4.Ketentuan Lampiran IV diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Gubernur ini. Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Kalimantan Utara. Ditetapkan di Tanjung Selor pada tanggal “1 1... “0 GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd IRIANTO LAMBRIE Diundangkan di Tanjung Selor pada tanggal 25 : »ev 220 SEKRETARIS DAERAH PROVINS IMANTAN UTARA, SURIANSYAH BERITA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2020 NOMOR :3 LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA NOMOR 18 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA NOMOR 49 TAHUN 2018 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN, PENYALURAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA LAPORAN REALISASI PENYERAPAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (FORM F-4) KOP SURAT CONTOH FORM 4 LAPORAN REALISASI PENYERAPAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS TAHUN ANGGARAN 2020 KABUPATEN X TAHAP I Yang bertanda tangan dibawah ini Bupati Kabupaten X menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Bantuan Keuangan Khusus Tahun Anggaran 2015 Tahap I Kabupaten X sebagai berikut: Penerimaan dari Rekening Kas Daerah Propinsi Tahap I : 2,000,000,000 Tahap II : Total : 2,000,000,000Realisasi Pembayaran ke Pihak Ketiga melalui SP2D Daerah Tahap Ini : 400,000,000 Komulatif s.d Tahap Ini : 400,000,000 Persentase Komulatif 5.00 YaSisa Dana Bantuan Keuangan di Rekening Kas Umum Daerah : 7,600,000,000Persentase Sisa Dana Bantuan Keuangan Tahun Anggaran 2015 : 95.00 90 Realisasi Pembayaran Dari Rekening Kas Umum Daerah (melalui SP2D Daerah) Sisa PaguPagu Komulatif s.d Saat No Bidang Tahap Sebelumnya Tahap Ini Yo mu Ini1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sg 1 BOSDA Dikmen 3,068, 500,000 400,000,000 5.00 400,000,000 5.00 Ban SO. O00 2 Tambahan Penghasilan Guru 3,890,000,000 0.00 - - Maan 3 TUTOR PAUD 1,041,500,000 0.00 - - 1,041,500, Jumlah 8,000,000,000 400,000,000 5.00 400,000,000 5.00 7,600,000,000 Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam laporan ini,disimpan sesuai dengan ketentuan yangberlaku untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. . . Pe 8 y Ditetapkan di Tanjung Selor , 185 April 2020 BUPATI Xpada tanggal ?- ar. "020 GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, IRIANTO LAMBRIE 000 LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA NOMOR 13 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA NOMOR 49 TAHUN 2018 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN, PENYALURAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA LAPORAN REALISASI PENYERAPAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (FORM F-4) KOP SURAT CONTOH FORM 4 LAPORAN REALISASI PENYERAPAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS TAHUN ANGGARAN 2020 KABUPATEN X TAHAP I Yang bertanda tangan dibawah ini Bupati Kabupaten X menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Bantuan Keuangan Khusus Tahun Anggaran 2015 Tahap I Kabupaten X sebagai berikut: Penerimaan dari Rekening Kas Daerah Propinsi Tahap 1 : 2,000,000,000 Tahap II : Total : 2,000,000,000 Realisasi Pembayaran ke Pihak Ketiga melalui SP2D Daerah Tahap Ini : 400,000,000 Komulatif s.d Tahap Ini : 400,000,000 Persentase Komulatif 5.00 So Sisa Dana Bantuan Keuangan di Rekening Kas Umum Daerah : 7,600,000,000 Persentase Sisa Dana Bantuan Keuangan Tahun Anggaran 2015 : 95.00 Yo Realisasi Pembayaran Dari Rekening Kas Umum Daerah (melalui SP2D Daerah) . Sisa Pagu No Bidang Pagu Tahap Sebelumnya Tahap Ini Yo Komulatif » d Saat Yo 1 2 3 4 5s 6 7 8 9 1 BOSDA Dikmen 3,068, 500,000 400,000,000 5.00 400,000,000 5.00 2,668, 500,000 2 Tambahan Penghasilan Guru 3,890,000,000 0.00 - - 3,890,000,0003 TUTOR PAUD 1,041, 500,000 0.00 - - 1,041, 500,000 Jumlah 8,000,000,000 400,000,000 5.00 400,000,000 5.00 7,600,000,000 Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam laporan ini,disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. , Ditetapkan di Tanjung Selor ,18 April 2020 0 — pada tanggal 2D 1. ker Set BUPATI X |GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, 1 Or. HSURIANSyAH, MAP sekretaris DAERAH LM AsiTeN APMWISIRSI- Des: R- 2AINGPAN H 1 Asisten IRIANTO LAMBRIE MPN JAUKARI, S-H. Pit. Kepalk Bito Hukum | DENNY HAMANTO, SEM. Plt. KEPALA BPKAD 1 LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA NOMOR 13 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA NOMOR 49 TAHUN 2018 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN, PENYALURAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN PEMERINAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA LAPORAN REALISASI PENYERAPAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS RM F-4 KOP SURAT CONTOH FORM 4 LAPORAN REALISASI PENYERAPAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS TAHUN ANGGARAN 2020 KABUPATEN X TAHAP I Yang bertanda tangan dibawah ini Bupati Kabupaten X menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Bantuan Keuangan Khusus Tahun Anggaran 2015 Tahap I Kabupaten X sebagai berikut: Penerimaan dari Rekening Kas Daerah Propinsi Tahap I : 2,000,000,000 Tahap II : Total : 2,000,000,000 Realisasi Pembayaran ke Pihak Ketiga melalui SP2D Daerah Tahap Ini : 400,000,000 Komulatif s.d Tahap Ini : 400,000,000 Persentase Komulatif 5.00 Yo Sisa Dana Bantuan Keuangan di Rekening Kas Umum Daerah : 7,600,000,000 Persentase Sisa Dana Bantuan Keuangan Tahun Anggaran 2015 : 25.00 Yo Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam laporan ini,disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. Ditetapkan di Tanjung Selor , 18 April 2020 2G Li LG UG Diundangkan di Tanjung Selor pada tanggal 26 Lize1 BUPATI X pada tanggal” : SEKRETARIS DAE GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, 2 On TAN UTARA, ttd , vi Des -H-2AINUN, Hare, ASITEN ADMIN STEAN um ( .ARMAN JAUHARI (SM Pir. KEPALA gi Hukum IRIANTO LAMBRIE BERITA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2020 NOMOR 18 | penny HAMAND, SEMM PIK. KEPALA BpkAP # ' Realisasi Pembayaran Dari Rekening Kas Umum Daerah (melalui SP2D Daerah) No Bidang Pagu Tahap Sebelumnya Tahap Ini Yo Komulatif s.d Saat Sisa Pagu 1 2 3 4 5 6 7 9 1 BOSDA Dikmen 3,068, 500,000 400,000,000 5.00 400,000,000 5.00 2,668, 500,000 2 Tambahan Penghasilan Guru 3,890,000,000 0.00 - - 3,890,000,000 3 TUTOR PAUD 1,041, 500,000 0.00 - - 1,041,500,000 8,000,000,000 400,000,000 5.00 400,000,000 5.00 7,600,000,000Jumlah PROVINSMCALI SURIANSYAH LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA NOMOR 18 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA NOMOR 49 TAHUN 2018 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN, PENYALURAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA LAPORAN REALISASI PENYERAPAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS (FORM F-4) KOP SURAT CONTOH FORM 4 LAPORAN REALISASI PENYERAPAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS TAHUN ANGGARAN 2020 KABUPATEN X TAHAP I Yang bertanda tangan dibawah ini Bupati Kabupaten X menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Bantuan Keuangan Khusus Tahun Anggaran 2015 Tahap I Kabupaten X sebagai berikut: Penerimaan dari Rekening Kas Daerah Propinsi Tahap I : 2,000,000,000 Tahap II : Total : 2,000,000,000 Realisasi Pembayaran ke Pihak Ketiga melalui 3P2D Daerah Tahap Ini : 400,000,000 Komulatif s.d Tahap Ini : 400,000,000 Persentase Komulatif 85.00 Ya Sisa Dana Bantuan Keuangan di Rekening Kas Umum Daerah : 7,600,000,000 Persentase Sisa Dana Bantuan Keuangan Tahun Anggaran 2015 : 95.00 Ya Realisasi Pembayaran Dari RekeningKas Umum Daerah (melalui SP2D Daerah) No Bidang Pagu Tahap Sebelumnya Tahap Ini ok Komulatif s.d Saat dg Sisa Pagu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BOSDA Dikmen 3,068, 500,000 400,000,000 5.00 400,000,000 5.00 2,668, 500,000 2 Tambahan Penghasilan Guru 3,890,000,000 0.00 - - 3,890,000,000 3 TUTOR PAUD 1,041, 500,000 0.00 - - 1,041,500,000 Jumlah 8,000,000,000 400,000,000 5.00 400,000,000 5.00 7,600,000,000 Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam laporan ini,disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Dernikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. , Ditetapkan di Tanjung Selor , 18 April 2020 ada tanggal 25 1... ne. BUPATIXDiundangkan di Tanjung Selor p BEA 2D Iu ena pada tanggal ?. 1. c.G SEKRETARIS DAERA PROVINSI HALIMAYTAN UTARA, GUBERNUR KALIMANTAN UTARA, ttd IRIANTO LAMBRIE SURIANSYAH BERITA DAERAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2020 NOMOR 18