(10)
(11)
(12)Demikian permohonan ini kami sampaikan . .............. , .................. 20 .... (13) Pemohon,
(14)........................................... (15) jdih.kemenkeu.go.id PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 22
(1)Diisi dengan nomor surat permohonan.
(2)Diisi dengan jumlah lampiran . . (3) Diisi dengan kantor pelayanan pajak tempat Wajib Pajak diadministrasikan.
(4)Diisi dengan nama pengurus dari Wajib Pajak (bagi Wajib Pajak badan).
(5)Diisi dengan NPWP pengurus dari Wajib Pajak (bagi Wajib Pajak badan).
(6)Diisi denganjabatan pengurus dari Wajib Pajak (bagi Wajib Pajak badan).
(7)Diisi dengan nama Wajib Pajak.
(8)Diisi dengan NPWP Wajib Pajak.
(9)Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
(10)Diisi dengan nama lawan transaksi.
(11)Diisi dengan NPWP lawan transaksi.
(12)Diisi dengan nomor surat penunjukan atau kontrak.
(13)Diisi dengan tanggal permohonan.
(14)Diisi dengan tanda tangan pemohon.
(15)Diisi dengan nama pemohon. jdih.kemenkeu.go.id D. CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN BEBAS PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 Lembar ke-1: Untuk Wajib Pajak Lembar ke-2: Untuk Pemotong/ Pemungut/DJBC Lembar ke-3: Arsip KPP KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ........................................... (1) SURAT KETERANGAN BEBAS PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 NOMOR: ........................ (2) Kepala Kantor Pelayanan Pajak.......................................................... (!) menerangkan bahwa orang pribadi/badan *) tersebut di bawah ini: Nama Wajib Pajak :...................................................................... (3) NPWP : ...................................................................... (4) Alamat : ...................................................................... (5) dibebaskan dari pemungutan PPh Pasal 22 berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor ... Tahun ... tentang ... , pada saat*): □ melakukan pembelian atau penjualan barang yang diperlukan dalam rangka penanganan pandemi COVID-19 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (6) atau Pasal 6 ayat (7) PMK Nomor ... Tahun ... □ □ tentang Pemberian Insentif Pajak terhadap Barang yang Diperlukan dalam Rangka Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 dan Perpanjangan Pemberlakuan Fasilitas Pajak Penghasilan bagi Sumber Daya Manusia di Bidang Kesehatan Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2020 tentang Fasilitas Pajak Penghasilan dalam Rangka Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). melakukan pembelian bahan baku untuk memproduksi vaksin dan/ atau obat untuk penanganan COVID-19 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (8) PMK Nomor ... Tahun ... tentang Pemberian Insentif Pajak terhadap Barang yang Diperlukan dalam Rangka Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 dan Perpanjangan Pemberlakuan Fasilitas Pajak Penghasilan bagi Sumber Daya Manusia di Bidang Kesehatan Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2020 tentang Fasilitas Pajak Penghasilan dalam Rangka Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). melakukan penjualan vaksin dan/ atau obat untuk penanganan COVID-19 kepada Instansi Pemerintah dan/ atau badan usaha tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (10) PMK Nomor ... Tahun ... tentang Pemberian Insentif Pajak terhadap Barang yang Diperlukan dalam Rangka Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 dan Perpanjangan Pemberlakuan Fasilitas Pajak jdih.kemenkeu.go.id Penghasilan bagi Sumber Daya Manusia di Bidang Kesehatan Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2020 tentang Fasilitas Pajak Penghasilan dalam Rangka Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Dengan lawan transaksi: Nama NPWP Surat Penunjukan atau Kontrak ........................... (6) ........................... (7) ........................... (8) Surat keterangan bebas ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampru dengan tanggal 31 Desember 2022 . ............... , ....................... 20 .... (9) a.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor Pelayanan Pajak ................................................ (10)
(11)................................................ (12) I; jdih.kemenkeu.go.id PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN BEBAS PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 22
(1)Diisi dengan kantor pelayanan pajak yang menerbitkan surat keterangan bebas pemungutan PPh Pasal 22.
(2)Diisi dengan nomor surat keterangan bebas pemungutan PPh Pasal 22.
(3)Diisi dengan nama Wajib Pajak.
(4)Diisi dengan NPWP Wajib Pajak.
(5)Diisi dengan alamat Wajib Pajak.
(6)Diisi dengan nama lawan transaksi.
(7)Diisi dengan NPWP lawan transaksi.
(8)Diisi dengan nomor surat penunjukan atau kontrak.
(9)Diisi dengan tanggal surat keterangan bebas pemungutan PPh Pasal 22 diterbitkan.
(10)Diisi dengan kantor pelayanan pajak yang menerbitkan surat keterangan bebas pemungutan PPh Pasal 22.
(11)Diisi dengan tanda tangan kepala kantor pelayanan pajak yang menerbitkan surat keterangan bebas pemungutan PPh Pasal 22.
(12)Diisi dengan nama kepala kantor pelayanan pajak yang menerbitkan surat keterangan bebas pemungutan PPh Pasal 22. jdih.kemenkeu.go.id E. CONTOH FORMAT SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN SURAT ' KETERANGAN BEBAS PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 Tetap. F. FORMULIR LAPORAN REALISASI PEMBEBASAN PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 IMPOR Tetap. G. CONTOH FORMAT LAPORAN REALISASI PEMBEBASAN PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 Tetap. jdih.kemenkeu.go.id H.CONTOHFAKTURPAJAK Faktur Pajak hasil keluaran aplikasi e-Faktur yang memilih cap "PPN DITANGGUNG PEMERINTAH EKSEKUSI PMK NOMOR 226/PMK.03/2021" FakturPajak Kod,tdan Nrlmor'•Sel!FallVPajalc:(170.001~ ~....... Nma;P'TSINCHAN MallW :JL PMII.AWM 81!:RfOPENG 8lOK MATAHIIAI N0.11, KlOTO RT: 1 AW: 14 JAl(.ARTA WWP :-.-.ttU-tff.00!> ~~KilN.PajdclF>ellMmaJaaKeaP4jak Nama:Prms .Allunat:J.alaT..-1.hn!JrNo.t,Gi:>1__,.~Jalala PnNl:11JHI) ~ :ff.345c4'1!Ml-1ft.Q(O r-7 Nama~Kala ....JJua.Kma.,._ Harp~ Muqff... 1 I ~covm-1, tl!UIOC.UlOO,l)Q U,uigMlilal~ '5.400.ilOO,l)Q ~ ~Marga Dllwlangj Ulq Mika -~ PPH"" ·ffllo:11·o.a,~ P4Jak 10~.- TWIIPPn&M(~alc~•~Maw~ ,0,00 ~..............~ ........ ~ .............-..-"""~"-l!!I........... _...__._..... ~..............,... ft jdih.kemenkeu.go.id Faktur Pajak hasil keluaran aplikasi e-Faktur yang memilih cap lainnya dan mengisikan "PPN DITANGGUNG PEMERINTAH EKSEKUSI PMK NOMOR 226/PMK.03/2021" pada kolom referensi Faktur Pajak Faktur Pa.jak Poogusaha. Kena Pajak Nama : PT SINCHAN Alamat:JL PAHlAWAN 8EITTOPENQ BLOKMATAHARI NQ.11, KIOTORT: 1 RW: 14 JAl<Af!TA NPWP: 99.009.9il9.9-899J)(X) Polrileli Bara~ Kena Paj~ I Pi!lnetlma Ja&a Kena Pajak Alamal :.Jalan Ga!o! Sulm:to No.40A, Senayan, Kebaycran Bani, .JalwlaSelatan 12910 NPWP : UL234.567 .8-910,000 . . Nama. Batang Kena Pajak 1.:la$ll. Kena Pajak HargaJual/PengganUan/Oang Mullal'fermln , Otiat CQVI0.19 . U.-,,•n.----v< SCL000.000,0ll Harga.Jua1 l Pengganllan S(UIDf.t000,00 Dikumngi Potongan Hruga O.kurangl I.Jang Mika 50.000.000.00 5 .500.000,00 O,Oll s ...... d~•• i«i!"'IIJ'"" ybt>;j l!m>Jw,00<,W ..I Jol'do.., l'llJOK""'"il"t;.wtut,wa l'aWrP;!j"k"'H•lah d,\!i-.lli!'l}Jm ""'"'"'··-..~•,.,,tiliijgli ll<!Ok dlp"'ll;""' 1..,il•·W'!!•A ,b>_ ...da Fa<.V PJlj,11< W . JAl<.ARTA, 27 Rlbruari 2::r22 Admln PPNOOANGG'.mG P-R!HfMiEKSEIIUSlPW UOMK)R21!1WM!tlJ312021 PO.Q:e;fN:fU,,,U !lfilK't~T ..EJ"tt£8,.'1,...;¼~ .Ri-"".it:~1,.,.h :t,;,Joitt-iiM:~ t.OhiMewi!,.»bdM'l!itF--<ii•·d#b 1Wilh,tt\j:tf~tiW!l~~•\,_.!iAA41Ed.-,(lil1'~.tt;t,i~~tiim=~1Jiiifll'l,,.W, !f;il!'1-i~tiu MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Salinan sesuai dengan aslinya, Kepala Biro Umum u.b. Kepala Bagi~ ' I I_, : 1/ ~ ~ .... jdih.kemenkeu.go.id