUMEN 100.000 NOTHT23 EVAKUASI BENDA ASING DI HIDUNG 100.000 NOTHT24 EVAKUASI BENDA ASING DI TELINGA 100.000 NOTHT25 EVAKUASI BENDA ASING DITENGGOROK 100.000 NOTHT26 EVAKUASI CERUMEN 100.000 NOTHT27 EVALUASI THT DENGAN ENDOSKOPI 600.000 NOTHT28 EXTERPASI TUMOR JINAK 600.000 NOTHT29 FARINGOSCOPI 60.000 NOTHT30 GANT! / CUC! KANUL TRACHEOSTOMI 200.000 NOTHT31 GANTI CUC! KANUL 400.000 NOTHT32 INDIREK LARYNGOSKOPI 400.000 NOTHT33 INJEKSI KENACORT THT 100.000 NOTHT34 INSISI ABSES HEMATOM SEPTUM NASI 400.000 NOTHT35 INSISI ABSES LAIN 140.000 NOTHT36 INSISI ABSES MASTOID 200.000 NOTHT37 INSISI ABSES PERITONSILER 200.000 NOTHT38 INSISI ABSES SUB-MANDIBULA 200.000 NOTHT39 INSISI MASTOID 140.000 NOTHT40 INSISI OTEMATOMA 200.000 NOTHT41 INSISI PERITONSILER ASSES 140.000 NOTHT42 INTRA DERMAL TEST THT 400.000 NOTHT43 IRIGASI SINUS MAKSILARIS 400.000 NOTHT44 IRIGASI TELINGA 1 00 . 000 , ( 26 KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Ro) NOTHT45 KALORITEST 140.000 NOTHT46 KAUSTIK FARING 100.000 NOTHT47 KAUSTIK HIDUNG 100.000 NOTHT48 KAUSTIK JARINGAN GRANULASI 100.000 NOTHT49 LARYNGOSCOPI INDIRECT 140.000 NOTHTS0 MYRINGOPSLASTI SEDERHANA 400.000 NOTHTSI MYRINGOTOMI / PARASENTESIS 400.000 NOTHT52 NASAL TOILET 100.000 NOTHT53 NASALANCE (KOMUNITAS) 100.000 NOTHT54 NASO ENDOSKOPI FIBER 400.000 NOTHTSS NASO ENDOSKOPI RIGID 400.000 NOTHT56 NASOPHARYNGOSKOPI 100.000 NOTHT57 OAE 140.000 NOTHT58 OBSERVASI KECERDASAN (KOMUNIKAI) 100.000 NOTHT59 OTOSKOPI 60.000 NOTHT60 PAPER PATCH THREAPY 400.000 NOTHT61 PATCH TEST DIAGNOSTIC 100.000 NOTHT62 PEMASANGAN TAMPON TELINGA 100.000 NOTHT63 PENGELUARAN CORPUS ALIENUM 100.000 NOTHT64 PENGOBATAN EPISTAXIS 100.000 NOTHT65 PROETZ DISPLACEMENT 100.000 NOTHT66 PUNKS! HEMATOM TELINGA 100.000 NOTHT67 REPOSISI DAUN TELINGA 400.000 NOTHT68 REPOSISI HlDUNG 600.000 NOTHT69 REVIS! JARINGAN PARUT THT 400.000 NOTHT70 RHINOSKOPI 60.000 NOTHT71 SKIN PRICK TEST 400.000 NOTHT72 SPEECH ASSESMENT (KOMUNITAS) 100.000 NOTHT73 SPOOLING SERUMEN TELINGA 100.000 NOTHT74 SPOOLING SINUS 100.000 NOTHT75 TAMPAN TELINGA 60.000 NOTHT76 TAMPON HIDUNG ANTERIOR 100.000 NOTHT77 TAMPON POSTERIOR / BELOQ 600.000 NOTHT78 TERAPI BICARA (PAKET 4 KALI) 400.000 NOTHT79 TINDAKAN CRYOSURGERY (BEDAH BEKU) 400.000 NOTHT80 TINDAKAN CUC! SINUS (PERAWATAN) 100.000 NOTHT81 TINDAKAN NEBULIZER 100.000 NOTHT82 VESTIBULER TEST 140.000 NOTHT83 WATER DRINKING TEST 100.000 4 27
4.8MF KULIT DAN KELAMIN KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOKLK0l ANGKAT DRAIN/TAMPON 100.000 NOKLK02 ANGKAT JAHITAN 100.000 NOKLK03 BIOPSI 700.000 NOKLK04 CHEMICAL FEELING 562.000 NOKLK0S DARK FIELD MOCROKOP 200.000 NOKLK06 EKSISI CLARUS 500.000 NOKLK07 EKSTERPAS/ ELEKTROCAUTER 600.000 NOKLK08 EKSTRAKSI KUKU 700.000 NOKLK09 ENUKLEASI KLAVUS (OBAT ANEST BELi 500.000 SEND!Rll NOKLKl0 EXISIS KELOID 600.000 NOKLKll EXTERPASI KISTA/ ASHEOMA/ 700.000 LIPOMA/GANGLION/PAPILOMA/ FIBROMA NOKLK12 EXTRAKSI KUKU 260.000 NOKLK13 GRAM+BASAH 200.000 NOKLK14 INSENTIF PULSE LIGHT 406.000 NOKLKlS INSISI ABSES (OBAT ANEST BELI SENDIRI 500.000 NOKLK16 INSISI ASSES BARTOLINING 1.000.000 NOKLK17 KENACORT-A.ID (OBAT BELI SENDIRI 86.000 NOKLK18 KURET KULIT (OBAT ANEST BELi SENDIRil 300.000 NOKLK19 LASER CO2 546.000 NOKLK20 LASER PHOTO REJUVANATION 406.000 NOKLK21 MESOTHERAPI (OBAT BELI SENDIRil 194.000 NOKLK22 MIKRO DERMORBRASI 442.000 NOKLK23 NECROTOMI 500.000 NOKLK24 PATCH TEST / ALERGI TEST 900.000 NOKLK25 PEMASANGAN TAMPON /DRAIN 160.000 NOKLK26 RAWAT LUKA 87.000 NOKLK29 SEDIMEN + GRAM 50.000 NOKLK31 SLIDEBTA 50.000 NOKLK35 VAGINA SWAB 290.000 NOKLK37 ROOSTER PLASTY SATU KUKU(OBAT BIUS 300.000 BELI SEDIRn NOKLK38 CSRATCH TEST 200.000 NOKLK39 PENGAMBILAN SLIDE BTA 100.000 NOKLK40 PENAMBILAN SEDIAAN + GRAM 100.000 NOKLK41 SRAY LARFA MIGRAN (OBAT BELI SENDRil 80.000 NOKLK42 TCA35% 150.000 NOKLK43 TIMTURA PODOPHILINE 25% 150.000 NOKLK44 WOOD LAMP 50.000 NOKLK45 OIASKOPI TES 30.000 NOKLK46 PEMSENSIBILITAS, PEM PENEBALAN SARAF PEMFOLUMTARIMUCIE TEST 50.000 PEM AUSPITZ SIGN, PEMFEHOMENA NOKLK47 TETESANN LILIN, PEMFENOMENA FOEPNER 40.000 NOKLK48 PENGAMBILAN SAMPEL KOM 30.000 NOKLK49 PEMERIKSAAN INSPEKULO (PENGAMBILAN SAMPEL VAGINA 150.000 28
5.SMF GIGI DAN MULUT KODE JENIS TINDAKAN TARIF [Rupiah) DOKTER GIGI SPESIALIS (KONSERVASI GIGI) NOGMLOl PERAWATAN SALURAN AKAR & TAMBAL 125.000 SEMENTARA NOGMLO2 PERAWATAN SALURAN AKAR 1 KALI 300.000 KUNJUNGAN NOGML03 TAMBAL GIC KECIL 241.000 NOGML04 TAMBAL GIC BESAR 280.000 NOGMLOS TAMBAL RESIN KOMPOSIT KECIL 241.000 NOGML06 TAMBAL RESIN KOMPOSIT BESAR 280.000 NOGML07 MAHKOTA JAKET KOMPOSIT/ UNIT 800.000 NOGML08 MAHKOTA JAKET PORSELEN/ UNIT 1.000.000 NOGML09 APIKOEKTOMI 1.000.000 NOGMLl0 PASAK FIBER 250.000 NOGMLll VENEER DIRECT KOMPOSIT PER REGIO 500.000 NOGML12 APEKSIFIKASI/ PENUTUPAN PERFORASI 500.000 DENGANMTA DOKTER GIGI UMUM NOGML13 REPARASI GIGI TIRUAN 150.000 NOGML14 SKELING PER RAHANG 100.000 NOGML15 GIGI TIRUAN PERTAMA 250.000 NOGML16 PENAMBAHAN 1 GIGI BERIKUTNYA 100.000 NOGML17 GIGI TIRUAN LENGKAP/PENUH PER 1.750.000 RAHANG NOGML18 EKSTRAKSI DENGAN ETHY CHLORIDE 75.000 NOGML19 EKSTRAKSI SEDERHANA ANESTESI 150.000 NOGML20 EKSTRAKSI KOMPLIKASI 190.000 NOGML21 EKTRAKSI DENGAN PENYULIT 226.000 NOGML22 TAMBALAN SEMENTARA 50.000 NOGML23 TUMPATAN GIC/KOMPOSIT KECIL 150.000 NOGML24 TUMPATAN GIC/KOMPOSIT BESAR 200.000 NOGML25 BUKA JAHITAN 50.000 NOGML26 RELIEF OF PAIN 50.000 NOGML27 PLAT ORTHODONTIC 550.000 NOGML28 MAHKOTA JACKET AKRILIK PER UNIT 700.000 NOGML29 MAHKOTA JACKET PORSELEN PER UNIT 800.000 NOGML30 MAHKOTA JACKET METAL PORSELEN PER 900.000 UNIT 29 NOGML31 PENJAHITAN 100.000 NOGML32 DEBRIDEMENT 100.000 NOGML33 GANTI DRAIN 100.000 NOGML34 KONTROL DAN PEMBERSIHAN LUKA 100.000 NOGML35 APLKASI FLUOR TOPIKALPER REGIO 100.000
6.SMF PARU TARIF KODE JENIS TINDAKAN (Rupiah) NOPPR0l BRONCHOSCOPY 2.800.000 NOPPR02 BRONCOSCOPY DENGAN SIKATAN, 3.200.000 BILASAN, BIOPSI NOPPR03 BRON COCO PY DENGAN 3.200.000 BRONKOALVEOLAR,LAVAGA NOPPR04 BRONCOCOPY EKSTRA BENDA ASING 5.600.000 NOPPR05 SPJROMETRI 399.000 NOPPR06 PUNGSI PLEURA DIAGNOSTIK 250.000 NOPPR07 PUNGSI PLEURA TERAPEUTIK 1.500.000 NOPPR08 USG THORAX 399.000 NOPPR09 BJOPSI JARUM HALUS/FNAB 1.100.000 NOPPRl0 BIOPSI PLEURA 1.100.000 NOPPRll WATER SEAL DRAINAGE 1.800.000 NOPPR12 CABUT SELANG WSD 500.000 NOPPR13 PLEOURODESJS 1.200.000 NOPPR14 BJOPSJ PARU DENGAN JARUM CORE 2.800.000
7.SMF JIWA TARIF KODE JENIS TINDAKAN (Rupiah) NOJW0l TEST DIAGNOSTIC PSIKIATRI 50.000 NOJW02 PEMERIKSAAN DAN WAWANCARA 110.000 PSIKIATRI NOJW03 PSIKOANALISIS 110.000 NOJW04 HIPNOTERAPI 200.000 NOJW05 TERAPI PERILAKU 110.000 � 30 NOJW06 PSIKOTERAPI PSIKOSEKSUAL 110.000 NOJW07 KRISIS INTERVENSI, BREAKING BAD NEWS 110.000 NOJW08 TERAPI BERMAIN 110.000 NOJW09 PSIKOTERAPI TERSTRUKTUR (CBT, BT, 110.000 FFT. EFT NOJWlO PSIKOTERAPI SUPORTIF 110.000 NOJWll PSIKOEDUKASI KELUARGA 110.000 N0JW12 TERAPI KELOMPOK 35.000/ORANG N0JW13 PSIKOTERAPI INDIVIDUAL 110.000 NOJW14 PSIKOTERAPI KELUARGA 110.000 NOW15 TERAPI RELAKSASI 50.000 NOJW16 KONSELING ADIKSI 110.000 NOJW17 KONSELING ALKOHOL 110.000 NOW18 MARITAL THERAPI 250.000 NOJW19 HOME VISIT 250.000 NOJW20 DETOKSIFIKASI NAPZA 360.000 NOJW21 REHABILITASI NAPZA 360.000 NOJW22 SURAT VISUM ET REPERTM (VER) 1.750.000 PSIKIATRI NOJW23 PEMERIKSAAN AHLI UNTUK SAP 300.000 NOJW24 ELEKTRO CONVULSIVE THERAPY (ECT) 200.000 KONVENSIONAL NOJW25 ELEKTRO CONVULSIVE THERAPY (ECT) 375.000 MONITOR NOJW26 FIKSASI MEKANIK/FISIK 55.000 NOW27 FIKSASJ MEDIKAMENTOSA 55.000 I. � 31
8.UMUM TARIF KODE JENIS TINDAKAN (Rupiah) NOUMU0l ABITEST 46.000 NOUMU02 ANGKAT DRAIN 46.000 NOUMU03 ANGKAT JAHITAN/ AFF HECTJNG 22.000 NOUMU04 ATROPINISASI 183.000 NOUMU0S BJOPSJ 298.000 NOUMU06 BIOPSI (CUTER) / COUTERISASI 298.000 NOUMU07 BLADER TRAINING / HARi 48.000 NOUMU08 BMP 348.000 NOUMU09 BRONCHIAL WASHING / HARi 176.000 KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOUMUI0 BUKA GIPS - ANAK 54.000 NOUMUI 1 BUKA GIPS - DEWASA 70.000 NOUMUl2 BUSINASI REKTUM 72.000 NOUMU14 CARDIOVERSIS DEFIBRILASI 107.000 NOUMU16 CVP (MERAWAT 42.000 NOUMU17 CVP PEMASANGAN 426.000 NOUMU19 EMBRYOTOMI IDEKAPITASI / EVISERASJl 1.316.000 NOUMU20 ERGOCYCLE 7 EXERCUSW TEST/ 92.000 NOUMU21 EXTUBASI [ETT 260.000 NOUMU22 F. N. A. B (TANPA USG 106.000 NOUMU23 FISIOTHERAPHY NAPAS 128.000 NOUMU24 FORCE SLAB 64.000 NOUMU25 FOTO THERAPHY 84.000 NOUMU26 INKUBATOR I HARi 84.000 NOUMU27 INSISI LUKA KECIL 72.000 NOUMU28 INSISI LUKA SEDANG 104.000 NOUMU29 INTRATEKAL SITOSTATIS 180.000 NOUMU30 INTUBASI 1.348.000 NOUMU31 !RIGAS! LUKA 36.000 NOUMU32 MMSE + MOCA INA 250.000 NOUMU33 KATETER UMBILIKALIS 138.000 NOUMU34 KAUTETERISASI ELEKTRIK 94.000 NOUMU35 KUMBAH LAMBUNG /HARi 54.000 NOUMU36 LAVEMENT / STERJLISASI USUS 84.000 NOUMU37 LEPAS TAMPON 70.000 NOUMU38 MELAKUKAN DC SHOCK 324.000 NOUMU39 MELAKUKAN PEMBIDAIAN 54.000 NOUMU40 MEMASUKAN OBAT SITOSTATIK / KALI 76.000 NOUMU41 MEMASUKAN OBAT SITOSTATIK 41.000 AMBILATOR NOUMU42 MEMASUKAN OBAT SITOSTIKA / I PROGR 340.000 NOUMU43 MEMBER! HUKNAH RENDAH 88.000 NOUMU44 MEMBER! HUKNAH TINGGI 118.000 32 NOUMU45 MENJAHIT LUKA/5 JAHITAN 132.000 NOUMU46 MMPITEST 250.000 NOUMU48 NEBULIZER 190.000 NOUMU49 PEMASANGAN INJEKSI PERIBULBULER 90.000 NOUMU50 PEMASANGAN KATETER (OLEH DOKTER) 138.000 NOUMU51 PEMASANGAN KATETER fOLEH PERAWATl 138.000 NOUMU52 PEMASANGAN KATETER DOBLE LUMEN 244.000 NOUMU53 PEMASANGAN MONITOR 22.000 NOUMU54 PEMASANGAN NGT (OLEH DOKTER) 114.000 NOUMU55 PEMASANGAN NGT (OLEH PERAWAT) 104.000 NOUMU56 PEMAKAlAN CPAP/JAM 35.000 NOUMU57 PEMAKAlAN VENTILATOR/JAM 56.000 NOUMU58 PEMASANGAN SB TUBE 144.000 KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOUMU59 PEMERIKSAAN / TEST RUMPLE LEED 34.000 NOUMU60 PEMERIKSAAN DIMENSIA 30.000 NOUMU61 PERAWATAN LUKA BAKAR < 15% 132.000 NOUMU62 PERAWATAN LUKA BAKAR < 25% 200.000 NOUMU63 PERAWATAN LUKA BAKAR > 30% 382.000 NOUMU64 PERAWATAN LUKA BAKAR > 50% 660.000 NOUMU65 PERAWATAN LUKA BAKAR 15 - 30% 238.000 NOUMU66 PERAWATAN LUKA BAKAR 30% - 50% 396.000 NOUMU67 PERAWATAN LUKA GANGGREN / 164.000 DECUBITUS / INFEKSI / HARi NOUMU68 PERAWATAN TRACHEOSTOMIE / HARI 148.000 NOUMU69 PUNKS! ASCITES DIAGNOSTIK 82.000 NOUMU70 PUNKS! ASCITES THEURAPI 128.000 NOUMU71 PUNKS! BULi BULi 84.000 NOUMU72 PUNKS! CHRANIAL 176.000 NOUMU73 PUNKS! LUMBAL 166.000 NOUMU74 PUNKS! PERICARD 212.000 NOUMU75 PUNKS! PLEURA DIAGNOSTIK 102.000 NOUMU76 PUNKS! PLEURA THERAPI 138.000 NOUMU77 PUNKS! SEND! 204.000 NOUMU79 REGULASI CEPAT INSULIN PADA BAYI 264.000 NOUMU80 RESUSITASI BAYI (PER HARI) 144.000 NOUMU81 RESUSITASI JANTUNG PARU / KALI 144.000 NOUMU82 ROZAR PLASTY 540.000 NOUMU83 STE 450.000 NOUMU84 SYRING PUMP / HARI 80.000 NOUMU85 TRANFUSITUKAR 536.000 NOUMU86 PEMBERIAN TROMBOITIK 4.080.475 NOUMU87 VAXATIE JARI 76.000 NOUMU88 VENA SECTIE 152.000 NOUMU89 WEDGING 66.000 33 KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOUMU90 WSD (MENCABUT) 52.000 NOUMU91 WSD (PEMASANGAN) 246.000 NOUMU92 WSD (PERAWATAN PASIEN) / HARi 54.000 NOUMU93 TINDAKAN PHLEBOTOMI 300.000 NOUMU94 INTRA ARTICULAR INJEKSI 500.000 NOUMU95 BIOPSI TRANS TORACAL 620.000 NOUMU96 PEMERIKSAAN TEST ASD 140.000 NOUMU97 PEMERIKSAAN TEST ADHD 140.000 NOUMU98 PEMERIKSAAN PSC 1 7 140.000 NOUMU99 VULVA HYGIENE 60.000
9.SMF SARAF KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOSAR0l MMCE 150.000 NOSAR02 MoCA-lna 150.000 NOSAR03 TMT-B 100.000 NOSAR04 CDT 100.000 NOSAR05 PAKET FIT DAN PROPER TEST: MoCA-Ina, Boston Nemory Test, Verbal Fivency, Word List Memory Task, Contructional Praxis, 750.000 TMT, Word List Memory Recall, Word List Memory Recognition, Recall of Constructional Praxisl NOSAR06 INJEKSI INTRAARTIKULAR 150.000 NOSAR07 DRY NEEDLING 150.000 NOSAR08 LOCAL INJECTION FOR PAIN 100.000 10.POLIKLINIK TUMBUH KEMBANG ANAK DAN REMAJA KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOPTAR0l ANTROPOMETRI 50.000 NOPTAR02 PEMERIKSAAN KPSP 50.000 NOPTAR03 PEMERIKSAN DENVER II 140.000 NOPTAR04 PEMERIKSAAN CAPUT SCALE 140.000 NOPTAR0S PEMERIKSAAN ACRS / GPPH 140.000 NOPTAR06 PEMERIKSAAN M-CHAT R/F 140.000 NOPTAR07 PEMERIKSAAN CARS 140.000 NOPTAR08 PEMERIKSAAN PSC-17 140.000 NOPTAR09 PEMERIKSAAN CBCL 140.000 NOPTARl0 PEMERIKSAAN SDQ 140.000 NOPTARll PEMERIKSAAN ASQ 140.000 NOPTAR12 PEMERIKSAAN PEDS 140.000 NOPTAR13 PEMERIKSAAN PEDS QoL 140.000 NOPTAR14 PEMERIKSAAN NBO 140.000, ' 34 NOPTARlS PEMERIKSAAN GMs 180.000 NOPTAR16 TERAPIKELUARGA 150.000 NOPTAR17 TERAPIBERMAlN 150.000
11.PSIKOLOGI KLINIS KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOPK0l TESTINTELEGENSISEDERHANA 55.000 NOPK02 TESTINTELEGENSISEDANG 80.000 NOPK03 TESTINTELEGENSIKOMPLEKS 190.000 NOPK04 TEST KEPRIBADIAN SEDERHANA 80.000 NOPK0S TEST KEPRIBADIAN SEDANG 110.000 NOPK06 TEST KEPRIBADIAN KOMPLEKS 190.000 NOPK07 TEST KEMAMPUAN KERJA: LOGIKA 55.000 VERBAL NOPKO8 TEST KEMAMPUAN KERJA: RMI 55.000 NOPK09 TEST KEMAMPUAN KERJA: KREAPLIN 80.000 NOPKl0 KONSELING PSIKOLOGI: INDIVIDU 80.000 NOPKll KONSELING PSIKOLOGI: KELUARGA 110.000 NOPK12 KONSELING PSIKOLOGI: KELOMPOK 110.000 NOPK13 KONSELING PSIKOLOGI: KARIER 110.000 NOPK14 PAKET TEST PSIKOLOGI: KESIAPAN 110.000 MASUK SEKOLAH (TK/SD NOPK15 PAKET TEST PSIKOLOGI: MINAT BAKAT 150.000 SEKOLAH (SMP/SMA NOPK16 PSIKOTEST LENGKAP 250.000 NOPK17 PSIKOTEST EKSEKUTIF (INSTANSI, 350.000 PERUSAHAN. BANK NOPK18 PEMERIKSAAN DAN WAWANCARA 110.000 PSIKOLOGIS 12.POLIKLINIK TUMBUH KEMBANG ANAK DAN REMAJA KODE JENIS TINDAKAN TARIF (Rupiah) NOPTAR0l ANTROPOMETRI 50.000 NOPTAR02 PEMERIKSAAN KPSP 50.000 NOPTAR03 PEMERIKSAN DENVER II 140.000 NOPTAR04 PEMERIKSAAN CAPUT SCALE 140.000 NOPTAR 05 PEMERIKSAAN ACRS / GPPH 140.000 NOPTAR06 PEMERIKSAAN M-CHAT R/F 140.000 NOPTAR07 PEMERIKSAAN CARS 140.000 NOPTAR 08 PEMERIKSAAN PSC-1 7 140.000 NOPTAR 09 PEMERIKSAAN CBCL 140.000 NOPTARl0 PEMERIKSAAN SDQ 140.000 NOPTARll PEMERIKSAAN ASQ 140.000 NOPTAR12 PEMERIKSAAN PEDS 140.000 35 NOPTARI3 PEMERIKSAAN PEDS QoL NOPTARI4 PEMERIKSAAN NBO NOPTARI5 PEMERIKSAAN GMs NOPTAR16 TERAPI KELUARGA NOPTARl 7 TERAPI BERMAIN 13.HEMODIALISA 140.000 140.000 180.000 150.000 150.000 KODE PUHDE 01 PUHDE02 PUHDE03 PUHDE04 PUHDE5 PUHDE06 JENIS TINDAKAN PAKET LENGKAP HD TINDAKAN HD RE - USE / 1 KALI CAPO PAKET TINDAKAN AWAL / HR SELAMA 14 HAR! CAPO PAKET TINDAKAN LANJUTAN / KONTROL PENGGANTIAN TRANSFER SET CAPO PAKET TINDAKAN LANJUTAN / KONTROL TARIF {Rupiah] 1.500.000 1.300.000 545.600 303.600 545.600 303.600 ,-GUBERNUR SA TENGGARA TIMUR/ f-VIKTOR BUNGTILU LAISKODAT 36 LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : A TAHUN 2023 TANGGAL : 1 Tega+Rt 2023 TENTANG TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
1.PATOLOGI ANATOMI KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) PPMPA0l Bone Marrow Bionsv dan Asnirasi 346.000 PPMPA02 Biopsy Endoskopi 1 Blok 286.000 PPMPA03 Biopsi Endoskopi 2 Blok 346.000 PPMPA04 Biopsi Endoskopi 3 Blok 413.000 PPMPA0S Pulasan Khusus Sederhana (Tiap Pulasan 110.000 /Blok) PPMPA06 PAP'S SMEAR/Kiriman Slide 76.000 PPMPA07 PAP'S SMEAR/Tindakan 107.000 PPMPA08 Urin Sputum Cairan Bilasan Sikatan 173.000 PPMPA09 Urin dan Sputum Serial (3 kali) 282.000 PPMPAl0 FNAB/ Kiriman Slide 227.000 PPMPAll FNAB/ Tindakan -- Per Organ 321.000 PPMPA12 FNAB/ Ruangan (Tanpa Tuntunan 346.000 Radiologi) - Per Organ PPMPA13 FNAB/Tindakan-(Tanpa Tuntunan Radiologi) - Tambahan Per Organ 130.000 PPMPA14 FNAB/Ruangan (Tuntunan Radiologi) - Per Organ 516.000 PPMPAlS FNAB/ Ruangan (Tuntunan Radiologi) Tambahan Per Organ 156.000 PPMPA16 PA Jaringan kecil per - organ 511.000 PPMPA17 PA Jaringan sedang per - organ 618.000 PPMPA18 PA Jaringan besar per - organ 754.000 PPMPA19 PA Jaringan (kecil/sedang/besar)tambahan per organ 307.000 PPMPA20 PA potong beku(VC)kecil 661.000 PPMPA21 PA potong beku(VC)sedang-besar 727.000 PPMPA22 Pulasan khusus sederhana (tiap pulasanl 363.000 PPMPA23 PAP SMEAR/tindakan 191000 PPMPA24 PAP SMEAR/tindakan/kiriman slider 126.000 PPMPA25 Urine/ sputum/cairan bilasan 253.000 PPMPA26 Urine/ sputum serial 3x 338.000 PPMPA27 FNAB/kiriman slide 272.300 PPMPA28 FNAB/tindakan(tanpa Tuntutan radiologis)- per organ 525.000 PPMPA29 FNAB/tindakan(tanpa Tuntutan radiologis)tambahan -per organ 250.000 PPMPA30 FNAB/ tindakan( tuntutan radiologis )-per organ 619.000 PPMPA31 FNAB/ tindakan( tuntutan radiologis )tambahan-per organ 287.000 PPMPA32 Peminjaman preparat 50,000 14 PPMPA33 Immunohistokimia per Anti Bodv 622.000 PPMPA34 Sitologi liquid base 325.000 TARIF PENELITIAN /KEPERLUAN LAIN PPMPA36 Tissue Procesing 20.000/kaset PPMPA37 Embedding/ Blok 10.000/Blok KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) PPMPA38 Penyayatan / potong Microtome 15.000/Blok PPMPA39 Pewarnaan s/d pelabelan 20.000/slide PPMPA40 Tissue processing s/d embedding 30.000/kaset PPMPA41 Tissue Procesing s / d pelbelan 65.000/kaset TARIF PENELITIAN HISTOPATOLOGI PPMPA42 Tissue Procesing 20.000/kaset
2.PATOLOGI KLINIK 38 KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) A HEMATOLOGI LENGKAP PPMPK0l Hematologi Rutin/CBC (Hemoglobin, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Hematrokit, 80.000 Nilai-nilai MC) PPMPK02 Golongan Darah A,B,O & Rh 60.000 PPMPK03 Hemoglobin 60.000 PPMPK04 LED 35.000 B ANEMIA PPMPK05 Retikulosi t 95.000 PPMPK06 Besi 155.000 PPMPK07 TIBC 135.000 PPMPK08 Ferritin 275.000 PPMPK09 Transferrin 375.500 PPMPKl0 Vitamin 812 850.000 PPMPKll Asam Folat 850.000 PPMPK12 Gambaran Darah Teoi 175.000 PPMPK13 Gambaran Sumsum Tulang 850.000 C FAAL HEMOSTASIS PPMPK14 Waktu Perdarahan 50.000 PPMPK15 Waktu Pembekuan 50.000 PPMPK16 Waktu Protrombin 250.000 PPMPK17 Waktu Trombin 150.000 PPMPK18 APTT 150.000 PPMPK19 Fibrinogen 275.000 PPMPK20 D-Dimer 745.000 PPMPK21 Protein C 850.000 PPMPK22 Protein S 1.100.000 PPMPK23 Faktor VIII 1.800.000 PPMPK24 Faktor IX 975.000 PPMPK25 Von Willebrand Factor 1.200.000 PPMPK26 Agregasi Trombosit (TAT) 375.000 PPMPK27 A C A IG 775.000 PPMPK28 A C A IgM 775.000 D PPMPK29 Lupus Antikoagu1% 800.000 PPMPK30 Anti-B2-Gliprotein 1 925.000 D HEMATOLOGI LAIN PPMPK31 Analisis HD (HPLC) 525.000 PPMPK32 G6PD 275.000 PPMPK33 G6PD Neonatus 70.000 PPMPK34 Coombs' Test 110.000 PPMPK35 Subtipe Limfosit 2.000.000 PPMPK36 C D 4 350.000 PPMPK37 CD 8 350.000 PPMPK38 CD34 650.000 PPMPK39 Leukemia Phenotvping 845.000 KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) E PENY. MENULAR SEKSUAL PPMPK40 VDRL/RPR 100.000 PPMPK41 TPHA 216.000 PPMPK42 Anti-Chlamvdia trachomatis IgG 725.000 PPMPK43 Anti-Chlamydia trachomatis IgM 725.000 F FAAL HATI PPMPK44 GOT 50.000 PPMPK45 GPT 50.000 PPMPK46 Gamma GT 100.000 PPMPK47 Fosfatase Alkali 85.000 PPMPK48 CHE 175.000 PPMPK49 Bilirubin Total 45.000 PPMPKS0 Biliribun Direk 45.000 PPMPKSl Protein Total 50.000 PPMPK52 Albumin 60.000 PPMPK53 Prealbumin 1.100.000 G DIABETES PPMPK54 Glukosa Puasa 35.000 PPMPKSS Glukosa 2 Jam PP 35.000 PPMPK56 Glukosa Sewaktu 35.000 PPMPK57 TTGO 35.000 PPMPK58 HbA1c (A1cl 175.000 PPMPK59 Glvcated Albumin (GAl 176.000 PPMPK60 Insulin 425.000 PPMPK61 C-Peptide 435.000 H LEMAK PPMPK62 Cholesterol Total 40.000 PPMPK63 Cholesterol L DL Direk 70.000 PPMPK64 Cholesterol HDL 75.000 PPMPK65 Trigliserida 50.000 PPMPK66 ADo Al 325.000 39 40 PPMPK67 ADo B 185.000 PPMPK68 Small Dense LDL 625.000 PPMPK69 Lp(a) 415.000 PPMPK70 Andiponektin 825.000 I JANTUNG PPMPK71 CK 165.000 PPMPK72 CK-MB (Massa) 435.000 PPMPK73 Troponin I 715.000 PPMPK74 hs-Troponin I Kuantitatif 785.000 PPMPK75 L D H 95.000 PPMPK76 Homocvsteine 650.000 PPMPK77 NT-Pro BNP 710.000 J MOLEKULAR INFEKSI PPMPK78 HBV-DNA (Real Time PCRl 1.500.000 PPMPK79 HCV-RNA (Real Time PCR) 2.450.000 PPMPK80 Covid-19 (Real Time PCR 300.000 PPMPK81 HCV-Genotipe (Sequencing) PPMPK82 HIV-1-RNA (Real Time PCR) 1.100.000 PPMPK83 HPV-DNA High Risk (HC 595.000 PPMPK84 HPV-Genotipe PPMPK85 MTB/MOTT-DNA (Real Time PCR) 925.000 K MOLEKULAR FARMAKOGENETIK L MOLEKULAR ONKOLOGI PPMPK86 BCR-ABL Kualitatif 935.000 PPMPK87 BCR-ABL D210 Kuantitatif 3.300.000 PPMPK88 Mutasi JAK2 V617F 695.000 KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) N GINJAL - HIPERTENSI PPMPK89 UreaN 60.000 PPMPK90 Kreatinin 65.000 PPMPK91 Urea N Urine 60.000 PPMPK92 Kreartinin Urine 65.000 PPMPK93 Kreatinin Clearance 110.000 PPMPK94 Cvstatin-C 295.000 PPMPK95 Asam Urat 65.000 PPMPK96 Asam Urat Urine 65.000 PPMPK97 Albumin Urine Kuantitatif (Urine 24 iam) 105.000 PPMPK98 Rasio Albumin-Kreatinin Urin Sewaktu 115.000 PPMPK99 B2-Microglobulin 780.000 0 ELEKTROLIT-GAS DARAH PPMPKI0I Na K. CI 275.000 PPMPK102 Kalium 97.000 PPMPK103 Kalium Urine 97.000 PPMPK104 Natrium 97.000 PPMPKIOS Natrium Urine 97.000 PPMPK106 Chlorida 97.000 PPMPKI07 Chlorida Urine 97.000 PPMPK108 Calcium 90.000 PPMPK109 Calcium Urine 90.000 PPMPK110 Calcium Jon 105.000 PPMPKlll Fosfor Anorganik 95.000 PPMPK112 Fosfor Anorganik Urine 95.000 I > PPMPKl0l Magnesium 100.000 PPMPK113 Analisis Gas Darah 250.000 p PROTEIN PPMPK114 IgA 475.000 PPMPK115 IoG 511.000 PPMPK116 1eM 511.000 PPMPK117 hs-CRP 275.000 PPMPK118 Protein Electroohoresis PPMPK119 Agarose Gel Electrophoresis 185.000 PPMPK120 Capillarv Electrophoresis 185.000 PPMPK121 Immunotvping 855.000 u HEPATITIS PPMPK122 HbsAg 155.000 PPMPK123 HBsAg Konfirmasi 850.000 PPMPK124 HBsAg Kuantitatif 325.000 PPMPK125 Anti-HBs 125.000 PPMPK126 Anti-HBc 325.000 PPMPK127 Anti-HBc IgM 550.000 PPMPK128 HbeAg 475.000 PPMPK129 Anti-HCV 435.000 PPMPK130 Anti-HAV IG 425.000 PPMPK131 Anti-HAV I&M 400.000 R TORCH PPMPK132 Anti-Toxoplasma IeG 275.000 PPMPK133 Anti-Toxoplasma IgM 275.000 PPMPK134 Aviditas Anti-Toxoplasma IgG 575.000 PPMPK135 Anti-Rubella IoG 300.000 PPMPK136 Anti-Rubella IgM 400.000 PPMPK137 Anti-CMV IG 275.000 PPMPK138 Anti-CMV I&M 415.000 KODE JENIS PELAYANAN TARIF (Rupiah) PPMPK139 Aviditas Anti-CMV IGG 575.000 PPMPK140 Anti-HSVI IGG 340.000 PPMPK141 Anti-HSVI IBM 340.000 PPMPK142 Anti-HSV2 IsG atau Anti-HSV2 IM 320.000 PPMPK143 Rapid-Test (covid-19) 109.000 s INFEKSI LAIN PPMPK144 Anti-Dengue IgG & IgM 475.000 PPMPK145 Dengue NS1 Antigen 350.000 PPMPK146 Anti-Chikungunva IoM 325.000 PPMPK147 Anti-Salmonella tvphi IgM 275.000 PPMPK148 Anti-Amoeba 315.000 PPMPK149 Anti-H Pvlori LeG 715.000 PPMPK150 Urea Breath Test 1.500.000 PPMPK151 Anti-Leptospira IgM 100.000 PPMPK152 Malaria (mikroskopik) 75.000 PPMPK153 Microfilaria (mikroskopikl 75.000 PPMPK154 Anti-HIV 375.000 PPMPK155 Anti-HIV Konfirmasi 500.000 PPMPK156 Anti-Chlamvdia pneumonia leG 750.000 PPMPK157 Clostidrium difficile(GDHI 315.000 PPMPK158 Clostidrium difficile /Toksin A /Bl 515.000 41 T REMATIK PPMPK159 A S T O 90.000 PPMPK160 RF 90.000 PPMPK161 C R P Kualitatif 175.000 PPMPK162 Anti-CCP IG 725.000 PPMPK163 ANA (IF 700.000 PPMPK164 ANA PROFILE 1.100.000 PPMPK165 ANCA 500.000 PPMPK166 Sel-LE 100.000 PPMPK167 C3 Komnlemen 525.000 PPMPK168 C4 Komplemen 525.000 PPMPK169 Anti-dsDNA-NcX 535.000 U SEPSIS PPMPK170 Procalcitonin (pcT 950.000 V URINALISA PPMPK171 Urine Rutin 35.000 PPMPK172 Urine Rutin Flow Cvtometrv 85.000 PPMPK173 Protein Total (Urin 24 iaml 115.000 W ANALISA FEACES PPMPK174 Feaces Rutin 75.000 PPMPK175 Darah Samar 150.000 x TIROID PPMPK176 FT3 400.000 PPMPK177 FT4 375.000 PPMPK178 TSHs 225.000 PPMPK179 TSH Neonatus 50.000 PPMPK180 T3 (Total) 225.500 PPMPK181 T4 (Total 225.500 PPMPK182 TRAb 475.000 PPMPK183 Tiro&lobulin 515.000 PPMPK184 Anti-Tirolobulin 315.000 PPMPK185 Anti-TPO 850.000 y REPRODUKI-GESTASI PPMPK186 LH 350.000 PPMPK187 Anti Mullerian Hormon IAMHl 550.000 PPMPK188 FSH 355.000 PPMPK189 Prolactin 325.000 KODE JENIS PELAYANAN TARIF [Rupiah) PPMPK190 Progesteron 485.000 PPMPK191 Estradiol 425.000 PPMPK192 Estrogen Total 1.300.000 PPMPK193 B-Hcg 515.000 PPMPK194 Testosterone 415.000 PPMPK195 Tes Kehamilan 95.000 z HORMON LAIN PPMPK196 Cortisol 475.000 PPMPK197 Cortisol-Free 1.300.000 PPMPK198 Calcitonin 695.000 PPMPK199 PTH Intact 695.000 PPMPK200 IGF-1 850.000 PPMPK201 Growth Hormone 500.000 42 PENCERNAAN PPMPK202 Amvlase Pancreatic 315.000 PPMPK203 Amvlase Pancreatic Urine 300.000 PPMPK204 Lioase 195.000 PENANDA TUMOR PPMPK205 AFP 315.000 PPMPK206 CEA 275.000 PPMPK207 CA 19-9 685.000 PPMPK208 CA 72-4 850.000 PPMPK209 HE4 425.000 PPMPK210 CA 125 615.000 PPMPK211 CA 15-3 695.000 PPMPK212 Cvfra 21-1 425.000 PPMPK213 NSE 785.000 PPMPK214 sec 525.000 PPMPK215 PSA 385.000 PPMPK216 Free PSA 750.000 MIKROBIOLOGI PPMPK217 Kultur Resistensi Aerob : PPMPK218 Darah 375.000 PPMPK219 Urin 425.000 PPMPK220 Gall 350.000 PPMPK221 Feaces 425.000 PPMPK222 Feaces Vibrio 400.000 PPMPK223 GO 305.000 PPMPK224 Jamur Candida 400.000 PPMPK225 Cairan Tubuh 400.000 PPMPK226 Kultur Lainnva 415.000 PPMPK227 Mikroskooik PPMPK228 Pengecetan Gram 65.000 PPMPK229 Jamur Mikroskooik 75.000 PPMPK230 Trichomonas Mikroskooik 75.000 PPMPK231 Diphteri 85.000 TUBERKOLOSIS PPMPK232 IFN- Gamma Release Assay (IGRA) 850.000 PPMPK233 BTA (Mikroskopik 55.000 PPMPK234 KulturBTA 715.000 PPMPK235 Adenosine Deaminase (ADA 335.000 ALERGI PPMPK236 Eosinofil Absolut 75.000 PPMPK237 IgE Total 395.000 LAIN-LAIN PPMPK238 Analisa Sperma 325.000 PPMPK239 Analisa Batu Ginial 195.000 PPMPK240 Analisa Batu Emoedu 75.000 PPMPK241 Urine Narkoba 275.000 43 44 3 RADIOLOGI. KODE JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rupiah) PDRDB0l Abdomen polos 3 posisi 700.000 PDRDB02 Abdomen polos AP 205.000 PDRDB03 Ankle joint 200.000 PDRDB04 Antebrachi AP/Lat 200.000 PDRDB05 Appendicogram 1.300.000 PDRDB06 Basis 110,000 PDRDB07 BNO Erect 205.000 PDRDB08 BNO/KUB/BOF 205.000 PDRDB09 BNO/LLD 3 posisi 700.000 PDRDBlO Bone Survey 1.250.000 PDRDBll Cadwell 190.000 PDRDB12 Cervical AP - Lat 250.000 PDRDB13 Cervical AP - Lat - Oblique 510.000 PDRDB14 Cevical Sof Tissue 300.000 PDRDB15 Cervikothoracal 350.000 PDRDB16 Clavicula Kiri dan Kanan 200.000 PDRDB17 Colon Inloop 1.750.000 PDRDB18 Cor Analisa 380.000 PDRDB19 Cruris AP/Lat 200.000 PDRDB20 Crystografi 700.000 PDRDB21 CT Scan Abdomen Atas/Bawah dengan Kontras 1.950.000 PDRDB22 CT Scan Abdomen Atas/Bawah tanpa Kontras 1.470.000 PDRDB23 CT scan columna cervical contras 1.568.040 PDRDB24 CT scan columna cervicalls 940.000 PDRDB25 CT Scan Columna Lumbalis dengan Kontras 1.530.860 PDRDB26 CT Scan Columna Lumbalis tanpa Kontras 770.000 PDRDB27 CT scan columna thoracalls 940.000 PDRDB28 CT scan columna thoracalls contras 1.642.400 PDRDB29 CT scan coxae / sacrum / pelvis 890.000 PDRDB30 CT scan cruris contras 1.530.860 PDRDB31 CT scan cruris non contras 710.000 PDRDB32 CT scan femur contras 1.530.860 PDRDB33 CT scan femur non contras 710.000 PDRDB34 CT Scan Head dengan Kontras 1.530.860 PDRDB35 CT Scan Head tanpa Kontras 700.000 PDRDB36 CT Scan L a r n s Pita Suara dengan Kontras 2.250.000 PDRDB37 CT Scan I a Pita Suara tanpa Kontras 1.100.000 PDRDB38 CT scan leher (soft tissue) kontras 1.530.860 PDRDB39 CT Scan Lumbal tanpa Kontras 810.000 PDRDB40 CT scan mastoid 940.000 .... PDRDB41 CT Scan Nasopharinx. Lidah dengan/tanpa Kontras 1.530.860 PDRDB42 CT Scan Orbita dengan Kontras 1.530.860 PDRDB43 CT Scan Pelvis dengan Kontras 1.530.860 PDRDB44 CT Scan Pelvis tanpa Kontras 800,000 PDRDB45 CT scan sinus paranasal 940,000 PDRDB46 CT Scan Telinga dengan Kontras 1,250,000 PDRDB47 CT Scan Thorax dengan Kontras 2,100,000 PDRDB48 CT Scan Thorax tanpa Kontras 1,270,000 PDRDB49 CT Scan Thvroid dengan Kontas 1.530.860 PDRDBS0 CT Scan Whole Addomen dengan Kontras 2.250.000 PDRDBSl CT Scan Whole Addomen tanpa Kontras 1.500.000 PDRDB52 CT Scan Whole Bodv denan Kontras 3.250.000 PDRDB53 Cubiti Ap/Lat 200.000 PDRD854 Cystografi 470.000 PDRDB55 Eisler / Mandibula 200.000 PDRDB56 ektrimitas atas (keseluruhan) 750.000 PDRDB57 Elbow joint AP - Lat 190.000 PDRDB58 Femur AP/Lat 200.000 PDRDB59 Fistulografi (Kutan) 1.000.000 PDRD860 Fistulografi (rektovesikal / regtovaginal) 1.250.000 PDRDB61 Follow through 1.300.000 PDRDB62 Genu Ap/Lat 320.000 PDRDB63 Genu bilateral 300.000 PDRDB64 Gigi 150.000 PDRDB65 HSG 1.800.000 PDRDB66 Humerus AP/Lat 200.000 PDRDB67 IVP 1.350.000 PDRDB68 IVP Doble Dose 1.500.000 PDRDB69 IVP Metoda Infususion 1.500.000 PDRDB70 Kepala AP/Lat 300.000 PDRDB71 Kepala lateral / soft tissue 370.000 PDRDB72 Kepala tangensial 200.000 PDRDB73 Knee joint 320.000 PDRDB74 Lapografi 1.099.504 PDRDB75 Lanynx (kontras negatif) 900.000 PDRDB76 Lumbal AP - Lat 200.000 PDRDB77 Lumbal AP - Lat - Oblique 300.000 PDRDB78 Lumbosacral AP - Lat 300.000 PDRDB79 Lumbosacral AP - Lat - Oblique 400.000 PDRDB80 Mammografi 500.000 PDRDB81 Mandibula 310.000 PDRDB82 Manus AP/Lat Oblique 200.000 PDRDB83 Mastoid 200.000 PDRDB84 Maxila 200.000 ' 45 KODE JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rupiah) PDRDB85 Oesophagografi 1.050.000 PDRDB86 0MD 1.500.000 PDRDB87 Orbita 200.000 PDRDB88 OS clavicula [kiri/kanan) 200.000 PDRDB89 OS nasal 170.000 PDRDB90 Panoramic 285.000 PDRDB91 Pedis AP/Lat 200.000 PDRDB92 Pelvis AP 200.000 PDRDB93 Rheeze 220.000 PDRDB94 Scapulla 200.000 PDRDB95 Sella Khusus 170.000 PDRDB96 Sella tursika 160.000 PDRDB97 Shoulder AP (kiri - kanan) 200.000 PDRDB98 Shoulder exo dan endorotasi 200.000 PDRDB99 Sialografi 1.200.000 PDRDBlO0 Soft tissue cervical 160.000 PDRDBl0l Sondage Uterus 180.000 PDRDB102 SPN Waters - Lat 360.000 PDRDB103 Sternum (costae) 350.000 PDRDB104 Temporal 160.000 PDRDBl0S Thoracal AP - Lat 250.000 PDRDB106 Thoracal AP - Lat - Oblique 300.000 PDRDB107 Thoraco Lumba! A P - Lat 350.000 PDRDB108 Thorax AP/PA 1 posisi 170.000 PDRDB109 Thorax PA-Lat 350.000 PDRDBll0 Thorax top lordotic 225.000 PDRDBlll TMJ 500.000 PDRDB112 Towne 160.000 PDRDB113 Urethografi 1.250.000 PDRDB114 Urethorocystografi 1.350.000 PDRDBl!S USG Abdomen atas/bawah 400.000 PDRDB116 USG Musculoskeletal 425.000 PDRDB117 USGMammae 510.000 PDRDB118 USG Dopler Vaskuler 750.000 PDRDB119 USG Guided Biopsi 1.000.000 PDRDB120 USG Thorax 500.000 PDRDB121 Extremitas (per Extremitas) 750.000 PDRDB122 Vertebrae Cevical AP/Lat 160.000 PDRDB123 Wangenstein/ Atreasia Ani 220.000 PDRDB124 Waters 190.000 46 PDRDB125 Wrist joint 180.000 PDRDB126 Wrist joint bilateral 290.000 PDRDB127 CT Angio Cardiac 4.985.000 PDRDB128 CT Angio Perifer 4.441.000 PDRDB129 CT Angio Aorta Abdominal 4.441.000 PDRDB130 CT Angio Cerebral 4.985.000 PDRDB131 CT Guiding TTB/FNAB 3.264.000 PDRDB132 2D MAMMOGRAPHY 425.000 PDRDB133 3D MAMMOGRAPHY 500.000 PDRDB134 2D + 3D 625.000 PDRDB135 CESM 1.200.000 PDRDB136 2D LOCALIZER HOOKWIRE 2.800.000 PDRDB137 2D LOCALIZER CORE BIOPSY 1.800.000
4.DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS KODE JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rucpiah) PDEMB0l Anel Test 206.000 PDEMB02 Argon Laser 836.000 PDEMB03 Auto Refrectometer 52.000 PDEMB04 Bronchoskopi Investigasi 274.000 PDEMB05 Colonoskopi 311.000 PDEMB06 CTG 147.000 PDEMB07 Echokardiografi 558.000 PDEMB08 ECT 112.000 PDEM809 EEG 513.000 PDEMBl0 EKG (Monitoring) / hari 78.000 PDEMBll EKGRekaman 90.000 PDEMB12 EMNG 544.000 PDEMB13 Endoskopi Investigasi 274.000 PDEMB14 Ergocycle / Execise TEST/ 41.000 PDEMB15 FFA 626.000 PDEMB16 Treadmill 318.000 PDEMB17 YAG!aser 1.496.000 CATHLAB PDEMB18 Tindakan Corangiografi + artheriografy / corangiografy+ katrisasi 10.317.270 PDEMB19 Tindakan PTCA Tanpa Stant 30.358.229 PDEMB20 Tindaka PTCA 1 stant( standar) 44.551.458 PDEMB21 Tindakan PTCA 2 stant ( Standar) 55.505.708 PDEMB22 Tindakan PTCA 3 stant ( Standar ) 68.459.958 PDEMB23 Tindakan PTCA 4 stent ( Standar ) 80.414.208 PDEMB24 Tindakan PTCA l stant (Des ) 70.943.191 47 PDEMB25 Tindakan PTCA 2 stent ( Des ) 110.066.191 PDEMB26 Tindakan PTCA 3 stant ( Des) 149.189.192 PDEMB27 Tindakan PTCA 4 stent ( Standar ) 188.312.191 PDEMB28 Tindakan Tapping pericard 5.296.844 PDEMB29 PTCA 4 stent Standar+ TPM 50.248.165 PDEMB30 Tindakan VVIR 55.612.048 PDEMB31 Tindakan Anglografi + TPM 16.013.974 PDEMB32 Tindakan DDDR 76.615.482 KODE ENDOSKOPI TARIF JENIS PEMERIKSAAN (Rupiah) PDEKB0l Esofagusgastro duodenuskopi 1.063.125 PDEKB02 Kolonoskopi 1.822.500 PDEKB03 Rektosigmodoskopi 1.215.000 PDEK804 Skleroterapi 2.176.875 PDEKB05 STE Histoacrvl 3.240.000 PDEKB06 Ligasi Esofagos 1.974.375 PDEKB07 Bouginasi Hurtz 455.625 PDEKB08 Savariv Bougienasi 2.632.500 PDEKB09 STE Hemorrhoid 556.875 PDEKB10 Polipectomi SCBA 2.379.375 PDEKBll Polioectomi SCBB 2.895.750 PDEKB12 Hemostasis SCBA 2.379.375 PDEKB13 Hemostasis SCBB 2.936.250 PDEKB14 ERCP Sfirensterotomi 5.832.000 PDEKB15 ERCP Ekstrasi Batu termasuk Litotriptdr 6.844.500 PDEKB16 ERCP Sfirengterotomi 6.581.250 PDEKB17 ERCP Diagnostik 3.847.500 PDEKB18 PEG SCBA 7.441.875 PDEKB19 Ekstrasi Benda Asing di SCBA 2.379.375 PDEKB20 Ekstrasi Benda Asing di SCBB 2.895.750 PDEKB21 Pemasangan FLOCARE/Guide by Endoskopi 2.379.375 PDEKB22 Clips Endoskopi 2.835.000 PDEKB23 Gastrokooi + NGT 2.379.375 PDEKB24 Bougie dengan NGT 911.250 PDEKB25 Hemorrhoid Kontrol 405.000 PDEKB26 UBT 708.750 PDEKB27 Manometri 1.518.750 PDEKB28 Phmetri 1.215.000 PDEKB29 Enteroskopi Single Baloon 6.075.000 PDEKB30 Enteroskopi Doble Baloon 6.075.000 PDEKB31 EUS Diagnostik 7.593.750 PDEKB32 EUS Teraupetik 11.390.625 PDEKB33 Kapsul Endoskopi 10.125.000 PDEKB34 Pemakaian APC 506.250 PDEKB35 Pemakaian C-ARM 1.113.750 48 �--------------------------------- - PDEKB36 ERCP Sfirengterotomi Stent 33.750 PDEKB37 PEG SCBs/Gastrokopi 33.750 PDEKB38 Legasi VE 8.974.125 PDEKB39 STE VE Histoacrvl 14.726.250 PDEKB40 Skleroterapi VE 2.070.000
5.FARMASI KODE URAIAN TARIF (Rupiah) PUFAR0l OBAT GENERIK 125% x HARGA BELI + PPN PUFAR02 OBATPATENT 125%xHARGA BELI+PPN PUFAR03 BAHAN MEDIS HABIS PAKAI 125%xHARGA BELI+PPN A TENGGARA TIMUR/. � VJKTOR BUNGTILU LAISKODAT ,GUBERNURN 49 0N LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 4 TAHUN 2023 TANGGAL : ( T€\ 2023 TENTANG TARIF PELAYANAN LAINNYA
1.PENCUCIAN PAKAIAN ( LAUNDRY l KODE URAIAN TARIF (Rupiah/ kq) PULDR0l Non-Infeksius 12.500 PULDR02 Infeksius 17.000 PULDR03 Umum (bukan Pasien) 15.000 Catatan: Pelayanan Laundry untuk Umum hanya diperuntukkan bagi Keluarga Pasien.
2.CENTRAL STERILISER SUPPLY DEPARTEMENT (CSSD) KODE URAIAN TARIF (Rupiah/ kg) PUCSSD0l Set Operasi Besar 52.000 PUCSSD02 Set Operasi Sedang 36.000 PUCSSD03 Set Operasi Kecil 25.500 PUCSSD04 Set Instrumen Gigi/diagnostik set 15.000 PUCSSD05 Set Suction dan seienisnva/buah 35.000 PUCSSD06 Masker N95/buah 2.500 PUCSSD07 Kasa (10 lembar) 2.500 PUCSSD08 Set Kateter /buah 35.000 PUCSSD09 Set Linen Operasi 19.000 PUCSSDl0 Set Linen 19.000 PUCSSDl 1 Set Duk 5.000 PUCSSD12 Jas Operasi 15.000 PUCSSD13 Vacum Set 35.000
3.AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH KODE JENIS JARAK KETERANGAN TARIF Per/ KM PELAYANAN TEMPUH (Rupiah) 1 km s/d 20 Tanpa Petugas PUMAJ0l Ambulans km Klinis 9.000 Tanpa Petugas PUMAJ02 Ambulans di atas 20 km Klinis 8.000 1 km s/d 20 Dengan Petugas PUMAJ03 Ambulans km Klinis 12.000 Dengan Petugas PUMAJ04 Ambulans di atas 20 km Klinis 11.000 1 km s/d 20 PUMAJ05 Mobil Jenazah km 12.000 PUMAJ06 Mobil Jenazah di atas 20 km 13.000 Catatan :
1.Tarifminimal dihitung 10 KM
2.Jika menginap ada tambahan lumpsum dan akomodasi
3.Tarif antar pulau degan menggunakan kapal laut atau pesawat udara disesuaikan dengan biaya transportasi dan akomodasi yang berlaku. 27
4.PEMULASARAN JENAZAH KODE JENIS PELAYANAN KETERANGAN TARIF (Rupiah) PUPJZ01 Perawatan Jenazah Kondisi Normal 150.000 PUPJZ02 Perawatan Jenazah Kondisi Tidak 226.000 Normal PUPJZ03 Pengawetan Jenazah/Embalming 600.000 PUPJZ04 Pembedahan Jenazah 560.000 Tanpa PUPJZ0S Penitipan Jenazah per Hari Pendingin 140.000 Dengan PUPJZ06 Penitipan Jenazah per Hari Pendingin 246.000 PUPJZ07 Pemeriksaan Jenazah 226.000 PUPJZ08 Packing/Pemetian 150.000 PUPJZ09 Otopsi 2.000.000 PUPJZ10 Pemeriksaan Identifikasi Tubuh, 1.500.000 Potongan Tubuh, Tulang PUPJZll Pelayanan Ekshumasi/ Gali Kubur 2.500.000 PUPJZ12 Pemeriksaan Luar Jenazah 500.000 PUPJZ13 Pemulazaran Jenasah Non Infeksius 150.000 PUPJZ14 Pemulazaran Jenasah Infeksius 250.000 PUPJZ15 Pemulazaran Jenasah dari Luar RS 250.000 PUPJZ16 Penyimpanan Jenazah (Sewa Freezer) 200.000/hari PUPJZ17 Sewa Rumah Duka 150.000/hari PUPJZ18 Pelayanan Rekontruksi Jenazah Ringan: (Ringan-Berat) 100.000 Sedang: 250.000 Berat: 500.000 PUPJZ19 Pembuatan Sertifikat Kematian 50.000 PUPJZ20 Pembuatan Sertifikat Embalming 50.000 PUPJZ21 Pemeriksaan Diatom untuk Kasus Tenggelam 350.000 PUPJZ22 Pemeriksaan Forensik Sederhana Sperma/Bercak/Swab 250.000 PUPJZ23 Visum Klinik 150.000 PUPJZ24 Pembuatan Surat Kematian 50.000 PUPJZ25 Pelayanan Transportasi Jenazah <10 km: 120.000 10-20 km: 12.000/km 20 km: 8.500/km >20km: 13.000/km. 54 Catatan:
1.Bahan dan alat untuk kebutuhan perawatan, pengawetan, pemetian jenazah disiapkan oleh Keluarga, kecuali jenazah tidak dikenal.
2.Biaya upacara pemakaman jenazah ditanggung oleh pihak Keluarga Jenazah, kecuali jenazah tidak dikenal.
5.PENDIDIKAN PELATIHAN DAN PENELITIAN KODE JENIS PELAYANAN KETERANGAN TARIF (Rupiah) Fasilitator dan PUDIK 01 Magang kurang dari 5 orang makan (1 1.450.000 hari/ 5jam) Fasilitator dan PUDIK 02 Magang 6 - 10 orang makan (1 2.500.000 hari/ 5jam) Praktek Klinik (PKL) PUDIK 03 Praktek Klinik (tanpa BHP) Perorang/ hari 12.000 PUDIK 04 Review pretest Perorang 125.000 PUDIK 05 Post test Perorang 125.000 PUDIK 06 Remidial Perorang 100.000 Penelitian PUDIK 07 Pengambilan data Perorang/ bulan 250.000 Study Banding PUDIK 08 Kelompok 3-5 orang 1.250.000 PUDIK 09 Perorangan 250.000 PUDIK 10 Sewa Aula Ponek /hari 500.000 i GUBERNUR N SA TENGGARA TIMU¥ vuToR BUNGTILU LAISKODAT 29

Isi peraturan

Teks2PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor 4 Tahun 2023

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Dasar hukum (1)

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Kalimantan Barat Nomor 88 Tahun 2021

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Dasar hukum (1)

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Kalimantan Barat Nomor 88 Tahun 2021