(1)Pelaksana SPD menyusun pertanggungjawaban pelaksanaan Perjalanan Dinas, berupa:
a.laporan pelaksanaan Perjalanan Dinas; dan
b.pertanggungjawaban biaya Perjalanan Dinas.
(2)Laporan pelaksanaan Perjalanan Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi: www.jdih.kemenkeu.go.id
a.Laporan pelaksanaan kegiatan untuk Perjalanan Dinas Jabatan yang dilakukan untuk keperluan sebagai berikut:
1.pelaksanaan tugas dan fungsi yang melekat pada jabatan;
2.mengikuti kegiatan magang di luar negeri;
3.melaksanakan pengumandahan (detasering);
4.mengikuti konferensi/sidang internasional, seminar, lokakarya, studi banding, dan kegiatan-kegiatan yang sejenis;
5.mengikuti dan/atau melaksanakan pameran dan promosi; dan/atau
6.mengikuti training, pendidikan dan pelatihan, kursus singkat (short course), penelitian, atau kegiatan sejenis.
b.Ijazah atau surat keterangan telah menyelesaikan tugas belajar untuk Perjalanan Dinas Jabatan yang dilakukan untuk keperluan mengikuti tugas belajar di luar negeri dalam rangka menempuh pendidikan formal setingkat Strata 1, Strata 2, Strata 3, dan post doctoral;
c.Hasil diagnosa dari tim medis atau rumah sakit untuk Perjalanan Dinas Jabatan yang dilakukan untuk keperluan mendapatkan pengobatan di luar negen berdasarkan keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga; dan
d.Surat keterangan penjemputan dan pengantaran jenazah untuk Perjalanan Dinas Jabatan yang dilakukan untuk keperluan menjemput atau mengantar jenazah Pejabat Negara, PNS, PPPK, anggota TNI, anggota POLRI, Pejabat Lainnya, dan Pihak Lain yang meninggal dunia di luar negen karena menjalankan tugas negara.
(3)Pertanggungjawaban biaya Perjalanan Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) huruf b untuk www.jdih.kemenkeu.go.id Perjalanan Dinas Jabatan dengan melampirkan dokumen berupa:
a.SPD yang ditandatangani oleh pihak yang berwenang di Tempat Tujuan Di Luar Negeri atau Tempat Tujuan Di Dalam Negeri;
b.surat pernyataan dari Pelaksana SPD dalam hal tidak diperoleh tanda tangan dari pihak yang berwenang menandatangani SPD sebagaimana dimaksud pada huruf a.
c.kuitansi/bukti penerimaan uang harian sesuai jumlah hari yang digunakan untuk melaksanakan Perjalanan Dinas Jabatan;
d.bukti pengeluaran yang sah untuk biaya transportasi, terdiri atas:
1.bukti pembelian dan/atau bukti tiket transportasi pembayaran Moda Transportasi lainnya; dan
2.boarding pass, airport tax, pembuatan visa, dan retribusi;
e.kuitansi/bukti pengeluaran yang sah untuk biaya penginapan bagi Perjalanan Dinas Jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf c dan huruf d;
f.Daftar Pengeluaran Riil yang ditandatangani oleh Pelaksana SPD clan PPK dalam hal bukti pengeluaran untuk biaya transportasi tidak diperoleh, yang dibuat sesuai format sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf E yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini;
g.kuitansi/bukti pengeluaran yang sah untuk uang representasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (2) huruf c; dan
h.kuitansi/bukti pengeluaran yang sah untuk biaya asurans1 perjalanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (8) huruf b dan huruf c. www.jdih.kemenkeu.go.id
(4)Pertanggungjawaban biaya Perjalanan Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) huruf b untuk Perjalanan Dinas Pindah dengan melampirkan dokumen berupa:
a.SPD yang telah ditandatangani oleh pihak yang berwenang di Tempat Tujuan Pindah Di Luar Negeri atau Tempat Tujuan Pindah Di Dalam Negeri;
b.kuitansi/bukti penenmaan untuk biaya transportasi, biaya barang pindahan, dan uang harian; dan
c.kuitansi/bukti pengeluaran yang sah untuk biaya asuransi perjalanan yang terpisah dari harga tiket Moda Transportasi yang digunakan.
(5)Pelaksana SPD mengirimkan atau menyampaikan dokumen pertanggungjawaban sebagai berikut:
a.Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada pemberi tugas paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah Perjalanan Dinas Jabatan dilaksanakan;
b.Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (3) kepada PPK paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah Perjalanan Dinas Jabatan dilaksanakan; clan
c.Dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (4) kepada PPK paling lambat 8 (delapan) hari kerja setelah Perjalanan Dinas Pindah dilaksanakan.
8.Ketentuan ayat (2) Pasal 3 1 diubah, sehingga Pasal 3 1 berbunyi sebagai berikut: Pasal 3 1 ( 1) PPK melakukan Perhitungan Rampung seluruh bukti pengeluaran biaya Perjalanan Dinas.
(2)PPK berwenang untuk menilai kesesuaian dan kewajaran atas biaya-biaya yang tercantum dalam bukti-bukti pengeluaran dan Daftar Pengeluaran Riil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (3) dan ayat (4) huruf c. www.jdih.kemenkeu.go.id
(3)PPK mengesahkan seluruh bukti pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) .
(4)Bukti pengeluaran yang telah disahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) digunakan sebagai:
a.pertanggungjawaban UP/Tambahan Uang Persediaan (TUP) bagi Bendahara Pengeluaran; dan/atau
b.pertanggungjawaban SPP/SPM Pembayaran LS.
9.Mengubah Lampiran II, Lampiran III, Lampiran VII, Lampiran VIII, dan Lampiran IX Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2015 tentang Tata Cara Pelaksanaan Perjalanan Dinas Luar Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1272) sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal II Peraturan Menteri m1 mulai berlaku pada tanggal diundangkan. www.jdih.kemenkeu.go.id Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember 2016 DIREKTUR JENDERAL Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 Desember 2016 MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULY ANI INDRAWATI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 20 16 NOMOR 2 146 Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum �--.c . b. ($'" ' a ' !i'iiq"'.�n T. U. menterian www.jdih.kemenkeu.go.id LAMPI RAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 227/PMK.05/2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 164/PMK.05/20 15 TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI A. FORMAT SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Lembar I Kernenterian Negara/Lernbaga ............................. (!) Ministry/ Institution Lembar Ke Sheet No. Kode No Code No. Nomor Number ......................... (2) ... . .......•. . . . . . . . . . . . . (3) .. . ... ..... ... .. . . . . . . . . . (4) SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) LEITER OF OFFICIAL 1RA VEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pejabat Pernbuat Komitnien Authorizing Officer Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Name/Employee Register Number of the assigned officer a. Pangkat dan Golongan Qfficial rank b. J abatan/ Instansi Position/Institution Ti=zkat Biaya Pe;cialanan Dinas c. Level of Official Travel Rrnense Maksud Pe;cialanan Din.as PuTTJOse of Travel Alat a.ru?:kutan yang di�n!ll.llakan Mode of transportation Ternpat berangkat a. Point of Departure b. Ternpat Tu.juan Point of Destination a. Larnanya Perjalanan Dinas Duration of q[ficiaI Travel b. Tanggal berangkat Date of Departure Tanggal hams kembali[tiba di tempat barn"') c. End of assignment Date/ Start of assi_qnment date Pengikut: Comoan.ion Na:me 1. 2. 3. ....... . . .. ....•. ........ (17) Pernbebanan Anggaran Budget Allocation Instansi a . Institution b Akun · Code ofAcoount Keterangan lain-lain Additional Note "') coret yang tidak perlu Cross if not Applicable a. b. c. a. b. a. b. c. a. b. Tanggal Lahir Date of Birth ..................... (18) Dikeluarkan di ......... ................ (5) ..••.•. . . . . .. . . . . .•. . . ... (6) · · · · ··---·-···-···· · · · · · · (7) . . . . . ..........•... . . . . . . (8) . . • . . . ....... . ... .. . . . . . . (9) ...................... (10) .....................(11) . . . . . .•. ..... . . . . . . . . (12) ....................... (13) ....... . . . . ..... . . .•. . . (14) . .... .... . ... . ... ... .. . (15) ....................... (16) Keterangan Note ..................... (19) ..................... (20) ..................... (211 ..................... (221 Place of .ISsuance .. . . .. . . ..... . . .. .. .. (23) Tanggal Date of Issuance ... . . .. .... .. .. . . . . ... . . (24) Pejabat Pembuat Komitmen Authorizing Offu:et -- --··· · · · · ··---·-----· - · · · · · · ···· · · · · · · · · · · · · ······ · ··· --·-· · · · (25) ( . . ..... . ... ... ... . . ....... .. ... . . . ... . ) NIP www.jdih.kemenkeu.go.id Lembar II I. ��v�at ............ (26) . ...... ... . . (2'7) ... ....... .. (28) III. Pada Tanggal Date Kepala Kantor *l Head of Office�) ..................................................... (29) (. . ..... .... ... ... .. . ... ........ ..... .. ... . . ... .. ..) NIP Tiba di . ........... (26) Arrival at Pada Tanggal ............. (27) Date Kepala Kantor *l ............. (28) Head of Office -) ..................................................... (29) (. . . . . . . ... . . ... ..... .. ... . ............. ... . ... . ... ) NIP Tibadi v . Amvalat .............. (26) . ....... . .... . (27) . .... .. . . . . ... (28) VII. Pada Tanggal Date Kepala Kantor *) Head of Office -) .................................................... (29) ( . .. . . .. .... . .. . . . .. . .. ... . ... .. ... . . . .. . . .... . ....) NIP Tiba di Tempat Kedudukan Arrival at Departure Point Pada Tanggal Date Pejabat Pembuat Komitmen Authorizing Officer : ...... (35) : ...... (36) ...... (3'7) ..................................................... (38) (.... . . .... ....... ... .. ... . ... . . .. . ... . ..... .. ... ..) NIP Keterangan/ note: II. IV. VI . Berangkat dari Departure from Ke To Pada Tanggal Date Kepala Kantor "') Head of Office *) : ..................... (30) : ..................... (31) : ..................... (32) : ..................... (33) ... . ... ........ . . ... . . .. . . .. . .. . ... ... .. . . .. . . ... . .. . . . .. . . .. . . . (34) (........ ..... .... . .... .... .. . .. ... . . . . .. . .. ... . . . .) NIP Berangkat dari : ........... (30) Departure from Ke To : ......... (31) Pada Tanggal : ......... (32} Date Kepala Kantor *) : ..... . . .. (33) Head of Office*} ................................................................(34) (. . ..... .... . . .......... ... ...... ... .. . . ...... . . . ..) NIP Berangkat dari Departure from Ke To Pada Tanggal Date Kepala Kantor "') Head of Office") : .........(30) : ......... (31} : ......... (321 : ......... (33) ................................................................ (34) (.. .... . . . . ... . .... .. .............. . .. .. ... .. . . . . ..) NIP Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya d.ansemata-mata unruk kepentingan jabat.an dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen Authorizing Officer .... (37) ............................................................... (38) (. . ... .. ... . . ..... ..... ... . .... . .... .. . . . . . . ..... .. ) NIP ") Hanya u.ntuk kebutuban administrasi, jika Kepala Kantor tidak ada di tempat, dapat ditandatangani oleh pegawai atau petugas yang berada di tempat. It is only for administrative purpose, if the Head of Office is not available, can be signed by available officer. www.jdih.kemenkeu.go.id PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Lembar I:
(1)Diisi nama Kernenterian Negara/Lembaga dari satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas.
(2)Diisi nomor lembar SPD
(3)Diisi kode nomor SPD
(4)Diisi nomor SPD
(5)Diisi Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) /jenis PPK kegiatan tertentu apabila dalam satker terdapat lebih dari 1 (satu) PPK.
(6)Diisi nama/NIP pegawa1 yang melaksanakan perjalanan dinas (Pelaksana SPD) .
(7)Diisi pangkat dan golongan Pelaksana SPD.
(8)Diisi jabatan/instansi Pelaksana SPD.
(9)Diisi tingkat biaya Perjalanan Dinas Pelaksana SPD.
(10)Diisi maksud dari dilaksanakannya Perjalanan Dinas.
(11)Diisi jenis alat angkutan/transpor yang digunakan.
(12)Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan Pelaksana SPD.
(13)Diisi kota tempat tujuan pelaksanaan Perjalanan Dinas.
(14)Diisi lama waktu dilaksanakannya Perjalanan Dinas dengan satuan hari.
(15)Diisi tanggal keberangkatan pelaksanaan Perjalanan Dinas.
(16)Diisi tanggal harus kembali ke tempat kedudukan semula atau tiba di tempat tujuan baru untuk perjalanan dinas pindah.
(17)Diisi nama pengikut atau yang turut serta dengan pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas, khusus untuk Perjalanan Dinas Pindah.
(18)Diisi dengan tanggal lahir pengikut/yang turut serta dengan pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas, khusus untuk Perjalanan Dinas Pindah.
(19)Diisi hubungan pengikut dengan Pelaksana SPD, khusus untuk Perjalanan Dinas Pindah.
(20)Diisi nama satker yang dibebani biaya Perjalanan Dinas.
(21)Diisi kegiatan, output dan akun dalam Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) yang dibebani.
(22)Diisi Nomor dan tanggal Surat Tugas Pelaksana SPD.
(23)Diisi ternpat penandatanganan SPD.
(24)Diisi tanggal penandatanganan SPD.
(25)Diisi nama dan NIP PPK/jenis PPK kegiatan tertentu yang menandatangani SPD. www.jdih.kemenkeu.go.id � Lembar II:
(26)Diisi nama ternpat tujuan Perjalanan Dinas dan/atau ternpat tujuan Perjalanan Dinas berikutnya.
(27)Diisi tanggal tiba di ternpat tujuan Perjalanan Dinas dan/atau tempat tujuan Perjalanan Dinas berikutnya.
(28)Diisi nama jabatan penandatangan SPD di ternpat tujuan dan/atau tempat tujuan Perjalanan Dinas berjkutnya. Dalam hal Kepala Kantor atau pimpinan di tempat tujuan tidak berada di ternpat, maka penandatanganan. SPD dapat dilakukan oleh pegawai atau petugas yang berada di tempat tujμan tersebut.
(29)Diisi tanda tangan, nama, dan NIP penandatangan SPD di tempat tujuan dan/atau ternpat tujuan Perjalanan Dinas berikutnya.
(30)Diisi nama ternpat tujuan Perjalanan Dinas untuk melanjutkan Perjalanan Dinas dan/atau kembali ke ternpat kedudukan. (3 1) Diisi nama ternpat tujuan Perjalanan Dinas berikutnya dan/atau kembali ke tempat kedudukan.
(32)Diisi tanggal keberangkatan Perjalanan Dinas berikutnya dan/atau kembali ke tempat kedudukan.
(33)Diisi nama jabatan penandatangan SPD di lokasi tempat tujuan Perjalanan Dinas. Dalam hal Kepala Kantor atau pimpinan di tempat tujuan tidak berada di tempat, maka penandatanganan SPu dapat dilakukan oleh pegawai atau petugas yang berada di tempat tujuan tersebut.
(34)Diisi tanda tangan, nama, NIP pen8ndatangan SPD di tempat tujuan Perjalanan Dinas.
(35)Diisi nama tempat kedudukan Pelaksana SPD.
(36)Diisi tanggal tiba di tempat kedudub::m Pelaksana SPD.
(37)Diisi PPK/jenis PPK kegiatan tertentu apabila dalam satker terdapat lebih dari 1 (satu) PPK.
(38)Diisi tanda tangan, nama, dan NIP PPK/jenis PPK kegiatan tertentu apabila dalam satker terdapat lebih dari 1 (satu) PPK. www.jdih.kemenkeu.go.id B. FORMAT RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS La.mpiran SPD Nomor Tanggal No. l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. JUMLAH : · Terbil�.;, ....� ... , . -i� . PERINCIAN BIAYA Telah dibayar sejumlah Rp.. . . . . . .... .. . . . . .. . . . . . Bendahara Pengeluaran ( ....... ... . .......... ....... .. . ) NIP JUMl.AH KETERANGAN Rp . ............... , tanggal, bulan, tahun Telah menerimajumlah uang sebesar Rp ............................................. . !tang Menerima ( ... ... ... .. . ... ....... .. ...) HIP PERHITUNGAN SPD RM�PUNG Ditetapkan sejumlah Yang telah dibayar semula Sisa kurang/lebih :Rp .. ... . ...... ... .. ........ ... .. . :Rp . . . ..... . .. ... ..... ... ..... ... . :Rp .............................. . PajabatPembuatKomitrnen (. . . . . . . . . . . . . .... ... . .. . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . } NIP www.jdih.kemenkeu.go.id C. FORMAT SURAT PERNYATAAN KOPSURAT SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN TUGAS PERJALANAN DINAS . . . .... (1) NOMOR......................... (2) Yang bertanda tangan di bawah ini: Narna : ...................................................................... (3) NIP : ...................................................................... (4) Jabatan : . ................... ............ ...................................... (5) Unit Organisasi : ...................................................................... (6) Kementerian Negara/Lembaga : ...................................................................... (7) menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tugas Perjalanan Dinas ....... (8) berdasarkan . . . ..... (9) Nomor: ......... (10) tanggal .......... (11) atas nama: Nama : . .. .................................................................. (12) NIP : ........... ............................ .............................. (13) Jabatan : .................................................................... . (14) Unit Organisasi : ... ..... ............... .............................................. (15) Kementerian Negara/Lembaga : ...... . . ... ............ ... ........ . ....... ........ .... .. ... . . . ....... ( 16) dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan disebabkan adanya keperluan dinas lainnya yang sangat mendesak/penting dan tidak dapat ditunda yaitu......... ....... ...... . ....................................................... (17) . .. . . . . .... . . . .......... .. . . . .. . . . .... ... .. . ... . . .... ..... . . . .. . . . . . . . . . Sehubungan dengan pembatalan tersebut, pelaksanaan Perjalanan Dinas (18) tidak dapat digantikan oleh pejabat/pegawai negeri lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan. .. .......... , .................... .........(19) Yang membuat pernyataan, meterai Rp6000,- ........................................... (20) www.jdih.kemenkeu.go.id
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)( 17)
(18)
(19)
(20)PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN PERJALANAN DINAS Diisi sesuai jenis Perjalanan Dinas, ,Jabatan atau Pindah Diisi nomor surat pernyataan pembatalHn tugas Perjalanan Dinas Diisi nama pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk Diisi NIP pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk Diisi jabatan pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk Diisi nama unit organisasi pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga dari pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk Diisi Jabatan atau Dinas Diisi Surat Tugas atau surat keputusan pindah Diisi nomor Surat Tugas atas surat keputusan pindah Diisi tanggal Surat Tugas atas surat keputusan pindah Diisi nama Pelaksana SPD Diisi NIP Pelaksana SPD Diisi jabatan Pelaksana SPD Diisi nama unit organisasi Pelaksana SPD Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga dari Pelaksana SPD Diisi alasan pembatalan pelaksanaan Perjalanan Dinas Diisi ternpat, tanggal, bulan, dan tahun ditandatangani surat pernyataan - Diisi Jabatan atau Dinas Diisi tanda tangan dan nama jela2 pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, surat keputusan pindah atau pejabat yang ditunjuk www.jdih.kemenkeu.go.id D. FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN KOPSURAT SURATPERNYATAANPEMBEBANAN BIAYAPEMBATALAN PERJALANAN DINAS . . . . .. (1) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . .. .. . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . (2) NIP : ...................................................................... (3) Jabatan : ...................................................................... (4) Satker : ...................................................................... (5) Kementerian Negara/Lembaga : ...................................................................... (6) menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Perjalanan Dinas .. . .. . . . (7) berdasarkan ..... (8) Nomor ... .. . (9) tanggal .... .. (10) dan SPD Nomor . ... .. .. (11) tanggal ....... (12) atas narna: Nama NIP Jabatan Satker Kementerian Negara/ Lembaga : ..................................................................... (13) : ..................................................................... (14) : ..................................................................... (15) : .. . ..... ..... .... ........ .. . . ..... . .. ......... ... ... .... .. ... ... ... . . ( 16) : ..................................................................... (17) dibatalkan sesuai dengan surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas .......... (18) Nomor . . .. .. .... (19) tanggal ......... (20) Berkenaan dengan pembatalan tersebut, biaya pembatalan yang telah terlanjur dibayarkan atas beban Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) tidak dapat dikembalikan/reftmd (sebagian/seluruhnya) sebesar Rp.......... (.. ...) (21), sehingga dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Nomor: . . .. . . . . . . .. . (22) tanggal. ........... (23) Satker ... . .... ... .. . .. . . (24). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan. . ........... , .............................(25) Yang membuat pernyataan, meterai Rp6000,- ........................................... (26) www.jdih.kemenkeu.go.id
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMBEBANAN BIAYA PEMBATALAN PERJALANAN DINAS Diisi sesuai jenis Perjalanan Dinas, Jabatan atau Pindah Diisi nama PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Diisi NIP PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Diisi jabatan PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga dari satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Diisi Jabatan atau Pindah Diisi Surat Tugas atau surat keputusan pindah Diisi nomor Surat Tugas atau surat keputusan pindah Diisi tanggal Surat Tugas atau surat keputusan pindah Diisi nomor SPD Diisi tanggal SPD Diisi nama Pelaksana SPD Diisi NIP Pelaksana SPD Diisi jabatan Pelaksana SPD Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Diisi nama Kementerian Negara/Lembaga dari satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Diisi Jabatan atau Pindah Diisi nomor surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Diisi tanggal surat Pernyataan Pembatalan Tugas Perjalanan Dinas Diisi dengan jumlah angka dan huruf biaya pembatalan yang tidak dapat dikembalikan/ refund sebagian/seluruhnya Diisi nomor Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Diisi tanggal DIPA satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditandatangani surat penyataan Diisi tanda tangan dan nama jelas PPK satuan kerja yang dibebani biaya Perjalanan Dinas www.jdih.kemenkeu.go.id E. FORMAT DAFTAR PENGELUARAN RIIL DAFTAR PENGELUARA.N RIIL Yang be:ttandatangan di ba•.vah ini: Nama NIP Jabatan berdasarkan Surat Perjalanan Dinas i:SPDJ Nomor . . . . .. . .. . tanggal ............ , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bah·,•;a: · L Bia.ya transportasi pegawai di bawah ini yang tidak dapat dipernleh bukti-bukti p engel uarannya, meli pu ti: l'io Uraian Jumlah . Jumlah