g.Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 5 Tahun 2006 ten tang Retribusi Retribusi Pelayanan Administrasi Akta Catatan Sipil, Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 9 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 5 Tahun 2006 ten tang Retribusi Pelayanan Administrasi AIda Catatan Sipil, Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk; dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal II 7 NOREG PERATURANDAERAHKABUPATENLOMBOKTIMUR PROVINSINUSATENGGARABARAT: TAHUN2018 LEMBARANDAERAHKABUPATENLOMBOKTIMURTAHUN2018 NOMOR 1 SEKRETARISDAERAH KABUPATENLOMBOKTIMUR, Diundangkan di Selong pada tanggal MOCH. ALIBIN DACHLAN BUPATILOMBOKTIMUR, Ditetapkan di Selong pada tanggal Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur.
g.Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 5 Tahun 2006 tentang Retribusi Retribusi Pelayanan Administrasi Akta Catatan Sipil, Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 9 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 5 Tahun 2006 tentang Retribusi Pelayanan Administrasi Akta Catatan Sipil, Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk; dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. PasallI 7 NO JENIS PELAYANAN TARIFRETRlBUSI (Rp)
1.Pemeriksaan Kes. Umum Rawat Jalan 5.000,-
2.Pemeriksaan Kesehatan /Keterangan Sehat 10.000,-
3.Pemeriksaan Kesehatan caton/ Jemaah Haji 75.000,-
4.Pemeriksaan untuk keterangan kematian 50.000,-
5.RawatLuka
a.Rawat Luka Ringan 10.000,-
b.Rawat Luka Besar 25.000,-
c.Rawat Luka combutio <30% 20.000,-
d.Rawat Luka ganggren 20.000,-
6.Hecting
a.Hecting 1-5 simpul 20.000,-
b.Hecting >5 simpul 40.000,-
c.Angkat jahitan 10.000,-
7.Nebu""r 25.000,-
8.Pasang Kateter 15.000,-
9.Lepas Keteter 10.000,-
10.Pasang Spalk 25.000,-
11.Qoml Plasty (Dawir) 25.000,-
12.Spoling 10.000,-
13.Tampon Epistaxis Ringan 5.000,-
14.Tampon Epistaxis Sedang 10.000,-
15.Tindik Telinga 10.000,-
16.Pasang Sonde 20.000,-
17.Konsultasi dan Konseling Oizi 10.000,-
18.Refraksi Mata 15.000,-
19.Pemeriksaan Buta Wama 10.000,-
20.Memasukan Obat Lewat Dubur 5.000,-
21.Visum et repertum karban hidup/ pemeriksaan luar 20.000,-
1.PELAYANAN PENGOBATAN UM1JM TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN LAMPlRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM 8 . NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) 1 Pemeriksaan Gigi 5.000,- 2 Pengoba~ Peradangan/abses 10.000,-/ gigi 3 Pembersfhan karang gig{
a.Manual 40.000,-/raJuuag
b.Ultra Sonic SealBr 65.000,-/raJuuag 4 Tumpatan Sementara
a.Devitalisasi pulpa (Arsendan Fletcer) 15.000,-/ gigi
b.Strelisasi pulpa (CHKM & Fletcher) 15.000,-/ gigi
c.Reliefofpain (Eugenol & Fletche" 15.000,-.gigi 5 Tumpatan Tetap
a.Tumpatan Tetap (Amalgam) 30.000,-/ gigi
b.Tumpatan Tetap composit (Laser/sinar) 60.000,-/ gigi
c.Tumpatan Tetap Glaslonomer 30.000,-/gigi 6 Pencabutan dengan Local Anastesi (LA)
a.Pencabutan Ringan 30.000,- / gigi
b.Pencabutan Sedang 45.000,-/ gigi
c.Pencabutan Berat 60.000,-/ gigi 7 Pencabutan dengan Topikal/ anak 15.000,- / gigi 8 Pencabutan Odontectomy M3 150.000,- / gigi 9 Pembuatan gigi tiruan lepasan
a.Gigipertama/ rahang 250.000,-/gigi
b.Gigi berikutnya 50.000,-/ gigi 3 PELAYANAN KESEBATAR 0101 DAR MULOT NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) 1 Sirkumsisi 75.000,- 2 Ekstraksi kuku 30.000,- 3 Ekstraksi clavus 50.000,- 4 Ekstraksi corpus alienum non operatif 30.000,- 5 Ekstraksi corpus alienum mata 30.000,- 6 Ekstraksi corpus alienum telinga 30.000,- 7 Ekstraksi lipoma 75.000,- 8 Ekstraksi serumen 20.000,- 9 Incisi abses 25.000,- 10 Incisi atheroma 75.000,- 11 Incisi keloid 10.000,-
2.TIlfDAKAR MEDIK OPERASI KECIL 9 Catatan :
1.Pasien rawat inap dapat diberikan paket makan minum dengan tarif Rp 30.000/hari dibayar langsung IceJaslces/ instalasi gizi dan tidak disetor Ice kas daerah
2.Retribusi Rawat Inap untuk peserta JKN (BPJS Kesehatan (KIS) dan BPJS KetenDgakerjaan: Rp. 35.000 perpasien perhari rawat NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) 1 Biaya Rawat Inap Ihari rawat 35.000,- 2 Oksigen 1 liter per menit/ jam 7.500,- 3 Visite dokter umum 15.000,- 4 Asuhan keperawatan pasien umum 10.000,- A. PELAYANAN RAWAT INAP DAN PERSALINAN
1.PELAYANAN RAWAT INAP NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) 1 ECG/NST 50.000,- 2 USGAbdomen 50.000,- 3 USG Obstetri 40.000,- 4 ToraxPA 40.000,- 5 Dopler 10.000,-
6.PELAYANAII PEMERJKSAA1II RADIOLOGI DAR ELEKTROMEDIK. NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) 1 Pemeriksaan kehamilan (Ante Natal Care I ANC) 10.000,-
2.Pelayanan Kesehatan Ibu :
a.Pemeriksaan IV A (Inspection VISUalAsam asetat) 10.000,- 3 Pelayanan KB
a.Lepas IUD 25.000,-
b.Lepas implant 25.000,-
c.Pelayanan KB Pil 5.000,-
4.PELAYANAN KIA DAN KB 10 NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) PEMERIKSAANHEMATOLOGI 1 Darah Lengkap 40.000,-
a.Haemoglobin (HB) 5.000,-
b.Haematokrit 5.000,-
c.Leukosit (White Blood CeIIIWBC) 5.000,-
d.Trombosit (Platelat Counq 5.000,-
e.Eritrosit (Red Blood Cell/RBC) 5.000,-
f.Led atau Eritrocyte Sedimentation Rate (ESR) 5.000,-
g.Pemeriksaan PCV 5.000,-
h.Pemeriksaan Diff Count 5.000,- 2 Pemeriksaan Widal 20.000,- 3 Golongan Darah 10.000,- PEMERIKSAANURINALISA 1 Pemeriksaan urin lengkap 25.000,-
a.Pemeriksaan reduksi 5.000,-
b.Pemeriksaan albumin 5.000,-
c.Pemeriksaan urobuJin urine 5.000,-
d.Pemeriksaan bilirubin urine 5.000,-
e.Pemeriksaan sedimen 5.000,- 2 Pemeriksaan tes kehamilan (Stik) 10.000,- 3 Pemeriksaan tes narkoba 200.000,- PEMERIKSAANKIMIAKLINIK 1 Pemeriksaan kolestrol 25.000,- 2 Pemeriksaan trigliserida 25.000,- 3 Pemeriksaan LDL 10.000,- 4 Pemeriksaan HDL 10.000,- 5 Pemeriksaan Asam Urat 25.000,- 6 Pemeriksaan Gula Darah 15.000,- 7 Pemerik. Gula Darah Cair 15.000,- 8 Pemeriksaan Ureum 20.000,- 9 Pemeriksaan Creatinin 20.000,-
7.PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) 1 Pelayanan persalinan normal (fisiologi) 450.000 2 Curetage 500.000 3 Pengeluaran piasenta manual 100.000 4 Persalinan dgn uacu.m 500.000 6 Persalinan Peserta JKN (BPJS atau KIS) 35.000
6.PELAYANAN PERSALlNAN DAN PONED 11 NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) PEMERIKSAANHEMATOLOGI 1 Darah Lengkap 40.000,-
i.Haemoglobin (HB) 5.000,-
j.Haematolait 5.000,-
k.Leukosit (White Blood CeU/WBC) 5.000,-
1.Trombosit (Platelat Count) 5.000,-
m.Eritrosit (Red Blood Cell/RBC) 5.000,-
n.Led atau Eritrocyte Sedimentation Rate (ESR) 5.000,-
o.Pemeriksaan pev 5.000,-
p.Pemeriksaan Diff Count 5.000,- 2 Pemeriksaan Widal 20.000,- 3 Golongan Darah 10.000,- PEMERIKSAANURINALISA 1 Pemeriksaan urin lengkap 25.000,-
f.Pemeriksaan reduksi 5.000,-
g.Pemeriksaan albumin 5.000,-
h.Pemeriksaan urobulin urine 5.000,-
i.Pemeriksaan bilirubin urine 5.000,-
j.Pemeriksaan sedimen 5.000,- 2 Pemeriksaan tes kehamilan (Stik) 10.000,- 3 Pemeriksaan tes narkoba 200.000,- 9• .sLAYARAR LABORATORIUM KESEBATAR NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) 1 Pelayanan persalinan normal (fisiologiJ 450.000,- 2 Curetage 500.000,- 3 Pengeluaran plasenta manual 100.000,- 4 Persalinan dgn vacum 500.000,- 6 Persalinan Peserta JKN (BPJS atau KIS) 35.000,-
8.PBLAYARAII BATRA 10 Pemeriksaan SOOT 25.000,- 11 Bilirubin 25.000,- 12 Pemeriksaan SOPr 25.000,- PEMERIKSAANLAINNYA 1 Pemeriksaan HbsAg 25.000,- 2 Pemeriksaan Anti Hbs 30.000,- 3 Pemeriksaan Malaria 25.000,- 4 Pemeriksaan Feases 25.000,- 5 Pemeriksaan BTA (3X px@ 15.000) 45.000,- 6 Pemeriksaan VORL 25.000,- 7 Pemeriksaan HN AIDS 250.000,- 8 Pemeriksaan IOO/IOM 170.000,- 9 Pewamaan Gram 25.000,- 12 NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) PEMERIKSAANKIMIAAIR 1 Air limbah Industri 250.000,- 2 Air limbah hotel 150.000,- 3 Air limbah rumah sakit 150.000,- 4 Air limbah domistik 150.000,- 5 Air limbah umum 100.000,- 6 Airminum 70.000,-
11.PEMERIKSAARAIR DAIf MAKABAIf NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) 1 Pengobatan dengan batra/ tradisional 15.000,- 2 Pijat bayi 15.000,-
10.PELAYANANBATRA PEMERIKSAANKIMIAKLINIK 1 Pemeriksaan kolestrol 25.000,- 2 Pemeriksaan trigliserida 25.000,- 3 Pemeriksaan LDL 10.000,- 4 Pemeriksaan HDL 10.000,- 5 Pemeriksaan Asam Urat 25.000,- 6 Pemeriksaan Gula Darah 15.000,- 7 Pemerik. Gula Darah Cair 15.000,- S Pemeriksaan Ureum 20.000,- 9 Peme~CreatUlUl 20.000,- 10 Pemeriksaan SGOT 25.000,- 11 Bilirubin 25.000,- 12 Pemeriksaan SGPr 25.000,- PEMERIKSAANLAINNYA 1 Pemeriksaan HbsAg 25.000,- 2 Pemeriksaan Anti Hbs 30.000,- 3 Pemeriksaan Malaria 25.000,- 4 Pemeriksaan Feases 25.000,- 5 Pemeriksaan BTA (3X px @ 15.000) 45.000,- 6 Pemeriksaan VORL 25.000,- 7 Pemeriksaan HIV AIDS 250.000,- S Pemeriksaan IGG!IGM 170.000,- 9 Pewamaan Gram 25.000,- 13 NO PUSKESMAS Jarak Jasa Retribusi Bahan bakar Jumlah (Km) PeJayanan minyak 1 Pusk Selong-RSU Selong 1 15.000 15.000 20.000 50.000 2 Pusk Denggen-RSU Selong 2 20.000 20.000 25.000 65.000 3 Pusk Lb Haji- RSU Selong 10 30.000 30.000 35.000 95.000 4 Pusk Korleko- RSU Selong 15 40.000 40.000 45.000 125.000 5 Pusk Sakra- RSU Selong 12 35.000 35.000 37.000 107.000 6 Pusk Terara- RSU Selong 22 55.000 55.000 60.000 170.000 7 Pusk Mt.Betok- RSU Selong 25 60.000 60.000 60.000 180.000 8 Pusk Lepak- RSU Selong 16 42.000 42.000 47.000 131.000
12.TARIFTRANSPORTASI(AMBULANCE) PEMERIKSAANMIKROBIOLOGI 1 Airminum 50.000,- 2 Air bersih/sumur 45.000,- 3 Air kolam. renang 75.000,- 4 Air isi ulang 50.000,- 5 Air badan air 90.000,- 6 Produk air minum kemasan minuman ringan/ sari bush 130.000,- 7 Coklat/kopi bubuk 40.000,- 8 Es batu 60.000,- 9 Eskrim 40.000,- 10 Susu segar 80.000,- 11 Makanan 100.000,- 12 Makanan khusus kaleng 150.000,- 13 Pemeriksaan usap alat 50.000,- 14 Pemeriks. usap dubur 50.000,- KIMIAMAKANAN/MINUMAN 1 Protein 20.000,- 2 Lemak 15.000,- 3 Karbohidrat 15.000,- 4 Fosfor 15.000,- 5 Logam metoda AAS
a.Besi 35.000,-
b.Seng 35.000,-
c.Timbal 35.000,-
d.Merkuri/ air raksa 35.000,- 6 Pemanis (1 jenis)
a.Benzoat 20.000,- b.Sakarin 20.000,- 7 Pengawet (1jenis)
a.Benzoat 20.000,-
b.Salisilat 20.000,- 8 Pewama makanan 50.000,- 14
13.TARIFTRANSPORTASIRUJUKANKELUARDAERAH(AMBULANCE) NO PUSKESMAS Jarak Jasa Retribusi Bahan bakar Jumlah (Km) Pelayanan minyak 1 Pusk Selong-Mataram 50 100.000 50.000 125.000 275.000 2 Pusk Denggen-Mataram 50 100.000 50.000 125.000 275.000 3 Pusk Lb Haji- Mataram 60 120.000 60.000 150.000 330.000 4 Pusk Korleko- Mataram 55 110.000 55.000 137.500 302.500 5 Pusk Sakra- Mataram 55 110.000 55.000 137.500 302.500 6 Pusk Terara- Mataram 30 60.000 30.000 75.000 165.000 7 Pusk Mt.Betok- Mataram 35 70.000 35.000 87.500 192.500 8 Pusk Lepak- Mataram 55 110.000 55.000 137.500 302.500 9 Pusk Aikmel- Mataram 65 130.000 65.000 162.500 357.500 10 Pusk Kalijaga- Mataram 60 120.000 60.000 150.000 330.000 11 Pusk Lenek- Mataram 55 110.000 55.000 137.500 302.500 12 Pusk Suela- Mataram 76 152.000 76.000 190.000 418.000 9 Pusk Aikmel- RSU Selong 14 40.000 40.000 50.000 130.000 10 Pusk Kalijaga- RSU Selong 18 45.000 45.000 55.000 145.000 11 Pusk Lenek- RSU Selong 12 35.000 35.000 37.000 107.000 12 Pusk Suela- RSU Selong 26 62.000 62.000 70.000 194.000 13 Pusk Sembalun- RSU Selong 50 80.000 80.000 120.000 280.000 14 Pusk Belanting- RSU Selong 74 80.000 80.000 150.000 310.000 15 Pusk Sambelia- RSU Selong 60 80.000 80.000 130.000 290.000 16 Pusk Lb Lombok-RSU Selong 30 70.000 70.000 80.000 220.000 17 Pusk Batuyang- RSU Selong 25 60.000 60.000 70.000 190.000 18 Pusk Wanasaba- RSU Selong 22 55.000 55.000 60.000 170.000 19 Pusk Masbagik- RSU Selong 11 32.000 32.000 35.000 99.000 20 Pusk Ld Nangka-RSU Selong 16 42.000 42.000 47.000 131.000 21 Pusk Pr. Sela -RSU Selong 15 40.000 40.000 45.000 125.000 22 Pusk Os Lekong- RSU Selong 6 25.000 25.000 30.000 80.000 23 Pusk Krongkong-RSU Selong 7 27.000 27.000 32.000 86.000 24 Pusk Kotaraja- RSU Selong 22 55.000 55.000 60.000 170.000 25 Pusk Sikur- RSU Selong 16 42.000 42.000 47.000 131.000 26 Pusk Keruak- RSU Selong 25 60.000 60.000 65.000 185.000 27 Pusk Sukaraja- RSU Selong 30 70.000 70.000 80.000 220.000 28 Pusk Jerowaru- RSU Selong 30 70.000 70.000 80.000 220.000 29 Pusk Rensing- RSU Selong 20 50.000 50.000 55.000 155.000 30 Pusk Masbagik Baru - RSU 11 32.000 32.000 35.000 99.000 Selong 31 Pusk Karang Baru- RSU 22 55.000 55.000 60.000 170.000 Selong 32 Pusk Rarang- RSU Selong 22 55.000 55.000 60.000 170.000 15 I • " ~ .' .. ' ., MOCH. ALI BIN DACHLAN BUPATI LOMBOK TIMUR'-6 JARAKTEMPUH Jasa Retribusi Bahan bakar JumlahNO Pelayanan minyak 1 Puskesmaske tempat tujuan dengan jarak dekat 50.000 25.000 50.000 150.000 (berkisar antara 1-10 km) 2 Puskesmaske tempat tujuan denganjaraksedang 75.000 35.000 75.000 185.000 (berkisar antara 11-25 km) 3 Puskesmaske tempat tujuan dengan jarak jauh 100.000 50.000 100.000 250.000 (berkisar antara 26-50 km) 4 Puskesmaske tempat tujuan 200.000 75.000 150.000 425.000 dengan jarak lebih dati 50 Ian
14.TARIFTRANSPORTASIPENGANTARANJENAZAH(AMBULANCE) 13 Pusk Sembalun- Mataram 100 200.000 100.000 250.000 550.000 14 Pusk Belanting- Mataram 125 250.000 125.000 312.500 687.500 15 Pusk Sambelia- Mataram 120 240.000 120.000 300.000 660.000 16 Pusk Lb Lombok- Mataram 80 160.000 80.000 200.000 440.000 17 Pusk Batuyang- Mataram 75 150.000 75.000 187.500 412.500 18 Pusk Wanasaba- Mataram 70 140.000 70.000 175.000 385.000 19 Pusk Masbagik- Mataram 40 80.000 40.000 100.000 220.000 20 Pusk Ld Nangka- Mataram 40 80.000 40.000 100.000 220.000 21 Pusk Pr. Sela - Mataram 50 100.000 50.000 125.000 275.000 22 Pusk Ds Lekong- Mataram 45 90.000 45.000 112.500 247.500 23 Pusk Krongkong- Mataram 50 100.000 50.000 125.000 275.000 24 Pusk Kotaraja- Mataram 35 70.000 35.000 87.500 192.500 25 Pusk Sikur- Mataram 40 80.000 40.000 100.000 260.000 26 Pusk Keruak- Mataram 40 80.000 40.000 100.000 260.000 27 Pusk Sukaraja- Mataram 35 70.000 35.000 87.500 192.500 28 Pusk Jerowaru- Mataram 40 80.000 40.000 100.000 220.000 29 Pusk Rensing- Mataram 35 70.000 35.000 87.500 192.500 30 Pusk Masbagik Baru - 40 80.000 40.000 100.000 220.000 Mataram 31 Pusk Karang Baru- Mataram 70 140.000 70.000 175.000 385.000 32 Pusk Rarang- Mataram 30 60.000 30.000 75.000 165.000 33 Puskesmas-ke Luar Daerah a. Jasapelayanan setiap 10 Ian dikalikan Rp. 20.000 (Kab/ kota lain) b. Retribusi setiap 10 Ian dikalikan Rp. 10.000
c.Biaya BBM setiap 10 Ian dikalikan Rp. 25.000 16 NO JEMlS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN 1 2 3 4 A Biaya Pengujian 1 UKURANPANJANG
a.Sampai dengan 2m 4.150 Buah
b.Lebih dari 2m sampai dengan 10 m 6.900 Buah
c.Lebih panjang dari 10m, tans 10 m ditambah untuk 13.800 Buah tiap 10m atau bagiannya dengan
d.Ukuran panjang jenis 1) Salib Ukur 5.500 Buah 2) Block Ukur 6.900 Buah 3) Mikro Meter 8.300 Buah 4) Jangka Sorong 8.300 Buah 5) Alat Ukur Tinggi Orang 6.900 Buah 6) Counter Meter 13.800 Buah 7) Roll Tester 69.200 Buah 8) Komparator 69.200 Buah 2 ALATUKURPERMUKAANCAIRAN(LEVELGAUGE)
a.Mekanik 138.300 Buah
b.Elektronik 207.500 Buah ~-- ~- .~~~ 3 TAKARAN(BASAH/ KERlNG)
a.Sampai dengan 2 Liter 2.800 Buah
b.Lebih dari 2 Liter sampai 25 Liter 4.150 Buah
c.Lebih dari 25 Liter 13.900 Buah 4 TANGKIUKUR
a.Bentuk Silinder Tegak 1) Sampai dengan 500 kl 691.600 Buah 2) Lebih dari 500 kl dihitung sebagai berikut : a). 500 kl pertama 691.600 Buah b). Selebihnya dari 500 kl 4.150 Buah sampai dengan 1.000 kl setiap 10 kl TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM 17 5 TANGKIUKURGERAK
a.Tangki Ukur Mobil dan Tangki Ukur W~n. 1) Kapasitas sampai dengan 5 kl 138.300 Buah 2) Lebih dari 5 kl dihitung sebagai berikut: a) 5 kl pertama 138.300 Buah b) Selebihnya dari 5 kl setiap kl 27.700 Buah Bagian dari kl dihitung satu kl
b.Tangki Ukur Tongkang, Tangki Ukur Pindah, dan Tangki Ukur Apung dan Kapal 1) Sampai dengan 50 kl 221.300 Buah 2) Lebih dari 50 kl dihitung sebagai berikut: a) 50 kl pertarna 221.300 Buah b) Selebihnya dari 50 kl 3.300 Buah sampai dengan 75 kl setiap kl c) Selebihnya dari 75 kl 2.800 Buah sampai dengan 100 kl setiap kl 1 2 3 4 c). Selebihnya dari 1.000 kl 3.500 Buah sampai dengan 2.000 kl setiap 10 kl d). Selebihnya dan 2.000 kl 2.800 Buah sampai dengan 1.000 kl setiap 10 kl e). Selebihnya dari 10.000 kl 700 Buah sampai dengan 20.000 kl setiap 10 kl .... 1). Selebihnya dari 20.000 kl 400 Buah setiap 10 kl Bagian dari kl dihitung satu kl
b.Bentuk Bola Speroidal 1) Sampai dengan 500 kl 691.600 Buah -- 2) Lebih dan 500 kl dihitung sebagai berikut : Buah a} 500 kl pertama 691.600 Buah b) Selebibnya dari 500 kl 4.150 Buah sampai dengan 1000 kl, setiap 10 kl c) Selebihnya dari 1000 kl setiap 10 kl 3.500 Buah
c.Bentuk Silinder Datar 1) Sampai dengan 10 kl 276.700 Buah 2}Lebih dari 10 kl dihitung sebagai berikut : - -- .
a.10 kl pertama 276.700 Buah
b.Seleibhnya dari 10 kl -- 2.800 Buah sampai dengan 50 kl setiap k1 0
c.Selebihnya dari 50 kl setiap kl 1.400 Buah Bagian dari kl dihitung satu kl ... - -_ --- 18 1 2 3 4 d) Selebihnya dari 100 kl 1.400 Buah sampai dengan 250 kl setiap kl e) Selebihnya dari 250 kl 700 Buah sampai dengan 500 kl setiap kl 1) Selebihnya dari 500 kl 300 Buah sampai dengan 1.000 kl setiap kl g) Selebihnya dari 1.000 kl 70 Buah sampai_dellgan 5.000 kl setiap kl Bagian dari kl dihitung satu kl Tangki Ukur Gerak yang mempunyai dua kompartemen atau lebih setiap kompartemen _ ---- dihitung satu alat ukur 6 ALATUKURDARIGELAS
a.Labu ukur, Buret dan Pipet 13.800 Buah
b.Gelas ukur 8.300 Buah- -- --- 7 BEJANAUKUR -- ---- -- -_.
a.Sampai dengan _50 Liter 13.800 Buah
b.Lebih dari 50 Liter sampai 27.700 Buah dengan 2()()~J~et:___ -.----- ---~---.- ..---
c.Lebih dari 200 Liter sampai 41.500 Buah dengan 500 Liter -
d.Lebih dari 500 Liter sampai 55.325 Buah dengan 1.000 Liter
e.Lebih dari 1.0_00_Mt~r biaya pada 13.800 Buah- -_--_-.... huruf d angka ini ditambah tiap 1000 Liter Bagian dari 1.000 Liter dihitung 1.000 Liter 8 METERTAKSI 20.750 Buah 9 SPEEDOMETER 20.750 Buah 10 METERREM 20.750 Buah 11 TACHOMETER 41.500 Buah 12 THERMOMETER 8.300 Buah -- 13 DENSIMETER 8.300 Buah 14 VISKOMETER 8.300 Buah 15 ALATUKURLUAS 6.900 Buah 19 18 ALATUKURGAS
a.Meter Induk l_.§~pai dengan 100 m3/h 27.700 Buah
2.Lebih dari 100 m3/h dihitung sebagai berikut:
a.100 m3/h pertama 27.700 Buah
b.Selebihnya dari 100 m3/h 1.400 Buah sampai dengan 500 m3/h, setiap m3/h
c.Selebibnya dari 500 m3/h 700 Buah._-_ ..,_ .. sampai dengan 1.000 m3/h setiap m3/h
d.Selebihnya dari 1.000 m3/h 300 Buah sampai dengan 2.000 m3/h setiap m3/h
e.Selebibnya dari 2.000 m3/h setiap 10 m3/h Buah Bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m3/h Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah 700 138.350 1.400 69.200 69.200 1.400 2.800 138.350 138.350 6.900
d.Selebihnya dari 500 m3/h setiap m3/h Bagian dari m3/h dihitung satu m3th a.3. Pompa Ukur . - -- -- Untuk setiap Badan Ukur setiap m3/h
c.Selebibnya dari 100 m3/h 2) Lebih dari 15 m3/h dihitung sebagajl?eJilrut:
a.15 m3/h pertama
b.Selebibnya dari 15 m3/h sampai dengan 10Om3/h, a.2. Meter Ketja Untuk setiap media uji 1) Sampai dengan 15 m3/h
b.Selebibnya dari 25 m3/h sampai dengan 100 m3/h setiap m3/h
c.Selebibnya dari 100 m3/h sampai dengan 500 m3/h setiap m3/h
d.Selebibnya dari 500 setiap m3/h Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h
a.25 m3/h pertama 17 ALATUKURCAIRANMINYAK
a.Meter Bahan Bakar Minyak a.l. Meter Induk Untuk setiap media uji 1) Sampai dengan 25 m3/h 2) Lebih dari 25 m3/h dihitung sebagai berikut: 16 IALATUKURSUDUT 2 43 sampai dengan 500 m3/h setiap m3/h 1 20 1 2 3 4
b.Meter KeIja -- I. Sampai dengan 50 m3/h 2.800 Buah
2.Lebih dari 50 m3/h dihitung sebagai berikut : a) 50 m3/h pertama 2.800 Buah b) Selebihnya dari 50 m3/h sampai 300 Buah dengan 500 m3/h setiap 10 m3/h c) Selebihnya dari 500 m3/h 250 Buah sampai dengan 1.000 m3/h setiap 10 m3/h d) Selebihnya dari 1.000 m3/h 150 Buah sampai dengan 2.000 m3/h setiap 10 m3/h e) Selebibnya dari 2.000 m3/h setiap 10m3/h 100 Buah Bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m3/h
c.Meter Gas Orifice dan Sejenisnya 138.350 Buah (merupakan satu system/unit alat ukur) -- ----
d.Perlengkapan meter gas orifice 27.700 Buah (jika diuji tersendiri), setiap alat perlengkapan
e.Pompa Ukur Bahan EJak~ G~~ - - 27.700 Buah~----- --- --- (BBG),Elpiji untuk setiapbadan ukur -- -- ----- 19 METERAIR
a.Meter Induk 1) Sampai dengan 15 m3/h 27.700 Buah-------- ,.. 2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h 55.350 Buah 3) Lebih dari 100 m3/h 69.200 Buah I
b.Meter KeIja 1) Sampai dengan 10 m3/_h. 6.950 Buah 2) Lebih dari 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h 13.850 Buah 3) Lebih dari 100 m3/h 20.800 Buah 20 METERCAIRANMINUMANSELAINAIR
a.Meter Induk 1) Sampai dengan 15 m3/h 41.500 Buah 2) Lebih dari 15 m3/h 69.200 Buah sampai dengan 100 m3/h 3) Lebih dari 100 m3/h
b.Meter KeIja 1) Sampai dengan 15 m3/h 2.100 Buah 2) Lebih dari 15 m3/h 6.950 Buah sampai dengan 100 m3/h 3) Lebih dari 100 m3/h 16.600 Buah 21 1 2 3 4 21 PEMBATASARUSAIR 1.400 Buah 22 ALATKOMPENSASI: SUHU 13.850 Buah (ATC!TEKANAN!KOMPENSASILAINNYA) 23 METERPROVER
a.Sampai dengan 2.000 Liter 138.350 Buah
b.Lebih dari 2.000 Liter Buah sampai dengan 10.000 Liter - -- -----
c.Lebih dari 10.000 Liter 414.950 Buah Meter Prover yang mempunyai 2(dua) seksi atau lebih, maka setiap seksi dihitung sebagai satu alat ukur 24 METERARUS MASSAKERJA Untuk setiap jenis media uji : 1) Sampai dengan 10 kg! min 69.200 Buah 2) Lebih dari 10 kg! min dihitung sebagai _~ljIcut: - a) 10 kg! min pertama 69.200 Buah b) Selebihnya dari 10 kg! min ~-------- 700 Buah-- ----- sampai dengan 100 kg! min setiap kg!min c) Selebihnya dari 100 kg! min 300 Buah sampai dengan 500 kg! min - d) Selebihnya dari 500 kg! min 150 Buah sampai dengan 1.000 kg! min setiap }(gLDlin e) Selebihnya dari 1.000 kg! min setiap kg! min 100 Buah Bagian dari kg! min dihitung satu kg! min 25 ALATUKURPENGISI(FILLINGMACHINE) Untuk fiCtiaPjenis media : ---- I. Sampai dengan 4 alat pengisi 27.700 Buah
2.Sele~ih!J.yadari 4 alat pengisi, setiap alf.itpengisi 6.900 Buah 26 METERL1STRIK( METERkWh)
a.Kelas 0,2 atau kurang : 1) 3 (tiga) Phasa 55.325 Buah 2) l(satu) Phasa 16.600 Buah 1-
b.Kelas 0,5 atau kelas 1 (satu) : 1) 3 (tiga) Phasa 6.900 Buah 2) 1 (satu) Phasa 2.075 Buah
c.Kelas 2 (dua) : 1) 3 (tiga) Phasa 6.900 Buah 2) 1 (satu) Phasa 4.150 Buah 22 69.200 62.200 20.750 6.900 8.300 10.400 13.800 20.750 7.000 10.400 13.800 700 1.400 2.800 . Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah 700 1.400 2.800 300 550 1.400 8.300 4.150 1.400 2) Ketelitian Halus ( Kelas II ) a) Sampai 1 kg b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 25kg c) Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg
a.Sampai dengan 3.000 kg 1) Ketelitian sedang dan biasa (Kelas ill dan IV) a) Sampai dengan 20 kg b) Lebih dari 20 kg sampai dengan 100 kg c) Lebih dari 100 kg sampai dengan 500 kg d) Lebih dari 500 kg sampai dengan 1.000 kg e) Lebih dari 1.090 kg sam~ dengan :3.000kg 32 TIMBANGAN
c.Ketelitian khusus_( Kelas E 2 rum F 1 ) 1) Sampai dengan 1 kg 2) Lebih dari 1 kg _sampaidengan 5 kg 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg
b.Ketelitianhalus (l{elas F 2 d~_M_l ) 1) Sampai dengan 1 kg 2) Lebih dari 1 kgsampai den~_5 kg . _
b.Ketelitian halus ( Kelas F 2 dan, M 1 ) 1) Sampai dengan 1 kg 2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg 31 ANAKTIMBANGAN
a.Ketelitian sedang dan biasa ( Kelas M 2 dan M 3 ) 1) Sampai dengan 1 kg 2) Lebih dari 1 kg ~pai dengan 5 kg 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg 30 METER PARKIR 29 STOPWATCH 28 PEMBATAS ARUS LISTRIK 27 Meter energi listrik lainnya, biaya pemeriksaan, pengujian,peneraan atau penera ulangnya dihitung sesuai dengan jumlahkapasitas menurut tarif pada angka 26 huruf a, b dan c 431 2 23 1 2 3 4 d) Lebihdari 100 kg sampai dengan l.()()() kg 69.200 Buah .. e) Lebih dari 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg 69.200 Buah 3) Ketelitian khusus ( Kelas I ) 69.200 Buah
b.Lebih dari 3.000 kg 1) Ketelitian sedang dan biasa setiap ton 20.750 Buah 2) Ketelitian khusus dan halus setiap ton 27.700 Buah - ----
c.Timbangan Ban Berjalan 1) Sampai dengan 100 ton/h 345.800 Buah 2) Lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500 ton/h 691.600 Buah 3) Lebih besar dan 500 ton/h 2.074.700 Buah 1- 33 a. Dead Weight Testing Machine 1) Sampai dengan 100 kg/cm2 6.900 Buah 2) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000 kg/cm2 13.800 Buah 3) Lebih dan 1.000 kg/cm2 20.750 Buah ----~ . ------ -- ---
b.1) Alat Ukur Tekanan Darah 6.900 Buah 2) Manometer Minyak a) Sampai dengan 100 kg/ cm2 6.900 Buah b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000 kg/cm2 10.400 Buah. ------ -- ------ - - c) Lebih dan 1.000 kg/cm2 13.800 Buah 3) Pressure Calibrator 27.700 Buah --- --- .. 4) Pressure Recorder a) Sampai dengan 100 kg/cm2 6.900 Buah b) Lebih dan 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000 kg/cm2 13.800 Buah c) Lebih dari 1.000 kg/cm2 20.750 Buah .. _ ... 34 PENCAPKARTU( Printer/Recorder) OTOMATIS 13.800 Buah 35 METERKADARAIR
a.Untuk biji-bijian tidak mengandung 13.800 Buah minyak setifiP komoditi
b.Untuk biji-bijian mengandung minyak, 20.750 Buah kapas, dan tekstil, setiap komoditi
c.Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komiditi 27.700 Buah _. - - --- 24 2 Minuman buah dalam kaleng/botol 3 Makanan dalam kemasan 20 KalenglBotol 10 Bks/Kaleng Botol Botol Botol Botol Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Jam Buah 15 15 20 10 1.400 1.400 6.900 6.900 ---- 6.900 27.700 13.800 6.900 6.900 6.900 -- -- ------
d.Lebih dari 20 liter
c.Lebih dari 1 liter sampai dengan 20 liter 1 Minuman mineral dalam kemasan
a.sampai dengan 1 kg
b.Lebih dari 500 m1 sampai dengan 1.000 ml 4 UTTPyang mempunyai sifat dan ataukonstruksi khusus 5 UTTP terrnasuk anak timbangan, yang tidak ditanam tetapi terkumpul dalam suatu tempat dengan jumlah sekurang-kurangnya lima alat _ UTTP terrnasuk anak timbangan yang tidak ditanam terdapat ditempat UTTP yang ditanam atau terdapat tempat UTTPyang mempunyai sifat dan/atau konstruksi khusus Biaya Pengujian Barang dalam Keadaan terbungkus (BDKT) Biaya Pengujian Barang dalam Keadaan Terbungkus (BDKT) 3 UTTPyang ditanam 2 UTTPyang memerlukan pengujian tertentu disamping pengujian yang biasa dilakukan terhadap U'ITP tersebut
c.Timbangan elektronik untuk semua !capasitas
b.Timbangan cepat, pengisi ( curah ) dan timbangan pencampuran untuk semua kap~sitas 1 UTTPyang me~ kontruksi tertentu yaitu:
a.Timbangan Ulilisimal, sentisimal, desimal bobot ingsut timbangan pegas yang kapasitasnyasama dengan atau lebih 25 kg E 6 D Biaya Penelitian dalam rangka ijin Type dan ijin Tanda B Pabrik atau Pengukuran atau Penimbangan lainnya yang jenisnya tercantum pada point A minimaI4 jam, maksimal 200 jam C Biaya Tambahan 36 Selain UTTPtersebut pada angka I ~~_gengan 35, dihitung berdasarkan lamanya pengujian dengan minimum2 jam Setiap jam bagian dari jam dihitung satu jam 431 2 25 MOCH. ALI BIN DACHLAN BUPATI LOMBOK TIMUR, 1 2 3 4 4 Garam dalam kemasan 10 Bungkus 5 Beras dalam karung 15 Karung 6 Pupuk dalam kemasan 10 Karung/klg 7 Cat dalam kemasan :
a.sampai dengan 1 kg 10 Kaleng
b.lebih lkgs/d 5 kg 15 Kaleng
c.lebih dari 5 kg sId 25 kg 15 Kaleng
d.lebih dar 25 kg 35 Kaleng 8 Semen dalam kemasan 35 Zak-- ---------- 9 Tabung gas elpiji 35 Tabung 10 Pakan temak .dalam karung 15 Karung 11 Barang dalam keadaan terbungkus lainnya 10 Bun2kus 26 MOCH. ALI BIN DACHLAN BUPATI LOMBOK TIMUR, NO JENIS PELAYANANPENDIDIKAN TARIF (Rp) KETERANGAN 1 BisDis dan M~emen :
a.Sub Jurusan Administrasi 1.250.000,- Perkantoran
b.Sub Jurusan English For The 1.250.000,- Office
c.Sub Jurusan Operator 1.250.000,- Komputer 2 Telmik Otomotif :
a.Sub Kejuruan Mekanik Junior 1.750.000,- Mobil
b.Sub Kejuruan Mekanik Junior 1.500.000,- SepedaMotor 3 Garmen Apparel: 1.500.000,- Sub Keiuruan Menjahit 4 Banganan :
a.Sub Kejuruan Meubeler 1.500.000,-
b.Sub Kejuruan Konstruksi Baja 1.500.000,- Ringan 5 Telmik ElektroDika dan Listrlk :
a.Sub Kejuruan Audio Video 1.250.000,-
b.Sub Kejuruan Instalatir 1.000.000,- Penerangan
c.Sub Kejuruan Teknisi 1.500.000,- Pendingin AC Split
d.Sub Kejuruan Las/Juru Las 1.500.000,- SMAW3G 6 Tata Kecantikan dan Processing:
a.Sub Kejuruan Tata Rias 1.500.000,-
b.Sub Kejuruan Tata Bogal 1.500.000,- Processing Hasil Pertanian TARIF RETRIBUSI PELAYANANPENDIDIKAN LAMPIRANX PERATURANDAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI GOLONGANJASA UMUM 27 MOCH. ALI BIN DACHLAN BUPATILOMBOKTIMUR, Tingkat Penggunaan Jasa diperhitungkan dengan melihat faktor koefisien, dimana hal ini bertujuan untuk memberikan nilai keadilan dari masing-masing menara Persentase pengenaan tarif: 0,50% TDt (Rp!menara) Rp.6.198.774,- Sehingga perhitungan tarif dasar terse but adalah : Bot+l Rp. 711.754.836,- BPt+l Rp. 19.000.000,- BKt+n Rp. 509.000.000,- Total Biaya Pengendalian Rp. 1.239.754.836,- Keterangan: TOt : Tarif Oasar untuk tahun t. Bot+ 1 : Biaya Operasional di tahun mendatang yang digunakan untuk penghitungan harga/ tarif dasar eli tahun t. BPt+ 1 : Biaya Pemeliharaan di tahun mendatang yang digunakan untuk perhitungan harga/ tarif di tahun t. BKt+n : Biaya konstrukei/modal di tahun mendatang yang digunakan untuk perhtungan harga! tarif dasar di tahun t. PDt : Jumlah menara yang dipergunakan untuk perhitungan harga/ tarif dasar di tahun t. Rumus TOt = Bot+ 1 + BPt+1 + BKt+n POt TATACARAPERHITUNGANTARIFOASAR LAMPIRANIX.a. PERATURANOAERAH KABUPATENLOMBOK TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN KEOUA ATAS PERATURAN OAERAHNOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSIGOLONGANJASA UMUM 28 DESKRIPSI BIAYA (Rp) SATUAN BANYAK JUMLAH/ Keterangan Tahun (Rp) SeIVice Kendaraan 10.000.000.- Pertahun 1 10.000.000,- Alat survev 4.000.000,- Pertahun 1 4.000.000,- Peralatan Kantor 5.000.000 - Pertahun 1 5.000.000 - TOTAL RATA-RATA BIAYA PEMELIHARAAN 19.000.000.- B. Biaya Pemeliharaan DESKRtPSJ KAPAStTAS JUMLAH KAPASITAS PENGAWASAN PENGAWASAN PENGAWAS HARI PENGAWASAN PER PER PER KERJA PER TIM/BULAN TIM/TAHUN TIM/HARI PER TIM/BULAN MENARA MENARA BULAN RETRIBUSI RETRIBUSI PENGENDALIAN PENGENDALIAN MENARA MENARA Kegiatan 3 Menara 23 69 Menara 165.217,- 1.982.604,- Pengawasan dan Pengendalian Menara TOTAL RATA-RATA BIAYA 359 Menara 59.312.903 711.754.836,- OPERASIONAL DESKRIPSI BIAYA (Rp.) SATUAN BANYAK JUMLAH/Bulan KETERANGAN (Rp) Honorarium 1.000.000,- Bulan/orang 2 Orang 2.000.000,- 1 bulan = 23 Petugas Survey hari ketja. 1 Tim terdiri dari 2 orang Honor 1.500.000,- Bulan/orang 1 Orang 1.500.000,- Pengawas Transportasi 150.000,- Harlan/tim 23 hari 3.450.000,- UangMakan 150.000,- Harlan/tim 23 hari 3.450.000,- Alat Tulis 1.000.000,- Bulananj'tim 1 bulan 1.000.000,- Kantor Total Biaya 11.400.000,- Pengeluaran per tim per bulan A. Biaya Operasional Retribusi terhutang = Tingkat Penggunaan Jasa x Tarif Retribusi Tarif Retribusi diperhitungkan dari biaya operasional, biaya pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal PENGHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL, BIAYA PEMELIHARAAN, BIAYA BUNGA DAN MODAL LAMPIRAN XI.b. PERATURAN DAERAH KABUPATEN WMBOK TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM 29 MOCH. ALI BIN DACHLAN BUPATI LOMBOK TIMUR, DESKRIPSI BIAYA(Rp) SATUAN BANYAK JUMLAHI Keterangan tahun. tR'p) Pembuatan sistem 150.000.000.- Per tahun 1 150.000.000.- infonnasi Pengendalian Evaluasi Cell Plan 50.000.000.- Per tahun 0 - Pembuatan dan 359.000.000.- Per tahun 1 359.000.000.- Pemasangan Papan Identitas 509.000.000,- C. Biaya Modal 30