(1)Pelaksana SPD menyusun pertanggungjawaban pelaksanaan Perjalanan Dinas, berupa:
a.laporan pelaksanaan Perjalanan Dinas; dan
b.pertanggungjawaban biaya Perjalanan Dinas. www.jdih.kemenkeu.go.id
(2)Laporan pelaksanaan Perjalanan Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:
a.Laporan pelaksanaan kegiatan untuk Perjalanan Dinas Jabatan yang dilakukan untuk keperluan sebagai berikut:
1.pelaksanaan tugas dan fungsi yang melekat pada jabatan;
2.mengikuti kegiatan magang di luar negeri;
3.melaksanakan pengumandahan (detasering);
4.mengikuti konferensi/ sidang in ternasional, seminar, lokakarya, studi banding, dan kegiatan- kegiatan yang sejenis;
5.mengikuti danjatau melaksanakan pameran dan promosi; dan/ atau
6.mengikuti training, pendidikan dan pelatihan, kursus singkat (short course), penelitian, atau kegiatan sejenis .
b.Ijazah atau surat keterangan telah menyelesaikan tugas belajar untuk Perjalanan Dinas ,Jabatan yang dilakukan untuk keperluan mengikuti tugas belajar di luar negeri dalam rangka menempuh pendidikan formal setingkat Strata 1, Strata 2, Strata 3, dan post doctoral;
c.Basil diagnosa dari tim medis atau rumah sakit untuk Perjalanan Dinas Jabatan yang dilakukan untuk keperluan mendapatkan pengobatan di luar negeri berdasarkan keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga; dan
d.Surat keterangan penjemputan dan pengantaran jenazah untuk Perjalanan Dinas Jabatan yang dilakukan untuk keperluan menjemput atau mengantar jenazah Pejabat Negara, PNS, PPPK, anggota TNI, anggota POLRI, Pejabat Lainnya, dan Pihak Lain yang meninggal dunia di luar negen karena menjalankan tugas negara. f www.jdih.kemenkeu.go.id
(3)Pertanggungjawaban biaya Perjalanan Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b untuk Perjalanan Dinas cJabatan dengan melampirkan dokumen berupa: a . SPD; b . surat pernyataan dari Pelaksana SPD yang dibuat sesuai format tercantum dalam Lampiran huruf H yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini;
c.kuitansijbukti penerimaan uang harian sesua1 jumlah hari yang digunakan un tuk melaksanakan Perjalanan Dinas Jabatan;
d.bukti pengeluaran yang sah untuk biaya transportasi, terdiri atas:
1.bukti pembelian tiket transportasi dan/ atau bukti pembayaran Moda Transportasi lainnya; dan 2 . boarding pass, airport tax, pembuatan visa, dan retribusi;
e.kuitansijbukti pengeluaran yang sah untuk biaya pengmapan bagi Perjalanan Dinas Jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf c dan huruf d;
f.Daftar Pengeluaran Riil yang ditandatangani oleh Pelaksana SPD dan PPK dalam hal bukti pengeluaran untuk biaya transportasi tidak diperoleh, yang dibuat sesuai format tercantum dalam Lampiran huruf G yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini;
g.kuitansijbukti pengeluaran yang sah untuk uang representasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (2) huruf c; dan
h.kuitansijbukti pengeluaran yang sah untuk biaya asuransi perjalanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (8) huruf b dan huruf c. www.jdih.kemenkeu.go.id
(4)Pertanggungjawaban biaya Perjalanan Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b untuk Perjalanan Dinas Pindah dengan melampirkan dokumen berupa:
a.SPD;
b.surat pernyataan dari Pelaksana SPD yang dibuat sesuai format tercantum dalam Lampiran huruf H yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini;
c.kuitansijbukti penenmaan untuk biaya transportasi, biaya barang pindahan, dan uang harian; dan
d.kuitansijbukti pengeluaran yang sah untuk biaya asuransi perj alan an yang terpisah dari harga tiket Moda Transportasi yang digunakan.
(5)Pelaksana SPD mengirimkan atau menyampaikan dokumen pertanggungjawaban sebagai berikut:
a.Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada pemberi tugas paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah Perjalanan Dinas Jabatan dilaksanakan;
b.Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) kepada PPK paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah Perjalanan Dinas Jabatan dilaksanakan; dan
c.Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (4) kepada PPK paling lambat 8 (delapan) hari kerja setelah Perjalanan Dinas Pindah dilaksanakan.
3.Ketentuan Lampiran IV dan Lampiran V Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2015 tentang Tata Cara Pelaksanaan Perjalanan Dinas Luar Negeri diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf A dan Lampiran huruf B yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. www.jdih.kemenkeu.go.id
4.Ketentuan Lampiran Peraturan Menteri Keuangan Nomor 227 /PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2015 tentang Tata Cara Pelaksanaan Perjalanan Dinas Luar Negeri diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf C, huruf D, huruf E, huruf F, dan huruf G yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini .
5.Menambahkan 1 (satu) Lampiran dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2015 tentang Tata Cara Pelaksanaan Perjalanan Dinas Luar Negeri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 227 /PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2015 tentang Tata Cara Pelaksanaan Perjalanan Dinas Luar Negeri, yakni Lampiran huruf H, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf H yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini . Pasal II
1.Perjalanan Dinas Jabatan berdasarkan Surat Tugas yang telah diterbitkan sebelum Peraturan Menteri ini mulai berlaku, dilaksanakan berdasarkan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2015 tentang Tata Cara Pelaksanaan Perjalanan Dinas Luar Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1272) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 227 /PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2015 tentang Tata Cara Pelaksanaan Perjalanan Dinas Luar Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2146) .
2.Peraturan Menteri diundangkan. lnl mulai berlaku pad a tanggal ~ www.jdih.kemenkeu.go.id Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 5 Desember 2019 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 5 Desember 2019 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2019 NOMOR 1547 Plt. Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum u .b. ~- - ~ Kepala Bag· ~ <tJ Hf@~ ~ ~ terian IIIVY~~r(' ''~ ANWAR! sf 4 ::f NIP 19621 ~ 001 www.jdih.kemenkeu.go.id LAMPI RAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR TENTANG 181/PMK.OS/2019 PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 164/PMK.OS/2015 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI A . KOMPONEN BIAYA PERJALANAN DINAS JABATAN Biaya Jumlah Hari Biaya J enis Perj alan an Din as Uang Pemetian dan TransporNO Jabatan Harian * I yang Angkutan Pegawai dibayarkan Jenazah
1.Perj alan an Din as J abatan dalam rangka sesuai hari pelaksanaan tug as dan ~ ~ pelaksanaan - fungsi yang melekat pada kegiatan jabatan.
2.Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka mengikuti tug as belajar di luar neg en dalam rangka ~ ~ Lama - menempuh pendidikan Perjalanan formal setingkat Strata 1, Strata 2, Strata 3, dan post doctoral.
3.Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka mendapatkan p engobatan Maksima114 di luar negen ~ ~ (empatbelas) - berdasarkan keputusan hari Menteri/Pimpinan Lembaga. 4 . Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka menjemput a tau mengan tar j enazah Pejabat Negara, PNS , PPPK, anggota TNI, anggota POLRI, Pejabat MaksimalS Lainnya, dan Pihak Lain ~ ~ ~ yang meninggal dunia di (lima) hari luar negen karen a menjalankan tugas Negara. I www.jdih.kemenkeu.go.id NO J enis Perj alan an Dinas Jabatan 5 . Perj alan an Din as J abatan dalam rangka mengiku ti kegiatan magang di luar negen.
6.Perj alan an Din as J abatan dalam rangka melaksanakan pengumandahan (Detasering).
7.Perj alan an Din as J abatan dalam rangka mengiku ti konferensi / sidang in ternasional, sem1nar, lokakarya, studi banding, dan kegiatan-kegiatan yang seJems.
8.Perjalanan Dinas Jabatan dalam rangka mengiku ti dan/ atau melaksanakan pameran dan promosi.
9.Perj alan an Din as J abatan dalam rangka mengiku ti training, pendidikan dan pelatihan, kursus singkat (short course), penelitian atau kegiatan sejenis. Keterangan: Biaya Transpor Pegawai Uang Harian *l Jumlah Hari yang dibayarkan sesuai hari pelaksanaan kegiatan Maksimal90 (Sembilan puluh) hari sesuai hari pelaksanaan kegiatan sesuai hari pelaksanaan kegiatan sesuai hari pelaksanaan kegiatan Biaya Pemetian dan Angkutan Jenazah -- *l 1. Paling tinggi 30% (tiga puluh persen) dari tarif uang harian selama masa perawatan, bagi Pelaksana SPD yang dalam melakukan Perjalanan Dinas •jatuh sakit dan perlu dirawat di rumah sakit.
2.Paling tinggi 80% (delapan puluh persen) dari uang harian suamijistri, bagi istri/ suami Pejabat Negara, PNS , anggota TNI, anggota Polri, dan Pejabat Lainnya, yang diizinkan untuk ikut serta dalam Perjalanan Dinas Jabatan.
3.Paling tinggi 80% (delapan puluh persen) dari tarif terendah, bagi pegawai setempat (local staff) yang melakukan Perjalanan Dinas Jabatan.
4.Paling tinggi 30% (tiga puluh persen) dari tarif diberikan kepada Pelaksana SPD yang melaksanakan Perjalanan Dinas Jabatan pacta angka 7, angka 8, dan angka 9, dalam hal biaya akomodasi disediakan oleh pengundang/pihak penyelenggarajpihak di luar negen. Jenis Perjalanan Dinas Jabatan pacta angka 4 diberikan uang harian dan biaya transportasi paling banyak untuk 4 (empat) orang. f www.jdih.kemenkeu.go.id B. GOLONGAN PELAKSANA SPD DAN KLASIFIKASI MODA TRANSPORTASI MODA TRANSPORTASI GO LONGAN NO PELAKSANA SPD PERJALANAN PESAWAT DINAS UDARA *) 1 2 3 4
1.a. Ketua dan Wakil Ketua Lembaga A First/ Tinggi Negara. Ekseku tif
b.Menteri, Gubernur /Wakil Gubernur, Bupati/Wakil Bupati, W alikotaj W akil W alikota, Du ta Besar Luar Biasa dan Berkuasa PenuhjKepala Perwakilan, dan pejabat negara lainnya yang setara termasuk Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Kementerian dan Pimp in an Lembaga lain yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan, Anggota Lembaga Tinggi Negara, Pejabat Eselon I, dan pejabat lainnya yang setara.
2.Duta Besar, Pegawai Negeri Sipil Golongan IV j c ke atas, Pejabat Eselon II, Perwira Tinggi TNI/Polri, utusan khusus Presiden (special envoy), dan pejabat lainnya yang setara.
3.Pegawai Negeri Sipil Golongan III/ c sampru dengan Golongan IV /b dan Perwira Menengah TNI/Polri.
4.Pegawai Negeri Sipil dan anggota TNI/Polri selain yang dimaksud pada Golongan B dan Golongan C. Keterangan: A B c D Business Business Published/ Ekonomi Published/ Ekonomi ANGKUTAN DARAT/AIR **) 5 Business Business Business Business Business *) • Moda transportasi pesawat udara diberikan dalam batas tertinggi. **) • Moda transportasi angkutan darat dan air diberikan dalam batas terendah. f, www.jdih.kemenkeu.go.id C . FORMAT SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Kementerian Negara / Lembaga ... ..... .... ...... ...........(111 1\finistry/ Institution Kode No Code 1Vo. .Nomor 1Vwnber ... .. ............. .. ... .. (2) .............. ....... ... .. (3) SURAT PERJALA!'~IAN DINAS !SPD) LETTER OF OFFICL4.L TRA.1lEL 2 3 Pejabat Pembuat Komitmen Auttwrizing Officer Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Narne/ Employee Register Number of the assigned officer Pangkat dan Golongan
a.Official rank Jabatan/Instansi
b.Posit1:on/ Institution ........ ....... .. .... ... .... tA) .... .... ... ..... ........ .. .. !5) a . .... .... ... ..... ......... (6) b . ..... ....... ..... .. .. ...... ('?) Tingkat Biava Perialanan Dinas
c.Level of Official Travel Expense r---~~~1-al~{s-·u-d~P~e~rj~al~ru~1~an--=D~m-a-s--~. ~---------r---------------------------------.-.-... -.. -.. -.. -.. -.. -..-..-..-..-(~9) 4 c. .... .. ..... . ... . ........... (8) 5 6 7 8 9 10 Pwpose of Travel Alat angk-utan yang dipergunakan Afode of transportation Tempat berangkat
a.Point ofDeparture Tempat Tujuan b. Point of Destirw.tion Lamanva Perjalanan Dinas
a.Duration of Qtficial Trauel Tanggal berangkat
b.f c . Date o; Departure Tanggal harus kembali/tiba di tempat barn *'I End of assignment Date/ start of assignment date Pengikut : Nan1a Companion l'lame 1. 2. 3. .... ... .... .. .. . .. .... ... (16) Pembebanan Anggaran Budget Allocation Instan si
a.Institution Akun b . Cocle of Account Keterangan.lain-lain Additional Note * 'I coret yru1g tidak perlu Cross tf not Applicable a. b . a. b . c. a .. b. Tanggal Lal1ir Date ofBirth . ..... .... ... .. ...... (17) Dikeluarkan di Place of Issuance Tanggal ......... .. .... . ..... (10) .... . ...... ... ....... ..(1 1) ... ... .. .... ... ... ... .. (12) .. .... ................. (13) .... .. .. .. .... ........ ..(14) .. .. .. . .. .. .... ... ..... (1 5) Keterangan Note ............. .. ...... (18] . ...... ...... .. ...... (19) . ......... ......... . .(20) ......... ... .. ..... . .;2 1) ..... ... .. ... ....... . .(22) Date of Issuance .. ................. ... . .(23) Peiabat Pem buat Komitm en Authorizing Q01icer ... .... ..... .......... .. ..... .. ....... ...... ..... .. ... ...... .. ... (24) (............. ... ... ... .... ..... .. ..... ) NIP www.jdih.kemenkeu.go.id PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
(1)Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga dari satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas.
(2)Diisi kode nomor SPD
(3)Diisi nomor SPD
(4)Diisi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)/jenis PPK kegiatan tertentu apabila dalam satker terdapat lebih dari 1 (satu) PPK.
(5)Diisi nama/NIP pegawm yang melaksanakan perjalanan din as (Pelaksana SPD).
(6)Diisi pangkat dan golongan Pelaksana SPD .
(7)Diisi jabatanjinstansi Pelaksana SPD.
(8)Diisi tingkat biaya Perjalanan Dinas Pelaksana SPD.
(9)Diisi maksud dari dilaksanakannya Perjalanan Dinas.
(10)Diisi jenis alat angkutanjtranspor yang digunakan.
(11)Diisi kota tempat kedudukan asaljkeberangkatan Pelaksana SPD.
(12)Diisi kota tempat tujuan pelaksanaan Perjalanan Dinas.
(13)Diisi lama waktu dilaksanakannya Perjalanan Dinas dengan satuan hari.
(14)Diisi tanggal keberangkatan pelaksanaan Perjalanan Dinas .
(15)Diisi tanggal harus kembali ke tempat kedudukan semula atau tiba di temp<;:~.t tujuan baru untuk perjalanan dinas pindah.
(16)Diisi nama pengikut atau yang turut serta dengan pegawm yang melaksanakan Perjalanan Dinas, khusus untuk Perjalanan Dinas Pindah.
(17)Diisi dengan tanggal lahir pengikutjyang turut serta dengan pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas, khusus untuk Perjalanan Dinas Pindah. ( 18) Diisi hubungan pengikut dengan Pelaksana SPD, khusus untuk Perjalanan Dinas Pindah.
(19)Diisi nama satker yang dibebani biaya Perjalanan Dinas.
(20)Diisi kegiatan, output dan akun dalam Daftar I sian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) yang dibebani.
(21)Diisi Nomor dan tanggal Surat Tugas Pelaksana SPD.
(22)Diisi tempat penandatanganan SPD.
(23)Diisi tanggal penandatanganan SPD. --
(24)Diisi nama dan NIP PPK/jenis PPK kegiatan tertentu yang menandatangani SPD. www.jdih.kemenkeu.go.id D. FORMAT RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lampiran SPD Nomor Tanggal No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. JUMLAH Terbilang Telah dibayar sejumlah Rp ... ..... ... .... ..... ... . Bendahara Pengeluaran (.... ... .. ... ...... ...... ....... ) NIP Ditetapkan sejumlah Yang telah dibayar semula Sisa kurang/lebih Rp .. .. ... .... ..... , tanggal, bulan, tahun Telah menerimajumlah uang sebesar Rp ....... ... ... . ... . ...... .. .... .. ...... .... ... . Yang Menerima (. ... . . .. ........... . . . ......) NIP PERHITUNGAN SPD RAMPUNG : Rp .. ...... .. ....... ... .... ..... .. : Rp .. ...... ................... .... . :Rp ····· ··· ·-········ ··- ·· ··-· ·-·· Pejabat Pembuat Komitmen (- .. ... .. -................ .. ............ ...... .. ) NIP www.jdih.kemenkeu.go.id E . FORMAT SURAT PERNYATAAN KOP SURAT SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS .. .. ... (1) NOMOR ... ...................... (2) Yang b ertanda tanga n di bawah ini: Na ma : .... ... ...... ... ... ....... ............ ...... .. ... ....... ........... (3) NIP : ... .... ....... .. ... .................. ... .... .. ... ....... ........ ... (4) J a batan : ... .... .. .... ...... .. .... ... ............. .. ... ... ...... .... .... .. .. (5) Unit Organisasi : ....... ................ ... .. ..... ..... ... ....................... ... (6) Kementerian Negara /Lembaga: ....... ..... ................... ....... ... .......................... (7) m enyatakan d engan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas ... .... (8) berdasarkan ........ (9) Nomor: ......... (10) tanggal.. ........ (11) atas nama: Nama : .... .... .. .. ......... .... ... .. ... .... .. ... ... ...... ......... ..... (12) NIP : ..... ............ .................. ............................. . (13) J a b atan : .... ... .. .... .... .. ............ .. .. .... .... .. .. .... .. .... ...... .. (14) Unit Organisasi : .... ....... ......... ... ... ... ........................ ............ (15) Kementerian NegarajLembaga: ............ .... ... ... ... ... .. ... ......... ... ... .. .... ... ...... .. (16) dibatalkan a ta u tidak dapat dilaksanakan disebabkan adanya keperluan dinas lainnya yang sangat m endesakjpenting dan tidak dapat ditundajpembata lan surat k eputusan pindah dan/ atau s eb a b lainnya yaitu ................ ..... .... .................... .... .. ... .... (17) .......... .............. .. .. ... ......... .......... . Sehubungan d engan pembatalan tersebut, pelaksanaan Perjalanan Dinas ...... (18) tidak dapa t digantikan oleh pejabatjpegawai negeri lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di k emudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak b enar, saya bersedia dikenakan sanksi s esua i p er a turan perundang-undangan. . ..... ..... . ' ..... ... .. ... ... ...... ...... . (19) Yang membuat pernyataan, meterai Rp6000,- L._______J ••• • •••• • • •• •••••• •• • • ••• •• ••••••• • • (20) www.jdih.kemenkeu.go.id PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN PERJALANAN DINAS ( 1) Diisi sesuai jenis Perjalanan Dinas, Jabatan atau Pindah
(2)Diisi nomor surat pernyataan pembatalan tugas Perjalanan Dinas
(3)Diisi nama pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk
(4)Diisi NIP pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk
(5)Diisi jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk
(6)Diisi nama unit organisasi pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk
(7)Diisi nama Kernen terian Negara/Lembaga dari pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk
(8)Diisi Jabatan atau Pindah
(9)Diisi Surat Tugas atau surat keputusan pindah ( 10) Diisi nomor Surat Tugas atas surat keputusan pindah ( 11) Diisi tanggal Surat Tugas atas surat keputusan pindah
(12)Diisi nama Pelaksana SPD
(13)Diisi NIP Pelaksana SPD
(14)Diisi jabatan Pelaksana SPD
(15)Diisi nama unit organisasi Pelaksana SPD
(16)Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga dari Pelaksana SPD
(17)Diisi alasan pembatalan pelaksanaan Perjalanan Dinas
(18)Diisi J abatan a tau Dinas ( 19) Diisi tern pat, tanggal, bulan, dan tahun ditandatangani surat pernyataan
(20)Diisi tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menerbitkan Surat Tugas atau pejabat yang menerbitkan surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk - www.jdih.kemenkeu.go.id F. FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN KOP SURAT SURATPERNYATAANPEMBEBANAN BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS ...... (1) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ..... ....... ............. .. .... .. ....... ..... ......... ............... . (2) NIP : ............. ................ ........... ... .. ..... ........ ....... ..... (3) Jabatan : ................................ .......... ............. ............... (4) Satker : .... ............. ........................ ........ .................. .,.. (5) Kementerian Negara/Lembaga : .... ..... .......... .......... .... ........ ......... ........ .. ... ....... (6) menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Perjalanan Dinas ........ (7) berdasarkan ... .. (8) Nomor ...... (9) tanggal ...... (10) dan SPD Nomor ........ (11) tanggal ....... (12) atas nama: Nama NIP Jabatan Satker Kementerian N egara/ Lembaga : ..................................................................... (13) : ..... ...................................... ..... ......... ...... .... ... (14) : ................................ .......... .... ..... .. .... .... .. ... ... (15) : ...................................................................... (16) : ..................................................................... (17) dibatalkan sesuai dengan surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas ...... ... . (18) Nomor .......... (19) tanggal ..... ... . (20) Berkenaan dengan pembatalan tersebut, biaya pembatalan yang telah terlanjur dibayarkan atas beban Daftar Isian Pelal<:sanaan Anggaran (DIPA) tidal<: dapat dikembalikanjrefund (sebagianjseluruhnya) sebesar Rp .......... (..... ) (21), sehingga dibebankan pada Daftar Isian Pelal<:sanaan Anggaran (DIPA) Nomor: ............. (22) tanggal.. .......... (23 ) Satker ... ... ........... . (24). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari temyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan. .. ... ... .... , .......... . ...... .. ... ....... (25) Yang membuat pernyat aan, meterai Rp6000,- ......... . ................................. (26) www.jdih.kemenkeu.go.id PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS --
(1)Diisi sesuai jenis Perjalanan Dinas, Jabatan atau Pindah
(2)Diisi nama PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas
(3)Diisi NIP PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas
(4)Diisi jabatan PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas
(5)Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas
(6)Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga dari satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas
(7)Diisi Jabatan atau Pindah
(8)Diisi Surat Tugas atau surat keputusan pindah
(9)Diisi nomor Surat Tugas atau surat keputusan pindah
(10)Diisi tanggal Surat Tugas atau surat keputusan pindah ( 11) Diisi nomor SPD
(12)Diisi tanggal SPD
(13)Diisi nama Pelaksana SPD
(14)Diisi NIP Pelaksana SPD ( 15) Diisi jabatan Pelaksana SPD
(16)Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas
(17)Diisi nama Kernen terian Negara/Lembaga dari satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas
(18)Diisi Jabatan atau Pindah ( 19) Diisi nomor surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas
(20)Diisi tanggal surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas
(21)Diisi dengan jumlah angka dan huruf biaya pembatalan yang tidak dapat dikembalikan/ refund sebagian/ seluruhnya --
(22)Diisi nomor Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas
(23)Diisi tanggal DIPA satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas
(24)Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas
(25)Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditandatangani surat penyataan
(26)Diisi tanda tangan dan nama jelas PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas www.jdih.kemenkeu.go.id G. FORMAT DAFTAR PENGELUARAN RilL DAFTAR PENGE!LUARi!J'~ RIIL Yang bertandatangan di bawah ini: l'·Jam a NIP Jabatan berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor .. ..... ..... . ta:nggal ....... ..... " dengan ini kam.i menyatakan dengan sesungguhnya balnva: L Biaya transport.asj_ pegawai di ba,;vah ini yang tidak dapat dipemleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi: Uraian ·Jumliah .._Tumlah L. .Jum1ah uang tersebut pad.a angka 1 d.i atau benar-benar dikel uarka:n untuk pela:ksanaaii.l Perjalanan Dinas d imaksud dan apabila di kemudian hari terclapat kelebihan atas pembayaran,. kami bersedia untuk menyetorkan kelebi.han tersebut ke Kas NegarEL Demikian pernyataan ini htmi buat d engan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaima:n.a mestit'lya. :...~ engetahui/ I•,;I-enyetuj ui: . ....... .... .. ...., tanggal. buian, tatu m Pejabat Pembuat Komitmen , Pelak s.ana SPD, NIP ... .......... ............. ..... ... . NIP . ...... ..... .. .. ...... ....... .. ... . www.jdih.kemenkeu.go.id H. FORMAT SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN TUGAS PERJALANAN DINAS SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN TUGAS PERJALANAN DINAS Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas perjalanan dinas sesuai dengan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor ............ tanggal. ........... . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan. ............ , ····························· Pelaksana SPD, meterai Rp6000,- NP ...................................... . MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI www.jdih.kemenkeu.go.id