4.Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan struktural dan diberhentikan sebagai Pegawai Negeri Sipil, meskipun mengajukan keberatan atau gugatan. tunjangan jabatan strukturalnya tetap dihentikan. EDY TOPO ASHARI KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA,
1.Apabila dalam pelaksanaan Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara ini dijumpai kesulitan, agar ditanyakan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara untuk mendapatkan penyelesaian.
2.Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. V. PENUTUP 8 Tembusan, Yth
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara U.p. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian;
2.Kepala Kantor Regional.. Badan Kepegawaian Negara ........20);
3.Pejabat Pembuat Daftar Gaji; 4 21) *) Coret yang tidak perlu ............................. 1) NIP 2) berdasarkan Keputusan 14) Nomor tanggal 15) telah diangkat dalam [abatan 10) eselon 11) dan telah dilantik oleh 16) pada tanggal 17). Demikian surat pernyataan pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya bersediamenanggung kerugian tersebut. Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Pemegang Kas (PEKAS)/Kepala Biro/Bagian Keuangan*) 18) . ................. , 19) Pejabat yang membuat pernyataan ....................................... 4) ..................................... 7) ..................................... 8) ....................................... 9) ..................................... 10) ....................................... 11) ...................................... 12) ..................................... 13) Nama NIP Pangkat/gol. ruang Jabatan Eselon Unit Kerja Instansi menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebutdi bawah ini : ....... , 1) ...................... ; 2) ..................................... 3) ............................ , 4) .............................. , 5) ..................................... 6) Nama NIP Pangkat/gol. ruang Jabatan Unit Kerja Instansi Yang bertandatangan di bawah ini : SURAT PERNYATAAN PELANTJKAN Nomor: CONTOH SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 31 TAHUN 2007 TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2007 ANAK LAMPIRAN I-a 9 NO NOMOR URAIAN KODE 1 2 3 1 1) Tulislah nama pejabat yang membuat surat pernyataan 2 2) Tulislah NIP pejabat yang membuat surat pernyataan 3 3) Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang membuat sural pernyataan 4 4) Tulislah nama jabatan struktural dari pejabat yang membuat surat pernyataan 5 5) Tulislah unit kerja dari pejabat yang membuat surat pernyataan 6 6) Tulislah Instansi Induk dari pejabat yang membuat surat pernyataan 7 7) Tulislah nama dari pejabat struktural yang dinyatakan telah dilantik 8 8) Tulislah NIP dari pejabat struktural yang dinyatakan telah dilantik 9 9) Tulislah pangkat dan golongan ruang dari pejabat struktural yang dinyatakan telah dilantik 10 10) Tulislah namajabatan strukturaldarl pejabat yang dinyatakan telah dilantik 11 11) Tulislah tingkat eselon dari pejabat struktural yang dinyatakan telah dilantik 12 12) Tulislah unit kerja dari pejabat struktural yang dinyatakan telah dilantik 13 13) Tulislah Instansi Induk dari pejabat yang dinyatakan telah dilantik 14 14) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan struktural 15 15) Tulislah nomor Keputusan serta tanggal, bulan, dan tahun ditetapkannya Keputusan pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan struktural 16 16) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang melantik PNS yang bersangkutan dalam jabatan struktural 17 17) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun pelantikan PNS yang bersangkutan dalam jabatan struktural Tulislah lokasi atau daerah Kantor Pelayanan Perbendaharaan /' 18 18) Negara/PEKAS/Biro/Bagian Keuangan pemerintah daerah tempat pembayaran tunjangan jabatan struktural 19 19) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun dibuatnya surat pernyataan 20 20) Tulislah tempat Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara sesuai wilayah kerjanya 21 21 ) Tulislah nama jabatan lain yang dianggap perlu. PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I-a 10 Tembusan, Yth :
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara U.p. Oeputi Bidang Informasi Kepegawaian;
2.Kepala Kantor Regional .. Badan Kepegawaian Negara ........ 22);
3.Pejabat Pembuat Oaftar Gaji;
4... 23) *} Coret yang tidak perlu ............................. 1) NIP 2) ................. , 21) Pejabat yang membuat pernyataan ........ - 4) menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : N a m a 7) NIP 8) Pangkat/gol. ruang , 9) Jabatan 10) Eselon · 11) Unit Kerja : : 12) Instansi 13) berdasarkan Keputusan 14) Nomor tanggal 15) terhitung mulai tanggal 16) telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai , 10) di ._.. .... 17) dan diberi tunjangan [abatan struktural eselon 11) sebesar Rp {. ; } 18) sebulan terhitung mulai tanggal 19). Oemikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Pemegang Kas (PEKAS)/Kepala Biro/Bagian Keuangan*) ......... 20) . Pangkat/gol. ruang Jabatan Unit Kerja Instansi Yang bertandatangan di bawah ini : ..................................... 1) ..................................... 2) ...... ; .......................•. ·..... ·3) ..................................... 4) ..................................... 5) ..................................... 6) Nama NIP CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS SURA T PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : ANAK LAMPIRAN I-b PERATURAN KEPALA BAOAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 31 TAHUN 2007 TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2007 11 NO NOMOR KODE URAIAN 1 2 3 1 1) Tulislah nama pejabat yang membuat surat pernyataan 2 2) Tulislah NIP pejabat yang membuat surat pernyataan 3 3) Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang membuat surat pernyataan 4 4) Tulislah nama jabatan struktural dari pejabat yang membuat surat pernyataan 5 5) Tulislah unit kerja dari pejabat yang membuat surat pernyataan 6 6) Tulislah Instansi Induk dari pejabat yang membuat surat pernyataan 7 7) Tulislah nama dari pejabat struktural yang dinyatakan telah melaksanakan tugasnya 8 8) Tulislah NIP dari pejabat struktural yang dinyatakan telah melaksanakan tugas 9 9) Tulislah pangkat dan golongan ruang dari pejabat struktural yang dinyatakan telah melaksanakan tugas . 10 10) Tulislah nama jabatan struktural dari pejabat yang dinyatakan telah melaksanakan tugas 11 11) Tulislah tingkat eselon dari pejabat struktural yang dinyatakan telah melaksanakan tugas 12 12) Tulislah unit kerja dari pejabat struktural yang dinyatakan telah melaksanakan tugas 13 13) Tulislah Instansi Induk dari pejabat yang dinyatakan telah melaksanakan tugas 14 14) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan struktural 15 15) Tulislah nomor Keputusan serta tanggal, bulan, dan tahun ditetapkannya Keputusan pengangkatan PNS yang bersangkutan dalamjabatan struktural 16 16) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun pejabat yang bersangkutan telah secara nyata melaksanakan tugas 17 17) Tulislah nama unit kerja/tempatllokasi dari pejabat tersebut 18 18) Tulislah dengan angka dan huruf besarnya tunjangan jabatan struktural yang diberikan 19 19) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun diberikannya tunjangan jabatan struktural Tulislah lokasi atau daerah Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/ 20 20) PEKAS/Kepala Biro/Kepala Bagian Keuangan pemerintah daerah tempat pembayaran tunjangan jabatan struktural 21 21 ) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun dibuatnya surat pernyataan 22 22) Tulislah tempat Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara sesuai wilayah kerjanya 23 23) Tulislah nama jabatan lain yang dianggap perlu. PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPIRAN I-b 12 Tembusan, Yth :
5.Kepala Badan Kepegawaian Negara U.p. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian;
6.Kepala Kantor Regional .. Badan Kepegawaian Negara 19);
7.Pejabat Pembuat Daftar Gaji;
8.. 20) *) Coret yang tidak perlu ............................. 1) NIP 2) .. , 18) Pejabat yang membuat pernyataan ........................................ 4) pada tanggal 31 Desember 200.. telah menduduki jabatan 10) berdasarkan Keputusan ................ 14) Nomor tanggal 15) dan pada tanggal 1 Januari 200.. yang bersangkutan masih menduduki jabatan tersebut. Demikian surat pernyataan masih rnenduduki jabatan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari isi sura pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia menanggun kerugian tersebut. Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayan Perbendaharaan Negara/Pemegang Kas (PEKAS)/Kepala BirolBagian Keuangan*) 17) . ................................ ; ..... 7) ...................................... 8) ............................ , 9) ...........•......................... 10) ...... : 11) ..................................... 12) ..................................... 13) Nama NIP Pangkat/gol. ruang Jabatan Eselon Unit Kerja Instansi menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : .............................. ; 1) ..................................... 2) ..................................... 3) ..................................... 4) ..................................... 5) ..................................... 6) Nama NIP Pangkat/gol. ruang Jabatan Unit Kerja Instansi Yang bertandatangan di bawah ini : CONTOH SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN Nomor: ANAK LAMPIRAN I-c PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 31 TAHUN 2007 TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2007 13 NO NOMOR URAIAN KODE 1 2 3 1 1) Tulislah nama pejabat yang membuat surat pernyataan 2 2) Tulislah NIP pejabat yang membuat surat pernyataan 3 3) Tulislah pangkat dan golongan ruang pejabat yang membuat surat pernyataan 4 4) Tulislah nama jabatan struktural dari pejabat yang membuat surat pernyataan 5 5) Tulislah unit kerja dari pejabat yang membuat surat pernyataan 6 6) Tulislah Instansi Induk dari pejabat yang membuat surat pernyataan 7 7) Tulislah nama dari pejabat struktural yang dinyatakan masih menduduki jabatan 8 8) Tulislah NIP dari pejabat struktural yang dinyatakan masih menduduki jabatan 9 9) Tulislah pangkat dan golongan ruang dari pejabat struktural yang dinyatakan masih menduduki jabatan 10 10) Tulislah nama jabatan struktural dari pejabat yang dinyatakan masih menduduki jabatan 11 11) Tulislah tingkat eselon dari pejabat struktural yang dinyatakan masih menduduki jabatan 12 12) Tulislah unit kerja dari pejabat struktural yang dinyatakan masih menduduki jabatan 13 13) Tulislah Instansi Induk dari pejabat yang dinyatakan masih menduduki jabatan 14 14) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan Keputusan pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan struktural 15 15) Tulislah nomor Keputusan serta tanggal, bulan, dan tahun ditetapkannya Keputusan pengangkatan PNS yang bersangkutan dalam jabatan struktural Tulislah nama dan tempat Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/ 16 16) PEKAS/Biro/Bagian Keuangan pemerintah daerah tempat pembayaran tunjangan jabatan struktural 17 17) Tulislah tempat, tanggal, bulan, dan tahun dibuatnya surat pernyataan 18 18) Tulislah tempat Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara sesuai wilayah kerjanya 19 19) Tullslah nama jabatan lain yang dianggap perlu. PETUNJUK PENGISIAN ANAK LAMPI RAN I-c 14