DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Blora Nomor 5 Tahun 2025

Nomor: 5
Tahun: 2025
Ditetapkan: 17 November 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 5

Lembaga terkait

Pemerintah Kabupaten Blora

regulasi_utama

Ringkasan

Peraturan Daerah ini mengatur tentang perubahan ayat (2) Pasal 21, perubahan Lampiran I dan Lampiran II.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa optimalisasi pajak daerah dan retribusi daerah dilaksanakan sesuai potensi daerah guna mendukung terciptanya iklim investasi dan kemudahan berusaha serta peningkatan kesejahteraan Masyarakat;
c.bahwa sesuai ketentuan Pasal 99 dan Pasal 100 Undang-Undang 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah, telah dilakukan evaluasi oleh Pemerintah Pusat terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; 2
d.bahwa dalam rangka menindaklanjuti hasil evaluasi oleh Pemerintah Pusat sekaligus dilakukan perubahan terhadap beberapa tarif yang tidak sesuai dengan perkembangan keadaan, sehingga untuk memberikan arah, landasan dan kepastian hukum perlu dilakukan perubahan terhadap beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
e.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

Mengingat

2.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara tanggal 8 Agustus 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Batang dengan mengubah Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2757);
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757); 3
5.Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2023 tentang Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6867);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
7.Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Blora Tahun 2023 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Blora Nomor 25); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BLORA dan BUPATI BLORA

Menetapkan

MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 6 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Blora Tahun 2023 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Blora Nomor 25) diubah sebagai berikut:

1.Ketentuan ayat (2) Pasal 21 diubah sehingga Pasal 21 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 21

(1)Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf a meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh:
1. a.Restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum;
2. b.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan: 4
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penyerahan Makanan dan/atau Minuman:
1. a.dengan peredaran usaha tidak melebihi Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan;
2. b.dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman;
3. c.dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman; atau
4. d.disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan usaha utamanya menyediakan pelayanan jasa menunggu pesawat (lounge) pada bandar udara.
  1. 2.Ketentuan dalam Lampiran I Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  2. 3.Ketentuan dalam Lampiran II Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 5 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Blora. Ditetapkan di Blora pada tanggal 17 November 2025 BUPATI BLORA, Cap Ttd. ARIEF ROHMAN Diundangkan di Blora pada tanggal 17 November 2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLORA, Cap Ttd. KOMANG GEDE IRAWADI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BLORA TAHUN 2025 NOMOR 5... NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLORA, PROVINSI JAWA TENGAH : (5-272/2025) Sesuai dengan aslinya Kepala Bagian Hukum Setda Kab. Blora, SLAMET SETIONO, SH, MM NIP. 19770111 200501 1 006 6 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLORA NOMOR 5 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Pendapatan Asli Daerah merupakan pendapatan Daerah yang diperoleh dari pajak daerah, retribusi daerah, hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan, dan lain-lain pendapatan asli daerah yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Kewajiban masyarakat untuk membayar Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diatur dalam peraturan perundang-undangan sebagai bentuk partisipasi masyarakat dalam pembangunan Daerah. Selain sebagai bentuk partisipasi masyarakat, Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dapat pula difungsikan sebagai pendorong atau penggerak perekonomian Daerah untuk kesejahteraan masyarakat, termasuk di Kabupaten Blora. Dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 99 ayat (2) Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah dan ketentuan Pasal 127 ayat
(2)Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, telah dilaksanakan evaluasi Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang berfokus pada muatan yang tercantum dalam Pasal 94 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022. Berdasarkan hasil evaluasi Peraturan Daerah yang telah dilaksanakan oleh Kementerian Keuangan melalui Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan dan Kementerian Dalam Negeri melalui Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah, terdapat beberapa materi pengaturan yang perlu dilakukan penyesuaian sesuai ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023. Selain untuk menindaklanjuti hasil evaluasi tersebut di atas, maka perlu dilakukan penyesuaian beberapa tarif sebagai tindak lanjut atas perkembangan/dinamina serta kebutuhan Daerah dalam rangka meningkatkan pendapatan Daerah sekaligus meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 6 Tahun 2023 dipandang perlu untuk ditinjau kembali. Peninjauan ini dimaksudkan guna memberikan arah yang lebih jelas, landasan hukum yang memadai, serta kepastian hukum dalam pelaksanaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Upaya ini juga bertujuan 7 untuk memastikan bahwa regulasi yang diterapkan senantiasa mendukung terciptanya tata kelola keuangan daerah yang transparan, akuntabel, dan berkelanjutan, serta selaras dengan kebijakan fiskal nasional. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1

Pasal 21

Cukup jelas. Cukup jelas. Angka 2 Cukup jelas. Angka 3 Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BLORA NOMOR 38 … 8 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLORA NOMOR 5 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 6 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM I. PELAYANAN KESEHATAN

1.PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA A. PELAYANAN RAWAT JALAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pemeriksaan Kesehatan Dasar

a.Pemeriksaan Umum Rp15.000,00 Per tindakan
b.Pemeriksaan Gigi Rp15.000,00 Per tindakan
c.Pemeriksaan KIA – KB Rp15.000,00 Per tindakan 2 Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk satu calon pengantin Rp20.000,00 Per tindakan 3 Konsultasi sanitasi/kesehatan lainnya Rp10.000,00 Per tindakan B. PELAYANAN GAWAT DARURAT NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pemeriksaan fisik (anamnesa) Rp20.000,00 Per tindakan 2 Pemasangan Infus Rp25.000,00 Per tindakan
1. 3.Stabilisasi Pra Rujukan (Paket) Rp175.000,00 Per tindakan
2. 4.Pemasangan Kateter Rp40.000,00 Per tindakan 5 Blast pungsi Rp75.000,00 Per tindakan 9 C. PELAYANAN HOME CARE NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Kunjungan Home Care
a.Perawat/Bidan/ Penunjang Medik Rp35.000,00 Per kunjungan
b.Dokter Umum/Dokter Gigi Rp50.000,00 Per kunjungan 2 Tindakan
a.Perawat/Bidan/ Penunjang Medik Rp.220.000,00 Per tindakan
b.Dokter Umum/Dokter Gigi Rp.250.000,00 Per tindakan D. PELAYANAN RAWAT INAP NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Rawat Inap Rp150.000,00 Per hari 2 Visite/Konsultasi Dokter Umum Rp25.000,00 Per hari 3 Asuhan Keperawatan Rp25.000,00 Per hari 4 Visite Gizi, Sanitasi, Kefarmasian Rp25.000,00 Per tindakan 5 Asuhan Kebidanan Rp25.000,00 Per tindakan E. PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pelayanan ANC Terpadu - Oleh Dokter disertai dengan pemeriksan USG Rp140.000,00 Per tindakan - Oleh Dokter Rp80.000,00 Per tindakan - Oleh Bidan Rp60.000,00 Per tindakan - Bidan Jejaring Rp70.000,00 Per tindakan 2 Persalinan normal pervaginam oleh 2 orang tenaga kesehatan/bidan Rp800.000,00 Per tindakan 10 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 3 Persalinan normal pervaginam oleh 2 orang tenaga kesehatan beserta Dokter Rp1.000.000,00 Per tindakan 4 Persalinan dengan tindakan emergency dasar PONED dengan lama perawatan 2 hari Rp1.250.000,00 Per tindakan 5 Persalinan dengan tindakan emergency dasar PONED dengan lama perawatan 3 hari Rp1.500.000,00 Per tindakan 6 Pelayanan Pasca Persalinan untuk Puskesmas PONED Rp180.000,00 Per tindakan 7 Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kehamilan di Puskesmas Rp180.000,00 Per tindakan 8 Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kehamilan Bidan Jaringan Rp180.000,00 Per tindakan 9 Pemakaian Inkubator Rp125.000,00 Per hari 10 Penggunaan Oksigen Rp40.000,00 Per jam 11 Tindik Rp30.000,00 Per tindakan 2 titik daun telinga 12 Perawatan Neonatus Rp25.000,00 Per hari 13 Pelayanan KB
a.Tindakan pemasangan/ pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Rp105.000,00 Per tindakan
b.Tindakan pemasangan/pencabutan Implant Rp105.000,00 Per tindakan
c.Penanganan komplikasi KB Rp125.000,00 Per tindakan
d.Suntik KB Rp20.000,00 Per tindakan
e.Tindakan pelayanan KB MOP/ Vasektomi Rp370.000,00 Per tindakan
f.Kontrol IUD Rp25.000,00 Per tindakan 14 Pelayanan Pasca Persalinan di Biopsi Puskesmas Rp40.000,00 Per tindakan 15 Pelayanan Pasca Persalinan Bidan Jaringan Rp40.000,00 Per tindakan 11 F. PELAYANAN IMUNISASI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pelayanan Imunisasi Rp15.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
1. 1.Tarif tidak termasuk vaksin dan bahan medis habis pakai;
2. 2.Tidak berlaku untuk imunisasi program. G. PELAYANAN GIZI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Konsultasi Gizi Rp10.000,00 Per tindakan H. PELAYANAN PEMERIKSAAN DAN PEMANTAUAN KESEHATAN HAJI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
3. 1.Pemeriksaan Umum Rp15.000,00 Per tindakan
4. 2.Pemeriksaan Kesehatan Jiwa Rp15.000,00 Per tindakan
5. 3.Pemeriksaan Kebugaran Jasmani Rp15.000,00 Per tindakan - Walk Test; atau - Rockport Test KETERANGAN: Pemeriksaan tidak termasuk pemeriksaan penunjang medis I. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Konsultasi kesehatan tradisional Rp10.000,00 Per tindakan 2 Akupresur Rp40.000,00 Per tindakan maksimal 30 Menit 3 Pijat Baduta Rp40.000,00 4 Akupuntur Rp50.000,00 Per tindakan 12 J. PELAYANAN DENGAN TINDAKAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pelayanan Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)/ Infeksi Menular Seksual (IMS)
a.Pemeriksaan IMS Rp20.000,00 Per tindakan
b.Pemeriksaan IVA Rp25.000,00 Per tindakan
c.Pelayanan terapi krio untuk IVA positif Rp150.000,00 Per tindakan 2 Biaya Operasi Kecil (Bedah Minor)
a.Lipoma Kecil (diameter <5 cm) Rp30.000,00 Per tindakan
b.Lipoma Sedang (diameter 5-10cm) Rp40.000,00 Per tindakan
c.Lipoma Besar (diameter >10cm) Rp50.000,00 Per tindakan
d.Veruca Simple Rp25.000,00 Per tindakan
e.Fiksasi Gips Tangan Rp30.000,00 Per tindakan (Tidak termasuk alat dan bahan)
f.Fiksasi Gips Tungkai Rp30.000,00
g.Fiksasi Fraktur Tertutup/Patah Tulang Rp25.000,00
h.Kista Dermoid kecil/Gelembung kecil <5 cm Rp25.000,00 Per tindakan
i.Kista Dermoid sedang >5 cm Rp40.000,00 Per tindakan
j.Veruca Multiple Rp50.000,00 Per tindakan
k.Ekstraksi Kuku Rp50.000,00 Per tindakan Tiap Kuku
l.Ekstraksi Corpus Alineum Rp30.000,00 Per tindakan
m.Eksisi Rp30.000,00 Per tindakan
n.Incisi Rp25.000,00 Per tindakan
o.Hecting 1-5 Rp50.000,00 Per tindakan
p.Hecting 6-10 Rp75.000,00 Per tindakan
q.Hecting 10-15 Rp100.000,00 Per tindakan
r.Hecting >15 Rp10.000,00 Per simpul
s.Sirkumsisi Rp500.000,00 Per tindakan 13 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 3 Pengambilan Benda Asing
a.Pengambilan benda asing di hidung Rp30.000,00 Per tindakan
b.Pengambilan benda asing di telinga Rp30.000,00 Per tindakan 4 Perawatan Luka
a.Hecting Up/Lepas Jahitan Rp5.000,00 Per tindakan Tiap Simpul
b.Ganti Balut Rp15.000,00 Per tindakan Tiap Luka
c.Perawatan luka kecil <5cm Rp15.000,00 Per tindakan
d.Perawatan luka besar >5cm Rp30.000,00 Per tindakan 5 Injeksi Anti Bisa Ular (ABU) Rp25.000,00 Per tindakan 6 Injeksi Anti Tetanus Serum (ATS) Rp25.000,00 Per tindakan 7 Pemasangan Tampon (mimisan) Rp20.000,00 Per tindakan 8 Tindakan Mata
a.Pemeriksaan untuk kaca mata Rp20.000,00 Per tindakan Tiap Mata
b.Pengambilan benda asing di mata Rp30.000,00 Per tindakan
c.Insisi hordeolum Rp50.000,00 Per tindakan
d.Test buta warna Rp10.000,00 Per tindakan KETERANGAN: Tarif tidak termasuk obat-obatan. K. PELAYANAN TINDAKAN GIGI DAN MULUT NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Scalling gigi per gigi Rp10.000,00 Per tindakan 2 Ekstracio (Pencabutan)
a.Gigi susu dengan topical anesthesi Rp25.000,00 Per tindakan
b.Gigi susu dengan anesthesi lokal Rp30.000,00 Per tindakan
c.Gigi tetap dengan anesthesi lokal Rp70.000,00 Per tindakan
d.Gigi tetap tanpa penyulit (Penyakit) Rp50.000,00 Per tindakan
e.Gigi tetap dengan penyakit/komplikasi Rp100.000,00 Per tindakan 14 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
f.Operasi gigi miring/Impacted Rp150.000,00 Per tindakan 3 Konservasi/Penambalan
a.Sementara Rp25.000,00 Per tindakan
b.Tetap per lubang Rp50.000,00 Per tindakan
c.Penambalan dengan sinar Rp75.000,00 Per tindakan
d.Pengobatan Syaraf/ Devitalisasi Pulpa Rp35.000,00 Per tindakan
e.Perawatan Syaraf Rp35.000,00 Per tindakan
f.Insisi abses tanpa injeksi Rp40.000,00 Per tindakan
g.Insisi abses dengan injeksi Rp50.000,00 Per tindakan 3 Insisi Abses intra oral Rp30.000,00 Per tindakan 4 Treparasi Rp30.000,00 Per tindakan 5 Open Boor Rp25.000,00 Per tindakan 6 Perawatan akar gigi Rp30.000,00 Per tindakan 7 Tumpatan permanen dengan Atraumatic Restorative Treatment (ART), Glass ionomer cement (GIC) satu permukaan Rp80.000,00 Per tindakan 8 Tumpatan Amalgam lebih dari satu permukaan Rp80.000,00 Per tindakan 9 Tumpatan sementara PULP CAPPING/Devitalisasi/Dressing Rp50.000,00 Per tindakan 10 Tumpatan Komposit Rp150.000,00 Per tindakan 11 Grinding/Occusal Adjustment Rp30.000,00 Per tindakan KETERANGAN: Tarif tidak termasuk obat-obatan dan bahan medis habis pakai. L. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 HEMATOLOGI
a.Hemoglobin Rp20.000,00 Per tindakan
b.Eritrosit Rp20.000,00 Per tindakan 15 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
c.Leukosit Rp20.000,00 Per tindakan
d.Trombosit Rp25.000,00 Per tindakan
e.Hitung Jenis Rp30.000,00 Per tindakan
f.Gambaran Darah Tepi Rp35.000,00 Per tindakan
g.Laju Endap Darah (LED) Rp20.000,00 Per tindakan
h.Waktu Pendarahan (BT) Rp15.000,00 Per tindakan
i.Waktu Pembekuan (CT) Rp15.000,00 Per tindakan
j.Golongan Darah Rp10.000,00 Per tindakan
k.Hematokrit Rp20.000,00 Per tindakan
l.Darah Lengkap Otomatis 3 diff Rp70.000,00 Per tindakan
m.Darah Lengkap Otomatis 5 diff Rp80.000,00 Per tindakan
n.Rhesus Faktor Rp10.000,00 Per tindakan
o.Retikulosit Rp15.000,00 Per tindakan
p.Malaria Rp20.000,00 Per tindakan 2 KIMIA DARAH
a.Bilirubin Total Rp25.000,00 Per tindakan
b.Bilirubin Direk Rp25.000,00 Per tindakan
c.Bilirubin Indirek Rp25.000,00 Per tindakan
d.Alkali Phospat Rp25.000,00 Per tindakan
e.Protein Total Rp25.000,00 Per tindakan
f.Albumin Rp25.000,00 Per tindakan
g.lobulin Rp25.000,00 Per tindakan
h.Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) Rp30.000,00 Per tindakan
i.Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT) Rp30.000,00 Per tindakan
j.Gama GT Rp50.000,00 Per tindakan
k.Gula Darah Sewaktu Rp15.000,00 Per tindakan
l.Gula Darah Puasa (GDP) Rp20.000,00 Per tindakan 16 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
m.Gula Darah Post Prandial (GDPP) Rp20.000,00 Per tindakan
n.Ureum Darah Rp30.000,00 Per tindakan
o.Kreatinin Darah Rp30.000,00 Per tindakan
p.Asam Urat Darah Rp50.000,00 Per tindakan
q.Asam Urat (Stick) Rp25.000,00 Per tindakan
r.HbA1C Rp200.000,00 Per tindakan
s.Cholesterol Total Rp45.000,00 Per tindakan
t.Trigliserida Rp50.000,00 Per tindakan
u.Cholesterol HDL Rp45.000,00 Per tindakan
v.Cholesterol LDL Rp60.000,00 Per tindakan
w.Limape Rp60.000,00 Per tindakan
x.Amylase Rp60.000,00 Per tindakan
y.Kalium Rp50.000,00 Per tindakan 3 IMUNOLOGI DAN SEROLOGI
a.HbsAg Rp50.000,00 Per tindakan
b.Anti Hbs Rp50.000,00 Per tindakan
c.Human Immunodeficiency Virus (HIV) R100.000,00 Per tindakan
d.Sifilis Rp50.000,00 Per tindakan
e.Tes Kehamilan Rp15.000,00 Per tindakan
f.Venereal Disease Reseach Laboratory (VDRL) Rp40.000,00 Per tindakan
g.Treponemal Palidum Hemagglutination Assay (TPHA) Rp40.000,00 Per tindakan
h.Widal Rp35.000,00 Per tindakan
i.Anti HCV Elisa Rp55.000,00 Per tindakan
j.Anti HIV Elisa Rp55.000,00 Per tindakan
k.Demam Berdarah Dengue (DBD) (IgG + IgM) Rp85.000,00 Per tindakan
l.Demam Berdarah Dengue (DBD) Ns 1 Rp105.000,00 Per tindakan
m.Rapid Test Leptospirosis Rp55.000,00 Per tindakan 17 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
n.Malaria Manual Rp60.000,00 Per tindakan
o.Parasitologi Rp20.000,00 Per tindakan
p.Tinja Rp20.000,00 Per tindakan
q.Bakteriologis Klinis Rp20.000,00 Per tindakan
r.Analisa Toksikologi Rp20.000,00 Per tindakan
s.Analisa Elektrolit Rp20.000,00 Per tindakan
t.Analisa Imunoligi dan serologi Rp20.000,00 Per tindakan 4 KIMIA KLINIK (URINALISA)
a.Berat Jenis Urine Rp10.000,00 Per tindakan
b.Bilirubin Urine Rp45.000,00 Per tindakan
c.Fisik (Volume,Bau,Warna) Rp10.000,00 Per tindakan
d.Glucosa Urine Rp10.000,00 Per tindakan
e.Protein Urin Rp15.000,00 Per tindakan
f.Ph Urine Rp10.000,00 Per tindakan
g.Sedimen Urine Rp40.000,00 Per tindakan
h.Test Benzidin Rp20.000,00 Per tindakan
i.Urine Rutin Rp20.000,00 Per tindakan
j.Urine Lengkap Rp40.000,00 Per tindakan
k.Urobilin Rp25.000,00 Per tindakan
l.Urobilinogen Rp20.000,00 Per tindakan 5 MIKROBIOLOGI
a.Trichomonas Rp15.000,00 Per tindakan
b.Jamur Rp15.000,00 Per tindakan
c.Mikrofilaria Rp40.000,00 Per tindakan
d.Pemeriksaan Telur Cacing Rp15.000,00 Per tindakan
e.Plasmodium sp Rp40.000,00 Per tindakan
f.Pemeriksaan Bakteri Tahan Asam (BTA) Rp30.000,00 Per tindakan
g.Tes Cepat Molekuler (TCM) Rp25.000,00 Per tindakan 18 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
h.Gonorrhea (GO) Rp20.000,00 Per tindakan
i.Gram Rp40.000,00 Per tindakan
j.Diphteri Rp20.000,00 Per tindakan
k.Microalbuminoria Rp120.000,00 Per tindakan 6 PEMERIKSAAN NARKOBA
a.4 Parameter Rp130.000,00 Per tindakan
b.6 Parameter Rp185.000,00 Per tindakan 7 Konsultasi hasil laboratorium oleh dokter Rp10.000,00 Per tindakan M. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 EKG (Elektrokardiogram) Rp50.000,00 Per tindakan 2 Ultra Sonografi (USG): - USG Tanpa Cetak Rp50.000,00 Per tindakan - USG dengan Cetak USG Rp65.000,00 Per tindakan 3 Spirometri Rp45.000,00 Per tindakan 4 Oksigenasi Rp40.000,00 Per jam 5 Nebulizer: - Nebulizer 1 Jenis Obat Rp40.000,00 Per tindakan - Nebulizer 2 Jenis Obat Rp50.000,00 Per tindakan 6 Resusitasi Cardiopulmonal Rp40.000,00 Per tindakan 7 Suctio Lendir Rp20.000,00 Per tindakan 8 Fisioterapi Pasien Rawat Jalan/Rawat Inap Rp20.000,00 Per tindakan 9 Radiologi Pasien Rawat Jalan / Rawat Inap Rp60.000,00 Per tindakan 19 N. PELAYANAN SKRINING KESEHATAN TERTENTU NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) Rp25.000,00 Per tindakan 2 Pemeriksaan Pap Smear Rp125.000,00 Per tindakan 3 Pemeriksaan Skrining Hipotiroid Konginetal (SHK) Rp75.000,00 Per tindakan 4 Pemeriksaan Skrining Thallasemia (darah lengkap dan apus darah) Rp55.000,00 Per tindakan 5 Pemeriksaan Skrining kanker usus (Rectal Toucher dan darah samar) Rp45.000,00 Per tindakan O. PEMERIKSAAN RAPID TES NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Rapid Tes Antigen-Swab Rp100.000 Per sampel 2 Tes Cepat Molekular untuk COVID Rp50.000 Per sampel 3 Rapid Tes anti body Rp100.000 Per sampel KETERANGAN:
a.Tarif pemeriksaan termasuk pengambilan swab/sampel, bahan medis pakai habis, reagen dan pembacaan hasil tes;
b.Tarif berlaku untuk masyarakat yang melakukan pemeriksaan atas permintaan sendiri/mandiri, dan tidak berlaku untuk kegiatan penelusuran kontak (contact tracing) atau rujukan kasus COVID-19 ke rumah sakit yang penyelenggaraannya mendapatkan bantuan dari pemerintah atau merupakan bagian dari penjaminan pembiayaan pasien COVID-19. P. PEMERIKSAAN VISUM ET REPERTUM NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pemeriksaan forensik orang hidup (forensik klinis) Rp50.000,00 Per tindakan 2 Pemeriksaan Jenazah:
a.Pemeriksaan luar di Puskesmas Rp50.000,00 Per tindakan
b.Pemeriksaan luar di tempat kejadian perkara (TKP) Rp100.000,00 Per tindakan 20 KETERANGAN:
1. 1.Visum et repertum adalah pemeriksaan forensik orang hidup (forensik klinis) atau pemeriksaan jenazah yang dituangkan dalam bentuk surat keterangan medik.
2. 2.Visum et repertum hanya dilakukan atas permintaan pihak yang berwenang. Q. PELAYANAN STEMCELLS
3. 1.Paket Terapi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Berat Badan 40 kg – 50 kg 70.000.000 Sel Rp125.000.000,00 Per Paket 2 Berat Badan 51 kg – 60 kg 80.000.000 Sel Rp135.000.000,00 Per Paket 3 Berat Badan 61 kg – 75 kg 98.000.000 Sel Rp145.000.000,00 Per Paket 4 Berat Badan 76 kg – 85 kg 105.000.000 Sel Rp150.000.000,00 Per Paket
4. 2.Paket Regenerasi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pelayanan Stemcell untuk 45.000.000 sel Rp75.000.000,00 Per Tindakan
5. 3.Pelayanan Stemcell Customize NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pelayanan Stemcell Customize dengan ketentuan minimal jumlah sel sebanyak 15.000.000 sel Rp1,80 Per sel
6. 4.Injeksi Lokal Stemcells NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 1 Lutut + Placelet Rich Plasma Include: 3 Secretome Rp25.000.000,00 Per Tindakan 2 2 Lutut + Placelet Rich Plasma Include: 3 Secretome Rp45.000.000,00 Per Tindakan 3 Paket Wajah + Placelet Rich Plasma Include: Fasial, Janus Skin Rp30.000.000,00 Per Tindakan 21 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN Analysis, 1x Secretome, Night dan Day Skincare 4 Tulang Belakang + Placelet Rich Plasma Include: 3 Secretome Include: 3 Secretome Rp36.000.000,00 Per Tindakan 5 Leher/Bahu/Panggul/Pinggang + Placelet Rich Plasma Rp15.000.000,00 Per Tindakan 6 Injeksi Penis Include: 3 Secretome Rp20.000.000,00 Per Tindakan 7 Paket Injeksi Penis 3x Include: 3 Secretome Rp50.000.000,00 Per Tindakan 8 Platelet-Rich Plasma (PRP) Rp3.500.000,00 Per Tindakan 9 Facial Rp2.500.000,00 Per Tindakan 10 Rambut + Placelet Rich Plasma Rp20.000.000,00 Per Tindakan 11 Paket Rambut + Placelet Rich Plasma 3x Include: 3 Hair Serum, 3 Secretome Rp50.000.000,00 Per Tindakan
7. 5.Injeksi Lokal Mata NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 lnjeksi Vitreal (1 Mata) Rp23.000.000,00 Per Tindakan 2 lnjeksi Submuller (1 Mata) Rp23.000.000,00 Per Tindakan 3 lnjeksi Peribulbar (1 Mata) Rp25.500.000,00 Per Tindakan 4 lnjeksi Retrobulbar (1 Mata) Rp27.500.000,00 Per Tindakan 5 lnjeksi Glandula Lacrimalis (1 Mata) Rp25.500.000,00 Per Tindakan 6 lnjeksi Subtenon (1 Mata) Rp23.000.000,00 Per Tindakan 7 lnjeksi lntracameral (1 Mata) Rp21.500.000,00 Per Tindakan 8 Tetes Mata Stem Cell 3x Rp10.500.000,00 Per Tindakan 9 Tetes Mata Secretome Rp900.000,00 Per Tindakan 10 Pemeriksaan Slit Lamp Rp1.200.000,00 Per Tindakan 11 Pemeriksaan Pixel Chart PC Tonometry, Pachymetry dan Refraksi Rp1.500.000,00 Per Tindakan 22 R. PELAYANAN PENDAMPINGAN/PENGAWASAN PADA MOBIL AMBULANS
8. 1.Pendampingan/Pengawasan oleh Bidan/Perawat NO URAIAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
9. 1.Dalam wilayah Kabupaten Blora Rp50.000,00 Per kegiatan
10. 2.Kabupaten/Kota lain di wilayah Provinsi Jawa Tengah Rp250.000,00 Per kegiatan
11. 3.Provinsi Jawa Timur Rp250.000,00 Per kegiatan
12. 4.Provinsi DIY Rp250.000,00 Per kegiatan
13. 5.Provinsi Jawa Barat Rp250.000,00 Per kegiatan
14. 6.Provinsi DKI Jakarta Rp450.000,00 Per kegiatan
15. 2.Pendampingan/Pengawasan oleh dokter NO URAIAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
16. 1.Dalam wilayah Kabupaten Blora Rp100.000,00 Per kegiatan
17. 2.Kabupaten/Kota lain di wilayah Provinsi Jawa Tengah Rp350.000,00 Per kegiatan
18. 3.Provinsi Jawa Timur Rp350.000,00 Per kegiatan
19. 4.Provinsi DIY Rp350.000,00 Per kegiatan
20. 5.Provinsi Jawa Barat Rp350.000,00 Per kegiatan
21. 6.Provinsi DKI Jakarta Rp600.000,00 Per kegiatan
22. 2.PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIPE C A. TARIF RAWAT JALAN 1) POLIKLINIK NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Dokter Umum / Gigi Rp22.000,00 Per tindakan 2 Dokter Spesialis/ Gigi Spesialis Rp42.500,00 Per tindakan 3 Dokter Sub Spesialis Rp50.000,00 Per tindakan 4 Asuhan Keperawatan Rp27.000,00 Per tindakan KETERANGAN: Pemeriksaan General Check Up disesuaikan dengan tarif per jenis pemeriksaan. 23 2) RAWAT JALAN EKSEKUTIF NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Dokter Umum / Gigi Rp40.000,00 Per tindakan 2 Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Rp152.000,00 Per tindakan 3 Dokter Sub Spesialis Rp176.500,00 Per tindakan 4 Asuhan Keperawatan Rp30.000,00 Per tindakan 3) PEMERIKSAAN KESEHATAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pemeriksaan Kesehatan dalam Rangka Penerbitan Surat Keterangan Sehat Rp50.000,00 Per tindakan KETERANGAN: Pemeriksaan untuk keterangan sehat dan General Chek Up disesuaikan dengan tarif per jenis. 4) PELAYANAN IMUNISASI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
23. 1.Skrining dan Pemeriksaan Imunisasi Rp55.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
24. 1.Harga tidak termasuk bahan medis habis pakai dan harga vaksin
25. 2.Tidak berlaku untuk Imunisasi Program B. TARIF TINDAKAN MEDIS PADA TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN 1) TELINGA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
26. 1.Pembersihan cairan telinga Rp65.000,00 Per tindakan 2 Pembersihan serumen telinga Rp65.000,00 Per tindakan 3 Otoskopi / Aplikasi telinga Rp65.000,00 Per tindakan 4 Tampon telinga Rp65.000,00 Per tindakan 5 Parasentese Rp120.000,00 Per tindakan 24 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 6 Pengambilan benda asing di Telinga/ Grenolome Rp120.000,00 Per tindakan 7 Punksi hematoma telinga Rp120.000,00 Per tindakan 8 Insisi bisul di telinga Rp120.000,00 Per tindakan 9 Insisi abses masterois Rp120.000,00 Per tindakan 10 Insisi abses telinga Rp120.000,00 Per tindakan 11 Insisi hematom Rp120.000,00 Per tindakan 12 Tes keseimbangan Rp120.000,00 Per tindakan 13 Avakuasi serumen Rp120.000,00 Per tindakan 14 Ear toilet Rp120.000,00 Per tindakan 15 Audiometri/Tes Garputala (pertala) Rp120.000,00 Per tindakan 2) HIDUNG NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Irigasi sinus maksilaris Rp120.000,00 Per tindakan 2 Insisi abses septum nasi Rp120.000,00 Per tindakan 3 Pengambilan benda asing di hidung Rp120.000,00 Per tindakan 4 Nose toilet Rp120.000,00 Per tindakan 5 Pravokasi sinus ethmoid Rp120.000,00 Per tindakan 6 Pasang/Angkat Tampon anterior hidung Rp120.000,00 Per tindakan 7 Aplikasi hidung Rp120.000,00 Per tindakan 8 Insisi abses hidung Rp120.000,00 Per tindakan 9 Sinuskopi Rp220.000,00 Per tindakan 10 Irigasi sinus Rp220.000,00 Per tindakan 11 Revisi sinekia Rp220.000,00 Per tindakan 12 Punksi sinus maksilaris Rp300.000,00 Per tindakan 13 Polipektomi Rp650.000,00 Per tindakan 25 3) TENGGOROKAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pengambilan benda asing di tenggorokan Rp120.000,00 Per tindakan 2 Laringoskop indirek Rp120.000,00 Per tindakan 3 Perawatan post Tonsilektomi (TE) atau operasi amandel Rp120.000,00 Per tindakan 4 Punksi dan insisi abses peritonsil Rp165.000,00 Per tindakan 5 Pasang Nasogastric Tube (NGT) dengan Guiding Rp220.000,00 Per tindakan 6 Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) Rp220.000,00 Per tindakan 7 Naso Endoskopi/ Naso Faringoskopi Rp300.000,00 Per tindakan 8 Laringoskopi Direk Rp380.000,00 Per tindakan 9 Biopsi Nasofaring Rp297.000,00 Per tindakan 10 Biopsi Tonsil Rp297.000,00 Per tindakan 11 Oto Indoskopi Rp300.000,00 Per tindakan 12 Irigasi Telinga Rp250.000,00 Per tindakan 13 Suction Tenggorok Rp250.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tarif tersebut belum termasuk biaya bahan medis habis pakai/obat.
b.Biaya bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. C. TARIF TINDAKAN BEDAH MULUT NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Biopsi Rp244.800,00 Per tindakan 2 Insisi Abses ekstra oral Rp244.800,00 Per tindakan 3 Aff Fixatie Archbar Rp114.000,00 Per tindakan 4 Aff Fixatie Wire Rp84.000,00 Per tindakan 5 Alvelektomi, Gingivektomi, Operkulektomi, Frenektomi Rp244.800,00 Per tindakan 6 Apek Reseksi Rp244.800,00 Per tindakan 7 Eksterpasi Epulis Rp252.000,00 Per tindakan 26 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 8 Eksterpasi Mucucele Rp252.000,00 Per tindakan 9 Enuklease Kista Rp252.000,00 Per tindakan 10 Extrasi Gigi Anak Rp54.000,00 Per tindakan 11 Extrasi Gigi Dewasa Rp80.400,00 Per tindakan 12 Fistulektomi Rp204.000,00 Per tindakan 13 Kontrol Archbar/Wire/DW Rp45.600,00 Per tindakan 14 Lepas Jahitan Rp45.600,00 Per tindakan 15 Pencabutan Gigi Impaksi Rp252.000,00 Per tindakan 16 Penutupan Oroantral Fistula Rp204.000,00 Per tindakan 17 Perawatan Abses Rp73.200,00 Per tindakan 18 Reposisi dan Fiksasi Fraktur RA/RB dengan Archbar Rp276.000,00 Per tindakan 19 Reposisi dan Fiksasi Fraktur RA/RB dengan Kawat Rp252.000,00 Per tindakan D. TARIF TINDAKAN PERIDONTIA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Scaling and Root Planing (SRP) Supragingiva Per Regio Rp175.000,00 Per tindakan 2 Scaling and Root Planing (SRP) Subgingiva Per Regio Rp250.000,00 Per tindakan 3 Root Planning Per Gigi Rp200.000,00 Per tindakan 4 Perio Kuretase Per Gigi Rp200.000,00 Per tindakan 5 Bone Sounding (Per Gigi) Rp50.000,00 Per tindakan 6 Splinting Composite Wire (Per Gigi) Rp300.000,00 Per tindakan 7 Splinting Fiber (Per Gigi) Rp350.000,00 Per tindakan 8 Resparasi Splinting (Per Gigi) Rp250.000,00 Per tindakan 9 Perio Frenektomi Dengan Fiberotomi Rp1.000.000,00 Per tindakan 10 Perio Vestibuloplasty (Per Regio) Rp1.000.000,00 Per tindakan 11 Perio Vestibuloplasty dengan Osteotomy (Per Regio) Rp2.500.000,00 Per tindakan 27 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 12 Perio Gingivectomy (kecil) per regio Rp800.000,00 Per tindakan 13 Perio Gingivectomy (sedang) Rp1.250.000,00 Per tindakan 14 Depigmentasi Gingiva(Per Regio) Rp1.500.000,00 Per tindakan 15 Eksisi Mucosele Rp550.000,00 Per tindakan 16 Terapi Hipersensitif Dentin Per Gigi Rp100.000,00 Per tindakan 17 Terapi Oklusal Per Gigi Rp75.000,00 Per tindakan 18 Circumferential Supracrestal Fiberoromy (CSF) Per Gigi Rp1.500.000,00 Per tindakan 19 Perio Crown Lenghtening (Tanpa Osteotomi) Rp1.200.000,00 Per tindakan 20 Perio Crown Lenghtening (Dengan Osteotomi) Rp1.500.000,00 Per tindakan 21 Perio Gingivoplasti Per Regio dengan luas area terbatas (1 – 2 gigi) kontur gingiva Rp1.600.000,00 Per tindakan 22 Perio Gingivoplasti Per Regio dengan luas area sedang (3 – 5 gigi) kontur gingiva Rp2.000.000,00 Per tindakan 23 Surgical Ekposure Non Osteotomy Rp1.750.000,00 Per tindakan 24 Surgical Ekposure Dengan Osteotomy Rp2.100.000,00 Per tindakan 25 Perio Socket Preservation Dengan Pencabutan Gigi Rp1.500.000,00 Per tindakan 26 Perio Alveolar Preservasion Dengan Pencabutan Gigi Rp2.500.000,00 Per tindakan 27 Perio Alveoplasty dengan luas area 1 – 2 gigi Rp1.200.000,00 Per tindakan 28 Perio Alveoplasty dengan luas area 3 – 5 gigi Rp2.000.000,00 Per tindakan 29 Perio Alveoplasty dengan luas area lebih dari 5 gigi Rp3.500.000,00 Per tindakan 30 Perio Alveolar Ridge Augmentation Dg Graft Dan Membran Rp5.000.000,00 Per tindakan 31 Perio Connective Tissue Graft Rp2.000.000,00 Per tindakan 32 Perio Gingival Graft Rp3.000.000,00 Per tindakan 33 Perio Guided Bone Regeneration (GBR) Rp3.000.000,00 Per tindakan 28 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 34 Perio Guided Bone Regeneration (GBR) dengan Membran Rp3.500.000,00 Per tindakan 35 Perio Guided Bone Regeneration (GBR) dengan Membran Dan Bone Graft Rp4.000.000,00 Per tindakan 36 Insersi Perio Miniscrew Implan Rp2.500.000,00 Per tindakan 37 Lepas Perio Miniscrew Implant Rp500.000,00 Per tindakan 38 Insersi Endosseous Implant Dan Healing Screw Dengan Guided Bone Regeneration (GBR) Per gigi Rp6.000.000,00 Per tindakan 39 Insersi Endosseous Implant Dan Healing Screw dengan Guided Bone Regeneration (GBR) Membran Rp8.000.000,00 Per tindakan 40 Insersi Ulang Endosseus Implant dengan Guided Bone Regeneration (GBR) Rp7.000.000,00 Per tindakan 41 Pendalaman Vestibulum Per Regio Rp1.600.000,00 Per tindakan 42 Upperculectomy Rp1.000.000,00 Per tindakan 43 Pencetakan Abutment Implant Rp750.000,00 Per tindakan 44 Insersi Crown Implant Rp1.000.000,00 Per tindakan 45 Pasang Coba Fixed Splinting Rp200.000,00 Per tindakan 46 Preparasi Fixed Splinting Per Gigi Rp250.000,00 Per tindakan 47 Reposisi Dan Fiksasi Trauma Dentoalveolar Per Regio Rp1.000.000,00 Per tindakan 48 Aplikasi Pulsed Radiofrequency (PRF) Rp50.000,00 Per tindakan 49 Perio Frenektomi Dengan General Anaesthesi Rp1.500.000,00 Per tindakan 50 Perio Ginggivectomy Dengan General Anaesthesi Per Regio Rp2.000.000,00 Per tindakan 51 Perio Vestibuloplasty Dengan General Anaesthesi Rp3.000.000,00 Per tindakan 52 Eksteaksi Multiple Dengan General Anaesthesi Rp2.000.000,00 Per tindakan 53 Lepas Protesa Disertai Ekstraksi Gigi Multiple Dengan General Anaesthesi Rp3.750.000,00 Per tindakan 54 Socket Preservation Dengan General Anaesthesi Rp2.000.000,00 Per tindakan 29 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 55 Socket Perdervation Osteotomi Dengan General Anaesthesi Rp2.500.000,00 Per tindakan 56 Surgical Eksposure dengan Osteotomi General Anaesthesi Rp2.500.000,00 Per tindakan 57 Surgical Eksposure dengan General Anaesthesi Rp2.000.000,00 Per tindakan 58 Guided Bone Regeneration (GBR) dengan General Anaesthesi Rp6.000.000,00 Per tindakan 59 Guided Bone Regeneration (GBR) dengan General Anaesthesi Rp7.500.000,00 Per tindakan 60 Endosseus Dental Implant dengan General Anaesthesi Per Gigi Rp6.000.000,00 Per tindakan 61 Endosseus Dental Implant GTR dengan General Anaesthesi Per Gigi Rp7.500.000,00 Per tindakan 62 Resposisi Dan Fiksasi Trauma Dentoalveolar Multipe Per Regio dengan General Anaesthesi Rp4.000.000,00 Per tindakan 63 Perio Alveoplasty dengan General Anaesthesi Rp3.500.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Perio Gingivectomy Kecil : prosedur pembedahan periodontal yang dilakukan pada area terbatas dengan luas jaringan gingiva yang diangkat kecil (4 – 6 cm), melibatkan satu atau dua gigi saja, dan keluhan lokal yang relatif ringan
b.Perio Gingivectomy Sedang : prosedur pembedahan periodontal yang dilakukan pada area dengan luas jaringan gingiva yang diangkat sedang (5 – 7 cm), melibatkan tiga sampai lima gigi atau lebih. E. TARIF TINDAKAN KEDOKTERAN GIGI ANAK NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Topikal Aplikasi Fluor (TAF) Rp250.000,00 Per tindakan 2 Fissure Sealant Rp300.000,00 Per tindakan 30 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 3 Preventive Resin Restoration (PRR) Rp300.000,00 Per tindakan 4 Dental Health Education (DHE) Rp150.000,00 Per tindakan 5 Pengisian Pulpotomi Gigi Sulung Rp200.000,00 Per tindakan 6 Pengisian Pulpektomi Gigi Sulung Rp300.000,00 Per tindakan 7 Pengisian Pulpektomi Gigi Permanen Rp300.000,00 Per tindakan 8 Insersi Fabricated Post Rp400.000,00 Per tindakan 9 Insersi Acrylic Crown Rp300.000,00 Per tindakan 10 Ekstraksi Gigi Sulung Dengan Topikal Anastesi Rp100.000,00 Per tindakan 11 Ekstraksi Gigi Sulung Dengan Anastesi Infiltrasi Rp150.000,00 Per tindakan 12 Space Maintainer Rp300.000,00 Per tindakan 13 Space Regainer Rp450.000,00 Per tindakan 14 Koreksi Bad Habbit Rp400.000,00 Per tindakan 15 Pemasangan Ortho Lepasan (Atas - Bawah) Rp1.500.000,00 Per tindakan 16 Pemasangan Ortho Cekat (Atas - Bawah) Rp5.000.000,00 Per tindakan 17 Kontrol Ortho Rp150.000,00 Per tindakan 18 Penggantian Alat Ortho (Hilang/ Rusak) Rp100.000,00 Per tindakan 19 Debonding Ortho Rp500.000,00 Per tindakan 20 Insersi Retainer Rp300.000,00 Per tindakan 21 Frenektomi Rp800.000,00 Per tindakan 22 Pembuatan PSO Rp1.000.000,00 Per tindakan 23 Splinting Composit Wire (per Gigi) Post Avulsi Rp200.000,00 Per tindakan 24 Splinting Fiber (per Gigi) Post Avulsi Rp250.000,00 Per tindakan F. TARIF TINDAKAN GIGI DAN MULUT 1) TINDAKAN RINGAN 31 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pemeriksaan / konsultasi Rp40.000,00 Per tindakan 2 Pencabutan gigi sulung dengan topikal anesthesia Rp60.000,00 Per tindakan 3 Pengelolaan pasca operasi Rp40.000,00 Per tindakan 4 Devitalisasi Rp60.000,00 Per tindakan 5 Polishing Rp50.000,00 Per tindakan 6 Scaling per gigi Rp30.000,00 Per tindakan 7 Pencabutan gigi sulung dengan anastesi lokal Rp80.000,00 Per tindakan 8 Pencabutan gigi tetap Rp120.000,00 Per tindakan 9 Insisi abses intra oral Rp100.000,00 Per tindakan 10 Eksisi biopsy Rp160.000,00 Per tindakan 11 Trepanasi / open bur Rp350.000,00 Per tindakan 12 Resementasi dengan Semen Ionomer Kaca (SIK) Rp200.000,00 Per tindakan 13 Resementasi dengan semen resin Rp300.000,00 Per tindakan 2) TINDAKAN SEDANG NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pengelolaan dry socket Rp100.000,00 Per tindakan 2 Tumpatan amalgam dari satu permukaan Rp104.000,00 Per tindakan 3 Scaling dan root planing per regio Rp180.000,00 Per tindakan 4 Reparasi/rebasing/ relining Rp350.000,00 Per tindakan 5 GTS arkrilik, plat elemen pertama Rp500.000,00 Per tindakan 6 GTS arkrilik, plat elemen berikutnya Rp150.000,00 Per tindakan 7 Tumpatan dengan pin screw Rp500.000,00 Per tindakan 8 Kuretasi periodontal pocket per region Rp500.000,00 Per tindakan 9 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi Rp250.000,00 Per tindakan 10 Ondotectomy kelas I Rp1.000.000,00 Per tindakan 32 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 11 Alveolectomy per regio Rp200.000,00 Per tindakan 12 Kuretase kista kecil Rp250.000,00 Per tindakan 13 Operasi tumor kecil Rp300.000,00 Per tindakan 14 Pengelolaan dento alveolar fraktur sederhana Rp500.000,00 Per tindakan 15 Frenectomy Rp300.000,00 Per tindakan 16 Operculectomy Rp300.000,00 Per tindakan 3) TINDAKAN BERAT NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Gigi tiruan lengkap akrilik/rahang (11 elemen) Rp1.500.000,00 Per tindakan 2 Gigi tiruan rangka logam elemen pertaman Rp1.200.000,00 Per tindakan 3 Gigi tiruan lengkap rangka logam elemen pertama Rp200.000,00 Per tindakan 4 Gigi tiruan cekat mahkota jembaran per elemen (logam) Rp1.000.000,00 Per tindakan 5 Obturator Rp900.000,00 Per tindakan 6 Tumpatan dengan logam tuang/ keramik Rp900.000,00 Per tindakan 7 Operasi flap Rp60.000,00 Per tindakan 8 Gingvektomi Rp400.000,00 Per tindakan 9 Gingivosplasty Rp400.000,00 Per tindakan 10 Periodontal splinting per regio Rp400.000,00 Per tindakan 11 Insisi abses extra oral Rp140.000,00 Per tindakan 12 Marsupialisasi Rp900.000,00 Per tindakan 13 Extra oral fisula Rp400.000,00 Per tindakan 14 Pengelolaan luka sayat/ debridement Rp400.000,00 Per tindakan 15 Sequestrectomy Rp300.000,00 Per tindakan 16 Odontectomy kelas II Rp2.000.000,00 Per tindakan 33 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 17 Odontectomy kelas III Rp3.500.000,00 Per tindakan 18 Apex Reseksi + Retrograde Filling Rp1.500.000,00 Per tindakan 19 Fiksasi dengan kawat Rp600.000,00 Per tindakan 20 Pembuangan torus Rp750.000,00 Per tindakan 21 Pengelolaan kista jaringan keras dengan enukleasi Rp750.000,00 Per tindakan 22 Jahit bibir Rp350.000,00 Per tindakan 23 Jahit lidah Rp300.000,00 Per tindakan 24 Jahit platum Rp300.000,00 Per tindakan 25 Jahit pasca pencabutan/operasi kecil Rp120.000,00 Per tindakan 26 Irigasi sinus dari socket gigi Rp800.000,00 Per tindakan 27 Eksisi mucocelle Rp1.500.000,00 Per tindakan 28 Reposisi dislokasi mandibula Rp500.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Odontectomy Kecil : tindakan pembedahan untuk mencabut gigi impaksi yang tidak dapat dicabut secara konvensional. Dengan gigi impaksi sebagian tidak tertutup tulang penuh, akar satu atau dua dan lurus, akses mudah, dan tidak perlu pemotongan tulang besar.
b.Odontectomy Sedang : tindakan pembedahan untuk mencabut gigi impaksi yang tidak dapat dicabut secara konvensional. Dengan gigi impaksi total, tertanam seluruhnya di tulang, akar bengkok, posisi gigi miring atau horizontal, dan perlu pemotongan tulang. G. TINDAKAN ENDODONTIK NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Pulp caping (CaOH) Rp200.000,00 Per tindakan 2. Pulp caping Mineral Trioxide Aggregate (MTA) Rp800.000,00 Per tindakan
2. 3.Proteksi Pulpa (CaOH & GIC) Rp300.000,00 Per tindakan 34 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
3. 4.Tumpatan sementara Rp60.000,00 Per tindakan
4. 5.Fissure sealant per gigi Rp200.000,00 Per tindakan
5. 6.Tumpatan permanen dengan Atraumatic Restorative Treatment (ART) Amagam satu permukaan:
a.Tumpatan Semen Ionomer Kaca (SIK) 1 gigi Rp200.000,00 Per tindakan
b.Tumpatan Semen Ionomer Kaca (SIK) lebih dari 1 gigi Rp300.000,00 Per tindakan
1. 7.Tumpatan Komposit
a.Tumpatan Komposit 1 permukaan Rp400.000,00 Per tindakan
b.Tumpatan Komposit lebih 1 permukaan Rp600.000,00 Per tindakan
1. 8.Veneer Direk Rp1.200.000,00 Per tindakan
2. 9.Veneer Indirek Rp2.500.000,00 Per tindakan
3. 10.Apex resesi Rp1.750.000,00 Per tindakan
4. 11.Replantasi gigi Rp1.500.000,00 Per tindakan
5. 12.Bleching Intrakoronal per gigi Rp1.000.000,00 Per tindakan
6. 13.Bleching ekstrakoronalper rahang Rp4.000.000,00 Per tindakan
7. 14.Preparasi 1 saluran akar Rp350.000,00 Per tindakan
8. 15.Bleching ekstra koronal per rahang Rp4.000.000,00 Per tindakan
9. 16.Preparasi 2 saluran akar Rp400.000,00 Per tindakan
10. 17.Preparasi 3 saluran akar Rp500.000,00 Per tindakan
11. 18.Preparasi > 3 saluran akar Rp600.000,00 Per tindakan
12. 19.Dresing 1 saluran akar Rp300.000,00 Per tindakan
13. 20.Dresing 2 saluran akar Rp400.000,00 Per tindakan
14. 21.Dresing 3 saluran akar Rp500.000,00 Per tindakan
15. 22.Dresing > 3 saluran akar Rp600.000,00 Per tindakan
16. 23.Obturasi 3 saluran akar Rp500.000,00 Per tindakan
17. 24.Obturasi > 3 saluran akar Rp600.000,00 Per tindakan
18. 25.Apeksifikasi dengan CaOH Rp400.000,00 Per tindakan 35 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 26. Apeksifikasi dengan Mineral Trioxide Aggregate (MTA) Rp1.000.000,00 Per tindakan
19. 27.Kuretase Apikal Rp1.000.000,00 Per tindakan 28. Kontrol bedah/ perawatan endodontic Rp200.000,00 Per tindakan
20. 29.Hemiseksi/bikuspidalis Rp1.000.000,00 Per tindakan
21. 30.Mahkota selubung porseline Rp3.000.000,00 Per tindakan 31. Mahkota selubung porseline dengan pasak Rp5.000.000,00 Per tindakan
22. 32.Desensitizing per gigi Rp300.000,00 Per tindakan
23. 33.Rewalling Rp500.000,00 Per tindakan 34. Retreatment Endodontik (Pengambilan Guttap) Rp1.000.000,00 Per tindakan
24. 35.Retreatment Endodontik (Bypass) Rp1.000.000,00 Per tindakan H. TINDAKAN ORTHODONTIA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
25. 1.Pemasangan alat ortho cekat/rahang Rp5.900.000,00 Per tindakan
26. 2.Kontrol per rahang Rp440.000,00 Per tindakan 3. Penggantian alat ortho (bracket, bucal tube, wire) Rp90.000,00 Per tindakan
27. 4.Debonding per rahang Rp500.000,00 Per tindakan
28. 5.Cetak gigi per rahang Rp270.000,00 Per tindakan 6. Ekstraksi gigi susu dengan topikal anestesi (per gigi) Rp170.000,00 Per tindakan 7. Ekstraksi gigi susu dengan lokal anestesi (per gigi) Rp250.000,00 Per tindakan 8. Splinting /fiksasi dengan wire ortho per rahang Rp500.000,00 Per tindakan
29. 9.Surgical exposure gigi erupsi Rp440.000,00 Per tindakan
30. 10.Fixed retainer Rp500.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tarif tersebut belum termasuk bahan medis habis pakai/obat. 36
b.Biaya bahan/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. I. TARIF TINDAKAN SUBSPESIALIS PARU NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pungsi Pleura Terapi Rp360.000,00 Per tindakan 2 Pungsi Pleura Diagnostik Rp240.000,00 Per tindakan 3 Nebulizer Rp62.400,00 Per tindakan 4 Aspirasi Pleura Rp340.000,00 Per tindakan 5 Spirometri Rp240.000,00 Per tindakan 6 Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD)/Paru Rp1.038.600,00 Per tindakan J. TINDAKAN KEMOTERAPI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Kemoterapi Non Injeksi (Intratecal, Intracutan) Rp.333.000,00 Per Tindakan 2 Kemoterapi dosis rendah dan efek samping minimal Rp.558.000,00 Per Tindakan 3 Kemoterapi dengan dosis sedang untuk kanker stadium menengah Rp.783.000,00 Per Tindakan 4 Kemoterapi kemoterapi dengan dosis tinggi untuk kanker stadium lanjut atau kanker yang agresif Rp.1.008.000,00 Per Tindakan KETERANGAN: Tarif Retribusi belum termasuk sediaan farmasi, alat, dan bahan medis habis pakai. K. TARIF TINDAKAN ONKOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Medikasi Berat (untuk keluhan/gejala penyakit berat atau kronis, dan membutuhkan pemantauan ketat) Rp132.000,00 Per tindakan 37 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 2 Medikasi Sedang (untuk keluhan/gejala sedang dan memerlukan pengawasan tenaga medis) Rp84.000,00 Per tindakan 3 Medikasi Ringan (untuk keluhan/gejala ringan dan biasanya tidak membutuhkan pemantauan intensif) Rp50.400,00 Per tindakan 4 Pemasangan Nasogastric Tube (NGT)/Sonde Rp50.400,00 Per tindakan 5 Pungsi Hematom/ Aspirasi Hematom Rp112.400,00 Per tindakan KETERANGAN: Harga belum termasuk bahan medis habis pakai L. TARIF TINDAKAN UROLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Nephrostomy Replacement Rp340.000,00 Per tindakan 2 Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Rp3.972.000,00 Per tindakan 3 Cystostomy cath replacement Rp340.000,00 Per tindakan 4 Uroflowmetri Rp516.000,00 Per tindakan 5 Catheter insertion Rp340.000,00 Per tindakan 6 Catheter replacement Rp340.000,00 Per tindakan 7 Circumsision Lokal Rp478.000,00 Per tindakan M. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pemeriksaan psikometrik HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) Rp15.000,00 Per tindakan 2. Pemeriksaan psikometrik HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) Rp15.000,00 Per tindakan 3. Pemeriksaan psikometrik PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) Rp15.000,00 Per tindakan 4. Pemeriksaan psikometrik YMRS (Young Mania Rating Scale) Rp15.000,00 Per tindakan 38 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 5. Pemeriksaan psikometrik MADRS (Motgomery Asberg Depression Rating Scale) Rp15.000,00 Per tindakan 6. Pemeriksaan Psikometry MMPI Lengkap (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Khusus perorangan Rp198.000,00 Per tindakan 7. Pemeriksaan Psikometry MMPI Lengkap (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Khusus Kelompok Rp198.000,00 Per tindakan 8. Pemeriksaan Psikometry MMSE (Mini Mental State Examination) Rp15.000,00 Per tindakan
1. 9.Psikoterapi Supportif Rp25.000,00 Per tindakan
2. 10.Psikoterapi Keluarga Rp100.000,00 Per tindakan 11. Cognitive Behavior Therapy/Cognitive Therapy/Behavior Therapy Rp50.000,00 Per tindakan
3. 12.Psikotherapy Psikodinamic Rp25.000,00 Per tindakan 13. Pemeriksaan ESRS (Extrapyramidal Symptom Rating Scale) Rp15.000,00 Per tindakan 14. Pemeriksaan deteksi dini Gangguan mental emosional anak dan remaja dengan SDQ Rp15.000,00 Per tindakan
4. 15.Internet Addiction Test (IAT) Rp15.000,00 Per tindakan
5. 16.Geriatric Depression Scale (GDS) Rp15.000,00 Per tindakan
6. 17.Pemeriksaan Clock Drawing Test (CDT) Rp15.000,00 Per tindakan 18. Evaluasi Kesehatan Jiwa Khusus (Karyawan/ PNS / Profesi) Rp317.000,00 Per tindakan 19. Pemeriksaan kesehatan untuk penerbitan Surat keterangan bebas narkoba Rp20.000,00 Per tindakan 20 Brain Mapping (Q-eeg) Rp500.000,00 Per tindakan 21 Neuro feedback (1x terapi) Rp175.000,00 Per tindakan 22 Paket Neuro feedback (4x terapi) Rp600.000,00 Per tindakan N. TARIF TINDAKAN MEDIS MATA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Tindakan
a.Funduscopi indireck Rp35.000,00 Per tindakan 39 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
b.Funduscopi direck Rp40.000,00 Per tindakan
c.Refraksi anomaly Rp40.000,00 Per tindakan
d.Auto Refrakto Keratometri Rp40.000,00 Per tindakan
e.Tes buta warna Rp20.000,00 Per tindakan
f.Slit lamp Rp40.000,00 Per tindakan
g.Tonometri Rp40.000,00 Per tindakan
h.Biometri Rp100.000,00 Per tindakan
i.Epilasi Silia Rp100.000,00 Per tindakan
j.Ekatraksi Corpal Kornea Rp100.000,00 Per tindakan
1. 2.Operasi sederhana (di poliklinik) Rp65.000,00 Per tindakan
2. 3.USG Mata Rp100.000,00 Per tindakan
3. 4.Ekstrasi Corpal Kornea Rp120.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tarif tersebut belum termasuk biaya bahan/obat.
b.Biaya bahan/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. O. TARIF PELAYANAN KULIT, KELAMIN DAN KECANTIKAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Tindakan Medik Non Operatif Ringan Kulit Rp37.000,00 Per tindakan
2. 2.Tindakan Medik Non Operatif Sedang Kulit Rp70.000,00 Per tindakan
3. 3.Tindakan Medik Non Operatif Besar Kulit Rp150.000,00 Per tindakan
4. 4.Tindakan Medik Operatif Ringan Kulit Rp40.000,00 Per tindakan
5. 5.Tindakan Medik Operatif Sedang Kulit Rp60.000,00 Per tindakan
6. 6.Tindakan Medik Operatif Berat Kulit Rp80.000,00 Per tindakan 7. Electro Coulter Kondiloma Accuminata Ringan Kulit Rp120.000,00 Per tindakan 8. Electro Coulter Kondiloma Accuminata Sedang Kulit Rp245.000,00 Per tindakan 9. Electro Coulter Kondiloma Accuminata Berat Kulit Rp800.000,00 Per tindakan 40 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 10. Tindakan Medik Operatif Microdermabrasi peeling Rp170.000,00 Per tindakan
7. 11.Facial Rp50.000,00 Per tindakan
8. 12.Peeling + Facial Rp75.000,00 Per tindakan
9. 13.Body Slimming paha kanan kiri Rp135.000,00 Per tindakan
10. 14.Body Slimming bahu kanan kiri Rp110.000,00 Per tindakan
11. 15.Body Slimming kantung mata kanan kiri Rp40.000,00 Per tindakan
12. 16.Body Slimming Perut Rp135.000,00 Per tindakan
13. 17.Body Slimming Wajah Rp90.000,00 Per tindakan
14. 18.Injeksi keloid Ringan Rp34.000,00 Per tindakan
15. 19.Injeksi keloid Sedang Rp60.000,00 Per tindakan
16. 20.Injeksi keloid Berat Rp80.000,00 Per tindakan
17. 21.Injeksi Acne Ringan Rp34.000,00 Per tindakan
18. 22.Injeksi Acne Sedang pada jerawat Rp50.000,00 Per tindakan
19. 23.Injeksi Acne Berat Rp70.000,00 Per tindakan
20. 24.Pengambilan sekret per vagina Rp50.000,00 Per tindakan
21. 25.Microdermabrasi Rp170.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tindakan Medik Non Operatif Ringan Kulit : prosedur medis kulit sederhana dengan risiko minimal, biasanya dilakukan tanpa anestesi atau hanya anestesi lokal, dan sering tidak memerlukan rawat inap.
b.Tindakan Medik Non Operatif Sedang Kulit : prosedur medis pada kulit dengan tingkat kompleksitas menengah, memerlukan alat medis lebih lengkap, dan bisa membutuhkan anestesi regional atau umum serta observasi pasca tindakan.
c.Tindakan Medik Non Operatif Berat Kulit : Prosedur medis pada kulit yang kompleks, memerlukan keahlian tinggi, anestesi umum, dan peralatan khusus.
d.Tindakan Medik Operatif Ringan Kulit : Pembedahan dengan tingkat kompleksitas rendah, waktu operasi singkat, dan risiko komplikasi minimal
e.Tindakan Operatif Sedang Kulit : Pembedahan dengan tingkat kompleksitas menengah, dengan resiko komplikasi sedang 41
f.Tindakan Operatif Berat Kulit : Pembedahan dengan tingkat kompleksitas tinggi, durasi lebih lama, dan risiko komplikasi lebih besar
g.Injeksi Acne Ringan : Injeksi pada jerawat dengan Ukuran kecil (< 2 cm), tidak nyeri atau General Anaesthesital, Tidak mengalami peradangan, hanya di satu lokasi.
h.Injeksi Acne Sedang : Injeksi pada jerawat dengan Ukuran sedang (2–5 cm), ada rasa sedikit nyeri, relatif mengalami peradangan, bisa terdapat lebih dari satu lokasi.
i.Injeksi Acne Berat : Injeksi pada jerawat dengan Ukuran besar (> 5 cm), Nyeri, peradangan yang parah, dan tidak responsif terhadap terapi tunggal.
j.Tarif tersebut belum termasuk biaya bahan/obat
h.Biaya bahan/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. P. TARIF PELAYANAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
a.Rawat Jalan NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Pemeriksaan Echocardiography Rp450.000,00 Per tindakan
2. 2.Treadmill tes Rp450.000,00 Per tindakan
3. 3.Holter Monitor Rp400.000,00 Per tindakan
4. 4.Dopler Vaskuler Ex atas Rp450.000,00 Per tindakan
5. 5.Dopler Vaskuler Ex atas Rp450.000,00 Per tindakan
6. 6.Dobutamin stress tes Rp1.100.000,00 Per tindakan
7. 7.Bubble tes Rp450.000,00 Per tindakan
8. 8.Defibrilator/ Kardioversi Rp250.000,00 Per tindakan
9. 9.Echodoppler Vascular Arteri Carotis Rp470.000,00 Per tindakan 10. Echodoppler Vascular Ekstremitas Atas Rp470.000,00 Per tindakan 11. Echodoppler Vascular Ekstremitas Bawah Rp470.000,00 Per tindakan 42
b.Rawat Inap NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Pemeriksaan Echocardiography Rp450.000,00 Per tindakan
2. 2.Treadmill tes Rp450.000,00 Per tindakan
3. 3.Holter Monitor Rp400.000,00 Per tindakan
4. 4.Dopler Vaskuler Ex atas Rp450.000,00 Per tindakan
5. 5.Dopler Vaskuler Ex bawah Rp450.000,00 Per tindakan
6. 6.Dobutamin stress tes Rp1.100.000,00 Per tindakan
7. 7.Bubble tes Rp450.000,00 Per tindakan
8. 8.Defibrilator/ Kardioversi Rp250.000,00 Per tindakan
9. 9.Echodoppler Vascular Arteri Carotis Rp470.000,00 Per tindakan
10. 10.Echodoppler Vascular Ekstremitas Atas Rp470.000,00 Per tindakan 11. Echodoppler Vascular Ekstremitas Bawah Rp470.000,00 Per tindakan Q. TARIF RAWAT INAP PER HARI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
11. 1.VVIP Rp675.000,00 Per hari
12. 2.VIP A Rp475.000,00 Per hari
13. 3.VIP B Rp375.000,00 Per hari
14. 4.Kelas I Rp275.000,00 Per hari
15. 5.Kelas II Rp200.000,00 Per hari
16. 6.Kelas III Rp150.000,00 Per hari
17. 7.RUANG OBSERVASI Rp150.000,00 Per hari
18. 8.ICU/NICU/PICU Rp325.000,00 Per hari
19. 9.HCU Rp275.000,00 Per hari
20. 10.Ruang bayi Rp125.000,00 Per hari
21. 11.Isolasi VIP Rp475.000,00 Per hari
22. 12.Isolasi non VIP Rp275.000,00 Per hari
23. 13.Isolasi khusus non ICU Rp375.000,00 Per hari 43 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
24. 14.Isolasi khusus ICU Rp475.000,00 Per hari
25. 15.Bayi sehat (rawat Gabung dengan Ibu) - VVIP Rp337.500,00 Per hari - VIP A Rp237.500,00 Per hari - VIP B Rp187.500,00 Per hari - Kelas I Rp137.500,00 Per hari - Kelas II Rp100.000,00 Per hari - Kelas III Rp75.000,00 Per hari KETERANGAN: Tarif rawat inap termasuk akomodasi yang meliputi penggunaan fasilitas rawat inap dan makan pasien. R. TARIF PENGAWASAN MEDIK (VISITE) ATAU KONSULTASI MEDIK (ONSITE) NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pengawasan Medik (visite) atau Konsultasi Medik (Onsite) oleh Dokter Umum Rp25.000,00 Per tindakan 2. Pengawasan Medik (visite) atau Konsultasi Medik (Onsite) oleh Dokter Spesialis Rp80.000,00 Per tindakan S. TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN/TINDAKAN KEBIDANAN 1) SEMUA JENIS RUANG SELAIN ISOLASI ICU/PICU/NICU NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
26. 1.Suction Rp15.000,00 Per hari 2. Perawatan Water Sealed Drainage (WSD) Rp15.000,00 Per hari
27. 3.Breast Care Rp15.000,00 Per kegiatan
28. 4.Informasi/Konseling/Konsultasi Obat Rp10.000,00 Per kegiatan
29. 5.Personal Hygiene Rp30.000,00 Per kegiatan
30. 6.Pasang/Lepas Tampon Vagina Rp15.000,00 Per kegiatan
31. 7.Perawatan Luka (<10 Cm) Rp15.000,00 Per kegiatan 44 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
32. 8.Perawatan Luka (>10 Cm) Rp15.000,00 Per kegiatan
33. 9.Perawatan Luka Multiple Rp20.000,00 Per kegiatan
34. 10.Perawatan Luka Ganggren Rp22.500,00 Per kegiatan
35. 11.Perawatan tali pusat Rp15.000,00 Per kegiatan
36. 12.Perawatan Bayi Baru Lahir Rp15.000,00 Per kegiatan
37. 13.Perawatan SkinTraction Rp20.000,00 Per kegiatan
38. 14.Pemberian Makan Lewat Sonde Rp5.000,00 Per kegiatan
39. 15.Pasang Syring pump/Infus Pump Rp15.000,00 Per kegiatan
40. 16.Vulna Hygiene Rp7.000,00 Per kegiatan
41. 17.Vagina Touche Rp10.000,00 Per kegiatan
42. 18.Medikasi Ulkus Diabetes Melitus (DM) Rp96.000,00 Per kegiatan 2) ISOLASI ICU/PICU/NICU NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
43. 1.Suction Rp30.000,00 Per hari 2. Perawatan Water Sealed Drainage (WSD) Rp30.000,00 Per hari
44. 3.Breast Care Rp30.000,00 Per kegiatan 4. Informasi/ konseling/ konsultasi obat Rp22.500,00 Per kegiatan
45. 5.Personal hygiene Rp90.000,00 Per kegiatan
46. 6.Pasang /lepas tampon vagina Rp30.000,00 Per kegiatan
47. 7.Perawatan luka (<10 cm) Rp30.000,00 Per kegiatan
48. 8.Perawatan luka (>10 cm) Rp37.500,00 Per kegiatan
49. 9.Perawatan luka multiple Rp45.000,00 Per kegiatan
50. 10.Perawatan luka Ganggren Rp41.250,00 Per kegiatan
51. 11.Perawatan tali pusat Rp37.500,00 Per kegiatan
52. 12.Perawatan bayi baru lahir Rp37.500,00 Per kegiatan
53. 13.Perawatan skin traction Rp45.000,00 Per kegiatan 45 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
54. 14.Pemberian makan lewat sonde Rp10.500,00 Per kegiatan
55. 15.Pasang syring pump/infus pump Rp37.500,00 Per kegiatan
56. 16.Vulva hygiene Rp22.500,00 Per kegiatan
57. 17.Vagina touche Rp30.000,00 Per kegiatan 18. Medikasi Ulkus Diabetes Melitus (DM) Rp144.000,00 Per Kegiatan KETERANGAN: Tarif Tindakan Vagina touche hanya berlaku untuk tindakan diagnostik dan tidak dikenakan kepada pasien yang sedang dalam proses persalinan. Tindakan Vagina touche pada persalinan sudah termasuk dalam paket tindakan persalinan. T. TARIF PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
58. 1.Asuhan Keperawatan Tingkat I Rp45.000,00 Per paket per hari
59. 2.Asuhan Keperawatan Tingkat II Rp60.000,00 Per paket per hari
60. 3.Asuhan Keperawatan Tingkat III Rp90.000,00 Per paket per hari
61. 4.Asuhan Keperawatan ICU/PICU/NICU Rp300.000,00 Per paket per hari
62. 5.Asuhan Keperawatan HCU Rp90.000,00 Per paket per hari 6. Asuhan Keperawatan Isolasi Khusus ICU/PICU/NICU Rp310.000,00 Per paket per hari KETERANGAN:
a.ASUHAN KEPERAWATAN TINGKAT I Asuhan keperawatan tingkat dasar untuk pasien dengan kondisi stabil, dengan pengawasan minimal, fokus pada pemenuhan kebutuhan dasar seperti kebersihan diri, pemberian obat oral, pemantauan tanda-tanda vital sederhana, dan edukasi kesehatan.
b.ASUHAN KEPERAWATAN TINGKAT II Asuhan keperawatan tingkat sedang, pasien memerlukan observasi, melibatkan pemberian obat secara injeksi, pemantauan tanda vital secara berkala, dan pendampingan rehabilitasi. 46
c.ASUHAN KEPERAWATAN TINGKAT III Asuhan keperawatan tingkat berat untuk pasien kondisi berat atau kritis, Membutuhkan pemantauan ketat dan tindakan keperawatan intensif, Melibatkan tindakan medis kompleks.
d.ASUHAN KEPERAWATAN ICU/PICU/NICU Asuhan keperawatan intensif untuk Pasien dalam kondisi kritis, membutuhkan alat bantu hidup dan pengawasan 24 jam, Tindakan keperawatan mencakup pemasangan ventilator, pemantauan fungsi vital terus-menerus, pemberian obat-obatan melalui infus sentral, dan tindakan penyelamatan hidup lainnya.
e.ASUHAN KEPERAWATAN HCU Asuhan keperawatan intensif untuk Pasien dalam kondisi stabil namun masih berisiko tinggi mengalami komplikasi
f.ASUHAN KEPERAWATAN ISOLASI KHUSUS ICU/PICU/NICU Asuhan keperawatan intensif untuk Pasien infeksius yang memerlukan isolasi khusus di ruang isolasi dengan tindakan pencegahan infeksi ketat melibatkan penggunaan APD lengkap, pemantauan ketat, dan tindakan keperawatan khusus untuk mencegah penyebaran infeksi. U. TARIF TINDAKAN MEDIS
a.Tarif Tindakan Medis di Ruang Perawatan 1) Tindakan Medis NO JENIS TINDAKAN MEDIS TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Tindakan Medis Non Operatif Berat Rp255.000,00 Per tindakan 2. Tindakan Medis Non Operatif Sedang Rp212.500,00 Per tindakan 3. Tindakan Medis Non Operatif Ringan Rp76.500,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tindakan medis Non Operatif merupakan tindakan di ruang perawatan yang tidak menggunakan anestasi umum atau lumbal
b.Tindakan Medik Non Operatif Ringan : prosedur medis sederhana dengan risiko minimal, biasanya dilakukan tanpa anestesi atau hanya anestesi lokal, dan sering tidak memerlukan rawat inap.
c.Tindakan Medik Non Operatif Sedang : prosedur dengan tingkat kompleksitas menengah, memerlukan alat medis lebih lengkap, dan bisa membutuhkan anestesi regional atau umum serta observasi pasca tindakan. 47
d.Tindakan Medik Non Operatif Berat : Prosedur medis yang kompleks, memerlukan keahlian tinggi, anestesi umum, dan peralatan khusus.
e.Tarif tindakan medis tidak termasuk bahan dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam melaksanakan tindakan medis
f.Harga bahan/alat kesehatan habis pakai disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. 2) Tindakan Medis Lainnya NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Hidro Tubasi Rp350.000,00 Per tindakan
2. 2.Pemeriksaan Inspekulo Rp20.000,00 Per tindakan
3. 3.Irigasi Vagina Rp20.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tindakan medis merupakan tindakan di ruang perawatan yang tidak menggunakan anestasi umum atau lumbal
b.Tarif tindakan medis tidak termasuk bahan dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam melaksanakan tindakan medis
c.Harga bahan/alat kesehatan habis pakai disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku.
b.Tarif Tindakan Medis Operatif NO JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA I Rp1.400.000 Per tindakan 2. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA II Rp1.400.000 Per tindakan 3. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA III Rp1.570.000 Per tindakan 4. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA IV Rp1.570.000 Per tindakan 5. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA V Rp1.570.000 Per tindakan 6. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA VI Rp1.570.000 Per tindakan 7. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA I Rp1.700.000 Per tindakan 48 NO JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF TARIF RETRIBUSI SATUAN 8. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA II Rp1.700.000 Per tindakan 9. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA III Rp1.870.000 Per tindakan 10. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA IV Rp1.870.000 Per tindakan 11. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA V Rp1.870.000 Per tindakan 12. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA VI Rp1.870.000 Per tindakan 13. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA I Rp2.210.000 Per tindakan 14. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA II Rp2.210.000 Per tindakan 15. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA III Rp2.380.000 Per tindakan 16. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA IV Rp2.380.000 Per tindakan 17. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA V Rp2.380.000 Per tindakan 18. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA VI Rp2.380.000 Per tindakan 19. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA I Rp2.720.000 Per tindakan 20. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA II Rp2.720.000 Per tindakan 21. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA III Rp2.890.000 Per tindakan 22. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA IV Rp2.890.000 Per tindakan 23. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA V Rp2.890.000 Per tindakan 24. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA VI Rp2.890.000 Per tindakan KETERANGAN:
1. 1.Tarif tindakan medik operatif belum termasuk bahan medis habis pakai/obat yang digunakan. Harga bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi yang berlaku. 49
2. 2.Satu kali periode operasi adalah satu kali kegiatan operasi di satu lokasi.
3. 3.Apabila terjadi satu kali operasi dilakukan oleh 2 (dua) operator (bidang disiplin ilmu yang berbeda) atau lebih, maka tarif masing- masing operasi disesuaikan dengan kasusnya.
4. 4.Tindakan Operatif Sedang : Pembedahan dengan tingkat kompleksitas menengah, dengan resiko komplikasi sedang.
5. 5.Tindakan Operatif Berat : Pembedahan dengan tingkat kompleksitas tinggi, durasi lebih lama, dan risiko komplikasi lebih besar.
6. 6.Tindakan Operatif Khusus : Pembedahan dengan tingkat keahlian tinggi dan teknologi canggih, untuk kondisi medis kompleks.
7. 7.ASA I : Pasien sehat dan normal
8. 8.ASA II : Pasien dengan dengan penyakit sistemik ringan hingga moderat, tanpa keterbatasan untuk melakukan aktivitas
9. 9.ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, dengan keterbatasan melakukan aktivitas
10. 10.ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa
11. 11.ASA V : Seorang pasien sakit berat (sekarat atau pasien dalam tahap terminal) yang diperkirakan tidak dapat bertahan hidup tanpa operasi
12. 12.ASA VI : Pasien dengan Brain Dead yang organnya akan diambil untuk didonorkan.
c.One Day Care Pembedahan NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Vasektomi lokal anestesi/ Metode Operasi Pria (MOP) Rp1.200.000,00 Per tindakan 2. Tubektomi/ Metode Operasi Wanita (MOW) Rp1.900.000,00 Per tindakan
1. 3.Circumsisi Rp1.200.000,00 Per tindakan
2. 4.Soft Tissu diameter kecil 1– 3 cm Rp1.200.000,00 Per tindakan
3. 5.AV Shunt dengan lokal anestesi Rp2.200.000,00 Per tindakan
4. 6.Removed DJ Staind Rp1.000.000,00 Per tindakan
5. 7.Aff DJ Stend dengan lokal anestesi Rp1.000.000,00 Per tindakan
6. 8.Reposisi Closed Reduction Single Rp600.000,00 Per tindakan
7. 9.Curet dengan Vacum Rp1.500.000,00 Per tindakan 50 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
8. 10.Pain Managemen Rp700.000,00 Per tindakan
9. 11.Operasi katarak phaco
a.Satu biji mata Rp8.500.000,00 Per tindakan
b.Dua biji mata Rp13.500.000,00 Per tindakan KETERANGAN: Apabila tindakan di atas membutuhkan rawat inap maka biaya ditambah sesuai kamar yang ditempati.
d.HEMODIALISA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Hemodialisa Re-Use Rp834.000,00 per tindakan
2. 2.Hemodialisa Single Use Rp1.034.400,00 Per Tindakan 3. Konsultasi Dokter Umum Hemodialisa Rp6.880,00 Per Tindakan 4. Konsultasi Dokter Spesialis terlatih Hemodialisa Rp.13.760,00 Per Tindakan KETERANGAN: 1) Tarif belum termasuk biaya bahan medis habis pakai/obat. 2) Biaya bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. V. TARIF PELAYANAN PERAWATAN INTENSIF NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
3. 1.Konsultasi Dokter Umum/ gigi via Telpon Rp18.000,00 per kegiatan
4. 2.Konsultasi Dokter Spesialis via Telpon Rp25.000,00 per kegiatan
5. 3.Visit dokter umum Rp35.000,00 per kegiatan
6. 4.Visit dokter spesialis Rp50.000,00 per kegiatan
7. 5.Asuhan Gizi Rp10.000,00 per hari 51 W. TARIF PELAYANAN PADA RUANG BAYI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
8. 1.Konsultasi Dokter Umum/ gigi via Telpon Rp12.500,00 per kegiatan
9. 2.Konsultasi Dokter Spesialis via Telpon Rp25.000,00 per kegiatan
10. 3.Visit dokter umum Rp25.000,00 per kegiatan
11. 4.Visit dokter spesialis Rp45.000,00 per kegiatan
12. 5.Asuhan Gizi Rp10.000,00 per hari X. TARIF TINDAKAN PERSALINAN
a.PELAKSANA PERSALINAN DOKTER SPESIALIS NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Persalinan Tanpa Penyulit/ Normal Rp1.100.000,00 per tindakan
2. 2.Persalinan Dengan Penyulit (Pervaginam) Rp1.210.000,00 per tindakan
b.PELAKSANA PERSALINAN DOKTER UMUM NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Persalinan Tanpa Penyulit/ Normal Rp1.000.000,00 per tindakan
2. 2.Persalinan Dengan Penyulit (Pervaginam) Rp1.050.000,00 per tindakan
c.PELAKSANA PERSALINAN BIDAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Persalinan Tanpa Penyulit/ Normal Rp900.000,00 per tindakan KETERANGAN: 1) Tarif tersebut belum termasuk biaya bahan/obat. 2) Biaya bahan/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. 52 Y. PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
2. 1.Hematologi I Rp35.000,00 per tindakan 2. HematologiI II (Bleeding Time Clothing Time, coagulan) Rp26.000,00 per tindakan
3. 3.Serologi /Imunologi Rp22.000,00 per tindakan
4. 4.Kimia I Rp20.000,00 per tindakan
5. 5.Kimia II Rp25.000,00 per tindakan
6. 6.Blood General Analysis (BGA) Rp90.000,00 per tindakan 7 Pelayanan Bank Darah:
a.Pack Red Cell Rp32.000,00 per tindakan
b.Whole Blood Rp32.000,00 per tindakan
c.Platelet Rp32.000,00 per tindakan
d.phlebotomi Rp32.000,00 per tindakan
e.Kantong Darah Rp367.000,00 per tindakan
f.Cross Matching Rp127.150,00 per tindakan
1. 8.Mikrobiologi (pewarnaan) Rp25.000,00 per tindakan
2. 9.Parasitologi Rp25.000,00 per tindakan
3. 10.Liquor/Transudat/Eksudat Rp72.000,00 per tindakan
4. 11.Urin analisa Rp22.000,00 per tindakan
5. 12.Tinja Rp25.500,00 per tindakan
6. 13.Pemeriksaan Khusus Rp87.000,00 per tindakan
7. 14.Mikrobiologi (Reduktase, Biru Metilen) Rp28.000,00 per tindakan
8. 15.Mikrobiologi (Kulture) Rp85.000,00 per tindakan
9. 16.Analysa Sperma Rp75.000,00 per tindakan
10. 17.Pemeriksaan Rapid Antibody Rp72.000,00 per tindakan
11. 18.Pemeriksaan Rapid Antigen Rp75.000,00 per tindakan
12. 19.Pemeriksaan D-Dimer Rp110.000,00 per tindakan
13. 20.Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) Rp300.000,00 per tindakan
14. 21.Thyroid Stimulating Hormone (TSH) Rp169.500,00 per tindakan 53 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
15. 22.Pemerikaan FT4( Free T4 -Free Thyroxine) Rp318.000,00 per tindakan
16. 23.Pemeriksaan FT3 (Free Triiodothyronine) Rp318.000,00 per tindakan
17. 24.HBS1C Rp160.000,00 per tindakan
18. 25.Pemeriksaan PCR Rp375.000,00 per tindakan 26 Apus Vagina Rp76.500,00 Per tindakan 27 Differential Counting (Diff) Rp25.500,00 Per tindakan 28 Elektrolit (Na,K,Cl) Rp71.000,00 Per tindakan 29 Elektrolit (Na,K,Cl,Ca) Rp71.000,00 Per tindakan 30 Elektrolit (Na,K,Cl,Ca,Mg) Rp71.000,00 Per tindakan 31 Globulin Rp36.000,00 Per tindakan 32 Indireck Bilirubin Rp30.000,00 Per tindakan 33 Analisis Cairan Plaura Rp64.800,00 Per tindakan 34 International Normalized Ratio (INR) Rp26.000,00 Per tindakan 35 Imunoglobulin G dan Imunoglobulin M (IgG + IgM) Thypoid Rp22.000,00 Per tindakan 36 Voluntary Counselling and Testing (VCT) Rp55.000,00 Per tindakan 37 Pemeriksaan Mikroskopis Sedimen Urin Rp77.500,00 per tindakan 38 Pemeriksaan Mikroskopis Sedimen Feses Rp.77.500,00 per tindakan 39 Pemeriksaan Mikroskopis Bakteri Gram Rp.123.300,00 per tindakan 40 Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) TB Rp270.000,00 per tindakan 41 Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) Covid Rp739.700,00 per tindakan 42 Pemeriksaan Swab Rp135.400,00 per tindakan
19. 43.Patologi Anatomi:
a.Pemeriksaan Jaringan Patologi Anatomi Operasi 1 kali Rp285.000,00 per tindakan
b.Pemeriksaan Jaringan Patologi Anatomi Operasi 2 kali Rp425.000,00 per tindakan
c.Pemeriksaan sampel Histerectomy, Mastectomy, Colonoscopy Rp425.000,00 per tindakan
d.Pemeriksaan Radikalitas Rp500.000,00 per tindakan 54 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
e.Pemeriksaan Sitologi Ginekologi (papsmear) – umum/konvensional Rp100.000,00 per tindakan
f.Pemeriksaan Sitologi Ginekologi (papsmear) – Cairan/Liquid Based Free Kit Pap Test Rp350.000,00 per tindakan
g.Pemeriksaan per item ER, PR, CD3,CD45/LCA Rp350.000,00 per tindakan
h.Pemeriksaan per item HER2, Ki67, CD15, CD20, CD30 Rp400.000,00 per tindakan
i.Pemeriksaan non Sitologi Ginekologi Rp285.000,00 per tindakan
j.Pemeriksaan Analisa Batu Rp425.000,00 per tindakan KETERANGAN:
a.Perhitungan tarif berdasarkan Paket dan Parameter Pemeriksaan.
b.Tarif pemeriksaan laboratotium belum termasuk bahan medis habis pakai/obat.
c.Harga bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku.
d.Tarif Pemeriksaan Rapid Test Antigen, pemeriksaan TCM dan Pemeriksaan Test PCR sudah termasuk biaya pengambilan sampel/swab. Z. TARIF FISIOTERAPI/REHABILITASI MEDIK
a.Fisioterapi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Latihan Fisik Rp23.000,00 per tindakan 2 Chest therapy Rp23.000,00 per tindakan 3 Latihan fungsional (motorik kasar) Rp23.000,00 per tindakan 4 Asesmen dan Evaluasi fisioterapi Rp23.000,00 per tindakan 5 Short Wave Diathermi Rp30.000,00 per tindakan 6 Micro Wave Diaterm Rp30.000,00 per tindakan 7 Massage Rp18.000,00 per tindakan 8 Traksi Rp35.000,00 per tindakan 9 Infra Red (IR) Rp23.000,00 per tindakan 10 Electrical Simulations (ES) Rp27.000,00 per tindakan 11 Ultrasonic Rp30.000,00 per tindakan 55 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 12 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Rp27.000,00 per tindakan 13 Postural Drainage Rp23.000,00 per tindakan
b.Psikologi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Konsultasi Psikologi Rp35.000,00 per tindakan 2 Tes Kecerdasan Sederhana Rp50.000,00 per tindakan 3 Tes Kecerdasan Lengkap Rp100.000,00 per tindakan 4 Tes Bakat dan Tes Minat Rp50.000,00 per tindakan 5 Evaluasi Kepribadian Sederhana Rp50.000,00 per tindakan 6 Evaluasi kepribadian lengkap Rp100.000,00 per tindakan 7 Klinis (Depresi / Stress Analyzer) Rp25.000,00 per tindakan 8 Supportive Therapy Rp50.000,00 per tindakan 9 Terapi Keluarga/Pasangan Rp150.000,00 per tindakan 10 Terapi Kognitif (Brief Therapy) Rp50.000,00 per tindakan 11 Terapi kognitif dan perilaku Rp100.000,00 per tindakan 12 Psikotes Pegawai Pelaksana Rp300.000,00 per tindakan 13 Tes Kematangan Sosial Anak Rp50.000,00 per tindakan 14 Deteksi Autisme Rp50.000,00 per tindakan 15 Deteksi Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Rp50.000,00 per tindakan 16 Tes Kesiapan Sekolah Rp100.000,00 per tindakan 17 Play Therapy Rp150.000,00 per tindakan 18 Sandtray Therapy Rp150.000,00 per tindakan 19 Terapi Relaksasi Rp75.000,00 per tindakan 20 Terapi Motivational Interviewing (MI) Rp50.000,00 per tindakan 21 Terapi Psikodinamika/Psikoanalisa Rp100.000,00 per tindakan 22 Terapi Perilaku Rp100.000,00 per tindakan 56 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 23 Terapi Gestalt Rp100.000,00 per tindakan 24 Konsultasi Pra Nikah Rp35.000,00 per tindakan
c.Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Evaluasi Ortosis dan Prostesis Rp50.000,00 per tindakan 2 Uji Fungsi Kognisi dan/komunikasi Rp50.000,00 per tindakan 3 Uji Fungsi Menelan Rp50.000,00 per tindakan 4 Uji Kontrol Postur Rp50.000,00 per tindakan 5 Uji Pola Jalan Rp50.000,00 per tindakan 6 Uji Fleksibilitas, Lingkup Gerak Sendi dan Kekuatan Otot Rp50.000,00 per tindakan 7 Uji fungsi integrasi sensori motor Rp50.000,00 per tindakan 8 Uji Fungsi kardiorespirasi (treadmill, ergocycle) Rp75.000,00 per tindakan 9 Uji fungsi lainnya Rp50.000,00 per tindakan 10 Uji Kemampuan fungsional dan perawatan diri Rp50.000,00 per tindakan 11 Tapping dan strapping Rp65.000,00 per tindakan 12 Dry needling (2 titik) Rp100.000,00 per tindakan 13 Laser Rp65.000,00 per tindakan 14 Injeksi intraartikular Rp120.000,00 per tindakan 15 Tindakan injeksi Injeksi intramuskuler/ subcutan Rp120.000,00 per tindakan 16 Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) Rp100.000,00 per tindakan
d.Okupasi Terapi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Terapi Fungsional (Motorik Halus) Rp32.000,00 per tindakan
2. 2.Terapi Kognitif Rp32.000,00 per tindakan 57 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
3. 3.Terapi Perilaku Rp35.000,00 per tindakan
4. 4.Sensori Motor Rp32.000,00 per tindakan
5. 5.Sensori Integrasi Rp80.000,00 per tindakan
6. 6.Terapi Snoezelen Rp80.000,00 per tindakan
7. 7.Rehabilitasi Okupasi Rp65.000,00 per tindakan 8. Asesmen dan Evaluasi Occupational Therapy (OT) Rp23.000,00 per tindakan
8. 9.Terapi Latihan Fisik Aktif/Pasif Rp23.000,00 per tindakan
e.Terapi Wicara NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Terapi Gangguan Berbahasa Rp32.000,00 per tindakan
2. 2.Terapi Gangguan Bicara Rp32.000,00 per tindakan 3. Terapi Gangguan Fonasi atau Produksi suara Rp34.000,00 per tindakan 4. Asesmen, Konsultasi dan Evaluasi Terapi Wicara Rp35.000,00 per tindakan
3. 5.Terapi Menelan Rp35.000,00 per tindakan
4. 6.Terapi Irama Kelancaran Rp35.000,00 per tindakan
5. 7.Vocastim Rp98.400,00 per tindakan
6. 8.Stimulasi oromotor Rp23.000,00 per tindakan KETERANGAN:
7. 1.Tarif pemeriksaan fisioterapi tersebut belum termasuk biaya bahan medis habis pakai/obat/alat bantu.
8. 2.Harga bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. AA. TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK LAINNYA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
9. 1.EEG (Elektroensefalogram) Rp450.000,00 per tindakan
10. 2.EKG (Elektrokardiogram) Rp42.000,00 per tindakan 58
11. 3.ENMG (Elektro Neuro-Miografi) Rp40.000,00 per tindakan KETERANGAN:
a.Tarif pemeriksaan elektromedik lainnya tersebut belum termasuk biaya bahan medis habis pakai/obat.
b.Harga bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. BB. PELAYANAN GIZI
a.TARIF ASUHAN GIZI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Asuhan gizi Rp20.000,00 per hari
2. 2.Konsultasi gizi rawat jalan Rp40.000,00 per kegiatan
3. 3.Konsultasi gizi rawat inap Rp40.000,00 per kegiatan
b.PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Down Syndrome Rp210.000,00 per tindakan 2. Gangguan Perkembangan Bicara dan Bahasa Rp265.000,00 per tindakan
2. 3.Autisme masa anak Rp210.000,00 per tindakan
3. 4.Gangguan Aktivitas dan Perhatian Rp265.000,00 per tindakan
4. 5.Mikrosefalus Rp190.000,00 per tindakan CC. TARIF RADIOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pemeriksaan tanpa kontras kecil (Ekstrimitas atas dan bawah) Rp96.000,00 per tindakan 2. Pemeriksaan tanpa kontras sedang (thorax, plain abdomen, SPN) Rp144.000,00 per tindakan 3. Pemeriksaan tanpa kontras besar (abdomen 2 posisi, tulang belakang, kepala) Rp192.000,00 per tindakan 59 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 4. Pemeriksaan dengan kontras kecil (OMD, Fistulografi, Urethrografi, Cystografi, cyalografi, pelvis dengan sonde) Rp332.000,00 per tindakan 5. Pemeriksaan dengan kontras besar (IVP dan CIL) Rp708.200,00 per tindakan
5. 6.Pemeriksaan dengan kontras khusus (HSG) Rp462.000,00 per tindakan
6. 7.Ultrasonografi (USG) obstetri/ginekologi Rp200.000,00 per tindakan
7. 8.Ultrasonografi (USG) tranvaginal Rp250.000,00 per tindakan
8. 9.Ultrasonografi (USG) 3 Dimensi/4 Dimensi Rp350.000,00 per tindakan 10. Computed Tomography Scan (CT Scan) tanpa kontras Rp1.091.000,00 per tindakan 11. Computed Tomography Scan (CT Scan) dengan kontras Rp1.900.000,00 per tindakan
9. 12.Panoramic Rp120.000,00 per tindakan 13. Ultrasonografi (USG) Doppler Vaskuler / Musculoskeletal Rp500.000,00 per tindakan
10. 14.Ultrasonografi (USG) Abdomen vaskuler Rp344.000,00 per tindakan
11. 15.Ultrasonografi (USG) Urologi, Small part Rp172.000,00 per tindakan
12. 16.Pembacaan Foto dari Luar RS:
a.Konvensional Rp25.000,00 per tindakan
b.Computed Tomography Scan (CT Scan) Rp150.000,00 per tindakan
c.Ultrasonografi (USG) Abdomen atas bawah Rp258.000,00 per tindakan 17. Pemeriksaan tanpa kontras besar (abdomen 3 posisi, Rp288.000,00 per tindakan 18. Pemeriksaan tanpa kontras besar (4 posisi, tulang belakang) Rp384.000,00 per tindakan KETERANGAN:
a.Perhitungan tarif berdasarkan setiap parameter pemeriksaan.
b.Tindakan radiologi yang dilakukan di ruang isolasi khusus dihitung 3 kali tarif radiologi biasa.
c.Tarif Radiologi belum termasuk bahan medis habis pakai/obat.
d.Harga bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. 60 DD. TARIF RADIOLOGI INTERVENSI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Shoulder 1 posisi Rp96.000,00 Per tindakan
2. 2.Shoulder 2 posisi Rp96.000,00 Per tindakan
3. 3.Shoulder Bilateral 1 posisi Rp96.000,00 Per tindakan
4. 4.Shoulder Bilateral 2 posisi Rp96.000,00 Per tindakan
5. 5.Baby gram 1 posisi Rp144.000,00 Per tindakan
6. 6.Hip Joint 1 Posisi Rp96.000,00 Per tindakan
7. 7.Hip Joint 2 Posisi Rp96.000,00 Per tindakan
8. 8.Hip Joint Bilateral 1 Posisi Rp96.000,00 Per tindakan
9. 9.Hip Joint Bilateral 1 Posisi Rp96.000,00 Per tindakan
10. 10.RIS PACS Rp36.500,00 Per Tindakan
11. 11.USG Regio Colli Rp172.000,00 Per Tindakan KETERANGAN: Tarif pemeriksaan radiologi tersebut diatas tidak termasuk bahan medis habis pakai. EE. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dengan kontras Rp2.575.000,00 Per tindakan 2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) tanpa kontras Rp1.637.500,00 Per tindakan KETERANGAN: Tarif pemeriksaan radiologi tersebut diatas tidak termasuk bahan medis habis pakai. FF. LAYANAN DIAGNOSTIK DAN TINDAKAN ELEKTROMEDIS (C-Arm) NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 C Arm tanpa flouroscopy Rp144.000,00 Per tindakan 2 C Arm < 1jam Rp750.000,00 Per tindakan 61 3 C Arm 1 jam sd 2 jam Rp1.100.000,00 Per tindakan 4 C Arm 2 jam sd 3 jam Rp1.400.000,00 Per tindakan 5 C Arm > 3 jam Rp1.700.000,00 Per tindakan KETERANGAN: Tarif pemeriksaan radiologi tersebut diatas tidak termasuk bahan medis habis pakai. GG. TARIF TINDAKAN PEMASANGAN DAN PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN
a.Tarif Tindakan Pemasangan Alat NO JENIS ALAT KESEHATAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Ventilator Rp177.000,00 Per kegiatan 2. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Invasif Rp132.000,00 Per kegiatan 3. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Non Invasif Rp100.000,00 Per kegiatan
2. 4.Incubator Rp66.000,00 Per kegiatan
3. 5.Infus Pump Rp60.000,00 Per kegiatan
4. 6.Syringe Pump Rp32.000,00 Per kegiatan
5. 7.Bedsite Monitor Rp22.000,00 Per kegiatan
6. 8.Mesin Anestesi Rp44.000,00 Per kegiatan
7. 9.Alat Ear, Nose, and Throat (ENT) Rp32.000,00 Per kegiatan
8. 10.Alat Spirometri Rp14.400,00 Per kegiatan
9. 11.Alat Nebuliser Rp5.400,00 Per kegiatan
10. 12.High Flow Nasal Cannula (HFNC) Rp150.000,00 Per kegiatan
b.Tarif Penggunaan Alat Kesehatan NO JENIS ALAT KESEHATAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Ventilator Rp413.000,00 Per hari 2. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Invasif Rp308.000,00 Per hari 3. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Non Invasif Rp154.000,00 Per hari 62 NO JENIS ALAT KESEHATAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
2. 4.Incubator Rp60.000,00 Per hari
3. 5.Infus Pump Rp32.000,00 Per hari
4. 6.Syringe Pump Rp52.000,00 Per hari
5. 7.Bedsite Monitor Rp104.000,00 Per hari
6. 8.Mesin Anestesi Rp74.000,00 Per hari
7. 9.Alat Ear, Nose, and Throat (ENT) Rp33.600,00 Per hari
8. 10.Alat Spirometri Rp12.600,00 Per hari
9. 11.Alat Nebuliser Rp325.000,00 Per hari
10. 12.High Flow Nasal Cannula (HFNC) Rp413.000,00 Per hari KETERANGAN:
a.Tarif tersebut belum termasuk bahan medis habis pakai/obat.
b.Biaya bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) yang berlaku. HH. VISUM ET REPERTUM NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pemeriksaan forensik orang hidup (forensik/klinis) Rp60.000,00 per tindakan
1. 2.Pemeriksaan jenazah:
a.Pemeriksaan luar Rp100.000,00 per tindakan
b.Pemeriksaan dalam (otopsi) Rp500.000,00 per tindakan 3. Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Visum dokter pelaksana Rp10.000,00 per tindakan 4. Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Visum (Pengambilan visum) Rp10.000,00 per tindakan KETERANGAN: Visum et repertum hanya dilakukan atas permintaan pihak yang berwenang. 63 II. PELAYANAN STEMCELLS
1. 1.Paket Terapi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Berat Badan 40 kg – 50 kg 70.000.000 Sel Rp125.000.000,00 Per Paket 2 Berat Badan 51 kg – 60 kg 80.000.000 Sel Rp135.000.000,00 Per Paket 3 Berat Badan 61 kg – 75 kg 98.000.000 Sel Rp145.000.000,00 Per Paket 4 Berat Badan 76 kg – 85 kg 105.000.000 Sel Rp150.000.000,00 Per Paket
2. 2.Paket Regenerasi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pelayanan Stemcell 45.000.000 sel Rp75.000.000,00 Per Tindakan
3. 3.Pelayanan Stemcell Customize NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pelayanan Stemcell Customize dengan ketentuan minimal jumlah sel sebanyak 15.000.000 sel Rp1,80 Per sel
4. 4.Injeksi Lokal Stemcells NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 1 Lutut + Placelet Rich Plasma Include: 3 Secretome Rp25.000.000,00 Per Tindakan 2 2 Lutut + Placelet Rich Plasma Include: 3 Secretome Rp45.000.000,00 Per Tindakan 3 Paket Wajah + Placelet Rich Plasma Include: Fasial, Janus Skin Analysis, 1x Secretome, Night dan Day Skincare Rp30.000.000,00 Per Tindakan 4 Tulang Belakang + Placelet Rich Plasma Include: 3 Secretome Include: 3 Secretome Rp36.000.000,00 Per Tindakan 5 Leher/Bahu/Panggul/Pinggang + Placelet Rich Plasma Rp15.000.000,00 Per Tindakan 6 Injeksi Penis Include: 3 Secretome Rp20.000.000,00 Per Tindakan 64 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 7 Paket Injeksi Penis 3x Include: 3 Secretome Rp50.000.000,00 Per Tindakan 8 Platelet-Rich Plasma Rp3.500.000,00 Per Tindakan 9 Facial Rp2.500.000,00 Per Tindakan 10 Rambut + Placelet Rich Plasma Rp20.000.000,00 Per Tindakan 11 Paket Rambut + Placelet Rich Plasma 3x Include: 3 Hair Serum, 3 Secretome Rp50.000.000,00 Per Tindakan
5. 5.Injeksi Lokal Mata NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 lnjeksi Vitreal (1 Mata) Rp23.000.000,00 Per Tindakan 2 lnjeksi Submuller (1 Mata) Rp23.000.000,00 Per Tindakan 3 lnjeksi Peribulbar (1 Mata) Rp25.500.000,00 Per Tindakan 4 lnjeksi Retrobulbar (1 Mata) Rp27.500.000,00 Per Tindakan 5 lnjeksi Glandula Lacrimalis (1 Mata) Rp25.500.000,00 Per Tindakan 6 lnjeksi Subtenon (1 Mata) Rp23.000.000,00 Per Tindakan 7 lnjeksi lntracameral (1 Mata) Rp21.500.000,00 Per Tindakan 8 Tetes Mata Stem Cell 3x Rp10.500.000,00 Per Tindakan 9 Tetes Mata Secretome Rp900.000,00 Per Tindakan 10 Pemeriksaan Slit Lamp Rp1.200.000,00 Per Tindakan 11 Pemeriksaan Pixel Chart PC Tonometry, Pachymetry dan Refraksi Rp1.500.000,00 Per Tindakan JJ. TARIF JASA PENDAMPINGAN PENJEMPUTAN AMBULANS DARURAT DALAM WILAYAH DAERAH/RUJUKAN/LAYANAN ANTAR PASIEN PULANG NO URAIAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
6. 1.Pendampingan oleh Perawat Rp 90.000,00 Per Jam
7. 2.Pendampingan oleh Dokter Rp 120.000,00 Per Jam 65 KK. TARIF PENGGUNAAN KAMAR MAYAT NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Perawatan jenazah/memandikan jenazah (tanpa peti) Rp360.000,00 per tindakan
8. 2.Tarif Penggunaan kamar jenazah per hari:
a.Untuk jenazah yang berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutan Rp135.000,00 per tindakan
b.Untuk jenazah yang berasal dari luar Rumah Sakit yang bersangkutan Rp180.000,00 per tindakan KETERANGAN:
1. 1.Tarif tersebut belum termasuk biaya bahan medis habis pakai.
2. 2.Biaya bahan medis habis pakai disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET). LL. TARIF PELAYANAN ASUHAN KEFARMASIAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
3. 1.Pelayanan Informasi Obat Rp6.000,00 per tindakan
4. 2.Konsultasi Obat Rp10.000,00 per tindakan
5. 3.Visit/rounding pasien Rp15.000,00 per tindakan
6. 4.Pencampuran Obat Suntik (TPN) Rawat Inap Rp20.000,00 per tindakan MM. TARIF KUNJUNGAN RUMAH (HOME CARE) NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
7. 1.Visite dokter spesialis Rp200.000,00 Per kegiatan
8. 2.Konsul dokter spesialis via telepon Rp100.000,00 Per kegiatan
9. 3.Visite dokter umum Rp100.000,00 Per kegiatan
10. 4.Konsul dokter umum via telepon Rp50.000,00 Per kegiatan
11. 5.Asuhan Keperawatan / Asuhan Kebidanan Rp40.000,00 Per kegiatan KETERANGAN:
12. 1.Tarif belum termasuk biaya transportasi, obat dan bahan medis habis pakai. 66
13. 2.Teknis pelaksanaan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Direktur. NN. TARIF PELAYANAN SEHARI (ONE DAY CARE) DI IGD NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
14. 1.Dokter Umum/Gigi Rp22.000,00 Per tindakan
15. 2.Dokter Spesialis/Gigi Spesialis Rp42.500,00 Per tindakan
16. 3.Dokter Sub Spesialis Rp50.000,00 Per tindakan
17. 4.Asuhan Keperawatan Rp27.000,00 Per tindakan
18. 5.Asuhan Farmasi Rp27.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tarif tersebut belum termasuk bahan habis pakai/obat.
b.Biaya bahan habis pakai/obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) yang berlaku. OO. BIAYA OBAT, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DAN LAIN-LAIN Besaran obat-obatan, bahan medis habis pakai dan lain-lain diatur dengan Peraturan Direktur dengan berpedoman pada Harga Eceran Tertinggi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
1. 3.PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIPE D A. TARIF RAWAT JALAN 1) POLIKLINIK NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Dokter Umum/Gigi Rp22.000,00 Per tindakan 2 Dokter Spesialis/Gigi Spesialis Rp42.500,00 Per tindakan 3 Dokter Sub Spesialis Rp50.000,00 Per tindakan 4 Asuhan Keperawatan Rp27.000,00 Per tindakan KETERANGAN: Pemeriksaan General Check Up disesuaikan dengan tarif per jenis pemeriksaan. 67 2) PEMERIKSAAN KESEHATAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pemeriksaan Kesehatan dalam Rangka Penerbitan Surat Keterangan Sehat Rp45.000,00 Per tindakan KETERANGAN: Pemeriksaan untuk keterangan sehat dan General Chek Up disesuaikan dengan tarif per jenis. 3) PELAYANAN IMUNISASI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
2. 1.Skrining dan Pemeriksaan Imunisasi Rp44.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
3. 1.Harga tidak termasuk bahan medis habis pakai dan harga vaksin
4. 2.Tidak berlaku untuk Imunisasi Program B. TARIF TINDAKAN MEDIS PADA TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN 1) TELINGA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
5. 1.Pembersihan cairan telinga Rp58.500,00 Per tindakan 2 Pembersihan serumen telinga Rp58.500,00 Per tindakan 3 Otoskopi / Aplikasi telinga Rp58.500,00 Per tindakan 4 Tampon telinga Rp58.500,00 Per tindakan 5 Parasentese Rp108.000,00 Per tindakan 6 Pengambilan benda asing di Telinga/ IGrenolome Rp120.000,00 Per tindakan 7 Punksi hematoma telinga Rp108.000,00 Per tindakan 8 Insisi bisul di telinga Rp108.000,00 Per tindakan 9 Insisi abses masterois Rp108.000,00 Per tindakan 10 Insisi abses telinga Rp108.000,00 Per tindakan 11 Insisi hematom Rp108.000,00 Per tindakan 12 Tes keseimbangan Rp108.000,00 Per tindakan 68 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 13 Avakuasi serumen Rp108.000,00 Per tindakan 14 Ear toilet Rp108.000,00 Per tindakan 15 Audiometri/Tes Garputala (pertala) Rp108.000,00 Per tindakan 2) HIDUNG NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Irigasi sinus maksilaris Rp108.000,00 Per tindakan 2 Insisi abses septum nasi Rp108.000,00 Per tindakan 3 Pengambilan benda asing di hidung Rp120.000,00 Per tindakan 4 Nose toilet Rp108.000,00 Per tindakan 5 Pravokasi sinus ethmoid Rp108.000,00 Per tindakan 6 Pasang/Angkat Tampon anterior hidung Rp108.000,00 Per tindakan 7 Aplikasi hidung Rp108.000,00 Per tindakan 8 Insisi abses hidung Rp108.000,00 Per tindakan 9 Sinuskopi Rp198.000,00 Per tindakan 10 Irigasi sinus Rp198.000,00 Per tindakan 11 Revisi sinekia Rp198.000,00 Per tindakan 12 Punksi sinus maksilaris Rp270.000,00 Per tindakan 13 Polipektomi Rp585.000,00 Per tindakan 3) TENGGOROKAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pengambilan benda asing di tenggorokan Rp108.000,00 Per tindakan 2 Laringoskop indirek Rp108.000,00 Per tindakan 3 Perawatan post Tonsilektomi (TE) atau operasi amandel Rp108.000,00 Per tindakan 4 Punksi dan insisi abses peritonsil Rp148.500,00 Per tindakan 69 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 5 Pasang Nasogastric Tube (NGT) dengan Guiding Rp198.000,00 Per tindakan 6 Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) Rp198.000,00 Per tindakan 7 Naso Endoskopi/ Naso Faringoskopi Rp270.000,00 Per tindakan 8 Laringoskopi Direk Rp342.000,00 Per tindakan 9 Biopsi Nasofaring Rp267.300,00 Per tindakan 10 Biopsi Tonsil Rp267.300,00 Per tindakan 11 Oto Indoskopi Rp270.000,00 Per tindakan 12 Irigasi Telinga Rp225.000,00 Per tindakan 13 Suction Tenggorok Rp225.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tarif tersebut belum termasuk biaya bahan medis habis pakai/obat.
b.Biaya bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. C. TARIF TINDAKAN BEDAH MULUT NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Biopsi Rp220.320,00 Per tindakan 2 Insisi Abses ekstra oral Rp220.320,00 Per tindakan 3 Aff Fixatie Archbar Rp102.600,00 Per tindakan 4 Aff Fixatie Wire Rp75.600,00 Per tindakan 5 Alvelektomi, Gingivektomi, Operkulektomi, Frenektomi Rp220.320,00 Per tindakan 6 Apek Reseksi Rp220.320,00 Per tindakan 7 Eksterpasi Epulis Rp226.800,00 Per tindakan 8 Eksterpasi Mucucele Rp226.800,00 Per tindakan 9 Enuklease Kista Rp226.800,00 Per tindakan 10 Extrasi Gigi Anak Rp48.600,00 Per tindakan 11 Extrasi Gigi Dewasa Rp72.360,00 Per tindakan 12 Fistulektomi Rp183.600,00 Per tindakan 70 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 13 Kontrol Archbar/Wire/DW Rp41.040,00 Per tindakan 14 Lepas Jahitan Rp41.040,00 Per tindakan 15 Pencabutan Gigi Impaksi Rp226.800,00 Per tindakan 16 Penutupan Oroantral Fistula Rp183.600,00 Per tindakan 17 Perawatan Abses Rp65.880,00 Per tindakan 18 Reposisi dan Fiksasi Fraktur RA/RB dengan Archbar Rp248.400,00 Per tindakan 19 Reposisi dan Fiksasi Fraktur RA/RB dengan Kawat Rp226.800,00 Per tindakan D. TARIF TINDAKAN PERIDONTIA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Scaling and Root Planing (SRP) Supragingiva Per Regio Rp157.500,00 Per tindakan 2 Scaling and Root Planing (SRP) Subgingiva Per Regio Rp225.000,00 Per tindakan 3 Root Planning Per Gigi Rp180.000,00 Per tindakan 4 Perio Kuretase Per Gigi Rp180.000,00 Per tindakan 5 Bone Sounding (Per Gigi) Rp45.000,00 Per tindakan 6 Splinting Composite Wire (Per Gigi) Rp270.000,00 Per tindakan 7 Splinting Fiber (Per Gigi) Rp315.000,00 Per tindakan 8 Resparasi Splinting (Per Gigi) Rp225.000,00 Per tindakan 9 Perio Frenektomi Dengan Fiberotomi Rp900.000,00 Per tindakan 10 Perio Vestibuloplasty (Per Regio) Rp900.000,00 Per tindakan 11 Perio Vestibuloplasty dengan Osteotomy (Per Regio) Rp2.250.000,00 Per tindakan 12 Perio Gingivectomy (kecil) per regio Rp720.000,00 Per tindakan 13 Perio Gingivectomy (sedang) Rp1.125.000,00 Per tindakan 14 Depigmentasi Gingiva(Per Regio) Rp1.350.000,00 Per tindakan 15 Eksisi Mucosele Rp495.000,00 Per tindakan 16 Terapi Hipersensitif Dentin Per Gigi Rp90.000,00 Per tindakan 71 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 17 Terapi Oklusal Per Gigi Rp67.500,00 Per tindakan 18 Circumferential Supracrestal Fiberoromy (CSF) Per Gigi Rp1.350.000,00 Per tindakan 19 Perio Crown Lenghtening (Tanpa Osteotomi) Rp1.080.000,00 Per tindakan 20 Perio Crown Lenghtening (Dengan Osteotomi) Rp1.350.000,00 Per tindakan 21 Perio Gingivoplasti Per Regio dengan luas area terbatas (1 – 2 gigi) kontur gingiva Rp1.440.000,00 Per tindakan 22 Perio Gingivoplasti Per Regio dengan luas area sedang (3 – 5 gigi) kontur gingiva Rp1.800.000,00 Per tindakan 23 Surgical Ekposure Non Osteotomy Rp1.575.000,00 Per tindakan 24 Surgical Ekposure Dengan Osteotomy Rp1.890.000,00 Per tindakan 25 Perio Socket Preservation Dengan Pencabutan Gigi Rp1.350.000,00 Per tindakan 26 Perio Alveolar Preservasion Dengan Pencabutan Gigi Rp2.250.000,00 Per tindakan 27 Perio Alveoplasty dengan luas area 1 – 2 gigi Rp1.080.000,00 Per tindakan 28 Perio Alveoplasty dengan luas area 3 – 5 gigi Rp1.800.000,00 Per tindakan 29 Perio Alveoplasty dengan luas area lebih dari 5 gigi Rp3.150.000,00 Per tindakan 30 Perio Alveolar Ridge Augmentation Dg Graft Dan Membran Rp4.500.000,00 Per tindakan 31 Perio Connective Tissue Graft Rp1.800.000,00 Per tindakan 32 Perio Gingival Graft Rp2.700.000,00 Per tindakan 33 Perio Guided Bone Regeneration (GBR) Rp2.700.000,00 Per tindakan 34 Perio Guided Bone Regeneration (GBR) dengan Membran Rp3.150.000,00 Per tindakan 35 Perio Guided Bone Regeneration (GBR) dengan Membran Dan Bone Graft Rp3.600.000,00 Per tindakan 36 Insersi Perio Miniscrew Implan Rp2.250.000,00 Per tindakan 37 Lepas Perio Miniscrew Implant Rp450.000,00 Per tindakan 38 Insersi Endosseous Implant Dan Healing Screw Dengan Guided Bone Regeneration (GBR) Per gigi Rp5.400.000,00 Per tindakan 72 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 39 Insersi Endosseous Implant Dan Healing Screw dengan Guided Bone Regeneration (GBR) Membran Rp7.200.000,00 Per tindakan 40 Insersi Ulang Endosseus Implant dengan Guided Bone Regeneration (GBR) Rp6.300.000,00 Per tindakan 41 Pendalaman Vestibulum Per Regio Rp1.440.000,00 Per tindakan 42 Upperculectomy Rp900.000,00 Per tindakan 43 Pencetakan Abutment Implant Rp675.000,00 Per tindakan 44 Insersi Crown Implant Rp900.000,00 Per tindakan 45 Pasang Coba Fixed Splinting Rp180.000,00 Per tindakan 46 Preparasi Fixed Splinting Per Gigi Rp225.000,00 Per tindakan 47 Reposisi Dan Fiksasi Trauma Dentoalveolar Per Regio Rp900.000,00 Per tindakan 48 Aplikasi Pulsed Radiofrequency (PRF) Rp45.000,00 Per tindakan 49 Perio Frenektomi Dengan General Anaesthesi Rp1.350.000,00 Per tindakan 50 Perio Ginggivectomy Dengan General Anaesthesi Per Regio Rp1.800.000,00 Per tindakan 51 Perio Vestibuloplasty Dengan General Anaesthesi Rp2.700.000,00 Per tindakan 52 Eksteaksi Multiple Dengan General Anaesthesi Rp1.800.000,00 Per tindakan 53 Lepas Protesa Disertai Ekstraksi Gigi Multiple Dengan General Anaesthesi Rp3.375.000,00 Per tindakan 54 Socket Preservation Dengan General Anaesthesi Rp1.800.000,00 Per tindakan 55 Socket Perdervation Osteotomi Dengan General Anaesthesi Rp2.250.000,00 Per tindakan 56 Surgical Eksposure dengan Osteotomi General Anaesthesi Rp2.250.000,00 Per tindakan 57 Surgical Eksposure dengan General Anaesthesi Rp1.800.000,00 Per tindakan 58 Guided Bone Regeneration (GBR) dengan General Anaesthesi Rp5.400.000,00 Per tindakan 59 Guided Bone Regeneration (GBR) dengan General Anaesthesi Rp6.750.000,00 Per tindakan 73 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 60 Endosseus Dental Implant dengan General Anaesthesi Per Gigi Rp5.400.000,00 Per tindakan 61 Endosseus Dental Implant GTR dengan General Anaesthesi Per Gigi Rp6.750.000,00 Per tindakan 62 Resposisi Dan Fiksasi Trauma Dentoalveolar Multipe Per Regio dengan General Anaesthesi Rp3.600.000,00 Per tindakan 63 Perio Alveoplasty dengan General Anaesthesi Rp3.150.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Perio Gingivectomy Kecil : prosedur pembedahan periodontal yang dilakukan pada area terbatas dengan luas jaringan gingiva yang diangkat kecil (4 – 6 cm), melibatkan satu atau dua gigi saja, dan keluhan lokal yang relatif ringan
b.Perio Gingivectomy Sedang : prosedur pembedahan periodontal yang dilakukan pada area dengan luas jaringan gingiva yang diangkat sedang (5 – 7 cm), melibatkan tiga sampai lima gigi atau lebih. E. TARIF TINDAKAN KEDOKTERAN GIGI ANAK NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Topikal Aplikasi Fluor (TAF) Rp225.000,00 Per tindakan 2 Fissure Sealant Rp270.000,00 Per tindakan 3 Preventive Resin Restoration (PRR) Rp270.000,00 Per tindakan 4 Dental Health Education (DHE) Rp135.000,00 Per tindakan 5 Pengisian Pulpotomi Gigi Sulung Rp180.000,00 Per tindakan 6 Pengisian Pulpektomi Gigi Sulung Rp270.000,00 Per tindakan 7 Pengisian Pulpektomi Gigi Permanen Rp270.000,00 Per tindakan 8 Insersi Fabricated Post Rp360.000,00 Per tindakan 9 Insersi Acrylic Crown Rp270.000,00 Per tindakan 10 Ekstraksi Gigi Sulung Dengan Topikal Anastesi Rp90.000,00 Per tindakan 11 Ekstraksi Gigi Sulung Dengan Anastesi Infiltrasi Rp135.000,00 Per tindakan 74 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 12 Space Maintainer Rp270.000,00 Per tindakan 13 Space Regainer Rp405.000,00 Per tindakan 14 Koreksi Bad Habbit Rp360.000,00 Per tindakan 15 Pemasangan Ortho Lepasan (Atas - Bawah) Rp1.350.000,00 Per tindakan 16 Pemasangan Ortho Cekat (Atas - Bawah) Rp4.500.000,00 Per tindakan 17 Kontrol Ortho Rp135.000,00 Per tindakan 18 Penggantian Alat Ortho (Hilang/Rusak) Rp90.000,00 Per tindakan 19 Debonding Ortho Rp450.000,00 Per tindakan 20 Insersi Retainer Rp270.000,00 Per tindakan 21 Frenektomi Rp720.000,00 Per tindakan 22 Pembuatan PSO Rp900.000,00 Per tindakan 23 Splinting Composit Wire (per Gigi) Post Avulsi Rp180.000,00 Per tindakan 24 Splinting Fiber (per Gigi) Post Avulsi Rp225.000,00 Per tindakan F. TARIF TINDAKAN GIGI DAN MULUT 1) TINDAKAN RINGAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pemeriksaan / konsultasi Rp36.000,00 Per tindakan 2 Pencabutan gigi sulung dengan topikal anesthesia Rp54.000,00 Per tindakan 3 Pengelolaan pasca operasi Rp36.000,00 Per tindakan 4 Devitalisasi Rp54.000,00 Per tindakan 5 Polishing Rp45.000,00 Per tindakan 6 Scaling per gigi Rp27.000,00 Per tindakan 7 Pencabutan gigi sulung dengan anastesi lokal Rp72.000,00 Per tindakan 8 Pencabutan gigi tetap Rp108.000,00 Per tindakan 9 Insisi abses intra oral Rp90.000,00 Per tindakan 75 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 10 Eksisi biopsy Rp144.000,00 Per tindakan 11 Trepanasi / open bur Rp315.000,00 Per tindakan 12 Resementasi dengan Semen Ionomer Kaca (SIK) Rp180.000,00 Per tindakan 13 Resementasi dengan semen resin Rp270.000,00 Per tindakan 2) TINDAKAN SEDANG NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pengelolaan dry socket Rp90.000,00 Per tindakan 2 Tumpatan amalgam dari satu permukaan Rp93.600,00 Per tindakan 3 Scaling dan root planing per regio Rp162.000,00 Per tindakan 4 Reparasi/rebasing/ relining Rp315.000,00 Per tindakan 5 Gigi Tiruan Sebagian (GTS) arkrilik, plat elemen pertama Rp450.000,00 Per tindakan 6 Gigi Tiruan Sebagian (GTS) arkrilik, plat elemen berikutnya Rp135.000,00 Per tindakan 7 Tumpatan dengan pin screw Rp450.000,00 Per tindakan 8 Kuretasi periodontal pocket per region Rp450.000,00 Per tindakan 9 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi Rp225.000,00 Per tindakan 10 Ondotectomy kelas I Rp900.000,00 Per tindakan 11 Alveolectomy per regio Rp180.000,00 Per tindakan 12 Kuretase kista kecil Rp225.000,00 Per tindakan 13 Operasi tumor kecil Rp270.000,00 Per tindakan 14 Pengelolaan dento alveolar fraktur sederhana Rp450.000,00 Per tindakan 15 Frenectomy Rp270.000,00 Per tindakan 16 Operculectomy Rp270.000,00 Per tindakan 76 3) TINDAKAN BERAT NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Gigi tiruan lengkap akrilik/rahang (11 elemen) Rp1.350.000,00 Per tindakan 2 Gigi tiruan rangka logam elemen pertama Rp1.080.000,00 Per tindakan 3 Gigi tiruan lengkap rangka logam elemen pertama Rp180.000,00 Per tindakan 4 Gigi tiruan cekat mahkota jembaran per elemen (logam) Rp900.000,00 Per tindakan 5 Obturator Rp810.000,00 Per tindakan 6 Tumpatan dengan logam tuang/keramik Rp810.000,00 Per tindakan 7 Operasi flap Rp54.000,00 Per tindakan 8 Gingvektomi Rp360.000,00 Per tindakan 9 Gingivosplasty Rp360.000,00 Per tindakan 10 Periodontal splinting per regio Rp360.000,00 Per tindakan 11 Insisi abses extra oral Rp126.000,00 Per tindakan 12 Marsupialisasi Rp810.000,00 Per tindakan 13 Extra oral fisula Rp360.000,00 Per tindakan 14 Pengelolaan luka sayat/ debridement Rp360.000,00 Per tindakan 15 Sequestrectomy Rp270.000,00 Per tindakan 16 Odontectomy kelas II Rp1.800.000,00 Per tindakan 17 Odontectomy kelas III Rp3.150.000,00 Per tindakan 18 Apex Reseksi + Retrograde Filling Rp1.350.000,00 Per tindakan 19 Fiksasi dengan kawat Rp540.000,00 Per tindakan 20 Pembuangan torus Rp675.000,00 Per tindakan 21 Pengelolaan kista jaringan keras dengan enukleasi Rp675.000,00 Per tindakan 22 Jahit bibir Rp315.000,00 Per tindakan 23 Jahit lidah Rp270.000,00 Per tindakan 24 Jahit platum Rp270.000,00 Per tindakan 77 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 25 Jahit pasca pencabutan/operasi kecil Rp108.000,00 Per tindakan 26 Irigasi sinus dari socket gigi Rp720.000,00 Per tindakan 27 Eksisi mucocelle Rp1.350.000,00 Per tindakan 28 Reposisi dislokasi mandibula Rp450.000,00 Per tindakan G. TINDAKAN ENDODONTIK NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Pulp caping (CaOH) Rp180.000,00 Per tindakan
2. 2.Pulp caping (MTA) Rp720.000,00 Per tindakan
3. 3.Proteksi Pulpa (CaOH& GIC) Rp270.000,00 Per tindakan
4. 4.Tumpatan sementara Rp54.000,00 Per tindakan
5. 5.Fissure sealant per gigi Rp180.000,00 Per tindakan
6. 6.Tumpatan permanen dengan Atraumatic Restorative Treatment (ART) Amagam satu permukaan:
a.Tumpatan Semen Ionomer Kaca (SIK) Kecil (satu permukaan gigi, tidak luas dan tidak dalam) Rp180.000,00 Per tindakan
b.Tumpatan Semen Ionomer Kaca (SIK) Besar (luas, dalam, dan lebih dari dua permukaan gigi) Rp270.000,00 Per tindakan 7. Tumpatan Komposit Kecil (satu permukaan gigi, tidak luas dan tidak dalam) Rp360.000,00 Per tindakan 8. Tumpatan Komposit Besar (luas, dalam, dan lebih dari dua permukaan gigi) Rp540.000,00 Per tindakan
1. 9.Veneer Direk Rp1.080.000,00 Per tindakan
2. 10.Veneer Indirek Rp2.250.000,00 Per tindakan
3. 11.Apex resesi Rp1.575.000,00 Per tindakan
4. 12.Replantasi gigi Rp1.350.000,00 Per tindakan
5. 13.Bleching Intrakoronal per gigi Rp900.000,00 Per tindakan
6. 14.Bleching ekstrakoronalper rahang Rp3.600.000,00 Per tindakan
7. 15.Preparasi 1 saluran akar Rp315.000,00 Per tindakan 78 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
8. 16.Bleching ekstra koronal per rahang Rp3.600.000,00 Per tindakan
9. 17.Preparasi 2 saluran akar Rp360.000,00 Per tindakan
10. 18.Preparasi 3 saluran akar Rp450.000,00 Per tindakan
11. 19.Preparasi > 3 saluran akar Rp540.000,00 Per tindakan
12. 20.Dresing 1 saluran akar Rp270.000,00 Per tindakan
13. 21.Dresing 2 saluran akar Rp360.000,00 Per tindakan
14. 22.Dresing 3 saluran akar Rp450.000,00 Per tindakan
15. 23.Dresing > 3 saluran akar Rp540.000,00 Per tindakan
16. 24.Obturasi 3 saluran akar Rp450.000,00 Per tindakan
17. 25.Obturasi > 3 saluran akar Rp540.000,00 Per tindakan
18. 26.Apeksifikasi dengan CaOH Rp360.000,00 Per tindakan
19. 27.Apeksifikasi dengan MTA Rp900.000,00 Per tindakan
20. 28.Kuretase Apikal Rp900.000,00 Per tindakan
21. 29.Kontrol bedah/ perawatan endodontic Rp180.000,00 Per tindakan
22. 30.Hemiseksi/bikuspidalis Rp900.000,00 Per tindakan
23. 31.Mahkota selubung porseline Rp2.700.000,00 Per tindakan 32. Mahkota selubung porseline dengan pasak Rp4.500.000,00 Per tindakan
24. 33.Desensitizing per gigi Rp270.000,00 Per tindakan
25. 34.Rewalling Rp450.000,00 Per tindakan 35. Retreatment Endodontik (Pengambilan Guttap) Rp900.000,00 Per tindakan
26. 36.Retreatment Endodontik (Bypass) Rp900.000,00 Per tindakan H. TINDAKAN ORTHODONTIA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
27. 1.Pemasangan alat ortho cekat/rahang Rp5.310.000,00 Per tindakan
28. 2.Kontrol per rahang Rp396.000,00 Per tindakan 3. Penggantian alat ortho (bracket, bucal tube, wire) Rp81.000,00 Per tindakan 79 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
29. 4.Debonding per rahang Rp450.000,00 Per tindakan
30. 5.Cetak gigi per rahang Rp243.000,00 Per tindakan 6. Ekstraksi gigi susu dengan topikal anestesi (per gigi) Rp153.000,00 Per tindakan 7. Ekstraksi gigi susu dengan lokal anestesi (per gigi) Rp225.000,00 Per tindakan 8. Splinting /fiksasi dengan wire ortho per rahang Rp450.000,00 Per tindakan
31. 9.Surgical exposure gigi erupsi Rp396.000,00 Per tindakan
32. 10.Fixed retainer Rp450.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tarif tersebut belum termasuk bahan medis habis pakai/obat.
b.Biaya bahan/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. I. TARIF TINDAKAN SUBSPESIALIS PARU NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pungsi Pleura Terapi Rp324.000,00 Per tindakan 2 Pungsi Pleura Diagnostik Rp216.000,00 Per tindakan 3 Nebulizer Rp56.160,00 Per tindakan 4 Aspirasi Pleura Rp306.000,00 Per tindakan 5 Spirometri Rp216.000,00 Per tindakan 6 Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD) Paru Rp934.740,00 Per tindakan KETERANGAN: Harga belum termasuk bahan medis habis pakai J. TARIF TINDAKAN ONKOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Medikasi Berat (untuk keluhan/gejala penyakit berat atau kronis, dan membutuhkan pemantauan ketat) Rp118.800,00 Per tindakan 2 Medikasi Sedang (untuk keluhan/gejala sedang dan memerlukan pengawasan tenaga medis) Rp75.600,00 Per tindakan 80 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 3 Medikasi Ringan (untuk keluhan/ gejala ringan dan biasanya tidak membutuhkan pemantauan intensif) Rp45.360,00 Per tindakan 4 Pemasangan Nasogastric Tube (NGT)/Sonde Rp45.360,00 Per tindakan 5 Pungsi Hematom/ Aspirasi Hematom Rp101.160,00 Per tindakan KETERANGAN: Harga belum termasuk bahan medis habis pakai K. TARIF TINDAKAN UROLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Nephrostomy Replacement Rp306.000,00 Per tindakan 2. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Rp3.574.800,00 Per tindakan
1. 3.Cystostomy cath replacement Rp306.000,00 Per tindakan
2. 4.Uroflowmetri Rp464.400,00 Per tindakan
3. 5.Catheter insertion Rp306.000,00 Per tindakan
4. 6.Catheter replacement Rp306.000,00 Per tindakan
5. 7.Circumsision Lokal Rp478.000,00 Per tindakan KETERANGAN: Harga belum termasuk bahan medis habis pakai dan Obat L. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pemeriksaan psikometrik HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) Rp13.500,00 Per tindakan 2. Pemeriksaan psikometrik HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) Rp13.500,00 Per tindakan 3. Pemeriksaan psikometrik PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) Rp13.500,00 Per tindakan 4. Pemeriksaan psikometrik YMRS (Young Mania Rating Scale) Rp13.500,00 Per tindakan 81 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 5. Pemeriksaan psikometrik MADRS (Motgomery Asberg Depression Rating Scale) Rp13.500,00 Per tindakan 6. Pemeriksaan Psikometry MMPI Lengkap (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Khusus perorangan Rp178.200,00 Per tindakan 7. Pemeriksaan Psikometry MMPI Lengkap (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Khusus Kelompok Rp178.200,00 Per tindakan 8. Pemeriksaan Psikometry MMSE (Mini Mental State Examination) Rp13.500,00 Per tindakan
6. 9.Psikoterapi Supportif Rp22.500,00 Per tindakan
7. 10.Psikoterapi Keluarga Rp90.000,00 Per tindakan 11. Cognitive Behavior Therapy/Cognitive Therapy/Behavior Therapy Rp45.000,00 Per tindakan
8. 12.Psikotherapy Psikodinamic Rp22.500,00 Per tindakan 13. Pemeriksaan ESRS (Extrapyramidal Symptom Rating Scale) Rp13.500,00 Per tindakan 14. Pemeriksaan deteksi dini Gangguan mental emosional anak dan remaja dengan SDQ Rp13.500,00 Per tindakan
9. 15.Internet Addiction Test (IAT) Rp13.500,00 Per tindakan
10. 16.Geriatric Depression Scale (GDS) Rp13.500,00 Per tindakan
11. 17.Pemeriksaan Clock Drawing Test (CDT) Rp13.500,00 Per tindakan 18. Evaluasi Kesehatan Jiwa Khusus (Karyawan/ PNS / Profesi) Rp285.300,00 Per tindakan 19. Pemeriksaan kesehatan untuk penerbitan Surat keterangan bebas narkoba Rp18.000,00 Per tindakan 20 Brain Mapping (Q-eeg) Rp400.000,00 Per tindakan 21 Neuro feedback (1x terapi) Rp140.000,00 Per tindakan 22 Paket Neuro feedback (4x terapi) Rp480.000,00 Per tindakan M. TARIF TINDAKAN MEDIS MATA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Tindakan 82 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
a.Funduscopi indireck Rp31.500,00 Per tindakan
b.Funduscopi direck Rp36.000,00 Per tindakan
c.Refraksi anomaly Rp36.000,00 Per tindakan
d.Auto Refrakto Keratometri Rp36.000,00 Per tindakan
e.Tes buta warna Rp18.000,00 Per tindakan
f.Slit lamp Rp36.000,00 Per tindakan
g.Tonometri Rp36.000,00 Per tindakan
h.Biometri Rp90.000,00 Per tindakan
i.Epilasi Silia Rp90.000,00 Per tindakan
j.Ekatraksi Corpal Kornea Rp90.000,00 Per tindakan
1. 2.Operasi sederhana (di poliklinik) Rp58.500,00 Per tindakan
2. 3.USG MATA Rp90.000,00 Per tindakan
3. 4.EKSTRASI CORPAL KORNEA Rp108.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tarif tersebut belum termasuk biaya bahan/obat.
b.Biaya bahan/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. N. TARIF PELAYANAN KULIT, KELAMIN DAN KECANTIKAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Tindakan Medik Non Operatif Ringan Kulit Rp33.300,00 Per tindakan
2. 2.Tindakan Medik Non Operatif Sedang Kulit Rp63.000,00 Per tindakan
3. 3.Tindakan Medik Non Operatif Besar Kulit Rp135.000,00 Per tindakan
4. 4.Tindakan Medik Operatif Ringan Kulit Rp36.000,00 Per tindakan
5. 5.Tindakan Medik Operatif Sedang Kulit Rp54.000,00 Per tindakan
6. 6.Tindakan Medik Operatif Berat Kulit Rp72.000,00 Per tindakan 7. Electro Coulter Kondiloma Accuminata Ringan Kulit Rp108.000,00 Per tindakan 8. Electro Coulter Kondiloma Accuminata Sedang Kulit Rp220.500,00 Per tindakan 83 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 9. Electro Coulter Kondiloma Accuminata Berat Kulit Rp720.000,00 Per tindakan 10. Tindakan Medik Operatif Microdermabrasi peeling Rp153.000,00 Per tindakan
7. 11.Facial Rp45.000,00 Per tindakan
8. 12.Peeling + Facial Rp67.500,00 Per tindakan
9. 13.Body Slimming paha kanan kiri Rp121.500,00 Per tindakan
10. 14.Body Slimming bahu kanan kiri Rp99.000,00 Per tindakan
11. 15.Body Slimming kantung mata kanan kiri Rp36.000,00 Per tindakan
12. 16.Body Slimming Perut Rp121.500,00 Per tindakan
13. 17.Body Slimming Wajah Rp81.000,00 Per tindakan
14. 18.Injeksi keloid Ringan Rp30.600,00 Per tindakan
15. 19.Injeksi keloid Sedang Rp54.000,00 Per tindakan
16. 20.Injeksi keloid Berat Rp72.000,00 Per tindakan
17. 21.Injeksi Acne Ringan Rp30.600,00 Per tindakan
18. 22.Injeksi Acne Sedang pada jerawat Rp45.000,00 Per tindakan
19. 23.Injeksi Acne Berat Rp63.000,00 Per tindakan
20. 24.Pengambilan sekret per vagina Rp45.000,00 Per tindakan
21. 25.Microdermabrasi Rp153.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tindakan Medik Non Operatif Ringan Kulit : prosedur medis kulit sederhana dengan risiko minimal, biasanya dilakukan tanpa anestesi atau hanya anestesi lokal, dan sering tidak memerlukan rawat inap.
b.Tindakan Medik Non Operatif Sedang Kulit : prosedur medis pada kulit dengan tingkat kompleksitas menengah, memerlukan alat medis lebih lengkap, dan bisa membutuhkan anestesi regional atau umum serta observasi pasca tindakan.
c.Tindakan Medik Non Operatif Berat Kulit : Prosedur medis pada kulit yang kompleks, memerlukan keahlian tinggi, anestesi umum, dan peralatan khusus.
d.Tindakan Medik Operatif Ringan Kulit : Pembedahan dengan tingkat kompleksitas rendah, waktu operasi singkat, dan risiko komplikasi minimal. 84
e.Tindakan Operatif Sedang Kulit : Pembedahan dengan tingkat kompleksitas menengah, dengan resiko komplikasi sedang
f.Tindakan Operatif Berat Kulit : Pembedahan dengan tingkat kompleksitas tinggi, durasi lebih lama, dan risiko komplikasi lebih besar
g.Injeksi Acne Ringan : Injeksi pada jerawat dengan Ukuran kecil (< 2 cm), tidak nyeri atau General Anaesthesital, Tidak mengalami peradangan, hanya di satu lokasi.
h.Injeksi Acne Sedang : Injeksi pada jerawat dengan Ukuran sedang (2–5 cm), ada rasa sedikit nyeri, relatif mengalami peradangan, bisa terdapat lebih dari satu lokasi.
i.Injeksi Acne Berat : Injeksi pada jerawat dengan Ukuran besar (> 5 cm), Nyeri, peradangan yang parah, , dan tidak responsif terhadap terapi tunggal.
j.Tarif tersebut belum termasuk biaya bahan/obat
h.Biaya bahan/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. O. TARIF PELAYANAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH 1) Rawat Jalan NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Pemeriksaan Echocardiography Rp405.000,00 Per tindakan
2. 2.Treadmill tes Rp405.000,00 Per tindakan
3. 3.Holter Monitor Rp360.000,00 Per tindakan
4. 4.Dopler Vaskuler Ex atas Rp405.000,00 Per tindakan
5. 5.Dopler Vaskuler Ex atas Rp405.000,00 Per tindakan
6. 6.Dobutamin stress tes Rp990.000,00 Per tindakan
7. 7.Bubble tes Rp405.000,00 Per tindakan
8. 8.Defibrilator/ Kardioversi Rp225.000,00 Per tindakan
9. 9.Echodoppler Vascular Arteri Carotis Rp423.000,00 Per tindakan
10. 10.Echodoppler Vascular Ekstremitas Atas Rp423.000,00 Per tindakan 11. Echodoppler Vascular Ekstremitas Bawah Rp423.000,00 Per tindakan 85 2) Rawat Inap NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
11. 1.Pemeriksaan Echocardiography Rp405.000,00 Per tindakan
12. 2.Treadmill tes Rp405.000,00 Per tindakan
13. 3.Holter Monitor Rp360.000,00 Per tindakan
14. 4.Dopler Vaskuler Ex atas Rp405.000,00 Per tindakan
15. 5.Dopler Vaskuler Ex bawah Rp405.000,00 Per tindakan
16. 6.Dobutamin stress tes Rp990.000,00 Per tindakan
17. 7.Bubble tes Rp405.000,00 Per tindakan
18. 8.Defibrilator/ Kardioversi Rp225.000,00 Per tindakan
19. 9.Echodoppler Vascular Arteri Carotis Rp423.000,00 Per tindakan
20. 10.Echodoppler Vascular Ekstremitas Atas Rp423.000,00 Per tindakan 11. Echodoppler Vascular Ekstremitas Bawah Rp423.000,00 Per tindakan P. TARIF RAWAT INAP PER HARI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
21. 1.VVIP Rp607.500,00 Per hari
22. 2.VIP A Rp427.500,00 Per hari
23. 3.VIP B Rp337.500,00 Per hari
24. 4.Kelas I Rp247.500,00 Per hari
25. 5.Kelas II Rp180.000,00 Per hari
26. 6.Kelas III Rp135.000,00 Per hari
27. 7.RUANG OBSERVASI Rp135.000,00 Per hari
28. 8.ICU/NICU/PICU Rp292.500,00 Per hari
29. 9.HCU Rp247.500,00 Per hari
30. 10.Ruang bayi Rp112.500,00 Per hari
31. 11.Isolasi VIP Rp427.500,00 Per hari
32. 12.Isolasi non VIP Rp247.500,00 Per hari 86 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
33. 13.Isolasi khusus non ICU Rp337.500,00 Per hari
34. 14.Isolasi khusus ICU Rp427.500,00 Per hari
35. 15.Bayi sehat (rawat Gabung dengan Ibu) - VVIP Rp337.500,00 Per hari - VIP A Rp237.500,00 Per hari - VIP B Rp187.500,00 Per hari - Kelas I Rp137.500,00 Per hari - Kelas II Rp100.000,00 Per hari - Kelas III Rp75.000,00 Per hari KETERANGAN: Tarif rawat inap termasuk akomodasi yang meliputi penggunaan fasilitas rawat inap dan makan pasien. Q. TARIF PENGAWASAN MEDIK (VISITE) ATAU KONSULTASI MEDIK (ONSITE) NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pengawasan Medik (visite) atau Konsultasi Medik (Onsite) oleh Dokter Umum Rp22.500,00 Per tindakan 2. Pengawasan Medik (visite) atau Konsultasi Medik (Onsite) oleh Dokter Spesialis Rp45.000,00 Per tindakan R. TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN/TINDAKAN KEBIDANAN 1) SEMUA JENIS RUANG SELAIN ISOLASI ICU/PICU/NICU NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
36. 1.Suction Rp13.500,00 Per hari
37. 2.Perawatan Water Sealed Drainage (WSD) Rp13.500,00 Per hari
38. 3.Breast Care Rp13.500,00 Per kegiatan
39. 4.Informasi/ Konseling/ Konsultasi Obat Rp22.000,00 Per kegiatan
40. 5.Personal Hygiene Rp13.500,00 Per kegiatan
41. 6.Pasang /Lepas Tampon Vagina Rp13.500,00 Per kegiatan 87 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
42. 7.Perawatan Luka (<10 Cm) Rp13.500,00 Per kegiatan
43. 8.Perawatan Luka (>10 Cm) Rp18.000,00 Per kegiatan
44. 9.Perawatan Luka Multiple Rp29.250,00 Per kegiatan
45. 10.Perawatan Luka Ganggren Rp13.500,00 Per kegiatan
46. 11.Perawatan tali pusat Rp13.500,00 Per kegiatan
47. 12.Perawatan Bayi Baru Lahir Rp18.000,00 Per kegiatan
48. 13.Perawatan SkinTraction Rp4.500,00 Per kegiatan
49. 14.Pemberian Makan Lewat Sonde Rp13.500,00 Per kegiatan
50. 15.Pasang Syring pump/Infus Pump Rp6.300,00 Per kegiatan
51. 16.Vulna Hygiene Rp9.000,00 Per kegiatan
52. 17.Vagina Touche Rp86.400,00 Per kegiatan
53. 18.Medikasi Ulkus Diabetes Melitus (DM) Rp86.400,00 Per Kegiatan 2) RUANG ISOLASI ICU/PICU/NICU NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
54. 1.Suction Rp27.000,00 Per hari
55. 2.Perawatan Water Sealed Drainage (WSD) Rp27.000,00 Per hari
56. 3.Breast Care Rp27.000,00 Per kegiatan
57. 4.Informasi/ Konseling/ Konsultasi Obat Rp20.250,00 Per kegiatan
58. 5.Personal Hygiene Rp81.000,00 Per kegiatan
59. 6.Pasang /Lepas Tampon Vagina Rp27.000,00 Per kegiatan
60. 7.Perawatan Luka (<10 Cm) Rp27.000,00 Per kegiatan
61. 8.Perawatan Luka (>10 Cm) Rp33.750,00 Per kegiatan
62. 9.Perawatan LukaMultiple Rp40.500,00 Per kegiatan
63. 10.Perawatan Luka Ganggren Rp37.125,00 Per kegiatan
64. 11.Perawatan tali pusat Rp33.750,00 Per kegiatan
65. 12.Perawatan Bayi Baru Lahir Rp33.750,00 Per kegiatan
66. 13.Perawatan SkinTraction Rp40.500,00 Per kegiatan 88 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
67. 14.Pemberian Makan Lewat Sonde Rp9.450,00 Per kegiatan
68. 15.Pasang Syring pump/Infus Pump Rp33.750,00 Per kegiatan
69. 16.Vulna Hygiene Rp20.250,00 Per kegiatan
70. 17.Vagina Touche Rp27.000,00 Per kegiatan
71. 18.Medikasi Ulkus Diabetes Melitus (DM) Rp129.600,00 Per Kegiatan KETERANGAN: Tarif Tindakan Vagina touche hanya berlaku untuk tindakan diagnostik dan tidak dikenakan kepada pasien yang sedang dalam proses persalinan. Tindakan Vagina touche pada persalinan sudah termasuk dalam paket tindakan persalinan. S. TARIF PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
72. 1.Asuhan Keperawatan Tingkat I Rp45.000,00 Per paket per hari
73. 2.Asuhan Keperawatan Tingkat II Rp60.000,00 Per paket per hari
74. 3.Asuhan Keperawatan Tingkat III Rp90.000,00 Per paket per hari 4. Asuhan Keperawatan ICU/PICU/NICU Rp300.000,00 Per paket per hari
75. 5.Asuhan Keperawatan HCU Rp90.000,00 Per paket per hari 6. Asuhan Keperawatan Isolasi Khusus ICU/PICU/NICU Rp310.000,00 Per paket per hari KETERANGAN:
a.ASUHAN KEPERAWATAN TINGKAT I Asuhan keperawatan tingkat dasar untuk pasien dengan kondisi stabil, dengan pengawasan minimal, fokus pada pemenuhan kebutuhan dasar seperti kebersihan diri, pemberian obat oral, pemantauan tanda-tanda vital sederhana, dan edukasi kesehatan.
b.ASUHAN KEPERAWATAN TINGKAT II Asuhan keperawatan tingkat sedang, pasien memerlukan observasi, melibatkan pemberian obat secara injeksi, pemantauan tanda vital secara berkala, dan pendampingan rehabilitasi.
c.ASUHAN KEPERAWATAN TINGKAT III Asuhan keperawatan tingkat berat untuk pasien kondisi berat atau kritis, Membutuhkan pemantauan ketat dan tindakan keperawatan intensif, Melibatkan tindakan medis kompleks. 89
d.ASUHAN KEPERAWATAN ICU/PICU/NICU Asuhan keperawatan intensif untuk Pasien dalam kondisi kritis, membutuhkan alat bantu hidup dan pengawasan 24 jam, Tindakan keperawatan mencakup pemasangan ventilator, pemantauan fungsi vital terus-menerus, pemberian obat-obatan melalui infus sentral, dan tindakan penyelamatan hidup lainnya.
e.ASUHAN KEPERAWATAN HCU Asuhan keperawatan intensif untuk Pasien dalam kondisi stabil namun masih berisiko tinggi mengalami komplikasi
f.ASUHAN KEPERAWATAN ISOLASI KHUSUS ICU/PICU/NICU Asuhan keperawatan intensif untuk Pasien infeksius yang memerlukan isolasi khusus di ruang isolasi dengan tindakan pencegahan infeksi ketat melibatkan penggunaan APD lengkap, pemantauan ketat, dan tindakan keperawatan khusus untuk mencegah penyebaran infeksi. T. TARIF TINDAKAN MEDIS 1) Tarif Tindakan Medis di Ruang Perawatan
a.Tindakan Medis NO. JENIS TINDAKAN MEDIS TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Tindakan Medis Non Operatif Berat Rp255.000,00 Per tindakan 2. Tindakan Medis Non Operatif Sedang Rp212.500,00 Per tindakan 3. Tindakan Medis Non Operatif Ringan Rp76.500,00 Per tindakan
b.Tindakan Medis Lainnya NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Hidro Tubasi Rp315.000,00 Per tindakan
2. 2.Pemeriksaan Inspekulo Rp18.000,00 Per tindakan
3. 3.Irigasi Vagina Rp18.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tindakan medis merupakan tindakan di ruang perawatan yang tidak menggunakan anestasi umum atau lumbal
b.Tarif tindakan medis tidak termasuk bahan dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam melaksanakan tindakan medis
c.Harga bahan/alat kesehatan habis pakai disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. 90
d.Tindakan Medik Non Operatif Ringan adalah prosedur medis sederhana dengan risiko minimal, biasanya dilakukan tanpa anestesi atau hanya anestesi lokal, dan sering tidak memerlukan rawat inap.
e.Tindakan Medik Non Operatif Sedang adalah prosedur dengan tingkat kompleksitas menengah, memerlukan alat medis lebih lengkap, dan bisa membutuhkan anestesi regional atau umum serta observasi pasca tindakan.
f.Tindakan Medik Non Operatif Berat adalah Prosedur medis yang kompleks, memerlukan keahlian tinggi, anestesi umum, dan peralatan khusus. 2) Tarif Tindakan Medis Operatif NO JENIS TINDAKAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA I Rp1.400.000,00 Per tindakan 2. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA II Rp1.400.000,00 Per tindakan 3. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA III Rp1.570.000,00 Per tindakan 4. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA IV Rp1.570.000,00 Per tindakan 5. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA V Rp1.570.000,00 Per tindakan 6. Tindakan Operatif Ringan dengan Anastesi ASA VI Rp1.570.000,00 Per tindakan 7. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA I Rp1.700.000,00 Per tindakan 8. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA II Rp1.700.000,00 Per tindakan 9. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA III Rp1.870.000,00 Per tindakan 10. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA IV Rp1.870.000,00 Per tindakan 11. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA V Rp1.870.000,00 Per tindakan 12. Tindakan Operatif Sedang dengan Anastesi ASA VI Rp1.870.000,00 Per tindakan 13. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA I Rp2.210.000,00 Per tindakan 14. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA II Rp2.210.000,00 Per tindakan 91 NO JENIS TINDAKAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 15. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA III Rp2.380.000,00 Per tindakan 16. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA IV Rp2.380.000,00 Per tindakan 17. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA V Rp2.380.000,00 Per tindakan 18. Tindakan Operatif Berat dengan Anastesi ASA VI Rp2.380.000,00 Per tindakan 19. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA I Rp2.720.000,00 Per tindakan 20. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA II Rp2.720.000,00 Per tindakan 21. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA III Rp2.890.000,00 Per tindakan 22. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA IV Rp2.890.000,00 Per tindakan 23. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA V Rp2.890.000,00 Per tindakan 24. Tindakan Operatif Khusus dengan Anastesi ASA VI Rp2.890.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
1. 1.Tarif tindakan medik operatif belum termasuk bahan medis habis pakai/obat yang digunakan. Harga bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi yang berlaku.
2. 2.Untuk pelayanan anestesi yang bersifat “lokal anestesi” maka tidak dikenakan tarif pelayanan anestesi.
3. 3.Satu kali periode operasi adalah satu kali kegiatan operasi di satu lokasi.
4. 4.Tindakan Operatif Sedang : Pembedahan dengan tingkat kompleksitas menengah, dengan resiko komplikasi sedang.
5. 5.Tindakan Operatif Berat : Pembedahan dengan tingkat kompleksitas tinggi, durasi lebih lama, dan risiko komplikasi lebih besar.
6. 6.Tindakan Operatif Khusus : Pembedahan dengan tingkat keahlian tinggi dan teknologi canggih, untuk kondisi medis kompleks.
7. 7.ASA I : Pasien sehat dan normal 92
8. 8.ASA II : Pasien dengan dengan penyakit sistemik ringan hingga moderat, tanpa keterbatasan untuk melakukan aktivitas
9. 9.ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, dengan keterbatasan melakukan aktivitas
10. 10.ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa
11. 11.ASA V : Seorang pasien sakit berat (sekarat atau pasien dalam tahap terminal) yang diperkirakan tidak dapat bertahan hidup tanpa operasi
12. 12.ASA VI : Pasien dengan Brain Dead yang organnya akan diambil untuk didonorkan. 3) One Day Care Pembedahan NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Vasektomi lokal anestesi/ Metode Operasi Pria (MOP) Rp1.200.000,00 Per Tindakan 2. Tubektomi/ Metode Operasi Wanita (MOW) Rp1.900.000,00 Per Tindakan
13. 3.Circumsisi Rp1.200.000,00 Per Tindakan
14. 4.Soft Tissu diameter kecil1– 3 cm Rp1.200.000,00 Per Tindakan
15. 5.AV Shunt dengan lokal anestesi Rp2.200.000,00 Per Tindakan
16. 6.Removed DJ Staind Rp900.000,00 Per Tindakan 7. Aff DJ Stend dengan lokal anestesi Rp900.000,00 Per Tindakan 8. Reposisi Closed Reduction Single Rp540.000,00 Per Tindakan
17. 9.Curet dengan Vacum Rp1.500.000,00 Per Tindakan
18. 10.Pain Managemen Rp630.000,00 Per Tindakan
19. 11.Operasi katarak phaco
a.Satu biji mata Rp7.650.000,00 Per Tindakan
b.Dua biji mata Rp12.150.000,00 Per Tindakan KETERANGAN: Apabila tindakan di atas membutuhkan rawat inap maka biaya 93 ditambah sesuai kamar yang ditempati. 4) HEMODIALISA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Hemodialisa Re-Use Rp834.000,00 per tindakan
2. 2.Hemodialisa Single Use Rp1.034.400,00 Per Tindakan 3. Konsultasi Dokter Umum Hemodialisa Rp6.880,00 Per Tindakan 4. Konsultasi Dokter Spesialis terlatih Hemodialisa Rp.13.760,00 Per Tindakan KETERANGAN: 1) Tarif tersebut belum termasuk biaya bahan medis habis pakai/obat. 2) Biaya bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. U. TARIF PELAYANAN PERAWATAN INTENSIF NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Konsultasi Dokter Umum/ gigi via Telpon Rp18.000,00 per kegiatan
3. 2.Konsultasi Dokter Spesialis via Telpon Rp25.000,00 per kegiatan
4. 3.Visit dokter umum Rp35.000,00 per kegiatan
5. 4.Visit dokter spesialis Rp50.000,00 per kegiatan
6. 5.Asuhan Gizi Rp10.000,00 per hari V. TARIF PELAYANAN PADA RUANG BAYI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Konsultasi Dokter Umum/gigi via Telpon Rp18.000,00 per kegiatan
7. 2.Konsultasi Dokter Spesialis via Telpon Rp25.000,00 per kegiatan
8. 3.Visit dokter umum Rp35.000,00 per kegiatan
9. 4.Visit dokter spesialis Rp50.000,00 per kegiatan
10. 5.Asuhan Gizi Rp10.000,00 per hari 94 W. TARIF TINDAKAN PERSALINAN
11. 1.PELAKSANA PERSALINAN DOKTER SPESIALIS NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
12. 1.Persalinan Tanpa Penyulit/ Normal Rp1.100.000,00 per tindakan 2. Persalinan Dengan Penyulit (Pervaginam) Rp1.210.000,00 per tindakan
13. 2.PELAKSANA PERSALINAN DOKTER UMUM NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
14. 1.Persalinan Tanpa Penyulit/ Normal Rp1.000.000,00 per tindakan 2. Persalinan Dengan Penyulit (Pervaginam) Rp1.050.000,00 per tindakan
15. 3.PELAKSANA PERSALINAN BIDAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
16. 1.Persalinan Tanpa Penyulit/ Normal Rp900.000,00 per tindakan KETERANGAN:
17. 1.Tarif tersebut belum termasuk biaya bahan/obat.
18. 2.Biaya bahan/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. X. PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
19. 1.Hematologi I Rp31.500,00 per tindakan 2. HematologiI II (Bleeding Time Clothing Time, coagulan) Rp23.400,00 per tindakan
20. 3.Serologi /Imunologi Rp19.800,00 per tindakan
21. 4.Kimia I Rp18.000,00 per tindakan
22. 5.Kimia II Rp22.500,00 per tindakan
23. 6.Blood General Analysis (BGA) Rp81.000,00 per tindakan 7 Pelayanan Bank Darah: 95 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
a.Pack Red Cell Rp28.800,00 per tindakan
b.Whole Blood Rp28.800,00 per tindakan
c.Platelet Rp28.800,00 per tindakan
d.phlebotomi Rp28.800,00 per tindakan
e.Kantong Darah Rp330.300,00 per tindakan
f.Cross Matching Rp114.435,00 per tindakan
1. 8.Mikrobiologi (pewarnaan) Rp22.500,00 per tindakan
2. 9.Parasitologi Rp22.500,00 per tindakan
3. 10.Liquor/Transudat/Eksudat Rp64.800,00 per tindakan
4. 11.Urin analisa Rp19.800,00 per tindakan
5. 12.Tinja Rp22.950,00 per tindakan
6. 13.Pemeriksaan Khusus Rp78.300,00 per tindakan
7. 14.Mikrobiologi (Reduktase, Biru Metilen) Rp25.200,00 per tindakan
8. 15.Mikrobiologi (Kulture) Rp76.500,00 per tindakan
9. 16.Analysa Sperma Rp67.500,00 per tindakan
10. 17.Pemeriksaan Rapid Antibody Rp64.800,00 per tindakan
11. 18.Pemeriksaan Rapid Antigen Rp67.500,00 per tindakan
12. 19.Pemeriksaan D-Dimer Rp99.000,00 per tindakan
13. 20.Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) Rp270.000,00 per tindakan
14. 21.Thyroid Stimulating Hormone (TSH) Rp152.550,00 per tindakan
15. 21.Pemerikaan FT4( Free T4 -Free Thyroxine) Rp286.200,00 per tindakan
16. 22.Pemeriksaan FT3 (Free Triiodothyronine) Rp286.200,00 per tindakan
17. 23.HBS1C Rp144.000,00 per tindakan
18. 21.Pemeriksaan PCR Rp337.500,00 per tindakan
19. 22.Pemeriksaan Napza 6 Parameter Rp203.000,00 per tindakan
20. 23.Apus Vagina Rp61.200,00 per tindakan
21. 24.Differential Counting (Diff) Rp20.400,00 per tindakan
22. 25.Elektrolit (Na,K,Cl) Rp56.800,00 per tindakan 96 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
23. 26.Elektrolit (Na,K,Cl,Ca) Rp56.800,00 per tindakan
24. 27.Elektrolit (Na,K,Cl,Ca,Mg) Rp56.800,00 per tindakan
25. 28.Globulin Rp28.800,00 per tindakan
26. 29.Indireck Bilirubin Rp24.000,00 per tindakan
27. 30.Analisis Cairan Plaura Rp51.840,00 per tindakan
28. 31.International Normalized Ratio (INR) Rp20.800,00 per tindakan 32. Imunoglobulin G dan Imunoglobulin M (IgG + IgM) Thypoid Rp17.600,00 per tindakan
29. 33.Voluntary Counselling and Testing (VCT) Rp44.000,00 per tindakan KETERANGAN:
a.Perhitungan tarif berdasarkan Paket dan Parameter Pemeriksaan.
b.Tarif pemeriksaan laboratotium belum termasuk bahan medis habis pakai/obat.
c.Harga bahan medis habis pakai/obat.disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku.
d.Tarif Pemeriksaan Rapid Test Antigen, pemeriksaan TCM dan Pemeriksaan Test PCR sudah termasuk biaya pengambilan sampel/swab Y. TARIF FISIOTERAPI/REHABILITASI MEDIK 1) Fisioterapi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Latihan Fisik Rp20.700,00 per tindakan 2 Chest therapy Rp20.700,00 per tindakan 3 Latihan fungsional (motorik kasar) Rp20.700,00 per tindakan 4 Asesmen dan Evaluasi fisioterapi Rp20.700,00 per tindakan 5 Short Wave Diathermi Rp27.000,00 per tindakan 6 Micro Wave Diaterm Rp27.000,00 per tindakan 7 Massage Rp16.200,00 per tindakan 8 Traksi Rp31.500,00 per tindakan 9 Infra Red (IR) Rp20.700,00 per tindakan 10 Electrical Simulations (ES) Rp24.300,00 per tindakan 97 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 11 Ultrasonic Rp27.000,00 per tindakan 12 TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) Rp24.300,00 per tindakan 2) Psikologi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Konsultasi Psikologi Rp31.500,00 per tindakan 2 Tes Kecerdasan Sederhana Rp45.000,00 per tindakan 3 Tes Kecerdasan Lengkap Rp90.000,00 per tindakan 4 Tes Bakat dan Tes Minat Rp45.000,00 per tindakan 5 Evaluasi Kepribadian Sederhana Rp45.000,00 per tindakan 6 Evaluasi kepribadian lengkap Rp90.000,00 per tindakan 7 Klinis (Depresi / Stress Analyzer) Rp22.500,00 per tindakan 8 Supportive Therapy Rp45.000,00 per tindakan 9 Terapi Keluarga/Pasangan Rp135.000,00 per tindakan 10 Terapi Kognitif (Brief Therapy) Rp45.000,00 per tindakan 11 Terapi kognitif dan perilaku Rp90.000,00 per tindakan 12 Psikotes Pegawai Pelaksana Rp270.000,00 per tindakan 13 Tes Kematangan Sosial Anak Rp45.000,00 per tindakan 14 Deteksi Autisme Rp45.000,00 per tindakan 15 Deteksi Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Rp45.000,00 per tindakan 16 Tes Kesiapan Sekolah Rp90.000,00 per tindakan 17 Play Therapy Rp135.000,00 per tindakan 18 Sandtray Therapy Rp135.000,00 per tindakan 19 Terapi Relaksasi Rp67.500,00 per tindakan 20 Terapi MI / Motivational Interviewing Rp45.000,00 per tindakan 98 3) Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Evaluasi Ortosis dan Prostesis Rp45.000,00 per tindakan 2 Uji Fungsi Kognisi dan/komunikasi Rp45.000,00 per tindakan 3 Uji Fungsi Menelan Rp45.000,00 per tindakan 4 Uji Kontrol Postur Rp45.000,00 per tindakan 5 Uji Pola Jalan Rp45.000,00 per tindakan 6 Uji Fleksibilitas, Lingkup Gerak Sendi dan Kekuatan Otot Rp45.000,00 per tindakan 7 Uji fungsi integrasi sensori motor Rp45.000,00 per tindakan 8 Uji Fungsi kardiorespirasi (treadmill, ergocycle) Rp67.500,00 per tindakan 9 Uji fungsi lainnya Rp45.000,00 per tindakan 10 Uji Kemampuan fungsional dan perawatan diri Rp45.000,00 per tindakan 11 Tapping dan strapping Rp58.500,00 per tindakan 12 Dry needling (2 titik) Rp90.000,00 per tindakan 13 Laser Rp58.500,00 per tindakan 14 Injeksi intraartikular Rp108.000,00 per tindakan 15 Tindakan injeksi lainnya (im, sc) Rp108.000,00 per tindakan 16 Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) Rp90.000,00 per tindakan 4) Okupasi Terapi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Terapi Fungsional (Motorik Halus) Rp28.800,00 per tindakan
2. 2.Terapi Kognitif Rp28.800,00 per tindakan
3. 3.Terapi Perilaku Rp31.500,00 per tindakan
4. 4.Sensori Motor Rp28.800,00 per tindakan
5. 5.Sensori Integrasi Rp72.000,00 per tindakan
6. 6.Terapi Snoezelen Rp72.000,00 per tindakan 99 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
7. 7.Rehabilitasi Okupasi Rp58.500,00 per tindakan
8. 8.Asesmen dan Evaluasi OT Rp20.700,00 per tindakan
9. 9.Terapi Latihan Fisik Aktif/Pasif Rp20.700,00 per tindakan 5) Terapi Wicara NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
10. 1.Terapi Gangguan Berbahasa Rp28.800,00 per tindakan
11. 2.Terapi Gangguan Bicara Rp28.800,00 per tindakan 3. Terapi Gangguan Fonasi atau Produksi suara Rp30.600,00 per tindakan 4. Asesmen, Konsultasi dan Evaluasi Terapi Wicara Rp31.500,00 per tindakan
12. 5.Terapi Menelan Rp31.500,00 per tindakan
13. 6.Terapi Irama Kelancaran Rp31.500,00 per tindakan
14. 7.Vocastim Rp88.560,00 per tindakan
15. 8.Stimulasi oromotor Rp20.700,00 per tindakan KETERANGAN:
16. 1.Tarif pemeriksaan fisioterapi tersebut belum termasuk biaya bahan medis habis pakai/obat/alat bantu.
17. 2.Harga bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. Z. TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK LAINNYA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
18. 1.EEG (Elektroensefalogram) Rp405.000,00 per tindakan
19. 2.EKG (Elektrokardiogram) Rp42.000,00 per tindakan
20. 3.ENMG (Elektro Neuro-Miografi) Rp36.000,00 per tindakan KETERANGAN:
a.Tarif pemeriksaan elektromedik lainnya tersebut belum termasuk biaya bahan medis habis pakai/obat. 100
b.Harga bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. AA. PELAYANAN GIZI 1) TARIF ASUHAN GIZI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Asuhan gizi Rp18.000,00 per hari
2. 2.Konsultasi gizi rawat jalan Rp36.000,00 per kegiatan
3. 3.Konsultasi gizi rawat inap Rp36.000,00 per kegiatan 2) PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
4. 1.Down Syndrome Rp189.000,00 per tindakan 2. Gangguan Perkembangan Bicara dan Bahasa Rp238.500,00 per tindakan
5. 3.Autisme masa anak Rp189.000,00 per tindakan
6. 4.Gangguan Aktivitas dan Perhatian Rp238.500,00 per tindakan
7. 5.Mikrosefalus Rp171.000,00 per tindakan BB. TARIF RADIOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pemeriksaan tanpa kontras kecil (Ekstrimitas atas dan bawah) Rp86.400,00 per tindakan 2. Pemeriksaan tanpa kontras sedang (thorax, plain abdomen, SPN) Rp129.600,00 per tindakan 3. Pemeriksaan tanpa kontras besar (abdomen 2 posisi, tulang belakang, kepala) Rp172.800,00 per tindakan 4. Pemeriksaan dengan kontras kecil (OMD, Fistulografi, Urethrografi, Cystografi, cyalografi, pelvis dengan sonde) Rp298.800,00 per tindakan 5. Pemeriksaan dengan kontras besar (IVP dan CIL) Rp637.380,00 per tindakan
8. 6.Pemeriksaan dengan kontras khusus (HSG) Rp415.800,00 per tindakan 101 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
9. 7.Ultrasonografi (USG) obstetri/ginekologi Rp180.000,00 per tindakan
10. 8.Ultrasonografi (USG) tranvaginal Rp225.000,00 per tindakan
11. 9.Ultrasonografi (USG) 3 Dimensi/4 Dimensi Rp315.000,00 per tindakan 10. Computed Tomography Scan (CT Scan) tanpa kontras Rp981.900,00 per tindakan 11. Computed Tomography Scan (CT Scan) dengan kontras Rp1.710.000,00 per tindakan
12. 12.PANORAMIC Rp108.000,00 per tindakan 13. Ultrasonografi (USG) Doppler Vaskuler / Musculoskeletal Rp450.000,00 per tindakan
13. 14.Ultrasonografi (USG) Abdomen vaskuler Rp309.600,00 per tindakan
14. 15.Ultrasonografi (USG) Urologi, Small part Rp154.800,00 per tindakan
15. 16.Pembacaan Foto dari Luar RS:
a.Konvensional Rp22.500,00 per tindakan
b.Computed Tomography Scan (CT Scan) Rp135.000,00 per tindakan
1. 17.Ultrasonografi (USG) Abdomen atas bawah Rp232.200,00 per tindakan 18. Pemeriksaan tanpa kontras besar (abdomen 3 posisi, Rp259.200,00 per tindakan 19. Pemeriksaan tanpa kontras besar (4 posisi, tulang belakang) Rp345.600,00 per tindakan KETERANGAN:
a.Perhitungan tarif berdasarkan setiap parameter pemeriksaan.
b.Tindakan radiologi yang dilakukan di ruang isolasi khusus dihitung 3 kali tarif radiologi biasa.
c.Tarif Radiologi belum termasuk bahan medis habis pakai/obat.
d.Harga bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. CC. TARIF RADIOLOGI INTERVENSI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Shoulder 1 posisi Rp76.800,00 per tindakan 2 Shoulder 2 posisi Rp76.800,00 per tindakan 102 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 3 Shoulder Bilateral 1 posisi Rp76.800,00 per tindakan 4 Shoulder Bilateral 2 posisi Rp76.800,00 per tindakan 5 Baby gram 1 posisi Rp115.200,00 per tindakan 6 Hip Joint 1 Posisi Rp76.800,00 per tindakan 7 Hip Joint 2 Posisi Rp76.800,00 per tindakan 8 Hip Joint Bilateral 1 Posisi Rp76.800,00 per tindakan 9 Hip Joint Bilateral 1 Posisi Rp76.800,00 per tindakan 10 Radiology Information System (RIS) dan Picture Archiving and Communication System (PACS) Rp29.200,00 per tindakan 11 Ultrasonografi (USG) Regio Colli Rp137.600,00 per tindakan KETERANGAN: Tarif pemeriksaan radiologi tersebut diatas tidak termasuk Bahan Medis Habis Pakai. DD. TARIF TINDAKAN PEMASANGAN DAN PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN 1) Tarif Tindakan Pemasangan Alat NO JENIS ALAT KESEHATAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Ventilator Rp159.300,00 Per kegiatan 2. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Invasif Rp118.800,00 Per kegiatan 3. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Non Invasif Rp90.000,00 Per kegiatan
2. 4.Incubator Rp59.400,00 Per kegiatan
3. 5.Infus Pump Rp54.000,00 Per kegiatan
4. 6.Syringe Pump Rp28.800,00 Per kegiatan
5. 7.Bedsite Monitor Rp19.800,00 Per kegiatan
6. 8.Mesin Anestesi Rp39.600,00 Per kegiatan
7. 9.Alat Ear, Nose, and Throat (ENT) Rp28.800,00 Per kegiatan
8. 10.Alat Spirometri Rp12.960,00 Per kegiatan 103 NO JENIS ALAT KESEHATAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
9. 11.Alat Nebuliser Rp4.860,00 Per kegiatan
10. 12.High Flow Nasal Cannula (HFNC) Rp135.000,00 Per kegiatan 2) Tarif Penggunaan Alat Kesehatan NO JENIS ALAT KESEHATAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
11. 1.Ventilator Rp371.700,00 Per hari 2. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Invasif Rp277.200,00 Per hari 3. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Non Invasif Rp138.600,00 Per hari
12. 4.Incubator Rp54.000,00 Per hari
13. 5.Infus Pump Rp28.800,00 Per hari
14. 6.Syringe Pump Rp46.800,00 Per hari
15. 7.Bedsite Monitor Rp93.600,00 Per hari
16. 8.Mesin Anestesi Rp66.600,00 Per hari
17. 9.Alat Ear, Nose, and Throat (ENT) Rp30.240,00 Per hari
18. 10.Alat Spirometri Rp11.340,00 Per hari
19. 11.Alat Nebuliser Rp292.500,00 Per hari
20. 12.High Flow Nasal Cannula (HFNC) Rp371.700,00 Per hari KETERANGAN:
a.Tarif tersebut belum termasuk bahan medis habis pakai/obat.
b.Biaya bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) yang berlaku. EE. TARIF PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pemeriksaan forensik orang hidup (forensik/klinis) Rp60.000,00 per tindakan
1. 2.Pemeriksaan jenazah: per tindakan 104 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
a.Pemeriksaan luar Rp100.000,00 per tindakan
b.Pemeriksaan dalam (otopsi) Rp450.000,00 per tindakan 3. Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Keterangan Visum dokter pelaksana Rp9.000,00 per tindakan 4. Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Keterangan Visum (Pengambilan visum) Rp9.000,00 per tindakan KETERANGAN: Visum et repertum hanya dilakukan atas permintaan pihak yang berwenang FF. PELAYANAN STEMCELLS
1. 1.Paket Terapi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Berat Badan 40 kg – 50 kg 70.000.000 Sel Rp125.000.000,00 Per Paket 2 Berat Badan 51 kg – 60 kg 80.000.000 Sel Rp135.000.000,00 Per Paket 3 Berat Badan 61 kg – 75 kg 98.000.000 Sel Rp145.000.000,00 Per Paket 4 Berat Badan 76 kg – 85 kg 105.000.000 Sel Rp150.000.000,00 Per Paket
2. 2.Paket Regenerasi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Stemcell 45.000.000 sel Rp75.000.000,00 Per Tindakan
3. 3.Pelayanan Stemcell Customize NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pelayanan Stemcell Customize dengan ketentuan minimal jumlah sel sebanyak 15.000.000 sel Rp1,80 Per sel 105
4. 4.Injeksi Lokal Stemcells NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 1 Lutut + Placelet Rich Plasma Include: 3 Secretome Rp25.000.000,00 Per Tindakan 2 2 Lutut + Placelet Rich Plasma Include: 3 Secretome Rp45.000.000,00 Per Tindakan 3 Paket Wajah + Placelet Rich Plasma Include: Fasial, Janus Skin Analysis, 1x Secretome, Night dan Day Skincare Rp30.000.000,00 Per Tindakan 4 Tulang Belakang + Placelet Rich Plasma Include: 3 Secretome Include: 3 Secretome Rp36.000.000,00 Per Tindakan 5 Leher/Bahu/Panggul/Pinggang + Placelet Rich Plasma Rp15.000.000,00 Per Tindakan 6 Injeksi Penis Include: 3 Secretome Rp20.000.000,00 Per Tindakan 7 Paket Injeksi Penis 3x Include: 3 Secretome Rp50.000.000,00 Per Tindakan 8 Platelet-Rich Plasma (PRP) Rp3.500.000,00 Per Tindakan 9 Facial Rp2.500.000,00 Per Tindakan 10 Rambut + Placelet Rich Plasma Rp20.000.000,00 Per Tindakan 11 Paket Rambut + Placelet Rich Plasma 3x Include: 3 Hair Serum, 3 Secretome Rp50.000.000,00 Per Tindakan
5. 5.Injeksi Lokal Mata NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 lnjeksi Vitreal (1 Mata) Rp23.000.000,00 Per Tindakan 2 lnjeksi Submuller (1 Mata) Rp23.000.000,00 Per Tindakan 3 lnjeksi Peribulbar (1 Mata) Rp25.500.000,00 Per Tindakan 4 lnjeksi Retrobulbar (1 Mata) Rp27.500.000,00 Per Tindakan 5 lnjeksi Glandula Lacrimalis (1 Mata) Rp25.500.000,00 Per Tindakan 6 lnjeksi Subtenon (1 Mata) Rp23.000.000,00 Per Tindakan 7 lnjeksi lntracameral (1 Mata) Rp21.500.000,00 Per Tindakan 106 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 8 Tetes Mata Stem Cell 3x Rp10.500.000,00 Per Tindakan 9 Tetes Mata Secretome Rp900.000,00 Per Tindakan 10 Pemeriksaan Slit Lamp Rp1.200.000,00 Per Tindakan 11 Pemeriksaan Pixel Chart PC Tonometry, Pachymetry dan Refraksi Rp1.500.000,00 Per Tindakan GG. TARIF JASA PENDAMPINGAN RUJUKAN/LAYANAN ANTAR PASIEN PULANG/PENJEMPUTAN AMBULANS DARURAT NO URAIAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
6. 1.Pendampingan oleh Perawat Rp 90.000,00 Per Jam
7. 2.Pendampingan oleh Dokter Rp 120.000,00 Per Jam HH. TARIF PENGGUNAAN KAMAR MAYAT NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Perawatan jenazah/memandikan jenazah (tanpa peti) Rp360.000,00 per tindakan
8. 2.Tarif Penggunaan kamar jenazah per hari:
c.Untuk jenazah yang berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutan Rp135.000,00 per tindakan
d.Untuk jenazah yang berasal dari luar Rumah Sakit yang bersangkutan Rp180.000,00 per tindakan KETERANGAN:
1. 1.Tarif tersebut belum termasuk biaya bahan medis habis pakai.
2. 2.Biaya bahan medis habis pakai disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET). II. TARIF PELAYANAN ASUHAN KEFARMASIAN NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
3. 1.Pelayanan Informasi Obat Rp5.500,00 per tindakan
4. 2.Konsultasi Obat Rp9.000,00 per tindakan
5. 3.Visit/rounding pasien Rp13.500,00 per tindakan 107 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
6. 4.Pencampuran Obat Suntik (TPN) Rawat Inap Rp18.000,00 per tindakan JJ. TARIF KUNJUNGAN RUMAH (HOME CARE) NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
7. 1.Visite dokter spesialis Rp.200.000,00 Per kegiatan
8. 2.Konsul dokter spesialis via telepon Rp.50.000,00 Per kegiatan
9. 3.Visite dokter umum Rp.100.000,00 Per kegiatan
10. 4.Konsul dokter umum via telepon Rp.25.000,00 Per kegiatan 5. Asuhan Keperawatan / Asuhan Kebidanan Rp.40.000,00 Per kegiatan KETERANGAN:
11. 1.tarif belum termasuk biaya transportasi, obat dan bahan medis habis pakai.
12. 2.Teknis pelaksanaan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Direktur. KK. TARIF PELAYANAN SEHARI (ONE DAY CARE) DI IGD NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
13. 1.Dokter Umum/Gigi Rp22.000,00 Per tindakan
14. 2.Dokter Spesialis/Gigi Spesialis Rp42.500,00 Per tindakan
15. 3.Dokter Sub Spesialis Rp50.000,00 Per tindakan
16. 4.Asuhan Keperawatan Rp27.000,00 Per tindakan
17. 5.Asuhan Farmasi Rp27.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
a.Tarif tersebut belum termasuk bahan habis pakai/obat.
b.Biaya bahan habis pakai/obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) yang berlaku. LL. BIAYA OBAT, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DAN LAIN-LAIN Besaran obat-obatan, bahan medis habis pakai dan lain-lain diatur dengan Peraturan Direktur dengan berpedoman pada Harga Eceran Tertinggi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 108
1. 4.PELAYANAN KESEHATAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO. JENIS RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN I. HEMATOLOGI 1 Darah Rutin (WBC, RBC , HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, PLT, 3 Diff) Rp60.000,00 Per Paket 2 Darah Rutin (WBC, RBC , HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, PLT, 5 Diff) Rp.70.000,00 Per Paket 3 Haemoglobin Rp55.000,00 Per sampel 4 Laju Endap Darah (LED) Rp60.000,00 Per sampel 5 Retikulosit Rp50.000,00 Per sampel 6 Masa pembekuan darah Rp15.000,00 Per sampel 7 Pembendungan percobaan Rp15.000,00 Per sampel 8 Golongan darah Rp17.000,00 Per sampel 9 Masa pendarahan Rp15.000,00 Per sampel 10 Retraksi pembekuan Rp15.000,00 Per sampel 11 Indeks eritrosit ( MCV, MCHC, MCH) Rp55.000,00 Per sampel 11 Analisis Hb (HPLC/ elektroforesis) Rp50.000,00 Per sampel 12 Hba1c Rp145.000,00 Per sampel II. KIMIA KLINIK 1 Asam urat Rp29.500,00 Per sampel 2 Bilirubin total, direct, indirect Rp25.000,00 Per sampel 3 Kreatinin Rp17.500,00 Per sampel 4 Protein total, Kualitatif Rp25.000,00 Per sampel 5 Ureum Rp19.000,00 Per sampel 6 Glukosa/ Gula darah Rp17.500,00 Per sampel 7 High-Density Lipoprotein (HDL) Rp80.000,00 Per sampel 109 NO. JENIS RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN 8 Low-Density Lipoprotein (LDL) Rp115.000,00 Per sampel 9 Kolesterol total Rp32.000,00 Per sampel 10 Trigliserida Rp29.500,00 Per sampel 11 Alkali Fosfatase Rp50.000,00 Per sampel 12 Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) Rp25.000,00 Per sampel 13 Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT) Rp25.000,00 Per sampel 14 Point of Care Testing (POCT) Gula darah Rp15.000,00 Per sampel 15 Point of Care Testing (POCT) Kolesterol Rp30.000,00 Per sampel 16 Point of Care Testing (POCT) Asam urat Rp15.000,00 Per sampel 17 Albumin Rp50.000,00 Per sampel 18 CK-NAC Rp50.000,00 Per sampel 19 LDH-P Rp50.000,00 Per sampel 20 Paket Point of Care Testing (POCT) lengkap (Glu, Kol, Au) Rp45.000,00 Per Paket 21 Paket Klinik sederhana (Glu, Kol, Au) Rp72.000,00 Per Paket 22 Paket Fungsi Hati (SGOT, SGPT, HbsAg) Rp62.000,00 Per Paket 23 Paket Fungsi Ginjal (Asam urat, Kreatinin, Ureum) Rp58.000,00 Per Paket 24 Paket Pemeriksaan Klinik Lemak (HDL, LDL, Trigliserid dan Kolesterol) Rp241.000,00 Per Paket 25 Gula Darah Rutin (Puasa dan 2 jam PP) Rp28.000,00 Per sampel 26 Medical Check Up Darah rutin, Urine rutin, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal,Kolesterol, GDR) Rp345.000,00 Per Paket 27 Paket Prolanis (Hba1c, ureum, kreatinin dan paket lemak) Rp375.000,00 Per Paket 28 Paket Haji (Darah rutin, Urine lengkap, Fungsi Hati, Fungsi Ginjal, Lemak, GDR, LED, golda dan Test kehamilan) Rp420.000,00 Per Paket III. URINE 110 NO. JENIS RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Urine rutin (As. Askorbat, Leukosit, Nitrit, Protein, pH, Darah, BJ, Keton, Bilirubin, Glukose, Urobilinogen) Rp20.000,00 Per sampel 2 Protein semi kuantitatif Rp50.000,00 Per sampel 3 Protein kuantitatif Rp50.000,00 Per sampel 4 Protein Bence Jones Rp50.000,00 Per sampel 5 Sedimen Rp30.000,00 Per sampel 6 Darah samar Rp50.000,00 Per sampel 7 Mikroskopis urine Rp30.000,00 Per sampel 8 Urine lengkap (urine rutin dan mikroskopis) Rp35.000,00 Per sampel IV TINJA 1 Warna Rp15.000,00 Per sampel 2 Lendir Rp15.000,00 Per sampel 3 Darah Rp15.000,00 Per sampel 4 Konsistensi Rp15.000,00 Per sampel 5 Mikroskopis telur cacing, amoeba Rp30.000,00 Per sampel 6 Paket tinja (warna, lendir, darah, konsistensi dan Mikroskopis) Rp35.000,00 Per sampel V ELEKTROLIT 1 Klorida Rp50.000,00 Per sampel 2 Kalium Rp50.000,00 Per sampel 3 Natrium Rp50.000,00 Per sampel 4 Kalsium Rp50.000,00 Per sampel 5 potential of Hydrogen (pH) Rp50.000,00 Per sampel 6 Triiodothyronine (T3) Rp50.000,00 Per sampel 7 Total Thyroxine (T4) Rp50.000,00 Per sampel 8 Thyroid Stimulating Hormone (TSH) Rp50.000,00 Per sampel 9 Thyroid Stimulating Hormone Serum (TSHS) Rp50.000,00 Per sampel 10 Paket (K+, Na+, Cl-, Ca2+) Rp60.000,00 Per sampel 111 NO. JENIS RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN VI. IMUNOLOGI 1 HbsAg, Anti HbsAg Rp20.000,00 Per sampel 2 Anti Hepatitis C Virus (HVC) Rp50.000,00 Per sampel 3 Dengue virus, Anti Dengue (Ig G/ Ig M) Rp85.000,00 Per sampel 4 Human Immunodeficiency Virus (HIV), Anti Human Immunodeficiency Virus (Anti HIV) Rp145.000,00 Per sampel 5 NS1 (Dengue test) Rp.85.000,00 Per sampel 6 Beta HCG, Test Kehamilan Rp20.000,00 Per sampel 7 Widal Rp40.000,00 Per sampel 8 Anti HBS Rp50.000,00 Per sampel 9 Anti HAV Rp50.000,00 Per sampel 10 RDT antibodi Covid-19 Rp190.000,00 Per sampel 11 Cluster diferensiasi 4 (CD4) Rp50.000,00 Per sampel 12 Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Rp50.000,00 Per sampel 13 Treponemal Palidum Hemagglutination Assay (TPHA) Rp50.000,00 Per sampel VII. TOKSIKOLOGI (RDT) 1 Amphetamine Rp46.000,00 Per parameter 2 Metaphetamine Rp46.000,00 Per parameter 3 Benzodiazepin Rp46.000,00 Per parameter 4 Morphine, Opiat, Heroin Rp46.000,00 Per parameter 5 Golongan Cocain Rp46.000,00 Per parameter 6 Golongan Canabionoid, THC, Ganja Rp46.000,00 Per parameter 7 Golongan Matadon Rp46.000,00 Per parameter 8 Digitalis Rp46.000,00 Per parameter 9 Barbiturat Rp46.000,00 Per parameter 10 Smoker test Rp65.000,00 Per sampel 11 Alkohol test Rp80.000,00 Per sampel 12 Paket Pemeriksaan Napza 4 parameter Rp130.000,00 Per Paket 112 NO. JENIS RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN 13 Paket Pemeriksaan Napza 6 parameter Rp185.000,00 Per Paket VIII. VEKTOR 1 Filariasis Rp35.000,00 Per sampel 2 Kecacingan (sampel feces) Rp30.000,00 Per sampel IX. LIQUOR/ CAIRAN TUBUH 1 Berat jenis Rp50.000,00 Per sampel 2 Jumlah sel Rp50.000,00 Per sampel 3 Hitung jenis Rp50.000,00 Per sampel 4 Protein Rp50.000,00 Per sampel 5 Glukosa Rp50.000,00 Per sampel 6 Chloride Rp50.000,00 Per sampel 7 Nunne pandi Rp50.000,00 Per sampel X. RADIASI PENGION/ NON PENGION Rp50.000,00 Per sampel XI. MIKROSKOPIS 1 Mikroskopis parasit Rp35.000,00 Per sampel 2 Mikroskopis bakteri Rp35.000,00 Per sampel 3 Mikroskopis sedimen Rp35.000,00 Per sampel XII. KULTUR 1 Micobacterium leprae Rp50.000,00 Per sampel 2 Micobacterium Tuberculosis Rp50.000,00 Per sampel 3 Escherichia coli Rp50.000,00 Per sampel 4 Shigella Rp50.000,00 Per sampel 5 Vibrio cholera Rp50.000,00 Per sampel 6 Coliform Rp50.000,00 Per sampel 7 Salmonella Rp50.000,00 Per sampel 8 Jamur superficial, Kapang Rp50.000,00 Per sampel 9 Staphylococcus Rp50.000,00 Per sampel 10 Streptococcus Rp50.000,00 Per sampel 113 NO. JENIS RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN 11 Identifikasi kuman Rp50.000,00 Per sampel 12 Uji Sensitifitas Rp50.000,00 Per sampel XIII. BIOMARKER 1 Arsen (darah, rambut, kuku) Rp50.000,00 Per sampel 2 Merkuri (darah, rambut, kuku) Rp50.000,00 Per sampel 3 Methyl Merkuri (darah, rambut, kuku) Rp50.000,00 Per sampel 4 Cadmium (darah) Rp50.000,00 Per sampel 5 Timbal/Pb (darah) Rp50.000,00 Per sampel 6 Cobalt (darah) Rp50.000,00 Per sampel 7 Nikel (darah) Rp50.000,00 Per sampel 8 Kolinesterase (darah) Rp50.000,00 Per sampel 9 Chromium (darah) Rp50.000,00 Per sampel XIV. KONFIRMASI TEST/ MIKROSKOPIS 1 Mikroskopis Tuberculosis (TB) Rp35.000,00 Per sampel 2 Mikroskopis Tuberculosis (TB) Uji Silang Rp5.000,00 Per sampel 3 Mikroskopis Malaria/ Plasmodium Rp35.000,00 Per sampel 4 Mikroskopis Thalasemia Rp50.000,00 Per sampel 5 Mikroskopis Filariasis Rp50.000,00 Per sampel 6 Mikroskopis bakteri gram negatif, Doplococcus gonorhoe, Infeksi Menular Seksual (IMS) Rp50.000,00 Per sampel 7 Leptospirosis Rp50.000,00 Per sampel XV. BIO MOLEKULER 1 Polymerase Chain Reaction (PCR) Covid-19 Rp300.000,00 Per sampel 2 Polymerase Chain Reaction (PCR)/ Tes Cepat Molekuler (TCM) HIV Rp50.000,00 Per sampel 3 Polymerase Chain Reaction (PCR)/ Tes Cepat Molekuler (TCM) Hepatitis C Rp50.000,00 Per sampel 4 Polymerase Chain Reaction (PCR)/ Tes Cepat Molekuler (TCM) TBC Rp50.000,00 Per sampel 114 NO. JENIS RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN 5 Rapid Diagnostic Test (RDT) antigen Covid-19 Rp190.000,00 Per sampel 6 Paket HPV/HPV DNA Rp.280.000,00 Per Paket XVI. KONFIRMASI TEST 1 ELISA antibody Dengue Rp50.000,00 Per sampel 2 Rapid Plasma Reagin (RPR) Rp50.000,00 Per sampel 3 Treponemal Palidum Hemagglutination Assay (TPHA) Rp50.000,00 Per sampel 4 ELISA HbsAg Rp50.000,00 Per sampel 5 Antigen Salmonella Typhi Rp50.000,00 Per sampel 6 Polymerase Chain Reaction (PCR) Leptospirosis Rp50.000,00 Per sampel 7 ELISA Chikungunya Rp50.000,00 Per sampel 8 Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) Rp.75.000,00 Per Sampel B. PEMERIKSAAN KESEHATAN DALAM RANGKA PENERBITAN SURAT KETERANGAN SEHAT DAN KONSULTASI NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI 1. Pemeriksaan Kesehatan dalam rangka penerbitan Surat Keterangan Sehat Rp10.000,00
2. 2.Biaya konsultasi hasil Pemeriksaan General Check Up Rp15.000,00 3. Biaya konsultasi hasil Pemeriksaan Bakteriologi, Toksikologi dan/atau kimia klinik/hematologi Rp15.000,00 C. TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK LAINNYA NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI
3. 1.EKG Rp30.000,00 KETERANGAN:
a.Tarif pemeriksaan elektromedik lainnya tersebut belum termasuk biaya bahan medis habis pakai/obat.
b.Harga bahan medis habis pakai/obat disesuaikan dengan harga eceran tertinggi (HET) yang berlaku. 115 II. PELAYANAN KEBERSIHAN
1. 1.PENGAMBILAN/PENGUMPULAN SAMPAH DARI SUMBERNYA KE LOKASI PEMBUANGAN SEMENTARA NO. KLASIFIKASI TEMPAT/GOLONGAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
2. 1.TEMPAT TINGGAL
a.Rumah tangga Rp12.000,00 Per bulan
b.Asrama Rp12.000,00 Per bulan
c.Rusunawa Rp8.000,00 Per bulan
1. 2.BISNIS KECIL
a.Toko Rp20.000,00 Per bulan
b.Rumah dan Toko (Ruko) Rp30.000,00 Per bulan
c.Usaha Salon Kecantikan Rp25.000,00 Per bulan
d.Usaha Potong Rambut Rp25.000,00 Per bulan
e.Usaha Bengkel Sepeda Motor Rp30.000,00 Per bulan
f.Usaha Bengkel Sepeda Rp10.000,00 Per bulan
g.Usaha Pengelasan Rp25.000,00 Per bulan h. Usaha Pertukangan Kayu/ Mebel Rp15.000,00 Per bulan i. Usaha Rumah Kos/ Pondokan Rp50.000,00 Per bulan
j.Usaha Warung Makan Rp20.000,00 Per bulan
k.PKL/Angkringan Rp500,00 Per pembukaan lapak
l.Café/coffeeshop Rp 50.000,00 Per bulan
1. 3.BISNIS MENENGAH
a.Minimarket Rp40.000,00 Per bulan 116 NO. KLASIFIKASI TEMPAT/GOLONGAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
b.Usaha Bilyar/Bowling Rp25.000,00 Per bulan
c.Usaha Bengkel Mobil Rp50.000,00 Per bulan
d.Usaha Rumah Makan Rp50.000,00 Per bulan
e.Toko Buah Rp35.000,00 Per bulan
f.Usaha Hotel Melati Rp75.000,00 Per bulan g SPBU Rp50.000,00 Per bulan h Tempat hiburan/karaoke Rp100.000,00 Per bulan
1. 4.BISNIS BESAR
a.Supermarket/Mall Rp200.000,00 Per bulan
b.Usaha Restoran Rp100.000,00 Per bulan
c.Usaha Rumah Walet Rp125.000,00 Per bulan
d.Usaha Gudang Rp150.000,00 Per bulan
e.Usaha Hotel Berbintang Rp200.000,00 Per bulan
1. 5.FASILITAS MASYARAKAT MILIK SWASTA
a.Usaha Apotik/Toko Obat/ Laboratorium Rp50.000,00 Per bulan
b.Poliklinik Rp100.000,00 Per bulan
c.Usaha Gedung Olahraga Rp50.000,00 Per bulan
d.Rumah Sakit Swasta Rp150.000,00 Per bulan
e.Rumah Bersalin Rp125.000,00 Per bulan
f.Perguruan Tinggi Rp100.000,00 Per bulan
g.SMA/SMP Rp50.000,00 Per bulan
h.Pondok Pesantren Rp100.000,00 Per bulan
i.SD/Lembaga Pendidikan Rp25.000,00 Per bulan
j.Usaha Keramaian bersifat insidentil dan komersil Rp250.000,00 Per kegiatan
1. 8.INDUSTRI
a.Industri Besar Rp200.000,00 Per bulan 117 NO. KLASIFIKASI TEMPAT/GOLONGAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
b.Industri Menengah Rp150.000,00 Per bulan
c.Industri Kecil Rp50.000,00 Per bulan
1. 9.UMUM
a.Perkantoran kecil Rp20.000,00 Per bulan
b.Perkantoran besar Rp100.000,00 Per bulan
c.Terminal Rp100.000,00 Per bulan
d.Stasiun Rp150.000,00 Per bulan
e.Bandara Rp200.000,00 Per bulan f. Rumah Sakit Milik Pemerintah/Pemerintah Daerah Rp125.000,00 Per bulan
g.Puskesmas/klinik Rp100.000,00 Per bulan h. Keramaian Bersifat Non Komersil (insidentil) Rp100.000,00 Per kegiatan
i.Objek wisata Rp150.000,00 Per bulan
1. 10.PASAR
a.Kios Rp8.000,00 Per bulan
b.Los Rp8.000,00 Per bulan Rp300,00 Per hari c. Pelataran untuk pedagang non hewan Rp200,00 Per hari d. Pelataran untuk pedagang hewan Rp200,00 Per m2 per hari KETERANGAN:
1. 1.Perkantoran kecil adalah perkantoran dengan jumlah karyawan sampai dengan 20 orang;
2. 2.Perkantoran besar adalah Perkantoran dengan jumlah karyawan lebih dari 20 orang.
3. 2.PENYEDIAAN LOKASI PEMBUANGAN/PENGOLAHAN ATAU PEMUSNAHAN AKHIR SAMPAH. 118 NO KLASIFIKASI TARIF RETRIBUSI SATUAN
4. 1.Dibuang sendiri ke TPA Rp2.000,00 Per m3
5. 2.Dibuang ke TPA dengan bantuan Sarana prasarana Pemerintah Daerah Rp5.000,00 Per m3
6. 3.PELAYANAN PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS A. PELAYANAN PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C NO JENIS LIMBAH TARIF RETRIBUSI SATUAN
7. 1.Pembakaran Limbah Medis (resep) Rp25.000,00 Per pelayanan
8. 2.Recycling Limbah Rp5.000,00 Per pelayanan B. PELAYANAN PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D NO JENIS LIMBAH TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pembakaran Limbah Medis (resep) Rp22.500,00 Per pelayanan
9. 2.Recycling Limbah Rp4.500,00 Per pelayanan
10. 4.PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS NO JENIS OBJEK TARIF RETRIBUSI SATUAN
11. 1.Rumah tangga, asrama, dan perumahan Rp200.000,00 Sekali penyedotan
12. 2.Tempat usaha, komersial, dan bisnis Rp300.000,00 Sekali penyedotan
13. 3.Tempat pelayanan sosial (tempat ibadah, sekolah, rumah sakit, panti asuhan) dan kantor milik pemerintah Rp150.000,00 Sekali penyedotan KETERANGAN: Jasa penyediaan dan/atau penyedotan kakus lebih dari 5 (lima) kilometer dari instalasi pengolahan lumpur tinja, untuk setiap penambahan jarak dibebani tambahan biaya Rp4.000,00 per kilometer. 119 III. PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM NO JENIS KENDARAAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
14. 1.Mobil barang:
a.truk dengan kereta Gandengan/truk dengan kereta tempelan/tronton (sumbu 3/sumbu 4) Rp5.000,00 sekali parkir
b.mobil tangki / truk (sumbu 2) Rp3.000,00 sekali parkir
c.pick up Rp2.000,00 sekali parkir
1. 2.Mobil bus besar/sedang/maxi/ Gandeng/tempel/tingkat Rp3.000,00 sekali parkir
2. 3.Mobil bus kecil Rp2.500,00 sekali parkir
3. 4.Mobil penumpang/kendaraan bermotor roda 3 Rp2.000,00 sekali parkir
4. 5.Sepeda motor Rp1.000,00 sekali parkir
5. 6.Dokar/becak/sepeda Rp500,00 sekali parkir IV. PELAYANAN PASAR NO. JENIS FASILITAS/ KEGIATAN TARIF RETRIBUSI SATUAN TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
6. 1.Los Zona I Rp500,00 Rp450,00 Rp450,00 Rp450,00 (per m2/hari)Zona II Rp450,00 Rp400,00 Rp400,00 Rp400,00 Zona III Rp400,00 Rp350,00 Rp350,00 Rp350,00
7. 2.Pelataran Rp400,00 Rp400,00 Rp400,00 Rp400,00 per m2/ pembukaan pasar
8. 3.Kios Zona I Rp600,00 Rp550,00 Rp550,00 Rp550,00 per m2/hariZona II Rp550,00 Rp500,00 Rp500,00 Rp500,00 Zona III Rp500,00 Rp450,00 Rp450,00 Rp450,00
9. 5.Penjualan hewan kecil, seperti: kambing, biri-biri, dan sejenisnya Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 per m2
10. 6.Penjualan hewan besar, seperti: sapi, Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 per m2 120 NO. JENIS FASILITAS/ KEGIATAN TARIF RETRIBUSI SATUAN TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D kerbau, babi dan sejenisnya
11. 7.Pelataran untuk kegiatan komersial secara insidentil Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 per m2/hari KETERANGAN: - Penentuan Tipe A/Tipe B/Tipe C/Tipe D pasar dilaksanakan sesuai dengan tipe yang diatur dalam Perda Pengelolaan Pasar Rakyat. Penetapan tipe masing-masing pasar ditetapkan oleh Bupati berdasarkan usulan Kepala Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pengelolaan pasar. - Penentuan Zona I/Zona II/Zona III Pasar diatur berdasarkan letak dan nilai keekonomian pada masing-masing zona. Zona pada masing-masing pasar ditetapkan oleh Bupati berdasarkan usulan Kepala Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pengelolaan pasar. BUPATI BLORA, Cap Ttd. ARIEF ROHMAN 121 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLORA NOMOR 5 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 6 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA I. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
a.SEWA BANGUNAN NO OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.KIOS ATAU LOS
a.Kios berlokasi di wilayah kecamatan kota Rp15.000,00 Per m2 per bulan
b.Kios berlokasi di luar kecamatan kota Rp10.000,00 Per m2 per bulan
c.Los Rp5.000,00 Per m2 per bulan
1. 2.KOMPLEK GOR MUSTIKA
a.Kios Depan (lokasi menghadap jalan utama) Rp15.000,00 Per m2 per bulan
b.Kios Samping (lokasi berada di sebelah atau sisi lainnya jalan utama) Rp12.500,00 Per m2 per bulan
c.Kios Belakang (lokasi membelakangi jalan utama) Rp10.000,00 Per m2 per bulan
1. 3.KOMPLEK GOR KOLONEL SUNANDAR 122 NO OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN Sewa bangunan untuk kantin/ fasilitas penjualan barang/jasa Rp15.000,00 Per m2 per bulan
2. 4.GEDUNG SERBAGUNA JEPON Kios Rp10.000,00 Per m2 per bulan
3. 5.TERMINAL Kios Rp10.000,00 Per m2 per bulan
4. 6.SEWA BANGUNAN UNTUK KANTIN/ FASILITAS PENJUALAN BARANG/ JASA - Bangunan Permanen
a.Di dalam lingkungan Rumah Sakit (lokasi bangunan menghadap jalan utama) Rp40.000,00 Per meter2 perbulan
b.Di dalam lingkungan Rumah Sakit Rp35.000,00 Per meter2 perbulan
c.Di luar lingkungan Rumah Sakit Rp30.000,00 Per meter2 perbulan - Bangunan Semi Permanen
a.Di dalam lingkungan Rumah Sakit Rp25.000,00 Per meter2 perbulan
b.Di luar lingkungan Rumah Sakit Rp20.000,00 Per meter2 perbulan
b.SEWA TANAH NO PERUNTUKAN LOKASI TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 SEWA TANAH UNTUK USAHA MIKRO KECIL MENENGAH MENETAP Ibukota Kabupaten/ Kecamatan Cepu Rp.10.000,00 /m² per bulan Ibukota Kecamatan Rp.5.000,00 /m² per bulan Desa/Kelurahan Rp.3.000,00 /m² per bulan 2 SEWA TANAH UNTUK USAHA MIKRO KECIL MENENGAH TIDAK MENETAP Di semua lokasi Rp1.000,00 /m² per hari
1. 3.SEWA TANAH UNTUK PENDIRIAN WARUNG Embung Rowo Kelurahan Karangjati Rp950,00 /m² per bulan 123 NO PERUNTUKAN LOKASI TARIF RETRIBUSI SATUAN 4 SEWA TANAH UNTUK USAHA MENENGAH Ibukota Kabupaten/ Cepu Rp.15.000,00 /m² per bulan Ibukota Kecamatan Rp.10.000,00 /m² per bulan
2. 5.SEWA TANAH UNTUK USAHA BESAR Ibukota Kabupaten/Cepu Rp.20.000,00 /m² per bulan Ibukota Kecamatan Rp.15.000,00 /m² per bulan
3. 6.SEWA TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN KEGIATAN KOMERSIL NON PERMANEN Di Semua Lokasi Rp.35.000,00 /m² per tahun II. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN NO. URAIAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
4. 1.Sepeda motor/Kendaraan bermotor roda 3 Rp2.000,00 Sekali parkir (paling lama 8 jam) Rp4.000,00 Sekali parkir (lebih dari 8 jam s/d 24 jam) Rp10.000,00 Parkir berlangganan per 3 hari Rp15.000,00 Parkir berlangganan per minggu (7 hari) Rp.50.000,00 Parkir berlangganan per bulan (30 hari)
5. 2.mobil/pickup/bus kecil Rp4.000,00 Sekali parkir (paling lama 8 jam) Rp8.000,00 Sekali parkir (lebih dari 8 jam s/d 24 jam) Rp20.000,00 Parkir berlangganan per 3 hari Rp30.000,00 Parkir berlangganan per minggu (7 hari) Rp.100.000,00 Parkir berlangganan per bulan (30 hari)
6. 3.bus sedang/bus besar/truk/ tronton Rp5.000,00 Sekali parkir (paling lama 8 jam) 124 NO. URAIAN TARIF RETRIBUSI SATUAN Rp10.000,00 Sekali parkir (lebih dari 8 jam s/d 24 jam) Rp25.000,00 Parkir berlangganan per 3 hari Rp45.000,00 Parkir berlangganan per minggu (7 hari)
7. 4.tronton/roda 8 atau lebih Rp10.000,00 Sekali parkir (paling lama 8 jam) Rp20.000,00 Sekali parkir (lebih dari 8 jam s/d 24 jam) Rp40.000,00 Parkir berlangganan per 3 hari Rp75.000,00 Parkir berlangganan per minggu (7 hari)
8. 5.Parkir untuk acara insidentil - Sepeda motor Rp5.000,00 sekali parkir - Mobil Rp10.000,00 sekali parkir - bus sedang/bus besar/truk/ tronton Rp20.000,00 sekali parkir - tronton/roda 8 atau lebih Rp30.000,00 sekali parkir KETERANGAN: Parkir untuk acara insidentil merupakan pelayanan parkir pada saat berlangsungnya event tertentu yang bersifat komersial yang diselenggarakan di gedung olah raga/gelanggang olah raga. III. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK NO. JENIS FASILITAS/OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN
9. 1.Rumah Potong Hewan Ruminansia - Hewan Besar (sapi, kerbau, kuda) Rp50.000,00 Per ekor - babi Rp50.000,00 Per ekor - Hewan Kecil (kambing, domba) Rp15.000,00 Per ekor
10. 2.Rumah Potong Hewan Unggas - Unggas Rp1.000,00 Per ekor 125 NO. JENIS FASILITAS/OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN
11. 3.Pemakaian ruang penyimpanan daging - Pemakaian Air Blast Freezer Rp1.000,00 Per kilogram per 24 jam pertama - Pemakaian Cool Storage Rp100,00 Per kilogram per 24 jam KETERANGAN: Jasa pelayanan termasuk pemeriksaan hewan, jasa pemotongan dan pemeriksaan daging IV. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA NO OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 LAPANGAN DALAM KOMPLEKS GOR MUSTIKA
a.LATIHAN RUTIN 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp25.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp53.000,00 Per jam per lapangan
b.PERTANDINGAN BERSIFAT NON KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp83.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp110.000,00 Per jam per lapangan
c.PERTANDINGAN (KOMERSIL) 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp165.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp220.000,00 Per jam per lapangan
d.KEGIATAN BERSIFAT UMUM/ SOSIAL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp55.000,00 Per jam 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp77.000,00 Per jam
e.KEGIATAN BERSIFAT KOMERSIL/ PERHELATAN/ PERNIKAHAN 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp 2.750.000,00 Sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp3.000.000,00 Sekali pakai 126 NO OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN 2 LAPANGAN TENIS (INDOOR) KOMPLEKS GOR MUSTIKA
a.LATIHAN RUTIN 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp20.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp53.000,00 Per jam per lapangan
b.PERTANDINGAN BERSIFAT NON KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp20.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp83.000,00 Per jam per lapangan
c.PERTANDINGAN/KEGIATAN KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp124.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp165.000,00 Per jam per lapangan 3 LAPANGAN TENIS (OUTDOOR) KOMPLEKS GOR MUSTIKA
a.LATIHAN RUTIN 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp20.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp35.000,00 Per jam per lapangan
b.PERTANDINGAN BERSIFAT NON KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp55.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp83.000,00 Per jam per lapangan
c.PERTANDINGAN /KEGIATAN KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp124.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp165.000,00 Per jam per lapangan
1. 4.LAPANGAN GOR KOLONEL SUNANDAR
a.LATIHAN RUTIN 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp10.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp10.000,00 Per jam per lapangan 127 NO OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN
b.PERTANDINGAN BERSIFAT NON KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp10.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp10.000,00 Per jam per lapangan
c.PERTANDINGAN /KEGIATAN KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp20.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp20.000,00 Per jam per lapangan
1. 5.GEDUNG SERBA GUNA JEPON
a.LATIHAN RUTIN 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp10.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp10.000,00 Per jam per lapangan
b.PERTANDINGAN BERSIFAT NON KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp10.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp10.000,00 Per jam per lapangan
c.PERTANDINGAN /KEGIATAN KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp20.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp20.000,00 Per jam per lapangan 6 LAPANGAN RONGGOLAWE
a.LATIHAN RUTIN 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp20.000,00 Per sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp33.000,00 Per sekali pakai
b.PERTANDINGAN NON KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp110.000,00 Per sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp121.000,00 Per sekali pakai
c.PERTANDINGAN KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp1.650.000,00 Per sekali pakai 128 NO OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp1.875.000,00 Per sekali pakai
d.PERTUNJUKAN/KEGIATAN BERSIFAT UMUM/SOSIAL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp550.000,00 Per sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp660.000,00 Per sekali pakai
e.PERTUNJUKAN/KEGIATAN BERSIFAT KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp1.650.000,00 Per sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp1.875.000,00 Per sekali pakai 7 LAPANGAN KRIDALOKA
a.LATIHAN RUTIN 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp20.000,00 Per sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp20.000,00 Per sekali pakai
b.PERTANDINGAN 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp83.000,00 Per sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp110.000,00 Per sekali pakai
c.PERTUNJUKAN/KEGIATAN BERSIFAT UMUM/SOSIAL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp440.000,00 Per sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp550.000,00 Per sekali pakai
d.PERTUNJUKAN/KEGIATAN BERSIFAT KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp1.320.000,00 Per sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp1.650.000,00 Per sekali pakai
1. 8.LAPANGAN KRIDOSONO/LAPANGAN GOLF
a.LATIHAN RUTIN 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp20.000,00 Per jam per lapangan 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp33.000,00 Per jam per lapangan
b.PERTANDINGAN NON KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp110.000,00 Per jam per lapangan 129 NO OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI SATUAN 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp121.000,00 Per jam per lapangan
c.PERTANDINGAN KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp1.650.000,00 Per sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp1.875.000,00 Per sekali pakai
d.PERTUNJUKAN/KEGIATAN BERSIFAT UMUM/SOSIAL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp550.000,00 Per sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp660.000,00 Per sekali pakai
e.PERTUNJUKAN/KEGIATAN BERSIFAT KOMERSIL 1) Jam 07.00 - 18.00 WIB Rp1.650.000,00 Per sekali pakai 2) Jam 18.00 - 22.00 WIB Rp1.875.000,00 Per sekali pakai
1. 9.OBJEK WISATA TIRTONADI
a.STADIUM TIRTONADI 1) Untuk penyelenggaraan pertunjukan/kegiatan bersifat umum dan sosial Rp0,00 Per jam 2) Penyelenggaraan pertunjukan/kegiatan bersifat komersil Rp200.000,00 Per jam
b.KOLAM RENANG TIRTONADI 1) Tiket masuk Rp10.000,00 sekali masuk 2) sewa peralatan (pakaian renang/ kacamata renang/ dan ban/pelampung) Rp5.000,00 sekali pakai 3) penitipan barang Rp5.000,00 sekali pakai
1. 10.OBJEK WISATA SAYURAN/TAMAN SARBINI
a.Tiket masuk Rp10.000,00 sekali masuk
b.sewa peralatan (pakaian renang/ kacamata renang/ dan ban/pelampung) Rp5.000,00 sekali pakai
c.penitipan barang Rp5.000,00 sekali pakai 130 V. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH A. JASA PENGUJIAN/PEMERIKSAAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN I. PEMERIKSAAN KUALITAS AIR (MINUM, BERSIH, LIMBAH) Bakteri: 1 Total Coliform dan Escherichia coli (Membrane Filter) Rp60.000,00 Per sampel 2 Total Coliform dan Escherichia coli (MPN) Rp45.000,00 Per sampel 3 Total Coliform air limbah Rp45.000,00 Per sampel Fisika: 1 Bau Rp15.000,00 Per sampel 2 Rasa Rp15.000,00 Per sampel 3 Suhu Rp15.000,00 Per sampel 4 Warna Rp15.000,00 Per sampel 5 Kecerahan/ kejernihan Rp15.000,00 Per sampel 6 Kekeruhan (Turbidity) Rp15.000,00 Per sampel 7 Zat Padat Terlarut (TDS) Rp15.000,00 Per sampel Kimia: 1 pH Rp15.000,00 Per sampel 2 Arsen Rp60.000,00 Per sampel 3 Chlorida Rp50.000,00 Per sampel 4 Chromium (Total Crom) Rp60.000,00 Per sampel 5 Cadmium Rp50.000,00 Per sampel 6 Nitrit Rp40.000,00 Per sampel 7 Nitrat Rp60.000,00 Per sampel 131 NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 8 Sianida Rp80.000,00 Per sampel 9 Selenium Rp50.000,00 Per sampel 10 Alumunium Rp40.000,00 Per sampel 11 Besi Rp50.000,00 Per sampel 12 Mangan Rp130.000,00 Per sampel 13 Kesadahan Rp55.000,00 Per sampel 14 Flourida Rp50.000,00 Per sampel 15 Zink Rp55.000,00 Per sampel 16 Sulfat Rp30.000,00 Per sampel 17 Tembaga Rp55.000,00 Per sampel 18 Sisa Chlor Rp40.000,00 Per sampel 19 Amoniak Rp55.000,00 Per sampel 20 COD Rp160.000,00 Per sampel 21 BOD Rp160.000,00 Per sampel 22 TSS Rp50.000,00 Per sampel 23 Kebasaan Rp50.000,00 Per sampel 24 Keasaman Rp50.000,00 Per sampel 25 Timbal Rp50.000,00 Per sampel 26 Nikel Rp50.000,00 Per sampel 27 Minyak dan lemak Rp50.000,00 Per sampel 28 Kalsium Rp57.000,00 Per sampel 29 Paket Terbatas (Fisika dan Kimia: pH, Besi, Mangan, Kesadahan) Rp160.000,00 Per Paket 30 Paket Lengkap (Fisika dan Kimia: Nitrat, Nitrit, Kromium, Besi Terlarut, Mangan Terlarut, Klorine (sisa clor), Arsen Terlarut, Kadmium terlarut, Timbal terlarut, Flourida, Alumunium terlarut) Rp.750.000,00 Per Paket II. PEMERIKSAAN KUALITAS MAKANAN/ MINUMAN Bakteri: 1 Angka Lempeng Total (ALT) Rp30.000,00 Per sampel 132 NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 2 Total Coliform Rp60.000,00 Per sampel 3 Escherichia coli Rp60.000,00 Per sampel 4 Kapang Rp50.000,00 Per sampel 5 Usap Alat Makan/Masak Rp200.000,00 Per Paket 6 Usap penjamah makanan/ usap dubur Rp.75.000,00 Per sampel 7 Paket Jasa boga (Bakteri Makanan, air, alat makan/ masak dan penjamah makanan) Rp.620.000,00 Per Paket Kimia: 1 Borax Rp50.000,00 Per sampel 2 Formaldehyde Rp50.000,00 Per sampel 3 Rhodamine B Rp50.000,00 Per sampel 4 Metyanyl Yellow Rp50.000,00 Per sampel 5 Siklamat Rp50.000,00 Per sampel 6 Sakarin Rp50.000,00 Per sampel 7 Mercury Rp50.000,00 Per sampel 8 Sianida Rp55.000,00 Per sampel 9 Arsenik Rp85.000,00 Per sampel 10 Timbal Rp55.000,00 Per sampel 11 Nitrite Rp35.000,00 Per sampel 12 Pestisida Rp140.000,00 Per sampel B. JASA PENGUJIAN PADA LABORATORIUM LINGKUNGAN
1. 1.TARIF PENGUJIAN KUALITAS AIR NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN I. PENGUJIAN FISIKA/KIMIA 1 Pengujian Daya Hantar Listrik Rp300.000,00 per sampel 2 Pengujian Kekeruhan Rp300.000,00 per sampel 3 Pengujian Warna Rp300.000,00 per sampel 133 NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 4 Pengujian Suhu atau Temperatur Rp300.000,00 per sampel 5 Pengujian Salinitas Rp300.000,00 per sampel 6 Pengujian Kecerahan atau Transparansi Rp300.000,00 per sampel 7 Pengujian Rasa Rp300.000,00 per sampel 8 Pengujian Bau Rp300.000,00 per sampel 9 Pengujian Alkalinity Rp300.000,00 per sampel 10 Pengujian Carbon Dioksida Rp340.000,00 per sampel 11 Pengujian Klorida (Cl-) Rp360.000,00 per sampel 12 Pengujian Amonia (sebagai N) Rp400.000,00 per sampel 13 Pengujian Amonia Bebas Rp390.000,00 per sampel 14 Pengujian Amonia atau Amonia Total Rp380.000,00 per sampel 15 Pengujian Nitrat (sebagai N) Rp360.000,00 per sampel 16 Pengujian Nitrit (sebagai N) Rp360.000,00 per sampel 17 Pengujian Total Nitrogen Rp470.000,00 per sampel 18 Pengujian Total Nitrogen (sebagai N) Rp500.000,00 per sampel 19 Pengujian pH (derajat keasaman) Rp300.000,00 per sampel 20 Pengujian Fosfat (PO4) Rp360.000,00 per sampel 21 Pengujian Fosfat (sebagai P) Rp360.000,00 per sampel 22 Pengujian Total Fosfat (sebagai P) Rp360.000,00 per sampel 23 Pengujian Sulfida (sebagai S) Rp360.000,00 per sampel 24 Pengujian Sulfida atau Belerang (sebagai H2S) Rp370.000,00 per sampel 25 Pengujian Sulfat (SO4) Rp360.000,00 per sampel 26 Pengujian Fluorida (F-) Rp360.000,00 per sampel 27 Pengujian Kesadahan Rp300.000,00 per sampel 28 Pengujian TSS (Zat Padat Tersuspensi) Rp300.000,00 per sampel 29 Pengujian TDS (Zat Padat Terlarut) Rp300.000,00 per sampel 30 Pengujian Klorin Bebas (Cl2) Rp350.000,00 per sampel 31 Pengujian Permanganat Rp360.000,00 per sampel 134 NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 32 Pengujian Zat Organik (KMnO4) Rp360.000,00 per sampel 33 Pengujian Carbonat Rp340.000,00 per sampel 34 Pengujian Bicarbonat Rp340.000,00 per sampel 35 Pengujian COD (Kebutuhan Oksigen Kimiawi) Rp410.000,00 per sampel 36 Pengujian BOD (Kebutuhan Oksigen Biokimiawi) Rp390.000,00 per sampel 37 Pengujian DO (Oksigen Terlarut) Rp360.000,00 per sampel 38 Pengujian Detergent Total Rp370.000,00 per sampel 39 Pengujian Detergen sebagai MBAS Rp380.000,00 per sampel 40 Pengujian MBAS atau senyawa aktif biru metilen Rp370.000,00 per sampel 41 Pengujian Minyak dan Lemak Rp405.000,00 per sampel 42 Pengujian Minyak Mineral Rp405.000,00 per sampel 43 Pengujian Minyak Nabati Rp405.000,00 per sampel 44 Pengujian Fenol Rp480.000,00 per sampel 45 Pengujian Sianida (CN-) Rp370.000,00 per sampel 46 Pengujian Silikat (SiO2) Rp350.000,00 per sampel 47 Pengujian Acidity Rp340.000,00 per sampel 48 Pengujian Natrium Rp380.000,00 per sampel 49 Pengujian Kalium (K) Rp380.000,00 per sampel 50 Pengujian Calsium (Ca) Rp380.000,00 per sampel 51 Pengujian Magnesium (Mg) Rp380.000,00 per sampel 52 Pengujian Barium (Ba) Terlarut atau Total Rp390.000,00 per sampel 53 Pengujian Besi (Fe) Terlarut atau Total Rp435.000,00 per sampel 54 Pengujian Chromium (Cr) Terlarut atau Total Rp445.000,00 per sampel 55 Pengujian Kromium Heksavalen (Cr-(VI)) Rp445.000,00 per sampel 56 Pengujian Tembaga (Cu) Terlarut atau Total Rp395.000,00 per sampel 135 NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 57 Pengujian Mangan (Mn) Terlarut atau Total Rp395.000,00 per sampel 58 Pengujian Nikel (Ni) Terlarut atau Total Rp400.000,00 per sampel 59 Pengujian Timbal (Pb) Terlarut atau Total Rp445.000,00 per sampel 60 Pengujian Seng (Zn) Terlarut atau Total Rp395.000,00 per sampel 61 Pengujian Kadmium (Cd) Terlarut atau Total Rp445.000,00 per sampel 62 Pengujian Aluminium (Al) Rp490.000,00 per sampel 63 Pengujian Arsen (As) Terlarut atau Total Rp405.000,00 per sampel 64 Pengujian Boron (B) Terlarut atau Total Rp405.000,00 per sampel 65 Pengujian Merkuri atau Air Raksa (Hg) Terlarut atau Total Rp445.000,00 per sampel 66 Pengujian Selenium (Se) Terlarut atau Total Rp400.000,00 per sampel 67 Pengujian Perak (Ag) Terlarut atau Total Rp400.000,00 per sampel 68 Pengujian Kobalt (Co) Terlarut atau Total Rp400.000,00 per sampel 69 Pengujian Logam Lainnya Rp400.000,00 per sampel 70 Pengujian TOC (Karbon Organik Total) Rp770.000,00 per sampel 71 Pengujian Pestisida (5 Subparameter) Rp1.630.000,00 per sampel 72 Pengujian Pestisida Total Rp580.000,00 per sampel 73 Pengujian Benzene Rp580.000,00 per sampel 74 Pengujian Formaldehid Rp580.000,00 per sampel 75 Pengujian Toluene Rp580.000,00 per sampel 76 Pengujian Stanum (Sn) Rp460.000,00 per sampel 77 Pengujian Total-N Rp460.000,00 per sampel II. PENGUJIAN BIOLOGI 1 Pengujian Detergent sebagai MBAS Rp370.000,00 per sampel 2 Pengujian Senyawa Fenol sebagai Fenol Rp370.000,00 per sampel 3 Pengujian Minyak dan Lemak Rp420.000,00 per sampel 4 Pengujian Plankton Benthos Rp720.000,00 per sampel 5 Pengujian Chlorophyl-a Rp525.000,00 per sampel 136 NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN III. PENGUJIAN MIKROBIOLOGI 1 Pengujian Total Coliform Rp350.000,00 per sampel 2 Pengujian Fecal Coliform Rp370.000,00 per sampel
2. 2.PENGUJIAN KUALITAS UDARA NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN I. PENGUJIAN KUALITAS UDARA LINGKUNGAN 1 Pengujian Partikulat debu < 10 μm (PM10) (1 jam) Rp866.000,00 per sampel 2 Pengujian Partikulat debu < 10 μm (PM10) (24 jam) Rp1.900.000,00 per sampel 3 Pengujian Partikulat debu < 2,5 μm (PM2,5) (1 jam) Rp866.000,00 per sampel 4 Pengujian Partikulat debu < 2,5 μm (PM2,5) (24 jam) Rp1.900.000,00 per sampel 5 Pengujian Partikulat debu < 100 μm (TSP) (1 jam) Rp840.000,00 per sampel 6 Pengujian Partikulat debu < 100 μm (TSP) (24 jam) Rp1.900.000,00 per sampel 7 Pengujian Debu + Timbal Rp725.000,00 per sampel 8 Pengujian Sulfur Dioksida (SO2) Rp475.000,00 per sampel 9 Pengujian Nitrogen Dioksida (NO2) Rp475.000,00 per sampel 10 Pengujian Oksidan Fotokimia (Ox) (sebagai Ozon (O3)) Rp475.000,00 per sampel 11 Pengujian Amoniak (NH3) Rp475.000,00 per sampel 12 Pengujian Karbon Oksida (COx) Rp385.000,00 per sampel 13 Pengujian Karbon Monoksida (CO) Rp470.000,00 per sampel 14 Pengujian Hidrogen Sulfida (H2S) Rp650.000,00 per sampel 15 Pengujian Gas Metan Rp575.000,00 per sampel 16 Pengujian Opasitas Rp760.000,00 per sampel 17 Pengujian Partikulat Rp760.000,00 per sampel 137 NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 18 Pengujian Hidrokarbon (sesaat) Rp700.000,00 per sampel 19 Pengujian Hidrokarbon (3 jam) Rp1.450.000,00 per sampel 20 Pengujian Timbal (Pb) (1 jam) Rp600.000,00 per sampel 21 Pengujian Timbal (Pb) (24 jam) Rp1.875.000,00 per sampel II. PENGUJIAN FAKTOR KONDISI FISIK LINGKUNGAN 1 Pengujian Kondisi Fisik (temperatur, kelembaban, arah angin, kecepatan angin, tekanan) Rp433.000,00 per sampel 2 Pengujian Intensitas Kebisingan (24 jam) Rp883.000,00 per sampel 3 Pengujian Intensitas Kebisingan (menggunakan Noise Dosimeter) Rp483.000,00 per sampel 4 Pengujian Intensitas Kebisingan (sesaat) Rp395.000,00 per sampel 5 Pengujian Getaran Rp395.000,00 per sampel 6 Pengujian Intensitas Pencahayaan Rp395.000,00 per sampel III. PENGUJIAN KUALITAS UDARA SUMBER BERGERAK DAN TIDAK BERGERAK 1 Pengujian Nitrogen Oksida (NOx) Rp720.000,00 per sampel 2 Pengujian Sulfur Dioksida (SO2) Rp720.000,00 per sampel 3 Pengujian Opasitas Rp720.000,00 per sampel 4 Pengujian Partikulat Rp720.000,00 per sampel
3. 3.PENGUJIAN KUALITAS TANAH NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Pengujian pH Rp290.000,00 per sampel 2 Pengujian Syarat Kapur Rp360.000,00 per sampel 3 Pengujian Nitrogen (N) Rp400.000,00 per sampel 4 Pengujian Nitrat (NO3) Rp400.000,00 per sampel 5 Pengujian Phospat (P) Rp400.000,00 per sampel 6 Pengujian Magnesium (Mg) Rp400.000,00 per sampel 7 Pengujian Calsium Carbonat (CaCO3) Rp400.000,00 per sampel 138 NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 8 Pengujian Calsium (Ca) Rp400.000,00 per sampel 9 Pengujian Aluminium (Al) Rp400.000,00 per sampel 10 Pengujian Amoniak (sebagai N) Rp400.000,00 per sampel 11 Pengujian Amoniak (sebagai NH3) Rp400.000,00 per sampel 12 Pengujian Amoniak (sebagai NH4) Rp400.000,00 per sampel 13 Pengujian Chlorida (Cl) Rp400.000,00 per sampel 14 Pengujian Tembaga (Cu) Rp400.000,00 per sampel 15 Pengujian Besi (Fe) Rp450.000,00 per sampel 16 Pengujian Mangan (Mn) Rp400.000,00 per sampel 17 Pengujian Sulfur (S) Rp400.000,00 per sampel 18 Pengujian Sulfat (SO4) Rp400.000,00 per sampel 19 Pengujian Kalium (K) Rp400.000,00 per sampel 20 Pengujian Humus Rp400.000,00 per sampel
4. 4.PENGUJIAN SAMPEL SECARA PAKET NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Paket Pengujian Kualitas Air Hiegene Sanitasi (E. coli; Total Coliform; Suhu; TDS; Kekeruhan; Warna; Bau; pH; NO3; NO2; Cr 6; Fe, Mn) Rp1.050.000,00 Per sampel 2 Paket pengujian Sampling Udara (Kebisingan; SO2; NO2; O3; TSP 1 jam; NH3) Rp1.590.000,00 Per sampel 3 Paket Pengujian Kualitas Air Limbah Domestik Tersendiri (pH; BOD; COD; TSS; Minyak dan Lemak; Amoniak; Total Coliform) Rp755.000,00 Per sampel 4 Paket Pengujian Kualitas Air Limbah Domestik (pH; TDS; BOD; COD; NH3; Minyak dan Lemak; Total Coliform) Rp776.000,00 Per sampel
5. 5.Paket Pengambilan dan Pengujian Kualitas Air Limbah Domestik Karakteristik Air Limbah (Suhu, TDS, TSS, Total Coliform [CFU], Ph, Fe, Mn, Barium Ba, Copper Cu, Zinc Zn, Cr 6+, Total Rp2.700.000,00 per sampel 139 NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN Cromium Cr, Cadmium Cd, Mercury Hg, Lead Pb, Stanum Sn, Arsenic As, Selenium Se, Nikel Ni, Cobalt Co, Cyanide CN, Sulfide H2S, Fluoride F, Free Chlorine Cl, Total Ammonia NH3-N, Nitrate NO3-N, Nitrite NO2-N, BOD, COD, Surfactants MBAS, Phenol, Oil dan Grease, Total-N)
6. 6.Paket Pengambilan dan Pengujian Kualitas Air (Suhu, TDS, TSS, Kekeruhan, DHL, pH, BOD, COD, DO, Total fosfat P, Amonia NH3, Khrom, Fluorida, Nitrit, Sulfat, Nitrat, Klorida, Fenol, Minyak lemak, Fecal Coli, Total Coli, Barium terlarut, Arsen terlarut, Besi terlarut, Kadmium terlarut, Mangan terlarut, Nikel terlarut, Seng Terlarut, Tembaga terlarut, Timbal terlarut) Rp2.210.000,00 per sampel
7. 7.Paket Pengambilan dan Pengujian Kualitas Air Limbah Pengolahan kedelai (Suhu, pH, Kekeruhan, DHL, TSS, BOD, COD) Rp605.000,00 per sampel
8. 8.Paket Pengambilan dan Pengujian Kualitas Air Limbah Industri tekstil (Suhu, pH, Kekeruhan, DHL, TSS, BOD, COD, NH3, Sulfid, Krom total, Fenol total, Minyak lemak) Rp950.000,00 per sampel 9 Paket Pengambilan dan Pengujian Kualitas Air Limbah Sumur minyak tua (Suhu, pH, Kekeruhan, DHL, TDS, COD, NH3, Sulfida, Fenol total, Minyak lemak) Rp780.000,00 per sampel 10 Paket Pengambilan dan Pengujian Kualitas Air Limbah Perhotelan (Suhu, pH, Kekeruhan, DHL, TSS, BOD, COD, NH3, Minyak lemak, Total coliform) Rp855.000,00 per sampel 11 Paket Pengambilan dan Pengujian Kualitas Air Limbah Pelayanan kesehatan (Suhu, pH, Kekeruhan, DHL, TSS, BOD, COD, NH3, Minyak lemak, Total coliform) Rp855.000,00 per sampel 12 Paket Pengambilan dan Pengujian Kualitas Air Limbah Pasar (Suhu, pH, Kekeruhan, DHL, TSS, BOD, COD, NH3, Minyak lemak, Total coliform) Rp855.000,00 per sampel 13 Paket Pengambilan dan Pengujian Kualitas Air Limbah Peternakan sapi/babi (Suhu, pH, Kekeruhan, DHL, TSS, BOD, COD, NH3) Rp680.000,00 per sampel 14 Paket Pengambilan dan Pengujian Kualitas Air Limbah Rumah pemotongan hewan (Suhu, pH, Kekeruhan, DHL, TSS, BOD, COD, NH3, Minyak lemak) Rp760.000,00 per sampel 140 NO. JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
9. 15.Paket Pengambilan dan pengujian Sampling Udara II (Kebisingan; TSP 1 jam) Rp950.000,00 per sampel
10. 16.Paket Pengambilan dan pengujian Sampling Udara III (Kebisingan 24 jam; TSP 24 jam) Rp2.950.000,00 per sampel
11. 17.Paket Pengambilan dan pengujian Sampling Udara IV (Kebisingan 24 jam; Partikulat debu < 10 μm (PM10); Partikulat debu< 2,5 μm (PM2,5);TSP 24 jam) Rp6.150.000,00 per sampel
12. 18.Paket Pengambilan dan pengujian Sampling Udara V (Partikulat debu < 10 μm (PM10); Partikulat debu< 2,5 μm (PM2,5);TSP 24 jam) Rp5.525.000,00 per sampel C. PENJUALAN BENIH/BIBIT/PRODUK PERTANIAN NO. JENIS BENIH/ BIBIT TARIF RETRIBUSI SATUAN
13. 1.PADI
a.Benih padi (lolos uji benih) Rp9.000,00 Per kg
b.Beras (tidak lolos uji benih) Rp7.500,00 Per kg c Gabah (tidak lolos uji benih) Rp5.000,00 Per kg
1. 2.PRODUK SEMEN BEKU (STRAW) Rp7.000,00 Per dosis 3. PRODUK SEMEN BEKU (STRAW) termasuk pelayanan IB Rp70.000,00 Per dosis
2. 4.BENIH IKAN
a.NILA - Ukuran 2 s.d. 3 cm Rp75,00 Per ekor - Ukuran 3 s.d. 4 cm Rp100,00 Per ekor - Ukuran 5 s.d. 6 cm Rp150,00 Per ekor - Ukuran 6 s.d. 7 cm Rp200,00 Per ekor - Ukuran 7 s.d. 9 cm Rp250,00 Per ekor
b.LELE - Ukuran 4 s.d. 5 cm Rp150,00 Per ekor - Ukuran 5 s.d. 6 cm Rp200,00 Per ekor 141 NO. JENIS BENIH/ BIBIT TARIF RETRIBUSI SATUAN - Ukuran 6 s.d. 7 cm Rp250,00 Per ekor
c.GURAMI - Ukuran 5 s.d. 7 cm Rp1.500,00 Per ekor - Ukuran 7 s.d. 9 cm Rp2.000,00 Per ekor
1. 5.IKAN LAYAK KONSUMSI
2. 1.Ikan Nila Rp28.000,00 Per Kg
3. 2.Ikan Lele Rp21.000,00 Per Kg
4. 3.Ikan Gurame Rp45.000,00 Per Kg
5. 6.BIBIT BUAH/HORTIKULTURA 1 Jambu Crystal Rp12.500,00 Per pohon 2 Jambu Madu Deli Hijau Rp16.000,00 Per pohon 3 Sawo Belanda Rp20.000,00 Per pohon 4 Sawo Bangoan Rp100.000,00 Per pohon 5 Alpukat Rp16.000,00 Per pohon 6 Kelengkeng Rp16.000,00 Per pohon 7 Durian Rp16.000,00 Per pohon 8 Mangga Rp16.000,00 Per pohon 9 Pisang Byar Rp12.000,00 Per pohon 10 Nanas Rp15.000,00 Per pohon D. JASA PELAYANAN KESEHATAN HEWAN
6. 1.LAYANAN AKTIF
a.Ternak Besar NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Injeksi Vitamin Rp13.000,00 Per tindakan 2 Terapi Anthelmatika Hewan Muda Rp12.000,00 Per tindakan 3 Terapi Anthelmatika Hewan Dewasa Rp17.000,00 Per tindakan 4 Tindakan Pemeriksaan Kebuntingan Rp20.000,00 Per tindakan
b.Ternak Kecil 142 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 Injeksi Vitamin Rp10.000,00 Per tindakan 2 Terapi Anthelmatika Hewan Muda Rp10.000,00 Per tindakan
1. 2.LAYANAN SEMI AKTIF
a.Terapi Ternak Besar Dewasa NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Penyakit sistem integumentum Rp70.000,00 Per tindakan
2. 2.Penyakit system Pernapasan Rp50.000,00 Per tindakan
3. 3.Penyakit sistem peredaran darah Rp50.000,00 Per tindakan
4. 4.Penyakit sistem pencernaan Rp50.000,00 Per tindakan 5. Penyakit sistem reproduksi dan urinaria Rp70.000,00 Per tindakan
5. 6.Penyakit sistem nervus Rp50.000,00 Per tindakan
6. 7.Penyakit sistem lokomosi Rp50.000,00 Per tindakan
7. 8.Penyakit organ pengindera Rp50.000,00 Per tindakan
b.Terapi Ternak Besar Muda NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Penyakit sistem integumentum Rp50.000,00 Per tindakan
2. 2.Penyakit sistem Pernapasan Rp40.000,00 Per tindakan
3. 3.Penyakit sistem peredaran darah Rp40.000,00 Per tindakan
4. 4.Penyakit sistem pencernaan Rp40.000,00 Per tindakan
5. 5.Penyakit sistem reproduksi dan urinaria Rp40.000,00 Per tindakan
6. 6.Penyakit sistem nervus Rp40.000,00 Per tindakan
7. 7.Penyakit sistem lokomosi Rp40.000,00 Per tindakan
8. 8.Penyakit organ pengindera Rp40.000,00 Per tindakan
c.Terapi Ternak Kecil Dewasa 143 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Penyakit sistem integumentum Rp30.000,00 Per tindakan
2. 2.Penyakit sistem Pernapasan Rp30.000,00 Per tindakan
3. 3.Penyakit sistem peredaran darah Rp30.000,00 Per tindakan
4. 4.Penyakit sistem pencernaan Rp30.000,00 Per tindakan 5. Penyakit sistem reproduksi dan urinaria Rp30.000,00 Per tindakan
5. 6.Penyakit sistem nervus Rp30.000,00 Per tindakan
6. 7.Penyakit sistem lokomosi Rp30.000,00 Per tindakan
7. 8.Penyakit organ pengindera Rp30.000,00 Per tindakan
d.Terapi Ternak Kecil Muda NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Penyakit sistem integumentum Rp25.000,00 Per tindakan
2. 2.Penyakit sistem Pernapasan Rp25.000,00 Per tindakan
3. 3.Penyakit sistem peredaran darah Rp25.000,00 Per tindakan
4. 4.Penyakit sistem pencernaan Rp25.000,00 Per tindakan 5. Penyakit sistem reproduksi dan urinaria Rp25.000,00 Per tindakan
5. 6.Penyakit sistem nervus Rp25.000,00 Per tindakan
6. 7.Penyakit sistem lokomosi Rp25.000,00 Per tindakan
7. 8.Penyakit organ pengindera Rp25.000,00 Per tindakan
e.Tindakan Medik Operasi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Operasi ternak kecil Rp200.000,00 Per tindakan
2. 2.Operasi ternak besar Rp400.000,00 Per tindakan
f.Tindakan Pemeriksaan Kebuntingan 144 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Tindakan Pemeriksaan Kebuntingan Rp30.000,00 Per tindakan
g.Pemeriksaan dan Terapi Penanganan Gangguan Reproduksi dan Kebidanan NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Ternak Kecil Rp100.000,00 Per tindakan
2. 2.Ternak Besar Rp250.000,00 Per tindakan 3. Penanganan Kelahiran dan Prolaps Uteri Rp250.000,00 Per tindakan
h.Terapi Hewan Kesayangan NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Terapi Rp40.000,00 Per tindakan
i.Pemeriksaan Kesehatan Hewan Untuk Penerbitan Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Unggas Komersial Rp75,00 Per tindakan 2. Hewan Kesayangan Unggas Hias/Aduan Rp10.000,00 Per tindakan
2. 3.Hewan Kesayangan Non Unggas Rp10.000,00 Per tindakan
3. 4.Ternak Besar Rp20.000,00 Per tindakan
4. 5.Ternak Kecil Rp10.000,00 Per tindakan
5. 6.Hewan Eksotis/Satwa Liar Rp10.000,00 Per tindakan KETERANGAN:
6. 1.Ternak besar adalah hewan ternak bertubuh besar yang diambil manfaatnya dalam bentuk susu, daging, kulit, dan tenaganya sebagai alat transportasi. Contoh hewan ternak besar adalah kuda, kerbau, sapi/lembu.
7. 2.Ternak kecil adalah hewan ternak bertubuh kecil yang diambil manfaatnya dalam bentuk susu, daging, kulitnya. Contoh hewan ternak kecil adalah babi, biri-biri/domba, kambing, dan kelinci. 145
8. 3.LAYANAN PASIF
a.Rawat Jalan NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Pemeriksaan Medis Rp30.000,00 per kunjungan
b.Pelayanan Vaksinasi NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Pemeriksaan Medis Rp30.000,00 Per tindakan KETERANGAN: Tarif belum termasuk harga vaksin
c.Rawat Inap NO JENIS HEWAN TARIF RETRIBUSI KETERANGAN
1. 1.Kucing Rp40.000,00 Per Hari 2. Anjing Kelompok Sedang -Besar >5kg Rp50.000,00 Per Hari
2. 3.Anjing Kelompok Kecil <5kg Rp40.000,00 Per Hari
3. 4.Unggas Rp30.000,00 Per Hari
4. 5.Kelinci Rp30.000,00 Per Hari
d.Penitipan Khusus Hewan Sehat (syarat sudah vaksin dan bebas kutu) NO JENIS HEWAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Kucing Rp30.000,00 Per Hari
2. 2.Anjing Kelompok Besar Rp40.000,00 Per Hari
3. 3.Anjing Kelompok Kecil Rp30.000,00 Per Hari
4. 4.Unggas Rp30.000,00 Per Hari
5. 5.Kelinci Rp30.000,00 Per Hari
e.Tindakan Medis Non Operatif 146 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Pengambilan Jahitan Rp30.000,00 Per tindakan
2. 2.Menutup Luka Rp30.000,00 Per tindakan
3. 3.Pungsi Rp30.000,00 Per tindakan
4. 4.Infus Pump Rp30.000,00 Per tindakan
5. 5.Declaw Rp30.000,00 Per tindakan 6. Pengambilan benda asing di telinga, hidung dan tenggorokan tanpa pembiusan umum Rp30.000,00 Per tindakan
6. 7.Reposisi prolaps ani ringan Rp30.000,00 Per tindakan
7. 8.Vena Seksi Rp30.000,00 Per tindakan
8. 9.Cateterisasi Rp60.000,00 Per tindakan KETERANGAN: Tarif Cateterisasi belum termasuk harga cateter
f.Tindakan Medis Operatif Sederhana (Kecil) NO JENIS HEWAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Kucing Rp120.000,00 Per tindakan 2. Anjing Kelompok Besar > 10kg Rp150.000,00 3. Anjing Kelompok Kecil 5 – 10kg Rp140.000,00
2. 4.Unggas Rp60.000,00
3. 5.Kelinci Rp100.000,00 KETERANGAN: Tarif berlaku untuk tindakan Medis operatif sederhana (kecil) berupa prolaps ani, incisi/fiksasi luar dan dalam, cystotomi, abses, bumble foot, menjahit luka, statis ingluvies, dan kebiri
g.Tindakan Medis Operatif Sedang NO JENIS HEWAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Kucing Rp300.000,00 Per tindakan
2. 2.Anjing Kelompok Besar > 10kg Rp350.000,00 147 NO JENIS HEWAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 3. Anjing Kelompok Kecil 5 – 10kg Rp300.000,00
3. 4.Kelinci Rp150.000,00 KETERANGAN Tarif berlaku untuk tindakan medis operatif sedang berupa Biopsi carsinoma, othematom, Potong ekor, enteropion, ovariektomi, potong telinga, hernia umbilicalis, kelenjar hender, panhisterektomi, cysta uteri dan ekteropion
h.Tindakan Medis Operatif Besar NO JENIS HEWAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Kucing Rp350.000,00 Per tindakan
2. 2.Anjing Kelompok Besar > 10kg Rp400.000,00 3. Anjing Kelompok sedang 5 – 10kg Rp350.000,00
3. 4.Kelinci Rp210.000,00 KETERANGAN: - Tarif berlaku untuk tindakan Medis operatif besar berupa fraktur, sectio caesarea, laparastomi dan biopsi jaringan tumor berat; - Khusus untuk tindakan sectio Caesarea tarif retribusi ditambah jasa sarana sebesar Rp.20.000,00 (dua puluh ribu) per ekor anak hidup.
i.Persalinan Normal NO JENIS HEWAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Kucing Rp70.000,00 Per tindakan2. Anjing Kelompok Besar Rp70.000,00
2. 3.Anjing Kelompok Kecil Rp70.000,00 KETERANGAN: tarif retribusi ditambah jasa sarana sebesar Rp.20.000,00 (dua puluh ribu) per ekor anak hidup
j.Pelayanan oksigen Tarif retribusi objek pelayanan oksigen untuk setiap jam dihitung berdasarkan rumusan sebagai berikut: Tarif per jam = Rp.100,00 x dosis x 60 menit 148
k.USG NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1. Pemeriksaan USG dan Pembacaan Rp40.000,00 Per tindakan
l.Pelayanan Grooming NO JENIS HEWAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Kucing Rp30.000,00 Per tindakan 2. Anjing Kelompok Besar Bulu Pendek Rp40.000,00 Per tindakan 3. Anjing Kelompok Besar Bulu Panjang Rp45.000,00 Per tindakan 4. Anjing Kelompok Kecil Bulu Pendek Rp30.000,00 Per tindakan 5. Anjing Kelompok Kecil Bulu Panjang Rp40.000,00 Per tindakan
2. 6.Kelinci Rp20.000,00 Per tindakan
m.Pelayanan Grooming Kesehatan NO JENIS HEWAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Kucing Rp35.000,00 Per tindakan 2. Anjing Kelompok Besar Bulu Pendek Rp40.000,00 Per tindakan 3. Anjing Kelompok Besar Bulu Panjang Rp50.000,00 Per tindakan
2. 4.Anjing Kelompok Kecil Bulu Pendek Rp35.000,00 Per tindakan 5. Anjing Kelompok Kecil Bulu Panjang Rp40.000,00 Per tindakan
3. 6.Kelinci Rp30.000,00 Per tindakan E. JASA LAYANAN CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTMENT (CSSD) 149 NO JENIS PELAYANAN TARIF RETRIBUSI SATUAN
4. 1.Alat operasi kecil Rp150.000,00 per tindakan
5. 2.Alat operasi sedang Rp200.000,00 per tindakan
6. 3.Alat operasi besar/ khusus Rp250.000,00 per tindakan
7. 4.Kassa besar Rp40.000,00 per tindakan
8. 5.Kassa kecil Rp35.000,00 per tindakan
9. 6.Kasa LB Rp40.000,00 per tindakan
10. 7.Kassa gulung Rp60.000,00 per tindakan
11. 8.Kassa orthopedic Rp60.000,00 per tindakan
12. 9.Kassa tampon Rp12.000,00 per tindakan
13. 10.Kassa VK Rp16.000,00 per tindakan KETERANGAN: Tarif atas jasa layanan ini hanya diperuntukkan bagi fasilitas pelayanan kesehatan lain yang membutuhkan layanan sterilisasi VI. PEMANFAATAN ASET DAERAH A. PEMAKAIAN TANAH NO PERUNTUKAN LOKASI TARIF RETRIBUSI SATUAN
14. 1.SEWA TANAH UNTUK BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
a.Bangunan Permanen KELAS I Rp.20.000,00 /m² Per bulan KELAS II Rp.10.000,00 /m² Per bulan
b.Bangunan Semi Permanen/Kayu KELAS I Rp.15.000,00 /m² Per bulan KELAS II Rp.5.000,00 /m² Per bulan KETERANGAN: - Kelas I: lokasi pinggir jalan raya, jarak lokasi nol sampai dengan 250 meter dari jalan raya, dekat dengan fasilitas umum dan/atau atau pusat keramaian, akses jalan mudah. - Kelas II: lokasi masuk lorong, jarak lokasi dari jalan raya lebih dari 250 meter, akses jalan terbatas.
1. 2.SEWA TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN PERKANTORAN BUMD Jl.Pemuda Nomor 12 Blora (lahan parkir) Rp.10.000,00 /m² Per bulan Jl.Raya Tunjungan Km.5 Tunjungan Rp.1.200,00 /m² Per bulan 150 NO PERUNTUKAN LOKASI TARIF RETRIBUSI SATUAN Jl.Raya Randublatung No.7 Randublatung Rp.2.900,00 /m² Per bulan Jl.Jendral Sudirman No.119 Blora Rp.6.300,00 /m² Per bulan Jl.Raya Banjarejo No.149 Banjarejo Rp.1.200,00 /m² Per bulan Jl.Raya Blora Rembang Desa Tempurejo, Blora Rp.1.400,00 /m² Per bulan Jl. RA Kartini Kunden Rp.1.900,00 /m² Per bulan Jl.Perguruan, Randublatung Rp.1.700,00 /m² Per bulan Desa Ngampel, Blora Rp.1.000,00 /m² Per bulan Desa Tempuran, Blora Rp.1.000,00 /m² Per bulan Desa Mendenrejo, Kradenan Rp.1.200,00 /m² Per bulan Desa Kedungtuban, Kedungtuban Rp.1.700,00 /m² Per bulan Desa Todanan, Todanan Rp.1.700,00 /m² Per bulan Desa Kajengan, Todanan Rp.900,00 /m² Per bulan Instalasi Pengolahan Air Cepu Rp.900,00 /m² Per bulan Desa Tinapan, Todanan Rp.900,00 /m² Per bulan Kelurahan Ngawen, Ngawen Rp.2.200,00 /m² Per bulan Kelurahan Kunduran, Kunduran Rp.2.200,00 /m² Per bulan Kelurahan Balun, Cepu Rp.400,00 /m² Per bulan Desa Gadu, Sambong Rp. 300,00 /m² Per bulan 151 NO PERUNTUKAN LOKASI TARIF RETRIBUSI SATUAN Desa Jiken, Jiken Rp. 300,00 /m² Per bulan Jl.Raya Ngawen No.12 Ngawen Rp.4.500,00 /m² Per bulan Jl.Raya Cepu Blora Km.4 Sambong Rp.4.500,00 /m² Per bulan Jl.Raya Jiken No.149 Jiken Rp.4.500,00 /m² Per bulan Jl.Ronggolawe No.44 Cepu Rp.6.100,00 /m² Per bulan
2. 3.SEWA TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN ATM dalam lingkungan pasar, fasilitas umum, dan sejenisnya Rp400.000,00 Per unit/bulan Dalam lingkungan perkantoran pemerintah Rp250.000,00 Per unit/bulan Lingkungan lainnya Rp200.000,00 Per unit/bulan
3. 4.SEWA TANAH UNTUK PENDIRIAN MENARA/ TIANG TELEKOMUNIKASI, GARDU, MEANHOLE/ BOKS PANEL, KONSTRUKSI REKLAME, ATAU SEJENISNYA Di semua lokasi Rp525.000,00 /m² Per tahun
4. 5.SEWA TANAH UNTUK KEGIATAN PERTANIAN Di semua lokasi (kecuali untuk kegiatan pertanian pada tanah eks bengkok desa) Rp.8.000.000,00 /hektar per tahun
5. 6.SEWA TANAH UNTUK KEGIATAN PERIKANAN Di semua lokasi Rp10.000.000,00 /hektar per tahun
6. 7.SEWA TANAH UNTUK KEGIATAN NON KOMERSIL Halaman GOR Mustika/GOR Kolonel Sunandar Rp1.000,00 per m2 per hari B. SEWA TANAH EKS BENGKOK UNTUK KEGIATAN PERTANIAN NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 1 EKS BENGKOK BONDO DESO (KELURAHAN BANGKLE) PS.D 61 Rp10.000.000,00 Per hektar Per Tahun 152 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 2 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN BANGKLE) PS.DL.41 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 3 EKS BENGKOK BAYAN (KELURAHAN BANGKLE) PS.DL.40 Rp8.000.000,00 Per hektar Per Tahun 4 EKS BENGKOK PETENGAN (KELURAHAN BERAN) PS.SL.27 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 5 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN BERAN) PS.SL.29 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 6 EKS BENGKOK KAMITUWO III (KELURAHAN BERAN) PS.SL.24 A Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 7 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS.SH.22 B Rp8.000.000,00 Per hektar Per Tahun 8 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS.SH.22A Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 9 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS.SH.23 C Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 10 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS.SH.23 B Rp8.000.000,00 Per hektar Per Tahun 11 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS.SH.23 A Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 12 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS.SH.23 I & J Rp8.000.000,00 Per hektar Per Tahun 13 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS.SH.23 H Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 14 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS.SH.23 E Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 15 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS.SH.23 F Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 16 EKS BENGKOK KAMITUWO III (KELURAHAN BERAN) PS.SH.24 B Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 17 EKS BENGKOK KAMITUWO III (KELURAHAN BERAN) PS.SH.24 B Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 18 EKS BENGKOK KAMITUWO III (KELURAHAN BERAN) PS.SH.24 B Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 19 EKS BENGKOK KAMITUWO III (KELURAHAN BERAN) PS.SH.24 B Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 20 EKS BENGKOK KEBAYAN I (KELURAHAN BERAN) PS.SL.28 Rp8.000.000,00 Per hektar Per Tahun 21 EKS BENGKOK LURAH 15 A (KELURAHAN BERAN) PS.SH.15 A Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 22 EKS BENGKOK LURAH 15 B (KELURAHAN BERAN) PS.SL.15 B Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 153 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 23 EKS BENGKOK LURAH 22C (KELURAHAN BERAN) PS.SH.22 C Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 24 EKS BENGKOK KEBAYAN II (KELURAHAN BERAN) PERSIL 16 A Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 25 EKS BENGKOK KEBAYAN II (KELURAHAN BERAN) PERSIL 16 B Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 26 BEKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN BERAN) PS.SL.17 A Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 27 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN BERAN) PS.SL.17 B Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 28 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN BERAN) PS.SL.17 C Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 29 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN BERAN) PS.SL.18 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 30 EKS BENGKOK KAMITUWO II (KELURAHAN BERAN) PS.SH.20 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 31 EKS BENGKOK KAMITUWO II (KELURAHAN BERAN) PS.SH.20 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 32 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS. SL. 19 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 33 EKS BENGKOK KEBAYAN III (KELURAHAN BERAN) PS.SL.25 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 34 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN BERAN) PS.SL.30 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 35 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN BERAN) PS.SL.26 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 36 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS.SH.23 D Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 37 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN BERAN) PS.SH.23 D Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 38 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN JETIS) PS SL 38 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 39 EKS BENGKOK CARIK I (KELURAHAN JETIS) PS SL 23 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 40 EKS BENGKOK CARIK II (KELURAHAN JETIS) PS SL 25 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 41 EKS BENGKOK PETENGAN I (KELURAHAN JETIS) PS SL 31 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 42 EKS BENGKOK PETENGAN II (KELURAHAN JETIS) PS SL 24 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 43 EKS BENGKOK BAYAN I (KELURAHAN JETIS) PS SL 30 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 154 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 44 EKS BENGKOK BAYAN II (KELURAHAN JETIS) PS SL 34 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 45 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN JETIS) PS SL 32 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 46 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN JETIS) PS SL 33 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 47 EKS BENGKOK MODIN III NGLAWIYAN (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 107 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 48 EKS BENGKOK KAMITUWO I NGLAWIYAN (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 104 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 49 EKS BENGKOK BONDO DESA KETANGAR (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 67 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 50 EKS BENGKOK CANGKRING 1 TEMUREJO (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 01-03 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 51 EKS BENGKOK BAYAN KETANGAR (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 72 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 52 EKS BENGKOK MODIN KARANGJATI (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 24 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 53 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 14-15 Rp8.000.000,00 Per hektar Per Tahun 54 EKS BENGKOK MODIN KARANGJATI (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 24 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 55 BONDO DESA (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 115 Rp1.500.000,00 Per hektar Per Tahun 56 EKS BENGKOK BAYAN II KARANG JATI (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL25 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 57 EKS BENGKOK PULO BANGKLE (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 116 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 58 EKS BENGKOK PULO BANGKLE (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 116 Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 59 EKS BENGKOK MODIN 1 KETANGAR (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 67 Rp8.000.000,00 Per hektar Per Tahun 60 EKS BENGKOK KETANGAR (KELURAHAN KARANGJATI) - Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 155 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 61 EKS BENGKOK BONDO DESA (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 111 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 62 EKS BENGKOK (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 109 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 63 EKS BENGKOK BAYAN (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 23 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 64 EKS BENGKOK BAYAN (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 25 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 65 EKS BENGKOK (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 12 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 66 EKS BENGKOK KAMITUWO I NGLAWIYAN (KELURAHAN KARANGJATI) PS 104 Rp9.500.000,00 Per hektar Per Tahun 67 EKS BENGKOK BONDO DESA (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 1 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 68 EKS BENGKOK SEKLUR (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 14 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 69 EKS BENGKOK KAMITUWO II (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 17 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 70 EKS BENGKOK LURAH II (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 13 Rp8.000.000,00 Per hektar Per Tahun 71 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN KARANGJATI) PS.24 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 72 EKS BENGKOK PETENGAN (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 21 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 73 EKS BENGKOK MODIN II (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 20 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 74 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 115 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 75 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 116 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 76 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 115 Rp1.500.000,00 Per hektar Per Tahun 77 EKS BENGKOK DESA (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 115 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 78 EKS BENGKOK DESA (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 115 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 156 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 79 EKS BENGKOK BONDO DESO (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 115 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 80 EKS BENGKOK MODIN I (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 115 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 81 EKS BENGKOK BAYAN I (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 117 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 82 EKS BENGKOK MODIN I KETANGAR (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 67 Rp8.000.000,00 Per hektar Per Tahun 83 EKS BENGKOK LURAH NGLAWIYAN (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 108 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 84 EKS BENGKOK LURAH NGLAWIYAN (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 108 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 85 EKS BENGKOK LURAH NGLAWIYAN (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 110 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 86 EKS BENGKOK CANGKRING (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 73 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 87 EKS BENGKOK DESA (KELURAHAN KARANGJATI) PERSIL 07 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 88 EKS BENGKOK BONDO DESO (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 119 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 89 EKS BENGKOK DESA (KELURAHAN KARANGJATI) - Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 90 EKS BENGKOK MODIN NGLAWIYAN (KELURAHAN KARANGJATI) - Rp8.000.000,00 Per hektar Per Tahun 91 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN KARANGJATI) PS. 116 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 92 EKS BENGKOK TANAH DESA (KELURAHAN KAUMAN) PS. 2 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 93 EKS BENGKOK JURU KUNCI MOJO KEMBAR (KELURAHAN KAUMAN) PERSIL D13 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 94 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN KAUMAN) PS.D.73 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 95 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN KAUMAN) PERSIL 6 A Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 96 EKS BENGKOK MODIN II (KELURAHAN KAUMAN) PS.67 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 157 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 97 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN KAUMAN) PS.SH.6 B Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 98 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN KAUMAN) PS.DH.6 C Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 99 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN KAUMAN) PSL.68 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 100 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN KAUMAN) PS.SL.5 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 101 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN KAUMAN) PS.D.72 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 102 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN KAUMAN) PS.S.8 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 103 EKS BENGKOK JURU KUNCI NGRAMBIT (KELURAHAN KAUMAN) PS.S.42 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 104 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN KAUMAN) PS.SL.4 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 105 EKS BENGKOK KAMITUWO II (KELURAHAN KAUMAN) PS.D.53 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 106 EKS BENGKOK JURU KUNCI MAKAM SUNAN POJOK (KELURAHAN KAUMAN) PS.S.9 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 107 EKS BENGKOK PETENGAN, (KELURAHAN KAUMAN) PS.D.45 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 108 EKS BENGKOK MODIN I (KELURAHAN KAUMAN) PSL.3A Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 109 EKS BENGKOK MODIN I (KELURAHAN KAUMAN) PSL 3 B Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 110 EKS BENGKOK TANAH DESA (KELURAHAN KAUMAN) PS SH 01 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 111 EKS BENGKOK TANAH DESA (KELURAHAN KAUMAN) PS D.11 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 112 EKS BENGKOK TANAH DESA (KELURAHAN KAUMAN) PS.D.71 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 113 EKS BENGKOK KABAYAN (KELURAHAN KAUMAN) PS.SL.38 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 114 EKS BENGKOK TANAH DESA PS 43, (KELURAHAN KAUMAN) PS.D.43 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 158 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 115 EKS BENGKOK TANAH EKS RPH KAUMAN (KELURAHAN KAUMAN) PS.41 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 116 EKS BENGKOK/TANAH PERTANIAN DI KAMOLAN (KELURAHAN KAUMAN) PERSIL 5 A S III Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 117 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN KAUMAN) PS 7A DAN 7B Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 118 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 55 A Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 119 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 55 B Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 120 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 51 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 121 EKS BENGKOK PETENGAN II (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 56 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 122 EKS BENGKOK PETENGAN I (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 30 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 123 EKS BENGKOK PETENGAN I (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PS.36/VI Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 124 EKS BENGKOK BONDO DESA (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL; 49 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 125 EKS BENGKOK PETENGAN I (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 43 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 126 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 38 A Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 127 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 57 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 128 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 38 B Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 129 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 33 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 130 EKS BENGKOK BAYAN II (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 34 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 159 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 131 EKS BENGKOK BAYAN I (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 47 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 132 EKS BENGKOK BAYAN II (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 59 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 133 EKS BENGKOK BAYAN I (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 44 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 134 EKS BENGKOK BAYAN I (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 45 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 135 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 48 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 136 EKS BENGKOK BAYAN II (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 31 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 137 EKS BENGKOK BAYAN II (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 35 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 138 EKS BENGKOK PETENGAN II (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 42 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 139 EKS BENGKOK PETENGAN I (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 50 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 140 EKS BENGKOK PETENGAN II (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 37 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 141 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 53 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 142 EKS BENGKOK BAYAN 1 (KELURAHAN KEDUNGJENAR) PERSIL 52 Rp6.500.000,00 Per hektar Per Tahun 143 EKS BENGKOK BLOK PUNGGUR (KELURAHAN KUNDEN) PS.SH.6 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 144 EKS BENGKOK KELURAHAN BLOK DORO UTARA (KELURAHAN KUNDEN) PERSIL SH 28 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 145 EKS BENGKOK KELURAHAN BLOK DORO SELATAN (KELURAHAN KUNDEN) PS.SH.28 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 160 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 146 EKS BENGKOK PETENGAN LP (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.27 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 147 EKS BENGKOK CELENGAN BLOK SINGKIL (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.1 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 148 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.4 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 149 EKS BENGKOK PD DOWO (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.19 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 150 EKS BENGKOK PD DOWO (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.19 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 151 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.33 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 152 EKS BENGKOK BAYAN BLOK SINGKIL (KELURAHAN KUNDEN) PS.S2 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 153 EKS BENGKOK LURAH BLOK GENUK (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.16 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 154 EKS BENGKOK PENGGANTI RPH (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.7 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 155 EKS BENGKOK KELURAHAN BLOK DORO 2 (KELURAHAN KUNDEN) PS.SH.29 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 156 EKS BENGKOK KELURAHAN BLOK DORO 2 (KELURAHAN KUNDEN) PS.SH.29 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 157 EKS BENGKOK CARIK I (KELURAHAN KUNDEN) PS.SL.52 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 158 EKS BENGKOK CARIK II (KELURAHAN KUNDEN) PS.SL.25 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 159 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN KUNDEN) PS.SL.24 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 160 EKS BENGKOK PETENGAN I (KELURAHAN KUNDEN) PS.SL.23 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 161 EKS BENGKOK BAYAN I SR (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.18 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 162 EKS BENGKOK BAYAN II (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.20 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 163 EKS BENGKOK BAYAN II (KELURAHAN KUNDEN) PS.SL.21 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 161 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 164 EKS BENGKOK LURAH BLOK MACAN (KELURAHAN KUNDEN) PS.SL.19 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 165 EKS BENGKOK CELENGAN BLOK DORO (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.31 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 166 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.4 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 167 EKS BENGKOK BAYAN I SR (KELURAHAN KUNDEN) PS.S.16 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 168 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 57 B Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 169 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN MLANGSEN) PS.44 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 170 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 57 B Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 171 EKS BENGKOK (KELURAHAN MLANGSEN) PS.75, 76 DAN 77 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 172 EKS BENGKOK (KELURAHAN MLANGSEN) PS.75, 76 DAN 77 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 173 EKS BENGKOK (KELURAHAN MLANGSEN) PS.75, 76 DAN 77 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 174 EKS BENGKOK LURAH I (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 56 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 175 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 55 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 176 EKS BENGKOK KAMITUWO III (KELURAHAN MLANGSEN) PS.40 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 177 EKS BENGKOK KAMITUWO II (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 83 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 178 TANAH EKS BENGKOK KAMITUWO II (KELURAHAN MLANGSEN) PS.60 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 179 EKS BENGKOK KAMITUWO II (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 66 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 180 EKS BENGKOK BAYAN I (KELURAHAN MLANGSEN) PS.71 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 181 EKS BENGKOK BAYAN III (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 41 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 182 EKS BENGKOK BAYAN III (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 48 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 162 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 183 EKS BENGKOK PETENGAN I (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 73 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 184 EKS BENGKOK PETENGAN I (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 72 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 185 EKS BENGKOK PETENGAN II (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 59 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 186 EKS BENGKOK MODIN I (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 69 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 187 EKS BENGKOK PETENGAN III (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 42 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 188 EKS BENGKOK PETENGAN III (B)(KELURAHAN MLANGSEN) PS.49 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 189 EKS BENGKOK BAYAN II PS 67 A KEL. MLANGSEN (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 67 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 190 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN MLANGSEN) PS.66 DAN PS. 67 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 191 EKS BENGKOK MODIN II /PS 43 A MLANGSEN (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 43 A Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 192 EKS BENGKOK MODIN II MLANGSEN (KELURAHAN MLANGSEN) PS.50 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 193 EKS BENGKOK MLANGSEN (KELURAHAN MLANGSEN) PS.56 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 194 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 83 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 195 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN MLANGSEN) PS. 83 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 196 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN MLANGSEN) PS.55 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 197 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN MLANGSEN) PS.55 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 198 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN MLANGSEN) PS.69 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 199 EKS BENGKOK (KELURAHAN MLANGSEN) SELATAN BUNDERAN Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 200 EKS BENGKOK PETENGAN 1 (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.59 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 201 EKS BENGKOK KAMITUWO II (KELURAHAN SONOREJO) PS. 9 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 163 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 202 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN SONOREJO) PS.SH.42 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 203 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN SONOREJO) PS.SH.53 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 204 EKS BENGKOK LURAH , (KELURAHAN SONOREJO) PS.93 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 205 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.41 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 206 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.50 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 207 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.63 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 208 EKS BENGKOK KAMTUWO I (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.60 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 209 EKS BENGKOK MODIN , (KELURAHAN SONOREJO) PS. 63 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 210 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN SONOREJO) PS.D.88 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 211 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.94 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 212 EKS BENGKOK KAMITUWO II (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.40 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 213 EKS BENGKOK KAMITUWO II (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.49 A Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 214 EKS BENGKOK KAMITUWO II (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.52 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 215 EKS BENGKOK PETENGAN I (KELURAHAN SONOREJO) PS.D.89 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 216 EKS BENGKOK PETENGAN (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.51 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 217 EKS BENGKOK PETENGAN III (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.11 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 218 EKS BENGKOK BAYAN I PERSIL 61 (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.61 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 219 EKS BENGKOK KABAYAN I , PERSIL 91, BELAKANG KELURAHAN(KELURAHAN SONOREJO) PS.91 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 220 EKS BENGKOK BAYAN PERSIL 47 A+ B (KELURAHAN SONOREJO) PS.S.47 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 164 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 221 EKS BENGKOK BAYAN III PERSIL 5 (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.5 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 222 EKS BENGKOK BAYAN III , PERSIL 6 A +B (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.6 A Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 223 EKS BENGKOK MODIN I, BELAKANG PLN, PERSIL 62 (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.62 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 224 EKS BENGKOK MODIN II, PERSIL 49 b (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.49 B Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 225 EKS BENGKOK MODIN II ., PERSIL 87 (KELURAHAN SONOREJO) PS.DL.87 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 226 EKS BENGKOK MODIN III, PERSIL 12 (KELURAHAN SONOREJO) PS.SL.12 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 227 EKS BENGKOK BONDO DESA PERSIL 35 (KELURAHAN SONOREJO) PS.S.35 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 228 EKS BENGKOK BONDO DESA PERSIL 48 (KELURAHAN SONOREJO) PS.S.48 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 229 EKS BENGKOK PETENGAN PERSIL 39 (KELURAHAN SONOREJO) PS.5.39 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 230 EKS BENGKOK SISA MAKAM (KELURAHAN SONOREJO) PS 63 Rp1.500.000,00 Per hektar Per Tahun 231 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN SONOREJO) PS,SL.92 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 232 EKS BENGKOK LURAH SAPEN Ps.5 (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 5 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 233 EKS BENGKOK KAMITUWO II BARAT Ps.8 (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 8 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 234 EKS BENGKOK KAMITUWO II TIMUR Ps.8 (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 8 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 235 EKS BENGKOK LURAH I Ps.27A (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 27A Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 236 EKS BENGKOK LURAH I Ps.27A (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 27 A Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 165 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 237 EKS BENGKOK CARIK BARAT (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 3 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 238 EKS BENGKOK KAMITUWO II BARAT (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 8 Rp5.500.000,00 Per hektar Per Tahun 239 EKS BENGKOK CARIK TIMUR Ps.8 (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 8 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 240 EKS BENGKOK MODIN I Ps.26 (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 26 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 241 EKS BENGKOK MODIN II PS. 6 (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 6 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 242 EKS BENGKOK BAYAN II Ps.2 (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 2 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 243 EKS BENGKOK MODIN II Ps.6 (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 6 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 244 EKS BENGKOK PETENGAN Ps. 29 (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 29 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 245 EKS BENGKOK BAYAN I Ps 30 (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 30 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 246 EKS BENGKOK LURAH Ps. 28 (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 28 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 247 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 3 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 248 EKS BENGKOK LURAH II Ps.27B SELATAN JALAN(KELURAHAN TAMBAHREJO) PS. 27B Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 249 EKS BENGKOK LURAH Ps. SL 36 (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS. SL 36 Rp8.500.000,00 Per hektar Per Tahun 250 EKS BENGKOK CARIK III Ps.43 (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS. 43 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 251 EKS BENGKOK CARIK II Ps.31 (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS. 31 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 166 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 252 EKS BENGKOK CARIK I Ps.30 (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS. 30 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 253 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS. 34 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 254 EKS BENGKOK KAMITUWO II Ps.37 (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS. 37 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 255 EKS BENGKOK KABAYAN 2(KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS. 41 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 256 EKS BENGKOK KEBAYAN I Ps.40 (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS. 40 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 257 EKS BENGKOK PETENGAN III Ps.42 (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS. 42 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 258 EKS BENGKOK PETENGAN I Ps.32 (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS. 32 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 259 EKS BENGKOK PETENGAN II (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS S 33 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 260 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS SL 35 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 261 BONDO DESO (KELURAHAN TEGALGUNUNG) PS.38 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 262 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN TEMPELAN) PS.8 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 263 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN TEMPELAN) PS 7 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 264 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN TEMPELAN) PS 7 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 265 EKS BENGKOK KEBAYAN (KELURAHAN TEMPELAN) PS 3 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 266 EKS BENGKOK KABAYAN (KELURAHAN TEMPELAN) PS 3 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 267 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN TEMPELAN) PS 6 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 268 EKS BENGKOK PETENGAN II (KELURAHAN TEMPELAN) PS 7 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 269 EKS BENGKOK PETENGAN III (KELURAHAN TEMPELAN) PS.1 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 167 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 270 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN TEMPELAN) PS. 2 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 271 EKS BENGKOK ANDONGREJO 1 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 24 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 272 EKS BENGKOK ANDONGREJO 2 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 24 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 273 EKS BENGKOK ANDONGREJO 3 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 24 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 274 EKS BENGKOK ANDONGREJO 4 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 24 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 275 EKS BENGKOK ANDONGREJO 5 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 24 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 276 EKS BENGKOK ANDONGREJO 6 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 24 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 277 EKS BENGKOK ANDONGREJO 7 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 24 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 278 EKS BENGKOK ANDONGREJO 8 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 24 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 279 EKS BENGKOK ANDONGREJO 9 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 26 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 280 EKS BENGKOK ANDONGREJO 10 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 24 Rp6.000.000,00 Per hektar Per Tahun 281 EKS BENGKOK ANDONGREJO 11 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 25 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 282 EKS BENGKOK ANDONGREJO 12 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 19 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 283 EKS BENGKOK ANDONGREJO 13 (KELURAHAN TEMPELAN) PS 24 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 284 EKS BENGKOK ADIREJO (KELURAHAN TEMPELAN) PERSIL 26 Rp8.500.000,00 Per hektar Per Tahun 285 EKS BENGKOK PETENGAN 1 (KELURAHAN TEMPELAN) PERSIL 3 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 286 EKS BENGKOK (KELURAHAN JEPON) SH.5 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 168 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 287 EKS BENGKOK (KELURAHAN JEPON) S.2 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 288 EKS BENGKOK (KELURAHAN JEPON) SH.5 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 289 EKS BENGKOK BLADEKAN (KELURAHAN JEPON) S.93 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 290 EKS BENGKOK MODIN MBENER (KELURAHAN JEPON) SL.20 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 291 EKS BENGKOK MODIN MBENER (KELURAHAN JEPON) SL.3 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 292 EKS BENGKOK MODIN MBENER (KELURAHAN JEPON) SL.4 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 293 EKS BENGKOK MODIN MBENER (KELURAHAN JEPON) SL.20 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 294 EKS BENGKOK MODIN MBENER (KELURAHAN JEPON) SL.3 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 295 EKS BENGKOK MODIN PELEM (KELURAHAN JEPON) SL.45 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 296 EKS BENGKOK PELEM (KELURAHAN JEPON) SL.46 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 297 EKS BENGKOK (KELURAHAN JEPON) SL.44 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 298 EKS BENGKOK MODIN NGAWEN (KELURAHAN JEPON) SL.188 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 299 EKS BENGKOK (KELURAHAN JEPON) SL.187 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 300 EKS BENGKOK (KELURAHAN JEPON) SL.191 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 301 EKS BENGKOK (KELURAHAN JEPON) SL.184 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 302 EKS BENGKOK. DAMARAN (KELURAHAN JEPON) SL.114 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 303 EKS BENGKOK KIDANGAN (KELURAHAN JEPON) SL.90 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 304 EKS BENGKOK KIDANGAN (KELURAHAN JEPON) D.89 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 169 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 305 EKS BENGKOK PELEM (KELURAHAN JEPON) SL.47 &SL.48 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 306 EKS BENGKOK NGAWENAN (KELURAHAN JEPON) SL.185 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 307 EKS BENGKOK (KELURAHAN JEPON) SL.182 Rp1.000.000,00 Per hektar Per Tahun 308 EKS BENGKOK MODIN DAMARAN (KELURAHAN JEPON) SL.113 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 309 EKS BENGKOK KIDANGAN (KELURAHAN JEPON) S.86 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 310 EKS BENGKOK SAWAHAN (KELURAHAN JEPON) S.172 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 311 EKS BENGKOK PETENGAN 2 (KELURAHAN JEPON) D.124 Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 312 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN JEPON) SL.134 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 313 EKS BENGKOK PETENGAN SAWAHAN (KELURAHAN JEPON) SL.176 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 314 EKS BENGKOK (KELURAHAN JEPON) SL.60 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 315 EKS BENGKOK KELURAHAN (KELURAHAN JEPON) SL.183 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 316 EKS BENGKOK KELURAHAN JEPON (KELURAHAN JEPON) SL.206 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 317 EKS BENGKOK SAWAHAN 179 (KELURAHAN JEPON) S.170 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 318 EKS BENGKOK MODIN NGAWEN (KELURAHAN JEPON) SL.167 Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 319 EKS BENGKOK DEKAT MAKAM KRAMAT (KELURAHAN JEPON) S.177 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 320 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN JEPON) SL.115 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 321 EKS BENGKOK PLANGAN (KELURAHAN JEPON) S.135 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 322 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN JEPON) SH.107 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 170 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 323 EKS BENGKOK NGAWENAN (BARAT TOWER) (KELURAHAN JEPON) SL.186 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 324 EKS BENGKOK SELATAN KECAMATAN (TUNGGUKAN) (KELURAHAN JEPON) D.10 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 325 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN JEPON) SL.30 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 326 EKS BENGKOK DAMARAN (KELURAHAN JEPON) SL.139 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 327 EKS BENGKOK PELEM (KELURAHAN JEPON) SL.65 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 328 EKS BENGKOK PELEM (KELURAHAN JEPON) SL.63 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 329 EKS BENGKOK JEPON (KELURAHAN JEPON) SL.69 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 330 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN JEPON) SL.174 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 331 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN JEPON) S.98 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 332 EKS BENGKOK PELEM (KELURAHAN JEPON) SL.64 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 333 EKS BENGKOK KELURAHAN (KELURAHAN JEPON) S.173 Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 334 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN JEPON) SL.191 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 335 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN JEPON) SL.191 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 336 EKS EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN JEPON) SL.185 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 337 EKS BENGKOK KIDANGAN (KELURAHAN JEPON) S.88 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 338 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN JEPON) SL.189 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 339 EKS BENGKOK KELURAHAN JEPON (KELURAHAN JEPON) SL.168 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 340 EKS BENGKOK KELURAHAN JEPON (KELURAHAN JEPON) SL.168 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 341 EKS BENGKOK BARAT LAP KIDANGAN (KELURAHAN JEPON) SL.68 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 171 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 342 EKS BENGKOK KELURAHAN JEPON (KELURAHAN JEPON) SL.169 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 343 EKS BENGKOK KELURAHAN JEPON (KELURAHAN JEPON) SL.91 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 344 EKS BENGKOK KELURAHAN JEPON (KELURAHAN JEPON) SL.137 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 345 EKS BENGKOK KELURAHAN JEPON (KELURAHAN JEPON) SL.20 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 346 EKS BENGKOK KELURAHAN JEPON (KELURAHAN JEPON) - Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 347 EKS BENGKOK BLADEKAN ATAS / LUAS(KELURAHAN JEPON) S.93 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 348 EKS BENGKOK LURAH BALUN DI MERNUNG (KELURAHAN BALUN) PERSIL 43 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 349 EKS BENGKOK LURAH BALUN(KELURAHAN BALUN) PERSIL 74 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 350 EKS BENGKOK KALING I (KELURAHAN BALUN) PERSIL 76 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 351 EKS BENGKOK BAYAN II (KELURAHAN BALUN) PERSIL 78 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 352 EKS BENGKOK BAYAN I (KELURAHAN BALUN) PERSIL 79 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 353 EKS BENGKOK SEKLUR KELURAHAN BALUN (KELURAHAN BALUN) PERSIL 77 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 354 EKS BENGKOK KALING II KELURAHAN BALUN NGLEBOK (KELURAHAN BALUN) PERSIL 13 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 355 EKS BENGKOK KALING III KELURAHAN BALUN (KELURAHAN BALUN) PERSIL 83 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 356 EKS BENGKOK KALING III KELURAHAN BALUN (KELURAHAN BALUN) PERSIL 83 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 357 EKS BENGKOK PETENGAN II, BELAKANG PDAM (KELURAHAN BALUN) PERSIL 71 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 172 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 358 EKS BENGKOK MODIN I A KELURAHAN BALUN (KELURAHAN BALUN) PERSIL 72 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 359 EKS BENGKOK MODIN I B KELURAHAN BALUN (KELURAHAN BALUN) PERSIL 72 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 360 EKS BENGKOK PETENGAN II KELURAHAN BALUN (KELURAHAN BALUN) PERSIL 83 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 361 EKS BENGKOK PETENGAN III (KELURAHAN BALUN) PERSIL 13 RONDO KUNING / LOKASI NGLEBOK Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 362 EKS BENGKOK BAYAN I KELURAHAN BALUN (KELURAHAN BALUN) PERSIL 79 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 363 EKS BENGKOK MEGALREJO (KELURAHAN BALUN) PERSIL SSS Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 364 EKS BENGKOK JURU KUNCI MAKAM GENDENG (KELURAHAN BALUN) PERSIL SSS Rp1.000.000,00 Per hektar Per Tahun 365 EKS BENGKOK JURU KUNCI MAKAM GENDENG (KELURAHAN BALUN) PERSIL SSS Rp1.500.000,00 Per hektar Per Tahun 366 EKS BENGKOK LURAH DI NGLANJUK KEL CEPU (KELURAHAN BALUN) PERSIL SSS Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 367 EKS BENGKOK PENJAGA MAKAM CUNGKUP KELURAHAN BALUN (KELURAHAN BALUN) PERSIL SSS Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 368 EKS BENGKOK PENJAGA MASJID KELURAHAN BALUN (KELURAHAN BALUN) PERSIL SSS Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 369 EKS BENGKOK SENDANG BELAKANG KELURAHAN(KELURAHAN BALUN) PERSIL SSS Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 370 EKS BENGKOK MODIN II DI BALUN PS 31 KELURAHAN CEPU (KELURAHAN CEPU) PS 31 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 371 EKS BENGKOK KELURAHAN CEPU DI KENTONG (KELURAHAN CEPU) PS.53 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 372 EKS BENGKOK CEPU DI NGLANJUK (KELURAHAN CEPU) PS.36 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 173 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 373 EKS BENGKOK KELURAHAN CEPU DI TAMBAKROMO A PS. 95 (KELURAHAN CEPU) PS. 95 Rp1.000.000,00 Per hektar Per Tahun 374 EKS BENGKOK KELURAHAN CEPU PS 15 (KELURAHAN CEPU) PS. 15 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 375 EKS BENGKOK KELURAHAN CEPU DI TAMBAKROMO PS 95 (KELURAHAN CEPU) PS. 95 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 376 EKS BENGKOK KELURAHAN CEPU DI TAMBAKROMO A PS. 95 (KELURAHAN CEPU) PS. 95 Rp1.500.000,00 Per hektar Per Tahun 377 EKS BENGKOK KELURAHAN CEPU DI TAMBAKROMO A PS. 16 (KELURAHAN CEPU) PS. 16 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 378 EKS BENGKOK KELURAHAN CEPU DI TAMBAKROMO A PS. 17 (KELURAHAN CEPU) PS. 40 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 379 EKS BENGKOK KELURAHAN CEPU DI TAMBAKROMO (KELURAHAN CEPU) PS.72 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 380 EKS BENGKOK KELURAHAN CEPU DI TAMBAKROMO (KELURAHAN CEPU) PS.72 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 381 EKS BENGKOK KAMITUWO II KELURAHAN CEPU (KELURAHAN CEPU) PS.22 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 382 EKS BENGKOK KEBAYAN II KELURAHAN CEPU (KELURAHAN CEPU) PS.10 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 383 EKS BENGKOK KEL CEPU DI KENTONG (KELURAHAN CEPU) LOKASI KENTONG Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 384 EKS BENGKOK KEBAYAN III KELURAHAN CEPU (KELURAHAN CEPU) PS.11; PS.12; PS.16 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 385 EKS BENGKOK LURAH CEPU DI NGELO (KELURAHAN CEPU) PS.10 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 386 EKS BENGKOK LURAH CEPU DI NGELO (KELURAHAN CEPU) PS.37 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 174 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 387 EKS BENGKOK LURAH CEPU (KELURAHAN CEPU) LOKASI KENTONG Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 388 EKS BENGKOK MODIN KELURAHAN CEPU(KELURAHAN CEPU) PS.19 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 389 EKS BENGKOK CARIK KELURAHAN CEPU (KELURAHAN CEPU) PS.12.PS.25 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 390 EKS BENGKOK KEBAYAN III KELURAHAN CEPU (KELURAHAN CEPU) PS.14; PS.16; PS.12; PS.11 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 391 EKS BENGKOK JOGOBOYO KELURAHAN CEPU (KELURAHAN CEPU) PS.15 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 392 EKS BENGKOK KEBAYAN KELURAHAN CEPU DI MULYOREJO (KELURAHAN CEPU) PS.20 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 393 EKS BENGKOK KEBAYAN KELURAHAN CEPU DI MULYOREJO (KELURAHAN CEPU) PS.3 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 394 EKS BENGKOK KEBAYAN KELURAHAN CEPU DI MULYOREJO (KELURAHAN CEPU) PS.15 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 395 EKS BENGKOK KEBAYAN KELURAHAN CEPU DI MULYOREJO (KELURAHAN CEPU) PS.12 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 396 EKS BENGKOK KEBAYAN KELURAHAN CEPU DI MULYOREJO (KELURAHAN CEPU) PS.38 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 397 EKS BENGKOK KEBAYAN KELURAHAN CEPU DI MULYOREJO (KELURAHAN CEPU) PS.3 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 398 EKS BENGKOK KEBAYAN KELURAHAN CEPU DI MULYOREJO (KELURAHAN CEPU) PS.13 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 399 EKS BENGKOK KEBAYAN KELURAHAN CEPU DI MULYOREJO TIMUR SUNGAI (KELURAHAN CEPU) PS.3 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 400 EKS BENGKOK LURAH CEPU II DI MEGALREJO (KELURAHAN CEPU) LOKASI MEGALREJO Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 175 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 401 EKS BENGKOK LURAH KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI KRAJAN Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 402 EKS BENGKOK CARIK KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI NGROTO Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 403 EKS BENGKOK CARIK KELURAHAN KARANGBOYO(KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI MULYOREJO Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 404 EKS BENGKOK KAMITUWO III KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI NGROTO Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 405 EKS BENGKOK JOGOBOYO(KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI JATIREJO Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 406 EKS BENGKOK KAMITUWO III KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI SAMBONGAN Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 407 EKS BENGKOK BAYAN I KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI MENTUL Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 408 EKS BENGKOK BAYAN I DAN KAMITUWO II KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI JANGGLENGAN Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 409 EKS BENGKOK KEBAYAN II KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI GAGAKAN Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 410 EKS BENGKOK KEBAYAN II KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI GAGAKAN Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 411 BENKOK KEBAYAN IV KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI JATIREJO Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 412 EKS BENGKOK KAMITUWO II KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI TAMBAKWATU Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 176 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 413 EKS BENGKOK KAMITUWO II KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI TURIBANG Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 414 EKS BENGKOK KEBAYAN III KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI JATIREJO Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 415 EKS BENGKOK KAMITUWO IV KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI POJOKWATU Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 416 EKS BENGKOK MODIN II KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI SAMBONGAN Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 417 EKS BENGKOK LURAH KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI KRAJAN Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 418 EKS BENGKOK MODIN I KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI MERNUNG Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 419 EKS BENGKOK BAYAN I KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI KENTONG Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 420 EKS BENGKOK KAMITUWO I KELURAHAN KARANGBOYO (KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI ERENG-ERENG Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 421 EKS BENGKOK KARANGBOYO GADU DI POJOKWATU(KELURAHAN KARANGBOYO) LOKASI GADU Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 422 EKS BENGKOK BAYAN P. 49 KELURAHAN NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 49 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 423 EKS BENGKOK KAMIITUWO II P. 3 A KELURAHAN NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 3A Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 424 EKS BENGKOK KAMITUWO I P. 2 KELURAHAN NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 2 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 177 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 425 EKS BENGKOK LURAH P. 71, P. 72 KEL.NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 71, PERSIL 72 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 426 EKS BENGKOK LURAH P. 2 KEL.NGELO(KELURAHAN NGELO) PERSIL 2 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 427 EKS BENGKOK LURAH P. 67 A KEL.NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 67 A Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 428 EKS BENGKOK LURAH P. 4 KEL.NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 4 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 429 EKS BENGKOK LURAH P, 38 B KEL.NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 38 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 430 EKS BENGKOK KEL.NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL D14 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 431 EKS BENGKOK KEL.NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 38 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 432 EKS BENGKOK KEL.NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 4 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 433 EKS BENGKOK KEL.NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL S 38 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 434 EKS BENGKOK LURAH KELURAHAN NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL DL 23 Rp1.500.000,00 Per hektar Per Tahun 435 EKS BENGKOK LURAH KELURAHAN NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL S 72 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 436 EKS BENGKOK PETENGAN II MAKAM PETAK (KELURAHAN NGELO) PERSIL S 72 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 437 EKS BENGKOK KAMITUWO KELURAHAN NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 97 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 438 EKS BENGKOK LURAH P. 11 KELURAHAN NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 11 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 439 EKS BENGKOK CARIK P. 35 KELURAHAN NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 35 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 440 EKS BENGKOK CARIK KELURAHAN NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL SL 35 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 178 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 441 EKS BENGKOK KELURAHAN NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL SL 35 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 442 EKS BENGKOK KELURAHAN NGELO (KELURAHAN NGELO) PERSIL 39 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 443 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN NGELO) PERSIL S 1 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 444 EKS BENGKOK LURAH(KELURAHAN NGELO) PERSIL S 1 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 445 EKS BENGKOK CARIK(KELURAHAN NGELO) PERSIL S 1 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 446 EKS BENGKOK BAYAN NGARENG(KELURAHAN NGELO) PERSIL SL 31 Rp3.000.000,00 Per hektar Per Tahun 447 EKS BENGKOK KABAYAN PERSIL 25 BARU (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 25 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 448 EKS BENGKOK KAMITUWO 1 B (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 42 MASJID BINA REMAJA Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 449 EKS BENGKOK KAMITUWO 1 (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 42 BANK SAMPAH Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 450 EKS BENGKOK KAMITUWO II PERSIL 22 B (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 22 B Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 451 EKS BENGKOK KALUR NGROTO (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 57 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 452 EKS BENGKOK KALUR DAN SEKLUR NGROTO PERSIL 58 DAN 59 (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 58 DAN 59 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 453 EKS BENGKOK KALUR NGROTO (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 65 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 454 EKS BENGKOK KALUR NGROTO (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 62 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 455 EKS BENGKOK KAMITUWO II PERSIL 22 A (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 22 A Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 456 EKS BENGKOK SEKLUR NGROTO PERSIL 73 (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 73 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 179 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 457 EKS BENGKOK KAMITUWO 1A PERSIL 42 NGROTO (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 42 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 458 EKS BENGKOK KAMITUWO 1 A, PERSIL 42 (KELURAHAN NGROTO) PERSIL 42 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 459 EKS BENGKOK JOGOBOYO KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 129 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 460 EKS BENGKOK KAMITUWO KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 138 PERBATASAN BUMI NGLANJUK / KENTONG Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 461 EKS BENGKOK KAMITUWO JAMBE TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 70 Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 462 EKS BENGKOK LURAH KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 142 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 463 EKS BENGKOK LURAH KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL SSS Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 464 EKS BENGKOK LURAH KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL SSS Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 465 EKS BENGKOK LURAH KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 125 Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 466 EKS BENGKOK LURAH KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 142 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 467 EKS BENGKOK LURAH TAMBAKROMO DI BALUN NGLEBOK (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL SSS Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 180 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 468 EKS BENGKOK MODIN KELURAHAN TAMBAKROMO/ UTARA EMBUNG (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 118 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 469 EKS BENGKOK BAYAN KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 140 Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 470 EKS BENGKOK BAYAN PETAK KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 131 Rp4.500.000,00 Per hektar Per Tahun 471 EKS BENGKOK BAYAN KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 134 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 472 EKS BENGKOK BAYAN NGLEBOK KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 128 Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 473 EKS BENGKOK CARIK KELURAHAN TAMBAKROMO UTARA EMBUNG (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 128 Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 474 EKS BENGKOK CARIK KELURAHAN TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 128 Rp4.000.000,00 Per hektar Per Tahun 475 EKS BENGKOK BAYAN NGLEBOK (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL 128 Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 476 EKS BENGKOK KAMITUWO NGLEBOK (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL SSS Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 477 EKS BENGKOK MODIN/ EKS BENGKOK JURU KUNCI MAKAM TAMBAKROMO (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL SSS Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 478 EKS BENGKOK LURAH DI KAPUAN (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL SSS Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 181 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 479 EKS BENGKOK JOGOBOYO DI JAMBE (KELURAHAN TAMBAKROMO) - Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 480 EKS BENGKOK KELURAHAN (MODIN) (KELURAHAN TAMBAKROMO) PERSIL SSS Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 481 EKS BENGKOK BONDO DESA PERSIL 62 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 62 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 482 EKS BENGKOK LURAH I (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 483 EKS BENGKOK PENSIUNAN LURAH PERSIL 26 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 26 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 484 EKS BENGKOK CARIK, PERSIL 24 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 24 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 485 EKS BENGKOK PENSIUNAN CARIK, PERSIL 31 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 31 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 486 EKS BENGKOK KAMITUWO B, PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 487 EKS BENGKOK KAMITUWO TIMUR JALAN , PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 488 EKS BENGKOK KAMITUWO A (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 32 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 489 EKS BENGKOK KAMITUWO UTARA LAPANGAN PERSIL 12 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 12 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 490 EKS BENGKOK PETENGAN PERSIL 33 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 33 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 491 EKS BENGKOK PETENGAN PERSIL 28 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 28 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 492 EKS BENGKOK PETENGAN PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 493 EKS BENGKOK BAYAN, PERSIL 8 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 8 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 494 EKS BENGKOK PETENGAN PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 182 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 495 EKS BENGKOK BAYAN PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 496 EKS BENGKOK BAYAN PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 497 EKS BENGKOK MODIN PERSIL 29 B (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 29 B Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 498 EKS BENGKOK SUGUH DAYOH, PERSIL 32 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 32 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 499 EKS BENGKOK MODIN PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 500 BONDO DESA, PERSIL 62 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 62 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 501 EKS BENGKOK SUGUH DAYUH , PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 502 EKS BENGKOK JURU KUNCI MAKAM , PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 503 EKS BENGKOK MODIN PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 504 EKS BENGKOK TAMBAHAN BARU(KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 505 EKS BENGKOK SUGUH DAYUH, PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 506 EKS BENGKOK SUGUH DAYUH, PERSIL 1(KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 507 EKS BENGKOK SUGUH DAYUH, PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 508 EKS BENGKOK SUGUH DAYUH, PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp5.000.000,00 Per hektar Per Tahun 509 EKS BENGKOK SUGUH DAYUH, PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 510 EKS BENGKOK SUGUH DAYUH, PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 183 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 511 EKS BENGKOK TIMUR LAPANGAN (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 512 EKS BENGKOK PETENGAN (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 32 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 513 EKS BENGKOK TIMUR LAPANGAN (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 514 EKS BENGKOK SUGUH DAYUH, PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 515 EKS BENGKOK SUGUH DAYUH, PERSIL 1 (KELURAHAN NGAWEN) PERSIL 1 Rp7.000.000,00 Per hektar Per Tahun 516 EKS BENGKOK MODIN PERSIL 5 (KELURAHAN PUNGGURSUGIH) PERSIL 5 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 517 EKS BENGKOK CARIK PERSIL 32 (KELURAHAN PUNGGURSUGIH) PERSIL 32 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 518 EKS BENGKOK KEBAYAN PERSIL 33 B (KELURAHAN PUNGGURSUGIH) PERSIL 33 B Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 519 EKS BENGKOK KEBAYAN PERSIL 33 A (KELURAHAN PUNGGURSUGIH) PERSIL 33 A Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 520 EKS BENGKOK KAMITUWO PERSIL 39 (KELURAHAN PUNGGURSUGIH) PRTSIL 39 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 521 EKS BENGKOK LURAH I PERSIL 4 (KELURAHAN PUNGGURSUGIH) PERSIL 4 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 522 EKS BENGKOK LURAH II PERSIL 40 (KELURAHAN PUNGGURSUGIH) PERSIL 40 Rp3.500.000,00 Per hektar Per Tahun 523 EKS BENGKOK PETENGAN II PERSIL 46 (KELURAHAN PUNGGURSUGIH) PERSIL 46 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 524 BONDO DESA, PERSIL 7 (KELURAHAN PUNGGURSUGIH) PERSIL 7 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 525 EKS BENGKOK PETENGAN I, PERSIL 7 (KELURAHAN PUNGGURSUGIH) PERSIL 7 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 526 BONDO DESA PERSIL 91 KELURAHAN KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 91 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 184 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 527 EKS BENGKOK BONDO DESO PERSIL 127 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 127 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 528 EKS BENGKOK BONDO DESO PERSIL 84 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 84 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 529 EKS BENGKOK BONDO DESO PERSIL 110 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 110 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 530 EKS BENGKOK BONDO DESO PERSIL 82 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 82 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 531 EKS BENGKOK BONDO DESO PERSIL 109 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 109 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 532 EKS BENGKOK BONDO DESO PERSIL 107 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 107 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 533 EKS BENGKOK KADES PERSIL 95b KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 95B Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 534 EKS BENGKOK KADES II (SISA SMK) / (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 95B Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 535 EKS BENGKOK KAMITUWO II PERSIL 7A KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 7A Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 536 EKS BENGKOK MODIN II PERSIL 90 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 90 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 537 EKS BENGKOK KAMITUWO III PERSIL 89 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 89 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 538 EKS BENGKOK KAMITUWO I PERSIL 111a DAN 111b KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 111A DAN PERSIL 111B Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 539 EKS BENGKOK PETENGAN I PERSIL 10 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 10 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 185 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 540 EKS BENGKOK KEBAYAN I PERSIL 80 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 80 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 541 EKS BENGKOK KEBAYAN III PERSIL 106 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 106 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 542 EKS BENGKOK KEBAYAN II PERSIL 108 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 108 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 543 EKS BENGKOK BONDO DESO PERSIL 105 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 105 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 544 EKS BENGKOK PETENGAN II PERSIL 9a KEL KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 79 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 545 EKS BENGKOK KAMITUWO I(KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 111B Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 546 EKS BENGKOK PETENGAN III/KAURBANG PERSIL 10 KEL. KUNDURAN (KELURAHAN KUNDURAN) PERSIL 10 Rp17.000.000,00 Per hektar Per Tahun 547 EKS BENGKOK KALING KRAJAN DI SAWAHAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 57 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 548 EKS BENGKOK PEMERINTAHAN BAYAN 2 DI BANARAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 17 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 549 EKS BENGKOK BAYAN I DIBANARAN A(KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 48 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 550 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 39 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 551 EKS BENGKOK PETENGAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 46 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 552 EKS BENGKOK MODIN DI POJOK (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 12 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 553 EKS BENGKOK KAMITUWO DI NGEMUL (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 96 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 186 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 554 EKS BENGKOK BAYAN POJOK (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 7 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 555 EKS BENGKOK KALING KRAJAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 50 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 556 EKS BENGKOK BONDO DESO BANARAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 20 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 557 EKS BENGKOK KALING BANARAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 56 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 558 EKS BENGKOK KALING POJOK (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 51 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 559 EKS BENGKOK KALING SAWAHAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 10 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 560 EKS BENGKOK BAYAN BANARAN DI POJOK (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 50 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 561 EKS BENGKOK BAYAN I DI BANARAN B (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 52 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 562 EKS BENGKOK KALING BERAN DI BANARAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 52 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 563 EKS BENGKOK BAYAN BERAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 97 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 564 EKS BENGKOK BAYAN I DI BANARAN C (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 53 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 565 EKS BENGKOK KALING POJOK 2 (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 12 Rp1.000.000,00 Per hektar Per Tahun 566 EKS BENGKOK KALUR (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 38 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 567 EKS BENGKOK BONDO DESO DI BANARAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 56 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 568 EKS BENGKOK MODIN I DI BANARAN(KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 27 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 187 NO NAMA SEBUTAN/ IDENTITAS BIDANG TANAH NAMA PERSIL/ KETERANGAN BESARAN TARIF RETRIBUSI SATUAN 569 EKS BENGKOK BONDO DESO DI BANARAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 11 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 570 EKS BENGKOK BONDO DESO BANARAN (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 56 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 571 EKS BENGKOK BAYAN DI NGEMUL (KELURAHAN RANDUBLATUNG) PS 121 Rp2.000.000,00 Per hektar Per Tahun 572 EKS BENGKOK KABAYAN GLADAK (KELURAHAN WULUNG) PS 128 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 573 EKS BENGKOK CARIK (KELURAHAN WULUNG) PS 130 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 574 EKS BENGKOK KABAYAN I (KELURAHAN WULUNG) PS 127 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 575 EKS BENGKOK SEKLUR (KELURAHAN WULUNG) PS 131/130 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 576 EKS BENGKOK MODIN (KELURAHAN WULUNG) PS 141 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 577 EKS BENGKOK KAMITUWI II (KELURAHAN WULUNG) PS 74 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 578 EKS BENGKOK KAMITUWI II (KELURAHAN WULUNG) PS 73 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 579 EKS BENGKOK KAMITUWO I (KELURAHAN WULUNG) PS 92 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 580 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN WULUNG) PS 68 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 581 EKS BENGKOK LURAH B (KELURAHAN WULUNG) PS 68 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 582 EKS BENGKOK KAMITUWO (KELURAHAN WULUNG) PS 83 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun 583 EKS BENGKOK LURAH (KELURAHAN WULUNG) PS 131 Rp2.500.000,00 Per hektar Per Tahun C. PEMAKAIAN BANGUNAN NO PERUNTUKAN LOKASI TARIF RETRIBUSI SATUAN
7. 1.SEWA GEDUNG UNTUK PERKANTORAN BUMN/ BUMD Jl.Pemuda No.12 Blora Rp21.000,00 /m² Per bulan Jl.Pemuda No.15A Blora Rp7.800,00 /m² Per bulan 188 NO PERUNTUKAN LOKASI TARIF RETRIBUSI SATUAN Jl.Sudarman No.3 Blora Rp12.500,00 /m² Per bulan Jl.Gatot Subroto No.111 Blora Rp50.000,00 /m² Per bulan Jl.Ronggolawe No.44 Cepu Rp1.300,00 /m²Per bulan Jl.Pemuda No.42A Cepu Rp4.900,00 /m²Per bulan Jl.Gereja, Jepon Rp8.200,00 /m² Per bulan Perbankan Rumah Sakit Umum Daerah Rp1.000.000,00 /m²Per tahun Perbankan di luar Rumah Sakit Rp500.000,00 /m²Per tahun
8. 2.SEWA GEDUNG UNTUK PERKANTORAN UNTUK
9. 1.Kota/Kabupaten Rp19.000,00 /m²Per bulan
10. 2.Kecamatan Rp16.000,00 /m²Per bulan
11. 4.SEWA GEDUNG UNTUK PERHELATAN - Perhelatan Siang Semua lokasi Rp4.500.000,00 Per hari - Perhelatan Malam Semua lokasi Rp5.500.000,00 Per hari
12. 5.SEWA GEDUNG UNTUK KEGIATAN KOMERSIAL Semua lokasi Rp1.000.000,00 Per hari
13. 6.SEWA SEBAGIAN GEDUNG UNTUK KANTOR KAS BANK/SEJENISNYA Dalam lingkungan RSUD Rp.1.000.000,00 m2/Per tahun Di Luar RSUD Rp.500.000,00 m2/Per tahun
14. 7.SEWA SEBAGIAN GEDUNG UNTUK ATM Dalam lingkungan RSUD Rp.5.000.000,00 Per ATM/tahun Di Luar RSUD Rp.4.000.000,00 Per ATM/tahun
15. 8.SEWA AULA RSUD Dalam lingkungan RSUD Rp.250.000,00 Per jam D. PEMAKAIAN PANGGUNG REKLAME (BALIHO) NO. JENIS PANGGUNG REKLAME MUATAN REKLAME TARIF RETRIBUSI SATUAN
16. 1.BALIHO UKURAN 4 m X 6 m Non Rokok Rp2.500.000,00 Per unit 1 bulan Rp4.000.000,00 Per unit per 2 bulan Rp5.000.000,00 Per unit per 3 bulan Rp6.000.000,00 Per unit per 4 bulan Rp7.000.000,00 Per unit per 5 bulan 189 NO. JENIS PANGGUNG REKLAME MUATAN REKLAME TARIF RETRIBUSI SATUAN Rp8.000.000,00 Per unit per 6 bulan Rp9.000.000,00 Per unit per 7 bulan Rp10.000.000,00 Per unit per 8 bulan Rp11.000.000,00 Per unit per 9 bulan Rp12.000.000,00 Per unit per 10 bulan Rp12.000.000,00 Per unit per 11 bulan Rp12.000.000,00 Per unit per 12 bulan
17. 2.BALIHO UKURAN 4 m X 6 m rokok Rp4.500.000,00 Per unit per 1 bulan Rp6.000.000,00 Per unit per 2 bulan Rp7.000.000,00 Per unit per 3 bulan Rp8.000.000,00 Per unit per 4 bulan Rp9.000.000,00 Per unit per 5 bulan Rp10.000.000,00 Per unit per 6 bulan Rp11.000.000,00 Per unit per 7 bulan Rp12.000.000,00 Per unit per 8 bulan Rp13.000.000,00 Per unit per 9 bulan Rp14.000.000,00 Per unit per 10 bulan Rp14.000.000,00 Per unit per 11 bulan Rp14.000.000,00 Per unit per 12 bulan
18. 3.BALIHO UKURAN 4 m X 8 m Non Rokok Rp3.500.000,00 Per unit per 1 bulan Rp5.000.000,00 Per unit per 2 bulan Rp6.000.000,00 Per unit per 3 bulan Rp7.000.000,00 Per unit per 4 bulan Rp8.000.000,00 Per unit per 5 bulan Rp9.000.000,00 Per unit per 6 bulan Rp10.000.000,00 Per unit per 7 bulan Rp11.000.000,00 Per unit per 8 bulan Rp12.000.000,00 Per unit per 9 bulan Rp13.000.000,00 Per unit per 10 bulan Rp13.000.000,00 Per unit per 11 bulan 190 NO. JENIS PANGGUNG REKLAME MUATAN REKLAME TARIF RETRIBUSI SATUAN Rp13.000.000,00 Per unit per 12 bulan
19. 4.BALIHO UKURAN 4 m X 8 m rokok Rp5.500.000,00 Per unit per 1 bulan Rp7.000.000,00 Per unit per 2 bulan Rp8.000.000,00 Per unit per 3 bulan Rp9.000.000,00 Per unit per 4 bulan Rp10.000.000,00 Per unit per 5 bulan Rp11.000.000,00 Per unit per 6 bulan Rp12.000.000,00 Per unit per 7 bulan Rp13.000.000,00 Per unit per 8 bulan Rp14.000.000,00 Per unit per 9 bulan Rp15.000.000,00 Per unit per 10 bulan Rp15.000.000,00 Per unit per 11 bulan Rp15.000.000,00 Per unit per 12 bulan 5 VIDEOTRON Non Rokok Rp100.000,00 Per Hari E. PEMAKAIAN RUMAH NEGARA GOLONGAN III NO. LETAK TARIF RETRIBUSI SATUAN
20. 1.Di Kabupaten
a.Luas sampai dengan 100 m² Rp2.000,00 /m² Per bulan
b.Luas lebih dari 100 m² Rp3.000,00 /m² Per bulan
1. 2.Di Kecamatan
a.Luas sampai dengan 100 m² Rp1.500,00 /m² Per bulan
b.Luas lebih dari 100 m² Rp2.000,00 /m² Per bulan
1. 3.Di Desa
a.Luas sampai dengan 100 m² Rp1.000,00 /m² Per bulan
b.Luas lebih dari 100 m² Rp1.500,00 /m² Per bulan 191 F. PEMAKAIAN RUMAH SUSUN SEWA SEDERHANA/RUMAH SUSUN UMUM UNTUK MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH NO. LETAK TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Rusunawa di Lantai I Rp.50.000,00 Per unit/bulan
2. 2.Rusunawa di Lantai II Rp.125.000,00 Per unit/bulan
3. 3.Rusunawa di Lantai III Rp.100.000,00 Per unit/bulan
4. 4.Rusunawa di Lantai IV Rp.75.000,00 Per unit/bulan
5. 5.Rusunawa di Lantai V Rp.50.000,00 Per unit/bulan KETERANGAN: - Harga tidak termasuk biaya listrik, air dan biaya pelayanan kebersihan/sampah. G. SEWA KENDARAAN AMBULANS/AMBULANS 118/MOBIL ANTAR-JEMPUT PASIEN/MOBIL JENASAH NO JARAK (SATUAN KM) BESARAN TARIF RETRIBUSI SEWA KENDARAAN AMBULANS AMBULANS 118 KENDARAAN ANTAR JEMPUT MOBIL JENASAH SATUAN
6. 1.0 s/d 5 Rp82.500,00 Rp96.250,00 Rp82.500,00 Rp90.000,00 Per kegiatan
7. 2.6 s/d 10 Rp115.000,00 Rp192.500,00 Rp115.000,00 Rp130.000,00 Per kegiatan
8. 3.11 s/d 20 Rp180.000,00 Rp385.000,00 Rp180.000,00 Rp210.000,00 Per kegiatan
9. 4.21 s/d 30 Rp245.000,00 Rp577.500,00 Rp245.000,00 Rp290.000,00 Per kegiatan
10. 5.31 s/d 40 Rp390.000,00 Rp770.000,00 Rp380.000,00 Rp440.000,00 Per kegiatan
11. 6.41 s/d 50 Rp487.500,00 Rp962.500,00 Rp475.000,00 Rp550.000,00 Per kegiatan
12. 7.51 s/d 60 Rp585.000,00 Rp1.155.000,00 Rp570.000,00 Rp660.000,00 Per kegiatan
13. 8.61 s/d 70 Rp682.500,00 Rp1.347.500,00 Rp665.000,00 Rp770.000,00 Per kegiatan
14. 9.71 s/d 80 Rp780.000,00 Rp1.540.000,00 Rp760.000,00 Rp880.000,00 Per kegiatan
15. 10.81 s/d 90 Rp877.500,00 Rp1.732.500,00 Rp855.000,00 Rp990.000,00 Per kegiatan
16. 11.91 s/d 100 Rp975.000,00 Rp1.925.000,00 Rp950.000,00 Rp1.100.000,00 Per kegiatan
17. 12.101 s/d 110 Rp1.072.500,00 Rp2.117.500,00 Rp1.045.000,00 Rp1.210.000,00 Per kegiatan
18. 13.111 s/d 120 Rp1.170.000,00 Rp2.310.000,00 Rp1.140.000,00 Rp1.320.000,00 Per kegiatan
19. 14.121 s/d 130 Rp1.267.500,00 Rp2.502.500,00 Rp1.235.000,00 Rp1.430.000,00 Per kegiatan
20. 15.131 s/d 140 Rp1.365.000,00 Rp2.695.000,00 Rp1.330.000,00 Rp1.540.000,00 Per kegiatan
21. 16.141 s/d 150 Rp1.462.500,00 Rp2.887.500,00 Rp1.425.000,00 Rp1.650.000,00 Per kegiatan
22. 17.151 s/d 160 Rp1.560.000,00 Rp3.080.000,00 Rp1.520.000,00 Rp1.760.000,00 Per kegiatan 192 NO JARAK (SATUAN KM) BESARAN TARIF RETRIBUSI SEWA KENDARAAN AMBULANS AMBULANS 118 KENDARAAN ANTAR JEMPUT MOBIL JENASAH SATUAN
23. 18.161 s/d 170 Rp1.657.500,00 Rp3.272.500,00 Rp1.615.000,00 Rp1.870.000,00 Per kegiatan
24. 19.171 s/d 180 Rp1.755.000,00 Rp3.465.000,00 Rp1.710.000,00 Rp1.980.000,00 Per kegiatan
25. 20.181 s/d 190 Rp1.852.500,00 Rp3.657.500,00 Rp1.805.000,00 Rp2.090.000,00 Per kegiatan
26. 21.191 s/d 200 Rp1.950.000,00 Rp3.850.000,00 Rp1.900.000,00 Rp2.200.000,00 Per kegiatan
27. 22.201 s/d 210 Rp2.047.500,00 Rp4.042.500,00 Rp1.995.000,00 Rp2.310.000,00 Per kegiatan
28. 23.211 s/d 220 Rp2.145.000,00 Rp4.235.000,00 Rp2.090.000,00 Rp2.420.000,00 Per kegiatan
29. 24.221 s/d 230 Rp2.242.500,00 Rp4.427.500,00 Rp2.185.000,00 Rp2.530.000,00 Per kegiatan
30. 25.231 s/d 240 Rp2.340.000,00 Rp4.620.000,00 Rp2.280.000,00 Rp2.640.000,00 Per kegiatan
31. 26.241 s/d 250 Rp2.437.500,00 Rp4.812.500,00 Rp2.375.000,00 Rp2.750.000,00 Per kegiatan
32. 27.251 s/d 260 Rp2.535.000,00 Rp5.005.000,00 Rp2.470.000,00 Rp2.860.000,00 Per kegiatan
33. 28.261 s/d 270 Rp2.632.500,00 Rp5.197.500,00 Rp2.565.000,00 Rp2.970.000,00 Per kegiatan
34. 29.271 s/d 280 Rp2.730.000,00 Rp5.390.000,00 Rp2.660.000,00 Rp3.080.000,00 Per kegiatan
35. 30.281 s/d 290 Rp2.827.500,00 Rp5.582.500,00 Rp2.755.000,00 Rp3.190.000,00 Per kegiatan d31. 291 s/d 300 Rp2.925.000,00 Rp5.775.000,00 Rp2.850.000,00 Rp3.300.000,00 Per kegiatan
36. 32.301 s/d 310 Rp3.022.500,00 Rp5.967.500,00 Rp2.945.000,00 Rp3.410.000,00 Per kegiatan
37. 33.311 s/d 320 Rp3.120.000,00 Rp6.160.000,00 Rp3.040.000,00 Rp3.520.000,00 Per kegiatan
38. 34.321 s/d 330 Rp3.217.500,00 Rp6.352.500,00 Rp3.135.000,00 Rp3.630.000,00 Per kegiatan
39. 35.331 s/d 340 Rp3.315.000,00 Rp6.545.000,00 Rp3.230.000,00 Rp3.740.000,00 Per kegiatan
40. 36.341 s/d 350 Rp3.412.500,00 Rp6.737.500,00 Rp3.325.000,00 Rp3.850.000,00 Per kegiatan
41. 37.351 s/d 360 Rp3.510.000,00 Rp6.930.000,00 Rp3.420.000,00 Rp3.960.000,00 Per kegiatan
42. 38.361 s/d 370 Rp3.607.500,00 Rp7.122.500,00 Rp3.515.000,00 Rp4.070.000,00 Per kegiatan
43. 39.371 s/d 380 Rp3.705.000,00 Rp7.315.000,00 Rp3.610.000,00 Rp4.180.000,00 Per kegiatan
44. 40.381 s/d 390 Rp3.802.500,00 Rp7.507.500,00 Rp3.705.000,00 Rp4.290.000,00 Per kegiatan
45. 41.391 s/d 400 Rp3.900.000,00 Rp7.700.000,00 Rp3.800.000,00 Rp4.400.000,00 Per kegiatan
46. 42.401 s/d 410 Rp3.980.000,00 Rp7.875.000,00 Rp3.895.000,00 Rp4.510.000,00 Per kegiatan
47. 43.411 s/d 420 Rp4.060.000,00 Rp8.050.000,00 Rp3.990.000,00 Rp4.620.000,00 Per kegiatan
48. 44.421 s/d 430 Rp4.140.000,00 Rp8.225.000,00 Rp4.085.000,00 Rp4.730.000,00 Per kegiatan
49. 45.431 s/d 440 Rp4.220.000,00 Rp8.400.000,00 Rp4.180.000,00 Rp4.840.000,00 Per kegiatan
50. 46.441 s/d 450 Rp4.300.000,00 Rp8.575.000,00 Rp4.275.000,00 Rp4.950.000,00 Per kegiatan 193 NO JARAK (SATUAN KM) BESARAN TARIF RETRIBUSI SEWA KENDARAAN AMBULANS AMBULANS 118 KENDARAAN ANTAR JEMPUT MOBIL JENASAH SATUAN
51. 47.451 s/d 460 Rp4.380.000,00 Rp8.750.000,00 Rp4.355.000,00 Rp5.030.000,00 Per kegiatan
52. 48.461 s/d 470 Rp4.460.000,00 Rp8.925.000,00 Rp4.435.000,00 Rp5.110.000,00 Per kegiatan
53. 49.471 s/d 480 Rp4.540.000,00 Rp9.100.000,00 Rp4.515.000,00 Rp5.190.000,00 Per kegiatan
54. 50.481 s/d 490 Rp4.620.000,00 Rp9.275.000,00 Rp4.595.000,00 Rp5.270.000,00 Per kegiatan
55. 51.491 s/d 500 Rp4.700.000,00 Rp9.450.000,00 Rp4.675.000,00 Rp5.350.000,00 Per kegiatan
56. 52.501 s/d 510 Rp4.780.000,00 Rp9.625.000,00 Rp4.755.000,00 Rp5.430.000,00 Per kegiatan
57. 53.511 s/d 520 Rp4.860.000,00 Rp9.800.000,00 Rp4.835.000,00 Rp5.510.000,00 Per kegiatan
58. 54.521 s/d 530 Rp4.940.000,00 Rp9.975.000,00 Rp4.915.000,00 Rp5.590.000,00 Per kegiatan
59. 55.531 s/d 540 Rp5.020.000,00 Rp10.150.000,00 Rp4.995.000,00 Rp5.670.000,00 Per kegiatan
60. 56.541 s/d 550 Rp5.100.000,00 Rp10.325.000,00 Rp5.075.000,00 Rp5.750.000,00 Per kegiatan
61. 57.551 s/d 560 Rp5.180.000,00 Rp10.500.000,00 Rp5.155.000,00 Rp5.830.000,00 Per kegiatan
62. 58.561 s/d 570 Rp5.260.000,00 Rp10.675.000,00 Rp5.235.000,00 Rp5.910.000,00 Per kegiatan
63. 59.571 s/d 580 Rp5.340.000,00 Rp10.850.000,00 Rp5.315.000,00 Rp5.990.000,00 Per kegiatan
64. 60.581 s/d 590 Rp5.420.000,00 Rp11.025.000,00 Rp5.395.000,00 Rp6.070.000,00 Per kegiatan
65. 61.591 s/d 600 Rp5.500.000,00 Rp11.200.000,00 Rp5.475.000,00 Rp6.150.000,00 Per kegiatan KETERANGAN:
a.Sewa Kendaraan termasuk jasa sopir
b.Kendaraan Sewa kendaraan sudah termasuk BBM pulang pergi.
c.Penentuan jarak kilometer berdasarkan penunjukan angka odometer awal sebelum Kendaraan/mobil berangkat dan odometer akhir ketika pasien sampai di tujuan.
d.Sewa kendaraan belum termasuk tarif tol. H. PEMAKAIAN KENDARAAN/ALAT-ALAT BERAT NO JENIS KENDARAAN BERAT KAPASITAS TARIF RETRIBUSI SATUAN
1. 1.Aspalt Sprayer 100 Lt. Rp100.000,00 Per 7 Jam
2. 2.Tree Whell Roller 8-10 Ton Rp200.000,00 Per 7 Jam
3. 3.Tree Whell Roller 6-8 Ton Rp200.000,00 Per 7 Jam
4. 4.Tandem Roller 2,5 Ton Rp150.000,00 Per 7 Jam
5. 5.Vib. Roller Smooth Drum 6 Ton Rp300.000,00 Per 7 Jam
6. 6.Air Compressor - Rp150.000,00 Per 7 Jam 194 NO JENIS KENDARAAN BERAT KAPASITAS TARIF RETRIBUSI SATUAN
7. 7.Tire Roller - Rp350.000,00 Per 7 Jam
8. 8.Water Pump 4 Inc Rp75.000,00 Per 7 Jam
9. 9.Generator set 3 KVA Rp75.000,00 Per 7 Jam
10. 10.Vib. Roller Pedestrian 0,6 Ton Rp100.000,00 Per 7 Jam
11. 11.Dump Truck 3,5 Ton Rp250.000,00 Per 7 Jam
12. 12.Lubrick Truck 6 Ton Rp300.000,00 Per 7 Jam
13. 13.Flat Truck - Rp300.000,00 Per 7 Jam
14. 14.Water Tank Truck 6.000 Lt. Rp250.000,00 Per 7 Jam
15. 15.Concrate Vib - Rp50.000,00 Per 7 Jam
16. 16.Baby Roller 1 Ton Rp125.000,00 Per 7 Jam
17. 17.Excavator 200-7 - Rp1.300.000,00 Per 7 Jam
18. 18.Excavator 70-8 - Rp1.000.000,00 Per 7 Jam
19. 19.Buldozer D31E - Rp950.000,00 Per 7 Jam
20. 20.Tandem Vibro Roller 3 Ton Rp200.000,00 Per 7 Jam BUPATI BLORA, Cap Ttd. ARIEF ROHMAN

Isi peraturan

Teks5PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Blora Nomor 5 Tahun 2025

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 21

Pasal 21

Dasar hukum (11)

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945

Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950

Undang-undang (UU) No. 9 Tahun 1965

Undang-undang (UU) Nomor 23 Tahun 2014

Undang-undang (UU) Nomor 1 Tahun 2022

Undang-undang (UU) Nomor 11 Tahun 2023

Undang-undang (UU) Nomor 6 Tahun 2023

Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 12 Tahun 2019

Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Blora Nomor 6 Tahun 2023

Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 21

Pasal 21

Dasar hukum (11)

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945

Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950

Undang-undang (UU) No. 9 Tahun 1965

Undang-undang (UU) Nomor 23 Tahun 2014

Undang-undang (UU) Nomor 1 Tahun 2022

Undang-undang (UU) Nomor 11 Tahun 2023

Undang-undang (UU) Nomor 6 Tahun 2023

Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 12 Tahun 2019

Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Blora Nomor 6 Tahun 2023

Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023