Peraturan Menteri m1 mulai berlaku pada tanggal diundangkan. www.jdih.kemenkeu.go.id Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 29 Juni 2020 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 30 Juni 2020 DIREKTUR JENDERAL PERATURANPERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2020 NOMOR 678 Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum u.b. Kepala Bagit;U,.Y'H'M www.jdih.kemenkeu.go.id LAMPIRAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 76/PMK. 07 /2020 TENTANG PENGELOLAAN CADANGAN DANA ALOKASI KHUSUS FISIK TAHUN ANGGARAN 2020 Format Surat Pernyataan Kesanggupan Daerah Penyelesaian Kegiatan Cadangan DAK Fisik KOP PEMERINTAH DAERAH SURAT PERNYATMN KESANGGUPAN PENYELESAIAN KEGIATAN CADANGAN DANA ALOKASI KHUSUS FISIK SAMPAI AKHIR TAHUN ANGGARAN 2020 Yang bertandatangan di bawah ini: Narna : ... 1J J abatan : ... 2J Menyatakan bahwa Pernerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota .... 3l bersedia dan sanggup untuk rnenyelesaikan kegiatan di Tahun Anggaran 2020 atas kegiatan yang didanai dari Cadangan Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2020, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan rincian sebagai berikut: No. Jenis 4l Bidang/Subbidang si Pagu (Rp) 6) 1 2 Jumlah ... 7) Dernikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab dan untuk dipergunakan sebagairnana rnestinya . Ternbusan Yth.: • •• • , ••••••••••• 8) ' •• 2) 9) • • • 1) NIP .... 10l L Kepala [sebutkan Organisasi Perangkat Daerah yang rnelaksanakan urusan pengelolaan keuangan daerah]; dan f
2.Kepala [sebutkan Organisasi Perangkat Daerah pelaksana DAK Fisik]. www.jdih.kemenkeu.go.id NO. 1. 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10. PETUNJUK PENGISIAN KETERANGAN Diisi nama lengkap penandatangan Surat Pernyataan yaitu kepala daerah yang bersangkutan, yakni: a . Gubernur bagi daerah provinsi;
b.Bupati bagi daerah kabupaten; atau C. W ali kota bagi daerah kota. Diisi jabatan penandatangan Surat Pernyataan. Diisi nama Provinsi/Kabupaten/Kota. Diisi jenis Cadangan DAK Fisik. Diisi bidang/subbidang Cadangan DAK Fisik. Diisi pagu Cadangan DAK Fisik per jenis per bidang/subbidang. Diisi total Cadangan DAK Fisik. Diisi tanggal clan tempat dibuatnya Surat Pernyataan. Diisi tanda tangan asli dan stempel basah. Diisi NIP penandatangan Surat Pernyataan. MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum u .b. Kepala · JfiJh~ ementerian "'' www.jdih.kemenkeu.go.id