DokumenPeraturan Menteri (Permen)Dicabut

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013

Nomor: 69
Tahun: 2013
Ditetapkan: 1 November 2013
Status: Dicabut
Pasal terindeks: 7

Lembaga terkait

Kementerian Kesehatan

aturan_pelaksanaan

Isi peraturan

Teks7PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menetapkan

menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3.Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4.Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :

1.Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
2.Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
3.Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.

Pasal 2

(1)Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:
1. a.Tarif Kapitasi
2. b.Tarif Non Kapitasi
(2)Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 3

(1)Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2)Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama.
(3)Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal.
(4)Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Pasal 4

(1)Tarif INA-CBG’s meliputi:
1. a.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 1;
2. b.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 2;
3. c.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 3;
4. d.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 4;
5. e.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 5;
6. f.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional; dan
7. g.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional.
(2)Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.
(3)Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D.
(4)Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) sampai dengan 70% (tujuh puluh persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.
(5)Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 5

Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

Pasal 6

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 November 2013 MENTERI KESEHATAN ttd NAFSIAH MBOI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 27 Nopember 2013 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA ttd AMIR SYAMSUDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 1392 LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS NO PUSKESMAS TARIF (Rp) 1 Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara 3.000 - 6.000 B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK, DOKTER GIGI PRAKTEK NO JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA TARIF (Rp) 1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau Fasilitas Kesehatan yang setara 8.000 - 10.000 2 Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau B1 2.000 II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL A. TARIF NON KAPITASI NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama 100.000 B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan ANC 25.000 2 Persalinan pervaginam normal 600.000 3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar 750.000 4 Pemeriksaan PNC/neonates 25.000 5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual) 175.000 6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 125.000 7 Pelayanan KB pemasangan: - IUD/Implant - Suntik 100.000 15.000 8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000 MENTERI KESEHATAN ttd NAFSIAH MBOI LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG’s) No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.255.749 3.906.899 4.558.049 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.562.095 6.674.514 7.786.933 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.855.880 9.427.056 10.998.232 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.088.577 8.506.292 9.924.007 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.485.416 14.982.500 17.479.583 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.422.950 24.507.540 28.592.130 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.568.515 4.282.218 4.995.921 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.443.939 5.332.727 6.221.514 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.742.946 5.691.536 6.640.125 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.546.533 5.455.839 6.365.146 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.369.563 6.443.476 7.517.389 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.750.986 8.101.183 9.451.380 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.783.365 4.540.038 5.296.710 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.866.364 5.839.637 6.812.910 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.575.708 6.690.850 7.805.992 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.682.628 6.819.154 7.955.679 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.506.218 10.207.462 11.908.705 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10.674.537 12.809.444 14.944.352 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.061.438 69.673.726 81.286.013 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.057.111 76.868.533 89.679.955 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 112.369.422 134.843.306 157.317.191 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.527.158 9.032.589 10.538.021 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.183.723 23.020.467 26.857.212 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 32.727.261 39.272.713 45.818.165 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.050.813 6.060.975 7.071.138 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.624.649 15.149.579 17.674.509 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.858.679 19.030.415 22.202.151 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.770.435 10.524.522 12.278.608 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 18.796.970 22.556.365 26.315.759 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 22.877.106 27.452.527 32.027.948 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 16.945.678 20.334.814 23.723.950 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.598.716 11.518.460 13.438.203 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.675.509 12.810.611 14.945.712 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.700.671 20.040.805 23.380.939 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.969.822 3.563.787 4.157.751 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.740.768 5.688.921 6.637.075 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.539.988 7.847.985 9.155.983 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.261.607 7.513.928 8.766.250 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.385.998 11.263.198 13.140.398 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.620.246 12.744.295 14.868.344 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.661.174 6.793.409 7.925.644 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.061.242 9.673.490 11.285.738 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.323.768 20.788.522 24.253.276 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5.684.451 6.821.341 7.958.232 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6.622.215 7.946.658 9.271.102 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9.812.573 11.775.088 13.737.603 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.678.410 6.814.092 7.949.773 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.624.572 7.949.487 9.274.401 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.873.791 10.648.550 12.423.308 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 4.990.840 5.989.008 6.987.176 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.422.665 12.507.198 14.591.730 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 18.079.332 21.695.199 25.311.065 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.687.324 6.824.789 7.962.253 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.610.507 9.132.609 10.654.710 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11.843.707 14.212.449 16.581.190 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3.786.769 4.544.123 5.301.477 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9.453.587 11.344.305 13.235.022 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 19.155.589 22.986.707 26.817.825 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.687.683 4.425.220 5.162.756 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 6.940.277 8.328.332 9.716.388 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.582.621 11.499.145 13.415.670 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.730.302 5.676.363 6.622.423 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.635.581 7.962.697 9.289.813 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.886.903 11.864.284 13.841.665 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.152.517 44.583.020 52.013.524 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 56.585.975 67.903.170 79.220.365 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 76.689.669 92.027.602 107.365.536 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.651.752 9.182.102 10.712.453 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.538.385 23.446.062 27.353.739 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.617.128 36.740.554 42.863.980 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (RINGAN) 8.334.933 10.001.920 11.668.907 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (SEDANG) 22.969.906 27.563.887 32.157.868 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (BERAT) 36.437.059 43.724.471 51.011.882 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.633.342 4.360.010 5.086.679 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.962.600 7.155.120 8.347.639 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.380.599 11.256.719 13.132.838 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.605.385 7.926.462 9.247.538 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.478.590 16.174.308 18.870.026 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.516.307 22.219.569 25.922.830 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.477.012 5.372.414 6.267.817 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.209.635 7.451.562 8.693.489 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.535.165 11.442.198 13.349.231 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 3.663.961 4.396.754 5.129.546 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 5.185.827 6.222.992 7.260.158 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 6.632.822 7.959.387 9.285.951 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (RINGAN) 4.114.952 4.937.943 5.760.933 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (SEDANG) 8.680.331 10.416.397 12.152.463 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (BERAT) 11.217.841 13.461.409 15.704.977 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.202.680 9.843.216 11.483.751 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.416.725 13.700.070 15.983.414 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26.999.387 32.399.264 37.799.142 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.528.124 10.233.749 11.939.373 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.350.517 12.420.620 14.490.723 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21.816.068 26.179.282 30.542.495 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 9.654.576 11.585.491 13.516.406 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 12.994.791 15.593.750 18.192.708 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 25.869.205 31.043.046 36.216.887 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 4.735.965 5.683.157 6.630.350 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 6.617.569 7.941.083 9.264.597 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 11.864.316 14.237.179 16.610.042 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.795.353 4.554.423 5.313.494 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.786.435 6.943.722 8.101.009 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.325.819 13.590.983 15.856.147 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.360.859 5.233.030 6.105.202 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.551.897 9.062.276 10.572.656 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.337.984 13.605.581 15.873.177 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.748.818 5.698.582 6.648.346 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7.880.031 9.456.037 11.032.043 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.119.624 13.343.549 15.567.474 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.635.386 6.762.463 7.889.540 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.236.892 7.484.270 8.731.649 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.233.857 11.080.629 12.927.400 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.201.744 6.242.093 7.282.441 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.060.604 7.272.725 8.484.845 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.771.942 9.326.331 10.880.719 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.851.427 3.421.712 3.991.997 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.053.868 4.864.642 5.675.416 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.806.706 10.568.047 12.329.388 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.190.128 5.028.154 5.866.180 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.528.988 6.634.786 7.740.584 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.157.995 8.589.594 10.021.193 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.390.710 2.868.851 3.346.993 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.066.345 3.679.614 4.292.883 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.126.033 4.951.239 5.776.446 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.807.295 4.568.754 5.330.213 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.673.403 6.808.084 7.942.765 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.490.725 8.988.870 10.487.015 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.491.055 8.989.266 10.487.478 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.709.650 10.451.580 12.193.511 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11.625.895 13.951.074 16.276.253 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.769.071 2.122.885 2.476.699 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.185.045 6.222.054 7.259.063 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.531.975 6.638.370 7.744.765 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.509.188 7.811.025 9.112.863 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.161.945 8.594.334 10.026.723 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.040.731 13.248.877 15.457.024 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4.974.576 5.969.492 6.964.407 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.370.123 7.644.148 8.918.173 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7.930.815 9.516.978 11.103.141 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.192.299 19.430.758 22.669.218 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.253.344 29.104.013 33.954.682 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.057.680 63.669.216 74.280.752 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.240.128 21.888.154 25.536.179 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.597.674 25.917.209 30.236.743 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.021.720 27.626.064 32.230.408 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.155.994 10.987.192 12.818.391 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.767.440 22.520.927 26.274.415 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 39.214.996 47.057.995 54.900.994 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.338.553 7.606.263 8.873.974 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.260.946 15.913.135 18.565.324 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.389.401 28.067.281 32.745.161 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.912.163 2.294.595 2.677.028 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.135.098 6.162.118 7.189.138 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.587.044 13.904.453 16.221.862 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13.955.069 16.746.083 19.537.097 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.120.413 21.744.496 25.368.579 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.007.009 43.208.411 50.409.812 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.422.467 13.706.961 15.991.454 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 29.837.071 35.804.486 41.771.900 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.427.115 46.112.538 53.797.960 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.440.985 6.529.182 7.617.379 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.650.692 7.980.830 9.310.969 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.125.908 10.951.089 12.776.271 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 7.377.991 8.853.590 10.329.188 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 9.800.699 11.760.839 13.720.979 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.400.618 17.280.741 20.160.865 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.318.844 7.582.612 8.846.381 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7.981.120 9.577.344 11.173.568 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.591.650 13.909.980 16.228.310 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.795.862 4.555.035 5.314.207 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.619.132 7.942.959 9.266.785 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7.850.426 9.420.511 10.990.596 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.439.122 7.726.946 9.014.770 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5.261.316 6.313.579 7.365.842 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 6.279.156 7.534.987 8.790.818 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 8.862.478 10.634.973 12.407.469 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.337.295 5.204.754 6.072.213 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.758.286 6.909.943 8.061.600 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.844.914 14.213.897 16.582.879 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.776.986 6.932.383 8.087.780 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.574.845 9.089.814 10.604.783 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.695.951 15.235.142 17.774.332 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4.746.844 5.696.212 6.645.581 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 8.023.254 9.627.904 11.232.555 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11.649.252 13.979.102 16.308.953 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.320.610 3.984.733 4.648.855 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.694.349 5.633.219 6.572.089 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.753.944 9.304.733 10.855.522 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.457.901 4.149.482 4.841.062 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.852.537 7.023.045 8.193.552 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.878.085 8.253.702 9.629.319 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.590.852 4.309.023 5.027.193 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.588.096 5.505.715 6.423.334 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.360.973 6.433.168 7.505.362 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.782.154 4.538.585 5.295.015 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.745.390 5.694.468 6.643.546 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.756.206 8.107.447 9.458.688 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.791.557 4.549.868 5.308.179 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.736.971 5.684.365 6.631.759 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.170.986 11.005.183 12.839.380 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.239.838 3.887.806 4.535.773 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.097.070 4.916.484 5.735.898 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.429.432 6.515.318 7.601.204 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.688.612 6.826.335 7.964.057 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.617.628 7.941.154 9.264.680 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.351.232 12.421.479 14.491.725 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.114.759 14.537.711 16.960.663 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.388.711 16.066.453 18.744.195 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.207.810 21.849.372 25.490.934 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.670.726 5.604.871 6.539.016 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.217.817 9.861.380 11.504.943 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.141.020 10.969.223 12.797.427 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.681.479 6.817.774 7.954.070 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.708.511 9.250.214 10.791.916 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.151.510 18.181.812 21.212.114 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.785.205 4.542.245 5.299.286 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.317.852 5.181.422 6.044.992 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.182.809 7.419.371 8.655.933 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.462.786 5.355.343 6.247.901 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.332.281 6.398.737 7.465.194 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8.935.915 10.723.098 12.510.281 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 75.322.874 90.387.449 105.452.023 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 76.979.901 92.375.882 107.771.862 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 121.511.760 145.814.112 170.116.464 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 41.788.819 50.146.583 58.504.347 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 53.907.057 64.688.469 75.469.880 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 66.443.771 79.732.525 93.021.279 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 25.695.740 30.834.888 35.974.036 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 31.204.530 37.445.436 43.686.342 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 48.469.577 58.163.492 67.857.408 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 43.105.487 51.726.584 60.347.682 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 68.032.035 81.638.442 95.244.849 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 108.680.778 130.416.934 152.153.089 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 55.308.275 66.369.930 77.431.585 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 66.370.200 79.644.240 92.918.280 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 91.324.834 109.589.800 127.854.767 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 40.776.323 48.931.588 57.086.853 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.067.813 70.881.375 82.694.938 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 70.478.800 84.574.560 98.670.319 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 33.604.061 40.324.874 47.045.686 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 41.457.511 49.749.013 58.040.515 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 45.229.989 54.275.986 63.321.984 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 5.211.369 6.253.643 7.295.916 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 5.794.534 6.953.441 8.112.348 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 7.710.747 9.252.896 10.795.046 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 21.667.976 26.001.572 30.335.167 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.499.434 29.399.320 34.299.207 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 40.895.847 49.075.016 57.254.186 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15.969.257 19.163.108 22.356.959 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.377.143 23.252.572 27.128.000 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.441.621 29.329.945 34.218.269 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 43.017.922 51.621.507 60.225.091 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 53.464.958 64.157.950 74.850.942 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 70.057.508 84.069.010 98.080.512 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.016.906 12.020.288 14.023.669 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.305.503 15.966.603 18.627.704 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.465.727 34.158.873 39.852.018 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 18.435.867 22.123.040 25.810.213 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 47.933.658 57.520.390 67.107.122 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 55.290.726 66.348.871 77.407.016 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 31.775.235 38.130.282 44.485.329 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 39.785.575 47.742.690 55.699.805 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.650.073 33.180.088 38.710.102 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.311.356 43.573.627 50.835.898 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 20.915.671 25.098.805 29.281.939 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 43.509.293 52.211.152 60.913.011 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 67.423.813 80.908.576 94.393.338 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.302.954 23.163.545 27.024.136 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 47.720.195 57.264.234 66.808.273 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 63.737.961 76.485.554 89.233.146 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.524.956 7.829.948 9.134.939 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.651.158 13.981.390 16.311.622 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.807.813 20.169.375 23.530.938 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.749.895 9.299.874 10.849.852 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.590.511 11.508.614 13.426.716 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.741.332 21.289.599 24.837.865 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.757.511 8.109.013 9.460.516 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 10.935.701 13.122.842 15.309.982 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.509.186 16.211.023 18.912.860 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.492.893 8.991.471 10.490.050 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10.853.034 13.023.641 15.194.248 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.298.572 29.158.287 34.018.001 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.281.133 5.137.359 5.993.586 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.428.435 5.314.122 6.199.809 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.763.149 9.315.778 10.868.408 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.575.542 9.090.650 10.605.758 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.777.162 11.732.595 13.688.027 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.143.428 13.372.114 15.600.800 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.289.664 6.347.597 7.405.530 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.515.904 9.019.085 10.522.266 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.692.772 12.831.326 14.969.880 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.341.345 5.209.614 6.077.883 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.885.294 7.062.352 8.239.411 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.142.857 8.571.428 10.000.000 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.751.266 8.101.520 9.451.773 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.278.971 12.334.765 14.390.559 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 13.955.503 16.746.603 19.537.704 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.028.455 6.034.145 7.039.836 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.849.732 9.419.678 10.989.625 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.371.141 11.245.369 13.119.598 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.236.170 6.283.403 7.330.637 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.047.744 7.257.293 8.466.841 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.042.597 10.851.116 12.659.636 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7.864.768 9.437.722 11.010.676 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9.810.788 11.772.946 13.735.104 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.383.996 16.060.795 18.737.594 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.688.566 6.826.279 7.963.992 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.081.511 8.497.813 9.914.116 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.350.892 12.421.070 14.491.249 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 4.298.147 5.157.777 6.017.406 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 5.276.840 6.332.208 7.387.576 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 10.310.694 12.372.833 14.434.972 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 5.013.503 6.016.203 7.018.904 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 11.544.932 13.853.918 16.162.904 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.596.481 17.515.777 20.435.073 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 73.124.051 87.748.861 102.373.671 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 81.248.945 97.498.734 113.748.524 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 90.276.606 108.331.927 126.387.248 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 38.804.333 46.565.200 54.326.067 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 53.048.614 63.658.336 74.268.059 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 86.037.044 103.244.452 120.451.861 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.125.411 14.550.493 16.975.575 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19.874.207 23.849.049 27.823.890 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.151.246 33.781.495 39.411.744 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 15.618.731 18.742.478 21.866.224 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.672.242 23.606.690 27.541.138 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30.377.180 36.452.616 42.528.052 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.390.426 11.268.511 13.146.597 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.221.428 25.465.714 29.709.999 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 70.923.428 85.108.114 99.292.799 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.542.099 6.650.519 7.758.939 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7.924.034 9.508.841 11.093.648 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11.987.971 14.385.565 16.783.159 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.424.671 4.109.605 4.794.540 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.769.993 5.723.992 6.677.991 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6.835.566 8.202.680 9.569.793 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.816.860 6.980.232 8.143.604 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6.923.743 8.308.492 9.693.240 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.245.607 11.094.728 12.943.849 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.428.913 8.914.695 10.400.478 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.662.071 11.594.485 13.526.899 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.292.591 23.151.109 27.009.628 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.670.400 6.804.480 7.938.560 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.227.322 11.072.786 12.918.251 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10.916.856 13.100.228 15.283.599 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.687.331 6.824.797 7.962.264 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.794.768 8.153.721 9.512.675 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.502.835 12.603.401 14.703.968 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.738.728 5.686.473 6.634.219 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.659.159 7.990.990 9.322.822 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.021.691 13.226.029 15.430.367 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.738.116 5.685.740 6.633.363 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.674.019 6.808.823 7.943.627 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.537.819 10.245.383 11.952.947 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.781.373 4.537.647 5.293.922 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.201.028 6.241.234 7.281.440 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.474.668 6.569.602 7.664.535 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.623.577 7.948.293 9.273.008 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.568.533 9.082.239 10.595.946 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.518.582 12.622.298 14.726.015 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.622.782 7.947.338 9.271.894 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.485.484 11.382.581 13.279.678 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14.962.052 17.954.463 20.946.873 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.783.780 4.540.536 5.297.293 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.613.908 10.336.690 12.059.472 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.286.251 14.743.501 17.200.752 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.201.072 12.241.287 14.281.501 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 12.819.835 15.383.802 17.947.769 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 15.025.283 18.030.340 21.035.397 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7.924.415 9.509.298 11.094.181 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.403.793 12.484.551 14.565.310 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 26.403.128 31.683.754 36.964.379 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4.280.244 5.136.293 5.992.342 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 5.566.961 6.680.353 7.793.745 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 11.028.892 13.234.671 15.440.449 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.827.235 5.792.682 6.758.129 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.430.201 10.116.241 11.802.281 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.022.799 10.827.359 12.631.918 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7.833.764 9.400.517 10.967.269 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.180.967 11.017.161 12.853.354 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 20.835.388 25.002.465 29.169.543 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.168.576 18.202.291 21.236.006 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.187.089 25.424.507 29.661.925 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.048.273 44.457.927 51.867.582 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 9.967.325 11.960.790 13.954.255 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 19.516.277 23.419.532 27.322.788 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 28.684.983 34.421.979 40.158.976 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.009.159 12.010.991 14.012.823 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.035.440 13.242.527 15.449.615 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22.902.116 27.482.539 32.062.963 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.647.959 9.177.551 10.707.143 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9.931.830 11.918.196 13.904.562 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.035.465 16.842.558 19.649.651 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 9.807.488 11.768.985 13.730.483 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.590.223 18.708.268 21.826.313 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 25.876.036 31.051.243 36.226.451 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.802.870 4.563.444 5.324.018 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.676.314 6.811.577 7.946.839 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.517.684 11.421.220 13.324.757 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.795.403 4.554.483 5.313.564 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.107.408 6.128.890 7.150.371 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.561.396 13.873.675 16.185.954 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5.684.938 6.821.926 7.958.914 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7.353.793 8.824.551 10.295.310 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 11.327.184 13.592.621 15.858.058 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 4.505.360 5.406.432 6.307.504 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 6.047.645 7.257.174 8.466.702 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 9.704.053 11.644.864 13.585.675 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4.706.498 5.647.798 6.589.098 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.248.431 8.698.118 10.147.804 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10.317.275 12.380.730 14.444.185 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4.735.885 5.683.062 6.630.239 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.679.645 6.815.574 7.951.503 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6.627.290 7.952.748 9.278.206 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3.435.440 4.122.528 4.809.616 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4.861.739 5.834.087 6.806.435 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 5.484.053 6.580.863 7.677.674 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.790.358 4.548.429 5.306.501 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.685.429 6.822.514 7.959.600 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6.974.371 8.369.245 9.764.119 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 34.933.074 41.919.689 48.906.304 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 36.505.787 43.806.944 51.108.101 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 55.693.494 66.832.192 77.970.891 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 15.392.471 18.470.965 21.549.459 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 22.991.394 27.589.673 32.187.952 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 24.308.398 29.170.078 34.031.758 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 6.394.682 7.673.619 8.952.555 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 12.826.271 15.391.526 17.956.780 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 31.184.803 37.421.763 43.658.724 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11.758.034 14.109.641 16.461.248 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.099.372 21.719.246 25.339.121 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22.472.291 26.966.750 31.461.208 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.708.914 6.850.697 7.992.480 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.626.478 7.951.774 9.277.070 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.095.283 14.514.339 16.933.396 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.840.255 5.808.306 6.776.357 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.652.504 7.983.004 9.313.505 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.116.412 18.139.694 21.162.976 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.677.691 6.813.230 7.948.768 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.509.494 9.011.393 10.513.292 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13.956.457 16.747.749 19.539.040 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3.223.063 3.867.675 4.512.288 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 3.787.919 4.545.502 5.303.086 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 5.574.044 6.688.853 7.803.661 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.781.465 4.537.758 5.294.051 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.679.844 6.815.813 7.951.781 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 8.006.455 9.607.746 11.209.037 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 17.021.825 20.426.190 23.830.555 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 18.999.459 22.799.350 26.599.242 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 26.688.607 32.026.328 37.364.049 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11.847.425 14.216.910 16.586.395 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.435.272 23.322.327 27.209.381 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 34.263.687 41.116.424 47.969.161 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 31.673.387 38.008.065 44.342.742 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 38.025.828 45.630.993 53.236.159 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 39.550.146 47.460.175 55.370.204 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.807.062 9.368.475 10.929.887 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 9.981.510 11.977.812 13.974.114 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12.489.785 14.987.742 17.485.699 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 11.175.243 13.410.292 15.645.340 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11.440.578 13.728.693 16.016.809 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 19.486.780 23.384.136 27.281.492 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13.676.046 16.411.256 19.146.465 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 18.321.123 21.985.348 25.649.573 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 37.321.932 44.786.318 52.250.705 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.038.911 27.646.694 32.254.476 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.085.140 66.102.168 77.119.195 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 118.813.461 142.576.153 166.338.845 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 8.264.291 9.917.149 11.570.007 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 11.791.298 14.149.557 16.507.817 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 29.252.922 35.103.507 40.954.091 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.069.671 13.283.605 15.497.539 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22.961.068 27.553.282 32.145.495 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.253.072 41.103.687 47.954.301 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 5.543.295 6.651.954 7.760.613 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 10.246.066 12.295.279 14.344.492 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 17.839.800 21.407.760 24.975.721 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.642.692 7.971.231 9.299.769 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.326.279 15.991.535 18.656.791 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20.415.164 24.498.196 28.581.229 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 4.988.382 5.986.059 6.983.735 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 10.013.093 12.015.712 14.018.331 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 17.433.460 20.920.152 24.406.844 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 27.454.428 32.945.314 38.436.199 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 30.199.871 36.239.845 42.279.819 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 33.219.858 39.863.830 46.507.801 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15.606.695 18.728.034 21.849.373 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.232.339 21.878.807 25.525.275 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 41.717.007 50.060.409 58.403.810 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3.806.107 4.567.328 5.328.549 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5.676.076 6.811.292 7.946.507 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10.739.294 12.887.153 15.035.012 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4.742.764 5.691.317 6.639.870 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 10.398.180 12.477.816 14.557.452 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 15.034.067 18.040.880 21.047.693 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3.785.777 4.542.932 5.300.088 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6.296.705 7.556.046 8.815.387 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.115.344 12.138.412 14.161.481 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6.303.625 7.564.350 8.825.075 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9.470.968 11.365.161 13.259.355 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 18.741.398 22.489.678 26.237.958 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.189.162 8.626.994 10.064.827 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8.866.711 10.640.053 12.413.395 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.324.125 15.988.950 18.653.775 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.262.919 5.115.502 5.968.086 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.682.171 6.818.605 7.955.040 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.118.193 19.341.832 22.565.471 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.727.675 5.673.210 6.618.744 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7.570.779 9.084.935 10.599.091 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 12.718.326 15.261.991 17.805.657 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 4.736.904 5.684.285 6.631.666 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 6.625.037 7.950.044 9.275.051 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 9.251.372 11.101.646 12.951.920 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 4.637.652 5.565.183 6.492.713 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 6.989.214 8.387.057 9.784.900 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 8.415.405 10.098.487 11.781.568 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 3.733.689 4.480.427 5.227.164 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 6.289.025 7.546.830 8.804.635 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 12.282.827 14.739.392 17.195.958 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 3.766.279 4.519.534 5.272.790 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 5.515.101 6.618.121 7.721.141 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 6.163.738 7.396.485 8.629.233 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.792.350 4.550.820 5.309.290 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4.743.170 5.691.804 6.640.439 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 10.634.000 12.760.800 14.887.600 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12.776.158 15.331.390 17.886.621 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 17.297.190 20.756.628 24.216.066 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 30.639.825 36.767.789 42.895.754 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 6.838.023 8.205.628 9.573.232 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 16.032.862 19.239.434 22.446.007 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 29.216.085 35.059.302 40.902.519 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.014.650 16.817.580 19.620.510 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 18.572.377 22.286.853 26.001.328 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 23.871.486 28.645.783 33.420.080 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.155.604 13.386.725 15.617.846 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 16.876.249 20.251.499 23.626.749 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 19.422.912 23.307.495 27.192.077 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 10.018.484 12.022.180 14.025.877 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13.604.933 16.325.919 19.046.906 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15.834.354 19.001.224 22.168.095 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 4.729.439 5.675.327 6.621.215 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 5.720.300 6.864.360 8.008.420 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11.367.193 13.640.631 15.914.070 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.267.532 3.921.039 4.574.545 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5.708.828 6.850.594 7.992.359 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7.102.959 8.523.550 9.944.142 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.794.276 4.553.131 5.311.986 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.686.784 6.824.141 7.961.497 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7.727.969 9.273.562 10.819.156 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.711.223 5.653.468 6.595.712 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5.677.441 6.812.929 7.948.417 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12.336.479 14.803.774 17.271.070 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3.281.718 3.938.061 4.594.405 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4.656.551 5.587.862 6.519.172 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7.552.131 9.062.557 10.572.984 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.307.597 5.169.116 6.030.636 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.345.011 6.414.013 7.483.015 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.099.617 7.319.540 8.539.463 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.747.204 5.696.645 6.646.086 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.296.321 8.755.586 10.214.850 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 12.945.907 15.535.088 18.124.269 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.484.728 6.581.673 7.678.619 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 6.052.369 7.262.843 8.473.317 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.288.235 9.945.882 11.603.529 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 4.412.788 5.295.346 6.177.903 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 4.904.262 5.885.114 6.865.967 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 8.812.518 10.575.021 12.337.525 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 3.126.416 3.751.700 4.376.983 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3.754.804 4.505.765 5.256.726 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4.717.973 5.661.567 6.605.162 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.745.861 3.295.034 3.844.206 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.249.906 3.899.887 4.549.868 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 4.074.061 4.888.873 5.703.685 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 87.723.920 105.268.704 122.813.488 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 108.545.097 130.254.116 151.963.135 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 127.401.464 152.881.756 178.362.049 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 104.172.839 125.007.406 145.841.974 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 119.496.728 143.396.073 167.295.419 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 136.533.483 163.840.179 191.146.876 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 5.879.017 7.054.820 8.230.624 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.230.624 9.876.749 11.522.873 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 11.454.617 13.745.540 16.036.464 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 47.359.669 56.831.603 66.303.537 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 61.462.640 73.755.168 86.047.696 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 88.121.955 105.746.346 123.370.737 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 25.752.653 30.903.183 36.053.714 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 36.500.913 43.801.096 51.101.278 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 53.779.196 64.535.035 75.290.874 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 5.098.457 6.118.149 7.137.840 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 9.460.156 11.352.188 13.244.219 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 18.421.018 22.105.221 25.789.425 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.230.624 9.876.749 11.522.873 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 23.076.688 27.692.025 32.307.363 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 30.570.888 36.685.066 42.799.244 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 4.762.273 5.714.728 6.667.183 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 6.757.440 8.108.928 9.460.416 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 12.359.200 14.831.039 17.302.879 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 3.337.870 4.005.444 4.673.018 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 5.253.848 6.304.618 7.355.387 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 10.315.446 12.378.535 14.441.624 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.353.942 10.024.731 11.695.519 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 17.800.490 21.360.588 24.920.686 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 21.334.953 25.601.943 29.868.934 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.628.806 12.754.568 14.880.329 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.445.210 16.134.252 18.823.294 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.230.055 17.076.066 19.922.077 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.672.185 3.206.622 3.741.059 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.620.492 7.944.590 9.268.688 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16.128.031 19.353.637 22.579.243 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 4.553.488 5.464.185 6.374.883 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 9.269.139 11.122.966 12.976.794 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 10.169.924 12.203.909 14.237.894 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.415.166 4.098.199 4.781.232 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 6.839.036 8.206.843 9.574.650 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 8.024.433 9.629.320 11.234.207 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 3.090.809 3.708.971 4.327.132 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 6.390.351 7.668.421 8.946.491 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 16.784.506 20.141.407 23.498.308 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.267.942 2.721.531 3.175.119 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.896.454 7.075.744 8.255.035 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13.975.446 16.770.535 19.565.625 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3.484.820 4.181.784 4.878.748 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4.293.807 5.152.569 6.011.330 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 5.877.827 7.053.392 8.228.957 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.219.804 2.663.765 3.107.726 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3.255.130 3.906.156 4.557.182 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5.563.397 6.676.076 7.788.756 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.846.679 3.416.015 3.985.351 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3.788.878 4.546.654 5.304.430 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6.572.089 7.886.507 9.200.924 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3.783.469 4.540.162 5.296.856 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6.712.124 8.054.549 9.396.974 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13.496.507 16.195.808 18.895.110 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 2.127.475 2.552.970 2.978.465 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 4.518.859 5.422.631 6.326.403 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 8.569.296 10.283.156 11.997.015 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 1.609.105 1.930.927 2.252.748 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 3.036.647 3.643.976 4.251.305 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3.932.994 4.719.593 5.506.191 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6.630.955 7.957.146 9.283.337 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8.433.141 10.119.769 11.806.397 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 14.071.573 16.885.888 19.700.202 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 3.196.054 3.835.265 4.474.476 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 4.743.200 5.691.840 6.640.480 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 7.290.247 8.748.296 10.206.345 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.687.017 3.224.421 3.761.824 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.609.013 4.330.816 5.052.618 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 6.565.339 7.878.407 9.191.475 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 1.471.414 1.765.696 2.059.979 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 2.803.785 3.364.542 3.925.299 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 4.075.411 4.890.493 5.705.575 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.421.045 1.705.254 1.989.463 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 2.236.324 2.683.589 3.130.854 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 3.602.064 4.322.476 5.042.889 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) 3.329.585 3.995.502 4.661.419 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 5.026.415 6.031.698 7.036.981 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 7.780.156 9.336.188 10.892.219 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3.251.736 3.902.084 4.552.431 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6.635.368 7.962.441 9.289.515 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 28.652.858 34.383.430 40.114.001 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 12.472.755 14.967.306 17.461.857 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 18.812.854 22.575.425 26.337.996 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 28.481.976 34.178.372 39.874.767 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8.447.484 10.136.980 11.826.477 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18.710.873 22.453.047 26.195.222 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 27.482.453 32.978.944 38.475.435 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9.493.317 11.391.981 13.290.644 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10.367.753 12.441.304 14.514.855 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 17.186.515 20.623.818 24.061.121 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 5.079.812 6.095.775 7.111.737 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 6.234.148 7.480.978 8.727.808 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 7.387.484 8.864.981 10.342.478 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.987.331 3.584.798 4.182.264 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4.247.147 5.096.577 5.946.006 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7.782.968 9.339.561 10.896.155 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN- LAIN (RINGAN) 7.711.886 9.254.263 10.796.640 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN- LAIN (SEDANG) 13.772.412 16.526.894 19.281.377 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN- LAIN (BERAT) 32.927.153 39.512.583 46.098.014 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6.613.774 7.936.528 9.259.283 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 8.968.052 10.761.663 12.555.273 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 17.537.361 21.044.834 24.552.306 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 6.165.293 7.398.351 8.631.410 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 14.114.096 16.936.915 19.759.734 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 21.669.602 26.003.522 30.337.442 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3.781.492 4.537.790 5.294.088 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5.499.577 6.599.492 7.699.408 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5.785.520 6.942.624 8.099.729 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3.426.733 4.112.080 4.797.426 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 3.986.015 4.783.218 5.580.421 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 5.170.871 6.205.045 7.239.220 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 3.363.955 4.036.746 4.709.537 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 3.965.724 4.758.869 5.552.014 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 4.743.241 5.691.889 6.640.537 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4.737.390 5.684.868 6.632.346 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5.672.845 6.807.413 7.941.982 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9.526.528 11.431.833 13.337.139 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.803.991 4.564.790 5.325.588 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.739.248 5.687.097 6.634.947 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 6.632.660 7.959.192 9.285.724 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 11.097.981 13.317.577 15.537.173 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 12.781.242 15.337.490 17.893.739 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 19.209.409 23.051.291 26.893.172 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11.804.020 14.164.823 16.525.627 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13.478.758 16.174.510 18.870.261 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 21.108.224 25.329.869 29.551.514 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) 6.204.570 7.445.483 8.686.397 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 21.890.939 26.269.127 30.647.314 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) 22.640.870 27.169.043 31.697.217 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 9.406.899 11.288.278 13.169.658 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 17.973.478 21.568.174 25.162.870 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 28.198.198 33.837.838 39.477.478 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 11.351.886 13.622.263 15.892.640 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 16.494.065 19.792.878 23.091.691 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 20.586.290 24.703.548 28.820.806 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 5.345.437 6.414.525 7.483.612 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 9.491.292 11.389.551 13.287.809 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 15.633.431 18.760.118 21.886.804 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 7.929.434 9.515.321 11.101.208 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9.707.280 11.648.735 13.590.191 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 20.574.816 24.689.779 28.804.742 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 4.743.319 5.691.983 6.640.646 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.624.568 7.949.482 9.274.396 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 8.603.106 10.323.728 12.044.349 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 12.928.693 15.514.432 18.100.170 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 15.495.941 18.595.129 21.694.317 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 27.998.705 33.598.446 39.198.187 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3.593.038 4.311.646 5.030.253 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5.544.124 6.652.949 7.761.774 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 8.967.589 10.761.107 12.554.625 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.726.247 4.471.496 5.216.746 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 6.551.165 7.861.398 9.171.631 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 13.794.909 16.553.890 19.312.872 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3.394.673 4.073.607 4.752.542 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3.848.894 4.618.673 5.388.451 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 5.912.685 7.095.222 8.277.759 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 4.120.633 4.944.759 5.768.886 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 4.473.637 5.368.365 6.263.092 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 6.009.172 7.211.006 8.412.841 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10.615.101 12.738.121 14.861.142 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 13.202.899 15.843.479 18.484.059 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 22.209.763 26.651.716 31.093.668 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 5.992.360 7.190.832 8.389.304 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9.557.808 11.469.370 13.380.932 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 23.450.563 28.140.676 32.830.789 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.464.919 5.357.903 6.250.887 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.619.093 7.942.912 9.266.730 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15.195.636 18.234.763 21.273.890 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.060.561 4.872.674 5.684.786 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.164.458 7.397.349 8.630.241 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7.503.371 9.004.045 10.504.719 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN- LAIN (RINGAN) 3.798.474 4.558.169 5.317.864 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN- LAIN (SEDANG) 5.215.008 6.258.010 7.301.011 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN- LAIN (BERAT) 5.684.567 6.821.480 7.958.393 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.076.868 2.492.241 2.907.615 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2.837.058 3.404.470 3.971.881 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3.528.102 4.233.722 4.939.343 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2.775.541 3.330.649 3.885.757 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3.303.583 3.964.299 4.625.016 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4.226.460 5.071.752 5.917.044 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2.137.263 2.564.716 2.992.169 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2.373.650 2.848.380 3.323.110 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3.286.413 3.943.696 4.600.978 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.843.640 3.412.368 3.981.095 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.802.731 4.563.277 5.323.823 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5.153.958 6.184.750 7.215.541 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2.098.301 2.517.961 2.937.622 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3.788.565 4.546.277 5.303.990 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7.189.144 8.626.973 10.064.802 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 5.990.948 7.189.138 8.387.327 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 7.951.708 9.542.049 11.132.391 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11.296.811 13.556.173 15.815.536 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4.187.356 5.024.827 5.862.298 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 5.029.177 6.035.012 7.040.847 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 9.959.736 11.951.683 13.943.630 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN- LAIN (RINGAN) 2.838.262 3.405.914 3.973.566 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN- LAIN (SEDANG) 5.698.833 6.838.600 7.978.367 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN- LAIN (BERAT) 12.023.061 14.427.673 16.832.285 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1.858.798 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 2.411.152 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 4.483.854 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3.705.470 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3.095.601 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 885.763 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1.968.103 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 497.261 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.101.213 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.726.889 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.960.530 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.947.513 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.020.373 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.684.832 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 835.631 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.755.136 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 699.599 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.715.785 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.226.406 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.871.723 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.420.200 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 754.844 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2.389.773 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.992.404 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.509.779 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 550.821 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.865.400 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.037.126 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 614.458 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 445.461 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 352.388 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 421.315 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 586.728 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 720.260 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 474.504 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 609.192 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 632.822 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 345.446 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 325.682 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 414.839 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 10.944.077 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.028.107 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.388.472 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.076.590 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.599.726 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.446.728 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2.940.555 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.507.326 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 597.607 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 651.781 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.051.281 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.065.799 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.397.974 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 562.546 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 445.461 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.836.627 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 539.855 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 362.739 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.271.086 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 342.402 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.802.435 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1.965.469 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 836.974 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 360.090 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 375.041 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 338.173 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5.157.140 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.626.032 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.608.469 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 8.156.009 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.762.293 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 5.151.551 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1.698.319 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 3.976.265 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 3.063.114 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 767.640 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 5.959.541 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 7.792.975 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 5.225.285 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 4.950.217 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 611.830 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 407.038 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2.365.549 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 646.511 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 499.136 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 440.689 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.731.312 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 439.015 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.804.821 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.877.944 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.742.926 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 445.461 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.021.302 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 485.364 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 582.462 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 616.769 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 542.091 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 618.249 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 362.416 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.040.137 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.737.997 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2.101.766 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.420.738 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 445.461 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 445.461 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.707.344 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.925.106 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 445.461 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.120.544 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.120.643 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.405.200 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 766.270 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 375.443 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 797.685 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 508.304 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 516.822 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 444.899 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.193.846 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 575.632 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 624.959 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.626.425 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.683.520 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 622.518 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 619.438 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.862.153 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 514.621 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.435.233 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2.628.067 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 443.848 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 492.093 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 480.625 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 363.545 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.863.442 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.147.472 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 623.766 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.911.773 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 493.988 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 534.174 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 208.246 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 644.928 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 444.238 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.183.438 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 445.980 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.792.371 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2.993.867 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 363.121 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.210.261 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.730.039 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.588.396 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.887.343 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 646.623 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 443.906 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.036.139 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 575.251 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.300.040 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 506.596 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 684.268 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 391.357 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 361.730 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 395.172 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 5.884.978 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3.410.717 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3.380.648 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.476.327 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.566.270 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 621.702 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.705.732 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 624.563 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.051.301 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 622.112 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 625.854 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 725.244 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 538.089 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 766.270 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 539.159 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.380.582 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.290.837 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.647.673 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.875.850 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.647.517 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 419.590 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 419.590 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 419.590 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 419.590 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 342.754 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 217.343 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 341.781 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 417.786 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 451.987 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 332.862 191 Q-5-12-0 GIGI 293.578 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 223.434 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 245.656 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 181.660 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 213.159 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 203.343 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 310.382 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 347.907 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 233.273 200 Q-5-21-0 ABORSI 282.536 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 247.125 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 299.962 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 205.038 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 319.971 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 453.991 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 323.242 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 261.874 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 740.308 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 858.238 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 305.661 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 356.280 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 371.929 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 530.998 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 599.265 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 701.636 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 368.792 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 476.524 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 303.824 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 298.585 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 411.222 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 324.445 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 465.329 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 378.878 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 201.687 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.233.139 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.842.945 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 422.706 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 437.782 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 837.290 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 474.634 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.071.744 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 553.647 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.725.307 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.180.492 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 449.976 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 451.427 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 361.458 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 456.531 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 432.079 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 202.451 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 444.679 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 408.480 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 356.516 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 403.236 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.821.776 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 541.764 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.735.259 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 622.405 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 766.270 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 364.404 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 875.084 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI- LAKI 1.506.929 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.068.329 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 390.689 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 996.414 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.851.256 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 296.908 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.721.518 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 391.357 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.305.979 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.287.130 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3.006.759 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.277.912 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 434.640 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.056.345 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 844.411 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 391.357 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.430.687 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 3.386.457 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 565.456 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.450.569 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 682.285 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 445.461 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.429.795 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 600.259 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 578.338 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 601.937 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 409.392 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 391.357 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 441.220 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 459.569 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 902.962 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 402.178 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 454.541 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 433.963 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 445.461 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.283.899 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 176.200 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2.287.601 2.745.121 3.202.642 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3.454.433 4.145.319 4.836.206 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.989.552 4.787.462 5.585.372 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5.475.296 6.570.355 7.665.414 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8.451.979 10.142.374 11.832.770 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 13.825.590 16.590.708 19.355.827 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.948.069 2.337.682 2.727.296 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3.081.176 3.697.411 4.313.646 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3.521.744 4.226.093 4.930.442 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.449.730 2.939.676 3.429.622 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.940.402 3.528.482 4.116.562 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.568.668 4.282.401 4.996.135 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.051.914 3.662.297 4.272.680 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.925.534 4.710.640 5.495.747 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 4.497.738 5.397.286 6.296.833 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.079.644 3.695.573 4.311.502 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.407.436 5.288.923 6.170.410 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.500.331 9.000.397 10.500.463 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 31.697.793 38.037.351 44.376.910 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 34.971.140 41.965.368 48.959.596 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 61.346.576 73.615.891 85.885.206 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.109.511 4.931.414 5.753.316 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.473.014 12.567.617 14.662.220 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.275.965 29.131.158 33.986.351 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.875.189 4.650.226 5.425.264 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.743.068 11.691.682 13.640.295 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.187.736 14.625.284 17.062.831 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 6.751.263 8.101.515 9.451.768 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 14.469.608 17.363.529 20.257.451 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 17.110.482 20.532.578 23.954.674 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN- LAIN (RINGAN) 5.428.994 6.514.793 7.600.592 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN- LAIN (SEDANG) 8.843.044 10.611.653 12.380.261 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN- LAIN (BERAT) 13.037.128 15.644.553 18.251.979 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 7.343.392 8.812.070 10.280.749 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 8.167.334 9.800.800 11.434.267 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 12.776.823 15.332.187 17.887.552 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.062.958 2.475.549 2.888.141 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.982.270 3.578.724 4.175.178 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.850.980 5.821.177 6.791.373 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 4.033.956 4.840.747 5.647.539 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 6.149.104 7.378.925 8.608.745 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 6.633.765 7.960.518 9.287.270 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.516.103 4.219.324 4.922.544 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.186.627 7.423.953 8.661.278 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.340.253 13.608.304 15.876.354 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.941.039 3.529.247 4.117.455 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.278.816 5.134.579 5.990.342 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5.357.092 6.428.511 7.499.929 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.471.595 4.165.915 4.860.234 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.249.149 5.098.979 5.948.809 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.410.559 6.492.671 7.574.782 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.833.803 4.600.564 5.367.324 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.484.017 8.980.820 10.477.623 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.028.480 13.234.176 15.439.872 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 3.875.646 4.650.776 5.425.905 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.439.278 5.327.134 6.214.990 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 8.927.540 10.713.048 12.498.555 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.954.338 2.345.206 2.736.073 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.234.515 8.681.418 10.128.321 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 14.654.890 17.585.869 20.516.847 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.953.412 2.344.095 2.734.777 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.919.829 4.703.795 5.487.760 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.093.944 6.112.733 7.131.522 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.937.860 3.525.431 4.113.003 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.978.570 5.974.283 6.969.997 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.599.982 9.119.978 10.639.975 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 20.282.946 24.339.535 28.396.124 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 30.892.482 37.070.978 43.249.475 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 41.867.754 50.241.305 58.614.856 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.739.372 6.887.246 8.035.121 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.129.804 15.755.765 18.381.726 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 19.922.451 23.906.941 27.891.431 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.313.098 5.175.717 6.038.337 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 12.679.606 15.215.528 17.751.449 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 19.892.387 23.870.864 27.849.342 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.186.874 2.624.249 3.061.623 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 3.255.128 3.906.154 4.557.179 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 5.121.166 6.145.399 7.169.632 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.435.149 2.922.179 3.409.209 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 4.917.109 5.900.531 6.883.952 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 11.850.437 14.220.524 16.590.611 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.444.092 2.932.911 3.421.729 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.390.196 4.068.235 4.746.275 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 5.205.648 6.246.778 7.287.907 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.960.306 2.352.367 2.744.428 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.939.953 3.527.944 4.115.934 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.057.471 4.868.965 5.680.460 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.436.190 2.923.429 3.410.667 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 4.367.655 5.241.185 6.114.716 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 6.124.405 7.349.286 8.574.167 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6.084.613 7.301.535 8.518.458 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 7.970.264 9.564.316 11.158.369 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.798.389 18.958.067 22.117.744 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.655.642 5.586.770 6.517.898 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.650.856 6.781.027 7.911.199 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 11.910.341 14.292.409 16.674.478 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 5.843.413 7.012.095 8.180.778 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 9.561.003 11.473.203 13.385.404 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 17.936.193 21.523.432 25.110.671 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 3.059.460 3.671.353 4.283.245 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 4.235.205 5.082.246 5.929.287 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 6.461.474 7.753.768 9.046.063 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.240.204 2.688.245 3.136.286 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.327.889 5.193.467 6.059.044 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.147.827 8.577.392 10.006.958 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.685.437 3.222.525 3.759.612 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.299.270 5.159.124 6.018.978 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.189.716 7.427.660 8.665.603 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.966.249 3.559.499 4.152.749 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5.013.858 6.016.630 7.019.402 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.549.884 10.259.861 11.969.838 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4.327.265 5.192.718 6.058.171 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4.795.953 5.755.143 6.714.334 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7.100.514 8.520.616 9.940.719 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.985.086 4.782.103 5.579.121 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4.643.004 5.571.605 6.500.205 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 5.954.028 7.144.833 8.335.639 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.877.806 2.253.368 2.628.929 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 2.489.455 2.987.346 3.485.237 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 4.876.306 5.851.567 6.826.828 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.212.190 3.854.628 4.497.066 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.250.501 5.100.601 5.950.701 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.480.478 6.576.574 7.672.669 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.840.325 2.208.390 2.576.455 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2.360.590 2.832.708 3.304.826 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3.176.279 3.811.535 4.446.791 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.672.400 3.206.881 3.741.361 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.775.476 4.530.571 5.285.666 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.715.522 5.658.627 6.601.731 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 5.767.718 6.921.262 8.074.805 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 6.702.373 8.042.847 9.383.322 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 8.946.548 10.735.858 12.525.168 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 965.803 1.158.963 1.352.124 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.830.676 3.396.811 3.962.946 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.020.123 3.624.147 4.228.172 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.828.292 5.793.950 6.759.609 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.312.485 6.374.982 7.437.479 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.189.658 9.827.590 11.465.522 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.831.084 4.597.300 5.363.517 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.905.801 5.886.961 6.868.122 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.107.788 7.329.346 8.550.903 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 8.839.961 10.607.954 12.375.946 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 12.640.865 15.169.038 17.697.212 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 24.516.105 29.419.327 34.322.548 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 6.104.121 7.324.945 8.545.769 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 8.613.437 10.336.124 12.058.811 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 10.169.935 12.203.922 14.237.909 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 7.011.991 8.414.389 9.816.787 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 14.443.708 17.332.450 20.221.192 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 26.402.348 31.682.817 36.963.287 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 4.463.864 5.356.637 6.249.410 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 9.628.711 11.554.453 13.480.196 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 14.301.419 17.161.703 20.021.987 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.043.759 1.252.511 1.461.263 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.803.422 3.364.106 3.924.791 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.325.701 7.590.841 8.855.981 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.164.056 13.396.867 15.629.678 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.496.331 17.395.597 20.294.863 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 28.805.607 34.566.728 40.327.850 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.747.687 10.497.224 12.246.762 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.529.909 27.035.891 31.541.873 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25.306.227 30.367.472 35.428.718 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2.927.168 3.512.602 4.098.035 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 4.007.482 4.808.978 5.610.474 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 6.939.080 8.326.896 9.714.712 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 5.316.990 6.380.388 7.443.786 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 6.704.874 8.045.849 9.386.823 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 8.601.400 10.321.680 12.041.959 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.855.938 5.827.126 6.798.314 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.920.019 7.104.023 8.288.027 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.598.123 10.317.748 12.037.373 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 2.705.048 3.246.057 3.787.067 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 3.752.059 4.502.470 5.252.882 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 4.398.569 5.278.283 6.157.997 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 3.684.854 4.421.824 5.158.795 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 6.663.579 7.996.295 9.329.011 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 8.332.363 9.998.836 11.665.308 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.872.210 3.446.652 4.021.094 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 3.427.996 4.113.595 4.799.194 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 4.893.903 5.872.684 6.851.464 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.367.896 2.841.475 3.315.054 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.238.240 3.885.888 4.533.536 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 5.695.602 6.834.723 7.973.843 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.815.992 4.579.190 5.342.389 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 4.739.533 5.687.440 6.635.346 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 7.943.497 9.532.196 11.120.895 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 2.962.410 3.554.892 4.147.374 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 5.665.649 6.798.778 7.931.908 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 5.997.435 7.196.922 8.396.409 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3.247.507 3.897.009 4.546.510 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 4.380.269 5.256.323 6.132.377 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 6.717.790 8.061.348 9.404.906 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.926.122 2.311.346 2.696.571 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.562.779 3.075.335 3.587.890 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4.232.989 5.079.587 5.926.185 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.200.385 2.640.462 3.080.539 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.850.394 3.420.473 3.990.551 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.288.463 6.346.156 7.403.848 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.956.348 2.347.618 2.738.888 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.448.093 2.937.712 3.427.331 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.806.729 3.368.075 3.929.421 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.299.324 2.759.189 3.219.054 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.495.430 2.994.516 3.493.602 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.552.880 4.263.456 4.974.031 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.058.522 3.670.227 4.281.931 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.821.157 4.585.388 5.349.619 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7.397.928 8.877.514 10.357.100 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.959.831 2.351.798 2.743.764 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2.441.198 2.929.438 3.417.677 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3.050.118 3.660.142 4.270.165 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN- LAIN (RINGAN) 3.272.379 3.926.854 4.581.330 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN- LAIN (SEDANG) 4.483.260 5.379.912 6.276.564 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN- LAIN (BERAT) 5.384.213 6.461.055 7.537.898 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9.691.807 11.630.169 13.568.530 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10.710.969 12.853.162 14.995.356 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14.566.248 17.479.498 20.392.747 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.008.837 3.610.604 4.212.372 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.225.236 5.070.284 5.915.331 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.049.654 8.459.585 9.869.516 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.353.237 4.023.885 4.694.532 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.495.859 5.395.031 6.294.203 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.271.584 9.925.901 11.580.218 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.688.391 3.226.070 3.763.748 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 2.967.468 3.560.961 4.154.455 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.796.723 4.556.068 5.315.412 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.040.684 3.648.821 4.256.958 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.123.408 4.948.090 5.772.771 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6.879.145 8.254.974 9.630.803 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 41.121.380 49.345.656 57.569.932 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 42.026.265 50.431.517 58.836.770 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 66.337.652 79.605.183 92.872.713 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 22.813.905 27.376.686 31.939.466 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 29.429.937 35.315.924 41.201.912 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 36.274.108 43.528.930 50.783.752 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 14.028.081 16.833.697 19.639.313 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 15.995.821 19.194.985 22.394.149 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 26.461.463 31.753.756 37.046.048 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 22.825.408 27.390.489 31.955.571 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 54.425.628 65.310.754 76.195.879 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 86.944.622 104.333.547 121.722.471 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 30.194.874 36.233.849 42.272.823 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 36.233.849 43.480.618 50.727.388 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 49.857.547 59.829.056 69.800.566 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 32.621.059 39.145.270 45.669.482 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 47.254.250 56.705.100 66.155.950 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 56.383.040 67.659.648 78.936.256 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 24.926.303 29.911.564 34.896.824 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 30.751.659 36.901.990 43.052.322 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 33.549.860 40.259.832 46.969.804 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4.011.386 4.813.663 5.615.940 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 4.460.260 5.352.312 6.244.364 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 5.935.246 7.122.296 8.309.345 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 12.120.213 14.544.255 16.968.298 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 13.806.465 16.567.758 19.329.051 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 22.326.707 26.792.049 31.257.390 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 12.775.405 15.330.486 17.885.568 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 15.501.714 18.602.057 21.702.400 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 18.129.913 21.755.896 25.381.879 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 23.484.902 28.181.882 32.878.863 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 29.188.378 35.026.054 40.863.729 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 38.246.840 45.896.208 53.545.576 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 6.153.107 7.383.728 8.614.350 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11.573.543 13.888.252 16.202.961 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18.118.519 21.742.222 25.365.926 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 10.064.958 12.077.950 14.090.941 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 26.168.891 31.402.669 36.636.447 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 30.185.173 36.222.208 42.259.242 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 25.420.188 30.504.225 35.588.263 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 31.828.460 38.194.152 44.559.844 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 39.371.321 47.245.586 55.119.850 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 22.120.059 26.544.070 30.968.082 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 27.633.971 33.160.766 38.687.560 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29.049.085 34.858.902 40.668.718 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11.418.747 13.702.496 15.986.246 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 23.753.301 28.503.961 33.254.621 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 36.808.989 44.170.787 51.532.585 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.598.347 18.718.016 21.837.686 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.244.316 26.693.179 31.142.042 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26.737.474 32.084.969 37.432.464 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.014.650 6.017.579 7.020.509 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7.910.661 9.492.793 11.074.926 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.391.339 13.669.607 15.947.875 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.119.600 6.143.520 7.167.440 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 5.969.007 7.162.808 8.356.610 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9.685.456 11.622.547 13.559.639 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.213.149 6.255.778 7.298.408 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.440.064 8.928.076 10.416.089 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.058.764 10.870.517 12.682.270 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 5.747.229 6.896.675 8.046.120 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 7.287.903 8.745.484 10.203.064 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 13.265.631 15.918.757 18.571.883 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.909.612 3.491.534 4.073.457 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.409.547 4.091.457 4.773.366 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.256.485 6.307.782 7.359.079 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 3.918.919 4.702.703 5.486.487 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 5.624.511 6.749.413 7.874.315 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 6.410.589 7.692.707 8.974.825 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.887.721 3.465.265 4.042.809 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.634.452 4.361.343 5.088.233 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 4.995.841 5.995.009 6.994.177 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.502.018 4.202.422 4.902.825 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.747.470 5.696.964 6.646.458 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.761.905 6.914.285 8.066.666 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.244.151 5.092.981 5.941.811 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.509.732 7.811.678 9.113.625 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 8.782.082 10.538.498 12.294.915 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3.321.853 3.986.224 4.650.595 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 5.384.164 6.460.997 7.537.829 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6.167.388 7.400.866 8.634.344 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.026.020 4.831.224 5.636.428 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.626.806 5.552.167 6.477.528 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.148.156 7.377.787 8.607.418 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.353.646 6.424.375 7.495.104 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.651.052 7.981.263 9.311.473 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.119.790 10.943.747 12.767.705 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.105.544 3.726.653 4.347.762 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.650.444 4.380.532 5.110.621 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5.327.085 6.392.502 7.457.919 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 2.346.439 2.815.727 3.285.015 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.880.887 3.457.064 4.033.241 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 5.628.990 6.754.788 7.880.586 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.149.403 3.779.283 4.409.164 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 7.866.011 9.439.213 11.012.415 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 9.898.856 11.878.627 13.858.399 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 30.026.602 36.031.923 42.037.243 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 32.077.310 38.492.772 44.908.234 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 46.132.541 55.359.050 64.585.558 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 12.946.192 15.535.430 18.124.668 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 13.092.383 15.710.860 18.329.337 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 20.580.091 24.696.109 28.812.127 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 6.209.543 7.451.452 8.693.360 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 12.238.731 14.686.477 17.134.223 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18.442.704 22.131.245 25.819.786 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 12.494.985 14.993.982 17.492.979 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 15.737.793 18.885.352 22.032.911 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 24.301.744 29.162.093 34.022.442 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 3.618.147 4.341.777 5.065.406 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 11.585.531 13.902.637 16.219.743 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 34.590.152 41.508.182 48.426.212 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.025.507 3.630.608 4.235.709 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.326.111 5.191.333 6.056.556 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.544.760 7.853.712 9.162.664 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.638.596 3.166.315 3.694.035 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.538.154 4.245.785 4.953.416 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.070.265 6.084.318 7.098.372 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.030.865 3.637.038 4.243.211 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.779.892 4.535.871 5.291.849 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.047.664 6.057.197 7.066.730 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.073.701 6.088.441 7.103.181 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.427.597 8.913.116 10.398.636 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.310.394 17.172.473 20.034.552 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.217.265 5.060.718 5.904.171 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.081.395 8.497.674 9.913.954 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.383.509 10.060.211 11.736.912 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.587.781 5.505.337 6.422.893 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.481.113 6.577.335 7.673.558 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.283.349 8.740.018 10.196.688 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.822.574 4.587.089 5.351.603 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5.371.721 6.446.066 7.520.410 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.890.831 10.668.997 12.447.163 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.925.975 3.511.171 4.096.366 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.759.458 4.511.349 5.263.241 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.363.802 6.436.562 7.509.323 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.051.416 2.461.699 2.871.983 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.859.273 3.431.127 4.002.982 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.100.545 3.720.654 4.340.763 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.849.282 4.619.139 5.388.995 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.223.929 6.268.715 7.313.501 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.742.657 6.891.188 8.039.719 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.244.754 5.093.705 5.942.655 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.612.459 6.734.951 7.857.443 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.127.953 10.953.544 12.779.134 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.290.291 2.748.350 3.206.408 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.275.427 5.130.512 5.985.597 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.981.852 7.178.223 8.374.593 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 5.265.532 6.318.639 7.371.745 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 9.892.978 11.871.574 13.850.169 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 11.576.235 13.891.482 16.206.729 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6.084.629 7.301.554 8.518.480 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 7.988.383 9.586.059 11.183.736 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20.272.943 24.327.532 28.382.121 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3.280.387 3.936.464 4.592.541 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4.264.008 5.116.809 5.969.611 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 8.504.468 10.205.361 11.906.255 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.728.965 4.474.757 5.220.550 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.253.033 7.503.640 8.754.247 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 6.956.450 8.347.740 9.739.030 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 4.877.741 5.853.289 6.828.838 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6.046.075 7.255.289 8.464.504 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 13.628.662 16.354.394 19.080.127 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.671.819 14.006.183 16.340.547 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.328.658 19.594.390 22.860.121 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27.238.056 32.685.667 38.133.278 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 7.526.478 9.031.774 10.537.069 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 10.559.650 12.671.580 14.783.510 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 19.429.386 23.315.263 27.201.140 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 6.925.578 8.310.693 9.695.809 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.493.097 10.191.716 11.890.336 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14.084.983 16.901.980 19.718.977 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.311.922 6.374.306 7.436.691 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.617.092 9.140.510 10.663.928 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8.717.340 10.460.808 12.204.276 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7.845.990 9.415.188 10.984.386 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.472.179 14.966.614 17.461.050 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14.702.877 17.643.453 20.584.028 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.187.864 2.625.437 3.063.010 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.155.723 3.786.867 4.418.012 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4.890.358 5.868.429 6.846.501 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.253.366 2.704.039 3.154.712 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.926.679 4.712.015 5.497.351 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.069.222 8.483.066 9.896.910 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3.100.612 3.720.734 4.340.856 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3.973.435 4.768.122 5.562.808 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6.183.978 7.420.774 8.657.570 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 2.459.542 2.951.451 3.443.359 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 3.301.543 3.961.851 4.622.160 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 5.796.458 6.955.749 8.115.041 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.569.503 3.083.404 3.597.304 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3.960.745 4.752.894 5.545.044 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.558.716 6.670.459 7.782.203 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.603.896 3.124.675 3.645.454 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.267.390 3.920.868 4.574.346 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.390.971 5.269.165 6.147.360 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.771.255 3.325.506 3.879.757 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.921.803 4.706.164 5.490.524 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4.423.803 5.308.563 6.193.324 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.057.555 3.669.066 4.280.578 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.586.246 5.503.495 6.420.744 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.625.992 6.751.191 7.876.389 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 26.856.614 32.227.936 37.599.259 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 27.678.229 33.213.875 38.749.521 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 38.927.655 46.713.186 54.498.717 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 8.403.236 10.083.883 11.764.530 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 15.670.382 18.804.459 21.938.535 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 18.612.218 22.334.662 26.057.106 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3.994.358 4.793.230 5.592.101 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 8.613.085 10.335.702 12.058.319 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 14.733.630 17.680.356 20.627.082 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.384.348 6.461.218 7.538.088 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.664.369 11.597.242 13.530.116 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.643.625 13.972.350 16.301.075 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.250.445 3.900.534 4.550.623 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.510.398 5.412.477 6.314.557 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.282.893 11.139.471 12.996.050 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.023.539 3.628.247 4.232.955 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.184.205 5.021.045 5.857.886 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11.305.963 13.567.156 15.828.349 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.198.794 3.838.552 4.478.311 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.215.967 6.259.160 7.302.353 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.447.071 10.136.485 11.825.900 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.950.644 2.340.773 2.730.901 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.607.701 3.129.241 3.650.781 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 3.442.218 4.130.662 4.819.105 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.257.810 2.709.372 3.160.934 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.355.248 4.026.297 4.697.347 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 5.938.717 7.126.460 8.314.204 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9.292.880 11.151.456 13.010.032 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.372.357 12.446.829 14.521.300 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 14.570.352 17.484.422 20.398.492 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9.099.408 10.919.290 12.739.172 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 14.952.975 17.943.570 20.934.165 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 20.950.577 25.140.692 29.330.808 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 17.134.418 20.561.302 23.988.186 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 19.950.056 23.940.067 27.930.078 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 25.165.279 30.198.334 35.231.390 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 5.978.542 7.174.251 8.369.959 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.656.960 9.188.352 10.719.744 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9.581.242 11.497.490 13.413.739 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.583.330 9.099.996 10.616.661 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8.806.695 10.568.034 12.329.372 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 15.589.424 18.707.309 21.825.193 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7.466.115 8.959.338 10.452.561 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10.002.261 12.002.713 14.003.165 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 20.375.554 24.450.665 28.525.776 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 18.431.129 22.117.355 25.803.581 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 44.068.112 52.881.734 61.695.356 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 95.050.768 114.060.922 133.071.076 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 6.356.183 7.627.420 8.898.657 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 7.215.922 8.659.107 10.102.291 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 17.706.360 21.247.631 24.788.903 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8.855.737 10.626.884 12.398.031 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18.368.854 22.042.625 25.716.396 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 27.402.458 32.882.949 38.363.441 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 3.765.792 4.518.950 5.272.109 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 6.198.558 7.438.270 8.677.981 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 9.181.066 11.017.279 12.853.493 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.358.439 6.430.126 7.501.814 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10.749.865 12.899.838 15.049.811 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16.468.232 19.761.878 23.055.525 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.835.377 4.602.452 5.369.528 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7.691.543 9.229.852 10.768.161 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 11.926.796 14.312.155 16.697.514 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 21.963.543 26.356.251 30.748.960 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 24.159.897 28.991.876 33.823.855 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 26.575.886 31.891.064 37.206.241 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.485.356 14.982.427 17.479.498 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.585.872 17.503.046 20.420.220 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33.373.606 40.048.327 46.723.048 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.236.638 2.683.966 3.131.294 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.015.914 4.819.097 5.622.279 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 6.918.390 8.302.068 9.685.746 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 3.481.352 4.177.623 4.873.893 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 6.474.617 7.769.541 9.064.464 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 11.572.777 13.887.333 16.201.888 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.948.318 2.337.982 2.727.645 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 3.437.546 4.125.055 4.812.564 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 6.369.796 7.643.755 8.917.714 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4.378.310 5.253.972 6.129.634 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5.447.722 6.537.267 7.626.811 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 11.133.511 13.360.213 15.586.915 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.916.591 4.699.909 5.483.227 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5.188.326 6.225.991 7.263.656 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8.228.472 9.874.166 11.519.860 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.282.086 3.938.504 4.594.921 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.079.378 4.895.253 5.711.129 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9.174.585 11.009.502 12.844.419 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.287.322 3.944.787 4.602.251 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.796.287 5.755.545 6.714.802 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.433.792 11.320.550 13.207.309 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 2.808.754 3.370.505 3.932.256 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 3.676.124 4.411.348 5.146.573 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 5.065.983 6.079.179 7.092.376 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.139.388 3.767.266 4.395.143 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.815.497 4.578.596 5.341.695 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.329.499 6.395.399 7.461.299 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.868.195 3.441.834 4.015.473 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 4.582.072 5.498.486 6.414.900 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 7.316.346 8.779.615 10.242.884 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 2.056.119 2.467.343 2.878.567 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2.938.545 3.526.254 4.113.963 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 3.253.890 3.904.668 4.555.446 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.049.738 2.459.685 2.869.633 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 3.432.558 4.119.070 4.805.581 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 5.805.430 6.966.516 8.127.602 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.349.937 8.819.924 10.289.911 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.833.631 14.200.357 16.567.084 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 16.727.212 20.072.655 23.418.097 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.733.007 4.479.608 5.226.210 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 12.387.359 14.864.831 17.342.303 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 22.502.437 27.002.925 31.503.412 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 11.211.720 13.454.064 15.696.408 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 14.276.265 17.131.517 19.986.770 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 16.290.178 19.548.214 22.806.250 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 7.391.091 8.869.309 10.347.527 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 11.047.334 13.256.800 15.466.267 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 11.601.282 13.921.538 16.241.795 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7.715.506 9.258.608 10.801.709 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10.466.961 12.560.353 14.653.745 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 12.156.410 14.587.692 17.018.974 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 3.001.693 3.602.032 4.202.370 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 4.045.357 4.854.428 5.663.500 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 7.077.431 8.492.917 9.908.403 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.518.495 3.022.194 3.525.894 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.251.512 5.101.814 5.952.116 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4.875.932 5.851.119 6.826.305 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.306.775 2.768.131 3.229.486 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.220.636 3.864.764 4.508.891 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.383.172 5.259.806 6.136.440 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.855.093 3.426.112 3.997.131 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.417.166 4.100.599 4.784.032 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.392.729 10.071.275 11.749.821 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.709.688 2.051.626 2.393.564 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2.542.360 3.050.832 3.559.304 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4.122.898 4.947.477 5.772.057 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.751.616 3.301.939 3.852.263 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.764.194 4.517.032 5.269.871 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.295.624 5.154.749 6.013.874 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.314.203 3.977.044 4.639.885 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.983.156 4.779.787 5.576.418 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 7.090.567 8.508.681 9.926.794 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.424.347 5.309.216 6.194.086 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.882.245 5.858.694 6.835.142 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.120.722 6.144.866 7.169.010 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 2.498.906 2.998.688 3.498.469 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3.534.047 4.240.856 4.947.666 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 6.001.501 7.201.801 8.402.101 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 2.406.765 2.888.117 3.369.470 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.890.518 3.468.622 4.046.726 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.774.378 4.529.254 5.284.129 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.214.995 2.657.994 3.100.993 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.621.591 3.145.909 3.670.227 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.286.409 3.943.691 4.600.972 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 47.891.844 57.470.212 67.048.581 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 59.258.665 71.110.398 82.962.131 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 69.553.061 83.463.673 97.374.285 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 77.271.208 92.725.450 108.179.692 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 88.638.030 106.365.636 124.093.242 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 101.275.287 121.530.344 141.785.401 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.677.726 3.213.271 3.748.816 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.990.952 4.789.143 5.587.333 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.253.065 8.703.677 10.154.290 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 32.243.798 38.692.558 45.141.318 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 41.682.600 50.019.120 58.355.640 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 59.762.357 71.714.828 83.667.300 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 17.508.505 21.010.205 24.511.906 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 24.807.132 29.768.559 34.729.985 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 36.427.739 43.713.286 50.998.834 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.967.422 3.560.906 4.154.390 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.443.085 7.731.702 9.020.319 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11.766.310 14.119.572 16.472.834 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 4.640.035 5.568.042 6.496.049 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.482.374 13.778.849 16.075.324 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15.435.868 18.523.041 21.610.215 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.841.567 4.609.881 5.378.194 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 5.451.001 6.541.202 7.631.402 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 8.826.371 10.591.645 12.356.919 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 2.272.660 2.727.192 3.181.724 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3.897.265 4.676.718 5.456.172 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 7.651.481 9.181.777 10.712.073 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.743.154 3.291.785 3.840.415 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.610.157 16.332.189 19.054.220 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13.895.292 16.674.351 19.453.409 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.700.643 4.440.771 5.180.900 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.761.949 6.914.339 8.066.729 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 6.790.973 8.149.167 9.507.362 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.155.562 2.586.675 3.017.787 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.296.393 6.355.672 7.414.951 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 12.902.425 15.482.909 18.063.394 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 3.486.282 4.183.539 4.880.795 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 7.135.789 8.562.947 9.990.105 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 7.838.284 9.405.940 10.973.597 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 2.628.200 3.153.840 3.679.480 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 5.257.139 6.308.567 7.359.995 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 6.163.012 7.395.614 8.628.217 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 2.384.582 2.861.498 3.338.415 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 5.112.281 6.134.737 7.157.193 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 13.427.605 16.113.126 18.798.647 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.829.473 2.195.368 2.561.263 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.756.472 5.707.767 6.659.061 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 8.989.939 10.787.927 12.585.914 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.902.444 2.282.933 2.663.422 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2.449.126 2.938.951 3.428.776 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 3.185.854 3.823.024 4.460.195 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.219.808 1.463.769 1.707.731 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.959.024 2.350.828 2.742.633 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3.017.351 3.620.822 4.224.292 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.507.997 1.809.596 2.111.196 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.053.250 2.463.900 2.874.551 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.588.105 4.305.726 5.023.347 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2.337.377 2.804.852 3.272.327 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 3.869.376 4.643.251 5.417.127 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 7.368.268 8.841.922 10.315.576 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 1.161.339 1.393.607 1.625.875 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 2.467.074 2.960.489 3.453.903 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 4.678.451 5.614.141 6.549.831 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 878.331 1.053.998 1.229.664 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.657.711 1.989.253 2.320.795 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2.147.121 2.576.545 3.005.969 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3.739.942 4.487.930 5.235.919 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6.503.291 7.803.949 9.104.608 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9.448.896 11.338.675 13.228.454 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.984.946 2.381.935 2.778.924 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 2.861.116 3.433.339 4.005.562 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 3.979.917 4.775.900 5.571.884 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.068.503 2.482.203 2.895.904 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 2.777.859 3.333.431 3.889.002 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 5.053.831 6.064.597 7.075.363 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 803.134 963.761 1.124.388 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.530.596 1.836.715 2.142.834 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2.225.070 2.670.085 3.115.099 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.096.074 1.315.288 1.534.503 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.724.908 2.069.889 2.414.871 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.778.319 3.333.982 3.889.646 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) 1.805.777 2.166.932 2.528.087 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 2.690.654 3.228.785 3.766.916 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 4.128.160 4.953.792 5.779.424 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.775.241 2.130.289 2.485.338 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.622.488 4.346.986 5.071.484 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 15.642.637 18.771.164 21.899.692 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.252.993 7.503.592 8.754.190 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.555.452 10.266.542 11.977.632 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 19.436.895 23.324.275 27.211.654 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4.834.077 5.800.892 6.767.707 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9.615.728 11.538.873 13.462.019 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12.508.934 15.010.721 17.512.508 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5.182.904 6.219.485 7.256.066 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6.558.623 7.870.348 9.182.073 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9.382.897 11.259.476 13.136.055 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT- LANGIT MULUT (RINGAN) 3.918.512 4.702.214 5.485.916 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT- LANGIT MULUT (SEDANG) 4.808.802 5.770.562 6.732.323 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT- LANGIT MULUT (BERAT) 5.698.565 6.838.279 7.977.992 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.301.463 2.761.756 3.222.048 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3.258.307 3.909.968 4.561.629 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5.226.271 6.271.526 7.316.780 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.951.802 7.142.162 8.332.523 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.712.586 10.455.103 12.197.620 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 15.761.973 18.914.367 22.066.762 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5.064.194 6.077.033 7.089.871 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 6.885.134 8.262.161 9.639.188 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10.565.083 12.678.100 14.791.117 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 4.753.878 5.704.654 6.655.429 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 11.291.276 13.549.532 15.807.787 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 14.077.849 16.893.419 19.708.989 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.205.702 2.646.842 3.087.982 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.939.225 3.527.070 4.114.915 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4.431.344 5.317.613 6.203.882 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.904.981 2.285.978 2.666.974 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.609.247 3.131.097 3.652.946 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3.980.279 4.776.335 5.572.391 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.957.556 2.349.067 2.740.578 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2.232.388 2.678.865 3.125.343 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.854.968 3.425.962 3.996.956 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2.451.021 2.941.225 3.431.429 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.941.202 3.529.442 4.117.683 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4.939.381 5.927.258 6.915.134 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.111.223 2.533.468 2.955.712 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.767.344 3.320.813 3.874.282 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 3.763.912 4.516.694 5.269.477 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 6.511.795 7.814.154 9.116.513 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 7.342.123 8.810.548 10.278.972 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 9.448.837 11.338.605 13.228.372 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6.561.645 7.873.974 9.186.303 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7.368.969 8.842.763 10.316.557 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 10.840.989 13.009.187 15.177.385 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) 4.787.114 5.744.537 6.701.960 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 11.938.243 14.325.892 16.713.540 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) 12.360.466 14.832.560 17.304.653 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 7.268.899 8.722.679 10.176.459 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 10.339.664 12.407.597 14.475.529 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 12.819.224 15.383.069 17.946.914 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 7.736.907 9.284.288 10.831.669 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 10.333.126 12.399.752 14.466.377 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 14.048.577 16.858.292 19.668.008 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 3.362.220 4.034.664 4.707.108 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 5.181.598 6.217.917 7.254.237 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 8.534.861 10.241.833 11.948.806 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 5.411.055 6.493.265 7.575.476 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 6.995.555 8.394.667 9.793.778 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 13.366.935 16.040.322 18.713.709 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.700.282 3.240.339 3.780.395 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.791.128 4.549.354 5.307.580 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 6.643.546 7.972.255 9.300.965 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 9.899.422 11.879.307 13.859.191 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 11.102.122 13.322.547 15.542.971 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 17.578.430 21.094.116 24.609.802 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.574.088 3.088.906 3.603.724 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4.207.282 5.048.739 5.890.195 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 6.875.964 8.251.157 9.626.349 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.005.839 3.607.007 4.208.175 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 5.284.606 6.341.528 7.398.449 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 11.127.893 13.353.472 15.579.050 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2.615.364 3.138.437 3.661.510 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2.956.973 3.548.368 4.139.762 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 4.542.283 5.450.740 6.359.197 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 2.249.623 2.699.547 3.149.472 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 2.442.442 2.930.930 3.419.419 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 3.280.650 3.936.780 4.592.910 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 6.896.111 8.275.333 9.654.556 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8.577.487 10.292.985 12.008.482 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.368.850 11.242.620 13.116.390 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3.742.935 4.491.522 5.240.108 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 5.970.174 7.164.209 8.358.244 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 17.640.181 21.168.217 24.696.253 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3.329.842 3.995.810 4.661.779 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4.646.664 5.575.997 6.505.330 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8.350.991 10.021.189 11.691.387 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.216.944 2.660.333 3.103.722 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.057.040 3.668.448 4.279.856 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.690.862 4.429.034 5.167.206 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.959.465 2.351.358 2.743.251 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.170.431 3.804.517 4.438.603 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 4.032.150 4.838.580 5.645.010 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1.074.729 1.289.675 1.504.621 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.468.976 1.762.771 2.056.567 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.960.272 2.352.326 2.744.381 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.463.017 1.755.620 2.048.224 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.922.651 2.307.182 2.691.712 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.369.387 2.843.265 3.317.142 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1.335.129 1.602.154 1.869.180 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.501.577 1.801.893 2.102.208 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.989.676 2.387.611 2.785.546 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.293.869 2.752.643 3.211.417 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.067.536 3.681.043 4.294.550 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4.157.526 4.989.031 5.820.537 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.470.029 1.764.034 2.058.040 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.959.156 2.350.988 2.742.819 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3.690.020 4.428.024 5.166.028 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3.270.607 3.924.728 4.578.849 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4.341.258 5.209.510 6.077.761 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6.167.171 7.400.605 8.634.040 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3.203.628 3.844.354 4.485.079 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.852.078 4.622.493 5.392.909 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6.048.596 7.258.315 8.468.034 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.523.757 1.828.509 2.133.260 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.958.152 4.749.782 5.541.412 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.115.855 6.139.026 7.162.197 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 812.276 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.053.649 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.959.400 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.619.254 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.352.747 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 385.035 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 855.784 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 217.298 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 888.312 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.554.200 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.764.477 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.652.762 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.618.336 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.316.349 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 752.068 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.479.623 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 629.639 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.544.207 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.703.765 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.684.551 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.978.180 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 679.359 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.044.307 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.307.651 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.096.749 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 240.703 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.678.860 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 452.210 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 268.512 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 194.662 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 181.307 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 184.308 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 256.138 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 313.594 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 208.211 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 265.447 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 276.537 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.806 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 141.508 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 143.717 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.761.214 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.323.253 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.917.719 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 470.459 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 700.315 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 630.621 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.284.993 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 658.686 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 260.369 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 282.899 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.570 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 462.729 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 609.207 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 386.533 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 158.653 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.239.033 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 302.383 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.781 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 556.557 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 148.616 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.260.631 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 858.787 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 365.776 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 157.273 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 163.860 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 194.872 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.253.619 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.584.540 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.013.855 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.564.095 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.691.864 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.251.177 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 605.297 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.737.588 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.324.036 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 334.169 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.604.260 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.405.452 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.283.398 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.147.836 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 334.939 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 177.871 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.033.722 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 339.768 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 217.020 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 192.817 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.193.556 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 192.448 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 786.258 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.257.633 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 763.974 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 194.662 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 448.497 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 211.196 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 254.961 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 270.423 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 236.652 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.899 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 157.617 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 468.265 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.196.478 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 918.451 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.494.829 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 194.662 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 194.662 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.501.871 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 841.252 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 194.662 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 926.656 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.159.319 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 614.059 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 334.852 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 194.282 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 369.112 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 222.312 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 225.846 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 194.057 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 521.699 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 251.203 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.147.722 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 735.681 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 272.077 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 270.185 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 811.563 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 224.828 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.501.163 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.148.439 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 194.254 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 215.672 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.610 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 159.799 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.244.537 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.375.414 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 273.010 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 835.426 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 215.652 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 264.723 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 90.962 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 394.041 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 194.108 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 954.141 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 194.570 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 777.752 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.308.290 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 154.999 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 965.862 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 760.386 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.133.696 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 822.273 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 393.850 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 194.788 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 452.091 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 250.361 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 564.743 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 227.119 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 386.424 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 143.361 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 158.746 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 171.964 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.571.677 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.487.533 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.479.975 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.082.130 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 734.852 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 272.957 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 741.073 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 272.470 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 459.969 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 271.660 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 272.348 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 314.162 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 299.222 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 334.852 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 235.085 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.650 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.654.608 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.135.789 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.444.059 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.328.997 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 183.357 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 183.357 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 183.357 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 183.357 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 149.422 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 94.625 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 149.063 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 182.568 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 239.100 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 145.918 191 Q-5-12-0 GIGI 128.507 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 97.205 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127.531 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90.864 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102.443 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88.435 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.901 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 152.450 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 107.539 200 Q-5-21-0 ABORSI 100.582 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107.131 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 131.404 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 89.797 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.061 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198.414 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 141.426 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 114.688 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 324.012 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 375.615 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 134.443 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.419 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 163.007 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 231.527 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260.778 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 304.687 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 190.840 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 207.366 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 132.060 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.471 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.734 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.071 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.494 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.352 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 105.762 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.412.849 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.679.329 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 184.928 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 242.181 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 365.722 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 207.385 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 468.045 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 242.565 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 753.942 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 518.155 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 196.195 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 197.523 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 158.100 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 199.213 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 188.283 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 88.577 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 193.710 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 179.239 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 155.826 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.275 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.107.068 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 237.140 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 758.291 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 280.204 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 334.852 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182.269 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 382.403 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 656.624 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 465.608 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 170.502 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 437.535 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 808.980 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 129.746 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.626.266 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 171.019 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 570.700 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.873.433 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.313.924 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 558.435 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 189.933 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 461.612 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 368.999 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 171.019 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.936.166 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.479.848 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 247.099 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.507.865 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 298.152 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 194.662 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 624.806 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 262.307 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 252.728 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 263.040 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 178.900 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 171.019 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 192.809 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 200.827 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 394.585 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 175.748 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 198.630 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 189.638 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 194.662 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 561.051 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76.895 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.875.166 2.250.199 2.625.232 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.520.148 3.024.178 3.528.208 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.270.269 3.924.322 4.578.376 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4.380.236 5.256.284 6.132.331 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5.587.224 6.704.668 7.822.113 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9.139.477 10.967.372 12.795.268 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.556.927 1.868.312 2.179.698 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1.988.713 2.386.456 2.784.198 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.122.649 2.547.179 2.971.709 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.942.960 2.331.552 2.720.144 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.326.565 2.791.878 3.257.191 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.832.401 3.398.881 3.965.361 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2.774.467 3.329.361 3.884.254 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.568.667 4.282.400 4.996.134 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 4.088.853 4.906.623 5.724.394 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2.333.959 2.800.751 3.267.543 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3.502.857 4.203.428 4.903.999 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6.000.265 7.200.317 8.400.370 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 25.853.030 31.023.636 36.194.242 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 28.522.804 34.227.365 39.931.925 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 50.034.867 60.041.841 70.048.814 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3.351.758 4.022.109 4.692.461 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8.541.893 10.250.271 11.958.650 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19.420.772 23.304.926 27.189.081 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.100.151 3.720.181 4.340.211 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 7.794.454 9.353.345 10.912.236 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 9.750.189 11.700.227 13.650.265 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 5.401.010 6.481.212 7.561.414 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 11.575.686 13.890.823 16.205.960 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 13.688.385 16.426.062 19.163.739 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 4.343.195 5.211.834 6.080.474 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 7.074.435 8.489.322 9.904.209 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 10.429.702 12.515.643 14.601.583 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 5.874.714 7.049.656 8.224.599 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 6.533.867 7.840.640 9.147.414 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 10.221.458 12.265.750 14.310.041 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.650.366 1.980.439 2.310.513 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.944.237 2.333.084 2.721.931 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.880.784 4.656.941 5.433.098 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2.802.260 3.362.713 3.923.165 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 4.200.393 5.040.472 5.880.550 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.785.222 5.742.266 6.699.311 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.579.550 3.095.460 3.611.370 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4.949.302 5.939.162 6.929.023 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7.111.210 8.533.452 9.955.694 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.332.606 2.799.128 3.265.649 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.532.105 4.238.527 4.944.948 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.391.253 5.269.504 6.147.754 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.333.470 2.800.165 3.266.859 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.709.049 3.250.859 3.792.669 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.620.957 4.345.148 5.069.339 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.067.042 3.680.451 4.293.859 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 5.987.213 7.184.656 8.382.099 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 7.355.141 8.826.169 10.297.197 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.328.523 2.794.228 3.259.932 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 3.101.692 3.722.031 4.342.369 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 7.142.032 8.570.438 9.998.844 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.557.392 1.868.871 2.180.349 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 5.787.612 6.945.134 8.102.657 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 11.723.912 14.068.695 16.413.477 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.555.150 1.866.180 2.177.210 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.110.950 3.733.141 4.355.331 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 4.069.125 4.882.950 5.696.775 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.350.288 2.820.345 3.290.403 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 3.982.856 4.779.427 5.575.998 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 6.079.986 7.295.983 8.511.980 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 16.542.969 19.851.563 23.160.156 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 25.196.210 30.235.453 35.274.695 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 34.147.750 40.977.300 47.806.850 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 4.591.497 5.509.797 6.428.096 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 8.880.292 10.656.350 12.432.408 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.574.561 15.089.473 17.604.385 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.535.482 4.242.579 4.949.675 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 9.406.189 11.287.427 13.168.664 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 16.305.955 19.567.146 22.828.337 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.487.857 1.785.428 2.083.000 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.668.256 3.201.907 3.735.558 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.883.023 4.659.627 5.436.232 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.938.101 2.325.721 2.713.341 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.933.687 4.720.425 5.507.162 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 6.797.763 8.157.316 9.516.869 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.993.426 2.392.111 2.790.796 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.765.077 3.318.093 3.871.108 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.245.777 5.094.933 5.944.088 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.552.099 1.862.519 2.172.939 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.325.780 2.790.936 3.256.092 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 2.717.161 3.260.593 3.804.026 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.873.583 2.248.300 2.623.017 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 3.580.203 4.296.243 5.012.284 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 5.020.226 6.024.271 7.028.316 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4.867.690 5.841.228 6.814.766 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6.376.211 7.651.453 8.926.695 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11.072.311 13.286.773 15.501.235 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.797.187 4.556.624 5.316.062 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4.608.894 5.530.672 6.452.451 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9.714.191 11.657.029 13.599.867 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 4.789.894 5.747.873 6.705.852 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 7.641.303 9.169.563 10.697.824 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 13.776.309 16.531.570 19.286.832 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 1.942.893 2.331.471 2.720.050 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 3.388.164 4.065.797 4.743.430 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 4.294.479 5.153.374 6.012.270 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.652.683 1.983.219 2.313.756 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.589.494 3.107.393 3.625.291 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5.718.262 6.861.914 8.005.566 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.980.428 2.376.513 2.772.599 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3.436.044 4.123.252 4.810.461 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5.073.762 6.088.515 7.103.267 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.091.055 2.509.266 2.927.477 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.575.614 4.290.737 5.005.860 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 6.839.907 8.207.889 9.575.870 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3.461.812 4.154.174 4.846.537 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3.836.762 4.604.115 5.371.467 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5.680.411 6.816.493 7.952.575 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.188.069 3.825.683 4.463.297 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3.714.403 4.457.284 5.200.164 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4.763.222 5.715.867 6.668.511 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.162.136 1.394.564 1.626.991 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.663.111 1.995.733 2.328.356 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.617.419 4.340.903 5.064.387 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2.524.762 3.029.714 3.534.666 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.569.752 3.083.702 3.597.653 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.255.358 3.906.429 4.557.501 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.472.260 1.766.712 2.061.164 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.888.472 2.266.167 2.643.861 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2.541.024 3.049.228 3.557.433 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.137.920 2.565.504 2.993.088 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.335.069 2.802.083 3.269.097 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3.069.263 3.683.115 4.296.968 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 4.614.175 5.537.009 6.459.844 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 5.361.898 6.434.278 7.506.657 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 7.157.239 8.588.687 10.020.134 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 787.718 945.262 1.102.805 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.308.727 2.770.472 3.232.218 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.463.242 2.955.890 3.448.538 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3.862.634 4.635.160 5.407.687 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4.249.988 5.099.985 5.949.983 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6.551.727 7.862.072 9.172.417 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.064.867 3.677.840 4.290.814 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 3.924.641 4.709.569 5.494.497 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 4.886.230 5.863.477 6.840.723 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 7.209.959 8.651.951 10.093.943 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 9.922.762 11.907.315 13.891.867 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 19.258.720 23.110.464 26.962.208 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 4.883.297 5.859.956 6.836.615 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 6.890.749 8.268.899 9.647.049 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 8.135.948 9.763.138 11.390.327 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 5.609.593 6.731.511 7.853.430 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 11.554.967 13.865.960 16.176.953 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17.853.746 21.424.496 24.995.245 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.836.486 3.403.783 3.971.080 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7.702.969 9.243.563 10.784.156 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10.466.957 12.560.349 14.653.740 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 851.300 1.021.560 1.191.820 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.286.498 2.743.798 3.201.098 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5.159.303 6.191.164 7.223.025 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.336.101 6.403.322 7.470.542 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6.345.620 7.614.744 8.883.868 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 14.810.016 17.772.020 20.734.023 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 6.998.149 8.397.779 9.797.409 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18.023.927 21.628.713 25.233.498 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20.244.981 24.293.978 28.342.974 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2.334.415 2.801.298 3.268.181 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2.711.086 3.253.304 3.795.521 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5.551.264 6.661.517 7.771.770 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 3.301.804 3.962.165 4.622.526 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 5.363.899 6.436.679 7.509.459 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 6.521.841 7.826.209 9.130.577 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3.884.751 4.661.701 5.438.651 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4.736.015 5.683.219 6.630.422 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 6.878.499 8.254.198 9.629.898 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 2.164.038 2.596.846 3.029.654 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 2.709.452 3.251.342 3.793.232 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 3.220.558 3.864.669 4.508.781 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 2.929.890 3.515.868 4.101.846 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 5.330.863 6.397.036 7.463.209 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 6.665.890 7.999.069 9.332.247 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.354.374 2.825.249 3.296.124 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.809.957 3.371.948 3.933.939 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.652.814 4.383.377 5.113.940 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.940.984 2.329.181 2.717.378 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 2.212.010 2.654.412 3.096.814 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 4.287.612 5.145.134 6.002.656 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.585.124 3.102.149 3.619.174 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3.438.084 4.125.701 4.813.317 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5.762.257 6.914.708 8.067.160 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 2.327.413 2.792.896 3.258.378 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 4.532.519 5.439.023 6.345.527 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 4.797.948 5.757.538 6.717.127 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2.598.006 3.117.607 3.637.208 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3.590.543 4.308.652 5.026.760 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4.513.630 5.416.356 6.319.082 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.359.941 1.631.929 1.903.917 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.932.673 2.319.207 2.705.742 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3.296.326 3.955.591 4.614.856 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.578.215 1.893.858 2.209.501 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.663.600 3.196.320 3.729.041 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4.230.771 5.076.925 5.923.079 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.549.447 1.859.336 2.169.225 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.945.542 2.334.650 2.723.759 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.228.350 2.674.020 3.119.691 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.554.939 1.865.927 2.176.915 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.939.722 2.327.666 2.715.611 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.779.621 3.335.545 3.891.469 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.780.475 3.336.570 3.892.665 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.473.779 4.168.534 4.863.290 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.725.390 8.070.467 9.415.545 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.479.209 1.775.051 2.070.893 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.857.376 2.228.852 2.600.327 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.415.574 2.898.689 3.381.804 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.333.685 2.800.421 3.267.158 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.707.870 3.249.443 3.791.017 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.976.112 4.771.334 5.566.556 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4.144.909 4.973.890 5.802.872 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5.283.651 6.340.381 7.397.111 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7.185.435 8.622.521 10.059.608 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 2.320.059 2.784.070 3.248.082 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 3.240.245 3.888.293 4.536.342 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 5.406.231 6.487.477 7.568.723 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2.336.375 2.803.650 3.270.925 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3.320.084 3.984.101 4.648.118 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6.339.568 7.607.481 8.875.395 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.588.712 1.906.454 2.224.196 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.771.496 2.125.796 2.480.095 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.536.447 3.043.737 3.551.026 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.432.548 2.919.057 3.405.567 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.298.726 3.958.472 4.618.217 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5.503.316 6.603.979 7.704.642 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 33.539.000 40.246.800 46.954.599 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 34.277.032 41.132.439 47.987.845 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 54.105.638 64.926.766 75.747.894 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 18.607.244 22.328.693 26.050.141 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 24.003.344 28.804.013 33.604.682 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 29.585.518 35.502.621 41.419.725 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 11.441.440 13.729.728 16.018.016 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 13.111.907 15.734.289 18.356.670 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 21.690.681 26.028.818 30.366.954 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 17.818.511 21.382.213 24.945.916 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 18.260.326 21.912.392 25.564.457 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 42.364.804 50.837.765 59.310.725 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 24.627.234 29.552.681 34.478.128 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 29.552.681 35.463.218 41.373.754 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 40.664.303 48.797.164 56.930.024 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 12.846.455 15.415.745 17.985.036 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 14.052.661 16.863.193 19.673.725 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 22.547.284 27.056.741 31.566.198 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 19.941.043 23.929.251 27.917.460 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 24.601.327 29.521.592 34.441.858 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 26.839.888 32.207.865 37.575.843 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 3.209.109 3.850.930 4.492.752 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 3.568.208 4.281.849 4.995.491 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 4.748.197 5.697.836 6.647.476 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 8.891.860 10.670.232 12.448.604 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 10.104.709 12.125.651 14.146.593 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 17.203.305 20.643.966 24.084.626 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 4.243.783 5.092.540 5.941.296 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 6.078.876 7.294.651 8.510.426 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 14.503.931 17.404.717 20.305.503 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 19.154.516 22.985.419 26.816.322 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 23.806.327 28.567.592 33.328.857 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 31.194.497 37.433.396 43.672.296 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 4.922.486 5.906.983 6.891.480 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 8.920.546 10.704.655 12.488.764 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13.063.840 15.676.608 18.289.376 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 8.209.078 9.850.894 11.492.709 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 21.343.603 25.612.324 29.881.044 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 24.619.322 29.543.187 34.467.051 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 11.572.881 13.887.457 16.202.033 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 15.026.193 18.031.432 21.036.670 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 31.497.057 37.796.469 44.095.880 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 10.268.663 12.322.396 14.376.128 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 12.984.373 15.581.248 18.178.123 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 14.730.161 17.676.193 20.622.225 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 9.313.242 11.175.890 13.038.539 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 19.373.424 23.248.109 27.122.794 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 30.021.771 36.026.126 42.030.480 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10.221.342 12.265.610 14.309.878 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14.203.906 17.044.687 19.885.468 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 17.729.549 21.275.459 24.821.369 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4.011.720 4.814.064 5.616.408 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6.328.529 7.594.235 8.859.940 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.766.359 8.119.631 9.472.903 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.468.247 4.161.896 4.855.546 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4.291.969 5.150.363 6.008.757 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 7.939.249 9.527.099 11.114.949 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4.170.519 5.004.623 5.838.727 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 5.952.051 7.142.461 8.332.871 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7.247.011 8.696.414 10.145.816 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 4.597.783 5.517.340 6.436.896 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 5.830.322 6.996.387 8.162.451 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 10.112.772 12.135.326 14.157.880 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.019.493 2.423.392 2.827.290 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.327.690 2.793.228 3.258.766 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4.205.188 5.046.226 5.887.263 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 3.104.245 3.725.095 4.345.944 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 4.449.092 5.338.911 6.228.729 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 5.070.895 6.085.074 7.099.253 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.331.582 2.797.899 3.264.215 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2.979.191 3.575.029 4.170.867 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.871.180 4.645.415 5.419.651 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.183.653 3.820.384 4.457.114 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.315.882 5.179.058 6.042.235 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.238.095 6.285.714 7.333.333 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3.077.788 3.693.345 4.308.903 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4.600.070 5.520.084 6.440.098 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 6.314.689 7.577.627 8.840.565 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2.250.373 2.700.447 3.150.522 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.834.006 4.600.807 5.367.609 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4.307.331 5.168.797 6.030.264 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3.220.816 3.864.979 4.509.142 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3.701.445 4.441.734 5.182.022 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 4.918.525 5.902.230 6.885.934 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4.282.917 5.139.500 5.996.083 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5.320.842 6.385.010 7.449.179 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7.295.832 8.754.998 10.214.164 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.527.821 3.033.385 3.538.949 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.902.170 3.482.603 4.063.037 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4.238.976 5.086.771 5.934.566 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1.913.779 2.296.535 2.679.290 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.349.679 2.819.615 3.289.551 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 4.591.059 5.509.271 6.427.483 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.284.594 2.741.513 3.198.432 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 6.292.808 7.551.370 8.809.932 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 7.919.085 9.502.902 11.086.719 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 18.705.922 22.447.107 26.188.291 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 20.377.880 24.453.455 28.529.031 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 36.906.033 44.287.240 51.668.446 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 8.770.331 10.524.398 12.278.464 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 10.088.019 12.105.623 14.123.227 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 16.464.073 19.756.887 23.049.702 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 4.967.634 5.961.161 6.954.688 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 9.790.985 11.749.182 13.707.379 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.598.032 15.117.638 17.637.244 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 5.760.913 6.913.096 8.065.278 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 7.612.084 9.134.501 10.656.918 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11.657.080 13.988.496 16.319.912 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 2.894.518 3.473.421 4.052.325 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 9.496.756 11.396.107 13.295.459 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 25.597.212 30.716.655 35.836.097 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.467.633 2.961.159 3.454.686 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3.528.419 4.234.102 4.939.786 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5.337.970 6.405.565 7.473.159 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.110.877 2.533.052 2.955.228 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.830.523 3.396.628 3.962.733 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4.056.212 4.867.455 5.678.697 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.374.006 2.848.808 3.323.609 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.082.917 3.699.501 4.316.084 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4.116.924 4.940.309 5.763.694 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4.058.960 4.870.753 5.682.545 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 5.942.077 7.130.493 8.318.908 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11.448.315 13.737.978 16.027.642 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.501.427 3.001.713 3.501.998 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4.987.765 5.985.318 6.982.871 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.665.116 6.798.140 7.931.163 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.170.710 5.004.851 5.838.993 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.982.830 5.979.396 6.975.961 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.621.226 7.945.471 9.269.716 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.475.067 4.170.080 4.865.094 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.883.383 5.860.060 6.836.736 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.082.573 9.699.088 11.315.603 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.398.446 2.878.136 3.357.825 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.081.659 3.697.990 4.314.322 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3.408.336 4.090.003 4.771.670 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.552.350 1.862.820 2.173.290 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.343.770 2.812.524 3.281.278 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2.541.542 3.049.851 3.558.159 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.716.030 3.259.236 3.802.441 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.115.051 3.738.061 4.361.071 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.707.303 5.648.764 6.590.225 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.719.984 3.263.981 3.807.978 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4.489.967 5.387.961 6.285.954 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6.116.883 7.340.260 8.563.637 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.548.831 1.858.597 2.168.363 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.134.398 3.761.278 4.388.158 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.447.246 5.336.696 6.226.145 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 4.187.487 5.024.984 5.862.482 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 7.914.382 9.497.259 11.080.135 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9.260.988 11.113.186 12.965.383 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 4.867.703 5.841.243 6.814.784 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6.390.706 7.668.848 8.946.989 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16.218.355 19.462.026 22.705.697 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2.624.309 3.149.171 3.674.033 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3.411.206 4.093.448 4.775.689 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 6.803.574 8.164.289 9.525.004 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.846.694 3.416.033 3.985.372 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 4.997.522 5.997.026 6.996.531 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5.332.384 6.398.861 7.465.337 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.569.933 4.283.920 4.997.906 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4.956.018 5.947.221 6.938.425 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 10.897.716 13.077.259 15.256.802 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9.337.455 11.204.947 13.072.438 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13.062.926 15.675.512 18.288.097 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 21.790.445 26.148.533 30.506.622 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 6.021.182 7.225.419 8.429.655 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 8.364.063 10.036.876 11.709.689 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 15.543.508 18.652.210 21.760.912 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.676.954 6.812.344 7.947.735 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.516.029 7.819.234 9.122.440 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.806.206 12.967.447 15.128.689 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4.354.227 5.225.072 6.095.917 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 5.863.968 7.036.762 8.209.556 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7.145.676 8.574.812 10.003.947 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3.059.569 3.671.483 4.283.397 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4.263.616 5.116.340 5.969.063 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9.641.657 11.569.988 13.498.320 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.551.300 1.861.560 2.171.820 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.328.095 2.793.714 3.259.333 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3.455.747 4.146.897 4.838.046 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.552.004 1.862.404 2.172.805 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.141.343 3.769.612 4.397.881 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5.173.839 6.208.607 7.243.375 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2.331.505 2.797.807 3.264.108 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3.013.286 3.615.943 4.218.600 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4.942.332 5.930.798 6.919.265 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 1.945.544 2.334.652 2.723.761 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 2.633.232 3.159.878 3.686.524 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 3.967.423 4.760.907 5.554.392 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.937.744 2.325.292 2.712.841 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.873.147 3.447.776 4.022.406 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4.032.324 4.838.789 5.645.253 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.942.336 2.330.803 2.719.270 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.330.127 2.796.152 3.262.178 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3.512.777 4.215.332 4.917.888 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.519.323 3.023.187 3.527.052 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.565.275 4.278.331 4.991.386 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4.021.639 4.825.966 5.630.294 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.779.596 3.335.515 3.891.434 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.169.314 5.003.177 5.837.040 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.114.538 6.137.446 7.160.354 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 21.485.291 25.782.349 30.079.407 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 22.142.583 26.571.100 30.999.617 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 33.278.214 39.933.856 46.589.499 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 6.888.202 8.265.843 9.643.483 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 12.536.306 15.043.567 17.550.828 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 14.889.775 17.867.730 20.845.685 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3.274.209 3.929.050 4.583.892 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 6.945.417 8.334.501 9.723.584 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 11.792.088 14.150.505 16.508.923 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.098.463 6.118.156 7.137.849 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.219.526 11.063.432 12.907.337 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.173.904 13.408.685 15.643.466 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2.321.947 2.786.336 3.250.725 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.706.206 3.247.447 3.788.688 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7.426.314 8.911.577 10.396.840 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.205.794 2.646.953 3.088.112 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3.018.248 3.621.898 4.225.547 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.764.666 8.117.599 9.470.532 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.333.649 2.800.379 3.267.109 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4.172.773 5.007.328 5.841.883 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.747.032 6.896.438 8.045.844 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.463.047 1.755.657 2.048.266 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.086.161 2.503.393 2.920.625 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 2.525.345 3.030.414 3.535.483 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.551.727 1.862.072 2.172.417 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.328.904 2.794.684 3.260.465 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 4.750.974 5.701.168 6.651.363 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.579.364 9.095.236 10.611.109 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8.459.796 10.151.755 11.843.714 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 11.883.721 14.260.466 16.637.210 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7.279.527 8.735.432 10.191.337 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 11.962.380 14.354.856 16.747.332 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15.333.359 18.400.031 21.466.703 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13.625.965 16.351.158 19.076.351 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 15.855.520 19.026.624 22.197.728 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16.193.128 19.431.753 22.670.379 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4.782.834 5.739.400 6.695.967 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 6.125.568 7.350.682 8.575.795 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 7.664.994 9.197.992 10.730.991 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.066.664 7.279.996 8.493.329 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.045.356 8.454.427 9.863.498 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12.471.539 14.965.847 17.460.155 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 6.089.436 7.307.324 8.525.211 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 8.157.942 9.789.530 11.421.119 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16.618.501 19.942.201 23.265.902 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 5.155.363 6.186.435 7.217.508 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 12.685.517 15.222.621 17.759.724 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 17.289.826 20.747.791 24.205.756 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 5.084.947 6.101.936 7.118.925 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 5.372.393 6.446.872 7.521.350 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 14.165.088 16.998.105 19.831.123 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4.054.688 4.865.626 5.676.563 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9.274.914 11.129.897 12.984.880 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12.360.849 14.833.018 17.305.188 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 2.956.682 3.548.019 4.139.355 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 5.429.186 6.515.023 7.600.860 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 8.802.101 10.562.521 12.322.941 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.871.308 5.845.569 6.819.831 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9.772.605 11.727.126 13.681.647 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 14.971.120 17.965.344 20.959.568 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.947.397 3.536.877 4.126.356 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 5.925.237 7.110.284 8.295.331 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 9.776.494 11.731.792 13.687.091 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 9.119.304 10.943.165 12.767.026 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 11.436.680 13.724.015 16.011.351 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 12.035.900 14.443.080 16.850.260 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5.194.654 6.233.585 7.272.516 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 6.829.119 8.194.943 9.560.767 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 14.829.545 17.795.454 20.761.364 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.552.029 1.862.435 2.172.841 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.376.385 2.851.662 3.326.939 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.805.985 5.767.182 6.728.378 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 2.060.484 2.472.581 2.884.678 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 4.714.965 5.657.958 6.600.951 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 9.258.222 11.109.866 12.961.511 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.550.355 1.860.426 2.170.497 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2.817.785 3.381.342 3.944.899 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5.095.837 6.115.004 7.134.171 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 3.502.648 4.203.178 4.903.708 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3.869.191 4.643.029 5.416.867 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 8.533.027 10.239.632 11.946.237 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.103.669 3.724.403 4.345.137 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4.040.268 4.848.322 5.656.375 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6.036.727 7.244.073 8.451.418 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2.625.669 3.150.803 3.675.937 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3.263.502 3.916.203 4.568.903 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6.598.039 7.917.647 9.237.255 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2.629.858 3.155.829 3.681.801 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3.109.014 3.730.817 4.352.620 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7.547.034 9.056.440 10.565.847 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 1.937.381 2.324.858 2.712.334 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 2.724.664 3.269.597 3.814.530 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 3.807.099 4.568.519 5.329.939 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2.075.308 2.490.370 2.905.432 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.111.956 3.734.348 4.356.739 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.766.064 4.519.277 5.272.490 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.294.556 2.753.467 3.212.378 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 3.665.657 4.398.789 5.131.920 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 5.568.163 6.681.796 7.795.429 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 1.550.585 1.860.702 2.170.819 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2.332.242 2.798.691 3.265.139 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 2.578.976 3.094.771 3.610.567 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 1.547.541 1.857.049 2.166.557 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 2.033.400 2.440.080 2.846.760 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 4.758.759 5.710.511 6.662.263 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.813.936 6.976.723 8.139.511 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 9.466.905 11.360.286 13.253.667 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 13.711.435 16.453.722 19.196.009 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.059.977 3.671.972 4.283.967 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 9.909.887 11.891.865 13.873.842 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 18.001.950 21.602.340 25.202.730 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 10.090.548 12.108.658 14.126.767 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 11.421.012 13.705.214 15.989.416 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 13.032.143 15.638.571 18.245.000 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 5.912.873 7.095.447 8.278.022 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 7.697.253 9.236.703 10.776.154 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 8.843.991 10.612.789 12.381.587 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6.172.405 7.406.886 8.641.367 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8.373.569 10.048.283 11.722.996 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 9.725.128 11.670.153 13.615.179 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 1.940.468 2.328.561 2.716.655 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 3.236.286 3.883.543 4.530.800 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4.329.425 5.195.310 6.061.195 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.014.796 2.417.756 2.820.715 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.908.944 3.490.733 4.072.522 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3.401.209 4.081.451 4.761.693 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.550.524 1.860.629 2.170.734 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.323.185 2.787.822 3.252.458 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.994.102 3.592.922 4.191.743 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.053.599 2.464.319 2.875.038 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.464.950 2.957.940 3.450.930 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6.714.183 8.057.020 9.399.857 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.343.355 1.612.026 1.880.697 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2.073.574 2.488.289 2.903.003 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 3.362.676 4.035.211 4.707.746 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.927.797 2.313.357 2.698.916 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.391.892 2.870.271 3.348.649 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.729.581 3.275.497 3.821.413 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.594.429 3.113.315 3.632.201 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.101.775 3.722.130 4.342.484 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 5.296.599 6.355.919 7.415.239 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.022.134 4.826.560 5.630.987 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.438.404 5.326.085 6.213.766 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.655.201 5.586.242 6.517.282 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 2.048.374 2.458.049 2.867.724 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.721.319 3.265.583 3.809.846 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4.621.330 5.545.596 6.469.862 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1.925.412 2.310.494 2.695.576 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.312.415 2.774.898 3.237.380 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.019.503 3.623.403 4.227.304 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.013.632 2.416.358 2.819.084 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.383.264 2.859.917 3.336.570 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 2.987.644 3.585.173 4.182.702 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 39.061.056 46.873.267 54.685.479 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 48.331.947 57.998.336 67.664.726 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 56.728.157 68.073.788 79.419.420 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 61.816.967 74.180.360 86.543.753 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 70.910.424 85.092.509 99.274.593 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 81.020.229 97.224.275 113.428.321 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.126.788 2.552.145 2.977.503 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 2.984.063 3.580.875 4.177.688 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.700.078 5.640.093 6.580.109 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 19.101.041 22.921.249 26.741.457 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 33.346.080 40.015.296 46.684.512 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 47.809.886 57.371.863 66.933.840 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 14.006.804 16.808.164 19.609.525 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 19.845.706 23.814.847 27.783.988 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 29.142.191 34.970.629 40.799.067 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.091.881 2.510.258 2.928.634 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.154.468 6.185.362 7.216.255 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 8.243.540 9.892.248 11.540.956 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.993.825 3.592.590 4.191.355 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.376.264 10.051.517 11.726.769 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11.061.592 13.273.911 15.486.229 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.492.334 4.190.801 4.889.267 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 4.955.456 5.946.547 6.937.638 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 8.023.973 9.628.768 11.233.563 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1.818.128 2.181.753 2.545.379 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3.117.812 3.741.375 4.364.937 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 6.121.184 7.345.421 8.569.658 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.177.148 2.612.578 3.048.008 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 10.888.126 13.065.751 15.243.376 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 11.116.234 13.339.481 15.562.727 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.960.514 3.552.617 4.144.720 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.609.559 5.531.471 6.453.383 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 5.432.778 6.519.334 7.605.890 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.959.602 2.351.523 2.743.443 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.388.361 4.066.033 4.743.705 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 5.043.991 6.052.789 7.061.588 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 2.070.822 2.484.987 2.899.151 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 5.708.631 6.850.358 7.992.084 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 6.270.627 7.524.752 8.778.878 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 2.102.560 2.523.072 2.943.584 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 4.205.711 5.046.853 5.887.996 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 4.930.409 5.916.491 6.902.573 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 1.907.665 2.289.199 2.670.732 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 2.593.426 3.112.112 3.630.797 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 2.697.496 3.236.995 3.776.494 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.663.158 1.995.789 2.328.421 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.324.066 5.188.879 6.053.692 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 8.172.672 9.807.206 11.441.740 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.551.652 1.861.983 2.172.313 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1.941.223 2.329.468 2.717.712 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 2.524.603 3.029.523 3.534.444 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 971.206 1.165.448 1.359.689 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.481.567 1.777.881 2.074.194 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.385.131 2.862.157 3.339.183 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.165.884 1.399.060 1.632.237 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.556.090 1.867.307 2.178.525 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.941.200 3.529.440 4.117.679 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.552.411 1.862.893 2.173.375 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.751.406 3.301.687 3.851.969 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5.586.844 6.704.212 7.821.581 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 947.200 1.136.639 1.326.079 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 2.012.170 2.414.603 2.817.037 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 3.815.790 4.578.949 5.342.107 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 716.376 859.651 1.002.926 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.352.045 1.622.454 1.892.863 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1.751.213 2.101.455 2.451.698 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.718.320 3.261.985 3.805.649 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.849.059 4.618.871 5.388.682 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6.297.023 7.556.428 8.815.832 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.448.098 1.737.718 2.027.338 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 1.939.800 2.327.760 2.715.720 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 3.171.025 3.805.230 4.439.435 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 1.654.802 1.985.763 2.316.723 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 2.222.287 2.666.744 3.111.202 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 4.043.065 4.851.677 5.660.290 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 655.044 786.053 917.062 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.248.369 1.498.042 1.747.716 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1.814.789 2.177.747 2.540.705 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 876.859 1.052.231 1.227.602 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.379.926 1.655.912 1.931.897 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.222.655 2.667.186 3.111.717 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.362.578 1.635.093 1.907.609 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 2.059.489 2.471.386 2.883.284 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 3.188.287 3.825.944 4.463.602 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.447.904 1.737.485 2.027.066 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2.954.537 3.545.444 4.136.352 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 12.758.288 15.309.945 17.861.603 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.125.630 6.150.757 7.175.883 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.797.191 8.156.629 9.516.067 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 12.746.068 15.295.282 17.844.495 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.843.657 4.612.388 5.381.120 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7.688.270 9.225.924 10.763.578 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 9.997.335 11.996.803 13.996.270 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4.184.743 5.021.691 5.858.640 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.731.019 5.677.223 6.623.427 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7.691.238 9.229.486 10.767.734 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 3.134.809 3.761.771 4.388.733 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 3.847.041 4.616.450 5.385.858 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 4.558.852 5.470.623 6.382.393 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.767.864 2.121.436 2.475.009 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2.511.782 3.014.138 3.516.494 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4.005.383 4.806.459 5.607.536 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.761.441 5.713.730 6.666.018 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.249.057 7.498.868 8.748.680 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 12.553.689 15.064.427 17.575.165 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4.051.355 4.861.626 5.671.897 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5.508.107 6.609.729 7.711.350 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7.945.217 9.534.261 11.123.304 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 3.803.103 4.563.723 5.324.344 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 6.316.077 7.579.293 8.842.508 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 9.697.252 11.636.703 13.576.153 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.548.675 1.858.411 2.168.146 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.325.634 2.790.760 3.255.887 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3.545.076 4.254.091 4.963.106 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.553.721 1.864.466 2.175.210 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.087.398 2.504.877 2.922.357 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3.184.224 3.821.068 4.457.913 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.524.137 1.828.964 2.133.791 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1.778.792 2.134.551 2.490.309 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.012.608 2.415.129 2.817.651 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1.935.935 2.323.122 2.710.308 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.328.310 2.793.972 3.259.634 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3.910.106 4.692.127 5.474.149 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.556.440 1.867.728 2.179.016 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.946.273 2.335.528 2.724.783 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 2.721.101 3.265.321 3.809.541 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 4.553.218 5.463.862 6.374.505 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 5.226.898 6.272.277 7.317.657 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7.745.291 9.294.349 10.843.407 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5.223.055 6.267.666 7.312.277 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5.854.287 7.025.144 8.196.001 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8.659.958 10.391.949 12.123.941 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 3.829.692 4.595.630 5.361.568 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 8.813.770 10.576.524 12.339.278 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 10.131.977 12.158.373 14.184.768 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 5.570.554 6.684.664 7.798.775 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 8.475.509 10.170.610 11.865.712 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 11.754.740 14.105.688 16.456.635 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 6.189.525 7.427.430 8.665.335 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 7.524.820 9.029.785 10.534.749 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 9.212.588 11.055.106 12.897.624 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.425.315 2.910.378 3.395.441 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4.247.399 5.096.879 5.946.358 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 6.996.097 8.395.316 9.794.535 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.548.389 4.258.067 4.967.745 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.344.178 5.213.014 6.081.849 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9.207.553 11.049.063 12.890.574 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 1.992.100 2.390.519 2.788.939 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 2.905.624 3.486.749 4.067.874 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5.314.837 6.377.804 7.440.772 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 7.919.538 9.503.445 11.087.353 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 8.881.698 10.658.038 12.434.377 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12.529.726 15.035.671 17.541.617 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.059.271 2.471.125 2.882.979 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3.365.826 4.038.991 4.712.156 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5.500.771 6.600.925 7.701.080 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 2.732.581 3.279.097 3.825.613 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 4.804.188 5.765.025 6.725.863 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 10.116.266 12.139.520 14.162.773 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2.092.291 2.510.750 2.929.208 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2.365.578 2.838.694 3.311.810 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 3.633.827 4.360.592 5.087.357 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 1.834.814 2.201.777 2.568.740 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 1.992.080 2.390.495 2.788.911 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.675.730 3.210.877 3.746.023 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5.272.780 6.327.335 7.381.891 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7.444.628 8.933.554 10.422.479 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 8.975.970 10.771.164 12.566.358 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.730.622 3.276.746 3.822.871 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.355.483 5.226.580 6.097.677 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14.112.144 16.934.573 19.757.002 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.663.874 3.196.648 3.729.423 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.717.331 4.460.797 5.204.264 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6.194.297 7.433.157 8.672.016 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.817.248 2.180.697 2.544.147 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.505.881 3.007.057 3.508.233 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.025.430 3.630.516 4.235.602 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.552.895 1.863.474 2.174.053 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.131.039 2.557.247 2.983.455 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 3.225.720 3.870.864 4.516.008 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 849.415 1.019.297 1.189.180 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.164.454 1.397.345 1.630.236 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.550.822 1.860.986 2.171.150 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.397.848 1.677.418 1.956.988 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.576.013 1.891.216 2.206.419 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.268.220 2.721.864 3.175.508 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 974.030 1.168.836 1.363.642 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.083.153 1.299.783 1.516.414 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.499.728 1.799.673 2.099.619 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.085.336 2.502.403 2.919.470 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.788.669 3.346.403 3.904.137 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.779.569 4.535.483 5.291.397 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.176.023 1.411.228 1.646.432 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.551.189 1.861.427 2.171.665 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.940.720 3.528.864 4.117.008 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.667.539 3.201.046 3.734.554 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.540.773 4.248.927 4.957.082 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5.030.005 6.036.006 7.042.007 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2.562.902 3.075.483 3.588.063 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.081.662 3.697.995 4.314.327 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.617.378 4.340.854 5.064.329 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.166.153 1.399.384 1.632.614 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.166.521 3.799.826 4.433.130 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.092.684 4.911.221 5.729.757 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 785.679 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.019.148 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.895.241 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.566.233 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.308.452 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 374.828 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 834.693 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 210.183 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 807.557 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.381.511 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.568.424 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.358.010 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.216.298 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.947.866 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 668.505 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.204.109 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 559.680 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.372.628 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.181.125 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.497.378 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.536.160 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 603.875 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.010.112 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.264.833 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.060.836 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 232.822 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.492.320 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 436.404 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 259.720 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 188.288 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 178.559 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 177.869 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 248.220 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 304.299 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 200.937 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 258.018 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 267.482 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 146.292 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 137.387 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 141.538 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.929.978 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.279.924 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.854.925 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 455.054 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 675.624 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 612.612 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.242.917 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 637.118 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 252.893 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 274.807 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 450.226 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 449.500 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 589.295 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 383.706 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 156.249 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.199.324 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 300.831 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 153.406 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 536.761 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 144.865 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.055.119 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 827.383 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 353.856 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 151.646 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 157.887 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 189.040 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.179.826 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.532.656 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.947.913 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.447.391 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.953.491 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.177.464 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 586.103 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.680.693 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.286.683 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 323.776 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.518.986 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.293.944 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.208.630 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.098.711 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 326.390 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 172.047 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 999.873 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 328.380 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 210.318 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 186.600 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.154.474 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 185.971 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 763.659 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.216.453 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 739.422 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 188.288 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 433.704 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 205.987 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 246.328 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 261.759 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 229.336 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 262.263 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 152.641 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 461.168 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.157.300 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 888.377 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.445.882 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 188.288 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 188.288 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.419.949 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 813.706 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 188.288 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 896.314 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.512.492 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 593.952 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 323.888 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 188.567 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 357.632 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 214.504 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 218.451 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 188.424 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 504.616 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 243.818 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 262.810 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.110.141 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 711.592 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 264.540 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 261.763 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 788.161 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 217.355 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.452.008 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.110.834 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 188.121 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 208.470 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 202.643 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 154.498 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.207.310 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.330.377 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 264.719 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 808.071 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 208.985 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 256.467 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 88.322 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 387.656 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 188.168 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 922.898 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 188.030 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 753.708 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.265.451 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 152.649 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 934.236 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 730.747 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.091.525 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 796.837 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 388.068 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 188.275 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 437.449 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 243.559 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 546.896 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 219.939 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 374.741 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 141.188 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 152.687 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 166.711 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.487.469 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.436.260 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.431.770 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.046.697 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 723.888 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 263.779 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 714.571 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 264.335 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 447.473 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 262.656 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 264.029 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 305.616 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 290.411 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 323.888 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 226.868 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 893.318 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.413.280 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.941.627 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.155.247 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.208.179 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 177.353 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 177.353 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 177.353 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 177.353 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 143.775 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 91.899 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 119.250 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 176.590 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 230.859 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 141.389 191 Q-5-12-0 GIGI 124.157 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94.052 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 125.598 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87.940 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 99.196 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 85.539 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 131.533 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 147.054 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 105.909 200 Q-5-21-0 ABORSI 80.465 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 104.220 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 126.806 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 86.884 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 135.319 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 191.788 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 136.735 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 110.968 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 312.558 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 363.757 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 129.891 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 150.350 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 157.564 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 223.434 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 252.812 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 295.504 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 185.227 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 201.031 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 128.087 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 125.830 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 175.031 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 137.259 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 196.308 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 160.474 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 102.442 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.366.587 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.624.341 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 177.856 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 234.784 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 353.670 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 201.282 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 453.786 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 235.358 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 729.255 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 501.748 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 190.962 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 176.684 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 153.232 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 194.316 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 182.389 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 85.816 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 187.770 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 173.332 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 151.174 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 170.646 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.038.074 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 229.819 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 733.461 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 275.957 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 323.888 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 177.439 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 369.881 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 638.245 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 451.984 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 165.553 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 423.321 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 782.491 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 125.498 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.573.015 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 165.419 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 552.013 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.812.089 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.270.901 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 540.150 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 183.714 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 446.497 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 356.917 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 165.419 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.872.768 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.431.392 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 239.008 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.458.491 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 288.389 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 188.288 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 604.347 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 253.718 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 244.452 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 254.427 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 173.042 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 165.419 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 186.495 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 194.251 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 381.665 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 169.993 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 192.126 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 183.428 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 188.288 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 542.680 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 74.474 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.477.721 1.773.265 2.068.809 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.386.587 2.863.904 3.341.221 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2.756.288 3.307.545 3.858.803 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 3.216.627 3.859.952 4.503.278 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 4.709.092 5.650.910 6.592.729 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 7.703.045 9.243.654 10.784.263 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.298.769 1.558.523 1.818.277 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1.676.151 2.011.382 2.346.612 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.075.283 2.490.340 2.905.396 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.620.442 1.944.530 2.268.618 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 1.950.528 2.340.634 2.730.740 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.361.149 2.833.378 3.305.608 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2.522.243 3.026.692 3.531.140 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.244.243 3.893.091 4.541.940 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 3.717.139 4.460.567 5.203.994 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 1.951.399 2.341.679 2.731.958 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 2.912.603 3.495.124 4.077.644 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 4.870.894 5.845.073 6.819.252 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 21.570.773 25.884.927 30.199.082 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 23.798.329 28.557.995 33.317.661 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 41.747.167 50.096.600 58.446.033 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2.796.577 3.355.893 3.915.208 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7.127.026 8.552.432 9.977.837 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 14.842.950 17.811.540 20.780.130 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2.286.100 2.743.320 3.200.540 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5.736.082 6.883.298 8.030.514 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7.187.994 8.625.592 10.063.191 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 3.969.608 4.763.529 5.557.451 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 8.507.840 10.209.408 11.910.977 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 10.354.362 12.425.235 14.496.107 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN- LAIN (RINGAN) 3.199.805 3.839.766 4.479.727 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN- LAIN (SEDANG) 5.212.018 6.254.422 7.296.825 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN- LAIN (BERAT) 7.683.977 9.220.772 10.757.568 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 4.342.811 5.211.373 6.079.935 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 4.830.082 5.796.099 6.762.115 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 7.556.089 9.067.307 10.578.525 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.212.978 1.455.574 1.698.169 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.759.155 2.110.986 2.462.818 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 2.966.014 3.559.217 4.152.420 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2.361.835 2.834.202 3.306.569 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 3.540.226 4.248.272 4.956.317 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.583.112 5.499.735 6.416.357 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.429.193 2.915.032 3.400.870 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.645.907 4.375.089 5.104.270 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 6.933.723 8.320.467 9.707.212 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.944.029 2.332.835 2.721.641 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.515.541 3.018.650 3.521.758 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.701.089 4.441.307 5.181.525 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.230.553 2.676.663 3.122.774 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.511.601 3.013.921 3.516.241 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.191.486 3.829.783 4.468.081 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 2.274.300 2.729.160 3.184.020 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 4.413.105 5.295.726 6.178.347 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 6.480.929 7.777.114 9.073.300 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.282.040 2.738.448 3.194.856 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 2.605.663 3.126.795 3.647.928 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 5.291.923 6.350.308 7.408.692 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.301.055 1.561.266 1.821.477 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 4.278.819 5.134.583 5.990.347 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 8.666.760 10.400.112 12.133.465 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.298.594 1.558.313 1.818.031 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 2.596.177 3.115.412 3.634.647 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 3.403.208 4.083.850 4.764.491 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.019.550 2.423.460 2.827.370 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 2.943.448 3.532.138 4.120.828 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 4.474.985 5.369.982 6.264.979 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 13.802.816 16.563.379 19.323.943 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 21.022.748 25.227.297 29.431.847 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 28.491.568 34.189.881 39.888.195 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 3.392.901 4.071.481 4.750.061 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 8.764.013 10.516.816 12.269.619 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.181.099 14.617.319 17.053.539 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.979.818 3.575.782 4.171.745 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8.584.842 10.301.810 12.018.779 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 13.743.184 16.491.820 19.240.457 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.337.111 1.604.533 1.871.955 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.248.892 2.698.670 3.148.448 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.255.046 3.906.055 4.557.064 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.622.382 1.946.858 2.271.334 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.278.216 3.933.859 4.589.503 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 4.042.196 4.850.635 5.659.075 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.663.238 1.995.885 2.328.533 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.307.074 2.768.489 3.229.903 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 3.542.513 4.251.016 4.959.519 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.300.464 1.560.557 1.820.650 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 1.949.815 2.339.779 2.729.742 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 2.391.571 2.869.886 3.348.200 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.627.260 1.952.712 2.278.164 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 3.017.510 3.621.012 4.224.514 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 4.231.208 5.077.449 5.923.691 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 3.720.289 4.464.347 5.208.404 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 4.873.224 5.847.869 6.822.514 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 9.659.542 11.591.450 13.523.358 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.168.226 3.801.872 4.435.517 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3.845.483 4.614.580 5.383.677 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8.105.147 9.726.176 11.347.205 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 4.037.077 4.844.492 5.651.908 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 5.878.871 7.054.645 8.230.419 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 9.757.240 11.708.688 13.660.136 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 1.799.131 2.158.957 2.518.783 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 2.765.074 3.318.088 3.871.103 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 3.830.664 4.596.796 5.362.929 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.547.705 1.857.246 2.166.787 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.553.535 3.064.242 3.574.949 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4.199.834 5.039.801 5.879.767 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.780.446 2.136.535 2.492.624 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 2.925.711 3.510.853 4.095.995 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4.276.330 5.131.596 5.986.862 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.049.312 2.459.174 2.869.037 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.463.957 4.156.749 4.849.540 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5.040.567 6.048.680 7.056.794 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2.552.587 3.063.105 3.573.622 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2.838.181 3.405.817 3.973.453 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4.201.989 5.042.387 5.882.785 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2.347.941 2.817.530 3.287.118 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2.735.575 3.282.690 3.829.805 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3.508.007 4.209.608 4.911.209 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.148.139 1.377.767 1.607.395 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.522.117 1.826.540 2.130.964 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.015.188 3.618.226 4.221.263 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1.893.239 2.271.886 2.650.534 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.510.981 3.013.178 3.515.374 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.237.590 3.885.108 4.532.626 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.082.075 1.298.489 1.514.904 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.387.980 1.665.576 1.943.172 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1.867.589 2.241.107 2.614.624 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 1.581.321 1.897.585 2.213.849 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.231.405 2.677.686 3.123.967 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 2.788.973 3.346.768 3.904.562 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 3.416.624 4.099.948 4.783.273 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 3.957.777 4.749.333 5.540.888 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 5.282.972 6.339.566 7.396.161 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 657.242 788.690 920.138 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1.926.313 2.311.575 2.696.838 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.055.234 2.466.281 2.877.328 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 2.952.142 3.542.570 4.132.999 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3.248.190 3.897.828 4.547.466 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5.007.368 6.008.842 7.010.315 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2.258.608 2.710.329 3.162.051 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2.892.205 3.470.646 4.049.087 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3.600.834 4.321.001 5.041.168 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 6.015.712 7.218.855 8.421.997 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 8.289.212 9.947.055 11.604.897 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 16.114.247 19.337.096 22.559.945 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 3.598.030 4.317.636 5.037.242 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 5.079.969 6.095.963 7.111.957 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6.024.266 7.229.119 8.433.972 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 4.156.928 4.988.314 5.819.699 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 8.540.985 10.249.181 11.957.378 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17.525.079 21.030.095 24.535.111 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.390.681 2.868.818 3.346.954 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 6.002.031 7.202.437 8.402.843 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 8.821.888 10.586.266 12.350.644 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 710.292 852.351 994.409 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1.907.766 2.289.319 2.670.873 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4.304.724 5.165.669 6.026.614 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.317.893 3.981.471 4.645.050 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5.480.050 6.576.060 7.672.070 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 10.987.658 13.185.189 15.382.721 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5.185.903 6.223.084 7.260.264 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 13.541.886 16.250.263 18.958.640 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 17.396.061 20.875.273 24.354.486 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 1.942.615 2.331.138 2.719.661 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2.368.385 2.842.062 3.315.739 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 4.146.851 4.976.221 5.805.592 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 3.116.811 3.740.173 4.363.535 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 4.470.112 5.364.134 6.258.156 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 5.942.505 7.131.006 8.319.507 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2.882.723 3.459.268 4.035.812 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 3.619.652 4.343.583 5.067.513 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5.257.114 6.308.537 7.359.959 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 1.595.630 1.914.756 2.233.882 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 2.268.183 2.721.820 3.175.456 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 2.683.190 3.219.828 3.756.466 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 2.545.779 3.054.935 3.564.091 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 3.932.971 4.719.566 5.506.160 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 4.917.919 5.901.503 6.885.087 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 1.944.656 2.333.587 2.722.518 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.368.322 2.841.986 3.315.650 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.051.221 3.661.465 4.271.709 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.619.565 1.943.477 2.267.390 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 1.864.353 2.237.224 2.610.095 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 3.593.661 4.312.393 5.031.125 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.178.826 2.614.591 3.050.356 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 2.897.728 3.477.273 4.056.819 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 4.856.615 5.827.939 6.799.262 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 1.941.776 2.330.131 2.718.486 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 3.329.472 3.995.366 4.661.261 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 3.534.606 4.241.528 4.948.449 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 1.940.737 2.328.885 2.717.032 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3.026.225 3.631.470 4.236.715 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 3.804.232 4.565.079 5.325.925 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.135.019 1.362.023 1.589.027 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.611.213 1.933.456 2.255.698 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 2.749.005 3.298.805 3.848.606 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.520.195 1.824.234 2.128.272 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 1.969.270 2.363.124 2.756.978 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3.125.156 3.750.187 4.375.219 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.298.787 1.558.545 1.818.302 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.619.139 1.942.967 2.266.795 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 1.865.930 2.239.116 2.612.302 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.421.751 1.706.102 1.990.452 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.624.244 1.949.093 2.273.942 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.312.525 2.775.029 3.237.534 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.527.704 3.033.245 3.538.786 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.157.981 3.789.577 4.421.173 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.113.990 7.336.789 8.559.587 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.297.464 1.556.957 1.816.450 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.626.012 1.951.214 2.276.416 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.021.063 2.425.275 2.829.488 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN- LAIN (RINGAN) 2.260.810 2.712.972 3.165.134 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN- LAIN (SEDANG) 2.644.546 3.173.455 3.702.365 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN- LAIN (BERAT) 3.351.195 4.021.434 4.691.673 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 1.807.798 2.169.358 2.530.917 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 4.061.738 4.874.085 5.686.433 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 5.523.710 6.628.452 7.733.194 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 1.761.640 2.113.968 2.466.296 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 2.488.228 2.985.874 3.483.520 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 4.151.519 4.981.823 5.812.127 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 1.980.755 2.376.906 2.773.058 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 2.798.274 3.357.928 3.917.583 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 5.286.045 6.343.254 7.400.463 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.579.995 1.895.994 2.211.993 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.744.011 2.092.813 2.441.615 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.321.414 2.785.697 3.249.980 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.794.061 2.152.873 2.511.685 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.430.947 2.917.136 3.403.326 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 4.038.191 4.845.829 5.653.467 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 27.983.650 33.580.380 39.177.110 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 28.599.436 34.319.323 40.039.210 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 45.143.661 54.172.393 63.201.126 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 15.525.168 18.630.201 21.735.235 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 20.027.466 24.032.960 28.038.453 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 24.685.017 29.622.020 34.559.023 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 9.594.755 11.513.706 13.432.657 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 11.051.137 13.261.365 15.471.592 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 18.281.604 21.937.925 25.594.246 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 13.956.042 16.747.250 19.538.459 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 15.018.015 18.021.617 21.025.220 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 31.145.058 37.374.069 43.603.081 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 20.548.016 24.657.619 28.767.223 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 24.657.619 29.589.143 34.520.667 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 33.928.729 40.714.474 47.500.220 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 9.452.662 11.343.195 13.233.727 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 13.857.521 16.629.025 19.400.529 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 18.781.312 22.537.575 26.293.837 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 15.240.583 18.288.700 21.336.817 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 18.802.356 22.562.827 26.323.298 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 20.513.248 24.615.898 28.718.547 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 2.358.615 2.830.338 3.302.061 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 2.622.544 3.147.052 3.671.561 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 3.489.806 4.187.768 4.885.729 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 7.452.478 8.942.973 10.433.469 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 8.516.574 10.219.889 11.923.203 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 14.422.374 17.306.848 20.191.323 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 3.697.025 4.436.430 5.175.835 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 5.090.418 6.108.501 7.126.585 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 11.085.096 13.302.115 15.519.134 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 15.981.790 19.178.148 22.374.506 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 19.863.082 23.835.699 27.808.315 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 26.027.487 31.232.985 36.438.482 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 3.740.913 4.489.095 5.237.278 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 7.458.852 8.950.623 10.442.393 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 10.935.723 13.122.867 15.310.012 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 6.849.339 8.219.206 9.589.074 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 17.808.281 21.369.937 24.931.593 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 20.541.415 24.649.698 28.757.981 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 2.625.648 3.150.777 3.675.907 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 4.429.101 5.314.922 6.200.742 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 25.794.484 30.953.380 36.112.277 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 3.183.864 3.820.637 4.457.410 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 5.269.505 6.323.406 7.377.307 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 9.218.363 11.062.036 12.905.708 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 7.770.610 9.324.732 10.878.854 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 16.164.439 19.397.327 22.630.215 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 25.049.010 30.058.812 35.068.614 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 7.739.720 9.287.663 10.835.607 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10.145.618 12.174.741 14.203.865 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 12.690.316 15.228.379 17.766.442 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 2.957.503 3.549.004 4.140.505 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 4.669.374 5.603.249 6.537.124 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.729.428 8.075.314 9.421.199 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.420.086 4.104.103 4.788.120 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 3.617.410 4.340.891 5.064.373 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 6.691.454 8.029.745 9.368.036 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 3.090.166 3.708.200 4.326.233 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 4.374.609 5.249.531 6.124.452 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 5.322.639 6.387.167 7.451.695 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 3.388.334 4.066.001 4.743.668 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 4.934.340 5.921.208 6.908.077 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 8.431.720 10.118.064 11.804.408 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 1.724.583 2.069.500 2.414.416 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.006.039 2.407.247 2.808.455 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 3.118.424 3.742.109 4.365.793 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 2.601.659 3.121.991 3.642.323 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 3.885.843 4.663.011 5.440.180 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 4.428.926 5.314.711 6.200.496 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 1.945.182 2.334.218 2.723.255 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2.510.958 3.013.149 3.515.341 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.235.790 3.882.948 4.530.106 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2.894.230 3.473.076 4.051.922 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 3.923.529 4.708.235 5.492.941 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4.761.905 5.714.285 6.666.666 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2.641.607 3.169.929 3.698.250 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 3.877.087 4.652.505 5.427.922 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 5.322.223 6.386.668 7.451.112 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 1.896.687 2.276.024 2.655.361 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.170.561 3.804.674 4.438.786 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 3.631.777 4.358.133 5.084.488 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2.381.645 2.857.973 3.334.302 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2.739.901 3.287.882 3.835.862 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3.647.671 4.377.205 5.106.739 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3.145.439 3.774.527 4.403.615 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 3.933.368 4.720.042 5.506.715 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5.390.289 6.468.347 7.546.404 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.113.365 2.536.037 2.958.710 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.430.849 2.917.019 3.403.189 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 3.551.223 4.261.467 4.971.712 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1.596.783 1.916.140 2.235.497 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 1.960.482 2.352.578 2.744.675 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 3.830.603 4.596.724 5.362.844 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.925.530 2.310.635 2.695.741 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 4.624.043 5.548.852 6.473.660 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 5.868.833 7.042.599 8.216.366 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 18.359.038 22.030.845 25.702.653 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 19.612.893 23.535.472 27.458.050 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 27.286.007 32.743.209 38.200.410 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 7.391.917 8.870.301 10.348.684 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 9.045.221 10.854.265 12.663.309 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 12.159.100 14.590.920 17.022.740 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 3.655.308 4.386.369 5.117.431 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 7.196.130 8.635.355 10.074.581 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.210.730 14.652.876 17.095.023 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 3.166.711 3.800.053 4.433.395 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 3.906.747 4.688.096 5.469.445 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 5.534.250 6.641.100 7.747.950 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 2.135.318 2.562.381 2.989.445 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 8.004.172 9.605.006 11.205.840 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 21.463.517 25.756.221 30.048.924 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.058.898 2.470.677 2.882.457 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 2.943.977 3.532.772 4.121.567 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4.453.797 5.344.556 6.235.316 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1.557.289 1.868.747 2.180.205 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.163.319 2.595.982 3.028.646 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3.100.091 3.720.109 4.340.127 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 1.989.256 2.387.107 2.784.958 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2.572.267 3.086.721 3.601.174 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3.435.003 4.122.004 4.809.005 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 2.981.312 3.577.575 4.173.837 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4.394.084 5.272.901 6.151.717 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 8.749.743 10.499.692 12.249.641 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.488.154 2.985.785 3.483.416 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4.189.275 5.027.130 5.864.985 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 4.958.386 5.950.063 6.941.740 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3.791.554 4.549.865 5.308.176 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.529.845 5.435.814 6.341.783 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.019.296 7.223.156 8.427.015 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.159.152 3.790.982 4.422.813 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.439.439 5.327.327 6.215.215 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7.347.794 8.817.353 10.286.911 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1.789.017 2.146.820 2.504.623 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2.428.495 2.914.194 3.399.893 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2.872.655 3.447.186 4.021.717 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.300.808 1.560.969 1.821.131 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1.856.880 2.228.256 2.599.632 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 1.938.595 2.326.314 2.714.033 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.275.027 2.730.032 3.185.037 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.069.206 3.683.047 4.296.888 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 3.967.467 4.760.960 5.554.454 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.500.898 3.001.078 3.501.258 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3.316.566 3.979.880 4.643.193 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5.385.663 6.462.795 7.539.928 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.392.432 1.670.918 1.949.404 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.600.169 3.120.203 3.640.237 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.724.255 4.469.106 5.213.957 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 3.507.652 4.209.182 4.910.713 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 5.816.874 6.980.248 8.143.623 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 6.822.489 8.186.986 9.551.484 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 3.598.610 4.318.333 5.038.055 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 4.724.541 5.669.449 6.614.358 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 11.989.956 14.387.947 16.785.938 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 1.937.307 2.324.769 2.712.230 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 2.522.821 3.027.385 3.531.950 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 5.017.676 6.021.212 7.024.747 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.195.091 2.634.109 3.073.127 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3.844.866 4.613.839 5.382.812 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4.104.625 4.925.550 5.746.475 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.008.854 3.610.625 4.212.396 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4.177.091 5.012.509 5.847.927 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 8.400.302 10.080.362 11.760.423 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 6.892.510 8.271.012 9.649.514 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9.624.505 11.549.406 13.474.307 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 16.783.741 20.140.489 23.497.237 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 4.549.884 5.459.860 6.369.837 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 7.008.516 8.410.219 9.811.923 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 13.020.608 15.624.729 18.228.851 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.569.407 5.483.288 6.397.169 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.022.215 6.026.658 7.031.101 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8.328.860 9.994.632 11.660.404 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3.486.388 4.183.666 4.880.943 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4.493.037 5.391.645 6.290.252 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6.022.606 7.227.127 8.431.648 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2.629.019 3.154.823 3.680.627 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 3.152.020 3.782.424 4.412.827 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 8.126.299 9.751.558 11.376.818 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.299.928 1.559.913 1.819.899 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.114.808 2.537.770 2.960.732 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2.889.314 3.467.177 4.045.040 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.326.502 1.591.803 1.857.103 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2.317.702 2.781.242 3.244.782 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4.360.678 5.232.814 6.104.949 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 1.943.474 2.332.168 2.720.863 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 2.525.426 3.030.512 3.535.597 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4.122.833 4.947.399 5.771.966 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 1.622.774 1.947.329 2.271.884 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 2.201.125 2.641.350 3.081.575 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 3.544.103 4.252.924 4.961.745 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.624.317 1.949.180 2.274.043 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.421.581 2.905.897 3.390.213 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3.398.572 4.078.287 4.758.001 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.619.074 1.942.888 2.266.703 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.121.921 2.546.306 2.970.690 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2.851.602 3.421.922 3.992.243 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.290.293 2.748.352 3.206.411 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.241.160 3.889.391 4.537.623 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3.656.035 4.387.242 5.118.449 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.526.905 3.032.286 3.537.667 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.790.286 4.548.343 5.306.400 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.649.580 5.579.496 6.509.413 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 15.844.381 19.013.258 22.182.134 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 16.471.377 19.765.653 23.059.928 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 27.849.027 33.418.833 38.988.638 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 5.805.599 6.966.718 8.127.838 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 10.447.379 12.536.855 14.626.331 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 11.032.651 13.239.181 15.445.712 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 2.759.608 3.311.530 3.863.452 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 4.837.869 5.805.442 6.773.016 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 8.188.531 9.826.237 11.463.943 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 3.559.579 4.271.494 4.983.410 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 6.389.089 7.666.907 8.944.724 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 7.782.704 9.339.245 10.895.786 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 1.951.238 2.341.486 2.731.734 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.679.228 3.215.073 3.750.919 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5.514.144 6.616.973 7.719.802 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.088.893 2.506.671 2.924.450 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 2.890.769 3.468.923 4.047.076 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.670.729 8.004.875 9.339.021 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.176.822 2.612.186 3.047.551 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 3.423.410 4.108.091 4.792.773 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.544.089 6.652.907 7.761.725 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.347.654 1.617.185 1.886.716 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 1.684.496 2.021.395 2.358.294 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 2.378.148 2.853.777 3.329.407 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.336.484 1.603.781 1.871.078 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.981.569 2.377.883 2.774.197 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 3.651.599 4.381.919 5.112.239 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.323.929 7.588.715 8.853.501 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.058.528 8.470.234 9.881.939 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 9.915.319 11.898.383 13.881.447 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5.366.582 6.439.899 7.513.215 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 8.830.533 10.596.640 12.362.746 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 12.923.448 15.508.138 18.092.828 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 11.348.492 13.618.190 15.887.888 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 13.283.640 15.940.369 18.597.097 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 15.386.699 18.464.039 21.541.379 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 3.530.855 4.237.026 4.943.198 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 4.540.595 5.448.714 6.356.834 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 5.681.699 6.818.039 7.954.379 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4.486.990 5.384.388 6.281.786 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 5.178.161 6.213.793 7.249.425 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 8.819.818 10.583.781 12.347.745 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.080.791 6.096.950 7.113.108 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.806.673 8.168.007 9.529.342 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 13.865.837 16.639.005 19.412.172 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 3.808.127 4.569.753 5.331.378 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 10.691.762 12.830.114 14.968.467 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 15.753.969 18.904.763 22.055.557 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 3.757.469 4.508.963 5.260.457 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 4.268.001 5.121.601 5.975.201 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 10.412.313 12.494.775 14.577.238 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 2.255.873 2.707.048 3.158.222 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4.659.008 5.590.810 6.522.612 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 6.950.258 8.340.310 9.730.362 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 2.225.548 2.670.658 3.115.768 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 3.655.740 4.386.888 5.118.036 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 6.120.422 7.344.507 8.568.591 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.428.462 5.314.154 6.199.846 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 8.884.186 10.661.023 12.437.861 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 13.610.109 16.332.131 19.054.153 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.277.148 2.732.577 3.188.007 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4.557.007 5.468.408 6.379.810 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 7.910.346 9.492.415 11.074.484 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 3.045.555 3.654.666 4.263.777 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 6.209.557 7.451.468 8.693.380 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 8.684.373 10.421.247 12.158.122 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 2.452.457 2.942.948 3.433.439 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 3.711.965 4.454.358 5.196.751 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 8.284.657 9.941.588 11.598.520 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.318.300 1.581.960 1.845.619 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.364.072 2.836.886 3.309.700 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.050.638 4.860.766 5.670.894 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 2.050.022 2.460.026 2.870.030 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 3.993.894 4.792.673 5.591.452 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 6.804.562 8.165.475 9.526.387 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.298.818 1.558.581 1.818.345 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2.363.045 2.835.654 3.308.263 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 4.223.293 5.067.952 5.912.611 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 2.873.628 3.448.354 4.023.080 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3.249.111 3.898.934 4.548.756 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 7.691.882 9.230.258 10.768.634 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 2.601.808 3.122.170 3.642.532 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 3.584.493 4.301.391 5.018.290 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5.684.858 6.821.830 7.958.801 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1.939.466 2.327.359 2.715.252 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2.582.968 3.099.562 3.616.155 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5.517.847 6.621.417 7.724.986 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 1.938.217 2.325.860 2.713.503 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 2.826.706 3.392.047 3.957.388 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 5.768.063 6.921.676 8.075.289 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 1.653.957 1.984.748 2.315.540 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 2.269.096 2.722.916 3.176.735 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 3.182.271 3.818.725 4.455.180 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1.749.137 2.098.964 2.448.791 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2.636.037 3.163.244 3.690.452 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.174.160 3.808.992 4.443.824 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 1.688.391 2.026.069 2.363.747 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 2.843.790 3.412.549 3.981.307 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 4.865.248 5.838.298 6.811.348 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 1.299.780 1.559.736 1.819.692 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 1.944.888 2.333.865 2.722.843 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 2.162.020 2.594.424 3.026.828 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 1.295.444 1.554.533 1.813.622 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 2.020.351 2.424.421 2.828.491 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 4.010.836 4.813.003 5.615.170 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.077.899 6.093.479 7.109.058 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 7.848.555 9.418.266 10.987.977 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 11.556.439 13.867.726 16.179.014 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 2.579.047 3.094.856 3.610.666 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 7.298.309 8.757.971 10.217.632 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 13.299.529 15.959.435 18.619.341 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 4.247.802 5.097.362 5.946.922 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 8.406.082 10.087.299 11.768.515 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 9.646.716 11.576.059 13.505.403 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 5.055.268 6.066.322 7.077.375 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 7.632.344 9.158.812 10.685.281 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 8.015.054 9.618.064 11.221.075 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 4.560.507 5.472.608 6.384.709 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 6.185.233 7.422.280 8.659.327 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 7.170.716 8.604.859 10.039.003 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 1.777.231 2.132.677 2.488.123 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 2.599.203 3.119.044 3.638.885 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4.159.835 4.991.802 5.823.770 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1.490.252 1.788.302 2.086.352 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.513.595 3.016.314 3.519.033 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2.870.344 3.444.412 4.018.481 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.434.327 1.721.193 2.008.058 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.024.807 2.429.768 2.834.729 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.523.525 3.028.231 3.532.936 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 1.777.042 2.132.451 2.487.859 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.360.840 2.833.008 3.305.176 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 4.974.210 5.969.052 6.963.894 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.124.572 1.349.487 1.574.401 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 1.730.110 2.076.132 2.422.154 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 2.805.687 3.366.825 3.927.962 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.624.809 1.949.771 2.274.733 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.237.720 2.685.264 3.132.807 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.553.642 3.064.370 3.575.099 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.003.492 2.404.191 2.804.889 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.600.516 3.120.619 3.640.723 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 4.464.144 5.356.973 6.249.802 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 3.656.485 4.387.782 5.119.079 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.034.913 4.841.895 5.648.878 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.232.001 5.078.402 5.924.802 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 1.726.436 2.071.723 2.417.010 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.090.149 2.508.179 2.926.209 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.539.010 4.246.813 4.954.615 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1.415.130 1.698.155 1.981.181 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 1.699.567 2.039.480 2.379.394 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 2.135.262 2.562.315 2.989.367 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 1.830.574 2.196.689 2.562.804 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.166.604 2.599.925 3.033.245 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 2.716.040 3.259.248 3.802.457 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 32.591.041 39.109.250 45.627.458 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 40.326.316 48.391.579 56.456.842 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 47.331.790 56.798.148 66.264.506 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 47.245.606 56.694.727 66.143.848 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 54.195.573 65.034.688 75.873.803 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 61.922.317 74.306.781 86.691.244 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.781.035 2.137.242 2.493.448 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 2.496.434 2.995.721 3.495.008 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.299.956 5.159.947 6.019.938 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 18.953.731 22.744.477 26.535.224 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 24.730.704 29.676.845 34.622.986 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 35.457.605 42.549.126 49.640.647 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.326.037 12.391.245 14.456.452 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 14.673.908 17.608.690 20.543.471 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 21.620.033 25.944.040 30.268.047 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.783.606 2.140.327 2.497.049 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.278.842 5.134.611 5.990.379 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 7.851.151 9.421.381 10.991.611 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.745.468 3.294.562 3.843.656 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.984.946 8.381.935 9.778.924 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 9.257.641 11.109.169 12.960.697 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.174.849 3.809.819 4.444.788 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 4.504.960 5.405.952 6.306.944 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 7.294.521 8.753.426 10.212.330 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1.345.109 1.614.131 1.883.153 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 2.382.888 2.859.466 3.336.044 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 4.678.312 5.613.975 6.549.637 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.820.635 2.184.762 2.548.889 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.025.438 9.630.525 11.235.613 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 8.193.572 9.832.287 11.471.001 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.185.056 2.622.067 3.059.078 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.397.622 4.077.146 4.756.670 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.016.361 4.819.633 5.622.906 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.781.457 2.137.748 2.494.039 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.080.328 3.696.393 4.312.459 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.585.447 5.502.536 6.419.625 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 2.059.519 2.471.423 2.883.327 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 4.199.334 5.039.200 5.879.067 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 4.606.754 5.528.105 6.449.456 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 1.553.854 1.864.625 2.175.396 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 3.095.484 3.714.580 4.333.677 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 3.634.114 4.360.937 5.087.760 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 1.406.596 1.687.915 1.969.235 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 1.988.275 2.385.930 2.783.585 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 2.579.543 3.095.451 3.611.360 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.511.962 1.814.354 2.116.746 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.930.969 4.717.163 5.503.357 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.429.702 8.915.642 10.401.582 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.301.211 1.561.453 1.821.695 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1.625.770 1.950.924 2.276.078 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 2.104.937 2.525.924 2.946.911 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 813.070 975.684 1.138.298 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.297.050 1.556.460 1.815.870 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 1.996.496 2.395.795 2.795.095 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 970.805 1.164.966 1.359.127 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.301.030 1.561.236 1.821.442 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.478.938 2.974.725 3.470.513 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.386.704 1.664.044 1.941.385 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.286.766 2.744.119 3.201.472 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 4.683.319 5.619.982 6.556.646 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 790.307 948.368 1.106.430 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 1.678.877 2.014.652 2.350.428 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 3.183.749 3.820.498 4.457.248 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 597.716 717.260 836.803 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.128.094 1.353.713 1.579.332 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1.461.144 1.753.373 2.045.602 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.275.178 2.730.213 3.185.249 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.829.514 4.595.417 5.361.320 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5.307.334 6.368.800 7.430.267 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.371.353 1.645.623 1.919.894 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 1.687.665 2.025.198 2.362.731 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 2.653.394 3.184.073 3.714.752 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 1.216.238 1.459.486 1.702.734 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 1.633.326 1.959.991 2.286.656 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 2.971.552 3.565.862 4.160.172 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 546.544 655.852 765.161 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.041.591 1.249.909 1.458.227 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1.514.190 1.817.028 2.119.866 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 647.167 776.600 906.033 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.018.456 1.222.147 1.425.838 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 1.640.432 1.968.519 2.296.605 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) 1.131.900 1.358.280 1.584.660 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 1.711.182 2.053.418 2.395.655 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 2.670.705 3.204.846 3.738.987 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.208.075 1.449.690 1.691.305 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2.465.152 2.958.182 3.451.213 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 10.645.024 12.774.029 14.903.034 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.320.046 5.184.055 6.048.065 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.683.424 6.820.109 7.956.793 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 10.742.796 12.891.355 15.039.915 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.339.750 4.007.700 4.675.650 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 6.425.468 7.710.562 8.995.655 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 8.354.058 10.024.870 11.695.682 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 3.491.228 4.189.474 4.887.720 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.372.607 5.247.129 6.121.650 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 6.482.423 7.778.908 9.075.393 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT- LANGIT MULUT (RINGAN) 2.307.720 2.769.264 3.230.808 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT- LANGIT MULUT (SEDANG) 2.832.037 3.398.444 3.964.851 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT- LANGIT MULUT (BERAT) 3.356.043 4.027.252 4.698.460 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.357.340 1.628.808 1.900.276 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 1.928.832 2.314.598 2.700.364 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 2.935.535 3.522.642 4.109.749 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.504.032 4.204.838 4.905.645 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.019.321 7.223.186 8.427.050 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 10.503.422 12.604.106 14.704.791 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 3.008.910 3.610.692 4.212.474 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 4.052.070 4.862.484 5.672.898 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 6.994.106 8.392.928 9.791.749 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 2.806.560 3.367.871 3.929.183 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 5.323.393 6.388.072 7.452.751 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 8.173.156 9.807.787 11.442.419 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.297.410 1.556.892 1.816.375 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 1.949.748 2.339.697 2.729.647 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2.627.255 3.152.706 3.678.157 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.296.365 1.555.638 1.814.911 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 1.802.668 2.163.201 2.523.735 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 2.340.325 2.808.390 3.276.455 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.299.025 1.558.830 1.818.635 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1.481.991 1.778.389 2.074.787 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 1.972.431 2.366.917 2.761.403 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1.621.719 1.946.063 2.270.406 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 1.946.549 2.335.859 2.725.169 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3.268.986 3.922.783 4.576.581 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.293.471 1.552.165 1.810.859 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.640.382 1.968.458 2.296.534 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 2.275.790 2.730.948 3.186.106 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 3.837.599 4.605.118 5.372.638 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 4.373.930 5.248.717 6.123.503 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 6.527.980 7.833.576 9.139.172 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4.370.938 5.245.125 6.119.313 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 4.884.269 5.861.123 6.837.976 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7.242.746 8.691.295 10.139.844 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) 2.823.740 3.388.488 3.953.236 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 7.920.123 9.504.147 11.088.172 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) 8.539.556 10.247.468 11.955.379 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4.279.025 5.134.831 5.990.636 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7.143.431 8.572.118 10.000.804 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 8.556.281 10.267.537 11.978.793 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 5.158.164 6.189.796 7.221.429 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 6.374.031 7.648.837 8.923.643 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 7.764.666 9.317.599 10.870.532 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.322.879 2.787.455 3.252.031 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 3.579.844 4.295.813 5.011.782 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 5.896.535 7.075.843 8.255.150 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 2.990.697 3.588.836 4.186.975 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.137.397 4.964.876 5.792.355 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 7.760.422 9.312.506 10.864.590 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 1.865.562 2.238.674 2.611.786 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 2.619.202 3.143.042 3.666.882 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 3.917.469 4.700.963 5.484.456 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 5.847.583 7.017.100 8.186.616 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 7.056.580 8.467.896 9.879.212 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 11.722.107 14.066.528 16.410.949 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1.636.107 1.963.329 2.290.550 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 2.488.481 2.986.177 3.483.873 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4.071.808 4.886.169 5.700.531 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 2.484.165 2.980.997 3.477.830 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 4.367.443 5.240.932 6.114.421 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 9.196.606 11.035.927 12.875.248 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 1.543.625 1.852.350 2.161.075 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 1.745.954 2.095.144 2.444.335 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 2.682.005 3.218.406 3.754.807 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 1.530.898 1.837.078 2.143.258 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 1.662.114 1.994.537 2.326.960 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.232.526 2.679.032 3.125.537 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 4.003.665 4.804.398 5.605.131 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 5.676.994 6.812.393 7.947.791 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6.169.038 7.402.845 8.636.653 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.585.906 3.103.087 3.620.268 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.124.653 4.949.584 5.774.515 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11.577.828 13.893.393 16.208.959 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.035.951 2.443.141 2.850.332 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.743.975 3.292.770 3.841.565 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5.182.645 6.219.174 7.255.704 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.531.635 1.837.962 2.144.289 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.112.037 2.534.444 2.956.852 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2.549.930 3.059.916 3.569.902 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.301.086 1.561.303 1.821.520 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.971.339 2.365.606 2.759.874 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 2.378.815 2.854.578 3.330.341 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 710.800 852.960 995.120 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 974.170 1.169.004 1.363.838 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.298.650 1.558.379 1.818.109 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 972.136 1.166.563 1.360.990 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.301.749 1.562.098 1.822.448 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.578.492 1.894.190 2.209.888 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 922.409 1.106.891 1.291.373 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.037.404 1.244.885 1.452.366 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.321.474 1.585.769 1.850.064 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1.895.760 2.274.912 2.654.064 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.535.154 3.042.184 3.549.215 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.435.972 4.123.166 4.810.361 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 952.451 1.142.941 1.333.432 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.299.701 1.559.642 1.819.582 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.449.027 2.938.832 3.428.638 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.225.692 2.670.830 3.115.968 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 2.954.284 3.545.141 4.135.998 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4.196.843 5.036.211 5.875.580 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1.897.124 2.276.549 2.655.974 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2.283.819 2.740.583 3.197.347 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.560.536 4.272.644 4.984.751 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 976.373 1.171.647 1.366.922 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.379.097 2.854.916 3.330.736 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.017.191 3.620.630 4.224.068 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 757.478 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 982.567 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.827.213 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.510.014 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.261.487 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 361.087 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 804.875 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 202.638 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 734.142 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.208.822 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.372.371 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.063.259 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.814.261 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.579.382 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 584.942 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.928.595 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 489.720 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.201.050 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3.658.484 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.310.206 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.094.140 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 528.391 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 973.855 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.219.433 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.022.759 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 224.465 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.305.780 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 423.927 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 250.397 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 181.530 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 169.541 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 172.348 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 239.517 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 294.681 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 193.917 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 249.192 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 257.881 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 141.724 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 132.325 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 134.390 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.158.818 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.233.982 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.788.344 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 438.721 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 651.528 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 591.035 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.198.304 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 614.250 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 243.472 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 264.540 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 432.734 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 434.667 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 570.800 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 374.429 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 148.358 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.155.570 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 295.739 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 148.477 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 520.440 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 139.446 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.868.290 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 803.057 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 341.434 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 147.067 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 153.226 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 182.226 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.101.583 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.477.643 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.877.995 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.323.651 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.244.548 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.099.306 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 566.017 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.620.366 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.250.878 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 312.483 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.428.569 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.175.711 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.129.353 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.027.683 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 315.841 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 165.872 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 963.984 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 317.022 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 202.937 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 180.305 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.113.035 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 179.959 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 741.319 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.172.790 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 711.010 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 181.530 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 419.392 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 198.634 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 238.415 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 252.874 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 221.295 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 252.384 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 148.617 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 437.878 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.115.760 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 856.490 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.393.983 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 181.530 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 181.530 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.333.088 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 784.499 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 181.530 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 864.142 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.104.591 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 572.632 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 312.262 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 181.876 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 346.449 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 208.587 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 210.610 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 181.975 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 486.503 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 235.467 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 254.089 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.070.293 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 686.050 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 256.042 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 252.651 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 763.114 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 209.644 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.399.890 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.070.962 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 181.951 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 201.676 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 195.073 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 149.429 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.174.671 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.282.625 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 254.209 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 779.066 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 201.013 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 247.545 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 85.059 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 381.993 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 181.511 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 889.772 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 181.517 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 733.099 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.220.029 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 144.940 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 900.702 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 712.227 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.061.375 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 772.431 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 382.427 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 182.148 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 421.520 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 234.114 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 531.034 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 211.834 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 363.559 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 134.058 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 147.751 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 162.061 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.398.184 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.393.099 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.386.652 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.009.127 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 712.262 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 254.606 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 692.982 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 254.789 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 432.218 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 255.075 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 254.674 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 295.572 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 280.674 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 312.262 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 219.830 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 812.107 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.193.891 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.765.115 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 849.078 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.098.345 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 170.987 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 170.987 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 170.987 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 170.987 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 139.726 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 88.621 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 95.400 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 170.252 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 224.071 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 136.449 191 Q-5-12-0 GIGI 120.168 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 91.694 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 119.255 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 84.771 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96.024 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 82.667 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 127.082 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 142.557 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 100.560 200 Q-5-21-0 ABORSI 64.372 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 100.179 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 122.876 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 83.969 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 130.640 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 185.538 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 132.248 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 107.245 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 302.985 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 351.240 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 125.719 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 145.218 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 151.488 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 216.502 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 245.760 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 285.889 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 178.655 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 193.909 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 124.425 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 121.865 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 169.009 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 132.711 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 190.832 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 155.372 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 98.899 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.317.535 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.566.036 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 172.657 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 227.173 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 344.049 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 193.927 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 438.428 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 226.824 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 703.079 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 484.530 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 184.536 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 167.761 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 147.840 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 188.068 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 176.064 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 83.166 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 182.566 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 166.598 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 146.439 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 163.901 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.964.919 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 222.341 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 707.134 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 262.020 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 312.262 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 171.816 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 356.605 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 618.013 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 437.471 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 159.999 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 407.342 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 754.404 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 120.993 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.516.554 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 159.482 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 532.199 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.747.046 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.225.283 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 520.761 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 177.120 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 430.470 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 344.106 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 159.482 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.805.547 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.380.013 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 230.429 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.406.140 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 278.037 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 181.530 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 582.655 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 244.611 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 235.678 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 245.295 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 166.831 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 159.482 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 179.801 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 187.279 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 367.966 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 163.891 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 185.230 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 176.844 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 181.530 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 523.201 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72.302 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.285.051 3.942.061 4.599.072 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.612.154 6.734.585 7.857.015 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.926.583 9.511.900 11.097.216 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.152.374 8.582.848 10.013.323 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.597.785 15.117.342 17.636.899 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.606.756 24.728.108 28.849.459 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.600.632 4.320.758 5.040.885 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.483.934 5.380.721 6.277.508 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.785.633 5.742.759 6.699.886 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.587.452 5.504.942 6.422.432 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.417.889 6.501.467 7.585.045 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.811.745 8.174.093 9.536.442 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.817.415 4.580.898 5.344.381 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.910.161 5.892.194 6.874.226 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.625.890 6.751.068 7.876.246 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.733.772 6.880.526 8.027.280 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.582.774 10.299.329 12.015.884 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10.770.608 12.924.729 15.078.851 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.583.991 70.300.789 82.017.588 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.633.625 77.560.350 90.487.075 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 113.380.747 136.056.896 158.733.045 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.594.902 9.113.883 10.632.863 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.356.376 23.227.651 27.098.927 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 33.021.806 39.626.167 46.230.529 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.096.270 6.115.524 7.134.778 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.738.271 15.285.925 17.833.579 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 16.001.407 19.201.689 22.401.970 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.849.369 10.619.242 12.389.116 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 18.966.143 22.759.372 26.552.600 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 23.083.000 27.699.600 32.316.199 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.120.183 8.544.219 9.968.256 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.597.669 13.917.203 16.236.736 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 17.098.190 20.517.827 23.937.465 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.685.105 11.622.126 13.559.147 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.771.588 12.925.906 15.080.224 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.850.977 20.221.172 23.591.367 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.996.551 3.595.861 4.195.171 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.783.434 5.740.121 6.696.808 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.598.848 7.918.617 9.238.387 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.317.962 7.581.554 8.845.146 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.470.472 11.364.567 13.258.661 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.715.828 12.858.994 15.002.159 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.712.125 6.854.550 7.996.975 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.133.793 9.760.551 11.387.310 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.479.682 20.975.619 24.471.555 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5.735.611 6.882.733 8.029.856 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6.681.815 8.018.178 9.354.541 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9.900.887 11.881.064 13.861.241 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.729.515 6.875.418 8.021.321 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.684.194 8.021.032 9.357.871 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.953.655 10.744.387 12.535.118 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 5.035.758 6.042.909 7.050.061 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.516.469 12.619.762 14.723.056 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 18.242.046 21.890.456 25.538.865 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.738.510 6.886.212 8.033.914 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.679.002 9.214.802 10.750.602 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11.950.301 14.340.361 16.730.421 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3.820.850 4.585.020 5.349.190 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9.538.670 11.446.403 13.354.137 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 19.327.989 23.193.587 27.059.185 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.720.872 4.465.046 5.209.221 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 7.002.739 8.403.287 9.803.835 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.668.865 11.602.638 13.536.411 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.772.875 5.727.450 6.682.025 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.695.301 8.034.361 9.373.422 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.975.886 11.971.063 13.966.240 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.486.889 44.984.267 52.481.645 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 57.095.249 68.514.298 79.933.348 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 77.379.876 92.855.851 108.331.826 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.720.618 9.264.741 10.808.865 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.714.230 23.657.076 27.599.922 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.892.682 37.071.219 43.249.755 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 8.409.948 10.091.937 11.773.927 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 23.176.635 27.811.962 32.447.289 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 36.764.992 44.117.991 51.470.989 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.666.042 4.399.250 5.132.459 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 6.016.263 7.219.516 8.422.768 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.465.024 11.358.029 13.251.034 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.664.833 7.997.800 9.330.766 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.599.897 16.319.876 19.039.856 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.682.954 22.419.545 26.156.135 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.517.305 5.420.766 6.324.227 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.265.522 7.518.626 8.771.731 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.620.981 11.545.177 13.469.374 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 3.696.937 4.436.325 5.175.712 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 5.232.499 6.278.999 7.325.499 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 6.692.518 8.031.021 9.369.525 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.151.987 4.982.384 5.812.782 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8.758.454 10.510.145 12.261.835 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 11.318.801 13.582.562 15.846.322 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.276.504 9.931.804 11.587.105 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.519.475 13.823.370 16.127.265 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 27.242.381 32.690.858 38.139.334 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.604.877 10.325.852 12.046.828 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.443.671 12.532.406 14.621.140 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 22.012.413 26.414.895 30.817.378 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 9.741.467 11.689.761 13.638.054 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 13.111.744 15.734.093 18.356.442 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 26.102.028 31.322.433 36.542.839 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 4.778.588 5.734.306 6.690.023 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 6.677.127 8.012.553 9.347.978 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 11.971.094 14.365.313 16.759.532 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.829.511 4.595.413 5.361.315 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.838.513 7.006.215 8.173.918 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.427.751 13.713.302 15.998.852 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.400.106 5.280.128 6.160.149 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.619.864 9.143.837 10.667.810 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.440.026 13.728.031 16.016.036 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.791.558 5.749.869 6.708.181 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7.950.951 9.541.142 11.131.332 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.219.701 13.463.641 15.707.581 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.686.104 6.823.325 7.960.546 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.293.024 7.551.629 8.810.233 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.316.962 11.180.354 13.043.747 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.248.560 6.298.271 7.347.983 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.115.149 7.338.179 8.561.209 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.841.890 9.410.268 10.978.646 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.877.089 3.452.507 4.027.925 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.090.353 4.908.424 5.726.495 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.885.966 10.663.159 12.440.352 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.227.840 5.073.408 5.918.975 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.578.749 6.694.499 7.810.249 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.222.417 8.666.900 10.111.384 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.412.226 2.894.671 3.377.116 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.093.942 3.712.730 4.331.519 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.163.167 4.995.800 5.828.434 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.841.560 4.609.872 5.378.184 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.724.464 6.869.357 8.014.250 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.558.142 9.069.770 10.581.399 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.558.475 9.070.170 10.581.865 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.788.037 10.545.645 12.303.252 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11.730.528 14.076.633 16.422.739 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.784.993 2.141.991 2.498.990 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.231.711 6.278.053 7.324.395 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.581.763 6.698.115 7.814.468 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.567.771 7.881.325 9.194.879 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.226.402 8.671.683 10.116.963 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.140.098 13.368.117 15.596.137 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 5.019.348 6.023.217 7.027.087 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.427.455 7.712.945 8.998.436 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 8.002.192 9.602.631 11.203.069 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.338.029 19.605.635 22.873.241 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.471.625 29.365.949 34.260.274 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.535.199 64.242.239 74.949.278 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.404.289 22.085.147 25.766.005 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.792.053 26.150.463 30.508.874 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.228.915 27.874.699 32.520.482 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.238.398 11.086.077 12.933.757 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.936.347 22.723.616 26.510.885 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 39.567.931 47.481.517 55.395.103 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.395.600 7.674.719 8.953.839 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.380.294 16.056.353 18.732.412 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.599.905 28.319.886 33.039.867 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.929.372 2.315.247 2.701.121 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.181.314 6.217.577 7.253.840 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.691.328 14.029.593 16.367.859 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 14.080.665 16.896.798 19.712.931 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.283.497 21.940.197 25.596.896 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.331.072 43.597.286 50.863.501 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.525.269 13.830.323 16.135.377 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 30.105.605 36.126.726 42.147.847 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.772.959 46.527.550 54.282.142 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.489.954 6.587.944 7.685.935 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.710.548 8.052.658 9.394.768 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.208.041 11.049.649 12.891.257 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 7.444.393 8.933.272 10.422.151 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 9.888.906 11.866.687 13.844.468 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.530.223 17.436.268 20.342.312 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.375.713 7.650.856 8.925.999 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 8.052.950 9.663.540 11.274.130 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.695.975 14.035.170 16.374.365 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.830.025 4.596.030 5.362.035 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.678.704 8.014.445 9.350.186 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7.921.080 9.505.296 11.089.512 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.497.074 7.796.488 9.095.903 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.686.220 10.423.464 12.160.708 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10.902.195 13.082.634 15.263.073 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5.308.668 6.370.401 7.432.135 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 6.335.668 7.602.802 8.869.936 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 8.942.240 10.730.688 12.519.136 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.376.331 5.251.597 6.126.863 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.810.110 6.972.132 8.134.154 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.951.518 14.341.822 16.732.125 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.828.978 6.994.774 8.160.570 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.643.019 9.171.622 10.700.226 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.810.215 15.372.258 17.934.301 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.740.577 6.888.692 8.036.807 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.673.510 9.208.212 10.742.914 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.586.025 10.303.229 12.020.434 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4.789.565 5.747.478 6.705.391 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 8.095.463 9.714.555 11.333.648 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11.754.095 14.104.914 16.455.733 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.350.496 4.020.595 4.690.694 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.736.598 5.683.918 6.631.238 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.823.730 9.388.476 10.953.222 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.489.023 4.186.827 4.884.632 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.905.210 7.086.252 8.267.294 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.939.988 8.327.985 9.715.983 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.623.170 4.347.804 5.072.438 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.629.388 5.555.266 6.481.144 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.409.222 6.491.066 7.572.911 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.816.193 4.579.432 5.342.670 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.788.098 5.745.718 6.703.337 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.817.012 8.180.414 9.543.816 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.825.681 4.590.817 5.355.953 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.779.604 5.735.524 6.691.445 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.253.525 11.104.230 12.954.934 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.268.997 3.922.796 4.576.595 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.133.944 4.960.732 5.787.521 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.478.296 6.573.956 7.669.615 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.739.810 6.887.772 8.035.734 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.677.187 8.012.624 9.348.062 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.444.393 12.533.272 14.622.151 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.223.792 14.668.551 17.113.309 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.509.209 16.211.051 18.912.893 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.371.680 22.046.016 25.720.352 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.712.762 5.655.314 6.597.867 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.291.777 9.950.132 11.608.488 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.223.289 11.067.947 12.912.604 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.732.612 6.879.134 8.025.657 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.777.888 9.333.466 10.889.043 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.287.873 18.345.448 21.403.023 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.819.271 4.583.126 5.346.980 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.356.712 5.228.055 6.099.397 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.238.455 7.486.146 8.733.837 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.502.951 5.403.542 6.304.132 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.380.272 6.456.326 7.532.380 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 9.016.338 10.819.605 12.622.873 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 76.000.780 91.200.936 106.401.092 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 77.672.721 93.207.265 108.741.809 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 122.605.366 147.126.439 171.647.512 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 42.164.919 50.597.903 59.030.886 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 54.392.221 65.270.665 76.149.109 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 67.041.765 80.450.117 93.858.470 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 25.927.002 31.112.402 36.297.802 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 31.485.371 37.782.445 44.079.519 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 48.905.803 58.686.964 68.468.124 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 43.493.436 52.192.123 60.890.811 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 68.644.323 82.373.188 96.102.053 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 109.658.905 131.590.686 153.522.467 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 55.806.049 66.967.259 78.128.469 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 66.967.532 80.361.038 93.754.544 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 92.146.757 110.576.108 129.005.460 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 41.143.310 49.371.972 57.600.634 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.599.423 71.519.308 83.439.192 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 71.113.109 85.335.731 99.558.352 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 33.906.498 40.687.797 47.469.097 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 41.830.629 50.196.754 58.562.880 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 45.637.058 54.764.470 63.891.882 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 5.258.271 6.309.925 7.361.580 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 5.846.685 7.016.022 8.185.359 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 7.780.144 9.336.172 10.892.201 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 21.862.988 26.235.586 30.608.183 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.719.929 29.663.914 34.607.900 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 41.263.909 49.516.691 57.769.473 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 16.112.980 19.335.576 22.558.172 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.551.537 23.461.845 27.372.152 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.661.595 29.593.914 34.526.233 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 43.405.083 52.086.100 60.767.117 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 53.946.143 64.735.371 75.524.600 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 70.688.026 84.825.631 98.963.236 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.107.059 12.128.470 14.149.882 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.425.252 16.110.303 18.795.353 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.721.919 34.466.303 40.210.687 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 18.601.789 22.322.147 26.042.505 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 48.365.061 58.038.073 67.711.086 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 55.788.343 66.946.011 78.103.680 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 32.061.212 38.473.454 44.885.697 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 40.143.645 48.172.374 56.201.103 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.657.079 59.588.495 69.519.911 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.898.924 33.478.709 39.058.493 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.853.347 41.824.016 48.794.685 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.638.158 43.965.790 51.293.421 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 21.103.912 25.324.694 29.545.477 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 43.900.877 52.681.052 61.461.228 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 68.030.627 81.636.753 95.242.878 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.476.681 23.372.017 27.267.353 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 48.149.677 57.779.612 67.409.548 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 64.311.603 77.173.924 90.036.244 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.583.681 7.900.417 9.217.153 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.756.019 14.107.223 16.458.426 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.959.083 20.350.899 23.742.716 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.819.644 9.383.572 10.947.501 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.676.826 11.612.191 13.547.556 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.901.004 21.481.205 25.061.406 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.818.329 8.181.995 9.545.660 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 11.034.123 13.240.947 15.447.772 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.630.768 16.356.922 19.083.076 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.560.329 9.072.394 10.584.460 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10.950.712 13.140.854 15.330.996 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.517.259 29.420.711 34.324.163 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.319.663 5.183.595 6.047.528 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.468.291 5.361.949 6.255.607 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.833.017 9.399.621 10.966.224 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.643.721 9.172.466 10.701.210 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.865.157 11.838.188 13.811.219 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.243.719 13.492.463 15.741.207 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.337.271 6.404.725 7.472.180 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.583.547 9.100.257 10.616.966 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.789.006 12.946.808 15.104.609 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.380.417 5.256.500 6.132.584 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.938.261 7.125.914 8.313.566 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.207.143 8.648.571 10.090.000 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.812.028 8.174.433 9.536.839 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.371.482 12.445.778 14.520.074 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 14.081.102 16.897.323 19.713.543 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.073.711 6.088.453 7.103.195 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.920.380 9.504.456 11.088.531 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.455.482 11.346.578 13.237.674 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.283.295 6.339.954 7.396.613 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.102.174 7.322.608 8.543.043 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.123.980 10.948.776 12.773.573 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7.935.551 9.522.661 11.109.772 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9.899.085 11.878.902 13.858.720 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.504.452 16.205.342 18.906.232 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.739.763 6.887.715 8.035.668 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.145.245 8.574.294 10.003.343 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.444.050 12.532.860 14.621.670 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 4.336.831 5.204.197 6.071.563 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 5.324.331 6.389.198 7.454.064 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 10.403.490 12.484.188 14.564.887 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 5.058.624 6.070.349 7.082.074 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 11.648.836 13.978.603 16.308.371 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.727.849 17.673.419 20.618.989 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 73.782.167 88.538.600 103.295.034 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 81.980.186 98.376.223 114.772.260 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 91.089.095 109.306.915 127.524.734 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 39.153.572 46.984.287 54.815.001 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 53.526.051 64.231.261 74.936.472 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 86.811.377 104.173.652 121.535.928 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.234.539 14.681.447 17.128.355 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 20.053.075 24.063.690 28.074.305 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.404.607 34.085.528 39.766.450 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 15.759.300 18.911.160 22.063.020 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.849.292 23.819.150 27.789.009 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30.650.575 36.780.689 42.910.804 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.474.940 11.369.928 13.264.916 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.412.421 25.694.905 29.977.389 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 71.561.739 85.874.087 100.186.435 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.591.978 6.710.374 7.828.770 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7.995.351 9.594.421 11.193.491 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 12.095.862 14.515.035 16.934.207 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.455.493 4.146.592 4.837.690 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.812.923 5.775.508 6.738.093 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6.897.086 8.276.504 9.655.921 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.869.212 7.043.054 8.216.897 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6.986.057 8.383.268 9.780.480 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.328.817 11.194.581 13.060.344 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.495.773 8.994.928 10.494.082 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.749.029 11.698.835 13.648.641 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.466.224 23.359.469 27.252.714 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.721.433 6.865.720 8.010.007 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.310.368 11.172.442 13.034.515 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 11.015.108 13.218.130 15.421.151 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.738.517 6.886.221 8.033.924 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.855.921 8.227.105 9.598.289 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.597.360 12.716.832 14.836.304 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.781.376 5.737.652 6.693.927 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.719.091 8.062.909 9.406.728 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.120.886 13.345.063 15.569.241 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.780.759 5.736.911 6.693.063 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.725.085 6.870.102 8.015.119 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.614.659 10.337.591 12.060.523 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.815.405 4.578.486 5.341.567 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.247.838 6.297.405 7.346.973 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.523.940 6.628.728 7.733.516 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.683.190 8.019.828 9.356.466 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.636.650 9.163.979 10.691.309 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.613.249 12.735.899 14.858.549 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.682.387 8.018.864 9.355.341 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.570.854 11.485.024 13.399.195 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 15.096.711 18.116.053 21.135.395 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.817.834 4.581.401 5.344.968 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.691.434 10.429.720 12.168.007 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.396.827 14.876.193 17.355.558 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.292.882 12.351.459 14.410.035 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 12.935.213 15.522.256 18.109.299 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 15.160.511 18.192.613 21.224.715 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7.995.735 9.594.882 11.194.029 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.497.427 12.596.912 14.696.398 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 26.640.756 31.968.908 37.297.059 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4.318.766 5.182.520 6.046.273 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 5.617.063 6.740.476 7.863.889 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 11.128.152 13.353.783 15.579.413 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.870.680 5.844.817 6.818.953 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.506.072 10.207.287 11.908.501 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.104.004 10.924.805 12.745.606 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7.904.268 9.485.121 11.065.975 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.263.596 11.116.315 12.969.034 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 21.022.906 25.227.487 29.432.068 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.305.093 18.366.112 21.427.131 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.377.773 25.653.328 29.928.882 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.381.707 44.858.048 52.334.390 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 10.057.031 12.068.437 14.079.843 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 19.691.924 23.630.308 27.568.693 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 28.943.148 34.731.777 40.520.407 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.099.241 12.119.090 14.138.938 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.134.758 13.361.710 15.588.662 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 23.108.235 27.729.882 32.351.529 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.716.791 9.260.149 10.803.507 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 10.021.217 12.025.460 14.029.703 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.161.784 16.994.141 19.826.498 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 9.895.755 11.874.906 13.854.057 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.730.535 18.876.642 22.022.749 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 26.108.920 31.330.705 36.552.489 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.837.096 4.604.515 5.371.935 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.727.401 6.872.881 8.018.361 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.603.343 11.524.011 13.444.680 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.829.561 4.595.473 5.361.386 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.153.375 6.184.050 7.214.725 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.665.448 13.998.538 16.331.627 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5.736.103 6.883.324 8.030.544 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7.419.977 8.903.972 10.387.968 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 11.429.129 13.714.955 16.000.781 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 4.545.908 5.455.090 6.364.272 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 6.102.073 7.322.488 8.542.903 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 9.791.390 11.749.668 13.707.946 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4.748.857 5.698.628 6.648.400 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.313.667 8.776.401 10.239.134 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10.410.130 12.492.157 14.574.183 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4.778.508 5.734.209 6.689.911 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.730.762 6.876.914 8.023.066 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6.686.935 8.024.322 9.361.710 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3.466.359 4.159.631 4.852.903 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4.905.495 5.886.594 6.867.693 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 5.533.409 6.640.091 7.746.773 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.824.471 4.589.365 5.354.260 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.736.597 6.883.917 8.031.236 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 7.037.140 8.444.568 9.851.996 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 35.247.472 42.296.967 49.346.461 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 36.834.339 44.201.207 51.568.074 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 56.194.735 67.433.682 78.672.629 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 15.531.003 18.637.203 21.743.404 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 23.198.317 27.837.980 32.477.643 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 24.527.174 29.432.609 34.338.043 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 6.452.234 7.742.681 9.033.128 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 12.941.708 15.530.049 18.118.391 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 31.465.466 37.758.559 44.051.652 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11.863.856 14.236.628 16.609.399 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.262.266 21.914.720 25.567.173 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22.674.542 27.209.451 31.744.359 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.760.295 6.912.354 8.064.413 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.686.117 8.023.340 9.360.563 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.204.140 14.644.968 17.085.796 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.883.818 5.860.581 6.837.345 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.712.376 8.054.851 9.397.327 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.252.459 18.302.951 21.353.443 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.728.791 6.874.549 8.020.307 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.577.079 9.092.495 10.607.911 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 14.082.065 16.898.478 19.714.892 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3.252.070 3.902.484 4.552.898 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 3.822.010 4.586.412 5.350.814 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 5.624.210 6.749.052 7.873.894 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.815.498 4.578.598 5.341.698 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.730.962 6.877.155 8.023.347 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 8.078.513 9.694.216 11.309.919 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 17.175.021 20.610.025 24.045.030 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 19.170.454 23.004.544 26.838.635 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 26.928.804 32.314.565 37.700.326 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11.954.052 14.344.862 16.735.672 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.610.190 23.532.228 27.454.266 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 34.572.060 41.486.472 48.400.884 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 31.958.448 38.350.137 44.741.827 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 38.368.060 46.041.672 53.715.284 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 39.906.097 47.887.317 55.868.536 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.877.326 9.452.791 11.028.256 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.071.343 12.085.612 14.099.881 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12.602.193 15.122.631 17.643.070 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 11.275.820 13.530.984 15.786.149 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11.543.543 13.852.252 16.160.960 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 19.662.161 23.594.593 27.527.025 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13.799.131 16.558.957 19.318.783 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 18.486.014 22.183.216 25.880.419 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 37.657.829 45.189.395 52.720.961 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.246.261 27.895.514 32.544.766 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.580.906 66.697.087 77.813.268 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 119.882.782 143.859.338 167.835.894 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 8.338.669 10.006.403 11.674.137 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 11.897.420 14.276.904 16.656.387 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 29.516.198 35.419.438 41.322.678 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.169.298 13.403.158 15.637.017 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 23.167.718 27.801.261 32.434.805 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.561.350 41.473.620 48.385.890 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 5.593.184 6.711.821 7.830.458 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 10.338.281 12.405.937 14.473.593 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 18.000.359 21.600.430 25.200.502 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.702.477 8.042.972 9.383.467 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.446.216 16.135.459 18.824.702 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20.598.900 24.718.680 28.838.460 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5.033.278 6.039.933 7.046.589 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 10.103.211 12.123.853 14.144.496 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 17.590.361 21.108.434 24.626.506 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 27.701.518 33.241.822 38.782.125 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 30.471.670 36.566.004 42.660.338 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 33.518.837 40.222.604 46.926.371 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15.747.155 18.896.586 22.046.017 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.396.431 22.075.717 25.755.003 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 42.092.461 50.510.953 58.929.445 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3.840.362 4.608.434 5.376.506 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5.727.161 6.872.593 8.018.025 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10.835.948 13.003.137 15.170.327 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4.785.449 5.742.539 6.699.629 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 10.491.763 12.590.116 14.688.469 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 15.169.373 18.203.248 21.237.122 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3.819.849 4.583.819 5.347.789 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6.353.375 7.624.050 8.894.725 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.206.382 12.247.658 14.288.935 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6.360.357 7.632.429 8.904.500 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9.556.207 11.467.448 13.378.689 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 18.910.071 22.692.085 26.474.099 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.253.864 8.704.637 10.155.410 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8.946.511 10.735.814 12.525.116 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.444.042 16.132.850 18.821.659 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.301.285 5.161.542 6.021.799 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.733.311 6.879.973 8.026.635 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.263.257 19.515.908 22.768.560 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.770.224 5.724.268 6.678.313 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7.638.916 9.166.699 10.694.482 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 12.832.791 15.399.349 17.965.908 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 4.779.536 5.735.443 6.691.351 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 6.684.662 8.021.594 9.358.527 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 9.334.634 11.201.561 13.068.487 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 4.679.391 5.615.270 6.551.148 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 7.052.117 8.462.541 9.872.964 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 8.491.144 10.189.373 11.887.602 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 3.767.292 4.520.751 5.274.209 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 6.345.627 7.614.752 8.883.877 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 12.393.372 14.872.047 17.350.721 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 3.800.175 4.560.210 5.320.245 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 5.564.737 6.677.684 7.790.632 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 6.219.211 7.463.054 8.706.896 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.826.481 4.591.777 5.357.073 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4.785.859 5.743.031 6.700.202 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 10.729.706 12.875.647 15.021.589 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12.891.144 15.469.372 18.047.601 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 17.452.864 20.943.437 24.434.010 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 30.915.583 37.098.700 43.281.816 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 6.899.565 8.279.478 9.659.392 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 16.177.158 19.412.589 22.648.021 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 29.479.030 35.374.835 41.270.641 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.140.782 16.968.938 19.797.095 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 18.739.529 22.487.435 26.235.340 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 24.086.329 28.903.595 33.720.860 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.256.005 13.507.205 15.758.406 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 17.028.136 20.433.763 23.839.390 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 19.597.719 23.517.262 27.436.806 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 10.108.650 12.130.380 14.152.110 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13.727.377 16.472.852 19.218.328 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15.976.863 19.172.235 22.367.608 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 4.772.004 5.726.405 6.680.806 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 5.771.782 6.926.139 8.080.495 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11.469.497 13.763.397 16.057.296 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.296.940 3.956.328 4.615.716 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5.760.207 6.912.249 8.064.290 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7.166.885 8.600.262 10.033.639 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.828.425 4.594.109 5.359.794 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.737.965 6.885.558 8.033.151 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7.797.520 9.357.024 10.916.528 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.753.624 5.704.349 6.655.074 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5.728.538 6.874.246 8.019.953 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12.447.507 14.937.008 17.426.510 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3.311.253 3.973.504 4.635.755 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4.698.460 5.638.152 6.577.844 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7.620.100 9.144.120 10.668.141 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.346.365 5.215.638 6.084.911 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.393.116 6.471.739 7.550.362 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.154.513 7.385.416 8.616.318 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.789.929 5.747.915 6.705.900 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.361.988 8.834.386 10.306.783 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 13.062.420 15.674.904 18.287.388 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.534.090 6.640.908 7.747.726 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 6.106.841 7.328.209 8.549.577 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.362.829 10.035.395 11.707.961 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 4.452.503 5.343.004 6.233.504 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 4.948.400 5.938.080 6.927.760 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 8.891.830 10.670.196 12.448.562 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 3.154.554 3.785.465 4.416.376 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3.788.598 4.546.317 5.304.037 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4.760.435 5.712.521 6.664.608 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.770.574 3.324.689 3.878.804 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.279.155 3.934.986 4.590.817 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 4.110.727 4.932.873 5.755.018 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 88.513.435 106.216.122 123.918.810 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 109.522.003 131.426.403 153.330.804 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 128.548.077 154.257.692 179.967.307 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 105.110.394 126.132.473 147.154.552 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 120.572.198 144.686.638 168.801.078 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 137.762.284 165.314.741 192.867.197 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 5.931.928 7.118.314 8.304.699 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.304.699 9.965.639 11.626.579 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 11.557.708 13.869.250 16.180.792 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 47.785.906 57.343.087 66.900.269 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 62.015.803 74.418.964 86.822.125 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 88.915.052 106.698.063 124.481.073 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 25.984.426 31.181.312 36.378.197 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 36.829.421 44.195.306 51.561.190 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 54.263.208 65.115.850 75.968.492 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 5.144.343 6.173.212 7.202.081 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 9.545.298 11.454.357 13.363.417 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 18.586.807 22.304.168 26.021.529 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.304.699 9.965.639 11.626.579 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 23.284.378 27.941.254 32.598.129 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 30.846.026 37.015.232 43.184.437 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 4.805.134 5.766.161 6.727.187 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 6.818.257 8.181.908 9.545.559 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 12.470.432 14.964.519 17.458.605 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 3.367.911 4.041.493 4.715.075 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 5.301.133 6.361.359 7.421.586 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 10.408.285 12.489.942 14.571.599 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.429.128 10.114.953 11.800.779 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 17.960.694 21.552.833 25.144.972 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 21.526.967 25.832.361 30.137.754 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.724.466 12.869.359 15.014.252 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.566.217 16.279.460 18.992.704 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.358.126 17.229.751 20.101.376 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.696.235 3.235.481 3.774.728 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.680.076 8.016.091 9.352.106 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16.273.183 19.527.819 22.782.456 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 4.594.469 5.513.363 6.432.257 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 9.352.561 11.223.073 13.093.585 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 10.261.454 12.313.744 14.366.035 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.445.902 4.135.083 4.824.263 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 6.900.587 8.280.704 9.660.822 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 8.096.653 9.715.984 11.335.315 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 3.118.626 3.742.351 4.366.076 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 6.447.864 7.737.437 9.027.010 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 16.935.567 20.322.680 23.709.793 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.288.354 2.746.025 3.203.695 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.949.522 7.139.426 8.329.330 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.101.225 16.921.470 19.741.715 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3.516.184 4.219.420 4.922.657 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4.332.452 5.198.942 6.065.432 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 5.930.727 7.116.872 8.303.018 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.239.782 2.687.739 3.135.695 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3.284.426 3.941.311 4.598.196 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5.613.468 6.736.161 7.858.855 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.872.299 3.446.759 4.021.219 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3.822.978 4.587.574 5.352.170 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6.631.238 7.957.485 9.283.733 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3.817.520 4.581.024 5.344.528 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6.772.533 8.127.040 9.481.547 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13.617.975 16.341.571 19.065.166 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 2.146.622 2.575.947 3.005.271 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 4.559.529 5.471.435 6.383.341 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 8.646.420 10.375.704 12.104.988 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 1.623.587 1.948.305 2.273.022 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 3.063.976 3.676.772 4.289.567 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3.968.391 4.762.069 5.555.747 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6.690.633 8.028.760 9.366.887 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8.509.039 10.210.847 11.912.655 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 14.198.217 17.037.861 19.877.504 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 3.224.818 3.869.782 4.514.746 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 4.785.889 5.743.067 6.700.244 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 7.355.859 8.827.031 10.298.202 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.711.200 3.253.440 3.795.680 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.641.494 4.369.793 5.098.092 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 6.624.427 7.949.313 9.274.198 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 1.484.656 1.781.588 2.078.519 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 2.829.019 3.394.823 3.960.627 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 4.112.089 4.934.507 5.756.925 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.433.835 1.720.602 2.007.369 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 2.256.451 2.707.742 3.159.032 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 3.634.482 4.361.379 5.088.275 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 3.359.551 4.031.461 4.703.371 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 5.071.653 6.085.983 7.100.314 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 7.850.178 9.420.213 10.990.249 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3.281.002 3.937.202 4.593.403 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6.695.086 8.034.103 9.373.120 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 28.910.734 34.692.880 40.475.027 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 12.585.010 15.102.011 17.619.013 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 18.982.170 22.778.604 26.575.038 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 28.738.314 34.485.977 40.233.640 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8.523.511 10.228.213 11.932.915 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18.879.270 22.655.124 26.430.978 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 27.729.795 33.275.755 38.821.714 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9.578.757 11.494.508 13.410.260 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10.461.063 12.553.276 14.645.488 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 17.341.194 20.809.432 24.277.671 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 5.125.531 6.150.637 7.175.743 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 6.290.256 7.548.307 8.806.358 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 7.453.971 8.944.766 10.435.560 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 3.014.217 3.617.061 4.219.904 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4.285.372 5.142.446 5.999.520 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7.853.014 9.423.617 10.994.220 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 7.781.293 9.337.551 10.893.810 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 13.896.364 16.675.636 19.454.909 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 33.223.497 39.868.197 46.512.896 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6.673.298 8.007.957 9.342.617 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 9.048.765 10.858.518 12.668.271 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 17.695.198 21.234.237 24.773.277 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 6.220.781 7.464.937 8.709.093 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 14.241.122 17.089.347 19.937.571 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 21.864.628 26.237.554 30.610.479 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3.815.525 4.578.630 5.341.735 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5.549.073 6.658.888 7.768.702 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5.837.590 7.005.108 8.172.626 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3.457.574 4.149.088 4.840.603 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 4.021.889 4.826.267 5.630.644 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 5.217.409 6.260.891 7.304.373 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 3.394.231 4.073.077 4.751.923 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 4.001.416 4.801.699 5.601.982 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 4.785.930 5.743.116 6.700.302 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4.780.027 5.736.032 6.692.037 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5.723.900 6.868.680 8.013.460 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9.612.267 11.534.720 13.457.173 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.838.227 4.605.873 5.373.518 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.781.901 5.738.281 6.694.661 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 6.692.354 8.030.824 9.369.295 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 11.197.863 13.437.435 15.677.008 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 12.896.273 15.475.528 18.054.782 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 19.382.294 23.258.752 27.135.211 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11.910.256 14.292.307 16.674.358 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13.600.067 16.320.080 19.040.094 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 21.298.198 25.557.838 29.817.478 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 6.260.411 7.512.493 8.764.575 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 22.087.957 26.505.549 30.923.140 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 22.844.637 27.413.565 31.982.492 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 9.491.561 11.389.873 13.288.185 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 18.135.240 21.762.288 25.389.335 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 28.451.982 34.142.379 39.832.775 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 11.454.053 13.744.863 16.035.674 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 16.642.512 19.971.014 23.299.516 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 20.771.567 24.925.880 29.080.194 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 5.393.546 6.472.256 7.550.965 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 9.576.714 11.492.057 13.407.399 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 15.774.132 18.928.959 22.083.785 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 8.000.799 9.600.959 11.201.119 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9.794.645 11.753.574 13.712.503 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 20.759.989 24.911.987 29.063.985 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 4.786.009 5.743.210 6.700.412 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.684.189 8.021.027 9.357.865 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 8.680.534 10.416.641 12.152.748 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 13.045.051 15.654.062 18.263.072 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 15.635.404 18.762.485 21.889.566 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 28.250.693 33.900.832 39.550.970 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3.625.375 4.350.450 5.075.525 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5.594.021 6.712.826 7.831.630 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 9.048.297 10.857.957 12.667.616 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.759.783 4.511.740 5.263.696 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 6.610.126 7.932.151 9.254.176 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 13.919.063 16.702.875 19.486.688 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3.425.225 4.110.269 4.795.314 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3.883.534 4.660.241 5.436.947 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 5.965.899 7.159.079 8.352.259 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 4.157.719 4.989.262 5.820.806 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 4.513.900 5.416.680 6.319.460 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 6.063.254 7.275.905 8.488.556 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10.710.637 12.852.765 14.994.892 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 13.321.725 15.986.070 18.650.415 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 22.409.651 26.891.581 31.373.511 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 6.046.291 7.255.549 8.464.808 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9.643.829 11.572.594 13.501.360 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 23.661.619 28.393.942 33.126.266 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.505.104 5.406.124 6.307.145 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.678.665 8.014.398 9.350.131 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15.332.397 18.398.876 21.465.355 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.097.106 4.916.528 5.735.949 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.219.938 7.463.925 8.707.913 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7.570.901 9.085.082 10.599.262 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.832.661 4.599.193 5.365.725 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.261.943 6.314.332 7.366.721 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 5.735.728 6.882.873 8.030.019 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.095.560 2.514.672 2.933.783 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2.862.592 3.435.110 4.007.628 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3.559.855 4.271.826 4.983.797 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2.800.521 3.360.625 3.920.729 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3.333.315 3.999.978 4.666.641 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4.264.498 5.117.398 5.970.297 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2.156.499 2.587.798 3.019.098 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2.395.013 2.874.015 3.353.018 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3.315.991 3.979.189 4.642.387 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.869.232 3.443.079 4.016.925 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.836.955 4.604.346 5.371.737 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5.200.344 6.240.412 7.280.481 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2.117.186 2.540.623 2.964.060 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3.822.662 4.587.194 5.351.726 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7.253.847 8.704.616 10.155.385 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 6.044.866 7.253.840 8.462.813 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 8.023.273 9.627.928 11.232.582 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11.398.482 13.678.179 15.957.875 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4.225.042 5.070.051 5.915.059 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 5.074.439 6.089.327 7.104.215 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 10.049.373 12.059.248 14.069.123 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.863.806 3.436.567 4.009.328 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.750.123 6.900.147 8.050.172 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.131.268 14.557.522 16.983.776 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1.875.527 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 2.432.852 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 4.524.209 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3.738.820 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3.123.462 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 893.735 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1.985.815 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 501.736 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.111.124 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.742.431 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.978.175 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.974.041 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.056.556 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.717.995 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 843.152 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.779.932 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 705.896 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.731.227 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.273.444 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.888.569 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.459.982 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 761.637 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2.411.281 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 3.019.335 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.532.367 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 555.778 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.882.189 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.046.460 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 619.988 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 449.470 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 355.559 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 425.107 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 592.009 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 726.743 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 478.775 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 614.675 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 638.518 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 348.555 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 328.613 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 418.572 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 11.042.574 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.055.360 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.427.969 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.086.280 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.614.124 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.459.749 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2.967.020 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.520.892 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 602.986 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 657.647 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.060.743 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.075.391 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.410.556 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 567.609 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 449.470 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.862.157 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 544.714 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 366.004 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.282.526 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 345.484 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.827.657 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1.983.158 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 844.507 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 363.330 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 378.417 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 341.216 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5.203.555 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.658.667 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.649.945 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 8.229.413 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.823.153 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 5.197.915 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1.713.603 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4.012.052 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 3.090.682 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 774.549 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 6.013.177 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 7.863.112 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 5.272.313 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 4.994.769 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 617.336 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 410.701 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2.386.839 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 652.330 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 503.629 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 444.655 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.755.893 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 442.966 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.821.064 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.903.846 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.758.613 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 449.470 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.030.493 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 489.732 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 587.705 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 622.319 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 546.970 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 623.813 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 365.678 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.049.499 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.762.639 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2.120.682 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.451.525 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 449.470 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 449.470 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.758.710 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.942.432 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 449.470 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.139.629 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.175.729 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.417.847 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 773.166 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 378.822 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 804.864 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 512.879 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 521.473 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 448.904 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.204.590 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 580.813 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 630.583 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.650.063 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.698.672 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 628.121 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 625.013 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.878.913 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 519.252 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.466.150 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2.651.719 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 447.843 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 496.522 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 484.950 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 366.817 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.889.213 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.175.800 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 629.380 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.928.979 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 498.434 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 538.981 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 210.120 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 650.732 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 448.236 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.203.089 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 449.993 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.808.503 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3.020.811 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 366.389 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.230.153 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.745.609 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.611.692 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.904.329 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 652.443 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 447.901 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.045.464 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 580.428 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.311.740 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 511.156 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 690.426 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 394.880 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 364.985 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 398.728 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 5.937.943 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3.441.413 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3.411.074 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.498.614 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.580.366 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 627.297 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.721.084 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 630.184 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.060.763 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 627.711 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 631.486 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 731.771 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 542.932 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 773.166 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 544.011 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.393.007 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.320.454 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.671.502 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.892.732 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.662.345 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 423.367 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 423.367 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 423.367 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 423.367 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 345.839 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 219.299 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 344.857 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 421.546 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 456.055 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 335.858 191 Q-5-12-0 GIGI 296.220 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 225.445 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 247.867 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 183.295 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 215.077 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 205.173 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 313.176 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 351.038 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 235.373 200 Q-5-21-0 ABORSI 285.079 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 249.349 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 302.662 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 206.884 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 322.851 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 458.077 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 326.151 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 264.231 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 746.971 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 865.962 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 308.412 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 359.487 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 375.277 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 535.776 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 604.659 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 707.950 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 372.112 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 480.813 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 306.559 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 301.272 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 414.923 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 327.366 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 469.517 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 382.288 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 203.502 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.262.237 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.877.532 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 426.510 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 441.722 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 844.826 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 478.906 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.081.390 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 558.629 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.740.834 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.191.117 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 454.026 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 455.490 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 364.711 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 460.640 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 435.968 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 204.273 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 448.681 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 412.156 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 359.725 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 406.865 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.865.172 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 546.640 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.750.876 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 628.006 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 773.166 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 367.683 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 882.959 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.520.491 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.077.944 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 394.205 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1.005.381 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.867.917 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 299.581 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.755.011 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 394.880 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.317.732 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.325.715 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3.033.820 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.289.414 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 438.552 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.065.852 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 852.011 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 394.880 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.470.563 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 3.416.935 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 570.545 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.481.625 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 688.425 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 449.470 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.442.663 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 605.661 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 583.543 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 607.354 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 413.077 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 394.880 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 445.191 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 463.705 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 911.089 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 405.798 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 458.631 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 437.869 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 449.470 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.295.454 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 177.786 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2.308.189 2.769.827 3.231.465 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3.485.523 4.182.627 4.879.732 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 4.025.458 4.830.549 5.635.641 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5.524.573 6.629.488 7.734.403 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8.528.046 10.233.656 11.939.265 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 13.950.021 16.740.025 19.530.029 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.965.601 2.358.722 2.751.842 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3.108.907 3.730.688 4.352.469 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3.553.440 4.264.128 4.974.816 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.471.778 2.966.133 3.460.489 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.966.865 3.560.238 4.153.611 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.600.786 4.320.943 5.041.100 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.079.381 3.695.258 4.311.134 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.960.864 4.753.036 5.545.209 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 4.538.218 5.445.861 6.353.505 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.107.361 3.728.834 4.350.306 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.447.103 5.336.523 6.225.944 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.567.834 9.081.400 10.594.967 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 31.983.073 38.379.688 44.776.302 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 35.285.880 42.343.056 49.400.232 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 61.898.695 74.278.434 86.658.173 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.146.497 4.975.796 5.805.096 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.567.271 12.680.725 14.794.180 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.494.449 29.393.339 34.292.228 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.910.065 4.692.079 5.474.092 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.830.756 11.796.907 13.763.058 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.297.426 14.756.911 17.216.396 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 6.812.024 8.174.429 9.536.834 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 14.599.834 17.519.801 20.439.768 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 17.264.476 20.717.371 24.170.266 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 5.477.855 6.573.426 7.668.997 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 8.922.631 10.707.157 12.491.684 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 13.154.462 15.785.354 18.416.247 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 7.409.482 8.891.379 10.373.275 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 8.240.840 9.889.008 11.537.176 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 12.891.814 15.470.177 18.048.540 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.081.524 2.497.829 2.914.134 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.009.111 3.610.933 4.212.755 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.894.639 5.873.567 6.852.495 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 4.070.262 4.884.314 5.698.366 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 6.204.446 7.445.335 8.686.224 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 6.693.469 8.032.162 9.370.856 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.547.748 4.257.298 4.966.847 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.242.307 7.490.768 8.739.230 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.442.315 13.730.778 16.019.241 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.967.509 3.561.010 4.154.512 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.317.325 5.180.790 6.044.255 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5.405.306 6.486.367 7.567.428 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.502.840 4.203.408 4.903.976 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.287.391 5.144.870 6.002.348 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.459.254 6.551.105 7.642.956 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.868.307 4.641.969 5.415.630 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.551.373 9.061.647 10.571.922 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.127.736 13.353.283 15.578.830 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 3.910.527 4.692.633 5.474.738 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.479.232 5.375.078 6.270.925 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 9.007.887 10.809.465 12.611.042 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.971.927 2.366.312 2.760.698 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.299.626 8.759.551 10.219.476 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 14.786.784 17.744.141 20.701.498 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.970.993 2.365.192 2.759.390 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.955.107 4.746.129 5.537.150 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.139.790 6.167.748 7.195.706 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.964.300 3.557.160 4.150.020 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 5.023.377 6.028.052 7.032.727 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.668.382 9.202.058 10.735.735 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 20.465.492 24.558.590 28.651.689 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 31.170.514 37.404.617 43.638.720 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 42.244.564 50.693.477 59.142.390 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.791.026 6.949.231 8.107.437 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.247.972 15.897.567 18.547.161 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 20.101.753 24.122.103 28.142.454 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.351.916 5.222.299 6.092.682 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 12.793.723 15.352.467 17.911.212 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 20.071.418 24.085.702 28.099.986 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.206.556 2.647.867 3.089.178 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 3.284.424 3.941.309 4.598.194 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 5.167.257 6.200.708 7.234.159 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.457.066 2.948.479 3.439.892 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 4.961.363 5.953.635 6.945.908 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 11.957.090 14.348.509 16.739.927 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.466.089 2.959.307 3.452.525 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.420.708 4.104.850 4.788.991 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 5.252.499 6.302.999 7.353.498 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.977.949 2.373.538 2.769.128 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.966.413 3.559.695 4.152.978 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.093.988 4.912.786 5.731.584 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.458.116 2.949.739 3.441.363 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 4.406.963 5.288.356 6.169.749 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 6.179.524 7.415.429 8.651.334 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6.139.374 7.367.249 8.595.124 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 8.041.996 9.650.395 11.258.794 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.940.574 19.128.689 22.316.804 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.697.542 5.637.051 6.576.559 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.701.714 6.842.057 7.982.399 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 12.017.534 14.421.041 16.824.548 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 5.896.004 7.075.204 8.254.405 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 9.647.052 11.576.462 13.505.873 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 18.097.619 21.717.143 25.336.667 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 3.086.996 3.704.395 4.321.794 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 4.273.322 5.127.986 5.982.651 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 6.519.627 7.823.552 9.127.478 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.260.366 2.712.440 3.164.513 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.366.840 5.240.208 6.113.576 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.212.158 8.654.589 10.097.021 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.709.606 3.251.528 3.793.449 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.337.963 5.205.556 6.073.149 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.245.424 7.494.509 8.743.593 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.992.945 3.591.534 4.190.123 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5.058.983 6.070.780 7.082.576 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.626.833 10.352.200 12.077.566 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4.366.210 5.239.453 6.112.695 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4.839.116 5.806.939 6.774.763 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7.164.418 8.597.302 10.030.186 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4.020.952 4.825.142 5.629.333 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4.684.791 5.621.749 6.558.707 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 6.007.614 7.209.137 8.410.660 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.894.707 2.273.648 2.652.589 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 2.511.860 3.014.232 3.516.604 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 4.920.192 5.904.231 6.888.269 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.241.100 3.889.320 4.537.539 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.288.755 5.146.507 6.004.258 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.529.802 6.635.763 7.741.723 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.856.888 2.228.266 2.599.644 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2.381.836 2.858.203 3.334.570 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3.204.866 3.845.839 4.486.812 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.696.452 3.235.742 3.775.033 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.809.455 4.571.346 5.333.237 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.757.962 5.709.554 6.661.147 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 5.819.628 6.983.553 8.147.479 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 6.762.694 8.115.233 9.467.771 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 9.027.067 10.832.481 12.637.894 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 974.495 1.169.394 1.364.293 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.856.152 3.427.382 3.998.613 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.047.304 3.656.765 4.266.225 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.871.747 5.846.096 6.820.445 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.360.297 6.432.357 7.504.416 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.263.365 9.916.038 11.568.711 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.865.563 4.638.676 5.411.789 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.949.953 5.939.944 6.929.935 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.162.758 7.395.310 8.627.861 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 8.919.521 10.703.425 12.487.330 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 12.754.633 15.305.560 17.856.486 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 24.736.750 29.684.101 34.631.451 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 6.159.058 7.390.870 8.622.681 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 8.690.958 10.429.149 12.167.341 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 10.261.464 12.313.757 14.366.050 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 7.075.099 8.490.118 9.905.138 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 14.573.702 17.488.442 20.403.182 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 26.639.969 31.967.963 37.295.957 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 4.504.039 5.404.846 6.305.654 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 9.715.370 11.658.443 13.601.517 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 14.430.132 17.316.158 20.202.185 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.053.153 1.263.784 1.474.414 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.828.653 3.394.383 3.960.114 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.382.632 7.659.158 8.935.685 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.264.532 13.517.439 15.770.345 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.626.798 17.552.157 20.477.517 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 29.064.857 34.877.829 40.690.800 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.826.416 10.591.699 12.356.982 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.732.678 27.279.214 31.825.750 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25.533.983 30.640.779 35.747.576 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2.953.513 3.544.215 4.134.918 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 4.043.549 4.852.259 5.660.969 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 7.001.532 8.401.838 9.802.144 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 5.364.843 6.437.812 7.510.781 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 6.765.218 8.118.261 9.471.305 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 8.678.812 10.414.575 12.150.337 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.899.642 5.879.570 6.859.499 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.973.299 7.167.959 8.362.619 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.675.506 10.410.608 12.145.709 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 2.729.393 3.275.272 3.821.151 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 3.785.827 4.542.993 5.300.158 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 4.438.157 5.325.788 6.213.419 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 3.718.017 4.461.621 5.205.224 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 6.723.551 8.068.262 9.412.972 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 8.407.354 10.088.825 11.770.296 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.898.060 3.477.672 4.057.284 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 3.458.848 4.150.617 4.842.387 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 4.937.948 5.925.538 6.913.127 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.389.207 2.867.048 3.344.890 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.267.384 3.920.861 4.574.338 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 5.746.863 6.896.235 8.045.608 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.850.336 4.620.403 5.390.470 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 4.782.189 5.738.627 6.695.065 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 8.014.988 9.617.986 11.220.983 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 2.989.072 3.586.886 4.184.701 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 5.716.640 6.859.967 8.003.295 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 6.051.412 7.261.695 8.471.977 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3.276.735 3.932.082 4.587.429 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 4.419.691 5.303.630 6.187.568 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 6.778.250 8.133.900 9.489.550 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.943.457 2.332.148 2.720.840 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.585.844 3.103.013 3.620.182 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4.271.086 5.125.303 5.979.520 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.220.189 2.664.227 3.108.264 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.876.047 3.451.257 4.026.466 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.336.059 6.403.271 7.470.483 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.973.956 2.368.747 2.763.538 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.470.126 2.964.151 3.458.177 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.831.990 3.398.388 3.964.786 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.320.018 2.784.022 3.248.025 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.517.889 3.021.467 3.525.045 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.584.856 4.301.827 5.018.798 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.086.049 3.703.259 4.320.469 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.855.547 4.626.656 5.397.766 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7.464.510 8.957.412 10.450.314 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.977.470 2.372.964 2.768.458 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2.463.169 2.955.803 3.448.436 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3.077.569 3.693.083 4.308.597 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.301.830 3.962.196 4.622.562 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.523.610 5.428.332 6.333.053 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.432.671 6.519.205 7.605.739 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9.779.034 11.734.840 13.690.647 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10.807.367 12.968.841 15.130.314 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14.697.344 17.636.813 20.576.282 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.035.916 3.643.100 4.250.283 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.263.263 5.115.916 5.968.569 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.113.101 8.535.721 9.958.341 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.383.416 4.060.100 4.736.783 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.536.322 5.443.586 6.350.851 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.346.028 10.015.234 11.684.440 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.712.587 3.255.104 3.797.622 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 2.994.175 3.593.010 4.191.845 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.830.894 4.597.072 5.363.251 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.068.051 3.681.661 4.295.271 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.160.519 4.992.622 5.824.726 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6.941.057 8.329.269 9.717.480 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 41.491.472 49.789.767 58.088.061 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 42.404.501 50.885.401 59.366.301 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 66.934.691 80.321.630 93.708.568 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 23.019.230 27.623.076 32.226.922 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 29.694.806 35.633.768 41.572.729 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 36.600.575 43.920.690 51.240.805 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 14.154.333 16.985.200 19.816.067 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 16.139.783 19.367.740 22.595.696 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 26.699.616 32.039.539 37.379.463 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 23.030.837 27.637.004 32.243.171 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 54.915.459 65.898.550 76.881.642 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 87.727.124 105.272.549 122.817.974 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 30.466.628 36.559.953 42.653.279 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 36.559.953 43.871.944 51.183.934 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 50.306.265 60.367.518 70.428.771 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 32.914.648 39.497.578 46.080.508 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 47.679.538 57.215.446 66.751.354 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 56.890.487 68.268.584 79.646.682 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 25.150.640 30.180.768 35.210.896 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 31.028.424 37.234.108 43.439.793 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 33.851.808 40.622.170 47.392.532 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4.047.488 4.856.986 5.666.483 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 4.500.402 5.400.483 6.300.563 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 5.988.664 7.186.396 8.384.129 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 12.229.294 14.675.153 17.121.012 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 13.930.723 16.716.868 19.503.012 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 22.527.648 27.033.177 31.538.707 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 12.890.384 15.468.461 18.046.538 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 15.641.230 18.769.476 21.897.722 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 18.293.083 21.951.699 25.610.316 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 23.696.266 28.435.519 33.174.772 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 29.451.073 35.341.288 41.231.503 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 38.591.062 46.309.274 54.027.486 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 6.208.485 7.450.182 8.691.879 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11.677.705 14.013.246 16.348.787 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18.281.585 21.937.902 25.594.219 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 10.155.543 12.186.651 14.217.760 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 26.404.411 31.685.293 36.966.175 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 30.456.840 36.548.208 42.639.576 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 25.648.969 30.778.763 35.908.557 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 32.114.916 38.537.899 44.960.883 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 39.725.663 47.670.796 55.615.929 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 22.319.139 26.782.967 31.246.795 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 27.882.677 33.459.213 39.035.748 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29.310.526 35.172.632 41.034.737 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11.521.516 13.825.819 16.130.122 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 23.967.080 28.760.496 33.553.913 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 37.140.270 44.568.324 51.996.378 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.738.732 18.886.478 22.034.225 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.444.515 26.933.418 31.422.321 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26.978.111 32.373.734 37.769.356 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.059.781 6.071.738 7.083.694 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7.981.857 9.578.229 11.174.600 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.493.861 13.792.634 16.091.406 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.165.676 6.198.812 7.231.947 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 6.022.728 7.227.273 8.431.819 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9.772.625 11.727.150 13.681.675 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.260.067 6.312.080 7.364.094 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.507.024 9.008.429 10.509.834 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.140.293 10.968.352 12.796.410 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 5.798.954 6.958.745 8.118.535 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 7.353.494 8.824.193 10.294.892 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 13.385.021 16.062.026 18.739.030 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.935.799 3.522.958 4.110.118 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.440.233 4.128.280 4.816.326 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.303.793 6.364.552 7.425.311 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 3.954.190 4.745.028 5.535.866 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 5.675.131 6.810.158 7.945.184 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 6.468.284 7.761.941 9.055.598 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.913.710 3.496.452 4.079.194 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.667.162 4.400.595 5.134.027 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 5.040.803 6.048.964 7.057.124 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.533.536 4.240.244 4.946.951 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.790.197 5.748.237 6.706.276 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.813.762 6.976.514 8.139.266 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.282.348 5.138.818 5.995.287 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.568.320 7.881.983 9.195.647 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 8.861.121 10.633.345 12.405.569 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3.351.750 4.022.100 4.692.450 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 5.432.621 6.519.146 7.605.670 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6.222.895 7.467.474 8.712.053 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.062.254 4.874.705 5.687.156 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.668.447 5.602.136 6.535.826 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.203.489 7.444.187 8.684.885 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.401.829 6.482.195 7.562.560 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.710.912 8.053.094 9.395.277 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.201.868 11.042.241 12.882.615 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.133.494 3.760.193 4.386.892 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.683.298 4.419.957 5.156.617 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5.375.029 6.450.034 7.525.040 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 2.367.557 2.841.069 3.314.580 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.906.815 3.488.178 4.069.541 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 5.679.651 6.815.581 7.951.511 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.177.747 3.813.297 4.448.846 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 7.936.805 9.524.166 11.111.527 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 9.987.946 11.985.535 13.983.124 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 30.296.842 36.356.210 42.415.578 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 32.366.006 38.839.207 45.312.408 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 46.547.734 55.857.281 65.166.828 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 13.062.707 15.675.249 18.287.790 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 13.210.215 15.852.258 18.494.301 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 20.765.312 24.918.374 29.071.437 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 6.265.429 7.518.515 8.771.601 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 12.348.880 14.818.656 17.288.431 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18.608.688 22.330.426 26.052.164 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 12.607.440 15.128.928 17.650.416 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 15.879.433 19.055.320 22.231.207 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 24.520.460 29.424.552 34.328.643 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 3.650.710 4.380.853 5.110.995 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 11.689.801 14.027.761 16.365.721 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 34.901.463 41.881.755 48.862.048 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.052.736 3.663.283 4.273.831 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.365.046 5.238.055 6.111.065 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.603.663 7.924.396 9.245.128 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.662.344 3.194.812 3.727.281 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.569.998 4.283.997 4.997.997 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.115.898 6.139.077 7.162.257 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.058.143 3.669.771 4.281.400 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.813.912 4.576.694 5.339.476 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.093.093 6.111.712 7.130.331 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.119.364 6.143.237 7.167.109 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.494.445 8.993.334 10.492.223 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.439.188 17.327.025 20.214.863 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.255.220 5.106.264 5.957.309 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.145.128 8.574.154 10.003.179 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.458.960 10.150.753 11.842.545 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.629.071 5.554.885 6.480.699 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.530.443 6.636.531 7.742.620 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.348.899 8.818.678 10.288.458 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.856.977 4.628.372 5.399.768 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5.420.067 6.504.080 7.588.094 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.970.848 10.765.018 12.559.187 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.952.309 3.542.771 4.133.233 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.793.293 4.551.951 5.310.610 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.412.076 6.494.491 7.576.907 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.069.879 2.483.855 2.897.830 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.885.006 3.462.008 4.039.009 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.128.450 3.754.140 4.379.830 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.883.926 4.660.711 5.437.496 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.270.945 6.325.133 7.379.322 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.794.341 6.953.209 8.112.077 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.282.957 5.139.548 5.996.139 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.662.971 6.795.566 7.928.160 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.210.105 11.052.126 12.894.146 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.310.904 2.773.085 3.235.266 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.313.905 5.176.686 6.039.468 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 6.035.689 7.242.827 8.449.965 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 5.312.922 6.375.506 7.438.091 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 9.982.015 11.978.418 13.974.821 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 11.680.421 14.016.506 16.352.590 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6.139.390 7.367.268 8.595.146 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 8.060.278 9.672.334 11.284.390 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20.455.400 24.546.480 28.637.560 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3.309.910 3.971.892 4.633.874 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4.302.384 5.162.861 6.023.337 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 8.581.008 10.297.209 12.013.411 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.762.525 4.515.030 5.267.535 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.309.311 7.571.173 8.833.035 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 7.019.058 8.422.870 9.826.681 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 4.921.641 5.905.969 6.890.297 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6.100.489 7.320.587 8.540.685 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 13.751.320 16.501.584 19.251.848 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.776.866 14.132.239 16.487.612 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.475.616 19.770.739 23.065.862 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27.483.198 32.979.838 38.476.477 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 7.594.216 9.113.060 10.631.903 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 10.654.687 12.785.624 14.916.561 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 19.604.250 23.525.100 27.445.950 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 6.987.908 8.385.489 9.783.071 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.569.535 10.283.442 11.997.349 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14.211.748 17.054.098 19.896.448 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.359.729 6.431.675 7.503.621 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.685.646 9.222.775 10.759.904 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8.795.796 10.554.956 12.314.115 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7.916.604 9.499.925 11.083.246 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.584.428 15.101.314 17.618.200 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14.835.203 17.802.244 20.769.285 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.207.555 2.649.066 3.090.577 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.184.124 3.820.949 4.457.774 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4.934.371 5.921.245 6.908.119 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.273.646 2.728.375 3.183.105 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.962.019 4.754.423 5.546.827 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.132.845 8.559.413 9.985.982 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3.128.517 3.754.221 4.379.924 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 4.009.196 4.811.035 5.612.874 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6.239.634 7.487.561 8.735.488 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 2.481.678 2.978.014 3.474.350 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 3.331.256 3.997.508 4.663.759 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 5.848.626 7.018.351 8.188.076 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.592.629 3.111.154 3.629.680 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3.996.392 4.795.671 5.594.949 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.608.745 6.730.494 7.852.243 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.627.331 3.152.797 3.678.263 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.296.797 3.956.156 4.615.515 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.430.490 5.316.588 6.202.686 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.796.196 3.355.436 3.914.675 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.957.099 4.748.519 5.539.939 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4.463.617 5.356.340 6.249.063 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.085.073 3.702.088 4.319.103 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.627.522 5.553.026 6.478.531 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.676.626 6.811.951 7.947.277 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 27.098.323 32.517.988 37.937.652 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 27.927.333 33.512.800 39.098.267 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 39.278.004 47.133.604 54.989.205 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 8.478.865 10.174.638 11.870.411 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 15.811.416 18.973.699 22.135.982 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 18.779.728 22.535.674 26.291.620 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 4.030.307 4.836.369 5.642.430 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 8.690.603 10.428.723 12.166.844 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 14.866.233 17.839.479 20.812.726 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.432.808 6.519.369 7.605.931 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.751.348 11.701.618 13.651.887 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.748.418 14.098.102 16.447.785 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.279.699 3.935.638 4.591.578 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.550.991 5.461.190 6.371.388 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.366.439 11.239.727 13.113.014 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.050.751 3.660.902 4.271.052 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.221.862 5.066.235 5.910.607 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11.407.717 13.689.260 15.970.804 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.227.583 3.873.099 4.518.616 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.262.910 6.315.492 7.368.074 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.523.095 10.227.714 11.932.333 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.968.200 2.361.840 2.755.479 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.631.170 3.157.404 3.683.638 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 3.473.198 4.167.837 4.862.477 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.278.130 2.733.756 3.189.382 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.385.445 4.062.534 4.739.623 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 5.992.165 7.190.598 8.389.031 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9.376.516 11.251.819 13.127.122 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.465.708 12.558.850 14.651.992 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 14.701.485 17.641.782 20.582.079 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9.181.303 11.017.564 12.853.824 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 15.087.552 18.105.062 21.122.573 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 21.139.132 25.366.958 29.594.785 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 17.288.628 20.746.354 24.204.079 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 20.129.606 24.155.527 28.181.448 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 25.391.766 30.470.119 35.548.473 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.032.349 7.238.819 8.445.289 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.725.873 9.271.047 10.816.222 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9.667.473 11.600.968 13.534.462 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.651.580 9.181.895 10.712.211 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8.885.955 10.663.146 12.440.337 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 15.729.729 18.875.674 22.021.620 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7.533.310 9.039.972 10.546.634 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10.092.281 12.110.738 14.129.194 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 20.558.934 24.670.721 28.782.508 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 18.597.009 22.316.411 26.035.813 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 44.464.725 53.357.670 62.250.615 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 95.906.225 115.087.470 134.268.716 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 6.413.389 7.696.067 8.978.745 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 7.280.866 8.737.039 10.193.212 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 17.865.717 21.438.860 25.012.004 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8.935.438 10.722.526 12.509.614 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18.534.174 22.241.009 25.947.844 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 27.649.080 33.178.896 38.708.712 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 3.799.684 4.559.621 5.319.558 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 6.254.345 7.505.214 8.756.083 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 9.263.696 11.116.435 12.969.174 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.406.664 6.487.997 7.569.330 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10.846.614 13.015.937 15.185.260 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16.616.446 19.939.735 23.263.024 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.869.895 4.643.874 5.417.853 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7.760.767 9.312.921 10.865.074 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 12.034.137 14.440.964 16.847.791 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 22.161.214 26.593.457 31.025.700 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 24.377.336 29.252.803 34.128.270 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 26.815.069 32.178.083 37.541.097 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.597.724 15.117.269 17.636.814 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.717.144 17.660.573 20.604.002 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33.673.968 40.408.762 47.143.556 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.256.768 2.708.122 3.159.475 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.052.057 4.862.468 5.672.880 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 6.980.655 8.376.787 9.772.918 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 3.512.685 4.215.221 4.917.758 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 6.532.889 7.839.467 9.146.044 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 11.676.932 14.012.319 16.347.705 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.965.853 2.359.023 2.752.194 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 3.468.484 4.162.181 4.855.877 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 6.427.124 7.712.549 8.997.974 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4.417.715 5.301.258 6.184.801 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5.496.752 6.596.102 7.695.452 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 11.233.713 13.480.455 15.727.198 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.951.840 4.742.208 5.532.576 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5.235.021 6.282.025 7.329.029 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8.302.528 9.963.033 11.623.539 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.311.625 3.973.950 4.636.275 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.116.092 4.939.310 5.762.529 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9.257.156 11.108.588 12.960.019 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.316.908 3.980.290 4.643.671 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.839.454 5.807.344 6.775.235 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.518.696 11.422.435 13.326.175 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 2.834.033 3.400.839 3.967.646 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 3.709.209 4.451.050 5.192.892 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 5.111.577 6.133.892 7.156.207 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.167.643 3.801.171 4.434.700 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.849.836 4.619.803 5.389.770 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.377.464 6.452.957 7.528.450 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.894.009 3.472.810 4.051.612 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 4.623.310 5.547.972 6.472.634 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 7.382.193 8.858.632 10.335.070 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 2.074.625 2.489.549 2.904.474 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2.964.992 3.557.990 4.150.988 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 3.283.175 3.939.810 4.596.445 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.068.185 2.481.822 2.895.459 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 3.463.451 4.156.141 4.848.832 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 5.857.679 7.029.215 8.200.751 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.416.086 8.899.303 10.382.521 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.940.134 14.328.161 16.716.187 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 16.877.757 20.253.309 23.628.860 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.766.604 4.519.925 5.273.245 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 12.498.846 14.998.615 17.498.384 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 22.704.959 27.245.951 31.786.943 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 11.312.626 13.575.151 15.837.676 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 14.404.751 17.285.701 20.166.651 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 16.436.790 19.724.148 23.011.506 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 7.457.611 8.949.133 10.440.655 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 11.146.760 13.376.112 15.605.463 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 11.705.693 14.046.832 16.387.971 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7.784.946 9.341.935 10.898.924 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10.561.164 12.673.396 14.785.629 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 12.265.818 14.718.981 17.172.145 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 3.028.708 3.634.450 4.240.192 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 4.081.765 4.898.118 5.714.471 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 7.141.128 8.569.353 9.997.579 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.541.162 3.049.394 3.557.627 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.289.775 5.147.730 6.005.686 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4.919.816 5.903.779 6.887.742 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.327.536 2.793.044 3.258.551 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.249.622 3.899.547 4.549.471 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.422.620 5.307.144 6.191.668 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.880.789 3.456.947 4.033.105 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.447.920 4.137.505 4.827.089 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.468.264 10.161.916 11.855.569 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.725.075 2.070.091 2.415.106 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2.565.241 3.078.290 3.591.338 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4.160.004 4.992.005 5.824.005 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.776.381 3.331.657 3.886.933 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.798.071 4.557.686 5.317.300 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.334.285 5.201.142 6.067.999 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.344.031 4.012.837 4.681.644 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.019.004 4.822.805 5.626.606 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 7.154.383 8.585.259 10.016.136 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.464.166 5.356.999 6.249.833 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.926.185 5.911.422 6.896.659 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.166.808 6.200.170 7.233.531 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 2.521.397 3.025.676 3.529.955 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3.565.853 4.279.024 4.992.195 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 6.055.515 7.266.617 8.477.720 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 2.428.425 2.914.111 3.399.796 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.916.533 3.499.840 4.083.146 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.808.348 4.570.017 5.331.687 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.234.930 2.681.916 3.128.902 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.645.185 3.174.222 3.703.259 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.315.987 3.979.184 4.642.381 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 48.322.870 57.987.444 67.652.018 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 59.791.993 71.750.392 83.708.790 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 70.179.038 84.214.846 98.250.654 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 77.966.649 93.559.979 109.153.309 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 89.435.772 107.322.926 125.210.081 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 102.186.764 122.624.117 143.061.470 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.701.825 3.242.190 3.782.555 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.026.871 4.832.245 5.637.619 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.318.342 8.782.011 10.245.679 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 32.533.993 39.040.791 45.547.590 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 42.057.744 50.469.292 58.880.841 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 60.300.218 72.360.262 84.420.306 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 17.666.081 21.199.297 24.732.513 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 25.030.397 30.036.476 35.042.555 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 36.755.588 44.106.706 51.457.824 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.994.129 3.592.954 4.191.780 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.501.073 7.801.287 9.101.502 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11.872.207 14.246.648 16.621.089 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 4.681.795 5.618.155 6.554.514 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.585.715 13.902.858 16.220.001 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15.574.790 18.689.749 21.804.707 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.876.141 4.651.369 5.426.598 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 5.500.060 6.600.072 7.700.084 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 8.905.808 10.686.970 12.468.131 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 2.293.114 2.751.736 3.210.359 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3.932.341 4.718.809 5.505.277 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 7.720.344 9.264.413 10.808.481 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.767.842 3.321.411 3.874.979 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.732.649 16.479.178 19.225.708 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.020.350 16.824.420 19.628.490 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.733.948 4.480.738 5.227.528 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.813.807 6.976.568 8.139.329 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 6.852.092 8.222.510 9.592.928 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.174.963 2.609.955 3.044.948 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.344.061 6.412.873 7.481.685 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13.018.546 15.622.256 18.225.965 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 3.517.659 4.221.190 4.924.722 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 7.200.011 8.640.014 10.080.016 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 7.908.828 9.490.594 11.072.360 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 2.651.854 3.182.225 3.712.596 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 5.304.453 6.365.344 7.426.235 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 6.218.479 7.462.175 8.705.871 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 2.406.043 2.887.252 3.368.460 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 5.158.291 6.189.950 7.221.608 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 13.548.453 16.258.144 18.967.835 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.845.939 2.215.126 2.584.314 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.799.281 5.759.137 6.718.993 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 9.070.848 10.885.018 12.699.188 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.919.566 2.303.480 2.687.393 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2.471.168 2.965.401 3.459.635 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 3.214.526 3.857.432 4.500.337 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.230.786 1.476.943 1.723.100 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.976.655 2.371.986 2.767.317 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3.044.508 3.653.409 4.262.311 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.521.569 1.825.883 2.130.196 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.071.730 2.486.076 2.900.421 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.620.398 4.344.478 5.068.557 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2.358.413 2.830.096 3.301.778 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 3.904.201 4.685.041 5.465.881 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 7.434.583 8.921.499 10.408.416 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 1.171.791 1.406.149 1.640.508 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 2.489.278 2.987.133 3.484.989 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 4.720.557 5.664.669 6.608.780 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 886.236 1.063.484 1.240.731 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.672.630 2.007.156 2.341.682 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2.166.445 2.599.734 3.033.023 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3.773.601 4.528.322 5.283.042 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6.561.821 7.874.185 9.186.549 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9.533.936 11.440.723 13.347.510 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 2.002.811 2.403.373 2.803.935 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 2.886.866 3.464.239 4.041.612 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 4.015.736 4.818.884 5.622.031 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.087.119 2.504.543 2.921.967 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 2.802.860 3.363.431 3.924.003 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 5.099.315 6.119.178 7.139.041 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 810.362 972.435 1.134.507 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.544.371 1.853.245 2.162.119 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2.245.096 2.694.115 3.143.135 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.105.938 1.327.126 1.548.314 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.740.432 2.088.518 2.436.605 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.803.323 3.363.988 3.924.653 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.822.029 2.186.434 2.550.840 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 2.714.870 3.257.844 3.800.818 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 4.165.314 4.998.376 5.831.439 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.791.218 2.149.462 2.507.706 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.655.091 4.386.109 5.117.127 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 15.783.421 18.940.105 22.096.789 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.309.270 7.571.124 8.832.978 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.632.451 10.358.941 12.085.431 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 19.611.827 23.534.193 27.456.558 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4.877.583 5.853.100 6.828.617 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9.702.269 11.642.723 13.583.177 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12.621.515 15.145.817 17.670.120 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5.229.550 6.275.460 7.321.370 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6.617.651 7.941.181 9.264.711 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9.467.343 11.360.811 13.254.280 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 3.953.778 4.744.534 5.535.289 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 4.852.081 5.822.497 6.792.913 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 5.749.853 6.899.823 8.049.794 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.322.176 2.786.612 3.251.047 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3.287.631 3.945.158 4.602.684 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5.273.308 6.327.969 7.382.631 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.005.368 7.206.442 8.407.515 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.790.999 10.549.199 12.307.399 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 15.903.830 19.084.596 22.265.363 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5.109.772 6.131.726 7.153.680 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 6.947.100 8.336.520 9.725.940 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10.660.169 12.792.203 14.924.237 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 4.796.663 5.755.996 6.715.328 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 11.392.898 13.671.478 15.950.057 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 14.204.550 17.045.460 19.886.370 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.225.553 2.670.663 3.115.774 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.965.678 3.558.814 4.151.949 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4.471.227 5.365.472 6.259.717 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.922.126 2.306.551 2.690.977 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.632.731 3.159.277 3.685.823 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4.016.102 4.819.322 5.622.543 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.975.174 2.370.209 2.765.243 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2.252.479 2.702.975 3.153.471 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.880.663 3.456.796 4.032.928 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2.473.080 2.967.696 3.462.312 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.967.673 3.561.207 4.154.742 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4.983.836 5.980.603 6.977.370 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.130.224 2.556.269 2.982.314 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.792.250 3.350.700 3.909.150 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 3.797.787 4.557.344 5.316.902 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 6.570.401 7.884.481 9.198.562 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 7.408.202 8.889.843 10.371.483 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 9.533.877 11.440.652 13.347.428 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6.620.700 7.944.840 9.268.980 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7.435.290 8.922.348 10.409.406 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 10.938.558 13.126.269 15.313.981 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 4.830.199 5.796.238 6.762.278 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 12.045.687 14.454.825 16.863.962 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 12.471.711 14.966.053 17.460.395 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 7.334.319 8.801.183 10.268.047 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 10.432.721 12.519.265 14.605.809 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 12.934.597 15.521.517 18.108.436 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 7.806.539 9.367.847 10.929.154 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 10.426.125 12.511.349 14.596.574 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 14.175.014 17.010.017 19.845.020 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 3.392.480 4.070.976 4.749.472 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 5.228.232 6.273.879 7.319.525 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 8.611.675 10.334.010 12.056.345 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 5.459.754 6.551.705 7.643.656 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 7.058.515 8.470.219 9.881.922 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 13.487.237 16.184.685 18.882.132 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.724.585 3.269.502 3.814.419 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.825.248 4.590.298 5.355.348 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 6.703.338 8.044.006 9.384.673 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 9.988.517 11.986.220 13.983.924 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 11.202.042 13.442.450 15.682.858 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 17.736.636 21.283.963 24.831.290 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.597.255 3.116.706 3.636.157 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4.245.148 5.094.177 5.943.207 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 6.937.848 8.325.417 9.712.987 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.032.892 3.639.470 4.246.048 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 5.332.168 6.398.602 7.465.035 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 11.228.044 13.473.653 15.719.262 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2.638.903 3.166.683 3.694.464 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2.983.586 3.580.303 4.177.020 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 4.583.164 5.499.797 6.416.430 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 2.269.869 2.723.843 3.177.817 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 2.464.424 2.957.309 3.450.194 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 3.310.176 3.972.211 4.634.247 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 6.958.176 8.349.811 9.741.447 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8.654.685 10.385.621 12.116.558 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.453.170 11.343.804 13.234.438 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3.776.621 4.531.945 5.287.269 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 6.023.906 7.228.687 8.433.468 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 17.798.942 21.358.731 24.918.519 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3.359.811 4.031.773 4.703.735 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4.688.484 5.626.181 6.563.877 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8.426.150 10.111.380 11.796.610 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.236.897 2.684.276 3.131.656 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.084.553 3.701.464 4.318.374 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.724.079 4.468.895 5.213.711 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.977.100 2.372.520 2.767.941 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.198.965 3.838.758 4.478.550 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 4.068.439 4.882.127 5.695.815 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1.084.401 1.301.282 1.518.162 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.482.197 1.778.636 2.075.076 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.977.915 2.373.497 2.769.080 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.476.184 1.771.421 2.066.658 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.939.955 2.327.946 2.715.937 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.390.712 2.868.854 3.346.997 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1.347.145 1.616.574 1.886.003 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.515.091 1.818.110 2.121.128 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 2.007.583 2.409.100 2.810.616 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.314.514 2.777.417 3.240.320 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.095.144 3.714.173 4.333.201 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4.194.944 5.033.933 5.872.921 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.483.259 1.779.911 2.076.563 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.976.789 2.372.147 2.767.504 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3.723.231 4.467.877 5.212.523 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3.300.042 3.960.050 4.620.059 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4.380.329 5.256.395 6.132.461 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6.222.676 7.467.211 8.711.746 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3.232.461 3.878.953 4.525.445 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.886.746 4.664.096 5.441.445 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6.103.033 7.323.640 8.544.247 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.537.471 1.844.965 2.152.460 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.993.775 4.792.530 5.591.285 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.161.898 6.194.277 7.226.657 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 819.587 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.063.132 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.977.034 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.633.827 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.364.922 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 388.501 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 863.486 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 219.254 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 896.307 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.568.188 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.780.357 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.676.637 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.650.901 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.346.196 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 758.837 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.501.939 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 635.306 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.558.104 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.746.099 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.699.712 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.013.984 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 685.474 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.053.706 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.319.419 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.106.619 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 242.870 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.693.970 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 456.280 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 270.929 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 196.414 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 182.939 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 185.967 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 258.444 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 316.416 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 210.085 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 267.836 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 279.026 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 152.163 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 142.782 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 145.010 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.804.065 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.335.162 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.934.978 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 474.693 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 706.618 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 636.297 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.296.558 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 664.615 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 262.712 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 285.445 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 469.760 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 466.893 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 614.690 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 390.012 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 160.081 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.250.184 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 305.104 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 160.210 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 561.566 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 149.954 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.280.977 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 866.516 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 369.068 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 158.689 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 165.335 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 196.626 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.273.902 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.598.801 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.031.980 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.596.171 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.725.091 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.271.437 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 610.745 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.753.227 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.335.952 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 337.176 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.627.698 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.436.102 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.303.948 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.167.167 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 337.953 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 179.472 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.043.025 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 342.826 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 218.973 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 194.553 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.204.298 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 194.180 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 793.334 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.268.952 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 770.850 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 196.414 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 452.534 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 213.096 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 257.255 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 272.857 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 238.782 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 272.328 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 159.036 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 472.480 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.207.246 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 926.717 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.508.282 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 196.414 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 196.414 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.524.388 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 848.823 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 196.414 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 934.996 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.187.753 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 619.585 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 337.866 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 196.030 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 372.434 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 224.312 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 227.879 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 195.803 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 526.394 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 253.463 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 272.531 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.158.051 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 742.303 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 274.526 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 272.616 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 818.867 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 226.852 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.514.673 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.158.775 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 196.002 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 217.613 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 210.488 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 161.238 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.255.738 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.387.793 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 275.467 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 842.945 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 217.593 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 267.106 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 91.781 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 397.587 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 195.855 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 962.728 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 196.321 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 784.752 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.320.065 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 156.394 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 974.555 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 767.229 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.143.899 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 829.673 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 397.395 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 196.541 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 456.159 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 252.614 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 569.826 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 229.163 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 389.901 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 144.651 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 160.175 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 173.512 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.594.822 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.500.920 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.493.294 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.091.870 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 741.466 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 275.414 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 747.743 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 274.923 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 464.109 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 274.105 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 274.799 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 316.990 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 301.915 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 337.866 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 237.201 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 991.494 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.678.500 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.155.012 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.457.055 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.340.958 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 185.007 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 185.007 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 185.007 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 185.007 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 150.767 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 95.477 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 150.404 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 184.211 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 241.252 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 147.232 191 Q-5-12-0 GIGI 129.664 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 98.080 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 128.679 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 91.681 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 103.365 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 89.231 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 137.124 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 153.822 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 108.507 200 Q-5-21-0 ABORSI 101.487 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 108.095 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 132.586 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 90.605 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 141.321 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 200.200 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 142.699 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 115.720 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 326.928 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 378.996 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 135.653 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 155.809 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 164.474 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 233.611 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 263.125 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 307.429 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 192.558 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 209.232 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 133.248 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 130.636 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 181.351 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 142.341 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 204.316 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 166.840 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 106.714 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.425.565 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.694.443 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 186.592 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 244.361 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 369.014 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 209.252 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 472.258 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 244.748 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 760.727 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 522.818 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 197.961 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 199.301 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 159.523 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 201.006 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 189.977 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 89.374 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 195.454 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 180.853 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 157.229 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 176.853 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.126.032 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 239.274 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 765.115 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 282.726 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 337.866 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 183.910 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 385.844 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 662.533 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 469.799 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 172.037 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 441.472 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 816.261 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 130.914 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.640.903 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 172.558 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 575.836 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.890.294 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.325.749 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 563.461 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 191.643 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 465.767 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 372.320 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 172.558 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.953.591 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.493.166 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 249.323 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.521.435 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 300.835 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 196.414 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 630.429 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 264.668 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 255.002 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 265.408 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 180.510 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 172.558 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 194.544 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 202.635 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 398.137 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 177.330 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 200.417 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 191.344 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 196.414 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 566.101 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 77.587 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.892.042 2.270.451 2.648.859 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.542.830 3.051.396 3.559.962 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.299.701 3.959.641 4.619.582 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4.419.659 5.303.590 6.187.522 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5.637.509 6.765.010 7.892.512 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9.221.732 11.066.079 12.910.425 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.570.939 1.885.127 2.199.315 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2.006.611 2.407.934 2.809.256 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.141.753 2.570.104 2.998.454 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.960.447 2.352.536 2.744.625 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.347.504 2.817.004 3.286.505 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.857.893 3.429.471 4.001.050 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2.799.438 3.359.325 3.919.213 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.600.785 4.320.942 5.041.099 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 4.125.652 4.950.783 5.775.913 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2.354.965 2.825.958 3.296.951 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3.534.382 4.241.259 4.948.135 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6.054.267 7.265.120 8.475.974 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 26.085.707 31.302.849 36.519.990 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 28.779.509 34.535.411 40.291.313 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 50.485.181 60.582.217 70.679.254 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3.381.923 4.058.308 4.734.693 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8.618.770 10.342.524 12.066.278 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19.595.559 23.514.671 27.433.783 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.128.052 3.753.663 4.379.273 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 7.864.604 9.437.525 11.010.446 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 9.837.941 11.805.529 13.773.117 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 5.449.619 6.539.543 7.629.467 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 11.679.867 14.015.841 16.351.814 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 13.811.581 16.573.897 19.336.213 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 4.382.284 5.258.741 6.135.198 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 7.138.105 8.565.726 9.993.347 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 10.523.570 12.628.284 14.732.997 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 5.927.586 7.113.103 8.298.620 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 6.592.672 7.911.206 9.229.741 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 10.313.451 12.376.142 14.438.832 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.665.219 1.998.263 2.331.307 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.961.735 2.354.082 2.746.429 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.915.711 4.698.854 5.481.996 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2.827.481 3.392.977 3.958.473 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 4.238.197 5.085.836 5.933.475 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.828.289 5.793.947 6.759.604 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.602.766 3.123.319 3.643.873 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 4.993.846 5.992.615 6.991.384 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7.175.211 8.610.253 10.045.296 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.353.600 2.824.320 3.295.040 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.563.894 4.276.673 4.989.452 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.430.774 5.316.929 6.203.084 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.354.472 2.825.366 3.296.260 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.733.430 3.280.116 3.826.803 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.653.545 4.384.254 5.114.963 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.094.646 3.713.575 4.332.504 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 6.041.098 7.249.318 8.457.537 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 7.421.337 8.905.604 10.389.872 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.349.480 2.819.376 3.289.272 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 3.129.607 3.755.529 4.381.450 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 7.206.310 8.647.572 10.088.834 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.571.409 1.885.691 2.199.972 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 5.839.701 7.007.641 8.175.581 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 11.829.428 14.195.313 16.561.199 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.569.146 1.882.975 2.196.805 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.138.949 3.766.739 4.394.529 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 4.105.747 4.926.897 5.748.046 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.371.440 2.845.728 3.320.016 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.018.701 4.822.442 5.626.182 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 6.134.706 7.361.647 8.588.588 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 16.691.856 20.030.227 23.368.598 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 25.422.976 30.507.572 35.592.167 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 34.455.080 41.346.096 48.237.112 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 4.632.821 5.559.385 6.485.949 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 8.960.214 10.752.257 12.544.300 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.687.732 15.225.278 17.762.825 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.567.302 4.280.762 4.994.222 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 9.490.845 11.389.014 13.287.182 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 16.452.709 19.743.250 23.033.792 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.501.248 1.801.497 2.101.747 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.692.270 3.230.724 3.769.178 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.917.970 4.701.564 5.485.158 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.955.544 2.346.653 2.737.761 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.969.090 4.762.908 5.556.726 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 6.858.943 8.230.732 9.602.521 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.011.366 2.413.640 2.815.913 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.789.963 3.347.955 3.905.948 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.283.989 5.140.787 5.997.585 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.566.068 1.879.282 2.192.495 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.346.712 2.816.055 3.285.397 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 2.741.616 3.289.939 3.838.262 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.890.446 2.268.535 2.646.624 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 3.612.425 4.334.910 5.057.394 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 5.065.408 6.078.489 7.091.571 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4.911.499 5.893.799 6.876.099 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6.433.597 7.720.316 9.007.035 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11.171.961 13.406.354 15.640.746 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.831.361 4.597.634 5.363.906 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4.650.374 5.580.448 6.510.523 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9.801.618 11.761.942 13.722.266 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 4.833.003 5.799.604 6.766.205 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 7.710.074 9.252.089 10.794.104 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 13.900.295 16.680.354 19.460.413 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 1.960.379 2.352.454 2.744.530 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 3.418.658 4.102.389 4.786.121 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 4.333.129 5.199.755 6.066.381 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.667.557 2.001.068 2.334.580 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.612.799 3.135.359 3.657.919 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5.769.726 6.923.671 8.077.616 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.998.252 2.397.902 2.797.552 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3.466.968 4.160.362 4.853.755 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5.119.426 6.143.311 7.167.196 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.109.874 2.531.849 2.953.824 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.607.795 4.329.354 5.050.913 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 6.901.466 8.281.760 9.662.053 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3.492.968 4.191.562 4.890.156 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3.871.293 4.645.552 5.419.810 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5.731.535 6.877.842 8.024.149 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.216.762 3.860.114 4.503.466 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3.747.833 4.497.399 5.246.966 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4.806.091 5.767.310 6.728.528 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.172.596 1.407.115 1.641.634 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.678.079 2.013.695 2.349.311 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.649.976 4.379.971 5.109.967 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2.547.484 3.056.981 3.566.478 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.592.880 3.111.456 3.630.032 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.284.656 3.941.587 4.598.518 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.485.511 1.782.613 2.079.715 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.905.468 2.286.562 2.667.656 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2.563.893 3.076.671 3.589.450 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.157.162 2.588.594 3.020.026 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.356.085 2.827.302 3.298.519 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3.096.886 3.716.263 4.335.641 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 4.655.702 5.586.843 6.517.983 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 5.410.155 6.492.186 7.574.217 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 7.221.654 8.665.985 10.110.316 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 794.808 953.769 1.112.731 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.329.505 2.795.406 3.261.308 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.485.411 2.982.493 3.479.575 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3.897.397 4.676.877 5.456.356 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4.288.238 5.145.885 6.003.533 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6.610.692 7.932.831 9.254.969 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.092.451 3.710.941 4.329.431 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 3.959.963 4.751.955 5.543.948 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 4.930.207 5.916.248 6.902.289 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 7.274.849 8.729.818 10.184.788 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 10.012.067 12.014.481 14.016.894 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 19.432.049 23.318.458 27.204.868 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 4.927.246 5.912.696 6.898.145 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 6.952.766 8.343.319 9.733.873 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 8.209.172 9.851.006 11.492.840 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 5.660.079 6.792.095 7.924.110 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 11.658.961 13.990.754 16.322.546 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 18.014.430 21.617.316 25.220.202 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.862.014 3.434.417 4.006.820 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7.772.296 9.326.755 10.881.214 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10.561.160 12.673.392 14.785.624 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 858.962 1.030.754 1.202.547 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.307.077 2.768.492 3.229.908 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5.205.737 6.246.884 7.288.032 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.384.126 6.460.951 7.537.777 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6.402.730 7.683.277 8.963.823 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 14.943.307 17.931.968 20.920.629 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 7.061.133 8.473.359 9.885.586 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18.186.143 21.823.371 25.460.600 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20.427.186 24.512.624 28.598.061 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2.355.425 2.826.510 3.297.595 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2.735.486 3.282.584 3.829.681 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5.601.225 6.721.470 7.841.716 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 3.331.520 3.997.824 4.664.128 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 5.412.174 6.494.609 7.577.044 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 6.580.538 7.896.645 9.212.753 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3.919.714 4.703.656 5.487.599 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4.778.640 5.734.368 6.690.095 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 6.940.405 8.328.486 9.716.567 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 2.183.515 2.620.218 3.056.920 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 2.733.837 3.280.604 3.827.371 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 3.249.543 3.899.451 4.549.360 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 2.956.259 3.547.511 4.138.763 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 5.378.841 6.454.609 7.530.378 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 6.725.884 8.071.060 9.416.237 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.375.564 2.850.677 3.325.789 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.835.246 3.402.295 3.969.345 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.685.690 4.422.828 5.159.966 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.958.453 2.350.143 2.741.834 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 2.231.918 2.678.302 3.124.685 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 4.326.200 5.191.440 6.056.680 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.608.390 3.130.069 3.651.747 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3.469.027 4.162.832 4.856.637 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5.814.117 6.976.941 8.139.764 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 2.348.360 2.818.032 3.287.704 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 4.573.312 5.487.974 6.402.636 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 4.841.130 5.809.356 6.777.582 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2.621.388 3.145.666 3.669.943 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3.622.858 4.347.429 5.072.001 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4.554.252 5.465.103 6.375.953 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.372.180 1.646.616 1.921.052 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.950.067 2.340.080 2.730.093 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3.325.993 3.991.191 4.656.390 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.592.419 1.910.903 2.229.386 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.687.573 3.225.087 3.762.602 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4.268.847 5.122.617 5.976.386 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.563.392 1.876.070 2.188.748 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.963.052 2.355.662 2.748.272 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.248.406 2.698.087 3.147.768 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.568.934 1.882.721 2.196.507 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.957.179 2.348.615 2.740.051 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.804.637 3.365.565 3.926.492 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.805.499 3.366.599 3.927.699 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.505.043 4.206.051 4.907.060 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.785.918 8.143.102 9.500.285 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.492.522 1.791.027 2.089.531 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.874.093 2.248.911 2.623.730 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.437.314 2.924.777 3.412.240 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.354.688 2.825.625 3.296.563 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.732.240 3.278.688 3.825.136 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.011.897 4.814.276 5.616.655 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4.182.213 5.018.655 5.855.098 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5.331.203 6.397.444 7.463.685 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7.250.103 8.700.124 10.150.145 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 2.340.939 2.809.127 3.277.315 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 3.269.407 3.923.288 4.577.169 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 5.454.887 6.545.864 7.636.842 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2.357.402 2.828.883 3.300.363 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3.349.965 4.019.958 4.689.951 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6.396.624 7.675.949 8.955.274 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.603.010 1.923.612 2.244.214 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.787.440 2.144.928 2.502.416 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.559.276 3.071.131 3.582.986 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.454.440 2.945.329 3.436.217 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.328.415 3.994.098 4.659.781 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5.552.846 6.663.415 7.773.984 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 33.840.851 40.609.021 47.377.191 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 34.585.526 41.502.631 48.419.736 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 54.592.589 65.511.107 76.429.625 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 18.774.709 22.529.651 26.284.593 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 24.219.375 29.063.249 33.907.124 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 29.851.787 35.822.145 41.792.502 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 11.544.413 13.853.295 16.162.178 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 13.229.914 15.875.897 18.521.880 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 21.885.898 26.263.077 30.640.257 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 17.978.878 21.574.653 25.170.429 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 18.424.669 22.109.603 25.794.537 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 42.746.087 51.295.304 59.844.522 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 24.848.880 29.818.655 34.788.431 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 29.818.655 35.782.387 41.746.118 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 41.030.282 49.236.338 57.442.394 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 12.962.073 15.554.487 18.146.902 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 14.179.135 17.014.962 19.850.789 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 22.750.210 27.300.252 31.850.293 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 20.120.512 24.144.614 28.168.717 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 24.822.739 29.787.287 34.751.834 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 27.081.447 32.497.736 37.914.025 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 3.237.991 3.885.589 4.533.187 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 3.600.322 4.320.386 5.040.450 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 4.790.931 5.749.117 6.707.303 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 8.971.887 10.766.264 12.560.641 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 10.195.651 12.234.782 14.273.912 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 17.358.134 20.829.761 24.301.388 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 4.281.977 5.138.373 5.994.768 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 6.133.586 7.360.303 8.587.020 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 14.634.466 17.561.359 20.488.253 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 19.326.906 23.192.288 27.057.669 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 24.020.584 28.824.700 33.628.817 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 31.475.247 37.770.297 44.065.346 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 4.966.788 5.960.146 6.953.503 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 9.000.831 10.800.997 12.601.163 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13.181.415 15.817.698 18.453.981 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 8.282.960 9.939.552 11.596.144 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 21.535.696 25.842.835 30.149.974 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 24.840.896 29.809.076 34.777.255 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 11.677.037 14.012.444 16.347.851 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 15.161.429 18.193.714 21.226.000 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 31.780.531 38.136.637 44.492.743 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 10.361.081 12.433.297 14.505.513 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 13.101.233 15.721.479 18.341.726 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 14.862.732 17.835.279 20.807.825 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 9.397.061 11.276.473 13.155.885 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 19.547.785 23.457.342 27.366.899 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 30.291.967 36.350.361 42.408.754 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10.313.334 12.376.000 14.438.667 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14.331.741 17.198.089 20.064.437 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 17.889.115 21.466.938 25.044.761 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4.047.825 4.857.390 5.666.955 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6.385.486 7.662.583 8.939.680 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.827.256 8.192.708 9.558.159 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.499.461 4.199.353 4.899.246 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4.330.597 5.196.716 6.062.835 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 8.010.702 9.612.843 11.214.983 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4.208.054 5.049.664 5.891.275 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 6.005.619 7.206.743 8.407.867 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7.312.234 8.774.681 10.237.128 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 4.639.163 5.566.996 6.494.828 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 5.882.795 7.059.354 8.235.913 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 10.203.787 12.244.544 14.285.301 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.037.669 2.445.202 2.852.736 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.348.639 2.818.367 3.288.094 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4.243.035 5.091.642 5.940.249 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 3.132.184 3.758.620 4.385.057 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 4.489.134 5.386.961 6.284.788 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 5.116.533 6.139.839 7.163.146 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.352.567 2.823.080 3.293.593 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.006.004 3.607.204 4.208.405 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.906.020 4.687.224 5.468.428 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.212.306 3.854.767 4.497.228 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.354.725 5.225.670 6.096.615 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.285.238 6.342.285 7.399.333 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3.105.488 3.726.585 4.347.683 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4.641.471 5.569.765 6.498.059 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 6.371.521 7.645.826 8.920.130 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2.270.626 2.724.751 3.178.876 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.868.512 4.642.215 5.415.917 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4.346.097 5.215.317 6.084.536 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3.249.803 3.899.764 4.549.724 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3.734.758 4.481.709 5.228.661 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 4.962.791 5.955.350 6.947.908 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4.321.463 5.185.756 6.050.048 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5.368.729 6.442.475 7.516.221 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7.361.494 8.833.793 10.306.092 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.550.571 3.060.686 3.570.800 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.928.289 3.513.947 4.099.605 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4.277.127 5.132.552 5.987.977 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1.931.003 2.317.204 2.703.404 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.370.827 2.844.992 3.319.157 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 4.632.379 5.558.855 6.485.331 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.305.156 2.766.187 3.227.218 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 6.349.444 7.619.333 8.889.221 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 7.990.357 9.588.428 11.186.499 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 18.874.276 22.649.131 26.423.986 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 20.561.280 24.673.537 28.785.793 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 37.238.187 44.685.825 52.133.462 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 8.849.264 10.619.117 12.388.970 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 10.178.812 12.214.574 14.250.336 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 16.612.249 19.934.699 23.257.149 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 5.012.343 6.014.812 7.017.280 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 9.879.104 11.854.924 13.830.745 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.711.414 15.253.697 17.795.980 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 5.812.761 6.975.314 8.137.866 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 7.680.593 9.216.711 10.752.830 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11.761.994 14.114.393 16.466.791 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 2.920.568 3.504.682 4.088.796 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 9.582.227 11.498.672 13.415.118 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 25.827.587 30.993.105 36.158.622 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.489.842 2.987.810 3.485.778 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3.560.174 4.272.209 4.984.244 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5.386.012 6.463.215 7.540.417 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.129.875 2.555.850 2.981.825 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.855.998 3.427.198 3.998.397 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4.092.718 4.911.262 5.729.806 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.395.372 2.874.447 3.353.521 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.110.664 3.732.796 4.354.929 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4.153.977 4.984.772 5.815.567 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4.095.491 4.914.589 5.733.688 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 5.995.556 7.194.667 8.393.779 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11.551.350 13.861.620 16.171.890 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.523.940 3.028.728 3.533.516 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 5.032.655 6.039.186 7.045.717 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.716.102 6.859.323 8.002.543 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.208.246 5.049.895 5.891.544 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.027.675 6.033.210 7.038.745 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.680.817 8.016.980 9.353.144 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.506.343 4.207.611 4.908.880 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.927.333 5.912.800 6.898.267 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.155.316 9.786.380 11.417.443 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.420.032 2.904.039 3.388.045 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.109.394 3.731.272 4.353.151 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3.439.011 4.126.813 4.814.615 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.566.321 1.879.585 2.192.850 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.364.864 2.837.836 3.310.809 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2.564.416 3.077.300 3.590.183 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.740.474 3.288.569 3.836.663 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.143.086 3.771.704 4.400.321 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.749.669 5.699.603 6.649.537 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.744.464 3.293.357 3.842.249 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4.530.377 5.436.453 6.342.528 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6.171.935 7.406.322 8.640.709 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.562.770 1.875.325 2.187.879 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.162.608 3.795.129 4.427.651 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.487.272 5.384.726 6.282.180 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 4.225.174 5.070.209 5.915.244 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 7.985.612 9.582.734 11.179.857 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9.344.337 11.213.204 13.082.072 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 4.911.512 5.893.815 6.876.117 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6.448.223 7.737.867 9.027.512 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16.364.320 19.637.184 22.910.048 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2.647.928 3.177.514 3.707.099 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3.441.907 4.130.289 4.818.670 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 6.864.806 8.237.768 9.610.729 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.872.315 3.446.778 4.021.240 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 5.042.500 6.051.000 7.059.499 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5.380.375 6.456.450 7.532.525 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.602.063 4.322.475 5.042.888 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 5.000.622 6.000.746 7.000.870 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 10.995.795 13.194.954 15.394.113 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9.421.493 11.305.791 13.190.090 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13.180.493 15.816.591 18.452.690 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 21.986.559 26.383.870 30.781.182 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 6.075.373 7.290.448 8.505.522 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 8.439.340 10.127.208 11.815.076 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 15.683.400 18.820.080 21.956.760 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.728.046 6.873.655 8.019.265 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.574.673 7.889.608 9.204.542 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.903.462 13.084.154 15.264.847 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4.393.415 5.272.098 6.150.781 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 5.916.744 7.100.093 8.283.442 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7.209.988 8.651.985 10.093.983 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3.087.105 3.704.526 4.321.947 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4.301.989 5.162.387 6.022.785 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9.728.432 11.674.118 13.619.804 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.565.262 1.878.314 2.191.366 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.349.048 2.818.857 3.288.667 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3.486.849 4.184.219 4.881.589 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.565.972 1.879.166 2.192.360 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.169.616 3.803.539 4.437.462 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5.220.404 6.264.484 7.308.565 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2.352.489 2.822.987 3.293.485 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3.040.406 3.648.487 4.256.568 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4.986.813 5.984.176 6.981.538 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 1.963.054 2.355.664 2.748.275 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 2.656.931 3.188.317 3.719.703 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 4.003.130 4.803.755 5.604.381 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.955.183 2.346.220 2.737.257 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.899.005 3.478.806 4.058.607 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4.068.615 4.882.338 5.696.061 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.959.817 2.351.780 2.743.744 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.351.098 2.821.318 3.291.537 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3.544.392 4.253.270 4.962.149 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.541.997 3.050.396 3.558.795 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.597.363 4.316.836 5.036.308 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4.057.833 4.869.400 5.680.967 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.804.612 3.365.535 3.926.457 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.206.838 5.048.206 5.889.573 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.160.569 6.192.683 7.224.797 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 21.678.658 26.014.390 30.350.122 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 22.341.867 26.810.240 31.278.613 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 33.577.718 40.293.261 47.008.805 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 6.950.196 8.340.236 9.730.275 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 12.649.133 15.178.959 17.708.786 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 15.023.783 18.028.539 21.033.296 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3.303.676 3.964.412 4.625.147 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 7.007.926 8.409.511 9.811.096 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 11.898.216 14.277.860 16.657.503 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.144.350 6.173.220 7.202.090 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.302.502 11.163.003 13.023.503 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.274.469 13.529.363 15.784.257 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2.342.844 2.811.413 3.279.982 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.730.562 3.276.674 3.822.786 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7.493.151 8.991.781 10.490.412 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.225.646 2.670.776 3.115.905 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3.045.412 3.654.495 4.263.577 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.825.548 8.190.657 9.555.767 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.354.652 2.825.583 3.296.513 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4.210.328 5.052.394 5.894.460 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.798.755 6.958.506 8.118.257 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.476.215 1.771.458 2.066.701 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.104.936 2.525.924 2.946.911 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 2.548.073 3.057.688 3.567.303 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.565.692 1.878.831 2.191.969 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.349.864 2.819.837 3.289.809 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 4.793.732 5.752.479 6.711.225 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.647.578 9.177.093 10.706.609 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8.535.934 10.243.121 11.950.308 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 11.990.675 14.388.810 16.786.945 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7.345.043 8.814.051 10.283.060 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 12.070.042 14.484.050 16.898.058 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15.471.359 18.565.631 21.659.903 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13.748.599 16.498.318 19.248.038 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 15.998.219 19.197.863 22.397.507 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16.338.866 19.606.639 22.874.412 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4.825.879 5.791.055 6.756.231 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 6.180.698 7.416.838 8.652.977 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 7.733.979 9.280.774 10.827.570 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.121.264 7.345.516 8.569.769 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.108.764 8.530.517 9.952.269 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12.583.783 15.100.540 17.617.296 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 6.144.241 7.373.090 8.601.938 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 8.231.363 9.877.636 11.523.909 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16.768.068 20.121.681 23.475.295 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 5.201.761 6.242.113 7.282.465 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 12.799.687 15.359.624 17.919.562 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 17.445.434 20.934.521 24.423.608 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 5.130.711 6.156.853 7.182.996 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 5.420.745 6.504.894 7.589.043 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 14.292.573 17.151.088 20.009.603 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4.091.180 4.909.416 5.727.653 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9.358.388 11.230.066 13.101.743 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12.472.096 14.966.515 17.460.935 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 2.983.293 3.579.951 4.176.610 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 5.478.048 6.573.658 7.669.268 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 8.881.320 10.657.584 12.433.848 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.915.149 5.898.179 6.881.209 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9.860.558 11.832.670 13.804.781 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 15.105.860 18.127.032 21.148.204 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.973.924 3.568.709 4.163.493 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 5.978.564 7.174.277 8.369.989 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 9.864.482 11.837.378 13.810.275 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 9.201.378 11.041.653 12.881.929 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 11.539.610 13.847.532 16.155.454 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 12.144.223 14.573.067 17.001.912 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5.241.406 6.289.687 7.337.969 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 6.890.581 8.268.697 9.646.814 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 14.963.011 17.955.614 20.948.216 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.565.997 1.879.197 2.192.396 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.397.773 2.877.327 3.356.882 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.849.238 5.819.086 6.788.934 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 2.079.029 2.494.835 2.910.640 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 4.757.400 5.708.880 6.660.360 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 9.341.546 11.209.855 13.078.164 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.564.308 1.877.170 2.190.032 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2.843.145 3.411.774 3.980.403 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5.141.699 6.170.039 7.198.379 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 3.534.172 4.241.007 4.947.841 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3.904.014 4.684.816 5.465.619 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 8.609.824 10.331.789 12.053.753 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.131.602 3.757.923 4.384.243 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4.076.631 4.891.957 5.707.283 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6.091.058 7.309.269 8.527.481 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2.649.300 3.179.160 3.709.020 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3.292.874 3.951.448 4.610.023 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6.657.422 7.988.906 9.320.390 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2.653.526 3.184.232 3.714.937 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3.136.995 3.764.394 4.391.793 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7.614.957 9.137.948 10.660.940 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 1.954.818 2.345.781 2.736.745 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 2.749.186 3.299.024 3.848.861 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 3.841.363 4.609.636 5.377.909 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2.093.986 2.512.784 2.931.581 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.139.964 3.767.957 4.395.949 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.799.959 4.559.951 5.319.943 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.315.207 2.778.248 3.241.290 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 3.698.648 4.438.378 5.178.108 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 5.618.277 6.741.932 7.865.588 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 1.564.540 1.877.448 2.190.356 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2.353.232 2.823.879 3.294.525 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 2.602.187 3.122.624 3.643.062 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 1.561.468 1.873.762 2.186.056 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 2.051.701 2.462.041 2.872.381 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 4.801.588 5.761.906 6.722.224 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.866.262 7.039.514 8.212.766 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 9.552.107 11.462.528 13.372.950 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 13.834.838 16.601.806 19.368.773 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.087.517 3.705.020 4.322.523 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 9.999.076 11.998.892 13.998.707 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 18.163.967 21.796.761 25.429.554 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 10.181.363 12.217.636 14.253.908 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 11.523.801 13.828.561 16.133.321 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 13.149.432 15.779.318 18.409.205 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 5.966.088 7.159.306 8.352.524 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 7.766.528 9.319.833 10.873.139 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 8.923.587 10.708.304 12.493.021 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6.227.957 7.473.548 8.719.139 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8.448.931 10.138.717 11.828.503 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 9.812.654 11.775.185 13.737.716 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 1.957.932 2.349.518 2.741.104 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 3.265.412 3.918.495 4.571.577 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4.368.390 5.242.067 6.115.745 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.032.929 2.439.515 2.846.101 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.935.125 3.522.150 4.109.175 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3.431.820 4.118.184 4.804.548 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.564.479 1.877.375 2.190.270 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.344.093 2.812.912 3.281.731 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 3.021.049 3.625.259 4.229.468 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.072.081 2.486.498 2.900.914 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.487.134 2.984.561 3.481.988 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6.774.611 8.129.533 9.484.455 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.355.445 1.626.534 1.897.623 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2.092.236 2.510.683 2.929.130 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 3.392.940 4.071.528 4.750.116 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.945.147 2.334.177 2.723.206 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.413.419 2.896.103 3.378.787 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.754.147 3.304.976 3.855.806 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.617.779 3.141.335 3.664.891 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.129.691 3.755.629 4.381.567 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 5.344.268 6.413.122 7.481.976 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.058.333 4.869.999 5.681.666 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.478.350 5.374.020 6.269.690 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.697.098 5.636.518 6.575.938 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 2.066.810 2.480.172 2.893.534 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.745.811 3.294.973 3.844.135 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4.662.922 5.595.506 6.528.091 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1.942.740 2.331.288 2.719.837 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.333.226 2.799.872 3.266.517 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.046.678 3.656.014 4.265.349 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.031.754 2.438.105 2.844.456 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.404.714 2.885.656 3.366.599 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.014.533 3.617.440 4.220.347 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 39.412.606 47.295.127 55.177.648 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 48.766.934 58.520.321 68.273.708 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 57.238.710 68.686.452 80.134.194 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 62.373.319 74.847.983 87.322.647 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 71.548.618 85.858.341 100.168.065 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 81.749.411 98.099.294 114.449.176 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.145.929 2.575.115 3.004.300 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.010.919 3.613.103 4.215.287 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.742.378 5.690.854 6.639.330 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 19.272.950 23.127.540 26.982.130 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 33.646.195 40.375.434 47.104.673 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 48.240.175 57.888.210 67.536.244 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 14.132.865 16.959.438 19.786.011 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 20.024.317 24.029.181 28.034.044 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 29.404.471 35.285.365 41.166.259 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.110.708 2.532.850 2.954.992 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.200.858 6.241.030 7.281.201 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 8.317.732 9.981.279 11.644.825 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.020.769 3.624.923 4.229.077 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.451.650 10.141.980 11.832.310 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11.161.147 13.393.376 15.625.605 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.523.765 4.228.518 4.933.271 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 5.000.055 6.000.066 7.000.077 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 8.096.189 9.715.427 11.334.665 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1.834.491 2.201.389 2.568.287 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3.145.873 3.775.047 4.404.222 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 6.176.275 7.411.530 8.646.785 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.196.743 2.636.091 3.075.440 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 10.986.119 13.183.343 15.380.566 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 11.216.280 13.459.536 15.702.792 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.987.159 3.584.591 4.182.022 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.651.045 5.581.254 6.511.463 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 5.481.673 6.578.008 7.674.343 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.977.239 2.372.686 2.768.134 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.418.856 4.102.627 4.786.398 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 5.089.387 6.107.265 7.125.142 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 2.089.460 2.507.351 2.925.243 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 5.760.009 6.912.011 8.064.013 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 6.327.063 7.592.475 8.857.888 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 2.121.483 2.545.780 2.970.077 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 4.243.563 5.092.275 5.940.988 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 4.974.783 5.969.740 6.964.696 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 1.924.834 2.309.801 2.694.768 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 2.616.767 3.140.121 3.663.474 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 2.721.773 3.266.128 3.810.483 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.678.126 2.013.751 2.349.377 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.362.983 5.235.579 6.108.176 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 8.246.226 9.895.471 11.544.716 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.565.617 1.878.740 2.191.864 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1.958.694 2.350.433 2.742.172 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 2.547.324 3.056.789 3.566.254 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 979.947 1.175.937 1.371.926 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.494.902 1.793.882 2.092.862 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.406.597 2.887.917 3.369.236 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.176.377 1.411.652 1.646.927 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.570.094 1.884.113 2.198.132 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.967.670 3.561.204 4.154.739 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.566.383 1.879.659 2.192.936 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.776.169 3.331.403 3.886.636 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5.637.125 6.764.550 7.891.975 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 955.724 1.146.869 1.338.014 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 2.030.279 2.436.335 2.842.391 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 3.850.133 4.620.159 5.390.186 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 722.823 867.388 1.011.952 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.364.213 1.637.056 1.909.899 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1.766.973 2.120.368 2.473.763 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.742.785 3.291.342 3.839.899 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.883.700 4.660.440 5.437.181 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6.353.696 7.624.436 8.895.175 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.461.131 1.753.357 2.045.584 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 1.957.258 2.348.709 2.740.161 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 3.199.564 3.839.477 4.479.390 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 1.669.695 2.003.634 2.337.574 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 2.242.288 2.690.745 3.139.203 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 4.079.452 4.895.343 5.711.233 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 660.939 793.127 925.315 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.259.604 1.511.525 1.763.446 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1.831.122 2.197.347 2.563.571 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 884.751 1.061.701 1.238.651 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.392.346 1.670.815 1.949.284 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.242.659 2.691.190 3.139.722 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.374.841 1.649.809 1.924.777 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 2.078.024 2.493.629 2.909.234 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 3.216.982 3.860.378 4.503.774 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.460.935 1.753.122 2.045.309 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2.981.128 3.577.353 4.173.579 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 12.873.112 15.447.735 18.022.357 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.171.761 6.206.113 7.240.466 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.858.366 8.230.039 9.601.712 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 12.860.783 15.432.939 18.005.096 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.878.250 4.653.900 5.429.550 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7.757.464 9.308.957 10.860.450 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 10.087.312 12.104.774 14.122.236 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4.222.405 5.066.886 5.911.367 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.773.598 5.728.318 6.683.038 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7.760.460 9.312.552 10.864.644 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 3.163.023 3.795.627 4.428.232 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 3.881.665 4.657.998 5.434.331 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 4.599.882 5.519.858 6.439.835 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.783.774 2.140.529 2.497.284 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2.534.388 3.041.265 3.548.143 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4.041.431 4.849.718 5.658.004 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.804.294 5.765.153 6.726.012 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.305.298 7.566.358 8.827.418 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 12.666.672 15.200.007 17.733.341 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4.087.817 4.905.381 5.722.944 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5.557.680 6.669.216 7.780.752 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 8.016.724 9.620.069 11.223.414 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 3.837.330 4.604.797 5.372.263 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 6.372.922 7.647.507 8.922.091 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 9.784.527 11.741.433 13.698.338 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.562.614 1.875.136 2.187.659 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.346.564 2.815.877 3.285.190 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3.576.981 4.292.377 5.007.774 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.567.705 1.881.246 2.194.787 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.106.184 2.527.421 2.948.658 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3.212.882 3.855.458 4.498.034 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.537.854 1.845.425 2.152.996 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1.794.801 2.153.761 2.512.722 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.030.721 2.436.865 2.843.009 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1.953.358 2.344.030 2.734.701 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.349.265 2.819.118 3.288.971 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3.945.297 4.734.357 5.523.416 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.570.448 1.884.538 2.198.627 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.963.790 2.356.548 2.749.306 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 2.745.591 3.294.709 3.843.827 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 4.594.197 5.513.036 6.431.876 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 5.273.940 6.328.728 7.383.516 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7.814.998 9.377.998 10.940.998 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5.270.062 6.324.075 7.378.087 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5.906.975 7.088.370 8.269.765 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8.737.897 10.485.477 12.233.056 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 3.864.159 4.636.991 5.409.822 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 8.893.094 10.671.713 12.450.332 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 10.223.165 12.267.798 14.312.431 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 5.620.689 6.744.826 7.868.964 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 8.551.788 10.262.146 11.972.503 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 11.860.532 14.232.639 16.604.745 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 6.245.231 7.494.277 8.743.324 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 7.592.544 9.111.053 10.629.561 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 9.295.502 11.154.602 13.013.702 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.447.143 2.936.571 3.426.000 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4.285.625 5.142.751 5.999.876 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 7.059.062 8.470.874 9.882.686 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.580.325 4.296.390 5.012.455 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.383.276 5.259.931 6.136.586 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9.290.421 11.148.505 13.006.589 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.010.028 2.412.034 2.814.040 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 2.931.775 3.518.130 4.104.485 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5.362.670 6.435.205 7.507.739 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 7.990.814 9.588.976 11.187.139 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 8.961.633 10.753.960 12.546.287 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12.642.494 15.170.993 17.699.491 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.077.804 2.493.365 2.908.926 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3.396.118 4.075.342 4.754.566 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5.550.278 6.660.334 7.770.389 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 2.757.174 3.308.609 3.860.044 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 4.847.425 5.816.910 6.786.396 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 10.207.313 12.248.775 14.290.238 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2.111.122 2.533.346 2.955.571 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2.386.869 2.864.242 3.341.616 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 3.666.531 4.399.837 5.133.144 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 1.851.328 2.221.593 2.591.859 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 2.010.008 2.412.010 2.814.012 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.699.812 3.239.774 3.779.737 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5.320.235 6.384.281 7.448.328 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7.511.630 9.013.956 10.516.282 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.056.754 10.868.104 12.679.455 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.755.198 3.306.237 3.857.277 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.394.683 5.273.619 6.152.556 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14.239.154 17.086.984 19.934.815 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.687.848 3.225.418 3.762.988 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.750.787 4.500.945 5.251.102 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6.250.046 7.500.055 8.750.064 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.833.603 2.200.324 2.567.044 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.528.434 3.034.121 3.539.807 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.052.659 3.663.191 4.273.722 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.566.871 1.880.246 2.193.620 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.150.219 2.580.262 3.010.306 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 3.254.751 3.905.701 4.556.652 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 857.059 1.028.471 1.199.883 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.174.934 1.409.921 1.644.908 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.564.779 1.877.735 2.190.691 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.410.429 1.692.515 1.974.601 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.590.198 1.908.237 2.226.277 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.288.634 2.746.361 3.204.087 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 982.797 1.179.356 1.375.915 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.092.901 1.311.481 1.530.061 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.513.225 1.815.870 2.118.515 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.104.104 2.524.924 2.945.745 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.813.767 3.376.521 3.939.274 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.813.585 4.576.302 5.339.019 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.186.607 1.423.929 1.661.250 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.565.150 1.878.180 2.191.210 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.967.186 3.560.624 4.154.061 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.691.547 3.229.856 3.768.165 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.572.640 4.287.167 5.001.695 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5.075.275 6.090.330 7.105.385 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2.585.969 3.103.162 3.620.356 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.109.397 3.731.276 4.353.156 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.649.934 4.379.921 5.109.908 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.176.648 1.411.978 1.647.308 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.195.020 3.834.024 4.473.028 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.129.518 4.955.422 5.781.325 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 792.750 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.028.321 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.912.298 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.580.329 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.320.228 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 378.201 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 842.205 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 212.074 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 814.825 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.393.945 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.582.540 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.379.232 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.245.245 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.974.396 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 674.521 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.223.946 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 564.717 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.384.982 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.218.755 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.510.855 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.567.985 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 609.310 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.019.203 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.276.216 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.070.384 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 234.917 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.505.751 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 440.331 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 262.057 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 189.983 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 180.166 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 179.470 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 250.454 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 307.037 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 202.746 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 260.340 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 269.889 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 147.609 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 138.623 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 142.812 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.956.348 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.291.443 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.871.619 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 459.150 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 681.705 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 618.126 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.254.103 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 642.852 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 255.169 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 277.280 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 454.278 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 453.546 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 594.598 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 387.159 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 157.655 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.210.118 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 303.538 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 154.786 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 541.592 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 146.169 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.073.615 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 834.830 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 357.041 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 153.010 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 159.308 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 190.741 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.199.445 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.546.450 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.965.444 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.478.418 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.980.073 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.197.061 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 591.378 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.695.819 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.298.263 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 326.690 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.541.657 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.323.589 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.228.508 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.117.600 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 329.327 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 173.596 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.008.872 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 331.336 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 212.211 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 188.279 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.164.864 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 187.645 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 770.532 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.227.401 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 746.076 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 189.983 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 437.608 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 207.841 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 248.545 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 264.114 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 231.400 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 264.624 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 154.015 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 465.318 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.167.716 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 896.372 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.458.895 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 189.983 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 189.983 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.441.729 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 821.029 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 189.983 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 904.381 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.535.105 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 599.297 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 326.803 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 190.264 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 360.851 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 216.434 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 220.417 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 190.119 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 509.158 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 246.013 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 265.176 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.120.132 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 717.997 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 266.921 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 264.119 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 795.254 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 219.311 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.465.077 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.120.832 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 189.814 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 210.346 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 204.467 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 155.889 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.218.176 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.342.351 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 267.102 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 815.343 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 210.866 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 258.775 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 89.116 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 391.145 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 189.862 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 931.204 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 189.723 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 760.491 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.276.840 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 154.023 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 942.644 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 737.324 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.101.349 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 804.009 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 391.561 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 189.969 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 441.387 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 245.751 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 551.818 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 221.918 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 378.114 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 142.459 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 154.061 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 168.212 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.509.857 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.449.186 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.444.656 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.056.117 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 730.403 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 266.153 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 721.002 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 266.714 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 451.500 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 265.020 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 266.405 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 308.366 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 293.025 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 326.803 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 228.910 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 901.358 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.435.000 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.959.101 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.165.644 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.219.053 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 178.949 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 178.949 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 178.949 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 178.949 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 145.069 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 92.726 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 120.323 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 178.179 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 232.937 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 142.661 191 Q-5-12-0 GIGI 125.274 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94.898 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 126.728 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 88.731 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 100.089 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 86.309 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 132.717 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 148.377 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 106.862 200 Q-5-21-0 ABORSI 81.190 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 105.158 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 127.948 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 87.666 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136.536 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 193.514 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 137.965 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 111.967 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 315.371 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 367.030 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 131.060 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 151.703 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 158.982 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 225.445 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 255.087 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 298.164 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 186.894 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 202.841 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 129.240 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 126.963 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 176.607 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.494 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.075 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 161.918 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 103.364 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.378.886 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.638.960 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 179.457 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 236.897 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 356.853 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 203.093 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 457.870 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 237.476 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 735.818 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 506.264 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 192.680 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 178.274 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 154.611 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 196.065 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 184.030 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 86.589 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 189.460 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 174.892 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 152.534 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 172.182 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.056.416 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 231.887 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 740.062 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 278.440 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 326.803 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 179.036 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 373.210 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 643.989 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 456.052 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 167.043 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 427.131 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 789.534 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 126.627 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.587.173 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 166.908 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 556.981 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.828.398 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.282.339 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 545.011 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 185.368 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 450.515 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 360.129 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 166.908 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.889.623 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.444.274 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 241.159 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.471.617 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 290.984 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 189.983 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 609.786 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 256.002 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 246.653 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 256.717 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 174.600 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 166.908 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 188.174 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 195.999 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 385.100 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 171.523 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 193.855 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 185.079 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 189.983 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 547.564 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 75.145 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.491.020 1.789.224 2.087.428 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.408.066 2.889.679 3.371.292 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2.781.094 3.337.313 3.893.532 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 3.245.577 3.894.692 4.543.807 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 4.751.474 5.701.768 6.652.063 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 7.772.373 9.326.847 10.881.322 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.310.458 1.572.550 1.834.642 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1.691.237 2.029.484 2.367.731 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.093.961 2.512.753 2.931.545 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.635.026 1.962.031 2.289.036 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 1.968.083 2.361.700 2.755.316 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.382.399 2.858.879 3.335.358 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2.544.943 3.053.932 3.562.921 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.273.441 3.928.129 4.582.817 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 3.750.593 4.500.712 5.250.830 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 1.968.961 2.362.754 2.756.546 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 2.938.816 3.526.580 4.114.343 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 4.914.732 5.897.679 6.880.625 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 21.764.910 26.117.892 30.470.874 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 24.012.514 28.815.017 33.617.520 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 42.122.891 50.547.470 58.972.048 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2.821.747 3.386.096 3.950.445 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7.191.170 8.629.404 10.067.638 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 14.976.537 17.971.844 20.967.151 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2.306.675 2.768.010 3.229.345 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5.787.706 6.945.248 8.102.789 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7.252.686 8.703.223 10.153.760 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 4.005.334 4.806.401 5.607.468 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 8.584.411 10.301.293 12.018.175 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 10.447.552 12.537.062 14.626.572 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 3.228.603 3.874.324 4.520.045 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 5.258.926 6.310.711 7.362.497 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 7.753.133 9.303.759 10.854.386 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 4.381.896 5.258.275 6.134.655 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 4.873.553 5.848.263 6.822.974 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 7.624.094 9.148.913 10.673.732 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.223.895 1.468.674 1.713.453 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.774.988 2.129.985 2.484.983 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 2.992.708 3.591.250 4.189.792 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2.383.092 2.859.710 3.336.329 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 3.572.088 4.286.506 5.000.924 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.624.360 5.549.232 6.474.105 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.451.056 2.941.267 3.431.478 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.678.720 4.414.465 5.150.209 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 6.996.126 8.395.351 9.794.577 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.961.526 2.353.831 2.746.136 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.538.181 3.045.818 3.553.454 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.734.399 4.481.279 5.228.159 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.250.628 2.700.753 3.150.879 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.534.205 3.041.046 3.547.888 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.220.210 3.864.252 4.508.293 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 2.294.768 2.753.722 3.212.676 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 4.452.823 5.343.387 6.233.952 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 6.539.257 7.847.109 9.154.960 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.302.578 2.763.094 3.223.609 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 2.629.114 3.154.937 3.680.759 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 5.339.551 6.407.461 7.475.371 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.312.765 1.575.318 1.837.871 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 4.317.328 5.180.794 6.044.260 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 8.744.761 10.493.713 12.242.666 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.310.281 1.572.337 1.834.394 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 2.619.542 3.143.451 3.667.359 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 3.433.837 4.120.604 4.807.372 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.037.726 2.445.271 2.852.816 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 2.969.940 3.563.927 4.157.915 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 4.515.260 5.418.312 6.321.364 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 13.927.042 16.712.450 19.497.858 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 21.211.953 25.454.343 29.696.734 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 28.747.992 34.497.590 40.247.188 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 3.423.437 4.108.124 4.792.812 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 8.842.890 10.611.467 12.380.045 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.290.729 14.748.875 17.207.021 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.006.636 3.607.964 4.209.291 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8.662.105 10.394.526 12.126.948 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 13.866.872 16.640.247 19.413.621 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.349.145 1.618.974 1.888.803 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.269.132 2.722.958 3.176.784 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.284.341 3.941.210 4.598.078 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.636.983 1.964.380 2.291.776 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.307.720 3.969.264 4.630.808 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 4.078.576 4.894.291 5.710.006 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.678.207 2.013.848 2.349.489 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.327.838 2.793.405 3.258.973 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 3.574.396 4.289.275 5.004.154 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.312.168 1.574.602 1.837.035 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 1.967.364 2.360.837 2.754.309 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 2.413.096 2.895.715 3.378.334 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.641.905 1.970.286 2.298.668 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 3.044.668 3.653.601 4.262.535 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 4.269.288 5.123.146 5.977.004 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 3.753.771 4.504.526 5.255.280 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 4.917.083 5.900.500 6.883.917 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 9.746.478 11.695.773 13.645.069 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.196.740 3.836.089 4.475.437 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3.880.093 4.656.111 5.432.130 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8.178.093 9.813.712 11.449.330 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 4.073.411 4.888.093 5.702.775 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 5.931.780 7.118.137 8.304.493 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 9.845.056 11.814.067 13.783.078 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 1.815.323 2.178.388 2.541.452 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 2.789.959 3.347.951 3.905.943 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 3.865.140 4.638.168 5.411.196 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.561.634 1.873.961 2.186.288 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.576.517 3.091.820 3.607.124 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4.237.632 5.085.159 5.932.685 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.796.470 2.155.764 2.515.058 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 2.952.042 3.542.451 4.132.859 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4.314.817 5.177.780 6.040.744 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.067.756 2.481.307 2.894.858 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.495.133 4.194.159 4.893.186 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5.085.932 6.103.119 7.120.305 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2.575.560 3.090.673 3.605.785 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2.863.725 3.436.469 4.009.214 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4.239.807 5.087.769 5.935.730 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2.369.073 2.842.888 3.316.702 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2.760.195 3.312.234 3.864.273 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3.539.579 4.247.494 4.955.410 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.158.472 1.390.167 1.621.861 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.535.816 1.842.979 2.150.142 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.042.325 3.650.790 4.259.255 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1.910.278 2.292.333 2.674.389 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.533.580 3.040.296 3.547.012 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.266.728 3.920.074 4.573.419 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.091.813 1.310.176 1.528.539 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.400.472 1.680.566 1.960.660 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1.884.397 2.261.277 2.638.156 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 1.595.553 1.914.663 2.233.774 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.251.488 2.701.785 3.152.083 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 2.814.074 3.376.888 3.939.703 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 3.447.373 4.136.848 4.826.322 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 3.993.397 4.792.077 5.590.756 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 5.330.519 6.396.622 7.462.726 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 663.157 795.788 928.420 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1.943.650 2.332.379 2.721.109 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.073.731 2.488.477 2.903.224 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 2.978.711 3.574.453 4.170.196 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3.277.424 3.932.908 4.588.393 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5.052.434 6.062.921 7.073.408 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2.278.935 2.734.722 3.190.509 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2.918.235 3.501.882 4.085.529 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3.633.242 4.359.890 5.086.538 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 6.069.854 7.283.824 8.497.795 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 8.363.815 10.036.578 11.709.342 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 16.259.275 19.511.130 22.762.985 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 3.630.412 4.356.495 5.082.577 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 5.125.689 6.150.827 7.175.965 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6.078.484 7.294.181 8.509.878 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 4.194.340 5.033.208 5.872.076 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 8.617.853 10.341.424 12.064.995 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17.682.805 21.219.366 24.755.927 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.412.197 2.894.637 3.377.076 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 6.056.049 7.267.259 8.478.469 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 8.901.285 10.681.542 12.461.800 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 716.685 860.022 1.003.359 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1.924.936 2.309.923 2.694.910 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4.343.466 5.212.160 6.080.853 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.347.754 4.017.305 4.686.855 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5.529.370 6.635.244 7.741.119 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 11.086.547 13.303.856 15.521.165 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5.232.576 6.279.091 7.325.607 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 13.663.763 16.396.515 19.129.268 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 17.552.626 21.063.151 24.573.676 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 1.960.098 2.352.118 2.744.138 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2.389.700 2.867.640 3.345.580 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 4.184.173 5.021.007 5.857.842 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 3.144.862 3.773.834 4.402.807 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 4.510.343 5.412.411 6.314.480 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 5.995.988 7.195.185 8.394.383 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2.908.667 3.490.401 4.072.134 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 3.652.229 4.382.675 5.113.121 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5.304.428 6.365.314 7.426.199 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 1.609.990 1.931.989 2.253.987 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 2.288.597 2.746.316 3.204.035 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 2.707.339 3.248.806 3.790.274 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 2.568.691 3.082.429 3.596.167 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 3.968.368 4.762.042 5.555.715 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 4.962.181 5.954.617 6.947.053 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 1.962.158 2.354.589 2.747.021 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.389.637 2.867.564 3.345.491 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.078.682 3.694.418 4.310.155 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.634.141 1.960.969 2.287.797 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 1.881.132 2.257.359 2.633.585 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 3.626.004 4.351.204 5.076.405 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.198.435 2.638.122 3.077.810 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 2.923.807 3.508.569 4.093.330 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 4.900.325 5.880.390 6.860.455 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 1.959.252 2.351.102 2.742.952 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 3.359.437 4.031.325 4.703.212 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 3.566.418 4.279.701 4.992.985 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 1.958.204 2.349.845 2.741.485 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3.053.461 3.664.153 4.274.846 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 3.838.470 4.606.165 5.373.859 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.145.235 1.374.281 1.603.328 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.625.714 1.950.857 2.276.000 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 2.773.746 3.328.495 3.883.244 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.533.876 1.840.652 2.147.427 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 1.986.994 2.384.392 2.781.791 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3.153.283 3.783.939 4.414.596 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.310.476 1.572.572 1.834.667 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.633.712 1.960.454 2.287.196 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 1.882.723 2.259.268 2.635.812 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.434.547 1.721.457 2.008.366 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.638.862 1.966.635 2.294.407 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.333.337 2.800.005 3.266.672 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.550.454 3.060.545 3.570.635 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.186.402 3.823.683 4.460.963 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.169.016 7.402.820 8.636.623 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.309.141 1.570.969 1.832.798 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.640.646 1.968.775 2.296.904 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.039.252 2.447.103 2.854.953 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.281.157 2.737.388 3.193.620 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.668.347 3.202.016 3.735.686 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.381.356 4.057.627 4.733.898 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 1.824.068 2.188.882 2.553.695 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 4.098.293 4.917.952 5.737.611 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 5.573.423 6.688.108 7.802.792 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 1.777.494 2.132.993 2.488.492 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 2.510.622 3.012.747 3.514.871 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 4.188.883 5.026.659 5.864.436 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 1.998.582 2.398.299 2.798.015 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 2.823.458 3.388.150 3.952.841 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 5.333.620 6.400.344 7.467.068 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.594.215 1.913.058 2.231.901 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.759.707 2.111.649 2.463.590 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.342.307 2.810.768 3.279.230 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.810.207 2.172.248 2.534.290 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.452.825 2.943.391 3.433.956 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 4.074.534 4.889.441 5.704.348 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 28.235.503 33.882.603 39.529.704 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 28.856.831 34.628.197 40.399.563 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 45.549.954 54.659.945 63.769.936 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 15.664.894 18.797.873 21.930.852 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 20.207.714 24.249.256 28.290.799 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 24.907.182 29.888.618 34.870.055 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 9.681.108 11.617.330 13.553.551 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 11.150.597 13.380.717 15.610.836 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 18.446.139 22.135.366 25.824.594 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 14.081.646 16.897.976 19.714.305 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 15.153.177 18.183.812 21.214.447 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 31.425.363 37.710.436 43.995.508 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 20.732.948 24.879.538 29.026.128 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 24.879.538 29.855.446 34.831.353 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 34.234.087 41.080.905 47.927.722 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 9.537.736 11.445.284 13.352.831 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 13.982.238 16.778.686 19.575.133 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 18.950.344 22.740.413 26.530.482 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 15.377.749 18.453.298 21.528.848 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 18.971.577 22.765.892 26.560.208 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 20.697.867 24.837.441 28.977.014 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 2.379.842 2.855.811 3.331.779 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 2.646.147 3.175.376 3.704.605 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 3.521.215 4.225.458 4.929.700 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 7.519.550 9.023.460 10.527.370 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 8.593.223 10.311.868 12.030.512 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 14.552.175 17.462.610 20.373.045 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 3.730.299 4.476.358 5.222.418 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 5.136.231 6.163.478 7.190.724 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 11.184.862 13.421.834 15.658.806 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 16.125.626 19.350.752 22.575.877 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 20.041.850 24.050.220 28.058.590 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 26.261.734 31.514.081 36.766.428 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 3.774.581 4.529.497 5.284.414 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 7.525.982 9.031.178 10.536.375 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 11.034.144 13.240.973 15.447.802 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 6.910.983 8.293.179 9.675.376 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 17.968.555 21.562.266 25.155.977 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 20.726.287 24.871.545 29.016.802 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 2.649.278 3.179.134 3.708.990 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 4.468.963 5.362.756 6.256.549 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 26.026.634 31.231.961 36.437.288 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 3.212.519 3.855.023 4.497.526 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 5.316.931 6.380.317 7.443.703 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 9.301.328 11.161.594 13.021.860 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 7.840.546 9.408.655 10.976.764 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 16.309.919 19.571.903 22.833.887 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 25.274.451 30.329.341 35.384.232 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 7.809.377 9.371.252 10.933.128 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10.236.928 12.284.314 14.331.700 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 12.804.528 15.365.434 17.926.340 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 2.984.121 3.580.945 4.177.769 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 4.711.399 5.653.678 6.595.958 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.789.993 8.147.992 9.505.990 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.450.866 4.141.040 4.831.213 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 3.649.966 4.379.959 5.109.953 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 6.751.678 8.102.013 9.452.349 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 3.117.978 3.741.573 4.365.169 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 4.413.980 5.296.776 6.179.572 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 5.370.543 6.444.651 7.518.760 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 3.418.829 4.102.595 4.786.361 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 4.978.749 5.974.499 6.970.249 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 8.507.606 10.209.127 11.910.648 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 1.740.104 2.088.125 2.436.146 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.024.093 2.428.912 2.833.731 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 3.146.490 3.775.788 4.405.086 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 2.625.074 3.150.089 3.675.104 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 3.920.815 4.704.978 5.489.141 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 4.468.786 5.362.543 6.256.300 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 1.962.689 2.355.226 2.747.764 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2.533.557 3.040.268 3.546.979 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.264.912 3.917.894 4.570.877 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2.920.278 3.504.334 4.088.389 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 3.958.841 4.750.609 5.542.377 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4.804.762 5.765.714 6.726.666 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2.665.382 3.198.458 3.731.535 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 3.911.981 4.694.377 5.476.773 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 5.370.123 6.444.148 7.518.173 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 1.913.757 2.296.508 2.679.259 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.199.097 3.838.916 4.478.735 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 3.664.463 4.397.356 5.130.248 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2.403.079 2.883.695 3.364.311 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2.764.560 3.317.473 3.870.385 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3.680.500 4.416.600 5.152.700 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3.173.748 3.808.498 4.443.247 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 3.968.768 4.762.522 5.556.276 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5.438.801 6.526.562 7.614.322 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.132.385 2.558.862 2.985.339 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.452.727 2.943.272 3.433.817 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 3.583.184 4.299.820 5.016.457 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1.611.154 1.933.385 2.255.616 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 1.978.126 2.373.752 2.769.377 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 3.865.079 4.638.094 5.411.110 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.942.859 2.331.431 2.720.003 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 4.665.659 5.598.791 6.531.923 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 5.921.652 7.105.982 8.290.313 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 18.524.269 22.229.123 25.933.976 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 19.789.409 23.747.291 27.705.173 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 27.531.581 33.037.898 38.544.214 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 7.458.445 8.950.134 10.441.823 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 9.126.628 10.951.953 12.777.279 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 12.268.532 14.722.238 17.175.944 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 3.688.205 4.425.846 5.163.488 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 7.260.895 8.713.074 10.165.253 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.320.627 14.784.752 17.248.878 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 3.195.211 3.834.253 4.473.295 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 3.941.907 4.730.289 5.518.670 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 5.584.058 6.700.870 7.817.681 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 2.154.536 2.585.443 3.016.350 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 8.076.209 9.691.451 11.306.693 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 21.656.689 25.988.027 30.319.365 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.077.428 2.492.913 2.908.399 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 2.970.472 3.564.567 4.158.661 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4.493.881 5.392.657 6.291.434 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1.571.305 1.885.566 2.199.826 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.182.788 2.619.346 3.055.904 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3.127.992 3.753.590 4.379.188 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.007.159 2.408.591 2.810.023 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2.595.418 3.114.501 3.633.585 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3.465.918 4.159.102 4.852.286 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 3.008.144 3.609.773 4.211.402 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4.433.631 5.320.357 6.207.083 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 8.828.491 10.594.189 12.359.888 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.510.548 3.012.657 3.514.767 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4.226.978 5.072.374 5.917.770 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.003.011 6.003.614 7.004.216 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3.825.678 4.590.814 5.355.949 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.570.614 5.484.736 6.398.859 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.073.470 7.288.164 8.502.858 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.187.584 3.825.101 4.462.618 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.479.394 5.375.273 6.271.152 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7.413.924 8.896.709 10.379.494 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1.805.118 2.166.141 2.527.165 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2.450.352 2.940.422 3.430.492 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2.898.509 3.478.211 4.057.912 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.312.515 1.575.018 1.837.521 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1.873.592 2.248.311 2.623.029 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 1.956.042 2.347.251 2.738.459 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.295.502 2.754.602 3.213.703 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.096.829 3.716.194 4.335.560 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.003.174 4.803.809 5.604.444 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.523.406 3.028.088 3.532.769 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3.346.415 4.015.699 4.684.982 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5.434.134 6.520.960 7.607.787 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.404.963 1.685.956 1.966.949 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.623.570 3.148.285 3.672.999 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.757.773 4.509.328 5.260.882 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 3.539.221 4.247.065 4.954.909 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 5.869.226 7.043.071 8.216.916 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 6.883.891 8.260.669 9.637.447 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 3.630.998 4.357.198 5.083.397 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 4.767.062 5.720.474 6.673.887 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 12.097.865 14.517.438 16.937.011 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 1.954.743 2.345.692 2.736.640 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 2.545.527 3.054.632 3.563.737 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 5.062.836 6.075.403 7.087.970 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.214.847 2.657.816 3.100.786 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3.879.470 4.655.364 5.431.258 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4.141.567 4.969.880 5.798.193 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.035.934 3.643.121 4.250.308 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4.214.685 5.057.622 5.900.559 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 8.475.905 10.171.085 11.866.266 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 6.954.543 8.345.451 9.736.360 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9.711.126 11.653.351 13.595.576 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 16.934.795 20.321.754 23.708.712 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 4.590.833 5.508.999 6.427.166 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 7.071.593 8.485.911 9.900.230 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 13.137.793 15.765.352 18.392.910 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.610.531 5.532.638 6.454.744 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.067.415 6.080.898 7.094.381 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8.403.820 10.084.584 11.765.348 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3.517.766 4.221.319 4.924.872 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4.533.475 5.440.170 6.346.865 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6.076.809 7.292.171 8.507.533 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2.652.681 3.183.217 3.713.753 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 3.180.388 3.816.465 4.452.543 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 8.199.435 9.839.322 11.479.209 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.311.627 1.573.953 1.836.278 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.133.842 2.560.610 2.987.378 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2.915.318 3.498.382 4.081.445 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.338.441 1.606.129 1.873.817 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2.338.561 2.806.273 3.273.985 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4.399.924 5.279.909 6.159.894 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 1.960.965 2.353.158 2.745.351 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 2.548.155 3.057.786 3.567.417 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4.159.938 4.991.926 5.823.914 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 1.637.379 1.964.855 2.292.331 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 2.220.935 2.665.122 3.109.309 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 3.576.000 4.291.200 5.006.400 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.638.935 1.966.723 2.294.510 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.443.375 2.932.050 3.420.725 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3.429.159 4.114.991 4.800.823 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.633.645 1.960.374 2.287.103 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.141.019 2.569.223 2.997.426 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2.877.266 3.452.719 4.028.173 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.310.906 2.773.087 3.235.268 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.270.330 3.924.396 4.578.462 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3.688.939 4.426.727 5.164.515 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.549.647 3.059.577 3.569.506 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.824.398 4.589.278 5.354.158 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.691.427 5.629.712 6.567.997 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 15.986.981 19.184.377 22.381.773 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 16.619.620 19.943.544 23.267.467 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 28.099.669 33.719.602 39.339.536 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 5.857.849 7.029.419 8.200.989 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 10.541.406 12.649.687 14.757.968 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 11.131.945 13.358.334 15.584.723 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 2.784.445 3.341.334 3.898.223 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 4.881.409 5.857.691 6.833.973 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 8.262.227 9.914.673 11.567.118 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 3.591.615 4.309.938 5.028.261 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 6.446.591 7.735.909 9.025.227 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 7.852.748 9.423.298 10.993.848 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 1.968.800 2.362.559 2.756.319 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.703.341 3.244.009 3.784.677 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5.563.771 6.676.526 7.789.280 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.107.693 2.529.231 2.950.770 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 2.916.786 3.500.143 4.083.500 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.730.766 8.076.919 9.423.072 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.196.413 2.635.696 3.074.979 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 3.454.220 4.145.064 4.835.908 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.593.986 6.712.783 7.831.580 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.359.783 1.631.740 1.903.696 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 1.699.656 2.039.587 2.379.518 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 2.399.551 2.879.461 3.359.371 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.348.512 1.618.215 1.887.917 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.999.403 2.399.284 2.799.164 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 3.684.463 4.421.356 5.158.249 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.380.845 7.657.013 8.933.182 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.122.055 8.546.466 9.970.877 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 10.004.557 12.005.469 14.006.380 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5.414.882 6.497.858 7.580.834 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 8.910.008 10.692.010 12.474.011 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 13.039.759 15.647.711 18.255.663 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 11.450.628 13.740.754 16.030.879 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 13.403.193 16.083.832 18.764.471 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 15.525.179 18.630.215 21.735.251 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 3.562.633 4.275.160 4.987.686 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 4.581.461 5.497.753 6.414.045 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 5.732.834 6.879.401 8.025.968 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4.527.373 5.432.848 6.338.322 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 5.224.764 6.269.717 7.314.670 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 8.899.196 10.679.035 12.458.875 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.126.518 6.151.822 7.177.126 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.867.933 8.241.519 9.615.106 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 13.990.630 16.788.756 19.586.882 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 3.842.401 4.610.881 5.379.361 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 10.787.988 12.945.585 15.103.183 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 15.895.755 19.074.906 22.254.057 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 3.791.287 4.549.544 5.307.801 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 4.306.413 5.167.695 6.028.978 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 10.506.023 12.607.228 14.708.433 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 2.276.176 2.731.411 3.186.646 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4.700.940 5.641.127 6.581.315 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 7.012.811 8.415.373 9.817.935 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 2.245.578 2.694.694 3.143.809 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 3.688.642 4.426.370 5.164.098 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 6.175.506 7.410.608 8.645.709 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.468.318 5.361.981 6.255.645 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 8.964.144 10.756.973 12.549.801 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 13.732.600 16.479.120 19.225.640 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.297.642 2.757.171 3.216.699 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4.598.020 5.517.624 6.437.228 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 7.981.539 9.577.846 11.174.154 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 3.072.965 3.687.558 4.302.151 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 6.265.443 7.518.531 8.771.620 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 8.762.532 10.515.039 12.267.545 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 2.474.529 2.969.435 3.464.340 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 3.745.372 4.494.447 5.243.521 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 8.359.219 10.031.063 11.702.907 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.330.164 1.596.197 1.862.230 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.385.348 2.862.418 3.339.487 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.087.094 4.904.513 5.721.932 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 2.068.472 2.482.166 2.895.861 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 4.029.839 4.835.807 5.641.775 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 6.865.803 8.238.964 9.612.124 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.310.507 1.572.608 1.834.710 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2.384.313 2.861.175 3.338.038 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 4.261.303 5.113.564 5.965.824 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 2.899.491 3.479.389 4.059.287 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3.278.353 3.934.024 4.589.695 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 7.761.109 9.313.330 10.865.552 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 2.625.225 3.150.270 3.675.315 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 3.616.753 4.340.104 5.063.454 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5.736.022 6.883.226 8.030.431 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1.956.921 2.348.305 2.739.689 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2.606.215 3.127.458 3.648.701 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5.567.508 6.681.009 7.794.511 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 1.955.661 2.346.793 2.737.925 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 2.852.146 3.422.576 3.993.005 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 5.819.976 6.983.971 8.147.966 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 1.668.843 2.002.611 2.336.380 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 2.289.518 2.747.422 3.205.325 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 3.210.912 3.853.094 4.495.276 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1.764.879 2.117.855 2.470.831 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2.659.761 3.191.714 3.723.666 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.202.728 3.843.273 4.483.819 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 1.703.586 2.044.303 2.385.021 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 2.869.385 3.443.262 4.017.138 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 4.909.036 5.890.843 6.872.650 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 1.311.478 1.573.774 1.836.069 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 1.962.392 2.354.870 2.747.348 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 2.181.478 2.617.774 3.054.070 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 1.307.103 1.568.524 1.829.944 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 2.038.534 2.446.241 2.853.948 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 4.046.933 4.856.320 5.665.706 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.123.600 6.148.320 7.173.040 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 7.919.192 9.503.030 11.086.869 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 11.660.447 13.992.536 16.324.625 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 2.602.258 3.122.710 3.643.162 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 7.363.994 8.836.792 10.309.591 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 13.419.225 16.103.070 18.786.915 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 4.286.032 5.143.238 6.000.445 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 8.481.737 10.178.084 11.874.432 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 9.733.537 11.680.244 13.626.951 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 5.100.765 6.120.918 7.141.071 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 7.701.035 9.241.242 10.781.449 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 8.087.189 9.704.627 11.322.065 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 4.601.551 5.521.861 6.442.172 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 6.240.901 7.489.081 8.737.261 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 7.235.253 8.682.303 10.129.354 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 1.793.226 2.151.871 2.510.516 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 2.622.596 3.147.115 3.671.635 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4.197.274 5.036.729 5.876.184 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1.503.664 1.804.397 2.105.129 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.536.217 3.043.460 3.550.704 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2.896.177 3.475.412 4.054.647 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.447.236 1.736.684 2.026.131 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.043.030 2.451.636 2.860.242 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.546.237 3.055.485 3.564.732 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 1.793.036 2.151.643 2.510.250 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.382.087 2.858.505 3.334.922 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 5.018.978 6.022.774 7.026.569 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.134.694 1.361.632 1.588.571 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 1.745.681 2.094.817 2.443.954 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 2.830.938 3.397.126 3.963.314 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.639.433 1.967.319 2.295.206 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.257.859 2.709.431 3.161.003 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.576.625 3.091.950 3.607.275 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.021.524 2.425.828 2.830.133 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.623.921 3.148.705 3.673.489 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 4.504.321 5.405.186 6.306.050 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 3.689.394 4.427.272 5.165.151 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.071.227 4.885.473 5.699.718 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.270.089 5.124.107 5.978.125 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 1.741.974 2.090.369 2.438.763 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.108.960 2.530.753 2.952.545 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.570.862 4.285.034 4.999.206 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1.427.866 1.713.439 1.999.012 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 1.714.863 2.057.836 2.400.808 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 2.154.480 2.585.376 3.016.272 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 1.847.050 2.216.459 2.585.869 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.186.103 2.623.324 3.060.545 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 2.740.485 3.288.582 3.836.679 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 32.884.361 39.461.233 46.038.105 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 40.689.252 48.827.103 56.964.953 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 47.757.776 57.309.331 66.860.886 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 47.670.817 57.204.980 66.739.143 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 54.683.333 65.620.000 76.556.667 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 62.479.618 74.975.542 87.471.466 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.797.064 2.156.477 2.515.889 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 2.518.902 3.022.682 3.526.463 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.338.655 5.206.387 6.074.118 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 19.124.315 22.949.178 26.774.041 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 24.953.280 29.943.936 34.934.593 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 35.776.723 42.932.068 50.087.412 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.418.972 12.502.766 14.586.560 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 14.805.973 17.767.168 20.728.362 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 21.814.614 26.177.537 30.540.459 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.799.659 2.159.590 2.519.522 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.317.352 5.180.822 6.044.293 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 7.921.811 9.506.173 11.090.535 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.770.178 3.324.213 3.878.249 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 7.047.810 8.457.373 9.866.935 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 9.340.960 11.209.152 13.077.344 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.203.423 3.844.107 4.484.792 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 4.545.504 5.454.605 6.363.706 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 7.360.172 8.832.206 10.304.241 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1.357.215 1.628.658 1.900.101 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 2.404.334 2.885.201 3.366.068 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 4.720.417 5.664.500 6.608.584 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.837.021 2.204.425 2.571.829 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.097.667 9.717.200 11.336.734 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 8.267.314 9.920.777 11.574.240 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.204.721 2.645.665 3.086.610 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.428.200 4.113.840 4.799.480 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.052.508 4.863.010 5.673.512 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.797.490 2.156.988 2.516.486 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.108.051 3.729.661 4.351.271 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.626.716 5.552.059 6.477.402 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 2.078.055 2.493.666 2.909.277 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 4.237.128 5.084.553 5.931.979 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 4.648.215 5.577.858 6.507.501 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 1.567.839 1.881.407 2.194.975 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 3.123.343 3.748.011 4.372.680 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 3.666.821 4.400.186 5.133.550 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 1.419.256 1.703.107 1.986.958 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 2.006.169 2.407.403 2.808.637 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 2.602.759 3.123.310 3.643.862 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.525.569 1.830.683 2.135.797 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.966.348 4.759.617 5.552.887 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.496.569 8.995.883 10.495.196 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.312.921 1.575.506 1.838.090 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1.640.402 1.968.482 2.296.563 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 2.123.881 2.548.657 2.973.434 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 820.388 984.466 1.148.543 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.308.723 1.570.468 1.832.213 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.014.465 2.417.358 2.820.250 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 979.542 1.175.451 1.371.359 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.312.739 1.575.287 1.837.835 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.501.248 3.001.498 3.501.747 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.399.184 1.679.021 1.958.857 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.307.347 2.768.816 3.230.285 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 4.725.469 5.670.562 6.615.656 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 797.420 956.904 1.116.387 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 1.693.987 2.032.784 2.371.581 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 3.212.402 3.854.883 4.497.363 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 603.096 723.715 844.334 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.138.247 1.365.897 1.593.546 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1.474.295 1.769.154 2.064.012 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.295.654 2.754.785 3.213.916 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.863.980 4.636.776 5.409.572 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5.355.100 6.426.120 7.497.140 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.383.695 1.660.434 1.937.173 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 1.702.854 2.043.425 2.383.996 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 2.677.275 3.212.730 3.748.185 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 1.227.184 1.472.621 1.718.058 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 1.648.025 1.977.631 2.307.236 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 2.998.296 3.597.955 4.197.614 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 551.462 661.755 772.047 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.050.965 1.261.158 1.471.351 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1.527.818 1.833.382 2.138.945 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 652.991 783.589 914.187 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.027.622 1.233.146 1.438.671 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 1.655.196 1.986.236 2.317.275 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.142.087 1.370.505 1.598.922 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 1.726.583 2.071.899 2.417.216 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 2.694.741 3.233.690 3.772.638 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.218.948 1.462.738 1.706.527 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2.487.338 2.984.806 3.482.274 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 10.740.829 12.888.995 15.037.161 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.358.927 5.230.712 6.102.497 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.734.575 6.881.490 8.028.405 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 10.839.481 13.007.378 15.175.274 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.369.808 4.043.770 4.717.731 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 6.483.297 7.779.957 9.076.616 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 8.429.245 10.115.094 11.800.943 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 3.522.649 4.227.179 4.931.709 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.411.961 5.294.353 6.176.745 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 6.540.765 7.848.918 9.157.071 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 2.328.490 2.794.187 3.259.885 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 2.857.525 3.429.030 4.000.535 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 3.386.248 4.063.497 4.740.747 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.369.556 1.643.467 1.917.379 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 1.946.191 2.335.429 2.724.668 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 2.961.955 3.554.346 4.146.737 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.535.568 4.242.682 4.949.795 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.073.495 7.288.194 8.502.893 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 10.597.953 12.717.543 14.837.134 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 3.035.990 3.643.188 4.250.386 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 4.088.538 4.906.246 5.723.954 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7.057.053 8.468.464 9.879.875 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 2.831.819 3.398.182 3.964.546 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 5.371.304 6.445.565 7.519.825 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 8.246.714 9.896.057 11.545.400 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.309.087 1.570.904 1.832.722 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 1.967.296 2.360.755 2.754.214 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2.650.900 3.181.080 3.711.260 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.308.033 1.569.639 1.831.246 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 1.818.892 2.182.670 2.546.448 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 2.361.388 2.833.665 3.305.943 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.310.716 1.572.860 1.835.003 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1.495.329 1.794.394 2.093.460 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 1.990.183 2.388.219 2.786.256 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1.636.314 1.963.577 2.290.840 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 1.964.068 2.356.882 2.749.695 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3.298.407 3.958.089 4.617.770 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.305.112 1.566.134 1.827.157 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.655.145 1.986.174 2.317.203 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 2.296.272 2.755.526 3.214.780 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 3.872.137 4.646.564 5.420.992 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 4.413.296 5.295.955 6.178.614 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 6.586.732 7.904.078 9.221.425 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4.410.276 5.292.331 6.174.386 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 4.928.227 5.913.873 6.899.518 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7.307.930 8.769.516 10.231.102 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 2.849.153 3.418.984 3.988.815 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 7.991.404 9.589.685 11.187.966 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 8.616.412 10.339.695 12.062.977 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4.317.537 5.181.044 6.044.551 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7.207.722 8.649.267 10.090.811 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 8.633.287 10.359.945 12.086.602 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 5.204.587 6.245.505 7.286.422 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 6.431.397 7.717.677 9.003.956 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 7.834.548 9.401.457 10.968.367 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.343.785 2.812.542 3.281.299 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 3.612.063 4.334.476 5.056.888 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 5.949.604 7.139.525 8.329.446 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.017.613 3.621.135 4.224.658 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.174.633 5.009.560 5.844.487 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 7.830.265 9.396.319 10.962.372 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 1.882.352 2.258.822 2.635.293 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 2.642.774 3.171.329 3.699.884 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 3.952.726 4.743.271 5.533.816 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 5.900.211 7.080.254 8.260.296 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 7.120.090 8.544.107 9.968.125 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 11.827.606 14.193.127 16.558.648 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1.650.832 1.980.999 2.311.165 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 2.510.877 3.013.052 3.515.228 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4.108.454 4.930.145 5.751.835 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 2.506.522 3.007.826 3.509.131 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 4.406.750 5.288.100 6.169.450 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 9.279.375 11.135.250 12.991.125 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 1.557.518 1.869.021 2.180.525 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 1.761.667 2.114.001 2.466.334 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 2.706.143 3.247.372 3.788.600 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 1.544.677 1.853.612 2.162.547 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 1.677.074 2.012.488 2.347.903 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.252.619 2.703.143 3.153.667 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 4.039.698 4.847.638 5.655.577 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 5.728.087 6.873.704 8.019.321 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6.224.559 7.469.471 8.714.383 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.609.179 3.131.015 3.652.850 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.161.775 4.994.130 5.826.485 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11.682.028 14.018.434 16.354.839 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.054.275 2.465.130 2.875.985 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.768.671 3.322.405 3.876.139 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5.229.289 6.275.147 7.321.005 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.545.420 1.854.503 2.163.587 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.131.045 2.557.254 2.983.464 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2.572.879 3.087.455 3.602.031 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.312.795 1.575.354 1.837.913 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.989.081 2.386.897 2.784.713 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 2.400.224 2.880.269 3.360.314 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 717.197 860.637 1.004.076 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 982.937 1.179.525 1.376.112 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.310.337 1.572.405 1.834.472 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 980.885 1.177.062 1.373.239 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.313.464 1.576.157 1.838.850 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.592.698 1.911.238 2.229.777 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 930.711 1.116.853 1.302.995 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.046.741 1.256.089 1.465.437 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.333.367 1.600.041 1.866.714 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1.912.822 2.295.386 2.677.950 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.557.970 3.069.564 3.581.158 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.466.896 4.160.275 4.853.654 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 961.023 1.153.228 1.345.432 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.311.399 1.573.678 1.835.958 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.471.068 2.965.282 3.459.495 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.245.723 2.694.867 3.144.012 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 2.980.873 3.577.047 4.173.222 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4.234.614 5.081.537 5.928.460 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1.914.198 2.297.038 2.679.878 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2.304.374 2.765.248 3.226.123 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.592.581 4.311.097 5.029.614 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 985.160 1.182.192 1.379.224 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.400.509 2.880.611 3.360.712 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.044.346 3.653.215 4.262.084 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 764.295 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 991.410 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.843.658 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.523.604 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.272.840 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 364.336 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 812.119 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 204.462 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 740.750 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.219.702 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.384.722 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.081.828 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.839.589 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.602.597 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 590.206 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.945.953 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 494.127 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.211.859 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3.691.411 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.321.998 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.121.987 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 533.146 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 982.620 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.230.408 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.031.964 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 226.485 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.317.532 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 427.742 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 252.651 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 183.163 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 171.067 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 173.899 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 241.672 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 297.333 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 195.663 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 251.434 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 260.202 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143.000 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133.516 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 135.600 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.178.247 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.245.088 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.804.439 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 442.669 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 657.391 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 596.354 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.209.089 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 619.778 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 245.664 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 266.921 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 436.629 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 438.579 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 575.937 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 377.798 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 149.693 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.165.970 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 298.400 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 149.814 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 525.124 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 140.701 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.885.105 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 810.284 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 344.507 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 148.391 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 154.605 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 183.866 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.120.498 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.490.941 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.894.897 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.353.564 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.264.749 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALA 2.118.200 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 571.111 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.634.949 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.262.136 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 315.296 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.450.426 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.204.292 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.148.517 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.045.932 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 318.684 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 167.365 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 972.660 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 319.875 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 204.763 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 181.927 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.123.053 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 181.579 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 747.991 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.183.345 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 717.409 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 183.163 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 423.167 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 200.422 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 240.561 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 255.150 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 223.286 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 254.655 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 149.955 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 441.819 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.125.802 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 864.198 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.406.529 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 183.163 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 183.163 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.354.085 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 791.559 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 183.163 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 871.919 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.123.532 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 577.786 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 315.073 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 183.513 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 349.567 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 210.465 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 212.505 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 183.613 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 490.882 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 237.586 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 256.376 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.079.926 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 692.225 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 258.346 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 254.925 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 769.982 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 211.531 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.412.489 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.080.601 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 183.588 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 203.491 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 196.828 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 150.774 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.185.243 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.294.168 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 256.497 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 786.077 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 202.822 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 249.772 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 85.825 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 385.431 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 183.145 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 897.780 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 183.151 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 739.697 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.231.009 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 146.245 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 908.808 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 718.637 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.070.927 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 779.383 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 385.869 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 183.787 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 425.314 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 236.221 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 535.813 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 213.741 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 366.831 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 135.264 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 149.081 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 163.519 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.419.768 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.405.637 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.399.132 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.018.209 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 718.673 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 256.897 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 699.219 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 257.082 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 436.108 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 257.371 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 256.967 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 298.232 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 283.200 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 315.073 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 221.808 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 819.416 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.213.636 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.781.001 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN 856.719 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.108.230 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 172.526 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 172.526 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 172.526 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 172.526 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 140.983 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 89.419 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 96.259 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 171.784 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226.088 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 137.677 191 Q-5-12-0 GIGI 121.250 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92.519 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120.328 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85.534 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96.889 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83.411 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128.225 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 143.840 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101.465 200 Q-5-21-0 ABORSI 64.952 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101.080 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 123.982 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84.725 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 131.816 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 187.208 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 133.439 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 108.211 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 305.712 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 354.401 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 126.850 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 146.525 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 152.852 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 218.451 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 247.972 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 288.462 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 180.262 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 195.654 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 125.545 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 122.962 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 170.530 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 133.906 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 192.550 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 156.770 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 99.789 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.329.392 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.580.131 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 174.211 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 229.218 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 347.146 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 195.673 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 442.374 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 228.866 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 709.407 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 488.891 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 186.197 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 169.271 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 149.171 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 189.761 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 177.649 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 83.914 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 184.209 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 168.098 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 147.757 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 165.376 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.982.603 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 224.342 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 713.499 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 264.379 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 315.073 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173.362 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 359.814 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 623.575 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 441.409 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161.439 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 411.008 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 761.194 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 122.082 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.530.203 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 160.917 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 536.988 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.762.770 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.236.310 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 525.448 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 178.714 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 434.345 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 347.203 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 160.917 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.821.797 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.392.433 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 232.503 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.418.795 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 280.540 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 183.163 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 587.899 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 246.813 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 237.799 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 247.503 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 168.333 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 160.917 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 181.420 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 188.964 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 371.277 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 165.366 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 186.897 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 178.436 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 183.163 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 527.910 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72.953 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.294.818 3.953.782 4.612.746 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.628.840 6.754.608 7.880.376 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.950.151 9.540.181 11.130.211 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.173.639 8.608.367 10.043.095 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.635.241 15.162.290 17.689.338 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.668.025 24.801.630 28.935.235 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.611.337 4.333.605 5.055.872 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.497.266 5.396.719 6.296.173 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.799.862 5.759.834 6.719.806 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.601.091 5.521.309 6.441.528 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.433.998 6.520.798 7.607.597 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.831.998 8.198.397 9.564.797 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.828.765 4.594.518 5.360.271 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.924.761 5.909.713 6.894.665 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.642.617 6.771.140 7.899.664 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.750.820 6.900.984 8.051.147 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.608.293 10.329.951 12.051.610 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10.802.631 12.963.158 15.123.684 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.758.175 70.509.811 82.261.446 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.825.796 77.790.955 90.756.115 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 113.717.855 136.461.426 159.204.997 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.617.484 9.140.980 10.664.477 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.413.927 23.296.713 27.179.498 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 33.119.988 39.743.986 46.367.983 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.111.422 6.133.707 7.155.991 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.776.145 15.331.374 17.886.603 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 16.048.983 19.258.780 22.468.577 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.875.680 10.650.816 12.425.952 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 19.022.534 22.827.041 26.631.548 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 23.151.631 27.781.957 32.412.283 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.141.353 8.569.623 9.997.894 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.632.152 13.958.582 16.285.012 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 17.149.027 20.578.832 24.008.637 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.713.901 11.656.681 13.599.461 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.803.615 12.964.338 15.125.061 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.901.079 20.281.294 23.661.510 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 3.005.460 3.606.552 4.207.644 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.797.657 5.757.188 6.716.719 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.618.468 7.942.161 9.265.855 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.336.746 7.604.096 8.871.445 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.498.630 11.398.357 13.298.083 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.747.689 12.897.226 15.046.764 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.729.109 6.874.930 8.020.752 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.157.977 9.789.572 11.421.167 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.531.653 21.037.984 24.544.315 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5.752.665 6.903.197 8.053.730 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6.701.682 8.042.018 9.382.355 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9.930.324 11.916.389 13.902.454 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.746.551 6.895.861 8.045.171 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.704.067 8.044.881 9.385.694 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.980.277 10.776.332 12.572.388 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 5.050.730 6.060.876 7.071.023 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.547.737 12.657.284 14.766.831 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 18.296.284 21.955.541 25.614.798 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.755.572 6.906.686 8.057.800 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.701.833 9.242.200 10.782.567 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11.985.832 14.382.998 16.780.164 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3.832.210 4.598.652 5.365.095 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9.567.030 11.480.436 13.393.842 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 19.385.456 23.262.547 27.139.639 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.731.935 4.478.322 5.224.709 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 7.023.560 8.428.272 9.832.984 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.697.613 11.637.135 13.576.658 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.787.066 5.744.479 6.701.892 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.715.208 8.058.250 9.401.291 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 10.005.546 12.006.655 14.007.765 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.598.347 45.118.016 52.637.686 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 57.265.007 68.718.008 80.171.009 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 77.609.945 93.131.933 108.653.922 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.743.573 9.292.288 10.841.002 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.772.845 23.727.414 27.681.983 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.984.534 37.181.441 43.378.347 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 8.434.953 10.121.943 11.808.934 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 23.245.545 27.894.654 32.543.763 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 36.874.304 44.249.164 51.624.025 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.676.942 4.412.330 5.147.719 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 6.034.151 7.240.981 8.447.811 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.493.166 11.391.799 13.290.432 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.684.649 8.021.579 9.358.509 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.640.333 16.368.399 19.096.466 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.738.503 22.486.203 26.233.904 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.530.736 5.436.883 6.343.030 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.284.151 7.540.981 8.797.811 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.649.587 11.579.504 13.509.421 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 3.707.929 4.449.515 5.191.101 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 5.248.057 6.297.668 7.347.280 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 6.712.416 8.054.900 9.397.383 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.164.332 4.997.198 5.830.065 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8.784.495 10.541.394 12.298.293 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 11.352.455 13.622.946 15.893.437 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.301.112 9.961.334 11.621.556 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.553.725 13.864.470 16.175.215 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 27.323.379 32.788.055 38.252.731 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.630.461 10.356.554 12.082.646 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.474.723 12.569.668 14.664.612 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 22.077.861 26.493.433 30.909.005 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 9.770.431 11.724.517 13.678.603 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 13.150.729 15.780.875 18.411.020 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 26.179.635 31.415.562 36.651.489 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 4.792.796 5.751.355 6.709.915 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 6.696.980 8.036.376 9.375.772 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 12.006.687 14.408.025 16.809.362 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.840.897 4.609.076 5.377.256 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.855.872 7.027.047 8.198.221 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.461.729 13.754.075 16.046.420 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.413.189 5.295.827 6.178.465 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.642.520 9.171.024 10.699.528 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.474.040 13.768.847 16.063.655 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.805.804 5.766.965 6.728.126 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7.974.591 9.569.510 11.164.428 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.253.059 13.503.671 15.754.283 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.703.010 6.843.612 7.984.214 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.311.735 7.574.082 8.836.428 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.344.663 11.213.596 13.082.529 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.264.165 6.316.998 7.369.831 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.133.331 7.359.997 8.586.664 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.865.205 9.438.247 11.011.288 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.885.644 3.462.773 4.039.901 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.102.515 4.923.018 5.743.521 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.912.386 10.694.863 12.477.341 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.240.410 5.088.492 5.936.574 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.595.336 6.714.403 7.833.471 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.243.891 8.692.669 10.141.447 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.419.398 2.903.278 3.387.157 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.103.141 3.723.769 4.344.397 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.175.545 5.010.654 5.845.763 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.852.982 4.623.579 5.394.175 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.741.484 6.889.781 8.038.078 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.580.614 9.096.737 10.612.860 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.580.948 9.097.138 10.613.327 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.814.166 10.576.999 12.339.833 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11.765.406 14.118.487 16.471.568 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.790.300 2.148.360 2.506.420 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.247.266 6.296.719 7.346.172 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.598.359 6.718.030 7.837.702 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.587.298 7.904.758 9.222.217 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.247.888 8.697.466 10.147.043 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.173.220 13.407.864 15.642.508 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 5.034.271 6.041.126 7.047.980 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.446.565 7.735.878 9.025.191 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 8.025.985 9.631.182 11.236.379 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.386.606 19.663.927 22.941.249 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.544.385 29.453.261 34.362.138 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.694.372 64.433.246 75.172.121 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.459.010 22.150.812 25.842.614 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.856.846 26.228.215 30.599.584 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.297.981 27.957.577 32.617.173 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.265.865 11.119.039 12.972.212 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.992.649 22.791.179 26.589.708 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 39.685.576 47.622.691 55.559.806 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.414.615 7.697.538 8.980.461 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.420.077 16.104.093 18.788.108 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.670.073 28.404.088 33.138.103 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.935.109 2.322.130 2.709.152 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.196.719 6.236.063 7.275.407 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.726.089 14.071.306 16.416.524 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 14.122.530 16.947.036 19.771.542 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.337.858 22.005.430 25.673.002 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.439.093 43.726.911 51.014.730 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.559.537 13.871.444 16.183.352 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 30.195.116 36.234.139 42.273.163 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.888.240 46.665.888 54.443.536 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.506.277 6.607.532 7.708.787 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.730.500 8.076.600 9.422.700 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.235.419 11.082.503 12.929.586 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 7.466.527 8.959.833 10.453.138 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 9.918.308 11.901.969 13.885.631 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.573.425 17.488.110 20.402.795 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.394.670 7.673.604 8.952.538 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 8.076.893 9.692.272 11.307.651 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.730.750 14.076.900 16.423.050 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.841.413 4.609.695 5.377.978 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.698.562 8.038.274 9.377.986 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7.944.631 9.533.557 11.122.483 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.516.391 7.819.669 9.122.948 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.712.046 10.454.455 12.196.864 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10.934.610 13.121.532 15.308.454 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5.324.452 6.389.342 7.454.232 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 6.354.506 7.625.407 8.896.308 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 8.968.827 10.762.593 12.556.358 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.389.343 5.267.211 6.145.080 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.827.385 6.992.862 8.158.339 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.987.053 14.384.463 16.781.874 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.846.309 7.015.571 8.184.833 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.665.743 9.198.892 10.732.040 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.848.303 15.417.963 17.987.624 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.757.645 6.909.174 8.060.703 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.696.325 9.235.590 10.774.855 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.611.553 10.333.863 12.056.174 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4.803.806 5.764.567 6.725.328 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 8.119.533 9.743.439 11.367.346 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11.789.043 14.146.851 16.504.660 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.360.458 4.032.549 4.704.641 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.750.681 5.700.818 6.650.954 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.846.992 9.416.390 10.985.788 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.499.396 4.199.276 4.899.155 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.922.768 7.107.321 8.291.875 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.960.622 8.352.746 9.744.871 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.633.943 4.360.731 5.087.520 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.643.153 5.571.783 6.500.414 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.425.305 6.510.366 7.595.427 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.827.540 4.593.048 5.358.555 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.802.334 5.762.801 6.723.268 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.837.280 8.204.736 9.572.192 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.837.055 4.604.466 5.371.877 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.793.815 5.752.577 6.711.340 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.281.038 11.137.245 12.993.453 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.278.716 3.934.459 4.590.202 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.146.235 4.975.482 5.804.729 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.494.585 6.593.502 7.692.419 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.756.876 6.908.251 8.059.626 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.697.040 8.036.448 9.375.856 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.475.447 12.570.536 14.665.626 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.260.136 14.712.164 17.164.191 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.549.375 16.259.250 18.969.125 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.426.304 22.111.564 25.796.825 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.726.774 5.672.129 6.617.484 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.316.430 9.979.716 11.643.003 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.250.712 11.100.854 12.950.997 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.749.656 6.899.588 8.049.519 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.801.014 9.361.216 10.921.419 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.333.328 18.399.993 21.466.659 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.830.627 4.596.752 5.362.878 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.369.666 5.243.599 6.117.532 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.257.003 7.508.404 8.759.804 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.516.340 5.419.608 6.322.875 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.396.269 6.475.522 7.554.776 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 9.043.146 10.851.775 12.660.404 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 76.226.748 91.472.098 106.717.448 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 77.903.660 93.484.392 109.065.124 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 122.969.901 147.563.881 172.157.861 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 42.290.285 50.748.342 59.206.399 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 54.553.942 65.464.730 76.375.519 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 67.241.096 80.689.315 94.137.534 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 26.004.089 31.204.907 36.405.725 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 31.578.984 37.894.781 44.210.578 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 49.051.212 58.861.454 68.671.696 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 43.622.753 52.347.303 61.071.854 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 68.848.419 82.618.103 96.387.787 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 109.984.947 131.981.937 153.978.926 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 55.971.974 67.166.369 78.360.764 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 67.166.642 80.599.971 94.033.299 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 92.420.732 110.904.878 129.389.024 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 41.265.639 49.518.767 57.771.895 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.776.626 71.731.952 83.687.277 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 71.324.545 85.589.454 99.854.363 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 34.007.310 40.808.772 47.610.234 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 41.955.001 50.346.001 58.737.002 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 45.772.748 54.927.298 64.081.848 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 5.273.905 6.328.686 7.383.467 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 5.864.069 7.036.883 8.209.696 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 7.803.276 9.363.931 10.924.586 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 21.927.992 26.313.590 30.699.189 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.793.427 29.752.112 34.710.798 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 41.386.597 49.663.916 57.941.236 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 16.160.888 19.393.065 22.625.243 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.609.669 23.531.602 27.453.536 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.734.920 29.681.904 34.628.888 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 43.534.137 52.240.965 60.947.792 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 54.106.538 64.927.845 75.749.153 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 70.898.198 85.077.838 99.257.478 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.137.109 12.164.531 14.191.953 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.465.169 16.158.203 18.851.236 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.807.316 34.568.779 40.330.243 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 18.657.097 22.388.516 26.119.936 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 48.508.862 58.210.635 67.912.407 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 55.954.215 67.145.058 78.335.901 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 32.156.537 38.587.845 45.019.152 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 40.263.002 48.315.602 56.368.203 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.804.722 59.765.666 69.726.610 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.981.874 33.578.249 39.174.624 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.956.974 41.948.369 48.939.763 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.747.092 44.096.510 51.445.929 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 21.166.659 25.399.991 29.633.323 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 44.031.405 52.837.686 61.643.967 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 68.232.899 81.879.479 95.526.058 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.534.590 23.441.508 27.348.426 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 48.292.837 57.951.405 67.609.972 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 64.502.817 77.403.380 90.303.944 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.603.256 7.923.907 9.244.558 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.790.972 14.149.167 16.507.361 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 17.009.506 20.411.408 23.813.309 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.842.893 9.411.472 10.980.051 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.705.598 11.646.717 13.587.837 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.954.228 21.545.074 25.135.920 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.838.601 8.206.322 9.574.042 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 11.066.930 13.280.316 15.493.702 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.671.296 16.405.555 19.139.814 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.582.807 9.099.369 10.615.930 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10.983.271 13.179.925 15.376.579 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.590.155 29.508.186 34.426.217 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.332.506 5.199.007 6.065.509 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.481.576 5.377.891 6.274.207 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.856.307 9.427.568 10.998.829 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.666.448 9.199.738 10.733.027 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.894.488 11.873.386 13.852.284 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.277.150 13.532.580 15.788.009 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.353.140 6.423.768 7.494.396 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.606.095 9.127.314 10.648.533 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.821.085 12.985.302 15.149.519 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.393.441 5.272.129 6.150.817 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.955.917 7.147.101 8.338.284 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.228.571 8.674.285 10.120.000 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.832.282 8.198.738 9.565.194 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.402.319 12.482.782 14.563.246 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 14.122.969 16.947.563 19.772.156 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.088.796 6.106.555 7.124.314 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.943.929 9.532.715 11.121.500 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.483.595 11.380.314 13.277.033 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.299.004 6.358.804 7.418.605 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.120.317 7.344.380 8.568.443 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.151.108 10.981.330 12.811.551 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7.959.145 9.550.975 11.142.804 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9.928.518 11.914.221 13.899.925 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.544.604 16.253.524 18.962.445 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.756.829 6.908.194 8.059.560 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.166.489 8.599.787 10.033.085 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.475.103 12.570.123 14.665.144 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 4.349.725 5.219.670 6.089.615 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 5.340.162 6.408.194 7.476.227 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 10.434.422 12.521.307 14.608.191 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 5.073.665 6.088.398 7.103.131 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 11.683.471 14.020.165 16.356.859 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.771.638 17.725.966 20.680.294 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 74.001.539 88.801.847 103.602.155 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 82.223.933 98.668.719 115.113.506 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 91.359.925 109.631.910 127.903.895 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 39.269.985 47.123.982 54.977.980 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 53.685.197 64.422.236 75.159.276 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 87.069.488 104.483.386 121.897.283 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.270.916 14.725.099 17.179.282 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 20.112.698 24.135.237 28.157.777 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.489.061 34.186.873 39.884.685 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 15.806.156 18.967.387 22.128.619 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.908.309 23.889.970 27.871.632 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30.741.706 36.890.047 43.038.389 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.503.111 11.403.734 13.304.356 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.476.085 25.771.302 30.066.519 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 71.774.509 86.129.411 100.484.313 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.608.605 6.730.325 7.852.046 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 8.019.123 9.622.947 11.226.772 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 12.131.826 14.558.191 16.984.557 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.465.767 4.158.921 4.852.074 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.827.233 5.792.680 6.758.127 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6.917.593 8.301.112 9.684.630 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.886.662 7.063.995 8.241.327 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 7.006.828 8.408.194 9.809.559 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.356.554 11.227.865 13.099.176 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.518.060 9.021.672 10.525.284 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.778.016 11.733.619 13.689.222 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.524.102 23.428.923 27.333.743 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.738.445 6.886.134 8.033.822 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.338.050 11.205.660 13.073.270 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 11.047.859 13.257.430 15.467.002 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.755.579 6.906.695 8.057.811 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.876.305 8.251.566 9.626.827 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.628.869 12.754.642 14.880.416 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.795.593 5.754.711 6.713.830 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.739.069 8.086.882 9.434.696 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.153.951 13.384.741 15.615.532 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.794.974 5.753.968 6.712.963 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.742.107 6.890.529 8.038.950 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.640.273 10.368.327 12.096.382 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.826.749 4.592.099 5.357.449 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.263.441 6.316.129 7.368.817 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.540.364 6.648.437 7.756.510 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.703.060 8.043.672 9.384.285 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.659.355 9.191.226 10.723.097 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.644.805 12.773.766 14.902.727 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.702.255 8.042.706 9.383.157 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.599.310 11.519.172 13.439.034 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 15.141.597 18.169.916 21.198.236 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.829.186 4.595.023 5.360.860 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.717.275 10.460.730 12.204.186 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.433.686 14.920.423 17.407.161 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.323.485 12.388.182 14.452.879 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 12.973.673 15.568.407 18.163.142 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 15.205.587 18.246.704 21.287.821 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 8.019.508 9.623.410 11.227.311 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.528.638 12.634.366 14.740.094 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 26.719.966 32.063.959 37.407.952 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4.331.607 5.197.928 6.064.250 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 5.633.764 6.760.517 7.887.270 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 11.161.239 13.393.487 15.625.735 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.885.162 5.862.195 6.839.227 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.531.363 10.237.636 11.943.908 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.131.073 10.957.287 12.783.502 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7.927.769 9.513.323 11.098.877 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.291.139 11.149.366 13.007.594 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 21.085.412 25.302.495 29.519.577 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.350.599 18.420.719 21.490.839 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.441.334 25.729.601 30.017.868 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.492.852 44.991.422 52.489.993 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 10.086.933 12.104.319 14.121.706 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 19.750.472 23.700.567 27.650.661 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 29.029.203 34.835.043 40.640.884 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.129.269 12.155.123 14.180.976 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.167.865 13.401.438 15.635.011 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 23.176.941 27.812.330 32.447.718 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.739.735 9.287.682 10.835.629 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 10.051.012 12.061.214 14.071.417 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.203.890 17.044.668 19.885.446 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 9.925.178 11.910.213 13.895.249 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.777.306 18.932.767 22.088.228 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 26.186.549 31.423.858 36.661.168 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.848.505 4.618.206 5.387.907 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.744.430 6.893.316 8.042.201 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.631.896 11.558.275 13.484.654 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.840.947 4.609.137 5.377.326 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.168.697 6.202.436 7.236.176 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.700.132 14.040.159 16.380.185 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5.753.158 6.903.789 8.054.421 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7.442.038 8.930.446 10.418.854 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 11.463.111 13.755.733 16.048.355 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 4.559.425 5.471.309 6.383.194 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 6.120.216 7.344.260 8.568.303 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 9.820.502 11.784.602 13.748.703 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4.762.976 5.715.572 6.668.167 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.335.413 8.802.495 10.269.578 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10.441.082 12.529.299 14.617.515 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4.792.715 5.751.259 6.709.802 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.747.801 6.897.361 8.046.921 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6.706.817 8.048.181 9.389.544 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3.476.665 4.171.998 4.867.332 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4.920.080 5.904.096 6.888.112 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 5.549.861 6.659.834 7.769.806 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.835.842 4.603.011 5.370.179 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.753.654 6.904.384 8.055.115 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 7.058.063 8.469.676 9.881.288 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 35.352.271 42.422.726 49.493.180 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 36.943.856 44.332.627 51.721.399 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 56.361.816 67.634.179 78.906.542 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 15.577.180 18.692.616 21.808.052 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 23.267.291 27.920.749 32.574.207 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 24.600.099 29.520.119 34.440.139 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 6.471.418 7.765.702 9.059.986 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 12.980.187 15.576.224 18.172.261 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 31.559.020 37.870.824 44.182.628 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11.899.130 14.278.956 16.658.783 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.316.564 21.979.877 25.643.190 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22.741.959 27.290.351 31.838.743 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.777.421 6.932.906 8.088.390 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.705.996 8.047.195 9.388.395 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.240.426 14.688.511 17.136.596 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.898.338 5.878.006 6.857.674 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.732.334 8.078.800 9.425.267 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.297.809 18.357.370 21.416.932 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.745.824 6.894.988 8.044.153 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.599.608 9.119.529 10.639.451 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 14.123.935 16.948.722 19.773.509 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3.261.739 3.914.087 4.566.435 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 3.833.374 4.600.048 5.366.723 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 5.640.932 6.769.119 7.897.305 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.826.843 4.592.211 5.357.580 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.748.002 6.897.602 8.047.203 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 8.102.533 9.723.039 11.343.546 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 17.226.087 20.671.304 24.116.521 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 19.227.452 23.072.942 26.918.433 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 27.008.870 32.410.644 37.812.418 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11.989.594 14.387.513 16.785.432 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.668.496 23.602.195 27.535.894 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 34.674.851 41.609.821 48.544.791 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 32.053.468 38.464.161 44.874.855 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 38.482.138 46.178.565 53.874.993 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 40.024.748 48.029.697 56.034.647 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.900.747 9.480.897 11.061.046 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.101.288 12.121.546 14.141.803 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12.639.662 15.167.595 17.695.527 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 11.309.346 13.571.215 15.833.085 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11.577.865 13.893.438 16.209.011 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 19.720.621 23.664.746 27.608.870 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13.840.159 16.608.191 19.376.222 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 18.540.977 22.249.172 25.957.368 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 37.769.795 45.323.754 52.877.713 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.315.378 27.978.454 32.641.529 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.746.161 66.895.394 78.044.626 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 120.239.222 144.287.067 168.334.911 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 8.363.462 10.036.155 11.708.847 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 11.932.793 14.319.352 16.705.911 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 29.603.957 35.524.749 41.445.540 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.202.507 13.443.008 15.683.510 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 23.236.601 27.883.921 32.531.241 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.664.109 41.596.931 48.529.753 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 5.609.814 6.731.777 7.853.740 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 10.369.019 12.442.823 14.516.626 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 18.053.878 21.664.654 25.275.429 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.722.405 8.066.886 9.411.367 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.486.195 16.183.433 18.880.672 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20.660.146 24.792.175 28.924.204 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5.048.243 6.057.891 7.067.540 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 10.133.250 12.159.901 14.186.551 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 17.642.662 21.171.194 24.699.726 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 27.783.881 33.340.658 38.897.434 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 30.562.269 36.674.723 42.787.177 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 33.618.496 40.342.196 47.065.895 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15.793.975 18.952.770 22.111.565 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.451.128 22.141.353 25.831.579 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 42.217.612 50.661.134 59.104.656 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3.851.780 4.622.136 5.392.492 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5.744.189 6.893.027 8.041.865 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10.868.165 13.041.799 15.215.432 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4.799.677 5.759.613 6.719.548 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 10.522.958 12.627.550 14.732.141 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 15.214.475 18.257.370 21.300.266 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3.831.206 4.597.448 5.363.689 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6.372.265 7.646.719 8.921.172 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.236.728 12.284.073 14.331.419 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6.379.268 7.655.122 8.930.975 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9.584.619 11.501.543 13.418.467 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 18.966.295 22.759.554 26.552.813 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.275.432 8.730.518 10.185.605 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8.973.112 10.767.734 12.562.356 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.484.014 16.180.817 18.877.620 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.314.074 5.176.888 6.039.703 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.750.357 6.900.429 8.050.500 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.311.612 19.573.934 22.836.256 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.784.407 5.741.288 6.698.169 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7.661.628 9.193.954 10.726.280 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 12.870.946 15.445.135 18.019.325 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 4.793.747 5.752.496 6.711.246 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 6.704.537 8.045.445 9.386.352 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 9.362.388 11.234.866 13.107.343 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 4.693.304 5.631.965 6.570.626 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 7.073.085 8.487.702 9.902.319 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 8.516.390 10.219.668 11.922.946 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 3.778.493 4.534.192 5.289.890 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 6.364.494 7.637.392 8.910.291 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 12.430.221 14.916.265 17.402.309 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 3.811.474 4.573.769 5.336.064 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 5.581.282 6.697.539 7.813.795 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 6.237.703 7.485.243 8.732.784 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.837.858 4.605.429 5.373.001 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4.800.088 5.760.106 6.720.124 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 10.761.608 12.913.930 15.066.251 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12.929.472 15.515.367 18.101.261 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 17.504.756 21.005.707 24.506.658 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 31.007.502 37.209.003 43.410.503 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 6.920.079 8.304.095 9.688.111 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 16.225.256 19.470.308 22.715.359 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 29.566.678 35.480.013 41.393.349 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.182.826 17.019.391 19.855.956 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 18.795.246 22.554.295 26.313.344 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 24.157.943 28.989.532 33.821.121 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.289.471 13.547.366 15.805.260 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 17.078.764 20.494.517 23.910.270 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 19.655.987 23.587.185 27.518.382 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 10.138.705 12.166.446 14.194.187 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13.768.192 16.521.830 19.275.468 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 16.024.366 19.229.239 22.434.112 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 4.786.192 5.743.431 6.700.669 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 5.788.943 6.946.732 8.104.521 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11.503.599 13.804.319 16.105.039 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.306.743 3.968.091 4.629.440 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5.777.334 6.932.801 8.088.268 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7.188.194 8.625.833 10.063.472 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.839.807 4.607.769 5.375.730 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.755.025 6.906.030 8.057.035 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7.820.704 9.384.845 10.948.986 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.767.758 5.721.309 6.674.861 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5.745.570 6.894.684 8.043.798 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12.484.516 14.981.420 17.478.323 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3.321.099 3.985.318 4.649.538 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4.712.430 5.654.916 6.597.402 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7.642.757 9.171.308 10.699.860 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.359.288 5.231.146 6.103.003 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.409.151 6.490.981 7.572.811 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.172.812 7.407.374 8.641.937 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.804.170 5.765.004 6.725.839 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.383.877 8.860.653 10.337.428 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 13.101.258 15.721.509 18.341.761 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.550.544 6.660.653 7.770.762 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 6.124.998 7.349.997 8.574.997 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.387.694 10.065.233 11.742.771 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 4.465.742 5.358.890 6.252.038 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 4.963.113 5.955.736 6.948.358 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 8.918.268 10.701.921 12.485.575 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 3.163.933 3.796.720 4.429.507 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3.799.862 4.559.834 5.319.807 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4.774.588 5.729.506 6.684.424 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.778.812 3.334.574 3.890.337 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.288.905 3.946.685 4.604.466 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 4.122.949 4.947.539 5.772.129 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 88.776.607 106.531.929 124.287.250 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 109.847.638 131.817.165 153.786.693 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 128.930.281 154.716.337 180.502.394 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 105.422.913 126.507.495 147.592.078 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 120.930.688 145.116.826 169.302.964 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 138.171.884 165.806.261 193.440.638 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 5.949.565 7.139.478 8.329.391 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.329.391 9.995.270 11.661.148 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 11.592.072 13.910.487 16.228.901 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 47.927.985 57.513.582 67.099.179 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 62.200.191 74.640.230 87.080.268 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 89.179.418 107.015.302 124.851.186 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 26.061.684 31.274.021 36.486.358 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 36.938.924 44.326.709 51.714.494 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 54.424.546 65.309.455 76.194.364 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 5.159.639 6.191.567 7.223.494 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 9.573.678 11.488.414 13.403.150 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 18.642.070 22.370.484 26.098.898 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.329.391 9.995.270 11.661.148 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 23.353.608 28.024.330 32.695.051 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 30.937.739 37.125.287 43.312.835 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 4.819.421 5.783.305 6.747.189 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 6.838.529 8.206.235 9.573.941 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 12.507.510 15.009.012 17.510.514 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 3.377.924 4.053.509 4.729.094 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 5.316.894 6.380.273 7.443.652 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 10.439.231 12.527.077 14.614.924 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.454.190 10.145.027 11.835.865 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 18.014.096 21.616.915 25.219.734 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 21.590.972 25.909.167 30.227.361 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.756.352 12.907.622 15.058.893 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.606.552 16.327.863 19.049.173 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.400.816 17.280.979 20.161.142 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.704.251 3.245.101 3.785.951 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.699.938 8.039.925 9.379.913 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16.321.567 19.585.880 22.850.194 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 4.608.129 5.529.755 6.451.381 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 9.380.368 11.256.442 13.132.515 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 10.291.963 12.350.356 14.408.749 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.456.148 4.147.377 4.838.607 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 6.921.104 8.305.325 9.689.546 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 8.120.727 9.744.872 11.369.017 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 3.127.898 3.753.478 4.379.058 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 6.467.035 7.760.442 9.053.849 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 16.985.920 20.383.104 23.780.288 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.295.158 2.754.189 3.213.221 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.967.211 7.160.653 8.354.095 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.143.152 16.971.782 19.800.412 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3.526.638 4.231.966 4.937.293 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4.345.333 5.214.400 6.083.466 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 5.948.361 7.138.033 8.327.705 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.246.442 2.695.730 3.145.019 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3.294.191 3.953.030 4.611.868 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5.630.158 6.756.189 7.882.221 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.880.839 3.457.007 4.033.175 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3.834.345 4.601.214 5.368.083 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6.650.954 7.981.145 9.311.335 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3.828.870 4.594.644 5.360.418 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6.792.670 8.151.204 9.509.738 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13.658.465 16.390.158 19.121.851 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 2.153.005 2.583.606 3.014.207 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 4.573.086 5.487.703 6.402.320 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 8.672.128 10.406.554 12.140.979 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 1.628.415 1.954.098 2.279.781 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 3.073.086 3.687.704 4.302.321 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3.980.190 4.776.228 5.572.266 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6.710.526 8.052.632 9.394.737 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8.534.338 10.241.206 11.948.074 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 14.240.432 17.088.518 19.936.605 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 3.234.407 3.881.288 4.528.169 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 4.800.118 5.760.142 6.720.166 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 7.377.730 8.853.275 10.328.821 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.719.261 3.263.114 3.806.966 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.652.321 4.382.785 5.113.250 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 6.644.123 7.972.948 9.301.773 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 1.489.070 1.786.885 2.084.699 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 2.837.431 3.404.917 3.972.403 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 4.124.315 4.949.179 5.774.042 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.438.098 1.725.717 2.013.337 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 2.263.160 2.715.792 3.168.425 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 3.645.288 4.374.346 5.103.404 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 3.369.540 4.043.448 4.717.356 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 5.086.732 6.104.078 7.121.424 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 7.873.518 9.448.222 11.022.926 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3.290.757 3.948.909 4.607.060 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6.714.992 8.057.990 9.400.989 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 28.996.692 34.796.031 40.595.369 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 12.622.428 15.146.913 17.671.399 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 19.038.609 22.846.330 26.654.052 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 28.823.760 34.588.512 40.353.264 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8.548.853 10.258.624 11.968.395 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18.935.403 22.722.484 26.509.564 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 27.812.243 33.374.691 38.937.140 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9.607.237 11.528.684 13.450.132 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10.492.166 12.590.600 14.689.033 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 17.392.753 20.871.304 24.349.855 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 5.140.770 6.168.924 7.197.078 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 6.308.958 7.570.750 8.832.541 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 7.476.134 8.971.361 10.466.587 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 3.023.179 3.627.815 4.232.451 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4.298.113 5.157.736 6.017.358 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7.876.363 9.451.636 11.026.909 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 7.804.428 9.365.314 10.926.199 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 13.937.681 16.725.217 19.512.753 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 33.322.279 39.986.734 46.651.190 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6.693.139 8.031.767 9.370.395 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 9.075.669 10.890.803 12.705.936 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 17.747.810 21.297.372 24.846.934 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 6.239.276 7.487.132 8.734.987 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 14.283.465 17.140.158 19.996.851 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 21.929.637 26.315.564 30.701.492 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3.826.870 4.592.243 5.357.617 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5.565.572 6.678.686 7.791.800 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5.854.947 7.025.936 8.196.925 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3.467.854 4.161.425 4.854.996 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 4.033.847 4.840.616 5.647.386 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 5.232.922 6.279.506 7.326.090 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 3.404.323 4.085.187 4.766.052 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 4.013.313 4.815.975 5.618.638 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 4.800.159 5.760.191 6.720.223 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4.794.239 5.753.086 6.711.934 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5.740.919 6.889.102 8.037.286 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9.640.846 11.569.015 13.497.185 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.849.639 4.619.567 5.389.495 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.796.118 5.755.342 6.714.566 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 6.712.252 8.054.702 9.397.152 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 11.231.156 13.477.388 15.723.619 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 12.934.617 15.521.540 18.108.464 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 19.439.922 23.327.906 27.215.890 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11.945.668 14.334.801 16.723.935 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13.640.503 16.368.604 19.096.705 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 21.361.523 25.633.828 29.906.132 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 6.279.024 7.534.829 8.790.634 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 22.153.630 26.584.356 31.015.082 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 22.912.560 27.495.072 32.077.584 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 9.519.781 11.423.738 13.327.694 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 18.189.160 21.826.992 25.464.824 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 28.536.577 34.243.892 39.951.208 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 11.488.109 13.785.730 16.083.352 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 16.691.994 20.030.393 23.368.792 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 20.833.326 24.999.991 29.166.656 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 5.409.583 6.491.499 7.573.416 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 9.605.188 11.526.225 13.447.263 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 15.821.033 18.985.239 22.149.446 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 8.024.587 9.629.505 11.234.422 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9.823.767 11.788.520 13.753.274 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 20.821.714 24.986.057 29.150.399 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 4.800.239 5.760.286 6.720.334 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.704.063 8.044.876 9.385.688 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 8.706.344 10.447.612 12.188.881 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 13.083.837 15.700.605 18.317.372 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 15.681.892 18.818.270 21.954.649 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 28.334.689 34.001.627 39.668.565 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3.636.154 4.363.385 5.090.616 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5.610.654 6.732.784 7.854.915 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 9.075.200 10.890.240 12.705.280 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.770.962 4.525.154 5.279.346 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 6.629.779 7.955.735 9.281.691 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 13.960.448 16.752.537 19.544.627 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3.435.409 4.122.490 4.809.572 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3.895.081 4.674.097 5.453.113 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 5.983.637 7.180.365 8.377.092 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 4.170.080 5.004.097 5.838.113 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 4.527.321 5.432.785 6.338.249 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 6.081.282 7.297.538 8.513.795 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10.742.482 12.890.979 15.039.475 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 13.361.334 16.033.601 18.705.868 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 22.476.280 26.971.536 31.466.792 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 6.064.268 7.277.122 8.489.976 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9.672.502 11.607.002 13.541.503 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 23.731.970 28.478.364 33.224.758 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.518.498 5.422.198 6.325.898 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.698.522 8.038.227 9.377.931 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15.377.983 18.453.580 21.529.177 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.109.288 4.931.146 5.753.003 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.238.431 7.486.117 8.733.804 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7.593.411 9.112.094 10.630.776 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.844.056 4.612.867 5.381.678 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.277.588 6.333.106 7.388.624 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 5.752.781 6.903.338 8.053.894 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.101.790 2.522.148 2.942.506 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2.871.103 3.445.323 4.019.544 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3.570.439 4.284.527 4.998.615 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2.808.847 3.370.617 3.932.386 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3.343.226 4.011.871 4.680.516 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4.277.177 5.132.613 5.988.048 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2.162.910 2.595.493 3.028.075 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2.402.134 2.882.560 3.362.987 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3.325.850 3.991.020 4.656.190 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.877.763 3.453.316 4.028.869 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.848.363 4.618.036 5.387.709 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5.215.805 6.258.967 7.302.128 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2.123.481 2.548.177 2.972.873 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3.834.027 4.600.833 5.367.638 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7.275.414 8.730.497 10.185.580 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 6.062.839 7.275.407 8.487.975 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 8.047.128 9.656.554 11.265.980 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11.432.373 13.718.847 16.005.322 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4.237.604 5.085.125 5.932.646 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 5.089.527 6.107.432 7.125.338 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 10.079.253 12.095.103 14.110.954 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.872.321 3.446.785 4.021.249 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.767.219 6.920.663 8.074.107 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.167.338 14.600.805 17.034.273 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1.881.103 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 2.440.085 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 4.537.660 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3.749.936 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3.132.748 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 896.392 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1.991.720 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 503.228 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.114.428 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.747.612 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.984.056 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.982.883 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.068.617 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.729.050 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 845.659 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.788.198 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 707.995 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.736.375 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.289.123 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.894.184 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.473.242 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 763.902 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2.418.450 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 3.028.312 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.539.896 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 557.431 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.887.785 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.049.572 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 621.832 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 450.807 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 356.616 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 426.371 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 593.769 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 728.903 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 480.198 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 616.503 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 640.416 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 349.592 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 329.590 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 419.817 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 11.075.406 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.064.444 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.441.134 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.089.509 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.618.923 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.464.089 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2.975.842 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.525.414 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 604.778 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 659.602 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.063.897 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.078.588 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.414.750 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 569.297 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 450.807 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.870.666 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 546.334 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 367.092 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.286.339 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 346.511 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.836.065 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1.989.054 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 847.018 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 364.411 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 379.542 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 342.231 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5.219.026 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.669.545 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.663.771 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 8.253.881 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.843.440 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 5.213.370 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1.718.698 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4.023.980 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 3.099.872 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 776.851 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 6.031.055 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 7.886.491 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 5.287.989 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 5.009.620 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 619.172 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 411.922 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2.393.936 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 654.269 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 505.126 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 445.977 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.764.087 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 444.283 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.826.479 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.912.480 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.763.842 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 450.807 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.033.557 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 491.189 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 589.452 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 624.170 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 548.596 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 625.668 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 366.765 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.052.619 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.770.853 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2.126.987 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.461.787 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 450.807 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 450.807 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.775.832 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.948.207 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 450.807 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.145.990 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.194.091 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.422.063 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 775.465 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 379.949 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 807.257 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 514.404 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 523.024 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 450.238 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.208.172 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 582.540 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 632.458 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.657.942 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.703.722 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 629.988 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 626.871 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.884.499 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 520.796 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.476.456 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2.659.603 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 449.174 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 497.998 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 486.392 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 367.908 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.897.803 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.185.242 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 631.251 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.934.715 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 499.916 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 540.584 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 210.744 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 652.667 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 449.569 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.209.639 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 451.331 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.813.880 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3.029.793 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 367.478 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.236.784 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.750.799 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.619.457 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.909.991 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 654.382 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 449.232 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.048.573 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 582.154 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.315.640 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 512.675 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 692.479 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 396.054 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 366.071 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 399.914 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 5.955.597 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3.451.646 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3.421.216 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.506.043 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.585.065 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 629.162 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.726.201 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 632.058 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.063.917 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 629.577 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 633.364 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 733.947 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 544.546 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 775.465 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 545.629 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.397.149 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.330.327 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.679.445 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.898.360 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.667.287 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 424.625 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 424.625 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 424.625 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 424.625 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 346.867 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 219.951 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 345.882 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 422.799 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 457.411 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 336.856 191 Q-5-12-0 GIGI 297.101 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 226.115 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 248.604 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 183.840 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 215.717 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 205.783 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 314.107 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 352.082 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 236.072 200 Q-5-21-0 ABORSI 285.927 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 250.090 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 303.562 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 207.499 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 323.811 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 459.439 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 327.121 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 265.017 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 749.192 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 868.537 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 309.329 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 360.556 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 376.393 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 537.369 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 606.456 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 710.055 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 373.218 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 482.243 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 307.470 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 302.168 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 416.157 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 328.339 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 470.913 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 383.424 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 204.108 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.271.936 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.889.060 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 427.778 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 443.036 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 847.338 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 480.330 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.084.605 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 560.290 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.746.010 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.194.658 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 455.376 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 456.844 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 365.796 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 462.009 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 437.264 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 204.881 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 450.015 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 413.382 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 360.794 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 408.075 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.879.637 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 548.266 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.756.082 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 629.873 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 775.465 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 368.777 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 885.585 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.525.012 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.081.149 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 395.377 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1.008.371 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.873.471 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 300.471 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.766.176 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 396.054 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.321.650 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.338.576 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3.042.840 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.293.247 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 439.856 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.069.021 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 854.544 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 396.054 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.483.855 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 3.427.094 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 572.242 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.491.976 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 690.472 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 450.807 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.446.952 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 607.462 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 585.278 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 609.160 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 414.305 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 396.054 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 446.515 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 465.084 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 913.798 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 407.004 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 459.995 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 439.171 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 450.807 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.299.306 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 178.315 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2.315.052 2.778.063 3.241.073 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3.495.886 4.195.063 4.894.240 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 4.037.426 4.844.912 5.652.397 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5.540.999 6.649.199 7.757.399 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8.553.402 10.264.083 11.974.763 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 13.991.497 16.789.797 19.588.096 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.971.446 2.365.735 2.760.024 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3.118.150 3.741.780 4.365.410 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3.564.005 4.276.806 4.989.607 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.479.127 2.974.953 3.470.778 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.975.687 3.570.824 4.165.961 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.611.492 4.333.790 5.056.088 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.088.537 3.706.245 4.323.952 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.972.640 4.767.168 5.561.696 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 4.551.711 5.462.053 6.372.395 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.116.600 3.739.920 4.363.240 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.460.325 5.352.390 6.244.455 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.590.335 9.108.402 10.626.468 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 32.078.166 38.493.800 44.909.433 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 35.390.794 42.468.952 49.547.111 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 62.082.735 74.499.282 86.915.829 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.158.825 4.990.590 5.822.356 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.598.690 12.718.428 14.838.166 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.567.277 29.480.732 34.394.187 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.921.691 4.706.029 5.490.367 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.859.985 11.831.982 13.803.979 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.333.989 14.800.787 17.267.585 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 6.832.278 8.198.733 9.565.189 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 14.643.243 17.571.891 20.500.540 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 17.315.807 20.778.969 24.242.130 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 5.494.142 6.592.971 7.691.799 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 8.949.160 10.738.992 12.528.824 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 13.193.573 15.832.288 18.471.003 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 7.431.513 8.917.815 10.404.118 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 8.265.342 9.918.410 11.571.478 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 12.930.145 15.516.174 18.102.202 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.087.713 2.505.256 2.922.798 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.018.058 3.621.669 4.225.281 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.909.192 5.891.031 6.872.869 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 4.082.364 4.898.836 5.715.309 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 6.222.893 7.467.472 8.712.050 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 6.713.370 8.056.044 9.398.718 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.558.296 4.269.956 4.981.615 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.260.867 7.513.040 8.765.214 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.476.336 13.771.603 16.066.870 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.976.332 3.571.598 4.166.865 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.330.161 5.196.194 6.062.226 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5.421.377 6.505.653 7.589.928 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.513.255 4.215.906 4.918.556 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.300.139 5.160.167 6.020.194 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.475.486 6.570.583 7.665.680 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.879.809 4.655.770 5.431.732 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.573.825 9.088.590 10.603.355 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.160.821 13.392.986 15.625.150 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 3.922.154 4.706.585 5.491.016 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.492.550 5.391.060 6.289.570 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 9.034.670 10.841.604 12.648.538 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.977.790 2.373.348 2.768.906 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.321.329 8.785.595 10.249.861 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 14.830.749 17.796.899 20.763.049 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.976.853 2.372.224 2.767.594 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.966.867 4.760.240 5.553.613 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.155.072 6.186.086 7.217.100 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.973.114 3.567.737 4.162.359 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 5.038.312 6.045.975 7.053.637 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.691.182 9.229.418 10.767.655 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 20.526.341 24.631.609 28.736.877 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 31.263.192 37.515.830 43.768.468 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 42.370.167 50.844.201 59.318.234 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.808.244 6.969.893 8.131.542 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.287.362 15.944.834 18.602.306 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 20.161.520 24.193.824 28.226.128 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.364.855 5.237.826 6.110.797 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 12.831.762 15.398.114 17.964.466 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 20.131.095 24.157.315 28.183.534 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.213.116 2.655.740 3.098.363 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 3.294.190 3.953.027 4.611.865 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 5.182.620 6.219.144 7.255.668 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.464.371 2.957.245 3.450.119 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 4.976.114 5.971.337 6.966.560 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 11.992.642 14.391.170 16.789.699 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.473.421 2.968.106 3.462.790 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.430.879 4.117.054 4.803.230 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 5.268.116 6.321.739 7.375.362 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.983.830 2.380.595 2.777.361 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.975.233 3.570.279 4.165.326 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.106.161 4.927.393 5.748.625 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.465.425 2.958.510 3.451.595 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 4.420.066 5.304.080 6.188.093 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 6.197.898 7.437.477 8.677.057 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6.157.628 7.389.154 8.620.679 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 8.065.907 9.679.088 11.292.269 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.987.970 19.185.563 22.383.157 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.711.509 5.653.811 6.596.113 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.718.666 6.862.400 8.006.133 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 12.053.265 14.463.918 16.874.571 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 5.913.534 7.096.241 8.278.947 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 9.675.735 11.610.882 13.546.029 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 18.151.428 21.781.713 25.411.999 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 3.096.174 3.715.409 4.334.644 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 4.286.028 5.143.233 6.000.439 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 6.539.011 7.846.813 9.154.616 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.267.087 2.720.504 3.173.922 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.379.823 5.255.788 6.131.753 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.233.601 8.680.321 10.127.041 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.717.663 3.261.195 3.804.728 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.350.861 5.221.033 6.091.206 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.263.993 7.516.792 8.769.590 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 3.001.844 3.602.213 4.202.582 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5.074.025 6.088.830 7.103.635 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.652.483 10.382.979 12.113.476 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4.379.192 5.255.031 6.130.869 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4.853.504 5.824.205 6.794.906 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7.185.720 8.622.864 10.060.008 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4.032.907 4.839.489 5.646.070 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4.698.720 5.638.464 6.578.208 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 6.025.476 7.230.571 8.435.667 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.900.340 2.280.408 2.660.476 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 2.519.329 3.023.194 3.527.060 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 4.934.821 5.921.786 6.908.750 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.250.736 3.900.883 4.551.031 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.301.507 5.161.808 6.022.110 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.546.244 6.655.493 7.764.741 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.862.409 2.234.891 2.607.373 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2.388.917 2.866.701 3.344.484 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3.214.395 3.857.274 4.500.153 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.704.469 3.245.363 3.786.257 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.820.782 4.584.938 5.349.094 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.772.109 5.726.530 6.680.952 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 5.836.931 7.004.317 8.171.703 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 6.782.801 8.139.361 9.495.921 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 9.053.907 10.864.688 12.675.470 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 977.392 1.172.871 1.368.349 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.864.644 3.437.573 4.010.501 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.056.364 3.667.637 4.278.910 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.886.231 5.863.478 6.840.724 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.376.235 6.451.482 7.526.728 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.287.934 9.945.521 11.603.108 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.877.057 4.652.468 5.427.879 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.964.671 5.957.605 6.950.539 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.181.082 7.417.298 8.653.514 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 8.946.041 10.735.249 12.524.457 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 12.792.556 15.351.067 17.909.578 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 24.810.299 29.772.359 34.734.418 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 6.177.370 7.412.844 8.648.318 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 8.716.798 10.460.158 12.203.517 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 10.291.974 12.350.369 14.408.764 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 7.096.135 8.515.362 9.934.588 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 14.617.033 17.540.439 20.463.846 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 26.719.176 32.063.011 37.406.846 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 4.517.430 5.420.916 6.324.402 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 9.744.256 11.693.107 13.641.958 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 14.473.036 17.367.643 20.262.250 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.056.284 1.267.541 1.478.798 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.837.063 3.404.476 3.971.888 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.401.609 7.681.931 8.962.252 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.298.024 13.557.629 15.817.234 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.670.287 17.604.344 20.538.401 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 29.151.274 34.981.529 40.811.784 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.852.659 10.623.191 12.393.723 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.800.268 27.360.322 31.920.376 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25.609.902 30.731.882 35.853.862 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2.962.294 3.554.753 4.147.212 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 4.055.571 4.866.686 5.677.800 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 7.022.349 8.426.819 9.831.289 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 5.380.794 6.456.953 7.533.112 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 6.785.332 8.142.399 9.499.465 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 8.704.616 10.445.540 12.186.463 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.914.210 5.897.052 6.879.894 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.991.060 7.189.271 8.387.483 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.701.301 10.441.561 12.181.821 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 2.737.508 3.285.010 3.832.512 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 3.797.083 4.556.500 5.315.917 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 4.451.352 5.341.623 6.231.893 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 3.729.072 4.474.886 5.220.701 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 6.743.542 8.092.251 9.440.959 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 8.432.351 10.118.822 11.805.292 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.906.677 3.488.012 4.069.347 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 3.469.132 4.162.958 4.856.784 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 4.952.630 5.943.156 6.933.682 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.396.311 2.875.573 3.354.835 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.277.099 3.932.518 4.587.938 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 5.763.949 6.916.739 8.069.529 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.861.784 4.634.141 5.406.498 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 4.796.408 5.755.689 6.714.971 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 8.038.819 9.646.582 11.254.346 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 2.997.959 3.597.551 4.197.143 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 5.733.636 6.880.364 8.027.091 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 6.069.404 7.283.285 8.497.166 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3.286.478 3.943.773 4.601.069 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 4.432.832 5.319.399 6.205.965 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 6.798.403 8.158.084 9.517.765 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.949.235 2.339.082 2.728.929 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.593.532 3.112.239 3.630.945 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4.283.785 5.140.542 5.997.299 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.226.790 2.672.148 3.117.506 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.884.599 3.461.518 4.038.438 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.351.925 6.422.310 7.492.695 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.979.825 2.375.789 2.771.754 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.477.470 2.972.964 3.468.459 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.840.410 3.408.492 3.976.574 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.326.916 2.792.299 3.257.682 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.525.375 3.030.451 3.535.526 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.595.514 4.314.617 5.033.720 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.095.225 3.714.270 4.333.314 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.867.010 4.640.412 5.413.815 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7.486.704 8.984.044 10.481.385 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.983.349 2.380.019 2.776.689 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2.470.492 2.964.591 3.458.689 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3.086.720 3.704.063 4.321.407 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.311.647 3.973.977 4.636.306 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.537.059 5.444.471 6.351.883 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.448.823 6.538.588 7.628.352 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9.808.109 11.769.731 13.731.353 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10.839.500 13.007.400 15.175.300 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14.741.043 17.689.252 20.637.460 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.044.943 3.653.931 4.262.920 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.275.939 5.131.127 5.986.315 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.134.250 8.561.100 9.987.950 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.393.476 4.072.171 4.750.867 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.549.810 5.459.772 6.369.733 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.370.843 10.045.012 11.719.181 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.720.652 3.264.782 3.808.913 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 3.003.077 3.603.693 4.204.308 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.842.284 4.610.740 5.379.197 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.077.173 3.692.607 4.308.042 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.172.889 5.007.467 5.842.045 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6.961.695 8.354.034 9.746.373 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 41.614.836 49.937.804 58.260.771 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 42.530.580 51.036.696 59.542.812 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 67.133.704 80.560.445 93.987.186 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 23.087.671 27.705.206 32.322.740 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 29.783.096 35.739.715 41.696.335 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 36.709.398 44.051.277 51.393.157 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 14.196.418 17.035.701 19.874.985 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 16.187.770 19.425.324 22.662.879 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 26.779.001 32.134.801 37.490.601 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 23.099.313 27.719.175 32.339.038 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 55.078.736 66.094.483 77.110.230 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 87.987.958 105.585.549 123.183.141 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 30.557.212 36.668.655 42.780.097 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 36.668.655 44.002.386 51.336.117 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 50.455.837 60.547.005 70.638.172 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 33.012.511 39.615.014 46.217.516 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 47.821.301 57.385.561 66.949.822 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 57.059.636 68.471.563 79.883.491 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 25.225.419 30.270.503 35.315.586 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 31.120.679 37.344.814 43.568.950 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 33.952.458 40.742.950 47.533.441 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4.059.522 4.871.427 5.683.331 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 4.513.783 5.416.539 6.319.296 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 6.006.469 7.207.763 8.409.057 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 12.265.655 14.718.786 17.171.917 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 13.972.142 16.766.571 19.560.999 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 22.594.628 27.113.553 31.632.479 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 12.928.710 15.514.452 18.100.194 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 15.687.735 18.825.282 21.962.829 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 18.347.472 22.016.967 25.686.461 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 23.766.721 28.520.065 33.273.409 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 29.538.638 35.446.366 41.354.094 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 38.705.802 46.446.963 54.188.123 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 6.226.944 7.472.333 8.717.722 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11.712.426 14.054.911 16.397.396 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18.335.941 22.003.129 25.670.317 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 10.185.737 12.222.885 14.260.032 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 26.482.917 31.779.501 37.076.084 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 30.547.395 36.656.874 42.766.353 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 25.725.230 30.870.276 36.015.322 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 32.210.402 38.652.482 45.094.562 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 39.843.777 47.812.533 55.781.288 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 22.385.499 26.862.599 31.339.699 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 27.965.579 33.558.695 39.151.811 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29.397.674 35.277.208 41.156.743 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11.555.772 13.866.926 16.178.081 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 24.038.340 28.846.008 33.653.676 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 37.250.697 44.700.836 52.150.976 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.785.527 18.942.632 22.099.738 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.511.248 27.013.497 31.515.747 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 27.058.324 32.469.988 37.881.653 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.074.825 6.089.790 7.104.755 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8.005.589 9.606.707 11.207.825 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.528.035 13.833.642 16.139.249 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.181.035 6.217.242 7.253.449 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 6.040.635 7.248.762 8.456.889 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9.801.682 11.762.018 13.722.354 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.275.707 6.330.848 7.385.989 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.529.344 9.035.213 10.541.082 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.167.469 11.000.963 12.834.457 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 5.816.196 6.979.435 8.142.674 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 7.375.358 8.850.429 10.325.501 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 13.424.818 16.109.782 18.794.746 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.944.527 3.533.433 4.122.338 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.450.462 4.140.554 4.830.647 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.319.563 6.383.475 7.447.388 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 3.965.946 4.759.136 5.552.325 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 5.692.005 6.830.406 7.968.807 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 6.487.516 7.785.019 9.082.523 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.922.373 3.506.848 4.091.323 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.678.066 4.413.679 5.149.292 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 5.055.791 6.066.949 7.078.107 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.544.042 4.252.851 4.961.659 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.804.440 5.765.328 6.726.216 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.831.047 6.997.257 8.163.466 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.295.081 5.154.097 6.013.113 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.587.849 7.905.418 9.222.988 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 8.887.467 10.664.960 12.442.454 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3.361.716 4.034.059 4.706.402 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 5.448.774 6.538.529 7.628.283 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6.241.397 7.489.676 8.737.956 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.074.332 4.889.198 5.704.065 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.682.327 5.618.793 6.555.258 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.221.934 7.466.320 8.710.707 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.417.890 6.501.468 7.585.046 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.730.865 8.077.038 9.423.211 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.229.227 11.075.072 12.920.918 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.142.811 3.771.373 4.399.935 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.694.249 4.433.099 5.171.948 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5.391.010 6.469.212 7.547.414 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 2.374.597 2.849.516 3.324.435 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.915.457 3.498.549 4.081.640 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 5.696.538 6.835.846 7.975.153 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.187.195 3.824.635 4.462.074 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 7.960.403 9.552.483 11.144.564 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 10.017.642 12.021.171 14.024.699 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 30.386.921 36.464.306 42.541.690 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 32.462.238 38.954.685 45.447.133 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 46.686.132 56.023.358 65.360.585 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 13.101.546 15.721.855 18.342.164 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 13.249.492 15.899.390 18.549.289 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 20.827.052 24.992.463 29.157.873 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 6.284.058 7.540.869 8.797.681 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 12.385.596 14.862.715 17.339.834 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18.664.017 22.396.820 26.129.623 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 12.644.925 15.173.910 17.702.895 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 15.926.647 19.111.976 22.297.306 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 24.593.365 29.512.038 34.430.711 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 3.661.565 4.393.878 5.126.191 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 11.724.557 14.069.469 16.414.380 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 35.005.233 42.006.280 49.007.327 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.061.813 3.674.175 4.286.538 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.378.024 5.253.629 6.129.234 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.623.297 7.947.957 9.272.616 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.670.259 3.204.311 3.738.363 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.580.612 4.296.735 5.012.857 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.131.109 6.157.330 7.183.552 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.067.235 3.680.682 4.294.129 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.825.251 4.590.301 5.355.352 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.108.236 6.129.884 7.151.531 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.134.585 6.161.502 7.188.419 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.516.728 9.020.074 10.523.419 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.482.119 17.378.543 20.274.967 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.267.872 5.121.447 5.975.021 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.166.372 8.599.647 10.032.921 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.484.111 10.180.933 11.877.755 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.642.834 5.571.401 6.499.967 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.546.886 6.656.263 7.765.640 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.370.749 8.844.898 10.319.048 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.868.445 4.642.134 5.415.822 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5.436.182 6.523.418 7.610.655 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.997.521 10.797.025 12.596.529 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.961.087 3.553.305 4.145.522 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.804.571 4.565.485 5.326.400 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.428.168 6.513.801 7.599.435 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.076.033 2.491.240 2.906.446 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.893.584 3.472.301 4.051.018 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.137.751 3.765.302 4.392.852 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.895.474 4.674.568 5.453.663 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.286.616 6.343.940 7.401.263 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.811.569 6.973.882 8.136.196 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.295.691 5.154.829 6.013.967 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.679.809 6.815.771 7.951.732 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.237.488 11.084.986 12.932.484 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.317.775 2.781.330 3.244.885 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.326.732 5.192.078 6.057.424 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 6.053.635 7.264.362 8.475.089 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 5.328.719 6.394.462 7.460.206 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 10.011.694 12.014.033 14.016.371 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 11.715.150 14.058.180 16.401.210 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6.157.644 7.389.173 8.620.702 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 8.084.243 9.701.092 11.317.941 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20.516.219 24.619.462 28.722.706 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3.319.751 3.983.701 4.647.652 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4.315.176 5.178.211 6.041.246 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 8.606.521 10.327.826 12.049.130 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.773.712 4.528.455 5.283.197 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.328.070 7.593.684 8.859.298 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 7.039.928 8.447.913 9.855.899 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 4.936.274 5.923.529 6.910.784 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6.118.627 7.342.353 8.566.078 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 13.792.206 16.550.647 19.309.088 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.811.881 14.174.257 16.536.634 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.524.602 19.829.522 23.134.443 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27.564.912 33.077.895 38.590.877 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 7.616.796 9.140.155 10.663.514 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 10.686.366 12.823.639 14.960.912 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 19.662.538 23.595.046 27.527.554 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 7.008.684 8.410.421 9.812.158 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.595.014 10.314.017 12.033.020 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14.254.003 17.104.804 19.955.605 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.375.665 6.450.798 7.525.931 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.708.497 9.250.196 10.791.896 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8.821.948 10.586.338 12.350.728 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7.940.142 9.528.170 11.116.199 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.621.845 15.146.214 17.670.583 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14.879.312 17.855.174 20.831.037 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.214.118 2.656.942 3.099.766 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.193.591 3.832.310 4.471.028 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4.949.042 5.938.850 6.928.659 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.280.406 2.736.488 3.192.569 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.973.799 4.768.559 5.563.319 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.154.052 8.584.863 10.015.673 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3.137.819 3.765.383 4.392.947 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 4.021.116 4.825.339 5.629.562 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6.258.186 7.509.823 8.761.460 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 2.489.057 2.986.868 3.484.680 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 3.341.161 4.009.393 4.677.625 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 5.866.015 7.039.218 8.212.421 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.600.337 3.120.405 3.640.472 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 4.008.274 4.809.929 5.611.584 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.625.421 6.750.505 7.875.589 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.635.143 3.162.171 3.689.200 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.306.599 3.967.919 4.629.238 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.443.663 5.332.395 6.221.128 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.804.510 3.365.412 3.926.314 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.968.865 4.762.638 5.556.411 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4.476.888 5.372.266 6.267.643 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.094.246 3.713.095 4.331.944 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.641.281 5.569.537 6.497.793 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.693.504 6.832.205 7.970.906 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 27.178.893 32.614.671 38.050.450 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 28.010.368 33.612.442 39.214.515 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 39.394.787 47.273.744 55.152.701 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 8.504.075 10.204.890 11.905.705 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 15.858.427 19.030.112 22.201.798 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 18.835.565 22.602.678 26.369.791 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 4.042.290 4.850.748 5.659.207 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 8.716.442 10.459.730 12.203.019 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 14.910.433 17.892.520 20.874.607 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.448.961 6.538.753 7.628.545 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.780.341 11.736.409 13.692.478 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.783.349 14.140.019 16.496.688 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.289.450 3.947.340 4.605.230 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.564.522 5.477.427 6.390.331 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.394.288 11.273.145 13.152.003 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.059.822 3.671.786 4.283.751 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.234.415 5.081.298 5.928.181 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11.441.635 13.729.962 16.018.289 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.237.179 3.884.615 4.532.051 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.278.558 6.334.270 7.389.981 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.548.436 10.258.123 11.967.810 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.974.052 2.368.862 2.763.672 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.638.993 3.166.792 3.694.591 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 3.483.525 4.180.229 4.876.934 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.284.903 2.741.884 3.198.865 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.395.511 4.074.613 4.753.715 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 6.009.981 7.211.978 8.413.974 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9.404.394 11.285.273 13.166.152 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.496.825 12.596.190 14.695.556 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 14.745.196 17.694.235 20.643.274 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9.208.601 11.050.322 12.892.042 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 15.132.411 18.158.893 21.185.375 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 21.201.984 25.442.380 29.682.777 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 17.340.031 20.808.038 24.276.044 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 20.189.456 24.227.347 28.265.239 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 25.467.262 30.560.714 35.654.167 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.050.285 7.260.342 8.470.399 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.748.843 9.298.612 10.848.381 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9.696.217 11.635.460 13.574.704 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.674.330 9.209.195 10.744.061 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 8.912.375 10.694.850 12.477.325 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 15.776.497 18.931.796 22.087.096 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7.555.708 9.066.850 10.577.992 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10.122.288 12.146.746 14.171.203 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 20.620.061 24.744.073 28.868.085 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 18.652.303 22.382.763 26.113.224 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 44.596.929 53.516.315 62.435.701 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 96.191.378 115.429.653 134.667.929 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 6.432.458 7.718.949 9.005.441 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 7.302.514 8.763.016 10.223.519 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 17.918.836 21.502.603 25.086.370 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8.962.006 10.754.407 12.546.808 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18.589.281 22.307.137 26.024.993 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 27.731.287 33.277.545 38.823.802 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 3.810.981 4.573.178 5.335.374 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 6.272.941 7.527.529 8.782.117 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 9.291.239 11.149.487 13.007.735 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.422.740 6.507.288 7.591.836 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10.878.864 13.054.636 15.230.409 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16.665.851 19.999.021 23.332.191 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.881.401 4.657.682 5.433.962 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7.783.842 9.340.610 10.897.379 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 12.069.917 14.483.901 16.897.884 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 22.227.105 26.672.526 31.117.947 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 24.449.816 29.339.779 34.229.742 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 26.894.797 32.273.756 37.652.716 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.635.180 15.162.216 17.689.252 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.760.902 17.713.082 20.665.263 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33.774.089 40.528.907 47.283.725 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.263.478 2.716.174 3.168.869 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.064.105 4.876.926 5.689.747 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 7.001.411 8.401.693 9.801.975 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 3.523.129 4.227.754 4.932.380 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 6.552.313 7.862.775 9.173.238 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 11.711.651 14.053.981 16.396.311 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.971.698 2.366.037 2.760.377 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 3.478.797 4.174.556 4.870.315 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 6.446.233 7.735.480 9.024.727 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4.430.850 5.317.020 6.203.190 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5.513.095 6.615.714 7.718.333 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 11.267.113 13.520.536 15.773.958 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.963.590 4.756.308 5.549.026 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5.250.586 6.300.703 7.350.820 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8.327.213 9.992.656 11.658.099 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.321.472 3.985.766 4.650.060 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.128.330 4.953.996 5.779.662 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9.284.680 11.141.616 12.998.552 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.326.770 3.992.124 4.657.478 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.853.843 5.824.611 6.795.380 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.546.997 11.456.397 13.365.796 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 2.842.459 3.410.951 3.979.443 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 3.720.237 4.464.284 5.208.332 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 5.126.775 6.152.130 7.177.484 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.177.061 3.812.473 4.447.885 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.861.283 4.633.539 5.405.796 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.393.453 6.472.144 7.550.834 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.902.613 3.483.136 4.063.658 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 4.637.057 5.564.468 6.491.879 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 7.404.142 8.884.970 10.365.799 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 2.080.793 2.496.951 2.913.110 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2.973.807 3.568.569 4.163.330 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 3.292.936 3.951.524 4.610.111 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.074.334 2.489.201 2.904.068 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 3.473.749 4.168.499 4.863.248 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 5.875.095 7.050.114 8.225.133 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.438.136 8.925.763 10.413.390 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.975.635 14.370.762 16.765.889 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 16.927.939 20.313.527 23.699.114 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.777.803 4.533.363 5.288.924 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 12.536.008 15.043.209 17.550.411 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 22.772.467 27.326.960 31.881.453 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 11.346.261 13.615.513 15.884.765 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 14.447.580 17.337.096 20.226.612 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 16.485.661 19.782.793 23.079.925 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 7.479.784 8.975.741 10.471.697 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 11.179.902 13.415.882 15.651.862 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 11.740.497 14.088.597 16.436.696 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7.808.092 9.369.711 10.931.329 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10.592.565 12.711.077 14.829.590 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 12.302.287 14.762.744 17.223.201 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 3.037.713 3.645.256 4.252.799 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 4.093.901 4.912.682 5.731.462 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 7.162.360 8.594.832 10.027.304 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.548.717 3.058.461 3.568.204 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.302.530 5.163.036 6.023.542 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4.934.443 5.921.332 6.908.221 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.334.457 2.801.348 3.268.239 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.259.284 3.911.141 4.562.998 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.435.770 5.322.924 6.210.078 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.889.354 3.467.225 4.045.096 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.458.172 4.149.806 4.841.441 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.493.442 10.192.130 11.890.818 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.730.205 2.076.245 2.422.286 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2.572.868 3.087.442 3.602.016 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4.172.372 5.006.847 5.841.321 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.784.636 3.341.563 3.898.490 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.809.364 4.571.237 5.333.109 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.347.172 5.216.606 6.086.040 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.353.974 4.024.768 4.695.563 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.030.954 4.837.144 5.643.335 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 7.175.654 8.610.785 10.045.916 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.477.439 5.372.927 6.268.415 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.940.832 5.928.998 6.917.164 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.182.170 6.218.604 7.255.038 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 2.528.893 3.034.672 3.540.451 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3.576.456 4.291.747 5.007.038 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 6.073.519 7.288.223 8.502.927 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 2.435.646 2.922.775 3.409.904 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.925.204 3.510.245 4.095.286 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.819.671 4.583.605 5.347.539 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.241.575 2.689.890 3.138.205 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.653.050 3.183.660 3.714.270 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.325.846 3.991.015 4.656.184 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 48.466.546 58.159.855 67.853.164 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 59.969.769 71.963.723 83.957.677 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 70.387.698 84.465.237 98.542.777 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 78.198.463 93.838.156 109.477.848 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 89.701.686 107.642.023 125.582.361 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 102.490.590 122.988.708 143.486.826 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.709.858 3.251.830 3.793.802 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.038.844 4.846.613 5.654.381 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.340.101 8.808.122 10.276.142 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 32.630.724 39.156.869 45.683.014 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 42.182.791 50.619.350 59.055.908 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 60.479.505 72.575.406 84.671.307 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 17.718.607 21.262.328 24.806.049 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 25.104.818 30.125.782 35.146.745 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 36.864.871 44.237.846 51.610.820 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.003.031 3.603.637 4.204.243 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.520.402 7.824.482 9.128.563 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11.907.506 14.289.007 16.670.508 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 4.695.716 5.634.859 6.574.002 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.620.162 13.944.195 16.268.227 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15.621.098 18.745.318 21.869.537 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.887.666 4.665.199 5.442.732 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 5.516.413 6.619.696 7.722.979 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 8.932.287 10.718.745 12.505.202 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 2.299.932 2.759.918 3.219.904 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3.944.033 4.732.839 5.521.646 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 7.743.298 9.291.958 10.840.618 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.776.072 3.331.286 3.886.500 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.773.479 16.528.175 19.282.871 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.062.036 16.874.443 19.686.850 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.745.050 4.494.060 5.243.071 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.831.092 6.997.311 8.163.529 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 6.872.464 8.246.957 9.621.450 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.181.429 2.617.715 3.054.001 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.359.950 6.431.940 7.503.930 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13.057.254 15.668.704 18.280.155 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 3.528.118 4.233.741 4.939.365 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 7.221.419 8.665.702 10.109.986 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 7.932.343 9.518.812 11.105.280 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 2.659.739 3.191.686 3.723.634 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 5.320.225 6.384.270 7.448.315 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 6.236.968 7.484.362 8.731.755 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 2.413.197 2.895.836 3.378.476 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 5.173.628 6.208.354 7.243.080 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 13.588.736 16.306.483 19.024.230 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.851.427 2.221.713 2.591.998 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.813.550 5.776.260 6.738.970 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 9.097.818 10.917.382 12.736.945 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.925.274 2.310.328 2.695.383 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2.478.515 2.974.218 3.469.921 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 3.224.084 3.868.901 4.513.718 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.234.445 1.481.334 1.728.223 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.982.532 2.379.038 2.775.545 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3.053.560 3.664.272 4.274.984 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.526.093 1.831.311 2.136.530 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.077.889 2.493.467 2.909.045 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.631.162 4.357.395 5.083.627 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2.365.425 2.838.510 3.311.595 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 3.915.809 4.698.970 5.482.132 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 7.456.688 8.948.025 10.439.363 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 1.175.275 1.410.330 1.645.385 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 2.496.679 2.996.014 3.495.350 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 4.734.592 5.681.511 6.628.429 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 888.871 1.066.646 1.244.420 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.677.603 2.013.124 2.348.645 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2.172.886 2.607.463 3.042.040 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3.784.821 4.541.785 5.298.750 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6.581.331 7.897.597 9.213.863 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9.562.282 11.474.739 13.387.195 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 2.008.765 2.410.518 2.812.272 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 2.895.449 3.474.539 4.053.629 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 4.027.676 4.833.211 5.638.746 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.093.325 2.511.990 2.930.655 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 2.811.193 3.373.432 3.935.670 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 5.114.477 6.137.372 7.160.267 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 812.772 975.326 1.137.880 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.548.963 1.858.755 2.168.548 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2.251.771 2.702.126 3.152.480 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.109.226 1.331.072 1.552.917 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.745.607 2.094.728 2.443.850 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.811.658 3.373.990 3.936.322 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.827.446 2.192.935 2.558.424 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 2.722.942 3.267.530 3.812.119 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 4.177.698 5.013.238 5.848.778 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.796.544 2.155.853 2.515.162 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.665.958 4.399.150 5.132.342 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 15.830.349 18.996.418 22.162.488 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.328.029 7.593.635 8.859.241 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.658.117 10.389.740 12.121.364 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 19.670.138 23.604.166 27.538.193 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4.892.086 5.870.503 6.848.920 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9.731.116 11.677.340 13.623.563 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12.659.041 15.190.850 17.722.658 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5.245.099 6.294.119 7.343.139 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6.637.327 7.964.792 9.292.258 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9.495.491 11.394.590 13.293.688 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 3.965.534 4.758.640 5.551.747 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 4.866.507 5.839.809 6.813.110 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 5.766.948 6.920.338 8.073.728 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.329.081 2.794.897 3.260.713 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3.297.406 3.956.888 4.616.369 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5.288.987 6.346.784 7.404.581 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.023.223 7.227.868 8.432.513 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.817.137 10.580.564 12.343.992 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 15.951.116 19.141.340 22.331.563 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5.124.964 6.149.957 7.174.950 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 6.967.756 8.361.307 9.754.858 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10.691.864 12.830.237 14.968.610 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 4.810.925 5.773.110 6.735.295 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 11.426.772 13.712.126 15.997.481 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 14.246.783 17.096.140 19.945.497 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.232.170 2.678.604 3.125.038 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.974.496 3.569.395 4.164.294 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4.484.521 5.381.425 6.278.329 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.927.841 2.313.409 2.698.978 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.640.558 3.168.670 3.696.782 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4.028.043 4.833.651 5.639.260 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.981.047 2.377.256 2.773.465 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2.259.176 2.711.012 3.162.847 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.889.228 3.467.074 4.044.919 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2.480.433 2.976.520 3.472.607 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.976.496 3.571.796 4.167.095 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4.998.654 5.998.385 6.998.115 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.136.558 2.563.869 2.991.181 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.800.552 3.360.663 3.920.773 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 3.809.079 4.570.895 5.332.710 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 6.589.936 7.907.924 9.225.911 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 7.430.229 8.916.274 10.402.320 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 9.562.223 11.474.668 13.387.113 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6.640.385 7.968.462 9.296.539 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7.457.397 8.948.876 10.440.356 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 10.971.081 13.165.297 15.359.513 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 4.844.560 5.813.472 6.782.384 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 12.081.502 14.497.802 16.914.103 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 12.508.792 15.010.550 17.512.309 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 7.356.126 8.827.351 10.298.576 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 10.463.740 12.556.488 14.649.236 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 12.973.055 15.567.666 18.162.277 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 7.829.750 9.395.699 10.961.649 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 10.457.124 12.548.549 14.639.973 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 14.217.160 17.060.592 19.904.024 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 3.402.567 4.083.080 4.763.594 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 5.243.777 6.292.532 7.341.288 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 8.637.280 10.364.735 12.092.191 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 5.475.987 6.571.185 7.666.382 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 7.079.502 8.495.403 9.911.303 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 13.527.338 16.232.806 18.938.273 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.732.686 3.279.223 3.825.760 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.836.622 4.603.946 5.371.271 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 6.723.269 8.067.922 9.412.576 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 10.018.215 12.021.858 14.025.501 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 11.235.348 13.482.418 15.729.487 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 17.789.371 21.347.245 24.905.119 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.604.977 3.125.973 3.646.968 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4.257.770 5.109.324 5.960.878 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 6.958.475 8.350.171 9.741.866 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.041.909 3.650.291 4.258.673 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 5.348.022 6.417.626 7.487.230 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 11.261.428 13.513.713 15.765.999 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2.646.749 3.176.098 3.705.448 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2.992.457 3.590.948 4.189.439 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 4.596.791 5.516.149 6.435.507 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 2.276.618 2.731.942 3.187.266 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 2.471.751 2.966.102 3.460.452 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 3.320.018 3.984.022 4.648.025 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 6.978.864 8.374.637 9.770.410 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8.680.417 10.416.500 12.152.584 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.481.276 11.377.532 13.273.787 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3.787.850 4.545.420 5.302.990 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 6.041.816 7.250.180 8.458.543 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 17.851.863 21.422.235 24.992.608 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3.369.800 4.043.760 4.717.720 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4.702.424 5.642.909 6.583.393 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8.451.203 10.141.443 11.831.684 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.243.548 2.692.257 3.140.967 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.093.724 3.712.469 4.331.214 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.735.152 4.482.182 5.229.213 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.982.979 2.379.575 2.776.170 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.208.476 3.850.171 4.491.866 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 4.080.535 4.896.643 5.712.750 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1.087.626 1.305.151 1.522.676 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.486.604 1.783.925 2.081.245 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.983.795 2.380.554 2.777.313 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.480.573 1.776.688 2.072.802 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.945.723 2.334.868 2.724.013 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.397.820 2.877.384 3.356.948 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1.351.150 1.621.380 1.891.610 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.519.596 1.823.515 2.127.434 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 2.013.552 2.416.262 2.818.973 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.321.396 2.785.675 3.249.954 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.104.346 3.725.216 4.346.085 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4.207.416 5.048.900 5.890.383 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.487.669 1.785.203 2.082.737 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.982.666 2.379.200 2.775.733 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3.734.301 4.481.161 5.228.021 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3.309.854 3.971.825 4.633.795 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4.393.353 5.272.024 6.150.694 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6.241.177 7.489.413 8.737.648 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3.242.072 3.890.486 4.538.900 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.898.303 4.677.963 5.457.624 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6.121.179 7.345.415 8.569.651 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.542.042 1.850.451 2.158.859 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.005.650 4.806.780 5.607.909 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.177.245 6.212.694 7.248.143 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 822.023 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.066.293 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.982.912 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.638.685 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.368.980 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 389.656 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 866.054 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 219.906 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 898.972 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.572.851 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.785.651 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.684.595 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.661.756 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.356.145 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 761.093 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.509.378 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 637.195 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.562.737 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.760.211 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.704.765 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.025.918 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 687.512 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.056.839 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.323.342 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.109.909 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 243.592 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.699.006 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 457.637 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 271.734 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 196.998 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 183.483 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 186.520 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 259.212 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 317.357 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 210.709 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 268.633 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 279.855 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 152.615 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 143.207 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 145.441 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.818.349 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.339.132 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.940.731 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 476.105 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 708.719 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 638.188 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.300.413 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 666.591 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 263.493 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 286.293 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 471.157 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 468.281 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 616.518 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 391.172 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 160.557 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.253.901 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 306.011 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 160.687 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 563.236 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 150.400 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.287.759 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 869.092 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 370.166 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 159.160 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 165.826 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 197.211 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.280.662 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.603.555 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.038.021 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.606.864 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.736.167 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.278.191 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 612.561 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.758.439 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.339.924 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 338.179 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.635.511 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.446.318 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.310.798 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.173.610 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 338.958 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 180.006 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.046.126 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 343.845 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 219.624 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 195.131 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.207.879 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 194.757 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 795.693 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.272.725 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 773.142 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 196.998 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 453.879 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 213.730 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 258.020 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 273.668 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 239.492 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 273.137 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 159.509 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 473.885 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.210.835 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 929.472 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.512.767 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 196.998 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 196.998 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.531.893 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 851.347 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 196.998 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 937.776 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.197.231 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 621.427 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 338.871 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 196.613 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 373.542 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 224.979 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 228.556 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 196.385 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 527.959 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 254.217 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 273.341 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.161.494 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 744.510 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 275.342 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 273.427 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 821.302 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 227.526 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.519.177 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.162.220 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 196.585 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 218.260 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 211.113 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 161.717 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.259.471 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.391.919 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 276.286 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 845.451 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 218.240 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 267.900 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 92.054 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 398.769 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 196.437 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 965.590 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 196.905 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 787.085 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.323.989 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 156.859 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 977.452 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 769.510 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.147.301 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 832.140 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 398.576 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 197.126 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 457.516 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 253.366 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 571.520 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 229.844 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 391.061 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 145.082 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 160.651 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 174.027 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.602.537 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.505.383 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.497.734 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.095.116 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 743.671 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 276.232 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 749.966 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 275.740 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 465.489 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 274.920 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 275.616 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 317.932 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 302.812 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 338.871 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 237.906 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 994.441 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.686.464 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.161.419 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.461.387 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.344.945 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 185.557 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 185.557 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 185.557 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 185.557 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 151.216 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 95.761 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 150.851 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 184.759 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 241.969 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 147.669 191 Q-5-12-0 GIGI 130.049 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 98.371 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 129.061 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 91.954 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 103.672 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 89.496 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 137.532 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 154.279 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 108.829 200 Q-5-21-0 ABORSI 101.789 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 108.417 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 132.981 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 90.874 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 141.741 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 200.795 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 143.123 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 116.064 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 327.900 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 380.123 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 136.056 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 156.272 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 164.963 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 234.305 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 263.907 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 308.343 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 193.130 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 209.854 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 133.644 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 131.024 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 181.890 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 142.764 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 204.924 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 167.336 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 107.032 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.429.804 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.699.481 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 187.147 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 245.088 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 370.111 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 209.874 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 473.662 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 245.476 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 762.989 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 524.373 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 198.550 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 199.894 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 159.997 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 201.604 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 190.542 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 89.640 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 196.035 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 181.390 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 157.696 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 177.379 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.132.353 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 239.986 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 767.390 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 283.566 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 338.871 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 184.457 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 386.992 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 664.503 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 471.196 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 172.548 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 442.785 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 818.688 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 131.303 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.645.781 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 173.072 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 577.548 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.895.915 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.329.691 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 565.136 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 192.213 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 467.151 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 373.427 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 173.072 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.959.400 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.497.606 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 250.064 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.525.959 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 301.729 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 196.998 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 632.304 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 265.455 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 255.761 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 266.197 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 181.047 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 173.072 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 195.122 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 203.237 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 399.320 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 177.857 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 201.013 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 191.913 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 196.998 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 567.784 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 77.818 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.897.668 2.277.201 2.656.735 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.550.390 3.060.468 3.570.546 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.309.512 3.971.414 4.633.317 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4.432.799 5.319.359 6.205.919 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5.654.270 6.785.124 7.915.978 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9.249.151 11.098.981 12.948.811 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.575.610 1.890.732 2.205.854 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2.012.578 2.415.093 2.817.609 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.148.121 2.577.745 3.007.370 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.966.275 2.359.531 2.752.786 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.354.483 2.825.380 3.296.277 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.866.390 3.439.668 4.012.946 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2.807.761 3.369.313 3.930.865 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.611.491 4.333.789 5.056.087 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 4.137.919 4.965.503 5.793.087 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2.361.967 2.834.360 3.306.753 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3.544.891 4.253.869 4.962.847 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6.072.268 7.286.721 8.501.175 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 26.163.266 31.395.920 36.628.573 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 28.865.077 34.638.093 40.411.108 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 50.635.286 60.762.343 70.889.400 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3.391.979 4.070.374 4.748.770 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8.644.395 10.373.275 12.102.154 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19.653.821 23.584.586 27.515.350 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.137.353 3.764.823 4.392.294 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 7.887.988 9.465.585 11.043.183 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 9.867.191 11.840.630 13.814.068 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 5.465.822 6.558.987 7.652.151 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 11.714.594 14.057.513 16.400.432 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 13.852.646 16.623.175 19.393.704 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 4.395.314 5.274.376 6.153.439 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 7.159.328 8.591.194 10.023.060 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 10.554.859 12.665.830 14.776.802 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 5.945.210 7.134.252 8.323.294 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 6.612.273 7.934.728 9.257.183 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 10.344.116 12.412.939 14.481.762 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.670.171 2.004.205 2.338.239 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.967.568 2.361.081 2.754.595 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.927.354 4.712.825 5.498.295 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2.835.888 3.403.065 3.970.243 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 4.250.798 5.100.957 5.951.117 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.842.645 5.811.173 6.779.702 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.610.505 3.132.606 3.654.707 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 5.008.694 6.010.432 7.012.171 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7.196.545 8.635.854 10.075.163 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.360.598 2.832.717 3.304.837 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.574.491 4.289.389 5.004.287 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.443.948 5.332.738 6.221.527 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.361.472 2.833.767 3.306.061 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.741.558 3.289.869 3.838.181 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.664.408 4.397.290 5.130.171 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.103.847 3.724.616 4.345.386 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 6.059.060 7.270.872 8.482.684 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 7.443.402 8.932.083 10.420.763 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.356.465 2.827.758 3.299.051 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 3.138.913 3.766.695 4.394.478 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 7.227.736 8.673.283 10.118.830 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.576.081 1.891.297 2.206.513 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 5.857.063 7.028.476 8.199.889 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 11.864.599 14.237.519 16.610.439 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.573.812 1.888.574 2.203.336 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.148.282 3.777.938 4.407.595 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 4.117.955 4.941.546 5.765.137 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.378.491 2.854.189 3.329.888 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.030.650 4.836.780 5.642.910 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 6.152.945 7.383.535 8.614.124 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 16.741.484 20.089.781 23.438.078 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 25.498.565 30.598.278 35.697.991 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 34.557.523 41.469.027 48.380.532 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 4.646.595 5.575.914 6.505.234 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 8.986.855 10.784.226 12.581.597 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.725.456 15.270.547 17.815.638 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.577.908 4.293.490 5.009.071 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 9.519.063 11.422.876 13.326.688 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 16.501.627 19.801.952 23.102.277 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.505.711 1.806.853 2.107.996 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.700.275 3.240.330 3.780.384 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.929.619 4.715.543 5.501.467 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.961.358 2.353.630 2.745.901 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.980.891 4.777.070 5.573.248 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 6.879.337 8.255.204 9.631.071 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.017.347 2.420.816 2.824.285 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.798.258 3.357.910 3.917.561 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.296.727 5.156.072 6.015.418 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.570.724 1.884.869 2.199.014 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.353.689 2.824.427 3.295.165 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 2.749.767 3.299.721 3.849.674 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.896.066 2.275.280 2.654.493 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 3.623.165 4.347.798 5.072.431 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 5.080.468 6.096.562 7.112.656 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4.926.102 5.911.323 6.896.543 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6.452.725 7.743.270 9.033.816 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11.205.178 13.446.214 15.687.250 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.842.753 4.611.304 5.379.854 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4.664.200 5.597.040 6.529.880 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9.830.761 11.796.913 13.763.065 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 4.847.373 5.816.847 6.786.322 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 7.732.998 9.279.598 10.826.198 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 13.941.624 16.729.949 19.518.274 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 1.966.207 2.359.449 2.752.690 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 3.428.822 4.114.586 4.800.351 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 4.346.012 5.215.215 6.084.417 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.672.515 2.007.018 2.341.521 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.620.568 3.144.681 3.668.795 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5.786.881 6.944.257 8.101.633 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.004.193 2.405.031 2.805.870 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3.477.276 4.172.731 4.868.187 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5.134.647 6.161.577 7.188.506 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.116.147 2.539.377 2.962.606 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.618.522 4.342.226 5.065.930 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 6.921.986 8.306.383 9.690.781 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3.503.354 4.204.025 4.904.695 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3.882.803 4.659.364 5.435.925 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5.748.576 6.898.291 8.048.006 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.226.326 3.871.591 4.516.856 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3.758.976 4.510.771 5.262.566 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4.820.381 5.784.457 6.748.533 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.176.082 1.411.298 1.646.515 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.683.068 2.019.682 2.356.296 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.660.828 4.392.994 5.125.160 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2.555.059 3.066.071 3.577.082 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.600.589 3.120.707 3.640.825 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.294.422 3.953.306 4.612.191 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.489.927 1.787.913 2.085.898 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.911.134 2.293.361 2.675.587 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2.571.516 3.085.819 3.600.122 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.163.575 2.596.290 3.029.006 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.363.090 2.835.708 3.308.326 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3.106.094 3.727.313 4.348.532 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 4.669.545 5.603.454 6.537.362 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 5.426.241 6.511.489 7.596.737 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 7.243.126 8.691.751 10.140.376 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 797.171 956.605 1.116.039 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.336.432 2.803.718 3.271.004 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.492.801 2.991.361 3.489.921 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3.908.985 4.690.782 5.472.579 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4.300.988 5.161.185 6.021.383 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6.630.347 7.956.417 9.282.486 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.101.645 3.721.974 4.342.303 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 3.971.737 4.766.084 5.560.431 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 4.944.865 5.933.838 6.922.811 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 7.296.479 8.755.774 10.215.070 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 10.041.835 12.050.203 14.058.570 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 19.489.825 23.387.790 27.285.755 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 4.941.896 5.930.275 6.918.655 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 6.973.438 8.368.126 9.762.814 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 8.233.579 9.880.295 11.527.011 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 5.676.908 6.812.289 7.947.671 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 11.693.626 14.032.351 16.371.077 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 18.067.991 21.681.590 25.295.188 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.870.523 3.444.628 4.018.733 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7.795.405 9.354.485 10.913.566 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10.592.561 12.711.073 14.829.585 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 861.516 1.033.819 1.206.122 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.313.936 2.776.724 3.239.511 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5.221.215 6.265.458 7.309.701 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.400.135 6.480.161 7.560.188 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6.421.767 7.706.121 8.990.474 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 14.987.737 17.985.284 20.982.831 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 7.082.127 8.498.553 9.914.978 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18.240.215 21.888.257 25.536.300 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20.487.921 24.585.506 28.683.090 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2.362.428 2.834.914 3.307.399 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2.743.620 3.292.343 3.841.067 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5.617.879 6.741.455 7.865.031 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 3.341.426 4.009.711 4.677.996 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 5.428.266 6.513.919 7.599.572 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 6.600.103 7.920.124 9.240.144 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3.931.368 4.717.641 5.503.915 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4.792.848 5.751.417 6.709.987 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 6.961.041 8.353.249 9.745.457 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 2.190.007 2.628.008 3.066.009 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 2.741.965 3.290.358 3.838.751 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 3.259.205 3.911.045 4.562.886 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 2.965.049 3.558.058 4.151.068 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 5.394.834 6.473.800 7.552.767 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 6.745.881 8.095.057 9.444.234 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.382.627 2.859.152 3.335.678 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.843.676 3.412.411 3.981.146 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.696.648 4.435.978 5.175.307 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.964.276 2.357.131 2.749.986 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 2.238.554 2.686.265 3.133.976 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 4.339.063 5.206.875 6.074.688 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.616.146 3.139.375 3.662.604 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3.479.341 4.175.209 4.871.077 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5.831.404 6.997.685 8.163.966 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 2.355.342 2.826.410 3.297.479 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 4.586.909 5.504.291 6.421.673 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 4.855.524 5.826.628 6.797.733 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2.629.182 3.155.018 3.680.855 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3.633.629 4.360.355 5.087.081 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4.567.793 5.481.352 6.394.911 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.376.260 1.651.512 1.926.764 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.955.865 2.347.038 2.738.211 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3.335.882 4.003.058 4.670.234 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.597.153 1.916.584 2.236.015 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.695.564 3.234.676 3.773.789 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4.281.540 5.137.848 5.994.156 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.568.040 1.881.648 2.195.256 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.968.888 2.362.666 2.756.444 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.255.091 2.706.109 3.157.127 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.573.599 1.888.318 2.203.038 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.962.999 2.355.598 2.748.198 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.812.976 3.375.571 3.938.166 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.813.841 3.376.609 3.939.377 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.515.464 4.218.557 4.921.650 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.806.094 8.167.313 9.528.532 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.496.960 1.796.352 2.095.744 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.879.665 2.255.598 2.631.531 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.444.561 2.933.473 3.422.385 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.361.689 2.834.027 3.306.364 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.740.364 3.288.437 3.836.510 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.023.825 4.828.590 5.633.355 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4.194.648 5.033.577 5.872.507 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5.347.054 6.416.465 7.485.876 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7.271.660 8.725.992 10.180.324 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 2.347.899 2.817.479 3.287.059 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 3.279.127 3.934.953 4.590.778 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 5.471.106 6.565.327 7.659.548 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2.364.412 2.837.294 3.310.176 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3.359.925 4.031.910 4.703.895 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6.415.643 7.698.771 8.981.900 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.607.776 1.929.331 2.250.887 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.792.754 2.151.305 2.509.856 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.566.885 3.080.262 3.593.639 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.461.738 2.954.086 3.446.433 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.338.311 4.005.973 4.673.636 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5.569.356 6.683.227 7.797.098 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 33.941.468 40.729.761 47.518.055 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 34.688.357 41.626.028 48.563.700 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 54.754.906 65.705.887 76.656.868 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 18.830.531 22.596.637 26.362.743 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 24.291.385 29.149.662 34.007.938 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 29.940.544 35.928.653 41.916.761 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 11.578.737 13.894.485 16.210.232 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 13.269.250 15.923.100 18.576.950 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 21.950.970 26.341.164 30.731.357 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 18.032.333 21.638.800 25.245.267 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 18.479.450 22.175.340 25.871.230 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 42.873.181 51.447.818 60.022.454 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 24.922.761 29.907.313 34.891.866 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 29.907.313 35.888.776 41.870.239 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 41.152.275 49.382.730 57.613.184 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 13.000.612 15.600.734 18.200.857 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 14.221.293 17.065.551 19.909.810 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 22.817.851 27.381.422 31.944.992 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 20.180.335 24.216.402 28.252.469 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 24.896.543 29.875.851 34.855.160 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 27.161.966 32.594.360 38.026.753 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 3.247.618 3.897.141 4.546.665 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 3.611.026 4.333.232 5.055.437 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 4.805.175 5.766.211 6.727.246 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 8.998.562 10.798.275 12.597.987 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 10.225.966 12.271.159 14.316.352 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 17.409.744 20.891.693 24.373.642 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 4.294.708 5.153.650 6.012.592 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 6.151.822 7.382.187 8.612.551 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 14.677.978 17.613.573 20.549.169 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 19.384.370 23.261.244 27.138.118 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 24.092.003 28.910.403 33.728.804 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 31.568.831 37.882.597 44.196.363 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 4.981.555 5.977.867 6.974.178 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 9.027.593 10.833.111 12.638.630 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13.220.606 15.864.727 18.508.849 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 8.307.587 9.969.104 11.630.622 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 21.599.726 25.919.672 30.239.617 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 24.914.754 29.897.705 34.880.656 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 11.711.755 14.054.106 16.396.457 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 15.206.507 18.247.809 21.289.110 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 31.875.022 38.250.026 44.625.030 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 10.391.887 12.470.264 14.548.642 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 13.140.186 15.768.223 18.396.260 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 14.906.923 17.888.307 20.869.692 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 9.425.001 11.310.001 13.195.001 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 19.605.906 23.527.087 27.448.268 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 30.382.033 36.458.439 42.534.846 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10.343.998 12.412.797 14.481.597 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14.374.353 17.249.223 20.124.094 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 17.942.304 21.530.764 25.119.225 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4.059.860 4.871.832 5.683.804 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6.404.471 7.685.366 8.966.260 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.847.555 8.217.067 9.586.578 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.509.866 4.211.839 4.913.812 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4.343.473 5.212.167 6.080.862 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 8.034.520 9.641.424 11.248.328 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4.220.565 5.064.678 5.908.791 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 6.023.475 7.228.171 8.432.866 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7.333.976 8.800.771 10.267.566 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 4.652.956 5.583.548 6.514.139 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 5.900.286 7.080.343 8.260.401 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 10.234.125 12.280.950 14.327.775 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.043.727 2.452.472 2.861.218 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.355.622 2.826.746 3.297.871 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4.255.650 5.106.780 5.957.910 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 3.141.496 3.769.796 4.398.095 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 4.502.481 5.402.978 6.303.474 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 5.131.746 6.158.095 7.184.444 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.359.561 2.831.474 3.303.386 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.014.941 3.617.929 4.220.918 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.917.634 4.701.160 5.484.687 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.221.857 3.866.228 4.510.599 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.367.673 5.241.207 6.114.742 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.300.952 6.361.143 7.421.333 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3.114.721 3.737.665 4.360.610 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4.655.271 5.586.325 6.517.379 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 6.390.465 7.668.559 8.946.652 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2.277.377 2.732.853 3.188.328 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.880.014 4.656.017 5.432.020 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4.359.019 5.230.823 6.102.627 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3.259.466 3.911.359 4.563.252 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3.745.862 4.495.034 5.244.207 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 4.977.547 5.973.056 6.968.566 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4.334.312 5.201.174 6.068.036 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5.384.692 6.461.630 7.538.569 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7.383.382 8.860.058 10.336.734 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.558.155 3.069.786 3.581.417 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.936.996 3.524.395 4.111.794 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4.289.843 5.147.812 6.005.781 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1.936.744 2.324.093 2.711.442 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.377.876 2.853.451 3.329.026 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 4.646.152 5.575.383 6.504.613 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.312.009 2.774.411 3.236.813 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 6.368.322 7.641.987 8.915.651 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 8.014.114 9.616.937 11.219.759 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 18.930.393 22.716.472 26.502.551 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 20.622.414 24.746.897 28.871.380 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 37.348.906 44.818.687 52.288.468 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 8.875.575 10.650.690 12.425.805 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 10.209.076 12.250.891 14.292.706 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 16.661.642 19.993.970 23.326.298 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 5.027.246 6.032.695 7.038.145 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 9.908.477 11.890.172 13.871.867 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.749.208 15.299.050 17.848.891 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 5.830.044 6.996.053 8.162.062 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 7.703.429 9.244.115 10.784.801 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11.796.965 14.156.358 16.515.751 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 2.929.252 3.515.102 4.100.953 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 9.610.717 11.532.861 13.455.004 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 25.904.379 31.085.255 36.266.130 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.497.244 2.996.693 3.496.142 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3.570.760 4.284.911 4.999.063 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5.402.026 6.482.431 7.562.837 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.136.207 2.563.449 2.990.690 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.864.490 3.437.388 4.010.286 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4.104.887 4.925.864 5.746.842 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.402.494 2.882.993 3.363.492 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.119.912 3.743.895 4.367.877 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4.166.328 4.999.593 5.832.859 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4.107.668 4.929.202 5.750.735 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 6.013.382 7.216.059 8.418.735 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11.585.695 13.902.834 16.219.973 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.531.444 3.037.733 3.544.022 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 5.047.618 6.057.142 7.066.666 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.733.098 6.879.717 8.026.337 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.220.758 5.064.910 5.909.061 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.042.624 6.051.148 7.059.673 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.700.681 8.040.817 9.380.953 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.516.768 4.220.121 4.923.475 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.941.984 5.930.380 6.918.777 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.179.564 9.815.477 11.451.390 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.427.228 2.912.673 3.398.119 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.118.639 3.742.366 4.366.094 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3.449.236 4.139.083 4.828.930 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.570.978 1.885.174 2.199.369 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.371.895 2.846.274 3.320.653 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2.572.041 3.086.449 3.600.857 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.748.622 3.298.346 3.848.071 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.152.432 3.782.918 4.413.404 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.763.791 5.716.549 6.669.308 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.752.624 3.303.149 3.853.673 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4.543.847 5.452.616 6.361.386 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6.190.286 7.428.343 8.666.400 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.567.417 1.880.900 2.194.384 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.172.011 3.806.413 4.440.815 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.500.613 5.400.736 6.300.859 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 4.237.737 5.085.284 5.932.831 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 8.009.355 9.611.226 11.213.097 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9.372.120 11.246.544 13.120.968 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 4.926.115 5.911.338 6.896.561 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6.467.395 7.760.874 9.054.353 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16.412.975 19.695.570 22.978.165 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2.655.801 3.186.961 3.718.121 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3.452.141 4.142.569 4.832.997 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 6.885.217 8.262.260 9.639.304 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.880.855 3.457.026 4.033.197 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 5.057.492 6.068.991 7.080.489 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5.396.372 6.475.647 7.554.921 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.612.772 4.335.327 5.057.881 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 5.015.490 6.018.588 7.021.686 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 11.028.488 13.234.186 15.439.884 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9.449.505 11.339.406 13.229.307 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13.219.682 15.863.618 18.507.554 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 22.051.930 26.462.316 30.872.702 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 6.093.437 7.312.124 8.530.811 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 8.464.432 10.157.318 11.850.205 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 15.730.031 18.876.037 22.022.043 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.745.077 6.894.092 8.043.108 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.594.221 7.913.065 9.231.909 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.935.881 13.123.057 15.310.233 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4.406.477 5.287.773 6.169.068 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 5.934.336 7.121.203 8.308.070 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7.231.425 8.677.709 10.123.994 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3.096.284 3.715.541 4.334.797 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4.314.780 5.177.736 6.040.692 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9.757.357 11.708.828 13.660.299 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.569.916 1.883.899 2.197.882 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.356.032 2.827.238 3.298.445 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3.497.216 4.196.660 4.896.103 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.570.628 1.884.753 2.198.879 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.179.040 3.814.847 4.450.655 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5.235.925 6.283.110 7.330.295 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2.359.484 2.831.380 3.303.277 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3.049.445 3.659.334 4.269.224 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 5.001.640 6.001.968 7.002.296 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 1.968.890 2.362.668 2.756.446 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 2.664.831 3.197.797 3.730.763 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 4.015.032 4.818.038 5.621.045 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.960.997 2.353.196 2.745.395 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.907.625 3.489.150 4.070.674 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4.080.712 4.896.854 5.712.996 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.965.644 2.358.773 2.751.902 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.358.089 2.829.706 3.301.324 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3.554.930 4.265.916 4.976.902 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.549.555 3.059.466 3.569.376 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.608.059 4.329.671 5.051.282 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4.069.898 4.883.878 5.697.858 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.812.951 3.375.541 3.938.131 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.219.346 5.063.215 5.907.084 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.175.913 6.211.095 7.246.278 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 21.743.114 26.091.737 30.440.360 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 22.408.294 26.889.953 31.371.612 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 33.677.552 40.413.063 47.148.573 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 6.970.861 8.365.033 9.759.205 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 12.686.741 15.224.090 17.761.438 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 15.068.452 18.082.142 21.095.833 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3.313.499 3.976.199 4.638.899 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 7.028.762 8.434.515 9.840.267 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 11.933.593 14.320.311 16.707.030 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.159.645 6.191.574 7.223.503 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.330.161 11.196.193 13.062.225 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.307.991 13.569.589 15.831.188 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2.349.810 2.819.772 3.289.734 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.738.680 3.286.416 3.834.152 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7.515.430 9.018.516 10.521.602 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.232.264 2.678.717 3.125.169 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3.054.467 3.665.360 4.276.254 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.845.842 8.215.010 9.584.179 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.361.653 2.833.984 3.306.314 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4.222.847 5.067.416 5.911.985 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.815.996 6.979.195 8.142.394 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.480.604 1.776.725 2.072.846 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.111.195 2.533.434 2.955.673 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 2.555.649 3.066.779 3.577.909 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.570.347 1.884.417 2.198.486 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.356.851 2.828.221 3.299.591 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 4.807.985 5.769.582 6.731.179 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.670.316 9.204.379 10.738.442 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8.561.313 10.273.576 11.985.839 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 12.026.326 14.431.591 16.836.856 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7.366.881 8.840.257 10.313.634 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 12.105.929 14.527.115 16.948.300 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15.517.359 18.620.831 21.724.303 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13.789.477 16.547.372 19.305.267 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 16.045.786 19.254.943 22.464.100 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16.387.445 19.664.935 22.942.424 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4.840.228 5.808.273 6.776.319 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 6.199.075 7.438.890 8.678.705 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 7.756.974 9.308.368 10.859.763 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.139.464 7.367.356 8.595.249 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.129.900 8.555.880 9.981.860 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12.621.198 15.145.437 17.669.677 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 6.162.510 7.395.012 8.627.514 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 8.255.837 9.907.005 11.558.172 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16.817.923 20.181.508 23.545.092 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 5.217.227 6.260.673 7.304.118 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 12.837.743 15.405.292 17.972.841 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 17.497.304 20.996.765 24.496.225 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 5.145.966 6.175.159 7.204.352 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 5.436.862 6.524.234 7.611.607 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 14.335.069 17.202.082 20.069.096 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4.103.344 4.924.013 5.744.682 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9.386.213 11.263.455 13.140.698 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12.509.179 15.011.014 17.512.850 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 2.992.163 3.590.595 4.189.028 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 5.494.336 6.593.203 7.692.070 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 8.907.726 10.689.272 12.470.817 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.929.763 5.915.716 6.901.669 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9.889.876 11.867.851 13.845.826 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 15.150.773 18.180.928 21.211.083 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.982.766 3.579.319 4.175.872 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 5.996.340 7.195.607 8.394.875 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 9.893.812 11.872.574 13.851.336 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 9.228.736 11.074.483 12.920.230 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 11.573.920 13.888.704 16.203.488 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 12.180.330 14.616.397 17.052.463 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5.256.990 6.308.388 7.359.786 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 6.911.068 8.293.282 9.675.496 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 15.007.500 18.009.000 21.010.500 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.570.653 1.884.784 2.198.915 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.404.902 2.885.882 3.366.863 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.863.656 5.836.388 6.809.119 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 2.085.210 2.502.252 2.919.294 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 4.771.545 5.725.854 6.680.163 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 9.369.321 11.243.185 13.117.049 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.568.959 1.882.751 2.196.543 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2.851.598 3.421.918 3.992.238 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5.156.987 6.188.384 7.219.781 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 3.544.680 4.253.616 4.962.552 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3.915.621 4.698.745 5.481.870 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 8.635.423 10.362.507 12.089.592 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.140.913 3.769.096 4.397.279 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4.088.751 4.906.502 5.724.252 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6.109.168 7.331.002 8.552.835 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2.657.177 3.188.613 3.720.048 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3.302.664 3.963.197 4.623.730 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6.677.216 8.012.659 9.348.102 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2.661.416 3.193.699 3.725.982 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3.146.322 3.775.587 4.404.851 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7.637.598 9.165.118 10.692.637 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 1.960.630 2.352.756 2.744.882 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 2.757.360 3.308.832 3.860.304 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 3.852.785 4.623.342 5.393.899 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2.100.212 2.520.255 2.940.297 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.149.300 3.779.160 4.409.020 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.811.257 4.573.509 5.335.760 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.322.090 2.786.509 3.250.927 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 3.709.645 4.451.574 5.193.503 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 5.634.981 6.761.978 7.888.974 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 1.569.192 1.883.030 2.196.869 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2.360.229 2.832.275 3.304.321 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 2.609.924 3.131.909 3.653.893 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 1.566.111 1.879.333 2.192.556 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 2.057.801 2.469.361 2.880.921 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 4.815.865 5.779.037 6.742.210 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.883.703 7.060.444 8.237.185 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 9.580.508 11.496.609 13.412.711 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 13.875.972 16.651.167 19.426.361 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.096.696 3.716.036 4.335.375 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 10.028.806 12.034.567 14.040.329 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 18.217.973 21.861.568 25.505.163 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 10.211.635 12.253.962 14.296.289 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 11.558.064 13.869.677 16.181.289 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 13.188.528 15.826.234 18.463.940 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 5.983.827 7.180.592 8.377.358 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 7.789.620 9.347.544 10.905.468 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 8.950.118 10.740.142 12.530.166 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6.246.474 7.495.769 8.745.063 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8.474.052 10.168.862 11.863.672 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 9.841.829 11.810.195 13.778.561 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 1.963.753 2.356.504 2.749.254 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 3.275.121 3.930.145 4.585.170 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4.381.378 5.257.653 6.133.929 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.038.974 2.446.769 2.854.563 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.943.852 3.532.622 4.121.392 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3.442.024 4.130.429 4.818.833 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.569.130 1.882.956 2.196.783 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.351.063 2.821.275 3.291.488 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 3.030.031 3.636.037 4.242.044 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.078.242 2.493.890 2.909.539 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.494.529 2.993.435 3.492.341 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6.794.753 8.153.704 9.512.655 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.359.475 1.631.370 1.903.265 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2.098.457 2.518.148 2.937.839 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 3.403.028 4.083.633 4.764.239 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.950.931 2.341.117 2.731.303 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.420.595 2.904.714 3.388.833 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.762.336 3.314.803 3.867.270 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.625.563 3.150.675 3.675.788 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.138.996 3.766.795 4.394.594 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 5.360.158 6.432.190 7.504.222 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.070.399 4.884.479 5.698.559 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.491.665 5.389.998 6.288.331 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.711.064 5.653.277 6.595.489 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 2.072.955 2.487.546 2.902.137 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.753.975 3.304.770 3.855.564 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4.676.786 5.612.143 6.547.500 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1.948.517 2.338.220 2.727.923 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.340.164 2.808.196 3.276.229 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.055.737 3.666.884 4.278.031 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.037.795 2.445.354 2.852.913 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.411.863 2.894.236 3.376.609 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.023.496 3.628.195 4.232.895 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 39.529.789 47.435.747 55.341.704 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 48.911.930 58.694.316 68.476.702 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 57.408.895 68.890.674 80.372.453 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 62.558.770 75.070.524 87.582.278 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 71.761.349 86.113.619 100.465.888 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 81.992.472 98.390.967 114.789.461 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.152.309 2.582.771 3.013.233 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.019.871 3.623.846 4.227.820 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.756.479 5.707.774 6.659.070 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 19.330.253 23.196.304 27.062.355 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 33.746.233 40.495.480 47.244.726 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 48.383.604 58.060.325 67.737.046 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 14.174.885 17.009.862 19.844.839 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 20.083.854 24.100.625 28.117.396 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 29.491.897 35.390.277 41.288.656 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.116.984 2.540.381 2.963.778 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.216.322 6.259.586 7.302.850 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 8.342.463 10.010.955 11.679.448 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.029.751 3.635.701 4.241.651 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.476.779 10.172.135 11.867.491 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11.194.332 13.433.198 15.672.064 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.534.242 4.241.090 4.947.938 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 5.014.921 6.017.905 7.020.890 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 8.120.261 9.744.313 11.368.366 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1.839.945 2.207.934 2.575.924 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3.155.226 3.786.271 4.417.316 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 6.194.639 7.433.566 8.672.494 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.203.274 2.643.929 3.084.584 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.018.783 13.222.540 15.426.297 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 11.249.629 13.499.554 15.749.480 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.996.040 3.595.248 4.194.456 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.664.874 5.597.849 6.530.823 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 5.497.972 6.597.566 7.697.160 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.983.117 2.379.741 2.776.364 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.429.021 4.114.825 4.800.629 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 5.104.519 6.125.423 7.146.327 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 2.095.672 2.514.806 2.933.941 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 5.777.135 6.932.562 8.087.989 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 6.345.874 7.615.049 8.884.224 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 2.127.791 2.553.349 2.978.907 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 4.256.180 5.107.416 5.958.652 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 4.989.574 5.987.489 6.985.404 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 1.930.557 2.316.669 2.702.780 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 2.624.547 3.149.457 3.674.366 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 2.729.866 3.275.839 3.821.812 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.683.116 2.019.739 2.356.362 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.375.955 5.251.146 6.126.337 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 8.270.744 9.924.892 11.579.041 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.570.272 1.884.326 2.198.381 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1.964.518 2.357.421 2.750.325 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 2.554.898 3.065.878 3.576.857 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 982.861 1.179.433 1.376.005 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.499.346 1.799.215 2.099.085 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.413.753 2.896.503 3.379.254 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.179.874 1.415.849 1.651.824 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.574.763 1.889.715 2.204.668 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.976.494 3.571.793 4.167.092 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.571.040 1.885.248 2.199.456 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.784.423 3.341.308 3.898.192 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5.653.886 6.784.663 7.915.440 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 958.566 1.150.279 1.341.992 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 2.036.316 2.443.579 2.850.842 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 3.861.580 4.633.896 5.406.212 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 724.972 869.967 1.014.961 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.368.270 1.641.924 1.915.577 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1.772.227 2.126.673 2.481.118 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.750.940 3.301.128 3.851.316 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.895.248 4.674.297 5.453.347 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6.372.587 7.647.105 8.921.622 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.465.476 1.758.571 2.051.666 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 1.963.077 2.355.693 2.748.308 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 3.209.077 3.850.892 4.492.708 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 1.674.660 2.009.592 2.344.524 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 2.248.954 2.698.745 3.148.536 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 4.091.581 4.909.898 5.728.214 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 662.905 795.485 928.066 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.263.349 1.516.019 1.768.689 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1.836.567 2.203.880 2.571.193 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 887.381 1.064.857 1.242.334 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.396.485 1.675.783 1.955.080 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.249.327 2.699.192 3.149.057 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.378.928 1.654.714 1.930.500 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 2.084.202 2.501.043 2.917.883 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 3.226.546 3.871.856 4.517.165 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.465.279 1.758.335 2.051.390 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2.989.991 3.587.990 4.185.988 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 12.911.387 15.493.665 18.075.942 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.187.138 6.224.566 7.261.993 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.878.757 8.254.509 9.630.260 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 12.899.021 15.478.825 18.058.629 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.889.781 4.667.737 5.445.693 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7.780.529 9.336.635 10.892.741 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 10.117.304 12.140.764 14.164.225 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4.234.960 5.081.951 5.928.943 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.787.791 5.745.350 6.702.908 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7.783.533 9.340.240 10.896.947 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 3.172.427 3.806.912 4.441.398 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 3.893.206 4.671.847 5.450.488 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 4.613.559 5.536.270 6.458.982 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.789.078 2.146.894 2.504.709 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2.541.923 3.050.308 3.558.692 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4.053.447 4.864.137 5.674.826 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.818.579 5.782.294 6.746.010 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.324.045 7.588.855 8.853.664 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 12.704.333 15.245.200 17.786.067 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4.099.971 4.919.966 5.739.960 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5.574.204 6.689.045 7.803.886 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 8.040.560 9.648.672 11.256.784 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 3.848.740 4.618.488 5.388.236 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 6.391.870 7.670.244 8.948.619 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 9.813.619 11.776.343 13.739.067 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.567.260 1.880.711 2.194.163 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.353.541 2.824.250 3.294.958 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3.587.616 4.305.140 5.022.663 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.572.366 1.886.839 2.201.312 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.112.447 2.534.936 2.957.425 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3.222.434 3.866.921 4.511.408 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.542.426 1.850.912 2.159.397 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1.800.138 2.160.165 2.520.193 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.036.759 2.444.111 2.851.462 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1.959.166 2.350.999 2.742.832 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.356.250 2.827.500 3.298.750 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3.957.028 4.748.433 5.539.839 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.575.117 1.890.141 2.205.164 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.969.629 2.363.554 2.757.480 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 2.753.754 3.304.505 3.855.256 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 4.607.857 5.529.428 6.450.999 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 5.289.621 6.347.545 7.405.469 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7.838.234 9.405.881 10.973.528 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5.285.731 6.342.878 7.400.024 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5.924.538 7.109.446 8.294.353 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8.763.877 10.516.653 12.269.428 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 3.875.648 4.650.777 5.425.907 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 8.919.535 10.703.442 12.487.350 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 10.253.561 12.304.273 14.354.985 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 5.637.400 6.764.880 7.892.360 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 8.577.215 10.292.658 12.008.101 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 11.895.796 14.274.956 16.654.115 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 6.263.800 7.516.560 8.769.320 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 7.615.118 9.138.142 10.661.166 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 9.323.139 11.187.767 13.052.395 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.454.419 2.945.303 3.436.186 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4.298.368 5.158.041 6.017.715 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 7.080.050 8.496.060 9.912.070 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.590.970 4.309.164 5.027.358 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.396.308 5.275.570 6.154.831 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9.318.043 11.181.652 13.045.261 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.016.005 2.419.206 2.822.407 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 2.940.492 3.528.590 4.116.688 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5.378.615 6.454.338 7.530.061 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 8.014.572 9.617.487 11.220.401 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 8.988.278 10.785.934 12.583.590 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12.680.083 15.216.100 17.752.116 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.083.982 2.500.778 2.917.575 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3.406.216 4.087.459 4.768.702 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5.566.780 6.680.136 7.793.493 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 2.765.372 3.318.446 3.871.521 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 4.861.838 5.834.206 6.806.573 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 10.237.662 12.285.194 14.332.726 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2.117.399 2.540.879 2.964.359 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2.393.965 2.872.759 3.351.552 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 3.677.433 4.412.919 5.148.406 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 1.856.832 2.228.199 2.599.565 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 2.015.985 2.419.181 2.822.378 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.707.839 3.249.407 3.790.975 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5.336.053 6.403.263 7.470.474 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7.533.964 9.040.756 10.547.549 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.083.681 10.900.418 12.717.154 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.763.389 3.316.067 3.868.745 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.407.749 5.289.299 6.170.849 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14.281.490 17.137.788 19.994.086 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.695.840 3.235.008 3.774.176 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.761.939 4.514.327 5.266.715 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6.268.629 7.522.355 8.776.080 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.839.055 2.206.866 2.574.677 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.535.951 3.043.142 3.550.332 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.061.735 3.674.082 4.286.429 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.571.530 1.885.836 2.200.142 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.156.612 2.587.934 3.019.257 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 3.264.428 3.917.314 4.570.200 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 859.608 1.031.529 1.203.451 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.178.428 1.414.113 1.649.799 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.569.431 1.883.318 2.197.204 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.414.623 1.697.547 1.980.472 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.594.926 1.913.911 2.232.896 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.295.438 2.754.526 3.213.614 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 985.719 1.182.862 1.380.006 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.096.150 1.315.381 1.534.611 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.517.724 1.821.269 2.124.814 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.110.360 2.532.432 2.954.504 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.822.133 3.386.560 3.950.986 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.824.924 4.589.909 5.354.894 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.190.135 1.428.162 1.666.189 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.569.803 1.883.764 2.197.725 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.976.008 3.571.210 4.166.412 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.699.549 3.239.459 3.779.369 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.583.262 4.299.914 5.016.567 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5.090.365 6.108.438 7.126.511 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2.593.657 3.112.389 3.631.120 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.118.642 3.742.370 4.366.099 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.660.786 4.392.944 5.125.101 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.180.147 1.416.176 1.652.205 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.204.520 3.845.424 4.486.328 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.141.796 4.970.155 5.798.515 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 795.107 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.031.378 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.917.984 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.585.027 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.324.154 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 379.326 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 844.709 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 212.705 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 817.247 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.398.089 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.587.245 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.386.307 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.254.894 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.983.240 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 676.527 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.230.558 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 566.396 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.389.100 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.231.298 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.515.347 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.578.594 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 611.122 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.022.233 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.280.011 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.073.566 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 235.616 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.510.228 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 441.641 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 262.837 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 190.547 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 180.701 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 180.004 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 251.198 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 307.950 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 203.348 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 261.114 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 270.692 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 148.048 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 139.035 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 143.237 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.965.138 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.295.283 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.877.184 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 460.515 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 683.732 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 619.964 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.257.832 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 644.764 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 255.928 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 278.105 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 455.629 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 454.894 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 596.366 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 388.310 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 158.124 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.213.716 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 304.441 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 155.246 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 543.202 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 146.603 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.079.781 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 837.312 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 358.103 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 153.465 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 159.782 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 191.308 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.205.984 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.551.048 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.971.288 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.488.760 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.988.933 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN 2.203.593 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 593.137 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.700.861 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.302.123 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 327.662 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.549.214 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.333.471 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.235.133 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LA 2.123.896 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 330.307 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 174.112 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.011.872 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 332.321 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 212.842 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 188.839 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.168.328 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 188.203 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 772.823 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.231.050 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 748.295 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 190.547 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 438.909 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 208.458 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 249.284 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 264.900 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 232.088 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 265.411 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 154.473 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 466.702 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.171.188 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 899.037 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.463.232 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 190.547 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 190.547 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.448.989 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 823.470 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 190.547 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 907.070 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.542.642 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 601.079 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 327.775 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 190.830 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 361.924 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 217.078 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 221.072 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 190.685 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 510.671 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 246.744 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 265.964 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.123.462 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 720.131 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 267.714 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 264.904 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 797.619 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 219.963 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.469.433 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.124.164 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 190.378 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 210.971 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 205.075 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 156.352 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.221.798 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.346.342 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 267.896 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 817.767 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 211.493 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 259.544 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 89.381 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 392.308 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 190.426 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 933.973 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 190.287 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 762.752 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.280.637 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 154.481 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 945.446 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 739.516 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.104.624 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 806.399 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 392.725 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 190.534 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 442.699 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 246.482 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 553.459 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 222.578 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 379.238 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 142.882 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 154.519 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 168.712 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.517.319 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.453.495 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.448.951 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.059.257 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 732.575 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 266.945 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 723.146 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 267.507 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 452.842 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 265.808 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 267.197 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 309.283 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 293.896 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 327.775 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 229.591 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 904.038 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.442.240 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.964.926 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBA 1.169.110 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.222.677 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 179.481 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 179.481 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 179.481 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 179.481 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 145.500 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 93.002 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 120.681 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 178.709 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 233.629 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 143.085 191 Q-5-12-0 GIGI 125.646 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 95.181 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127.105 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 88.995 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 100.387 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 86.566 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 133.112 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 148.818 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 107.180 200 Q-5-21-0 ABORSI 81.431 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 105.471 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 128.328 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 87.927 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 136.942 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 194.089 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 138.375 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 112.300 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 316.309 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 368.122 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 131.450 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 152.154 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 159.454 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 226.115 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 255.846 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 299.051 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 187.449 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 203.444 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 129.624 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 127.340 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 177.132 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 138.906 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 198.664 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 162.400 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 103.672 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.382.986 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.643.833 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 179.990 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 237.601 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 357.914 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 203.697 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 459.231 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 238.183 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 738.006 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 507.769 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 193.253 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 178.804 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 155.071 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 196.648 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 184.578 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 86.846 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 190.023 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 175.412 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 152.988 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 172.694 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.062.531 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 232.576 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 742.263 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 279.268 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 327.775 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 179.568 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 374.320 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 645.904 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 457.408 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 167.539 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 428.401 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 791.881 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 127.004 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.591.892 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 167.404 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 558.637 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.833.834 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.286.151 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 546.631 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 185.919 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 451.855 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 361.200 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 167.404 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.895.241 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.448.568 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 241.876 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.475.993 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 291.850 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 190.547 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 611.599 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 256.763 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 247.386 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 257.481 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 175.119 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 167.404 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 188.733 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 196.582 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 386.245 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 172.033 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 194.431 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 185.629 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 190.547 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 549.192 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 75.368 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.495.453 1.794.544 2.093.635 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.415.226 2.898.271 3.381.316 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2.789.363 3.347.236 3.905.108 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 3.255.227 3.906.272 4.557.317 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 4.765.601 5.718.721 6.671.841 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 7.795.482 9.354.578 10.913.675 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.314.355 1.577.226 1.840.096 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1.696.265 2.035.518 2.374.771 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.100.186 2.520.224 2.940.261 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.639.887 1.967.864 2.295.842 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 1.973.935 2.368.722 2.763.509 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.389.482 2.867.379 3.345.275 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2.552.510 3.063.012 3.573.514 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.283.174 3.939.808 4.596.443 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 3.761.745 4.514.093 5.266.442 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 1.974.816 2.369.779 2.764.742 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 2.947.554 3.537.065 4.126.576 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 4.929.345 5.915.214 6.901.083 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 21.829.622 26.195.546 30.561.471 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 24.083.909 28.900.691 33.717.473 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 42.248.133 50.697.759 59.147.386 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2.830.136 3.396.164 3.962.191 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7.212.551 8.655.061 10.097.571 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 15.021.065 18.025.278 21.029.492 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2.313.533 2.776.240 3.238.946 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5.804.915 6.965.897 8.126.880 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7.274.250 8.729.100 10.183.949 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 4.017.243 4.820.692 5.624.140 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 8.609.934 10.331.921 12.053.908 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 10.478.615 12.574.338 14.670.061 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 3.238.203 3.885.843 4.533.484 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 5.274.562 6.329.475 7.384.387 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 7.776.185 9.331.422 10.886.659 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 4.394.925 5.273.910 6.152.895 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 4.888.043 5.865.652 6.843.260 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 7.646.762 9.176.115 10.705.467 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.227.534 1.473.040 1.718.547 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.780.265 2.136.318 2.492.371 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.001.607 3.601.928 4.202.249 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2.390.177 2.868.213 3.346.248 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 3.582.709 4.299.251 5.015.793 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.638.110 5.565.732 6.493.354 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.458.343 2.950.012 3.441.681 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.689.658 4.427.590 5.165.521 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7.016.927 8.420.313 9.823.698 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.967.358 2.360.829 2.754.301 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.545.728 3.054.873 3.564.019 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.745.502 4.494.603 5.243.703 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.257.319 2.708.783 3.160.247 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.541.740 3.050.088 3.558.436 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.229.784 3.875.741 4.521.698 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 2.301.591 2.761.910 3.222.228 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 4.466.062 5.359.275 6.252.487 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 6.558.700 7.870.440 9.182.180 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.309.424 2.771.309 3.233.194 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 2.636.931 3.164.317 3.691.703 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 5.355.426 6.426.512 7.497.597 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.316.668 1.580.002 1.843.335 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 4.330.165 5.196.198 6.062.231 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 8.770.762 10.524.914 12.279.066 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.314.177 1.577.012 1.839.848 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 2.627.331 3.152.797 3.678.263 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 3.444.047 4.132.856 4.821.665 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.043.784 2.452.541 2.861.298 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 2.978.770 3.574.524 4.170.278 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 4.528.685 5.434.422 6.340.159 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 13.968.450 16.762.140 19.555.830 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 21.275.021 25.530.025 29.785.029 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 28.833.466 34.600.160 40.366.853 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 3.433.616 4.120.339 4.807.062 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 8.869.182 10.643.018 12.416.854 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.327.272 14.792.727 17.258.181 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.015.576 3.618.691 4.221.806 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8.687.860 10.425.432 12.163.004 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 13.908.102 16.689.722 19.471.342 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.353.156 1.623.788 1.894.419 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.275.878 2.731.054 3.186.230 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.294.107 3.952.928 4.611.749 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.641.850 1.970.220 2.298.590 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.317.555 3.981.066 4.644.577 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 4.090.703 4.908.843 5.726.984 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.683.196 2.019.836 2.356.475 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.334.759 2.801.711 3.268.662 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 3.585.023 4.302.028 5.019.033 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.316.070 1.579.283 1.842.497 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 1.973.213 2.367.856 2.762.499 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 2.420.270 2.904.324 3.388.378 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.646.787 1.976.145 2.305.502 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 3.053.720 3.664.464 4.275.208 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 4.281.982 5.138.378 5.994.775 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 3.764.932 4.517.919 5.270.905 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 4.931.703 5.918.044 6.904.384 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 9.775.456 11.730.547 13.685.639 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.206.245 3.847.494 4.488.743 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3.891.629 4.669.955 5.448.281 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8.202.408 9.842.890 11.483.372 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 4.085.522 4.902.626 5.719.731 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 5.949.417 7.139.300 8.329.184 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 9.874.327 11.849.193 13.824.058 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 1.820.720 2.184.865 2.549.009 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 2.798.255 3.357.905 3.917.556 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 3.876.632 4.651.958 5.427.284 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.566.277 1.879.533 2.192.788 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.584.178 3.101.013 3.617.849 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4.250.232 5.100.278 5.950.324 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.801.811 2.162.174 2.522.536 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 2.960.819 3.552.983 4.145.147 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4.327.646 5.193.175 6.058.704 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.073.904 2.488.684 2.903.465 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.505.525 4.206.630 4.907.735 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5.101.054 6.121.265 7.141.475 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2.583.218 3.099.862 3.616.505 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2.872.239 3.446.687 4.021.135 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4.252.413 5.102.896 5.953.379 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2.376.117 2.851.340 3.326.563 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2.768.402 3.322.082 3.875.762 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3.550.103 4.260.123 4.970.144 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.161.917 1.394.300 1.626.684 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.540.382 1.848.459 2.156.535 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.051.370 3.661.644 4.271.919 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1.915.957 2.299.149 2.682.340 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.541.113 3.049.336 3.557.558 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.276.441 3.931.729 4.587.017 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.095.059 1.314.071 1.533.083 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.404.636 1.685.563 1.966.490 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1.890.000 2.268.000 2.646.000 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 1.600.297 1.920.356 2.240.415 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.258.182 2.709.818 3.161.455 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 2.822.441 3.386.929 3.951.417 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 3.457.623 4.149.148 4.840.672 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 4.005.271 4.806.325 5.607.379 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 5.346.368 6.415.641 7.484.915 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 665.129 798.154 931.180 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1.949.429 2.339.314 2.729.200 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.079.897 2.495.876 2.911.856 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 2.987.568 3.585.081 4.182.595 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3.287.168 3.944.602 4.602.036 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5.067.456 6.080.948 7.094.439 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2.285.711 2.742.853 3.199.995 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2.926.912 3.512.294 4.097.676 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3.644.044 4.372.853 5.101.662 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 6.087.901 7.305.481 8.523.061 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 8.388.683 10.066.420 11.744.156 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 16.307.618 19.569.141 22.830.665 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 3.641.206 4.369.448 5.097.689 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 5.140.929 6.169.115 7.197.301 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6.096.557 7.315.869 8.535.180 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 4.206.811 5.048.173 5.889.536 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 8.643.476 10.372.172 12.100.867 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17.735.380 21.282.456 24.829.532 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.419.369 2.903.243 3.387.117 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 6.074.055 7.288.866 8.503.677 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 8.927.751 10.713.301 12.498.851 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 718.816 862.579 1.006.342 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1.930.659 2.316.791 2.702.923 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4.356.381 5.227.657 6.098.933 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.357.707 4.029.249 4.700.790 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5.545.811 6.654.973 7.764.135 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 11.119.510 13.343.412 15.567.314 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5.248.134 6.297.761 7.347.387 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 13.704.388 16.445.266 19.186.144 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 17.604.814 21.125.777 24.646.740 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 1.965.926 2.359.111 2.752.297 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2.396.805 2.876.166 3.355.527 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 4.196.613 5.035.936 5.875.259 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 3.154.212 3.785.055 4.415.897 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 4.523.753 5.428.504 6.333.254 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 6.013.815 7.216.578 8.419.341 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2.917.316 3.500.779 4.084.242 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 3.663.088 4.395.706 5.128.323 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5.320.199 6.384.239 7.448.279 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 1.614.777 1.937.733 2.260.688 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 2.295.401 2.754.482 3.213.562 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 2.715.388 3.258.466 3.801.543 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 2.576.328 3.091.594 3.606.860 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 3.980.167 4.776.200 5.572.234 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 4.976.934 5.972.321 6.967.708 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 1.967.992 2.361.590 2.755.188 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.396.742 2.876.090 3.355.438 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.087.836 3.705.403 4.322.970 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.638.999 1.966.799 2.294.599 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 1.886.726 2.264.071 2.641.416 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 3.636.785 4.364.141 5.091.498 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.204.972 2.645.966 3.086.961 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 2.932.500 3.519.001 4.105.501 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 4.914.895 5.897.874 6.880.853 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 1.965.077 2.358.092 2.751.108 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 3.369.426 4.043.311 4.717.196 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 3.577.022 4.292.426 5.007.830 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 1.964.026 2.356.831 2.749.636 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3.062.540 3.675.048 4.287.556 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 3.849.883 4.619.860 5.389.836 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.148.640 1.378.368 1.608.095 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.630.548 1.956.657 2.282.767 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 2.781.993 3.338.391 3.894.790 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.538.437 1.846.124 2.153.812 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 1.992.901 2.391.482 2.790.062 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3.162.658 3.795.190 4.427.721 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.314.373 1.577.247 1.840.122 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.638.569 1.966.283 2.293.997 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 1.888.321 2.265.985 2.643.649 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.438.812 1.726.575 2.014.337 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.643.735 1.972.482 2.301.229 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.340.275 2.808.330 3.276.385 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.558.037 3.069.644 3.581.252 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.195.876 3.835.052 4.474.227 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.187.358 7.424.830 8.662.302 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.313.034 1.575.640 1.838.247 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.645.524 1.974.628 2.303.733 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.045.315 2.454.379 2.863.442 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.287.939 2.745.527 3.203.115 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.676.281 3.211.537 3.746.793 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.391.409 4.069.691 4.747.973 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 1.829.492 2.195.390 2.561.288 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 4.110.479 4.932.574 5.754.670 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 5.589.994 6.707.993 7.825.992 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 1.782.779 2.139.335 2.495.891 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 2.518.087 3.021.705 3.525.322 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 4.201.337 5.041.605 5.881.872 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2.004.524 2.405.429 2.806.334 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 2.831.853 3.398.223 3.964.594 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 5.349.478 6.419.373 7.489.269 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.598.955 1.918.746 2.238.537 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.764.939 2.117.927 2.470.915 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.349.271 2.819.125 3.288.980 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.815.589 2.178.707 2.541.825 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.460.118 2.952.142 3.444.166 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 4.086.649 4.903.979 5.721.309 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 28.319.454 33.983.344 39.647.235 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 28.942.629 34.731.155 40.519.681 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 45.685.385 54.822.462 63.959.539 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 15.711.470 18.853.764 21.996.058 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 20.267.796 24.321.355 28.374.914 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 24.981.237 29.977.484 34.973.732 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 9.709.892 11.651.871 13.593.849 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 11.183.751 13.420.501 15.657.251 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 18.500.983 22.201.180 25.901.377 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 14.123.515 16.948.217 19.772.920 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 15.198.231 18.237.877 21.277.523 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 31.518.798 37.822.558 44.126.318 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 20.794.592 24.953.511 29.112.429 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 24.953.511 29.944.213 34.934.915 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 34.335.873 41.203.048 48.070.223 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 9.566.094 11.479.313 13.392.532 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 14.023.811 16.828.573 19.633.335 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 19.006.688 22.808.026 26.609.363 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 15.423.470 18.508.165 21.592.859 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 19.027.984 22.833.581 26.639.178 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 20.759.407 24.911.288 29.063.170 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 2.386.918 2.864.302 3.341.685 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 2.654.014 3.184.817 3.715.620 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 3.531.684 4.238.021 4.944.358 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 7.541.908 9.050.289 10.558.671 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 8.618.773 10.342.527 12.066.282 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 14.595.442 17.514.530 20.433.619 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 3.741.390 4.489.668 5.237.945 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 5.151.503 6.181.803 7.212.104 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 11.218.117 13.461.740 15.705.364 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 16.173.572 19.408.286 22.643.001 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 20.101.439 24.121.727 28.142.015 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 26.339.817 31.607.780 36.875.744 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 3.785.804 4.542.965 5.300.125 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 7.548.359 9.058.030 10.567.702 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 11.066.951 13.280.341 15.493.732 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 6.931.531 8.317.837 9.704.143 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 18.021.980 21.626.376 25.230.772 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 20.787.912 24.945.494 29.103.076 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 2.657.155 3.188.586 3.720.018 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 4.482.251 5.378.701 6.275.151 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 26.104.017 31.324.821 36.545.624 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 3.222.071 3.866.485 4.510.899 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 5.332.739 6.399.287 7.465.835 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 9.328.983 11.194.780 13.060.577 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 7.863.858 9.436.629 11.009.401 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 16.358.413 19.630.095 22.901.778 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 25.349.598 30.419.518 35.489.438 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 7.832.596 9.399.115 10.965.635 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10.267.365 12.320.838 14.374.311 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 12.842.599 15.411.119 17.979.639 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 2.992.993 3.591.592 4.190.191 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 4.725.407 5.670.488 6.615.569 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.810.181 8.172.217 9.534.254 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.461.127 4.153.352 4.845.577 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 3.660.818 4.392.982 5.125.146 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 6.771.752 8.126.102 9.480.453 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 3.127.248 3.752.698 4.378.148 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 4.427.104 5.312.525 6.197.946 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 5.386.511 6.463.813 7.541.115 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 3.428.994 4.114.793 4.800.592 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 4.993.552 5.992.263 6.990.973 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 8.532.901 10.239.481 11.946.061 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 1.745.278 2.094.334 2.443.389 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.030.112 2.436.134 2.842.156 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 3.155.845 3.787.014 4.418.183 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 2.632.879 3.159.455 3.686.031 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 3.932.473 4.718.967 5.505.462 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 4.482.073 5.378.487 6.274.902 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 1.968.524 2.362.229 2.755.934 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2.541.089 3.049.307 3.557.525 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.274.619 3.929.543 4.584.467 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2.928.961 3.514.753 4.100.545 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 3.970.611 4.764.734 5.558.856 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4.819.047 5.782.857 6.746.666 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2.673.307 3.207.968 3.742.629 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 3.923.612 4.708.335 5.493.057 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 5.386.090 6.463.308 7.540.526 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 1.919.447 2.303.336 2.687.225 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.208.608 3.850.330 4.492.051 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 3.675.359 4.410.430 5.145.502 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2.410.224 2.892.269 3.374.314 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2.772.780 3.327.336 3.881.892 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3.691.443 4.429.731 5.168.020 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3.183.184 3.819.821 4.456.458 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 3.980.568 4.776.682 5.572.796 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5.454.972 6.545.967 7.636.961 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.138.725 2.566.470 2.994.215 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.460.019 2.952.023 3.444.027 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 3.593.837 4.312.605 5.031.372 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1.615.945 1.939.134 2.262.323 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 1.984.008 2.380.809 2.777.611 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 3.876.570 4.651.885 5.427.199 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.948.636 2.338.363 2.728.090 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 4.679.531 5.615.438 6.551.344 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 5.939.259 7.127.110 8.314.962 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 18.579.346 22.295.215 26.011.084 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 19.848.248 23.817.897 27.787.547 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 27.613.439 33.136.127 38.658.815 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 7.480.620 8.976.745 10.472.869 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 9.153.763 10.984.516 12.815.268 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 12.305.009 14.766.011 17.227.013 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 3.699.171 4.439.006 5.178.840 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 7.282.483 8.738.980 10.195.476 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.357.259 14.828.711 17.300.163 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 3.204.711 3.845.653 4.486.596 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 3.953.628 4.744.353 5.535.079 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 5.600.661 6.720.793 7.840.925 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 2.160.941 2.593.130 3.025.318 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 8.100.222 9.720.266 11.340.310 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 21.721.080 26.065.295 30.409.511 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.083.605 2.500.326 2.917.046 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 2.979.304 3.575.165 4.171.026 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4.507.243 5.408.691 6.310.140 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1.575.976 1.891.172 2.206.367 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.189.278 2.627.134 3.064.990 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3.137.292 3.764.750 4.392.209 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.013.127 2.415.752 2.818.378 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2.603.135 3.123.762 3.644.389 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3.476.223 4.171.468 4.866.713 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 3.017.088 3.620.506 4.223.924 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4.446.813 5.336.175 6.225.538 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 8.854.740 10.625.688 12.396.636 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.518.012 3.021.614 3.525.217 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4.239.546 5.087.455 5.935.365 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.017.887 6.021.464 7.025.041 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3.837.053 4.604.463 5.371.874 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.584.203 5.501.044 6.417.885 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.091.528 7.309.833 8.528.139 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.197.062 3.836.474 4.475.886 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.492.712 5.391.255 6.289.797 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7.435.967 8.923.161 10.410.354 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1.810.485 2.172.582 2.534.679 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2.457.637 2.949.165 3.440.692 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2.907.127 3.488.552 4.069.978 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.316.417 1.579.701 1.842.984 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1.879.163 2.254.995 2.630.828 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 1.961.858 2.354.230 2.746.601 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.302.327 2.762.792 3.223.258 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.106.036 3.727.243 4.348.451 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.015.076 4.818.092 5.621.107 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.530.909 3.037.091 3.543.273 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3.356.365 4.027.638 4.698.911 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5.450.291 6.540.349 7.630.407 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.409.141 1.690.969 1.972.797 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.631.371 3.157.645 3.683.919 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.768.946 4.522.735 5.276.524 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 3.549.744 4.259.692 4.969.641 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 5.886.676 7.064.011 8.241.347 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 6.904.358 8.285.230 9.666.102 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 3.641.794 4.370.153 5.098.511 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 4.781.236 5.737.483 6.693.730 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 12.133.835 14.560.602 16.987.369 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 1.960.555 2.352.666 2.744.777 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 2.553.095 3.063.714 3.574.333 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 5.077.889 6.093.466 7.109.044 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.221.432 2.665.719 3.110.005 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3.891.004 4.669.205 5.447.406 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4.153.880 4.984.657 5.815.433 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.044.961 3.653.953 4.262.945 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4.227.216 5.072.659 5.918.103 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 8.501.105 10.201.327 11.901.548 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 6.975.220 8.370.264 9.765.308 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9.739.999 11.687.999 13.635.999 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 16.985.146 20.382.175 23.779.204 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 4.604.482 5.525.379 6.446.275 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 7.092.618 8.511.142 9.929.666 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 13.176.855 15.812.226 18.447.597 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.624.240 5.549.088 6.473.935 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.082.482 6.098.978 7.115.474 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8.428.806 10.114.568 11.800.329 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3.528.225 4.233.870 4.939.515 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4.546.954 5.456.345 6.365.735 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6.094.877 7.313.853 8.532.828 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2.660.568 3.192.681 3.724.795 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 3.189.844 3.827.813 4.465.781 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 8.223.814 9.868.577 11.513.340 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.315.527 1.578.632 1.841.738 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.140.186 2.568.223 2.996.260 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2.923.986 3.508.783 4.093.580 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.342.420 1.610.904 1.879.388 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2.345.514 2.814.617 3.283.719 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4.413.006 5.295.607 6.178.209 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 1.966.795 2.360.154 2.753.513 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 2.555.732 3.066.878 3.578.024 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4.172.307 5.006.768 5.841.229 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 1.642.248 1.970.697 2.299.147 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 2.227.538 2.673.046 3.118.554 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 3.586.633 4.303.959 5.021.286 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.643.808 1.972.570 2.301.332 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.450.640 2.940.768 3.430.895 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3.439.355 4.127.226 4.815.097 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.638.502 1.966.203 2.293.903 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.147.385 2.576.861 3.006.338 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2.885.821 3.462.985 4.040.149 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.317.777 2.781.332 3.244.888 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.280.053 3.936.064 4.592.075 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3.699.908 4.439.889 5.179.871 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.557.228 3.068.674 3.580.119 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.835.769 4.602.923 5.370.077 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.705.375 5.646.450 6.587.525 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 16.034.514 19.241.417 22.448.319 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 16.669.034 20.002.840 23.336.647 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 28.183.216 33.819.859 39.456.502 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 5.875.266 7.050.319 8.225.372 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 10.572.748 12.687.297 14.801.847 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 11.165.043 13.398.052 15.631.060 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 2.792.724 3.351.268 3.909.813 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 4.895.923 5.875.108 6.854.292 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 8.286.793 9.944.152 11.601.510 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 3.602.294 4.322.752 5.043.211 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 6.465.758 7.758.910 9.052.061 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 7.876.097 9.451.316 11.026.535 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 1.974.653 2.369.584 2.764.515 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.711.378 3.253.654 3.795.930 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5.580.314 6.696.377 7.812.439 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.113.959 2.536.751 2.959.543 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 2.925.458 3.510.550 4.095.641 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.750.778 8.100.934 9.451.089 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.202.944 2.643.533 3.084.121 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 3.464.490 4.157.389 4.850.287 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.610.618 6.732.742 7.854.866 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.363.826 1.636.591 1.909.356 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 1.704.709 2.045.651 2.386.593 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 2.406.685 2.888.022 3.369.360 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.352.522 1.623.026 1.893.531 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.005.348 2.406.417 2.807.487 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 3.695.418 4.434.502 5.173.585 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.399.816 7.679.780 8.959.743 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.143.230 8.571.876 10.000.522 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 10.034.303 12.041.164 14.048.025 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5.430.981 6.517.178 7.603.374 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 8.936.500 10.723.800 12.511.099 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 13.078.530 15.694.236 18.309.942 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 11.484.673 13.781.608 16.078.543 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 13.443.044 16.131.653 18.820.262 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 15.571.340 18.685.608 21.799.875 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 3.573.226 4.287.871 5.002.516 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 4.595.083 5.514.099 6.433.116 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 5.749.880 6.899.856 8.049.831 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4.540.834 5.449.001 6.357.168 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 5.240.299 6.288.358 7.336.418 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 8.925.656 10.710.787 12.495.918 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.141.761 6.170.113 7.198.465 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.888.353 8.266.023 9.643.694 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 14.032.228 16.838.673 19.645.119 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 3.853.825 4.624.590 5.395.355 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 10.820.063 12.984.076 15.148.088 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 15.943.017 19.131.620 22.320.224 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 3.802.559 4.563.071 5.323.582 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 4.319.217 5.183.060 6.046.903 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 10.537.260 12.644.712 14.752.164 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 2.282.944 2.739.532 3.196.121 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4.714.917 5.657.900 6.600.883 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 7.033.661 8.440.394 9.847.126 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 2.252.255 2.702.706 3.153.157 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 3.699.609 4.439.531 5.179.452 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 6.193.868 7.432.641 8.671.415 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.481.603 5.377.924 6.274.244 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 8.990.796 10.788.956 12.587.115 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 13.773.430 16.528.116 19.282.802 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.304.474 2.765.368 3.226.263 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4.611.691 5.534.029 6.456.367 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 8.005.270 9.606.324 11.207.378 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 3.082.102 3.698.522 4.314.942 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 6.284.072 7.540.886 8.797.700 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 8.788.585 10.546.302 12.304.019 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 2.481.886 2.978.263 3.474.641 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 3.756.508 4.507.810 5.259.112 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 8.384.073 10.060.888 11.737.702 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.334.119 1.600.943 1.867.767 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.392.440 2.870.928 3.349.417 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.099.246 4.919.095 5.738.945 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 2.074.622 2.489.546 2.904.471 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 4.041.821 4.850.185 5.658.549 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 6.886.217 8.263.460 9.640.704 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.314.403 1.577.284 1.840.165 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2.391.402 2.869.682 3.347.963 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 4.273.973 5.128.767 5.983.562 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 2.908.112 3.489.734 4.071.357 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3.288.101 3.945.721 4.603.341 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 7.784.184 9.341.021 10.897.858 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 2.633.030 3.159.636 3.686.242 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 3.627.507 4.353.008 5.078.509 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5.753.076 6.903.692 8.054.307 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1.962.739 2.355.287 2.747.835 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2.613.964 3.136.756 3.659.549 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5.584.061 6.700.874 7.817.686 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 1.961.475 2.353.770 2.746.065 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 2.860.627 3.432.752 4.004.877 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 5.837.280 7.004.736 8.172.192 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 1.673.804 2.008.565 2.343.326 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 2.296.325 2.755.591 3.214.856 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 3.220.458 3.864.550 4.508.642 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1.770.126 2.124.152 2.478.177 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2.667.670 3.201.203 3.734.737 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.212.250 3.854.700 4.497.150 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 1.708.651 2.050.382 2.392.112 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 2.877.916 3.453.499 4.029.082 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 4.923.631 5.908.358 6.893.084 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 1.315.377 1.578.453 1.841.528 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 1.968.226 2.361.872 2.755.517 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 2.187.964 2.625.557 3.063.150 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 1.310.989 1.573.187 1.835.385 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 2.044.595 2.453.514 2.862.433 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 4.058.966 4.870.759 5.682.552 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.138.834 6.166.600 7.194.367 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 7.942.738 9.531.285 11.119.833 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 11.695.116 14.034.139 16.373.162 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 2.609.995 3.131.995 3.653.994 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 7.385.889 8.863.066 10.340.244 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 13.459.124 16.150.948 18.842.773 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 4.298.775 5.158.530 6.018.286 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 8.506.955 10.208.346 11.909.737 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 9.762.477 11.714.972 13.667.467 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 5.115.931 6.139.117 7.162.304 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 7.723.932 9.268.718 10.813.505 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 8.111.234 9.733.481 11.355.728 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 4.615.233 5.538.279 6.461.326 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 6.259.456 7.511.348 8.763.239 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 7.256.765 8.708.118 10.159.471 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 1.798.558 2.158.269 2.517.981 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 2.630.394 3.156.473 3.682.551 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4.209.753 5.051.704 5.893.655 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1.508.135 1.809.762 2.111.388 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.543.758 3.052.509 3.561.261 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2.904.788 3.485.745 4.066.703 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.451.539 1.741.847 2.032.155 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.049.104 2.458.925 2.868.746 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.553.808 3.064.569 3.575.331 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 1.798.367 2.158.040 2.517.714 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.389.170 2.867.004 3.344.838 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 5.033.901 6.040.681 7.047.461 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.138.067 1.365.681 1.593.294 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 1.750.871 2.101.046 2.451.220 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 2.839.355 3.407.226 3.975.097 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.644.307 1.973.169 2.302.030 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.264.572 2.717.487 3.170.401 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.584.286 3.101.143 3.618.000 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.027.534 2.433.041 2.838.548 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.631.722 3.158.067 3.684.411 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 4.517.714 5.421.257 6.324.799 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 3.700.363 4.440.436 5.180.508 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.083.332 4.899.998 5.716.665 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.282.785 5.139.342 5.995.899 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 1.747.153 2.096.584 2.446.014 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.115.231 2.538.277 2.961.323 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.581.479 4.297.774 5.014.070 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1.432.111 1.718.533 2.004.956 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 1.719.962 2.063.954 2.407.947 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 2.160.886 2.593.063 3.025.240 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 1.852.541 2.223.049 2.593.558 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.192.603 2.631.124 3.069.644 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 2.748.633 3.298.359 3.848.086 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 32.982.134 39.578.561 46.174.987 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 40.810.231 48.972.278 57.134.324 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 47.899.771 57.479.726 67.059.680 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 47.812.553 57.375.064 66.937.575 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 54.845.920 65.815.104 76.784.288 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 62.665.385 75.198.462 87.731.539 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.802.407 2.162.888 2.523.370 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 2.526.391 3.031.669 3.536.948 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.351.555 5.221.866 6.092.177 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 19.181.176 23.017.411 26.853.646 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 25.027.472 30.032.967 35.038.461 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 35.883.096 43.059.715 50.236.334 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.449.950 12.539.940 14.629.930 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 14.849.995 17.819.994 20.789.993 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 21.879.474 26.255.369 30.631.263 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.805.010 2.166.011 2.527.013 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.330.188 5.196.226 6.062.264 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 7.945.365 9.534.437 11.123.510 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.778.414 3.334.097 3.889.780 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 7.068.765 8.482.518 9.896.271 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 9.368.733 11.242.479 13.116.226 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.212.947 3.855.536 4.498.126 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 4.559.019 5.470.823 6.382.627 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 7.382.056 8.858.467 10.334.878 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1.361.250 1.633.500 1.905.751 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 2.411.483 2.893.780 3.376.076 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 4.734.452 5.681.342 6.628.233 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.842.483 2.210.979 2.579.476 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.121.743 9.746.092 11.370.440 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 8.291.895 9.950.274 11.608.653 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.211.276 2.653.532 3.095.787 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.438.393 4.126.072 4.813.750 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.064.558 4.877.469 5.690.381 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.802.834 2.163.401 2.523.968 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.117.292 3.740.750 4.364.208 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.640.472 5.568.566 6.496.661 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 2.084.234 2.501.080 2.917.927 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 4.249.726 5.099.671 5.949.616 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 4.662.035 5.594.442 6.526.849 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 1.572.501 1.887.001 2.201.501 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 3.132.629 3.759.155 4.385.681 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 3.677.724 4.413.269 5.148.813 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 1.423.475 1.708.170 1.992.865 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 2.012.134 2.414.561 2.816.988 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 2.610.497 3.132.597 3.654.696 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.530.105 1.836.126 2.142.147 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.978.141 4.773.769 5.569.397 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.518.858 9.022.630 10.526.401 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.316.825 1.580.190 1.843.555 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1.645.279 1.974.335 2.303.391 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 2.130.196 2.556.235 2.982.274 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 822.827 987.393 1.151.958 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.312.615 1.575.137 1.837.660 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.020.454 2.424.545 2.828.636 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 982.455 1.178.946 1.375.437 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.316.642 1.579.971 1.843.299 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.508.685 3.010.422 3.512.159 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.403.344 1.684.013 1.964.682 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.314.207 2.777.048 3.239.890 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 4.739.519 5.687.422 6.635.326 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 799.791 959.749 1.119.707 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 1.699.023 2.038.828 2.378.633 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 3.221.954 3.866.344 4.510.735 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 604.889 725.867 846.845 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.141.631 1.369.958 1.598.284 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1.478.678 1.774.414 2.070.149 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.302.480 2.762.976 3.223.472 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.875.468 4.650.562 5.425.656 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5.371.022 6.445.226 7.519.430 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.387.809 1.665.371 1.942.932 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 1.707.917 2.049.501 2.391.084 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 2.685.235 3.222.282 3.759.329 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 1.230.833 1.477.000 1.723.166 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 1.652.925 1.983.511 2.314.096 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 3.007.210 3.608.652 4.210.094 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 553.102 663.722 774.343 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.054.090 1.264.908 1.475.726 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1.532.361 1.838.833 2.145.305 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 654.933 785.919 916.906 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.030.677 1.236.813 1.442.948 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 1.660.118 1.992.141 2.324.165 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.145.483 1.374.580 1.603.676 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 1.731.716 2.078.059 2.424.403 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 2.702.753 3.243.304 3.783.855 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.222.572 1.467.087 1.711.601 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2.494.734 2.993.680 3.492.627 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 10.772.764 12.927.317 15.081.870 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.371.887 5.246.264 6.120.641 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.751.625 6.901.950 8.052.275 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 10.871.710 13.046.052 15.220.394 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.379.827 4.055.793 4.731.758 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 6.502.574 7.803.089 9.103.603 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 8.454.307 10.145.168 11.836.030 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 3.533.123 4.239.748 4.946.372 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.425.078 5.310.094 6.195.110 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 6.560.212 7.872.255 9.184.297 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 2.335.413 2.802.495 3.269.578 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 2.866.021 3.439.225 4.012.430 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 3.396.316 4.075.579 4.754.842 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.373.628 1.648.354 1.923.079 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 1.951.978 2.342.373 2.732.769 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 2.970.762 3.564.914 4.159.066 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.546.080 4.255.296 4.964.512 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.091.553 7.309.864 8.528.174 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 10.629.463 12.755.356 14.881.248 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 3.045.017 3.654.020 4.263.024 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 4.100.695 4.920.834 5.740.972 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7.078.036 8.493.643 9.909.250 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 2.840.238 3.408.286 3.976.334 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 5.387.274 6.464.729 7.542.184 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 8.271.234 9.925.481 11.579.728 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.312.979 1.575.575 1.838.171 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 1.973.145 2.367.774 2.762.403 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2.658.782 3.190.538 3.722.295 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.311.922 1.574.306 1.836.690 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 1.824.300 2.189.160 2.554.020 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 2.368.409 2.842.091 3.315.772 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.314.613 1.577.536 1.840.459 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1.499.775 1.799.730 2.099.685 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 1.996.100 2.395.320 2.794.540 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1.641.179 1.969.415 2.297.651 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 1.969.908 2.363.889 2.757.871 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3.308.214 3.969.857 4.631.500 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.308.992 1.570.791 1.832.589 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.660.066 1.992.080 2.324.093 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 2.303.099 2.763.719 3.224.339 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 3.883.650 4.660.380 5.437.110 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 4.426.418 5.311.701 6.196.985 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 6.606.316 7.927.579 9.248.842 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4.423.389 5.308.067 6.192.744 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 4.942.880 5.931.456 6.920.032 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7.329.659 8.795.590 10.261.522 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 2.857.625 3.429.149 4.000.674 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 8.015.164 9.618.197 11.221.230 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 8.642.031 10.370.437 12.098.843 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4.330.374 5.196.449 6.062.523 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7.229.152 8.674.983 10.120.813 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 8.658.956 10.390.748 12.122.539 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 5.220.062 6.264.074 7.308.086 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 6.450.519 7.740.623 9.030.727 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 7.857.842 9.429.410 11.000.978 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.350.754 2.820.904 3.291.055 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 3.622.803 4.347.363 5.071.924 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 5.967.294 7.160.753 8.354.211 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.026.585 3.631.902 4.237.219 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.187.045 5.024.455 5.861.864 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 7.853.547 9.424.256 10.994.965 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 1.887.948 2.265.538 2.643.128 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 2.650.632 3.180.758 3.710.885 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 3.964.478 4.757.374 5.550.270 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 5.917.754 7.101.305 8.284.856 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 7.141.259 8.569.511 9.997.763 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 11.862.772 14.235.326 16.607.881 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1.655.740 1.986.889 2.318.037 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 2.518.342 3.022.011 3.525.679 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4.120.669 4.944.803 5.768.937 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 2.513.974 3.016.769 3.519.564 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 4.419.853 5.303.823 6.187.794 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 9.306.965 11.168.358 13.029.751 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 1.562.149 1.874.579 2.187.008 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 1.766.905 2.120.286 2.473.667 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 2.714.189 3.257.027 3.799.865 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 1.549.269 1.859.123 2.168.977 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 1.682.060 2.018.472 2.354.884 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.259.317 2.711.180 3.163.044 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 4.051.709 4.862.051 5.672.393 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 5.745.118 6.894.141 8.043.165 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6.243.066 7.491.680 8.740.293 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.616.937 3.140.324 3.663.711 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.174.149 5.008.979 5.843.809 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11.716.762 14.060.114 16.403.466 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.060.382 2.472.459 2.884.535 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.776.902 3.332.283 3.887.663 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5.244.837 6.293.805 7.342.772 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.550.014 1.860.017 2.170.020 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.137.382 2.564.858 2.992.334 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2.580.529 3.096.635 3.612.740 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.316.699 1.580.038 1.843.378 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.994.995 2.393.994 2.792.993 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 2.407.361 2.888.833 3.370.305 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 719.330 863.196 1.007.062 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 985.860 1.183.032 1.380.204 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.314.233 1.577.080 1.839.927 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 983.802 1.180.562 1.377.322 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.317.370 1.580.843 1.844.317 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.597.433 1.916.920 2.236.407 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 933.478 1.120.174 1.306.869 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.049.853 1.259.824 1.469.795 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.337.332 1.604.798 1.872.265 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1.918.509 2.302.211 2.685.912 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.565.576 3.078.691 3.591.806 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.477.204 4.172.644 4.868.085 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 963.881 1.156.657 1.349.433 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.315.298 1.578.357 1.841.417 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.478.415 2.974.098 3.469.781 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.252.400 2.702.880 3.153.360 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 2.989.736 3.587.683 4.185.630 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4.247.205 5.096.646 5.946.087 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1.919.890 2.303.868 2.687.845 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2.311.225 2.773.470 3.235.715 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.603.263 4.323.915 5.044.568 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 988.089 1.185.707 1.383.325 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.407.646 2.889.175 3.370.705 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.053.398 3.664.077 4.274.757 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 766.567 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 994.358 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.849.140 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.528.134 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.276.625 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 365.420 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 814.533 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 205.070 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 742.952 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.223.328 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.388.839 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.088.018 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.848.032 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.610.335 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 591.961 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.951.738 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 495.596 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.215.462 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3.702.386 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.325.929 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.131.270 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 534.731 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 985.541 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.234.066 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.035.032 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 227.158 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.321.449 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 429.014 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 253.402 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 183.708 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROG 171.576 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 174.416 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 242.391 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 298.217 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 196.244 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 252.182 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 260.976 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143.425 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133.913 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 136.003 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.184.724 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.248.790 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.809.804 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 443.985 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 659.346 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 598.127 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.212.684 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 621.621 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 246.394 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 267.715 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 437.927 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 439.883 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 577.650 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 378.922 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 150.138 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.169.437 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 299.288 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 150.259 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 526.685 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 141.120 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.890.710 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 812.693 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 345.532 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 148.832 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 155.065 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 184.413 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTU 2.126.802 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.495.374 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.900.531 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUN 3.363.534 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.271.482 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK 2.124.498 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 572.809 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.639.810 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.265.889 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 316.233 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.457.712 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.213.820 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.154.905 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULA 2.052.015 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 319.631 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 167.862 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 975.552 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 320.826 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 205.372 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 182.468 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.126.392 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 182.118 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 750.215 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.186.863 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 719.542 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 183.708 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 424.425 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 201.018 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 241.276 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 255.909 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 223.950 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 255.412 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 150.400 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 443.132 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.129.149 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMOR 866.767 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.410.711 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 183.708 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 183.708 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.361.085 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 793.913 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 183.708 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 874.511 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.129.846 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 579.504 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 316.009 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 184.059 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 350.606 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 211.090 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 213.137 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 184.159 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 492.341 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 238.293 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 257.138 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.083.137 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 694.283 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 259.114 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 255.683 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 772.271 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 212.160 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.416.689 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.083.814 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 184.134 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 204.096 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 197.414 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 151.223 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.188.767 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.298.016 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 257.260 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 788.414 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 203.425 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 250.515 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 86.080 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 386.577 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 183.689 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 900.449 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 183.695 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 741.896 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.234.669 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 146.680 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 911.510 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 720.774 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.074.111 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 781.700 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 387.016 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 184.333 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 426.578 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 236.924 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 537.406 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 214.376 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 367.922 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 135.667 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 149.524 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 164.006 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.426.962 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.409.816 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.403.292 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.021.236 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 720.809 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 257.661 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 701.298 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 257.846 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 437.405 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 258.136 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 257.731 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 299.119 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 284.042 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 316.009 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 222.468 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 821.852 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.220.218 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURE 1.786.297 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DA 859.267 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.111.525 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN 173.039 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 173.039 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 173.039 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 173.039 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDIT 141.403 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 89.685 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 96.545 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 172.295 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226.760 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 138.086 191 Q-5-12-0 GIGI 121.610 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92.795 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120.686 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85.789 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 97.177 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83.659 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128.607 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 144.267 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101.767 200 Q-5-21-0 ABORSI 65.145 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101.381 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 124.351 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84.977 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 132.208 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 187.765 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 133.835 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 108.532 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 306.621 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 355.455 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 127.227 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 146.961 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 153.306 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 219.100 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 248.709 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 289.320 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 180.798 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 196.236 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 125.918 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 123.328 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 171.037 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 134.304 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 193.122 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 157.237 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 100.086 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.333.345 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.584.829 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 174.729 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 229.899 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 348.178 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 196.255 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 443.689 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 229.546 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 711.516 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 490.344 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 186.751 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 169.775 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 149.614 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGG 190.325 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOR 178.177 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 84.164 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TEN 184.757 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 168.597 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 148.196 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 165.868 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.988.498 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 225.009 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 715.620 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 265.165 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 316.009 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173.878 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 360.884 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 625.429 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 442.721 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161.919 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 412.230 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 763.457 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 122.445 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.534.752 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 161.396 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 538.585 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.768.011 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.239.986 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 527.011 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 179.245 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 435.636 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 348.235 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 161.396 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.827.213 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SA 1.396.573 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 233.194 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.423.013 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 281.374 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 183.708 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 589.647 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 247.546 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 238.506 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 248.239 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 168.833 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 161.396 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 181.959 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 189.526 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 372.381 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 165.858 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 187.452 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 178.966 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 183.708 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 529.479 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 73.170 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.343.655 4.012.386 4.681.117 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.712.272 6.854.726 7.997.180 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 8.067.989 9.681.587 11.295.185 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.279.968 8.735.962 10.191.955 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.822.523 15.387.027 17.951.532 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.974.370 25.169.243 29.364.117 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.664.865 4.397.838 5.130.811 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.563.925 5.476.710 6.389.495 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.871.006 5.845.207 6.819.408 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.669.289 5.603.147 6.537.005 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.514.541 6.617.450 7.720.358 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.933.262 8.319.915 9.706.567 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.885.515 4.662.619 5.439.722 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.997.756 5.997.307 6.996.858 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.726.252 6.871.503 8.016.753 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.836.059 7.003.271 8.170.483 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.735.886 10.483.063 12.230.240 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10.962.749 13.155.299 15.347.849 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 59.629.097 71.554.916 83.480.736 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 65.786.653 78.943.983 92.101.314 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 115.403.396 138.484.076 161.564.755 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.730.391 9.276.469 10.822.547 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.701.683 23.642.020 27.582.357 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 33.610.897 40.333.076 47.055.256 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.187.185 6.224.621 7.262.058 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.965.515 15.558.618 18.151.721 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 16.286.863 19.544.236 22.801.609 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 9.007.236 10.808.684 12.610.131 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 19.304.489 23.165.386 27.026.284 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 23.494.788 28.193.745 32.892.703 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.247.203 8.696.643 10.146.084 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.804.565 14.165.478 16.526.391 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 17.403.212 20.883.854 24.364.496 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.857.882 11.829.458 13.801.034 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.963.748 13.156.497 15.349.247 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 17.151.589 20.581.906 24.012.224 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 3.050.007 3.660.009 4.270.010 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.868.768 5.842.522 6.816.276 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.716.567 8.059.881 9.403.194 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.430.670 7.716.805 9.002.939 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.639.420 11.567.304 13.495.189 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.906.992 13.088.391 15.269.789 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.814.026 6.976.831 8.139.637 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.278.895 9.934.674 11.590.453 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.791.510 21.349.812 24.908.114 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5.837.931 7.005.518 8.173.104 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6.801.015 8.161.218 9.521.421 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 10.077.513 12.093.015 14.108.518 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.831.727 6.998.072 8.164.417 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.803.436 8.164.123 9.524.810 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 9.113.384 10.936.060 12.758.737 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 5.125.593 6.150.712 7.175.830 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.704.077 12.844.892 14.985.707 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 18.567.474 22.280.969 25.994.464 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.840.882 7.009.058 8.177.234 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.815.991 9.379.189 10.942.387 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 12.163.487 14.596.185 17.028.882 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3.889.012 4.666.814 5.444.617 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9.708.834 11.650.601 13.592.368 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 19.672.790 23.607.348 27.541.906 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.787.250 4.544.700 5.302.151 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 7.127.664 8.553.197 9.978.730 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.841.352 11.809.622 13.777.893 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.858.020 5.829.625 6.801.229 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.814.742 8.177.690 9.540.638 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 10.153.850 12.184.620 14.215.390 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 38.155.635 45.786.762 53.417.889 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 58.113.796 69.736.555 81.359.315 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 78.760.290 94.512.347 110.264.405 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.858.349 9.430.019 11.001.689 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 20.065.921 24.079.105 28.092.289 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 31.443.791 37.732.549 44.021.307 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 8.559.977 10.271.972 11.983.967 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 23.590.093 28.308.112 33.026.131 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 37.420.859 44.905.031 52.389.203 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.731.442 4.477.731 5.224.019 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 6.123.590 7.348.308 8.573.026 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.633.875 11.560.650 13.487.425 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.783.730 8.140.476 9.497.222 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.842.512 16.611.014 19.379.516 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 19.016.247 22.819.497 26.622.746 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.597.891 5.517.469 6.437.048 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.377.295 7.652.754 8.928.213 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.792.614 11.751.137 13.709.660 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 3.762.888 4.515.466 5.268.044 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 5.325.844 6.391.013 7.456.182 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 6.811.909 8.174.290 9.536.672 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.226.056 5.071.267 5.916.479 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8.914.700 10.697.640 12.480.580 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 11.520.723 13.824.867 16.129.012 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.424.152 10.108.982 11.793.813 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.724.976 14.069.971 16.414.967 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 27.728.370 33.274.044 38.819.718 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.758.383 10.510.060 12.261.736 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.629.981 12.755.977 14.881.973 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 22.405.102 26.886.122 31.367.143 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 9.915.250 11.898.299 13.881.349 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 13.345.651 16.014.781 18.683.911 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 26.567.673 31.881.208 37.194.743 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 4.863.836 5.836.603 6.809.370 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 6.796.243 8.155.492 9.514.741 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 12.184.652 14.621.583 17.058.513 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.897.827 4.677.393 5.456.958 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.942.669 7.131.202 8.319.736 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.631.616 13.957.939 16.284.263 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.478.602 5.374.322 6.270.043 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.755.798 9.306.958 10.858.118 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.644.109 13.972.931 16.301.753 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.877.037 5.852.444 6.827.851 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 8.092.792 9.711.350 11.329.909 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.419.854 13.703.825 15.987.795 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.787.541 6.945.049 8.102.557 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.405.288 7.686.346 8.967.403 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.483.171 11.379.806 13.276.440 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.342.191 6.410.629 7.479.067 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.224.240 7.469.088 8.713.936 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.981.785 9.578.142 11.174.498 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.928.415 3.514.098 4.099.781 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.163.323 4.995.988 5.828.652 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 9.044.487 10.853.384 12.662.281 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.303.262 5.163.914 6.024.567 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.678.271 6.813.925 7.949.579 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.351.261 8.821.513 10.291.765 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.455.259 2.946.310 3.437.362 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.149.136 3.778.963 4.408.791 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.237.435 5.084.923 5.932.410 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.910.092 4.692.110 5.474.128 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.826.585 6.991.902 8.157.219 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.692.975 9.231.570 10.770.165 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.693.314 9.231.977 10.770.639 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.944.811 10.733.773 12.522.735 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11.939.794 14.327.753 16.715.712 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.816.836 2.180.203 2.543.570 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.325.042 6.390.050 7.455.058 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.681.338 6.817.606 7.953.874 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.684.936 8.021.923 9.358.910 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.355.317 8.826.381 10.297.444 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.338.831 13.606.597 15.874.363 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 5.108.890 6.130.668 7.152.446 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.542.117 7.850.540 9.158.964 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 8.144.947 9.773.936 11.402.926 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.629.491 19.955.389 23.281.287 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.908.185 29.889.822 34.871.459 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 54.490.237 65.388.285 76.286.332 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.732.612 22.479.134 26.225.656 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 22.180.811 26.616.973 31.053.135 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.643.306 28.371.968 33.100.629 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.403.205 11.283.846 13.164.488 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 19.274.160 23.128.993 26.983.825 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 40.273.801 48.328.561 56.383.321 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.509.693 7.811.632 9.113.571 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.618.991 16.342.790 19.066.588 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 24.020.914 28.825.097 33.629.280 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.963.791 2.356.549 2.749.307 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.273.746 6.328.495 7.383.244 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.899.894 14.279.873 16.659.852 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 14.331.856 17.198.228 20.064.599 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.609.665 22.331.597 26.053.530 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.979.198 44.375.038 51.770.877 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.730.874 14.077.049 16.423.223 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 30.642.672 36.771.207 42.899.741 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 39.464.647 47.357.576 55.250.505 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.587.891 6.705.470 7.823.048 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.830.261 8.196.313 9.562.365 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.372.307 11.246.769 13.121.230 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 7.577.197 9.092.637 10.608.076 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 10.065.318 12.078.382 14.091.446 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.789.434 17.747.321 20.705.208 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.489.452 7.787.343 9.085.233 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 8.196.610 9.835.932 11.475.254 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.904.625 14.285.550 16.666.474 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.898.350 4.678.021 5.457.691 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.797.849 8.157.419 9.516.988 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 8.062.387 9.674.865 11.287.342 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.612.978 7.935.573 9.258.169 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.841.177 10.609.413 12.377.648 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 11.096.684 13.316.021 15.535.358 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5.403.371 6.484.046 7.564.720 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 6.448.693 7.738.432 9.028.171 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 9.101.765 10.922.117 12.742.470 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.454.402 5.345.283 6.236.163 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.913.759 7.096.511 8.279.263 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 12.164.727 14.597.672 17.030.617 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.932.964 7.119.557 8.306.150 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.779.366 9.335.239 10.891.112 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 13.038.742 15.646.490 18.254.239 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.842.985 7.011.582 8.180.179 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.810.401 9.372.481 10.934.561 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.739.194 10.487.033 12.234.872 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4.875.008 5.850.010 6.825.012 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 8.239.881 9.887.858 11.535.834 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11.963.782 14.356.538 16.749.294 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.410.267 4.092.320 4.774.374 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.821.097 5.785.316 6.749.535 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.963.301 9.555.961 11.148.621 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.551.265 4.261.518 4.971.771 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6.010.556 7.212.667 8.414.778 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7.063.793 8.476.552 9.889.310 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.687.805 4.425.367 5.162.928 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.711.974 5.654.369 6.596.764 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.505.719 6.606.863 7.708.007 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.884.272 4.661.126 5.437.981 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.873.515 5.848.218 6.822.921 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.938.623 8.326.348 9.714.073 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.893.929 4.672.714 5.451.500 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.864.869 5.837.843 6.810.817 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.418.602 11.302.323 13.186.043 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.327.314 3.992.776 4.658.239 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.207.691 5.049.229 5.890.767 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.576.026 6.691.231 7.806.437 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.842.205 7.010.646 8.179.087 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.796.304 8.155.565 9.514.826 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.630.716 12.756.859 14.883.002 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.441.858 14.930.229 17.418.601 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.750.206 16.500.247 19.250.288 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.699.421 22.439.305 26.179.189 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.796.835 5.756.202 6.715.569 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.439.698 10.127.637 11.815.577 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.387.827 11.265.393 13.142.958 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.834.879 7.001.854 8.168.830 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.916.641 9.499.969 11.083.298 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.560.600 18.672.721 21.784.841 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.887.405 4.664.886 5.442.367 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.434.434 5.321.320 6.208.207 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.349.745 7.619.694 8.889.643 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.583.281 5.499.938 6.416.594 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.476.253 6.571.503 7.666.754 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 9.177.184 11.012.621 12.848.058 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 77.356.591 92.827.910 108.299.228 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 79.058.359 94.870.031 110.681.702 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 124.792.577 149.751.093 174.709.608 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 42.917.118 51.500.541 60.083.965 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 55.362.548 66.435.057 77.507.567 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 68.237.752 81.885.303 95.532.853 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 26.389.525 31.667.430 36.945.335 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 32.047.052 38.456.463 44.865.873 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 49.778.255 59.733.906 69.689.558 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 44.269.335 53.123.202 61.977.069 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 69.868.900 83.842.680 97.816.460 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 111.615.159 133.938.191 156.261.223 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 56.801.598 68.161.918 79.522.238 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 68.162.195 81.794.634 95.427.073 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 93.790.604 112.548.725 131.306.846 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 41.877.284 50.252.741 58.628.198 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 60.662.644 72.795.172 84.927.701 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 72.381.727 86.858.073 101.334.418 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 34.511.371 41.413.645 48.315.919 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 42.576.864 51.092.237 59.607.609 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 46.451.198 55.741.438 65.031.678 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 5.352.076 6.422.491 7.492.906 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 5.950.987 7.141.184 8.331.382 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 7.918.937 9.502.724 11.086.512 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 22.253.012 26.703.614 31.154.216 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 25.160.918 30.193.102 35.225.286 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 42.000.035 50.400.042 58.800.049 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 16.400.427 19.680.512 22.960.597 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.900.326 23.880.391 27.860.456 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 25.101.544 30.121.853 35.142.162 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 44.179.406 53.015.287 61.851.168 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 54.908.512 65.890.215 76.871.917 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 71.949.061 86.338.873 100.728.685 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.287.363 12.344.835 14.402.308 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.664.751 16.397.702 19.130.652 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 29.234.302 35.081.162 40.928.023 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 18.933.635 22.720.362 26.507.089 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 49.227.867 59.073.440 68.919.014 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 56.783.576 68.140.291 79.497.006 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 32.633.166 39.159.799 45.686.432 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 40.859.786 49.031.743 57.203.700 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 50.542.934 60.651.521 70.760.107 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 28.396.625 34.075.950 39.755.275 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 35.475.111 42.570.133 49.665.155 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 37.291.762 44.750.115 52.208.467 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 21.480.394 25.776.473 30.072.552 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 44.684.044 53.620.853 62.557.662 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 69.244.256 83.093.107 96.941.958 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.824.134 23.788.961 27.753.788 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 49.008.640 58.810.368 68.612.097 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 65.458.886 78.550.664 91.642.441 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.701.130 8.041.356 9.381.582 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.965.740 14.358.888 16.752.036 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 17.261.624 20.713.948 24.166.273 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.959.142 9.550.970 11.142.798 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.849.455 11.819.346 13.789.237 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 18.220.348 21.864.418 25.508.488 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.939.964 8.327.957 9.715.950 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 11.230.965 13.477.158 15.723.352 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.873.934 16.648.721 19.423.507 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.695.201 9.234.241 10.773.281 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 11.146.066 13.375.279 15.604.493 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.954.634 29.945.560 34.936.487 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.396.723 5.276.068 6.155.412 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.548.003 5.457.603 6.367.204 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.972.754 9.567.305 11.161.855 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.780.081 9.336.097 10.892.114 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 10.041.146 12.049.375 14.057.604 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.444.301 13.733.161 16.022.021 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.432.485 6.518.982 7.605.479 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.718.833 9.262.600 10.806.367 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.981.476 13.177.772 15.374.067 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.458.561 5.350.273 6.241.986 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 6.044.197 7.253.036 8.461.875 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.335.714 8.802.857 10.270.000 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.933.551 8.320.261 9.706.971 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.556.503 12.667.804 14.779.104 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 14.332.301 17.198.762 20.065.222 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.164.223 6.197.067 7.229.912 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 8.061.675 9.674.010 11.286.345 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.624.162 11.548.994 13.473.827 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.377.546 6.453.055 7.528.565 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.211.033 7.453.240 8.695.446 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.286.747 11.144.097 13.001.446 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 8.077.117 9.692.540 11.307.964 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 10.075.680 12.090.815 14.105.951 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.745.364 16.494.436 19.243.509 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.842.157 7.010.588 8.179.020 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.272.712 8.727.254 10.181.797 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.630.366 12.756.439 14.882.513 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 4.414.197 5.297.037 6.179.876 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 5.419.315 6.503.178 7.587.040 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 10.589.083 12.706.899 14.824.716 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 5.148.867 6.178.641 7.208.414 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 11.856.645 14.227.974 16.599.303 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.990.586 17.988.703 20.986.820 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 75.098.400 90.118.080 105.137.760 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 83.442.667 100.131.200 116.819.734 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 92.714.074 111.256.889 129.799.704 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 39.852.050 47.822.460 55.792.871 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 54.480.926 65.377.111 76.273.297 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 88.360.044 106.032.052 123.704.061 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.452.797 14.943.356 17.433.916 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 20.410.811 24.492.973 28.575.135 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.911.329 34.693.595 40.475.861 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 16.040.437 19.248.524 22.456.612 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 20.203.392 24.244.071 28.284.749 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 31.197.364 37.436.837 43.676.309 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.643.968 11.572.761 13.501.555 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.794.407 26.153.288 30.512.169 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 72.838.361 87.406.033 101.973.705 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.691.736 6.830.083 7.968.430 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 8.137.983 9.765.580 11.393.177 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 12.311.646 14.773.975 17.236.304 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.517.137 4.220.565 4.923.992 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.898.783 5.878.540 6.858.296 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 7.020.127 8.424.152 9.828.177 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.973.915 7.168.698 8.363.482 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 7.110.684 8.532.821 9.954.958 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.495.238 11.394.286 13.293.333 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.629.493 9.155.392 10.681.291 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.922.947 11.907.536 13.892.125 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.813.491 23.776.189 27.738.888 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.823.501 6.988.201 8.152.901 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.476.460 11.371.752 13.267.044 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 11.211.612 13.453.934 15.696.256 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.840.889 7.009.067 8.177.245 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.978.226 8.373.872 9.769.517 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.786.411 12.943.693 15.100.975 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.866.673 5.840.008 6.813.343 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.838.956 8.206.747 9.574.538 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.319.277 13.583.132 15.846.987 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.866.045 5.839.254 6.812.464 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.827.217 6.992.661 8.158.104 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.768.340 10.522.008 12.275.676 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.883.470 4.660.164 5.436.858 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.341.456 6.409.747 7.478.039 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.622.484 6.746.981 7.871.478 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.802.414 8.162.897 9.523.380 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.772.883 9.327.460 10.882.036 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.802.584 12.963.100 15.123.617 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.801.597 8.161.916 9.522.236 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.741.592 11.689.911 13.638.229 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 15.366.028 18.439.233 21.512.439 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.885.942 4.663.131 5.440.319 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.846.484 10.615.781 12.385.078 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.617.980 15.141.576 17.665.172 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.476.501 12.571.802 14.667.102 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 13.165.970 15.799.165 18.432.359 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 15.430.966 18.517.159 21.603.352 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 8.138.374 9.766.049 11.393.724 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.684.695 12.821.634 14.958.573 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 27.116.013 32.539.215 37.962.418 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4.395.811 5.274.973 6.154.135 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 5.717.269 6.860.723 8.004.176 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 11.326.673 13.592.007 15.857.342 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.957.571 5.949.085 6.940.599 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.657.816 10.389.379 12.120.942 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.266.414 11.119.697 12.972.980 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 8.045.275 9.654.331 11.263.386 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.428.853 11.314.624 13.200.395 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 21.397.943 25.677.532 29.957.120 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.578.128 18.693.753 21.809.379 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.759.141 26.110.969 30.462.797 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 38.048.576 45.658.291 53.268.006 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 10.236.443 12.283.731 14.331.020 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 20.043.217 24.051.860 28.060.503 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 29.459.477 35.351.373 41.243.268 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.279.406 12.335.288 14.391.169 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.333.396 13.600.076 15.866.755 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 23.520.473 28.224.568 32.928.662 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.854.454 9.425.345 10.996.236 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 10.199.990 12.239.987 14.279.985 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.414.422 17.297.307 20.180.191 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 10.072.290 12.086.748 14.101.206 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 16.011.159 19.213.391 22.415.623 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 26.574.689 31.889.627 37.204.565 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.905.548 4.686.657 5.467.767 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.829.574 6.995.489 8.161.404 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.774.661 11.729.593 13.684.526 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.897.878 4.677.454 5.457.030 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.245.308 6.294.370 7.343.431 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.873.553 14.248.264 16.622.975 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5.838.432 7.006.118 8.173.805 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7.552.345 9.062.814 10.573.283 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 11.633.018 13.959.622 16.286.226 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 4.627.005 5.552.406 6.477.807 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 6.210.931 7.453.117 8.695.303 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 9.966.063 11.959.275 13.952.488 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4.833.574 5.800.289 6.767.003 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.444.139 8.932.967 10.421.795 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10.595.841 12.715.010 14.834.178 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4.863.754 5.836.504 6.809.255 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.832.995 6.999.594 8.166.193 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6.806.227 8.167.472 9.528.717 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3.528.197 4.233.836 4.939.476 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4.993.006 5.991.608 6.990.209 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 5.632.122 6.758.547 7.884.971 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.892.698 4.671.237 5.449.777 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.838.935 7.006.722 8.174.509 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 7.162.679 8.595.214 10.027.750 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 35.876.267 43.051.521 50.226.774 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 37.491.443 44.989.732 52.488.020 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 57.197.218 68.636.662 80.076.105 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 15.808.067 18.969.681 22.131.294 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 23.612.162 28.334.594 33.057.026 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 24.964.725 29.957.670 34.950.615 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 6.567.339 7.880.806 9.194.274 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 13.172.581 15.807.097 18.441.613 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 32.026.792 38.432.151 44.837.509 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 12.075.501 14.490.601 16.905.701 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.588.055 22.305.666 26.023.277 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 23.079.043 27.694.852 32.310.661 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.863.055 7.035.666 8.208.277 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.805.393 8.166.472 9.527.551 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.421.855 14.906.226 17.390.597 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.970.942 5.965.131 6.959.319 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.832.121 8.198.545 9.564.970 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.524.555 18.629.466 21.734.377 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.830.989 6.997.187 8.163.385 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.712.250 9.254.700 10.797.150 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 14.333.282 17.199.938 20.066.594 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3.310.085 3.972.102 4.634.119 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 3.890.192 4.668.231 5.446.269 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 5.724.543 6.869.452 8.014.360 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.883.565 4.660.278 5.436.991 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.833.200 6.999.840 8.166.480 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 8.222.629 9.867.155 11.511.681 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 17.481.414 20.977.697 24.473.980 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 19.512.444 23.414.933 27.317.421 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 27.409.199 32.891.039 38.372.879 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 12.167.305 14.600.766 17.034.228 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.960.025 23.952.030 27.944.035 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 35.188.806 42.226.567 49.264.329 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 32.528.569 39.034.282 45.539.996 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 39.052.525 46.863.030 54.673.535 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 40.618.000 48.741.600 56.865.200 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 8.017.853 9.621.424 11.224.994 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.251.011 12.301.213 14.351.415 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12.827.009 15.392.411 17.957.812 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 11.476.975 13.772.370 16.067.765 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11.749.473 14.099.368 16.449.263 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 20.012.923 24.015.508 28.018.092 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 14.045.300 16.854.360 19.663.419 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 18.815.794 22.578.952 26.342.111 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 38.329.624 45.995.549 53.661.474 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.660.962 28.393.154 33.125.347 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 56.572.438 67.886.926 79.201.414 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 122.021.424 146.425.709 170.829.994 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 8.487.426 10.184.912 11.882.397 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 12.109.663 14.531.596 16.953.528 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 30.042.751 36.051.301 42.059.851 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.368.552 13.642.263 15.915.973 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 23.581.017 28.297.220 33.013.424 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 35.177.905 42.213.486 49.249.067 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 5.692.964 6.831.556 7.970.149 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 10.522.710 12.627.252 14.731.794 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 18.321.475 21.985.770 25.650.065 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.822.045 8.186.454 9.550.863 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.686.089 16.423.307 19.160.524 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20.966.373 25.159.648 29.352.922 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5.123.068 6.147.682 7.172.296 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 10.283.447 12.340.136 14.396.826 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 17.904.164 21.484.996 25.065.829 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 28.195.698 33.834.837 39.473.977 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 31.015.267 37.218.321 43.421.374 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 34.116.794 40.940.153 47.763.512 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 16.028.076 19.233.691 22.439.306 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.724.613 22.469.535 26.214.458 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 42.843.367 51.412.040 59.980.713 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3.908.872 4.690.646 5.472.420 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5.829.330 6.995.196 8.161.062 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 11.029.255 13.235.106 15.440.957 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4.870.819 5.844.982 6.819.146 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 10.678.931 12.814.717 14.950.503 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 15.439.986 18.527.984 21.615.981 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3.887.993 4.665.591 5.443.190 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6.466.716 7.760.059 9.053.402 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.388.458 12.466.150 14.543.841 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6.473.823 7.768.587 9.063.352 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9.726.684 11.672.021 13.617.358 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 19.247.416 23.096.899 26.946.382 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.383.269 8.859.923 10.336.577 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 9.106.112 10.927.335 12.748.557 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.683.876 16.420.651 19.157.427 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.378.017 5.253.621 6.129.224 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.835.590 7.002.708 8.169.826 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.553.384 19.864.061 23.174.738 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.855.322 5.826.386 6.797.451 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7.775.190 9.330.228 10.885.266 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 13.061.721 15.674.065 18.286.409 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 4.864.800 5.837.761 6.810.721 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 6.803.913 8.164.695 9.525.478 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 9.501.159 11.401.390 13.301.622 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 4.762.869 5.715.443 6.668.017 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 7.177.923 8.613.508 10.049.092 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 8.642.621 10.371.146 12.099.670 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 3.834.498 4.601.398 5.368.298 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 6.458.829 7.750.595 9.042.361 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 12.614.463 15.137.356 17.660.249 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 3.867.968 4.641.562 5.415.155 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 5.664.009 6.796.810 7.929.612 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 6.330.159 7.596.190 8.862.222 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.894.743 4.673.692 5.452.640 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4.871.236 5.845.483 6.819.730 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 10.921.118 13.105.342 15.289.565 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 13.121.114 15.745.337 18.369.560 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 17.764.214 21.317.057 24.869.899 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 31.467.100 37.760.520 44.053.940 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 7.022.650 8.427.180 9.831.710 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 16.465.749 19.758.899 23.052.049 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 30.004.919 36.005.903 42.006.887 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.393.046 17.271.655 20.150.264 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 19.073.832 22.888.598 26.703.364 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 24.516.016 29.419.219 34.322.422 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.456.805 13.748.166 16.039.528 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 17.331.908 20.798.290 24.264.671 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 19.947.331 23.936.797 27.926.264 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 10.288.983 12.346.779 14.404.576 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13.972.266 16.766.719 19.561.172 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 16.261.881 19.514.257 22.766.634 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 4.857.134 5.828.561 6.799.987 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 5.874.748 7.049.697 8.224.647 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11.674.107 14.008.928 16.343.750 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.355.756 4.026.907 4.698.058 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5.862.966 7.035.560 8.208.153 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7.294.738 8.753.686 10.212.634 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.896.721 4.676.066 5.455.410 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.840.327 7.008.392 8.176.458 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7.936.624 9.523.948 11.111.273 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.838.426 5.806.111 6.773.797 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5.830.732 6.996.878 8.163.025 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12.669.563 15.203.476 17.737.389 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3.370.324 4.044.389 4.718.454 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4.782.278 5.738.734 6.695.190 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7.756.039 9.307.247 10.858.454 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.423.902 5.308.682 6.193.463 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.489.326 6.587.191 7.685.057 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.264.306 7.517.167 8.770.029 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.875.378 5.850.454 6.825.530 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.493.322 8.991.986 10.490.651 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 13.295.446 15.954.535 18.613.625 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.632.815 6.759.378 7.885.941 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 6.215.783 7.458.940 8.702.097 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.512.017 10.214.421 11.916.824 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 4.531.933 5.438.320 6.344.707 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 5.036.677 6.044.012 7.051.348 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 9.050.455 10.860.547 12.670.638 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 3.210.830 3.852.995 4.495.161 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3.856.184 4.627.421 5.398.658 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4.845.358 5.814.430 6.783.501 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.820.000 3.384.000 3.948.000 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.337.653 4.005.184 4.672.714 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 4.184.060 5.020.872 5.857.684 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 90.092.466 108.110.959 126.129.452 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 111.475.814 133.770.977 156.066.140 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 130.841.303 157.009.564 183.177.824 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 106.985.505 128.382.606 149.779.707 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 122.723.139 147.267.767 171.812.395 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 140.219.887 168.263.864 196.307.841 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 6.037.750 7.245.301 8.452.851 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.452.851 10.143.421 11.833.991 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 11.763.892 14.116.670 16.469.448 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 48.638.380 58.366.056 68.093.732 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 63.122.131 75.746.557 88.370.983 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 90.501.248 108.601.497 126.701.747 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 26.447.974 31.737.569 37.027.164 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 37.486.438 44.983.725 52.481.013 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 55.231.234 66.277.481 77.323.727 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 5.236.116 6.283.339 7.330.562 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 9.715.581 11.658.697 13.601.813 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 18.918.385 22.702.062 26.485.739 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.452.851 10.143.421 11.833.991 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 23.699.758 28.439.710 33.179.662 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 31.396.302 37.675.563 43.954.823 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 4.890.855 5.869.026 6.847.197 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 6.939.891 8.327.869 9.715.847 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 12.692.898 15.231.478 17.770.057 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 3.427.992 4.113.591 4.799.189 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 5.395.702 6.474.842 7.553.983 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 10.593.963 12.712.755 14.831.548 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.579.499 10.295.398 12.011.298 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 18.281.103 21.937.324 25.593.545 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 21.910.997 26.293.196 30.675.395 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.915.784 13.098.941 15.282.098 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.808.231 16.569.877 19.331.523 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.614.267 17.537.120 20.459.973 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.744.334 3.293.201 3.842.067 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.799.245 8.159.094 9.518.943 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16.563.487 19.876.185 23.188.882 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 4.676.432 5.611.718 6.547.005 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 9.519.405 11.423.286 13.327.167 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 10.444.512 12.533.415 14.622.317 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.507.375 4.208.850 4.910.325 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 7.023.690 8.428.428 9.833.165 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 8.241.093 9.889.312 11.537.530 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 3.174.261 3.809.113 4.443.965 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 6.562.891 7.875.469 9.188.047 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 17.237.688 20.685.225 24.132.763 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.329.177 2.795.012 3.260.847 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.055.658 7.266.789 8.477.921 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.352.783 17.223.340 20.093.897 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3.578.910 4.294.692 5.010.475 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4.409.740 5.291.688 6.173.636 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 6.036.528 7.243.834 8.451.139 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.279.739 2.735.687 3.191.634 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3.343.018 4.011.622 4.680.226 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5.713.609 6.856.331 7.999.052 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.923.539 3.508.247 4.092.955 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3.891.178 4.669.414 5.447.649 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6.749.535 8.099.442 9.449.349 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3.885.622 4.662.747 5.439.871 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6.893.352 8.272.022 9.650.692 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13.860.913 16.633.095 19.405.278 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 2.184.917 2.621.900 3.058.884 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 4.640.869 5.569.042 6.497.216 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 8.800.667 10.560.801 12.320.934 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 1.652.551 1.983.062 2.313.572 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 3.118.636 3.742.363 4.366.090 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 4.039.185 4.847.022 5.654.859 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6.809.991 8.171.989 9.533.987 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8.660.836 10.393.003 12.125.170 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 14.451.506 17.341.807 20.232.108 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 3.282.347 3.938.817 4.595.286 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 4.871.266 5.845.520 6.819.773 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 7.487.083 8.984.500 10.481.917 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.759.567 3.311.480 3.863.393 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.706.456 4.447.748 5.189.039 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 6.742.603 8.091.124 9.439.645 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 1.511.142 1.813.370 2.115.598 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 2.879.487 3.455.385 4.031.282 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 4.185.447 5.022.536 5.859.625 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.459.414 1.751.296 2.043.179 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 2.296.705 2.756.046 3.215.387 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 3.699.319 4.439.183 5.179.047 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 3.419.484 4.103.380 4.787.277 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 5.162.128 6.194.554 7.226.979 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 7.990.221 9.588.265 11.186.309 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3.339.533 4.007.440 4.675.347 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6.814.523 8.177.427 9.540.332 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 29.426.485 35.311.782 41.197.079 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 12.809.519 15.371.423 17.933.327 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 19.320.801 23.184.962 27.049.122 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 29.250.990 35.101.188 40.951.386 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8.675.566 10.410.679 12.145.792 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 19.216.066 23.059.279 26.902.492 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 28.224.480 33.869.376 39.514.271 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9.749.637 11.699.564 13.649.491 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10.647.683 12.777.219 14.906.756 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 17.650.551 21.180.661 24.710.771 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 5.216.967 6.260.361 7.303.754 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 6.402.470 7.682.964 8.963.458 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 7.586.946 9.104.335 10.621.725 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 3.067.989 3.681.587 4.295.185 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4.361.820 5.234.184 6.106.549 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7.993.108 9.591.729 11.190.351 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 7.920.106 9.504.128 11.088.149 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 14.144.267 16.973.120 19.801.974 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 33.816.186 40.579.423 47.342.660 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6.792.346 8.150.815 9.509.284 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 9.210.190 11.052.228 12.894.265 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 18.010.870 21.613.044 25.215.218 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 6.331.756 7.598.107 8.864.458 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 14.495.176 17.394.211 20.293.247 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 22.254.681 26.705.617 31.156.553 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3.883.592 4.660.310 5.437.029 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5.648.065 6.777.678 7.907.292 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5.941.729 7.130.075 8.318.421 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3.519.255 4.223.106 4.926.957 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 4.093.637 4.912.365 5.731.092 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 5.310.485 6.372.582 7.434.679 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 3.454.782 4.145.738 4.836.695 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 4.072.799 4.887.358 5.701.918 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 4.871.308 5.845.570 6.819.831 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4.865.300 5.838.359 6.811.419 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5.826.011 6.991.214 8.156.416 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9.783.744 11.740.493 13.697.242 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.906.699 4.688.039 5.469.379 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.867.207 5.840.649 6.814.090 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 6.811.742 8.174.090 9.536.438 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 11.397.626 13.677.151 15.956.677 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 13.126.336 15.751.603 18.376.870 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 19.728.063 23.673.675 27.619.288 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 12.122.728 14.547.274 16.971.819 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13.842.685 16.611.222 19.379.758 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 21.678.146 26.013.776 30.349.405 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 6.372.093 7.646.511 8.920.930 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 22.481.994 26.978.393 31.474.792 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 23.252.173 27.902.608 32.553.042 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 9.660.885 11.593.062 13.525.239 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 18.458.762 22.150.515 25.842.267 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 28.959.550 34.751.460 40.543.370 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 11.658.387 13.990.064 16.321.742 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 16.939.405 20.327.286 23.715.167 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 21.142.120 25.370.544 29.598.968 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 5.489.764 6.587.717 7.685.670 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 9.747.557 11.697.069 13.646.580 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 16.055.534 19.266.641 22.477.748 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 8.143.529 9.772.235 11.400.940 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9.969.376 11.963.251 13.957.127 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 21.130.336 25.356.403 29.582.470 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 4.871.388 5.845.666 6.819.944 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.803.432 8.164.118 9.524.804 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 8.835.390 10.602.468 12.369.546 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 13.277.768 15.933.321 18.588.875 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 15.914.331 19.097.197 22.280.063 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 28.754.670 34.505.604 40.256.538 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3.690.050 4.428.060 5.166.070 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5.693.816 6.832.579 7.971.342 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 9.209.714 11.051.657 12.893.600 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.826.855 4.592.227 5.357.598 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 6.728.046 8.073.656 9.419.265 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 14.167.371 17.000.845 19.834.320 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3.486.329 4.183.594 4.880.860 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3.952.814 4.743.377 5.533.940 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 6.072.327 7.286.793 8.501.258 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 4.231.890 5.078.268 5.924.646 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 4.594.425 5.513.310 6.432.195 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 6.171.420 7.405.703 8.639.987 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10.901.709 13.082.051 15.262.393 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 13.559.377 16.271.253 18.983.128 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 22.809.427 27.371.312 31.933.197 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 6.154.154 7.384.984 8.615.815 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9.815.869 11.779.043 13.742.217 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 24.083.729 28.900.474 33.717.220 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.585.472 5.502.567 6.419.661 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.797.809 8.157.370 9.516.932 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15.605.918 18.727.102 21.848.285 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.170.197 5.004.236 5.838.275 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.330.898 7.597.078 8.863.257 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7.705.962 9.247.154 10.788.347 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.901.033 4.681.240 5.461.446 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.355.813 6.426.976 7.498.139 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 5.838.050 7.005.660 8.173.270 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.132.943 2.559.532 2.986.121 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2.913.659 3.496.390 4.079.122 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3.623.361 4.348.033 5.072.705 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2.850.480 3.420.577 3.990.673 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3.392.779 4.071.335 4.749.891 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4.340.574 5.208.689 6.076.804 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2.194.969 2.633.963 3.072.957 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2.437.738 2.925.286 3.412.834 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3.375.146 4.050.175 4.725.205 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.920.418 3.504.501 4.088.585 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.905.404 4.686.485 5.467.566 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5.293.115 6.351.738 7.410.361 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2.154.955 2.585.946 3.016.937 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3.890.856 4.669.027 5.447.198 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7.383.251 8.859.901 10.336.552 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 6.152.704 7.383.244 8.613.785 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 8.166.404 9.799.685 11.432.965 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11.601.825 13.922.190 16.242.555 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4.300.415 5.160.498 6.020.581 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 5.164.964 6.197.957 7.230.950 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 10.228.649 12.274.378 14.320.108 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.914.895 3.497.874 4.080.852 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.852.702 7.023.242 8.193.782 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.347.684 14.817.220 17.286.757 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1.908.985 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 2.476.253 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 4.604.918 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3.805.518 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3.179.182 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 909.679 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 2.021.241 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 510.687 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.130.946 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.773.515 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 2.013.464 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 3.027.096 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.128.923 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.784.322 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 858.193 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.829.525 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 718.489 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.762.111 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.367.519 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.922.260 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.539.545 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 775.225 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2.454.296 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 3.073.198 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.577.543 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 565.693 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.915.766 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.065.128 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 631.048 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 457.488 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 361.902 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 432.691 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 602.570 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 739.707 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 487.316 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 625.641 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 649.908 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 354.773 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 334.475 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 426.039 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 11.239.567 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.109.866 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.506.961 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.105.658 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.642.919 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.485.790 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 3.019.950 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.548.024 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 613.742 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 669.379 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.079.666 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.094.575 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.435.719 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 577.735 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 457.488 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.913.216 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 554.431 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 372.533 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.305.405 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 351.647 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.878.101 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 2.018.537 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 859.573 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 369.812 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 385.168 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 347.303 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5.296.383 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.723.935 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.732.898 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 8.376.221 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.944.875 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 5.290.643 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1.744.173 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4.083.624 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 3.145.818 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 788.366 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 6.120.449 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 8.003.385 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 5.366.368 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 5.083.873 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 628.349 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 418.028 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2.429.419 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 663.967 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 512.613 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 452.587 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.805.057 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 450.869 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.853.551 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.955.649 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.789.985 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 457.488 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.048.877 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 498.469 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 598.189 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 633.421 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 556.728 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 634.941 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 372.202 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.068.221 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.811.923 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2.158.514 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.513.098 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 457.488 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 457.488 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.861.442 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.977.083 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 457.488 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.177.798 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.285.901 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.443.141 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 786.959 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 385.580 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 819.222 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 522.028 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 530.776 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 456.912 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.226.079 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 591.174 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 641.833 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.697.339 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.728.975 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 639.326 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 636.163 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.912.431 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 528.515 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.527.985 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2.699.024 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 455.832 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 505.379 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 493.602 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 373.361 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.940.755 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.232.454 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 640.608 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.963.391 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 507.326 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 548.597 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 213.868 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 662.341 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 456.232 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.242.391 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 458.021 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.840.765 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3.074.701 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 372.925 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.269.938 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.776.750 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.658.283 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.938.301 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 664.082 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 455.891 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.064.115 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 590.783 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.335.141 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 520.274 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 702.743 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 401.924 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 371.497 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 405.841 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6.043.872 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3.502.806 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3.471.925 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.543.188 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.608.559 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 638.488 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.751.787 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 641.426 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.079.686 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 638.909 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 642.752 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 744.826 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 552.618 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 786.959 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 553.716 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.417.858 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.379.689 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.719.160 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.926.498 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.692.000 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 430.919 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 430.919 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 430.919 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 430.919 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 352.009 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 223.211 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 351.009 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 429.066 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 464.191 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 341.849 191 Q-5-12-0 GIGI 301.504 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 229.466 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 252.289 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 186.565 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 218.914 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 208.833 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 318.763 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 357.301 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 239.571 200 Q-5-21-0 ABORSI 290.165 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 253.797 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 308.061 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 210.574 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 328.610 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 466.249 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 331.970 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 268.945 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 760.296 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 881.411 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 313.914 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 365.900 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 381.971 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 545.334 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 615.445 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 720.580 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 378.750 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 489.391 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 312.028 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 306.647 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 422.325 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 333.206 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 477.893 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 389.108 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 207.133 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.320.433 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.946.705 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 434.119 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 449.602 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 859.897 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 487.450 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.100.681 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 568.595 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.771.890 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.212.365 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 462.126 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 463.616 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 371.218 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 468.857 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 443.745 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 207.918 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 456.685 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 419.509 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 366.142 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 414.124 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.951.964 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 556.392 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.782.111 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 639.209 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 786.959 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 374.243 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 898.711 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.547.616 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.097.174 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 401.237 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1.023.317 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.901.240 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 304.925 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.821.999 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 401.924 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.341.240 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.402.883 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3.087.942 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.312.416 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 446.376 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.084.866 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 867.211 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 401.924 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.550.315 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 3.477.891 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 580.724 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.543.735 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 700.706 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 457.488 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.468.399 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 616.466 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 593.953 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 618.189 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 420.446 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 401.924 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 453.133 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 471.977 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 927.342 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 413.037 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 466.813 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 445.680 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 457.488 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.318.564 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 180.958 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2.349.366 2.819.240 3.289.113 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3.547.702 4.257.243 4.966.783 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 4.097.270 4.916.723 5.736.177 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5.623.129 6.747.754 7.872.380 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8.680.182 10.416.219 12.152.255 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 14.198.881 17.038.658 19.878.434 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 2.000.667 2.400.800 2.800.933 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3.164.368 3.797.241 4.430.115 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3.616.831 4.340.198 5.063.564 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.515.873 3.019.048 3.522.222 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3.019.793 3.623.751 4.227.710 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.665.022 4.398.026 5.131.030 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.134.316 3.761.179 4.388.042 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.031.523 4.837.828 5.644.132 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 4.619.177 5.543.012 6.466.848 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.162.795 3.795.354 4.427.913 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.526.437 5.431.724 6.337.011 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.702.840 9.243.408 10.783.975 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 32.553.633 39.064.360 45.575.086 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 35.915.361 43.098.433 50.281.505 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 63.002.933 75.603.520 88.204.107 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.220.468 5.064.562 5.908.655 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.755.785 12.906.943 15.058.100 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.931.416 29.917.699 34.903.983 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.979.819 4.775.783 5.571.746 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 10.006.131 12.007.357 14.008.583 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.516.805 15.020.166 17.523.527 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 6.933.547 8.320.256 9.706.966 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 14.860.287 17.832.344 20.804.402 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 17.572.465 21.086.958 24.601.450 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 5.575.577 6.690.693 7.805.808 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 9.081.806 10.898.167 12.714.528 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 13.389.130 16.066.956 18.744.782 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 7.541.663 9.049.996 10.558.329 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 8.387.852 10.065.422 11.742.992 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 13.121.797 15.746.156 18.370.516 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.118.658 2.542.389 2.966.121 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.062.792 3.675.350 4.287.908 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.981.957 5.978.348 6.974.740 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 4.142.873 4.971.447 5.800.022 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 6.315.130 7.578.156 8.841.182 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 6.812.876 8.175.452 9.538.027 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.611.038 4.333.245 5.055.453 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.353.666 7.624.400 8.895.133 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.646.440 13.975.728 16.305.016 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 3.020.447 3.624.537 4.228.626 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.394.344 5.273.212 6.152.081 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5.501.734 6.602.080 7.702.427 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.565.329 4.278.394 4.991.460 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.363.876 5.236.651 6.109.427 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.556.644 6.667.973 7.779.302 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.937.316 4.724.779 5.512.242 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.686.085 9.223.302 10.760.519 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.326.249 13.591.498 15.856.748 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 3.980.289 4.776.347 5.572.404 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.559.139 5.470.967 6.382.794 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 9.168.583 11.002.300 12.836.016 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 2.007.105 2.408.526 2.809.947 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.429.847 8.915.816 10.401.786 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 15.050.572 18.060.687 21.070.801 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 2.006.154 2.407.385 2.808.616 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 4.025.664 4.830.797 5.635.930 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.231.481 6.277.777 7.324.073 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 3.017.182 3.620.618 4.224.054 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 5.112.991 6.135.589 7.158.187 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.805.182 9.366.218 10.927.254 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 20.830.585 24.996.702 29.162.819 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 31.726.579 38.071.895 44.417.210 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 42.998.184 51.597.820 60.197.457 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.894.335 7.073.202 8.252.069 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.484.309 16.181.171 18.878.032 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 20.460.357 24.552.428 28.644.500 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.429.551 5.315.462 6.201.372 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 13.021.956 15.626.347 18.230.738 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 20.429.481 24.515.378 28.601.274 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.245.919 2.695.103 3.144.287 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 3.343.016 4.011.620 4.680.223 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 5.259.438 6.311.325 7.363.213 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.500.898 3.001.078 3.501.258 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 5.049.871 6.059.845 7.069.819 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 12.170.398 14.604.478 17.038.558 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.510.083 3.012.099 3.514.116 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.481.731 4.178.078 4.874.424 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 5.346.201 6.415.441 7.484.681 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.013.234 2.415.881 2.818.528 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.019.332 3.623.198 4.227.065 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.167.023 5.000.427 5.833.832 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.501.968 3.002.361 3.502.755 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 4.485.581 5.382.698 6.279.814 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 6.289.764 7.547.716 8.805.669 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6.248.897 7.498.677 8.748.456 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 8.185.461 9.822.553 11.459.645 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 16.224.945 19.469.934 22.714.924 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.781.344 5.737.613 6.693.881 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.803.429 6.964.115 8.124.801 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 12.231.920 14.678.304 17.124.688 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 6.001.185 7.201.422 8.401.659 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 9.819.150 11.782.980 13.746.810 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 18.420.470 22.104.565 25.788.659 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 3.142.066 3.770.479 4.398.892 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 4.349.556 5.219.467 6.089.378 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 6.635.933 7.963.120 9.290.307 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.300.690 2.760.828 3.220.966 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.444.742 5.333.690 6.222.639 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.340.818 8.808.982 10.277.146 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.757.944 3.309.533 3.861.122 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.415.350 5.298.420 6.181.490 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.356.839 7.628.207 8.899.574 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 3.046.338 3.655.605 4.264.873 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5.149.233 6.179.079 7.208.926 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.780.731 10.536.877 12.293.023 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4.444.101 5.332.921 6.221.742 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4.925.443 5.910.532 6.895.621 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7.292.228 8.750.673 10.209.119 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4.092.684 4.911.220 5.729.757 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4.768.365 5.722.038 6.675.711 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 6.114.787 7.337.744 8.560.701 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.928.507 2.314.209 2.699.910 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 2.556.670 3.068.004 3.579.339 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 5.007.966 6.009.559 7.011.152 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.298.919 3.958.703 4.618.487 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.365.264 5.238.317 6.111.370 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.628.451 6.754.141 7.879.832 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.890.014 2.268.017 2.646.020 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2.424.326 2.909.191 3.394.057 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3.262.039 3.914.447 4.566.855 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.744.555 3.293.466 3.842.377 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.877.414 4.652.897 5.428.379 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.842.841 5.811.410 6.779.978 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 5.923.447 7.108.136 8.292.825 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 6.883.337 8.260.004 9.636.671 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 9.188.105 11.025.726 12.863.347 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 991.879 1.190.255 1.388.631 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.907.104 3.488.525 4.069.946 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.101.666 3.721.999 4.342.333 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.958.656 5.950.387 6.942.118 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.455.922 6.547.106 7.638.291 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.410.779 10.092.935 11.775.091 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.934.523 4.721.427 5.508.332 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 5.038.258 6.045.909 7.053.561 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.272.698 7.527.238 8.781.778 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 9.078.640 10.894.369 12.710.097 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 12.982.169 15.578.603 18.175.036 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 25.178.040 30.213.648 35.249.256 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 6.268.932 7.522.719 8.776.505 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 8.845.999 10.615.199 12.384.399 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 10.444.523 12.533.428 14.622.333 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 7.201.314 8.641.577 10.081.840 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 14.833.688 17.800.426 20.767.164 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 27.115.211 32.538.253 37.961.296 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 4.584.388 5.501.266 6.418.144 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 9.888.686 11.866.424 13.844.161 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 14.687.557 17.625.069 20.562.580 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.071.941 1.286.329 1.500.717 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.879.114 3.454.937 4.030.760 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.496.494 7.795.793 9.095.092 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.465.485 13.758.582 16.051.679 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.887.732 17.865.278 20.842.824 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 29.583.358 35.500.030 41.416.702 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.983.874 10.780.649 12.577.424 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 23.138.217 27.765.860 32.393.504 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25.989.495 31.187.394 36.385.293 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 3.006.202 3.607.442 4.208.682 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 4.115.684 4.938.820 5.761.957 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 7.126.435 8.551.722 9.977.009 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 5.460.549 6.552.659 7.644.769 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 6.885.905 8.263.087 9.640.268 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 8.833.637 10.600.365 12.367.092 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.987.049 5.984.459 6.981.868 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 6.079.860 7.295.832 8.511.804 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.830.273 10.596.327 12.362.382 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 2.778.084 3.333.701 3.889.318 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 3.853.364 4.624.037 5.394.710 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 4.517.331 5.420.797 6.324.263 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 3.784.345 4.541.214 5.298.083 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 6.843.496 8.212.195 9.580.894 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 8.557.337 10.268.804 11.980.272 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.949.760 3.539.712 4.129.664 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 3.520.552 4.224.662 4.928.772 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 5.026.038 6.031.246 7.036.454 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.431.829 2.918.195 3.404.561 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.325.672 3.990.807 4.655.941 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 5.849.384 7.019.260 8.189.137 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.919.024 4.702.829 5.486.633 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 4.867.501 5.841.001 6.814.501 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 8.157.971 9.789.565 11.421.159 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 3.042.395 3.650.874 4.259.354 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 5.818.621 6.982.345 8.146.070 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 6.159.366 7.391.239 8.623.112 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3.335.190 4.002.228 4.669.266 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 4.498.536 5.398.244 6.297.951 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 6.899.170 8.279.004 9.658.838 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.978.127 2.373.753 2.769.378 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.631.974 3.158.369 3.684.764 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4.347.280 5.216.736 6.086.192 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.259.796 2.711.755 3.163.714 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.927.354 3.512.825 4.098.296 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.431.252 6.517.502 7.603.752 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 2.009.170 2.411.004 2.812.838 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.514.192 3.017.030 3.519.869 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.882.511 3.459.013 4.035.515 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.361.406 2.833.687 3.305.968 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.562.807 3.075.368 3.587.930 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.648.807 4.378.569 5.108.330 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.141.102 3.769.323 4.397.543 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.924.328 4.709.193 5.494.059 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7.597.673 9.117.207 10.636.742 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 2.012.747 2.415.296 2.817.846 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2.507.110 3.008.532 3.509.954 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3.132.471 3.758.966 4.385.460 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.360.733 4.032.879 4.705.026 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.604.308 5.525.170 6.446.032 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.529.586 6.635.504 7.741.421 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9.953.486 11.944.183 13.934.881 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 11.000.165 13.200.198 15.400.231 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14.959.537 17.951.444 20.943.351 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.090.075 3.708.091 4.326.106 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.339.318 5.207.181 6.075.045 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.239.995 8.687.994 10.135.993 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.443.775 4.132.530 4.821.285 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.617.247 5.540.697 6.464.146 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.494.917 10.193.900 11.892.884 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.760.978 3.313.174 3.865.369 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 3.047.590 3.657.107 4.266.625 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.899.235 4.679.082 5.458.928 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.122.783 3.747.339 4.371.896 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.234.740 5.081.688 5.928.636 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 7.064.882 8.477.858 9.890.835 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 42.231.657 50.677.988 59.124.320 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 43.160.974 51.793.168 60.425.363 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 68.128.769 81.754.523 95.380.277 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 23.429.880 28.115.856 32.801.832 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 30.224.545 36.269.454 42.314.363 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 37.253.509 44.704.211 52.154.913 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 14.406.839 17.288.207 20.169.574 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 16.427.708 19.713.249 22.998.791 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 27.175.922 32.611.107 38.046.291 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 23.441.694 28.130.033 32.818.372 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 55.895.120 67.074.144 78.253.168 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 89.292.127 107.150.553 125.008.978 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 31.010.135 37.212.162 43.414.189 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 37.212.162 44.654.595 52.097.027 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 51.203.701 61.444.441 71.685.181 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 33.501.827 40.202.193 46.902.558 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 48.530.115 58.236.138 67.942.161 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 57.905.382 69.486.458 81.067.534 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 25.599.313 30.719.176 35.839.039 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 31.581.953 37.898.344 44.214.735 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 34.455.706 41.346.847 48.237.988 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4.119.693 4.943.632 5.767.570 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 4.580.687 5.496.824 6.412.962 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 6.095.498 7.314.598 8.533.697 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 12.447.458 14.936.950 17.426.442 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 14.179.239 17.015.087 19.850.935 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 22.929.528 27.515.434 32.101.340 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 13.120.341 15.744.410 18.368.478 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 15.920.261 19.104.313 22.288.365 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 18.619.421 22.343.305 26.067.189 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 24.118.994 28.942.793 33.766.592 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 29.976.464 35.971.757 41.967.050 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 39.279.505 47.135.406 54.991.307 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 6.319.241 7.583.089 8.846.937 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11.886.029 14.263.235 16.640.441 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18.607.719 22.329.262 26.050.806 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 10.336.712 12.404.054 14.471.396 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 26.875.451 32.250.541 37.625.631 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 31.000.173 37.200.207 43.400.242 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 26.106.533 31.327.839 36.549.146 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 32.687.828 39.225.394 45.762.960 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 40.434.347 48.521.216 56.608.086 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 22.717.300 27.260.760 31.804.220 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 28.380.089 34.056.106 39.732.124 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29.833.410 35.800.092 41.766.774 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11.727.053 14.072.464 16.417.875 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 24.394.640 29.273.568 34.152.496 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 37.802.832 45.363.398 52.923.964 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 16.019.502 19.223.403 22.427.303 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.844.913 27.413.895 31.982.878 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 27.459.386 32.951.263 38.443.140 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.150.045 6.180.054 7.210.063 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8.124.249 9.749.099 11.373.949 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.698.905 14.038.686 16.378.468 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.257.829 6.309.395 7.360.961 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 6.130.170 7.356.204 8.582.238 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9.946.963 11.936.356 13.925.749 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.353.904 6.424.685 7.495.465 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.640.945 9.169.134 10.697.323 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.303.351 11.164.021 13.024.691 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 5.902.404 7.082.885 8.263.366 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 7.484.676 8.981.612 10.478.547 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 13.623.803 16.348.563 19.073.324 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.988.172 3.585.806 4.183.440 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.501.605 4.201.926 4.902.247 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.398.410 6.478.092 7.557.774 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 4.024.730 4.829.676 5.634.622 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 5.776.373 6.931.647 8.086.922 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 6.583.675 7.900.410 9.217.145 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.965.689 3.558.827 4.151.965 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.732.583 4.479.099 5.225.616 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 5.130.728 6.156.874 7.183.019 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.596.573 4.315.887 5.035.202 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.875.652 5.850.782 6.825.913 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.917.476 7.100.971 8.284.466 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.358.743 5.230.491 6.102.240 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.685.495 8.022.594 9.359.693 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 9.019.198 10.823.038 12.626.877 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3.411.544 4.093.852 4.776.161 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 5.529.536 6.635.444 7.741.351 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6.333.908 7.600.689 8.867.471 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.134.722 4.961.667 5.788.611 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.751.730 5.702.075 6.652.421 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.314.156 7.576.987 8.839.818 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.498.194 6.597.833 7.697.472 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.830.631 8.196.757 9.562.883 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.366.024 11.239.229 13.112.433 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.189.394 3.827.273 4.465.152 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.749.006 4.498.807 5.248.608 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5.470.916 6.565.099 7.659.282 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 2.409.793 2.891.752 3.373.711 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.958.671 3.550.405 4.142.139 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 5.780.973 6.937.167 8.093.362 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.234.436 3.881.324 4.528.211 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8.078.393 9.694.071 11.309.750 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 10.166.125 12.199.350 14.232.575 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 30.837.320 37.004.785 43.172.249 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 32.943.397 39.532.077 46.120.756 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 47.378.120 56.853.744 66.329.368 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 13.295.739 15.954.886 18.614.034 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 13.445.878 16.135.053 18.824.229 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 21.135.753 25.362.904 29.590.055 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 6.377.201 7.652.641 8.928.081 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 12.569.177 15.083.012 17.596.847 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18.940.657 22.728.788 26.516.920 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 12.832.350 15.398.820 17.965.289 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 16.162.714 19.395.256 22.627.799 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 24.957.891 29.949.469 34.941.047 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 3.715.837 4.459.005 5.202.172 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 11.898.340 14.278.008 16.657.676 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 35.524.086 42.628.903 49.733.720 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.107.195 3.728.634 4.350.073 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.442.916 5.331.499 6.220.083 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.721.469 8.065.762 9.410.056 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.709.838 3.251.806 3.793.774 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.633.684 4.360.421 5.087.158 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.207.163 6.248.595 7.290.028 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.112.698 3.735.238 4.357.778 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.881.950 4.658.339 5.434.729 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.183.951 6.220.742 7.257.532 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.210.691 6.252.829 7.294.967 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.628.142 9.153.770 10.679.399 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.696.775 17.636.130 20.575.485 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.331.131 5.197.357 6.063.584 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.272.593 8.727.112 10.181.630 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.609.864 10.331.836 12.053.809 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.711.651 5.653.981 6.596.311 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.629.103 6.754.923 7.880.744 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.479.999 8.975.999 10.471.998 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.925.783 4.710.940 5.496.097 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5.516.758 6.620.109 7.723.461 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 9.130.883 10.957.060 12.783.236 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 3.004.977 3.605.972 4.206.968 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.860.963 4.633.156 5.405.348 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.508.625 6.610.350 7.712.074 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.106.804 2.528.165 2.949.526 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.936.473 3.523.768 4.111.063 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.184.260 3.821.112 4.457.963 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.953.213 4.743.856 5.534.498 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.364.975 6.437.970 7.510.965 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.897.708 7.077.250 8.256.792 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.359.362 5.231.235 6.103.107 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.763.996 6.916.795 8.069.594 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.374.408 11.249.289 13.124.171 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.352.129 2.822.555 3.292.981 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.390.863 5.269.036 6.147.208 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 6.143.362 7.372.035 8.600.707 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 5.407.702 6.489.242 7.570.782 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 10.160.089 12.192.106 14.224.124 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 11.888.794 14.266.552 16.644.311 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6.248.914 7.498.696 8.748.479 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 8.204.069 9.844.883 11.485.697 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20.820.313 24.984.375 29.148.438 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3.368.957 4.042.748 4.716.540 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4.379.136 5.254.963 6.130.790 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 8.734.088 10.480.906 12.227.724 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.829.647 4.595.576 5.361.505 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.421.865 7.706.238 8.990.611 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 7.144.274 8.573.129 10.001.984 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 5.009.440 6.011.328 7.013.216 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6.209.319 7.451.182 8.693.046 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 13.996.636 16.795.963 19.595.290 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.986.958 14.384.350 16.781.742 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.769.532 20.123.438 23.477.344 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27.973.483 33.568.180 39.162.876 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 7.729.693 9.275.631 10.821.570 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 10.844.760 13.013.712 15.182.665 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 19.953.979 23.944.775 27.935.571 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 7.112.568 8.535.082 9.957.595 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.722.411 10.466.893 12.211.375 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14.465.278 17.358.334 20.251.389 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.455.344 6.546.413 7.637.481 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.822.753 9.387.304 10.951.855 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8.952.709 10.743.250 12.533.792 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 8.057.832 9.669.398 11.280.965 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.808.927 15.370.713 17.932.498 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 15.099.855 18.119.826 21.139.797 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.246.936 2.696.324 3.145.711 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.240.927 3.889.113 4.537.298 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 5.022.397 6.026.877 7.031.356 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.314.207 2.777.048 3.239.890 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 4.032.700 4.839.240 5.645.779 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.260.091 8.712.109 10.164.127 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3.184.328 3.821.194 4.458.059 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 4.080.717 4.896.861 5.713.004 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6.350.946 7.621.135 8.891.324 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 2.525.950 3.031.140 3.536.330 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 3.390.684 4.068.821 4.746.958 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 5.952.962 7.143.554 8.334.147 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.638.880 3.166.656 3.694.431 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 4.067.686 4.881.223 5.694.760 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.708.802 6.850.562 7.992.322 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.674.201 3.209.041 3.743.882 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.355.610 4.026.732 4.697.854 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.509.527 5.411.433 6.313.338 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.846.079 3.415.295 3.984.510 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4.027.692 4.833.230 5.638.768 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4.543.245 5.451.894 6.360.543 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.140.109 3.768.131 4.396.153 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.710.074 5.652.089 6.594.104 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.777.894 6.933.473 8.089.052 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 27.581.742 33.098.090 38.614.439 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 28.425.542 34.110.650 39.795.758 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 39.978.701 47.974.442 55.970.182 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 8.630.123 10.356.148 12.082.173 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 16.093.483 19.312.179 22.530.876 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 19.114.748 22.937.698 26.760.648 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 4.102.206 4.922.647 5.743.088 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 8.845.638 10.614.766 12.383.894 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 15.131.438 18.157.726 21.184.013 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.529.726 6.635.671 7.741.616 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.925.307 11.910.368 13.895.429 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.958.003 14.349.604 16.741.204 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.338.207 4.005.848 4.673.489 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.632.178 5.558.614 6.485.050 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.533.531 11.440.237 13.346.943 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.105.175 3.726.210 4.347.245 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.297.178 5.156.614 6.016.049 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11.611.224 13.933.469 16.255.714 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.285.161 3.942.193 4.599.226 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.356.798 6.428.157 7.499.517 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.675.142 10.410.170 12.145.199 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 2.003.311 2.403.973 2.804.636 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.678.109 3.213.731 3.749.353 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 3.535.158 4.242.189 4.949.221 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.318.771 2.782.525 3.246.279 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.445.839 4.135.007 4.824.175 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 6.099.062 7.318.875 8.538.687 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9.543.787 11.452.545 13.361.302 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.652.411 12.782.893 14.913.375 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 14.963.751 17.956.501 20.949.252 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9.345.092 11.214.111 13.083.129 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 15.356.706 18.428.047 21.499.388 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 21.516.242 25.819.491 30.122.739 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 17.597.048 21.116.457 24.635.867 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 20.488.707 24.586.448 28.684.190 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 25.844.741 31.013.689 36.182.638 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.139.963 7.367.955 8.595.948 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.863.698 9.436.437 11.009.177 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9.839.936 11.807.923 13.775.910 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.788.079 9.345.695 10.903.311 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 9.044.475 10.853.370 12.662.265 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 16.010.338 19.212.406 22.414.474 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7.667.700 9.201.240 10.734.780 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10.272.322 12.326.786 14.381.251 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 20.925.694 25.110.833 29.295.972 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 18.928.769 22.714.523 26.500.277 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 45.257.951 54.309.541 63.361.131 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 97.617.139 117.140.567 136.663.995 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 6.527.800 7.833.360 9.138.920 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 7.410.752 8.892.903 10.375.053 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 18.184.431 21.821.318 25.458.204 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 9.094.842 10.913.810 12.732.778 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18.864.814 22.637.776 26.410.739 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 28.142.324 33.770.789 39.399.254 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 3.867.468 4.640.962 5.414.455 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 6.365.919 7.639.103 8.912.287 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 9.428.955 11.314.746 13.200.537 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.503.116 6.603.740 7.704.363 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 11.040.112 13.248.134 15.456.156 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16.912.874 20.295.449 23.678.024 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.938.932 4.726.718 5.514.505 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7.899.215 9.479.058 11.058.901 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 12.248.819 14.698.583 17.148.347 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 22.556.558 27.067.870 31.579.181 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 24.812.214 29.774.657 34.737.100 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 27.293.435 32.752.122 38.210.810 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.822.461 15.386.953 17.951.445 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.979.690 17.975.628 20.971.566 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 34.274.693 41.129.632 47.984.571 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.297.028 2.756.433 3.215.839 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.124.343 4.949.212 5.774.081 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 7.105.187 8.526.224 9.947.261 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 3.575.349 4.290.419 5.005.488 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 6.649.432 7.979.318 9.309.205 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 11.885.242 14.262.291 16.639.339 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 2.000.923 2.401.107 2.801.292 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 3.530.360 4.236.432 4.942.504 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 6.541.780 7.850.136 9.158.493 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4.496.525 5.395.830 6.295.135 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5.594.811 6.713.773 7.832.735 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 11.434.116 13.720.939 16.007.762 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 4.022.339 4.826.807 5.631.274 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5.328.411 6.394.093 7.459.775 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8.450.640 10.140.768 11.830.897 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.370.703 4.044.843 4.718.984 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.189.521 5.027.425 5.865.329 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9.422.299 11.306.759 13.191.218 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.376.080 4.051.296 4.726.512 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.925.787 5.910.944 6.896.102 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.688.504 11.626.205 13.563.906 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 2.884.590 3.461.509 4.038.427 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 3.775.379 4.530.455 5.285.530 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 5.202.764 6.243.317 7.283.870 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.224.152 3.868.982 4.513.812 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.918.515 4.702.218 5.485.921 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.473.395 6.568.075 7.662.754 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.945.636 3.534.763 4.123.890 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 4.705.788 5.646.945 6.588.103 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 7.513.887 9.016.665 10.519.442 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 2.111.635 2.533.962 2.956.289 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 3.017.885 3.621.462 4.225.040 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 3.341.745 4.010.094 4.678.443 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.105.081 2.526.097 2.947.113 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 3.525.237 4.230.285 4.935.332 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 5.962.177 7.154.612 8.347.048 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.548.385 9.058.062 10.567.739 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 12.153.139 14.583.767 17.014.395 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 17.178.847 20.614.617 24.050.386 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.833.798 4.600.558 5.367.317 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 12.721.818 15.266.182 17.810.545 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 23.110.003 27.732.004 32.354.004 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 11.514.437 13.817.324 16.120.211 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 14.661.724 17.594.068 20.526.413 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 16.730.013 20.076.016 23.422.018 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 7.590.650 9.108.780 10.626.910 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 11.345.612 13.614.734 15.883.856 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 11.914.516 14.297.420 16.680.323 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7.923.825 9.508.590 11.093.355 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10.749.569 12.899.483 15.049.397 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 12.484.633 14.981.559 17.478.486 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 3.082.739 3.699.287 4.315.834 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 4.154.582 4.985.498 5.816.414 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 7.268.522 8.722.226 10.175.930 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.586.495 3.103.794 3.621.093 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.366.303 5.239.563 6.112.824 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 5.007.582 6.009.099 7.010.615 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.369.058 2.842.870 3.316.682 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.307.594 3.969.112 4.630.631 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.501.517 5.401.821 6.302.124 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.932.181 3.518.617 4.105.053 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.509.429 4.211.315 4.913.201 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.619.333 10.343.199 12.067.066 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.755.850 2.107.020 2.458.190 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2.611.004 3.133.205 3.655.405 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4.234.216 5.081.059 5.927.902 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.825.910 3.391.092 3.956.274 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.865.827 4.638.992 5.412.158 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.411.606 5.293.927 6.176.249 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.403.687 4.084.424 4.765.161 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.090.701 4.908.841 5.726.981 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 7.282.013 8.738.415 10.194.818 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.543.804 5.452.565 6.361.326 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5.014.065 6.016.878 7.019.691 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.258.981 6.310.777 7.362.574 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 2.566.377 3.079.652 3.592.928 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3.629.466 4.355.359 5.081.253 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 6.163.542 7.396.250 8.628.958 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 2.471.747 2.966.097 3.460.446 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.968.562 3.562.275 4.155.987 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.876.286 4.651.544 5.426.801 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.274.800 2.729.760 3.184.720 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.692.374 3.230.848 3.769.323 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.375.142 4.050.170 4.725.199 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 49.184.923 59.021.908 68.858.893 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 60.858.649 73.030.379 85.202.109 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 71.430.994 85.717.192 100.003.391 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 79.357.531 95.229.037 111.100.543 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 91.031.257 109.237.508 127.443.759 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 104.009.719 124.811.663 145.613.607 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.750.024 3.300.029 3.850.034 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.098.708 4.918.450 5.738.191 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.448.897 8.938.677 10.428.456 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 33.114.381 39.737.257 46.360.133 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 42.808.030 51.369.637 59.931.243 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 61.375.941 73.651.129 85.926.317 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 17.981.234 21.577.481 25.173.728 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 25.476.925 30.572.310 35.667.695 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 37.411.288 44.893.545 52.375.803 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.047.542 3.657.051 4.266.559 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.617.048 7.940.458 9.263.868 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 12.084.000 14.500.800 16.917.600 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 4.765.316 5.718.379 6.671.443 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.792.398 14.150.878 16.509.357 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15.852.636 19.023.163 22.193.691 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.945.289 4.734.347 5.523.405 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 5.598.178 6.717.814 7.837.450 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 9.064.683 10.877.619 12.690.556 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 2.334.022 2.800.826 3.267.630 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 4.002.492 4.802.990 5.603.488 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 7.858.070 9.429.685 11.001.299 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.817.219 3.380.663 3.944.107 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.977.631 16.773.158 19.568.684 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.270.465 17.124.558 19.978.651 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.800.560 4.560.672 5.320.784 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.917.522 7.101.026 8.284.530 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 6.974.329 8.369.195 9.764.061 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.213.763 2.656.515 3.099.268 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.439.396 6.527.275 7.615.154 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13.250.790 15.900.948 18.551.106 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 3.580.412 4.296.494 5.012.577 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 7.328.456 8.794.147 10.259.838 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 8.049.917 9.659.901 11.269.884 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 2.699.162 3.238.994 3.778.826 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 5.399.082 6.478.898 7.558.714 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 6.329.413 7.595.296 8.861.178 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 2.448.966 2.938.759 3.428.552 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 5.250.312 6.300.375 7.350.437 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 13.790.150 16.548.180 19.306.210 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.878.869 2.254.643 2.630.417 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.884.897 5.861.877 6.838.856 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 9.232.667 11.079.201 12.925.734 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.953.810 2.344.572 2.735.334 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2.515.252 3.018.302 3.521.353 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 3.271.872 3.926.246 4.580.620 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.252.742 1.503.291 1.753.839 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 2.011.917 2.414.301 2.816.684 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3.098.820 3.718.584 4.338.348 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.548.713 1.858.455 2.168.198 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.108.688 2.530.426 2.952.163 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.684.984 4.421.981 5.158.977 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2.400.486 2.880.583 3.360.680 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 3.973.849 4.768.619 5.563.389 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 7.567.212 9.080.654 10.594.096 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 1.192.695 1.431.234 1.669.773 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 2.533.685 3.040.422 3.547.159 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 4.804.769 5.765.723 6.726.677 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 902.046 1.082.456 1.262.865 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.702.469 2.042.963 2.383.456 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2.205.093 2.646.111 3.087.130 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3.840.920 4.609.104 5.377.288 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6.678.880 8.014.656 9.350.432 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9.704.016 11.644.819 13.585.622 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 2.038.540 2.446.247 2.853.955 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 2.938.366 3.526.039 4.113.712 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 4.087.375 4.904.850 5.722.325 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.124.352 2.549.223 2.974.093 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 2.852.861 3.423.433 3.994.005 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 5.190.284 6.228.341 7.266.398 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 824.819 989.782 1.154.746 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.571.922 1.886.306 2.200.690 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2.285.147 2.742.177 3.199.206 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.125.668 1.350.801 1.575.935 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.771.480 2.125.776 2.480.073 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.853.333 3.424.000 3.994.666 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.854.533 2.225.439 2.596.346 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 2.763.302 3.315.962 3.868.623 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 4.239.621 5.087.545 5.935.469 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.823.173 2.187.807 2.552.442 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.720.296 4.464.355 5.208.414 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 16.064.988 19.277.986 22.490.983 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.421.824 7.706.189 8.990.553 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.786.449 10.543.738 12.301.028 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 19.961.692 23.954.030 27.946.368 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4.964.597 5.957.516 6.950.436 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9.875.352 11.850.423 13.825.493 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12.846.675 15.416.010 17.985.345 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5.322.843 6.387.411 7.451.980 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6.735.706 8.082.847 9.429.989 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9.636.235 11.563.482 13.490.729 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 4.024.311 4.829.174 5.634.036 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 4.938.639 5.926.367 6.914.095 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 5.852.427 7.022.912 8.193.397 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.363.603 2.836.323 3.309.044 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3.346.281 4.015.537 4.684.793 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5.367.381 6.440.857 7.514.333 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.112.500 7.335.001 8.557.501 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.947.826 10.737.391 12.526.956 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 16.187.546 19.425.055 22.662.564 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5.200.927 6.241.112 7.281.298 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 7.071.033 8.485.239 9.899.446 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10.850.341 13.020.409 15.190.477 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 4.882.233 5.858.679 6.835.126 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 11.596.141 13.915.369 16.234.597 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 14.457.951 17.349.541 20.241.131 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.265.255 2.718.307 3.171.358 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 3.018.584 3.622.301 4.226.018 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4.550.991 5.461.189 6.371.387 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.956.416 2.347.699 2.738.982 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.679.697 3.215.636 3.751.576 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4.087.747 4.905.296 5.722.846 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 2.010.410 2.412.492 2.814.574 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2.292.662 2.751.195 3.209.727 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.932.053 3.518.463 4.104.874 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2.517.199 3.020.638 3.524.078 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 3.020.614 3.624.737 4.228.860 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 5.072.745 6.087.293 7.101.842 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.168.226 2.601.871 3.035.517 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.842.062 3.410.475 3.978.887 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 3.865.537 4.638.645 5.411.752 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 6.687.613 8.025.136 9.362.659 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 7.540.360 9.048.432 10.556.505 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 9.703.956 11.644.747 13.585.538 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6.738.809 8.086.571 9.434.333 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7.567.931 9.081.518 10.595.104 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 11.133.696 13.360.435 15.587.174 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 4.916.367 5.899.640 6.882.913 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 12.260.576 14.712.691 17.164.806 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 12.694.199 15.233.039 17.771.879 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 7.465.159 8.958.191 10.451.223 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 10.618.835 12.742.602 14.866.369 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 13.165.343 15.798.412 18.431.481 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 7.945.803 9.534.964 11.124.124 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 10.612.121 12.734.545 14.856.969 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 14.427.888 17.313.466 20.199.044 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 3.453.000 4.143.600 4.834.200 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 5.321.501 6.385.801 7.450.101 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 8.765.302 10.518.363 12.271.423 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 5.557.153 6.668.584 7.780.014 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 7.184.435 8.621.323 10.058.210 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 13.727.842 16.473.411 19.218.979 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.773.190 3.327.828 3.882.466 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.893.489 4.672.187 5.450.884 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 6.822.922 8.187.506 9.552.091 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 10.166.707 12.200.048 14.233.389 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 11.401.880 13.682.256 15.962.632 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 18.053.047 21.663.657 25.274.266 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.643.589 3.172.307 3.701.024 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4.320.879 5.185.055 6.049.231 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 7.061.615 8.473.938 9.886.261 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.086.997 3.704.396 4.321.795 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 5.427.291 6.512.749 7.598.207 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 11.428.346 13.714.015 15.999.684 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2.685.979 3.223.175 3.760.371 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3.036.811 3.644.174 4.251.536 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 4.664.925 5.597.910 6.530.895 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 2.310.363 2.772.435 3.234.508 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 2.508.388 3.010.065 3.511.743 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 3.369.228 4.043.073 4.716.919 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 7.082.306 8.498.767 9.915.229 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8.809.079 10.570.895 12.332.711 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.621.809 11.546.171 13.470.533 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3.843.994 4.612.793 5.381.591 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 6.131.369 7.357.643 8.583.917 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 18.116.465 21.739.758 25.363.052 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3.419.748 4.103.697 4.787.647 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4.772.124 5.726.549 6.680.973 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8.576.468 10.291.761 12.007.055 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.276.802 2.732.162 3.187.523 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.139.580 3.767.496 4.395.412 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.790.515 4.548.618 5.306.721 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.012.371 2.414.845 2.817.319 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.256.032 3.907.239 4.558.445 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 4.141.018 4.969.221 5.797.425 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1.103.747 1.324.496 1.545.245 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.508.639 1.810.366 2.112.094 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 2.013.199 2.415.839 2.818.479 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.502.518 1.803.022 2.103.526 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.974.563 2.369.476 2.764.388 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.433.361 2.920.033 3.406.705 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1.371.177 1.645.413 1.919.648 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.542.120 1.850.544 2.158.968 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 2.043.397 2.452.077 2.860.756 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.355.804 2.826.965 3.298.125 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.150.359 3.780.431 4.410.503 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4.269.779 5.123.735 5.977.691 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.509.719 1.811.663 2.113.607 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 2.012.054 2.414.464 2.816.875 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3.789.651 4.547.581 5.305.511 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3.358.913 4.030.696 4.702.478 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4.458.472 5.350.166 6.241.861 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6.333.685 7.600.422 8.867.159 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3.290.126 3.948.151 4.606.176 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.956.084 4.747.300 5.538.517 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6.211.908 7.454.290 8.696.671 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.564.899 1.877.878 2.190.858 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.065.022 4.878.026 5.691.031 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.253.983 6.304.779 7.355.576 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 834.208 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.082.098 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 2.012.303 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.662.974 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.389.271 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 395.431 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 878.890 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 223.165 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 912.297 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.596.164 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.812.118 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.724.386 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.716.031 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.405.890 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 772.374 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.546.572 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 646.640 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.585.900 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.830.767 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.730.034 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.085.591 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 697.702 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.072.503 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.342.957 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.126.361 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 247.202 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.724.189 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 464.420 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 275.762 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 199.918 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 186.202 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 189.284 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 263.054 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 322.061 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 213.832 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 272.614 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 284.003 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 154.878 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 145.329 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 147.597 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.889.767 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.358.980 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.969.497 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 483.162 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 719.223 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 647.648 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.319.688 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 676.471 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 267.399 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 290.537 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 478.140 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 475.222 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 625.656 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 396.970 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 162.937 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.272.487 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 310.547 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 163.069 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 571.584 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 152.629 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.321.668 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 881.974 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 375.652 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 161.520 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 168.284 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 200.134 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.314.467 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.627.323 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.068.229 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.660.325 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.791.545 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.311.958 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 621.640 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.784.503 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.359.785 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 343.191 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.674.575 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.497.400 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.345.049 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.205.828 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 343.982 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 182.674 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.061.632 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 348.941 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 222.880 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 198.023 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.225.782 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 197.644 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 807.487 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.291.589 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 784.601 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 199.918 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 460.607 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 216.898 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 261.845 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 277.725 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 243.041 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 277.186 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 161.873 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 480.909 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.228.782 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 943.249 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.535.189 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 199.918 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 199.918 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.569.421 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 863.966 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 199.918 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 951.676 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.244.621 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 630.638 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 343.893 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 199.527 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 379.078 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 228.314 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 231.944 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 199.296 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 535.785 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 257.985 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 277.392 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.178.710 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 755.545 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 279.424 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 277.480 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 833.475 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 230.899 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.541.694 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.179.447 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 199.499 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 221.495 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 214.243 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 164.114 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.278.139 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.412.550 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 280.381 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 857.982 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 221.475 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 271.871 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 93.418 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 404.680 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 199.349 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 979.902 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 199.823 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 798.752 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.343.614 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 159.184 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 991.940 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 780.916 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.164.306 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 844.474 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 404.484 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 200.048 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 464.297 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 257.121 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 579.991 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 233.251 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 396.857 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 147.232 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 163.032 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 176.607 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.641.112 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.527.696 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.519.934 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.111.348 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 754.693 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 280.327 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 761.082 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 279.827 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 472.388 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 278.995 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 279.702 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 322.645 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 307.301 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 343.893 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 241.433 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.009.181 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.726.283 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.193.456 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.483.048 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.364.880 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 188.307 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 188.307 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 188.307 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 188.307 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 153.457 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 97.180 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 153.087 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 187.498 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 245.556 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 149.858 191 Q-5-12-0 GIGI 131.977 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 99.829 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 130.974 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 93.317 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 105.209 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 90.823 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 139.570 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 156.566 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 110.443 200 Q-5-21-0 ABORSI 103.298 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 110.023 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 134.952 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 92.221 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 143.842 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 203.771 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 145.245 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 117.785 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 332.760 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 385.757 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 138.073 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 158.588 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 167.409 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 237.778 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 267.819 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 312.913 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 195.993 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 212.965 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 135.625 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 132.966 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 184.586 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 144.880 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 207.961 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 169.816 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 108.618 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.450.996 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.724.671 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 189.921 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 248.720 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 375.597 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 212.985 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 480.682 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 249.115 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 774.298 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 532.145 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 201.493 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 202.856 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 162.369 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 204.592 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 193.366 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 90.969 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 198.940 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 184.079 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 160.034 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 180.008 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.163.959 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 243.543 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 778.765 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 287.769 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 343.893 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 187.191 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 392.728 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 674.352 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 478.180 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 175.106 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 449.348 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 830.823 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 133.249 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.670.175 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 175.637 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 586.109 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.924.016 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.349.400 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 573.513 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 195.062 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 474.076 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 378.962 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 175.637 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.988.442 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.519.804 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 253.770 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.548.577 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 306.202 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 199.918 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 641.676 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 269.389 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 259.551 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 270.143 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 183.731 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 175.637 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 198.015 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 206.249 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 405.239 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 180.493 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 203.993 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 194.758 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 199.918 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 576.200 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 78.971 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.925.795 2.310.954 2.696.113 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.588.192 3.105.831 3.623.469 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.358.566 4.030.279 4.701.992 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4.498.503 5.398.203 6.297.904 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5.738.079 6.885.694 8.033.310 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9.386.243 11.263.492 13.140.740 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.598.964 1.918.757 2.238.550 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2.042.408 2.450.890 2.859.372 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.179.961 2.615.953 3.051.945 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.995.420 2.394.504 2.793.588 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.389.382 2.867.258 3.345.135 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.908.876 3.490.651 4.072.426 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2.849.378 3.419.254 3.989.129 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.665.021 4.398.025 5.131.029 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 4.199.252 5.039.102 5.878.952 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2.396.976 2.876.371 3.355.766 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3.597.434 4.316.921 5.036.407 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6.162.272 7.394.726 8.627.180 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 26.551.062 31.861.274 37.171.486 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 29.292.920 35.151.503 41.010.087 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 51.385.809 61.662.971 71.940.132 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3.442.255 4.130.706 4.819.157 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8.772.524 10.527.029 12.281.533 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 19.945.133 23.934.159 27.923.186 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.183.855 3.820.626 4.457.397 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 8.004.905 9.605.886 11.206.866 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 10.013.444 12.016.133 14.018.822 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 5.546.837 6.656.205 7.765.572 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 11.888.230 14.265.875 16.643.521 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 14.057.972 16.869.566 19.681.160 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 4.460.462 5.352.554 6.244.646 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 7.265.445 8.718.534 10.171.623 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 10.711.304 12.853.565 14.995.826 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 6.033.331 7.239.997 8.446.663 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 6.710.281 8.052.338 9.394.394 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 10.497.438 12.596.925 14.696.413 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.694.926 2.033.911 2.372.896 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.996.731 2.396.077 2.795.424 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.985.566 4.782.679 5.579.792 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2.877.922 3.453.506 4.029.090 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 4.313.804 5.176.564 6.039.325 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.914.423 5.897.307 6.880.192 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.649.198 3.179.038 3.708.877 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 5.082.933 6.099.520 7.116.106 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7.303.213 8.763.856 10.224.498 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.395.587 2.874.704 3.353.822 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.627.472 4.352.967 5.078.461 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.509.817 5.411.780 6.313.744 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.396.474 2.875.769 3.355.064 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.782.193 3.338.632 3.895.071 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.718.722 4.462.467 5.206.211 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.149.852 3.779.823 4.409.793 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 6.148.868 7.378.642 8.608.415 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 7.553.730 9.064.475 10.575.221 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.391.393 2.869.672 3.347.950 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 3.185.438 3.822.526 4.459.613 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 7.334.867 8.801.840 10.268.813 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.599.442 1.919.330 2.239.219 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 5.943.878 7.132.653 8.321.429 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 12.040.458 14.448.550 16.856.641 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.597.139 1.916.567 2.235.994 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.194.946 3.833.935 4.472.925 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 4.178.992 5.014.790 5.850.588 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.413.745 2.896.494 3.379.244 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.090.393 4.908.471 5.726.550 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 6.244.145 7.492.974 8.741.803 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 16.989.629 20.387.555 23.785.481 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 25.876.508 31.051.810 36.227.111 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 35.069.739 42.083.687 49.097.635 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 4.715.468 5.658.561 6.601.655 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 9.120.059 10.944.071 12.768.083 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.914.074 15.496.889 18.079.704 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.630.940 4.357.128 5.083.316 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 9.660.156 11.592.187 13.524.218 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 16.746.216 20.095.459 23.444.702 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.528.029 1.833.635 2.139.241 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.740.298 3.288.358 3.836.418 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.987.864 4.785.437 5.583.010 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.990.430 2.388.516 2.786.601 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 4.039.897 4.847.876 5.655.855 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 6.981.303 8.377.564 9.773.824 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.047.248 2.456.698 2.866.147 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.839.734 3.407.681 3.975.628 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.360.413 5.232.496 6.104.579 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.594.006 1.912.807 2.231.608 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.388.576 2.866.291 3.344.007 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 2.790.525 3.348.629 3.906.734 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.924.170 2.309.004 2.693.838 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 3.676.868 4.412.242 5.147.616 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 5.155.772 6.186.926 7.218.080 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 4.999.118 5.998.941 6.998.765 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6.548.369 7.858.042 9.167.716 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11.371.263 13.645.516 15.919.768 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.899.711 4.679.653 5.459.595 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4.733.334 5.680.000 6.626.667 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 9.976.474 11.971.769 13.967.063 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 4.919.221 5.903.066 6.886.910 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 7.847.618 9.417.142 10.986.665 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 14.148.269 16.977.923 19.807.576 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 1.995.351 2.394.421 2.793.491 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 3.479.644 4.175.573 4.871.502 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 4.410.430 5.292.515 6.174.601 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.697.305 2.036.766 2.376.227 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.659.410 3.191.292 3.723.174 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5.872.655 7.047.186 8.221.717 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.033.899 2.440.679 2.847.459 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3.528.817 4.234.580 4.940.344 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5.210.754 6.252.904 7.295.055 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.147.513 2.577.016 3.006.519 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.672.156 4.406.587 5.141.018 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 7.024.585 8.429.502 9.834.419 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3.555.281 4.266.337 4.977.393 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3.940.355 4.728.426 5.516.497 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5.833.782 7.000.538 8.167.295 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.274.147 3.928.976 4.583.806 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3.814.692 4.577.630 5.340.569 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4.891.829 5.870.195 6.848.561 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.193.514 1.432.217 1.670.920 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.708.015 2.049.618 2.391.221 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.715.090 4.458.108 5.201.125 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2.592.930 3.111.516 3.630.102 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.639.135 3.166.962 3.694.789 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.343.252 4.011.903 4.680.553 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.512.011 1.814.414 2.116.816 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.939.461 2.327.353 2.715.245 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2.609.631 3.131.557 3.653.484 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.195.644 2.634.773 3.073.902 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.398.116 2.877.739 3.357.363 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3.152.133 3.782.560 4.412.986 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 4.738.757 5.686.509 6.634.260 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 5.506.669 6.608.003 7.709.337 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 7.350.484 8.820.581 10.290.678 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 808.987 970.784 1.132.581 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.371.062 2.845.275 3.319.487 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.529.749 3.035.699 3.541.649 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3.966.925 4.760.310 5.553.694 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4.364.737 5.237.685 6.110.632 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6.728.623 8.074.348 9.420.073 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.147.618 3.777.142 4.406.666 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.030.606 4.836.728 5.642.849 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 5.018.159 6.021.790 7.025.422 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 7.404.628 8.885.554 10.366.479 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 10.190.677 12.228.812 14.266.948 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 19.778.706 23.734.447 27.690.188 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 5.015.146 6.018.175 7.021.204 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 7.076.800 8.492.159 9.907.519 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 8.355.619 10.026.742 11.697.866 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 5.761.052 6.913.262 8.065.472 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 11.866.951 14.240.341 16.613.731 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 18.335.798 22.002.957 25.670.117 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.913.071 3.495.685 4.078.299 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7.910.949 9.493.139 11.075.329 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10.749.565 12.899.478 15.049.391 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 874.285 1.049.142 1.223.999 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.348.234 2.817.881 3.287.527 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5.298.604 6.358.325 7.418.046 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.480.176 6.576.211 7.672.246 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6.516.952 7.820.342 9.123.732 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 15.209.887 18.251.864 21.293.842 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 7.187.100 8.624.519 10.061.939 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18.510.573 22.212.688 25.914.803 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20.791.596 24.949.915 29.108.234 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2.397.444 2.876.933 3.356.422 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2.784.286 3.341.143 3.898.000 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5.701.148 6.841.378 7.981.607 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 3.390.953 4.069.143 4.747.334 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 5.508.724 6.610.469 7.712.214 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 6.697.931 8.037.517 9.377.103 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 3.989.639 4.787.567 5.585.495 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4.863.888 5.836.665 6.809.443 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 7.064.218 8.477.062 9.889.905 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 2.222.467 2.666.961 3.111.454 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 2.782.607 3.339.128 3.895.649 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 3.307.513 3.969.015 4.630.518 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 3.008.997 3.610.796 4.212.596 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 5.474.797 6.569.756 7.664.715 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 6.845.870 8.215.043 9.584.217 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.417.943 2.901.531 3.385.120 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.885.825 3.462.990 4.040.156 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.751.440 4.501.728 5.252.017 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.993.391 2.392.069 2.790.747 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 2.271.734 2.726.081 3.180.428 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 4.403.377 5.284.052 6.164.728 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.654.923 3.185.907 3.716.892 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3.530.912 4.237.095 4.943.277 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5.917.838 7.101.405 8.284.973 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 2.390.253 2.868.304 3.346.354 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 4.654.897 5.585.876 6.516.856 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 4.927.493 5.912.991 6.898.490 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2.668.152 3.201.783 3.735.413 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3.687.488 4.424.985 5.162.483 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4.635.498 5.562.597 6.489.697 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.396.659 1.675.991 1.955.323 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.984.855 2.381.826 2.778.797 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3.385.326 4.062.392 4.739.457 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.620.827 1.944.992 2.269.157 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.735.518 3.282.621 3.829.725 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4.345.001 5.214.002 6.083.002 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.591.282 1.909.538 2.227.795 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.998.072 2.397.686 2.797.300 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.288.516 2.746.219 3.203.922 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.596.923 1.916.307 2.235.692 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.992.094 2.390.513 2.788.932 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.854.670 3.425.604 3.996.538 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.855.548 3.426.657 3.997.767 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.567.571 4.281.085 4.994.599 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.906.975 8.288.370 9.669.765 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.519.148 1.822.978 2.126.807 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.907.526 2.289.031 2.670.536 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.480.794 2.976.953 3.473.112 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.396.694 2.876.033 3.355.372 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.780.982 3.337.178 3.893.375 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.083.467 4.900.160 5.716.853 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4.256.821 5.108.185 5.959.550 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5.426.309 6.511.571 7.596.833 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7.379.441 8.855.330 10.331.218 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 2.382.700 2.859.240 3.335.780 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 3.327.731 3.993.277 4.658.824 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 5.552.199 6.662.639 7.773.079 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2.399.457 2.879.349 3.359.240 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3.409.726 4.091.672 4.773.617 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6.510.736 7.812.883 9.115.031 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.631.607 1.957.928 2.284.250 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.819.327 2.183.192 2.547.058 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.604.932 3.125.918 3.646.904 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.498.226 2.997.872 3.497.517 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.387.792 4.065.350 4.742.909 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5.651.905 6.782.287 7.912.668 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 34.444.553 41.333.463 48.222.374 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 35.202.512 42.243.015 49.283.517 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 55.566.490 66.679.789 77.793.087 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 19.109.639 22.931.567 26.753.495 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 24.651.435 29.581.722 34.512.009 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 30.384.327 36.461.192 42.538.057 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 11.750.359 14.100.430 16.450.502 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 13.465.929 16.159.115 18.852.300 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 22.276.330 26.731.596 31.186.862 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 18.299.611 21.959.533 25.619.455 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 18.753.355 22.504.026 26.254.697 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 43.508.653 52.210.384 60.912.115 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 25.292.170 30.350.604 35.409.038 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 30.350.604 36.420.724 42.490.845 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 41.762.239 50.114.687 58.467.135 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 13.193.309 15.831.971 18.470.632 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 14.432.083 17.318.499 20.204.916 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 23.156.061 27.787.273 32.418.485 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 20.479.451 24.575.341 28.671.231 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 25.265.563 30.318.675 35.371.788 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 27.564.565 33.077.478 38.590.391 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 3.295.755 3.954.905 4.614.056 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 3.664.549 4.397.459 5.130.369 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 4.876.398 5.851.678 6.826.958 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 9.131.940 10.958.328 12.784.716 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 10.377.536 12.453.043 14.528.551 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 17.667.794 21.201.353 24.734.911 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 4.358.365 5.230.038 6.101.711 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 6.243.006 7.491.607 8.740.208 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 14.895.537 17.874.644 20.853.752 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 19.671.688 23.606.025 27.540.363 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 24.449.097 29.338.917 34.228.736 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 32.036.748 38.444.098 44.851.448 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 5.055.393 6.066.471 7.077.550 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 9.161.401 10.993.681 12.825.961 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13.416.564 16.099.877 18.783.189 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 8.430.723 10.116.868 11.803.013 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 21.919.880 26.303.857 30.687.833 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 25.284.044 30.340.853 35.397.662 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 11.885.348 14.262.418 16.639.488 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 15.431.900 18.518.280 21.604.660 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 32.347.478 38.816.973 45.286.469 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 10.545.917 12.655.100 14.764.284 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 13.334.951 16.001.942 18.668.932 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 15.127.875 18.153.450 21.179.025 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 9.564.699 11.477.639 13.390.579 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 19.896.507 23.875.808 27.855.110 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 30.832.359 36.998.831 43.165.303 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10.497.318 12.596.781 14.696.245 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14.587.411 17.504.893 20.422.376 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 18.208.247 21.849.896 25.491.546 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4.120.036 4.944.043 5.768.051 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6.499.399 7.799.279 9.099.159 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.949.051 8.338.861 9.728.671 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.561.890 4.274.268 4.986.645 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4.407.852 5.289.423 6.170.993 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 8.153.609 9.784.330 11.415.052 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4.283.123 5.139.748 5.996.372 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 6.112.756 7.335.307 8.557.859 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7.442.681 8.931.217 10.419.753 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 4.721.923 5.666.308 6.610.692 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 5.987.741 7.185.289 8.382.837 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 10.385.816 12.462.980 14.540.143 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.074.019 2.488.823 2.903.627 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.390.537 2.868.645 3.346.752 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4.318.728 5.182.474 6.046.219 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 3.188.060 3.825.672 4.463.284 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 4.569.218 5.483.061 6.396.905 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 5.207.809 6.249.371 7.290.933 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.394.535 2.873.442 3.352.349 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.059.629 3.671.555 4.283.481 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.975.701 4.770.842 5.565.982 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.269.612 3.923.534 4.577.456 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.432.411 5.318.893 6.205.375 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.379.524 6.455.428 7.531.333 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3.160.888 3.793.066 4.425.243 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4.724.272 5.669.127 6.613.981 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 6.485.186 7.782.223 9.079.260 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2.311.133 2.773.359 3.235.586 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.937.524 4.725.029 5.512.534 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4.423.629 5.308.355 6.193.081 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3.307.778 3.969.333 4.630.889 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3.801.384 4.561.660 5.321.937 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 5.051.325 6.061.590 7.071.855 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4.398.556 5.278.267 6.157.978 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5.464.505 6.557.406 7.650.307 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7.492.819 8.991.383 10.489.947 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.596.072 3.115.287 3.634.501 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.980.528 3.576.634 4.172.739 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4.353.428 5.224.114 6.094.799 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1.965.451 2.358.541 2.751.631 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.413.121 2.895.745 3.378.369 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 4.715.018 5.658.022 6.601.025 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.346.278 2.815.534 3.284.790 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 6.462.714 7.755.257 9.047.800 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 8.132.900 9.759.480 11.386.060 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 19.210.982 23.053.179 26.895.375 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 20.928.082 25.113.699 29.299.315 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 37.902.496 45.482.995 53.063.494 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 9.007.130 10.808.556 12.609.982 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 10.360.396 12.432.475 14.504.554 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 16.908.603 20.290.323 23.672.044 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 5.101.761 6.122.113 7.142.465 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 10.055.341 12.066.410 14.077.478 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.938.179 15.525.814 18.113.450 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 5.916.458 7.099.749 8.283.041 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 7.817.610 9.381.132 10.944.654 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 11.971.821 14.366.186 16.760.550 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 2.972.670 3.567.204 4.161.738 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 9.753.169 11.703.802 13.654.436 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 26.288.337 31.546.004 36.803.672 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.534.259 3.041.111 3.547.962 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3.623.686 4.348.423 5.073.160 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5.482.096 6.578.515 7.674.934 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.167.871 2.601.445 3.035.019 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.906.948 3.488.337 4.069.727 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4.165.730 4.998.876 5.832.022 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.438.104 2.925.725 3.413.346 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.166.156 3.799.387 4.432.618 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4.228.081 5.073.698 5.919.314 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4.168.552 5.002.263 5.835.973 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 6.102.514 7.323.016 8.543.519 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11.757.420 14.108.904 16.460.388 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.568.966 3.082.759 3.596.552 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 5.122.435 6.146.922 7.171.409 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.818.074 6.981.689 8.145.304 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.283.319 5.139.982 5.996.646 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.117.366 6.140.839 7.164.312 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.799.999 8.159.999 9.519.999 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.568.894 4.282.673 4.996.451 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5.015.234 6.018.281 7.021.328 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.300.803 9.960.963 11.621.124 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.463.205 2.955.845 3.448.486 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.164.863 3.797.836 4.430.809 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3.500.361 4.200.433 4.900.505 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.594.263 1.913.116 2.231.969 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.407.052 2.888.462 3.369.872 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2.610.164 3.132.197 3.654.230 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.789.362 3.347.235 3.905.107 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.199.157 3.838.989 4.478.820 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.834.401 5.801.281 6.768.161 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.793.424 3.352.108 3.910.793 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4.611.197 5.533.436 6.455.675 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6.282.039 7.538.447 8.794.855 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.590.649 1.908.779 2.226.909 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.219.027 3.862.832 4.506.638 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.567.322 5.480.786 6.394.251 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 4.300.549 5.160.659 6.020.769 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 8.128.071 9.753.685 11.379.299 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9.511.035 11.413.242 13.315.449 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 4.999.131 5.998.957 6.998.783 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6.563.255 7.875.906 9.188.557 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16.656.250 19.987.500 23.318.750 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2.695.166 3.234.199 3.773.232 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3.503.309 4.203.971 4.904.632 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 6.987.271 8.384.725 9.782.179 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.923.555 3.508.266 4.092.977 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 5.132.455 6.158.946 7.185.437 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5.476.358 6.571.630 7.666.901 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.666.321 4.399.586 5.132.850 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 5.089.830 6.107.796 7.125.762 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 11.191.954 13.430.345 15.668.736 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9.589.567 11.507.480 13.425.393 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13.415.625 16.098.751 18.781.876 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 22.378.787 26.854.544 31.330.301 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 6.183.754 7.420.505 8.657.256 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 8.589.893 10.307.872 12.025.850 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 15.963.183 19.155.820 22.348.457 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.830.231 6.996.278 8.162.324 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.691.961 8.030.354 9.368.746 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 11.097.974 13.317.569 15.537.163 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4.471.791 5.366.149 6.260.507 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 6.022.295 7.226.755 8.431.214 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7.338.610 8.806.332 10.274.054 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3.142.177 3.770.613 4.399.048 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4.378.734 5.254.481 6.130.228 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9.901.982 11.882.378 13.862.774 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.593.185 1.911.822 2.230.459 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.390.954 2.869.144 3.347.335 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3.549.053 4.258.863 4.968.674 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.593.908 1.912.689 2.231.471 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.226.160 3.871.392 4.516.624 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5.313.533 6.376.239 7.438.946 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2.394.456 2.873.347 3.352.239 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3.094.645 3.713.574 4.332.503 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 5.075.775 6.090.930 7.106.085 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 1.998.073 2.397.688 2.797.303 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 2.704.329 3.245.195 3.786.061 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 4.074.543 4.889.452 5.704.360 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.990.063 2.388.075 2.786.088 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.950.722 3.540.866 4.131.011 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4.141.197 4.969.436 5.797.675 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.994.779 2.393.735 2.792.691 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.393.040 2.871.649 3.350.257 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3.607.622 4.329.146 5.050.671 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.587.344 3.104.813 3.622.282 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.661.538 4.393.846 5.126.153 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4.130.223 4.956.268 5.782.312 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.854.645 3.425.574 3.996.503 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.281.886 5.138.263 5.994.640 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.252.631 6.303.157 7.353.683 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 22.065.394 26.478.472 30.891.551 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 22.740.433 27.288.520 31.836.606 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 34.176.725 41.012.071 47.847.416 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 7.074.184 8.489.021 9.903.857 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 12.874.786 15.449.743 18.024.701 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 15.291.799 18.350.158 21.408.518 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3.362.612 4.035.135 4.707.657 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 7.132.943 8.559.532 9.986.121 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 12.110.474 14.532.569 16.954.664 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.236.122 6.283.346 7.330.571 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.468.454 11.362.144 13.255.835 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.475.600 13.770.720 16.065.840 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2.384.639 2.861.567 3.338.495 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.779.273 3.335.128 3.890.982 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7.626.825 9.152.190 10.677.555 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.265.351 2.718.421 3.171.491 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3.099.741 3.719.689 4.339.637 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.947.312 8.336.774 9.726.237 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.396.658 2.875.989 3.355.321 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4.285.438 5.142.526 5.999.613 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.902.202 7.082.642 8.263.082 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.502.550 1.803.060 2.103.570 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.142.487 2.570.985 2.999.482 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 2.593.529 3.112.235 3.630.941 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.593.623 1.912.348 2.231.073 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.391.784 2.870.141 3.348.498 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 4.879.250 5.855.100 6.830.950 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.784.006 9.340.808 10.897.609 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8.688.210 10.425.853 12.163.495 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 12.204.582 14.645.498 17.086.414 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7.476.074 8.971.289 10.466.504 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 12.285.365 14.742.437 17.199.510 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15.747.360 18.896.832 22.046.304 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13.993.866 16.792.639 19.591.412 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 16.283.619 19.540.342 22.797.066 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16.630.342 19.956.411 23.282.479 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4.911.970 5.894.364 6.876.758 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 6.290.958 7.549.150 8.807.342 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 7.871.948 9.446.338 11.020.728 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.230.464 7.476.556 8.722.649 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.235.580 8.682.696 10.129.812 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12.808.271 15.369.925 17.931.579 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 6.253.851 7.504.621 8.755.392 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 8.378.206 10.053.848 11.729.489 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 17.067.201 20.480.641 23.894.081 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 5.294.558 6.353.469 7.412.381 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 13.028.026 15.633.631 18.239.237 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 17.756.651 21.307.982 24.859.312 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 5.222.240 6.266.688 7.311.136 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 5.517.448 6.620.937 7.724.427 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 14.547.545 17.457.054 20.366.563 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4.164.165 4.996.998 5.829.831 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9.525.337 11.430.404 13.335.471 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12.694.591 15.233.510 17.772.428 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 3.036.513 3.643.815 4.251.118 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 5.575.774 6.690.928 7.806.083 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 9.039.758 10.847.709 12.655.661 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.002.833 6.003.400 7.003.966 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10.036.465 12.043.758 14.051.051 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 15.375.340 18.450.408 21.525.476 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.026.977 3.632.372 4.237.768 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 6.085.218 7.302.262 8.519.305 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 10.040.459 12.048.551 14.056.643 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 9.365.525 11.238.630 13.111.735 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 11.745.470 14.094.564 16.443.658 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 12.360.869 14.833.043 17.305.217 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5.334.910 6.401.892 7.468.874 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 7.013.505 8.416.206 9.818.907 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 15.229.943 18.275.932 21.321.920 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.593.934 1.912.721 2.231.507 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.440.548 2.928.657 3.416.767 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.935.746 5.922.895 6.910.045 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 2.116.118 2.539.341 2.962.565 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 4.842.269 5.810.723 6.779.177 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 9.508.194 11.409.833 13.311.471 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.592.215 1.910.658 2.229.101 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2.893.865 3.472.638 4.051.411 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5.233.424 6.280.109 7.326.794 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 3.597.220 4.316.664 5.036.108 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3.973.659 4.768.391 5.563.123 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 8.763.418 10.516.102 12.268.786 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.187.468 3.824.962 4.462.456 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4.149.355 4.979.226 5.809.098 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6.199.719 7.439.663 8.679.607 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2.696.562 3.235.875 3.775.187 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3.351.617 4.021.940 4.692.263 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6.776.186 8.131.424 9.486.661 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2.700.864 3.241.037 3.781.209 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3.192.958 3.831.549 4.470.141 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7.750.803 9.300.964 10.851.125 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 1.989.691 2.387.629 2.785.567 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 2.798.230 3.357.876 3.917.522 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 3.909.891 4.691.869 5.473.848 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2.131.342 2.557.610 2.983.879 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.195.979 3.835.175 4.474.371 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.867.748 4.641.298 5.414.847 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.356.509 2.827.811 3.299.112 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 3.764.630 4.517.556 5.270.482 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 5.718.504 6.862.205 8.005.905 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 1.592.451 1.910.941 2.229.431 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2.395.213 2.874.255 3.353.298 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 2.648.608 3.178.330 3.708.052 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 1.589.324 1.907.189 2.225.054 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 2.088.302 2.505.962 2.923.622 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 4.887.246 5.864.695 6.842.144 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.970.912 7.165.095 8.359.277 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 9.722.511 11.667.014 13.611.516 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 14.081.644 16.897.973 19.714.302 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.142.596 3.771.115 4.399.635 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 10.177.454 12.212.945 14.248.436 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 18.488.003 22.185.603 25.883.204 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 10.362.993 12.435.592 14.508.190 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 11.729.379 14.075.255 16.421.131 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 13.384.011 16.060.813 18.737.615 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 6.072.520 7.287.024 8.501.528 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 7.905.078 9.486.094 11.067.110 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 9.082.778 10.899.334 12.715.890 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6.339.060 7.606.872 8.874.684 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8.599.655 10.319.586 12.039.517 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 9.987.706 11.985.248 13.982.789 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 1.992.860 2.391.432 2.790.004 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 3.323.665 3.988.398 4.653.132 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4.446.319 5.335.583 6.224.847 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.069.196 2.483.035 2.896.874 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.987.486 3.584.983 4.182.480 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3.493.042 4.191.650 4.890.259 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.592.388 1.910.866 2.229.344 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.385.911 2.863.093 3.340.275 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 3.074.943 3.689.931 4.304.920 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.109.046 2.530.855 2.952.664 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.531.503 3.037.804 3.544.105 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6.895.466 8.274.559 9.653.653 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.379.625 1.655.550 1.931.475 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2.129.560 2.555.472 2.981.384 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 3.453.468 4.144.162 4.834.855 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.979.848 2.375.817 2.771.787 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.456.473 2.947.768 3.439.062 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.803.279 3.363.935 3.924.591 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.664.479 3.197.375 3.730.271 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.185.523 3.822.627 4.459.732 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 5.439.607 6.527.529 7.615.450 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.130.731 4.956.878 5.783.024 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.558.241 5.469.889 6.381.538 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.780.892 5.737.070 6.693.249 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 2.103.681 2.524.417 2.945.153 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.794.794 3.353.753 3.912.712 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4.746.106 5.695.327 6.644.548 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1.977.398 2.372.877 2.768.357 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.374.850 2.849.820 3.324.790 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.101.029 3.721.235 4.341.441 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.068.000 2.481.600 2.895.200 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.447.612 2.937.135 3.426.657 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.068.311 3.681.973 4.295.635 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 40.115.705 48.138.846 56.161.987 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 49.636.909 59.564.291 69.491.673 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 58.259.817 69.911.781 81.563.744 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 63.486.025 76.183.230 88.880.435 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 72.825.005 87.390.006 101.955.007 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 83.207.776 99.849.331 116.490.886 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.184.211 2.621.053 3.057.895 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.064.632 3.677.559 4.290.485 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.826.980 5.792.376 6.757.772 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 19.616.769 23.540.123 27.463.477 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 34.246.424 41.095.709 47.944.994 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 49.100.753 58.920.903 68.741.054 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 14.384.987 17.261.985 20.138.982 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 20.381.540 24.457.848 28.534.156 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 29.929.030 35.914.836 41.900.642 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.148.362 2.578.035 3.007.707 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.293.639 6.352.366 7.411.094 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 8.466.116 10.159.339 11.852.562 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.074.658 3.689.590 4.304.521 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.602.423 10.322.908 12.043.392 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11.360.255 13.632.306 15.904.358 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.586.627 4.303.952 5.021.277 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 5.089.253 6.107.104 7.124.954 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 8.240.621 9.888.745 11.536.869 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1.867.217 2.240.661 2.614.104 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3.201.993 3.842.392 4.482.791 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 6.286.456 7.543.748 8.801.039 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.235.931 2.683.118 3.130.304 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.182.105 13.418.526 15.654.947 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 11.416.372 13.699.647 15.982.921 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.040.448 3.648.538 4.256.627 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.734.017 5.680.821 6.627.624 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 5.579.463 6.695.356 7.811.249 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.012.511 2.415.014 2.817.516 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.479.846 4.175.816 4.871.785 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 5.180.179 6.216.215 7.252.251 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 2.126.734 2.552.081 2.977.428 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 5.862.764 7.035.317 8.207.870 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 6.439.934 7.727.921 9.015.907 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 2.159.329 2.591.195 3.023.061 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 4.319.265 5.183.118 6.046.972 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 5.063.531 6.076.237 7.088.943 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 1.959.172 2.351.007 2.742.841 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 2.663.449 3.196.139 3.728.828 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 2.770.328 3.324.394 3.878.460 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.708.063 2.049.676 2.391.288 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.440.816 5.328.979 6.217.142 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 8.393.334 10.072.001 11.750.667 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.593.547 1.912.256 2.230.965 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1.993.636 2.392.363 2.791.091 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 2.592.767 3.111.320 3.629.874 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 997.429 1.196.915 1.396.401 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.521.570 1.825.884 2.130.198 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.449.529 2.939.435 3.429.341 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.197.362 1.436.835 1.676.307 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.598.104 1.917.725 2.237.345 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.020.612 3.624.734 4.228.857 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.594.326 1.913.191 2.232.056 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.825.694 3.390.833 3.955.972 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5.737.688 6.885.226 8.032.764 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 972.774 1.167.329 1.361.884 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 2.066.498 2.479.798 2.893.097 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 3.918.817 4.702.580 5.486.344 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 735.718 882.861 1.030.005 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.388.550 1.666.260 1.943.970 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1.798.495 2.158.194 2.517.893 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.791.715 3.350.058 3.908.401 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.952.983 4.743.580 5.534.177 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6.467.043 7.760.451 9.053.860 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.487.197 1.784.636 2.082.076 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 1.992.174 2.390.609 2.789.044 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 3.256.642 3.907.971 4.559.299 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 1.699.482 2.039.378 2.379.275 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 2.282.289 2.738.747 3.195.204 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 4.152.227 4.982.673 5.813.118 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 672.730 807.276 941.822 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.282.075 1.538.490 1.794.905 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1.863.789 2.236.546 2.609.304 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 900.534 1.080.641 1.260.748 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.417.184 1.700.621 1.984.058 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.282.667 2.739.200 3.195.733 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.399.367 1.679.241 1.959.114 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 2.115.095 2.538.114 2.961.133 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 3.274.371 3.929.245 4.584.119 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.486.997 1.784.397 2.081.796 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.034.309 3.641.171 4.248.033 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 13.102.761 15.723.314 18.343.866 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.264.022 6.316.827 7.369.631 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.980.715 8.376.858 9.773.001 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 13.090.212 15.708.254 18.326.297 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.947.436 4.736.923 5.526.410 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7.895.853 9.475.024 11.054.195 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 10.267.264 12.320.716 14.374.169 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4.297.731 5.157.277 6.016.823 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.858.757 5.830.508 6.802.259 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7.898.902 9.478.682 11.058.463 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 3.219.449 3.863.339 4.507.229 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 3.950.912 4.741.094 5.531.276 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 4.681.941 5.618.330 6.554.718 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.815.596 2.178.715 2.541.834 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2.579.600 3.095.520 3.611.440 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4.113.528 4.936.234 5.758.939 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.890.000 5.868.000 6.846.001 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.417.781 7.701.338 8.984.894 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 12.892.639 15.471.166 18.049.694 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4.160.742 4.992.890 5.825.038 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5.656.826 6.788.191 7.919.556 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 8.159.738 9.791.686 11.423.633 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 3.905.786 4.686.944 5.468.101 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 6.486.612 7.783.934 9.081.256 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 9.959.078 11.950.894 13.942.709 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.590.490 1.908.588 2.226.686 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.388.426 2.866.111 3.343.796 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3.640.793 4.368.951 5.097.110 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.595.672 1.914.806 2.233.941 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.143.758 2.572.509 3.001.261 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3.270.198 3.924.237 4.578.277 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.565.288 1.878.346 2.191.404 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1.826.819 2.192.183 2.557.547 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.066.948 2.480.338 2.893.727 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1.988.205 2.385.846 2.783.487 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.391.175 2.869.410 3.347.644 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4.015.679 4.818.815 5.621.951 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.598.464 1.918.157 2.237.849 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.998.823 2.398.587 2.798.352 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 2.794.571 3.353.485 3.912.399 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 4.676.155 5.611.386 6.546.617 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 5.368.024 6.441.629 7.515.234 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 7.954.414 9.545.296 11.136.179 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5.364.077 6.436.893 7.509.708 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 6.012.352 7.214.823 8.417.293 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8.893.777 10.672.532 12.451.287 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 3.933.093 4.719.712 5.506.331 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 9.051.742 10.862.090 12.672.439 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 10.405.541 12.486.649 14.567.757 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 5.720.959 6.865.150 8.009.342 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 8.704.347 10.445.217 12.186.086 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 12.072.118 14.486.541 16.900.965 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 6.356.643 7.627.971 8.899.300 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 7.727.991 9.273.589 10.819.187 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 9.461.328 11.353.594 13.245.859 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.490.799 2.988.958 3.487.118 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4.362.079 5.234.494 6.106.910 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 7.184.991 8.621.990 10.058.988 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.644.196 4.373.035 5.101.874 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.461.471 5.353.765 6.246.059 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9.456.157 11.347.388 13.238.619 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.045.886 2.455.063 2.864.241 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 2.984.076 3.580.891 4.177.706 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5.458.337 6.550.005 7.641.672 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 8.133.365 9.760.038 11.386.711 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 9.121.504 10.945.805 12.770.105 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12.868.029 15.441.635 18.015.240 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.114.871 2.537.845 2.960.819 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3.456.703 4.148.044 4.839.384 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5.649.292 6.779.150 7.909.009 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 2.806.361 3.367.633 3.928.905 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 4.933.901 5.920.681 6.907.461 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 10.389.406 12.467.287 14.545.168 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2.148.783 2.578.540 3.008.297 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2.429.449 2.915.339 3.401.229 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 3.731.940 4.478.328 5.224.716 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 1.884.354 2.261.225 2.638.096 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 2.045.866 2.455.039 2.864.212 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.747.975 3.297.570 3.847.165 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5.415.145 6.498.173 7.581.202 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7.645.633 9.174.760 10.703.886 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.218.321 11.061.985 12.905.649 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.804.349 3.365.219 3.926.088 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.473.081 5.367.698 6.262.314 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14.493.172 17.391.807 20.290.441 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.735.798 3.282.958 3.830.117 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.817.699 4.581.239 5.344.779 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6.361.543 7.633.852 8.906.161 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.866.313 2.239.576 2.612.839 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.573.540 3.088.248 3.602.956 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.107.117 3.728.540 4.349.963 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.594.824 1.913.788 2.232.753 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.188.577 2.626.293 3.064.008 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 3.312.814 3.975.377 4.637.940 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 872.349 1.046.819 1.221.288 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.195.895 1.435.074 1.674.252 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.592.694 1.911.233 2.229.771 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.435.590 1.722.708 2.009.827 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.618.566 1.942.279 2.265.992 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.329.462 2.795.354 3.261.246 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1.000.329 1.200.395 1.400.461 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.112.398 1.334.877 1.557.357 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.540.220 1.848.264 2.156.309 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.141.640 2.569.968 2.998.296 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.863.963 3.436.756 4.009.548 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.881.618 4.657.941 5.434.265 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.207.776 1.449.331 1.690.886 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.593.071 1.911.685 2.230.300 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3.020.119 3.624.143 4.228.167 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.739.562 3.287.475 3.835.387 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.636.373 4.363.648 5.090.923 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5.165.815 6.198.978 7.232.141 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2.632.101 3.158.521 3.684.941 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.164.867 3.797.840 4.430.814 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.715.047 4.458.057 5.201.066 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.197.639 1.437.167 1.676.695 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.252.017 3.902.421 4.552.824 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.203.186 5.043.824 5.884.461 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 806.892 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.046.665 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.946.412 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.608.521 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.343.781 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 384.948 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 857.230 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 215.858 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 829.361 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.418.812 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.610.771 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.421.677 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.303.138 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.027.458 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 686.554 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.263.620 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 574.791 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.409.689 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.294.015 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.537.808 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.631.636 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 620.180 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.037.385 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.298.983 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.089.479 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 239.108 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.532.613 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 448.187 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 266.732 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 193.372 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 183.380 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 182.672 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 254.922 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 312.515 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 206.363 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 264.984 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 274.704 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.242 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 141.096 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 145.360 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 3.009.087 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.314.482 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.905.008 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 467.341 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 693.866 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 629.153 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.276.476 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 654.321 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 259.721 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 282.227 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 462.383 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 461.637 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 605.206 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 394.066 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 160.467 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.231.706 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 308.953 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 157.547 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 551.254 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 148.776 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.110.607 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 849.722 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 363.410 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 155.740 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 162.150 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 194.144 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.238.682 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.574.037 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.000.507 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.540.471 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.033.236 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.236.255 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 601.928 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.726.071 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.321.423 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 332.518 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.586.998 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.382.880 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.268.263 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.155.376 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 335.202 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 176.692 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.026.870 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 337.247 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 215.996 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 191.638 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.185.645 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 190.993 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 784.278 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.249.297 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 759.386 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 193.372 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 445.414 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 211.548 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 252.979 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 268.826 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 235.528 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.345 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 156.762 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 473.619 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.188.547 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 912.363 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.484.921 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 193.372 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 193.372 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.485.288 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 835.676 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 193.372 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 920.514 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.580.329 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 609.988 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 332.633 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 193.658 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 367.288 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 220.295 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 224.349 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 193.511 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 518.241 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 250.401 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 269.906 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.140.114 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 730.805 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 271.683 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 268.830 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 809.441 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 223.223 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.491.213 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.140.827 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 193.200 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 214.098 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.115 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 158.670 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.239.908 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.366.298 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 271.867 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 829.889 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 214.628 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 263.391 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 90.706 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 398.123 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 193.249 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 947.816 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 193.107 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 774.058 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.299.618 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 156.771 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 959.460 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 750.478 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.120.996 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 818.352 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 398.546 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 193.358 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 449.261 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 250.136 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 561.662 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 225.877 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 384.859 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 145.000 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 156.810 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 171.212 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.554.631 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.475.039 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.470.428 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.074.958 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 743.433 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 270.901 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 733.865 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 271.472 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 459.555 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 269.747 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 271.158 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 313.867 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 298.252 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 332.633 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 232.994 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 917.437 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.478.439 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.994.051 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.186.439 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.240.800 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 182.141 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 182.141 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 182.141 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 182.141 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 147.657 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 94.380 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 122.470 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 181.358 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 237.092 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 145.206 191 Q-5-12-0 GIGI 127.509 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 96.591 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 128.989 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90.314 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 101.874 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 87.849 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.085 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 151.024 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 108.769 200 Q-5-21-0 ABORSI 82.638 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107.034 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 130.230 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 89.230 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 138.972 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 196.966 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 140.426 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 113.964 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 320.997 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 373.578 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 133.398 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.409 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 161.818 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 229.467 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 259.638 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 303.483 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 190.228 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 206.459 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 131.546 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.228 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.757 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 140.965 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 201.609 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 164.807 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 105.208 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.403.485 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.668.198 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 182.658 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 241.123 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 363.219 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 206.717 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 466.038 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 241.713 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 748.945 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 515.296 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 196.118 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 181.455 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 157.369 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 199.563 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 187.313 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 88.133 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 192.840 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 178.012 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 155.256 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.253 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.093.102 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 236.024 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 753.265 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 283.407 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 332.633 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182.230 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 379.868 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 655.478 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 464.188 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 170.022 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 434.750 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 803.618 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 128.886 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.615.487 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 169.886 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 566.917 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.861.016 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.305.215 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 554.734 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 188.675 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 458.552 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 366.554 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 169.886 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.923.333 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.470.039 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 245.461 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.497.870 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 296.175 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 193.372 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 620.665 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 260.568 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 251.053 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 261.297 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 177.714 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 169.886 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 191.531 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 199.496 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 391.970 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 174.583 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 197.313 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 188.381 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 193.372 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 557.332 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76.485 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.517.619 1.821.143 2.124.667 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.451.024 2.941.229 3.431.434 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2.830.707 3.396.849 3.962.990 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 3.303.476 3.964.171 4.624.866 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 4.836.237 5.803.485 6.770.732 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 7.911.028 9.493.233 11.075.439 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.333.836 1.600.603 1.867.371 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1.721.407 2.065.689 2.409.970 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.131.316 2.557.579 2.983.842 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.664.194 1.997.032 2.329.871 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.003.193 2.403.831 2.804.470 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.424.900 2.909.879 3.394.859 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2.590.344 3.108.412 3.626.481 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.331.837 3.998.205 4.664.572 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 3.817.502 4.581.002 5.344.502 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2.004.087 2.404.904 2.805.721 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 2.991.243 3.589.492 4.187.741 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 5.002.409 6.002.890 7.003.372 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 22.153.184 26.583.820 31.014.457 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 24.440.884 29.329.061 34.217.238 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 42.874.340 51.449.208 60.024.076 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2.872.085 3.446.502 4.020.919 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7.319.456 8.783.347 10.247.239 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 15.243.710 18.292.452 21.341.193 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2.347.825 2.817.390 3.286.954 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5.890.956 7.069.147 8.247.338 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7.382.069 8.858.483 10.334.897 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 4.076.787 4.892.145 5.707.502 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 8.737.552 10.485.063 12.232.573 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 10.633.930 12.760.716 14.887.502 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 3.286.200 3.943.440 4.600.680 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 5.352.742 6.423.291 7.493.839 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 7.891.444 9.469.733 11.048.022 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 4.460.067 5.352.080 6.244.094 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 4.960.494 5.952.593 6.944.692 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 7.760.104 9.312.125 10.864.145 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.245.728 1.494.874 1.744.020 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.806.653 2.167.983 2.529.314 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.046.097 3.655.316 4.264.535 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2.425.605 2.910.726 3.395.847 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 3.635.812 4.362.975 5.090.137 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.706.856 5.648.228 6.589.599 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.494.781 2.993.738 3.492.694 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.744.347 4.493.216 5.242.086 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7.120.933 8.545.120 9.969.306 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.996.518 2.395.822 2.795.125 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.583.461 3.100.153 3.616.845 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.801.019 4.561.222 5.321.426 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.290.778 2.748.933 3.207.089 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.579.414 3.095.297 3.611.180 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.277.656 3.933.188 4.588.719 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 2.335.706 2.802.847 3.269.988 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 4.532.259 5.438.711 6.345.162 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 6.655.914 7.987.097 9.318.279 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.343.655 2.812.386 3.281.117 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 2.676.016 3.211.219 3.746.422 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 5.434.805 6.521.766 7.608.727 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.336.184 1.603.421 1.870.657 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 4.394.347 5.273.217 6.152.086 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 8.900.763 10.680.916 12.461.068 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.333.656 1.600.387 1.867.118 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 2.666.273 3.199.528 3.732.783 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 3.495.095 4.194.114 4.893.133 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.074.078 2.488.893 2.903.709 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 3.022.922 3.627.506 4.232.090 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 4.595.810 5.514.972 6.434.134 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 14.175.492 17.010.591 19.845.689 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 21.590.362 25.908.434 30.226.507 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 29.260.840 35.113.008 40.965.176 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 3.484.509 4.181.411 4.878.313 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 9.000.642 10.800.770 12.600.898 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.509.989 15.011.987 17.513.984 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.060.273 3.672.328 4.284.383 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8.816.633 10.579.959 12.343.286 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.114.249 16.937.099 19.759.949 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.373.213 1.647.856 1.922.498 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.309.612 2.771.534 3.233.456 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.342.932 4.011.519 4.680.105 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.666.186 1.999.423 2.332.660 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.366.728 4.040.074 4.713.419 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 4.151.335 4.981.603 5.811.870 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.708.145 2.049.774 2.391.403 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.369.365 2.843.238 3.317.111 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 3.638.161 4.365.793 5.093.426 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.335.576 1.602.692 1.869.807 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.002.460 2.402.953 2.803.445 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 2.456.144 2.947.373 3.438.601 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.671.196 2.005.435 2.339.675 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 3.098.983 3.718.779 4.338.576 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 4.345.450 5.214.540 6.083.630 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 3.820.737 4.584.884 5.349.031 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 5.004.801 6.005.762 7.006.722 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 9.920.349 11.904.419 13.888.489 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.253.769 3.904.522 4.555.276 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3.949.311 4.739.174 5.529.036 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8.323.986 9.988.783 11.653.580 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 4.146.078 4.975.294 5.804.509 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 6.037.600 7.245.120 8.452.640 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 10.020.686 12.024.823 14.028.960 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 1.847.707 2.217.249 2.586.790 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 2.839.731 3.407.677 3.975.623 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 3.934.092 4.720.910 5.507.728 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.589.493 1.907.391 2.225.290 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.622.481 3.146.977 3.671.473 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4.313.229 5.175.875 6.038.521 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.828.518 2.194.222 2.559.925 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3.004.705 3.605.646 4.206.587 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4.391.791 5.270.149 6.148.507 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.104.643 2.525.572 2.946.501 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.557.484 4.268.981 4.980.478 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5.176.662 6.211.995 7.247.327 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2.621.507 3.145.808 3.670.110 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2.914.812 3.497.774 4.080.737 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4.315.443 5.178.532 6.041.620 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2.411.336 2.893.603 3.375.870 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2.809.435 3.371.322 3.933.209 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3.602.723 4.323.267 5.043.812 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.179.139 1.414.967 1.650.794 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.563.214 1.875.857 2.188.500 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.096.598 3.715.918 4.335.237 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1.944.356 2.333.227 2.722.098 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.578.778 3.094.533 3.610.289 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.325.005 3.990.006 4.655.007 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.111.291 1.333.549 1.555.807 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.425.455 1.710.546 1.995.638 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1.918.014 2.301.617 2.685.219 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 1.624.016 1.948.820 2.273.623 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.291.653 2.749.984 3.208.314 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 2.864.275 3.437.130 4.009.985 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 3.508.872 4.210.647 4.912.421 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 4.064.637 4.877.565 5.690.492 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 5.425.612 6.510.735 7.595.857 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 674.987 809.985 944.982 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1.978.323 2.373.988 2.769.652 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.110.725 2.532.870 2.955.015 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3.031.850 3.638.220 4.244.590 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3.335.891 4.003.069 4.670.248 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5.142.567 6.171.080 7.199.594 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2.319.590 2.783.508 3.247.426 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2.970.295 3.564.354 4.158.413 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3.698.057 4.437.668 5.177.279 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 6.178.136 7.413.764 8.649.391 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 8.513.021 10.215.625 11.918.230 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 16.549.331 19.859.198 23.169.064 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 3.695.177 4.434.212 5.173.248 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 5.217.129 6.260.554 7.303.980 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6.186.921 7.424.305 8.661.690 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 4.269.165 5.122.998 5.976.831 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 8.771.591 10.525.909 12.280.228 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 17.998.256 21.597.907 25.197.559 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.455.230 2.946.276 3.437.322 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 6.164.086 7.396.903 8.629.720 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 9.060.079 10.872.095 12.684.111 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 729.470 875.364 1.021.258 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1.959.276 2.351.131 2.742.986 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4.420.951 5.305.142 6.189.332 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.407.476 4.088.971 4.770.466 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5.628.011 6.753.614 7.879.216 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 11.284.325 13.541.189 15.798.054 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5.325.922 6.391.107 7.456.291 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 13.907.517 16.689.020 19.470.523 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 17.865.755 21.438.906 25.012.057 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 1.995.065 2.394.078 2.793.091 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2.432.331 2.918.797 3.405.264 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 4.258.816 5.110.579 5.962.343 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 3.200.964 3.841.157 4.481.350 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 4.590.805 5.508.966 6.427.127 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 6.102.953 7.323.543 8.544.134 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2.960.557 3.552.668 4.144.779 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 3.717.383 4.460.859 5.204.336 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5.399.056 6.478.867 7.558.678 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 1.638.712 1.966.454 2.294.197 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 2.329.424 2.795.309 3.261.194 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 2.755.636 3.306.763 3.857.890 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 2.614.515 3.137.418 3.660.321 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 4.039.162 4.846.994 5.654.826 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 5.050.703 6.060.844 7.070.984 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 1.997.161 2.396.594 2.796.026 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.432.266 2.918.720 3.405.173 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.133.604 3.760.325 4.387.046 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.663.293 1.995.951 2.328.610 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 1.914.691 2.297.629 2.680.567 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 3.690.689 4.428.827 5.166.965 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.237.654 2.685.185 3.132.716 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 2.975.966 3.571.160 4.166.353 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 4.987.744 5.985.293 6.982.842 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 1.994.204 2.393.044 2.791.885 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 3.419.368 4.103.241 4.787.115 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 3.630.041 4.356.049 5.082.057 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 1.993.137 2.391.764 2.790.392 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3.107.933 3.729.520 4.351.106 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 3.906.947 4.688.336 5.469.725 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.165.665 1.398.798 1.631.931 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.654.716 1.985.659 2.316.602 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 2.823.228 3.387.873 3.952.519 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.561.240 1.873.488 2.185.736 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.022.441 2.426.929 2.831.417 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3.209.535 3.851.442 4.493.349 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.333.855 1.600.626 1.867.396 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.662.856 1.995.427 2.327.998 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 1.916.310 2.299.572 2.682.834 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.460.139 1.752.166 2.044.194 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.668.099 2.001.718 2.335.338 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.374.963 2.849.955 3.324.948 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.595.952 3.115.143 3.634.333 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.243.246 3.891.895 4.540.544 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.279.068 7.534.882 8.790.696 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.332.496 1.598.995 1.865.494 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.669.914 2.003.897 2.337.879 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.075.631 2.490.758 2.905.884 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.321.852 2.786.222 3.250.592 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.715.949 3.259.139 3.802.328 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.441.677 4.130.012 4.818.348 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 1.856.609 2.227.930 2.599.252 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 4.171.405 5.005.686 5.839.967 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 5.672.850 6.807.420 7.941.990 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 1.809.204 2.171.045 2.532.886 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 2.555.411 3.066.493 3.577.575 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 4.263.610 5.116.332 5.969.054 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2.034.236 2.441.083 2.847.930 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 2.873.827 3.448.592 4.023.358 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 5.428.769 6.514.522 7.600.276 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.622.655 1.947.186 2.271.717 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.791.099 2.149.319 2.507.539 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.384.092 2.860.911 3.337.729 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.842.500 2.211.000 2.579.500 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.496.582 2.995.899 3.495.215 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 4.147.222 4.976.666 5.806.111 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 28.739.208 34.487.050 40.234.892 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 29.371.621 35.245.945 41.120.269 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 46.362.540 55.635.048 64.907.556 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 15.944.347 19.133.217 22.322.086 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 20.568.208 24.681.850 28.795.491 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 25.351.512 30.421.815 35.492.117 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 9.853.814 11.824.576 13.795.339 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 11.349.518 13.619.422 15.889.325 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 18.775.207 22.530.249 26.285.290 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 14.332.855 17.199.426 20.065.997 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 15.423.501 18.508.201 21.592.901 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 31.985.974 38.383.169 44.780.364 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 21.102.813 25.323.375 29.543.938 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 25.323.375 30.388.050 35.452.725 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 34.844.804 41.813.765 48.782.726 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 9.707.884 11.649.461 13.591.038 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 14.231.674 17.078.008 19.924.343 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 19.288.408 23.146.089 27.003.771 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 15.652.079 18.782.495 21.912.911 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 19.310.019 23.172.023 27.034.027 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 21.067.106 25.280.527 29.493.948 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 2.422.297 2.906.757 3.391.216 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 2.693.352 3.232.023 3.770.693 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 3.584.031 4.300.837 5.017.644 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 7.653.695 9.184.434 10.715.173 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 8.746.521 10.495.826 12.245.130 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 14.811.778 17.774.133 20.736.489 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 3.796.845 4.556.214 5.315.583 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 5.227.859 6.273.431 7.319.002 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 11.384.393 13.661.272 15.938.151 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 16.413.299 19.695.958 22.978.618 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 20.399.385 24.479.263 28.559.140 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 26.730.229 32.076.275 37.422.321 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 3.841.918 4.610.301 5.378.685 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 7.660.241 9.192.290 10.724.338 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 11.230.987 13.477.184 15.723.382 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 7.034.271 8.441.125 9.847.979 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 18.289.104 21.946.925 25.604.746 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 21.096.033 25.315.240 29.534.446 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 2.696.540 3.235.848 3.775.156 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 4.548.687 5.458.425 6.368.162 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 26.490.935 31.789.122 37.087.309 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 3.269.828 3.923.794 4.577.760 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 5.411.782 6.494.138 7.576.495 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 9.467.259 11.360.711 13.254.162 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 7.980.417 9.576.500 11.172.584 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 16.600.879 19.921.055 23.241.231 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 25.725.333 30.870.400 36.015.467 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 7.948.692 9.538.430 11.128.169 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10.419.550 12.503.459 14.587.369 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 13.032.954 15.639.545 18.246.136 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 3.037.356 3.644.827 4.252.298 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 4.795.447 5.754.537 6.713.626 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.911.123 8.293.347 9.675.572 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.512.428 4.214.914 4.917.399 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 3.715.080 4.458.095 5.201.111 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 6.872.124 8.246.548 9.620.973 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 3.173.601 3.808.321 4.443.041 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 4.492.723 5.391.268 6.289.813 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 5.466.350 6.559.620 7.652.891 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 3.479.819 4.175.783 4.871.747 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 5.067.568 6.081.081 7.094.595 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 8.659.377 10.391.252 12.123.127 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 1.771.147 2.125.376 2.479.605 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.060.202 2.472.243 2.884.283 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 3.202.621 3.843.146 4.483.670 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 2.671.904 3.206.285 3.740.666 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 3.990.760 4.788.912 5.587.065 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 4.548.507 5.458.208 6.367.909 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 1.997.702 2.397.242 2.796.783 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2.578.754 3.094.505 3.610.255 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.323.156 3.987.787 4.652.418 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2.972.374 3.566.849 4.161.324 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.029.464 4.835.357 5.641.250 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4.890.476 5.868.571 6.846.666 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2.712.931 3.255.517 3.798.103 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 3.981.769 4.778.122 5.574.476 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 5.465.923 6.559.108 7.652.293 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 1.947.897 2.337.476 2.727.056 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.256.167 3.907.400 4.558.633 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 3.729.835 4.475.802 5.221.769 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2.445.949 2.935.139 3.424.328 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2.813.879 3.376.654 3.939.430 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3.746.158 4.495.389 5.244.621 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3.230.366 3.876.439 4.522.512 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 4.039.569 4.847.483 5.655.397 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5.535.827 6.642.992 7.750.157 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.170.425 2.604.510 3.038.595 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.496.482 2.995.778 3.495.075 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 3.647.106 4.376.527 5.105.948 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1.639.897 1.967.876 2.295.855 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.013.415 2.416.098 2.818.781 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 3.934.029 4.720.835 5.507.641 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.977.519 2.373.023 2.768.526 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 4.748.892 5.698.671 6.648.449 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 6.027.291 7.232.749 8.438.207 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 18.854.732 22.625.678 26.396.624 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 20.142.441 24.170.930 28.199.418 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 28.022.730 33.627.275 39.231.821 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 7.591.499 9.109.799 10.628.099 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 9.289.441 11.147.330 13.005.218 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 12.487.396 14.984.875 17.482.354 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 3.754.001 4.504.801 5.255.601 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 7.390.425 8.868.510 10.346.595 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.540.420 15.048.504 17.556.588 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 3.252.212 3.902.654 4.553.097 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 4.012.229 4.814.674 5.617.120 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 5.683.675 6.820.410 7.957.145 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 2.192.971 2.631.566 3.070.160 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 8.220.284 9.864.341 11.508.398 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 22.043.032 26.451.639 30.860.245 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.114.488 2.537.386 2.960.283 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3.023.464 3.628.157 4.232.849 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4.574.050 5.488.859 6.403.669 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1.599.336 1.919.203 2.239.070 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.221.728 2.666.074 3.110.419 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3.183.793 3.820.552 4.457.311 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.042.966 2.451.559 2.860.152 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2.641.719 3.170.062 3.698.406 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3.527.748 4.233.298 4.938.848 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 3.061.808 3.674.170 4.286.531 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4.512.724 5.415.269 6.317.814 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 8.985.986 10.783.184 12.580.381 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.555.334 3.066.401 3.577.468 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4.302.385 5.162.862 6.023.339 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.092.262 6.110.715 7.129.167 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3.893.926 4.672.711 5.451.497 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.652.151 5.582.581 6.513.011 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.181.817 7.418.181 8.654.544 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.244.449 3.893.339 4.542.229 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.559.304 5.471.165 6.383.026 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7.546.184 9.055.421 10.564.658 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1.837.320 2.204.784 2.572.248 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2.494.065 2.992.877 3.491.690 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2.950.217 3.540.260 4.130.303 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.335.929 1.603.115 1.870.301 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1.907.016 2.288.419 2.669.822 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 1.990.937 2.389.124 2.787.312 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.336.452 2.803.743 3.271.033 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.152.074 3.782.489 4.412.904 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.074.588 4.889.506 5.704.424 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.568.422 3.082.107 3.595.791 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3.406.114 4.087.336 4.768.559 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5.531.075 6.637.291 7.743.506 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.430.027 1.716.033 2.002.038 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.670.374 3.204.448 3.738.523 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.824.810 4.589.772 5.354.734 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 3.602.358 4.322.830 5.043.302 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 5.973.929 7.168.715 8.363.501 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 7.006.696 8.408.035 9.809.374 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 3.695.773 4.434.928 5.174.082 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 4.852.104 5.822.525 6.792.945 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 12.313.684 14.776.421 17.239.158 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 1.989.615 2.387.538 2.785.461 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 2.590.937 3.109.125 3.627.312 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 5.153.154 6.183.784 7.214.415 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.254.359 2.705.230 3.156.102 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3.948.677 4.738.413 5.528.148 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4.215.450 5.058.540 5.901.630 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.090.094 3.708.112 4.326.131 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4.289.873 5.147.847 6.005.822 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 8.627.110 10.352.532 12.077.954 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 7.078.608 8.494.329 9.910.051 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9.884.367 11.861.240 13.838.114 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 17.236.902 20.684.282 24.131.663 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 4.672.731 5.607.277 6.541.823 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 7.197.746 8.637.295 10.076.844 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 13.372.164 16.046.597 18.721.030 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.692.781 5.631.337 6.569.893 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.157.815 6.189.378 7.220.941 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8.553.739 10.264.487 11.975.235 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3.580.521 4.296.625 5.012.729 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4.614.349 5.537.219 6.460.089 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6.185.216 7.422.260 8.659.303 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2.700.003 3.240.004 3.780.004 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 3.237.124 3.884.549 4.531.974 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 8.345.709 10.014.850 11.683.992 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.335.026 1.602.031 1.869.036 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.171.908 2.606.290 3.040.671 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2.967.326 3.560.791 4.154.256 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.362.318 1.634.781 1.907.245 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2.380.279 2.856.335 3.332.391 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4.478.416 5.374.100 6.269.783 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 1.995.947 2.395.137 2.794.326 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 2.593.613 3.112.336 3.631.058 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4.234.149 5.080.979 5.927.809 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 1.666.589 1.999.907 2.333.225 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 2.260.555 2.712.666 3.164.777 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 3.639.794 4.367.753 5.095.712 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.668.173 2.001.808 2.335.442 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.486.963 2.984.356 3.481.749 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3.490.334 4.188.400 4.886.467 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.662.789 1.995.346 2.327.904 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.179.213 2.615.056 3.050.899 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2.928.595 3.514.314 4.100.033 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.352.131 2.822.558 3.292.984 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.328.671 3.994.405 4.660.139 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3.754.748 4.505.698 5.256.647 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.595.132 3.114.158 3.633.184 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.892.623 4.671.148 5.449.673 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.775.119 5.730.143 6.685.167 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 16.272.180 19.526.615 22.781.051 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 16.916.104 20.299.325 23.682.546 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 28.600.951 34.321.141 40.041.332 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 5.962.350 7.154.820 8.347.290 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 10.729.458 12.875.350 15.021.242 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 11.330.533 13.596.639 15.862.746 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 2.834.118 3.400.941 3.967.765 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 4.968.491 5.962.189 6.955.888 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 8.409.621 10.091.545 11.773.469 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 3.655.687 4.386.825 5.117.962 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 6.561.594 7.873.913 9.186.232 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 7.992.837 9.591.405 11.189.972 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2.003.922 2.404.706 2.805.491 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.751.567 3.301.880 3.852.193 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5.663.026 6.795.631 7.928.236 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.145.293 2.574.351 3.003.410 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 2.968.820 3.562.583 4.156.347 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.850.839 8.221.007 9.591.175 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.235.596 2.682.715 3.129.835 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 3.515.842 4.219.010 4.922.178 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.693.780 6.832.535 7.971.291 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.384.041 1.660.849 1.937.657 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 1.729.977 2.075.972 2.421.968 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 2.442.358 2.930.829 3.419.301 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.372.569 1.647.083 1.921.597 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.035.071 2.442.086 2.849.100 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 3.750.192 4.500.231 5.250.269 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.494.675 7.793.610 9.092.545 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.249.108 8.698.930 10.148.752 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 10.183.033 12.219.640 14.256.246 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5.511.480 6.613.776 7.716.072 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 9.068.958 10.882.749 12.696.541 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 13.272.381 15.926.858 18.581.334 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 11.654.901 13.985.881 16.316.861 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 13.642.299 16.370.759 19.099.218 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 15.802.140 18.962.568 22.122.996 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 3.626.188 4.351.426 5.076.664 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 4.663.191 5.595.830 6.528.468 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 5.835.105 7.002.126 8.169.147 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4.608.139 5.529.767 6.451.394 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 5.317.971 6.381.565 7.445.159 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9.057.953 10.869.543 12.681.134 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.217.973 6.261.567 7.305.162 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.990.453 8.388.543 9.786.634 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 14.240.215 17.088.258 19.936.301 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 3.910.947 4.693.136 5.475.326 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 10.980.440 13.176.528 15.372.615 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 16.179.326 19.415.192 22.651.057 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 3.858.921 4.630.705 5.402.489 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 4.383.237 5.259.884 6.136.531 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 10.693.445 12.832.134 14.970.823 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 2.316.782 2.780.138 3.243.494 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4.784.802 5.741.762 6.698.722 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 7.137.915 8.565.498 9.993.081 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 2.285.638 2.742.766 3.199.893 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 3.754.445 4.505.334 5.256.223 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 6.285.674 7.542.809 8.799.943 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.548.030 5.457.636 6.367.242 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9.124.059 10.948.871 12.773.683 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 13.977.582 16.773.098 19.568.615 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.338.631 2.806.357 3.274.083 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4.680.046 5.616.055 6.552.064 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 8.123.925 9.748.710 11.373.495 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 3.127.785 3.753.342 4.378.899 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 6.377.215 7.652.658 8.928.101 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 8.918.851 10.702.621 12.486.391 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 2.518.673 3.022.408 3.526.142 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 3.812.188 4.574.625 5.337.063 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 8.508.343 10.210.011 11.911.680 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.353.894 1.624.672 1.895.451 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.427.901 2.913.482 3.399.062 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.160.006 4.992.007 5.824.008 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 2.105.372 2.526.447 2.947.521 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 4.101.729 4.922.075 5.742.421 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 6.988.285 8.385.942 9.783.599 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.333.886 1.600.663 1.867.440 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2.426.848 2.912.217 3.397.587 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 4.337.322 5.204.787 6.072.251 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 2.951.216 3.541.460 4.131.703 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3.336.837 4.004.205 4.671.572 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 7.899.562 9.479.475 11.059.387 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 2.672.057 3.206.469 3.740.880 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 3.681.274 4.417.529 5.153.783 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5.838.349 7.006.019 8.173.689 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1.991.831 2.390.198 2.788.564 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2.652.708 3.183.250 3.713.791 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5.666.829 6.800.195 7.933.561 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 1.990.548 2.388.658 2.786.768 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 2.903.027 3.483.633 4.064.238 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 5.923.801 7.108.561 8.293.321 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 1.698.614 2.038.336 2.378.059 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 2.330.362 2.796.434 3.262.507 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 3.268.192 3.921.831 4.575.469 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1.796.363 2.155.636 2.514.909 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2.707.210 3.248.652 3.790.094 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.259.863 3.911.835 4.563.808 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 1.733.977 2.080.773 2.427.568 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 2.920.573 3.504.687 4.088.802 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 4.996.610 5.995.932 6.995.254 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 1.334.874 1.601.849 1.868.824 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 1.997.400 2.396.880 2.796.360 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 2.220.395 2.664.474 3.108.553 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 1.330.421 1.596.505 1.862.590 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 2.074.900 2.489.880 2.904.860 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 4.119.128 4.942.954 5.766.779 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.215.002 6.258.003 7.301.003 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 8.060.466 9.672.559 11.284.652 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 11.868.463 14.242.155 16.615.848 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 2.648.681 3.178.417 3.708.154 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 7.495.363 8.994.436 10.493.509 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 13.658.616 16.390.340 19.122.063 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 4.362.492 5.234.991 6.107.489 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 8.633.046 10.359.656 12.086.265 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 9.907.177 11.888.613 13.870.048 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 5.191.760 6.230.112 7.268.464 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 7.838.417 9.406.100 10.973.784 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 8.231.460 9.877.752 11.524.044 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 4.683.640 5.620.368 6.557.097 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 6.352.235 7.622.682 8.893.129 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 7.364.325 8.837.191 10.310.056 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 1.825.216 2.190.259 2.555.302 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 2.669.382 3.203.258 3.737.135 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4.272.151 5.126.581 5.981.011 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1.530.488 1.836.586 2.142.684 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.581.462 3.097.754 3.614.046 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2.947.843 3.537.411 4.126.980 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.473.054 1.767.665 2.062.276 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.079.476 2.495.372 2.911.267 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.591.661 3.109.993 3.628.325 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 1.825.022 2.190.027 2.555.031 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.424.582 2.909.499 3.394.415 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 5.108.514 6.130.217 7.151.919 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.154.936 1.385.923 1.616.910 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 1.776.823 2.132.188 2.487.552 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 2.881.441 3.457.729 4.034.017 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.668.679 2.002.415 2.336.151 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.298.138 2.757.766 3.217.393 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.622.590 3.147.108 3.671.626 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.057.586 2.469.104 2.880.621 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.670.730 3.204.876 3.739.022 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 4.584.676 5.501.611 6.418.546 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 3.755.210 4.506.252 5.257.294 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.143.856 4.972.627 5.801.398 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.346.265 5.215.518 6.084.771 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 1.773.050 2.127.660 2.482.269 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.146.583 2.575.900 3.005.216 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.634.564 4.361.477 5.088.389 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1.453.338 1.744.006 2.034.673 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 1.745.455 2.094.546 2.443.638 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 2.192.915 2.631.497 3.070.080 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 1.880.000 2.256.000 2.632.000 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.225.102 2.670.123 3.115.143 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 2.789.373 3.347.248 3.905.123 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 33.470.999 40.165.199 46.859.399 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 41.415.126 49.698.151 57.981.176 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 48.609.748 58.331.698 68.053.647 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 48.521.237 58.225.485 67.929.732 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 55.658.854 66.790.624 77.922.395 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 63.594.220 76.313.064 89.031.908 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.829.123 2.194.947 2.560.772 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 2.563.838 3.076.605 3.589.373 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.416.055 5.299.266 6.182.477 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 19.465.482 23.358.578 27.251.675 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 25.398.433 30.478.120 35.557.806 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 36.414.960 43.697.952 50.980.944 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.604.840 12.725.808 14.846.776 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 15.070.103 18.084.124 21.098.145 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 22.203.774 26.644.529 31.085.284 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.831.764 2.198.116 2.564.469 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.394.371 5.273.245 6.152.119 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 8.063.132 9.675.758 11.288.384 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.819.596 3.383.515 3.947.434 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 7.173.539 8.608.247 10.042.955 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 9.507.597 11.409.117 13.310.636 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.260.570 3.912.684 4.564.798 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 4.626.594 5.551.912 6.477.231 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 7.491.473 8.989.768 10.488.063 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1.381.427 1.657.712 1.933.998 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 2.447.226 2.936.672 3.426.117 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 4.804.627 5.765.552 6.726.477 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.869.792 2.243.750 2.617.709 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.242.125 9.890.550 11.538.975 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 8.414.799 10.097.758 11.780.718 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.244.052 2.692.863 3.141.673 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.489.357 4.187.229 4.885.100 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.124.803 4.949.764 5.774.724 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.829.556 2.195.467 2.561.378 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.163.497 3.796.196 4.428.895 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.709.254 5.651.104 6.592.955 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 2.115.127 2.538.152 2.961.177 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 4.312.716 5.175.259 6.037.802 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 4.731.136 5.677.364 6.623.591 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 1.595.808 1.914.970 2.234.132 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 3.179.062 3.814.874 4.450.686 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 3.732.236 4.478.683 5.225.130 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 1.444.574 1.733.489 2.022.404 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 2.041.958 2.450.350 2.858.742 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 2.649.190 3.179.029 3.708.867 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.552.785 1.863.341 2.173.898 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.037.105 4.844.526 5.651.947 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.630.303 9.156.364 10.682.425 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.336.343 1.603.612 1.870.881 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1.669.666 2.003.599 2.337.532 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 2.161.770 2.594.124 3.026.478 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 835.023 1.002.028 1.169.033 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.332.070 1.598.484 1.864.898 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.050.402 2.460.482 2.870.562 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 997.017 1.196.420 1.395.824 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.336.158 1.603.390 1.870.621 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.545.869 3.055.043 3.564.217 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.424.145 1.708.973 1.993.802 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.348.508 2.818.210 3.287.912 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 4.809.768 5.771.722 6.733.676 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 811.645 973.974 1.136.303 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 1.724.206 2.069.048 2.413.889 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 3.269.710 3.923.652 4.577.594 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 613.855 736.626 859.397 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.158.553 1.390.263 1.621.974 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1.500.595 1.800.714 2.100.833 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.336.607 2.803.929 3.271.250 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.932.911 4.719.493 5.506.075 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5.450.632 6.540.758 7.630.884 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.408.379 1.690.055 1.971.731 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 1.733.232 2.079.878 2.426.525 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 2.725.036 3.270.043 3.815.050 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 1.249.077 1.498.892 1.748.707 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 1.677.425 2.012.910 2.348.395 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 3.051.783 3.662.140 4.272.497 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 561.300 673.560 785.820 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.069.714 1.283.656 1.497.599 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1.555.073 1.866.088 2.177.103 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 664.640 797.568 930.496 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.045.954 1.255.145 1.464.336 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 1.684.724 2.021.669 2.358.614 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.162.461 1.394.954 1.627.446 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 1.757.384 2.108.861 2.460.337 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 2.742.814 3.291.377 3.839.940 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.240.693 1.488.832 1.736.971 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2.531.711 3.038.053 3.544.395 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 10.932.440 13.118.928 15.305.415 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.436.687 5.324.025 6.211.362 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.836.876 7.004.252 8.171.627 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 11.032.852 13.239.422 15.445.992 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.429.924 4.115.908 4.801.893 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 6.598.956 7.918.747 9.238.538 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 8.579.618 10.295.541 12.011.465 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 3.585.491 4.302.590 5.019.688 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.490.667 5.388.801 6.286.934 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 6.657.449 7.988.938 9.320.428 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 2.370.029 2.844.034 3.318.040 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 2.908.502 3.490.202 4.071.902 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 3.446.656 4.135.988 4.825.319 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.393.988 1.672.786 1.951.584 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 1.980.910 2.377.092 2.773.274 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 3.014.795 3.617.754 4.220.713 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.598.641 4.318.369 5.038.097 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.181.843 7.418.212 8.654.580 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 10.787.014 12.944.417 15.101.820 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 3.090.151 3.708.181 4.326.211 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 4.161.476 4.993.771 5.826.066 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7.182.947 8.619.537 10.056.126 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 2.882.337 3.458.804 4.035.271 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 5.467.125 6.560.550 7.653.975 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 8.393.831 10.072.598 11.751.364 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.332.440 1.598.929 1.865.417 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.002.391 2.402.869 2.803.348 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2.698.191 3.237.829 3.777.467 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.331.367 1.597.641 1.863.914 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 1.851.340 2.221.608 2.591.876 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 2.403.514 2.884.216 3.364.919 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.334.099 1.600.919 1.867.738 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1.522.005 1.826.405 2.130.806 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.025.686 2.430.824 2.835.961 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1.665.505 1.998.606 2.331.707 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 1.999.106 2.398.927 2.798.748 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3.357.249 4.028.699 4.700.148 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.328.394 1.594.073 1.859.752 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.684.672 2.021.606 2.358.541 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 2.337.236 2.804.683 3.272.130 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 3.941.214 4.729.457 5.517.699 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 4.492.027 5.390.432 6.288.837 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 6.704.236 8.045.083 9.385.930 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4.488.953 5.386.743 6.284.534 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5.016.144 6.019.373 7.022.602 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7.438.300 8.925.960 10.413.620 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 2.899.981 3.479.977 4.059.973 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 8.133.966 9.760.759 11.387.553 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 8.770.124 10.524.149 12.278.174 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4.394.559 5.273.471 6.152.383 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7.336.304 8.803.565 10.270.826 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 8.787.301 10.544.761 12.302.221 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 5.297.434 6.356.921 7.416.408 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 6.546.130 7.855.356 9.164.582 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 7.974.312 9.569.174 11.164.036 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.385.597 2.862.716 3.339.836 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 3.676.500 4.411.800 5.147.100 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 6.055.742 7.266.890 8.478.039 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.071.445 3.685.734 4.300.023 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.249.106 5.098.928 5.948.749 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 7.969.953 9.563.944 11.157.934 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 1.915.932 2.299.118 2.682.305 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 2.689.920 3.227.904 3.765.888 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 4.023.240 4.827.889 5.632.537 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 6.005.468 7.206.561 8.407.655 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 7.247.108 8.696.530 10.145.951 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12.038.603 14.446.324 16.854.045 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1.680.282 2.016.338 2.352.395 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 2.555.670 3.066.804 3.577.937 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4.181.746 5.018.096 5.854.445 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 2.551.237 3.061.484 3.571.732 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 4.485.364 5.382.437 6.279.510 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 9.444.914 11.333.897 13.222.880 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 1.585.303 1.902.364 2.219.424 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 1.793.094 2.151.713 2.510.332 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 2.754.419 3.305.303 3.856.187 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 1.572.233 1.886.679 2.201.126 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 1.706.992 2.048.390 2.389.788 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.292.805 2.751.366 3.209.927 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 4.111.764 4.934.117 5.756.470 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 5.830.273 6.996.327 8.162.382 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6.335.602 7.602.722 8.869.843 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.655.725 3.186.870 3.718.015 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.236.019 5.083.223 5.930.427 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11.890.429 14.268.515 16.646.601 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.090.922 2.509.106 2.927.290 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.818.062 3.381.674 3.945.287 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5.322.577 6.387.092 7.451.608 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.572.989 1.887.587 2.202.185 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.169.062 2.602.874 3.036.687 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2.618.778 3.142.533 3.666.289 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.336.215 1.603.458 1.870.701 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.024.565 2.429.478 2.834.391 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 2.443.043 2.931.652 3.420.260 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 729.992 875.990 1.021.989 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.000.472 1.200.567 1.400.661 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.333.713 1.600.456 1.867.198 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 998.384 1.198.060 1.397.737 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.336.896 1.604.275 1.871.654 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.621.111 1.945.333 2.269.555 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 947.314 1.136.777 1.326.240 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.065.414 1.278.497 1.491.580 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.357.154 1.628.585 1.900.016 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1.946.945 2.336.334 2.725.723 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.603.603 3.124.323 3.645.044 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.528.743 4.234.492 4.940.241 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 978.167 1.173.801 1.369.434 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.334.793 1.601.752 1.868.711 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.515.151 3.018.181 3.521.211 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.285.785 2.742.942 3.200.099 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.034.050 3.640.860 4.247.670 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4.310.157 5.172.189 6.034.220 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1.948.346 2.338.016 2.727.685 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2.345.482 2.814.579 3.283.675 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.656.671 4.388.005 5.119.339 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.002.735 1.203.282 1.403.829 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.443.333 2.931.999 3.420.666 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.098.655 3.718.387 4.338.118 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 777.930 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.009.096 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.876.548 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.550.785 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.295.547 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 370.836 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 826.606 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 208.110 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 753.964 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.241.461 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.409.425 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.118.967 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.890.246 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.649.026 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 600.735 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.980.667 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 502.942 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.233.478 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3.757.263 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.345.582 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.177.682 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 542.657 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.000.149 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.252.357 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.050.373 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 230.525 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.341.036 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 435.373 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 257.158 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 186.431 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 174.119 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 177.001 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 245.983 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 302.637 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 199.153 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 255.920 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 264.844 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 145.551 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 135.898 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 138.019 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.217.106 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.267.300 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.836.629 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 450.566 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 669.119 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 606.993 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.230.658 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 630.834 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 250.046 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 271.683 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 444.418 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 446.403 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 586.212 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 384.538 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 152.363 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.186.771 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 303.724 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 152.486 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 534.492 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 143.211 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.918.734 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 824.739 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 350.653 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 151.038 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 157.363 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 187.146 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.158.326 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.517.539 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.928.701 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.413.389 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.305.151 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.155.987 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 581.299 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.664.116 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.284.652 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 320.920 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.494.141 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.261.455 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.186.846 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.082.430 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 324.369 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 170.350 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 990.011 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 325.582 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 208.416 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 185.173 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.143.087 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 184.818 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 761.335 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.204.455 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 730.207 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 186.431 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 430.716 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 203.997 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 244.852 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 259.702 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 227.270 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 259.198 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 152.630 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 449.701 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.145.885 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 879.615 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.431.621 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 186.431 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 186.431 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.396.081 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 805.680 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 186.431 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 887.473 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.161.415 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 588.094 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 320.693 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 186.787 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 355.803 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 214.219 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 216.296 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 186.888 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 499.639 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 241.825 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 260.949 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.099.191 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 704.574 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 262.955 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 259.473 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 783.718 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 215.305 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.437.687 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.099.878 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 186.863 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 207.122 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 200.340 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 153.464 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.206.387 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.317.256 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 261.073 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 800.100 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 206.440 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 254.228 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 87.356 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 392.307 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 186.412 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 913.795 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 186.418 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 752.893 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.252.970 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 148.854 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 925.021 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 731.458 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.090.032 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 793.287 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 392.753 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 187.066 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 432.901 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 240.435 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 545.372 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 217.554 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 373.375 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 137.677 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 151.740 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 166.436 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.462.935 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.430.713 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.424.092 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.036.373 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 731.493 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 261.480 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 711.692 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 261.668 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 443.888 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 261.962 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 261.551 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 303.552 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 288.252 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 320.693 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 225.765 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 834.034 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.253.126 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.812.773 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 872.003 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.128.000 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 175.604 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 175.604 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 175.604 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 175.604 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 143.498 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 91.014 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 97.976 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 174.848 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 230.121 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 140.133 191 Q-5-12-0 GIGI 123.413 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94.170 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 122.475 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87.060 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 98.617 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 84.899 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 130.513 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 146.406 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 103.276 200 Q-5-21-0 ABORSI 66.110 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 102.884 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 126.194 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 86.236 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 134.167 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 190.548 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 135.819 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 110.141 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 311.166 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 360.724 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 129.113 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 149.139 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 155.578 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 222.348 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 252.396 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 293.608 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 183.478 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 199.144 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 127.785 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 125.156 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 173.572 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 136.294 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 195.985 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 159.567 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 101.569 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.353.108 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.608.319 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 177.319 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 233.307 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 353.339 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 199.163 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 450.265 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 232.949 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 722.062 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 497.612 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 189.519 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 172.291 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 151.832 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 193.146 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 180.818 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 85.411 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 187.495 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 171.096 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 150.393 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 168.326 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.017.972 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 228.344 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 726.227 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 269.095 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 320.693 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 176.455 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 366.233 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 634.699 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 449.283 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 164.319 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 418.340 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 774.773 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 124.260 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.557.501 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 163.788 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 546.568 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.794.216 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.258.365 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 534.822 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 181.902 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 442.093 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 353.396 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 163.788 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.854.297 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.417.273 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 236.650 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.444.105 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 285.544 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 186.431 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 598.387 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 251.216 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 242.041 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 251.918 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 171.336 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 163.788 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 184.656 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 192.335 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 377.901 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 168.316 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 190.231 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 181.619 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 186.431 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 537.327 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 74.254 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.372.956 4.047.548 4.722.139 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.762.330 6.914.797 8.067.263 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 8.138.692 9.766.430 11.394.169 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.343.765 8.812.518 10.281.271 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.934.891 15.521.870 18.108.848 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 21.158.176 25.389.811 29.621.447 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.696.982 4.436.378 5.175.775 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.603.921 5.524.705 6.445.489 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.913.692 5.896.431 6.879.169 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.710.208 5.652.250 6.594.291 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.562.868 6.675.441 7.788.015 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.994.021 8.392.825 9.791.630 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.919.566 4.703.479 5.487.392 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 5.041.553 6.049.864 7.058.175 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.776.434 6.931.721 8.087.007 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.887.203 7.064.643 8.242.084 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.812.442 10.574.930 12.337.419 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 11.058.820 13.270.584 15.482.348 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 60.151.650 72.181.980 84.212.310 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 66.363.167 79.635.800 92.908.434 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 116.414.721 139.697.665 162.980.610 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.798.135 9.357.762 10.917.390 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.874.337 23.849.204 27.824.071 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 33.905.442 40.686.531 47.467.619 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.232.642 6.279.170 7.325.699 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 13.079.137 15.694.964 18.310.791 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 16.429.592 19.715.510 23.001.428 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 9.086.170 10.903.404 12.720.638 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 19.473.661 23.368.394 27.263.126 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 23.700.681 28.440.818 33.180.954 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.310.713 8.772.855 10.234.998 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.908.013 14.289.615 16.671.218 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 17.555.723 21.066.867 24.578.012 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.944.270 11.933.124 13.921.978 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 11.059.827 13.271.793 15.483.758 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 17.301.895 20.762.274 24.222.653 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 3.076.736 3.692.083 4.307.430 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.911.435 5.893.722 6.876.009 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.775.427 8.130.513 9.485.598 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.487.025 7.784.430 9.081.835 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.723.894 11.668.673 13.613.452 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 11.002.575 13.203.090 15.403.604 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.864.977 7.037.972 8.210.967 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.351.446 10.021.736 11.692.025 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.947.424 21.536.909 25.126.393 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5.889.091 7.066.910 8.244.728 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6.860.615 8.232.738 9.604.861 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 10.165.826 12.198.991 14.232.156 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.882.832 7.059.399 8.235.965 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.863.057 8.235.668 9.608.280 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 9.193.248 11.031.897 12.870.547 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 5.170.511 6.204.613 7.238.715 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.797.881 12.957.457 15.117.033 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 18.730.188 22.476.226 26.222.264 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.892.067 7.070.481 8.248.894 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.884.485 9.461.383 11.038.280 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 12.270.081 14.724.097 17.178.113 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3.923.093 4.707.711 5.492.330 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9.793.916 11.752.700 13.711.483 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 19.845.190 23.814.228 27.783.266 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.820.440 4.584.527 5.348.615 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 7.190.127 8.628.152 10.066.178 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.927.596 11.913.115 13.898.634 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.900.593 5.880.712 6.860.830 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.874.462 8.249.354 9.624.247 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 10.242.832 12.291.398 14.339.965 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 38.490.007 46.188.009 53.886.010 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 58.623.070 70.347.684 82.072.298 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 79.450.497 95.340.596 111.230.695 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.927.215 9.512.658 11.098.101 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 20.241.767 24.290.120 28.338.473 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 31.719.345 38.063.214 44.407.083 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 8.634.991 10.361.989 12.088.987 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 23.796.823 28.556.187 33.315.552 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 37.748.793 45.298.552 52.848.310 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.764.142 4.516.971 5.269.799 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 6.177.253 7.412.704 8.648.154 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.718.300 11.661.960 13.605.620 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.843.178 8.211.814 9.580.450 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.963.819 16.756.583 19.549.346 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 19.182.894 23.019.473 26.856.052 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.638.184 5.565.821 6.493.458 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.433.182 7.719.818 9.006.455 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.878.431 11.854.117 13.829.803 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 3.795.864 4.555.037 5.314.210 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 5.372.517 6.447.020 7.521.523 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 6.871.604 8.245.925 9.620.246 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.263.091 5.115.709 5.968.327 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8.992.823 10.791.387 12.589.952 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 11.621.683 13.946.020 16.270.356 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.497.976 10.197.571 11.897.166 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.827.727 14.193.272 16.558.817 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 27.971.365 33.565.638 39.159.911 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.835.136 10.602.164 12.369.191 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.723.135 12.867.762 15.012.390 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 22.601.446 27.121.736 31.642.025 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 10.002.141 12.002.569 14.002.997 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 13.462.604 16.155.125 18.847.645 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 26.800.496 32.160.595 37.520.695 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 4.906.459 5.887.751 6.869.043 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 6.855.801 8.226.962 9.598.122 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 12.291.431 14.749.717 17.208.003 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.931.985 4.718.382 5.504.779 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.994.747 7.193.696 8.392.645 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.733.549 14.080.258 16.426.968 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.517.850 5.421.419 6.324.989 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.823.765 9.388.518 10.953.271 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.746.151 14.095.381 16.444.612 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.919.776 5.903.731 6.887.686 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 8.163.712 9.796.455 11.429.197 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.519.930 13.823.917 16.127.903 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.838.259 7.005.911 8.173.563 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.461.420 7.753.704 9.045.988 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.566.276 11.479.531 13.392.786 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.389.007 6.466.808 7.544.609 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.278.786 7.534.543 8.790.300 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 8.051.732 9.662.079 11.272.425 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.954.078 3.544.894 4.135.709 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.199.808 5.039.769 5.879.731 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 9.123.747 10.948.496 12.773.246 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.340.973 5.209.168 6.077.362 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.728.032 6.873.638 8.019.245 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.415.683 8.898.819 10.381.956 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.476.775 2.972.130 3.467.485 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.176.733 3.812.080 4.447.427 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.274.570 5.129.484 5.984.398 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.944.357 4.733.229 5.522.100 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.877.646 7.053.175 8.228.704 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.760.391 9.312.470 10.864.548 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.760.733 9.312.880 10.865.027 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 9.023.198 10.827.837 12.632.477 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 12.044.427 14.453.312 16.862.198 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.832.758 2.199.309 2.565.861 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.371.707 6.446.048 7.520.390 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.731.126 6.877.351 8.023.576 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.743.519 8.092.222 9.440.926 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.419.775 8.903.730 10.387.685 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.438.198 13.725.837 16.013.477 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 5.153.661 6.184.393 7.215.126 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.599.448 7.919.337 9.239.227 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 8.216.324 9.859.589 11.502.854 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.775.221 20.130.265 23.485.310 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 25.126.465 30.151.758 35.177.051 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 54.967.756 65.961.308 76.954.859 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.896.773 22.676.127 26.455.482 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 22.375.190 26.850.228 31.325.266 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.850.502 28.620.602 33.390.703 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.485.609 11.382.731 13.279.853 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 19.443.067 23.331.681 27.220.294 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 40.626.736 48.752.083 56.877.430 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.566.740 7.880.089 9.193.437 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.738.340 16.486.008 19.233.676 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 24.231.419 29.077.703 33.923.987 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.981.000 2.377.201 2.773.401 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.319.962 6.383.954 7.447.947 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 12.004.178 14.405.013 16.805.849 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 14.457.452 17.348.942 20.240.433 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.772.748 22.527.298 26.281.848 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 37.303.261 44.763.913 52.224.566 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.833.676 14.200.411 16.567.146 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 30.911.206 37.093.447 43.275.688 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 39.810.491 47.772.589 55.734.687 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.636.860 6.764.232 7.891.604 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.890.117 8.268.140 9.646.164 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.454.441 11.345.329 13.236.217 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 7.643.599 9.172.319 10.701.039 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 10.153.525 12.184.230 14.214.935 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.919.040 17.902.848 20.886.656 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.546.322 7.855.586 9.164.851 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 8.268.440 9.922.128 11.575.816 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 12.008.949 14.410.739 16.812.529 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.932.513 4.719.016 5.505.519 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.857.421 8.228.905 9.600.389 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 8.133.041 9.759.649 11.386.258 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.670.930 8.005.116 9.339.302 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.918.656 10.702.387 12.486.118 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 11.193.929 13.432.715 15.671.500 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5.450.723 6.540.868 7.631.012 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 6.505.206 7.806.247 9.107.288 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 9.181.527 11.017.832 12.854.138 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.493.438 5.392.125 6.290.813 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.965.584 7.158.701 8.351.818 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 12.271.331 14.725.597 17.179.863 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.984.957 7.181.948 8.378.940 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.847.539 9.417.047 10.986.555 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 13.153.006 15.783.607 18.414.208 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.894.190 7.073.028 8.251.866 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.878.847 9.454.616 11.030.385 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.815.779 10.578.935 12.342.091 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4.917.730 5.901.276 6.884.822 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 8.312.091 9.974.509 11.636.927 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 12.068.625 14.482.350 16.896.075 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.440.152 4.128.183 4.816.213 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.863.346 5.836.015 6.808.684 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 8.033.086 9.639.704 11.246.321 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.582.386 4.298.863 5.015.340 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 6.063.229 7.275.874 8.488.520 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 7.125.696 8.550.835 9.975.974 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.720.123 4.464.148 5.208.172 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.753.267 5.703.920 6.654.574 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.553.968 6.664.762 7.775.555 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.918.311 4.701.974 5.485.636 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.916.224 5.899.468 6.882.713 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.999.429 8.399.315 9.799.201 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.928.053 4.713.663 5.499.274 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.907.502 5.889.002 6.870.503 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.501.141 11.401.369 13.301.598 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.356.472 4.027.767 4.699.061 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.244.565 5.093.477 5.942.390 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.624.891 6.749.869 7.874.848 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.893.402 7.072.083 8.250.763 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.855.863 8.227.036 9.598.208 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.723.877 12.868.652 15.013.427 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.550.891 15.061.069 17.571.247 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.870.704 16.644.845 19.418.986 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.863.291 22.635.949 26.408.608 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.838.872 5.806.646 6.774.420 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.513.658 10.216.390 11.919.121 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.470.096 11.364.116 13.258.135 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.886.012 7.063.214 8.240.417 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.986.018 9.583.221 11.180.425 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.696.964 18.836.357 21.975.750 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.921.472 4.705.766 5.490.061 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.473.294 5.367.953 6.262.612 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.405.391 7.686.469 8.967.547 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.623.446 5.548.136 6.472.825 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.524.243 6.629.092 7.733.941 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 9.257.608 11.109.129 12.960.651 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 78.034.497 93.641.397 109.248.296 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 79.751.178 95.701.414 111.651.649 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 125.886.183 151.063.420 176.240.656 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 43.293.217 51.951.860 60.610.504 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 55.847.711 67.017.254 78.186.796 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 68.835.746 82.602.896 96.370.045 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 26.620.787 31.944.944 37.269.101 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 32.327.893 38.793.472 45.259.050 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 50.214.482 60.257.378 70.300.274 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 44.657.284 53.588.741 62.520.198 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 70.481.188 84.577.426 98.673.664 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 112.593.286 135.111.943 157.630.600 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 57.299.373 68.759.247 80.219.122 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 68.759.527 82.511.433 96.263.338 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 94.612.528 113.535.033 132.457.539 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 42.244.271 50.693.125 59.141.979 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 61.194.254 73.433.105 85.671.956 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 73.016.036 87.619.244 102.222.451 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 34.813.808 41.776.569 48.739.331 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 42.949.981 51.539.978 60.129.974 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 46.858.268 56.229.922 65.601.575 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 5.398.978 6.478.774 7.558.569 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 6.003.138 7.203.765 8.404.393 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 7.988.334 9.586.001 11.183.667 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 22.448.023 26.937.628 31.427.233 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 25.381.413 30.457.696 35.533.979 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 42.368.097 50.841.717 59.315.336 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 16.544.150 19.852.980 23.161.810 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 20.074.720 24.089.664 28.104.608 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 25.321.519 30.385.823 35.450.126 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 44.566.567 53.479.881 62.393.194 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 55.389.697 66.467.636 77.545.575 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 72.579.579 87.095.494 101.611.410 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.377.515 12.453.018 14.528.521 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.784.501 16.541.401 19.298.301 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 29.490.494 35.388.592 41.286.691 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 19.099.558 22.919.469 26.739.381 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 49.659.270 59.591.124 69.522.978 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 57.281.192 68.737.431 80.193.669 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 32.919.143 39.502.972 46.086.800 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 41.217.856 49.461.427 57.704.998 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 50.985.861 61.183.033 71.380.206 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 28.645.476 34.374.571 40.103.666 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 35.785.993 42.943.192 50.100.390 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 37.618.565 45.142.277 52.665.990 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 21.668.635 26.002.362 30.336.089 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 45.075.628 54.090.753 63.105.879 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 69.851.070 83.821.284 97.791.498 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.997.861 23.997.433 27.997.005 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 49.438.122 59.325.747 69.213.371 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 66.032.528 79.239.033 92.445.539 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.759.855 8.111.826 9.463.797 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 12.070.600 14.484.720 16.898.840 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 17.412.894 20.895.473 24.378.051 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 8.028.891 9.634.669 11.240.447 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.935.770 11.922.924 13.910.078 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 18.380.020 22.056.025 25.732.029 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 7.000.782 8.400.938 9.801.094 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 11.329.387 13.595.264 15.861.141 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.995.516 16.794.620 19.593.723 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.762.637 9.315.164 10.867.691 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 11.243.743 13.492.492 15.741.241 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 25.173.321 30.207.985 35.242.649 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.435.253 5.322.304 6.209.355 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.587.859 5.505.430 6.423.002 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 8.042.622 9.651.147 11.259.671 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.848.261 9.417.913 10.987.565 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 10.129.140 12.154.968 14.180.796 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.544.592 13.853.510 16.162.429 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.480.092 6.576.110 7.672.129 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.786.477 9.343.772 10.901.067 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 11.077.711 13.293.254 15.508.796 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.497.633 5.397.160 6.296.687 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 6.097.164 7.316.597 8.536.030 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.400.000 8.880.000 10.360.000 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.994.312 8.393.174 9.792.037 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.649.014 12.778.817 14.908.620 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 14.457.901 17.349.481 20.241.061 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.209.479 6.251.375 7.293.270 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 8.132.322 9.758.787 11.385.251 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.708.502 11.650.203 13.591.903 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.424.672 6.509.606 7.594.540 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.265.463 7.518.555 8.771.648 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.368.131 11.241.757 13.115.383 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 8.147.900 9.777.480 11.407.060 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 10.163.977 12.196.772 14.229.567 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.865.819 16.638.983 19.412.147 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.893.354 7.072.025 8.250.696 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.336.445 8.803.735 10.271.024 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.723.524 12.868.229 15.012.934 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 4.452.881 5.343.457 6.234.033 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 5.466.806 6.560.167 7.653.529 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 10.681.879 12.818.255 14.954.631 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 5.193.989 6.232.787 7.271.584 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 11.960.549 14.352.659 16.744.769 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 15.121.954 18.146.345 21.170.736 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 75.756.516 90.907.820 106.059.123 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 84.173.907 101.008.689 117.843.470 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 93.526.564 112.231.877 130.937.189 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 40.201.289 48.241.547 56.281.805 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 54.958.364 65.950.036 76.941.709 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 89.134.377 106.961.252 124.788.128 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.561.925 15.074.311 17.586.696 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 20.589.679 24.707.614 28.825.550 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 29.164.691 34.997.629 40.830.567 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 16.181.006 19.417.207 22.653.408 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 20.380.442 24.456.531 28.532.619 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 31.470.758 37.764.910 44.059.062 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.728.482 11.674.178 13.619.874 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.985.399 26.382.479 30.779.559 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 73.476.672 88.172.006 102.867.340 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.741.615 6.889.938 8.038.261 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 8.209.300 9.851.160 11.493.019 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 12.419.537 14.903.445 17.387.352 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.547.959 4.257.551 4.967.143 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.941.713 5.930.056 6.918.398 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 7.081.647 8.497.976 9.914.305 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 6.026.267 7.231.521 8.436.774 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 7.172.998 8.607.597 10.042.197 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.578.449 11.494.138 13.409.828 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.696.354 9.235.624 10.774.895 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 10.009.905 12.011.886 14.013.867 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.987.124 23.984.549 27.981.974 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.874.534 7.049.441 8.224.348 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.559.506 11.471.407 13.383.308 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 11.309.863 13.571.836 15.833.809 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.892.075 7.070.490 8.248.905 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 7.039.379 8.447.255 9.855.131 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.880.937 13.057.124 15.233.311 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.909.322 5.891.186 6.873.051 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.898.888 8.278.666 9.658.444 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.418.472 13.702.166 15.985.860 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.908.688 5.890.426 6.872.164 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.878.284 7.053.940 8.229.597 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.845.180 10.614.217 12.383.253 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.917.502 4.701.003 5.484.503 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.388.265 6.465.918 7.543.572 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.671.756 6.806.107 7.940.459 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.862.026 8.234.432 9.606.837 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.841.000 9.409.200 10.977.400 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.897.251 13.076.701 15.256.151 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.861.202 8.233.442 9.605.683 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.826.962 11.792.354 13.757.746 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 15.500.686 18.600.823 21.700.961 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.919.997 4.703.996 5.487.995 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.924.009 10.708.811 12.493.613 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.728.556 15.274.267 17.819.979 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.568.311 12.681.973 14.795.635 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 13.281.349 15.937.619 18.593.889 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 15.566.194 18.679.432 21.792.671 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 8.209.694 9.851.633 11.493.572 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.778.329 12.933.995 15.089.661 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 27.353.641 32.824.369 38.295.097 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4.434.333 5.321.199 6.208.066 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 5.767.371 6.920.846 8.074.320 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 11.425.933 13.711.119 15.996.306 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 5.001.016 6.001.219 7.001.422 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.733.688 10.480.425 12.227.163 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.347.620 11.217.144 13.086.668 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 8.115.779 9.738.935 11.362.091 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.511.482 11.413.778 13.316.075 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 21.585.461 25.902.554 30.219.646 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.714.645 18.857.574 22.000.503 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.949.825 26.339.790 30.729.754 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 38.382.010 46.058.412 53.734.815 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 10.326.149 12.391.378 14.456.608 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 20.218.863 24.262.636 28.306.408 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 29.717.642 35.661.171 41.604.699 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.369.489 12.443.386 14.517.284 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.432.715 13.719.258 16.005.801 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 23.726.592 28.471.911 33.217.229 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.923.286 9.507.943 11.092.600 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 10.289.376 12.347.251 14.405.126 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.540.741 17.448.890 20.357.038 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 10.160.557 12.192.669 14.224.780 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 16.151.471 19.381.766 22.612.060 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 26.807.573 32.169.088 37.530.603 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.939.774 4.727.728 5.515.683 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.880.661 7.056.793 8.232.926 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.860.320 11.832.384 13.804.448 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.932.037 4.718.444 5.504.852 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.291.275 6.349.530 7.407.785 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.977.606 14.373.127 16.768.648 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5.889.596 7.067.516 8.245.435 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7.618.529 9.142.235 10.665.941 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 11.734.963 14.081.956 16.428.948 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 4.667.553 5.601.064 6.534.575 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 6.265.360 7.518.432 8.771.504 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 10.053.399 12.064.079 14.074.759 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4.875.932 5.851.119 6.826.305 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.509.375 9.011.250 10.513.125 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10.688.697 12.826.436 14.964.176 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4.906.377 5.887.652 6.868.927 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.884.112 7.060.934 8.237.757 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6.865.872 8.239.047 9.612.221 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3.559.116 4.270.939 4.982.762 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 5.036.762 6.044.114 7.051.467 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 5.681.479 6.817.774 7.954.070 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.926.811 4.712.173 5.497.535 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.890.104 7.068.125 8.246.146 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 7.225.448 8.670.537 10.115.627 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 36.190.665 43.428.798 50.666.931 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 37.819.995 45.383.994 52.947.993 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 57.698.459 69.238.151 80.777.843 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 15.946.599 19.135.919 22.325.239 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 23.819.084 28.582.901 33.346.718 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 25.183.501 30.220.201 35.256.901 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 6.624.891 7.949.869 9.274.847 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 13.288.017 15.945.620 18.603.224 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 32.307.456 38.768.947 45.230.438 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 12.181.323 14.617.588 17.053.852 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.750.949 22.501.139 26.251.329 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 23.281.294 27.937.553 32.593.812 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.914.435 7.097.322 8.280.209 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.865.032 8.238.038 9.611.044 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.530.713 15.036.855 17.542.998 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 5.014.505 6.017.405 7.020.306 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.891.994 8.270.392 9.648.791 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.660.603 18.792.723 21.924.844 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.882.088 7.058.506 8.234.924 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.779.836 9.335.803 10.891.770 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 14.458.890 17.350.668 20.242.446 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3.339.093 4.006.911 4.674.730 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 3.924.284 4.709.140 5.493.997 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 5.774.709 6.929.651 8.084.593 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.917.598 4.701.118 5.484.637 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.884.318 7.061.182 8.238.046 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 8.294.688 9.953.625 11.612.563 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 17.634.610 21.161.533 24.688.455 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 19.683.439 23.620.127 27.556.815 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 27.649.397 33.179.276 38.709.155 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 12.273.932 14.728.719 17.183.505 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 20.134.942 24.161.931 28.188.919 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 35.497.179 42.596.615 49.696.051 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 32.813.629 39.376.355 45.939.081 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 39.394.758 47.273.709 55.152.661 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 40.973.951 49.168.742 57.363.532 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 8.088.117 9.705.740 11.323.363 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.340.844 12.409.013 14.477.182 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12.939.417 15.527.300 18.115.184 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 11.577.552 13.893.062 16.208.573 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 11.852.439 14.222.926 16.593.414 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 20.188.304 24.225.965 28.263.626 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 14.168.384 17.002.061 19.835.738 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 18.980.684 22.776.821 26.572.957 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 38.665.521 46.398.626 54.131.730 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.868.312 28.641.974 33.415.637 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 57.068.205 68.481.846 79.895.486 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 123.090.745 147.708.894 172.327.043 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 8.561.805 10.274.166 11.986.527 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 12.215.785 14.658.942 17.102.098 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 30.306.027 36.367.233 42.428.438 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.468.179 13.761.815 16.055.451 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 23.787.667 28.545.200 33.302.733 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 35.486.183 42.583.419 49.680.656 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 5.742.853 6.891.424 8.039.995 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 10.614.924 12.737.909 14.860.894 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 18.482.033 22.178.440 25.874.847 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.881.829 8.258.195 9.634.561 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.806.025 16.567.230 19.328.435 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 21.150.109 25.380.131 29.610.153 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5.167.964 6.201.557 7.235.149 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 10.373.565 12.448.278 14.522.991 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 18.061.065 21.673.278 25.285.491 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 28.442.788 34.131.345 39.819.903 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 31.287.066 37.544.480 43.801.893 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 34.415.773 41.298.928 48.182.082 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 16.168.536 19.402.243 22.635.950 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.888.704 22.666.444 26.444.185 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 43.218.820 51.862.584 60.506.348 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3.943.127 4.731.752 5.520.377 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5.880.415 7.056.498 8.232.581 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 11.125.909 13.351.090 15.576.272 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4.913.504 5.896.204 6.878.905 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 10.772.514 12.927.017 15.081.520 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 15.575.293 18.690.352 21.805.410 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3.922.065 4.706.478 5.490.891 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6.523.386 7.828.064 9.132.741 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.479.496 12.575.395 14.671.295 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6.530.555 7.836.666 9.142.777 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9.811.923 11.774.307 13.736.692 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 19.416.089 23.299.306 27.182.524 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.447.972 8.937.566 10.427.160 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 9.185.913 11.023.095 12.860.278 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.803.793 16.564.552 19.325.311 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.416.384 5.299.660 6.182.937 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.886.729 7.064.075 8.241.421 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.698.448 20.038.138 23.377.827 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.897.871 5.877.445 6.857.019 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7.843.327 9.411.992 10.980.658 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 13.176.186 15.811.423 18.446.660 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 4.907.433 5.888.919 6.870.406 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 6.863.538 8.236.246 9.608.953 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 9.584.421 11.501.305 13.418.189 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 4.804.608 5.765.530 6.726.451 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 7.240.826 8.688.991 10.137.156 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 8.718.360 10.462.032 12.205.704 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 3.868.102 4.641.722 5.415.342 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 6.515.430 7.818.516 9.121.602 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 12.725.009 15.270.011 17.815.012 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 3.901.865 4.682.238 5.462.611 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 5.713.645 6.856.373 7.999.102 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 6.385.632 7.662.759 8.939.885 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.928.874 4.714.649 5.500.424 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4.913.925 5.896.709 6.879.494 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 11.016.824 13.220.189 15.423.554 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 13.236.100 15.883.320 18.530.540 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 17.919.889 21.503.866 25.087.844 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 31.742.858 38.091.430 44.440.001 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 7.084.192 8.501.030 9.917.869 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 16.610.045 19.932.054 23.254.063 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 30.267.864 36.321.437 42.375.009 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.519.178 17.423.013 20.326.849 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 19.240.983 23.089.180 26.937.376 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 24.730.859 29.677.031 34.623.203 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.557.206 13.868.647 16.180.088 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 17.483.794 20.980.553 24.477.312 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 20.122.137 24.146.565 28.170.992 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 10.379.149 12.454.979 14.530.809 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 14.094.710 16.913.652 19.732.594 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 16.404.390 19.685.268 22.966.146 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 4.899.699 5.879.639 6.859.578 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 5.926.230 7.111.477 8.296.723 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11.776.412 14.131.694 16.486.976 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.385.163 4.062.196 4.739.229 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5.914.346 7.097.215 8.280.084 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7.358.665 8.830.398 10.302.131 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.930.870 4.717.044 5.503.218 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.891.508 7.069.810 8.248.111 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 8.006.175 9.607.410 11.208.646 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.880.827 5.856.993 6.833.158 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5.881.829 7.058.195 8.234.560 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12.780.592 15.336.710 17.892.828 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3.399.860 4.079.832 4.759.804 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4.824.187 5.789.025 6.753.862 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7.824.008 9.388.810 10.953.611 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.462.670 5.355.204 6.247.739 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.537.431 6.644.918 7.752.404 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.319.203 7.583.043 8.846.884 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.918.103 5.901.724 6.885.345 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.558.989 9.070.787 10.582.584 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 13.411.959 16.094.351 18.776.743 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.682.178 6.818.613 7.955.049 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 6.270.255 7.524.306 8.778.357 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.586.612 10.303.934 12.021.256 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 4.571.648 5.485.978 6.400.308 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 5.080.815 6.096.978 7.113.141 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 9.129.768 10.955.722 12.781.675 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 3.238.967 3.886.761 4.534.554 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3.889.977 4.667.973 5.445.968 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4.887.820 5.865.384 6.842.948 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.844.713 3.413.655 3.982.598 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.366.902 4.040.283 4.713.663 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 4.220.727 5.064.872 5.909.017 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 90.881.981 109.058.378 127.234.774 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 112.452.720 134.943.264 157.433.808 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 131.987.916 158.385.500 184.783.083 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 107.923.061 129.507.673 151.092.285 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 123.798.610 148.558.332 173.318.054 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 141.448.688 169.738.426 198.028.163 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 6.090.662 7.308.794 8.526.926 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.526.926 10.232.311 11.937.697 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 11.866.983 14.240.380 16.613.776 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 49.064.617 58.877.541 68.690.464 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 63.675.295 76.410.354 89.145.413 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 91.294.345 109.553.214 127.812.083 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 26.679.748 32.015.698 37.351.647 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 37.814.946 45.377.935 52.940.925 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 55.715.247 66.858.296 78.001.345 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 5.282.002 6.338.402 7.394.803 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 9.800.722 11.760.866 13.721.011 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 19.084.174 22.901.009 26.717.844 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.526.926 10.232.311 11.937.697 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 23.907.449 28.688.938 33.470.428 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 31.671.440 38.005.728 44.340.016 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 4.933.715 5.920.458 6.907.201 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 7.000.707 8.400.849 9.800.990 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 12.804.131 15.364.957 17.925.783 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 3.458.033 4.149.640 4.841.247 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 5.442.987 6.531.584 7.620.181 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 10.686.802 12.824.162 14.961.523 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.654.684 10.385.621 12.116.558 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 18.441.308 22.129.569 25.817.831 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 22.103.011 26.523.613 30.944.216 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 11.011.443 13.213.732 15.416.021 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 13.929.237 16.715.085 19.500.932 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.742.337 17.690.805 20.639.272 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.768.384 3.322.060 3.875.737 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.858.829 8.230.595 9.602.361 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 16.708.640 20.050.368 23.392.096 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 4.717.413 5.660.896 6.604.378 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 9.602.828 11.523.393 13.443.959 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 10.536.042 12.643.250 14.750.458 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.538.112 4.245.734 4.953.356 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 7.085.241 8.502.289 9.919.337 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 8.313.313 9.975.976 11.638.638 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 3.202.078 3.842.493 4.482.909 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 6.620.404 7.944.484 9.268.565 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 17.388.748 20.866.498 24.344.248 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.349.588 2.819.506 3.289.424 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.108.726 7.330.471 8.552.216 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.478.562 17.374.275 20.269.987 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3.610.274 4.332.329 5.054.383 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4.448.385 5.338.061 6.227.738 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 6.089.428 7.307.314 8.525.200 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.299.717 2.759.661 3.219.604 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3.372.315 4.046.777 4.721.240 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5.763.679 6.916.415 8.069.151 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.949.159 3.538.991 4.128.823 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3.925.278 4.710.334 5.495.389 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6.808.684 8.170.421 9.532.158 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3.919.673 4.703.608 5.487.543 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6.953.761 8.344.513 9.735.265 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13.982.381 16.778.857 19.575.334 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 2.204.064 2.644.877 3.085.690 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 4.681.538 5.617.846 6.554.154 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 8.877.791 10.653.349 12.428.908 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 1.667.033 2.000.440 2.333.847 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 3.145.966 3.775.159 4.404.352 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 4.074.582 4.889.498 5.704.414 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6.869.669 8.243.603 9.617.537 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8.736.734 10.484.081 12.231.427 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 14.578.150 17.493.780 20.409.410 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 3.311.112 3.973.334 4.635.557 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 4.913.955 5.896.746 6.879.537 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 7.552.695 9.063.235 10.573.774 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.783.750 3.340.500 3.897.250 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.738.937 4.486.725 5.234.512 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 6.801.691 8.162.030 9.522.368 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 1.524.384 1.829.261 2.134.138 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 2.904.722 3.485.666 4.066.610 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 4.222.125 5.066.550 5.910.975 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.472.203 1.766.644 2.061.084 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 2.316.832 2.780.199 3.243.565 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 3.731.738 4.478.085 5.224.433 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 3.449.450 4.139.340 4.829.230 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 5.207.366 6.248.839 7.290.312 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 8.060.242 9.672.290 11.284.339 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3.368.799 4.042.559 4.716.318 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6.874.241 8.249.089 9.623.937 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 29.684.361 35.621.233 41.558.105 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 12.921.774 15.506.129 18.090.483 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 19.490.117 23.388.141 27.286.164 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 29.507.327 35.408.793 41.310.258 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8.751.593 10.501.912 12.252.230 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 19.384.464 23.261.357 27.138.249 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 28.471.822 34.166.186 39.860.550 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9.835.077 11.802.092 13.769.107 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10.740.992 12.889.191 15.037.389 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 17.805.230 21.366.276 24.927.321 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 5.262.685 6.315.223 7.367.760 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 6.458.578 7.750.293 9.042.009 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 7.653.434 9.184.120 10.714.807 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 3.094.875 3.713.850 4.332.825 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4.400.045 5.280.054 6.160.063 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 8.063.154 9.675.785 11.288.416 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 7.989.513 9.587.416 11.185.319 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 14.268.219 17.121.862 19.975.506 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 34.112.530 40.935.036 47.757.542 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6.851.870 8.222.243 9.592.617 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 9.290.902 11.149.083 13.007.263 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 18.168.707 21.802.448 25.436.189 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 6.387.243 7.664.692 8.942.141 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 14.622.203 17.546.644 20.471.084 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 22.449.707 26.939.649 31.429.590 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3.917.625 4.701.150 5.484.675 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5.697.562 6.837.074 7.976.586 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5.993.799 7.192.559 8.391.319 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3.550.096 4.260.115 4.970.134 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 4.129.511 4.955.414 5.781.316 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 5.357.023 6.428.427 7.499.832 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 3.485.057 4.182.069 4.879.080 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 4.108.490 4.930.188 5.751.886 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 4.913.997 5.896.797 6.879.596 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4.907.936 5.889.523 6.871.110 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5.877.067 7.052.480 8.227.894 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9.869.483 11.843.379 13.817.276 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.940.935 4.729.122 5.517.309 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.909.860 5.891.833 6.873.805 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 6.871.436 8.245.723 9.620.010 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 11.497.508 13.797.010 16.096.511 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 13.241.367 15.889.640 18.537.913 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 19.900.948 23.881.137 27.861.327 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 12.228.964 14.674.757 17.120.550 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13.963.993 16.756.792 19.549.591 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 21.868.120 26.241.744 30.615.369 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 6.427.934 7.713.521 8.999.108 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 22.679.013 27.214.815 31.750.618 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 23.455.941 28.147.129 32.838.317 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 9.745.547 11.694.656 13.643.766 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 18.620.524 22.344.628 26.068.733 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 29.213.334 35.056.000 40.898.667 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 11.760.554 14.112.665 16.464.775 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 17.087.852 20.505.422 23.922.992 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 21.327.397 25.592.876 29.858.355 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 5.537.873 6.645.448 7.753.023 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 9.832.979 11.799.575 13.766.170 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 16.196.235 19.435.482 22.674.729 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 8.214.894 9.857.872 11.500.851 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 10.056.742 12.068.090 14.079.438 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 21.315.509 25.578.611 29.841.713 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 4.914.078 5.896.894 6.879.710 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.863.053 8.235.663 9.608.274 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 8.912.818 10.695.382 12.477.945 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 13.394.126 16.072.951 18.751.777 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 16.053.794 19.264.553 22.475.312 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 29.006.658 34.807.990 40.609.321 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3.722.387 4.466.865 5.211.342 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5.743.713 6.892.455 8.041.198 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 9.290.422 11.148.507 13.006.591 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.860.392 4.632.470 5.404.548 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 6.787.007 8.144.408 9.501.810 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 14.291.525 17.149.830 20.008.135 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 3.516.881 4.220.257 4.923.633 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3.987.454 4.784.945 5.582.436 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 6.125.542 7.350.650 8.575.758 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 4.268.976 5.122.771 5.976.566 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 4.634.688 5.561.626 6.488.563 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 6.225.502 7.470.602 8.715.703 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10.997.245 13.196.694 15.396.143 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 13.678.204 16.413.844 19.149.485 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 23.009.315 27.611.177 32.213.040 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 6.208.085 7.449.702 8.691.319 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9.901.889 11.882.267 13.862.645 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 24.294.784 29.153.741 34.012.697 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.625.656 5.550.788 6.475.919 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.857.380 8.228.856 9.600.333 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15.742.679 18.891.215 22.039.750 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.206.742 5.048.090 5.889.438 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.386.378 7.663.654 8.940.929 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7.773.492 9.328.191 10.882.889 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.935.219 4.722.263 5.509.307 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.402.748 6.483.298 7.563.848 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 5.889.211 7.067.053 8.244.895 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.151.635 2.581.962 3.012.289 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2.939.192 3.527.031 4.114.869 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3.655.114 4.386.136 5.117.159 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2.875.460 3.450.552 4.025.644 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3.422.512 4.107.014 4.791.516 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4.378.612 5.254.335 6.130.057 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2.214.205 2.657.046 3.099.887 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2.459.101 2.950.922 3.442.742 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3.404.724 4.085.669 4.766.613 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.946.011 3.535.213 4.124.415 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.939.629 4.727.555 5.515.480 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5.339.500 6.407.401 7.475.301 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2.173.840 2.608.608 3.043.376 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3.924.953 4.709.943 5.494.934 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7.447.953 8.937.544 10.427.135 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 6.206.622 7.447.947 8.689.271 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 8.237.969 9.885.563 11.533.157 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11.703.496 14.044.196 16.384.895 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4.338.101 5.205.721 6.073.341 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 5.210.227 6.252.273 7.294.318 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 10.318.286 12.381.943 14.445.601 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.940.439 3.528.527 4.116.615 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.903.991 7.084.789 8.265.588 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.455.891 14.947.069 17.438.248 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1.925.715 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 2.497.953 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 4.645.273 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3.838.867 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3.207.043 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 917.650 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 2.038.954 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 515.162 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.140.857 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.789.057 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 2.031.109 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 3.053.623 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.165.106 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.817.486 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 865.714 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.854.321 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 724.785 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.777.553 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.414.557 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.939.105 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.579.327 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 782.018 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2.475.804 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 3.100.130 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.600.131 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 570.651 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.932.554 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.074.463 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 636.579 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 461.498 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 365.074 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 436.483 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 607.851 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 746.190 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 491.587 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 631.123 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 655.604 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 357.882 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 337.406 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 429.773 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 11.338.064 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.137.119 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.546.457 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.115.347 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.657.316 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.498.810 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 3.046.415 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.561.590 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 619.121 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 675.245 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.089.128 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.104.167 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.448.301 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 582.798 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 461.498 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.938.745 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 559.290 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 375.798 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.316.845 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 354.729 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.903.323 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 2.036.226 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 867.105 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 373.053 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 388.543 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 350.347 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 5.342.797 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.756.570 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.774.374 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 8.449.625 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 7.005.735 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 5.337.007 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1.759.458 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 4.119.411 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 3.173.386 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 795.275 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 6.174.084 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 8.073.522 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 5.413.396 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 5.128.425 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 633.856 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 421.691 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2.450.709 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 669.785 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 517.105 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 456.553 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.829.639 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 454.820 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.869.794 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.981.551 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.805.672 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 461.498 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.058.068 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 502.837 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 603.431 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 638.972 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 561.607 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 640.505 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 375.463 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.077.582 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.836.565 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2.177.430 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.543.885 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 461.498 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 461.498 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.912.809 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.994.409 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 461.498 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.196.883 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.340.987 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.455.788 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 793.856 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 388.959 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 826.402 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 526.603 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 535.427 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 460.916 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.236.824 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 596.355 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 647.457 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.720.977 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.744.127 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 644.928 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 641.738 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.929.191 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 533.147 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.558.902 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 2.722.677 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 459.827 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 509.808 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 497.927 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 376.633 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.966.526 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.260.781 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 646.222 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.980.597 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 511.772 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 553.404 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 215.742 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 668.145 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 460.230 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.262.042 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 462.035 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.856.897 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 3.101.646 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 376.193 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.289.830 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.792.320 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.681.579 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.955.287 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 669.901 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 459.886 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.073.440 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 595.960 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.346.841 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 524.834 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 708.901 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 405.446 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 374.752 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 409.398 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6.096.837 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3.533.503 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3.502.351 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.565.475 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.622.656 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 644.083 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.767.139 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 647.047 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.089.148 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 644.508 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 648.384 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 751.353 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 557.460 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 793.856 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 558.569 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.430.283 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.409.307 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.742.989 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.943.380 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.706.828 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 434.696 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 434.696 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 434.696 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 434.696 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 355.094 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 225.167 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 354.085 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 432.826 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 468.258 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 344.845 191 Q-5-12-0 GIGI 304.146 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 231.477 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 254.500 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 188.200 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 220.832 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 210.663 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 321.556 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 360.432 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 241.671 200 Q-5-21-0 ABORSI 292.707 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 256.021 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 310.761 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 212.420 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 331.490 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 470.335 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 334.879 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 271.302 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 766.959 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 889.135 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 316.665 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 369.107 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 385.319 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 550.113 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 620.839 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 726.894 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 382.069 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 493.679 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 314.762 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 309.334 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 426.026 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 336.126 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 482.081 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 392.518 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 208.948 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.349.532 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.981.291 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 437.923 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 453.543 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 867.433 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 491.721 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.110.327 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 573.578 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.787.418 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.222.990 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 466.176 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 467.679 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 374.471 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 472.966 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 447.634 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 209.740 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 460.688 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 423.185 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 369.351 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 417.753 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.995.360 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 561.268 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.797.728 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 644.811 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 793.856 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 377.522 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 906.587 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.561.178 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.106.789 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 404.754 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1.032.284 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.917.901 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 307.597 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.855.492 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 405.446 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.352.994 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.441.467 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 3.115.002 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.323.917 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 450.287 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.094.373 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 874.810 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 405.446 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.590.191 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 3.508.369 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 585.813 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.574.790 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 706.847 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 461.498 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.481.267 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 621.868 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 599.158 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 623.607 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 424.130 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 405.446 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 457.104 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 476.114 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 935.469 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 416.657 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 470.904 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 449.586 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 461.498 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.330.120 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 182.543 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas A Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2.369.955 2.843.946 3.317.937 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3.578.792 4.294.551 5.010.309 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 4.133.175 4.959.811 5.786.446 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5.672.406 6.806.888 7.941.369 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8.756.250 10.507.500 12.258.750 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 14.323.312 17.187.974 20.052.636 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 2.018.199 2.421.839 2.825.479 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3.192.098 3.830.518 4.468.938 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3.648.527 4.378.232 5.107.938 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.537.921 3.045.505 3.553.089 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3.046.256 3.655.507 4.264.759 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.697.140 4.436.568 5.175.995 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.161.783 3.794.140 4.426.496 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.066.853 4.880.224 5.693.594 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 4.659.657 5.591.588 6.523.519 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.190.512 3.828.614 4.466.716 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.566.103 5.479.324 6.392.545 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.770.343 9.324.411 10.878.480 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 32.838.913 39.406.696 45.974.479 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 36.230.101 43.476.121 50.722.141 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 63.555.053 76.266.063 88.977.074 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.257.454 5.108.944 5.960.435 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.850.043 13.020.051 15.190.060 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 25.149.900 30.179.880 35.209.860 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 4.014.696 4.817.635 5.620.574 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 10.093.818 12.112.582 14.131.346 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.626.495 15.151.794 17.677.093 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 6.994.308 8.393.170 9.792.032 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 14.990.513 17.988.616 20.986.719 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 17.726.459 21.271.751 24.817.043 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 5.624.438 6.749.326 7.874.213 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 9.161.393 10.993.672 12.825.951 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 13.506.464 16.207.757 18.909.050 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 7.607.754 9.129.305 10.650.856 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 8.461.358 10.153.629 11.845.901 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 13.236.788 15.884.146 18.531.504 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.137.224 2.564.669 2.992.114 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.089.632 3.707.558 4.325.485 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5.025.616 6.030.739 7.035.862 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 4.179.179 5.015.014 5.850.850 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 6.370.472 7.644.566 8.918.660 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 6.872.580 8.247.096 9.621.612 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.642.683 4.371.219 5.099.756 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.409.346 7.691.215 8.973.084 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.748.502 14.098.202 16.447.903 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 3.046.917 3.656.300 4.265.683 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.432.853 5.319.423 6.205.994 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 5.549.947 6.659.937 7.769.926 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.596.573 4.315.887 5.035.202 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.402.119 5.282.542 6.162.966 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.605.339 6.726.407 7.847.475 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.971.820 4.766.184 5.560.548 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.753.441 9.304.129 10.854.818 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.425.505 13.710.606 15.995.707 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 4.015.170 4.818.204 5.621.238 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.599.092 5.518.911 6.438.729 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 9.248.931 11.098.717 12.948.503 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 2.024.694 2.429.633 2.834.572 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.494.958 8.993.949 10.492.941 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 15.182.466 18.218.960 21.255.453 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 2.023.735 2.428.482 2.833.229 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 4.060.943 4.873.131 5.685.320 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.277.326 6.332.791 7.388.257 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 3.043.622 3.652.347 4.261.071 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 5.157.798 6.189.358 7.220.917 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.873.581 9.448.298 11.023.014 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 21.013.132 25.215.758 29.418.384 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 32.004.611 38.405.534 44.806.456 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 43.374.993 52.049.992 60.724.991 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.945.989 7.135.187 8.324.385 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.602.477 16.322.972 19.043.468 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 20.639.659 24.767.591 28.895.522 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 4.468.369 5.362.043 6.255.717 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 13.136.072 15.763.287 18.390.501 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 20.608.513 24.730.215 28.851.918 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.265.601 2.718.722 3.171.842 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 3.372.313 4.046.775 4.721.238 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 5.305.528 6.366.634 7.427.739 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.522.815 3.027.378 3.531.940 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 5.094.125 6.112.950 7.131.775 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 12.277.052 14.732.463 17.187.873 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.532.080 3.038.496 3.544.911 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.512.243 4.214.692 4.917.141 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 5.393.051 6.471.662 7.550.272 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.030.877 2.437.052 2.843.228 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.045.791 3.654.950 4.264.108 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.203.540 5.044.248 5.884.956 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.523.893 3.028.672 3.533.451 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 4.524.890 5.429.868 6.334.846 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 6.344.883 7.613.860 8.882.837 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 6.303.659 7.564.390 8.825.122 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 8.257.193 9.908.632 11.560.070 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 16.367.131 19.640.557 22.913.983 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.823.245 5.787.894 6.752.543 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.854.287 7.025.144 8.196.002 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 12.339.113 14.806.936 17.274.759 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 6.053.776 7.264.531 8.475.286 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 9.905.199 11.886.239 13.867.278 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 18.581.896 22.298.275 26.014.655 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 3.169.601 3.803.521 4.437.441 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 4.387.672 5.265.207 6.142.741 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 6.694.087 8.032.904 9.371.721 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.320.852 2.785.022 3.249.193 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.483.693 5.380.431 6.277.170 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.405.149 8.886.179 10.367.208 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.782.113 3.338.536 3.894.958 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.454.044 5.344.852 6.235.661 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.412.546 7.695.056 8.977.565 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 3.073.034 3.687.641 4.302.248 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 5.194.357 6.233.229 7.272.100 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.857.680 10.629.216 12.400.752 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4.483.047 5.379.656 6.276.265 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4.968.607 5.962.328 6.956.050 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7.356.132 8.827.359 10.298.585 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4.128.549 4.954.259 5.779.969 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4.810.152 5.772.182 6.734.213 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 6.168.373 7.402.047 8.635.722 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.945.407 2.334.489 2.723.570 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 2.579.076 3.094.891 3.610.706 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 5.051.853 6.062.223 7.072.594 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.327.829 3.993.394 4.658.960 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.403.519 5.284.223 6.164.927 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.677.775 6.813.330 7.948.886 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.906.577 2.287.892 2.669.208 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2.445.571 2.934.686 3.423.800 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3.290.625 3.948.751 4.606.876 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.768.607 3.322.328 3.876.050 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.911.393 4.693.672 5.475.950 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.885.281 5.862.337 6.839.394 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 5.975.356 7.170.427 8.365.498 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 6.943.658 8.332.390 9.721.121 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 9.268.624 11.122.349 12.976.074 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.000.572 1.200.686 1.400.800 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.932.580 3.519.096 4.105.612 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.128.847 3.754.617 4.380.386 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 5.002.110 6.002.532 7.002.955 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.503.734 6.604.481 7.705.228 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.484.486 10.181.383 11.878.281 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.969.003 4.762.803 5.556.604 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 5.082.410 6.098.892 7.115.374 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.327.668 7.593.202 8.858.736 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 9.158.200 10.989.840 12.821.480 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 13.095.937 15.715.124 18.334.311 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 25.398.685 30.478.422 35.558.159 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 6.323.869 7.588.643 8.853.417 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 8.923.520 10.708.224 12.492.929 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 10.536.053 12.643.263 14.750.474 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 7.264.422 8.717.307 10.170.191 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 14.963.682 17.956.418 20.949.155 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 27.352.832 32.823.399 38.293.965 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 4.624.563 5.549.476 6.474.388 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 9.975.345 11.970.414 13.965.483 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 14.816.270 17.779.524 20.742.778 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.081.335 1.297.601 1.513.868 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.904.345 3.485.214 4.066.083 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.553.426 7.864.111 9.174.796 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.565.962 13.879.154 16.192.346 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 15.018.199 18.021.838 21.025.478 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 29.842.609 35.811.131 41.779.652 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 9.062.604 10.875.124 12.687.645 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 23.340.986 28.009.183 32.677.380 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 26.217.251 31.460.701 36.704.151 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 3.032.546 3.639.055 4.245.565 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 4.151.751 4.982.101 5.812.451 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 7.188.887 8.626.664 10.064.442 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 5.508.402 6.610.082 7.711.763 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 6.946.249 8.335.499 9.724.749 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 8.911.050 10.693.260 12.475.470 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 5.030.752 6.036.903 7.043.053 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 6.133.140 7.359.768 8.586.396 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.907.656 10.689.187 12.470.718 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 2.802.430 3.362.915 3.923.401 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 3.887.133 4.664.559 5.441.986 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 4.556.918 5.468.302 6.379.685 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 3.817.508 4.581.010 5.344.512 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 6.903.468 8.284.162 9.664.855 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 8.632.328 10.358.794 12.085.259 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.975.610 3.570.731 4.165.853 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 3.551.403 4.261.684 4.971.965 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 5.070.083 6.084.100 7.098.117 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.453.140 2.943.768 3.434.396 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.354.816 4.025.780 4.696.743 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 5.900.644 7.080.773 8.260.902 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.953.368 4.744.041 5.534.715 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 4.910.156 5.892.188 6.874.219 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 8.229.462 9.875.355 11.521.247 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 3.069.057 3.682.868 4.296.680 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 5.869.612 7.043.534 8.217.457 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 6.213.343 7.456.011 8.698.680 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 3.364.418 4.037.301 4.710.185 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 4.537.959 5.445.550 6.353.142 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 6.959.630 8.351.556 9.743.483 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.995.462 2.394.555 2.793.647 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.655.039 3.186.047 3.717.055 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4.385.377 5.262.452 6.139.527 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.279.599 2.735.519 3.191.439 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.953.008 3.543.610 4.134.211 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.478.848 6.574.617 7.670.387 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 2.026.777 2.432.132 2.837.488 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.536.225 3.043.470 3.550.714 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.907.772 3.489.326 4.070.880 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.382.100 2.858.520 3.334.940 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.585.266 3.102.319 3.619.372 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.680.783 4.416.940 5.153.097 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.168.629 3.802.355 4.436.081 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.958.718 4.750.462 5.542.205 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7.664.254 9.197.105 10.729.955 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 2.030.385 2.436.462 2.842.540 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2.529.081 3.034.897 3.540.714 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3.159.922 3.791.907 4.423.891 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.390.184 4.068.221 4.746.258 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.644.658 5.573.589 6.502.521 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.578.044 6.693.653 7.809.262 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 10.040.713 12.048.855 14.056.998 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 11.096.563 13.315.876 15.535.189 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 15.090.633 18.108.760 21.126.886 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.117.155 3.740.586 4.364.017 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.377.345 5.252.814 6.128.283 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.303.442 8.764.130 10.224.818 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.473.954 4.168.745 4.863.535 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.657.710 5.589.252 6.520.794 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.569.361 10.283.234 11.997.106 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.785.173 3.342.208 3.899.243 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 3.074.297 3.689.156 4.304.015 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.933.405 4.720.086 5.506.767 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.150.149 3.780.179 4.410.209 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.271.851 5.126.221 5.980.591 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 7.126.794 8.552.153 9.977.512 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 42.601.749 51.122.099 59.642.449 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 43.539.210 52.247.052 60.954.894 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 68.725.808 82.470.969 96.216.131 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 23.635.205 28.362.246 33.089.287 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 30.489.415 36.587.298 42.685.181 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 37.579.976 45.095.971 52.611.967 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 14.533.092 17.439.710 20.346.328 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 16.571.670 19.886.004 23.200.338 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 27.414.076 32.896.891 38.379.706 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 23.647.123 28.376.547 33.105.972 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 56.384.951 67.661.941 78.938.931 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 90.074.629 108.089.555 126.104.480 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 31.281.889 37.538.267 43.794.645 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 37.538.267 45.045.920 52.553.574 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 51.652.419 61.982.902 72.313.386 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 33.795.417 40.554.500 47.313.584 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 48.955.403 58.746.484 68.537.564 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 58.412.829 70.095.395 81.777.961 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 25.823.650 30.988.380 36.153.110 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 31.858.718 38.230.462 44.602.206 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 34.757.655 41.709.186 48.660.717 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4.155.796 4.986.955 5.818.114 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 4.620.829 5.544.995 6.469.161 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 6.148.915 7.378.698 8.608.481 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 12.556.540 15.067.848 17.579.156 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 14.303.498 17.164.197 20.024.897 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 23.130.469 27.756.563 32.382.656 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 13.235.320 15.882.384 18.529.448 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 16.059.776 19.271.731 22.483.687 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 18.782.590 22.539.108 26.295.626 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 24.330.358 29.196.430 34.062.502 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 30.239.160 36.286.991 42.334.823 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 39.623.726 47.548.472 55.473.217 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 6.374.619 7.649.543 8.924.467 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11.990.191 14.388.229 16.786.267 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18.770.785 22.524.942 26.279.099 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 10.427.296 12.512.756 14.598.215 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 27.110.971 32.533.165 37.955.359 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 31.271.839 37.526.207 43.780.575 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 26.335.315 31.602.377 36.869.440 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 32.974.285 39.569.141 46.163.998 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 40.788.689 48.946.427 57.104.165 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 22.916.381 27.499.657 32.082.933 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 28.628.794 34.354.553 40.080.312 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 30.094.852 36.113.822 42.132.792 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 11.829.822 14.195.786 16.561.751 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 24.608.420 29.530.103 34.451.787 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 38.134.113 45.760.935 53.387.758 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 16.159.887 19.391.865 22.623.842 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 23.045.111 27.654.134 32.263.156 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 27.700.023 33.240.028 38.780.032 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.195.177 6.234.212 7.273.248 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8.195.445 9.834.534 11.473.623 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.801.427 14.161.713 16.521.998 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.303.906 6.364.687 7.425.468 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 6.183.891 7.420.669 8.657.448 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 10.034.133 12.040.959 14.047.786 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.400.822 6.480.987 7.561.151 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.707.906 9.249.487 10.791.068 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.384.880 11.261.856 13.138.832 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 5.954.129 7.144.955 8.335.781 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 7.550.267 9.060.321 10.570.374 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 13.743.193 16.491.832 19.240.471 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 3.014.358 3.617.230 4.220.101 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.532.291 4.238.749 4.945.207 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.445.719 6.534.862 7.624.006 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 4.060.000 4.872.001 5.684.001 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 5.826.993 6.992.392 8.157.791 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 6.641.370 7.969.644 9.297.918 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.991.679 3.590.014 4.188.350 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.765.293 4.518.351 5.271.410 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 5.175.691 6.210.829 7.245.967 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.628.091 4.353.709 5.079.327 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.918.379 5.902.055 6.885.731 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.969.333 7.163.200 8.357.066 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.396.940 5.276.328 6.155.716 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.744.082 8.092.899 9.441.715 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 9.098.237 10.917.884 12.737.532 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 3.441.440 4.129.728 4.818.016 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 5.577.994 6.693.593 7.809.191 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6.389.414 7.667.297 8.945.180 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.170.957 5.005.148 5.839.339 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.793.371 5.752.045 6.710.719 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.369.489 7.643.387 8.917.285 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.546.377 6.655.653 7.764.928 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.890.490 8.268.588 9.646.686 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.448.102 11.337.722 13.227.343 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.217.344 3.860.813 4.504.281 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.781.860 4.538.231 5.294.603 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5.518.860 6.622.632 7.726.404 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 2.430.911 2.917.093 3.403.276 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.984.599 3.581.518 4.178.438 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 5.831.634 6.997.961 8.164.287 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.262.781 3.915.337 4.567.894 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8.149.187 9.779.024 11.408.862 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 10.255.215 12.306.258 14.357.301 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 31.107.560 37.329.072 43.550.584 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 33.232.093 39.878.512 46.524.931 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 47.793.313 57.351.976 66.910.638 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 13.412.254 16.094.705 18.777.156 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 13.563.709 16.276.451 18.989.193 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 21.320.974 25.585.169 29.849.364 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 6.433.087 7.719.704 9.006.321 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 12.679.325 15.215.190 17.751.055 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 19.106.641 22.927.970 26.749.298 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 12.944.805 15.533.765 18.122.726 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 16.304.354 19.565.225 22.826.095 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 25.176.607 30.211.928 35.247.249 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 3.748.400 4.498.081 5.247.761 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 12.002.610 14.403.132 16.803.654 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 35.835.397 43.002.476 50.169.556 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.134.425 3.761.310 4.388.195 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.481.851 5.378.221 6.274.592 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.780.372 8.136.446 9.492.520 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.733.586 3.280.303 3.827.020 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.665.528 4.398.633 5.131.739 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.252.795 6.303.354 7.353.913 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.139.976 3.767.971 4.395.966 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.915.969 4.699.162 5.482.356 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.229.380 6.275.256 7.321.132 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.256.354 6.307.625 7.358.895 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.694.990 9.233.988 10.772.987 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.825.568 17.790.682 20.755.796 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.369.087 5.242.904 6.116.721 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.336.326 8.803.591 10.270.856 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.685.315 10.422.378 12.159.441 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.752.941 5.703.529 6.654.117 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.678.433 6.814.119 7.949.806 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.545.549 9.054.659 10.563.769 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.960.186 4.752.224 5.544.261 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5.565.103 6.678.124 7.791.145 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 9.210.901 11.053.081 12.895.261 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 3.031.311 3.637.573 4.243.835 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.894.798 4.673.758 5.452.717 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.556.899 6.668.279 7.779.658 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.125.267 2.550.321 2.975.374 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.962.207 3.554.648 4.147.089 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.212.165 3.854.597 4.497.030 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.987.856 4.785.428 5.582.999 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.411.991 6.494.389 7.576.787 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.949.392 7.139.271 8.329.149 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.397.565 5.277.078 6.156.591 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.814.508 6.977.409 8.140.311 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.456.559 11.347.871 13.239.183 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.372.742 2.847.290 3.321.839 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.429.342 5.315.210 6.201.079 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 6.197.199 7.436.639 8.676.079 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 5.455.091 6.546.110 7.637.128 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 10.249.125 12.298.950 14.348.775 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 11.992.980 14.391.576 16.790.172 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6.303.675 7.564.410 8.825.145 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 8.275.965 9.931.158 11.586.350 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 21.002.769 25.203.323 29.403.877 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3.398.480 4.078.177 4.757.873 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4.417.512 5.301.015 6.184.517 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 8.810.629 10.572.754 12.334.880 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.863.207 4.635.849 5.408.490 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.478.143 7.773.771 9.069.400 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 7.206.882 8.648.259 10.089.635 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 5.053.340 6.064.008 7.074.676 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 6.263.733 7.516.480 8.769.226 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 14.119.294 16.943.153 19.767.011 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 12.092.005 14.510.406 16.928.807 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.916.490 20.299.788 23.683.086 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 28.218.626 33.862.351 39.506.076 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 7.797.431 9.356.917 10.916.404 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 10.939.797 13.127.757 15.315.716 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 20.128.844 24.154.612 28.180.381 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 7.174.898 8.609.878 10.044.858 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.798.848 10.558.618 12.318.388 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 14.592.043 17.510.451 20.428.860 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.503.151 6.603.781 7.704.412 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.891.307 9.469.568 11.047.830 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 9.031.165 10.837.398 12.643.630 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 8.128.446 9.754.135 11.379.824 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.921.177 15.505.412 18.089.648 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 15.232.181 18.278.617 21.325.053 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.266.627 2.719.953 3.173.278 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.269.329 3.923.194 4.577.060 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 5.066.411 6.079.693 7.092.975 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.334.487 2.801.385 3.268.282 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 4.068.040 4.881.648 5.695.256 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.323.714 8.788.456 10.253.199 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 3.212.234 3.854.680 4.497.127 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 4.116.478 4.939.774 5.763.070 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 6.406.601 7.687.922 8.969.242 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 2.548.086 3.057.703 3.567.320 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 3.420.398 4.104.478 4.788.557 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 6.005.130 7.206.156 8.407.182 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.662.005 3.194.406 3.726.807 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 4.103.332 4.923.999 5.744.665 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.758.830 6.910.596 8.062.362 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.697.636 3.237.163 3.776.691 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.385.016 4.062.020 4.739.023 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.549.046 5.458.855 6.368.665 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.871.020 3.445.224 4.019.428 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4.062.988 4.875.586 5.688.183 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4.583.059 5.499.671 6.416.283 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.167.627 3.801.153 4.434.678 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.751.351 5.701.621 6.651.891 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.828.528 6.994.234 8.159.939 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 27.823.452 33.388.142 38.952.832 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 28.674.646 34.409.575 40.144.504 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 40.329.050 48.394.860 56.460.670 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 8.705.752 10.446.903 12.188.053 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 16.234.516 19.481.419 22.728.322 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 19.282.258 23.138.710 26.995.162 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 4.138.155 4.965.786 5.793.417 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 8.923.156 10.707.787 12.492.419 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 15.264.041 18.316.849 21.369.657 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.578.185 6.693.822 7.809.459 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 10.012.286 12.014.743 14.017.200 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 12.062.796 14.475.355 16.887.914 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.367.461 4.040.953 4.714.445 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.672.772 5.607.326 6.541.881 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.617.077 11.540.492 13.463.908 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.132.387 3.758.864 4.385.342 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.334.836 5.201.803 6.068.770 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11.712.978 14.055.574 16.398.169 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.313.950 3.976.740 4.639.530 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.403.741 6.484.490 7.565.238 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.751.166 10.501.399 12.251.632 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 2.020.867 2.425.040 2.829.214 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.701.578 3.241.894 3.782.210 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 3.566.138 4.279.365 4.992.593 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.339.091 2.806.909 3.274.727 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.476.037 4.171.244 4.866.451 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 6.152.511 7.383.013 8.613.515 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 9.627.423 11.552.908 13.478.393 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.745.762 12.894.914 15.044.067 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 15.094.884 18.113.861 21.132.838 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9.426.987 11.312.385 13.197.782 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 15.491.282 18.589.539 21.687.795 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 21.704.798 26.045.757 30.386.717 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 17.751.257 21.301.509 24.851.760 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 20.668.258 24.801.909 28.935.561 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 26.071.229 31.285.474 36.499.720 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.193.770 7.432.524 8.671.278 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.932.610 9.519.133 11.105.655 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9.926.167 11.911.400 13.896.633 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.856.329 9.427.595 10.998.861 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 9.123.736 10.948.483 12.773.230 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 16.150.643 19.380.772 22.610.900 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 7.734.895 9.281.874 10.828.853 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 10.362.342 12.434.811 14.507.279 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 21.109.074 25.330.889 29.552.703 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 19.094.650 22.913.580 26.732.510 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 45.654.564 54.785.476 63.916.389 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 98.472.596 118.167.115 137.861.635 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 6.585.006 7.902.007 9.219.008 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 7.475.696 8.970.835 10.465.974 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 18.343.789 22.012.546 25.681.304 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 9.174.543 11.009.452 12.844.361 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 19.030.133 22.836.160 26.642.187 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 28.388.946 34.066.735 39.744.525 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 3.901.360 4.681.632 5.461.904 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 6.421.706 7.706.047 8.990.388 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 9.511.585 11.413.901 13.316.218 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.551.342 6.661.611 7.771.879 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 11.136.860 13.364.232 15.591.605 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 17.061.088 20.473.306 23.885.524 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.973.450 4.768.141 5.562.831 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7.968.439 9.562.127 11.155.815 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 12.356.160 14.827.392 17.298.624 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 22.754.230 27.305.076 31.855.922 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 25.029.653 30.035.584 35.041.514 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 27.532.618 33.039.142 38.545.666 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.934.829 15.521.795 18.108.760 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 15.110.963 18.133.156 21.155.348 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 34.575.056 41.490.067 48.405.078 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.317.157 2.780.589 3.244.020 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.160.487 4.992.584 5.824.681 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 7.167.452 8.600.942 10.034.433 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 3.606.681 4.328.017 5.049.353 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 6.707.703 8.049.244 9.390.785 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 11.989.397 14.387.277 16.785.156 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 2.018.457 2.422.149 2.825.840 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 3.561.298 4.273.557 4.985.817 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 6.599.109 7.918.930 9.238.752 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 4.535.929 5.443.115 6.350.301 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 5.643.840 6.772.608 7.901.376 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 11.534.317 13.841.181 16.148.044 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 4.057.588 4.869.106 5.680.623 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5.375.106 6.450.127 7.525.148 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8.524.697 10.229.636 11.934.575 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.400.242 4.080.290 4.760.338 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.226.235 5.071.482 5.916.729 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9.504.870 11.405.844 13.306.818 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.405.666 4.086.799 4.767.932 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.968.953 5.962.744 6.956.535 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.773.408 11.728.090 13.682.772 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 2.909.869 3.491.843 4.073.817 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 3.808.464 4.570.157 5.331.850 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 5.248.358 6.298.030 7.347.702 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.252.406 3.902.887 4.553.368 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.952.854 4.743.425 5.533.996 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.521.361 6.625.633 7.729.905 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.971.450 3.565.740 4.160.030 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 4.747.026 5.696.431 6.645.837 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 7.579.734 9.095.681 10.611.628 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 2.130.140 2.556.168 2.982.196 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 3.044.332 3.653.199 4.262.065 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 3.371.030 4.045.236 4.719.442 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.123.528 2.548.234 2.972.939 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 3.556.130 4.267.356 4.978.582 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 6.014.426 7.217.311 8.420.196 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.614.534 9.137.441 10.660.348 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 12.259.642 14.711.570 17.163.499 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 17.329.392 20.795.270 24.261.149 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.867.395 4.640.874 5.414.353 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 12.833.304 15.399.965 17.966.626 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 23.312.525 27.975.030 32.637.535 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 11.615.342 13.938.411 16.261.479 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 14.790.210 17.748.252 20.706.294 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 16.876.625 20.251.950 23.627.275 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 7.657.170 9.188.604 10.720.038 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 11.445.038 13.734.045 16.023.053 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 12.018.928 14.422.714 16.826.499 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 7.993.265 9.591.917 11.190.570 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 10.843.772 13.012.526 15.181.280 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 12.594.041 15.112.849 17.631.657 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 3.109.754 3.731.705 4.353.656 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 4.190.990 5.029.188 5.867.386 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 7.332.219 8.798.662 10.265.106 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.609.161 3.130.993 3.652.826 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.404.566 5.285.479 6.166.393 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 5.051.466 6.061.759 7.072.052 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.389.819 2.867.783 3.345.747 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.336.579 4.003.895 4.671.211 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.540.966 5.449.159 6.357.352 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.957.877 3.549.452 4.141.027 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.540.184 4.248.221 4.956.257 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.694.867 10.433.841 12.172.814 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.771.237 2.125.484 2.479.732 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2.633.885 3.160.662 3.687.439 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4.271.322 5.125.586 5.979.851 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.850.674 3.420.809 3.990.944 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.899.705 4.679.645 5.459.586 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.450.267 5.340.320 6.230.373 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.433.515 4.120.218 4.806.920 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.126.549 4.951.859 5.777.169 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 7.345.828 8.814.993 10.284.159 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.583.624 5.500.348 6.417.073 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5.058.005 6.069.606 7.081.208 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.305.068 6.366.081 7.427.095 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 2.588.867 3.106.641 3.624.414 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3.661.273 4.393.527 5.125.782 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 6.217.555 7.461.066 8.704.577 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 2.493.408 2.992.090 3.490.771 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.994.577 3.593.492 4.192.408 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.910.256 4.692.307 5.474.358 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.294.735 2.753.682 3.212.629 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.715.968 3.259.161 3.802.355 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.404.720 4.085.664 4.766.607 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 49.615.950 59.539.140 69.462.330 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 61.391.977 73.670.372 85.948.768 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 72.056.971 86.468.365 100.879.760 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 80.052.972 96.063.566 112.074.161 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 91.828.999 110.194.799 128.560.598 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 104.921.197 125.905.436 146.889.676 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.774.124 3.328.949 3.883.773 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.134.627 4.961.552 5.788.477 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.514.175 9.017.010 10.519.845 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 33.404.575 40.085.490 46.766.405 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 43.183.174 51.819.809 60.456.443 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 61.913.802 74.296.562 86.679.323 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 18.138.811 21.766.573 25.394.335 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 25.700.189 30.840.227 35.980.265 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 37.739.137 45.286.965 52.834.792 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.074.249 3.689.099 4.303.949 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.675.036 8.010.043 9.345.050 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 12.189.897 14.627.876 17.065.856 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 4.807.076 5.768.492 6.729.907 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.895.739 14.274.887 16.654.035 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 15.991.559 19.189.871 22.388.182 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.979.864 4.775.836 5.571.809 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 5.647.237 6.776.685 7.906.132 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 9.144.120 10.972.944 12.801.768 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 2.354.476 2.825.371 3.296.266 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 4.037.567 4.845.080 5.652.594 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 7.926.934 9.512.321 11.097.707 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.841.907 3.410.289 3.978.670 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 14.100.123 16.920.147 19.740.172 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.395.523 17.274.627 20.153.732 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.833.866 4.600.639 5.367.412 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.969.379 7.163.255 8.357.131 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.035.448 8.442.537 9.849.627 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.233.163 2.679.795 3.126.428 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.487.063 6.584.476 7.681.889 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13.366.912 16.040.294 18.713.677 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 3.611.788 4.334.146 5.056.504 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 7.392.678 8.871.213 10.349.749 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 8.120.462 9.744.554 11.368.647 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 2.722.816 3.267.379 3.811.942 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 5.446.396 6.535.675 7.624.954 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 6.384.880 7.661.856 8.938.832 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 2.470.427 2.964.512 3.458.597 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 5.296.323 6.355.588 7.414.852 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 13.910.999 16.693.198 19.475.398 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.895.335 2.274.401 2.653.468 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.927.706 5.913.247 6.898.788 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 9.313.577 11.176.292 13.039.007 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.970.932 2.365.119 2.759.305 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2.537.294 3.044.753 3.552.212 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 3.300.544 3.960.653 4.620.762 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.263.721 1.516.465 1.769.209 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 2.029.548 2.435.458 2.841.368 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3.125.976 3.751.171 4.376.367 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.562.285 1.874.742 2.187.199 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.127.167 2.552.601 2.978.034 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.717.277 4.460.732 5.204.188 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 2.421.522 2.905.827 3.390.131 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 4.008.674 4.810.408 5.612.143 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 7.633.526 9.160.231 10.686.937 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 1.203.147 1.443.777 1.684.406 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 2.555.889 3.067.066 3.578.244 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 4.846.875 5.816.250 6.785.625 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 909.951 1.091.942 1.273.932 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.717.388 2.060.866 2.404.344 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2.224.417 2.669.300 3.114.184 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3.874.580 4.649.496 5.424.412 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6.737.410 8.084.891 9.432.373 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9.789.056 11.746.867 13.704.678 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 2.056.404 2.467.685 2.878.966 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 2.964.116 3.556.939 4.149.762 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 4.123.194 4.947.833 5.772.472 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.142.969 2.571.563 3.000.156 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 2.877.862 3.453.434 4.029.006 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 5.235.769 6.282.922 7.330.076 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 832.047 998.456 1.164.866 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.585.697 1.902.836 2.219.976 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 2.305.173 2.766.208 3.227.242 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.135.532 1.362.639 1.589.745 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.787.005 2.144.405 2.501.806 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.878.338 3.454.006 4.029.673 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.870.785 2.244.942 2.619.098 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 2.787.518 3.345.021 3.902.525 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 4.276.774 5.132.129 5.987.484 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.839.150 2.206.980 2.574.810 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.752.898 4.503.478 5.254.057 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 16.205.772 19.446.926 22.688.081 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.478.101 7.773.721 9.069.341 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.863.448 10.636.137 12.408.827 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 20.136.624 24.163.948 28.191.273 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 5.008.104 6.009.724 7.011.345 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9.961.894 11.954.273 13.946.651 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12.959.256 15.551.107 18.142.958 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5.369.489 6.443.386 7.517.284 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6.794.734 8.153.681 9.512.627 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9.720.681 11.664.817 13.608.953 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 4.059.578 4.871.494 5.683.409 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 4.981.919 5.978.302 6.974.686 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 5.903.714 7.084.457 8.265.199 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.384.316 2.861.179 3.338.042 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3.375.606 4.050.727 4.725.848 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5.414.417 6.497.301 7.580.184 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.166.067 7.399.280 8.632.493 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 9.026.239 10.831.487 12.636.735 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 16.329.404 19.595.284 22.861.165 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5.246.505 6.295.806 7.345.107 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 7.132.999 8.559.599 9.986.198 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10.945.426 13.134.512 15.323.597 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 4.925.018 5.910.021 6.895.025 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 11.697.762 14.037.315 16.376.867 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 14.584.652 17.501.582 20.418.512 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.285.107 2.742.128 3.199.150 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 3.045.037 3.654.045 4.263.052 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4.590.873 5.509.047 6.427.222 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.973.561 2.368.273 2.762.985 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.703.180 3.243.816 3.784.452 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4.123.570 4.948.283 5.772.997 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 2.028.028 2.433.633 2.839.239 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 2.312.754 2.775.304 3.237.855 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.957.747 3.549.297 4.140.846 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2.539.258 3.047.109 3.554.961 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 3.047.085 3.656.502 4.265.919 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 5.117.199 6.140.639 7.164.079 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.187.227 2.624.673 3.062.118 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.866.969 3.440.362 4.013.756 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 3.899.413 4.679.295 5.459.178 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 6.746.220 8.095.463 9.444.707 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 7.606.440 9.127.727 10.649.015 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 9.788.996 11.746.795 13.704.594 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6.797.864 8.157.437 9.517.010 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7.634.252 9.161.103 10.687.953 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 11.231.265 13.477.517 15.723.770 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 4.959.451 5.951.341 6.943.231 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 12.368.020 14.841.624 17.315.228 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 12.805.443 15.366.532 17.927.620 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 7.530.579 9.036.695 10.542.811 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 10.711.892 12.854.270 14.996.649 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 13.280.716 15.936.860 18.593.003 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 8.015.435 9.618.522 11.221.609 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 10.705.119 12.846.143 14.987.166 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 14.554.326 17.465.191 20.376.056 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 3.483.260 4.179.912 4.876.564 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 5.368.135 6.441.762 7.515.389 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 8.842.116 10.610.539 12.378.963 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 5.605.852 6.727.023 7.848.193 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 7.247.395 8.696.875 10.146.354 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 13.848.145 16.617.773 19.387.402 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.797.492 3.356.991 3.916.489 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.927.609 4.713.131 5.498.652 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 6.882.714 8.259.257 9.635.799 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 10.255.801 12.306.962 14.358.122 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 11.501.799 13.802.159 16.102.518 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 18.211.253 21.853.504 25.495.754 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.666.756 3.200.107 3.733.458 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4.358.744 5.230.493 6.102.242 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 7.123.499 8.548.198 9.972.898 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.114.049 3.736.859 4.359.669 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 5.474.852 6.569.823 7.664.793 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 11.528.497 13.834.197 16.139.896 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2.709.517 3.251.421 3.793.324 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 3.063.424 3.676.109 4.288.794 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 4.705.806 5.646.967 6.588.128 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 2.330.609 2.796.731 3.262.853 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 2.530.370 3.036.444 3.542.518 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 3.398.754 4.078.504 4.758.255 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 7.144.371 8.573.245 10.002.120 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8.886.277 10.663.532 12.440.787 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.706.129 11.647.355 13.588.580 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3.877.680 4.653.216 5.428.752 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 6.185.101 7.422.121 8.659.141 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 18.275.227 21.930.272 25.585.318 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3.449.716 4.139.660 4.829.603 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4.813.944 5.776.733 6.739.521 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8.651.627 10.381.952 12.112.277 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.296.754 2.756.105 3.215.456 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.167.093 3.800.512 4.433.930 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.823.733 4.588.479 5.353.226 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.030.006 2.436.007 2.842.008 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.284.566 3.941.479 4.598.393 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 4.177.307 5.012.768 5.848.230 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1.113.419 1.336.103 1.558.787 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.521.859 1.826.231 2.130.603 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 2.030.842 2.437.010 2.843.179 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.515.685 1.818.822 2.121.960 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.991.867 2.390.240 2.788.614 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.454.685 2.945.622 3.436.559 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1.383.193 1.659.832 1.936.471 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.555.634 1.866.761 2.177.887 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 2.061.304 2.473.565 2.885.826 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.376.449 2.851.738 3.327.028 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.177.967 3.813.561 4.449.154 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4.307.197 5.168.636 6.030.076 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.522.950 1.827.540 2.132.130 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 2.029.686 2.435.623 2.841.560 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3.822.861 4.587.433 5.352.005 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3.388.348 4.066.018 4.743.688 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4.497.543 5.397.052 6.296.561 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6.389.189 7.667.027 8.944.865 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3.318.959 3.982.750 4.646.542 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.990.752 4.788.903 5.587.053 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6.266.345 7.519.614 8.772.884 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.578.613 1.894.335 2.210.058 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.100.645 4.920.774 5.740.903 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.300.026 6.360.031 7.420.036 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 841.518 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.091.581 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 2.029.938 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.677.547 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.401.446 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 398.897 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 886.593 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 225.121 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 920.291 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.610.151 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.827.998 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.748.261 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.748.596 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.435.737 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 779.142 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.568.889 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 652.306 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.599.798 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.873.101 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.745.195 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.121.394 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 703.816 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.081.902 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.354.726 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.136.231 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 249.369 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.739.299 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 468.490 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 278.179 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 201.670 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 187.834 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 190.943 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 265.359 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 324.883 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 215.706 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 275.003 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 286.492 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 156.235 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 146.603 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 148.891 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.932.618 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.370.890 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.986.757 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 487.396 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 725.526 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 653.323 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.331.253 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 682.399 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 269.742 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 293.083 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 482.330 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 479.387 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 631.139 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 400.449 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 164.365 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.283.638 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 313.269 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 164.498 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 576.593 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 153.966 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.342.014 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 889.703 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 378.944 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 162.935 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 169.759 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 201.888 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.334.749 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.641.584 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.086.354 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.692.402 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.824.771 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.332.219 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 627.088 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.800.142 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.371.701 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 346.199 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.698.013 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.528.049 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.365.600 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.225.158 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 346.997 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 184.275 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.070.936 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 351.999 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 224.833 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 199.759 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.236.524 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 199.376 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 814.563 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.302.908 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 791.477 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 201.670 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 464.643 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 218.799 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 264.139 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 280.158 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 245.171 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 279.615 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 163.291 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 485.123 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.239.551 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 951.515 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.548.642 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 201.670 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 201.670 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.591.938 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 871.537 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 201.670 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 960.016 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.273.055 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 636.165 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 346.907 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 201.276 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 382.400 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 230.315 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 233.976 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 201.043 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 540.480 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 260.246 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 279.823 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.189.040 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 762.166 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 281.872 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 279.911 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 840.780 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 232.922 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.555.205 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.189.783 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 201.247 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 223.436 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 216.120 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 165.552 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.289.340 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.424.929 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 282.838 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 865.501 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 223.416 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 274.254 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 94.237 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 408.226 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 201.096 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 988.490 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 201.574 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 805.751 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.355.388 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 160.579 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.000.633 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 787.760 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.174.509 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 851.874 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 408.029 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 201.801 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 468.366 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 259.374 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 585.074 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 235.295 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 400.335 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 148.522 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 164.461 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 178.155 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.664.257 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.541.084 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.533.254 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.121.087 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 761.307 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 282.783 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 767.752 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 282.279 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 476.528 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 281.440 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 282.153 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 325.472 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 309.994 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 346.907 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 243.548 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.018.025 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.750.174 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.212.678 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.496.045 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.376.841 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 189.958 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 189.958 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 189.958 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 189.958 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 154.802 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 98.032 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 154.429 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 189.141 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 247.708 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 151.171 191 Q-5-12-0 GIGI 133.134 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 100.704 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 132.122 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94.135 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 106.130 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 91.619 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 140.793 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 157.938 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 111.410 200 Q-5-21-0 ABORSI 104.203 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 110.988 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 136.134 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 93.029 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 145.103 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 205.557 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 146.517 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 118.817 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 335.676 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 389.138 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 139.283 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 159.978 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 168.876 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 239.862 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 270.166 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 315.655 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 197.710 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 214.831 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 136.814 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 134.132 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 186.204 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 146.150 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 209.784 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 171.305 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 109.570 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.463.712 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.739.785 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 191.585 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 250.900 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 378.888 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 214.851 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 484.895 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 251.298 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 781.084 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 536.809 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 203.258 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 204.634 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 163.792 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 206.385 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 195.061 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 91.766 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 200.684 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 185.692 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 161.436 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 181.585 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.182.922 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 245.677 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 785.589 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 290.291 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 346.907 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 188.831 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 396.169 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 680.262 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 482.370 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 176.640 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 453.286 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 838.104 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 134.417 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.684.812 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 177.176 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 591.245 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.940.877 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.361.225 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 578.539 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 196.771 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 478.230 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 382.283 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 177.176 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 2.005.868 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.533.122 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 255.994 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.562.148 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 308.885 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 201.670 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 647.299 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 271.750 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 261.826 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 272.510 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 185.341 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 177.176 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 199.750 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 208.057 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 408.791 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 182.075 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 205.780 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 196.464 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 201.670 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 581.249 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 79.663 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas B Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.942.672 2.331.206 2.719.740 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.610.874 3.133.048 3.655.223 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.387.998 4.065.598 4.743.198 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 4.537.925 5.445.510 6.353.095 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 5.788.364 6.946.036 8.103.709 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 9.468.498 11.362.198 13.255.898 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.612.976 1.935.572 2.258.167 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 2.060.307 2.472.368 2.884.429 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.199.065 2.638.878 3.078.691 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.012.906 2.415.488 2.818.069 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.410.321 2.892.385 3.374.449 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.934.367 3.521.241 4.108.114 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2.874.348 3.449.218 4.024.088 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.697.139 4.436.567 5.175.995 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 4.236.051 5.083.262 5.930.472 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2.417.982 2.901.578 3.385.174 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3.628.959 4.354.751 5.080.543 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 6.216.274 7.459.529 8.702.784 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 26.783.739 32.140.487 37.497.235 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 29.549.625 35.459.550 41.369.475 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 51.836.123 62.203.347 72.570.572 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 3.472.421 4.166.905 4.861.389 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 8.849.401 10.619.281 12.389.161 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 20.119.920 24.143.904 28.167.888 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.211.756 3.854.108 4.496.459 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 8.075.055 9.690.066 11.305.077 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 10.101.196 12.121.435 14.141.674 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 5.595.447 6.714.536 7.833.625 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 11.992.411 14.390.893 16.789.375 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 14.181.167 17.017.401 19.853.634 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 4.499.550 5.399.461 6.299.371 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 7.329.115 8.794.938 10.260.761 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 10.805.172 12.966.206 15.127.240 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 6.086.203 7.303.444 8.520.684 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 6.769.086 8.122.903 9.476.721 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 10.589.431 12.707.317 14.825.203 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.709.779 2.051.735 2.393.691 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.014.229 2.417.075 2.819.921 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.020.493 4.824.591 5.628.690 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2.903.142 3.483.770 4.064.399 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 4.351.607 5.221.929 6.092.250 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.957.490 5.948.988 6.940.486 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.672.414 3.206.897 3.741.380 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 5.127.477 6.152.972 7.178.467 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7.367.214 8.840.657 10.314.099 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.416.580 2.899.896 3.383.212 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.659.261 4.391.113 5.122.966 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.549.338 5.459.206 6.369.073 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.417.475 2.900.970 3.384.466 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.806.575 3.367.890 3.929.205 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.751.311 4.501.573 5.251.835 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.177.456 3.812.947 4.448.438 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 6.202.753 7.443.303 8.683.854 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 7.619.926 9.143.911 10.667.896 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.412.350 2.894.820 3.377.290 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 3.213.353 3.856.024 4.498.694 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 7.399.145 8.878.974 10.358.803 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.613.458 1.936.150 2.258.842 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 5.995.966 7.195.159 8.394.353 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 12.145.973 14.575.168 17.004.362 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.611.135 1.933.362 2.255.589 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.222.945 3.867.534 4.512.123 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 4.215.614 5.058.736 5.901.859 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.434.898 2.921.878 3.408.857 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.126.238 4.951.486 5.776.734 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 6.298.865 7.558.638 8.818.411 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 17.138.516 20.566.219 23.993.922 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 26.103.274 31.323.929 36.544.584 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 35.377.069 42.452.483 49.527.896 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 4.756.791 5.708.150 6.659.508 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 9.199.982 11.039.978 12.879.975 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 13.027.245 15.632.694 18.238.143 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.662.760 4.395.311 5.127.863 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 9.744.812 11.693.774 13.642.736 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 16.892.969 20.271.563 23.650.157 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.541.420 1.849.704 2.157.988 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.764.313 3.317.175 3.870.038 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 4.022.812 4.827.374 5.631.936 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.007.873 2.409.447 2.811.022 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 4.075.300 4.890.360 5.705.420 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 7.042.483 8.450.979 9.859.476 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.065.189 2.478.227 2.891.264 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.864.620 3.437.544 4.010.468 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 4.398.625 5.278.351 6.158.076 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.607.975 1.929.570 2.251.164 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.409.508 2.891.410 3.373.311 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 2.814.979 3.377.975 3.940.971 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.941.032 2.329.239 2.717.445 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 3.709.090 4.450.908 5.192.726 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 5.200.954 6.241.144 7.281.335 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 5.042.927 6.051.512 7.060.098 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 6.605.754 7.926.905 9.248.056 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 11.470.914 13.765.097 16.059.279 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.933.886 4.720.663 5.507.440 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 4.774.814 5.729.776 6.684.739 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 10.063.902 12.076.682 14.089.462 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 4.962.330 5.954.796 6.947.263 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 7.916.390 9.499.668 11.082.946 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 14.272.256 17.126.707 19.981.158 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 2.012.837 2.415.404 2.817.971 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 3.510.138 4.212.166 4.914.193 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 4.449.080 5.338.896 6.228.712 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.712.179 2.054.615 2.397.051 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.682.716 3.219.259 3.755.802 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 5.924.119 7.108.943 8.293.767 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.051.723 2.462.068 2.872.412 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3.559.741 4.271.689 4.983.638 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 5.256.418 6.307.701 7.358.985 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.166.333 2.599.599 3.032.866 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.704.336 4.445.204 5.186.071 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 7.086.144 8.503.373 9.920.602 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 3.586.437 4.303.725 5.021.012 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 3.974.886 4.769.863 5.564.840 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 5.884.906 7.061.887 8.238.868 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.302.839 3.963.407 4.623.975 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 3.848.122 4.617.746 5.387.370 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 4.934.698 5.921.638 6.908.578 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.203.973 1.444.768 1.685.563 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.722.983 2.067.580 2.412.176 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.747.646 4.497.176 5.246.705 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 2.615.653 3.138.784 3.661.914 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.662.263 3.194.716 3.727.168 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.372.551 4.047.061 4.721.571 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.525.262 1.830.314 2.135.366 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.956.457 2.347.749 2.739.040 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 2.632.500 3.159.000 3.685.501 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.214.885 2.657.863 3.100.840 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.419.132 2.902.958 3.386.785 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 3.179.756 3.815.708 4.451.659 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 4.780.285 5.736.342 6.692.399 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 5.554.926 6.665.912 7.776.897 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 7.414.899 8.897.879 10.380.859 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 816.076 979.291 1.142.506 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.391.841 2.870.209 3.348.577 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.551.918 3.062.302 3.572.686 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.001.688 4.802.026 5.602.364 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 4.402.987 5.283.585 6.164.182 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 6.787.589 8.145.107 9.502.624 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.175.202 3.810.243 4.445.283 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.065.928 4.879.114 5.692.299 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 5.062.135 6.074.562 7.086.989 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 7.469.518 8.963.421 10.457.325 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 10.279.982 12.335.978 14.391.974 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 19.952.034 23.942.441 27.932.848 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 5.059.095 6.070.914 7.082.734 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 7.138.816 8.566.580 9.994.343 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 8.428.842 10.114.611 11.800.379 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 5.811.538 6.973.846 8.136.153 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 11.970.945 14.365.135 16.759.324 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 18.496.481 22.195.778 25.895.074 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.938.599 3.526.319 4.114.039 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 7.980.276 9.576.331 11.172.386 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 10.843.768 13.012.521 15.181.275 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 881.947 1.058.336 1.234.726 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.368.812 2.842.575 3.316.337 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 5.345.038 6.414.046 7.483.053 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.528.201 6.633.841 7.739.481 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 6.574.062 7.888.875 9.203.687 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 15.343.177 18.411.812 21.480.448 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 7.250.083 8.700.099 10.150.116 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 18.672.789 22.407.347 26.141.904 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 20.973.801 25.168.561 29.363.321 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2.418.454 2.902.145 3.385.836 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2.808.686 3.370.423 3.932.160 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 5.751.110 6.901.331 8.051.553 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 3.420.669 4.104.803 4.788.936 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 5.556.999 6.668.399 7.779.799 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 6.756.627 8.107.953 9.459.278 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.024.602 4.829.522 5.634.443 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 4.906.512 5.887.814 6.869.117 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 7.126.125 8.551.349 9.976.574 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 2.241.944 2.690.332 3.138.721 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 2.806.992 3.368.390 3.929.789 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 3.336.498 4.003.797 4.671.097 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 3.035.366 3.642.439 4.249.513 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 5.522.774 6.627.329 7.731.884 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 6.905.863 8.287.035 9.668.208 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.439.132 2.926.958 3.414.785 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.911.115 3.493.338 4.075.561 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.784.316 4.541.179 5.298.042 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.010.859 2.413.031 2.815.203 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 2.291.642 2.749.971 3.208.299 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 4.441.966 5.330.359 6.218.752 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.678.189 3.213.827 3.749.464 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3.561.855 4.274.226 4.986.597 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5.969.698 7.163.638 8.357.577 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 2.411.200 2.893.440 3.375.680 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 4.695.690 5.634.828 6.573.965 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 4.970.674 5.964.809 6.958.944 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2.691.534 3.229.841 3.768.148 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3.719.803 4.463.763 5.207.724 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 4.676.120 5.611.345 6.546.569 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.408.899 1.690.678 1.972.458 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.002.249 2.402.699 2.803.149 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 3.414.993 4.097.992 4.780.991 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.635.031 1.962.037 2.289.043 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.759.490 3.311.388 3.863.286 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 4.383.078 5.259.694 6.136.310 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.605.227 1.926.272 2.247.318 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.015.581 2.418.698 2.821.814 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.308.571 2.770.285 3.231.999 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.610.917 1.933.101 2.255.284 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.009.552 2.411.462 2.813.373 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.879.687 3.455.624 4.031.562 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.880.572 3.456.686 4.032.801 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.598.835 4.318.602 5.038.369 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.967.504 8.361.004 9.754.505 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.532.461 1.838.953 2.145.445 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.924.242 2.309.090 2.693.939 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.502.535 3.003.042 3.503.549 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.417.697 2.901.237 3.384.776 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.805.353 3.366.423 3.927.494 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.119.252 4.943.102 5.766.952 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 4.294.125 5.152.950 6.011.775 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 5.473.862 6.568.634 7.663.407 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 7.444.110 8.932.932 10.421.754 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 2.403.581 2.884.297 3.365.013 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 3.356.893 4.028.272 4.699.651 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 5.600.855 6.721.026 7.841.197 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2.420.485 2.904.581 3.388.678 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 3.439.607 4.127.528 4.815.450 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 6.567.792 7.881.351 9.194.909 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.645.905 1.975.086 2.304.267 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.835.270 2.202.324 2.569.378 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.627.760 3.153.312 3.678.863 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 2.520.119 3.024.143 3.528.167 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 3.417.481 4.100.977 4.784.473 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 5.701.435 6.841.722 7.982.009 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 34.746.404 41.695.684 48.644.965 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 35.511.006 42.613.207 49.715.408 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 56.053.441 67.264.129 78.474.818 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 19.277.105 23.132.525 26.987.946 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 24.867.465 29.840.958 34.814.451 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 30.650.596 36.780.716 42.910.835 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 11.853.332 14.223.998 16.594.664 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 13.583.936 16.300.723 19.017.510 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 22.471.546 26.965.855 31.460.164 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 18.459.978 22.151.973 25.843.969 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 18.917.698 22.701.238 26.484.777 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 43.889.937 52.667.924 61.445.911 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 25.513.815 30.616.578 35.719.341 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 30.616.578 36.739.893 42.863.209 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 42.128.218 50.553.861 58.979.505 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 13.308.927 15.970.712 18.632.498 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 14.558.557 17.470.268 20.381.979 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 23.358.986 28.030.784 32.702.581 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 20.658.920 24.790.704 28.922.488 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 25.486.975 30.584.370 35.681.765 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 27.806.124 33.367.348 38.928.573 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 3.324.636 3.989.564 4.654.491 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 3.696.663 4.435.996 5.175.329 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 4.919.132 5.902.959 6.886.785 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 9.211.967 11.054.360 12.896.754 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 10.468.479 12.562.174 14.655.870 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 17.822.624 21.387.148 24.951.673 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 4.396.559 5.275.871 6.155.183 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 6.297.715 7.557.259 8.816.802 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 15.026.072 18.031.287 21.036.501 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 19.844.078 23.812.894 27.781.710 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 24.663.354 29.596.025 34.528.696 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 32.317.499 38.780.999 45.244.498 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 5.099.695 6.119.634 7.139.573 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 9.241.686 11.090.023 12.938.360 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 13.534.138 16.240.966 18.947.794 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 8.504.605 10.205.526 11.906.447 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 22.111.973 26.534.367 30.956.762 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 25.505.618 30.606.742 35.707.865 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 11.989.504 14.387.405 16.785.306 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 15.567.136 18.680.563 21.793.990 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 32.630.951 39.157.141 45.683.332 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 10.638.335 12.766.002 14.893.669 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 13.451.811 16.142.173 18.832.535 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 15.260.447 18.312.536 21.364.625 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 9.648.519 11.578.222 13.507.926 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 20.070.868 24.085.041 28.099.215 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 31.102.555 37.323.066 43.543.577 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 10.589.310 12.707.172 14.825.034 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 14.715.246 17.658.296 20.601.345 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 18.367.813 22.041.375 25.714.938 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4.156.142 4.987.370 5.818.598 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 6.556.356 7.867.627 9.178.898 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 7.009.948 8.411.938 9.813.927 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.593.104 4.311.725 5.030.345 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 4.446.480 5.335.776 6.225.072 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 8.225.062 9.870.074 11.515.087 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4.320.658 5.184.789 6.048.921 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 6.166.325 7.399.590 8.632.855 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 7.507.904 9.009.485 10.511.065 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 4.763.303 5.715.964 6.668.625 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 6.040.214 7.248.257 8.456.300 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 10.476.831 12.572.198 14.667.564 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.092.195 2.510.634 2.929.073 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.411.486 2.893.784 3.376.081 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 4.356.575 5.227.890 6.099.205 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 3.215.998 3.859.198 4.502.398 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 4.609.260 5.531.112 6.452.963 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 5.253.447 6.304.136 7.354.826 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.415.519 2.898.623 3.381.727 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.086.442 3.703.730 4.321.018 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 4.010.542 4.812.650 5.614.759 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.298.264 3.957.917 4.617.570 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.471.254 5.365.505 6.259.755 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.426.666 6.512.000 7.597.333 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 3.188.588 3.826.306 4.464.023 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4.765.673 5.718.807 6.671.942 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 6.542.018 7.850.422 9.158.825 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 2.331.386 2.797.663 3.263.941 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.972.030 4.766.437 5.560.843 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 4.462.395 5.354.874 6.247.353 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 3.336.765 4.004.118 4.671.471 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 3.834.697 4.601.636 5.368.575 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 5.095.591 6.114.710 7.133.828 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 4.437.102 5.324.522 6.211.942 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 5.512.392 6.614.871 7.717.349 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 7.558.482 9.070.178 10.581.874 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.618.823 3.142.587 3.666.352 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.006.648 3.607.977 4.209.307 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 4.391.579 5.269.895 6.148.210 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1.982.675 2.379.210 2.775.745 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.434.268 2.921.121 3.407.975 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 4.756.338 5.707.605 6.658.873 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 2.366.840 2.840.208 3.313.576 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 6.519.350 7.823.220 9.127.089 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 8.204.172 9.845.006 11.485.841 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 19.379.336 23.255.203 27.131.070 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 21.111.483 25.333.780 29.556.076 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 38.234.650 45.881.580 53.528.511 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 9.086.063 10.903.276 12.720.489 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 10.451.188 12.541.426 14.631.663 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 17.056.779 20.468.135 23.879.491 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 5.146.469 6.175.763 7.205.057 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 10.143.460 12.172.152 14.200.844 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 13.051.561 15.661.873 18.272.185 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 5.968.306 7.161.967 8.355.628 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 7.886.119 9.463.343 11.040.567 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 12.076.735 14.492.082 16.907.429 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 2.998.720 3.598.464 4.198.208 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 9.838.639 11.806.367 13.774.095 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 26.518.712 31.822.454 37.126.197 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.556.468 3.067.761 3.579.055 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3.655.442 4.386.530 5.117.618 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 5.530.137 6.636.165 7.742.192 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.186.869 2.624.242 3.061.616 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.932.422 3.518.907 4.105.391 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 4.202.236 5.042.683 5.883.130 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.459.471 2.951.365 3.443.259 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.193.902 3.832.683 4.471.463 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 4.265.134 5.118.160 5.971.187 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 4.205.083 5.046.100 5.887.116 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 6.155.992 7.387.191 8.618.389 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 11.860.455 14.232.546 16.604.637 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.591.479 3.109.774 3.628.070 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 5.167.325 6.200.790 7.234.255 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.869.061 7.042.873 8.216.685 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.320.855 5.185.026 6.049.197 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.162.211 6.194.654 7.227.096 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.859.590 8.231.508 9.603.426 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.600.169 4.320.203 5.040.237 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 5.059.185 6.071.022 7.082.859 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.373.546 10.048.255 11.722.964 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.484.791 2.981.749 3.478.707 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.192.598 3.831.118 4.469.638 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 3.531.036 4.237.243 4.943.450 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.608.235 1.929.881 2.251.528 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.428.145 2.913.775 3.399.404 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2.633.038 3.159.646 3.686.253 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.813.807 3.376.568 3.939.329 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.227.193 3.872.631 4.518.070 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.876.766 5.852.120 6.827.473 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.817.903 3.381.484 3.945.065 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 4.651.606 5.581.927 6.512.249 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 6.337.091 7.604.509 8.871.928 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.604.589 1.925.507 2.246.424 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.247.237 3.896.684 4.546.131 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.607.347 5.528.817 6.450.286 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 4.338.236 5.205.884 6.073.531 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 8.199.300 9.839.160 11.479.020 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 9.594.384 11.513.260 13.432.137 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 5.042.940 6.051.528 7.060.116 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 6.620.772 7.944.926 9.269.080 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 16.802.215 20.162.659 23.523.102 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2.718.784 3.262.541 3.806.298 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 3.534.010 4.240.812 4.947.614 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 7.048.503 8.458.203 9.867.904 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.949.175 3.539.010 4.128.845 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 5.177.433 6.212.919 7.248.406 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 5.524.350 6.629.219 7.734.089 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.698.451 4.438.141 5.177.831 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 5.134.434 6.161.321 7.188.208 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 11.290.033 13.548.040 15.806.047 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 9.673.604 11.608.325 13.543.045 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 13.533.192 16.239.830 18.946.468 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 22.574.901 27.089.881 31.604.861 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 6.237.945 7.485.534 8.733.123 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 8.665.170 10.398.203 12.131.237 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 16.103.075 19.323.690 22.544.305 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.881.324 7.057.589 8.233.853 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.750.606 8.100.727 9.450.848 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 11.195.230 13.434.276 15.673.321 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 4.510.979 5.413.175 6.315.370 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 6.075.071 7.290.085 8.505.100 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 7.402.921 8.883.505 10.364.089 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 3.169.714 3.803.656 4.437.599 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 4.417.107 5.300.528 6.183.949 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 9.988.756 11.986.508 13.984.259 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.607.147 1.928.576 2.250.005 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.411.906 2.894.288 3.376.669 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 3.580.154 4.296.185 5.012.216 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.607.876 1.929.451 2.251.026 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.254.432 3.905.318 4.556.204 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 5.360.097 6.432.117 7.504.136 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2.415.440 2.898.528 3.381.616 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 3.121.764 3.746.117 4.370.470 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 5.120.256 6.144.307 7.168.358 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 2.015.583 2.418.700 2.821.816 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 2.728.028 3.273.634 3.819.239 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 4.110.250 4.932.300 5.754.350 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.007.502 2.409.003 2.810.503 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.976.580 3.571.896 4.167.212 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 4.177.488 5.012.985 5.848.483 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.012.260 2.414.712 2.817.164 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.414.012 2.896.814 3.379.616 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 3.639.237 4.367.084 5.094.932 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.610.018 3.132.022 3.654.026 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.693.625 4.432.350 5.171.076 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4.166.418 4.999.701 5.832.985 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.879.661 3.455.593 4.031.526 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 4.319.410 5.183.291 6.047.173 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 5.298.662 6.358.394 7.418.127 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 22.258.761 26.710.514 31.162.266 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 22.939.716 27.527.660 32.115.603 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 34.476.229 41.371.475 48.266.721 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 7.136.178 8.563.413 9.990.649 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 12.987.613 15.585.135 18.182.658 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 15.425.807 18.510.968 21.596.129 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3.392.080 4.070.496 4.748.912 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 7.195.452 8.634.543 10.073.633 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 12.216.603 14.659.923 17.103.244 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.282.008 6.338.410 7.394.811 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.551.429 11.461.715 13.372.001 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.576.165 13.891.398 16.206.631 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2.405.537 2.886.644 3.367.751 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.803.629 3.364.355 3.925.081 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 7.693.662 9.232.394 10.771.126 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.285.203 2.742.243 3.199.284 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 3.126.905 3.752.286 4.377.667 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 7.008.194 8.409.833 9.811.471 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.417.661 2.901.193 3.384.725 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 4.322.993 5.187.592 6.052.190 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.953.925 7.144.710 8.335.495 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.515.717 1.818.861 2.122.004 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.161.263 2.593.515 3.025.768 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 2.616.258 3.139.509 3.662.761 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.607.589 1.929.107 2.250.624 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.412.744 2.895.293 3.377.842 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 4.922.009 5.906.410 6.890.812 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 7.852.221 9.422.665 10.993.109 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 8.764.349 10.517.218 12.270.088 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 12.311.535 14.773.842 17.236.149 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7.541.590 9.049.908 10.558.226 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 12.393.026 14.871.631 17.350.236 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 15.885.360 19.062.432 22.239.504 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 14.116.500 16.939.800 19.763.100 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 16.426.318 19.711.582 22.996.846 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 16.776.080 20.131.297 23.486.513 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4.955.016 5.946.019 6.937.022 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 6.346.088 7.615.306 8.884.524 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 7.940.933 9.529.120 11.117.307 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.285.064 7.542.076 8.799.089 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.298.988 8.758.786 10.218.584 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 12.920.515 15.504.617 18.088.720 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 6.308.656 7.570.387 8.832.119 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 8.451.628 10.141.953 11.832.279 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 17.216.767 20.660.121 24.103.474 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 5.340.956 6.409.147 7.477.338 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 13.142.196 15.770.635 18.399.074 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 17.912.260 21.494.712 25.077.164 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 5.268.005 6.321.606 7.375.207 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 5.565.799 6.678.959 7.792.119 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 14.675.031 17.610.037 20.545.043 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 4.200.657 5.040.788 5.880.920 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 9.608.811 11.530.573 13.452.335 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 12.805.839 15.367.007 17.928.175 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 3.063.123 3.675.748 4.288.372 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 5.624.636 6.749.564 7.874.491 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 9.118.977 10.942.772 12.766.567 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.046.675 6.056.010 7.065.345 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10.124.419 12.149.302 14.174.186 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 15.510.080 18.612.096 21.714.112 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.053.504 3.664.204 4.274.905 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 6.138.545 7.366.254 8.593.963 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 10.128.447 12.154.137 14.179.826 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 9.447.599 11.337.119 13.226.638 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 11.848.400 14.218.080 16.587.760 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 12.469.192 14.963.030 17.456.869 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 5.381.662 6.457.994 7.534.326 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 7.074.967 8.489.961 9.904.954 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 15.363.409 18.436.091 21.508.773 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.607.902 1.929.482 2.251.063 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.461.935 2.954.322 3.446.709 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.979.000 5.974.800 6.970.600 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 2.134.662 2.561.594 2.988.527 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 4.884.704 5.861.645 6.838.586 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 9.591.518 11.509.821 13.428.125 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.606.168 1.927.401 2.248.635 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2.919.225 3.503.070 4.086.915 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 5.279.287 6.335.144 7.391.002 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 3.628.744 4.354.492 5.080.241 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 4.008.482 4.810.178 5.611.874 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 8.840.216 10.608.259 12.376.302 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.215.401 3.858.482 4.501.562 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 4.185.718 5.022.861 5.860.005 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 6.254.049 7.504.859 8.755.669 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2.720.193 3.264.232 3.808.271 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 3.380.988 4.057.186 4.733.383 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 6.835.569 8.202.683 9.569.796 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2.724.533 3.269.439 3.814.346 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 3.220.939 3.865.126 4.509.314 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 7.818.727 9.382.472 10.946.218 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 2.007.127 2.408.553 2.809.978 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 2.822.752 3.387.303 3.951.853 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 3.944.155 4.732.986 5.521.817 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 2.150.020 2.580.024 3.010.027 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.223.987 3.868.784 4.513.581 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.901.643 4.681.971 5.462.300 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 2.377.160 2.852.592 3.328.024 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 3.797.621 4.557.145 5.316.669 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 5.768.617 6.922.341 8.076.064 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 1.606.406 1.927.687 2.248.968 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2.416.203 2.899.443 3.382.684 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 2.671.819 3.206.183 3.740.547 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 1.603.252 1.923.903 2.244.553 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 2.106.602 2.527.923 2.949.243 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 4.930.075 5.916.090 6.902.105 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 6.023.238 7.227.885 8.432.533 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 9.807.713 11.769.256 13.730.799 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 14.205.047 17.046.056 19.887.066 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 3.170.136 3.804.163 4.438.190 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 10.266.643 12.319.972 14.373.301 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 18.650.020 22.380.024 26.110.028 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 10.453.808 12.544.569 14.635.331 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 11.832.168 14.198.602 16.565.035 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 13.501.300 16.201.560 18.901.820 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 6.125.736 7.350.883 8.576.030 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 7.974.354 9.569.224 11.164.095 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 9.162.374 10.994.849 12.827.324 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 6.394.612 7.673.534 8.952.456 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 8.675.017 10.410.021 12.145.024 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 10.075.232 12.090.279 14.105.325 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 2.010.324 2.412.389 2.814.454 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 3.352.792 4.023.350 4.693.909 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4.485.284 5.382.341 6.279.398 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.087.329 2.504.795 2.922.261 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 3.013.666 3.616.400 4.219.133 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 3.523.653 4.228.384 4.933.114 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.606.343 1.927.612 2.248.880 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.406.819 2.888.183 3.369.547 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 3.101.890 3.722.268 4.342.646 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.127.528 2.553.034 2.978.540 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.553.688 3.064.426 3.575.163 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 6.955.894 8.347.073 9.738.251 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.391.715 1.670.059 1.948.402 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2.148.222 2.577.867 3.007.511 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 3.483.732 4.180.478 4.877.225 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.997.198 2.396.637 2.796.077 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.478.000 2.973.600 3.469.200 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.827.845 3.393.415 3.958.984 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.687.829 3.225.395 3.762.960 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.213.439 3.856.126 4.498.814 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 5.487.277 6.584.732 7.682.187 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.166.930 5.000.317 5.833.703 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.598.187 5.517.824 6.437.461 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.822.789 5.787.346 6.751.904 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 2.122.116 2.546.539 2.970.962 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.819.286 3.383.143 3.947.001 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4.787.698 5.745.237 6.702.777 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1.994.726 2.393.672 2.792.617 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.395.662 2.874.794 3.353.926 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.128.205 3.753.846 4.379.487 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.086.123 2.503.347 2.920.572 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.469.062 2.962.874 3.456.686 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.095.200 3.714.240 4.333.279 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 40.467.254 48.560.705 56.654.156 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 50.071.897 60.086.276 70.100.656 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 58.770.371 70.524.445 82.278.519 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 64.042.378 76.850.853 89.659.329 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 73.463.199 88.155.839 102.848.479 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 83.936.958 100.724.349 117.511.741 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.203.352 2.644.023 3.084.693 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.091.489 3.709.787 4.328.085 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.869.280 5.843.137 6.816.993 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 19.788.678 23.746.414 27.704.150 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 34.546.539 41.455.847 48.365.155 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 49.531.042 59.437.250 69.343.458 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 14.511.049 17.413.258 20.315.468 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 20.560.151 24.672.182 28.784.212 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 30.191.310 36.229.572 42.267.834 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.167.189 2.600.627 3.034.065 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 5.340.029 6.408.035 7.476.040 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 8.540.308 10.248.369 11.956.431 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.101.602 3.721.923 4.342.243 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.677.809 10.413.371 12.148.933 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 11.459.810 13.751.772 16.043.734 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.618.058 4.341.669 5.065.281 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 5.133.852 6.160.623 7.187.393 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 8.312.837 9.975.404 11.637.971 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1.883.580 2.260.297 2.637.013 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 3.230.054 3.876.064 4.522.075 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 6.341.547 7.609.856 8.878.166 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.255.526 2.706.631 3.157.736 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.280.098 13.536.118 15.792.138 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 11.516.418 13.819.702 16.122.985 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.067.093 3.680.511 4.293.930 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.775.503 5.730.604 6.685.705 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 5.628.358 6.754.030 7.879.702 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.030.148 2.436.177 2.842.207 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.510.341 4.212.410 4.914.478 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 5.225.575 6.270.690 7.315.805 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 2.145.372 2.574.446 3.003.520 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 5.914.142 7.096.971 8.279.799 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 6.496.370 7.795.643 9.094.917 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 2.178.252 2.613.903 3.049.553 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 4.357.117 5.228.540 6.099.963 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 5.107.904 6.129.485 7.151.066 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 1.976.341 2.371.610 2.766.878 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 2.686.790 3.224.148 3.761.505 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 2.794.606 3.353.527 3.912.448 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.723.031 2.067.638 2.412.244 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.479.732 5.375.679 6.271.625 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 8.466.888 10.160.265 11.853.643 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.607.512 1.929.014 2.250.516 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 2.011.107 2.413.328 2.815.550 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 2.615.488 3.138.586 3.661.684 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.006.170 1.207.404 1.408.638 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.534.904 1.841.885 2.148.865 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.470.996 2.965.195 3.459.394 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.207.855 1.449.426 1.690.998 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.612.109 1.934.530 2.256.952 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.047.083 3.656.499 4.265.916 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.608.298 1.929.957 2.251.617 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.850.457 3.420.548 3.990.639 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 5.787.970 6.945.564 8.103.158 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 981.299 1.177.559 1.373.818 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 2.084.608 2.501.529 2.918.451 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 3.953.159 4.743.791 5.534.422 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 742.165 890.598 1.039.031 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.400.719 1.680.862 1.961.006 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1.814.256 2.177.107 2.539.959 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.816.180 3.379.416 3.942.652 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.987.625 4.785.150 5.582.675 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 6.523.716 7.828.459 9.133.202 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.500.230 1.800.276 2.100.322 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 2.009.632 2.411.559 2.813.485 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 3.285.182 3.942.218 4.599.254 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 1.714.375 2.057.250 2.400.125 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 2.302.289 2.762.747 3.223.205 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 4.188.615 5.026.338 5.864.061 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 678.626 814.351 950.076 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.293.310 1.551.972 1.810.634 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1.880.122 2.256.146 2.632.170 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 908.426 1.090.111 1.271.796 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.429.604 1.715.524 2.001.445 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 2.302.670 2.763.204 3.223.739 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.411.630 1.693.956 1.976.283 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 2.133.630 2.560.356 2.987.082 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 3.303.065 3.963.678 4.624.291 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.500.029 1.800.034 2.100.040 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.060.900 3.673.080 4.285.260 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 13.217.586 15.861.103 18.504.620 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.310.153 6.372.184 7.434.214 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 7.041.890 8.450.268 9.858.646 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 13.204.926 15.845.912 18.486.897 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.982.029 4.778.434 5.574.840 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 7.965.048 9.558.057 11.151.067 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 10.357.240 12.428.687 14.500.135 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 4.335.393 5.202.472 6.069.551 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.901.336 5.881.603 6.861.870 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 7.968.123 9.561.748 11.155.372 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 3.247.662 3.897.195 4.546.727 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 3.985.535 4.782.642 5.579.749 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 4.722.971 5.667.565 6.612.159 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.831.507 2.197.808 2.564.110 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 2.602.206 3.122.647 3.643.088 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 4.149.577 4.979.492 5.809.407 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.932.853 5.919.424 6.905.995 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.474.023 7.768.827 9.063.632 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 13.005.622 15.606.746 18.207.871 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 4.197.204 5.036.645 5.876.085 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 5.706.399 6.847.679 7.988.959 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 8.231.245 9.877.494 11.523.743 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 3.940.014 4.728.017 5.516.020 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 6.543.456 7.852.148 9.160.839 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 10.046.353 12.055.624 14.064.895 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.604.428 1.925.313 2.246.199 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.409.356 2.891.228 3.373.099 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 3.672.698 4.407.238 5.141.778 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.609.655 1.931.586 2.253.518 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.162.544 2.595.053 3.027.562 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3.298.856 3.958.627 4.618.398 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.579.006 1.894.807 2.210.608 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1.842.829 2.211.394 2.579.960 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.085.061 2.502.074 2.919.086 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2.005.628 2.406.754 2.807.880 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.412.129 2.894.555 3.376.981 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4.050.870 4.861.044 5.671.218 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.612.472 1.934.966 2.257.461 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.016.339 2.419.607 2.822.875 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 2.819.061 3.382.873 3.946.685 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 4.717.134 5.660.561 6.603.987 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 5.415.066 6.498.079 7.581.092 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 8.024.121 9.628.945 11.233.770 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 5.411.085 6.493.302 7.575.519 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 6.065.041 7.278.049 8.491.057 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 8.971.716 10.766.059 12.560.403 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 3.967.560 4.761.073 5.554.585 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 9.131.066 10.957.279 12.783.492 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 10.496.728 12.596.074 14.695.420 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 5.771.094 6.925.312 8.079.531 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 8.780.627 10.536.752 12.292.878 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 12.177.910 14.613.492 17.049.074 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 6.412.348 7.694.818 8.977.288 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 7.795.714 9.354.857 10.914.000 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 9.544.241 11.453.090 13.361.938 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.512.626 3.015.152 3.517.677 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 4.400.305 5.280.366 6.160.427 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 7.247.956 8.697.547 10.147.139 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.676.131 4.411.357 5.146.584 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.500.568 5.400.682 6.300.796 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 9.539.025 11.446.830 13.354.635 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.063.815 2.476.578 2.889.341 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.010.227 3.612.272 4.214.317 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 5.506.171 6.607.405 7.708.639 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 8.204.641 9.845.569 11.486.497 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 9.201.439 11.041.727 12.882.015 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12.980.796 15.576.956 18.173.115 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.133.404 2.560.085 2.986.766 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 3.486.996 4.184.395 4.881.794 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 5.698.799 6.838.559 7.978.318 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 2.830.954 3.397.145 3.963.335 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 4.977.138 5.972.566 6.967.994 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 10.480.452 12.576.542 14.672.633 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 2.167.614 2.601.137 3.034.659 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 2.450.739 2.940.887 3.431.035 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 3.764.645 4.517.573 5.270.502 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 1.900.868 2.281.041 2.661.215 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 2.063.794 2.476.553 2.889.312 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.772.057 3.326.468 3.880.879 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 5.462.600 6.555.119 7.647.639 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 7.712.635 9.255.162 10.797.689 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.299.105 11.158.926 13.018.747 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.828.924 3.394.709 3.960.494 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.512.281 5.414.737 6.317.193 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 14.620.182 17.544.218 20.468.254 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.759.773 3.311.728 3.863.682 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.851.155 4.621.386 5.391.617 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 6.417.292 7.700.750 8.984.209 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.882.669 2.259.202 2.635.736 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.596.093 3.115.311 3.634.530 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.134.345 3.761.215 4.388.084 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.608.800 1.930.559 2.252.319 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.207.757 2.649.308 3.090.859 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 3.341.846 4.010.215 4.678.584 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 879.993 1.055.992 1.231.991 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.206.375 1.447.650 1.688.925 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.606.651 1.927.981 2.249.312 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.448.171 1.737.805 2.027.439 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.632.750 1.959.300 2.285.850 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.349.876 2.819.851 3.289.826 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1.009.095 1.210.914 1.412.734 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.122.146 1.346.575 1.571.005 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.553.718 1.864.462 2.175.205 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.160.408 2.592.489 3.024.571 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.889.061 3.466.873 4.044.686 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.915.634 4.698.760 5.481.887 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.218.360 1.462.032 1.705.704 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.607.032 1.928.438 2.249.844 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3.046.586 3.655.903 4.265.220 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.763.570 3.316.284 3.868.998 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.668.240 4.401.888 5.135.537 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 5.211.085 6.253.302 7.295.520 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 2.655.167 3.186.200 3.717.234 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.192.602 3.831.122 4.469.643 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.747.604 4.497.124 5.246.645 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.208.134 1.449.761 1.691.388 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.280.516 3.936.619 4.592.723 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.240.020 5.088.025 5.936.029 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 809.249 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.049.723 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.952.098 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.613.220 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.347.706 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 386.073 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 859.734 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 216.488 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 831.783 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.431.246 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.624.887 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.442.899 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.332.085 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.053.989 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 692.571 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.283.457 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 579.828 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.422.043 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.331.645 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.551.284 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.663.462 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 625.615 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.040.415 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.302.778 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.092.662 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 239.806 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.546.044 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 449.496 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 267.511 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 193.937 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 183.915 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 183.206 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 255.666 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 313.427 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 206.965 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 265.758 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 275.506 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.681 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 141.508 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 145.785 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 3.017.877 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.318.321 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.910.572 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 468.706 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 695.893 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 630.991 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.280.205 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 656.232 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 260.480 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 283.051 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 463.733 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 462.985 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 606.974 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 395.217 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 160.936 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.235.304 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 309.856 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.008 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 552.864 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 149.211 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.116.773 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 852.205 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 364.472 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 156.195 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 162.624 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 194.711 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.245.221 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.578.635 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.006.350 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.550.813 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.042.096 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.242.788 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 603.686 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.731.113 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.325.283 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 333.490 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.594.555 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.392.762 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.274.889 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.161.673 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 336.182 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 177.209 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.029.869 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 338.232 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 216.627 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 192.198 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.189.108 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 191.550 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 786.569 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.252.947 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 761.604 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 193.937 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 446.716 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 212.166 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 253.718 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 269.611 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 236.216 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 270.131 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 157.220 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 475.003 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.192.019 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 915.028 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.489.258 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 193.937 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 193.937 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.492.548 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 838.117 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 193.937 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 923.203 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.587.867 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 611.770 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 333.605 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 194.224 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 368.361 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 220.939 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 225.004 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 194.076 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 519.755 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 251.133 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.695 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.143.445 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 732.940 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 272.476 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 269.616 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 811.806 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 223.875 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.495.569 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.144.159 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 193.765 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 214.724 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.723 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 159.133 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.243.530 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.370.289 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 272.661 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 832.313 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 215.255 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 264.161 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 90.971 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 399.286 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 193.813 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 950.585 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 193.671 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 776.319 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.303.415 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 157.229 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 962.263 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 752.670 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.124.271 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 820.742 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 399.710 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 193.923 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 450.573 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 250.866 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 563.303 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 226.537 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 385.984 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 145.424 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 157.268 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 171.712 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.562.093 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.479.348 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.474.723 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.078.098 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 745.605 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 271.693 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 736.008 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 272.265 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 460.897 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 270.535 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 271.950 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 314.784 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 299.123 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 333.605 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 233.674 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 920.117 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.485.679 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.999.876 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.189.904 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.244.424 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 182.674 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 182.674 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 182.674 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 182.674 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 148.088 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 94.656 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 122.828 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 181.888 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 237.785 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 145.630 191 Q-5-12-0 GIGI 127.881 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 96.874 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 129.366 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90.578 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102.172 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88.106 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.479 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 151.465 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 109.086 200 Q-5-21-0 ABORSI 82.879 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107.347 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 130.611 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 89.490 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 139.378 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 197.542 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 140.837 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 114.297 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 321.935 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 374.669 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 133.788 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.861 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 162.291 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 230.137 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260.397 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 304.370 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 190.783 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 207.062 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 131.930 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.605 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 180.282 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.377 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.198 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.288 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 105.516 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.407.584 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.673.071 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 183.192 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 241.827 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 364.280 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 207.320 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 467.399 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 242.419 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 751.132 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 516.801 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 196.690 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 181.985 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 157.829 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 200.146 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 187.861 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 88.391 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 193.403 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 178.532 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 155.709 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.765 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.099.216 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 236.713 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 755.465 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 284.235 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 333.605 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182.762 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 380.978 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 657.392 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 465.544 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 170.519 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 436.020 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 805.966 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 129.263 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.620.206 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 170.382 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 568.573 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.866.452 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.309.028 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 556.354 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 189.226 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 459.892 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 367.624 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 170.382 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.928.951 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.474.333 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 246.178 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.502.246 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 297.041 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 193.937 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 622.478 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 261.330 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 251.786 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 262.060 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 178.234 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 170.382 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 192.090 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 200.079 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 393.115 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 175.093 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 197.890 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 188.931 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 193.937 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 558.960 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76.709 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas C Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 1.530.919 1.837.102 2.143.286 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 2.472.504 2.967.004 3.461.505 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2.855.514 3.426.617 3.997.720 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 3.332.426 3.998.911 4.665.396 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 4.878.619 5.854.343 6.830.067 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 7.980.355 9.576.426 11.172.497 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.345.525 1.614.630 1.883.735 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 1.736.493 2.083.791 2.431.090 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 2.149.993 2.579.992 3.009.991 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 1.678.778 2.014.533 2.350.289 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.020.747 2.424.897 2.829.046 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 2.446.150 2.935.380 3.424.610 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2.613.044 3.135.653 3.658.261 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 3.361.035 4.033.243 4.705.450 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 3.850.956 4.621.147 5.391.338 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 2.021.649 2.425.979 2.830.309 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 3.017.457 3.620.948 4.224.439 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 5.046.247 6.055.496 7.064.745 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 22.347.321 26.816.785 31.286.249 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 24.655.069 29.586.083 34.517.097 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 43.250.065 51.900.078 60.550.091 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 2.897.254 3.476.705 4.056.156 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 7.383.599 8.860.319 10.337.039 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 15.377.296 18.452.755 21.528.215 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 2.368.400 2.842.079 3.315.759 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 5.942.580 7.131.097 8.319.613 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 7.446.761 8.936.114 10.425.466 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 4.112.514 4.935.016 5.757.519 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 8.814.123 10.576.947 12.339.772 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 10.727.119 12.872.543 15.017.967 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 3.314.998 3.977.998 4.640.997 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 5.399.651 6.479.581 7.559.511 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 7.960.600 9.552.720 11.144.840 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 4.499.152 5.398.983 6.298.813 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 5.003.965 6.004.758 7.005.551 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 7.828.109 9.393.730 10.959.352 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 1.256.645 1.507.974 1.759.303 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 1.822.485 2.186.982 2.551.479 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.072.791 3.687.349 4.301.907 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 2.446.861 2.936.234 3.425.606 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 3.667.675 4.401.209 5.134.744 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 4.748.104 5.697.725 6.647.346 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 2.516.644 3.019.973 3.523.302 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 3.777.160 4.532.592 5.288.024 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 7.183.337 8.620.004 10.056.671 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.014.014 2.416.817 2.819.620 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.606.101 3.127.321 3.648.541 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 3.834.329 4.601.194 5.368.060 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 2.310.853 2.773.023 3.235.194 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 2.602.019 3.122.422 3.642.826 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 3.306.380 3.967.656 4.628.932 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 2.356.175 2.827.410 3.298.644 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 4.571.977 5.486.372 6.400.767 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 6.714.242 8.057.091 9.399.939 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 2.364.193 2.837.032 3.309.870 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 2.699.467 3.239.360 3.779.253 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 5.482.432 6.578.919 7.675.405 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.347.893 1.617.472 1.887.051 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 4.432.857 5.319.428 6.205.999 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 8.978.764 10.774.517 12.570.269 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.345.343 1.614.412 1.883.481 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 2.689.639 3.227.567 3.765.494 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 3.525.724 4.230.868 4.936.013 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.092.254 2.510.704 2.929.155 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 3.049.413 3.659.295 4.269.178 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 4.636.085 5.563.302 6.490.519 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 14.299.718 17.159.661 20.019.605 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 21.779.567 26.135.480 30.491.393 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 29.517.264 35.420.717 41.324.170 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 3.515.045 4.218.054 4.921.063 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 9.079.518 10.895.421 12.711.325 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 12.619.619 15.143.543 17.667.466 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3.087.092 3.704.510 4.321.928 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8.893.896 10.672.675 12.451.455 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.237.938 17.085.526 19.933.113 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 1.385.247 1.662.296 1.939.346 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 2.329.852 2.795.822 3.261.792 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 3.372.228 4.046.673 4.721.119 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 1.680.787 2.016.945 2.353.102 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 3.396.232 4.075.478 4.754.725 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 4.187.715 5.025.258 5.862.801 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.723.114 2.067.737 2.412.360 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.390.129 2.868.154 3.346.180 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 3.670.044 4.404.052 5.138.061 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 1.347.281 1.616.737 1.886.193 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 2.020.009 2.424.011 2.828.012 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 2.477.668 2.973.202 3.468.735 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.685.841 2.023.010 2.360.178 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 3.126.140 3.751.369 4.376.597 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 4.383.531 5.260.237 6.136.943 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 3.854.219 4.625.063 5.395.907 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 5.048.660 6.058.393 7.068.125 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 10.007.285 12.008.742 14.010.199 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 3.282.283 3.938.739 4.595.196 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 3.983.921 4.780.705 5.577.489 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 8.396.932 10.076.318 11.755.705 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 4.182.412 5.018.894 5.855.376 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 6.090.510 7.308.612 8.526.714 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 10.108.501 12.130.201 14.151.901 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 1.863.900 2.236.680 2.609.459 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 2.864.616 3.437.540 4.010.463 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 3.968.568 4.762.281 5.555.995 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 1.603.422 1.924.106 2.244.791 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 2.645.462 3.174.555 3.703.647 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 4.351.028 5.221.233 6.091.439 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 1.844.542 2.213.451 2.582.359 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 3.031.036 3.637.244 4.243.451 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 4.430.278 5.316.333 6.202.389 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 2.123.087 2.547.705 2.972.322 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 3.588.660 4.306.392 5.024.124 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 5.222.027 6.266.433 7.310.838 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 2.644.480 3.173.376 3.702.272 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 2.940.355 3.528.427 4.116.498 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 4.353.261 5.223.913 6.094.565 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 2.432.467 2.918.961 3.405.454 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 2.834.055 3.400.867 3.967.678 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 3.634.295 4.361.154 5.088.013 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 1.189.472 1.427.367 1.665.261 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 1.576.913 1.892.296 2.207.678 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 3.123.735 3.748.482 4.373.229 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1.961.395 2.353.674 2.745.953 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.601.377 3.121.652 3.641.927 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.354.143 4.024.972 4.695.800 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.121.029 1.345.235 1.569.441 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 1.437.947 1.725.537 2.013.126 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1.934.822 2.321.787 2.708.751 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 1.638.248 1.965.898 2.293.548 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 2.311.736 2.774.083 3.236.430 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 2.889.376 3.467.251 4.045.126 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 3.539.622 4.247.546 4.955.471 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 4.100.257 4.920.309 5.740.360 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 5.473.159 6.567.791 7.662.422 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 680.902 817.083 953.263 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 1.995.660 2.394.792 2.793.924 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 2.129.222 2.555.067 2.980.911 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 3.058.419 3.670.103 4.281.787 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 3.365.125 4.038.150 4.711.175 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 5.187.633 6.225.160 7.262.687 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 2.339.918 2.807.901 3.275.885 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 2.996.325 3.595.590 4.194.854 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 3.730.464 4.476.557 5.222.650 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 6.232.278 7.478.733 8.725.189 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 8.587.624 10.305.149 12.022.674 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 16.694.359 20.033.231 23.372.103 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 3.727.559 4.473.071 5.218.583 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 5.262.848 6.315.418 7.367.988 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6.241.140 7.489.368 8.737.595 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 4.306.577 5.167.893 6.029.208 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 8.848.460 10.618.152 12.387.844 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 18.155.982 21.787.178 25.418.375 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 2.476.746 2.972.095 3.467.444 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 6.218.104 7.461.725 8.705.345 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 9.139.476 10.967.372 12.795.267 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 735.863 883.035 1.030.208 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 1.976.446 2.371.735 2.767.024 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 4.459.694 5.351.633 6.243.572 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 3.437.337 4.124.804 4.812.272 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 5.677.332 6.812.798 7.948.264 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 11.383.213 13.659.856 15.936.499 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 5.372.596 6.447.115 7.521.634 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 14.029.394 16.835.272 19.641.151 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 18.022.319 21.626.783 25.231.247 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 2.012.549 2.415.059 2.817.568 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 2.453.647 2.944.376 3.435.105 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 4.296.138 5.155.365 6.014.593 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 3.229.016 3.874.819 4.520.622 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 4.631.036 5.557.243 6.483.450 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 6.156.435 7.387.723 8.619.010 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 2.986.501 3.583.801 4.181.101 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 3.749.960 4.499.952 5.249.944 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 5.446.370 6.535.644 7.624.918 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 1.653.072 1.983.687 2.314.301 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 2.349.838 2.819.805 3.289.773 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 2.779.785 3.335.742 3.891.699 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 2.637.427 3.164.912 3.692.398 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 4.074.558 4.889.470 5.704.382 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 5.094.964 6.113.957 7.132.950 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 2.014.663 2.417.596 2.820.529 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 2.453.581 2.944.298 3.435.014 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 3.161.065 3.793.278 4.425.491 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 1.677.869 2.013.443 2.349.016 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 1.931.470 2.317.764 2.704.058 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 3.723.032 4.467.639 5.212.245 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 2.257.264 2.708.716 3.160.169 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 3.002.046 3.602.455 4.202.864 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 5.031.454 6.037.744 7.044.035 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 2.011.679 2.414.015 2.816.351 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 3.449.333 4.139.200 4.829.066 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 3.661.852 4.394.222 5.126.593 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 2.010.604 2.412.724 2.814.845 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 3.135.169 3.762.203 4.389.237 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 3.941.185 4.729.422 5.517.659 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.175.880 1.411.056 1.646.232 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.669.217 2.003.060 2.336.903 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 2.847.969 3.417.562 3.987.156 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 1.574.922 1.889.906 2.204.890 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.040.164 2.448.197 2.856.230 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 3.237.662 3.885.194 4.532.726 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.345.544 1.614.652 1.883.761 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 1.677.428 2.012.914 2.348.400 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 1.933.103 2.319.724 2.706.345 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 1.472.934 1.767.521 2.062.108 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 1.682.717 2.019.260 2.355.804 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 2.395.775 2.874.931 3.354.086 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.618.702 3.142.442 3.666.182 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.271.668 3.926.001 4.580.335 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 6.334.094 7.600.913 8.867.732 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.344.173 1.613.007 1.881.842 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 1.684.548 2.021.458 2.358.367 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 2.093.821 2.512.585 2.931.349 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.342.199 2.810.639 3.279.078 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.739.750 3.287.700 3.835.650 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.471.838 4.166.205 4.860.573 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 1.872.879 2.247.454 2.622.030 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 4.207.960 5.049.552 5.891.145 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 5.722.563 6.867.076 8.011.589 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 1.825.059 2.190.070 2.555.082 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 2.577.805 3.093.366 3.608.926 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 4.300.974 5.161.168 6.021.363 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 2.052.063 2.462.475 2.872.888 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 2.899.011 3.478.814 4.058.616 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 5.476.343 6.571.611 7.666.880 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 1.636.875 1.964.250 2.291.625 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 1.806.795 2.168.154 2.529.514 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 2.404.985 2.885.982 3.366.979 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.858.647 2.230.376 2.602.105 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.518.461 3.022.153 3.525.845 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 4.183.566 5.020.279 5.856.992 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 28.991.061 34.789.274 40.587.486 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 29.629.016 35.554.819 41.480.622 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 46.768.833 56.122.600 65.476.366 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 16.084.074 19.300.889 22.517.703 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 20.748.455 24.898.146 29.047.837 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 25.573.677 30.688.413 35.803.148 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 9.940.166 11.928.200 13.916.233 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 11.448.978 13.738.774 16.028.569 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 18.939.742 22.727.690 26.515.639 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 14.458.460 17.350.151 20.241.843 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 15.558.663 18.670.396 21.782.128 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 32.266.280 38.719.536 45.172.792 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 21.287.745 25.545.294 29.802.843 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 25.545.294 30.654.352 35.763.411 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 35.150.163 42.180.195 49.210.228 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 9.792.958 11.751.550 13.710.142 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 14.356.391 17.227.669 20.098.948 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 19.457.440 23.348.927 27.240.415 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 15.789.244 18.947.093 22.104.942 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 19.479.241 23.375.089 27.270.937 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 21.251.725 25.502.070 29.752.415 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 2.443.525 2.932.230 3.420.935 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 2.716.955 3.260.346 3.803.737 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 3.615.439 4.338.527 5.061.615 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 7.720.767 9.264.920 10.809.074 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 8.823.171 10.587.805 12.352.439 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 14.941.579 17.929.895 20.918.211 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 3.830.118 4.596.142 5.362.166 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 5.273.673 6.328.407 7.383.142 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 11.484.159 13.780.991 16.077.823 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 16.557.135 19.868.562 23.179.989 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 20.578.153 24.693.784 28.809.415 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 26.964.477 32.357.372 37.750.267 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 3.875.586 4.650.703 5.425.820 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 7.727.371 9.272.845 10.818.319 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 11.329.409 13.595.290 15.861.172 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 7.095.915 8.515.098 9.934.281 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 18.449.379 22.139.255 25.829.130 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 21.280.906 25.537.087 29.793.268 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 2.720.171 3.264.205 3.808.239 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 4.588.549 5.506.259 6.423.969 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 26.723.085 32.067.702 37.412.319 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 3.298.483 3.958.180 4.617.877 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 5.459.207 6.551.049 7.642.890 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 9.550.224 11.460.269 13.370.314 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 8.050.352 9.660.423 11.270.493 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 16.746.359 20.095.631 23.444.903 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 25.950.775 31.140.929 36.331.084 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 8.018.349 9.622.019 11.225.689 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 10.510.860 12.613.032 14.715.204 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 13.147.167 15.776.600 18.406.034 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 3.063.973 3.676.768 4.289.563 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 4.837.472 5.804.966 6.772.460 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 6.971.687 8.366.025 9.760.362 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 3.543.209 4.251.850 4.960.492 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 3.747.636 4.497.163 5.246.691 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 6.932.347 8.318.816 9.705.286 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 3.201.412 3.841.695 4.481.977 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 4.532.095 5.438.514 6.344.933 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 5.514.254 6.617.105 7.719.956 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 3.510.314 4.212.377 4.914.440 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 5.111.977 6.134.372 7.156.767 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 8.735.262 10.482.314 12.229.367 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 1.786.668 2.144.002 2.501.335 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 2.078.257 2.493.908 2.909.559 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 3.230.687 3.876.825 4.522.962 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 2.695.319 3.234.383 3.773.447 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 4.025.733 4.830.880 5.636.026 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 4.588.367 5.506.040 6.423.714 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.015.209 2.418.250 2.821.292 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 2.601.352 3.121.623 3.641.893 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 3.352.278 4.022.734 4.693.189 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 2.998.422 3.598.107 4.197.791 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.064.776 4.877.731 5.690.687 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 4.933.333 5.920.000 6.906.666 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 2.736.705 3.284.046 3.831.387 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 4.016.662 4.819.995 5.623.327 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 5.513.823 6.616.588 7.719.353 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 1.964.967 2.357.961 2.750.954 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 3.284.702 3.941.642 4.598.582 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 3.762.521 4.515.025 5.267.530 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 2.467.384 2.960.860 3.454.337 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 2.838.538 3.406.245 3.973.953 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 3.778.987 4.534.784 5.290.582 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3.258.675 3.910.410 4.562.145 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 4.074.969 4.889.963 5.704.957 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 5.584.339 6.701.207 7.818.075 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 2.189.446 2.627.335 3.065.224 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 2.518.360 3.022.031 3.525.703 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 3.679.067 4.414.880 5.150.693 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 1.654.268 1.985.121 2.315.975 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 2.031.059 2.437.271 2.843.483 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 3.968.505 4.762.206 5.555.907 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 1.994.849 2.393.818 2.792.788 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 4.790.509 5.748.610 6.706.712 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 6.080.111 7.296.133 8.512.155 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 19.019.963 22.823.956 26.627.948 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 20.318.957 24.382.749 28.446.540 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 28.268.304 33.921.964 39.575.625 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 7.658.026 9.189.632 10.721.237 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 9.370.848 11.245.018 13.119.188 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 12.596.827 15.116.193 17.635.558 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 3.786.899 4.544.278 5.301.658 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 7.455.190 8.946.228 10.437.266 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 12.650.317 15.180.380 17.710.443 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 3.280.712 3.936.855 4.592.997 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 4.047.389 4.856.867 5.666.345 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 5.733.483 6.880.179 8.026.876 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 2.212.189 2.654.627 3.097.065 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 8.292.322 9.950.786 11.609.251 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 22.236.204 26.683.445 31.130.685 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.133.018 2.559.622 2.986.225 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 3.049.960 3.659.952 4.269.944 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4.614.134 5.536.960 6.459.787 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 1.613.351 1.936.022 2.258.692 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 2.241.198 2.689.438 3.137.677 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 3.211.694 3.854.033 4.496.372 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 2.060.869 2.473.043 2.885.217 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2.664.869 3.197.843 3.730.817 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 3.558.663 4.270.396 4.982.129 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 3.088.640 3.706.368 4.324.096 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 4.552.271 5.462.725 6.373.179 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 9.064.734 10.877.681 12.690.628 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.577.728 3.093.273 3.608.819 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 4.340.089 5.208.107 6.076.124 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 5.136.888 6.164.265 7.191.643 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 3.928.050 4.713.660 5.499.270 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 4.692.920 5.631.503 6.570.087 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 6.235.991 7.483.189 8.730.387 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 3.272.881 3.927.458 4.582.034 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 4.599.259 5.519.111 6.438.963 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 7.612.314 9.134.777 10.657.240 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 1.853.421 2.224.106 2.594.790 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 2.515.921 3.019.105 3.522.289 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 2.976.071 3.571.285 4.166.499 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 1.347.637 1.617.164 1.886.691 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 1.923.728 2.308.474 2.693.219 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 2.008.384 2.410.061 2.811.738 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 2.356.928 2.828.313 3.299.699 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 3.179.697 3.815.637 4.451.576 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 4.110.296 4.932.355 5.754.414 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 2.590.931 3.109.117 3.627.303 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 3.435.963 4.123.155 4.810.348 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 5.579.546 6.695.456 7.811.365 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.442.559 1.731.071 2.019.583 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.693.775 3.232.530 3.771.285 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.858.328 4.629.994 5.401.659 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 3.633.927 4.360.713 5.087.498 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 6.026.281 7.231.537 8.436.794 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 7.068.098 8.481.718 9.895.337 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 3.728.160 4.473.793 5.219.425 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 4.894.625 5.873.550 6.852.475 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 12.421.594 14.905.913 17.390.232 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 2.007.050 2.408.461 2.809.871 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 2.613.643 3.136.371 3.659.100 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 5.198.313 6.237.975 7.277.638 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.274.114 2.728.937 3.183.760 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3.983.281 4.779.937 5.576.594 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4.252.391 5.102.870 5.953.348 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 3.117.173 3.740.608 4.364.043 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 4.327.466 5.192.960 6.058.453 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 8.702.713 10.443.255 12.183.798 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 7.140.640 8.568.768 9.996.896 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 9.970.988 11.965.185 13.959.383 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 17.387.956 20.865.547 24.343.138 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 4.713.680 5.656.415 6.599.151 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 7.260.823 8.712.987 10.165.152 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 13.489.350 16.187.219 18.885.089 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.733.905 5.680.686 6.627.467 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.203.015 6.243.618 7.284.221 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 8.628.699 10.354.439 12.080.179 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 3.611.898 4.334.278 5.056.657 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 4.654.787 5.585.744 6.516.701 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6.239.420 7.487.304 8.735.188 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2.723.664 3.268.397 3.813.130 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 3.265.492 3.918.591 4.571.689 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 8.418.845 10.102.614 11.786.383 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 1.346.725 1.616.070 1.885.415 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 2.190.941 2.629.130 3.067.318 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 2.993.329 3.591.995 4.190.661 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.374.256 1.649.107 1.923.959 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2.401.139 2.881.367 3.361.594 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4.517.662 5.421.195 6.324.727 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 2.013.439 2.416.126 2.818.814 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 2.616.342 3.139.610 3.662.878 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 4.271.255 5.125.506 5.979.757 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 1.681.194 2.017.433 2.353.672 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 2.280.365 2.736.438 3.192.511 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 3.671.691 4.406.029 5.140.367 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 1.682.792 2.019.350 2.355.909 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 2.508.758 3.010.509 3.512.261 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 3.520.921 4.225.105 4.929.289 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 1.677.360 2.012.832 2.348.304 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 2.198.311 2.637.973 3.077.635 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 2.954.259 3.545.111 4.135.963 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2.372.744 2.847.293 3.321.842 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3.357.841 4.029.410 4.700.978 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 3.787.652 4.545.183 5.302.713 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.617.874 3.141.449 3.665.023 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 3.926.736 4.712.083 5.497.430 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 4.816.965 5.780.358 6.743.751 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 16.414.779 19.697.735 22.980.691 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 17.064.347 20.477.216 23.890.085 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 28.851.592 34.621.911 40.392.229 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 6.014.600 7.217.520 8.420.440 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 10.823.485 12.988.182 15.152.879 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 11.429.827 13.715.792 16.001.757 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 2.858.954 3.430.745 4.002.536 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 5.012.032 6.014.438 7.016.845 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 8.483.318 10.179.981 11.876.645 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 3.687.724 4.425.268 5.162.813 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 6.619.096 7.942.915 9.266.734 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 8.062.881 9.675.458 11.288.034 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 2.021.483 2.425.780 2.830.076 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 2.775.680 3.330.816 3.885.952 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5.712.653 6.855.184 7.997.714 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.164.093 2.596.911 3.029.730 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 2.994.836 3.593.804 4.192.771 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 6.910.876 8.293.051 9.675.226 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 2.255.188 2.706.225 3.157.263 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 3.546.652 4.255.983 4.965.313 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 5.743.676 6.892.412 8.041.147 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 1.396.170 1.675.404 1.954.637 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 1.745.137 2.094.165 2.443.192 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 2.463.761 2.956.513 3.449.265 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.384.597 1.661.517 1.938.436 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.052.906 2.463.487 2.874.068 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 3.783.057 4.539.668 5.296.279 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 6.551.591 7.861.909 9.172.227 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 7.312.635 8.775.162 10.237.689 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 10.272.271 12.326.725 14.381.179 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 5.559.779 6.671.735 7.783.691 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 9.148.432 10.978.119 12.807.805 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 13.388.692 16.066.431 18.744.169 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 11.757.037 14.108.445 16.459.852 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 13.761.852 16.514.222 19.266.592 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 15.940.620 19.128.744 22.316.869 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 3.657.966 4.389.559 5.121.153 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 4.704.057 5.644.868 6.585.680 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 5.886.240 7.063.488 8.240.737 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 4.648.522 5.578.226 6.507.930 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 5.364.574 6.437.489 7.510.404 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 9.137.331 10.964.797 12.792.264 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.263.700 6.316.440 7.369.180 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 7.051.713 8.462.055 9.872.398 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 14.365.008 17.238.009 20.111.011 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 3.945.220 4.734.264 5.523.308 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 11.076.665 13.291.999 15.507.332 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 16.321.112 19.585.335 22.849.557 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 3.892.738 4.671.286 5.449.833 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 4.421.649 5.305.978 6.190.308 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 10.787.156 12.944.587 15.102.018 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 2.337.085 2.804.501 3.271.918 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4.826.733 5.792.079 6.757.426 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 7.200.468 8.640.561 10.080.655 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 2.305.668 2.766.802 3.227.935 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 3.787.347 4.544.816 5.302.285 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 6.340.758 7.608.909 8.877.061 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.587.886 5.505.463 6.423.041 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9.204.017 11.044.820 12.885.624 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 14.100.073 16.920.088 19.740.102 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 2.359.125 2.830.950 3.302.775 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4.721.059 5.665.271 6.609.483 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 8.195.118 9.834.142 11.473.165 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 3.155.195 3.786.234 4.417.273 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 6.433.101 7.719.721 9.006.341 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 8.997.010 10.796.412 12.595.814 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 2.540.745 3.048.894 3.557.043 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 3.845.596 4.614.715 5.383.834 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 8.582.905 10.299.486 12.016.067 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.365.758 1.638.910 1.912.062 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.449.178 2.939.014 3.428.849 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 4.196.461 5.035.754 5.875.046 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 2.123.822 2.548.587 2.973.351 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 4.137.674 4.965.209 5.792.744 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 7.049.526 8.459.432 9.869.337 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 1.345.575 1.614.690 1.883.805 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 2.448.115 2.937.738 3.427.361 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 4.375.332 5.250.398 6.125.465 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 2.977.079 3.572.495 4.167.911 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 3.366.079 4.039.295 4.712.511 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 7.968.789 9.562.547 11.156.305 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 2.695.474 3.234.568 3.773.663 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 3.713.534 4.456.241 5.198.948 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5.889.513 7.067.416 8.245.318 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 2.009.286 2.411.144 2.813.001 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2.675.955 3.211.146 3.746.337 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5.716.490 6.859.788 8.003.086 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 2.007.992 2.409.591 2.811.189 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 2.928.467 3.514.161 4.099.854 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 5.975.714 7.170.856 8.365.999 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 1.713.499 2.056.199 2.398.899 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 2.350.784 2.820.940 3.291.097 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 3.296.833 3.956.199 4.615.566 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 1.812.106 2.174.527 2.536.948 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 2.730.934 3.277.121 3.823.308 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 3.288.430 3.946.116 4.603.802 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 1.749.173 2.099.007 2.448.842 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 2.946.167 3.535.400 4.124.634 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 5.040.397 6.048.477 7.056.556 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 1.346.572 1.615.887 1.885.201 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 2.014.904 2.417.884 2.820.865 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 2.239.853 2.687.824 3.135.794 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 1.342.080 1.610.496 1.878.912 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 2.093.083 2.511.700 2.930.317 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 4.155.226 4.986.271 5.817.316 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 5.260.703 6.312.844 7.364.985 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 8.131.103 9.757.324 11.383.544 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 11.972.470 14.366.965 16.761.459 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 2.671.893 3.206.271 3.740.650 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 7.561.048 9.073.258 10.585.467 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 13.778.312 16.533.975 19.289.637 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 4.400.723 5.280.867 6.161.012 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 8.708.701 10.450.441 12.192.182 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 9.993.998 11.992.798 13.991.597 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 5.237.258 6.284.709 7.332.161 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 7.907.108 9.488.530 11.069.951 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 8.303.595 9.964.315 11.625.034 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 4.724.685 5.669.622 6.614.559 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 6.407.902 7.689.482 8.971.063 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 7.428.862 8.914.634 10.400.407 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 1.841.211 2.209.453 2.577.696 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 2.692.775 3.231.330 3.769.885 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 4.309.589 5.171.507 6.033.425 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1.543.901 1.852.681 2.161.461 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.604.084 3.124.901 3.645.718 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2.973.676 3.568.411 4.163.146 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.485.963 1.783.156 2.080.348 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.097.700 2.517.240 2.936.779 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.614.372 3.137.247 3.660.121 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 1.841.016 2.209.219 2.577.422 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 2.445.830 2.934.996 3.424.162 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 5.153.282 6.183.938 7.214.594 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 1.165.057 1.398.068 1.631.080 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 1.792.394 2.150.873 2.509.352 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 2.906.692 3.488.030 4.069.369 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 1.683.303 2.019.963 2.356.624 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 2.318.278 2.781.933 3.245.589 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 2.645.573 3.174.688 3.703.802 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.075.618 2.490.741 2.905.865 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.694.135 3.232.962 3.771.789 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 4.624.853 5.549.824 6.474.795 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 3.788.119 4.545.742 5.303.366 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 4.180.170 5.016.204 5.852.238 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.384.353 5.261.224 6.138.095 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 1.788.588 2.146.305 2.504.023 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 2.165.395 2.598.473 3.031.552 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 3.666.415 4.399.698 5.132.981 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 1.466.074 1.759.289 2.052.504 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 1.760.751 2.112.902 2.465.052 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 2.212.132 2.654.558 3.096.985 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 1.896.475 2.275.770 2.655.065 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.244.602 2.693.522 3.142.442 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 2.813.818 3.376.581 3.939.345 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 33.764.319 40.517.183 47.270.046 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 41.778.063 50.133.675 58.489.288 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 49.035.734 58.842.881 68.650.028 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 48.946.448 58.735.737 68.525.027 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 56.146.614 67.375.937 78.605.259 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 64.151.521 76.981.825 89.812.129 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.845.152 2.214.182 2.583.213 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 2.586.306 3.103.567 3.620.828 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.454.754 5.345.705 6.236.656 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 19.636.066 23.563.279 27.490.492 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 25.621.009 30.745.211 35.869.413 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 36.734.078 44.080.894 51.427.710 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.697.775 12.837.330 14.976.885 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 15.202.169 18.242.602 21.283.036 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 22.398.355 26.878.026 31.357.697 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.847.816 2.217.379 2.586.942 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.432.881 5.319.457 6.206.033 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 8.133.792 9.760.551 11.387.309 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.844.305 3.413.166 3.982.027 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 7.236.404 8.683.685 10.130.966 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 9.590.916 11.509.099 13.427.282 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 3.289.143 3.946.972 4.604.801 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 4.667.138 5.600.566 6.533.994 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 7.557.124 9.068.549 10.579.974 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 1.393.533 1.672.240 1.950.946 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 2.468.672 2.962.407 3.456.141 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 4.846.731 5.816.078 6.785.424 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.886.178 2.263.413 2.640.649 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.314.354 9.977.224 11.640.095 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 8.488.541 10.186.249 11.883.957 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2.263.718 2.716.461 3.169.205 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.519.936 4.223.923 4.927.910 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.160.950 4.993.140 5.825.330 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.845.589 2.214.707 2.583.825 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 3.191.220 3.829.463 4.467.707 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 4.750.523 5.700.627 6.650.732 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 2.133.662 2.560.395 2.987.127 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 4.350.510 5.220.612 6.090.713 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 4.772.597 5.727.117 6.681.636 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 1.609.793 1.931.752 2.253.710 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 3.206.921 3.848.305 4.489.689 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 3.764.943 4.517.931 5.270.920 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 1.457.234 1.748.680 2.040.127 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 2.059.853 2.471.823 2.883.794 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 2.672.406 3.206.888 3.741.369 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1.566.392 1.879.671 2.192.949 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 4.072.484 4.886.981 5.701.477 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 7.697.171 9.236.605 10.776.039 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 1.348.054 1.617.665 1.887.276 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 1.684.298 2.021.157 2.358.017 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 2.180.714 2.616.857 3.053.000 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 842.341 1.010.809 1.179.277 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.343.744 1.612.493 1.881.241 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.068.370 2.482.044 2.895.718 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.005.754 1.206.905 1.408.056 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 1.347.867 1.617.441 1.887.014 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 2.568.179 3.081.815 3.595.451 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 1.436.625 1.723.950 2.011.275 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 2.369.089 2.842.907 3.316.725 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 4.851.918 5.822.302 6.792.685 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 818.758 982.509 1.146.261 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 1.739.316 2.087.180 2.435.043 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 3.298.364 3.958.036 4.617.709 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 619.234 743.081 866.928 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 1.168.706 1.402.447 1.636.188 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 1.513.746 1.816.495 2.119.244 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 2.357.084 2.828.501 3.299.918 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 3.967.377 4.760.852 5.554.327 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5.498.398 6.598.077 7.697.757 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 1.420.721 1.704.866 1.989.010 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 1.748.421 2.098.105 2.447.789 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 2.748.916 3.298.700 3.848.483 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 1.260.023 1.512.027 1.764.032 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 1.692.125 2.030.550 2.368.975 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 3.078.527 3.694.233 4.309.938 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 566.219 679.463 792.707 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 1.079.088 1.294.906 1.510.723 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 1.568.701 1.882.441 2.196.182 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 670.465 804.557 938.650 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.055.120 1.266.144 1.477.168 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 1.699.488 2.039.386 2.379.283 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (RINGAN) 1.172.649 1.407.178 1.641.708 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (SEDANG) 1.772.784 2.127.341 2.481.898 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- LAIN (BERAT) 2.766.850 3.320.220 3.873.590 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.251.566 1.501.879 1.752.192 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 2.553.897 3.064.677 3.575.456 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 11.028.245 13.233.894 15.439.543 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.475.568 5.370.681 6.265.795 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.888.027 7.065.633 8.243.238 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 11.129.537 13.355.444 15.581.352 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 3.459.981 4.151.978 4.843.974 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 6.656.785 7.988.142 9.319.499 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 8.654.804 10.385.765 12.116.726 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 3.616.912 4.340.295 5.063.677 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 4.530.021 5.436.025 6.342.029 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 6.715.790 8.058.949 9.402.107 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 2.390.798 2.868.958 3.347.117 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 2.933.990 3.520.788 4.107.586 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 3.476.861 4.172.233 4.867.605 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 1.406.204 1.687.445 1.968.686 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 1.998.270 2.397.923 2.797.577 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 3.041.214 3.649.457 4.257.700 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.630.177 4.356.212 5.082.248 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.236.017 7.483.220 8.730.424 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 10.881.545 13.057.854 15.234.163 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 3.117.231 3.740.677 4.364.123 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 4.197.944 5.037.533 5.877.122 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7.245.894 8.695.073 10.144.252 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 2.907.596 3.489.115 4.070.634 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 5.515.035 6.618.043 7.721.050 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 8.467.390 10.160.868 11.854.346 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.344.117 1.612.941 1.881.764 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.019.939 2.423.927 2.827.914 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2.721.836 3.266.203 3.810.571 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.343.034 1.611.641 1.880.248 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 1.867.564 2.241.077 2.614.589 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 2.424.577 2.909.492 3.394.407 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 1.345.790 1.614.948 1.884.106 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 1.535.342 1.842.411 2.149.479 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 2.043.438 2.452.126 2.860.814 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 1.680.101 2.016.121 2.352.141 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.016.625 2.419.950 2.823.275 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 3.386.670 4.064.004 4.741.338 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.340.036 1.608.043 1.876.050 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 1.699.435 2.039.323 2.379.210 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 2.357.718 2.829.262 3.300.805 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 3.975.752 4.770.903 5.566.053 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 4.531.392 5.437.670 6.343.949 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 6.762.987 8.115.585 9.468.182 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4.528.291 5.433.950 6.339.608 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 5.060.102 6.072.123 7.084.143 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7.503.484 9.004.181 10.504.878 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (RINGAN) 2.925.394 3.510.473 4.095.552 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (SEDANG) 8.205.247 9.846.297 11.487.346 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK- MODERAT (BERAT) 8.846.980 10.616.376 12.385.773 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4.433.070 5.319.684 6.206.299 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 7.400.595 8.880.714 10.360.833 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 8.864.307 10.637.168 12.410.030 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 5.343.858 6.412.629 7.481.401 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 6.603.496 7.924.195 9.244.894 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 8.044.194 9.653.033 11.261.871 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.406.503 2.887.803 3.369.104 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 3.708.719 4.450.463 5.192.206 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 6.108.811 7.330.573 8.552.335 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 3.098.362 3.718.034 4.337.706 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 4.286.343 5.143.612 6.000.880 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 8.039.797 9.647.756 11.255.716 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 1.932.722 2.319.266 2.705.811 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 2.713.493 3.256.191 3.798.890 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 4.058.498 4.870.197 5.681.897 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 6.058.096 7.269.715 8.481.335 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 7.310.617 8.772.741 10.234.864 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 12.144.102 14.572.923 17.001.743 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1.695.007 2.034.008 2.373.010 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 2.578.066 3.093.679 3.609.292 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4.218.393 5.062.071 5.905.750 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 2.573.594 3.088.313 3.603.032 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 4.524.671 5.429.606 6.334.540 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 9.527.684 11.433.220 13.338.757 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 1.599.196 1.919.035 2.238.874 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 1.808.808 2.170.570 2.532.331 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 2.778.557 3.334.269 3.889.980 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 1.586.011 1.903.213 2.220.415 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 1.721.951 2.066.341 2.410.731 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 2.312.897 2.775.477 3.238.056 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 4.147.797 4.977.356 5.806.916 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 5.881.366 7.057.639 8.233.912 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 6.391.123 7.669.348 8.947.572 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 2.678.998 3.214.798 3.750.598 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 4.273.141 5.127.769 5.982.397 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 11.994.629 14.393.555 16.792.481 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.109.245 2.531.094 2.952.943 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.842.758 3.411.309 3.979.861 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 5.369.221 6.443.065 7.516.909 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 1.586.774 1.904.128 2.221.483 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 2.188.070 2.625.684 3.063.299 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 2.641.727 3.170.073 3.698.418 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 1.347.925 1.617.510 1.887.095 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 2.042.307 2.450.768 2.859.230 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 2.464.452 2.957.343 3.450.233 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 736.389 883.667 1.030.945 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.009.240 1.211.088 1.412.936 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.345.401 1.614.481 1.883.561 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.007.133 1.208.560 1.409.986 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.348.611 1.618.334 1.888.056 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.635.317 1.962.381 2.289.444 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 955.616 1.146.739 1.337.862 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.074.751 1.289.701 1.504.651 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.369.047 1.642.857 1.916.666 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 1.964.007 2.356.809 2.749.610 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 2.626.419 3.151.703 3.676.987 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 3.559.667 4.271.600 4.983.534 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 986.739 1.184.087 1.381.435 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.346.491 1.615.789 1.885.087 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 2.537.192 3.044.630 3.552.069 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.305.816 2.766.980 3.228.143 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 3.060.639 3.672.766 4.284.894 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 4.347.929 5.217.515 6.087.101 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 1.965.421 2.358.505 2.751.589 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 2.366.037 2.839.244 3.312.452 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 3.688.716 4.426.459 5.164.202 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1.011.522 1.213.827 1.416.131 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG) 2.464.744 2.957.693 3.450.642 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT) 3.125.810 3.750.972 4.376.134 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Inap No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 784.747 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.017.940 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.892.993 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.564.375 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.306.900 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 374.086 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 833.850 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 209.933 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 760.571 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.252.340 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.421.776 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.137.536 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.915.574 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 2.672.240 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 606.000 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.998.025 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 507.349 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.244.287 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 3.790.190 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.357.374 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.205.529 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 547.413 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.008.914 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.263.332 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.059.578 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 232.546 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.352.788 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 439.188 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 259.412 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 188.065 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 175.645 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 178.552 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 248.139 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 305.289 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 200.898 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 258.163 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 267.165 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 146.827 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 137.089 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 139.229 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.236.535 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.278.406 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.852.724 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 454.515 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 674.983 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 612.312 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.241.443 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 636.363 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 252.237 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 274.064 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 448.313 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 450.315 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 591.349 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 387.908 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 153.699 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.197.171 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 306.385 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 153.823 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 539.176 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 144.466 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.935.549 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 831.967 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 353.726 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 152.362 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 158.743 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 188.786 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 2.177.240 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.530.838 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.945.602 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 3.443.302 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.325.351 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 2.174.881 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 586.394 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.678.699 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.295.910 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 323.733 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.515.998 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.290.037 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.206.010 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 2.100.679 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 327.211 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 171.843 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 998.687 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 328.435 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 210.243 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 186.796 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.153.105 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 186.437 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 768.007 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.215.010 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 736.606 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 188.065 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 434.491 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 205.785 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 246.998 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 261.978 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 229.261 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 261.470 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 153.967 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 453.642 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.155.927 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 887.323 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.444.167 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 188.065 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 188.065 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.417.079 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 812.741 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 188.065 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 895.251 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 2.180.356 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 593.247 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 323.504 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 188.424 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 358.921 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 216.096 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 218.192 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 188.526 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 504.017 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 243.944 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 263.236 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.108.824 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 710.748 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 265.259 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 261.747 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 790.586 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 217.192 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.450.286 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.109.517 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 188.501 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 208.937 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 202.095 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 154.809 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.216.959 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.328.799 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 263.361 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 807.112 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 208.249 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 256.456 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 88.121 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 395.745 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 188.046 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 921.803 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 188.052 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 759.491 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.263.950 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 150.158 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 933.127 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 737.868 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.099.584 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 800.239 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 396.195 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 188.705 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 436.695 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 242.542 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 550.151 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 219.460 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 376.648 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 138.884 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 153.070 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 167.895 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.484.519 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.443.250 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.436.572 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.045.455 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 737.904 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 263.771 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 717.929 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 263.961 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 447.778 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 264.258 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 263.843 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 306.212 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 290.778 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 323.504 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 227.744 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 841.343 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.272.871 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1.828.659 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 879.645 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.137.885 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 177.143 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 177.143 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 177.143 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 177.143 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 144.756 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 91.811 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 98.834 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 176.381 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 232.138 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 141.361 191 Q-5-12-0 GIGI 124.494 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 94.995 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 123.548 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87.823 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 99.481 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 85.643 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 131.657 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 147.689 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 104.181 200 Q-5-21-0 ABORSI 66.690 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 103.785 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 127.300 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 86.992 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 135.343 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 192.218 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 137.009 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 111.106 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 313.893 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 363.885 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 130.244 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 150.446 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 156.942 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 224.296 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 254.607 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 296.181 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 185.086 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 200.890 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 128.905 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 126.252 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 175.093 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 137.489 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 197.702 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 160.966 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 102.459 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.364.966 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.622.414 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 178.873 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 235.351 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 356.435 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 200.909 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 454.211 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 234.990 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 728.390 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 501.973 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 191.180 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 173.801 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 153.163 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 194.839 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 182.403 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 86.160 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 189.138 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 172.596 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 151.711 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 169.802 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.035.656 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 230.345 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 732.591 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 271.453 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 323.504 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 178.001 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 369.443 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 640.261 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 453.220 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 165.759 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 422.006 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 781.563 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 125.349 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.571.150 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 165.223 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 551.358 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.809.940 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.269.393 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 539.509 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 183.496 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 445.967 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 356.493 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 165.223 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.870.546 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 1.429.694 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 238.724 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.456.761 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 288.047 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 188.065 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 603.630 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 253.417 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 244.162 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 254.126 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 172.837 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 165.223 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 186.274 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 194.021 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 381.212 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 169.791 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 191.898 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 183.210 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 188.065 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 542.036 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 74.905 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Rumah Sakit Kelas D Rawat Jalan Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 2.867.929 2 2.867.929 1 2.867.929 DD02 Deferiprone 3 4.399.047 2 4.399.047 1 4.399.047 DD03 Deferoksamin 3 4.399.047 2 4.399.047 1 4.399.047 DD04 Deferasirox 3 4.399.047 2 4.399.047 1 4.399.047 DD05 Human Albumin 3 2.855.619 2 2.855.619 1 2.855.619 RR01 Subdural grid electrode 3 12.566.180 2 12.566.180 1 12.566.180 RR02 Cote graft 3 20.293.211 2 20.293.211 1 20.293.211 RR03 TMJ Prothesis 3 14.617.874 2 14.617.874 1 14.617.874 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 14.977.058 2 14.977.058 1 14.977.058 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 46.278.034 2 46.278.034 1 46.278.034 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 7.221.893 2 7.221.893 1 7.221.893 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 23.139.017 2 23.139.017 1 23.139.017 YY03 PCI 3 21.447.727 2 21.447.727 1 21.447.727 Tarif INA-CBG 2013 Top Up Special CMG RS Umum Rujukan Nasional Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 6.957.377 2 6.957.377 1 6.957.377 YY05 Pancreatectomy 3 11.212.929 2 11.212.929 1 11.212.929 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 45.307.026 2 45.307.026 1 45.307.026 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 5.834.889 2 5.834.889 1 5.834.889 YY08 Torakotomi 3 28.559.587 2 28.559.587 1 28.559.587 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 33.130.019 2 33.130.019 1 33.130.019 YY10 Air plumbage 3 10.229.736 2 10.229.736 1 10.229.736 YY11 Timektomi 3 11.768.421 2 11.768.421 1 11.768.421 YY12 Vitrectomy 3 6.957.377 2 6.957.377 1 6.957.377 YY13 Phacoemulsification 0 4.174.426 YY14 Microlaringoscopy 0 1.742.897 YY15 Cholangiograph 0 6.355.624 II01 Other CT Scan 0 1.259.967 II02 Nuclear Medicine 0 1.256.454 II03 MRI 0 2.992.829 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 876.612 Tarif INA-CBG 2013 Top Up Special CMG RS Umum Rujukan Nasional Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 2.547.318 2 2.547.318 1 2.547.318 DD02 Deferiprone 3 3.323.015 2 3.323.015 1 3.323.015 DD03 Deferoksamin 3 3.323.015 2 3.323.015 1 3.323.015 DD04 Deferasirox 3 3.323.015 2 3.323.015 1 3.323.015 DD05 Human Albumin 3 2.534.057 2 2.534.057 1 2.534.057 RR01 Subdural grid electrode 3 10.032.070 2 10.032.070 1 10.032.070 RR02 Cote graft 3 20.293.211 2 20.293.211 1 20.293.211 RR03 TMJ Prothesis 3 7.800.717 2 7.800.717 1 7.800.717 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 9.008.608 2 9.008.608 1 9.008.608 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 12.100.048 2 12.100.048 1 12.100.048 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 6.383.729 2 6.383.729 1 6.383.729 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 6.050.024 2 6.050.024 1 6.050.024 YY03 PCI 3 21.447.727 2 21.447.727 1 21.447.727 Tarif INA-CBG 2013 Top Up Special CMG RS Khusus Rujukan Nasional Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 6.638.242 2 6.638.242 1 6.638.242 YY05 Pancreatectomy 3 9.543.144 2 9.543.144 1 9.543.144 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 45.307.026 2 45.307.026 1 45.307.026 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 4.412.394 2 4.412.394 1 4.412.394 YY08 Torakotomi 3 10.329.469 2 10.329.469 1 10.329.469 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 12.514.049 2 12.514.049 1 12.514.049 YY10 Air plumbage 3 8.593.726 2 8.593.726 1 8.593.726 YY11 Timektomi 3 11.228.604 2 11.228.604 1 11.228.604 YY12 Vitrectomy 3 6.638.242 2 6.638.242 1 6.638.242 YY13 Phacoemulsification 0 3.501.952 YY14 Microlaringoscopy 0 1.682.971 YY15 Cholangiograph 0 6.102.174 II01 Other CT Scan 0 1.309.216 II02 Nuclear Medicine 0 1.305.566 II03 MRI 0 3.109.811 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 847.327 Tarif INA-CBG 2013 Top Up Special CMG RS Khusus Rujukan Nasional No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 5.711.238 6.853.486 7.995.733 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 9.425.527 11.310.632 13.195.737 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 12.137.461 14.564.953 16.992.445 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 12.449.594 14.939.513 17.429.432 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 18.597.972 22.317.566 26.037.160 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 30.422.218 36.506.662 42.591.106 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 5.315.366 6.378.439 7.441.512 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 6.619.751 7.943.701 9.267.651 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 8.019.433 9.623.319 11.227.206 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 6.772.204 8.126.644 9.481.085 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 8.195.073 9.834.088 11.473.103 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 10.303.936 12.364.723 14.425.511 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 5.845.390 7.014.468 8.183.546 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 8.596.334 10.315.601 12.034.868 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 9.602.393 11.522.872 13.443.351 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 8.763.385 10.516.062 12.268.739 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 13.158.692 15.790.431 18.422.169 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 18.827.693 22.593.232 26.358.771 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 86.488.407 103.786.089 121.083.770 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 95.419.836 114.503.803 133.587.770 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 167.386.028 200.863.234 234.340.439 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 11.212.929 13.455.514 15.698.100 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 28.575.943 34.291.131 40.006.320 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 57.626.817 69.152.181 80.677.544 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 15.376.891 18.452.269 21.527.648 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 22.244.531 26.693.438 31.142.344 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 27.931.849 33.518.219 39.104.589 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 15.350.858 18.421.029 21.491.201 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 32.900.643 39.480.771 46.060.900 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 40.041.322 48.049.587 56.057.851 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 12.386.161 14.863.393 17.340.625 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 20.175.258 24.210.310 28.245.361 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 29.743.992 35.692.790 41.641.588 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 16.830.804 20.196.965 23.563.126 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 18.719.251 22.463.101 26.206.951 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 29.284.043 35.140.851 40.997.660 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 4.715.654 5.658.784 6.601.915 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 7.328.254 8.793.904 10.259.555 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 11.515.364 13.818.436 16.121.509 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 9.327.774 11.193.329 13.058.884 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 13.981.683 16.778.020 19.574.357 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 18.100.432 21.720.518 25.340.605 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 9.593.796 11.512.555 13.431.314 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 14.127.377 16.952.852 19.778.327 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 26.919.741 32.303.689 37.687.637 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 8.675.369 10.410.443 12.145.517 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 10.228.747 12.274.497 14.320.246 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 14.616.991 17.540.390 20.463.788 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 8.761.929 10.514.315 12.266.700 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 10.241.309 12.289.571 14.337.833 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 13.628.483 16.354.180 19.079.877 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 8.774.785 10.529.743 12.284.700 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 17.058.179 20.469.814 23.881.450 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 27.821.327 33.385.593 38.949.858 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 8.832.379 10.598.855 12.365.330 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 11.724.697 14.069.636 16.414.575 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 20.467.382 24.560.859 28.654.335 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 5.834.889 7.001.867 8.168.844 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 16.604.773 19.925.728 23.246.683 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 33.588.510 40.306.212 47.023.914 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 5.847.602 7.017.123 8.186.643 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 11.732.604 14.079.125 16.425.646 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 15.315.972 18.379.167 21.442.361 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 7.815.640 9.378.767 10.941.895 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 11.405.448 13.686.537 15.967.627 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 17.319.929 20.783.915 24.247.901 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 55.342.644 66.411.172 77.479.701 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 84.291.092 101.149.310 118.007.528 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 114.237.461 137.084.953 159.932.446 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 17.880.934 21.457.120 25.033.307 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 34.359.735 41.231.682 48.103.628 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 47.292.349 56.750.819 66.209.289 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 11.768.421 14.122.105 16.475.789 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 34.596.698 41.516.037 48.435.377 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 54.276.992 65.132.391 75.987.789 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 5.608.936 6.730.723 7.852.510 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 8.881.717 10.658.061 12.434.404 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 13.973.260 16.767.912 19.562.564 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 8.118.958 9.742.750 11.366.542 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 14.826.449 17.791.738 20.757.028 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 20.367.938 24.441.525 28.515.113 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 6.668.781 8.002.538 9.336.294 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 9.250.255 11.100.306 12.950.357 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 14.203.772 17.044.526 19.885.280 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 5.865.396 7.038.475 8.211.555 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 8.235.886 9.883.063 11.530.241 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 10.246.626 12.295.951 14.345.276 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7.263.268 8.715.921 10.168.575 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 13.406.941 16.088.329 18.769.717 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 16.710.628 20.052.753 23.394.879 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 14.443.787 17.332.544 20.221.301 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 18.919.986 22.703.983 26.487.981 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 41.597.669 49.917.202 58.236.736 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 12.703.062 15.243.674 17.784.287 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 15.418.536 18.502.243 21.585.950 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 32.497.734 38.997.280 45.496.827 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 15.943.933 19.132.719 22.321.506 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 22.826.555 27.391.866 31.957.177 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 38.535.006 46.242.007 53.949.008 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 7.318.181 8.781.818 10.245.454 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 10.689.196 12.827.036 14.964.875 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 16.260.406 19.512.487 22.764.568 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 6.112.467 7.334.960 8.557.454 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 9.869.380 11.843.257 13.817.133 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 16.358.881 19.630.657 22.902.433 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 7.670.891 9.205.069 10.739.247 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 11.730.691 14.076.829 16.422.967 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 16.888.833 20.266.599 23.644.366 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 8.093.502 9.712.203 11.330.903 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 13.680.468 16.416.561 19.152.655 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 19.518.281 23.421.938 27.325.594 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 9.845.768 11.814.922 13.784.075 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 11.000.502 13.200.602 15.400.703 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 16.286.486 19.543.783 22.801.080 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 9.120.471 10.944.566 12.768.660 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 10.626.215 12.751.458 14.876.701 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 13.626.691 16.352.029 19.077.368 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 4.457.578 5.349.093 6.240.609 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 6.283.114 7.539.736 8.796.359 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 13.305.151 15.966.181 18.627.211 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 7.353.317 8.823.980 10.294.643 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 9.782.343 11.738.812 13.695.280 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 12.613.082 15.135.699 17.658.315 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 4.184.487 5.021.384 5.858.282 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 5.367.453 6.440.943 7.514.434 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 7.222.147 8.666.577 10.111.006 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 6.118.637 7.342.364 8.566.092 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 8.757.920 10.509.503 12.261.087 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 11.573.418 13.888.102 16.202.785 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 13.190.304 15.828.365 18.466.426 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 15.354.709 18.425.650 21.496.592 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 20.495.973 24.595.167 28.694.362 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 2.635.223 3.162.267 3.689.312 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 7.723.586 9.268.303 10.813.021 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 8.240.498 9.888.598 11.536.698 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 11.461.505 13.753.806 16.046.107 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 12.610.893 15.133.071 17.655.250 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 19.440.790 23.328.948 27.217.106 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 8.780.713 10.536.856 12.292.999 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 11.243.929 13.492.715 15.741.501 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 13.998.842 16.798.611 19.598.379 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 24.120.108 28.944.130 33.768.151 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 37.560.106 45.072.127 52.584.148 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 72.235.097 86.682.116 101.129.136 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 25.132.359 30.158.831 35.185.303 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 29.019.273 34.823.127 40.626.982 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 31.452.228 37.742.674 44.033.119 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 18.122.093 21.746.511 25.370.930 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 33.003.536 39.604.243 46.204.950 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 69.213.118 83.055.741 96.898.365 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 14.977.058 17.972.470 20.967.881 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 23.210.434 27.852.521 32.494.607 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 40.938.116 49.125.739 57.313.362 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 6.549.048 7.858.858 9.168.667 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 7.649.223 9.179.068 10.708.913 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 17.259.869 20.711.843 24.163.817 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 16.417.729 19.701.275 22.984.820 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 21.318.133 25.581.760 29.845.387 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 42.361.187 50.833.424 59.305.662 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 28.208.095 33.849.714 39.491.333 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 52.252.521 62.703.025 73.153.529 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 67.322.601 80.787.122 94.251.642 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 8.803.260 10.563.912 12.324.564 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 10.209.960 12.251.952 14.293.944 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 16.093.470 19.312.164 22.530.858 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 12.144.597 14.573.516 17.002.435 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 17.288.260 20.745.912 24.203.565 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 23.469.185 28.163.022 32.856.858 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 11.116.020 13.339.223 15.562.427 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 14.053.071 16.863.686 19.674.300 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 20.410.413 24.492.496 28.574.579 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 6.172.253 7.406.704 8.641.155 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 10.237.608 12.285.129 14.332.651 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 12.137.175 14.564.610 16.992.045 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 10.054.237 12.065.084 14.075.932 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 15.231.758 18.278.109 21.324.461 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 19.046.301 22.855.561 26.664.821 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 7.836.914 9.404.296 10.971.679 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 9.353.392 11.224.070 13.094.749 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 13.733.133 16.479.760 19.226.387 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 6.460.877 7.753.053 9.045.228 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 8.946.083 10.735.299 12.524.516 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 16.095.649 19.314.779 22.533.909 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 8.605.002 10.326.002 12.047.003 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 11.444.215 13.733.058 16.021.901 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 19.180.598 23.016.718 26.852.837 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 8.788.334 10.546.001 12.303.667 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 12.896.463 15.475.756 18.055.048 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 13.653.805 16.384.566 19.115.327 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 7.531.786 9.038.143 10.544.500 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 11.951.699 14.342.039 16.732.379 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 17.954.089 21.544.907 25.135.725 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 5.115.631 6.138.757 7.161.884 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 6.992.621 8.391.146 9.789.670 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 11.549.842 13.859.810 16.169.778 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 6.003.819 7.204.583 8.405.347 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 7.777.388 9.332.865 10.888.343 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 12.115.532 14.538.639 16.961.745 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 5.636.702 6.764.043 7.891.383 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 7.331.376 8.797.651 10.263.926 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 8.380.724 10.056.869 11.733.013 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 5.865.981 7.039.177 8.212.374 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 7.295.206 8.754.247 10.213.288 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 10.446.274 12.535.528 14.624.783 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 5.839.847 7.007.817 8.175.786 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 7.317.005 8.780.406 10.243.807 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 12.553.510 15.064.212 17.574.914 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 5.725.333 6.870.399 8.015.466 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 7.218.910 8.662.692 10.106.474 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 9.155.750 10.986.900 12.818.049 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 8.928.786 10.714.544 12.500.301 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 10.301.233 12.361.480 14.421.726 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 15.948.327 19.137.993 22.327.658 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 14.252.658 17.103.190 19.953.721 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 15.751.424 18.901.709 22.051.994 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 21.420.953 25.705.144 29.989.334 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 6.957.377 8.348.852 9.740.327 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 9.647.187 11.576.624 13.506.062 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 16.095.982 19.315.179 22.534.375 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 8.783.435 10.540.122 12.296.809 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 11.051.433 13.261.720 15.472.007 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 22.569.273 27.083.128 31.596.982 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 6.150.209 7.380.251 8.610.293 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 6.788.650 8.146.380 9.504.110 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 9.530.718 11.436.862 13.343.005 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.934.021 8.320.825 9.707.629 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 9.413.208 11.295.850 13.178.491 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 15.641.633 18.769.960 21.898.286 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 112.200.955 134.641.146 157.081.338 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 114.669.961 137.603.954 160.537.946 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 181.004.335 217.205.201 253.406.068 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 62.248.444 74.698.132 87.147.821 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 80.300.492 96.360.591 112.420.689 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 98.975.026 118.770.031 138.565.036 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 40.586.421 48.703.705 56.820.989 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 49.287.555 59.145.066 69.002.577 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 76.557.696 91.869.235 107.180.774 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 47.894.985 57.473.982 67.052.979 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 75.591.150 90.709.380 105.827.610 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 120.756.420 144.907.704 169.058.988 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 82.387.646 98.865.175 115.342.705 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 98.865.175 118.638.210 138.411.245 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 136.037.857 163.245.429 190.453.000 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 45.307.026 54.368.431 63.429.836 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 65.630.903 78.757.084 91.883.264 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 83.753.937 100.504.725 117.255.512 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 59.170.604 71.004.725 82.838.846 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 72.998.960 87.598.752 102.198.544 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 79.641.391 95.569.669 111.497.948 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 9.120.992 10.945.190 12.769.388 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 10.141.631 12.169.957 14.198.283 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 13.495.419 16.194.503 18.893.587 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 33.070.375 39.684.449 46.298.524 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 37.839.542 45.407.450 52.975.358 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 60.919.111 73.102.933 85.286.755 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 23.293.946 27.952.736 32.611.525 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 26.109.052 31.330.863 36.552.673 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 43.037.185 51.644.622 60.252.059 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 64.079.280 76.895.136 89.710.992 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 79.641.391 95.569.669 111.497.948 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 104.357.685 125.229.222 146.100.759 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 11.129.896 13.355.875 15.581.854 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 14.783.892 17.740.671 20.697.449 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 31.628.586 37.954.303 44.280.020 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 27.462.549 32.955.058 38.447.568 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 71.402.627 85.683.152 99.963.677 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 82.361.178 98.833.413 115.305.649 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 34.952.758 41.943.310 48.933.861 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 43.764.132 52.516.959 61.269.785 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 54.135.567 64.962.680 75.789.794 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 32.529.498 39.035.397 45.541.297 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 40.638.193 48.765.832 56.893.471 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 42.719.242 51.263.090 59.806.939 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 64.165.611 76.998.733 89.831.855 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 70.582.172 84.698.606 98.815.040 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 100.434.464 120.521.357 140.608.249 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 21.447.727 25.737.272 30.026.818 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 53.022.439 63.626.927 74.231.415 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 70.819.957 84.983.948 99.147.940 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 11.471.714 13.766.057 16.060.400 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 18.179.164 21.814.997 25.450.830 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 26.239.195 31.487.034 36.734.873 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 13.564.925 16.277.910 18.990.896 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 16.786.647 20.143.977 23.501.306 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 26.427.066 31.712.480 36.997.893 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 11.909.643 14.291.571 16.673.500 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 17.007.020 20.408.424 23.809.828 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 20.616.849 24.740.218 28.863.588 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 13.183.555 15.820.266 18.456.977 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 19.089.858 22.907.829 26.725.801 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 36.195.683 43.434.820 50.673.957 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 6.659.188 7.991.025 9.322.863 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 7.772.553 9.327.063 10.881.574 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 12.120.956 14.545.147 16.969.339 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 11.610.090 13.932.108 16.254.126 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 15.346.652 18.415.982 21.485.312 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 17.491.490 20.989.789 24.488.087 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 7.879.235 9.455.082 11.030.929 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 11.552.974 13.863.568 16.174.163 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 14.643.004 17.571.604 20.500.205 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 6.466.728 7.760.074 9.053.419 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 9.054.447 10.865.337 12.676.226 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 11.062.226 13.274.671 15.487.116 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 10.432.700 12.519.239 14.605.779 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 15.312.073 18.374.488 21.436.902 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 21.019.458 25.223.350 29.427.241 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 7.490.727 8.988.873 10.487.018 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 12.275.247 14.730.296 17.185.346 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 14.399.721 17.279.666 20.159.610 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 9.234.366 11.081.239 12.928.112 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 10.615.958 12.739.150 14.862.341 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 14.074.304 16.889.165 19.704.026 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 12.260.663 14.712.795 17.164.928 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 15.316.576 18.379.891 21.443.207 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 20.815.202 24.978.242 29.141.282 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 8.473.574 10.168.288 11.863.003 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 10.980.384 13.176.461 15.372.537 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 15.980.127 19.176.152 22.372.178 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 6.402.332 7.682.799 8.963.265 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 7.860.589 9.432.706 11.004.824 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 15.358.874 18.430.648 21.502.423 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7.604.639 9.125.567 10.646.495 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 17.989.092 21.586.911 25.184.729 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 22.699.335 27.239.201 31.779.068 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 81.248.945 97.498.734 113.748.523 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 90.276.606 108.331.927 126.387.248 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 100.307.340 120.368.808 140.430.276 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 43.115.926 51.739.111 60.362.296 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 58.942.904 70.731.485 82.520.066 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 95.596.715 114.716.058 133.835.401 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 33.130.019 39.756.022 46.382.026 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 36.443.021 43.731.625 51.020.229 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 49.273.124 59.127.748 68.982.373 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 18.374.978 22.049.974 25.724.969 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 23.143.814 27.772.576 32.401.339 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 35.737.859 42.885.430 50.033.002 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 28.559.587 34.271.505 39.983.422 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 31.611.479 37.933.775 44.256.071 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 97.001.972 116.402.367 135.802.761 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 8.255.188 9.906.226 11.557.264 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 11.803.928 14.164.713 16.525.499 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 17.857.580 21.429.097 25.000.613 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 6.041.784 7.250.141 8.458.498 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 8.398.948 10.078.738 11.758.527 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 12.035.907 14.443.088 16.850.270 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 8.958.959 10.750.751 12.542.543 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 10.313.553 12.376.264 14.438.975 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 13.772.708 16.527.250 19.281.792 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 11.595.924 13.915.108 16.234.293 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 17.050.497 20.460.597 23.870.696 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 33.970.327 40.764.392 47.558.458 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 9.676.630 11.611.956 13.547.282 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 16.197.921 19.437.506 22.677.090 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 19.298.723 23.158.468 27.018.212 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 8.793.217 10.551.861 12.310.504 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 11.796.837 14.156.204 16.515.572 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 13.449.723 16.139.668 18.829.612 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 7.326.338 8.791.606 10.256.874 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 9.919.720 11.903.665 13.887.609 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 15.063.231 18.075.877 21.088.523 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 7.305.007 8.766.009 10.227.010 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 9.385.884 11.263.060 13.140.237 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 13.103.698 15.724.438 18.345.178 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 5.854.221 7.025.065 8.195.910 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 7.801.614 9.361.937 10.922.260 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 8.459.933 10.151.919 11.843.906 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 10.268.496 12.322.195 14.375.895 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 11.902.384 14.282.860 16.663.337 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 15.669.016 18.802.820 21.936.623 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 10.229.736 12.275.683 14.321.630 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 12.855.804 15.426.964 17.998.125 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 22.997.055 27.596.466 32.195.878 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.842.937 7.011.525 8.180.112 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.706.710 14.048.052 16.389.394 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 16.748.690 20.098.428 23.448.165 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 15.738.189 18.885.827 22.033.465 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 22.614.065 27.136.878 31.659.691 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 26.551.218 31.861.461 37.171.705 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 13.940.692 16.728.831 19.516.969 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 18.302.446 21.962.935 25.623.424 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 46.448.006 55.737.607 65.027.208 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 7.468.984 8.962.781 10.456.577 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 9.777.912 11.733.494 13.689.076 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 19.465.102 23.358.122 27.251.143 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 8.534.832 10.241.798 11.948.765 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 14.843.587 17.812.305 20.781.022 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 15.902.907 19.083.489 22.264.070 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 11.883.096 14.259.715 16.636.335 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 16.166.963 19.400.356 22.633.748 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 32.537.947 39.045.537 45.553.126 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 26.687.363 32.024.835 37.362.308 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 37.319.680 44.783.616 52.247.552 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 65.029.892 78.035.870 91.041.849 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 17.558.475 21.070.170 24.581.865 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 31.564.070 37.876.885 44.189.699 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 50.628.064 60.753.676 70.879.289 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 17.668.370 21.202.044 24.735.718 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 19.406.528 23.287.833 27.169.139 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 32.183.858 38.620.629 45.057.401 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 13.479.181 16.175.018 18.870.854 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 17.411.979 20.894.375 24.376.770 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 23.785.533 28.542.639 33.299.746 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 10.226.458 12.271.749 14.317.041 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.590.223 18.708.268 21.826.313 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 39.956.786 47.948.144 55.939.501 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 5.850.262 7.020.314 8.190.366 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 8.610.487 10.332.584 12.054.682 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 13.021.408 15.625.690 18.229.971 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 5.857.331 7.028.797 8.200.264 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 9.003.417 10.804.100 12.604.783 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 17.221.955 20.666.346 24.110.737 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 8.528.341 10.234.010 11.939.678 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 11.269.895 13.523.874 15.777.853 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 16.873.176 20.247.811 23.622.446 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 6.710.937 8.053.125 9.395.312 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 9.008.361 10.810.033 12.611.705 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 14.945.944 17.935.132 20.924.321 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 7.010.968 8.413.162 9.815.356 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 11.237.384 13.484.861 15.732.338 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 15.905.352 19.086.423 22.267.493 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 7.104.811 8.525.773 9.946.735 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 8.781.448 10.537.737 12.294.027 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 11.022.428 13.226.914 15.431.400 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 5.242.927 6.291.512 7.340.097 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 7.242.462 8.690.955 10.139.447 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 9.516.762 11.420.114 13.323.466 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 6.012.610 7.215.132 8.417.654 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.712.952 10.455.543 12.198.133 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.854.462 13.025.354 15.196.246 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 38.426.382 46.111.658 53.796.935 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 40.156.365 48.187.638 56.218.912 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 98.202.024 117.842.428 137.482.833 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 22.928.489 27.514.187 32.099.884 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 40.405.481 48.486.577 56.567.673 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 42.520.342 51.024.411 59.528.479 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 12.711.722 15.254.067 17.796.411 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 19.106.560 22.927.872 26.749.184 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 35.178.553 42.214.264 49.249.974 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 16.021.183 19.225.419 22.429.656 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 28.983.749 34.780.499 40.577.249 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 34.998.649 41.998.379 48.998.109 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 8.754.942 10.505.931 12.256.919 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 10.378.278 12.453.933 14.529.589 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 21.359.633 25.631.560 29.903.486 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 8.249.821 9.899.785 11.549.749 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 11.416.731 13.700.078 15.983.424 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 25.782.283 30.938.739 36.095.196 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 8.728.008 10.473.609 12.219.211 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 13.235.691 15.882.829 18.529.968 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 21.549.968 25.859.962 30.169.956 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 5.322.392 6.386.870 7.451.349 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 6.545.977 7.855.173 9.164.368 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 9.392.198 11.270.638 13.149.077 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.843.807 7.012.568 8.181.330 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.785.748 10.542.897 12.300.047 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 14.097.456 16.916.947 19.736.439 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 25.355.910 30.427.091 35.498.273 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 28.301.297 33.961.556 39.621.816 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 39.755.655 47.706.785 55.657.916 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 20.762.105 24.914.526 29.066.947 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 34.034.728 40.841.673 47.648.619 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 51.039.550 61.247.460 71.455.370 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 51.260.574 61.512.688 71.764.803 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 59.956.668 71.948.001 83.939.335 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 61.111.174 73.333.409 85.555.644 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 46.278.034 55.533.641 64.789.248 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 50.905.837 61.087.005 71.268.172 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 55.996.421 67.195.705 78.394.990 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 17.362.295 20.834.755 24.307.214 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 20.024.449 24.029.338 28.034.228 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 34.107.090 40.928.507 47.749.925 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 20.371.526 24.445.831 28.520.136 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 27.291.478 32.749.774 38.208.069 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 55.595.329 66.714.394 77.833.460 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 27.104.601 32.525.522 37.946.442 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 64.806.047 77.767.256 90.728.465 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 139.780.542 167.736.650 195.692.759 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 19.635.616 23.562.739 27.489.862 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 21.599.178 25.919.013 30.238.849 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 40.383.411 48.460.093 56.536.776 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 13.023.142 15.627.771 18.232.399 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 27.013.021 32.415.626 37.818.230 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 40.297.732 48.357.278 56.416.825 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 8.603.831 10.324.598 12.045.364 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 15.714.710 18.857.652 22.000.594 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 27.541.256 33.049.507 38.557.758 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 12.429.120 14.914.944 17.400.768 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 21.600.868 25.921.042 30.241.216 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 31.557.815 37.869.378 44.180.940 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 14.617.874 17.541.448 20.465.023 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 17.596.706 21.116.047 24.635.388 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 30.752.786 36.903.343 43.053.900 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 34.318.035 41.181.642 48.045.249 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 37.749.839 45.299.806 52.849.774 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 41.524.823 49.829.787 58.134.752 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 18.360.818 22.032.981 25.705.145 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 21.449.811 25.739.773 30.029.736 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 49.078.832 58.894.599 68.710.365 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 5.850.974 7.021.168 8.191.363 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 9.206.931 11.048.317 12.889.704 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 15.997.492 19.196.991 22.396.489 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 7.941.599 9.529.919 11.118.239 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 15.773.387 18.928.064 22.082.742 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 26.313.901 31.576.681 36.839.461 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 5.844.542 7.013.450 8.182.358 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 9.379.450 11.255.340 13.131.231 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 17.870.755 21.444.906 25.019.057 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 11.110.110 13.332.132 15.554.154 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 14.651.594 17.581.913 20.512.231 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 30.378.129 36.453.755 42.529.380 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 11.108.669 13.330.403 15.552.136 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 14.156.507 16.987.809 19.819.110 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 22.451.639 26.941.967 31.432.295 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 7.517.305 9.020.766 10.524.227 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 10.029.869 12.035.842 14.041.816 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 24.777.263 29.732.716 34.688.169 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 7.519.661 9.023.593 10.527.526 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 11.734.133 14.080.959 16.427.786 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 22.394.142 26.872.970 31.351.799 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 7.322.605 8.787.127 10.251.648 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 10.257.154 12.308.584 14.360.015 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 14.324.574 17.189.488 20.054.403 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 6.907.998 8.289.597 9.671.197 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 10.410.700 12.492.840 14.574.980 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 12.535.951 15.043.141 17.550.331 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 6.564.707 7.877.649 9.190.590 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 11.057.069 13.268.483 15.479.897 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 21.595.275 25.914.329 30.233.384 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 5.610.185 6.732.223 7.854.260 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 8.215.072 9.858.086 11.501.100 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 9.181.322 11.017.587 12.853.851 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 5.852.086 7.022.504 8.192.921 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7.869.067 9.442.881 11.016.694 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 15.840.296 19.008.355 22.176.414 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 20.054.529 24.065.435 28.076.341 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 30.351.122 36.421.347 42.491.571 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 51.345.805 61.614.966 71.884.127 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 10.185.624 12.222.749 14.259.874 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 28.309.052 33.970.863 39.632.673 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 51.546.111 61.855.333 72.164.556 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 16.487.824 19.785.389 23.082.953 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 32.534.799 39.041.759 45.548.719 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 37.304.786 44.765.743 52.226.700 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 19.561.815 23.474.178 27.386.541 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 29.841.561 35.809.873 41.778.186 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 31.654.456 37.985.347 44.316.239 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 17.660.287 21.192.344 24.724.401 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 23.975.443 28.770.531 33.565.620 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 27.737.936 33.285.523 38.833.110 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 7.320.379 8.784.455 10.248.531 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 10.099.662 12.119.594 14.139.527 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 17.509.591 21.011.509 24.513.427 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 5.737.098 6.884.518 8.031.938 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 9.739.825 11.687.790 13.635.755 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 11.099.897 13.319.876 15.539.855 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 5.853.520 7.024.225 8.194.929 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 8.787.606 10.545.127 12.302.648 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 11.909.788 14.291.745 16.673.703 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 7.018.207 8.421.849 9.825.490 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 9.323.843 11.188.611 13.053.380 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 19.238.174 23.085.809 26.933.444 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 5.075.838 6.091.006 7.106.174 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 6.936.908 8.324.290 9.711.671 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 11.249.454 13.499.344 15.749.235 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 6.416.983 7.700.379 8.983.776 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 7.961.797 9.554.157 11.146.516 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 9.085.848 10.903.017 12.720.187 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 7.776.899 9.332.279 10.887.659 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 10.868.164 13.041.796 15.215.429 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 20.048.935 24.058.722 28.068.509 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 7.230.376 8.676.451 10.122.526 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 9.015.688 10.818.826 12.621.963 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 10.732.367 12.878.841 15.025.314 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 6.102.417 7.322.901 8.543.384 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 8.072.156 9.686.587 11.301.018 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 13.770.123 16.524.147 19.278.172 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 5.472.443 6.566.932 7.661.420 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 6.572.390 7.886.868 9.201.347 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 8.257.267 9.908.720 11.560.173 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 3.175.600 3.810.720 4.445.840 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 5.133.650 6.160.380 7.187.110 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 6.069.167 7.283.000 8.496.833 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 130.674.375 156.809.250 182.944.126 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 161.689.099 194.026.919 226.364.738 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 189.777.676 227.733.211 265.688.746 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 183.428.086 220.113.703 256.799.320 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 210.410.895 252.493.074 294.575.253 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 240.409.492 288.491.390 336.573.289 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.055.035 9.666.042 11.277.049 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 11.220.535 13.464.642 15.708.749 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 17.717.587 21.261.105 24.804.622 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 73.746.433 88.495.719 103.245.006 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 95.500.373 114.600.448 133.700.523 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 136.923.498 164.308.197 191.692.897 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 40.053.159 48.063.791 56.074.423 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 56.820.882 68.185.059 79.549.235 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 83.717.942 100.461.531 117.205.119 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 7.894.284 9.473.141 11.051.998 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 16.558.054 19.869.665 23.181.276 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 30.869.942 37.043.931 43.217.919 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 11.250.277 13.500.333 15.750.388 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 31.625.578 37.950.694 44.275.810 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 41.858.854 50.230.625 58.602.395 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 8.404.395 10.085.274 11.766.153 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 11.915.225 14.298.270 16.681.315 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 16.299.274 19.559.129 22.818.984 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 5.193.850 6.232.620 7.271.390 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 9.251.414 11.101.697 12.951.979 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 18.163.252 21.795.902 25.428.553 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.247.694 12.297.233 14.346.772 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 31.104.134 37.324.961 43.545.788 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 31.755.771 38.106.925 44.458.079 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 13.589.930 16.307.916 19.025.902 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 20.027.587 24.033.105 28.038.622 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 20.206.520 24.247.824 28.289.128 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 4.367.147 5.240.577 6.114.006 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.077.124 9.692.549 11.307.974 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 17.740.834 21.289.000 24.837.167 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 8.009.741 9.611.689 11.213.637 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 16.315.075 19.578.090 22.841.105 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 17.859.630 21.431.556 25.003.482 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 6.020.967 7.225.160 8.429.353 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 12.062.224 14.474.669 16.887.113 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 14.138.266 16.965.920 19.793.573 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 5.441.029 6.529.235 7.617.440 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 7.735.243 9.282.292 10.829.341 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 18.462.957 22.155.548 25.848.139 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.594.401 4.313.281 5.032.161 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 9.705.631 11.646.758 13.587.884 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 19.589.189 23.507.027 27.424.865 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 5.190.878 6.229.054 7.267.229 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 7.320.503 8.784.603 10.248.704 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 9.036.071 10.843.285 12.650.499 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 3.666.752 4.400.102 5.133.453 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 5.727.060 6.872.472 8.017.885 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 9.026.866 10.832.239 12.637.612 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 4.395.158 5.274.189 6.153.221 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 5.842.695 7.011.234 8.179.773 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 9.790.256 11.748.307 13.706.358 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 5.829.943 6.995.931 8.161.920 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 10.366.910 12.440.292 14.513.675 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 20.104.548 24.125.458 28.146.367 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 3.168.750 3.802.500 4.436.250 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 6.731.487 8.077.785 9.424.082 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 12.765.298 15.318.358 17.871.418 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 2.396.555 2.875.866 3.355.176 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 4.523.115 5.427.738 6.332.361 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 5.858.485 7.030.182 8.201.879 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 13.261.910 15.914.292 18.566.673 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 16.866.281 20.239.538 23.612.794 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 21.107.360 25.328.832 29.550.304 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 5.415.987 6.499.184 7.582.381 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 7.331.746 8.798.095 10.264.444 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 10.859.327 13.031.192 15.203.057 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 4.703.311 5.643.974 6.584.636 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 6.316.228 7.579.474 8.842.719 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 11.491.278 13.789.533 16.087.789 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 2.191.376 2.629.651 3.067.927 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 4.176.277 5.011.533 5.846.788 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 6.071.173 7.285.408 8.499.643 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 2.507.596 3.009.115 3.510.635 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 3.946.243 4.735.491 5.524.740 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 6.356.235 7.627.481 8.898.728 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) 5.122.897 6.147.476 7.172.056 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 7.730.488 9.276.586 10.822.684 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 12.045.118 14.454.141 16.863.165 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 4.843.800 5.812.560 6.781.320 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 9.884.072 11.860.886 13.837.700 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 42.681.418 51.217.702 59.753.985 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 19.194.170 23.033.004 26.871.838 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 25.588.411 30.706.094 35.823.776 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 42.427.336 50.912.803 59.398.270 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 13.189.928 15.827.913 18.465.899 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 28.925.008 34.710.009 40.495.011 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 37.401.902 44.882.283 52.362.663 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 14.141.714 16.970.057 19.798.400 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 17.895.407 21.474.488 25.053.569 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 25.601.523 30.721.828 35.842.133 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 8.960.876 10.753.051 12.545.226 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 10.996.797 13.196.156 15.395.515 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 13.031.514 15.637.816 18.244.119 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 5.239.729 6.287.675 7.335.620 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 7.478.332 8.973.999 10.469.665 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 11.593.531 13.912.237 16.230.943 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 13.588.640 16.306.368 19.024.096 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 23.772.560 28.527.072 33.281.584 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 47.429.738 56.915.686 66.401.633 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 11.676.049 14.011.259 16.346.468 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 15.704.950 18.845.940 21.986.930 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 29.385.481 35.262.577 41.139.673 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 10.820.249 12.984.299 15.148.349 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 21.024.079 25.228.895 29.433.711 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 32.278.862 38.734.635 45.190.407 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 5.838.210 7.005.852 8.173.494 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 8.191.794 9.830.153 11.468.512 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 10.161.636 12.193.963 14.226.290 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 5.197.800 6.237.360 7.276.921 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 7.012.621 8.415.145 9.817.669 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 9.050.263 10.860.316 12.670.368 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 5.700.375 6.840.451 7.980.526 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 6.669.627 8.003.552 9.337.478 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 7.789.870 9.347.843 10.905.817 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 7.308.518 8.770.221 10.231.925 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 8.750.175 10.500.210 12.250.245 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 14.694.826 17.633.791 20.572.756 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.832.997 6.999.596 8.166.196 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 7.316.218 8.779.462 10.242.706 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 10.242.080 12.290.496 14.338.912 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 17.138.072 20.565.686 23.993.301 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 19.759.804 23.711.764 27.663.725 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 30.551.012 36.661.215 42.771.417 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 19.728.541 23.674.250 27.619.958 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 21.965.041 26.358.049 30.751.057 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 32.595.623 39.114.747 45.633.872 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) 10.942.908 13.131.490 15.320.071 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 33.976.051 40.771.261 47.566.472 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) 39.627.950 47.553.540 55.479.129 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 16.547.406 19.856.887 23.166.368 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 28.212.092 33.854.511 39.496.929 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 38.682.909 46.419.491 54.156.072 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 19.949.318 23.939.181 27.929.045 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 25.173.442 30.208.130 35.242.818 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 30.665.581 36.798.697 42.931.813 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 9.173.922 11.008.706 12.843.490 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 14.138.150 16.965.780 19.793.410 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 23.287.632 27.945.159 32.602.685 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 11.811.384 14.173.660 16.535.937 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 15.978.626 19.174.351 22.370.076 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 30.648.819 36.778.583 42.908.347 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 7.367.804 8.841.365 10.314.925 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 10.344.211 12.413.053 14.481.895 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 15.182.907 18.219.488 21.256.070 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 22.689.138 27.226.966 31.764.794 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 27.414.698 32.897.638 38.380.578 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 49.005.969 58.807.163 68.608.356 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 6.321.132 7.585.358 8.849.585 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 9.621.475 11.545.770 13.470.065 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 15.705.871 18.847.046 21.988.220 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 6.555.588 7.866.706 9.177.824 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 9.758.590 11.710.308 13.662.025 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 19.305.904 23.167.085 27.028.266 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 5.946.752 7.136.102 8.325.453 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 6.786.838 8.144.205 9.501.573 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 10.425.438 12.510.526 14.595.613 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 6.138.165 7.365.798 8.593.431 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 6.664.278 7.997.134 9.329.990 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 8.951.356 10.741.627 12.531.898 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 15.811.977 18.974.372 22.136.767 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 22.125.572 26.550.687 30.975.801 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 27.896.605 33.475.926 39.055.247 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 10.212.713 12.255.255 14.297.798 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 16.289.805 19.547.766 22.805.727 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 44.762.553 53.715.064 62.667.574 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 7.859.024 9.430.829 11.002.633 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 10.624.497 12.749.396 14.874.295 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 23.327.742 27.993.291 32.658.839 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 6.049.001 7.258.801 8.468.602 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 9.550.705 11.460.846 13.370.988 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 11.631.578 13.957.893 16.284.209 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.841.957 7.010.349 8.178.740 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.045.075 9.654.090 11.263.105 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 9.209.410 11.051.291 12.893.173 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 3.211.133 3.853.360 4.495.587 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 4.392.883 5.271.460 6.150.036 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 5.861.548 7.033.858 8.206.168 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 4.398.703 5.278.444 6.158.184 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 5.246.014 6.295.217 7.344.420 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 7.119.138 8.542.965 9.966.793 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 3.642.940 4.371.528 5.100.116 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 4.097.100 4.916.520 5.735.939 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 5.672.824 6.807.388 7.941.953 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 4.385.138 5.262.166 6.139.193 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 5.993.096 7.191.716 8.390.335 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 7.978.623 9.574.347 11.170.072 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 3.681.125 4.417.351 5.153.576 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 5.861.957 7.034.348 8.206.740 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 11.070.507 13.284.608 15.498.709 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 8.923.951 10.708.741 12.493.532 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 11.845.257 14.214.308 16.583.360 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 16.827.317 20.192.781 23.558.244 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 7.350.553 8.820.664 10.290.774 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 8.833.303 10.599.964 12.366.625 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 13.851.388 16.621.665 19.391.943 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN- LAIN (RINGAN) 4.395.014 5.274.016 6.153.019 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN- LAIN (SEDANG) 9.179.948 11.015.938 12.851.928 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN- LAIN (BERAT) 13.225.367 15.870.440 18.515.514 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 2.593.875 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 3.364.662 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 6.257.032 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 5.170.830 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 4.319.783 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 1.426.504 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 3.177.812 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 693.907 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.778.953 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 2.072.267 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 2.352.636 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 3.537.016 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.824.448 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 4.421.798 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 1.002.757 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 3.306.163 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 839.519 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 2.058.942 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 6.271.687 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 2.246.068 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 5.304.240 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 905.813 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 3.334.828 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 4.175.775 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 3.502.292 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 768.648 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 2.238.480 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.664.081 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 857.451 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 621.622 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 581.661 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 679.702 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 943.206 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 1.157.867 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 767.852 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 976.906 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 883.077 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 557.432 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 522.622 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 544.593 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 15.079.415 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 4.225.597 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 6.123.931 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.502.337 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 2.574.991 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 2.328.706 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 4.103.422 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 2.103.411 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 925.524 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 1.045.986 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.708.263 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.716.278 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 2.245.284 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 581.083 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 582.751 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 3.800.059 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 387.964 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 581.726 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 2.044.698 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 549.492 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 4.174.426 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 3.168.305 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 1.348.503 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 580.017 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 601.257 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 584.408 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 7.196.575 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 5.059.978 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 6.430.927 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 11.381.371 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 8.182.374 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 7.188.776 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 2.223.086 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 5.548.713 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 4.895.787 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 1.229.562 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 8.316.292 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 10.874.773 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 7.291.669 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 7.991.708 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 1.008.147 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 568.004 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 3.301.026 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 1.021.989 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 802.597 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 707.023 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 3.811.432 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 705.747 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 2.896.834 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 4.016.052 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 2.809.528 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 621.622 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.655.965 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 782.910 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 941.600 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 991.497 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 871.449 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 995.550 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 583.220 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.676.446 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 3.820.761 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 2.932.927 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 4.773.498 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 621.622 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 621.622 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 7.989.328 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.686.405 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 621.622 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.959.131 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 9.442.914 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.960.899 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 1.069.298 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 583.432 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 1.068.611 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 820.626 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 721.203 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 718.002 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.665.962 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 928.746 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 1.001.270 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 3.665.067 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.349.282 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 993.235 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 1.003.157 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 3.013.453 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 738.234 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 4.793.725 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 3.667.358 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 715.021 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 795.406 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 771.313 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 588.954 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 4.616.181 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 4.392.167 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.002.256 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 2.667.800 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 794.120 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 794.317 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 336.556 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 716.606 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 715.400 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 3.046.897 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 715.036 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 2.885.698 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 4.177.816 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 583.741 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 3.084.327 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.793.835 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 4.164.956 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3.013.910 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 714.333 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 718.652 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.669.954 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 924.755 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 2.092.338 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 678.657 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 1.164.174 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 513.250 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 584.610 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 638.701 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 8.212.242 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 5.215.905 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 5.448.140 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.003.394 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.069.298 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 3.455.612 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 2.731.989 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.006.864 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.003.259 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.692.647 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 1.006.597 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 1.163.646 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 901.057 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 1.069.298 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 865.087 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 2.209.976 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 4.338.226 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 3.661.450 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 3.283.466 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.905.360 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 585.521 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 585.521 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 585.521 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 585.521 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 547.522 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 348.783 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 548.809 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 583.003 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 714.490 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 537.560 191 Q-5-12-0 GIGI 474.593 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 360.771 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 397.281 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 272.562 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 285.556 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 326.007 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 501.140 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 560.741 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 375.002 200 Q-5-21-0 ABORSI 371.619 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 394.840 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 483.849 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 329.613 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 517.261 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 727.771 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 521.238 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 420.981 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 1.199.361 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 1.382.587 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 492.558 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 573.153 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 601.177 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 851.992 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 968.569 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 1.120.386 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 573.097 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 766.422 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 488.418 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 481.184 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 665.270 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 521.568 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 752.093 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 613.924 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 316.120 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 4.511.711 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 5.362.670 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 671.736 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 727.224 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 1.352.147 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 768.597 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 891.691 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.728.915 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 2.407.594 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.904.451 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 728.169 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 584.861 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 725.700 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 693.640 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 740.109 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 326.459 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 716.270 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 657.663 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 573.124 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 649.627 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 6.728.587 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 733.100 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 2.421.482 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.003.163 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 1.069.298 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 551.632 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 1.221.143 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI- LAKI 2.416.524 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.717.928 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 630.850 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1.491.436 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 2.583.351 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 414.323 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 5.193.223 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 546.123 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.822.439 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 5.982.512 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 4.195.807 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.783.274 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 606.523 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.474.085 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 1.178.341 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 546.123 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 6.182.839 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 4.725.659 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 789.071 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 4.815.126 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 952.100 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 621.622 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.995.219 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 837.636 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 807.046 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 839.978 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 571.289 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 546.123 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 615.704 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 641.309 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 1.260.046 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 561.223 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 634.292 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 605.577 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 621.622 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.791.628 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 283.451 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Umum Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 5.068.113 6.081.736 7.095.359 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 8.651.438 10.381.725 12.112.013 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 10.386.292 12.463.551 14.540.809 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 11.054.308 13.265.169 15.476.031 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 17.744.884 21.293.861 24.842.837 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 29.026.753 34.832.104 40.637.454 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 4.432.535 5.319.042 6.205.549 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 6.316.103 7.579.324 8.842.545 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 6.741.482 8.089.778 9.438.074 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 5.524.636 6.629.564 7.734.491 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 6.654.110 7.984.932 9.315.754 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 8.081.325 9.697.590 11.313.855 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 4.655.241 5.586.289 6.517.337 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 7.610.123 9.132.147 10.654.172 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 8.453.535 10.144.242 11.834.949 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 6.641.686 7.970.024 9.298.361 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 9.977.566 11.973.079 13.968.592 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 16.655.815 19.986.978 23.318.141 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 73.608.901 88.330.681 103.052.461 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 81.210.297 97.452.356 113.694.416 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 142.459.572 170.951.487 199.443.401 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 9.543.144 11.451.773 13.360.402 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 24.320.528 29.184.634 34.048.739 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 50.938.717 61.126.460 71.314.204 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 7.848.787 9.418.545 10.988.302 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 19.661.660 23.593.992 27.526.324 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 24.715.908 29.659.089 34.602.271 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 12.465.289 14.958.347 17.451.405 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 26.716.164 32.059.396 37.402.629 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 32.514.578 39.017.494 45.520.409 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 10.987.554 13.185.064 15.382.575 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 17.897.130 21.476.556 25.055.982 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 26.385.392 31.662.470 36.939.549 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 14.835.250 17.802.301 20.769.351 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 16.499.792 19.799.751 23.099.709 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 25.811.964 30.974.357 36.136.749 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 4.156.540 4.987.847 5.819.155 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6.038.638 7.246.366 8.454.093 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 10.178.904 12.214.685 14.250.466 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 8.899.910 10.679.892 12.459.874 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 13.340.344 16.008.413 18.676.482 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 16.493.009 19.791.610 23.090.212 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 8.824.195 10.589.034 12.353.873 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 12.511.606 15.013.927 17.516.249 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 23.795.467 28.554.561 33.313.654 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 6.638.499 7.966.199 9.293.899 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 8.660.203 10.392.244 12.124.284 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 13.946.511 16.735.813 19.525.115 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 7.646.029 9.175.235 10.704.440 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 8.603.872 10.324.647 12.045.421 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 10.943.856 13.132.627 15.321.399 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 7.778.975 9.334.770 10.890.565 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 15.096.321 18.115.585 21.134.849 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 22.297.938 26.757.526 31.217.114 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 7.831.025 9.397.231 10.963.436 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 8.981.701 10.778.041 12.574.381 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 18.098.285 21.717.942 25.337.599 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 4.412.394 5.294.873 6.177.352 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 14.581.273 17.497.527 20.413.782 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 29.789.200 35.747.040 41.704.880 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 4.436.059 5.323.271 6.210.483 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 8.841.978 10.610.373 12.378.769 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 11.571.450 13.885.740 16.200.030 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 6.906.456 8.287.747 9.669.038 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 10.100.989 12.121.186 14.141.384 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 15.356.317 18.427.580 21.498.843 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 47.101.239 56.521.487 65.941.735 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 71.738.800 86.086.561 100.434.321 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 97.225.677 116.670.812 136.115.948 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 11.645.305 13.974.366 16.303.427 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 29.794.558 35.753.469 41.712.381 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 41.803.655 50.164.386 58.525.117 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 11.228.604 13.474.325 15.720.046 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 29.378.677 35.254.412 41.130.148 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 51.787.310 62.144.772 72.502.234 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 4.588.759 5.506.511 6.424.262 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 8.474.314 10.169.176 11.864.039 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 11.079.147 13.294.977 15.510.806 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 7.265.923 8.719.108 10.172.292 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 14.826.449 17.791.738 20.757.028 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 20.367.938 24.441.525 28.515.113 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 5.675.693 6.810.832 7.945.970 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 7.872.744 9.447.293 11.021.842 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 12.088.603 14.506.323 16.924.044 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.430.686 5.316.823 6.202.960 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.647.958 7.977.550 9.307.141 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 8.214.540 9.857.448 11.500.356 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 5.544.082 6.652.898 7.761.714 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 11.370.636 13.644.763 15.918.890 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.859.912 17.831.895 20.803.877 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 12.767.458 15.320.949 17.874.441 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 16.724.155 20.068.986 23.413.817 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 33.150.058 39.780.070 46.410.082 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 10.811.373 12.973.647 15.135.922 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 13.122.469 15.746.963 18.371.457 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 27.658.302 33.189.962 38.721.622 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 15.060.459 18.072.551 21.084.643 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 20.161.597 24.193.916 28.226.235 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 36.767.408 44.120.889 51.474.371 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 6.186.817 7.424.180 8.661.544 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 9.482.205 11.378.646 13.275.087 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 13.070.860 15.685.032 18.299.204 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 5.674.622 6.809.547 7.944.471 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 8.224.168 9.869.002 11.513.835 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 14.347.646 17.217.176 20.086.705 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 6.099.190 7.319.028 8.538.866 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 9.961.418 11.953.702 13.945.985 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 15.953.001 19.143.602 22.334.202 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 7.166.252 8.599.502 10.032.752 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 12.308.928 14.770.713 17.232.499 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 17.361.662 20.833.994 24.306.326 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 8.720.460 10.464.552 12.208.644 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 9.700.011 11.640.013 13.580.016 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 14.361.080 17.233.296 20.105.513 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 8.047.639 9.657.167 11.266.695 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 9.376.264 11.251.517 13.126.769 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 12.023.797 14.428.556 16.833.316 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 3.940.237 4.728.284 5.516.331 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 5.223.671 6.268.405 7.313.139 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 10.282.824 12.339.389 14.395.954 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 6.496.315 7.795.578 9.094.841 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 8.595.918 10.315.102 12.034.285 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 11.083.339 13.300.006 15.516.674 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 3.397.911 4.077.493 4.757.075 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 4.358.509 5.230.211 6.101.913 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 5.864.568 7.037.482 8.210.396 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 5.427.304 6.512.765 7.598.226 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 7.645.918 9.175.101 10.704.285 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 9.519.436 11.423.324 13.327.211 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 11.659.453 13.991.344 16.323.234 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 13.563.956 16.276.747 18.989.538 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 18.105.617 21.726.740 25.347.863 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 2.242.796 2.691.355 3.139.914 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 6.573.421 7.888.105 9.202.789 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 7.013.356 8.416.028 9.818.699 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 10.131.296 12.157.556 14.183.815 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 11.147.287 13.376.745 15.606.202 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 17.184.515 20.621.418 24.058.321 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 7.757.354 9.308.825 10.860.296 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 9.933.492 11.920.190 13.906.888 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 12.367.330 14.840.796 17.314.262 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 20.528.238 24.633.886 28.739.534 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 27.888.892 33.466.670 39.044.448 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 54.960.051 65.952.062 76.944.072 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 20.064.141 24.076.969 28.089.797 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 23.757.441 28.508.929 33.260.418 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 25.323.892 30.388.670 35.453.449 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 14.218.283 17.061.940 19.905.597 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 29.174.249 35.009.099 40.843.949 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 59.745.660 71.694.792 83.643.924 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 9.008.608 10.810.330 12.612.051 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 18.847.466 22.616.959 26.386.453 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 33.242.798 39.891.357 46.539.917 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 2.423.827 2.908.592 3.393.358 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 6.510.132 7.812.158 9.114.184 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 14.689.599 17.627.519 20.565.438 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13.955.069 16.746.083 19.537.097 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.832.820 22.599.384 26.365.948 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 37.460.661 44.952.793 52.444.926 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 17.737.772 21.285.326 24.832.880 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 46.395.129 55.674.154 64.953.180 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 59.754.572 71.705.486 83.656.401 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 6.644.485 7.973.382 9.302.279 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 8.120.120 9.744.144 11.368.168 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 14.199.103 17.038.923 19.878.744 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 10.486.448 12.583.737 14.681.027 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 15.290.834 18.349.001 21.407.167 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 22.392.654 26.871.185 31.349.716 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 9.836.329 11.803.595 13.770.860 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 12.422.089 14.906.506 17.390.924 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 18.041.605 21.649.926 25.258.247 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 5.477.305 6.572.766 7.668.227 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 7.733.007 9.279.609 10.826.210 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 9.170.300 11.004.360 12.838.420 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 9.593.050 11.511.660 13.430.270 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 10.420.159 12.504.191 14.588.223 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 16.807.904 20.169.485 23.531.066 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 6.654.917 7.985.901 9.316.884 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 8.433.513 10.120.216 11.806.918 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 10.358.257 12.429.909 14.501.560 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 5.548.065 6.657.679 7.767.292 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 7.025.289 8.430.347 9.835.405 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 12.255.613 14.706.736 17.157.859 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 8.210.291 9.852.349 11.494.407 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 10.919.269 13.103.123 15.286.977 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 18.300.785 21.960.942 25.621.099 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 6.644.080 7.972.896 9.301.712 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 11.452.407 13.742.888 16.033.369 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 12.152.524 14.583.029 17.013.534 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 6.645.217 7.974.260 9.303.304 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 11.403.476 13.684.171 15.964.866 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 14.335.177 17.202.212 20.069.247 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.897.759 4.677.311 5.456.863 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 5.510.965 6.613.158 7.715.351 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 9.400.104 11.280.124 13.160.145 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 5.401.904 6.482.285 7.562.666 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 7.420.639 8.904.767 10.388.895 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 10.737.187 12.884.624 15.032.061 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 4.426.215 5.311.458 6.196.701 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 5.533.890 6.640.669 7.747.447 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 6.341.894 7.610.272 8.878.651 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 4.872.603 5.847.124 6.821.644 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 5.544.458 6.653.350 7.762.241 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 7.916.728 9.500.074 11.083.419 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 4.434.720 5.321.664 6.208.608 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 5.914.158 7.096.990 8.279.821 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 10.088.084 12.105.701 14.123.318 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 4.435.722 5.322.867 6.210.011 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 5.544.029 6.652.834 7.761.640 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 6.921.422 8.305.707 9.689.991 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 8.033.628 9.640.353 11.247.079 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 9.077.911 10.893.494 12.709.076 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.628.032 15.153.638 17.679.245 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.114.759 14.537.711 16.960.663 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.922.485 16.706.982 19.491.479 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.933.709 22.720.451 26.507.193 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 6.638.242 7.965.890 9.293.539 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.518.609 10.222.330 11.926.052 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 14.212.990 17.055.588 19.898.186 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 6.791.729 8.150.075 9.508.420 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 10.544.505 12.653.406 14.762.307 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 18.045.510 21.654.613 25.263.715 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 5.431.204 6.517.445 7.603.686 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 5.995.007 7.194.008 8.393.010 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 7.966.736 9.560.083 11.153.430 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 6.124.817 7.349.780 8.574.744 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 8.301.556 9.961.867 11.622.178 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 13.929.209 16.715.050 19.500.892 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 95.492.439 114.590.927 133.689.415 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 97.593.771 117.112.525 136.631.279 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 154.049.895 184.859.875 215.669.854 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 52.978.655 63.574.386 74.170.117 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 68.342.465 82.010.958 95.679.452 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 84.236.062 101.083.274 117.930.487 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 40.586.421 48.703.705 56.820.989 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 49.287.555 59.145.066 69.002.577 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 76.557.696 91.869.235 107.180.774 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 47.894.985 57.473.982 67.052.979 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 75.591.150 90.709.380 105.827.610 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 120.756.420 144.907.704 169.058.988 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 70.118.809 84.142.570 98.166.332 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 84.142.570 100.971.084 117.799.598 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 127.201.853 152.642.223 178.082.594 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 45.307.026 54.368.431 63.429.836 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 65.630.903 78.757.084 91.883.264 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 83.753.937 100.504.725 117.255.512 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 57.494.732 68.993.678 80.492.624 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 70.931.431 85.117.717 99.304.004 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 107.431.657 128.917.989 150.404.320 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 7.406.479 8.887.774 10.369.070 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 8.235.263 9.882.316 11.529.369 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 10.958.626 13.150.351 15.342.076 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 31.553.438 37.864.126 44.174.814 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 40.115.382 48.138.459 56.161.535 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 58.124.755 69.749.706 81.374.657 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15.969.257 19.163.108 22.356.959 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 20.078.614 24.094.337 28.110.059 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 38.042.340 45.650.808 53.259.276 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 54.536.851 65.444.221 76.351.591 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 67.781.515 81.337.818 94.894.121 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 88.817.157 106.580.589 124.344.020 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 11.129.896 13.355.875 15.581.854 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 14.783.892 17.740.670 20.697.449 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 31.628.586 37.954.303 44.280.020 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 23.372.936 28.047.523 32.722.111 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 60.769.634 72.923.561 85.077.488 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 70.096.282 84.115.538 98.134.794 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 34.952.758 41.943.310 48.933.861 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 43.764.132 52.516.959 61.269.785 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 54.135.567 64.962.680 75.789.794 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.650.073 33.180.088 38.710.102 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 54.346.284 65.215.541 76.084.798 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 72.831.791 87.398.150 101.964.508 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 87.810.968 105.373.162 122.935.356 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 95.827.541 114.993.049 134.158.557 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 21.447.727 25.737.272 30.026.818 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 53.022.439 63.626.927 74.231.415 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 70.819.957 84.983.948 99.147.940 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 10.189.272 12.227.127 14.264.981 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 15.995.654 19.194.785 22.393.915 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 23.208.972 27.850.767 32.492.561 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 11.015.066 13.218.080 15.421.093 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 13.631.187 16.357.425 19.083.662 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 25.214.858 30.257.830 35.300.802 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 10.520.131 12.624.158 14.728.184 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 15.042.087 18.050.505 21.058.922 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 18.183.421 21.820.105 25.456.789 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 11.633.049 13.959.659 16.286.269 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 16.924.034 20.308.841 23.693.648 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 28.767.979 34.521.575 40.275.171 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 5.877.719 7.053.262 8.228.806 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 6.871.993 8.246.392 9.620.790 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 10.635.309 12.762.371 14.889.432 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 8.862.029 10.634.434 12.406.840 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 14.642.702 17.571.242 20.499.782 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 16.689.157 20.026.988 23.364.820 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 6.645.748 7.974.898 9.304.048 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 9.461.836 11.354.204 13.246.571 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 11.762.049 14.114.458 16.466.868 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 6.170.100 7.404.120 8.638.140 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 7.611.560 9.133.872 10.656.183 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 9.281.655 11.137.986 12.994.317 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 9.954.152 11.944.983 13.935.813 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 14.609.709 17.531.651 20.453.593 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 20.055.297 24.066.356 28.077.415 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 7.147.128 8.576.554 10.005.979 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 10.912.555 13.095.066 15.277.577 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 12.499.984 14.999.981 17.499.978 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 8.122.955 9.747.546 11.372.137 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 9.385.950 11.263.140 13.140.330 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 12.479.211 14.975.054 17.470.896 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 10.810.280 12.972.336 15.134.392 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 13.505.835 16.207.002 18.908.168 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 18.416.016 22.099.219 25.782.423 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 7.195.553 8.634.664 10.073.775 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 8.289.772 9.947.726 11.605.680 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 12.084.153 14.500.984 16.917.814 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 5.448.923 6.538.707 7.628.492 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 6.690.021 8.028.026 9.366.030 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 13.071.692 15.686.030 18.300.368 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7.255.815 8.706.978 10.158.141 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 15.807.704 18.969.245 22.130.786 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 20.104.582 24.125.498 28.146.414 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 81.248.945 97.498.734 113.748.523 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 90.276.606 108.331.927 126.387.248 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 100.307.340 120.368.808 140.430.276 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 43.115.926 51.739.111 60.362.296 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 58.942.904 70.731.485 82.520.066 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 95.596.715 114.716.058 133.835.401 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.514.049 15.016.858 17.519.668 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 22.597.153 27.116.584 31.636.015 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 40.011.037 48.013.244 56.015.452 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 15.618.731 18.742.478 21.866.224 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.672.242 23.606.690 27.541.138 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30.377.180 36.452.616 42.528.052 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 10.329.469 12.395.363 14.461.256 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 30.161.463 36.193.755 42.226.048 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 73.374.953 88.049.944 102.724.934 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 7.025.859 8.431.031 9.836.202 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 10.046.134 12.055.361 14.064.588 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 15.198.301 18.237.962 21.277.622 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 5.329.710 6.395.652 7.461.594 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 7.424.176 8.909.011 10.393.847 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 10.639.034 12.766.841 14.894.647 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 6.785.807 8.142.968 9.500.129 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 8.777.700 10.533.241 12.288.781 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 11.721.732 14.066.078 16.410.424 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 10.212.941 12.255.529 14.298.117 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 15.052.605 18.063.126 21.073.647 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 30.027.771 36.033.325 42.038.879 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 8.517.045 10.220.454 11.923.863 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 14.351.001 17.221.201 20.091.401 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 17.059.559 20.471.470 23.883.382 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 7.495.521 8.994.625 10.493.729 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 10.557.862 12.669.435 14.781.007 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 12.832.785 15.399.342 17.965.899 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 5.533.971 6.640.766 7.747.560 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 8.821.104 10.585.324 12.349.545 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.098.287 13.317.944 15.537.601 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 6.139.630 7.367.556 8.595.482 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 8.328.968 9.994.762 11.660.555 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 10.824.790 12.989.748 15.154.706 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 4.434.353 5.321.223 6.208.094 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 6.364.410 7.637.292 8.910.174 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 6.659.298 7.991.157 9.323.017 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 7.774.088 9.328.906 10.883.723 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 10.520.366 12.624.440 14.728.513 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 14.950.279 17.940.335 20.930.391 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 8.593.726 10.312.471 12.031.217 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 11.386.652 13.663.982 15.941.312 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 17.345.598 20.814.718 24.283.838 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.781.912 5.738.294 6.694.676 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.857.395 10.628.874 12.400.353 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 12.675.694 15.210.833 17.745.971 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 11.936.716 14.324.059 16.711.402 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 20.035.562 24.042.674 28.049.787 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 23.456.773 28.148.128 32.839.483 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 12.299.322 14.759.187 17.219.051 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 16.147.526 19.377.031 22.606.536 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 40.979.242 49.175.090 57.370.939 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 6.628.115 7.953.738 9.279.361 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 8.660.202 10.392.242 12.124.283 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 17.230.402 20.676.483 24.122.563 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 7.514.956 9.017.947 10.520.939 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 13.185.974 15.823.169 18.460.364 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 14.096.617 16.915.940 19.735.264 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 11.338.019 13.605.623 15.873.227 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 14.323.572 17.188.287 20.053.001 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 28.697.459 34.436.951 40.176.443 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 23.595.913 28.315.095 33.034.278 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 32.970.212 39.564.254 46.158.297 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 57.495.266 68.994.319 80.493.373 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 15.538.226 18.645.871 21.753.517 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 23.845.875 28.615.050 33.384.225 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 44.714.439 53.657.327 62.600.215 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 15.631.892 18.758.270 21.884.649 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 17.209.315 20.651.178 24.093.041 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 28.539.992 34.247.990 39.955.989 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 11.920.526 14.304.631 16.688.736 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 15.449.304 18.539.164 21.629.025 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 21.877.490 26.252.988 30.628.486 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 9.807.488 11.768.985 13.730.483 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.590.223 18.708.268 21.826.313 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 30.621.663 36.745.996 42.870.329 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 4.465.528 5.358.634 6.251.740 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 7.246.092 8.695.311 10.144.529 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.833.930 11.800.716 13.767.502 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 4.554.234 5.465.080 6.375.927 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 7.946.148 9.535.378 11.124.607 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 16.431.985 19.718.382 23.004.779 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 6.639.912 7.967.894 9.295.877 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 8.602.357 10.322.828 12.043.299 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 14.086.804 16.904.164 19.721.525 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 5.545.091 6.654.109 7.763.127 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 7.503.564 9.004.277 10.504.990 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 12.162.816 14.595.380 17.027.943 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 5.538.803 6.646.564 7.754.324 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 9.125.043 10.950.052 12.775.061 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 12.806.561 15.367.873 17.929.185 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 5.545.151 6.654.181 7.763.212 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 7.255.820 8.706.984 10.158.148 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 9.750.931 11.701.117 13.651.303 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 4.432.156 5.318.588 6.205.019 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 6.910.251 8.292.301 9.674.351 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 7.794.188 9.353.025 10.911.863 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.311.647 6.373.977 7.436.306 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.230.157 9.876.188 11.522.219 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 9.616.813 11.540.176 13.463.538 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 38.426.382 46.111.658 53.796.935 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 40.156.365 48.187.638 56.218.912 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 86.951.283 104.341.539 121.731.796 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 20.892.306 25.070.768 29.249.229 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 35.818.761 42.982.514 50.146.266 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 37.631.125 45.157.350 52.683.575 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 9.982.853 11.979.424 13.975.994 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 18.230.143 21.876.172 25.522.200 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 34.303.283 41.163.940 48.024.596 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 12.084.025 14.500.830 16.917.635 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 21.689.621 26.027.545 30.365.469 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 24.644.475 29.573.370 34.502.265 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 6.613.071 7.935.686 9.258.300 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 9.151.691 10.982.029 12.812.368 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 18.835.184 22.602.220 26.369.257 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 7.556.546 9.067.855 10.579.164 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 10.348.394 12.418.073 14.487.752 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 21.484.411 25.781.294 30.078.176 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 7.453.251 8.943.901 10.434.551 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 11.732.350 14.078.820 16.425.290 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 19.000.120 22.800.144 26.600.168 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 4.976.689 5.972.027 6.967.365 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 5.790.863 6.949.036 8.107.208 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 8.674.614 10.409.537 12.144.460 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.561.325 5.473.590 6.385.855 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.790.729 8.148.874 9.507.020 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 12.461.322 14.953.586 17.445.851 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 21.580.009 25.896.011 30.212.013 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 24.086.781 28.904.138 33.721.494 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 33.835.402 40.602.482 47.369.563 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 18.296.504 21.955.805 25.615.105 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 30.148.290 36.177.948 42.207.606 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 48.698.369 58.438.043 68.177.717 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 38.666.478 46.399.774 54.133.070 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 45.313.537 54.376.245 63.438.952 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 52.804.780 63.365.736 73.926.693 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 12.100.048 14.520.058 16.940.068 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 15.548.462 18.658.154 21.767.847 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 19.455.969 23.347.163 27.238.357 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 15.344.215 18.413.058 21.481.901 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 16.260.365 19.512.437 22.764.510 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 27.695.829 33.234.995 38.774.161 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 17.337.880 20.805.456 24.273.032 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 23.227.341 27.872.809 32.518.277 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 47.316.295 56.779.555 66.242.814 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.038.911 27.646.694 32.254.476 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.085.140 66.102.168 77.119.195 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 118.813.461 142.576.153 166.338.845 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 12.878.500 15.454.200 18.029.900 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 14.596.115 17.515.338 20.434.561 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 35.805.661 42.966.794 50.127.926 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.069.671 13.283.605 15.497.539 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22.961.068 27.553.282 32.145.495 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.253.072 41.103.687 47.954.301 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 7.630.398 9.156.478 10.682.557 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 12.557.372 15.068.847 17.580.321 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 20.826.665 24.991.998 29.157.331 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 9.614.187 11.537.024 13.459.862 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 20.610.038 24.732.045 28.854.053 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 23.882.910 28.659.492 33.436.075 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 7.800.717 9.360.861 10.921.004 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 15.613.396 18.736.075 21.858.754 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 27.168.664 32.602.397 38.036.130 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 27.454.428 32.945.314 38.436.199 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 30.199.871 36.239.845 42.279.819 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 33.219.858 39.863.830 46.507.801 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15.606.695 18.728.034 21.849.373 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.232.339 21.878.807 25.525.275 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 41.717.007 50.060.409 58.403.810 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 4.535.254 5.442.304 6.349.355 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 8.116.485 9.739.781 11.363.078 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 15.263.688 18.316.426 21.369.164 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 7.045.922 8.455.106 9.864.291 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 15.049.863 18.059.835 21.069.808 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 21.367.560 25.641.073 29.914.585 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 4.419.636 5.303.563 6.187.490 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 8.063.243 9.675.892 11.288.541 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 13.373.352 16.048.023 18.722.693 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 9.848.197 11.817.837 13.787.476 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 11.048.335 13.258.002 15.467.669 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 28.984.686 34.781.623 40.578.560 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 8.860.860 10.633.032 12.405.204 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 13.507.149 16.208.579 18.910.009 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 20.093.633 24.112.360 28.131.086 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 6.656.285 7.987.542 9.318.799 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 8.869.570 10.643.484 12.417.398 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 18.798.654 22.558.385 26.318.116 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 6.633.408 7.960.089 9.286.771 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 9.672.004 11.606.405 13.540.806 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 19.795.104 23.754.125 27.713.146 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 5.684.648 6.821.577 7.958.507 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 7.746.913 9.296.296 10.845.678 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 10.814.290 12.977.148 15.140.005 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 6.591.128 7.909.354 9.227.580 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 9.615.301 11.538.361 13.461.421 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 11.960.927 14.353.113 16.745.298 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 5.780.253 6.936.303 8.092.354 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 9.735.797 11.682.956 13.630.116 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 16.581.106 19.897.327 23.213.548 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 4.432.157 5.318.588 6.205.020 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 6.646.833 7.976.200 9.305.567 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 7.358.548 8.830.257 10.301.967 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 4.433.486 5.320.183 6.206.881 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 6.962.069 8.354.483 9.746.897 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 15.113.702 18.136.443 21.159.183 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 19.134.629 22.961.555 26.788.481 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 26.925.633 32.310.759 37.695.886 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 43.547.179 52.256.615 60.966.050 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 8.960.374 10.752.449 12.544.524 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 25.078.857 30.094.628 35.110.399 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 45.695.397 54.834.476 63.973.555 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.556.040 17.467.249 20.378.457 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 28.846.231 34.615.477 40.384.723 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 33.018.760 39.622.512 46.226.264 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 17.336.834 20.804.200 24.271.567 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 26.344.466 31.613.359 36.882.252 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 30.202.468 36.242.962 42.283.455 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 15.645.030 18.774.036 21.903.042 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 21.177.998 25.413.597 29.649.197 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 24.614.857 29.537.829 34.460.800 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 6.088.922 7.306.707 8.524.491 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 8.909.712 10.691.655 12.473.597 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 13.750.146 16.500.175 19.250.204 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 5.099.565 6.119.478 7.139.391 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 8.625.866 10.351.039 12.076.212 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 9.854.651 11.825.581 13.796.511 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.936.437 5.923.724 6.911.012 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 6.925.613 8.310.735 9.695.858 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 9.509.194 11.411.033 13.312.871 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 6.696.283 8.035.539 9.374.796 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 8.469.143 10.162.972 11.856.800 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 16.969.336 20.363.204 23.757.071 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3.834.050 4.600.860 5.367.669 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5.903.892 7.084.670 8.265.448 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 9.574.230 11.489.076 13.403.922 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 6.122.636 7.347.163 8.571.690 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 7.596.590 9.115.908 10.635.226 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 8.669.080 10.402.896 12.136.713 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 6.842.090 8.210.508 9.578.926 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 8.866.044 10.639.252 12.412.461 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 14.886.608 17.863.930 20.841.252 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 7.795.163 9.354.195 10.913.228 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 8.602.139 10.322.567 12.042.995 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 9.022.092 10.826.510 12.630.928 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 5.406.142 6.487.371 7.568.599 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 6.970.033 8.364.040 9.758.046 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 12.152.115 14.582.538 17.012.961 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 4.443.764 5.332.516 6.221.269 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 5.336.949 6.404.339 7.471.729 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 6.705.112 8.046.134 9.387.156 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.812.866 3.375.439 3.938.012 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 4.898.170 5.877.804 6.857.438 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 5.790.774 6.948.929 8.107.084 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 111.214.872 133.457.846 155.700.821 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 137.611.007 165.133.209 192.655.410 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 161.516.746 193.820.095 226.123.445 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 162.139.639 194.567.567 226.995.494 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 185.990.855 223.189.026 260.387.197 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 212.507.850 255.009.421 297.510.991 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 6.061.843 7.274.212 8.486.581 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.494.477 10.193.373 11.892.268 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.672.162 17.606.595 20.541.027 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 65.249.536 78.299.443 91.349.350 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 84.907.065 101.888.478 118.869.891 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 121.735.360 146.082.431 170.429.503 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 35.436.584 42.523.900 49.611.217 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 50.326.619 60.391.942 70.457.266 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 74.149.517 88.979.420 103.809.323 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 6.102.992 7.323.591 8.544.189 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 14.563.261 17.475.913 20.388.565 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 26.181.280 31.417.536 36.653.792 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 9.448.512 11.338.215 13.227.917 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 23.782.721 28.539.265 33.295.810 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 31.679.843 38.015.812 44.351.781 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 7.378.595 8.854.314 10.330.033 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 10.482.303 12.578.764 14.675.224 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 15.551.627 18.661.953 21.772.278 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 4.578.756 5.494.507 6.410.259 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 8.177.706 9.813.247 11.448.788 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 16.055.246 19.266.296 22.477.345 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 9.189.336 11.027.204 12.865.071 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 27.533.396 33.040.075 38.546.754 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 28.110.225 33.732.270 39.354.315 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 11.691.687 14.030.024 16.368.362 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 14.789.731 17.747.677 20.705.623 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 15.653.061 18.783.673 21.914.285 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.862.995 4.635.594 5.408.193 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 7.163.907 8.596.688 10.029.470 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 17.740.834 21.289.000 24.837.167 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 7.076.723 8.492.067 9.907.412 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 14.460.309 17.352.371 20.244.433 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 15.871.317 19.045.580 22.219.844 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 5.332.339 6.398.807 7.465.275 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 10.622.432 12.746.918 14.871.404 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 12.508.673 15.010.407 17.512.142 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 4.828.411 5.794.093 6.759.775 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 6.843.670 8.212.404 9.581.138 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 18.462.957 22.155.548 25.848.139 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 3.181.097 3.817.317 4.453.536 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 8.380.484 10.056.581 11.732.677 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 17.308.837 20.770.604 24.232.371 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 4.432.732 5.319.278 6.205.824 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 5.540.945 6.649.134 7.757.322 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 7.207.647 8.649.176 10.090.705 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.753.303 3.303.964 3.854.625 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 4.432.204 5.318.644 6.205.085 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 6.807.228 8.168.674 9.530.120 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 3.323.613 3.988.336 4.653.058 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 4.428.123 5.313.748 6.199.372 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 8.649.930 10.379.916 12.109.902 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 4.736.573 5.683.888 6.631.203 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 7.840.285 9.408.342 10.976.399 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 15.940.536 19.128.643 22.316.750 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 2.696.872 3.236.247 3.775.621 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 5.729.061 6.874.873 8.020.686 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 10.864.341 13.037.210 15.210.078 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 2.039.669 2.447.603 2.855.537 650 S-4-15-II LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 3.849.551 4.619.461 5.389.371 651 S-4-15-III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 4.986.063 5.983.275 6.980.488 652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 7.746.005 9.295.206 10.844.407 653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 13.162.035 15.794.442 18.426.849 654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 19.999.190 23.999.028 27.998.866 655 S-4-17-I DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN 4.971.188 5.965.426 6.959.664 656 S-4-17-II DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 5.787.136 6.944.563 8.101.990 657 S-4-17-III DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 9.024.614 10.829.537 12.634.459 658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 3.819.209 4.583.051 5.346.893 659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 5.128.939 6.154.726 7.180.514 660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 9.331.211 11.197.454 13.063.696 661 T-4-10-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN 1.865.045 2.238.054 2.611.063 662 T-4-10-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG 3.554.363 4.265.235 4.976.108 663 T-4-10-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT 5.167.079 6.200.494 7.233.910 664 T-4-11-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 2.212.397 2.654.876 3.097.355 665 T-4-11-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 3.481.683 4.178.019 4.874.356 666 T-4-11-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT 5.607.965 6.729.558 7.851.151 667 T-4-12-I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN) 3.860.515 4.632.618 5.404.721 668 T-4-12-II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG) 5.845.046 7.014.055 8.183.064 669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 9.069.843 10.883.811 12.697.780 670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 4.122.481 4.946.977 5.771.473 671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 8.412.175 10.094.610 11.777.045 672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 36.325.473 43.590.567 50.855.662 673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 16.278.875 19.534.651 22.790.426 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 19.360.407 23.232.488 27.104.570 675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 40.481.196 48.577.436 56.673.675 676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 12.584.907 15.101.888 17.618.869 677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 20.519.122 24.622.947 28.726.771 678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 30.230.699 36.276.838 42.322.978 679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 11.927.843 14.313.411 16.698.980 680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 14.940.227 17.928.273 20.916.318 681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 24.427.183 29.312.620 34.198.056 682 U-1-14-I PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (RINGAN) 7.921.391 9.505.669 11.089.948 683 U-1-14-II PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (SEDANG) 9.721.140 11.665.368 13.609.596 684 U-1-14-III PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT (BERAT) 11.519.824 13.823.789 16.127.754 685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 4.645.580 5.574.696 6.503.812 686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 6.603.478 7.924.174 9.244.869 687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 11.061.736 13.274.084 15.486.431 688 U-1-20-I PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN- LAIN (RINGAN) 12.010.827 14.412.992 16.815.158 689 U-1-20-II PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN- LAIN (SEDANG) 21.185.095 25.422.113 29.659.132 690 U-1-20-III PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN- LAIN (BERAT) 35.795.878 42.955.054 50.114.230 691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 10.309.878 12.371.854 14.433.829 692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 13.922.368 16.706.841 19.491.315 693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 23.859.973 28.631.967 33.403.962 694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 9.618.876 11.542.652 13.466.427 695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 20.059.706 24.071.647 28.083.588 696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 30.798.233 36.957.879 43.117.526 697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 4.456.329 5.347.595 6.238.861 698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 6.651.448 7.981.737 9.312.027 699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 8.181.875 9.818.250 11.454.625 700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 4.423.765 5.308.518 6.193.271 701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 6.208.660 7.450.392 8.692.124 702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 7.349.045 8.818.854 10.288.663 703 U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 4.432.703 5.319.244 6.205.784 704 U-4-13-II PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG 5.064.979 6.077.975 7.090.971 705 U-4-13-III PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 6.912.270 8.294.724 9.677.178 706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 5.533.632 6.640.359 7.747.085 707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 6.619.410 7.943.292 9.267.173 708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 11.116.472 13.339.766 15.563.060 709 U-4-15-I DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.424.696 5.309.635 6.194.574 710 U-4-15-II DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.595.156 6.714.188 7.833.219 711 U-4-15-III DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 7.738.048 9.285.657 10.833.267 712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 13.170.550 15.804.660 18.438.770 713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 14.940.448 17.928.538 20.916.627 714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 24.598.852 29.518.622 34.438.392 715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 14.917.699 17.901.238 20.884.778 716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 16.658.530 19.990.236 23.321.942 717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 24.626.490 29.551.787 34.477.085 718 V-1-12-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN) 9.682.824 11.619.389 13.555.954 719 V-1-12-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 26.963.187 32.355.824 37.748.461 720 V-1-12-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (BERAT) 32.178.909 38.614.691 45.050.472 721 V-1-13-I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 14.691.029 17.629.235 20.567.441 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 722 V-1-13-II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 26.918.005 32.301.607 37.685.208 723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 28.282.395 33.938.875 39.595.354 724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 17.725.010 21.270.012 24.815.014 725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 24.018.737 28.822.485 33.626.232 726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 29.258.952 35.110.743 40.962.533 727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 8.332.965 9.999.558 11.666.151 728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 13.489.634 16.187.560 18.885.487 729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 22.219.430 26.663.316 31.107.202 730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 11.269.596 13.523.515 15.777.435 731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 13.797.002 16.556.402 19.315.803 732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 29.242.960 35.091.552 40.940.144 733 V-4-11-I DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 6.840.037 8.208.045 9.576.052 734 V-4-11-II DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 9.869.722 11.843.667 13.817.611 735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 13.439.917 16.127.900 18.815.884 736 W-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN 20.102.076 24.122.491 28.142.906 737 W-1-01-II PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG 24.220.689 29.064.826 33.908.964 738 W-1-01-III PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT 39.794.100 47.752.921 55.711.741 739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 5.602.298 6.722.757 7.843.217 740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 7.879.947 9.455.937 11.031.926 741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 13.911.402 16.693.682 19.475.963 742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 5.810.092 6.972.111 8.134.129 743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 9.310.964 11.173.156 13.035.349 744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 14.562.395 17.474.874 20.387.354 745 W-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU RINGAN 5.288.573 6.346.287 7.404.002 746 W-1-12-II PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU SEDANG 6.009.288 7.211.145 8.413.003 747 W-1-12-III PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU BERAT 9.231.024 11.077.229 12.923.433 748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 5.224.094 6.268.913 7.313.732 749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 5.671.861 6.806.233 7.940.605 750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 7.618.356 9.142.027 10.665.698 751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 15.086.682 18.104.019 21.121.355 752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 18.765.043 22.518.052 26.271.061 753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 23.246.279 27.895.534 32.544.790 754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 9.354.486 11.225.383 13.096.280 755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 14.920.889 17.905.067 20.889.244 756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 39.678.315 47.613.978 55.549.641 757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 6.952.395 8.342.874 9.733.353 758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 9.434.309 11.321.171 13.208.033 759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 17.662.562 21.195.075 24.727.587 760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 5.540.673 6.648.807 7.756.942 761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 7.958.616 9.550.339 11.142.062 762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 9.608.691 11.530.429 13.452.167 763 W-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.435.843 5.323.012 6.210.180 764 W-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (SEDANG) 6.776.382 8.131.658 9.486.935 765 W-4-12-III GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-LAIN (BERAT) 8.173.655 9.808.387 11.443.118 766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.427.948 2.913.537 3.399.127 767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 3.320.232 3.984.278 4.648.325 768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 4.436.012 5.323.214 6.210.416 769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 3.313.880 3.976.656 4.639.432 770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 4.434.766 5.321.720 6.208.673 771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 5.382.663 6.459.196 7.535.729 772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 3.319.426 3.983.311 4.647.196 773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 3.572.978 4.287.573 5.002.169 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 4.508.705 5.410.447 6.312.188 775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 3.347.194 4.016.632 4.686.071 776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 5.302.987 6.363.584 7.424.182 777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 6.758.542 8.110.251 9.461.959 778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 3.266.605 3.919.926 4.573.247 779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 4.428.088 5.313.706 6.199.323 780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 8.361.213 10.033.456 11.705.699 781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 7.595.032 9.114.039 10.633.045 782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 10.081.309 12.097.571 14.113.832 783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 14.321.461 17.185.753 20.050.045 784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 6.498.888 7.798.666 9.098.444 785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 7.112.338 8.534.805 9.957.273 786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 12.211.768 14.654.122 17.096.475 787 Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN- LAIN (RINGAN) 3.318.001 3.981.601 4.645.202 788 Z-4-12-II FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN- LAIN (SEDANG) 8.150.897 9.781.076 11.411.255 789 Z-4-12-III FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN- LAIN (BERAT) 13.225.367 15.870.440 18.515.514 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Inap No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 2.695.263 2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 3.496.178 3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 6.501.604 4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 5.372.945 5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 4.488.633 6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 1.367.005 7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 3.051.087 8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 721.030 9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.713.233 10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.899.578 11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 2.156.583 12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 3.242.264 13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.422.410 14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 4.053.315 15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 919.194 16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 3.030.650 17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 769.559 18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.887.364 19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.749.047 20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 2.058.895 21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.862.220 22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 830.328 23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 3.465.179 24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 4.338.996 25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 3.639.189 26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 798.693 27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 2.051.940 28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.605.617 29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 890.966 30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 645.920 31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL 564.980 32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 652.629 33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 910.775 34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 1.117.719 35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 737.268 36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 944.077 37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 917.594 38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 537.327 39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 504.261 40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 524.220 41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 13.242.333 42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 4.390.766 43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 6.363.301 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.561.060 45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 2.485.757 46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 2.245.288 47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 4.263.815 48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 2.185.628 49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 930.926 50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 1.009.904 51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.653.086 52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.651.262 53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 2.172.984 54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 563.243 55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 563.373 56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 3.948.594 57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 373.450 58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 565.623 59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.978.335 60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 530.537 61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3.501.952 62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 3.036.592 63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 1.305.818 64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 556.940 65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 584.107 66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 564.885 67 I-2-11-0 PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG 7.477.872 68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 5.257.760 69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 6.682.296 70 I-2-14-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG 11.826.242 71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 8.182.374 72 I-2-16-0 PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT 7.469.768 73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 2.150.248 74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 5.765.599 75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 4.738.675 76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 1.190.512 77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 8.641.356 78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 11.299.841 79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 7.576.682 80 I-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN 7.676.424 81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 970.903 82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 590.206 83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 3.430.055 84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 899.945 85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 774.325 86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 683.233 87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 3.960.411 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 683.134 89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 2.803.106 90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 4.173.030 91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 2.704.571 92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 645.920 93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.593.234 94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 753.434 95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 908.240 96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 963.062 97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 841.485 98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 956.227 99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 564.769 100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.617.548 101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 3.970.106 102 K-2-12-0 PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 3.047.568 103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 4.960.083 104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 645.920 105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 645.920 106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 8.301.612 107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.791.410 108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 645.920 109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 3.074.796 110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 7.405.979 111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 2.037.546 112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 1.111.094 113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 522.618 114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 1.110.380 115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 789.203 116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 749.393 117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 693.248 118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.731.080 119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 896.325 120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 969.871 121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 3.808.326 122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.441.110 123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 963.078 124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 967.016 125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 2.913.416 126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 767.090 127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 4.981.100 128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 3.810.706 129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 692.135 130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 768.609 131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 744.706 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 567.254 133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 4.458.827 134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 4.563.846 135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 967.590 136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 2.772.078 137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 766.816 138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 743.572 139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 322.890 140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 689.721 141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 690.266 142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 3.165.993 143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 693.452 144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 2.780.558 145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 4.341.117 146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 565.372 147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 3.204.886 148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.696.226 149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 4.333.130 150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.931.723 151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 692.439 152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 691.064 153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.607.872 154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 891.363 155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 2.007.077 156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 705.184 157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 1.123.954 158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 495.218 159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 564.454 160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 616.609 161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 8.533.239 162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 5.268.029 163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 5.267.768 164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 968.436 165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.111.094 166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 3.590.684 167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 2.644.032 168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 972.542 169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 964.865 170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.639.567 171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 968.846 172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 1.125.581 173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 868.866 174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 1.111.094 175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 830.413 176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 2.133.496 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.981.912 178 O-7-11-0 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 3.203.684 179 O-7-12-0 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2.269.778 180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.993.495 181 P-9-10-0 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 608.408 182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 608.408 183 P-9-12-0 NEONATAL, BBL GROUP-3 608.408 184 P-9-13-0 NEONATAL, BBL GROUP-4 608.408 185 P-9-14-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 530.457 186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 338.114 187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 531.157 188 P-9-17-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 605.791 189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 629.167 190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 518.776 191 Q-5-12-0 GIGI 457.779 192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 348.096 193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 382.003 194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 252.871 195 Q-5-16-0 VAKSINASI 296.718 196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 315.098 197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 482.994 198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 542.301 199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 363.683 200 Q-5-21-0 ABORSI 355.774 201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 381.870 202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 468.676 203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 319.663 204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 498.935 205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 702.963 206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 502.032 207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 405.843 208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN- LAIN 1.149.965 209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 1.335.813 210 Q-5-31-0 FRAKTUR 474.813 211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 551.048 212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 576.062 213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 817.843 214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 927.686 215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 1.080.224 216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 513.360 217 Q-5-38-0 PARU AKUT 737.678 218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 471.259 219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 462.955 220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 642.763 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 500.898 222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 726.080 223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 591.385 224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 280.749 225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 4.688.062 226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 5.572.284 227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 656.113 228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 700.804 229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 1.298.560 230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 740.557 231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 860.157 232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 1.659.805 233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 2.501.701 234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.846.033 235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 698.429 236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 563.772 237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 697.728 238 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 671.046 239 U-3-11-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 713.778 240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 313.126 241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 692.685 242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 636.421 243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 552.453 244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 624.211 245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 6.991.592 246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 761.756 247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 2.516.132 248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 967.919 249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 1.111.094 250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 507.251 251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 1.268.874 252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 2.335.315 253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.656.230 254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 609.101 255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 1.549.733 256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 2.684.328 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG 257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 430.518 258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 5.396.214 259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 567.470 260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.893.674 261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 6.216.354 262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 4.359.811 263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.852.978 264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 630.230 265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.531.703 266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 1.224.400 267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 567.470 268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 6.424.512 269 Z-3-11-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU 4.910.374 270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 819.914 271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 5.003.338 272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 989.315 273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 645.920 274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 2.073.207 275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 870.377 276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 838.592 277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 872.811 278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 593.620 279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 567.470 280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 639.771 281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 666.377 282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 1.309.298 283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 583.160 284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 659.085 285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 629.248 286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 645.920 287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.861.658 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 275.032 Tarif INA-CBG 2013 Rumah Sakit Khusus Rujukan Nasional Rawat Jalan Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.631.239 2 1.631.239 1 1.631.239 DD02 Deferiprone 3 2.747.971 2 2.747.971 1 2.747.971 DD03 Deferoksamin 3 2.747.971 2 2.747.971 1 2.747.971 DD04 Deferasirox 3 2.747.971 2 2.747.971 1 2.747.971 DD05 Human Albumin 3 1.627.875 2 1.627.875 1 1.627.875 RR01 Subdural grid electrode 3 9.120.064 2 9.120.064 1 9.120.064 RR02 Cote graft 3 12.847.870 2 12.847.870 1 12.847.870 RR03 TMJ Prothesis 3 4.988.382 2 4.988.382 1 4.988.382 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 6.338.553 2 6.338.553 1 6.338.553 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 7.807.062 2 7.807.062 1 7.807.062 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 4.101.340 2 4.101.340 1 4.101.340 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 3.903.531 2 3.903.531 1 3.903.531 YY03 PCI 3 19.302.954 2 19.302.954 1 19.302.954 YY04 Keratoplasty 3 4.670.726 2 4.670.726 1 4.670.726 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY05 Pancreatectomy 3 7.527.158 2 7.527.158 1 7.527.158 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 40.776.323 2 40.776.323 1 40.776.323 YY08 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 3.786.769 2 3.786.769 1 3.786.769 YY09 Torakotomi 3 9.390.426 2 9.390.426 1 9.390.426 YY10 Lobektomi / bilobektomi 3 12.125.411 2 12.125.411 1 12.125.411 YY11 Air plumbage 3 6.622.782 2 6.622.782 1 6.622.782 YY12 Timektomi 3 8.334.933 2 8.334.933 1 8.334.933 YY13 Vitrectomy 3 4.670.726 2 4.670.726 1 4.670.726 YY14 Phacoemulsification 0 2.802.435 YY15 Microlaringoscopy 0 1.084.182 YY16 Cholangiograph 0 3.936.205 II01 Other CT Scan 0 902.905 II02 Nuclear Medicine 0 900.388 II03 MRI 0 2.144.692 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 507.259 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.253.662 2 1.253.662 1 1.253.662 DD02 Deferiprone 3 1.470.229 2 1.470.229 1 1.470.229 DD03 Deferoksamin 3 1.470.229 2 1.470.229 1 1.470.229 DD04 Deferasirox 3 1.470.229 2 1.470.229 1 1.470.229 DD05 Human Albumin 3 1.143.801 2 1.143.801 1 1.143.801 RR01 Subdural grid electrode 3 3.052.060 2 3.052.060 1 3.052.060 RR02 Cote graft 3 7.014.040 2 7.014.040 1 7.014.040 RR03 TMJ Prothesis 3 3.835.377 2 3.835.377 1 3.835.377 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 4.463.864 2 4.463.864 1 4.463.864 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 5.978.542 2 5.978.542 1 5.978.542 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 3.042.306 2 3.042.306 1 3.042.306 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 2.989.271 2 2.989.271 1 2.989.271 YY03 PCI 3 15.598.347 2 15.598.347 1 15.598.347 YY04 Keratoplasty 3 3.008.837 2 3.008.837 1 3.008.837 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY05 Pancreatectomy 3 4.109.511 2 4.109.511 1 4.109.511 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 32.621.059 2 32.621.059 1 32.621.059 YY08 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.954.338 2 1.954.338 1 1.954.338 YY09 Torakotomi 3 3.618.147 2 3.618.147 1 3.618.147 YY10 Lobektomi / bilobektomi 3 6.209.543 2 6.209.543 1 6.209.543 YY11 Air plumbage 3 4.244.754 2 4.244.754 1 4.244.754 YY12 Timektomi 3 4.313.098 2 4.313.098 1 4.313.098 YY13 Vitrectomy 3 3.008.837 2 3.008.837 1 3.008.837 YY14 Phacoemulsification 0 2.260.631 YY15 Microlaringoscopy 0 473.304 YY16 Cholangiograph 0 1.711.569 II01 Other CT Scan 0 394.561 II02 Nuclear Medicine 0 393.461 II03 MRI 0 937.209 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 292.308 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.002.930 2 1.002.930 1 1.002.930 DD02 Deferiprone 3 1.164.074 2 1.164.074 1 1.164.074 DD03 Deferoksamin 3 1.164.074 2 1.164.074 1 1.164.074 DD04 Deferasirox 3 1.164.074 2 1.164.074 1 1.164.074 DD05 Human Albumin 3 937.583 2 937.583 1 937.583 RR01 Subdural grid electrode 3 2.441.648 2 2.441.648 1 2.441.648 RR02 Cote graft 3 5.720.720 2 5.720.720 1 5.720.720 RR03 TMJ Prothesis 3 2.947.397 2 2.947.397 1 2.947.397 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 2.836.486 2 2.836.486 1 2.836.486 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 4.782.834 2 4.782.834 1 4.782.834 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 2.433.845 2 2.433.845 1 2.433.845 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 2.391.417 2 2.391.417 1 2.391.417 YY03 PCI 3 10.221.342 2 10.221.342 1 10.221.342 YY04 Keratoplasty 3 2.320.059 2 2.320.059 1 2.320.059 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY05 Pancreatectomy 3 3.351.758 2 3.351.758 1 3.351.758 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 12.846.455 2 12.846.455 1 12.846.455 YY08 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.557.392 2 1.557.392 1 1.557.392 YY09 Torakotomi 3 2.894.518 2 2.894.518 1 2.894.518 YY10 Lobektomi / bilobektomi 3 4.967.634 2 4.967.634 1 4.967.634 YY11 Air plumbage 3 2.719.984 2 2.719.984 1 2.719.984 YY12 Timektomi 3 3.535.482 2 3.535.482 1 3.535.482 YY13 Vitrectomy 3 2.320.059 2 2.320.059 1 2.320.059 YY14 Phacoemulsification 0 2.055.119 YY15 Microlaringoscopy 0 458.671 YY16 Cholangiograph 0 1.669.386 II01 Other CT Scan 0 381.641 II02 Nuclear Medicine 0 380.577 II03 MRI 0 906.521 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 283.559 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 739.376 2 739.376 1 739.376 DD02 Deferiprone 3 975.348 2 975.348 1 975.348 DD03 Deferoksamin 3 975.348 2 975.348 1 975.348 DD04 Deferasirox 3 975.348 2 975.348 1 975.348 DD05 Human Albumin 3 738.860 2 738.860 1 738.860 RR01 Subdural grid electrode 3 1.799.015 2 1.799.015 1 1.799.015 RR02 Cote graft 3 4.797.378 2 4.797.378 1 4.797.378 RR03 TMJ Prothesis 3 2.277.148 2 2.277.148 1 2.277.148 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 2.390.681 2 2.390.681 1 2.390.681 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 3.530.855 2 3.530.855 1 3.530.855 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 1.860.144 2 1.860.144 1 1.860.144 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 1.765.428 2 1.765.428 1 1.765.428 YY03 PCI 3 7.739.720 2 7.739.720 1 7.739.720 YY04 Keratoplasty 3 1.761.640 2 1.761.640 1 1.761.640 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY05 Pancreatectomy 3 2.796.577 2 2.796.577 1 2.796.577 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 9.452.662 2 9.452.662 1 9.452.662 YY08 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.301.055 2 1.301.055 1 1.301.055 YY09 Torakotomi 3 2.135.318 2 2.135.318 1 2.135.318 YY10 Lobektomi / bilobektomi 3 3.655.308 2 3.655.308 1 3.655.308 YY11 Air plumbage 3 2.500.898 2 2.500.898 1 2.500.898 YY12 Timektomi 3 2.979.818 2 2.979.818 1 2.979.818 YY13 Vitrectomy 3 1.761.640 2 1.761.640 1 1.761.640 YY14 Phacoemulsification 0 1.868.290 YY15 Microlaringoscopy 0 442.589 YY16 Cholangiograph 0 1.609.750 II01 Other CT Scan 0 367.943 II02 Nuclear Medicine 0 366.917 II03 MRI 0 873.982 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 273.339 Tarif INA-CBG 2013 Regional 1 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.645.920 2 1.645.920 1 1.645.920 DD02 Deferiprone 3 2.772.703 2 2.772.703 1 2.772.703 DD03 Deferoksamin 3 2.772.703 2 2.772.703 1 2.772.703 DD04 Deferasirox 3 2.772.703 2 2.772.703 1 2.772.703 DD05 Human Albumin 3 1.642.526 2 1.642.526 1 1.642.526 RR01 Subdural grid electrode 3 9.202.145 2 9.202.145 1 9.202.145 RR02 Cote graft 3 12.963.501 2 12.963.501 1 12.963.501 RR03 TMJ Prothesis 3 5.033.278 2 5.033.278 1 5.033.278 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 6.395.600 2 6.395.600 1 6.395.600 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 7.877.326 2 7.877.326 1 7.877.326 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 4.138.252 2 4.138.252 1 4.138.252 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 3.938.663 2 3.938.663 1 3.938.663 YY03 PCI 3 19.476.681 2 19.476.681 1 19.476.681 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 4.712.762 2 4.712.762 1 4.712.762 YY05 Pancreatectomy 3 7.594.902 2 7.594.902 1 7.594.902 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 41.143.310 2 41.143.310 1 41.143.310 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 3.820.850 2 3.820.850 1 3.820.850 YY08 Torakotomi 3 9.474.940 2 9.474.940 1 9.474.940 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 12.234.539 2 12.234.539 1 12.234.539 YY10 Air plumbage 3 6.682.387 2 6.682.387 1 6.682.387 YY11 Timektomi 3 8.409.948 2 8.409.948 1 8.409.948 YY12 Vitrectomy 3 4.712.762 2 4.712.762 1 4.712.762 YY13 Phacoemulsification 0 2.827.657 YY14 Microlaringoscopy 0 1.093.940 YY15 Cholangiograph 0 3.971.631 II01 Other CT Scan 0 911.032 II02 Nuclear Medicine 0 908.492 II03 MRI 0 2.163.994 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 511.824 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.264.945 2 1.264.945 1 1.264.945 DD02 Deferiprone 3 1.483.461 2 1.483.461 1 1.483.461 DD03 Deferoksamin 3 1.483.461 2 1.483.461 1 1.483.461 DD04 Deferasirox 3 1.483.461 2 1.483.461 1 1.483.461 DD05 Human Albumin 3 1.154.095 2 1.154.095 1 1.154.095 RR01 Subdural grid electrode 3 3.079.529 2 3.079.529 1 3.079.529 RR02 Cote graft 3 7.077.167 2 7.077.167 1 7.077.167 RR03 TMJ Prothesis 3 3.869.895 2 3.869.895 1 3.869.895 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 4.504.039 2 4.504.039 1 4.504.039 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 6.032.349 2 6.032.349 1 6.032.349 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 3.069.687 2 3.069.687 1 3.069.687 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 3.016.175 2 3.016.175 1 3.016.175 YY03 PCI 3 15.738.732 2 15.738.732 1 15.738.732 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 3.035.916 2 3.035.916 1 3.035.916 YY05 Pancreatectomy 3 4.146.497 2 4.146.497 1 4.146.497 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 32.914.648 2 32.914.648 1 32.914.648 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.971.927 2 1.971.927 1 1.971.927 YY08 Torakotomi 3 3.650.710 2 3.650.710 1 3.650.710 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 6.265.429 2 6.265.429 1 6.265.429 YY10 Air plumbage 3 4.282.957 2 4.282.957 1 4.282.957 YY11 Timektomi 3 4.351.916 2 4.351.916 1 4.351.916 YY12 Vitrectomy 3 3.035.916 2 3.035.916 1 3.035.916 YY13 Phacoemulsification 0 2.280.977 YY14 Microlaringoscopy 0 477.563 YY15 Cholangiograph 0 1.726.973 II01 Other CT Scan 0 398.112 II02 Nuclear Medicine 0 397.002 II03 MRI 0 945.644 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 294.939 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.011.956 2 1.011.956 1 1.011.956 DD02 Deferiprone 3 1.174.551 2 1.174.551 1 1.174.551 DD03 Deferoksamin 3 1.174.551 2 1.174.551 1 1.174.551 DD04 Deferasirox 3 1.174.551 2 1.174.551 1 1.174.551 DD05 Human Albumin 3 946.021 2 946.021 1 946.021 RR01 Subdural grid electrode 3 2.463.623 2 2.463.623 1 2.463.623 RR02 Cote graft 3 5.772.206 2 5.772.206 1 5.772.206 RR03 TMJ Prothesis 3 2.973.924 2 2.973.924 1 2.973.924 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 2.862.014 2 2.862.014 1 2.862.014 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 4.825.879 2 4.825.879 1 4.825.879 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 2.455.750 2 2.455.750 1 2.455.750 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 2.412.940 2 2.412.940 1 2.412.940 YY03 PCI 3 10.313.334 2 10.313.334 1 10.313.334 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 2.340.939 2 2.340.939 1 2.340.939 YY05 Pancreatectomy 3 3.381.923 2 3.381.923 1 3.381.923 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 12.962.073 2 12.962.073 1 12.962.073 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.571.409 2 1.571.409 1 1.571.409 YY08 Torakotomi 3 2.920.568 2 2.920.568 1 2.920.568 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 5.012.343 2 5.012.343 1 5.012.343 YY10 Air plumbage 3 2.744.464 2 2.744.464 1 2.744.464 YY11 Timektomi 3 3.567.302 2 3.567.302 1 3.567.302 YY12 Vitrectomy 3 2.340.939 2 2.340.939 1 2.340.939 YY13 Phacoemulsification 0 2.073.615 YY14 Microlaringoscopy 0 462.799 YY15 Cholangiograph 0 1.684.410 II01 Other CT Scan 0 385.076 II02 Nuclear Medicine 0 384.002 II03 MRI 0 914.680 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 286.111 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 746.030 2 746.030 1 746.030 DD02 Deferiprone 3 984.126 2 984.126 1 984.126 DD03 Deferoksamin 3 984.126 2 984.126 1 984.126 DD04 Deferasirox 3 984.126 2 984.126 1 984.126 DD05 Human Albumin 3 745.510 2 745.510 1 745.510 RR01 Subdural grid electrode 3 1.815.206 2 1.815.206 1 1.815.206 RR02 Cote graft 3 4.840.554 2 4.840.554 1 4.840.554 RR03 TMJ Prothesis 3 2.297.642 2 2.297.642 1 2.297.642 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 2.412.197 2 2.412.197 1 2.412.197 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 3.562.633 2 3.562.633 1 3.562.633 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 1.876.886 2 1.876.886 1 1.876.886 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 1.781.317 2 1.781.317 1 1.781.317 YY03 PCI 3 7.809.377 2 7.809.377 1 7.809.377 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 1.777.494 2 1.777.494 1 1.777.494 YY05 Pancreatectomy 3 2.821.747 2 2.821.747 1 2.821.747 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 9.537.736 2 9.537.736 1 9.537.736 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.312.765 2 1.312.765 1 1.312.765 YY08 Torakotomi 3 2.154.536 2 2.154.536 1 2.154.536 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 3.688.205 2 3.688.205 1 3.688.205 YY10 Air plumbage 3 2.523.406 2 2.523.406 1 2.523.406 YY11 Timektomi 3 3.006.636 2 3.006.636 1 3.006.636 YY12 Vitrectomy 3 1.777.494 2 1.777.494 1 1.777.494 YY13 Phacoemulsification 0 1.885.105 YY14 Microlaringoscopy 0 446.572 YY15 Cholangiograph 0 1.624.237 II01 Other CT Scan 0 371.254 II02 Nuclear Medicine 0 370.219 II03 MRI 0 881.848 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 275.799 Tarif INA-CBG 2013 Regional 2 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.650.814 2 1.650.814 1 1.650.814 DD02 Deferiprone 3 2.780.947 2 2.780.947 1 2.780.947 DD03 Deferoksamin 3 2.780.947 2 2.780.947 1 2.780.947 DD04 Deferasirox 3 2.780.947 2 2.780.947 1 2.780.947 DD05 Human Albumin 3 1.647.409 2 1.647.409 1 1.647.409 RR01 Subdural grid electrode 3 9.229.505 2 9.229.505 1 9.229.505 RR02 Cote graft 3 13.002.044 2 13.002.044 1 13.002.044 RR03 TMJ Prothesis 3 5.048.243 2 5.048.243 1 5.048.243 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 6.414.615 2 6.414.615 1 6.414.615 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 7.900.747 2 7.900.747 1 7.900.747 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 4.150.556 2 4.150.556 1 4.150.556 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 3.950.374 2 3.950.374 1 3.950.374 YY03 PCI 3 19.534.590 2 19.534.590 1 19.534.590 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 4.726.774 2 4.726.774 1 4.726.774 YY05 Pancreatectomy 3 7.617.484 2 7.617.484 1 7.617.484 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 41.265.639 2 41.265.639 1 41.265.639 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 3.832.210 2 3.832.210 1 3.832.210 YY08 Torakotomi 3 9.503.111 2 9.503.111 1 9.503.111 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 12.270.916 2 12.270.916 1 12.270.916 YY10 Air plumbage 3 6.702.255 2 6.702.255 1 6.702.255 YY11 Timektomi 3 8.434.953 2 8.434.953 1 8.434.953 YY12 Vitrectomy 3 4.726.774 2 4.726.774 1 4.726.774 YY13 Phacoemulsification 0 2.836.065 YY14 Microlaringoscopy 0 1.097.193 YY15 Cholangiograph 0 3.983.440 II01 Other CT Scan 0 913.740 II02 Nuclear Medicine 0 911.193 II03 MRI 0 2.170.428 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 513.346 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.268.706 2 1.268.706 1 1.268.706 DD02 Deferiprone 3 1.487.872 2 1.487.872 1 1.487.872 DD03 Deferoksamin 3 1.487.872 2 1.487.872 1 1.487.872 DD04 Deferasirox 3 1.487.872 2 1.487.872 1 1.487.872 DD05 Human Albumin 3 1.157.526 2 1.157.526 1 1.157.526 RR01 Subdural grid electrode 3 3.088.685 2 3.088.685 1 3.088.685 RR02 Cote graft 3 7.098.209 2 7.098.209 1 7.098.209 RR03 TMJ Prothesis 3 3.881.401 2 3.881.401 1 3.881.401 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 4.517.430 2 4.517.430 1 4.517.430 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 6.050.285 2 6.050.285 1 6.050.285 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 3.078.814 2 3.078.814 1 3.078.814 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 3.025.142 2 3.025.142 1 3.025.142 YY03 PCI 3 15.785.527 2 15.785.527 1 15.785.527 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 3.044.943 2 3.044.943 1 3.044.943 YY05 Pancreatectomy 3 4.158.825 2 4.158.825 1 4.158.825 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 33.012.511 2 33.012.511 1 33.012.511 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.977.790 2 1.977.790 1 1.977.790 YY08 Torakotomi 3 3.661.565 2 3.661.565 1 3.661.565 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 6.284.058 2 6.284.058 1 6.284.058 YY10 Air plumbage 3 4.295.691 2 4.295.691 1 4.295.691 YY11 Timektomi 3 4.364.855 2 4.364.855 1 4.364.855 YY12 Vitrectomy 3 3.044.943 2 3.044.943 1 3.044.943 YY13 Phacoemulsification 0 2.287.759 YY14 Microlaringoscopy 0 478.983 YY15 Cholangiograph 0 1.732.107 II01 Other CT Scan 0 399.295 II02 Nuclear Medicine 0 398.182 II03 MRI 0 948.456 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 295.816 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.014.965 2 1.014.965 1 1.014.965 DD02 Deferiprone 3 1.178.043 2 1.178.043 1 1.178.043 DD03 Deferoksamin 3 1.178.043 2 1.178.043 1 1.178.043 DD04 Deferasirox 3 1.178.043 2 1.178.043 1 1.178.043 DD05 Human Albumin 3 948.834 2 948.834 1 948.834 RR01 Subdural grid electrode 3 2.470.948 2 2.470.948 1 2.470.948 RR02 Cote graft 3 5.789.369 2 5.789.369 1 5.789.369 RR03 TMJ Prothesis 3 2.982.766 2 2.982.766 1 2.982.766 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 2.870.523 2 2.870.523 1 2.870.523 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 4.840.228 2 4.840.228 1 4.840.228 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 2.463.051 2 2.463.051 1 2.463.051 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 2.420.114 2 2.420.114 1 2.420.114 YY03 PCI 3 10.343.998 2 10.343.998 1 10.343.998 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 2.347.899 2 2.347.899 1 2.347.899 YY05 Pancreatectomy 3 3.391.979 2 3.391.979 1 3.391.979 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 13.000.612 2 13.000.612 1 13.000.612 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.576.081 2 1.576.081 1 1.576.081 YY08 Torakotomi 3 2.929.252 2 2.929.252 1 2.929.252 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 5.027.246 2 5.027.246 1 5.027.246 YY10 Air plumbage 3 2.752.624 2 2.752.624 1 2.752.624 YY11 Timektomi 3 3.577.908 2 3.577.908 1 3.577.908 YY12 Vitrectomy 3 2.347.899 2 2.347.899 1 2.347.899 YY13 Phacoemulsification 0 2.079.781 YY14 Microlaringoscopy 0 464.175 YY15 Cholangiograph 0 1.689.419 II01 Other CT Scan 0 386.221 II02 Nuclear Medicine 0 385.144 II03 MRI 0 917.399 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 286.962 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 748.248 2 748.248 1 748.248 DD02 Deferiprone 3 987.052 2 987.052 1 987.052 DD03 Deferoksamin 3 987.052 2 987.052 1 987.052 DD04 Deferasirox 3 987.052 2 987.052 1 987.052 DD05 Human Albumin 3 747.727 2 747.727 1 747.727 RR01 Subdural grid electrode 3 1.820.603 2 1.820.603 1 1.820.603 RR02 Cote graft 3 4.854.946 2 4.854.946 1 4.854.946 RR03 TMJ Prothesis 3 2.304.474 2 2.304.474 1 2.304.474 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 2.419.369 2 2.419.369 1 2.419.369 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 3.573.226 2 3.573.226 1 3.573.226 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 1.882.466 2 1.882.466 1 1.882.466 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 1.786.613 2 1.786.613 1 1.786.613 YY03 PCI 3 7.832.596 2 7.832.596 1 7.832.596 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 1.782.779 2 1.782.779 1 1.782.779 YY05 Pancreatectomy 3 2.830.136 2 2.830.136 1 2.830.136 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 9.566.094 2 9.566.094 1 9.566.094 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.316.668 2 1.316.668 1 1.316.668 YY08 Torakotomi 3 2.160.941 2 2.160.941 1 2.160.941 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 3.699.171 2 3.699.171 1 3.699.171 YY10 Air plumbage 3 2.530.909 2 2.530.909 1 2.530.909 YY11 Timektomi 3 3.015.576 2 3.015.576 1 3.015.576 YY12 Vitrectomy 3 1.782.779 2 1.782.779 1 1.782.779 YY13 Phacoemulsification 0 1.890.710 YY14 Microlaringoscopy 0 447.900 YY15 Cholangiograph 0 1.629.067 II01 Other CT Scan 0 372.358 II02 Nuclear Medicine 0 371.320 II03 MRI 0 884.470 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 276.619 Tarif INA-CBG 2013 Regional 3 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.675.283 2 1.675.283 1 1.675.283 DD02 Deferiprone 3 2.822.166 2 2.822.166 1 2.822.166 DD03 Deferoksamin 3 2.822.166 2 2.822.166 1 2.822.166 DD04 Deferasirox 3 2.822.166 2 2.822.166 1 2.822.166 DD05 Human Albumin 3 1.671.827 2 1.671.827 1 1.671.827 RR01 Subdural grid electrode 3 9.366.306 2 9.366.306 1 9.366.306 RR02 Cote graft 3 13.194.763 2 13.194.763 1 13.194.763 RR03 TMJ Prothesis 3 5.123.068 2 5.123.068 1 5.123.068 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 6.509.693 2 6.509.693 1 6.509.693 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 8.017.853 2 8.017.853 1 8.017.853 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 4.212.076 2 4.212.076 1 4.212.076 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 4.008.927 2 4.008.927 1 4.008.927 YY03 PCI 3 19.824.134 2 19.824.134 1 19.824.134 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 4.796.835 2 4.796.835 1 4.796.835 YY05 Pancreatectomy 3 7.730.391 2 7.730.391 1 7.730.391 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 41.877.284 2 41.877.284 1 41.877.284 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 3.889.012 2 3.889.012 1 3.889.012 YY08 Torakotomi 3 9.643.968 2 9.643.968 1 9.643.968 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 12.452.797 2 12.452.797 1 12.452.797 YY10 Air plumbage 3 6.801.597 2 6.801.597 1 6.801.597 YY11 Timektomi 3 8.559.977 2 8.559.977 1 8.559.977 YY12 Vitrectomy 3 4.796.835 2 4.796.835 1 4.796.835 YY13 Phacoemulsification 0 2.878.101 YY14 Microlaringoscopy 0 1.113.455 YY15 Cholangiograph 0 4.042.483 II01 Other CT Scan 0 927.284 II02 Nuclear Medicine 0 924.699 II03 MRI 0 2.202.599 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 520.955 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.287.511 2 1.287.511 1 1.287.511 DD02 Deferiprone 3 1.509.926 2 1.509.926 1 1.509.926 DD03 Deferoksamin 3 1.509.926 2 1.509.926 1 1.509.926 DD04 Deferasirox 3 1.509.926 2 1.509.926 1 1.509.926 DD05 Human Albumin 3 1.174.683 2 1.174.683 1 1.174.683 RR01 Subdural grid electrode 3 3.134.466 2 3.134.466 1 3.134.466 RR02 Cote graft 3 7.203.419 2 7.203.419 1 7.203.419 RR03 TMJ Prothesis 3 3.938.932 2 3.938.932 1 3.938.932 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 4.584.388 2 4.584.388 1 4.584.388 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 6.139.963 2 6.139.963 1 6.139.963 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 3.124.449 2 3.124.449 1 3.124.449 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 3.069.981 2 3.069.981 1 3.069.981 YY03 PCI 3 16.019.502 2 16.019.502 1 16.019.502 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 3.090.075 2 3.090.075 1 3.090.075 YY05 Pancreatectomy 3 4.220.468 2 4.220.468 1 4.220.468 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 33.501.827 2 33.501.827 1 33.501.827 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 2.007.105 2 2.007.105 1 2.007.105 YY08 Torakotomi 3 3.715.837 2 3.715.837 1 3.715.837 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 6.377.201 2 6.377.201 1 6.377.201 YY10 Air plumbage 3 4.359.362 2 4.359.362 1 4.359.362 YY11 Timektomi 3 4.429.551 2 4.429.551 1 4.429.551 YY12 Vitrectomy 3 3.090.075 2 3.090.075 1 3.090.075 YY13 Phacoemulsification 0 2.321.668 YY14 Microlaringoscopy 0 486.083 YY15 Cholangiograph 0 1.757.781 II01 Other CT Scan 0 405.214 II02 Nuclear Medicine 0 404.084 II03 MRI 0 962.514 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 300.201 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.030.009 2 1.030.009 1 1.030.009 DD02 Deferiprone 3 1.195.504 2 1.195.504 1 1.195.504 DD03 Deferoksamin 3 1.195.504 2 1.195.504 1 1.195.504 DD04 Deferasirox 3 1.195.504 2 1.195.504 1 1.195.504 DD05 Human Albumin 3 962.898 2 962.898 1 962.898 RR01 Subdural grid electrode 3 2.507.573 2 2.507.573 1 2.507.573 RR02 Cote graft 3 5.875.179 2 5.875.179 1 5.875.179 RR03 TMJ Prothesis 3 3.026.977 2 3.026.977 1 3.026.977 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 2.913.071 2 2.913.071 1 2.913.071 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 4.911.970 2 4.911.970 1 4.911.970 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 2.499.559 2 2.499.559 1 2.499.559 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 2.455.985 2 2.455.985 1 2.455.985 YY03 PCI 3 10.497.318 2 10.497.318 1 10.497.318 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 2.382.700 2 2.382.700 1 2.382.700 YY05 Pancreatectomy 3 3.442.255 2 3.442.255 1 3.442.255 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 13.193.309 2 13.193.309 1 13.193.309 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.599.442 2 1.599.442 1 1.599.442 YY08 Torakotomi 3 2.972.670 2 2.972.670 1 2.972.670 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 5.101.761 2 5.101.761 1 5.101.761 YY10 Air plumbage 3 2.793.424 2 2.793.424 1 2.793.424 YY11 Timektomi 3 3.630.940 2 3.630.940 1 3.630.940 YY12 Vitrectomy 3 2.382.700 2 2.382.700 1 2.382.700 YY13 Phacoemulsification 0 2.110.607 YY14 Microlaringoscopy 0 471.056 YY15 Cholangiograph 0 1.714.459 II01 Other CT Scan 0 391.945 II02 Nuclear Medicine 0 390.853 II03 MRI 0 930.997 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 291.215 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 759.339 2 759.339 1 759.339 DD02 Deferiprone 3 1.001.682 2 1.001.682 1 1.001.682 DD03 Deferoksamin 3 1.001.682 2 1.001.682 1 1.001.682 DD04 Deferasirox 3 1.001.682 2 1.001.682 1 1.001.682 DD05 Human Albumin 3 758.810 2 758.810 1 758.810 RR01 Subdural grid electrode 3 1.847.588 2 1.847.588 1 1.847.588 RR02 Cote graft 3 4.926.907 2 4.926.907 1 4.926.907 RR03 TMJ Prothesis 3 2.338.631 2 2.338.631 1 2.338.631 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 2.455.230 2 2.455.230 1 2.455.230 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 3.626.188 2 3.626.188 1 3.626.188 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 1.910.368 2 1.910.368 1 1.910.368 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 1.813.094 2 1.813.094 1 1.813.094 YY03 PCI 3 7.948.692 2 7.948.692 1 7.948.692 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 1.809.204 2 1.809.204 1 1.809.204 YY05 Pancreatectomy 3 2.872.085 2 2.872.085 1 2.872.085 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 9.707.884 2 9.707.884 1 9.707.884 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.336.184 2 1.336.184 1 1.336.184 YY08 Torakotomi 3 2.192.971 2 2.192.971 1 2.192.971 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 3.754.001 2 3.754.001 1 3.754.001 YY10 Air plumbage 3 2.568.422 2 2.568.422 1 2.568.422 YY11 Timektomi 3 3.060.273 2 3.060.273 1 3.060.273 YY12 Vitrectomy 3 1.809.204 2 1.809.204 1 1.809.204 YY13 Phacoemulsification 0 1.918.734 YY14 Microlaringoscopy 0 454.539 YY15 Cholangiograph 0 1.653.213 II01 Other CT Scan 0 377.877 II02 Nuclear Medicine 0 376.823 II03 MRI 0 897.580 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 280.719 Tarif INA-CBG 2013 Regional 4 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.689.964 2 1.689.964 1 1.689.964 DD02 Deferiprone 3 2.846.898 2 2.846.898 1 2.846.898 DD03 Deferoksamin 3 2.846.898 2 2.846.898 1 2.846.898 DD04 Deferasirox 3 2.846.898 2 2.846.898 1 2.846.898 DD05 Human Albumin 3 1.686.478 2 1.686.478 1 1.686.478 RR01 Subdural grid electrode 3 9.448.386 2 9.448.386 1 9.448.386 RR02 Cote graft 3 13.310.393 2 13.310.393 1 13.310.393 RR03 TMJ Prothesis 3 5.167.964 2 5.167.964 1 5.167.964 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 6.566.740 2 6.566.740 1 6.566.740 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 8.088.117 2 8.088.117 1 8.088.117 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 4.248.988 2 4.248.988 1 4.248.988 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 4.044.058 2 4.044.058 1 4.044.058 YY03 PCI 3 19.997.861 2 19.997.861 1 19.997.861 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 4.838.872 2 4.838.872 1 4.838.872 YY05 Pancreatectomy 3 7.798.135 2 7.798.135 1 7.798.135 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 42.244.271 2 42.244.271 1 42.244.271 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 3.923.093 2 3.923.093 1 3.923.093 YY08 Torakotomi 3 9.728.482 2 9.728.482 1 9.728.482 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 12.561.925 2 12.561.925 1 12.561.925 YY10 Air plumbage 3 6.861.202 2 6.861.202 1 6.861.202 YY11 Timektomi 3 8.634.991 2 8.634.991 1 8.634.991 YY12 Vitrectomy 3 4.838.872 2 4.838.872 1 4.838.872 YY13 Phacoemulsification 0 2.903.323 YY14 Microlaringoscopy 0 1.123.213 YY15 Cholangiograph 0 4.077.908 II01 Other CT Scan 0 935.410 II02 Nuclear Medicine 0 932.802 II03 MRI 0 2.221.901 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 525.520 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas A Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.298.794 2 1.298.794 1 1.298.794 DD02 Deferiprone 3 1.523.158 2 1.523.158 1 1.523.158 DD03 Deferoksamin 3 1.523.158 2 1.523.158 1 1.523.158 DD04 Deferasirox 3 1.523.158 2 1.523.158 1 1.523.158 DD05 Human Albumin 3 1.184.977 2 1.184.977 1 1.184.977 RR01 Subdural grid electrode 3 3.161.935 2 3.161.935 1 3.161.935 RR02 Cote graft 3 7.266.546 2 7.266.546 1 7.266.546 RR03 TMJ Prothesis 3 3.973.450 2 3.973.450 1 3.973.450 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 4.624.563 2 4.624.563 1 4.624.563 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 6.193.770 2 6.193.770 1 6.193.770 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 3.151.829 2 3.151.829 1 3.151.829 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 3.096.885 2 3.096.885 1 3.096.885 YY03 PCI 3 16.159.887 2 16.159.887 1 16.159.887 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 3.117.155 2 3.117.155 1 3.117.155 YY05 Pancreatectomy 3 4.257.454 2 4.257.454 1 4.257.454 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 33.795.417 2 33.795.417 1 33.795.417 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 2.024.694 2 2.024.694 1 2.024.694 YY08 Torakotomi 3 3.748.400 2 3.748.400 1 3.748.400 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 6.433.087 2 6.433.087 1 6.433.087 YY10 Air plumbage 3 4.397.565 2 4.397.565 1 4.397.565 YY11 Timektomi 3 4.468.369 2 4.468.369 1 4.468.369 YY12 Vitrectomy 3 3.117.155 2 3.117.155 1 3.117.155 YY13 Phacoemulsification 0 2.342.014 YY14 Microlaringoscopy 0 490.343 YY15 Cholangiograph 0 1.773.185 II01 Other CT Scan 0 408.765 II02 Nuclear Medicine 0 407.625 II03 MRI 0 970.949 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 302.831 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas B Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 1.039.035 2 1.039.035 1 1.039.035 DD02 Deferiprone 3 1.205.981 2 1.205.981 1 1.205.981 DD03 Deferoksamin 3 1.205.981 2 1.205.981 1 1.205.981 DD04 Deferasirox 3 1.205.981 2 1.205.981 1 1.205.981 DD05 Human Albumin 3 971.336 2 971.336 1 971.336 RR01 Subdural grid electrode 3 2.529.548 2 2.529.548 1 2.529.548 RR02 Cote graft 3 5.926.666 2 5.926.666 1 5.926.666 RR03 TMJ Prothesis 3 3.053.504 2 3.053.504 1 3.053.504 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 2.938.599 2 2.938.599 1 2.938.599 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 4.955.016 2 4.955.016 1 4.955.016 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 2.521.463 2 2.521.463 1 2.521.463 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 2.477.508 2 2.477.508 1 2.477.508 YY03 PCI 3 10.589.310 2 10.589.310 1 10.589.310 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 2.403.581 2 2.403.581 1 2.403.581 YY05 Pancreatectomy 3 3.472.421 2 3.472.421 1 3.472.421 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 13.308.927 2 13.308.927 1 13.308.927 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.613.458 2 1.613.458 1 1.613.458 YY08 Torakotomi 3 2.998.720 2 2.998.720 1 2.998.720 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 5.146.469 2 5.146.469 1 5.146.469 YY10 Air plumbage 3 2.817.903 2 2.817.903 1 2.817.903 YY11 Timektomi 3 3.662.760 2 3.662.760 1 3.662.760 YY12 Vitrectomy 3 2.403.581 2 2.403.581 1 2.403.581 YY13 Phacoemulsification 0 2.129.104 YY14 Microlaringoscopy 0 475.184 YY15 Cholangiograph 0 1.729.484 II01 Other CT Scan 0 395.380 II02 Nuclear Medicine 0 394.278 II03 MRI 0 939.156 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 293.768 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas C Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up DD01 Streptokinase 3 765.993 2 765.993 1 765.993 DD02 Deferiprone 3 1.010.460 2 1.010.460 1 1.010.460 DD03 Deferoksamin 3 1.010.460 2 1.010.460 1 1.010.460 DD04 Deferasirox 3 1.010.460 2 1.010.460 1 1.010.460 DD05 Human Albumin 3 765.459 2 765.459 1 765.459 RR01 Subdural grid electrode 3 1.863.780 2 1.863.780 1 1.863.780 RR02 Cote graft 3 4.970.083 2 4.970.083 1 4.970.083 RR03 TMJ Prothesis 3 2.359.125 2 2.359.125 1 2.359.125 RR04 Liquid Embolic (for AVM) 3 2.476.746 2 2.476.746 1 2.476.746 RR05 Hip Implant/ knee implant 3 3.657.966 2 3.657.966 1 3.657.966 YY01 Tumor pineal - Endoskopy 3 1.927.110 2 1.927.110 1 1.927.110 YY02 Hip Replacement / knee replacement 3 1.828.983 2 1.828.983 1 1.828.983 YY03 PCI 3 8.018.349 2 8.018.349 1 8.018.349 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas D Kode Special CMG Item Special CMG Kelas Rawat Top Up YY04 Keratoplasty 3 1.825.059 2 1.825.059 1 1.825.059 YY05 Pancreatectomy 3 2.897.254 2 2.897.254 1 2.897.254 YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis 3 9.792.958 2 9.792.958 1 9.792.958 YY07 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy 3 1.347.893 2 1.347.893 1 1.347.893 YY08 Torakotomi 3 2.212.189 2 2.212.189 1 2.212.189 YY09 Lobektomi / bilobektomi 3 3.786.899 2 3.786.899 1 3.786.899 YY10 Air plumbage 3 2.590.931 2 2.590.931 1 2.590.931 YY11 Timektomi 3 3.087.092 2 3.087.092 1 3.087.092 YY12 Vitrectomy 3 1.825.059 2 1.825.059 1 1.825.059 YY13 Phacoemulsification 0 1.935.549 YY14 Microlaringoscopy 0 458.522 YY15 Cholangiograph 0 1.667.701 II01 Other CT Scan 0 381.188 II02 Nuclear Medicine 0 380.126 II03 MRI 0 905.446 II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 283.179 Tarif INA-CBG 2013 Regional 5 Top Up Special CMG RS Kelas D PERHITUNGAN TARIF SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS Kasus Sub-Akut LOS = 43 s/d 103  Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut Kasus Kronis LOS = 104 s/d 180  Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut + Top up payment Fase Kronis Keterangan Tarif Fase Akut = Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0 Top up payment Fase Sub Akut = 0,375 x RIW x UC x LOS Top up payment Fase Kronis = 0,25 x RIW x UC x LOS Resource Intensity Weight (RIW) = ADL Score : 60 UC (Unit Cost) = Rp 879.103,- LOS (Length Of Stay) = Lama rawat pasien dalam 1 episode rawatan Rumus LOS : Fase Akut : Hari 1 sd 42 Fase Subakut : Rumus : LOS – (LOS-103)-42 Bila (LOS – 103) Hasilnya 0 atau Negatif maka rumus LOS Fase Akut = LOS – 42 Fase Kronis : Rumus : LOS – 103 Bila Hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0 karena pasien tersebut dirawat ≤ 103 hari (tidak melalui fase kronis) MENTERI KESEHATAN ttd NAFSIAH MBOI

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013

Lembaga terkait

Isi peraturan

Isi peraturan

Menetapkan

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Pasal 6

Peraturan turunan (4)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Sabu Raijua No. 10 Tahun 2016

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Karawang Nomor 6 Tahun 2016

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Sampang No. 2 Tahun 2014

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 141 Tahun 2018