Peraturan Menteri ini mulai berlaku 15 (lima belas) hari sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara 2014, No.1066 5 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp)
a.Program Reguler 1) Program Studi D-111 Keperawatan Per mahasiswa/ 1.800.000,- semester 2) Program Studi D-111 Kebidanan Per mahasiswa/ 2.400.000,- semester 3) Program Studi D-111 Kesehatan Per mahasiswa/ 1.200.000,- Lingkungan semester 4) Program Studi D-111 Analis Per mahasiswa/ 1.800.000,- Kesehatan semester 5) Program Studi D-111 Teknik Per mahasiswa/ 1.500.000,- Elektromedik semester 6) Program Studi D-111 Kesehatan Per mahasiswa/ 1.500.000,- Gigi semester 7) Program Studi D-111 Gizi Per mahasiswa/ 1.500.000,- semester 8) Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa/ 2.550.000,- semester 9) Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa/ 2.550.000,- O tahun semester 10) Program Studi D-IV Kebidanan Per mahasiswa/ 3.180.000,- semester TARIF LAYANAN BADANLAYANAN UMUM POLITEKNIKKESEHATANSURABAYA PADAKEMENTERIANKESEHATAN LAMPI RAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 157 /PMK.05/2014 TENT ANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN 6 2014, No.1066 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 11) Program Studi D-IV Kebidanan O Per mahasiswa/ 3.180.000,- tahun semester 12) Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa/ 2.550.000,- Lingkungan semester 13) Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa/ 2.550.000,- Lingkungan O tah un semester 14) Program Studi D-IV Analis Per mahasiswa/ 2.550.000,- Kesehatan semester 15) Program Studi D-IV Analis Per mahasiswa/ 2.550.000,- Kesehatan O tah un semester 16) Program Studi D-IV Teknik Per mahasiswa/ 2.550.000,- Elektromedik semester 1 7) Program Studi D-IV Teknik Per mahasiswa/ 2.550.000,- Elektromedik O tah un semester 18) Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa/ 2.550.000,- Gigi semester 19) Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa/ 2.550.000,- Gigi O tahun semester
b.Program Non Reguler 1) Program Stu di D-111 Keperawatan Per mahasiswa/ 2.400.000,- semester 2) Program Studi D-111 Kebidanan Per mahasiswa/ 3.000.000,- semester 3) Program Studi D-111 Kesehatan Per mahasiswa/ 1.500.000,- Lingkungan semester 4) Program Studi D-111 Analis Per mahasiswa/ 2.400.000,- Kesehatan semester 5) Program Studi D-111 Teknik Per mahasiswa/ 1.800.000,- Elektromedik semester 6) Program Studi D-111 Kesehatan Per mahasiswa/ 1.800.000,- Gigi semester Angkatan 2012/2013
a.Program Reguler 1) Program Stu di D-111 Keperawatan Per mahasiswa/ 1.800.000,- semester 2) Program Studi D-111 Kebidanan Per mahasiswa/ 2.400.000,- semester 2014, No.1066 7 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 3) Program Studi D-111 Kesehatan Per mahasiswa/ 1.200.000,- Lingkungan semester 4) Program Studi D-111 Analis Per mahasiswa/ 1.800.000,- Kesehatan semester 5) Program Studi D-111 Teknik Per mahasiswa/ 1.500.000,- Elektromedik semester 6) Program Studi D-111 Kesehatan Per mahasiswa/ 1.500.000,- Gigi semester 7) Program Studi D-111 Gizi Per mahasiswa/ 1.500.000,- semester 8) Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa/ 2.550.000,- semester 9) Program Studi D-IV Kebidanan Per mahasiswa/ 3.180.000,- semester 10) Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa/ 2.550.000,- Lingkungan semester 11) Program Studi D-IVAnalis Per mahasiswa/ 2.550.000,- Kesehatan semester 12) Program Studi D-IVTeknik Per mahasiswa/ 2.550.000,- Elektromedik semester 13) Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa/ 2.550.000,- Gigi semester
b.Program Non Reguler 1) Program Stu di D-111 Keperawatan Per mahasiswa/ 2.400.000,- semester 2) Program Studi D-111 Kebidanan Per mahasiswa/ 3.000.000,- semester 3) Program Studi D-111 Kesehatan Per mahasiswa/ 1.500.000,- Lingkungan semester 4) Program Studi D-111 Analis Per mahasiswa/ 2.400.000,- Kesehatan semester 5) Program Studi D-111 Teknik Per mahasiswa/ 1.800.000,- Elektromedik semester 6) Program Studi D-111 Kesehatan Per mahasiswa/ 1.800.000,- Gigi semester
3.Dana Pengembangan Pendidikan Angkatan 2013/2014 ke atas 8 2014, No.1066 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp)
a.Program Studi D-111 Keperawatan Per mahasiswa 4.500.000,-
b.Program Studi D-111 Kebidanan Per mahasiswa 5.500.000,-
c.Program Studi D-111 Kesehatan Per mahasiswa 3.000.000,- Lingkungan
d.Program Studi D-111 Analis Kesehatan Per mahasiswa 3.500.000,-
e.Program Studi D-111 Teknik Per mahasiswa 4.000.000,- Elektromedik
f.Program Studi D-111 Kesehatan Gigi Per mahasiswa 3.000.000,-
g.Program Studi D-111 Gizi Per mahasiswa 3.000.000,-
h.Program Studi D-IV Keperawatan Per mahasiswa 4.000.000,-
i.Program Studi D-IV Keperawatan O Per mahasiswa 4.000.000,- tahun
j.Program Studi D-IV Kebidanan Per mahasiswa 5.000.000,-
k.Program Studi D-IV Kebidanan O Per mahasiswa 5.500.000,- tahun
1.Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa 3.500.000,- Lingkungan
m.Program Studi D-IV Kesehatan Per mahasiswa 3.500.000,- Lingkungan O tah un
n.Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per mahasiswa 3.500.000,-
0.Program Studi D-IV Analis Kesehatan Per mahasiswa 3.500.000,- O tahun
p.Program Studi D-IV Teknik Per mahasiswa 3.500.000,- Elektromedik
q.Program Studi D-IV Teknik Per mahasiswa 4.000.000,- Elektromedik O tah un
r.Program Studi D-IV Kesehatan Gigi Per mahasiswa 3.500.000,-
s.Program Studi D-IV Kesehatan Gigi O Per mahasiswa 3.000.000,- tahun
4.Penunjang Layanan Pendidikan
a.Tes Kesehatan Per calon mahasiswa 100.000,-
b.Tes Psikologi Per calon mahasiswa 100.000,-
c.Pengenalan Program Studi Mahasiswa 2014, No.1066 9 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 1) Jurusan Keperawatan Per mahasiswa 2.350.000,- 2) Jurusan Kebidanan Per mahasiswa 2.250.000,- 3) Jurusan Kesehatan Lingkungan Per mahasiswa 1.950.000,- 4) Jurusan Analis Kesehatan Per mahasiswa 1.800.000,- 5) Jurusan Teknik Elektromedik Per mahasiswa 1.800.000,- 6) Jurusan Kesehatan Gigi Per mahasiswa 1.800.000,- 7) Jurusan Gizi Per mahasiswa 2.050.000,-
d.Kartu Tanda Mahasiswa Per mahasiswa 20.000,-
e.Ucap Janji 1) Program Diploma Dalam Kata Per mahasiswa 208.000,- 2) Program Diploma Luar Kata Per mahasiswa 230.000,-
f.Matrikulasi Per mahasiswa/ 200.000,- mata kuliah
g.Semester Pendek Per mahasiswa/ SKS 200.000,-
h.Penatausahaan Ijazah Per mahasiswa 65.000,-
i.Wisuda Per mahasiswa 550.000,-
j.Bahasa Inggris 1) TOEFL un tuk Mahasiswa Per 260.000,- mahasiswa/ kegiatan 2) IELTS untuk Mahasiswa Per 260.000,- mahasiswa/ kegiatan
k.Internet Per mahasiswa/ tah un 30.000,-
1.Perpustakaan Per mahasiswa/ tah un 30.000,-
m.Legalisir Ijazah Per lembar 1.500,-
n.Legalisir Transkrip Per lembar 1.500,-
0.J aminan Pemeliharaan Kesehatan Per mahasiswa/ tah un 30.000,- Mahasiswa
p.Penggunaan Kamar Asrama Per mahasiswa/ bulan 100.000,- Mahasiswa
q.Layanan Makan Mahasiswa Asrama Per mahasiswa/ bulan 500.000,-
5.Laboratorium
a.Pelayanan Laboratorium Terpadu 10 2014, No.1066 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 1) Analisis Kesehatan a) Uji Mikrobakterium Per uji/pemeriksaan 15.000,- b) Uji Pembiakan Bakteri Per uji/pemeriksaan 65.000,- c) Pemeriksaan Golongan Darah Per orang/ pemeriksaan 17.000,- d) Pemeriksaan HBsAg Per orang/ pemeriksaan 27.000,- e) Pemeriksaan HBsAb Per orang/ pemeriksaan 31.000,- f] Pemeriksaan Tes Kehamilan Per orang/ pemeriksaan 17.000,- g) Pemeriksaan Urine Per orang/ pemeriksaan 22.000,- 2) Kesehatan Lingkungan a) Penyediaan Biota Uji Dewasa Per ekor / kegiatan 250,- Nyamuk b) Penyediaan Biota Uji Telur Per ekor / kegiatan 3.400,- Nyamuk c) Penyediaan Biota Uji Larva Per ekor / kegiatan 3.400,- Nyamuk d) Penyediaan Biota Uji Dewasa Per ekor / kegiatan 200,- Lalat e) Penyediaan Biota Uji Dewasa Per ekor / kegiatan 300,- Kecoak
b.Pelayanan Laboratorium Bahasa 1) General English un tuk Per peserta 175.000,- Karyawan 2) TOEFL un tuk Karyawan Per peserta 451.000,- 3) IELTS untuk Karyawan Per peserta 451.000,- 4) General English untuk Umum Per peserta 451.000,- 5) TOEFL untuk Umum Per peserta 550.000,- 6) IELTS untuk Umum Per peserta 550.000,-
6.Klinik
a.Klinik Kesehatan Gigi 1) Karcis dan Pemeriksaan Per pasien/kunjungan 6.000,- 2) Tumpatan Amalgam Kelas Per pasien/tumpatan 26.000,- 3) Tumpatan Composit Per pasien/tumpatan 38.000,- 4) Pulpotomi dengan Trimix Per pasien / tindakan 39.000,- 5) Pulp Caping Per pasien / tindakan 29.000,- 2014, No.1066 11 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 6) Devitalisasi Pulpa Per pasien / tindakan 27.000,- 7) Tumpatan Sementara Per pasien/tumpatan 16.000,- 8) Fissure Sealant Per pasien / tindakan 23.000,- 9) Open Blur Per pasien / tindakan 25.000,- 10) Oclusal Grinding Per pasien / tindakan 17.000,- 11) Eugenol Cauit Per pasien / tindakan 18.000,- 12) Scalling per Rahang Per pasien / tindakan 52.000,- 13) Topical Aplikasi per Rahang Per pasien / tindakan 35.000,- 14) Root Planning Per pasien / tindakan 35.000,- 15) Pencabutan Gigi Sulung dengan Per pasien / gigi 25.000,- Chloretyl 16) Pencabutan Gigi Sulung dengan Per pasien / gigi 37.000,- Infiltrasi Anaesthesi 1 7) Pen ca bu tan Gigi Perman en Akar Per pasien / gigi 39.000,- Tunggal 18) Pencabutan Gigi Permanen Akar Per pasien / gigi 39.000,- Dua 19) Pencabutan Gigi Permanen Akar Per pasien / gigi 40.000,- Tiga 20) Pencabutan Gigi Permanen Per pasien / gigi 61.000,- dengan Komplikasi 21) Incisi Abses Per pasien / tindakan 46.000,- 22) Penanganan Dry Socket Per pasien / tindakan 33.000,- 23) Gigi Tiruan Lengkap Bahan Per pasien / tindakan 1.966.000,- Acrilic 24) Gigi Tiruan Lengkap Bahan Per pasien / tindakan 2.153.000,- Valplast 25) Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Per pasien / tindakan 559.000,- Bahan Acrilic 26) Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Per pasien / tindakan 829.000,- Bahan Vaplast 27) Reparasi Penambalan Gigi Per pasien / tindakan 95.000,- 28) Reparasi Plat (rebasing dan Per pasien / tindakan 323.000,- cleaning) 29) Metal Frame 1 Gigi 1 Plat Per pasien / tindakan 840.000,- 12 2014, No.1066 No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 30) Metal Frame 1 Rahang Per pasien / tindakan 1.884.000,- 31) Mahkota Gigi 1 Unit Bahan Per pasien / tindakan 872.000,- Porcelain 32) Pembongkaran Jembatan Gigi Per pasien / tindakan 121.000,-
b.Klinik Kebidanan 1) Pelayanan KB Implant Per orang/ pemeriksaan 275.000,- 2) Pelayanan KB IUD Per orang/ pemeriksaan 372.000,- 3) Pelayanan KB Pil Per orang/ pemeriksaan 27.000,- 4) Pelayanan KB Sun tik Per orang/ pemeriksaan 22.000,- 5) Pelayanan Klinik INC Per orang/ pemeriksaan 330.000,- 6) Pelayanan Klinik PNC Per orang/ pemeriksaan 11.000,- 7) Pelayanan Klinik ANC Per orang/ pemeriksaan 27.000,-
c.Klinik Keperawatan 1) Pelayanan Home Care Rawat Per orang/ tindakan 154.000,- Luka 2) Pelayanan Home Care Angkat Per orang/ tindakan 149.000,- Jahitan 3) Pelayanan Home Care Nebulizer Per orang/ tindakan 165.000,- 4) Pelayanan Home Care Per orang/kunjungan 165.000,- Penanganan Nyeri 5) Pelayanan Nursing Center Rawat Per orang/ pemeriksaan 44.000,- Luka 6) Pelayanan Nursing Center Angkat Per orang/ pemeriksaan 39.000,- Jahitan 7) Pelayanan Nursing Center Per orang/ pemeriksaan 55.000,- Nebulizer 8) Pelayanan Nursing Center Per orang/ pemeriksaan 55.000,- Penanganan Nyeri 9) Pelayanan Nursing Center DM Per orang/ pemeriksaan 28.000,- 10) Pelayanan Klinik Keperawatan Per orang/ pemeriksaan 33.000,- Pemantauan DM dan Hipertensi 11) Pelayanan Klinik Penanganan Per orang/ pemeriksaan 55.000,- Nyeri 12) Pelayanan Klinik Nebulizer Per orang/ pemeriksaan 38.000,- 13) Pelayanan Klinik Angkat Jahitan Per orang/ pemeriksaan 38.000,- 2014, No.1066 13 MUHAMADCHATIB BASRI MENTERIKEUANGAN No. J enis Layanan Satuan Tarif (Rp) 14) Pelayanan Klinik Rawat Luka Per orang/ pemeriksaan 44.000,- 15) Pemeriksaan EKG Per orang/ pemeriksaan 23.000,- 16) Pemeriksaan Nail Ekstraction Per orang/ pemeriksaan 54.000,- 17) Pelayanan Ijeksi Intra Vena Per orang/ pemeriksaan 19.000,- 18) Pelayanan Ijeksi Intra Muscular Per orang/ pemeriksaan 14.000,- 19) Pelayanan Sirkumsisi Per orang/ tindakan 384.000,- 20) Pengelolaan Klinik Perawatan Per anak/bulan 440.000,- Anak Sehat
d.Photo Rontgen Per orang/ photo 77.000,- rontgen
7.Tarif Penggunaan Sarana dan Prasarana
a.Jasa Penggunaan Auditorium Per 4 Jam 8.000.000,-
b.Jasa Penggunaan Aula Laboratorium Per 4 Jam 2.000.000,- Terpadu
c.Penggunaan Bis Sedang Per hari 1.500.000,-
d.Penggunaan Minibus Per hari 600.000,-
e.Jasa Penggunaan Laboratorium Per Orang/ 8 Jam 15.000,- Terpadu
f.J asa Penggunaan Penggunaan Lapangan Bulu Tangkis 1) Member Per orang/ bulan 100.000,- 2) Visitor Per orang/jam 15.000,-
g.Penyediaan Sarana dan Fasilitas Uji Per kegiatan / paket 2.900.000,- Kompetensi 14 2014, No.1066