12 •••••• • ·.·.•.,", o•• ,~"·"' _.,..,."'"""''····"' -'"·-' ••••••• .,,, ,,,..,,,,.,. ''· ,., ,...........,,,.,_,, ,.,.,,.,,,.,.,.,, .. _.,,-,. ···>·."''' _> A.J><,H·"-< """"""""""VH"" q; .. NO JENlS PELAYANAN TARIF 1 2 3 A RAWATJALAN 1 Klinik 1 Poli Psikiatri 55,000.00 2 Day Care 55,000.00 3 Poli Umum 35,000.00 4 Poli Kesehatan Gigi 40,000.00 5 Poli PKO 55,000.00 6 UGD Psikiatri 55,000.00 7 UGD Umum 25.000,00 8 Poli Keswara (Sub Spesialis) 55.000,00 9 Tempi Keluarga 100,000.00 10 Terapi Kelompok 60,000.00 11 Tempi individu 55.000.00 12 Pemeriksaaan Psikologi
a.Tes Kecerdasan 75.000.00
b.Tes Kematangan Anak 75.000.00
c.Tes Konsentrasi 50.000.00
d.Tes KEsiapan Masuk TK/SD 100.000.00
e.Evaluasi Kepribadian bermasalah 125.000.00
f.Tes Minat dan Bakat 125.000.00
g.Penjurusan Stud! 125.000,00
h.MMPI Anak dan Remaja 200.000,00 13 Pedagogik
a.Tempi Prilaku 40,000.00
b.Remedial Teaching 40,000.00
c.Paket Tempi 5 kali / Minggu 200,000.00
d.Tempi Wicara 75,000.00 B RAWATINAP
1.Rawat Inap Psikiatri a Rekam Medik Rawat Inap 20,000.00 b Akomodasi 1) Ruang Jiwa Intensif 150.000,00 2) Ruangjiwa Intermediet Kelas I 125,000.00 Kelas II 75,000.00 Kelas III 50,000.00 3) Ruang jiwa Tenang Kelas 1 125,000.00 Kelas II 100,000.00 Kelas III 75.000,00 c Pelayanan Askep a) Ruang Jiwa Intensif Kelas I 55.000,00 Kelas II 40.000,00 KelasIIl 40.000,00 b) Ruangjiwa Tenang Kelas I 30.000,00 Kelas II 30.000,00 Kelas III 30.000,00 I. RUMAH SAKIT JIWA PROVINS!JAWA BARAT STRUKTURDAN BESARANTARIF RETRIBUSI PELAYANANKESEHATAN 19 TAHUN 2014 2 DESEMBER 2014 PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINS! JAWA BARAT NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANGRETRIBUSI DAERAH NO MOR TANGGAL TENTANG PERATURAN DAERAH PROVINS! JAWA BARATLAMPIRAN I 1 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3
2.Rawat Inap Umum a Rekam Medik Rawat Inap 20,000.00 b Akomodasi Kelas I 125.000 Kelas II 100.000 Kelas III 75.000
3.Rawat !nap PKO a Rekam Medik Rawat !nap 20.000 b 1) Ruang Detok 85.000 2) Ruang Tenang Kelas I 100,000.00 Kelas II 75,000.00 Kelas III 50,000.00 4 Perawatan dan Pelayanan Jenajah
1.Perawatan Jenazah 135,000.00
2.Pelayanan Ambulance
a.Sampai dengan 20 Km Kelas I 190,000.00 Kelas II 150,000.00 Kelas III 100,000.00
b.Diatas 20 Km, sisa / Km Kelas I 5,400.00 Kelas II 5,400.00 Kelas III 5,400.00 c TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI 1 Visite a Rawat .Jiwa Intensif 75,000.00 b Rawat jiwa Teriang 75,000.00 Kelas l 50,000.00 Kelas II 35,000.00 Kelas III 2 Psikoterapi Individual
a.Rawat Jiwa Intensif 50,000.00
a.Rawat jiwa Tenang Kelas I 100,000.00 Kelas II 65,000.00 Kelas III 50,000.00 3 Pskioterapi Keluarga
a.Rawat Jiwa Intensif 100,000.00
b.Rawat jiwa Teriang Kelas I 100,000.00 Kelas II 65,000.00 Kela.s III 50,000.00 4 Psikoterapi Kelornpok
a.Rawat Jiwa Intensif 27,000.00
b.Rawat jiwa Tenang Kelas I 30,000.00 Kelas II 20,000.00 Kelas III 15,000.00 5 Minor Surgery ( Operasi Kecil )
a.Rawat Jiwa Intensif 70,000.00
b.Rawat jiwa Tenang Kelas I 70,000.00 Kelas II 50,000.00 Kelas III 40,000.00 6 ECT Konvensional
a.Rawat .Jiwa Intensif 150,000.00
b.Rawat jiwa Tenang Kelas I 150,000.00 Kelas II 125,000.00 Kelas III 100,000.00 2 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 7 ECT Monitor
a.Rawat .Jiwa lntensif 150,000.00
b.Rawat jiwa Tenang Kelas I 275,000.00 Kelas II 250,000.00 Kelas III 200,000.00 8 Pemeriksaan Fisioterapi
a.Short Wave Diathermi (SWD) Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 20,000.00
b.Ultra Sound ( US ) Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas III / Rawat J alan 20,000.00 c Trans Cutaneus Electrical Nerve Stimulation Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 20,000.00
d.Infra Red ( IR ) Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas III/ Rawat Jalan 20,000.00 e Traction Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 20,000.00 f Exercise Therapi Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas rn / Rawat Jalan 20,000.00 g Quadricep Table Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 20,000.00 h Konsultasi Dokter Rehab Kelas I 75,000.00 Kelas II 60,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 50,000.00 i IR+ TENS Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 20,000.00 J SWD + Traction Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 20,000.00 k IR + Traction Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 20,000.00 I IR + Excercise Therapi Kelas I 50,000.00 Kelas Il 30,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 20,000.00 m SWD + Quadricep Table Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas lII / Rawat J alan 20,000.00 n SWD + US 3 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 Kelas I 50,000.00 Kelas II 30,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 20,000.00
9.Perneriksaan Psikologi
a.Tes Kecerdasan Kelas I 100,000.00 Kelas II 75,000.00 Kelas III 50,000.00 b Tes Seleksi Rehab Kelas I 75,000.00 Kelas II 75,000.00 Kelas III 75,000.00 c Tes Minat dan Bakat Kelas I 150,000.00 Kelas II 100,000.00 Kelas III 75,000.00 cl Evaluasi Kepribadian Kelas I 150,000.00 Kelas II 100,000.00 Kelas m 75,000.00 e Konseling/Terapi Psikolog ( lx) Kelas I 100,000.00 Kelas 11 75,000.00 Kelas III 50,000.00
10.EEG Kelas I 300,000.00 Kelas II 250,000.00 Kelas III 200,000.00
11.EKG Kelas I 70,000.00 Kelas fl 60,000.00 Kelas III 50,000.00
12.MMPI Kelas I 200.000 Kelas II 200.000 Kelas III 200.000
13.Brain Mapping Kelas I 200,000.00 Kelas II 150,000.00 Kelas III 125,000.00
14.Pelayanan Rehabilitasi a ADL Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III 13,500.00 b Therapy Okupasi Kelas I 30.000,00 Kelas II 25,000.00 Kelas III 20,000.00 c Birobingan Psiko Motorik Kasar Kelas I 20.000,00 Kelas II 15.000,00 Kelas III 10.000,00 d Bimbingan Psiko Motorik Halus Kelas I 30.000,00 Kelas II 25.000,00 Kelas III 20.000,00 e Bimbingan Rekreasi/ Musik Kelas I 40,000.00 Kelas fl 35,000.00 4 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 Kelas III 20,000.00
15.Visum Et Repertum Psikiatrik Paket Untuk 2 Minggu Perawatan (Termasuk Rawat Inap di Ruang Intensif, 2, 700,000.00 Pelayanan Penunjang Medik, Psikotest, MMPI)
16.Pelayanan Sosio Medik
a.Anamnesa 40.000,00
b.Mediasi 100.000,00
c.Birnbingan Sosial Individu 35.000,00
d.Diskusi Kelompok 25.000,00
e.Simulasi 50.000,00
f.Kerohanian 25.000,00
g.Sosiodrama 35.000,00
h.Konsultasi SosiomedikKhusus 50.000,00 !. Terapi psiko sosial 100.000,00
17.Konsultasi Khusus
a.Konsultasi Dokter Sub Spesialis 100,000.00
b.Konsultasi Dokter Spesialis 75,000.00
c.Konsultasi Dokter Umum 40,000.00
d.Korisultasi Psikologi Khusus 50.000,00
e.Konsultasi Gizi 40,000.00
18.Konsultasi Medico Legal
a.Surat Keterangan Pernah Dirawat 25,000.00
b.Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 50,000.00
c.Surat Keterangan Tidak Cacat Ganda 50,000.00
d.Surat Keterangan Sehat .Jasmani 50,000.00 D. PEMERIKSAAN / TINDAKAN UGD 1 Observasi Dolder 6 s/d 12 jam 35,000.00 2 Jasa Konsultasi Spesialis Non Jiwa 50,000.00 3 Kateterisasi 15,000.00 4 Insisi Kecil Diameter O s/d 2 cm 25,000.00 5 Insisi Sedang Diameter 2 s/ d 4 cm 30,000.00 6 Insisi Besar Diameter 4 s/d 6 cm 40,000.00 7 Perawatan Luka 25.000,00 8 Suction 25.000,00 9 Hecting
a.1 s/ d 3 Jahitan 40,000.00
b.4 s/ d 6 Jahitan 50,000.00
c.7 s/d 9 Jahitan 60,000.00
d.9 s/ d 12 Jahitan 75,000.00
e.13 s/ d 15 Jahitan 80,000.00
f.16 s/d 18 Jahitan 100,000.00 10 Buka Hecting@ 1 Jahitan 5,000.00 11 Bed Side Monitor Jam 20,000.00 12 Immobilisai dengan Bidal 20,000.00 13 Perawatan Combustio
a.O s/d 9% 20,000.00
b.10 s/d 18% 35,000.00
c.19s/d36% 40,000.00
d.37 s/d 54% 50,000.00 14 Circumsisi 110,000.00 15 Esktraksi Benda Asing 25,000.00 16 Intubasi 45,000.00 17 Perawatan Luka Gigitan Binatang 20,000.00 18 Ekstraksi Kuku 30,000.00 19 Tindik 15,000.00 20 Buka Gips 15,000.00 21 Nebulizerisasi / 1 kali 35,000.00 22 Krikotomi 40,000.00 23 Skin Test 12,500.00 5 10.000,00 12.500,00 20.000,00 25.000,00 25,000.00 25,000.00 25,000.00 25.000,00 30.000,00 300.000,00 250.000,00 250.000,00 200.000,00 40.000,00 30.000,00 25.000,00 20.000,00 20.000,00 100.000,00 30.000,00 10.000,00 12.500,00 100.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25,000.00 25,000.00 25,000.00 25.000,00 15.000,00 10.000,00 90,000.00 17,500.00 12,500.00 25,000.00 65,000.00 25,000.00 20,000.00 50,000.00 50,000.00 5,000.00 20,000.00 20,000.00 25,000.00 40,000.00 ·•·. V'S•W<~"'"~f·,;•·.-.- "·"''"''""',"".''"""",'>""'""'<">"'<'<'' ·' "'"'''""'"·'"'"' ;_,, . .,,.,.,,."'''-·-.-> "'"'''''>NY",>.•>-•'" ., .....,.,,,,,., >''.' '"-•<·•=•oc~•~cccyu,·,"-"'"·"· "'·-'"·>•>.•V>'>'>'>"'''·''''''·"' F. PEMERIKSAAN/ TINDAKAN KEPERAWATAN NAPZA 1 Konseling 2 Pendidikan Kesehatan
a.Pasien
b.Keluarga 3 Perawatan Luka 4 Fiksasi 5 Infus 6 Pasang Sande 7 Suction 8 Pemasangan Oxygen E. PEMERIKSAAN / TINDAKAN KEPERAWATAN 1 Komunikasi Terapetik 2 Terapi Aktivitas Kelompok 3 PendidkanKesehatan
a.Pasien
b.Keluarga 4 Terapi Rekreasi 5 Kateterisasi 6 Perawatan Luka 7 Fiksasi 8 Infus 9 Pasang Sonde 10 Suction 11 Pemasangan Oxygen 12 Terapi keperawatan :
a.Konseling
b.Terapi perilaku/paket
c.Terapi khusus spesialis 13 ADL VIP Kelas I Kelas II Kelas III 14 Home care
a.Dalam Kota 1) Akut 2) Tenang
b.Luar Kota 1) Akut 2) Tenang 24 Resusitasi 25 Pemberian Oxygen/ Jam 26 Fixasi 27 Infus 28 Lavage Lambung 29 Pasang Sonde 30 Cauter Luka 31 Pemasangan Defibrilasi 32 Electro Cardiograf 33 Ganti Perban Kecil 34 Gariti Perban Luas 35 Debridement / Nekrotomi Kecil 36 Debridement / Nekrotomi Sedang 37 Ektirpasi Sederhana dengan anestesi lokal 31 2 NO JENIS PELAYANAN TARIF 6 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 G LABORATORIUM
a.Hematologi
1.Hemoglobin Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 10,000.00
2.Jumlah Leucosit Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III I Rawat Jalan 10,000.00
3.Trornbosit Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 10,000.00
4.Eritrosit Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 10,000.00
5.Hitung Jenis Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 10,000.00
6.Hematrokrit Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 10,000.00
7.LED Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III I Rawat Jalan 10,000.00
8.Retikulosit Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 10,000.00
9.W aktu Pem bekuan Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III / Rawat J alan 10,000.00
10.W aktu Pendarahan Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 10,000.00
11.Morfologi Darah Tepi Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 10,000.00
12.Golongan Darah Kelas I 20,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 10,000.00 13 Rhesus Faktor 20,000.00
b.Kimia Darah
1.Glukosa Nuchtler / Puasa Kelas I 45,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
2.Glukosa 2 Jam PP Kelas I 45,000.00 Kelas II 40,000.00 7 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
3.Glukosa Sewaktu Kelas I 45,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
4.Kolesterol Total Kelas I 45,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
5.Ureurn Kelas I 45,000.00 Kelas Il 40,000.00 Kelas III/ Rawat Jalan 35,000.00
6.Crea tin in Kelas l 45,000.00 Kelas H 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
7.SGOT Kelas I 45,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
8.SGPT Kelas I 45,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
9.BilirubinTotal Kelas I 45,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
10.Uric Acid / Asam Urat Kelas I 45,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
11.Protein Total Kelas I 45,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
12.Albumin Kelas I 45,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
13.Globulin Kelas I 45,000.00 Kelas Il 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 35,000.00
14.Trigliserida Kelas I 100,000.00 Kelas II 75,000.00 Kelas III I Rawat Jalan 60,000.00 15 Bilirubin Diect 22,500.00
c.Mikrobiologi
1.Preparat Gram Kelas I 50,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat J alan 30,000.00
2.Preparat BTA/ Trigliserida Kelas I 50,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 30,000.00 8 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 3 Jamur KOH 22,500.00 4 Gas Kultur 120,000.00
d.Urine
1.Urine Lengkap Kelas I 50,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 30,000.00
2.Protein Kelas I 50,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 30,000.00
3.Reduksi Kelas I 25,000.00 Kelas II 15,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 10,000.00
4.Tes Kehamilan Kelas I 50,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 30,000.00
e.Feces
1.Feces Rutin Kelas I 50,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 30,000.00
2.Amoeba Kelas I 50,000.00 Kelas II 40,000.00 Kelas III/ Rawat Jalan 30,000.00
3.Telur Cacing Kelas I 50,000.00 Kelas II 40,000;00 Kelas III/ Rawat Jalan 30,000.00
f.Imunologi / Serologi
1.HBSAg. Kelas I 120,000.00 Kelas II 100,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 80,000.00
2.Wida! Kelas I 135,000.00 Kelas II 120,000.00 Kelas m / Rawat .Jalan 100,000.00
3.Anti HBS 55,000.00
4.Anti HBC 160,000.00
5.Anti HCV 210,000.00
6.CD4 110,000;00
g.Analisa Sperma 1 Analisa Sperma Kelas I 120,000.00 Kelas II 100,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 80,000.00 2 Glukosa Sperma 45,000.00
h.Napza 1 Test Diagnostik Parameter Kelas 1 20,000.00 Kelas II 15,000.00 9 NO JENI$ PELAYANAN TARIF 1 2 3 Kelas III / Rawat Jalan 10,000.00 2 Morphin/Heroin Opiat Test Kelas I 120,000.00 Kelas II 100,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 80,000.00 3 Mariyuana/THC/Ganja Kelas I 120,000.00 Kelas II 100,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 80,000.00 a Coccain Kelas I 120,000.00 Kelas II 100,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 80,000.00 b Methamphetamine Kelas I 120,000.00 Kelas II 100,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 80,000.00 c Benzodiazepine / Psikotropik Kelas I 120,000.00 Kelas II 100,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 80,000.00 d Alkohol 45,000.00 H. RADIO LO GI
1.Photo Thorax AP/PA Kelas I 110.000,00 Kelas II 95.000,00 Kelas III / Rawat Jalan 80.000,00
2.Abdomen / BNO Kelas I 170.000,00 Kelas II 155.000,00 Kelas III / Rawat Jalan 140.000,00
3.Pelvis Kelas I 170.000,00 Kelas II 155.000,00 Kelas III / Rawat Jalan 140.000,00
4.Ekstrernitas Atas Kelas I 85,000.00 Kelas II 75,000.00 Kelas III/ Rawat Jalan 60,000.00
5.Ekstremitas Bawah Kelas I 85,000.00 Kelas II 75,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 60,000.00
6.Thorax AP + Lat Kelas I 115,000.00 Kelas II 95,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 80,000.00
7.Cranium AP + Lat Kelas I 115,000.00 Kelas II 95,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 80,000.00
8.Sinus Para Nasalis (2x Photo) Kelas I 115,000.00 Kelas II 95,000.00 Kelas HI/ Rawat Jalan 80,000.00
9.Vertebrae (2x Photo) Kelas I 115,000.00 Kelas II 95,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 80,000.00 10 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3
10.Ultrasonografi Kelas I 115,000.00 Kelas II 95,000.00 Kelas III / Rawat J alan 80,000.00
11.Perut Keseluruhan /Whole Abdomen Kelas I 250,000.00 Kelas II 235,000.00 Kelas III / Rawat Jalan 220,000.00 I PEMERIKSAAN GIGI dan MULUT
a.Pemeriksaan Kesehatan Gigi 1 Konsultasi / Pemberian Resep 25.000,00
b.Ektrasi Gigi
1.Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Chloraethyl 60,000.00
2.Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Biasa 100,000.00
3.Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Biasa Dengan 160,000.00 Suntikan
4.Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Citoject 100.000,00 5.Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Citoject Dengan 160,000.00 Tindakan Komplikasi 6.Ekstrasi Gigi Sulung Dengan Chloraethyl 60,000.00
7.Ekstrasi Gigi Sulung 80,000.00
8.Ekstrasi Gigi Sulung Dengan Suntikan Citoject 80,000.00 9.Buka Jahitan 80,000.00
10.Debridement 50,000.00 11.Hecting 1-4 Jahitan 100,000.00
c.Penarnbalan / Tumpalan
1.Tarnbal Gigi Glass Lonorner : Kecil 70,000.00
2.Tarnba l Gigi Glass Lonomer : Besar 100,000.00
3.Tambal Gigi Amalgam: Kecil 60,000.00
4.Tambal Gigi Amalgam: Besar 65,000.00
5.Tambal Gigi Light Cure: Kecil 110,000.00
6.Tambal Gigi Light Cure: Besar 160,000.00
7.Pernasangan Pasak Tambahan / Stabilok 100,000.00
8.Inlay (Belum termasuk biaya laboratorium) 300,000.00
9.Onlay / Uplay (Belum termasuk biaya laboratorium) 300,000.00
10.Fullcrown (Belum termasuk biaya laboratorium) 300,000.00
d.Perawatan Saluran Akar / Edodontik
1.Aplikasi Arsen/ Devitalisasi 60.000,00
2.Ganti Obat/ Desinfeksi 60.000,00
3.Pengisian Cavum Pulpa 55.000,00
4.Pengisian Se! Akar (Satu Saluran) 100.000,00
5.Reaming Filing+ Gariti Obat 100.000,00
e.Perawatan Ortodontik / Menata Susun Gigi
1.Alat Ortodontik Lepasan (Satu Rahang/ Atas atau 1.000.000,00 Bawah)
2.Alat Ortodontik Lepasan (Dua Rahang/ Atas atau 2.000.000,00 Bawah)
3.Tambahan Screw Expantie/ per rahang* 250.000,00
4.Alat Ortodontik Cekat (Fixed Orthodontik) Rahang Atas dan Bawah 6.250.000,00
5.Tambahan Alat Head Gear/ Face Mask* (sesuai harga saat itu) 1,000,000.00
6.Lip Bumper= (sesuai harga saat itu) 1,000,000.00
7.Elastic/ pak 20.000,00
8.Analisa Cefalometri dan rencana 400,000.00
9.Kontrol Ortodontik Lepasan 70,000.00
10.Kontrol Ortodontik Cekat 135,000.00 11 Rawat Inap NO. JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 Ruang Perawatan
1.Kelas III 33.000
2.Kelas II 59.400
3.Kelas I 93.500
4.Kelas VIP 176.000
6.Rekam Medik Rawat Inap 20.000 2 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3
l.Pemeriksaan Rawat Jalan 10.000
3.Konsultasi Dokter UGD/RPl 40.000
4.Konsultasi Dokter Spesialis Medis 50.000
5.Visite Dokter Rawat !nap 50.000
1.Pemeriksaan Rawat Jalan II. RUMAH SAKIT PARU PROVINS! JAWA BARAT NO JENIS PELAVANAN TARIF 1 2 3
f.Pembersihan Karang Gigi ( Scaling )
1.Rawat Gusi / Scaling Per Regio 55,000.00
2.Rawat Gusi / Scaling Per Rahang 100.000,00
3.Sub Ginggival Scaling per gigi 35,000.00 g Bedah Minor L Odontektomi Ringan 675,000.00
2.Odontektomi Berat 1,200,000.00
3.Uperkulektomi 135,000.00
4.Apikoetorni Kista Rahang (Kecil) 280,000.00
5.Extirpasi Kista Rahang (Kecil) 270,000.00
6.Alveoektomi 175,000.00
7.Incisi clan Drainage Abses 90,000.00
8.Ekstrasi Gigi Dengan Flap 175,000.00
9.Anestesi Dengan Suntikan Biasa 20,000.00 l 0. Anestesi Dengan Suntikan Citoject 20,000.00
11.Epulis Kecil 240,000.00
12.Epulis Besar 300,000.00
13.Mucocele Kecil 360,000.00
14.Mucocele Besar 420,000.00
h.Gigi Tiruan
1.Gigi Tiruan Sebagian (Akrilik) 240,000.00
2.Gigi Tiruan Sebagian (Valplast) 420,000.00
3.Gigi Tiruan Penuh Satu Rahang (Akrilik] 785,000.00
4.Gigi Tiruan Penuh Atas dan Bawah (Akrilik) 1,000,000.00
5.Gigi Tiruan Sebagian (Frame) 620,000.00
6.Gigi Tiruan Penuh Satu Rahang (Frame) 950,000.00
7.Gigi Tiruan Penuh Atas clan Bawah (Frame) 1, 750,000.00
8.Jembatan (Akrilik)/ per Unit 350,000.00
9.Jembatan Logam Akrilik/ per Unit 370,000.00
10.Jembatan Logam Porselen/ per Unit 470,000.00
11.Mahkota Akrilik 350,000.00
12.Mahkota Porselen 470,000.00
13.Pasak/ Pin/ Core 400,000.00
14.Reparasi Gigi Tiruan Lepasan 200,000.00
15.Pencetakan l (per rahang) 100,000.00 -
16.Gigi Palsu/ denture/ unit 65,000.00 12 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 I Perneriksaan Sederhana
1.Sputum BTA Kelas III 30,000 Kelas II 40,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 60,000
2.LED Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
3.HB. Drablin Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
4.Jumlah Leokosit Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
5.Jumlah Eritrosit Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
6.Hernatokrit Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 I Kelas VIP 22,000
7.Jumlah Trombosit Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
8.BTA. Pleura Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
9.Reduksi Urine Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
10.Protein Urine Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
4.Pemeriksaan Laboratorium
o.ernerucsaan awat nap NO JENIS PELAYANAN TARIF I 2 3 Kamar RPI 102,000 1 Visite Dokter Jaga/hari 50,000 2 Visite Dokter Spesialis (cito) 75,000 Kelas I 75,000 RPIIRup NO. JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3
7.Visite Kelas VIP 50,000
8.Visite Kelas I 50,000
9.Visite Kela.s II 10,000 10 Visite dokter umum (cito) 20,000
11.Visite dokter spesialis (cito) 60,000 13 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3
11.Masa Pendarahan Kelas m 10,000 Kelas fl 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
12.Sediaan Gram Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
13.Sediaan Jamur Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
14.Hitung Jenis Kelas III 10,000 Kelas II 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
15.Sedimen Urine Kelas III 10,000 Kelas n 14,000 Kelas I 17,000 Kelas VIP 22,000
16.Pemeriksaan Lainnya Kelas III 19,500 Kelas II 25,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,000 II Pemeriksaan Sedang
1.Gula Darah Sewaktu Kelas III 19,500 Kelas II 25,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,000
2.Gula Darah Puasa Kelas III 19,500 Kelas II 25,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,000
3.Gula Darah 2 Jam PP Kelas III 19,500 Kelas II 25,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,000
4.SGOT Kelas III 19,500 Kelas II 25,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,000
5.SGPT Kelas III 19,500 Kelas II 25,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,000
6.Bilirubin Total Kelas III 19,500 Kelas II 25,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,000
7.Bilirubin Direk Kelas III 19,500 Kelas II 25,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,000
8.Total Protein Kelas III 19,500 Kelas II 25,500 14 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,000
9.ALbumin Kelas III 19,500 Kelas II 25,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,000
10.Alkali Phosphatase Kelas III 21,000 Kelas II 27,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,500
11.Kolestreol Total Kelas III 21,000 Kelas II 27,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,500
12.HDL. Kolesterol Kelas III 21,000 Kelas JI 27,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,500
13.Triglicerid Kelas III 21,000 Kelas II 27,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,500
14.Asam Urat Kelas III 21,000 Kelas II 27,500 Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,500
15.Kreatimin Kelas III 21,000 Kelas II 27,500 I Kelas I 29,500 Kelas VIP 33,500
16.Ureum Kelas III 21,000 Kelas II 27,500 Kelas I 30,800 Kelas VIP 35,200
17.Golongan Darah Kelas III 22,000 Kelas II 27,500 Kelas I 30,800 Kelas VIP 35,200
18.HBS. Ag Kelas III 27,500 Kelas II 35,800 Kelas I 38,500 Kelas VIP 44,000
19.Test Kehamilan Kelas III 38,500 Kelas II 48,200 Kelas I 53,900 Kelas VIP 61,600
20.Wida! Kelas III 49,500 Kelas II 59,400 Kelas I 69,300 Kelas VIP 79,200
21.CKMD Kelas III 49,500 Kelas II 59,400 Kelas I 69,300 Kelas VIP 79,200
22.CDRL Kelas Ill 49,500 Kelas II 59,400 15 NO. JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 . I Pemeriksaan Sederhana
1.Sputum BTA 50.000
2.LED 20.000
3.HB. Drablin 17.000
4.Jumlah Leokosit 17.000
5.Jumlah Eritrosit 17.000
6.Hematokrit 17.000
7.Jumlah Trornbosit 17.000
8.BTA. Pleura 17.000
9.Reduksi Urine 17.000
10.Protein Urine 17.000
11.Masa Pendarahan 17.000
12.Sediaan Gram 17.000
13.Sediaan Jamur 17.000
14.Hitung Jenis 27.000
15.Sedimen Urine 17.000
16.Pemeriksaan Lainnya 17.000 II. Pemeriksaan Sedang
1.Gula Darah Sewaktu 29,500
2.Gula Darah Puasa 29,500
3.Gula Darah 2 Jam PP 29,500
4.SGOT 29,500 5 Pemeriksaan Laboratorium RPI NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 Kelas I 69,300 Kelas VIP 79,200 III Pemeriksaan Besar
1.Gambaran Darah Tepi Kelas III 27,500 Kelas II 33,000 Kelas I 35,800 Kelas VIP 38,500
2.Urine Lengkap (10 P) Kelas III 27,500 Kelas II 33,000 Kelas I 35,800 Kelas VIP 38,500
3.Hemathologi Analyzer Kelas III 49,500 Kelas II 59,400 Kelas I 64,500 Kelas VIP 69,300 IV Pemeriksaan Canggih
1.Kulkur Bakteri Kelas III 27,500 Kelas II 33,000 Kelas I 35,800 Kelas VIP 38,500
2.Resistensi Test Kelas III 38,500 Kelas II 46,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 54,000
3.Blood Gas Analyzer Kelas III 38,500 Kelas II 46,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 54,000
4.PC R (DNATB) Kelas III 165,000 Kelas II 198,000 Kelas I 214,500 Kelas VIP 231,000 16 • ··•· ··, • ''" .-.-. .-.-.,.,,,,.y,,,,.,~,,."·· . .-., "· .~.,~•-•h, .. ,.....,.,,.,,.. ,.,,,,,,, .. ,._,.,,, .. ,., .._.,.,,., ~-·"· ... ,;.,,>i·-<>t-. ,o-,·.,,·,.-_,,,.~,·.,.·t,< ..,w•• 18 NO JENIS PELA YANAN TARIF Kelas I 1,500,000 Kelas VIP 1,750,000
4.Ventilator per hari Kelas III 126,000 Kelas II 270,000 Kelas I 315,000 Kelas VIP 324,000
5.OXYMETRI Kelas III 22.500 Kelas II 31.500 Kelas I 36.000 Kelas VIP 40.500
6.Vita Flower Kelas III 22.500 Kelas II 31.500 Kelas I 36.000 Kelas VIP 40.500
7.Power Jag Kelas III 15.000 Kelas II 22.500 Kelas I 30.000 Kelas VIP 37.500
8.Exercise Theraphy Kelas III 15.000 Kelas II 22.500 Kelas I 30.000 Kelas VIP 37.500
9.Inpra Red/Diathermi Kelas III 15.000 Kelas II 22.500 Kelas I 30.000 Kelas VIP 37.500
10.Nebulizer Kelas III 23,000 Kelas II 57,000 Kelas I 73,000 Kelas VIP 113,000
11.IPPB Kelas III 23,000 Kelas II 57,000 Kelas I 73,000 Kelas VIP 113,000
12.W SD Mini/Thoracosin tesis Kelas III 70,000 Kelas II 100,000 Kelas I 130,000 Kelas VIP 150,000
13.WSD Permanen Pasif Kelas III 100,000 Kelas II 220,000 Kelas I 260,000 Kelas VIP 305,000
14.Continous Sustion/7 hari Kelas III 115,000 Kelas II 240,000 Kelas I 290,000 Kelas VIP 345,000
15.Ultrasonography (USG) Biasa Kelas III 85,000 Kelas II 121,500 Kelas I 135,000 Kelas VIP 148,500
16.Ultrasonography (USG) 4 Dimensi Kelornpok 1 Kelas III 150,000 Kelas II 160,000 Kelas I 170,000 Kelas VIP 180,000
17.Ultrasonography (USG) 4 Dimensi Kelompok 2 Kelas III 120.000 Kelas II 200,000 Kelas I 220,000 emen saan lSlO eranv NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3
l.Short Wave Diathermi Kelas III 20,000 Kelas II 30,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 60,000
2.Ultra Sound (US) Kelas III 20,000 Kelas fl 30,000 Kelas I 50,000 ' Kelas VIP 60,000 F .. th"kp10 emen tsaan lil a an e 1c an erap1 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3
1.EKG 43,200
2.OXYMETRY 36,000
3.SPIROMETRI / BDT 43,200
4.Ultasonography (USG) 135,000
5.Ultrasonography (USG) 4 Dimensi 225,000
6.Body Plastimograft 112,500
7.Vita Flower 36,000
8.Monitor EKG 83,250
9.Bronchoscopy 800,000
10.Ventilator per hari 315,000
11.!PPB 72,375
12.Proof Pungksi 87,282
13.WSD Mini/Thoracosintesis 130,000
14.WSD Permanen 258,750
15.Continous Sustion/7 hari 207,000 . RPIT" d k M dil d Th"k9 p NO JENIS PELAYANAN TARIF Kelas VIP 240,000
18.Proof pungksi Kelas III 34,000 Kelas II 68,000 Kelas I 88,000 Kelas VIP 135,000
19.Echocardiografi Kelas III 85,000 Kelas II 121,000 Kelas I 135,000 Kelas VIP 148,500
20.Mantoux Test 10,000
21.Thermal BlanketWarmer / hari Kelas III 50,000 Kelas II 60,000 Kelas I 80,000 Kelas VIP 100,000
22.Emergency C Pap Kelas III 25,000 Kelas II 35,000 Kelas I 40,000 Kelas VIP 50,000
23.Vein Viewer Kelas Ill 10,000 Kelas II 15,000 Kelas I 20,000 Kelas VIP 25,000
24.Micro CO Kelas III 27,000 Kelas II 38,000 Kelas I 43,000 Kelas VIP 49,000
25.S Line Infusion Tranfusion/hari Kelas III 5,000 Kelas II 7,500 Kelas I 10,000 Kelas VIP 12,500 19 NO JENIS PELA YANAN TARIF 1 2 3 '} Trans Curtaneus Electrical Nerve Stimulation "· Kelas III 20,000 Kelas II 30,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 60,000
4.Traction Kelas III 20,000 Kelas II 30,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 60,000
5.Quaddricep Table Kelas III 20,000 Kelas II 30,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 60,000
6.Konsultasi Dokter Rehab Kelas III 50,000 Kelas II 60,000 Kelas I 75,000 Kelas VIP 85,000
7.IR+ TENS Kelas III 20,000 Kelas II 30,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 60,000
8.SWD + Traction Kelas III 20,000 Kelas II 30,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 60,000
9.IR + Traction Kelas Ill 20,000 Kelas II 30,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 60,000
10.IR+ Exercise Therapy Kelas III 20,000 Kelas II 30,000 Kelas l 50,000 Kelas VIP 60,000
11.SWD + Quadricep Table Kelas III 20,000 Kelas II 30,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 60,000
12.SWD + US Kelas III 20,000 Kelas II 30,000 Kelas I 50,000 Kelas VIP 60,000
13.Kombinasi IR - Chest FT 25,000
14.Kombinasi Nebulizer US Chest FT 25,000
15.Kombinasi IR - Muscolo Skeletal Exercise/ IR - NEURO 25,000 Muscular
16.Mucolo Skeletal Exercise (ROM /Sterching /Strengthening) 25,000
17.Gait Analysis/ Gait Training/Treadmill 25,000
18.Micro Wave Dhiatermi 25,000
19.Akupuntur Kelas III 20,000 Ketas II 25,000 Kelas I 35,000 Kelas VIP 50,000
20.Elektroakupuntur 30,000 Kelas III 30,000 Kelas II 37,500 Kelas I 52,500 Kelas VIP 75,000
21.Laserakupuntur Kelas lII 30,000 Kelas II 37,500 20 m a an eperawa an NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 1 Pemasangan Oksigen Kelas III 5,000 Kelas II 7,000 Ke las I 8,000 Kelas VIP 10,000 2 Pemasangan IV Kateter (Infus/Transfusi Darah) Kelas III 12,500 Kelas II 15,000 Kelas I 17,500 Kelas VIP 20,000 3 Perawatan Luka Kelas III 7,500 Kelas II 10,000 Kelas I 12,500 Kelas VIP 17,500 4 Pernasangan Kateter Urine Kelas III 10,000 Kelas II 15,000 Kelas I 17,500 Kelas VIP 20,000 5 Suction Kelas III 7,500 Kelas II 10,000 Kelas I 12,500 Kelas VIP 15,500 6 Pemasangan NGT (Sonde) Kelas III 10,000 Kelas II 15,000 Kelas I 17,500 Kelas VIP 20,000 7 Pemberian Obat Suntik Kelas III 1,500 Kelas II 2,000 Ke las I 2,500 Kelas VIP 3,000 8 Mengganti Cairan Infus Kelas III 3,500 Kelas II 4,000 Ke las I 4,500 Kelas VIP 5,000 9 Pendidikan Kesehatan Kelas III 8,000 Kelas II 9,000 Kelas I 10,000 Kelas VIP 12,500 14 T d k K t NO. JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3
c.19 s/d 36 % 40,000
d.37 s/d 54 % 50,000 12 Circumsisi 110,000 13 Intubasi 150,000 14 Perawatan Luka Gigitan Binatang 20,000 15 Ektrasi Kuku 30,000 16 Tindik 15,000 17 Buka Gips 15,000 18 Krikotomi 40,000 19 Skin Test 5,000 20 Resusitasi 90,000 21 Fixasi 12,500 22 lnfus 10,000 23 Pasang Sonde 25,000 24 Cauter Luka 20,000 25 Pemasangan Defibrilasi 50,000 26 Ganti Perban Kecil 5,000 27 Ganti Perban Luas 20,000 28 Debridement / Nekrotomi Kecil 20,000 29 Debridement / Nekrotomi Sedang 25,000 30 Ekstiroasi Sederhana denzan anastesi lokal 50,000 22 24 III. LINGKUP DINAS KESEHATAN A. Balai Kesehatan Kerja Masyarakat [BKKMl NO URAIAN TARIF 1 2 3 I RAWAT JALAN
1.Rawat Jalan Perawat/Bidan 10.000
2.Rawat Jalan Medik Umum/Gigi 20.000
3.Rawat Jalan Medik Spesialis 30.000
4.Rawat Jalan Eksklusif 45.000 II RAWAT DARURAT
l.Rawat Darurat Perawat/Bidan 20.000
2.Rawat Darurat Medik Umum/Gigi 25.000
3.Rawat Darurat Medik Spesialis 45.000
4.Rawat Darurat Medik Spesialis ( Cyto) 65.000 III AMBULANCE l Ambulance Perawat/Bidan 75.000 - 2.500/km 2 Ambulance Medik Urnurn 75.000-4.000/lan 3 Ambulance Medik Spesialis 75.000 - 8.000/km IV RAWAT !NAP 1 Akomodasi Ruangan 70.000
a.Visite Dokter Umum 10.000
b.Visite Dokter Spesialis 20.000
c.Visite Dokter Spesialis [Cyto] 40.000 2 Akomodasi HCU / one day care 95.000
a.HCU / one day care um um 10.000
b.HCU/ one day care Spesialis 30.000
c.HCU / one day care Spesialis (Cyto) 50.000 3 Akomodasi ICU 150.000
a.Visite Dokter Umum 15.000
b.Visite Dokter Spesialis 40.000
c.Visite Dokter Spesialis (Cyto) 60.000 v PERSALINAN A Bidan 1 Partus Normal [bidan jaga) 650.000 2 Partus Normal (bidan khusus) 750.000 B Dokter Umum 1 Partus Normal (Dokter jaga) 850.000 2 Partus Abnormal (Dokter khusus) 1.200.000 VI KELUARGA BERENCANA 1 KB. Suntik 1 bulan 25.000 2 KB. Suntik 3 bulan 25.000 3 KB IUD NO JENIS PELAYANAN TARIF
11.Mucocele Kecil 288,000
12.Mucocele Besar 336,000
h.Gigi Tiruan
1.Gigi Tiruan Sebagian (Akrilik) 192,000
2.Gigi Tiruan Sebagian (Valplast) 336,000
3.Gigi Tiruan Penuh Satu Rahang (Akrilik) 628,000
4.Gigi Tiruan Penuh Atas dan Bawah (Akrilik) 800,000
5.Gigi Tiruan Sebagian (Frame) 496,000
6.Gigi Tiruan Penuh Satu Rahang (Frame) 760,000
7.Gigi Tiruan Penuh Atas dan Bawah (Frame) 1,400,000
8.Jembatan (Akrilik) per unit 280,000
9.Jembatan Logam Akrilik / per unit 296,000
10.Jembatan Logam Porselen/per unit 376,000
11.Mahkota Akrilik 280,000
12.Mahkota Porselen 376,000
13.Pasak/Pin/Core 320,000
14.Percetakan 1 (per rahang) 80,000
15.Gigi palsu I denture/unit 52,000 NO URAIAN TARIF 1 2 3 39 Kehamilan 55.000 40 Per Organ 50.000 A HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap 75.000 (Hb, Leuko, Trombo, Ery,MCV,MCH,MCHC,Hematokrit) 2 Darah Rutin (Hb, Leuko, Trornbo, Hematokrit) 45.000 3 Hemoglobin 10.000 4 Hematokrit 10.000 5 Eritrosit 10.000 6 Lekosit 10.000 7 Trombosit 10.000 8 Eosinofil 10.000 9 Retikulosit 10.000 10 Masa Pendarahan 10.000 11 Laju Endap Darah 10.000 12 Retraksi Bekuan 10.000 13 Masa Pembekuan 10.000 14 Golongan Darah 15.000 15 Cross Match 10.000 16 Hi tung Jenis 15.000 17 Malaria 10.000 18 Rhesus Factor 20.000 19 Test Narkoba 160.000 B KIMIA DARAH 1 Glukosa Puasa 15.000 2 Glukosa 2 Jam PP 15.000 3 Glukosa Sewaktu 15.000 4 SGOT 20.000 5 SGPT 20.000 6 Amilase 77.000 7 Urea 25.000 8 Creatinine 20.000 9 Asam Urat 20.000 10 Calsium 29.000 11 Kalium 29.000 12 Fosfat 20.000 13 Lipase 70.000 14 Klorida 29.000 15 Natrium 29.000 16 Protein Total 30.000 17 Magnesium 30.000 18 Acid Fosfatase 20.000 19 Alkali Fosfatase 20.000 20 Biliru bin Direct 35.000 21 Biliru bin Indirect 35.000 22 Bilirubin Total 35.000 23 Albumin 30.000 24 Globulin 30.000 25 HDL Cholesterol 25.000 26 LDL Cholesterol 30.000 27 Cholesterol 15.000 28 Trigliserida 25.000 29 LDH 49.000 30 CK-NAK 70.000 31 CK-MB 70.000 32 Gamma GT 30.000 c SERO LOG I 1 Rhematoid Factor 20.000 2 Wida! Test (TO/TH) 20.000 3 Wida! Test (AO/ AH) 20.000 4 Wida! Test (BO/BH) 20.000 5 PP Test 10.000 6 ASTO 25.000 7 HBs Ag 40.000 8 CRP 20.000 9 Mantoux Test 150.000 26 NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF PEMAKAIAN JASA MEDIS SARANA TOTAL 1 2 3 4 5 ; 6
1.Pemeriksaan Rawat Jalan B. BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT(BKPM) CIREBON NO URAIAN TARIF 1 2 3 D BACTERIOLOGI 1 Pewarriaan Gram 25.000 2 Pewarnaan BTA 15.000 3 Pewarnaan KOH 20.000 4 Pewarnaan Difteri 20.000 5 Pewarnaan GO 20.000 E URINE 1 Urine Rutin 35.000 2 Esbach 10.000 3 Sedimen 15.000 4 Reduksi 10.000 5 Protein 10.000 F FAESES 1 Ru tin 35.000 2 Telur cacing metode selotif 15.000 XII PELAYANAN ELEKTROMEDIK/LAIN-LAIN 1 EKG 30.000 2 Audiornetri 25.000 3 Spirometri 25.000 4 Gas Detector 45.000 5 Dust Sampler Meter (Udara Ambien) 100.000 6 Sound Level Meter 45.000 7 Ergonomi 45.000 8 Pemeriksaan Pencahayaan 45.000 9 Pemeriksaan Lingkungan Kerja 45.000 10 Personal Dust Sampler Meter (personal) 20.000 11 Lux Meter 45.000 12 Hygrometer 45.000 13 Anemometer 45.000 14 Vibrationmeter 25.000 15 Digital Reading Gas Detector 100.000 16 Alat Ukur Kualitas Udara 100.000 XIII MEDICAL CHECK UP 1 Medical Chek Up dibawah 30 tahun 162.000 2 Medical Chek Up diatas 30 tahun 266.000 3 Medical Chek Up khusus (kimia) Usia kurang dari 30 tahun 229.000 4 Medical Chek Up khusus (panas) Usia kurang dari 30 tahun 192.000 5 Medical Chek Up khusus (panas) Usia lebih dari 30 tahun 296.000 6 Medical Chek Up khusus (bising) Usia kurang dari 30 tahun 187.000 7 Medical Chek Up khusus (bising) Usia lebih dari 30 tahun 291.000 8 Medical Chek Up khusus (kimia) Usia lebih dari 30 tahun 321.000 XIV FISIOTERAFI 1 Infra Red 15.000 2 Nebulizer US 25.000 3 Kornbinasi IR-Chest FT 25.000 4 Kombinasi Nebulizer US Chest FT 25.000 5 Kombinasi IR-Musculo Skeletal Exercise/IR-Neuro Muscular 20.000 6 Musculo Skeletal Exersice (ROM/Streching/Strengthening 20.000 7 Gait Analysis/Gait Training/Treadmill 20.000 8 Micro Wave Diatherrni (MWD) 20.000 9 Trans Elektrikal Neurveus Stimulator 25.000 10 Short Wave Dyathermy 25.000 11 Ultra Sound Dyathermy 25.000 27 NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF PEMAKAIAN JASA MEDIS TOTAL SARANA 1 2 3 4 5 6
a.Poliklinik umum Per pemeriksaan 10,000 5,000 15,000
b.Poliklinik Spesialis Per pemeriksaan 15,000 10,000 25,000
2.Rawat Darurat
a.Pemeriksaan dokter Umum Per pemeriksaan 13,000 2,000 15,000
b.Pemeriksaan dokter Spesialis Per perneriksaan 20,000 5,000 25,000
c.Tindakan dokter Spesialis Pertindakan 25,000 15,000 40,000
d.Tindakan Gawat Darurat Paru Pertindakan 25,000 10,000 35,000
3.Rawat inap satu hari (one day care) Per hari 50,000 15,000 65,000
4.Tindakan Medik Terapi
a.Nebulizer Pertindakan 18,000 10,000 28,000
b.Punksi Pleura - Percobaan Pertindakan 45,000 5,000 50,000 - Aspirasi Pertindakan 145,000 5,000 150,000
c.Water Sealed Drainage Pertindakan 170,000 5,000 175,000
d.Pemasangan Infus & alatnya Pertindakan 85,000 5,000 90,000
e.Heckting - Ke 1 15,000 10,000 25,000 - Ke 2 dan seterusnya - 5,000 5,000
5.Pelayanan Penunjang Medik
a.Pemeriksaan Laboratorium 1) Darah
a.Laju Endap Darah Per pemeriksaan 4,000 3,000 7,000
b.Hemoglobin Per pemeriksaan 5,000 3,000 8,000
c.Jumlah Lekosit Per pemeriksaan 5,000 3,000 8,000
d.Jumlah Trombosit Per pemeriksaan 5,000 3,000 8,000
e.Hi tung Jenis Lekosit Per pemeriksaan 6,000 3,000 9,000
f.Jumlah Eritrosit Per pemeriksaan 5,000 3,000 8,000
g.Jumlah Eosinofil Per pemeriksaan 10,500 3,000 13,500
h.Hematokrit Per pemeriksaan 5,000 3,000 8,000
1.Waktu Perdarahan Pet·pemeriksaan 4,000 3,000 I 7,000
j.Waktu Pembekuan Per pemeriksaan 4,000 3,000 7,000
k.Golongan Darah + Rhesus Per pemeriksaan 6,500 3,500 10,000 Faktor
1.Darah Rutin Lengkap Per pemeriksaan 27,500 9,500 37,000
m.Malaria Per pemeriksaan 13,000 3,000 16,000
n.Mikrofilaria Per pemeriksaan 13,000 3,000 16,000
o.Sel LE Per pemeriksaan 15,000 5,000 20,000
p.LPB Per pemeriksaan 13,000 2,000 15,000
q.Retikulosit Per pemeriksaan 6,000 2,000 8,000
r.Morfologi Darah Tepi Per pemeriksaan 30,000 10,000 40,000
s.SI-TIBC Per pemeriksaan 70,000 10,000 80,000
t.G6PD Per pemeriksaan 60,000 10,000 70,000
u.HB Elektroforesa Per pemeriksaan 70,000 10,000 80,000
v.CD4 Per pemeriksaan 95,000 5,000 100,000 w.CDS Per pemeriksaan 95,000 5,000 100,000 2) Urine
a.Urine Rutin Per pemeriksaan 14,000 6,000 20,000
b.Urine Sedimen Per pemeriksaan 5,000 3,000 8,000
c.Urine Reduksi Per pemeriksaan 6,000 3,000 9,000
d.Tes Kehamilan Per pemeriksaan 9,500 6,000 15,500 3) Kimia Darah
a.Liver Function Test 1) Billirubin Total Per pemeriksaan 19,500 5,000 24,500 2) Billirubin Direct Per pemeriksaan 19,500 5,000 24,500 3) SOOT Per pemeriksaan 22,000 5,000 27,000 4) SGPT Per pemeriksaan 22,000 5,000 27,000 5) Albumin/Globulin Per pemeriksaan 19,500 4,000 23,500 6) Gamma GT Per pemeriksaan 32,000 4,000 36,000 28 NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF PEMAKAIAN JASA MEDIS TOTAL SARANA 1 2 3 4 5 6 7) Protein Total Per pemeriksaan 16,500 5,000 21,500 8) Alkali Fosfatase Per pemeriksaan 25,000 2,000 27,000 9) CK Per pemeriksaan 60,000 10,000 70,000 10) CK MB Per pemeriksaan 77,000 4,000 81,000
b.Gula Darah 1) Puasa Per pemeriksaan 15,500 4,000 19,500 2) 2jam PP Per pemeriksaan 15,500 4,000 19,500 3) Sewaktu Per pemeriksaan 15,500 4,000 19,500
c.Kolesterol 1) Kolesterol Per pemeriksaan 19,500 5,000 24,500 2) HDL Per pemeriksaan 33,000 7,000 40,000 3) LDL Per perneriksaan 38,000 7,000 45,000 4) Trigliserida Per pemeriksaan 32,500 7,500 40,000
d.Test Fungsi Ginjal 1) Asam Urat Per pemeriksaan 18,500 5,000 23,500 2) Ureum Per pemeriksaan 20,000 5,000 25,000 3) Kreatinin Per pemeriksaan 21,500 5,000 26,500 4) Pemeriksaan Mikrobiologi a) Mikroskop BTA Per pemeriksaan 9,000 3,000 12,000 b] Kultur Sputum BTA Per pemeriksaan 95,000 10,000 105,000 c) Resistensi OAT Per pemeriksaan 105,000 10,000 115,000 d) Kultur Jamur Per pemeriksaan 95,000 10,000 105,000 5) Pemeriksaan Sitologi Per pemeriksaan 27,000 3,000 30,000 6) Pemeriksaan PA a) Pemeriksaan PA Biopsi Per pemeriksaan 90,000 10,000 100,000 b) Analisa Cairan Aspirasi Per perneriksaan 90,000 10,000 100,000 \!I 7) Pemeriksaan lmmunologi a) ICT - TB Per perneriksaan 116,000 5,000 121,000 b) ASTO Per pemeriksaan 27,000 3,000 30,000 c) RF Per pemeriksaan 35,000 3,000 38,000 d) CRP Per pemeriksaan 43,000 3,000 46,000 e) ANA Per perneriksaan 95,000 5,000 100,000 8) Perneriksaan Serologi a) Wida! Test Per pemeriksaan 31,500 10,500 42,000 b) HBsAg Per pemeriksaan 19,000 6,000 25,000 c) Anti HBs Per pemeriksaan 19,000 6,000 25,000
b.Perneriksaan Radiologi 1) Thorax 1 posisi Per pemeriksaan 38,000 7,000 45,000 2) Thorax 2 posisi Per pemeriksaan 76,000 14,000 90,000 3) BNO Per pemeriksaan 38,000 7,000 45,000 4) Extrernitas Per perneriksaan 38,000 7,000 45,000 5) Schedel AP/LAT Per. pemeriksaan 38,000 7,000 45,000 6) USG diprint Per pemeriksaan 50,000 10,000 60,000 7) USG Paru diprint Per pemeriksaan 70,000 10,000 80,000 8) Bronchoscopi Per pemeriksaan 335,000 15,000 350,000
6.Pelayanan Diagnostik
a.Pemeriksaan Biopsi Per pemeriksaan 25,000 75,000 100,000
b.Mantoux Test Per pemeriksaan 55,500 10,000 65,500
c.Skin Test Per pemeriksaan 5,000 2,000 7,000
d.Elektro Kardiografi Per pemeriksaan 33,000 5,000 38,000
e.Treadmill Per pemeriksaan 145,000 S,000 150,000
f.Spirometri Per pemeriksaan 32,000 3,000 35,000
g.Peak Flow Meter Per pemeriksaan 5,000 2,000 7,000
h.Oxymetri Per pemeriksaan 22,000 3,000 25,000 29 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 I HEMA TO LOG I 1 Darah Lengkap ( Hb, Leuko,Trombo,Ery, MCV,MCHC,Hematokrit 35.000 2 Darah Rutin ( Hb, Leuko, LED) 30.000 3 Hb Elektroforesis 93.500 4 Hb, Photometer 9.000 5 Jumlah Leucosit, Mikroskopis 9.000 6 Jumlah Trombosit, Mikroskopis 11.000 7 LED 10.000 8 Go! Darah, Aglutinasi 13.500 9 Hernatokrit, Mikrohematokrit 7.000 10 Jumlah Eritrosit, Mikroskopis 9.000 11 Jumlah Eosinofil, Mikroskopis 9.000 12 J:umlah Retikulosit, Mikroskopis 9.000 13 Hitung Jenis Leukosit (diff), Mikroskopis 10.000 14 Morfologi Darag Tepi, Morfologi 33.000 15 Morfologi Sumsum Tulang 49.500 16 Waktu Pendarahan 7.000 17 Waktu Pembekuan 7.000 18 Fibrinogen 90.500 19 Agregrasi Thrombosit 73.000 20 Masa Trombin 104.500 21 Protrombin Plasma 71.500 22 Tromboplasin Masa Partial 38.500 23 Factor Pembekuan ( 1 Faktor ] 155.000 24 Trombotest Owren 90.000 25 Percobaan Pembendungan 11.000 26 Retraksi Bekuan 8.000 27 Ketahanan Osrnotik 18.000 28 Hams Test 44.000 C. PELAYANAN KESEHATAN PADA BALA! LABORATORIUM KESEHATAN NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF PEMAKAIAN JASA MEDIS TOTAL SARANA 1 2 3 4 5 6
i.Micro CO Per pemeriksaan 15,000 5,000 20,000 (Kadar Karbon Dalam Darah]
7.Pelayanan Rehabilitasi Medik
a.Sederhana
1.Postural Drainage Per pemeriksaan 12,000 3,000 15,000
2.Latihan Pernafasan Per pemeriksaan 8,000 2,000 10,000
b.Khusus
1.Terapi Oksigen Per pemeriksaan 27,000 3,000 30,000
2.Perawatan rehab di Rumah Per kunjungan 37,000 3,000 40,000
3.Perawatan rehab di Klinik Per kunjungan 27,000 3,000 30,000
4.Micro Wave Diathermi (MWD) Per perneriksaan 25,000 10,000 35,000
5.Ultra Sound Diathermi (USD) Per pemeriksaan 22,000 3,000 25,000
6.Paket MWD clan USO Per pemeriksaan 35,000 15,000 50,000
7.IR 25,000 10,000 35,000
8.Konseling
a.Kesehatan Paru Per kunjungan - - -
b.Gizi Per kunjungan 4,000 2,000 6,000
c.Berhenti Merokok Per kunjungan - - -
d.HIV Aids Per kunjungan - - -
9.Narkoba (per paket 3 jenis) Per kunjungan 95,000 5,000 100,000
10.Pemeriksaan Kesehatan (Keuring) Per kunjungan 8,000 2,000 10,000 30 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 29 Sugar Water Test 42.000 30 Clotiysis 26.500 31 Limfosit Plasma Biru 10.000 32 Pewarnaan Besi 38.500 33 Pewarnaan Periodic Acid Schiff 80.500 34 Pewarnaan Peroksidase 80.500 35 Pewarnaan Sudan Black B 80.500 36 CD4 110.000 -37 CDS 110.000 II KIMIA KLINIK 1 Glukosa 11.000 2 Glukosa Toleransi Test 3x 33.000 3 Cholesterol 11.000 4 Trigliserida 13.000 5 Ureum 11.000 6 Creatinin 11.000 7 SGOT 12.000 8 SGPT 12.000 9 Alkali Phosphat 22.000 10 Gamma GT 31.000 11 Billirubin Total 15.500 12 Billirubin Direct 12.000 13 Protein Total 12.000 14 Albumin 16.500 15 Natriurn 29.000 16 Kalium 29.000 17 Klorida 29.000 18 HbAlC 120.000 19 Iron 30.000 20 UIBC 37.000 21 Ferritrin 115.500 22 Transferin 132.000 23 Magnesium 30.000 24 Inorganic Phosphat 30.000 25 Alfa Amilase 77.000 26 Lipase 71.500 27 Asam Urat 12.000 28 Asam Prostatic Phospaht 22.000 29 GLDH 49.500 30 CK 70.500 31 CHE 66.000 32 Elektroforesis Protein 93.500 33 G6PD 80.000 34 Apo ( B) 93.500 35 Lp (A) 157.500 36 Cholesterol HDL Direct 25.000 37 Cholesterol LDL Direct 30.000 38 Calcium, Fotometir 29.000 39 Calcium,Ion 236.500 40 Panel Thalasemia 250.000 Urine 1 Urine Rutin ( Carik Celup, Makroskopis dan Mikroskopis) 25.000 2 Sedimen 9.000 3 Reduksi 7.000 4 Protein 5.500 5 Bilirubin 5.500 6 Keton 5.500 7 Urine Eshbach 12.000 8 Creatinin Clearance 27.500 9 Protein Bence Jones 12.000 10 Analisa Batu Ginjal 71.500 31 165.000 3 TARIF Skrining Narko ba 1 Narkoba ( Ampethamin, Metamphetamin, Coccain, Morphin, THC, BZN, Barbiturat 1 2 NO JENIS PELAYANAN Pemeriksaan Peses l Peces Rutin ( Makroskopis, Mikroskopis ] 11.000 2 Darah Samar 25.500 3 Sisa Pencernaan ( Protein, Karbihidrat, Lemak) 11.000 III MIKROBIOLGI 1 Mikroskopis Gram (GO) 15.000 2 Mikroskopis ZN (BTA) 1 x 15.000 3 Mikroskopis ZN (BTA) 3 x 45.000 4 Mikroskopis ZN (Lepra) 15.000 5 Mikroskopis Auramin 20.000 6 Mikroskopis Candida 15.000 7 Mikroskopis Diphtherie 15.000 8 Mikroskopis Jamur/Fungi 15.000 9 Mikroskopis Malaria/ Filaria 20.000 10 Mikroskopis Trichomonas 15.000 11 Mikroskopik Amuba 15.000 12 Mikroskopik Telur Cacing 15.000 13 Mikroskopik Sarcoptest Scabei 12.000 14 Mikroskopik Schistosoma lf>.000 15 Telur Cacing Konsentrasi 15.000 16 Telir Cacing Metode Kato Katz 20.000 17 Biakan Mikrobiologi ( Kultur MO ) 100.000 18 Biakan Gaal ( Bactec & Manual) 80.000 19 Biakan M.TBC ( 1 x) - 20 Biakan GO 60.000 21 Biakan Diptherie 60.000 22 Biakan Jamur /Fungi 40.000 23 Biakan V. Cholera 55.000 24 Biakan Uriene 100.000 25 Biakan Faeces/R. Swab 175.000 26 Biakan Salmonelia selain dari Darah 80.000 27 Hitung Kuman 50.000 28 Resistensi Aerob 75.000 29 Resistensi M.TBC 100.000 30 Biakan dan Resistensi - 31 Biakan dan Hitung Kuman - 32 Biakan, Hitung Kuman dan Resistensi - 33 Biakan An Aerob 125.000 34 E.coli Identifikasi 74.500 35 MPN Coliform 55.000 36 MPN Coli Tinja 74.500 37 Clostridium spp 125.000 38 Campylobacter Jejuni 125.000 39 Staphylococcus spp 74.500 40 Streptococcus spp 80.000 41 Acinetobacter spp 55.000 42 Aeromonas spp 55.000 43 Bacillus spp 55.000 44 Bakteriodes Fragilis 100.000 45 Bordetella spp 90.000 46 Branhamella Catarrhalis 55.000 47 Brucella spp 60.000 48 Citrobacter spp 55.000 49 Edwaardsiella spp 55.000 50 Enterobacter spp 55.000 51 Enterococcus 70.000 52 Fusobacterium Necrophorum 100.000 53 Haemophilus spp 90.000 54 Helicobacter Pylori 100.000 55 Klebsiella spp 55.000 56 Neisseria Meningitidis 60.000 32 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 57 Nocardia spp 65.000 58 Proteus spp 55.000 59 Providencia spp 55.000 60 Pseudomonas spp 65.000 61 Shigella spp 55.000 62 Serratia Marcescens 55.000 63 Yersinia spp 55.000 64 Biakan Legionella 1000.000 65 Biakan Larva A.duodenale/N.americanus 25.000 66 Biakan Jaringan Philamydia spp 175.000 67 Biakan Jaringan Mycoplasma spp 255.000 IV IMUNOLOGI Hepatitis 1 HBsAG rapid Test 27.500 2 HBsAG/ELFA 70.000 3 Anti HBs Titer 95.000 4 HBeAg Rapid 52.000 5 HBeAg/ELFA 154.000 6 Anti HBe 154.000 7 HBc IgM/ELFA 148.500 8 Anti HBc Total II/ELFA 93.500 9 HAV IgM/ELFA 200.000 10 Anti HCV /Rapid Test 55.000 11 Anti HCV Total/MEJA 126.500 HIV 1 Anti HIV skrining/Rapid Test 55.000 2 Anti HIV skrining / MEIA 77.000 3 Anti HIV skrining / ELFA 125.000 4 Test HIV Konfirmasi 209.000 TORCH 1 Toxo IgG II ELF A 125.000 2 Toxo IgM/ELFA 125.000 3 Toxo IgG Avidity/ELFA 170.500 4 Rubella IgG II/ELFA 125.000 5 Rubella IgM II/ELFA 150.000 6 CMV IgG /ELFA 125.000 7 CMV IgM/ELFA 150.000 8 CMV IgG Avidity/ELFA 55.000 9 Herpes - 1 IgG Mikroelisa 145.000 10 Herpes - 2 IgG /Mikroelisa 145.000 11 Herpes IgM/Mikroelisa 145.000 DEMAM BERDARAH 1 DHF Titer/HI 38.500 2 Dengue IgG/IgM/Rapid Test 170.500 3 Dengue IgG/ /Rapid Test 88.000 4 Dengue IgM/Rapid Test 99.000 5 Dengue Antigen 170.500 HORMON 1 Tes Kehamilan (rapid) 22.000 2 Beta Hcg 104.500 3 Cortisol /ELFA 121.000 4 Estradiol/ELFA 115.500 5 LH/Rapid Test 104.500 6 LH/ELFA 104.500 7 FSH/ELFA 104.500 8 Prolactin/ELFA 121.000 9 Progesteron / ELFA 137.500 10 Testosteron/ELFA 121.000 11 Insulin 82.500 12 TSH / ELFA 139.000 33 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 13 T3 / ELFA 170.500 14 T4 / ELFA 88.000 15 FT3 / ELFA 99.000 16 FT4 /ELFA 125.000 PENANDA TUMOR 1 AFP / Rapid Test 118.000 2 CEA / Rapid Test 115.500 3 PSA / Rapid Test 150.000 4 FPSA / ELFA 154.000 5 TPSA / ELFA 133.000 6 Ca 125 II/ELFA 159.500 7 Ca 19.9 / ELFA 159.500 8 Ca 15,3 / ELFA 159.500 9 Ca 724 167.500 10 NSE 178.000 PENY AKIT INFEKSI 1 ASO / ASTO/ Aglu tinasi 30.000 2 ASO / ASTO Titer / Aglu tinasi 89.000 3 CRP / Aglutinasi 22.000 4 CRP Titer/ Aglutinasi 66.000 5 Hs CRP 77.000 6 Wida! Aglutinasi 42.000 7 Salmonella typi IgG Rapid Test 60.500 8 Salmonella typi IgM I Rapid Test 60.500 9 Leptospira IgM / Rapid Test 71.500 10 Leptospira IgG / Rapid Test 60.500 11 Rotavirus Ag / Rapid Test 110.000 12 Influenza A & B Ag / Rapid Test 126.500 13 Anti H. Pylori / Rapid Test 49.500 14 Malaria P.f / P.v / Rapid Test Ab 52.000 15 Malaria P.f / P.v / Rapid Test Ag 63.000 16 Anti TB IgG / Rapid Test 46.500 17 Helicobacter Pilory IgG / ELFA 137.500 18 Helicobacter Pilory IgM 163.000 19 Rotavirus Ag /ELFA 118.000 20 Varicella Zoster IgG / ELFA 126.500 21 Chikurigunya IgG / IFA 176.000 22 Syphilis /Rapid Test 33.000 23 RPR /VDRL / Aglutinasi 18.000 24 TPHA / IHA 44.000 25 TPHA Titer/ IHA 132.000 26 Chlamydia Ag/ Rapid Test 60.500 27 Chlamydia IgG 253.000 28 Chlamydia IgM 253.000 29 Chlamydia Ag/ ELFA 253.000 IMUNOLOGI LAIN 1 ANA 121.000 2 ds DNA 121.000 3 RF I Aglutinasi 22.000 4 RF Titer Aglutinitas 66.000 5 lgE Total/ ELFA 121.000 6 Tes LE 41.000 7 Mycobacteriurn tbc antibody 66.000 v KIMIA KESEHATAN Organoleptik 1 Bau (makroskopis) 3.500 2 Keadaan (makrispis) 3.500 3 Ras a 3.500 4 Warna (makroskopis) 3.500 Kimia Bahan Makanan 34 82.500 55.000 110.000 27.500 55.000 82.500 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 66.000 55.000 66.000 27.500 27.500 55.000 27.500 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 55.000 82.500 55.000 275.000 82.500 55.000 55.000 55.000 467.500 1 Asam Borat (gravimetri dan titrasi) 2 Benzoate (ekstrasi dan titrasi) 3 Bilangan Iod adisi menurut Wijs (ekstrasi, titrimetri] 4 Bilangan Penyabunan (destruksi dan titrasi) 5 Bilangan Peroksida (titrimetri) 6 Boraks (gravimetri) 7 Derajat Asam (titrimetri) 8 Formalin (destilasi spektro) 9 Kadar Abu (gravimetri) 10 Kadar Air (gravimetric) 11 Kadar Asam Laktat (titrimetri) 12 Kadar Etanol (destilasi, dan gravimetri) 13 Kadar Fruktosa (destruksi dan titrimetri) 14 Kadar Garam (titrimetri] 15 Kadar Glukosa, (destruksi dan titrimetri) 16 Kadar Gula Invert (destruksi dan titrimetri) 1 7 Kadar Gula Total (destruksi dan titrimetri) 18 Kadar Karbohidrat, (destruksi dan titrimetri) 19 Kadar Kl03 (titrimetri) 20 Kadar Laktosa (destruksi dan titrimetri) 21 Kadar Lemak (destruksi, ekstrasi, gravimetri) 22 Kadar Maltosa (destruksi dan titrimetri) 23 Kadar Pati / Amilum / Polisakarida (destruksi dan titrasi) 24 Kadar Protein (destrksi, destilasi, titrimetri) 25 Kadar Sakarosa (destruksi dan titrimetri) 26 Kadar Serat (destruksi dan titrimetri) 27 Kadar Vatamin C / Asam Askorbat (titrimentri) 28 Kalori Paket Protein, Lemak, Karbohidrat, Kalori (destruksi, desilasi,gramimetri, titirimetri) 29 Kimia Singat (pH, As, CN, Logam berat, Nitrit) 30 Natrium Blkarbonat (titrasi) 31 Sakarin (ekstraksi dan titrasi] 32 Siklamat (destruksi dan gravimetri) 33 Tes Ketengikan (titrimetri) 34 Zat Warna (ekstrasi, elusi dan KK) Kimia Air 1 Aliminium (Spektrofotometri) 47.500 2 Aluminum (AAS) 62.500 3 Amonium Bebas (Spektrofotometri) 36.500 4 Arsen (Kualitatit) 35.000 5 Arsen (Spektrofotometri) 161.000 6 Arsen (AAS) 77.000 7 Barium (AAS) 74.000 8 Benda Teraoung 20.000 9 Besi (Spektrofotometri) 33.000 10 Besi (AAS) 55.000 11 BOD (Titrimetri) 24.500 12 Bor (Spektrofotometri) 100.000 13 COD ( Titrirnetri] 92.500 14 Detergen (Spektrofotometri) 95.000 15 DHL, elektrokonduktivity 20.000 16 Disolved Oxygen (Titrimetri) 93.500 17 Fencl (Spektrofotometri) 25.500 18 Flourida (Spektrofotometri) 25.000 19 Fosfat (Spektrofotometri) 49.500 20 GC 605.000 21 Kadmium AAS 74.000 22 Kejernihan 3.500 23 Kekeruhan 17.500 24 Kesadahan Ca (Titrimetri) 22.000 25 Kesadahan Mq (titrimetri) 30.000 26 Kesadahan Total [Titrimetri] 23.000 27 Klor Bebas (Kolorimeter) 12.000 28 Klor Bebas (Spektrofotometri) 66.000 29 Klorida (Titrimetri) 23.000 31 2 TARIFNO JENIS PELAYANAN 35 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 30 KobalAAS 55.000 31 Krom (Spektrofotometri) 176.000 32 Krom AAS 77.000 33 Logam Berat (Kualitatif] 22.000 34 Logam Paket 5 unsur ICP (SSA) 572.000 35 Logam - logam perunsur dengan ICP (SAA) 176.000 36 Mangan (Spektrofotometri) 58.000 37 Mangan AAS 55.000 38 Minyak/Lemak (Gravimetri) 25.500 39 Natriurn AAS 55.000 40 Mikro AAS 55.000 41 Nitrat (Spektrofotometri) 55.000 42 Nitrit (kualitatif) 12.000 43 Nitrit (Spektrofotometri) 55.000 44 Perak AAS 55.000 45 pH, potensiometri 12.000 46 Raksa (mercury analyzer) 110.000 47 Selenium AAS 77.000 48 Seng AAS 55.000 49 Sianida (kualitatif) 22.000 50 Sianida (Spektrofotometri) 220.000 51 Sianida (titrimetri) 88.000 52 Suhu 6.500 53 Sulfat (Spektrometri) 33.000 54 Sulfida (Spektrofotometri] 143.000 55 TDS, Gravimetri 22.000 56 Timbal (Spektrofotometri) 121.000 57 Timbal AAS 74.000 58 Tembaga AAS 55.000 59 TSS, Gravimetri 22.000 60 Warna Spektrofotometri 55.000 61 Zat Organik (titrimetri) 13.500 62 Zat terendap 22.000 63 p-Alkalini tas 46.000 64 M-Alkalinitas 46.000 65 Total Alkalinitas 46.000 66 N-Total 46.000 67 Salinitas 82.500 68 Total Solid 27.500 Pestisida 1 Pestisida Golongan Karbarnat 550.000 2 Pestisida Golongan Organofosfat 550.000 3 Pestisida Golongan Organoklorin (KLT) 550.000 4 Pestisida Paket (Go!. Organofosfat, Organoklorin & Karbamat) 616.000 Udara 1 C02 dalam udara (Titrimetri) 77.000 2 H2S dalam udara Spektrofotometri 23.000 3 NH3 dalam udara Spektrofotometri 22.000 4 N02 dalam udara (Spektrofotometri) 27.500 5 Partikulat debu dalam udara (Gravimetri] 67.000 6 S02 dalarn udara (Spektrofotometri) 83.500 Paket Pemeriksaan Air A Air bersih terbatas paket 550.000 Pisika 1 Bau 2 Zat Padat Terlarut 3 Kekeruhan 4 Warna Kirnia Anorganik 5 Besi 6 Flourida 7 Kesadahan CaC03 36 NO JENIS PELAYANAN TARlF 1 2 3 8 Klorida g Mangan 10 Nitrat, sebagai N 11 Nitrit, sebagai N 12 pH 13 Sulfat Kimia Organik 14 Detergent 15 Zat Organik (KMn04) 16 Sisa Klor B Air Bersih Lengkap Paket 3.080.000
a.Fisika 1 Bau 2 Jumlah Zat Padat Terlarut (TDS) 3 Kekeruhan 4 Ras a 5 Suhu 6 Warna
b.Kimia
1.Kirnia Anorganik 1 Raksa 2 Arsen 3 Besi 4 Flourida 5 Kadrniurn 6 Kesadahan CaC03 7 Klorida 8 Krornium, Valensi 6 9 Mangan 10 Nitrat, sebagai N 11 Nitrit, sebagai N 12 pH 13 Selenium 14 Seng 15 Sianida 16 Sulfat 17 Timbal
2.Kimia Organik 1 Detergen 2 Zat Organik 3 Pestisida Golongan Organafosfat 4 Pestisida Golongan Organoklorin 5 Pestisida Golongan Karbarnat c Air Kolam Renang 220.000 D Air Minum Secara Kimia 990.000 E Air Buangan 1.490.000 F Air Badan Air 1.925.000 G Pemeriksaan Bio Molekular 1 s. typhi 148.500 2 M. tbc 148.500 3 Legionella P 148.500 4 PCR lainnya 148.500 H Perneriksaan Lain-Lain 1 EKG 33.000 2 Pap Smear 33.000 3 USG Mamae 110.000 4 USG Abdomen Lengkap 165.000 5 USG Sistem Reproduksi 110.000 6 USG Ginjal 60.500 37 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 2 3 I Rodiolozi 1 Foto thorax 41.500 2 Foto abdomen 44.000 3 Sketeral 49.500 4 Schedele foto 49.500 5 Colon in Loop 247.500 6 ENO 357.500 30,- 50,- 2.000,- 200.000,- 3.000t- 200.000,- 1.000,- 100.000,- 1.500,- 100.000,- 500,- 1.000,- 2.000,- 30,- 50,- 100,- 2.000,- 200.000,- 3.000,- 200.000,- 1.000,- 100.000,- 1.500,- 100.000,- 500,- 1.000,- 2.000,- KL KL KL KL KL KL KL KL KL KL Buah Buah Buah
b.Bentuk bola dan speroidal 1) Sampai dengan 500 KL 2) Lebih dari 500 KL dihitung sbb: a) 500 KL pertama b) Selebihnya dari 500 KL sampai dengan 1.000 KL setiap 10 KL c) Selebihnya dari 1.000 KL setiap 10 KL Bagian dari 10 KL dihitung 10 KL
4.TANGKI UKUR
a.Bentuk Silinder Tegak 1) Sampai dengan 500 KL 2) lebih dari 500 KL dihitung sbb : a) 500 KL pertama b) Selebihnya dari 500 KL sampai dengan 1.000 KL setiap 10 KL c) Selebihnya dari 1.000KL sampai dengan 2.000KL setiap 10 KL d) Selebihnya dari 2.000 KL sampai dengan 10.000KL setiap 10 KL e) Selebihnya dari 10.000 KL sampai dengan 20.000 KL setiap 10 KL l) Selebihnya dari 20.000 KL setiap 10 KL Bagian dari 10 KL dihitung 10 KL -
3.TAK.ARAN(BASAH/KERING)
a.Sampai dengan 2 L
b.Lebih dari 2 L sampai 25 L
c.Lebih dari 25 L 12.500,- 25.000,- 50.000,- 100.000,- 5.000,- 5.000,- 7.500,- 5.000,- 5.000,- 15.000,- 75.000,- 75.000,- 2.000,- 4.000,- 4.000,- 1.000,- 50.000,- 100.000,- 10.000,- 10.000,- 15.000,- 10.000,- 10.000,- 15.000,- 100.000,- 150.000,- 4.000,- 8.000,- 8.000,- Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah
2.ALAT UKUR PERMUKAAN CAIRAN (LEVEL GAUGE)
a.Mekanik
b.Elektroriik
1.UKURAN PANJANG A. Bahan dari Kayu Sampai dengan 1 m B. Bahan dari Logam
a.Sampai dengan 2 m
b.Lebih dari 2m s/ d 10 m
c.Lebih panjang dari 10 meter, tarif 10 meter ditambah untuk tiap 10 meter atau bagiannya dengan
d.Ukuran panjang jenis
1.Salib ukur
2.Blok ukur
3.Mikrometer
4.Jangka Sorong
5.Alat ukur tinggi orang
6.Counter meter
7.Roll tester
8.Komparator A Biaya Perteraan Pengujian/ Pengujian/ Pengesahan/ Penjustiran Pengesahan/ Penjustiran Pembatalan Pembatalan TERA ULANG 12.500,- 25.000,- 500,- TERA 100,- Satu anUraianNO STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI TERA/TERA ULANG PADA PELAYANAN KEMETROLOGIAN -- -----~--------------------.-----,-----------T-A_RJ_F_f_R-n\------- LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT NOMOR 19 TAHUN 2014 TANGGAL 2 DESEMBER 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINS! JAWA BARAT NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI DAERAH. 39 20.000,- 20.000,- 2.000,- 60.000,- 4.000,- 60.000,- 5.000,- 5.000,- 7.500,- 7.500,- 15.000,- 3.000,- 3.000,- 3.000,- 2.500,- 2.500,- 2.000,- 20.000,-60.000,- 4.000,- 20.000,-60.000,- 10.000,- 10.000,- 15.000,- 15.000,- 30.000,- 6.000,- 6.000,- 6.000,- 5.000,- 5.000,- 1 ·· 17 l i ALAT UKUR CAIRANMINYAK
a.Meter bahan bakar minyak
a.l. Meter induk untuk setiap media uji i 1) sampai dengan 25 m3/h J 2) Lebih dari 25 m3/h dihitung sbb I
a.25 m3/h pertama '.II! . b. Selebihnya dari 25 m3/h sampai dengan 100 m3/h setiap m3/h
c.Selebihnya dari 100m3/h s.d L _,_ 5:..:0:..:0:..:m=3~1;-=-h:._;;.se:..:t=ia~tP:..:m=-3~/h:.::_ L_ _J_ _.1. ....J ..L.... __J i 6-- ALATUKUR DARI GELAS i a) Labu ukur, Buret dan Pipet Buah 20.000 - 20.000 i bl Gelas Ukur buah 20.000 - 20.000 l '··--7--t--=-B'-E-J-=A-=-N=A=U-=I:..:(U=R-------------1---==-c=c:..._-+--....-=::...:..:..:....:..-=-t-------11----=-:..:..:..~-1-----4
a.Sampai dengan 50 L Buah 20.000,- 10.000,- 10.000,- 5.000,- .1 b. Lebih dari 50 L sampai dengan 200 L Buah 30.000,- 15.000,· 15.000,- 5.000,-
c.Lebih dari 200 L sarnpai dengan 500 L Buah 40.000,- 20.000,- 20.000,- 5.000,- i d. Lebih dari 500 L sampai dengan 1.000 L Buah 50.000,- · 30.000,- 11 e. Lebih dari 1.000 L biaya pada huruf d angka ini ditambah tiap 1.000 L METER TAKSI SPEDOMETER METERREM TACHOMETER THERMOMETER DENSIMETER VISKOMETER ALATUKURLUAS ALAT UKURSUDUT 50,- 200,- 500,- 1.000,- 700,- 80.000,- 1.200,- 80.000,- 20.000,- 20.000,- 4.000,- 200.000,- 2.000,- 1.000,- 200.000,- 50,- 200,- 500,· 700,- 1.000,· 80.000,- 1.200,- 80.000,- 20.000,· 4.000,- 20.000,- 1.000,- 5 6 74 Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah 8 9 10 11 12 13 14 15 16 b) Tangki ukur tongkang, Tangki ukur pindah dan tangki ukur apung dan kapal 1) Sampai dengan 50 KL 2) > dari 50 KL dihitung sbb : a) 50 KL pertama b) Selebihnya dari 50 KL sampai dengan 75 KL, setiap KL c) Selebihnya dari 75 KL sampai dengan 100 KL, setiap KL d) Selebihnya dari 100 KL sampai dengan 250 KL, setiap KL e) Selebihnya dari 250 KL sampai dengan 500 Kl, setiap KL l) Selebihnya dari 500 KL sampai dengan 1.000 KL setiap KL ukur g) Selebihnya dari 1.000 KL sampai dengan 5.000 KL, setiap KL I Bagian dari KL dihitung satu KL I Tangki ukur gerak yang mempunyai ! dua kompartemen atau lebih, setiap Kompartemen dihituriz satu alat 2
c.Bentuk silinder datar 1) Sampai dengan 10 KL 2) Lebih dari 10 KL dihitung sbb: a) 10 KL pertama b) Selebihnya dari 10 KL sampai dengan 50 KL setiap KL c) Selebihnya dari 50 KL setiap KL Bagian dari 10 KL dihitung 10 KL Pengujian/ Penjustiran Pengesahan/ Penjustiran Pembatalan Pengujian/ Pengesahan/ Pembatalan KL KL KL KL KL Buah KL Buah Buah KL Buah KL KL KL KL 3 Satuan TERA ULANG 200.000,- 200.000,- 2.000,- TERA 40 Uraian : ··-~-------------------,-----.----------TA_RI_F_(_R_n)-l-------~ - i i NO . r , I i ! ! I 1-~1-------------l----+-----+----l-----l----, I 5 TANGKI UKURGERAK a) Tangki ukur mobil dan Tangki ukur wagon 1) Kapasitas sampai dengan 5 KL 2) Lebih dari 5 KL dihitung sbb : a) 5 KL pertama b] Selebihnya dari 5 KL setiap 1 KL Bagian dari KL dihitung satu KL · I I --·- TARIF(Rol TERA TERA ULANG NO Uraian Satuan Pengujian/ Pengujian/ Pengesahan/ Penjustiran Pengesahan/ Penju stiran Pembatalan Pembatalan 1 2 3 4 5 6 7
d.Selebihnya dari 500 m3/h, setiap m3/h m3/h 1.000,- - 500,- - Bagian dari m3 /h dihitung satu m3/h a.2. Meter kerja Untuk setiap jenis media uji 1) sampai dengan 15 m3/h m3/h 40.000,- 10.000,- 40.000,- 10.000,- 2) Lebih dari 15 m3/h dih itu ng sbb a) l 5m3 /h pertama m3/h 40.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,- b) Selebihnya dari 15m3/h m3/h 2.000,- - 1.000,- - sampai dengan 100 m3/h, setiap m3/h c) Selebihnya dari 100 m3/h m3/h 1.000,- - 500,- - sampai dengan 500 m3/h, setiap m3h d) Selebihnya dari 500 m3/h, m3/h 300,- - 500,- - setiap m3/h Bagi an dari m3/h dihitung satu m3/h a.3. Pompa Ukur BBM buah 40.000,- 10.000,- 20.000.- 5.000,- 18 ALAT UKUR GAS
a.Meter Induk 1) sampai dengan 15 m-'/h buah 20.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,- 2) > dari 100 m3/h dihitung sbb: a) 100 m3/h pertama buah 20.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,- b) Selebihnya dari 100 m3/h m3/h 1.000,- - 1.000,- - sampai dengan 500 m3/h, setiap 10 m3/h c) Selebihnya dari 500 m3/h m3/h 500,- - 500,- - sampai dengan 1.000 m3/h, setiap 10 m3/h d) Selebihnya dari 1.000 m3/h m3/h 200,- - 200,- - sampai dengan 2.000 m3/h, setiap 10 m3/h e) Selebihnya dari 2.000 m3/h, m3/h 100,- - 100,- - setiap 10 mJ/h Bagian dari 10 m3/h dihitung satu 10 m3/h
b.Meter Kerja 1) Sampai dengan 50 m3 /h buah 2.000,- - 2.000,- - 2) Lebih dari 50 m3/h dihitung sbb : a) 50 m3/h pertama buah 2.000,- - 2.000,- - b) Selebihnya dari 50 m3/h sampai m3/h 200,- - 200,- - dengan 500 m3/h, setiap 10 m3/h c) Selebihnya dari 500 m3/h m3/h 150,- - 150,- - sampai dengan 1.000 m3/h, setiap 10 m3 /h d) Selebihnya dari 1.000 m3/h mJ/h 100,- - 100,- - sampai dengan 2.000 m3/h, setiap 10 m3/h e) Selebihnya dari 2.000 m3/h, m3/h SO,- - 50,- - setiap l O m3/h Bagian dari 10 m3/h dihitung 10 m3/h 19 METER AIR
a.Meter induk 1) Sampai dengan 15 m3/h Buah 20.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,- 2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan Buah 40.000,- 20.000,- 40.000,- 20.000,- 100 m3/h 3) Lebih dari 100 m3/h Buah 50.000,- 25.000,- 50.000,- 25.000,-
b.Meter Kerja 1) Sampai dengan 10 m3/h Buah 500,- 250,- 1.000,- 500,- 2) Lebih dari 10 m3/h sampai dengan Buah 4.000,- 2.000,- 4.000,- 2.000,- 100 m3/h 3) Lebih dari 100 m3/h Buah 10.000,- 5.000,- 10.000,- 5.000,- 41 r TARIFIRol I I TERA TERA ULANG I NO Uraian Satuan Pengujian/ Pengujian/ Pengesahan/ Penjustiran Pengesahan/ Penjustiran Pernbatalan Pembatalan ,---· 2 3 4 5 6 71 ~---··--- 20 METER CAil~N MINUM SELAIN AIR
a.Meter induk l) Sampai dengan 15 m3/h Buah 30.000,- 15.000,- 30.000,- 15.000,- 2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan Buah 50.000,- 25.000,- 50.000,- 25.000,- i 100 m3/h 3) Lebih dari 100 m3/h Buah 60.000,- 30.000,- 60.000,- 30.000,-
b.Meter Kerja 1) Sampai dengan 15 m3/h Buah 1.500,- 750,- 1.500,- 750,- ; 2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan Buah 5.000,- 2.500,- 5.000,- 2.500,- i I 100 m3/h 3) Lebih dari 100 m3/h Buah 12.000,- 6.000,- 12.000,- 6.000,- r~-~~ PEMBATAS ARUS AIR Buah 1.000,- 500,- 1.000,- 500,- ALAT KOMPENSASI: SUHU (ATC)TEKANAN / Buah 10.000,- 5.000,- 10.000,- 5.000,- KOMPENSASI LAINNYA ·- 23 METER PROVER
a.Sampai dengan 2.000 L Buah 100.000,- - 100.000,- - I b. Lebih dari 2.000 L sampai dengan 10.000 Buah 200.000,- - 200.000,- - L
c.Lebih dari 10.000 L. Buah 300.000,- - 300.000,- - Meter prover yang mernpunyai dua seksi atau lebih, setiap seksi dihitung sebagai satu alat ukur. I 24 METER ARUS MASSA Untuk setiap media uji : I
a.Sampai dengan 10 kg/min buah 50.000,- 10.000,- 50.000,- 10.000,-
b.Lebih dari 10 kg/min dihitung sbb : I 1) 100 kg/ min pertama buah 50.000,- 10.000,- 50.000,- 10.000,- 2) Selebihnya dari 100 kg/min, setiap kg/min 500,- - 500,- - kg/min 3) Selebihnya dari 100 kg/min sampai kg/min 200,- - 200,- - dengan 500 kg/min, setiap kg/min i 4) Selebihnya dari 500 kg/min, sampai kg/min 100,- - 100,- - I I dengan 1.000 kg/min, setiap kg/min. I 5) Selebilmya dari 1.000 kg/min, setiap I kg/min kg/min 50,- - 50,- - I Bazian dari kg/min dihitunz satu kg/min r 25 ALAT UKUR PENGISI (FILLING MACHINE) Untuk setiap jenis media I 1. Sarnpai dengan 4 alat pengisi Buah 30.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,- I
2.Selebihnya dari alat pengisi setiap alat buah 10.000,- 5.000,- 10.000,- 5.000,- r26 pengisi METER LISTRIK (Meter KWh)
a.Kelas 0,2 atau kurang 1) 3 (tiga) phasa Buah 40.000,- 15.000,- 40.000,- 15.000,- 2) 1 (satu) phasa Buah 12.000,- 5.000,- 12.000,- 5.000,-
b.Kelas 0,5 atau kelas 1 1) 3 (tiga) phasa Buah 5.000,- 2.000,- 5.000,- 2.000,- 2) 1 (satu] phasa Buah 1.500,- 600,- 1.500,- 600,-
c.l(elas 2 I 1) 3 (tiga) phasa Buah 3.000,- 1.200,- 3.000,- 1.200,- i 2) 1 (satu) phasa Buah 1.000,- 400,- 1.000,- 400,- 1-· 27 Meter energi listrik lainnya, biaya I I pemeriksaan, pengujian, peneraan a tau penera ulangannya dihitung sesuai dengan I jumlah kapasitas menurut tarif pada angka Buah - - - - I 26 huruf a, b dan c. r 28 PEMBATAS ARUS LISTRIK Buah 1.000,- 500,- 1.000,- 500,- 19 STOPWATCH Buah 3.000,- - 2.000,- - 30 METER PARKIR Buah 6.000,- 2.500,- 6.000,- 2.500,- -·- .. ·-- 31 ANAK TIMBANGAN
a.Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2 dan M3) 1) Sarnpai dengan 1 kg Buah 1000,- 300,- 500,- 300,- 2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg Buah 800,- 300,- 800,- 200,- 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg. Buah 2.000,- 500,- 1000,- 300,-
b.Ketelitian halus (F2 dan Ml) 42 2.500,- 5.000,- 15.000,- 300.000,- 100.000,- 200.000,- 3.000,- 4.000,- 24.000,- 18.000,- 14.000,- 7.500,- 10.000,- 12.000,- 10.000,- 3.000,- 4.000,- 1.500,- 2.000,· 5.000,- 7.500,- 10.000,- Pengujian/ Pengesahan/ Pernbatalan 6 1.000,- 2.000,- 5.000,- 1.000,- 2.500,- 150.000,- 50.000,- 100.000,- 1.000,- 2.500,- 12.000,- 9.000,- 7.000,- 6.000,- 2.500,- 3.000,- 1.000,- 1.500,- 3.000,- 500,- 1.000,- 1.000,- 2.500,- 5.000,- 7 300,· 500,- 1.000,- Penjustiran ton ton TERAULANG 2.500,- 3.000,- 150.000,- 50.000,- 100.000,- 2.000,- 2.500,- 15.000,- 10.000,- 8.000,- 5.000,- 6.000,- 7.000,· 2.500,- 5.000,- 1.500,- 500,- 1.000,- 2.500,- 5.000,- 7.500,- 5 500,- 1.000,- .500,- Penjustiran TERA 7.500,- 5.000,- 10.000,- 15.000,- 20.000,- 5.000,- 300.000,- 100.000,- 200.000,- 5.000,- 6.000,- 36.000,- 20.000,- 16.000,- 14.000,- 10.000,- 12.000,- 20.000,- 8.000,- 6.000,- 3.000,- 4.000,- 10.000,- 15.000,· 20.000,- Pengujian/ Pengesahan/ Pernbatalan 4 2.000,- 4.000,- 10.000,- TARIF fRnl Buah Buah Buah Buah Buah Buah buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah Buah 3 Buah Buah Buah Satuan
d.Timbangan dengan dua skala (multi range) atau lebih, dan dengan sebuah alat penu njuk yang penunjukannya dapat diprogram untuk penggunaan setiap skala timbang, biaya pengujian, peneraan atau penera ulangannya dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitas masing - masing serta menurut tariff pada angka 32a, b dan c. 33 a. Dead Weight Testing Machine 1) Sampai dengan l 00 kg/ cm? 2) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000 kg/cm? 3) Lebih dari 1.000 kg/ cm? 4) Alat ukur tekanan darah 5) Manometer minyak a) Sampai dengan 100 kg/cm? b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000 kg/ cm?
c.Timbangan ban berjalan 1) Sampai dengan 100 ton/h 2) Lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500 ton/h 3) Lebih besar dari 500 ton/h
b.Lebih dari 3.000 kg 1) Ketelitian sedarig dan biasa, setiap ton 2) Ketelitian khusus dan halus, setiap ton · 1 I I i I I 2) Keteli tian halus (kelas II) a) Sarnpai dengan 1 kg b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 25 kg c) Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg d) Lebih dari 100 kg sampai dengan 1.000 kg e) Lebih dari 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg 3) Ketelitian khusus (Kelas I) TI MBA NGAN
a.Sampai dengan 100.000 kg 1) Ketelitian sedang dan biasa (Kelas III dan IV) a) Sampai dengan 25 kg b) Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg c) Lebih dari 150 kg sampai dengan 500 kg d) Lebih dari 500 kg sarnpai dengan 1.000 kg e) Lebih dari 1.000 kg sarnpai dengan 100.000 kg 1) Sampai dengan 1 kg 2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg
c.Ketelitian khusus (kelas E2 dan Fl) 1) Sampai dengan 1 kg 2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg 32 TIMBANGAN · l NO Urnian · i 1 2 43 Buah 100.000,- Buah 10.000,- Buah 15.000,- Buah 25.000,- Buah 50.000,- Buah 75.000,- Buah 25.000,- Buah 50.000,- Buah 75.000,- Buah 100.000,- Buah 150.000,- Buah 500.000,- Buah 750.000,- Buah 1.000.000 Buah 2.500,- Buah 5.000,- Buah 7.500,- buah 3.500,- Buah 2.500,- Buah 3.000,-
5.UTTP yang ditera, tera ulang dan pengujian BDKT di tempat pakai atas perrnohonan pemilik:
a.Pompa Ukur BBM
b.Timbangan Mekanik kapasitas: - Sampai dengan 25 kg - Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg - Lebih dari 150 kg sampai dengan 500 kg - Lebih dari 500 kg sampai dengan 1.000 kg - Lebih dari 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg
c.Timbangan Elektronik kapasitas - Sampai dengan 25 kg - Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg - Lebih dari 150 kg sarnpai dengan 500 kg - Lebih dari 500 kg sampai dengan 1.000 kg - Lebih dari 1.000 kg sampai derigan 3.000 kg
d.Timbangan Jembatan kapasitas: - lebih kecil dari 20.000 kg - dari 20.000 kg - 50.000 kg - lebih dari 50.000 kg- 100.000 kg
3.UTTP yang ditanam
4.UTTP yang mempunyai sifat dan atau konstruksi khusus.
2.UTTP yang memerlukan pengujian tertentu, disamping pengujian yang biasa dilakukan terhadap UTTP tersebut. C. Biaya tambahan
1.UTTP yang mernpunyai konstruksi tertentu, yaitu :
a.Timbangan milisimal, sentisimal, decimal, bobot ingsut dan timbangan pegas yang kapasitasnya sama dengan atau lebih 25 kg.
b.Timbangan cepat, pengisi (curah) dan timbangan pencampuran untuk sernua kapasitas
c.Timbangan elektronik untuksernua kapasitas. 25.000,- TARIF Jam SATUAN Biaya penelitian dalam rangka ijin type dan ijin tanda pabrik atau pengukuran, penimbangan lainnya yang jenisnya tercantum pada point A minimal 4 jam, maksimal 200 iam. URA IAN B. NO 2.500,-2.500,-Buah 3.000,- 5.000,- 7.500,- 10.000,- 15.000,- 20.000,- Buah Buah 2.500,-5.000,-10.000,-Buah Buah 1.500,-2.500,-10.000,-(Printer/ Recorder) 5.000,- 7.500,- 10.000,- 15.000,- 10.000,- 15.000,- Buah Buah 2.500,-5.000,-5.000,-Buah PENCAP KARTU OTO MATIS METER KADAR AIR
a.Untuk biji - bijian tidak mengandung minyak, setiap komoditi
b.Untuk biji - bijian mengandung minyak, kapas dan lekstil setiap komoditi
c.Untuk kayu dan kornoditi lain, setiap I kornoditi. i 36 Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai I dengan angka 35 atau benda/barang bukan 1 1 UTTP, dihitung berdasarkan lamanya pengujian dengan minimum 2 jam. l . Setiap jam ··---~-'--=B~a~tg~ia~n-'---'-d~a~r~i~ja~m;;;;....;;d~ih~1~·t~u~n""--gl~~i·a~m ...,_ __, --1 ...,_ ..,__ _, 5.000,- 10.000,- 2.500,- 5.000,- 5.000,- 7.500,- 2.500,- Penjustiran TARIF !Roi 35 34 ! - i TERA TERA ULANG I NO Uraian Satuan Pengujian/ Pengujian/ I Pengesahan/ Penjustiran Pengesahan/ · 1~ _-_10-----l------------"'2'-----------+---'3"----1--P-e_m_b...::_ta1_an_-1-__ S:::..__--1_P_e_m_b..:::_ta1_an_-l-----=-7----i j c) Lebih dari 1.000 kg/cm2 Buah 10.000,- 5.000,- 7.500,- 3.000,- , 6) Pressure Calibrator Buah 20.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,- 1 7) Pressure Recorder I . a) Sampai dengan 100 kg/ cm- l b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai , dengan 1.000 kg/cm2 I c) Lebih dari 1.000 kg/ cm? 44 NO URA.IAN SATUAN TARIF
e.Timbangan Pengisian kapasitas : - 1 kg- 200 kg Buah 100.000,- - 201 kg- 500 kg Buah 150.000,- - 501 kg- 1000 kg Buah 250.000,- - 1001 kg- 5000 kg Buah 500.000,-
f.Tangki Ukur Mobil kapasitas: - Sampai dengan 5000 liter Buah 250.000,- - 5001 liter - 8.000 liter Buah 300.000,- - 8.001 liter - 16.000 liter Buah 600.000,- - 16.001 liter-24.000liter Buah 900.000,- - 24.001 liter - 32.000 liter Buah 1.200.000 Unit 250.000,-
g.Meter Arus Kerja
h.Tangki Ukur Silinder : liter 50,- 1) Tangki Ukur Silinder Datar 2) Tangki Ukur Silinder Tegak/Tanki ukur Bola : unit 1.000.000 a) Sampai dengan 500 KL unit 1.500.000 b) > 500 KL sampai dengan 1.000 KL unit 2.000.000 c) > 1.000 KL sarnpai dengan 2.000 KL unit 2.500.000 d) > 2.000 KL sampai dengan 5.000 KL unit 3.500.000 e) > 5.000 KL sampai dengan 10.000 KL unit 4.000.000 f) > 10.000 KL sampai dengan 20.000 KL unit 4.500.000 g) > 20.000 KL. unit 50.000
i.Meter Kadar Air
j.Ukuran Arus: 1) Meter kWh 1 Fhasa Buah 1.000,- 2) Meter kWh 3 Fhasa Buah 11.500,- 3) Meter Air Rumah Tarigga Buah 700,- 4) Meter Air lndustri : • Tera Buah 18.000,- • Tera ulang buah 187.500,-
k.Bejana Ukur Buah 150.000,- - 5 liter - 20 liter - 50 liter - 100 liter Buah 500.000,- - 200 liter - 500 liter Buah 750.000,- - l 000 liter - 5000 liter Buah 1.000.000
l.Meter Taksi Unit 10.000,-
m.Counter Meter Unit 25.000,-
n.Pengujian BDKT: - Pengisian Otomatis Kemasan 50.000,- - Pengisian Manual Kemasan 25.000,-
6.Biaya Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan (SKHP) SET 5.000,- D. 1. Biaya pengujian Barang dalam Keadaan Terbungkus Kemasan 50.000,- (BDKT)menggunakan mesin pengisi/otomatis.
2.Biaya pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus tidak menggunakan mesin Kemasan 10.000,- pengisi/ manual. E. Jasa Kalibrasi, Verifikasi UTTP dan Pengujian BDKT Laboraturium Kalibra.si Kemetrologian
1.Meter Kayu Per Alat 5.000,-
2.Alat Ukur Tinggi Orang Per Alat 25.000,-
3.Meter Saku Per Alat 25.000,-
4.Mistar Baja Per Alat 25.000,-
5.Ban Ukur L s 20 m Per Alat 50.000,-
6.Ban Ukur L >20 m Per Alat 50.000,-
7.Depth Tape Ls 20 m Per Alat 50.000,-
8.Depth Tape L > 20 m Per Alat 50.000,-
9.Tongkat Ukur Per Alat 30.000,-
10.Salib Ukur Per Alat 30.000,-
11.Roda Ukur Per Alat 40.000,-
12.Meter Presisi & Komparator Per Alat 75.000,-
13.Tachometer Per Alat 75.000,-
14.Speedometer Per Alat 75.000,-
15.Gelas Ukur Kelas A Per Alat 43.000,-
16.Gelas Ukur Kelas B Per Alat 31.000,-
17.Gelas Ukur Tan pa Kelas Per Alat 26.000,-
18.Buret Kelas A Skala Majemuk Per Alat 25.000,-
19.Buret Kelas B Skala Majemuk Per Alat 20.000,-
20.Buret Tanpa Kelas Skala Maiemuk Per Alat 20.000,- 45 15.000,- 15.000,- 50.000,- 30.000,- 20.000,- 51.000,- 31.000,- 26.000,- 26.000,- 86.000,- 63.000,- 51 .000,- 150.000,- 25.000,- 1.380.000, 690.000,- 125.000,- 125.000,- 125.000,- 173.000,- 125.000,- 125.000,- 125.000,- l 73.000,- 173.000,- 188.000,- 315.000,- 259.000,- 315.000,- 259.000,- 315.000,- 188.000,- 100.000,- 85.000,- 50.000,- 50.000,- 25.000,- 25.000,- 20.000,- 20.000,- 20.000,- 63.000,- 300.000,- 250.000,- 200.000,- 150.000,- 345.000,- 205.000,- 250.000,- 400.000,- 500.000,- 690.000,- 690.000,- 431.000,- 313.000,- 125.000,- TARIF Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat Per Alat SATUAN
21.Buret Kelas A Skala Tunggal
22.Buret Kelas B Skala Tunggal
23.Buret Tanpa Kelas Skala Tunggal
24.Pipet Kelas A (Skala Majemuk)
25.Pipet Kelas B (Skala Majemuk)
26.Pipet Tanpa Kelas (Skala Majemuk)
27.Pipet Kelas A ( Skala Tunggal)
28.Pipet Kelas B ( Skala Tunggal )
29.Pipet Tanpa Kelas (Skala Tunggal)
30.Labu Ukur Kelas A
31.Labu Ukur Kelas B
32.Labu Ukur Tan pa Kelas
33.Bejana Ukur
34.Takaran
35.Tangki Ukur Tetap Silinder Tegak
36.Tangki Ukur Tetap Silinder Datar
37.Meter Air Jenis Orifis
38.Meter Air Jenis Venturi
39.Meter Air Jenis Nozzel
40.Meter Air Jenis Vortex
41.Meter Air Jenis Coriolis (Mass Flow)
42.Meter Air Jenis Magnetic
43.Meter Air Jenis Ultrasonic
44.Meter Air Jenis Lainnya
45.Master Meter Air
46.Meter BBM Jenis Rotary Piston/Turbin
47.Meter BBM Jenis Coriolis (Mass Flow)
48.Meter BBM Jenis Magnetic
49.Meter BBM Jenis Ultrasonic
50.Meter BBM Jenis Lainnya
51.Master Meter BBM
52.Rotameter (Air, Gas, BBM)
53.Anak Timbangan Kelas El
54.Anak Tirnbangan Kelas E2
55.Anak Timbangan Kelas Fl
56.Anak Timbangan Kelas F2
57.Anak Timbangan Kelas Ml
58.Anak Timbangan Kelas Ml-2
59.Anak Timbangan Kelas M2
60.Anak Timbangan Kelas M2-3
61.Anak Timbangan Kelas M3
62.Unit Weight I Pemberat
63.Mass Komparator
64.Timbangan Kelas I
65.Timbangan Kelas II
66.Timbangan Kelas III, m s 40 ton
67.Timbangan Kelas III, m > 40 ton
68.Timbangan Kelas III, ms 1 ton
69.Timbangan Kelas III, m > 1 ton
70.Neraca A,B, C dan D
71.Neraca E
72.Timbangan Ban Berjalan
73.Timbangan Curah/Hoper Scalae
74.Timbangan Pengecek & Penyortir
75.Crane Scale
76.Pressure Gauge URAIANNO 46 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF PEMAKAIAN 4 I Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan (Diklatpim) dan Diklat Prajabatan.
a.Diklatpim II Per orang 30.261.000,00
b.Dik.latpim III Per orang 22.125.000,00
c.Diklatpim IV Per orang 20.230.000,00
d.Diklat Prajabatan Gal. III Per orang 5.545.000,00 I e. Diklat Prajabatan Gal. I/II Per orang 4.470.000,00 I 11 Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan Teknis/Fungsional.
a.Diklat / Bin tek l hari Per orang 1.250.000,00
b.Diklat / Bin tek 2 hari Per orang 1.750.000,00
c.Diklat / Bin tek 3 hari Per orang 2.250.000,00
d.Diklat 4 hari Per orang 2.750.000,00
e.Diklat 5 hari Per orang 3.250.000,00
f.Diklat 6 hari Per orang 3.700.000,00
g.Diklat 12 hari Per orang 5.700.000,00
h.Diklat 21 hari Per orang 8.500.000,00
1.Dildat 32 hari Per orang 12.250.000,00 ~- STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT NOMOR 19 T.AHUN 2014 TANGGAL 2 DESEMBER 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI DAERAH. LAMPIRAN III 21.600.000 22.300.000 3.500.000 26.000.000 26.700.000 3.500.000 2.500.000 20.000 4.000.000 1.500.000 20.000 35.000 500.000 100.000 5.000.000 200.000 4 / kali pemakaian /kali pemakaian Per Jam / kali pemakaian /kali pemakaian Per Jam Per hari Per orang/hari Per hari Per hari Per jam Per jam Per malam Per bln/kios Per tahun per malam 3
2.Gedung (Senin s/ d Kamis) 1.200 M2 a) Siang b) Malam c) Kelebihan Jam pemakaian 1) Penggunaan Komersil/Pribadi
1.Gedung (Jum'at, Sabtu, Minggu dan Hari Libur Nasional) 1.200 M2 a) Siang b) Malam c) Kelebihan Jam pemakaian
b.Biro Pelayanan Sosial Dasar 1) LPTQ Provinsi Jawa Barat JI. A.H. Nasution No. 247 Bandung - Aula (tanpa perlengkapan lainnya) - Asrama untuk pendidikan dan Pelatihan 2) Gedung Pusda'i : Balai Asri Fasilitas standar penggunaan Balai ASRI • Listrik PLN • Pengatur Udara/AC sentral 120 PK • Pengatur Udara/ AC Pelaminan 5 PK sebanyak 2 Unit • Sound System (kesenian tradisional) 200 watt 6 mic • Karpet Jalan 100 M • Ruang Saji 1 buah • Toilet dalam Gedung 4 unit • Ruang VIP 1 unit • Kursi Pengantin l set • Ruang Rias 2 unit • Kursi Susun 200 buah • Cover Kursi Susun [putih) 200 buah • Panggung Kesenian 0.2x3.6x5.4 M 1 buah • Panggung Pelaminan 0.6x4x16 M 1 buah • Masjid dan perlengkapan akad nikah 1 unit • Lighting (siang) 10 titik • Ligting Malam 20 titik • Blower/ Kipas Angin 15 buah I SEKRETARIAT DAERAH PROVINS! JAWA BARAT
a.Biro Hurnas, Protokol dan Umum 1) Gedung TP. PKK Provinsi Jawa Barnt
a.Wisma
b.Aula - Utama - Madya 2) Lapangan Tenis Cipaganti 3) Lapangan Terris Indoor Dago Resort 4) Mess Sindangkasih Antapani 5) Kantin Gedung Sate 6) Koperasi Gedung Sate 21 TARIF SATUAN PEMAKAIAN JENIS KEKAYAAN DAERAHNO 2 DESEMBER 2014 PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINS! JAWA BARAT NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI DAERAH TANGGAL TENT ANG 48 STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PEMAKAIAN KEKA YAAN DAERAH PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT NOMOR 19 TAHUN 2014 LAMPIRAN IV III DINAS PERHUBUNGAN PROVINS! JAWA BARAT Tanah dan/atau Bangunan :
1.Rumah Dinas (3 unit)
a.Terletak di Kiaracondorig Kota Bandung
b.Terletak di Setiabudi Kata Bandung
2.Aula (360 m2).
3.Sewa
a.Biaya Tiang Pancang
b.Biaya Reklame : 1) Satu Sisi Pandang 2) Dua Sisi Pandang 3) Tiga Sisi Pandang 4) Empat Sisi Pandang
c.Ruangan untuk usaha : Kantin Bandara Ruangan dilingkungan terminal 1) Dalam Terminal : a) Terbuka Tanpa AC b) Tertutup Tanpa AC c) Terbuka pake AC d) Tertutup Pake AC 2) Di luar Terminal : a) Terbuka Tan pa AC b) Tertutup Tanpa AC c) Terbuka pake AC d) Tertutuo Pake AC per unit/tahun 2.500.000 per unit/tahun 5.000.000 per hari 4.000.000 M2/tahun 15.000 M2/tahun 2.400 M2/tahun 4.800 M2/tahun 9.600 M2/tahun 19.200 Unit/bulan 100.000 Per m2 /bulan 7.000 Per m2 /bulan 15.000 Per m2 /bulan 20.000 Per m2 / bulan 35.000 Per m2 / bulan 7.500 Per m2 / bulan 15.000 Per m2 /bulan 20.000 Per m2 /bulan 35.000 B. Pemanfaatan Tanah di luar Ruang Milik Jalan Luar Wilayah Perkotaan
1.Untuk Rurnah Tinggal.
2.Untuk lahan usaha:
a.Bangunan Darurat:
b.Lahan Parkir;
c.Pool material;
d.Tanaman/bunga
e.Tanaman palawija.
3.Untuk Titik tiang reklame/Billboard/neon box, JPO dan Bando:
a.tiang Billboard/neon box
b.tiang Bando
c.Baligho
d.Banner
e.JPO
4.Untuk Penambangan: Bahan batu, bahan paair, Tanah uruzan 500 500 600 900 Bebas retribusi 1.500 1.500 1.500 1.500 Bebas retribusi 2.000 per m2/hari per m2/hari per m2/hari per m2/hari m2/tahun m2/tahun m2/tahun m2/tahun m2/tahun m2/tahun 1.500 m2/tahun 1.200 m2/tahun 1.300 m2/tahun 1.300 m2/tahun 1.300 - Bebas Retribusi per m2/hari 375 per m2/hari 375 per m2/hari 450 per m2/hari 675 Bebas retribusi m2/tahun 7.300 DINAS BINA MARGA PROVINS! JAWA BARAT A. Pemanfaatan Tanah di luar Ruang Milik Jalan Dalam Wilayah Perkotaan
1.Untuk Rumah Tinggal.
2.Untuk lahan usaha:
a.Bangunan Darurat;
b.Lahan Parkir;
c.Pool material;
d.Tanaman/bunga
e.Tanaman palawija.
3.Untuk Titik tiang reklame/Billboard/neon box, JPO dan Bando:
a.tiang Billboard/neon box
b.tiang Bando
c.Baligho
d.Banner
e.JPO II 6.000.000 17.200.000 17.900.000 3.500.000 / kali pemakaian / kali pemakaian /kali pemakaian Per Jam 2) Penggunaan Sosial/ Ormas
3.Gedung (Senin s/d Kamis) 800 M2 a) Siang b) Malarn c) Kelebihan Jam pernakaian 431 2 TARIF SATUAN PEMAKAIAN NO JENIS KEKAYAANDAERAH 49 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4
d.Sewa Hanggar untuk pemeliharaan Pesawat M2/bulan 25.000
e.Sewa tanah: 1) Tanah diperkeras M2/bulan 1.000 2) Tanah Tidak diperkeras M2/bulan 2.000 3) Tanah Kosong untuk Agrobisnis M2/bulan 500 IV DINAS KESEHATAN PROVINS! JAWA BARAT A. Tanah dan/atau Bangunan : • Aula Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. per hari/keg 400.000 B. Balai Pelatihan Kesehatan (JI. Paster Bandung)
1.Paket Pelatihan untuk menginap dan ruang Pertemuan
a.Kamar 2 bed per hari/kamar 120.000
b.Kamar 3 - 4 bed per hari/kamar 150.000
c.KamarVIP per hari/kamar 200.000
2.Ruang Pertemuan:
a.Ruang Auditorium (AC) per hari/ keg 350.000
b.Aula Utama per hari/keg 600.000
c.Ruang Kelas Anggrek (AC) : per hari/ keg 300.000
d.Ruang Mawar (AC): per hari/keg 300.000
e.Ruang Aster (AC) : per hari/keg 300.000
r.Ruang Melati (AC) : per hari/keg 150.000
g.Ruang Dahlia : per hari/keg 150.000
h.Ruang Kelas Flamboyan per hari / keg 150.000 3 .. Ruang Makan :
a.Ruang Makan Utama per hari 350.000
b.Ruang Makan Kecil per hari 100.000
2.Sewa Ruang untuk Koperasi: per bulan 600.000 C. Balai Laboratoriurn Kesehatan
a.Aula per hari/keg 250.000
b.Kan tin per bulan 250.000 D. Balai Kesehatan Paru Masyarakat
a.Penggunaan ambulan • Dalam Kota < 10 km 70.000 • Selebihnya Per jam 5.000 • Luar Kota Per jam 5.000
b.Sewa Gedung Penyuluhan per hari 1.500.000
c.Sewa Gedung Penyuluhan < 5jam 500.000
d.Rumah Dinas Per bulan 50.000 v RUMAHSAKIT JIWA PROVINS!JAWA BARAT 1 Pemanfaatan Tanah dan / atau bangunan a Lahan untuk tempat camping (Bumi Perkemahan) orang/ hari 5,000 b Ruang Co-assisten ruang/hari 50,000 c Aula (160 m2) per hari/ keg 750,000 f Mess untuk praktikan (Tanpa makan) orang/ hari 15,000 g Mess untuk tamu khusus (Tanpa makan) kamar/hari 100,000 h Rumah Dinas • Type 21 /bulan 15,000 • Type 36 /bulan 22,500 • Type 70 /bulan 30,000 i Lahan tanah pertanian m2 / tahun 1,500 j Lapangan parkir • Kendaraan roda 2 /kendaraan 1,000 • Keridaraan roda 4 /kendaraan 2,000 • Kendaraan bus / truck /kendaraan 5,000 k Kan tin kios/bulan 250,000 I Sewa ruang untuk Koperasi/Kegiatan Lain m2/bulan 100,000 m Lahan Bangun Guna Serah m2/tahun 7,000,000 n Gedung Olah Raga (GOR) Bulutangkis PB/bulan/4x 200,000 0 Lapangan tenis outdoor PT/bulan/4x 75,000 p Lapangan Sepakbola PSB/bulan/4x 200,000 q Ruang Kelas / Ruang rapat 50 NO JENIS KEKA YAAN DAERAI-1 SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4 • R. Kelas kecil/ R. diskusi (20 orang) orang/hari 25,000 Fasilitas AC, sound system, meja + kursi • R. Kelas sedang/ R. diskusi (40 orang) orang/hari 35,000 Fasilitas AC, sound system, meja + kursi • R. Kelas besar / R. disku si (50 orang) orang/hari 40,000 Fasilitas AC, sound system, meja + kursi r Ruang Serba Guna (RSG kapasitas 200 orang) Fasilitas AC, sound system, kursi /6jam 1,500,000 s Guest House I Wisma 1) Karnar standar (4 Ternpat tidur, 2 Lernari pakaian, 2 meja belajar] orang/hari 75,000 2) Kamar non standar (2 TT, 2 LP, 2 MB) Fasilitas AC, TV, LAN, KM dalam, Water Heater orang/hari 125,000 t Apotik /tahun 6,000,000 2 Ambulance a Jarak < 10 KM < 10 Km 75,000 b Jarak 10 KM - 20 KM 10Km-20Km 150,000 c Selebihnya (>20KM) /KM 10,000 3 Sewa kendaraan Luar Kata a Kendaraan roda 4 (tidak termasuk BBM dan sopir) unit/hari 250,000 b Kendaraan bus (tidak termasuk BBM dan sopir] unit/hari 500,000 Dalam Kata a Kendaraan roda 4 (tidak termasuk BBM dan sopir) unit/hari 150,000 b Kendaraan bus [tidak termasuk BBM dan sopir) unit/hari 300,000 4 Sewa Biaya Reklame a Satu sisi pandang m2/tahun 5,000 b Dua sisi pandang m2/tahun 10,000 c Tiga sisi pandang m2/tahun 20,000 d Em pat sisi pandang m2/tahun 40,000 5 Sewa Perlengkapan Cathering 1 Piring makan ceper melamin Per Buah 1,000 2 Piring makan biasa melamin Per Buah 500 3 Piring lodor Per Buah 5,000 4 Garpu Per Buah 500 5 Sendok Per Buah 500 6 Sendok Sayur Per Buah 2,000 7 Sendok Sup Per Buah 500 8 Mangkuk sup set Per Buah 10,000 9 Cangkir tea set Per Buah 2,000 10 Pemanas Per Buah 25,000 11 Tempat Nasi Per Buah 50,000 12 Kursi Lipat Per Buah 1,500 6 Pemanfaatan Hasil Keg Pasien Rehabilitasi ; A Batako; per buah 300 B Hasil tanaman palawija; per kg 1,500 c Jahit sulam; per meter 10,000 D Rajut Kinlo per meter 150,000 E Lemari kayu; 1) Besar; per buah 350,000 2) Sedang; per buah 150,000 3) Kecil; per buah 100,000 F Rak besi : 1) Besar; per buah 350,000 2) Sedang; per buah 150,000 3) Kecil; per buah 100,000 VI kUMAH SAKIT PARU PROVINS! JAWA BARAT A. Tanah dan/atau Bangunan:
1.Rumah Dinas; per bulan 15.000
2.Sewa ruangan untuk:
a.Koperasi per tahun 8.000.000
3.GOR; bulan/PB 100.000
4.Lapangan Tenis Out Door. bulan/PB 75.000
5.Lananzan Parkir : 51 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4 VII DINASTENAGAKERJA DAN TRANSMIGRASI Tanah dan/atau Bangunan:
1.Rumah Dinas :
a.Jl. Komodore Udara Supadio No. 28 A Bandung; Per bulan 81.000 (luas tanah 148 m? bangunan 70 m2)
b.Jl. Leo No. 19 Bandung; Per bulan 100.000 (luas tanah 331 m2 bangunan 120 m2)
c.Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 75.000 (luas tanah 104 m? bangunan 104 m2)
d.Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 75.000 (luas tanah 104 m? bangunan 104 m2)
e.Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 66.000 (luas tanah 120 m2 bangunan 36 m2)
f.Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 55.000 [lu as tanah 54 m? bangunan 36 m2)
g.Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 55.000 (luas tanah 54 m? bangunan 36 m2f
h.JI. Komodore Udara Supadio No. 28 Bandung; Per bulan 55.000 (luas tanah 54 m2 bangunan 36 m2)
i.Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 55.000 [luas tanah 54 m2 bangunan 36 m-]
j.Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 55.000 (luas tanah 54 m2 bangunan 36 m2)
k.Jl. Sekelimu s V No. 1 Bandung; Per bulan 70.000 (luas tanah 178 m2 bangunan 70 m-']
1.Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 86.000 (luas tanah 100 m2 bangunan 36 m2)
m.Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 86.000 (luas tanah 100 m2 bangunan 36 m2)
n.Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 86.000 (luas tanah 100 m2 bangunan 36 m2)
0.Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 86.000 (luas tanah l 00 m2 bangunan 36 m2)
p.JI. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 86.000 (luas tanah 100 m? bangunan 36 m2)
q.Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 86.000 (luas tanah 100 m? bangunan 36 m-]
r.Jl. Ibu Tarsih Baleendah Kab. Bandung; Per bulan 42.000 (luas tanah 120 rn? bangunan 45 m2)
s.Jl. Ibu Tarsih Baleendah Kab. Bandung; Per bulan 42.000 (luas tanah 120 m2 bangunan 45 m2)
t.Jl. Soekarno Hatta 567 Bandung; Perbulan 122.000 (luas tanah 56 m2 bangunan 56 m2)
u.Jl. Soekarno Hatta 567 Bandung; Per bulan 122.000 (luas tanah 56 m2 bangunan 56 m-]
v.Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab. Bandung; Per bulan 135.000 (luas tanah 178 m2 bangunan 178 m2)
w.Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab, Bandung; Per bulan 89.000 (luas tanah 100 m? bangunan 100 m2)
x.Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab. Bandung; Per bulan 31.000 (luas tanah 36 m2 bangunan 36 m2)
y.Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab. Bandung; Per bulan 31.000 (luas tanah 36 m2 bangunan 36 m2)
z.Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 28.000 (luas tanah 36 m2 bangunan 36 m2)
a.Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 28.000 (luas tanah 36 m? bangunan 36 m2)
a.Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 28.000 (luas tanah 36 m2 bangunan 36 m2)
6.JI. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 32.000 (luas tanah SO m2 bangunan SO m2) aa. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 32.000 (luas tanah 50 m? bangunan 50 m2) bb. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 32.000 (luas tanah SO m2 bangunan 50 m2) cc. JI. KH. AP'l1s Salim 210 Kota Bckasi; Per bulan 32.000 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4
a.Kendaraan Roda 2 per kendaraan 1000
b.Kendaraan Roda 4 per kendaraan 2.000
c.Kendaraan Bus/Truk per kendaraan 3.000
6.Tanah Kebun M2 1500 52 53 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4 (luas tanah SO m? bangunan SO m2) dd. Jl. KH. Agus Salim 206 Kota Bekasi; Per bulan 32.000 (luas tanah 50 m? bangunan 50 m2) ee. JI. KH. Agus Salim 206 Kota Bekasi; Per bulan 32.000 (luas tanah 50 m2 bangunan 50 m2) ff. JI. KH. Agus Salim 206 Kota Bekasi; Per bulan 41.000 (luas tanah 70 m2 bangunan 70 m2) ij. JI. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 150.000 (luas tanah 208 m2 bangunan 208 m2) kk, JI. Komodore Udara Supadio No. 28 Bandung; Diserahkan ke Pemda (luas tanah 299 m2 bangunan 212 m2) IL JI. Ahmad V No. 1 Bandung; Diserahkan ke Pernda (luas tanah 198m2 bangunan 126 m2) mm. Jl. Batu lndah III No.21 Bandung; Diserahkan ke Pemda [luas tanah 350 m2 bangunan 120 m-)
2.Aula/ Serbaguna
a.Jl. Soekarno Hatta No. 532 Bandung 1 pengguna 1.500.000
b.Jl. KH. Agus Salim 206 Kota Bekasi; 1 pengguna 500.000
3.Sarana Workshop Jl. KH. Agus Salim 206 Kota Bekasi: 1 Kegiatan 250.000
4.GO R Disriakertrans:
c.JL Soekarno Hatta No. 532 Bandung l pengguna 100.000
d.JI. Soekarno Hatta No. 567 Bandung - -
5.Kios
a.Koperasi Per bulan 50.000 c .. Kios Warung : 1) Kios Warung N asi I Per bulan 150.000 2) Kios Warung N asi II Per bulan 150.000 3) Kios Warung Nasi III Per bulan 150.000 4) Kios Warung Nasi IV Per bulan 75.000 d .. Kios Furniture Per bulan 200.000
6.Tanah Untuk jalan halaman Per bulan 100.000 VIII DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGANPROVINS! JAWA BARAT A. TANAH DAN/ATAU BANGUNAN:
1.Guest House :
a.UPTD BPB Kentang Pangalengan (2 kamar]: per kama.r/hari 50.000
b.UPTD BAPELTAN Cianjur (5 kamar). per kamar /hari 40.000
2.Asrama:
a.UPTD BPSBTPH Bandung (1 unit); per kama.r /hari 35.000
b.UPTD BPB Kentang Pangalengan (1 unit). per kama.r /ha.ri 35.000
c.UPTD BAPELTAN Cianjur (16 kama.r). per kama.r /hari 35.000
3.Mess:
a.UPTD BPSBTPH Bandung (1 kamar); per kamar /ha.ri 40.000
4.Aula:
a.Kantor Diperta JI. Surapati Bandung (l unit); per 1 X Pakai 1.000.000
b.UPTD BPB Palawija Cirebon (1 unit); per 1 X Pakai 300.000
c.UPTD BAPELTAN Cianjur (1 unit). per 1 X Keg 750.000
5.Ruang Kelas di UPTD BAPELTAN Cianjur:
a.Tanpa AC (2 kelas) per hari 100.000
b.AC (2 kelas) per hari 200.000
6.Koperasi:
a.Kantor Diperta JI. Surapati Bandung (1 buah]; Per bulan 35.000
b.UPTD BPSBTPH Bandung (Ibuah): Per bulan lgS.000
c.UPTD BPTPH Bandung (lbuah). Per bulan 15.000
7.Lahan Praktek Lapang :
a.Tanah Sawah di UPTD Bapeltan Per musim 2.000.000 B. SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
1.Kendaraan Anglmtan Bus 3/4 Per unit/hari 300.000 (Kantor Dipertan JI. Surapati Bandung)
2.Kendaraan Angku tan Truk 3 / 4 Per unit/ha.ri 200.000 (UPTD BPB Padi Cianjur 2 unit)
3.Hand Traktor :
a.(UPTD BPB Padi Cianjur 5 unit) Per unit/hari 75.000
b.(UPTD BPB HAT Pasirbanteng 1 unit) Per unit/hari 75.000
4.Mini Traktor, (UPTD BPB HAT Pasirbanteng l unit) Per unit/hali 100.000
5.Swing Pog. (UPTD BPB HAT Pasirbanteng 1 unit] Per unit/hari 30.000
6.Pompa Air 3 Inchi. (UPTD BPB HAT Pasirbanteng 3 unit) Per unit/hari 50.000 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4
7.Pompa Air 2 Inchi. (UPTD BPB HAT Pasirbanteng 1 unit) Per unit/hari 30.000
1.PENGUJIAN MUTU BENIH TANAMAN PANGAN DAN HOLTIKULTURA
1.Pengujian Mutu Benih Padi dan Palawija
a.Pengujian Mutu Benih Padi 1) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 4.500 2) Pengujian Benih Per kg 6 3) Pengujian Ulang Per sampel benih 6.000 4) Pengujian untuk keperluan Khusus Per sampel benih 6.000
b.Pengujian Mutu Benih Palawija 1) Jagung Bersari Bebas a) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 3.000 b) Pengujian Benih Per kg 6 c) Pengujian Ulang Per sampel benih 6.000 d) Pengujian untuk keperluan Khusus Per sampel benih 6.000 2) Jagung Hibrida a) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 4.000 b) Pengujian Benih Per kg 6 c) Pengujian Ulang Per sampel benih 6.000 d) Pengujian untuk keperluan Khusus Per sampel benih 6.000 3) Kedelai a) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 1.500 b) Perigujian Benih Per kg 5 c) Pengujian Ulang Per sarnpel benih 5.000 d) Pengujian untuk keperluan Khusus Per sampel benih 5.000 4) Kacang Tarrah a) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 1.500 b) Pengujian Benih Per kg 5 c) Pengujian Ulang Per sampel benih 5.000 d) Pengujian untuk keperluan Khusus Per sarnpel benih 5.000 5) Kacang Hijau a) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 1.500 b) Pengujian Benih Per kg 5 c) Pengujian Ulang Per sampel benih 5.000 d) Pengujian untuk keperluan Khusus Per sampel benih 5.000 6) Tanda Daftar a) Produsen / penyalur / pedagang Per Produsen 50.000 b) Kelompok Tani Penangkar Per Penangkar 25.000
2.Hortikultura clan Aneka Tanaman
a.Tariaman Buah-buahan 1) Determinasi pohon induk/rumpun induk Per batang 1.000 2) Sertifikasi benih dalam bentuk biji/mata Per batang 10 temple/ anak semai/bahan sambung/stek/ okulasi/ grafting/ sambungan/susunan : • Perneriksaan Lapangan • Untuk yang dikenakan lulus dikenakan baiaya tarnbahan 3) Sertifikasi / cangkok/ anakan Per batang 10
b.Tanaman Sayuran, Hias dan Obat 1) Pemeriksaan Lapangan Per batang 20 2l Pemeriksaan di Gudang Per hektar 7.500 a) Ken tang Per kg 25 b) Bawang-bawangan Per kg 3 c] Gladiol Per kg 3 d) Rim pang Per kg 3
c.Tanarnan Sayuran, Hias dan Obat Benih 1) Pengujian lapangan Per hektar 3.000 2) Pengujian standar untuk pelabelan Per kg 5 3) Perigujian benih untuk pelabelan ulang Per sampel benih 5.000
d.Sayuran Benih, Daun dan Tanaman Hias 1) Pengujian lapangan Per hektar 3.000 2) Pengujian standar untuk pelabelan Per kg 5 3) Pengujian benih untuk pelabelan ulang Per sampel benih 5.000
e.Sertifikasi Benih, yang berasal dari kultur jaringan 1) Tahap in vitro Per botol 20 2) Tahap pasca in vitro Per batang 20 54 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4
f.Pengujian Khusus 1) Cendawan Per sampel jenis 4.000 2) Virus/Banketri Per sampel jenis 7.500 3) Elektroporesis Per sampel benih 100.000
2.PENGUJIAN MUTU PESTISIDA DAN PUPUK
1.Pengujian Mutru dan Residu Pestisida
a.Pengujian Mutu Pestisida 1) Kadar Bahan Aktif Per sampel/ bhn aktif 500.000 2) Sifat Fisika, Kimia, Forrnulasi Per sampel 450.000 a) Ph Per sampel 50.000 b) Keasaman/ alkalinitas Per sampel 50.000 c) Indeks bias Per sampel 50.000 d) kekentalan Per sampel 50.000 e) bobot/kerapatan jenis Per sampel 50.000 f) ukuran partikel Per sampel 50.000 g) kepadatan tepung Per sampel 50.000 h) kadar air Per sampel 100.000
b.Pengujian Residu Pestisida 1) Hasil Pertanian Per sampel/ bhn aktif 500.000 2) Tan ah Per sampel/ bhn aktif 500.000 3) Kayu Per sampel/ bhn aktif 500.000 4) Air Per sampel/ bhn aktif 500.000 5) Analisis Jaringan Tanarnan Per sampel/ bhn aktif 0
2.Pengujian Pupuk
a.Analisis Pupuk Organik 1) Persiapan Contoh Per sampel 15.000 2) Kadar Air Per sampel 22.500 3) C-Organik Per sarnpel 37.500 4) Nitrogen Per sampel 30.000 5) pH 820 Per sampel 30.000 6) K20 : kalium Oksida Per sampel 15.000 7) P20s , Fosfat Per sampel 37.500 8) Cu: Tembaga Per sampel 20.000 9) Zn: Seng Per sampel 30.000 10) Fe: Besi Per sampel 30.000 11) Ca: Kalsium Per sampel 15.000 12) Mg : Magnesium Per sampel 18.000 13) S : Sulfur Per sampel 30.000 14) B: Boron Per sampel 30.000 15) KTK: Kapasitas Tukar Kation Per sampel 30.000 16) Pb : Timah Hitam Per sampel 30.000 1 7) Cd : Kadrniurn Per sampel 31.500 18) C / N rasio Per sampel 30.000
b.Analisis Pupuk Organik 1) Persiapan Contoh Per sampel 15.000 2) Kadar Air Per sampel 22.500 3) Ekstrak Total Per sampel 30.000 a) K20 : kalium Oksida Per sampel 20.000 b) P20s : Fosfat Per sampel 40.000 c) CaO : Kalsiurn Oksida Per sampel 20.000 d) MgO : Magnesium Oksida Per sampel 20.000 e) Fe203 : besi oksida (III) Per sampel 30.000
4.Ekstrak Asam Sitrat Per sampel 30.000
a.K20 : kalium oksida Per sampel 20.000
b.P20s : Fosfat oksida Per sarnpel 40.000
5.Ekstrak Air Per sampel 20.000
a.K20: kaliurn oksida Per sampel 20.000
b.P20s : fosfat oksida Per sampel 40.000
6.Pb: Timbal hitam Per sampel 33.000
7.Cd : Cadmium Per sampel 32.500
8.N-Kjeldahl Per sampel 32.000
9.N-N03 : Nitrogen sebagai Nitrit Per sampel 20.000
10.N-NH4 : Nitrogen sebagai ammonium Per sampel 30.000
3.Pengujian Tanah dan Air
a.Pengujian Tanah 55 NO JENIS KEKA YAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4 1) Persiapan Contoh Per sampel 15.000 2) Kadar Air Per sampel 22.500 3) pH I-bO dan KCl Per sampel 24.000 4) Tekstur 3 Fraksi (pasir, debu dan liat) Per sampel 60.000 5) C-Organik Per sampel 40.000 6) Nitrogen Per sampel 32.000 7) P-tersedia (olsen atau Bray) Per sampel 40.000 8) K20 HCl 25% Per sampel 16.000 9) P205 HCI 25% Per sampel 40.000 10) Al-dd Per sampel 15.000 11) H-dd Per sampel 15.000 12) Ca-dd Per sampel 15.000 13) Mg-dd Per sampel 20.000 14) K-dd Per sampel 15.000 15) KTK Per sampel 30.000 16) Fe Per sampel 32.000 17) Zn Per sampel 32.000 18) Cu Per sampel 32.000 19) Kemasaman-dd Per sampel 15.000 20) Na-dd Per sampel 25.000 21) Pb Per sampel 32.000 22) Cd Per sampel 33.500 23) CI N Rasio Per sampel 30.000
b.Pengujian Air Pengujian Air Irigasi Paket 400.000 1) Persiapan Contoh Per sampel 15.000 2) TDS (Jumlah Zat Padat Terla.rut Per sampel 6.500 3) pH Per sampel 24.000 4) DHL (Daya Hantar Listrik) Per sampel 6.000 5) Salinitas Per sampel 8.000 6) Cl Per sampel 11.000 7) C-Organik Per sampel 40.000 8) Fe Per sampel 32.000 9) Zn Per sampel 32.000 10) Cu Per sampel 32.000 11) Pb Per sampel 32.000 12) Cd Per sampel 33.500 13) Mg Per sampel 20.000 14) C-Organik Per sampel 40.000 15) Nitrat Per sampel 15.000 16) Nitrit Per sampel 15.000
4.Analisis Mu tu Prod u k Tanaman Pertanian Paket 900.000
a.Persiapan Contoh Per sampel 15.000
b.Kadar Air Per sampel 27.500
c.Formalin Per sampel 66.000
d.Klorin (zat Pemutih) Per sampel 66.000
e.Kadar Abu Per sampel 28.000
f.Ph Per sampel 24.000
g.Fruktosa Per sampel 55.000
h.Glukosa Per sampel 55.000
i.Gula Total Per sampel 55.000 J. Gula Pereduksi Per sampel 55.000
k.Karbohidrat Per sampel 55.000 I. Lemak Per sampel 82.500
m.Vitamin C Per sampel 55.000
11.Protein Per sampel 82.500
o.Serat Per sampel 55.000
p.Kalori Per sampel 55.000
q.Fe Per sampel 32.000
r.Zn Per sampel 32.000
s.Cu Per sampel 32.000
t.Ca Per sampel 25.000
u.K Per sampel 25.000
v.Pb Per sampel 32.000
w.Cd Per sampel 33.500 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 57 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4 IX DINAS PETERNAKAN PROVINS! JAWA BARAT A. LAB. PENGUJIAN PENYAKIT HEWAN DAN BAHAN ASAL HEWAN PENGUJIAN PENYAKIT HEWAN
1.Pemeriksaan Sero!ogi 1) HA/HI Test (AI, ND) per Sampel 6.00 2) HA/HI Test ( IBV ) per Sampel 10.00 3) MRT per Sampel 3.00 4) RBT per Sampel 4.00 S} Pullorum Test per Sampel 50 6) Mycoplasma gallinarum/ Mycoplasma synoviae per Sampel 5.00 7) Elisa Brucellosis per Sampel 40.00 8) Elisa IBR (minimal 10 sampel) per Sampel 50.00 9) Elisa IBD (minimal 10 sampel) per Sampel 50.00 10) Elisa IB (minimal 10 sampel) per Sampel 50.00 11) Elisa Rabies per Sampel 30.00
2.Pemeriksaan Hematologi 2.1. Darah Rutin 1) PCV Per Sampel 8.00 2) Hb Per Sampel 20.00 3) RBC Per Sampel 8.00 4) WBC Per Sampel 8.00 5) Hematokrit Per Sampel 8.00 6) Diferensiasi Leukosit Per Sampel 8.00 2.2. Kirnia Darah 1) SGOT Per Sampel 11.00 2) SGPT Per Sampel 11.00 3) Total Protein Per Sampel 11.00 4) Total lipid Per Sampel 11.00 5) Ureurn Per Sampel 11.00 6) Kreatinin Per Sampel 11.00 7) Glukosa Per Sampel 11.00 .: 8) Kalsium Per Sampel 16.00 9) Fosfor Per Sampel 16.00 10) Magnesium Per Sampel 16.00
3.Pemeriksaan Parasitologi : 1) Ulas Darah per Sampel 8.00 2) Identifikasi cacing (telur) per Sampel 6.00 3) Identifikasi ektoparasit per Sampel 6.00 3] Kultur Faeces per Sampel 15.00
4.Pemeriksaan Bakteriologi u ldentifikasi bakteri per Sampel 50.00 per jenis 1) Uji Sensitifitas Antibiotika antibiotik 50.00 3l Calfing Mastitis Test (CMT) per Sampel 6.50 4) Somatic Cell Count (SCC) per Sampel 8.00
5.Pemeriksaan Virologi q Real Time PCR Avian Influenza per Sampel 500.00 2) Rapid Test Avian Influenza per Sarnpel 100.00
6.Pemeriksaan Patologi Anatomi 1) Unggas per Sampel 20.00 2) Hewan Besar per Sampel 75.00 3] Hewan Kecil per Sampel 30.00 4) Kepala HPR (Hewan Penular Rabies) per Sampel 20.00
7.Pemeriksaan Histopatologi 1) Pengujian Histopatologi per Sampel 25.000 2) Pembuatan slide pewarnaan Histopatologi per Sampel 16.000 PENGUJIAN KESMAVET
1.Pemeriksaan Kualitas Daging, Telur dan Susu 1) Uji Pisik (bau, warna, rasa, konsistensi) per Sampel 2.500 2) Kimiawi per Sampel 8.000 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4 3) pH per Sampel 5.000 4) Berat Jenis Per Sampel 2.500
2.Pemeriksaan Cemaran Mikroba 1) Total Plate Count / Angka Lempeng Total per Sampel 50.000 2) Staphylococcus aureus per Sampel 50.000 3) Salmonella sp. per Sampel 75.000 4} Escherichia coli per Sampel 75.000 5) Coliform per Sampel 30.000 6) Listeria monocytogenes per Sampel 75.000 7) Campylobacter per Sampel 30.000
3.Pengujian Residu Antibiotika Bioassay per Sampel 150.000
4.Perneriksaan Daging l) Uji Formalin per Sampel 25.000 2) Uji Boraks per Sampel 25.000 3) Uji Malachite Green per Sampel 25.000 4) Uji Eber per Sampel 6.000 5) ldentifikasi spesies daging babi (ELISA) per Sampel 150.000
5.Pengujian hormon (ELISA) per Sampel 200.000 RUMAH SAKIT HEWAN CIKOLE LEMBANG
1.Rawat Jalan
a.Ternak Besar Ekor 35.000
b.Temak Kecil Ekor 21.000 • Unggas ekor 4.500 • Aneka Ternak Ekor 5.000 . Anjing Ekor 14.000 • Kucing Ekor 12.000 • Satwa Liar Ekor 14.0
2.Rawat lnap per hari
a.Ternak Besar : • Gastrointestinal hari 80.000 • Metabolik hari 190.000 • Respiratori hari 45.000 . Post operasi hari 80.000 • Alat gerak hari 60.000
b.Terriak Kecil : • Gastrointestinal hari 40.000 • Metabolik hari 50.000 • Respiratori hari 23.000 • Post operasi hari 30.000
c.Aneka Ternak Post operasi hari 22.000 d Anjing • Gastrointestinal hari 103.400 • Respiratori hari 123.400 • Post operasi hari 88.400 e Kucing • Gastrointestinal hari 63.100 • Respiratori hari 62.100 • Post operasi hari 58.100
3.Operasi
a.Ternak Besar • Mayor operasi 300.000 . Minor operasi 136.000
b.Ternak Kecil • Mayor operasi 81.000 • Minor operasi 73.000
c.Anjing • Mayor operasi 355.000 . Minor operasi 205.000 cl. Kucing . Mayor operasi 186.000 • Minor operasi 106.000 58 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4
4.Pemcriksaan Penunjang
a.USG layanan 50.000
b.Rontgen layanan 125.000
5.UGD • kasus gawat darurat lay an an 245.0
6.Vaksinasi
a.Anjing kali • Parvovirus 40.000 • Rabies 25.000 . 4 penyakit 80.000 • 5 penyakit (SL) 85.000 • 6 penyakit (SLR) 90.000
b.Kucing Kali • Rabies 25.000 • RCP 80.000 . RCPC 90.000
7.Ambulatoir a.! dalam kota 100.000
b.luar kota (>30 km) 200.000
c.luar kota (>60 km) 400.000
8.Ancsthesi Inhalasi
a.BB <5 kg 150.000
b.BB 5 kg - 10 kg 200.000
c.BB 10 kg - 20 kg 250.000
d.BB >20 kg 300.000
9.Grooming
a.Kucing kali • Sehat 30.000 • Kutu 50.000 • Jamur 50.000
b.Anjing Kali • Sehat 75.000 • Kutu 100.000 • Jamur 100.000 B. LAB. PENGUJIAN MUTU PAK.AN TERNAK CIKOLE LEMBANG Biaya Pemeriksaan Laboratoris 1 Analisis Proksimate
a.Kadar Air Per sampel 15.000
b.Kadar Abu Per sampel 20.000
c.Kadar Proein Per sampel 75.000
d.Kadar Lemak Per sampel 75.000
e.Kadar Serat Kasar Per sampel 50.000 2 Analisa Mineral
a.Kadar kalsium Per sampel 55.000
b.Kadar Fosfor Per sampel 35.000 3 Gross Energi Per sampel 50.000 4 Aflatoksin A Kuantitatif (HPCL) Per sampel 475.000
b.Kualitatif Per sampel 150.000 5 Mikroscopis Per sarnpel 25.000 6 Asam Amino Per sampel 500.000 7 Residu Feed Suplemen Per sampel 250.000 8 Vitamin
a.HPCL Per sampel 200.000
b.Titrasi Per sampel 100.000 9 Residu Logam Berat Per sampel 150.000 x DINAS PERIKANAN PROVINS! JAWA BARAT 1. Balai Pengujian dan Pembinaan Mutu Hasil Perikanan 1.1 Pengujian Mikrohiologi Total Plate Count/ ALT per sampel 50,000.00 Escherichia coli per sampel 75,000.00 Salmonella per sampel 100,000.00 Vibrio cholerae per sampel 100,000.00 59 . · 'SY. ~'':">""''" ?."""'>'" <" ,>'<'"'-'" " "'• • ''""""'""'"•>"••> .ccv.>''.cc..>" ,,•.·,,'°,, "''"'>'~·""S>"·.,> ,,,,,,,.,.">.".".'."."a,-'"'"'''•'- • •,•--•,',>•. .->' °'''"'" ·,'r.o•y··,-v.,·,·,-,,, "Y' '"'" ·,,,,,,, · -•. ,-,•,••,,"''""''·<', '"d">'•,.,•, _.,,,,,,,,_. ...... ,.,,,,,, ..•,.•...•,-·•"'''""'>,•<>-'-',""'"'·•, ,.'·>·.,.·,.,>·.-.·>.V.'. .. ,c .., C •'-'- a. ,,·. ·,•. ,,, •"•'•" •'"•'"'·""''""''• "'"'"'"'"''"-''-"•'•. '" NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1.7 Pelayanan Penerbitan Healt PER CONTAINER 1 lfaiga, Certificate (HC) Produk Perikanan 20 - 40 feet/5-10 voJ untuk eksport ton --- Perhiturigan biaya didasarkan t1PP'il x aim )(:~Wt~,s ~')'N!;k pad a packing list dan invoice. NILA! EKONOMIS KOMODITAS (NEK); Harga jual disesuaikan dengan a. Lobster= 12 harga pemasaran ikan dan juga b. Strip cucut = 10 jenis ikan. c. Udang non Lobster = 7
d.Paha Kodok = 4
e.Ikan (layur, ekor kuning, kakap, kerapu dll) 2,5
f.Tuna= 5
g.Teri= 3
h.Ubur-ubur "' 2,5
i.Rajungan/kepiting = 5
j.Tripang = 2,5
k.lkan Kering/asln = 1 I. Rumput laut = 0,5
m.Beklcot kaleng = 3
n.Telur ikan terbang = 3,5
o.Labi-labl, belut = 2 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4
e.Staphylococcus aureue per sampel 100,000.00
f.Listeria sp. per sampel tidak ada
g.Coliform per sampel 75,000.00
h.Vibrio parahaemolitycus per sampel 100,000.00 I. Clostridiumper.fingens (utk sampel air per sampel 100,000.00 proses) J· Para.sit per sampel 75,000.00
k.Yeast/ Mold per sampel 75,000.00 1.2 Pengujian Mutu
a.Kadar air per sampel 30,000.00
b.Kadar abu per sarnpel 50,000.00
c.Kadar abu terlarut dalam asam per sampel 75,000.00
d.Kadar garam per sampel 30,000.00
e.Kadar protein per sampel 50,000.00
f.Kadar lemak per sampel 50,000.00 1.3 Organoleptik
a.Uji Organoleptik per sampel 30,000
b.Suhu Pusat per sarnpel 30,000
c.Bo bot Turitas per sampel 30,000
d.Filth per sampel 50,000 1.4 Pengujian Tambahan :
a.Uji Antibiotik (metoda ELISA) per sampel
b.Uji Antibiotik (metoda Bio Assay) per sampel tidak ada
c.Uji Histamin (metoda HPLC) per sampel 500,000.00
d.Uji Logam Berat (merkuri/Hg] per sampel 80,000.00
e.Uji Logam Berat (timbal/Pb) per sampel 80,000.00
f.Uji Logam Berat (cadmium/Cd) per sampel 80,000.00
g.Uji Pestisida (per golongan : organochlorin, organophospat, phyreteroid, carbamat, per sarnpel 450,000.00 ftalimit)
h.Uji Zat warna [Rhodarnin-B, Methanil per sampel 80,000.00 Yellow)
1.Uji Formalin per sampel 80,000.00 1.5 Pemeriksaan ulang terhadap produk lmpor Hasil Perikanan
a.Ikan olahan per kg 50.00
b.Udang per kg 200.00
c.lkan beku per kg 100.00
d.Ikan kering, dll. per kg 25.00 1.6 Cold Storage
a.Ruang penyimpanan beku per kg per hari 30.00
b.Pembekuan ikan dll. per kg 300.00
c.Sewa tempat proses pengolahan ikan per kg bhn baku 200.00 60 1.500.000 1.750.000 2.000.000 08.00 -12.00/keg 13.00-17 .00 /keg 19.00-23.00 /keg XIV BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHANDAERAH PROVINS! JAWA BARAT A. Tanah dan/ a tau Bangunan
1.Aula Serba Guna ( Kapasitas 200 orang).
a.Kampus I 1) Untuk Diklat A. Balai Taman Budaya Jawa Barat
1.Teater Tertutup a tau Teater Terbuka Tarnan Budaya:
a.Bisnis / Entertainment; Per hari 2.000.000
b.Pergelaran sekolah/PT/Lembaga Pendidikan Per hari 1.500.000
2.Wisma Seni Taman Budaya:
a.Umum; Per hari 60.000
b.Khusus Seni Seniman Budayawan. Per hari 30.000
3.Parkir:
a.Kendaraan Roda 2 Per kendaraan 500
b.Kendaraan Roda 4 Per kendaraan 2.000 B. Balai Museum Sri Baduga
1.Karcis Masuk Ruangan Pameran Museum Sri Baduga:
a.Wisatawan mancanegara 1) Anak-anak: Per orang 5.000 2) Dewasa. Per orang 2.500
b.Wisatawan Nusantara 1) Anak-anak: Per orang 1.500 2) Dewasa. Per orang 2.500
2.Gedung Auditorium. Per hari 1.000.000
c.Pondok Seni Pangandaran Kab, Ciarnis
1.Cottage ( 1 kamar): - Um urn; Per hari 300.000 - Seniman/Budayawan. Per hari 150.000
2.Cottage ( 2 kamar):
a.Umum; Per hari 350.000
b.Seniman/Budayawan. Per hari 175.000
3.Cottage ( 3 kamar):
4.Ruang Serba Guna. Per hari 500.000 Wisma Seni Per kamar /hari 100.000 xm DINAS PARIWISATADAN KEBUDAYAANPROVINS! JAWA BARAT TARIF NO ]ENIS KEKAYAAN DAERAH BESARNYA SATUAN PEMAKAIAN RETRIBUSI 1 (Rp) 2 3 4 XI DINAS KEHUTANAN PROVINSI JAWA BARAT Tanah dan/atau Bangunan :
a.Rumah Dinas: Komplek DPRD Desa Margasari Kee. Margacinta Per bulan 456.500
b.Kavling No. 4 (120 m2); Per bulan 304.500
c.Kavling No. 5 (120 m2); Per bulan 304.500
d.Kavling No. 7 (120 m2); Per bulan 304.500
e.Kavling No. 8 (120 m2); Per bulan 304.500
f.Kavling No. 28 (120 m2); Per bulan 304.500 g, Kavling No. 9 (120 m2); Per bulan 304.500 XII DINAS KOPERASI DAN UKM PROVINS! JAWA BARAT A. UPTD Balatkop dan UMKM:
1.Aula; Per hari/kegiatan 500.000
2.Ruang (Kelas A); Per hari 150.000
3.Ruang (Kelas B); Per hari 150.000
4.Ruang (Kelas C); Per hari 150.000
5.Ruang [Kelas D); Per hari 150.000
6.Ruang Makan; Per hari/kegiatan 450.000
7.Paket Pelatihan untuk Menginap; Per orang/hari 45.000 61 XVI BADAN KOORDINASI PEMBANGUNAN DAN PEMERINTAHAN WILAYAH BOGOR Tarrah dan banzurian 5.000.000 6.000.000 6.500.000 7.500.000 08.00-15.00 19.00-22.00 08.00-15.00 19.00-22.00
b.Sosial XV BADAN KOORDINASI PEMBANGUNAN DAN PEMERINTAHAN WILAYAH PURWAKARTA Tanah dan/atau Bangunan - Aula Gedung Sigrong (tidak termasuk kursi, Sound System, AC, penambahan Listrik, Meja, Ijin keramaian, kebersihan], :
a.Komersil/Pribadi 500.000 600.000 750.000 1.000.000 100.000 1.500.000 100.000 125.000 75.000 75.000 100.000 250.000 200.000 150.000 100.000 250.000 150.000 7.500.000 10.000.000 5.000.000 6.000.000 3.000.000 3.500.000 4.000.000 Per hari Per hari Per hari Per hari Per orang/ hari Per hari Per orang / hari Per orang / hari Per orang /hari Per orang/hari Per orang/hari Per jam Per jam Per jam Per jam Per hari/keg Per hari/keg 08.00-12.00 /keg 13.00-17.00/keg 19.00-23.00/keg 08.00-16.00/keg 16.00-22.00 /keg 08.00-16.00 /keg 16.00-22.00/keg B. Selain Tanah dan/atau Bangunan :
1.Luar Kota
a.Bus Besar (tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir). AC, Kapasitas 50 orang
b.Bus Kecil [tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir). AC, Kapasitas 30 orang
2.Dalam Kata
a.Bus Besar (tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir).AC, Kapasitas 50 orang
b.Bus Kecil (tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir). AC, Kapasitas 30 orang Wisma terdiri dari 3 kamar :
1.1 kamar untuk 2 orang
2.Satu Unit Wisma terdiri dari 3 Kamar (Kapasitas 6-8 orang)
5.Umum (PeroranganLembaga) Untuk Non Diklat/Umum : Kampus I JI. Windu :
1.Kamar tidur gedung lama
2.Karnar tidur gedung baru Kampus II JI. Cipageran : Wisma/rumah terdiri dari 3 kamar: 1 Kamar untuk 2 orang
4.Paket Diklat termasuk kelas dan ruang makan: Kampus I JI. Windu :
a.Kamar tidur gedung lama
b.Kamar tidur gedung baru
3.Ruang Kelas :
a.Ruang Kelas Kecil/Ruang Disku si (20 orang); Fasilitas AC, Sound System, Meja+ Kursi.
b.Ruang Kelas Kecil/Ruang Diskusi (40 orang); Fasilitas AC, Sound System, Meja + Kursi.
c.Ruang Kelas Besar. (kapasitas 50 orang) Fasilitas AC, Sound System, Meja + Kursi
d.Aphy Teather
2.Ruang Makan
a.Ruang Makan Besar (Kapasitas 100 orang)
b.Ruang Makan Kecil [Kapasitas 50 orang) 2) Untuk Non Diktat
b.Kampus II 1) Untuk Diktat 2) Untuk Non Diklat 1 2 BESARNYA RETRIBUSI (Rp) SATUAN PEMAKAIAN TARIF NO JENIS KEKAYAAN DAERAH 62 NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF PEMAKAIAN SARANA DAN JASA PRASARANA OPERATOR 1 2 3 4 5
1.PENGEMBANGAN IKM PERKULITAN Mesin Bordir Drum Milling Jam 25.000,00 30.000,00 Saving
a.Kulit Sapi Per Lembar 800.00 1.250.00
b.Kulit domba Per Lembar 600.00 1.000.00 I 30,000 15,000 30,000 350.000 350.000 150.000 30.000 15.000 200.000 50.000 30.000 20.000 100.000 125.000 150.000 200.000 250.000 50.000 25.000 50.000 60.000 70.000 75.000 100.000 125.000 150.000 250.000 300.000 600.000 2.000.000 2.000.000 3.500.000 BESARNYA RETRIBUSI (Rp) XVIII DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN PROVINS! JAWA BARAT BALA! PENGEMBANGAN PERINDUSTRIAN
1.Sub Unit Pengembangan IKM Logam Bandung :
a.Tanah dan Bangunan;
b.Tanah;
c.Warung.
1.Sub Unit Pengembangan IKM Kerajinan Tasikmalaya:
a.Tanah dan Bangunan Permanen;
b.Tanah dan Bangunan Non Permanen;
2.GOR Serbaguna
3.Sub Unit Pengembangan IKM Persepatuan Cibaduyut:
a.Aula;
b.Wartel.
4.Sub Unit Pengembangan IKM TPT Majalaya: • Aula S. Sub Unit Pengembangan IKM Rotan Cirebon
a.Bangunan Permanen
b.Bangunan Non Permanen
6.Sub Unit Pengembangan IKM Perkayuan Sumedang Tanah
3.Sewa Tempat Photocopy pada Cabang Pelayanan Dinas Pendapatan se Jabar
a.Kelas A
b.Kelas B
c.Kelas C
d.Kelas D
e.Kelas E XVII DINAS PENDAPATAN PROVINSI JAWA BARAT
1.Sewa Tarrah KKBD Di halaman Kantor Dispenda Prov. Jabar
2.Sewa Kantin pada Cabang Pelayanan Dispenda se-Jawa Barat
a.Kelas A
b.KelasB
c.KelasC
d.Kelas D
e.Kelas E
f.Kelas F
g.Kelas G
h.Kelas H
1.Kelas I J. Kelas J
3.Gedung Serba Guna " Seda Kancana" [tidak termasuk penambahan Listrik, Ijin keramaian, kebersihan), : 2 J ENIS KEKA Y AAN DAERAH TARIF m2/tahun m2/tahun m2/ tahun Per hari per hari per bulan m2/th m2/th per bulan m2/th m2/th m2/th Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan 08.00-16.00 18.00-24.00 08.00-24.00 SATUAN PEMAKAIAN
4.Sewa Lapang Tenis Di halaman Kantor Dispenda Prov. Jabar NO 63 NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF PEMAKAIAN SARANA DAN JASA PRASARANA OPERATOR 1 2 3 4 5 Toge! Drier
c.Kulit Sapi Per Lembar 1.400,00 1.800,00 cl. Kulit Domba Per Lernbar 1.100,00 1.500,00 Mesin Embosing
a.Kulit Sapi Per Lembar 800,00 1.250,00
b.Kulit Domba Per Lembar 800,00 1.250,00 Mesin Semprot (Sprayer)
a.Kulit Sapi Per Lernbar 600,00 800,00
b.Kulit Dornba Per Lembar 400,00 600,00 Mesin Mesin Stacking
a.Kulit Sapi Per Lernbar - 600,00
b.Kulit Domba Per Lembar - 400,00 Mesin Ukur Kulit
a.Kulit Sapi Per Lembar - 500,00
b.Kulit Domba Per Lem bar - 400,00
3.PENGEMBANGAN IKM PERKAYUAN Mesin Serut Penebal Per m3 120,000.00 170,000.00 Mesin Serut Perata Per m3 75,000.00 110,000.00 Mesin Gergaji Bundar Per m3 75,000.00 120,000.00 Spooning Meter lari 400,00 600,00 Mesin Bor Tatah Lubang 150,00 200,00 Kusen ( Maklun ) Per m3 600.000,00 750.000,00 Pintu ( Malun) Buah 125.000,00 150.00,00 Jendela Polos Buah 30.000,00 50.000,00 Jendela Variasi Buah 40,000.00 65,000.00 Mesin Gergaji Lengkung (Selendang) Meter lari 750,00 1.000,00 Mesin Gergaji Potong (Cross Cut) Per m? 75.000,00 100.000,00 Mesin Gedrgaji Pembelahan (Band Saw) Per m2 80.000,00 120.000,00 Pernbuatan Parquette (Lantai Kayu) Per m2 25.000,00 35.000,00
4.PENGEMBANGAN IKM LOGAM
a.Milling Per Unit 15.000.00 17,500.00 1) Surface Grinding Per Unit 100,000.00 120.000.00 2) EDM Per Unit 85.000.00 90.000.00 3) Bending Machines Per Unit 1,000.00 1,250.00 4) Shearing Machines Per Unit 1.000.00 1.500.00 5) Mesin rol Per kg 6.600,00 8.250,00 6) Mesin bubut crown Per jam 2.000,00 2.500,00 7) Bubut horizon Per jam 35.000,00 40.000,00 8) skraff Per jam 25.000,00 30.000,00 9) mesin ONC Milling Per jam 85.000,00 90.000 l 0) VNC (Wire out) Per jam 85.000,00 90.000
6.PENGEMBANGAN IKM TEKSTIL
1.Mesin rotoset Per kg 1.000 1.500
2.Mesin Kelos Per kg 750 1.000
3.Mesin Hani [Penghanian] Benang • Nomor Benang 150 D,10 S,20 S Per kg 550.00 710.00 • Nomor Benang 75 D, 30 S, 40 S Per kg 1.000.00 1.185.00 • Benarig Warna Warni 150 D Per kg 600.00 935.00
4.Mesin Twisting/Gintir Benang 600.00
5.Mesin Twisting/ gintir benang Per kg 1.200,00 1.700,00 • Nornor Benang 108/2, 20S/2TPI 12 • Nomor Benang 308/2, TPI 14 Per kg 1.750,00 2.350,00 • Nornor Benang 408/2, TPI 17 Per kg 2.200,00 2.900,00
6.Mesin Rewinding Benang Per kg 1.000,00 1.500,00
7.Mesin Knitting (Raju t Bundar)
a.Nomor Benang l O S, 20 S Per kg 1.200,00 1.500,00
b.Nomor Benang 30 S Per kg 1.800,00 2.100,00
c.Nomor Benang 40 S Per kg 2.200,00 2.600,00
d.Hank reeling/Erelan Per kg 1.000,00 1.370,00 7 PENGEMBANGAN IKM ROTAN
a.Mesin gergaji circle Per m3 60.000,00 75.000,00
b.Mesin Planner Per m3 60.000,00 75.000,00
c.Mesin potong kayu Per m3 20.000,00 25.000,00 64 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4 XIX DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYAMINERALPROVINS! JAWA BARAT A. PENGUJIAN AIR BAKU
1.TDS : Jumlah Zat Padat Terlarut Sampel 7,500
2.TSS : Jumlah Zat Padat Tersuspensi Sampel 12,000
3.PH: Derajat Keasaman Sampel 10,000 4 Warna Sampel 12,000 5 Temperature Sampel 7,500 6 Daya Hantar Listrik (DHL) Sampel 7,500 7 Salinitas Sampel 7,500 8 DO: Oksigen Terlarut Sampel 10,000 9 DOB: Kebutuhan Oksigen Biologis Sampel 15,500 10 COD: Kebutuhan Oksigen Kimiawi Sampel 44,000 11 P04-P: Fospat Sampel 13,000 12 N03-N : Nitrit sebagai N Sampel 14,500 13 N02-N : Nitrit sebagai N Sampel 13,000 14 NH3-N: Arnoniak sebagai N Sampel 12,000 15 S04: Sulfat Sampel 12,000 16 CN: Sinida Sampel 83,000 17 CL: Klorida Sampel 13,000 18 F: Florida Sampel 8,500 19 Klorin Bebas Sampel 95,000 20 Cr (VI) : Kromat (VI) Sampel 17,000 21 Belerang sebagai H2S Sampel 56,000 22 Minyak dan Lemak Sampel 89,000 23 Deterjen sebagai MBAS Sampel 82,000 24 Senyawa Feno! sebagai Feno! Sampel 95,000 25 Kmn04: Nilai Permanganat Sampel 13,000 26 Kesadahan Sampel 12,000 27 Fe: Besi Sampel 13,000 28 Pb : Timah Hitam Sampel 13,000 29 Mn: Mangan Sampel 15,000 30 Zn: Seng Sampel 15,000 31 Ba: Barium Sampel 13,000 32 Co: Koba! Sampel 20,000 33 Cd: Cadmium Sampel 30,000 34 CU: Tembaga Sampel 20,000 35 As: Arsen Sarnpel 24,000 36 Se : Selenium Sampel 24,000 37 Hg : Air Raksa Sampel 26,000 38 B: Boron Sampel 47,000 39 Total Coliform Sampel 36,000 40 Fecal Coliform Sampel 36,000 41 Aldrin/ Dieldrin Sampel 114,000 42 Cholrdane Sampel 114,000 NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF PEMAKAIAN SARANA DAN JASA PRASARANA OPERATOR 1 2 3 4 5
d.Mesin bend Saw Kecil Per m3 50.000,00 65.000,00
e.Mesin Scrow saw Per buah 750,00 1.000,00
f.Mesin bor duduk Per lubang 100,00 120,00
g.Mesin bobok/tatah Per lubang 120,00 150,00
h.Mesin spindel Per meter lari 500,00 750,00 I. Mesin bend saw selendang Per meter lari 350,00 500,00 8 Rumah Kemasan Desain Kemasan IKM Per desain 50.000 65 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4 43 Heptachclor dan Heptachlor Epoxide Sampel 114,000 44 Lindane Sampel 114,000 45 Endrin Sampel 114,000 46 Toxhaphan Sampel 114,000 47 Methoxychlor Sampel 114,000 48 DDT Sampel 114,000 49 BHC Sampel 114,000 50 Sertifikasi Sampel 25,000 B. PENGUJIAN AIR LIMBAH 1 TDS : Jumlah Zat Pdat Terlarut Sampel 7,000 2 TSS : Jumlah Zat Padat Tersuspensi Sampel 12,000 3 PH : Derajat Keasaman Sampel 10,000 4 BOD: Kebutuhan Oksigen Biologis Sampel 30,000 5 COD: Kebutuhan Oksigen Kimiawi Sarnpel 30,000 6 N03-N : Nitrit sebagai N Sampel 14,000 7 N02-N : Nitrit sebagai N Sampel 13,000 8 NI-I3-N : Amoniak sebagai N Sampel 12,000 9 F: Florida Sampel 8,000 10 Klorin Bebas Sampel 95,000 11 CN: Sianida Sarnpel 83,000 12 Cr (VI) : Kromat (VI) Sampel 17,000 13 Belerang sebagai I-I2S Sampel 56,000 14 Minyak dan Lemak Sampel 89,000 15 Deterjen sebagai MEAS Sampel 82,000 16 Senyawa Fenol sebagai Feno! Sampel 95,000 17 Fe: Besi Sampel 13,000 18 Pb : Timah Hitam Sampel 13,000 19 Mn: Mangan Sampel 13,000 20 Zn: Seng Sampel 13,000 21 Ba: Barium Sampel 13,000 22 Ni: Nike! Sampel 13,000 23 Cr Total : Krom Total Sampel 13,000 24 Co: Kobal Sampel 20,000 25 Cd: Cadmium Sampel 20,000 26 CU: Tembaga Sampel 20,000 27 As: Arsen Sampel 24,000 28 Se : Selenium Sampel 24,000 29 Hg: Air Raksa Sampel 26,000 30 B: Boron Sampel 48,000 31 Sertifikasi Sampel 25,000
c.PENGUJIAN KIMIA BAI-IAN GALIAN 1 Perparasi Sampel 35,000 2 Pelarutan Sampel 18,000 3 Si02 : Silika Sampel 26,000 4 Ti02 : Oksida Titanium Sampel 18,000 5 Al203 : Oksida Alumina Sampel 33,000 6 BaO: Barium Oksida Sampel 29,000 7 FeO: Oksida Besi (Ir) Sampel 26,000 8 Fe203 : Oksida Besi (III) Sampel 32,000 9 Fe Total : Besi Total Sampel 26,000 10 K20 : Kaliurn Oksida Sampel 32,000 11 Na02 : Oksida Natrium Sampel 32,000 12 CaO: Oksida Kalsiurn Sampel 32,000 13 MgO: Oksida Magnesium Sampel 32,000 14 MnO: Oksida Mangan (II) Sampel 32,000 15 Mn02 : Mangan Oksida (IV) Sampel 15,500 16 Mn Total : Mangan Total Sampel 25,000 66 NO JENIS KEKAYAAN DAERAH SATUAN TARIF PEMAKAIAN 1 2 3 4 17 S03 : Oksida Sulfur (III) Sampel 30,000 18 S Total : Sulfur Total Sampel 26,000 19 P205 CAS Sampel 19,000 20 P205 : Fosfat Sampel 19,000 21 Zr02 : Oksida Zikron Sampel 62,000 22 V. Vanadium Sampel 33,000 23 Ni: Nike! Sampel 25,000 24 Co: Kobal Sampel 25,000 25 Sn: Timah Putih Sampel 36,000 26 Au: Emas Sampel 60,000 27 Ag: Perak Sampel 48,000 28 CU: Ternbaga Sampel 25,000 29 Zn: Seng Sampel 25,000 30 Cd: Cadmium Sampel 25,000 31 Pb: Timah Hitam Sampel 25,000 32 Loi : Hilang Pijar Sampel 16,000 33 H20 : Kadar Air Sampel 14,000 34 KTK : Kapasitas Tukar Kation Sampel 48,000 35 Sertifikasi Sampel 25,000 D. PENGUJIAN FISIK BAHAN GALIAN
1.Pengujian Petrografi Mineral
a.Preparasi Sampel 60,000
b.Analisis Sayatan Tipis Sampel 298,000
c.Analisis Ayatan Poles Sampel 310,000
d.Sertifikasi Sampel 25,000
2.Pengujian Petrografi Mineral
a.Preparasi Sampel 60,000
b.Kadar Air Sampel 38,000
c.Berat Jenis Sampel 44,000
d.Bobot lsi Sampel 44,000
e.Kuat Tekan Unaxial Sampel 202,000
f.Shear Book Sampel 298,000
g.Kuat Geser Triaxial Sampel 256,000
h.Sertifikasi Sampel 25,000
3.Pengujian Mekanika Tanah
a.Preparasi Sampel 60,000
b.Kadar Air Sampel 38,000
c.Berat Jenis Sampel 38,000
d.Bobot Isi Sampel 29,000
e.Analisis Ayak Sampel 41,000
r.Hidrometer Sampel 78,000
g.Batas Cair Sampel 38,000
h.Batas Plastis Sampel 38,000 I. KuatTekan Sampel 75,000
j.Kuat Geser Sampel 150,000
k.Triaxial CU Sampel 350,000 !. Triaxial UU Sampel 179,000
m.Sertifikasi Sampel 25,000 E. PENGUJIAN BATU BARA
1.Preparasi Sampel 60,000
2.Air Total Sampel 12,000
3.Analisis Proksimat - Air Lembab Sampel 35,000 . Abu Sampel 35,000 . Zat Terbang Sampel 35,000 67 NO JENIS KEKA YAAN DAERAH SATUAN PEMAKAIAN TARIF 1 2 3 4 - Karbon Padat Sampel 90,000
4.Analisis Ultimat - Kabon Total Sampel 100,000 - Hidrogen Total Sampel 100,000 - Nitrogen Sampel 100,000 - Belerang Total Sampel 100,000 - Oksigen Sampel 89,000
5.Khlor Sampel 150,000
6.Nilai Kalor Sampel 150,000
7.Bentuk .Belerang
a.Belerang Sulfat Sampel 150,000 b, Belerang Pirit Sampel 150,000
c.Belerang Total Sampel 89,000
8.Titik Leleh Abu Sampel 200,000
9.Sifat Ketergerusan Sampel 100,000
10.Tipe Kokas Sampel 150,000
11.Nilai Muai Bebas Sampel 50,000
12.Berat Jenis Sesunguhnya Sampel 50,000
13.Porositas Sampel 100,000
14.Bulk Density Sampel 75,000
15.Drop Shatter Test Sampel 179,000
16.Analisis Ayak per Fraksi Sampel 50,000
17.Petrografi Sampel 298,000
18.Sertifikasi Sampel 25,000 F. PENGUJIAN KUALITAS UDARA (AMBIENT)
1.Preparasi Sampel 60,000
2.Nox Sampel 26,000
3.Cox Sampel 92,000
4.Sox Sampel 99,500
5.H2S Sampel 27,000
6.NH3 Sampel 27,000
7.Kebisingan Sampel 40,500
8.Partikulat Debu Sampel 80,000
9.Sertifikasi Sampel 15,000 G. PENGUJIAN KUALITASUDARA EMISI
1.Amonia (NH3) Sampel 60,000
2.Karbon Monoksida (CO) Sampel 179,000
3.Hydrogen Clorida (HCl) Sampel 48,000
4.Hidrogen Flourida (HF) Sampel 48,000
5.Nitrogen Oksida (N02) Sampel 89,000
6.Opasitas Sampel 36,000
7.Partikel Sampel 191,000
8.Sulfur Dioksida (S02) Sarnpel 60,000
9.Total Sulfur Tereduksi (H2S) Sampel 60,000 H. PENYEWAANPERALATANLABORATORIUM
1.pH meter Per hari 120,000
2.DO meter Per hari 120,000
3.Conductivity meter Per hari 120,000
4.Colorimeter Per hari 60,000
5.Turbidy meter Per hari 60,000
6.OPS Geodetic Per hari 298,000
7.Uji Kebisingan Per hari 83,000
8.Uji Partikulat Debu Per hari 120,000
9.Flow meter Per hari 179,000 68 NO URAIAN SA TUAN TARIF I 2 3 4 xx DINAS PERMUKIMAN DAN PERUMAHAN PROV. JABAR BALAI PENGUJIAN MUTU KONSTRUKSI DAN LINGKUNGAN {BPMKL) J\. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA EMISI INSENERATOR
a.Non Logam
1.Gas Chlorine Cl2 Sampel 75.000
2.Hidrogen Khlorida (HCL) Sampel 50.000
3.Hidrogen Flourida (HF) Sampel 50.000
4.Nitrogen Oksida (N02) Sampel 75.000
5.Opasitas Sampel 30.000
6.Partikel Sampel 160.000
7.Sulfur Dioksida (S02) Sampel 50.000
8.Total Hidrokarbon (CH4) Sampel 150.000
b.Logam A. Air Raksa (Hg] Sampel 65.000 B. Arsen (As) Sampel 55.000
c.Kromiurn (Cr) Sampel 35.000 D. Kadrnium (Cd) Sampel 42.000 E. Timah Hitam (Pb) Sampel 38.000 F. Talium (TI) Sampel 35.000 B. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA EMISI STACK/CEROBONG
a.Non Logam
1.Amenia (NI-I3)
2.Karban Monoksida (CO) Sampel 75.000
3.Hidrogen Khlorida (HCl) Sampel 50.000
4.Hidrogen Flourida (HF) Sampel 50.000
5.Nitrogen Oksida (N02) Sampel 75.000
6.Opasitas Sampel 30.000
7.Partikel Sampel 160.000
8.Sulfur Dioksida (S02) Sampel 50.000
9.Total Sulfur Tereduksi (H2S) Sampel 150.000
b.Logam
1.Air Raksa (Hg) Sampel 65.000
2.Arsen (As) Sampel 55.000
3.Antimon (Sb) Sampel 35.000
4.Kadmiurn (Cd) Sampel 42.000
5.Timah Hi tam (Pb) Sampel 38.000
6.Seng(Zn) Sampel 35.000 C. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA EMISI GENS ET
a.Analisa Emisi Genset
1.Nitrogen Oksida (N02) Sampel 50.000
2.Opasitas Sampel 30.000
3.Partikel Sampel 160.000
4.Sulfur Dioksida (802) Sampel 50.000
b.Analisa Tingkat Kebisingan
1.Tingkat Kebisingan Sampel 40.000
c.Analisa Getaran
1.Getaran Sampel 75.000
d.Analisa Tingkat Pencahayaan
l.Pencahayaan Sampel 40.000
e.Analisa Tingkat Kecepatan Angin • Kecepatan Angin Sampel 40.000 69 NO URA IAN SATUAN TARIF 1 2 3 4 D. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA AMBIENT
1.Total Suspended Partikulat (Debu) Sampel 52.500
2.Khlorine & Khlorine Dioksida Sampel 45.000
3.Total Fluoride (sebagai F) Sampel 45.000
4.Hidrokarbon (HC) Sampel 150.000
5.Karban Monoksida Sampel 150.000
6.Nitrogen Dioksida (N02) Sampel 30.000
7.Oksidan (03) Sampel 30.000
8.PM l O (partaikel < l O urn) Sampel 50.000
9.PM2,5 (partikel <2,5 μm) Sampel 50.000
10.Sulfur Dioksida (802) Sampel 30.000
11.Timah Hitam (Pb) Sampel 38.000 E. PEMANTAUAN KUALITAS KEBAUAN Pemantaun Kualitas Kebauan :
l.Amonia (NH3) Sampel 35.000
2.Metil Merkaptan (CH3SH) Sampel 150.000
3.Hidrogen Sulfida (H2S) Sampel 50.000
4.Metil Sulfida (CH3) 2S Sampel 150.000 S. Styrene Sampel 150.000 F. PEMANTAUANKUALITAS LIMBAH B3/TANAH TERCEMAR 1) Biaya Analis • Alurnuniurn • Arsenic Per 1 sampel 125.000 • Cadmium Per 1 sampel 175.000 • Barium Per 1 sampel 75.000 • Chromium Per 1 sampel 75.000 • Cobalt Per 1 sampel 75.000 • Copper Per 1 sampel 75.000 Per 1 sampel 75.000 • Iron Lead Per 1 sampel 75.000 • Manganese Per 1 sampel 75.000 • Per 1 sampel 75.000 • Mercury Per 1 sampel 125.000 • Oil & Grease Per 1 sampel 175.000 • Selenium Per 1 sampel 175.000 . Silver Perl sampel 75.000 • Tin Per 1 sampel 75.000 • Zinc Per 1 sampel 75.000 2) BIAYA PREPARASI • Ekstrak TCP (Toxix Characteristic Per 1 sampel 750.000 Leaching Prosedure) G. PEMANTAUAN KUALITAS KOMPOS
1.Kadar Air Sampel 22.500
2.Temperatur Sampel 15.000
3.Warna Sampel 5.250
4.Bau Sampel 7.500
5.Ukuran Partikel Sampel 5.250
6.Kemampuan lkat Air Sampel 30.000
7.pl-I Sampel 30.000
8.Bahan Asing Sampel 22.500 Unsur Makro
1.Bahan Organik Sampel 52.500
2.Nitrogen Keydahi Sampel 30.000
3.Karban Sampel 37.500
4.Phospor (P205) Sampel 37.500
5.C/N rasio Sampel 30.000
6.Kaliurn (K20) Sampel 15.000 70 NO URAIAN SA TUAN TARIF 1 2 3 4 Unsur Mikro
7.Arsen (As) Sampel 60.000
8.Cadmium (Cd) Sampel 31.500
9.Cobalt (Co) Sampel 30.000
10.Chromium (Cr) Sampel 30.000
11.Tembaga {Cu) Sampel 30.000
12.Mercuri (Hg) Sampel 67.500
13.Nikel (Ni) Sampel 30.000
14.Timbal (Pb) Sampel 30.000
15.Selenium (Se) Sampel 60.000
16.Seng (Zn) Sampel 30.000 Unsur Lain 1 7. Kalsium (Ca) Sampel 15.000
18.Magnesium (Mg) Sampel 18.000
19.Besi (Fe) Sampel 30.000
20.Aluminium (Al) Sampel 52.500
21.Mangan (Mn) Sampel 18.000 Bakteri
22.Fecal Coli Sampel 75.000
23.salmonella Sampel - H. PEMANTAUANKUALITASTANAH
1.Kadar Air Sampel 16.000
2.Warna Sampel 8.000
3.Bau Sampel 5.600
4.Ukuran Partikel Sampel 32.000
5.Kemampuan Ikat Air Sampel 32.000
6.pH Sampel 24.000
7.Bahan Asing Sampel 16.000 Unsur Makro
8.Bahan Organik Sampel 56.000
9.Nitrogen Keydahi Sampel 32.000
10.Karban Sampel 40.000
11.Phospor (P205) Sarnpel 40.000
12.C/N rasio Sampel 32.000
13.Kalium (K20) Sampel 16.000 Unsur Mikro
14.Arsen (As) Sampel 64.000
15.Cadmium (Cd) Sampel 33.600
16.Cobalt (Co) Sampel 32.000 1 7. Chromium (Cr) Sampel 32.000
18.Tembaga (Cu) Sampel 32.000
19.Mercuri (Hg) Sampel 72.000
20.Nike! (Ni) Sampel 32.000
21.Timbal (Pb) Sampel 32.000
22.Selenium (Se) Sampel 64.000
23.Seng (Zn) Sampel 32.000 Unsur Lain
24.Kalsium (Ca) Sampel 16.000
25.Magnesium (Mg) Sampel 19.200
26.Besi (Fe) Sampel 32.000
27.Aluminium (Al) Sampel 56.000
28.Mangan (Mn) Sampel 19.200 Bakteri Fecal Coli Sampel 80.000 71 NO URAIAN SA TUAN TARIF 1 2 3 4 I. LABORATURIUM TANAH, BAHAN BANGUNAN DAN KONSTRUKSI
1.Pengujian Tanah
a.Kadar Air Tanah Per Parameter Pengujian 10.000
b.Bernt Jenis Tanah Per Parameter Pengujian 15.000
c.Atterberg Limit Per Parameter Pengujian 20.000 • Batas Cair • Batas Plastik • Index Plastik
d.Analisa Saringan Per Parameter Pengujian 15.000
e.Pemadatan Standar Per Parameter Pengujian 35.000
r.Pemadatan Modified Per Parameter Pengujian 45.000
g.CBR Laboraturiurn Per Parameter Pengujian 40.000
h.Hidrometer Per Parameter Pengujian 30.000
1.UCS (Unconfined Comp. Strength) Per Parameter Pengujian 25.000
j.Konsolidasi Per Parameter Pengujian 50.000
k.Bernt Isi Per Parameter Pengujian 10.000
l.Kuat Geser Langsung (Direct Shear) Per Parameter Pengujian 30.000
m.Triaxial (UU) Per Parameter Pengujian 35.000
n.Triaxial (CU] Per Parameter Pengujian 75.000
o.Triaxial (CD) Per Parameter Pengujian 100.000
p.Shringkage Limit Per Parameter Pengujian 10.000
2.Pengujian Bahan Bangunan
a.Kehalusan Semen Per Parameter Pengujian 15.000
b.Abrasi Per Parameter Pengujian 25.000
c.Gradasi/ Analisa Saringan Per Parameter Pengujian 15.000
d.Berat Jen is • Agregat Kasar Per Parameter Pengujian 15.000 • Agregat Halus Per Parameter Pengujian 20.000 • Bernt Isi Per Parameter Pengujian 10.000 • Kadar Lumpur Per Parameter Pengujian 10.000 • Saoundness Per Parameter Pengujian 40.000 • Organik Impuritis Per Parameter Pengujian 15.000 • Sand Equivalent Per Parameter Pengujian 40.000 Kuat Tekan Mortar Per Parameter Pengujian 5.000 • Mix Gesign Mortar Per Parameter Pengujian 100.000 • Per Parameter Pengujian 15.000 • Kuat Tekan Bantuan
3.Pengujian Beton
a.Kuat Tekan Kubus Beton Per Parameter Pengujian 6.000
b.Kuat Tekan Silinder Beton Per Parameter Pengujian 8.500
c.Kuat Lentur Balok Beton Per Parameter Pengujian 10.000
d.Kuat Tekan Beton Inti (Pemboran] Per Parameter Pengujian 20.000
e.Mix Design Beton (Campuran Beton) Per Parameter Pengujian 150.000
4.Jenis Pengujian Aspal
a.Penetrasi Per Parameter Pengujian 20.000
b.Titik Lembek Per Parameter Pengujian 20.000
c.Daktilitas Per Parameter Pengujian 15.000
d.Kelarutan Dalam CCL4 Per Parameter Pengujian 20.000
e.Kehilangan Berat Per Parameter Pengujian 20.000
f.Titik Nyala Per Parameter Pengujian 20.000
g.Berat Jenis Per Parameter Pengujian 20.000
h.Penetrasi setelah kehilangan berat Per Parameter Pengujian 20.000
i.Verat Jenis Campuran Aspal Per Parameter Pengujian 15.000 [Hotmix] menggunakan : • CCL4 Per Parameter Pengujian 35.000 • Bens in Per Parameter Pengujian 20.000
5.Jenis Pengujian Lapangan 72 NO URAIAN SATUAN TARIF 1 2 3 4
a.Pemboran Mesin Tanah I • O s/d 20 meter Per Parameter Pengujian 150.000 • 21 s/d 40 meter Per Parameter Pengujian 175.000 • > 40 meter Per Parameter Pengujian 200.000
b.Pemboran Tangan Tanah Per Parameter Pengujian 100.000
c.Pengambilan Conteh Tanah Asli Per Parameter Pengujian 35.000
d.Geolistrik Per Parameter Pengujian 150.000
e.SPT satu kali uji Per Parameter Pengujian 75.000
f.Penyondiran /DCPT Per Parameter Pengujian 175.000 I
g.Test Pitting Per Parameter Pengujian 50.000
h.Sand Cone Per Parameter Pengujian 30.000
i.DCP Per Parameter Pengujian 15.000 J. CBR Lapangan Per Parameter Pengujian 25.000
k.Load Test Per Parameter Pengujian 300.000 I. Kuat Tekan/Hammer Test Per Parameter Pengujian 15.000
m.Pengambilan Benda Uji Seton Per Parameter Pengujian 50.000 (Cord Seton)
n.Cepat Lam bat Gelombang Per Parameter Pengujian 40.000 Ultrasonic
o.Pengambilan Aspal Beton Per Parameter Pengujian 35.000 (Cord Lapisan)
p.Pemeriksaan Bekelman Beam Per Parameter Pengujian 50.000 H. PENGUJIAN KUALITASAIR 1) Jenis Pengujian Fisika
a.Temperatur Per Parameter Pengujian 7.500
b.Warna Per Parameter Pengujian 25.000
c.Residu Terlarut Per Parameter Pengujian 10.000
d.Residu Tersuspensi Per Parameter Pengujian 10.000
e.Turbidity Per Parameter Pengujian 10.000
f.Daya Hantar Listrik Per Parameter Pengujian 10.000 2) Jenis Pengujian Kimiawi Air Per Parameter Pengujian 10.000 - PH BOD Per Parameter Pengujian 35.000 - COD Per Parameter Pengujian 44.000 DO Per Parameter Pengujian 10.000 - Kesadahan Per Parameter Pengujian 15.000 - Total Pospat sebagai F Per Parameter Pengujian 20.000 - N03 sebagai Nitrat Per Parameter Pengujian 15.000 N02 sebagai Nitrit Per Parameter Pengujian 15.000 - Nitrogen Total Per Parameter Pengujian 20.000 NH3-N Bebas Per Parameter Pengujian 20.000 - - Amonia Total Per Parameter Pengujian 20.000 Arsen Per Parameter Pengujian 60.000 - Cobalt Per Parameter Pengujian 20.000 Barium Per Parameter Pengujian 20.000 - Boron Per Parameter Pengujian 48.000 - Selenium Per Parameter Pengujian 80.000 Titanium Per Parameter Pengujian 95.000 - Lithanium Per Parameter Pengujian 95.000 Kadmiurn Per Parameter Pengujian 30.000 - Khrom Total Per Parameter Pengujian 20.000 - Khrom (VI) Per Parameter Pengujian 20.000 - Tembaga Per Parameter Pengujian 20.000 - Per Parameter Pengujian 20.000 - Besi Timbal Per Parameter Pengujian 20.000 - Mangan Per Parameter Pengujian 20.000 - Per Parameter Pengujian 20.000 - Kalsium Magnesium Per Parameter Pengujian 15.000 - Per Parameter Pengujian 20.000 - Kalium Natrium Per Parameter Pengujian 25.000 - Air Raksa Per Parameter Pengujian 140.000 - Per Parameter Pengujian 20.000 - Seng Per Parameter Pengujian 20.000 73 NO URA IAN SATUAN TARIF 1 2 3 4 - Nike! Per Parameter Pengujian 15.000 - Khlorida Per Parameter Pengujian 83.000 - Sianida Per Parameter Pengujian 20.000 - Flouorida Per Parameter Pengujian 20.000 Sulfat Per Parameter Pengujian 95.000 Khlorin Bebas Per Parameter Pengujian 15.000 - C02 Bebas Per Parameter Pengujian 50.000 Belerang sebagai H2S Per Parameter Pengujian 56.000 SAR Per Parameter Pengujian 15.000 RSC Per Parameter Pengujian 30.000 Minyak dan Lemak Per Parameter Pengujian 35.000 Detergent sebagai MBAS Per Parameter Pengujian 30.000 - Senyawa Feno! Per Parameter Pengujian 450.000 - Pestisida Parameter Pengujian 15.000 - Nilai Permanganat 3) Jenis Pengujian Mikrobiologi Air - Fecal Coli Per Parameter Pengujian 100.000 - Total Coli Per Parameter Pengujian 100.000 BIAYA TAMBAHAN: Biaya Pengambilan Sampel: Cluster B 1.695.000 Golongan IfI : 2 orang HOK Golongan II : 1 orang Cluster C Golongan III : 2 orang HOK 1.902.500 Golongan II : 1 orang Cluster D Golongan III : 2 orang HOK 2.167.500 Golongan II : 1 orang BALAI PENGELOLAAN DAN PELAYANAN PERUMAHAN PROVINS! JAWA BARAT (BP3JB) A. Tarif Sewa Hunian
1.Tarif Juran Sewa Unit Hunian Tipe 21
a.Lantai I Per unit/bulan 215.000
b.Lantai II Per unit/bulan 245.000
c.Lantai III Per unit/bulan 235.000
d.Lantai IV Per unit/bulan 225.000
e.Lantai V Per unit/bulan 215.000
2.Tarif Iuran Sewa Unit Hunian Tipe 24
a.Lantai I Per unit/bulan 215.000
b.Lantai II Per unit/bulan 245.000
c.Lantai III Per unit/bulan 235.000
d.Lantai IV Per unit/bulan 225.000
e.Lantai V Per unit/bulan 215.000
3.Tarif Juran Sewa Unit Hunian Tipe 27
a.Lantai I Per unit/bulan 225.000
b.Lantai II Per unit/bulan 300.000
c.Lantai III Per unit/bulan 275.000
d.Lantai IV Per unit/bulan 250.000
e.Lantai V Per unit/bulan 225.000
4.Tarif Iuran Sewa Unit Hunian Tipe 36
a.Lantai I Per unit/bulan 250.000
b.Lantai II Per unit/bulan 350.000
c.Lantai Ill Per unit/bulan 300.000
d.Lantai IV Per unit/bulan 275.000
e.Lantai V Per unit/bulan 250.000 B. Tarif Sewa Ruang Usaha Per m2/bulan 42.000 74 25,000.00 25,000.00 10,000.00 15,000.00 20,000.00 1,000.00 20,000.00 25,000.00 25,000.00 250.00 20,000.00 25,000.00 30,000.00 1,000.00 25,000.00 10,000.00 15,000.00 20,000.00 50,000.00 10,000.00 15,000.00 20,000.00 50,000.00 25,000.00 10,000.00 10,000.00 10,000.00 100,000.00 25,000.00 25,000.00 10,000.00 10,000.00 10,000.00 1,000.00 15,000.00 20,000.00 25,000.00 Per Hektar Per Hektar Per Sampel Per Sampel Per Sampel Per Pohon Per Sampel Per Sampel Per Sampel Per Pohon Per Sampel Per Sampel Per Sampel Per Pohon Per Hektar Per Sampel Per Sarnpel Per Sampel Per Hektar Per Sampel Per Sampel Per Sampel Per Hektar Per Sampel Per Sampel Per Sampel Per Hektar Per Sampel Per Hektar Per Sampel Per Sampel Per Sampel Per Hektar Per Pohon Per Sampel Per Sampel Per Sampel Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Pengujian Benih Khusus Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Pengujian Benih Labaratorium Pengujian Benih Ulang Pengujian Benih Khusus Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT /PIT Pengujian Benih Labaratorium Pengujian Benih Ulang Pengujian Benih Khusus Pemeriksaan Lapangan Kebun lnduk Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/PIT Pengujian Benih Labaratoriurn Pengujian Benih Ulang Pengujian Benih Khusus Pemeriksaan Lapangan Kebun fnduk/BPT /PIT Pengujian Benih Labaratorium Pengujian Benih Ulang Pengujian Benih Khusus Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT /PIT Pengujian Benih Labaratoriurn Pengujian Benih Ulang Pengujian Benih Khusus Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Perigujian Benih Labaratorium Pengujian Benih Ulang Pengujian Benih Khusus Pemeriksaan Lapangan Kebun lnduk/BPT JARAK JAMBU METE ILANG-ILANG8 GAMBIR7 DAUN DEWA6 CENGKEH5 CABE JAMU/CABE JAWA 4 BABADOTAN3 ASAM JAWA2 AREN 1 1 10 9 XX.II DINAS PERKEBUNAN PROVINS! JAWA BARAT A. TARIP JASA PEMERIKSAAN MUTU SUMBER BENIH DAN PENGUJIAN LABORATORIUM TERHADAP BENIH/BIBIT TANAMAN PERKEBUNAN Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Pengujian Benih Labaratorium Pengujian Benih Ulang Pengujian Benih Khusus Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/PIT Pengujian Benih Labaratorium Pengujian Benih Ulang Pengujian Benih Khusus 52 TARIFOBJEK RETRIBUSI 4 SATUAN 3 SPESIFIKASI JARAK MERAH 1 NO NO URAIAN SA TUAN TARIF 1 2 3 4 XXI DINAS SOSIAL PROVINS! JAWA BARAT
1.Aula Balai Bina Remaja Per hari 1.000.000
2.Balai Diklat (Asrama) per Org / hari 30.000
3.Kantin Dinas Per bulan 150.000
4.Sewa Foto Copy Per bulan 150.000
5.Aula Serba Guna (GOR Bulutangkis] Per bulan 150.000 75 · .;,,,.·,·· _, ........:c.•.••·:•·,,_,_. ·:•'••.ccs.v•·•c,; , .. ·,z··,, "' -"·n·. ·, "'"'''>' .. W"''""· ·"·~,.. ·.,,,,,.-,,·., ,. "··"" ,.. ,,,, .... n ... ,.... ............."'" ... ·""·'"''•· ,.,, ..,.,,.""" ·"·''"''""" ""'"'''''"··''""·'''···' ·•·= '"'" _,.,,_ ·-·'''" ·-'·"""' ......,,... "'"'·"'···"····,-v,, ..,.,-'-"··" •.•.-<•" ····" •···· ·· .,, ..• , ...•.,,., ....... ,·,,. """"•'"''·'"..c,~·,._., ... u,."·,,·,,,,.,., ... ·. '" .·. -,,_.,.........,.,.,,.,., .. ,. NO OBJEK RETRIBUSI SPESIFIKASI SATUAN TARIF 1 2 3 4 5 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 Perneriksaan Lapangan Kebun 12 JARAK PAGAR Induk/BPT Per Hektar 25,000.00 Pengujian Benih Labaratoriurn Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 13 JARONG Induk/BPT Per Hektar 25,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 14 JUTE lnduk/BPT Per Hektar 100,000.00 15 KAKAO Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 250.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Pohon 250.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 16 KAPAS Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00 Perneriksaan Lapangan Kebun 17 KAPOK lnduk/BPT Per Hektar 25,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 18 KARET Perneriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 1,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun lnduk/BPT Per Pohon 1,000.00 Pengujian Beriih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 19 KAYU MANIS Induk/PIT Per Hektar 25,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 10,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 20 KAYU TEJA Induk/PIT Per Hektar 25,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 21 KELAPA Induk/BPT Per Pohon 1,000.00 Pengujian Benih Per Butir 75.00 22 KELAPA SAWIT Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Pohon 10,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 25,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 23 KEMI RI lnduk/BPT /PIT Per Pohon 1,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 24 KEMIRI SUNAN Induk/BPT /PIT Per Pohon 1,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 25 KENAF Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 26 KENANGA Induk/BPT /PIT Per Pohon 250.00 76 NO OBJEK RETRIBUSI SPESIFIKASI SATUAN TARIF 1 2 3 4 5 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 Perneriksaan Lapangan Kebun 27 KENARI Induk/BPT /PIT Per Pohon 250.00 Perigujian Benih Labaratorium Per Sarnpel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 28 KETUMBAR Induk/BPT Per Hektar 100,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 20,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sarnpel 20,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 29 KINA Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 250.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 200.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 30 KOPI Perneriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 100.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 100.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 20,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 25,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 30,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 31 KUMIS KUCING lnduk/Bibit Per Hektar 100,000.00 32 LADA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Pohon 400.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 20,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 30,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 33 MINDI lnduk/BPT /PIT Per Hektar 25,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 34 NI LAM Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00 Perneriksaan Lapangan Kebun 35 NIMBA Induk/BPT Per Pohon 1,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 Perneriksaan Lapangan Kebun 36 PALA Induk/BPT /PIT Per Pohon 1,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 37 PANILI Induk/BPT Per Pohon 250.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 38 Pl NANG Induk/BPT Per Pohon 300.00 Pengujian Benih Labaratoriurn Per Sampel 15,000.00 Perigujian Benih Ulang Per Sampel 20,000.00 Pcngujian Benih Khusus Per Sampel 25;000.00 39 RAM! Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00 40 ROSELA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 20,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 20,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 77 NO OBJEK RETRIBUSI SPESIFIKASI SATUAN TARIF 1 2 3 4 5 41 TEH Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00 42 TEMBAKAU Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 20,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 20,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 Pemeriksaan Lapangan Kebun 43 TURI Induk/BPT /PIT Per Pohon 1,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 15,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 20,000.00 44 URANG ARING Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 50,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 10,000.00 45 WIJEN Pemeriksaan Lapangan Kebun Benih Per Hektar 100,000.00 Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Ulang Per Sampel 10,000.00 Pengujian Benih Khusus Per Sampel 10,000.00 B TARIF JASA PEMERIKSAAN LAPANGAN MUTU BENIH/BIBIT TANAMAN PERKEBUNAN 1 AKAR WANGI Perneriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00 2 AREN Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 3 ASAM JAWA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 4 CABE JAMU/CABE Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 JAWA 5 CENGKEH Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00 6 GAMBIR Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00 7 ILANG-ILANG Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 8 JAMBU METE Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 9 JARAK MERAH Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00 10 JARAK PAGAR Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00 11 JUTE Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00 12 !(AKAO Perneriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 13 l(APAS Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00 14 l(APOK Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 15 l(ARET Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 16 !(AYU MANIS Perneriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 17 l(AYU TEJA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 18 KECAMBAH KELAPA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Butir 5.00 SAWIT 19 KELAPA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00 20 KELAPA HIBRIDA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00 21 KELAPA SAWIT Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 30.00 22 KEM!RI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 23 KEMIRI SUNAN Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 24 KEN AF Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Ba tang 10.00 25 KENAN GA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 26 KE NARI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 27 KETUMBAR Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00 28 KINA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 29 KOPI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00 30 KUMIS KUCING Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00 31 LADA Perneriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00 32 MENDONG Perneriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00 78 · "·-\.;>•cc; ,, "''' ;.,.,20., ...,. ,, ..... ,,,.,,.. -'-'"'".. ,.,_,...,.,.,,._., -'"''''·""'"'•"<> ''·"'"·• "•""'·' ·.,.,.,., '" hhZ •--""" ""·""" · ·"··"·'~-."h"'•." ~,v,,,,.,, .. ~,,.,., ... _.,.,,,,,.,,,","· "'· '"•""'· •,>.. "''"''· .,. '''"·'•"'•""-•'•h'·h•"'·'' ·, · , ... ,., "'·"> , ..,.-.,., ""-"•'"".""" .·, .><·...-,.,.·,,s,./•.u•·,cw.··,s, ... <•< .- AWA BARAT, NO OBJEK RETRIBUSI SPESIFIKASI SATUAN TARIF 1 2 3 4 5 33 MINDI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00 34 NI LAM Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00 35 NIM BA Perneriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00 36 PALA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00 37 PANDAN Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00 38 PANDAN LAUT Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00 39 PANILI Perneriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00 40 PINANG Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00 41 RAMI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00 42 RO SELA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00 43 SEREH WANGI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00 44 TEH Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 3.00 45 TEBU Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Hektar 15,000.00 i 46 TEMBAKAU Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00 47 TURI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00 48 URANG ARING Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00 79 80 ,. ·NO>. •• 1.·'···· .......•·s········-· .•,\: ..··x'.::t:···. C.•.·/Ci}$'u,,,,,.,,,,, 1 •·· .• i ·,;, .•.•·•· :.?;.)/ii ... ..;'} ii!.'\/\.\•·•i:(} ".\.'. :, •.. \':'ti:,:<3:;''/1(:;.·.· .. :·,,, 1 BALA! PENGELOLAAN BANDAR UDARA (BANDARA NUSAWlRUl SISI UDARA (AIR SIDEl
a.Pelayanan Jasa Penerbanzan : Pelayanan Jasa Penerbanzan Dalam Nezeri Per rute/unit 1.250
b.Pelayanana Jasa Penumpang Pesawat Udara per orang 10.000 IPJP2U)
c.Pelayanan Jasa Pendaratan, Penempatan dan Penvirnpanan Pesawat udara (PJP4U):
a.Jasa Pendaratan (Landing Fee) Tiap 1.000 kg 2.000 atau baziannva
b.Jasa Penernpatan 2 iam pertarna 0 Tiap 1.000 kg per 2.400 12 jam atau bagiannva
c.Jasa Penyimpanan Tiap 1.000 kg per 3.000 12 jam atau baziannva
d.Pelayanan Jasa Pemakaian Kenter pelaporan Per penumpang 1.000 Bandara Nusawiru 2 Pelayanan Jasa atau Periggunaan Bandar Udara di luar Jam Operasi (extended)
a.Pesawat udara dengan berat s.d 100 ton Per pendaratan 50% x tariff jasa pendaratan (biaya pendaratan terendah Ro.50.000 3 Tanda Masuk Kawasan terbatas 1) Orang Org/hr 5.000 al Umum