Peraturan Menteri 1n1 mulai berlaku pada tanggal diundangkan. www.jdih.kemenkeu.go.id Agar setiap orang rnengetahuinya, rnernerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penernpatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Diundangkan di Jakarta pada tanggal 4 Desernber 2017 Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 4 Desernber 2017 MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA ttd. W:DODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2017 NOMOR 1734 Sc.linan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Urnum YUWONO f 1997031001 www.jdih.kemenkeu.go.id LAMPIRAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 183/PMK .07{2017 TENTANG TATA CARA PENYELESAIAN TUNGGAKAN lURAN JAMINAN KESEHATAN PEMERINTAH DAERAH MELALUI PEMOTONGAN DANA ALOKASI UMUM DAN/ATAU DANA BAGI HASIL FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASI BERlTA ACARA REKONSlLlASl PENYELESAlAN KEWAJlBAN lURAN PEMERlNTAH DAERAH ANTARA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ) DENGAN PEMERlNTAH PROVlNSl/KABUPATEN/KOTA. . . . . . . . . . . . . 2 ) NOMOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) NOMOR: . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 4) Pada hari ini, . . . . . . 5) tanggal . . . . . . 6) bulan ......7) tahun . . . . . s) di ...... 9 ) telah dilaksanakan rekonsiliasijperhitungan kembali luran Jaminan Kesehatan Pemerintah Daerah antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang . . . . . . 10 ) dengan Peinerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ...... 11 ) atas kewajiban pembayaran luran Jaminan Kesehatan Pemerintah Daerah dengan realisasi pembayaran luran Jaminan Kesehatan Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Berdasarkan datajbukti yang disampaikan oleh masing-masing pihak, rekonsiliasi menyepakati hal-hal sebagai .berikut: No. Tahun
1.. . . . . . 12 ) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.. . . dst Jumlah luran Pemerintah Daerah Kewajiban Realisasi Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 ) Rp. . . . . . .. . . . . . . . . . . 14 ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . .. . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . (dalam rupiah) Tunggakan yang disepakati Rp. . . . . . ... ... ... ... 15 ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . : . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rincian lebih pencairan luran Jaminan KesehatB? tersaji dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari berita acara ini. www.jdih.kemenkeu.go.id Terhadap tunggakan luran Jaminan Kesehatan Pemerintah Daerah, akan diperhitungkan dengan penyaluran DAU dan/ atau DBH yang menjadi hak Femerintah Daerah Provinsi/ Kabupaten/ Kota ..... . 16 ) oleh Kementerian Keuru1.gan c.q. Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan. Demikian Berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 3ubernur / Bupati/ W alikota. .. . .. 18 ) ................ ... . ... . .... . . . .................. ... ... ... ... ... ... ...... ' ................ 17) Materai Rp6. 000 20 ) Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang ..... 19) ......................................................... 21 ) www.jdih.kemenkeu.go.id No. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) PETUNJUK PENGISIAN Keterangan Diisi nama Kantor Cabang BPJS Kesehatan Diisi nama provinsi/kabupaten/kota Diisi nomor persuratan Kantor Cabang BPJS Diisi nomor persuratan provinsi/kabupaten/kota Diisi nama hari pada saat dilaksanakarinya rekonsiliasi Diisi tanggal pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf Diisi bulan pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf Disi tahun pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf Diisi nama daerah tempat dilaksanakannya rekonsiliasi Diisi nama Kantor Cabang BPJS Kesehatan Diisi nama provinsi/kabupaten/kota Diisi tahun periode luran Jaminan Kesehatan yang direkonsiliasi Diisi jumlah kewajiban pembayaran luran Jaminan Kesehatan pada tahun bersangkutan Diisi jumlah realisasi pembayaran luran Jaminan Kesehatan pada tahun bersangkutan Diisi selisih antara kewajiban dan realisasi pembayaran luran Jaminan Kesehatan ( Tunggakan) pada tahun bersangkutan Diisi nama provinsi/kabupatenjkota Diisi nama tempat, tanggal bulan dan tahun pelaksanaan rekonsiliasi Diisi nama daerah gubernurjbupatijwalikota atau nama jabatan yang ditunjuk oleh gubernur/bupati/walikota Diisi nama kantor cabang BPJS Kesehatan Diisi nama gubernur/bupati/walikota atau pejabat yang ditunjuk Diisi nama Kepala Cabang BPJS Kesehatan YUWONO/ 1997031001 MENTERI KEUANGAN ttd. SRI MULYANI INDRAWATI ,www.jdih.kemenkeu.go.id