a.triwulan I;
b.triwulan II;
c.triwulan III ; atau d . triwulan IV. 2 . Diisi sesuai dengan kepala daerah bersangkutan, yakni:
a.gubernur bagi daerah provinsi; b . bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota. 3 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas urnum negara pada triwulan I . 4 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas urnum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan II . 5 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umurn daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan III . 6 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan IV. 7 . Diisi sesuai dengan j umlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas urnum daerah dari rekening kas um urn negara sampai dengan triwulan laporan. 8 . Diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2 D daerah pada triwulan laporan . 9 . Diisi sesuai dengan jumlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umurn daerah melalui S P2 D daerah sampai dengan triwulan laporan . 10 . Diisi sesuai dengan j umlah sisa DAK Tambahan P3K2 di rekening kas umum daerah sampai dengan triwulan laporan .
11.Diisi sesuai dengan persentase sisa DAK Tambahan P3K2 di rekening kas umum daerah terhadap jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas urnum daerah dari rekening kas urn um negara sampai dengan triwulan laporan. 1 2 . Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . 1 3 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah pagu masing-masing rincian bidang DAK Tambahan P3K2 bersangkutan . 14 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui S P2 D daerah pada triwulan sebelumnya untuk rincian bidang DAK Tambahan P3K2 bersangkutan . 15 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas um urn daerah melalui S P2 D daerah pad a triwulan la po ran www.jdih.kemenkeu.go.id 1 6 . 1 7 . 1 8 . 1 9 . 2 0 . 2 1 . 2 2 . M ENTER! KE UAN G.A.N untuk rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui S P2 D daerah sampai dengan triwulan laporan untuk rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah sisa pagu DAK Tambahan P3K2 di rekening kas umum daerah sampai dengan triwulan laporan untuk rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom . Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi sesuai dengan kepala daerah bersangkutan, yakni :
a.gubernur bagi daerah provinsi; b . bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . BRODJONEGORO uft.- KEPALA B1\GIA'.N' if1. U . KEMENTERIAN GIARTO NIP 1 9 590420 1 98402 1 00 1 ' www.jdih.kemenkeu.go.id No. . . . 7) 1 2 3 D st. Dst. M EN T E R J KE UAN GAN R EP U B L I K I N D O N E S l.A. LAM P I RAN IV PERATURAN M ENTER! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ESIA N O M O R TENTANG PELAKSANAAN DANA ALOKASI K H U S U S TAM BAl-IAN PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN B E LANJA N EGARA TAl-I U N ANGGARAN 20 1 5 FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAI RAN DANA PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA (P3K2) TRIWULAN . . . ll TAHUN ANGGARAN 2 0 1 5 SP2D Nilai Nomor 21 Tanggal 3) DAK 4l D ana Pendamping si . . . . . . Rp . . . Rp . . . . . . . . . Rp . . . Rp . . . . . . . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Jumlah si Rp . . . Rp . . . Jumlah 9) Rp . . . Rp . . . • • • ' . . . . . . . . . 1 0) . . . 1 1) 1 2) . . . 1 3) Keterangan 6) www.jdih.kemenkeu.go.id M ENT E R I KEUAN GAN R E P UBLI K I N D O N ESJA Keterangan : 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 . Diisi sesuai dengan triwulan yang dilaporkan, yakni:
a.triwulan I;
b.triwulan II;
c.triwulan III ; atau d . triwulan IV. Ko lorn diisi sesuai dengan nomor S P2 D atas realisasi penggunaan DAK Tambahan P3 K2 sesuai bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Ko lorn diisi sesuai dengan tanggal SP2D atas realisasi penggunaan DAK Tambahan P3K2 sesuai bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kol om diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan DAK Tambahan P3 K2 sesuai bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kol om diisi sesua1 dengan nilai SP2 D atas realisasi penggunaan dana pendamping DAK Tambahan P3 K2 sesuai bi dang DAK Tambahan P3 K2 bersangku tan . Kolom diisi dengan keterangan atas SP2 D atas realisasi penggunaan DAK Tambahan P3 K2 sesuai bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Diisi sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Baris diisi sesua1 dengan jumlah dari . . masmg-masmg kolom nilai untuk masing-masing rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 . Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom nilai . Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan, yakni :
a.gubernur bagi daerah provinsi; b . bupati bagi daerah kabupaten; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRe UMUM /' ; I f' u . b . MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . BRODJONEGORO KEPAt--A BAGIAN T. U . KEMENTERIAN GIARTO NIP 1 9 590420 1 98402 1 00 1 www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTER! KEUAN GAN LAM PI RAN V PERATURAN M ENTER! K E UANGAN R E P U B L I K I N D O N ES I A N O M O R TENTANG PELAKSANAAN DANA ALOKASI K H U S U S TAM BAHAN PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN B ELANJA N EGARA TAH U N ANGGARAN 20 1 5 FORMAT LAPORAN REALI SASI PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA (P3K2) LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA (P3K2) . TAHUN ANGGARAN 20 1 5 Penerimaan di Rekening Kas Umum D aerah Triwulan I : Rp . . . lJ Triwulan II · : Rp . . . 21 Triwulan III : Rp . . . 3J Triwulan IV : Rp . . . 4J Jumlah : Rp . . . 5J No. Bidang 6J Pagu 7J 1 . . . Rp . . . 2 . . . Rp . . . 3 . . . Rp . . . D st. Jumlah 1 11 Rp . . . Realisasi Pernbayaran dari Rekening Kas Umum Daerah melalui SP2 D D aerah BJ Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Sisa DAK di Persentase Rekening Kas Pelaksanaan Kegiatan s . d . 3 1 Umum Daerah 9J Desember 2 0 1 5 1 01 Rp . . . . . . . . . % Rp . . . . . . . . . o/o Rp . . . . . . . . . % . . . . . . O/o Rp . . . . . . . . . % . . . ' . . . . . . . . . 1 2) 1 3) 14) . . . 1 5) www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTER! KEUANGAN Keterangan : 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 . 1 4 . 1 5 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan I . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas um um daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan II . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan III . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan IV. Diisi sesuai dengan jumlah ke seluruhan dana yang diterima rekening kas um um daerah dari rekening kas umum negara sampm dengan triwulan laporan . Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan P3K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah pagu masing-masing rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2 D daerah untuk rincian bidang DAK Tambahan P3K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah sisa pagu DAK Tambahan P3 K2 di rekening kas umum daerah sampai dengan tahap laporan untuk rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan persentase pelaksanaan kegiatan sampai dengan 3 1 Desember 2 0 1 5 untuk rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom . Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan , yakni:
a.gubernur bagi daerah provinsi; b . bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . _,..,.-- . Salina? sesi:r� engaz:i aslinya KEPAtA BIRO U M U M (.. u . b . 1 , _ KEPALA BAGIAN T . U . 1 llli MENTERIAN i ,, MENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . B RO DJO NEGORO ' /:�-/· GIARTO , . .. , �(, , , �, . � N I P 1 9 5 9 042 0 1 ' 98402 1 00 1 www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTE R ! KE UAN Gfa.N R EP U B L I K I N O O N E S I A LAM PIRAN VI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ES I A N O M O R TENTANG PELAKSANAAN DANA ALOI<ASI K H U S U S TAMBAI-IAN PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN B E LANJA N EGARA TAl-I U N ANGGARAN 2 0 1 5 FORMAT LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA YANG TIDAK TERSALUR SELURUH NYA LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA (P3K2) TAHUN ANGGARAN 20 1 5 Penerimaan di Rekening Kas Umum Daerah Triwulan I : Rp . . . lJ Triwulan II : Rp . . . 21 TriwulanIII : Rp . . . 3J TriwulanIV Jumlah No. Bidang 6J 1 . . . 2 . . . 3 .. . . D st. Jumlah 1 2J : Rp . . . 4J : Rp . . . 5J Pagu 7l Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Pagu yang Diterima Rekening Kas Umum Daerah 8l Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Realisasi Pembayaran dari Rekening Kas Umum D aerah melalui SP2D D aerah 9J Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Sisa DAK di Rekening Kas Umum Daerah 1 01 Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Persentase Pelaksanaan Kegiatan s . d . 3 1 Desember 2 0 1 5 1 1) . . . . % . . . . % . . . . % . . . . % . . . ' . . . . . . . . . 1 3) 1 4) 1 5) 1 6) www.jdih.kemenkeu.go.id fv'I ENTERI KEUANGAN R E P U B L I K I N O O N ES!A Keterangan : 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 . 1 4 . 1 5 . 1 6 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas urn um negara pada triwulan I . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan II . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan III./ Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan IV. Diisi sesua1 dengan jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan laporan . Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah pagu masing-masing rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah pagu yang Diterima Rekening Kas Umum Daerah masing-masing rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2D daerah untuk rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah sisa pagu DAK Tambahan P3 K2 di rekening kas umum daerah sampai dengan tahap laporan untuk rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan persentase pelaksanaan kegiatan sampai dengan 3 1 Desember 2 0 1 5 untuk rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom. Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi se suai kepala daerah bersangkutan , yakni :
a.gubernur bagi daerah provinsi; b . bupati bagi daerah kabupaten; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . ,-� � / ,,,,P.N P.FPt_.:. • Salinan sesuai dehgan aslinya KEPALA BIRO UMUM u . b . KEPALA BAGIAN T . U / KEMENTERIAN GIARTO NIP 1 9 59042 0 1 98402 1 00 1 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . B RODJONEGORO www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTER! KE UAN GAN LAM PIRAN V I I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ESIA N O M O R TENTANG PELAKSANAAN DANA ALOI<ASI K H U S U S TAM BAHAN PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA N EGARA TAH U N ANGGARAN 20 1 5 FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DAERAH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ! ) Yang bertanda-tangan di bawah ini Gubernur/ Bupati/ Walikota*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pemerintah Provinsi/ Kabupaten / Kota*) . . . . . . . . . . . . . . 2) telah menyampaikan usulan Dana Alokasi Khusus Tambahan kepada Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia dalam rangka Anggaran Pendapatan dan Belanj a Negara Perubahan Tahun Anggaran 2 0 1 5 , sebagai berikut: 1 . Bidang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) 2 . Bidang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) 3 . Bidang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4)
4.Bidang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) sebesar Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) dan akan menggunakan Dana Alokasi Khusus Tambahan Usulan Daerah tersebut sesuai dengan Bidangnya. Demikian Surat Pernyataan m1 dibuat dengan pertanggungj awaban penuh atas kebenaran pernyataan ini. . . . . . . ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5) Gubernur / Bupati/ Walikota*) . . . . . 2) . . . . . . . . . . . . . . 6) (materai Rp6000 , -) . . . . . . . . . . . . . . 7) *) Coret yang tidak perlu www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTER I K E U .A.NGP..N R EP U B L I K J N D O N E S I P. Keterangan : 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . Diisi dengan Nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak. Diisi sesuai nama daerah . Diisi sesuai dengan nama bidang/ subbidang DAK Tambahan Usulan Daerah yang usulannya telah mendapatkan reviu dari Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (B PKP) untuk disalurkan . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diusulkan sesuai bidang/ subbidang DAK Tambahan Usulan Daerah yang usulannya telah mendapatkan reviu dari Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) untuk disalurkan . Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA B� -U UM MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . B RODJONEGORO /__U . b � N REPu t KEPALA BAGIAN T� H� KEMENTERIAN � --'·:�� U • I · - GIARTQ . . j NIP 1� 590420 1 98402 1 0b l ' ./ �.. .• .. ,�<,'}:/ ' ' 1 ; ' � ' www.jdih.kemenkeu.go.id LAM PIRAN V l l l PERATURAN M ENTER! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ES I A N O M O R TENTANG PELAKSANAAN DANA ALOI<ASI K H U S U S TAM BAHAN PADA ANGGARAN PEN DAPATAN DAN B E LANJA N EGARA TAH U N ANGGARAN 2 0 1 5 M ENT ER! KEUA.NGP..N R EPUBLIK I N O O N ESIA FO RMAT LAPORAN REALI SASI PENYERAPAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA (USULAN DAERAH) TRIWULAN . . . l J TAHUN ANGGARAN 20 1 5 Yang bertanda tangan di bawah ini . . . 21 menyatakan bahwa saya bertanggung j awab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan D ana Alokasi Khusus Tambahan Usulan D aerah ini dengan rincian sebagai berikut: Penerimaan di Rekening Kas Umum D aerah Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah : Rp . . . 31 : Rp . . . 4J : Rp . . . 5J : Rp . . . 61 : Rp . . . 71 Realisasi Pembayaran ke Pihak Ketiga melalui SP2D Daerah Triwulan ini : Rp . . . 8) Kumulatif s . d . Triwulan ini : Rp . . . 9J Sisa di Rekening Kas Umum Daerah Persentase Sisa : Rp . . . lOJ : . . . % 1 1) Realisasi Pembayaran dari Rekening Kas Umum No . Bidang 1 21 1 . . . 2 . . . 3 . . . Dst. Jumlah 1 81 Pagu 131 Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Daerah melalui SP2D D aerah Triwulan Triwulan Ini 1 51 Kumulatif s . d . Sebelumnya 141 Triwulan ini 16J Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Sisa Pagu 1 71 Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam laporan ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional . Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. • . . ' . • . • . . . . . 1 9) 20) 2 1) 22) www.jdih.kemenkeu.go.id rv1 ENTERJ KE UANGJl.N REPUBLIK I N O O N ESIA Keterangan : 1 . Diisi sesuai dengan triwulan yang dilaporkan, yakni:
a.triwulan I ; b . triwulan II; c . triwulan III ; atau d . triwulan IV. 2 . Diisi sesuai dengan kepala daerah bersangkutan, yakni:
a.gubernur bagi daerah provinsi;
b.bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota. 3 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan I . 4 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas um um daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan II . 5 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan III . 6 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan IV. 7 . Diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dana yang diterini.a rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan lapo ran . 8 . Diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2 D daerah pada triwulan laporan . 9 . Diisi sesuai dengan jumlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2 D daerah sampa1 dengan triwulan laporan . 1 0 . Diisi sesuai dengan jumlah sisa DAK Tambahan Usulan Daerah di rekening kas umum daerah sampai dengan triwulan laporan . 1 1 . Diisi sesuai dengan persentase s1sa DAK Tambahan Usulan Daerah di rekening kas umum daerah terhadap jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan laporan . 1 2 . Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan U sulan Daerah bersangku tan . 1 3 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah pagu masing-masing rincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan . 1 4 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2 D daerah pada triwulan sebelumnya untuk rincian bidang DAK Tambahan U sulan Daerah bersangkutan . 1 5 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2 D daerah pad a triwulan lapo ran untuk rincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan . www.jdih.kemenkeu.go.id 1 6 . 1 7 . 1 8 . 1 9 . 2 0 . 2 1 . 2 2 . M ENTERJ KE UANGP..N R EP U B L I K I N D O N ESl.A. Kolom diisi sesuai dengan jumlah kumulatif realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui SP2 D daerah sampai dengan triwulan la po ran untuk nnc1an bi dang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah sisa pagu DAK Tambahan U sulan Daerah di rekening kas umum daerah sampai dengan triwulan laporan untuk rincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan . B aris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom . Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi se suai dengan kepala daerah bersangkutan, yakni:
a.gubernur bagi daerah provinsi;
b.bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIISO UMUM ,,, u . b . , ' · MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . B RODJONEGORO KEPALA BAGIAN T . U . KEMENTERIAN GIARTO NIP 1 9 590420 1 98402 1 00 1 www.jdih.kemenkeu.go.id No . 1 2 3 D st. M ENT E R ! KE UAN Gfa.N R E P U BL I K I N D O N E S I ;\ LAM PIRAN I X PERATURAN M ENTER! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ESIA N O M O R TENTANG PELAKSANAAN DANA ALOI<ASI K H U S U S TAM BAHAN PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN B E LANJA N E GARA TAH U N ANGGARAN 2 0 1 5 FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAI RAN DANA PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT . . . REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA (US ULAN DAERAH) TRIWULAN . . . 1 l Nomor 2l 7) . . . . . . . . . SP2 D Jumlah SJ TAHUN ANGGARAN 20 1 5 Nilai Tanggal 3J DAK 4l Dana Pendamping SJ Keterangan 6J . . . Rp . . . Rp . . . . . . Rp . . . Rp . . . . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Dst. Jumlah 9J Rp . . . Rp . . . . . . ' . . . . . . . . . 1 0) 1 1) 1 2) 1 3) www.jdih.kemenkeu.go.id M ENT ERI KEUANGAN Keterangan : 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 . Diisi sesuai dengan triwulan yang dilaporkan, yakni :
a.triwulan I ; b . triwulan II ; c . triwulan III ; atau d . triwulan IV. Kol om diisi sesuai dengan nomor S P2 D atas realisasi penggunaan DAK Tambahan Usulan Daerah sesua1 bi dang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangku tan . Kol om diisi sesuai dengan tanggal SP2 D atas realisasi penggunaan DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bi dang DAK Tambahan U sulan Daerah bersangku tan . Kol om diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangku tan . Ko lorn diisi sesuai dengan nilai S P2 D atas realisasi penggunaan dana pendamping DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan . Kolom diisi dengan keterangan atas S P2 D atas realisasi penggunaan DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bi dang DAK Tambahan U sulan bersangku tan . Diisi sesuai dengan nncian bidang DAK Tambahan Usulan bersangkutan . Baris diisi sesuai dengan jumlah dari . . masmg-masmg kolom masing-masing rincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah . nilai Daerah Daerah untuk B aris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom nilai . . Diisi sesuai tern pat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan , yakni :
a.gubernur bagi daerah provinsi;
b.bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . S alinan J.e s;ai dertgan aslinya KEPALA B I RO U MU M u . b . KEPALA BAGIAN T . U . KEMENTERIAN . ' GIARTO NIP 1 9 5 9 042 0 1 9 8402 1 00 1 MENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . B RODJONEGORO www.jdih.kemenkeu.go.id M ENT E R ! K E UANGAN LAM PI RAN X PERATURAN M ENTER! KEUAN GAN R E P U B L I K I N D O N ESIA N O M O R TENTA N G PELAKSANAAN DANA ALOICASI KI-I U S U S TAM BAHAN PADA ANGGARAN P E N DAPATAN DAN B E LANJA N E GARA TAH U N ANG GARAN 20 1 5 FORMAT LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA (USULAN DAERAH) TAHUN ANGGARAN 20 1 5 Penerimaan di Rekening Kas Umum Daerah Triwulan I : Rp . . . l) Triwulan II : Rp . . . 21 Triwulan III Triwulan IV Jumlah : Rp . . . 3) : Rp . . . 4l : Rp . . . 5! No. Bidang 6) Pagu 7) 1 . . . Rp . . . 2 . . . Rp . . . 3 . . . Rp . . . D st. Jumlah 1 11 Rp . . . Realisasi Pembayaran dari Rekening Kas Umum Daerah melalui SP2D Daerah s1 Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Sisa DAK di Persentase Rekening Kas Pelaksanaan Umum Kegiatan s . d . 3 1 Daerah 9) Desember 2 0 1 5 10) Rp . . . . . . % Rp . . . . . . % Rp . . . . . . % Rp . . . . . . % . . . ' . . . . . . . . . 1 2) . • . 1 3) 14) 1 5) www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTER! K E UAf\J GAN R EPUBLIK I N D O N ESl.A. Keterangan : 1 . Diisi sesuai dengan j umlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan I . 2 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan II . 3 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas um um daerah dari rekening kas um um negara pada triwulan III . 4 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan IV. 5 . Diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan la po ran . 6 . Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan U sulan Daerah bersangku tan . 7 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah pagu masing-masing rincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan . 8 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui S P2 D daerah untuk rincian bidang DAK Tambahan U sulan Daerah bersangkutan . 9 . Kolom diisi sesuai dengan jumlah sisa pagu DAK Tambahan Usulan Daerah di rekening kas umum daerah sampai dengan tahap la po ran untuk nnc1an bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan . 1 0 . Kolom diisi sesuai dengan persentase pelaksanaan kegiatan sampai dengan 1 1 . 1 2 . 1 3 . 1 4 . 1 5 . 3 1 Desember 2 0 1 5 untuk rincian bi dang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangku tan . Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom. Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan, yakni:
a.gubernur bagi daerah provinsi; b . bupati bagi daerah kabupaten; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . Salinan sysu · ,Slf;ngan aslinya , ru · , --...... KEPALA BIRO U M U M, u . b . \ 7 KEPALA BAGIAN T . U . KEMENTERIAN GIARTO NIP 1 9 5 9 0 4 2 0 1 98402 1 00 1 MENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . B RO DJONEGORO www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTE R ! K E UAN Gfa.N R EP UBLI K I N O O N E S I A LAM P! RAN XI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ES I A N O M O R TENTANG PELAKSANAAN DANA ALOKASI K H U S U S TAM BAHAN PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN B E LANJA N E GARA TAH U N ANG GARAN 2 0 1 5 FO RMAT LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKI LAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA YANG TIDAK TERSALUR SELURUH NYA LAPORAN PENYERAPAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA (USULAN DAERAH) TAHUN ANGGARAN 20 1 5 Penerimaan di Rekening Kas Umum Daerah Triwulan I : Rp . . . lJ Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Jumlah No . Bidang 6J 1 . . . 2 . . . 3 . . . Dst. Jumlah 1 2J : Rp . . . 21 : Rp . . . 3J : Rp . . . 4J : Rp . . . 5J Pagu 7J Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Pagu yang Realisasi Diterima Pembayaran dari Rekening Kas Rekening Kas Umum Daerah Umum melalui SP2D Daerah BJ Daerah 9J Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Persentase Sisa DAK di Pelaksanaan Rekening Kegiatan s . d . Kas Umum Daerah l OJ 3 1 Desember 2 0 1 5 1 1) Rp . . . . . . % Rp . . . . . . % Rp . . . . . . % Rp . . . . . . % . . . ' . . . . . . . . . 1 3) 1 4) 1 5) 1 6) www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTERI KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ESJA Keterangan : 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 . 1 4 . 1 5 . 1 6 . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan I . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas um um daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan II . Diisi se suai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas um um negara pada triwulan III . Diisi sesuai dengan jumlah dana yang diterima rekening kas umum daerah dari rekening kas umum negara pada triwulan IV. Diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dana yang diterima rekening kas um um daerah dari rekening kas umum negara sampai dengan triwulan la po ran . Kolom diisi sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan U sulan Daerah bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah pagu masing-masing rincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan j umlah pagu yang Diterima Rekening Kas Umum Daerah . . masmg-masmg bersangku tan . rincian bi dang DAK Tambahan Usulan Daerah Kolom diisi sesuai dengan jumlah realisasi pembayaran ke pihak ketiga dari rekening kas umum daerah melalui S P2 D daerah untuk rincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan jumlah sisa pagu DAK Tambahan U sulan Daerah di rekening kas um um daerah sampai dengan tahap la po ran untuk nnc1an bidang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan persentase pelaksanaan kegiatan sampai dengan 3 1 Desember 2 0 1 5 untuk rincian bi dang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangku tan . B aris diisi sesuai dengan j umlah keseluruhan dari masing-masing kolom. Diisi se suai tempat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan, yakni :
a.gubernur bagi daerah provinsi;
b.bupati bagi daerah kabupaten; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . ' , R'"Pl " " Salinan ,, sesuai dengan •a:slinya -, ' M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . BRODJONEGORO KEPALA BIRO UMUM ''.;;. u . b . ,, KEPALA BAGIAN T . U . KEMENTERIAN � GIARTO NIP 1 9 5 9 0 42 0 1 98402 1 00 1 www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTER! KE UANGP..N LAM P I RAN XII PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA N O M O R TENTANG PELAKSANAAN DANA ALOICASI KHUSUS TAM BAHAN PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN B E LANJA N E GARA TAH U N ANGGARAN 20 1 5 FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA LAPORAN PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA (P3K2) TAHUN ANGGARAN 20 1 5 Yang bertanda tangan di bawah ini . . . J J menyatakan bahwa saya bertanggung j awab penuh atas kebenaran Laporan Penggunaan Sisa Dana Alokasi Khusus Tambahan Pendukung Program Prioritas Kabinet Kerj a (P3K2) ini dengan rincian sebagai berikut: Realisasi Sisa DAK Pembayaran dari Sisa di Kas No. Bidang Tambahan P3K2 Rekening Kas Umum D aerah Daerah (melalui SP2 D D aerah) 1 2 3 4 5 1 . Pertanian 2 . Infrastruktur Irigasi 3 . Jalan 4 . Kesehatan 5 . Perdagangan Jumlah Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. . . . ' . . . . . . . . . 2) • • • 3) 4) 5) www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTE R J KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N E S l ,A. Keterangan : 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . Diisi sesuai dengan kepala daerah bersangkutan , yakni:
a.gubernur bagi daerah provinsi;
b.bupati bagi daerah kabupaten; atau c . walikota bagi daerah kota. Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi sesuai dengan kepala daerah bersangkutan , yakni :
a.gubernur bagi daerah provinsi;
b.bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO -lTMUM o r.p,�· ,' / U . b . I MENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . BRODJONEGORO KEPALA BAGIAN T:U·. KEMENTERIAN GIARTO NIP 1 9 590420 1 984d2 1 00 1 www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTERI KE UAN GAN LAM P I RAN X I I I PERAT U RAN M ENT ER! KEUAN GAN R E P U B L I K I N D O N ESIA N O M O R TENTANG PELAKSANAAN DANA ALOKASI K H U S U S TAMBAHAN PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN B E LANJA N E GARA TAH U N ANGGARAN 2 0 1 5 FORMAT LAPO RAN PENGGUNAAN SISA DANA ALO KASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT LAPORAN PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA (USULAN DAERAH) TAHUN ANGGARAN 20 1 5 Yang bertanda tangan di bawah ini . . . 1l menyatakan bahwa saya bertanggung j awab penuh atas kebenaran Laporan Penggunaan Sisa Dana Alokasi Khu sus Tambahan Usulan Daerah Yang Disetuj ui Oleh Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia (Usulan Daerah) ini dengan rincian sebagai berikut: Realisasi Sisa DAK Pembayaran dari Sisa di Kas No. Bidang Tambahan Rekening Kas Umum Daerah Usulan Daerah Daerah (melalui SP2D Daerah) 1 2 3 4 5 1 . Pertanian 2 . Infrastruktur Irigasi 3 . Jalan 4 . Kesehatan 5 . Perdagangan Jumlah Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. . . . ' . . . . . . . . . 2 ) . . . 3) 4) 5 ) www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTE R ! KE UANGAN Keterangan : 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . Diisi sesuai dengan kepala daerah bersangkutan , yakni:
a.gubernur bagi daerah provinsi; b . bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota. Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi sesuai dengan kepala daerah bersangkutan , yakni :
a.gubernur bagi daerah provinsi ; b . bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO U,MUM /u . b . ' KEPALA BAGIAN T . U . KEMENTERIAN GIARTO NIP 1 9 590420 1 98402 1 00 1 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . B RODJONEGORO www.jdih.kemenkeu.go.id No . 1 2 3 D st. M EN T E R ! K E UANGAN LAM P I RAN XIV PERATURAN M ENTER! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ESIA N O M O R TENTANG PELAKSANAAN DANA ALOil'.ASI K H U S U S TAM BAHAN PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN B E LANJA N EGARA TAH U N ANGGARAN 2 0 1 5 FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN PENDUKUNG PROGRAM PRIORITAS KABINET KERJA (P3K2) TAHUN ANGGARAN 20 1 5 SP2D Nilai Nomor lJ Tanggal 2l DAK 3J Dana Pendamping 4J Keterangan 5J . . . 6) . . . . . . Rp . . . Rp . . . . . . . . . Rp . . . Rp . . . . . . . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Jumlah 7J Rp . . . Rp . . . D st. Jumlah SJ Rp . . . Rp . . . . . . , . . . . . • • . . 9) 1 0) 1 1 ) 1 2 ) www.jdih.kemenkeu.go.id MENT ERI KEUAN GAN R E PUBLI K I N O O N ESJA Keterangan : 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 1 0 . 1 1 . 1 2 . Kolom diisi sesuai dengan nomor SP2 D atas realisasi penggunaan s1sa DAK Tambahan P3 K2 sesuai bidang DAK Tambahan P3K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan tanggal S P2 D atas realisasi penggunaan sisa DAK Tambahan P3 K2 sesuai bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan nilai S P2 D atas realisasi penggunaan sisa DAK Tambahan P3 K2 sesuai bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan nilai S P2 D atas realisasi penggunaan sisa dana pen damping DAK Tambahan P3 K2 sesuai bi dang DAK Tambahan P3 K2 bersangku tan . Kolom diisi dengan keterangan atas S P2 D atas realisasi penggunaan sisa DAK Tambahan P3K2 sesuai bidang DAK Tambahan P3 K2 bersangkutan . Diisi sesuai dengan rincian bidang DAK Tambahan P3K2 bersangkutan . B aris diisi sesuai dengan j umlah dari . . mas1ng-mas1ng masing-masing rincian bidang DAK Tambahan P3 K2 . kolom nilai untuk B aris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom nilai . Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan, yakni :
a.gubernur bagi daerah provinsi;
b.bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM ,,- u . b . �: '1 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . B RO DJONEGORO KEPALA BAGIAN T . U . \KEMENTERIAN - I - GIARTO NIP 1 9 590420 1 98;402 1 0 0 1 www.jdih.kemenkeu.go.id No . 1 2 3 D st. M ENTERI KEUANGAN R EP U B U K I N D O N ESJA LAM PIRAN XV PERATURAN M ENTERI KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N ESIA N O M O R TENTANG PELAKSANAAN DANA ALOICASI KI-I U S U S TAMBAI-IAN PADA ANGGARAN PENDAPATAN DAN B E LANJA N E GARA TAH U N ANGGARAN 2 0 1 5 FORMAT REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAI RAN DANA PENGGUNAAN SISA DANA ALOI<ASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA REKAPITULASI SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) PENGGUNAAN SISA DANA ALOKASI KHUSUS TAMBAHAN USULAN DAERAH YANG DISETUJUI OLEH DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA (USULAN DAERAH) TAHUN ANGGARAN 20 1 5 SP2D Nilai Nomor lJ Tanggal 2J DAK 3J Dana Pendamping 4J Keterangan SJ . . . 6) . . . . . . Rp . . . Rp . . . . . . . . . Rp . . . Rp . . . . . . . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Rp . . . Jumlah 7J Rp . . . Rp . . . D st. Jumlah SJ Rp . . . Rp . . . . . . ' . . . . . . . . . 9) 1 0) 1 1 ) 1 2) www.jdih.kemenkeu.go.id M ENTER! KEUAN GAN Keterangan : 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 1 0 . 1 1 . 1 2 . Kolom diisi sesuai dengan nomor SP2D atas realisasi penggunaan sisa DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bi dang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangku tan . Kolom diisi sesuai dengan tanggal SP2 D atas realisasi penggunaan sisa DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bi dang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangkutan . Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan sisa DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bi dang DAK Tambahan Usulan Daerah bersangku tan . Kolom diisi sesuai dengan nilai SP2D atas realisasi penggunaan sisa dana pendamping DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bidang DAK Tambahan U sulan Daerah bersangkutan . Kolom diisi dengan keterangan atas SP2D atas realisasi penggunaan sisa DAK Tambahan Usulan Daerah sesuai bi dang DAK Tambahan Usulan bersangku tan . Diisi sesuai dengan nnc1an bidang DAK Tambahan Usulan bersangku tan . Baris diisi sesuai dengan jumlah dari . . mas1ng-mas1ng kolom masing-masing rincian bidang DAK Tambahan Usulan Daerah . nilai Daerah Daerah untuk Baris diisi sesuai dengan jumlah keseluruhan dari masing-masing kolom nilai . Diisi sesuai tempat dan tanggal penandatanganan laporan . Diisi sesuai kepala daerah bersangkutan , yakni :
a.gubernur bagi daerah provinsi;
b.bupati bagi daerah kabupaten ; atau c . walikota bagi daerah kota. Ditandatangani dan dicap basah oleh kepala daerah bersangkutan . Diisi sesuai dengan nama kepala daerah bersangkutan . Salinan �suai- dengan aslinya KEPAiA Bff!o�'trMUM. ' . , / " u.b. ',�"' MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd . BAMBANG P. S . BRODJO NEGORO I --- K�PAr_ BAGIA� T.r. KEMENTERIAN /Irr-- ----; GIARTO ,<�- NIP 1 9 5 90420 1 9S402 1 00 1 www.jdih.kemenkeu.go.id www.jdih.kemenkeu.go.id